42 aos, mujer, empleada domstica.

Mc disnea ruidos respiratorios audibles a distancia

EA Desde hace una 24 horas rinorrea serosa crisis de estornudos prurito conjuntival y
accesos de tos seca.
Desde el inicio disnea acompaada de ruidos respirtorios audibes a distancia cuadro que le
impide realizar sus tareas habituales.
Como no mejora con salbutamol y beclometasona inhaladores consulta en emergencia.
AEA crisis de broncoespasmo desde la infancia que ceden con broncodilatadores ,en
oportunidades ha requerido traslado a emergencia
Reconoce como desencadenantes alergenos inhalantes, ingestantes y en ocasiones
infecciones respiratorias. No recibe medicacin fuera de los episodios No tiene antecedentes
de tabaquismo.
No tiene disnea fuera de los episodios de broncoespasmo

EX Vigil bien orientada polinea 25 pm espiracin prolongada ruidos respiratorios audibles a

distancia , tiraje bajo gemidos y sibilancias bilaterales y difusos
 Definicin

Enfermedad crnica de la va area

caracterizada por :

Inflamacin persistente de la misma

Obstruccin o estrechamiento parcial

o totalmente reversible en forma
espontnea o con tratamiento

Hiperreactividad frente a un a gran

variedad de estmulos
- El diagnstico de asma se debe considerar ante sntomas y
signos clnicos de sospecha, como sibilancias (el ms
caracterstico), disnea (o dificultad respiratoria), tos y
opresin torcica (sntomas gua).

- Son habitualmente variables, de predominio nocturno o de

madrugada

- Provocados por diferentes desencadenantes (infecciones

vricas, alrgenos, humo del tabaco, ejercicio, emociones, etc.).

Ninguno de estos sntomas y signos son especficos

de ah la necesidad de incorporar alguna prueba objetiva diagnstica,
habitualmente pruebas funcionales respiratorias.
 La presencia de bronco espasmo NO define
per se la existencia de ASMA

Enf. de las vas areas altas

Obstruccin de la VAS ( tumores)
Disfuncin larngea
Enf. de las VAB
EPOC
ICC
TEP
Tos secundaria a frmacos
Vasculitis pulmonares
Obstruccin de la VAB ( tumores)
Preguntas clave para la sospecha diagnstica de asma

Ha tenido alguna vez silbidos en el pecho?

Ha tenido tos sobre todo por las noches?

Ha tenido tos, sibilancias, dificultad al respirar en algunas pocas del ao o

en contacto con animales, plantas, tabaco o en su trabajo?

Ha tenido tos, sibilancias, dificultad al respirar despus de hacer ejercicio

fsico moderado o intenso ?

Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos sntomas?

Tiene usted algn tipo de alergia?

Tiene algn familiar con asma o alergia?

 CRITERIOS DE REVERSIBILIDAD Y VARIABILIDAD DIARIAS
RECOMENDADOS PARA EL DIAGNSTICO DE ASMA

reversibilidad FEV1 post Bd FEV1 pre Bd > 200 ml

Y FEV1 post Bd FEV1 PRE Bd

-------------------------------------- x 100 > 12 %
FEV1 pre Bd

variabilidad PFE mximo PFE mnimo

------------------------------------- x100
PFE mximo

Variabilidad > 20 % en 3 das de una semana en un registro de

2 semanas.
 CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD ( antes del inicio del tratamiento )
intermitente Persistente leve Persistente Persistente
moderada grave
NO Mas de 2 veces a Sintomas a diario Sintomas
( 2 veces o menos la semana. continuos
x semana )

Medicacin de No ( 2 veces o mas 2 veces a la Todos los dias Varias veces al da

alivio menos a la semana pero no a
semana) diario

Sntomas No ms 2 veces al Ms 2 veces al Ms de una vez a Frecuentes

nocturnos mes mes la semana

Limitacin de la Ninguna Algo Bastante Mucha

actividad

Funcin > 80 % > 80 % > 60 % - < 80 % < 60 %

pulmonar ( PFE o
VEF1 ) % terico
Exacerbaciones ninguna Una o ninguna al Dos o ms al ao Dos o ms al ao
ao
Objetivos del manejo a largo plazo

Obtener y mantener el control de los

sntomas
Mantener actividad normal
Mantener funcin pulmonar normal
Prevenir exacerbaciones
Evitar efectos secundarios
Prevenir mortalidad
Estrategia global para el Manejo y la
Prevencin del Asma

1. Desarrollo relacin mdico

paciente
2. Identificar y reducir la exposicin a
factores de riesgo
3. Evaluar, tratar y monitorizar el
asma
4. Manejo de la crisis asmtica
5. Consideraciones especiales
Revised 2006
Relacin mdico /personal de salud - paciente

CONOCIMIENTO
CONFIANZA
HABILIDAD/DESTREZA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DESARROLLO DE UN PLAN DE AUTOMANEJO de accin escrito
 Manejo del asma

Educacin
Automonitoreo
Controles mdicos peridicos
Plan de accin escrito

30- 60% hospitalizaciones, consultas emergencia, consultas no

programadas,ausentismo laboral
 Factores de no adherencia
Por la medicacin
Uso de inhaladores
Multiples medicaciones o
frecuencia de dosis
Efectos secundarios
Costos
Dificultad de acceso
No vinculadas a medicacin
No comprensin indicaciones
Miedo a efectos secundarios
Inapropiadas expectativas
Mala supervisin, entrenam,
seguimiento
Subestimacin de severidad
Culturales
Complacencia
Actitud frente a la enfermedad
 Componente 2

Identificacin y reduccin de factores de riesgo

Tabaquismo: evitar el hbito activo y pasivo

1. Medicamentos, alimentos y aditivos: evitar los que

se saben precipiten sntomas

Sensibilizantes ocupacionles: reducir o

preferiblemente evitar la exposicin a estos
agentes
 Niveles de Control del Asma

Caractersticas Controlada Parcialmente No

(Todas las siguientes)
Controlada Controlada
(Cualquier medida presente en
cualquier semana)

Sntomas diurnos Nunca (dos veces o Ms de dos veces/semana

menos/semana)

Actividades limitadas Ninguna Cualquiera

Tres o ms de la
Sintomas nocturnos y al No Cualquiera caractersticas
despertar positivas en alguna
de las anteriores
Necesidad de tratamiento Ninguno (dos veces o Ms de dos veces/semana semanas.
de rescate menos/semana)

Funcin Pulmonar (PEF or Normal < 80% predicho o mejor

FEV1) marca personal (si se
conoce)
Exacerbaciones Ninguna Una o ms/ao* Una en alguna de la
semanas
*Cualquier exacerbacin obliga a revisar el tratamiento para asegurarse que es el ms adecuado
Por definicin, una exacerbacin, cualquier semana la convierte en una semana con asma no
Enfoque de Tratamiento Basado en el Control
Para adultos, adolescentes y nios > 5 aos

Nivel de Control Accin de Tratamiento

Mantener y encontrar
Controlada
Tto. mnimo
Controlada

Parcialmente Controlada Considerar aumento del nivel

No controlada Aumentar hasta que se controle

Exacerbacin Tratar agravamiento

 Glucocorticoides inhalados

* reducen sntomas de asma

* mejoran calidad de vida
* mejoran f(x) pulmonar
* disminuyen la hiperrespuesta va area
* controlan la inflam va area
* disminuyen la frec y severidad de las exacerbaciones
* disminuyen la mortalidad por asma
Ef. 2arios: candidiasis OF, disfona, tos
Sistmicos (dosis, biodisponib.sist,metab 1er paso heptico, vida media)
Sangrado fcil, insuf suprarrenal,dism dens sea, cataratas y glaucoma
 Modificadores de leucotrienos

* efecto broncodilatador pequeo y variable

* disminuyen sntomas
* mejoran f(x) pulmonar
* disminuyen inflam va area
* disminuyen exacerbaciones

Solos tienen menos efecto que GCI a bajas dosis

Pueden mejorar control del asma agregados a GCI y
colaborar en reducir la dosis en asma moderado-severo
Son menos efectivos que LABA como trat. aditivo
 B2 agonistas accin prolongada

No como monoterapia. Asociados a GCI

* mejoran sntomas
* disminuyen asma nocturno
* mejoran f(x) pulmonar
* disminuyen uso B2 SABA
* disminuyen exacerbaciones
* control asma ms rapidamente que GCI solos
GOAL AJRCCMed 2004;170(8):836

Ef 2arios: muerte asociada a asma. Usar asociados a GCI

 Tratamiento de mantenimiento

ESCALONES TERAPETICOS

Escaln 1 Escaln 2 Escaln 3 Escaln 4 Escaln 5 Escaln 6

SABA GCI a dosis GCI a dosis GCI a dosis GCI a dosis GCI a dosis
bajas bajas + media + altas + altas +
LABA LABA LABA LABA +
Tiotropio o
ARLT o
teofilina
 Alto riesgo de muerte ASMA

Historia de cuadros de asma grave que

requirieron IOT y ventilacin
Hospitalizacin o consulta en emergencia
en el ultimo ao
Actualmente toman o recientemente han
abandonado GC orales
Son dependientes de SABA de accin rpida
Antecedentes de pat. psiquitrica o
psicosocial
Historia de incumplimiento del tto.
Exacerbaciones ( agudizaciones o crisis )

Son episodios se empeoramiento de la

situacin basal del paciente que requiere
modificaciones en el tratamiento.
 Evaluacin de la gravedad de la exacerbacin del asma

Crisis leve Crisis moderada -grave Parada respiratoria

disnea leve moderada - intensa muy intensa

habla prrafos frases - palabas
Frecuencia respiratoria. aumentada > 20 - 30
Frecuencia cardiaca < 100 > 100 - 120 bradicardia
Uso musculatura ausente presente mov. paradjico T - A
accesoria
sibilancias presentes presentes silencio auscultatorio
Nivel de conciencia normal normal disminuido
Pulso paradjico ausente > 10 25 mm Hg ausencia
FEV1 o PFE (referencia) > 70 % < 70 %
Sa O 2 % > 95 % 90 95 % < 90 %
PaO2 mm Hg normal 80 - 60 < 60
PaCO2 mm Hg < 40 > 40 < 40
 Crisis leve Moderada grave Paro respiratorio
PFE o FEV1> 70 % PFE o FEV1 < 70 % inminente

Oxigeno si sat < 92 %

Salbutamol + ipratropio
Salbutamol 2 4 Oxigeno si sat < 92 %
4 disparos cada 10 min
pulsaciones cada 20 min Salbutamol + ipratropio
Hidrocortisona i / v
4 disparos cada 10 min
Considerar VNI
Prednisona 40 mg v / o
Considerar IOT

Evaluacin de respuesta al tratamiento

FEV1 o PFE c / 30 min , Sat O2 , Clnica

Buena respuesta ( 1- 3 horas ) Mala respuesta ( 1- 3 horas )

VEF 1 o PFE > 60 % estable VEF 1 o PFE < 60 % inestable
asintomtico sintomtico

ALTA HOSPITALIZACIN
Prednisona v / o 40 60 mg 7 10
GCI + LABA
 Crisis asmtica : ataque grave

Disnea de reposo
Postura: inclinacin hacia adelante
Habla con palabras entrecortadas
Alteracin de la vigilia
El paciente esta exhausto
Bradicardia
FC mayor a 120 p.m.
FR superior a 30 p.m.
Las sibilancias son muy fuertes o ausentes
El PFE es inferior al 60% del VP o del mejor personal
La respuesta teraputica inicial no es rpida ni mantenida al
menos por 3 horas
No hay mejora en 2 a 6 horas post GC orales
 EPOC no es Asma

Pueden convivir en el mismo paciente (Prevalencia ?)

Existen parmetros clnicos, radiolgicos y

funcionales que permiten diferenciarlas

La espirometra pre y post BD es esencial

Algunos pacientes requieren estudios especiales para

confirmar diagnstico

El tratamiento no impacta igualmente en ambas

enfermedades
 EPOC no es Asma
El FEV1 no responde tanto (Poco o nada)

Slo la mitad de los pacientes responden, pero menos

que en asma

La ausencia de respuesta inicial no implica que nunca

habr respuesta

Es un indicador de gravedad para las guas

Pero no correlaciona con la clnica

Es un marcador pronstico (mortalidad)

 EPOC no es Asma
En asma se pueden usar corticoides inhalados solos
En EPOC no se recomiendan

En EPOC se pueden usar LABAs solos

En asma estn contraindicados

En Asma los tratamientos no-farmacolgicos no son

relevantes
En EPOC tienen una importancia central

Los betabloqueantes estn contraindicados en asma

En EPOC, salvo la asociada a asma, se pueden usar