Unitatea sanitar/Cabinet individual ............................................................................................................

Numele psihologului..
Nr. nregistrare ......................................................./Data .............................................................................

FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC A COPILULUI CU DIZABILITI

Numele i prenumele .....Data naterii ..

I. Diagnostic medical (conform documentului medical):

II. Psihodiagnostic
Seciunea 1. Evaluarea personalitii copilului (pentru fiecare arie evaluat se vor meniona obligatoriu
metodele de evaluare utilizate, de ex. observaia clinic, interviul, chestionarul, testele, scalele i scorurile
obinute):
a) Procesele psihice:
Aria senzorial
1. Dezvoltarea senzorial:
integritatea sau afectarea senzorial (descriere) ....................................................
....

prezena deficienelor remarcate (verificate sau declarate)................................


2. Percepia....
....
3. Dezvoltarea psiho-motricitii descriere n funcie de vrst i afectare
I. Motricitatea fin: descrierea posibilitii de realizare a gesturilor fine i precise cu privire la:
apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect ..............................
..
..
manipularea:
unilateral .
bilateral....
II. Motricitatea grosier descriere cu privire la:
Ortostatismul, deficiene de static i mers, probleme de echilibru
...
...
deficiene de coordonare ...
...
...
4. Reprezentarea...
............................................................................................................................................................................
Aria logic
Gndirea (inclusiv nivelul operaional) se apreciaz coninutul operaional raportat la vrsta cronologic
Stadiul operaional.............................
FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC A COPILULUI CU DIZABILITI Page 1 of 5
 Potenialul actual al copilului - ce tie s fac copilul, ce poate s fac copilul:
recunoate/denumete obiecte ...

grupeaz obiectele/dup ce criterii.....

cunoate schema facial/corporal.....

indic/denumete/deosebete culorile....

tie s numere singur sau cere ajutor.

recunoate simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte).

capacitatea de a lua decizii singur..

capacitatea de a emite ipoteze....

capacitatea de a face fa responsabilitilor..

capacitatea de a face fa situaiilor de criz i/sau stresului.

capacitatea de a-i organiza timpul propriu n desfurarea programului zilnic/obinuit..

capacitatea de a finaliza o sarcin simpl, singur sau cu ajutor.

capacitatea de a finaliza o sarcin complex, singur sau cu ajutor....
....
orientarea temporo-spaial....

Memoria
tipul memoriei ...............................

capacitatea mnezic

Atenia
stabilitate ...
.....
concentrarea ...........................................
.
Motivaia
tip
....
modalitate specific de manifestare...
.
Imaginaia
dezvoltarea n raport cu vrsta cronologic............

coninut, utilitate i utilizare...........
.....

FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC A COPILULUI CU DIZABILITI Page 2 of 5

Aria voinei:
modalitate de manifestare i context...
.
.
forma negativ de manifestare (ncpnarea)..
.
.
b) Activitile psihice:
Limbajul i comunicarea deficiene/tulburri ale limbajului i comunicrii care afecteaz stabilirea
relaiilor interumane i cu mediul
modul n care comunic sau se exprim copilul n relaiile interumane/cu mediul
.
.
vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare...
.
.
nsuirea vorbirii/ntrzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical)...

.
dificulti de pronunie

tulburri instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme simple/complexe).


.
utilizeaz n comunicare limbajul semnelor (dup caz)..
utilizeaz n comunicare limbajul Braille (dup caz)..
nelege un mesaj simplu i/sau complex, rostit i/sau scris...
comunic cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii.
.
Jocul (observaie clinic)...
.
.
nvarea
.
.
Munca.
.
.
Creativitatea...
.

Concluzii:
Nivelul de dezvoltare intelectual (se precizeaz testul/proba psihologic folosit)
.
Vrsta de dezvoltare..
Coeficientul de dezvoltare.
Nivelul dezvoltrii psihomotricitii

FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC A COPILULUI CU DIZABILITI Page 3 of 5

c) nsuirile psihice:
Trsturi de personalitate / temperament (observaie clinic).

.
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraii (observaia clinic): evidenierea potenialului individual.
.
.
Atitudini / comportament
manifestri, preocupri
....
....
probleme de comportament, reactivitatea copilului
....
....
prezena i/sau absena stereotipiilor comportamentale, gestuale i/sau verbale
....
.
prezena comportamentului hyperkinetic
alte tulburri de comportament...............................................
.
.
Caracter..
d) Aria afectivitii:
controlul emoiilor (stabilitate / instabilitate, maturitate / imaturitate)..
...
...
tip de ataament (dependen/autonomie)..
....
....
capacitate de adaptare emoional la context n situaii de via (conform vrstei)...........
....

patologia afectivitii (crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaie psiho-motorie, etc.)..
...
....
sentimente, pasiuni..

Seciunea 2. Comportamentul social adaptativ

a) Relaiile intrafamiliale (coroborat cu fia de evaluare social) - existena prinilor, implicarea acestora i
relaionarea cu acetia.

b) Existena frailor, implicarea acestora i relaionarea cu acetia
.
c) Persoana de referin pentru copil...
d) Raportarea acestora (a-d) la copil...
.
e) Comportamentul copilului n familie fa de membrii familiei (relaia cu prinii, fraii, alte persoane
relevante).
.
f) Atitudinea copilului fa de sine..
.
FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC A COPILULUI CU DIZABILITI Page 4 of 5
g) Agresivitate/autoagresivitate...
.
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu i persoane..

i) Proiectul de viitor al copilului
Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igien personal, mbrcare/dezbrcare, gradul de
dependen i/sau independen fa de o alt persoan, control sfincterian etc.)...
..
..
..
..
Gradul de maturitate.
Influena prinilor asupra dezvoltrii copilului...
j) Capacitatea de a face efort i rezistena la efort..

Seciunea 3. Integrarea social:

a) Relaia cu coala (din discuiile cu copilul, prinii i, dup caz, evaluarea pedagogic de la cadrul
didactic)..............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
b) Existena unor relaii de prietenie.....................................................................................................................
c) Implicarea copilului n activiti extracurriculare (de ex. activiti sportive, ......................................
...
d) Apartenena la alte grupuri sociale (de ex. culte religioase) ............................................................................
Concluzie: Nivelul maturizrii psihosociale ....................................................................................................

Seciunea 4. Alte observaii clinice relevante: ...................................................................................................

.
.....

Seciunea 5.
Recomandri pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific n cazul
serviciilor):
a) Grup de suport/ socializare pentru copil............................................................................................................
b) Servicii de logopedie pentru copil.....................................................................................................................
c) Terapii ocupaionale pentru copil......................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesar abilitrii-reabilitrii copilului...........................................................................
e) Reevaluarea psihologic i data reevalurii......................................................................................................
f) Evaluare psihiatric...........................................................................................................................................
g) Suspiciune abuz.................................................................................................................................................
h) Consiliere psihologic/ Grup de suport pentru prini......................................................................................
i) Tipul de terapie pentru prini...........................................................................................................................
j) Alte recomandri ..............................................................................................................................................

Data evalurii: Psiholog Clinician

Semntur i paraf

FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC A COPILULUI CU DIZABILITI Page 5 of 5