{© MASSON, S.A. Folooper sn aiterzgion eoun clto, Capitulo 1 Concepto de salud Luis Ignacio Gomez Lépez y M-* José Rabanaque Hernandez RESUMEN La salud ha sido una preocupacién constante en todas las sociededes y cult efinicion einterpretacion conceptual han evolucionado alo ae de la hi istoria valor socfal y cultural cue se Is ha dado en cad la implantacién y. ‘vtilizaci dd se aplican se deben en m clon, de ofa empleada para analiza de salud que en difusién que poseen o ydelar dyes caliicies Seay sicapaciaad ne 5 iciones que las han claborado, no siendo siemore los conceptos més acertades o més operatives los que inzado han a ayer divulg Por todo ello, en este capttul mas conocidas, y so haco una revisién, critica do éstas, asi com en el sector sanitario. - Introduccién A priori se puede establecer que la salud es considerada en todas las sociedades como uno de los grandes valores indivi- duales y colectivos, al que las personas € instituciones dedican una parte importante de sus recursos, tanto materiales coro telectuales. Junto con valores como fa justicia, la libertad o la edueacién, la salud es considerada como un bien al cual las personas tienen’ derecho y que debe ser conservado Este hecho queda patente en la mayoria de las llamadas Cartas Magnas u otras nor- i6n © consideracién.. ae Adofiniciones mas similares. En nuestro caso, es la Cons- titucién Espafiola de 1978 la que en su art/- culo 43 recoge el derecho a la proteccién de le salud y las obligaciones de los pode- res piblicos a este respecto.' Por todo ello, es facil comprender que se haya dedicado un gran esfuerzo intelectual para tratar de coneretar qué significa realmente la pale- bra salud. Como sefiala Galvez: «El con- copto de salud comprende la idea, pensa- miento o abstraccién mental que, teniendo en cuenta las circunstancias, exprese de una forma ciara lo que es la misma.»* Definir la salud, o esteblecer el concepto de ésta, es un intento de abstraer una per 34 Pare |, Bases conceptuales cepcién de le normalidad, tanto si conside~ ramos el término normal en su sentido bio- estadistico, como en el de norma o ideal que se desea alcanzar. La primera de las consideraciones ha conducido a lo largo del tiempo a tretar de conceptuar la salud de una forma mensurable, mientras que la segunda ha llevado a representarla como una meta o ideal a alcanzar. Desde el punto de vista del lenguaje humane, el término salud ha sido conside- rado como analogia de muy diversos hechos, incluso del estado de gracia. La acepcién mas generalizada por la mayoria de los lingilistes es su interpretacién como una analogia de plenitud, totelidad o armonia, palabras presentes en muchas definiciones de salud. Dicha analogia inclu- ye, ademés, un cierto matiz subjetivo, sen- sacién de ‘plenitud, bienestar, ete. Esta interpretacién se debe también a la estruc- tura analogica del lenguaje, que permite a su vez el establecimiento de diferentes niveles de comprensién y comperacion de significados y, por consiguiente, la eleccion de normativas diversas: biolégicas, psico- légices, culturales, sociales e incluso mora- les, que han veriado @ lo largo del tiempo y entre diferentes lugeres y sociedades.” Todos estos elementos hacen que el concepto de salud se vea influenciado por la evolucién social, que incluya componen- tes de normalidad tanto objetivos como subjetivos y que su dafinicién pueda hacer- se desde diferentes puntos de vista y divar- sas perspectivas segtin la normativa ele- gida Por Ultimo, no debemos olvidar lo que en un principio se ha sefialado, es decir, que le salud es un valor basico de las per sonas y por tanto constituye una neces dad fundamental pera su desarrollo. Por ello deberfamos incluir aspectos éticos cuande tratemos de establecer el concep. to de salud, y atin mas en el momento de asesorar acerca de la salud y las activide- des relacionadas con ella tanto por lo que hace a los individuos como a las comuni- dades.“ Evoluci6n histérica La evolucién histérica del concepto de selud viene marcada no s6lo por el desa- rrollo de los métodos para abordarla y, por tanto, de la capacidad de comprender y explicar este fenémeno vital, sino también por un aspecto social muy trascendente, esto es, le variacién en el valor que se le atribuye. Esta variacién es debida tanto ala interpretacién cultural de la salud (estudia- da por la antropologia) como alos cambios socioeconémicos producidos en el devanir historico, y que han sido estudiados desde muy diversas perspectivas (institucionalist conflictivista, de mercado, etc.) y han sido analizados sobre todo para el llamado mundo occidental, que es el que a noso- tros mas compete. La evolucién histérica de las relaciones entre salud, enfermedad y sociedad he sido ostudiada, entre otres disciplines, por la epidemiclogia histérica. Siguiende sus criterios, en ls historia de las enformodades pueden distinguirse, para el emundo desa- rrolladon, tres grandes periodos:* 1. Epoca de las grandes epidemias de enfermedades infectocontagiosas agu- das: Hasta finales del siglo xvii y comien- z0s del xix en el mundo occidental 2. Epoca de las enfermedades infectocon- tagiosas crénicas: Cabria situarla entre los otros dos periodos, variando su apa- ricién entre los distintos paises en fun- cién del proceso de industrializacién y desarrollo econémico y social 3. Epoca de las enfermedades sociales no infecciosas: Se corresponderia con el siglo xx para la mayoria de las naciones desarrolladas, ambito en que se sitia el Estado espafiol En la tabla 1-1, mostramos la situacion en. estas €pocas de los conocimientos sobre salud y enfermedad, lo que nos sive de informacién para entender cémo se han desarrollado los conocimientos sobre la salud a lo large de Ie historia,“@ NAGSON/ 5:8: Rotana ln ax uret Capiuo 1, Concepto de salud 5 Tabla 1-1. Problemas de salud a través de la historia Periodos historicos Situacién del eonotimiento | Antes del siglo wx: Grandes epidemias de enfermedades infectocontagiosas agudas y grandes carestias nutricionales Siglo xix: Cambios en el sistema social: la Revo- Tucién Industrial. Desarrollo de las enferme- dades infectocontagiosas crénicas, distribu- cién desigual de los alimentos y presencia de hacinamientos urbanos Sigio xx: Extension de las enfermedades socia- les, tanto de carécter infeccioso como no infeecioso, con origen en los estilos de vida no saludables. Problemas medioambientales y demograficos Insuficiencia para explicar las causas naturales | de la enfermedad y sus mecanismos de pro- duccién Aparicion de la Higiene Social, Se sientan las bases de la Prevencién y de la Epidemiolagia Desarrollo del conoeimiento cientifico y creci miento de la ciencia médica. Aparicidn de la Teoria de Sistemas y extensién de la Ecolo- ia. Impulso de la Sanidad Internacional Sogin diversos estudios reslizados sobre los llamados pueblos primitives actuales, el hombre prehistérico atribuia el origen de la enfermedad a una de las cinco causas siguientes: el hechizo nocivo, la infraccién de un tabi, la penetracién magica de un objeto en el cuerpo, la posesi6n por espiritus malig- nos y la pérdida del alma. Como es con- gruente ante causas sobrenaturales, los ele- mentos de proteccién eran magicos y, por lo tanto, el empleo de amuletos protectores era (0 €s) el Unico método de prevencién: En la Grecia antigua, el dilema do la salud y la enfermedad aparece expresado en los mitos de Esculapio ¢ Hygicia. Segan la tradicion, Esculapic fue el primer médico en hacerse célebre por su mangjo del cuchillo y de las hierbas medicinales, pudiendo decirse que éste encabeza la linea de aquellos que durante sigios consi derarian la salud como la simple ausencia de la enfermedad. Hyaiel2, que serla pos- teriormente conocida en la Roma clasica como Salus, divinidad del bienestar, era considerada como le protectora ce la salud, simbolizando la creencia de que las personas podian mantenerse sanas si vi vian de acuerdo con determinados precep- tos que, por extensidn, se denominaron de higiene* ‘Ademés, debemes tener en cuenta que Roma fue una gran urbe y cabeza de un imperio, y que para mantenerse como tal y abastecer y cuidar a sus ciudadanos realiz grandes obras piblicas (calzadas, acueduc- tos, alcantarillas, etc.), ademas de desarro- llar normas de politica sanitaria, mercados y enterramientos, entre otras, convirtiendo en publicas las normas higiénicas indivi- duales de los griegos. Posteriormente, en la Edad Media, las ideas colectivas con respecto a la salud se vieron imbuidas del oscurantismo religioso de la época, consideréndose la enferme- dad en general y la peste negra en parti- cular como expresién de la cdlera divine. No obstante, en esta época también exis- tieron grandes pensadores de los que acid la luz de la Edad Moderna Individualmente cabria considerar milti- ples figuras historicas que, de una u otra forma, han influido sobre las ideas relacio- nadas con la salud, Sin embargo, es tan solo a partir de los siglos xvt y xx cuando autores como Ramazzini, Chadwick, Frenk Virchow 0 Snow comienzan 2 apreciar la importancia de determinados factores {tales como la pobreza, las condiciones de trabajo o el habitat) como causas de pérdi- da de la salud. Los modelos ecolégicos y holisticos de salud se establecen ya entrado el siglo 1% Asinismo, surgen cambios verdaderamente destacables en ei estudio del problema y la6 —Partel, Bases conceptuales consideracién de la salud como fendémeno claramente supranacional. Las razones ce la aparcién de estos fenémenos podrian bus- carse en factores como los siguientes: * El conocimiento cada vez més preciso de la salud y sus causas, con la posibilidad por ello de intervenir pare fomentar su incremento, tanto por lo que hace e las personas individualmente como a las colectividades. * El desarrollo del conocimiento y la tec- nologia médicos, que determinan cada vez con mayor exactitud los mecanismos internos de la enfermedad y las posibili- dades de prevenirla * Los cambios en el sistema social (prove- cados por la Revolucion Francesa, la Revolucién Industrial, el movimiepto obrero, etc.], que han ejercido una influencia decisiva en el desarrollo de los derechos de a persona. * El desarrollo de la Teoria General de stemas y de le Ecologia, que han con- tribuido al desarrollo de modelos sisté- micos del sistema social y sus compo- nentes, y a la consideracién de la salud como proceso sistémico con relacién al medio * La ravolucin en los medios, sistemas de comunicacion y tratamiento de la infor- macion, por cuanto han supuesto un. avance importante en el proceso y difu- sién del conocimiento. * Los mecanismos para facilitar la rapide movilidad de personas entre los diferen- tes paises, los intercambios de noticias, le apertura del mercado mundial y, on suma, la globelizacién de todo al orbe, han ecentuando la paradoja de las igual dades y diforoncis on salud y on los conocimientos acerca de sta. Concepto actual de salud Como ya hemos sefalado, el concepto de salud se ha visto influenciado, de forma decisiva, por la evolucién social que se ha producido en las Glkimas décadas. Junto a los cambios sociales y econémicos obser- vados fundamentalmente en los paise: desarrollados, el interés creciente de la sociedad por la salud y la participacién progresiva de profesionales no sanitarios en este campo han ido determinendo cam- bios conceptuales importantes. Blaxter” expone que la salud puede ser definida desde diferentes puntos de vista: no enfermedad, ausencia de enfermedad, reserva, comportamiontos © estilos de vida, bienestar fisico, energia o vitalidad, relacién social, funcién y bienestar psicoso- cial. Este mismo autor plantea también que la salud 8s concebida de diferentes formas a lo largo de la vida y que existen impor- tantes diferencias entre sexos, que no se deben unicamente a los aspectos mera- mente anatémicos. Olros autores analizan las perspectives de salud excelente y salud enferma, obser- vando la distribucién de ambas entre la poblacién y las causas de esta distribu cién.® La salud puede ser estudiada y definida desde diferentes enfoques: sanitario, sociolégico 0 econémico; no obstante, dada la profunda imbricacién e interrela- cién de estos aspectos, su distincién no resulta facil. En las ultimas décadas, sin embargo, se ha observado un cambio con- ceptual que ha incorporadb a los enfoques sanitarios, como la definicién de salud de la Orgenizacién Mundial de la Salud (OMS) de 1948, otros de carécter més socioldgico y, én los tltimos afios, incluso econémico. En sintesis, Wylie” planted que, a fin de clasificar las definiciones sobre salud, éstas podtian ineluirse en uno de los siguientes grandes grupos * Grupo asintético o de principio-fin. En é! se incluirian las definiciones en que la salud llega @ ser una asintota; es decir, un horizente al que es posible aproxi- marse pero que nunca puede alcanzerse. Aqui quedarfan incluidas definiciones como la de le OMS de 1948.{@ MASSON. §.A.Fetocosir sn autora osun alto Capiruto 1. Concepte de salud 7 * Grupo eléstico. Segin este grupo de definiciones, la salud es presentada como la capacidad para resistir la ame- naza de enfermedad, y se describe una interaccién positiva entre la persona, la comunidad y el ambiente. En este gru- po se incluirian la mayoria de las defini- ciones holisticas y ecolagicas de la salud En 1948, en el preémbulo de su constitu- cién, la OMS describié la salud como «un astado de completo bienestar fisico, men- tal y social, y no simplemente la ausencia de enfermedadn.” Esta definicién aporté importantes elementos innovadores a la definicién clésica de «ausencia de enfer- medados © invalideces», entre los que cabe destacar:™* * Por primera vez se definié la salud en +términos positivos y no negatives. Mon- rier y Salleras,” entre otros, comentan en este sentido que, al igual que la paz no es sélo la ausencia de guerra, o la riqueza la inexistencia de pobreza, la salud es algo més que la mera ausencia de enfermedad. * Se incluyeron las éreas mental y social como componentes de la salud * Dio origen en todos los paises a un amplio debate conceptual al respecto. + Hz logrado que, en términos de jerga comin y cientifica, se mencione de for- ma reiterada y, por lo tanto, sea recono- cida mas 0 menos oficialmente como idea puesta en comin sobre salud No obsiante, también se han vertido cri- ticas a esta definicién. Entre ellas destacan las siguientes: + Equipera bienestar a selud, lo que no siempre es cierto ni claro, salvo si se refiere a bienestar social (esta idea esta mas consensuada) * Es una definicién utépica, puesto que se trata més de un deseo que de una reali- dad. Parece una declaracién de princi- pics y objetivos imposibles de alcanzar y, por lo tanto, resulta poco operativa en el momento de determiner actividades para su consecucién. * Se trata de una definicién estatica, lo cual esté en contradiccién con cualquier fenémeno biolégico. Utiliza el término completo cuando existen diversos gra- dos de bienestar y de salud, * Es una definicion subjetiva, ya que hace referencia s6lo a bienestar y no conside- ra aspectos cbjetivos, como la capaci- dad de funcionamiento. Posteriormente, han ido surgiendo nue- vas definiciones © concepciones més amplias sobre el concepto de salud. Entre ellas, cabe destacar la de Milton Terris.” Este epidemiélogo norteamericano consi deraba que la salud constaba de dos com- ponentes: a) uno subjetivo o de bienestar; esto es, el hecho de sentirse bien en dife- rentes grados, y b) otro objetivo, que iden- tificé con la capacidad de funcionamiento (fig. 1-1). Terris definié la salud como «un estado de bienestar fisico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no dnice- mente la ausencia de afecciones o enfer- medades». Este autor también presenté el dinamismo del concepto de salud, deste- cando quo la salud y la enfermedad pue- den presentar diferentes grados o niveles, lo cual ha servido a su vez como punto de partida para el desarrollo de lo que ha venido a llamarse «continuo salud-enfer- medad». Este vision, aplicable tanto a individuos como a colectividades, plantea que la salud y la enfermedad forman un continuo cuyos extremos son el éptimo de salud en un exiremo y la muerte en el otro, Ademés, en el centro existiria una zona neutra, no bien definida, en que resultaria dificil dis- tinguir lo normal do lo patolégico. Por todo ello, se acepta que la separacién entre salud y enfermedad no es absoluta, y que existe una dinamica de relacién entre ambas (fig. 1-2)8 PARTE! Bases conceptuales Saud Enfenredad a es ttt | tt [4 ]t ‘entire bien Sentie entero Capacidad de funclonamiento Enfermedad Fig. 1-1 Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivos y su relacién con la enfermedad. Fuen- te: Terris.” Desde un punto de vista dinémico, se podria definir la salud como «el logro del més alto nivel de bienestar fisico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectivi- dad». Salleras® menciona que, aunque se habla de adaptacién a las situaciones exis- tentes, esta definici6n no plantea la renun- cia a modificar estos factores sociales. Esta definicién ha aportado una visi mas sociclégica de le salud, puesto que ny contempla la relacién del individuo con el medio; este aspecto lo han retomado otras dofiniciones al destacar la importancia de la capacidad del individuo para adaptarse al entono y la importancia de la salud como elemento que posibilita la aporta- ién del individuo a la colectividad. Entre ellas cabe destacer las siguientes." Sigerist (1941) plantea que «la salud no € solo la eusencia de la enfermedad, sino que es algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptacién alegre de las Pércida de salud Muerte <— Salud postive prime oe salut a8 Zona novtis (00 €8 poss dstngur lp normal de fo patoléaico) Fig. 1-2. Continue salud fermedad. Cortelacién de los aspectos subjetivos y objetivos con la salud y la enfermedad. *Compieto estado de bienestar fisico, mental y social segtin la OMS. Fuen- te: Piédroia."Carituo 1, Conceptodesalud 9 nel otras ade arse alud orta- inte, ino sino zosa elas on la ‘wen- @MASOON, S.A. Floconir sn autrizacién 0. dete responsabilidades que la vida hace recser sobre el individuop. Gol (1978) la define como «una forma de vivir autonoma, solidaria y alegre». Asimismo, la OMS, si bien no ha modifi- cado la definicidn de salud, ha abandona- do las definiciones maximalistas y utépicas y ha adoptado el concepto dindmico de salud. En la formulacién de los objetivos de la estrategia Salud para todos en el afio 2000, ya no aparece la palabre completo de su anterior definicion del concepto de salud, sino que sus objetivos serén «que todos los hebitantes de todos los paises del mundo tengan el nivel de salud sufi ciente para que puedan trabajar producti. vamente y participar activamente en la vida social de la comunidad donde vive» En su diccionario terminalégico, Last'* presenta las siguientes definiciones de salud: * «Estado de equilibrio dinamico en el que la capacidad de un individuo 0 de un grupo para enfrentarse todas las cir- cunstancias de la vida se encuentre en un nivel éptimo.» + «Estado caracterizado por integridad anatémica, fisiolégica y psicolégica, con posibilidad pare cumplir porsonalmente las funciones de importancia en el seno de la familia, del trabajo y de la comuni- dad; capacidad para enfrentarse al estrés fisico, bioldgico, psicoldgico y social; sentimiento de bienestar y ausen- cia de riesgo de enfermedad y, en Ultimo término, de fallecimiento a consecuencia de aquélla.» En relacién con esto, Rene Dubos® razond que la selud y la enfermeded no pueden ser planteadas meramente en términos de atri- butos anatémicos, fisiolSgicos 0 mentales, lo cual le llevé a definir ia salud como «la habilidad de un individuo para funcionar de una manera aceptable para él misrno y para al grupo del que forma partes En la Iteratura pueden encontrarse innu- merables definiciones y paréfrasis del tér- mino salud. Etimolégicamente, la palabra inglesa health ost rolacionada con whole («completor) y healed («sano»), lo que constituye una analogia evidente de totali- dad o plenitud. Definiciones reciontes enfatizan la amplitud del término;” por ejemplo, le definicion de Herbert Spencer plentea que «la salud es une adaptacién perfecta de un organismo a su ambiente. Esta definicin ha sido modificada y ampliada posteriormente por otros auto- res," que han realizado una extension de los aspectos ecolégicos a otros, incluyendo de alguna forma la idea ética de necesidad fundamental, lo cusl ha llevado a definicio- nes mas completes pero excesivamente prolijas y necesitadas de explicaciones complementarias: La salud es el equilltrio y le armonia de todas las posibilidades de la persona humane, biolé- gicas, psicolégicas y socieles. Este equilibrio exige, de una parte, la satisfaccion de les nece- sidades fundamentales del hombre, que son cualitetivamente las mismas para todos los seres humanos (necasidades afectives, nutricio- ales, sanitarias, educativas y sociales), y de otra parte una adaptacién siempre permanente del hombre un ambiente en mutacién perpetua. El desarrolio de la Ecologia y la Teoria General de Sistemas ha dado lugar a modelos, 0 representaciones simplificadas, del fenémeno salud-enfermedad, que han aportado un marco de referencia para ana- lizar la salud, los factores que influyen en ella y las actividades que deben empren- derse para mejorarla; estos modelos serén analizacios en el capitulo siguiente, cuando se expongan los determinantes de ia salud De cualquier forma, es importante sefia- lar que mediante la aplicacion de modelos ecolégicos, Hancock"*” ided el «mandala» de la salud, que presenta a la persona en sus tres dimensiones (cuerpo, mente y espiritu) y como extension de ésta ¢ inte- raccién con ellat la femilia, Ja comunidad, el ambiente construido, la sociedad y el em- biente cultural; todo ello se encuadra den-rN 10 ParTel. Bases conceptuales tro de la biosfera en que la persona se desarrolla, Este autor declara que la salud, como expresién y componente del desa~ rrollo humano, tiene que ser definida y analizada siempre en sentido ecolégico. ‘Ademés, Hancock trata de sintetizar los concoptos de promocién do la salud y desarrollo sostenible, doterminando las caracteristicas de las comunidades sanas 0 saludables, indicando prioridades y direc- ciones para actividades en el ambito do la salud y aquilatando los eritarios de monito- rizacién del progreso y de evaluacion de resultados. Algunos elementos de discusién sobre el concepto de salud A lo largo de las tltimas décadas han ido surgiendo numerosas criticas alos concep- tos de salud imperantes. Asi, por ejemplo, se ha comentado que los conceptos popu- lares de salud y enfermedad cifieren a menudo de los de los profesianales de la salud.’ Asimismo, la sociologia ha realizado numerosas criticas al papel excesivamente preponderante de las profesiones sanita- rigs en general, y la médica en particular, en la definicién de la enfermedad y sus remedios, cuestionando asi la capacided de los servicios saniterios en la prevencién y curacién de sta, Fritagerald™ define esta situacién como la «tirania moral» de las instituciones sani- tarias, mientras Illich" habla de le wexpro- piacidn de la saludo, definiendo la salud (1976) como «la intensidad con que las personas solucionan 0 se adaptan a sus problemas internas y condiciones exter- has». Asi, argumenta que clasificar todos los problemas de ta humanidad como pro- blemas médicos es realmente antitético con la verdadera salud, puesto que ello limita la habilided de les personas pare aprender a hacer frente al dolor, le enfer- medad y la muerte como partes integran- tes de la vida.” Dada la inevitabilidad de la muerte, la enfermedad, la desdicha y el estrés, la salud no significa libertad sino mas bien la habilidad de hacerles frente de forma competente ‘Afios mas tarde, Rolies (1988) planteaba que los esténdares de salud parecian reomplazer a las normas religiosas de vida De esta forma, hoy en dia se ha creado una auténtica industria alrededor del «salutis- mo», en la que se presenta una oferta auténticamente engafiosa de productos de salud (que por lo menos no la perjudican) sin que en la mayoria de las ocasiones sean desautorizados por los profesionales de la salud. Esta y otras voces han ido alzindose para cuestionar el concepto de salud imperante y la importancia que se ha dado a los est los de vida como determinantes de ésto, ‘asi come las recomendaciones que se deri- van de dicha idea. Fritzgerald defiende que, a lo largo del tiempo, las personas no tienen estilos de vida, sino vidas. Segun este autor, desde un punto de vista conceptual, el estilo de vida es algo que uno elige, mientras que la vida es lo que a uno le ocurre, Ademés plantea que, segun la idea de salud plas- mad en la definicién de la OMS, une per- sona sena es aquella no solo fisicamente completa y vigorosa, sino también feliz y socialmente integrada, y que esta idea fue asumida por muchos de los profesionales médicos que prometieron una perfeccin potencial. Segiin este autor, de forma simultines y quizas también ingenua, la poblacién pro- fana y los profesionales médicos empeze- ron confundir el ideal de salud con la nor- ma de salud; es decir, una idea que deberia haberse asumido como ideal se acepto como definicién de salud. Aceptar la idea de que el estado de bienester fisi- co, psiquico y social no sdlo es deseable sino también posible supono un serio pro- biema puesto que, si realmente se cree que la enfermedad, el envejecimiento y la muerte no son hechos naturales y, por lo© MASSON. S.A. Fobcosia sn attozncién eon di. Carino 1. Concepto de salud 14 tanto, pueden ser evitados, bastarfe con incrementar el conacimiento y el gasto sanitario y, de esta manera, la muerte y la enfermedad podrian ser prevenidas 0 pre- fijadas. Un segundo aspecto debe destacarse para comprender la situacién en que se encuentran las sociedades desarrolladas on los aspectos relacionados con la salud. En el siglo xx y primeras décadas del xx, los problemas sociales y de salud eran una desgracia para las personas afectadas y sus familias. Sin embargo, en las ltimas déca- das, tanto la existencia de estos problemas 0 imperfecciones, como sus posibles solu- ciones, han llegado a ser una responsabil- dad de la sociedad. En otras palabras, se ha producido un fenémeno bidireccional. Por una parte, la sociedad considera que el personal sanitario es responsable de los problemas de salud de la poblacién y, por ‘otra, tanto los proveedores de cuidados como la comunidad en general se preocu- pan por los comportamiantos de las perso- nas, previamente considerados asuntos privados, que estén relacionados con la salud. Algunos errores en el autocuidade pue- den llegar a ser, en cierto sentido, crimenes contra la humanidad, puesto que la socie~ dad tiene que pagar por sus consecuen- cias. Si el estado normal es el de salud fisi- ca, mental y social, dejar de estar sano debe ser culpa de alguien y, por tanto, cuando una persona s3 pone enferma, se presupone que ésta ha dobido hacer algo erréneo. La enfermedad se utiliza como prueba de mala conducta. No puede alvi- darse, sin embargo, que el concepto de autoabuso (obesidad, tabaquismo o alco- holismo) esta sujeto a criterios cambiantes y arbitrarios, 2 veces relacionados con modas 0 hébitos sociales que dan lugar 3 estilos de vida aceptables 0 no aceptal Igualmente, las bases cientificas de le salud y le enfermedad cambian a lo largo del tiempo; asi, por ejemplo, muchas personas mayores recuerdan recomendaciones hechas por los médicos hace algunos afios, tales como tomar el sol y comer mantequi- lla 0 came, que postetiormente han sido desaconsejadas. Fritzgerald considera que el avance hacia la racionalizacién de los cuidados de salud est haciendo de la asociacién entre vicio y enfermedad una norma publica, y que puede correrse el riesgo de considerar que aquellos que no estén sanos han adoptado malas conductas, unas admitidas y otras condenadas socialmente, lo cual daria lugar a lo que él denomina la «tirania de la salud». Cuando enfermedad y culpa- bilidad son entrelazadas, no es sorpren- dente que comportamientos antisociales sean interpretados frecuentemente como enfermedad, y a le inversa, En su opinién, la crisis de los cuidados de selud podria resolverse parcialmente si se debatiese mas abiertamente la definicin de salud y, sin abandonar la medicina pre- ventiva moderna, se valorara su adecuado alcance. Fritzgerald finaliza su articulo diciendo: Espero que podamos encontrar una defini- cién que no incluya mandatos médicos o socie- los para controlar la conducta de las personas por el propio bien de sus cuerpos mortal esto me pareceria perticulermente obligatorio. ‘en una nacién fundada sobre la creencia de que no se debe lagislar la conducta, ri tan siquiera por el propio bien del alma inmortal. Conclusiones } Aunque no exista un acuerdo generaliza- do acerca de Ia definicién do salud, resulta evidente la necesidad de un concepto nor- malizado que sea ampliamente conocido y aceptado, Pese a las criticas que puedan hacérsele, la definicién propuesta por la OMS presenta esas caracteristicas y puede ser considerada como la més universal mente citada. > Desde el punto de viste operative no cabe lz menor duda que los conceptos ecoldgicos sobre la salud son los que12 Parte|. Bases conceptuales mayor refrendo han obtenido. Ademas, son los que estén dando lugar al desarrollo de modelos que permiten conacer y traba- Jar mejor en el fomento de la salud > Algunas criticas al concepto de salud esteblecido desde el sector sanitario pue- den ser excesivamente negativas y drasti- cas. No obstante, es interesante que la sociedad se plantee el concepto de salud que quicre asumir, el nivel de salud que quiere conseguir para sus individuos y colectividades, y los esfuerzos y recursos que esta dispuasta a invertir para allo. > Iguaimente, puede ser titil no olvidar que, desde el punto de vista de promocién de la salud, ésta se define como un recurso para la vida diaria y no como un fin en si misma, 1ni como el objetivo final de le existencia. BIBLIOGRAFIA 1, Gémez L, Aibar C, Arribas F: El Sistema Sani- tario Espafol. En: Piédrola Gil G, del Rey Calero J, Dominguez Carmona M, ede. Medicina Preventiva y Salud Pablica. 9." ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1991; 1325-1336. 2. Galvez R. La salud y sus determinantes. 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