PARTE A

REPUBLICA DE COLOMBIA Resolucin 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

Fecha Radicacin D D M M A A A A RG No. Radicado

No. Radicado Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA No. Documento

Direccin Domicilio

Departamento Cod. Telfono

Municipio Cod.

Padres Cnyuge Abuelos Compaero(a) Permanente

Parentesco o Relacin con la vctima :

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS No. Documento

Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo M F

Direccin Domicilio

Departamento Cod. Telfono

Municipio Cod.

Zona U R

Condicin del Accidentado: Conductor Peatn Ocupante Ciclista

Fecha en caso Muerte D D M M A A A A

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Naturaleza del Evento:

Accidente de Trnsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcnicas Huracn

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas : Explosin Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios

Otros Cual?

Direccin de la ocurrencia

Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento Cod.

Municipio Cod. Zona U R

Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

Total Folios
 PARTE B

REPUBLICA DE COLOMBIA Resolucin 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Pliza Falsa Vehculo en fuga

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Vehculo de emergencia Vehculo de servicio diplomtico o consular

Vehculo de transporte masivo Vehculo escolar

Nombre de la Aseguradora

No. de la Pliza Intervencin de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A

V DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

1er Apellido o Razn Social 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Direccin Residencia

Departamento Cod. Telfono o Celurar

Municipio Cod.

VI DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

1er Apellido del Conductor 2do. Apellido del conductor

1er Nombre del Conductor 2do. Nombre del Conductor

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento

Direccin Residencia

Departamento Cod. Telfono o Celurar

Municipio Cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una " X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

Concepto Reclamado X Valor Reclamado

Gastos Funerarios

Muerte de la Vctima

Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo, ______________________________________________ identificado con la cdula de ciuadana No. ___________________de _________________ Declaro bajo la
gravedad de juramento que la informacin contenida en este documento es cierta y podr se verificada por la Direccin General de Financiamiento del Ministerio de
la Proteccin Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contralora
General de la Repblica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacin y autorizo expresamente al
mdico o entidad Hospitalaria para que suministre la informacin necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que
la reclamacin no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del Reclamante Impresin Dactilar