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SNTESIS
Protocolo de Estambul. Pautas Internacionales para la Investigacin y Documentacin de la Tortura.
Evidencia Psicolgica de Tortura. Una Gua Prctica del Protocolo de Estambul para
Psiclogos (2004)
Disponible en http://www.ohchr.org/Documents/Publications/training8Rev1sp.pdf
PRODUCCIN DE LA SNTESIS: Javier Luchetta
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Las violaciones de los derechos humanos no se pueden ver exclusivamente desde la perspectiva
de los abusos al individuo aislado. Sus implicaciones son extensivas, porque representan no slo la
respuesta del sistema al conflicto, sino un ambiente general de amenaza poltica, por lo que ambas
implicaciones conducen a una atmsfera de temor crnico. En este sentido, la tortura no es slo un
problema poltico, sino tambin tico, psico-social y de salud mental para la sociedad. Investigar la
tortura significa mirar experiencias que afectan a toda una poblacin no slo como individuos per se, sino
como a seres sociales en un contexto social. La investigacin ha encontrado que la tortura puede ser
trasmitida a travs de las generaciones, constituyendo un trauma histrico (Kira, 2002).
Respecto al impacto sobre la familia, la tortura conduce a traumas familiares que pueden
ocasionar diferentes formas de disfuncin familiar y rupturas del cauce del desarrollo familiar.
La terapia de los efectos de la tortura en la dinmica familiar de los sobrevivientes de tortura
puede ser importante en el tratamiento de la tortura. Sin embargo, las circunstancias pocas veces
permiten la investigacin de las dinmicas familiares por cuestiones de confidencialidad, limitaciones de
tiempo y falta de habilidades en mtodos de aproximacin a la familia.
Cuando la evaluacin psicolgica se lleva a cabo en la prctica, puede ser til el anlisis de los
siguientes aspectos:
La mayora de las vctimas de tortura no posee informacin importante qu revelar, un factor
conocido por el torturador.
La tortura es un trauma complejo que consiste en diferentes tipos de traumatismos infligidos
durante un periodo (o periodos) especfico, que estn conectados por una total falta de posibilidad
de control y de escape, y por la imposibilidad de predecir lo que har el torturador. La tortura
puede causar destruccin mental, alienacin y cambio negativo permanente percibido (Kira, 2002).
El experto es confrontado con una doble tarea: Primero, debe tomar en cuenta la causalidad de
violencia colectivamente organizada por ciertos seres humanos contra otros seres humanos.
Segundo, debe evaluar los efectos psicolgicos de estas situaciones causales. Por lo tanto, es
cuestin de evaluar una interaccin entre el perpetrador de la violencia y la persona sujeta a ella
(Sironi, 1989).
La finalidad de la tortura no es simplemente la de infligir dolor y sufrimiento, sino la de quebrar la
voluntad del individuo con la aplicacin de mtodos que provocan dolor y sufrimiento. Sin duda, el
individuo expuesto a la tortura es reducida a una posicin extrema de indefensin y carencia de ayuda,
de impotencia, amenaza y angustia constantes, que provocan la desintegracin de las funciones
cognitiva, emocional y conductual como secuelas inmediatas y de mediano y largo plazo (Fischer &
Gurris, 1996; Lira, 1995).
La tortura es un mecanismo complejo que puede traumatizar el cuerpo, la autonoma e identidad
del individuo, la auto-actualizacin de sus determinaciones y su sensacin de seguridad y supervivencia.
Tambin impacta su pertenencia y sentido de contacto, as como sus creencias y el sistema de sentido
de si mismo y del mundo (Kira, 2002).
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Adems, ha de tenerse en cuenta la posibilidad de que la persona pueda encontrarse an bajo
persecucin y opresin (263). En todos los procesos de exploracin y evaluacin mdica y psicolgica,
es fundamental conservar el principio de Primum non nocere (Wenzel, 2002).
Contra-transferencia
El entrevistador debe tomar en cuenta las reacciones personales potenciales hacia el
sobreviviente y las descripciones de la tortura que puedan influir sobre las percepciones y juicios del
entrevistador. (262).
Las reacciones de contra-transferencia son frecuentemente inconscientes y cuando uno no est
atento a su contra-transferencia, se vuelve un problema. Se espera que se tengan sentimientos al
escuchar a individuos hablando de su tortura. Aunque esos sentimientos puedan interferir con la
efectividad del clnico, cuando son comprendidos, tambin lo pueden guiar. (271)
Las reacciones comunes de contra-transferencia incluyen:
Evasin, rechazo, indiferencia defensiva.
Desilusin, indefensin, desesperanza y sobre-identificacin.
Omnipotencia y grandiosidad en la forma de sentirse como un salvador, el gran
experto en trauma o la ltima esperanza del sobreviviente.
Sentimientos de inseguridad, de culpa, ira excesiva contra los torturadores y
persecutores o hacia el individuo (271) (Steele et al, 2001, Smith et al, 1996; Herman, 1992;
Bustos, 1990).
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RESPUESTAS PSICOLGICAS COMUNES
a) Re-experimentacin del trauma (240)
Una vctima puede tener flashbacks o recuerdos indeseados, en los que el evento traumtico se
presenta completo de nuevo, aun cuando la persona est despierta y consciente, o la vctima pueda
tener pesadillas recurrentes que incluyan elementos del evento (o los eventos) traumtico en su forma
original o simblica. La angustia ante la exposicin a sugestiones indirectas que simbolizan o recuerdan
el trauma, frecuentemente se manifiesta por falta de confianza y temor a personas con autoridad,
incluidos mdicos y psiclogos, especialmente en pases o en situaciones donde las autoridades y/o los
mdicos participan en violaciones a los derechos humanos.
b) Evasin y embotamiento emocional
i) Evasin de cualquier pensamiento, conversacin, actividad, lugar o persona que provoque un
recuerdo del trauma;
Pueden reconocerse ciertos niveles de reaccin de evasin, algunas ocasiones la evasin puede
conducir a una negacin completa del trauma (Yehuda & Mc Farlane, 1995).
ii) Profunda inhibicin emocional;
iii) Profunda segregacin personal y rechazo social;
iv) Inhabilidad para recordar un aspecto importante del trauma.
c) Sobreexcitacin
i) Dificultad ya sea para dormirse o para permanecer dormido
ii) Irritabilidad o explosiones de ira
iii) Dificultades de concentracin
iv) Hiper-vigilancia, respuesta exagerada de sobresalto
v) Ansiedad generalizada
vi) Disnea, sudoracin, sequedad de la boca o mareo y sufrimiento gastrointestinal.
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g) Molestias somticas (244)
Los sntomas somticos como dolor, cefalea u otras molestias fsicas, con o sin hallazgos
objetivos, son problemas comunes entre las personas torturadas o traumatizadas. El dolor puede ser el
nico sntoma manifestado. Puede cambiar de lugar y variar en intensidad. Los sntomas somticos
pueden deberse directamente a consecuencias fsicas de tortura o pueden ser de origen psicolgico, o
ambos: Frecuentemente es difcil establecer el origen del dolor.
El dolor crnico es otro aspecto de las secuelas de tortura, acerca del que an falta informacin
detallada y comprensin, probablemente porque se aplica una amplia variedad de tcnicas de tortura.
Los niveles fsico y psicolgico de dolor frecuentemente estn vinculados y es difcil distinguirlos en la
prctica (Wenzel, 2002).
h) Disfuncin sexual (245)
245: La disfuncin sexual es comn entre los sobrevivientes de la tortura, particularmente, pero
no en forma exclusiva, entre aquellos que han sufrido tortura sexual o violacin
Los sntomas pueden ser de origen fsico o psicolgico, o una mezcla de ambos, e incluyen:
i) Aversin y huida de todo contacto sexual genital con la pareja
ii) Ausencia o prdida de deseo sexual
iii) Ausencia de placer sexual
iv) Inters decreciente en la actividad sexual
v) Alteracin en la excitacin sexual
vi) Temor de la actividad sexual
vii) Temor de que cualquier pareja sexual sepa que la vctima ha sufrido de abuso sexual
viii) Temor de haber sufrido dao sexual los torturadores pueden haber amenazado con esto
ix) Temor de homosexualidad en varones que hayan sufrido violacin anal (algunos hombres
heterosexuales pudieron haber tenido una ereccin y, en ocasiones, eyaculado durante el coito anal
no consensuado. (Se les puede asegurar que esta es una respuesta fisiolgica).
x) Inhabilidad para confiar en una pareja sexual
xi) Falla en la respuesta genital como disfuncin erctil o ausencia de lubricacin vaginal
xii) Alteracin en la excitacin sexual y disfuncin erctil
xiii) Vaginismo
ixv) Dispareunia (dolor genital asociado con la relacin sexual tanto en un hombre como en una
mujer)
xv) Disfuncin orgsmica (retardo o ausencia de orgasmo)
xvi) Eyaculacin precoz
i) Psicosis (246)
Las diferencias culturales y lingsticas pueden ser confundidas con sntomas psicticos. Antes
de etiquetar a alguien como psictico, se debe evaluar los sntomas dentro del contexto cultural propio
del individuo. Las reacciones psicticas pueden ser breves o prolongadas y los sntomas psicticos
pueden ocurrir mientras la persona est detenida y torturada, as como ulteriormente. La siguiente es
una lista de posibles hallazgos:
i) Ilusiones
ii) Alucinaciones: auditivas, visuales, tctiles, olfatorias
iii) Ideacin y comportamiento bizarros
iv) Ilusiones o distorsiones perceptivas: Estas pueden tomar la forma de seudo-alucinaciones y
pueden estar en la frontera de los estados psicticos verdaderos. Las percepciones falsas y las
alucinaciones que ocurren al quedar dormido o al caminar son comunes entre la poblacin general y
no significan psicosis. No es raro que las vctimas de tortura reporten ocasionalmente que oyen gritos,
que se les llama por su nombre o que vean sombras, pero no presenten signos floridos o sntomas de
psicosis.
v) Paranoia y delirios de persecucin: se debe tener cuidado al definir delirios de persecucin, porque
en algunos pases es frecuente la persecucin durante y/o despus de la detencin.
vi) Puede desarrollarse una recurrencia de trastornos psicticos o trastornos del estado de nimo con
presentaciones psicticas entre aquellas personas que tengan un antecedente de enfermedad.
Individuos con historia anterior de alteracin bipolar, depresin mayor recurrente con
comportamientos psicticos, esquizofrenia y alteracin esquizo-afectiva pueden re-experimentar un
episodio de tal alteracin.
j) Abuso de sustancias (247)
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El abuso de drogas y alcohol se desarrolla frecuentemente de manera secundaria en los
sobrevivientes de tortura, como una manera de borrar los recuerdos traumticos, para regular los afectos
y manejar la ansiedad. El estado crnico de tensin interior y de ansiedad puede estar asociado con la
tendencia a beber con exceso o con el uso de drogas.
k) Deterioro neuro-psicolgico (248)
La tortura puede incluir trauma fsico que conduce a diversos niveles de deterioro cerebral. Los
golpes sobre la cabeza, la sofocacin y la desnutricin prolongada pueden tener consecuencias
neurolgicas y neuro-psicolgicas de largo plazo que pueden no haber sido adecuadamente
diagnosticadas en el transcurso de un examen mdico. Como en todos los casos de deterioro mental
que no pueden ser documentados por imagenologa craneana u otros procedimientos mdicos, el
examen y el diagnstico neuro-psicolgicos pueden ser la nica manera confiable para documentar sus
efectos.
a) Alteraciones depresivas
Entre los sobrevivientes de la tortura estn casi siempre presentes los estados depresivos. En el
contexto de la evaluacin de las consecuencias de la tortura, es problemtico asumir que el TEPT y la
alteracin depresiva mayor son dos entidades nosolgicas separadas con etiologas claramente
diferenciadas. Las alteraciones depresivas incluyen enfermedad depresiva mayor, como episodio aislado
o como trastorno depresivo mayor, y depresin recurrente (ms de un episodio). Las alteraciones
depresivas se pueden presentar acompaadas o no de caractersticas psicticas, catatnicas,
melanclicas o atpicas.
b) Trastorno de estrs postraumtico
El diagnstico ms frecuentemente asociado con las consecuencias psicolgicas de la tortura
es el trastorno de estrs postraumtico (TEPT). (251)
En aos recientes, el diagnstico de trastorno de estrs postraumtico (TEPT) ha sido aplicado a
un creciente conjunto de individuos que sufren el impacto de gran variedad de tipos de violencia (236).
La asociacin de tortura y diagnstico de TEPT ha sido muy fuerte en las mentes de los
trabajadores de la salud, en los juzgados migratorios y en el pblico no profesional informado. Ello ha
creado la impresin errnea y simplista de que el TEPT es la consecuencia general d la tortura (251).
En todo caso, no se ha establecido la utilidad de este diagnstico en grupos de culturas no-
occidentales. Aun as, la evidencia sugiere que hay altas tasas de TEPT y sntomas de depresin entre
las poblaciones de refugiados traumatizados de muy diversos entornos tnicos y culturales. (236)
(Mollica et al, 1993; Allden et al., 1996).
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Las reacciones al estrs extremo, tales como la tortura, son tan heterogneos y amplios que
numerosos estudios clnicos y de investigacin han establecido la conveniencia de usar categoras
diagnsticas como alteraciones traumticas acumulativas y complejo de TEPT para incluir el amplio
rango de secuelas del trauma extremo.
Despus del estrs por catstrofe o del estrs extremo prolongado, pueden desarrollarse
alteraciones de la personalidad adulta en personas con alteracin previa de la personalidad. De acuerdo
con la CID-10, el diagnstico de un cambio permanente de la personalidad slo debiera hacerse si hay
evidencia de un cambio preciso, significativo y persistente del patrn perceptivo, de relacin o de
pensamiento acerca del medio y de l o ella misma despus de la exposicin a estrs por catstrofe del
individuo (por ejemplo experiencia de campo de concentracin, tortura, desastre, exposicin prolongada
a situaciones de peligro para la vida). El cambio de personalidad debe estar asociado con
comportamientos inflexibles y de desadaptacin ausentes antes de la experiencia traumtica.
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esquivamiento de contacto visual y las fluctuaciones emocionales de su voz pueden proporcionar pistas
importantes acerca de su historia personal y su funcionamiento psicolgico. No slo el contenido verbal
del examinado (lo que l o ella dice), sino tambin su manera de hablar (cmo lo dice) es importante
para la evaluacin psicolgica. La persona puede tener dificultades al recordar y recontar lo que ha
experimentado o al hablar de sus molestias, pero la comunicacin no verbal proporciona informacin
importante acerca de sus sntomas, as como pistas para establecer y mantener una relacin efectiva
para obtener datos relevantes (Jacobs, 2000).
La evaluacin psicolgica/psiquitrica debe proporcionar una descripcin detallada de la historia
del individuo, un examen del status mental, un examen del funcionamiento social, as como la
formulacin de impresiones clnicas. Siempre deber llevarse a cabo con atencin sobre el contexto
cultural. Si es procedente, debe emitirse un diagnstico psiquitrico.
Los componentes de la evaluacin psicolgica/psiquitrica son los siguientes:
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sensorium (estado de alerta, orientacin, concentracin y clculo, deterioro de la memoria
memoria retrgrada, intermedia e inmediata ; conocimiento; pensamiento abstracto;
discernimiento; juicio) (Sadock, B.J., 1999).
Las respuestas del/la paciente a las cuestiones especficas del status mental son afectadas por
su cultura de origen, su nivel educativo, alfabetismo, habilidad del lenguaje y el nivel de aculturacin
(Trujillo, 1999). La exploracin del status mental de los sobrevivientes de tortura requiere de flexibilidad
de parte del examinador, quien debe poseer un buen entendimiento del entorno cultural, lingstico y
educacional del cliente antes de intentar cualquier valoracin. El nivel educativo es un factor importante
para determinar las preguntas adecuadas y las tareas (Jacobs et al., 2001).
i) Valoracin del funcionamiento social (284)
El trauma y la tortura pueden afectar directa e indirectamente la capacidad de funcionamiento
de una persona. La tortura tambin puede causar indirectamente la prdida de capacidad y la
discapacidad, las consecuencias psicolgicas de la experiencia disminuyen la capacidad del individuo
para cuidar de si mismo, para ganarse la existencia, para sostener una familia y para procurarse
educacin. El clnico debe valorar el nivel actual de funcionamiento del paciente preguntando acerca de
sus actividades cotidianas, su papel social (como ama de casa, estudiante, trabajador), actividades
sociales y recreativas, y la percepcin de su estado de salud. El entrevistador debe pedir al individuo que
valore su propia condicin de salud, que declare la presencia o ausencia de sensaciones de fatiga
crnica y que informe acerca de cambios potenciales de su funcionamiento general.
j) Pruebas psicolgicas y el uso de listas de chequeo y de cuestionarios (285)
Un individuo que haya sobrevivido la tortura puede tener dificultad para expresar en palabras sus
experiencias y sntomas. En algunos casos, puede ser til el empleo del evento traumtico y las
listas de chequeo o cuestionarios. Si el entrevistador considera la utilidad del evento traumtico y
las listas de chequeo o cuestionarios, hay muchas disponibles, aunque ninguno es especfico
para vctimas de tortura.
k) Impresin clnica
Un aspecto esencial de la evaluacin psiquitrica es la formulacin de una declaracin concisa
de la comprensin del caso por el entrevistador. La interpretacin de los hallazgos y la
formulacin de una impresin clnica es el ltimo paso en el que se discute y evala la entrevista
completa, por tanto se debe tener cuidado al formular una decisin clnica. Esto se discute en
detalle en otro acpite.
l) Recomendaciones (290)
Las recomendaciones que siguen a la evaluacin psiquitrica dependen de la pregunta hecha al
tiempo de haber pedido la valuacin. Los temas a considerar pueden ser de incumbencia legal y
judicial, de asilo, reubicacin, y de necesidad de tratamiento. Adems, las recomendaciones
pueden servir para valoraciones ulteriores, tales como pruebas neuro-psicolgicas, tratamiento
mdico o psiquitrico o una necesidad de seguridad o de asilo.
Factores que potencialmente interfieren al dar la historia y al registrarla: (Mollica & Caspi-
Yavin, 1992, Sironi, 1989, Wenzel, 2002, Iacopino 2002).
Factores directamente relacionados con la experiencia de tortura:
Factores durante la propia tortura, como el vendaje de los ojos, la aplicacin de drogas, los
lapsos de conciencia, etc.
Desorientacin en tiempo y espacio durante la tortura debido a la naturaleza de la tortura o
estrs extremo experimentado durante la tortura.
Lesin neuro-psiquitrica de la memoria producida por lesiones craneales, sofocacin, casi
ahogamiento, huelgas de hambre o deficiencias vitamnicas.
Experimentar eventos similares de manera repetida puede conducir tambin a dificultades para
recordar con claridad los detalles de eventos especficos.
Factores relacionados con el impacto psicolgico de la tortura
Las alteraciones de la memoria relacionadas con el TEPT para recordar el evento traumtico,
tales como recuerdos no deseados, pesadilla y la incapacidad para recordar detalles importantes
del evento.
Negacin y esquivamiento, usados en esta circunstancia particular como mecanismos de manejo
protector.
Gran excitacin emocional y disminucin de la memoria secundaria a enfermedades mentales
relacionadas con el trauma, tales como depresin y trastorno de estrs postraumtico.
Otros sntomas psicolgicos tales como dificultades de concentracin, fragmentacin o represin
de memorias traumticas, confusin, amnesia (van der Kolk & Fisler, 1995).
Sentimientos de culpa o vergenza.
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Factores culturales:
Diferencias culturales en la percepcin del tiempo
Sanciones prescritas por la cultura que permiten experiencias traumticas que se pueden revelar
solamente en entornos altamente confidenciales.
Factores relacionados con las condiciones de entrevista u obstculos para la
comunicacin
Temor de colocarse uno mismo o a otros en situacin de riesgo
Falta de confianza en el clnico examinador y/o en el intrprete
Falta de sensacin de seguridad durante la entrevista
Obstculos ambientales tales como falta de privacidad, incomodidad del lugar de la entrevista,
tiempo inadecuado de la entrevista (Iacopino, 2002)
Obstculos fsicos tales como dolor u otras incomodidades, fatiga, dficit sensoriales (Iacopino,
2002)
Obstculos socio-culturales tales como el gnero del entrevistador, el lenguaje y las diferencias
culturales (Iacopino, 2002)
Obstculos debido a reacciones de transferencia/contra-transferencia durante la entrevista
Entrevistas mal conducidas y/o mal estructuradas
5.5 REPORTE
En la mayora de los casos los informes no son preparados por un equipo de colaboradores, o la
evaluacin fsica y la psicolgica son realizadas por diferentes clnicos en distintos momentos y bajo
diferentes condiciones. En estos casos, el clnico que realiza la evaluacin psicolgica debe preparar un
informe independiente que refleje toda la informacin obtenida durante la valoracin e indicar su opinin
acerca de la situacin.
Es importante hacer el informe fcil de leer y de comprender. Resnick sugiere el uso de los
principios de claridad, brevedad, simplicidad y humanidad. Se debern evitar las declaraciones
enredadas y ambiguas; en su lugar se debern usar palabras sencillas tanto como sea posible. Si es
inevitable el uso de trminos tcnicos, se debern de explicar sus significados entre parntesis. Toda la
informacin obtenida necesita ser incluida en el informe (Allnutt & Chaplow, 2000).
El informe de la evaluacin psicolgica debe incluir en detalle las siguientes secciones:
La introduccin debe contener la mencin de la fuente de referencia, un resumen de fuentes
colaterales (tales como registros mdicos, psiquitricos y legales) y la descripcin de los mtodos de
valoracin usados (entrevistas, inventarios de sntomas y listas de chequeo, pruebas neuro-
psiquitricas) (274)
Informacin del caso (incluyendo datos personales, identificacin, consentimiento informado y
condiciones de la evaluacin mdica entre otras)
Informacin del contexto
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Historia de tortura y malos tratos
El informe de evaluacin debe:
a) Correlacionar el grado de consistencia entre los hallazgos psicolgicos y el informe de alegato
de tortura de manera detallada y explicativa.
b) Proporcionar una valoracin de si los hallazgos psicolgicos son esperadas o reacciones tpicas
al estrs extremo dentro del contexto cultural y social del individuo.
c) Indicar el status del individuo en la evolucin fluctuante de los trastornos mentales relacionados
con el trauma, esto es, cul es el marco temporal en relacin a los eventos de tortura y dnde se
encuentra el individuo en el curso de la recuperacin.
d) Identificacin de todos los elementos estresantes que afectan al individuo (por ejemplo
continuacin de la persecucin, migracin forzosa, exilio, prdida de la familia y del papel social,
etc.) y el impacto que estos puedan tener sobre el individuo.
e) Mencin de las condiciones fsicas que puedan contribuir al cuadro clnico, especialmente en
relacin con la posible evidencia de lesin craneana producida durante la tortura y/o la detencin.
Firma del clnico, fecha y lugar, calificaciones del clnico y anexos de importancia.
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