Protocolo 2da Edicion - 3 PDF

PROTOCOLOS DE ATENCIN
MDICA PEDIATRICA
Segunda Edicin, Abril 2014
Autores: CENTRO DE PEDIATRA ALBINA R. DE PATIO

Mdicos y Residentes de Pediatra:
Dr. Carlos Teran
Dr. Jos Pedro Ribera
Queda rigurosamente prohibida sin autorizacin escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones previstas por las
leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la fotocopia y
el tratamiento informtico.
Cochabamba - Bolivia
(Esta pgina fue dejada en blanco intencionalmente)
PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO
Autores:
Mdicos del CPAP:
Dra. Cristina Mendez Pediatra - Adolescentes

Dra. Silvia Teran Neurologa Infantil
Dra. Susana Rodriguez Pediatra - Endocrinloga
Dra. Patricia Medrano Pediatra
Dra. Naida Cossio Terapia Intensiva Pediatrica
Dr. Carlos Tern Pediatra - Infectlogo

Dr. Julio Melgar Pediatra - Neonatlogo
Dr. Richard Soria Pediatra - Nutriologo
Dr. Giussepe Grandy Pediatra - Nutriologo
Dr. Manuel Monroy Terapia Intensiva Peditrica
Dr. Willy Gantier Pediatra
Dr. Marcos Caballero Pediatra
Dr. Jos Pedro Ribera Salubrista
Mdicos Residentes de Pediatra:
Dra. Anelisse Perez Dra. Zaida Cama

Dra. Linet Jose Dra. Leslie Quinteros
Dra. Jeniffer Castel Dra. Liliana Suarez
Dra. Viviana Arandia Dra. Pamela Vargas
Dra. Vanessa Espada Dra. Jheny Huarachi
Dra. Alicia Rivero Dr. Pedro Ingala
Coordinacin General:
Dr. Carlos Tern Responsable de Investigacin
Dr. Jos Pedro Ribera Director Mdico
INDICE
Pg.
PROTOCOLOS DE NEONATOLOGA
1. Hiperbilirrubinemia 2
2. Exanguinotransfusin.. 10
3. Dificultad respiratoria del recin nacido 17
4. Escapes areos (Enfisema intersticial, neumotrax,
Neumome-diastino, Neumopericardio) ... 22
5. Enterocolitis necrotizante 25
6. Hipoglicemia Neonatal.... 29
7. Hipotiroidismo 34
PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

8. Crecimiento y desarrollo. 39
9. Alimentacin de nios de 0 18 aos 47
10. Vacunas. 58
PROTOCOLOS DE GASTROENTEROLOGA Y NUTRICIN

11. Apoyo nutricional a nios hospitalizados 71
12. Nutricin parenteral....... 73
13. Desnutricion aguda: Leve y moderada 80
14. Manejo del desnutrido grave. 84
15. Sobrepeso y obesidad 95
16. Sndrome metablico. 102
17. Diarrea aguda. 106
18. Diarrea prolongada. 111
19. Deshidratacin.... 115
20. Constipacin 122
21. Clicos del lactante. 127
22. Dolor abdominal crnico 130
23. Pancreatitis.. 134
24. Alergia alimentaria.. 139
PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MS FRECUENTES

DEL SISTEMA RESPIRATORIO
25. Resfro comn. 143
26. Faringitis y amigdalitis... 146
27. Otitis media aguda.. 149
28. Sinusitis 153
29. Laringitis aguda infecciosa 157
30. Bronquiolitis. 160
31. Neumona 164
32. Asma bronquial 171
33. Derrame pleural... 178
PROTOCOLOS DE PATOLOGA DE MAYOR FRECUENCIA
DEL SISTEMA RENAL Y GENITOURINARIO
34. Infeccin urinaria 183
35. Sndrome nefrtico. 188
36. Sndrome nefrtico 193
37. Insuficiencia renal aguda.. 199
38. Vulvovaginitis. 204
PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGAS MS FRECUENTES

DEL SISTEMA NERVIOSO
39. Meningoencefalitis viral. 209
40. Meningitis bacteriana 213
41. Convulsiones.. 219
PROTOCOLOS DE OTRAS PATOLOGAS E INFECCIONES

42. Sepsis en pediatra 227
43. Celulitis periorbitaria. 231
44. Tuberculosis.. 236
45. Fiebre de origen desconocido. 243
46. Helmintos 249
47. Anemia 256
48. Purpura trombocitopnica inmune.. 264
49. Intoxicaciones en
pediatra 268
PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS
MAS FRECUENTES
50. Onfaloclisis 278
51. Osteoclisis. 283
52. Puncin Lumbar 287
53. Sondaje Vesical y puncin suprapbica 291
ANTIBIOTICOS DE MAYOR USO

EN EL CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIO. 297
PROLOGO
Se ha documentado que personas con el mismo problema de salud a menudo

reciben diferentes evaluaciones o tratamientos, estas diferencias en el proceso de
atencin pueden conducir a diferencias en los resultados clnicos y adems
variaciones en los costos.
Trabajar para lograr disminuir las diferencias comentadas es una tarea diaria que
practican todos quienes forman parte del Centro de Pediatra Albina R. de Patio por
lo que contar con protocolos de atencin mdica que describen el proceso en la
atencin de una enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnstico, efectivizar el
tratamiento, y hacer menos costoso el proceso de atencin, principalmente para el
paciente, forma parte indisoluble del propsito de la Fundacin Simn I. Patio,
auspiciadora del Centro, con la salud infantil de Bolivia.
Agradezco el esfuerzo y la dedicacin de todos los profesionales del rea mdica que
han participado en la elaboracin del presente trabajo en donde demuestran que no
los paralizan las imperfecciones, porque confan en que la prxima vez lo harn
mejor. Gracias por su profesionalismo y compromiso con los nios bolivianos.
FUNDACION SIMON I. PATIO

Ginebra
PRESENTACION
El presente documento busca uniformar criterios prcticos para brindar colaboracin

inmediata en la atencin, tareas de diagnstico, prevencin, tratamiento y rehabilitacin
hacia decisiones ms precisas y una respuesta mdica acertada. Por ello, constituye un
significado aporte y tendr gran importancia en el momento que sumandos los
conocimientos y criterios personales se pretenda y efectivice el objetivo de la institucin
como es brindar un mejor servicio de atencin mdica.
Empero es preciso tomar en cuenta que la lectura y aplicacin de estos protocolos no

libera de la exactitud con la que se debe realizar cada accin mdica. Si bien, busca una
mejor atencin para el paciente puede darse el caso que los protocolos inducen a un
cambio en determinados medios, por lo que sumado a la rigurosidad con la que se debe
desarrollar la atencin y cuidados al paciente, se constituye en una importante
herramienta para minimizar los riesgos y otorgar resultados inmediatos.
As mismo, estos protocolos se convierten en uno de los caminos para la coordinacin

entre los diferentes procedimientos que darn los resultados a seguir en cada caso. Por
tanto, son un instrumento base y aporte, dentro la mejora continua a la que estamos
obligados los profesionales vinculados al rea de la salud.
Este libro es producto del esfuerzo de todos los mdicos del Centro de Pediatra Albina R.
de Patio quienes de forma desinteresada estn aportando sus conocimientos y
experiencias adquiridas a lo largo del ejercicio de su profesin; poniendo al servicio de
cada uno de los lectores toda esa riqueza intelectual.
As tambin corresponde brindar un sincero agradecimiento a la FUNDACION

UNIVERSITARIA SIMON I. PATIO que hace posible la publicacin de este compendio
titulado PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA PEDIATRICA, sin cuyo aporte esta
obra no sera una realidad gracias al DIRECTOR GENERAL DE LA FSIP por confiar en
los profesionales bolivianos y colaborar para que estos pueda realizar un mejor trabajo.
Lic. Carla Torrico Ortega

DIRECTORA ADMINISTRATIVA
INTRODUCCIN
Habitualmente, se ha prestado ms atencin a los progresos mdicos en lo concerniente

a nuevos mtodos de diagnstico y tratamiento, que a la informacin sistemtica de cmo
se brinda la atencin tanto en pacientes individuales como en poblaciones.
En los procesos de atencin, hay usualmente una conjuncin de circunstancias que

confluyen para que ocurran errores. Por su naturaleza, el hombre comete y seguir
cometiendo errores; por lo tanto, la implantacin de sistemas ms seguros que puedan
impedir que los errores ocurran o que lleguen a daar al paciente lo menos posible, es
indispensable en las acciones a realizar y a contemplar dentro de las organizaciones de
salud, en sus diversos niveles de atencin y lgicamente en instituciones como el Centro
de Pediatra Albina R. de Patio que dedica sus actividades a la salud de los nios
menores de cinco aos.
En este contexto, uno de los objetivos principales de la atencin en salud es conseguir

buenos resultados para los pacientes, tan cercanos a lo ptimo como sea posible. La
estandarizacin de procesos asistenciales a travs de los protocolos de atencin mdica
constituye un primer paso para ello.
Este instrumento es parte de una serie de actividades que se desarrollan en la institucin

buscando lograr la calidad de la atencin que la entendemos no como un trmino
absoluto sino como un proceso de mejoramiento continuo y que no depende solamente
del grupo mdico sino que involucra a toda la organizacin.
Los protocolos de atencin mdica peditrica en su segunda edicin, se relacionan con

las patologas de mayor prevalencia atendidas en la institucin durante cada gestin,
incorporando los conocimientos nuevos generados durante el ltimo tiempo a travs de
investigaciones cientficas fundamentalmente en cuanto al diagnostico y tratamiento de
las mismas. Su aplicacin prctica es diaria, garantizando el manejo y procedimientos
uniformes en circunstancias similares, que ayuda a mantener el nivel institucional
mediante la capacidad de resolver problemas de salud peditricos independientemente
de quien realiza la actividad.
As tambin, la estandarizacin de procesos de atencin mdica a travs de los

protocolos es un requisito que cumple con las disposiciones legales establecidas en la
Constitucin Poltica del Estado, la Ley del Ejercicio Profesional Mdico y otras normas
legales que regulan el actuar del profesional y de las instituciones en salud, por lo que el
trabajo en el Centro de Pediatra Albina R. de Patio se enmarca en la legalidad vigente.
Dr. Jos Pedro Ribera

DIRECTOR MDICO
PROTOCOLOS DE NEONATOLOGA
1. Hiperbilirrubinemia
2. Exsanguineotransfusin
3. Dificultad respiratoria del recin nacido
4. Enterocolitis necrotizante
5. Hipoglucemia neonatal
6. Hipotiroidismo congnito
1
PROTOCOLOS DE ATENCIN MDICA PEDIATRICA
________________________________________________________
HIPERBILIRRUBINEMIA
INTRODUCCIN
La ictericia es un signo clnico, caracterizado b) Ictericia prolongada

por la pigmentacin amarillenta de la piel, Aquella que se manifiesta o persiste
mucosas y fluidos corporales, por un au- ms all de los 14 das de vida.
mento de la bilirrubina en sangre
(hiperbilirrubinemia). ETIOLOGA
La ictericia neonatal constituye uno de los 1. Causas de hiperbilirrubinemia indi-

recta:
fenmenos clnicos ms frecuentes durante
el periodo neonatal. Una bilirrubina srica a. Aumento en la produccin de bili-
mayor a 2 mg/dl, se halla presente rubina
prcticamente en todos los recin nacidos.
La hiperbilirrubinemia se hace clnicamente Enfermedad Hemoltica
- Mediado por el sistema inmune:
evidente cuando sobrepasa los 5 mg/dl.
Haloinmunizacin Rh, incompatibi-
lidad a grupo ABO u otros grupos
Entre el 60 a 70% de los neonatos maduros sanguneos.
y 80% de los neonatos inmaduros se - Hereditarias: Defectos en la mem-
muestran clnicamente ictricos. brana de los eritrocitos: esfero-
citosis, eliptocitosis, piropoiqui-
DEFINICIONES locitosis, es-tomatocitosis.
- Deficit enzimtico: Dficit de la glu-
a) Hiperbilirrubinemia fisiolgica
cosa-6-fosfato deshidrogenasa, piru-
Es la elevacin fisiolgica de los niveles vato kinasa y otras.
de bilirrubina indirecta, durante el - Hemoglobinopatas: y Tala-
segundo o tercer da, que se resuelve de semia.
forma espontanea. Ocurre en casi todos - Hemoglobina inestable: Anemia de
los recin nacidos, particularmente los los cuerpos de Heinz.
preterminos.
Otras causas:
Criterios de exclusin: - Sepsis.

- Coagulacin intravascular dicemi-
nada.
- Bilirrubina indirecta >12,9 mg/dl
- Extravasacin de sangre: cfalo-
en neonatos a trmino. hematomas, hemorragia intracraneal
- Bilirrubina indirecta >15 mg/dl en o pulmonar, hematoma subcapsular
neonatos pretermino. heptico, zonas extensas de
equimosis o petequias, hemorragia
- Niveles de bilirrubina que aumen- gastrointestinal y grandes heman-
tan ms de >5 mg/dl/da. giomas.
- Ictericia durante las primeras 24 - Policitemia.
horas de vida. - Nios macrosomicos de madres
diabticas.
- Bilirrubina directa > 2 mg/dl o
>20% de la bilirrubina total.
__________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un Centro de Referencia Nacional de Problemas de mal nutricin y
lder en la solucin efectiva de patologa peditrica prevalente
2
________________________________________________________
b. Aumento en la circulacin entero- Hepatitis neonatal idioptica.

heptica: Hemocromatosis neonatal.
Ictericia por leche materna.
Por ayuno prolongado.
Estenosis pilrica. d. Colestasis intraheptica con vas
Obstruccin intestinal. biliares normales:
Infeccin viral: Hepatitis B, hepatitis NO
c. Disminucin en la eliminacin: A, NO B, citomegalovirus, herpes
Prematuridad. simple, virus coxsackie, virus Epstein
Dficit de la glucosa-6-fosfato deshi- Barr, adenovirus.
drogenasa. Infeccin Bacteriana: Treponema palli-
dum, E. coli, streptococcus del grupo B,
d. Defectos en la conjugacin: staphylococcus aureus, listeria, infeccin
Sndromes Crigler Najjar tipo I y II y urinaria por E. coli o proteus.
de Gilbert. Otros: Toxoplasma Gondii.
e. Alteraciones metablicas:
Hipotiroidismo e. Alteraciones genticas y errores en el
Galactosemia metabolismo:
Tirosinemia. Sndromes Dubin-Johnson, Rotor, galac-
tosemia, intolerancia hereditaria a la
2. Causas de hiperbilirrubinemia direc- fructosa, tirosinemia, deficit de -
ta: antitripsina, enfermedad de Byler,
colestasis recurrente con linfedema,
a. Enfermedad biliar extraheptica: sndrome cerebrohepatorenal, porfiria
Atresia Biliar. eritropoytica congnita, enfermedad de
Quiste de coledoco. Niemann Pick, sndrome del cabello
Estenosis biliar. rizado Menkes.
Perforacin espontnea del conduc-
to biliar. En el Cuadro 1, se describen las causas de
Colelitiasis. hiperbilirrubinemia de acuerdo al momento
Neoplasias. de aparicin.
b. Enfermedad Biliar Intraheptica:

Colestasis intraheptica EVALUACIN Y DIAGNOSTICO
progresiva.
Bilis espesa. a) Anamnesis:
Ausencia de vas biliares
intrahepticas. Antecedentes familiares
c. Enfermedad hepatocelular: Historia familiar de ictericia, anemia,

Defectos genticos y metablicos. esplenectomia, alteraciones meta-
Deficit de -antitripsina, fibrosis blicas.
qustica, sndrome de Zellweger, de
Dubin-Johnson y Rotor, galacto-
Antecedentes maternos
semia. Diabetes o infeccin materna. Uso
Infecciones. de oxitocina, sulfonamidas, antima-
Nutricin parenteral total. laricos y nitrofurantoina (en nios
__________________________________________________________________________________________________________
3
________________________________________________________
con dficit de glucosa-6-fosfato Rubicundez, Palidez, Macrosomia.

deshi-drogenasa). Trauma obst- Onfalitis, Corioretinitis, Microcefalia.
trico, asfixia, prematuridad.
Cuadro 1. Causas de hiperbilirrubinemia en el

recin nacido segn el momento de aparicin
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIN NACIDO

SEGN EL MOMENTO DE APARICIN
CAUSAS 1er da 2 a 7 da + 8 das
Fisiolgica Fisiolgica
Cursos anmalos Cursos anmalos de la
Hemoltica por de la fisiolgica fisiolgica
isoinmunizacin Lactancia materna Lactancia materna
Frecuentes ABO o Rh Poliglobulia Poliglobulia
Hemoltica Hemoltica
Infecciosa Infecciosa
Aumento de la Aumento de la circulacin
circulacin enteroheptica
enteroheptica Txica
Hijo de diabtica Reabsorcin hematomas
Hijo diabtica
Txica Otras causas y
Poco Infeccin Reabsorcin pseudobstructivas
Frecuentes intrauterina hematomas Hepatopatas connatales
Hijo diabtica Endocrinometablicas
Txicas
Fuente: Rodriguez J. Figueras J. Ictericia Neonatal. Protocolos. Sociedad Espaola
Antecedentes en el recin nacido: Zona Zona Bilirrubina

ictrica esperable.
Lactancia materna. Factores que a- Cara y
fecten el transito intestinal (obstruc- cuello > 5 mg/dl
I <5mg/dl
cin, alteracin de la motilidad
Mitad
intestinal). Algunos sntomas como superior
vmitos, letargia, acolia, coluria. II del tronco 5-12mg/dl
hasta el
ombligo.
b) Examen Fsico
Hasta las
Apreciacin visual de la ictericia se- III rodillas 8-16mg/dl
gn las zonas de Kramer. Hasta los 10-
IV tobillos . 18mg/dl
Adems se debe buscar:
V Palmas y >15mg/dl
Cefalohematomas, petequias o plantas
equimosis.
Hepatomegalia, esplenomegalia,
hipertensin portal.
Signos de prematuridad de RCIU.
__________________________________________________________________________________________________________
4
________________________________________________________
Examen Neurolgico: Letargia, llanto TPTA, Colesterol, Trigliceridos, Glu-

agudo, succin dbil, vmitos, hi- cemia, TORCH, hormonas tiroideas, y
potona y convulsiones. otros.Ecografa, Radiografa de Abdo-
men, etc.
Exmenes de Laboratorio
6. MANEJO
En policlnico, ante la sospecha clnica
de una hiperbilirrubinemia: Niveles de Fototerapia: Es la medida de utilidad
bilirrubina total, directa e indirecta, indiscutible. Las radiaciones lu-
ubicar en las zonas que corresponda mnicas dan lugar a la fotoisome-
segn el nomograma horario de rizacin de la bilirrubina, con
bilirrubina. (Cuadro 2). Pacientes en
formacin de fotobilirrubina o lumi-
zona de alto riesgo, deben ser
evaluados nuevamente en un mximo bilirrubina ms hidrosoluble.
de 24 horas.
En el Cuadro 3 se describen los par-
metros para indicar fototerapia.
Segn criterio medico se pueden
solicitar tambin: Cuando se indica la fototerapia se debe:
- Hemograma y recuento de reti-
culocitos.
- Grupo y factor Rh del nio y la Fraccionar la dieta en 8 o 12 tomas.
madre. La Asociacin Americana de Pe-
- Coombs directo. diatra recomienda no descontinuar la
- Otros exmenes: uroanlisis, PCR,
lactancia materna, sin embargo, es
ALAT, ASAT, fosfatasa alcalina, TP,
TPTA, colesterol, trigliceridos, una opcin sustituirla temporalmente
glucemia, hormonas tiroideas, por leche de frmula.
TORCH y otros. Ecografa, La fototerapia debe ser continua.
radiografa de abdomen, etc.
Se recomienda utilizar luz azul, tam-
En hospitalizacin, Todo paciente bin es til la luz de fibraoptica
que segn las recomendaciones de la (blanca).
Academia Americana de Pediatra Deber haber una distancia de 40cm
requiera fototerapia o exanguineo- de la lmpara al neonato.
tranfusion deben ser hospitalizados. A mayor rea expuesta mayor efec-
tividad. El neonato deber estar total-
Exmenes de laboratorio en mente desnudo con proteccin exclu-
hospitalizacin: Niveles de bilirrubina sivamente ocular.
total, directa e indirecta (dependiendo Se debe tomar en cuenta que la foto-
del tiempo transcurrido desde la toma de terapia aumenta las prdidas insen-
muestra anterior), Hemograma y sibles de 0,5 a 1 ml/Kp/hora.
recuento de reticulocitos, Grupo y factor
Rh del nio y la madre, Coombs directo. Los efectos colaterales asociados a foto-
Niveles de albumina. terapia son entre otros: dao de la retina,
incremento de prdidas insensibles, hiper-
Otros exmenes: Uroanlisis, PCR, termia, diarrea.
ALAT, ASAT, Fosfatasa Alcalina, TP,
__________________________________________________________________________________________________________
5
________________________________________________________
Para disminuir el riesgo de presentar Seguimiento:

complicaciones se recomienda: Se debe realizar controles cada 12
Cubrir los ojos. horas en pacientes con factores de
Monitorizar condicin hidroelectro- riesgo y cada 24 horas en pacientes
ltica: balance hdrico, diuresis, peso. sin riesgo.
Monitorizar temperatura corporal Complicaciones: (muy raras)
cada 1-2 horas. Sndrome del nio bronceado, en
Incrementar lquidos totales para hiperbilirrubinemia colestsica (conju-
compensar incremento de las prdi- gada).
das insensibles. Deshidratacin.
Cuadro 3. Nomograma Horario de

bilirrubina total
Tomado de Bhutn y colaboradores (Pediatrics 1999; 103:6-4)
Se debe discontinuar la fototerapia: Erupciones vesiculares, bullosas o

fotosensibilidad.
Por lo general, cuando los niveles de
Exanguineotransfusin: Acta en el
bilirrubina disminuyan a 13 o 14
tratamiento de la ictericia, mediante la
mg/dl.
remocin de la bilirrubina. En el
Se debe tomar en cuenta los niveles
Cuadro 4 se presenta una gua para
que no precisan fototerapia segn
el recambio sanguneo.
las guas de la Asociacin Americana
Si los niveles de bilirrubina de ingreso
de Pediatra, para la edad y peso del
indican exanguineo transfusin, se
paciente.
debe iniciar fototerapia intensiva y
__________________________________________________________________________________________________________
6
________________________________________________________
realizar controles cada 2 a 3 horas. Si

RELACION BILIRRUBINA (MG)/ALBUMINA (G)
a las 6 horas persiste por encima de
Categora de BT (mg/dl) BT(umol/l)/Alb
los niveles, esta se debe realizar. riesgo /Alb (g/dl)
Se debe realizar exanguineo trans- Recin nacidos 8.0 0.98
38 1/7 semanas.
fusin inmediata si el neonato pre-
Recin nacidos 7.2 0.84
senta signos de encefalopata hiper- 35 0/7 semanas o
bilirrubinmica (hipertona, arqueo, 36 6/7 semanas y
sanos o 38 sema-
retrocolis, opisttonos, fiebre o llanto nas si el riesgo es
de tono agudo) o si los niveles estn mayor o si pre-
5 mg/dl por encima valores para senta enfermedad
hemoltica isoin-
exanguineotransfusin. mune o defi-
ciencia de G6PD.
Recin nacidos 6.8 0.80
Las siguientes relaciones bili-
35 0/7 semanas
rrubina/albumina, se pueden utilizar sie el riesgo es
junto con los valores de Bilirrubina mayor o si pre-
senta enfermedad
total, pero no en reemplazo de stos hemoltica isoin-
como un factor adicional para deter- mune o defi-
minar la necesidad de exangui- ciencia de G6PD.
Fuente: American Acadedemy of pediatrics.
notransfusin.
Cuadro 3. Parmetros de fototerapia
GUIA PARA INICIAR FOTOTERAPIA EN NEONATOS

MAYORES A LAS 35 SEMANAS DE GESTACIN
__________________________________________________________________________________________________________
7
________________________________________________________
Cuadro 4. Parmetros para Exanguineo

transfusin.
GUIA PARA EL RECAMBIO SANGUINEO

EN NEONATOS MAYORES A LAS 35 SEMANAS DE GESTACIN
Cuadro 6: Indicacin de Fototerapia y

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRU-
exanguineo transfusin en neonatos pretermino
BINEMIA CONJUGADA segn la edad gestacional.
El manejo medico, de soporte nutricional, Nivel de Bilirrubina total mg/dl

quirrgico y otros tipos de tratamiento se
basaran en la etiologa de la hiperbi- Exanguineo
lirrubinemia. Edad transfusin
Gestacional Fototerapia
(s)
Cuadro 5: Indicacin de Fototerapia y Enfermos Sanos
exanguineo transfusin en neonatos de bajo
peso segn Peso del Nacimiento. 36 14,6 17,5 20,5
Nivel de Bilirrubina total mg/dl 32 8,8 14,6 17,5
Peso de Fototerapia Exanguineo 28 5,8 11,7 14,6

nacimiento
transfusin
(g) 24 4,7 8,8 11,7
1500 5-8 13-16
Fuente: Elaboracin Propia
1500 8-12 16-18

1999
2000 - 2499 11-14 18-20
__________________________________________________________________________________________________________
8
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA
1. Lacy Gomella Tricia. Neonatology: manage- 7. Glenn R. Gourley, MD. Breastfeeding, Diet,
ment, Procedures, on-call problems, and Neonatal Hyperbilirubinemia.
Diseases, and drugs. Hyperbilirubinemia and NeoReviews. February 2000. Vol. 1 No. 2
Exchange transfusion2004. 15th edition,. 8. Thomas B. Newman, M.D., M.P.H., Petra
2. MacDonald, Mhairi G.; Seshia, Mary M. K.; Liljestrand, Ph.D., Rita J. Jeremy, Ph.D.,
Mullett, Martha D. Averys Neonatology. Donna M. Ferriero, M.D., Yvonne W. Wu,
Jaundice. 2005.6th edition. M.D., M.P.H., Esther S. Hudes, Ph.D., and
3. Subcommittee hyperbilirubinemia. Manage- Gabriel J. Escobar, M.D., for the Jaundice
ment of Hyperbilirubinemia in the Newborn and Infant Feeding Study Team.Outcomes
Infant 35 or More Weeks of Gestation. among Newborns with Total Serum Bilirubin
Pediatrics July 2004. Vol 114 No. 1. Levels of 25 mg per Deciliter or More. N engl
4. Maisels M. J. and Watchko J F. Treatment of j.med may 4, 2006. 354;18 www.nejm.org
jaundice in low birthweight infants. Arch. Dis. 9. Maria Fernanda B. de Almeida and Cecilia
Child. Fetal Neonatal. 2003.Ed.;88;459-463. Maria Draque. Neonatal Jaundice and
5. Jeffrey Maisels M., MB, BCh. Neonatal Breastfeeding. NeoReviews 2007; 8;e282-
Jaundice. Pediatrics in Review. December e288.
2006.Vol.27 No.12. 10. Alistair G.S. Philip and Jerold F. Lucey.
6. Dennery Hyllis A., M.D., Daniel S. Seidman, Historical Perspectives: Phototherapy.
M.D, And David K. Stevenson, M.D. Neonatal NeoReviews 2003; 4-27.
hiperbilirubinemia. N Engl J Med, February 11. Rodrguez J. Figueras J. Protocolos Diagnstico
22, 2001. Vol. 344, No. 8. Teraputicos de Neonatologa. Asociacin
Espaola de Pediatra. 2008.
__________________________________________________________________________________________________________
9
________________________________________________________
EXANGUINOTRANSFUSIN
DEFINICIN INDICACIONES
Es una tcnica que se utiliza principalmente Hiperbilirrubinemia (remitirse al protocolo

para mantener la bilirrubina srica por de hiperbilirrubinemia).
debajo de los niveles de neurotoxicidad. Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Coagulacin intravascular diseminada.
Consiste en extraer lentamente la sangre del Transtornos metablicos que causan aci-
paciente y reemplazarla con la sangre o dosis severa.
plasma fresco del donante. Policitemia.
Anemia severa normovolmica o hiper-
Tambin se utiliza para controlar otras pa- volmica.
tologas. Sepsis.
Leucemia congnita.
OBJETIVOS
Extraer eritrocitos sensibilizados y anti- Variables a tener en cuenta para definir la

cuerpos antieritrocitos ya sean circu- indicacin:
lantes o bien unidos al glbulo rojo.
Prevenir el Kernicterus, removiendo la bi- Edad gestacional.
lirrubina indirecta. Peso al nacer.
Eliminar toxinas en pacientes con sep- Edad posnatal.
ticemia. Condicin clnica.
Suministrar hemoglobina para mejorar el Ritmo de incremento de la bilirrubina.
transporte de oxgeno a los tejidos, dis- Presencia de factores de riesgo de ence-
minuyendo la acidosis y el dao cerebral. falopata bilirrubnica.
Hemlisis.
Asfixia perinatal.
TIPOS DE EXANGUINOTRANSFUSIN Acidosis en especial respiratoria.
Patologa concomitante en especial sep-
Existen 3 tipos de exanguinotransfusin:
sis y transtornos hemodinmicos.
a. Intercambio de dos volemias: recambio Hipoalbuminemia o relacin bilirru-
que se realiza por la vena umbilical. bina/albumina > a 7.
Administracin de drogas peligrosas (cef-
b. Intercambio isovolumtrico de 2 vole- triaxona, ibuprofeno, etc.).
mias: a travs de la arteria y la vena
umbilical.
CONTRAINDICACIONES
c. Intercambio parcial: con solucin fisio-
Cuando otras alternativas como una trans-
lgica, albmina al 5% en solucin fisio-
fusin simple o fototerapia son opciones de
lgica o fraccin proteica del plasma en
tratamiento.
policitemia.
__________________________________________________________________________________________________________
10
________________________________________________________
Cuando el paciente esta inestable y el En caso de incompatilidad ABO, la san-

riesgo del procedimiento supera el bene- gre debe ser O Rh compatible o Rh(-).
ficio. Seleccin del tipo de donador:
MATERIAL REQUERIDO PARA REALI-

ZAR EL PROCEDIMIENTO
a. Cuna radiante.
b. Equipo de sostn y reanimacin res-
piratorios.
c. Este equipo y medicaciones empleadas
L
para reanimacin deben estar al alcance
inmediato.
Laringoscopio.
Tuboendotraqueal.
Fuente de oxgeno. La sangre debe tener un tiempo de vida
Bicarbonato. menor a 72 horas, preferentemente no
Adrenalina. mas de 24 horas, para asegurar un pH
Atropina. mayor a 7 y evitar una hiperpotasemia
d. Equipo para monitorear frecuencia durante el procedimiento, con riesgo de
cardiaca, respiratoria, presin arterial, paro cardiaco.
temperatura, PaO2, PaCO2 y SaO2. En caso de Hidrops fetal o asfixia fetal,
e. Equipo para cateterismo de la arteria y se recomienda sangre de no ms de 24
vena umbilical. horas de vida.
Se recomienda un hematocrito de 50 a
f. Bandeja de exanguinotransfusin des-
70%. La sangre debe ser agitada
cartable.
peridicamente para mantener este
g. Jeringas de 10 y 20 ml, 2 o 3 llaves de 3 hematocrito.
vas, bolsa o envase de suero vacio En caso de infantes con asfixia, en shock
para receptor de desecho y tubo o con sospecha de una insuficiencia
conector EV. renal, se debera determinar el nivel de
h. Sonda nasogstrica. potasio. Si es mayor a 7 mEq/L, se debe
i. Asistente que monitoree al infante y usar una unidad de sangre recolectada
controle el procedimiento. ms recientemente.
j. Son necesarias 3 personas: un operador, Se debe atemperar la sangre a 36 a 37C
un ayudante y una enfermera. (no ms de 38C), principalmente en
recin nacidos de bajo peso y nios
k. Jeringas y tubos para la realizacin de
enfermos.
pruebas.
La sangre almacenada se conserva en la
l. Sangre: heladera entre 2 y 5 C.
La sangre debe ser previamente
estudiada para descartar HBV, CMV, VIH
a. Albumina indicada antes de la exangui-
y Chagas.
notransfusin o si existe hipoalbu-
En caso de incompatibilidad Rh, la
minemia, se administra a dosis de 1 g/kg
sangre debe ser del grupo O Rh (-).
__________________________________________________________________________________________________________
11
________________________________________________________
de peso, entre una a seis horas previas Preparar la unidad de sangre, controlando el
al procedimiento. tipo de sangre, la temperatura, el hema-
tocrito, electrolitos (potasio, sodio, calcio).
PROCEDIMIENTO
Paso 8.
Paso 1. Armar el equipo, permeabilizar las llaves
Calcular la cantidad de sangre a recambiar. con solucin fisiolgica y heparina 1% con
El volumen a intercambiar es igual a la una relacin de 100:1.
volemia/Kg x peso x 2.
Paso 9.
Valores aproximados de la volemia: Calcular el volumen y nmero de alicuotas:
RN con peso > 2.500 g: 80-85 ml/kg.
RN con peso 1.500 g y 2.500 g: 95-100 Peso del RN Alicuotas (ml)
ml/kg. Mas de 3 Kg. 20
RN con peso 1.000 g y 1.500 g: 100-110 2 a 3 Kg. 15
ml/kg. 1 a 2 Kg. 10
RN con peso < 1000 g: 120 ml/kg. 850 grs. a 1 Kg. 5
Menos de 850 grs. 1-3

El volumen de cada recambio no debe exce-
der de 2 a 4 ml/kg de peso. Paso 10.
Conectar la bolsa de sangre y el envase de
Paso 2. desecho al sistema de llaves de 3 vas e
Colocar al recin nacido en decbito, con su- iniciar el intercambio.
jecin firme pero no ajustada y colocar el
monitor de signos vitales. PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINO-
TRANFUSIN SIMPLE DE DOS VOLE-
Paso 3. MIAS:
Introducir una sonda nasogstrica para eva-
El volumen a intercambiar es igual a la
cuar el estmago y mantenerla durante el
volemia/Kg x peso x 2.
procedimiento.
Paso 4. Duracin del procedimiento: 90 -120

Se realiza en quirfano, realizar lavado de minutos.
manos, colocacin de bata y guantes es-
Debe prolongarse en neonatos de alto riesgo
triles.
y en los prematuros.
Paso 5.
Realizar el cateterismo umbilical, en Realizar el cateterismo de la vena umbilical y
condiciones aspticas, equipo adecuado y conectar el sistema descrito en el Cuadro 7.
por personal preparado.
CONTROLES EN LA EXANGUINO
Paso 6. TRANSFUSIN:
Controlar radiolgicamente la ubicacin del
Previos al procedimiento:
catter.
Paso 7.
__________________________________________________________________________________________________________
12
________________________________________________________
Hematocrito, glucemia, bilirrubinemia, Control de la PVC (con el cateter

eventualmente ph y gases en sangre. colocado en posicin
Aspiracin y lavado gstrico si fuera supradiafragmtica) en pacientes
necesario. Dejar SNG abierta. inestables o con enfer-medad hemoltica
grave.
Durante el procedimiento: Palpacin del borde heptico.
Monitorizacin contnua de la FC, FR, Luego del procedimiento:

SO2, TA no invasiva y temperatura Glucemia.
corporal. Control de la coloracin de la Eventualmente calcemia, estado acido
piel y las mucosas. base, ionograma.
Cuadro 7. Sistema para exanguino-transfusin

simple de dos volemias.
__________________________________________________________________________________________________________
13
________________________________________________________
PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINO- RECOMENDACIONES

TRANFUSIN ISOVOLUMTRICA DE
DOS VOLEMIAS Asegurarse que la extraccin e infusin
de sangre del y hacia el infante sea
Canalizar arteria y vena umbilicales. realizado de forma lenta, tomando al
Conectar el catter de la arteria umbilical menos un minuto en cada ciclo.
a llave de 3 vas. Los otros 2 accesos se Administrar de forma lenta 1 ml de glu-
conectan al recipiente de desecho y el conato de calcio (diluido al 10% con
otro a una jeringa. agua destilada) despus del intercambio
Conectar el catter de la vena umbilical a de 100 ml.
llave de 3 vas. Un acceso se conecta a Se debe limpiar el sistema peridica-
la bolsa de sangre y el otro a una jeringa. mente con solucin heparinizada.
Se debe extraer la sangre por la arteria Agitar la bolsa de sangre cada 10 a 15
al mismo tiempo que se debe infundir a minutos.
travs de la vena umbilical. Controlar la glicemia cada 30 a 60 mi-
Un recambio isovolumtrico dura 45 a 60 nutos.
minutos. La monitorizacin de la FC, FR y oxi-
En este procedimiento se precisa de un metra debe ser constante.
3er auxiliar que participe del procedi- Determinar los gases en sangre en pa-
miento. cientes inestables que as lo requieran.
Interrumpir el procedimiento ante cual-
Este tipo se recambio se realiza cuando se
quier alteracin (de signos vitales,
corre el riesgo de producir o empeorar una
satura-cin de oxgeno, datos de
insuficiencia cardiaca. Se recomienda la
hipoperfucin) aun leve. Suspender el
medicin de la Presin Venosa Central a
procedimiento si la alteracin contina.
travs del un catter que pasa por la vena
Todos los pasos del procedimiento, re-
umbilical hasta ubicarse por encima del
cambios y monitorizacin del paciente
diafragma a nivel de la vena cava inferior.
deben estar bien documentados en el
EXANGUINOTRANFUSIN PARCIAL historial.
Si el recambio es por policitemia (con RECOMENDACIONES POST EXANGUI-

solucin salina u otro compuesto sanguneo) NOTRANFUSIN
o anemia (con concentrado de GR), el
Iniciar inmediatamente la fototerapia.
clculo del volumen a recambiar se obtiene
Realizar controles de bilirrubina a las 2,4
con la siguiente formula:
y 6 horas, luego con intervalos de 6
Volemia x peso x (Hct observado Htc deseado) horas.
Htc observado El uso de antibiticos posterior a la exan-
guinotransfusin, deber ser considerado
La tcnica consiste en extraer sangre y
de manera individual.
reemplazarla con igual volumen de solucin
Continuar monitorizando al paciente por
fisiolgica u otro componente plasmtico.
al menos 4 a 6 horas.
__________________________________________________________________________________________________________
14
________________________________________________________
Ajustar los medicamentos administrados, Bradicardia asociada o no a apnea. Se

compensando lo removido durante el debe Interrumpir el procedimiento. De
pro-cedimiento. poder reiniciarlo, reducir el volumen de
Retirar la onfaloclisis de acuerdo al con- los recambios (el 50% del anterior).
trol de bilirrubinemia de las 6 horas y Taquicardia e irritabilidad: (sospechar hi-
mantener al paciente en NPO por al me- pocalcemia). Infundir gluconato de calcio.
nos 24 horas. De persistir los sntomas se debe
Monitorizar el permetro abdominal y los suspender el procedimiento.
ruidos hidroareos durante las siguientes Taquicardia, irregularidad del ritmo y
24 horas. perfusin cutnea alterada (sospechar
Determinar la glucemia cada 2 a 4 horas hiperpotasemia). Se debe suspender el
durante las primeras 24 horas. procedimiento, solicitar potasio plas-
mtico y administrar calcio.
COMPLICACIONES Luego decidir conducta dependiendo del
En el Cuadro 8 se describen las com- resultado de potasio y evolucin del pa-
plicaciones. ciente.
Mortalidad menor a 1% en pacientes Trombocitopenia.
estables, hasta 10% en enfermos y en Complicaciones con las vas vasculares.
prematuros de muy bajo peso.
Cuadro 8. Complicaciones de la exanguino-

transfusin
Tipo Inconveniente Causa

Metablicas Hiperpotasemia. Sangre con ms de 72 horas.
Hipocalcemia. Quelacin por el citrato (ACD o CPD).
Hipoglucemia. Sobrecarga con dextrosa (ACD O CPD).
Acidosis. Acido ctrico (ACD).
Intercambios rpidos.
Vasculares Embolizacin. Con aire o cogulos.
Trombosis. Cateter en porta.
Infarto hemorrgico de
coln.
Enteritis necrosante. Cateter en porta.
Cardacos Arritmias. Disminucin de calcio inico.
Aumento de potasio inico.
Paro cardiaco. Disminucin del in calcio.
Aumento de in potasio.
Catter en aurcula.
Sangre fra.
Sobrecarga de volumen. Intercambios errneos.
Shock.
Idem.
Infecciones Bacteremia. Falta de asepsia.
Hepatitis srica. Sangre sin serologa.
Hemostasia. Trombocitopenia. Por secuestro.
Si el catter umbilical esta en hgado,
Sobreheparinizacin.
Otros.
provoca dolor alPerforacin.
introducir la sangre y Tcnica inadecuada.
Hipotermia.
dificultad al extraerla. Idem.
Fuente: Ictericia neonatal. Neonatologa prctica. Jos M. Ceriani
__________________________________________________________________________________________________________
15
________________________________________________________
licaciones de la exangui
BIBLIOGRAFA
1. Tapia J.L. Ventura P. - Manual de 7. Instituto nacional de pediatra. Direccin

Neonatologa. 2 Ed 2000. Ed. mdica subdireccin de medicina crtica.
Mediterrneo.Cap.52, pag. 334 - 338. Exanguinotransfusin. Pag. 1-9.
2. Gornella. Cunningham. Neonatologa. 3 8. Bargay Joan, Marga Alcover. Proce-
ed. 1997. Ed PanamericanaCap. 64, pag. dimiento de Exanguinotransfusin en
234 - 235. neonatos. Hospital Son Lltzer. 2007.
3. Avery. Neonatologa. Editorial mdica Pag: 1 - 4.
Panamericana. Buenos Aires.1990: pag. 9. Uberos Fernndez Jos.Gua de manejo
544 645. diagnstico y teraputico de la
4. Ceriani Cernadas. Jose M. Ictericia Neo- hiperbilirrubinemia neonatal. 2004. Pag.
natal. Neonatologa practica.4 ed. 2009: 1- 4.
pag. 563 567. 10. Muoz Cceres Hugo. Ictericia del recin
5. Caballero-Noguz Bonifacio y col. San- nacido. Servicio neonatologia Hospital
gre reconstituida, no fresca, en la Clnico Universidad de Chile. Noviembre
exanguinotransfusin de un neonato con 2001.Cap.16, pag. 118- 120.
enfermedad hemoltica por Rh. Revista
Mexicana de pediatra. Vol. 77, Nm. 5
Septiembre-Octubre 2010. Pag. 209
213.
6. De la fuente Carneado y col. Indica-
ciones y limitaciones al uso de albmina
en la prctica clnica. Documento de
consenso elaborado con el patrocinio del
S.A.S. 2008.
__________________________________________________________________________________________________________
16
________________________________________________________
DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO
INTRODUCCIN
Los transtornos adaptativos pulmonares son Es una alteracin leve y autolimitada aunque
un grupo de cuadros o situaciones clnicas, estudios recientes sugieren que pudiera ser
presentes desde el nacimiento y que habi- un factor de riesgo para el desarrollo ulterior
tualmente solo persisten durante las pri- de sibilancias en etapas precoces de la vida.
meras horas de vida.
Clnica:
Frecuencia respiratoria 70 a 90 res-
Dentro de las formas ms frecuentes de
piraciones por minuto en ocasiones
dificultad respiratoria tenemos:
puede ser superior.
A) DIFICULTAD RESPIRATORIA TRAN- Retraccin intercostal leve.
SITORIA. Quejido espiratorio.
Saturacin de oxgeno normal, en las for-
Es un cuadro que se observa en los recin mas graves puede haber desaturacin y
nacido (RN) prematuros y en los a trmino cianosis.
nacidos por cesrea o con antecedente de
asfixia intrauterina. Radiologa: La radiografia de trax suele
mostrar atrapamiento areo, aveces
Clnica: pequeo derrame pleural.
Dificultad respiratoria empieza a las 2 a 4
horas de vida y desaparece a las 24 a 36 Tratamiento: Debido a que la taquipnea
horas. transitoria del RN se autolimita, el nico
Taquipnea. tratamiento a emplear es la asistencia
Retracciones leves. respiratoria adecuada para mantener un
intercambio gaseoso suficiente.
Radiologa: La placa radiogrfica es normal.
C) ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIA-
Tratamiento: Algunos requieren oxgeno su- LINA.
plementario especialmente los prematuros.
En los recin nacidos a termino la admi- La enfermedad de membrana hialina (EMH)
nistracin de oxgeno es poco frecuente. o sindrome de dificultad respiratoria, es un
transtorno pulmonar frecuente que se pre-
senta casi exclusivamente en prematuros
B) TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RE-
CIN NACIDO. menores de 32 semanas, pero tambin se
puede presentar en nacidos por cesrea no
Es un cuadro que se da en recin nacidos a precedidas de trabajo de parto (antes de las
trmino con peso alto o adecuado y sin an- 38 semanas), en hijos de madres diabticas
tecedentes perinatales especficos. insulinodependientes, pacientes con asfixia
perinatal, otros como: hipotermia, acidosis,
disminucin del flujo sanguneo pulmonar.
_______________________________________________________________________________________________________________________
Visin Institucional: Ser un CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutricin y
17
________________________________________________________
La causa es el dficit de surfactante a nivel resulta imposible distinguir la silueta car-

del epitelio alveolar lo que aumenta la ten- dica.
sin superficial e impide la dilatacin de los Estadio IV: Pulmones blancos desa-
alveolos provocando atelectacia. parece la imagen diafragmtica.
Son tres aspectos que deben tomarse para Laboratorios:

Gasometra.
realizar el diagnstico de EMH.
Hemograma.
1. Clnica: PCR.
Recin nacido prematuro. Ionograma cada 12 a 24 horas (hasta
La dificultad respiratoria se presenta estabilizacin).
dentro de las primeras horas de vida Calcemia cada 24 horas (hasta la
extrauterina. estabilizacin).
Taquipnea. Glucemia.
Aleteo nasal. Grupo y factor.
Quejido espiratorio. Ecocardiograma.
Retraccin xifoidea e intercostal. Rx de trax.
Cianosis.
Auscultacin pulmonar con disminucin Tratamiento
del murmullo en ambos hemitrax y en En sala de parto: debe evitarse la hipoxia
algunos casos estertores crepitantes. y la hipotermia.
Alteraciones hemodinmicas: llenado ca- Ambiente trmico neutro.
pilar prolongado, hipotensin. Si la saturacin es menor del 90%, se
indicar oxgeno hmedo y caliente
2. Gasometria arterial. Existe hipoxemia, mediante halo, puntas nasales.
hipercapnia y acidosis metablica, esta Si la dificultad es ms intensa y se
ltima de grado variable ya que depende requiere (FI02) < de 0.4, se aplicar
del grado de hipoxemia y el tiempo de presin positiva continua en la va area
evolucin de la enfermedad. (CPAP) mediante pieza nasal, sonda
nasal o farngea, no se aconseja CPAP
3. Radiolgico: Se clasifica en 4 estadios: por tubo endotraqueal.
En RN con dificultad respiratoria que
Estadio I: infiltrado reticulogranular o es- requieren (FI02) > 0.4, la indicacin es la
merilado difuso leve con broncograma administracin temprana de surfactante
areo que no rebasa la silueta cardiaca. por tubo endotraqueal, la dosis es de 90
Estadio II: infiltrado reticulogranular con a 100 mg/kg, hasta 4 dosis, aunque lo
broncograma areo que rebasa la silueta usual son 2 y raramente 3 dosis.
cardiaca. La aireacin del pulmn est
francamente disminuida y da la imagen Ventilacion mecanica convencional:
de pulmn pequeo . (VMC)
Estadio III: densidades confluentes, bron- El objetivo principal de la VMC es:
cograma areo perifrico evidente y - Mantener la Pa02 y PaC02 con
aumento en la densidad pulmonar y valores ptimos: 60 80 mmHg y
de 40 50 mmHg respectivamente.
_______________________________________________________________________________________________________________________
18
________________________________________________________
El pH mnimo aceptado es de 7.25. Clnica:

Que el paciente pueda respirar por si a. SAM leve: tienen taquipnea, requieren
mismo. oxigeno suplementario a menos del 40%
Minimizar el riesgo de lesin pulmonar. por menos de 48hrs.
Disminuir el trabajo respiratorio.
Optimizar el bienestar del paciente. b. SAM moderado: tienen taquipnea im-
portante > 100 respiraciones por minuto,
Prevencin requieren terapia con 02 a ms del 40%
y por periodos mayores de 48 horas y
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas, dos muchas veces ARM.
dosis, a todas las madres con embarazos
menores de 32 semanas que presentan c. SAM grave o masivo: se observa
amenaza de parto prematuro, que no tengan inmediatamente despus del nacimiento
dilatacin mayor a 5 cm ni signos de con insuficiencia ventilatoiria progresiva,
infeccin ovular. hipoxemia severa, son los casos que
requieren de ventilacin mecnica
La asociacin de corticoides en forma pre asistida. El trax est hiperexpandido en
natal y surfactante post natal, produce su dimetro A-P, a la auscultacin con
mejores resultados que cuando se indican estertores crepitantes y subcrepitantes,
por separado. el efecto ms grave es la hipertensin
pulmonar.
D) SINDROME DE ASPIRACIN ME- Diagnstico:

CONIAL. (SAM) Antecedentes de asfixia intrauterina o
embarazo prolongado.
La aspiracin de meconio se define como la
Baja puntuacin del apgar al nacer.
presencia de meconio bajo las cuerdas
Presencia de meconio en la traquea
bucales.
luego del nacimiento.
Trax sobreexpandido, gasometra con
Este sindrome se produce con mayor
acidosis mixta e hipoxemia.
frecuencia en paciente a trmino y post
Rx de trax con infiltrados gruesos
termino con bajo peso para su edad
multifocales con zonas de menor airea-
gestacional.
cin y otras de sobreaireacin. En los
Composicin del meconio: El meconio est casos ms graves existe atelectasia y
compuesto principalmente por agua (72 a condenzacin.
80%) pero otros componentes incluyen
secreciones gastrointestinales, bilis, cidos Laboratorios: hemograma, PCR, gaso-
metra, ionograma, calcio, funcin renal,
biliares, moco, jugo pancretico, detritus
funcin heptica (hasta la estabilizacin)
celulares, lquido amnitico, lanugo, vrmix
caseoso y sangre. Tratamiento:
En sala se partos:
Si el paciente esta meconiado pero pre-
senta llanto vigoros no aspirar.
_______________________________________________________________________________________________________________________
19
________________________________________________________
Paciente meconiado sin esfuerzo respi- Infeccin genitourinaria materna.

ratorio realizar aspiracin con tubo Infeccin urinaria materna recurrente.
endotraqueal el de mayor dimetro po- Taquicardia fetal.
sible). Lquido amnitico meconial.
Es importante recalcar que un RN con Lactante con antecedente de infeccin
lquido meconial, sin respiracin efectiva neonatal.
no se debe realizar ventilacin a presin
positiva, hasta que se haya aspirado la CLASIFICACIN
va area.
El tratamiento posterior: a. Neumona temprana: Est definida co-
mo la presentacin de la sintomatologa
- Surfactante pulmonar.
clnica en las primeras 48 horas a una
- Restriccin de lquidos. semana de vida.
- Drogas vasoactivas.
- Bicarbonato de sodio. b. Neumona tarda: La sintomatologa cl-
- Antibiticos: no existe estudios nica ocurre a partir de la segunda
clnicos controlados que hayan de- semana.
mostrado alguna ventaja con su ad-
Agentes patgenos causantes de neumo-
ministracin. na en recin nacidos.
a. Prenatal:
E) NEUMONA NEONATAL Listeria monocytogenes.
Adenovirus.
DEFINICIN Rubeola.
Herpes.
Es un proceso pulmonar inflamatorio que se Parotiditis.
puede originar en el pulmn o ser una Citomegalovirus.
complicacin focal de un proceso infeccioso Toxoplasma gondii.
sistmico o contiguo. Mycobacterium tuberculosis.
Varicela.
Puede aparecer durante la vida intrauterina, Virus de inmunodeficiencia humana
en el momento del parto o despus del (VIH).
nacimiento, las causas dependen del
momento de la adquisicin de la infeccin. b. Durante el parto:
Streptoccus grupo B.
Factores de riesgo prenatales para el Eschericha coli.
desarrollo de neumonas congnitas Klebsiella.
H. influenzae B.
Trabajo de parto pretermino de causa Estafilococo aureus.
desconocida. Sfilis.
Rotura de membranas de ms de 18 Neisseria gonorrhoeae.
horas de evolucin antes del parto. Chlamydia trachomatis, no suele
Fiebre materna > 38 C. manifestarse hasta despus de las
Hipersensibilidad uterina. primeras 2 semanas de vida.
Lquido amnitico ftido.
_______________________________________________________________________________________________________________________
20
________________________________________________________
c. Postnatal. TRATAMIENTO
Varias bacterias Gram positivas y
Gram negativas. Soporte respiratorio.
Virus sincitial respiratorio, adenovirus, Asistencia respiratoria mecnica segn
virus influenza, y otros. sea necesario.
Tratamiento antibitico segn antibio-
MANIFESTACIONES CLNICAS:
grama: en caso de S. agalactiae, S.
Taquipnea. pneumoniae, L. monocitogenes y E. coli
Quejido. usar: ampicilina: 25 a 50 mg/kg por dosis
Retracciones intercostales y subcostales. y cefotaxima: 50 mg/kg por dosis.
Soplo tubrico, pectoriloquia, egofona, S. Aureus: cloxacilina: 25mg/kg dosis,
crepitos. intervalo segn edad gestacional y das
Fiebre. de vida.
C.Trachomatis: claritromicina: 15
Rechazo a la alimentacin.
mg/kg/da, cada 12 horas.
Cianosis.
En pacientes de 1 mes - 3 meses: peni-
Tos.
cilina sdica 250.000-300.000 U.I/kg/da
Estudios de laboratorio y gabinete: cada 6 horas y cefotaxima, o ceftria-
xona.
Biometra hemtica completa.
Protena C reactiva.
Hemocultivos.
Rx de trax (PA y lateral) se observa
broncograma areo, infiltrados
parenquimatosos generalizados, consoli-
dacin lobular o derrame pleural.
En caso de derrame pleural: citoqumico,
tincin de gram y cultivo del lquido pleu-
ral.
Puncin lumbar en casos de sepsis.
BIBLIOGRAFA:
1. Mclnerny, Adam, Campbell, Kamat, 3. John P. Cloherty, Ann R, Stark, Helen G.

Kelleher, Hoekelman. Academia Americana Enfermedades respiratorias: sindrome de
de pediatria. Neumonia, sindrome de distres respiratorio/enfermedad de la
dificultad respiratoria, sindrome de aspi- membrana hialina. Manual de cuidados
racin de meconio, neonatal. Dificultad neonatales, 1999 3 ra edicin: pag 371-379.
respiratoria y transtornos respiratorios en el Taquipnea transitoria del recin nacido 420-
recin nacido, 2011; tomo I capitulo 99: pag 422.
958-966. 4. Monzon Ruelas Antolin. Sindrome de di-
2. Ceriani cernadas, Fustiana, Mariani, ficultad respiratoria del recin nacido,
Jenik, Lupo. Dificultad respiratoria debida a taquipnea transitoria del recin nacido,
transtornos adaptativos al nacer. Principales sindrome de aspiracin de meconeo,
causas de dificultad respiratoria, 2009; 4 ta manual de neonatologa; 2008: pag 86-107.
edicin capitulo 26: pag 344-361.
_______________________________________________________________________________________________________________________
21
________________________________________________________
ESCAPES AEREOS
INTRODUCCIN
Los escapes areos o ruptura area pulmo- producir colapso pulmonar del lado
nar incluye varias entidades con una fisio- afectado.
patologa similar, entre estas se presentan el Ventilacin de alta frecuencia.
neumotrax, neumomediastino, neumo- Minimizar la fisioterapia torcica y la
pericardio y enfisema intersticial ocasionados aspiracin endotraqueal.
por la sobredistensin alveolar o de va a-
rea terminal, ruptura y diseccin del aire Complicaciones: Las ms frecuentes son:
hacia los espacios adyacentes. neumotrax, neumopericardio, embolia a-
rea.
La incidencia real se desconoce, se pre-
sentan principalmente en neonatos con
b. Neumotrax
enfermedad pulmonar previa o sometidos a
ventilacin asistida, sin embargo puede El neumotrax que se produce en el neonato
ocurrir de manera espontnea. de trmino sin apoyo ventilatorio gene-
ralmente se origina al momento del naci-
miento ocasionado por la enorme presin
a. Enfisema intersticial que realiza el neonato para abrir los alveolos
colapsados.
Este trastorno ocurre exclusivamente en
pacientes que se encuentran bajo apoyo
Clnica:
ventilatorio. Se observa en las primeras 24 Incremento de los signos de dificultad
horas de vida y menos frecuentes en das respiratoria sbitamente: taquipnea, que-
posteriores. Su pronstico es malo. jido.
Asimetra torcica a predominio del lado
Diagnstico Radiolgico: al tercer da de
comprometido.
tratamiento presenta multiples imgenes
Alejamiento y desplazamiento de los rui-
semejantes a microquistes, con frecuencia
dos cardiacos.
acompaado de hiperinsuflacin pulmonar,
puede ser unilateral donde el ms afectado Disminucin del murmullo vesicular.
es el pulmn derecho o bilateral. Cianosis o cada de la SO2.
Disminucin de la presin arterial y de la
Tratamiento: El tratamiento del enfisema frecuencia cardiaca.
intersticial an es controversial, sin embargo,
se pueden realizar las siguientes estrategias: Diagnstico:
Radiografa: se observa aire en cavidad

Disminuir el barotrauma.
pleural que separa a la pleura parietal de
Comprimir el lado ms afectado: Intu-
la visceral; colapso del pulmn ipsilateral,
bacin selectiva, colocar el tubo endo-
desplazamiento del mediastino hacia el
traqueal sobre el lado no afectado o para
_______________________________________________________________________________________________________________________
22
________________________________________________________
lado contralateral y abatimiento del dia- Tratamiento: No existe tratamiento espe-

fragma. cfico, los procedimientos especficos de
drenaje son innecesarios. Pero si aparece
Tratamiento: una insuficiencia cardiorespiratoria por que
Oxgeno a altas concentraciones: puede el aire se encuentra a tensin se puede
aplicarse slo a neonatos de trmino con realizar una mediastinostoma.
dificultad respiratoria leve propor-
cionndole oxgeno por campana ceflica
al 100%. No debe emplearse en d. Neumopericardio
prematuros por el riesgo de retinopata.
Es la forma menos frecuente de escape
areo, pero es la forma ms frecuente de
Descompresin: esta indicado en el
taponamiento cardiaco. Se encuentra esta
neonato con dificultad respiratoria
patologa en pacientes pretrmino con SDRA
moderada o aquel sometido a ventilacin
tratado con ventilacin mecnica.
asistida se debe evacuar inmediatamente
el aire del espacio pleural con aspiracin
Clnica:
con aguja y en ocasiones es necesario
Hipotensin.
dejar un tubo torcico.
Bradicardia.
Complicaciones: Cianosis.
Tonos cardiacos sordos y apagados.
Insuficienfia ventilatoria y circulatoria. Golpe pericardico signo de Hamman.
Hemorragia intraventricular. Soplo en rueda de molino.
Secrecin inapropiada de hormona anti-
diuretica. Diagnstico Radiolgico: La radiografa de
trax muestra en su proyeccin AP aire que
rodea el corazn.
c. Neumomediastino
Tambin se puede realizar electro-
En pacientes intubados puede aparecer aire cardiograma, que muestra disminucin del
mediastinico, cuando el aire intersticial pul- voltaje manifestado por un acortamiento del
monar pasa al mediastino, o cuando se pro- complejo QRS.
duce traumatismo directo de la va area y
del tercio posterior de la faringe. Complicaciones: Taponamiento cardiaco.
Clnica: Tratamiento:
Signos de dificultad respiratoria. Conservador en pacientes asintomticos.
Los tonos cardiacos pueden aparecer a- Aspiracin con aguja: pericardiocentesis.
pagados. Drenaje pericardico continuo depen-
Incremento del dimetro AP del trax. diendo de la gravedad.
Diagnstico Radiolgico: La radiografa de

torax muestra el aire que rodea el timo la
llamada imagen de vela latina
_______________________________________________________________________________________________________________________
23
________________________________________________________
BIBLIOGRAFA:
1. Mclnerny, Adam, Campbell, Kamat, 3. John P. Cloherty, Ann R, Stark, Helen G.

Kelleher, Hoekelman. Academia Americana Enfermedades respiratorias: sindrome de
de pediatria. Neumonia, sindrome de distres respiratorio/enfermedad de la
dificultad respiratoria, sindrome de aspi- membrana hialina. Manual de cuidados
racin de meconio, neonatal. Dificultad neonatales, 1999 3 ra edicin: pag 371-379.
respiratoria y transtornos respiratorios en el Taquipnea transitoria del recin nacido 420-
recin nacido, 2011; tomo I capitulo 99: pag 422.
958-966. 4. Monzon Ruelas Antolin. Sindrome de di-
2. Ceriani cernadas, Fustiana, Mariani, ficultad respiratoria del recin nacido,
Jenik, Lupo. Dificultad respiratoria debida a taquipnea transitoria del recin nacido,
transtornos adaptativos al nacer. Principales sindrome de aspiracin de meconeo,
causas de dificultad respiratoria, 2009; 4 ta manual de neonatologa; 2008: pag 86-107.
edicin capitulo 26: pag 344-361.
_______________________________________________________________________________________________________________________
24
________________________________________________________
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
INTRODUCCION
La enterocolitis necrotizante (ECN) es un Aguda o fulminante: con una evolucin

sndrome de etiologa multifactorial, muy rpida y compromiso de mltiples
caracterizado por sepsis de foco intestinal, rganos, es la forma ms grave.
con necrosis de coagulacin de la mucosa Insidiosa: en la cual los signos se
superficial, de extensin variable, que instalan con lentitud (a veces en das) e
progresa a la necrosis transmural con inicialmente son ms especficos.
perforacin intestinal nica o mltiple y
peritonitis secundaria. Los signos clnicos pueden diferenciarse en
los que son gastrointestinales o abdominales
A menor edad gestacional, mayor frecuencia y los que se presentan en otros rganos o
y gravedad de la enfermedad. sistemas afectados.
Signos abdominales:
ETIOPATOGENIA
Ms frecuentes:
Enfermedad multifactorial que resulta de la - Distensin y tensin abdominal.
manifestacin de un proceso fisiopatolgico - Residuo, inicialmente alimentario y
complejo que involucra al menos dos de los luego bilioso.
siguientes factores bsicos: - Sangre oculta o evidente en materia
fecal.
Isquemia intestinal/injuria por reper-
- Dolor a la palpacin abdominal.
cusin despus de hipoxia/isquemia.
Colonizacin del aparato digestivo por Menos frecuentes:
bacterias patgenas. - Residuo fecaloide.
Presencia de sustrato en la luz intestinal. - Eritema de la pared abdominal.
Mediadores inflamatorios. - Diarrea.
MANIFESTACIONES CLINICAS Signos de compromiso multiorgnico:
Triada caracterstica: Reflejan alteraciones de los sistemas

circulatorio, respiratorio, renal, hematolgico
Residuo gstrico bilioso o porrceo. y neurolgico. Sus manifestaciones prin-
Distensin abdominal. cipales son:
Deposiciones con sangre.
Mala perfusin perifrica (palidez,
La ECN tiene dos formas de presentacin vasoconstriccin, relleno capilar lento,
clnica: escleredema), hipotensin arterial.
Oliguria.
Dificultad respiratoria, taquipnea, insu-
ficiencia ventilatoria, apnea.
_______________________________________________________________________________________________________________________
25
________________________________________________________
Letargo. Cultivos.
Inestabilidad trmica. Estudios de anatoma patolgica en
donde se evidencia:
DIAGNOSTICO - Necrosis de la mucosa con marcada
inflamacin, hemorragia y edema.
Manifestaciones clnicas. - Ulceracin de la mucosa o per-
Manifestaciones radiolgicas: foracin.
- Neumatosis intestinal. - reas de infiltracin eosinfila.
- Gas en el sistema porta intraheptico. - Abscesos (poco frecuentes).
- Aire libre en la cavidad peritoneal.
- Ascitis: est presente en las formas Clasificacin de ECN: se clasifica segn los
ms graves, es un signo de mala criterios de Bell, modificados por Kliegman y
evolucin y pronstico. cols. Ver Cuadro N 9
Realizar radiografas en decbito lateral

TRATAMIENTO
izquierdo o decbito supino.
Signos radiolgicos inespecficos: Se recomienda al cumplir el periodo de
- Asas intestinales dilatadas. ayuno, previa valoracin, reiniciar la
- Engrosamiento de la pared intestinal. alimentacin con aporte en infusin continua
- Aumento del lquido peritoneal. con leche materna (previa valoracin de
condiciones generales y medicamentos que
Signos radiolgicos especficos: ingiera) y por sonda de 0,5 a 1 ml/kg/hora
- Neumatosis intestinal. con incrementos paulatinos no mayores de
- Neumatosis intestinal en circulacin 20 ml/k/da, as como suspender la
portal se asocia a enfermedad ms alimentacin ante cualquier sospecha de
grave. enfermedad.
- Neumoperitoneo indicacin para
intervencin quirrgica inmediata. El tratamiento depender en funcin del
estadio clnico en el cual se encuentre el
paciente (Ver cuadro N9).
Ecografa abdominal.
- Detecta tempranamente la presencia COMPLICACIONES
de neumatosis intestinal.
- Puede mostrar puntos ecognicos o Tempranas:
imgenes granulares densas eco- Desnutricin.
gnicas en la pared intestinal. Peritonitis.
Estudios de laboratorio: no existen prue- Sepsis.
bas especficas de laboratorio para el Abscesos intraabdominales.
diagnstico de ECN. Estado de choque.
- Leucopenia y neutropenia. Disfuncin multiorgnica: insuficiencia
- Trombocitopenia. renal, heptica, coagulacin intravascular
- Acidosis metablica. diseminada.
- Desequilibrios hidroelectrolticos Infeccin de la herida quirrgica y dehis-
graves. cencia de sutura.
- PCR. Artritis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
26
________________________________________________________
Cuadro N 9 : Estadios de Bell y tratamiento
ESTADO SIGNOS CLNICOS RADIOGRAFA TRATAMIENTO
Inestabilidad trmica, Normal. Sonda nasogstrica.

apneas, residuos Leve distensin Suspender alimentacin oral.
biliosos, distensin de asas. Alimentacin parenteral.
IA abdominal, sangre Tratamiento antibitico con esquema asociado.
oculta en (Ampicilina o una cefalosporina y un
deposiciones. aminoglucsido).
Igual IA ms sangre Igual IA. Si los exmenes y la evolucin son normales,
IB fresca en suspender antibiticos a las 72 horas y reiniciar
deposiciones. alimentacin gradualmente.
Igual al anterior ms Distensin de Rgimen cero: su duracin es controversial:
ausencia de ruidos asas. desde 4 das postdesaparicin de imgenes
IIA intestinales y Neumatosis radiolgicas hasta 10 das de ayuno.
sensibilidad intestinal. Monitoreo de signos vitales, presin arterial,
abdominal. diuresis y temperatura.
Igual al anterior ms Igual al anterior Conexin a ventilacin mecnica segn
trombocitopenia o ms gas en necesidad.
IIB acidosis metablica vena porta con o Alimentacin parenteral.
leve. sin ascitis. Sonda nasogstrica, aspiracin contnua.
Soporte cardiovascular (lquidos, drogas
Igual al anterior mas vasoactivas). Beneficio de eficacia no
hipotensin, Igual al anterior totalmente probada de dopamina a dosis bajas
bradicardia, CID, ms ascitis. (2 3 mcg/kp/minuto), para mejorar el flujo
IIIA mesentrico y renal.
insuficiencia
respiratoria y Antibiticos parenterales por 10 a 14 das.
neutropenia. Interconsulta quirrgica.
Tcnicas de aislamiento.
Tratamiento igual al caso de ECN sin
perforacin, ms:
Prolongacin del rgimen cero a 10 y 14 das.
Igual al anterior. Igual al anterior Antibiticos parenterales por 10 a 14 das con
mas un antibitico efectivo contra anaerobios
neumoperitoneo. intestinales (clindamicina o metronidazol).
IIIB Indicaciones de ciruga: los objetivos
quirrgicos de la laparotoma son controlar la
sepsis, remover el intestino gangrenado, y
preservar el intestino vital.
La decisin quirrgica depender de las
condiciones del paciente y del intestino.
Fuente: Elaboracin propia
_______________________________________________________________________________________________________________________
27
________________________________________________________
Tardas: PREVENCIN
Fistulas enterocutneas. Prevencin de la prematurez.

ECN recurrente. Uso de corticoides prenatales.
Estenosis y atresias. Uso de leche materna.
Estenosis intestinal. Postergar la alimentacin oral en
Obstruccin intestinal por bridas. aquellos nios con factores de riesgo: RN
Quistes entricos. muy prematuros, RNPEG, RN que han
Sndrome de intestino corto. sufrido asfixia o que se les ha practicado
Sndrome de malabsorcin intestinal. exanguinotransfusin, nios con cardio-
Estenosis ileal asintomtica o estenosis patas congnitas con hipodbito y RN
colnica. operados. No existen evidencias de que
Complicaciones asociadas a la nutricin el ayuno por ms de 48 a 72 horas
parenteral total. disminuya el riesgo.
Colestasis. Evitar grandes incrementos diarios de
volumen enteral.
Uso de probiticos: uso de Bifido-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL bacterium y otros organismos vivos cido
Sepsis. resistentes pueden disminuir la incidencia
Gastroenteritis. ECN controlando el sobrecrecimiento de
Obstruccin intestinal. bacterias patgenas y disminuyendo la
- Atresia yeyunal. activacin de la cascada de la infla-
- Malrotacin. macin.
- Duplicacin intestinal. La acidificacin intestinal, producida por
- Vlvulo. la administracin de pequeas canti-
- Ileo meconial. dades de cido clorhdrico en la ali-
- Hirschprung. mentacin, contribuye a reducir el sobre-
- Intususcepcin. crecimiento bacteriano.
Intolerancia a la protena de la leche. La ranitidina se asocia con mayor riesgo
Apendicitis neonatal. de infecciones, ECN y desenlace fatal en
nios con MBPN.
BIBLIOGRAFIA:
1. Ceriani C. Jos. Neonatologa prctica. 4. Michele C. Walsh, Robert M Kliegman
4a ed. Buenos Aires. 2009. 695 703. and Avroy A. Fanaroff. Pediatrics in
2. Neu Josef. Gastroentorologa y Nutricin. Review 1988;9;219 (diagnostic
Preguntas y controversias en diferencial).
Neonatologa. 1a ed. Buenos Aires. 5. Guas clnicas del departamento de
Editorial Journal 2012; 279 - 287. neonatologa 2011. Hospital Infantil de
3. Sola, Augusto. Cuidados neonatales: Mxico Federico Gmez. Captulo VII.
descubriendo la vida de un recin nacido Pag. 73 85.
enfermo. 1 ed. Buenos Aires: 6. Protocolos Asociacin Espaola de
Edimed Ediciones Mdicas, 2011. Cap Pediatra. 2da edicin. www.
XXI Alteraciones del aparato digestivo. aeped.es/protocolos. 2008.
Seccin 1. Pag 1252.
_______________________________________________________________________________________________________________________
28
________________________________________________________
HIPOGLICEMIA NEONATAL
INTRODUCCIN
Menos frecuentes:
La hipoglucemia sigue siendo un problema
- Hipotermia.
clnico en el que persisten las controversias
- Sepsis.
sobre la definicin, importancia clnica y el
- Hipoxia intrauterina.
manejo clnico ms ptimo.
- Policitemia.
En la actualidad, a la vista de datos de - Eritroblastosis grave.
seguimiento neurolgico, metablico y esta- - Alto peso (macrosoma no relaciona-
dstico, es recomendable mantener los do con diabetes).
niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl a - Patologas del sistema nervioso cen-
todas las edades. tral.
- Exanguinotransfusin.
El elevado metabolismo cerebral del neonato - Drogas administradas a la madre:
explica el alto ritmo de utilizacin de glucosa. Clorpropamida, uteroinhibidores, sim-
paticomimticos, propanolol.
DEFINICION
Hipoglucemias persistentes:
En los neonatos de trmino cuando los
niveles de glucemia son menores de 30 Dficit hormonal: Hormona de creci-
mg/dl durante el primer da de vida o miento, adrenocorticotrofina, corticoes-
menores de 40 mg/dl ms tarde. teroides, hormona tiroidea.
Hiperinsulinismo: Nesidioblastosis, ade-
Se debe tener en cuenta no slo el valor de nomatosis, sndrome de Bechwith.
la glucemia, sino tambin el cuadro clnico y Trastornos congnitos del metabolismo
la presencia de factores de riesgo. hidrocarbonado: Intolerancia a la fruc-
tosa, galactosemia, enfermedades de
De forma general, la meta ha de ser con- depsitos del glucgeno.
seguir mantener los niveles de glucosa por Defecto en el metabolismo de los ami-
encima de 45 mg/dl en el primer da de vida nocidos: Acidemia propinica, acidemia
y por encima de 45 50 mg/dl poste- metilmalnica, tirosinosis.
riormente.
GRUPOS DE RIESGO
ETIOLOGIA Ver Cuadro 10
Hipoglucemias transitorias: MANIFESTACIONES CLNICAS

Ms frecuentes:
- Restriccin del crecimiento intraute- No son especficas y su expresividad y su
rino. gravedad es muy variable:
- Prematurez.
- Hijo de madre diabtica.
_______________________________________________________________________________________________________________________
29
________________________________________________________
Cuadro N 10 : Grupos de riesgo de

hipoglicemia
Cuadro extraido de: Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P, Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Congn. Medicine, 1995; VOL.
6: p. 3589-94
El momento ptimo de control de la glucemia

Cambios en el nivel de consciencia:
depende del grupo de riesgo:
Irritabilidad, llanto anormal (agudo o d-
bil), letargia y estupor. En los hijos de madre diabtica: Control a
Apata, ligera hipotona. la primera hora de vida y controles
Pobre succin y alimentacin, vmitos.
peridicos en las primeras 6 - 12 horas
Respiracin irregular, taquipnea, apneas, de vida, previo a cada administracin de
cianosis. la dieta. Los controles pueden ser sus-
Temblores pendidos tras 12 horas de valores de glu-
Convulsiones, coma. cemia normales.
Movimientos oculogiros.
En los RN pretrminos y en el bajo peso,
DIAGNSTICO deben establecerse controles en las 2
primeras horas de vida y controles cada
Nivel de glucosa inferior a 45 mg/dl, en el 2 a 4 horas, hasta que los niveles sean
momento de la aparicin de los sntomas. normales.
_______________________________________________________________________________________________________________________
30
________________________________________________________
En los recin nacidos a los que se les DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

realiza una exanguinotransfusin, deben
establecerse controles durante y despus Deprimido grave al nacer.
de realizada la misma. Alteraciones metablicas:
- Hipocalcemia.
De forma general, en todos los grupos con - Hiponatremia o hipernatremia.
riesgo de desarrollar hipoglucemia, debe - Hipomagnesemia.
realizarse medicin de glucosa en la primera Policitemia.
hora de vida y posteriormente cada 2 horas Sepsis.
en las primeras 8 horas de vida y cada 4 6 Anormalidades del SNC:
horas en las siguientes 24 horas de vida. - Hemorragias.
- Edema cerebral.
Ante la persistencia de hipoglucemia se debe
- Malformaciones.
solicitar:
Sndrome de abstinencia de drogas.
A nivel plasmtico: Niveles de insulina, Injuria por fro.
cortisol, hormona del crecimiento, ACTH,
PREVENCION
glucagn, tiroxina, lactato plasmtico,
alanina, beta hidroxibutirato, aceto-
Identificar al neonato con riesgo de
acetato, aminocidos plasmticos y ci-
presentar hipoglucemia.
dos grasos libres. (Algunos de ellos no
Evitar hipotermia.
disponibles en nuestro medio).
Alimentacin precoz.
A nivel de orina: substancias reductoras
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
en orina, cuerpos cetnicos en orina,
aminocidos y cidos orgnicos en orina. Hipoglucemia asintomtica
Mtodos de diagnstico
Si la glucemia es menor a 45 mg/dl pero
no menor a 30 mg/dl administrar:
Existen dos mtodos para determinar glu-
cemia:
- Seno materno.
Qumica en laboratorio. - Si no puede recibir seno materno:
Sucedneo de leche materna cuyo
Tirillas de glucosa oxidasa peroxidasa.
volumen se ajustar en relacin al
El Gold estndar para hipoglucemia es la peso del neonato.
glucemia qumica.
- Si no puede recibir ninguno de los an-
Si la primera determinacin con tirilla de teriores: Glucosa al 5 - 10 % (10
glucosa reporta hipoglucemia, repetirla nue- ml/kp) por va oral, repetir en 20 - 30
vamente. Dos resultados anormales tienen minutos el control de glucemia y si se
menos margen de error y se debe solicitar normalizan los valores de glucosa,
una glucemia qumica. establecer tomas de alimento cada 2
3 horas y controles de glucemia una
horas despus de la toma.
_______________________________________________________________________________________________________________________
31
________________________________________________________
Si la glucemia es menor a 30 mg/dl: Se puede incrementar hasta valores de

15 mg/kp/minuto (tope 20 mg/kp/minuto).
- No suspender alimentacin enteral.
Si las condiciones lo permiten, continuar
- Debe emplearse la va parenteral: la alimentacin con leche materna o su-
Administrar glucosa al 10 % en per- cedneo de leche materna a 10 o 15
fusin por va intravenosa (IV) a dosis ml/kp/da.
de 6 - 8 mg/kp/minuto y tras la
normalizacin de la glucemia se Es preferible la utilizacin de venas peri-
introducir progresivamente la ali- fricas para infusin de glucosa. La ad-
mentacin enteral, realizndose con- ministracin de glucosa por va arterial
troles peridicos de glucemia. umbilical se ha asociado a
hiperinsulinismo por estimulacin directa
- Muchas de las hipoglucemias se pancretica.
resuelven en dos a tres das.
Cuando el aporte necesario para
Requerimientos de ms de 8 mg/kp mantener unos niveles de glucemia
/minuto, sugieren incremento de la uti- dentro de la normalidad es ms de 10 -12
lizacin ligado a hiperinsulinismo y cuan- mg/kp/minuto, se considerar la utili-
do una hipoglucemia necesita un aporte zacin de:
alto de glucosa durante ms de una
semana, es necesario un estudio de Corticoesteroides:
otras causas menos frecuentes de hipo- - Hidrocortisona: 5 mg/kp/da en dos
glucemia. dosis (cada 12 horas) IV o IM.
- Prednisona 2 mg/kp/da. V.O.
Hipoglucemia sintomtica
Diazxido:
Se administrar glucosa en bolos:
- 10 15 mg/kp/da 3 4 dosis (Dosis
mxima 25 mg/kp/da)
Si no presenta convulsiones: 2
- En terapias largas puede inducir una
ml/kp/IV de glucosa al 10 % (200 mg
importante retencin de lquidos, por
/kp/IV) en un par de minutos.
lo que se aconseja asociar a un
- No debe utilizarse glucosa a mayor diurtico tipo hidroclorotiazida.
concentracin porque incrementa la
secrecin de insulina y se produce Glucagn: (No disponible en nuestro
hipoglucemia de rebote. medio).
Si tiene convulsiones: 4 ml/kp/IV de - Puede utilizarse como medida tem-

glucosa al 10 % (400 mg/kp/IV). poral (moviliza glucosa durante 2 3
horas) en aquellos nios que tengan
Tras la correccin de la glucemia se esta- depsitos adecuados de glucgeno.
blecer una pauta de mantenimiento de
glucosa en perfusin continua a 6 8 mg - Dosis: 0,1 mg/kp/ IM (mximo 1.0
/kp/minuto. mg).
_______________________________________________________________________________________________________________________
32
________________________________________________________
Somatostatina: (No disponible en nuestro PRONSTICO

medio).
- 5 a 10 microgramos/kp/da. SC. En general es bueno.
La epinefrina, hormona del crecimiento y El desarrollo intelectual es ms pobre en los

el anlogo de la somatostanina nios con hipoglucemia sintomtica (recin
(octretido) son utilizados muy raramente nacidos con bajo peso para la edad ges-
y solo en formas persistentes de hipo- tacional y los hijos de madres diabticas).
glucemia.
Un control rpido de la hipoglucemia dis-
En hiperinsulinismo por exceso de
minuir de manera importante el riesgo de
secrecin pancretica de insulina, puede
secuelas neurolgicas y mejorar el pro-
ser necesario realizar una
nstico.
pancreatectoma total y subtotal.
BIBLIOGRAFIA:
1. Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P, 6. De Felice M, Di Lauro R. Thyroiddevelopment

Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Con- and itsdisorders: genetics and molecular
gnito. Medicine, 1995; VOL. 6: p. 3589-94. mechanisms. Endocrinol Rev. 2004; 25; p.
2. Pantoja Luduea M., MazziE. Hipotiroidismo 722-746.
congnito. Propuesta de una Norma para su 7. Moreno JC. Dishormonogenesis tiroidea. En:
Deteccin Temprana. Rev. Soc. Bol. Ped. Diguez C, Yturriaga R (eds.).
1996. 35 (1): p. 32-35. Actualizacionesen Endocrinologa: Tiroides.
3. Queiroz Tejerina MS, Aramayo G. Hipo- Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007. p.
tiroidismo congnito y neonatal- nuevos 189-204.
conceptos y Anlisis de dos casos. Rev. 8. Becerra Carlos F. Hipotiroidismo congnito y
MedCient - hosp San Gab. 1995; 2: p. 45-7. fenilcetonuria en el nio. Rev. Chil.
4. Carrillo JC, Carrascal RA, de Senz Y, de Pediatr.v.79 supl.1 Santiago nov. 2008. p. 96-
Alayn RE. Deteccin de hipotiroidismo 102.
congnito mediante la dosificacin de T4 y 9. Craig c. Orlowski. Hipotiroidismo. American
TSH neonatales. AMC 1982; 1: p. 176-184. Academy of Pediatrics, Tratado de Pediatra
Tomo II. 2009. p.2317-2322.
5. E Mayayo Dehesa. Unidad de Endocrinologa
Peditrica. Hospital Infantil Miguel Servet.
Zaragoza.Mayayo Dehesa E. Hipotiroidismo y
bocio.Protocdiagn ter pediatr. 2011:1:p.150-
65.
_______________________________________________________________________________________________________________________
33
________________________________________________________
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIN
Es un estado clnico caracterizado por una - Glandula tiroidea ectpica.

produccin insuficiente de hormnas tiroi- b. Anomalias familiares de la sntesis y
deas (o fracaso incipiente de la produccin) el metabolismo de las hormonas tiroi-
hasta el grado de generar manifestaciones deas (dishormognesis familiar).
clnicas tpicas. c. Enfermedad materna.
- Dosis teraputicas de yodo 131
CONSIDERACIONES GENERALES despues de las 11 semanas de e-
dad gestacional.
a. Es una enfermedad diagnosticada al - Tiroiditis autoinmunitaria traspla-
nacer por pesquiza neonatal o por sos- centarias.
pecha clnica. - Ingestin de bociogenos.
b. Es la causa mas comn de retardo d. Bocio y cretinismo endmico.
mental prevenible. e. Hipotiroidismo hipotalmico e hipofi-
c. La falta de deteccin y tratamiento causa siario.
una perdida del coeficiente de inte- - Agenesia o aplasia hipofisiaria.
ligencia de 5 puntos por mes de demora. - Deficiencia de tirotropina aislada.
d. Se presenta en 1 de cada 3000-4500 - Deficiencia de hormna hipota-
recin nacido. lmica.
e. Afecta a las mujeres en relacin 2:1 con - Deficiencia de multiples hormnas
respecto a los varones. trpicas.
f. El hipotiroidismo fetal es parcialmente - Displasia septoptica.
compensado por la transferencia pla- - Anenceflia.
centaria de hormona tiroidea materna. f. Lesiones hipotlamo hipofisiarias.
g. Las hormonas tiroideas:
- A nivel neurolgico son indispen- Hipotiroidismo juvenil
sables para la mielinizacin, desa-
rrollo de sinapsis, la proliferacin y la a. Tiroiditis autoinmunitaria (tiroiditis de
diferenciacin celular. Hashimoto).
- Condicionan el crecimiento y la ma- - Tiroiditis atrfica de la lactancia.
duracin sea. - Tiroiditis linfoctica crnica de la
- Condicionan la actividad de las en- infancia.
zimas hepticas. - Tiroiditis atrfica de la infancia y la
- Aumentan el consumo de oxgeno y adolescencia.
la produccin de calor (termorre- - Tiroiditis de Hashimoto (estroma
gulacin). linfomatosa).
b. Disgenesia tiroidea congnita.
ETIOLOGIA: - Tiroides ectpica.
Hipotiroidismo primario: - Hipoplsica.
a. Disgenesia tiroidea. c. Defectos congnitos en la sntesis o
- Aplasia tiroidea. el metabolsmo de hormnas tiroi-
- Hipoplasia tiroidea. deas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
34
________________________________________________________
d. Destruccin tiroidea iatrognica. - Hernia umbilical.

- Quirrgica. - Macroglosia.
- Yodo 131 radioactivo. - Bradicardia (< 100 lpm).
e. Ingestin de bociogenos. - Letargo.
f. Bocio endmico. - Moteado maligno, inestabilidad
g. Enfermedad hipotalmico hipofisiaria vasomotora.
- Frente hirsuta.
CLNICA Hipotiroidismo juvenil adquirido.
Hipotiroidismo congenito. - Restraso de la maduracin de los hue-

sos.
- Disminucin del volmen de las heces - Talla baja.
(menos de una deposicin al da). - Miopata e hipertofia muscular.
- Hiperbilirrubinemia prolongada (bilirru- - Aumento de la pigmentacin de la piel.
bina mayor a 10 mg/dl despus de los - Torpeza fsica y mental.
3 das de vida). - Piel palida, gris, fra, engrosada y tos-
- Dificultad respiratoria en recin nacido ca.
de trmino. - Pelo tosco, seco y quebradizo.
- Peso al nacer superior a 4000 gr. - Bradicardia.
- Problemas alimentarios. - Reflejo tendinoso profundo prolongado.
- Somnoliencia.
- Llanto ronco.
DIAGNSTICO
Hipotiroidismo juvenil.
a. Determinacin de TSH: Es la hormona
- Retraso del crecimiento (<4 cm/ao) ms sensible a la disfuncin tiroidea.
- Retraso del desarrollo y errupcin de Detecta: hipotiroidismo primario (95%),
los dientes. hipotiroidismo secundario, hipotiroidismo
- Comienzo de la pubertad: en general subclnico (valores normales de T4 y
retrasada, rara vez precoz. elevados de TSH).
- Trastornos menstruales. No detecta: Pacientes con niveles bajos
- Galactorrea. de TBG (globulina ligadora de la tiro-
- Estreimiento. xina), lactantes con elevacin tarda de
- Intolerancia al frio. la TSH e hipotiroidismo terciario.
- Aumento de peso.
- Cansancio. b. Determinacin de los niveles de T4:
Detecta: Lactantes con hipotiroidismo
Caracteristicas fsicas: primario, niveles bajos de TBG,
hipotiroidismo secundario o terciario,
Hipotiroidismo congenito. lactantes con aumento tardo de los
niveles de TSH.
- Edema facial.
- Fontanela posterior grande (>0,5 cm).
- Temperatura rectal menor a 35C.
_______________________________________________________________________________________________________________________
35
________________________________________________________
c. Indistintamente en cualquiera de los TRATAMIENTO

casos, se debe seguir, posterior a una a. Manejo por endocrinologa.
determinacin anormal (T4 o TSH), de b. El inicio en base a levotiroxina es ideal-
una determinacin del parmetro no mente antes de los 15 das de vida (ya
medido. que esta logra niveles eutiroideos de T4
d. Con cualquiera de los mtodos elegidos, srica dentro de dos semanas de
el 5-10% de los recin nacidos con instaurada la terapetica). Dosis se
hipotiroidismo, tendr una pesquisa observa en el cuadro 11.
normal. c. Se recomienda iniciar tratamiendo
inmediatamente despes de haber confir-
Momento de pesquisa: mado el diagnstico.
d. Tratamiento posterior al mes de edad,
- Momento ideal es entre los 2-6 das de tiene mayor riesgo de menor coeficiente
vida. intelectual. Si el tratamiento se inicia
posterior a los 3 meses de edad el riesgo
Interpretacin: de dficit intelectual es mayor.
e. Monitorizacin de las concentraciones de
T4 y TSH. (Cuadro 12)
+ FT4 = Hipoti-
Edad Dosis de Dosis de
roidismo central. T4/da (g) T4/kp/da (g)
-
rio. Recien nacido 50 10-15
de trmino
leve. 1 mes - 6
meses 25-50 8-10
Resultados: 6-12 meses 50-75 6-8

La deteccin de un nivel bajo de T4 1-5 aos 75-100 5-6
(menos de 7 ug/ml) y concentraciones
6-12 aos. 100-125 4-5
TSH mayores de 20-40 uU/ml es
indicativa de hipotiroidismo congnito. >12 aos 100-200 2-3
Los niveles limtrofes de TSH, hasta
Cuadro 11. Dosis de L-tiroxina usadas para el
los cinco das valor normal es hasta tratamiento de hipotiroidismo durante la lactancia y
20 U/ml, (20-40 uU/ml) deben ser la infancia.
medidos nuevamente. Edad Intervalo
Valores normales de TSH: <6 meses Cada 1 2 meses.

Prematuros: 0.7-11 mUI/l. 6 meses 3 aos Cada 3 4 meses.
RN de Trmino: 1.3-19 mUI/l.
3 aos - fin de Cada 6 12 meses.
3 das de vida: 1.1-17 mUI/l. crecimiento
10 semanas: 0.6-10 mUI/l
De la American Academy of Pediatrics.
14 semanas: 0.4-7 mUI/l.
5 aos: 0.3-6.2 mUI/l. Cuadro 12. Monitorizacin de las concentraciones de
T4 y TSH.
14 aos: 0.3-5 mUI/l.
_______________________________________________________________________________________________________________________
36
________________________________________________________
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Coma mixedematoso. Prematuros y recin nacidos enfermos:

Pruebas de funcin tiroidea son mas
Falta de cumplimiento de tratamiento
bajas, por lo que la pesquisa no puede
por parte de los padres de un lactante realizarse en los primeros das de vida.
pequeo con riesgo elevado de Se debe realizar pruebas de control a los
desarrollar compromiso permanente de 15 das de vida.
la funcin del sistema nervioso central,
si los resultados de las pruebas de Gemelos: La transfusin de sangre
eutiroidea del gemelo no afectado,
funcin tiroidea no se mantienen dentro normaliz los valores de T4 y TSH,
del intervalo normal. haciendo que el diagnstico se
pospusiera hasta el 4-5 mes de vida.
CONDICIONES ESPECIALES Repetir a los 15 das.
Sindrome de Down, Sindrome de Pacientes con familiares con

Klinefelter, Sindrome de Turner, enfermedades tiroideas autoinmunes y
Enfermedad Celiaca, Diabetes, todos madres con bocio.
tienen mayor riesgo de enfermedades
autoinmunitaria y por ende Hipotiroidismo
adquirido (mas frecuentemente
desarrollado a partir del ao de vida).
BIBLIOGRAFIA:
10. Rodrguez A, Rodrguez S, Vazques P, 15. Craig C. Orlowski. Hipotiroidismo.

Casanova M, Castro C. Hipotiroidismo Tratado de pediatra. American Academy
Congnito. Medicine 1995; 6: 3589-94. of Pediatrics. 2009.
11. Pantoja Luduea M., Mazzi E. 16. E Mayayo Dehesa. Unidad de Endo-
Hipotiroidismo congnito. Propuesta de crinologa Peditrica. Hospital Infantil
una Norma para su Deteccin Temprana. Miguel Servet. Zaragoza. Mayayo De-
Rev. Soc. Bol. Ped. 1996. 35 (1): 32-35. hesa E. Hipotiroidismo y bocio. Protoc
12. Queiroz Tejerina MS, Aramayo G. diagn ter pediatr. 2011:1:150-65.
Hipotiroidismo congnito y neonatal- 17. Asociacin Espaola de Pediatra.
nuevos conceptos y Anlisis de dos Protocolos actualizados al ao 2011.
casos. Rev Med Cient - hosp San Gab. Nuevas actualizaciones en
1995; 2: 45-7. www.aeped.es/protocolos/.
13. Grueiro L. Chiesa A. Prieto L. Berdag 18. Moreno JC. Dishormonogenesis tiroidea.
C. Pesquisa neonatal de Hipotiroidismo En: Diguez C, Yturriaga R (eds.). Ac-
Congnito: experiencias y Perspectivas. tualizaciones en Endocrinologa: Tiroides.
Fundacin de Endocrinologa Infantil Madrid: McGraw-Hill Interamericana;
Buenos Aires, 1994. 2007. p. 189-204.
14. Carrillo JC, Carrascal RA, de Senz Y, de 19. Grob Francisca L, Martnez Alejandro -
Alayn RE. Deteccin de hipotiroidismo Aguayo. Hipotiroidismo congnito: un
congnito mediante la dosificacin de T4 diagnstico que no debemos olvidar. Rev.
y TSH neonatales. AMC 1982; 1: 176- chil. pediatr. oct. 2012. Vol. 83 N 5
184. Santiago.
_______________________________________________________________________________________________________________________
37
PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
1. Crecimiento y desarrollo
2. Alimentacin de nios de 0 a 18 aos
3. Vacunas
38
________________________________________________________
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
FACTORES DE RIESGO
DEFINICION DEL CRECIMIENTO
a. Comunidad: Condiciones ambientales
Se define como el aumento de volumen de
adversas, suministro inadecuado de
masa de un ser vivo, basado en el incre-
agua, vivienda inadecuada, difcil ac-
mento del nmero de clulas (cuantitativo),
ceso a los servicios de salud.
que se manifiesta a traves de la ganancia de
b. Familia: Condiciones econmicas
peso, talla, permetro cefalico, etc. Es un
insuficientes, nacimientos con inter-
proceso anatmico.
valos cortos, inestabilidad familiar,
nmero excesivo de hijos.
DEFINICION DEL DESARROLLO c. Madre: Desnutricin, enfermedades,
baja escolaridad, adolescencia, hbi-
Es el proceso por el cual los seres vivos, to de fumar, alcoholismo.
logran una mayor capacidad funcional (cua- d. Nio: Anomalas genticas, bajo peso
litativo) de sus sistemas a travs de la madu- al nacer, ausencia de lactancia mater-
racin, diferenciacin, integracin de sus na, comienzo precoz de la alimen-
funciones biolgicas, psicolgicas, sociales. tacin complementaria, enfermeda-
des, carencias afectivas.
FACTORES QUE REGULAN EL CRECI- EVALUACION DEL CRECIMIENTO

MIENTO Y EL DESARROLLO
La antropometra es uno de los elementos
a. Factores nutricionales. que ayuda, en el diagnostico nutricional ya
b. Factores socio-Economicos. que constituye un buen reflejo del creci-
c. Factores emocionales. miento. Consiste en la medicin de las
d. Factores geneticos. dimensiones corporales: peso, talla, circun-
e. Factores neuroendocrinos ferencia ceflica, circunferencia braquial y
pliegues cutneos, los que se comparan se-
gn sexo y edad, con tablas de referencia.
ETAPAS DE CRECIMIENTO
(Tablas OMS 2006 2007)
Crecimiento intrauterino.
a. Peso:
- Periodo embrionario.
- Periodo fetal. Un nio nace con un peso (considerado
Crecimiento posnatal. dentro de parmetros normales) de
- Primera infancia. 2500- 3500 gramos.
- Segunda infancia.
- Empuje puberal. El primer ao de vida, es la poca de
mayor crecimiento fsico, maduracin y
adquisicin de competencias, hbitos y
organizacin, psicolgica que en un
_______________________________________________________________________________________________________________________
39
________________________________________________________
futuro inciden en el comportamiento y d. Interpretacin de parmetros antro-

relaciones sociales del individuo. pomtricos:
P/T:
El crecimiento es acelerado el primer
- Normal entre -1 y + 1 Desviacin Estan-
ao, logrando una ganancia de peso: dar (DE)
- Riesgo nutricional entre -1 hasta 2 DE
1 Trimestre: 20-30 gramos/da. - Desnutricin de Segundo grado -2 y -3
DE
2 Trimestre: 15-20 gramos/da. - Desnutricin de Tercer Grado menor a -3
3 Trimestre: 10 gramos/da. DE
- Sobre peso entre + 1 y + 2 DE
- Obesidad mayor a + 3 DE
El segundo ao marca el periodo de
desaceleracin de crecimiento con una
T/E:
ganancia entre el 1y 2 ao de 10
grs/da. - Normal entre -2 y + 2 DE
- Talla Baja menor a -2 DE
- Talla Alta mayor a +2 DE
b. Talla:
CC/E:
Un nio nace con una talla de 50 cm.
Normal entre Percentil 5 y 95
1 trimestre aumenta 9 cm.
2 trimestre aumenta 7 cm. e. Indice de Masa Corporal (IMC) Segn
3 trimestre aumenta 5cm edad cronolgica y biolgica.
4 trimestre aumenta 3 cm
Se utiliza como criterio de evaluacin
1 Ao: alcanza 75 cm.
nutricional para los nios entre los 6 y 18
2 Ao: alcanza 85-87 cm, incre-
aos.
menta la mitad de lo que obtuvo el
1ao.
f. Criterios de calificacin del estado
nutriconal segn el IMC:
c. Permetro ceflico:
- Bajo Peso menor a -1 DE
El permetro ceflico tiene su importancia - Normal entre -1 y + 1 DE
en relacin con el crecimiento del - Sobre peso entre +1 y +2 DE
cerebro, al nacer, se considera dentro de - Obesidad mayor a +3 DE
parmetros normales a un permetro
El parmetro edad biolgica se utiliza una
ceflico entre 33 35 cm.
vez iniciada la pubertad, y el clculo se
realiza segn el desarrollo de genitales
1 Trimestre:2 cm. por mes
externos en los nios y mamas en las nias.
2 semestre: 0.5cm. por mes.
Estos parmetros de edad biolgica se
Del 1 al 2 ao= 48 cm describen en los Cuadros 13 y 14 siguientes.
Del 2 al 5 ao= 50 cm
_______________________________________________________________________________________________________________________
40
________________________________________________________
g. Diagnstico nutricional EVALUACIN DEL DESARROLLO
ANTROPOMETRIA Los nios sanos siguen un patrn de

Peso/Talla Talla/Edad DIAGNSTICO desarrollo o de adquisicin de habilidades
Normal Normal Normal como manifestacin externa de la madu-
Normal Disminuida Talla Baja racin del SNC el cual tiene un orden
Disminuida Disminuida DNT Cronica.
establecido.
Disminuida Normal Riesgo de DNT

o DNT de 1
Este patrn es claro y se han definido hitos
Aumentada Aumentada Sobre peso u bsicos, fciles de medir, que nos permiten
Obesidad saber cundo un nio va progresando ade-
cuadamente.
Cuadro 13. Etapas de Desarrollo Mamario en la

Nia segn TANNER
Estadios de TANNER
Etapa 1: Representa la mama puberal en la

que solo est elevado el pezn.
Etapa 2: Se forma un botn mamariopor

debajo de la arola.
Etapa 3: Hay agrandamiento y elevacin de

la mama y la arola.
Etapa 4: La arola forma una elevacin

secundaria por encima del contorno de la
mama, Representa la mama puberal en la
que solo est elevado el pezn.
Etapa 5: La mama es totalmente madura,
con desaparicin de la elevacin secundaria
y un contorno liso.
Pediatrics in Review, vol 26 N2 Abril de 2005.
Los patrones de referencia propuestos por

OMS/OPS mediante los cuales se explora
los logros alcanzados consideran cuatro
reas:
Fuente: Burrows R y Muzzo S. (Rev Chil Nutr 1999; 26: a) Sociabilidad.

95S-101S
b) Lenguaje.
c) Coordinacin- motora fina.
d) Motora gruesa.
_______________________________________________________________________________________________________________________
41
________________________________________________________
Cuadro 14 Etapas del desarrollo de genitales

externos del nio segn TANNER.
Estado de Tanner
Etapa 1: Genitales prepuberales.
Etapa 2: Los testculos y el escroto aumentan

de tamao, la piel del escroto se enrogece y
se hace ms delgada pero no hay
agrandamiento del pene.
Etapa 3: El pene comienza a aumentar de

tamao, primero en longitud y despus en
dimetro. Los testculos y el escroto se
siguen agrandando.
Etapa 4: Hay mayor crecimiento de los

testculos y el escroto y contina el
alargamiento del pene y el aumento de
tamao del glande.
Etapa 5: Corresponde a los genitales con el
tamao y la proprocin de los adultos.
Fuente: Burrows R y Muzzo S. (Rev Chil Nutr
1999; 26: 95S-101S
Pediatrics in Review, vol 26 N2 Abril de 2005.
Existen pautas de "screening" o tamizaje,

Historia materna: edad, nivel
rpidas de aplicar que seleccionan nios de educacional, enfermedades crnicas,
riesgo o retraso pero no precisan el rea del depresin.
dao o la magnitud del retraso. Estas Antecedentes del embarazo: control
pruebas son, entre otras: Test abreviado de prenatal, retardo, infeccin intrauterina.
Denver, el Test de Denver. Antecedentes del parto: edad
gestacional, peso de nacimiento, Apgar,
En la primera consulta se deben averiguar tipo de parto, atencin hospitalaria,
resucitacin.
los antecedentes de la madre, del embarazo
Antecedentes neonatales: apneas,
y de las patologas perinatales que pudieran ventilacin mecnica, sndrome de
alterar el desarrollo. dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis,
enterocolitis necrosante, convulsiones.
Historia obsttrica: nmero de emba- Patologa postnatal: hospitalizaciones,
razos, abortos espontneos, hijos vivos. cirugas.
Historia materna: edad, nivel educa- Estimulacin: quien cuida al nio, quien
cional, enfermedades crnicas, depre- lo estimula, con qu pautas, como
sin. responde.
Historia obsttrica: nmero de emba-
razos, abortos espontneos, hijos vivos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
42
________________________________________________________
HITOS DEL DESARROLLO - Coordinacin: ya existe coordinacin

audio-visual y culomanual.
Primer mes: - Motora: mantiene erguida la cabeza,
- Social: existe preferencia visual por la en decbito ventral la eleva a 45
cara humana, estableciendo contacto grados y se mantiene sentado con
con su madre. leve apoyo a los 6 meses.
- Coordinacin: sigue con la mirada ob-
jetos mviles y la luz en su lnea de Entre los 9 y 12 meses:
visin. - Social: disfruta de la compaa de los
- Motora: permanece en flexin, en mayores con los que mantiene rela-
decbito prono gira la cabeza de un cin imitativa.
lado a otro. - Lenguaje: dice mam, pap, gesti-
cula, vocaliza, tratando de imitar lo
A las 4 semanas: que 6 dicen, reacciona a la orden de
- Social: realiza movimientos corporales no, niega con la cabeza, dice adis
asociados a la voz. con la mano y aplaude.
- Coordinacin: sigue con la mirada a - Coordinacin: presiona la base del
las personas y objetos en movimiento. pulgar y el meique, maneja ambas
- Motora: acostado boca abajo levanta manos, toma objetos en cada mano y
la cabeza momentneamente. los golpea entre si. Opone el ndice al
pulgar, busca los objetos que se le
A las 8 semanas: oculta.
- Social: sonre abiertamente durante el - Motora: se sienta solo y se mantiene
contacto social, reconoce la voz y erguido, se para con apoyo y camina
emite sonidos de placer. con ayuda.
- Coordinacin: busca con la mirada la
fuente de sonido. Desde el ao hasta los 2 aos:
- Motora Acostado boca abajo se apoya - Social: a los 15 meses indica algunos
en los brazos sigue los objetos en deseos y necesidades.
movimiento en un Angulo de 180. A los 18 meses colabora con tareas
- Lenguaje: balbucea simples, se limpia la nariz, ayuda a
vestirse, come solo, se interesa por
Entre los 3-6 meses: los juguetes.
- Social: observa y demuestra gran A los 2 aos mejora en la adquisicin
inters por los objetos que lo rodean, de tareas ensayadas aparecen los
intenta tomar todos los objetos a su juegos de adquisicin.
alcance y los lleva a la boca, hace lo Comienza a comunicar los deseos
mismo con las partes de su cuerpo. de defecar u orinar.
- Lenguaje: emite silabas como - Lenguaje: a los 15 meses comprende
respuesta a estmulos auditivos y ordenes sencillas, nombra objetos
visuales, balbucea dos o ms familiares (mama, pelota), a los 18
sonidos, atiende con inters a los meses emite frases simples y
sonidos. comprende ordenes sencillas. Nom-
bra dos personas a parte de los
_______________________________________________________________________________________________________________________
43
________________________________________________________
padres. A los 2 aos dice al menos 6 una frase de varias silabas, ayuda a
palabras, comienza a usar verbos, vestirse, se lava las manos.
construye frases de 2-3 palabras.
Conoce dos partes de su cuerpo. Nios de 4 aos de edad:
- Coordinacin: a los 15 meses hace - Salta en un pie, tira la pelota por
torres con 3 cubos, dibuja lneas con encima de la cabeza, usa tijeras,
el lpiz, introduce la pelota en un trepa, dibuja un hombre con 2 a 4
frasco. A los 18 meses, hace torres partes, cuenta una historia , juega
con 4 cubos, imita la escritura, saca con varios nios iniciando la
la pelota del frasco, a los 2 aos interaccin, va al bao solo.
hace torres con 7 cubos, hace
crculos, imita el trazo horizontal, Nios de 5 aos de edad:
dobla el papel por la mitad, imita a - Se oculta, se escapa, dibuja un trian-
las personas. gulo, reconoce al sostener objetos el
- Motora: a los 15 meses sala solo, ms pesado, puede decir cmo se
sube las gradas gateando, a los 18 usan los objetos, le gusta mirar libros
meses corre con rigidez, sube las y que alguien se lo lea, se viste, se
escaleras agarrados de la mano, a desviste, hace preguntas sobre el
los 2 aos corre adecuadamente. significado de las palabras, imita en
su juegos el trabajo domestico.
Nios de dos aos:
- Social: sostiene la cuchara, ayuda a Nios mayores de 8 aos
desvestirse, y con frecuencia cuenta - El desarrollo biolgico de este grupo
experiencias inmediatas. de nios se realiza en funcin de los
- Lenguaje: alcanza su mayor parmetros propuestos por Tanner y
desarrollo entre los 2 y 5 aos, une descritos en los Cuadros 13 y 14.
tres palabras (sujeto, verbo, comple-
mento) y da su nombre completo.
HITOS DEL DESARROLLO PSICOMO-
- Coordinacin:Hace una torre de 6
TOR PREESCOLAR
cubos, garabatos circulares e imita
una raya horizontal.
- Motora: corre, sube, baja escaleras, Entre los 6 a 12 aos, dirige la atencin
abre puertas, se trepa a los muebles. al desarrollo intelectual, independencia y
autonoma.
2 aos y 6 meses: 7 El inicio de las actividades tiene
- Salta, sube las escaleras alternando importancia en el desarrollo psicolgico
los pies, hace rayas verticales y hori- ya que esta etapa determina exigencias
zontales, imita una lnea circular, se
de tipo intelectual, afectivo y conductual a
refiere asi mismo con el pronombre
yo, conoce su nombre completo, las cuales debe adaptarse. Por el
ayuda a acomodar las cosas. desarrollo del SN se aprecia mayor
coordinacin y concentracin.
3 aos:
- Anda en triciclo, se para momen- HITOS DE DESARROLLO PSICOMOTOR
tneamente en un pie, arma una torre ESCOLAR
con 10 cubos, imita una cruz, conoce Crecimiento es de 3kg a 3.5 kg por ao, talla
su edad y sexo, repite 3 nmeros o 6 cm por ao, destacan caractersticas
_______________________________________________________________________________________________________________________
44
________________________________________________________
faciales individuales, al inicio del periodo ya - El crecimiento de los rganos

desarrolla la mayor parte de los centros de sexuales se inicia 2-4 aos antes de
osificacin, hacen erupcin los dientes la pubertad.
permanentes que se extiende hasta los 12 a - Se ocupan de perfeccionar sus
13 aos, los terceros molares su erupcin se habilidades, la disparidad entre inte-
produce entre los 17 y 22 aos. rs y capacidad se hace mas
marcado.
Nios de 6 aos: - Hay curiosidad por el otro sexo.
- Tiene una energa interminable, nada - Las nias tienen el estirn 9-14 aos,
le gusta ms que perseguir y ser per- crecimiento de los senos 8-13 aos.
seguido. - Los nios tienen el estirn entre 10 y
- La coordinacin manual es adecuada 14 aos.
para golpear con martillo y trazar - Tiene mayor coordinacin fsica, fuer-
letras grandes. za y desarrollo muscular.
- Conduce bicicleta, amarra sus
zapatos, dibuja a una persona en A continuacin se describen situaciones
todas sus partes y con ropa. de alarma sobre un buen desarrollo:
Nios Mayores de 7 aos: BANDEREAS ROJAS DEL DESARROLLO.

- Mayor armona de los movimientos,
suele abordarse con cautela. Mayor EDAD BANDERA ROJA
dominio de las habilidades fsicas: 4 MESES Falta de control de la
cabeza mientras est
salta a la cuerda, compite, anda en sentado.
patines, se hace popular. 9 MESES Incapacidad para
- Las habilidades manuales son ms mantenerse sentado.
finas, traza con mayor facilidad. 18 MESES. Incapacidad de
caminar de forma
- Tiene atencin por mayor tiempo, independiente.
dispuesto a aprender, se maneja
solo.
Bandera roja del desarrollo del lenguaje
Nios Mayores de 8 aos: EDAD BANDERA ROJA.
2 meses Falta de fijacin.
- Hay mejor armona en los movi-
mientos, disfrutan de los deportes en 4 meses Falta de seguimiento
equipos. visual.
- Desarrolla habilidad para escribir en 6 meses Falta de estmulo al
sonido a la voz.
carta, entienden reglas, son nios
9 meses Falta de balbuceo y
cooperadores, comprenden la infor- sonido de alguna
macin escrita, es caractersticos el consonante.
juego por sexos. 24 meses No utiliza una sola
palabra.
36 meses Incapacidad de hablar
Nios mayores de 9 aos: oraciones de tres
- Puede realizar composiciones de 200 palabras.
palabras.
_______________________________________________________________________________________________________________________
45
________________________________________________________
Bandera roja del rea motora.

6 meses. Falta de sonrisa u otra
expresin de alegra.
9 meses. Falta de reciprocidad,
vocalizaciones, falta
de otras expresiones
faciales.
12 meses. Falta de respuesta al
nombrar su nombre al
llamarlo. Falta de ges-
tos reciprocos.
15 meses. Falta de gestos,
ausencia palabras.
18 meses. No se interesa por los
juegos, falta de len-
guaje oral y gestos.
24 meses. No dice fraces de dos
palabras, tampoco
repite, no imita.
Cualquier edad. Perdida de balbuceo
previamente adquiri-
do, no habla, no tiene
habilidaddes sociales.
BIBLIOGRAFIA:
1. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, 4. Bastidas M, Posada A, Ramrez H.

Stanton BF, Heird WC. Food insecurity, Conceptos generales de crecimiento y
hunger, and undernutrition. In:, eds. desarrollo. (pp26-27), En: Posada A,
Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Ramrez J, Ramrez H. El nio sano,
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; Medelln, Ed. Universidad de Antioquia
2007: chap 43. Tercera edicin. 2005.
2. Lejarraga H. Autor de una clase sobre 5. Martins S, Logan S, Gilbert R.
Desarrollo Normal del Nio. Deteccin Tratamiento con hierro para mejorar el
oportuna de sus alteraciones, en el curso desarrollo psicomotor y la funcin
interactivo de Fundamentos peditricos, cognitiva en nios menores de tres aos
mdulo III.-2007. Educasap. Con la con anemia ferropnica (Revisin
colaboracin de Lorena Cordi y Viviana Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Enseat. Sociedad Argentina de Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford.
Pediatra. 6. Burrows R y Muzzo S. Evaluacin
3. Atencin integrada a las enfermedades Nutricional. Rev Chil Nutr 1999; 26: 95S-
prevalentes de la infancia AIEPI. Curso 101S.
clnico para profesionales de la salud.
Ministerio de Salud y Deportes. 2005. La
Paz. Bolivia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
46
________________________________________________________
ALIMENTACION DE NIOS DE 0 18 AOS
INTRODUCCION
La edad infantil es el periodo de la vida cr- d. Nutrientes:

tico en el que se establecen hbitos nutri- Son todas aquellas sustancias que compo-
cionales ptimos para conseguir el creci- nen los alimentos y cumplen las funciones de
miento adecuado y evitar las enfermedades nutrir a nuestro organismo.
relacionadas con la dieta. Los nutrientes que constituyen los alimentos
El establecimiento de pautas de alimen- son:
tacin cmodas y satisfactorias es crucial
Hidratos de carbono (4 kcal/g)
para asegurar un aporte de nutrientes
Protenas (4 kcal /g)
adecuado para el nio.
Grasas (9 kcal/g)
Vitaminas, minerales y agua (no
DEFINICIONES BSICAS aportan caloras).
a. Diettica:
Es la ciencia que estudia la forma y el arte de PERIODOS DE ALIMENTACION
combinar los alimentos con el fin de con-
feccionar un modo y estilo de alimentacin Periodo de lactancia: comprende los 6
adecuado en funcin a las necesidades primeros meses de vida. La alimentacin
fisiolgicas, psicolgicas y socio-culturales debe ser exclusiva con leche materna,
de cada persona. en situaciones en las que no se pueda
mantener, se sugiere frmulas lcteas
b. Nutricin: de inicio.
La nutricin es la ciencia que estudia los pro-
Periodo transicional: desde los 6 meses
cesos de crecimiento, mantenimiento y repa-
hasta los 12 meses, se inicia alimenta-
racin del organismo en funcin de los com-
cin complementaria adems de lactan-
ponentes de los alimentos.
cia materna y/o frmulas de continuacin
si el caso amerita. En el cuadro 15 exis-
c. Alimento:
ten recomendaciones para la alimen-
Es toda sustancia o producto de cualquier
tacin en este periodo.
naturaleza, que por sus caractersticas, apli-
caciones, preparacin y estado de conser- Periodo del adulto modificado, desde la
vacin sea susceptible de ser habitualmente edad pre-escolar hasta los 8 aos. En el
o idneamente utilizado para la normal nutri- cuadro 16 se describen algunas sugeren-
cin humana o como productos dietticos en cias alimenticias para estas edades.
casos especiales de alimentacin humana.
_______________________________________________________________________________________________________________________
47
________________________________________________________
FUENTE DE ADQUISICIN DE LOS NU- Ribloflavina Hgado, huevo,

TRIENTES leche, frutas y
verduras.
Protenas: Carnes, Vitaminas A y Leche, lcteos
pescado, D enteros,
huevos, mantequilla,
legumbres, hgado, yema de
cereales, leche y huevo,
soya. pescados.
Grasas Aceite,
mantequilla,
crema de leche, REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
frutos secos, ye-
ma de huevo, Los requerimientos de protenas, minerales,
cerdo. vitaminas as como las necesidades ener-
Carbohidratos Azcar, arroz, gticas de los nios segn las edades se
pastas, presentan en los Cuadros 15, 16, 17,18, 19,
mermelada, 20, 21 y 22.
chocolate,
legumbres, RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS
pltano, uva, y
castaa. a. Alimentacin 0 6 meses:
Fibras Cereales, Lactancia materna exclusiva o lactancia
legumbres, lctea artificial cuando la primera es
verduras, insuficiente o se suspende. En el cuadro
hortalizas y fru- 15 se describen recomendaciones.
tas.
Hierro Hgado, carnes b. Alimentacin 6 11 meses:
rojas, yema de Se recomienda la introduccin de
huevo, alimen-tacin no lctea a los seis
legumbres, meses de edad a nios que reciben
espinaca, frutos lactancia materna exclusiva y a los
secos. cinco meses a los que reciben
Calcio Queso, yogurt, frmulas artificiales.
leche, frutos La alimentacin complementaria se
secos, verduras, prepara en base a pur de verduras y
pan blanco, compota de frutas, incorporando
huevos y gradual-mente los distintos alimentos.
pescados. Se recomienda iniciar la segunda
Vitamina C Naranja, kiwi, comida dos meses despus del
limn, fresas, almuerzo.
pia, pimiento, No se recomienda agregar azcar o
tomate, castaa sal a los alimentos.
y perejil.
_______________________________________________________________________________________________________________________
48
________________________________________________________
Suplementos para el lactante: Antes del ao de edad, no se recomienda

- Hierro: en nios nacidos a trmino el consumo de leche entera, queso, hue-
a 2 mg/kp/da hasta el ao de vo entero, pescado, chocolate, man,
vida a partir del quinto mes. nuez, almendras y vainilla. En el Cuadro
En nios nacidos pretrminos, al 19, 20, 21 y 22 se describen recomen-
doblar el peso del nacimiento a 2 daciones alimentarias.
mg/kp/da durante el primer ao
de vida. d. Alimentacin del preescolar, escolar y
adolescentes:
El preescolar debe integrarse de forma
En el cuadro 16 se describen recomen-
completa a los hbitos de alimentacin
daciones alimentarias.
de la familia, no debe recibir leche en la
noche y no debe usar bibern. Es una
c. Alimentacin 12 24 meses:
etapa importante para la formacin de
Se debe iniciar la alimentacin fami-
hbitos alimentarios saludables para la
liar variada, evitando en lo posible el
prevencin de enfermedades nutricio-
consumo de nabo, rabanitos, pepi-
nales. La recomendacin para esta etapa
nos, coles, papaliza y condimentos
es de cuatro alimentaciones diarias.
irritantes.
Cuadro 15. Requerimiento de energa en nios menores de 1 ao.
_______________________________________________________________________________________________________________________
49
________________________________________________________
Cuadro 16.
_______________________________________________________________________________________________________________________
50
________________________________________________________
Cuadro 17
_______________________________________________________________________________________________________________________
51
________________________________________________________
Cuadro 18
_______________________________________________________________________________________________________________________
52
________________________________________________________
Cuadro 19
MODELO DE DIETA A SEGUIR

Un yogur lquido.
La alimentacin debe repartirse en 5 comi-
Un bocadillo o un sndwich.
das diarias: 3 comidas principales y 2 me-
riendas:
c. Comida (almuerzo)
a. Desayuno: debe cubrir: 20-25% de las
Constituye aproximadamente el 35- 40% de
necesidades nutricionales diarias:
las necesidades nutricionales:
Un vaso de leche o su equivalente en Es la comida fuerte del da, la comida debe
derivados. ser complementaria o completada con la
Hidratos de carbono: galletas, pan, cena.
mermelada, miel.
Hidratos de carbono: pan y tubrculos
Grasas: aceite de origen vegetal
(pan, pasta, arroz papas)
(maz, oliva), aunque tambin mante-
Verduras.
quilla o margarina.
Alimentos proteicos (carne, pescado,
Una pieza de fruta o un vaso de
huevo)
zumo.
Fruta y lcteos.
b. A media maana: De postre, lo aconsejable es la fruta.
No hay que abusar de los dulces o
Una fruta fcil de pelar como el postres preparados.
pltano o que no necesite ser pelada
como la pera o la manzana.
_______________________________________________________________________________________________________________________
53
________________________________________________________
d. Merienda: Es conveniente cenar temprano

No debe ser excesiva, pero (18hrs).
tampoco es recomendable sal- Es aconsejable que no sea rica en
trsela. grasas ni abundante, ya que puede
Incluir lcteos, fruta o zumos y impedir conciliar el sueo.
bocadillo. Lo ms indicado es que incluya un
Evitar los refrescos azucarados. plato de verdura, cruda o en forma de
ensalada o cocinada con poca grasa.
e. Cena:
Debe cubrir el 20-25% de las nece-
sidades nutricionales diarias.
Cuadro 20. Alimentos sugeridos para el inicio de

alimentacin complementaria segn edad.
6 MESES
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y CARNES LCTEOS

TUBRCULOS
zapallo, zanahoria manzana, pltano, arroz, papa, pollo, res leche materna y/o
remolacha papaya, camote, yuca frmula de
(beterraga) ciruela, continuacin por
pera, durazno, indicacin mdica
mango
7 MESES
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y CARNES LCTEOS

TUBRCULOS
apio, zapallo, manzana, mango, quinua, maz, hgado de pollo, leche materna y/o
remolacha, pltano, pera, trigo, avena, res, pollo, frmula de
zanahoria, papaya, smola, amaranto, cordero continuacin por
espinaca, durazno, uva caahua indicacin mdica
acelga (pelada y sin
semillas)
8 MESES
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y LEGUMBRES CARNES LCTEOS

TUBRCULOS
apio, zapallo, ciruela, sandia, pan, pastas, frejoles, hgado de leche materna
remolacha, manzana, avena, quinua, lentejas sin pollo, cordero, y/o frmula de
zanahoria, mango, pera, smola, arroz, cscara, res, conejo, continuacin
espinaca, pltano, papa, camote, habas, arvejas, charque (no por indicacin
acelga meln, oca, maz, garbanzo, soya muy salado), mdica
durazno, amaranto, pollo
Se debe papayateniendo caahua
preparar en cuenta
la comida.
_______________________________________________________________________________________________________________________
54
________________________________________________________
10 MESES
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y LEGUMBRES CARNES LCTEOS Y

TUBRCULOS HUEVO
habas frescas, naranja, pan, pastas, frejoles, hgado de leche materna

arvejas mandarina, avena, quinua, lentejas sin pollo, cordero, y/o frmula de
frescas, limn, kiwi, smola, arroz, cscara, habas, res, conejo, continuacin
pltano de uvas peladas papa, oca, arvejas, charque (no por indicacin
cocinar, sin semilla, camote, maz. garbanzo, soya muy salado), mdica,
espinacas, ciruela, pollo yema de
acelgas, pltano, huevo, yogurt
zanahoria mango,
manzana,
pera, sandia,
meln,
durazno
12 MESES A 24 MESES
Debe incorporarse a la alimentacin familiar variada y evitar nabos, rabanitos, pepinos, coles, papaliza,
condimentos irritantes
VERDURAS FRUTAS CEREALES Y LEGUMBRES CARNES LCTEOS Y

TUBRCULOS HUEVO
habas frescas, ciruela, sandia, pan, pastas, soya, Charque sin leche materna
arvejas manzana, avena, quinua, garbanzos mucha sal, y/o leche
frescas, mango, smola, arroz, frejoles, cordero, res, entera segn
pltano de pltano, papa, camote, lentejas, habas, pollo, conejo, indicacin
cocinar, papaya, pera, oca maz, y almendras, pescado, mdica, queso,
calabacitas, meln, otros nuez hgado de yogurt, huevo
zanahoria, durazno, pollo entero
espinacas, mandarina,
acelgas, naranja,
lechuga, frutilla, limn,
tomate. frutas secas
NOTA: Antes del ao de edad, no se recomienda el consumo de leche entera, queso, huevo entero,
pescado, tomate, chocolate, man, nuez, almendras.
Despus de los 24 meses debe consumir todo la alimentacin variada de la familia.
Fuente: Elaboracin propia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
55
________________________________________________________
Cuadro 21 Alimentacin de nios menores de

dos aos
EDAD LECHE SLIDOS FRECUENCIA
0 a 5 meses Leche materna y/o No, si hay lactancia Libre demanda o 6 a 8

frmula de inicio. materna exclusiva. veces al da
6 a 11 meses Leche materna y/o Sopa, pur de verduras Cada 4 horas a partir de
frmula de continuacin. cocidas, cereales (sin los 6 meses, o cinco
gluten hasta los 7 meses veces al da a los 11
de edad), carnes aceite meses.
vegetal crudo, sin sal. Una comida al da por 2
Legumbres desde los 8 meses, luego dos.
meses de edad.
Huevo (yema), yogurt ,
ctricos desde los 10
meses de edad
Compota de frutas
12 a 23 meses Leche materna y/o leche Introducir Cada 4 horas o 5 veces

entera. progresivamente a la al da (12 a 15
comida familiar. cucharadas)
Por semana: carnes 2 a 3
veces, legumbres 1 a 2
veces, huevo cada da.
Frutas y verduras
diariamente.
_______________________________________________________________________________________________________________________
56
________________________________________________________
Cuadro 22. N de porciones al da para pre esco-

lar, escolar y adolescentes
6 a 9 aos 10 a 13 aos 14 a 17 aos

Alimentos Pre escolar
Nia Nio Nia Nio Nia Nio
Cereales, papas, 4 1/2 6 7 6 1/2 6 1/2 7 9

legumbres frescas
Verduras 2 2 2 3 3 3 3
Frutas 2 3 2 3 3 4 3
Lcteos 3 3 3 3 1/2 3 1/2 4 3 1/2
Carne, huevo, 1 1a2 1 1/2 2 2 3 2

legumbres secas
Aceite y grasas 1 1 1/2 1 1 1/2 1 1/2 2 1 1/2
Para en caso de los cereales, papas y legumbres frescas, la medida (porcin) corresponde a 3 de
taza; para el pan es unidad; verduras a 1 taza (segn tipo); frutas 1 unidad; leche 200 ml; pescado o
carne bistec; aceite 4 cucharaditas (incluidas las comidas), azcar 5 g.
BIBLIOGRAFIA:
1. Gonzlez CG, Olivares S, Zacaras I. 4. Atencin integrada a las enfermedades

Gua de Alimentacin del Nio(a) Menor prevalentes de la infancia AIEPI. Curso
de 2 aos. Instituto de Nutricin y clnico para profesionales de la salud.
Tecnologa de los Alimentos INTA, de la Ministerio de Salud y Deportes. 2005. La
Universidad de Chile, 2014. P. Edicin. Paz. Bolivia.
2. Aurora Lzaro Almarza y Juan F. Marn- 5. Gatica Cristina I., Mndez de Feu Mara
Lzaro Alimentacin del lactante sano. C. Prcticas de alimentacin en nios
Protocolos de Nutricin. Asociacin menores de 2 aos. Servicio de
Espaola de Pediatra. 2002. pg 311- Crecimiento y Desarrollo. Hospital
319. Madrid. Peditrico"Dr. H. J. Notti". Arch. argent.
3. Sociedad Argentina de Pediatra. Gua de pediatr. v.107 n.6 Buenos
Alimentacin para nios sanos de 0 a 2 Aires nov./dic. 2009. Versin On-line
aos. Comisin de nutricin. 2001. ISSN 1668-3501
_______________________________________________________________________________________________________________________
57
________________________________________________________
VACUNAS
DEFINICIN Eficacia
Preparaciones inmunognicas inocuas obte- Se ha observado una eficacia del 60 a 80%

nidas a partir de agentes infecciosos o para la TBC miliar y menngea, y del 50%
txicos, que han sido tratados para que al para la TBC pulmonar.
ser administrados en individuos sanos,
induzcan un estado de proteccin contra los Indicaciones y va de administracin
efectos nocivos del agente del que pro-
vienen. Dosis nica de 0,1 ml, en recin nacidos
con peso igual o mayor a
Actualizacin del calendario vacunal 2.000 grs.
Vacunaciones que se han suspendido por Va intradrmica, un centmetro por

error, se debe reanudar la pauta de debajo de la insercin inferior del
vacunacin como si hubiese transcurrido el msculo deltoides, en la lnea media de
intervalo habitual. No est indicada la la cara externa del brazo.
repeticin de dosis.
Consideraciones sobre la vacuna
Administracin de las vacunas
Debe producir una ppula aplanada,
plida, de bordes netos, con aspecto de
Menores de 18 meses: cara anterolateral cascara de naranja, que luego desa-
del muslo. parece.
Nios pequeos: cara anterolateral del
muslo o deltoides, de preferencia este A las 2 o 3 semanas aparece un ndulo
ltimo. que alcanza su tamao mximo a las 4
semanas, desprendiendo una costra y
Adolescentes y adultos jvenes: deltoi- quedando una lcera que supura durante
des. 2 a 3 meses.
BCG Deja cicatriz plana, blanquecina de 4 a 7
mm.
Vacuna liofilizada que protege contra formas
graves de tuberculosis (TBC), tuberculosis
No debe aplicarse antispticos, ni cubrir
miliar y menngea.
con gasas.
Contiene bacterias vivas atenuadas,
Si no presenta ninguna manifestacin en
derivadas de una cepa de Mycobacterium
el sitio de vacunacin, se debe plantear
bovis (Bacilo de Calmette y Guern).
volver a vacunar a los 6 meses.
_______________________________________________________________________________________________________________________
58
________________________________________________________
Los nios que no recibieron la vacuna en POLIOMIELITIS

los primeros das de vida, pueden hacer-
lo hasta el primer ao. Es una vacuna oral trivalente, que contiene 3
cepas de virus vivos atenuados de polio (1,2
Pacientes mayores de 1 ao, administrar y 3).
la vacuna previa prueba de tuberculina.
En caso de no haber PPD administrar por Indicaciones y va de administracin
riesgo epidemiolgico.
Se debe aplicar por va oral a los 2, 4 y 6
Pacientes menores de 5 aos que no meses, en una dosis de dos gotas (0.1
recibieron la vacuna, procedentes de ml) en cada administracin.
reas no endmicas (pas extranjero),
En nuestro medio se recomienda la
deben recibir la vacuna dentro de los
administracin de 1 refuerzo entre los 18
primeros 3 meses de su llegada al pas.
y 23 meses, un segundo refuerzo entre
Contraindicaciones los 48 y 59 meses de edad.
Hijos de madres con SIDA, aplazar la Eficacia

vacunacin.
100% para la produccin de anticuerpos
Si nicamente se comprueba infeccin, sricos.
vacunar.
75% para la produccin de anticuerpos
Si existe cuadro sintomtico de SIDA, no neutralizantes nasofarngeos.
vacunar.
100% para la produccin de IgA naso-
En pacientes con asfixia neonatal, farngeos.
aplazar la vacuna.
Efectos secundarios
Puede recibir la vacuna aunque haya
Adenitis supurativa, ulceracin persis- sido alimentado recientemente.
tente y formacin de abscesos.
Luego de ser vacunado puede ama-
Infeccin diseminada por el bacilo y os- mantar sin problema.
teitis (0,1/100 000).
Los nios con diarrea leve o moderada,
Los riesgos de reaccin adversa depen- pueden recibir la vacuna, pero no ser
den de la cepa utilizada, excesos de registrada; deben volver para repetirla.
dosis, edad del nio (a mayor edad
mayor probabilidad), tcnica y destreza Nio de 10 meses con esquema
del vacunador. completo, dar una dosis extra de polio,
que debe anotarse en el Carnet como
refuerzo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
59
________________________________________________________
Aplicar primer refuerzo a los 18 a 23 10-15 unidades de opacidad corres-

meses y segundo refuerzo de los 48 a 59 pondientes a 10-15 x 109 clulas muertas
meses de edad. de Bordetellapertusis en gel de sales de
aluminio.
Contraindicaciones
10 ug de protena del antgeno de
Ninguna. superficie (HBsAg) adsorbido en 0,5 mg
de hidrxido de aluminio.
Efectos secundarios
Cada dosis de vacuna de Hib contiene:
Muy raros.
10 ug de polisacrido capsular purificado
1 de 3.600.000 nios vacunados pueden de Haemophilusinfluenzae tipo b,
presentar parlisis leve con la 1ra dosis. conjugado con toxoide tetnico y 10 ug
1 de cada 11.000.000 con la 3ra dosis. de lactosa.
Indicacin y va de administracin
PENTAVALENTE Son 3 dosis, con intervalo de 2 meses

entre cada una. Idealmente a los 2, 4 y 6
Protege contra:
meses. En nios que no fueron
1. Difteria. vacunados hasta los 6 meses, se puede
2. Ttanos. completar el esquema, hasta el ao de
3. Tos ferina o coqueluche. edad.
4. Infecciones invasivas por Haemophilus-
Cada dosis es de 0,5 ml.
influenzae tipo b.
5. Hepatitis B.
Va Intramuscular, cara anterior y externa
del muslo, msculo deltoides o cuadrante
Consiste en 2 vacunas:
superior externo del glteo.
a. Suspensin liquida que contiene DPT +
En menores de un ao aplicar en cara
Hepatitis B (Tritanrix).
anterior externa del muslo.
b. Vacuna liofilizada de Hib (Hiberix).
Consideraciones sobre la vacuna:
Composicin
La administracin EV puede producir
Cada 0,5 ml de DPT+HB contiene: choque anafilctico.
10-20 unidades de floculacin de Toxoi-
de tetnico. La administracin intradrmica o subcu-
tnea reduce la respuesta inmune.
10-20 unidades de floculacin de Toxoi-
de diftrico. La vacuna no debe mezclarse con otras
vacunas.
No antes de las 6 semanas de edad.

_______________________________________________________________________________________________________________________
60
________________________________________________________
Se puede aplicar las dosis con intrvalo Enfermedad grave con o sin fiebre.
mnimo de un mes.
Fiebre mayor a 38,5C.
Si recibieron 1 o 2 dosis hace ms de 2
meses, se debe completar el esquema. Convulsiones o alteraciones neurolgi-
cas sin tratamiento o en progresin.
En menores de 7 aos sin vacunas, se
debe completar el esquema. En mayores Llanto inconsolable inusual, choque o co-
de 7 aos sin vacunas, aplicar lapso.
directamente dT.
Efectos secundarios
Paciente menor de 12 meses, que haya
presentado previamente enfermedad Locales: En las primeras 24 o 48 horas,
invasiva por Hib debe ser vacunado, una el 5 a 10% presentan dolor, induracin,
vez superada la fase aguda (al momento enrojecimiento y calor en el sitio de
del alta). aplicacin.
Aplicar primer refuerzo de DPT a los 18 a Sistmicos: Raros. En las primeras 48

23 meses y segundo refuerzo entre los -
48 a 59 meses.
irritabilidad; en menos del 3% se
A los 18 a 24 meses se recomienda presenta convulsiones, cefalea, esca-
aplicar 1 refuerzo, con vacuna que lofros, mialgias y artralgias.
contenga Hib, Difteria, Ttanos y compo-
nente acelular para la Pertusis. Se recomienda administrar paracetamol
en caso de fiebre o dolor intenso, pos-
Eficacia terior a la administracin de la vacuna.
Induce a la formacin de anticuerpos a TRIPLE VIRAL SRP

las 2 semanas, alcanzando el mximo
entre la 6ta y 8va semanas. Protege contra:
1. Sarampin
Despus de 3 dosis, la seroconversin es
2. Rubeola
cerca de 100% para toxoide tetnico y
3. Paperas
diftrico, 85% para Pertusis, 95-98% para
Hepatitis B y ms de 95% para Hib.
Cada dosis contiene: Virus vivos atenuados
A pesar de las 3 dosis de DPT, No hay de Sarampin (Edmonston-Zagred), Rubeola
inmunidad vitalicia para la difteria, (cepa Wistar RA 27/3) y Parotiditis (cepa
ttanos y tos ferina. Urabe AM-9). Adems tiene como con-
servante a neomicina, albmina y gelatina.
Contraindicaciones
Trombocitopenia, reaccin anafilctica o Indicaciones y va de administracin
complicaciones neurolgicas a una
aplicacin previa. Dosis nica de 0,5 ml a partir de los 12 a
23 meses de edad.
_______________________________________________________________________________________________________________________
61
________________________________________________________
Va subcutnea. A partir del 5to da, puede presentarse

fiebre, sntomas rinofaringeos o respi-
En la zona del msculo deltoides. ratorios de corta duracin.
Tres semanas despus, puede presen-
Si un menor de un ao recibi la vacuna, tarse dolor e inflamacin, de una o ms
se debe administrar nuevamente una vez de las articulaciones, que dura hasta 3
cumplido el 1er ao. das.
Se puede vacunar a nios en contacto En caso de fiebre se puede utilizar Para-

domiciliario. cetamol o Ibuprofeno.
Si ya fue vacunado frente a 1 o 2 com- En caso de artritis secundaria, utilizar

ponentes de la vacuna (vacuna aislada o Paracetamol o Ibuprofeno. No utilizar
infeccin natural), debe vacunarse. salicilatos.
Se puede vacunar a nios con tubercu- FIEBRE AMARILLA

losis. Puede disminuir reactividad
La vacuna contiene virus vivos atenuados
tuberculnica de forma transitoria,
cepa 17D.
posponer PPD 4 a 6 semanas.
Indicacin y va de administracin:
Eficacia
Es obligatoria en nios de 12 a 23 meses.
Tiene una eficacia del 95% contra sarampin
Va subcutnea. A cualquier edad (mayor a
y parotiditis, y del 98% contra rubeola.
un ao), en zonas endmicas puede
Contraindicaciones aplicarse desde los 6 meses.
Reaccin anafilctica a una dosis previa, Eficacia

a la neomicina o estreptomicina.
Eficacia del 99% con una dosis. Se reco-
Dficit inmunitario congnito o adqui- mienda revacunacin cada 10 aos.
ridos, y terapia con corticoides mayor a
Contraindicaciones
14 das.
Inmunodeficiencias congnitas o adqui-
Inyeccin reciente (3 meses) de inmuno-
ridas.
globulina o hemoderivados.
Reaccin anafilctica previa a la vacuna.
Efectos secundarios
Pacientes menores de 9 meses.
En el 5%, a los 7 u 8 das puede presen-
tarse erupciones cutneas: puntos rojos Efectos secundarios
o manchas violceas de 2 a 4 das de
duracin. A los 5 y 12 das de la vacunacin, el 5% de
los vacunados puede presentar cefalea,
_______________________________________________________________________________________________________________________
62
________________________________________________________
mialgias, eritema, prurito y fiebre. No administrar en el glteo, ni por va

intradrmica.
ROTAVIRUS
Puede administrarse simultneamente
La vacuna contiene virus vivos atenuados del
con inmunoglobulinas, siempre que se
serotipo G1P8.
usen dos sitios diferentes para la
Indicacin y va de administracin inyeccin.
En 2 dosis va oral, a los 2 y 4 meses. La asociacin con otras vacunas inac-

tivadas, utilizando un sitio de inyeccin
Pueden recibir la vacuna a partir de las 6 a diferente, no provoca en general inter-
semanas hasta los 8 meses de edad, con ferencia.
intervalos de 4 a 10 semanas.
Esta vacuna puede administrarse
Eficacia simultneamente, pero en dos sitios
separados, con una vacuna viva contra la
70 a 85% en cuadros de diarrea mode- fiebre amarilla.
rada.
Eficacia
85 a 93% en cuadros severos de dia-
rrea. 94 a 100% con las dos dosis.
Contraindicaciones y efectos adversos Menos del 93% en pacientes con enfer-

medad heptica crnica.
No se han descrito an contrain-
dicaciones. Tampoco interferencia con 88% en inmunocomprometidos.
otras vacunas.
26% en receptores de trasplante hep-
HEPATITIS A tico.
Cada 0,5 ml de la vacuna contiene 80 U del Contraindicaciones

virus de la Hepatitis A, vivo inactivado (cepa
GBM) adsorbido en hidrxido de aluminio. Reaccin alrgica o anafilctica a una
dosis previa.
Indicaciones y va de administracin
Una dosis a partir del 1er ao. Refuerzo Posponer la vacuna en caso de
a los 6 a 12 meses despus de la prime- enfermedad aguda.
ra dosis.
Efectos secundarios
Va intramuscular. En la regin deltoidea.
Local: Dolor y eritema. Rara vez
Consideraciones sobre la vacuna: aparicin de ndulo, con recuperacin
No administrar por va intravascular espontanea.
(verificar que la aguja no penetre en un
Sistmicos: Frecuente la fiebre, cansan-
vaso sanguneo).
cio, cefalea, mialgia y artralgia. Rara vez
_______________________________________________________________________________________________________________________
63
________________________________________________________
aumento de las transaminasas y excep- Contraindicaciones

cionalmente urticaria o exantema.
Pacientes que tienen fiebre, que sufren de
una enfermedad aguda y mujeres emba-
VARICELA razadas.
La vacuna contiene virus vivo atenuado, Efectos secundarios

cepa Oka.
Ocasionalmente: Fiebre y erupcin
Indicacin y Va de administracin: cutnea 1 a 3 semanas despus, se
resuelve en 2 a 4 das.
En menores de 13 aos: una dosis de 0,5
ml a partir del 1er ao. Va sub-cutnea. Raras veces: Urticaria, disnea, edema
labial o edema larngeo. Reaccin local
A mayores de 13 aos: dos dosis sepa- con enrojecimiento, hinchazn e indura-
radas por uno a dos meses. cin en el sitio de inyeccin.
Consideraciones sobre la vacuna: La vacunacin de los pacientes de alto

riesgo puede causar erupcin papular y/o
Puede ser inefectiva en personas que
vesicular acompaada por fiebre 14-30
hayan recibido transfusiones de sangre
das despus de la vacunacin.
dentro de los 3 meses antes de la
vacunacin. En estos pacientes se debe Esta reaccin se observa en +/- 20% de
esperar 3 meses antes de la vacuna. pacientes con leucemia linfoctica aguda.
Para pacientes que reciben gamma-

globulinas, (pacientes con Kawasaki o INFLUENZA
prpura trombocitopnica idioptica), la
vacunacin debe ser retardada por 6 o La vacuna contiene virus de la influenza
ms meses. fraccionado, inactivado, que contiene, para
una dosis de 0.25 ml, antgenos anlogos a
Aquellos pacientes que han recibido 7,5 g de hemaglutinina de cada una de las
otras vacunas vivas (polio oral, saram- siguientes 3 cepas:
pin, paperas, rubeola, BCG o vacuna de
fiebre amarilla) deben esperar 4 sema- A/California/7/2009 NYMC X-179A
nas o ms hasta la vacunacin. (A/California/7/2009 [H1N1]-like).
Eficacia A/Victoria/210/2009 NYMC X-187

(A/Perth/16/2009 [H3N2]like).
ndice de seroconversin mayor al 90%.
Menos del 10% de los vacunados son sus- B/Brisbane/60/2008 (B/Brisbane/60/2008-
ceptibles a la varicela. like).
Los otros componentes son una solucin

tamponada que contiene cloruro de sodio,
fosfato de sodio dihidratado, fosfato mono-
_______________________________________________________________________________________________________________________
64
________________________________________________________
potsico y agua para preparaciones inyec- Esta vacuna no debe administrarse en

tables. ningn caso por va intravascular.
Indicacin y va de administracin: Puede administrarse al mismo tiempo

que otras vacunas. Sin embargo, las
Se recomienda esta vacuna en prevn- vacunas deben aplicarse en sitios
cin de la influenza.
diferentes de inyeccin.
Pacientes con enfermedades crnicas e
inmunodeprimidos. La respuesta inmunitaria puede disminuir
si el nio est en tratamiento inmu-
Dosis de la vacuna: nosupresor.
Contraindicaciones
Nios alrgicos a las sustancias activas,

a cualquiera de los excipientes, a los
huevos, a las protenas del pollo, a la
neomicina, al formaldehdo, al octoxinol
9, timerosal.
En nios con enfermedad febril o

Cuadro 23. Esquema de vacunacin infeccin aguda (en cualquier caso es
preferible posponer la vacunacin).
En nios que no han sido vacunados
ante-riormente, se aplicar una segunda
En pacientes inmunosuprimidos.
dosis con un intervalo mnimo de 4
semanas. Si es alrgico o ha tenido una reaccin
anormal durante una vacunacin anterior.
Administrar por va intramuscular o sub-
cutnea profunda. Nios menores de 6 meses.
Consideraciones sobre la vacuna Efectos secundarios
Debido al carcter estacional de la Reacciones locales: eritema, edema,

influenza, se recomienda practicar la dolor, equimosis, induracin.
vacunacin antigripal cada ao, ya sea al
inicio del otoo en los pases templados Reacciones sistmicas: Fiebre, malestar,
o bien antes del periodo de riesgo o a su escalofros, fatiga, cefalea, sudoracin,
inicio en los pases tropicales. mialgias, artralgias.
La seroproteccin se obtiene general- Estas reacciones desaparecen general-

mente dentro de las 2 a 3 semanas de mente despus de 1 2 das sin trata-
administrada la vacuna. miento.
La duracin de la inmunidad es variable y

usualmente es de 6 a 12 meses.
_______________________________________________________________________________________________________________________
65
________________________________________________________
Poco comunes: Reacciones cutneas meses y en el msculo deltoides en

generalizadas, como prurito, urticaria o lactantes mayores y nios.
exantema.
La vacuna no debe ser administrada en
Raros: neuralgia, parestesia, convulsio- el glteo o reas donde se encuentren
nes, trombocitopenia transitoria. troncos nerviosos o vasos sanguneos.
Se han registrado reacciones alrgicas Dosis de 0.5 ml:

que en casos raros han derivado en
choque y en casos muy raros, angio- En lactantes y nios pequeos:
edema.
DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS 4
Muy raros: vasculitis con afectacin renal
12 a 15
transitoria, trastornos neurolgicos, como 2 meses 4 meses 6 meses
meses
encefalomielitis, neuritis y sndrome de
Guillain-Barr. Cuadro 24. Esquema de vacunacin en lactantes
y nios pequeos.
VACUNA CONJUGADA ANTINEUMO-
COCICA-13 La primera dosis puede aplicarse a partir
de las 6 semanas de edad.
La vacuna conjugada antineumoccica 13-
valente, es una suspensin estril de los El intervalo recomendado entre las dosis
sacridos de los antgenos capsulares de los es de 4 a 8 semanas.
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,
19A, 19F y 23F de Streptococcus- La cuarta dosis deber administrarse de
pneumoniae, ligados individualmente a la los 12 a 15 meses aproximadamente y
protena diftrica no txica CRM197. con un intervalo mnimo de 2 meses
despus de la tercera dosis.
Indicacin y Va de administracin
Cuadro 25. Esquema de vacunacin en nios no
Nios de 6 semanas a 5 aos de edad vacunados de 7 meses en adelante.
(hasta el 6to cumpleaos). NUMERO
EDAD EN LA PRIMERA TOTAL DE
DOSIS DOSIS
Prevencin de enfermedad invasiva
causada por Streptococcuspneumoniae 7 a 11 meses de edad 3*
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,
18C, 19A, 19F y 23F. 12 a 23 meses de edad 2
De 24 a 5 aos de edad
Prevencin de otitis media causada por (antes de cumplir los 6 1
Streptococcuspneumoniae serotipos 4, aos)
6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F.
*Las primeras dosis con un intervalo mnimo de 4
semanas entre si; la tercera dosis, despus de
Administrar nicamente por va intra-
que el nio cumpla su primer ao, con un
muscular, de preferencia en la cara intervalo mnimo de 2 meses despus de la
anterolateral del muslo en menores de 6 segunda dosis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
66
________________________________________________________
De 12 a 23 meses, dos dosis con un inter- No hay datos disponibles acerca de la

valo de mnimo de 2 meses entre s. seguridad y eficacia en grupos de
inmunodeprimidos. La vacunacin en
grupos de alto riesgo debe considerarse
No protege contra los serotipos que no por separado para cada individuo.
incluye la vacuna.
El uso de la vacuna conjugada antineu-
No es efectiva si se administra en un moccica no reemplaza el uso de la
periodo menor a 5 aos tras haber reci- vacuna antineumoccica de polisa-
bido la vacuna 23 polivalente poli- cridos 23 valente (PPV23) e
sacrida. meses de edad, que padecen anemia
falciforme, asplenia, infeccin por VIH,
No hay informacin disponible sobre la enfermedades crnicas o alguna otra
eficacia contra los serotipos 1, 3, 5, 6, forma de inmunodeficiencia.
7F y 19, que producen otitis media.
Contraindicaciones
Los nios que han recibido una o ms
dosis de heptavalente, pueden completar Reacciones alrgicas intensas (p. ej., anafi-
la serie de inmunizaciones con 13- laxia) a cualquiera de los componentes de
valente. 13valente, o cualquier vacuna que contenga
el toxoide diftrico.
Los nios de 15 meses a 5 aos de edad
Efectos secundarios
que se consideran completamente
inmunizados con heptavalente pueden
Reacciones sistmicas: fiebre, disminu-
recibir una dosis de 13-valente a fin de
cin de apetito, irritabilidad, alteraciones
provocar respuestas inmunitarias para
del sueo.
los 6 serotipos adicionales.
Trastornos sanguneos y del sistema
Esta dosis de compensacin (suple-
linftico: linfadenopata localizada en la
mentaria) de 13-valente deber ad-
zona del punto de inyeccin.
ministrarse con un intervalo mnimo de 8
semanas despus de la dosis final de la Trastornos del sistema inmunitario: reac-
heptavalente. ciones anafilcticas o anafilactoideas, in-
cluso choque.
Eficacia
Trastornos de la piel y el tejido subcu-
Se ha visto una eficacia de hasta el
tneo: edema angioneurtico, eritema
97.4% en enfermedad neumoccica
multiforme.
invasiva.
Respiratorio: apnea en prematuros.
Se vio eficacia de hasta el 57% contra
otitis media aguda.
Reacciones locales: eritema, edema, pru-
rito, urticaria y sensibilidad.
Se desconoce la duracin de la protec-
cin a partir de la inmunizacin.
_______________________________________________________________________________________________________________________
67
________________________________________________________
VACUNA ANTINEUMOCOCICA 23- rior, particularmente la otitis media y la

POLISACARIDA sinusitis.
Vacuna neumoccicapolisacrida poliva- Contiene 90% o ms de los serotipos

lente. responsables de las infecciones neu-
moccicas invasivas en los pases
Contiene antgeno polisacrido capsular de
desarrollados y los pases en vas de
neumococo para los siguientes 23 serotipos:
desarrollo.
1, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A,
19F, 2, 20, 22F, 23F, 3, 33F, 4, 5, 6B, Contraindicaciones:
7F, 8, 9N, 9V, 25 microgramos de
polisacrido para cada serotipo. Reaccin de hipersensibilidad sistmica
conocida a cualquier componente de la
Indicacin y Va de administracin: vacuna o despus de la administracin
previa de la vacuna o de una vacuna que
0.5 ml de solucin estril inyectable por
tuviera los mismos componentes.
va intramuscular (preferiblemente), a
partir de los 2 aos de edad, o sub- La vacunacin debe ser pospuesta en el
cutnea. caso de enfermedad aguda o febril.
Pacientes de alto riesgo: Eficacia de la vacuna:
- Pacientes inmunocompetentes con La naturaleza de la respuesta inmune es

enfermedad crnica (por ejemplo, timoindependiente, caracterizada por una
enfermedad cardiovascular, enferme- baja inmunogenicidad en nios menores
dad pulmonar, diabetes mellitus, al- de dos aos de edad y por la ausencia
coholismo, cirrosis). de un efecto refuerzo tras inyecciones
repetidas.
- Pacientes inmunocomprometidos: as-
plenia anatmica o disfuncin
La inmunidad conferida aparece a las 2
esplnica, anemia falciforme, enfer-
3 semanas despus de la inmuni-
medad de Hodgkin, linfoma, mieloma
zacin.
mltiple, insuficiencia renal crnica,
sndrome nefrtico y trasplante de
rganos.
- Pacientes con infeccin por VIH asin-

tomticos o sintomticos.
- Pacientes con prdida de fluido

cerebroespinal.
No est indicada en las infecciones

recurrentes del tractorespiratorio supe-
_______________________________________________________________________________________________________________________
68
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA
1. Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. 4. Peter A. Gross, Alicia W. Hermogenes, Henry

Programa Ampliado de Inmunizaciones. Serie S. Sacks, Joseph Lau, and Roland A.
Documentos Tcnicos Normativos. La Paz. Levandowski. The Efficacy of Influenza
Bolivia. 2008. Vaccine in Elderly Persons: A Meta-Analysis
2. Karl A. Brokstad, Rebecca J. Cox, Jan and Review of the Literature. Ann Intern Med.
Olofsson, Roland Jonsson, and Lars R. 1995;123(7):518-527.
Haaheim Parenteral Influenza Vaccination 5. Manual Harriet Lane de Pediatria.18va Ed.
Induces A Rapid Systemic And Local Immune 6. Red Book, Comittee of Infectious Diseases
Response J Infect Dis. (1995) 171 (1): 198- Amercian Academy of Pediatrics. 28 th Ed.
203. 7. HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING
3. Robert B. Couch, Wendy A. Keitel, and INFORMATION. PREVNAR 13 safely and
Thomas R. Cate. Improvement of Inactivated effectively. Prescribing information for
Influenza Virus Vaccines. J Infect Dis. (1997) PREVNAR 13. Suspension for intramuscular
176 (Supplement 1): S38-S44 injection, Initial US Approval: 2010.
doi:10.1086/514173. James C. King, Jr., John
Treanor, Patricia E. Fast, Mark Wolff, Lihan
Yan, Dominic Iacuzio, Bernard Readmond,
Diane O'Brien, Kenneth Mallon, William E.
Highsmith, John S. Lambert, and Robert B.
BelsheComparison of the Safety, Vaccine
Virus Shedding, and Immunogenicity of
Influenza Virus Vaccine, Trivalent, Types A
and B, Live Cold-Adapted, Administered to
Human Immunodeficiency Virus (HIV)-
Infected and Non-HIV-Infected Adults . J
Infect Dis. (2000) 181 (2): 725-728
doi:10.1086/315246.
_______________________________________________________________________________________________________________________
69
PROTOCOLOS DE GASTROENTEROLOGA Y NUTRICIN:
1. Apoyo nutricional a nios hospitalizados

2. Nutricin parenteral
3. Desnutricion aguda: Leve y moderada
4. Manejo del desnutrido grave
5. Sobrepeso y obesidad
6. Sndrome metablico
7. Diarrea aguda
8. Diarrea prolongada
9. Deshidratacin
10.Constipacin
11.Clicos del lactante
12.Dolor abdominal crnico
13.Pancreatitis
14.Alergia alimentaria
70
________________________________________________________
APOYO NUTRICIONAL A NIOS HOSPITALIZADOS
CRITERIOS DE RIESGO NUTRICIONAL

Mala absorcin como: intestino corto,
a. Historia reciente de ingesta menor del
diarrea prolongada y otras enteropatas.
50% de lo recomendado por rechazo o
Mantencin del trofismo intestinal.
vmitos.
Transicin de alimentacin parenteral a
b. Prdida de peso reciente mayor al 5 %.
oral.
c. Peso/Talla menor a - 2 DE o + 2 DE.
d. Albuminemia menor a 3.5 gr/dl.
Frmulas y Volmenes:
e. Patologa de base con compromiso nu-
tricional. Para elegir las frmulas se deben con-
f. Criterios de alto riesgo: siderar: la edad, estado nutricional, re-
querimientos, funcin intestinal, toleran-
Regimen cero por cinco das o ms. cia, transtornos metablicos asociados,
Baja de peso reciente > 10 %. patologa actual y disponibilidad local.
Peso/Talla menor a - 3 DE.
Albumineia < 3 gr/dl. Pueden emplearse frmulas polimricas
(completas) elementales o semiele-
mentales (concentrados de nutrientes
ALIMENTACIN ENTERAL especficos ms hidrolizados), modu-
lares, (nutrientes especficos), o especia-
Consiste en la administracin de nutrientes al
les (alimentos excentos de algunos de
tubo digestivo por una va diferente a la oral
sus componentes).
a travs de sondas u ostomias.
La osmolaridad de la frmula debe ser
Est indicada en el paciente que, teniendo
superior a 450 mOsm/kg agua para evitar
un tubo digestivo funcionante, no puede
diarrea y vmitos.
completar sus requerimientos por va oral. En
el nio alimentado por va parenteral es til
El volumen a administrar depende del re-
como complemento y para estimulacin
querimiento calrico para la edad, gnero
trfica del intestino.
y estado nutricional; de la tolerancia y de
la recomendacin del volumen por edad,
Esta contraindicada en la inestabilidad hemo-
y de la densidad calrica, tolerabilidad de
dinmica.
frmula disponible.
Indicaciones:
Se recomienda iniciar con bajo volumen y
Rechazo alimentario.
densidad calrica moderada (0,7 kcal/ml
Insuficiente ingesta por incapacidad.
o menos), y aumentar gradulamente
Estados hipermetablicos. hasta alcanzar la meta calculada.
Inicio de tratamiento en desnutridos se-
veros.
_______________________________________________________________________________________________________________________
71
________________________________________________________
Modalidad y va de administracin:
Puede ser intermitente o continua limitacin gstrica como yeyunal.

(com bomba de infusin), depen- Ocasionalmente se requieren otras
diendo del objetivo, de la tolerancia, ostomas, segn patologa quirrgica
de la motilidad intestinal y de la gra- especfica.
vedad del paciente.
La sonda nasogastrica es la va Control y complicaciones:

habitual y bien tolerada. Excep-
cionalmente se requiere sonda naso- Deben monitorizarse los signos clnicos,
yeyunal cuando hay impedimentos digestivos y controlarse parmetros metab-
gstricos (ileo, reflujo, lesiones licos, especialmente en nios con prdidas
locales). gastrointestinales altas.
La gastrostoma se plantea en los El buen manejo de las sondas previene las

casos en que se requerir uso prolon- alteraciones mecnicas.
gado de sondas (en general ms de
treinta das) y sirve tanto para
BIBLIOGRAFA
1. Aurora Lzaro Almarza y Juan F. Marn- 4. Gua de Atencin Peditrica. Hospital del Nio
Lzaro Alimentacin del lactante sano. Roberto del Ro, 2005. Quinta Edicin. Editorial
Protocolos de Nutricin. Asociacin Espaola Mediterrneo. Santiago de Chile.
de Pediatra. 2002. pg 311-319. Madrid. 5. Atencin Integrada de las Enfermedades
2. Sociedad Argentina de Pediatra. Gua de Prevalentes de la Infancia en el marco de la meta
Alimentacin para nios sanos de 0 a 2 aos. Desnutricin Cero. AIEP Nut. Manual de
Comisin de nutricin. 2001. participante. Ministerio de Salud y Deportes. La
3. Lorenzo Yesica; Nutricin de nio sano. Primera Paz, Bolivia; 2007. Pg: 67 75.
Edicin. Rosario: Corpus Editorial et. Al. y
Distribuidora, 2007.
_______________________________________________________________________________________________________________________
72
________________________________________________________
NUTRICIN PARENTERAL
DEFINICION
Hernias diafragmticas.
La nutricin parenteral consiste en la admi-
Malrotacion intestinal o vlvulos.
nistracin de nutrientes por va venosa a
Enfermedad de Hirschsprung.
travs de catteres especficos, para cubrir
las necesidades energticas y mantener un Ileo meconial.
estado nutricional adecuado en aquellos pa- Atrofia idioptica de las vellosidades.
cientes en los que la va enteral es inadecua-
da, insuficiente o est contraindicada. c. Sndrome de intestino corto.
d. Enfermedad inflamatoria intestinal:

CLASIFICACION Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.
a. Nutricin Parenteral Parcial: cuando la
osmolaridad es menor a 900 mosM/l. e. Enfermedades gastrointestinales
Agudas:
b. Nutricin Perenteral Total: cuando la Pancreatitis aguda.
osmoralidad es mayor a 900 mosM/l. Invaginacin intestinal.
Colitis pseudomembranosa.
INDICACIONES
Enteritis por radiacin.
En general est indicada para prevenir o
f. Diarrea intratable de la infancia con fra-
corregir los efectos adversos de malnutricin
caso de la nutricion enteral.
en pacientes que no son capaces de obtener
aportes suficientes por va oral o enteral por
g. Sindrome de pseudoobstruccion intes-
un periodo de tiempo superior de 5 a 7 das.
tinal crnica idiopatica.
a. Periodo Neonatal:
h. Enfermedades hemato - oncologicas (tu-
Bajo peso al nacer <1500gr.
mores solidos, leucemias) con radio y/o
Enterocolitis necrotizante.
quimioterapia.
Sndrome de distress respiratorio.
Displasia broncopulmonar. i. Estados hipercatabolicos:
Quemaduras extensas.
b. Anomalas congnitas del tracto
Traumatismos severos.
gastrointestinal:
Ciruga mayor.
Gastroquisis.
Onfalocele.
j. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Atresia esofgica con o sin fistula
(SIDA).
traqueo esofgica.
Atresias intestinales. k. Errores innatos del metabolismo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
73
________________________________________________________
l. Quirrgicas:
Fistulas gastrointestinales. VIAS DE ACCESO
Dificultades del cierre parietal.
Accesos venosos perifricos (vas
Infecciones retroperitoneales.
perifricas):
Graves.
El aporte de nutrientes por esta va est
Evisceraciones.
limitado a una solucin que como
m. Casos especiales: mximo puede contener dextrosa al
Insuficiencia renal y/o heptica. 10%, aminocidos al 2% y lpidos en la
Anorexia nervosa. cantidad necesaria.
Sepsis.
Falla multiorganica. Acceso venoso central
Transplantes de medula sea.
Enfermedad de injerto frente al
husped. REQUERIMEINTOS
Enteropata autoinmune.
Caquexia cardiaca. a. Requerimientos energticos:
Coma inducido por drogas. Ecuaciones de prediccin para el clculo
de los requerimientos energticos en NP
(kcal/da). GER: gasto energtico en
reposo.
En el cuadro 26 se describe el
requerimieto energtico.
Cuadro 26: Requerimientos Energticos.
GER x 1,2 -1,3 (Factor de Actividad) x 1,2 (Factor de estrs): kcal/peso/da
_______________________________________________________________________________________________________________________
74
________________________________________________________
b. Requerimiento de protenas: Las pro- Adems, se ha demostrado que su adic-

tenas se suministran en forma de cin a la nutricin parenteral mejora el
soluciones de aminocidos (AA) y son balance de nitrgeno.
esenciales para mantener la masa cor-
poral magra. Su aporte debe minimizar el Se recomienda que constituyan del 25 al
catabolismo proteico inducido por el es- 40% de las caloras no proteicas, pero
trs y el ayuno y favorecer la sntesis pro- su mxima oxidacin se produce cuando
teica sin producir complicaciones hep- suministran el 40 % de las caloras no
ticas y/o renales. proteicas en el RN y hasta el 50% en
resto de los lactantes.
Las protenas se administran inicialmente
entre 0.5 - 1 gr./k/da. y se realizan incre- Se inicia usualmente al segundo da de
mentos de 0.55gr/k/da. nutricin parenteral con 0.5 gr/k/da y se
aumenta 0.5gr/k/da hasta llegar a 3
Un gramo de protenas aporta 4 caloras. gr/k/da
Se debe mantener entre 1216 % del va- Proporciona 9 kcal/gramo.

lor calrico total.
Aportes recomendados:
Las recomendaciones son:
d. Requerimientos de hidratos de carbono:

La D-glucosa es el hidrato de carbono
indicado en la nutricin parenteral. Es
responsable, en gran parte, de la
En pacientes crticos se puede incrementar osmolaridad de la solucin.
hasta 3 g/kg/da.
Su aporte no debe exceder el 60-75% de

c. Requerimiento de lpidos: Los lpidos las caloras no proteicas (50 % kcal
deben formar parte de las soluciones de totales).
nutricin parenteral por su elevada densi-
dad calrica, por ser fuente de cidos El ritmo de infusin (mg/kg/minuto) debe
grasos esenciales, por disminuir la osmo- ser progresivo y dependiente de la edad.
laridad de la solucin y por evitar los
efectos negativos de la sobrecarga de Su concentracin en la solucin paren-
glucosa. teral por va perifrica no debe sobre-
pasar el 10 % -12%.
_______________________________________________________________________________________________________________________
75
________________________________________________________
Flujo de Infusin: Relacion calorias no proteicas por gramo de

nitrogeno:
Debe estar idealmente entre 150
200.
1 gr. de nitrgeno hay 6.25 g de
protenas.
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Los requerimientos dependen de la edad, del

tamao corporal, del estado de hidratacin y
de la enfermedad de base. En el Cuadro 27
DISTRIBUCION CALORICA se describen los requerimientos de lquidos y
electrolitos.
Proteinas: 12 16 %.
Hidratos de carbono: 50 -70%.
Lipidos: 25 -40 %.
Cuadro 27. Requerimiento de lquidos y

electrolitos por edades.
LIQUIDOS
RNPT, RN: 40-60 ml/kg/da (el primer da), hasta 150-180 ml/kg/da
Lactantes menor 10 kg:: 100 ml/kg/da mas las perdidas (mximo 150
ml/kg/da)
Nios: Mantenimiento ( Holliday- Segar):
Hasta 10 kg: 100 mL/kg (total 1000 mL);

Entre 10 y 20 kg : 1000 mL por los primeros 10 kg ms 50 mL/kg
por los segundos 10 kg (total 1500 mL)
A partir de 20 kg: 1500mL por los primeros 20 kg ms 20 mL/kg

por los kilos que superen 20 kg. Mximo 2000-2500 mL/24 horas.
ELECTROLITOS
RNPT Lactantes 1-11 aos Mas de 12 aos
(mEq/kg/ (mEq/kg/dia) (mEq/kg/dia) (mEq/da)
da)
SODIO 2 -3 2-4 2-3 60-150

POTASIO 1-3 2-3 2 60-120
_______________________________________________________________________________________________________________________
76
________________________________________________________
Requerimiento de micronutrientes:
Requerimiento de oligoelementos:
_______________________________________________________________________________________________________________________
77
________________________________________________________
Requerimiento de vitaminas: b. Metablicas:

Hipo/hiperglicemia.
Deficiencia de cidos.
grasos/hipertrigliceridemia.
Uremia prerrenal.
Acidosis metablica.
Hipo/hipercalcemia-
hipermagnesemia.
Enfermedad sea metablica.
Colestasis / Funcin heptica
anormal.
SUSPENSIN DE NUTRICION PAREN-

TERAL
a. La NP no debera ser descontinuada has-

ta que el paciente tolere la alimentacin
enteral lo suficiente para mantener sus
requerimientos nutricionales y se debe
suspender en forma progresiva.
COMPLICACIONES
b. Los lpidos se descontinan primero y se
a. Relacionadas con el catter: pueden interrumpir en forma brusca, las
Infecciosas ( fngicas y bacterianas). protenas se descontinan a medida que
Mecnicas: trombosis, perforaciones, el paciente tolere la va enteral.
arritmias.
c. La glucosa se disminuye a un ritmo de 1-
1,5 mg/kg/da para evitar la hipoglicemia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
78
________________________________________________________
MONITORIZACIN
PRUEBA PERIODO INICIAL PERIODO TARDIO
Peso Diario Diario

Talla Semanal Semanal
Balance hdrico Cada turno Diario
Hemograma 2 veces por semana Semanal
Electrolitos Diario Semanal
Urea/Creatinina 2 veces por semana Semanal
Calcio, Magnesio, Fosforo 2 veces por semana Semanal
Colesterol y triglicridos 4 hrs despus de aumentar la Semanal
Glicemia capilar dosis Diario
Glicemia central Diario 2 veces por semana
Protenas totales y 2 veces por semana Semanal
fraccionadas 2 veces por semana
Bilirrubinas Semanal
Transaminasas 2 veces por semana Semanal
Fosfatasa alcalina 2 veces por semana Semanal
Gasometra 2 veces por semana Semanal
2 veces por semana
Periodo Inicial: Tiempo que transcurre antes de alcanzar el mximo aporte de glucosa o cualquier
momento de inestabilidad metablica.
Periodo Tardo: Estabilidad metablica.
Fuente: Gomis Muoz P. Documento de consenso. Nutricin paren-teral peditrica. Grupo de

estandarizacin de la SENPE. 2007. Madrid.
BIBLIOGRAFIA:
1. Groh W, Thompson M, Hovasi J. Human 4. Evaluacin de nutricin parenteral

milk and enteral nutriiton products. estandarizada en nios. Nutrhosp. 2010;
Feeding metho-dologies. En: Nutritional 25(3):449-455.
5. Nutricin parenteral en pediatra. Archivos
care for high risk newborns. Precept venezolanos de puericultura y pediatra 2006;
Press, Inc. 2000: 265-302. vol 69 (2): 67 82.
2. Gomis Muoz P.,Gmez Lpez L. 6. Moreno Villares Jos Manuel, Gutirrez
Martnez Costa C. Moreno Villares J. M. Junquera Carolina. Nutricin parenteral.
Documento de consenso. Nutricin paren- Protocolos diagnstico-teraputicos de
teral peditrica. Grupo de estandarizacin de
Gastroenterologa, Hepatologa y
la senpe. Nutr. Hosp. v.22 n.6 Madrid
Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP. 2007.
nov.-dic. 2007. versin impresa ISSN Pg. 393 401. Madrid.
0212-161.
3. Protocolos para la prescipcin de nutricin
parenteral y enteral. Documento 2-c-ep-1998.
_______________________________________________________________________________________________________________________
79
________________________________________________________
DESNUTRICIN AGUDA LEVE Y MODERADA
DEFINICIN DIAGNOSTICO
El termino desnutricin hace referencia al El diagnosticos se realiza a travs de las

estado patolgico por la falta de ingestin o medidas antropometricas:
absorcin de alimentos.
a. Entre - 1 y -2 Desviaciones Estandar
La Organizacin Mundial de la Salud define a (DE) = Desnutrido de I grado.
la desnutricin como la ingesta insuficiente b. Entre - 2 y -3 DE = Desnutrido de II
de alimentos de forma continuada, que es grado
insuficiente para satisfacer las necesidades
de energa alimentaria, sea por absorcin MANEJO
deficiente y/o por uso biolgico deficiente de
los nutrientes consumidos. a. Verificar prcticas nutricionales y
corregirlas en caso necesario (Remitirse
La desnutricin protenico-energtica es una al protocolo de dietas).
enfermedad multifactorial y multisistmica, b. En menores de 2 meses y hasta los 6
que afecta todos los rganos y sistemas del meses se debe investigar en funcin de
ser humano, producida por una disminucin las interrogantes de la Cuadro 28.
drstica, aguda o crnica, en la dispo- c. En nios de seis meses a menores de
nibilidad de nutrimentos, ya sea por ingestin cinco aos, se debe evaluar el estado nu-
insuficiente, inadecuada absorcin, exceso tricional en funcin de las interrogantes
de prdidas o la conjuncin de dos o ms de descritas en el Cuadro 29.
estos factores. Se manifiesta por grados de d. Dar orientacin nutricional en base a la
dficit antropomtrico, signos y sntomas cl- edad:
nicos y alteraciones bioqumicas, hema-
tolgicas e inmunolgicas. Menor de 6 meses:
- El nio debe recibir seno materno
ETIOLOGA inmediatamente despus de nacer
(dentro de la 1ra media hora).
a. Primaria: cuando obedece a un aporte - Dar el pecho las veces que el nio
insuficiente de nutrimentos y/o episodios quiera por lo menos 10 veces durante
repetidos de diarreas o infecciones de las 24 horas da y noche.
- Dar solamente leche materna hasta
vas respiratorias.
los 6 meses de edad (no dar bibern,
b. Secundaria: Cuando es debida a una
mates, jugos, ni otras leches).
enfermedad subyacente que conduce a
una ingestin o absorcin inadecuadas, o Mayores de 6 meses:
a la utilizacin excesiva de nutrimentos.
c. Mixta: es la asociacin de los dos - Continuar la lactancia materna las
anteriores. veces que el nio quiera (dia y
noche).
_______________________________________________________________________________________________________________________
80
________________________________________________________
Cuadro 28. Evaluacin del estado Nutricional Cuadro 29. Evolucin del estado nutricional en
Nios de 2 a 6 meses de edad: nios de 6 meses a cinco aos:
ASPECTO A EVALUAR PRACTICA IDEAL ASPECTO A EVALUAR PRACTICA IDEAL
Recibe Lactancia Solo debe recibir lac- Le sigue dando lac- Debe hacerlo hasta los 2 o
Materna exclusiva? tancia materna tancia Materna ms aos
Cuantas veces en 24 Al menos 10 veces en Cuantas veces en 24 Al menos 6-8 veces en 24 ho-
horas 24 horas horas ras
Recibe otros alimentos o Ningn alimento o A iniciado la alimen- Debe iniciarse desde los 6
lquidos liquido tacin complementaria meses
Recibe bibern? No debe recibir Cuanto le da cada vez 6 a 12 cucharadas colmadas

cada vez
La posicin de mamar La cabeza y el cuerpo
es correcta? del nio(a) deben estar Cuantas veces le da? Debe comer 5 veces al da, 3
rectos, el cuerpo debe comidas principales y 2 entre
estar pegado al cuerpo comidas
de la madre.
Si el nio est enfermo Durante la enfermedad del
El agarre es adecuado? Toca la mama o pecho nio(a) se le debe continuar
con el mentn, tiene el alimentando y se le debe dar
labio inferior volteado mas lquidos.
hacia afuera, Despus de la enfermedad
necesita comidas extras para
Vaca los pechos? La mama debe dar los que se recupere.
dos pechos hasta va-
ciarlos.
- Los alimentos deben ser administrados en

- Debe empezar a comer en su propio plato,
forma de papilla o pur o picados en trozos
los alimentos se deben preparar en forma de muy pequeos.
papilla o pur espeso, no deben ser ralos. - En el caso de la sopa darle la parte mas
- Se debe emplear sal yodada, no se debe espesa no nicamente la parte lisa.
aadir azcar ni sal extras.
Los alimentos recomendados adems de los
Nios de 7 meses a menores de 1 ao: que ya come desde los 6 meses son:
- Continuar con la lactancia materna, las veces Carnes: charque no muy salado, vaca,
que el nio quiera. conejo, hgado de pollo,
- Debe comer 5 veces al da, 3 veces de ellas Cereales y derivados: quinua, maz,
como desayuno, almuerzo y cena (comidas trigo, smola, amaranto, caahua,
principales) y en las restantes (entre cebada, pan o galletas sin relleno dulces.
comidas) dar el alimento comple-mentario.
Tubrculos: yuca, walisa, racacha.
- Cada comida principal debe recibir 7 comidas
rasas, e ir aumentando una cu-chara cada
Verduras: haba seca sin cascara, arveja
mes cumplido, hasta llegar a las 11 fresca, pltano de cocinar, pltano verde.
cucharadas. Frutas: meln, durazno, peramota,
mango, pltano
_______________________________________________________________________________________________________________________
81
________________________________________________________
Leguminosas: haba y arveja seca, Administrar chispas nutricionales a nios

porotos, garbanzos, tarhui, lentejas(sin de 6 meses a 2 aos: 1 sobre por da por
cascara) soya. 60 das.
Colocar en cada comida, una cucharada Administrar jarabe de hierro a mayores
de hojas verdes (acelga, espinaca, apio) de 2 aos: 2 aos y menor de 3 aos (31
para proporcionarle hierro. mg) 25 gotas da (3 frascos) y a nios de
3 aos y menor de 5 aos (37.5 mg) 30
Nios de 1 ao a menor de 5 aos gotas da (4 frascos)
- A esta edad ya puede comer lo que la familia f. Otras medidas:

consume, los alimentos deben ser prepa-
rados con sal yodada. Evaluar desarrollo psicomotor
- Debe comer 5 veces al da, 3 veces de ellas Evaluar salud oral desde el inicio de
como desayuno, almuerzo y cena (comidas la denticin.
principales) y en las restantes (entre
comidas) darle fruta o pan.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- Leche y huevo: cualquier leche animal y sus
Hemograma, PCR, protenas totales,
derivados y huevos.
- Frutas: naranja, mandarina, pomelo, limn,
electrolitos, glucemia, uroanlisis y
lima, kiwi, frutilla, tomate. coproparasitologico.
- Oleaginosas: nuez, almendras.
- Pescado fresco NUTRICION
- Vegetales: lechuga, rbano, repollo, brcoli, Recibir 3 comidas diarias y 2 meriendas.
colifrlor, choclo, lacayote, carote, berenjena. Las comidas deben tener alimentos de
- En cada comida debe recibir 15 cucharadas los diferentes grupos de la pirmide ali-
rasas, hasta llegar a 25 a los 5 aos menticia.
Estimular al nio a que se siente a comer
e. Administrar suplementos vitamnicos y
con el resto de la familia y adquiera bue-
minerales.
nos hbitos de alimentacin.
Recomendar todas las medidas higi-
Administrar vitamina A de acuerdo a la edad,
si no la recibi en los ltimos 6 meses. Como
nicas para la preparacin de alimentos.
suplemento a todos los nios de: Control peridico de peso, talla e indivi-
dualizacin de cada paciente.
- 2-5 meses: 50.000 UI
- 6-11 meses: 100.000 UI ESTIMULACIN
- 12 m a menor de 5 aos: 200.000
Debe incluirse un programa de esti-
UI
mulacin para apoyar su recuperacin.
Administrar zinc para desnutricin leve y
moderada: en menores de 6 meses TRATAMIENTO DE PATOLOGAS ASO-
10mg/da x 14 das y de 6 meses a menores CIADAS
de 5 aos 20mg/da x 14 das. Para el Las infecciones se deben tratar en forma
tratamiento talla baja en nios de 6 meses oportuna con antimicrobianos. En oca-
hasta menores de 2 aos dar 10 mg c/d siones se necesita profilaxis antibac-
durante 3 semanas. teriana o antiparasitaria.
Tratar las deficiencias de micronutrientes.
_______________________________________________________________________________________________________________________
82
________________________________________________________
Ejercitar cuidado especial de los dientes

y de la cavidad oral.
Educacin nutricional, sanitaria y aten-
cin social al grupo familiar.
Administrar inmunizaciones requeridas.
SEGUIMIENTO
Indicar a la madre cuando volver:
La madre debe volver inmediatamente si

presenta diarrea, tos, fiebre, o no esta
tomando el seno o no quiere comer.
Si es DNT leve el seguimiento ser en
15 das.
Si es DNT moderada el seguimiento ser
en 7 das.
BIBLIOGRAFIA:
1. vila Curiel Abelardo, Shamah Levy T, 4. Romero Velarde Enrique. Desnutricin

Galindo Gmez C, Rodriguz Hernndez protenico-energtica. En: SAM Nutricin
G, Barragn Heredia L. La desnutricin Peditrica. sistema de actualizacin
en el medio rural mexicano. Salud mdica en nutricin peditrica. 1 edicin.
Pblica de Mxico: 1998. Vol 42; 2: Mxico. Intersistemas. 2005:125-150.
150.60. 5. Suskind R M. The Malnourished Child En
2. Flores-H S. Desnutricin energtico- Susskind R M, Textbook of Pediatric
protinica En: Casanueva E, Kaufer- Nutrition 2. New York EUA: Raven
Horwitz M, de. Nutriologa mdica 1a. Press; 1992:127-40.
Mxico D.F.:Panamericana, 1995: 151- 6. Torn V, Viteri F. E. Desnutricin
68. calrico-protica. En Nutricin en Salud y
3. Rivera Dommarco Juan, Shamah Levy T, Enfermedad. Shils. 9. Edicin Mxico.
Villalpando Hernndez S, Gonzlez de Mc Graw Hill;2002:1103-34.
Cosso T. Hernndez Prado B, 7. Vega-Franco L, Caracteristicas clnicas
Seplveda J. Encuesta Nacional de de la desnutricin proteino-energtica,
Nutricin 1999. Estado nutricio de nios y En: Alimentacin y Nutricin en la
mujeres en Mxico. Instituto Nacional de Infancia 2. Mxico D.F., Mendez
Salud Pblica. Secretara de Salud, Cervantes 1988: 153-63
INEGI. 2001: 9.
_______________________________________________________________________________________________________________________
83
________________________________________________________
MANEJO DEL DESNUTRIDO GRAVE
DEFINICION
Se define como la presencia de peso para la Siempre que sea posible se los debe aislar
talla por debajo de -3 Desviaciones Estndar de los otros pacientes.
segn las tablas de la OMS y/o adelga-
zamiento severo o la presencia de edema El nio(a) no debe estar cerca de una ven-
simtrico con o sin alteracin antropomtrica. tana, ni de corrientes de aire. Conviene
taparlo con una sabana y mantas.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
Hay que lavarlos lo menos posible, y si es
Las tareas principales durante el tratamiento necesario solo durante el da luego se le
inicial son: debe secar de manera inmediata y ade-
a. Tratar o prevenir hipoglucemia e hipo- cuada. La temperatura ambiente debe man-
termia. tenerse a 25-30 C.
b. Tratar o prevenir deshidratacin y res-
taurar el balance electroltico. EVALUACION DEL DESNUTRIDO
c. Tratar el choque sptico inicial o en cur-
so, si est presente. a. Anamnesis: Se deben investigar los
d. Tratar la infeccin. siguientes aspectos:
e. Inicio precoz de la alimentacin del nio. Rgimen de alimentacin habitual
f. Identificar y tratar cualquier otro proble- antes del episodio actual de enfer-
ma, incluyendo las deficiencias vitam- medad.
nicas, anemia severa y falla cardiaca. Antecedentes de lactancia natural.
Alimentos y lquidos consumidos en
Cuando se atiende al nio por primera vez, los ltimos das.
hay que explorarlo, obtener la historia clnica, Depresin ocular reciente.
y decidir el tratamiento adecuado, con poste- Duracin y frecuencia de los vmitos.
rioridad se recogern detalles de la historia y
Tiempo transcurrido desde la ltima
la exploracin fsica.
miccin.
Posible fallecimiento de hermanos.
Los nios muy enfermos reaccionan mal a la
Peso al nacer.
manipulacin frecuente, no conviene al prin-
Logros destacados (sentarse, poner-
cipio mucha manipulacin entonces los nios
se en pie, etc.)
deben permanecer en cama cuando se
extraigan las muestras sanguneas y se to- Inmunizaciones.
men las radiografas. Antecedentes de infecciones previas
Se debe mantener a los nios recin in- b. Examen fsico:

gresados en un rea especial donde se Peso y talla
pueda vigilar constantemente. Edema
Distensin abdominal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
84
________________________________________________________
Palidez intensa Otros de acuerdo a la evolucin del

Signos de colapso circulatorio: frial- paciente.
dad de manos y pies, pulso radial
disminuido y disminucin de la con- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
ciencia.
a. Hipoglucemia: ( < 54 mg/dl )
Temperatura: hipotermia o fiebre. Manifestaciones clnicas: Disminucin
Ojos: lesiones cornales indicativas de la temperatura corporal (<36.5C
de carencia de vitamina A. rectal), letargo, flacidez y perdida de la
Odos, boca y garganta: signos de in- conciencia, no suele haber sudoracin
feccin. ni palidez.
Piel: signo de infeccin o purpura. Tratamiento:
Signos de neumona. - Si est consciente: Dar 50 ml
Signos de insuficiencia cardiaca. solucin glucosa al 10 % o sa-
carosa 10% (una cucharadita
c. Antropometra: no rasada de azcar en 3,5
Marasmo: ndice Peso/Talla (P/T) < -3 cucharadas de agua) o F-75 V.O.
Desviaciones Estndar (DE), ndice - Si est perdiendo la conciencia o
Talla/Edad (T/E) < - 2 DE. esta convulsionando: Pasar glu-
Kwashiorkor: P/T Normal o aumentado cosa 10% 5 ml/kg va EV,
por la presencia de edema. T/E nor- seguida de 50 ml de glucosa al
mal. 10% por sonda nasogastrica
Mixto: P/T es normal o aumentado por (SNG) y realizar control a los 30
la presencia de edema. T/E 2 DE minutos.
- Si el nio recupera la conciencia
d. Manifestaciones clnicas, de acuerdo a se administrar F-75 o glucosa
la descripcin del Cuadro 30. con agua ( 60 gr/l ).
- Es necesario dar alimentacin
e. Exmenes complementarios: oral o por SNG con F-75 cada 2-
Hemograma completo 3 horas para evitar recadas.
Glicemia
b. Hipotermia:
Calcio
Manifestaciones clnicas: temperatura
VES o PCR
rectal < 36.5 C, axilar < 36 C.
Protenas totales y fraccionadas
Tratamiento:
(albumina)
- Calentar al nio.
Electrolitos: potasio, sodio, calcio.
- Vestirlo completamente.
Hemocultivos x 2
- Taparlo con manta caliente y co-
Urocultivo x 1
locar estufa.
Coprocultivo x 1
- Medir la temperatura rectal cada
Coproparasitologico seriado (3-5) se- 30 minutos.
gn evolucin de cuadro enteral. - Se debe mantener la temperatura
Criptosporidium corporal entre 36.5 a 37.5C.
Radiografa de trax
_______________________________________________________________________________________________________________________
85
________________________________________________________
Cuadro 30. Caractersticas clnicas de

desnutricin:
CARACTERISTICAS MARASMO KWASHIORKOR
Inicio Primer ao Segundo ao
Se asocia a Destete temprano Destete tardo
Evolucin Crnica Aguda
Enf. respiratorias y Frecuentes Menos frecuentes

gastrointestinal
Apariencia Emaciado Edematoso
Conducta Irritable Irritable, aptico
Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido
Tejido adiposo Muy disminuido Presente pero escaso
Hgado Normal Hepatomegalia presente
Edema Ausente Presente
Piel Seca, pegadiza, sin derma- Hmeda, con dermatosis.

tosis
Cabello Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes
Hemoglobina Disminuida Disminuida
Protenas Casi normales Disminuidas

c. Deshidratacin y shock: Hidratacin oral:

- Se usara Resomal.
La deshidratacin y el choque sptico son - Cantidad: administrar 70-100 ml/k
difciles de diferenciar en un nio con para restablecer lo normal, y ad-
desnutricin grave (ver diferencias entre ministrar en 12 horas.
deshidratatacin y shock en el Cuadro 31) - Iniciar con 5 ml/Kg cada 30
minutos por va oral o por SNG
d. Tratamiento de la deshidratacin, siem- durante las primeras dos horas,
pre que sea posible se debe hidratar por luego 5-10 ml/k/ por hora.
va oral. Las hidrataciones endovenosas - Evaluar clnicamente al paciente
pueden provocar insuficiencia cardiaca. cada hora, controlar cantidad de
perdidas progresivas en heces y
vmitos, sntomas de sobre hidra-
_______________________________________________________________________________________________________________________
86
________________________________________________________
tacin o sea signos de insuficien- va oral, si el nio vomita, se debe dar el

cia cardiaca. rgimen por SNG.
- La hidratacin oral debe suspen-
derse si se evidencia: f. Tratamiento del Shock Sptico:
o Aumento de frecuencia del
pulso y frecuencia respira- En todos los nios muy malnutridos con
toria. signos de choque sptico manifiesto o insi-
o Si se dilatan las venas yugu- piente, se debe administrar antibitico terapia
lares o se produce edema pro- (Ver tema antibiotico), especialmente si pre-
gresivo. sentan:
- La hidratacin termina: cuando el nio - Signos de deshidratacin sin ante-
ya no tiene sed, presenta diuresis y cedente de diarrea.
se han resuelto los signos de - Hipotermia e hipoglucemia.
deshidratacin. Administrar 50 a 100 - Edema y signos de insuficiencia res-
ml de Resomal despus de cada piratoria.
deposicin liquida, en menores de 2
aos, y 100 a 200 ml en mayores de En caso de choque sptico incipiente:
2 aos. Alimentar al nio con prontitud con
formula F-75 administrarla por SNG.
Hidratacin parenteral:
La nica indicacin es el colapso circu- En caso de choque manifiesto:
latorio, originado por deshidratacin - Iniciar por va E.V. solucin fisiolgica
grave o choque sptico. de 20 a 50 ml/kp/h por 1 a 2 horas
hasta la aparicin de pulsos radiales,
- Solucin a emplear: solucin gluco- luego continuar con solucin estandar
salina al 2.5% 500 ml, mas 15 mEq a 15 ml/k/h por 1-2 horas, luego
de potasio (solucin estndar). continuar por hidratacin por va oral
Administrar 15 ml/kp durante una o SNG. (de acuerdo a la evolucin).
hora y observar signos de sobre - Controlar cada 10 minutos en busca
hidratacin. de signos de sobre hidratacin.
- Si no mejora con este tratamiento (lo - Si existen signos de insuficiencia car-
que se traduce como persistencia de diaca congestiva hay que dar un
taquipnea o taquicardia) administrar diurtico (se administrar furosemida
otra carga, luego evaluar, si existe 1mg/k/dosis) y aminorar la velocidad
mejora cambiar a la va oral o por de la hidratacin endovenosa.
SNG a 10 ml/kp por un periodo de 10 - Despus de la hidratacin, iniciar r-
horas. Si no mejora evaluar la gimen con F-75 por SNG. En caso de
posibilidad de un choque sptico. distencin abdominal o vmitos per-
sistentes, considerar la suspensin
La alimentacin durante la hidratacin: de la va oral y administrar solucin
No se debe interrumpir la lactancia estandar a una velocidad de 2-4
materna. Tan pronto sea posible, dar ml/k/h.
alimentacin con el rgimen de F -75 por
_______________________________________________________________________________________________________________________
87
________________________________________________________
Cuadro 31. Signos fiables y no fiables de la

deshidratacin.
SIGNOS Y
SINTOMAS CARACTERISTICAS
FIABLES
Antecedente de Un nio con signos de deshidratacin pero sin diarrea acuosa debe ser
diarrea tratado como si tuviera choque sptico.
Sed El tomar agua con avidez es un signo confiable de algn grado de

deshidratacin. En lactantes puede ser expresado como irritabilidad. La
sed no es un sntoma de choque sptico.
Hipotermia Es un signo serio de infeccin incluyendo choque sptico. No es un signo
de deshidratacin.
Enoftalmus Signo de mucha ayuda para la deshidratacin pero solamente cuando la
madre dice que el hundimiento de los ojos es de aparicin reciente.
Pulso Radial Este es un signo de choque debido a deshidratacin severa o sepsis.

dbil
Frialdad Este es un signo de deshidratacin severa y choque sptico.
Diuresis El flujo urinario (menor a 1 ml/kg/hora en un balance de 6 horas)

disminuye a medida que la deshidratacin y el choque sptico empeoran.
En deshidratacin severa o en choque sptico manifiesto no hay
formacin de orina.
SIGNOS Y SINTOMAS NO FIABLES
Estado mental El desnutrido severo est frecuentemente aptico cuando est solo e
irritable cuando lo alzan. A medida que la deshidratacin, empeora el
nio pierde progresivamente la conciencia.
La hipoglucemia, la hipotermia y el choque sptico tambin disminuyen el
estado de conciencia.
Boca Las glndulas salivales y lacrimales estn severamente atrofiadas en
Lengua desnutridos, de manera que el nio usualmente tiene la boca seca y no
Lagrimas tiene lgrimas. La respiracin a travs de la boca tambin hace que esta
se seque.
Elasticidad La ausencia de grasa subcutnea hace que la piel se encuentre delgada

de la y flcida.
piel El pliegue cutneo se pierde muy lentamente o no se pierde del todo, en
el marasmo el pliegue cutneo se tomara en la regin subclavicular.
El edema, si est presente, puede enmascarar una disminucin de la
elasticidad de la piel.
_______________________________________________________________________________________________________________________
88
________________________________________________________
g. Tratamiento de la acidosis metablica Se administrara inicialmente:

- Ampicilina 200 mg/kg/da, cada 6
Criterio de correccin horas por 7 das por va endo-
Se corregir posterior a la expansin venosa.
de lquidos por va endovenosa si - Gentamicina 7.5 mg/k/d cada 12
existe: por 7 das por va endovenosa.
- Ph inferior a 7.3
- HCO3 inferior a 12 mmHg. Otros antibiticos segn resultados de
- PCO2 inferior a 20 Mm. cultivo y antibiograma o segn la evo-
- Exceso de base -12 con Ph lucin del paciente.
bajo
Los antibiticos podrn ser suspendidos
El tratamiento se realiza calculando una vez que se constate clnicamente y
el dficit de bicarbonato, aplicando la por exmenes de laboratorio la ausencia
siguiente frmula: de infeccin.
Exceso de base x 0.3 x peso
i. Anemia grave: Realizar transfusin san-
gunea si el paciente tiene hemoglobina <
Se corregir 2/3 del total del dficit. 5 gr/dl o Hematocrito < 15 %, an en
ausencia de signologa de anemia.
Diluir cada cc de bicarbonato 5% en 7 ml
de solucin dextrosa al 5%, para pasar Transfundir paquete globular a 10 ml/kp
por va endovenosa en 4 horas. lentamente, durante 3 horas.
Si el potasio srico es inferior a 2.5 mE/l Transfundir con cifras mayores cuando
hay que tratar la hipokalemia antes de hay:
corregir el bicarbonato, ya que sus va- Signos de hipoxia (PO2 < 30 mmHg),
lores disminuirn al corregir la acidosis Insuficiencia cardaca por anemia y/o
poniendo en peligro la vida del nio. patologa respiratorias asociadas con
insuficiencia respiratoria.
Si se presentan signos de hipocalcemia
se debe reponer el calcio. No se debe administrar hierro en la
primera fase del tratamiento.
Realizar controles sricos de calcio,
potasio y equilibrio acido base posterior j. Insuficiencia cardiaca congestiva: Cuando
a la reposicin. se debe a sobrecarga de lquido, se debe
tomar las siguientes medidas hasta que la
h. Infecciones bacterianas: los signos de insuficiencia haya mejorado:
infeccin en nios mal-nutridos son
Interrumpir todo el aporte oral y los l-
difciles de detectar, a veces solo estn
apticos y somnolientos. quidos IV, hasta que la insuficiencia
haya mejorado.
Se debe administrar sistemticamente Dar diurticos: Furosemida 1 mg/kg
antibiticos de amplio espectro cuando in- (nica dosis) E.V.
gresan por primera vez.
_______________________________________________________________________________________________________________________
89
________________________________________________________
No administrar digoxina a no ser que el - 9.8 gr. de Carbohidratos (azcar)

diagnostico de insuficiencia cardiaca con- - 0.03 fibra
gestiva (ICC) sea inequvoco y el nivel - 0.6 mEq. Sodio
de potasio sea normal; en este caso se - 3.6 mEq. Potasio
- 0.43 mEq Magnesio
puede administrar 0.01-0.03 mg/kg.
- 2 mg de Zinc
- 0.25 mcgr de Cobre
k. Hipocalcemia: En caso de presentar - 1.3 gr de lactosa
manifestaciones clnicas de hipocalcemia
como: convulsiones, tetania, espasmo INGREDIENTES:
carpopedal, etc. Se debe administrar: - Leche maternizada/leche entera
Gluconato de Ca al 10%, dar una 2.5 gr (semidescremada en
dosis inicial de 100 mg/kg, polvo )
lentamente, diluidos al 50% con agua - Arroz 5 gr
destilada y bajo monitoreo cardiaco, - Azucar 6 gr
seguidos de 200 mg/kg en las - Aceite 2.5 ml
- Vitaminas y minerales
prximas 24 horas divididos en cuatro
0.35 grs.
dosis (cada 6 horas).
Fase de rehabilitacin: F-100 se
l. Dermatosis: Tratamiento de la dermatosis administrar despus de que el pa-
del Kwashiorkor: ciente haya recuperado el apetito,
La reduccin espontanea se produce podran ser entre 2-7 das, esto
cuando mejora el estado de nutricin. depende de la evolucin del paciente.
No hay que cubrir la zona del paal
La aplicacin de pomadas que con- 100 ml de F 100 contiene:
tengan zinc, aceite de recino, vaselina - 100 Caloras
y antimicticos en sobre infeccin con - 2.5 gr de protenas
- 6.2 gr de grasa
hongos (candida) pueden aliviar el
- 8.8 gr. de Carbohidratos
dolor y a prevenir la infeccin.
- 0 fibra
Todos los nios con dermatosis rela- - 1.9 mEq. Sodio
cionada con el kwashiorkor deben - 5.9 mEq. Potasio
recibir antibiticos de amplio espectro - 0.73 mEq Magnesio
por va general. - 2.3 mEq de Zinc
- 0.25 mEq de Cobre
- 4.2 gr de lactosa
MANEJO ALIMENTARIO
INGREDIENTES:
Las formulas para los nios desnutridos - Leche maternizada/leche entera
12 gr (semidescremada en polvo)
graves son:
- Azucar 5 gr
Fase inicial: solo F-75 en el momento - Aceite 3 ml
de ingreso. 100 ml de F 75 con- - Vitaminas y minerales
tiene: 0.35 grs
- 75 Caloras
- 0.9 gr de protenas
- 3.2. gr de grasa
_______________________________________________________________________________________________________________________
90
________________________________________________________
Menores de 6 meses - Sulfato de zinc: 2 mg/k/d durante

- Lactancia materna y/o frmula de 4 semanas.
inicio, ms CMV, volumen de - Cobre: 80 microgr/k/d
120-140 ml/kg/dia, Frecuencia 8- - Hierro solo en etapa de reha-
10 tomas. bilitacin nutricia temprana 2 a 4
- El aporte inicial de 80-100 Kcal y mg/kp/da de hierro elemental, la
1.5 gr de Prot/dia. dosis debe ser dividida en 2
- En ausencia de CMV, el aporte tomas (una hora antes de la ali-
de Vitaminas: Vit A: 50.000 UI, el mentacin o dos horas despus
da 1, 3 y 15, ACD: 6 gotas/da, de la misma).
Acido Flico 2.5 mg VO el primer El tratamiento de los nios con
da, luego 1 mg/da. anemia ferropnica es de 5 a 6
- Sulfato de zinc 2 mg/kp/da du- mg/kp/da de hierro elemental
rante 4 semanas. durante 3 meses, se iniciar
- Hierro solo en etapa de reha- cuando el nio se encuentre en
bilitacin nutricia temprana 2 a 4 etapa de rehabilitacin nutricional
mg/kp/da de hierro elemental, la propiamente dicha o cuando el
dosis debe ser dividida en 2 nio este en etapa de
tomas ( una hora antes de la rehabilitacin nutricional ambu-
alimentacin o dos horas latoria.
despus de la misma).
El tratamiento de los nios con Mayores de 12 meses a 5 aos
anemia ferropnica es de 5 a 6
mg/kp/da de hierro elemental Si el nio est alerta y puede beber:
durante 3 meses, se iniciar
cuando el nio se encuentre en - Iniciar alimentacin: Leche materna
etapa de rehabilitacin nutricional y/o F-75 el volumen de 120-140
propiamente dicha o cuando el ml/kg, con una frecuencia cada 2-3
nio este en etapa de reha- horas (6-8 tomas, a 80 100 cal
bilitacin nutricional ambulatoria. kp/da, aporte que se incremen-tar
de acuerdo al requerimiento del
Mayores de 6 meses paciente).
- Lactancia materna y/o Leche NAN - Las vitaminas a administrar sern:
2 con un volumen de 120-140 Vitamina A: nios mayores a 12
ml/kg en una frecuencia 6-8 meses 200.000 UI el 1er da. Solo en
tomas. El aporte inicial debe ser caso de signos carenciales: la misma
de 80-100 Kcal/ da y 1.5 gr de dosis se repite el 2do da y 2 se-
Prot/dia, aporte que se manas despus la tercera dosis.
incrementar de acuerdo a reque- - Acido flico: 5mg el 1er da o 0.5
rimiento del paciente. mg/Kg/da, luego 1mg VO/da.
- En ausencia de CMV, Vitaminas: - Sulfato de zinc: 2 mg/kp/d.
Vitamina A 100.000UI el 1 er dia. - Cobre: 80 microgr/kp/d.
- Acido folico: 5mg el 1er dia o 0.5 - Hierro 2 a 4 mg/kp/da.
mg/Kg/dia, luego 1mg VO/dia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
91
________________________________________________________
La administracin de vitaminas, minerales y Mantener la SNG el menor tiempo posible,

oligoelementos, deben ser administrados en se retirar cuando el nio(a) alcance el tercio
forma aislada, cuando no se dispone de del volumen diario. Si en 24 hrs el nio no
CMV, ya que este compuesto tiene en su alcanza tomar 80 Kcal se volver a colocar
mayoria las vitaminas solubles, hidrosolubles la sonda.
y minerales.
Si aparece distencin abdominal durante la
Criterios para iniciar papilla de pollo alimentacin por la sonda se darn 2 ml de
Iniciar en todo nio: sulfato de magnesio al 50% por va IM
- Sin vmitos.
En caso de intolerancia a la lactosa: se
- Sin distencin abdominal.
sustituir esta por leche sin lactosa y/o
- Con buena tolerancia oral.
frmulas semihidrolizadas.
- Con mayor apetito y ms deman-
da.
Fase de rehabilitacin:
- Se inicia cuando el nio empieza a
La composicin de las papillas de
tener hambre.
pollo se describen en los Cuadros 32
y 33.
Cuadro 32. Dieta Astringente Estricta:
Alimentacin por sonda nasogstrica: - La transicin de F-75 a F-100 debe

- Mala tolerancia oral. ser gradual
- Succin dbil. - Se sustituir la formula F-75 por una
- Lesiones en cavidad oral. cantidad equivalente de F-100
- Cuando no se llega al requerimiento durante dos das antes de aumentar
de 80 kcaloras/dia. el volumen.
_______________________________________________________________________________________________________________________
92
________________________________________________________
- Se mantendr en el hospital durante b. Si el nio sonre, responde a los

la primera parte de la fase de estmulos, y se ha interesado por su
rehabilitacin. ambiente.
c. Si no tiene vmitos, ni diarrea.
d. Temperatura normal.
CRITERIOS PARA TRASLADO AL
e. No recibe antibiticos por va paren-
CENTRO DE NUTRICIN INFANTIL
teral.
a. Si el nio come bien.
Cuadro 33. Dieta Astringente Amplia.
BIBLIOGRAFIA
1. Aguilar A, Aguirre P, Araya M, Weisstaub 3. vila Curiel Abelardo, Shamah Levy T,

G, Ashworth A, Uauy R. Improving The Galindo Gmez C, Rodriguz Hernndez
Management of Severe Malnutrition In G, Barragn Heredia L. La desnutricin
Bolivia Progress Report February 2004. en el medio rural mexicano. Salud
2. Deen JL, Funk M, Guevara VC,Saloojee Pblica de Mxico: 1998. Vol 42; 2:
H. et al Implementation of WHO 150.60.
guidelines on management of severe 4. Flores-H S. Desnutricin energtico-
malnutrition in hospitals in Africa Bulletin protinica En: Casanueva E, Kaufer-
of the World Health Organization 2008; Horwitz M, de. Nutriologa mdica 1a.
81: 237-243. Mxico D.F.: Panamericana, 1995: 151-
68.
_______________________________________________________________________________________________________________________
93
________________________________________________________
5. Rivera Dommarco Juan, Shamah Levy T, 9. Acevedo E. Sanabria M. Delgadillo J. Castillo

Villalpando Hernndez S, Gonzlez de C. Kwashiorkor and marasmus Kwashiorkor
Cosso T. Hernndez Prado B, in hospitalized children. Pediatric. (Paraguay)
Seplveda J. Encuesta Nacional de 2004. http://www. Spp.org.py revista/n31
/2:htm en 26/12/05.
Nutricin 1999. Estado nutricio de nios y
10. Weisstaug, Soria R. Araya M. Improving
mujeres en Mxico. Instituto Nacional de quality of care for servere malnutrition. Lancet,
Salud Pblica. Secretara de Salud, 2004; 363:1110.
INEGI. 2001: 9. 11. Ashword A. Directrices para el tratamiento
6. Romero Velarde Enrique. Desnutricin hospitalario de los nios con malnutricin
protenico-energtica. En: SAM Nutricin grave. OMS 2004.
Peditrica. sistema de actualizacin 12. Tratamiento de la malnutricin grave: Manual
mdica en nutricin peditrica. 1 edicin. para mdicos y otros profesionales sanitarios
Mxico. Intersistemas. 2005:125-150. superiores. OMS 1999.
13. Ministerio de Salud y Deportes. Atencin
7. 2. New York EUA: Raven Press; 1992:127-
40. Integrada a las enfermedades prevalentes de
8. Torn V, Viteri F. E. Desnutricin calrico- la infancia en el marco de la meta
protica. En Nutricin en Salud y Enfermedad. Desnutricin Cero AIEP NUT. Manual del
Shils. 9. Edicin Mxico. Mc Graw Hill;2002 participante.. La Paz Bolivia; 2007 pag. 45
66.
:1103-34.
_______________________________________________________________________________________________________________________
94
________________________________________________________
SOBREPESO Y OBESIDAD
DEFINICIONES
Sobrepeso:
Lesiones del SNC
Es una acumulacin anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para la Trauma.
salud. Tumor.
Post-infeccin.
Se basa en la determinacin de ndice de Endocrinopatas
masa corporal (IMC) mayor al percentil 85 o Hipopituitarismo.
entre las desviaciones estndar +1 y +2 del Hipotiroidismo.
peso para la talla. Sndrome de Cushing.
Corticoides exgenas.
Obesidad:
Sndrome de Mauriac.
Es un trastorno metablico que conduce a
Sndrome de Stein-Leventhal
una excesiva acumulacin de energa en
forma de grasa corporal, en relacin al valor FACTORES DE RIESGO
esperado segn talla, edad y sexo. Un nio En la obesidad nutricional, se han iden-
se considera obeso cuando sobrepasa el tificando los siguientes factores de riesgo:
20% de su peso ideal. Presenta un ndice de
masa corporal (IMC) a valores superiores al Psicosociales: Nivel social, econmico
percentil 95, o un peso para la talla mayor a y cultural bajos.
+ 2 D.E.
Ambientales:
ETIOLOGIA - Disminucin del tiempo para actividad
fsica y reemplazo por tiempo dedi-
Pueden ser de 2 tipos: cado a la televisin, videojuegos y
computadora. Sedentarismo.
Exgeno, nutritiva o simple (95%).
- Familias en las cuales ambos padres
Endgeno o de tipo orgnico (tabla 1).
trabajan.
Cuadro 34. Obesidad de tipo orgnico. Nutricionales:

- Nios que evitan el desayuno, pero
que consumen una colacin en la es-
Sndromes somticos dismrficos
cuela.
Sndrome de Prader-Willi. - Horarios de comida no establecidos;
Sndrome de Vsquez. con largos periodos de ayuno y/o u-
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl. nin de comidas.
Sndrome de Cohen. - Hbitos alimentarios inadecuados
(dietas altas en lpidos, hidratos de
Sndrome de Alstrm.
carbono refinados) y aumento en el
Alteraciones ligadas a X.
consumo de alimentos industrializa-
Pseudohipoparatiroidismo.
dos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
95
________________________________________________________
- Bajo consumo de verduras, vegetales b. Exploracin clnica: Valorar:

y fibra.
- Ablactacin temprana (antes de los 6 Caractersticas fenotpicas.
meses de edad). Distribucin de la adiposidad: Si esta es
generalizada o troncular (ginecoide o
Genticos: Antecedentes de obesidad androide).
en familiares de primer grado. Si uno de Medir presin arterial.
los padres es obeso, el riesgo de ser Hallazgos al examen fsico:
obeso en la edad adulta se triplica. (El - Ginecomastia.
riesgo de la obesidad de un nio es 4 - Enterramiento de los genitales exter-
veces mayor si uno de sus padres es nos, en la grasa suprapbica.
obeso y 8 veces, si ambos lo son). - Estras en la piel, rosadas o blancas,
en abdomen, trax y caderas.
Metablicos: - Genu valgo, pie plano.
- Hijo de madre con diabetes gesta-
cional o madre diabtica c. Exploracin antropomtrica:
- Hijo de madre obesa.
- Retraso de crecimiento intrauterino. Peso.
Talla.
DIAGNOSTICO (Ver Cuadro 34) Permetro braquial (brazo izquierdo o no
dominante).
a. Anamnesis: en la anamnesis se debe
Pliegues cutneos (tricipital y
investigar:
subescapular).
Historia del embarazo: Diabetes ges- ndices:
tacional, RCIU, peso de nacimiento (prin- - Peso/Talla.
cipalmente en los pequeos para la edad - IMC: Peso (kg)
gestacional). Talla2 (cm)
Antecedentes familiares: Interpretacin:

- Patolgicos: Diabetes, hipertensin, De acuerdo a la edad y gnero.
enfermedades cardiovasculares. Obesidad: Con un IMC mayor a percentil
- Antropometra de los padres y her- 95 o +2 D.E.
manos. Sobrepeso: Con un IMC mayor a
percentil 85 o entre +1 y +2 D.E.
Personales y perfil del desarrollo:
Ingesta alimentaria: Exmenes complementarios
- Tipo de lactancia.
- Calendario de administracin de Nios con factores de riesgo (antece-
alimentos no lcteos. dentes familiares, distribucin troncular
Otros: Medicamentos, traumatismos, de grasa):
cirugas o enfermedades que obligaron a
- Glucemia basal.
periodos de reposo prolongados.
_______________________________________________________________________________________________________________________
96
________________________________________________________
- Perfil lipdico: Colesterol total LDL TRATAMIENTO

colesterol, HDL-colesterol, triglic-
ridos. Tiene que ser multidisciplinario. Deben
- Transaminasas: GOT y GPT. participar pediatras, nutricionistas, dietistas,
- Perfil tiroideo: TSH, T3 y T4 libre. psiclogos, comunicadores sociales, familia y
maestros entre otros tcnicos y profesionales
Pruebas de imagen: Radiografa de carpo, que trabajen para modificar los factores de
para determinar la edad sea, cuando se alimentacin y estilos de vida u otros factores
asocie a talla baja o exista una disminucin causales.
en la velocidad de crecimiento.
El objetivo principal del tratamiento es dis-
COMPLICACIONES minuir el peso corporal y la masa grasa, pero
asegurando un crecimiento normal.
Se resumen en la Cuadro 35.
Se basa en 3 pilares:
Cuadro 35. Complicaciones de la obesidad.
Alimentacin.
Psicosociales Actividad fsica.
Discriminacin con compaeros, Refuerzo conductal.
aceptacin escolar disminuida.
Aislamiento, reduccin en la promocin Alimentacin: Depende de cada paciente,
social.
el tratamiento dietario es individualizado.
Crecimiento
Edad sea avanzada; incremento de la Propuesta alimentaria:
talla, menarqua precoz. Proveer una amplia variedad de comidas
SNC nutritivas tales como frutas y vegetales
Pseudotumor cerebri. en vez de comida alta en energa y baja
Respiratorio en nutrientes como comidas rpidas.
Apnea durante el sueo, sndrome de Poner atencin al tamao de la porcin;
Pickwick, infecciones. servir proporciones adecuadas para el
Cardiovascular tamao de los nios y su edad.
Hipertensin, hipertrofia cardaca*.
Utilizar productos diarios sin grasa o
Muerte sbita*.
Ortopdico bajos en grasa como fuentes de calcio y
Epifisiolisis de la cabeza del fmur, protena.
enfermedad de Blunt. Limitar los refrigerios durante las
Metablico conductas sedentarias o en respuesta al
Resistencia a la insulina, diabetes aburrimiento y particularmente restringir
miellitus tipo II, hipertrigliceridemia, el uso de bebidas endulzadas.
hipercolesterolemia, gota*, esteatosis
heptica*, enfermedad ovrica
Recomendaciones sobre la alimentacin:
poliqustica.
* Manifestaciones en edad adulta.
Equilibrar las caloras de la dieta con
actividad fsica para mantener un creci-
miento normal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
97
________________________________________________________
Comer diariamente vegetales y frutas Alimentos permitidos, en forma contro-

(con cscara), limitar ingesta de jugos. lada:
Utilizar aceites vegetales (oliva, girasol y Carnes, pescados y huevos: Este grupo
canola), cidos grasos en vez de man- de alimentos contiene protenas de alta
tequilla o la mayora de las grasas anima- calidad y minerales como el hierro y pro-
les en la dieta. porciones variables de grasa. Se deben
Comer pan de granos enteros y cereales consumir 2 veces al da.
en vez de productos de granos refinados. Engordan menos los que tienen menos
Reducir la ingesta de comidas y bebidas grasas, pudiendo establecer un orden de
endulzadas con azcar. preferencia de consumo:
Utilizar leche y productos lcteos sin gra- - Pescado.
sa (descremada) o baja en grasas diaria- - Carne de aves (sin piel).
mente, en cantidades adecuadas. - Carne ternera y de animales de
Comer ms pescado, especialmente asa- caza (quitar la grasa visible).
do u horneado. - Carne de cordero y cerdo.
Reducir la ingesta de sal, incluyendo la
sal de comidas procesadas. Los huevos deben consumirse en N de 2
3 a la semana (no fritos).
Alimentos a restringir, de manera pro-
gresiva: Leche y derivados: La leche es un ali-
Dulces: mento equilibrado con protenas de alta
- Caramelos y otras golosinas. calidad y con gran contenido en calcio y
- Pasteles, helados, bollos, tartas. fsforo. Estos componentes se
- Chocolate, cacao. mantienen en los productos descre-
- Flan, natillas, leche condensada. mados que son los recomendados en los
- Mermeladas, compotas, almbar. nios obesos y tambin en los adultos.
- Refrescos azucarados.
- Miel y otros productos azucarados. En los nios la leche se puede dar
- Batidos, zumos envasados y refres- semidescremada a partir de los 2 aos y
cos. descremada a partir de los 5 aos. Tiene
- Cereales de caja. las mismas vitaminas y calcio que la le-
che entera.
Grasas:
Los quesos frescos o en porciones
- Grasas saturadas que provienen de
descremadas, han de tener menor del
animales terrestres: Carnes, embu-
20% de grasa. Los quesos semi curados
tidos, vsceras.
tienen mucha grasa y por lo tanto,
- Panes y pastelera industrial.
muchas caloras.
- Alimentos fritos externos: Cocinar a la
plancha, al vapor, al horno.
La cantidad recomendada son 2 vasos
- Mantequilla, margarina.
de leche, o equivalente al da. (1 vaso de
- Salsas (ketchup, mayonesa, nata).
leche = 160 gr. de yogurt = 35 gr. de
- Caldos grasos, purs instantneos y
queso fresco).
sopas de sobre.
_______________________________________________________________________________________________________________________
98
________________________________________________________
Cereales: pan, arroz, pastas. Son Fruta: El aporte de las necesidades

alimentos que proporcionan energa, no diarias de vitamina C y otras vitaminas
grasas y que contienen protenas. slo queda asegurado tomando 3 a 5
piezas de fruta al da, por lo que es esta la
Arroz y pastas: Se tomarn 3 4 veces cantidad recomendada.
por semana, siempre como primer plato
complementando con un segundo plato Evitar frutas con grasa como el coco.
a base de carne, huevo o pescado.
Comer con moderacin los pltanos y las
Se debe restringir el pan a 60 gramos al uvas, pues son ms calricas que las
da. El pan blanco y el integral tienen el otras frutas habituales.
mismo aporte calrico, pero el integral
es ms nutritivo y contiene fibra, que Es mejor consumir la fruta con la piel por
aumenta la sensacin de saciedad y su alto contenido en fibra.
favorece la evacuacin intestinal, por lo
que es ms recomendable. No son convenientes los zumos de fruta,
pues tienen ms caloras, menos fibra y
En cantidad moderada, debe estar sacian menos que la fruta entera, preferir
presente en todas las comidas. los jugos diluidos.
Papas y legumbres: La papa es un Aceite: Consumir 20 cc de aceite crudo de

alimento energtico que se puede consu- oliva, soja, maz o girasol al da. Aadir
mir acompaando otros alimentos como verduras, ensaladas, pescado. No frer
verduras o carnes. ningn alimento.
Evitar las patatas fritas, ya que por la Alimentos de libre consumo

impregnacin del aceite, son tres veces
ms calricas que asadas o cocidas. Verduras: Son alimentos ricos en
Consumo de papa: a diario o cada 2 das, vitaminas, con pocas caloras y con un
pero fritas cada 7 10 das. alto contenido en fibra (favorecen la
evacuacin).
Son legumbres las lentejas, arvejas, las
habas, la soja. Constituyen un grupo de Son imprescindibles en una dieta
alimentos muy nutritivos proporcionando equilibrada. Muchos nios rechazan la
energa, protenas, calcio, hierro y verdura porque no han sido educados
vitaminas. Adems tienen la ventaja de para comerla. Los padres deben dar
ser poco grasos y contener mucha fibra. ejemplo y con paciencia ir introdu-
Consumir 2 3 veces por semana en cindola poco a poco.
combinacin con carnes, pescados o
Otros productos permitidos:
huevos.
- Infusiones (manzanilla).
Evitar la combinacin de 2 carbohidratos
- Limn / zumo de limn.
en cada comida.
- Vinagre.
- Mostaza.
_______________________________________________________________________________________________________________________
99
________________________________________________________
- Caldo sin grasas. Modificaciones de la dieta:

- Refrescos light.
- Chicles sin azcar. Beber agua, bebidas sin azcar o leche
descremada, con bajo porcentaje de
Actividad fsica: grasa.
Usar aceite vegetal.
El programa de ejercicio fsico debe cumplir Servir porciones apropiadas: Tamao de
con unas determinadas condiciones: la carne y cereales de acuerdo a la edad.
Revisar el men escolar con el nio, para
Calentamiento: movilidad articular duran- elegir las opciones saludables.
te 5 minutos como mnimo.
Limitar las comidas en restaurante a 1
Tipo de trabajo fsico: Cardiovascular
vez por semana.
(aerbico), no superar las 140 pulsa-
Limitar las comidas rpidas a pocas
ciones por minuto.
veces.
Etapas: Dividido en etapas de 10-15
Comer en familia y apagar la televisin
minutos cada una durante las primeras
durante la comida.
semanas.
Programar por lo menos 20 minutos para
Intensidad: Se incrementa en 3% cada 3
cada comida. Comer con lentitud, para
minutos.
evitar la alimentacin excesiva.
Duracin: 4 a 6 semanas.
Evitar golosinas, papas fritas, galletas y
Frecuencia: entre 20 y 30 minutos tres postres de la casa.
das a la semana.
Permitir gustos en forma ocasional.
Reducir aderezos.
Apoyo psicoafectivo o refuerzo conduc-
Consumir frutas y verduras.
tual:
Mantener los horarios para la alimen-
Incrementar autoestima.
tacin.
Brindar confianza y seguridad en si
mismo.
Aumento de la actividad fsica:
Apoyo psicolgico a la familia.
Limitar la televisin y videojuegos a no
Lograr la participacin de la familia en el
ms de 1 o 2 horas por da.
proceso de control de la enfermedad.
Comprometer a la familia a actividades
(pasear en bicicleta, nadar, caminar).
Bailar la msica preferida del nio.
PREVENCIN Caminar con un amigo en vez de hablar
por telfono.
El tratamiento de la obesidad es difcil, por lo Participar en deportes en equipo.
que los aspectos preventivos son priori- Tomar clases: danza, artes marciales,
tarios. La prevencin debe comenzar ya ftbol.
desde el primer ao de la vida, valorando Realizar actividades al aire libre todos los
conjuntamente el crecimiento en altura y das.
peso. Los mismos deben ir orientados por el Realizar actividades dentro el hogar,
mdico a corregir o evitar los factores de saltar, lanzar pelotas.
riesgo. Comprar juguetes activos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
100
________________________________________________________
BIBLIOGRAFA:
1. Pea. Manuel y Bacallao Jorge. La obesidad 6. Obesidad. Asociacin espaola de pediatra.

en la pobreza. Un nuevo reto para la salud Luis A. Moreno Aznar1, Margarita Alonso
pblica. Organizacin Panamericana de la Franch. 319-323.
Salud. Oficina Sanitaria Panamericana, 7. Evaluation of the Overweight/Obese Child
Oficina Regional de la Organizacin Mundial Practical Tips for the Primary Health Care
de la Salud. Publicacin cientfica no. 576, Provider: Recommendations from the
2000. Childhood Obesity Task Force of the
2. Vazquez, Romero. La Nutricin peditrica en European Association for the Study of
Amrica Latina. Nestle Nutrition. 2009. Obesity. April 8/2010, 131-137.
3. Secretara de Salud. Norma Oficial Mexicana 8. R5Obesidad infantile. Revista de Posgrado
para el manejo Integral de la Obesidad. del 38 a VIa Ctedra de Medicina. N 168
NOM-174-SSA1-1998. 2000. Abril 2007.Pag. 34-38.
4. Obesidad infantil: La Pandemia. Revista 9. Moreno LA, Rodrguez G. Dietary risk factors
Mexicana de Pediatra. 2009; 76 (I); 38 -43. for development of childhood obesity. Curr Op
5. Fisberg Mauro. Diagnostico de Obesidad en Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 336-341.
la infncia y adolecencia.www.Nutrociencia.
com.br
_______________________________________________________________________________________________________________________
101
________________________________________________________
SNDROME METABLICO
DEFINICION
- Bsqueda de acantosis ngricans en
El sndrome metablico es la agrupacin de zonas de roce (cuello, axilas, ingle,
factores como: resistencia a insulina, hiper- regin submamaria, abdomen).
tensin, dislipemia intolerancia a glucosa y - Signos de hiperandrogenismo (acn,
otras alteraciones metablicas, que se aso- hirsutismo), xantelasmas.
cian a un aumento del riesgo de enfermedad - Hepatomegalia.
arterioesclertica y cardiovascular.
Antropometra:
Resistencia a la insulina: Es una respuesta
- Peso.
biolgica inferior frente a niveles normales o
- Talla.
superiores de insulina (endgena o exgena)
- IMC.
y sera el factor inicial en el sndrome meta-
- Permetro de cintura (CC): Se mide a
blico; tanto la obesidad, como la diabetes ti-
lo largo de una lnea paralela al piso
po 2 pueden dar origen a la cascada meta-
que pasa por el punto medio entre el
blica del sndrome.
borde inferior de la ultima costilla y
Intolerancia a la glucosa: Es una forma de borde superior de cresta iliaca, es el
prediabetes en la que el paciente tiene valo- mejor indicador clnico de acumulo de
res elevados de glucosa en sangre sin llegar grasa visceral. El aumento de CC se
a los valores de una diabetes. asocia a presin arterial elevada,
aumento de los niveles plasmticos
FACTORES DE RIESGO de colesterol, LDL, triglicridos e
Ver factores de riesgo, en el captulo de insulina y disminucin de colesterol
sobre peso y obesidad. HDL. (Cuadro 36).
- Pliegue tricipital.
DIAGNSTICO - Circunferencia braquial.
- rea grasa braquial.
Anamnesis: Igual que la obesidad. - rea muscular braquial.
- Medicin de pliegues cutneos.
Examen fsico:
- Exceso de la grasa corporal.
- Medicin de la presin arterial con un Estudios complementarios
manguito que abarque las 2/3 partes Determinacin de:
del brazo, posterior a un reposo de al - Glucemia en ayuno.
menos 15 minutos. En el caso de - Insulinemia.
encontrarse niveles altos, repetir la - Perfil de lpidos que incluya: Coles-
toma despus de 5 minutos. terol total, triglicridos, C-LDL y C-
- Evaluacin de los pulsos carotideos y HDL, despus de ayuno de 12 horas.
perifricos. - Otros exmenes de acuerdo a los
hallazgos clnicos encontrados.
_______________________________________________________________________________________________________________________
102
________________________________________________________
Cuadro 36. Valores de la circunferencia de la Segn la OMS

cintura
Cuadro 37. Criterios diagnsticos de SM,
propuestos por la OMS.
El test de tolerancia a la glucosa se

realizarn cada 1 2 aos a partir de los 10
aos, si IMC > p95 o a partir de los 6 aos, si
tiene obesidad ms factores familiares de
riesgo. La determinacin de glucosa y de TRATAMIENTO
lpidos deber de repetirse despus de 6 El primer paso a seguir en estos pacientes
meses de iniciado el tratamiento nutricional y
es el tratamiento de la obesidad.
de la recomendacin de la realizacin
frecuente de ejercicio. La combinacin de dieta y actividad fsica es
la que aporta mayores beneficios en los
CRITERIOS DIAGNSTICOS nios y adolescentes obesos con SM. El
objetivo principal es reducir la obesidad,
Existen diferentes criterios para definir SM.
aumentar la actividad fsica e iniciar trata-
El diagnstico requiere la presencia de obe-
miento especifico para los diversos
sidad central y como mnimo dos de los crite-
componentes de SM cuando este indicado.
rios restantes.
Tratamiento preventivo
Cuadro 37. Criterios de SM en la infancia y
adolescencia de la International Diabetes Federation.
Evitar ante todo, la aparicin de sobrepeso:
Hbitos nutricionales correctos.

Evitar en lo posible, la ganancia excesiva
de peso durante la lactancia.
Ejercicio vigoroso y rutinario.
Seguimiento estrecho de los nios que
tienen factores de riesgo.
Tratamiento del sndrome metablico es-

tablecido
El tratamiento precoz es esencial para

prevenir el SM en la edad adulta.
_______________________________________________________________________________________________________________________
103
________________________________________________________
Entre los medicamentos se encuentran Tratamiento de la dislipidemia en la in-

aquellos que suprimen el apetito, los que fancia
incrementan el gasto energtico, y los que
modifican la absorcin o el metabolismo de Debe considerarse slo en los nios ma-
macronutrientes. yores de 10 aos de edad que luego de un
adecuado intento de tratamiento con dieta,
El tratamiento farmacolgico est indicado por lo menos durante 6 a 12 meses, man-
en pacientes con comorbilidades asociadas, tienen niveles de colesterol LDL igual o
que no hayan respondido a un programa mayor a 190 mg/dl, o en aquellos con niveles
estructurado de reduccin de peso. de 160 mg/dl, con antecedentes familiares
de enfermedad cardiovascular precoz, o con
Se utiliza aquellos que interfieren en la dos o ms factores de riesgo asociados
regulacin del apetito/saciedad a nivel del luego de un intento por corregirlos.
SNC, los que incrementan el gasto ener-
gtico o que estimulen la utilizacin de la Los frmacos recomendados son los que-
grasa, y los que inhiban a nivel intestinal la lantes de cidos biliares como la coles-
captacin de energa. tiramina y el colestipol. Tambin puede utili-
zarse atorvastatina (10 mg/da) la cual puede
En la actualidad, de los utilizados para bajar aumentarse en los casos de dislipemias
de peso, solamente 2 de ellos se encuentran severas, y simvastatina (10 mg/da hasta 40
aprobados en poblacin peditrica: orlistat, mg/da mximo), en pacientes de 10 a 17
reduce la captacin de grasa (120 mg tres aos de aos.
veces al da, se administra una hora antes o
durante los alimentos) y sibutramina (10 a Tratamiento quirrgico
15 mg/da).
La ciruga en la poblacin peditrica est
Tratamiento farmacolgico de la hiper- limitada a situaciones especiales, como lo
tensin infantil son los casos de obesidad mrbida, siempre
y cuando las terapias convencionales hayan
Entre las drogas de uso peditrico ms fracasado.
frecuente para el control de la tensin arterial
tenemos: La Asociacin Americana de Ciruga bari-
trica ha creado recomendaciones espec-
Nifedipina de accin lenta, 0,2 a 0,5 ficas para esta ciruga en adolescentes, y se
mg/kg/da (dosis mxima 1 mg/kg/da). ha recomendado en aquellos que cumplan
Atenolol 1 a 2 mg/kg/da. ciertas condiciones como:
Propanolol 1 a 2 mg/kg/da (dosis
mxima 4 a 6 mg/kg/da). Falla al tratamiento multidisciplinario por
Enalapril 0,2 mg/kg/da (mxima 0,5 lo menos durante 6 meses.
mg/kg/da). Paciente con Tanner IV (mujeres prome-
Captopril 0,3 a 0,5 mg/kg/da. dio mayores de 13 aos y hombres
mayores de 15 aos).
Obesidad con un IMC >40 con comor-
bilidades graves.
_______________________________________________________________________________________________________________________
104
________________________________________________________
La ciruga a eleccin para esta poblacin es

la DGY (Bypass gstrico en Y de Roux) por
laparoscopia.
BIBLIOGRAFA:
1. Bel Coms J, Murillo Valles M. Obesidad y 5. Gua ALAD "Diagnostico, control, prevencin
sndrome metablico.Protoc diagn ter pediatr. y tratamiento del Sndrome Metablico en
2011:1:228-35. Pediatra", VOL XVII -N 1 -Ario 2009
2. DAdamo E, Santoro N, Caprio S. Metabolic 6. Daniels SR, Greer FR and the Committee on
Syndrome in Pediatrics: Old Concepts Nutrition. Lipid Screening and Cardiovascular.
Revised, New Concepts Discussed. Health in Childhood. Pediatrics.
Endocrinol Metab Clin. 2009;38:549-63. 2008;122:198-208.
3. Weiss R, Kaufman FR: Metabolic 7. Salesa Barja Y, Antonio Arteaga Ll, Ana M
complications of childhood obesity: identifying Acosta B,
and mitigating the risk. Diabetes Care M Isabel Hodgson. Resistencia Insulnica y
2008;31(suppl 2):S310316. otras expresiones del sndrome metablico
4. Berkowitz RI, Fujioka K, Daniels SR, Hoppin en nios obesos chilenos Rev. Med. Chile;
AG, Owen S, Perry AC, et al. Effects of 131:259-268.
sibutramine treatment in obese adolescents. 8. Pharmacological treatment of child obesity.
A randomize trial. Ann Intern Med. 2006; 145: rea de Endocrinologa, Hospital Infantil de
81-90. Mxico Federico Gmez, Mxico, D.F.,
Mxico.
_______________________________________________________________________________________________________________________
105
________________________________________________________
DIARREA AGUDA
DEFINICIN
Se define como el aumento en el nmero de Aeromonas

las deposiciones asociada a un cambio en la Pleisiomonas
consistencia habitual de las mismas, con un
tiempo de evolucin menor de 14 das. b. Virales:
Rotavirus
Adenovirus
FACTORES DE RIESGO Norovirus
Coronavirus
Es importante mencionar que el marco Astrovirus
Entrovirus
socioeconmico deficiente es el principal
Virus ECHO
factor de riesgo, por la precariedad en los Coxsakie
servicios sanitarios y la falta de educacin. Agente de Norwalk
Agente parecido al Norwalk
Ambiental y Familiar. Clima, agua, ali-
c. Parasitarias:
mentos contaminados, inadecuado ma-
nejo de excretas, viajes, hacinamiento, Entamoeba histolityca
presencia de animales, medio socio- Giardia lamblia
econmico bajo, falta de comprensin y Cryptosporidium parvum
cuidado materno. Balantidium coli
Ciclospora cayetanensis
Husped. Edad, estado nutricional, au- d. Hongos:

sencia de lactancia materna, enfermedad
de base, bsqueda tarda de atencin Candida albicans
medica. Histoplasmosis diseminada
ETIOLOGIA Causas no infecciosas y/o factores pre-

Las causas de diarrea aguda se las divide en disponentes
infecciosas y no infecciosas. A continuacin
a. Alimentarias:
se describen cada una de ellas.
Abandono de la lactancia materna.
Causas Infecciosas: Administrar formulas de leche muy
concentradas (hiperosmolares).
a. Bacterianas: Intolerancia a la lactosa.
Escherichia coli Exceso en la ingesta de frutas y ve-
Shigella getales.
Salmonella
Campylobacter fetus jejuni
Yersinia enterocolitica b. Medicamentos:
Klebsiela aerobacter Antibiticos como: Betalactamicos,
Pseudomona aeruginosa cloranfenicol, inhibidores de beta-
Staphylococcus aureus lactamasas, macrolidos, quinolonas,
Clostridium ( difficile, perfringes) metronidazol.
Vibrios Cholerae Anticidos que contengan magnesio.
_______________________________________________________________________________________________________________________
106
________________________________________________________
Antihipertensivos. Si las deposiciones son:

Quimioterapicos.
Digoxina. Coleriforme, pensar en: Rotavirus, ade-
novirus, calicivirus, norovirus, V. Cho-
Quinidina.
lerae., E. Coli enteroadherente, E. Coli
enteroagregativa, E. Coli entorotoxi-
c. Endcrinas:
genica, E. Coli enteropatogena Clsica,
Insuficiencia suprarrenal.
Shiguella ssp. Giardia lamblia.
Hipotiroidismos.
Uremia. Disenteriforme, pensar en: Entamoheba
hystolitica, shiguella ssp, Campilobacter
d. Otras: Jejuni, Balantidium coli, E. coli enterro-
Poliposis difusa hemorragica, E. Coli enteroinvasiva,
Diverticulosis del Colon otras.
Hemorragia intestinal
Peritonitis en sus inicios
DIAGNOSTICO
CUADRO CLNICO El diagnostico de la diarrea aguda es

predominantemente clnico, por lo que se
La principal informacin que se tiene que debe tomar en cuenta lo siguiente:
obtener son las caractersticas de las depo-
siciones. En el Cuadro 38 se presentan estas Anamnesis: Donde se indagar acerca
caractersticas. del color, olor, cantidad, frecuencia,
presencia de pus o sangre en las depo-
Cuadro 38. Caractersticas de las deposiciones siciones, sntomas asociados, ingesta
y otros sntomas previa de alimentos o medicamentos y
Caractersticas Coleriforme Disenteriforme factores predisponentes mencionados.
de la deposicin
Color Blanco- Verduzca Examen fsico: determinar el estado de
amarillento hidratacin, nutricin y presencia de en-
Frecuencia +/-7 >10
fermedades concomitantes.
Cantidad. Moderado/ab Escasa
undante
Mucus. No Si
EXAMANES COMPLEMENTARIOS
Sangre No Si
Pus No Si Entre los exmenes complementarios
PRESENCIA DE que se pueden realizar tenemos:
OTROS Coleriforme Disenteriforme
SINTOMAS
Examen macroscpico de las heces:
Fiebre Si Si/No
Evaluando las caractersticas fsicas
Vomitos Si Si/No macroscpicas de la deposicin como
Irritabilidad o dolor Si/No Si aspecto, color, presencia de mucus y
abdominal
presencia de sangre.
Pujos No Si
Deshidratacin Si No
_______________________________________________________________________________________________________________________
107
________________________________________________________
Examen microscpico de las heces: TRATAMIENTO

que nos permite detectar la presencia
de quistes, trofozoitos, huevos, par- a. Corregir el estado de deshidratacin o
sitos adultos, adems de la presencia desequilibrios acido base del paciente si
de fibras musculares, grasas, sangre es que lo hubiera. (Referirse al protocolo
oculta en heces. de Deshidratacin).
Coprocultivo: con la finalidad de evi- b. Iniciar la nutricin oral lo antes posible.

denciar el crecimiento de bacterias Menores de seis meses leche marterna
enteropatgenas, como la Shiguella, y/o formula de inicio a dilucin normal en
Salmonella, E. Coli enterohemo- caso que lo amerite en ocho tomas
rrgica o enteroinvasiva y otras. diarias.
Estudios especiales: A realizarse en Entre los seis meses y menores de un

casos en los cuales no se pueda ao leche materna y/o formula de
llegar a esclarecer el diagnostico continuacin a dilucin normal en caso
mediante la clnica y los exmenes de que lo amerite adems de papilla de
rutina , entre ellos tenemos: pollo, en seis a ocho tomas diarias (Ej: 4
- ELISA para amebas, Giardias. leches mas 2 papillas).
- Ltex para Rotavirus y Adenovirus.
- Tincin de Ziel- Nielsen modificada En mayores de doce meses, leche
para Criptosporidium. materna hasta los dos aos y/o leche
- PH fecal y azucares reductores.
entera a dilucin normal ms papilla de
pollo en cinco a seis tomas diarias.
La mayora no requiere ningn examen
complementario. Cuando se justifique se El aporte mnimo de inicio deber ser 80
orienta evaluar: calorias kg/da el cual se incrementar
- Disturbios electrolticos y metablicos paulatinamente hasta llegar a un aporte
- Bsqueda etiolgica. acorde a la edad del nio en el plazo ms
- Se solicitara: hemograma, ionograma, breve posible.
urea plasmtica y creatinina.
En nios mayores que reciben ali-
COMPLICACIONES mentacin no lctea puede indicarse un
a. Mdicas: rgimen blando sin residuos en cantidad
Deshidratacin. progresiva.
Desquilibrio Acido Base.
Insuficiencia Renal c. Uso de antibiticos en diarrea aguda: La
eleccin del antibitico debe basarse en
b. Quirrgicas: el patrn epidemiolgico local y en los
Intususcepcin datos del antibiograma.
Perforacin intestinal
Vlvulos La utilizacin emprica de un antibitico
presenta serias dificultades.
_______________________________________________________________________________________________________________________
108
________________________________________________________
Se reserva el uso de antibiticos en e. Utilizacin de Proboticos en diarrea:

pacientes cuyo coprocultivo reporte creci- Con respecto a las dosis recomendadas
miento de E.coli entero invasiva, E coli o adecuadas para obtener beneficios se
enterohemorragica, Shiguella disenterae, considera una dosis de cinco mil millo-
shiguella Flexneri, Vibrin cholerae nes de unidades formadoras de colonias
debido a las posibles complicaciones o (UFC) al da (5 x 10), por al menos cinco
severidad del cuadro que producen estos das.
grmenes. (Ver Cuadro 39). Los Proboticos en nuestro medio vienen
con un solo microorganismo o asocia-
Los casos de parasitosis intestinales si ciones entre ellos tenemos:
sern tratados de acuerdo al germen.
Cuadro 39. Uso de antibiticos de

acuerdo al germen:
Microorganismo Antibitico Posologa

Vibrio cholerae Tetraciclina* 20 -50 mg/kg/dia BID por 7 a 10 dias.
Cotrimoxazol 40 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.
Shiguella spp Cefotaxima 100-150 mg/kg/dia TID por 7 dias.

Ceftriaxona 50 -100 mg/kg/dia por 7 dias.
Cefixima 8 mg/kg/dia por 7 dias.
Escherichia coli Gentamicina 5 -7 mg/kg/dia BID por 7 a 10 dias.
Enterohemorragia Cefotaxima 100 150 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.
y Enteroinvasiva
Campylobacter Azitromicina 10 mg/kg/dia por 5 dias.
Tetraciclina* 20-50 mg/kg/dia BID por7 dias
Entamoeba Metronidazol 30 50 mg/kg/dia TID por 7 a 10 dias.
histolitica Nitasoxanida 100 mg/ 12 hrs por 5 dias en edades de 1 a 3 ao.
200 mg/12/hras por 5 dias en edades de 4 -11 aos
500 mg/12 hrs en mayores de 12 aos.
Giardia lamblia Metronidazol 15 - 30 mg/kg/dia TID por 7dias.
Nitasoxanida 15 mg/kg/dia BID por 3 dias.
Criptosporidium Espiramicina 100 -200 UI/kg/dia TID por 7 dias.

parvun Nitasoxanida 15 mg/kg/dia BID por 3 dias.
*NO se recomienda su uso en menores de 12 aos

Saccharomices boulardii: 250 mg/

d. Mantener el estado de hidratacin: con
sobre. Dosis de 1/2 sobre va oral
SRO de sodio 75 (OMS) y/o Reh sal 60 C/12 horas en menores de 6 meses,
y curadil a tolerancia por deposicin 1 sobre va oral c/12 horas en mayores
lquida. (Mayores referencias en proto- de 6 meses.
colo de Hidratacin).
_______________________________________________________________________________________________________________________
109
________________________________________________________
Asociacin de Lactobacillus acidophilus Se trata de un inhibidor especfico de la

250 mg, Saccharomyces boulardii 250 encefalinasa, con lo que se produce un
mg, Bifidobacterium longum 250 mg, aumento de las encefalinas que actan
Lactobacillus ramnosus 250 mg dosis como neurotransmisores a lo largo del
1 sobre va oral c/12 hrs en todas las
tracto digestivo. Nios mayores de 6
edades. Biogaia, lactobacillus reuteri
meses: 10 mg cada 8 horas.
protectis (biogaia).
Sobre los medicamentos antidiarreicos y

f. Utilizacin de Zinc: Sulfato de Zinc: 10
antihemticos existentes en el mercado,
mg/da via oral en menores de 6 meses
ninguno de ellos se recomienda su uso en el
por 14 das (2.5 ml de jarabe) y 20
tratamiento de la diarrea aguda.
mg/da va oral en mayores de 6 meses
por 14 das (5 ml de jarabe).
PREVENCION
g. Racecatodrilo: en los ltimos aos se ha Estimular el amamantamiento.
comercializado un frmaco (race- Consumir agua potable y hervida.
cadotrilo) que, aadido a la rehi-dratacin Medidas higinicas en preparacin de
oral, mejorara la evolu-cin de la alimentos y lavado de manos.
enfermedad acortando el nmero de das Educar a la comunidad y en especial
con sntomas, as como el volumen y la a las madres.
frecuen-cia de las deposiciones en adul- Ensear a detectar signos de des-
tos. hidratacin.
Eliminacin adecuada de excretas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Behrman RE, Kliegnen RM, Arvin AM. of ORT from Randomized, Controlled
Diarreas Agudas. En: Nelson WE, Trials Pediatrics 1996Gavin 1996
editores. Tratado de Pediatra. 15 Confirmed by a Cochrane Library Meta
edicin. La Habana: Ecimed;2000.V.1.p: Confirmed Meta--analysis of 2006analysis
2. Guandalini S, Kahn S. Acute Diarrhea. In: 2006.
Walker Textbook of Pediatric GI, 2008. 7. Jorge A. Bezerra, PEDIATRICS Vol. 90
3. Europe Evidence-based Guidelines for No. 1 July 1992, pp. 1-4 This Article
the Management of Acute Gastroenteritis Treatment of Infants with Acute Diarrhea:
in Children in Europe, JPGN 2008. What's Recommended and What's
4. Norbert Hirschhorn, M.D. The treatment Practiced.
of acute diarrhea in children An historical 8. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=
and physiological perspective, The S000405842003000100009&script=sci_a
American JournalofClinical Nutrition 33: rttext
MARCH 1980, pp. 637-663. 9. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
5. Hahn et al., BMJ 2001 .Meta analysis of 75311999000200005&script=sci_arttext
need for unscheduled IV rehydration in 10. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publica
children Meta- randomized between low ciones/pediatria/manualgastro/dag.html
osmolality ORS and WHO ORS 11. http://zl.elsevier.es/es/revista/anales-
osmolality- WHO. pediatria-37/articulo/revision-sistematica-
6. Gavin N, Merrick N, and Davidson B. A sobre-eficacia-racecadotrilo-13127998
Meta-analysis of Treatment Failure Rates
_______________________________________________________________________________________________________________________
110
________________________________________________________
DIARREA PERSISTENTE PROLONGADA
DEFINICION
Causas menos comunes:
Es aquella diarrea que siendo de etiologa
presumiblemente infecciosa, tiene un inicio Patologas quirrgicas: Sndrome de
brusco y dura ms de dos semanas. intestino corto, mal rotacin intestinal.
Efectos colaterales de medicamentos:
ETIOLOGIA Antibiticos, quimioteraputicos.
Inmunodeficiencias adquiridas: SIDA.
Las causas frecuente de la diarrea
Defectos congnitos: Deficiencia de sa-
persistente son las siguientes:
carosa-isomaltasa,
Infecciones gastrointestinales: deficiencia de enteroquinasa.
Insuficiencia pancretica exocrina: fibro-
Parsitos: sis qustica del pncreas.
- Giardia Defectos del transporte: Mal absorcin de
- E. histolytica glucosa-galactosa.
- Criptosporidium Diarrea intratable congnita: enfermedad
- scaris de inclusin de microvellosidades.
- Anquilostoma Sndrome de asa ciega.
- Estrongiloides Sndrome de colon irritable
- Blastocystis hominis
Bacterias: MANIFESTACIONES CLNICAS

- E.Coli enteropatogena
Puede presentar:
- Salmonella
- Shiguela
Fiebre: Grado variable, ms severa en
- Klebsiella infeccin por grmenes enteroinvasivos o
puede no estar presente.
Hongos:
Nuseas y vmitos: Puede o no estar
- Candida
presente, ms frecuente en infecciones
- Aspergillus
intestinales.
Virus: Dolor abdominal: Leve y difuso, urente,
- VIH/SIDA acompaado de flatulencia, distensin
- Enterovirus abdominal, pujo y tenesmo.
- Picornavirus Deshidratacin: De diversos grados,
hasta el shock hipovolmico, segn el
- Astrovirus
tipo, frecuencia y volumen de las
deposiciones.
Dao de la mucosa intestinal
Alergia alimentaria.
Desnutricin.
_______________________________________________________________________________________________________________________
111
________________________________________________________
DIAGNOSTICO Orina: Uroanlisis y urocultivo en caso

necesario.
Anamnesis:
- Antecedentes familiares de patologa Heces: Coproparasitolgico seriado, en
digestiva. caso necesario tincin Ziehl-Neelsen
- Antecedentes perinatales: Tipos de modificada en heces para Cryptos-
frmulas utilizadas, edad de inicio de poridium, sustancias reductoras y ph
la diarrea, relacin con la introduccin fecal, grasas en heces, sangre oculta en
de alimentos, vmitos, meteorismo, heces, ELISA para protozoarios y co-
dolor abdominal. procultivo.
- Evaluacin del estado nutricional. Estudios Especiales: Cultivos de sangre,
- Antecedente de patologa respi- valoracin radiolgica, TAC abdominal,
ratoria, uso de antibiticos y ciruga aspirado duodenal, endoscopa, biopsia,
abdominal. hormonas tiroideas, gastrina, polipptico
- Caractersticas de las deposiciones. pancretico, sustancia P, calcitonina e
histamina y otros en casos necesarios.
Examen fsico:
MANEJO
- Realizar la antropometra completa
para valorar el estado nutricional. Manejo inicial y estabilizacin:
- Valorar el estado de hidratacin. Hidratacin parenteral y/o oral de
acuerdo a protocolo.
Caractersticas de las deposiciones: Correccin electroltica.
Correccin de la acidosis metablica en
Deposiciones mucosas: Sugiere irri-
caso que amerite.
tacin colnica por infeccin.
Identificacin de infecciones sistmicas
Deposiciones espumosas: Sugieren una
(puede requerir tratamiento antibac-
intolerancia a disacridos.
teriano).
Deposiciones acuosas: Sugieren
problema secretor.
Deposiciones mucosanguineas: Sugiere Tratamiento de la rehidratacin oral (si
enfermedad inflamatoria intestinal. estuviera con deshidratacin moderada):
Deposiciones grasosas: Ocurre en casos Actuar de acuerdo al protocolo de
de insuficiencia pancretica o sndrome hidratacin.
de mala absorcin.
Nutricin enteral y seleccin de la dieta:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Segn resultados de los distintos ex-
Sangre: Biometra hemtica completa, menes, se realizar el cambio de
electrolitos sricos, protenas totales y frmula diettica que la condicin
albmina, calcio, VES. patolgica requiera (mala absorcin e
intolerancia a macronutrientes espec-
ficos).
_______________________________________________________________________________________________________________________
112
________________________________________________________
La dieta se administrar por va oral o Otros:

por sonda nasogstrica en caso de poca
tolerancia oral, con una frecuencia de Retirar jugos de frutas (dado su alto
seis a ocho tomas por da. contenido de azcar).
Evitar empleo de antibiticos.
Los requerimientos nutricionales. Evitar uso de inhibidores del peris-
taltismo.
(Ver protocolo de diarrea aguda)
Aporte de micronutrientes: COMPLICACIONES

Multivitaminas, la dosis se indicara de
acuerdo al componente de vitamina A: 1000 Desequilibrio hidroelectrolitico.
a 2000 U/da. Sulfato de zinc 20 mg da Desequilibrio acido base.
Asociacin con otras infecciones
durante 14 das.
respiratoria, septicemias asociada a cat-
ter, infecciones nosocomiales.
Tratamiento etiolgico una vez iden- Grados variables de desnutricin.
tificada la causa: Deficiencia de Zinc y Vit A.
Valoracin: PREVENCION
Debe ser revalorado a los 5 a 7 das, en Educacin sanitaria.

caso que la diarrea contine o la Lactancia materna exclusiva los primeros
ganancia de peso sea deficiente. seis meses de vida.
Buscar presencia de infecciones. No utilizar antibiticos ni antiparasitarios
Alimentacin de segunda lnea (dietas irracionalmente para tratar diarreas
semi elementales y elementales). agudas.
Considerar la nutricin parenteral a
aquellos nios que no toleran la va oral
por ms de tres das.
BIBLIOGRAFIA:
1. Hospital de Nios Roberto del Rio, Gua 7. WHO. Persistent diarrhea in children in
de Atencin Peditrica, Quinta Edicin, developing countries. Report of a WHO
Editorial Mediterrneo, 2005. Meeting. Diarrhea Diseases Control
2. Rivera Medina Juan, Rev. Peru. pediatr. Programme. Geneva: WHO; 1988. p. 27.
8. Romero, Herrera. Sndrome diarreico
61 (3) 2008
3. Zul qar A. Bhutta Ann Nestl [Esp] Infeccioso, Editorial Panamericana: 507-515.
9. Amedee L. Sndrome diarreico Infeccioso,
2006;64:3948
4. Rev.Soc.bol.Ped.1995 34(2) 75-80. Terapia Nutricional nas Doencas do
5. Rojas Clara, Montenegro R, Aparelho Digestivo na Infancia, MEDSI 2003,
gastroenterologa peditrica, 1999. 107-110
10. Romero, Herrera; Editorial Panamericana :
6. Karim AS et al Indian J Gastroenterol
2001 May;20(2):59 507-515
_______________________________________________________________________________________________________________________
113
________________________________________________________
11. Colombia Medica, Diarrea persistente, 14. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger
Vol.38 No 1 (Supl 1), 2007 (Enero MH. Enfer-medades gastrointestinales y
Marzo). hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y
12. Criterios de diagnostico y tratamiento en tratamiento. Madrid. Editorial Mdica
pediatra. Carlos D. Quintana; coordinado Panamericana, 2004.
por Luis E. Voyer. 1 ed. Buenos Aires: 15. Rodrigo L. Tratamiento de las enfer-
journal, 2006. Pag. 165-176. medades digestivas. Madrid. Editorial
13. Ernesto Guiraldes. Pediatria de Mene- Mdica Paramericana, 2008.
ghelo. 6ta Edicion. Editorial paname-
ricana. 2013.
_______________________________________________________________________________________________________________________
114
________________________________________________________
DESHIDRATACIN
DEFINICIN CARACTERSTICAS
Situacin secundaria a un dficit hidro- Deshidratacin isotnica o normona-

electroltico, que compromete funciones or- trmica:
gnicas; siendo comn a muchos procesos Prdida proporcionada de agua y
patolgicos. electrolitos.
Valores de sodio entre 130 - 150 mEq/l y
ETIOLOGA osmolaridad plasmtica entre 270 y 310
mOsm/kg.
Incremento en las prdidas:
Tipo ms habitual de deshidratacin y
Intestinales: vmitos, diarrea, sondas, generalmente, secundaria a gastroen-
fstulas intestinales. teritis aguda.
Extraintestinales: quemaduras, uso de Las complicaciones ms frecuentes son:
diurticos, poliuria, fiebre, metablicas - Renales (insuficiencia renal aguda
(diabetes mellitus o inspida, tubulopatas, (IRA), desde una IRA funcional hasta
sndrome adrenogenital congnito) y las una necrosis tubular o cortical y
prdidas excesivas de agua y electrlitos. trombosis de vasos renales en
lactantes pequeos).
Falta de aporte: - Estado de shock irreversible con fallo
multiorgnico a veces con CID.
Por va oral. - Acidosis metablica.
Por va parenteral.
Deshidratacin hipotnica o hiponatr-
mica:
CLASIFICACIN Mayor prdida de electrolitos que de
agua.
a. Segn el grado de deshidratacin:
Valores de natremia menores a 130
Leve mEq/l y osmolaridad plasmtica inferior a
Moderada 270 mOsm/kg.
Severa: Causas ms frecuentes: gastroenteritis
- Sin choque aguda y la insuficiencia suprarrenal
- Con choque aguda.
b. Segn osmolaridad y concentracin de Las complicaciones ms frecuentes son
sodio. las descritas en el anterior prrafo y el
edema cerebral.
Isonatrmica
Hiponatrmica Deshidratacin hipertnica o hipernatr-
Hipernatrmica: mica:
- Valores de natremia superiores a 150 Mayor prdida de agua que de
mEq/l y osmolalidad superior a 310 electrolitos, afecta el compartimento intra-
mOsm/kg.
celular.
_______________________________________________________________________________________________________________________
115
________________________________________________________
La causa ms frecuente es la gastro- Exmenes complementarios:

enteritis aguda, sobre todo en lactantes Determinacin de electrolitos en sangre
pequeos, uso de soluciones de rehidra- (sodio, potasio, cloro), urea y creatinina
tacin con elevadas concentraciones de (segn criterio mdico al estar el paciente
sodio. hidratado).
La determinacin srica de cloro ayuda
Como factores que agravan la prdida de generalmente a calcular la brecha ani-
agua libre actan la fiebre y la hiper- nica (anion gap). Se calcula mediante la
ventilacin. siguiente frmula: Na+ - (Cl- + HCO3-).
Valor normal entre 8 y 12 mEq/L.
Las complicaciones ms frecuentes son: Gasometra arterial segn criterio mdico.
- Neurolgicas. En caso de sospecha de complicaciones,
- Renales (insuficiencia renal aguda solicitar exmenes segn criterio mdico
(IRA), desde una IRA funcional hasta (estudios de coagulacin ante la sospecha
una necrosis tubular o cortical y trom- de CID, uroanlisis en sospecha de
bosis de vasos renales en lactantes fracaso renal, tcnicas de imagen como
pequeos). ecografa renal que informa sobre
ecogenicidad renal y vascular).
MANIFESTACIONES CLNICAS SEGN
GRADO DE DESHIDRATACIN. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
En el Cuadro 40 se presentan las mani- Deshidratacin moderada que no respon-

festaciones clnicas de acuerdo al grado de de al manejo ambulatorio y deshidratacin
deshidratacin. grave y/o signos de acidosis metablica.
Alto riesgo de deshidratacin: lactantes
MANIFESTACIONES CLNICAS SEGN menores de 2 meses, o de hasta 6 meses
OSMOLARIDAD con deposiciones lquidas muy abun-
dantes y frecuentes (ms de 8 al da) o
En el Cuadro 41 se describen las manifes- vmitos (ms de 4 al da).
taciones clnicas de acuerdo a la osmo- Condiciones familiares poco favorables
laridad. para la administracin del tratamiento.
DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Se establece mediante la clnica y el exmen Deben tomarse en cuenta cinco aspectos:

fsico, se deben evaluar 3 aspectos: Determinar la va para restituir el volumen
perdido.
Establecer el grado o severidad de la Administrar los lquidos de mantenimiento.
deshidratacin. Administrar el dficit de lquidos.
Determinar el tipo de deshidratacin, asi Administrar las prdidas durante el trata-
como sus complicaciones concomitantes. miento.
Planear la forma de rehidratacin. Corregir los transtornos electrolticos y
cido-base concomitantes.
_______________________________________________________________________________________________________________________
116
________________________________________________________
Cuadro 40. Manifestaciones clnicas segn el

grado de deshidratacin
SIGNOS DHT. LEVE DHT. MODERADA DHT. GRAVE
% de prdida de 3 -5 %, 30 a 50 6 10%, 60 a 100 11-15%, 110 a 150 ml/kp

peso y agua ml/kp ml/kp
Condicin general Bien, alerta. *Irritable. *Letrgico o inconsciente.
Sed Intensa Moderada Variable
Ojos/Lgrimas Normal/ Presentes Algo hundidos. Muy hundidos y

/ Escasas secos/Ausentes
Mucosas Normales Secas Muy secas
Turgencia/ signo Pliegue + /- Disminuida/ ++ Muy disminuida/ +++

del pliegue
Fontanela Aplanada Deprimida Muy deprimida
Respiracin Normal Profunda Rpida y profunda
Pulso Normal o rpido Rpido-dbil Dificil palpar
T. Arterial Normal Normal o baja **Muy baja o no audible.
Diuresis Normal Oliguria Oligoanuria
**Si la presin arterial no es audible se clasifica como deshidratacin grave con choque, lo contrario se clasifica como
deshidratacin grave sin choque.
Manejo de acuerdo al grado de deshi- - Tratamiento en hospitalizacin: Se

dratacin: indicara SRO: fase de rehidratacin y
fase de mantenimiento.
Deshidratacin Leve: En la deshidra- o Fase de rehidratacin: las 3 a 4
tacin leve estn indicadas como trata- prime-ras horas administraremos
miento a cualquier edad las soluciones un volu-men de SRO de
de rehidratacin oral (SRO). aproximadamente 30 a 50 ml/kg
en la deshidratacin leve y 75 a
- Tratamiento ambulatorio: Se indicara 100 ml /kg en la moderada, en
SRO a tolerancia por cada deposicin tomas pequeas y frecuentes.
lquida que presente. o Fase de mantenimiento: se inicia-
Se valorara la tolerancia, en caso de ra si la fase inicial ha tenido xito
presentar vmito se dar en forma y consiste en administrar SRO a
fraccionada. De persistir los vmitos o razn de 10 ml/kg por cada
aumentar el cuadro enteral, se debe deposicin lquida, sin sobrepasar
valorar el grado de deshidratacin pa- los 150 ml /kg/da.
ra determinar la conducta.
_______________________________________________________________________________________________________________________
117
________________________________________________________
Cuadro 41. Manifestaciones clnicas segn el - Insuficiencia renal.

grado de osmolaridad - Vmitos intensos.
SIGNOS ISO- HIPO- HIPER- - Diarrea grave sin choque.
TNICO TNICO TNICO
Pulso Rpido Muy rpido Menos Cuadro 42. Sales de Rehidratacin Oral
rpido
CONTENIDO REHSAL 60 CURADIL
T Frialdad Frialdad Variable 250 ml
Coloracin Na (mEq/L) 60 75
Plida- Plida- Plida-
sptica sptica sptica
K (mEq/L) 20 20
P.A. Baja Muy baja baja
Cl (mEq/L) 50 65
Pliegue Positivo Muy Pastosa
positivo
Citrato (mEq/L) 30 10
Pielal tacto Seca Hmeda Empastada
Glucosa mEq/l 111 75
Mucosas Secas Viscosas speras
OsmolaridadmOs 271 245
Fontanela Deprimida Deprimida Deprimida mol/l
Glob. Ocul. Deprimidos Muy Deprimida Valor energtico 20 50

deprim. (Kcal/l)
Sensorio Letargia Letar/coma Irritabilidad Fuente: Elaboracin Propia
Convulsiones Raras Posibles Frecuentes

Deshidratacin Moderada: Pacientes con
deshidratacin iso, hipo e hipernatremica sin
Sales de rehidratacin oral, en el Cuadro 42
convulsiones, administrar solucin estndar:
se describen los sueros de rehidratacin oral
disponibles. Agua 1000 ml
Sodio 77 mEq/L
Contraindicaciones de las sales de rehidra- Potasio 30 mEq/L
tacin oral: Cloro 107 mEq/L.
Glucosa 137 mEq/L.
Contraindicaciones Absolutas: Osmolaridad 316mOs/L.
- Choque hipovolmico.
- IleoParaltico. Cantidad de solucin a administrar:
- Estado sptico o inestabilidad he-
20 ml/Kp/hora durante 3 horas, con
modinmica.
valoracin del estado de hidratacin
- Fracaso de rehidratacin oral previa.
posterior a cada carga horaria, con
- Disminucin o prdida del nivel de
los parmetros ya antes mencio-
conciencia.
nados, se establecer la posibilidad
- Abdomen potencialmente quirrgico.
de iniciar va oral o continuar con las
cargas.
Contraindicaciones relativas:
15 ml/kp/hora hasta lograr buen
- Empeoramiento durante la rehidra-
estado hdrico, posterior a las cargas
tacin.
anteriores (posterior a cada carga se
_______________________________________________________________________________________________________________________
118
________________________________________________________
deber valorar el grado de deshi- 15 ml/kp/hora con evaluacin de es-

dratacin con los parmetros ya men- tado hdrico cada hora, hasta lograr
cionados, se establecer la posibili- buen estado hdrico, posterior a las
dad de iniciar va oral). cargas anteriores.
En Policlnico: Deshidratacin grave con choque:

- Si fallaron las medidas indicadas para Pacientes con deshidratacin grave
el manejo en domicilio y la posibilidad con choque:
de hidratar va oral, se indicara solu-
cin estandar segn lo indicado ya
- Suero fisiolgico de 30 a 50 ml/kp en
1 hora, luego si persiste inestable
anteriormente.
continuar a 25 ml/kp/h segn reque-
- Si persiste la deshidratacin y cuenta rimiento en dos oportunidades.
con criterios de hospitalizacin se
proceder al mismo.
- Control contino del estado hemo-
dinmico, presin arterial, diuresis y
En hospitalizacin: balance hdrico.
En caso de buena tolerancia oral y Tras lograr la estabilidad de los signos

deshidratacin moderada. Se indicar vitales, se pasa a la segunda fase con
SRO: solucin estndar.
- Fase de rehidratacin.
Nota: Los pacientes con deshidratacin
- Fase de mantenimiento.
grave con y sin choque, generalmente
Se valorara la tolerancia, en caso de
cursan con acidosis metablica, por lo
presentar vmito o aumentar el cuadro
que tras expandir el volumen plasmtico
enteral, se proceder a la hidratacin
se realizar una gasometra y se
con solucin estndar (posterior a cada
repondr bicarbonato segn criterio
carga se deber valorar el grado de
mdico.
deshidratacin con los parmetros ya
mencionados y se establecer la posi- Manejo de acuerdo al tipo de deshidra-
bilidad de iniciar va oral). tacin.
Deshidratacin grave sin choque: Deshidratacin hiponatrmica:

Posterior a la valoracin del grado de
Pacientes deshidratados moderados o
deshidratacin, se iniciara la hidratacin
con deshidratacin grave sin choque,
inmediata con solucin estndar:
hiponatremicos sin convulsiones, se hidra-
- 20 ml/Kp/hora durante 3 horas, con
ta como isonatremicos.
valoracin del estado de hidratacin
Hiponatremia con convulsiones:
posterior a cada carga, con los par-
metros ya antes mencionados, se - Diazepam 0.3 a 0.5 mg/kp.
establecer la posibilidad de iniciar - Solucin que contenga 500 mEq de
va oral o continuar con las cargas si sodio en 1 litro de agua:
fuera necesario. o Suero fisiolgico 1000 ml
o Cloruro de Na 100 ml
_______________________________________________________________________________________________________________________
119
________________________________________________________
- Cantidad a administrar 25ml/kp en 2 cuentran con los parmetros ya

horas. Luego pasar a esquema de mencionados anteriormente como
solucin estandar. contraindicacin de hidratacin oral, debe
tener en cuenta las necesidades basales,
Deshidratacin hipernatrmica: el dficit estimado y las prdidas
continuadas predecibles.
En caso de deshidratacin hiperna- Las prdidas contnuas se dan por fiebre,
trmica la rehidratacin debe calcularse hiperventilacin, vmitos, diarrea, lquido
del mismo modo que para la isona- en intestino o por fuga capilar.
trmica, pero se debe llevar a cabo en Las necesidades basales son el aporte
48-72 horas. necesario de lquidos que necesita el
En las primeras 24 horas se administrar organismo para mantener el equilibrio
la mitad del dficit ms el mantenimiento homeosttico haciendo frente a las
y al da siguiente la otra mitad del dficit prdidas fisiolgicas (2/3 prdidas
y el mantenimiento correspondiente. renales y 1/3 prdidas insensibles).
Pacientes deshidratados moderados o En general se puede calcular la flui-
con deshidratacin grave sin choque hi- doterapia de mantenimiento para 24 horas
pernatremicos sin convulsiones, se hidra- mediante la sencilla regla de Holliday:
ta como isonatremicos. - Primeros 10 kg x 100 ml de suero
Hipernatremia y convulsiones: intravenoso
- Diazepam: 0.3 a 0.5 mg/kp rectal o - Segundos 10 kg x 50 ml de suero
endovenoso.
intravenoso
- Agua 1000 ml
- Siguientes kg x 20 ml de suero
- Na 50 mEq/l
intravenoso
- K 30 mEq/l
- Glucosa 50 grs Ej: nio de 25 kg de peso
Calculo de la fluidoterapia es:
Cantidad a dar: 150 a 200 ml/kp en 48 a
72 horas. 10 kgx100ml+10kgx50ml+5x20ml =
Volumen requerido 1600 ml.
No conviene que el sodio descienda ms
de 10 mEq/l al da. Por lo que se har En la deshidratacin hipernatrmica no se
control cada da. aporta el 100% de las necesidades basales
Si la rehidratacin se hace a un ritmo sino que se administra el 70-80 % de lo
calculado.
ms acelerado se produce un descenso
sbito de la osmolaridad extracelular, que
a nivel del sistema nervioso central Sodio y potasio:
podra ocasionar edema cerebral. - Las necesidades basales oscilan entre
2 y 3 mEq/kg/da.
- Se calcular a 2 mEq/100 ml de
CALCULO DE LQUIDOS DE MANTE- potasio y 3 mEq/100 ml de sodio.
NIMIENTO
La hidratacin de mantenimiento se debe
Prdidas continuadas:
de considerar en pacientes que se en-
_______________________________________________________________________________________________________________________
120
________________________________________________________
- En este apartado se incluyen sobre todo COMPLICACIONES

las prdidas debidas a vmitos y diarrea
Alteraciones electrolticas.
(digestivas).
Acidosis metablica.
- Una aproximacin orientativa del volu- Insuficiencia renal.
men a administrar sera 5 -10 ml/kg por Shock.
cada vmito o deposicin realizada.
- La suma total de necesidades y prdidas
continuadas ser el volumen de lquidos
que debemos administrar al paciente en
24 horas.
- Iniciar va oral segn valoracin clnica.
BIBLIOGRAFIA:
1. Gil Senz Francisco Jos y col. Deshi-

dratacin aguda. Servicio Navarro de Salud. 6. Romn Riechmann Enriqueta, Josefa Barrio
Pamplona.2004. Pag. 1-5. Torres, M Jos Lpez Rodrguez. Diarrea
2. Armon K y col. An evidence and consensus aguda. Protocolos diagnstico-teraputicos
based guideline for acute diarrhoea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
management. Arch Dis Child 2001; 85: Peditrica SEGHNP-AEP. Pag. 15 17.
pag.132-142. 7. lvarez Calatayud Guillermo, Arnoldo Rivas
3. Mdicos y residentes de pediatra. Des- Castillo y Alfonso Caete Daz. Des-
hidratacin. Protocolos de atencin mdica hidratacin aguda. Protocolos diagnsticos y
peditrica. Centro de Pediatra Albina R.de teraputicos en pediatra AEP. Pag. 169 -177.
Patio. 2010; pag. 108 -112. 8. Doldn Prez Oscar. Hidratacin Parenteral
4. Irene Botas Soto, Alejandro Ferreiro Marn, en Pediatra. Pediatr. (Asuncin), 2009; Vol.
Bertha Soria Garibay. Deshidratacin en 36; N 2, pag. 138 143.
nios. AnMed (Mex) 2011; 56: pag. 146-155. 9. Benguigui Yehuda, Bernal Carlos, Dante
5. S. Jimnez Trevio, J. Rodrguez Surez. Figueroa. Deshidratacin y transtorno
Deshidratacin aguda. Rehidratacin. electrolticos. Manual de tratamiento de la
Sociedad de pediatra de Asturias, Cantabria, diarrea en nios. OPS, Washington, 2008.
Castilla y Len. Bol pediatr 2006; 46 (supl. 1): Pag. 15 - 23
pag. 84-90.
_______________________________________________________________________________________________________________________
121
________________________________________________________
CONSTIPACIN
DEFINICIN
Disminucin del nmero de evacuaciones Anormalidades de la musculatura de

dependiendo del grupo etreo, asociada a la la pared abdominal:
presencia de deposiciones duras, de grueso - Secundaria a ciruga abdominal,
calibre, dificultad para evacuar, sensacin de gastrosquisis.
dolor, sensacin de evacuacin incompleta
y/o sangrado rectal. Enfermedades neuromusculares:
- Mielomeningocele, espina bfida,
ETIOLOGA tumores, paraplejia, neurofibro-
matosis, miopatas, neuropatas,
Dentro de la etiologa de la constipacin se enfermedad de Down, parlisis
observan dos grupos: cerebral.
a. Causas orgnicas: Infecciones:

- Enfermedad de Chagas, botu-
Malformaciones Anatmicas:
lismo.
- Ano imperforado o estenosis anal,
ano anterior. Intoxicaciones:
- Masas pelvianas: Teratomas del - Vitamina D, metales pesados
sacro, mielomeningocele anterior (plomo, arsnico).
del sacro.
Quirrgicas:
Trastornos endcrinos y metablicos:
- Malrotacin intestinal, bridas
- Diabetes mellitus, hipotiroidismo, congnitas o adquiridas, este-
hipokalemia, hipercalcemia. nosis intestinales congnitas o
adquiridas (por infecciones, ente-
Trastornos gastrointestinales: rocolitis necrotizante, enfermedad
- Enfermedad celiaca, fibrosis inflamatoria del colon)
qustica del pncreas, enferme-
dad de Hirschprung, displasia Medicamentos:
neuronal intestinal. - Aluminio de los anticidos, cal-
cio, sulfato de bario, bsmuto,
Enfermedades del colgeno: opiceos y antiespasmdicos,
- Secundarias a: Lupus eritematoso antiarrtmicos y antihipertensivos,
agudo, esclerodermia, sndrome anticolinrgicos, simpaticomi-
de Ehlers Danlos. mticos, antidepresivos triccli-
cos, diurticos, antiinflmatorios
no esteroideos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
122
________________________________________________________
b. Causas no orgnicas o funcional: Medicamentos actualmente en uso o

usados en el pasado.
Retencin colonica excesiva y Tratamientos relacionados con cam-
deposicin seca: bio de hbitos y conductas.
- Desnutricin, hipoalimentacin, Antecedentes de edad de gestacin,
deshidratacin, dieta pobre en tiempo de aparicin del meconio,
fibra. otras enfermedades, accidentes,
cirugas, retraso del crecimiento, talla,
Constitucional: retraso del desarrollo psicomotor,
- Inercia del colon, predis-posicin rendimiento escolar.
gentica. Aspectos psicolgicos: Carcter, in-
teracciones con miembros de su
Psicolgicas:
familia y en el colegio, rupturas fami-
- Entrenamiento del control de liares, cambios de casa y/o colegio u
esfnteres inadecuado, fobia al otras situaciones estresantes.
bao, padres ansiosos muy
Historia familiar: Antecedentes de
intervencionistas, rechazo al bao
constipacin, enfermedad de Hirsch-
de otros lugares (colegio, de
prung, enfermedades del tiroides,
familiares), dficit atencional,
paratiroides, enfermedad celiaca,
retardo en el desarrollo cognitivo.
fibrosis qustica del pncreas.
DIAGNOSTICO b. Examen fsico:
Abdomen: Tono muscular, presencia
El diagnstico de la constipacin es ante de masas fecales palpables y su
todo clnico, siendo los exmenes comple-
mentarios tiles solo en casos de duda distribucin, distensin abdominal.
diagnstica. Examen del ano: Ubicacin del orificio
anal, presencia de deposiciones,
a. Tomar en cuenta en la anamnesis: eritemas y lesiones perianales,
fisuras, prolapso rectal.
Tamao, frecuencia y consistencia de Examen rectal (tacto rectal): Tono y
las deposiciones. reflejos, presencia de deposiciones y
Dolor y distensin abdominal, flatu- su consistencia, masas fecales o de
lencia. otro origen, emisin explosiva de
Defecacin dolorosa y/o rectorragia. deposiciones al retirar el dedo.
Edad de comienzo de la enfermedad. Evaluacin del estado nutricional.
Conductas para evitar la defecacin Evaluacin del estado psicolgico y
y/o evidencias de la prdida de la mental.
urgencia por defecar.
Encopresis o prdida de control. c. Exmenes complementarios:
Encuesta dietaria de 24 horas: fibra
dietaria (cambios de alimentacin Radiografa simple de abdomen:
relacionados con la iniciacin de la Este procedimiento est indicado en
encopresis, leche de vaca). las siguientes situaciones:
- Valoracin de retencin fecal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
123
________________________________________________________
- Nios en los que es imposible til para diferenciar constipacin

hacer una buena exploracin funcional de enfermedad de
abdominal y tacto rectal. Hirschsprung (ausencia del reflejo
recto-anal inhibitorio).
- Vigilancia de tratamiento (nios
con constipacin funcional
Indicaciones:
grave)
- Principio temprano de consti-
Se buscara: pacin severa.
- Imgenes en miga de pan. - Ausencia de manchado fecal.
- Acumulacin de heces en la - Heces de dimetro pequeo.
ampolla rectal.
- Ampolla rectal vaca o pequea
- Caractersticas del marco col-
con heces impactadas en el colon
nico.
proximal detectado en el colon
por enema.
Coln por enema: Sirve para dife-
renciar una causa anatmica a nivel
- Estreimiento persistente pese al
tratamiento.
del colon como origen de la cons-
tipacin (sensibilidad del 76% y
especificidad del 80%). Biopsia rectal: til para descartar le-
siones anatmicas.
Este procedimiento est indicado en Gold estndar para diagnosticar
las siguientes situaciones: enfermedad de Hirschsprung (clulas
ganglionares ausentes y troncos ner-
- Post operatorio de recto, atresia
viosos hipertrficos).
anal.
- Sospecha de malformaciones,
estenosis colnica o enfermedad TRATAMIENTO
de Hirschsprung.
- En sospecha una alteracin Debe estar enfocado principalmente a los
anatmica aspectos dietticos y de entrenamiento de
los hbitos de defecacin.
Tcnica:
- Se debe preparar al paciente con a. Alimentacin: Ver cuadro 43
enemas evacuantes y dieta lqui-
da durante 2 das previos al Dieta equilibrada: ingesta adecuada
examen. de fibra y lquidos. (ver cuadro N43)
- Se introduce una sonda rectal, y Lquidos: agua, leche, zumos: ciruela,
por medio de la misma se pera y manzana (con cscara y
introduce medio de contraste pulpa).
(sulfato de bario). En menores de 6 meses: reforzar
alimentacin con leche materna o
Manometra anorectal: Permite valo- frmula de inicio en los que no reci-
rar el funcionamiento del esfnter anal ban leche materna.
(no disponible en nuestro medio).
_______________________________________________________________________________________________________________________
124
________________________________________________________
En mayores de 6 meses: Abundante fibra En menores de 2 aos:

dietaria del tipo de la celulosa, hemi- - Solucin fisiolgica ms vaselina lquida
celulosa, pectinas y ligninas, abundantes (80/20): 6 10 ml / kg / dosis, 1 a 2
lquidos y jugos de frutas frescas (ciruelas, veces al da, por un mximo de 2 a 3
naranjas, otros). La recomendacin de la das continuos.
Academia Ame-ricana de Pediatra es de
0,5 g de fibra / kg / da. En mayores de 2 aos:
Los alimentos sugeridos son: Jugos fru- - Solucin fisiolgica ms vaselina lquida
tales de ctricos exprimidos (naranja, man- (80/20): 6 10 ml / kg / dosis, 1 a 2
darina, pomelo) en el desayuno y otros veces al da por un mximo de 2 a 3
momentos del da, cereales, verduras de das continuos enema evacuante con
hoja (acelga, espinaca, lechuga, etc); solucin de fosfatos 2 a 6 ml /kg / dosis
galletas o pan de salvado; compotas de : 60 ml en menores de 20kg, 130 ml
salvado. en mayores de 20 kg 1 a 2 veces al da
por un periodo no mayor de 2 a 3 das.
b. Iniciar el entrenamiento en el hbito de
defecar: d. Apoyo psicolgico: En casos en que se
sospeche un trastorno emocional
Ser animado a sentarse en el inodoro concomitante.
durante un tiempo entre 5-10 minutos, de e. Derivacin a especialista: Criterios para
2 a 3 veces al da, preferentemente derivar al especialista:
despus de las comidas, a fin de
Fracaso del tratamiento convencional.
aprovechar el reflejo gastroclico.
Manejo complicado: ingresos hospi-
talarios frecuentes, dolor abdominal
c. Uso de medicamentos:
recurrente, repercusin psicolgica y/o
Lactulosa (jarabe): Tiene efecto osm- incontinencia fecal persistente.
tico, la dosis recomendada es de 1 a 3 ml
/ kg / da en 3 dosis. Se considera tratamiento efectivo:
Vaselina lquida: Tiene efecto lubricante, Si existe 3 o ms deposiciones por
la dosis recomendada es de 1 a 3 ml / kg semana.
/ da en 2 a 3 dosis. No es recomendable Presencia de heces blandas.
su uso en lactantes, pacientes con dao
Para la prevencin de recadas se reco-
neurolgico y/o pacientes habitualmente
mienda:
vomitadores (riesgo de aspiracin
Continuar con la medicacin por un
pulmonar).
tiempo mnimo de tres meses.
Polietilenglicol (PEG): 0.5- 0.8 g/kp/da.
Mantener los hbitos dietticos reco-
Se prepara disolviendo 17 gramos del
mendados.
producto en polvo en 240 ml de agua o
jugo de fruta. Se ha demostrado que es Seguimiento y control en nio sano.
efectivo, seguro y bien tolerado tanto al
corto como al largo plazo.
Enemas evacuantes (para desimpac-
tacin).
_______________________________________________________________________________________________________________________
125
________________________________________________________
Cuadro 43. Fibra en la dieta
TIPO DE SUSTANCIAS CARACTERSTICAS SE ENCUENTRA

FIBRA EN:
- Aumenta el volumen de
las heces.
Salvado de trigo,
Celulosa - Disminuye su centeno y arroz.
INSOLUBLES Hemicelulosa consistencia y su tiempo Granos enteros.
Almidn de trnsito. Algunas verduras.
- Facilita las deposiciones y Cereales.
previene el estreimiento.
- Captan mucha agua. Legumbres.

Inulina.
SOLUBLES Pectinas - Son muy fermentables. Cereales (avena,
cebada).
(25-35%) Gomas - Aumenta el contenido de
Algunas frutas.
Fructooligosacridos las heces ydisminuye su
consistencia.
BIBLIOGRAFA:
11. Fernandez J. Eficacia de enemas salinos en
1. Protocolo de normas de atencin segn
el tratamiento de la impactacin fecal en
niveles de atencin, Hospital de Nios
urgencias de pediatra. Anales de Pediatria.
Roberto del Rio, Editorial Mediterrneo, 2005.
2009; 71:215-20.
2. Evaluacin y tratamiento del estreimiento en
12. Carreazo Pariarca NY, Cuervo Valdez JJ. En
nios, Rev. Colombia mdica. pediatr. Vol.
nios con impactacin fecal el polietilenglicol
36, Supl. (1) 2005
podra ser una alternativa segura y eficaz a
3. Plunkett A, Phillips; Mangement of chronic
los enemas. Evidencia Pediatrica 2010; 6:5.
functional constipation on chilhood
13. Espinoza Julio. Constipacin en pediatra.
2007;64:3346
Rev. Chil. Nutr.v. 29 n. 3. Santiago dic. 2002.
4. Rojas Clara, Montenegro R,
14. Rios Gloria. Uso de Medicamentos en la
gastroenterologa peditrica, 1999.
constipacin. Rev. Chil. Pediatric. V.71 n. 5.
5. Sagaro Eduardo, Colomb Med 2007; 38 (Supl
Santiago sep. 2000.
1): 66-70
15. Meneghello J.. Pediatra. Quinta edicin.
6. Ferrer Lorente M.B.; Dalmau Serra J.
2001. Buenos Aires (ARG): Editorial Pana-
Constipacin. Acta Peditrica Espaola, Vol.
mericana. Pags 1583-87.
58, N. 5, 2000.
16. Guiraldes Ernesto, Tratamiento de la cons-
7. Tormo Carnic R.. Inpactacin fecal.
tipacin, con nfasis en el manejo medi-
Barcelona. Unidad de Gastroenterologa
camentoso. 2004. Chile. Rev Chil Pediatr 75
Infantil y Nutricin.
(6); 554-556,.
8. Impactacin fecal, abordaje, diagnstico
17. Liliana Worona, Constipacin funcional en
teraputico, An Pediatr (Barc) 2008;68(Supl
nios, Revista de Gastroenterologa de
2):1-378 / pg. 306
Mxico, 2010, Supl.2 (75):282-284.
9. Barcelona E.; R. Emeterio, et al; Eficacia de
18. Surez Eduardo, Aprendiendo a aprender,
los enemas salinos en el tratamiento de la
Metabolismo y nutricin clnica, Estreimiento
impactacin fecal en urgencias de pediatra,
y encopresis, 2010. Primera edicin. pags
Asociacin espaola de pediatra, Rev. El
421-29, Cochabamba, Bolivia.
sevier Espaa: Pg.: 1-6, 2009.
10. Brceno Fernandez E., R. San Emeterio
Herrero, G. Santos Gonzales, B. Galarraga
Martin, T. Eizaguirre Gutierrez, J. Benito
_______________________________________________________________________________________________________________________
126
________________________________________________________
CLICO DEL LACTANTE
DEFINICIN
Los clicos del lactante son una condicin En los periodos entre las crisis estn com-
autolimitada caracterizada por llanto pletamente asintomticos.
excesivo e inexplicable de 3 horas de
duracin por da, por lo menos 3 das a la DIAGNOSTICO
semana, durante un mnimo de 3 semanas al
mes, en los primeros 3 a 4 meses de vida. a. Criterios de diagnstico de Wessel (regla
La frecuencia de este trastorno vara entre el de los 3):
10-40% de los nios.
Llanto ms de 3 horas al da.
ETIOLOGIA Ms de 3 das a la semana.
Durante ms de 3 semanas.
Modelo de Interaccin: Es una falla en el Edad mayor a 3 semanas.
intento de comunicacin del nio hacia
sus padres. Alcanzan un pico en el 2 mes y se resuelven
sin tratamiento a los 3 a 4 meses de edad.
Modelo Neural: Inmadurez del sistema
nervioso central. b. Criterios de diagnstico principales:
Modelo de Dis-motilidad Intestinal: Llanto paroxstico (mayor de 3 horas

al da, mayor de 3 das a la semana).
- Niveles aumentados de motilina Comportamientos motores caract-
intestinal, que aumenta el peris- ersticos: Piernas flexionadas sobre el
taltismo. (Causa ms frecuente). abdomen, puos cerrados.
- Mayor sensibilidad a la distencin Agitacin: Nio molesto, inquieto, irri-
abdominal. table.
MANIFESTACIONES CLINICAS c. Criterios de diagnstico secundarios:

Nios: Saludables, vigorosos, rosados. Lactante saludable (llanto inexplica-
Madres: Cansadas, irritables, frustradas y ble).
deprimidas. Sntomas gastrointestinales: Disten-
Crisis: Ataques de llanto intenso y sin y timpanismo abdominal, me-
continuo, de comienzo sbito. teorismo, estreimiento, regurgita-
Posicin: Flexionando los muslos sobre ciones.
el abdomen, empuan las manos, la cara Facies dolorosa.
se enrojece y el abdomen se pone tenso, Falta de respuesta a estmulos tran-
se observan movimientos de succin y quilizantes.
bsqueda de alimentos, eliminan gases y
Otras: Estrs de los padres, patrn
se oyen ruidos abdominales.
sueo/comida alterados.
_______________________________________________________________________________________________________________________
127
________________________________________________________
Para el diagnstico debe de cumplirse al Dosis: 20 mg V.O. cada seis horas. Dosis
menos 2 criterios principales y 1 secundario. mxima 240 mg/da.
No requiere exmenes complementarios.
Antiespasmdicos: No existen datos
concluyentes que demuestren los bene-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ficios en el tratamiento.
Infecciones: Otitis media aguda, infeccin
Probiticos: Lactobacillus Reuteri, es
del tracto urinario, osteomielitis, artritis
seguro, bien tolerado, objetivndose un
sptica, estomatitis.
adecuado crecimiento y reduccin en la
Problemas gastrointestinales: Constipa- presentacin de clicos e irritabilidad.
cin, fisura anal, reflujo gastroesofgico, Dosis: 1 x 108 unidades formadoras de
invaginacin intestinal, intolerancia a la colonias cada da, ms de dos semanas.
lactosa, alergia a la protena de la leche,
Intervencin diettica:
abdomen agudo.
Continuar con lactancia materna.
Problemas traumticos: Cuerpo extrao.
Infusin de hierbas: No se recomienda su
Maltratos: Fractura de huesos largos, uso por los efectos txicos.
hemorragia intracraneal, etc. No se recomienda el cambio de formulas
lcteas a no ser que se determine la
Problemas cardiovasculares: Arritmias, relacin directa.
insuficiencia cardiaca congestiva.
Otras: Vacunacin, intoxicacin aguda, Intervenciones conductales

crisis falciforme, abrigo excesivo, fro,
Proporcionar informacin clnicamente
falta de aporte alimenticio, humedad,
til.
disconfort, etc.
Cambios en el ambiente.
TRATAMIENTO Cambios en el cuidado del lactante,
estimulando a un estado de vigilia ms
La terapia de primera lnea incluye apoyo a que el llanto.
los padres e intervenciones conductuales.
Medidas para disminuir acmulo de
Medidas generales: gases:
Educacin e informacin a los padres sobre Evite succin del bibern vaco.
el cuadro clnico. Hacer nfasis en que es Evitar uso de chupones.
muy difcil determinar la causa y que el
No alimentarlo en posicin de decbito.
cuadro se resuelve de manera espontnea.
Dar pausas frecuentes al alimentarlo.
Intervencin farmacolgica: Permitir posicin erecta para expulsin de
gases.
Simeticona: No existen datos conclu- Prohibir caf y tabaco a la madre.
yentes que demuestren los beneficios en
el tratamiento. Como placebo determina Hospitalizacin:
algunos efectos positivos. En casos extremos, indicado para:
_______________________________________________________________________________________________________________________
128
________________________________________________________
Cambiar la rutina de la dieta.

Descanso a los padres.
PRONSTICO
PREVENCIN
Excelente. Se resuelve con o sin
Mejorar la tcnica de alimentacin tratamiento hacia los tres o cuatro meses
(eliminacin de gases). de edad.
Proporcionar ambiente de estabilidad
emocional. Tienen un crecimiento y desarrollo
normal y no hay secuelas a largo plazo.
Identificar alimentos posiblemente
alergnicos en la dieta del nio o la
madre.
Evitar la alimentacin insuficiente o
excesiva.
BIBLIOGRAFIA:
1. Behrman, R. Kliegman, H. Jenson R.. Tratado 9. Garrison M., d.a. Christakis D. A. Una
de pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial revisin metdica de los tratamientos para los
elsevier. 2004;p 1389-1391. clicos del lactante. Pediatrics 200; 106: 184 -
2. Walker Durie. Barr, R.G.Colic. En: pediatric 190.
gastrointestinal disease. Mosby. 1996vol. 1. 10. Calvo Romero C., La prevencin y el
2 edition. p 241-250 tratamiento del clico del lactante.
3. JBI. La efectividad de las intervenciones en el Gastroenterologa Infantil. Hospital Clnico
clico del lactante. Best Practice 2008; p 12 Universitario. Valladolid.BOL PEDIATR 2010;
(6). 50: p 197-202
4. Ferrer Lorente M-B.; J. Dalmau Serra. El 11. Congreso Argentino de pediatra. Clicos del
clico del lactante. Acta Peditrica Espaola, lactante. Hospital Privado de Crdova.
Vol. 58, N. 5, 2000. Octubre 2006.
5. Tormo Carnic R.. Clico del recin nacido y 12. Sotelo Cruz N. Dolor clico en el lactante.
lactante. Barcelona. Unidad de Revista Mxicana de Pediatra. Septiembre
Gastroenterologa Infantil y Nutricin. Octubre 2003. Vol 70. N 5. p 252-256.
6. Buuel lvarez J. C. El consejo conductual 13. Gail M. Cohen and Laurie W. Albertini.
dirigido a disminuir la sobre-estimulacin, fue Pediatrics in Review 2012;33;332.
eficaz para disminuir la duracin del clico del 14. Chalco Orrego JP, Bada Mancilla CA, Rojas
lactante. Pediatra Basada en la evidencia. Galarza RA. El Lactobacillus reuteri podra
7. Schmid Gaston t; Mejia H; Mendoza A. Rev. disminuir la duracin de los sntomas del
Soc. Bol. Ped.- 2000: 39 (3): p 124 125. clico infantil comparado con simeticona en
8. Chumbes O.D.; Daza R. Simeticona en el lactantes con lactancia materna exclusiva.
clico del lactante. Pediatrica 5(2) 2003: p Evid Pediatri.2007; 3:50.
123 124.
_______________________________________________________________________________________________________________________
129
________________________________________________________
DOLOR ABDOMINAL CRONICO
DEFINICION
Presencia de dolor abdominal intenso al dolor como respuesta a los cambios de

menos en 3 o ms episodios en un periodo presin intraluminal que se producen al
de 2 meses, que limita las actividades actuar los desencadenantes:
habituales del paciente. - Fisiolgicos: alimentos, distensin
intestinal y cambios hormonales.
Mecanismos fisiopatolgicos - Nociceptivos: procesos inflamatorios
Se trata de un trastorno cuya causa se
- Estmulos psicolgicos estresantes:
ansiedad, separacin de los padres.
desconoce. Se han elaborado muchas
teoras para intentar explicar su aparicin, a
CLASIFICACION ETIOLGICA
continuacin se mencionan tres de las
teoras ms importantes:
Dolor abdominal tipo orgnico (5 - 10%):
Teora somatomrfica: trata de buscar Tracto gastrointestinal: estreimiento cr-
una justificacin psicosomtica al dolor nico, intolerancia a la lactosa, infeccin
abdominal. Actualmente, se cree que los por parsitos (amebas, Giardia, Blasto-
factores psicolgicos, del nio y los cystis), Helicobacter pylori, enfermedad de
padres, son ms importantes a la hora de Crohn, lcera pptica, esofagitis, diver-
buscar asistencia mdica que como tculo de Meckel, invaginacin recurrente,
factores desencadenantes del dolor. hernia interna, inguinal o de pared abdo-
minal, apendicitis crnica o mucocele
Teora de la alteracin de la motilidad
apendicular.
intestinal: relaciona la aparicin y
Vesicular biliar y pncreas: colelitiasis,
persistencia del dolor con una des-
quiste de coldoco, pancreatitis recu-
regulacin del sistema nervioso entrico.
rrente.
Las investigaciones recientes no han
Tracto genitourinario: infeccin urinaria,
identificado anomalas motoras lo suf-
hidronefrosis, litiasis.
cientemente importantes como para
atribuir los sntomas que padecen los Dolor abdominal tipo funcional (85 - 95%):
nios con dolor abdominal crnico.
Segn criterios de Roma III:
Teora de la alteracin de la reac- Dispepsia funcional.
tividad intestinal: intenta explicar el Sndrome de intestino irritable.
dolor abdominal a travs de una sen- Migraa abdominal.
sibilizacin de la va aferente debida a Sndrome de dolor abdominal funcional.
procesos alrgicos, inflamatorios o infec-
ciosos de la mucosa intestinal. Esta Dolor abdominal tipo psicosomtico
sensibilizacin se traduce en hiperalgesia (5%):
visceral y disminucin del umbral del Fobia escolar.
_______________________________________________________________________________________________________________________
130
________________________________________________________
Reaccin de adaptacin. No mejora con la defecacin, no se asocia

Depresin. con cambios en la frecuencia o forma de
las deposiciones (no colon irritable).
MANIFESTACIONES CLNICAS Exploracin negativa.
No hay evidencias del proceso inflama-
Dolor abdominal tipo orgnico:
torio, anatmico, metablico o neoplsico
Dolor bien localizado y alejado de zona que expliquen los sntomas.
periumbilical, con irradiacin a miembros Relacionado con depresin o ansiedad.
y espalda que despierta al paciente en la Falta de respuesta a la medicacin an-
noche. ticida.
Alteracin del trnsito intestinal, incon-
tinencia fecal intermitente, diarrea, es- Sndrome de dolor abdominal funcional:
treimiento. Dolor de predominio peri-umbilical, sin
Asociado a nuseas o vmitos reite- irradiacin y de duracin e intensidad
rados, fiebre, prdida de peso o adi- variable, acompaado de signos vaga-
namia, detencin de crecimiento es- les: rubor, cefalea, nuseas, vrtigo y
tatural. sntomas vegetativos.
Hemorragia digestiva alta o baja, alte- Dolor continuo o episdico.
raciones perirrectales, hernias en pared Suficientemente intenso para interferir la
abdominal. actividad habitual.
Sin relacin con comidas o actividades.
Dolor abdominal tipo psicosomtico: Perodos asintomticos entre los
Dolor de localizacin difusa. episodios de dolor.
Asociado a una enfermedad reciente o a Crecimiento y examen fsico son
un acontecimiento estresante. normales.
Suele haber una historia de alteraciones Relacionado con depresin o ansiedad.
en el trnsito intestinal.
Suele asociarse a: cefalea, nuseas, Sndrome de colon irritable:
vrtigo, eructos y flatulencia. Disconfort abdominal o dolor asociado
Asociado a trastornos psiquitricos. en zona infra-umbilical con al menos dos
El desarrollo pondo-estatural es normal. de los siguientes sntomas: alivio con la
Los exmenes de laboratorio y los defecacin, patrn irregular de la
estudios imagen son normales. defecacin, con cambios en la
La exploracin endoscpica es negativa. frecuencia y consistencia de las heces
(4 o ms veces por da, o menos de 2
Dolor abdominal tipo funcional: veces por semana), distensin abdo-
minal, tenesmo y urgencia defecatoria.
Dispepsia Funcional: Relacionado con depresin o ansiedad.
Dolor persistente o recurrente ubicado en Examen y pruebas complementarias
abdomen superior (sobre el ombligo) a normales.
menudo relacionado con la ingesta y
sntomas de plenitud postprandial,
nuseas, eructos, flatulencia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
131
________________________________________________________
Migraa abdominal: importante, dolor persistente en los cua-

drantes superior o inferior derechos, hepato-
Episodios de dolor paroxstico peri- megalia, esplenomegalia, dolor a la presin
umbilical que dura 1 hora o ms, con en el ngulo costovertebral o en la columna
perodos sin dolor que duran semanas o vertebral, anomalas perianales, fiebre de
meses. causa desconocida, antecedentes familiares
Interfiere con la actividad normal del de enfermedad inflamatoria intestinal o
nio (a). hallazgos anormales o inexplicables en la
Relacionado con dos o ms de los exploracin fsica, constituyen generalmente
siguientes: anorexia, nuseas, vmitos, una indicacin para practicar pruebas
cefalea, fotofobia, palidez. diagnsticas de etiologa anatmica,
Antecedentes familiares de migraa. infecciosa, inflamatoria o metablica, segn
Se desconoce su relacin con ansiedad los sntomas especficos en cada caso.
o depresin.
Dos episodios son suficientes para el Dolor abdominal funcional :
diagnstico.
Dispepsia funcional: todos los sntomas y
DIAGNOSTICO signos descritos, que se presenten al menos
una vez a la semana y por dos meses antes
Elaborar una historia clnica completa: del diagnstico.
Sndrome de colon irritable: todos los sn-

Anamnesis minuciosa:
tomas y signos descritos, que se presen-ten
Antecedentes personales de trastornos
al menos una vez por semana y por dos
orgnicos digestivos, personales de
meses antes del diagnstico.
conflictos psicolgicos (familiar, escolar,
social, abuso sexual). Factores de
Migraa abdominal: todos los sntomas y
estrs fsico o psicosocial. Valorar signos descritos, presentes dos o ms veces
aspecto emocional (relacin padre-nio). en los ltimos doce meses.
Antecedentes familiares de trastornos
digestivos orgnicos o funcionales. Dolor abdominal funcional: todos los
Caractersticas del dolor: localizacin, sntomas y signos descritos, que se
presenten al menos una vez por semana y
calidad, frecuencia, duracin, factores por dos meses antes del diagnstico.
de alivio y/o exacerbacin, relacin con
comidas y defecacin. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Pruebas de laboratorio: hemograma, PCR o

Examen fsico: VES, examen general de orina, copro-
parasitolgico. Otros exmenes de labora-
En perodos de dolor y perodos asin- torio dependiendo de la sospecha clnica
tomticos. Tacto rectal en caso necesario.
como: transaminasas, amilasa, test de Elisa
Dolor abdominal orgnico: para Giardias, sangre oculta en heces,
Sntomas o signos de alarma: prdida de prueba de H. Pylori, etc.
peso involuntaria, desaceleracin del creci-
miento, prdidas sanguneas gastrointes-
tinales, vmitos intensos, diarrea crnica
_______________________________________________________________________________________________________________________
132
________________________________________________________
Exmenes de gabinete: deben solicitarse de Aunque la mayora de los nios mejoran con
acuerdo a la sospecha clnica. Elegir en medidas sencillas, se ha recomendado una
forma individualizada en cada caso. amplia gama de intervenciones dietticas,
farmacolgicas y psicosociales.
MANEJO
Modificaciones dietticas:
Tratamiento de dolor abdominal crnico Los suplementos de fibra, las dietas sin
(DAC) orgnico: tratamiento etiolgico segn lactosa o los suplementos con lactobacillus,
enfermedad orgnica diagnosticada. no han demostrado una eficacia.
Tratamiento de DAC por somatizacin: co- Medidas farmacolgicas:

rresponde al paidopsiquiatra establecer el Las pruebas son insuficientes acerca de su
tratamiento en colaboracin con el pediatra beneficio. Los mdicos pueden decidir
de atencin primaria u hospitalaria. prescribir los frmacos en nios con
sntomas graves que no han respondido al
Tratamiento DAC funcional: se debe explicar tratamiento simple.
a los padres que, tal como a algn adulto de
la familia le sobreviene jaqueca, tensin Medidas psicosociales (terapias cognitivas
muscular u otros sntomas ante situaciones conductuales y familiar): Son las nicas
de ansiedad o conflicto, tambin hay ciertos medidas que pueden ser tiles para los nios
sitios vulnerables en el cuerpo del nio que con dolor abdominal crnico o recurrente. En
responden con dolor frente a estmulos las 2 a 6 semanas siguientes, en el 30% a
similares. Debe estimularse la normalizacin 50% el dolor se resuelve completamente.
de las actividades del paciente. El regreso
inmediato del nio al colegio es de gran
importancia para contribuir a normalizar el
estilo de vida del paciente.
BIBLIOGRAFIA:
5. Pediatrics in review, vol. 23 No.6
1. Centro de Salud Montequinto, Sevilla. Dolor
Agosto 2009.
abdominal recurrente en atencin primaria,
6. Dolor abdominal crnico, revista boliviana
Pediatr integral 2003: VII (1): 24-28.
de pediatra 2006; 46; 206-214.
2. Protocolo de Normas de Atencin segn
7. Nelson. Signos y sntomas principales de
niveles con enfoque integrador de la
las enfermedades del aparato digestivo.
atencin, Hospital de Nios Roberto del Ro,
Tratado de Pediatra.19 th edicin 2011,
unidad de gastroenterologa.
298,1302
3. American academy of pediatrics, dolor
8. Meneghello. Dolor abdominal recurrente.
adbdominal crnico en el nio, informe
Tratado de Pediatra.5ta edicin 2002,
clnico. Pediatrics (ed. espaol) 2005, 59 (3):
253,1593-1596.
186-9.
9. Protocolos diagnstico-teraputicos de
4. Dolor abdominal crnico en la infancia,
Gastroenterologa, Hepatologa y
revista de pediatra de atencin primaria, vol
Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP. Dolor
VI, archivos argentinos de pediatra, 1998,
abdominal crnico y rrecuente, 4, 29-35.
vol. 96:334.o 24, octubre/diciembre 2004.
http://www.aeped.es/sites/default/files/do
cumentos/dar.pdf.
_______________________________________________________________________________________________________________________
133
________________________________________________________
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIN
Absceso pancretico: Coleccin cir-
La pancreatitis aguda (PA) es una
cunscrita de pus, en el pncreas o su
enfermedad inflamatoria, causada por la
vecindad, que aparece como conse-
activacin, liberacin intersticial y auto
cuencia de una PA y contiene escaso
digestin de la glndula por sus propias
tejido necrtico en su interior.
enzimas.
ETIOLOGIA
Desde 1992 se utiliza la clasificacin de
Atlanta, la que permite el uso de una a. Idioptica (25%).
terminologa comn y clarifica conceptos:
b. Mecnico estructural (25%). Como
Pancreatitis aguda leve: Existe edema traumatismos, alteraciones anatmicas u
intersticial del pncreas y mnima obstrucciones adquiridas del rbol biliar o
repercusin sistmica. pancretico: litiasis biliar, tumores, quiste
de coldoco, estenosis duodenal, pn-
Pancreatitis aguda grave: Se asocia a creas divisum, asa ciega, pncreas
fallas orgnicas sistmicas y/o anular, scaris, alteraciones del esfnter
complicaciones locales como necrosis, de Oddi, CREP.
pseudoquiste o absceso. Generalmente
c. Metablica (10%). Existen metabo-
es consecuencia de la existencia de
lopatas que pueden condicionar la apa-
necrosis pancretica, aunque ocasio-
ricin de pancreatitis aguda y crnica:
nalmente la pancreatitis edematosa
hiperlipemias, hipercalcemia, fibrosis
puede presentar evidencias de gravedad.
qustica de pncreas, malnutricin,
insuficiencia renal/trasplante, diabetes
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de
(cetoacidosis), hemocromatosis, hiper-
tejido pancretico no viable que
paratiroidismo.
generalmente se asocian a necrosis de la
grasa peri pancretica. d. Frmacos y txicos (3%). Los meca-
nismos patognicos son con frecuencia
Colecciones lquidas agudas: Colec- desconocidos: corticoides, etanol, furo-
ciones de densidad lquida que carecen semida, AINES, tetraciclina, metildopa,
de pared y se presentan precozmente en nitrofurantona, anfetaminas, insecticidas,
el pncreas ocerca de l. paracetamol, metronidazol, cido val-
proico.
Pseudoquiste: Formacin de densidad
lquida caracterizada por la existencia de e. Enfermedades sistmicas (35%).
una pared de tejido fibroso que aparecen
antes de las 4 semanas desde el inicio f. Enfermedades infecciosas. El virus de la
de la pancreatitis. Constituye la com- parotiditis ha sido considerado una causa
plicacin ms frecuente en nios con PA importante de pancreatitis aguda,
grave (10-17%). Enterovirus, Hepatitis A y B, Influenza A
_______________________________________________________________________________________________________________________
134
________________________________________________________
y B, Varicela, Epstein-Barr, Rubeola y Signo de Gray-Turner (oscu-

Sarampin. Bacterias: Salmonella, E recimiento de la piel de los flancos).
coli, Mycoplasma, Leptospira. Parsitos: Signo de Cullen (oscurecimiento
Malaria, scaris, Cyptosporidium. alrededor del ombligo).
g. Inflamatorias. Las enfermedades del

PRUEBAS DE APOYO DIAGNSTICO
colgeno y las vasculitis pueden inducir
pancreatitis por mecanismos inmuno- Para efectuar un diagnstico de certeza es
lgicos, adems de la enfermedad infla- necesaria una combinacin de:
matoria intestinal.
a. Sntomas y signos clnicos.
h. Shock hipovolemia. Cualquier situacin
que produzca una reduccin o alteracin b. Test de laboratorio:
del flujo sanguneo puede precipitar una
pancreatitis aguda, como en el shock Amilasa. El grado de amilasemia no
sptico y hemorrgico. guarda relacin con la gravedad de la
pancreatitis ni con el curso clnico,
i. Hereditaria (2%). Causa frecuente de 10-15% de los pacientes pueden
pancreatitis recurrente. tenerla normal. Tiene una sensibilidad
y especificidad que vara entre 80-
CUADRO CLNICO 90%. Se puede elevar en otras
patologas tales como: parotiditis,
Los sntomas que pueden presentarse son:
trastornos de la alimentacin,
Dolor abdominal.
peritonitis, apendicitis, obstruccin
Anorexia.
intestinal, insuficiencia renal,
Nuseas.
quemaduras, frmacos (morfina),
Vmitos. acidosis metablica (diabetes, shock).
Disnea (raro). La amilasa per-manece alta durante 4
a 6 das. La actividad srica de la
El dolor abdominal es el sntoma principal, amilasa empieza a incrementarse 2 a
pero puede estar ausente. 12 horas despus del dao
pancretico.
El examen fsico del paciente puede
evidenciar: Lipasa. Mayor sensibilidad y espe-
Disminucin o ausencia de ruidos cificidad (95%) que la amilasa. Se
intestinales. mantiene elevada 8 a 14 das ms
Rigidez de la pared abdominal. que la amilasa. Empieza a elevarse a
Signo del rebote. las 4 a 8 horas despus del inicio de
Hipotensin o shock. los sntomas.
Febrcula.
Derrame pleural. Otras enzimas: La tripsina catinica
Ascitis. inmunoreactiva, la elastasa pan-
Oliguria/anuria. cretica I y la fosfolipasa A2 son
enzimas sricas que tienen mayor
sensibilidad que la amilasa y la lipasa
_______________________________________________________________________________________________________________________
135
________________________________________________________
y sus valores s se correlacionan con aplica en la edad peditrica, Debanto y

la severidad de la enfermedad. colaboradores, compar los criterios de
Desafortunadamente no estn dis- Ranson y Glasgow con un nuevo score
ponibles en la mayora de los cen- desarrollado para nios.
tros.
Los parmetros utilizados fueron:
c. Tcnicas de imagen.
Edad < 7aos.
Rx. de trax. til para identificar
Peso < 23 kg.
afectacin diafragmtica o compli-
Recuento de glbulos blancos al
caciones pulmonares de la pan-
ingreso > 18.500 por mm3.
creatitis aguda: derrame pleural,
LDH al ingreso > 2.000 UI/l.
edema de pulmn.
Calcemia total a las 48 horas < 8,3
mg/dl.
Rx de abdomen. Tiene escaso valor
diagnstico en la pancreatitis aguda. Albmina a las 48 horas < 2,6 g/dl.
Para diagnostico diferencial, "asa Aumento del nitrgeno ureico a las 48
centinela", leo paraltico, ascitis, cal- horas > 5 mg/dl.
cificacin pancretica (indicativa de Secuestro de lquido a las 48 horas >
pancreatitis crnica). 75 ml/kg/48 horas.
Ecografa abdominal. Diagnstico y Los resultados obtenidos en el estudio de

seguimiento de complicaciones. Debanto permiten establecer un pronstico
del cuadro, asignndole a cada criterio un
Angio-TAC. Indicada para diag- punto.
nstico, estadiaje, deteccin de com-
plicaciones. PUNTAJE SEVERIDAD MORTALIDAD
0-2 8.6% 1,4%
Colangiopancreatografa retrgrada: 3-4 38.5% 5,8%
Diagnstica y teraputica. 5-8 80% 10%
DIAGNSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES

a. Clico biliar.
b. Apendicitis. Estudios muestran una mortalidad de 5-
c. Perforacin vscera hueca. 17,5% de una pancreatitis aguda y de 80-
d. Isquemia mesentrica. 100% en caso de una pancreatitis hemo-
e. Obstruccin intestinal. rrgica.
f. Aneurisma disecante.
Complicaciones sistmicas: hipocal-
cemia, hiperglucemia, hiperlipidemia por
CRITERIOS DE GRAVEDAD necrosis grasa y acidosis con hiper-
kalemia por shock y fallo renal.
Buscando un score de gravedad que se
_______________________________________________________________________________________________________________________
136
________________________________________________________
Complicaciones de diferentes sistemas y - Aspiracin nasogstrica (discutible):

rganos: circulatorio, respiratorio, gastro- aplicarla mientras exista leo,
intestinales como hemorragia, leo distensin abdominal o vmitos.
paraltico, lceras de estrs, alteraciones
hepatobiliares con obstruccin biliar, - Bloqueo de la secrecin gstrica
trombosis de la vena portal, y hema- (utilidad dudosa): profilaxis del ulcus
tolgicas como hemlisis, psicosis, coma. de estrs (omeprazol, ranitidina).
Complicaciones locales, los pseudo- Antibiticos. No administrar profilc-

quistes (colecciones de lquido que no ticamente en las pancreatitis leves.
estn encapsuladas y que contienen una
alta concentracin de enzimas pan- Estan indicados en: Pancreatitis de
creticas). origen biliar y en necrosis pancretica.
Cubrir grmenes entricos gran
negativos.
TRATAMIENTO
Cirugia. En los siguientes casos:
No se dispone de un tratamiento especfico.
Las medidas teraputicas de base sern - Diagnstico dudoso de pancreatitis
destinadas, adems de eliminar la causa aguda.
cuando sea posible, a combatir los sntomas - Descompresin del conducto
que presenta el paciente e intentar evitar las pancretico o del conducto biliar
complicaciones locales y/o sistmicas. comn
- Correccin de complicaciones
Tratamiento del dolor. Prioritario, abdominales (quistes abscesos)
Meperidina: 6 mg/kg/24 horas cada 3-4 - Pancreatitis aguda necrotizante.
horas i.v.
Colangiopancreatografa retrgrada
Reposicin electroltica. Fundamen- (CREP). Diagnstica en:
talmente evitar hipovolemia debida a: - Sospecha de anomala del rbol
prdidas por los vmitos, secuestro pancretico biliar.
intestinal por el leo, secuestro por - PA o PC no etiquetada.
acumulacin retroperitoneal, ascitis. - Teraputica:
- Esfinterotoma.
Tratamiento de la hiperglucemia. No - Dilatacin con baln.
tratarla si es < 250 mg. - Colocacin de drenaje.
Est contraindicada en: Pancreatitis no
Tratamiento de la hipocalcemia. resuelta, seudoquiste pancretico y en
Gluconato clcico 10%. cuando existe absceso pancretico.
Reposo pancretico. Soporte nutricional. Se lo realiza de

- Ayuno absoluto (debe acompaarse acuerdo a la gravedad de la PA a travs
de un soporte nutricional adecuado). de nutricin enteral o parenteral.
_______________________________________________________________________________________________________________________
137
________________________________________________________
PA Leve. No requieren enprincipio soporte PA Grave. Todos los pacientes requerirn

nutricional, dado que la afeccin suele soporte nutricional, lo antes posible una vez
resolverse en pocos das. En estos pacientes estabilizado el paciente.
podemos dividir el tratamiento en tres fases:
La nutricin parenteral total iniciarla en
a. Durante los primeros das debemos formas graves dentro de las 72 horas.
mantener reposo digestivo, controlar el
dolor, reponer lquidos e iones, y tratar la La nutricin enteral es ms fisiolgica que la
causa de la pancreatitis. nutricin parenteral, estimula la motilidad
intestinal, mantiene la floramicrobiana,
b. Iniciar la tolerancia oral, una vez que previene la atrofia intestinal, mantiene integra
haya cesado el dolor abdominal y que las la mucosa y favorece la secrecin de cidos
enzimas pancreaticas hayan disminuido. biliares e inmunoglobulinas pre-viniendo la
Se utilizara una dieta baja en grasa, translocacin bacteriana. Por otro lado, su
moderada en protenas y rica en hidratos uso evita las complicaciones de la nutricin
de carbono que es el componente de la parenteral.
dieta que menos estimula la secrecin
pancretica.
c. Normalizar progresivamente la dieta. Si

el paciente se encuentra desnutrido,
debemos plantearnos el soporte
nutricional, generalmente por via enteral.
BIBLIOGRAFA
1. Garca Burriel Jos Ignacio, Vilar Escrigas

Pedro J. Pancreatitis en el nio, Complejo 3. Velasco CA, Corts EP. La pancreatitis. En:
Hospitalario Universitario de Vigo. Memoria Calva R, editor. Gastroenterologa peditrica
Cientfica. Hospital Sant Joan de Du. 2010 y nutricin. McGraw Hill: Mxico 2004. p.
Barcelona. 575-581
2. Vilar Escrigas P. Garca Burriel J. Alarcn 4. Snchez Alejandra Consuelo, Garca Aranda
Claudia, Loreto Avila Mara, Tajmuch Jos Alberto. Pancreatitis aguda, Bol Med
Virginia. Pancreatitis en el nio. Pancreatitis Hosp Infant. Mex 201 ; 69(1): 3-10.
aguda. Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 516- 5. Pietzak Michelle M., MD and Thomas,Dan
521. W. MD. Pancreatitis in Childhood, Pediatrics
in Review, Vol. 21 No. 12 December 2000.
_______________________________________________________________________________________________________________________
138
________________________________________________________
ALERGIA ALIMENTARIA
DEFINICIONES FACTORES DE RIESGO
a. Reaccin adversa al alimento: es una a. Prenatales:

respuesta clnica anormal que aparece
como consecuencia de la ingestin de un Predisposicin gentica.
alimento o aditivo alimentario. Sensibilizacin intrauterina.
Dieta durante el embarazo.
b. Alergia al alimento: es un grupo de Cesrea.
sntomas que ocurren de manera local
en el aparato gastrointestinal o en rga- b. Postnatales:
nos distantes a causa de una reaccin
Edad a la introduccin de alimentos
inmunolgica por ingestin de alimentos
alergnicos.
o aditivos.
Lactancia materna.
c. Anafilaxia alimentaria: es una reaccin Bajo peso al nacer.
alrgica severa clsica mediada por IgE y
con liberacin masiva de mediadores qu- PRINCIPALES ALERGENOS ALIMEN-
micos. TARIOS
d. Intolerancia alimentaria: incluye una res- a. Leche de vaca: Betalactoglobulina, alfa-

puesta fisiopatolgica a un alimento o lactoalbumina, seroalbmina, gamma glo-
aditivo alimentario en donde no hay par- bulina, casena.
ticipacin inmune. b. Huevo: Ovoalbmina (Gald d I), Ovomu-
coide (Gald d II), conalbmina (Gald d III)
e. Idiosincrasia alimentaria: la constituyen Lizosima (Gald d IV).
reacciones anmalas desde un punto de c. Pescado: Parvalbminas (Gald c I) (Aler-
vista cuantitativo a un alimento o a un geno M).
aditivo alimentario, incluye reacciones en d. Crustceos: antgeno I, antgeno II, tropo-
individuos que pueden tener predis- miosina (Pen a I).
posicin gentica. e. Leguminosas: Cacahuate (Ara h I, Ara h
II), Soja (Globulina sobre todo la fraccin
f. Intoxicacin alimentaria: denota un efecto 2S y la fraccin srica).
adverso secundario a la accin directa de f. Cereales: Gluteinas y gluteninas.
un alimento o aditivo alimentario sobre el g. Mostaza: Alergeno mayor (Sin a I).
husped, sin participacin inmune a h. Durazno: Proteina de la piel (Pru p I).
pesar de existir liberacin de mediadores
qumicos, las toxinas pueden proceder
del mismo alimento o de microor- MANIFESTACIONES CLINICAS:
ganismos.
a. Reacciones de Hipersensibilidad.- Sn-
drome de alergia oral: Angioedema de
labios, lengua y paladar, glositis,
gingivitis, queilitis y faringitis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
139
________________________________________________________
b. Cutneos: Prurito, dermatitis atpica, der- e. Eosinoflia: indica posible atopia, tenien-
matitis por contacto, urticaria, angio- do en cuenta que una determinacin ele-
edema. vada puede de igual manera ser
c. Respiratorios: Rinitis, otitis, sinusitis, tos secundaria a procesos mielolinfopro-
irritativa, hiperreactividad bronquial o as- liferativos, helmitiasis, intoxicacin por
ma. triptofano, etc.
d. Gastrointestinal: Vmitos, diarrea, dolor
abdominal, reflujo gastro esofgico. f. Precipitinas y anticuerpos hemagluti-
e. Genitourinarias: Enuresis, sndrome ne- nantes: su presencia no indica necesa-
frtico, proteinuria ortosttica. riamente sensibilizacin hacia el alimento
f. Psico - neurolgicos: Cefalea, altera- relacionado, as mismo pueden estar au-
ciones del sueo, del carcter y del sentes en pacientes con hipersensibilidad
rendimiento escolar. alimentaria, su medicin es determinada
por anticuerpos IgG.
DIAGNSTICO
g. Prueba de reto oral doble ciego con-
Existe una variedad de tcnicas que van de trolado: Gold estndar, consiste en
la mano de una historia clnica adecuada que determinar con exactitud la alimentacin
pueden llegar a orientar confirmar el cotidiana del individuo con sospecha de
diagnstico de alergia alimentaria: reaccin alimentaria, en forma posterior
se elimina de la dieta y se reintroduce,
a. Historia clnica y exploracin fsica: tratando de determinar con exactitud las
determinar antecedentes atpicos, inicio, manifestaciones clnicas que se presen-
tiempo y exacerbacin de signos y snto- ten.
mas en relacin a un alimento especfico,
as como las diversas manifestaciones
TRATAMIENTO
clnicas observadas a nivel gastroin-
testinal, cutneo, respiratorio, etc. Eliminar de la dieta el alimento agresor
cuando es posible identificarlo.
b. Pruebas cutneas: determinan la hiper-
sensibilidad inmediata, consiste en apli-
En caso de alergias a varios alimentos,
car extracto del alergeno (en este caso
realizar recomendaciones nutricionales.
alimento) sobre la piel por medio de una
puncin (prick). Las pruebas cutneas
Existen diversos medicamentos tiles
negativas no excluyen el diagnstico y
para disminuir los sntomas: antihis-
visceversa.
tamnicos, corticoesteroides, cromoglica-
c. IgE total: permite orientar a la iden- to de sodio, etc.
tificacin de paciente atpico, sin incri-
minar a algn alergeno especfico. El tratamiento final consiste en evitar el
alimento responsable.
d. RAST: determina in vitro, la presencia de
anticuerpos IgE especficos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
140
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Bon J. Manejo del nio con sospecha de 5. Orsi M, Fernndez A. Alergia a la

alergia a alimentos. Protocolos diag- protena de la leche de vaca. Archivos
nsticos y teraputicos en pediatra: 145 - Argentinos de Pediatra. 2009; 107: 459
151. 473.
2. Henostroza K. Alergia alimentaria. Aler- 6. Greer F. Effects of Early Nutritional
gologa Peditrica, 2006; 8: 72 76. Interventions on the Development of
3. Madrazo J. A. Alergia Intestinal en Atopic Disease in Infants and Children:
Pediatra. Revista Mdica del IMSS, The Role of Maternal Dietary Restriction,
2004; 42: 507-517. Breastfeeding, Timing of Introduction of
4. Bright I, Maijaliisa E, Ahonen S. Age at Complementary Foods, and Hydrolyzed
the Introduction of Solid Foods During the formulas. Pediatrics,2008: 121-183.
First Year and Allergic Sensitization at
Age 5 Years. Pediatrics, 2010; 50- 59.
_______________________________________________________________________________________________________________________
141
PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MS
FRECUENTES DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
1. Resfro comn
2. Faringoamigdalitis
3. Otitis media aguda
4. Sinusitis
5. Laringitis aguda infecciosa
6. Bronquiolitis
7. Neumona
8. Asma bronquial
9. Derrame pleural
142
________________________________________________________
RESFRIO COMUN
INTRODUCCION Agentes etiolgicos menos

El resfro comn es el diagnstico ms frecuentes:
frecuente en una consulta peditrica. La - Adenovirus
enorme cantidad de recursos que se - Enterovirus
dedican a esta enfermedad obliga a que el - Virus de la Influenza
pediatra acte como educador de la familia - Virus parainfluenza
con el objetivo de lograr un mayor auto
manejo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
EPIDEMIOLOGA
Los resfros son ms comunes en nios Sntomas principales:
menores de 6 aos de edad, quienes - Rinorrea
experimentan esta patologa 6 a 8 veces al - Congestin nasal
ao. - Obstruccin nasal
- Estornudos
Esta frecuencia puede resultar de la alta Otros sntomas y signos:
susceptibilidad debido a la falta de - Dolor/picazn de garganta
exposicin anterior. La asistencia a - Tos
guarderas infantiles aumenta el nmero de - Inapetencia
resfros que experimentan los nios - Irritabilidad
pequeos como consecuenciaa exposicin - Lagrimeo
repetida a travs del contacto con otros - Ronquera
nios. - Congestin ocular
- Fiebre
En la adolescencia la frecuencia disminuye a
- Cefalea
4 a 5 resfros por ao.
- Malestar general
- Mialgias
ETIOLOGIA
El resfro comn es un sndrome
DIAGNOSTICO
producido por gran diversidad de virus, lo Se basa en las manifestaciones cnicas. En
que explica que en la vida de un ser humano casos de complicaciones se puede recurrir a
nunca se obtendr una inmunidad absoluta. herramientas de apoyo diagnstico.
A
TRATAMIENTO
gentes etiolgicos ms comunes:
- Rinovirus. Medidas generales:
- Coronavirus. - Ambiente adecuado (temperatura y
humedad).
Agente etiolgico frecuente:
- Virus sincitialrespiratorio. - Buen aporte de lquidos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
143
________________________________________________________
- Reposo relativo.
- Antivirales: No se dispone de - Tos: Los antitusgenos solo deben
tratamiento especfico. utilizarse en casos de tos seca, no
productiva que interfiera con el
Tratamiento sintomtico: descanso o actividad: Dextrome-
torfano en dosis de 1 2 mg/kg/da
- Fiebre: Paracetamol: 10 a 15 en 3 a 4 dosis. No debe usarse en
mg/kg/dosis cada 4 - 6 horas. nios menores de 3 aos. Tambin
Ibuprofeno: 8 a 10 mg/kg/dosis cada se puede utilizar codena en dosis de
6 - 8 horas. 1 2 mg/kg/da en 3 a 4 dosis. No
- Rinorrea: En mayores de seis debe utilizarse en nios menores de 3
mesesclorfeniramina 0,5 mg/kg/da aos.
dividido cada 6 a 8 horas. En nios
de 2 a 6 aos 1mg/dosis. Antibiticos:
Otra opcin: Cetirizina 0.25 mg/kp/da
El resfriado comn es una infeccin viral
administrado en 1 o 2 dosis.
por lo tanto no es aconsejable el uso de
- Dolor de garganta: Analgsicos.
antibitico. La utilizacin de dichos
- Obstruccin nasal:
medicamentos no disminuye la proba-
o Tratamiento postural: > de 6 bilidad de complicaciones bacterianas.
meses decbito prono o lateral, Los antibiticos estn indicados sola-
nio mayor dormir en posicin
mente cuando las complicaciones
semi sentado.
bacterianas secundarias son diagnos-
o Lavados nasales con solucin ticadas.
fisiolgica.
o Vapor terapia: 4 sesiones de DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
quince minutos al da. - Rinitis alrgica.
o En mayores de seis meses: - Rinitis persistente del recin nacido.
Descongestionantes frmaco- - Rinitis neutroflica.
lgicos va oral como la - Cuerpo extrao nasal.
Pseudoefedrina en dosis de : - Les congnita.
Mayores de 2 aos: 4 mg/kg/da - Rinitis vasomotora.
en 3 a 4 dosis. - Adiccin a drogas por va inhalatoria.
De 2 5 aos: 15 mg cada 6 - Rinitis medicamentosa.
horas. - Plipos.
De 6 12 aos: 30 mg cada 6 a 8 - Hipertrofia de las vegetaciones ade-
horas. noideas.
Mayores de 12 aos: 60 mg cada - Neoplasia de cavum farngeo.
6 a 8 horas. - Prdromos de enfermedades espe-
Este medicamento est cficas.
contraindicado en menores de 6 - Gripe.
meses.Utilizar con precaucin en
menores de 2 aos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
144
________________________________________________________
COMPLICACIONES
El resfro comn puede complicarse con Los nios con antecedentes de enfer-
infecciones bacterianas secundarias, tales medad pulmonar reactiva o asma corren un
como otitis media, sinusitis y neumona. riesgo especial de complicaciones, con
Otras complicaciones potenciales son la mayor gravedad y duracin de los sntomas
celulitis, absceso periamigdalino, respiratorios.
conjuntivitis, mastoiditis y meningitis.
BIBLIOGRAFIA:
1. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed. Buenos 7. Simasek, M.D. American FamilyPhysician.Vol

Aires. Editorial Panamericana. 1997; 1264- 75,N .febrero 15, 2007.
1267. 8. Gunn V. Nechyba C. Manual de HarrietLane
2. Behrman R., Kliegman R., H. Jenson. Tratado de Pediatria. 16 ed. Espaa. Editorial
de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2003;Pag. 651.
ELSEVIER. 2004;1389-1391. 9. Diane E. Pappas, J. Owen Hendley, The
3. J. de la Flor Br. Resfriado comn. Pediatr Common Cold and Decongestant Therapy,
Integral 2005;IX(3):195-202. Pediatrics in Review, Vol. 32 No. 2 February
4. Leslee F. Kelly, MD.Pediatrics in Review. Vol. 1, 2011 pp. 47 -55.
26 N 1- Marzo 2005. 25-33. 10. Catherine Ulbricht, The Common Cold: An
5. Gonzlez Requejo ngel. Guia. ABE. Integrative Approach, Pediatric Allergy,
Catarro de vas altas.Vol.1-2007. Immunology and Pulmonology, v. 23:1
6. Laurens M. Tierney. Diagnstico clnico y (2010).
tratamiento.Ed.39. 2004.
_______________________________________________________________________________________________________________________
145
________________________________________________________
FARINGITIS Y AMIGDALITIS
INTRODUCCION CUADRO CLINICO
Faringitis es la inflamacin de la garganta Faringitis del resfro comn: dolor, sen-

con exudado o sin el. Cuando compromete sacin de carraspera o irritacin, asocia-
las amgdalas se utiliza el trmino de dos a sntomas nasales y tos.
faringoamigdalitis.
Faringitis estreptococica: dolor farngeo
ETIOLOGIA marcado, odinofagia, asociado a fiebre de
hasta 40 grados centgrados, cefalea,
a. Etiologa Viral: dolor abdominal o escalofros.
Rinovirus (100 tipos y 1 subtipo).
Coronavirus (3 o ms tipos). Al examen fsico faringe congestiva con
Adenovirus (tipos 3,4,7,14,21). exudado amarillo grisceo, ganglios linf-
Virus herpes simple ( tipos 1 y 2). ticos cervicales agrandados y dolorosos.
En ocasiones se identifican petequias pe-
Virus parainfluenza ( tipos 1 -4).
queas (enantema) en la vula y paladar
Virus Coxsackie A (tipos 2, 4-6, 8 y
blando.
10).
Virus Epstein Barr.
Faringitis por anaerobios: exudado puru-
Citomegalovirus.
lento, aliento ftido, necrosis del piso de
Virus de la inmunodeficiencia huma-
la boca, asociada a tromboflebitis de la
na.
vena yugular o metastasis infecciosa a
Echovirus.
pulmn.
Virus Sincitial respiratorio.
Herpangina: Pequeas vesculas sobre el
b. Etiologa Bacteriana: paladar blando, vula y pilares.
Estreptococo B Hemoltico Grupo A.
Estreptococo B Hemoltico Grupo C. Difteria: Presencia de membranas grisa-
Neisseria gonorheae. ceas.
Corynebacterium Diphteriae.
Faringitis por Epstein Barr: exudado gra-
Arcanobacterium Haemolyticum.
ve con una membrana blanca vellosa ca-
Chlamydia Pneumoniae.
racterstica sobre las amgdalas y pete-
Mycoplasma Pneumoniae.
quias en el paladar.
Chlamidya trachomatis.
Otros tipos de faringitis: Herptica,
c. Otras causas: gonococcica, faringoconjuntival, por VIH.
Hongos: Candida Albicans, en pa-
cientes inmunodepromidos.
Enfermedad de Kawasaki. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Exposicion al humo del cigarrillo.
Absceso o celulitis periamigdalino.
Alergias.
_______________________________________________________________________________________________________________________
146
________________________________________________________
Epiglotitis. Procesos infecciosos bacterianos el manejo

es en base a la etiologa del agente bacte-
PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO riano, considerando que la mayora son cau-
sadas por el Estreptococo B hemoltico del
El diagnostico es principalmente clnico, Grupo A. En el Cuadro 44 se describen los
siendo su principal objetivo diferenciar medicamentos ms utilizados en procesos
casos de faringitis viral y bacteriana. infecciosos bacterianos.
Un cultivo de exudado farngeo sigue
siendo el diagnstico de la faringitis agu-
da por estreptococo del grupo A. COMPLICACIONES FRECUENTES
Los test rpidos para antgeno son alta-
mente especficos para la presencia de a. Complicaciones supurativas:
Adenitis cervical.
estreptococo grupo A. Por lo tanto un
Otitis media aguda.
test rpido positivo puede ser consi-
Sinusitis.
derado el equivalente a un cultivo de Absceso o celulitis periamigdalina o
fauces positivo y el tratamiento puede ser retrofaringea.
iniciado sin esperar otra confirmacin Neumona.
microbiolgica. Estas pruebas no se en- Bacteremia.
cuentran en nuestro medio.
b. Complicaciones no supurativas:
TRATAMIENTO Glomerulonefritis. postestreptoccica.
Fiebre reumtica.
a. Lactantes:
Cuadro 44. Antimicrobianos ms frecuentes en
La mayora de los procesos farngeos son faringitis bacteriana:
virales por lo tanto el tratamiento es sin-
tomtico: Agente Duracin
antimicrobiano Dosis de la
terapia
Reposo.
Aporte de lquidos adecuado. Amoxicilina 50 a 80 mg/kg/da 2-3 10 das
dosis al da
Medios fsicos. Penicilina G 1200 000 UI IM Una
Analgsicos y antitrmicos: parace- benzatinica* dosis
tamol 10 mg/kp/dosis, dipirona 10 Penicilina G 30 000 UI k/p/da
procainica** IM 2 dosis al da
mg/kp/dosis en mayores de 3 meses.
En mayores de 6 meses se puede usar Pacientes alrgicos a la penicilina
ibuprofeno a dosis de 10 mg/kp/dosis. Eritromicina 30 a 50 mg/kg/dia 4 10 das
En caso de mala tolerancia oral se dosis al dia
Claritromicina 15 mg/kg/dia 2 dosis al 10 das
puede usar antitermico va rectal. dia
Azitromicina 12 mg/kg/dia 1 dosis al 5 das
b. Preescolares dia
* Solo utilizable en pacientes de ms de 4 aos o de

Procesos infecciosos virales el manejo es ms de 15 kilos.
similar al de los lactantes. ** Utilizable como tratamiento inicial en paciente que no
tolern la va oral.
_______________________________________________________________________________________________________________________
147
________________________________________________________
PROFILAXIS
Evitar el contacto con pacientes que cursen

con amigdalitis por estreptococo del grupo A
incluso 24 horas despus de haber iniciado
tratamiento especfico.
BIBLIOGRAFIA:
1. Mandel Douglas y Bennett. Enfermedades 5. Bicknell P. Role of adenotonsillectomy of

infec-ciosas, principios y prctica, 5ta edicion, pediatric ear, nose and throat infections.
2002, Faringitis, p. 795. Pediatr Inf Dis J. 1994: 13 N 1 p. 75-78.
2. Mimbela Leyva Otorrinolaringologa infantil, 6. Paganini Hugo. Faringitis cap. 34. Infectologia
Otorrinolaringologa peditrica, p. 3-5. peditrica. 2007. P. 304-309.
3. Robert S. Van Howe, MD, MS, FAAPa and 7. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM. Kaplan
Louis P. Kusnier, Diagnosis and Management EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the
of Pharyngitis in a Pediatric Population Based diagnosis and management of group
on Cost-Effectiveness and Projected Health Astreptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis.
Outcomes , II, MDb PEDIATRICS Vol. 117 2002; 35: p. 113-25.
No. 3 March 2006, p. 609-619. 8. Meneghello Julio, Jos Marco del Pont. Farin-
4. Plata- Rueda E. Faringoamigdalitis aguda. En goamigdalitis. Pediatra. 5ta ed. Buenos Aires.
Meneghello. Pediatra. Santiago. Chile. Pub. Editorial Panamericana. 1997; p. 1226-1228.
Tec. Mediterrneo. 4 edicin 1991: 1: p.845- 9. Russell W Steele. Faringitis. Tratado de
47. pediatra. American Academy of Pediatrics.
2009. Captulo 269 p. 2222- 2226.
_______________________________________________________________________________________________________________________
148
________________________________________________________
OTITIS MEDIA AGUDA
DEFINICION
Se define otitis media como la presencia de

- OMA severa: caracterizada por la
exudado en la cavidad media del odo.
pre-sencia de otalgia moderada a
severa y te
Otitis media con exudado (OME): es la
- OMA no severa: definida como otal-
presencia de exudado en la cavidad del odo
medio, de manera asintomtica o con snto- gia leve a moderada, con temperatura
mas muy leves. Usualmente es producido
cuando la trompa de Eustaquio se bloquea y
Otitis media crnica (OMC): se divide
el fluido queda atrapado en el odo medio.
en dos grupos:
Otitis media aguda (OMA): es la presencia
- OMC con exudado: es una OMC con
sintomtica de exudado, generalmente puru-
duracin del exudado mayor a 3
lento, en el odo medio. La otitis media aguda
meses.
se produce cuando el fluido en el odo medio
- OMC supurada: presenta supuracin
se infecta.
superior a 3 meses. Si el tiempo de
supuracin es inferior, se denomina
CLASIFICACION:
subaguda.
a. Otitis media aguda(OMA):
ETIOLOGIA
Por la forma de presentacin:
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
- OMA persistente: cuando se Streptococcus pneumoniae.
presenta un nuevo episodio de OMA Haemophilus influenzae no tipificable.
antes de una semana de finalizada la Moraxella catarrhalis.
curacin de un episodio anterior, por Streptococcus pyogenes.
lo que se considera a ambos
episodios como uno solo.
- OMA recurrente: si el nuevo proceso Agentes etiolgicos menos frecuentes:
agudo ocurre despus de una Stafilococcus aureus.
semana, por lo que se considera Pseudomona aeruginosa.
como dos epi-sodios diferenciados. Virus: virus respiratorio sincicial, parain-
Tambin es defini-da como la fluenza 1 3, influenza A y B.
presencia de 1 episodio cada 2
meses, 3 episodios dentro del periodo Factores de riesgo:
de 6 meses o 4 o ms episodios en el
pe-riodo de un ao. Factores epidemiolgicos personales:
- Antecedentes familiares: hermano
Por la sintomatologa acompaante: con OMA.
- Sexo masculino.
_______________________________________________________________________________________________________________________
149
________________________________________________________
Comienzo del primer episodio antes Criterios diagnsticos de OMA.

de los 6 meses.
Lactancia artificial. OMA confirmada:
Factores epidemiolgicos externos: Otorrea de aparicin en las ltimas 24 48 horas.

- Asistencia a guarderas.
Otalgia de aparicin en las ltimas 24 48 horas,
- Presencia de fumadores en el medio ms abombamiento timpnico, con o sin fuerte
familiar. enrojecimiento.
- Clima fro.
OMA probable*
DIAGNOSTICO
Sin otalgia: Evidencia de exudado en odo medio con
fuerte enrojecimiento timpnico + catarro reciente.
Se considera certero o confirmado, si cumple
los siguientes tres criterios: Sin otoscopa: Otalgia explcita en el nio mayor o
llanto injustificado de presentacin brusca,
a. Presentacin aguda. especialmente nocturno y despus de varias horas
de sueo, en el lactante + catarro reciente.
b. Presencia de exudado en la cavidad
media del odo, demostrada por: *Este diagnstico debe estar muy restringido y valorado
Abombamiento de la membrana tim- dentro de la presencia de factores de riesgo.
Tabla extrada de Protocolos de Diagnstico Teraputico de la
pnica. AEP, Infectologa Peditrica, 2008
Movilidad limitada o ausente de la
membrana timpnica.
Presencia de nivel aire/liquido visua- b. Sintomtico:
lizado a travs de la membrana tim- Ibuprofeno: 5 10 mg/kg/dosis cada 6
pnica. 8 horas VO. Dosis mxima: 40 mg
Otorrea: secrecin serosa, mucosa, /kg/da VO.
purulenta o mixta. Paracetamol: 10 15 mg/kg/dosis cada
4 6 horas VO. Dosis mxima: 90 mg
c. Inflamacin del odo medio: otalgia o /kg/da.
eritema evidente del tmpano.
Observacin: sin uso de agentes antibac-
terianos en nios con OMA no complicada,
TRATAMIENTO
es una opcin para pacientes seleccionados
a. Medidas generales: considerando el diagnstico certero, edad,
severidad de la enfermedad, y asegurando la
Proteccin del odo, con tapn de posibilidad de seguimiento.
algodn, cubierto con vaselina slida,
durante el aseo, con el fin de evitar en- c. Antibioticoterapia:
trada de agua al conducto auditivo
Criterios para iniciar tratamiento antibitico o
externo, durante 3 semanas (hasta
mantener en observacin a nios con OMA:
regeneracin de membrana timpnica).
Prevencin o reduccin de factores de

riesgo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
150
________________________________________________________
El paciente debe ser reexaminado dentro

Edad Diagnstico Diagnostico
certero no certero de las 4 a 6 primeras semanas, para
<6 Tratamiento Tratamiento evaluar presencia de OMC persistente.
meses antibitico por 10 antibitico.
das.
Pacientes con OMA recurrente deben ser
6m Tratamiento Tratamiento
2 aos antibitico por 10 antibitico referidos al otorrinolaringlogo, para eva-
das. ante luacin y posible tmpanocentesis.
enfermedad
severa.
Observacin*.
Antibioticoterapia COMPLICACIONES
aos por 10 das, si la Observacin*.
enfermedad es Mastoiditis.
severa.
Si no es severa: Parlisis facial.
tratamiento por 5 a Laberintitis.
7 das. Meningitis.
Absceso cerebral.
*Se mantiene el paciente en observacin durante 48
Hipoacusia permanente.
72 horas con tratamiento sintomtico en base a
analgsicos y medidas generales, cuando el diag- Perforacin timpnica.
nstico no es certero o la enfermedad no es severa. Otorrea crnica.
Colesteatoma.
En el Cuadro 45 se describen los diferentes

esquemas de tratamientos. PROFILAXIS
Indicada en OMA recurrente, pero no en la

SEGUIMIENTO persistente, uso muy controvertido, poca
evidencia de su eficacia. Existen varias
Pacientes con persistencia de los alternativas:
sntomas hasta las 48 a 72 horas, deben
ser revalorados, para confirmar el Amoxicilina 20 mg/kg/da DU durante
diagnstico de OMA y excluir otras los meses de invierno.
causas de enfermedad.
Vacuna conjugada frente a 13 cepas
Pacientes en observacin, con empeo- de S. pneumoniae.
ramiento del cuadro deben iniciar
antibioticoterapia. Implantacin de tubos de timpa-
nostoma.
Ante falta de respuesta clnica adecuada
a las 48 72 horas de tratamiento an-
tibitico, cambiar tratamiento segn
tincin de Gram, cultivo y antibiograma,
y/o valorar indicacin de timpano-
centesis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
151
________________________________________________________
Cuadro 45. Esquemas de Tratamientos
ANTIBIOTICO DOSIS RECOMENDACIONES

Amoxicilina 80 100 mg/kg/da repartida De primera eleccin.
cada 12 horas. Durante 10 das en nios menores de 6 aos
y pacientes con enfermedad severa.
Dosis mx. 6 g/da Durante 5 7 das en enfermedad leve a
moderada.
Amoxicilina a altas 80 100 mg/kg/da repartida < 6 meses
dosis + Acido cada 12 horas. Ante fracaso clnico a las 48 72 horas de
clavulnico (8:1) tratamiento con amoxicilna, para cubrir H.
Dosis mx. 2 g/12 horas. influenzae productor de betalactamasa y/o M.
catarrhalis.
OMA persistente*.
Durante 5 10 das.
Cefdinir 14 mg/kg da VO cada 12
24 horas. Sabor ms aceptado.
Dosis mx. 600mg/kg/da.
Cefpodoxima 10 mg/kg/da VO cada 12 Alergia a penicilina (reaccin no anafilctica).
24 horas. Durante 5 10 das.
Dosis mx. 400 mg/da.
Azitromicina 10 mg/kg/da VO por 3 das.
Dosis mx. 1g/da. Alergia a Penicilina (reaccin anafilctica:
Claritromicina 15 mg/kg/da VO cada 12 tipo 1).
horas por 10 das. Durante 5 10 das.
Dosis mx. 1g/da.
Ceftriaxona* 50 mg/kg/da IM o IV DU. Pacientes con mala tolerancia VO.
Dosis mx. 1g/da. Ante fracaso de tratamiento con Amoxicilina
+ Ac. clavulnico, durante 3 das para cubrir
neumococo resistente.
*Ante recada precoz (OMA persistente), se repetir la misma antibioterapia, pero con duracin ms
prolongada.
BIBLIOGRAFIA:
1. American Academy of Pediatrics

5. American Academy of Pediatrics. Clinical
Subcomittee on Managment of Acute Otitis
Practice Guidelines: Otitis media with efu-
Media. Diagnosis and Managment of Acute
sion. Pediatrics, 2004; 113: 1412 29.
Otitis Media. Pediatrics, 2004; 113:1451 -
6. Custer W. Jason, Rau E. Rachel. Micro-
65.
biologa y enfermedades infecciosas. Ma-
2. Santolaya de P. Ma. Elena. Otitis media
nual Harriet Lane de Pediatra, 2010: 451.
aguda: Diagnstico y tratamiento. Rev. Chi-
7. Custer W. Jason, Rau E. Rachel. For-
lena de Infectologa, 2007; 24 (4): 297 300.
mulario. Manual Harriet Lane de Pediatra,
3. Del Castillo F, Barquero F, Garca M,
2010: 886; 973; 746; 774; 778; 779; 783;
Mendez A. Otitis media aguda. Protocolo de
782; 791.
atencin Asociacin Espaola de Pediatra,
8. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
2008; 65 73.
Gua para el manejo de infecciones am-
4. Del Castillo Martin F. Otitis media aguda:
bulatorias: Faringoamigdalitis, otitis y
Criterios diagnsticos y aproximacin tera-
sinusitis, 2011: 1 11.
putica. An Esp Pediatr, 2002; 56 (supl 1):
40 7.
_______________________________________________________________________________________________________________________
152
________________________________________________________
SINUSITIS
DEFINICIN
Plipos nasales.
La sinusitis se define como la Inflamacin de Cuerpos extraos.
la mucosa nasal y de los senos paranasales
(maxilar, etmoidal, esfenoidal, y frontal). ETIOLOGIA
Sinusitis aguda
CLASIFICACIN
a. Infecciosa:
a. Sinusitis aguda: Duracin de los snto-
mas, menor a 30 das. Bacterias:
b. Sinusitis subaguda. Duracin de los sn- - Streptococcus pneumoniae.

tomas entre 30 a 90 das. - Haemophilus influenzae no
tipificable.
c. Sinusitis crnica: Los sntomas duran - Moraxella catharralis.
ms de 90 das. - Gram negativos.
- Anaerobios (de causa dental).
d. Sinusitis bacteriana recurrente: Consiste - Streptococcus pyogenes.
en episodios recidivantes de infeccin - Staphylococcus aureus.
bacteriana de los senos paranasales
cuyos sntomas duran menos de 30 das En las fases inciales del proceso no es
(cada episodio) y con intervalos raro identificar virus respiratorios como:
asintomticos de 10 das de duracin
entre los episodios. Al menos 4 episodios - Rinovirus.
al ao para cumplir criterios de esta - Influenza.
condicin. - Virus parainfluenza.
- Adenovirus.
FACTORES PREDISPONENTES
Nosocomial: Staphylococcus aureus,
Sinusitis aguda:
Streptococcus spp, Pseudomonas spp,
Infecciones de vas respiratorias altas.
Rinitis alrgica. Cndida albicans.
Cuerpo extrao
Exposicin a humo de tabaco. b. No infecciosa: Alrgicas.
Sinusitis crnica:
Deficiencias inmunitarias. Sinusitis crnica:
Fibrosis qustica. Factores no infecciosos: Alrgicos,
Disfuncin ciliar. irritantes, fibrosis qustica.
Trastornos de funcin fagoctica. Factores infecciosos: Los mismos
Reflujo gastroesofgico. agentes que la sinusitis aguda.
Defectos anatmicos.
Paladar hendido.
_______________________________________________________________________________________________________________________
153
________________________________________________________
MANIFESTACIONES CLNICAS Los hallazgos son: Engrosamiento de la

mucosa mayor o igual a 5 mm, opacifi-
Sntomas ms frecuentes: cacin del seno, nivel hidroaereo.
Cefalea o irritabilidad.
Se indica en:
Rinorrea mucopurulenta con fetidez
relativa (unilateral o bilateral) y conges- - Enfermedad sinusal con compli-
tin nasal por ms de 10 das. caciones orbitarias o del sistema
Fiebre o febrcula. nervioso central.
Tos persistente con descarga - Sinusitis clnica de repeticin y
retrofaringea. previamente tratadas con antibiticos
sin mejora.
Sntomas menos frecuentes: - Sintomatologa de sinusitis prolon-
Halitosis. gada o sin respuesta adecuada al
Dolor facial. tratamiento.
Sensacin de pesadez fronto-orbitaria. - Se solicita TAC con contraste ante
Edema palpebral. sospecha de una complicacin
Edema peri orbitario. intracraneal de sinusitis.
Sensacin de odos tapados.
Hipoosmia.
Exmenes de laboratorio:
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Exmenes de imagen: Los estudios de PCR o VES.
imagen no estn indicados en el estudio de Examen microbiolgico (cultivo de as-
la sinusitis aguda peditrica no complicada, y pirado de los senos paranasales, es el
deberan reservarse para el estudio de la patrn de oro para el diagnstico
sinusitis recurrente, crnica o ante sospecha microbiolgico de la sinusitis, no se
de complicacin. realiza de rutina).
Radiografas simples (proyeccin de No est indicada su realizacin para el

Waters para senos maxilares, Caldwell diagnstico de sinusitis aguda no com-
para senos etmoidales y lateral para plicada.
senos esfenoidales).
DIAGNSTICO
Los rayos X de senos paranasales sern
de utilidad, de acuerdo a la edad y los El diagnstico de sinusitis es una com-
datos clnicos del nio. binacin de historia clnica, examen fsico,
estudios de imgenes y pruebas de
Una radiografa positiva, no certifica el laboratorio.
diagnostico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tomografa axial computarizada (TAC):
Infecciones virales recurrentes de va
area superior (IVAS).
_______________________________________________________________________________________________________________________
154
________________________________________________________
Rinitis alrgica, anomalas inmunol- INDICACIONES HOSPITALIZACIN

gicas.
Hipertrofia adenoidea y adenoiditis. a. Afectacin del estado general (aspecto
Anomalas nasales congnitas. sptico, cefalea facial intensa).
Cuerpo extrao nasal.
Poliposis nasal. b. Complicaciones: Oculoorbitarias (salvo
Tumor. celulitis preseptal que, en determinados
Procesos odontognicos. casos, puede tratarse inicialmente de
forma ambulatoria), craneales y endo-
Reflujo gastroesofgico (RGE).
craneales.
TRATAMIENTO
c. Sospecha de tumor (sntomas unilate-
Para nios con una situacin no com- rales persistentes como epistaxis,
obstruccin y rinorrea, siendo la defor-
plicada, leve o moderada, el
midad facial un sntoma tardo).
tratamiento se realizara con amoxicilina
o amoxicilina mas inhibidor de d. Entorno familiar de riesgo que no garan-
betalactamasa a 90 mg/kp/da (dosis tice cuidados generales, cumplimiento
de amoxicilina) dividido en 2 dosis por teraputico y vigilancia eficaz.
10 a 14 das
DERIVAR AL ESPECIALISTA
Para nios con alergia a la amoxicilina
administrar: Cefpodoxima 10 mg/kp/da En caso de fracaso teraputico (duracin
por 10 a 14 das. de ms de 3 semanas a pesar de trata-
miento antibitico adecuado).
Alergia grave a la penicilina:
Azitromicina 10 mg/kp/da por 5 das. Recurrencia (4 ms episodios en un
Claritromicina 15 mg/kp/da por 10 ao, con intervalo libre de sntomas de
das. 10 das) o ante la sospecha de anorma-
lidad estructural.
COMPLICACIONES
Celulitis peri o retro-orbitaria.
Absceso subperistico.
Absceso orbitario.
Osteomielitis frontal o maxilar.
Empiema subdural.
Trombosis del seno cavernoso.
Etmoiditis.
Meningoencefalitis.
Absceso cerebral.
_______________________________________________________________________________________________________________________
155
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Fernndez-Cuesta Valcarce MA, Pascual 7. Prodigy. Clinical Recommendation

Prez JM, De Hoyos Lpez MC. Sinusitis. [Internet]. 2006. Disponible
Actualizacin del manejo de en:http://www.guidance.prodigy.nhs.uk/Si
faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en nusitis.
pediatra. Revista Pediatra de Atencin 8. Martnez Campos L, Albail Ballesteros
Primaria 2002; 14(VI): 45-59. R, de la Flor Bru J, Pieiro Prez R,
2. Martnez E, Martn AJ, de Mier M, Cervera J, Baquero Artigao F y cols.
Romero E. Sinusitis. 7/06/2004 Guas Documento de consenso sobre etiologa,
Clnicas 2004; 4 (23). diagnstico y tratamiento de la sinusitis.
3. Morris P, Leach A. Antibiticos para el Rev Pediatr Aten Primaria. 2013; 15:203-
exudado nasal persistente (rinosinusitis) 18.
en nios (Revisin Cochrane traducida). 9. V. Ruiz Caballero, . Cansino
En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero Campuzano, . Ramos Macas, J.M.
2,2006. Oxford, Update Software Ltd. Cuyas de Torres, . Osorio Acosta, V.
4. Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson, Prez Candela, et al. Sinusitis bacteriana
Tratado de Pediatra. Vol II.16 edicin. aguda. Protocolo consensuado. rea de
McGraw-Hill Interamericana 2001. Pag Gran Canaria 2006.
1383-1384. 10. Ellen R. Wald, et al. Clinical Practice
5. Mintegui Santiago y col. Diagnostico Y Guideline for the Diagnosis and
Tratamiento De Urgencias Peditricas. 4 Management of Acute Bacterial Sinusitis
edicin. Hospital De Las Cruces. http:// in Children Aged 1 to 18 Years.Pediatrics
www.urgenciaspediatriacruces.org/html/p 2013; 132: 262280.
rot/ 11. Lon McQuillan, Lori A. Crane and Allison
Kempe. Diagnosis and Management of
6. Reyes, Aristizbal, Leal. Neumologia
Acute Sinusitis
Peditrica: Infeccin, Alergia y Enfer- byPediatricians.Pediatrics2009; 123:193.
medad Respiratoria del Nio. 4 edicin, 12. Pascual Perez JM, Callen Blecua M y
Bogot: Editorial Medica Panamericana, Grupo de Vas Respiratorias. Protocolo
2001.pag 206-221. de Sinusitis. ElPediatra de Atencin
Primaria y la Sinusitis. Protocolo del
GVR, 7: 1-7.
_______________________________________________________________________________________________________________________
156
________________________________________________________
LARINGITIS
INTRODUCCIN TRATAMIENTO
Es la causa ms frecuente de obstruccin Medidas generales

de la va area superior en la infancia, con
un pico de incidencia en nios de 1-2 aos. Procurar un entorno que de tranquilidad y
En general se presenta en el otoo o evitar exploraciones o procedimientos
el inicio del invierno. molestos o dolorosos que no sean nece-
sarios.
Procurar que el nio se encuentre c-
ETIOLOGA modo, preferiblemente en brazos de sus
padres.
Agentes etiolgicos ms frecuentes: Opciones teraputicas:
Virus Para influenza tipo 1.
- Oxgeno hmedo de acuerdo a
Agentes etiolgicos menos frecuentes: saturacin.
Virus parainfluenza 2, 3 y 4. - Aire hmedo y frio durante 15 mi-
Virus sincitial respiratorio VSR. nutos y tres veces al da. (no admi-
Virus influenza A nistrar: si su aplicacin incrementa la
Adenovirus. agitacin del nio.
Rinovirus. - Corticoides sistmicos o nebulizados.
Virus coxsackie. - Adrenalina nebulizada.
Metaneumovirus.
Mycoplasma pneumoniae. MANEJO DE ACUERDO AL GRADO DE
SEVERIDAD
Identificacin del paciente de riesgo de

acuerdo a la escala de Taussig (Cuadro
Sntomas catarrales previos 24 a 72 46).
horas de evolucin.
Fiebre. a. Laringitis leve (Taussig < 6)
Tos perruna. Sntomas y signos:
Disfona. - Estridor- tos perruna.
Estridor inspiratorio. - No hay tiraje o es leve.
- Aspecto no toxico.
DIAGNOSTICO Manejo ambulatorio:

Fundamentalmente clnico. - Ambiente hmedo frio.
Radiografa de cuello: Antero posterior - Betametasona 0.15-0.3 mg/kg
(punta de lpiz o en reloj de arena y /dosis va oral por tres das.
lateral (sobre distensin de la hipofaringe)
en caso necesario.
_______________________________________________________________________________________________________________________
157
________________________________________________________
b. Laringitis moderada ( Taussig 7- 8) Manejo hospitalario:

- Nebulizaciones con adrenalina
Sntomas y signos: 0.55 ml diluida (0,5 ml/kp dosis
- Estridor moderado en reposo. hasta un mximo de 5 ml) en 3.5
- Tiraje sub e intercostal ml de solucin fisiolgica (se
moderado. puede repetir 30 min, despus)
- Dexametasona 0.6 mg/kg/dia
Manejo ambulatorio: E.V.- I.M.
- Nebulizaciones con adrenalina - Si no existe mejora con lo an-
0.5-5 ml diluida (0,5 ml/kp dosis terior, debe ser valorado por
hasta un mximo de 5 ml) en 3.5 terapia intensiva.
ml de solucin fisiolgica (se
puede repetir 30 min, despus) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Dexametasona 0.6 mg/kg/dia
Dosis nica E.V.- I.M. Los diagnsticos diferenciales se describen
- Observar 1 hora despus de la en la Cuadro 47.
nebulizacin, por el riesgo de
rebote.
COMPLICACIONES
c. Laringitis Severa ( Taussig >9)
Obstruccin de la va area.
Sntomas y signos: Extensin del proceso infeccioso: Otitis,
- Aspecto toxico. bronquitis, neumona.
- Taquipnea y tiraje grave.
- Estridor marcado.
- Cianosis.
Cuadro 46. Escala de Taussig.
Puntaje
Parmetro
0 1 2 3
Estridor No Mediano Moderado Intenso o ausente
Entrada de aire Normal Levemente Disminuido Muy disminuido
disminuido
Color Normal Normal Normal Cianosis
Retracciones No Escasas Moderadas Intensas
Conciencia Normal Decada Deprimida Letrgica
Escala: Leve: Menor a 6 Moderada: 7 a 8 Severa: Mayor a 9
_______________________________________________________________________________________________________________________
158
________________________________________________________
Cuadro 47. Diagnstico diferencial de laringitis infecciosa
Parmetros Patologas
comparables
Laringitis Laringitis Epiglotitis Traquetis Absceso Cuerpo
viral espasmdica Aguda Bacteriana Retrofarngeo extrao
Edad 6 m 3 aos 2 6 aos 2 5 aos 2 10 aos Mayor a 5 aos Menores de 3

aos
Prdromos Catarro de No No en Catarro Faringitis aguda No
vas altas vas altas agudo
Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Lento Brusco
Disfagia +/- +/- +++ +/- +++ +/-
Fiebre +/- No Elevada Elevada Variable No

Estridor +++ ++ ++ +++ + +++
Babeo No No +++ +/- +++ +/-
Postura Normal Normal Sentado Variable Variable Variable
Radiografa Estenosis Estenosis Supraglotis Irregularidad Retrofaringeo Presencia de
subglotica subglotica o agrandada subglotica ensanchado cuerpo extrao
normal
BIBLIOGRAFIA:
5. Garca Roger, Jordi Fbrega. Urgencias de

1. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed.
Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Mu-
Buenos Aires. Editorial Panamericana.
tua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. Espa-
1997; 1288-1293.
a. An. Pediatr. Contin. 2005; 3(3): 177-79.
2. R. Behrman, R. Kliegman, H. Jenson.
6. Merino Mona M, Bravo Acua J. Larin-
Tratado de Pediatra. 17 ed. Espaa.
gitis/Crup (v.2/2008). Gua ABE. Infecciones
Editorial ELSEVIER. 2004; 1405-1409.
en Pediatra.
3. Gunn V. C. Nechyba. Manual de Harriet
7. Mendoza A., Meja H., Schmidt G. Rev. Soc.
Lane de Pediatra. 17 ed. Espaa.
Bol. Ped. 2001; 40 (2): 5759.
Editorial ELSEVIER. 2003.
8. Universidad del Pas Vasco. Laringitis.
4. Garca Francisco Jess Martn y David
Cambios teraputicos en los ltimos aos.
Moreno Prez. Protocolos de manejo
Santiago Mintegi. Urgencias de Pediatra.
Pediatra. Asociacin Espaola de
Hospital de Cruces. 2003.
Pediatra, Madrid 2000.
_______________________________________________________________________________________________________________________
159
________________________________________________________
BRONQUIOLITIS
DEFINICION
Dificultad respiratoria progresiva
Es una infeccin viral del aparato Irritabilidad
respiratorio que afecta preferentemente a la Dificultad para la alimentacin
va area distal en nios menores de 2 aos
de edad precedida por una infeccin de las En algunos casos pueden aparecer
sntomas ms severos como dificultad
vas respiratorias altas, expresada
respiratoria moderada-grave de aparicin
clnicamente por obstruccin de la va area ms o menos rpida, cianosis y pausas
inferior. Es la causa respiratoria ms comn respiratorias o crisis de apnea.
de hospitalizacin del lactante menor.
Al Examen Fsico:
Signos de dificultad respiratoria segn

ETIOLOGIA grado de afectacin: taquipnea,
retraccin de partes blandas, aleteo
Microorganismos frecuentes: nasal.
- Virus respiratorio sincitial (VRS) Pulmones: A la auscultacin hay
serotipos A y B disminucin del murmullo vesicular,
- Virus parainfluenza 1 y 3 espiracin prolongada, sibilncias y
- Adenovirus estertores finos diseminados con
hipersonoridad a la percusin.
- Metapneumovirus
Abdomen: Hepatomegalia por el
- Virus de la gripe A y B descenso del diafragma.
Microorganismos menos frecuentes:

- Enterovirus PRUEBAS DE APOYO DIAGNOSTICO
- Rinovirus
Saturacin de oxgeno y gasometra.
- Mycoplasma pneumoniae
Hemograma, PCR y VES (utilidad
- Chlamydia trachomatis
controversial).
Radiologa: Hiperinsuflacin
CUADRO CLINICO pulmonar, aplanamiento de
diafragmas, atelectasias laminares.
Se inicia con una infeccin de vas respi- Pesquisa etiolgica con:
ratorias altas (3 a 5 das) con: - Cultivo viral es el mtodo standart (No
hay en nuestro medio).
Rinorrea - IFI( S 95%; E 99%), ELISA (S 90%: E
99%) en secreciones nasofarngeas. (No
Estornudos
hay en nuestro medio).
Fiebre poco elevada
Posteriormente aparece:
Tos en accesos
_______________________________________________________________________________________________________________________
160
________________________________________________________
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Medidas Generales:
Infecciones - NPO en caso necesario

- Administrar Oxgeno
- Neumonas virales, por clamidias,
- Hidratacin
rickettsias, micoplasmas, bacte- - Reposo
rias y hongos.
- Control de signos vitales
- Tos ferina
Medicamentos:
Irritantes
- Inhalacin de sustancias txicas - Salbutamol: Agonista B2
(vapores de cloro y otro tipo de adrenrgico que relaja el msculo
inhalaciones). liso bronquial. Dosis:
- Neumona por aspiracin
- Reflujo gastroesofgico o Inhalada: 0.2 mg/ 4-12h.
Administrado por cmara de
inhalacin.
Metablicas
- Txicas (salicilatos). o Nebulizada: Menor de 1 ao: 0.05
a 0.15 mg/kg/dosis cada 6 h. 1
Alrgicas a 5 aos 1.25 a 2.5 mg/dosis
- Asma cada 6 h, Diluido en 3,5 ml de
SF y ventimask, por 3 das.
Anatmicas
- Anillo vascular, quiste pulmonar, Observar las primeras 6 hrs. de
enfisema lobar. hospitalizacin.
- Neumotrax, hidrotrax, quilo-
- Adrenalina: Agonista adrenr -
trax.
gico. Vasoconstrictor, inotrpo y
- Cuerpo extrao
cronotropo positivo, bronco-
dilatador.
Insuficiencia Circulatoria
Dosis: Nebulizada: 0.01 mg/kp/4-
- Cardiopatia congnita y adquirida 6 h. Diluir hasta 5 ml SF Dmax:
- Anemia 0.5 mg. Suspender a los 30 min si
- Nefritis no hay efecto. Uso hospitalario.
TRATAMIENTO - Rivabirina: Inhalacin de

aerosol generado por solucin
El tratamiento se realiza de acuerdo a la 20 mg/ml durante 11 a 18
gravedad de la obstruccin bronquial y horas al da por 3 a 7 das.
tomando en cuenta los criterios de BIEMAN Indicado solo en pacientes
PIRSON Y TAL. En el Cuadro 48, se con riesgo a sufrir com-
presenta una descripcin al respecto. plicaciones (no hay en nuestro
medio).
_______________________________________________________________________________________________________________________
161
________________________________________________________
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO Rechazo de las tomas.
Visitas frecuentes al servicio de
Frecuencia respiratoria >60 rpm. urgencias.
Distrs moderado y/o episodios de Nios de alto riesgo: Pretrmino,
apnea en menos de 48 horas de cardipata, historia de apnea previa.
evolucin. Ambiente social poco favorable
Si tiene signos de hipoxia (cianosis, (vivienda lejana, escasas
letargia, agitacin, alteracin de la posibilidades higinicas, familia poco
conciencia, balanceo de la cabeza al fiable).
respirar, PCO2 >50, PO2<50). Menores de 3 mes
Cardiopatas, malformaciones.
Cuadro 48. Clasificacin de pacientes segn congnitas cardiacas, enfermedades
gravedad de obstruccin bronquial aguda para inmunolgicas.
realizar tratamiento segn criterios de Biemann
Pirson y Tal.
PUNTAJE FR SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION

<6 >6
mes mes
0 <40 <30 No No No
1 41 - 55 31 - Fin de espiracin con Peri oral al llorar +
45 fonendo.
2 56 - 46 Inspiracin y espiracin con Peri oral en ++

70 60 fonendo reposo
3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo Generalizado en +++

reposo
GRAVEDAD PUNTAJE SAT O2
Leve: <5
Moderado: 6a8 91 93%
Severo: 9 a 12
_______________________________________________________________________________________________________________________
162
________________________________________________________
CRITERIOS DE INGRESO A UTIP
Bronquiolitis grave (cianosis genera- rias altas, si es inevitable la exposi-cin,

lizada, llanto dbil, quejido intenso, lavado de manos estricto y valorar
esfuerzo respiratorio importante con utilizacin de mascarilla.
mnima entrada de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con 3 OTROS: Que no tenemos en el medio:
dosis de betaagonistas a intervalos de 30 Prevencin Vacunas para VSR, vacunas
min. para influenza, Anticuerpos mono-
Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con clonales de VSR (palimizumab).
O2 al 40 %.
PCO2 > 65 mmHg. COMPLICACIONES
pH < 7,20 de origen respiratorio o mixto.
Bradicardia. Apnea.
Deshidratacin.
Pausas respiratorias o apnea
Atelectasia.
PROFILAXIS Neumotorax.
Neumomediastino.
Evitar la exposicin al tabaco. Broncoaspiracin.
Limitar la exposicin de los lactantes Sobreinfeccin bacteriana.
(especialmente en menores de 3 meses)
a familiares con catarro de vas respirato-
BIBLIOGRAFIA:
a. Federico Martinn-Torres Hospital Clnico e. Fielbaum O., O. Herrera Enfermedades

Universitario de Santiago de Compostela Respiratorias Infantiles, segunda edicin,
- Servicio de Crticos y Urgencias Pedi- 1.997
tricas XIV JORNADAS DE PEDIATRIA f. Reyes Aristizabal- Leal. Neumologa
EN ATENCIN PRIMARIA - VITORIA- pediatrica,5ta Edicin, Edit. Pana-
GASTEIZ. mericana 2006.
b. Revista de Posgrado de la via Ctedra de g. Editorial Mdica Panamericana S.A.,
Medicina - N 167 Marzo 2007- Arch. 1991: vol. 1:562-568.
Argent. Pediatr 2006; 104(2):159-176. h. Hospital General Universitari d`Alacant y
c. Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness CE Babel, Espaa, Raul Prats O.
of chest physiotherapy in ventilated 16/02/06
children with acute bronchiolitis. Arch i. Kenneth V. Iserson M.D University of
Pediatr 2003:10(12):1043-7 Arizona, Tucson, AZ, EE. UU.. FACEP
d. Webb MS, Martin JA, Cartlidge PH, Ng
YK, Wright NA. Chest physiotherapy in
acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1985;
60: 1078-1079
_______________________________________________________________________________________________________________________
163
________________________________________________________
NEUMONIA
DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo del parnquima Etiolgica:

pulmonar, con ocupacin del espacio areo
- Infecciosa: Bacteriana, viral, fngica,
y/o participacin intersticial, reconocible
parasitaria.
radiolgicamente y evidenciando por una
clnica dependiente de la edad, la cons- - No infecciosa (Qumica): Aspiracin
titucin del paciente y la etiologa. de alimentos, hidrocarburos, sustan-
cias lipoideas, acidez gstrica, cuerpo
Definicin de terminologa: extrao, reacciones de hipersen-
sibilidad por frmacos radiacin.
Bronconeumona: Compromiso alveolar
de distribucin parcelar, difusa y frecuen- Anatomopatolgica:
temente bilateral.
- Lobar.
Neumona lobar: Compromiso alveolar - Difusa.
bien focalizado, segmentario, lobar o pul-
monar total. FACTORES DE RIESGO
Neumona intersticial (Neumonitis): Trastornos funcionales: asma, fibrosis

Infeccin viral del parnquima pulmonar, qustica, alteraciones neurolgicas que
que compromete preferentemente el in- alteran la capacidad defensiva de la va
tersticio. respiratoria y su limpieza.
Neumona atpica: Neumona cuya ma- Trastornos anatmicos: fstula traqueo

nifestacin clnica no es la misma que las esofgica, reflujo gastroesofgico con as-
producidas por bacterias o virus comu- piracin.
nes.
Transtornos que alteran el sistema
Neumona adquirida en la comunidad inmunitario: estados de inmunodefi-
(NAC): Adquirida en el ambiente extra- ciencia, hemogobinopatas.
hospitalario.
Problemas socioeconmicos: hacina-
Neumona nosocomial: Sus mani- miento, bajo nivel de vida, desnutricin,
festaciones clnicas se presentan des- bajo peso de nacimiento, bajo nivel de
pus de las 48-72 horas, del ingreso al escolaridad de padres, tabaquismo de la
hospital. madre, falta de amamantamiento.
CLASIFICACIN
Epidemiolgica
- Neumona adquirida en la comunidad.
- Neumona nosocomial.
_______________________________________________________________________________________________________________________
164
________________________________________________________
Cuadro 49. Etiologa segn grupo etreo
Neonato 1-3 meses 4 m - 2 aos 2-5 aos 6-15 aos
Bacterias: + ++ ++ +++ ++++

-S. pneumoniae - + +++ ++ -
-H. influenzae b ++++ + - - -
-S. agalactiae b ++ + + + +
-S. Aureus. ++++ + - - -
-E. coli ++ + - - -
-Gram (-) + + - - -
-L. Monocytogenes - ++ ++ ++ ++
-M. Pneumoniae + + + + +
-C. trachomatis + + - - -
-U. urealiticum
Virus: + +++ ++++ + -

-V.R.S. - + ++ + -
-Adenovirus - + + + +
-Parainfluenza - - + ++ ++
-Influenza - - ++ + +
-Sarampin + + - - -
-Citomegalovirus + - - - -
-Herpes simple + + + + +
-Metaneumovirus
Otros:
-P. carinii.
-Hongos.
Fuente: Elaboracion propia
MANIFESTACIONES CLNICAS Examen fsico:

Sntomas y signos inespecficos: Bronconeumona:
Fiebre. Inspeccin: normal (en caso de dificultad
Decaimiento. respiratoria se observarn los signos
Cefalea. respectivos).
Irritabilidad. Palpacin: normal.
Percusin: normal.
Sntomas y signos de afectacin de vas Auscultacin: crpitos, subcrpitos y
respiratorias inferiores: roncus.
Taquipnea.
Disnea. Neumona:
Aleteo nasal. Inspeccin: puede existir disminucin de
Quejido. la expansin respiratoria del hemitrax
Tiraje. afectado.
Tos, expectoracin, dolor torcico (en ni- Palpacin: aumento de las vibraciones
os grandes). vocales, presencia de frmito torcico,
disminucin de la expansibilidad y
elasticidad del lado afectado.
_______________________________________________________________________________________________________________________
165
________________________________________________________
Percusin: matidez submatidez en la do inflamatorio con imagen de

zona de consolidacin. consolidacin o reas dispersas.
Auscultacin: crpitos (en los primeros
o Compromiso intersticial: Imge-
das de evolucin), soplo tubrico,
nes lineales y micronodulares por
pectoriloquia, egofona, puede existir
compromiso de intersticio peri-
diminucin del murmullo vesicular.
bronquial o perivascular, sin
relleno alveolar.
Neumona viral por M. Pneumoniae:
Puede asociarse datos de espasmo bron- o Compromiso mixto: En combi-
quial (sibilancias, espiracin prolongada) nacin variable.
o Compromiso pleural: Opacidad

DIAGNSTICO homognea, de aspecto denso
proyectada desde la pared del
Clnica.
trax, de extensin variable.
Estudio de laboratorio.
Hemograma: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Bacteriano: neutrfilos en valor
absoluto mayor a 6.000 por mm3. Tuberculosis pulmonar.
- Normal: neutrfilos en valor absoluto Neumona por aspiracin.
entre 3.500 a 6.000 por mm3. Atelectasias.
- Viral: neutrfilos en valor absoluto Edema pulmonar.
menor de 3.500 por mm3. Alteracin congnita del parnquima
Valor absoluto= porcentaje de pulmonar.
neutrfilos x nmero de leucocitos Hemorragia pulmonar.
/100 Insuficiencia cardiaca congestiva.
Reactantes de fase aguda (VES PCR). Procesos granulomatosos no infecciosos.
- PCR semicuantitativa: Bacteriana Tumores.
mayor a 4.8 mg/dl, viral 1-4.8 mg/dl y Dao pulmonar por radiacin.
normal hasta 1 mg/dl.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Aislamiento del germen: hemocultivo,
lquido pleural, tincin y cultivo de esputo CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
y otros especmenes.
Tcnicas serolgicas: busca de anti-
cuerpos para mycoplasma pneumoniae, Criterios mayores:
deteccin de antgenos bacterianos y Sospecha clnica de sepsis o deshi-
virales. dratacin.
Estudios de imagen. Dificultad respiratoria y/o insuficiencia
- Radiografa de trax: patrones ra- respiratoria.
diolgicos Signos de gravedad (inestabilidad
o Compromiso alveolar: focos den- hemodinmica, afectacin del estado de
sos de relleno alveolar por exuda- conciencia, convulsiones).
Enfermedades subyacentes.
- Malnutricin.
_______________________________________________________________________________________________________________________
166
________________________________________________________
- Enfermedad pulmonar crnica del Control de signos vitales y pulsioximetra.

prematuro. Iniciar tratamiento antibitico IV en
- Fibrosis qustica. funcin de los criterios clnicos,
- Alteraciones de la inmunidad. bioqumicos y radiolgicos.
- Sndrome de Down.
Valorar respuesta en las 48-72 horas
Criterios menores: siguientes a iniciar medidas:
- Edad menor de un ao. - Buena respuesta: valorar seguir
- Intolerancia al tratamiento por va tratamiento por va oral.
oral. - Mala respuesta: revaloracin clnica,
- Falta de respuesta al tratamiento bioqumica y radiolgica, para
inicial tras 48 horas. determinar cambio de conducta.
- Problemas sociales (incumplimiento
del tratamiento). Nota: todo paciente hospitalizado debe tener
un control estricto de la evolucin
CONDUCTAS
INGRESO EN UCIP
Manejo extra hospitalario de pacientes
con neumona: Distrs respiratorio con PaO2 menor de
60 mm de Hg.
Radiografa de trax y hemograma ms
PCR (opcional). Necesidad de ventilacin mecnica.
Medidas generales (antipirticos). Inestabilidad hemodinmica grave.
Tratamiento antibitico va oral (opcio- Insuficiencia renal aguda.

nal). En caso de no iniciarse tratamiento
Coagulacin intravascular diseminada.
antibitico, este debe estar respaldado
laboratorialmente. Coma o puntuacin de Glasgow menor
de 8.
Valorar evolucin a la 48 horas:
- Mala evolucin: considerar ingreso COMPLICACIONES
hospitalario.
- Buena evolucin: mantener mismo Pulmonares:
tratamiento. - Derrame pleural.
- Absceso pulmonar.
Paciente de manejo intra hospitalario: - Empiema.
- Atelectasia.
Solicitar radiografa de trax, - Neumotrax.
hemograma, PCR y hemocultivos. - Neumatocele.}
Medidas generales (oxgeno en caso Extrapulmonares.

necesario, etc.).
_______________________________________________________________________________________________________________________
167
________________________________________________________
Cuadro 50. Tratamiento antibiotico

Edad. Germen ms Antibitico de eleccin. Antibitico alternativo.
frecuente.
-S. Agalactie b. Ampicilina: 25 a 50 mg/kg por dosis. Segn sensibilidad indicada
Neonato -E. Coli. Cefotaxima: 50 mg/kg por dosis. por el cultivo.
-L. Ver intervalo segn edad gestacional y
Monocitogenes. das de vida. (Referirse a NEOFAX)
-S. pneumoniae.
-S. Aureus Cloxacilina:25 mg/kg dosis, intervalo

segn edad gestacional y das de vida.
-C. Trachomatis. Claritromicina: 15 mg/k/da, cada 12
horas.
1 mes - 3 -S. pneumoniae. Penicilina sdica 250.000-300.000 Resistente a la penicilina:
meses U.I/kg/da cada 6 horas. Vancomicina 40 -60mg/kg/da
Cefotaxima.
Ceftriaxona.
-H. influenzae b. Ceftriaxona: 50 a 75 mg/kg/da cada
12 a 24 horas.
Cefotaxima: 100 200 mg/kg/da,
cada 6 a 8 horas.
1 mes - 3 -S. Agalactie. Penicilina sdica 150.000-200.000
meses U.I/kp. c/6 horas.
-S. Aureus. Cloxacilina: Resistente a la meticilina:
VO: 50 -100 mg/K/da cada 6 horas. Vancomicina 40-60mg/kg/da
EV: 100-200 mg/k/da, cada 6 horas.
Clindamicina:
V.O.: 10-30mg/kg/da cada 6-8 horas.
E.V.:25-40 mg/kg/da cada 6-8 horas.
-E. coli. Ampicilina: 100-200 mg/k/d, cada 6
horas.
Ceftriaxona: 50 a 100 mg/k/da cada 12
a 24 horas.
Cefotaxima 100-200 mg/kg/da cada 6
a 8 horas.
-L. Ampicilina
monocytogenes.
4 meses - -S. Pneumoniae. Penicilina sdica 250.000-300.000 Resistente a la penicilina:

2 aos U.I/kg/da cada 6 horas. Vancomicina 40-60mg/kg/da
Cefotaxima.
Ceftriaxona.
Ambulatorio: Amoxicilina 80-100
mg/kg/da cada 8 horas.
-S. Aureus. Cloxacilina. Vancomicina.
Clindamicina.
-M. Pneumoniae Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12
horas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
168
________________________________________________________
2aos-5 -S. Pneumoniae. Penicilina sdica 250.000-300.000 Resistente a la penicilina:

aos. U.I/Kg/da cada 6 horas. Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.
Ambulatorio amoxicilina.
-S. Aureus. Cloxacilina. Resistente a la meticilina:
Clindamicina. Vancomicina 40 -60 mg/kg/da
-M. Pneumoniae. Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12
horas
6aos- -S. Pneumoniae. Penicilina sdica 250.000 a 300.000 Resistente a la penicilina:
15 aos UI/kg/da c/6 horas. Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.
Ambulatorio amoxicilina.
-S. Aureus. Cloxacilina. Resistente a la meticilina:
Clindamicina. Vancomicina 40 -60 mg/kg/da.
-M. Pneumoniae. Claritromicina: 15 mg/k/da, cada 12
horas.
-C. Trachomatis. Claritromicina: 15 mg/k/da, cada 12
horas.
TODO TRATAMIENTO ANTIBITICO DEBE SER ADMINISTRADO COMO MNIMO POR 10 DAS
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA OTRAS BACTERIAS

BACTERIA TRATAMIENTO DE ALTERNATIVA
ELECCIN
Pseudomonas Amikacina + penicilina anti- Cefepime, carbapenmicos, ciprofloxacino.
aeruginosa Pseudomona ceftazidima.
Serratia Cefotaxima. Aminogluccidos, carbapenmicos.
Anaerobios Penicilina G, clindamicina, Amoxicilina- clavulnico, carbapenmicos.

cefoxitina.
Chlamydia Eritromicina, tetraciclina(+ 7 Claritromicina, azitromicina.

Pneumoniae aos).
Chlamydia Eritromicina. Claritromicina.

trachomatis
Chlamydia psitacci Eritromicina. Tetraciclinas.
Legionella Eritromicina, claritromicina, Fluoroquinolonas, tetraciclinas, cotrimoxazol.

pneumoniae azitromicina.
Considerar otra etiologa en caso de fracaso al tratamiento.
_______________________________________________________________________________________________________________________
169
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Mandell Gerald. Enfermedades infecciosas 5. Bernard-Narbonne F y cols. Effectiveness of

principios y prcticas, edicin 5ta, edicin chest physiotherapy in ventilated children with
2002.Editorial Panamericana. acute bronchiolitis. Archivos Pediatra 2003:
2. Molina Victor. Guas de Atencin Peditrica 10(12):1043-7.
Hospital de Nios Roberto del Ro, Quinta 6. Reyes Aristizabal- Leal. Neumologa
Edicin, 2003, editorial Mediterrneo, pg. peditrica, 5ta Edicin, Editorial Pana-
142. mericana 2006.
3. Fielbaum O. C. O. Herrera G. Enfermedades 7. Cobos N. -Tratado de neumologa infantil,
respiratoria infantiles,. Edit Mediterrameo, primera edicin. 2003, pg. 405-426.
2da Edicin. 2002 Chile. 8. Pneumonia. Pediatr. Rev. 2008;29;147-160.
4. Nelson, Tratado de Pediatra, 17 edicin. William Jerry Durbin and Christopher Stille.
Pg 1433.
_______________________________________________________________________________________________________________________
170
________________________________________________________
ASMA BRONQUIAL
DEFINICIN
- Penthotal.
Es un trastorno inflamatorio crnico de las - Salicilatos. AINES.
- Glutamatos monosdicos.
vas areas inferiores, en la que intervienen
- Colorantes (mantequilla Coca
diversas clulas especialmente eosinfilos cola cerveza).
mastocitos, linfocitos T y clulas epiteliales.
c. Factores contribuyentes:
En individuos susceptibles, esta inflamacin Tabaquismo.
produce sntomas (tos, disnea, sibilancias) Contaminacin ambiental.
que generalmente estn asociados con una Infecciones virales.
obstruccin difusa pero variable al flujo
areo, que es frecuente, reversible, espon- d. Factores desencadenantes:
tneamente o con tratamiento, y que produce Irritantes ambientales (spray
un aumento de la reactividad de las vas ambientador, insecticidas,
areas ante una amplia variedad de es- pinturas)
tmulos. Frmacos.
Ejercicios.
ETIOLOGA
Trastornos emocionales.
a. Factores predisponentes: Reflujo gastroesofgico.
Gentica. Otros: Cardiopata, fibrosis
Atopia. qustica.
Sexo (masculino).
CLASIFICACIN
Factores socieconmicos.
La clasificacin en funcin de la gravedad es
b. Factores causales: indispensable para establecer la necesidad
y el tipo de esquema terapetico.
Alergenos ambientales intra
domiciliarios: La clasificacin de gravedad del asma se
- Acaro.
hace sobre la base de sntomas diurnos,
- Polvo ambiental.
nocturnos, actividad efectiva, FEV1 o
- Caspa de animales.
- Hongos.
velocidad del flujo espiratorio pico.
Alrgenos extra domiciliarios: El asma se clasifica en 4 categoras:

- Polen. 1) Asma intermitente.
- Hongos. 2) Asma persistente leve.
3) Asma persistente moderada.
Drogas y aditivos de los alimentos: 4) Asma persistente grave.
Es suficiente la presencia de una sola
caracterstica para incluir al paciente en la
categora ms grave.
_______________________________________________________________________________________________________________________
171
________________________________________________________
Cuadro 51. Clasificacin del asma.
CARACTERSTICAS ASMA ASMA LEVE ASMA ASMA SEVERO

CLNICAS INTERMITENT E PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE
PERSISTENTE
Sntomas diurnos < 1 vez por > 1 vez por Diarios Continuos
semana. semana,
Asintomticos pero no diario.
entre episodios.
Exacerbaciones Breves Ms largas Afectan Frecuentes
Desde horas a actividad y
das sueo
Actividad fsica No limitada Escasa Moderada Muy limitada
limitacin limitacin
Sntomas Excepcionales Ocasionales >1 vez por Diarios
nocturnos < 2 veces/mes. > 2 veces/mes semana
< 1 por semana.
FEM > 80% > 80% >60% y < a < 60%
FEV1 80%
Variabilidad diaria < 20% 20 - 30% > 30% > 30%
Fuente: Adaptado del Consenso de Asma Bronquial (1)
MANIFIESTACIONES CLINICAS DIAGNSTICO
a. Tos. a. Antecedente clnico:

b. Disnea. Episodios recurrentes de sibilancias.
c. Sibilancias. Tos nocturna o en la madrugada.
d. En lactantes: Tos nocturna y matutina Tos con ejercicio.
persistente y recurrente. Sensacin de ahogo.
e. Nios de 2-4 aos: Tos nocturna Opresin o dolor torcico.
persistente y recurrente, sibilancias respi- Silbido o ronroneo torcico.
ratorias. Tos desencadenada por ejer-
cicios. b. o.Antecedente personales:
f. Mayores de 5 aos: Disnea, taquipnea,
Rinitis alrgica, dermatitis atpica,
retraccin inter y subcostal, hiperso-
prurigo y asma en padres y herma-
noridad torcica. A la auscultacin:
nos.
roncus, sibilancias, crpitos, disminucin
Pruebas de la funcin pulmonar:
o ausencia de murmullo vesicular, taqui-
Flujometra (FEM), espirometra for-
cardia, alteraciones del sensorio, signos
zada VEF1 en mayores de 5 aos.
de deshidratacin.
_______________________________________________________________________________________________________________________
172
________________________________________________________
c. Exmenes complementarios segn reque- Secuelas de displasia broncopulmo-

rmiento: nar.
Radiografa de trax. Anomalas congnitas de la laringe.
Test cutneo a aero alergenos. Anomalas congnitas de la traquea y
IgE plasmtica total e IgE especfica. vas areas de mayor calibre.
Eosinfilos en sangre. Anillos vasculares o membranas larn-
Eosinfilos nasales y en geas.
expectoracin. Fibrosis qustica.
Ionograma. ERGE.
Gasometra.
Oximetria. b. Lactantes mayores ( 3 12 meses):
Espirometra. Croup.
Fibrosis qustica.
El diagnstico de asma bronquial es esen-
ERGE o aspiracin.
cialmente clnico y se basa en 2 aspectos:
Anomalas cardacas.
Episodios reiterados de obstruccin
bronquial. c. Nios mayores de 12 meses:
Reversibilidad del cuadro en forma Aspiracin de cuerpo extrao.
es-pontnea o por la administracin
Discinesia ciliar primaria.
de broncodilatadores.
Bronquiolitis obliterante.
Secuelas de anomalas congnitas
El diagnstico de asma se debe considerar
del pulmn y de las vas areas.
ante todo nio con episodios recurrentes
Disfuncin de cuerdas vocales en
(tres o mas) de sibilancias o disnea que
adolescentes.
responden a drogas broncodilatadoras,
independientemente de su edad.
TRATAMIENTO
Cuadro 52.
NDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA, Guilbert El tratamiento del asma bronquial incluye dos
TW) componentes:
No farmacolgico:
o Educacin.
o Medidas de control ambiental.
Farmacolgico:
La medicacin para el tratamiento del
asma se clasifica en dos grupos:
Fuente: Manual de Neumologa Peditrica 2011

1.- Frmacos para uso preventivo (o
de control de los sntomas), cuya
DIAGNSTICO DIFERENCIAL accin ms importante es antiinfla-
matoria (corticoides sistmicos,
a. Lactantes pequeos (0 3 meses):
corticoides inhalados, antileu-
cotrienos, combinacin de corticoides
_______________________________________________________________________________________________________________________
173
________________________________________________________
inhalados/beta 2 agonistas de accin Agonistas 2 por va inhalatoria en

prolongada, omalizumab, teofilina, funcin a la necesidad, control al da
cromoglicato disdico). siguiente.
Si no hay mejora agregar Pred-
2.- Frmacos para uso en las crisis: nisona 1 2 mgr k/p/da por V.O. por
(de rescate), relajan el msculo liso 5 das. Controlar despus de 48
bronquial (beta 2 agonistas de accin horas.
corta, anticolinrgicos, aminofilina)
CORTICOIDES: b. Asma leve persistente:
Dosis montelukast: Glucocorticoides inhalados (aero-sol),
dosis bajas.
6 m - 5 aos: 4 mg.
6 14 aos: 5 mg. En casos necesarios adicionar
> 14 aos: 10 mg. antileucotrienos VO por 7 10 das,
luego controlar.
Dosis equivalentes de frmacos de rescate en
nios.
c. Asma moderada persistente:
Corticoides inhalados en dosis bajas
+ broncodilatadores B2 de accin
prolongada.
Fluticasona + salmeterol.
Budesonida + formoterol.
Corticoides inhalados a dosis
intermedia + B2 agonista de accin
Fuente: Manual de Neumologa Peditrica 2011 prolongada en caso necesario.
Aerosol B2 agonistas, cada 6 cada
8 horas.
Nebulizaciones B2 agonistas cada 20
minutos, por el lapso de 1 hora, luego
revalorar.
Composicin de la nebulizacin:
- Suero fisiolgico 5 cc.
- Salbutamol 1 gota por kp/dosis.
Mximo 20 gotas.
- Oxgeno 8 libras por minuto.
Fuente:Consenso de Asma Bronquial. 2007.2 parte (2)
Se puede utilizar corticoides IM 1 2

a. Asma leve intermitente: dosis.
Revalorar a las 24 48 72 horas.
No requieren tratamiento frmaco- Antileucotrienos por 6 meses.
lgico preventivo, se prescribe B2
agonistas de accin corta segn Es conveniente que estos pacientes tengan
la necesidad. una consulta con el especialista dos veces
por ao y los mayores de 6 aos dos
espirometras anuales.
_______________________________________________________________________________________________________________________
174
________________________________________________________
Los pacientes con diagnstico reciente Mantenimiento con:

deben ser controlados al menos cada
trimestre durante el primer ao y despus - Aerosol B2 agonistas: 2 puff cada
6 horas.
cada 6 12 meses segn su estabilidad.
- En lactantes y nios pequeos
utilizar espaciador.
d. Asma severa persistente (Hospitaliza- - En nios mayores de 10 aos se
cin) puede utilizar directamente.
Si no hay respuesta satisfactoria se

Nebulizaciones B2 agonistas cada 15 agrega corticoides.
minutos por el lapso de 1 hora, luego
revalorar. - Corticoides:
Puede continuar con nebulizaciones
o Prednisona 2 mg/kp/dosis
B2 agonistas cada 4 6 8 horas por
de acuerdo a respuesta
el lapso de 24 horas; despus volver clnica.
a revalorar.
Cuadro 53: Manejo de la crisis asmtica
Fuente: Behman R., Kliegman R., Jenson H. Tratado de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial ELSEVIER. 2004; 760 -
778
_______________________________________________________________________________________________________________________
175
________________________________________________________
Aproximadamente cada 3 meses se evaluar Entrenamiento en el uso adecuado de

la evolucin de la enfermedad. En caso de: inhaladores y flujometro.
Control ptimo: Evaluar un descenso de Los nios > 5 aos deben realizar
la dosis o descomplejizar el tratamiento. flujometra dos veces al da, registrar la
Control aceptable, pero no ptimo: No se variabilidad diaria.
modificarn las dosis. Medidas generales en el domicilio: ropa,
Evolucin no es favorable: Se evaluar limpieza.
incrementar la dosis o aumentar la Evitar alfombras o tapizones en la pieza
complejidad del tratamiento. del paciente.
No tener juguetes de peluche.
Si existe alergia a los plenes deben
CRITERIOS PARA INGRESO A TERAPIA
viajar en primavera con ventanillas del
INTENSIVA
auto o bus cerradas.
Tener en cuenta que el polvo de la
a. Episodio grave que no responde al
habitacin no equivale a la tierra, por
tratamiento en internacin.
esta razn el aseo debe ser muy prolijo
b. Compromiso de la conciencia. No se
para evitar el polvillo que queda en
auscultan sibilancias.
rincones, bajo las camas, roperos, etc.
c. Signos premonitorios de paro cardio-
respiratorio (bradicardia, arritmia). COMPLICACIONES
d. PaO2 menor 60 mmHg con FiO2 mayor
a 50 %. Atelectasia.
e. PCO2 mayor 45 mmHg. Neumonas a repeticin.
f. Agravamiento funcional progresivo. Bronquiectasias (rara).
Sndrome de escape areo.
Neumotorax, neumomediastino,
EDUCACION A LOS PADRES
neumopericardio, neumoperitoneo,
enfisema subcutneo.
Reconocimiento de la etiologa del asma, Tos sincopal.
en caso de no ser posible:
Retraso en el desarrollo y crecimien-
Eliminar o controlar factores gatillantes,
to.
una vez establecida la causa.
Deformidades torcicas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Comit Nacional de Neumologa, Comit 3. Sociedad Espaola de Pediatra. Manual de

Nacional de Alergia. Consenso de Asma Neumologa Peditrica. Editorial Mdica
Bronquial. 2007.1 parte. Arch. Argent Panamericana. 2011; Caps 20,21 y 22; pag
Pediatr. 2008; 106 (1) 61 68. 271 303.
2. Comit Nacional de Neumologa, Comit 4. Guill F. Margaret. Asthama Update: Clinical
Nacional de Alergia. Consenso de Asma Aspects and Management. Pediatrics in Review
Bronquial. 2007.2 parte. Arch. Argent 2004;25;335.
Pediatr. 2008; 106 (2) 162 175. 5. Meneghello Julio R. Pediatria. 5 ed. Buenos
Aires. Editorial Panamericana. 1997; 1268-
1287.
_______________________________________________________________________________________________________________________
176
________________________________________________________
6. The Jhons Hopkins Hospital. Manual de 8. Casado Flores J., Serrano A.. Urgencias y
Harriet Lane de Pediatra. 18 octava edicin. tratamiento del nio grave. Editorial
2010. Pag. 943, 996, 1017, Ocano/Ergon. 326-335.
7. Behrman R., Kliegman R., Jenson H.. Tratado 9. Gunn Vernica, Manual Harriet Lane. En
de Pediatra. 17 ed. Espaa. Editorial pediatria,16 vo. edicin, 2003, Pag. 525.
ELSEVIER. 2004; Pag. 760- 778.
_______________________________________________________________________________________________________________________
177
________________________________________________________
DERRAME PLEURAL
INTRODUCCIN
suficientemente grande como para cau-
El derrame pleural (DP) se origina por un
sar disnea u ortopnea.
desequilibrio entre la produccin y la
reabsorcin de Lquido Pleural (LP).
Los nios mayores pueden quejarse de un
dolor pleurtico agudo con la inspiracin o la
ETIOLOGIA
tos.
Las causas ms comunes de DP en la
poblacin peditrica son:
Exploracin fsica:
Neumona (derrame paraneumnico)

Inspeccin:
50% a 70%
Abombamiento del hemitrax
La enfermedad renal 9%
afectado. Disminucin de la movilidad
Trauma 7% respiratoria.
Enfermedad viral 7% Palpacin:
Malignidad 5% a 10% Aumento de las vibraciones vocales
Enfermedad cardaca congnita en el lmite superior del derrame.
5% a 11% Ausencia de vibraciones vocales en la
Otros ( insuficiencia heptica, anemia zona del derrame.
de clulas falciformes, meningitis) Disminucin de la expansin de la
3%.
base afectada.
Percusin:
El derrame paraneumnico (DPP) se define
Matidez en la zona del derrame.
como el lquido en el espacio pleural en
presencia de neumona, absceso pulmonar o Auscultacin:
bronquiectasias. Disminucin o abolicin del murmullo ve-
sicular.
Los principales grmenes implicados son:
Neumococo. b. Radiografa:
S. Aureus. En la radiografa posteroanterior de trax
S. Pyogenes. se puede observar:
o Desaparicin del seno costo-

DIAGNSTICO
frnico.
o Imgenes de densidad de agua,
a. Clnica:
que ocupan los campos inferiores
Cuando la causa subyacente es la neu-
con una concavidad superior
mona, los sntomas predominantes son
(lnea de Ellis Daimoseau).
tos, fiebre, escalofros y disnea.
La proyeccin de rayo horizontal en
Si el derrame no es asociado a
decbito lateral afectado permite
neumona, el nio puede estar asinto-
apreciar derrames libres.
mtico hasta que el derrame se haga lo
_______________________________________________________________________________________________________________________
178
________________________________________________________
c. Ecografa: o LDH en lquido pleural superior a

Identifica la localizacin y consis- dos tercios de los mximos
tencia del DP, orientando el punto niveles considerados normales
ptimo para la toracocentesis o (1.000 UI/L).
colocacin del tubo de trax.
Identificacin de tabicaciones del l- Cuando estas determinaciones son
quido pleural. equvocas, se recomienda recurrir a la
Diferencia entre lquido pleural y medicin del colesterol en el lquido
engrosamiento pleural. pleural, establecindose habitualmente el
Los derrames superiores a 10 ml en punto de corte entre trasudado y
la ecografa torcica, son indicativas exudado en 60 mg/dl. Sera trasudado si
para obtener suficiente LP para la no se cumple ninguno de estos criterios.
toracocentesis.
d. Tomografa computarizada:
til para la evaluacin de la pleura y
el parnquima subyacente.
til en diferenciar empiema con
niveles hidroareos de un absceso
pulmonar.
e. Toracocentesis:
El anlisis en LP sirve para distinguir
entre trasudado de causa
extrapleural, pobres en protenas y Fuente: Gua diagnstica terapetica. Derrame pleural
paraneumnico. AEP
clulas, y exudados, de causa
pleural, ricos en clulas y protenas. El DPP puede ser simple (se resuelve sin
En el LP se realizar determinacin drenaje pleural) o complicado (requiere
de pH, glucosa, protenas, drenaje para su resolucin). La histoqumica
deshidrogenasa lctica (LDH), del LP establece los distintos tipos de DPP:
leucocitos, hemates.
Paralelamente se debe solicitar DPP simple:
analtica sangunea: hemograma y pH > 7,3
bioqumica con reactantes de fase Glucosa > 60 mg/dl.
aguda, glucosa, protenas y LDH. LDH < 500 UI/L.
Segn los criterios de Ligth*, un DPP complicado: (Indicacin de drenaje).

exudado cumple al menos uno de los pH < 7,1
tres siguientes: Glucosa < 40 mg/dl.
o Protenas en lquido LDH > 1000 UI/L.
pleural/protenas en sangre > 0,5. Si el pH se encuentra entre 7,1 y 7,3 se
recomienda repetir la toracocentesis en
o LDH en lquido pleural/LDH en
12 horas.
sangre > 0,6.
_______________________________________________________________________________________________________________________
179
________________________________________________________
Empiema: Material purulento en el Si tras su colocacin se produce un fallo en

espacio pleural. el drenaje, se deben revisar la posicin y la
pH < 7 permeabilidad, comprobando la existencia de
Leucocitos > 15000/mm3 bucles o tapones de fibrina que pueden ser
Glucosa < 40 mg/dl. eliminados mediante lavados con suero
Cultivo de lquido pleural positivo. fisiolgico. Si pese a ello persiste la obs-
truccin habr que revalorar la retirada y
En caso de predominio linfocitario en el reposicin del tubo.
lquido obtenido habr que descartar
tuberculosis o neoplasia. ( La retirada del tubo se realizar teniendo en
cuenta la disminucin del dbito (aunque no
TRATAMIENTO es necesario esperar un cese completo del
drenaje) junto con criterios de mejora clnica,
a. Antibioticoterapia: Pauta emprica inicial: radiolgica y analtica.
Cefotaxima.
Ceftriaxona. c. Fibrinolticos:
Clindamicina. Se indican cuando la evolucin clnica no es
Amoxicilina + cido clavulnico. favorable pese a antibioticoterapia y tubo
Penicilina G sdica. pleural, o cuando el lquido pleural es espeso
Cloxacilina. y/o con tabicaciones.
.
Los antibiticos IV se deben continuar hasta Se prefiere la urokinasa, no est
que el nio esta afebril durante al menos 7 a estandarizado su dosis, frecuencia y
10 das. Los antibiticos orales poste- duracin de la administracin, s existe
riormente se administran de 1 a 3 semanas. consenso en usar una dilucin estndar de
1000 UI/mL de suero salino fisiolgico 0,9 %.
En casos de neumona adquirida en el
hospital, falta de respuesta al tratamiento El volumen de la dilucin depender de la
inicial o asociada a broncoaspiracin, ciruga, capacidad torcica del nio (habitualmente
traumatismos y pacientes portadores de entre 25 y 100 ml). Una vez administrado el
inmunodeficiencias, se debe ampliar el fibrinoltico se debe pinzar el tubo torcico
espectro de cobertura antibitica. durante 4 12 horas, realizando cambios
posturales del paciente para conseguir una
En caso de historia previa de alergia a mejor distribucin. Posteriormente se
betalactmicos confirmada, se debe utilizar proceder a retirar el pinzado, conectando el
macrlidos, clindamicina o vancomicina. sistema a aspiracin suave, anotando las
entradas y salidas.
b. Drenaje con tubo pleural:
Disminuye la evolucin a empiema y fibrosis. d. Debridamiento quirrgico:
Debe usarse inicialmente una aspiracin Ya sea por toracotoma abierta o video-
toracoscopa (VTC) precoz, ste ltimo no
suave (- 10 a 15 cm H2O) para facilitar la disponible en nuestro medio.
reexpansin pulmonar.
_______________________________________________________________________________________________________________________
180
________________________________________________________
SEGUIMIENTO
Seis semanas despus del alta se debe

efectuar una revisin radiogrfica de control,
la cual no se normalizar, al igual que la
auscultacin respiratoria, hasta pasados
unos meses.
BIBLIOGRAFIA:
1. Efrati O., Barak A. Pleural Effusions in the 4. Molinos N. C., Perez M. C. Neumona
Pediatric Population. Pediatrics in complicada. Derrame paraneumnico y
Rewiew. 2002; 23; 417 - 425. empiema. Protocolos de Infecciones.
2. Sociedad Espaola de Pediatra. Manual Boletn de la Sociedad de Asturias,
de Neumologa Peditrica. Editorial Catabira, Castilla y Len. 2006; 46 (Supl
Mdica Panamericana. 2011; Caps 18; 1) 113 118.
pag 245 251..
3. Asensio de la Cruz O., Moreno G.A.,
Derrame pleural paraneumnico. Guida
diagnstico- terapetica. Protocolo Diag-
nstico terapetico AEP: Neumologa.
2008; Cap 2. Pag. 25 38.
_______________________________________________________________________________________________________________________
181
PROTOCOLOS DE PATOLOGA DE MAYOR
FRECUENCIA DEL SISTEMA RENAL Y
GENITOURINARIO:
1. Infeccin urinaria
2. Sndrome nefrtico
3. Sndrome nefrtico
4. Insuficiencia renal aguda
5. Vulvovaginitis
182
________________________________________________________
INFECCION URINARIA
DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU), es la Infeccin de vas urinarias complicada:

presencia de microorganismos en el tracto Infeccin en un aparato urinario con ano-
urinario. malas.
CLASIFICACIN Recada: Recidiva por el mismo microor-

ganismo que estaba presente antes de co-
Bacteriuria significativa: Trmino que se menzar el tratamiento.
utiliza para definir el numero de bacterias en
orina obtenida por distintos mtodos y en Reinfeccin: Recidiva por un microor-
cantidades significativas segn ellos, que ganismo diferente al original.
generalmente proceden de una infeccin de
5
uretra anterior bacterias por ETIOLOGA
ml.).
Grmenes productores de ITU adquirida
Bacteriuria asintomtica: Bacteriuria sig- en la comunidad:
nificativa en un paciente sin sntomas. - Escherichia coli (60-90% de los
casos).
Uretritis: Inflamacin de la mucosa uretral, - Proteus.
con sntomas de disuria, polaquiuria, enu- - Klebsiella.
resis secundaria, piuria y recuento de co- - Enterobacter.
3
lonia . - Estreptococo agalactiae (neonatos).
Cistitis aguda: Inflamacin de la mucosa Grmenes productores de ITU adquirida

vesical y sntomas de infeccin urinaria baja: en medio intrahospitalario: adems de los
urgencia miccional, disuria, polaquiuria y he- anteriormente citados:
maturia. - Pseudomona aeruginosa.
- Enterococos.
Pielonefritis aguda: Inflamacin del parn- - Estafilococo aureus.
quima renal y sntomas de infeccin de tracto - Citrobacter.
urinario alto: fiebre elevada (temperatura
Otros:
sntomas sistmicos (ej.: vmitos). - Serratia sp.
- Ureaplasma urealyticum.
Infeccin de vas urinarias no complicada: - Estafilococo saprophyticus.
Infeccin que ocurre en un aparato urinario - Chlamidia trachomatis.
normal, desde los puntos de vista estructural - Mycoplasma urealyticum.
y neurolgico. - Neisseria gonorreae.
- Candida albicans (pacientes
inmunodeprimidos o que recibieron
terapia antibitica inmunosupresora).
- Adenovirus (tipo 11).
_______________________________________________________________________________________________________________________
183
________________________________________________________
MANIFESTACIONES CLNICAS Nios inmunodeprimidos o desnu-

tridos severos con fiebre sin foca-
a. Recin nacidos a dos aos, sntomas lidad, incluidos pacientes en trans-
inespecficos. plante renal.
b. Sintomas especficos (en mayores de Diabticos con fiebre y sin otro foco
dos aos ). asociado.
Sndrome miccional: Pacientes sometidos a un sondaje
- Disuria. vesical prolongado.
- Polaquiruria.
- Urgencia miccional. EXMENES COMPLEMENTARIOS
- Tenesmo vesical.
- Dolor suprapbico. a. Pacientes sin aspecto toxico:
- Dolor en el flanco. Opcin 1.- Uroanlisis por sonda,
- Incontinencia. bolsa colectora (incontinentes) o
- Enuresis. chorro medio (continentes).
Opcin 2.- Urocultivo por sonda en
c. Sntomas inespecficos.
menores de 2 aos, por sonda o
Sndrome general: bolsa en incontinentes entre 2 y 5
- Fiebre. aos y a medio chorro en mayores
Hiporexia. de 5 aos continentes.
- Vmitos. Solicitar hemograma, PCR y/o VES
- Irritabilidad/apata. segn criterio mdico.
- Diarrea.
- Detencin de la curva ponderal. b. Pacientes con aspecto toxico:
Urocultivo por sonda en menores de 2
DIAGNOSTICO a 5 aos por sonda y a medio chorro
Se debe investigar ITU en: en mayores de 5 aos continentes.
Menores de dos aos con fiebre de
Interpretacin de resultados:
ms de 48 horas sin ningn foco que
Uroanlisis
justi-fique el cuadro.
Uroanlisis normal:
Nios menores de 3 meses con fiebre
- ITU poco probable: Realizar segui-
> 38C.
miento.
Nios de menores de 1 ao con hipo-
- En caso de persistir sntomas (fiebre)
rexia, vmitos o estancamiento pon-
considerar ITU y re evaluar.
deral.
Nios de cualquier edad con uropata Uroanlisis sugerente de infeccin:
conocida y/o episodios previos de - Realizar urocultivo por sonda en me-
infeccin urinaria, que presentan clni- nores de 2 aos, por sonda o bolsa
ca sugestiva o fiebre sin otra focali- en incontinentes entre 2 y 5 aos, y a
dad. medio chorro en mayores de 5 aos
Nios con sndrome miccional y/o continentes.
puopercusin lumbar positiva con o
sin fiebre.
_______________________________________________________________________________________________________________________
184
________________________________________________________
Interpretacin del uroanlisis: MANEJO Y TRATAMIENTO
Test Sensibilidad Especificidad Principios de la terapia:

% % Debido a que complicaciones tales como
>10 bacteremia o cicatrices renales son co-
67 79
leucocitos/mm3 munes, debe iniciarse tratamiento tem-
>5 leucocitos prano en pacientes con infeccin urinaria
77 89
por campo febriles.
Nitritos (+) 50 98
En tratamiento con antimicrobianos ora-
Catalasa (+) 83 84 les es tan efectivo como la terapia pa-
Nitritos y renteral.
88 93
catalasa (+)
La sensiblidad bacteriana a los anti-
Cuadro54. Interpretacin del Urocultivo:
biticos, es altamente variable, a travs
del tiempo y las reas geogrficas, lo que
Puncin Cualquier crecimiento de bacilos sugiere que la terapia debera guiarse
suprapbi Gram negativos o >103 UFC/ml o de
ca. cocos Gram positivos. inicialmente por los patrones de
Crecimiento > 10 3 UFC/ml para sensibilidad y ajustadas en la base de los
Cateteriz nios circuncidados y mujeres , > 10 patgenos aislados.
5
acion UFC/ml para nios no
uretral. circuncidados a. Pacientes que no precisan hospitaliza-
( si el resultado informa 104 -105
UFC/ml considerar repetir la
cin:
muestra)
A medio Crecimiento >105 UFC/ml de un Iniciar tratamiento clnico:
chorro o slo patgeno e interpretado segn - Ingesta abundante de lquidos.
bolsa los si tomas del nio, - Realizacin de micciones com-
colectora. pletas y evitar las retenciones uri-
El crecimiento de bacterias patgenas en un narias.
urocultivo establece el diagnostico definitivo - Tratamiento del estreimiento
de infeccin del tracto urinario. asociado con dieta adecuada.
- Higiene genital diaria evitando la
vulvovaginitis o dermatitis amo-
Otros exmenes de laboratorio: niacal.
hemograma, PCR y/o VES, electrolitos y - No utilizar ropa interior apretada o
creatinina. irritante.
Hemograma, PCR y/o VES permite - Limpieza anal en sentido ntero-
diferenciar entre ITU de vas altas o posterior.
pielonefritis aguda e ITU de vas bajas o - Tratamiento antihelmntico en ca-
cistitis. so de oxiuriasis asociadas.
Electrolitos y creatinina indica la
posibilidad de falla en la funcin renal. Esperar resultado de urocultivo e
Hemocultivo en estado sptico y en todo iniciar tratamiento antibitico segn
paciente neonato. antibiograma.
_______________________________________________________________________________________________________________________
185
________________________________________________________
b. Pacientes que precisan hospitalizacin: - Cotrimoxazol (segn antibiograma) 6

a 12 mg/kp/da TMP o 30 a 60
Se estabiliza al paciente: Hidratacin. mg/kp/da SMX en 2 dosis.
Iniciar tratamiento antibitico emprico
hasta obtener resultado de urocultivo y CONTROL Y SEGUIMIENTO
antibiograma, con:
- Cefalosporinas de 3ra generacin a. Si a las 48 horas hay respuesta clnica:
va oral (VO) o endovenosa (EV). Menor de 2 aos: Realizar ecografa
- Amoxicilina + IBL VO o EV. de vas urinarias tan pronto como sea
Obtenido el urocultivo: posible y cistouretrografia miccional a
- Cambiar o mantener el antibitico se- las 2 a 4 semanas. En estos
gn antibiograma. pacientes, una vez concluyan su
- Cumplir esquema antibitico de 10 a tratamiento, se debe realizar
14 das, en caso de pielonefritis se profilaxis con alguno de los siguientes
podr cambiar de la va EV a VO a antibiticos: nitrofurantoina 1 a 3
las 24 horas de apirexia, excepto en mg/kg/dosis VO o cefadroxilo 15 mg
menores de 2 meses. /kg/dosis VO o cotrimoxazol 2 mg
- Cumplir esquema de 3 a 5 das en /kg/dosis VO con una dosis diaria
caso de cistitis. hasta realizar el procedimiento.
Mayor de 2 aos: considerar cada
c. Bacteriuria asintomtica: caso de forma individual.
Debe tratarse en menores de 5 aos. En ambos casos se debe realizar
urocultivo de control a los 5 das de
d. Antibiticos de eleccin para UTI: concluido el tratamiento antibitico.
Antibiticos por va parenteral: b. Si a las 48 horas no hay respuesta clnica:

- Cefotaxima 150 mg/kp/da en 3 Realizar un nuevo urocultivo y de
dosis. forma inmediata una ecografa,
- Ceftriaxona 75 mg/kp/da en 1 o 2 posteriormente una cistouretrografa
dosis. miccional.
- Gentamicina 5 a 7 mg/kp/da en 2 Cambiar de antibitico de ser
dosis. necesario.
Antibiticos por va oral: c. Se debe derivar a especialista:

- Cefixima 8 a 10 mg/kp/da en 2 do- Recin nacidos.
sis. Alteracin en la ecografa.
- Cefpodoxima 10 mg/kp/da en 2 do- Sospecha de alteracin orgnica o
sis. funcional de vejiga.
- Cefadroxilo 30 mg/kp/da en 2 dosis.
Presencia de reflujo vesicoureteral u
- Cefalexina 50 a 100 mg/kp/da en 4
otra malformacin del tracto urinario.
dosis.
- Amoxicilina + IBL 40 a 50 mg/kp/da
en 3 dosis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
186
________________________________________________________
CRITERIOS DE INTERNACIN PREVENCIN

Necesidad de administrar tratamiento por Profilaxis antibacteriana en la infeccin
va endovenosa por falla del tratamiento recurrente (al menos 3 episodios en un
oral. ao).
Nios menores de 3 meses de edad. Reflujo vsicoureteral despus de
Estado txico del nio. tratamiento. Se debe mantener la
Incapacidad de retener la ingesta oral. profilaxis durante 6 meses.
Estado de deshidratacin. Pacientes con uropata obstructiva no
Sospecha clnica y/o analtica de intervenida.
pielonefritis a cualquier edad. Despus de cistografa en un paciente
con reflujo vsico-ureteral.
COMPLICACIONES Antibiticos profilcticos:
- Nitrofurantoina 2 mg/kp/da dosis
Recurrencia. nica por la noche.
Cicatrices renales. - Cotrimoxazol 2 mg/kp/da dosis nica
Hipertensin arterial. por la noche.
Insuficiencia renal. - Cefadroxilo 15 mg/kp/da dosis nica
por la noche.
- Realizar cultivos de seguimiento cada
3 meses de 1 a dos aos hasta los
dos aos.
BIBLIOGRAFIA:
5. Leonard G. Feld and Tej K. Mattoo.Urinary
1. Nelson. Infecciones del tracto urinario. Tract Infections and Vesicoureteral Reflux in
Tratado de Pediatra. 18th edition. 2007. Infants and Children. Pediatr. Rev.
2. Fernndez Uberos Jos. Sociedad Espaola 2010;31;451-463.
de Pediatra. Infeccin urinaria en Pediatra: 6. S. Maria E. Finnell, Aaron E. Carroll, Stephen
Nueva actualizacin del protocolo de manejo. M. Downs and the Subcommittee on. Children
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Diagnosis and Management of an Initial UTI
Universidad de Granada, 5 de junio 2008. in Febrile Infants and Young Pediatrics
3. Zorc Joseph J., Kiddoo Darcie A. Diagnosis 2011;128;e749; originally published online
and Management of Pediatric Urinary Tract August 28, 2011;1.
Infections. 7. Carlos Tern y cols. Examen General de
4. Rezznico M, Wurcel V. Antibiticos y Orina en Infeccion urinaria. Revista Cocha-
pielonefritis aguda en nios.Evid. actual. bambina de Pediatra. N 24. Octubre de
prct. ambul. 2004;7:103. Comentado de: 2012. Pg. 33
Boomfield P, Hodson EM, Craig JC. 8. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Apr.
Antibiotics for acute pyelonephritis in children. 2005, p. 417 422.
Cochrane Review. In The Cochrane Library,
Issue 3, 2003.
_______________________________________________________________________________________________________________________
187
________________________________________________________
SNDROME NEFRTICO
INTRODUCCION
Las glomerulopatas representan un grupo ms frecuentemente a infeccin por Strep-

amplio de enfermedades renales con dao
originado en el glomrulo, que se pueden hemoltico del grupo A.
dar en el contexto de muchas enfermedades
sistmicas o bien enfermedades limitadas al DIAGNSTICO
rin, que se pueden manifestar clnica-
mente de variadas formas. La evaluacin del paciente debe estar orien-
tada a confirmar el diagnstico de sndrome
DEFINICION nefrtico y definir su etiologa, buscando en
forma dirigida el antecedente de infeccin
El sndrome nefrtico agudo (SNA), es un estreptoccica, de episodios previos y de
cuadro clnico caracterizado por la aparicin sntomas y signos sugerentes de enfer-
sbita y, generalmente, autolimitada de he- medad sistmica.
maturia, hipertensin arterial y edema; puede
cursar con grados variables de pro-teinuria, ANTECEDENTES
cilindruria y cada del filtrado glomerular.
El perodo de latencia es de 1 a 2 semanas
ETIOLOGIA para la forma pos infeccin farngea y de 2 a
4 semanas para la infeccin de la piel.
El SNA es la forma ms frecuente de
presentacin clnica de la glomerulonefritis CLINICA
aguda postinfecciosa o postestreptoccica
(GNAPE), sin embargo, existen mltiples Hematuria: est presente en todos los
patologas que se pueden presentar como tal ca-sos, en el 20-30% de los casos es
(Cuadro 55). macros-cpica; es de origen glomerular,
con cilindros hemticos y eritrocitos
dismrficos. Puede persistir hasta 1 ao
EPIDEMIOLOGA posterior al cuadro, sin que ello implique
peor pronstico.
El 70-80% de los casos de GNAPE afectan a
Edema: est presente en el 80-90% de
nios entre 2-14 aos, y el 5% son menores
los casos, siendo el motivo de consulta
de 2 aos.
en el 60% de ellos. Habitualmente es
palpebral y de extremidades inferiores.
Es ms frecuente en los hombres y tiene
Rara vez hay anasarca o ascitis, y esto
predisposicin familiar, aunque no se ha
hace sospechar una proteinuria en rango
podido determinar un marcador gentico.
nefrtico. Se resuelve en forma
espontnea en 7-10 das, junto a la
La GNAPE puede ocurrir despus de resolucin del cuadro.
infecciones farngeas o cutneas, asociadas
_______________________________________________________________________________________________________________________
188
________________________________________________________
Cuadro 55. Etiologa del SNA Habitualmente la fase aguda remite en un

Infecciones bacterianas plazo de 1 mes, pero las anomalas urinarias
Streptococcus B hemoltico Grupo A pueden persistir por hasta un ao.
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus EXAMEN FISICO
Enterococcus faecalis
Salmonellas Hipertensin arterial.
Staphylococcus epidermidis
Paciente plido, edematoso.

Pueden haber soplos cardiacos
Infecciones virales
focales por hipervolemia.
Hepatitis B
CMV Palpacin heptica dolorosa por
Coxakie congestin.
Varicela Puede haber adenopatas cervicales
Influenza por faringitis.
Parvovirus Otros signos de acuerdo a la
Sarampin patologa de base.
Mononucleosis infecciosa
Virus de inmunodeficiencia adquirida LABORATORIO
Enfermedades parasitarias
Toxoplamosis a. Examen general de orina:
Plasmodium falciparum Presencia de eritrocitos (> 5 en sedi-
Hongos mento), cilindros eritrocitarios.
Glomerulonefritis primarias Leucocitos, PMN.
Glomerulonefritis membranoproliferativas
Albumina: 3+, 4+.
(tipo I y II.)
Nefropata por IgA. Densidad urinaria elevada.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
b. Proteinuria de 24 horas o relacin protei
Enfermedades sistmicas nuria/creatininuria en muestra aislada:
Lupus eritematoso sistmico. pro-teinuria en rango nefrtico (<40
Prpura de Schnlein-Henoch. mg/m2/hra o relacin proteinuria
Sndrome de Goodpasture. /creatininuria >2) son sugerentes de
Fuente: Manual de Pediatra- Hospital Luis Calvo otras etiologas como nefritis lpica o
Mackenna-Universidad de Chile.
glomerulonefritis membrano-proliferativa.
c. Perfil bioqumico sanguneo (Sodio,
Hipertensin arterial: est presente en
potasio, protena total, albmina
el 60-80% de los casos, requiriendo
globulina (A / G), colesterol, urea y
tratamiento un 50% de ellos.
creatinina).
Habitualmente se debe a retencin
d. Hemograma:
hidrosalina, aumento del gasto cardaco y
Anemia leve por hemodilucin.
de resistencia perifrica.
Morfologa e ndices eritrocitarios nor-
males.
Otros: Oliguria. cefalea, nuseas, v-
Glbulos rojos pueden estar defor-
mitos, dolor abdominal.
mados.
_______________________________________________________________________________________________________________________
189
________________________________________________________
RPR (anticuerpos antifosfolipdicos). EVOLUCIN GNAPE

e. ASTO: Puede en el 50% casos
secundarios a faringitis, pero si es Generalmente es de curso agudo, con
secundario a piodermitis es poco til. Se resolucin espontnea. Resolucin clnica
elevan 1-3 semanas posterior a la generalmente rpida, con normalizacin de
infeccin, pudiendo observarse ttulos diuresis y presin arterial dentro de 1 2
sricos hasta 6 meses despus. semanas, y normalizacin de creatinina en 4
f. Complemento srico: (C3) Disminuido en semanas.
el 96% de los casos en la primera y
segunda semana (de 6 a 8 se-manas Resolucin de hematuria entre 3-6 meses,
cerca del 100% se ha normalizado). pero proteinuria leve puede durar hasta 3
g. Estudio serolgico con anticuerpos aos en un 15 %, y hasta 10 aos en un 2 %.
antiDNA, anticuerpos antinucleares y
anticitoplasma de neutrfilos: si el cuadro
clnico es sugerente de lupus eri- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
tematoso sistmico o vasculitis.
Diagnstico diferencial de la hematuria:

En un porcentaje variable de casos Enfermedades glomerulares.
podemos encontrar aumento de niveles Infecciones urinarias (bacterias,
de IgG plasmtica, crioglobulinas y factor cistitis, epididimitis, TB)
reumatodeo positivo. Alteraciones hematolgicas
(coagulopatas, trombocitopenia).
h. Biopsia renal (AEP): La biopsia renal no Anomalas anatmicas.
est indicada de rutina en el sndrome Ejercicio.
nefrtico ni en la GNAPE. Se reserva para
los siguientes casos: Diagnstico diferencial del edema:
Edad: en menores de 2 aos Sndrome nefrtico.
Signos de enfermedad sistmica. Insuficiencia hepatica.
Ausencia de intervalo libre infeccin- Insuficiencia renal.
sndrome Insuficiencia cardiac.
Anuria prolongada (ms de 5 das). Desnutricin grave.
Deterioro progresivo de la funcin
renal sin comienzo anrico. TRATAMIENTO GNAPE
Insuficiencia renal al mes.
Manejo general:
No mejora del C3 en 4 semanas.
No todos los pacientes requieren hospi-
Reaparicin del sndrome o slo de la
talizacin. Solo en casos de hipertensin
hematuria macroscpica cuando ha
arterial o complicaciones, como compromiso
mejorado o curado.
de la funcin renal, y/o asociadas al edema y
Sndrome nefrtico a los 20 das.
a la hipertensin.
Proteinuria a los 6 meses.
Hipertensin arterial persistente, a
a. Reposo relativo, de acuerdo a la
pesar del tratamiento.
Persistencia de las alteraciones del tolerancia.
sedimento al ao de evolucin
_______________________________________________________________________________________________________________________
190
________________________________________________________
b. Lquidos: Debe indicarse la restriccin Encefalopata hipertensiva. (Hipertensin

hdrica y salina. El aporte de volumen severa (> 180/1 10 mm Hg), un sensorio
debe reducirse a las prdidas insensibles alterado, somnolencia, nuseas, vmitos,
ms la diuresis del da previo. alteraciones visuales, afasia, convulsiones y
c. Manejo de la hipertensin arterial: Se coma.
recomienda el uso de diurticos de asa,
usa Furosemida 1-2 mg/kg endovenosa o Tanto la insuficiencia cardiaca congestiva
va oral, varias veces al da segn el como la encefalopata hipertensiva, deben
requerimiento del paciente. ser tratadas como mencionamos ante-
El frmaco ms recomendado en la riormente: con restriccin hdrica, manejo
etapa aguda es el nifedipino en dosis de con diurticos y tratamiento antihipertensivo
0,2-0,5 mg/kg. Si no hay respuesta al uso agresivo.
de diurticos y nifedipino puede usarse
hidralazina a 0.1 a 0.2 mg/kp/da EV, La insuficiencia renal aguda, rara vez es
cada 4 a 6 horas) IECAS, se recomienda grave (<5% requieren dilisis). El tratamiento
pero con monitorizacion de potasio a 0.1 es de soporte.
mg/kp/da hasta 5 mg/24 horas a diario 2
veces al da. PRONSTICO
Otros: dilisis, terapia inmunosupresora y
antibiticos (no modifica el curso de la El pronstico en GNAPE a largo plazo en
enfermedad, pero evita la contagiosidad). general, es bueno.
d. Dieta hiposdica.
e. Manejo de las complicaciones. La mayora de los pacientes, particularmente
f. Control de la evolucin: los nios, presentan recuperacin completa.
Peso diario. Sin embargo, a largo plazo, algunos
Control de la diuresis, balance h- pacientes desarrollan HTA, proteinuria recu-
drico. rrente e Insuficiencia renal progresiva, hasta
10 40 aos posterior al episodio.
COMPLICACIONES
Un paciente con GNAPE puede presentar en PREVENCIN DE GNAPE

su evolucin complicaciones como:
El uso de antibiticos en forma precoz en
Insuficiencia cardiaca congestiva casos de infecciones cutneas y/o
amigdalinas puede prevenir el desarrollo de
Insuficiencia renal
GNAPE.
_______________________________________________________________________________________________________________________
191
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:

1. De Franco Danilo. Protocolo Glomerulonefritis 4. Saieh Carlos, Izzo Csar. Manual de Nefro-
Aguda y Sindrome Nefrotico, Hospital urologa Peditrica (Cuarta Edicin). 2009.
Escalante, 4 febrero 2010.Costa Rica, MPS. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda.,
2. Sun-Young Ahn and Elizabeth Ingulli Acute Santiago, Chile.
poststreptococcal glomerulonephritis: an 5. Gallego Cobos Nieves. Sndrome Nefrtico
update, Current Opinion in Pediatrics 2008, Agudo, AEP. . Pag. 233-238.
20:157162. 6. Matthew T, et al. Post-streptococcal acute
3. Lancet 2005; 365: 1797806 Department of glomerulonephritis in children: clinical features
Nephrology, Monash Medical Centre, Clayton, and pathogenesis. 2011. Pediatr Nephrol 26:
Victoria, Australia. 165-180
_______________________________________________________________________________________________________________________
192
________________________________________________________
SNDROME NEFRTICO
DEFINICIN
El sndrome nefrtico (SN), es uno de los - D- penicilamina

sndromes renales ms frecuentes en pedia- - Mercurio
tra, est constituido por: edema genera- - Captopril
lizado, oliguria, proteinuria, hipoalbuminemia
e hipercolesterolemia. SN secundario a neoplasias
- Hodking
CLASIFICACIN - Linfomas
CLASIFICACIN ETIOLGICA CLASIFICACIN HISTOLGICA

SN primario
- Idioptico el ms frecuente. Las lesiones primarias glomerulares pueden
- Del primer ao de vida: clasificarse de la siguiente manera:
o Congnito: aparicin en los 3 - Lesiones Mnimas o Rin
primeros meses. pticamente normal (CM), forma ms
- Infantil: de aparicin entre los 3 a 12 frecuente en pediatra.
meses. - Glomerulonefritis proliferativa me-
sangial
SN secundario a enfermedades sist- - Glomeruloesclerosis segmentaria fo-
micas: cal (GESF).
- Vasculitis - GESF con proliferacin mesangial.
- Lupus eritematoso - Glomerulonefritis Membranosa.
- Prpura de Schonlein Henoch - Glomerulonefritis Mesangiocapilar.
- Amiloidosis
- Sndrome hemoltico urmico MANIFESTACIONES CLNICAS
- Diabetes Mellitus
- Poliarteritis nodosa Edema: signo inicial y motivo de consulta
- Artritis reumatoide en ms del 90 % de los casos. De inicio
- Granulomatosis de Wegener palpebral y se va generalizando y en
ocasiones, avanza a las serosas y puede
SN secundario a enfermedades infec- constituir un estado de anasarca con
ciosas ascitis, derrame pleural, pericarditis e
- Hepatitis B hidrocele.
- Citomegalovirus Oliguria: guarda relacin con la
- Infecciones de shunt ventriculoatrial intensidad del edema, y llega a ser < 1
- Malaria ml/kg/hora.
- VIH Hematuria: su presencia es rara (5%)
cuando se trata de lesiones mnimas
SN secundario a drogas (CM), en cambio, en cerca del 50 % de
- Antiinflamatorios no esteroideos los pacientes puede encontrarse
- Sales de oro
_______________________________________________________________________________________________________________________
193
________________________________________________________
eritrocituria leve en la fase activa de la extrarrenales que orienten a SN secun-

enfermedad. dario (exantemas, purpuras, signos arti-
Tensin arterial: es normal, aunque en culares).
un 20 % se ha registrado hipertensin Exmenes complementarios
leve a moderada en el periodo inicial del
tratamiento con corticosteroides. Exmenes de Hallazgos ms
laboratorio frecuentes
Conceptos de evolucin clnica: Hemograma, urea, Recuento de glbulos
creatinina, iones, blancos-ionograma,
calcio. suelen ser normales.
a. Remisin: cuando se produce la Hemoglobina,
desaparicin de la proteinuria (< 4 hematocrito,
mg/m2/hora o ndice protena/creatinina plaquetas, urea y
<0,2) o tira reactiva negativa/indicios creatinina suelen ser
normales o estar
durante 5 das consecutivos. aumentados segn el
b. Remisin parcial: normalizacin de la grado de hipovolemia.
albuminemia (> 3gr/l) con persistencia de
proteinuria en rango no nefrtico. (4-40 Protenas totales y Hipoproteinemia < 6
mg/m2/hora albumina. g/dl
Hipoalbuminemia < 3
c. Remisin total: desaparicin de la
g/dl, aumento de la
proteinuria y normalizacin de la albumi- alfa 2 globulina, e
nemia. hipogamaglobulinemia.
d. Recada: aparicin de proteinuria en tira Perfil lipdico: Hipercolesterolemia e
reactiva de +++ durante 5 das con- Colesterol y hipertrigliceridemia.
secutivos en cualquier momento evolutivo. triglicridos.
Orina: proteinuria en Sedimento urinario:
e. Resistencia: persistencia de proteinuria en
orina de 24 horas y/o cilindros hialinos y
rango nefrtico a pesar de tratamiento. ndice leucocitarios,
protena/creatinina en hematuria
DIAGNSTICO miccin aislada, microscpica
uroanlisis y transitoria.
urocultiv. Proteinuria masiva:
a. Anamnesis:
Tres/cuatro cruces en
Antecedentes familiares de SN, otras ne- la tira reactiva.
fropatas o enfermedad renal crnica. Cociente
Antecedentes personales: atopia, protenas/creatinina
infeccin viral, bacteriana o parasitaria, en miccin aislada >
3,5 mg/dl.
vacunacin reciente.
Eliminacin urinaria de
protenas > 40
b. Examen clnico: mg/m2/h o > 50
De peso, talla, temperatura, presin mg/kg/da.
arterial, evaluacin de edemas y equilibrio
diario.
Investigar signos clnicos de compli- Realizar en algunos casos segn valo-
caciones (disnea, fiebre, dolor abdominal, racin: Antitrombina III, fibringeno, dmeros
ascitis, taquicardia), infecciones (celulitis, D, factor VIII, protena C, protena S (si hay
peritonitis, sepsis) y manifestaciones riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis,
_______________________________________________________________________________________________________________________
194
________________________________________________________
anasarca, hipoalbuminemia < 2g/dl o c. Diurticos:

infeccin). Estn indicados solo en caso de edema
incapacitante y previa correccin de la
Estudio de complemento C3,C4,C1q, anti hipovolemia, ya que favorecen la insufi-
ADN, perfil lipdico y perfil tiroideo. ciencia renal aguda y el trombo-
embolismo al agravar la hipovolemia.
Serologa vrica: CMV, VEB, herpes virus 6, Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis.
virus herpes zoster (VHZ). Amilorida: 0.5 a 0.7 mg/kp/dosis en 2
tomas.
Exmenes de imagen: Espironolactona: 5 mg/kp/dosis en 2
Ecografa renal para valorar la morfologa tomas.
renal, ecogenicidad y descartar malfor-
maciones u otras uropatas asociadas; eco- d. Perfusin de albumina:
grafa abdominal si aparece dolor abdominal Estn indicados solo en caso de
y ascitis. hipovolemia clnica con taquicardia e hi-
potensin arterial, edemas incapaci-
Radiografa de trax si hay edemas importantes o infecciones graves.
tantes, descartar proceso infeccioso pul- Seroalbmina al 20 % pobre en sal, 0.5 -
monar, insuficiencia cardiaca y derrame pleu- 1 g/kp I.V. en 2 a 4 horas, 2 veces al da.
ral. Administrar furosemida, una dosis de 0.5
mg/kg/ I.V. despus de la perfusin.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ESPECFICO
Objetivos:
Tratar las complicaciones agudas y Tiene por objeto provocar la remisin del
obtener remisin completa del SN. sndrome procurando la mnima toxicidad y la
Prevenir las recadas y las compli- aparicin de efectos secundarios.
caciones a largo plazo secundarias a
los frmacos. Conviene iniciar con las definiciones de la
terminologa empleada en la evolucin del
Tratamiento general de sosten: SN durante su tratamiento.
a. Actividad fsica diaria:
Evitar el reposo en cama por aumentar el a. Corticosensibles (CS): cuando la
riesgo de trombosis, debiendo movilizar respuesta a la prednisona administrada
pacientes encamados. segn protocolo, es la remisin completa
b. Dieta: del sndrome clnico y bioqumico. Segn
Dieta normoproteica (1-2 g/kp/da) su evolucin en el seguimiento se
Restriccin de sodio y moderada de diferenciarn dos categoras:
lquidos para alcanzar equilibrio Recadas Infrecuentes: pacientes
negativo hasta remisin de edemas. corticosensibles con una primera y
CLNa < 1mmol/kg/da o 35 mg/kg/da. nica manifestacin (brote nico) o
Lquidos permitidos en 24 horas son con un nmero de recadas menor de
iguales a las necesidades basales 3 en 6 meses tras la manifestacin
(400 ml/m2/da) + 2/3 diuresis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
195
________________________________________________________
inicial o menor de 4 al ao en En caso de evolucin con 2 recadas

cualquier momento de la evolucin. consecutivas durante la retirada de
Corticodependientes (CD): cuando tratamiento o durante los 15 das despus de
presentan 2 recadas consecutivas al retirado: tratamiento de SN corticode-
rebajar la prednisona o durante las pendiente.
dos semanas siguientes a la su-
presin. En caso de no respuesta tras 6 semanas de
b. Corticorresistentes (CR): cuando per- tratamiento: Bolus IV de Metilprednisolona a
siste el sndrome nefrtico clnico y/o 30 mg/Kg, a das alternos hasta un mximo
bioqumico tras la corticoterapia admi- de 3 bolus. Obtenida la remisin continuar
nistrada segn protocolo. tratamiento con:
Prednisona 40 mg/m2/das alternos
TRATAMIENTO INICIAL DE SNDROME durante 4-6 semanas.
NEFRTICO Retirada progresiva en 6 semanas
Prednisona 60/mg/m2/da durante 4-6 Si no se obtiene respuesta: tratamiento de

semanas. SN corticorresistente.
En caso de conseguir remisin: Tratamiento SN corticodependiente:

Prednisona 40 mg/m2/das alternos 1. Prednisona
durante 4-6 semanas. 2. Ciclofosfamida
Retirada progresiva en 6 semanas. 3. Micofenolato mofetil
4. Ciclosporina
En caso de no respuesta:
Bolus IV de Metilprednisolona a 30 mg/Kg, Otras alternativas: clorambucil, mostaza
a das alternos hasta un mximo de 3 bolus. nitrogenada, levamisol, micofenolato + pred-
En caso de obtener remisin continuar nisona, ciclosporina + prednisona, Mico-
tratamiento con: fenolato + ciclosporina.
Prednisona 40 mg/m2/das alternos
durante 4-6 semanas. TRATAMIENTO SN CORTICORRESIS-
Retirada progresiva en 6 semanas. TENTE
(Casos con estudio gentico negativo)
En caso de no respuesta: Pulsos de metil prednisolona.
Tratamiento de SN corticorresistente. Ciclofosfamida oral + prednisona.
Ciclosporina / tacrolimus.
Tratamiento de las recaidas: Micofenolato mofetil.
Prednisona 60/mg/m2/da hasta desaparicin
de proteinuria 5 das TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LAS
COMPLICACIONES
En caso de conseguir remisin:
Prednisona 40 mg/m2/das alternos Profilaxis de osteoporosis por corticoides:
durante 4-6 semanas Suplemento de calcio (500-1.200
Retirada progresiva en 6 semanas mg/d) y vitamina D3 (400 800 UI/d).
_______________________________________________________________________________________________________________________
196
________________________________________________________
Hipertensin arterial: Calendario vacunal:

Enalapril 0.1 - 0.6 mg/kg/dosis en 2 Se debe asegurar el cumplimiento del
tomas (mximo 20 mg/dosis). calendario vacunal general ms
Losartan 0.8 1 mg/kg/dosis cada 24 vacunacin antivaricela, antigripal y
horas (mximo 50 mg/dosis). neumococo.
Estn contraindicadas las vacunas
Complicaciones tromboemblicas: de virus vivos (triple vrica y
Medidas generales: se debe evitar el varicela) en las recadas, tratamiento
reposo, corregir la hipovolemia, con inmunosupresores y si ha sido
contraindicar punciones arteriales y tratado con prednisona en dosis de 2
venosas profundas, catteres mg/kg/da durante 14 dias hasta 4
centrales y perfusiones IV inne- semanas despus de suspendida.
cesarias.
Tratamiento antiagregante con cido INDICACIN DE BIOPSIA RENAL
acetilsaliclico (AAS) 50 100 mg/da
y/o anticoagulacin con heparina de a. Edad de debut menor a 1 ao y > a 10
bajo peso molecular 0.5 1 mg/kg/12 aos.
h en pacientes de alto riesgo b. Resistencia a corticoides.
trombtico. c. SN con signos de nefropata evolutiva
como deterioro de filtrado glomerular o
Infecciones bacterianas: con signos clnico analtico de ser
No estn indicados los antibiticos secundario a una enfermedad sistmica.
profilcticos. d. Cambios desfavorables evolutivos con
Se deben tratar precozmente las paso de CS o CD a una CR.
infecciones bacterianas ms frecuen- e. Tratamiento prolongado ( > 18 meses)
tes: celulitis (Staphylococcus aureus), con anticalcineurnicos.
peritonitis espontanea (Streptococcus f. Cambio histopatolgico.
pneumoniae) y sepsis (S. pneumo-
niae, E.coli, H. influenzae). CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Infecciones vricas: a. Todos los pacientes con SN en su

En pacientes no inmunes a varicela, primera manifestacin.
profilaxis post-exposicin con gamma- b. Sospecha de falta de cumplimiento
globulina varicela zoster hiperinmune en las teraputico o restriccin diettica.
primeras 96 horas. Se debe tratar con c. Manifestaciones clnicas de hipovolemia,
aciclovir si padece la enfermedad durante el edema grave, dificultad respiratoria, com-
tratamiento o ha sido suspendido en menos plicaciones infecciosas y tronbo
de 1 -2 meses. emblicas en cualquier momento evo-
lutivo.
Hiperlipemia:
Limitar el consumo de grasas. DERIVACIN A NEFROLOGA
Simvastatina o lovastatina en SNCR o PEDITRICA
SNCD con dislipedemia mantenida. Todos los pacientes con SN en su
primera manifestacin para establecer
_______________________________________________________________________________________________________________________
197
________________________________________________________
la estrategia de seguimiento por Manifestaciones clnicas de hipovo-

pediatra y/o nefrlogo pediatra. lemia, edema grave, dificultad respi-
Comportamiento evolutivo corticode- ratoria, complicaciones infecciosas ,
pendiente o corticorresistente. tronboemblicas y cambio en el com-
portamiento evolutivo.
BIBLIOGRAFIA:
5. Zcar P, Marta. El Sndrome Nefrtico y el
1. Gordillo Roberto and Adrian Spitzer. The
Diagnstico Gentico en Pediatra. Rev.
Nephrotic Syndrome, Pediatr. Rev. 2009;
chil. pediatr., Feb 2011, vol.82, no.1, p.12-
30; 94-105.
20
2. Pea Antonia y Mendizabal Santiago.
6. Arneil GC: The nephrotic syndrome.
Sndrome nefrtico en la edad peditrica,
Pediatr Clin North Am 1971; 18: 547-59.
Asociacin Espaola de Pediatra,
7. Hodson E: The management of idiopathic
Protocolos de Diagnstico Terapeticos
nephrotic syndrome in children. Paediatr
de la AEP, ao 2008. Pag. 154-168.
Drugs 2003; 5: 335-49.
3. Santos Fernando. Sndrome nefrtico,
8. Symons Eddy AA, JM: Nephrotic syn-
An Pediatric Contin 2004;2(4):223-9.
drome in childhood. Lancet 2003; 362:
4. Vogel S, A, Azocar M et al. Actuali-
629-39.
zaciones en el tratamiento del Sndrome
Nefrtico Idioptico Recomendaciones de
la Rama de Nefrologa de la Sociedad
Chilena de Pediatra. Rev. chil. pediatr.,
Jun 2006, vol.77, no.3, p.295-303.
_______________________________________________________________________________________________________________________
198
________________________________________________________
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICION CLINICA
Deterioro brusco, potencialmente rever-sible, Antecedentes: infecciones previas asociadas

de la funcin renal, que se acompaa de a glomerulonefritis, disentera, uso de medi-
retencin de productos nitrogenados y de camentos potencialmente nefrotxicos, cua-
trastornos metablicos, hidroelec-trolticos y dros que condicionan hipovolemia.
acido-base. Puede cursar con oliguria,
diuresis normal o poliuria. Sntomas y signos:
Alteraciones de la diuresis.
CLASIFICACION Y ETIOLOGIA: Alteraciones de presin arterial.
Signos asociados a hipertensin:
Pre-renal o funcional: compromiso cardiovascular.
Hipoperfusin renal: deshidratacin y Variaciones de la volemia: alteracin
hemorragia severas, politraumatismo, shock del estado de conciencia, signos de
sptico, postoperatorio de ciruga cardiaca, deshidratacin.
Palidez, equimosis y petequias,
insuficiencia cardiaca, gran quemado,
edemas.
sndrome nefrtico, sndrome hepatorrenal y Alteraciones en el aspecto de la
pancreatitis. orina.
Abdomen: globo vesical, nefro-
Renal parenquimatosa: megalia.
Dao intrnseco del parnquima renal:
necrosis tubular aguda, sndrome hemoltico
urmico, glomerulonefritis aguda postinfec- EXMENES COMPLEMENTARIOS
ciosa, trombosis de vasos renales, vasculitis,
dao nefrotxico por frmacos (amino- Electrolitos plasmticos: hiponatre-
glucsidos, vancomicina), mioglobinuria, mia o hipocloremia dilucional, hiper-
hemoglobinuria e infiltracin tumoral. caliemia.
Gasometra: acidosis metablica.
Renal obstructiva o posrenal: Creatinina y nitrgeno ureico:
Disminucin del filtrado glomerular secun- elevados.
Hemograma.
dario a obstruccin del flujo urinario en
Pruebas de coagulacin.
trayecto desde la pelvis renal: litiasis, co-
Calcemia: disminuida o normal.
gulos sanguneos, tumores, malformaciones Fosfatemia: elevada.
congnitas. Osmolaridad plasmtica: puede
orientar al tipo de IRA.
En neonatos es importante como causa de Orina: Uroanlisis completo: densi-
insuficiencia renal la hipoxia perinatal, sep- dad urinaria, hematuria, proteinuria,
sis, malformaciones renales o cardiacas que cilindros leucocitarios y hemticos.
precisan IECAS o nefrotxicos. Urocultivo.
Electrolitos, creatinina y osmolaridad
en muestra de orina aislada, toma-
_______________________________________________________________________________________________________________________
199
________________________________________________________
das de forma simultnea con Etiologa nefrourolgica primaria: insufi-

muestras plasmticas. ciencia renal terminal.
Neonato: disminucin del nmero de
DIAGNOSTICO nefronas, obliga a seguimiento a largo
plazo.
a. Clnica.
b. Laboratorio: Cuadro 58. Indicadores de utilidad en el
diagnstico de insuficiencia renal aguda.
- Creatinina por encima de valores
normales para la edad. Mayores de 1 Recin nacidos
mes
- Incremento de 0.3 mg/dl de creatinina IRA IRA IRA IRA
en relacin a valor previo. prerrenal renal prerrenal renal
Osm urinaria > 500 <350 >400 <400
(mOsm/L)
Cuadro 57. Valores normales de creatinina O/P Osm >1.3 <1.1 >1.3 <1.0
plasmtica en poblacin peditrica. O/P Cr >40 <20 >30 <10
FeNa <1 >2 <2.5 >2.5
Edad Creatinina plasmtica Na urinario <20 <20
mg/dl mol/l (mEq/L)
Neonatos 0.3 1 27 88 IFR <1 > 2.5
1 m 23 m 0.2 0.4 18 - 35 O/P Urea >10 <5 >5 <5
Guas de atencin peditrica. Hospital de nios Roberto del
< 2 aos 0.4 0.5 35 40 Rio, 2005.
2 8 aos 0.5 0.7 40 60
9 18 aos 0.6 0.9 50 - 80
Asociacin espaola de pediatra. TRATAMIENTO

Hospital Universitario Central de Asturias. 2008
Objetivos del tratamiento: Mantener equi-

ndices: librio de lquidos y electrolitos.
Fraccin excretada de sodio (FeNa). IRA PRERRENAL:

Debe mantenerse adecuado volumen
FeNa = sodio urinario/sodio plasmtico x intravascular (hidratacin) y gasto
100 cardiaco, para sostener la perfusin
Creatinina urinaria /creatinina
plasmatica renal y la oxigenacin tisular.
Tratar episodios de hipotensin admi-
nistrando volumen con cristaloides
Indice de falla renal (IFR)
como solucin fisiolgica, o con solu-
IFR = sodio urinario x creatinina plasmtica x ciones coloidales en dosis de 20 ml/kg
100 EV en 30 minutos.
Creatinina urinaria
Se asume hipoperfusin como causa
de la oliguria si la diuresis aumenta en
ms de 12 ml/m2 durante la siguiente
PRONOSTICO hora. Inicialmente la solucin no debe
contener potasio.
Alteraciones renales: a largo plazo (5
Si no existe respuesta favorable a la
aos) pueden producir: microal-
buminuria, hiperfiltracin, hipertensin, infusin de lquidos y est claro que el
disminucin del filtrado. paciente tiene volemia adecuada,
agregar furosemida 2 a 5 mg/kg EV en
_______________________________________________________________________________________________________________________
200
________________________________________________________
bolos, o bien 0.1 a 0.8 mg/kg/h EV en Administrar con Sol. DSA 5%: 5 6 ml x
infusin continua luego de un bolo cc. de solucin de bicarbonato.
inicial de 1 a 2 mg/kg, para evaluar la Tiempo de administracin:
respuesta. Reposicin rpida (pH < 7.35): la mitad
Si mediante el manejo descrito, la de lo calculado en 1 hora y el resto en 6
funcin renal y diuresis no modifica, 8 horas.
debe considerarse que se ha esta- Reposicin lenta (pH normal o elevado):
blecido la falla renal propiamente tal, e administrar todo en 8 horas.
iniciarse tratamiento como IRA Hiperpotasemia: suspender aporte de
orgnica. potasio, disminuir ingesta de potasio,
gluconato de calcio 10%, salbutamol IV
IRA ORGANICA. o inhalado, glucosa + insulina, resinas
de intercambio inico.
El tratamiento busca mantener las fun-
Si el potasio srico es igual o mayor a
ciones biolgicas mientras el parnquima
5.5 mEq/L y menor de 7 mEq/L: utilizar
renal se recupera.
resinas de intercambio inico como
Aporte hdrico: debe sustituir las
Kayexalate, que reemplaza sodio por
perdidas medibles (diuresis, deposi-
potasio, o Resincalcio, que intercambia
ciones y otros egresos), mas las
calcio por potasio, eliminando 1.3 mEq
perdidas insensibles estimadas (40
por cada dosis que se administra. Se
ml/kg/da en el menor de 6 meses, 30
utiliza 1g/kg/dosis VO o rectal cada 4 a 6
ml/kg/da entre los 6 meses y los 5 aos
horas. Por va rectal deben disolverse
y 20 ml/kg/da en los mayores de 6
en solucin glucosada al 5%.
aos). Segn superficie corporal
Si el potasio sigue elevado sobre 7
corresponde a 400 500 ml/m2/da. En
mEq/L, las siguientes medidas son tiles
pacientes hipervolmicos debe obser-
mientras se prepara la dilisis:
varse una baja de peso de 0.5 a 1% por
- Bicarbonato de sodio 2 a 5
da. Si la hipervolemia es severa, se
mEq/Kg EV en 30 a 60 minutos.
prefiere indicar la mitad de las perdidas
- Gluconato de calcio 10% 0.5
insensibles tericas.
ml/kg/dosis EV lento. Monitorizar
Evitar complicaciones, tratarlas oportu-
frecuencia cardiaca y suspender
namente.
si aparece bradicardia.
COMPLICACIONES METABOLICAS: - Glucosa al 30% en infusin EV,
con insulina cristalina 1 U por
Acidosis metablica: si pH < 7.2 apor- cada 5 gramos de glucosa.
tar bicarbonato.
Hiponatremia: si FRA OLIGURICA,
Reposicin de bicarbonato: restringir lquidos. Si FRA POLIURICA
reponer perdidas de sodio en orina. Ante
Cantidad de bicarbonato a administrar
presencia de clnica neurolgica
(en cc.):
administrar cloruro de sodio 3% a 4 6
Peso x 0.3 x exceso de bases (BEecf). mEq/kg con control estricto de
concentraciones sricas, sin sobrepasar
_______________________________________________________________________________________________________________________
201
________________________________________________________
los 0.5 mEq/hr. (1 ml/kg aumenta sodio Se recomienda aporte calrico mayor al
srico en 1 mEq/L). 70% en forma de carbohidratos (como
La hiponatremia por lo general es dextrosa mayor al 25%), y menos de
dilucional. Bajo 120 mEq/L debe 20% en forma de lpidos, con protenas
plantearse la dilisis. de alto valor biolgico de 0.5 a 2 g/kg/da.
Tratamiento etiolgico: modificar dosis de
Trastornos del calcio y fsforo: medicamentos a dosis renales.
Hipocalcemia: Si es severa y
sintomtica usar gluconato de calcio
10% 0.5 ml/kg/dosis EV lento cada 8 INDICACION DE DIALISIS
horas si es necesario. No administrar
La dilisis aguda est indicada cuando la
junto con bicarbonato. Ante
alteracin hdrico-metablica no puede
hipocalcemia asintomtica, reponer
controlarse solo con tratamiento mdico
calcio preferentemente por va oral.
agresivo.
Con monitorizacin de frecuencia
cardiaca durante la administracin EV.
Esta indicada en:
Hiperfosfatemia: carbonato de calcio
Sobrecarga de volumen con signos de
100 mg/kg/da VO.
edema pulmonar o hipertensin que no
COMPLICACIONES responde al tratamiento.
Hiperpotasemia > 6.0 mEq/L, si el
Hipertensin arterial: Generalmente estado es hipercatablico o > 6.5
producida por sobrecarga de volumen, mEq/L, a pesar de medidas
administrar diurticos (furosemida), si no conservadoras, asociada a alteraciones
hay respuesta adecuada, utilizar electrocardiogrficas.
vasodilatadores, antagonistas de cana- Hiponatremia severa o refractaria a
les de calcio o IECAs. En neonatos de tratamiento mdico.
eleccin hidralacina. Acidosis metablica severa, con pH <
7.2 o HCO3- < 10.
Recomendaciones: Creatininemia en ascenso rpido (ms
de 0.5 mg/dl al da).
Va de alimentacin oral, enteral o BUN > 150 o inferior si aumenta
parenteral, segn condicin del paciente. rpidamente.
Cuando el nitrgeno ureico en sangre es Sntomas neurolgicos secundarios a
mayor de 50 mg/dl debe restringirse el uremia o alteracin electroltica.
aporte de protenas a 0.6 g/kg/da con Desequilibrio calcio/fosforo (hipocal-
50% de protenas de alto valor biolgico. cemia con tetania o convulsiones en
La restriccin de sodio y potasio vara presencia de concentracin srica de
segn la patologa de base y la condicin fosfato muy alta).
del nio. Toxina o txicos dializables (lactato,
Debe evitarse el catabolismo proteico amonio, alcohol barbitricos, metanol,
aportando del total un mnimo de 400 salicilatos, teofilina).
kcal/m2/da como hidratos de carbono.
_______________________________________________________________________________________________________________________
202
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Custer W. Jason, Rau E. Rachel. Manual 7. Brady H.R., Brenner B.M., Lieberthal W.
Harriet Lane de Pediatra, 2010: 529 -530. Acute renal failure. En: Brenner B.M., editor.
2. Guas de atencin peditrica. Hospital de The kidney. Fifth edition. Philadelphia. W.B.
nios Roberto del Rio. 2005. Pg. 279 Saunders Company. 1997; Edicin en CD-
3. Martnez Parada Yomara, Rafael Lince ROM.
Varela, Augusto Quevedo Vlez , Jos 8. Burdmann E., Yu L. Metabolic and electrolyte
Ignacio Duque Martelo. 2011. El nio en disturbances: secondary manifestations. En:
estado crtico. 2da. Edicin. Molitoris B., Finn W., editors. Acute renal
4. Garca P., Schweineberg J., DAchiardi R., failure 2001; 169-91.
Delgado V. Insuficiencia renal aguda. En: 9. Cumming A. Acute renal failure-definitions
Rozo R., DAchiardi R., editores. Guas de and diagnosis. En: Ronco Bellomo R., editors.
prctica clnica: nefrologa. Primera edicin. Critical care nephrology. First edition. Dor-
Bogot, D.C.: CEJA 2003; 114-25. drecht, The Netherlands. Kluwer Academic
5. . DAchiardi R., Malaver N., Mora J.M., Publisher 1998; 591-8.
Delgado V. Insuficiencia renal aguda. En: 10. Nissenson A.R. Acute renal failure: definition
Chalem F., Escandn J., Esguerra R., and pathogenesis. Kidney. Int 1998; 53
Campos J., editores. Medicina Interna. (Suppl.66): S7-S10. Firth J.D. The clinical
Tercera edicin. Bogot, D.C.; Editorial approach to the patient with acute renal
Impreandes. 1997; 1859-67. failure. En: Cameron D., Grnfeld K., Ritz W.,
6. Thadhani R., Pascual M., Bonventre J. Acute editors Oxford textbook of clinical nephrology.
renal failure. N Eng J Med. 1996; 22: 1448- Second edition. Oxford: Oxford Medical
60. Publications 1998;
_______________________________________________________________________________________________________________________
203
________________________________________________________
VULVOVAGINITIS
DEFINICIN
Disuria vulvar
El termino vulvitis define a la inflamacin Exudacin
vulvar aislada, en cambio, vaginitis es la Flujo vaginal:
inflamacin vaginal, acompaada de flujo. En - Sanguinolento.
- Purulento.
general ambas situaciones se combinan, - Ftido.
produciendo lo que se conoce como vulvo-
vaginitis. (Evaluar cantidad y duracin)
ETIOLOGA
FACTORES PREDISPONENTES
a. Recin nacidas:
a. Vulvovaginitis en la infancia: Dermatitis amoniacal (malos hbitos
Genitales poco desarrollados, ausen- higinicos).
cia de grasa vulvar y vello pubiano. Leucorrea fisiolgica (siete primeros
Labios menores poco desarrollados, das, efecto hormonal).
dejando el introito abierto. Cndida Albicans (canal del parto).
Rafe perianal corto. Herpes genital (Por infeccin ascen-
Hipoestrogenismo (atrofia del epitelio dente, ruptura prematura de mem-
vaginal, delgadez del himen) branas o por transmisin en el Canal
Ausencia de pH acido vaginal. del parto).
Mala tcnica de limpieza.
b. Infancia:
b. Vulvovaginitis en la adolescencia: Por Inespecficas:
cambios en el pH vaginal. - Secundaria a deficiente aseo pe-
Contacto con sustancias irritantes rianal.
(antibiticos, jabones perfumados, - Cuerpos extraos y parsitos (oxi-
papel higinico, uso de ropa muy uros).
ajustada) - Flora bacteriana mixta (constituida
Diabetes mal controlada. por organismos saprfitos que se
vuelven patgenos) como: Colifor-
Uso de anticonceptivos orales
mes. Difteroides, Enterococos.
Actividad sexual Streptococo viridans. Estafilococo
Mal hbito higinico, epidermidis.
Secrecin alcalina durante la mens-
truacin. Especficas:
- Secundarias a infecciones en
otros rganos (nariz, faringe,
MANIFESTACIONES CLNICAS
odos, piel, intestino) por:
o Estreptococo grupo A.
Prurito o Haemophilus tipo B.
Ardor o Neumococo.
Dolor o Moraxela Catarralis.
Enrojecimiento o Escherichia coli.
_______________________________________________________________________________________________________________________
204
________________________________________________________
o Shiguella. - Antecedentes de masturba-

o Salmonella. cin.
o Proteus mirabilis.
o Varicela. b. Examen fsico general:
o Sarampin. Posicin ginecolgica, observar:
- Signos fsicos de inflamacin
- Secundarias a probable infeccin
vulvar: Escoriaciones, cuerpo
de transmisin sexual por:
o Neisseria Gonorrohae. extrao, presencia de himen.
o Chlamydia - Caractersticas macroscpicas de
Trachomatis. la secrecin: mucosa puru-lenta,
o Virus del herpes sim- sanguinolenta, grumosa.
ple. - Lesiones agregadas: lceras, p-
o Tricomonas. pulas, pstulas, vesculas, condi-
o Virus del papiloma hu-
mano. lomas.
o Candida Albicans (pos-
terior al uso de anti- c. Exmenes complementarios:
biticos y en inmu- Tincin de Gram.
nosuprimidos). Frotis para bsqueda de Candida
Albicans con Hidroxido de Potasio.
c. Adolescente: Frotis para bsqueda de Tricomona
Leucorrea fisiolgica (aumento de
en Gota fresca.
glucgeno y estrgeno).
Gardnerella Vaginalis (Vaginosis). Coproparasitolgico y prueba de
Cndida Albicans. Graham.
Secundarias a infecciones de trans- Cultivo y antibiograma de flujo va-
misin sexual. ginal.
Causas no infecciosas: TRATAMIENTO

Cuerpo extrao, traumatismo fsico,
irritacin qumica, trmica. a. Vaginitis inespecfica:
Dermatitis seborreica, atpica, pso- Higiene perineal (limpiar de adelante
riasis. hacia atrs)
Urolgicas = Prolapso rectal. Lavado de genitales con jabones
Ginecolgicas = Neoplasias, plipos. neutros.
Ropa interior de algodn, prendas
sueltas.
MTODOS DIAGNSTICOS Baos de asiento dos veces al da.
Evitar irritantes como jabn y
a. Anamnesis: antispticos.
Caractersticas clnicas: Pomadas antiescaldantes o vaselina.
- Dolor, ardor, prurito, fetidez y
disuria. En casos recurrentes y rebeldes:
- Tiempo de evolucin.
Usar crema de estrgenos dos veces
- Hbitos de higiene. Antecedentes
al da por una semana.
de otras infecciones.
- Antecedentes de abuso sexual.
_______________________________________________________________________________________________________________________
205
________________________________________________________
Antibiticos tpicos dos veces al da, - Cefixima 400 mg V.O. >45 kg. Dosis
por una semana (Gentamicina, Ba- nica
citracina, Neomicina).
Trichomonas (Investigar Abuso
Cultivo de secrecin con los medios: Sexual):
Mc. Conkey, Agar Sangre, Agar - Crema tpica de Tinidazol 2 veces al
Chocolate y Saboraud para bsqueda da. Por 10 das.
- Tinidazol 50 mg/kp dosis nica en
de antgenos para Chlamydea
mayores de 3 aos.
Trachomatis (Clamygen). - Metronidazol 30 mg cada 8 horas.
Por 7 das.
La toma de muestra debe ser rea-
lizada con preferencia mediante la Gardnerella Vaginalis (Investigar
extraccin del fluido vaginal con Abuso Sexual):
- Metronidazol 30 mg cada 8 horas.
sonda de polietileno estril intro-
Por 7 das.
ducida por el orificio himeneal hasta
el fondo del saco vaginal, previa Clamydea Trachomatis (Investigar
introduccin de 2 ml de suero fisio- Abuso Sexual) :
lgico estril a travs de una jeringa - Eritromicina 50 mg kp/da cada 8
horas. Por 14 das.
desechable.
- Doxicilina 100 mg cada 12 horas.
En menores de dos aos, utilizar Por 7 das (mas de 45 kilos)
hisopo estril. - Claritromicina 15 mg cada 12 horas
En adolescentes sexualmente activas por 14 das.
- Azitromicina 1 g V.O. > 45 kg. dosis
especuloscopa.
nica.
Cndida Albicans:
b. Vaginitis especficas:
- Crema tpica de Nistatina o
Estreptococos Pygenes: Clotrimazol 2 veces al da. Por 10
- Amoxicilina 50 mg/Kp/dosis cada 8 das.
horas. Por 10 das. - Nistatina oral 500.000 U. 3 veces
por da. Por 10 das.
Haemophilus tipo B: - Ketoconazol 3 5 mg kp/da - 2
- Amoxicilina cido clavulnico 50 veces por da. Por 10 das.
mg/ kp/da. Por 10 das. - Fluconazol 150 mg V.O. dosis nica
(mayores de 12 aos).
Neumococo:
- Amoxicilina 80 mg/Kp/dosis cada 8
horas. Por 10 das. CRITERIOS DE DERIVACIN
Shiguella: a. Hemorragia vaginal persistente.

- Cefixima 8 mg kp/da cada 24
b. Sospecha de abuso sexual.
horas. Por 10 das.
c. Vulvitis edematosa intensa.
Neisseria Gonorrohae (Notificacin d. Requerimiento de examen gine-
Obligatoria): colgico bajo anestesia
- Amoxicilina 50 mg kp/da cada 8
horas. Por 7 das.
- Ceftriaxona 250 mg I.M. <45 kg.
Dosis nica.
- Ceftriaxona 500 mg I.M. >45 kg.
Dosis nica.
_______________________________________________________________________________________________________________________
206
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Escobar, Gryngarten. Recomendaciones 4. Barbosa Gabriela. Vulvovaginitis

para el diagnstico y tratamiento de bacteriana en el pre pber Rev. de
vulvovaginitis (VV) en nias pre pberes. ginecologa y obstetricia 2 ed 2(99) 1999.
Arch Argentinos de pediatra 2000: 98 (6) 5. Patricia Romero. Vulvovaginitis en nias
412. y adolescentes. Rev.chil.pediatr. v.70 n.3
2. Protocolo de manejo en primer nivel de Santiago mayo 1999.
atencin peditrica, Ministerio de salud 6. Nelson. Vulvovaginitis. Tratado de Pedia-
del Salvador Enero 2009 tema: tra.19 th edicin 2011.
vulvovaginitis en pediatra. 7. Meneghello. Patologia ginecolgica en la
3. Zeiger N. Vulva vagina y cuello, infancia y infancia y la adolescencia. Tratado de
adolescencia, atlas a color y casos Pediatra. 5ta. edicin 2002.
clnicos, Buenos aires, ed. Clnica
panamericana 1996.
_______________________________________________________________________________________________________________________
207
PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGAS MS
FRECUENTES DEL SISTEMA NERVIOSO:
1. Meningoencefalitis viral
2. Meningitis bacteriana
3. Convulsiones
208
________________________________________________________
MENINGOENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIN
La meningitis viral es un proceso inflama- Parainfluenza.

torio agudo con compromiso de las menin- Rubeola.
ges. Estas infecciones son relativamente VRS.
comunes y pueden ser causados por un Hepatitis A y B.
nmero variable de agentes; se caracteriza Rabia.
por pleocitosis y la ausencia de micro- VIH.
organismos en Tincin de Gram y cultivo
bacteriano de rutina. En la mayora de los CUADRO CLNICO
casos, las infecciones son autolimitadas.
Los sntomas y signos de la infeccin son
Encefalitis viral: Proceso inflamatorio del sis- muy similares cualquiera que sea el agente
tema nervioso central, asociado a una evi- causal, virus o bacteria, dependiendo ms de
dencia clnica de una disfuncin neurolgica, la edad que de la etiologa.
debido a agentes virales.
Puede haber un perodo prodrmico de 1 a 7
Meningoencefalitis viral: Representa la infla- das caracterizado por fiebre (38-40 C),
macin de ambas (meninges y corteza catarro nasal y/o ocular, mialgias, cefalea
cerebral). Los sntomas son una combinacin frontal retroorbitaria, nuseas, vmitos,
de los anteriores. astenia y diarrea.
ETIOLOGA Con resolucin o no de esta sintomatologa

a. Etiologa comn: aparece abombamiento de fontanela (lactan-
Entrovirus 50%-80%. tes), irritabilidad, rigidez de nuca, signos de
HIV-1. Kernig y Brudzinski positivos, fotofobia,
HSV-2. parestesias, somnolencia y rara vez, coma.
Epstein Barr.
Citomgalovirus. La duracin e intensidad de las manifes-
taciones son inversamente proporcionales a
b. Etiologa poco comn : la edad.
HSV-1.
Virus de la parotiditis. Encefalitis viral por HSV-1:
Virus de la coriomeningitis Varios miembros de la familia de los virus
de herpes pueden causar meningo-
linfoctica.
encefalitis grave. Virus Herpes simple tipo 1
(HSV-1) es una importante causa de la
c. Etiologas raras:
encefalitis espordica en nios y
Adenovirus.
adultos. El compromiso del cerebro gene-
Influenza A y B.
ralmente es focal, la progresin hasta el
Sarampin.
_______________________________________________________________________________________________________________________
209
________________________________________________________
coma y la muerte ocurre en 70% de los Signos neurolgicos focales pueden ser
casos sin tratamiento antiviral. estacionario " progresivo o fluctuante.
Los neonatos tienen una respuesta ines-
La sintomatologa se caracteriza por alte- pecfica y limitada a las diferentes
racin del nivel de conciencia, cambios agresiones, por eso debe considerarse la
significativos de personalidad, disfuncin posibilidad de encefalitis en cualquier
cognitiva o sntomas neurolgicos focales. nio con fiebre, rechazo del alimento,
irritabilidad, convulsiones, letargo o
Los sntomas ms frecuentes son la fiebre o sepsis.
febrcula en 75 %, seguido de convulsiones
en slo dos tercios de los pacientes con EXAMENES COMPLEMENTARIOS
encefalitis confirmada.
a. En la mayora de los casos puncin
Meningoencefalitis grave con afectacin cere- lumbar para realizar exmenes bioqu-
bral difusa es causada por virus Herpes simple micos y bacteriolgicos de lquido
tipo 2 (VHS-2) en los recin nacidos, que por lo cefalorraqudeo.
general adquieren el virus de sus madres en el La alteracin del LCR no se correlaciona
parto. Una forma leve transitoria de menin- con la gravedad del cuadro. Suele existir
goencefalitis puede acompaar al herpes leucocitosis en cifras bajas de predominio
genital, infeccin en los adolescentes sexual- linfoctico (< 200 clulas/ml), la gluco-
rraquia suele ser normal y la pro-
mente activos, la mayora de estas infecciones
teinorraquia normal o discretamente ele-
son causadas por el VHS 2. vadas.
Las manifestaciones clnicas son inespecficas Las tcnicas de PCR en LCR son las
de una infeccin como fiebre, compromiso tcnicas de eleccin para realizar el
general, cefalea, compromiso de conciencia de diagnstico etiolgico (no disponible).
grado variable, desorientacin, trastornos del
habla, convulsiones y dficit focales. b. Otros laboratorios:
Nivel de glucosa y protenas en suero
DIAGNSTICO para determinar la relacin
plasma/LCR.
La aparicin de la enfermedad es
Considere la posibilidad de la
generalmente aguda, aunque los signos
prueba del antgeno de ltex de LCR
del SNC y sntomas a menudo son y de orina (no disponible) para
precedidos por una enfermedad febril Haemophilus influenzae, Strepto-
inespecfica de una duracin de pocos coccus pneumoniae, Neisseria
das. meningitidis, Streptococcus del grupo
Las formas de presentacin en nios B a objeto de descartar etiologa
bacteriana.
mayores son cefalea frontal o
Los cultivos virales de LCR, orina,
generalizado e hiperestesia, con heces, la nasofaringe (no disponible).
frecuencia se quejan de dolor retrobulbar Serologa para etiologas infecciosas,
nuseas y vmitos, fotofobia y dolor en el como se indica por la historia o el
cuello, la espalda y las piernas. examen fsico (la madre o del nio).
Lactantes: irritabilidad y el letargo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
210
________________________________________________________
c. Estudios de imagen: Aporte hdrico se realizar segn los

La RM es la prueba de imagen de requerimientos diarios (no restringir
eleccin, detecta antes que la TC, los lquido para mantener una PA normal
cambios en el parnquima cerebral y o alta, no se administrarn soluciones
define con mayor exactitud la extensin. glucosadas por la posibilidad de que
La TC es til para realizar diagnstico se produzca edema cerebral).
diferencial con otros procesos Controlar balance hdrico.
intracraneales (abscesos, tumores intra-
craneales). Monitorizar:
Signos vitales para controlar la
d. Otros procedimientos: aparicin de choque, signos de
EL EEG suele manifestar hipertensin intracraneana y deshi-
alteraciones con descargas dratacin.
localizadas o difusas sobre un Peso diario para monitorizar
ritmo de base lento, que suele deshidratacin y secrecin inade-
preceder a las lesiones que cuada de hormona antidiurtica.
aparecen en la RM y TC. Permetro ceflico para deteccin de
Estudio de fondo de ojo. hidrocefalia, y colecciones subdu-
rales.
e. Se puede realizar una segunda puncin Balance hdrico para deteccin de
lumbar ante la duda diagnostica o una shock, deshidratacin, trastornos
puncin de control de acuerdo a la elec-trolticos.
evolucion clnica del paciente. Posicin en decbito dorsal a 30
grados para disminuir la presin
DIAGNSTICO DIFERENCIAL intracraneana.
Meningitis de etiologa Aislamiento respiratorio y de contacto
bacteriana (Meningitis las primeras 24 horas a criterio
micobacteriana). mdico.
Meningitis de otras etiologas
(Criptococosis, neurocisticercocis, Tratamiento farmacolgico:
etc). Tratamiento inicial: Ante sospecha
Absceso cerebral. clnica y laboratorial de meningo-
encefalitis de etiologa herptica se
Tumor cerebral.
debe iniciar el tratamiento profilctico
Intoxicaciones.
hasta demostrar lo contrario.
Tambin se debe iniciar tratamiento
TRATAMIENTO
en pacientes con fiebre, signos de
El tratamiento debe ser multidisciplinario,
focalizacin y lquido cefalorraqudeo
especfico del agente etiolgico e indivi-
compatible con meningoencefalitis.
dualizado segn la situacin clnica del
Con la excepcin del uso de aciclovir
paciente.
Medidas Generales: para el VHS , el tratamiento de
meningoencefalitis viral es de apoyo.
Restringir la va oral (estricto prime-
ras 24 horas), realizar valoracin El tratamiento de la enfermedad leve
continua.
_______________________________________________________________________________________________________________________
211
________________________________________________________
puede requerir slo un alivio Inestabilidad hemodinmica.

sintomtico. Aumento de la presin intracraneal.
Tratamiento recomendado: Derrame subdural.
- Si el agente etiolgico es el Dficit neurolgico focal.
Citomegalovirus, administrar
Ganciclovir 5 mg/kp/da por 15 b. Complicaciones crnicas:
dias. Sordera.
- Si el agente etiolgico es un Trastornos convulsivos.
Enterovirus, administrar inmu- Dficit motor.
noglobulina. Dficit del lenguaje.
- Si el agente etiolgico es el Virus Trastornos del comportamiento.
Herpes simple, administrar
Retraso mental.
Aciclovir 10 15 mg/kp/dosis, 3
dosis diarias por 10 dias. Para los PREVENCIN
neonatos, administrar Aciclovir 15 Uso de vacunas para la poliomielitis, el
20 mg/kp/dosis, 3 dosis diarias sarampin, las paperas, la rubola, la
por 10 das. varicela y la fiebre amarilla, ha eliminado
casi por completo las complicaciones del
COMPLICACIONES sistema nervioso central en nios.
a. Las complicaciones agudas:
Convulsiones.
Sndrome de secrecin
inadecuada de vasopresina
(SIADH).
BIBLIOGRAFA:
1. Lipton JD, Schafermeyer RW. Evolving 6. Navarro Gmez, M.L. F. Gonzlez, M. Santos
concepts in pediatric bacterial meningitis--part Sebastin, J. Saavedra Lozano, T.
I: pathophysiology and diagnosis. Ann Emerg Hernndez Sampelayo Matos. Protocolos
Med 1993;22: 1602-15. diagnstico-teraputicos de la AEP:
2. Cherry JD. Aseptic meningitis and viral Infectologa peditrica, Encefalitis.2010; Cap
meningitis. In: Feigin RD, Cherry JD. 3:13 -23.
Textbook of pediatric infectious diseases. 3d 7. Prez Tamarit, Mara del Carmen Otero
ed. Philadelphia: Saunders, 1992:439-44. Reigada y Francesc Asensi Botet. Protocolos
3. Infectious Disease Epidemiology Section diagnstico-teraputicos de la AEP:
Office of Public Health, Louisiana Dept of Infectologa peditrica. Meningitis vricas.
Health &Hospitals. 2010; Cap. 23:159 -161.
4. Hospital Roberto del Ro. Meningitis Viral. 8. Coria Lorenzo Jos de Jess,* Maricruz
Guas de Atencin Peditrica. Editorial Jurez Escobar,* Vctor Hugo Velazco
mediterreneo.5 Ed. Pg. 101. Santiago de lvarez**.Revista Mexicana de Pediatra.
Chile. 2005. Meningoencefalitis viral. Vol. 68, Nm. 6,
5. Stephen J. Falchek. Pediatrics in Review. Nov.-Dic. 2001: 252-259.
Encephalitis in the Pediatric Population. 2012:
33; 122.
_______________________________________________________________________________________________________________________
212
________________________________________________________
MENINGITIS BACTERIANA
DEFINICIN
De 1 a 3 Meses:
Meningitis Bacteriana: Inflamacin de las me-
- Streptococo grupo B.
ninges secundaria a la presencia de bac-
- Listeria monocitogenes.
terias en el liquido cefalorraqudeo.
- Escherichia coli.
Meningitis parcialmente tratada: Casos con - Enterococo.
sospecha de meningitis bacteriana, con culti-
vos estriles, presumiblemente como resul-
De 3 meses a 5 aos:
tado de antibiticoterapia previa inadecuada
- Neumococo.
ya sea por la va o dosis empleada.
- Haemophilus influenza no tipificable.
Definiciones a tomar en cuenta: - Meningococo.
Encefalitis: Inflamacin de la corteza Mayores de 5 aos:

cerebral, cuyas manifestaciones clnicas - Neumococo.
son compromiso de conciencia y/o signos - Meningococo.
de focalizacin, asociados a cefalea y
Etiologa de la meninigitis bacteriana en
fotofobia.
situaciones especiales:
Meningoencefalitis: Representa la
a. Problemas neuroquirrgicos: Vlvulas
inflamacin de ambas (meninges y
de derivacin ventrculo, peritoneal, mie-
corteza cerebral). Los sntomas son una
lomeningocele, heridas penetrantes en
combinacin de los anteriores.
crneo o neurociruga, fstulas de LCR.
Los agentes mas frecuentes son:
ETIOLOGA - S. aureus.
- S. epidermidis.
Recin Nacidos:
- S. pneumoniae.
Grmenes Gram (+) - Pseudomonas aeruginosa.
- Estreptococo grupo B - Bacilos gram negativos.
- Listeria Monocitgenes
b. Inmunodeficiencias: Como por ejemplo
- Enterococo
el dficit de linfocitos T, trasplante de r-
- Otros estreptococos
gano slido, dficit de inmunoglobulinas,
Grmenes Gram (-) VIH, dficit de complemento, asplenia.
- E. Coli Los agenentes mas frecuentes son:
- Proteus
- Salmonella - S. pneumoniae.
- Klebsiela - N. meningitidis,
- Enterobacter - Haemophilus influenza b.
- L. monocytogenes.
_______________________________________________________________________________________________________________________
213
________________________________________________________
- Bacilos gram negativos. Preescolares y escolares:
SINTOMATOLOGA Infeccin sistmica: fiebre, anorexia

o hiporexia, taquicardia, mialgias, ar-
Neonatos: En los neonatos la sintomatologa
tralgias, y diversos signos cutneos
es inespecfica, puede haber:
como: Petequias prpura o exantema
Alteracin de la regulacin trmica. macular eritematoso.
Fontanela abombada.
La irritacin menngea se manifiesta
Convulsiones. por: Rigidez de nuca, dolor de
Dificultad Respiratoria. espalda, signo de kerning, brudzinski.
Letargo.
Rechazo al alimento y vmitos. Hipertensin endocraneana: Cefalea, vmito,
convulsiones, parlisis de los nervios motor
Recin nacido o lactante febril sin foco ocular comn o motor ocular externo, una
clnico evidente ya que la llegada del combinacin de bradicardia, hiperventilacin,
germen al SNC y su replicacin tarda postura de decorticacin, o descerebracin,
aproximadamente 12 horas y el nio estupor, estado comatoso, o signos de her-
permanece solo febril. niacin.
Lactante: Tambin el cuadro es inespecfico, DIAGNOSTICO

puede haber:
Clnico, de acuerdo a los sntomas que
Irritabilidad, y en forma caracterstica presentan los pacientes de acuerdo a
la irritabilidad paradjica (tranquilo grupo etareo.
cuando est acostado y llanto cuando
lo mueven) Alteracin del lquido cefalorraqudeo.
Rechazo al alimento. En el Cuadro 59 se presenta los
Somnolencia. valores de referencia como normalidad
Fiebre. del lquido cefalorraqudeo y en el
Nauseas, vmitos. Cuadro 60 las alteraciones del lquido
de acuerdo a la etiologa.
Convulsiones.
Rigidez. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Fontanela abombada.
Estupor, coma. a. Puncin Lumbar: Examen ms impor-
Compromiso de pares craneales. tante y precoz determina el diagnstico,
Signos de hipertensin endocra- se realiza:
neana. Citoqumico.
Signos menngeos. Tincin Gram y cultivo de LCR.
Otros hallazgos clnicos: exantema
Contraindicaciones para la puncin
petequial, prpura.
lumbar:
Paciente inestable o con shock
sptico.
Sospecha de lesin ocupante.
_______________________________________________________________________________________________________________________
214
________________________________________________________
Hipertensin intracraneana severa. Cuadro 59. Valores de referencia normales

en lquido cefalorraqudeo:
Coagulopatia severa (segn criterio
clnico). LCR Prema- Neonato >1 mes
turo
b. Indicaciones para realizar TAC previa Presin de - <110 <180
puncin lumbar: apertura mmH2O mmH2
O
Focalidad clara. Glucosa 24 -63 32 121 40 80
Sospecha de absceso. mg/dl mg/dl mg/dl
Relacin
Edema de papila.
glucosa 0,55 0,44 0,6
Signos sugestivos de lesin sangre/LCR 1,05 1,28
ocupante de espacio. Protenas 142 +/- 20 170 5 40
49 mg/dl mg/dl mg/dl
Recada o recurrencia. Leucocitos 0 29 uL < 30 uL 05
uL
c. Otros Exmenes de laboratorios: Porcentaje de
Polimorfonuclea 7 2 -3 10
Hemograma. res
PCR. Fuente: Elaboracin Propia
Coagulograma.
Hemocultivo.
Cuadro 60. Alteraciones del lquido cefa-
Glicemia. lorraqudeo segn la etiologa:
Ionograma.
CARACTE- BACTERIA TBC ABSCESO
Pruebas de funcin renal y heptica. RISTICA
d. Puncin lumbar de control: No se Aspecto Turbio Claro o Turbio

amarillo
recomienda su realizacin excepto en:
Presin mm > 180 > 200 > 180
Meningitis neonatal. H2O
Meningitis por enterobacterias. Glucosa < 40 < 40 > 50

mg/dl
Sospecha fracaso teraputico (no me-
jora en 48 h, mala evolucin clnica o Protenas > 50 50- 300 75- 500
mg/dl
aparicin de complicaciones).
En fiebre prolongada o secundaria. Leucocitos 200-10.000 50-1000 10 -200
DIAGNSTICO DIFERENCIAL % PMN > 50 < 50 < 25
Encefalitis. Gram + - -
Meningoencefalitis. Eritrocitos 0-10 0 -2 NR
Meningitis de otras etiologas. Fuente: Elaboracin Propia
Meningitis asptica o crnica. NOTA: En caso de una puncin lumbar traumtica: Si el
Hemograma es normal se debe restar un leucocito del LCR por
Absceso cerebral cada 700 hemates. En el caso de anemia o leucocitosis se
Tumores cerebrales. aplicara la siguiente frmula: N leucocitos reales en LCR= N de
leucocitos en LCR (Leucocitos en sangre x hemates en LCR/
Convulsin febril. Hemates en sangre)
_______________________________________________________________________________________________________________________
215
________________________________________________________
TRATAMIENTO - 1 a 3 meses: Ampicilina +

cefotaxima o ceftriaxona.
a. Medidas Generales:
- 3 meses a 4 aos: Cefotaxima o
Restringir la va oral (estricto primeras ceftriaxona.
24 horas) realizar valoracin conti-
nua. Dosis: Ampicilina: 150 a 300
mg/kp/d c/6-8 hrs en neonatos y
Aporte hdrico se realizar segn los 200-400 mg/kp/d c/6h en lactan-
requerimientos diarios (no restringir tes y nios.
lquido para mantener una PA normal
o alta, no se administrarn soluciones Cefotaxima 100-300 mg/kp/d
glucosadas por la posibilidad de que c/12-8 en neonatos y 200- 300
se produzca edema cerebral). mg/kp/d c/8 hrs en lactabtes y
nios. Ceftriaxona 100 -200
Controlar balance hdrico.
mg/kp/d c/12 hrs.
b. Monitorizar: Cambios posteriores se haran de
acuerdo a resultado de cultivo y
Signos vitales para controlar la apari- antibiograma.
cin de Shok, signos de hipertensin
intracraneana, deshidratacin. Notificacin de caso de meningitis al
Peso diario para monitorizar deshi- SEDES.
dratacin, secrecin inadecuada de
Duracin del tratamiento antimi-
hormona antidiurtica. crobiano segn germen implicado.
Permetro ceflico para deteccin de
hidrocefalia, colecciones subdurales. Se valorara a cada paciente en
Balance hdrico para deteccin de forma individual)
shock, deshidratacin, transtornos
- N. meningitidis: 7 das
electrolticos.
- H. influenzae: 7 a 10 das.
Posicin en decbito dorsal a 30 - S. pneumoniae: 10 a 14 das.
grados para disminuir la presin - Bacilos gram negativos: 21 dias.
intracraneana.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIO-
c. Tratamiento Farmacolgico: NES
Corticoides: Dexametasona 0,6 mg Convulsiones: Su manejo de acuerdo al

/kg/da cada 6 hrs. por 2 das (la pri- protocolo de convulsiones.
mera dosis se administra 30 minutos Hipertensin intracraneana y edema
previo al inicio del antimicrobiano) cerebral. (UTIP):
cuando se sospeche de etiologa por
Haemophilus influenza tipo b. Posicin de la cabeza: Entre 30 grados
en decbito dorsal.
Antibiticos segn edad y sospecha. Mantener la Volemia: En la actualidad se
La terapia inicial es la siguiente: recomienda la euvolemia, evitando la
deshidratacin. Con suero fisiolgico
- Recin nacidos: Ampicilina + isotnica.
cefotaxima.
_______________________________________________________________________________________________________________________
216
________________________________________________________
Evitar fiebre: Antipirticos. PREVENCIN

Controlar la glicemia.
a. Prevencin en H. influenzae tipo b:
Evitar la hipotensin.
Proteger la va area. Antes de abandonar el hospital, el
Mantener una buena oxigenacin. paciente debe recibir rifampicina 20
Uso de manitol al 20% (0,5-1 gr/kg, mg/ kg. da diariamente durante 4
intravenoso, administrado en media hora, das. No pasar de 600 mg. La pre-
pudiendo repetirse cada 4 horas) vencin se realiza para evitar la intro-
dexametasona y furosemida a 0,5 1mg duccin o reintroduccin del micro-
/kp/da segn criterio. oganismo en su casa o guardera.
Esta profilaxis se debe dar a todos los
Secrecin inadecuada de hormona anti- contactos.
diurtica: Se diagnostica por el hallazgo, en La vacuna se debe administrar segn
plasma, de natremia inferior a 135 mEq/L y cronograma de vacunacin.
osmolaridad inferior a 280 mOs/L, y en orina
de natremia superior a 80 mEq/L y osmolidad b. Prevencin meningococo:
por encima de 300 mOs/L) y edema cerebral,
se proceder a restringir lquidos y usar diu- Hacer quimiprofilaxis a todas las
rticos. personas que han estado en contacto
con enfermos con meningitis por
COMPLICACIONES meningococo, indepen-diente de
edad y estado de vacunacin. Dar
Ventriculitis.
rifampicina 10 mg/kg. dosis cada 12
Hidrocefalia. horas por 2 das. Dosis mxima 600
Hidroma. mg.
Hipoacusia. Vacunacin: Implementar en brote
Abscesos epidurales. epidmico si el serotipo est incluido.
Empiema subdural.
Abscesos cerebrales. c. Prevencin neumococo:
Trombosis senos venosos.
No necesita quimioprofilaxis o vacu-
Infartos secundarios a vasculitis.
nacin para individuos normales que
Sepsis bacteriana.
estn en contacto con enfermos con
CRITERIOS DE INGRESO A UTIP meningitis por neumococo.
Status epilptico.
Fracaso circulatorio (aparece en especial Los de alto riesgo deben recibir la va-
cuando la meningitis se asocia a sepsis o cuna disponible que se administrara
coagulopata de consumo). segn protocolo de vacunacin.
Si existe hipertensin endocraneal.
Deterioro neurolgico.
_______________________________________________________________________________________________________________________
217
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Garrido Colino c. Meningitis bacteriana 6. The Pediatric Infections desease journal

(v.1/2008). Gua_abe. Infecciones en feigin m c cracken diagnostico y
pediatra. Gua rpida para la seleccin tratamiento de la meningitis vol 2 numero
del tratamiento antimicrobiano emprico. 1 y vol 2 numero 2 marzo 93.
[en lnea] [actualizado el 06/2/2008 7. Nelson.Meningitis bacteriana aguda
2. Gua Clnica Meningitis Bacteriana- despus del periodo neonatal.Tratado de
Valdivia, Septiembre 2004. Pediatra.19 th edicin 2011, 595.1, 2162-
3. Boletn de la Sociedad de Pediatra de 2170. .
Asturias Meningitis Purulentas y 8. Meneghello. Meningitis Bacteriana.
Encefalitis vricas. Protocolo diagnstico Tratado de Pediatra.5ta edicin 2002,
teraputico, Cantabria, Castilla y Len. 95, 777-792.
Bol pediatr 2000; 40: 115-126 9. Protocolos diagnstico-teraputicos de la
4. Guas de Pediatra Prctica basada en la AEP: Infectologa peditrica. Meningitis,
evidencia edit. Panamericana. Colombia 6, 47-57.
2006
5. Clinicas Pediatricas de Norteamerica.
Vol. 4- 92- 741- 733.
_______________________________________________________________________________________________________________________
218
________________________________________________________
ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS

CONVULSIVA PEDITRICA EN URGENCIAS
Los episodios convulsivos suponen el 0,5-1%

- Un factor de alto riesgo de recurren-
de las consultas en los servicios de urgen-
cia de crisis ya sea perinatal, familiar
cias.
o EEG.
Su etiologa es variada y puede tratarse bien
Estado epilptico: crisis continua o crisis
de un proceso autolimitado, o si la situacin
muy frecuentes sin recuperacin de la
se prolonga sin control, evolucionar hacia un
conciencia entre las crisis.
estado convulsivo.
Fases del estado epilptico:
DEFINICIONES
Estado epilptico incipiente: Dura menos
Convulsiones: contracciones involun-
de 5 minutos.
tarias e instantneas que determinan mo-
Estado epilptico temprano: Dura entre 5
vimientos localizados o generalizados del
a 30 minutos.
cuerpo.
Estado epilptico establecido: Dura entre
Crisis epilpticas: manifestaciones clni- 30-60 minutos.
cas causada por una excesiva y anormal
TIPOS DE CONVULSIONES
actividad de un conjunto de neuronas
corticales. a. Crisis parciales: Son aquellas en las
que el primer evento clnico y electroen-
Crisis provocada:
cefalo grfico seala una activacin de
- Dao al SNC: Trauma, infecciones,
un grupo neuronal en uno o ambos
tumores, etc.
hemisferios.
- Asociado a trastorno sistmico: ure-
mia, hipoglicemia, alteraciones elec- Crisis parciales simples: Sin alteraciones
trolticas, etc. de la conciencia:
- Con signos motores.
Crisis no provocadas:
- Con signos y sntomas autonmicos.
Son las que ocurren en ausencia de un
- Con signos somatosensoriales.
dao al SNC o un trastorno sistmico.
- Con sntomas psquicos.
Epilepsia:
Crisis parciales complejas: Con alteracio-
ILAE (1989): 2 o ms crisis recurrentes
nes de la conciencia.
no provocadas.
Crisis parciales secundariamente genera-
ILAE (2005-2010): Desorden cerebral
lizadas.
crnico con predisposicin a desarrollar
crisis epilpticas. Requiere: b. Crisis generalizadas: Son aquellas en
las que la primera manifestacin seala
- Por lo menos 1 crisis epilptica.
_______________________________________________________________________________________________________________________
219
________________________________________________________
inclusin de ambos hemisferios, la con- 2. Metablicas:

ciencia puede alterarse o no. Alteracin hidroelectroltica del sodio,
calcio, magnesio.
Las manifestaciones motoras son bilaterales: Alteraciones de la glucemia.
Crisis de ausencias tpicas.
3. Injurias cerebrales:
Crisis tnicas.
Crisis clnicas. Infecciosas:
Crisis tonico clnicas.
- Encefalitis.
Crisis mioclonica.
- Meningitis.
Crisis atnicas.
- Cerebelitis.
CRISIS INCLASIFICADAS - Abscesos cerebrales.
- Neurocisticecosis
Incluyen a las crisis neonatales.
No infecciosas:
Etiologia:
- TEC.
a. Neonatos: - ACV.
Encefalopata hipoxico isqumica. - Intoxicaciones.
Traumatismos craneales. - Tumores.
Hemorragia intracerebral. - Malformaciones vasculares.
Metabolicas: - Hipertensin endocraneana.
- Hipoglicemia.
4. Epilepsias:
- Hipocalcemia.
Idioptica.
- Hiper-hiponatremia.
Criptognica.
Infecciosas:
Sintomtica.
Sepsis.
Neuroinfecciones. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Convulsiones idiopticas benignas. Sncope vasovagal o febril.
Malformaciones del SNC. Parasomnias (terrores nocturnos).
Errores innatos del metabolismo. Espasmo del sollozo.
Encefalopatas epilpticas. Migraa.
Episodios isqumicos transitorios.
b. En lactantes, escolares y preescolares,
las podemos dividir en 4 grandes grupos: Trastornos vestibulares.
Reflujo gastroesofgico.
1. Las febriles: Las infecciones vricas Trastornos del movimiento (tic, coreo-
son las causas predominantes de las atetosis, distonuias, disquinesias).
convulsiones febriles. Los agentes que Ataques de pnico.
se han relacionado ms Vrtigo paroxstico nocturno benigno.
frecuentemente han sido Herpes Narcolepsia catapleja.
simplex tipo 6, Influenza A, enterovirus,
adenovirus y Shiguella.
_______________________________________________________________________________________________________________________
220
________________________________________________________
ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE LA Estado Si la crisis continua:

CRISIS CONVULSIVA PEDITRICA EN LA epileptico
URGENCIA temprano Repetir la administracin
de diazepam a 0.25 mg.
Existen 2 estrategias: (5-30 kg.dosis.
minutos)
a. Valoracin y tratamiento del paciente en No esperar que termine la
convulsin, iniciar fenitoina
fase aguda. EV 15-20 mg.kg.dosis, en
b. Control y tratamiento de las crisis, solucin salina, velocidad
pasada la fase aguda. de infusin 0.5-1 mg.kg.
minuto (15-30 minutos),
max 50 mg minuto.
Valoracion y tratamiento inicial del pa-
ciente en fase aguda:
Si es menor de 2 aos
Las convulsiones pueden ser eventos aisla- consi-derar piridoxina 100
dos y terminar espontneamente en minutos mg EV.
o pueden prolongarse y convertirse en un
verdadero estado epilptico, es por esto que En casos de hipoglicemia
administrar bolos de gluco-
debemos considerar que cualquier crisis sa al 50% 2 ml.kg.
convulsiva puede llegar a un estado epilp-
tico y su manejo debe ser enfocado a esto. Considerar tiamina 100 mg
IV.
Estado Manejo del ABC
epilptico Solicitar exmenes de
incipiente *Soporte de las vas laboratorio: Hemograma,
respiratorias TP, T. tromboplastina, so-
dio, calcio en suero, fun-
< 5 minutos cin renal, niveles de
*Respiracin: Administracin
de O2. anticonvulsivos en caso
que los tome.
*Circulacin
Interconsulta a neurologa.
Diazepam va rectal 0.5-0.7
mg.kg dosis max 20 mg. En < de 2 meses fenobarbital
15-20 mg.kg. Infusin EV 1.5-2
Obtener acceso venoso. mg.kg.min.
Si se controla en esta etapa

Diazepam EV 0.25
pasar a observacin mientras
mg.kg.dosis (max 10 mg),
se reciban los resultados
pasar en un minuto.
Estado Fenobarbital 15-20 mg.kg.dosis
Midazolam 0.1-0.2 mg.kg.
epilptico EV 1.5-2 mg.kg minuto (7-10
dosis max 10 mg.
establecido minutos), max 50 mg/ min.
Glicemia capilar
(30-60
Si se controla en esta etapa se minutos)
realiza rpida valoracin neuro-
lgica y pasar a observacin Estado Manejo en UTI.
en busca de foco infeccioso. epilptico
refractario
_______________________________________________________________________________________________________________________
221
________________________________________________________
Control y tratamiento de las crisis, pasada

la fase aguda:
Induccin al Si la crisis continua 10 mi-nutos
coma despus de haber completado
la infusin con fenobarbital:
En esta fase es prctico clasificar a las
convulsiones en febriles a afebriles.
Iniciar con bolos de mida-
zolam a 0.2 mg.kg (max 10 Convulsiones febriles pasada la fase agu-
mg) en 2 minutos y luego da: Son convulsiones que ocurren entre los 6
iniciar infusin de mida-
zolam 0.1 mg.kg.hora.
meses y 5 aos, asociados con fiebre y en
ausencia de infeccin u otra causa intra-
Si la crisis persiste 5 mi- craneal definida. Se presenta en el 3-5% de
nutos despus del bolo de < de 5 aos, mas frecuente en varones,
midazolam administrar otro
bolo de 0.2 mg.kg, conti- herencia polignica.
nuar con la infusin.
Crisis febriles simples o tpicas:
Si la crisis persiste 5 mi- - En las primeras 24 horas de fiebre.
nutos despus del bolo de - Tnico- clnica generalizadas.
midazolam incrementar la
infusin a 0.2 mg kg.hora.
- Duracin menor a 15 minutos.
- 1 sola crisis en 24 horas.
Si la crisis persiste mida- - Recuperacin completa en 1 hora.
zolam max 2 mg.kg.hora o - Sin antecedentes personales de
si la dosis de midazolam no
es tolerada considerar pen-
epilepsia.
tobarbital.
Manejo: No requiere profilaxis. Uso
de antipirticos.
Continue con el coma far- Crisis febriles complejas o atpicas:

macolgico por 24 horas - Crisis focales.
Fase de despus de la ltima crisis. - Duracin mayor a 15 minutos.
coma
- Repeticin del episodio en las
Continue con la medica- siguientes 24 horas.
cin inicial de fenitoina y - Signos neurolgicos anormales.
fenobarbital a valores sri- - Antecedentes de convulsiones fami-
cos.
liares o personales.
Retiro de midazolam 0.05 Todos los pacientes deben ser individual-

mg.kg.hr cada 3 horas. mente valorados, especialmente los menores
-Fase de de 18 meses, donde los signos menngeos
destete son ms difciles de encontrar. Mayor
Terminado la infusin de
midazolan evaluar probabilidad de que se asocie a compli-
recurrencias. caciones (meningitis, sepsis).
_______________________________________________________________________________________________________________________
222
________________________________________________________
Estudios complementarios: en los 6 primeros meses. El 75% en los 12

meses siguientes.
Laboratorio: Hemograma, hemocul-
tivos. Convulsiones afebriles pasada la fase
Puncin lumbar: aguda:
Menores de 1 ao, sin un foco infec-
cioso evidente. Estado postconvulsivo Podemos clasificar en nios con una primera
superior de una hora. convulsin o nios con convulsiones previas.
Existencia de focalidad neurolgica:
Signos menngeos, fases de irritabi- a. Nios con una primera convulsin: Una
lidad decaimiento llamativo, o trata- historia clnica general y neurolgica
miento antibitico previo. completa.
Neuroimagen: Deben realizarse en
pacientes con alteracin del nivel de Ante el primer episodio habr que valorar la
conciencia, existencia de focalidad posibilidad de patologa orgnica:
durante la crisis o que persiste ms
all de la misma. Proceso expansivo intracraneal (tumor,
EEG de 7 a 10 das despus de la hemorragia, absceso).
convulsin. Alteracin metablica o electroltica: es-
pecialmente en lactantes, (hipoglucemia,
Posible ingreso a internacin: hiponatremia e hipocalcemia, etc.).
Traumatismos: siempre habr que reco-
Focalidad neurolgica. ger en la historia antecedentes traum-
Menor de 2 aos. ticos prximos o remotos.
TAC crneo anormal. Infecciones: algunos procesos infec-
Crisis reiteradas.
ciosos del SNC pueden cursar sin fiebre.
Angustia familiar.
Profilaxis de las crisis febriles complejas: Estudios complementarios: Se realizaran en

Intermitente: funcin de los hallazgos obtenidos en la
exploracin individualizando en cada caso.
Diazepam 0.1-0.3 mg.kg.da 3 dosis
VO 2 das en los cuadros febriles. Laboratorio: Hemograma, electrolitos, gli-
Diazepam rectal 0,7 mg.Kg.dosis cemia, pruebas de funcin hepticas,
cada 8 horas. Reduce recurrencias pruebas de funcin renal.
en 44%. Puncin lumbar ante la sospecha de neu-
roinfeccin previa TAC.
Continua o prolongada: Neuroimagen: Ecografa transfontanelar,
Fenobarbital: 3-5mg.kgda. Previene TAC de crneo, Resonancia magntica
recurrencias 25%. en menores de 36 meses, anomalas
Acido valproico: 20-40 mg.kg.da. neurolgicas a la exploracin, factores de
Previene recurrencias en un 25%. riesgo como discrasias sanguneas,
nios oncolgicos, VIH, VDVP, traumas.
Informacin a los padres: naturaleza be-
EEG es necesario pero no es urgente.
nigna, sin repercusin sobre el desarrollo en
las simples. Recidivas en un 30-45%, el 50%
_______________________________________________________________________________________________________________________
223
________________________________________________________
En general, no se debern prescribir fr-

macos antiepilpticos en urgencias, expli- Nios con convulsiones previas:
cando, nicamente, el uso de diazepam Si es una crisis aislada sin cambios
rectal en caso de nuevo episodio convulsivo, respecto a las crisis previas, no es
hasta ser valorado por el neuropediatra. necesario cambiar el manejo
anticonvulsivante en urgencias.
Ingreso hospitalario: En cada caso Si ha aumentado el nmero de crisis:
valoracin individual. - Si estaba sin tratamiento anti-
epilptico, se deber practicar un
Menores de 2 aos.
EEG y concertar una consulta con
Focalidad neurolgica. el neuropediatra.
Anomalas estructurales en la TAC. - Si estaba con tratamiento, se
Si la crisis se repite en las 6 horas deben solicitar niveles de antiepi-
posteriores. lpticos y contemplar la posi-
Alteraciones metablicas. bilidad de hospitalizar al paciente
y consultar con el neuropediatra.
Cuadro 61: Estrategia para el manejo de la crisis

convulsiva peditrica de emergencia
_______________________________________________________________________________________________________________________
224
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Abent, N.; Hunt, J.; Anticonvulsivant medi- 7. Knudsen F.U., Febrile Seeizures, epilepsia
cations in the Pediatric Emergency Room and 2000.
Intensive Cure. Pediatric Emergency Cure, 8. Sabo, T.; Graham; Pediatric in Review 1998.
2008. Pg. 705 718. 9. Hauser A, The prevalence and incidence of
2. Honduras Peditrica - Vol XXIII - No, 2 - convulsive disorders in children. Epilepsia
2003. Mayo - Agosto. 1.994 35 (suppl): S1-S6.
3. Archivos Venezolanos de Puericultura y 10. Garca Garca S., M. Rubio Snchez-Tirado2,
Pediatria, Vol. 65 N 4, 2002.Octubre - F. Ruza Tarrio3Actuacin en urgencias ante
Diciembre una crisis convulsiva en nios. emergencias
4. Carrol W., Arch Dis Child 2002; 87:235. 2005; 17:S90-S97.
5. Champi, Catherine Clinical Dimension of 11. Abent, N.; Hunt, J.; Anticonvulsivant
critical care. 2001. Volume 20(5), September medications in the Pediatric Emergency
/October. Room and Intensive Cure. Pediatric
6. Pellock John, Pediatric epilepsy, diagnosis Emergency Cure, 2008. Pg. 705 718.
and teraphy, 2001. Editorial Demos, segunda 12. Pellock John, Pediatric epilepsy, diagnosis
edicion, and teraphy, 2001. Editorial Demos, segunda
edicion.
_______________________________________________________________________________________________________________________
225
PROTOCOLOS DE OTRAS PATOLOGAS E
INFECCIONES:
1. Sepsis en pediatra
2. Celulitis periorbitaria
3. Tuberculosis
4. Fiebre de origen desconocido
5. Parasitosis
6. Anemia
7. Purpura trombocitopnica inmune
8. Intoxicaciones en pediatra
226
________________________________________________________
SEPSIS EN PEDIATRA
DEFINICIN
dario a leucopenia inducida por qui-
Se entiende por sepsis al sndrome de mioterapia) o desviacin a la izquierda
respuesta inflamatoria sistmica, cuya causa con ms de 10 % de neutrfilos inma-
es una noxa infecciosa (virus-bacterias- duros.
hongos-parsitos y sus toxinas) caracteri-
zado por un conjunto de signos y sntomas, d. Sepsis:
que representan la respuesta del organismo SRIS en presencia o como resultado de
frente a la liberacin de sustancias endge- infeccin sospechada o confirmada.
nas ms nocivas que las toxinas causales.
e. Sepsis Severa:
Sepsis ms alguna evidencia de hipo-
FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION perfusin orgnica manifestada, que
responde rpidamente (menos de 1
c. Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SRIS) : hora) al tratamiento con fluidos endo-
Presencia de al menos 2 de los siguientes venosos.
4 criterios, uno de los cuales debe ser
Sepsis ms uno de los siguientes ele-
temperatura anormal o conteo anormal
mentos: disfuncin orgnica cardio-
de leucocitos:
vascular, sndrome de distrss respi-
ratorio agudo (SDRA), 2 o ms de
I. Temperatura central > 38 C o
las siguientes disfunciones orgnicas:
< 36C.
respiratoria, renal, neurolgica, hema-
II. Alteracin de la frecuencia Cardiaca
tolgica o heptica.
de acuerdo a la edad:
Taquicardia: F.C. > 2 DS para la d. Shock Sptico:
edad, en ausencia de estmulos Cuadro de sepsis severa con disfuncin
externos, medicacin o estmulo do-
cardiovascular, taquicardia con signos de
loroso, o elevada persistencia inex-
hipoperfusin, que no responde a la
plicada por ms de media a 4 horas.
expansin adecuada con lquidos (mayor
Bradicardia: F.C. < p10 para su edad a 40 ml/kg/hora) y que requieren drogas
en ausencia de estmulos vagales, vasoactivas.
medicacin, cardiopata congnita u
otra causa inexplicable por ms de Signos de disminucin de la perfusin:
media hora. Disminucin de los pulsos perifricos
comparados con los centrales.
III. Taquipnea: FR > 2 DS para la edad,
Alteracin del estado de alerta.
> 60/minuto en lactantes, > 50 en
nios. Relleno capilar mayor de 2 segundos
(shock fro), relleno flash (shock
IV. Recuento leucocitario: Leucocitosis o caliente).
leucopenia para la edad (no secun- Hipoxemia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
227
________________________________________________________
Extremidades fras o moteadas con d. Intrahospitalaria (nio sano despus de

gradiente trmico entre zonas proxi- 48 horas de hospitalizacin):
males y distales. S. aureus (catteres).
Disminucin de la diuresis menos de Estafilococo coagulasa (-).
0,5 cc/kp/hora. K. pneumoniae.
La hipotensin es un signo tardo de E. coli.
shock descompensado en los nios. Enterobacter sp.
Hipoglucemia. P. aeruginosa.
Acidosis metablica persistente.
e. Pacientes inmunocomprometidos:
S. aureus.
e. Sndrome de Disfuncin Orgnica
Mltiple: Estafilococo coagulasa (-).
Secuela del SIRS, como una evo- E. coli.
lucin continua de la inflamacin K. pneumoniae.
sistmica a la sepsis, el shock sptico Enterobacter.
y la disfuncin de ms de un rgano Pseudomona aeruginosa.
(se entiende como disfuncin, la Candida sp.
imposibilidad de mantener la homeos-
tasis sin intervencin teraputica). MANEJO
Cualquier combinacin de
coagulacin intravascular disemina- a. Criterios de Internacin:
da, SDRA, falla renal aguda, Se internarn todos los pacientes con
disfuncin heptica y del SNC. diagnstico presuntivo o confirmado de
Tabla ANEXO II sepsis.
Lugar de internacin:
ETIOLOGA SEGN LUGAR DE AD- Sepsis severa: Sala general.
QUISICIN
Shock sptico: U.T.I.
c. En la comunidad (nio sano):
b. Manejo Inicial:
S. Pneumoniae.
Se realizar una anamnesis y
S. Aureus. examen fsico exhaustivos que
E. coli. debern orientar al diagnstico
Salmonella sp. etiolgico.
Haemophilus no tipificable. Diagnstico laboratorial y de gabi-
S. Agalactiae. nete.
L. Monocytogenes (lactantes Identificacin del sitio de infec-
hasta los 3 meses). cin.
Adenovirus.
Citomegalovirus. c. Exmenes de Apoyo Diagnstico:
Toxoplasma gondii. Exmenes inespecficos:
- Hemograma completo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
228
________________________________________________________
- Reactantes de fase aguda: VES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

(Eritrosedimentacin) o PCR (pro-
Deshidratacin grave.
tena C reactiva).
Hipertermia:
- Glucemia. - Drogas y toxinas.
- Ionograma. - Sndrome neurolptico maligno.
- Valoracin renal: urea y crea- - Injuria hipotalmica (trauma, ictus).
- Injuria de calor ambiental.
tinina.
Intoxicaciones.
- Valoracin heptica: bilirrubina
Endocrino metablico: Insuficiencia su-
/transaminasas.
prarrenal, alteracin hidroelectroltica,
- Coagulograma: TP, TPTA. diabetes inspida, cetoacidosis diab-
- Uroanlisis. tica, sndrome de REYE.
- Gases en sangre arterial (en caso Hemopatas.
necesario). Trauma mltiple.
- Puncin Lumbar: en pacientes Shock de otras etiologas.
con signos menngeos o alte- Vasculitis sistmica.
raciones del sensorio y en meno-
res de 1 ao.
TRATAMIENTO
- Radiografa, ecografa y tomo-
grafa segn sospecha de foco.
Debe ser oportuno y rpido realizando las
siguientes acciones:
Exmenes especficos:
- Tincin de Gram y cultivo de a. Medidas generales:
secreciones potencialmente cau-
Control mdico estricto: control de
santes, segn sospecha de foco
signos vitales, balance hdrico, diu-
tras examen fsico y anamnesis, si
resis horaria, hasta que el paciente se
es posible debe ser seriado.
estabilice.
- Urocultivo y coprocultivo en caso
Erradicacin de focos: drenaje precoz
necesario.
de los focos spticos (abscesos,
- Hemocultivos. catteres) y escisin de tejidos necr-
ticos.
Ante la sospecha de sndrome sepsis es
Establecer una va venosa para la
imprescindible la obtencin de al menos un
administracin de medicamentos.
hemocultivo de sangre perifrica. Lo ideal es
la obtencin de dos muestras mediante Control de alteraciones circulatorias,
puncin venosa a nivel de 2 localizaciones respiratorias, metablicas (corregir
perifricas y en 2 tiempos diferentes sepa- parmetros biolgicos alterados).
radas por al menos 30 minutos; ambas Nutricin precoz.
preparadas cuidadosamente, previa asepsia Hidratacin parenteral (Revisar proto-
y antisepsia, deben realizarse hemocultivos colo de hidratacin).
para grmenes aerobios y anaerobios. Oxigenoterapia en caso necesario.
_______________________________________________________________________________________________________________________
229
________________________________________________________
Tratamiento Antibitico:
Antibiticos segn la edad y presuncin Se debe realizar cultivo de control
etiolgica previa toma de muestra para entre las 48 y 72 horas para valorar
respuesta.
cultivos:
Paciente con Sepsis de origen
Pacientes de la comunidad: endovascular intrahospitalaria:
Vancomicina 40 50 mg/kg/da c/ 6 hrs. +
Sin foco clnico evidente: Ceftazidima 100 200 mg/kg/da c/8 hrs.
- Menor 3 meses: Cefotaxima 100-200
mg/kg/da EV c/ 8 hrs + ampicilina 200 Si hay implicacin de anaerobios:
mg/kg/da EVc/6hrs. Aadir a lo anterior: Metronidazol 30
- Mayor 3 meses: Cefotaxima 100-200 mg/kg/da c/8 hrs Clindamicina 30
mg/kg/da EV c/ 8 hrs o ceftriaxona 80 mg/kg/da c/8 hrs.
mg/kg/da EV c/12-24 hrs.
Si se sospecha infeccin fngica:
Con foco clnico evidente: Fluconazol dosis de ataque 12 mg/kg/da y
dosis de mantenimiento 6 mg/kg/da.
- Urinario: Ceftriaxona o cefotaxima.
- Intra-abdominal: Ceftriaxona + metro- La antibioticoterapia se revalorar a las 24 a
nidazol (30 mg/kg/da /8hrs) Clin- 48 horas de acuerdo a resultados de
damicina (30 mg/kg/da c/8 hrs) + hemocultivos, antibiograma y respuesta
Gentamicina (5 mg/kg/da c/12 hrs). clnica.
- Respiratorio: Penicilina o Ceftriaxona.
- Sistema Nervioso: Cefotaxima Cef-
triaxona.
BIBLIOGRAFIA:
1. Payo Prez, O. Serrano Ayestarn. 5. Revista de revistas, arch pediatr urug

Protocolos de Infeccioso, Manejo Inicial 2005; 76(3), internacional pediatric
de la sepsis-shock sptico peditrico, r., sepsis consensus conference: definitions
unidad de cuidados intensivos for sepsis and organ dysfunction in
peditricos. Hospital universitario de pediatrics.
salamanca. Bol Pediatr. 2006; 46 (supl. 6. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple
1): 107-112. en pediatra. Med unab 2004; 7:21-28.
2. Archivos Venezolanos de Puericultura y 7. Orfali Jos Luis. Sepsis Neonatal.
pediatra, Qu es sepsis en Pediatra?. Nuevas estrategias teraputicas servicio
vol. 66 n 4, octubre - diciembre 2003 de neonatologa, Hospital San Jos.
3. Revista de Medicina Critica y Medicina 8. Archivos argentinos de
Interna Sepsis: definiciones y aspectos Pediatra 2003, Tratamiento de la sepsis
fisiopatolgicos medicrit 2005; 2(8):164- en pediatra
178. 9. Nelson. Tratado de Pediatra, 17
4. Aspas A. Martn, Prez Cano R. e edicin, pag.846-850.
Racero Tinoco. Protocolo Teraputico de
la Sepsis y Shock Sptico. Servicio de
Medicina Interna. Unidad de
enfermedades infecciosas. Hospital
Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
_______________________________________________________________________________________________________________________
230
________________________________________________________
CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA
DEFINICIN
Diseminacin de Infecciones respiratorias:
Celulitis periorbitaria (preseptal) es un pro- - Sinusitis aguda.

ceso inflamatorio que envuelve los tejidos - Edema inflamatorio.
por delante del septum orbitario.
b. Celulitis orbitaria:
Celulitis orbitaria es una infeccin de la rbita
Infecciones adyacentes:
que envuelve los tejidos posteriores al sep-
- Sinusitis.
tum orbitario.
- Absceso subperistico.
- Absceso orbitario.
EPIDEMIOLOGIA
- Trombosis del seno cavernoso.
La celulitis periorbitaria es una enfermedad
Diseminacin hematgena.
frecuente en pediatra, ocurre principalmente
Inoculacin traumtica.
en pacientes menores de 5 aos de edad, y
es casi tres veces ms comn que la
celulitis orbitaria. ETIOLOGIA
PATOGENIA De acuerdo al estado inmunolgico del

paciente describimos los microorganismos
a. Celulitis Preseptal: ms frecuentes como causa etiolgica de
celulitis periorbitaria y orbitaria.
Infeccin localizada del prpado o
estructuras adyacentes: a. Inmunocompetente:
Grmenes frecuentes:
- Conjuntivitis. - Estreptococo pneumoniae.
- Hidraadenitis de glndulas de Moll y - Estafilococo aureus. *
Zeis. - Haemophilus influenzae no
- Chalazin. tipificable.
- Orzuelo. - Estreptococo pyogenes.
- Dacrioadenitis.
* Actualmente, Staphylococcus aureus, S
- Dacriocistitis. epidermidis, y S pyogenes representan
- Imptigo. aproximadamente el 75% de las infec-
ciones periorbitales en pediatra.
- Trauma (celulitis bacteriana).
Diseminacin hematgena: Raros:

- Bacteremia (patgenos de - Aerobios:
o Estreptococo viridans.
nasofaringe).
o Moraxella catarrhalis.
o Pseudomonas sp.
_______________________________________________________________________________________________________________________
231
________________________________________________________
o Enterobacterias. Al examen oftalmolgico: agudeza

visual normal, 20% cursan con
- Anaerobios del tracto respiratorio conjuntivitis, puede haber quei-mosis.
superior: Compromiso facial del lado afectado,
esta asociacin es frecuente cuando
o Fusobacterium, prevotella,
peptoestreptococo, el origen es odontognico.
bacteroides, veillonella sp.
b. Celulitis Orbitaria:
b. Inmunodeprimido:
Dolor orbitario que puede preceder al
Grmenes frecuentes: edema palpebral, dolor a la palpacin.
Proptosis o desviacin del globo ocu-
- Estreptococo pneumoniae.
lar.
- Haemophilus influenzae. Oftalmoplejia, disminucin de la agu-
- Estafilococo aureus. deza visual.
- Pseudomona sp. Quemosis.
Letargia, fiebre, rinorrea, cefalea.
Raros: Mucosa nasal con hiperemia y se-
- Aerobios: crecin purulenta.
o Estreptococo pigenes. Congestin venosa puede causar pre-
o Estreptococo viridans. sin ocular elevada.
o Moraxella catarrhalis. Afeccin de seno cavernoso y
o Pseudomonas sp. leptomeninges: Prdida de
o Enterobacterias. sensibilidad en el rea de distribucin
de la rama oftlmica del trigmino,
- Hongos: desarrollo de neuropata craneal,
o Aspergillus sp.
o Mucormicosis. ptosis y oftalmoplega externa del ojo
contralateral y alteracin del estado
de conciencia.
a. Celulitis Periorbitaria: DIAGNOSTICO
Unilateral en 90 % de los casos. La celulitis periorbitaria es diagnosticada

Edema palpebral, que aparece en principalmente por la clnica y no requiere
las maanas y disminuye en el confirmacin de laboratorio de rutina o ra-
transcurso del da, puede apare- diolgica, a menos que el diagnstico no sea
cer en el prpado contralateral claro o haya sospecha de afectacin neu-
(5%), piel periorbitaria inflamada, rolgica.
eritema, brilloso.
Dolor y fiebre son variables. a. Historia clnica completa:
Globo ocular permanece normal, Anamnesis y examen fsico.
movilidad y ausencia de dolor lo Examen fsico oftalmolgico:
diferencian de la celulitis orbitaria. - Inspeccin.
- Caractersticas del edema.
_______________________________________________________________________________________________________________________
232
________________________________________________________
- Posicin del globo ocular. Alergias.

- Motilidad ocular. Tumores.
- Reflejos pupilares.
- Fondo de ojo. b. Celulitis Orbitaria:
- Agudeza visual. Traumatismos.
Picaduras de insectos.
CUADRO DE DIAGNOSTICO DIFEREN- Alergias.
CIAL CLNICO DE CELULITIS PRESEPTAL Tumores (rabdomiosarcoma,
Y ORBITARIA:
neuroblastoma,retinoblasto-
ma, pseudotumor inflama-
torio)
Osteomielitis del maxilar supe-
rior.
MANEJO
En los nios con celulitis periorbitaria u

orbitaria y en cualquier caso en menores de
un ao, est indicado el ingreso para tra-
Fuente: Steinkuller 1998 (5) tamiento parenteral inicial.
a. Medidas generales:
Estudios complementarios:
Hidratacin y nutricin adecuadas.
Evaluacin inicial: Hemograma, En caso de dacriocistitis, aplicacin
PCR, hemocultivo (positivo en menos tpica de bacitracina.
del 10 %).
En caso de sinusitis, los desconges-
Situaciones especiales: tionantes no han aportado evidencia
- Tincin de Gram y cultivo de se- clara de ser efectivos.
crecin externa. Las terapias adyuvantes para la rino-
- Tincin de Gram y cultivo de ma- sinusitis, tales como solucin salina,
terial drenado quirrgicamente en irrigacin nasal, los antihistamnicos,
celulitis orbitaria. descongestivos, mucolticos y corti-
- Puncin lumbar: Citolgico y qu- coides intranasales, en la actualidad
mico en la celulitis orbitaria. no son recomendados.
- Radiografa de senos paranasales.
b. Tratamiento antibitico:
- TAC o RM de rbita comparativa y
senos paranasales. La mejora clnica debe ser evidente
dentro de las 24 a 48 horas. Si la
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL mejora esperada no se produce, las
complicaciones u organismos resis-
a. Celulitis Periorbitaria: tentes pueden estar presentes y es
Traumatismos. necesario considerar la consulta con
Picaduras de insectos. un especialista infectlogo, oftalm-
_______________________________________________________________________________________________________________________
233
________________________________________________________
logo, otorrinolaringlogo y el neuro- Si existe alergia a betalactmicos,

cirujano. administrar clindamicina IV. Como
alternativa la vancomicina IV.
Neonatos y lactantes de 1 a 3 meses
el tratamiento es intrahospitalario con c. Valoracin oftalmolgica.
ampicilina y cefotaxima va intra-
venosa. Considerar uso de banco- d. Valoracin por ciruga: Celulitis orbitaria.
micina ante la sospecha de estafilo- e. Una vez que se comprueba una evolucin
cocos meticilino resistentes. favorable, el nio se encuentra afebril y
Para mayores de cuatro meses de puede tolerar la medicacin oral, los anti-
edad, considerar tratamiento hospi- microbianos parenterales pueden ser
talario o ambulatorio segn criterio sustituidos por sus equivalentes orales.
mdico: f. Duracin de tratamiento:
- Tratamiento hospitalario: Cloxa- Celulitis periorbitaria leve o moderada
cilina, como alternativas: clinda- con buena evolucin: 10 a 14 das.
micina, amoxicilina mas cido
Celulitis orbitaria: 3 semanas o ms
clavulnico, ceftriaxona o cefo-
segn la evolucin.
taxima por va endovenosa.
- Tratamiento ambulatorio: Cloxa-

3 COMPLICACIONES
cilina, como alternativas: amoxi-
cilina + cido clavulnico, amo- Celulitis orbitaria:
xicilina + sulbactam, clindamicina
y cefpodoxima por va oral y Absceso subperistico y orbitario.
ceftriaxona va parenteral. Prdida de la visin por neuritis ptica
o atrofia ptica.
- Considerar uso de vancomicina Trombosis de la arteria central de la
ante la sospecha de estafilococos retina o vena retiniana.
meticilino resistentes. Meningitis.
Para los pacientes con inmuno- Absceso epidural, absceso subdural,
depresin utilizar los mismos esque- cerebral.
mas anteriores, considerar la posibi- Septicemia.
lidad de uso ceftazidima y tratamiento Trombosis del seno cavernoso.
antifngico.
Cuando existe un absceso dental o

celulitis facial asociada se tiene como
eleccin a la amoxicilina ms acido
clavulnico IV y como alternativa la
clindamicina o el meropenem IV.
_______________________________________________________________________________________________________________________
234
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Pediatrics in review, volumen 26, N 9, 5. Rodriguez Lanza Manuel A. Celulitis

septiembre del 2004. Preseptal y Orbitaria, Departamento de
2. Gua AB infecciones en Pediatra. Gua pediatra, Hospital militar, Caracas. 2007.
rpida para la seleccin del tratamiento 6. Arteaga Ricardo. Celulitis Preseptal y
antimicrobia no emprico- celulitis Orbitaria. Rev. Sociedad boliviana de
orbitaria y periorbitaria. Vol. 2 2008. Pediatra. 2003. 42 (3): 180 3
7. Modroo Riao Sara B, Abelairas G.
3. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jos. Celulitis preseptal y orbitaria en
Jr, Givner LB, Shetty AK. Orbital cellulitis paciente peditrico. Indicaciones
in children. Pediatr Infect Dis J. 2006 Quirrgicas. Parte 7. rbita. Captulo 56.
Aug;25(8):695-9. 8. Huaser Andrea, Fogarasi Simone.
4. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, Durand Periorbital and Orbital Cellulitis.
ML. Periocular Infections In: eds. Pediatrics in Review 2010;31;242.
Principles and Practice of Infectious
Diseases. 6th ed. London: Churchill
Livingstone; 2005:chap.110.
_______________________________________________________________________________________________________________________
235
________________________________________________________
TUBERCULOSIS INFANTIL
DEFINICIN
La tuberculosis es una enfermedad social, histopatolgicos o evidencia clnico radiol-

de naturaleza infecto-contagiosa de evolu- gica slida.
cin crnica, curable y de notificacin obli-
gatoria; producida por el Mycobacterium MECANISMO DE TRANSMISIN
Tuberculosis, bacilo cido alcohol resistente
de crecimiento lento. En los nios La transmisin de la tuberculosis es por va
generalmente es resultado de una infeccin area.
recientemente adquirida.
Existen factores que condicionan la tras-
Infeccin Tuberculosa: ocurre cuando el misin como:
Mycobacterium tuberculosis entra en contac-
to por primera vez con una persona sana, a. Concentracin de los bacilos en el
denominndose primoinfeccin tubercu- ambiente.
losa, que desencadena una respuesta de b. Poca ventilacin de los ambientes (que
defensa del sistema inmunolgico de la per- favorecen la concentracin y persistencia
sona. de los bacilos). Hacinamiento.
c. Grado de contacto: existiendo mayor
Enfermedad Tuberculosa: Se produce riesgo en contactos ntimos y prolonga-
cuando existen factores de riesgo para que dos.
se desarrolle la enfermedad propiamente d. Ausencia de luz solar en ambientes
dicha, donde el sistema inmunolgico de la fsicos.
persona es vencido por el bacilo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD La tuberculosis infantil carece de manifesta-

ciones clnicas propias.
a. Tuberculosis pulmonar:
La sintomatologa es inespecfica y variable
Enfermedad que afecta el parnquima dependiendo de la localizacin, la extensin,
pulmonar documentada por estudios la severidad de la enfermedad, considerando
bacteriolgicos (baciloscopa y/o cultivo) o adems que los sntomas pueden ser comu-
evidencia clnica y radiolgica en casos nes a otras enfermedades.
excepcionales.
Los sntomas generales pueden incluir fiebre,
b. Tuberculosis extrapulmonar: prdida de peso, anorexia, astenia, adinamia
y diaforesis. Debido a que la forma pulmonar
Tuberculosis que afecta otro rgano que es la ms frecuente, sntomas como tos
no sea el pulmn, diagnosticada en base crnica (ms de 15 das) o un estado de
a estudios bacteriolgicos (cultivo), infeccin respiratoria que no cede con anti-
_______________________________________________________________________________________________________________________
236
________________________________________________________
biticos usuales (no quinolonas), deben b. Epidemiolgico: es necesario investigar a

hacer sospechar de tuberculosis. todos los adultos sintomticos respira-
torios y a los nios en contacto con el
La tuberculosis extrapulmonar infantil puede paciente. El nio es generalmente un
ser ganglionar, meningo enceflica, osteo- caso de baja contagiosidad debido a que
articular, pleural o diseminada (miliar). Los presenta lesiones con baja carga bacilar,
sntomas dependern de la localizacin y es mal tosedor y generalmente sus
grado de compromiso. lesiones son cerradas.
DIAGNSTICO Antecedente de haber estado en

contacto con un paciente sintomtico
Para determinar el diagnstico en pediatra, respiratorio.
se utiliza el sistema de puntaje propuesto
por Stegen Kaplan y Toledo, que consiste c. Radiolgico: no hay hallazgos espec-
en asignar puntaje a los parmetros ficos para tuberculosis, solo sugerentes o
considerados en el diagnstico de la tuber- compatibles, pero en muchas ocasiones
culosis: son el complemento necesario para el
diagnstico.
Cuadro 62. Criterios de Kaplan y Toledo.
PARMETRO Puntos
Es necesario sospechar tuberculosis en
Clnico: Sintomatologa de 2 imgenes radiolgicas que demuestren
TB. lesin miliar, cavernas, adenopatas,
Epidemiolgico: Antecedentes de 2 complejo primario de Gohn, aspectos de
contactos con TB diseminacin broncgena, atelectasias,
Radiolgico: Patrn sugestivo 2 infiltrados neumnicos y condensaciones,
de TB. que no respetan el volmen anatmico o
Inmunolgico: Reaccin 3 imgenes persistentes que no mejoran
tuberculnica con antibiticos usuales. El derrame
mayor o igual a
10 mm. pleural es raro en la tuberculosis infantil y
Anatomo Granuloma 4 su presentacin es similar a la del adulto.
patolgico: especfico.
Una proyeccin lateral derecha, puede
Bacteriolgico: Aislamiento del 7 ser til para valorar presencia de
M. Tuberculosis.
ganglios mediastinales.
Diagnstico:
0 2 puntos: No es TB. d. Inmunolgicos: a travs de aplicacin del
3 4 puntos: Sospechoso de TB, debe PPD (Derivado Proteico Purificado o
efectuarse ms investigacin. Prueba Tuberculina), aisladamente
5 6 puntos: Sugestivo de TB, se considerado es de poca ayuda en el
puede realizar prueba teraputica.
diagnstico, especialmente en pases
7 o ms puntos: Certeza de TB. Debe
iniciar tratamiento de TB con esquema
con altas coberturas de vacunacin con
III. BCG.
a. Clnico: de acuerdo a lo descrito en el Se considera PPD positivo a la indu-

acpite correspondiente a manifesta- racin mayor de 5 mm en:
ciones clnicas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
237
________________________________________________________
Menor de 5 aos contacto de un caso con las fuentes de infeccin de la tuber-

TBP BAAR (+), con o sin vacuna BCG. culosis pulmonar.
Menor de 5 aos sin BCG.
Infectados con VIH. Con ste mtodo se detectan los
microorganismos calificados como
Se considera PPD negativo a la induracin bacilos cido alcohol resistente
menor de 10 mm exceptuando los casos (BAAR), reportados por el laboratorio
anteriores. de la siguiente manera:
- Negativo (-): no se observan

Es importante considerar los falsos ne- bacilos.
gativos por enfermedades como sarampin, - 1-9 BAAR: presentes en toda la
varicela, tos ferina, formas severas de lmina, se considera resultado
tuberculosis, desnutricin, quimioterapia, positivo si existen bacilos visibles
uso de esteriodes, periodo de lactancia y en dos muestras diferentes.
mala tcnica en la aplicacin. Los falsos - Positiva (+): 10 - 99 BAAR en 100
campos microscpicos
positivos se pueden presentar cuando hay observados.
aplicacin previa de la vacuna BCG (efecto - Positiva (++): 1 10 BAAR por
Booster), presencia de Micobacterias no campo en 50 campos
tuberculosas e hipersensibilidad. microscpicos observados.
- Positiva (+++): ms de 10 BAAR
Tambin se considera como otro dato por campo en 20 campos
inmunolgico positivo: microscpicos observados.
Antecedente de no haber recibido A todo sintomtico respiratorio (toda

vacuna, indagar sobre momento de persona que tiene tos y expectoracin
aplica-cin, evolucin del ndulo por ms de 15 das), se le debe
(bsqueda de ndulo precoz). realizar tres baciloscopas con mues-
tras representativas de expectoracin
Eritrosedimentacin acelerada.
de acuerdo a las siguientes indica-
e. Anatomopatolgico: estudio histopatol- ciones:
gico de biopsia ganglionar, pleural, etc. - Primera muestra: se recolecta
que demuestre el granuloma tuberculoso. inmediatamente despus de iden-
tificar al sintomtico respiratorio.
f. Bacteriolgico: el criterio bacteriolgico - Segunda muestra: al da siguien-
te de la primera en ayunas.
positivo, es por s slo, suficiente para el
diagnstico de la tuberculosis, por lo que - Tercera muestra: en el instante
que se entrega la segunda mues-
es importante fortalecer la bsqueda de tra.
confirmacin bacteriolgica.
Otras consideraciones para la
Existen dos mtodos bacteriolgicos: baciloscopa:
Baciloscopa:
- Tres muestras de expectoracin
en todo mayor de 5 aos.
La baciloscopa del esputo o la flema
es el mtodo de diagnstico ms fcil, - Aspirado gstrico para cultivo en
barato y accesible. Permite identificar menores de 5 aos o en ausencia
_______________________________________________________________________________________________________________________
238
________________________________________________________
de expectoracin, siempre que el - Enviar el envase bien iden-

estudio radiolgico demuestre la tificado, con el nombre y apellido
presencia de imgenes radiol- del paciente, acompaado del
gicas sospechosas. formulario de solicitud correc-
- Esputo inducido, es seguro y tamente llenado.
efectivo en nios de todas las - Procesar inmediatamente el
edades, ya que el rendimiento cultivo.
bacteriolgico es tan bueno o
mejor que el aspirado gstrico. Otros mtodos diagnsticos com-
Este procedimiento exige condi- plementarios:
ciones de bioseguridad ade-
cuada. - ADA (adenosn deaminansa)
slo aplicable a lquidos de
Cultivo: serosas y lquido cfalo-
rraqudeo. Mtodo de apoyo
El cultivo es el nico mtodo que correlacionado con citoqumi-
asegura un diagnstico de certeza de co de muestras y clnica del
la tuberculosis, y ofrece una mayor paciente.
capacidad diagnstica que la baci-
loscopa, su limitacin es el tiempo
- Inmunoblott para TBC: detecta
para obtener resultados (de 6 a 8
la protena especfica del M.
semanas). Ante la sospecha de tuber-
tuberculosis.
culosis infantil, obtener las muestras de
aspirado gstrico.
- Otros no disponibles en nues-
Los procedimientos para el aspirado tro pas:
gstrico son los siguientes:
o Test de ELISA para TBC:
detecta anticuerpos tipo Ig G,
- Colocacin de sonda naso-
la vacunacin con BCG no
gstrica de silicona o silastix una
interfiere en el resultado. Su
noche anterior, fijar y marcar pun-
negatividad no descarta TBC
to de fijacin.
y su especificidad para
- El nio debe estar en ayuno de 4 Mycobacterium tuberculosis
horas. es del 98% (hay resultados
- Aspirar 5 a 10 ml del contenido falsos positivos por micosis y
gstrico al amanecer, sin movi- mycobacterias atpicas).
lizar al paciente, cuando an est
durmiendo. o PCR (Reaccin en cadena de
la polimerasa).
- Depositar el contenido gstrico en
el envase plstico que contenga o Cuantifern: Mide la concen-
solucin de carbonato de sodio al tracin de IF-gama secre-
10%, en una proporcin de 1 a 2 tado por leucocitos sensi-
para neutralizar inmediatamente bilizados en presencia de 2
protenas (ESAT-6 y CFP-
el pH cido. Ej: 5 ml de carbonato
10), presentes en el M.
de sodio al 10% y 10 ml. de tuberculosis, mediante Elisa
muestra del aspirado gstrico. (duracin de 16 a 24 horas).
_______________________________________________________________________________________________________________________
239
________________________________________________________
sensibilidad 89%. No reco- En casos especiales:

noce sepas utilizadas en
vacuna BCG. a. Con compromiso del SNC (meningitis,
miliar, tuberculoma):
TRATAMIENTO
Primera fase diaria de lunes a sbado
La evidencia cientfica fundamenta el trata- por dos meses administrar: Isoniacida,
miento de la tuberculosis en bases bacte- Rifampicina, Pirazinamida y Estrep-
riolgicas, farmacolgicas y operacionales, tomicina.
debiendo ser:
*Agregar prednisona a 2 mg/kg/da
a. Asociado, utilizando como mnimo cuatro (mximo 40 mg/da) en: meningitis,
frmacos antituberculosos, para evitar la peritonitis y pericarditis tuberculosa y en
seleccin de resistencias. las tuberculosis pulmonares
diseminadas, endobronquiales o con
b. Prolongado: durante un mnimo de 6 atelectasia, por cuatro semanas y luego
meses, para lograr matar a todos los disminuir gradulamente un cuarto de
bacilos en sus diferentes fases de dosis en forma semanal.
crecimiento metablico.
c. Supervisado: para garantizar la toma y Segunda fase diaria de lunes a sbado

cumplimiento del tratamiento, hasta la durante cuatro meses administrar:
finalizacin y su condicin de curado. Isoniacida y Rifampicina.
d. Controlado: con baciloscopa mensuales b. En tuberculosis pulmonar con dao

extenso del parnquima pulmonar, la
primera fase diaria, de lunes a sbado,
e. En dosis kilogramo peso, para evitar
durante dos meses, administrar:
sobre o sub dosificacin de los
medicamentos antituberculosos. Isoniacina, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol (se ha demostrado que el
Cuadro 63. Esquema de tratamiento pedi- etambutol es seguro para nios,
trico: recomendndose administrar una dosis
Fases N de dosis y medicamentos
de 15 mg/kg/da).
52 dosis de administracin diaria

La segunda fase diaria, de lunes a
(excluyendo domingos) de:
Primera 1. RIFAMPICINA 10 mg/kp/da. sbado, durante cuatro meses,
2. ISONIACIDA 5mg/kp/da. administrar: Isoniacida y Rifampicina.
3. PIRAZINAMIDA 25 mg/kp/da.
Se debe reajustar la dosis a medida que
104 dosis de administracin diaria
(excluyendo domingos) con: aumenta el peso corporal del paciente.
Segunda
1. RIFAMPICINA 10 mg/kp/da.
2. ISONIACIDA 5mg/kp/da. Dosificacin de los medicamentos antitu-
berculosos:
_______________________________________________________________________________________________________________________
240
________________________________________________________
Estreptomicina: Presentacin en frasco que tiva al final del tercer mes, pasar a la
contine 1 gr. La dosis diaria es de 15 mg/kp, segunda fase, estar pendientes del
rango de dosis 12 18 mg/kg (dosis mxima resultado de prueba de sensibilidad y
de 1000 gr). No administrar en embarazadas. resistencia. Se debe solicitar cultivo y
prueba de sensibilidad y resistencia, si la
Isoniacida: Presentacin en tabletas de baciloscopa es positiva (despus de ser
100mg. La dosis es 5 mg/kp, rango de dosis negativa al segundo mes).
4 - 6 mg/kg (dosis mxima 300 mg). Al final del cuarto mes, si la baciloscopa
es positiva se debe declarar fracaso
Rifampicina: Frasco jarabe 100mg/5ml teraputico, revisar los resultados del
(previamente agitado), o tabletas combina- cultivo, prueba de sensibilidad y
das con isoniacida (R/H: 300/150 mg). La resistencia solicitadas. En caso de no
dosis es 10 mg/kp, rango de dosis 8 12 contar con resultados de cultivo, solicitar
mg/kg, hasta 600 mg como dosis mxima. este examen y prueba de sensibilidad y
resistencia. Al ser un fracaso de
Pirazinamida: Presentacin en tabletas de tratamiento, debe ser sometido al Comit
500mg. La dosis diaria es 25 mg/kp, rango Nacional de TB MDR. Independien-
de dosis de 10 30 mg/kg, hasta 2000mg temente del resultado de las pruebas de
como dosis mxima. sensibilidad y resistentencia.
Etambutol: Presentacin en tabletas de 400

mg. La dosis es de 15 mg/ kp, rango de dosis CONDICIONES ESPECIALES EN EL
de 15 20 mg/kg. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Infectados por VIH: Se debe administrar

SEGUIMIENTO A PACIENTES EN TRATA- las mismas pautas de tratamiento.
MIENTO Solamente realizar seguimiento del enfer-
mo para vigilar las reacciones adversas,
En los nios, el seguimiento ser funda- intolerancias e interacciones medica-
mentalmente clnico, excepto en nios mentosas.
cooperadores con tuberculosis pulmonar Embarazo: Aunque la Isoniacida y
BAAR (+), en los cuales debe realizarse Rifampicina atraviesan la barrera placen-
baciloscopas de esputo mensuales a taria, no se han asociado con efectos
partir del segundo mes. teratognicos; tan slo se debe evitar el
Al final de la primera fase de tratamiento, uso de la estreptomicina por ser ototxica
se espera una conversin bacteriolgica para el feto.
superior al 90 % de los pacientes. Lactancia: Se emplean todos los medi-
Si la baciloscopa es positiva al final del camentos antituberculosos; aunque parte
segundo mes de tratamiento, se debe de ellos pueden pasar al nio a travs de
continuar la primera fase un mes ms, de la leche materna, siendo la cantidad,
manera que el tratamiento en la primera mnima e insuficiente como tratamiento o
fase aumenta a 78 dosis. Se debe para causar efectos adversos. Todos los
solicitar cultivo y prueba de resistencia y medicamentos antituberculosos son
sensibilidad. Si la baciloscopa es posi- compartibles con la lactancia y una mujer
_______________________________________________________________________________________________________________________
241
________________________________________________________
en tratamiento puede seguir dando de Pirazinamida: Artralgias, sndrome goto-

mamar en forma segura. No se debe so, fiebre, ictericia, vmitos biliosos, he-
separar al nio de su madre. patomegalia.
Como medida preventiva, el nio en Estreptomicina: Vrtigo, hipoacusia, oto-
contacto estrecho de paciente tuber- toxicidad, nefrotoxicidad.
culoso BAAR (+), debe recibir quimio- Etambutol: Neuritis ptica retrobulbar
profilaxis con Isoniacida durante 6 meses (alteracin en el reconocimiento de colo-
y previo descarte de la tuberculosis res sobre todo rojo y verde).
activa, al cabo de los cuales debe ser Cualquiera de los frmacos en reacciones
vacunado o revacunado con BCG, en adversas graves: hipersensibilidad gene-
casos excepcionales que fueron vacu- ralizada, gastritis, vmitos y dolor
nados antes del inicio de la quimio- abdominal.
profilaxis.
Insuficiencia heptica: Si es aguda se PREVENCIN
debe suspender los medicamentos anti-
tubercuolosos hasta la resolucin de la La mejor forma de prevenir la tuberculosis es
hepatitis aguda. Si es crnica requiere el diagnstico precoz de los casos BAAR
monitorizacin y manejo en un centro es- positivos, y el tratamiento oportuno y estric-
pecializado. tamente supervisado hasta certificar su cura-
Insuficiencia renal: Si es aguda, se debe cin, cortando as la cadena de transmisin.
ajustar la dosis segn aclaracin de la
creatinina en orina de 24 horas, si es in- Otra medida de prevencin es la vacunacin
suficiencia renal crnica requiere manejo con BCG descrita en el protocolo correspon-
especializado. diente a vacunas.
QUIMIOPROFILAXIS
REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDI-
La quimioprofilaxis consiste en la admi-
CAMENTOS
nistracin de Isoniacida 5 mg/kp/da, menos
domingos, durante seis meses, a personas
Rifampicina: sndrome gripal, prpura,
con riesgo de desarrollar tuberculosis. Est
hemlisis, insuficiencia renal aguda.
destinada principalmente a los menores de 5
Isoniacida: Euforia, insomnio, neuropata
aos contactos estrechos de casos de
perifrica, convulsiones, sndrome psic-
tuberculosis pulmonar BAAR (+) pero no de
tico.
forma exclusiva.
BIBLIOGRAFIA:
3. Protocolo de manejo de Tuberculosis
1. Ministerio de Salud y Deportes. Manual Infantil. Asociacin Espaola de
de normas tcnicas en tuberculosis. Pediatria. 2011.
Segunda Edicin. La Paz, Bolivia.
2009.
2. Normas de atencin de la tuberculosis
infantil para el Hospital General de
Nios Dr. Pedro de Elizalde. Buenos
Aires, Abril de 2004.
_______________________________________________________________________________________________________________________
242
________________________________________________________
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PEDIATRA
CONCEPTOS
Enfermedad por araazo de gato.
Se denomina fiebre a la medicin de la Abscesos.
temperatura axilar mayor a 37C, rectal Infecciones del SNC.
mayor a 38C, oral mayor a 37,5C y tim- Endocaditis.
pnica mayor a 37,5C. Salmonellosis.
Enfermedad de Lyme.
Otro concepto a tomar en cuenta es el de Leptospirosis.
Fiebre sin foco, que es el estado febril, en el Sfilis congnita.
cual no se encuentra un foco evidente luego Otras: Brucellosis, histoplasmosis,
de la anamnesis y examen fsico minucioso. leihsmaniasis fiebre Q.
b. Enfermedades autoinmunes (15%)

Fiebre de origen desconocido (FOD): Artritis reumatoidea.
Presencia de fiebre cuya causa no se LES.
Fiebre reumtica.
identifica despus de 8 das o ms de
Vasculitis.
evaluacin clnica y laboratorial.
c. Enfermedades neoplsicas (7%)
CLASIFICACIN DE FOD
Leucemia.
Segn Durack y Street, se clasifica en: Linfoma.
Neuroblastoma.
a. Clsica, que corresponde a la definicin Sarcoma de partes blandas.
inicial.
d. Ficticias o miscelneas
b. Nosocomial: Fiebre despus de 3 das de
internacin y que no estaba presente o Desde el punto de vista prctico es
incubndose al momento del ingreso, con conveniente dividir a los nios en mayores y
cultivos negativos despus de 2 das. menores de 3 meses, puesto que la
c. Neutropnica: Fiebre por ms de 3 das etiologa, el riesgo de infeccin bacteriana
con cultivos negativos despus de 2 das. grave y, por consiguiente, la conducta
d. Asociada a VIH: Fiebre por ms de 4 mdica es diferente.
semanas en pacientes ambulatorios o
pacientes hospitalizados por ms de 3 DIAGNSTICO
das.
a. Anamnesis exhaustiva, segn grupo
ETIOLOGIA DE FOD etario, y control de temperatura en
horario para confirmar la fiebre.
a. Infecciosas (40%):
Mononucleosis.
b. Exploracin fsica: Deber ser completa
Otros sndromes sistmicos virales.
y sistematizada, se valorara el riesgo de
Infeccin del tracto urinario.
Osteomielitis. sufrir una infeccin bacteriana grave
Infecciones del tracto respiratorio segn escalas de puntuacin por edad.
superior e inferior.
_______________________________________________________________________________________________________________________
243
________________________________________________________
En menores de 3 meses la escala a utilizar neurolgicos, aunque algunos autores la re-

es la YIOS (Young Infant Observation Scale). comiendan de rutina.
Puntuacin mayor a 7 supone un riesgo alto
de infeccin bacteriana grave. Ver Cuadro b. Nios entre 1 y 3 meses de edad:
64.
Con riesgo de infeccin grave (YIOS mayor a
Otra escala utilizada en menores de 3 meses 7) Se les manejara igual que a los menores
es la escala de Rochester, que son criterios de 1 mes.
clnicos y analticos de bajo riesgo de
padecer infeccin grave y puede ser con- c. Manejo en nios menores de 3 meses:
trolado de forma ambulatoria, sin precisar
Sin riesgo de infeccin grave (YIOS
tratamiento antibitico emprico. Ver Cuadro
menor a 7).
64.
Se les realizar las pruebas comple-
mentarias,
En los nios entre 3 y 36 meses la escala
Si tiene criterios de bajo riesgo se
observacional ms validada es la Escala de
enviara a domicilio con control.
YALE. Ver Cuadro 65.
Si se encuentra en mal estado ge-
neral, y se encuentra un foco, se
Sin embargo, los valores predictivos
tratara en internacin.
positivos y negativos de estas escalas para
Si no hay foco se realizara un anlisis
la deteccin de enfermedad bacteriana grave
de lquido cefalorraqudeo y se ini-
son relativamente bajos, por lo que no
ciar tratamiento antibitico.
permiten identificar correctamente a muchos
nios pequeos con o sin infeccin d. Manejo en nios de 3 a 36 meses:
bacteriana grave.
Riesgo alto (YALE mayor a 16): Indi-
MANEJO ca mal estado general y debe
internarse. Se solicitar un estudio
La actuacin inicial depende de la edad del
completo de sepsis solicitando los
nio y la puntuacin obtenida segn las es-
siguientes exmenes comple-
calas de valoracin de la gravedad.
mentarios: Hemograma, PCR o VES,
uroanlisis, urocultivo, hemocultivo,
a. Nios menores de 1 mes de edad:
Rx de trax, anlisis y cultivo de LCR.
Debido a la baja sensibilidad de la anam- Tratamiento: Ceftriaxona 100mg
nesis y el examen fsico, todos deben /kp/da o Cefotaxima 200-300
internarse y se realizaran pruebas comple- mg/kp/da.
mentarias: Hemograma, hemocultivo, PCR,
uroanlisis, urocultivo, puncin lumbar para Riesgo medio (YALE de 11-15): Se
valorar el lquido cefalorraqudeo y Rx de solicitar: Hemograma, PCR o VES,
trax, inicindose tratamiento con ampicilina uroanlisis, urocultivo, Rx de trax,
y cefotaxima. anlisis y cultivo de LCR en menores
de 12 meses que presenten analtica
La puncin lumbar est indicada si existe alterada.
afectacin del estado general o sntomas
_______________________________________________________________________________________________________________________
244
________________________________________________________
Tratamiento (si hay alteracin ana- fsica es normal, la actitud ser de

ltica). Ceftriaxona 100mg/kp/dia o observacin de la evolucin y tratamiento
Cefotaxima 200 - 300 mg/kp/dia. sintomtico de la fiebre con control
peridico.
Riesgo bajo (YALE menor de 10): La
pauta de actuacin estar en funcin TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
de la fiebre:
- Temperatura < 39C: los nios Se podr usar, antitrmicos o medidas
sern tratados ambulatoria-mente fsicas segn requerimiento.
con tratamiento antitrmico y
observacin. Si despus de 8 das de estudio hospitalario
no ha cedido la fiebre, se deber realizar
- Temperatura >39C: Uroanlisis,
una nueva revaloracin del paciente consi-
los nios con signos de infeccin
derando cinco fases:
urinaria se tratarn con antibitico
de forma ambulatoria.
a. Fase 1. Evaluacin clnica bsica:
Si el anlisis de orina no es indicativo
de infeccin urinaria, la temperatura Estudios de laboratorio Bsicos:
es < 40C puede ser enviado a su Hemograma, VES y/o PCR, bio-
domicilio con observacin y trata- qumica, parcial de orina, proteino-
miento antitrmico. grama, cultivos y pruebas de funcin
heptica.
En los nios con anlisis de orina Serologa: para bacterias como Sal-
normal y temperatura >40C: Hemo- monella (Vidal), les, citomegalo-
grama, PCR o VES. virus, Epstein-Barr.
Otros: Sangre oculta en heces,
Aquellos que no tengan criterios de baciloscopia seriada.
alto riesgo pueden ser enviados a su Estudios de gabinete general : EKG,
domicilio sin tratamiento antibitico. Rx de trax, Rx simple de abdomen,
ecografa abdominal.
Los nios que tengan algn criterio o
analtica alterada si hay sntomas b. Fase 2: Evaluacin mnima invasiva
respiratorios se les realizar una pla- rutinari:
ca de Rx de trax y sern derivados a Exploracin fsica minuciosa, segn
su casa con tratamiento antibitico: sospecha clnica, repetir Rx de trax
amoxicilina 80-90 mg/kg/da, en 3 do- y simple de abdomen, repetir ex-
sis por va oral o ceftriaxona IM 50 menes de laboratorio general, sero-
mg/kg/da y valoracin a las 24 horas loga.
por su pediatra. Si no hay diagnstico: Suspender
frmacos temporalmente.
e. Manejo en nios mayores de 36 meses: Si no hay diagnstico: Exmenes de
laboratorio especiales como ANA,
En este grupo de edad, si no existen factor reumatoide, anti-DNA, ANCA,
antecedentes de riesgo y la exploracin anti- ENA, micobacterias en sangre y
_______________________________________________________________________________________________________________________
245
________________________________________________________
orina, perfiles endocrinolgicos en d. Fase 4. Exploracin especial: (Ver cuadro

especial las de funcin tiroidea, pa- 30 )
rasitologa, pruebas de funcin res- EMG, EEG.
piratoria. TC de contraste y RM.
Si no hay diagnstico: Estudios de Angiografa.
imagen como: Trnsito intestinal, Biopsia.
enema baritado de colon, tomografa Puncin lumbar.
computarizada toracoabdominal y Laparoscopia.
crneo, resonancia magntica, ultra-
e. Fase 5. Evaluacin del estado general:
sonido en abdomen y pelvis, ecocar-
diografa, Rx de senos paranasales y Estado general conservado: Vigilan-
sacroiliacas. cia ambulatoria, si no hay diagnostico
control evolutivo.
c. Fase 3. Exploracin invasiva:
Deterioro del estado progresivo: La-
Gammagrafa, utilizando galio o in- paroscopia exploratoria, y si no hay
dio, segn el enfoque clnico. diagnstico sospechar en infecciones
Biopsia de mdula sea y heptica. por organismo susceptible, tubercu-
Endoscopia, gastroscopia, colonos- losis y neoplasias, e iniciar trata-
copia, fibrobroncoscopia. miento emprico salicilatos, antibi-
ticos, corticoides, anticancerosos.
Cuadro 64. Escala de observacin para

los lactantes pequeos (YIOS.)
ESCALA DE OBSERVACIN PARA LOS LACTANTES PEQUEOS (YIOS)

Puntuacin
1 Punto 2 Puntos 3 Puntos
Parmetro ( Normal) (Alteracin Moderada) ( Afectacin Grave)
Clnico
Perfusin Sonrosado, Extremidades fras Plido, shock
perifrica extremidades moteadas
calientes
Estado/Esfuerzo No Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria
espiratorio deterioro/vigoro Leve moderado grave, esfuerzo
so (Taquipnea > 60 R/M respiratorio
inadecuado, apnea,
Retracciones o quejoso falla respiratoria
Respuesta Sonre o no Irritable, consolable Irritable, inconsolable
Social irritable
Menor a 7: Sin riesgo de infeccin grave. Mayor a 7: Con riesgo de infeccin grave.
Fuente: Adaptado de Paganini H. El Tratamiento antimicrobiano de las infecciones en pediatra.

Fiebre. Bs.As. editorial Cientfica Interamericana S.A.C.I. Enero 2005. 15:205-211
_______________________________________________________________________________________________________________________
246
________________________________________________________
Cuadro 65. Criterios de Rochester
El nio con buen aspecto

El nio ha sido previamente sano
Nacido de trmino (>37 sem de gestacin).
No recibi tratamiento antibitico periodo perinatal.
No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada.
No estar ni haber recibido tratamiento antibitico.
No haber estado previamente hospitalizado.
No tiene enfermedad crnica o de base.
No estuvo hospitalizado ms tiempo que la madre
Sin evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos, articulacin u odo
Valores de laboratorio:
RGB 5000 - 15000/mm3
Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm3.
Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo.
Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal.
Fuente: Adaptado de SINDROME FEBRIL EN PEDIATRIA. Dra. Tamara Hirsch B 2012
Cuadro 66. Escala de observacin para lactantes pequeos (YALE) usada en mayores de 3
meses
ESCALA DE YALE
Puntuacin
1 Punto 2 Puntos 3 Puntos
Parmetro ( Normal) (Alteracin ( Afectacin Grave)
Clnico Moderada)
Coloracin Sonrosada Palidez de Palidez, cianosis o color
extremidades o grisceo
acrocianosis
Respuesta Sonre o est alerta Sonre brevemente o No sonre o facies
social est alerta ansiosa, inexpresiva o no
brevemente esta alerta
Reaccin al Llora brevemente, se Llanto intermitente Llanto continuo o
estmulo de los calma o est contento responde con dificultad
padres
Calidad del Fuerte con tono normal Lloriqueando o Dbil o con tono alto
Llanto o contento y sin llorar sollozando
Hidratacin Piel y ojos normales y Piel y ojos normales y Piel pastosa con
mucosas hmedas boca discretamente pliegues y mucosas
seca secas y/o ojos hundidos
Nivel de Si est despierto Cierra los ojos Tendencia la sueo, no

conciencia permanece despierto. brevemente o se se despierta
Si est dormido, al despierta con
estimularlo se estimulacin
despierta fcilmente prolongada
Puntuacin: < 10 = Bajo riesgo de infeccin bacteriana grave

11 16 = Riesgo medio de infeccin bacteriana grave
>16 = Alto riesgo de infeccin bacteriana grave
Fuente: Adaptado de Paganini H. El Tratamiento antimicrobiano de las infecciones en pediatra. Fiebre. Bs.As. editorial
Cientfica Interamericana S.A.C.I. Enero 2005. 15:205-211
_______________________________________________________________________________________________________________________
247
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Ruiz Contreras J, Lpez Gonzlez G, 6. Carlos Podrigo Gonzalo de Liria, Fiebre

Martnez Antn A. Fiebre de origen sin foco, AEPED Protocolos actualizados
desconocido y fiebre prolongada al 2008, Universidad autnoma de
(v.1/2007). Gua_ABE. Infecciones en Barcelona.
Pediatra. Gua rpida para la seleccin 7. Infectious Disease Clinics of North
del tratamiento antimicrobiano emprico America Dis Clin N Am 21 (2007) 867
[en lnea] [actualizado el 09/06/2007; 915.
consultado el 29/07/2007]. Disponible en 8. Plata-Rueda E, Meneghello JR, Fanta En:
http://infodoctor.org/gipi/ Paris EM y col. Pediatra. 4 Edicin.
2. McCarthy Paul L. DOI: 10.1542/pir.19-12- Santiago de Chile: Editorial Publicaciones
401 Pediatr. Rev. 1998;19;401. tcnicas mediterrneo. Vol. 1:572-576.
3. Pablo Brockmann V., Ximena Ibarra G., 9. Paganini H. El Tratamiento
Ignacia Silva W. Rev Chil Infect 2007; 24 antimicrobiano de las infeccionesen
(1): 33-39 - pediatra. Fiebre. Bs.As. editorial
4. Corts GG, Castellanos MJ, De Anda Cientfica Interamericana S.A.C.I. Enero
GM.Academia Mexicana de Pediatra. 2005. 15:205-211.
Programa de Actualizacin Continua en 10. Jonathan E. Teitelbaum, Pediatric signs
Pediatra. Fiebre en el nio. Intersistemas and symptoms All in a page, pgs 16.
editores. Primera edicin. Mxico, D. F. 11. Protocolo diagnstico en fiebre de origen
2000: 9-51. Rev. chil. pediatr. v.78 n.2. desconocido para pases en vas de
Santiago abr. 2004. desarrollo. Vol. 65, N 2 2004 pgs. 127
5. Molina Cabaero Juan Carlos Urgencias 132.
Peditricas en atencin primaria, , 12. Ruiz B. Sndrome Febril sin foco en el
Servicio de urgencias, Hospital Infantil nio menor de 3 aos. Sociedad Vasco
Universitario Nio Jesus, Madrid. Navarra de Pediatria [online] Junio 2004
[Fecha de acceso 11 Diciembre 2006] 1-
9. URL Disponible en: www.svnp.
es/Documen/Sinfoco.doc
_______________________________________________________________________________________________________________________
248
________________________________________________________
HELMINTOS
DEFINICIN
Es un nombre general, no taxonmico, Perodo de transmisibilidad: mientras vi-

utilizado para designar a los gusanos van vermes adultas fecundadas.
parsitos y a los de vida libre. Los vermes pueden vivir hasta 24 meses
y cada hembra poner hasta 200.000
huevos al da.
2. CLASIFICACIN
Cuadro clnico. Puede ser asintomtico y
a) Nematelmintos
sintomtico.
scaris lumbricoides - Sndrome de Loeffler, se caracteriza
Oxiuro por tos, expectoracin, febrcula
Tricocfalo transitoria, bronconeumona con eo-
Necator americano sinofilia.
Ancilostoma duodenalis - Manifestaciones alrgicas:
Strongyloides estercoralis Urticaria y crisis asmatiforme.
- Digestivas: Nuseas, vmitos, hipore-
b) Platelmintos xia, anorexia, dolor y distensin abdo-
Cestodos minal, obstruccin intestinal en in-
- Taenia saginata festaciones masivas.
- Taenia solium - Neurolgicas: Insomnio, irritabilidad
- Haeminolephis nana o languidez fsica y mental, convul-
- Dyphyllobothrium latun siones y terror nocturno.
- Migraciones errticas: Perforacin
Trematodos intestinal, obstruccin intestinal, pe-
- Fasciola heptica ritonitis, apendicitis, colecistitis y
- Schistosoma pancreatitis.
3. DESCRIPCIN DE LOS HELMINTOS

Diagnstico:
MAS FRECUENTES
- Parasitolgico: a travs de la identi-
ficacin de gusanos adultos expul-
a. ASCARIS LUMBRICOIDES
sados o la bsqueda de huevos en
Cosmopolita, ms frecuente en:
las heces fecales.
- zonas : clidas y hmedas.
- Por imgenes: Radiografa de tracto
- grupos: preeescolares y esco-
gastrointestinal con contraste. Eco-
lares.
grafa (no es de eleccin).
Forma infectante: huevo larvado.
Mecanismo de transmisin: contami- Tratamiento:
nacin fecal. - Preventivo:
Perodo de incubacin: el ciclo vital o Adecuado control de excretas.
requiere 4 - 8 semanas para comple- o Normas elementales de higiene
tarse. personal y de alimentos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
249
________________________________________________________
o No usar excretas humanas como - Cutneas: Dermatitis pruriginosa en los

abono. sitios de entrada de las larvas infectantes.
Por el contacto directo con la tierra, la piel
- Tratamiento farmacolgico: mas afectada es la de los pies, en
o Mebendazol: 100 mg cada 12 especial los espacios interdigitantes.
horas durante 3 das dosis nica - Respiratorias: Sndrome de Loeffler.
de 500 mg. - Anemia: Es producida por prdida de hie-
o Albendazol: 400 mg, dosis nica, rro. Debilidad fsica y palidez; en casos
en nios mayores de 2 aos ms avanzados se presenta disnea y
o Pamoato de pirantel: 10 mg x sensacin de cansancio.
kg/dosis (infestaciones masivas) x
da, dosis nica. Diagnstico:
o Ivermectina: 150-200 ug x kg, - Parasitolgico: Hallazgo de huevos em-
dosis nica. brio nados en examen microscpico de
heces o del liquido duodenal.
- Cultivo de materia fecal.
b. UNCINARIA (Necator americano y - Hemograma completo
Anquilostoma duodenale).
Tratamiento
A diferencia de otros helmintos, las Un- - Preventivo: Correcta disposicin de las
cinarias (Necator en particular) son excretas. Uso de calzado y de guantes en
adquiridas gradualmente durante la infancia, labores agrcolas en las zonas endmicas.
con mayor prevalencia en escolares y - Tratamiento farmacolgico:
adolescentes. o Mebendazol: 100 mg cada 12 horas,
durante 3 das.
Necator americano: o Albendazol: 400 mg/d, durante 3 das
Forma infestante: Larva filariforme en- o Pamoato de Pirantel: 10 mg/ kg
vainada que penetra por la piel y se de- /dosis,
sarrolla a partir de los huevos, en el 3 das.
medio externo.
c. STRONGYLOIDES STERCORALIS
Anquilostoma duodenal:
Forma infestante: Larva filariforme en- Es un helminto de distribucin cosmopolita.
vainada que penetra por la piel, pero se
puede adquirir por va oral y transpla- Localizacin: Duodeno y yeyuno.
centaria. Forma infestante: Larva filariforme no en-
vainada.
Localizacin: En duodeno y yeyuno. Va de transmisin: Penetra por la piel
desnuda de personas que contactan las
Manifestaciones clnicas: tierras contaminadas o por auto infeccin.
- Digestivas: Dolor epigstrico,
nuseas, vmitos, pirosis, meteo- Manifestaciones clnicas:
rismo y puede existir melena.
_______________________________________________________________________________________________________________________
250
________________________________________________________
- Cutneas: Dermatitis pruriginosa en la d. TRICHURIS TRICHURA

zona de ingreso, puede existir infeccin (Tricocfalo)
secundaria.
- Respiratorias: Sndrome de Loeffler. Es un parsito cosmopolita que abunda en
- Digestivas: Nuseas, vmitos, dolor los climas clidos. Tiene una longitud 2 a 5
epigstrico de tipo ulceroso, diarreas cm de largo con la parte anterior fina y la
acuosas que pueden alternar con posterior gruesa. En el macho la parte
estreimiento. posterior es enrollada.
- Sndrome de malabsorcin en infes-
taciones masivas. Forma de infestacin: Oral-fecal.
- Invasin de otras vsceras: existe Localizacin: Ciego y apndice, con me-
migracin a ganglios linfticos, pulmon, nor frecuencia en colon e leon.
hgado, cerebro. En las formas Forma infestante: Huevo embrionado. No
diseminadas puede haber invasin existe auto infestacin porque los huevos
bacteriana asociada que causa embrionados se desarrollan en el medio
meningitis, endocarditis y abscesos. externo a partir de los huevos frtiles
excretados en las heces.
Agente infeccioso:Trichuristrichiura.
Diagnstico: Distribucin: mundial, especialmente en
- Parasitolgico: Hallazgo de larvas zonas clidas.
rabditoides en examen microscpico Reservorio : hombre.
de heces, liquido duodenal, esputo o
Mecanismo de transmisin: contami-
tejidos.
nacin fecal.
- Hemograma: leucocitosis con eosi-
Perodo de incubacin: indefinido.
nofilia intensa.
Perodo de transmisibilidad: en portadores
- Serologa: ELISA, positividad de 80-
no tratados puede ser de aos.
90% de Ac IgG. Dosificacin de IgE
especifica. (No es de eleccin)
Manifestaciones clnicas:
Los sntomas son de intensidad variable
Tratamiento:
de acuerdo al nmero de parsitos y las
- Preventivo:
condiciones del husped.
o Debe evitarse el contacto sin
- Asintomticas, se diagnostican por
calzado con el suelo contaminado.
el hallazgo ocasional del parsito
o Adecuada disposicin de las ex-
adulto en las heces.
cretas.
- Moderadas: Diarreas disentricas
o No usar excretas humanas como a-
ocasionales, clicos abdominales.
bono.
- Graves: Sndrome disentrico
- Tratamiento farmacolgico:
similar a la amebiasis, clicos
o Tiabendazol: 50 mg/kp/dia
intensos, nuseas, vmitos, pro-
repartido en 2 dosis por 5 das.
lapso rectal. Se describen mani-
o Albendazol 400 mg/Kg/dia dosis
festaciones neurolgicas como
nica, repetir en 2 a 4 semanas
convulsiones, paresias, delirios,
o Ivermectina: 150 -200 ug/kg/d, 2
alucinaciones, terror nocturno.
das.
_______________________________________________________________________________________________________________________
251
________________________________________________________
- Se ha descrito la presencia de - Indirecta : inhalacin.

dedos en palillo de tambor en Forma infectante: huevo larvado.
nios con tricocefalosis crnica Reservorio: humano.
intensa. Hbitat: intestino grueso.
Perodo de incubacin: el ciclo de vida del
Diagnstico: verme requiere 2-6 semanas para
completarse.
- Heces fecales concentradas: Examen Perodo de transmisibilidad: mientras las
microscpico donde se observan los hembras grvidas expulsen huevos.
caractersticos huevos del parsito. Susceptibilidad: universal, la variacin de
- Parsito adulto: Se puede observar en la frecuencia e intensidad se deben
las heces o en la mucosa rectal principalmente a diferentes grados de
prolapsada. exposicin.
Tratamiento: Cuadro clnico: Prurito anal principalmente

- Preventivo: Educacin sanitaria, evitar nocturno, es la principal manifestacin de
el hacinamiento, no usar excretas esta parasitosis. Se produce por accin
humanas como abono, hervir el agua y mecnica debido a la presencia de la
la leche, lavar vegetales. hembra en las mrgenes del ano.
- Tratamiento farmacolgico: Insomnio, trastornos de conducta, bajo
o Mebendazol: 100 mg c/12 horas rendimiento escolar, chasquido de
durante 3 das. dientes. En nias, la invasin vaginal
o Albendazol: 400 mg una dosis causa irritacin local y leucorrea.
durante 3 das. Localizaciones ectpicas: Se han descrito
en peritoneo, pared de intestino, apndice
cecal, ovario, hgado y pulmon.
e. ENTEROBIUS VERMICULARIS
(Oxiuro) Diagnstico:
- Heces fecales: observacin del
Tiene amplia distribucin mundial y parsito adulto.
prevalece entre los nios preescolares y - Raspado anal o por tcnica de cinta
escolares. celulosa adhesiva de Graham:
observacin de los huevos del
Infeccin producida por el Entero-bius parsito. Los Vermes adultos son
vermicularis (Oxiuro), nematode que se pequeos y miden de 0.5 a 1cm.
localiza en el intestino grueso del hombre, de (macho y hembra respectivamente.)
distribucin mundial, mayor prevalencia en
el mundo y se presenta en grupos de Tratamiento:
personas como la familia, personas que
- Preventivo: Evitar hacinamiento, hbi-
viven en asilos, internados, etc.
tos higinicos adecuados como el
cambio de ropa y bao diario,
Mecanismo de transmisin: contaminacin mantener uas cortas, dormir con
ambiental.
- Directa: ciclo ano-mano boca.
_______________________________________________________________________________________________________________________
252
________________________________________________________
pijamas que se laven diario y lavado - Mecanismo de transmisin: carni-

de las manos. vorismo.
- Fuente infectante: carne infectada
- Tratamiento farmacolgico: con larvas de Taenia solium
o Mebendazol: 100 mg/12 horas - Husped
durante 3 das. o Definitivo: hombre
o Albendazol: 400 mg en dosis o Intermediario: cerdo
nica. o Intermediario accidental: hom-
o Pamoato de Pirantel: 10 mg / kg / bre
dosis nica.
Manifestaciones clnicas: Puede ser
asintomtica o presentar los siguientes
f. TENIAS (Tenia Saginata y Solium). sntomas:
- Gastrointestinales: Diarrea en
Se adquieren por la ingestin de carnes ocasiones y prdida de peso, hambre
crudas o mal cocidas. dolorosa, molestias por la expulsin
de progltides grvidos por el ano. La
Localizacin: Intestino delgado (Yeyuno). obstruccin intestinal y la apendicitis
son raras.
Forma infestante: - Alrgicas: Angioedemas.
Cisticercos en el tejido muscular (bovis/ - Neurolgicas: La cisticercosis es muy
vacuno, cellulosae/cerdos). rara en la parasitosis por T. Saginata,
Hospederos intermediarios: este cuadro se describe en el acpite
Vaca: Tenia Saginata. que corresponde a neurocisticercosis
Cerdo: Tenia Solium. por T. Solium.
T. Saginata: Diagnstico:
- Distribucin: mundial. - Parasitolgico: Observacin de los
- Presentacin : casos aislados. progltides mviles eliminados por las
- Estado infectante: Cisticercus cellu- heces o hallados en la ropa interior
losae. del paciente.
- Mecanismo de transmisin: carni-
vorismo Observacin microscpica de los
- Fuente infectante: carne infectada huevos. Son indistinguibles prcti-
con larvas de Taenia saginata camente en las 2 especies.
- Husped:
o Definitivo : hombre Tratamiento
o Intermediario: vacuno - Preventivo: Eliminacin higinica de
las heces, buena coccin de carne de
T. Solium: cerdo y de vaca, tratamiento de los
- Distribucin mundial infestados.
- presentacin casos aislados
- Estado infectante: Cisticercus cellu- - Tratamiento Farmacolgico:
losae. o Niclosamida: 50mg / kg/dosis
_______________________________________________________________________________________________________________________
253
________________________________________________________
nica. h. FASCIOLASIS
o Albendazol: 400mg/da durante 3
das. Zoonosis parasitaria producida por el
o Praziquantel: 10mg x kg en dosis trematode Fasciola heptica (Distoma
nica. heptico).
g. HYMENOLEPIS NANA En su ciclo biolgico intervienen como:

- Huspedes definitivos animales her-
Distribucin cosmopolita. vboros.
Climas templados - Husped definitivo accidental el hom-
Ms frecuente en preescolares y bre.
escolares - Husped intermediario un pequeo
Agente infectante: Hymenolepis nana, caracol de agua dulce (Limnea
nica tenia en el hombre que no tiene viatrix)
husped intermediario obligado (ciclo En el hombre la migracin del parsito y
monoxnico) su ulterior localizacin en las vas biliares
Cestode ms pequeo del intestino determina el cuadro clnico.
humano Distribucin: mundial en zonas donde se
Elemento infectante: huevo encuentra el husped intermediario.
Mecanismo de transmisin: contamina- Presentacin en humanos: brotes espo-
cin fecal. rdicos.
Reservorio: humano, posiblemente rato- Mecanismo de transmisin: ingesta de
nes berros contaminados con el parsito
Susceptibilidad: universal. (antecedente presente en el 95% de los
casos).
Manifestaciones clnicas: distensin ab- Perodo de incubacin: variable; suscep-
dominal, anorexia, dolor abdominal, tibilidad: universal.
aumento del trnsito intestinal, diarrea. Perodo de transmisibilidad: la infeccin
no se transmite de persona a persona.
Diagnstico: Coproparasitologia seriado.
Manifestaciones clnicas: Se presentan
Tratamiento. de acuerdo a las fases de la infeccin:
- Preventivo: terapia precoz de casos - Invasiva o aguda: comienza de 1 a 4
para eliminar fuentes de infeccin, semanas despus de la ingestin de
educacin en higiene personal y la metacercaria, se presenta fiebre
eliminacin sanitaria de que puede ser irregular, de prefe-
heces,proteger alimentos y agua de rencia nocturna, hepatomegalia dolo-
roedores, eliminar roedores del medio rosa y en ocasiones ictericia.
domstico. Anorexia, nuseas, vmitos, diarreas,
- Tratamiento Farmacolgico: flatulencia, urticaria, artralgia, prdida
o Niclosamida 50 mg x kg/dosis nica. de peso y eosinofilia severa (50-
o Praziquantel 15 a 25 mg x kg/dosis 70%).
nica. - Fase latente y obstructiva: Cuando el
_______________________________________________________________________________________________________________________
254
________________________________________________________
parsito madura y entra en vas Tratamiento:

biliares; aparece de 2 a 3 meses - Preventivo: Evitar la ingestin de
despus de la ingestin de la hortalizas crudas o mal lavadas y de
metacercaria y puede prolongarse agua sin hervir de reas infestadas,
hasta 10 o 15 aos. Se presentan eliminacin sanitaria de las heces
sntomas y signos ctero obstructivos, fecales, tratamiento de animales y
manifestaciones indistinguibles de personas infestadas.
colecistitis, colelitiasis y colangitis. - Tratamiento Farmacolgico:
Los eosinfilos pueden estar o Triclabendazol: 10 mg/kg/dosis
aumentados o no. nica (no existe en nuestro me-
dio).
Diagnstico: o Bitionol: 30-50 mg/kg en das
- Heces fecales, con mtodo de alternos de 10 a 15 das (no exis-
sedimentacin: Hallazgo de los te en nuestro medio).
huevos en las heces, bilis o contenido o Albendazol: 15 mg/kg/dosis nica.
duodenal.
- Serologa: ELISA por mtodo de
conjugacin, muy utilizado
actualmente (detecta Ag secreto-
excretor).
BIBLIOGRAFIA:
1. Botero David, Restrepo Carlos. Parasi- 8. Tratamiento de las enfermedades
tosis Humana. Corporacin para parasitarias (II): Helmintosis y
Investigaciones Biolgicas. 2003. Cuarta ectoparasitosis. del Sistema Nacional de
Ed. Pg. 92 125. Bogot, Colombia. Salud. Volumen 31, N 2/2007. La Paz,
2. INASES Normas de diagnstico y Bolivia.
tratamiento de Pediatra, Ministerio de 9. Nelson pediatrics, 18th edition, 2007.
Salud y Deportes. 2012. La Paz- Bolivia. Chapter 236-301.
3. Modelo OMS de informacin sobre 10. Barroso Espadero Domingo. Eficacia de
prescripcin de medicamentos: Medica- los medicamentos actuales contra las
mentos utilizados en las enfermedades infecciones por helmintos transmitidos a
parasitarias 1996- Segunda edicin. travs del suelo: revisin sistemtica y
4. Gua esencial de diagnostico y metanlisis Autor de la traduccin:. CS
teraputica en pediatra, AEP, Antonio Villanueva II. Villanueva de La Serena-
Jurado, A.L. Urda y E. Nuez. Badajoz (Espaa).
5. Suarez Barrientos Eduardo. Aprendiendo 11. Medina Clarosa Antonio F, Mellado
a aprender, metabolismo, nutricin clnica Peaa Mara Jos, Garca Hortelanoa
y gastroenterologa peditrica. Milagros. Parasitosis intestinales,
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheet Servicio de Pediatra. Unidad de E.
s/fs366/es/index.html Infecciosas y Pediatra Tropical.Consejo
7. http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/p al nio Viajero y Vacunacin
arasitologia/parasitol_01.html Internacional. Hospital Carlos III. Madrid.
_______________________________________________________________________________________________________________________
255
________________________________________________________
ANEMIA
DEFINICIN
Es la disminucin de la concentracin de De acuerdo a su morfologa, la anemia

hemoglobina (Hb) por debajo de 2 puede ser:
desviaciones estndares de los valores de - Microctica hipocrmica.
referencia segn la edad, sexo, condicin - Normoctica normocrmica.
fisiolgica y altura sobre el nivel del mar. - Macroctica.
La anemia es un signo clnico y de Cuadro 68. Niveles de hemoglobina de acuerdo

laboratorio, que en la mayora de los casos a la edad y altura sobre el nivel del mar.
traduce la presencia de enfermedad.
NIVELES DE HEMOGLOBINA (g/dl)
A nivel del mar A 2 600 m.s.n.m.

Cuadro 67. Valores hematolgicos normales en
EDAD
nios y adolescentes en sangre perifrica. Promedio -2 DE Promedio - 2 DE
RN (S. de cordn) 16,5 13,5 18,5 15,5

1 a 3 das 18,5 14,5 20,5 16,5
1 semana 17,5 13,5 19,5 15,5
2 semanas 16,5 12,5 18,5 14,5
1 mes 14 10,0 16 12,0
2 meses 11,5 9,0 13,5 11,0
3 a 6 meses 11,5 9,5 13,5 11,5
5 meses a 2 aos 12 10,5 14,0 12,5
2 a 6 aos 12,5 11,5 14,5 13,5
6 a 12 aos 13,5 11,5 15,5 13,5
Mujer 13 12,0 16,0 14,0
Hombre 14,5 13,0 16,5 15,0
CLASIFICACIN
b. Clasificacin fisiopatolgica:
a. Clasificacin morfolgica:
til cuando el VCM es normal. Es de-
Relacionada al tamao y coloracin de los pendiente del recuento de reticulocitos e indi-
eritrocitos. Tienen como parmetros de me- cativa de la capacidad de regeneracin
dicin el Volumen Corpuscular Medio (VCM), medular. Los valores normales de los reticu-
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) y locitos en sangre perifrica varian entre 0.5 y
Concentracin de Hemoglobina Corpuscular 1.5 %. Puede ser de dos tipos:
Media (CHCM) siendo el primero el de mayor
valor predictivo. Regenerativa: Con relacin inversa entre
el nmero de reticulocitos y el valor de
hemoglobina.
_______________________________________________________________________________________________________________________
256
________________________________________________________
Se observa una respuesta reticulocitaria - renal, endocrina, heptica.

elevada, el ndice de produccin
reticulocitaria (IPR) se sita en un valor b. Anormalidades morfolgicas espec-
3, orienta a pensar en hemorragia, ficas:
hemlisis o intoxicaciones. Esferocitosis.
Ovalocitosis.
Aregenerativa: relacionada a un defecto Glbulos rojos fragmentados (SHU,
en la eritropoyesis, cursa con respuesta CID, microangiopticas).
reticulocitaria baja, el ndice de produc- Glbulos rojos falciformes.
cin reticulocitaria (IPR) se sita en un Dianocitosis (target -cells).
valor menor a 2, orienta a pensar en
aplasia medular, sindromes mielo- Cuadro 69. Cantidad de reticulocitos de acuerdo
a la edad.
displasicos o mielofibrosis.
RETICULOCITOS
ETIOLOGA
Edad %
a. De acuerdo al tamao y morfologa:
26 a 30 s. gestacin ---
Microcticas hipocrmicas, cuyas principa- 28 semanas 5 10
les causas son: 32 semanas 3 10
- Carencias de hierro (Fe). A termino 37
- Sndromes talasmicos.
1 a 3 das 1,8 4,6
- Anemias sideroblsticas.
2 semanas ---
- Anemias por infecciones crnicas.
Un mes 0,1 1,7
2 meses ---
Macrocticas:
6 meses 0,7 2,3
Con mdula megaloblstica: 6 meses a 2 aos ---
- Carencia de vitamina B12. 2 a 6 aos 0,5 1,0
- Carencia de acido flico. 6 a 12 aos 0,5 1,0
- Alteraciones congnitas o adquiridas de
12 a 18 aos 0,5 1,0
la sntesis de DNA.
Hombre 0,5 1,0
Mujer --
Sin mdula megaloblstica:
- Anemias diseritropoyeticas. Fuente: Elaboracin propia.
- Enfermedad heptica.
- Hipotiroidismo.
- Hemlisis activa.
DIAGNSTICO
Normocticas normocrmicas: El diagnstico de anemia es el resultado
- Anemia aplstica o hipoplstica. de la evaluacin de un paciente tanto
- Anemia por infiltracin medular. desde el punto de vista clnico como de
- Anemia hemoltica. laboratorio y puede esquematizarse en 3
- Anemia por sangrado reciente. etapas.
- Anemia por enfermedad crnica
_______________________________________________________________________________________________________________________
257
________________________________________________________
Cuadro 70. Causas de anemia segn criterio

fisiopatolgico y morfolgico
ANEMIAS
Respuesta inadecuada: IPR < 2 Respuesta adecuada:
IPR > 3
Microctica Normoctica Macroctica Transtornos
hipocrmica. normocrmica. hipercrmica. hemolticos.
Dficit de hierro: Enfermedad inflamatoria Deficit de vitamina B12: Hemoglobinopatas:

- Prdida sangunea crnica: - Anemia perniciosa. Hb SS,SC,
crnica. - Infeccin. - Reseccin ileal. S-betatalasemia.
- Dieta inadecuada. - Enfermedad vascular - Vegetarianismo Enzimopatas:
- Intolerancia a PLV. del colgeno. estricto.
-Dficit de G6PD.
- Menstrucacin - Enfermedad intestinal - Alteraciones del
Talasemia: transporte intestinal. -Deficit de PK.
inflamatoria.
- Beta: mayor, Prdida de sangre - Deficit congnito de Anemia aplsica.
menor. reciente. transcobalamina. Membranopatas:
Dficit de folato: -Esferocitocis
- Alfa: menor. Insuficiencia renal
- Malnutricin. Congnita.
Enfermedad crnica.
- Malabsorcin. -Eliptocitosis.
inflamatoria crnica. Eritroblastopenia
- Antimetabolitos. Factores
Dficit de cobre. transitoria de la infancia.
- Hemlisis crnica. extrnsecos:
Anemia Aplasia/hipoplasia de la
- Fenitona. - CID, SHU,PTT.
sideroblstica. MO.
- Cotrimoxazol. - Quemaduras.
Intoxicacin por Infeccin por VIH.
Hipotiroidismo. - Abetalipoproteinemia.
aluminio, plomo. Sndrome
Hepatopata crnica. - Enf. De Wilson.
Otras. hemofagoctico.
Sndrome de Down. - Deficit de vit. E.
Otras: anemias mixtas
Sndrome de Anemia hemoltica
por deficiencia de
LeschNyhan. Inmunitaria.
micronutrientes.
Insuficiencia
de mdula osea:
- Mielodisplasia.
- Anemia de Fanconi.
- Anemia aplsica.
- Sndrome de
- BlackfanDiamond.
- Sndrome de Pear-
son.
Drogas:
- Alcohol.
- Zidovudina.
CHCM: concentracin de Hbcorpuspular media; CID: coagulacin intravascular diseminada; G6PD: glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; IPR: ndice de produccin reticulocitaria; MO: mdula sea; PK: piruvato-kinasa; PLV:
protenas de leche de vaca; PTT: prpura trombticatrombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico; VCM: volumen
corpuspular medio.
Adaptado de: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HJ, et al. Nelson. Essentials of Pediatrics. 5 ed. Filadelfi a:
Elsevier/Saunders; 2006. p. 694. Fuente: Elaboracin propia.
a. Anamnesis:
_______________________________________________________________________________________________________________________
258
________________________________________________________
Antecedentes familiares: Historia familiar - VCM = (Hto x 10)/# eritrocitos

de anemia, esplenectoma o colecis- (millones).
tectoma. -
Antecedentes en el nio: Procedencia, HCM = (Hb x 10)/# eritrocitos
prdidas de sangre recientes, exposicin (millones).
Otros exmenes que orientan a la carencia
a medicamentos, crecimiento y desarro-
de hierro:
llo, tipo de dieta, historia de la mens- Hierro srico, ferritina, transferrina y
truacin (nias). saturacin de transferrina.
Algunos sntomas como anorexia, irrita- Si se descarta ferropenia y no hay causa
bilidad, debilidad, fatiga y apata. evidente derivar a hematologa.
Intensidad y comienzo de los sntomas.
Sntomas indicadores de hemlisis: color
de la orina, ictericia. Cuadro 71. Orientacin diagnstica a partir de
los signos observados en el examen fsico.
Episodios anteriores de anemia.
Historia neonatal. rgano Signo Orientacin diagnstica.
/sistema
Hiperpigmentacin Anemia de Fanconi.
Exmen fsico: Piel Petequias, Anemia hemoltica
prpura. autoinmune con
Palidez de piel y mucosas: piel, conjun- trombopenia, SHU, aplasia
de mdula osea, infiltracin
tiva ocular, mucosa bucal, lechos un- de la mdula osea.
gueales y palma de las manos.
Ictericia. Anemia hemoltica, hepatitis,
Otros: Lengua geogrfica o depapilada, anemia aplsica.
queilosis, alteraciones ungueales, alte- Ulceras en piel Sindromes de falciformidad.
raciones seas, adenopatas, telangiec- Cara Prominencias Anemias hemolticas

tasias en piel, esplenomegalia y hepato- oseas malar y congnitas, talasemia
maxilar. mayor.
megalia. Ojos Microcrnea Anemia de Fanconi.
Anomalas de los Hemoglobinopatas.
vasos
Exmenes complementarios: conjuntivales y
retinianos. Deficiencia de G6PD,
Para el diagnstico, clasificacin y orien- Cataratas. galactosemia y anemia
tacin de la etiologa: hemoltica.
Edema de Malnutricin y dficit de
prpados. hierro, nefropata.
Boca Glositis. Deficiencia de hierro,
Hemograma completo: deficiencia de vitamina B12.
- Frmula roja (Hb, Hto, recuento de Trax Anomalas de los Sndrome de poland.
msculos
eritrocitos, VCM, HCM, IDE y CHCM). pectorales.
- Frmula blanca (recuento de Manos Pulgar trifalngico Aplasia de la serie roja.
Hipoplasia de la Anemia de Fanconi.
leucocitos y diferencial). emi-nencia tenar.
Recuento de plaquetas:Trombocitosis Anomalas en las Deficiencia de hierro.
uas.
(en caso de anemia ferropriva.) Bazo Esplenomegalia. Anemia hemoltica, leucemia
/linfoma, infeccin aguda.
Frotis de sangre perifrica, donde se Fuente: elaboracin propia.
evidencia glbulos rojos microcticos e
hipocrmicos.
Si no se cuenta con los valores de VCM y
CHCM:
_______________________________________________________________________________________________________________________
259
________________________________________________________
Cuadro 72. Exmenes complementarios de o Otras: Hierro glicinato quelato (20

acuerdo al tipo de anemia. mg %), Hierro polimaltosado (29 mg
%).
Tipo de Exmenes complementarios
anemia
Anemia Perfil de hierro: Terapia con Fe va intramuscular:
microctica Hierro srico.
hipocrmica Ferritina srica.
- Indicado en el fracaso de la va oral.
Transferrina. - Se calcula con la siguiente formula:
ndice de saturacin de transferrina
Capacidad total de fijacin de hierro por
la transferrina.
Protoporfirina libre eritrocitaria.
Hemoglobina A2.
Hemoglobina F.
Hemosiderina en mdula osea.
Frotis en sangre perifrica.

Anemias Reticulocitos.
normocticas Bilirrubinemia.
normocrmi LDH.
cas. Test de Coombs.
Aspirados de mdula osea.
Frotis de mdula osea. - Se utiliza Fe dextran (50mg Fe/ml).
- No ms de 50 mg/da, pudiendo repetir
Anemia LDH
macroctica Test de coombs. cada 48 horas hasta cubrir cantidad
Reticulocitos. requerida.
Dosaje de vitamina B 12. - Se utilizar tcnica en Z.
Acido flico.
Nivel de cido metilmanlico.
Frotis de mdula osea. Transfusin de concentrado de hemates
Aspirado de mdula osea.
(de acuerdo a protocolos de transfusin
Fuente: elaboracin propia
de hemoderivados).
- Existen indicaciones precisas.
MANEJO - El paciente debe ser hospitalizado.
Manejo de la Anemia Ferropnica: Indicaciones:

Investigar y corregir la causa primaria:
o
- Modificar dieta.
transfundir excepto para corregir
- Aumentar el aporte.
hipoxemia en pacientes con insu-
- Corregir sndromes de mala absorcin.
ficiencia respiratoria.
- Tratamiento de parasitosis.
o Con hemoglobina <7 g/dl: trans-
fundir para corregir descom-
Terapia oral con hierro:
pensacin hemodinmica, si co-
- 5 a 7 mg de Fe elemental/Kp/da en 2 a
existe con insuficiencia respira-
3 dosis, durante 8 semanas ms,
toria, si hay factores agravantes
despus de haber normalizado la Hb.
(desnutricin, infeccin, diarrea
- Sales solubles (Fe elemental):
crnica).
o Sulfato ferroso (20 mg %).
o Si la hemoglobina es inferior a 5
o Gluconato ferroso (12 mg %).
o Fumarato ferroso (33 mg %). g/dl.
_______________________________________________________________________________________________________________________
260
________________________________________________________
o Anemia aguda o crnica (Hb< 7 Cuadro 73. Consejos para prevenir la deficiencia
gr/dl) en un paciente que deber de hierro
someterse a un procedimiento Edad Consejos
Nacimiento Promocionar la lactancia materna
quirrgico asociado a prdida exclusiva durante los primeros 4 a 6
excesiva de sangre. meses de vida y continuar la lactancia
materna hasta los 12 meses.
Para los nios que no van a ser
En caso de anemia macroctica o nor- amamantados, recomendar solo
moctica normocrmica, lo ms importante es formulas enriquecidas en hierro (10 -12
encontrar la etiologa y resolver la patologa mg/L).
de base. Para los nios que van a recibir lactancia
4a6m materna y son prematuros o con bajo
En caso necesario se debe considerar la peso al nacer, recomendar tratamiento
6m con hierro a dosis de 2-4 mg/kg/da
derivacin a hematologa. hasta un mximo de 15 mg durante 1
ao (iniciar al mes) y realizar screening
de anemia antes de los 6 meses.
SEGUIMIENTO
9 a 12 m Recomendar iniciar con cereales
Se debe realizar un control de la Hb cada 30 enriquecidos con hierro.
das, tanto en el tratamiento por va oral o Recomendar 2 o mas tomas al da de
parenteral. cereales enriquecidos en hierro para
cubrir los requerimientos de hierro
1-5 aos (1mg/kg/da).
El aumento de hemoglobina en un gramo Recomendar una comida al da rica en
/decilitro o ms durante el primer mes de alimentos que contengan vitamina C
tratamiento, puede considerarse una buena (frutas y vegetales) para mejorar la
absorcin de hierro.
respuesta terapetica.
> 5 aos Comenzar a introducir en los pures
El reemplazo de hierro va oral debe carne magra.
Evitar la introduccin de leche de vaca,
continuar al menos 2 meses despus de que cabra o soja antes de los 12 meses de
la anemia se haya corregido. edad.
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro
y realizar el screening si se considera
indicado.
Estimular la ingesta de alimentos ricos
PREVENCIN en hierro (cereales fortificados, carne
Suplemento de Fe: 1 a 2 mg/Kp/da, a partir magra, pollo, fibra , guisantes y judas
desecadas, verduras).
de los 4 meses en nios nacidos a trmino Limitar el consumo de leche de vaca,
hasta la introduccin de alimentacin cabra o soja a 500-750 cc/da.
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro,
comple-mentaria con hierro. y realizar el screening si se considera
indicado.
A partir del momento en que duplica el peso Estimular la ingesta de alimentos ricos
en hierro (carne magra, pescado, pollo,
de nacimiento en nios pretrmino. cereales fortificados, fibra, guisantes,
judas desecadas, vegetales, pasas).
Valorar el riesgo de deficiencia de hierro,
especialmente en mujeres con la
menstruacin y realizar el screening si
se considera indicado.
Fuente: elaboracin Propia.
_______________________________________________________________________________________________________________________
261
________________________________________________________
Cuadro 74. Cantidad de hierro normal y en

algunas patologas:
Condicin Normal Reduccin de Eritropoyesis Anemia

reservas deficiente
Hierro 115 +/- 50 115 < 60 < 40
srico (ug/dl)
Ferritina (%) 100 +/- 60 40 - 60 < 10 < 10

(ug/dl).
Transferrina 330 360 390 410

(ug/dl) +/- 30
Saturacin de 35 30 < 15 < 10

transferrina (%) +/- 15
Cuadro 75. Fuentes dietticas de Hierro
FUENTES DIETTICAS DE HIERRO

Medida Hierro (mg)
Carnes rojas (cocidas)
Hgado (de vaca, de ternera, de pollo) 60 gr. (2 onzas) 8.1
Carne vacuna, de cerdo, de ternera (la mayora de los cortes) 60 gr. (2 onzas) 1.0 2.6
Carne de cordero (la mayora de los cortes) 60 gr. /2 onzas) 0.6 1.0
Frijoles y guisantes secos cocidos (legumbres)
Frijoles (porotos) blancos, colorados, moteados, semillas de taza 2.2 2.7
soya
Arvejas secas, lentejas taza 1.3 1.7
Hortalizas de hojas
Hojas de remolacha, acelgas, espinacas taza cocidas 1.8 3.3
Miscelnea
Semillas de calabaza y de zapallo de taza 3.9
Pasas de uva de taza (45 gr) 1.4
Damascos secos 4 mitades 1.0
Cereales para beb (fortificados) 2 cucharadas 4.7
Pescados
Pescado blanco cocido 90 gr. (3 onzas) 1 1.5
_______________________________________________________________________________________________________________________
262
________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
1. Comit Nacional de Hematologa. Anemia 8. Zuguo Mei. et. Al. Hemoglobing and ferriting
ferropnica. Normas de diagnstico y trata- are currently the most eficient indicators of
miento. Arch.argent.pediatr2009; 107(4): Pag. population response to iron intervention: on
353-361. analisys of nine randomized controlled trials.
2. Nelson. Las anemias. Tratado de Pediatra. J. Nuts, 2005; 135. Pag. 1974 1980.
18th edicin. 2007. Pag. 1604. 9. J.M. Merino Arribas. Servicio de Pediatra.
3. Jason W. Custer and Rachel E. Rau. The Hospital General Yage. Burgos. Anemias en
Harriet Lane Handbook. Hematology: Ane- la infancia: Anemia ferropnica. 2004; VIII
mia. 18th edition-2009. Pag. 322 - 331. (5): Pag. 385-403.
4. Olivares M. Walter T. Consecuencia de la 10. Hernandez Merino A. Centro de Salud La
deficiencia de hierro, Rev. Chil. Nutr. 2003., Rivota. Servicio Madrileo de Salud.
30: Pag. 226 233. Alcorcn, Madrid. Anemias en la infancia y
5. Angela E. Thomas. International Anemia adolescencia. Clasificacin y diagnstico.
Consultative Grop (INACG). Adjusting 2012; XVI (5): Pag. 357-365.
hemoglobin values in program surveys. ILSI 11. Blesa Baviera. L.C. Centro de Salud Serrera
Human Nutrition Institute, Washinton DC. II. Valencia. Anemia ferropnica. 2008; XII
2002. Pag. 1- 6.. Investigation of (5): Pag. 457-464.
anemias.CurrentPediatrics (2005) 15, pag. 12. Richardson Matthew. Pediatrics in Review.
4449 Microcytic Anemia.Pediatr. Rev. 2007; 28:
6. Donato-Rosso. Anemia ferropnica. Normas Pag. 5-14.
de diagnstico y tratamiento. Arch. Argen- 13. Sociedad Argentina de Pediatra. Subco-
tinos de pediatra, 2001; 99(2). Pag. 162-167. misiones, Comits y Grupos de Trabajo.
7. Donato. Iron deficiency anemia. Guideline for Anemia ferropnica. Gua de diagnstico y
diagnosis and treatment, Arch. Argentinos de tratamiento.Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):
pediatra, 2009; 107(4). Pag. 353-361. Pag. 353-361.
_______________________________________________________________________________________________________________________
263
________________________________________________________
PRPURA TROMBOCITOPNICA
DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por disminucin PTI persistente: entre los 3 y 12 meses

aislada de la cifra de plaquetas por debajo de desde el diagnstico, incluye a:
100.000/ul, generalmente en respuesta a un - Pacientes que no alcanzan
estmulo desconocido. remisin completa espontanea.
- Pacientes que no mantienen la
La purpura trombocitopnica immune (PTI), remisin completa despus de
puede manifestarse de forma aislada (prima- suspender el tratamiento instau-rado.
ria), o asociado a otras patologas (secun-
daria). PTI crnica: persistencia de la trobo-
citopenia despus de 12 meses desde el
Aproximadamente dos tercios de los diagnstico.
pacientes se recuperan espontneamente a
los primeros 6 meses y la posibilidad de PTI severa: hemorragia clnicamente
remisin es alta entre los 3 y 12 meses, relevante, que demande tratamiento,
incluso puede ser mas tarda. incremento de dosis o intervenciones
adicionales. Estas hemorragias impor-tantes
son poco frecuentes, 3-4% de los casos, y se
DIAGNSTICO producen casi siempre con cifras de
plaquetas inferiores a 20.000/mm3.
Para el diagnstico de PTI, es por exclusin,
debern estar presentes los siguientes
requisitos:
Sangrado activo:
a. Sndrome purprico con trombocitopenia - Epistaxis que precisa taponamiento.
(recuento plaquetario menor de 100.000 - Hematuria.
x mm3). - Hemorragia digestiva macroscpica.
b. Ausencia de enfermedad infecciosa agu- - Menorragia.
da concomitante (mononucleosis infec- - Gingivorragia importante.
ciosa, hepatitis). - Cualquier hemorragia con riesgo de
c. Ausencia de patologa sistmica de base precisar transfusin de hemates.
(lupus eritematoso sistmico, sndrome
de inmunodeficiencia adquirida, linfoma). Factores de riesgo hemorrgico:
- Hematuria.
- TEC, politraumatismo previo.
CLASIFICACIN DIAGNSTICA - Antiagregantes hasta 7 10 das
antes.
PTI de reciente diagnstico: desde el - Ditesis hemorrgica: coagulo-pata,
momento del diagnstico, hasta los 3 meses vasculitis.
de evolucin.
_______________________________________________________________________________________________________________________
264
________________________________________________________
Reticulocitos.
VES.
Los signos y sntomas son muy variados, no Grupo sanguneo y factor Rh.
siempre hay correlacin clnica entre la cifra Revisin de frotis de sangre perifrica por
de plaquetas y las manifestaciones hemorr- hematlogo (que requiere buen frotis con
gicas, aunque stas suelen ser ms frecuen- sangre fresca y buena tincin).
tes por debajo de 20.000/mm3. Deshidrogenasa lctica.
TP, TTPa.
Aparece en nios sanos, de forma
Examen general de orina.
brusca.
Manifestaciones hemorrgicas cutneas
Realizar en algunos casos segn valoracin:
(prpura): petequias y equimosis espon-
Coombs directo.
tneas o con traumatismos mnimos.
Aspirado de M.O.: indicado en nios con
Hemorragias de las mucosas: epistaxis,
clnica que no sea tpica, compromiso de
hemorragia gastrointestinal, hematuria o
otras lneas celulares en el hemograma.
menorragia en nias.
TRATAMIENTO
Generalmente, las hemorragias son leves, a
pesar de que la mayora de los pacientes
El objetivo es evitar hemorragias con rele-
presentan inicialmente un nmero de pla-
vancia clnica, ms que corregir las cifras de
quetas inferior a 20.000/mm3.
plaquetas hasta valores normales. El trata-
miento ser de acuerdo a la valoracin de
Raras veces aparecen hemorragias impor-
riesgo.
tantes o graves (concentracin de hemo-
globina < a 10 g/l o disminucin de la hemo-
Valoracin de riesgo:
globina en 2 g/l, o bien que requiere trans-
Sangrado que pone en riesgo la vida del
fusin). Hemorragias de riesgo vital, como la
paciente (hemorragia del SNC).
hemorragia intracraneal, son muy infre-
Plaquetas menores a 10.000/mm3 con
cuentes.
sangrado activo.
Plaquetas menores a 10.000/mm3 sin
Por definicin, los nios con PTI no presen-
sangrado activo.
tan otros sntomas o signos de enferme-
dades subyacentes, como infeccin, VIH, Plaquetas de 10.000 a 20.000/mm3.
lupus, dficit inmunitarios, enfermedades Plaquetas de 20.000 a 30.000/mm3.
malignas o anomalas asociadas a trombo- Plaquetas mayores a 30.000/mm3.
citopenias congnitas.
Recomendaciones generales:
EXMENES COMPLEMENTARIOS Evitar inyecciones IM y venopunciones

en vasos de difcil compresin.
Realizar siempre: Contraindicado el empleo de aspirina,
ibuprofeno y otros AINEs o anticoa-
Hemograma completo con cuenta de gulantes.
plaquetas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
265
________________________________________________________
Evitar actividades fsicas que implique corticoides paulatinamente, hasta suspender.

probabilidad de traumatismos, hasta la La reduccin de corticoides se realizara
resolucin de la enfermedad. disminuyendo 5 mg/da cada 5 das.
Criterios de hospitalizacin: Indicaciones para realizar esplenectoma:

Sangrado activo. PTI de diagnstico reciente o persistente:
Factores de riesgo hemorrgico. ante urgencia hemorrgica con riesgo vital
Recuento plaquetario < 20.000/mm3. que no responde a tratamiento previo, PTI
crnica ante urgencia hemorrgica con
riesgo vital, valorar en mayores de 5 aos
MANEJO sintomticos refractarios a tratamientos
previos, que presenta interferencia con su
a. Tratamiento de emergencia: regmenes vida normal, con ms de dos aos de
combinados: Ig IV (1g/kg/da, 1 a 2 dosis evolucin
al da, infusin en 6 a 8 horas), altas
dosis de corticoides (metilprednisolona
30 mg/kg por 3 da) y transfusin de CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATA-
plaquetas (1 unidad/hora). MIENTO
b. Bolos de metilprednisolona 30 mg/kg Remisin completa (RC):

/dosis (mximo 1 gr/da) una vez al da Recuento plaquetario igual o superior a
por 3 das, infusin en 2 horas, con 100.000/mm3, mantenido ms de 6 semanas
control de presin arterial. Luego conti- tras la supresin del tratamiento.
nuar con prednisona de acuerdo a cuenta
de plaquetas. Remisin parcial (RP):
Elevacin sobre la cifra inicial, con recuento
c. Prednisona 4 mg/kg/da por va oral entre 30.000 y 100.000/mm3, mantenido ms
(dosis mxima 180 mg/da) y valorar res- de seis semanas tras la supresin del trata-
puesta a las 24 horas. miento.
d. Prednisona 4mg/kg/da y valorar res- Ausencia de respuesta (AR):

puesta a la terapia 24 o 48 horas No se modifica clnica, ni laboratorialmente.
posterior, segn sntomas.
Respuesta transitoria (RT):
e. Prednisona 2 mg/kg/da, valorando res- Mejora inicial (clnica o laboratorial), con
puesta entre 48 a 72 de iniciada la te- nueva clnica o recuento inferior a 30.000
rapia. /mm3, antes de seis semanas de haber
finalizado el tratamiento.
f. No tratamiento, vigilancia y control
laboratorial cada 24 a 48 horas. Recada (R):
Recuento inferior a 30.000/mm3, despus de
Duracin del tratamiento: seis semanas de haber finalizado el trata-
Una vez que la cifra de plaquetas incrementa miento, habiendo obtenido previamente una
por arriba de 100.000, se disminuye los remisin completa o parcial.
_______________________________________________________________________________________________________________________
266
________________________________________________________
PTI refractaria:
PTI severa que se presenta posterior a
haberse realizado esplenectoma. Los pa-
cientes no esplenectomizados se clasifican
como respondedores o no respondedores a
diversas terapias farmacolgicas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Neuret and cols. Blood, The American 5. Eberl W., Dickerholf R. Newly Diagnosed
Society of Hematology 2011 evidence Immune Thrombozytopenia German Gui-
based practice guideline for immune deline Concerning Initial Diagnosis and
thrombocytopenia. Bloodjournal. Hematolo- Therapy.
gylibrary.org 6. Grupo de trabajo de la PTI de la Sociedad
2. Pauta de tratamiento del purpura tromboci- Espaola de Hematologa y Oncologa
topenico inmune. Comit de Teraputica del Peditricas. Protocolo de estudio y trata-
Centro Hospitalario Pereira Rossell (ao miento de la trombocitopenia inmune pri-
2003). Servicio de Hemato-Oncologia maria (PTI 2010). An Pediatr (Barc). 2011;
Peditrica. Arch Pediatr Urug 2006; 77 (1): 74(6): 414. e1-414.e8
39-42. 7. Clinical Practice Guideline on the Evaluation
3. Consolini Deborah, Thrombocytopenia in and Management of Immune Thrombo-
Infants and Children. Pediatr. Rev. 2011; cytopenia (ITP). 2011. Presented by the
32;135-151. Amercian Society of Hemmatology.
4. Comit nacional de hematologa. Purpura 8. Swiss Med Wkly. 2012; 142: w13593. Treat-
trombocitopenica inmunitaria. Gua de ment of immune thrombocytopenia with
diagnstico y tratamiento. Arch Argen Pe- intravenous immunoglobulin and insights for
diatr 2010;108(2): 173-178. other diseases.
9. Philip S. Treatment and prognosis of immune
(idiopathic) thrombocytopenic purpura in
children, 2011.
_______________________________________________________________________________________________________________________
267
________________________________________________________
INTOXICACIONES EN PEDIATRIA
DEFINICIN
- Cantidad estimada: recordar que un
Intoxicacin es un estado patolgico
trago de un nio pequeo supone
producido por accin de sustancias (txicos)
alrededor 5 ml y el de un adolescente
que se introducen al organismo de forma
alrededor de 15 ml. Si no se puede
accidental o intencional.
estimar la cantidad ingerida, se
considerara la mxima dosis posible.
Txico es cualquier sustancia que en
determinadas concentraciones puede provo-
Examen fisico:
car alteraciones en la funcin de diferentes
sistemas u rganos. - Presentacin clnica inespecfica:
alteracin del nivel de conciencia,
ETIOLOGA acidosis metablica o compromiso
cardiorrespiratorio sin causa
Las intoxicaciones ms frecuentes se pro- aparente, sobre todo si se manifiesta
ducen por el contacto o ingestin de pro- de forma aguda y/o existe afectacin
ductos domsticos como los custicos, las de mltiples rganos.
plantas como el chamico, qumicos como - Sndrome txico: convulsiones,
organofosforados, carbamatos, custicos, respuesta pupilar, temperatura, hu-
hidrocarburos y por medicamentos como medad de la piel, presencia o ausen-
metoclopramida, paracetamol, benzodia- cia de ruidos hidroareos, taqui-
zepnicos, antihistamnicos, acido acetil- cardia.
saliclico, barbitricos y antidepresivos. - Toxidromes:
o Simpaticomimtico: agitado, psi-
DIAGNOSTICO cosis, midriasis, temblor, sudo-
racin, arritmias, convulsiones.
Anamnesis: o Anticolinrgicos: delirio, alucina-
- Antecedentes: hallazgo de txicos o ciones, midriasis, rubor, piel y
medicamentos cerca del nio. mucosas secas, retencin urina-
- Inicio sbito del cuadro clnico. ria, ruidos hidroareos disminui-
dos.
- Sugiere intoxicacin: inicio brusco en
o Colinrgicos: sedacin coma,
nio previamente sano, edad: 1 a 5
miosis, sialorrea, lagrimeo, incon-
aos, antecedente de pica o ingestin
tinencia urinaria y fecal, bron-
accidental, conflictos emocionales,
correa, diaforesis calambres.
etc.
o Opiceos: euforia, coma, miosis,
- Tratar de identificar el txico, cantidad respiracin superficial.
ingerida, tiempo transcurrido desde la o Sedantes: sedacin, coma, mio-
ingesta y si recibi algn tipo de sis, respiracin superficial, ataxia,
atencin. nistagmos.
_______________________________________________________________________________________________________________________
268
________________________________________________________
o Fenotiacinas: sedacin o coma, DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IN-

miosis, distona, ataxia, rigidez TOXICACIONES
muscular. Infecciones del SNC.
o Tricclicos: agitacin, coma, mi- Traumatismo encfalo craneano.
driasis, fiebre, convulsiones, QT Enfermedades metablicas congnitas y
largo, arritmias. adquirdas.
o Salicilatos: desorientado, letrgi- Procesos obstructivos intestinales.
co. Respiracin profunda, vmi- Cardiopatas descompensadas.
tos, tinitus, acidosis metablica. Cuadros psicticos.
o Estimulantes: agitacin, euforia,
delirio de grandeza, taquicardia, MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
fiebre, clicos, alucinaciones, mi-
driasis, coma, convulsiones, de- a. Valoracin:
presin, respiratoria. Tratar al paciente, no al txico.
o Sndrome serotoninrgico: an-
Valoracin ABCD de reanimacin: Va
siedad, hipomana, alucinacin,
area permeable, comprobar res-
temblores, mioclonus, fiebre, v-
piracin, constatar circulacin, eva-
mitos, diarrea, convulsin, rabdio-
luacin neurolgica, evaluacin me-
miolisis (ISRS: sertralina, fluoxe-
tablica.
tina)
En emergencia se controlar: estado
de conciencia, escala de Glasgow,
EXAMENES DE LABORATORIO
tamao de las pupilas, signos vitales
(frecuencia cardiaca, frecuencia res-
No de rutina, indicadas segn el toxico o en
piratoria, presin arterial, tempera-
nios que presentan alteracin del nivel de
tura), monitorizacin continua (ECG).
conciencia de causa no clara.
b. Manejo Inicial:
Se solicitarn segn sospecha del agente
Soporte respiratorio: mantener la va
txico y examen fsico:
area permeable, proporcionar oxge-
Screening toxicolgico, hemograma, perfil
no si fuera necesario. Colocar en
de coagulacin, pruebas hepticas y re-
ventilacin mecnica despus de
nales.
exposicin a depresores del sistema
Glucosa.
nervioso central o si el Glasgow esta
Electrolitos.
Gasometria arterial. La intubacin precoz programada es
Radiologa: trax, abdomen (cuantificar til en pacientes con antecedente de
tabletas de hierro). ingesta de depresor del sistema
Electrocardiograma. respiratorio y para evitar riesgo de
TAC. aspiracin.
Muestras corporales analizables para Si el paciente presenta respiracin
identificar el txico: lquido gstrico, espontanea eficaz, colocarlo en dec-
sangre, suero o plasma, orina, saliva. bito lateral izquierdo, posicin de re-
cuperacin.
_______________________________________________________________________________________________________________________
269
________________________________________________________
Soporte cardaco - circulatorio: admi- men de un oftalmlogo de ser nece-

nistrar cristaloides por va intrave- sario.
nosa, para corregir el estado de cho- Descontaminacin gastrointestinal:
que y la hipotensin. Reemplazar las emesis inducida (jarabe de ipe-
prdidas de lquidos con y reposicin cacuana): no se recomienda por el
de electrolitos. Ajustar volmen del riesgo de aspiracin y neumona
bolo en intoxicacin por frmacos que aspirativa.
afectan la contractilidad miocrdica o Lavado gstrico: en comprometidos
que predisponen al edema agudo de de conciencia se debe proteger la va
pulmn. area previamente.
Valoracin neurolgica: Glasgow, - Se realiza con una sonda
pupilas, actividad motora. Tratar las nasogstrica (4 a 12 French)
convulsiones. aspirando contenido, y luego en
Determinacin de glucemia y en caso volmenes de 10 mL SF/kg por
de hipoglucemia administrar suero ciclo.
glucosado 10% 5-10 ml/kg, glucosa - La posicin del nio en decbito
EV 0.25 1 g/kg en forma de glucosa lateral izquierdo, con piernas fle-
al 25% o 10%. xionadas y la cabeza colgando
Eliminar la sustancia txica. hacia el costado de la camilla.
Evitar la absorcin del txico.
- Se realiza con 15 ml/kg de suero
Favorecer la adsorcin del txico.
fisiolgico por vez, tiene mejor
Favorecer eliminacin del txico. resultado cuando se realiza den-
Antagonizar el txico. tro las primeras 4 horas post-
ingesta.
c. Evitar la absorcin:
- Disminuye la absorcin en 69% si
Descontaminacin de piel y faneras:
se realiza en menos de 5 min,
indicado en organofosforados, hidro-
31% a los 30 min y 11% a la hora
carburos aromticos y en los deri-
post ingesta.
vados del petrleo, ya que adems
pueden producir quemaduras de pri- - Indicado en: Ingesta de cantidad
mer grado, lo que aumenta la posi- elevada de txico depresor del
bilidad de su absorcin. Para ello se SNC (carbamazepina); ingesta
realizan las siguientes acciones: de sustancias no absorbibles por
sacar la ropa, lavar profusa y el carbn activado (hierro);
rpidamente el cuerpo con agua a fin sustancias voltiles que contienen
de evitar el efecto corrosivo u otro. agentes txicos (organofosfo-
Descontaminacin de los ojos por rados); cuando se desconoce el
irritantes qumicos: lo ms pronto tiempo transcurrido de la
posible se debe iniciar el lavado ingestin.
profuso, y a presin del ojo con solu- - Contraindicaciones absolutas:
cin salina, separando y levantando compromiso de conciencia, inges-
los prpados, por 15 min 20 min. A tin de custico, la substancia
continuacin debe solicitarse el exa- ingerida causa depresin del SNC
en poco tiempo, ingesta de
_______________________________________________________________________________________________________________________
270
________________________________________________________
lcalis, acidos u objetos punzan- - Uso conjunto con carbn activado no

tes. esta contraindicado, siempre que la
- Contraindicaciones relativas: lac- dosis inicial de carga de N-Acetil
tantes menores de 9 meses, cistena sea el doble de la habitual,
pacientes debilitados, enferme- continundose con dosis repetidas de
dad respiratoria o cardiaca seve- carbon separndolas 2 horas de la N-
ra, HTA severa, ingestin de Acetil cistena.
hidrocarburos.
e. Favorecer eliminacin del txico:
d. Favorecer la adsorcin del txico: Catrticos y evacuantes intestinales:
Administracin de carbn activado: - Existe controversia con respecto a su
- Acta primariamente adsorbiendo el uso. Pueden usarse para remover
producto txico antes que deje el txicos no absorbidos o que pueden
estmago e intestino delgado. ser excretados en el intestino.
- Es til en intoxicaciones por barbi- - En nios son poco utilizados ya que
tricos, digitlicos, carbamazepina, pueden llevar a prdida excesiva de
teofilina, metrotrexato, imipramina, lquidos; pueden provocar Hipona-
sulfas, morfina, atropina, cido sali- tremia e hipocalcemia.
clico, anfetaminas, cianuro y otros. - Se puede usar el sulfato de mag-
- En drogas de liberacin retardada, nesio: 250 mg/dosis en dos o tres do-
con circulacin enteroheptica mar- sis, o lactulosa, en nios de 6 a 12
cada (tricclicos, teofilina, carbama- aos, a dosis de 14 gr. al da, dividido
zepina, digitlicos) o altamente en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7
txicos, se recomienda usarlo en gr. al da en 4 dosis y en menores de
forma conti-nuada cada 4 horas por 1 ao debe usarse 3,35 gr. al da en
24 a 48 horas. Esto se considera una cuatro dosis.
modalidad de dilisis intestinal.
- La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg f. Eliminacin renal:
en menores de un ao, nios de 1 a Se puede aumentar la eliminacin por
12 aos 25 a 50 g diluidos en 100 ml variacin del pH urinario o aumentando
de agua. Adolescentes 25 100 gr. la filracin glomerular y el flujo urinario.
debe darse con posterioridad a la in- Diuresis forzada: sobrecarga de volumen
duccin de vmitos. programada duplicando necesidades ba-
- Contraindicaciones: va area no pro- sales de agua y electrolitos, con moni-
tegida o tracto gastrointestinal que no torizacin cuidadosa de estabilidad he-
se encuentra indemne. Intoxicaciones modinmica.
por lcalis o cidos, cido brico, En el caso de los acidos dbiles como
cianuro, etanol, metanol, fierro. En los barbitricos, isoniazida y salicilatos,
intoxicacin por paracetamol, si es la diuresis forzada, con alcalinizacin
que existe la posibilidad de usar N- (pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con
Acetil cistena, debe evitarse el uso xito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5
de carbn activado. mEq/ kg en un perodo de 8 horas.
Aporte inical de 2 mEq/kg, continuado
_______________________________________________________________________________________________________________________
271
________________________________________________________
con 0.5 0.7 mEq/kg/hr hasta que el pH Inhiben la acetilcolinesterasa al unirse en

urinario sea mayora a 7.5. Debe des- forma irreversible a esta, solo en los
contarse el aporte de sodio del bicar- carbamatos la unin es reversible, son
bonato a la terapia general del nio. liposolubles, poco voltiles.
En el caso de las bases dbiles, como la Se absorben por inhalacin, piel, muco-
metadona, anfetaminas, cloroquina, lido- sas y va oral.
cana, se puede forzar la eliminacin con Se biotransforma en el hgado, eliminn-
acidificacin de la orina (pH < 5.5 6). Se dose por orina, heces y espiracin.
logra administrando acido ascrbico 0,5
a 2 (1) gramos endovenoso u oral, Organofosforados y carbamatos ms co-
repitiendo dosis si se precisa, cada 5-6 munes:
horas. Se debe lograr diuresis elevadas
(7 -10 ml/k/h) con la administracin de Organofosrados ms comunes:
20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de Nombre genrico Nombre comercial
diurtico como furosemida o manitol.
Parathion Folidol
g. Antidotos: Methamidophos Tamaron, Estermin
Clorpiriphos Lorsban
Metil parathion Metil Paration
En el Cuadro 76 se presenta la descripcin Malathion Belation
de toxicos ms frecuentes y sus antdotos. Dimetoato Perfection
Menoclotofos Nuvacron
Profenophos Curacron
Cuadro 76. Txicos y antdotos ms frecuentes. Fenthion Baytex
Txico Antagonista Dosis
Morfina o derivados Naloxona 0,03 mg/kg IV
Carbamatos ms comunes:
Benzodiazepinas Flumazenil 0,3 mg IV (mx.1 mg
IV) Nombre Nombre
rganos fosforados Pralidoxima 25 a 50 mg/kg IV genrico comercial
pasar en l5 a 20 min
0,01 mg/kg IV o Methomyl Lannate
Atropina hasta atropinizar Aldicarb Temik
Fenotiazinas Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IV Propoxur Baygon
Carbaryl Sevin
Metahemoglobinemia Azul de 1 a 2 mg/kg IV Benomyl Benlate
metileno Carbofuradan Furadan
Paracetamol N acetil 140 mg/kg oral dosis
cistena carga y luego 70
mg/kg oral c/4 h por Cuadro clnico de la intoxicacin por
17 veces organofosforados:
Fuente: Elaboracin propia. Signos muscarnicos: miosis, visin bo-
rrosa, hiperemia conjuntival, dificultad en
INTOXICACIONES SEGN AGENTE la acomodacin, lagrimeo, rinorrea, bron-
a. Intoxicacin por organofosforados y car- correa, cianosis, disnea, dolor torcico,
bamatos: tos, diaforesis, bradicardia, bloqueo car-
En caso de intoxicacin por rgano- diaco, hipotensin arterial, diarrea vmi-
fosforados y carbamatos se notificar a tos, sialorrea, relajacin de esfnteres,
SEDES - SNIS VE. clicos abdominales, tenesmo.
_______________________________________________________________________________________________________________________
272
________________________________________________________
Signos nicotnicos: cefalea, hipertensin - Pralidoxima: reactivador de la colines-

transitoria, midriasis inicial, mareo, pali- tarasa, indicado solo en intoxicacin por
dez, taquicardia, calambres, fascicu- organofosforados, eficaz solo durante las
primeras 24 a 36 horas.
lacin, mialgia, parlisis flcida.
- Dosis: Menores de 12 aos: 20 a 40
Efectos centrales: estimulacin = ansie- mg/k, diluido en solucin a razon de 10
ml/Kg, debe inyectarse lento. Mayores
dad, cefalea, confusin, Babinsky, hiper-
de 12 aos: 1 a 2 g. en 100 a 200 ml de
reflexia, irritabilidad, ataxia. depresin =
Sol. Glucosado 5% o Solucin Fisiolgica
somnolencia, convulsin, depresin de pasar lento 10 a 20 ml/min.
centro respiratorio, coma.
Sndrome intermedio (12-96 horas luego b. Intoxicacin por carbamatos:

de la resolucin de la crisis colinrgica): (Rodenticidas: Campen, Racumin)
falla respiratoria aguda, paresia, compro-
miso de pares craneales. Se absorben en las primeras 6 horas.
Disminuyen la disponibilidad de la vita-
Neuropata retardada (1-3 sem): mina K reducida, no activndose los
calambres, ardor, dolor punzante en pan- factores II, VIII, IX y X, por lo que dis-
torrillas, parestesias, debilidad en los minuye la sntesis de protrombina que
pies, perdida de sensibilidad. tarda 1 a 3 das en detectarse.
Tratamiento: Sntomas: efectos similares a rgano-
- Descontaminacin cutnea y gastroin- fosforados, cumarnicos, no hay snto-
testinal. mas en SNC; de 1 a 3 da hay epistaxis,
- PRUEBA DE ATROPINA: Dar 0,01 a 0,02 hemorragia gingival, palidez, petequias,
mg/kg/dosis no menos de 0,1 mg, si no hematomas, hematuria, melena, hemo-
aparecen signos de atropinizacin existe rragia cerebral, choque y muerte.
intoxicacin por un inhibidor de Diagnstico: exposicin, clnica, coagu-
colinesterasa, iniciar dosis de ataque. lograma.
- Atropina: Revierte los signos musca-
Tratamiento:
rnicos, Dosis de ataque: 0.05- 0.1mg
- Lavado gstrico.
/Kg/EV repetir c/5 c/10-15 min EV SC-
- Atropina 0.01 0.05 mg/kg/ dosis.
IM. Dosis mantenimiento: 0.02 a 0.08
- Vit.K1 (Fitomenadiona) (0,3 a 1mg/k/
mg/kg/ hora en goteo EV, durante 24 a
dosis).
48 horas.
- T.Protrombina : repetir c/6-12h
- Atropina: 0.02 mg/kg (max. 0.1 mg) cada
- Ojo: Primer signo hemorragia puede apa-
2 3 minutos. Indicada para bradicardia
recer 1 - 4 semanas despus.
hemodinmica inestable.
- Una vez lograda la atropinizacin se
c. Intoxicacin por hidrocarburos: kerosene y
mantendr sta a requerimiento prome-
dio 48 horas, y se suspender en forma gasolina, solventes, pinturas.
progresiva segn mejora clnica. La toxicidad es mayor por la aspira-
- Estar atentos a signos de intoxiacin cin.
atropnica, (excitacin psicomotriz, aluci- No se absorbe por va digestiva, un
naciones, midriasis, fiebre, taquicardia) al volmen de 10 a 20 ml causa intoxi-
existir, disminuir la dosis hasta suspen- cacin sistmica (raro en nios).
der.
_______________________________________________________________________________________________________________________
273
________________________________________________________
Sntomas: sensacin de cuerpo extrao, limpiadores, detergentes, removedor de

tos y nauseas, luego por 4 a 6 hrs tiene pinturas, tintes para cabello.
taquicardia, taquipnea, rudeza espiratoria,
sibilancias, y dificultad respiratoria, ade- De 1-3 das producen necrosis con
ms de dolor abdominal, vmitos. saponificacin, trombosis vascular y
Diagnstico: antecedente, Rx de trax (se reac-cin inflamatoria, de 3-5 das
vera infiltrado alveolar o atelectsia, pese est definida la ulceracin, de 5-12
a no haber sintomatologa respiratoria). das procesos re-paradores, edema y
tejido granulacin. (etapa de debilidad
Tratamiento: no emesis, ni lavado gs-
de pared) de 3-4 sem: cicatrizacin,
trico, quitar ropas y lavar el cuerpo si hay
estenosis.
contacto.
Sntomas: sialorrea, disfagia, odino-
Rx anormal o sintomatologa respiratoria:
fagia, dolor toracoabdominal.
internacin, oxigenoterapia, nebulizar con
salbutamol en caso de espasmo. En casos graves hay quemaduras, o
perforacin, sangrado del tubo gastro-
Antibiticos en inmunodeprimidos o des-
intestinal.
nutridos con fiebre.
Laboratorio: en sospecha de perfora-
Rx normal y asintomtico: vigilar 4 horas y
cin realizar hemograma, electrolitos,
repetir Rx, si esta normal alta con control
radiografa de trax y abdomen.
de signos de alarma.
Tratamiento:
- Emergencia: si la concentracin fue
d. Intoxicacin por detergentes: contienen
al 3 a 5% y poco volumen, se puede
agentes sintticos, orgnicos y activos de dar agua para diluir. La emesis y
superficie derivndose de precursores del lavado gstrico contraindicados.
petrleo. - Contacto ocular: lavar con agua
Luego de la ingestin el nio vomita es- - Contacto cutneo: lavar con agua
pontneamente, puede haber diarrea y - Hospitalizacin: NPO, lquidos de
hematemesis. Los que contienen fosfatos mante-nimiento.
producen hipocalcemia y tetania. - Endoscopa: dentro de primeras 24h.
Laboratorio: electrolitos, glicemia, calcio, y - Control por ciruga.
fosforo.
Prevencin:
Tratamiento: diluir va oral con agua o
- Guardar fuera del alcance y vista del
leche, no favorecer el vmito, no dar car-
nio (bajo llave), artculos para la
bn activado. limpieza, medicinas, productos para
En sospecha de lesin corrosiva: vehculos, insecticidas.
hospitalizacin, NPO, lquidos EV, control - Guardar medicinas en recipientes
ciruga. Corregir alteraciones electrolti- herm-ticos.
cas. - Evitar tomar medicinas en presencia
de nios.
e. Intoxicacin por custicos: Productos de - Leer etiquetas de productos y
limpieza. cidos: ac.muritico, clorhdrico, observar advertencias y
precauciones.
sulfrico (automviles, limpiadores de
- SABER lo que el nio puede hacer
autos), limpiadores de metales, quitaman-
fsicamente.
chas. Alcalis: hipoclorito de sodio, leja,
_______________________________________________________________________________________________________________________
274
________________________________________________________
- Conocer el nmero de telfono del Los sntomas incluyen: somnolencia,

doctor, hospital, polica, bomberos. desorientacin, irritabilidad, agitacin,
ataxia, nistagmus, alteracion de la
f. Intoxicacin por anticolinrgicos: atrop- conciencia, hipertermia, delirio, reac-
nicos, antidepresivos tricclicos, antiespas- ciones extrapiramidales, corea, con-
mdicos, Datura Stramonium (chamico vulsiones, hipertensin, hiperprolac-
contiene atropina, hiosciamina, escopo- tinemia, metahemoglobinemia (en
lamina). nios) e hipertona muscular.
Mecanismo de accin: antagoniza la Estas manifestaciones son autoli-
acetilcolina en su sitio receptor de mitadas y generalmente desaparecen
membrana. dentro de las 24 horas despus de la
Exmen Fsico: fiebre, sed, rubor, suspensin del frmaco.
piel caliente seca, midriasis, visin Tratamiento:
borrosa, boca seca, taquicardia, - Medidas de soporte y manejo gene-
nuseas, vmitos, hipertensin, hiper- ral.
reflexia, poca o ninguna produccin - Las reacciones extrapiramidales res-
de orina, confusin, alucinaciones, ponden al tratamiento sintomtico y
psicosis, convulsiones, coma. son reversibles despus de sus-
Tratamiento: control de sgnos vitales, pendido el frmaco; algunos requie-
lavado gstrico, antdoto: fisostigmina ren administracin de frmacos
como difenhidramina, anticoli-
(no se encuentra en nuestro medio).
nrgicos o antiparkinsonianos.
Hospitalizacin, NPO hasta que
- Difenhidramina (no contamos): 0.5 -
remita el cuadro neurolgcio, lquidos 1 mg/kg. (Dosis oral usual: Si < 9 kg.
endovenosos, en caso necesario se 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25
podr sedar al paciente, control de la mg) cada 4 a 6 horas. Mximo 300
diuresis). mg/da. durante 2 a 3 das
- Eliminacin acelerada: mltiples
g. Intoxicacin por metoclopramida: frma- dosis de carbn activado pueden ser
co gastrocintico que aumenta la tiles. Hemodilisis no se usa.
actividad colinrgica perifrica, bien libe-
rando acetilcolina en las terminaciones
nerviosas postganglinicas o bien
aumentando la sensibilidad de los recep-
tores muscarnicos sobre el msculo
liso, bloquea los receptores dopami-
nergicos.
BIBLIOGRAFIA:
1. Minteni Santiago. Manual de intoxicaciones en 2. American Academy of Pediatrics: Aceta-

pediatria , , 2 edicion, 2008 Ergon C/ minophen toxicity in children. Pediatrics.
Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. No.4 vol 108. Octubre. 2001.
Josep Pallach 12, 08035 Barcelona. 3. Urgencias en Pediatria, 6ta edicin, Hospital
Infantil de Mexico Federico Gomez. 2008.
_______________________________________________________________________________________________________________________
275
________________________________________________________
4. Ministerio de Salud y Deportes. Manual de 7. American Heart Association. AVAP Manual

Manejo de intoxicaciones. La Paz, Bolivia. para proveedores. Hazinski MF Ed. Editorial.
2003. 2003. Asociacion Civil de Investigacion y
5. Mcgrego Tamara. Evaluation and Mana- Desarrollo en Salud. Buenos Aires Argentina.
gement of Common Childhood Poisonings, 8. American Heart Association. Libro de bolsillo
American Family Physician 2009. Web site de atencin cardiovascular de emergencia
at www.aafp.org/afp. Copyright. para profesionales de la salud. Editor principal.
6. Gutirrez Macas A., Lpez Legarra G., 2010. ISBN 978-1-61669-000.
Lizarralde Palacios E., Sanz Prieto J.C., 9. Martinez Y, Lince R. El nio en estado crtico.
Corredera Rodrguez C., Martnez Ortz de 2da Ed. 2011.Bogota Colombia.
Zrate M. Intoxicacin por Datura stramonium. 10.Casado Flores J., Serrano A. Urgencias y
Servicios de urgencias y medicina interna. tratamiento del nio grave. 2000. Madrid.
2008. Hospital de Basurto. Bilbao. 11.Custer J, Rau R. Manual Harriet Lane de
pediatra. 18va Ed. 2010. Espaa.
_______________________________________________________________________________________________________________________
276
PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS
MAS FRECUENTES:
1. Onfaloclisis
2. Osteoclisis
3. Puncion lumbar
4. Sondaje vesical
277
________________________________________________________
ONFALOCLISIS
CONTRAINDICACIONES
DEFINICION
Alteraciones a nivel del cordn

El cordn umbilical es un conducto gela-
umbilical (onfalitis, onfalocele, gas-
tinoso que contiene, habitualmente, una sola
trosquisis y peritonitis).
vena grande y laxa, localizada en el centro o
Enterocolitis necrotizante.
ceflicamente (a las 12h) con respecto a las
arterias umbilicales. La vena umbilical se Compromiso vascular.
conoce por ser un vaso con paredes finas, a
MATERIAL
diferencia de las arterias que van empa-
rejadas y son de paredes ms gruesas. a. Equipo:
Un mdico, cirujano o neonatlogo.
Onfaloclisis: Es la colocacin de un catter
Enfermera y una auxiliar de enfer-
en la arteria o vena umbilical.
mera.
INDICACIONES b. Material para mantener la asepsia:

Gorro.
El cateterismo de la arteria umbilical est Mascarilla.
indicado: Bata estril.
Gasometra. Guantes estriles.
Monitorizacin contnua de Gasas estriles.
la presin arterial. Antisptico: clorhexidina, DG6.
Exanguinotransfusin.
Estudios como angiografa. c. Material quirrgico:
Resucitacin. 1 Pinza Iris.
2 Pinzas de Adson sin dientes.
El cateterismo de la vena umbilical est 2 Pinzas mosquitos curvos.
indicado para: 1 Porta aguja.
1 Mango de bistur.
Monitorizacin de la presin venosa 1 Tijera.
central. 1 Bistur.
Acceso inmediato para lquidos intra- Seda 0, 2/0 o 3/0 con aguja curva y
venosos frmacos de emergencia. triangular para fijar.
Transfusiones de sangre. Catter arterial: 2,5F para neonatos
Exanguinotransfusin. que pesan menos de 1200grs y 3,5F
Acceso venoso de largo plazo en para neonatos que pesan ms de
recin nacidos de peso extrema- 1200grs.
damente bajo y en espera de la cana- Catter umbilical venoso: 5F para
lizacin de un catter venoso peri- neonatos que pesan menos de 3500
frico. grs y 8F para neonatos que pesan
Nutricin parenteral. ms de 3500 grs.
_______________________________________________________________________________________________________________________
278
________________________________________________________
Adhesivo. la longitud de los catteres arteriales y

Jeringuillas de 5 cc. venosos, sta depender de la distancia
Solucin salina fisiolgica y dilucin del hombro al ombligo. Es til sumar la
de heparina (100 cc de suero fisio- longitud del mun umbilical a la longitud
lgico ms 0,1cc de heparina 1%). del catter. Distancia del hombro al
Mesa auxiliar. ombligo.
Cepillo quirrgico.
PROCEDIMIENTO
Descripcin de la tcnica:
Preparacin y valoracin del neonato
- Colocaremos al neonato en la cuna

trmica o en la incubadora evitando la
hipotermia.
Tabla 1
- Posicin en decbito supino y
monitorizacin contnua, con control
de signos vitales (frecuencia cardia-
ca, respiratoria, saturacin de oxge-
no).
- Se utilizar una tcnica asptica. El
mdico se colocar gorro y masca-
rilla.
- Realizar un lavado de manos qui-
rrgico y se colocar una bata estril.
- Se dispondr en una mesa auxiliar el
Tabla 2
material ya descrito. Se tendrn
preparadas las soluciones a prefun-
dir.
Se identifica el cordn umbilical, la pinza

debe de estar al menos a unos 4 cent-
Medir la distancia hombro-ombligo. metros de la base del cordn umbilical,
Existen unas tablas (1 y 2) que nos darn posterior.
_______________________________________________________________________________________________________________________
279
________________________________________________________
Colocar el campo estril alrededor del tensin la zona a tratar, cogiendo los
ombligo, dejando expuestos los pies y la mosquitos a la gelatina del mun.
cabeza.
Hacer la asepsia con una solucin
antisptica.
Atar un fragmento de seda gruesa para
que no pueda seccionar el cordn um-
bilical alrededor de la base del cordn, lo
bastante ajustada como para minimizar la
prdida de sangre pero lo suficien-
temente floja como para poder introducir
con facilidad el catter a travs del vaso.
(figura 2).
Una vez identificados, se pasa a dilatar la

arteria elegida para la canalizacin, se
mete una pala de la pinza de Adson sin
diente en la luz del vaso.
Una vez que la arteria/vena est suficien-
temente dilatada, introducir el catter
hasta la longitud apropiada. El catter
arterial se coloca de dos maneras:
- En el llamado cateterismo bajo la

punta del catter se localiza por
debajo del nivel de L3 o L4.
- En el cateterismo alto la punta se
localiza por arriba del diafragma en el
Se levanta el cordn umbilical vertical- nivel de D6 a D9.
mente apretando poco la ligadura de la
base. La posicin correcta para el catter
Mantener el cordn umbilical erecto y venoso es con la punta del catter a 0,5-
estable, se puede utilizar el mosquito 1 cm por arriba del diafragma.
curvo o la pinza de Adson.
Con la hoja del bistur, se secciona trans- Se agarra el catter, en cuestin se
introduce por el vaso los centmetros
versalmente el cordn umbilical. adecuados.
Cortar el exceso de cordn umbilical con
tijeras o bistur, dejar un mun de 1cm. En ocasiones puede hacer un poco
Por lo general el bistur permite un corte de resistencia, se mantiene una ligera
ms limpio, de modo que resulta ms presin hasta que supere esa resistencia
fcil visualizar los vasos. y pase a la cavidad abdominal. Cuando
Esta exposicin se suele hacer con un no pasa, se afloja un poco la seda de la
par de mosquitos manteniendo un poco a base y se mueve en bloque el cordn
hasta que pase el catter.
_______________________________________________________________________________________________________________________
280
________________________________________________________
Se comprueba la permeabilidad del vaso catter. La embolia gaseosa puede

extrayendo un poco de sangre. presentarse en el momento de extraer el
Una vez introducidos se fijan los cat- catter cuando el lactante genera
teres. Registrar el procedimiento en suficiente presin intratorcica negativa
la historia clnica, calibre del catter, cen- (ej: durante el llanto). Ocluya la vena de
tmetros introducidos y fecha. inmediato, mediante el ajuste de un pun-
La fijacin habitual es asegurar el catter to de sutura en bolsa de tabaco, o la
umbilical con adhesivo y se fija a la base aplicacin de presin sobre el ombligo o
del ombligo con sutura de seda 2/0 o 3/0. en un punto justo ceflico al mismo.
Se realizar una radiografa de trax y Necrosis heptica. El enclavamiento del
abdomen para verificar las posiciones de catter en el hgado se debe sospechar
los catteres arterial o venoso. si se encuentra resistencia y no se
puede hacer avanzar el catter la dis-
tancia deseada o se detecta movimiento
COMPLICACIONES en el catter de arriba abajo y porque
no se consigue el retorno libre de la
Si bien la cateterizacin de los vasos sangre. En ese caso, retirar el catter
umbilicales es un procedimiento relativa- hasta una posicin en la que la sangre
mente seguro puede haber complicaciones pueda aspirarse libremente. En caso de
severas entre el 2-10% de los casos. colocacin de urgencia se debe avanzar
el catter solo 3 cm (simplemente hasta
que se observe retorno de sangre) para
CATETERISMO ARTERIAL evitar la infusin heptica.
Hemorragia. Arritmias cardiacas. Las arritmias car-
diacas en general son provocadas por un
Infeccin.
catter que es introducido demasiado
Embolia / Trombosis renal. Puede haber
lejos y est irritando el corazn.
trombosis o infarto. El vaso espasmo
Hipertensin portal. Es causada por un
puede provocar la prdida de una
catter ubicado en el sistema porta.
extremidad. La hipertensin es una
No permitir que el catter permanezca en
complicacin de largo plazo causada por
el sistema porta. Para corregir esto se
estenosis de la arteria renal como
pueden tomar dos medidas: 1) Tratar de
consecuencia de la colocacin incorrecta
inyectar suero a medida que se hace
del catter cerca de las arterias renales.
avanzar el catter, a veces esto facilita
Isquemia: mesentrica, medular espinal o
el pasaje del catter a travs del con-
de extremidades.
ducto venoso. 2) Introducir otro catter
CATETERISMO VENOSO (de menor calibre, 3,5 F) a travs de la
misma abertura.
Hemorragia. Mantener bien sujeta la Enterocolitis necrotizante. Se considera
cinta umbilical y el equipo de infusin que la enterocolitis necrotizante es una
conectado con el catter. complicacin de los catteres de la vena
umbilical, sobre todo si se dejan
Infeccin. colocados por ms de 24 horas.
Embolia / Trombosis. Nunca se debe per-
mitir que ingrese aire en el extremo del
_______________________________________________________________________________________________________________________
281
________________________________________________________
Perforacin de los Vasos. El catter Siempre se pinzar la luz del catter en

nunca debe ser forzado. Si no avanza las desconexiones del equipo de infusin.
con facilidad, debe intentar el uso de Realizar las curas habituales del cordn
otro vaso. Si ocurre una perforacin,
umbilical. Valorar el estado de la piel
debe requerirse una intervencin
quirrgica urgente. alrededor del mun umbilical.
Examinar peridicamente los glteos
CUIDADOS POST- PROCEDIMIENTO. extremidades inferiores, vigilando la colo-
racin.
Mantener el catter umbilical en condi- Mientras el neonato sea portador de un
ciones ptimas de asepsia y funcio- catter umbilical no se colocar en de-
namiento. cbito prono.
Utilizar siempre guantes estriles en la Para evitar complicaciones retiraremos
manipulacin de las conexiones. los catteres umbilicales lo antes posible.
Observar cualquier anomala. Eva- Se retirar el catter con las mximas
luar signos de enrojecimiento en rea condiciones de asepsia.
umbilical. Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos
Comprobar el correcto funcionamiento para evitar la hemorragia.
del catter y equipo de infusin. Realizar cultivo de punta de catter, con
hemocultivo, dependiendo del caso.
BIBIOGRAFA:
1. MacDonald, Fiona, Mhairi G. Macdonald, 3. Barrington KJ. Cochrane Neonatal Colla-

Jayashree Ramasethu. Published. 2007. by borative Review Group. Reviewer. 1999.
Lippincott Williams & Wilkins ISBN-13: 978- Umbilical arthery catheter.
0-7817-9042-0, ISBN: 0-7817-9042-5. 4. Ceriani Cernadas Jos Mara. Manual de
2. Atlas de Procedimientos en Neonatologa. procedimientos en neonatologa Ed. Mdica
Tercera Edicin. Editorial Mdica Pana- Panamericana, 2005. Pag. 280.
mericana. Espaa. Roger M. Barkin, Peter
Rosen. (2000). Urgencias Peditricas.
Primera Edicin. Ediciones Harcourt, S. A.
Espaa.
_______________________________________________________________________________________________________________________
282
________________________________________________________
OSTEOCLISIS
INTRODUCCIN
La osteoclisis o canalizacin intrasea es un Povidona yodada o clorhexidina.

acceso vascular de urgencia para la infusin Material estril (guantes quirrgicos,
paos de campo, bistur).
de frmacos y lquidos en situaciones en
riesgo vital. Apsitos y torundas.
Toallas o sabanas.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Equipos de venoclsis y soluciones hi-
DE LA CANALIZACIN E INFUSIN POR droelectrolticas.
VA INTRASEA: Jeringas de 5 y 10 ml.
a. Indicaciones: Imposibilidad de obtener, LOCALIZACIN DE LOS PUNTOS DE

en forma rpida, una va venosa por otros PUNCIN
mtodos, en situaciones donde sea
indispensable: < 8 aos: Extremidad proximal de tibia.
Shock > 8 aos: Maleolo tibial.
Paro cardiorrespiratorio. (PCR).
Politraumatizados. En los menores de 8 aos: cara antero-
Convulsiones irreductibles sin va interna de la extremidad proximal de la tibia,
venosa canalizada. 1 - 2 cm por debajo del punto medio de la
Grandes quemados. lnea imaginaria que une la tuberosidad
Sepsis severa. anterior con el borde interno.
b. Contraindicaciones: En los mayores de 8 aos: se puncionar 2

Celulitis u osteomielitis en el sitio de cm por encima del malolo interno.
aplicacin.
Fractura en la extremidad.
Osteopetrosis u osteognesis imper-
fecta.
Puncin previa.
Osteoporosis.
Quemadura en el sitio de aplicacin.
Tumores seos.
MATERIAL
Aguja intrasea o de aspiracin me-
dular, en su defecto se puede usar,
agujas hipodrmicas, trocar de
puncin lumbar u otro tipo de trocar,
preferiblemente con mandril.
_______________________________________________________________________________________________________________________
283
________________________________________________________
Como segunda opcin, puede puncionarse

superficie interna de la tibia distal, entre 1 y 2
cm por encima del malolo interno; fmur
distal, 3 cm por encima del cndilo lateral en
la lnea media; en la cresta ilaca, la cara
posterior de las metfisis distal del radio o la
proximal del hmero.
Limpiar la piel alrededor del punto de

puncin: Usar solucin antisptica,
pre-feriblemente Iodopovidona,
frotando en forma circular desde el
punto de insercin hacia afuera.
Secar el rea.
Anestesiar con lidocaina al 1% partes
blandas y periostio (en PCR no es
necesaria).
b. Insercin de la aguja o trocar:

Se coger la aguja con la mano
dominante, de manera que su
empuadura se site en el taln
externo (eminencia tenar), pinzndola
con firmeza con los dedos pulgar e
ndice a una distancia de 0,5-1 cm de
TCNICA: la punta (como se coge un lpiz) para
que, adems, haga la funcin de tope o
a. Preparacin del lugar de puncin: freno.
Estabilizar el miembro y preparar el
sitio escogido para la puncin: Se
coloca la pierna en rotacin externa
con la rodilla ligeramente flexionada,
situando en la fosa popltea, una
toalla enrollada para sostener y
prevenir el movimiento. Si es
necesario se debe fijar la pierna.
_______________________________________________________________________________________________________________________
284
________________________________________________________
Se coloca la punta en el sitio elegido y se La aguja se sostiene casi vertical-

comienza a presionar sobre el manubrio mente sin necesidad de apoyo.
manteniendo en todo momento la aguja Al colocar una jeringuilla, una vez
perpendicular a la superficie de la cara retirado el estilete o mandril, se aspira
anterointerna de la tibia. mdula sea (en el 20% no se
aspira).
La infusin tiene un flujo libre sin
infiltracin subcutnea significativa.
Para ello se pasan 5-10 ml de solu-
cin salina, para comprobar que el
lquido fluye libremente y no hay
extravasacin.
Si la colocacin no es correcta, retire
la aguja aplicando presin durante 5
minutos y luego cubrir con vendaje
estril.
Si la colocacin es correcta, se retira
la jeringuilla y se sita en su lugar
Despus de haber perforado la piel, se el tramo de venoclisis, fijndolo a la
nota un aumento de la resistencia, que pierna con cinta adhesiva para evitar
indica que la punta est tocando la que los movimientos puedan dislocar
cortical del hueso. la aguja. En ocasiones es necesario
A partir de entonces se recolocan los fijar la extremidad.
dedos que hacen de freno a slo 2 o 3
mm de la superficie cutnea, se mantiene
la presin y se ejerce un movimiento
semirrotatorio en ambos sentidos para ir
rompiendo poco a poco las trabculas
seas (slo con las agujas con punta en
trcar, ya que las biseladas pueden
despuntarse y en las cnicas este
movimiento resulta intil) hasta notar una
brusca prdida de resistencia y, en
ocasiones, or un plop caracterstico,
que indican que la cortical ha sido per-
forada. MEDICAMENTOS Y FORMAS DE INFU-
Confirmacin de la colacin de la aguja. SIN
La infusin de medicamentos o lquidos Todos los medicamentos y lquidos que se
ser satisfactoria si la aguja se infunden por vena perifrica pueden
encuentra situada en la mdula sea, lo administrarse por va intrasea, recomen-
que se confirma si: notamos la dndose que las soluciones hipertnicas
disminucin de la resistencia y el "plop" sean diluidas previamente.
caracterstico indicando que la cortical ha
sido atravesada.
_______________________________________________________________________________________________________________________
285
________________________________________________________
Velocidad de infusin: La va intrasea COMPLICACIONES

permite una velocidad de infusin menor
que la endovenosa. Por esta razn, Extravasacin de lquidos o frmacos.
cuando se necesita infundir con rapidez y Celulitis.
mxime si son sustancias de alta visco- Osteomielitis.
sidad como los coloides se debe usar Sndrome compartimental.
bomba de infusin, en su defecto, puede Lesiones del cartlago de crecimiento.
usarse una llave de tres pasos y realizar Embolia grasa.
la infusin con jeringuilla o colocar a una
mayor altura el frasco o bolsa de ve-
noclsis.
TIEMPO DE MANTENIMIENTO
Esta es una tcnica para un tiempo limi-

tado, 24 horas como mximo, aunque
algunos recomiendan que no permanezca
ms de 12 horas la aguja en el mismo sitio.
BIBLIOGRFIA:
1. The Jhons Hopkins Hospital. Manual de 3. Alvarez Pea M. A, L Chiong M. S, Gutirrez

Harriet Lane de Pediatra. 18 octava edicin. R. Manual para la canalizacin venosa por
2010. Pag 75 77. va intraosea. Hospital Peditrico Provincial
2. Carrillo A; Lpez J. Puesta al da en las Docente "Octavio de la Concepcion y la
tcnicas. Canalizacin Intrasea. Unidad de Pedraja". Holgun. Cuba.
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital 4. Ceriani Cernadas Jos Mara. Manual de
General Universitario Gregorio Maran. procedimientos en neonatologa Ed. Mdica
Madrid. Espaa. An Pediatr Contin. Panamericana, 2005. Pag. 275.
2003;1:38-41. - Vol. 1 Nm.1
_______________________________________________________________________________________________________________________
286
________________________________________________________
PUNCIN LUMBAR
DEFINICIN
** No es necesario tomar pruebas de
Procedimiento que consiste en la introduc-
coagulacin a todos los pacientes que se les
cin de una aguja hasta el espacio subarac-
realizar una puncin lumbar; si existen
noideo a nivel lumbar, con fines diagnsticos datos de sangrado activo, el procedimiento
y/o teraputicos. est contraindicado inicialmente en pacien-
tes con coagulopatas conocidas. Es desea-
INDICACIONES ble un recuento de plaquetas de 50.000/
mm3.
a. Diagnsticas:
MATERIAL
Enfermedades infecciosas: meningitis
virales, bacterianas o fngicas; ence-
a. Material para asepsia y antisepsia:
falitis.
Gasas estriles.
Procesos inflamatorios: Esclerosis
Guantes estriles.
mltiple, Sd. Guillain Barr.
Bata estril.
Procesos metablicos.
Gorro y barbijo.
b. Teraputicas: Campos estriles.
Antisptico.
Anestesia.
b. Material para el procedimiento:
Administracin de medicamentos.
Lidocana al 1%. (10 mg/ml)
CONTRAINDICACIONES Aguja de calibre 25 para anestesia
local.
Compromiso cardiorespiratorio. Jeringas de 3 y 5 ml.
Signos de herniacin cerebral.* Agujas espinales de calibre 20 a 22 G
Hipertensin endocraneana incipien- y de 4 cm para neonatos, lactantes y
te, signos de focalizacin.* nios menores de 12 aos y de 6.5
Coagulopata severa con evidencia 9 cm para mayores de 12 aos.
de sangrado activo**. 3 a 4 frascos esteriles para muestras.
Malformaciones o lesiones de la co-
lumna vertebral. PROCEDIMIENTO
Infecciones de tejidos blandos sobre
la regin donde se realizar la pun- a. Posicin:
cin lumbar. Sedestacin: columna lumbar perpen-
dicular a la mesa de procedimientos,
* Ante la duda sobre la presencia de preferido en recin nacidos y
estos signos debe realizarse una lactantes para evitar obstruccin de
tomografa de crneo (TAC) previa al va area. (Figura 1-A.).
procedimiento, con la advertencia de que Decbito lateral: columna lumbar
la TAC no muestra de forma definitiva
paralela a la mesa de procedimien-
signos de presin intracraneana elevada.
tos, preferido para obtener una pre-
_______________________________________________________________________________________________________________________
287
________________________________________________________
sin de apertura adecuada y reducir

el riesgo de cefalea post-puncin.
(Figura 1-B.).
Una vez posicionado el paciente se lo
debe colocar en posicin fetal, con la
espalda flexionada para ampliar los
espacios intervertebrales.
Figura 2. Puntos de referencia.
Preparacin:
CRESTA ILIACA
MARCA L4 L5 Tras colocarse guantes estriles, limpiar la
piel con desinfectante (yodopovidona o clo-
rhexidina), aplicar el desinfectante realizando
B crculos concntricos (un rea de 10 a 15
CRESTA ILIACA
cm). Cubrir con campo estril.
Analgesia y sedacin:
Se puede aplicar anestesia local en crema
antes de preparar la piel. (1 hora antes).
Despus que se ha limpiado y cubierto la
piel, infiltrar anestesia subcutnea en el
Figura 1. Posicin para el procedimiento: punto de puncin (en mayores de 1 ao) con
A. Puncin lumbar en posicin sentado.
B. Puncin lumbar en posicin de decbito lidocana al 1% 1 a 2 ml (dosis mxima de 4-
lateral. 5 mg/kg). (Esperar 1 minuto).
Se debe administrar oxgeno de 3 a 5 lx y Tambin pueden utilizarse sedantes y

monitorizar pulsioximetra. analgsicos sistmicos: Midazolam de 0.1 a
0.3 mg / kg. sublingual o intranasal de 10 a
Puntos de referencia: 20 minutos antes del procedimiento o bien de
Dibujar una lnea entre los bordes superiores 0.05 a 0.1 mg / kg. intravenoso 5 minutos
de las crestas iliacas que se intersecta en la antes del procedimiento, sin olvidar mantener
parte media a nivel del proceso espinoso L4. el control de la va area, la respiracin y el
Insertar la aguja en el espacio entre L3 y L4, adecuado estado circulatorio, adems de
o entre L4 y L5. (Figura 2.). una monitorizacin estrecha de la
oxigenacin.
Se debe palpar y marcar el punto de puncin
antes de preparar la piel y aplicar anestesia
local.
_______________________________________________________________________________________________________________________
288
________________________________________________________
Puncin lumbar: intento fracasa y se encuentra con hueso,

Despus de palpar nuevamente los puntos retirar la aguja hasta el plano de tejido
de referencia, insertar la aguja (con el subcutneo, sin extraerla y rediccionarla.
estilete ubicado firmemente en su posicin)
por encima del proceso espinoso inferior, en Penetracin de la aguja en cm = 0.77 cm. + (2.56
la lnea media, con una inclinacin x m2 de superficie corporal).
del paciente. Si se utiliza una aguja biselada, El LCR fluir una vez que se llegue al
el bisel debe posicionarse en el plano sagital. espacio subaracnoideo. Si la puncin fue
traumtica, el LCR se teir con sangre. La
sangre se ir aclarando a medida que se
colecta el LCR, a menos que la fuente de la
misma sea una hemorragia subaracnoidea.
Si el flujo es escaso,
que una raz nerviosa podra estar obstru-
yendo su apertura.
Recoleccin de la muestra:
El LCR fluir a goteo en los tubos de
recoleccin; no debe ser aspirado debido a
que incluso una escasa cantidad de presin
Figura 3. Posicin correcta de la aguja negativa puede precipitar una hemorragia. La
cantidad de lquido recolectada debe ser
Los planos que atraviesa la aguja son: limitada al volumen mnimo necesario gene-
1. Piel. ralmente de 3 a 4 ml, no ms de 2 ml en
2. Tejido celular subcutneo. recin nacidos y prematuros.
3. Ligamento supraespinoso.
4. Ligamento interespinoso. Tras recolectar la muestra, colocar nueva-
5. Ligamento amarillo. mente el estilete y remover la aguja.
6. Espacio epidural que contiene el ple-
xo venoso. Limpiar la zona y cubrir con vendaje com-
7. Duramadre. presivo.
8. Aracnoides.
9. Espacio subaracnoideo.
A medida que la aguja pasa por los

diferentes planos se siente una sensacin de
pop, tras este punto introducir el estilete
intrvalos de 2 mm hasta obtener el LCR.
Si an con este procedimiento no se obtiene

LCR, se tendr que volver a colocar el
estilete y avanzar la aguja uno o dos mil-
metros hacia delante y volver a verificar. Si el Figura 4. Recoleccin de la muestra
_______________________________________________________________________________________________________________________
289
________________________________________________________
COMPLICACIONES CUIDADOS POSTERIORES AL PROCE-

DIMIENTO
Dolor en el sitio de puncin.
Cefalea posterior a la puncin, ms El paciente deber mantenerse en reposo, y
comn en nios mayores de 10 aos. si es posible en posicin prona durante 3 a 4
Otros menos frecuentes: vmito, parlisis horas, valorando la presencia de cualquier
temporal, tumores epidermoides* hema- alteracin neurolgica (cefalea, vmito,
tomas epidurales, subdurales o alteracin del estado de alerta, etc.) y
hemorragia subaracnoidea. administrando una adecuada cantidad de
Infeccin en el lugar de puncin. lquidos, aunque es discutida su utilidad
Apnea, hipoxemia, deterioro respiratorio como medida de prevencin para la cefalea
respiratorio y neurolgico agudo, por post-puncin.
posicin y manipulacin de recin
nacidos y lactantes menores**. Verificar si presenta sangrado o signos de
Herniacin cerebral***. infeccin en el sitio de puncin.
Analgesia en caso de referir dolor en el sitio

*Para prevenir los tumores epidermoides, se
de puncin o cefalea.
deber realizar la puncin lumbar con un
estilete colocado dentro de la aguja.
** Estas complicaciones pueden disminuirse

al evitar una excesiva flexin del cuello,
administrando oxgeno al paciente durante el
procedimiento y utilizando la posicin de
sedestacin.
***Si al realizar el procedimiento se evidencia

salida de LCR a presin aumenatda, mini-
mizar la misma con procedimientos mec-
nicos.
BIBLIOGRAFIA:
5. Casado Flores J, Serrano Ana,
1. Ellenby M, Tegtmeyer K, Lai S, Braner D,
Urgencias y tratamiento del nio grave,
New England Journal of Medicin 2006;
355: e12. ISBN: 88-89834-87-3.
6. Ceriani Cernadas Jos Mara. Manual
2. www.pediatria.gob.mx/sgc/ins_tra/especifi
de procedimientos en neonatologa Ed.
cos/urge_lum.pdf
Mdica Panamericana, 2005. Pag. 275.
3. Custer J, Rau R, Manueal Harriet Lane
de Pediatria; 2010. Elsevier, Espaa.
4. Mazzi E, Texto de la Catedra de
Pediatria. Universidad Mayor de San
Andres.2009. La Paz, Bolivia. ISBN 978-
99954-0-138-2.
_______________________________________________________________________________________________________________________
290
________________________________________________________
SONDAJE VESICAL Y PUNCIN SUPRAPBICA
SONDAJE VESICAL.
DEFINICIN TECNICA.
a. En varones:
Es la colocacin de una sonda a travs de la Mantener al paciente en decbito dor-
uretra hasta alcanzar la vejiga con fines sal con las extremidades inferiores
diagnsticos y/o teraputicos. separadas y flexionadas.
Colocar antisptico en un recipiente
INDICACIONES estril.
Lavarse las manos y colocarse los
a. Obtener orina para urocultivo, cuando la guantes.
puncin vesical est contraindicada o no Sostener el pene con la mano no do-
ha sido exitosa, sobre todo si el cuadro minante, que a partir de ese momento
clnico no admite demorar el tratamiento. est contaminada y retraer suave-
b. Medir el volumen urinario en pacientes mente el prepucio para exponer el
crticos, en forma continua. meato.
c. Aliviar la retencin urinaria en pacientes Con la mano no contaminada limpiar
con medicacin que disminuye la din- con antisptico tres veces el meato y
mica vesical y en pacientes con vejiga la zona que lo circunda.
neurognica.
Colocar compresas estriles sobre el
d. Instalar sustancias de contraste para cis-
abdomen y las piernas.
touretrografa u otro estudio.
Insertar suavemente el catter en el
meato, hasta que comience a salir la
CONTRAINDICACIONES
orina.
Recolectar la orina.
a. Malformaciones urogenitales.
Retirar la sonda/ catter con suavidad
b. Fracturas plvicas.
cuando ya no sale orina.
Si el catter queda colocado en la
EQUIPO
vejiga, conectarlo a un sistema
Guantes estriles.
cerrado estril.
Guantes descartables.
Gasas.
Jeringa.
Agua estril.
Paos estriles
Esparadrapo o sistema de fijacin.
Antisptico: clorhexidina.
Catter urinario de silicona (3,5 o 5 Fr)
o sonda vesical.
Frascos estriles para urocultivo u
otros estudios.
_______________________________________________________________________________________________________________________
291
________________________________________________________
b. En mujeres: preferible 2,5 Fr y 5 Fr en los de

mayor peso.
Seguir los pasos 1 a 3 indicados para Nunca ejercer presin. Si el catter
los varones. no entra fcilmente, se debe suspen-
Retraer los labios menores. der el procedimiento.
Limpiar la zona tres veces con solu- No introducir demasiado el catter,
cin antisptica, empleando gasas solo hasta cuando comience a
suaves o torundas estriles. obtenerse la orina.
Aplicar el antisptico de adelante ha- No realizar con el catter movi-
cia atrs, a fin de evitar contaminacin mientos de entrada y de salida,
con material fecal. porque se puede producir una lesin
Secar con apsito estril. de la uretra.
Seguir los pasos 7 a 8 indicados con En nias, si se ha introducido el
anterioridad. catter y no se obtiene orina, es
Visualizar el meato. posible que se haya introducido a la
Si no es visible, puede tratarse de vagina. En ese caso retirarlo y no
hipostasias femenina. No continuar volver a colocarlo si no se observa
por que en estas situaciones el bien el meato uretral.
cateterismo debe realizarlo por Cuando se deja la sonda uretral para
urlogo. control de la diuresis, retirarla tan
Insertar el catter con suavidad y solo pronto como sea posible para evitar
hasta que comience a salir orina. las infecciones.
Seguir los pasos 10,11 y 12 de la Si el catter no puede ser retirado con
tcnica de varones. facilidad, no forzar porque puede es-
tar anudado, suspender la extraccin
y consultar a un urlogo.
COMPLICACIONES
a. Infeccin.
Uretritis.
Cistitis.
Pielonefritis.
Sepsis.
b. Traumatismo.
PRECAUCIONES
Recordar que la tcnica debe ser Erosin de la uretra o la vejiga.
estrictamente asptica. Perforacin de la uretra.
Usar el catter de dimetro ms
pequeo posible 3,5 Fr en nios con Perforacin de la vejiga.
peso mayor a 1000 gr., en neonatos Estenosis del meato.
de peso inferior a 1.000 gr., es
Estenosis de la uretra.
_______________________________________________________________________________________________________________________
292
________________________________________________________
Edema de la uretra. b. Traumatismo:

Erosin de la uretra o la vejiga.
PRECAUCIONES. Perforacin de la uretra.
Perforacin de la vejiga.
Recordar que la tcnica debe ser Estenosis del meato.
estrictamente asptica. Estenosis de la uretra.
Usar el catter de dimetro ms Edema de la uretra.
pequeo posible 3,5 Fr en nios con
peso mayor a 1000 gr., en neonatos
de peso inferior a 1.000 gr., es PUNCIN SUPRAPBICA
preferible 2,5 Fr y 5 Fr en los de
mayor peso. DEFINICIN
Nunca ejercer presin. Si el catter
Es la introduccin de un aguja en la vejiga a
no entra fcilmente, se debe sus-
travs de la piel en la regin suprapbica pa-
pender el procedimiento.
ra la obtencin de orina.
No introducir demasiado el catter,
solo hasta cuando comience a INDICACIONES
obtenerse la orina.
No realizar con el catter movi- a. Recoleccin de orina para examen gene-
mientos de entrada y de salida, ral de orina.
porque se puede producir una lesin b. Urocultivo en sepsis bacteriana.
de la uretra. c. Vaciamiento vesical de emergencia.
En nias, si se ha introducido el d. Recoleccin de una muestra limpia de
catter y no se obtiene orina, es orina para el diagnstico de otros trastor-
posible que se haya introducido a la nos: enfermedades renales, defectos con-
vagina. En ese caso retirarlo y no gnitos del metabolismo.
volver a colocarlo si no se observa e. Riesgo de contaminacin (gastroenteritis,
bien el meato uretral. vaginitis, uretritis, balanitis, dermatitis peri-
Cuando se deja la sonda uretral para neal).
control de la diuresis, retirarla tan f. No es posible en sondaje vesical por fi-
pronto como sea posible para evitar mosis grave, anomalas de uretra o de
las infecciones. vulva o sinequias.
Si el catter no puede ser retirado con
facilidad, no forzar porque puede CONTRAINDICACIONES
estar anudado, suspender la extrac-
cin y consultar a un urlogo. a. Absolutas:
Vejiga vaca.
COMPLICACIONES Infeccin de la piel en la zona de la
puncin.
a. Infeccin: Ditesis hemorrgica.
Uretritis.
b. Relativas:
Cistitis.
Distencin abdominal evidente o
Pielonefritis.
visceromegalias.
Sepsis.
_______________________________________________________________________________________________________________________
293
________________________________________________________
Anomala genitourinaria o pelviana. plano frontal del abdomen hasta

llegar a la vejiga, cuidando de no
EQUIPO penetrar ms de 2 cm. Traccionar de
Ropa quirrgica estril. modo suave el embolo de la jeringa,
Equipo de antisepsia simultneamente a la introduccin
Guantes estriles. cuidadosa de la aguja hasta obtener
Guantes descartables. la orina. Se percibe un cambio en la
Gasas. resistencia al entrar en la vejiga.
Jeringa estriles de 3 y 5 ml. Aspirar en forma suave y lenta.
Aguja N 21 y 22, de 5 cm de longitud,
preferentemente de bisel corto.
Paos estriles.
Antisptico: povidona yodada o clor-
hexidina.
Recipientes estriles para recolectar
orina.
Dos portaobjetos para examen directo.
TECNICA
Inmovilizar al paciente en decbito
dorsal.
Realizar asepsia de la piel en un rea Retirar la jeringa y aplicar una presin
comprendida entre el ombligo y pubis. suave con una gasa estril durante
unos minutos.
Colocar con cuidado la orina en los
frascos estriles.
PRECAUCIONES
Emplear tcnica estrictamente estril.
Insertar la aguja 1 a 2 cm como
mximo por encima del pubis.
No redireccionar la aguja hacia los
costados o hacia arriba, si se
punciono en un lugar inadecuado.
Palpar la regin hipogstrica para Aspirar la orina muy suavemente.
identificar el globo vesical, seali- Una aspiracin muy enrgica puede
zando un punto situado en la lnea aplicar la mucosa vesical contra el
media a 1cm por encima del pubis. bisel de la aguja.
Puncionar con aguja conectada en la No repetir la puncin inmediatamente,
jeringa, en el sitio de puncin en si no se pudo obtener orina.
direccin al coxis y en ngulo 10 a
30, con relacin a la perpendicular al
_______________________________________________________________________________________________________________________
294
________________________________________________________
COMPLICACIONES
Hematuria microscpica. La ms fre- Hematoma de la pared abdominal.

cuente, en general remite antes de las Hematoma vesical.
48 horas). Absceso de la pared abdominal.
Hematuria macroscpica es excep- Infeccin urinaria.
cional. Remite espontneamente. Perforacin del recto por introducir la
aguja ms de 2 a 3 cm.
BIBLIOGRAFIA:
1. Manuel Daz Villegas et al. Cateterismo 5. Ministerio de sanidad, poltica social e

vesical. Texto de la catedra de pediatra. Ter- igualdad. Gua de prctica clnica sobre
cera edicin. UMSA La Paz. 2007, 502-504. infeccin del tracto urinario en la poblacin
2. Manuel Daz Villegas et al. Puncin supra- peditrica. Instituto aragons de ciencias de
pbica. Texto de la catedra de pediatra. Ter- la salud. 2011, 207-227
cera edicin. UMSA La Paz. 2007, 499-500. 6. Concepcin Mena Moreno, Rosa Collado
3. Jason W. Custer and Rachel E. Rau. Gmez y Mara Isabel Belln Elipe.
Procedimientos. Manual Harriet Lane de Extraccin de muestras de orina.
pediatra. Decimoctava edicin. The Johns http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion
Hopkins hospital. 2010, 90-93. 2/capitulo35/capitulo35.htm.
4. Romero Francisco Javier Y Ana Raquel
Barrio. Puncin suprapbica y sondaje
vesical. Servicio de Pediatra. Hospital San
Pedro de Alcntara. Cceres. Espaa.2014,
1-4.
_______________________________________________________________________________________________________________________
295
ANTIBIOTICOS DE MAYOR USO EN EL
296
________________________________________________________
EFECTOS ADVERSOS Y
ANTIBIOTICO DOSIS RECOMENDACIONES
Recin nacidos: IM/IV Ototoxicidad

Nefrotoxicidad
Edad post concepcin Edad postnatal Dosis Bloqueo
Intervalo neuromuscular
(semanas) (das) (mg/kg/dosis) (horas)
< o = 29 0-7 18 48
Erupcin.
Amikacina 8 28 15 36
> 28 15 24 Factor de riesgo para
30 -33 07 18 36 el embarazo D.
(Aminogluc- >7 15 24
sido) > o = 34 07 15 24 Lactancia:
>7 15 12-18 compatible
Ajustar dosis en
Lactantes y nios:
insuficiencia renal.
15 22,5 mg/kg/da cada 8 h IV/IM; lactantes y pacientes que precisen
dosis mayores pueden recibir dosis inciales de 30 mg/kg/da cada 8 h
IV/IM
Dosis mxima 1,5g/da.
Exantema
Recin nacidos y lactantes menor o de 3 meses administrar 20 30 Diarrea
Amoxicilina mg/kg/da VO cada 12 h
Factor de riesgo para
Lactantes > 3 meses y nios 25 50 mg/kg/da VO cada 8 a cada 12 h
(Aminopeni- embarazo B.
.
cilina)
Dosis alta (Neumococo moderadamente resistente) 80 90 mg/kg/da Lactancia:
VO cada 12 h. compatible
Dosis mxima 2 3g/da. Ajustar dosis en

Exantema
Amoxicilina y Dosificacin con base en la amoxicilina Urticaria
acido Diarrea
clavulanico Recin nacidos y lactantes menores o de 3 meses administrar 30 Vmitos
mg/kg/da VO cada 12 h.
(Aminopenicilina
con un inhibidor Lactantes > 3 meses y nios < de 40 kg administrar 20 40 mg/kg/da Factor de riesgo para
de la VO cada 8 h o 25 45 mg/kg/da cada 12 h. el embarazo B.
betalactamasa) Lactancia valorar con
Dosis alta 80 90 mg/kg/da VO cada 12 h cautela antes de
prescribir.
> de 40 kg administrar 250 - 500 mg VO cada 8 h o 875 mg VO cada
12 h. Ajustar dosis en
> de 16 anos en sinusitis y neumona de la comunidad 2000 mg VO
cada 12 h
_______________________________________________________________________________________________________________________
297
________________________________________________________
Exantema
Recin nacidos: IM/IV Diarrea
Nefritis
Edad post concepcin Edad postnatal Dosis Intervalo intersticial
< o = 29 0 - 28 25-100 12
Enterocolitis
> 28 25-100 8
30 -36 0 14 25-100 12 Factor de riesgo
Ampicilina >14 25-100 8 para el
> o = 37 07 25-100 12 embarazo B
(Aminopeni- >7 25-100 6
cilina) Lactancia
Dosis mayores se usa en sepsis por E. del grupo B y meningitis. valorar con
cautela antes de
Lactantes y nios: Infecciones leves a moderadas:
prescribir
100-200 mg/kg/da IM/IV cada 6 h
50-100 mg/kg/da VO cada 6 h, dosis mxima 2-3 g VO da.
Ajustar dosis en
Infecciones graves: insuficiencia
200-400 mg/kg/da IM/IV cada 6 h, dosis mxima 12 g IM/IV da renal.
Elevacin de
VO transaminasas
Diarrea
Lactantes <6 meses (tosferina) 10 mg/kg/dia cada 24 h por 5 das Vmitos
Azitromicina Ictericia
Lactantes > 6 meses y nios
Infecciones de vas respiratorias: 10 mg/kg primer dia (mximo 500 mg/dia) colestasica
(Macrolido) seguido de 5 mg/kg da cada 24 h en los 2 a 5 dias (mximo 250 mg/dia)
Factor de riesgo
Otitis media: rgimen dosis nica de 30 mg/kg una vez (mximo 1,5 g); para el
rgimen 3 das a 10 mg/kg/da cada 24 h(mximo 500 mg dia) embarazo B
Nios > 2 anos en faringitis o amigdalitis a 12 mg/kg/dia cada 24 horas por Lactancia
5 dias (mximo 500 mg dia). valorar con
cautela antes de
prescribir
No se modifica
en insuficiencia
renal.
Recin nacidos: IM/IV Tromboflebitis

Eosinofilia
Edad post concepcin Edad postnatal Dosis Intervalo Leucopenia
Aztreonan (semanas) (das) (mg/kg/dosis) (horas) Neutropenia
< o = 29 0 - 28 30 12
> 28 30 8
Trombocitopenia
(Monobactamico) 30 - 36 0 14 30 12 Convulsiones
> 14 30 8 Confusion
37 - 44 07 30 12 Factor de riesgo
>7 30 8 para el
> o = 45 Todos 30 6 embarazo B
Lactancia la
Lactantes y nios 90-120 mg/kg/da IM/IV cada 6 a 8 h AAP lo
considera
Fibrosis qustica 50 mg/kg/dosis o 200 mg/kg/da IM/IV cada 6 a 8 h
(mximo 8 g/da).
compatible.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
298
________________________________________________________
Nauseas
Vmitos
Colitis
pseudomembranosa
Lactantes y nios 30 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 2 g da)
Neutropenia
Cefadroxilo
Adolescentes 1-2 g/da VO cada 12 h (mximo 2 g da) Factor de riesgo

(Cefalosporina
para el embarazo B
de primera
generacin)
Lactancia la AAP
considera
compatible.
Ajustar dosis en
Nauseas
Vmitos
Exantema
Cefalexina Neutropenia
Lactantes y nios 25-100 mg/kg/da VO cada 6 h
(Cefalosporina Factor de riesgo
de primera Adolescentes 1-4 g/da VO cada 6 h (mximo 4 g da) para el embarazo B
generacin)
Lactancia valorar
con cautela antes
de prescribir
Ajustar dosis en
Diarrea
Nauseas
Dolor abdominal
Cefixime Cefalea
Lactantes y nios 8 mg/kg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg
da)
(Cefalosporina Factor de riesgo
de tercera Adolescentes 400 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da) para el embarazo B
generacin)
Lactancia se
desconoce si se
excreta en la leche
Ajustar dosis en
_______________________________________________________________________________________________________________________
299
________________________________________________________
Recin nacidos: IM/IV Alergia

Neutropenia
Edad post concepcin Edad postnatal Dosis Intervalo Trombocitopenia
< o = 29 0 - 28 50 12
Eosinofilia
> 28 50 8
30 -36 0 14 50 12 Factor de riesgo
Cefotaxima >14 50 8 para el embarazo
37 -44 07 50 12 B
>7 50 8
(Cefalosporina de
> o = 45 todos 50 6 Lactancia valorar
tercera
generacin) con cautela antes
Lactantes y nios (1 mes a 12 aos)(<50 Kg) 100 - 200 mg/kg/da IV/IM de prescribir
cada 6 o 8 h
Meningitis 200 mg/kg/da IV/IM tambin se recomienda 225 300 Ajustar dosis en
mg/kg/da IV/IM insuficiencia
renal.
Adolescentes (>50 kg) 1 -2 g/dosis IV/IM cada 6 o 8 h (mximo 12 g/da)
Adolescentes 400 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo 400 mg da)
Cefpodoxima Nauseas
Lactantes y nios(2 meses a 12 anos) 10 mg/kg/da VO cada 12 o 24 h Diarrea
(Cefalosporina de (mximo 400 mg da) Vmitos
tercera
Adolescentes (>13 anos) 200 - 800 mg/da VO cada 12 o 24 h (mximo
generacin) Factor de riesgo
400 mg da)
para el embarazo
B
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Exantema
Recin nacidos: IM/IV Elevacin de
enzimas
Edad post concepcin Edad postnatal Dosis Intervalo hepticas
< o = 29 0 - 28 30 12
Ceftazidima > 28 30 8 Factor de riesgo
30 -36 0 14 30 12 para el embarazo
(Cefalosporina de >14 30 8 B
tercera 37 - 44 07 30 12
generacin) >7 30 8 Lactancia valorar
> o = 45 Todos 30 8 con cautela antes
de prescribir
Lactantes y nios 90 150 mg/kg/da IV/IM cada 8 h (mximo 6 g/da)
Adolescentes 2 -6 g/dia IV/IM cada 8 h (mximo 6 g/da)

Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
300
________________________________________________________
Alergia
Colitis
No usar en
neonatos con
hiperbilirrubinemia.
Ceftriaxona Factor de riesgo
Recin nacidos oftalmia gonoccica o su profilaxis 25 50 mg/kg/dosis para el embarazo
(Cefalosporina IV/IM 1 vez (mximo 125 mg/dosis) B.
de tercera Lactancia valorar
generacin) con cautela antes
Lactantes y nios 50 75 mg/kg/da IV/IM cada 12 24 h (mximo 2 de prescribir.
g/da) No es necesario
ajustar dosis en
Meningitis 100 mg/kg/da IV/IM cada 12 h (mximo 4 g/dia)
Adolescentes y adultos 1 2 g dosis cada 12 24 h (mximo 4 g/dia)
Molestias
gastrointestinales
Insuficiencia renal
Convulsiones
Nerviosismo
Nios 20-30 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 1,5 g/da) Factor de riesgo
10-20 mg/kg/da IV cada 12 h (mximo 800 mg/da) para el embarazo
Ciprofloxacino C.
Fibrosis qustica 40 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 2 g/da) Lactancia no se
(Quinolona) 30 mg/kg/da IV cada 12 h (mximo 1,2 g/da) recomienda (la
AAP considera
compatible.
Ajustar dosis en
Usar con
precaucin en
menores de 18
anos.
Proloongacion del
QT
Arritmia
Taquicardia
Nios 15 mg/kg/da VO cada 12 h (mximo 1 g/da)
supraventricular
Claritromicina Alteracion del
Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 12 h sentido del gusto.
(Macrolido) Dispepsia
Factor de riesgo
para el embarazo
C.
Lactancia se
desconoce si se
excreta en la
leche.
Ajustar dosis en
_______________________________________________________________________________________________________________________
301
________________________________________________________
Recin nacidos: IV
Edad post concepcin Edad postnatal Dosis Intervalo Colitis
(semanas) (das) (mg/kg/dosis) (horas) pseudomembranosa
< o = 29 0 - 28 5 7,5 12 Diarrea
> 28 5- 7,5 8
Exantema
30 -36 0 14 5 -7,5 12
>14 5 7,5 8 Sindrome de
37 - 44 07 5 -7,5 12 Stevens-Johnson
>7 5 7,5 8 Factor de riesgo
Clindamicina para el embarazo B.
> o = 45 todos 5 7,5 6
Lactancia no se
Lactantes y nios 10 30 mg/kg/da VO cada 6 8 h 25-40 mg/kg/da recomienda.
IV/IM cada 6-8 h Ajustar dosis en
insuficiencia renal o
Adolescentes y adultos 150-450 mg/dosis VO cada 6-8 h (mximo 1,8
g/24 da)
heptica
1200-1800 mg/da IV/IM cada 6-12 h (mximo 4,8 g/da)
Depresin
Recin nacidos: IV reversible de la
Carga: 20 mg/kg medula sea
Anemia aplasica
Mantencin:
irreversible.
RNPT < 1 mes de vida 2,5 mg/kg/dosis cada 6 h
RNPT > 1 mes de vida o RNT < 1 semana 5 mg/kg/dosis cada 6 h Factor de riesgo
Cloranfenicol RNT > 1 semana 12,5 mg/kg/dosis cada 6 h para el embarazo C.
Lactancia valorar
Lactantes/nios/adolescentes/adultos 50-75 mg/kg/da IV cada 6 h con cautela antes
Meningitis 75-100 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da) de prescribir.
50-75 mg/kg/da VO en infecciones menos graves cada 6 h Ajustar dosis en
insuficiencia renal o
heptica.
Recin nacidos: IV/IM/VO Rash cutneo

Nefritis intersticial
Edad post concepcin Edad postnatal Dosis Intervalo Depresin de la
medula sea.
< o = 29 0 - 28 25-50 12
> 28 25-50 8 Factor de riesgo
30 -36 0 14 25-50 12 para el embarazo B.
>14 25-50 8 Lactancia valorar
37 - 44 07 25-50 12 con cautela antes
Cloxacilina >7 25-50 8 de prescribir.
> o = 45 todos 25-50 6 Ajustar dosis en
(Penicilina insuficiencia renal.
Lactantes y nios 50-100 mg/kg/da VO cada 6 h
resistente a la
penicilinasa) 100-200 mg/kg/da IV/IM cada 6 h
Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 6 h (mximo 4 g /da)
1-2 g/dosis IV cada 4-6 h (mximo 10-12 g/da)
_______________________________________________________________________________________________________________________
302
________________________________________________________
Su uso en
neonatos no est
aprobado por la
FDA.
Ictericia nuclear en
Cotrimoxazol Nios (< 40 kg) 8-10 mg/kg/dia IV/VO cada 12 h dosis basados en el RN.
trimetropin Discarsias
(Trimetropin sanguneas
mas Adolescentes y adultos (> 40 kg) 160 mg/dosis IV/VO cada 12 h Rash cuataneo
Profilaxis ITU 1-2 mg/kg/da en una dosis Factor de riesgo
Sulfametoxazol)
para el embarazo
C.
Lactancia no se
recomienda.
Ajustar dosis en
Exantema
Fiebre
Neutropenia
Dicloxacilina Nios (< 40 kg) 25-50 mg/kg/da VO cada 6 h en osteomelitis dosis Nauseas
de 50-100 mg/kg/da VO cada 6 h tratamiento de seguimiento
Diarrea
(mximo 2 g/da)
(Penicilina Factor de riesgo
resistente a la Adolescentes y adultos (> 40 kg) 125-500 mg/dosis VO cada 6 h para el embarazo
penicilinasa) (mximo 2 g/da) B.
Lactancia
prescribir con
cautela.
Ajustar dosis en
Colestasis
Recin nacidos intrahepatica
En < de 2
Infecciones por Clamydia y B. pertusis 12,5 mg/kg/dosis VO cada 6 h
semanas aumenta
riesgo de
Otras infecciones y profilaxis 10 mg/kg/dosis VO cada 6 h
estenosis
Eritromicina Infecciones severas o cuando VO no est disponible 5-10 hipertrfica del
mg/kg/dosis IV cada 6 h ploro.
(Macrolido) Factor de riesgo
Nios 30-50 mg/kg/da VO cada 6 a 8 h (mximo 2 g/da) para el embarazo
20-50 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da) B.
Lactancia
Adolescentes y adultos 1-4 g/da cada 6 h (mximo 4 g/da) prescribir con
15-20 mg/kg/da IV cada 6 h (mximo 4 g/da)
cautela.
Adolescentes y adultos (> 40 kg) 125-500 mg/dosis VO cada 6 h Ajustar dosis en
(mximo 2 g/da) insuficiencia renal.
Profilaxis de fiebre reumtica 500 mg/da VO cada 12 h
_______________________________________________________________________________________________________________________
303
________________________________________________________
Recin nacidos: IV Nefrotoxicidad

Ototoxidad
Edad post concepcin Edad postnatal Dosis Intervalo Factor de riesgo
< o = 29* 0-7 5 48
para el
8 - 28 4 36 embarazo D.
Gentamicina Lactancia
>29 4 24
30 -34 07 4,5 36 prescribir con
(Aminoglucosido) >8 4 24 cautela.
> o = 35 todos 4 24 Ajustar dosis en
insuficiencia
*o asfixia significativa, DAP o tratamiento con indometacina renal.
Lactantes y nios 5-7,5 mg/kg/da IV/IM cada 8 a 24 h
Adultos 3-6 mg/kg/da IV/IM cada 8 a 24 h
Prurito
Urticaria
Recin nacidos: IV Malestar
gastrointestinal
Peso (g) Edad postnatal Dosis Intervalo
Imipenen- Discrasia
cilastatina < 1200 0 - 28 20-25 18-24 sangunea
1200 a 2000 0 - 28 20-25 12 Factor de riesgo
(Carbapenem) > 2000 0-7 20-25 12 para el
> 2000 >7 20-25 8 embarazo C.
Lactancia
Lactantes (4 semanas a 3meses) 100 mg/kg/da IV cada 6 h prescribir con
cautela.
Lactantes y nios (> de 3 meses) 60-100 mg/kg/da IV cada 6 h Ajustar dosis en
(mximo 4 g/da)
insuficiencia
renal, controlar
funcin
heptica.
Nauseas
Vmitos
Meropenem Recin nacidos: IV Cefalea
Glositis
Septicemia 20 mg/kg/dosis cada 12 h
(Carbapenem) Flebitis
Meningitis e infeccin por Pseudomona 40 mg/kg/dosis cada 8 horas Factor de riesgo
para el
Lactantes y nios (> de 3 meses) infecciones leves 60 mg/kg/da IV embarazo B.
cada 8 h meningitis e infeccin es graves 120 mg/kg/da IV Lactancia se
cada 8 h (mximo 6 g/da) desconoce si se
excreta en la
Adolescentes y adultos infecciones leves a moderadas 1,5-3 g/da IV leche.
cada 8 h meningitis e infecciones graves 6 g/da IV cada 8 h Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
_______________________________________________________________________________________________________________________
304
________________________________________________________
Recin nacidos: IV/VO

Nauseas
Dosis de carga 15 mg/kg Vmitos
Diarrea
Dosis de mantenimiento 7,5 mg/kg (la primera dosis es la primera de
un intervalo) Discrasia
sangunea
Edad post concepcin Edad postnatal Intervalo Convulsiones
(semanas) (das) (horas)
< o = 29 0 - 28 48 Factor de
> 28 24 riesgo para el
Metronidazol 30 -36 0 14 24 embarazo B.
>14 12
(Imidazolico) 37 - 44 07 24
>7 12
Lactancia no
> o = 45 todos 8 se recomienda.
Infecciones por anaerobios lactantes/nios/adultos 30 mg/kg/da IV Ajustar dosis

cada 6 h (mximo 4 g/da) en disfuncin
hepatica.
Amebiasis 35-50 mg/kg/da VO cada 8 h
Otras infecciones parasitarias 15-30 VO mg/kg/dosis
Adolescentes y adultos 250-500 mg/dosis VO cada 8 h (mximo 4 g

/da)
Solo se administra va IM Anafilaxia

Urticaria
Estreptococo del grupo A Nefritis
intersticial
Nios 25000-50000 UI/kg/1 dosis IM (mximo 1,2 millones UI)
Otra forma de dosificar
Depresin de
Penicilina G < de 14 kg 300000 UI/da en una dosis la medula
benzatinica sea.
De 14-27 kg 30000-600000 UI/da en una dosis
(Penicilina Factor de
natural) De 27-40 kg 900000 UI/kg a 1,2 millones U/ en una dosis riesgo para el
embarazo B.
>de 40 kg 2,4 millones U/en una dosis
Profilaxis de fiebre reumtica Lactancia

compatible.
Nios 25000-50000 UI cada 3-4 semanas (mximo 1,2 millones
U/dosis) Ajustar dosis
en insuficiencia
Adolescentes y adultos 1,2 millones U/dosis cada 3-4 semanas o renal.
600000 UI cada 2 semanas
_______________________________________________________________________________________________________________________
305
________________________________________________________
Recin nacidos: IV Anafilaxia

Urticaria
Meningitis 75000-100000 UI/kg
Nefritis intersticial
Bacteremia 25000-50000 UI/kg
Depresin de la
medula sea.
Edad post concepcin Edad postnatal Intervalo
(semanas) (das) (horas) Factor de riesgo
Penicilina G < o = 29 0 - 28 12 para el embarazo
potsica y > 28 8 B.
30 -36 0 14 12
sdica
>14 8 Lactancia
37 - 44 07 12 compatible.
(Penicilina >7 8
natural acuosa) > o = 45 todos 6
Ajustar dosis en
Sfilis congnita 50000 UI/Kg/da IV cada/12 h insuficiencia
renal.
Lactantes y nios 100000-400000 UI/kg/da IV cada 4-6 h (mximo
24millones de UI/da)
Adolescentes y adultos 4-24000 millones UI/da IV cada 4-6 h
Anafilaxia
Urticaria
Solo se administra IM Nefritis intersticial
Depresin de la
Recin nacidos 50000 UI/kg/da cada 24 h medula sea.
Factor de riesgo
Penicilina G Lactantes y nios 25000-50000 UI/kg/da cada 12-24 h para el embarazo
procainica (mximo 4,8 millones U/da) B.
Lactancia
(Penicilina Adolescentes y adultos 0,6-4,8 millones U/da cada 12- 24 h compatible.
natural) Ajustar dosis en
insuficiencia
renal.
Elevada
incidencia de
absceso estril en
el lugar de la
inyeccin.
_______________________________________________________________________________________________________________________
306
________________________________________________________
Nefrotoxicidad y
Recin nacidos: IV ototoxicidad en
uso simultaneo
Meningitis 15 mg/kg/dosis con
aminoglucosido.
Bacteremia 10 mg/kg/dosis
Edad post concepcin Edad postnatal Intervalo Neutropenia

(semanas) (das) (horas) Sndrome del
< o = 29 0 - 14 18 hombre rojo.
> 14 12
30 -36 0 14 12 Factor de riesgo
>14 8 para el
Vancomicina 37 - 44 07 12 embarazo C.
>7 8
> o = 45 todos 6
Lactancia
Lactantes y nios: Meningitis 60 mg/kg/da IV cada 6 h valorar con
Otras infecciones 40 mg/kg/da IV cada 6-8 h (mximo 1g dosis) precaucin
antes de
Adolescentes y adultos 2 g/da IV cada 6-12 h (mximo 4 g da) prescribir.
Colitis por C. difficile
Ajustar dosis en
Lactantes y nios 40-50 mg/kg/da VO cada 6 h (mximo 500 insuficiencia
mg/da)
renal.
Adolescentes y adultos 125 mg/dosis VO cada 6 h
Abreviaciones:
IV: Endovenoso o intravenoso
VO: Va oral
IM: Intramuscular
H: hora
Categoras del embarazo segn la FDA:
A: Los estudios en mujeres embarazadas no demuestran riesgo en mujeres embarazadas

para el feto en el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en los ltimos trimestres.
B: Los estudios en reproduccin animal no demuestran riesgo para el feto pero no hay
estudios controlados en mujeres embarazadas o los estudios en reproduccin animal
muestran un efecto adverso que no se confirmo en estudios controlados en mujeres durante
el primer trimestre y no hay evidencia de riesgo en trimestres posteriores.
C: Los estudios en animales revelaron efectos adversos para el feto (de tipo teratgeno o
embriocida u otros) y no hay estudios controlados en mujeres o no hay estudios disponibles
en mujeres ni animales. Los frmacos solo deben administrarse si los posibles beneficios
justifican el potencial de riesgo para el feto.
D: Hay evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero los beneficios del uso en
mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo (es decir si el frmaco es
necesario en una situacin de peligro para la vida, o en una enfermedad grave para lo cual
no pueden usarse medicamentos ms seguros o estos son ineficaces)
X: Los estudios en animales o humanos revelan anormalidades en el feto o hay evidencia de
riesgo fetal con base en la experiencia en humanos o ambos factores y el riesgo del uso en
mujeres embarazadas supera con claridad cualquier posible beneficio. El medicamento est
contraindicado en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.
_______________________________________________________________________________________________________________________
307

Protocolo 2da Edicion - 3 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocolo 2da Edicion - 3 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROTOCOLOS DE ATENCIN

Autores: CENTRO DE PEDIATRA ALBINA R. DE PATIO

Mdicos del CPAP:

Dra. Cristina Mendez Pediatra - Adolescentes

Dr. Carlos Tern Pediatra - Infectlogo

Mdicos Residentes de Pediatra:

Dra. Anelisse Perez Dra. Zaida Cama

PROTOCOLOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

PROTOCOLOS DE GASTROENTEROLOGA Y NUTRICIN

PROTOCOLOS DE PATOLOGIAS MS FRECUENTES

PROTOCOLOS DE LAS PATOLOGAS MS FRECUENTES

PROTOCOLOS DE OTRAS PATOLOGAS E INFECCIONES

ANTIBIOTICOS DE MAYOR USO

Se ha documentado que personas con el mismo problema de salud a menudo

FUNDACION SIMON I. PATIO

El presente documento busca uniformar criterios prcticos para brindar colaboracin

Empero es preciso tomar en cuenta que la lectura y aplicacin de estos protocolos no

As mismo, estos protocolos se convierten en uno de los caminos para la coordinacin

As tambin corresponde brindar un sincero agradecimiento a la FUNDACION

Lic. Carla Torrico Ortega

Habitualmente, se ha prestado ms atencin a los progresos mdicos en lo concerniente

En los procesos de atencin, hay usualmente una conjuncin de circunstancias que

En este contexto, uno de los objetivos principales de la atencin en salud es conseguir

Este instrumento es parte de una serie de actividades que se desarrollan en la institucin

Los protocolos de atencin mdica peditrica en su segunda edicin, se relacionan con

As tambin, la estandarizacin de procesos de atencin mdica a travs de los

Dr. Jos Pedro Ribera

La ictericia es un signo clnico, caracterizado b) Ictericia prolongada

La ictericia neonatal constituye uno de los 1. Causas de hiperbilirrubinemia indi-

Criterios de exclusin: - Sepsis.

b. Aumento en la circulacin entero- Hepatitis neonatal idioptica.

b. Enfermedad Biliar Intraheptica:

c. Enfermedad hepatocelular: Historia familiar de ictericia, anemia,

con dficit de glucosa-6-fosfato Rubicundez, Palidez, Macrosomia.

Cuadro 1. Causas de hiperbilirrubinemia en el

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIN NACIDO

Antecedentes en el recin nacido: Zona Zona Bilirrubina

Examen Neurolgico: Letargia, llanto TPTA, Colesterol, Trigliceridos, Glu-

Para disminuir el riesgo de presentar Seguimiento:

Cuadro 3. Nomograma Horario de

Tomado de Bhutn y colaboradores (Pediatrics 1999; 103:6-4)

Se debe discontinuar la fototerapia: Erupciones vesiculares, bullosas o

realizar controles cada 2 a 3 horas. Si

Cuadro 3. Parmetros de fototerapia

GUIA PARA INICIAR FOTOTERAPIA EN NEONATOS

Cuadro 4. Parmetros para Exanguineo

GUIA PARA EL RECAMBIO SANGUINEO

Cuadro 6: Indicacin de Fototerapia y

El manejo medico, de soporte nutricional, Nivel de Bilirrubina total mg/dl

Nivel de Bilirrubina total mg/dl 32 8,8 14,6 17,5

Peso de Fototerapia Exanguineo 28 5,8 11,7 14,6

1500 8-12 16-18

2000 - 2499 11-14 18-20

Es una tcnica que se utiliza principalmente Hiperbilirrubinemia (remitirse al protocolo

Extraer eritrocitos sensibilizados y anti- Variables a tener en cuenta para definir la

Cuando el paciente esta inestable y el En caso de incompatilidad ABO, la san-

MATERIAL REQUERIDO PARA REALI-

Menos de 850 grs. 1-3

Paso 4. Duracin del procedimiento: 90 -120

Hematocrito, glucemia, bilirrubinemia, Control de la PVC (con el cateter

Monitorizacin contnua de la FC, FR, Luego del procedimiento:

Cuadro 7. Sistema para exanguino-transfusin

PROCEDIMIENTO PARA EXANGUINO- RECOMENDACIONES