UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTA MARA

FACULTAD DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

APLICADO A PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE
TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO

NOMBRE DE ASIGNATURA:
Enfermera en el cuidado del
adulto y adulto mayor II
NOMBRE DEL DOCENTE:
Gloria Nuez de Pinto
NOMBRE DE LA ALUMNA:

SEMESTRE: V
CAMPO CLINICO:
Clnica Arequipa

AREQUIPA- PERU

2015
 INTRODUCCION

El Proceso de Enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica

asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva
enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales. Adems es un mtodo
sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el
enfoque bsico de que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta ante
una alteracin real o potencial de la salud. El uso del proceso de enfermera permite
crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera
trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita
atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.

El caso clnico que se presenta en este trabajo, es un paciente adulto, sexo masculino
de 49 aos de edad, quien acude a la clnica Arequipa por presentar, dolor de cabeza,
malestar general, dolor intenso a nivel abdominal, motivo por el cual es evaluado e
ingresa a hospitalizacin con el diagnostico de Traumatismo Encfalo-Craneano.

El presente trabajo se aborda la fisiopatologa de las diferentes alteraciones de este

sistema que nos permitir identificar los diferentes problemas y necesidades mediante
los signos y sntomas que pudiera presentar el paciente, identificar los principales
diagnsticos de enfermera , para poder realizar las diferentes intervenciones tomando
en cuenta los diferentes cuidados de optimo nivel cientfico, humano y profesional
aplicados en dicha patologa, cuya finalidad es la satisfaccin de las necesidades fsicas,
psquicas, biolgicas y espirituales de forma holstica en dicho paciente. El siguiente
Proceso de Atencin de Enfermera fue aplicado a un paciente del Servicio de
hospitalizacin de la Clnica Arequipa, durante las horas de la prctica clnica.
 OBJETIVOS

1. General:

Brindar los cuidados de enfermera a personas con diagnstico de TEC

mejorando la calidad de vida.

2. Especficos:

Proporcionar cuidados holsticos, valorando las necesidades bsicas de

autocuidado, confort, descanso y sueo, movilidad y postura.

Elaborar diagnsticos de enfermera especficos en pacientes con TEC,

priorizando aquellos que pongan en riesgo la salud del paciente y por lo tanto
sus intervenciones de enfermera.
 TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO

1.- DEFINICIN:

El traumatismo encfalo-craneano se define como una afectacin del cerebro causado

por una fuerza externa que puede producir una disminucin o disfuncin del nivel de
conciencia y que conlleva una alteracin de las habilidades cognitivas, fsicas y/o
emocionales del individuo. La lesiones ms habituales son las contusiones por golpe y
contragolpe, las contusiones por el roce con las estructuras seas de la base del crneo y
la lesin axonal difusa. Representa un grave problema de salud y es la causa ms comn
de muerte y discapacidad en la gente joven.

El traumatismo encfalo-craneano suele caracterizarse por la formacin, en las fases

inciales, de importante edema cerebral y la consecuente prdida de conciencia o
coma. La profundidad de la prdida de conciencia y la duracin de la misma son dos
de los marcadores principales para establecer la severidad del dao cerebral.

El manejo mdico actual de un TEC se enfoca en minimizar el dao secundario

optimizando la perfusin y oxigenacin cerebral y prevenir o tratar morbilidad no
neurolgica. Tiene un buen pronstico si se usan medidas teraputicas basadas en
evidencias cientficas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un
reto para la medicina debido a las controversias que ha generado.

2.- ETIOLOGA:

Las causas ms frecuentes son:

Accidentes de trfico: alrededor del 75%.

Cadas: alrededor del 20%.
Lesiones deportivas: alrededor del 5%.
3.- CLASIFICACIN:

El traumatismo crneo enceflico es una enfermedad cerebral que se clasifica como

leve, moderado o grave en base al grado de conciencia o la escala de coma de Glasgow
(ECG).

LEVE:
En el TEC leve o confusin (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una
prdida de la conocimiento de 1 a 5 minutos y las quejas que se presentan
incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin
neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen
dificultades de concentracin o memoria pasajeras.

MODERADO:
En el TEC moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o
estuporoso. Clnicamente, los pacientes requieren hospitalizacin y pueden
necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una
mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen.
Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El
sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus
de un TEC leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo,
cefalea y dificultad para la concentracin y la prdida de conocimiento de 5 a 15
minutos.

GRAVE:
En el TEC grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no
puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas
significativas y tiene una prdida de conocimiento mayor de 15 minutos. Por lo
general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada
se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes
requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas
urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o
intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC).
 La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje
significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.

4.- MANIFESTACIONES CLNICAS:

SIGNOS Y SNTOMAS:

Los sntomas dependen del tipo de Traumatismo Encfalo-Craneano y la parte del

cerebro que est afectada.

Con un traumatismo cerebral leve:

El paciente puede permanecer consciente o puede perder el conocimiento

durante unos segundos o minutos
Dolor de cabeza
Vmitos
Nuseas
Falta de coordinacin motora
Mareos
Dificultad para el equilibrio
Visin borrosa
Ojos cansados
Mal sabor en la boca
Fatiga
Letargo
Cambios en los patrones de sueo.

Los sntomas cognitivos y emocionales incluyen cambios de comportamiento o estado

de nimo, confusin y problemas de memoria, concentracin, atencin, o
razonamiento.
 Una persona con un Traumatismo Encfalo-Craneano moderado o grave:

Dolor de cabeza que no desaparece

Vmitos repetidos y nuseas
Convulsiones
Incapacidad para despertar
Dilatacin de una o ambas pupilas
Afasia: es la dificultad para encontrar palabras
Disartria: es la debilidad muscular que causa trastornos del habla, debilidad o
entumecimiento en las extremidades
Prdida de coordinacin
Confusin, inquietud o agitacin.
Alexitimia: es una deficiencia en la identificacin, comprensin, transformacin y
las emociones que expresa.
Aumento de la presin intracraneal: los signos de aumento de la PIC incluyen
disminucin del nivel de conciencia, parlisis o debilidad en un lado del cuerpo,
y pupilas dilatadas que no se contraen en respuesta a la luz o son lentas para hacerlo
y la anisocoria, el tamao desigual de las pupilas.

5.- MTODOS DIAGNSTICOS:

Radiografa simple de crneo: Utilizada para localizar fracturas en el crneo que

pudiesen generar un hematoma epidural, o localizar un cuerpo extrao dentro del
crneo. Indicarse en contusin o herida con profundidad hasta el hueso.

Tomografa computarizada de crneo (TAC): Este estudio es preferible a otros

porque es sensible a las lesiones traumticas que requieren intervencin intracraneal
y fractura de crneo.

Resonancia magntica nuclear (RMN): Suele ser un poco ms sensible que la

TAC en detectar alteraciones.
 Concentracin srica de glucosa: en pacientes con prdida de la conciencia para
detectar la existencia de hipoglucemia.

6.- TRATAMIENTO:

Oxigenacin y manejo de la presin arterial:

La intubacin endotraqueal ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con

TEC grave.

El shock debe prevenirse, diagnosticarse rpidamente y tratarse oportunamente. La

causa ms comn de shock despus de un TEC es la hemorragia, el tratamiento ms
efectivo para restaurar la presin sangunea es la administracin de soluciones
intravasculares.

Hiperventilacin:

La hiperventilacin puede disminuir el aumento agudo de la Presin Intracraneal por

induccin de la vasoconstriccin cerebral por hipocapnia, que disminuye el flujo
sanguneo cerebral.

Tratamiento hospitalario:

La observacin del paciente debe realizarse y anotarse cada media hora hasta que se
alcance un puntaje de 15 en la escala de coma de Glasgow.

Neurociruga:

Los pacientes con TEC deben ser examinados con Tomografa computarizada de
crneo en busca de masas anormales como hematomas que puedan ser drenados. Se
ha estimado que slo una tercera parte de los pacientes con TEC grave
requieren craneotoma.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.- VALORACIN:

1.1. RECOLECCION DE DATOS:

1.- Datos de Filiacin:

Nombre: R. Z. U.
Sexo: Masculino
Edad: 49 aos
Religin: Catlica
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Independiente
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Fecha de ingreso: 24-04-2015
Fecha de aplicacin del PAE: 25-05-2015
NHCL: 147371
N habitacin: 306 B
Dx: Traumatismo Encfalo-Craneano (TEC)

2.- Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: 02 das

Sntomas Principales: vmito, dolor de cabeza, vrtigo, malestar general, dolor
agudo a nivel abdominal, depresin, ansiedad.
Historia de la Enfermedad: paciente refiere que hace 2 das presenta dolor de
cabeza y dolor abdominal intenso y es la tercera vez que le sucede esto.
Frecuentemente hace como 2 semanas, tiene vrtigo y sensacin de desmayo.
 En una ltima ocasin mientras se encontraba en su hogar sufre una crisis, con
prdida de conocimiento, por lo cual su esposa la trae a la clnica y es atendido
en el servicio de emergencia, siendo evaluado por su mdico quien indica su
hospitalizacin.

Ingresa al servicio con los siguientes signos vitales: Presin Arterial:110/70,

Frecuencia Respiratoria: 20, Pulso: 105x, T:38.2 C , donde es manejado como
un Traumatismo Cfalo-Craneano.

3.- Antecedentes Personales:

Alergia : niega
Enfermedades : No refiere

4.- Intervenciones quirrgicas:

Refiere que hace 5 aos fue sometido a una Colecistectoma.

5.- Resultados de exmenes auxiliares:

LEUCOCITOS: 11920
ABASTONADOS: 06%
SEGMENTADOS: 78%
NEUTROFILOS: 89%
MONOCITOS: 05%
LINFOCITOS: 11%
HEMOGLOBINA:14.9 g%
HEMATOCRITO: 42.4%

6.- Diagnstico Mdico:

Traumatismo Encfalo-Craneano
7.- Tratamiento Farmacolgico:

MEDICAMENTO VIA DE HORARIO

ADMINISTRACION
Metamizol 2 ml VIA ENDOVENOSA c/8 h
Ranitidina 2 ml VIA ENDOVENOSA c/12h
Ciprofloxacino 400mg VIA ENDOVENOSA c/12h
Dx al 5%+ 1(H)+1(K) VIA ENDOVENOSA c/24h
Diclofenaco 3 ml VIA INTRAMUCULAR c/12h

1.2 VALORACION DE DATOS:

DATOS SUBJETIVOS (S) DATOS OBJETIVOS(O)

Dominio 3 :
Eliminacin e Intercambio No voy al bao Cumplimiento dieta prescrita.

Tengo mucho dolor en el Umbral del dolor 0-10: 5

Dominio 4 : estmago (al umbral 0-10, En posicin fetal, deterioro
Actividad/Reposo responde 5) para cambiar de una posicin a
otra.
Dominio 11: Observacin de mucosas
Seguridad/Proteccin Siento mi boca seca secas y agrietadas.
Dominio 11 Se encuentra con una
Seguridad/Proteccin Me siento caliente temperatura de 38C
 2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

COD ETIQUETA R/C EVIDENCIADO

NANDA DIAGNSTICA POR
(00007) Aumento de la
Dominio 11 Clase 6: Traumatismo encfalo temperatura corporal
Termorregulacin craneano por encima del lmite
normal.
(00011) Dominio 3 Clase 2:
Funcin Cambios en el patrn de Ruidos peristlticos
Gastrointestinal alimentacin disminuidos.

(00091) Deterioro de la
Dominio 4 Clase 2: Dolor habilidad para cambiar
Actividad/Ejercicio de posicin sobre uno
y otro costado.
(00045) Dominio 11 Clase 2:
Lesin o dao Higiene oral inefectiva Halitosis y laceracin
corporal en el labio inferior

DX. DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE EJECUCIN EVALUACIN

OBJETIVO ENFERMERIA
M T N

Descubrir al paciente. X X
Hipertermia r/c TEC La temperatura fue
evidenciado por taquicardia, disminuyendo poco a
Disminuir la temperatura con X X
taquipnea y temperatura de poco durante las
medios fsicos.
38.2 C. primeras horas de las
intervenciones.
OBJETIVO: Administracin de X X
antipirticos.
Disminuir la temperatura.
Vigilancia de la curva X X X
trmica.
 DX. DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE EJECUCIN EVALUACIN
OBJETIVO ENFERMERIA
M T N

Aseo bucal X X X
Deterioro de la mucosa oral Mejor su aspecto
r/c higiene oral inefectiva dental y disminuy su
Admintracin de crema
evidenciado por halitosis y halitosis. Algunas
hidratante a los labios. X X X
laceracin en el labio inferior. veces lo ayudaban sus
familiares.
OBJETIVO: Fomentar el aseo bucal y
hacer partcipes a los X X X
Restablecer y mantener la familiares.
higiene bucal y el cuidado
dental.

DX. DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE EJECUCIN EVALUACIN

OBJETIVO ENFERMERIA
M T N
Deterioro de la movilidad
fsica R/C alteracion y perdida X X X Poco a poco se
de las funcion motora Examinar prominencias .seas observa as facilidad
en cada cambio postural. en sus movimientos
Dar suaves masajes X X X , se crea mas
OBJETIVO: alrededor de las prominencias independencia
Restablecer los movimientos Realizacin de terapias de
del paciente compensatorios ejercicios: movilidad articular X X X
de extremidades
Ubicar en posicin
semifowler (30)
Estimularle en la realizacion
de una actividad fisica y
ejercicios adaptados a su
patologia.
 DX. DE ENFERMERA INTERVENCIONES DE EJECUCIN EVALUACIN
OBJETIVO ENFERMERIA
M T N

Alteracin de la nutricin por Realice administracin de X X X Se da una estabilidad

defecto R/Ccualquier antiulceroso para con ayuda de la
una ingesta menor y aumento prevenir las lceras porestrs familia y la atencin
del catabolismo. segn orden mdica. X X X en enfermera
Administre alimentacin por
OBJETIVO: va enteral o parenteral.
Promover la ingesta de Control de lquidos X X X
alimentos administrados y eliminados
 CONCLUSIONES

Con este trabajo se pudo conocer ms a fondo y de manera prctica acerca de una
patologa que es muy comn, un traumatismo crneo-enceflico y todas las
complicaciones que este puede ocasionar y as con estas bases se pudo individualizar
que tipos de cuidados segn las necesidades alteradas, necesitan los pacientes con este
padecimiento, para que tenga menos impacto en su vida diaria y una mejor calidad de
vida en su salud.
 BIBLIOGRAFIA

NANDA INTERNACIONAL DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, D

HEATHER Herdman, Editorial Elsevier, Barcelona, 2013.

VINCULOS DE NOC Y NIC DIAGNOSTICOS MEDICOS D MARION

Johnson , SUE Moorhead Editorial Elsevier Barcelona, tercera edicin.

BRUNNER Brenda, SUDDARTH Suzanne. Enfermera Mdico Quirrgico.

Vol. 10

Bryan Derrickson, Gerard J. Tortora. PRINCIPIOS

DE ANATOMA Y FISIOLOGIA.: Edicin: 11 .EDITORIAL MEDICA
PANAMERICANA S.A.MEXICO

Alejandro Goic, Gastn Chamorro, Humberto Reyes: SEMIOLOGIA MEDICA

Edicin: 2. TERCERA EDICION.EDITORIAL MEDITERRANEA.

FUENTES DE REFERNCIA

- Historia Clnica
- Kardex
- Paciente