LUCRAREA PRACTICA NR.

3
ANTIANGINOASE

Antianginoasele = medicamente capabile s opreasc sau s mpiedice apariia crizelor de angin

pectoral (principala manifestare a BCI).

Crizele anginoase apar atunci cnd exist un dezechilibru ntre consumul de O2 al miocardului i fluxul
sanguin coronarian.

CONSUMUL DE O2 (CERERE) APORTUL DE O2 (FLUXUL

CORONARIAN)
Frecventa cardiaca Presiunea aortica diastolica
Contractilitatea
Marimea ventriculilor Fluxul sanguin coronarian
Tensiunea parietala Fluxul endocardiac-epicardiac
Presarcina Fluxul sanguin coronarian colateral
Postsarcina Diametrul arterelor coronare

CAUZE DE BCI

1. Ateroscleroza coronariana

2. Vasospasm focal coronarian (angina

Prinzmetal) disfunctie endoteliala

Page 1 of 11
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BCI

1. Profilaxia si tratamentul crizelor anginoase cu ANTIANGINOASE

2. Reducerea formarii placilor de aterom cu HIPOLIPEMIANTE
3. Reducerea riscului de formare de trombus pe placa de aterom cu ANTIAGREGANTE
PLACHETARE (aspirina)

MODUL DE ACIUNE AL ANTIANGINOASELOR

CRETEREA APORTULUI DE O2 SCDEREA CONSUMULUI DE O2

a. CORONARODILATATIE nitrati a. DEPRIMAREA CORDULUI (bradicardie

organici + blocante de canale de Ca2+ + scaderea contractilitii) beta-blocante +
blocante de canale de Ca2+

b. ameliorarea presiunii de perfuzie - b. Ameliorarea condiiilor de lucru ale

inimii nitrai organici + blocante de canale
DIASTOLEI beta-blocante + blocante de de Ca2+
canale de Ca2+

Page 2 of 11
CLASE DE ANTIANGINOASE

1. NITRAII ORGANICI
2. BETA-BLOCANTELE
3. BLOCANTELE CANALELOR DE Ca2+

NITRAII ORGANICI
Nitraii organici = esteri polialcoolici ai acidului azotic sau azotos (Nitroglicerina NTG).

Descoperire.
1847 muncitorii care lucrau la fabricile de dinamit prezentau cefalee intens n timpul zilelor de lucru
(cefaleea de Luni care scdea treptat n intensitate pn Vineri) n timp ce n week-end cefaleea disprea
complet. Muncitorii cu angin se simeau mult mai bine la lucru n timpul sptmnii deoarece nu mai
prezentau crize anginoase, crize care reapreau n week-end. De la aceast observaie, n 1851 Alfred
Nobel a propus utilizarea NTG pentru tratarea pacienilor cu angin / BCI.

FD: Mecanismul de aciune i efecte.

Nitraii prezint efect vasodilatator ce se datoreaz eliberrii de NO. Nitraii se fixeaz pe grupri tiolice
=>NITROZO-TIOLI => NO => stimuleaz guanilat-ciclaza => crete producia de GMPc => proces de
defosforilare a complexului acto-miozinic => relaxare muscular.

Page 3 of 11
 Musculatura neted (n special cea vascular) este cea mai sensibil la aciunea nitrailor
datorit numrului mare de grupri tiol disponibile la acest nivel. Numrul de grupri SH este ns finit
ceea ce duce la fenomenul de toleran dac se administreaz doze mari la intervale scurte. Fenomenul
de toleran apare repede (imediat ce au fost ocupate toate gruprile tiol), dispare repede (imediat ce
nitratul s-a eliminat) i este caracteristic nitrailor cu durat lung de aciune.

EFECTELE NITRAILOR ASUPRA INIMII

NTG determin vasodilataie att la nivelul sistemului venos (vase de capacitan) ct i pe vasele de
rezisten (arteriole) dar venodilataia este mult mai intens dect arteriodilataia. Venodilataia =>
scade marcat ntoarcerea venoas => reducerea marcat a preS => scade volumul ventricular diastolic +
scade tensiunea parietal ventricular necesar generrii unei presiuni de ejectie eficace => scade
consumul de O2 miocardic la care se adauga coronarodilataia (inclusiv pe vascularizaia colateral) ce
mbuntete fluxul sanguin ctre miocard.

Page 4 of 11
Deoarece irigarea subendocardului are loc n diastol, reducerea presiunii telediastolice determinat de
NTG reduce compresia extravascular asupra vaselor subendocardice i favorizeaz fluxul sanguin
subendocardic.
La doze foarte mari, NTG produce arteriolodilataie cu reducerea RVP i scderea postS.
NTG amelioreaz simptomele de angin prin reechilibrarea necesarului de O2 cu consumul de O2
miocardic. Necesarul de O2 este redus prin reducerea preS n principal i postS secundar ceea ce reduce
tensiunea parietal miocardic. Aportul de O2 ctre subendocard este favorizat de reducerea compresiei
extravasculare din jurul vaselor subendocardice. NTG poate crete fluxul coronarian pe coronarele cu
plci de aterom excentrice i fluxul n vasele colaterale.

FC:
Nitraii sunt substane foarte liposolubile:

se absorb foarte bine indiferent de calea de administrare

se elimin prin metabolizare hepatic

dozele mici de nitrai sunt metabolizate la prima trecere prin ficat fenomenul de prim pasaj
hepatic

Pentru NITROGLICERINA
admin. s.l. => efectul dureaz minute
admin. transdermic => durata efectului = durata de meninere a dispozitivului
transdermic (patch plasture). Deoarece n intervalul n care nu se menine plasturele pot
s apar dureri anginoase sau s scad tolerana la efort, se recomand asocierea cu
blocant sau blocant al canaleor de calciu.
ORAL preparate retard cu doze care depesc capacitatea de metabolizare a ficatului =>
efect de durat mai lung (4-6 ore).
Administrarea n perfuzie venoas este indicat pentru forme severe de boal cardiac
ischemic (angor instabil; angin vasospastic care nu rspunde la tratamentul obinuit;
unele cazuri de infarct miocardic acut), n edemul pulmonar acut sau n insuficiena
cardiac cronic care nu a rspuns la alte tratamente.

INDICAIILE NITRAILOR ORGANICI

tratamentul crizelor de angin inclusiv angin vasospatic NTG cp s.l. sau spray

profilaxia crizelor de angin NTG patch, izosorbid dinitrat (Maycor / Isodinit), izosorbid
mononitrat (Olicard), pentaeritritol tetranitratul (Nitropector)

IMA / IC ac p.i.v. cu NTG risc crescut de hipoTA cu tahicardie consecutiv

Page 5 of 11
Nitrai utilizai n terapie

Nitroglicerina
Izosorbid dinitratul cu aciune prelungit. Se utilizeaz pentru tratamentul de fond al anginei
pectorale administrat dup schema asimetric. La nivel hepatic se transforma in izosorbid
mononitrat.

Izosorbid mononitratul este de metabolitul izosorbid dinitratului, avnd proprieti

asemntoare acestuia, biodisponibilitate mai mare i efect mai stabil. Se administreaz n
tratamentul de fond, dup schem asimetric sau ca preparat retard, n doz unic zilnic.

Pentaeritritil tetranitratul (nitropector) se administreaz oral n tratamentul de fond al anginei

pectorale. Are eficacitate moderat, ceea ce i limiteaz utilizarea.

Molsidomina este un compus cu proprieti farmacodinamice asemntoare nitrailor, care ns

nu determin toleran ncruciat cu nitraii. Produce dilatarea coronarelor mari i nltur
spasmul coronarian. Acioneaz prin eliberare de NO, stimularea guanilat-cicalzei cu creterea
GMPc i vasodilataie consecutiv. Mecanismul de aciune nu depinde de gruprile tiol.
Molsidomina se indic n angina pectoral de efort stabil sau instabil care se asociaz
insuficien cardiac. Se poate administra oral sau injectabil intravenos n urgene i n infarctul
miocardic acut.

RA:
1. cefalee intens mai ales la nceputul tratamentului n primele sptmni dup care se
amelioreaz
2. flush nroirea tegumentelor prin vasodilataie tegumentar
3. tahicardie (palpitaii) prin activarea SNS datorit scderii TA
4. hipoTA
5. methemoglobinemie dup doze foarte mari administrate accidental

Page 6 of 11
 BETA-BLOCANTELE

Beta-blocantele sunt utile n terapia tuturor tipurilor de angin pectoral CU EXCEPIA

ANGINEI VASOSPASTICE.
Administrarea de beta-blocante n IMA i n tratamentul de fond al BCI scade mortalitatea prin
evenimente cardiovasculare i reduce riscul de reinfarctizare. De asemenea beta-blocantele reduc
mortalitatea pe termen lung dac sunt administrate n tratamentul IC.

EFECTELE BETA-BLOCANTELOR ASUPRA INIMII

Beta-blocantele reduc toate proprietile cordului:

reduc frecvena cardiac cronotrop negativ

reduc conducerea A-V dromotrop negativ
Page 7 of 11
 scad contractilitatea miocardic inotrop negativ
reduc excitabilitatea miocardic batmotrop negativ
reduc consumul de O2 al miocardului

In plus, beta-blocantele amelioreaz i aportul de O2 prin prelungirea diastolei i favorizarea

perfuziei coronariene.
Beta-blocantele nu se utilizeaz n angina vasospastic datorit lipsei de eficacitate nu au efect
vasodilatator.

INDICAIILE BETA-BLOCANTELOR

tratamentul profilactic al crizelor de angina

tratamentul IMA
HTA
aritmii cardiace
IC

RA:
1. bradicardie excesiv
2. BAV
3. agravarea IC
4. hipoTA
5. cresc riscul reaciilor hipoglicemice prin mascarea simptomelor de hipoglicemie
6. pot modifica profilul lipidic ( TG i HDL)
7. beta-blocantele neselective agraveaz AB i bolile vasculospastice.
8. cele foarte liposolubile pot agrava depresia sau pot determina fenomene depresive la
vrstnici

CI:
1. bradicardie
2. hipoTA
3. BAV
Page 8 of 11
 4. DZ
5. pentru neselective:AB i bolile vasculospastice

Tratamentul cu beta-blocante nu se ntrerupe brusc pentru c poate apare o agravare a anginei

prin creterea frecvenei i intensitii crizelor anginoase (creterea sensibilitii cordului la CA ca
urmare a denervrii chimice realizate de beta-blocante.

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

Blocantele canalelor de Ca2+ se folosesc ca antianginoase deoarece cresc aportul de O2 ctre miocard
(CORONARODILATAIE) i reduc consumul de O2 (DEPRIMARE MIOCARDIC).

EFECTELE BLOCANTELOR DE CALCIU ASUPRA INIMII

Blocantele canalelor de Ca2+ determin:

vasodilataie coronarian

vasodilataie sistemic => scad postS n principal i mai putin preS (acioneaz mai mult pe
arteriole dect pe vene)

Page 9 of 11

deprimare miocardic scad contractilitatea i frecvena cardiac

CLASE DE BLOCANTE DE CANALE DE CALCIU

1. DIHIDROPIRIDINELE DHP nifedipina, amlodopina (Norvasc), nicardipina, felodipina (Plendil)

acioneaz predominant pe vase FR a avea efecte pe cord

2. FENILALCHILAMINELE verapamilul vasodilataie i deprimare miocardic

3. BENZOTIAZEPINELE diltiazemul - vasodilataie i deprimare miocardic

INDICAII:
1. toate tipurile de angin, inclusiv angina vasospastic tratamentul de fond al BCI
2. anti-HTA
3. antiaritmice verapamilul i diltiazemul
4. de ales la pacienii cu BCI / HTA i AB deoarece produc uoar bronhodilataie
5. efect tocolitic utile la gravide pentru profilaxia naterii premature sau n cazuri de dismenoree
sever

RA:
1. Verapamil i diltiazem bradicardie excesiv, BAV, efect proaritmogen, hipoTA, decompensarea
unei IC; contraindicaie: asocierea cu beta-blocantele
2. toate blocantele canalelor de Ca2+ - arteriolodilataie excesiv => edeme gambiere, cefalee, hipoTA
cu tahicardie reflex uoar

ALTE ANTIANGINOASE

NICORANDILUL (angedil), ester al azotatului nicotinamidei, este activator al canalelor de

potasiu cu aciune vasodialtatoare de tip nitrat, cosecutiv creia se produce scdera presarcinii i
postsarcinii, cu ameliorarea muncii inimii. Se utilizeaz n tratamentul de fond al anginei pectorale.

Page 10 of 11
 TRIMETAZIDINA (preductal), un compus antianginos relativ nou, nu are efecte hemodinamice
dar se afirm c amelioreaz metabolismul celulei miocardice prin inhibarea oxidrii acizilor grai,
mpiedicarea depleiei rezervelor de ATP n celulele miocardice supuse ischemiei i scderea cantitii de
acid lactic cu reducerea acidozei intracelulare. Scade de asemenea producerea de radicali liberi n zonele
cu ischemie. Se poate asocia cu alte categorii de antianginose, ndeosebi cu blocante.

RANOLAZINA este un agent metabolic recent aprut, care ar aciona prin scderea
contractilitii miocardice consecutiv blocrii curentului lent de sodiu i scderii schimburilor ionice
Na+/Ca2+ la nivelul celulei miocardice.

IVABRADINA (corlentor) scade frecvena cardiac prin inhibarea direct a canalelor ionice de
tip funny (If) (canale mixte pentru Na+ i K+ activate de scderea potentialului membranar sub (-45
mV) n celulele dotate cu automatism propriu) de la nivelul nodulului sinusal. Constituie o alternativ
pentru bolnavii care nu pot beneficia de tratament cu blocante, eficacitatea fiind comparabil cu a
acestora.

Tratamentul actual al pacientului cu boal cardiac ischemic este complex, implicnd i

utilizarea unor compui din alte clase medicamentoase (antiagregante plachetare, statine, inhibitori de
enzim de conversie prezentate n alte capitole), cu rol important n scderea riscului cardio-vascular i
n creterea supravieuirii.

Page 11 of 11