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LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROMOCIN
Vsquez Romero Johan Rodrigo LEO Emma Manrique Flores LEEI Nelida Rocio Arellanes Jimnez
Nombre y Firma del Nombre y Firma del Tutor (a) Nombre y Firma del Jefe de
Alumno Departamento de Extensin y
Apoyos Educativos
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INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA
SUBDIRECCIN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIN SOCIAL
DEPARTAMENTO DE EXTENSIN Y APOYOS EDUCATIVOS
Caso Clnico
Se recibe paciente femenino de 38 aos de edad, consciente y orientado, vive con su
pareja, nacido en el Estado de Mxico y reside actualmente en l, habita casa propia
con todos los servicios (luz, agua, drenaje), refiere que es de religin cristiana, y que los
ingresos familiares son en base a su pareja.
Menciona que su estilo de vida es muy tranquilo y sin estrs alguno y siente un gran
apoyo familiar, su alimentacin es buena ya que come 3 veces al da, no tiene adiccin
alguna, no fuma o bebe, su alimentacin es mayormente de carne pero le aade los
dems grupos alimenticios en porcin, no refiere presentar anomala alguna a la
eliminacin ya que menciona que orina 7 veces al da y evacua dos veces.
Tambin menciona que tuvo, menarca a los 13 aos, refiere que su cantidad de
sangrado en la menstruacin es normal (moderada) y de color rojo oscuro.
Temperatura: 36.2 C
FC: 60 lpm
FR: 22
limpia, apsito estril y venda compresiva, se observan los genitales ntegros y con
sonda Foley a derivacin, los miembros plvicos estn ntegros.
La paciente hace referencia de sentir demasiado dolor, siendo que en los ltimos
meses del embarazo tambin lo senta con mayor intensidad, en la zona abdominal
donde se realiz la incisin, haciendo gestos de y muecas de incomodidad y
sufrimiento, tambin menciona que debido a este dolor no puede dormir y descansar
provocndole ansiedad, estres y cefalea.
Heredofamiliares
Hace referencia a abuelos paternos y su padre padecieron diabetes mellitus tipo
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Personales patolgicos
Niega padecer o haber padecido algn tipo de enfermedad crnica o de
transicin sexual
Personales no patolgicos
Procedente del Estado de mexico, habita casa propia que cuenta con todos los
servicios bsicos intradomiciliarios y extradomiciliarios, habita con su pareja,
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Padecimiento actual
Antecedentes ginecoobstetricos:
Menarca: 13 aos. Ciclos regulares. Niega dismenorrea.
Inicio de vida sexual: 15 aos. Parejas sexuales: 1. Mtodo de planificacin: -.
Fecha de ltima regla: 12-08-15.
Prevencin oportuna de cncer: Se realiza su colposcopia en su centro de salud.
Gesta I niega abortos previos.
Exploracin fsica
Signos vitales y somatometra
Temperatura: 36.2 C
FC: 60 lpm
FR: 2
7T.A: 130/60 mmHg
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Tratamiento
Ketorolaco 30mg c/d 6hrs
Cefalotina 1g c/d 12hrs
Sol. Mixta PMVP
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Diagnsticos de enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.
NOMBRE: SCMF No. EXPEDIENTE: 565880 GENERO: Femenino EDAD: 38 aos
SERVICIO: Quirfano DIAGNOSTICO MDICO: Post operada de Histerectoma
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Intervenciones (NIC)
Intervencin: Fundamentacin
2210 administracin de analgsicos Los analgsicos. Calman o alivian los dolores de musculares y artrticos.
La administracin actuara a nivel muscular logrando as una relajacin y disminucin del
dolor.
Actividades
221002 determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de administrar el medicamento
221002 comprobar las ordenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito
Intervencin: Fundamentacin
1380 aplicacin de calor o frio La aplicacin de diferentes temperaturas en la zona lograran una estimulacin para
as inhibir los receptores nerviosos del dolor.
Actividades
138001 explicar la utilizacin de calor o frio, la razn del tratamiento y la manera en que afectara los sntomas
138005 determinar el estado de la piel e identificar cualquier alteracin
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Intervencin: Fundamentacin
1480 Masaje Los masajes simples realizan una relajacin momentnea calmando la
sensacin de dolor
Actividades
148002 evaluar el deseo del cliente de hacerse un masaje
148003 establecer un periodo de tiempo para que el masaje consiga la respuesta deseada
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Intervenciones (NIC)
Intervencin:
3660 cuidados de las heridas
6550 proteccin contra las infecciones
Actividades
cuidados de las heridas
Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor
Medir el lecho de la herida segn corresponda
Aplicar vendaje apropiado al tipo de herida
Mantener una tcnica de vendaje estril
proteccin contra las infecciones
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica
Observar cambios en la vitalidad y malestar
Intervencin:
1100 manejo de la nutricin
1030 manejo de los trastornos de la alimentacin
Actividades
manejo de la nutricin
Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales
Identificar intolerancias alimentarias del paciente
Realizar o ayudar a los pacientes con los cuidados orales antes de comer
manejo de los trastornos de la alimentacin
Vigilar parmetros fisiolgicos del paciente
Controlar ingesta y eliminacin
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Caractersticas definitorias (Signos y sntomas): Limitacin de la capacidad para las habilidades motoras gruesas y cambios
en la marcha
Indicador: Ambulacin
Puntuacin Diana
Intervenciones (NIC) 0221 Terapia de ejercicios: Ambulacin
Actividades:
22103 Colocar una cama de baja altura
22105 Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, segn tolerancia
22106 Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales
22108 Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si procede
22019 Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el proceso de traslado
22111 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario
22113 Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn, muletas o silla de ruedas, etc) para la deambulacin si el paciente no
camina bien
22114 Ayudar al paciente con la deambulacin
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Puntuacin Diana
Actividades:
649004 Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de cadas (suelos resbaladizos)
649015 Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente
649025 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas de la cama , si es necesario
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Evaluacin:
La paciente consigui un estado de confort despus de las acciones realizadas as mejorando sus signos vitales y estado mental logrando
una mejor comodidad del paciente y mejorando por lo consiguiente su estado del nimo
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o Sangrado.
o Inflamacin excesiva
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Conclusiones
El presente trabajo logro cumplir los objetivos propuestos para el mejoramiento y apoyo
del estado de salud del paciente, ampli la habilidad de razonamiento y anlisis para
ver las necesidades, riesgos y alteraciones del paciente para s realizar
adecuadamente las intervenciones y as lograr un mejor trabajo y desarrollo ptimo en
el estado de la paciente atendida.
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Referencias Bibliogrficas
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol55_n4/pdf/A09V55N4.pdf
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7101.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/I
MSS_048_08_GRR.pdf
Anexos
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