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INFORMACIN GENERAL
Nombre de la Empresa
Centros de
NIT CC CE No. SI NO No. CT
Trabajo
Actividad Econmica
Direccin
Telfono (s) FAX
Correo electrnico
Ciudad / Municipio Departamento
Clase (s) de Riesgos Prima de Cotizacin $
No. De Trabajadores Tiempo de funcionamiento de la empresa
ASPECTOS ORGANIZACIONALES
Nombre del Trabajador
NIT CC CE No. GNERO F M
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD
Descripcin de la actividad realizada en el PT:
MEDIOS DE TRABAJO
Maquinaria Adaptaciones por el Trabajador Dotacin Suministrada por la empresa Adaptaciones por el Trabajador
Herramientas y Utensilios Adaptaciones por el Trabajador E.P.P Suministrados por la empresa Adaptaciones por el Trabajador
ANLISIS DE LA ACTIVIDAD REALIZADA EN EL PUESTO DE TRABAJO
Pasos o Tareas Problemas evidenciados Recomendaciones Responsable
Recomendaciones Generales:
Gua para la elaboracin del SG-SST, desarrollada para empresas cliente por POSITIVA COMPAA SEGUROS 2015, la cual debe ser personalizada segn el contexto de la
empresa y sus requerimientos
INFORMACIN GENERAL
Nombre de la empresa: Escriba el nombre de la empresa como aparece registrada en Cmara de Comercio.
Tipo de documento: Seale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cdula de ciudadana, Cdula de extranjera
Nmero de documento: Escriba el nmero de identificacin de la empresa, incluya todos los dgitos, sin guiones ni puntos de separacin.
Actividad econmica: Escriba el nombre de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa (Extraccin de carbn; Transporte urbano de pasajeros, etc.) segn
el decreto 1607/2002
Direccin: Escriba la direccin principal de la empresa
Telfono: Escriba el nmero o los nmeros principales de la empresa
FAX: Escriba el nmero en donde se pueda remitir la informacin
Correo electrnico: Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la apliacin del instrumento
Ciudad o Municipio: Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa
Departamento: Escriba el nombre donde se encuentra ubicada la empresa
Clase de Riesgo: escriba la clase de riesgo ( de 1 a 5) o los diferentes riesgos asociados a los centros de trabajo de la actividad econmica principal de la empresa o de cada
centro de trabajo
Nmero de Trabajadores: Escriba el nmero total de trabajadores que tiene el rea o proceso a inetervenir, temporales, contratos y planta.
Tiempo de Funcionamiento: Escriba en aos o meses el tiempo de funcionamiento del centro de trabajo que se esta evaluando
Centros de Trabajo: Seale con una "X" en SI o NO dependiendo si la empresa tiene centros de trabajo; a continuacin escriba en nmero, los centros de trabajo que tiene
la empresa
Tipo de actividad: Seale segn los siguientes criterios: Sedentaria - El trabajo se realiza en posicin sedente y se manipula peso inferior a 5Kg, Liviana: se desempea en
posicin bpeda y requiere manipular peso inferior a 8 Kg (mujer) y 12Kg (hombre), Pesada- requiere cambios de posicin, desplazamientos y manipular un peso superior a
8.5 Kg si es mujer y 12 Kg si es hombre o por encima de los lmites permitidos para levantamiento de cargas Cul? Escriba si existe otro.
MEDIOS DE TRABAJO
Maquinaria: Identifique la maquinaria del puesto de trabajo, escriba el nombre de las mquinas y haga una breve descripcin teniendo en cuenta sus dimensiones y el estado
de mantenimiento
Adaptaciones por el trabajador: Describa si el trabajdor tiene algn tipo de adaptacin de la maquinaria para su desempeo en el puesto de trabajo
Dotacin sumnistrada por la empresa: Escriba los elementos de dotacin que se tienen en el puesto de trabajo en estudio
Adaptaciones por el trabajador: Describa si el trabajador tiene algn tipo de adaptacin de la dotacin para su desempeo en el puesto de trabajo
Herramientas y utensilios: Identifique herramientas y utensilios que el trabajador utiliza , escriba el nombre de las herramientas y utensilios, haga una breve descripcin
teniendo en cuenta sus dimensiones y el estado de mantenimiento
Adaptaciones por el trabajador: Describa si el trabajador tiene algn tipo de adaptacin de las herramientas y utensilios para su desempeo en el puesto de trabajo
E.P.P suministrados por la empresa: Escriba los elementos de proteccin personal que le son suministrados al trabajador
Adaptaciones por el trabajador: Describa si el trabajador tiene algn tipo de adaptacin a los elementos de proteccin personal para su desempeo en el puesto de trabajo