Epidemiologie Generală Şi Sănătate: Asistenţa Primară A Stării de

EPIDEMIOLOGIE GENERAL I
ASISTENA PRIMAR A STRII DE

SNTATE
Conf. Dr. Irina Brumboiu

UMF Iuliu Haieganu
1
Obiective educaionale
studenii vor cunoate:
definiia, scopurile, domeniile de utilizare ale
Epidemiologiei
definiia sntii, sntii comunitare
factorii determinani ai sntii
metodele sntii comunitare pentru pstrare,
promovarea sntii
principalele succese i eecuri ale sntii
publice
2
Structura capitolului
Definiia Epidemiologiei
Considerente istorice
Scopurile Epidemiologiei
Domenii de utilizare ale epidemiologiei.
Definiia sntii
Factorii determinani ai sntii
Sntatea comunitar, conceptul de medicin comunitar
Metodele sntii comunitare n promovarea, pstrarea,
refacerea sntii
Succese i insuccese ale sntii publice
3
Epidemiologia
epi = deasupra, peste

demos = popor, populaie
logos = tiin
- tiina care studiaz procese la nivel
populaional -
4
Epidemiologia este tiina medical
care se ocup cu studiul distribuiei
i determinanilor strilor sau
evenimentelor legate de sntate n
anumite populaii, cu aplicarea
rezultatelor acestui studiu n
controlul problemelor de sntate.
(J. Last, 1988)
5
Facteuri
determinani
Stare de Boal sau alte

forme n care
sntate starea de sntate
este modificat.
Tratamente
obiectul de studiu n epidemiologie:

sntatea i boala.
6
Unitatea de studiu n epidemiologie
populaia - grupul de persoane care au

cel puin o caracteristic prezent la toi
membrii grupului.
bolnavi spitalizai, locuitorii unei zone
geografice, bolnavii cu o anumit boal etc.
eantionul este un subgrup dintr-o
populaie din care a fost selecionat.
7
Scopurile epidemiologiei
explicarea principiilor cauzale ale mbolnvirilor;
stimularea aplicrii epidemiologiei n prevenirea
bolilor i n promovarea strii de sntate;
pregtirea specialitilor din profesiuni conexe;
introducerea i aplicarea conceptelor de
epidemiologie clinic, farmacoepidemiologie;
stimularea interesului n mod continuu asupra
epidemiologiei.
8
Domeniile de utilizare ale epidemiologiei
cercetri asupra etiologiei bolilor transmisibile

cercetarea istoriei naturale a bolilor
studiul strii de sntate a populaiei
epidemiologia clinic
evaluarea eficienei i eficacitii serviciilor de
sntate
alte domenii:
elaborarea de algoritmuri diagnostice i terapeutice,
analiza managerial a deciziilor clinice prin arborele
decizional.
9
Sntatea este starea complet de
bine din punct de vedere fizic,
mental i social i nu numai lipsa
bolii sau a infirmitii.
(OMS 1948)
10
Factorii determinani ai sntii
1. Factori biologici
umani
4. Sistemul
2. Factori de Starea de sntate de asisten
mediu medical
3. Comportamente
i stil de via
11
Factorii biologici umani
Fondul genetic individual

boli genetice
transmiterea
Creterea
morfologia
fiziologia
mbtrnirea
12
Mediul ambiant
Alimente
Apa
Aer
Poluare
Reziduri
Micoorganisme
Accidente, violena
Urbanizare / izolare
Alienare / stress
13
Stilul de via i comportamentul
Decizii
Aciuni
Condiii de via
obicei de a fuma, abuz de medicamente,
alcoolism, conducere nesigur a mainii,
relaii sexuale nesigure, sedentarism,
oboseal excesiv, stress etc.
14
Sistemul de asisten medical
Organizarea de servicii n care se acioneaz n

scopul promovrii, meninerii, supravegherii
sau refacerii sntii
Practica medical
Nursing / ngrijirea pacientului
Spitalizare
Sanatorii
Asistena stomatologic
Asigurarea de medicamente
Asistena psihiatric
Alte servicii pentru sntate.
15
Starea de sntate se poate:
Menine
Consolida
Altera
consecin a modificrii unuia sau mai
multor factori condiionali.
evoluie spre: refacere sau agravare.
16
Comunitatea
Un grup de persoane organizate unitar sau
avnd trsturi sau interese comune.
Organizarea comunitar
Ecologia comunitar:
interrelaia dintre populaia uman i mediul n
care ea triete; factori:
fizici,
biologici,
socio-comportamentali i organizatorici.
17
Medicina comunitar
se ocup cu studiul sntii i mbolnvirilor

ntr-o anumit comunitate.
Sntatea comunitar = sntatea public.
Sntatea public este tiina i arta prevenirii
bolilor, prelungirii vieii i promovrii sntii prin
eforturile organizate i conjugate ale societii.
Asistena primar a strii de sntate orientat
comunitar
18
Promovarea sntii
sntate mental i social

sntate fizic
controlul bolilor acute i cronice
stil sntos de via
19
Baza profesional n sntatea comunitar
Demografia
tiine comporta- Sntatea

mentale mediului
Epidemiologia
Management Pregtire clinic
20
Metodele sntii comunitare n promovarea,
pstrarea sau refacerea sntii:
Mediu ambiant sntos

Creterea imunitii
Modificarea comportamentului
Starea de nutriie adecvat
Nou-nscui sntoi
Asistena prudent a strii de sntate
Prevenirea mbolnvirilor: primordial,
primar, secundar, teriar, paliativ
21
Principalele succese ale sntii publice
mbuntirea standardelor de igien

personal
Ameliorarea condiiilor de via
Educaia
Imunoprofilaxia bolilor infecioase
22
Principalele eecuri ale sntii publice
Persistena unor boli infecioase grave

Anomia
Boli cronice
Accindente
Efectele comunitare ale polurii industriale i
neindustriale
Creterea rapid a populaiei globului
Succese ale medicinei care au creat de fapt insuccese
ale sntii publice:
supravieuirea unor mari sechelari (ATI), imunoprofilaxia creterea
populaiei i a vrstei medii.
23
BAZELE EPIDEMIOLOGIEI
PRACTICE

Catedra Epidemiologie APSS
UMF Iuliu Haeganu
24
Obiective educaionale:
definirea metodelor de baz folosite n practica epidemiologic
cunoaterea utilitii supravegherii epidemiologice
cunoaterea unor sisteme de supraveghere epidemiologic
cunoaterea metodei de investigaie epidemiologic
cunoaterea modului de utilizare a rezultatelor de analiz
epidemiologic
definirea randamentului, eficienei i eficacitii
cunoaterea aspectelor complexe ale evalurii epidemiologice
cunoaterea modului de realizare i utilizare a meta-analizei
utilizarea metodelor de comunicare n activitatea medical
25
Bazele epidemiologiei practice
Supravegherea
Investigarea epidemiologic
Analiza epidemiologic
Evaluarea epidemiologic
Alte obiective eseniale
comunicarea, abiliti manageriale, consultare, prezentarea
datelor, relaii umane implicate.
Alte relaii n domeniul sntii publice
biostatistica, laborator de analize, managementul serviciilor
de sntate, politica de sntate.
26
Rezultanta interaciunii
organism - agent cauzal - mediu
AGENT ORGANISM
CAUZAL GAZD
MEDIU NCONJURTOR
TIMP LOC PERSOAN
CONDIIONAREA SNTII I BOLII
27
SUPRAVEGHEREA N SNTATEA
COMUNITAR
28
Definiia supravegherii
Supravegherea este procesul de colectare
sistematic i continu, analiz, interpretare a
datelor i difuzarea acestora pentru a fi utilizate
n planificarea, implementarea i evaluarea
programelor de sntate.
Conceptul modern de supraveghere
dr. Alexander D. Langmuir anii 1950, CDC.
Dr. Jan Kostrzewski:
supravegherea este informaie pentru aciune"(r)
29
Supravegherea n sntatea public se
difereniaz de:
2. Supravegherea 1. Cercetarea epidemiologic
medical
Expui Non expui
Bolnavi Non bolnavi Bolnavi Non bolnavi
Evaluation
Evaluare
3. Sistemele
informaionale
medicale
4. Monitorizarea
30
Probleme de sntate cu supraveghere
impact sanitar sau social

frecvena crescut
aspecte de gravitate
ritm nalt de transmitere
cost social important
alte aspecte semnificative
msuri de prevenire i control
existente i aplicabile
inexistente
31
Scopurile supravegherii
I. Urmrirea unor probleme de sntate
II. Realizarea legturii cu intervenia de

sntate public
III. Alte scopuri
32
I. Urmrirea unor probleme de
sntate
modul de manifestare populaional
aspecte ale istoriei naturale a unei boli
identificarea epidemiilor sau manifestrilor
populaionale anormale - sistem de alert
importana unei probleme de sntate
tendina evolutiv a unei boli
identificarea unor modificri suferite de organismul
gazd sau de un agent etiologic
schimbri n practica asistenei strii de sntate
(hB)
33
II. Realizarea legturii cu intervenia de
sntate public
stabilirea prioritilor (i bugetare) n

soluionarea unei probleme de sntate
stabilirea unor msuri de prevenire i/sau
control
evaluarea unei intervenii de prevenire sau
control a unor probleme de sntate
prognoza tendinelor evoluiei populaionale
a unei boli
34
III. Alte scopuri
sugerarea de ipoteze n caz de

boli emergente
modificri n manifestarea populaional
depozitarea datelor prin arhivare
35
Etapele supravegherii:
culegerea datelor
analiza datelor
interpretarea rezultatelor
difuzarea concluziilor
36
Culegerea datelor
Definiia de caz
asigur omogenitatea datelor
schimbarea definiiei de caz pentru
supraveghere:
ex. definiia SIDA
studiile de tendin
37
Sursele datelor dup OMS
1. Date de mortalitate
2. Date de fertilitate certificate natere
- rata de fertilitate femei 15-49 ani
3. Date de morbiditate
1. raportri obligatorii
2. registre
3. evidene primare, speciale
4. rapoarte asupra epidemiilor, focare
5. rapoarte asupra investigrii cazurilor individuale
6. rapoarte ale datelor de laborator
38
4. Studii speciale
1. supravegherea unor indicatori ai bolii: rezervoare de
infecie sau vectori, date demografice, absenteism,
date de mediu, consumul de medicamente, produse
terapeutice sau profilactice
2. corelarea documentelor legate de viaa unui individ -
natere, mariaj, divor, deces
3. anchete specifice pentru o patologie sau expunere la
un factor de mediu sau comportamente
39
Sisteme de supraveghere epidemiologic: dup sursa
preponderent a datelor culese
1. bazate pe raportrile obligatorii a bolilor

2. prin laboratoarele de analize medicale:
boli infecioase - salmoneloze, shigelloze, uretrite gonococice;
intoxicaiile cu anumite substane chimice;
cancere;
urmrirea apariiei de noi tulpini cu potenial epidemic;
dezvoltarea chimiorezistenei;
msurarea consumului anumitor acte medicale i rezultatele
acestora (HIV)
40
Sisteme de supraveghere epidemiologic:
3. spitaliceti:
reaciile adverse medicamentoase, bolile cardiovasculare,
accidentele casnice, tentativele de suicid.
supravegherea infeciilor nosocomiale.
4. reelele santinel:
infecie urlian, rubeol, varicel, grip, tentative de suicid.
5. pentru o populaie - eantioane reprezentative:
boala Lyme, anii 1975 i 1977 - statul Connecticut.
factorilor de risc legai de comportamente (nutriie),
activitatea fizic, bolile cardio-vasculare.
41
Populaia supravegheat
Identificarea cazurilor
Indicatorii de frecven
Talia i tipul populaiei
naional
pacieni asistai ntr-un serviciu medical
o populaie particular prin expunere
profesional
comportamente
42
Culegerea datelor
exhaustiv
eantion
43
Modul de culegere a datelor
1. sistemul activ de culegere a datelor

2. sistemul pasiv de supraveghere
uneori poate deveni activ
3. sistemele santinel
4. utilizarea secundar a unor date cu coninut
medical, culese iniial pentru alte scopuri:
utilizabil numai la nivel populaional
programe de intervenie pe termen lung
risc: coninut nesemnificativ medical al datelor
44
Ritmicitate
Periodic
sptmnal
lunar
trimestrial
Continuu
pe msura diagnosticrii
45
Tipul datelor necesare
Socio-demografice
Cronologice
Geografice
Epidemiologice
Formulare standardizate
46
Metoda de supraveghere
Declaraii obligatorii
Raportarea activitilor medicale
Registru pentru o afeciune
Anchete periodice
47
Calitatea datelor
chestionare standardizate
antrenarea anchetatorilor
informatizare
verificarea datelor
modul de administrare a documentelor
nregistrarea datelor
identificarea, sortarea, verificarea,
confidenialitatea
arhivarea
48
culegerea datelor
analiza datelor
49
Analiza datelor
descriptiv
caracteristici de timp, loc, persoan
lansare de ipoteze
analitic
sistem de alert privind apariia unui
fenomen particular
(ruj) (serol)
50
culegerea datelor
analiza datelor
51
culegerea datelor
analiza datelor
52
Difuzarea informaiilor finale
n mod regulat ctre:
cei care sunt surse de date
cei care rspund de luarea deciziilor
populaie
mass media
Informarea participanilor, privind datele supravegherii:
prezentarea rezultatelor ntr-o form uor de utilizat:
tabele, grafice, diagrame, hri, analiz statistic etc.
baze de date informatizate accesibile
buletin scris
periodicitatea i intervalul:
aplicarea msurilor eficace
53
Evaluarea unui sistem de
supraveghere
Periodic
Anchet pentru identificarea cazurilor
Alte surse de date
54
Criteriile de evaluare
importana pentru sntatea public a problemei

de sntate supravegheat
funcionalitatea sistemului de supraveghere
utilitatea sistemului
caracteristicile sistemului de supraveghere
simplitate, sensibilitate, specificitate, flexibilitate,
acceptabilitate, oportunitate, reprezentativitate,
valoare predictiv pozitiv, costul
55
1. Importana problemei de sntate
inciden, prevalen
gravitate
mortalitate, fatalitate
impactul afeciunii
costuri medicale, sociale, ani poteniali de via pierdui,
incapacitate temporar de munc etc.
metode de profilaxie primar, secundar, teriar
existen, fezabilitate
compararea cu situaia epidemiologic n condiiile ne-
aplicrii programului de control i prevenire
56
Supravegherea se aplic pe lng problemele de
sntate cu numr mare de cazuri i costuri
crescute i pentru
afeciuni rare care apar sub form de epidemii
restrnse dar cu mortalitate crescut
febre hemoragice
encefalite, meningite
boli n faz de control datorit programelor de
profilaxie care pot s reapar n populaie
difterie, tetanos, poliomielit
57
2. Funcionalitatea
obiectivele sistemului de supraveghere
legturile funcionale sub form de organigram
(gripa)
definiia de caz utilizat
sursa de informaii
perioada de observaie
populaia supravegheat
metoda de transmitere a datelor i analiza statistic
supravegherea activ sau pasiv
exhaustivitate
58
3. Utilitatea
determinarea tendinei evolutive
identificarea episoadelor epidemice
indicatori de morbiditate i mortalitate
furnizarea datelor ce permit lansarea de ipoteze n
domeniul prevenirii i al controlului bolilor
identificarea factorilor de risc
date cu rol n managementul programelor
evaluarea impactului msurilor de prevenire i control
ameliorarea practicii medicale
59
4. Caracteristicile sistemului de supraveghere
1. simplu:
structural - numr restrns de componente;
definiia de caz uor de utilizat;
procedurile de culegere i transmitere a datelor s fie
rapide i standardizate.
2. flexibil:
adaptare la schimbrile n definiia de caz sau a surselor
de informaie.
3. acceptabil:
rata de participare, refuz, nonrspuns,
calitatea raportrilor, timpul necesar completrii i
expedierii informaiilor.
60
Caracteristicile sistemului de supraveghere (2)
4. sensibil:
depistare de cazuri, decese sau apariia de episoade epidemice.
5. specificitate puini fals pozitivi
6. cu mare valoare predictiv pozitiv: hbvsupr
probabilitatea de a identifica corect cazurile confirmate.
7. reprezentativ
descrie corect apariia unui fenomen de sntate dup
caracteristici de timp, loc i de persoan.
8. oportunitate (reactivitate):
interval ct mai scurt necesar transmiterii informaiei de la un
ealon la altul al sistemului de supraveghere.
9. stabilitate n timp
61
Costul
directe
salarii
deplasri n teren
alte: telefonie, programe informatice, aparatura
indirecte:
teste de laborator pentru confirmare diagnostic
tratamentul cazurilor depistate a subiecilor contact
se analizeaz sub forma balanei costuri i
beneficii
62
Sisteme de supraveghere prin
registre
Registre pentru
cancere
boli cardio-vasculare
malformaii congenitale
! evalarea lurii n eviden.
Caliti: exhaustivitate, validitate
analiza datelor permite evaluarea fezabilitii,
eficacitii activitilor medicale:
impactul depistrii cancerelor
mbuntirea accesului la ngrijiri a unor subgrupe
defavorizate.
63
Boli cu declarare obligatorie
boli infecioase
meningita meningococic
toxiinfecii alimentare.
sistem de alert
informarea operativ, raportarea declaneaz msuri
profilactice imediate pentru a prevenii apariia de noi
cazuri n populaie.
Sistem santinel de supraveghere a gripei

64
UMF Iuliu Haeganu
cunoaterea definiiei analizei epidemiologice
descrierea particularitilor asociate utilizrii
eantioanului de subieci
cunoaterea caracteristicilor analizei epidemiologice
n strategia descriptiv
cunoaterea caracteristicilor analizei epidemiologice
n strategia analitic
controlul erorilor ntmpltoare
recunoaterea erorilor sistematice
recunoaterea i controlul factorilor de confuzie
66
const n identificarea, separarea i studiul
atent al:
prilor componente ale unei probleme de
sntate cu scopul de a o descrie,
populaiei n care a aprut problema de sntate,
factorilor care explic apariia problemei de
sntate.
se utilizeaz n anchetele descriptive i
analitice efectuate pe eantioane
67
analiza epidemiologic se bazeaz pe:
descrierea fenomenului de sntate
realizarea de comparaii
controlul:
erorilor sistematice
confuziei
ntmplrii
68
Analiza n epidemiologia descriptiv
urmrete
indicatori despre starea de sntate
prezena factorilor de risc expunerilor
verificarea variabilelor
validitatea datelor (fisa rujeola)
prezentarea datelor
tip calitativ: rate, rapoarte, proporii, indici
tip cantitativ: tendina central, dispersia
distribuii
caracteristici: persoan, loc, timp
69
caracteristici personale
vrst, gen, ocupaie, nivel educaional,
ras, condiie economic, practici culturale,
obiceiuri, tradiii, alte caracteristici;
semnificaie: riscul de mbolnvire
factori genetici, de mediu
rol de factori de confuzie
70
variaiile temporare
examinarea: tendinei evolutive, variaiilor
periodice (sezonalitate, periodicitate etc.)
variaiilor particulare (epidemie, pandemie)
modele evolutive ipoteze explicative
scdere a mortalitii infantile :
mbuntirea performanelor sistemului de sntate
scderea frecvenei cancerelor pulmonare:
campanii de combatere a obiceiului de a fuma
creterea frecvenei unei boli:
prezena n comunitate a unui agent etiologic, anterior
necunoscut (necirculant)
71
variaiile distribuiei spaiale
nivelul analizei: local, departamental, comparaii
naionale, internaionale
pot sugera:
sursa de contaminare, modul de transmitere ageni
infecioi
identificarea unor factori de mediu (de domiciliu,
profesional etc.) (poli)
expuneri datorate modului de via
implicarea factorilor genetici
studii asupra imigranilor
72
Analiza n epidemiologia analitic
?
cazuri martori
expuneri
?
expui neexpui mbolnviri
73
Analiza n epidemiologia analitic
?
cazuri martori
expuneri
Testarea
asocierii
?
expui neexpui mbolnviri
74
verificarea calitii datelor nregistrate
verificarea respectrii protocolului
eantionare, includerea subiecilor, subiecii inclui n
mod eronat, motivele de nerespectare a protocolului,
caracteristicile subiecilor care nu trebuiau inclui, cei
care nu au rspuns apelului de participare
verificarea datelor nscrise n fie validitate
metoda nregistrrii duble
fixarea valorilor maximale
relaia logic dintre ntrebri
compararea cu msurtori obiective: factori de mediu
coerena observaiilor n raport cu protocolul de
studiu i cunotinele teoretice
grupe de vrst, criteriile pentru perechi, verificarea
asocierilor teoretic recunoscute
75
msurarea riscurilor pentru apariia
mbolnvirii
indicatori adecvai: riscuri absolute, relative
interaciunile dintre factori
76
Eroarea ntmpltoare
este eroarea care deviaz rezultatul studiilor n
mod simetric fa de valoarea real a
parametrului existent n populaia analizat i
se datoreaz variabilitii de eantionare (o)
control: mrimea eantionului
msurare: intervale de ncredere, teste de
semnificaie statistic
meta-analiza
77
Mrimea eantionului
mare
variabilitate mic
estimri valide
mic
variabilitate mare
probabilitate mic de a observa fenomenul
existent
78
Numrul de subieci necesari
frecvena fenomenului ct de mare este
diferena care trebuie identificat care este
nivelul asocierii: semnificaia clinic
eroarea de tip I : = 0,05
eroarea de tip II : =< 0,20
puterea >80%
durata de realizare a studiului
resursele disponibile
acoperire vaccinala 79
Semnificaia statistic
teste de semnificaie statistic
rol de ghid al interpretrii
cuantific msura n care variabilitatea
ntmpltoare poate explica rezultatul
prezumia c H0 ar fi adevrat
nivelul semnificaiei statistice: valoarea p
valoarea prag: 0,05
reflect diferena i mrimea eantionului
alegerea testului: ipotezele evaluate,
caracteristicile datelor (p)
80
Intervalul de ncredere
intervalul de valori n care, cu o probabilitate
dat, de 95% (sau 99%) se afl valoarea real a
parametrului msurat n eantion
studii descriptive: medii, proporii
studii analitice: riscuri relative
informaii: interval ngust = variabilitate mic
i eantion mare
81
Puterea statistic
probabilitatea de a respinge ipoteza nul i a
considera c exist semnificaie statistic n
comparaia realizat, cnd n realitate aceasta
exist
(1 ) = (1 0,2) = 0,8.
82
Erorile sistematice
Erorile sistematice (bias, sau difereniate) sunt
erorile care se introduc n studiu i determin
n mod sistematic estimri mai mari sau mai
mici fa de valorile reale ale parametrilor
studiai.
i exercit rolul la distribuie neuniform
categorii:
selecie
informaie
83
Erori de selecie
cei selectai n studiu au caracteristici diferite
fa de cei eligibili din populaia surs
cauza selectarea preferenial a subiecilor
care se includ n studiu
criteriul de selectare se asociaz cu statusul
corespunztor grupurilor de studiu:
expui - neexpui;
cazuri - martori
frecvente n studiile retrospective
84
tipuri de erori de selecie
voluntari / lipsa de rspuns, refuz
cazuri din spital / riscul de internare
cazuri cu excluderea deceselor supravieuirea
diferit
fenomenul de muncitori sntoi angajarea pe
baza unei stri bune de sntate
numr excesiv de criterii pentru formarea de
perechi n studii caz-martor
supravegherea diferit a celor expui fa de
neexpui la factori de risc etc.
85
Controlul erorilor de selecie
selectarea identic a subiecilor n grupurile
de comparaie
definiia de caz i a expunerii
definirea populaiei surs
identificarea subiecilor fr a cunoate starea
de expunere
utilizarea cazurilor noi
utilizarea mai multor surse pentru stabilirea
statusului de boal sau de expunere etc.
86
Erori de informaie
informaie / observaie
se datoresc diferenelor sistematice n
obinerea datelor privind expunerea sau boala
n grupurile de studiu.
87
surse pentru erorile de informaie:
alterarea memoriei subiecilor
cazurile cu evoluie grav
expui fa de neexpui
modul de realizare a interviului
solicitarea, nregistrarea, interpretarea rspunsurilor
clasificarea eronat a subiecilor
pierderea de subieci pe parcursul supravegherii
omiterea contient
datorit instrumentului de msurare
88
Controlul erorilor de informaie
metodele de culegere a datelor
instrumentul de culegere a datelor
formularea ntrebrilor
metoda orb
mascarea ipotezei investigate
instruirea i antrenarea investigatorilor
etalonarea i standardizarea instrumentelor
de msurare folosite n studiu
validarea informaiilor din alte surse posibile
89
Confuzia
distorsiunea produs n asocierea dintre un
factor i o boal, de ctre un al treilea factor
asociat expunerii studiate i care n mod
independent este un factor de risc pentru
boala respectiv.
factor de confuzie
90
Caracteristicile de baz ale factorului de
confuzie
el trebuie s se asocieze cu expunerea
independent de aceasta s fie un factor de risc pentru

boal.
Expunere boala
Factor de confuzie
91
Identificarea factorilor de confuzie
recunoaterea lor pe baza cunotinelor teoretice
analiza datelor n forma brut, stratificarea
rezultatelor i compararea acestora.
Controlarea factorilor de confuzie
design-ul (protocol)
restricie
randomizare
design i analiz
formare de perechi
analiza
stratificare, ajustarea, analiza multivariat
92
Restricia
criteriilor de admitere n studiu
efect
nivel omogen al factorului de confuzie
reduce sau elimin efectul factorului de confuzie
limite
reducerea numrului de subieci eligibili
confuzie rezidual
nu se poate msura asocierea n straturi dup nivelul
factorului respectiv
93
Randomizarea
efect
ntr-un eantion suficient de mare: distribuirea
uniform a factorilor de confuzie cunoscui i
necunoscui
realizare
tabel cu numere aleatorii
tragere la sori
94
Formarea de perechi
distribuirea identic a factorului de confuzie
limite
dificultatea realizrii
afectarea mrimii eantionului
imposibilitatea evalurii efectului factorului folosit
drept criteriu pentru formarea de perechi
confuzie potenial prin ali factori
perechi
95
Analiza stratificat
stratificarea dup nivele ale factorului de
confuzie potenial
calcularea indicatorului pentru fiecare strat
evaluarea similaritii dintre straturi
ajustare, intervale de ncredere, semnificaie
statistic - ajustare
limita: se poate controla un singur factor
controlarea simultan a mai multor factori: analiza
multivariat
96
Analiza multivariat
Regresia liniar simpl
y=a+bx
a valoare medie a variabilei dependente cnd x=o
b panta liniei care reprezint asocierea ntre x i y
x variabila independent
y variabila dependent
Regresia multipl (clostridium)

y=a+b1x1+b2x2+...+bnxn
xn set de valori pentru variabile independente
bn coeficieni corespunztori fiecrei variabile
independente
Factori de distorsiune
Factor modificator al efectului
informaie necesar
exist independent de protocol
trebuie identificat
protezare valvular
Factor de confuzie
distorsioneaz efectul
poate fi evitat
poate fi inclus n protocol
98
Interpretarea rezultatelor
rolul:
ntmplrii
erorii sistematice
confuziei
factor modificator al efectului
factor cauzal este prezent n grade i perioade
de timp diferite
un factor poate cauza mai multe boli
o boal poate fi cauzat de mai muli factori
99
Concluzia Realitate
testului de
H0 adevrat H1 adevrat
semnificaie
Fr semnificaie
statistic Nu este eroare Eroare
- acceptarea H0
Semnificaie statistic
- respingerea H0 Eroare Nu este eroare
-Semnificaie statistic absent: puterea studiului mare (asociere slab), mic

(metod de msurare neadecvat);
-- Semnificaie statistic: eroarea alfa mare studii specifice de verificare
100
cunoaterea definiiei evalurii epidemiologice
cunoaterea noiunilor de randament, eficacitate,
eficien
descrierea rezultatelor de evaluare a eficienei unei
intervenii, procedur sau regim
cunoaterea caracteristicilor i condiiilor de
realizare a evalurii epidemiologice
descrierea modului de utilizare a meta-analizei, a
avantajelor i limitelor meta-analizei
102
procesul tiinific de determinare a
randamentului i siguranei unei
anumite msuri destinat prevenirii sau
controlului unei probleme de sntate.
rezultatele evalurii: modificri ale
activitii medicale
103
Etapele planificrii programelor de
sntate
I. Identificarea necesitilor i
strategic
a problemelor de sntate
II. Prioritile
III. Obiectivele
IV. Activitile pentru
realizarea obiectivelor
operational
V. Resursele
financiare
tehnologice
umane
VI. Evaluarea
104
randament:
msura n care o anumit intervenie, procedur, regim
sau serviciu, aplicat n teren realizeaz ceea ce s-a
ateptat ntr-o anumit populaie.
eficacitate:
msura n care o anumit intervenie, procedur, regim
sau serviciu produce un rezultat benefic cnd este aplicat
n condiii ideale
eficien:
efectele sau rezultatele finale obinute prin aplicarea
concret a unei proceduri cu randament i eficacitate
cunoscute, n corelaie cu cheltuielile de timp, bani i
resurse.
105
Msurarea eficienei
studiu cost-eficacitate
costul fiecrei uniti epidemiologice evitate
studiu cost-beneficiu
costul pentru starea de sntate obinut prin
intervenia medical
studiu cost-utilitate
costul rezultatelor exprimate ntr-o form
corespunztoare calitii vieii: ani de via ctigai
106
Caracteristicile evalurii
epidemiologice
definirea exact a problemei de sntate
existena unor obiective specifice, explicite i
cuantificabile
definiia de caz a problemei de sntate,
naintea interveniei n teren
planificarea atent a aciunii de evaluare
validitatea evalurii
107
Condiii de realizare a evalurii
epidemiologice
existena unui etalon
standard, referin, norm etc.
posibilitatea msurrii aciunii sau rezultatului
activitii medicale evaluate
compararea pe baza unui raionament
epidemiologic
108
Particulariti actuale ale evalurii
aspectele etice
utilizarea de celule stem, terapia genetic etc.
evaluare a priori
complexitatea practicii
diagnostice, terapeutice, funcionarea sistemului sanitar
dificultile economice de gestionare a sistemului
restricii i raionalizarea activitilor
programele de prevenire nu pot fi aplicate ntregii populaii
aspecte sociologice i juridice ale practicii medicale
relaia medic-pacient
erori i consecine ale actului medical
109
Evaluarea unui program de
intervenie
evaluarea:
mijloacelor: numr de paturi, medici, zile de
spitalizare etc.
activitilor: consultaii, acte medicale, raportare
la medici, dotare tehnic, serviciu medical etc.
rezultatelor: msurarea strii de sntate
morbiditate, mortalitate, sechele, calitatea vieii
110
Categoriile de aciuni i intervenii de
sntate care necesit evaluare
testele diagnostice
testele screening
interveniile terapeutice
interveniile de sntate comunitar
calitatea ngrijirilor medicale
111
Tip de anchet Studiu Studiu Ancheta
randomizat nerandomizat observaional
Alegerea Investigator Investigator Medic
interveniei
Repartizarea Tragere la sori Alt metod Observare
interveniei
Cauzalitate ++++ + +
Fezabilitate + +++ ++++
Factori de + ++ +++
confuzie Control
Probleme etice +++ - -
112
Metaanaliza
ansamblu de tehnici care permit o sintez
calitativ, cantitativ i reproductibil a
datelor colectate n studii diferite
agregarea datelor: estimare generalizare
utilizat frecvent pentru studiile terapeutice
caracteristici:
exhaustivitate
rigurozitate, reproductibilitate
caracter cantitativ
113
Etape
stabilirea obiectivelor
cutare n literatur
selectarea studiilor
ierarhizare pe baza calitii studiilor
extragerea datelor din fiecare studiu
regruparea datelor, msurarea efectului
analiza cantitativ i calitativ
interpretarea rezultatelor agregate
114
Avantajele meta-analizei
capacitatea de sintez a informaiilor
testarea i analizarea factorilor modificatori ai
efectului
analiza cantitativ a nivelului efectului
estimarea efectului real al fenomenului studiat
puterea statistic nalt
analize pe subgrupe de subieci
elucidarea cauzelor rezultatelor studiilor discordante
evaluarea comparativ a studiilor identificate
stabilirea premiselor unor studii viitoare
115
Dificultile n meta-analiz
existena erorilor alfa, beta n orice studiu
erori sistematice n studiile de origine
selecionarea studiilor prin metodologia meta-
analizei
eroarea sistematic de publicare
posibiliti interpretative alternative a
rezultatelor fiecrui studiu inclus
erori sistematice
puterea statistic
116
Investigaia
epidemiologic
UMF Iuliu Haeganu
cunoaterea definiiei investigaiei epidemiologice
cunoaterea scopurilor investigrii epidemiologice
enumerarea i descrierea elementelor componente
ale investigaiei epidemiologice
descrierea strategiei descriptive, analitice i
evaluative a investigaiei epidemiologice
justificarea investigrii unei epidemii
descrierea etapelor investigrii unei epidemii
118
Investigaia epidemiologic este
activitatea de identificare a
circumstanelor de apariie a unei
probleme de sntate i analiza
determinanilor acesteia pentru a fi
recomandate msuri de prevenire i
control a problemei de sntate.
infecti_spinale.ppt
119
Metoda
anchete epidemiologice adecvate
Triada epidemiologic
gazd agent cauzal mediu
Scop
sntate public pragmatic
tiinific explicativ
120
formularea ntrebrii sau ipotezei de lucru
justificarea i raionamentele anterioare
scopurile i obiectivele
structura studiului i metodele de lucru:
componentele studiului;
populaia studiat;
mrimea eantionului i puterea statistic;
subiecii: definiia, selectarea lor;
metode de culegere a datelor: msurtori, definiii;
gestionarea (managementul) datelor i analiza statistic.
aspectele manageriale:
personalul necesar;
durata studiului;
urmrirea subiecilor;
limitele i avantajele studiului;
raport scris
121
Strategia n investigaia epidemiologic
descriptiv
analitic
evaluativ
122
Strategia descriptiv
Msurarea strii de sntate a populaiei
indicatori adecvai
obiectivele stabilite
condiii necesare pentru msurarea strii de
sntate
condiii de asigurare a calitii indicatorilor
123
Obiective ale strategiei descriptive
identificarea modificrii evolutive a frecvenei
unei boli
stabilirea necesitilor unei populaii, n
servicii de sntate i de personal medical
specializat
cunoaterea interrelaiilor dintre frecvena
unei boli i prezena unor expuneri
124
Msurarea indicatorilor descriptivi
Eantioane
criterii de includere
generalizarea rezultatelor: reprezentativitate
calitile indicatorilor
validitate
precizia
reproductibilitate
sensibilitatea
specificitate
125
Validitatea
probabilitatea ca rezultatul msurtorilor
epidemiologice efectuate s reflecte
fenomenul care exist n realitate, n populaia
analizat
evaluare: comparare cu o situaie de referin
sau un standard
126
Reproductibilitatea
probabilitatea de a obine rezultate identice,
dup repetarea aceleiai msurtori
(indicator), n aceleai condiii i pe acelai
eantion
127
Precizia
gradul de dispersie a rezultatelor
msurtorilor repetate pe acelai eantion
precizia nu implic validitate
128
Variabilitatea rezultatelor
origine
instrumentul, indicatorului de msurare,
subiecii care fac parte din eantion
examinatorii, personalul medical care efectueaz
ancheta epidemiologic, care identific i
nregistreaz datele
130
Sensibilitatea i specificitatea
Investigaia Situaia real
epidemiologic Bolnav Fr boala n
cauz
Rezultate pozitive 1
Rezultate negative 1
Total 1 1
Eroarea i Sensibilitatea Specificitatea
131
Indicatori ai strii de sntate
starea de sntate a unei populaii:
sanometrie
demografia
frecvena unor probleme de sntate:
expunerea
morbiditate
mortalitatea
alte forme: deficien, incapacitate, handicap
132
Demografia
tiina care se ocup cu studiul populaiilor:
nivelul, structura, caracteristici.
Studiere:
transversal - statica populaiei
dinamic longitudinal, micarea populaiei
Sursa de date demografice
recensmntul
nregistrrile din serviciile de stare civil
anchete demografice
Statica populaiei
Indicatori statici
Numrul populaiei: recensmnt, actualizare,
estimare
Densitatea populaiei: locuitori/km2
Dispersia populaiei: n sate, orae
Structura populaiei date_mondiale
medii: urban/rural
sex: M/F
vrst - piramida vrstelor (p) mbtrnirea demografic (v)
raportul de dependen, indicele de mbtrnire
nivelul veniturilor
educaie
categorii socio-profesionale etc.
Dinamica populaiei
Indicatori dinamici
micarea mecanic
factori economici, sociali, politici
mobilitate socio-profesional i migraia (imigraia,
emigraia)
natural
natalitate, fecunditate, mortalitate, sperana de via
(sv) sporul natural
Indicatori ai expunerii
indicatori ai expunerii la factori de risc

extrinseci:
factori de mediu,
comportament etc.
intrinseci:
vrst,
gen,
factori genetici
Indicatori de morbiditate
incidena
prevalena
indicatori ai consecinelor mbolnvirilor:
deficiena
incapacitatea
handicap
calitatea vieii etc.
137
Indicatori de mortalitate
rata brut, specific
standardizat
mortalitate proporional
ani poteniali de via pierdui
mortalitate evitabil
sperana de via fr incapacitate
(mm)
138
Tipuri de anchete descriptive
supravegherea pentru culegerea datelor
longitudinale
transversale
modalitatea de culegere a datelor
individuale: raportare de caz, serie de cazuri
populaionale: corelaionale, de prevalen
139
Sursa datelor
raportrile uzuale ale datelor de mortalitate
sau morbiditate,
foile de observaie (dosarele) medicale,
registrele medicale,
nregistrrile msurtorilor de monitorizare a
unor factori din mediul ambiant sau
profesional
140
Caracteristici de timp
seria cronologic
la interval de zile, sptmni, luni etc.
utilitate:
identificarea factorilor explicativi
prognoza evoluiei ulterioare
studierea relaiei dintre serii cronologice
msurare:
tendina evolutiv
variaia periodic: sezonalitatea, periodicitatea
Caracteristici de loc
distribuii dup zona geografic:

localitate, jude, ar
metodologia:
se alege unitatea geografic: ar, zon, localitate
indicatorii: factori de expunere, mortalitate, morbiditate
reprezentarea :
intensitatea indicatorilor
cartografic - cartograma
analiza: rate brute, standardizare, rolul ntmplrii (IC,
teste statistice de semnificaie)
Caracteristici de persoan
criterii: vrsta, gen, mediul de domiciliu,
condiia economico-social, nivel educaional
etc.
informaii: populaia la risc pentru dezvoltarea
unei boli (ima)
posibili factori de confuzie
143
Strategia analitic
Tip de anchet Cohort Caz - martor Transversal
Grupuri Expui / Cazuri / martori Expui /
comparate neexpui neexpui
Durata Lung Scurt Scurt
Culegerea Prospectiv Retrospectiv Un moment dat
datelor
Bias selecia Rar Frecvent Posibil
subiecilor
Msurarea RR i RA OR RR
riscului
studiu de caz
144
Investigarea evaluativ
metoda de investigare epidemiologic
adaptat pentru a msura rezultatele unui
program de sntate
145
Tipuri de anchete
Tip de anchet Studiu Studiu Ancheta
randomizat nerandomizat observaional
Alegerea Investigator Investigator Medic
interveniei
Repartizarea Tragere la sori Alt metod Observare
interveniei
Fezabilitate + +++ ++++
Factori de + ++ +++
confuzie Control
Probleme etice +++ - -
146
Investigarea unei epidemii
identificarea epidemiei
justificarea investigrii
etapele investigrii epidemiei
descriptiv
analitic
147
Suspicionarea Luarea unor msuri de control pentru o
epidemiei presupus cauz
Confirmat Infirmat Nu se fac alte investigaii
Necesitatea
investigrii?
DA
- Definiia de caz
- Identificarea cazurilor
- Distribuii dup caracteristici de
timp, loc i persoan
Nu s-a identificat
Lansarea de ipoteze nici un factor Studii
explicative adiionale
Identificarea factorului care a

determinat epidemia Msuri de control a
epidemiei
148
Momentul de realizare a transmiterii alfateh
Calea de transmitere HC
Identificarea factorului determinant sd.diareic
149
COMUNICAREA
importana comunicrii informaiilor medicale
formele de comunicare
comunicarea scris
comunicarea oral
comunicarea prin mass madia
151
Ce se comunic?
rezultatele: studiilor, cercetrilor i anchetelor
epidemiologice
Forma de comunicare
scris sau oral
Destinaia
decidenii n sntatea public,
personalul medical, administrativ,
publicul larg (populaia),
alte instituii.
Comunicarea scris
reflect demersul tiinific al investigrii
epidemiologice
forma
articol tiinific
raport al investigaiei epidemiologice
Structura prezentrii scrise
Introducere
Material i metode
Rezultate
Discuii
Concluzii
Rezumat
Contextul i circumstanele anchetei realizate
Coninutul raportului scris
responsabilitatea autorilor
rezultatul muncii de echip
toi membrii au acceptat un anumit
consens
mijloacele de prezentare
tabele, grafice, imagini
explic fidel studiul realizat
Stilul de compunere al textului
descrierea concis, sintetic a activitilor efectuate;
urmrirea nlnuirilor logice ale evenimentelor medicale i
epidemiologice;
utilizarea de ipoteze compatibile cu fenomele patogenetice
ale bolii n cauz;
prezentarea explicit a tranziiei de la etapele descriptive la
cele analitice, ntre prezentarea aspectelor observaionale i
cele ipotetice sau ntre ipoteze i inferenele epidemiologice;
diferenierea net a opiniilor fa de faptele constatate;
includerea referinelor bibliografice care au fost utilizate.
Comunicarea oral
informarea interactiv a celor care sunt
interesai de subiectul prezentat,
n cadrul
unei conferine
unei reuniuni de lucru
Formele de prezentare oral
discurs din partea personalitilor recunoscute
n domeniul selectat;
comunicare tiinific fcut la invitaia unui
comitet de organizare a unei reuniuni
tiinifice;
revizuirea general privind cunotinele ntr-
un anumit subiect;
comunicarea tiinific a rezultatelor privind
activitatea practic sau a unei cercetri.
Comunicarea prin mass media
informaii medicale ctre publicul larg
scop: protejarea anumitor grupuri
populaionale
informaiile transmise :
un episod epidemic;
incidente asociate deversrilor unor substane poluante
n mediu;
msuri de prevenire a mbolnvirilor ;
sensibilizarea i educarea populaiei privind problemele
de sntate.
PREVENIREA
MBOLNVIRILOR
nelegerea necesitii msurilor preventive;
definirea medicinei preventive;
caracterizarea msurilor de promovare a sntii;
definirea nivelelor de profilaxie;
cunoaterea metodelor de profilaxie
primordial
primar
secundar
teriar
quaternar.
161
Prevenirea mbolnvirilor (profilaxia)
ansamblul msurilor care au rol s promoveze starea

de sntate a indivizilor i a colectivitii, pentru a le
asigura integritatea fizic, mental i a reduce riscurile
privind starea de sntate.
msuri ce implic: persoane, mediu de via
cuprinde:
promovarea strii de sntate
pstrarea strii de sntate
refacerea sntii cnd a fost afectat
reducerea suferinei i durerii.
162
Programele de prevenire a mbolnvirilor
coerena aciunilor medicale i corelarea lor

cu capacitile politice, obiectivele stabilite,
mobilizarea resurselor necesare i a
instituiilor partenere (publice, private).
obiectivele n domeniul prevenirii
mbolnvirilor
fixate
evaluabile : adresabilitatea, incidena mbolnviri,
frecvena accidentelor etc.
163
Recomandrile OMS pentru secolul XXI
- inta nr. 7 - reducerea bolilor transmisibile -
Pn n anul 2020, trebuie s fie reduse consecinele bolilor transmisibile
asupra strii de sntate prin aplicarea sistematic a programelor de
eradicare, eliminare sau control al bolilor infecioase cu importan pentru
sntatea public.
Eliminarea: poliomielita, tetanos neonatal, rujeola indigen
Control:
Pn n anul 2010 sau mai devreme n fiecare ar european:
difteria: < 0,1 cazuri/100.000 locuitori.
hepatita acut viral tip B - incidena noilor purttori de VHB - redus cu cel puin 80%.
tusea convulsiv, varicel i formele invazive ale infeciei cu Haemophilus influenzae tip b: < 1
caz/100.000 locuitori.
sifilis congenital: < 0,01cazuri /1000 nscui vii.
rubeola congenital: < 0,01cazuri /1000 nscui vii.
Pn n anul 2015 sau mai devreme n fiecare ar european:
malaria: < 5 cazuri /100.000 locuitori, absena deceselor prin malaria indigen.
diminuarea continu i susinut a incidenei, mortalitii i consecinelor: infeciei HIV, SIDA,
BTS, Tbc, IAR i BDA la copii.
164
Medicina preventiv
aplicarea msurilor de prevenire a

mbolnvirilor n activitatea practic medical.
se bazeaz pe:
cunoaterea strii de sntate a populaiei
promovarea i meninerea strii de sntate i de
bine
prevenirea mbolnvirii, a invaliditii i a morii
precoce.
165
colaborarea medicilor cu
serviciile de protecie social,
cele care se ocup de supravegherea calitilor
mediului:
calitatea aerului, apei etc.
organizaii neguvernamentale cu activiti
specifice n comunitate
sprijin pentru mam i copil,
suport psihologic
alte categorii de activiti
166
Cunotinele i abilitile necesare aplicrii
medicinii preventive
Cunotine medicale
de baz
Biostatistic
Administraie sanitar:
planificare,
management,
finanare, evaluare
Epidemiologie
Sntatea
Educaie pentru mediului
sntate: factori
comportamentali, Medicina
sociali social
167
Epidemiologia
identific acele cauze care pot fi influenate astfel

nct s previn apariia bolii respective
joac un rol central n profilaxie
echipele sunt complexe i trebuie s aib pe
lng epidemiologi:
ingineri - experi n controlul polurii - chimiti
informaticieni - asistente de sntate public sociologi
psihologi - economiti sanitari specialiti n alte domenii.
168
Promovarea sntii
procesul de educare a indivizilor comunitii
pentru a avea controlul asupra propriei stri
de sntate i pe care s fie capabili s o
mbunteasc.
implic populaia ca un ntreg n contextul
vieii cotidiene i se direcioneaz ctre
determinanii sntii.
169
Necesitatea profilaxiei
limitele posibilitilor terapeutice ale medicinii

moderne
costurile asistenei medicale curative.
170
Importana activitilor de promovare a
sntii i de prevenire a mbolnvirilor
n continu cretere
comunitatea i membrii acestora:
solicit tot mai frecvent servicii medicale profilactice.
171
Nivele de profilaxie
corespunztoare diferitelor faze de evoluie a bolii:
profilaxia primordial stare de sntate
primar - aciunea agentului cauzal
secundar - laten, incubaie
teriar - perioada de stare
quaternar faza terminal
caracteristici:
acestea sunt complementare
profilaxia primordial i primar - cea mai mare contribuie
la asigurarea strii de sntate
172
Istoria natural a bolilor i nivelele profilaxiei
Profilaxia primordial
Scopul:
prentmpinarea apariiei i consolidrii n
populaie a unor componente sociale, economice
i culturale ale modului de via care pot crete
riscul de mbolnvire
se adreseaz factorilor epidemiologici
secundari
de cele mai multe ori, importana profilaxiei
primordiale a fost sesizat tardiv
174
n rile subdezvoltate
domin bolile infecioase i malnutriia
profilaxia primordial
msuri strns legate de factorii economici,
ameliorarea condiiilor de via (n special n mediul
rural)
aprovizionarea cu ap, sanitaie, condiii de locuit, condiii
de transport
reduce influxul dramatic de populaie spre orae i transmiterea
cu ritm nalt a agenilor infecioi
175
n ri n curs de dezvoltare
mortalitatea prin boli infecioase este n

declin i sperana de via este n cretere
bolile netransmisibile
accidentele
cancerul
afeciuni cardiovasculare
devin probleme majore de sntate public nainte ca
bolile infecioase i parazitare s fie controlate.
176
n rile dezvoltate
probleme majore de sntate: bolile cronice

noi programe noi curente ale practicii medicale
profilaxia primordial impune adoptarea unei politici
sanitare naionale i programe adecvate:
campania naional anti-fumat
lansarea unui program de alimentaie sntoas
prevenirea hipertensiunii arteriale
promovarea activitii fizice regulate (sistematice)
177
Profilaxia primar
prevenirea apariiei bolii i a altor abateri de la

starea de sntate, prin controlul factorilor
cauzali i de risc.
scop: scderea incidenei mbolnvirilor
devine necesar datorit lipsei sau eecului
profilaxiei primordiale, urmat de apariia i
consolidarea n populaie a unui (unor) factor
(factori) cauzal i/sau de risc.
178
Caracterizarea profilaxiei primare
controlul factorilor cauzali sau de risc prin msuri

individuale:
pstrarea unei stri normale de nutriie, igiena alimentaiei
activitate fizic adecvat, igien corporal
confort emoional
imunizri fa de boli infecioase etc.
msuri colective (mediu nconjurtor sntos):
aprovizionare cu ap potabil, gestionarea deeurilor,
probleme de igiena alimentaiei colective, programe de
vaccinare etc.
179
Strategii n profilaxia primar
Strategia riscului individual crescut
Strategia populaional
reflect puncte de vedere diferite legate de etiologia

bolilor
180
Strategia riscului individual crescut
subiecii cu risc crescut, prin expunerea particular
protejarea subiecilor susceptibili eficien maxim
medicina predictiv
predispoziiei unor indivizi pentru dezvoltarea anumitor mbolnviri de tip
cardiovascular, reumatismal, boli ereditare;
msurile: comportament individual, fa de mediu
Avantaj:
interesul subiecilor expui i a celor responsabili de sntatea lor de
a se realiza profilaxia este mutual i crescut.
Dezavantajul:
necesitatea unui program screening pentru identificarea grupului cu
risc crescut.
efectele programului de profilaxie este limitat la cei crora le este
aplicat i numai pe perioada aplicrii sale.
perturbarea comportamentului obinuit al subiectului
181
Strategia populaional
se adreseaz ntregii populaii
urmrete reducerea nivelului riscului populaional
Avantaje:
are un efect cu potenial radical
nu este necesar indentificarea grupului cu risc crescut
este adecvat comportamental
Dezavantaje:
beneficii individuale reduse dac riscul individual al bolii este redus
motivaia individual a membrilor populaiei n cauz i a membrilor
reelei medicale locale poate fi sczut
fenomenul de paradox profilactic:
o anumit msur profilactic poate fi de mare utilitate pentru societate,
dar n aparen aduce beneficii reduse fiecrui individ n parte (centura de
siguran n automobil; efectele secundare a metodei de profilaxie etc.).
182
Profilaxia secundar
depistarea precoce i intervenia eficient pentru corectarea
deviaiilor de la starea de sntate, care se realizeaz n cursul
perioadei dintre debutul real i momentul diagnosticrii n mod
obinuit al bolii
depistarea n stadiul asimptomatic
tratamentul curativ poate opri progresiunea bolii
pretinde o perioad iniial n istoria natural a bolii n care
afeciunea este uor de depistat i de tratat
scop: reducerea prevalenei prin reducerea duratei de evoluie
a bolii
orice program util de profilaxie secundar trebuie s
satisfac dou cerine principale:
metod sigur i precis de depistare precoce a bolii
metode accesibile de intervenie profilactic eficient prin
tratament curativ.
183
organizarea depistrilor:
n diferite momente pe parcursul vieii unui individ
- evaluri medicale
examenul prenupial, prenatal, postnatal, n mediul
colar, de medicina muncii etc.
n populaii care triesc n condiii de precaritate i
cele cu risc mai mare pentru apariia unor boli
dup patologie
afeciunile neoplazice - cancerul mamar, cervical,
colorectal;
afeciunile cromozomiale - fenilcetonuria etc.
185
Profilaxia teriar
prevenirea evolutivitii sau a complicaiilor
dup ce boala este deja manifest.
msuri ce urmresc
evitarea decesului prematur,
reducerea incapacitilor cronice, invaliditilor
consecina mbolnvirilor i recidivelor
reinseria profesional i social
constituie un aspect important al medicinii
curative i al celei recuperatorii.
186
profilaxia teriar cuprinde msuri care:
reduc leziunile, infirmitile i suferinele produse
de abaterile de la starea de sntate
contribuie la adaptarea bolnavului la situaia de
incurabil.
ameliorarea bunstrii individuale i familiale a
bolnavului
contribuind la integrarea sa social n msura
posibil biologic.
187
Calitatea vieii
percepia pe care o are un individ despre
existena lui n contextul cultural i al
sistemelor de valori n care triete, n relaie
cu obiectivele, ateptrile, standardele i
preocuprile sale ( OMS, 1994)
starea general de bine a indivizilor i a
societii
Standardul de via este bazat n principal
pe venituri
Profilaxia quaternar
medicin paliativ i terminal
scop
prelungirea vieii i asigurarea unui nivel ct mai bun
posibil al calitii vieii pacienilor cu boli cronice i a
celor n faz terminal
OMS
asistena medical care mbuntete calitatea vieii
bolnavului (i familiilor) prin prevenirea i nlturarea
suferinei, controlul durerii i al altor probleme fizice,
psiho-sociale i spirituale
189
Categorii de pacieni beneficiari ai
terapiei paliative
pacienii geriatrici
pacienii cu boli cronice
cancere, afeciuni neurologice, insuficiene de
organ
malformaii congenitale
alte boli care necesit ngrijiri de lung durat
sau la care simptomatologia are evoluie
imprevizibil
190
Tratamente
de lung durat
tratamentul durerii, al escarelor, al tulburrilor
psihice etc.
de urgen
resuscitare cardio-respiratorie, respiraia
mecanic, alimentarea i hidratarea artificial,
dializa renal etc.
191
Epidemiologie clinic

UMF Iuliu Haeganu
definirea epidemiologiei clinice
enunarea diferenelor din metoda epidemiologic i metoda
clinic;
caracterizarea testelor diagnostice pe baza performanelor
acestora;
diferenierea normalului de patologic;
cunoaterea caracteristicilor evaluarii unui tratament;
cunoaterea modalitilor de evaluare a prognosticului;
capacitatea de a aprecia validitatea studiului epidemiologic;
cunoaterea procesului de analiz a deciziei clinice
193
Epidemiologia clinic este disciplina
medical care aplic metodele
epidemiologice pentru soluionarea
problemelor clinice cu privire la:
stabilirea cauzelor mbolnvirilor
diagnosticarea cazurilor
cunoaterea i prognozarea evoluiei pacienilor
influena tratamentului asupra evoluiei bolii
la nivel individual: luarea deciziei adecvate
194
Epidemiologia clinic este tiina de a face
predicii pentru fiecare pacient n mod
individual, pe baza datelor clinice observate la
pacieni similari, n urma utilizrii unor
metode tiinifice adecvate studierii grupurilor
de pacieni, rezultate care confer
certitudinea realizrii unei predicii adecvate.
Metodele epidemiologice de baz
validitatea concluziilor
gestionarea erorilor
Rowland Chang: Clinical Epidemiology, Institut of Public Health, Northwestern University Feiberg School of Medicine,
Chicago, SUA
195
De ce este necesar utilizarea
metodei epidemiologice n
activitatea clinic?
ameliorarea deciziei medicale pe baza dovezilor
tiinifice
medicina clinic
nu ine cont de relaia pacientului cu mediul
nu sunt descrise aspectele de incertitudine
pacientul nu este analizat n relaie cu msurarea asocierii
factor de risc-apariia bolii: cauza bolii
relaia de asociere evideniat n eantioane populaionale, poate s fie
relevant pentru pacient
196
Gradul de certitudine
(probabilitatea) clinic
Galen secolul II: All who drink of this remedy
recover in a short time, except those whom it
does not help, who all die. Therefore it is
obvious that it fails only in incurable cases.
Medicina clasic:
cunotinele i experiena personal,
personaliti n domeniul medical
197
Medicina bazat pe dovezi
Suzane Fletcher, David Sackett
1975 Canada: reglementri privind starea de
sntate a populaiei
nivele de eviden (levels of evidence) utilizate ca
grad de recomandare
standardizarea medicaiei antitrombotice
manuale, ghiduri, algoritmi
medicina clasic (opinion-based medicine)
198
Rockefeller Foundation
1980 INCLEN International Clinical Epidemiology
Network, Philadelphia, SUA
includerea rilor n dezvoltare
RECIF Reseau Epidemiologie Clinique
International Francophone
1988, Universite Claude Bernard Lyon I
Foundation Merieux
Hospices Civils de Lyon
http://recif.univ-lyon1.fr/user/main.asp?num=13
199
Medicina clinic Metoda
epidemiologic
- studiaz individul -populaia de pacieni
- starea de sntate - caracterizarea

alterat pacienilor necesiti
diagnostice, terapeutice
- heterogenitatea adecvate
pacienilor: evaluare
clinic, diagnostic, - stabilirea prioritilor
terapeutic
200
Metoda clinic
anamneza
examenul clinic
examinri paraclinice, de laborator
selectarea tratamentului
urmrirea evoluiei
201
Contribuia epidemiologiei n
activitatea clinic:
descrierea istoriei naturale a bolii
stabilirea diagnosticului: definirea normalului i
anormalului
cauzalitatea mbolnvirilor
cunoaterea prognosticului
evaluarea tratamentelor, msuri de prevenire
identificarea de sindroame noi
evaluarea procedeelor diagnostice
evaluarea tehnologiilor medicale
evaluarea critic a literaturii medicale
analiza deciziei medicale
202
Studii n epidemiologia clinic: aspectele
patologice ale strii de sntate
insatisfacie (engl. dissatisfaction)
agitaie, tristee, furie etc.;
disconfort (engl. discomfort)
durere, grea, ameeal, acufene, oboseal etc.;
incapacitate (engl. disability)
activitile cotidiene domestice sau de serviciu;
boal (engl. disease)
simptome, semne clinice i modificri paraclinice;
moarte (engl. death)
evaluarea oportunitii instalrii
1. Bocan I.: Epidemiologia clinic. n: I. Bocan, A. Rdulescu, I. Brumboiu et al., Epidemiologie practic pentru medicii de familie; Ed. Medical Universitar Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 96-106.
2. Czernichow P., Chaperon J., Le Coutour X.: Indicateurs de sante. In, Czernichow P., Chaperon J., Le Coutour X.: Epidemiologie; Ed. Masson, Paris, 2001, 41-70.203
Istoria natural a unei boli
include toate stadiile unei stri de sntate
stadiul de sntate deplin
debutul procesului patologic secundar expunerii la agentul
cauzal
stadiul premergtor celui clinic manifest
stadiul manifest clinic, cu evoluie spre
remisie, recidive, ameliorare, vindecare, deces
interveniile pot fi evaluate numai dac se cunoate
istoria natural
influenarea istoriei naturale - intervenia n fiecare
din stadiile evolutive - istoria
204
Testele diagnostice
Un test - procedeul de culegere de date
despre starea de sntate, prin intermediul
ntrebrilor adresate pacientului (anamnezei),
a examinrilor clinice i complementare,
avnd ca obiectiv stabilirea prezenei unei
probleme de sntate.
205
Teste care msoar variabile
calitative
dihotomice, multihotomice
cantitative: discrete sau continue:
colesterol, tensiunea arterial,
intraocular, dozare hormonal etc.:
devin variabile dihotomice pe baza unei valori
prag:
peste valoarea prag : test +
sub valoarea prag : test -
206
Diagnosticarea
procesul de determinare a strii de sntate i
a factorilor responsabili pentru producerea ei,
la nivel de individ, familie, grup sau
comunitate
stabilirea diagnosticului
simptomatologia clinic anamneza
examen clinic palpare etc.
teste i alte investigaii sanguine, imagistic etc.
207
Diagnosticul
consecina solicitrii pacientului care
prezint simptomatologie clinic i prezint
parametrii biologici modificai
boala este prezent cu mare probabilitate
pentru identificare se consum teste
costisitoare
erorile de clasificare au importan crescut
pentru pacient
tolerana mare vis--vis de teste care creeaz riscuri
de disconfort sau incidente, accidente
aderena bun la teste invazive
208
Procesul de diagnosticare
Starea real
Rezultat Bolnav Fr boala n cauz
rezultate reale rezultate eronate
Pozitiv -real pozitivi- -fals pozitivi-
rezultate eronate rezultate reale

Negativ -fals negativi- -real negativi-
Riscuri asociate testrii:

- incidente, accidente, disconfort, costuri etc. 209
Evaluarea unui test diagnostic
Situaia Situaia
inovativ practic
Se folosesc rezultatele
Se folosete un
pentru a preciza prezena sau
GOLD STANDARD
absena bolii
1. Calitatea informaiilor Sensibilitate Specificitate

2. Deciziile care se pot lua Valori predictive
3. Ameliorarea strii de sntate
210
Acurateea capacitatea unui test de a
reprezenta valoarea real pe care trebuie s o
msoare
lipsa acurateei: eroare sistematic
Precizia - abilitatea unei msurtori de a
obine aceleai rezultate la determinri
efectuate n condiii identice
lipsa preciziei: erori ntmpltoare
211
Normal i anormal n medicin
importana: diagnostic
considerent
normal
obinuit, frecvent, comun
anormal
asociat cu boala
compararea distribuiilor cazurilor i a celor indemni
metoda valorii predictive
neobinuit
determinare statistic - frecvena
distribuia gausian
212
Metode de stabilire a normalului
Distribuia frecvenei rezultatelor curbe
Metoda valorii predictive
Necesitatea unui tratament
Riscul de modificare a strii de sntate
Metoda procentual
Considerente culturale
213
Metode de stabilire a normalului
Distribuia frecvenei rezultatelor
Metoda valorii predictive
Necesitatea unui tratament
Riscul de modificare a strii de sntate
Metoda procentual
Considerente culturale
214
Prognosticul
descrierea detaliat a evenimentelor probabil
s apar, odat ce boala a debutat i a fost
diagnosticat
predicia evoluiei bolii dup diagnosticare
studii prognostice:
urmrirea grupului de pacieni i msurarea
evenimentelor clinice
condiiile asociate la evenimentele evolutive sunt
considerate: factori prognostici
215
Studiile de prognostic
Evoluia clinic :
a bolnavilor care au beneficiat de ngrijiri medicale
Istoria natural a bolii :
prognosticul fr intervenia medical
Descrierea rezultatelor evoluiei bolii :
deces, boal, durere, mrimea tumorii, etc.
Msurarea calitii vieii :
indicatori de calitatea vieii; standardizare.
216
Factori prognostici
utili la identificarea pacienilor cu aceeai boal dar

care au prognostice diferite
concepte:
risc, supravieuire
factori de risc / factori prognostici :
F de R: de obicei prezeni la persoane sntoase
FP : la bolnavi
pot fi aceeai / pot fi diferii
combinarea factorilor prognostici permit elaborarea
unui prognostic mai precis.
217
Descrierea evenimentelor din evoluia bolii
aspecte clinice
durerea, modificri ale unei zone anatomice, mrimea tumorii,
etc.;
parametrii de laborator
parametri hematologici, biochimici ai sngelui etc.;
remiterea simptomatologiei
apariia i manifestarea recderilor
instalarea complicaiilor, sechele
vindecarea
decesul
218
Predicia evenimentelor
ratele evenimentelor
analiza supravieuirii
acordarea de scoruri
scorul Manchester cancer pulmonar
Test de efort infarct miocardic
Glasgow starea de contien a pacienilor n
traumatologie,terapie intensiv
msurarea calitii vieii
219
Evaluarea unui tratament
Compliana
msura n care bolnavii urmeaz sfatul medical
Eficacitatea
proporia de rezultate favorabile nregistrate la
bolnavii care au urmat tratamentul
Eficiena
proporia de rezultate favorabile nregistrate la
bolnavii crora li s-a prescris un tratament fr a
tii dac l-au respectat sau nu.
220
Eficacitate / eficienta
repetarea infarctului miocardic n primii 5 ani
dupa episodul acut
pacieni tratai cu propranolol - 21%,
n grupul placebo concomitent - 48%
grup de control istoric - 67% - eroare sistematica
221
Complianta
medicaia hipolipemianta n patologia
coronarian
1.756 de pacieni clofibrat + 2.579 placebo
dupa 5 ani - mortalitatea prin afeciuni cardiace
coronariene: tratati - 21,9%, placebo - 22,3%
grup tratat:
corespunztor - 15,7%
ntreruperea tratamentului - 23,7%
222
Studii de evaluarea unui tratament
Diferite tipuri de studii i nivele ale dovediri interveniei!
Czernichow, Masson, 2001 223

Metode ale Epidemiologiei clinice
Formularea ipotezei de lucru
Selectarea studiului adecvat
Populaia surs
pacieni spitalizai, cu o anumit boal etc.
Eantion
Colectarea datelor, analiza
Erori
eroarea prin confuzie
erori sistematice
eroarea ntmpltoare
Interpretarea rezultatelor
224
Validitatea
Validitatea unui studiu epidemiologic
reprezint posibilitatea extrapolrii
rezultatelor, pe baza metodei de studiu
folosite, a reprezentativitii eantionului i a
cunoaterii caracteristicilor populaiei din care
s-au selecionat subiecii inclui n studiu
225
Validitatea intern
probabilitatea ca rezultatele studiului s fie
corecte pentru bolnavii studiai
Validitatea extern - generalizarea
rezultatelor
gradul n care rezultatele unui studiu pot fi
extrapolate i la alte grupuri (pe lng eantionul
de studiu) din populaia surs analizat
226
Analiza deciziei clinice
este metoda bazat pe probabiliti, care
ghideaz deciziile clinice complexe, n care
trebuie luate n considerare, de manier
simultan, o multitudine de variabile
poate selecta opiunea diagnostic i
terapeutic, care este mai adecvat ntr-o
situaie clinic dat
227
Etapele procesului de analiz a deciziei
structurarea problemei;
identificarea alternativelor;
constituirea arborelui decizional;
determinarea probabilitilor pentru nodurile aleatorii;
determinarea rezultatelor asupra strii de sntate a
pacientului;
calculul beneficiului ateptat pentru fiecare strategie n parte;
realizarea analizei de sensibilitate.
arbore
228
Avantajele metodei
dispunerea n practic de structuri simple pentru
cazuri complexe;
posibilitatea combinrii mai multor surse de date
pentru aceeai problem clinic;
permite includerea aspectelor privind utilitatea din
punct de vedere al pacientului;
evaluarea impactului aspectelor subiective;
separarea unei probleme importante i complexe n
mai multe probleme mici i uor de rezolvat;
furnizarea unei reprezentri a raionamentului clinic.
229
Limitele metodei
favorizarea simplificrilor limitative ale
dimensiunilor problemelor clinice;
necesitatea dispunerii de date ca rezultat al
studiilor epidemiologice;
necunoaterea metodei;
durata mare de realizare a unui arbore
decizional;
schematizarea raionamentului clinic.
230
Studiul cauzalitii
strilor de sntate
definirea unei asocieri cauzale, necauzale, artificiale;
descrierea conceptului de cauz multifactorial a
unei boli;
distingerea ntre asociere i cauzalitate;
cunoaterea factorilor implicai n cauzalitate;
descrierea etapelor de studiere a relaiilor cauzale;
cunoaterea interaciunilor dintre factorii cauzali;
cunoaterea criteriilor de cauzalitate.
232
Cauzalitatea
relaia dintre un set de factori: cauze i un anumit
fenomen: efect.
este relaia: un eveniment: efectul (boala) este
consecina
unui alt eveniment: factor, fenomen, cauza
Cauza
factorul sau un complex de factori care preced i
provoac apariia unui efect (alt fenomen: boala etc.).
pentru o boal: factorul, condiia, caracteristica sau
combinaia lor
Dovedirea relaiei cauzale
complexitate
contestabil: metodele de cuantificare
233
Riscul
probabilitatea de apariie a unui eveniment la persoanele
care au fost expuse la un anumit factor: factor de risc.
factorul de risc: caracteristic, a crei prezen mrete
probabilitatea de apariie a bolii
Asocierea dintre un factor i o mbolnvire
riscul de apariie a bolii este mai mare la cei expui la
factorul analizat, fa de neexpui la acel factor.
msurarea asocierii: riscuri relative, absolute
asociere:
cauzal
necauzal.
234
Importana cunoaterii cauzelor
Prevenire
selectarea strategiei cu eficacitatea maxim
Diagnostic
etiologic: agent infecios
factor de risc: prevalena crescut a bolii
Tratament
antibiotic boli infecioase
citostatice - neoplazii
235
Aciunea factorului cauzal
modificri fiziopatologice
manifestri clinice
fr manifestri clinice
Stabilirea cauzelor mbolnvirilor
identificarea factorului cauzal
caracterizarea relaiei de cauzalitate
236
Cauza necesar
factorul care precede un efect i care dac
este absent, boala nu apare, iar atunci cnd
efectul exist este necesar ca factorul s fie
prezent.
cauza necesar: Mycobacterium tuberculosis -
tuberculoz
cauz care nu este necesar: fumatul igrilor -
cancerul pulmonar - acesta poate aprea i la
nefumtori
237
Cauz suficient
iniiaz n mod inevitabil sau produce boala,
atunci cnd factorul cauzal este prezent.
prezena bolii, nu implic prezena factorului
analizat la toate cazurile, deoarece pentru
acelai efect, pot s existe n mod alternativ i
alte cauze.
cauza suficient: boli infecioase ca rujeola,
varicela, unele anomalii genetice
cauza care nu este suficient: fumatul cancer
pulmonar nu apare la toi fumtorii
238
Relaiile cauzale, n cadrul
observaiilor clinice practice
o expunere: x
un efect: y
tipuri de relatii cauzale
239
Asocierea cauzal direct - factorul exercit
efectul, fr intervenia nici unui factor
intermediar
traumatism cranian
Asocierea cauzal indirect - intervin unul sau
mai muli factori intermediari, un factor
influeneaz un altul sau mai muli ali factori,
care sunt n final cauzatori direci ai bolii.
nivelul educaional comportament - boal
240
Relaia necauzal
asocierea observat
puternic
semnificativ statistic
factorul analizat intervine dup ce boala a
debutat
relaia temporar - nu se verific
intervin ali factori care determin
efectul - boala
prezena factorului investigat
241
Cauze unice i multiple
Factor unic
un factor o boal: legioneloza, SIDA
un factor mai multe boli
fumat cancer pulmonar, vezical, boli cardiovasculare,
coronariene, ulcer gastric, BPOC
Factori multipli
afeciuni coronariene fumatul, HTA,
hipercolesterolemie, factori ereditari
242
David Hume (1771-1776)
reguli de judecare a relaiei de la cauz la efect, a
unei relaii observate
Henle (1840)
postulate pentru studierea cauzaliti bolilor
infecioase
Koch n 1882 aduce completri
microorganismul trebuie s fie prezent la fiecare caz de boal;
microorganismul trebuie s fie izolat i cultivat n cultur pur;
microorganismul trebuie s determine o boal specific, dup
inocularea la un animal de laborator i apoi:
microorganismul trebuie s fie izolat de la animal i identificat.
243
Austin Bradford Hill (1965)
dovezile medicale solide
cauzele bolilor ne-infecioase
patologia neinfecioas
fr microorganisme - cultivare
experimentul pe animalul de laborator
studierea cauzelor multiple fiziopatologia
absena factorului cnd boala e manifest
mecanism necunoscut: intervenia ghidat de factorii
de risc
efectul influenat de mai multe variabile
analiza multivariat
244
Factorii implicai n cauzalitate
Predispozani
Favorizani, permisivi
Precipitani, acceleratori
Complementari, consolidani
245
Factorii predispozani
pregtesc, sensibilizeaz, condiioneaz,
creeaz
o condiie a gazdei n care reacioneaz specific
gen, vrsta, status marital, mrimea familiei
mediul profesional
antecedente patologice, boli asociate,
nivel educaional, dependena etc.
factori necesari rar suficieni
246
Factori favorizani
permisivi
faciliteaz aspecte
negative: manifestarea bolii, utilizarea serviciilor
pozitive: vindecare
factori: accesul la asistena medical, asigurri
de sntate, standardul economic, condiii de
locuit, condiii climatice, nutriie etc.
factori necesari rar suficieni
247
Factori precipitani
acceleratori, asociai debutului, evoluiei bolii,
comportamentului
factori: expunerea i nivelul expunerii la
agentul cauzal
infecioi, factori de risc, nox, traum fizic,
interaciune personal, factor profesional
aciunea simultan unul e mai important
factori necesari
248
Factori complementari
consolidani
contribuie la perpetuarea sau agravarea
boli, dizabiliti, deficiene, infirmiti, atitudini,
tip comportamental, cadru de aciune
diferii sau identici cu factorii anteriori
au aciune repetitiv, recurent sau persistent
agent infecios: infecii streptococice, HIV
la noxe profesionale, din spaiul de locuit,
nivelul veniturilor financiare, relaiile interpersonale,
satisfacii personale etc.
249
Importana cunoaterii factorilor
implicai n cauzalitate
activitatea clinic: diagnostic, tratament,
prognostic
programele de prevenire
studierea i evaluarea factorilor cauzali ai
unei boli
250
Studiul relaiilor cauzale
1. investigarea existenei asocierii;
2. studierea relaiei temporale;
3. eliminarea altor posibiliti interpretative,
alternative ale asocierii identificate.
251
1. Msurarea asocierii
Trial clinic Cohort Caz - martor Transversal
Relaia +++ +++ - -
temporal
Factori de - -/+ +++ +++
confuzie
Bias selecie a - + +++ -
subiecilor
Erori de - -/+ + ++
msurare
Relaia de +++ ++ + +
cauzalitate
Cuantificarea asocierii: indice de risc

252
2. Relaia temporal
studiile prospective de cohort
msurarea repetat a expunerii din punct de
vedere calitativ i cantitativ
studiile transversale i caz-martor
presupusa cauz i efectul sunt msurate
concomitent - fr ns s se poat stabili cu
exactitate care a aprut primul
253
3. Posibiliti alternative
erori sistematice
ntmplarea
factori de confuzie
interpretare.doc
254
Interaciunea factorilor cauzali
Prezena mai multor factori

interaciune modificarea efectului
Exemple
cancer pulmonar industria azbestului
cancer esofagian fumtori alcool
Efectul factorilor: X i Y asupra bolii: B
Importan:
cunoaterea subgrupelor n care efectul e diferit
255
Interaciunea
Cantitativ
interaciune pozitiv sinergism
interaciune negativ - antagonism
Calitativ
inversarea sensului asocierii
rar: X n prezena lui Y este factor de risc, iar n
absena lui factor de protecie
256
Analiza interaciunii
Expunere X, efectul B i un alt factor Y
verificare asocierii dintre B i fiecare factor X i Y n parte;
stabilirea nivelului asocierii n prezena i absena
factorului Y
rezultate diferite exist interaciune;
estimarea efectului fiecrui factor n absena celuilalt;
estimarea efectului ateptat, n caz de expunere
concomitent, fr s existe interaciune;
compararea efectului observat, cu efectul ateptat al
expunerii la ambii factori analizai.
interactiuni
257
Interaciunea aditiv
suma riscurilor atribuibile sunt diferite de
valoarea observat
Interaciunea aditiv
pozitiv - riscul atribuibil, n cazul expunerii la ambii factori
X, Y este mai mare fa de suma riscurilor atribuibile
pentru cei doi factori separat;
negativ - riscul atribuibil al expunerii concomitente este
mai mic fa de riscul atribuibil ateptat.
aditiv
258
Interaciune multiplicativ
pozitiv - riscul relativ al expunerii
concomitente este mai mare fa de produsul
riscurilor relative pentru cei doi factori
separat;
negativ - riscul relativ observat este mai mic
fa de cel ateptat n absena interaciunii.
259
Stabilirea cauzei unei boli: ghidul
de cauzalitate Hill
proces deducional complex

ntrunirea ct mai multor criterii
dovezi suplimentare
260
1. Relaia temporal
cea mai important pentru relaia cauzal
nu este suficient pentru cauzalitate
expunerea trebuie s precead apariia
efectului
laten, incubaie mecanism biologic
nivel sesizabil al expunerii
studii: cohort
261
2. Tipul de studiu epidemiologic
evidene bune pentru cauzalitate:

studiile experimentale
randomizare
erorile sistematice sunt rare
262
3. Fora asocierii
risc relativ
mare asociere cauzal mai probabil
mic explicaii:
factori de confuzie,
erori sistematice
263
4. Relaia doz-efect
demonstrare
gradientul de expunere
durata expunerii
creterea sau scderea riscului
particularitate:
efectul apare la atingerea unui nivel critic nu se
verific relaia doz-efect
264
5. Reversibilitate
nlturarea cauzei : scderea riscului de boal
expunere - modificri ireversibile rapide
boala apare i dup ntreruperea expunerii
265
6. Concordana
cu alte cercetri similare
realizate de investigatori diferii,
utiliznd tipuri diferite de studiu,
n circumstane, locaii i perioade de timp diferite
puin probabil ca erorile s fie identice
266
7. Plauzibilitatea
din punct de vedere epidemiologic i biologic
evaluare: concordana cu cunotinele tiinifice
recunoscute la momentul respectiv
posibiliti:
lipsa explicaiilor unui mecanism biologic
lipsa plauzibilitii - lipsa cunoaterii tiinifice actuale
condiie nici necesar nici suficient
267
8. Specificitatea
o expunere particular, produce o boal specific
dac rspunsul biologic este variabil - relaia este puin
probabil s fie cauzal
exemple
bolile infecioase - poliomielita, tetanos,
erorile nnscute de metabolism: hipercolesterolemie, guta
boli genetice mutaie
criteriu care ofer o eviden slab a cauzalitii
boli cu mai muli factori etiologici un factor
determin mai multe boli
268
9. Analogia
presupune relaia cauzal prin asemnare cu
alte relaii cauzale stabilite
efectul teratogen al medicamentelor din aceeai clas
infecii virale cronice sau degenerative: rujeola, SIDA
infecii i procesul malign: virus B i hepatocarcinom
eviden slab a cauzalitii
ulcerul duodenal
269
Criteriul Caracteristici
Relaia temporal Cauza precede efectul; este principiul
fundamental al relaiei cauzale;
Fora asocierii Risc relativ mare;
Relaia doz-efect Expunerea nalt se asociaz cu frecvena
crescut a bolii;
Reversibilitatea Reducerea expunerii se asociaz cu scderea
frecvenei bolii;
Concordana Obinerea acelorai rezultate n studii pe
populaii, zone geografice, circumstane i
perioade diferite;
Plauzibilitatea Conform cunotinelor biologice din perioada

biologic respectiv;
Specificitatea O cauz duce la un efect;
Analogia Relaia cauzal recunoscut pentru expuneri
sau boli similare.
270
EPIDEMIOLOGIA ELEMENTAR
A BOLILOR INFECIOASE

UMF Iuliu Haeganu
caracterizarea epidemiologic a agenilor infecioi;
cunoaterea elementelor de baz ale epidemiologiei bolilor infecioase;
descrierea condiionrii procesului infecios;
descrierea condiionrii focarului epidemiologic;
cunoaterea i caracterizarea factorilor epidemiologici principali:
izvorul epidemiogen,
transmiterea agenilor infecioi,
receptivitatea populaiei;
descrierea condiionrii procesului epidemiologic;
cunoaterea modului de manifestare populaional a bolilor infecioase;
controlul, eliminarea, eradicarea bolilor infecioase prin msuri de
profilaxie.
272
Bolile infecioase
sunt boli determinate de ageni infecioi:
bacterii, virusuri, fungi i parazii
majoritatea bolilor infecioase sunt:
contagioase - transmisibile.
tratamentul etiologic
antibiotice, antivirale, antifungice, antiparazitare
n profilaxie
vaccinuri i imunoglobuline.
dup infecie organismul dezvolt
rspuns imun.
273
Caracterizarea epidemiologic a
microorganismelor
micro-organismele capabile s produc

infeci au o caracteristic comun:
existena parazitar la nivelul organismului.
parazitismul obligatoriu al patogenilor
finalul unei evoluii adaptative de lung durat.
274
Evoluia procesului adaptativ al agenilor
infecioi
Microorganisme
Autotrofe Parazite
Definitiv Facultativ
Nepatogene Oportuniste Patogene

275
Microorganismele parazite definitiv,
nepatogene
nu au aciune patogen:
realizeaz microbiocenoze: stafilococi-tegument, corynebacterii-
mucoasa faringian etc.
simbioza gazda are unele beneficii consecin a
prezenei microorganismelor:
bacteriile de la nivel intestinal cu rol n digestie i sinteza de
vitamine K, B
aprarea antiinfecioas nespecific
pot fi implicai n infecii (endogene) numai cnd
echilibrul ecologic este perturbat.
276
Caracteristicile microorganismelor
nepatogene
relaii de comensalism cu gazda
absena patogenitii prin lipsa armelor de
agresiune
prezena permanent i stabil n organism
specificitate nalt pentru un sit anatomic
unele efecte benefice pentru gazd
nu sunt necesare msuri de profilaxie
277
oportuniste
potenial/condiionat patogene
exist n populaiile umane i se transmit
la nivel individual realizeaz:
restructurri imunologice specifice
un echilibru ntre aceti germeni i aprarea
nespecific a organismului (microbiocenoze)
sunt nlturai aprarea nespecific
profilaxia
prevenirea condiiilor individuale
278
oportuniste
prezena temporar la nivelul organismului

realizarea unui echilibru cu sistemele de aprare
nespecifice ale organismului
lipsa de specificitate fa de situs-urile anatomice
arme de agresiune multiple, complexe, cu slab
specificitate entiti clinico-etiologice nespecifice:
septicemii, toxi-infecii alimentare etc.
produc boli numai dac exist condiii suplimentare de
patogenitate:
doza infectant mare, multiple ci de intrare i scderea rezistenei
organismului (receptivitate crescut).
279
patogene
originile microorganismelor patogene:

agenii patogeni ai primatelor neumane;
trecerea unor germeni parazii definitiv din stadiu
nepatogen n patogen;
adaptarea microorganismelor specifice altor specii animale
la om.
n ecosistemul uman ageni patogeni nu sunt
numeroi.
consecinele interaciunii:
primoinfecia forme inaparente, manifeste, persistente,
cronice, lente, latente, vindecare, sechele
aprarea nespecific, specific rezistena.
280
patogene
prezen pasager n organism

consecina interveniei mecanismelor de aprare a organismului.
armele de agresiune reduse numeric, eficace, complexe,
reprezentate de
aderena la receptorii celulari, invazivitate intra- i intercelular, liza
celular, toxigenez.
patogenitate necondiionat.
specificitate strict pentru situs-uri anatomice i ca mecanisme
de patogenitate care determin manifestri clinicoetiologice
specifice.
modalitatea de manifestare populaional
endemic, epidemic sau pandemic i mai rar sporadic.
profilaxia excluderea patogenilor din ecosistem
vaccinare, antibiotice, dezinfectante, sterilizare.
281
Elementele fundamentale ale
epidemiologiei bolilor
infecioase
procesul infecios
focarul epidemiologic
procesul epidemiologic
282
Procesul infecios
totalitatea consecinelor individuale ale interaiunii

dintre organismul uman i un agent infecios n
contextul unor anumite condiii de mediu. Cazuri
infecia se traduce prin manifestri clinice i/sau
biologice care exprim consecina manifestrii
virulenei microorganismului i a rezistenei
organismului uman:
modalitile evolutive variaz de la forma inaparent la cea
grav (chiar mortal).
283
Condiionarea procesului infecios
cauza determinant: microorganismul

condiiile principale:
abordarea organismului uman de ctre micoorganism -
ptrunderea lui n organismul uman
susceptibilitatea organismului uman
factori secundari:
condiiile de mediu:
gsite de microorganism n organismul gazd
n care se gsete organismul uman
284
Focarul epidemiologic
procesul infecios cu momentul i locul

apariiei i legturile cu alte procese
infecioase, anterioare i ulterioare.
focarul epidemiologic poate s fie reprezentat
de ctre un singur caz sau mai multe cazuri.
285
Focarul epidemiologic
- condiionarea -
factorul determinant:
agentul patogen specific.
factorii epidemiologici principali condiiile
(factorii) obligatorii:
sursa / izvor de infecie
transmiterea agentului infecios
receptivitatea colectiv
factorii epidemiologici secundari (de mediu):
factori naturali, biologici i socioeconomici.
286
Source: Principles of Epidemiology, Centers for Disease Control and Prevention, Georgia,
Atlanta, SUA.
287
Izvorul de infecie
organismul viu n care agenii infecioi triesc

i se multiplic, apoi se elimin n mediul
extern.
accepiune mai larg - reprezentat de:
om bolnavi sau purttori
animale bolnave sau purttoare sau reprezint
gazda intermediar.
obiecte mediul material, pmntul, aerul, apa,
etc.
288
Elementele principale ale sursei de infecie
localizarea epidemiologic specific

organul (situl anatomic) unde microorganismul se
multiplic masiv.
localizarea patologic
organul unde se produc leziunile patologice.
calea de eliminare a agentului patogen
respiratorie, digestiv, urinair, cutanat etc.
289
Infecia cu virusuri polio
localizarea
epidemiologic:
digestiv
localizarea
patologic: SN
cale de eliminare:
digestiv
290
Infecii respiratorii
291
Tipuri de izvoare de infecie
izvoare de infecie complete / propriu-zise
sunt prezente att localizarea epidemiologic ct
i calea de eliminare
izvoare de infecie incomplete, nchise,
criptice, neepidemiogene, inactive
sunt lipsite de calea de eliminare
292
Tipuri de izvoare umane de infecie
bolnavi
infectai inaparent
purttori
cronici
temporari
criptici
293
Rezervorul de infecie
totalitatea speciilor de gazde naturale ale unui agent
infecios.
reflect spectrul de parazitism
infeciile posibile la om:
antroponoze
bolile infecioase transmise de la un om la altul.
zoonoze de la animal la om
active transmiterea se realizeaz de la animal la om, iar bolnavul
este capabil s transmit la alt om sau animal
pasive - transmiterea se realizeaz de la animal la om
294
izvoare de infecie extraumane dup mediul
lor de via
animale i psri domestice
animale i psri peridomestice (sinantrope)
animale i psri slbatice (xenantrope)
vieuitoare acvatice
295
Transmiterea
transferul agentului cauzal (bolii) de la un individ la
altul.
natura, complexitatea, lungimea i durata transmiterii
este dependent de rezistena germenilor n mediu
rezisten sczut - supravieuire de cel mult o zi
medie - supravieuiesc pn la o lun
mare - supravieuire de luni sau ani
296
Mecanismul de transmitere
localizarea epidemiologic la nivelul sursei de
infecie
calea de eliminare a agentului patogen
modul de transmitere
pmnt, aer, apa, alimente, obiect, mna, insecte etc.
poarta de intrare
rino-faringian, tracheo-bronic, pulmonar, digestiv,
genital, cutanat.
poarta de ptrundere
297
Factorii epidemiologici primari
Izvor de Organism
infecie receptiv
localizare
epidemiologic Mod de transmitere poarta de
ptrundere
patologic
cale de eliminare poarta de intrare
agent
infecios
298
dup mecanismul de transmitere bolile
infecioase se clasific n:
boli infecioase respiratorii
boli infecioase digestive
boli infecioase tegumentare (cutanate)
boli infecioase sanguine
299
dup modul de transmitere
transmitere direct
transmitere indirect
simpl
complex
300
transmitere direct transferul nemijlocit al
agentului patogen de la izvorul de infecie la
subiectul receptiv
interuman act sexual, alptare, srut
de la animal la om muctura de animal etc.
transmitere indirect printr-un element
intermediar sau vector
simpl
aer : rujeol, varicela, tuberculoza, legioneloza
boli infecioase transmise prin vectori activi: malarie (nar),
encefalite (nari, cpue)
alte: posttransfuzional, infecii cutanate etc.
complex - tafete
infecii digestive
infecii cutanate
unele infecii respiratorii
301
Contagiozitatea (infeciozitatea) - capacitatea de transmitere
a unei boli infecioase n comunitate de la o surs de infecie
la o persoan receptiv.
probabilitatea de transmitere de la sursa de infecie la persoana
receptiv,
frecvena contactelor interumane din comunitate,
durata contagiozitii sursei
proporia persoanelor care sunt imune n populaie
Indicele de contagiozitate este proporia de persoane
receptive la care se transmite infecia n unitatea de timp
particularitile cii de eliminare (sursa de infecie),
a porii de intrare i
rezistena n mediu a microorganismului
302
Difuzibilitatea
viteza de rspndire a unei infecii ntr-o
comunitate format din persoane susceptibile i
imune.
Indicele de difuzibilitate
proporia de persoane care ctig infecia dintr-o
populaie heterogen ca receptivitate i condiii
de via.
303
Principalele ci de transmitere
aerul particule sub 5m
vorbire, strnut, tuse, cntat
picturi i nucleosoli
apa (consum, mbiere)
alimentele
toxiinfecii alimentare
solul
obiectele i efectele
de uz personal; instrumentar medical
mna murdar
transmitere indirect simpl i complex
insectele
vectori mecanici, activi
304
Receptivitatea populaiei
proporia de subieci dintr-o populaie care
sunt susceptibili a fi afectai de o boal
infecioas.
elemente componente:
receptivitatea biologic (natural)
rezistena antiinfecioas:
nespecific
specific
305
Receptivitatea natural
receptivitatea la:
infecie
fa de patogeni este general
boal
receptivitate general: rujeola
receptivitate parial: hepatite virale
receptivitate sczut: poliomielit
receptivitate conditionat sau potenial: infecii cu
oportuniti
306
Rezistena antiinfecioas nespecific
capacitatea organismului de a se opune ptrunderii i

multiplicrii microorganismelor.
liniile de aprare antiinfecioas
bariera cutaneo-mucoas:
integritatea anatomic, descuamarea, flora saprofit, pH-ul acid,
secreiile fiziologice (lacrimi, saliv, transpiraia), peristaltism, cili.
bariera cito-tisular:
reacia inflamatorie, febril, fagocitoza, interferon
bariera umoral-sanguin
complement, properdina, opsonine naturale, lizine
307
Rezistena antiinfecioas specific
proprietatea organismului de a fi protejat fa

de o anumit boal infecioas.
rezistena antiinfecioas specific
motenit
dobndit
n mod natural
n mod artificial
308
Rezistena specific motenit
rezistena specific natural de specie
protecie fa de microorganisme patogene
pentru alte specii
rezistena relativ
malarie anemie falcipar (glucozo-6-
fosfatdehidrogenaza)
rezistena transplacentar
durata 6-9 luni
309
Rezistena antiinfecioas specific
dobdit
imunitatea umoral - anticorpi
anticorpi ca imunglobuline din clasele A, G,
M, D, E
imunitate celular
Ly T sensibilizate
hipersensibilitatea ntrziat
310
dup eficiena epidemiologic, rezistena
antiinfecioas specific:
rezisten ferm, integral de lung durat:
rujeola, oreion, febra tifoid
rezisten ferm, integral, limitat:
varicela (herpes zoster), tifos exantematic (Brill-Zinsser)
rezistena de scurt durat
febra papataci
rezistena cu instalare tardiv
bruceloza, malaria
rezistena incomplet - specificitate de serotip:
gripa, rinoviroze, dizenterie, enteroviroze etc.
rezisten disociat:
difteria, scarlatina
311
Factorii epidemiologici secundari
factorii naturali
meteo-climatici, cosmici, geografici, telurici
economico-sociali
standardul economic al populaiei,
perturbrile economico-sociale ocazionale etc.
factori ocupaionali
standardul cultural i educaional
nivelul de aglomeraie
biologici
vectori specifici unui anumit mediu de via
312
Procesul epidemiologic
proesul de constituire i existen al unei boli
infecioase, privit n ansamblul alctuit din
totalitatea focarelor epidemiologice nlnuite
de-a lungul ntregii evoluii naturale a bolii n
cauz precum i modificrile pe care aceasta le
recunoate
istoria natural a unei boli infecioase ntr-o
populaie
unitatea de baz - focarul epidemiologic
313
Condiionarea procesului epidemiologic
factorul determinant:
condiiile materiale de via ale populaiei umane
condiiile principale:
transmiterea cu ritm nalt
receptivitatea identic, omogen a populaiei
factorii secundari:
cerinele de selectare a mutantelor patogene nou aprute
plasticitatea speciei biologice pattern a microorganismului
gripa
314
Modul de manifestare populaional
endemic
sporadic
epidemic
pandemic
- cu sezonalitate sau periodicitate
- procesul infecios - fenomenul de iceberg n
procesele epidemilogice
315
Endemia
form calitativ de manifestare
prezena constant a izvoarelor de infecie
indiferent de amploarea cu care se manifest
boala respectiv
endemia se poate estima dup intensitate
endemie redus hipoendemice
endemie variabil mezoendemice
endemie accentual holoendemice
n unele condiii se poate transmite epidemic
316
Sporadicitate
transmitere episodic a infeciei care se

exprim prin cazuri izolate fr relaii ntre
ele
cazurile apar ntmpltor
poate fi
natural
indus prin activiti antiepidemice
317
Epidemia
difuzarea rapid a unei boli infecioase ntr-o
perioad de timp i teritoriu aprnd un
numr mare de cazuri peste cel ateptat
diferena ntre epidemie i endemie:
epidemia este limitat n timp i spaiu.
endemia este limitat doar n spaiu.
318
Pandemia
diseminarea rapid cu interesarea a unui

numr mare de indivizi, suprafee mari ale
globului, chiar toat lumea.
nelimitat n spaiu
posibil cnd apare un microorganism
patogen nou
319
sezonalitate
gripa, rujeola, boala diareic acut etc.
fenomenul de sezonalitate se datoreaz influenei
factorilor de mediu asupra factorilor
epidemiologici principali
periodicitate
apariia unor valuri epidemice la intervale de mai
muli ani, n mod repetat funcie de prezena
populaiei receptive.
320
Controlul unei boli infecioase
manifestarea endemo-sporadic restrns,
consecin a msurilor antiepidemice.
cazurile de boal continu s apar, dar numrul
lor este redus.
Eliminarea unei boli

dispariia unei boli dintr-o regiune sau o
populaie.
agentul cauzal continu s circule
321
Eradicarea unei boli
dispariia permanent a unei boli infecioase prin

aciunea direct asupra agentului cauzal, sau prin
aciunea indirect asupra transmiterii sau a
rezervorului de ageni infecoi.
eradicarea este realizat cnd riscul de boal sau de
infecie rmne nul dup ntreruperea vaccinrii sau
a altor msuri de profilaxie specific.
eradicarea variolei. !
322
ASISTENA PRIMAR A STRII
DE SNTATE
Confereniar Dr. Irina Brumboiu

cunoaterea i definirea conceptului de Asisten Primar a Strii de
Sntate (APSS);
cunoaterea caracteristicilor APSS;
cunoaterea coninutului i metodelor specifice n APSS
educaia pentru sntate,
metodele de prevenire i control a mbolnvirilor,
igiena alimentaiei, apei potabile i a colectivitilor,
sntatea mamei i a copilului, planificare familial,
imunizrile populaionale,
asistarea afeciunilor i accidentelor frecvente la nivel populaional,
asigurarea cu medicamentele de baz necesare asistenei medicale,
cunoaterea elementelor de management n APSS
planificarea n APSS,
procesul decizional n APSS,
implementarea activitilor n APSS,
evaluarea activitilor de sntate efectuate la nivel de APSS.
324
Asistena primar a strii de sntate
asistena fundamental a strii de sntate a
comunitii, bazat pe metode i tehnici practice,
tiinific valide i acceptabile social, universal
accesibil indivizilor i familiilor din comunitate,
realizat cu participarea efectiv a ntregii
comuniti, la un pre de cost acceptabil i
suportabil pentru ar i comunitate, indiferent de
stadiul de dezvoltare socio-economic, bazat pe
autoncredere i autodeterminare.
(Conferina de la Alma-Ata)
325
Conferina din Alma-Ata
Kazahstan, 6-12 septembrie 1978,
International Conference on Primary
Health Care
organizat de OMS i UNICEF
1976 - angajamentul OMS: Health for all in
the Year 2000
a fost lansat Declaraia de la Alma-Ata
slogan:Health for all
acceptata: reprezentanti a 134 guverne, ONG,
organizatii internationale
326
Health for all
inta anul 2000

asigurarea unui nivel al strii de
sntate
tuturor membrilor comunitii, fr
excepie,
care permite o via social i economic
productiv - respectiv - un standard
minim de via
327
La nivel naional
elaborarea politicii, strategiilor i
planurilor de aciune pentru
implementarea APSS;
n cadrul sistemului naional de sntate;
coordonarea activitilor tuturor
sectoarelor pentru acelai scop comun:
starea de sntate a comunitii
328
Caracteristicile Asistenei Primare a Strii
de Sntate (APSS)
accesul pentru toi membrii

comunitii
implicarea altor sectoare nu numai a
sistemului sanitar i personalului
acestor instituii
329
Caracteristici 2
rezolvarea principalelor probleme de sntate ale
comunitii
servicii de promovare a sntii, prevenire a
mbolnvirilor, de ngrijire i recuperare medical;
ine seama de condiiile economice, socio-culturale i
politice;
fundamentat pe
evalurile sociale, biomedicale, a serviciilor de sntate;
experiena n domeniul sntii publice;
intervenia coordonat
sectorului sanitar;
domenii ale dezvoltrii comunitare: agricultur, industrie,
educaie, domeniul imobiliar, al comunicaiilor etc.;
330
Caracteristici 3
responsabilitate maxim
colectiv i individual;
planificarea, organizarea, funcionarea i controlul
ngrijirilor primare;
atragerea resurselor necesare;
sisteme de asisten integrate, funcionale
ameliorarea serviciilor medico-sanitare, accesibile
tuturor i n mod prioritar grupurilor defavorizate;
servicii acordate de personal specializat
conform necesitilor comunitii
331
ASISTENA MEDICAL APSS
sistem vertical cooperare intersectorial
sistem curativ promovare a sntii,

prevenire a mbolnvirilor
necesit specializare vizeaz condiiile obinuite,

grupurile la risc i reducerea
mortalitii infantile
trateaz bolnavi
prevenirea bolilor la
populaia sntoas i
personalul colaborator tratarea bolnavilor
aplica ceea ce
recomand medicii personalul colaborator are
rol fundamental n realizarea
obiectivelor
332
ASISTENA MEDICAL APSS
sntatea apare ca un aport
tehnologic adus din afara promovarea sntii n
comunitii familie i comunitate
descurajeaz medicina
tradiional i ignor nivelul ncurajeaz medicina
cultural tradiional i nivelul cultural
scump, oferit (aspectele pozitive)
preponderent n orae i mai ieftin, egal oferit
spitale zonelor rurale i urbane
adesea finanat srace
guvernamental finanat parial de
face bolnavul dependent de comunitate
asistena medical ajut individul i comunitatea
s se ngrijeasc singuri
333
Structura asistenei medicale i
Asistena primar a strii de sntate
Asistana MS
teriar Institute
naionale
specializate
Asistana Spitale
secundar universitare
Servicii regionale de sntate

Asistana Servicii departementale de sntate i spitale
primar - primul nivel de referin -
Centre de sntate comunitate

(nivel intermediar)
Cabinetul medicului de familie

334
Reeaua asistenei medicale
preventive
Departamente de igien, epidemiologie
Direcii de sntate public judeene,
Institute de sntate public
(regionale, naional)
servicii de igien i epidemiologie populaiilor
deservite
335
Bugetul pentru sntate
Nivel de Populaie asistat

asisten Buget
90% a problemelor de
primar 15%
sntate
secundar 45%
9% a cazurilor de boal
teriar 40%
sub 1% din cazuri
336
problemele dificile ale sistemului sanitar
reforma sistemului sanitar
asigurarea necesarului de personal
baza material
programele
reforma sanitar
component a procesului de restructurare social
i politic
factorii majori ai reformei sanitaire sunt:
consumatorii
furnizorii de servicii
guvernul
337
rile n curs de dezvoltare
structura populaional
copiii: 1/3
vrstnicii i adulii de vrsta a II-a: 1/5
decesele
populaia tnr copiii reprezint 40% din totalul
deceselor
cauzele de deces: bolile infecioase,
cardiovasculare
338
rile dezvoltate
demografic
copiii reprezint mai puin de a populaiei,
vrstnicii reprezint 1/9
decesele
peste 2/3 sunt la vrstnici,
mortalitatea copiilor reprezint sub 4% din decese
cauzele de deces
boli cronice cardiovasculare, cancere;
printre primele 10 causes de deces nu exist boli
infecioase
339
Locul decesului prematur al bolnavilor care
nu pot fi salvai:
domiciliu, spital
consecinele pentru asistena sanitar
medicul de familie trebuie s asigure
diagnosticul de deces la domiciliu
pentru a evita decesele premature
nu necesit creterea numrului de paturi n spitale
starea de sntate nu se modific favorabil
cnd numrul de paturi de spital crete
340
lipsa de coeziune conceptual i managerial
n strategia de dezvoltare a sistemelor de
asisten sanitar a unei populaii
genereaz un cerc vicios care antreneaz
deficiene n sistemul sanitar
existena APSS este necesar n toate rile
rezultatele existenei i funcionrii APSS
ameliorarea nivelului general al strii de sntate
a populaiei
o mai bun eficien a asistenei secundare i
teriare i performanelor acestora
341
Declaraia Alma Ata
I. STAREA DE SNTATE
definiia OMS
este un drept fundamental al fiintei umane
participarea sectorului socio-economic
alturi de cel sanitar
promovarea i protejarea sntii - condiia
fundamental a
progresului social, economic
calitatea vieii
pacea mondial
342
II. INEGALITATEA ACTUAL A STRII DE
SNTATE
ntre rile dezvoltate i cele n curs de
dezvoltare
n cadrul aceleai ri
nlturarea discrepanelor
obinerea unui standard minim tuturor
cetenilor
343
III. DEZVOLTAREA SOCIO-ECONOMIC PE
BAZELE UNEI NOI ORDINI ECONOMICE
INTERNAIONALE
esenial pentru realizarea obiectivului
Sntate pentru toi
starea de sntate
dezvoltarea durabil, reducerea decalajelor dintre ri;
dezvoltarea socio-economic:
contribuie la ameliorarea calitii vieii i a pcii
mondiale
344
IV. POPULAIA ARE DREPTUL I
OBLIGAIA PARTICIPRII LA
PLANIFICAREA I IMPLEMENTAREA
ASISTENEI STRII DE SNTATE
membrii comunitii contribuie la realizarea
APSS
345
V. RESPONSABILITATEA GUVERNELOR
condiii sociale i sanitare adecvate:
un nivel al strii de sntate a populaiei;
guvernul este responsabil pentru starea de
sntate a populaiei;
pn n 2000 trebuia s se asigure:
nivel al strii de sntate care s permit o via
social i economic productiv, prin intermediul
APSS.
346
VI. APSS pe baza metodelor practice,
fundamentate tiinific i acceptabile
social, folosind o tehnologie accesibil
universal, la un cost pe care ara i-l
poate permite
face parte din sistemul naional de
asisten medical corespunztor
nivelului de dezvoltare socio-economic
347
VII. APSS se dezvolt pe baza condiiilor
proprii ale rii i se adreseaz principalelor
probleme de sntate din comunitate.
CARACTERISTICI
reflect condiiile economice, sociale,
culturale i politice a unei ri i a unei
comuniti;
prezint principalele probleme de sntate
comunitar ;
ofer servicii de promovare, prevenire, servicii
curative i recuperatorii.
348
APSS CONINUT:
educarea privind principalele probleme de sntate
i metodele de prevenire i control
promovarea aprovizionrii i alimentaiei adecvate
asigurarea apei potabile i a igienei de baz
sntatea mamei i a copilului, planificare familial
imunizrile fa de principalele boli infecioase
prevenirea i combaterea principalelor boli
endemice
aprovizionarea cu medicamente de baz
tratamentul bolilor frecvente i a traumatismelor
349
APSS IMPLICAII
APSS implic sectorul medical i alte
domenii:
agricultura, educaia, industria,
construciile, comunicaiile etc.
participarea individului i a comunitii
pentru activiti de sntate
personalul medical lucreaz n echip
350
VIII. SUSINEREA GUVERNAMENTAL
toate guvernele trebuie s-i formuleze
politici, strategii i planuri naionale de
aciune pentru meninerea APSS ca parte a
sistemului naional global de sntate n
cooperare cu alte sectoare;
pot mobiliza resurse naionale i externe;
351
IX. COOPERARE INTERNAIONAL
toate rile trebuie s coopereze pentru
parteneriate i susinerea APSS din toate
rile deoarece starea de sntate aduce
beneficii i este n interesul tuturor
celorlalte ri.
352
X. ATINGEREA UNUI NIVEL ACCEPTABIL AL
STRII DE SNTATE
pentru toi locuitorii Terei pn n anul 2000
poate fi realizat prin mobilizarea adecvat a resurselor
mondiale din care o bun parte este folosit pentru
conflictele militare
o politic de independen, pace, dezarmare
creeaz resurse adiionale ce pot fi utilizate
353
Conferina de la Riga, Letonia
dup 10 ani, n martie 1988

titlul De la Alma Ata pn n 2000
o perspectiv la mijloc de drum
scopul: analiza realizrilor mondiale
354
Conferina de la Riga aciuni necesare
sntate pentru toi pn n anul 2000 i dup aceea
strategii de sntate pentru toi: noi i puternice
intensificarea acunilor sociale i politice
stimularea interesului i mobilizarea liderilor politici pentru
dezvoltarea sntii comunitii
creterea responsabilitii populaiei pentru sntatea lor
colaborarea intersectorial
ntrirea sistemelor locale dup conceptul APSS
pregtirea personalului
dezvoltarea i utilizarea tiinei i tehnologiilor pentru
soluionarea problemelor critice de sntate
depirea problemelor de sntate nerezolvate,
ameliorarea aciunilor intersectoriale
soluionarea problemelor de mortalitate infantil, matern,
celor asociate toxicomaniilor, resurselor ambientale;
355
mbuntirea strategiei APSS
redistribuirea corespunztoare a rolurilor n
echipa de sntate
extinderea infrastructurii
Mobilizarea comunitii
asistarea problemelor determinate de
srcie
creterea numeric a populaiei
degradarea mediului
scderea nivelului educaional,
a modului de via
356
RESPONSABILIZAREA POPULAIEI pentru propria
stare de sntate
implicare direct i activ pentru asigurarea

propriei stri de sntate avnd o bun informare,
susinere i atribute decizionale
caracterul de drept i obligaie a individului
privind starea de sntate
conceptul sntate pentru toi;
participarea contient
asigurarea prezenei i rolului activ al medicului n
aciunile de sntate populaional
357
Consolidarea sistemelor teritoriale de
APSS
Necesar:
decizia politic
planificarea
gestionarea
finanarea
evaluarea capacitilor
educarea i susinerea personalului
358
PREGTIREA PERSONALULUI N SNTATE
reorientarea sistemului educaional

susinerea continu a APSS
rolul nvmntului medical superior
359
OMS - 2008
30 de ani de la Conferina de la Alma-Ata
necesiti:
aplicarea APSS
mbuntirea performanelor sistemului sanitar,
echitatea i corectitudinea acordrii ngrijirilor de sntate
Recomandri:
reforma n sistemul de sntate
accesul universal la asisten medical
serviciile medicale care sunt necesare populaiei,
politici publice de sntate
schimbarea modului de conducere a sistemului sanitar
pentru respectarea angajamentelor stabilite
360
Procesul de tranziie
- demografic
- epidemiologic
- populaional
- impune dubla schimbare n strategia

asistenei strii de sntate a comunitii:
a). a rolului medicului
b). n orientarea activitii de asisten
medical
Rolul medicului
rolul actual al medicului este pasiv
ateapt sosirea pacientului la cabinetul de
consultaii
activiti pentru persoanele care solicit servicii
rolul activ n asigurarea strii de sntate a
populaiei asistate, ca membru al comunitii
362
Orientarea activitii de asisten medical
orientarea actual spre asistena curativ

tratament pentru vindecarea bolnavilor
schimbarea spre asistena comunitar
de prevenire a bolilor
de consolidare a strii de sntate
bazat pe conceptul APSS
363
educaia pentru schimbarea strategiei
a medicilor i a populaiei
criteriile pentru schimbarea strategiei
rentabilitatea: costul cazului i vaccinarea
reducerea fatalitatii cazurilor
asistena strii de sntate necesit: timp,
bani i resurse
364
CONINUTUL I METODELE APSS
365
NGRIJIREA MAMEI I A
COPILULUI
A. Intervalele dintre nateri
la risc pentru mam i copil sunt

naterile numeroase, apropiate, vrsta tnr sau naintat
sarcina nainte de 18 ani sau dup 35 ani
nainte de 18 ani natere prematur, greutate mic la natere,
decese infantile
dup 35 ani probleme de sntate matern
un numr mai mare de 4 sarcini carene nutritive
planificare familial
procreere ntre 18 i 35 ani
interval de cel puin 2 ani ntre sarcini
riscul de deces este cu 50% mai mare
un deficit de dezvoltare fizic i mental a copilului
367
B. Graviditatea n siguran
asistena n timpul graviditii controale periodice
pentru
evoluia normal,
tensiunea arterial,
prevenirea anemiei, tetanosului
educarea mamei pentru natere
naterea asistat de personal calificat
cunoaterea de ctre familie a semnelor de alarm n
evoluia sarcinii i a naterii
semne patologice nainte de sarcin, n timpul sarcinii i marile
urgene
alimentaia i odihna n timpul graviditii
alcool, fumat, droguri, medicamente,
surplusul greutii de 10 12 kg
368
C. Alimentaia i creterea copilului
alimentaia sugarului
alptare trebuie ncurajat
dinamica ponderal a sugarului
aportul n vitamina A
n convalescen masa suplimentar
dezvoltarea afectiv
369
IMUNIZRILE
importana imunizrilor
protecie pentru unele boli infecioase
programe naionale de vaccinri
urgene profilactice n primul an de via:
pertussis tuse convulsiv
poliomielit
rujeola
vaccinarea copilului bolnav
prevenirea tetanosului neonatal
natere n condiii particulare neigienice
371
Calendarul de vaccinare 2011 - 2012
Vrsta recomandat pentru Vaccinul care se administreaz Organizarea

vaccinare vaccinrii
primele 24 de ore hepatitic B n maternitate

2-7 zile BCG
2 luni diftero-tetano-pertussis acelular-polio simultan
injectabil - Hib; hepatitic B;
injectabil - Hib
injectabil- Hib; hepatitic B
12 luni diftero-tetano-pertussis acelular-VPI-Hib; simultan
rujeolic-rubeolic-urlian;
4 ani diftero-tetano-pertussis acelular simultan
7 ani (n cls I-a) rujeolic-rubeolic-urlian campanii colare
9 ani (n cls III-a) VPI campanii colare
14 ani (n cls VIII-a) diftero-tetanic (tip adult); campanii colare
372
BOLI ENDEMICE I
TRAUMATISME
Bolile diareice infecioase
determin la nivel mondial n rndul copiilor

malnutriie
3.500.000 decese anuale
cauza fondamental a malnutriiei copiilor
etiologie: agenii infecioi
factori de risc
lipsa condiiilor de igien i a apei potabile
374
Diareile la copii
Decesul: deshidratare - consecine fiziopatologice
rehidratarea are rolul cel mai important pentru
tratamentul copilului cu diaree acut: soluii orale
pentru copilul sugar alptarea se continu
aportul alimentar este necesar
mese frecvente n cantiti mici
diareile grave rehidratare intravenoas n
servicii sanitare
evoluia este autolimitat, vindecarea se produce
spontan
episodul nu necesit antibiotice
375
Principalele metode de prevenire a
diareilor acute la copii
alimentaie natural pn la 4-6 luni

vaccinare
roujeol
apa potabil
grupuri sanitare - igien
splarea minilor cu ap i spun
igiena alimentelor: depozitare, preparare etc.
376
Infeciile respiratorii acute
evoluie spre pneumonie 3.000.000 decese anuale
profilaxia vaccinal
roujeol, difterie, tuse convulsiv, tuberculoz, infecii cu
Haemophylus influenzae tip b,
recomandri pentru copiii bolnavi
tratament la domiciliu pentru formele medii
semne de gravitate: peste 50 respiraii/min., retractarea nivelului
inferior al toracelui n timpul respiraiei
alimentaie natural pn la vrsta de 6 luni
aport de vitamina A
msuri de izolare a bolnavilor
hidratare i alimentaie
umidifierea aerului din ncpere
se interzice fumatul n camera copilului
377
Nivelul de igien n comunitate
reprezentat de
calitatea apei potabile
apele uzate deeuri
cunotinele importante pentru ntreaga
populaie
splarea minilor nainte de manevrarea alimentelor
splarea minilor copiilor, a feei pentru evitarea
conjunctivitelor
existena de tualete funcionale
igiena sursei de ap
apa de mbiere s fie de tip ap potabil
accesul animalelor la sursa de ap pentru om
depozitarea alimentelor condiii termice
reziduurile alimentare atracia mutelor
378
Malaria
n Romnia a fost eliminat
cazuri de import
traficul internaional
narul anofel este prezent n zonele sudice
n zone endemice
protejarea copiilor fa de nepturile de nari
distrugerea larvelor de nari
chimioprofilaxia malariei
investigarea etiologic a sindromului febril
hidratarea bolnavului dup accesul febril
379
SIDA
Importana SIDA
numrul estimat de infectai n lume

47 milioane
problemele sociale
decesele prinilor
problemele medicale
lipsa unui vaccin
prevenirea se bazeaz pe ntreruperea
transmiterii i educaie
381
1. SIDA eficacitatea tratamentului
etiologia: HIV
manifestrile clinice sunt consecina deficitului
imun al bolnavului
transmiterea
orizontal
sexual
expunere la snge n context medical sau nemedical
vertical: de la mam la copil
382
2. Tinerii activi sexual
fidelitatea cuplului
abstinena
protecia cu prezervativ
riscul este crescut n caz de partener
toxicomania
prostituia
383
3. Administrrile parenterale
programele de imunizri folosesc seringi cu
utilizare unic
ori de cte ori este posibil se folosete calea
oral pentru administrarea medicamentelor n
scopul evitrii injectrilor
384
4. Femeile cu SIDA
evit apariia unei sarcini
riscul de transmitere vertical:
50% fr profilaxie
cu chimioprofilaxie n timpul naterii rata de transmitere
scade la 30% - 10%
beneficiile alptrii
evitarea infeciilor digestive grave ale copilului
riscul de deces pentru copii dup transmiterea
vertical este mare pn la vrsta de 3 ani
385
5. Rolul prinilor
responsabilitatea lor este legat de educaia
copiilor lor
modaliti de transmitere a HIV
modaliti de protecie individual
386
GHID DE MANAGEMENT N APSS
Managementul n APSS
managementul gestionarea
eficiena economic a aciunilor de sntate, a
medicinei
s-a dezvoltat n rile dezvoltate economic:
conceptul utilizrii resurselor
n programul Sntate pentru toi pn n anul
2000, OMS a identificat probleme manageriale
deficiene n personal specializat, de spaii i pentru
stocare de materiale
388
Conceptul managerial n APSS
eficiena n activitile profesionale
lucrul n echip
metoda pas cu pas sau prin etape succesive
pentru a rezolva problemele
389
Recomandri generale
colaborarea cu colectivitatea
politica naional de sntate
detalierea obiectivelor generale
obiective i inte intermediare
inte locale
390
Un program n APSS are 3 faze de realizare
I. planificarea
II. implementarea activitilor de APSS
III. evaluarea activitilor de sntate
391
I. Planificarea n APSS
etape
analiza situaiei existente
identificarea problemelor importante
stabilirea obiectivelor
limitele i obstacolele previzibile - reevaluarea obiectivelor
planificarea activitilor
coninut n planificarea activitilor APSS este necesar s
fie precizate:
obiectivele
strategia de realizare a obiectivelor
activitile pentru realizarea obiectivelor
obstacolele
resursele care vor fi utilizate
costul activitilor
planul de implementare
392
II. Implementarea activitilor APSS
elemente componente
coordonarea activitilor (executarea coordonat)
certitudinea efecturii activitilor planificate
desfurarea personalului prezena oportun a
personalului n teren
resursele mobilizarea resurselor fizice i financiare
gestionarea informaiilor
culegerea, tratarea i transmiterea informaiilor necesare
procesului decizional i evalurii activitilor
393
III. Evaluarea activitilor
analiza efectelor activitilor:
msurarea rezultatelor observate
compararea cu normative, standarde sau valori ateptate
aprecierea rezultatelor
analiza cauzelor eecurilor
decizia final:
pozitiv msurile sunt eficace
negativ nu sunt eficace
neconcluziv sunt necesare alte evaluri
394
Procesul decizional n APSS
etape de realizare
studierea strii de sntate a populaiei i a
problemelor de sntate existente
stabilirea prioritilor
schimbrile necesare
395

Epidemiologie Generală Şi Sănătate: Asistenţa Primară A Stării de

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Epidemiologie Generală Şi Sănătate: Asistenţa Primară A Stării de

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EPIDEMIOLOGIE GENERAL I

ASISTENA PRIMAR A STRII DE

Conf. Dr. Irina Brumboiu

epi = deasupra, peste

Stare de Boal sau alte

obiectul de studiu n epidemiologie:

populaia - grupul de persoane care au

cercetri asupra etiologiei bolilor transmisibile

Fondul genetic individual

Organizarea de servicii n care se acioneaz n

se ocup cu studiul sntii i mbolnvirilor

sntate mental i social

tiine comporta- Sntatea

Management Pregtire clinic

Mediu ambiant sntos

mbuntirea standardelor de igien

Persistena unor boli infecioase grave

Conf. Dr. Irina Brumboiu

TIMP LOC PERSOAN

CONDIIONAREA SNTII I BOLII

Bolnavi Non bolnavi Bolnavi Non bolnavi

impact sanitar sau social

I. Urmrirea unor probleme de sntate

II. Realizarea legturii cu intervenia de

III. Alte scopuri

stabilirea prioritilor (i bugetare) n

sugerarea de ipoteze n caz de

depozitarea datelor prin arhivare

1. bazate pe raportrile obligatorii a bolilor

1. sistemul activ de culegere a datelor

importana pentru sntatea public a problemei

Sistem santinel de supraveghere a gripei

el trebuie s se asocieze cu expunerea

independent de aceasta s fie un factor de risc pentru

Regresia multipl (clostridium)

-Semnificaie statistic absent: puterea studiului mare (asociere slab), mic

Eroarea i Sensibilitatea Specificitatea

indicatori ai expunerii la factori de risc

distribuii dup zona geografic:

Confirmat Infirmat Nu se fac alte investigaii

Identificarea factorului care a

ansamblul msurilor care au rol s promoveze starea

coerena aciunilor medicale i corelarea lor

aplicarea msurilor de prevenire a

identific acele cauze care pot fi influenate astfel

limitele posibilitilor terapeutice ale medicinii

mortalitatea prin boli infecioase este n

probleme majore de sntate: bolile cronice

prevenirea apariiei bolii i a altor abateri de la

controlul factorilor cauzali sau de risc prin msuri

Strategia riscului individual crescut

reflect puncte de vedere diferite legate de etiologia

Conf. Dr. Irina Brumboiu

- studiaz individul -populaia de pacieni

- starea de sntate - caracterizarea

rezultate eronate rezultate reale

Riscuri asociate testrii:

1. Calitatea informaiilor Sensibilitate Specificitate

utili la identificarea pacienilor cu aceeai boal dar

Diferite tipuri de studii i nivele ale dovediri interveniei!

Czernichow, Masson, 2001 223

Cuantificarea asocierii: indice de risc

Prezena mai multor factori