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Orientador
Prof. Dr. Edgard Costa Oliveira
Braslia
2015
Universidade de Braslia UnB
Instituto de Cincias Exatas
Departamento de Cincia da Computao
Ps-graduao em Computao Aplicada
CDU 004
"Amars ao Senhor Teu Deus ...": Ao meu grande Deus, por tua presena na minha vida.
Deu-me tudo que foi necessrio, levando-me onde jamais imaginei!
"Honra teu pai e tua me e ters muitos dias...": minha amada me (in memorian)
pelo carinho, ensinamentos e doao incondicional de sua vida aos filhos. Veio para ajudar,
ser bno e referencial de vida. emocionante registrar aqui o quanto sua falta difcil.
Te amo eternamente !
Ao meu pai (in memorian), pela vida. Queria ter tido o tempo para te conhecer
melhor.
"Mulher virtuosa, quem a encontrar...": minha esposa, Enilda Miranda, pelo apoio
nas madrugadas de dedicao e suportar os momentos difceis.
minha primognita, linda, encantadora e amada filha Yasmim Victria e ao meu
caula, companheiro das madrugadas e pesquisas, Lucas Assis, pois um dia enfrentaro
com muita coragem, os caminhos em busca do conhecimento. A educao um caminho
que deve ser trilhado rumo ao sucesso, e que necessita de continuidade.
Aos meus irmos, Luciano, Jefferson, Rosria, Paulo, Genival, Maria do Socorro, pela
compreenso de minha ausncia.
Aos meus tios, cunhados, sobrinhos e demais parentes e amigos, pelo incentivo aos
estudos, oraes e estima.
Com muito carinho e apreo, dedico ainda, a minha tia De Assis (in memorian) e ao
meu Tio Osnil, pois mesmo distante, sempre tive o apoio e carinho muito presente.
iv
Agradecimentos
Agradeo ao Prof. Dr. Edgard Costa Oliveira, pelos ensinamentos, orientao precisa,
amizade e compreenso. Levo na minha bagagem o referencial de ser um educador. Tua
presena, carisma e abnegao nunca sero esquecidas. O senhor foi uma firme rocha que
Deus colocou para guiar-me nesta trilha de sucesso. Muito obrigado!
Ao Prof. Dr. Joo Carlos Flix Souza, "Prof JOCA", muito obrigado por acreditar e
dar-me to sbios ensinamentos, apoio e lapidar as ideias. A participao na disciplina
de PSP2 foi essencial.
Ao Prof. Dr. Marcelo Ladeira pela dedicao, senso de justia e exemplo. Que Deus
continue te iluminando. Caridade sempre! Que o Paracleto sempre esteja te guiando.
Aos professores da Linha de Pesquisa Gesto de Riscos: Gladston, Simone, Joo Mello
e Ana Carla, pela amizade e ensinamentos.
Aos professores do MPCA da UnB, aprendi muito. So exemplos a serem seguidos.
Aos amigos e colegas do MPCA, pela vitria e t-los conhecido.
Aos amigos Maurcio, Democlydes, Fausto e Nathaniel, pelo grupo coeso e sempre
firme nos estudos. As noites passadas em claros focados nos estudos no foram em vo !
Ao Prof. Dr. Celso Luiz Muhlethaler Chouin e famlia, pela considerao, amizade,
apreo e constante incentivo.
Ao Exrcito Brasileiro, na pessoa dos seguintes integrantes da Diretoria de Sade:
General de Brigada Mdico Antonio Andr Cortes Marques, pela pacincia no ouvir
e orientao precisa atinentes s pesquisas desenvolvidas;
v
Resumo
Esta pesquisa tem como objetivo apresentar uma proposta de requisitos de interoperabil-
idade para os sistemas de sade do Exrcito Brasileiro (EB), com aes de governana
de Tecnologia da Informao (TI) para o e-Sade Militar, aos moldes propostos pela
Organizao Mundial de Sade (OMS) e da Unio Internacional de Telecomunicaes
(UIT), com o National eHealth Strategy Toolkit. A UIT uma Organizao internacional
que promove a melhoria e o emprego racional das telecomunicaes de qualquer espcie,
neste caso, na sade eletrnica. Busca-se atravs da utilizao de mtodos qualitativos
e quantitativos, pesquisa bibliogrfica, anlise documental e estudo de caso, alcanar re-
sultados satisfatrios, para que o gestor da Diretoria de Sade (D Sau) possa atender
as determinaes do Comandante do Exrcito, para este fim. O levantamento de dados
contou com questionrio, entrevista, anlise documental e observao, e a construo de
prottipos (arqutipos), a partir de requisitos, que trabalham com protocolos, e permi-
tam uma melhor compreenso da proposta e a sua viabilidade. Oportunidade em que o
Exrcito se prepara para a construo do Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP) e a
sua integrao com os demais sistemas existentes, bem como os do Ministrio da Sade e
demais Foras Armadas. O pronturio eletrnico a base de sustentao de informaes
para os profissionais de sade e necessrio aos demais sistemas de informaes que dele
coletam dados de apoio a deciso. A criao ou adoo de modelos e metodologias, como
o National eHealth Strategy Toolkit, podem apontar a direo correta, para que o Servio
de Sade do Exrcito possa alcanar os seus objetivos de TI em sade. O estudo da inter-
operabilidade, requisitos e terminologias, no contexto de sade militar, com as propostas
de requisitos corretas pode ser um agente facilitador construo de um e-Sade militar
para o Servio de Sade do Exrcito Brasileiro. Neste trabalho foi possvel realizar um
diagnstico atual da Tecnologia da Informao da D Sau no Servio de Sade do EB,
providos pela Seo de Manuteno de Tecnologia da Informao (SMTI), com pontos
crticos e impactos; construir uma proposta de governana de TI baseada no National
eHealth Strategy Toolkit; e especificar os requisitos de interoperabilidade para os sistemas
de informao de sade do EB. Resultados parciais deste trabalho foram apresentados no
Workshop de Ps-Graduao 2014 da Universidade de Braslia (WPOS 2014), XXI Simp-
vi
sio de Engenharia de Produo (XXI SIMPEP) e Congresso Brasileiro de Informtica em
Sade - CBIS 2014. As aes de governana de TI em sade, apontam que a organizao
entende a importncia da TI como suporte ao seu negcio e criam um ambiente favorvel
a interoperabilidade, quando padronizam e normalizam os seus sistemas de informao
em sade, nos seus aspectos estruturais e semnticos.
vii
Abstract
This research aims to present proposals for interoperability requirements in the health
systems of the Brazilian Army, with shares governance of Information Technology for e-
Health Military, the templates proposed by the World Health Organization (WHO) and
International Telecommunication Union (ITU). Is sought through the use of qualitative
and quantitative methods, through bibliographic research, document analysis and case
study, achieving satisfactory results, so that the manager of the Board of Health may
meet the requirements of the Army Commander, for this purpose. The survey comprised
a questionnaire, interview, observation and document analysis, and the construction of
prototypes (archetypes), from requirements, working protocols, to allow a better under-
standing of the proposal and its feasibility. An opportunity in the Army prepares to build
the Electronic Health Record of Patients (PEP) and its integration with other existing
systems, as well as the Ministry of Health and other Armed Forces. The electronic medi-
cal record is the support base of information for health professionals. And, as a basis, it
becomes fundamental to other information systems that collect their data to support the
decision. The creation or adoption of models and methodologies, such as the National
eHealth Strategy Toolkit, can point to the right direction, so that the Health Service
of the Army can achieve its goals of IT in Healthcare . The study of interoperability
requirements and terminology in the military health context, the proposals of correct re-
quirements can be a facilitator for the construction of a military e-Health for the Health
Service of the Brazilian Army. In this work it was possible to hold a current diagnosis
of Health Board Information Technology in the Health Service Brazilian Army, provided
by SMTI, with critical points and impacts; Creation an IT governance proposal based on
National eHealth Strategy Toolkit; and specification for interoperability requirements for
Information Systems Health Brazilian Army. Partial results of this work were presented at
the Workshop for Graduate Studies in 2014 the University of Brasilia (WPOS 2014), XXI
Production Engineering Symposium (XXI SIMPEP) and Brazilian Congress on Health
Informatics - CBIS 2014. IT governance actions health, point out that the organization
understands the importance of IT to support your business and create a favorable envi-
ronment for interoperability, when standardize and normalize their information systems
viii
in health, in their structural and semantic aspects.
ix
Sumrio
1 Introduo 1
1.1 Definio do problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Questes e justificativa do tema da pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Contribuio esperada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.4 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.4.1 Objetivo geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.4.2 Objetivos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.5 Metodologia cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2 Reviso de Literatura 9
2.1 Gesto de Riscos de TI na Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2 A Famlia da Norma ISO 31000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3 A Sade Eletrnica (e-Sade) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3.1 National eHealth Strategy Toolkit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3.2 O Ministrio da Sade e o e-Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4 A Interoperabilidade no contexto da e-Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.5 Padres de interoperabilidade e informao em sade . . . . . . . . . . . . 18
2.5.1 A Portaria no 2.073/2011 do Ministrio da Sade . . . . . . . . . . 18
2.5.2 O OpenEHR (Open Eletronic Health Record) . . . . . . . . . . . . 24
2.5.3 O Protocolo HL7 (Health Level Seven) . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.5.4 O padro HL7-CDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.5.5 O padro DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) 32
2.5.6 O padro LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) 35
2.5.7 A norma ISBT 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.5.8 A especificao de integrao Integrating the Healthcare Enterprise
e o Patient Identifier Cross-Referencing (IHE-PIX) . . . . . . . . . 43
2.5.9 A CID (Classificao Internacional de Doenas) . . . . . . . . . . . 47
2.5.10 CIAP-2 (Classificao Internacional de Ateno Primria) . . . . . 50
x
2.5.11 A terminologia SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine-
Clinical Terms) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.5.12 Os padres TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar) . . 61
2.5.13 CBHPM (Classificao brasileira hierarquizada de procedimentos
mdicos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.5.14 O padro TUSS (Terminologia Unificada de Sade Suplementar) . . 69
2.5.15 A contribuio da ISO 13606 - Health informatics Electronic
health record communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.5.16 O padro WS-Security . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2.5.17 A tecnologia Web Service e a Web Service Definition Language
(WSDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.5.18 O padro eXtensible Markup Language (XML) . . . . . . . . . . . 77
3 Diagnstico da TI da D Sau 80
3.1 Emprego de Ferramentas de Gesto de Riscos em Sade para Conhecer o
Negcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.1.1 O Business Process Modeling and Analysis (BPMA) na Sade . . . 80
3.1.2 Metodologia Empregada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.1.3 Mapeamento de Processos (Criando o Modelo de Pesquisa para a
Dissertao) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.1.4 Fluxogramas - O SIPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.1.5 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
3.1.6 Trabalhos Futuros advindos dos resultados alcanados . . . . . . . . 89
3.2 Impacto de Riscos de TI nas Subdiretorias D Sau . . . . . . . . . . . . . . 90
3.2.1 Contribuies esperadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
3.2.2 A importncia da informao no contexto da sade . . . . . . . . . 91
3.2.3 A Importncia da tomada de deciso no contexto da sade . . . . . 92
3.2.4 A ferramenta Delphi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.2.5 A proposta da ANALYTIC HIERARCHY PROCESS (AHP) . . . . 99
3.2.6 O software Expert Choice(EC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.2.7 Resultados da avaliao de impacto e criticidade de TI na D Sau . . 101
3.2.8 Discusso dos resultados alcanados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.2.9 Concluso deste diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.2.10 Trabalhos futuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.3 Anlise de Riscos em Sistemas de Informao em Sade com o Mtodo
Delphi e FTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.3.1 Anlise de rvore de Falhas (FTA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.3.2 Discusso e Concluso dos resultados alcanados . . . . . . . . . . . 111
xi
3.4 Pesquisa em profundidade: Mensurar o nvel de conhecimento do efetivo
em Gesto de Riscos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.5 Participao no fomento do PDTI 2014-2016 da D Sau e DGP . . . . . . . 114
3.6 Concluso do Captulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
6 Concluso 143
6.1 Artigos publicados sobre esta pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
6.2 Sugesto de trabalhos futuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Referncias 147
Apndice 164
xii
C Especificao de requisitos e padres de interoperabilidade para o Ser-
vio de Sade do EB 177
xiii
Lista de Figuras
xiv
2.24 Exemplo do fluxo do processo PIX e HL7 V3 [156]. . . . . . . . . . . . . . 45
2.25 Exemplo da arquitetura gerencial do PIX/PDQ e HL7 [131]. . . . . . . . . 46
2.26 Revises da CID [106]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.27 Exemplo do Apps online do CID-10 na OMS [167] . . . . . . . . . . . . . . 50
2.28 Esquematizao do autor para o CID x CIAP-2 . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.29 Exemplo de registro em PEP do CIAP-2 e CID-10 [35]. . . . . . . . . . . . 53
2.30 Ciclo da evoluo da SNOMED CT na construo da ontologia semntica
[100]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.31 Esquematizao do autor para representar a composio do RES por meio
do SNOMED, LOINC, CID-10 e Hl7 v3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.32 Exemplo da ferramenta SNOMED CT Browser [101] . . . . . . . . . . . . . 59
2.33 Esquematizao do autor para representar os componentes da TISS [41] . . 62
2.34 Esquematizao do processo para a transao eletrnica do Padro TISS
V3.02.00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.35 Diretrio da ANS com Schemas XML e WSDL para suporte ao padro TISS. 65
2.36 recorte da Tabela da CBHPM com exemplo de procedimentos clnicos [12] . 66
2.37 Tabela da CBHPM em vigor desde Out. 2014 [12]. . . . . . . . . . . . . . 67
2.38 Exemplo de consulta ao TUSS para pacotes de procedimentos [51]. . . . . . 70
2.39 Esquematizao para reresentar a relao do CBHPM e TUSS com a TISS. 71
2.40 Composio da ISO 13606 (comunicao entre sistemas de RES). . . . . . 72
2.41 Relao entre instncias, arqutipos e modelo de referncia [147]. . . . . . . 74
2.42 Exemplo de aplicao do WS-Security [153]. . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
xv
3.13 Esquema do autor para ilustrar os passos do processo da AHP (Adaptado
de Saaty [143]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
3.14 A Escala Fundamental de Saaty [141] - comparao binria . . . . . . . . . 101
3.15 Matriz de Comparao Binria para a Subdiretoria de Apoios Sade. . . 102
3.16 Resultado da anlise pela AHP para as subdiretorias da D Sau . . . . . . . 102
3.17 Matriz de comparao relativa feita para a Subdiretoria de Apoio a Sade . 103
3.18 Matriz de Comparao relativa feita para a Subdiretoria Tcnica de Sade 1 .103
3.19 Matriz de comparao relativa feita para a Subdiretoria de Sade Opera-
cional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.20 Matriz de comparao relativa feita para a Subdiretoria de Legislao e
Percias Mdicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.21 Resultado sinttico da anlise pela AHP do contexto interno da SMTI . . . 104
3.22 Resultados apresentado pelos 4 Grficos de Sensibilidade: Opo do Expert
Choice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.23 Exemplo e simbologia empregada na confeco da FTA [68]. . . . . . . . . 109
3.24 Recorte da Tabela A.1 da NBR ISO 31010 das ferramentas e tcnicas que
podem ser utilizadas na avaliao de riscos [68] . . . . . . . . . . . . . . . . 110
3.25 FTA Resultante para a Anlise do evento de topo . . . . . . . . . . . . . . 112
3.26 Resultado da pesquisa sobre conhecimento de gesto de riscos na D Sau . . 114
3.27 Resultado da pesquisa sobre interesse em curso de gesto de riscos na D
Sau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
xvi
Lista de Tabelas
3.1 Modelo otimizado proposto para a rvore hierrquica definitiva para AHP 98
3.2 Random Index (RI). Saaty [142]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.3 Passos da Ferramenta Delphi adaptado [68] . . . . . . . . . . . . . . . . 111
xvii
Captulo 1
Introduo
Aos diversos sistemas computacionais existentes e utilizados numa organizao, seja via
web ou local e toda infraestrutura fsica, humana e de servios, denomina-se Tecnologia da
Informao (TI). Sua sinergia atua como catalisador, trazendo mudanas fundamentais
na estrutura estratgica, operacional e de gesto das organizaes [159].
A TI necessita de uma governana que determinar o seu papel na organizao, pro-
vendo processos e estruturas especficas para a tomada de deciso, implementao e o seu
gerenciamento. Uma governana eficaz no seu mbito de domnio permite que haja prin-
cpios, estratgias de infraestrutura, arquitetura, necessidades do negcio organizacional
e investimentos necessrio em TI [75].
A Tecnologia da informao faz parte do nosso cotidiano, no celular, na programao,
nos carros, na sade, transporte pblico das grandes cidades. Dada a sua importncia, a
TI tem assumido papel no Exrcito Brasileiro (EB), que levou o Departamento de Cincia
e Tecnologia (DCT) a criar o Polo de Tecnologia da Informao (PTI). Cada vez mais o
EB utiliza-se de ferramentas de TI para melhor cumprir sua misso. O EB entende que o
componente fundamental do projeto de transformao o de vetor Cincia e Tecnologia,
e dentro deste vetor a TI. A concepo e a criao do PTI visa transformar, melhorar e,
principalmente, otimizar a vertente corporativa da TI, e consequentemente, a TI de forma
geral no EB [56].
O Exrcito Brasileiro, na sua Estrutura Organizacional, possui uma distribuio por
rgos Setoriais, e neste contexto importante citar o Departamento-Geral do Pessoal
(DGP) que responsvel pelo sistema de pessoal.
A Diretoria de Sade a maior instncia do Servio de Sade Militar do EB, com
mais de 207 anos, e subordina-se ao DGP. Possui sob sua responsabilidade 481 Unida-
des de Atendimentos (Hospitais Militares de rea, Gerais, Guarnio, Postos Mdicos e
demais Organizaes Militares), que repercutem diretamente sobre os seus mais de 724
mil beneficirios. Aos atendimentos, acrescenta-se ainda, os nacionais que residem nas
1
regies longnquas do Brasil, e que dependem da prestao de sade o EB, pois naquelas
localidades isoladas no h o suporte do SUS.
Para gerenciar essa gama de informaes, a Diretoria de Sade (D Sau) depende dos
seus sistemas de informao e do suporte da TI. Entre os sistemas de informao da D Sau
h sistemas legados. A SMTI da D Sau corao central de gerncia de TI do Servio
de Sade do EB, e por congregar a complexa capilaridade de atendimento do servio
de sade do EB, sendo responsvel por apoiar, gerir, desenvolver, manutenir, corrigir,
contratar servios. A SMTI possui um efetivo reduzido de 10 militares para cumprir
as suas obrigaes de suporte ao negcio. A TI da D Sau necessita de um processo de
transformao, adequando-se ao crescimento e importncia que o Servio de Sade do EB
representa para os seus clientes.
2
1.2 Questes e justificativa do tema da pesquisa
Este trabalho tem como ponto de partida a Portaria no 457 de 15 de julho de 2009 [28],
do Comandante do Exrcito. Na portaria em tela, aquela autoridade militar aprova a
Diretriz para Implantao e Revitalizao do Servio de Sade, que foi proposta pela
D Sau, na qual para o escopo deste trabalho, no tocante a TI, escolheu-se a ao de
uniformizar e informatizar o processo de gesto das Organizaes Militares de Sade
(OMS) e o Projeto de Tecnologia da Informao no Servio de Sade, visando corrigir as
discrepncias existentes na TI, acima citadas. Tal projeto, porm, at a presente data,
falhou por mais de trs vezes a sua execuo, estando em atraso, pois estava previsto a
sua execuo no perodo de 2009 a 2014.
Observa-se que h uma grande demanda de tempo corrigindo erros na interpretao
dos requisitos, na implementao, gerando defeitos nos softwares existentes, causando
falhas que precisam de uma ateno mais acurada. Tais falhas, geram gargalos no bom
fluxo e o andamento dos trabalhos cotidianos, e transtornos administrativos e jurdicos.
Na conjuntura atual, visando angariar xito nos projetos em tela, torna-se necessrio
que, antes de tudo, deve-se identificar os riscos, entend-los, gerenciar o que for possvel, e
realizar as devidas aes julgadas pertinentes. Projetos de softwares so muito complexos,
impalpveis, difceis de serem mensurados, e que ainda estimveis, podem ser uma caixa-
preta, pois por melhor profissional que seja empregado, no h uma garantia de 100% que
tudo dar certo.
O cenrio acima citado nos apresenta os seguintes questionamentos:
3
Diante do contexto citado na definio do problema, este trabalho apresenta um es-
tudo, realizado na Diretoria de Sade, com o objetivo de propor uma proposta de estrat-
gia de governana de TI, com a Adoo de e-Sade para interoperabilidade dos sistemas
informao do Servio de Sade do Exrcito Brasileiro.
1.4 Objetivos
Nesta seo esto descritos o objetivo geral e os objetivos especficos.
4
II Construir uma proposta de governana de TI baseada no National eHealth Strategy
Toolkit; e
5
Aconteceu um fato real no dia 27 de maro de 2014, que na anlise do evento,
empregaram-se ferramentas para a gesto de riscos sugeridas pela ABNT NBR ISO 31010
[68]. As ferramentas aplicadas foram: o mtodo Delphi e da rvore de falhas (FTA-Fault
Tree Analysis). O resultado foi publicado nos Anais do XIV Congresso Brasileiro de
Informtica em Sade (CBIS 2014)[6]; artigo aceito e apresentado no WORKSHOP DE
PS-GRADUAO da Universidade de Braslia-2014 (WPOS 2014) [9].
Metodologia: Estudo de caso, anlise documental do projeto do SIH-EB/SIGHOS
para entender a sua importncia no contexto de Sistemas de Informao em sade para
o Servio de Sade do Exrcito Brasileiro. Tem por objeto, entender a sua importncia,
seu histrico de evoluo e lies aprendidas. O resultado da anlise foi publicado nos
Anais do XIV Congresso Brasileiro de Informtica em Sade (CBIS 2014)[7]; artigo sub-
metido, aceito e apresentado no WORKSHOP DE PS-GRADUAO da Universidade
de Braslia - 2014 (WPOS 2014)[10].
Objetivo especfico II) Construir uma proposta de governana de TI baseada no
National eHealth Strategy Toolkit.
Metodologia: para este objetivo foram necessrios os seguintes passos:
6
Brasileiro. A Portaria 2.073/2011 do Mistrio da Sade do Brasil [33] foi norteadora para
os padres de interoperabilidade em sistemas de informao em sade. Por meio dela,
os padres estabelecidos para o Brasil foram seguidos, sendo fundamental evidenciar a
situao no nosso pas.
O Ministrio da Sade [33] apenas definiu o emprego dos padres de interoperabilidade,
sem muitos detalhes sobre eles. Para melhor compreender tais padres foi necessrio
um trabalho de pesquisa exploratria muito amplo, pois h pouca literatura sobre tais
normas. Os artigos encontrados, na sua maioria, tratavam muitas vezes de apenas um ou
dois padres de interoperabilidade.
O National e-Health Strategy Toolkit [132] foi muito importante, pois trata da sade
eletrnica a nvel nacional, possuindo sete pilares, e a interoperabilidade est entre eles.
Seguidas as aes especficas a cada caso, um processo, sempre atualizado foi seguido,
constante na Figura 1.1.
Dado o tamanho e a complexidade envolvida nesta pesquisa, a Figura 1.1 facilitou
o acompanhamento da evoluo do trabalho, por parte deste autor, pois representa a
interao dos 3 Objetivos Especficos (OE) propostos neste trabalho.
Logo, observando a Figura 1.1, o OE - I foi necessrio ao diagnstico atual da Tecno-
logia da Informao da D Sau. De posse dos dados obtidos no OE-I iniciou-se a execuo
do OE-II, onde foi necessria uma abordagem na literatura sobre e-Sade e governana
de TI em sade, sendo possvel obter como resultado a construo de uma proposta de
governana de TI baseada no National eHealth Strategy Toolkit da OMS e UIT, para o
Servio de Sade do Exrcito Brasileiro. Ato continuo, com os resultados do OE - I e
OE-II, conclumos que o problema de interoperabilidade semntica existente nos sistemas
de informao do Servio de Sade do EB, poder ser alcanado com a adoo dos padres
de interoperabilidades em sade eletrnica. Como resultado do OE-III foi possvel espe-
cificar requisitos de interoperabilidade, com seus respectivos padres, luz da Portaria
no 2.073/2009 [33], para que os sistemas de informao em sade, sob responsabilidade
da D Sau sejam interoperveis, permitindo ao implantao do e-Sade, e assim que os
objetivos estratgicos do EB para sade sejam alcanveis.
7
Figura 1.1: processos facilitadores para a esquematizao da pesquisa.
8
Captulo 2
Reviso de Literatura
A pesquisa da base bibliogrfica utilizada neste trabalho considerou a busca por livros,
teses, dissertaes e artigos nas seguintes fontes especializadas: PubMed, ACM (Associa-
tion for Computing Machinery), IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers),
SciELO, OMS e outras bases de dados cientificas. Tornou-se necessrio ainda, a pesquisa
de casos na implantao do e-Sade no contexto mundial, no tocante a interoperabilidade,
governana de TI na sade, gesto de risco na sade.
9
associa-se a eventos e suas consequncias. O risco algo presente em todas as organizaes,
seja ela grande, mdia ou pequena [65], que pode causar um efeito e um desvio em relao
ao esperado-positivo e/ou negativo [64]. A palavra risco geralmente est associada ao
prejuzo que ele pode trazer ou a consequncia advinda dele.
Alm das definies supracitadas, no trabalho de Netto [125], encontram-se definies
que do uma viso a mais ao conceito de risco:
De acordo com a ABNT [65], a gesto de riscos so "atividades coordenadas para dirigir
e controlar uma organizao no que se refere a riscos", composta por um conjunto organi-
zacional (fundamentos e arranjos) para a sua concepo, implementao, monitoramento,
anlise crtica e melhoria contnua da gesto de riscos atravs de toda a organizao. A
ABNT ainda ensina que:
10
A gesto de riscos pode ser aplicada a toda uma organizao, em suas v-
rias reas e nveis, a qualquer momento, bem como a funes, atividades
e projetos especficos.
Na Figura 2.1 observa-se que adoo da gesto de risco requer que aes repercutam
sobre o somatrio dos princpios, estrutura e aspecto organizacional. Isto fica bem latente
nos ensinamentos da ABNT [64], ao definir o processo de gesto risco, trata-se da:
ISO Descrio
ABNT NBR um Guia que fornece as definies de termos genricos relativos
73:2009 gesto de riscos Vocabulrios atinentes gesto de risco.
ABNT NBR Gesto de riscos Princpios e diretrizes.
31000:2009
ABNT NBR Gesto de riscos Tcnicas para o processo de avaliao de riscos.
31010:2012
ISO/WR Gesto de riscos - Guia para a implementao da ISO 31000.
31004:2013
A escolha pela utilizao das Normas da ISO 31000:2009 objetivou aumentar a qua-
lidade do projeto, buscando dar uma padronizao internacional para o mesmo, com um
planejamento rigoroso e estratgico, visando convencer os integrantes da D Sau, em todos
os nveis sobre as suas responsabilidades. E, para tanto, convm que a alta administrao
gestora comprometa-se a adotar as aes abaixo:
- defina e aprove a poltica de gesto de riscos; - assegure que a cultura da organizao
e a poltica de gesto de riscos estejam alinhadas; - defina indicadores de desempenho
11
para a gesto de riscos que estejam alinhados com tais indicadores de desempenho da
organizao; - alinhe os objetivos da gesto de riscos com os objetivos e estratgias da
organizao; - assegure a conformidade legal e regulatria; - atribua responsabilidades
nos nveis apropriados dentro da organizao; - assegure que os recursos necessrios sejam
alocados para a gesto de riscos; - comunique os benefcios da gesto de riscos a todas
as partes interessadas; e - assegure que a estrutura para gerenciar riscos continue a ser
apropriada [65].
As normas acima citadas podem ser aplicadas no processo de gesto de riscos, que
pode ser resumido conforme a Figura 2.2, que expe a lgica e sua iterao no processo
de gesto de riscos.
A adoo da gesto de riscos, aos moldes previstos na famlia da ABNT NBR ISO
31000, seguindo os passos na Figura 2.2 trar benefcios significativos e novos horizontes
ao processo de qualidade no tocante s atividades de gesto da Diretoria de Sade e
assistncia aos usurios do Sistema de Sade do Exrcito Brasileiro.
A gesto de riscos permite ainda complementar os programas de qualidade, assegurar
um ambiente confortvel e seguro aos clientes (pacientes), promover a sade e a qualidade
12
de vida-trabalho dos colaboradores (OCS e PSA), assessora na tomada de deciso e na
divulgao da imagem positiva da instituio ou empresa [76].
13
OPAS, no tocante formulao, implementao e avaliao de polticas sobre o e-sade,
segundo o DATASUS [47].
Segundo o Governo Brasileiro [47], para tentar facilitar o seu entendimento e aplicao,
a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Unio Internacional de Telecomunicaes
(ITU), lanaram um roteiro para desenvolver estratgias nacionais em e-Sade, denomi-
nada National eHealth Strategy Toolkit. Tal roteiro, como ferramenta, serviu de base
para que a aplicao do termo e-Sade no Brasil, tendo o entendimento de projeto de
informatizao da sade brasileira, segundo a Organizao Pan-americana da Sade [37].
Na Figura 2.3, podemos visualizar os sete componentes da e-Sade propostos pela
OMS e UIT [132].
Sobre o assunto, o Projeto de Viso de e-Sade no Brasil (verso 1.0) liderado pelo
DATASUS e abrange contedos adaptados para a realidade brasileira [47].
Como o National eHealth Strategy Toolkit recomendado como roteiro em e-sade
a nvel nacional e est sendo adaptado pelo Ministrio da Sade realidade brasileira,
logo, pode-se seguir este roteiro para adaptar realidade do Servio de Sade do EB, pois
ele possui no seu contexto particularidade impares realidade militar e as peculiares ao
Brasil. O National eHealth Strategy Toolkit tambm aborda a questo da interoperabili-
dade em sistemas de informao em sade, ampliando mais ainda a possibilidade da sua
aplicabilidade no Servio de Sade do EB.
14
2.3.2 O Ministrio da Sade e o e-Sade
O e-Sade no Brasil de alta prioridade para o Ministrio da Sade, tendo dois objetivos
iniciais, segundo a OPAS [37]:
No contexto mundial, o momento vivido pelo Brasil, que pode se tornar a 5a maior
economia do planeta em 2023 [78], permite-nos acreditar que o Pas poder vir a dar
passos largos na rea de sade no decorrer dos prximos anos. Nosso modelo de sade
pblica, representado pelo Sistema nico de Sade (SUS), tem sido bem considerado
pelas suas caractersticas de universalidade, descentralizao de aes e hierarquizao
da assistncia, grandiosidade do programa de transplantes, distribuio de medicamentos
para tratamento de doenas crnicas, ateno dispensada aos portadores do HIV, etc.
fato, entretanto, que haver outros desafios a serem enfrentados para aumentar a eficincia
e a qualidade da assistncia prestada aos usurios. Por outro lado, ainda h importantes
barreiras a serem vencidas, particularmente, pela dimenso territorial do Brasil, para
equacionar os graves e complexos problemas ainda existentes no SUS, com vistas oferta
de uma sade pblica de bom nvel e de baixo custo.
Para a OPAS [38], a adoo eficaz do sistema de e-sade, tendo como roteiro o Na-
tional eHealth Strategy Toolkit, um dos grandes desafios em sade para o Brasil. A
adoo de tal roteiro permitir amenizar alguns problemas, mas tem como desafio a inte-
roperabilidade entre os sistemas que compem a infraestrutura de informao em sade
no pas, existentes nas esferas federal, estadual e municipal.
De acordo com a UIT [102], a e-Sade pode, transformar a gesto em sade, por
meio da prestao de sade mvel, da medicina personalizada, e de mdias sociais em
aplicaes de sade, etc. O avano ser alcanado por meio de normas tecnolgicas para
informao e comunicao que facilitem a interoperabilidade entre sistemas e dispositivos,
proporcionando privacidade e segurana atendendo s necessidades nicas do mundo em
desenvolvimento e alavancar as tecnologias existente, tais como aplicativos sociais presen-
tes em mdia e dispositivos mveis. Com isso observa-se que h uma semelhana entre
o SUS e os Sistemas de Sade do EB, motivo pelo qual entende-se que tal aplicao no
mbito militar traria tambm benefcios desejados no EB.
15
2.4 A Interoperabilidade no contexto da e-Sade
Esta seo destina-se apresentar os tipos de interoperabilidade e as caractersticas do
protocolos de interoperabilidade.
Sobre este tema, o IEEE [57] afirma que a interoperabilidade essencial entre sistemas
e que somente possvel alcan-la pela normatizao (aplicao de padres). O IEEE
contextualiza que a interoperabilidade a "capacidade de um sistema ou de um produto
para trabalhar com outros sistemas ou produtos sem esforo especial por parte do cliente".
Por definio o que se espera que os diversos sistemas existentes em uma organizao
possuam os seus protocolos bem definidos, capazes de automaticamente comunicarem-se
entre si, sem a interferncia humana. Mas a realidade bem diferente quando olhamos
para o nosso local de trabalho, e o que se v so solues isoladas, desenvolvidas para
atender a uma necessidade imediata, onde dada a pluralidade de tipos, conseguem arma-
zenar dados, mas no conseguem compartilh-los entre si, ou ainda realizar a recuperao
da informao com eficincia.
Greenspun e Champy [88], referem-se ao problema da interoperabilidade em sade,
ao mencionarem no livro Reengenharia na Sade: Um Manifesto pela Reviso Radical
da Ateno Sade, que "pior ainda, a maior parte dos sistemas existentes no
consegue se comunicar entre si".
De acordo com Tomal [158], a busca na soluo para interoperabilidade agrega valor
qualidade dos servios, pois sua ausncia afeta diretamente os nveis de recuperao da
informao (RI). De que adianta uma base com milhes de dados, mas que no consegue
dar suporte deciso, ou ainda, isolados em grandes bases de dados, sem comunicao
com outras bases, sem integrao? So como fios eltricos, cortados, que no permitem a
energia eltrica chegar ao destino do seu consumidor. A informao precisa dar o apoio
deciso, principalmente no contexto que a informao pode salvar ou retirar a vida de
um paciente.
A interoperabilidade um dos sete pilares que integram a sade eletrnica. Na Fi-
gura 2.4, observa-se que no contexto brasileiro, os setes pilares foram reduzidos a apenas
quatro (Governana Interoperabilidade, Infraestrutura e Recursos Humanos). Um dos
grandes desafios dentro da interoperabilidade o de se lidar com as diversas terminolo-
gias existentes em sade, onde se busca criar padres, no sentido de facilitar a interao
entres as terminologias polissmicas empregadas em sade. O Brasil tem buscado o in-
tercmbio entre especialistas para gerir conhecimentos e identificao dos atores sobre o
tema, atravs do grupo de interoperabilidade do seu Projeto de Viso de e-Sade [38].
Para a OPAS [48], a dinmica de padronizao de bases terminolgicas requer acordos
internacionais, para que se permita uma criao de bases de dados terminolgicas. Con-
16
tudo, isso depende de uma manuteno contnua e de uma instituio que se responsabilize
pelas terminologias.
Figura 2.4: Adaptao pelo Brasil dos 7 pilares de e-Sade da OMS [48].
Segundo o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) [73], para que as
informaes transitem entre os sistemas, essencial que os componentes deste processo
sejam padronizados.
O Governo Brasileiro [58] est trabalhando no processo de criao de um padro de
interoperabilidade, atravs do seu projeto e-PING. Mas observando os padres atualmente
alcanados, disponveis no seu stio 1 , observou-se que eles ainda no contemplam as
particularidades da sade. Ainda no stio do e-PING consta que os rgos brasileiros
responsveis por tratar das particularidades da sade o Ministrio da Sade (MS) e a
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).
A criao de padres que viabilizem a interoperabilidade entre sistemas de informaes
em sade, por meio da aplicao da Tecnologia da Informao, permite o fornecimento
servios mais adequados s necessidades dos seus clientes, aos negcios, com mais quali-
dade, custos menores. Isto torna-se possvel com a criao de uma slida infraestrutura de
Tecnologia da Informao e Comunicao em Sade, que sirva como base estrutural para
a criao desses servios, permitindo que o servio de sade privado, pblico ou militar,
seja moderno, integrado e eficiente. Isso exige que sistemas sejam igualmente modernos,
integrados e interoperveis, trabalhando de forma ntegra, segura e coerente. Tal anseio
assemelha-se aos esperados pelo governo brasileiro para integrar seus sistemas de governo,
1
catalogo.governoeletronico.gov.br
17
onde j encontra-se em andamento, mas ainda no foi possvel contemplar a sade, dada
a complexidade envolvida [58].
Ainda segundo e-PING (Padres de Interoperabilidade de Governo Eletrnico) [58], a
iniciativa para a busca da interoperabilidade no nica, pois o texto a seguir consta no
seu Documento de Referncia (Verso 2014):
Observa-se com o texto acima que o Brasil segue a tendncia mundial na adoo de
padres, adaptando sua peculiaridade, mas com o foco na interoperabilidade, sendo um
dos pilares mais difceis de serem fundados, no tocante sade.
18
Figura 2.5: Mapa mental dos padres de informao em sade da Portaria no 2.073/2011.
tados na Figura 2.6, que representa um diagrama de causa e efeito, Ishikawa ou ainda
"espinha-de-peixe".
Sobre tal regulamentao, Dias e Felipe [69] falam da "tentativa de estabelecer padres
de interoperabilidade entre os diferentes sistemas de informao em sade do pas, tanto
no mbito da sade pblica como privada, em todas as instncias de governo, sejam elas
municipais, estaduais ou federais". A assertiva supracitada dos autores ao falar sobre
"tentativa", indica que no h uma certeza que dar certo, mas ao menos, atenua-se o
risco. Sommerville [151] j havia ratificado o citado por Dias e Felipe, ao mencionar
19
Figura 2.6: Diagrama de causa e efeito para interoperabilidade em sade .
20
tentativas.
Quanto regulamentao de padres de interoperabilidade adotados pelo Brasil [33],
estes so padres j existentes no meio internacional e outros criados no pas.
Dias e Felipe [69] solidificam este conhecimento, afirmando que:
21
Figura 2.7: Lista das terminologias criadas no Brasil e as de outros pases.
22
Por outro lado, os autores apontam o rumo a ser traado, com um processo que
pode levar o Brasil e demais pases de lngua portuguesa solidariamente a construrem
um modelo maduro, com terminologias comuns a se adotar, gerando um benefcio mtuo
para os pases.
Ao falar sobre a normalizao, padronizao e polticas relacionadas informao e
informtica em sade no cenrio nacional e internacional, Braga [18] colabora ao mapear
as instituies (cenrio internacional) e as polticas (cenrio nacional) representadas pelas
Figura 2.9 e Figura 2.10, respectivamente.
Figura 2.9: Instituies que direcionam polticas em e-Sade em nvel mundial [18] .
23
De acordo com as siglas constantes na Figura 2.9 e Figura 2.10, respectivamente, ver-se
que a busca pela interoperabilidade um esforo de muitos pases.
24
pequena escala. Outras so experimentais e esto, ainda, nas bancadas
dos laboratrios ou em patamares bastante tericos.
pesquisa acadmica;
25
difusas que a rea mdica enfrenta cotidianamente e o alto custo na construo de solues
em e-sade[13].
26
plexidade semntica em e-saude. A arquitetura resumida do openEHR representada na
Figura 2.11, mostram claramente a abordagem de dois nveis ou multinvel:
A arquitetura openEHR, nesse contexto, Ronchi et al. [139]ratifica que "a criao de
arqutipos favorece a padronizao do PEP e deve ser considerada na especificao de
todos os sistemas de informao em sade (SIS)".
De acordo com Benson [16], a organizao HL7 no desenvolve softwares. Ela cria nor-
mas para a troca, gerenciamento e integrao de informaes eletrnicas de sade para fins
clnicos e administrativos. Com a criao de padres interoperveis em sade, ela simples-
mente fornece s organizaes de sade quais especificaes so necessrias para tornar
seus sistemas interoperveis. Seus padres empregam uma metodologia formal, coerente
e extensvel. Colabora ainda com outras instituies de criao de padres; treinamentos
para o setor de sade; participa e promove encontro com especialistas, desenvolvedores
da indstria de software e rgos governamentais .
No Brasil, a portaria 2073/2011 do Ministrio da Sade oficializou a utilizao do
padro HL7 como soluo para a ausncia de interoperabilidade entre sistemas. Destina-
se integrao dos resultados, solicitaes de exames [33], gesto e troca de informaes
[136].
4
organizao americana que promove norma e padres de consenso mundial
27
Atualmente, encontra-se na verso 3 e tem como base a linguagem XML ((eXtensible
Markup Language 5 ), enquanto a sua verso anterior (V2), tecnicamente, a sua estrutura
usava barras (|) e acentos circunflexos/;. ( ) [112]. Nas Figura 2.12 e Figura 2.13
apresenta-se exemplos da codificao das mensagens com caracteres (HL7 v2.x) e com
tags XML(HL7 v3), respectivamente. As verses no so compatveis [24].
28
2 Normas Fundamentais: Normas para definir ferramentas fundamentais, blocos
de construo de seus padres e infraestrutura tecnolgica que gerenciam a imple-
mentao dos padres HL7;
4 Perfis para EHR: fornecem modelos funcionais e perfis para a gesto e construo
de registro eletrnico de sade (RES);
O termo "Nvel Seven", faz referncia stima camada (aplicao) do modelo Open
Systems Interconnection (OSI) da Organizao Internacional de Normalizao (ISO) [93]
[16]. A proposta de criao do modelo OSI visava facilitar a comunicao em sistemas
heterogneos, sem a necessidade de mudanas lgicas entre hardware e software. Ele
no se trata de um protocolo, mas de um modelo possvel de se compreender, projetar
arquiteturas de redes flexveis, robustas e interoperveis. A ISO a organizao, enquanto
OSI o modelo criado por tal organizao [80].
Entre dois sistemas, a camada de aplicao tem responsabilidade sobre traduo, com-
preenso e proteo (criptografia), agindo estrutura sinttica e semntica das informaes
trocadas entre eles [80]. Para a sua interao com usurios so necessrios diversos pro-
tocolos, dentre os quais, segundo Tanenbaum [155], cita-se o Hypertext Transfer Protocol
(HTTP) que base para o funcionamento web ou World Wide Web(WWW). A camada
de aplicao ainda responsvel pela qualidade dos servios, privacidade e autenticao
[149].
Ao tratar sobre das arquiteturas do modelo OSI, como base para a comunicao do
HL7, e a sua pluralidade de protocolos, Ribeiro afirma que h muitos outros protocolos
envolvidos nas aplicaes mdicas. Acrescenta tambm, que o protocolo de comunica-
o TCP/IP (Transmission Control Protocol/Internet Protocol) o mais empregado no
padro HL7 [136], com a transferncia da informao e interconexo de rede em sade[16].
29
O modelo TCP/IP foi criado pelo Departamento de Defesa dos Estados Unidos (DoD).
Ele no um modelo OSI, mas tambm possui a camada de aplicao [155] [136].
Com os conhecimentos contidos nesta seo, foi possvel elaborar a Figura 2.14, onde
constam a relao do padro HL7 com o Modelo OSI e TCP/IP, bem como a colaborao
de cada protocolo da interseo dos modelos.
A Figura 2.14 foi criada dada importncia que os protocolos destes modelos tm no
processo de comunicao e transferncia da informao, no sentido de serem interoper-
veis. Eles permitem o funcionamento do HL7, por meio das suas 7 camadas, nos assuntos
de e-sade [149].
Tanenbaum [155] refora a ideia de imperfeio, ao afirmar que "Nem o modelo OSI
e seus respectivos protocolos nem o modelo TCP/IP e seus respectivos protocolos so
perfeitos. Os dois tm sido alvo de uma srie de crticas". Por outro lado, o autor cita
pontos positivos dos mesmos: o modelo OSI para o estudo de redes de computadores; e
largo emprego dos procolos do modelo TCP/IP. A Organizao HL7 ratifica os pontos
positivos e conclui que o modelo OSI, embora ultrapassado, permanece valioso ao estudo
da arquitetura de rede [93].
30
para a elaborao de documentos clnicos eletrnicos, considerando a sua estrutura e se-
mntica. Com ao HL7-CDA possvel realizar a transferncia de informaes clnicas
entre sistemas [120]. Tem papel fundamental na definio da arquitetura dos diversos
tipos documentos clnicos [33] e um padro internacional que define os dados clnicos
[3].
O padro HL7-CDA, ao considerar a estrutura, semntica e arquitetura, trata da
concepo, construo e interpretao da informao. Os profissionais que tero o acesso
informao, podem no ser os mesmos que as criaram. Para tanto, no pode haver dvidas
na interpretao (semntica). A padronizao arquitetural de documentos clnicos uma
maneira de mitigar os riscos nas transferncias de informaes em sade.
Neira et al.[120] empregou o padro durante um estudo de caso prtico em sistemas
de 2a opinio mdica. As informaes com dados clnicos de pacientes era repassada para
vrios mdicos residentes para analisarem e emitirem laudos. Os autores concluram que
foi satisfatrio o experimento, que teve 52 laudos de 2a opinio. O sucesso dependia do
envio de informao "relevantes e completas".
O HL7 e o HL7-CDA, trazendo para uma abordagem prtica, colaborou com a abor-
dagem de Lugo et al. [110] ao aplicarem na telemedicina, em sistema leitor de histrico
clnico codificado. Os autores chegaram a seguinte concluso:
31
6. Ela representa uma contribuio para a troca de informaes clnicas
para uso em servios de telemedicina.[110]
32
disponvel 8 para a implantao do padro DICOM 2014c, dividas em partes, expostas na
Figura 2.15
33
pronta resposta a uma anlise, so muito bem visto, principalmente quando seguido de
eficincia profissional e tecnolgica, a um preo acessvel.
34
o relacionamento de comunicao, bilateral, entre um sistemas de informao de imagens e
um sistema de informaes clnicas. Seguindo o fluxo da informao da imagem, segue-se
dois passos [123]:
1. passa por um criador de relatrio, que por sua vez relaciona-se com um relatrio
bsico de diagnstico por imagem. Partes relevantes do relatrio so selecionadas,
opcionalmente, para compor o documento transformado um HL7 CDA.
35
e caracteriza-se como uma linguagem simples que busca homogenizar as terminologias
empregadas nos laboratrios e observaes clnicas. Esta terminologia engloba observaes
laboratoriais e vrias outras observaes clnicas nas trocas de informaes entre hospitais
e laboratrios, eletronicamente.
A LOINC compe-se de trs partes: um conjunto de identificadores, nomes e cdigos.
A observao representa os questionamentos e o resultado destas observaes so as res-
postas. Os questionamentos so representados pelo cdigo LOINC e as respostas podem
ser representadas por outros padres. Nas Figura 2.18 um exemplo da representao com
o padro SNOMED CT e na Figura 2.19 com o HL7 V.2.x [118].
Figura 2.19: Exemplo de cdigo LOINC (identifica a questo ) e uma transmisso com
HL7[118] .
36
ponente crucial para combinar os resultados do teste, as medies, e outras observaes
a partir de muitas fontes .
O Brasil, por meio do Ministrio da Sade, adota tal padro para referenciar a codi-
ficao de exames laboratoriais [33], entre outros padres para aplicao em RES.
Na Figura 2.20 podemos ver um documento com a composio de um registro clnico
no LOINC, que possui seis partes, campos ou dimenses, visam descrever um exame de
forma nica e completa:
System: descrio do material que est sendo analisado ou observado. No caso, CSF
(fluido da espinhal cerebral);
Scale: o tipo de escala adotada para mensurar. Deve ser quantitativa, ordinal
(rankeada), nominal (com o nome de um antgeno) ou narrativa. No caso, utilizou-
se uma Qn (quantitativa); e
A composio dos registros LOINC se aplicam a todos os testes com resultados clnicos
equivalentes. E suas codificaes foram criadas apenas para a sua identificao, no tendo
por objetivo transmitir todas as informaes sobre o resultado de um determinado exame.
O escopo global do LOINC tudo que for possvel testar, medir ou observar sobre um
paciente, sob duas divises principais de contedos:
37
Figura 2.20: Exemplo de cdigo e campos empregados no padro LOINC [118] .
A licena LOINC permite o seu uso comercial e no-comercial, sem custo, podendo
baixar e usar livremente. Sua restrio quanto mudana de vocbulos.
O padro LOINC no apenas uma base de dados com vocbulos laboratoriais e
clnicos, mas uma grande comunidade ascendente com mais de 163 pases, que o adotam
como padro. Estes pases tem como bice os termo tcnicos peculiares a cada linguagem,
mas muitos esto traduzindo o LOINC para atender s necessidades lingusticas de sua
38
localidade. Um esforo que envolve mais de 35.000 especialistas para a integrao das
suas bases de dados em sade [118].
O Brasil um dos pases que adotaram o padro, e aqui tem como finalidade a codifi-
cao de dados de identificao das etiquetas de produtos relativos ao sangue humano, de
clulas, tecidos e produtos de rgos [33]. A OMS [168] amplia esta finalidade, enfatizando
que:
39
De acordo com Almeida [3], este padro tem importncia e influncia na definio
das normas brasileiras no campo da hematologia. A normatizao pelo ISBT aplicada
inclusive nos modelos de documentos fsicos. O emprego de terminologias sobre sangue
para uso em sistemas eletrnicos, tem fins normativos e traz segurana aos doadores e
receptores, pois possibilita um rastreamento entre eles, no caso de necessidade de uma
auditoria. Na Figura 2.21 podemos ver na prtica aplicao do padro ISBT 128,
por meio de uma etiqueta de sangue [95]. A OMS partilha a viso dos demais autores,
ao enfatizar que identificando as organizaes de origem, como parte da identificao,
melhora a transparncia e facilita o monitoramento de prticas ticas e procedimentos
seguros [168].
Figura 2.21: Exemplo de uma etiqueta de sangue no padro ISBT 128 [95] .
Segundo a ICCBBA [95], por ano, so geradas mais de 40 milhes de etiquetas com o
padro ISBT 128, para identificar produtos de sangue, clulas tecidos. Nestas etiquetas
esto materializadas a importncia que elas representam para a organizao e pacientes,
pois nela esto informaes sobre as substncias de origem humana citadas acima. As
informaes presentes nas etiquetas que levam o padro ISBT 128, necessitam de certos
cuidados, que do ponto de vista do autor: " essencial que a informao seja armazenada
de forma precisa, transferida corretamente, e que todos os itens crticos sejam claramente
entendidos pelo pessoal mdico que administra/transplanta o produto".
40
Figura 2.22: Exemplo de uma etiqueta de identificao nica de doao de sangue [95] .
41
Figura 2.23: Exemplo de uma etiqueta de codificao de produtos humanos[70] .
Em 2012, o Ministrio da Sade do Brasil [49] instituiu uma cartilha com orientaes
para a implantao do ISBT 128, divididos em duas partes: Estruturao do plano de im-
plantao e Implementao do Plano. Nas duas partes h um total de 20 passos sugeridos
como norteador, representados abaixo:
42
11a Etapa Aprovao do oramento para adequao/aquisio do software;
12a Etapa Desenvolvimento das adequaes ou compra de um novo sistema
informatizado;
13a Etapa Divulgao do plano para os funcionrios internos e externos ao
servio de hemoterapia;
14a Etapa Atualizao do Plano de Contingncia;
15a Etapa Plano de Validao/Verificao;
16a Etapa Plano de Transio;
17a Etapa Definir o Plano de Manuteno;
18a Etapa Aes do Sistema de Gesto da Qualidade;
19a Etapa Treinamento do pessoal; e
20a Etapa O incio efetivo do uso do Padro ISBT 128 e a avaliao do
processo de implantao.
43
com o engajamento de "mdicos, autoridades de sade, a indstria e desenvolvedores
voluntrios". A participao destes "stakeholders"restringe-se a "testar e implementar
solues baseadas em padres s necessidades fundamentais de informao em sade".
O IHE tem sua organizao em domnios clnicos e operacionais. Cada domnio possui
seus expertises (comit tcnico), que os mantm, e que tem como doutrina o compar-
tilhamento, a integrao de sistemas de informao em sade e desenvolver solues de
consenso e documentao tcnica, baseadas em padres. Os domnios funcionam como
ontologias, pois conglomeram-se por reas e informaes especficas:
Anatomia Patolgica;
Cardiologia;
Dental;
Infraestrutura de TI;
Laboratrio;
Farmcia;
Oncologia de radiao; e
Radiologia
Mamografia;
Medicina Nuclear.
44
Figura 2.24: Exemplo do fluxo do processo PIX e HL7 V3 [156].
45
Figura 2.25: Exemplo da arquitetura gerencial do PIX/PDQ e HL7 [131].
Numa anlise mais acurada na Figura 2.24 (IHE), observa-se que ela fica melhor re-
presentada na Figura 2.25 (Oracle). Mas elas se completam, e podemos concluir da
importncia do compartilhamento de informaes em sade. Que um dos grandes bene-
ficiados o cliente (paciente), no intuito de o proteger, aliviar e se possvel salvar a sua
vida. Neste contexto h a uma estreita relao entre o profissional de sade e a tomada
de deciso com as informaes eletrnicas com o aporte da TI em sade. As figuras
apresentam ainda os vrios domnios existentes, com as suas ontologias de doenas, fruto
46
de pesquisas e empirismo dos seus expertises. Que h uma nfima relao da camada
de aplicao do Modelo OSI e o Modelo Dod (TCP/IP) representados pelo padro HL7.
O HL7 apoia-se nestes padres. Que as aplicaes envolvidas esto compartilhadas por
arquiteturas orientadas a servios (SOA), possibilitando um fluxo constante de cadeia
de bits ordenados (mensagens) entre os domnios, PIX/PDQ e HL7. o XML (Schemas,
SOAP e WSDL) est bem presente nestas relaes, muito embora no seja visvel nas
figuras representadas.
O servio web representado na Figura 2.25 o modelo do servidor de aplicaes Glas-
sfish ESB da Oracle para a linguagem de programao JAVA. Isto assemelha-se muito ao
proposto Edital do Prego Eletrnico 025/2009/DGP para aquisio do SIGHOS-EB,
ao solicitar que deveria ser a linguagem JAVA, que poca era a verso 1.5.
O Glassfish ESB e sua aplicao em sade, possui em seus componentes o PIX/PDQ
Manager e o HL7. Importante ainda que na Figura 2.25, podemos perceber o um mdulo
integrado de componentes (HTTP/SOAP Binding Component), que responsvel por
suportar a estrutura de mensagens HL7 v3 e definir os protocolos de comunicao para
conexo com os sistemas de mensagens HL7. O protocolo HTTP em tela utiliza-se do
protocolo SOAP para se conectar com sistemas externos. O Gerente de PIX / PDQ prev
e suporta ambas as verses SOAP 1.1 e 1.2 [130].
Com todo este ambiente complexo e alta tecnologia envolvida com os domnios, de
acordo com a Oracle, consegue-se correlacionar a informao sobre um paciente a partir
de vrias fontes que utilizam diferentes identificadores, tendo como base os seus domnios
ontolgicos de doenas.
47
Sobre as atualizaes do CID-10, o CBCD [55] ensina que acontece da seguinte ma-
neira:
Passados mais de 27 ano desde a sua ltima atualizao (CID-10), Laurenti et. al [106]
esclarece que "a prxima reviso (CID-11) provavelmente ser publica em 2015". O autor
ainda, na confeco do seu trabalho, elaborou uma tabela, constante na Figura 2.26.
Na Figura 2.26, encontra-se uma tabela elaborada por Laurenti et. al [106], onde
consta uma melhor representao em relao as exposies da CBCD [55]. Analisando-a
percebe-se que a CID-10 tem escopo at o ano 2020, somando-se 32 anos, diferente da
mdia dos 10 anos.
Sobre a atualizao do CID em 2015, durante Assembleia Mundial da Sade, segundo
afirmaes de Laurenti et. al [106], contradiz-se com a sua prpria exposio, ao afir-
mar que nada ocorrer at 2020. Por outro lado, informa que esto em andamento "os
preparativos para a dcima primeira reviso da CID", e que:
Enquanto a OMS tem a prvia para o lanamento da atualizao para 2017, e que
realmente esto trabalhando neste sentido [167].
48
Figura 2.26: Revises da CID [106].
O padro CID j foi traduzido para 43 idiomas, com sua aplicao e utilizao em mais
de 117 pases. Estes pases o utilizam para informar o principal indicador da sade: os
dados da mortalidade [167]. Na Figura 2.27, encontra-se representada a verso eletrnica
do CID-10, com suas especificaes. Nele os profissionais e organizaes com interesses
na sade pode realizar consultas (simples e avanadas), os cdigos das doenas e suas
derivaes.
Como observamos na Figura 2.27 as doenas ali encontradas esto normatizadas e
reconhecidas por consenso global. Os sistemas de informao em sade, nas suas mais va-
49
Figura 2.27: Exemplo do Apps online do CID-10 na OMS [167] .
50
Figura 2.28: Esquematizao do autor para o CID x CIAP-2 .
51
paciente.
[...] um processo complexo que demanda esforo de ambas as partes.
Ela importante na prtica clnica e sade pblica. Ela tem origem
desde a hora em que o paciente entra em contato com o mdico, pas-
sando pela parte em que se v o paciente como um todo, como algum
que tm direitos e vontades, inserido numa sociedade, algum que pode
apresentar conhecimentos sobre sua enfermidade. Lembrando, tambm,
que ele se encontra em uma posio desfavorvel e que tanto o mdico
como a paciente deve agir em conjunto para encontrar um diagnstico
conclusivo. E devem tambm decidir em conjunto qual o melhor trata-
mento. E mesmo assim ainda no ter um fim relao mdico-paciente,
pois esta no se limita s paredes dos hospitais e consultrios.
52
cotidiano de trabalho das equipes de ateno bsica, uma classificao
capaz de abordar questes desse dia-a-dia mais qualificada para aes
de avaliao do trabalho e planejamento das equipes.
53
2.5.11 A terminologia SNOMED-CT (Systematized Nomencla-
ture of Medicine-Clinical Terms)
Em janeiro 2015, A SNOMED-CT fez 13 anos desde o seu lanamento em 2002. J conta
com 22 novas verses, que ocorrem com periodicidade semestral. H 8 anos o SNOMED-
CT tem sido promovida mundialmente International Health Terminology Standards Deve-
lopment Organisation (IHTSDO), para que solidifique-se como terminologia de referncia
clnica em RES [107]. A IHTSDO tem mais de 20 (vinte) pases membros e mais de 5000
organizaes que adotam a terminologia SNOMED-CT para desenvolvimento de software
e servios em sade. Mais de 50 pases j empregam a SNOMED [96].
uma normatizao de terminologias clnicas do mundo, com alta abrangncia, tra-
duzido para muitos idiomas, reconhecido cientificamente. Com o SNOMED possvel
representar o conhecimento clnico de uma maneira consistente, do processo cnico em um
RES. O Ministrio da Sade do Brasil [33], por meio da Portaria 2.073(2011) regulou esta
terminologia para a "codificao de termos clnicos e mapeamento das terminologias na-
cionais e internacionais em uso no pas, visando suportar a interoperabilidade semntica
entre os sistemas". A insero desta padronizao no Brasil trar mudanas significativas
na implementao e implantao de TI em sade.
Galvo e Ricart [83] entendem que esta mudana acontecer e aponta que "concre-
tamente, essa Portaria afeta a produo e intercmbio da informao sobre o paciente
produzida em territrio nacional que, a partir de ento, devem considerar um amplo con-
junto de padres, dentre os quais a"SNOMED CT. Os autores ainda reforam que tal
terminologia um conhecimento fundamental, que liga-se ao contedo informacional.
Alm do Brasil, mais 49 pases adotam a SNOMED-CT como terminologias para RES
[96]. O seu ciclo evolutivo encontra-se na Figura 2.30.
A base de domnio ontolgico da SNOMED CT segue, em nvel de macroprocesso, um
ciclo de vida cclico, como se v na Figura 2.30, na trade:
54
Figura 2.30: Ciclo da evoluo da SNOMED CT na construo da ontologia semntica
[100].
55
vidade para atender s necessidades emergentes. As informao clnica
baseadas no SNOMED CT beneficiam pacientes, mdicos, populaes e
o suporte ao cuidados baseada em evidncias.
56
e o padro HL7 v3; que o SNOMED CT no por si s suficiente para a composio de
um RES, bem como o CID-10 e o LOINC.
De acordo com a Figura 2.31 ainda, foi perceptvel que o SNOMED CT tratar as
frases e vocbulos prescritos por um profissional de sade; que o CID-10 a codificao
internacional de doenas atinente morti-morbidade; e que o LOINC as diversas termi-
nologia de duas reas (laboratrios e clnicos) compostas pelos seus identificadores, nomes
e cdigos. Todos com funes distintas, que so necessrias ao RES. A sua integrao por
meio de uma SOA, que integram-se pelo HL7 v3, sendo necessrio o emprego transparente
de uma gama de protocolos.
Figura 2.31: Esquematizao do autor para representar a composio do RES por meio
do SNOMED, LOINC, CID-10 e Hl7 v3 .
57
e IHTSDO assinaram um contrato de parceria (Termo de Cooperao 10 ) visando reduzir
um esforo duplo, e concentr-los criao de RES mais eficazes, repercutindo na melhoria
dos cuidados de sade [1].
Sobre a parceria entre o IHTSDO e o Regenstrief, a LOINC [1] fez constar esta infor-
mao no seu sitio institucional, com os seguintes vis:
Em outubro de 2014, dessa parceria foi lanada o Technology Preview, que dis-
tribudo apenas para fins de teste e avaliao, no sendo suportado ainda em sistemas
clnicos. Esta tecnologia fornecida em arquivos simples, codificados no padro UTF-8 e
delimitados por tabulao, que podem ser importados para qualquer banco de dados ou
outro aplicativo de software, de acordo com a LOINC [1].
De acordo com a NEHTA, o governo australiano na implementao do seu sistema
eletrnico de sade, percebendo que a terminologia SNOMED CT no atendia as neces-
sidades daquele pas, em sua plenitude. A medida adotada foi realizar mudanas necess-
rias, criando a SNOMED CT AU que extenso do SNOMED CT para as necessidades
daquele pas
Esta adaptao proporcionou as variaes necessrias locais e personalizaes de ter-
mos relevantes para aquela comunidade de sade. Ela incluiu os recursos internacionais,
toda a terminologia desenvolvida na Austrlia e documentao para a sua implementa-
o em e-sade. A sua verso atual(SNOMED CT-AU - v1.3 Comum) colabora ainda
10
https://loinc.org/collaboration/ihtsdo/agreement.pdf
58
com trs guias que podem auxiliar desenvolvedores, pesquisadores e outros: nomenclatura
mdicas para a troca de informaes; orientaes para a sua utilizao em sistemas de
informao em sade; e orientaes para pessoas e processos [119].
Lee et al. [108] partilham o entendimento que tem sido encorajador os trabalhos para
harmonizar a SNOMED CT com outros padres terminolgicos. Esta ao segundo o au-
tor a primeira medida para a adoo da SNOMED CT, para chegar a esta concluso, Lee
et al. fez uma pesquisa literria em 488 artigos. O estudo de implementaes tem aumen-
tado, mas no so levadas a submisso comunidade cientifica. Muitas implementaes
no esto em ambientes operacionais.
59
Nacional de Medicina dos Estados Unidos, por exemplo, paga uma taxa anual de 6 milhes
de dlares americanos para que a SNOMED CT esteja disponvel gratuitamente para
qualquer pessoa daquele territrio". Valor este, que a priori, muito barato em relao
ao valor de uma vida humana e muito menos que o tratamento de apenas um paciente.
Com as informaes de Nagy et al.[117] e da NEHTA [119], as orientaes da Portaria
2.073/2011, conclumos que a terminologia SNOMED CT um padro flexvel, passivo de
adaptaes a organizao e as peculiaridades nacionais, quando necessrios, sendo possvel
a sua adaptaes e emprego em ambiente de e-sade militar.
A adoo de uma terminologia como padro para normalizar um e-sade uma ao
de governana de TI, uma ao de gesto de risco que proporciona qualidade, uma ao
proativa de um gestor inteligente. Por outro lado, requer um grande sacrifcio, um en-
gajamento de todos os stakeholders, pois trata-se de um trabalho complexo e hercleo.
Para representar o tamanho da massa semntica que estamos falando e a montanha a
ser alcanada, Galvo e Ricarte [83] cita que a SNOMED CT est na lngua inglesa, que
necessita da sua traduo para a lngua portuguesa. Apresentaram ainda os seguintes
pressupostos:
60
2.5.12 Os padres TISS (Troca de Informaes em Sade Su-
plementar)
um padro necessrio interoperabilidade [33], obrigatrio para as trocas de dados
eletrnicos de ateno sade entre agentes de sistemas de sade suplementar. Esta
obrigao d-se no intuito de garantir a interoperabilidade estabelecida pela Agncia
Nacional de Sade (ANS) e pelo Ministrio da Sade. A interoperabilidade estabelecida no
seio da sade suplementar objetiva a padronizao das aes administrativas, dar subsdios
as aes de avaliao e o devido acompanhamento econmico, financeiro e assistencial
das operadoras de planos privados de assistncia sade e compor o RES. O TISS se
aplicado corretamente, atinge outro objetivo, que reduzir a assimetria e informaes
para os beneficirios de planos privados de assistncia sade. A verso 3.02.00 a atual
praticada pelo mercado [43].
Alm da interoperabilidade, outro ensinamento da ANS [39] para a necessidade e
justificativa da TISS, d-se pelos seguintes axiomas:
A composio d-se por cinco pontos principais, constantes na Figura 2.33, de acordo
com a ANS [41]:
61
Contedo e estrutura: estabelece a arquitetura dos dados empregado nas mensagens
eletrnicas e no plano de contingncia, para coleta e disponibilidade dos dados de
ateno sade;
62
prestador de servio de sade;
63
das informaes reais. Percebe-se ento a responsabilidade de coletar as informaes com
coerncia no mundo real, para que tenhamos transmisses consistentes (solicitaes ou
envio) de informaes eletrnicas. Estas informaes possuem estruturas XML e semn-
ticas do padro TISS. A adoo deste padro para um sistema de e-sade militar no
Exrcito Brasileiro. O TISS pode ser til no relacionamento entre o Fundo de Sade com
Organizaes Civis de Sade (OCS) e de Profissionais de Sade Autnomos (PSA) para
o intercmbio eletrnico de informao na prestao de servios de sade.
64
Figura 2.35: Diretrio da ANS com Schemas XML e WSDL para suporte ao padro TISS.
Para Mendes et al. [113] TISS est alcanando sua importncia como norma nacional
relacionada ao intercmbio eletrnico de informao em sade. Sade e tecnologia da
informao so complexas e caras. Portanto, requerem um investimento a altura dos
seus valores; carecem de regras que os normatizem para uma perfeita harmonia. Na
sua composio esto padres nacionais e internacionais, que corroboram na melhoria da
"qualidade do atendimento, racionalizao dos custos e otimizao dos recursos existentes".
Outro ensinamento de Mendes et al. [113] que a aplicao do TISS muito relevante,
pois estimula a adoo de normas nacionais de informao, terminologia nica e identifi-
cadores unvocos, permitindo a troca de informao entre os setores pblicos e privados
de sade. A sua implementao no fcil, mas possvel de ser alcanada.
65
A CBHPM teve sua primeira edio em 2003, visando valorizar o trabalho e a dig-
nidade dos mdicos brasileiros perante ANS e operadoras de planos de sade(Sistema
de Sade Suplementar). Ela congrega o trabalho profcuo, consensual, participativo e
da unio da sociedade de especialidade, principais entidades mdicas (AMB, CFM, FE-
NAM), representantes mdicas estaduais. A Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas
da Universidade de So Paulo (FIPE-USP) coordenou uma classificao para a CBHPM,
que a classificou em 14 procedimentos, numerados de 1 a 14. Cada procedimento recebeu
ainda 3 (trs) subdivises alfabticas: A, B e C. A classificao encontra-se exemplifi-
cadas nas Figura 2.36 e Figura 2.37. A classificao foi discutida e aceita no seio dos
especialistas da AMB.
Os preos ali praticados so os mnimos, podendo oscilar em at 20%, seja para cima
ou para baixo [12]. Visualizando as Figura 2.36 e Figura 2.37, pegaremos um exemplo de
procedimento:
Figura 2.36: recorte da Tabela da CBHPM com exemplo de procedimentos clnicos [12] .
cdigo: 2.01.03.16-6;
66
Figura 2.37: Tabela da CBHPM em vigor desde Out. 2014 [12].
67
Pargrafo nico As variaes, dentro das bandas determinadas naci-
onalmente, sero decididas pelas Comisses Estaduais ou Regionais de
Honorrios Mdicos, levando-se em conta as peculiaridades regionais.
A CBHPM veio acrescentar uma ordem no caos das operadoras de planos de sade,
que anteriormente estipulavam seus prprios preos, sem uma contextualizao palpvel,
onde elas sujeitavam o profissional mdico aos seus preos. A sua atualizao bienal. A
AMB [12] esclarece ainda que:
68
A existncia e aplicao da CBHPM no impede que haja a livre concorrncia [23], pois
"podem ser negociados diretamente entre as partes interessadas (prestadores e contratan-
tes de servios mdicos)"[89]. Tal classificao favorece a transparncia entre a tricotomia:
mdico, paciente e sade suplementar privada atinente a custos de procedimentos m-
dicos. O paciente deseja a cura a um preo alcanvel; o profissional mdico no ensejo de
atender o paciente e ser bem remunerado; e as prestadoras de planos de sade privados
que "[...] so gerenciadas por grandes empresas ou associaes com fins lucrativos, que
possuem uma mquina administrativa organizada e eficiente na reduo de custos"[89].
A cada edio espera-se que a CBHPM, cada vez mais diminua o hiato interopervel
dos custos de procedimentos mdicos. o que se espera com a adoo deste padro,
recomendado pelo Ministrio da Sade do Brasil [33], que pode ainda ser til a composio
da implementao de um sistema de e-sade militar do Exrcito Brasileiro.
Logo percebe-se que a AMB controla apenas a parte mdica, necessitando o TUSS de
uma abrangncia maior, que se alcana com os demais envolvidos. A consulta de todos
69
os seus termos disponvel ao pblico atravs do seu portal eletrnico 13 , onde h uma
ferramenta de fcil manipulao. Na Figura 2.38 podemos observar o resultado de uma
consulta a um pacote de procedimentos, utilizando a ferramenta disponibilizada no sitio.
70
liberao de procedimentos. A situao tornou-se insustentvel com o
aumento progressivo da participao desse setor na assistncia mdica
populao brasileira.
Figura 2.39: Esquematizao para reresentar a relao do CBHPM e TUSS com a TISS.
parte da figura do trabalho de Gubolino et al. [89], onde ele representou os principais
cdigos em Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista pela terminologia TUSS;
71
Araujo et al. [4], ao tratar sobre o TISS, afirma que o mesmo um componente de
representao de conceitos em sade, que "estabelece o conjunto de termos para iden-
tificar os eventos e itens assistenciais sade suplementar, consolidados na"TUSS.
72
poderia ser considerado como uma ontologia que reflete a estrutura hie-
rrquica da informao do Registro Eletrnico de Sade de um paciente.
A afirmao de Santos [146], deu-se quando ele percebeu tal complexidade durante
um estudo de caso na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG), onde
pretendia criar um sistema de RES, em nvel estadual, para consolidar dados demogrficos
e o sumrio clnico para os pacientes, em apoio ao programa Sade Famlia, na ateno
primria usou o modelo de informao da norma ISO 13606 em conjunto com os arqu-
tipos, os quais compem uma base (terica e prtica) consistente para o intercmbio de
informao clnica entre sistemas de Registro Eletrnico de Sade[147].
A colaborao do seu artigo [147] [146] e tese [148], permitiu a compreenso do trabalho
hercleo que h em se criarem projetos de software voltados rea de TI em Sade.
Santos voltou-se a interoperabilidade semntica, trabalhando com uma abordagem em
dois nveis, propostos pela ISO 13606-2, servindo de base para o openEHR, na construo
de um RES. O seu trabalho deu-se a nvel estadual, enquanto que o propsito do SIGHOS
para o Exrcito Brasileiro dar-se- a nvel federado, abrangendo as 27 unidades federativas
do Brasil.
A abordagem de Santos [147] [146] sobre a importncia da interoperabilidade semn-
tica e os seus arqutipos, podem servir de base, com adaptaes necessrias, a um registro
eletrnico em sade militar (RESM) para o Brasil.
Ainda, de acordo com Santos e observando a Figura 2.6 (seo 2.5.1), pode-se notar que
a abordagem semntica apenas uma das abordagens do problema da interoperabilidade,
havendo outras vertentes. Os gestores de organizaes, gerentes de projetos e demais
profissionais envolvidos em construir solues de TI para o contexto da sade devem
compreender que trata-se de um trabalho lento, construtivo, iterativo e crescente, e que
vai tomando forma, importncia, com as integraes necessrias entre as partes envolvidas.
Para a OpenEHR [128], os domnios so construdos por especialistas (profissionais
envolvidos no trato de sade), no intuito de facilitar a comunicao de informaes clnicas,
73
Figura 2.41: Relao entre instncias, arqutipos e modelo de referncia [147].
74
ajudar a vencer estes desafios com o seu modelo de informao referencial.
Em muitos destes padres encontramos a presena da linguagem XML, mas ela por si
s no consegue vencer a interoperabilidade semntica [71]. Como exemplo a ISO 13606-2
auxilia na construo do padro necessrio, empregando a XML, mas com informaes
extradas por arqutipos, na criao de um compromisso e modelo ontolgico, e parte de
um consenso [148] entre especialistas de TI e profissionais de sade.
A construo de um RES, mesmo com o openEHR, depende da ISO 13606, pois o "mo-
delo de informao da norma, em conjunto com os arqutipos, so adequados criao de
uma aplicao de software baseada em conhecimento". Santos [147] utiliza-se do seguinte
pressuposto para endossar a sua afirmao:
Os ensinamentos de Figueiredo [77] recebem apoio de Sosnoski [152] e reitera que "os
requisitos para a segurana relacionada troca de informaes geralmente envolvem trs
aspectos:"a confidencialidade, a integridade e a autenticidade. E estes aspectos citados
pelos autores podem ser alcanado pela aplicao da WS-Security.
A segurana algo totalmente necessria nos sistemas de informao em sade. Garan-
tir uma comunicao eficaz, integra, confivel e transparente no algo fcil no contexto
de um ambiente distribudo. O WS-Security utiliza-se de um conjunto de padres de
75
segurana disponveis na linguagem XML e o emprega para proteger a mensagem SOAP,
dentro de um web service, no contexto de uma arquitetura orientada a servios [157].
76
2.5.17 A tecnologia Web Service e a Web Service Definition
Language (WSDL)
De acordo com o Ministrio da Sade do Brasil, "para a interoperabilidade entre os sis-
temas dos SUS ser utilizada a tecnologia Web Service, no padro SOAP 1.1 (Simple
Object Access Protocol) ou superior"[33].
Os Web Services so identificados por um URI (Uniform Resource Identifier) e so
descritos e definidos usando WSDL (Web Service Description Language) [33]
Tendo como modelo a computao distribuda, os web service surgiram como uma
evoluo desse modelo, tendo como ponto de apoio, um consrcio de grandes empresas
como IBM, Microsoft, entre outras pertencentes a W3C [86]. O web service uma soluo
de integrao para um ambiente heterogneo e distribudo.
De acordo com Gomes [86]:
Sampaio [144] ensina que " um aplicativo Servidor que disponibiliza um ou mais
servios para seus clientes, de maneira fracamente acoplada", que comunica-se por men-
sagens, normalmente como protocolo de acesso ao objeto simples (SOAP). Ele apresenta
a sua interface para os usurios por meio de de uma linguagem descritiva de Web Service
(WSDL). O SOAP e WSDL so escritos com a linguagem XML.
De acordo com a W3C [162], a linguagem XML d formato ao WSDL, para descrever
servios em ambiente distribudo. algo como um grande conjunto de terminais, que
trafegam mensagens com informaes. Estas mensagens e operaes so descritas de forma
abstrata, que depois tomam forma por meio de um protocolo de rede e uma mensagem
concreta para definir um ponto final. WSDL extensvel para permitir a descrio de
pontos finais das suas mensagens, independentemente dos formatos e protocolos de rede
empregados para se comunicar. O WSDL funciona em conjunto com os protocolos SOAP
1.1, HTTP, mtodos GET/POST e MIME.
77
recursos e banda de rede, o XML fortemente recomendado, dado aos baixo recursos ne-
cessrios a sua performance, Mesmo nestes ambientes negativos, o XML tem se mostrado
eficiente.
O XML Schema do W3C, SML, e a ligao de dados so tecnologias que fornecem as
ferramentas para o controle de qualidade de dados XML. Os Schemas XML so descries
formais de vocabulrios, que visam criar flexibilidade em ambientes de criao e cadeias
de controle de qualidade [163].
De acordo com Moura et al. [116]:
Sobre isto, a exemplo, Dos Santos e Da Silva [72] ratificam ao afirmar que:
Para tanto, o Governo Brasileiro [33]instituiu que os entes federados que no aderi-
rem aos padres de interoperabilidade contidos na Portaria 2073/2011, "devero utilizar
mensagens formatadas em padro eXtensible Markup Language (XML) para troca de
informaes, de forma a atender aos XML schemas definidos pelo Ministrio da Sade e
respectivas definies dos respectivos servios - Web Service Definition Language (WSDL),
quando for o caso", ficando a cargo do DATASUS/SGEP/MS a definio do padro para
importao e exportao.
78
Entre os padres que foram apresentados como soluo a ausncia de interoperabi-
lidade, o XML uma importante ferramenta para quelas organizaes que tem seus
sistemas de informaes legadas.
79
Captulo 3
Diagnstico da TI da D Sau
Este captulo foi necessrio para atender ao objetivo especfico I, realizando um diagns-
tico atual da Tecnologia da Informao da D Sau no Servio de Sade do EB, providos
pela SMTI, com seus pontos crticos e impactos. Dada a peculiaridade de cada tema de
estudo, a metodologia necessria, para uma melhor compreenso, encontra-se dentro do
seu desenvolvimento, e que foi necessrio ainda, fazer uma reviso de literatura espec-
fica para cada caso. Esta prtica permite a construo do conhecimento e uma melhor
compreenso dos fatos envolvidos e dos resultados obtidos, seguido de uma concluso.
80
[...] uma disciplina de gerenciamento e um conjunto de tecnologias
que prov suporte ao gerenciamento por processo. Uma convergncia de
tecnologias de fluxo de trabalho, integrao de aplicaes corporativas
(EAI), gerenciamento de documentos e contedos, gerenciamento de re-
gras de negcio, gerenciamento de desempenho e lgica, entre outras,
foram apresentadas como tendo foco no suporte a gerenciamento base-
ado em processos. H alguns anos, fornecedores de software de BPM
se concentravam na camada de execuo tecnolgica. Hoje esto forne-
cendo BPMS com uma gama completa de caractersticas e funes para
prover suporte a gerentes e analistas de processos, bem como desenvol-
vedores de tecnologia.
Ainda de acordo com ABPMP, o BPM a cada dia mais tem alcanado a sua impor-
tncia nas organizaes, e esclarecesse que as "pesquisas confirmam que o gerenciamento
de processos de negcio (BPM) est evoluindo rapidamente como paradigma de gerenci-
amento dominante no sculo XXI.
Uma vez modelado os processos, o submetem a uma anlise crtica, gerando o BPMA,
que uma sigla na lngua inglesa, que traduzido para a Lngua Portuguesa, entende-se
como sendo uma anlise e modelagem de processos de negcio, que inicia uma concepo,
descrevendo um processo (alternativo ou no), permitindo criar modelos e cenrios que
so necessrios para anlise de o comportamento de processos e otimizar desempenho.
Na sua modelagem e anlise utilizam tecnologias disponveis, com notao grfica, que
associados a representao por fluxogramas e processos permitem uma melhor compreen-
so dos problemas apresentados, permitindo um detalhamento maior dos seus objetivos
e requisitos para determinado processo, de acordo com a Association of business Process
Management Professionals (ABPMP)[127].
Sobre a importncia da modelagem (desenho) de processos, a ABPMP no seu guia
de prticas para Gerenciamento de Processos de Negcio (Common Body of Knowledge
- CBOK) [127][126], ao mencionar tal assunto, assim a cita:
81
Figura 3.1: Esquema do autor para ilustrar a hierarquizao de processos.
82
3.1.3 Mapeamento de Processos (Criando o Modelo de Pesquisa
para a Dissertao)
Empregando os conceito definidos na subseo supra, foi observado que o mapeamento de
processo, independentemente da tcnica utilizada, normalmente, segue quatro (4) etapas,
de acordo com Biazzo [17], e que esto representadas na Figura 3.2.
Figura 3.2: Esquema do autor para ilustrar os passos do mapeamento de processos. Adap-
tado de Biazzo [17].
Contudo, com a relao a diferena entre Biazzo [17] e o Guia CBOK [127], quase
inexiste, havendo forte verossimilhana entre eles. Na verdade, elas se complementam,
permitindo uma compreenso melhor.
A ponta de lana do modelo, que leva a exploso dos demais passos, constantes na
Figura 1.1 (esquematizao da pesquisa) a Portaria no 457, de 15 de julho de 2009
83
(Aprova a Diretriz para Implantao do Plano de Revitalizao do Servio de Sade do
Exrcito e d outras providncias)[28]. Nela est contido, diversas aes e projetos, entre
os quais o de Revitalizao da TI no Servio de Sade, descrita na introduo desta
dissertao.
84
Figura 3.3: O modelo SIPOC [97].
85
Figura 3.4: Esquematizao para o SIPOC do Exrcito Brasileiro (EB)
3.1.5 Resultados
Aps a aplicao do mapeamento de processos como ferramenta para gerar um modelo
gerencial, foi possvel visualizar os processos relacionados e interligados que tiveram como
ponto de partida o projeto de revitalizao da TI dos Sistemas de Sade do Exrcito
Brasileiro. Os signos envolvidos no mapeamento de processos permitem representar de
forma grfica diversas informaes, facilitando a compreenso da informao ali contida
para qualquer leitor. Muito embora tenha-se uma notao padronizada, no significa que
esta seja a nica. O ideal que se mantenha o padro, mas se necessrio for, a facilitar
a compreenso, pode integrar outros signos ou modelos arquiteturais que atuem como
facilitador da comunicao visual.
O modelo criado neste trabalho facilitou a compreenso do projeto do Comandante
do Exrcito [28] e que ele trar benefcios significativos ao Servio de Sade do Exrcito,
sendo totalmente necessrio.
Embora o projeto inicial contemple o SIGHOS (Sistema de Gesto Hospitalar), per-
mitir ao gestor da Organizao Militar de Sade ou o Diretor de Sade ter uma real
situao de pacientes internado, quanto est sendo faturado, ou ainda quanto h no es-
toque de cada tipo de medicamento, ou ainda, a quantidade de leitos disponveis, entre
86
Figura 3.5: Esquematizao para o SIPOC do Departamento-Geral do Pessoal (DGP)
87
Figura 3.6: Esquematizao para o SIPOC da Diretoria de Sade (D Sau)
88
Figura 3.7: Esquematizao para o SIPOC da SMTI
89
entre sistemas de e-Sade, com a proposta de requisitos e seus protocolos para a integrao
dos sistemas de informao em sade do Exrcito Brasileiro.
90
crticos da sua SMTI que podem ter repercusso negativa sobre os objetivos estratgicos
do Servio de Sade do EB.
Foi necessrio investigar, especulativamente, em ambiente simulado, qual Subdiretoria
da D Sau sofrer maior impacto se os servios de TI ficarem indisponveis. Qual o ponto
chave da SMTI, que mais crtico, dado a complexidade da TI em sistemas de gesto em
sade? Quais as incertezas que se pode apontar e, que podem afetar os objetivos?.
Partiu-se ainda do pressuposto que se conhecendo quem mais ser afetado e por quem,
aponte-se o melhor caminho para tratar os riscos e melhorar a oferta do catlogo de
servios, vindo a repercutir positivamente nos usurios do Servio de Sade do Exrcito
Brasileiro.
As informaes e dados foram coletados na D Sau, que foram subemtidos e analisados,
por meio de ferramentas constante da ABNT NBR ISO 31010:2012. As ferramentas
escolhidas foram o mtodo DELPHI e a AHP (Analytic Hierarchy Process), que utiliza
a hierarquizao dos problemas e dos processos de anlise que contribui para a tomada
de deciso e padronizao da viso do problema atravs da criao de um modelo para o
contexto, aplicando o software Expert Choice.
So trs as contribuies pretendidas com este diagnstico:
91
a chave dos negcios de uma organizao, devido sua utilidade e importncia, e que
vem assumindo, cada vez mais, uma posio estratgica para as organizaes, sendo o seu
principal patrimnio.
A informao em sade de alta importncia aos profissionais que labutam com paci-
entes, no sentido de restabelecer a sua higidez fsica, alvio, bem-estar e sua recuperao.
Estratgico deciso para queles que dela dependem para decidir.
Quanto deve custar o servidor de uma empresa? Quantos dgitos devem representar
o valor da base de dados daquela empresa, onde esto todos as informaes dos seus
clientes, fornecedores ou os PEP dos pacientes? Qual ser o prejuzo at a retomada dos
negcios?. So pontos a serem observados e analisados.
A informao existe sem os computadores, mas no contexto moderno, ao usar a
informao, o homem liberta as possibilidade do real pela criao de novos aspectos na
realidade[150].
Na criao desses novos aspectos, h o processo de transformao dos dados em infor-
mao que so utilizados na estrutura decisria da empresa ou organizao. Tal processo
denomina-se Sistemas de Informao, que tem com atividade bsica: entrada, processa-
mento e sada [2].
92
as tecnologias existentes, tais como aplicativos sociais onipresentes em mdia e dispositivos
mveis [102].
A informao deve ser reconhecida e valorizada para os que tem poder de deciso, pois
ela primria e fundamental para esses pautarem as suas escolhas, e como tal responder
por elas. Sobre tal importncia, Almeida et al afirma que:
Toda informao, portanto, deve gerar uma deciso, que, por sua vez,
desencadear uma ao. A informao constitui-se em suporte bsico
para toda atividade humana e todo o nosso cotidiano um processo
permanente de informao. No caso das organizaes, conhecer seus
problemas, buscar alternativas para solucion-los, atingir metas e cum-
prir objetivos requer conhecimento e, portanto, informao. [2]
93
Figura 3.8: Esquematizao do autor dos passos da aplicao da ferramenta Delphi .
rm de maneira individual e annima, mas tero o acesso aos pontos de vista de outros
especialistas medida o processo evolui [68].
A submisso da viso dos especialistas na aplicao do DELPHI, eximiu a opinio do
autor, permitindo confrontar com os resultados obtidos e valorizar a imparcialidade. Tal
peculiaridade foi muito importante para este trabalho, pois com as opinies dos especialis-
tas da SMTI, que no sofreram influncias, mas com a criatividade estimulada, tornou-se
possvel convergir para a varivel e critrios para anlise e submisso ao Expert Choice,
pelo mtodo AHP, decompondo o problema em uma rvore hierrquica [141], como pode
ser vista a sua evoluo nas rvores hierrquicas, nas enumeraes e figuras a seguir:
a Figura 3.9, foi criada no primeiro ciclo Delphi, onde tinha-se a viso de avaliar os
diversos sistemas servidos pela SMTI, e procurava avaliar o impacto nas Subdireto-
rias e na AEPG (Assessorias de Estudos, Planejamento e Gesto) da D Sau, o que
tornava muito confusa e de difcil anlise, dada a complexidade representada por
alguns sistemas;
94
Figura 3.9: 1a rvore Hierrquica para a visualizao, resultante do Mtodo Delphi para
aplicao da AHP.
95
por estarem ligados diretamente a lgica do negcio, que recebem o apoio e suporte
da TI.
Os especialistas, entenderam que dos 26 sistemas, muitos eram partes menores de
uma sistemtica maior, e portanto optou-se por adotar uma seleo sob uma tica
Sistmica da Segurana da Informao, procurando-se identificar os ativos de infor-
mao da D Sau. Esta postura permitiu sintetizar tudo em dois pontos chaves, que
atendem s orientaes da ABNT NBR ISO 27005 [67].:
Ativos Primrios; e
Ativos de suporte e infraestrutura
Ficou entendido, que era necessrio o acrscimo de um terceiro ponto aos dois pontos
chaves j definidos. A necessidade do acrscimo, levou em considerao a atividade
de negcio da Diretoria de Sade, que tem a atribuio de gerir sade a famlia
militar e a sociedade brasileira em pontos longnquos de um pas continental, e que
depende da TI no suporte ao seu negcio (providos pela SMTI). A SMTI, atravs
da sua estrutura composta por um corpo tcnico, mesmo sendo na TI, diferente de
profissionais de sade no atuam no atendimento mdico (contato com pacientes),
mas totalmente necessria ao seu atendimento. Por meio da operacionalidade,
continuidade e disponibilidade dos recursos de TI e sistemas de informao em
sade, prover os meios tecnolgicos para os profissionais de sade do EB. A sua
indisponibilidade algo critico, que depende de uma "ateno"do seu gestor no
tocante a gesto de risco.
Na literatura pesquisada, ficou claro para o autor, que a gesto de risco cria e protege
valor. Refora tal entendimento, pela exposio da ABNT por meio da sua NBR
ISO 31000 [65], onde acrescentou que gesto de risco:
96
rvore hierrquica, avaliava-se o sistema pelas subdiretorias. Na nova viso, avaliou-
se as subdiretorias pela importncia dos sistemas e pelos ativos de informao, dando
uma viso melhorada na nova rvore hierrquica, representada na Figura 3.10.
Figura 3.10: 2a rvore Hierrquica viso melhorada pelo Delphi para aplicao da AHP.
A correta confeco da rvore hierrquica proposta por Saaty [141] de suma im-
portncia, pois ela pode ser aplicada em anlise de TI crtica que envolve riscos
vidas humanas e aos negcios da organizao. Motivo pelo qual, aps a confeco
da Figura 3.10, foi realizada uma nova anlise, potencializada com uma criticidade
sob a viso sistmica da gesto da segurana da informao e gesto de riscos.
A anlise crtica foi realizada por meio de um modelo otimizado criado pelo autor.
Os critrio empregados no modelo otimizado foram moldados pelas NBR ISO 27005
[67], NBR ISO 31000 [65], NBR ISO 38500[66] e NBR ISO 31010 (Mtodo Delphi e
ferramenta AHP)[68]. O modelo otimizado criado est demonstrado na Tabela 3.1.
O modelo otimizado apresentado na Tabela 3.1, foi utilizado como regra para criar
o contexto para as prximas rvores hierrquicas. Com ele, foi possvel sintetizar o
contexto da ideia na Figura 3.10, que foi o prottipo.
Ele ser o prumo para a rvore hierrquica definitiva. O autor destaca ainda, que
possvel aplicar o modelo otimizado em outros contextos, em que necessite de
apoio a deciso, pois dar suporte e critrios para a gesto de riscos que envolva TI
e sistemas de informao em sade.
97
Tabela 3.1: Modelo otimizado proposto para a rvore hierrquica definitiva para AHP
Fonte Justificativa Descrio Deciso Aplicvel
(transformada)
ISO 27005 Ativos Primrios Processos e atividades do Objetivo/Problema: -
negcio; Informao Levantar impacto e
criticidade. - Onde?
Ativos de suporte e in- Hardware Software Infraestrutura de TI:
fraestrutura Rede Software Rede
Recursos Humanos Instalaes Fsicas
Instalaes Fsicas Pessoal de TI:
A Estrutura Da Organiza- Recursos Humanos
o Subdiretorias ou Or-
ganizao:
- A Estrutura Da Organizao
ISO 31000 Princpios: Cria e pro- . . . segurana e sade das Sistemas Crticos ao
tege valor pessoas, segurana, con- Negcio:
formidade legal e regulat- - SIGIR - AGIS
ria, aceitao pblica, [...], - DAS-FUSEX-
eficincia nas operaes, COBOL
governana e reputao
ISO 38500 Conformidade e De- Governana corporativa de Processos tratados
sempenho da Organi- TI, aplicada de maneira cor- por TI incorporam
zao reta, um importante au- riscos especficos, que
xlio aos gestores quanto devem ser correta-
ao uso aceitvel da TI mente abordados.
(leis, regulamentos, contra- Adequao a um pa-
tos, etc.). este est sendo dro aceitvel da TI,
um ponto chave de abor- pelas normas de boas
dagem do TCU (acrdo prticas.
2308/2010) [...] dirigen-
tes de organizaes podem
ser responsveis por viola-
es de: [...] legislao de
sade e segurana; [...] cor-
reta implementao e ope-
rao dos ativos de TI;
Aplicando-se mais um ciclo Delphi com os critrios definidos na Tabela 3.1, foi criada
a rvore Hierrquica definitiva, que est representada na Figura 3.11.
Nesta rodada, acrescentou-se o Sistema DAS-FUSEX-COBOL como mais um crit-
rio.
A reviso da parte final do Delphi importante, pois demonstra o consenso dos espe-
cialistas. O Sistema DAS-FUSEX-COBOL no foi contemplado na Figura 3.10 (2a
98
rvore Hierrquica), e a sua descoberta foi de alta criticidade e ficaria despercebido
se no houvesse a ltima anlise. O DAS-FUSEX-COBOL um sistema legado,
desenvolvido com a linguagem de programao COBOL, composto por 41 progra-
mas e 43 jobs JCL (Job Control Language Linguagem utilizada em mainframes
da IBM).
Esta descoberta trouxe um ensinamento prtico aos moldes da construo de uma
Estrutura Analtica de Projetos (EAP) [97], em que "o processo de subdiviso das
entregas e do trabalho do projeto em componentes menores e mais facilmente ge-
renciveis. Semelhantemente, este autor afirma que para a construo da rvore
hierrquica, faa-se os refinamentos necessrios, at estar confortvel para afirmar:
"est pronta !". Isto faz parte da gesto de riscos.
99
Segundo a ABNT [68], o Mtodo AHP pertence as ferramentas e tcnicas de Anlise de
deciso por multicritrios (MCDA), e aplicvel na avaliao de riscos, como demonstrado
na Figura 3.12 (recorte adaptado da Tabela A.1 da ABNT NBR ISO 31010)
De acordo com Saaty [141] [143] para se tomar uma deciso de forma organizada e pri-
orizada, torna-se necessrio decompor tal deciso em quatro (4) passos, que se encontram
ilustrados na Figura 3.13.
Figura 3.13: Esquema do autor para ilustrar os passos do processo da AHP (Adaptado
de Saaty [143]) .
100
3.2.6 O software Expert Choice(EC)
um aplicativo que existe desde 1983, que desenvolve solues baseada nos Processo
de Anlise Hierrquica (AHP) visando melhorar a tomada de deciso das empresas e
organizaes governamentais em todo o mundo. A sua concepo deu-se no incio dos
anos 80 pelo professor Ernest Forman (PhD) de Cincia da Administrao da Escola de
Negcios e Administrao da George Washington University), que adaptou a AHP para
uso com computadores pessoais, desenvolveu tal software, que foi utilizado pela IBM em
projetos que buscava priorizar ameaas militares, e em decises de alto nvel de criticidade.
Atualmente amplamente utilizado em diversos setores do Governo Federal Americano,
inclusive o seu Departamento de Defesa, e em decises para alocar mais de 120 bilhes
de dlares/ano em recursos [26].
Uma das grandes vantagens do Expert Choice dar-se na praticidade de utilizao e
aprendizado; possibilidade de utilizao por um ou mais grupo de pessoas a chegar a
um resultado de uma deciso complexa, de forma colaborativa e rapidamente, utilizando
uma ferramenta grfica, sem ter o total conhecimento da complexidade matemtica e
estatstica envolvida [171].
Os especialistas da SMTI, que conhecem a estrutura de TI, o negcio e as subdire-
torias, aplicaram os valores entre 1 a 9 da Escala Fundamental [141], conforme ilustra a
Figura 3.14, para priorizao dos Atributos/Indicadores (A/I).
101
A primeira anlise deu-se para avaliar o nvel de razo de importncia em que SMTI
tem para com cada Subdiretoria, que afetem os negcio e a continuidade do atendimento
aos clientes (pacientes), chegando ao valores da Matriz de Comparao representada pela
Figura 3.15, onde os nmeros em vermelho representa o nvel de importncia do atributo
da direita sobre o da esquerda e vice-versa.
a) Sobre a importncia que cada Subdiretoria (cliente) tem pela viso da SMTI (for-
necedor interno de servios) est representada na Figura 3.15. O resultado final
em nvel de importncia est materializado na Figura 3.16, no contexto externo a
SMTI.
102
que dependem de tais servios, sendo a Subdiretoria que sofrer maior impacto
e representa maior criticidade. Em seguida vem a Subdiretoria de Legislao
e Percias Mdicas (25.9%); Subdiretoria Tcnica de Sade (14.0%); e Subdiretoria
de Sade Operacional (9.5%).
b) Sobre a anlise do contexto interno da SMTI, visa identificar que parte orgnica
provida pela SMTI aos seus clientes (Subdiretorias), e que podem ter maior influn-
cia na disponibilidade e interoperabilidade do seu catlogo de servios, que pode
afetar diretamente ao resultado identificado na Figura 3.16, constante na alnea a).
A evoluo dos resultados encontram-se nas Figura 3.17, Figura 3.18, Figura 3.19 e
Figura 3.20.
Figura 3.17: Matriz de comparao relativa feita para a Subdiretoria de Apoio a Sade .
Figura 3.18: Matriz de Comparao relativa feita para a Subdiretoria Tcnica de Sade
3
.
c) O resultado final da avaliao dos seis (6) critrios representados pela Figura 3.21,
que foram consolidadas atravs da Figura 17. Analisando o resultado representado,
observa-se que o Pessoal de TI est liderando com 33.4%, o que representa o maior
nvel de criticidade no contexto interno da SMTI e que pode ter o maior impacto
sobre a Subdiretoria de Apoio a Sade (de acordo com o resultado, ela sofreria o
maior impacto, dado a indisponibilidade do servios de TI); em nvel de posio
103
Figura 3.19: Matriz de comparao relativa feita para a Subdiretoria de Sade Operacional
.
Figura 3.21: Resultado sinttico da anlise pela AHP do contexto interno da SMTI .
104
e mais utilizado pelos Hospitais e Unidades de Atendimento (UAt) no
trato com os clientes (pacientes). Nele est inserido o Sistema de Registro de
Encaminhamentos (SIRE).
O resultados consolidados encontram-se disponibilizado nos grficos de sensibilidade
representados na Figura 3.22.
105
Tabela 3.2: Random Index (RI). Saaty [142].
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
106
a adoo de um projeto de e-Sade Militar, atravs de padro proposto pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) [38] e da Unio Internacional de Telecomunicaes (UIT) [102],
atravs do e-Health Strategy Toolkit, aos moldes que j vem sendo feito pelo Ministrio
da Sade [37].
Com a pesquisa adotada neste trabalho, que a AHP e o mtodo Delphi, constantes
na tabela de ferramentas proposta pela ABNT NBR ISO 31010 [68], foi possvel revelar
a complexidade da criticidade e impactos das decises tomadas em uma organizao.
107
O autor entendeu que dado a pesquisa e os ensinamentos no mestrado, na linha de
pesquisa gesto de risco, tornava-se necessrio uma investigao, empregando ferramentas
da famlia da NBR ISO 31000, na busca de fatos que apontem a possvel falha e o rpido
restabelecimento dos sistemas da D Sau.
Para responder s questes acimas, a metodologia utilizada para o estudo dos temas
deu-se por meio de estudo de caso, pesquisa bibliogrfica e documental. Enquanto o
mtodo de pesquisa utilizado foi de anlise quantitativa, qualitativa, com pesquisa ex-
ploratria das obras elaboradas pelos autores utilizados como referncia, das informaes
coletadas na D Sau e ferramentas constantes da ABNT NBR ISO 31010:2012 [68] (mtodo
Delphi e rvore de Falhas).
O objetivo, no contexto deste trabalho, determinar atravs da aplicao do m-
todo Delphi e rvores de Falha (FTA), qual a possvel causa do incidente que cessou a
disponibilidade dos sistemas de sade por 72 horas.
A contribuio desta pesquisa, em particular, apresentar a aplicao da famlia ISO
31000 [65] no tocante a gesto de riscos em sade, a importncia da criao de um espao
de informao organizacional na gesto da continuidade de negcios em e-sade.
Com as proposies e contribuies, espera-se ainda, fomentar junto a alta administra-
o da D Sau sobre as aes necessrias a governana de TI e plano de aes de gesto e
riscos em sade. E, que indiretamente, com as melhorias na D Sau, possa repercutir posi-
tivamente nos mais de 724.000 usurios, que dependem dos sistema de sade do Exrcito
Brasileiro.
108
A FTA emprega uma simbologia (signos) de fcil compreenso, aos moldes do exemplo
representado na Figura 3.23.
109
Figura 3.24: Recorte da Tabela A.1 da NBR ISO 31010 das ferramentas e tcnicas que
podem ser utilizadas na avaliao de riscos [68] .
110
Tabela 3.3: Passos da Ferramenta Delphi adaptado [68]
Ao Descrio
111
Figura 3.25: FTA Resultante para a Anlise do evento de topo
112
3.4 Pesquisa em profundidade: Mensurar o nvel de
conhecimento do efetivo em Gesto de Riscos
Este diagnstico deu-se com a participao em pesquisa aplicada a Projetos de Sistemas
de Produo 2 (PSP2), interagindo a pesquisa de mestrado com alunos de graduao de
Engenharia de Produo.
O resultado deste trabalho, repercutiu positivamente no mbito interno da Diretoria
de Sade, sendo repassado ao militar interno a D Sau (Oficial General), autorizado pela
Direo para ouvir os interesses daquela Diretoria atinente a pesquisa em tela.
Foi possvel, durante uma Viagem de Orientao Tcnica (VOT), deslocar-se as Cida-
des de Belm (PA) e Marab (PA), realizar a entrevista sobre Gesto de Riscos (Apndice
A) e Observao Direta, onde observou-se que Hospitais de menor porte tem efetivo maior
que a TI da D Sau, que responsvel por todo o Servio de Sade do EB.
Na D Sau foram entrevistados 36 militares, procurando aplicar o princpio de Pareto
(20/80), e fatiado por nveis (gesto de processos e BSC). Estas informaes de suma
importncia, e encontram respaldo pelas palavra de Paton et al. [133]:
Ficou evidenciado, que o conhecimento sobre Gesto de Riscos, pela ABNT NBR ISO
31000, no mbito da Diretoria de Sade, concentra-se no nvel de macroprocesso (alta
administrao), e menor nas classes mais baixas, conforme grfico na Figura 3.26.
O grfico acima( Figura 3.26) aponta que necessria uma ao de capacitao sobre
gesto de riscos, em todos os nveis, com diferenas peculiares a cada nvel. Neste mesmo
patamar, h o interesse nesta capacitao, como evidencia-se o resultado da Figura 3.27.
A capacitao em nveis, agrega valor a organizao, reflete na qualidade, e mais
tranquilidade ao gesto da organizao.
113
Figura 3.26: Resultado da pesquisa sobre conhecimento de gesto de riscos na D Sau .
Figura 3.27: Resultado da pesquisa sobre interesse em curso de gesto de riscos na D Sau
.
114
O resultado parcial deste trabalho, trouxe ao linguajar interno a D Sau da necessi-
dade uma Governana de TI sade, levando a administrao engajar-se nas mudanas
necessria.
Em 2014, dentro do perodo da pesquisa, somou-se as palestras sobre Governana de
TI ministrada pelo Tribunal de Contas da Unio e Centro de Desenvolvimento de Sistemas
(CDS).
Estas palestras, intensificaram mais ainda a necessidade de aes de governana e TI
para aquela Diretoria de Sade. Buscava-se apoio para fomentar os subsdios atinente a
DSau e SMTI, realizar projees estratgicas, voltadas a lgica do negcio, para suportar
a evoluo da revitalizao [28] do Servio de Sade do Exrcito, compondo os dados do
PDTI do escalo superior (DGP).
Nos dados levantados, foi a necessidade de capacitao do pessoal, descrevendo os
cursos necessrios; aumento do efetivo da SMTI, atinente aos Oficiais e Praas (carreira
e temporrios) e Prestador de Tarefas por Tempo Certo (PTTC), com peculiaridades
do negcio; necessidade hardware para compor a nova infraestrutura; sugestes para
trabalhar a interoperabilidade; sugestes para a adoo do e-Sade e o National e-Health
Strategy Toolkit; a situao atual dos 26 sistemas de informao em sade existentes,
e que carecem de uma ateno mais acurada; sugestes para a criao de redundncia
de servidores, criando rotas alternativas, aproveitando as tecnologias j existentes nos
backbones, por setores (servidores no Hospital Central do Exrcito, no Hospital Militar
de rea de Manaus, no Centro de Telemtica do Exrcito, e Hospital Militar de rea de
Porto Alegre), de forma a garantir a disponibilidade dos sistemas. Bem como os resultados
da anlise de criticidade e impacto, para dar subsdios a deciso da alta administrao no
seu planejamento estratgico.
O Resultado completo do fomento da D Sau, que foi remetido a APG do DGP,
encontra-se no Apndice A.
115
Entre os objetivos e metas propostos pela Portaria no 457/2009 do Comandante do
Exrcito para a revitalizao do Servio de Sade do EB esto os riscos [64]. Para tanto,
os riscos necessitam ser identificados, reconhecidos, registrados para adoo de medidas
necessrias. Sobre isto, a ABNT [68] esclarece que:
Estas aes buscam tratar o efeito que a incerteza tem sobre os objetivos da revitali-
zao de TI em Sade da D Sau. Este captulo, representa que a gesto e o gerenciamento
de riscos so necessrios e recomendados, quando procura-se no somente alcanar seus
objetivos, mas alcan-los com maior qualidade e valor agregado.
Com a exposio acima, alm de conhecer a organizao e os seus contextos, foi ne-
cessrio conhecer o perfil de conhecimento sobre riscos de seus integrantes. Esta pesquisa
sobre o nvel de conhecimento que os integrantes da D Sau tem sobre riscos e gesto de
riscos, foi necessria pois todos so participantes dos objetivos e metas, independentes
dos nveis macroprocesso ou de tarefas e atividades. Este retrato do perfil dos integran-
tes, alinham-se com as ferramentas empregadas nos desenhos de processos e no SIPOC,
uma vez que as pessoas esto presentes nas aes entre processos, seja como fornecedores,
executores ou clientes.
De acordo com Lisboa, Coelho e Almeida [109]:
116
sistemas de informao em sade do EB, com Delphi e FTA; estudar os editais do SIH-
EB/SIGHOS; levantar quantos sistemas realmente esto sob responsabilidade da SMTI e
situao atual deles; e com base nos resultados alcanados, o Plano de Gesto atual da
D Sau fomentado com os resultados de importncia dos impactos, por subdiretorias e o
PDTI da D Sau/DGP, para o ano de 2014-2016, constante no Apndice A.
Com os resultados ainda, constatou-se que no h interoperabilidade nos sistemas de
informaes em sade do EB, que o SIH-EB/SIGHOS, necessrio, e de fundamental
importncia, para a concretizao do PEP no Servio de Sade.
Os diagnsticos realizados servem de base para fortalecer as propostas para a melhoria
do Servio de Sade do EB, atinente a construo da sade eletrnica. O Diagnstico
uma ao de gesto de riscos. E como tal, a gesto de riscos deve ser parte integrante
da gesto, deve estar incorporada na cultura e nas prticas, e adaptada aos processos de
negcios da organizao [65].
Em se tratando de TI em Sade, a gesto de riscos e a segurana da informao
devem estar presentes e reconhecidamente a sua importncia, por meio da adoo de
aes eficientes e de conformidades de governana de TI, no sentido de alcanar o "uso
eficaz, eficiente e aceitvel da Tecnologia de Informao (TI) dentro"[66] do Servio de
Sade do EB. E, assim, aproximar-se suas metas e objetivos. Estes resultados e concluses
obtidas sero tratados nos captulos 4 e 5, que so os OE-II e OE-III, respectivamente.
117
Captulo 4
Proposta de Governana de TI em
Sade
Este captulo tem por objetivo construir uma proposta de governana de TI baseada
no National eHealth Strategy Toolkit, atendendo ao objetivo especfico II deste trabalho.
Nele contm as propostas para a melhoria do Servio de Sade do Exrcito Brasileiro, sua
anlise e aceitao para a aplicao no EB, e que depender do Exmo. Sr. Diretor de
Sade e demais autoridades na cadeia de comando.
118
Figura 4.1: Processo de transformao do Exrcito Brasileiro, at 2022 [30] .
119
Figura 4.2: Estrutura organizacional da D Sau .
Uma outra tentativa deu-se atravs de parceria, que visava adaptar o sistema em-
pregado nos Hospitais Universitrios para o Exrcito, que recebeu o nome de SIGHOS
(Sistema de Gesto Hospitalar). Sem sucesso.
O que parecia ser uma soluo somou-se aos problemas existentes, impactado pela
existncia de riscos, que esto presentes em todos os lugares [64].
120
O Servio de Sade do Exrcito Brasileiro conta, at a presente data, com 26 (vinte
e seis) sistemas de informao j existentes na Diretoria de Sade, sob a tutela da sua
Seo da Manuteno de Tecnologia da Informao (SMTI). Os sistemas de informao
existentes continuam em funcionamento, dando o aporte aos usurios e a informao para
a deciso do gestor. A tecnologia da informao e os sistemas de informao em sade da
Diretoria de Sade so necessrios e indispensveis.
O SIGHOS ser o 27o Sistema de Informao para o Servio de Sade do Exrcito.
Necessrio, pois trata-se de uma importante ferramenta de gesto para a tomada de
deciso dos gestores, que tem como base o Pronturio Eletrnico de Pacientes (PEP).
A importncia desta inciativa pode ser constatada pela referncia dada pela Sociedade
Brasileira de Informtica em Sade e pelo Conselho Federal de Medicina:
121
Os detentores e responsveis pela guarda do PEP devem ater-se as penalidades pre-
vistas em lei, pois as informaes pessoais relativas intimidade, vida privada, honra e
imagem detidas pelos rgos e entidades, somente podero ter sua divulgao ou acesso
por terceiros autorizados por previso legal ou consentimento expresso da pessoa a que
se referirem. Excetua-se ainda, quando necessria " preveno e diagnstico m-
dico, quando a pessoa estiver fsica ou legalmente incapaz, e para utilizao
exclusivamente para o tratamento mdico" [32][31].
As regras para a guarda de pronturios de pacientes, seja fsico ou eletrnico, dava-se
pela Resoluo CFM no 1.639/2002 (Aprova as "Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas
Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pronturio Mdico", dispe sobre tempo
de guarda dos pronturios, estabelece critrios para certificao dos sistemas de informa-
o e d outras providncias)[61] e atualmente foi revogado pela Resoluo No 1.821/07
(Aprova as normas tcnicas concernentes digitalizao e uso dos sistemas informatizados
para a guarda e manuseio dos documentos dos pronturios dos pacientes, autorizando a
eliminao do papel e a troca de informao identificada em sade)[62].
Sobre o RES, a SBIS [59] possui uma certificao para os Sistemas de Registro Ele-
trnico em Sade (S-RES), onde as regras esto disponveis no Manual de Certificao de
S-RES, atualmente na Verso 4.1 .
Em qualquer projeto sempre haver a certeza e a incerteza. A existncia de sistemas
legado, e que embora os sistemas entejam em pleno, sabe-se que necessitam ser reescrito
numa nova tecnologia. Porm, o gerenciamento de projetos de software uma parte
essencial da engenharia de software, e mesmo havendo o planejamento inicial, no garante
ainda que haja o devido sucesso, como ensina Sommerville [151]. Contudo, sabendo-se
que com planejamento h riscos, ento sem planejamento o seu impacto negativo seria
muito maior, onde paira a incerteza.
122
Tabela 4.1: Unidades de Atendimento do Exrcito Brasileiro.
Tipo Total
Hospital Central do Exrcito 01
Hospitais Militares de rea 06
Hospitais Gerais 06
Hospitais de Guarnio 11
Policlnicas militares 04
Postos Mdicos de Guarnio 28
Hospital Militar de Resende 01
Odontoclnica Central do Exrcito 01
Instituto de Biologia do Exrcito 01
Laboratrio Qumico-farmacutico do Exrcito 01
Hospital de Campanha 01
Sees de Sade de OM 422
Somatrio Geral 481
123
4.4 Proposies para melhoria da TI em Sade do
Servio de Sade do EB
O Brasil tambm define uma tendncia mundial utilizando-se de padres nacionais e
adotando os padres internacionais de interoperabilidade em sistemas de informao em
sade [113]. Um passo importante foi a sua regulamentao pelo Ministrio da Sade
do Brasil [33], com a Portaria 2.073/2011, com responsabilidades a nveis municipais,
estaduais e federais. Neste sentido, o Exrcito Brasileiro tem buscado a implementao
de ferramentas de Tecnologia da Informao aplicadas sade, como melhoria ao seu
Servio de Sade. Motivo desta pesquisa e proposies contidas nesta dissertao de
mestrado.
Neste sentido, as proposies representam um estudo aprofundado sobre os principais
padres e terminologias mencionados pelo Ministrio da Sade do Brasil [33], OMS, UIT,
ABNT (representante da ISO no Brasil) e demais padres de reconhecido consenso na-
cional e mundial, contantes na referncia. Para atingir a eficincia, posteriormente sua
eficcia e efetividade, em conformidade com a legislao brasileira e de padres interna-
cionais, sugere-se:
124
que em conjunto podem ainda mais aumentar a chance do EB alcanar os seus resultados
pretendidos na revitalizao da TI em sade, a nvel federal. Para tanto, torna-se ainda
necessrio uma ao firme de governana de TI em sade, com a designao do seu Comit
Gestor de TI em Sade, traar suas metas, objetivos, indicadores, investimentos e outras
aes, tornando-as pblicas para que os colaboradores engajados neste processo tenham
conhecimento de causa, e juntos procurem alcanar a eficincia em e-Sade para os seus
mais de 724.000 clientes.
Figura 4.3: Propostas do framework para o e-Sade militar de porte nacional (adaptado
[132]) .
125
Figura 4.4: Modelo para representar a interao dos padres em Sistemas de Informao
em Sade.
126
O edital do SIH-EB/SIGHOS trata de um PEP. Mas importante destacar que, alm
do PEP, o Exrcito Brasileiro necessita de um RES militar. Araujo et al. [4] refora este
axioma ao afirmar que o:
127
os internacionais. Eles concluram que por meio do prottipo desenvolvido, que uma
abordagem nacional vivel, contudo necessrio um enorme esforo para
integrar plenamente um sistema de sade em e-sade.
Galvo e Ricarte [83] partilham a viso de Nagy et al.[117] e enfatizam que:
128
quando se quer implantar a sade eletrnica. Para tanto, o incio d-se aos moldes da
ilustrao da Figura 4.5, com os seguintes aspectos:
A confeco da Figura 4.5 ilustra uma extenso da terceira parte da Figura 4.3, em
destaque. E, que de acordo com a representao na Figura 4.3, para alcanar o efeito no
Servio de Sade do Exrcito, temos que planejar aes de curto, mdio e longo prazo.
Aes estas que requerem uma nova maneira de pensar em prover sade a famlia militar.
A OMS e a UIT [132] na sua ferramenta, afirmam que algo muito complexo, porm
alcanvel. A ferramenta compe-se de trs partes, necessrias:
129
Figura 4.5: Propostas dos componentes para o e-Sade militar (adaptado [132]) .
As proposies acima citadas, podem permitir ainda a integrao dos diversos sistemas
legados de informao em sade que a D Sau possui para manter a sua capilaridade de
informao para o Sistema de Sade do EB, ilustrado na Figura 4.6.
Os sistemas de informao em sade, que migram para o e-sade, deixam de funci-
onar em locais isolados, passando para um ambiente distribudo, acessvel nas intranet
e internet, trazendo benefcios com a sua adoo. Sobre isto, Lugo et al. [110], ensina
que a arquitetura cliente/servidor, incrementa o rendimento, a flexibilidade, capacidade
de manuteno, reusabilidade e escalabilidade do software. Neste sentido, a ilustrao na
Figura 4.6, sugere que a D Sau crie aes de governana em TI para a reescrita do SIRE
e demais sistemas legados para uma tecnologia mais adequada, aplicando-se os padres
previstos na Portaria no 2.073/2011 do Ministrio da Sade [33]. E, enquanto no se
alcana este estgio, a soluo de integrao e interoperabilidade, segundo o Ministrio
da Sade pode ser alcanada por meio da linguagem de programao XML, pois:
130
Figura 4.6: Modelo para integrao dos sistemas legados da D Sau para o e-Sade militar.
131
para as aes acima, imperativo que a alta administrao propicie um projeto
de capacitao para os integrantes das sees de TI em sade, por meio do seu
Programa de Capacitao e Atualizao Profissional dos Militares de Sade (PRO-
CAP/SAU), com cursos atinentes TI em Sade, gesto de riscos, segurana da
informao, governana de TI em sade, etc. Sobre isto, de acordo com Lisboa,
Coelho e Almeida [109]:
132
Concomitantemente, seguindo o roteiro da OMS e UIT, torna-se necessrio adoo j
regulada no Brasil sobre a interoperabilidade em sade eletrnica por meio da Portaria no
2.073/2011 do MS [33], necessrios ao projeto do SIH-EB/SIGHOS, que o PEP Militar.
Importante citar, que o PEP no suficiente para a demanda do EB, e que para supor-
tar toda a carga de efetivo e atendimentos, torna-se necessria a criao de um RES a nvel
federal, cuja integrao e relacionamentos, encontram-se ilustradas na Figura 4.4, e que os
prazos sugeridos sejam alcanveis em pequenos, mdios e de longo prazo, totalizando um
espao de tempo de at 10 anos. Enfatiza-se ainda, que os trabalhos de integrao com
os sistemas legados existentes, podem se integrados desde j, por meio das tecnologias
de web services, SOAP 1.1 ou superior, WSDL, XML e XML Schemas, modelados na
Figura 4.6, dando oportunidade construo do RES Militar, a nvel nacional. Consta
ainda um espao para outras recomendaes, de suma importncia, apresentadas na se-
o 4.4.2, por pertencerem ao escopo dos pilares propostos por meio do National eHealth
Strategy Toolkit, apresentados na Figura 4.5.
Com os resultados e concluses, no captulo 5 ser proposto as especificaes dos
requisitos funcionais para o PEP, com seus respectivos padres de interoperabilidade
semntica, necessrios construo do PEP militar (SIH-EB/SIGHOS) e necessrios
construo do RES.
133
Captulo 5
Especificao de requisitos de
interoperabilidade para os Sistemas
de Informao de Sade do EB
134
Neste sentido, o Exrcito Brasileiro tem buscado a implementao de ferramentas de
Tecnologia da Informao aplicadas sade, como melhoria ao seu Servio de Sade.
Motivo desta pesquisa e propostas contidas nesta dissertao de mestrado, necessrios a
composio do 27o sistema de informao em sade, responsvel pelo seu PEP, o SIH-
EB/SIGHOS.
Os ensinamentos de Galvo e Ricarte [85], que trata sobre o pronturio paciente teve
grande importncia para a nossa compreenso sobre o SIH-EB/SIGHOS, pois a percepo
dada, permitiu a coleta de informaes cruciais sobre o PEP, onde se destacam os seguintes
pontos:
135
O IEEE (Instituto de Engenharia Eltrica e Eletrnica)[57], entende que a "Interope-
rabilidade possvel graas aplicao de normas", que reflete na capacidade
de um sistema interagir com outros sistemas ou produtos sem esforo especial por
parte do cliente, usurios ou operadores;
.
Os padres empregados na interoperabilidade em e-sade, funcionam como um mid-
dleware (elemento o meio), no tratamento da heterogeneidade (variedade e diferena) [25].
Neste sentido, Arajo et al [5]. afirma que:
136
A implementao e implantao de um PEP no acontece instantaneamente. Trata-
se de um projeto incremental, construdo passo a passo, mdulo aps mdulo, sendo
necessrio, sequencialmente: modelar, construir, testar e integrar o novo mdulo. Envolve
alto risco em todos os aspectos. Neste plano, Ronchi et al. [139] esclarece que:
Os diversos sistemas de sade necessitam comunicar-se entre si, para que no sejam
como uma "Torre de Babel de Software", cheio de informaes incompreensveis, sem dar
o suporte deciso. A deciso acertada em sade, pode ser o divisor entre a recuperao ou
a morte do paciente. A tecnologia da informao no contexto da sade, ao se apropriar da
informtica no campo da sade eletrnica, busca potencializar o negcio, sendo proveitoso
para o gestor, pacientes (clientes), instituies e sociedade.
Os sistemas de e-sade militar no esto isentos destas necessidades, pois so reservas
estratgicas de cunho nacional. Sobre estas necessidades e importncia, a ICCBBA [95]
que mantm o padro ISBT 128, utiliza-se da seguinte argumentao:
137
diversos pases durante a primeira Guerra do Golfo [164]. Ele foi uma soluo as
problemas mdicos num ambiente militar, um cenrio de guerra.
Importante citar ainda, que a Organizao Mundial da Sade [166] endossa a im-
portncia dada pela ICCBBA, que convida os seus pases-membros, por meio da sua
Sixty-Third World Health Assembly - WHA63.22, a manter meios para compartilhar in-
formaes que visem a rastreabilidade de produtos e materiais humanos. Esta prtica
visou aumentar a segurana e eficcia no processo de doao e transplantes, com a adoo
de melhores prticas internacionais, que demonstrem excelncia.
Surez-Obando e Camacho Snchez [154] endossam que a informtica na sade, tem
como principal objetivo otimizar a aquisio, armazenamento, recuperao e o uso da
informao em sade. A tecnologia da informao aplicada medicina permitiu o desen-
volvimento de novas formas de comunicao na rea da sade.
Alm dos recursos das arquiteturas orientadas a servio e da famlia XML para promo-
ver a interoperabilidade em sistemas legados, os autores Duftschmid, Chaloupka, Judith
e Rinner, realizaram um experimento de integrao de um sistema legado de RES, de
maneira automatizada, por meio de arqutipos. No seu trabalho, foram elaborados 27
arqutipos, e destes 12 no funcionaram. Porm, a taxa de acerto foi muito boa, com
mais de 68% de acertos (15 arqutipos funcionaram perfeitamente). Os autores concluram
que "para a personalizao de arqutipos, modelos OpenEHR ou arqutipos especializados
podero ser empregados"[74].
A Tabela 5.1 e 5.2 contm uma lista dos padres nacionais e internacionais que in-
tegram a Portaria 2.073/2011 [33]. De acordo com Galvo [82], eles so instrumentos
importantes, que precisam ser "linguisticamente harmonizados no territrio nacional a fim
de facilitar a comunicao entre unidades pblicas e privadas de assistncia em sade".
A autora afirma ainda, que "muitos profissionais de sade desconhecem completamente a
existncia destes instrumentos terminolgicos". E, que as terminologias e comunicaes
em sade, so uma questo de vida ou morte.
138
5.2 Concluso do captulo
Ao final deste captulo, conclui-se que a construo de um PEP uma tarefa por demais
complexa, que no acontece instantaneamente, requerendo tempo e maturidade tcnica e
tecnolgica, com equipe especializada e multidisciplinar, estruturada por uma governana
de TI em sade eficiente.
Os 372 requisitos encontram-se dispostos por mdulos que esto ilustrados na Fi-
gura 5.1, com seus respectivos padres de interoperabilidades sugeridos, e tem como fina-
lidade nortear a alta administrao e demais interessados engajados no processo de criao
do PEP do EB, apresentando-lhe ferramentas que possam da suporte a deciso. Que a
adoo das sugestes, recomendaes e propostas podem viabilizar a sade eletrnica no
Servio de Sade do EB. Busca ainda, informar que a construo de um e-Sade requer
aes de governana em TI, que por sua vez demandar aes para adoo dos padres
de interoperabilidade em sistemas de informao em sade eletrnica.
Para Tomal [158] a adoo de padres para os repositrios institucionais que define
o grau de interoperabilidade e outros aspectos a serem implementados. A explanao de
Tomal aplica-se ao contexto da sade e a Diretoria de Sade no tocante ao processo de
construo do seu Pronturio Eletrnico de Pacientes (PEP).
139
A proposta dos requisitos especificados com seus respectivos padres podem servir
de referencial para a reestruturao do edital para a construo SIH-EB/SIGHOS. Esta
especificao de requisitos permitiro EB adequar-se legislao brasileira e a padres
de consenso mundial, reconhecido como boas prticas, sendo necessrios ao PEP e RES
militar para o Servio de Sade do EB.
Galvo e Ricarte [85] afirmam que a necessidade para que se mantenha o registro da
condio dos pacientes no algo novo, vem de longas datas, e que os benefcios da sua
existncias, extrapolam os benefcios muito alm de apenas um indivduo como paciente.
Pois, h no mundo, incluindo-se o Brasil, unidades de sade, que mantm uma gesto sobre
esses registros de PEP, apoiando as atividades de assistncia e pesquisa, e Tecnologia da
informao tem sido empregada como ferramenta para suporte a essa gesto, atinente a
indexao, localizao e rastreamento de pronturios.
O Servio de Sade do EB, alm do PEP necessita da construo de uma estrutura de
registro eletrnico (RES), e os padres constantes na especificao dos requisitos tambm
so aplicveis ao RES, pois permitem a interao com os PEP.
Conclui-se ainda, que a adoo das orientaes contidas neste captulo so necessrias,
pois busca trazer a interoperabilidade nos sistemas e informao em sade do Servio de
Sade do EB, poder viabilizar a construo do e-Sade Militar, com a construo do PEP
e RES, mas requerem aes de eficincia e conformidade por parte da alta administrao,
materializada numa governana de TI efetiva para o seu Servio de Sade.
140
Tabela 5.1: Padres de interoperabilidade previstos na Portaria 2.073/2011
Nr Padro Aplicao
141
Tabela 5.2: Continuao - Padres de interoperabilidade previstos na Portaria 2.073/2011
- Servios
Nr Padro Aplicao
142
Captulo 6
Concluso
143
III especificao de requisitos de interoperabilidade para os Sistemas de Informao de
Sade do EB.
144
apresentando-lhe ferramentas que possam d suporte a deciso e que a adoo das suges-
tes, recomendaes e propostas podem viabilizar a sade eletrnica no Servio de Sade
do EB.
Compreendemos ento, que as proposies cometidas neste trabalho, tendo como base
a portaria do Comandante suficiente para que os esforos empenhados nesta pesquisa
tornem-se vivel. A Portaria do Comandante do Exrcito, muito acertadamente empregou
o termo Tecnologia da Informao, pois na sua essncia, ela suficiente para revitalizar
no somente os sistemas de informao do Servio de Sade, mas os seus recursos humanos
de TI em sade, a gesto do conhecimento em sade, a infraestrutura de TI em sade, e
as aes de governana de TI, aos moldes que o DATASUS e a Organizao Mundial da
Sade (OMS) esto fazendo.
Para tanto, necessrio que D Sau invista na capacitao dos profissionais de TI
que compem seus quadros tcnicos, atravs da parceria com instituies renomadas de
ensino e com incentivos pesquisas, permitindo compartilhar conhecimento entre o EB
e o que de melhor est ocorrendo no meio cientifico, fortalecendo Servio de Sade e os
seus recursos humanos de TI em Sade.
145
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[28] Brasil. Ministrio da Defesa. Exrcito Brasileiro. Comandante do Exrcito. Portaria
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[31] Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei
no 12.527, de 18 de novembro de 2011: Regula o acesso a informaes previsto no
inciso xxxiii do art. 5o, no inciso ii do 3o do art. 37 e no 2o do art. 216 da constitui-
o federal; altera a lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1990; revoga a lei no 11.111,
de 5 de maio de 2005, e dispositivos da lei no 8.159, de 8 de janeiro de 1991; e d ou-
tras providncias. internet, 18 nov. 2011. Disponvel em: <http://www.planalto.
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2014. 121, 122
[32] Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos.
Decreto no 7.724, de 16 de maio 2012: Regulamenta a lei no 12.527, de 18 de
novembro de 2011, que dispe sobre o acesso a informaes previsto no inciso xxxiii
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164
Apndice A
165
Mestrado Profissional em Computao Aplicada (MPCA)
Objetivo
Esta pesquisa tem como objetivo principal mensurar o nvel de conhecimento acerca do
conhecimento da Gesto de Riscos, segundo determinadas boas prticas, de funcionrios da
Diretoria de Sade do Exrcito Brasileiro. A pesquisa abre o caminho para um projeto que
visa implementar a cultura e conhecimento alicerce sobre as boas prticas de Gesto de
Riscos, atravs de cursos, potencializando, ento, a eficincia e eficcia do Exrcito
Brasileiro.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3- Como voc avalia seu conhecimento sobre PMBOK (guia e conjunto de boas prticas em
gerenciamento de projetos)?
Sim [ ] No [ ]
6- Voc conhece a ISO 31000 (conjunto de normas relacionadas Gesto de riscos, criados
pela Organizao Internacional para Padronizao)?
Sim [ ] No [ ]
6.1- Caso seja marcado a opo sim, marque seu nvel de conhecimento sobre os assuntos
abaixo.
Sim [ ] No [ ]
9.1- Caso seja marcada a opo sim, marque seu nvel de conhecimento sobre esse tema.
Sim [ ] No [ ]
Apndice B
168
PDTI 2014-2016
Identificao:
Setor (Assessoria/Diretoria): Informtica/DSau
Responsvel pelo preenchimento: Cel Macedo
Data de preenchimento: 18 de Agosto de 2014
2.1. Caso a resposta do item 3 seja SIM, onde as informaes podem ser encontradas?
(Exemplo: Plano de Gesto, Regimento Interno, Planejamento Estratgico etc.)
Solicitaes, por meio de DIEx encaminhados DTI do DGP, de manuteno dos sistemas, aquisio de
infraestrutura necessria e recompletamento /capacitao de pessoal.
Qual perodo de
DESCRIO/NOME DO INSTRUMENTO DE executado?
monitorado? atualizado? atualizao?
PLANEJAMENTO
S N S N S N
RH (Efetivo / Capacitao) Parcialmente X X Conforme
Estudo / Atualizao do QCP e (depende do necessidade
DGP)
solicitao de pessoal / cursos, via
DIEx.
Infraestrutura Por meio do Parcialmente X X Conforme
preenchimento da planilha de (depende do necessidade e
DGP)
necessidade do material de solicitaes
informtica fornecida pelo DGP e do DGP.
por solicitao extras (DIEx) feitas
pela DSau.
5. Elas so conhecidas:
( ) Pela minoria do pessoal do seu setor
(X) Pela maioria do pessoal do seu setor
( ) Por todo o pessoal do seu setor
6.1. Caso a resposta do item 7 seja SIM, onde essas as informaes podem ser encontradas?
9.1. Caso a resposta do item 9 seja NO, indique o quantitativo, adequado de pessoal para o
seu setor:
PRAA Informtica 2
PTTC Gerente 1
TEMPORRIO OFICIAL Informtica 6
PRAA Informtica 2
PTTC
CIVIL CARREIRA NIVEL SUPERIOR
NIVEL MDIO
TEMPORRIO NIVEL SUPERIOR
NIVEL MDIO
9.2. Caso a resposta do item 9 seja NO, indique, dentro das especialidades, a quantidade e as
competncias necessrias para o pessoal do seu setor:
O nvel de
Relacioname
Atende A troca de segurana e
nto com
satisfatoriam dados confiabilida
NOME DO SISTEMA DESCRIO outro
ente? automtica? de
sistema?
adequado?
S N S N S N S N
LEGADOS ALTA PLATAFORMA (COBOL) X X X X
LEGADOS BAIXA PLATAFORMA (OS X
X X X
OUTROS)
PDTI 2014-2016
LEGADOS
PDTI 2014-2016
11.1. Caso a resposta do item 12 seja "NO", indique os pacotes de aplicativos de softwares
necessrios, para que seu setor desempenhe com sucesso as atividades que necessita:
NOME DO QTD
DESCRIO JUSTIFICATIVA
APLICATIVO LICENAS
DREAMWAVER IDE DESENVOLVIMENTO 3
PHOTOSHOP EDITOR DE IMAGEM MANUTENO SITE 1
OFFICE PACOTE OFFICE ATIVIDADES DIRIAS 150
ARTISTES DESIGN TEMPLATES DESENVOLVIMENTO 3
WINDOWS SISTEMA OPERACIONAL SERVIDORES DE PRODUO 3
SERVER 2008 /DESENVOLVIMENTO
SQL SERVER SISTEMA GERENCIADOR DE SERVIDORES DE PRODUO 3
2008 BANCO DE DADOS /DESENVOLVIMENTO
12.1. Caso a resposta do item 13 12 seja "SIM", quais necessidades de informatizao a sua
diretoria/diviso/seo possui?
TIPO QUANTIDADE
Desktop (computador de mesa) 160
Notebook 10
Servidores 04
PDTI 2014-2016
TIPO QUANTIDADE
Multifuncional Apenas impresso preta 04
Multifuncional Impresso colorida e preta 20
Impresso preta 02
Impresso colorida 05
16.1. Caso a resposta do item 16 seja "NO", descreva as necessidades que no esto sendo
atendidas:
17. Quais so os atuais projetos, atividades e/ou servios prestados por seu setor e quem so os
respectivos clientes (pblico alvo)?
Sistemas e Recursos de TI
Relacionados ou
Equipamentos de TI
dependem da
atendem s
necessrios
rea de TI?
NOME DESCRIO CLIENTE necessidades? (Ex.: sistemas,
S N S N computadores, aplicativos,
pessoas de TI, processos,
digitalizao etc)
18. Quais so os novos projetos, atividades e/ou servios que seu setor pretende
criar/fornecer/executar nos prximos 2 anos?
PDTI 2014-2016
Relacionado Sistemas e
s ou Equipamentos
dependem de TI atendem Recursos de TI
NOME DESCRIO CLIENTE da rea de s
necessrios
TI? necessidades?
SIM NO SIM NO
20. Caso algum projeto, atividade e/ou servio no seja realizado, o seu setor possui alguma
estratgia ou aes definidas para a garantia da continuidade dos servios?
( ) Sim
( X) No
20.1 Caso a resposta do item 20 seja "SIM", onde essas aes podem ser encontradas?
----
22. A fim de realizar uma anlise SWOT sobre a TI organizacional, fornea as seguintes
informaes em relao a sua Diviso ou Seo de TI:
- Descontinuidade do servio, pela desmobilizao do seu efetivo (concurso, perda de pessoal para o
mercado trabalho civil);
- Indisponibilidade dos sistemas de informao (redundncia, energia eltrica);
--------------
177
a. FUNES DO MDULO DE AGENDAMENTO DA ASSISTNCIA DE SADE
g. NUTRIO E DIETTICA
h. CONTROLE DE ESTOQUE
i. ORAMENTAO
j. TCNICO-GERENCIAL
193
Lista de Siglas e Abreviaturas
194
Continuao da Lista de Siglas e Abreviaturas
195
Continuao da Lista de Siglas e Abreviaturas
196
Continuao da Lista de Siglas e Abreviaturas
197