Sunteți pe pagina 1din 28

Fiziopatologia echilibrului fosfo-

fosfo-calcic

Capitolul 11

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
FOSFO-CALCIC

Calciul i fosforul sunt constituieni fundamentali ai homeostaziei


minerale, cei mai reprezentativi constituieni ai osului i cele mai
importante minerale implicate n funciile celulare.

CALCIUL (Ca)

Din punct de vedere cantitativ, Ca este cel mai important cation


din organism. La un organism adult cantitatea de Ca este de
aproximativ 20-25 g/ kg corp, repartizat astfel:
- 98% este Ca din schelet, aflat n cea mai mare parte ca sruri
de calciu i fosfor (hidroxiapatit),
- 2% este Ca din lichidele biologice (ser, LCR) i alte esuturi
(muchi).
Concentraia de Ca din plasm este n medie de 9,4 mg/ dL, cu
variaii ntre 9-10 mg/ dL. Ca plasmatic este repartizat n trei forme:
- 40% este Ca combinat cu proteine plasmatice, nedifuzibil prin
membrana capilar,
- 10% este Ca combinat cu substane din lichidul interstiial (citrat,
fosfat) dar difuzibil prin membrana capilar,
- restul de 50% este Ca ionizat, difuzibil prin membrana capilar
(Ca activ metabolic).

Fig. 47: Distribuia calciului


ionic (Ca++), calciului
difuzibil, dar neionizat (Ca
X) i a proteinailor
nedifuzibili de calciu (Ca
Prot) n plasma sanguin.
(Guyton A.C., Fiziologie
uman i mecanismele
bolilor, 1997)

- 247 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

Fracia ionizat a Ca depinde de pH-ul mediului intern: acidoza


determin creterea fraciei ionizate, ceea ce explic lipsa simptomelor
de hipocalcemie n afeciuni care prezint concomitent i acidoz
metabolic sau respiratorie.
Bilanul normal al Ca este dependent de aport, absorbie
intestinal, depozitare osoas, rezorbie osoas (mobilizare osoas),
eliminare renal, digestiv i cutanat. Atunci cnd cantitatea ingerat
este egal cu cantitatea eliminat, subiectul este n echilibru calcic.
Rata de tourn-over zilnic al calciului la un adult este urmtoarea:
Aport 1.000mg
Absorbie intestinal 350mg
Secreie n sucurile digestive 250mg
Pierdere n materiile fecale 900mg
Excreie urinar 100mg

Aportul de Ca este de 800-1000mg/zi; el trebuie crescut n


anumite situaii: fiziologice (sarcin, alptare, perioade de cretere) i
patologice (consolidarea fracturilor).
Absorbia Ca este dificil, ca a tuturor ionilor divaleni i se
realizeaz n dou moduri:
n segmentele superioare ale intestinului (n duoden i jejunul
proximal), unde mediul este acid, Ca este absorbit printr-un mecanism
activ dependent de vitamina D. Procesul este mai activ atunci cnd
calcemia este sczut.
n restul intestinului Ca este absorbit prin mecanism pasiv
(difuziune simpl).
Absorbia Ca este dependent de:
- forma Ca ingerat: srurile solubile de Ca (cloruri, carbonat,
gluconat) sunt mai absorbabile dect cele insolubile (oxalat);
mediul acid favorizeaz absorbia;
- tipul alimentaiei: alimentele bogate n acid citric i lactoz cresc
absorbia; alimentaia bogat n acid fitic (prin formarea fitatului de
Ca n intestin) scad absorbia;
- raportul Ca/ fosfor, care normal, pentru a asigura o absorbie
optim, este necesar s fie de 1/1; excesul de fosfor determin
formarea fosfatului de calciu care se elimin;
- factori hormonali: parathormonul i hormonii sexuali cresc
absorbia Ca;
- factori vitaminici: vitamina D are o aciune hormon- like la nivel
intestinal, crescnd absorbia Ca printr-un mecanism activ.
La nivel osos, srurile de Ca reprezint 30% din masa osoas,
restul de 70% fiind reprezentat de matricea organic a osului. Fibrele de
colagen sunt dispuse de-a lungul liniilor de for tensional i ele
prezint adiacent cristale de sruri de calciu i fosfor sub form de

- 248 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

hidroxiapatit. Osul are capacitatea de a ncorpora n hidroxiapatit i


alte substane: cel puin 9 din cele 14 substane radioactive eliberate
prin explozia bombelor nucleare, aur, plumb i alte metale grele;
depozitarea n oase de substane radioactive determin iradierea
prelungit a esutului osos cu risc de dezvoltare n timp a
osteosarcomului.
Eliminarea Ca se realizeaz n cea mai mare parte prin rinichi.
La nivel glomerular este filtrat ntreaga cantitate de Ca ionizat. Cea
mai mare parte (90%) este reabsorbit la nivelul tubului proximal i a
ansei Henle dup aceleai principii ca i reabsorbia Na; la nivelul
tubului distal reabsorbia este foarte selectiv, printr-un proces
dependent de parathormon, care adapteaz intensitatea procesului la
nivelul calcemiei (o calcemie sczut intensific reabsorbia tubular).
Rolurile Ca++ n organism sunt multiple:
 Rol plastic: sub form de sruri intr n constituia celulelor din
oase i dini,
 Ca++ are o aciune sinergic cu ionii de magneziu i de
hidrogen, scznd excitabilitatea musculaturii netede i striate, cu
excepia musculaturii cardiace, la nivelul creia excesul de Ca
determin oprirea cordului n sistol;
 Controleaz activitatea secretorie a glandelor endocrine i
exocrine, reglnd eliberarea substanelor la nivelul granulelor secretorii;
 Regleaz activiti enzimatice prin combinarea cu o protein
numit calmodulin, care are patru situsuri de legare pentru Ca;
 Rol n hemostaz, (factorul IV al coagulrii plasmatice);
 Rol n permeabilitatea membranelor, datorit implicrii sale n
meninerea integritii substanei intercelulare.

FOSFORUL ( P )

Cantitatea total de P la un organism adult este de 800 grame.


El este repartizat astfel:
- 88% este situat n schelet sub form de fosfat de Ca i Mg;
- 6% este situat n esutul muscular sub form de P anorganic
sau organic, n combinaii cu proteine sau lipide,
- restul este situat n alte esuturi i lichide biologice.
Fosforemia este de 3-4 mgdL. Se consider c organismele n
perioadele de cretere rapid conin mai mult fosfat.
Absorbia fosforului se realizeaz mai facil dect cea a Ca i se
realizeaz printr-un mecanism activ, necesitnd prezena glucozei i a
sodiului i este accelerat de potasiu. Vitamina D crete absorbia P n
prezena unei cantiti optime de Ca. Difuzia pasiv a P prin membrana

- 249 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

intestinal apare numai n prezena unor cantiti mari de P.


Eliminarea P se produce n cea mai mare parte pe cale renal.
85% din P filtrat la nivel glomerular este reabsorbit la nivelul tubului
proximal, printr-un mecanism de transport activ saturabil, dependent de
parathormon (PTH): PTH scade transportul maxim al P i determin
eliminarea sa. De asemenea, cantitatea de P reabsorbit depinde de
cea filtrat, care la rndul su este influenat de nivelul fosfatemiei.
Fosforul are funcii multiple n organismul uman:
 Rol plastic, intrnd n structura oaselor, muchilor,
 Component fundamental al membranelor biologice, fiind
inclus n fosfolipide: deci are rol n transportul de substane dintre celul
i mediul extarcelular,
 Producerea, nmagazinarea i eliberarea de energie, fiind
inclus n molecule cu legturi macroergice (ATP, creatinfosfat),
 Rol n procese biochimice, fiind inclus n unele coenzime
(NADP, FAD),
 Rol n reglarea echilibrului acido-bazic, prin sistemul tampon
fosfat monosodic/ fosfat disodic.

REGLAREA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC

Mecanismele de reglare a homeostaziei fosfo-calcice sunt:


mecanisme de reglare primar: PTH i vitamina D (datorit
aciunii vitaminei D de prohormon); reglarea primar se realizeaz
permanent i modificrile acestor hormoni are repercusiuni profunde
asupra concentraiei celor doi constituieni;
mecanisme de reglare secundar: calcitonin, hormonii
glucocorticoizi, sexuali, prolactina, hormonul de cretere; reglarea
secundar devine util numai n anumite circumstane i nu produce
modificri ale homeostaziei minerale.

Glandele paratiroide
Parathormonul (PTH) este un hormon polipeptidic, secretat ca
preprohormon de ctre celulele principale ale glandelor paratiroide
aminoacizi cu activitate biologic dar cu semivia mai lung dect
hormonul integru. PTH este un hormon hipercalcemiant prin
urmtoarele mecanisme:
- crete absorbia intestinal de Ca,
- crete reabsorbia de Ca la nivel renal,
- determin mobilizarea Ca din oase,
scade P prin creterea eliminrilor renale de P.
La nivel osos, PTH are un efect dublu: de tourn-over al Ca osos

- 250 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

i de remodelare a osului. Efectul rapid se numete osteoliz


(resorbie osoas) i const din eliberarea Ca osos n snge.
Observaia c, administrat intermitent, PTH are un efect anabolizant
asupra osului, prin stimularea osteoblastic i a creterii sintezei
proteice, a condus la ipoteza utilizrii PTH n tratamentul osteoporozei.

Fig. 48:Activarea vitaminei D3 pentru a forma 1,25-dihidro-


xicolecalciferol i rolul vitaminei D n controlul concentraiei plasmatice
de Ca (Guyton A.C., Fiziologie uman i mecanismele bolilor, 1997)

La nivel renal, PTH determin :


- scderea rebsorbiei de fosfat la nivelul tubului proximal,
- creterea reabsorbiei de calciu, magneziu, ioni de hidrogen, sodiu,
potasiu i aminoacizi. Reabsorbia de Ca este stimulat mai ales al
nivelul tubului distal i colector.
Fosfatul regleaz indirect concentraia de PTH: creterea sa sechestreaz
Ca in complexe i determin creterea concentraiei de PTH prin scderea Ca.

- 251 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

Vitamina D
Este considerat un prehormon deoarece necesit activare prin
hidroxilri pentru a deveni activ. Ea are dou surse:
- o surs natural, care provine din iradierea 7-
dehidrocolesterolului din piele cu raze ultraviolete, cu
formare de vitamin D3 sau colecalciferol i
- o surs vegetal, numit vitamina D2 sau ergocalciferol.
Vitamina D devine activ suferind hidroxilri:
- n ficat, colecalciferolul este hidroxilat de ctre enzime
mitocondriale sau microsomale i este transformat n 25-
hidroxicalciferol (25-OHD3). Aceast substan are un efect
de feed- back negativ asupra reaciei de hidroxilare.
- n tubii renali proximali, se produce a doua hidroxilare sub
aciunea - hidroxilazei activate de PTH i de hipocalcemie,
cu formare de 1,25-(OH)2- D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol).
Hipercalcemia inhib indirect aceast reacie, deoarece inhib
secreia de PTH.
La nivel osos, vitamina D are un efect de resorbie osoas sinergic
cu PTH. La nivel renal rolul vitaminei D este incert.
Receptorii pentru vitamina D sunt situai i pe alte celule:

Glanda tiroid
Acioneaz prin doi hormoni: calcitonina i hormonii iodai.
Calcitonina este un hormon ce:
- scade activitatea osteoclastelor, deci scade resorbia osoas
de calciu,
- scade transformarea 25-hidroxicalciferol n 1,25- dihidroxi-
calciferol (inhib sinteza formei active a vitaminei D),
- stimuleaz clearance-ul renal de Ca,
Extraosos, calcitonina are mai multe aciuni, care sunt explicate prin
prezena receptorului su pe mai multe celule din organism. Receptourl
face parte din aceeai familie cu receptorul pentru PTH, secretin, GIP,
VIP, cu care se aseamn structural.
Hormonii iodai sunt hipercalcemiani, dei efectele lor sunt
paradoxale:
- cresc activitatea osteoclastelor,
- scad absorbia intestinal de Ca,
- cresc eliminarea renal de Ca,

Corticosuprarenala
Hormonii glucocorticoizi influeneaz metabolismul Ca i P prin
urmtoarele mecanisme:

- 252 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

- inhib absorbia intestinal a Ca, mediat de vitamina D,


- stimuleaz mineralizarea osului, dei cresc sensibilitatea
receptorilor osteoblastelor la 1,25 (OH)2- D
- scad nivelul 1,25(OH)2- D, printr-un mecanism necunoscut.

HIPERCALCEMII
Sunt situaii clinice nsoite de creterea Ca peste 11mg/ dL sau
peste 5,5mEq/L . Hipercalcemiile se clasific n:

a.Hipercalcemii prin creterea resorbiei osoase de Ca


1. Hiperparatiroidismul primar:
- adenomul benign;
- hiperplazia celulelor principale ale glandei paratiroide,
inclus n sindromul de neoplazie endocrin multipl (MEN)
- carcinomul paratiroidian este rar.
2. Hiperparatiroidismul secundar, care este indus de o stare de
hipocalcemie iniial ce stimuleaz glandele paratiroide pentru a secreta
PTH cu scopul normalizrii calcemiei. Prin stimulare cronic, aceast
stare poate determina hiperplazia glandelor paratiroide i secreie
autonom (hiperparatiroidism teriar); se pare c totui secreia este
numai relativ autonom, deoarece mecanismele de feed-back ale
reglrii funcioneaz, dar la un nivel mai ridicat al calcemiei.
3. Hipercalcemia paraneoplazic poate fi explicat prin urmtoarele
mecanisme:
- secreie de substane PTH-like, datorit derepresiei
programului genetic al celulei canceroase;
- secreie din tumori maligne de PTH- related peptides care
sunt analoge structural cu PTH la fragmentul aminoterminal
(cancerul bronic cu celule scuamoase sau cancerul renal);
- secreie local de substane care stimuleaz osteoclastele i
stimuleaz procesele de osteoliz local (interleukina 1 sau
TNF, cunoscute sub numele generic de osteoclast activating
factor- OAF) : mielomul multiplu care capt astfel posibiliti
de invazie osoas.
4. Imobilizarea prelungit, care stimuleaz osteoclastele determinnd
un dezechilibru dintre resorbia osoas i formarea de os.
5. Hipertiroidia determin intensificarea tourn-overului osos; este posibil
ca o hiperparatiroidie asociat s fie mecanismul principal.
6. Boala Paget n stadiul de osteoliz, n care crete tourn-overul osos.

- 253 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

b. Hipercalcemii prin creterea absorbiei intestinale de


calciu: hiper-calcemii determinate de modificarea
metabolismului vitaminei D
afeciuni granulomatoase de tipul sarcoidozei, n care
macrofagele din granulom determin formarea metaboliilor activi ai
vitaminei D,
hipercalcemia idiopatic la copii (sindrom Williams): se
nsoete de tulburri n metabolismul sterolilor cu sensibilitate crescut
la vitamina D, ceea ce determin creterea excesiv a absorbiei de Ca,
sindromul lapte-alcaline: este un sindrom metabolic
caracterizat prin hipercalcemie, alcaloz i insuficien renal, care
apare la bolnavii cu ulcer peptic. Hipercalcemia postprandial,
determinat de ingestia de lapte, determin supresia secreiei de PTH
i hiperfosfatemie. Aceasta permite apariia de calcificri extraosoase,
care, la nivel renal, pot favoriza innsuficiena renal. Alcaloza,
favorizat de ingestia de lapte i de medicamente antiulceroase, se
insoete de hipopotasemie (prin intrarea potasiului n celul i prin
pierdera sa prin urin datorit creterii neutralitii n tubul distal).

Consecinele hipercalcemiei:
 Deprimarea excitabilitii neuro-musculare i a reflexelor
osteo-tendinoase;
Deprimarea conducerii la nivelul cordului, cu diferite grade de
bloc atrio-ventricular; scurtarea intervalului sistolic QT;
 Dac este secundar creterii nivelului PTH, atunci se
nsoete de demineralizarea osului, cu procese succesive de osteoliz
i osteocondensare (osteoartropatia renal);
 Apar calcificri extraosoase:
- nefrolitiaza: cele mai mari concentraii de Ca la nivel renal
sunt n medular; aceasta permite calcificarea celulelor
tubulare care se necrozeaz, cad n lumen i favorizeaz
formarea de calculi renali,
- nefrocalcinoza: calcificarea interstiiului renal cu ngroarea
membranei bazale. Ambele modificri fazorizeaz progresia
spre insuficien renal i HTA secundar.
- calcificri n sistemul arterial, cicatrici pulmonare, miocard,
timpan, cornee.

Manifestarea clinic a hipercalcemiilor:


Simptome generale: prurit, prin depunerea srurilor de Ca n
tegumente i astenie
Simptome digestive, apare inapetena, constipaia i uneori disfagia

- 254 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

prin scderea activitii digestive, precum i dureri abdominale


determinate de calcificri intracanaliculare pancreatice,
Osteoarticular, redorile articulare sunt explicate prin calcificarea
capsulei articulare; deasemenea, pot apare simptome determinate de
resorbia osoas exagerat (fracturi spontane, deformri osoase) n
cazurile de hiperparatiroidism,
Simptome cardiovasculare: HTA reno- vascular, bradicardie sau, n
cazuri extreme, oprirea cordului n sistol,
La nivel renal: poliurie, prin scderea capacitii de concentrare a
tubilor renali.
HIPOCALCEMII
Sunt situaiile clinice n care calcemia este sub 8,5mg/ dL.
Hipocalcemiile cronice sunt mai frecvente dect cele acute i determin o
simptomatologie specific numai dac se nsoesc de scderea Ca ionic.

Mecanismele de producere a hipocalcemiilor


1. Absena PTH (hipoparatiroidismul):
a. hipoparatiroidismul ereditar, sub forma sindromului di Giorgi
(caracterizat prin absena timusului i a glandelor paratiroide) i a
deficienei poliglandulare autoimune,
b. hipoparatiroidismul dobndit prin:
- extirparea paratiroidelor (esutul acestei glande este identic
macroscopic cu cel tiroidian i poate fi extirpat n timpul
tiroidectomiilor totale),
- intervenii chirurgicale la nivel cervical, datorit apariiei de
cicatrici care pot ngloba i glandele paratiroide,
- radioterapia laterocervical,
- hemocromatoza, n cadrul unei insuficiene endocrine multiple
datorit depunerii de hemosiderin,

2. Ineficiena PTH se produce n urmtoarele circumstane:


- IRC: prin rezisten periferic la aciunea PTH, att la nivel renal
ct i osos;
Pseudohipoparatiroidismul.

3. Deficiena de vitamin D prin:


- scdera vitaminei D din diet, scdera absorbiei sale n
sindroamele de malabsorbie sau lipsa expunerii la soare,
- rahitismele vitamino D- rezistente,
- scderea formrii metaboliilor activi ai vitaminei D, n
afeciuni hepatice sau renale,
- creterea eliminrii vitaminei D sau a substanei
transportoare, n sindromul nefrotic.

- 255 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

4. nlturarea Ca din ser n urmtoarele condiii patologice:


- hiperfosfatemia acut, care se nsoete de calcificri
anormale sub form de sruri fosfocalcice,
- pancreatita acut, prin depunerea de Ca n pancreas cu
formare de spunuri de Ca,
- aport sczut de Ca comparativ cu necesitile: sarcin,
alptare, cretere.

Consecinele hipocalcemiei:
Crete excitabilitatea neuro-muscular somatic i vegetativ,
deoarece hipocalcemia favorizeaz creterea permeabilitii neuronale
pentru ionii de sodiu, conducnd progresiv la formarea de poteniale de
aciune. Dac concentraia Ca plasmatic scade la 50%, fibrele nervoase
periferice devin att de excitabile nct descarc poteniale spontane,
meninnd muchiul ntr-o stare de contracie tonic.
Scade pragul receptorilor senzoriali periferici la excitaie,
determinnd manifestri senzoriale anormale de tip parestezii.
Scderea extrem a calcemiei, determin creterea
permeabilitii membranelor i tulburri de coagulare.

Manifestrile clinice ale hipocalcemiilor


- tetanie, manifestat prin contracii musculare spontane: spasm
carpo- pedal, sau contracia piciorului n equin,
- spasme ale musculaturii netede: bronhospasm, laringospasm,
coronarospasm (criz de pseudoanngin), spasm al arterelor
periferice (sindrom Raynod), spasm esofagian cu disfagie,
- dac concentraia de Ca este mai mic de 6mg/dL, pot s apar
convulsii tonico-clonice, n special al copii.

HIPERFOSFATEMIA
Este definit ca fiind o situaie metabolic n care concentraia
fosforului este crescut peste limita superioar.
Mecanismele hiperfosfatemiei sunt urmtoarele:
creterea pragului renal de reabsorbie a fosfailor, n condiii
de hipoparatiroidism sau intoxicaie cu vitamina D,
scderea marcat a funciei de filtrare glomerular n IRA
faza oligo-anuric sau IRC stadiul uremic,
distrucii tisulare masive: hipertermie, tratamentul cu
citostatice n leucemii, arsuri, crush syndrom. Fosfaii sunt ioni
intracelulari, de aceea sunt eliberai n urma leziunilor celulare
Consecinele hiperfosfatemiilor sunt reprezentate de depunerea
srurilor fosfocalcice n esuturi, extraosos.

- 256 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

HIPOFOSFATEMIA
Cauzele cele mai frecvente de hipofosfatemii sunt:
1. Sindroamele de malabsorbie: scderea vitaminei D i hipocalcemia
duc la hiperparatiroidism cu excreia urinar secundar de fosfai,
2. Creterea excreiei prin urin: de cauz ereditar (sindromul Fanconi,
anomalie a tubului proximal, cu deficiene globale de reabsorbie) sau
de cauz dobndit (nefrite interstiiale cronice, cu afectarea tubular),
3. Realimentarea dup denutriie sau perioada de dezintoxicare
alcoolic: malnutriia cronic se nsoete de depleia ionilor
intracelulari. n perioadele de recuperare este necesar o suplimentare
cu fosfai a dietei,
4. Coma diabetic ceto-acidozic tratat cu insulin: deficiena absolut
de insulin determin depleia ionilor intracelulari (potasiu, fosfor); de
aceea.
Consecinele hipofosfatemiei:
- hipoxie tisular, prin deficiena de 2,3- difosfoglicerat i deplasarea
spre stnga a curbei de disociere a hemoglobinei prin scderea
eliberrii oxigenului la esuturi; n cazuri mai puin severe scade
rezistena esuturilor la hipoxie.
- defecte ale activrii leucocitelor (fagocitoz, opsonizare,
chemotactism) datorit scderii ATP leucocitar.
- disfuncii ale trombocitelor, cu diateze hemoragice.
- disfuncie metabolic a celulei nervoase, pn la encefalopatie
(flapping fosfatic),
- acidoz metabolic,
- alterarea funciei hepatice.

TULBURARI ALE DEPOZITARII OSOASE FOSFOCALCICE

OSTEOPOROZA
Reprezint scderea masei osoase pe unitatea de volum fr
modificarea raportului dintre faza mineral i faza organic, datorit
tulburrilor metabolismului proteic de la nivelul matricei osoase. Rata
resorbiei osoase este mai mare dect rata formrii de os.
Fiziopatologic, se clasific n urmtoarele dou tipuri:
 Osteoporoze endocrine:
deficiena de estrogeni, la menopauz: osteoblastele au
receptori pentru estrogeni, care stimuleaz sinteza unor factori de
cretere cu rol anabolic (factor de cretere insulin-likeIGF);
deasemenea se presupune c deficiena de estrogeni determin

- 257 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

creterea sintezei de interleukin 1 n monocite, care are efect de


creterea resorbiei de os.
hipersecreia de glucocorticoizi: sunt hormoni catabolizani
care intensific degradarea proteinelor, scade sinteza de colagen i
inhib absorbia intestinal de Ca prin dou mecanisme (dependent i
independent de vitamina D),
hipertiroidia sau pacienii cu hipotiroidie tratai cu terapie de
supleere,
acromegalia poate fi asociat cu un bilan negativ al Ca i cu
scderea masei osoase.
 Osteoporoze prin alterarea metabolismului proteic:
dieta hiperproteic, care favorizeaz tendina la acidoz a
mediului intern, precum i toate cauzele de acidoz: crete activitatea
osteoclastelor i se elibereaz substane tampon din oase,
cauze ereditere: osteogenesa imperfecta, care este
determinat de o mutaie a genei care codific colagenul de tip I i se
manifest prin sclere albastre (boala sclerelor albastre), surzenie i
fragilitate osoas.
sindroamele de malabsorbie, care favorizeaz osteoporoza
prin scderea absorbiei de vitamin D, de Ca i de proteine,
scderea de proteine plasmatice prin pierderi (sindrom
nefrotic, arsuri, enteropatii exudative),
scderea de proteine prin scderea sintezei: afeciuni
hepatice cronice, la care se adaug i scderea formrii metabolitului
activ al vitaminei D.

RAHITISMUL I OSTEOMALACIA
Reprezint scderea masei osoase datorit unui deficit al
depozitrii srurilor fosfocalcice la nivelul matricei organice a osului.
Termenul de rahitism se folosete pentru tulburrile care apar la copii
nainte de nchiderea cartilagiilor de cretere, iar termenul de
osteomalacie se folosete pentru modificrile care apar la aduli.
Ambele pot fi determinate de mai multe mecanisme:
deficiena de vitamin D, prin scderea sa din diet sau prin
scderea expunerii la soare,
insuficiena renal cronic, prin scderea metabolitului activ al
vitaminei D, hiperfosfatemie i prin retenia de inhibitori (pirofosfat),
hipocalcemia i hipofosfatemia, de diferite cauze,
hipofosfatazia: afeciune determinat de mutaia genei pentru
fosfataza alcalin,
osteomalacia de cauz tumoral, prin secreia unor factori
care altereaz 1-hidroxilarea vitaminei D i transportul fosfailor
- 258 -
Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

(cancerul de prostat),

OSTEITA DEFORMANT (BOALA PAGET)


Este o afeciune caracterizat prin remodelarea structurii osului
i care asociaz resorbie osoas i neoformaie osoas, cu travee
dense care ocup canalul medular.
Etiologia afeciunii este necunoscut; descoperirea la
microscopul electronic a unor incluzii intranucleare a condus la
suspectarea unei etiologii virale (virusul sinciial respirator).
Afeciunea evolueaz n trei faze:
faza distructiv, osteolitic, n care osul este foarte bine vascularizat
(proces de neovascularizaie la nivelul osului i cu vasodilataie la nivelul
membrului afectat), ceea ce permite o resorbie osoas exagerat i nlocuirea
osului cu esut fibros. Aceast faz se poate nsoi de insuficien cardiac cu
debit cardiac crescut. Bilanul calcic este negativ; nivelele de hidroxiprolin i
hidroxilizin sunt crescute n urin, ca markeri ai resorbiei osoase,
faza mixt, n care alturi de osteoliz, apare producerea
compensatoare de os nou, dens,
faza osteoplastic i sclerotic, n care se formez os nou dens,
puin vascularizat.
Markerul formrii de os nou este fosfataza alcalin.
Examenul radiologic evideniaz un os dens, cu lipsa medularei
osoase i a striaiilor; vertebrele au aspect ivoriu (de filde).
Clinic, afeciunea se caracterizeaz prin deformarea oaselor
cutiei craniene n special, cu hipertrofia mandibulei i compresii pe
nervii cranieni i rahidieni.

CONDENSRI OSOASE
Osteopetroza (boala oaselor de marmur): este o osteopatie
ereditar determinat probabil de un deficit de calcitonin, ceea ce
determin scderea resorbiei osoase cu ngroarea compactei osului i
ngroarea canalului medular. Aceasta poate determina pancitopenie i
hepatosplenomegalie prin apariia de focare hematopoetice
extramedulare.
Calcificri extraosoase: se caracterizeaz prin depunerea
ectopic a srurilor fosfocalcice (pereii arteriali sau cicatricile
postuberculoase.

Capitolul 12
- 259 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ACIDO-BAZIC

Meninerea homeostaziei acido-bazice este una din funciile


fundamentale ale organismului. Reaciile enzimatice i implicit
procesele biologice depind n mare msur de concentraia ionilor de
hidrogen din mediu.
Concepia modern a echilibrului acido-bazic se bazeaz pe
teoria protonic a lui Bronsted i Lowry, care definete acidul ca o
substan capabil s elibereze hidrogen, iar baza ca o substan sau
ion care accep hidrogen.
Dei acizii sunt produi continuu n timpul metabolismului
normal, concentraia ionilor liberi de hidrogen variaz ntr-un interval
extrem de ngust, ntre 7,35 7,45 la nivelul lichidelor extracelulare i n
jurul valorii de 6,9 la nivelul fluidelor intracelulare. Concentraia
hidrogenului intracelular nu este repartizat uniform; el variaz la nivelul
diferitelor organite celulare (pH-ul cel mai sczut se nregistreaz la
nivel mitocondrial).
Meninerea constant a pH-ului n mediul intern este realizat de
organism prin trei mecanisme funcionale:
neutralizarea acizilor i bazelor de ctre sistemele tampon.
eliminarea pulmonar a bioxidului de carbon;
eliminarea renal a excesului de acizi i baze.

NEUTRALIZAREA ACIZILOR I BAZELOR


DE CTRE SISTEMELE TAMPON
Procesul de tamponare const n nlocuirea unui acid puternic
de ctre unul slab, avnd drept consecin meninerea relativ constant
a concentraiei ionilor de hidrogen.
Un sistem tampon este amestecul n soluie a dou substane cu
aciuni complementare, n sensul c una din ele se opune scderii pH-
ului, iar cealalt se opune creterii pH-ului. Sistemele tampon sunt
alctuite dintr-un amestec al unui acid slab i o sare a acestui acid slab
cu un cation reactiv.
Cele mai importante sisteme tampon din organism sunt:
1. Sistemul acid carbonic bicarbonat: H2CO3/NaHCO3,
2. Sistemul fosfailor: NaH2PO4/NaHPO4,
3. Sistemul hemoglobinei: Hb acida/Hemoglobinat de K,

- 260 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

4. Sistemul proteinelor: Proteina acida/Proteinat de Na.

1. Sistemul tampon: acid carbonic bicarbonat


n cursul activitii metabolice normale, majoritatea acizilor anorganici
i organici care apar n organism sunt acizi mai tari dect acidul carbonic.
Pentru neutralizarea lor intervine componenta bazic a sistemului i are loc o
reacie de tipul:
HCl + NaHCO3 => H2CO3 + NaCl
Bicarbonaii de felul NaHCO3, nu sunt singurii n msur s
neutralizeze acizii, dar ei intevin ntotdeauna n asemenea reacii din cauz c
acidul carbonic rezultat se descompune uor:
H2CO3 => H2O + CO2 iar bioxidul de carbon se elimin prin plmni.
Aadar, prin tamponare, bicarbonatul neutralizeaz acidul mai tare dect
H2CO3 transformndu-l ntr-o sare neutr iar din bicarbonat rezult bioxidul de
carbon care se elimin prin aerul expirat.
Pe de alt parte, cnd n organism se genereaz o baz tare, ea este
neutralizat de componenta acid a sistemului H2CO3, trecnd n bicarbonat
(sare). Are loc o reacie de felul:
NaOH + H2CO3 => NaHCO3 + H2O
Deoarece bioxidul de carbon este produs incontinuu ca ultim
metabolit al majoritii substanelor transformate n organism el este n
permanen disponibil (sub form de H2CO3) pentru tamponarea bazelor. n
urma neutralizrii, bazele tari trec n bicarbonat, cu bazicitate slab.
Pentru ca s existe un pH normal de 7,4 raportul bicarbonat/acid
carbonic trebuie s fie 20/1. Ori de cte ori crete numitorul (acid carbonic) sau
scade numrtorul (bicarbonatul) acestui raport, pH-ul scade sub valoarea
limit inferioar de 7,35 i se declaneaz acidoza.
Acidoza produs de o cretere a acidului carbonic se numete acidoz
respiratorie, iar cea produs prin scderea bicarbonailor poart numele de
acidoz metabolic.
Cnd n snge crete numrtorul fraciei (concentraia bicarbonatului)
sau scade numitorul (concentraia acidului carbonic), pH-ul depete valoarea
limit normal 7,45 i se produce alcaloz.
Alcaloza produs prin scderea acidului carbonic este definit ca o
alcaloz respiratorie, iar cea realizat de creterea bicarbonailor se definete
drept alcaloz metabolic.

2. Sistemul tampon al fosfailor


Acest sistem este alctuit din dou sruri: fosfat monohidrogenat
(Na2HPO4 sau K2HPO4), care constituie componenta bazic a sistemului, i
fosfat dihidrogenat (NaH2PO4 sau KH2PO4) care este componenta acid.
La pH-ul normal al sngelui 7,35-7,45 concentraia fosfailor
monohidrogenai este aproximativ de 5 ori mai mare dect a celor
dihidrogenai. Funcionarea celor dou tipuri de fosfai n procesul tamponrii
are loc potrivit reaciilor:
HCl + Na2HPO4 => NaCl + NaH2PO4 i
NaOH + NaH2PO4 => Na2HPO4 + H2O

- 261 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

Dup cum se observ, n prima reacie componenta bazic a


sistemului a tamponat acidul tare, trecndu-l ntr-o stare neutr iar fosfatul
monohidrogenat (sare moderat bazic) s-a transformat n fosfat dihidrogenat
(sare moderat acid).
n mod similar, potrivit ultimei reacii, tamponarea unei baze tari a
constat n neutralizarea ei de ctre componenta acid a sistemului. Din reacie
rezult apa (neutr) i fosfatul monohidrogenat.

3. Sistemul tampon al hemoglobinei


Hemoglobina intr n constituia a dou sisteme tampon:
Hb acid (HHb) hemoglobinat de KHb);
oxiHb acid (HHbO2) oxi-hemoglobinat de potasiu (KHbO2).
Reaciile sunt: KOH +HHb  KHb +H2O
NaOH +HHbO2 => NaHbO2 +H2O
HCl +KHb => HHb +KCl
HCl +KHbO2 => HHbO2 +KCl

4. Sistemul tampon al proteinelor


Acest sistem, dei este predominant n celulele esuturilor, opereaz i
n plasm. n constituia lui intr proteine care funcioneaz ca anioni la pH-ul
+
slab alcalin al mediului intern. n combinaie cu ionii H , anionii proteici
constituie componenta acid a sitemului (H-protein) i tamponeaz bazele iar
n combinaie cu cationii metalelor alcaline (Na, K) formeaz componenta
bazic (Na-protein sau K-protein) care tamponeaz acizii. Mecanismele
tamponrii n ambele cazuri poate fi redat prin reaciile:
HCl + Na => NaCl + H-protein
NaOH + H-protein => H2O + Na-protein
+
Evident c procesul de tamponare nu nseamn i o ndeprtare a H
care rmn n organism fixai pe acceptori (baze). Sistemele tampon constituie
+
deci, doar o msur temporar, iar acumularea continu de H poate duce la
depirea capacitii de tamponare i la o modificare a pH-ului. n condiii
normale i, de asemeni n situaia modificrii pH-ului sanguin intervin
mecanismele pulmonare i renale care elimin din organism ionii de hidrogen.

ROLUL ERITROCITELOR I AL PLMNILOR


Aproximativ 200 ml CO2 se elimin prin plmni n fiecare minut.
Cu fiecare trecere prin esuturi, sngele preia CO2 pe care l va ceda la
nivelul alveolelor pulmonare. Transportul CO2 prin snge se face:
o mic cantitate, dizolvat, sub form de acid carbonic,
combinat cu proteinele (n special cu Hb),
sub form de bicarbonai n combinaie cu cationii de Na i K..

- 262 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

Fig.49: Rolul hematiei n meninerea echilibrului acido-bazic


Dei eritrocitele au un rol esenial n acest transport, datorit
coninutului lor n anhidraz carbonic i n hemoglobin. Anhidraza
carbonic catalizeaz reversibil reacia de formare a acidului carbonic
din CO2 i H2O. Reacia se poate produce spontan dar AC o
accelereaz de peste 100 de ori. Este important de apreciat c, la
nivelul esuturilor, unde presiunea parial a CO2 este mai crescut
(pCO2=46 mm Hg), reacia este deplasat spre formarea de acid
carbonic, iar la nivelul plmnilor, unde pCO2 scade la valori de 40 mm
Hg, reacia este deviat spre eliberarea de CO2. Acest gaz difuzeaz
apoi n alveole (Fig.49).

ROLUL RINICHIULUI
Mecanismele descrise mai sus nu sunt n msur s
ndeprteze din organism ionii de hidrogen, provenii din acizii nevolatili:
Aminoacizii sulfurai ce dau natere la acid sulfuric;
Fosfolipidele i fosofoproteinele, ce dau natere la
acid fosforic,
Nucleoproteinele, ce dau natere la acid uric.
n mod normal, urina excretat are un pH slab acid, ntre 4,8 i
7,4. n acidoz scade pn la 4,5 iar n alcaloz crete pn la 8,0.

- 263 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

Fig.50: Rolul rinichiului n reglarea echilibrului acido-bazic.


ntreaga producie de acizi nevolatili este eliminat pe cale
renal. Mecanismele renale implicate n reglarea eliminrilor ionior de
H+, acioneaz pe patru ci (Fig.50).
 Secreia de H+ la nivelul tubului proximal,
 Acidifierea urinii prin sistemul tampon de fosfai,
 Producia de amoniac,
 Excreia de bicarbonai,

- 264 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

TERMINOLOGIA ACIDO-BAZIC
pH-ul reprezint logaritmul cu semn schimbat al concentraiei
ionilor de hidrogen ntr-o soluie. Apa pur are un pH de 7, deoarece
concentraia ionilor de hidrogen n ap este de 10-7 Eq/L.
Acidoza este tulburarea care tinde s adauge acizi sau s
elimine bazele din lichidele organismului;
Alcaloza este tulburarea care tinde s elimine din organism
valene acide sau s adauge valene bazice. Prima tulburare crete
concentraia ionilor H+, n timp ce cea de a doua o scade.
Hipercapnia (creterea pCO2) i hipocapnia (scderea pCO2)
reprezint rezultatul tulburrilor n eliminarea CO2, care duc la acidoz,
respectiv alcaloz respiratorie.
Hiperbazemia i hipobazemia indic o cretere a bazelor
tampon (alcaloz metabolic) i respectiv o scdere a lor (acidoz
metabolic).
Acidoza sau alcaloza se numete respiratorie, cnd tulburarea
primar modific concentraia CO2 producnd o hipercapnie (acidoz
respiratorie) sau hipocapnie (alcaloz respiratorie).
Acidoza se numete metabolic cnd se datoreaz unei
producii excesive, unei ingestii crescute sau unei excreii insuficiente a
ionilor de H+; alcaloza se numete metabolic cnd se datoreaz unei
producii excesive de bicarbonai sau pierderi de acizi.
Acidoza sau alcaloza sunt compensate cnd mecanismele de
reglare sunt capabile s menin pH-ul n limite normale prin pstrarea
unui raport H2CO3/HCO3- normal, adic 1/20, indiferent de valoarea
absolut a numitorului sau numrtorului.
- Tendina la acidemie metabolic este compensat respirator prin
hiperventilaie, ca urmare a excitrii centrilor respiratori, ducnd la o
eliminare crescut de CO2;
- Tendina la acidemie respiratorie va fi compensat renal.
-
- Tendina ctre alcalemie metabolic (creterea primar a raport HCO3 ) va
fi compensat printr-o hipoventilaie cu retenie de CO2;
- Tendina ctre alcalemie respiratorie (scderea primar a CO2) va duce la
-
o eliminare renal suplimentar de HCO3 ,
Acidozele sau alcalozele sunt decompensate cnd tendina
ctre acidemie sau alcalemie nu mai poate fi compensat de ctre
mecanismele pulmonare sau renale de reglare, raportul H2CO3/HCO3-
crescnd (acidemie) sau scznd (alcalemie).
Deoarece n cursul proceselor metabolice se produc ioni de
hidrogen i nu de hidroxil, tendina la acidoz se ntlnete mai frecvent
dect tendina la alcaloz.

- 265 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

ACIDOZELE METABOLICE

Scderea bazelor tampon ale organismului (element


caracteristic acidozelor metabolice) poate s apar prin trei mecanisme:
 Hiperproducia sau aportul exogen de acizi este mecanismul cel
mai frecvent ntlnit n practic:
- Cetoacidoze: diabetice, alcoolice, sau n post prelungit.
- Acidoza lactic: primar sau secundar insuficienei circulatorii i
respiratorii, din insuficiena hepatic acut, leucemie, tumori solide,
DZ, intoxicaii cu metanol i salicilai, defecte enzimatice,
- Intoxicaii acide cu: salicilat, metanol, etilenglicol, clorur de amoniu,
 Pierderea de baze constitue al doilea mecanism de scadere a
concentratiei HCO3 plasmatic. Cauza cea mai frecvent este diareea.
Acidoza ce rezult este hipercloremic (fr deficit anionic), ntruct prin
scaun se pierde Na+, K+, HCO3-. Acidoza poate apare la bolnavii la care
s-a efectuat un implant de ureter n colon sau n ileon. Mucoasa
intestinal absoarbe clor n exces fa de natriu. Deficitul cationic este
acoperit de K+ i NH4+. Excesul de clor ce ajunge n rinichi scade
secreia de H+ i implicit scade i reabsorbia de HCO3- (urini alcaline).
Pierderea de baze poate avea loc pe cale renal n acidozele
tubulare, caracterizate prin pierderea de bicarbonat prin urin sau prin
diminuarea secreiei acide distale.
O acidoza metabolic hipercloremic se ntlnete n
tratamentul cu inhibitori ai anhidrazei carbonice de tip acetazolamid.
ntruct anhidraza carbonic joac un rol esenial n furnizarea ionilor H+
necesari secreiei tubulare acide, inhibiia acestei enzime afecteaz
schimburile ionice renale distale, scznd att reabsorbia de Na+ ct i
eliminarea de acizi.
 Scderea eliminarii renale de acizi este al treilea mecanism
fundamental de realizare a unei acidoze, de regul modeste (rareori
pH-ul sub 7,30). Cauza acestei acidoze o reprezint reducerea
numrului de nefroni activi i n consecin scderea amoniogenezei i
a capacitii rinichiului de a elimina ncrcarea acid obinuit.
La bolnavii cu pielonefrit cronic, capacitatea tubului de a
elimina ioni H+ poate fi profund alterat (acidoz marcat), fr o
cretere paralel de sulfai i fosfai, rezultnd o acidoz
hipercloremic. Caracterul normocloremic al multor insuficiene renale
se explic prin progresiunea paralel a leziunilor tubulare (explic
acidoza metabolic) cu cele glomerulare (explic retenia de anioni
acizi, alii dect clorul).

- 266 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

ALCALOZELE METABOLICE

Elementul central n scderea concentraiei ionilor H+ (creterea


pH-ului), ce caracterizeaz alcalozele metabolice, este creterea HCO3-
plasmatic, care poate atinge i depi 50 mEq/L. Cauzele acestei
creteri sunt:
 Producia digestiv crescut de HCO3-
Cel mai adesea se produce sinteza endogen crescut de
-
HCO3 , care poate avea loc la nivelul a dou organe: stomac i rinichi.
Ambele formeaz HCO3- din CO2 i H2O. Ionii H+ rezultai din
disocierea acidului carbonic sunt transportai n lumenul gastric
(formeaz HCl) i tubul renal (unde se elimin sub form de sruri de
amoniu i aciditate titrabil). Paralel i n cantiti echivalente, vor fi
reabsorbii n snge ionii HCO3- rezultai. Dac ionii H+ sunt eliminai din
organism prin vrsturi (indiferent de cauza acestora), prin unele forme
de diaree (de exemplu sindromul Zolliger-Ellison) sau pe cale renal
(creterea eliminrii acide) retenie de HCO3- n snge, se produce
alcaloz metabolice.
 Producie renal crescut de HCO3
Factorii ce cresc reabsorbia renal de HCO3- cuprind:
- creterea pCO2 (hiperbazemia compensatorie din acidoza
respiratorie);
- hipopotasemia (efortul celulei tubulare de reabsorbie a K+ se face
eliminnd cantiti suplimentare de H+ i producnd cantiti echivalente
de HCO3- );
- hipocloremia (reabsorbia sczut de Cl- crete reabsorbia de HCO3-);
- excesul de mineralocorticosteroizi (cresc reabsorbia HCO3- att direct,
ct i indirect prin depleia de K+);
- depleia de volum (hipovolemia stimuleaz reabsorbia de Na+, paralel
cu absorbia de Cl- i HCO3- chiar cnd concentraia plasmatic a
acestora este crescut tonicitatea i echilibrul acido-bazic sunt
sacrificate pentru meninerea volumului plasmatic).
n aceste condiii, hiperbazemia poate s apar frecvent prin
fenomene biochimice particulare, care afecteaz direct sau indirect
reabsorbia HCO3- la nivel tubular renal.
Tratamentul diuretic induce frecvent o alcaloz metabolic.
Diureticele de tip furosemid sau acid etacrinic blocheaz reabsorbia
proximal a clorurii de sodiu, aceasta ajunge n tubul distal, unde sodiul
este absorbit paralel cu secreia de K+ i H+.
 Aport excesiv de substane alcaline cuprinde
Aportul exogen crescut de baze tampon este realizat fie pe cale
i.v. (perfuzie de bicarbonat de sodiu, sau alt anion metabolizabil ca

- 267 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

lactatul i citratul de sodiu, care produc n organism cantiti echivalente


de bicarbonat), fie pe cale oral (ingestia de alcaline asociat cu o diet
lactat, n ulcer, realizeaz aa numitul sindrom lapte-alcaline).
Eliberarea de baze tampon din stocurile osoase (n cadrul unor
afeciuni osteolitice primare sau metastatice) precum i corectarea
rapid a unei acidoze respiratorii (n care creterea HCO3- plasmatic
este o reacie compensatorie), pot explica hiperbazemia ntlnit n
aceste situaii.
Oricare ar fi cauza creterii de HCO3- plasmatic, ea este urmat
de intervenia mecanismelor compensatorii.
Primele care intervin sunt sistemele tampon tisulare. Ionul H+
este eliberat prin disocierea proteinelor i fosfailor care ies din celul,
n schimbul ptrunderii ionilor de Na+.
Un mecanism compensator mai important este reprezentat de
hipoventilaia alveolar, realizat prin mecanism central (scderea H+
inhib respiraia). Creterea pCO2 limiteaz creterea de pH.
Compensarea definitiv este realizat de rinichi, organul
capabil s elimine excesul de HCO3-. n mod normal, rinichiul
reabsoarbe circa 25 mEq HCO3- pe litrul de filtrat glomerular. n
alcaloz, cantitatea de bicarbonat reabsorbit crete proporional cu
gradul alcalozei.

ACIDOZELE RESPIRATORII
Acidoza respiratorie este consecina ventilaiei alveolare
sczute, care are ca efect acumularea de CO2 n sngele sistemic
(creterea pCO2 peste 45 mmHg) i n esuturi, asociat cu o scdere
de pH. n mod normal, eliminarea pulmonar a CO2 variaz direct cu
pCO2 i numrul de respiraii (o cretere a pCO2 cu 1,5 mmHg poate s
dubleze ventilaia). La creteri mari de CO2, centrii bulbari sunt inhibai,
controlul respirator fiind preluat de chemoreceptorii aortici i carotidieni.
O cretere marcat a pCO2 determin intervenia rapid a
tampoanelor intra i extracelulare ce cresc concentraia HCO3 plasmatic
(1 mEq/L pentru fiecare 10 mmHg cretere pCO2) i limiteaz scderea
pH-lui sanguin.
Dac hipercapnia persist o perioad mai lung de timp (zile) se
nregistreaz o cretere important a HCO3 ca urmare a stimulrilor
renale, ce realizeaz o absorbie crescut de HCO3.
Acidozele respiratorii se ntlnesc n afeciunile care induc o
hipoventilaie alveolar. Caracteristicile respiratorii ale sindromului de
hipoventilaie alveloar cuprind:
- scderea ventilaiei maxime (sub 40% din valoarea teoretic),
- creterea spaiului mort funcional i a volumului rezidual,

- 268 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

- creterea rezistenei pulmonare la flux.


Cauzele acidozei respiratorii sunt:
 Boli pulmonare (bronhopneumopatii obstructive, boli
pulmonare restrictive
 Afecini ale cutiei toracice (obezitate, cifosolioz, spondilit,
ankilopoietic),
 Alterarea mecanismului central de control repirator
(hipoventilaie primar, narcolepsie, suparadozarea de narcotice,
barbitrice sau tranchilizante, anestezie, encefalit, poliomielit bulbar,
traumatisme craniene)
 Interceptarea conducerii nervoase sau neuro-musculare
(nevrite periferice, tetanos, miastenia gravis, miotonia atropinic,
tretraplegie i paraplegii, disfuncii ale diafragmului).

ALCALOZELE RESPIRATORII
Alcaloza respiratorie (hipocapnic) este caracterizat printr-o
scdere primar a pCO2 (sub 35 mmHg), care induce o cretere a pH-
lui (peste 7,45). Mecanismul prin care se realizeaz scderea pCO2
este reprezentat de hiperventilaia alveolar.
Cauzele alcalozei respiratorii sunt urmtoarele:
 Hipoxia acut: pneumonie, astm, edem pulmonat acut, etc.
 Hipoxia cronic: fibroza pulmonar, boli cardiace cianogene,
altitudinea,
 Stimularea centrilor respiratori: anxietate, febr, intoxicaii cu
salicilai, afeciuni cerebrale (tumori, encefalite etc.)
 Cauze diverse: fort fizic, stri septice cu bacili gram negativi,
ciroza hepatic, sarcina, ventilaia mecanic excesiv.
Compensarea hipocapniei primare are loc n dou etape
- n perioada acut, scderea HCO3 se datoreaz eliberrii
ionilor de H din tampoanele celulare i plasmatice care vor consuma
o parte din bicarbonatul plasmatic;
- n perioada cronic, scderea i mai marcat a HCO3- se
datoreaz eliminrii crescute a bicarbonatului prin urin. n alcaloza
respiratorie cronic, pH-ul poate fi readus i meninut perioade de timp
nedefinite n limite normale (de ex. viaa la altitudine).
n compensarea alcalozei respiratorii un rol important l deine
hiperproducia tisular de acid lactic.
O informaie complet privind echilibrul acido-bazic al
organismului este furnizat de testul Astrup (dup numele savantului
danez care a imaginat echipamentul ce permite obinerea automat a
unor parametri ce definesc reacia acido-bazic, precum i situaia
bazelor tampon ale organismului).

- 269 -
Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

Tabel XXII Valorile normale ale parametrilor acido-bazici

ADULT PESTE 1 SUB 1 AN


AN
pH actual 7,35 7,40 0,04
7,4 0,04
7,4
pH standard 7,35 7,40 0,04
7,4 0,04
7,4
P CO2 (mmHg) 40 406 4
34
Bicarbonat standard (mEq/l) 20 24 242 3
21
Baze tampon (mEq/l) 40 50 484 4
44
Baze exces (mEq/l) -2 la +2 2,5
0 -4 LA-2
Baze tampon normale 40 50 484 4
44
Bicarbonat actual (mEq/l) 20 24 242 3
21
CO2 total (mEq/l) 24 27 252 2
22

- 270 -
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Alberts B., Bray D., Lewis J., Raff M., Roberts K., Watson J. D.-
Biologie moleculaire de la cellule, Troisieme edition, Medicine-
Sciences, Flammarion, Paris, 1995
2. Barbu R.: Fiziopatologie, Ed. Didactic i pedagogic, 1980.
3. Bdescu M.: Zincul, o speran pentru diabetici, Ed. Demiurg, Iai,
1997.
4. Bdescu M., Roca M., Bohotin C.: Fiziopatologie general, Ediia I,
Editura Cantes Iai, 1999.
5. Bdescu M., Roca M., Bohotin C.: Fiziopatologie general, Ediia a
II-a, Editura Cantes Iai, 2000.
6. Beckman J. S.- The physiological and pathologycal chemistry of
nitric oxide Academic Press Inc. 158s, 1103,1997.
7. Blatteis C.M., Sehic E. Fever: how may circulating pirogens signal
the brain?, News in physiological sciences, 12, 1-8, 1997
8. Bostaca I.: Diabetul zaharat, Edit. Polirom, Iai, 1996.
9. Braun J.- Ghid clinic, Ed. Med., 1997.
10. Braunwald E.- Heart diseases- Ed. W.B. Saunders Company, 1992.
11. Bromme H.J., Holz J.-Molecular and Celular Biochemistry, 163-164:
261-75, 1996.
12. Campbell P.J., Carlson M.G., Nurghan M. Fat metabolism in
human obesity Am. J. Physiology, 266: 600-605, 1994.
13. Campfield L.A. et al.- Mouse OB protein: Evidence for a peripheral
signal linking adiposity and central neural networks. Science
269:546, 1995
14. Ceriello A.-Acute hyperglicemia and oxidativ stress generation.
Diab. Med, 14, suppl. 3: 45-49, 1997.
15. Champe P.C., Harvey R.A., - Biochemistry - 2nd edition, Lippincotts
illustrated reviews, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1994
16. Ciocoiu M. Stresul ocupaional factor de risc cardiovascular
Ed. Plumb, Bacu, 1998
17. Considrine R.V. et col.- Serum immunoreactive-leptin concentration
in normal-weigh and obese human, N. Engl. J. Med., 334: 292-295,
1996.

- 271 -
18. Cotru M. - Toxicologia substanelor organice, Ministerul Industriei
Chimice - Manual pentru uzul intern al unitilor M.I.Ch. - 1985
19. Cristea-Popa Elena, Popescu Aurora, Truia E, V. Dinu,- Tratat de
biochimie medical -, Ed. medical,- Bucureti, 1991.
20. Denborough M.- Malignant hypertermia, Lancet, vol.352, no.9134,
1131-1136, 1998.
21. Dinu M, Colev V, Bdescu M.: Fiziopatologie (curs), Tipografia
U.M.F., Iai, 1988.
22. Etzioni A.- Adhesion molecules in host defense- Clin. Diag. Lab.
Immunol., 1:1, 1993
23. Go V. L.W. i al: The Pancreas: Biology, Pathology Pathobiology
and Disease, New York, Raven Press, 1993.
24. Greenspan F.S., Baxter J.D., - Basic and Clinical Endocrinology
4th edition, 1994.
25. Guyton A., Hall J.- Textbook of Medical Physiology, ninth edition,
W.B.Saunders Company, Philadelphia,1996.
26. Halaas J.L. et al.- Weight-reducing effects of the plasma protein
encoded by the obese gene. Science 269:543, 1995
27. Hall W., Solowij N. Adverse effect of cannabis Lancet, 352:
1611-1616, 1998.
28. Hncu N., Vereiu I. A., Capalneanu R., Mc. Cutcheon E.P.- Factorii
de risc cardiovasculari, Ed. Diab. Man. Cluj,1995.
29. Harrison D.G. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell
disfunction J.Clin.Invest., 100: 2153-2157, 1997.
30. Harrisons Principles of Internal Medicine- 14th Edition, 1998.
31. Haulic I.- Fiziologie uman, ediia a II-a, Edit. Med., 1997.
32. Hope R.A. Manual de medicin clinic Ed. Medical Oxford
University Press, 1995.
33. Hulin I.- Pathophysiology, Slovak Academic Press, 1997.
34. Iftimovici R.- Istoria Medicinei, Editura All, Bucureti, 1995.
35. Ionescu-Trgovite C. Diabetologie Modern. Editura Tehnic,
Bucureti, 1997.
36. Katzung G.Betram: Basic and Clinical Pharmacology, seventh
edition, Appleton and Lange, Connecticut, 1998.

- 272 -
37. Kumar V., Cotran R., Robbins S.: Basic Pathology, USA, sixth
edition, 1997.
38. Leahy J.L. et al.: Cell dysfunction induced by chronic
hiperglycemia. Diabetes Care 15:442, 1992.
39. Leslie R.D.G. and Robbins D.C.: Diabetes: Clinical Science in
Practice. New York, Cambridge University Press, 1994.
40. Maximilian C.: Genetica Medical, Editura medical, Bucureti,
1986.
41. Mrgineanu O., Miu N.- Oligomineralele n biologie i n patologie,
Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984.
42. McGee J.O.D., Isaacson P.G., Wright N.A.- Oxfort Text Book of
Pathology 1992.
43. Meyer Philippe - Physiologie humaine, 1983.
44. Mincu I., Voitec Mihaela, Ionescu-Tirgoviste C. Tulburari ale
metabolismului lipid in diabetul zaharat Info Medica, vol.IV, 6(18),
14-17, 1995.
45. Moncada S. Nitric oxid in the the vasculature: physiology and
pathophysiology Ann. NY Acad. Sci. 811: 60-67, 1997.
46. Murray R., Mayes P., Granner D., Rodwell V.- Harpers
Biochemistry, Twenty-second Edition, 1994.
47. Nathan D.M.: Long-term complications of diabetes mellitus.
N.Engl.J.Med. 328:1676, 1993.
48. Negoi C.: Clinic medical, vol.I i II, Ed. Didactic i pedagogic,
1995.
49. Olinescu R. Radicali liberi in fiziopatologia umana Ed. Tehnica,
Bucuresti, 1994.
50. Pun Radu, Tratat de Medicin Intern Boli de metabolism i
nutriie, Ed. Medical, Bucureti,1986.
51. Pelleymounter M.A. et al.- Effects of the obese gene product on
body weight regulation in ob/ob mice. Science 269:540, 1995
52. Popescu A. I.,- Elemente de biofizic molecular i
supramolecular, Ed. All, Bucureti, 1997.
53. Porter N.M., Landfield P.W- Stress hormones and brain aging:
adding injury to insult?, Nature Neuroscience, 1:1, 1998

- 273 -
54. Saragea M, Tratat de fiziopatologie, vol II, Ed Academieie RSR,
1987
55. Saragea M, Tratat de fiziopatologie, vol III, Ed Academiei Romne ,
1994
56. Selye Hans- De la vis la descoperire, Ed. Med., 1968.
57. erban V.- Progrese n diabetologie, Ed. de vest, 1991.
58. teflea D.- Cronobiologia i medicina, Ed. Med. Bucureti, 1986
59. ueanu - Actualiti n medicina intern, Ed Medical, Bucureti,
1988,
60. Tait B.D. and Harrison L.C.: The major histocompatibility complex
and IDDM. Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. 5:211, 1991.
61. Teodorescu-Exarcu I.- Fiziologia i fiziopatologia hemodinamic,
Ed. Med., Bucureti, 1985.
62. Vlassara H. et al.: Pathogenic effects of advanced glycosylation:
Biochemical, biological and clinical implications. Lab. Invest. 70:135,
1994.
63. Weir G.C.: A defective beta-cell glucose sensor as a cause of
diabetes. N. Engl.J. Med. 328:729, 1993.
64. Whiting S.J., Wood R.J.- Riscurile excesului de calciu Nutrition
Reviews, 1(55), 1-9, 1997.
65. Willnow T.E. Mechanisms of hepatic chylomicron remanant
clearance. Diab. Med.14, Suppl. 3: 75-80, 1997.
66. Yki-Jarvinen H.: Pathogenesis of non-insulin-dependent diabetes
mellitus. Lancet 343:91, 1994.

- 274 -