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DIRETORIA DE VIGILNCIA SANITRIA

FICHA CADASTRAL DOS MDICOS, MDICOS-VETERINRIOS E CIRURGIES-DENTISTAS


PARA FINS DE DISTRIBUIO DA NOTIFICAO DE RECEITA A E DA SEQNCIA
NUMRICA DA NOTIFICAO DE RECEITA B E RECEITA ESPECIAL
(art. 65 a 80 da Instruo Normativa da Portaria SVS/MS n 344 de 12 de maio de 1998,
aprovada pela Portaria n 06 de 29 de janeiro de 1999)

Nome do Profissional _____________________________________________________________


_______________________________________________________________________________
Inscrito no Conselho Regional de _____________________________________ sob n _________
Especialidade ___________________________________________________________________
RG n ____________________________, CPF n ______________________.
Endereo Residencial _____________________________________________________________
n__________, Bairro _____________________________________, CEP.: ____________ Cidade
_______________________________________________, UF _______________
Endereo Profissional _____________________________________________________________
n__________, Bairro _____________________________________, CEP.: ____________ Cidade
_______________________________________________, UF _______________
Telefones para contato ____________________________________________________________
Nmero de Cadastro na Vigilncia Sanitria__________________________
Data do Cadastramento _____________
Servidor ____________________________, Matrcula ________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Assinatura e Carimbo do Mdico

_____________________________________________________________________________________ 1
Diretoria de Vigilncia Sanitria
Rua 19 de novembro n 1865, Primavera, Teresina-PI
Fone: (86) 216-3660 Fax: 216-3662 CEP.: 64018-200 - Teresina-PI
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