UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1. Fecha de admisin al Servicio: 20/05/2017

Fecha y hora de elaboracin de la Historia clnica: 23/05/2017 9:30 a.m.
Informante: Roco Saldaa Murrieta

2. FILIACION:

Nombres y Apellidos: Roco Saldaa Murrieta

Edad: 22 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza
Estado civil: Casada Grado de instruccin: 10 Ciclo de Idiomas - UNSMT
Lugar de nacimiento: Shapaja
Fecha de nacimiento: 02/12/1994 Procedencia: Tarapoto
Ocupacin: Estudiante Religin: Catlica
Domicilio actual: Jr. Sucre N 46- Morales
DNI: 48450043
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Liliana Murrieta Garca
Telfono: 968123545

3. PERFIL DEL PACIENTE:

a. Datos biogrficos
Nacimiento: No refiere datos
Recin nacido: neumonia (9 meses)
Infancia: Varicela (6 aos)
Niez: No refiere datos
Adolescencia: Inicio de actividad sexual a los 17 aos
Juventud: No refiere datos
Adultez: No refiere datos

b. Estado de vida actual

Hogar y familia:
Nmero de miembros: 02 familiares (hermana y la paciente)
Condiciones de la vivienda: La casa es de material noble, en cuarto alquilado de una sola
habitacin, con bao compartido, cuenta con todos los servicios bsicos.
Situacin econmica, social y cultural: Clase media, reservada.
Ocupacin y actividades que desempea y grado de adaptacin a ellas: la paciente afirma ser
estudiante, realiza actividades deportivas cada cierto tiempo.

Hbitos:
Recreacin: Con frecuencia realiza actividades deportivas como salir a correr y tambin viaja a
su lugar de origen.
Tipo de alimentacin:
Desayuno: Pan, acompaado con una taza de avena.
Almuerzo: Pollo, acompaado con arroz y menestra.
Cena: Una taza de t con galletas.
Ingesta de bebidas alcohlicas: Niega.
Tabaquismo: Niega.
Uso de drogas no legales: Niega.
Estado psquico: Conservado, orientada en tiempo y espacio.

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 1

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

c. Descripcin de un da rutinario de su vida:

Se levanta a las 6:00 a.m. y realiza su actividad rutinaria de aseo personal, sale de su cuarto para ir
a clases a las 6:40 a.m. desayuna a las 8:30 y contina con sus clases hasta la 1:00 p.m, horario en
el que almuerza, regresa a su cuarto a las 2:00 p.m toma un descanso de aproximadamente una
hora, luego realiza sus trabajos de la universidad. A las 7:00 p.m se dispone a cenar, contina con
sus trabajos hasta las 11:00 p.m., horario en que se dispone a dormir.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:paciente refiere fiebre, dolor de cuerpo , dolor articular mialgia y cefalea
intensa.
Tiempo de enfermedad: 8 dias
Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Hace 8 dias :
Paciente refiere que presenta sensacin de alza trmica, que hace 8 dias (15 de mayo 9 a.m )
ingresando por el servicio de emergencias siendo la indicaciones del doctor : paracetamol 1g,
citrofloxsacino y ranitidina, le dan de alta. El da viernes viernes 19 de mayo viaja a Shapaja y
presenta nuevamente alza trmica adems de vmitos (1 sola vez) y cefalea, ingresa
nuevamente por el servicio de emergencias siendo hospitalizado el dia sbado 20 de mayo

Datos negativos pertinentes (DNP): no diarrea

No hemorragias

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservada
Orina: 3 veces por da (1200)
Deposiciones: Conservada, de consistencia slida.
Sueo: Conservada
Peso: 50kg.

5. ANTECEDENTES:
a) Personales
Fisiolgicos:
Peditricos:
Prenatales: No refiere datos
Natales: Parto eutcico y a trmino.
Post natales: neumona (9 meses )
Crecimiento y desarrollo: 6 aos varicela

Vacunas recibidas: Completas

Alimentacin: Leche materna: +/- 1 ao Mixta: No refiere datos Ablactancia: +/- 1 ao
y 2 meses

Patolgicos:
Mdicos:
No refiere recibir actualmente tratamiento para alguna enfermedad crnica.
Alergias:
A medicamentos: Niega
A alimentos: Niega
A sustancias que estn en el ambiente: Niega
A sustancias que entran en contacto con la piel: Niega
A picadura de insectos: Presente en picadura de zancudo.
Otras:

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 2

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Quirrgicos: Niega
Traumatismos: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
Grupo sanguneo y Factor Rh: O Rh+

b) Gineco-Obsttricos:
Menarqua: 13 aos
Menopausia: ausente
Caractersticas:
Duracin: 3 das ltima mestruacin: 28 de abril
Dolor: no refiere
Parto: no refiere
Abortos: Niega
N de hijos vivos: no refiere
Cesrea: Niega
Complicaciones: Niega
Mtodos anticonceptivos: Ampollas anticonceptivas (cada 1 meses).

c) Familiares:
- Padre: vivo, con cncer de tiroides.
- Madre: viva, no refiere enfermedad alguna.
- Hermanos: 3 ( 1 varony 2 mujeres)
Varon con gastritis
Una hermana presenta quistes ovricos y la otra es sana
- Hijos: no refiere
- Otros: No refiere datos

6. REVISION DE SISTEMAS
Sntomas generales:
Piel y anexos: No comezn, presenta de rash cutneo
TCSC: No edema de Buena distribucion
Linfticos: No refiere adenomegalia
Cabeza: cefalea sin lesiones
Ojos: No sensacin de cuerpo extrao, no refiere visin borrosa
Nariz: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni secreciones.
Odos: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni secreciones. No hipoacusia.
Boca, faringe, laringe: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni secreciones. Ni
dificultad en la deglucin. No disfona.
Cuello: No refiere dolor a la movilidad, no masas, no lesiones.
Mamas: No dolor, no masas, no ginecomastia, no lesiones.
Aparato respiratorio: No tos, no dificultad respiratoria, ni expectoracin, no hemoptisis, no
dolor pleurtico.
Aparato cardiovascular: No dolor de pecho, no palpitaciones.
Aparato digestivo: No vmitos, no hematemesis ni melena, no vmica, no diarrea ni
estreimiento. Dolor abdominal de predominacia en el epeigastrio .
Aparato urinario: No disuria, no tenesmo vesical, no hematuria.
Aparato genital masculino: No hernias, ni verrugas, no lceras, no lesiones.
Sistema endocrino: No bocio, no refiere voz ronca, no refiere intolerancia al calor o al fro.
Sistema nervioso: No cefalea, no vrtigos, no ataxias, no tics, no parlisis, no apraxias.

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 3

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

II- EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:
Presin arterial: 120/80 Temperatura: 37,4 C Pulso radial: 80/min Respiraciones: 18/min
SpO2: 98% F.C 93 min

2. SOMATOMETRA:
Peso: 50 kg Talla: 1.46 IMC: 23,45
3. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:
Apariencia general de salud: Despierta, coloracin rojisa debido al rash cutneo se ubica en tiempo
y espacio, no presenta signos febriles, presenta dolor abdominal predomnate en epigastrio, niega
otros malestares.
Estado nutricional y de hidratacin: Se encuentra dentro la escala normal segn los valores de su
IMC, buen estado de hidratacin, presenta mucosas hmedas.
Estado de higiene: Adecuado, presenta va perifrica venosa permeable en el tercio inferior del
antebrazo izquierdo.
Posicin: Decbito dorsal, con movilidad diferenciada.
Actitud: Con cierta movilidad y expresin diferenciada.

4. PIEL Y ANEXOS:

PIEL:
Color:
Temperatura: Tibia al tacto
Humedad: Conservada
Textura: Lisa y uniforme
Grosor: Piel gruesa
Elasticidad: Conservada
Lesiones: No presenta

PELO:
Color: Negro
Cantidad: Abundante en cabeza y regin plvica, escasa en axilas.
Distribucin: Uniforme en cabeza y regin plvica.

UAS:
Color: Conservado.
Forma: Conservada
Transparencia: Disminuida
Angulo: 160 y lecho ungueal: Conservado
Llenado capilar > 2 segundos

5. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Cantidad: Conservada
Distribucin: Uniforme
Edema: Ausente
Otros hallazgos anormales: No se encontraron

6. GANGLIOS LINFTICOS:
No visibles ni palpables al examen fsico en las regiones preauricular, retroauricular, occipitales,
submandibulares, mentonianas, de la cadena carotdea, subclaviculares, axilares y de la regin
inguinal.

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 4

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

7. CABEZA:

CRNEO:
Tamao: Normocfalo
Forma: Ovalada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones
Dolor: Ausente a la palpacin

CABELLO:
Color: Negro
Cantidad: Abundante
Implantacin: Conservada
Grosor: Conservada
Humedad: Conservada
Fragilidad: Conservada

CARA:
Facies: algica
Color: rojisa
Simetra: Conservada
Movimientos faciales: Indiferenciada

OJOS:
Cejas:
Color: Negro
Cantidad: Disminuida
Distribucin: Uniforme
Pestaas: De buena implantacin, con su vrtice apuntando hacia afuera y de distribucin
uniforme.
Prpados:
Posicin: Simtrica
Color: Plidos
Volumen: Conservado
Movilidad: Conservada, ambos prpados descendan al mismo tiempo.
Hendidura palpebral:
Tamao: Conservado. Derecho: 2 cm Izquierdo: 2 cm
Globos oculares:
Posicin: Central, conservada
Movilidad: Conservada, mvil en todas las direcciones.
Tensin ocular: Conservada. Esclertica: rosadas
Conjuntivas:
Color: Rosadas
Humedad: Conservada
Vascularidad: Conservada, sin presencia de congestin
Crnea:
Transparencia: Conservada
Humedad: Conservada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones
Pupilas:
Forma: Redondas
Tamao: Isocricas. Izquierdo: 4 mm Derecho: 4 mm
Simetra: Conservada
Fotorreactividad: Conservada

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 5

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

NARIZ:
Vestbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simtricas.
Mucosa nasal:
Color: rosado
Humedad: conservada
Secrecin: ausente.
Tabique nasal: De alineacin conservada, central
Paredes laterales: Simtricos y de humedad conservada, con presencia de vellos nasales.
Senos paranasales: no hay presencia de dolor a la palpacin

ODOS:
Pabelln auricular: De color y temperatura conservada
Implantacin: Conservada. Formando un ngulo de 30 con la base.
Forma: Alverja
Tamao: 5 x 3,5 cm
Movilidad: conservada.
Conducto auditivo externo:
Presencia de cerumen: conservado.
Textura: Lisa
Humedad: Conservada
Consistencia: Conservada
Membrana del tmpano:
Color: Gris, perlado y traslcido.
Posicin: Tangencial
Integridad: Conservada
Audicin:
Derecho: Conservada
Izquierdo: Conservada

BOCA: FARINGE:
Labios:
Color: Rosado Humedad: Conservada
Humedad: Conservada
Mucosa yugal:
Color: Plido
Humedad: Conservada
Conducto de Stenon: Palpables al examen fsico, en la mucosa yugal; ausencia de dolor e
inflamacin.
Lesiones: no presenta
Encas:
Color: Plida
Humedad: Conservada
Dientes:
Nmero: piezas dentarias completas
Estado de conservacin: Adecuada
Sarro: Ausente
Prtesis: ausentes
Curaciones: Presentes en dos molares de la arcada inferior uno a cada lado.
Lengua:
Tamao: 12 x 5 cm
Humedad: Conservada
Papilas: 4 por lado con presencia de V lingual
Movilidad: Conservada, sin limitaciones
Suelo y lecho de la boca:

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 6

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Frenillo: de aproximadamente 0.5 cm

Paquete vascular: visible, conservado.
Color: rosado
Humedad: Conservada
Glndulas salivales:
Nmero: 3 por lado
Tamao: conservado
Consistencia blanda
Pilar anterior:
Color: Rosado
Mucosa: Hmeda
vula:
Forma: Saco de box
Color: Rosado
Mucosa: Hmeda
Amgdalas:
Color: Conservadas
Mucosa: Hmedas
Forma: Tringulo con un vrtice externo.

8. CUELLO
Simetra: Conservada
Movilidad: Conservada en todas las direcciones.

TRQUEA:
Posicin: Central
Movilidad: Conservada
Vasos sanguneos: Conservada
Venas y arterias: Arteria carotida observable tenuemente
Latidos: Pulsos carotideos observables

TIROIDES: No palpable

9. TRAX.

PARED Y CAJA TORCICA:

Tamao: Permetro torcico: 108 cm//Dimetro Transverso: 47 cm Dimetro anteroposterior: 24
cm
Superficie: Uniforme
Consistencia: Conservada

MAMAS:
Forma: Pronunciadas
Tamao: 22 x 18 cm
Simetra: Conservada
Superficie: uniforme
Consistencia: Blanda
Retracciones: ausentes
Pezn:
Forma: Redondas
Secreciones: Ausentes
Retracciones: Ausentes

APARATO RESPIRATORIO

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 7

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Inspeccin:
Movimientos respiratorios: Regulares
Amplitud: conservada
Frecuencia: 18 respiraciones por minuto
Duracin: 3 segundos
Ritmo: Regular
Simetra: Conservada
Tipo de respiracin: toracoabdominal
Palpacin:
Expansin torcica: Conservada
Amplitud: Conservada
Simetra: Conservada
Frmito: Conservado, fremito bocal presente.
Percusin:
Sonoridad: Conservada en ambos campos pulmonares
Matidez: Heptica, esplnica y cardiaca, conservada
Movilidad o excursin del diafragma: Conservada de 3 4 cm
Auscultacin:
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: Conservado, buen pasaje del murmullo vesicular
Traqueobronquial: Conservada
Broncovesicular: Conservada
Ruidos agregados: Ausentes

10. APARATO CARDIOVASCULAR:

ARTERIAS:
Pulso arterial:
Frecuencia: Regular
Ritmo: Conservada
Amplitud: Conservada
Depresibilidad: Conservada
Simetra: Conservada
Sincronismo: Conservado en frecuencia y en intensidad.
Pared arterial:
Consistencia: Conservada
Superficie: Conservada
Elasticidad: Conservada
Calibre: Conservada

VENAS
Yugulares:
Distensin: Ausente
Reflujo hepatoyugular: Ausente
Miembros superiores: Presencia de circulacin colateral
Miembros inferiores: Presencia de circulacin colateral
Pared abdominal: Ausencia de circulacin colateral

CORAZN:
Inspeccin y palpacin:
Impulso apical:
No se evidencia choque de punta
Localizacin: 5to espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda.
Carcter: rtmico

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 8

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Latidos:
Artico: Conservado
Pulmonar: Conservado
Tricuspdea: Conservado
Mitral: Conservado
Percusin:
Matidez cardiaca: Del 5to al 9no espacio intercostal
Auscultacin:
Ruido cardiaco 1 y 2:
Frecuencia: Conservada
Ritmo: Conservada
Intensidad: Conservada
Anormalidades: Ausente
Otros ruidos cardacos: 3 y 4
Ritmo de galope: Ausente
Chasquido de apertura: Ausente
Clic sistlico: Ausente
Frote pericrdico: Ausente
Soplos cardacos: Ausentes

11. ABDOMEN:
Inspeccin:
Forma: Plana sin presencia de cicatricez
Simetra: Conservada
Movimientos: Regulares
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulacin colateral
Auscultacin:
Ruidos hidroaereos : Conservados (30 veces/min)
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpacin:
Tensin muscular: Conservada, depresible
Timpanismo: Presente
Dolor: Presente en la palapacin superficila y profunda predominante al nivel del epigastrio .

Anillo umbilical: Conservada

HGADO: Matidez heptica presente.

BAZO: No Palpable

RIONES:
Puntos renoureterales anteriores:
Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente
Puntos renoureterales posteriores:
Angulo costovertebral: Ausente
Costolumbar: Ausente

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 9

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INTESTINOS:
Percusin:
Sonoridad: Conservada
Matidez esplnica: Conservada
Matidez heptica: Conservada

12. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:

COLUMNA VERTEBRAL:
Forma: Conservada, en forma de S, con dos curvas convexas y dos cncavas
Movilidad: Activa y pasiva conservada
Dolor: ausente

REGIN LUMBAR:
Tono muscular:
Consistencia: Conservada
Dolor: Ausente

EXTREMIDADES:
Conformacin: conservada
Tamao: Conservado
Simetra: Conservado
Desarrollo: Conservado

ARTICULACIONES:
ngulos:
Hombros: Conservado: Abduccin de 180 y aduccin de 70.
Codos: Conservado, extensin: 180 y flexin 160
Muecas: Conservado, flexin: 90 e hiperextensin de 70, movimiento cubital: 50 y
movimiento radial: 20
Metatarsofalngicas e interfalngicas: Flexin de 90 e hiperextensin de 30 de la articulacin
metatarsofalngicas. Flexin de los dedos (formacin de puos) y abduccin de los dedos
conservados.
Caderas: Conservado. Hiperextensin con rodilla extendida: 90 y con rodilla flexionada. 120.
Abduccin de 45 y aduccin de 30
Rodillas: Conservado. Flexin de 130 e hiperextensin de 15
Pie: Conservado. Dorsiflexin de 20 y eversin de 45. Eversin de 20 e inversin de 30.

Movilidad: Conservada
Dolor: Ausente
Crepitacin: Ausente
Temperatura: Ausente

13. SISTEMA NERVIOSO:

Nivel de conciencia:
Orientacin autopsquica: 7/7
Orientacin en el tiempo: 6/6
Orientacin en el espacio: 6/6
Conciencia de la situacin: 3/3
Puntaje total: 20/22
Funciones superiores:
Escala minimental: 25/30
Escala de coma de glasglow: 15/15

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 10

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PARES CRANEALES
I. Olfatorio: Conservado
II. ptico:
Agudeza visual OD- OI: Conservada
Visin de colores: Conservado
Campo visual: Conservado en 130 en ambos ojos
Reflejo pupilar:
Directo: Conservado
Consensual: Conservado
III. IV. VI.
Oculomotores:
Movilidad: Conservada
Pupilas:
Tamao: Conservadas (4mm de dimetro cada una)
Forma: Redondeadas
Reflejos fotomotor: Conservado
Reflejo consensual: Conservado
Prpados:
Motilidad: Conservada, movilidad indiferenciada
Posicin con la crnea: Central
V. Trigmino:
Motor: Apertura palpebral conservada.
Sensitivo: Conservado
VII. Facial:
Motor: Cierre palpebral conservada
Sensitivo: Conservado
Sensorial: Conservado
VIII. Rama Coclear:
Audicin area:
Prueba de Rinn: Positivo bilateral
Audicin sea:
Prueba de Weber: No lateraliza
Rama vestibular:
Prueba de ndices: Conservado.
Marcha en estrella de Babinsky: Negativo
IX Glosofarngeo:
Motor: Conservado
Sensitivo: Conservado
Sensorial: Conservado
X Neumogstrico:
Motor: Conservado
XI Espinal:
Rama bulbar: Conservado
Espinal motor: Conservado
XII Hipogloso:
Motor: Conservado

FUERZA MUSCULAR Y TONO

Musculatura Facial: Conservada, el paciente poda sonrer y poda masticar sin dificultad.
Regin cervical: Conservada
Tronco: Conservada
Miembros Superiores:
Hombro: Conservado
Codo: Conservado. Ejerce una presin de 2 en escala de 0 a 5 en codo derecho y de 4 en

11
izquierdo.

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Mueca: Conservado, movilidad indiferenciada

Mano: Ejerce una presin de 2 en escala de 0 a 5 en mano derecha y 4 en la mano
izquierda.
Miembro inferior:
Cadera: Conservado
Rodilla: Conservado. Ejerce una presin de 4 en escala de 0 a 5 en la rodilla derecha y 4 en
la rodilla izquierda
Tobillo: Conservado, Movilidad indiferenciada
Pie: Conservado
Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5)
Tono muscular: Conservado

COORDINACIN Y MARCHA
Coordinacin:
Dedo-nariz: Conservado
Taln-rodilla: Conservado
Romberg: Negativo
ndice - ndice: Conservado
Marcha: Conservada
Apoyo: Ausente
Balanceo: Ausente

REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseteriano: Conservado
Bicipital: Conservado
Tricipital: Conservado
Rotuliano: Conservado
Aquiliano: Conservado
Superficiales:
Plantar: Conservado
Otros:
Corneano: Conservado
Fotomotor: Conservado
Nauseoso: Conservado

SENSIBILIDAD
Funcin sensitiva:
Primaria:
Tacto superficial: Conservado
Dolor superficial: Conservado
Temperatura: Conservada
Vibracin: Conservada
Posicin de articulaciones: Conservada
Corticales:
Estereognosis : Conservada
Discriminacin de dos puntos: Conservada
Fenmeno de extincin: Conservada
Localizacin de dos puntos: Conservada
Barognosia: Conservado

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 12

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PROCEDIMIENTOS DEL PLAN:

1) RESUMEN:
a) Mujer de 22 aos de edad, casada, con domicilio en Jr.sucre # 46 (morales) .
Ocupacin: estudiante universitaria.
b) Tiempo de enfermedad: 8 das
Cefalea ( s-e)
Fiebre ( o-i)
Dolor abdominal (s-e)
Dolora articular (s i)
Mialgia (s-i)
rash cutneo (s-e)

2) SIGNOS VITALES:
Presin arterial: 120/80
Temperatura: 37,4 C
Pulso radial: 80/min
Respiraciones: 18/min
SpO2: 98%
F.C 93 min

3) IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS DE SALUD GUIA (PSG):

Problemas de salud activos Problema de salud pasivos

P1: syndrome febril + rash cutneo
15/05/17

PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS DIAGNSTICA

P1: syndrome febril + rash cutneo
15/05/17

H.D: DENGUE

4) EVALUAR LOS TRASTORNOS FISIOPATOLGICOS:

La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o puede causar una
enfermedad de variada intensidad. Luego de un perodo de incubacin que
Clnica puede ser de 5 a 7 das, (se han observado casos con un perodo de incubacin
de 3 hasta 14 das), podrn aparecer las manifestaciones clnicas, aunque una
alta proporcin de las personas infectadas cursarn de manera asintomtica.
Las infecciones sintomticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que
slo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duracin limitada (2 a 7 das); a
otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular,
dolor muscular y dolores articulares.
En los ndulos linfticos y bazo hay proliferacin Linfoplasmocitaria.
Anatoma En la mdula sea ocurre bloqueo de la maduracin megacarioctica y
de otras lneas celulares.
En el hgado se observa hiperplasia, necrosis hialina de clulas de
Kuppfer y presencia en los sinusoides de clulas mononucleares

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 13

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Los riones tienen glomerulonefritis relacionada probablemente a

depsitos de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular.

La clula blanco del virus del dengue es el monocito o fagocito mononuclear,

Fisiologa en cuyo interior se produce la replicacin viral.

infeccin primaria en cuanto ingresa el virus al husped susceptible se

une a receptores de superficie del monocito e ingresa dentro de la
clula donde se multiplica
infeccin secundaria (de un serotipo distinto a la infeccin primaria)
los virus se unen a anticuerpos heterfilos no neutralizantes formando
un complejo virus dengue-anticuerpo (IgG) el cual se une al receptor
Fc de la superficie celular que facilita su ingreso dentro de la clula y
ocasiona una alta replicacin viral

El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de

biologa molecular y aislamiento viral se pueden distinguir cuatro serotipos
que se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4; la infeccin
por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infeccin por
ese serotipo, que solo confiere proteccin temporal y parcial contra los
Etiolog otros serotipos.

5) PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS

Vigilar la evolucin del paciente

Monitorear y tratar fiebre con antipirtico.
Descartar dengue.
Tratar con analgsicos para calmar el dolor articular y muscular.
6) PLAN DE TRABAJO:
PLAN DIAGNSTICO

HEMOGRAMA COMPLETO
ELISA DE CAPTURA IGM, IGG

PLAN TERAPETICO

Cloruro de sodio 9%
Reposo absoluto, con aislamiento de los mosquitos
adecuada ingesta de lquidos ( 2 litros o ms ala da)
500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas, dosis mxima 4 gramos por da.
Metamizol 1 gr ev

PLAN MONITOREO

Control a diario de signos vitales

Buscar signos de alarma posteriors a cese de la fiebre
Buscar signos y sntomas de mejora
hemogramas cada dos das

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 14

 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PLAN EDUCATIVO

Informar al paciente y familiares sobre la secuencia la enfermedad y forma de

contagio
Educara en la prevencin y eliminacin de las larvas del mosquito trasmisor de la
enfermedad
Estimular a los familiares y al paciente para que adopte hbitos y prcticas que
reduzcan el riesgo de convivir con los moquitos , como el manejo de los recipientes
con aguas estancadas asi como el huso de mosquiteros en puertas y ventanas

Hospitalizada
Ingresa a emergencias
y es dada de alta Fiebre
Sensacin de alza Cefalea
trmica
Dolor articular
Myalgia

15 de mayo 19 de mayo 20 de mayo

Viaja a shapaja
Presenta nuevamente :
Alza termica
Vomitos (1 vez)
Cefalea

HISTORIA CLNICA COMPLETA POR PROBLEMAS 15