Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata, ...................., cetean ..............................,


nscut/nscut la data de ............................ n localitatea ...............................,
domiciliat/domiciliat n ................................., str. ...................... nr.
................, bl. ............., sc ................, et. ............., ap. ...............,
sectorul/judeul ...................., posesor/posesoare al/a .................... seria
................ nr. ................., eliberat de ....................... la data de
......................, CNP ....................., cunoscnd dispoziiile Codului penal cu privire la
falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c ndeplinesc condiia de experien
profesional minim pentru domeniul/domeniile/subdomeniul/subdomeniile de autorizare
solicitat/solicitate prin cererea nregistrat la Inspectoratul de Stat n Construcii - I.S.C,
astfel:

Nr. Angajator/Obiective de Perioada Funcia Responsabiliti


crt. investiii deinut

Dau prezenta declaraie fiindu-mi necesar la Inspectoratul de Stat n Construcii - I.S.C.


pentru nscrierea la examenul de diriginte de antier.

Data ................ Semntura ................