Sunteți pe pagina 1din 51

BRONIECTAZIA

DEFINIIE

Creterea calibrului i deformarea broniilor


datorit distrugerii componentelor elastice
i musculare din peretele bronic
Consecin = alterarea mecanismelor de
epurare muco-ciliar
Consecin: inflamaia bronic supurativ,
cu evoluie cronic marcat de acutizri i
remisiuni + hemoptizii repetate
Incidena este n scdere datorit
ameliorrii condiiilor de igien la
copil
Mecanismul principal de apariie =
stagnarea secreiilor infectate la nivel
bronic
ETIOLOGIE
Primitiv (congenital):
debut precoce
topografie bilateral
AHC de broniectazie
Asocierea unor deficite imune (hipogamaglob., hipocomplement)
asocierea cu alte malformaii
sindromul Kartagener (situs inversus + polipoz nazal)
deficit de 1-antitripsin
Secundar
topografie unilateral
consecutiv unor boli bronhopulmonare vindecate cu defect:
apariia de benzi de fibroz ce modific traiectul i calibrul
broniilor:
TBC pulmonar
supuraie pulmonar cronic
pahipleurit
compresiuni bronice
Etiologia suprainfeciilor este reprezentat de:
stafilococ
Haemophillus
pneumococ
pseudomonas
EXAMEN CLINIC
pacient vechi tuitor, cu episoade frecvente de infecii
respiratorii n antecedente, de obicei pe aceeai parte
(pneumonii recidivante, hemoptizii repetate);
simptomele apar frecvent din copilrie/adolescen
tuse cu expectoraie muco-purulent abundent (50-
100 ml/zi), n special dimineaa, stratificabil i care
devine fetid n perioada de suprainfecie bacterian
Hemoptizii (det de ruperea unturilor bronho-
pulmonare)
febr (n cazul suprainfeciilor, curba febril se
ncrucieaz cu cea a expectoraiei)
raluri subcrepitante n zona afectat raluri sibilante
hipocratism digital (la pacienii cu evoluie
ndelungat)
EXAMEN PARACLINIC
Examenul radiologic este necaracteristic dar
necesar pentru diag diferenial
Imagini areolare n fagure de miere la una
din baze sau la ambele
Opaciti retractile
Accentuarea localizat a desenului
peribronhovascular
Umbre liniare paralele ine de tramvai
Benzi opace groase, uneori ramificate n
degete de mnu (prin umplerea
permanent a broniilor)
EXAMEN PARACLINIC
Bronhografia cu lipiiodol este
obligatorie pentru excluderea unui
CBP i reprezint metoda Golden
Standard pentru diagnosticul de
certitudine; astzi este complet
nlocuit de CT
EXAMEN PARACLINIC
Bronhoscopia = este obligatorie, n
special n forma focal, pentru:
Elucidarea unor eventuale stenoze
(neoplasm)
Eliminarea unui corp strin
Stabilirea sediului hemoptiziei
Aspiraia de secreii bronice pentru
analiz
EXAMEN PARACLINIC
Tomografia computerizat fr
substan de contrast = metoda de
referin
Atest dilataia bronic
Precizeaz forma anatomo-patologic
(ampular, cilindric, moniliform,
chistiform)
Precizeaz sediul i topografia
Nu are contraindicaii!!
EXAMEN PARACLINIC
Examenul sputei
Hemocultura
Sindromul inflamator
Probe ventilatorii (la distan de minim 1
lun de episodul infecios)
Disfuncie ventilatorie mixt, predominant
restrictiv (fibroz pulm, pahipleurit, emfizem)
Aprecierea rezervei funcionale restante n
vederea exerezei
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Hemoptiziile:
TBC pulmonar
SM
infarctul pulmonar
CBP
Sindromul Goodpasture
2. Expectoraia purulent:
BC suprainfectat
abcesul pulmonar
TBC suprainfectat
CBP suprainfectat
Pleurezia purulent cu fistul pleuro-bronic
PROFILAXIA PRIMAR
= msuri ce combat cauzele ce favorizeaz
dilataia bronic
Trat complicaiilor pulm ale infeciilor
virale din copilrie
Asanarea focarelor de infecie CAS
Extragerea corpilor strini endobronici
Depistarea i tratarea sistematic a
tuitorilor cronici
PROFILAXIE SECUNDAR
evitarea expunerii la frig, umezeal
administrarea preventiv de
antibiotice
Vaccinarea antigripal anual
Vaccinarea anti-pneumococic i anti-
hemophilus
TRATAMENT
A. Regimul igieno-dietetic
Repaus la pat n cursul episoadelor
febrile
Evitarea suprasolicitrii vocale
Dieta febrilior = hidratare corect +
aport caloric corespunztor
Interzis alcoolul!
Interzis factorii poluani: fumat,
variaii de temperatur
TRATAMENT
B. TRATAMENT MEDICAL
Eliminarea cauzei (n special a
factorului obstructiv)
Favorizarea drenajului secreiilor
bronice
Combaterea infeciei
Creterea rezistenei generale a
organismului
TRATAMENTUL PUSEELOR DE
ACUTIZARE
dac pacientul este afebril + stare general bun tratament cu
antibiotice la domiciliu:
Ampicilin, 500 mg x 4 / zi, p.o., 5-7 zile
Cotrimoxazol
dac pacientul este febril + stare general alterat spitalizare +
Penicilin G, 10-20 mil U.I. / zi

Gentamicin, 80 mg x 3 / zi

Metronidazol, 1 g x 2 / zi
Tratamentul dureaz 10-14 zile; se poate reajusta, la nevoie, n
funcie de antibiogram.
n caz de eec, penicilina se poate nlocui cu:
Cefalosporin de generaia II - III sau
Chinolon
Atenie la germenii multirezisteni!!!
EVACUAREA SECREIILOR
este deosebit de important n prevenirea i tratarea episoadelor de
acutizare
se utilizeaz:
mucolitice, fluidifiante, expectorante (vezi Anexa A.5.)
bronhoaspiraia cu bronhoscopul
tapotajul zonei ajut la desprinderea secreiilor
drenajul postural ce const n aezarea bolnavului ntr-o poziie care s
favorizeze scurgerea secreiilor n virtutea gravitaiei.
Astfel:
sediul este n unul din lobii inferiori bolnavul se aeaz n decubit lateral
pe partea sntoas
sediul este n lobul mijlociu decubit dorsal
sediul este n segmentul dorsal decubit ventral
sediul este n lobii inferiori (bilateral) poziia Trendelenburg
sediul este n lobii superiori poziia semieznd
Pacientul va pstra aceeai poziie 10-25 minute, de 2-3 ori/zi, naintea mese
Bronhoaspiraia cu bronhoscopul poate fi util dac drenjul postural este
ineficient sau pacientul este debilitat
TRATAMENTUL GENERAL
Vitaminoterapie
Prednison, 30-40 mg/zi, cura scurt
Indometacin inhalator n formele cu
bronhoree excesiv
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR

Insuficiena respiratorie cronic:


oxigenoterapie
TRATAMENTUL HEMOPTIZIILOR
combaterea anxietii legate de o eventual cauz
neoplazic sau TBC a hemoptiziei tranchilizante
(Fenobarbital)
repaus absolut n poziie semieznd (n care respiraia
este optim), repaus vocal
antitusive: Codein, 1 tb = 15 mg, 3 tb x 3/zi
hemostatice:
Venostat (heocoagulaz izolat din venin de arpe, care
activeaz transf fibrinogen- fibrin)
Etamsilat (crete rezistena i scade permeabilitatea
capilarelor), 1 f = 250 mg, 1 f x 3 / zi
Calciu gluconic, 1 f = 10 ml, 1-2 f / zi
TRATAMENTUL HEMOPTIZIILOR
Formele rezistente la tratament:
Tamponament endobronic cu balona
Fogarty
Hemostaza chirurgical
rezecie
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se recomand n urmtoarele situaii:
formele unilaterale, cu drenaj dificil
formele cu hemoptizii repetate
Formele cu obstrucii ireversibile
formele cu recidive infecioase frecvente
Nu se opereaz:
formele bilaterale
Formele asociate cu boli generale grave
Se practic exereza zonei afectate
Bronhografia preoperatorie este obligatorie!
SUPURAIILE PULMONARE
Inflamaii acute neTBC ale
parenchimului pulmonar, care
evolueaz cu necroz
parenchimatoas, excavare, puroi i
sfacelui
ETIOPATOGENIE
Abcesele secundare infeciilor oro-
faringiene = anaerobi
Abcesele secundare pneumoniilor =
Klebsiela, S.aureus, streptococ,
H.influenza
Abcesele pe gazd compromis =
BGN, Nocardia, Criptococcus
CI DE PRODUCERE
Calea aerian, prin aspiraie (tuse +
deglutiie compromise)
Calea hematogen
Prin contiguitate, de la supuraii de
vecintate: abces subfrenic, hepatic,
pleurezie purulent
Prin efracie: plgi toracice
penetrante suprainfectate, manevre
endoscopice traumatizante
FACTORI FAVORIZANI
Diabet zaharat
Terapie imunodepresiv
I Hep, I Ren
Neoplazii
Hemopatii maligne
ABCESUL PULMONAR
DEFINIIE
Infecii ale parenchimului pulmonar
care evolueaz cu necroz, puroi i
excavare.
ETIOLOGIE
Abcesele pulmonare pot fi:
primitive: apar pe un plmn sntos
anterior i de obicei sunt determinate de
anaerobi
Debut n plin stare de sntate
Sediu unic, localizat de obicei n
segmentul Fowler, mai frecvent pe
dreapta, de obicei cu anaerobi
ETIOLOGIE
secundare: apar pe un plmn afectat
anterior
ca modalitate de evoluie a pneumoniei
cu stafilococ, Klebsiella, Haemophillus
drept complicaii n evoluia CBP sau a
corpilor strini endobronici
Alte afeciuni: chist hidatic,
broniectazie, TBC, infarct pulmonar,
corp strin endobronic
GANGRENA PULMONAR
Grefarea unei infecii cu germeni
foarte viruleni la tarai:
Stare general foarte grav
Lipsa scderii febrei i ameliorrii strii
generale dup vomic
Sput foarte fetid
Radiologic: bloc mare, opac, imprecis
delimitat, cu clarifieri i sfaceluri
ETIOLOGIE
10% = flor aerob
46% = flor anaerob
44% = flor mixt
Fungi = imunodeprimai
DIAGNOSTIC
Abcesul pulmonar evolueaz n 2
etape:
etapa de constituire
etapa de supuraie deschis
ETAPA DE CONSTITUIRE
simptomele apar:
persoan tarat (alcoolic, denutrit, diabetic)
persoan tnr care a stat n frig sau n condiii
de umezeal
debuteaz ca o pneumonie bacterian dar
cu stare general alterat
examenul clinic i radiologic este identic cu
cel din pneumonia bacterian i, de multe
ori, este tratat ca o pneumonie banal
ETAPA DE SUPURAIE DESCHIS
expectoraia devine abundent, deosebit de
fetid; uneori capt aspect de vomic i
poate avea striuri sanguinolente
febra devine oscilant
examenul radiologic:
imagine hidroaerice, cu contur gros i nivel
lichidian orizontal, cu diametrul de 3-5 cm
(gur de cuptor)
Opacitate penumonic, cu clarifiere central
EXPLORRI PARACLINICE
Sindrom inflamator prezent
Examen sput
BRONHOSCOPIA este obligatorie
infirm posibilitatea unui CBP excavat
permite aspiraia puroiului stagnant,
extragerea eventualilor corpi strini
CT:
n cazurile neclare
bilanul leziunilor post-tratament
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n etapa de constituire ca la
pneumonii
n etapa de supuraie deschis:
CBP excavat
caverna TBC
chistul hidatic
COMPLICAII
hemoptizii
complicaii septice de vecintate: pleurezia purulent,
pericardita purulent, piopneumotorax, abces
subfrenic
complicaii septice prin diseminare hematogen:
abcese cerebrale, hepatice, renale, etc
Amiloidoz secundar cu sindrom nefrotic
CBP pe cicatricea restant
Caviti reziduale
Cronicizare
Abcesul cronic
pioscleroza
PROFILAXIE
tratamentul corect al infeciilor CAS i al
pneumoniilor
evitarea surmenajului, expunerea
prelungit la frig i umezeal
Igiena dentar
protecia cu antibiotice a persoanelor tarate
n cursul interveniilor chirurgicale
Tratamentul de fond al bolilor
predispozante: alcoolism, DZ
TRATAMENT
Igieno-dietetic ca la pneumonii
Simptomatic = drenajul secreiilor
purulente, care se poate face prin:
drenaj postural (vezi tratamentul broniectaziei)
bronhoaspiraie pe bronhoscop
puncie pleural cu evacuarea puroiului (n caz
de pleurezie purulent) i apoi splarea cavitii
pleurale cu SF i administrare de antibiotice; n
caz de eec = pleurotomie + drenaj chirurgical
fluidifiante, expectorante, mucolitice, mai ales
asociate n infuzii defetidizante
bronhodilatatoare
TRATAMENTUL ANTIBIOTIC
Se ncepe pe criterii de probabilitate cu:
Penicilin G, 10-20 mil UI/zi n 2 piv + Probenecid, 500 mg
x 4 /zi (cu rolul de a mri concentraia Penicilinei prin
scderea excreiei sale renale)
+
Metronidazol, 2 g/zi (datorit efectului sinergic cu
Penicilina)

Gentamicin, 80 mg x 3/zi, de obicei numai n cazurile cu
evoluie foarte sever (n priz unic, mai puin toxic)
Ulterior, tratamentul se va face conform antibiogramei
Durata este de minim 6 sptmni, putnd ajunge la 16
sptmni
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
= exereza segmentului sau lobului afectat
Indicaii:
absena vindecrii supuraiei dup un
tratament medical corect administrat timp
de 6 sptmni
tendina la hemoptizii masive i repetate
tendina la evoluie spre fibroz extensiv
suspiciune de CBP
Abcesele cu fungi