ANEXA nr.

7 la Procedur
PS-04.02.07

CERERE-TIP DE ELIBERARE A ALOCAIEI FINANCIARE NERAMBURSABILE

( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)
Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate mai
jos, reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu B.I./C.I.
serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n localitatea
strnr.bl.sc....ap
sectorul/judeul., cod potal solicit eliberarea alocaiei
financiare nerambursabile n condiiile prevederilor Programului aprobat prin Ordinul Ministrului
nr.....
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic .......................
Data nregistrrii ....................
Nr. de ordine la Oficiul Registrului Comerului ..............
Codul unic de nregistrare ..................
Sediul/Adresa............
Telefon.Fax..E-mail.................
Nr. cont (5070)1 n care se solicit transferarea AFN (RO) .........................., deschis la
Trezoreria...........................................
Cont bancar2.......................deschis la Banca...................................................................
Nr. Planului de investiii- numr RUE ........................
Nr. Notificrii privind Acordul de principiu pentru finanare .....................

Anexez la prezenta documentele justificative prevzute n anexa nr. 10, sectiunea B la prezenta
procedur.

1
pentru operatorii economici care ndeplinesc toate condiiile de eligibilitate, n contul ce cuprinde grupul de cifre 5070, deschis la unitatea Trezoreriei Statului n
a crei raz teritorial i au sediul sau la care sunt luai n eviden fiscal, in condiiile Ordonanei de Guvern nr. 146/2002 republicat, cu modificrile i
completrile ulterioare.
2
n conturile deschise la bnci comeriale din Romania pentru operatorii economici care nu pot deschide conturi la trezoreria Statului n condiiile Ordonanei de
Guvern nr. 146/2002, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare.
53
 - FORMULARUL DE DECONT1 -

Denumirea operatorului economic ............................

Nr. Crt Factura Instrumente de plat4

documentului Felul
Valoare Valoare Valoare AFN

Valoare cu TVA
Denumirea Codul de factur cu Valoare AFN aprobat

Data facturii
AFN

Nr. Factur
activitii2 clasificare3 TVA aprobatUPSEC5
solicitat UMCR8

Data
Nr.
Valoare
factur fr
TVA

1
2

TOTAL

Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic3

Numele: ............................... tampila

Funcia: .............................. .................
Semntura .............................
Data semnrii: ........................

1 La prezentul decont se vor anexa documentele justificative n original i n copie certificat, prevzute n anexa nr. 2 la procedur.
2 Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci.
3 Unde este cazul.
4 Ordine de plat/chitan/cotor fil CEC/foaie de vrsmnt,bilet la ordin, dispoziii de plat externe n cazul importurilor,traduse n limba romn i legalizate.
5 Se va completa de OTIMMC
Pentru plile efectuate n valut, conversia se face utilizndu-se cursul de schimb comunicat de Banca Naional a Romniei, valabil pentru ziua efecturii plii de ctre beneficiar(dac achiziia se face direct de la furnizor/furnizori extern/externi).

42
 Viza UPSEC8

Coordonator
Verificator Verificator

Nume i prenume
Semntura
Data
Aprobat (lei)
Viza UMCR8

Coordonator
Verificator Verificator

Nume i prenume
Semntura
Data
Bun de plat (lei)

43