Sunteți pe pagina 1din 7

RECUPERAREA N POLIRADICULONEVRITE

8.1 Definirea poliradiculonevritelor


Poliradiculonevritele (PRN) implic atingerea simetric a
rdcinilor i nervilor periferici, fiind cel mai frecvent o neuropatie
inflamatorie demielinizant. Se evideniaz prin masivitatea atingerii
paralitice care intereseaz cele patru membre i frecvent nervii
cranieni (n particular nervul facial), prin posibilitatea apariiei
paraliziei respiratorii i prin existena disociaiei albumino-citologice
n lichidul cefalo-rahidian.
n cadrul polineuropatiilor demielinizante inflamatorii, forma
acut este cunoscut sub numele de sindromul Guillain Barre,
fiind de fapt o poliradiculonevrit acut. n mai mult de jumtate din
cazuri, semnele neurologice sunt precedate de un sindrom infecios
rinofaringian, respirator sau gastro-intestinal, de un vaccin sau
seroterapie, sau de o intervenie chirurgical. 12 zile mai trziu apar
parestezii n membre i dureri (mialgii, rahialgii, uneori dureri
radiculare), n umbra crora apare i progreseaz o paralizie flasc a
celor patru membre, simetric, proximal i distal, putnd ajunge la
tetraplegie i putnd afecta i muchii rahidieni, abdominali i
respiratori. Aceast faz de extensie paralitic se poate ntinde pe un
interval de 1-3 sptmni. Este urmat de o faz de stabilitate de circa
12 zile. Amiotrofiile care nsoesc paraliziile sunt discrete sau absente,
reflexele osteotendinoase sunt abolite.
Algoparesteziile regreseaz, exist o hipoestezie superficial
distal a membrelor inferioare i chiar superioare.
Exist uneori tulburri intense ale sensibilitii profunde la
nivelul membrelor inferioare. Paralizia poate afecta i nervii cranieni,
n special, nervii faciali (diplegie facial periferic n mai mult de
jumtate din cazuri), excepional sunt paralizai nervii oculomotori.
EMG evideniaz un proces neurogen periferic difuz, fr
fibrilaie, dar cu o scdere important a vitezei de conducere nervoas
cu alungirea latenelor distale. Puncia lombar evideniaz o
hiperproteinorahie (n medie de 1g/l), n contrast cu o reacie celular
absent sau mic (mai puin de 10 leucocite/mm3), aceste date
caracteriznd disociaia albumino-citologic. Aceste modificri
lichidiene se pot evidenia dup mai multe sptmni de la debut.

137
Pot apare complicaii n timpul celor dou faze de evoluie
(extensie i de stabilitate), care pot influena prognosticul vital:
- embolii pulmonare (se pot evita prin tratament
anticoagulant i mobilizare pasiv precoce),
- accidente respiratorii prin insuficien respiratorie
paralitic (urmrirea atent a bolnavului, care trebuie s
fie internat ntr-o secie aflat n apropierea unei secii de
terapie intensiv),
- manifestri vegetative, unele benigne (hipersudoraie,
tahicardie moderat, retenie urinar, anomalii pupilare,
hipotensiune ortostatic), alte manifestri vegetative
dramatice (crize de bradicardie cu sincope, uneori
declanate de aspiraia traheal,
crize de tahicardie, pusee de hipertensiune arterial,
bronhospasm, dilataie acut de stomac, hipersecreie
salivar i bronic),
- pot apare i complicaii infecioase intercurente:
pneumopatii, septicemii.
Mortalitatea este n jur de 5% din cazuri.
Dup faza de stare, apare faza de recuperare care dureaz mai
multe sptmni i chiar luni i n care trebuie efectuat o
kinetoterapie intens. Vindecarea se face n majoritatea cazurilor fr
sechele.
Tratamentul const n imunoglobuline 0,4g /kg corp 5 zile,
plasmafereza, i tratament simptomatic.

8.2 Recuperarea propriu-zis

Problema cea mai grav n evoluia PRN este afectarea


respiraiei prin paralizia muchilor respiratori i/sau prin paralizia
bulbar. Insuficiena respiratorie trebuie suspicionat la toi pacienii
cu PRN. Deoarece insuficiena respiratorie poate aprea foarte brusc
toi bolnavii cu PRN se interneaz.
Capacitatea vital respiratorie normal e ntre 28-30 ml/kg, dac
ea scade sub 12ml/kg sau dac pacientul devine dispneic se transfer
n secia de terapie intensiv i se intubeaz. Dup extubare cea mai
grav complicaie este aspiraia (apare deoarece musculatura bucal

138
este paralizat i exist disfagie). nghiitul poate fi urmrit i prin
scintigrafie : se urmrete un bolus radioactiv n timpul nghiirii lui.
Plasmafereza nseamn schimbarea (nlocuirea) plasmei cu
retransfuzia elementelor sangvine proprii napoi n snge. Aceast
metod de tratament
scurteaz foarte mult evoluia bolii. Se practic numai n formele
severe, n prima saptmn de spitalizare. Se practic dup 2
sptmni de evoluie numai la cei la care celelalte tratamente
medicamentoase nu au dat rezultate.
Complicaiile plasmaferezei sunt hipotensiunea i aritmiile
cardiace. Necesitatea mai multor linii de perfuzie crete riscul
septicemiei i a trombozelor. Plasmafereza este foarte scump,
necesit personal nalt calificat i echipamente tehnice speciale.
Imunoglobulinele administrate intravenos sunt la fel de eficiente
ca i plasmafereza, i produc complicaii mai puine. Se aplic n
prima sau a doua saptmn de evoluie a bolii.
Evaluarea motorie se face prin testarea manual la cteva
grupe musculare importante:
- sternocleidomastoidianul : determin flexia, extensia, rotaia i
nclinarea lateral a capului (alturi de muchii profunzi ai gtului i
muchiul trapez) ;
- deltoidul: determin abducia braului;
- tricepsul brachial: determin extensia antebraului pe bra;
- flexorul ulnar al carpului: induce flexia minii;
- lombricalii: determin flexia falangei proximale i extensia
falangelor distale ale degetelor minii;
- iliopsoasul: execut flexia coapsei pe abdomen;
- fesierul mijlociu i cel mic determin flexia gambei pe coaps;
- tibialul anterior: induce extensia dorsal a piciorului i a degetelor
pe gamb;
- flexorul lung al halucelui: determin flexia falangei terminale a
halucelui.
Acesti muchi se testeaza saptmnal. Dac pacientul nu suport
atingerea sau micrile pasive i active din cauza durerii sau nu
colaboreaz trebuie stabilit exact ct e deficit motor si ct e durere.

139
Se noteaz grafic regiunile corporale ce prezint anestezie,
parestezie i hiperestezie. Se noteaz grafic locurile cu durere i ariile
(punctele) care prin presiune (prin apsare) produc durere.
n timpul recuperrii se urmresc:
- tratarea problemelor respiratorii i a disfagiei;
- scderea durerii;
- prevenirea contracturilor, a escarelor i lezarea
muchilor slbii (paralizai) sau denervai;
- introducerea unui program gradat de exerciii active fr
s se ajung la oboseal i suprasolicitare.
Combaterea durerii (care este factorul major care limiteaz
micarea activ i pasiv) se face cu ajutorul urmtoarelor
medicamente:
- codein, paracetamol, aspirin;
- antidepresive triciclice;
- corticoterapie pentru cei ce nu rspund la primele dou clase
de medicamente.
Stimularea electric a nervului transcutanat se face pacienilor la
care durerea nu cedeaz la micri pasive sau la medicaie.
Pentru prevenirea contracturilor i escarelor (de decubit) la
pacienii cu tetraplegie se schimb poziia n pat ct mai des sau se
folosesc saltele speciale care modific periodic presiunea cu care
corpul bolnavului apas pe saltea. La cei cu suprafee osoase
proeminente se aplic aprtori (din ln, blan).
Pacienii cu dureri musculare menin flexia oldului i a
genunchiului i este foarte important s schimbm aceast flexie la
fiecare or (scoaterea pacientului din postura de flexie la fiecare or).
Membrele inferioare se ntind continuu prin manevre blnde timp de
20 minute. Aceast ntindere blnd i continu este mai benefic
dect exerciiile de ntindere puternice i scurte.
Se pot folosi si atele. Folosirea atelelor pentru poziionarea
prelungit este superioar fa de ntinderea manual pasiv pe timp
scurt. Se mentine dorsi-flexia gleznei cu atele plastice.
Deoarece n PRN nu exist problema hipertoniei musculare, se
folosete un sul de hrtie sau rol de crp pentru a menine ntr-o
poziie adecvat pumnul, degetul mare i celelalte degete.

140
O alt problem important este rectigarea toleranei la poziia
de ortostaiune. 15-20% din cei cu PRN au hipotensiune ortostatic
secundar imobilizrii prelungite la poziia de decubit. Un program
progresiv de ridicare se institue cnd problemele respiratorii i cele
ale sistemului vegetativ au fost rezolvate i pacientul poate fi
mobilizat pe o mas nclinat. Unii folosesc corsete sau centuri
abdominale sau ciorapi lungi elastici compresivi (de la clci la
coaps). Hidratarea pacientului trebuie fcut corect, fiind important
n combaterea hipotensiunii ortostatice.
Unii pacieni continu s menin membrele inferioare n flexie
din cauza durerilor musculare, putnd apare astfel contractura
muscular. Se poate aplica cldura 45C, dac pacienii nu prezint
tulburri de sensibilitate la durere i cldur. Cldura se aplic
grupelor superficiale musculare i tendoanelor.

Intinderea muscular se face n toate articulaiile afectate de cel


puin 2 ori pe zi i chiar mai des la cei la care nu exist micare activ.
Aceste exerciii nu grbesc sau mbuntesc regenerarea
nervilor, dar menin sistemul musculo-scheletic intr-o form optim
pentru a obine funcia maxim cnd apare reinervarea muscular.
Se evit oboseala muscular i se mresc perioadele de odihn.
Cnd pacientul este stabil clinic, exerciiile fizice se fac astfel :
- perioade scurte de exerciii apropiate de fora pe care o
avea bolnavul nainte de mbolnvire ;
- creterea nivelului exerciiului se face numai dac
bolnavul se amelioreaz ;
- rentoarcerea la pat dac fora muscular scade ;
- limitarea exerciiilor obositoare pe perioada de 1 an, cu
ntoarcere gradat la activiti sportive sau exerciii de
for.
Exerciiile excesive efectuate n timpul reinervrii precoce,
cnd exist numai cteva uniti motorii funcionale, nu duce la
hipertrofie muscular, ci la leziune muscular.
Micrile pasive se fac n timp ce pacientul observ aceste
micri. Se aplic i tehnici facilitatoare : lovitura pielii, periere,
vibrare, masaj cu ghia, tapping .

141
Se folosesc echipamente adaptative temporare: orteze, scaunul
cu rotile (pentru cteva luni). Cnd pacientul trece de la mobilizarea
prin cru la ortostaiune, el are nevoie de exerciii de mers la bare
paralele i apoi de crje i bastoane, cu pauze frecvente n aceast
etap de recuperare.
Majoritatea bolnavilor cu PRN au o recuperare funcional
complet.

8.3 Caz clinic

Adolescent de 16 ani cu astm bronic cu internri repetate n


antecedente, este internat cu furnicturi la nivelul minilor i
picioarelor i o senzaie de sufocare. Deoarece crizele de astm broic
erau nsoite de o component emoional puternic, paresteziile,
durerile musculare i slbiciunea muscular au fost atribuite atacului
de anxietate i este internata la psihiatrie, unde i s-a administrat
anxiolitice.
Dup 2 ore prezint stop respirator, este intubat, se aplic
ventilaia mecanic i este transferat ntr-o secie de terapie intensiv.
n urmtoarele 3 zile dezvolt o tetraplegie flasc complet i n 5 zile
apare paralizia tuturor nervilor cranieni. Rmne pe respiraie asistat
o lun, perioad n care sufer i de pneumonie (ca i complicaie a
PRN).
Postextubare prezint tulburri de nghiire i vorbire nc 3 luni.
In timpul acestei etape, bolnava are cateterism vezical. Prezint la
nivelul extremitilor membrelor inferioare i superioare tulburri de
sensibilitate profund i parestezii cu hiperestezie, acestea din urm
fiind agravate de atingerea tegumentelor.
Kinetoterapia a fost nceput n secia de terapie intensiv de
dou ori pe zi. S-a praticat drenajul postural respirator efectuat cu
ajutorul patului special, alturi de exerciii pasive de respiraie
forat. Pentru a preveni contractura
muscular s-au confecionat atele pentru articulaiile pumnului i
degetelor, pentru glezn (care s menin piciorul perpendicular pe
gamb i suprafaa patului fr rotaia intern sau extern a labei
piciorului).

142
Exerciiile respiratorii se efectuau la 1-2 ore. Micrile pasive
ale extremitilor erau efectuate i de kinetoterapeut i de familie.
S-au aplicat prosoape calde pe zonele dureroase mai ales n
prima sptmn de boal, i se practicau exerciii de postur ale
capului i trunchiului. Exerciiile fizice erau limitate la 15 min de
dou ori pe zi. Sonda gastric a fost meninut pe toat perioada de
internare n secia de terapie intensiv; un logoped a renvat-o s
nghit alimentele solide i lichide.
Dup circa o lun este transferat n secia de recuperare, unde a
nceput un program cu exerciii ale trunchiului i extremitilor, iniial
deplasarea fcndu-se cu un cru cu rotile.
Este externat la domiciliu dup dou luni de spitalizare.
Dupa nc 3 luni de kinetoterapie la domiciliu merge la coal
cu cruul cu rotile. Apoi ncepe perioada de recuperare cu ajutorul
crjelor folosite bilateral.
Dup aproape 3 ani recuperarea pacientei prezentate a fost
complet.

143