ARTIGO ESPECIAL

Cntia Johnston, Nathalia Mendona Zanetti,

Talitha Comaru, Simone Nascimento dos Santos
I Recomendao brasileira de fisioterapia
Ribeiro, Lvia Barboza de Andrade, Suzi Laine
Longo dos Santos
respiratria em unidade de terapia intensiva
peditrica e neonatal
I Brazilian guidelines for respiratory physiotherapy in pediatric
and neonatal intensive care units

Recomendao elaborada pelo Departamento de RESUMO retorno s atividades funcionais.

Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva
Brasileira - AMIB - Brasil.
Recomendaes para a atuao do fi-
sioterapeuta em unidade de terapia inten-
siva peditrica e neonatal so fundamen-
tais, pois esses profissionais so respons-
veis pela reabilitao de pacientes graves.
A reabilitao inclui desde a avaliao e
preveno de alteraes cintico funcio- areas; inaloterapia; tosse assistida), que
nais s intervenes de tratamento (fisio-
terapia respiratria e/ou motora), controle
e aplicao de gases medicinais, cuidados
da ventilao pulmonar mecnica invasi-
va e no invasiva, protocolos de desmame
e extubao, insuflao traqueal de gs,
protocolo de insuflao/desinsuflao do
balonete intratraqueal, aplicao de sur-
factante, entre outros. Com o objetivo de
propiciar a recuperao do doente e seu
Nesse contexto, essas recomenda-
es tm o objetivo de orientar os fisio-
terapeutas sobre algumas intervenes
de preveno/tratamento de fisiotera-
pia respiratria (desobstruo das vias
areas; reexpanso pulmonar; posicio-
namento no leito; aspirao das vias
auxiliam no processo de reabilitao de
pacientes peditricos e neonatais em
unidade de terapia intensiva em venti-
lao pulmonar mecnica e at 12 horas
aps a extubao.
Descritores: Reabilitao; Terapia
respiratria; Modalidades de fisioterapia;
Terapia intensiva neonatal; Respirao
artificial; Criana

INTRODUO

A atuao de fisioterapeutas especialistas nas reas de cuidados intensivos peditri-

Conflitos de interesse: Nenhum.
Final da elaborao: Junho de 2012
Autor correspondente:
Cntia Johnston
Hospital So Paulo - UTI Peditrica
Rua Napoleo de Barros, 715 - 9 andar - Vila
Clementino
CEP: 04037-003 - So Paulo (SP), Brasil
E-mail: cintiajohnston@terra.com.br
cas e neonatais recente no Brasil, com difuso dos cursos e treinamentos nessas reas
principalmente a partir do ano 2000. Atualmente existem diversos cursos pelo Brasil
que formam fisioterapeutas para atuao clnica e cientfica nessas reas. Em fevereiro
de 2010, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria publicou, em dirio oficial,(1) a
obrigatoriedade de especializao em neonatologia e pediatria para atuao de fisio-
terapeutas nas respectivas reas hospitalares. Essa evoluo na qualificao dos fisiote-
rapeutas contribuiu para a segurana dos pacientes em unidades de terapia intensiva
(UTI) peditrica e neonatal.
O fisioterapeuta que atua nessas reas responsvel pela avaliao e preveno
cintico funcional (de todo e qualquer sistema do corpo humano que seja necessrio)
assim como por intervenes de tratamento (fisioterapia respiratria e/ou motora).
Tambm atua junto equipe multiprofissional no controle e aplicao de gases medi-
cinais, ventilao pulmonar mecnica (VPM) invasiva e no invasiva (VNI), protoco-
los de desmame e extubao da VPM, insuflao traqueal de gs, protocolo de insu-
flao/desinsuflao do balonete intratraqueal, aplicao de surfactante, entre outros.
Nesse contexto, importante a elaborao de recomendaes que orientem os fi-

Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129

120 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL

sioterapeutas. Com esse objetivo, membros do Departamento
de Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva Brasileira
elaboraram a I Recomendao Brasileira de Fisioterapia Respira-
tria em UTI Peditrica e Neonatal para os cuidados de recm-
-nascidos (RNs), lactentes, crianas e adolescentes em VPM e
no perodo de at 12 horas aps a extubao quanto a: desobs-
truo das vias areas; reexpanso pulmonar; posicionamento
no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia e tosse assistida.
MTODOS
Participaram da elaborao dessas recomendaes seis fisio-
terapeutas especialistas em fisioterapia em neonatologia e/ou
em pediatria; cinco deles fizeram as buscas dos artigos cien-
tficos publicados no perodo de 2000 a 2012 nos bancos de
dados PubMed, Embase e PeDro, utilizando as palavras-chave
physiotherapy e chest physiotherapy, as quais foram cruzadas
com as palavras-chave mechanical ventilation, respiratory
care, pediatric critical care, newborn, infant, airway cle-
arance, mucus clearance techniques, mucociliary clearance,
respiratory therapy; aerossol therapy e cough assit. A seguir,
utilizaram o mtodo de pesquisa cientfica PICO, sendo as
palavras-chave descritas acima cruzadas com as palavras do
PICO (p= patients, i= intervention, c= control, o= outcome).
A pesquisa nos bancos de dados foi realizada novamente por
uma bibliotecria com mais de 15 anos de experincia em pes-
quisa cientfica na rea da sade. Para responder cada questo,
apresentaram-se sua recomendao e o racional para justificar a
conduta recomendada/sugerida.
A seguir, os cinco fisioterapeutas classificaram as informa-
es por grau de recomendao (em A, B, C ou D) pelo mto-
do Oxford Centre (Tabela 1).(2) O sexto fisioterapeuta, realizou

Tabela 1 - Nvel de evidncia cientfica por tipo de estudo

Grau de Nvel de Tratamento/preveno- Prognstico Diagnstico Diagnstico diferencial/
recomendao evidncia etiologia prevalncia de sintomas
A 1A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com
(com homogeneidade) homogeneidade) de coortes desde o homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudo
de ensaios clnicos incio da doena Critrio prognstico diagnsticos nvel 1 de coorte (contempornea ou
controlados e validado em diversas populaes Critrio diagnstico de estudos nvel 1B, prospectiva)
randomizados em diferentes centros clnicos
1B Ensaio clnico controlado Coorte, desde o incio da doena, com Coorte validada, com bom padro de Estudo de coorte
e randomizado com perda < 20% Critrio prognstico referncia (contempornea ou prospectiva)
intervalo de confiana validado em uma nica populao Critrio diagnstico testado em um com poucas perdas
estreito nico centro clnico
1C Resultados teraputicos Srie de casos do tipo tudo ou nada Sensibilidade e especificidade prximas Srie de casos do tipo tudo
do tipo tudo ou nada de 100% ou nada
B 2A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com
(com homogeneidade) de homogeneidade) de coortes histricas homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos
estudos de coorte (retrospectivas) ou de seguimento de diagnsticos de nvel > 2 sobre diagnstico diferencial de
casos no tratados de grupo controle de nvel 2b
ensaio clnico randomizado
2B Estudo de coorte Estudo de coorte histrica Seguimento Coorte exploratria com bom padro Estudo de coorte histrica
(incluindo ensaio clnico de pacientes no tratados de grupo de referncia (coorte retrospectiva) ou
randomizado de menor controle de ensaio clnico randomizado Critrio diagnstico derivado ou com seguimento de casos
qualidade) Critrio prognstico derivado ou validado validado em amostras fragmentadas ou comprometido (nmero grande
somente em amostras fragmentadas banco de dados de perdas)
2C Observao de resultados Observao de evolues clnicas Estudo ecolgico
teraputicos (outcomes (outcomes research)
research)
Estudo ecolgico
3A Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com
homogeneidade) de homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos de
estudos caso-controle diagnsticos de nvel 3B nvel 3B
3B Estudo caso-controle Seleo no consecutiva de casos, ou Coorte com seleo no
padro de referncia aplicado de forma consecutiva de casos, ou
pouco consistente populao de estudo muito
limitada
C 4 Relato de casos (incluindo Srie de casos (e coorte prognstica de Estudo caso-controle; ou padro de Srie de casos, ou padro de
coorte ou caso-controle de menor qualidade) referncia pobre ou no independente referncia superado
menor qualidade)
D 5 Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)
Traduzido e modificado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of evidence and grades of recommendations. Disponvel em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.(2)

Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129

 I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 121
a reviso dos artigos includos e excludos, do grau de recomen-
daes, e a redao final do documento.
Critrios de incluso dos artigos: ensaios clnicos retros-
pectivos, prospectivos, randomizados controlados ou no,
realizados com RNs, lactentes, crianas e/ou adolescentes
em UTI em uso de VPM ou no perodo de at 12 horas
aps a extubao. Foram inclusos os artigos que abordassem
pelo menos um dos seis temas centrais dessas recomenda-
es: desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar;
posicionamento no leito; aspirao das vias areas; inalote-
rapia e tosse assistida.
Foram excludos para a elaborao do grau de recomenda-
o: editorias, revises simples da literatura, revises sistemti-
cas, meta-anlises, estudos experimentais com animais e relatos
de casos. As revises da literatura e alguns artigos excludos do
grau de recomendao foram utilizados na introduo, na ela-
borao do racional.
RECOMENDAES DAS TCNICAS DE DESOBSTRU-
O DAS VIAS AREAS
A partir dos artigos analisados, foram inclusas nessas reco-
mendaes sobre as tcnicas de desobstruo das vias areas: 1)
avaliao; 2) aumento do fluxo expiratrio (AFE); 3) hiperin-
suflao manual (HM); 4) percusso torcica; e as combinaes
dessas quatro categorias de tcnicas de fisioterapia respiratria.
1. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes, du-
rante a aps as tcnicas de desobstruo das vias areas?
Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efe-
tividade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua
aplicao, pelo menos trs dos seguintes parmetros: carac-
tersticas demogrficas (A);(3-5) sinais vitais (frequncia car-
daca, frequncia respiratria e saturao de pulso de oxi-
gnio - SpO2)(A);(3,4) presso arterial sistmica no invasiva
e gasometria arterial (A);(6) presso alveolar e seus ndices
derivados (D);(7) complacncia dinmica e resistncia de
vias areas (B);(8) volume corrente inspiratrio e expirat-
rio (C);(9,10) volume expiratrio forado (B);(8)pico de fluxo
expiratrio (PFE) e relao do pico de fluxo inspiratrio
(PFI)/PFE (B);(10) presso inspiratria mxima e parme-
tros da VPM (B).(7,8,10)
Racional
As tcnicas de fisioterapia respiratria que tm como objeti-
vo principal deslocar e/ou remover secrees das vias areas so
denominadas tcnicas de desobstruo das vias areas. Elas
podem ser indicadas e aplicadas por fisioterapeutas, na faixa
etria neonatal e peditrica,(7) nas situaes clnicas que cursem
com aumento da secreo em vias areas(8,9) e na preveno de
complicaes relacionadas VPM.(7)
A avaliao do paciente permite identificar, relacionar e
hierarquizar os problemas, contribuindo para o diagnstico e
potencializando os benefcios das intervenes, principalmente
sabendo que, na maioria nos casos, as tcnicas de desobstruo
das vias areas so indicadas nas situaes clnicas que cursam
com obstruo das vias areas por secreo e insuficincia ven-
tilatria aguda.(7)
2. Em que situaes e em quais doenas a tcnica AFE
pode ser aplicada?
Recomenda-se a aplicao do AFE de forma lenta para
RNs e de forma lenta ou rpida para lactentes com diagns-
tico de bronquiolite aguda grave; sugere-se essa interveno
pelo menos uma vez ao dia (C).(9)
Racional
RNs e lactentes (com idade de 26 a 41 semanas) em VPM
com diagnstico de bronquiolite aguda grave e que manifesta-
ram a doena em torno de nove semanas de vida, submetidos
ao AFE, apresentaram aumento da SpO2 e do volume corren-
te, quando aplicado de 5 a 10 minutos uma vez ao dia.(7)
3. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas com-
binaes favorecem a mobilizao e o deslocamento das se-
crees de vias areas?
Recomenda-se a utilizao da HM, associada ou no a
vibrocompresso, para a mobilizao e o deslocamento de
secreo das vias areas em pediatria e neonatologia (A).(6)
Racional
A HM uma das tcnicas utilizadas de rotina em UTI.
A insuflao lenta do balo autoinflvel e o plat inspiratrio
permitem recrutar reas pulmonares colapsadas, enquanto que
a liberao rpida da bolsa promove uma expirao rpida,
aumentando a taxa de fluxo expiratrio, contribuindo para a
mobilizao de secreo.(11,12)
A mobilizao das secrees das vias areas inferiores de-
terminada pela velocidade do fluxo de ar nas vias areas. Du-
rante a tcnica de HM, o PFE deve ser maior do que o PFI,
para que haja deslocamento das secrees para as vias areas
proximais, e a relao adequada para que isso ocorra de PFI/
PFE 0,9.(10)
O aumento do volume inspirado e do PPI aumenta o re-
cuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao da secreo
ao longo do sistema respiratrio em neonatos e crianas (faixa
etria de 0,02 a 13,7 anos) submetidos HM associada vibra-
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129
122 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL
o torcica manual e a drenagem postural.(12) A HM associa-
da vibrocompresso, em RNs e crianas (idade entre 0 a 16
anos) em VPM, com diagnstico de consolidao pulmonar
ou atelectasia, aumenta o PFE, aumentando o volume de ar ex-
pirado e otimizando a desobstruo das vias areas inferiores.(6)
Durante a HM, o PPI e o volume corrente podem so-
frer influncias (exemplos: pelo uso de uma das mos ou
das duas para a compresso do balo; pelo volume do ba-
lo, pelo uso de vlvula de presso positiva expiratria final
(PEEP), entre outros), as quais interferem nas presses e
volumes ofertados ao paciente, sendo necessrio o uso do
manmetro de presso durante a tcnica para maior segu-
rana e evitar baro e/ou volutrauma.(13)
Sugere-se utilizar um manometro de pressao para moni-
torar o pico de pressao inspiratorio (PPI) fornecido durante
a HM (nao ultrapassar em RNs 20 cmH2O e em pediatria
30 cmH2O).
4. Quais tcnicas no so recomendadas para a desobs-
truo de vias areas?
A percusso torcica aplicada em RNs imediatamente
aps a extubao no recomendada (A).(4)
No recomenda-se que as crianas com fibrose cstica
submetidas a anestesia e intubao intratraqueal no pr
operatrio sejam submetidas a tcnicas de desobstruo de
vias areas como drenagem postural e/ou vibrao associa-
das ou no a HM com aspirao (B).(8)
Racional
A percusso torcica pode aumentar a presso intratorci-
ca e a hipoxemia, sendo esta ltima no relevante quando a
tcnica realizada em perodos menores que 30 segundos.(14)
A percusso torcica realizada como rotina com tempo de apli-
cao de 1 a 2 minutos em RNs (28 a 37 semanas de idade
gestacional) imediatamente aps a extubao pode ocasionar
colapso de pequenas vias areas.(4)
Um estudo randomizado com 18 pacientes (idade de
3 a 15 anos) no pr operatrio, com diagnstico de fibrose
cstica, submetidos anestesia observou que durante a apli-
cao de tcnicas de desobstruo de vias areas (drenagem
postural e/ou vibrao associadas ou no a HM e, aspirao
de vias areas) comparadas aspirao houve um aumento da
resistncia das vias areas e uma diminuio da complacncia
dinmica pulmonar. No houve padronizao da tcnica e do
tempo de interveno.(8)
5. Quais os principais benefcios, contraindicaes,
possveis efeitos adversos da aplicao das tcnicas de de-
sobstruo de vias areas?
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129
Estas tcnicas melhoram em curto prazo a SpO2 de
crianas com insuficincia ventilatria aguda ou crnica
(D)(7) e aumentam o volume corrente em crianas com
bronquiolite aguda(C).(9)
Principais contraindicaes dessas tcnicas: RNs de
extremo baixo peso (A)(4) e casos de doena de refluxo gas-
troesofgico (C).(9)
Possveis efeitos adversos: reduo na presso arterial
de oxignio (PaO2) (D);(7) aumento da frequncia respi-
ratria e reduo do tempo expiratrio e, diminuio da
presso do recuo elstico pulmonar durante a HM em
curto prazo (A).(6)
Racional
As tcnicas de desobstruo das vias areas evitam/pre-
vinem e tratam as obstrues de vias reas ocasionadas pela
presena de secreo, contribuindo para a reduo dos par-
metros ventilatrios da VPM, evitando complicaes no ps-
-operatrio (exemplo: atelectasias) e infeces pulmonares.
Entretanto, a labilidade do sistema nervoso central, o peso
e a idade gestacional dos RNs devem ser respeitados para a
indicao e a realizao dessas tcnicas, assim como a sua me-
cnica respiratria.(8)
RECOMENDAES DAS TCNICAS DE REEXPANSO
PULMONAR
Com base nos artigos analisados, foram inclusas, nessas
recomendaes, as tcnicas para a reexpanso pulmonar: 1)
HM e suas combinaes;(6,10,12,15) 2) ventilao percussiva in-
trapulmonar;(16) 3) compresses torcicas seguidas de libera-
o lenta e completa da caixa torcica (lung squeezing).(17,18)
6. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes,
durante a aps as tcnicas de reexpanso pulmonar?
Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efetivi-
dade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua apli-
cao pelo menos trs dos seguintes parmetros: caracters-
ticas demogrficas (A);(6,10,19-21) ausculta pulmonar (A);(20)
sinais vitais (frequncia cardaca, frequncia respiratria
e SpO2) (A);(4,12,16,17) presso arterial sistmica no invasiva
(A);(15-17) gasometria arterial (A);(6) raio X de trax (A);(16-19)
tempo de VPM (A);(19) complacncia pulmonar dinmica e
esttica (A);(6,10,16,18) resistncia de vias areas (A);(6,18) frao
inspirada de oxignio (A);(17) presso plat (A);(16) presso
mdia de vias areas (A);(17) volume corrente inspiratrio
(B)(10,12) e expiratrio (A);(6,10,16,18) relao PFI/PFE (B);(10)
presso inspiratria mxima (A)(10,17) com ou sem vibro-
compresso manual (B);(10) fora manual mdia exercida
 I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 123
durante a tcnica de HM pelo fisioterapeuta (D);(12) frequ-
ncia e amplitude das oscilaes durante a vibrao torcica
manual (D);(12) tempo de aplicao das tcnicas (A).(12,15,17)
Racional
Tambm objetivo da fisioterapia respiratria a manu-
teno e/ou ganho de volumes pulmonares (reexpanso pul-
monar), que inclui uma variedade de tcnicas e recursos para
evitar ou tratar os colapsos pulmonares (atelectasias) com
consequente otimizao das trocas gasosas e diminuio do
trabalho respiratrio.(19,21) As tcnicas de reexpanso visam o
incremento do volume pulmonar por meio do aumento do
gradiente de presso transpulmonar por reduo da presso
pleural ou por aumento na presso intra-alveolar.(21)
O aumento da oxigenao que ocorre aps a aplicao da
HM devido ao conjunto dos efeitos fisiolgicos da tcnica:
remoo da secreo associada ao recrutamento alveolar. O
volume corrente empregado durante a HM atinge princi-
palmente as regies com maior complacncia pulmonar. Por
meio dos canais colaterais e do fenmeno da interdependn-
cia, os alvolos colapsados so reexpandidos; por isso, a neces-
sidade de avaliao dos parmetros respiratrios e da VPM e,
da mecnica respiratria.(22)
7. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas com-
binaes so recomendadas para a reexpanso pulmonar?
Recomenda-se a aplicao da HM com bolsa autoin-
flvel e de suas combinaes em neonatologia e pediatria-
para a reexpanso pulmonar.(6,10,12,15)
Racional
Pacientes peditricos, em VPM, com cnulas intratra-
queais de dimetro 3mm apresentam aumento do volume
corrente expirado espontneo aps a aspirao intratraqueal
seguida da HM com fluxo de 10 L/min, PPI de 30 cmH2O
e frao inspirada de oxignio a 100%.(6)
A HM associada vibrao torcica manual aumenta o
PFE e o volume de ar inspirado; o incremento do PPI aumenta
o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao de secre-
o ao longo do sistema respiratrio e contribuindo para a reex-
panso de reas pulmonares colapsadas.(12) Crianas de 6 meses
a 6 anos, submetidas a HM com PPI de 40 cmH2O e PEEP de
15 cmH2O, durante 10 ciclos/minuto, apresentam menor fre-
quncia de atelectasias comparativamente a presso contnua
nas vias areas (CPAP) de 5 cmH2O e ao grupo controle.(3,15)
A HM associada vibrocompresso aumenta o PFE de
4% para cada 10% do aumento do volume de ar inspiratrio.
O aumento de 4% da relao de PFE/PFI est relacionado
com a fora manual de 10N (fora em Newton).(10)
necessrio estipular um protocolo de aplicao da HM
de acordo com cada situao clnica, determinando-se o volu-
me de ar, presso de pico a ser obtidos, os PFI e PFE, o tempo
e sua frequncia de aplicao e a necessidade da utilizao de
vlvula de PEEP. Sugere-se no aplicar a HM em pacientes
com PEEP 10 cmH2O.
8. A ventilao percussiva intrapulmonar recomen-
dada com objetivo de reexpanso pulmonar?
Recomenda-se a ventilao percussiva intrapulmonar
com objetivo de reexpanso pulmonar em crianas sob
VPM, na posio supina, quando comparada fisiotera-
pia respiratria convencional (B).(16)
Racional
A utilizao da ventilao percussiva intrapulmonar com
objetivo de reexpanso pulmonar de crianas em VPM, na
posio supina, quando comparada tapotagem e vibra-
o, melhora o escore de atelectasia e diminui seu tempo
de resoluo.(16) A ventilao percussiva intrapulmonar foi
utilizada com PPI de 15 a 30 cmH2O (ou mesma PPI uti-
lizada na VPM), frequncia respiratria de 180 a 220 ciclos
por minuto com um tempo de durao de 10 a 15 minutos
a cada 4 horas.(16)
9. As compresses torcicas seguidas de liberao lenta
e completa da caixa torcica so recomendadas com obje-
tivo de reexpanso pulmonar?
recomendada a realizao de compresses torcicas
seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica
em RNs pr-termo (A).(17,18)
Racional
As compresses torcicas seguidas de liberao lenta e
completa da caixa torcica diminui o tempo de VPM, de su-
plementao de oxignio e de internao hospitalar.(17,18)
10. Quais as contraindicaes, os possveis efeitos ad-
versos e quais tcnicas de reexpanso pulmonar no so
recomendadas em RNs, lactentes e crianas?
As tcnicas de reexpanso pulmonar so recomenda-
das para RNs, lactentes e crianas em situaes de doen-
as ou condies clnicas que predispem a atelectasias
pulmonares (A)(4,10,15-17) ou em situaes clnicas com re-
duo nos volumes pulmonares, necessidade de aumen-
to dos parmetros ventilatrios e/ou deteriorao dos
gases sanguneos (D).(12)
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129
124 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL
A percusso torcica, utilizando ou no mscara, aps
a extubao, no recomendada em RNs, pois pode oca-
sionar colapso de vias areas de pequeno calibre (A).(4)
So contraindicadas as tcnicas de reexpanso pulmo-
nar em RNs de extremo baixo peso (A)(4) e em crianas
plaquetopnicas, com osteopenia ou osteoporose e ins-
tabilidade clnica (D);(12) para crianas com risco de he-
morragia intraperiventricular e/ou aumento da presso
intracraniana, doena ssea metablica (B);(10) escape de
ar pela cnula intratraqueal > 20% (B).(10,12) Outras con-
traindicaes: hipertenso pulmonar persistente, sndro-
me da aspirao de mecnio, cardiopatia congnita com
pneumonia (consolidao generalizada), ps-operatrio
cardaco imediato, aumento da presso intracraniana, ins-
tabilidade hemodinmicaem at 24 horas prvias (20%
de alteraes na presso arterial, na frequncia cardaca
ou na SpO2), SpO2 < 85%, pneumotrax, ps-operatrio
imediato de cirurgia toracoabdominal, prematuridade
extrema ou pequenos para a idade gestacional (B)(17) e evi-
dncia clnica de aspirao de corpo estranho (C).(19)
Os possveis efeitos adversos quando a HM aplicada
isoladamente, em pediatria, so: aumento da frequncia
respiratria, diminuio da presso de recuo elstico pul-
monar e reduo do tempo expiratrio a curto prazo (A).(6)
Crianas (peso < 3 kg) com atelectasia podem apresen-
tar hipotenso durante a ventilao percussiva intrapul-
monar (C).(16)
Racional
O colapso alveolar ocasiona perda de volumes pulmonares
com consequente diminuio da capacidade residual funcional
e da complacncia pulmonar, especialmente em regies pul-
monares dependentes da gravidade. Pode ocasionar desequil-
brio da relao ventilao/perfuso (V/Q) com consequncias
funcionais, como hipoxemia, hipercapnia, aumento da resis-
tncia vascular pulmonar, distenso excessiva de unidades alve-
olares adjacentes, risco de infeces (pneumonia nosocomial) e
leso pulmonar, caso no seja revertido.(18,19)
RECOMENDAES PARA POSICIONAMENTO NO LEITO
A partir dos artigos analisados, foram includas nestas re-
comendaes as consideraes relacionadas ao posicionamento
como adjuvante da fisioterapia respiratria para a desobstru-
o das vias areas e reexpanso pulmonar de RNs, lactentes e
crianas cronicamente enfermas em VPM, aps cirurgias tra-
coabdominais e durante o processo de retirada da VPM.
11. Quais posicionamentos podem ser utilizados em
lactentes e crianas sob VPM?
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129
Recomenda-se posicionar lactentes e crianas croni-
camente enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob
VPM e com doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200)
em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros
e nos quadris(B).(20,21)
Racional
Lactentes e crianas com doena respiratria, sob VPM,
apresentam aumento da PaO2 e reduo do ndice de oxige-
nao quando em posio prona elevada, com coxins sob os
quadris e ombros, e abdmen livre.(20) Crianas cronicamente
enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob VPM e com
doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200) apresentam
aumento de aproximadamente 20% na PaO2/FiO2 quando
colocados da posio supina para a posio prona durante 8
horas, com efeito inverso a este quando trocadas da posio
prona para a posio supina.(21)
Crianas com doena respiratria e ndice de oxigenao
alto apresentam melhora da oxigenao quando colocadas
em posio prona. Esse resultado inicia nas primeiras 2 ho-
ras do posicionamento e se mantm durante as 12 horas
subsequentes.(21,22)
Em RNs, o tempo de resposta posio prona, quanto
oxigenao, varivel, e a no resposta na primeira tentativa
no significa ausncia de resposta, mas a resposta inicial ca-
paz de predizer as respostas subsequentes.(23)
12. Quais posicionamentos que podem ser utiliza-
dos aps cirurgias tracoabdominais em RNs e crian-
as sob VPM?
Aps cirurgias toracoabdominais, recomenda-se
posicionar lactentes e crianas em posio prona ele-
vada com coxins de gel nos ombros e nos quadris, des-
de que observadas as precaues em relao ferida
operatria (B).(24,25)
Racional
Pacientes em ps-operatrio de cirurgias toracoabdomi-
nais apresentam aumento da capacidade residual funcional
quando em posio prona elevada com coxins de gel nos om-
bros e nos quadris.(24)
13. Quais posicionamentos que podem ser utiliza-
dos durante o processo de retirada da VPM para RNs
e crianas?
Recomenda-se no utilizar a posio prona como pro-
cedimento de rotina durante o processo de desmame da
VPM em RNs, lactentes e crianas (B).(23,25)
 I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 125
Racional
No foi evidenciada diferena no tempo de desmame entre
as posies prona e supina. A SpO2, a frequncia respiratria,
a frequncia cardaca e a incidncia de atelectasia aps extuba-
o tambm no apresentam diferenas quando comparadas
s posies prona e supina.(23,24) Em RNs, lactentes e crianas
em posio prona durante a VPM devem ser monitorados para
evitar a extubao no planejada ou o deslocamento da cnu-
la intratraqueal, cateteres e sondas gstricas ou vesicais.(26,27)
A posio prona no altera os ndices de mortalidade e o tem-
po de VPM de lactentes e crianas.(28,29)
RECOMENDAES PARA ASPIRAO DE VIAS AREAS
Com base nos artigos analisados, foram includas reco-
mendaes sobre os sistemas de aspirao (aberto e fechado),
a necessidade de analgesia (por medidas farmacolgicas e no
farmacolgicas) e do aumento de sedao antes, durante e
aps o procedimento de aspirao intratraqueal. Foram feitas
ainda algumas consideraes relevantes em relao aos efeitos
do procedimento sobre a mecnica respiratria e as medidas
de preveno dos efeitos adversos da aspirao intratraqueal
em RNs, lactentes e crianas.
14. Quais os efeitos fisiolgicos dos sistemas de aspi-
rao intratraqueal (aberto versus fechado) em neonato-
logia e pediatria?
Recomenda-se que o sistema de aspirao intratraque-
al fechado seja utilizado para evitar a queda de SpO2 e
bradicardia em RNs sob VPM convencional e para RNs
pr-termo extremos (B).(30-32)
Racional
Quando comparados os efeitos fisiolgicos dos sistemas
de aspirao intratraqueal aberto versus fechado em RNs sob
VPM convencional, os resultados foram semelhantes(33) ou
favorveis ao sistema fechado de aspirao, com moderada
relevncia clnica quanto sua repercusso sobre a SpO2.(30,31)
Em RNs sob ventilao de alta frequncia, no houve altera-
es na SpO2 quando comparados esses sistemas.(34,35) Em RNs
sob VPM, o volume pulmonar no influenciado pelo mto-
do de aspirao.(36) Quando o mtodo de aspirao fechado foi
comparado com o mtodo de aspirao aberto, em RNs pr-ter-
mo extremos sob ventilao parcial, o sistema fechado permitiu
maior estabilidade da SpO2 e da frequncia cardaca.(36)
15. Quais os efeitos da analgesia e a sedao sobre as
reaes de estresse provocadas pela aspirao intratraque-
al em neonatologia e pediatria?
Recomenda-se que crianas sob VPM com esquema
de sedao adequado no necessitem de sedao prvia
aspirao (B).(30)
Em RN, a sedao prvia deve ser julgada criteriosa-
mente e no capaz de alterar os escores de dor (C).(37)
A estimulao multissensorial no altera os escores de
dor aps a aspirao intratraqueal de RNs (C).(38)
Racional
Quando avaliado o escore de sedao durante o proce-
dimento de aspirao intratraqueal de crianas sob VPM,
observou-se que esse procedimento no altera o nvel de se-
dao utilizado previamente.(32) Em RNs sob VPM, o uso de
sedao prvia ao procedimento no obteve repercusso sobre
o escore de dor, medido atravs das escalas Bernese Pain Scale
for Neonates (BPSN), Premature Infant Pain Profile (PIPP), e
Visual Analogue Scale (VAS).(37) A utilizao de estimulao
multissensorial aps o procedimento no alterou os escores
de dor em RNs.(38)
16. As tcnicas de aspirao intratraqueal tm efeito
sobre a mecnica respiratria em neonatologia e pediatria?
Sugere-se que, em crianas sob VPM convencional,
aps a aspirao intratraqueal, pode ocorrer reduo do
volume pulmonar associado piora da ventilao pulmo-
nar e queda na SpO2 (C).(39)
Em RNs sob ventilao de alta frequncia, ocorre
queda transitria do volume pulmonar aps a aspirao
intratraqueal, tanto pelo sistema de aspirao fechado
quanto pelo aberto (C).(34,35)
O recrutamento alveolar, por meio da bolsa autoinfl-
vel, imediatamente aps a aspirao intratraqueal, no
recomendado para melhorar a complacncia dinmica e o
volume corrente expiratrio de crianas sob VPM (B).(39)
Racional
Em crianas sob VPM, o procedimento de aspirao in-
tratraqueal ocasionou reduo transitria e imediata da com-
placncia dinmica e do volume corrente expiratrio sem
efeito sobre a resistncia das vias areas.(36) A utilizao do
recrutamento alveolar com bolsa autoinflvel imediatamente
aps o procedimento de aspirao intratraqueal no foi capaz
de modificar esse quadro.(39) Tambm foram relatadas a re-
duo do volume pulmonar, associada reteno da presso
arterial de gs carbnico (PaCO2), e queda na SpO2.(27)
17. Devem ser realizadas intervenes para evitar efei-
tos adversos da aspirao intratraqueal em RNs, lactentes
e crianas em VPM?
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129
126 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL

Recomenda-se a hiperxia (aumento de 10% dos va- RECOMENDAES PARA INALOTERAPIA

lores basais da frao inspirada de oxignio) em RNs pr-
termo para evitar a hipoxemia durante e aps a aspirao A partir da busca dos artigos analisados, foram inclu-
intratraqueal para manter uma SpO2 entre 88 e 92%(C).(38) das a soluo salina hipertnica (SH) a 3% e a dornase
Recomenda-se utilizar manobras de conteno alfa (rhDNA).
postural durante procedimentos de aspirao em RNs
pr-termo (C).(37) 18. Em que situaes a soluo SH (3%) pode ser uti-
lizada em RNs e crianas?
Racional
Em RNs, a hiperxia (aumento de 10% dos valores basais Recomendada para lactentes com bronquiolite viral,
da frao inspirada de oxignio) mostrou efeitos favorveis com o objetivo de diminuir os sintomas da doena e otem-
sobre a reduo da hipoxemia transitria causada pela aspira- po de hospitalizao (A),(41) e para lactentes com bronquio-
o intratraqueal pelo sistema aberto.(38) lite leve a moderada, para a resoluo de atelectasias (C).(42)
A manobra de conteno manual, por meio da colocao Recomenda-se a utilizao de soluo SH (3%) para
das mos sobre a cabea e os ps do RNs em postura fletida, RNs com atelectasia persistente no responsiva ao trata-
foi capaz de reduzir os escores de dor durante o procedimento mento convencional (C).(43)
em RNs pr-termo.(37)
Sugere-se a utilizao dos critrios estabelecidos na tabe- Racional
la 2 para maior segurana do procedimento, os quais reco- A aerossolterapia permitea disponibilidadedireta e ime-
mendam que a aspirao das vias areas, de RNs, lactentes e diatade frmacos nas vias areas. Sua utilizao de forma
crianas intubadas seja executada no tempo mximo de 10 inalatria um adjuvante da fisioterapia respiratria duran-
segundos (para evitar alteraes ventilatrias e hemodinmi- te as tcnicas de remoo de secrees das vias areas e re-
cas inerentes desconexo do paciente do aparelho de VPM) expanso pulmonar,(44) podendo ser aplicados somente com
e que a presso de suco do vcuo no seja >360 mmHg.(40) prescrio mdica.
Estudo controlado, randomizado, duplo-cego,(41) avaliou
Tabela 2 - Recomendaes para a aspirao das vias areas de recm-nascidos,
lactentes e crianas
a utilizao da inalao de soluo SH (3%) comparada
Consistncia da secreo
utilizao de soluo salina a 0,9%, ambas em conjunto com
e tamanho da sonda de epinefrina (1,5 mg) em52crianas hospitalizadas com bron-
aspirao (FG) quioliteviral aguda. Observou-se uma diminuio nos sin-
Idade Peso Dimetro interno da Fina/fluida Moderada Espessa tomas e notempo de hospitalizao no grupo que utilizou
(kg) cnula intratraqueal (mm)
RN <1 2,0 5 5 5
soluo SH.
RN 1 2,5 5 5 6 Um estudo(41) com crianas com bronquioliteaguda mo-
RN 2 3,0 5 6 6 derada agrave demonstrou reduo no tempo de permann-
RN 3,5 3,5 5 6 7 cia hospitalar e alvio mais rpido dos sintomas nos grupos
3 meses 6 3,5 5 6 7
que utilizaram a nebulizao com soluo SH comparados
1 ano 10 4,0 6 7 7
2 anos 12 4,5 6 7 8
aos grupos que utilizaram soluo salina a 0,9%, sem asso-
3 anos 14 4,5 6 7 8 ciao com outro frmaco. Anebulizao com SH a 3%
4 anos 16 5,0 7 8 8 segura, de baixo custo eeficaz, sendo bem tolerada, e sem
6 anos 20 5,5 7 8 8 efeitosadversos.
8 anos 24 6,0 8 10 10
RN - recm-nascido; FG - french gauge. Modificado de: Morrow BM, Futter MJ,
Em um estudo controlado e randomizado(42) com 93 lac-
Argent AC. Endotracheal suctioning: from principles to practice. Intensive Care Med. tentes com bronquiolite leve a moderada, compararam-se a
2004;30(6):1167-74.(40)
eficcia e a segurana da soluo SH a 3%, salbutamol com
Sugere-se classificar a qualidade da secreo aspirada para salina isotnica (SS) a 0,9% e salbutamol sobre o broncoes-
facilitar o entendimento da equipe multiprofissional, em fina pasmo, sinais de desconforto e tempo de estadia hospitalar. O
ou fluida (a sonda de aspirao fica livre aps a aspirao utili- grupo tratado com SH 3% obteve menor tempo de remisso
zando somente o vcuo), moderada (secrees aderidas na pa- do broncoespasmo, menor tempo da remisso da tosse e me-
rede da sonda aps a aspirao, mas fica livre aps a utilizao nor tempo de estadia hospitalar.
de soro fisiolgico), espessa (secrees aderidas na parede da A soluo SH utilizada para RNs com atelectasia persis-
sonda aps a aspirao que continuam aderidas mesmo aps tente no responsiva ao tratamento convencional, pois melhora
o uso de soro fisiolgico). o escore radiogrfico, a SpO2 e diminui o tempo de resoluo

Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129

 I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 127
das atelectasias.(44) Em lactentes com bronquioliteviral, dimi-
nui os sintomas da doena e otempo de hospitalizao;(44) para
lactentes com bronquiolite leve a moderada, pode melhorar o
broncoespasmo, os sinais de desconforto respiratrio e dimi-
nuir o tempo para a resoluo das atelectasias.(42)
19. Em que situaes a rhDNA recomendada?
A rhDNA recomendada para crianas no fibrocsti-
cas e com atelectasia persistente, por inalao ou instila-
o pela cnula intratraqueal (C).(45)
Recomenda-se para RNs que no respondem ao trata-
mento convencional para atelectasia, de forma inalatria
(D);(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirur-
gia cardaca, submetidos instilao direta na cnula in-
tratraqueal, para lactentes e crianas (idade <2 anos) com
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5
dias consecutivos para reexpanso pulmonar (B).(47)
Recomenda-se para a resoluo das atelectasias pul-
monares de crianas em VPM prolongada (C).(47-49)
Racional
Os frmacos denominados de mucolticos fragmentam a
secreo e causam a lise das suas mucofibrilas, sendo indica-
dos nos casos de hipersecreo com aumento da viscosidade
do muco. Infeces e inflamaes de vias areas de quaisquer
causas contm quantidades significativas de DNA extracelu-
lar, produto da degenerao dos leuccitos e debris epiteliais.
O DNA aumenta a viscosidade e a adesividade do muco nas
vias areas. Nas infeces pulmonares que complicam com
atelectasias, pode-se encontrar alta concentrao de DNA,
sendo possvel a indicao de aplicao da dornase alfa.(45,48)
A rhDNA utilizada para RNs que no respondem ao
tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria,
com objetivo de melhora do escore radiolgico e dos parme-
tros respiratrios;(46) para crianas em VPM no ps-operat-
rio de cirurgia cardaca com restrio de fluidos, submetidas
instilao direta na cnula intratraqueal (dose: 0,2 mg/kg
pacientes com peso <5 kg, 0,1 mg/kg peso >5 kg; a cada 12
horas), pois diminui a incidncia de atelectasia, o tempo m-
dio de VPM, o tempo mdio de internao na UTI e a mdia
de custos;(47) e para lactentes e crianas (idade <2 anos) com
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 dias
consecutivos, pois apresenta melhora no escore de atelecta-
sias.(50,51) Deve ser aplicada somente aps a prescrio mdica.
RECOMENDAO PARA TOSSE ASSISTIDA
Diversas intervenes de fisioterapia respiratria podem
ser indicadas para a desobstruo das vias areas para facilitar a
eliminao de secreo. Dentre elas, a tosse assistida mecnica
(insuflao-exsuflao mecnica - IEM) ou manual tem sido
indicada para crianas com comprometimento da efetividade
da tosse, pois facilita a expectorao da secreo das vias areas
quando aplicadas isoladamente ou associadas outras tcnicas
manuais ou mecnicas de fisioterapia respiratria.(52)
20. Em que situaes a tosse assistida indicada, como
pode ser realizada?
Recomenda-se para crianas com doenas neuromus-
culares e doenas respiratrias agudas ou crnicas que
cursem com excesso de secreo nas vias areas de dif-
cil expectorao e/ou atelectasias pulmonares e/ou PFE
<270 L/min (B).(52-54)
A tosse assistida pode ser realizada de forma manual
ou mecnica (B).(52,55)
Racional
A tosse o sinal e sintoma mais frequente das doenas do
sistema respiratrio.(56) Esse reflexo faz parte dos mecanismos
de defesa das vias areas e pode ser reproduzido e controlado
de forma voluntria ou mecnica. A sua apresentao pode
estar correlacionada com diversas doenas (exemplos: gripe,
bronquiolite, traquete, asma, entre outras), podendo se ma-
nifestar de forma aguda ou crnica.(56)
As crianas com doenas neuromusculares que so inter-
nadas em UTI por etiologia de doenas respiratrias apresen-
tam 90% de aumento de risco de morbimortalidade devido
impossibilidade de manter a ventilao alveolar e elimina-
o de secreo das pequenas vias areas, pois a tosse, j preju-
dicada pela doena de base, fica menos efetiva na presena de
doena respiratria e do aumento do volume e consistncia
do muco.(57)
A tosse assistida de forma manual por meio da compres-
so do trax ou do abdmen em sincronia com a tosse (reali-
zada pelo paciente) aumenta o PFE, auxiliando na expectora-
o, nos casos de alteraes leves a moderada da tosse. A tosse
associada HM pode aumentar a efetividade da tcnica.(55)
Em um estudo com a aplicao de IEM, realizada em
crianas com mediana (mnimo-mximo) de idade 12,6
anos, foi observada a eficcia da tcnica com os seguintes
parmetros: mediana (mnimo-mximo) das presses de in-
suflao de 30(15 a 40) cmH2O e exsuflao de -30(- 20 a
-50) cmH2O; volume de 60 a 100 L/min; PFE de 6 a 11 L/
segundos; nmero de ciclos respiratrios de 3 a 5 ciclos, com
repouso de 30 segundos para nova aplicao da IEM.(52)
21. Quais os possveis efeitos adversos e contra indica-
es da tosse assistida?
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129
128 Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL
Os principais efeitos adversos encontrados foram
distenso abdominal, aumento do refluxo gastroesof-
gico, hemoptise, desconforto torcico e/ou abdominal,
alteraes cardiovasculares agudas (como bradicardia) e
pneumotrax. No se recomenda a aplicao destas tcni-
cas em crianas que estejam previamente com os quadros
clnicos acima (B).(52)
Racional
A tosse desempenha como papel principal o descolamen-
to e a mobilizao do material contido nas vias areas duran-
te a fase expulsiva. O descolamento das secrees ocorre em
funo da viscosidade, da elasticidade e do espessamento do
muco, e grau de aderncia deste parede da via area. A fle-
xibilidade da parede brnquica facilita a transmisso de uma
ondulao ou de uma onda de presso transitria, que, pro-
duzida pela tosse, mobiliza o muco rapidamente at a boca.(58)
CONSIDERAES FINAIS
Foram apresentadas, neste artigo, as recomendaes de
algumas das intervenes de fisioterapia respiratria para pa-
cientes em UTI peditrica e neonatal sob VPM e at 12 ho-
ras aps a extubao com base nas evidncias existentes at o
momento. Diversas tcnicas aplicadas durante na fisioterapia
respiratria no foram includas nessa recomendao por fal-
ta de evidncias cientfica.
REFERENCES
1. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Resoluo-RDC n 7, de 24 de fevereiro de 2010. Dispe sobre os requisitos
mnimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e d
outras providncias. Disponvel em: http://brasilsus.com.br/legislacoes/
rdc/102985-7.html
2. Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of evidence and
grades of recommendations. Disponvel em: http://www.cebm.net/index.
aspx?o=1025.
3. Bailleux S, Lopes D, Geoffroy A, Josse N, Labrune P, Gajdos V. [What evidence
for chest physiotherapy in infants hospitalized for acute viral bronchiolitis?].
Arch Pediatr. 2011;18(4):472-5. French.
4. Bagley CE, Gray PH, Tudehope DI, Flenady V, Shearman AD, Lamont A.
Routine neonatal postextubation chest physiotherapy: a randomized
controlled trial. J Paediatr Child Health. 2005;41(11):592-7.
5. Knight DB, Bevan CJ, Harding JE, Teele RL, Kuschel CA, Battin MR, et al.
Chest physiotherapy and porencephalic brain lesions in very preterm infants.
J Paediatr Child Health. 2001;37(6):554-8.
6. Morrow B, Futter M, Argent A. A recruitment manoeuvre performed after
endotracheal suction does not increase dynamic compliance in ventilated
paediatric patients: a randomised controlled trial. Aust J Physiother.
2007;53(3):163-9.
7. Almeida CC, Ribeiro JD, Almeida-Jnior AA, Zeferino AM. Effect of expiratory
flow increase technique on pulmonary function of infants on mechanical
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129
A atuao do fisioterapeuta nessas reas mais ampla,
com necessidade da elaborao continuada de outras reco-
mendaes para orientao de sua prtica clnica com a fina-
lidade de melhorar a segurana ao usurio.
ABSTRACT
Developing guidelines for the role of the physiotherapist in
neonatal and pediatric intensive care units is essential because these
professionals are responsible for the rehabilitation of critically ill
patients. Rehabilitation includes the evaluation and prevention of
functional kinetic alterations, application of treatment interventions
(respiratory and/or motor physiotherapy), control and application of
medical gases, care of mechanical ventilation, weaning and extubation,
tracheal gas insufflation, inflation/deflation of the endotracheal cuff
protocol, and surfactant application, aiming to allow patients to have
a full recovery and return to their functional activities.
In this article, we present guidelines that are intended to
guide the physiotherapist in some of the prevention/treatment
interventions in respiratory therapy (airway clearance, lung
expansion, position in bed, airway suction, drug inhalation, and
cough assist), which help in the rehabilitation process of newborns
and children in intensive care units during mechanical ventilation
and up to 12 hours following extubation.
Keywords: Rehabilitation; Respiratory therapy; Physical therapy
modalities; Intensive care, neonatal; Respiration, artificial; Child
ventilation. Physiother Res Int. 2005;10(4):213-21.
8. Tannenbaum E, Prasad SA, Dinwiddie R, Main E. Chest physiotherapy during
anesthesia for children with cystic fibrosis: effects on respiratory function.
Pediatr Pulmonol. 2007;42(12):1152-8.
9. Bernard-Narbonne F, Daoud P, Castaing H, Rousset A. [Effectiveness of chest
physiotherapy in ventilated children with acute bronchiolitis]. Arch Pediatr.
2003;10(12):1043-7. French.
10. Gregson RK, Shannon H, Stocks J, Cole TJ, Peters MJ, Main E. The unique
contribution of manual chest compression-vibrations to airflow during
physiotherapy in sedated, fully ventilated children. Pediatr Crit Care Med.
2012;13(2):e97-e102.
11. Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the respiratory intensive care
unit. Respir Med. 2005;99(9):1096-104.
12. Gregson RK, Stocks J, Petley GW, Shannon H, Warner JO, Jagannathan R, et
al. Simultaneous measurement of force and respiratory profiles during chest
physiotherapy in ventilated children. Physiol Meas. 2007;28(9):1017-28.
13. Redfern J, Ellis E, Holmes W. The use of a pressure manometer enhances
student physiotherapists performance during manual hyperinflation. Aust J
Physiother. 2001;47(2):121-31.
14. Lamari NM, Martins ALQ, Oliveira JV, Marino LC, Valrio N. Bronquiectasia e
fisioterapia desobstrutiva: nfase em drenagem postural e percusso. Braz
J Cardiovasc Surg. 2006;21(2):206-10.
15. Tusman G, Bhm SH, Tempra A, Melkun F, Garca E, Turchetto E, et al.
Effects of recruitment maneuver on atelectasis in anesthetized children.
Anesthesiology. 2003;98(1):14-22.
 I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva peditrica e neonatal 129
16. Deakins K, Chatburn RL. A comparison of intrapulmonary percussive
ventilation and conventional chest physiotherapy for the treatment of
atelectasis in the pediatric patient. Respir Care. 2002;47(10):1162-7.
17. Wong I, Fok TF. Randomized comparison of two physiotherapy regimens
for correcting atelectasis in ventilated pre-term neonates. Hong Kong
Physiother J. 2003;21(1):43-50.
18. Wong I, Fok TF. Effects of lung squeezing technique on lung mechanics in
mechanically-ventilated preterm infants with respiratory distress syndrome.
Hong Kong Physiother J. 2006;24(1):39-46.
19. Bilan N, Galehgolab BA, Shoaran M. Medical treatment of lung collapse in
children. Pak J Biol Sci. 2009;12(5):467-9.
20. Nightlinger K. Developmentally supportive care in the neonatal intensive care
unit: an occupational therapists role. Neonatal Netw. 2011;30(4):243-8.
21. Unoki T, Mizutani T, Toyooka H. Effects of expiratory rib cage compression
and/or prone position on oxygenation and ventilation in mechanically
ventilated rabbits with induced atelectasis. Respir Care. 2003;48(8):754-62.
22. Relvas MS, Silver PC, Sagy M. Prone positioning of pediatric patients with
ARDS results in improvement in oxygenation if maintained > 12 h daily.
Chest. 2003;124(1):269-74.
23. Antunes LC, Rugolo LM, Crocci AJ. Efeito da posio do prematuro no
desmame da ventilao mecnica. J Pediatr (Rio J). 2003;79(3):239-44.
24. von Ungern-Sternberg BS, Hammer J, Frei FJ, Jordi Ritz EM, Schibler A,
Erb TO. Prone equals prone? Impact of positioning techniques on respiratory
function in anesthetized and paralyzed healthy children. Intensive Care Med.
2007;33(10):1771-7.
25. Fineman LD, LaBrecque MA, Shih MC, Curley MA. Prone positioning can be
safely performed in critically ill infants and children. Pediatr Crit Care Med.
2006;7(5):413-22.
26. Curley MA, Thompson JE, Arnold JH. The effects of early and repeated
prone positioning in pediatric patients with acute lung injury. Chest.
2000;118(1):156-63.
27. Curley MA, Hibberd PL, Fineman LD, Wypij D, Shih MC, Thompson JE, et al.
Effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung
injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(2):229-37.
28. Casado-Flores J, Martnez de Azagra A, Ruiz-Lpez MJ, Ruiz M, Serrano A.
Pediatric ARDS: effect of supine-prone postural changes on oxygenation.
Intensive Care Med. 2002;28(12):1792-6.
29. Kornecki A, Frndova H, Coates AL, Shemie SD. 4A randomized trial of
prolonged prone positioning in children with acute respiratory failure. Chest.
2001;119(1):211-8.
30. Paula LCS, Ceccon MEJ. Randomized comparative analysis between two
tracheal suction systems in neonates. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(4):434-9.
31. Taheri P, Asgari N, Mohammadizadeh M, Golchin M. The effect of open and
closed endotracheal tube suctioning system on respiratory parameters of
infants undergoing mechanical ventilation. Iran J Nurs Midwifery Res.
2012;17(1):33-7.
32. Hoellering AB, Copnell B, Dargaville PA, Mills JF, Morley CJ, Tingay DG. Lung
volume and cardiorespiratory changes during open and closed endotracheal
suction in ventilated newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed.
2008;93(6):F436-41.
33. Avena MJ, Carvalho WB, Beppu OS. Avaliao da mecnica respiratria e
da oxigenao pr e ps-aspirao de secreo em crianas submetidas
ventilao pulmonar mecnica. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(2):156-61.
34. van Veenendaal MB, Miedema M, de Jongh FH, van der Lee JH, Frerichs
I, van Kaam AH.Effect of closedendotracheal suction in high-frequency
ventilated premature infants measured with electrical impedance
tomography.Intensive Care Med. 2009;35(12):2130-4.
35. Tingay DG, Copnell B, Mills JF, Moreley CJ, Dargaville PA. Effects of open
endotracheal suction on lung volume in infants receiving HFOV. Intensive
Care Med. 2007;33(4):689-93.
36. Tan AM, Gomez JM, Mathews J, Williams M, Paratz J, RajaduraiVS.Closed
versus partiallyventilated endotracheal suction in extremelypreterm neonates:
physiologic consequences. Intensive Crit Care Nurs. 2005;21(4):234-42.
37. Ward-Larson C, Horn RA, Gosnell F.The efficacy of facilitated tucking for
relieving procedural pain of endotracheal suctioning in very low birthweight
infants. MCN Am J Matern Child Nurs. 2004;29(3):151-6; quiz 157-8.
38. Gonzlez-Cabello H, Furuya ME, Vargas MH, Tudn H, Garduo J, Gonzlez-
Ayala J. Evaluation of antihypoxemic maneuvers before tracheal aspiration
in mechanically ventilated newborns. Pediatr Pulmonol. 2005;39(1):46-50.
39. Morrow B, Futter M, Argent A. Effect of endotracheal suction on lung
dynamics in mechanically-ventilated paediatric patients. Aust J Physiother.
2006;52(2):121-6.
40. Morrow BM, Futter MJ, Argent AC. Endotracheal suctioning: from principles
to practice. Intensive Care Med. 2004;30(6):1167-74.
41. Mandelberg A, Tal G, Witzling M, Someck E, Houri S, Balin A, et al. Nebulized
3% hypertonic saline solution treatment in hospitalized infants with viral
bronchiolitis. Chest. 2003;123(2):481-7.
42. Luo Z, Liu E, Luo J, Li S, Zeng F, Yang X, et al. Nebulized hypertonic saline/
salbutamol solution treatment in hospitalized children with mild to moderate
bronchiolitis. Pediatr Int. 2010;52(2):199-202.
43. Erdeve O, Uras N, Atasay B, Arsan S. Efficacy and safety of nebulized
recombinant human DNase as rescue treatment for persistent atelectasis
in newborns: case-series. Croat Med J. 2007;48(2):234-9.
44. De Luca D, Cogo P, Zecca E, Piastra M, Pietrini D, Tridente A, et al.
Intrapulmonary drug administration in neonatal and paediatric critical care: a
comprehensive review. Eur Respir J. 2011;37(3):678-89
45. Hendriks T, de Hoog M, Lequin MH, Devos AS, Merkus PJ. DNase and atelectasis
in non-cystic fibrosis pediatric patients. Crit Care. 2005;9(4):R351-6.
46. Dilmen U, Karagol BS, Oguz SS. Nebulized hypertonic saline and recombinant
human DNase in the treatment of pulmonary atelectasis in newborns.
Pediatr Int. 2011;53(3):328-31.
47. Prodhan P, Greenberg B, Bhutta AT, Hyde C, Vankatesan A, Imamura M,
et al. Recombinant human deoxyribonuclease improves atelectasis in
mechanically ventilated children with cardiac disease. Congenit Heart Dis.
2009;4(3):166-73.
48. Riethmueller J,Borth-Bruhns T,Kumpf M,Vonthein R,Wiskirchen J,Stern
M,et al. Recombinant human deoxyribonuclease shortens ventilation time in
young, mechanically ventilated children. Pediatr Pulmonol.2006;41(1):61-6.
Erratum in Pediatr Pulmonol. 2006;41(4):388.
49. Riethmueller J, Kumpf M, Borth-Bruhns T, Brehm W, Wiskirchen J, Sieverding
L, et al. Clinical and in vitro effect of dornase alfa in mechanically ventilated
pediatric non-cystic fibrosis patients with atelectases. Cell Physiol Biochem.
2009;23(1-3):205-10.
50. Nasr SZ, Strouse PJ, Soskolne E, Maxvold NJ, Garver KA, Rubin
BK, et al. Efficacy of recombinant human deoxyribonuclease I in the
hospital management of respiratory syncytial virus bronchiolitis. Chest.
2001;120(1):203-8.
51. Kuzik BA, Al-Qadhi SA, Kent S, Flavin MP, Hopman W, Hotte S, et al.
Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants. J
Pediatr. 2007;151(3):266-70, 270.e1.
52. Yates K, Festa M, Gillis J, Waters K, North K. Outcome of children with
neuromuscular disease admitted to paediatric intensive care. Arch Dis Child.
2004;89(2):170-5.
53. Panitch HB. Airway clearance in children with neuromuscular weakness.
Curr Opin Pediatr. 2006;18(3):277-81.
54. Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted
cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects,
patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients
with respiratory muscle weakness. Thorax. 2001;56(6):438-44.
55. Gauld LM, Boynton A. Relationship between peak cough flow and spirometry
in Duchenne muscular dystrophy. Pediatr Pulmonol. 2005;39(5):457-60.
56. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK. Cough
augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with
neuromuscular weakness. Eur Respir J. 2003;21(3):502-8.
57. OConnell F, Thomas VE, Pride NB. Adaptation of cough reflex with different
types of stimulation. Eur Respir J. 1992;5(10):1296-7.
58. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, Birring SS, Chung KF, Dicpinigaitis PV,
Kastelik JA, McGarvey LP, Smith JA, Tatar M, Widdicombe J; European
Respiratory Society (ERS). ERS guidelines on the assessment of cough
Eur Respir J. 2007;29(6):1256-76.
Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129