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Psiq Biol. 2014;21(1):1424

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Artculo especial

Es cientfica la psiquiatra? Carta al residente de psiquiatra del siglo xxi

Jos de Len a,b
a
Universidad de Kentucky, Mental Health Research Center, Eastern State Hospital, Lexington, KY, Estados Unidos
b
Grupo de Investigacin de Psiquiatra y Neurociencias (CTS-549), Instituto de Neurociencias, Universidad de Granada, Granada, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Durante el desarrollo del DSM-5 incluso la prensa ha cuestionado la validez cientfica de la psiquiatra.
Esta revisin proporciona a los residentes de psiquiatra del s. xxi maneras de responder a estas crticas
Palabras clave: a travs de la definicin de los conceptos y la historia de la psiquiatra (una rama de la medicina), la
Asia medicina y la ciencia. El lenguaje psiquitrico tiene 2 niveles: primero, describir los sntomas y signos
Manual diagnstico y estadstico de los (la psicopatologa descriptiva del s. xix, desarrollada en Francia y Alemania), y, segundo, describir los
trastornos mentales trastornos (la nosologa psiquitrica fue desarrollada a principios del s. xx por Kraepelin y resucitada
Europa
por la revolucin americana neo-kraepeliniana, llevando finalmente al DSM-III). La ciencia es un proceso
Historia del siglo xix
Historia del siglo xx
histrico complejo de ensayo y error que puede verse amenazada por aquellos que creen demasiado
Historia del siglo xxi en ella e ignoran sus limitaciones. Los avances psiquitricos ms importantes (la terapia electroconvul-
Trastornos mentales siva y los principales agentes psicofarmacolgicos) fueron descubiertos por casualidad, no gracias a la
Psiquiatra planificacin cientfica. La Psicopatologa general, escrita por Jaspers, es un complejo libro de 100 anos
Estados Unidos de antigedad que describe: 1) los trastornos psiquitricos como heterogneos y 2) la psiquiatra como
una disciplina cientfica hbrida que requiere una combinacin de comprensin (un mtodo del campo de
las ciencias sociales) y explicacin (un mtodo del campo de las ciencias naturales). En el s. xxi Berrios
nos recuerda los aspectos relacionados con la poco afortunada metodologa de la psiquiatra debido a la
heterogeneidad de sus sntomas y trastornos, algunos de los cuales resultan ms comprensibles si son
considerados problemas de comunicacin fruto de la interaccin entre seres humanos; en estas situa-
ciones, los mtodos neurocientficos como las pruebas de neuroimagen no tienen sentido. Se necesita un
nuevo lenguaje en la psiquiatra. Los residentes de psiquiatra del este de Asia, que no estn particular-
mente apegados al lenguaje anticuado utilizado actualmente, pueden resultar especialmente preparados
para la tarea de recrear el lenguaje psiquitrico utilizando el conocimiento del s. xxi
2014 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.

Is psychiatry scientific? A letter to a 21st century psychiatry resident

a b s t r a c t

Keywords: During the development of the DSM-5, even the lay press questioned psychiatrys scientific validity. This
Asia review provides 21st century psychiatry residents with ways of answering these attacks by defining the
Diagnostic and statistical manual of mental concepts and history of psychiatry (a branch of medicine), medicine and science. Psychiatric language
disorders
has two levels: first, describing symptoms and signs (19th century descriptive psychopathology develo-
Europe
ped in France and Germany), and second, describing disorders (psychiatric nosology was developed in
History
19th century history the early 20th century by Kraepelin and resuscitated by the US neo-Kraepelinian revolution leading to
20th century history the DSM-IIII). Science is a complex trial-and-error historical process that can be threatened by those who
21st century history believe too much in it and disregard its limitations. The most important Psychiatric advances, electrocon-
Mental disorders vulsive therapy and major psychopharmacological agents, were discovered by chance, not by scientific
Psychiatry planning. Jasperss General Psychopathology is a complex 100-year-old book that describes: 1) psychiatric
United States disorders as heterogeneous and 2) psychiatry as a hybrid scientific discipline requiring a combination of

Este artculo reproduce en idioma espanol y sin ninguna alteracin el artculo publicado en la revista Psychiatry Investigation: de Leon J. Is psychia-
try scientific? A letter to a 21st century psychiatry resident. Psychiatry Investig. 2013;10(3):205-217. Este texto est sujeto a una licencia Creative Commons
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/).
Correo electrnico: jdeleon@uky.edu

1134-5934/$ see front matter 2014 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2014.02.001
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J. de Len / Psiq Biol. 2014;21(1):1424 15

understanding (a social science method) and explanation (a natural science method). In the 21st century
Berrios reminds us of psychiatrys unfortunate methodological issues due to hybrid symptoms and disor-
ders, some of which are better understood as problems in communication between interacting human
beings; in those situations neuroscience methods such as brain imaging make no sense. A new language
is needed in psychiatry. East Asian psychiatry residents, who are not particularly attached to the antiqua-
ted language currently used, may be particularly equipped for the task of recreating psychiatric language
using 21st century knowledge.
2014 Published by Elsevier Espaa, S.L.

Introduccin 2 pases y estudiado en una universidad prestigiosa en una tercera

Querido residente, t sabes mejor que este viejo (mi ttulo
desde los 40 anos cuando mi hijo lleg a la adolescencia) que vivi-
mos en un complejo mundo cosmopolita inundado de datos de
Internet, de manera que una estrella del pop coreano puede conver-
tirse en una sensacin mundial centrando la atencin de millones
de personas y, a su vez, ser olvidado rpidamente. Cambios econ-
micos y culturales enormes estn sucediendo ante nuestros ojos.
Los pases europeos estn naufragando, pero no sabemos cunto
van a caer, mientras que los pases de Asia oriental estn ascen-
diendo, aunque desconocemos qu altura pueden alcanzar. Entre
tanto la psiquiatra est dominada por los Estados Unidos (EE.
UU.), mientras los psiquiatras europeos se aferran a sus recuerdos1 ,
mostrndose incapaces de aportar ideas originales (a diferencia de
sus predecesores), y los artculos de psiquiatras de Asia Oriental
adquieren cada vez mayor influencia2 .
Ser un buen psiquiatra es una tarea complicada. As, haber
crecido en un mundo complejo inundado de informacin es un
aspecto a favor, pero (siempre hay un pero en la vida) a menos
que seas diferente de los residentes europeos y cosmopolitas esta-
dounidenses al que este viejo ha dado clases, tu formacin es
seriamente deficiente. Nos encontramos delante de: 1) la falta
de amor y comprensin de la estadstica, que es la base del
enfoque cientfico en la medicina; 2) nula comprensin o inters
en la historia de los ltimos 2.500 anos de civilizacin occiden-
tal, que ha generado el pensamiento psiquitrico actual y sus
defectos; y 3) la tendencia a aburrirse ante lecturas largas y
difciles.
Este artculo expone informacin adicional sobre las cuestio-
nes ms complejas en formato de tablas que pueden ser ignoradas,
aunque el lector interesado encontrar en ellas una contextuali-
zacin histrica y sugerencias para una lectura adicional. Ten en
cuenta que no se va a hablar ms de estadstica en el texto, ya
que podra detener de inmediato la lectura del mismo, pero, des-
graciadamente, un tipo italiano llamado Galileo Galilei, en el s.
xvi, origin el mtodo cientfico de investigacin despus de afir-
mar que las leyes del universo son esencialmente matemticas.
Por lo tanto, si quieres ser un cientfico (adems de un psiquiatra)
necesitas comprender a fondo y utilizar sistemticamente la esta-
dstica. Dado que la mayora de vosotros solo queris ser buenos
psiquiatras y no aspiris a convertiros en cientficos, tengo buenas
noticias. Vivir en un mundo que cambia tan velozmente y que se
est volviendo ampliamente informatizado no es una amenaza para
vuestros puestos de trabajo; no podris ser reemplazados por orde-
nadores porque los psiquiatras deben comprender a la gente y tener
un profundo conocimiento de la lengua y la cultura de cada uno de
sus pacientes. Los ordenadores no pueden hacer esto. Mis 2 hijos
mayores quieren ser mdicos. Mi hijo tiene un coeficiente inte-
lectual muy alto, le encantan los juegos de ordenador y se aburre
haciendo los deberes. Quiere estudiar medicina y convertirse en un
neurocirujano para usar sus habilidades con los videojuegos y la
programacin. Su hermana, mi hija mayor, tiene un cerebro poco
adecuado para la lectura, pero pudo corregirlo leyendo 2 libros a
la semana durante anos. Habla fluidamente 2 idiomas, ha vivido en
lengua. Sorprendentemente, decidi formarse como mdico y psi-
quiatra. Tiene un futuro brillante como psiquiatra, puede trabajar
en Amrica y en gran parte de Europa y frica, siendo imposible ser
reemplazada por un ordenador. Sin embargo, no estoy seguro sobre
el futuro de la neurociruga en 25 anos; un robot completamente
automtico podra retirar a mi hijo, al menos de sus cirugas, antes
de recibir la bendicin de ser llamado viejo por su hijo.
Si todava ests conmigo, aceptando que vivimos en un com-
plejo mundo automatizado en rpida evolucin, y ests dispuesto a
explorar si la psiquiatra es cientfica, te has embarcado en un arduo
viaje, ya que estoy tratando de venderte ideas que tus profesores de
la facultad de medicina y los mdicos especialistas en psiquiatra
no te han planteado. Ellos asumen que la psiquiatra es cientfica.
Pero despus de publicar ms de 200 artculos en PubMed, visitar
pacientes con patologa psiquitrica durante 30 anos y trabajar en
2 pases como psiquiatra e investigador estoy casi convencido de
que la idea de que la psiquiatra actual es cientfica es poco acertada
a menos que uno tenga una clara comprensin de las limitacio-
nes de la ciencia. Esto no es una idea original; en los ltimos anos,
durante los cuales el DSM-5 ha sido desarrollado por la Asociacin
Psiquitrica Americana (APA), han surgido grandes controversias
fuera y dentro de la psiquiatra americana. Como se describir ms
adelante, en estos tiempos en los que la ciencia se considera la
fuente ltima y nica de la verdad, gente ajena a nuestra profesin
que se refiere a la psiquiatra como no cientfica puede parecer
que est alimentando la controversia a nivel pblico. The New Yor-
ker es una de las revistas culturales ms influyentes en los EE. UU.
El 1 de marzo del 2010, Menand, un escritor y profesor de literatura
americano, escribi un artculo en The New Yorker titulado Puede
la psiquiatra ser una ciencia?3 . El Instituto Nacional de Salud (NIH)
de EE. UU. es la agencia de investigacin del gobierno federal de los
EE. UU. para la investigacin mdica. Uno de los institutos del NIH,
el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), es la institucin de
investigacin ms importante de ese pas en el campo de la psiquia-
tra. A principios de mayo de 2013, justo el mes en que el DSM-5
fue publicado oficialmente, Insel, director del NIMH, escribi una
entrada de blog en la que criticaba el DSM-5 alegando que carece
de validez, lo que fue reinterpretado por la prensa americana como
que el DSM-5 est fuera de contacto con la ciencia4 . Los lderes de
la APA respondieron que la nueva ciencia no est preparada para
ser incorporada en el DSM-5 y trataron de reparar el dano de mar-
keting con una declaracin comn del NIMH y la APA5 . El hecho
de que esta lucha interna sea emitida en la prensa americana4 y
otros medios de comunicacin ha sido el ltimo fracaso pblico en
el desarrollo de un muy deficiente DSM-5.
Si deseas determinar si la psiquiatra es cientfica o no, es nece-
sario primero definir por separado qu es la psiquiatra y qu es la
ciencia, y posteriormente encontrar la interseccin entre ellas. Por
desgracia, un tercer jugador, la medicina, participa en esta com-
pleja relacin de pareja. En los EE. UU. existe una serie de libros
de divulgacin titulados For Dummies que intenta proporcionar
una breve y simplificada explicacin de temas complejos para los
inexpertos. Del mismo modo, este artculo proporciona breves y
simplificadas versiones de ciertos temas dirigidas a residentes y
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Tabla 1
Historia de la relacin entre el psicoanlisis y la ciencia
Psicoanlisis y ciencia
Desarrollo del psicoanlisis. Desarrollado por Freud en Viena
(Austria), durante los primeros anos del siglo xx. Es obvio que la
intencin original de Freud era convertirse en cientfico. En 1895,
escribi Proyecto para una psicologa cientfica7 , y en su lugar se
convirti en un novelista8 . Esto no es una exageracin; Freud nunca
recibi el Premio Nobel de Medicina, pero recibi el premio ms
importante de la literatura alemana, el Premio Goethe8
El psicoanlisis es una seudociencia. La hiptesis de Freud no puede
ser falsificada por el mtodo cientfico utilizado en las ciencias
naturales; por eso el psicoanlisis es uno de los mejores ejemplos de
lo que es llamado una seudociencia por pensadores interesados en la
metodologa cientfica9
Freud era un experto en marketing y adoctrinamiento. Freud es
ensenado en la escuela de periodismo como uno de los fundadores
de las ciencias de la comunicacin humana9
Combinar explicacin y comprensin
(leer esto otra vez despus de leer la subseccin Psicopatologa general
de Jaspers)
Error cientfico de Freud. Freud pensaba errneamente que su
modelo estructural hipottico de la psique y sus teoras sobre el
desarrollo psicosexual interrumpido (que sigui el mtodo de
comprensin) sigui el modelo de las ciencias naturales y
proporciona explicaciones de los sntomas psiquitricos o del
comportamiento humano, incluso normal. As, Freud pensaba
errneamente que interpretar en psiquiatra es como explicar en
medicina
El inconsciente y la ciencia. La idea de que el pensamiento
inconsciente tiene una gran influencia en el comportamiento
humano no fue desarrollada por Freud. Esta estaba presente en
muchos pensadores11 pero Freud, un experto en marketing, gener
lo que otras personas decan que estaba olvidado y, en el proceso,
mat la investigacin cientfica de este concepto durante ms de 100
anos. En los ltimos anos, el concepto de pensamiento inconsciente
est siendo retomado por los psiclogos que utilizan un enfoque
cientfico llamado de tratamiento dual12 , pero esto an no ha llegado
a la psiquiatra
Influencia del psicoanlisis en la psiquiatra de EE. UU.
El dominio del psicoanlisis. La emigracin de los psiquiatras
alemanes y del centro de Europa que huan de los nazis llev el
psicoanlisis a los EE. UU. en la dcada de 1930 y 1940. El
psicoanlisis domin la psiquiatra acadmica de EE. UU. hasta el ano
1980 cuando se public el DSM-III13
Derrota del psicoanlisis. En medio de la oscura era freudiana en la
psiquiatra de EE. UU., algunos psiquiatras estadounidenses
(denominados neo-kraepelinianos), principalmente Samuel Guze y
su amigo y mentor Eli Robins, publicaron un artculo con uno de sus
residentes, Feighner, como primer autor. Esto cambi de forma
inesperada la psiquiatra estadounidense y condujo al DSM-III en
1980. Esto ha sido llamado la revolucin neokraepeliniana13,14
que pueden ser consideradas como para tontos al ser ledas por
expertos muy crticos sobre la materia.
Qu es la psiquiatra?
Para empezar aclarando si la psiquiatra es cientfica debemos
definir primero qu es la psiquiatra. Es obvio que la psiquiatra es
una especialidad mdica. El difunto Samuel Guze, psiquiatra esta-
dounidense y presidente de la Universidad de Washington en St.
Louis, escribi un excelente libro titulado Por qu la psiquiatra es
una rama de la medicina6 defendiendo esta postura. Aunque el libro
no lo explica claramente, Guze y su mentor Eli Robins (recuerda
este nombre) fueron los lderes del movimiento neo-kraepeliniano
que rescat la psiquiatra de los secuestradores, los psicoanalistas
que haban dominado la academia estadounidense de psiquiatra
durante 30-40 anos. Si ests interesado en entender la historia
antigua del psicoanlisis mira la tabla 1 7-14 para revisar la historia
de este secuestro.
A continuacin este apartado proporciona una historia sim-
plificada de la psiquiatra, de la medicina y la primera alusin a
la resistencia que un residente alemn encontr cuando trat de
J. de Len / Psiq Biol. 2014;21(1):1424
introducir el pensamiento cientfico en la psiquiatra hace 100 anos
(tabla 1).
Una historia de la psiquiatra
Supongo que no te gustar la historia y que la considerars
irrelevante, por lo que soy portador de malas noticias. Todos los
conceptos psiquitricos, e incluso el lenguaje psiquitrico, estn
seriamente contaminados por los caprichos de la historia de la
humanidad y, en este caso, principalmente de la historia francesa
y alemana.
El lenguaje psiquitrico tiene 2 niveles interrelacionados (nive-
les sintomtico y diagnstico). La descripcin de sntomas y signos
psiquitricos suele llamarse psicopatologa15,16 o, de forma ms
precisa, psicopatologa descriptiva17 , y fue principalmente desarro-
llada por los psiquiatras franceses y alemanes. La psiquiatra naci
en el s. xix en Francia, desplazndose a Alemania en la segunda
mitad del mismo siglo18 . El segundo nivel, la organizacin de snto-
mas y signos en diagnsticos (denominado nosologa), dio un paso
al frente a comienzos del s. xx en Alemania con Kraepelin, quien
sent las bases de la nosologa psiquitrica actual19 . Los libros de
psiquiatra no suelen enfatizar otro de los mayores logros de Krae-
pelin: hizo el primer intento bien organizado de incorporacin de la
neurociencia en la nosologa psiquitrica, desarrollando el Instituto
Alemn para Investigacin Psiquitrica (tabla 2)2025 . La investiga-
cin cientfica es cara y tuvo que publicitarla; l solo prometi
curar y prevenir la enfermedad mental22 .
Como describamos anteriormente, el NIMH es la institucin
lder en investigacin psiquitrica en EE. UU. No sorprende que
para competir con otros por financiacin, los directores del NIMH25
utilicen las mismas promesas publicitarias que Kraepelin us hace
un siglo. Ellos no solo estn ignorando el fracaso del Instituto de
Investigacin de Kraepelin sino tambin los ms recientes erro-
res de las companas farmacuticas23 . Desafortunadamente, ha
sido la casualidad en la observacin clnica ms que la ciencia lo
que ha conducido al descubrimiento de los 3 grupos principales
de psicofrmacos: antidepresivos, antipsicticos y ansiolticos. Las
companas farmacuticas han intentado durante 50 anos utilizar la
ciencia para expandir los viejos psicofrmacos y obtener dinero
en el proceso. No obstante, estn perdiendo su capacidad de obte-
ner beneficios y estn huyendo de la psiquiatra23 porque es algo
demasiado complejo y no pueden prometer nuevos ingresos a sus
inversores.
Una historia de la medicina
Si la psiquiatra es una rama de la medicina, no debera
molestarte tener algn conocimiento sobre la compleja rela-
cin entre la ciencia y la medicina. Tras 3 siglos de intentos
para usar el mtodo cientfico en medicina, hubo una consi-
derable revolucin en la medicina en el s. xix. Esta revolucin
estuvo caracterizada por la convergencia de 3 vas de pen-
samiento, denominadas anatomoclnica (relacionando signos y
sntomas con alteraciones en rganos especficos), fisiopatolgica
(relacionando enfermedades o sus sntomas y signos con alte-
raciones en la fisiologa normal) y etiopatolgica (encontrando
causas especficas de algunas enfermedades y sus lesiones)26 .
Esto condujo al revolucionario xito de la medicina del s.
xx.
En la opinin de este viejo, Paul McHugh, director y profesor
de Psiquiatra de la Universidad Johns Hopkins durante aproxima-
damente 25 anos, es uno de los pocos psiquiatras estadounidenses
que ser recordado, debido a su conocimiento de las limitaciones
de la psiquiatra estadounidense en el s. xx. Durante la carrera
de McHugh, la psiquiatra estadounidense se desplaz desde la
aproximacin acientfica de los psicoanalistas hacia el abordaje
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J. de Len / Psiq Biol. 2014;21(1):1424
Tabla 2
Incluyendo las neurociencias en la nosologa psiquitrica
Primer intento: Instituto Alemn de Investigacin Psiquitrica de Kraepelin
Historia. Fue inaugurado en Munich en 1917. Era un instituto de
investigacin multidisciplinar e inicialmente inclua laboratorios de
psicologa experimental, neuropatologa y qumica, y ms tarde serologa
y demografa genealgica19,20 . Kraepelin muri en 1926. El instituto
comenz a desmoronarse en la dcada de 1930 debido a la intervencin
de la poltica nazi y, en 1939, el comienzo de la Segunda Guerra Mundial
hizo muy dificultosa la investigacin. Despus de la guerra, se volvi a
abrir en 1954 como el Instituto Max Planck de Psiquiatra
Colaboradores de Kraepelin19,20 . Entre sus colaboradores se incluyen
mentes cientficas brillantes como Nissl (famoso histopatlogo),
Alzheimer (neuropatlogo), Brodmann (quien clasific las reas
corticales de acuerdo a la patologa neuronal) y Rudin (el cual inici la
investigacin gentica en psiquiatra)
Marketing de Kraepelin: La tarea ms importante en un instituto para
este tipo de investigacin es la de esclarecer la naturaleza y el origen de
las patologas mentales, y luego descubrir las formas de prevenirlas,
curarlas o hacerlas ms tolerables21
La falta de inversin en la lotera de psicofarmacologaa
Los desarrollos psicofarmacolgicos no se basaban en predicciones
cientficas sino que eran resultado de la casualidad. El descubrimiento
de las 3 clases principales de psicofrmacos, los antidepresivos,
antipsicticos y ansiolticos, se produjo sobre la base de la observacin
clnica casual22
Los avances cientficos han hecho que las empresas farmacuticas ricas
modificaran ligeramente los frmacos, pero no han facilitado grandes
avances cientficos en el tratamiento psiquitrico
Las companas farmacuticas estn abandonando la psiquiatra debido a
su complejidad. Hay formas adicionales potencialmente productivas
que pueden lograr que la investigacin y desarrollo de psicofrmacos
vuelvan al ruedo, pero algunas cosas ahora son claras: 1) lo que el campo
ha estado haciendo durante las ltimas 3 o 4 dcadas ha fracasado en la
generacin de nuevos psicofrmacos eficaces, 2) la industria
farmacutica es ahora muy consciente de este hecho y, por lo tanto, ha
reducido en gran medida la inversin, y 3) no hay ms remedio que
cambiar la forma de enfocar el estudio de los mecanismos de las
enfermedades, el descubrimiento de frmacos y el desarrollo de la
psiquiatra. Esto requerir grandes inversiones en investigacin en
neurociencias, la humildad en el rostro de nuestra ignorancia, y una
voluntad de considerar reconceptualizaciones fundamentales de la
psiquiatra en s. Ser un largo, importante y emocionante camino22
Intento actual: EE. UU. NIMH
Historia. El Instituto Nacional de Salud (NIH) es la agencia principal del
gobierno federal de los EE. UU. para la investigacin biomdica, con sede
en Bethesda, Maryland, cerca de Washington, DC. El NIMH es uno de 27
institutos y fue construido en 1927. Se centra en el cerebro y en las
ciencias del comportamiento para descubrir las causas de los trastornos
mentales y es la mayor institucin que utiliza las neurociencias para
resolver el enigma psiquitrico. El programa intramural NIMH incluye
laboratorios e investigadores en psiquiatra. El programa extramural
NIMH proporciona fondos para la investigacin psiquitrica en las
universidades de EE. UU. y otras instituciones de investigacin
Enfoque actual. El NIMH ha llevado un abandono progresivo de la
psicopatologa descriptiva. En 201024 , el NIMH propuso Criterios de
dominio de Investigacin (RDoC) como un nuevo marco de
clasificacin para la investigacin de los trastornos mentales. . .
incorporando datos en fisiopatologab de manera que con el tiempo
ayudar a identificar nuevas dianas para el desarrollo de un tratamiento,
detectar los subgrupos para la seleccin del mismo, y proporcionar una
mayor concordancia entre los resultados de investigacin y la toma de
decisiones clnicas
Marketing. Cien anos ms tarde, NIMH utiliza el marketing similar al de
Kreapelin: Ahora tenemos las herramientas de investigacin necesarias.
Ahora es el tiempo para la investigacin y establecer una meta
ambiciosa de encontrar curas e intervenciones preventivas para estas
enfermedades discapacitantes24
Problema. El NIMH no tiene que informar a los accionistas, por lo que se
est tornando una tarea imposible para las companas farmacuticas,
que s tienen que hacerlo, lo cual se est abandonando
a
En 2011, Fibiger resumi la posicin de las empresas farmacuticas en relacin
con la investigacin psicofarmacolgica.23 .
b
El marco RDoC asume que los datos de la gentica y la neurociencia clnica brin-
darn datos biolgicos que aumenten los sntomas y signos clnicos para el manejo
clnico. Ejemplos de los modelos clnicamente relevantes de la relacin circuito-
comportamiento que auguran un futuro uso clnico incluyen el miedo/extincin,
recompensa, funcin ejecutiva y control de impulsos24 .
17
reduccionista de los psiquiatras creyendo solo en la relevancia
de la biologa y presentando una visin excesivamente simplifi-
cada de la investigacin cientfica (ver el siguiente apartado). En
uno de sus ltimos artculos cientficos publicados, breve pero
autoritario, McHugh resume el problema de la nosologa psi-
quitrica estadounidense y da algunas recomendaciones27 . Ms
importante an, McHugh reconoci que la psiquiatra iba 150 anos
por detrs de la medicina, y que lo que estamos intentando hacer
es aquello que los mdicos del s. xix hacan27 . En el s. xxi la
psiquiatra est buscando los mtodos anatomoclnico, fisiopato-
lgico y etiopatolgico. Desafortunadamente, no estamos teniendo
demasiado xito. Pienso que McHugh estara de acuerdo en que
nuestra ausencia de xito est relacionada con no prestar aten-
cin a un libro escrito por un psiquiatra residente, Karl Jaspers,
hace 100 anos.
La historia de un residente ignorado (quin presta atencin a los
residentes al fin y al cabo?)
Nissl fue un excepcional neurocientfico de principios del s. xx.
En aquel momento el principal progreso en las neurociencias fue
en histopatologa, despus de que Ramn y Cajal propusiera la
teora neuronal (como en otros tejidos, el sistema nervioso cen-
tral est compuesto por clulas individuales llamadas neuronas,
contrariamente a la propuesta de la teora reticular de que el sis-
tema nervioso central es una red sin clulas separadas). Conocers
su nombre porque Nissl desarroll uno de los ms importan-
tes mtodos de tincin para cuerpos celulares y fue uno de los
principales neuropatlogos de su tiempo. En 1904, cuando Krae-
pelin se traslad a Munich, Nissl se convirti en el director del
Departamento de Psiquiatra en la Universidad de Heidelberg.
En 1906, un estudiante de medicina recin licenciado, Karl Jas-
pers, se traslad a Heidelberg siguiendo la recomendacin de su
mdico. Jaspers haba sido diagnosticado de bronquiectasias en un
periodo en el que los antibiticos no estaban disponibles; as, no
se esperaba que sobreviviera ms all de sus 30 anos. Su mdico
le recomend una rgida y restrictiva rutina de trabajo en un
intento por prolongar su vida y le consigui un trabajo como
aprendiz (hoy sera llamado residente) en el departamento de
psiquiatra28 .
Jaspers pens que la disciplina de la psiquiatra peda a gritos
una aclaracin sistemtica del pensamiento actual28 . Nissl, quien
era un excelente cientfico y un hombre serio y trabajador, acept
de mala gana supervisar el proyecto de Jaspers de revisin de la
literatura que ms tarde se convertira en su tesis. Inicialmente,
Nissl pens que el proyecto de Jaspers eran sutilezas filosficas o
tontas banalidades29 .
Jaspers tuvo la revolucionaria idea de que para hacer un pro-
greso real, los psiquiatras deben aprender a pensar. Jaspers
debera ser azotado replicaban sus contemporneos28 . Los psi-
quiatras americanos, excepto McHugh, simplemente ignoraron a
este residente listillo. A favor de Nissl se tiene que recono-
cer que, ms tarde, se convirti en un defensor de Jaspers29 .
En 1913, a los 30 anos de edad, Jaspers public su tesis en un
libro titulado Psicopatologa general30 . La preocupacin de Jas-
pers por su salud le llev a aceptar un puesto como profesor
en psicologa y ms tarde en filosofa. Estaba casado con una
mujer juda (un crimen en la Alemania nazi) y el tren de la
historia descarril su vida28 . En 1937 fue finalmente despedido
de la universidad. Trat sin xito de emigrar desde Alemania a
Suiza y EE. UU., donde Einstein no le ayud. Cuando se le pidi
a Einstein que recomendase a Jaspers para su universidad, Eins-
tein le critic considerando que sus escritos le haban parecido
el discurso de un drogado30 . Por eso cuando descubras que
no entiendes algunos textos de Jaspers, puedes decir que ests
del lado de Einstein. Si piensas que ests en el lado correcto,
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18
ten cuidado; Einstein fue infiel a su primera mujer e ignor
completamente a uno de sus hijos despus de que este desarrollase
esquizofrenia.
Qu es la ciencia?
Para tratar de explicar lo que es la ciencia hara falta no un libro,
sino una enciclopedia, ya que la definicin de ciencia es an ms
compleja y polmica que la de medicina o psiquiatra. Los prop-
sitos de esta seccin son, de manera breve y sencilla: 1) definir
la ciencia, 2) revisar su historia, y 3) examinar la historia de la
educacin cientfica dentro de la formacin mdica.
Una definicin de ciencia
A decir verdad, no es fcil describir lo que la ciencia es o hace, una
dificultad que comparte con todas las dems actividades humanas
complejas, como el arte, la filosofa o la ley. Esta es la razn por la
que este viejo se vio obligado a utilizar como definicin simpli-
ficada en uno de sus artculos, la ciencia es un complejo proceso
histrico de ensayo y error dirigido por expertos, los cientficos31 ,
lo que fcilmente puede resultar una definicin tautolgica en la
cual uno define a los cientficos como las personas que practican
la ciencia.
La tabla 3 32-37 es un intento de resumir lo que es la ciencia. En
primer lugar, se establecen los lmites de la ciencia, lo que la ciencia
no puede hacer. Robins32 , un neo-kraepeliniano, crea que la ciencia
es incapaz de explicar las cosas importantes de la vida. La cuestin
se vuelve ms problemtica cuando uno tiene que reconocer que
la ciencia no puede explicarse a s misma32 . En segundo lugar, la
tabla 3 proporciona una definicin extensa de la ciencia por Feist,
un psiclogo que escribi un libro sobre La psicologa de la ciencia
y los orgenes de la mente cientfica34 . Se trata de un libro de fcil
lectura, sin apenas estadstica.
En tercer lugar, la tabla 3 destaca el papel de los cientficos y
sus limitaciones como seres humanos subjetivos que no difieren
de otros seres humanos34,35 . En cuarto lugar, la tabla 3 explica que
la ciencia est amenazada, no solo por aquellos que no creen en
la ciencia, sino tambin por los que creen demasiado en ella y la
consideran una fuente de verdad ilimitada, lo que se conoce como
cientificismo37 .
Una historia de la ciencia
Aunque Feist34 escribi una excelente descripcin de la historia
de la ciencia, es larga. En la revista Science, Koshland38 propuso una
breve y muy pegadiza descripcin de la historia de la ciencia a la
que llam la teora cha-cha-cha* de los descubrimientos cientficos
[*nota del traductor: La teora cha-cha-cha de los descubrimientos
cientficos adquiere su nombre con la primera slaba de los trmi-
nos, en ingls, a los que hace referencia: charge, challenge y chance,
que corresponden a carga, desafo y casualidad, respectivamente].
Koshland38 propuso que los grandes avances de la ciencia pueden
ser explicados por una intrincada mezcla de: 1) carga (descubri-
mientos que resuelven problemas que son bastante obvios, pero
cuya resolucin no es tan clara), 2) desafo (descubrimientos que
se explican por un nuevo reconocimiento de las limitaciones del
pensamiento cientfico), y 3) casualidad (hallazgos fortuitos rea-
lizados por mentes predispuestas). Como se indica en la tabla 2,
la historia cientfica de los aspectos ms importantes de la psiquia-
tra revela que los tratamientos eficaces (terapia electroconvulsiva
y los principales agentes psicofarmacolgicos) fueron descubiertos
principalmente por casualidad.
J. de Len / Psiq Biol. 2014;21(1):1424
Tabla 3
Definicin de la ciencia
Los lmites de la ciencia
La ciencia no puede explicar las cosas ms simples de la vida. Un
mdico-cientfico32 que se form con Eli Robins (un estadounidense
neokraepeliniano) dijo despus de la muerte de Robins, Mis
mejores recuerdos de esa poca eran las conversaciones por la tarde
en el despacho de Eli, donde discutamos los datos del da y muchas
otras cosas. Realmente no apreci en ese momento cun
revolucionarias eran las ideas de Eli sobre la psiquiatra. Su
afirmacin de que la enfermedad psiquitrica tena una base
orgnica que era visible, y el diagnstico poda hacerse por mtodos
clsicos, me pareca en ese momento obvio y lgico. Hemos hablado
de las diferencias entre la mente y el cerebro. l determin un punto
muy importante para m, es decir, a pesar de la potencia del mtodo
cientfico, la mayora de las cosas de la vida que son importantes
para nosotros, como la felicidad, el amor, la amistad, el miedo y la
compasin, no podran ser entendidas, o incluso investigadas por
cualquier mtodo cientfico que se pueda imaginar.
Por favor, recuerda que la psiquiatra muchas veces lidia con estas
cosas importantes de la vida
La ciencia no puede explicarse por s misma. Roger Trigg33 , un
filsofo, discuti esta idea en un libro titulado La racionalidad y la
ciencia: puede la ciencia explicar todo?
Definicin compleja
La definicin de Feist de la ciencia. l explic: La ciencia implica
innumerables procesos cognitivos e intelectuales, incluyendo el
pensamiento abstracto y simblico, razonamiento y lgica,
reconocimiento de patrones, planificacin, resolucin de problemas,
creatividad, pruebas de hiptesis, razonamiento matemtico y
analtico, y espacial; corazonadas intuitivas; asociaciones casuales, y
el arte de la expresin verbal coherente y convincente y la
persuasin, por mencionar solo algunas de sus cualidades34
Importante papel de los cientficos
El papel de los cientficos de acuerdo con Feist. Los cientficos
tambin piensan y se comportan en contextos sociales, tienen
talentos y aptitudes particulares; crecen en hogares especficos con
determinadas estructuras familiares e influencias, tienen
personalidades nicas que hacen que el pensamiento y la conducta
cientfica sea ms en vez de menos probable, y estn motivados por
la curiosidad, intrnseco placer del descubrimiento, y el triunfo de
averiguar cmo funcionan las cosas34
Los cientficos son seres humanos subjetivos. Michael Polanyi es
conocido por insistir en que las cuestiones subjetivas y personales de
los cientficos ejercen una poderosa influencia en los adelantos
cientficos35
Los cientficos no son diferentes a otros seres humanos. Epstein es
uno de los principales psiclogos que ha tratado de utilizar el
enfoque de las ciencias naturales para el estudio del inconsciente
(proceso dual; tabla 2) en la personalidad. En su vejez, escribi este
prrafo para resumir su carrera cientfica: Hace muchas lunas,
cuando el mundo era joven y yo era un estudiante graduado en
psicologa, crea que los psiclogos estaban comprometidos en una
bsqueda desinteresada de la verdad. . . Para m era, en ese
momento, una revelacin impactante sobre el elemento humano en
la ciencia. Aprend que las personas son personas, y ser un cientfico
no hace a uno ms noble, en el propsito, que otros. Los cientficos,
como los dems seres humanos, estn motivados por intereses
personales, entre los ms importantes adelantarse en su campo y
mejorar su autoestima y el mantenimiento de su sistema de
creencias36
Los problemas de una creencia exagerada en la ciencia
El cientificismo. Susan Haack, filsofa, escribi un excelente libro
titulado Defender la ciencia dentro de lo posible: entre el
cientificismo y el cinismo37 . Ella defini cientificismo como una
especie de exagerada deferencia hacia la ciencia, una disposicin
excesiva a aceptar como autoridad cualquier reclamo hecho por las
ciencias y descartar cualquier tipo de crtica de la ciencia o sus
practicantes como prejuicio anticientfico.
Historia de la educacin cientfica de los mdicos
Michael Polanyi comenz como mdico, luego se convirti en un
qumico conocido a nivel internacional y, finalmente, en un filsofo
de la ciencia (vase la tabla 3 para sus opiniones sobre la influen-
cia de los problemas personales en los descubrimientos cientficos).
Insisti en que el proceso de aprendizaje de la medicina conlleva
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cierto aprendizaje implcito, que es por naturaleza difcil de tradu-
cir en palabras y solo se aprende con el ejemplo de un maestro39 . La
trasmisin de conocimientos por parte de un mentor ha sido una
parte crucial de la educacin cientfica de los mdicos en la civi-
lizacin occidental a lo largo de los ltimos 2.500 anos. Esta larga
historia se puede resumir brevemente en 3 estadios progresivos31
caracterizados por: 1) la tutora por otro mdico, 2) el desarrollo de
las universidades europeas que han introducido paulatinamente el
pensamiento cientfico en la educacin mdica, y 3) en los ltimos
anos, la idea de que la medicina basada en la evidencia (MBE) es la
respuesta a todos nuestros problemas. Alrededor del ano 500 aC, los
griegos desarrollaron las primeras escuelas de medicina e introdu-
jeron la idea de que uno aprende medicina rotando con un mentor
que ensena al aprendiz de mdico el arte de la medicina. Luego el
mdico practica en solitario y adquiere experiencia a medida que
comete sus propios errores (a veces mortales para los pacientes) y,
en el caso de unos pocos, se convierte en un mentor a su vez. Esto
es lo que se dej reflejado en el Juramento Hipocrtico40 .
En la ltima mitad del s. xii se fundaron las primeras universi-
dades en Europa. En ellas se empez a desarrollar el pensamiento
metodolgico que hizo posible el desarrollo del pensamiento cien-
tfico que floreci con Galileo en el s. xvi. Los avances cientficos en
ciencias bsicas como anatoma y fisiologa, y posteriormente pato-
loga, se incorporaron a la educacin mdica, lo que llev al auge de
las ciencias mdicas en el s. xix y, ms tarde, al florecimiento de las
aplicaciones mdicas en el s. xx. De las 2 primeras etapas de esta
forma tradicional de educar a los mdicos se desprende que cuanto
mayor era el mdico, ms sabidura y experiencia se le supona.
Entonces algunos mdicos de la Universidad de McMaster en
Canad desarrollaron la MEB en los anos 1980 y 1990. En esto resul-
taron claves Gordan Guyatt, internista, y David Sackett, mdico y
epidemilogo que contribuy a la difusin de la MBE trasladndose
a la Universidad de Oxford41 . La MEB se convirti en un concepto
dominante en la medicina despus de la publicacin de 2 artculos,
uno en el JAMA42 en 1992 y otro en el British Medical Journal43 en
1996. Una revisin actualizada de la MBE se public en 200444 . El
enfoque de la MBE result en una inversin del proceso tradicio-
nal de confiar en los mdicos de ms edad, ya que estos tienden
a tener menos experiencia con las actualizaciones proporcionadas
por la visin de la MBE45 . Desde el punto de vista del autor31 , la MEB
puede ser considerada como la culminacin de la introduccin del
mtodo cientfico en la medicina. En el s. xx, el desarrollo de los
ensayos clnicos aleatorizados (ECA) y su adopcin progresiva por
parte de agencias del medicamento gubernamentales, como parte
del proceso de marketing de los frmacos, ha posibilitado que el
conocimiento obtenido a partir de ECA est disponible y, lo ms
importante, ha dado lugar a la agrupacin de los ECA en los llamados
metaanlisis, que son la herramienta de ms alto nivel de evidencia
para la MBE. La tabla 4 indica que la MBE no est libre de problemas.
En particular, la MBE se ve seriamente limitada por la evidencia
mdica insuficiente, sobre todo en psiquiatra, y la poca aptitud
de los mdicos como agentes que aplican la MEB31 . A Feinstein46 ,
que era un mdico con formacin en matemticas, se le atribuye
habitualmente el desarrollo de la epidemiologa clnica. l fue muy
crtico con la MBE porque, en el nombre de la MBE, los mdicos
permitan a expertos externos reinterpretar en su lugar la realidad
clnica46 .
Revisin del pattico estado de la ciencia en la medicina
Ioannidis es probablemente el cientfico mdico ms influyente
de nuestro tiempo. Es muy probable que no entendis sus artculos,
dado que es un amante de la estadstica. Trabajaba en el Departa-
mento de Higiene y Epidemiologa de la Universidad de Ioannina
en Grecia hasta que fue contratado por la Universidad de Stanford,
en San Francisco. Ha dedicado su carrera a demostrar que muchos
19
Tabla 4
Problemas con la MBE: una visin personal
La medicina basada en evidencia es limitada
El valor de la MBE depende de los conocimientos mdicos de cantidad y
calidad suficientes. Si estos niveles son insuficientes, se utiliza el trmino
falta de evidencia basada en la medicina. En psiquiatra, este dficit es
particularmente grave. La triste verdad es que cuanto ms difcil es el
paciente psiquitrico, debido a mltiples comorbilidades, de menos
evidencia se dispone para su tratamiento
Las habilidades de los mdicos son limitadas
El autor dedica una parte sustancial de su tiempo a ayudar a los psiquiatras
en ejercicio y residentes de psiquiatra con sus problemas en la prctica
farmacolgica. Esto incluye un considerable esfuerzo en ensenarles a: 1) el
uso de los conocimientos en farmacocintica y farmacodinamia para
resolver cuestiones teraputicas, y 2) utilizar el enfoque de MBE mediante el
uso de PubMed para buscar revisiones y metaanlisis. l ha tenido un cierto
xito en la primera tarea, pero no ha tenido xito en la ensenanza de los
principios estadsticos bsicos tales que pudieran evaluar de forma
inteligente el tpico artculo publicado en una revista psiquitrica. El autor
sospecha que en la Universidad de McAllister, Sackett reuni a todos los
mdicos interesados en estadstica, privando as a los EE. UU. y a Canad de
ellos durante los prximos 30-40 anos. La MBE asume que el mdico
promedio tiene un sofisticado conocimiento de estadstica y epidemiologa.
En una revisin reciente de actualizacin de los avances en MBE, Guyatt
et al.44 dieron sorprendentemente crdito a 3 personas, entre ellas Feinstein,
para sentar las bases de la MBE. Esto le parece bastante irnico al autor.
Puedes juzgar por t mismo leyendo lo que Feinstein46 escribi acerca de la
influencia de la MBE en los mdicos: El mdico promedio que surge de este
proceso suele ser una persona brillante, bsicamente, con una mente
mutilada. Al mdico rara vez se le ha ensenado o alentado a establecer la
credibilidad de los hechos , para desarrollar o expresar dudas, para articular
los componentes que entran en juicio para cuestionar pronunciamientos
autorizados. En su lugar, al ser reacios a usar sus propias mentes, o sentirse
mentalmente inseguros, los mdicos tratan de escapar de los ardores del
pensamiento: las evaluaciones se delegan a un especialista apropiado. El
ltimo enfoque en el proceso de escape es delegar las evaluaciones a los
resultados especializados del metaanlisis proclamados como medicina
basada en evidencia . El proceso no siempre tiene xito, debido a que los
resultados a menudo difieren de la medicina basada en evidencia
MBE: medicina basada en la evidencia.
Fuente: de Leon31 .
resultados publicados de investigacin en medicina son falsos47 .
Existen 2 sesgos importantes que pueden contribuir a estos falsos
positivos: 1) los conflictos financieros u otros conflictos de inte-
rs, y 2) los sesgos asociados con la bsqueda de la significacin
estadstica. De acuerdo con el conjunto de artculos de revisin de
Ioannidis, con frecuencia los falsos positivos contaminan muchas
reas de la investigacin mdica, incluyendo la investigacin clnica
altamente citada48 , la epidemiologa49 , los estudios de asociacin
del genoma50 , las nuevas tecnologas llamadas micas51 y las
medidas cerebrales obtenidas mediante tcnicas de imagen52 . Si
crees que esto significa que otras reas no estn contaminadas por
resultados falsos, quiz se deba a que Ioannidis an no ha tenido
tiempo de revisar esos artculos. En psiquiatra, su artculo ms
importante critica los ECA con antidepresivos53 . En la opinin del
autor, Feinstein46 estaba en lo cierto al decir que no es una buena
idea dejar que los expertos externos reinterpreten la realidad en
lugar de los mdicos, incluso tratndose de expertos tan brillantes
como Ioannidis. En este aspecto el autor coincide con Bech54 , un
psiquiatra con marcada experiencia en psicometra y ECA con anti-
depresivos, quien explica que el problema con la interpretacin de
los ECA con antidepresivos es que los investigadores han estado uti-
lizando la escala de Hamilton de forma incorrecta para diferenciar
la respuesta a antidepresivos de la respuesta al placebo. Este pro-
blema psicomtrico es algo que Ioannidis, que no tiene experiencia
psiquitrica, no puede comprender.
Si la medicina actual va 150 anos por delante de la psiquiatra y
est llena de hallazgos falsos, no es una buena noticia para la psi-
quiatra, dado que se podra esperar que esta est llena de hallazgos
falsos otros 150 anos.
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20
La interseccin entre la psiquiatra y la ciencia
Psicopatologa general de Jaspers
Etiquetar a Jaspers como un residente no es, obviamente, hist-
ricamente correcto, ya que no haba residentes de psiquiatra hace
100 anos, pero no est lejos de la verdad puesto que se estaba
formando en psiquiatra despus de completar los estudios de
medicina. Su libro Psicopatologa general, sobre metodologa cien-
tfica psiquitrica, se public en alemn en 1913. Ms tarde utiliz
este libro como una tesis profesoral en psicologa y abandon com-
pletamente la psiquiatra, por lo que las sucesivas ediciones fueron
probablemente actualizadas cuando Jaspers ya no estaba visitando
pacientes. La primera traduccin al ingls, de ms de 900 pginas,
fue publicada en 1963 y refleja la sptima edicin alemana55,56 .
A menos que ests familiarizado con lecturas filosficas, no
trates de leer Psicopatologa general; como ya Einstein senal30 ,
puede ser demasiado complejo para ti. En opinin del autor, el
libro contiene 2 ideas interrelacionadas absolutamente esencia-
les. En primer lugar, los trastornos psiquitricos son heterogneos
(algunos son enfermedades mdicas, algunos son variaciones de la
normalidad, y otros estn en el medio, como la esquizofrenia y los
trastornos del estado de nimo graves). En segundo lugar, por lo
tanto, la psiquiatra es una disciplina cientfica hbrida que debe
combinar los mtodos de las ciencias naturales (definidas como las
ciencias empricas que estudian el mundo natural) y las ciencias
sociales. Estas ciencias ofrecen, respectivamente, una explicacin
de la enfermedad que sigue el modelo mdico y una compren-
sin de las alteraciones psiquitricas que son variaciones de la vida
humana.
Puedes leer los libros de McHugh para entender las ideas de
Jaspers. La heterogeneidad de los trastornos psiquitricos se des-
cribe maravillosamente en su excelente libro de texto Perspectivas
en psiquiatra57 . La idea de que la psiquiatra es cientfica, pero con
mtodos hbridos, est bien descrita en un captulo relativamente
corto58 de otro libro de McHugh llamado Polaridades psiquitricas,
que est descatalogado. Quiz te sea ms fcil encontrar uno de sus
artculos59 , aunque el captulo58 es ms corto y ms fcil de leer.
El mtodo tradicional de las ciencias naturales utilizado en
medicina se denomina explicacin. Por ejemplo, si alguien tiene
la enfermedad de Alzheimer, esto puede explicar los sntomas psi-
cticos. El problema es que, para muchos de los llamados trastornos
psiquitricos, no tenemos hallazgos neuropatolgicos o biolgicos
obvios. Algunos trastornos psiquitricos, como los trastornos de
personalidad, no encajan en el modelo mdico o en los mtodos de
las ciencias naturales. Para tratar a los pacientes psiquitricos, un
psiquiatra debe utilizar habitualmente la comprensin, un mtodo
de las ciencias sociales como la historia, y con frecuencia empleado
por los escritores para escribir buenas novelas o piezas teatrales.
La comprensin se utiliza para establecer si una creencia podra ser
delirante o normal en la cultura del paciente. Se emplea para deter-
minar si un estado de nimo depresivo es parte de un trastorno de
adaptacin, una enfermedad biolgica como el trastorno bipolar, o
sntoma de un trastorno depresivo mayor grave, tradicionalmente
llamado melancola60 .
La falta de una buena ciencia psiquitrica y el callejn sin salida
del DSM-5
El psicoanlisis lleg con la emigracin de los psiquiatras ale-
manes y centroeuropeos a los EE. UU. A mediados de la dcada de
1950 casi todos los jefes de los departamentos de psiquiatra en
EE. UU. eran defensores del psicoanlisis13,14 . As, la formacin en
este pas fue en su mayora proporcionada por clnicos no entre-
nados en psicopatologa descriptiva y que no estaban interesados
en el diagnstico psiquitrico mediante sntomas, sino que hacan
J. de Len / Psiq Biol. 2014;21(1):1424
diagnsticos psicoanalticos interpretando los sntomas del
paciente a travs de la teora psicoanaltica.
Los neo-kraepelinianos declararon la guerra a la academia
norteamericana, que estaba dominada por el psicoanlisis. Un
punto de inflexin en este conflicto fue la publicacin de los cri-
terios de Feighner definiendo 15 diagnsticos psiquitricos de
manera operacionalizada14 . Este punto de vista hertico dio en
el clavo al convertir a Spitzer y Endicott, psiquiatras del Ins-
tituto Psiquitrico de Nueva York (Nueva York era el centro del
poder psicoanaltico). Estos publicaron los Criterios Diagnsticos
de Investigacin (Research Diagnostic Criteria) en 197861 . Ms
importante an, Spitzer se convirti en el lder del desarrollo del
DSM-III. l manipul el grupo de poder psicoanaltico13 y seleccion
a muchos psiquiatras norteamericanos contaminados por el virus
neo-kraepeliniano para desarrollar los criterios del DSM-III62 . Sin
embargo, algo sali mal en la revolucin neo-kraepeliniana63 . En
1972, con los criterios de Feighner, 15 trastornos psiquitricos
parecen ser vlidos; en 1975, con los Criterios Diagnsticos de
Investigacin, aparecen 25 trastornos psiquitricos vlidos, mien-
tras que en 1980, con el DSM-III, son 265 trastornos psiquitricos
los que parecen serlo63 . As que, aunque los neo-kraepelinianos13,14
estaban preocupados originalmente por la validez de los trastor-
nos psiquitricos, el DSM-III parece centrarse principalmente en
la democracia diagnstica (acuerdo entre los expertos) y la
fiabilidad entre observadores63 . De esta forma, en el proceso de
elaboracin del DSM-III, la preocupacin neo-kraepeliniana de vali-
dez diagnstica psiquitrica fue olvidada y la idea de Spitzer de la
mejora de la fiabilidad del diagnstico se hizo fundamental. Las
sucesivas ediciones del DSM se han convertido en variantes de la
misma democracia diagnstica, creando diagnsticos a travs del
acuerdo consensuado entre los llamados expertos63 .
Andreasen fue una de las psiquiatras estadounidenses ms influ-
yentes durante los anos 1980 y 1990. Fue editora del American
Journal of Psychiatry desde 1993 hasta el 200664 , una gran defen-
sora de la introduccin de imgenes cerebrales en psiquiatra65 y
una voz lder en los EE. UU. a favor de la recuperacin del inters por
la psicopatologa descriptiva alemana a travs de su desarrollo de
escalas de sntomas en esquizofrenia66,67 . En un valiente artculo68
de 2007 senala que la consecuencia involuntaria del DSM-III fue
la muerte del recientemente resucitado inters norteamericano
en la psicopatologa descriptiva.
La tabla 2 describe los esfuerzos23,24 del NIMH como una reitera-
cin de la misma esperanza vaca que Kraepelin22 expres hace 100
anos: que las neurociencias salvarn la psiquiatra. Si ests intere-
sado en tener una mejor idea del pensamiento que hay detrs del
enfoque de los lderes actuales del negocio de la investigacin psi-
quitrica en EE. UU., en otras palabras, de que las neurociencias
pueden salvar la psiquiatra, convendra que leyeras el artculo de
Reynolds et al.69 y sus crticas70,71 .
El problema con el enfoque cientfico actual en psiquiatra: una
visin personal
Si le preguntas a los investigadores psiquitricos sobre los retos
de la investigacin psiquitrica, probablemente te hablarn de la
necesidad de ms y mejor tecnologa, pero este artculo propone
un punto de vista completamente diferente. Este autor considera
que el principal obstculo para el avance de la psiquiatra es la
limitacin de su propio lenguaje. Aunque este punto de vista lo
defino como personal, se basa en ideas que tienen 100 anos de
antigedad. La psicopatologa descriptiva, el lenguaje desarrollado
para tratar de imitar el enfoque anatomoclnico de la revolucin
mdica del s. xix, alcanz su culmen en el ano 1912 en Francia
y en 1913 en Alemania. Como se ha descrito anteriormente, Jas-
pers, en el apogeo de la psicopatologa descriptiva alemana, nos
advirti de la precaria situacin de la psiquiatra entre las ciencias
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naturales y las ciencias sociales56 . Esta es una posicin extraordi-
nariamente dbil si se quiere aplicar la metodologa cientfica para
trastornos psiquitricos. Dado que se trata de una muy mala noti-
cia, casi nadie ha prestado atencin a esta cuestin metodolgica
durante 100 anos.
El libro que refleja el auge de la psicopatologa descriptiva fran-
cesa fue publicado en 1912 (un ano antes del libro de Jaspers), pero
no tuvo impacto en la psiquiatra anglosajona por falta de traduc-
cin. Chaslin fue un experimentado mdico francs que, tras 25
anos de trabajo, public un libro de 956 pginas incluyendo 350
casos clnicos72 . Su ttulo se podra traducir como Elementos de
semiologa mental y sntomas72 . Tambin public un excelente art-
culo en 1914 que ha sido recientemente traducido al ingls73 . En
este artculo, Chaslin hace hincapi en la debilidad y la falta de pre-
cisin del lenguaje psiquitrico y ofrece la esperanza poco realista
de que su libro de texto haga de la psiquiatra una ciencia bien
estudiada con un lenguaje bien hecho73 . La falta de traduccin
del libro de Chaslin a otros idiomas senala 2 cosas: 1) la impor-
tancia crucial de las contingencias histricas en la comprensin
de la debilidad de los sistemas nosolgicos en psiquiatra74 , y 2) la
dificultad de cumplir la fantasa de que la psiquiatra puede llegar
a ser una ciencia. Desafortunadamente, ambos hechos parecen ser
ignorados por los lderes actuales de la psiquiatra estadounidense.
Hay alguna solucin? S, pero no te va a gustar
German E. Berrios fue el presidente de Epistemologa y Psi-
quiatra en el Departamento de Psiquiatra de la Universidad de
Cambridge en el Reino Unido. A principios de este siglo, Berrios
nos record una vez ms la desafortunada posicin metodolgica
de la psiquiatra, al tratar con objetos heterogneos (sntomas y
trastornos)75 , algunos de los cuales se ajustan a las ciencias natu-
rales y otros, en cambio, a las ciencias sociales. El resultado son
diferentes niveles de dificultad de estudio utilizando los mtodos
cientficos tradicionales empleados en las ciencias naturales y en la
medicina.
La ciencia relacionada con los mtodos de conocimiento se llama
epistemologa. Se puede definir como la ciencia que estudia el ori-
gen y la legitimidad del conocimiento76 . La receta de Berrios para la
psiquiatra es la mezcla de componentes procedentes de diferentes
fuentes de conocimiento que van desde lo biolgico a lo semntico
en su sentido ms amplio76 . Cuando los sntomas psiquitricos
se relacionan estrechamente con las senales del cerebro, como en
pacientes con trastornos neurolgicos, una aproximacin neu-
rocientfica y mtodos como la neuroimagen cerebral adquieren
sentido, puesto que estos sntomas pueden ser explicados por una
enfermedad cerebral. Cuando los sntomas psiquitricos se relacio-
nan con la semntica y, sobre todo, estn ligados a la interaccin de
los seres humanos y a alteraciones en su comunicacin, un enfoque
de las ciencias naturales y mtodos como la neuroimagen pierden
sentido. Los sntomas no pueden explicarse por alteraciones cere-
brales, sino que deben entenderse. Estos conceptos relativamente
simples son malas noticias para los investigadores psiquitricos que
naturalmente prefieren ignorarlos.
La posicin ingenua de que el uso de las definiciones operaciona-
lizadas de los trastornos psiquitricos resuelve todos los problemas
metodolgicos en la psiquiatra es compatible con la forma de pen-
samiento simplista de la psiquiatra actual en EE. UU. Sin embargo,
no es posible describir conceptos psiquitricos con independen-
cia de los sistemas utilizados para articularlos77 . En uno de sus
captulos, Berrios habla sobre la dificultad de desarrollar nuevos
elementos en el lenguaje psiquitrico, por ejemplo, nuevos snto-
mas, porque los clnicos experimentados tratan de reinterpretarlos
utilizando conceptos psiquitricos conocidos que se describen en
el lenguaje del s. xix78 .
21
Berrios escribi 2 artculos clave, uno sobre la epistemologa
de los sntomas psiquitricos78 y otro sobre la epistemologa de
la psiquiatra79 , pero el autor piensa que pueden ser demasiado
complejos para un residente de psiquiatra sin formacin en la
metodologa cientfica, y espera no devenir viejo y demente antes
de producir versiones ms cortas y ms sencillas de estos artculos
para los residentes de psiquiatra del s. xxi.
Conclusin
Preguntas sin responder
Este viejo tiene que reconocer que te ha enganado. No ha res-
pondido explcitamente s o no a la pregunta: Es cientfica la
psiquiatra? Est intentando devolverte la pregunta, proporcionn-
dote informacin suficiente y lecturas adicionales para que decidas
cmo responderla. Para ser honesto, este viejo tiende a incli-
narse hacia el no; le gusta un artculo cientfico escrito por un
psiquiatra y titulado La psiquiatra y la falacia cientfica80 , as como
una columna de un peridico estadounidense que define a los psi-
quiatras como hroes de la incertidumbre81 .
Siendo totalmente honesto, este viejo tiene que reconocer que
la pregunta debera enfocarse de otra forma. La pregunta correcta
sera: Puede el conocimiento psiquitrico actual sobrevivir a
la crtica de un experto utilizando los mtodos de las ciencias
naturales? La respuesta es obviamente no, pero es justo aclarar
que gran parte de nuestro conocimiento mdico tampoco podra
sobrevivir a dicha crtica. Como se ha indicado previamente, la psi-
quiatra va 150 anos por detrs de la medicina y tiene la complejidad
anadida de tratar con una notable proporcin de cuestiones que se
abordan mejor a travs de las ciencias sociales que de las ciencias
naturales.
Para la mayora de vosotros que nicamente os convertiris en
clnicos dentro del campo de la psiquiatra, y no en cientficos, la
pregunta importante no es sobre ciencia, sino Cmo pueden los
psiquiatras del s. xxi ayudar mejor a sus pacientes? La respuesta
que propone este viejo es compleja. Para empezar, como hroes
de la incertidumbre81 debemos reconocer las limitaciones del len-
guaje y de los sistemas diagnsticos que utilizamos en nombre de
nuestros pacientes. En segundo lugar, se debe tomar una decisin
dicotmica importante. En el primer escenario, el paciente tiene un
trastorno psiquitrico que sigue principalmente el modelo mdico
(p. ej., la esquizofrenia, el trastorno bipolar o la catatona) donde el
anlisis del riesgo-beneficio para el tratamiento biolgico va razo-
nablemente a favor del beneficio. Por lo tanto, involucra al paciente
en el mejor tratamiento biolgico posible, segn nuestro limitado
conocimiento y disponibilidad prctica. Como los frmacos son el
tratamiento biolgico ms importante disponible y los medica-
mentos psiquitricos pueden ser muy txicos, es mejor volverse
un experto en farmacologa y dominar el amplio conocimiento
cientfico que tenemos sobre los mecanismos farmacocinticos y
farmacodinmicos de cada uno de los frmacos que prescribimos
y cmo ajustar mejor los frmacos para cada paciente82 . En el
segundo escenario, el paciente tiene bsicamente una variante de
la normalidad y/o problemas de la vida57 . En consecuencia, se debe
tener cuidado con el uso de los frmacos, ya que sus efectos son
pequenos (los metaanlisis describen pequenos efectos en compa-
racin con placebo), ser muy consciente comprobando 2 veces el
riesgo-beneficio de la prescripcin de medicamentos, y hacer todo
lo posible para involucrar al paciente en el mtodo educativo ms
adecuado, las llamadas psicoterapias.
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Recapitulacin para facilitar el aprendizaje y una mirada hacia el
futuro
Este artculo ha intentado proporcionar una breve y sencilla des-
cripcin, que d que pensar, sobre temas muy complejos para los
residentes de psiquiatra del s. xxi que estn interesados. La vali-
dez cientfica de la psiquiatra se ha cuestionado sistemticamente
en los medios de EE. UU. durante los ltimos anos a medida que
se desarrollaba el DSM-5. Es cientfica la psiquiatra? Este artculo
trata de proporcionar una respuesta en caso de que un residente de
psiquiatra necesite defender la psiquiatra de las crticas de los pro-
fanos que leen medios de comunicacin profanos y documentacin
que encuentran en Internet.
Para empezar a determinar si la psiquiatra es cientfica, se
define en primer lugar como una especialidad mdica con un
lenguaje nico que tiene 2 niveles interrelacionados (niveles de
sntomas y de diagnsticos). La descripcin de los sntomas psi-
quitricos por lo general se denomina psicopatologa descriptiva y
fue desarrollada principalmente por los psiquiatras franceses y ale-
manes en el s. xix. Los sntomas y signos psiquitricos se organizan
en diagnsticos psiquitricos. Esto se llama nosologa psiquitrica.
Esta es fundada a principios del s. xx por un psiquiatra alemn lla-
mado Kraepelin. Este Kraepelin tambin dirigi el primer intento
organizado para incorporar las neurociencias dentro de la psiquia-
tra en el Instituto Alemn para la Investigacin Psiquitrica. Los
intentos actuales por parte del NIMH para incluir las neurociencias
en la psiquiatra estn anunciando las mismas promesas vacas uti-
lizadas por Kraepelin hace 100 anos. Desgraciadamente, los lderes
actuales de los EE. UU. no reconocen que la psiquiatra est 150 anos
atrasada respecto a la medicina y que la tarea es mucho ms com-
pleja que en esta. Esto fue descrito por un residente de psiquiatra
alemn, Jaspers, en 1913, cuando public un libro de texto llamado
Psicopatologa general.
Definir la ciencia y lo que es cientfico es an ms difcil que la
definicin de la psiquiatra o la medicina. Esto es comn a todas
las dems actividades humanas complejas, como el arte, la filoso-
fa o el derecho. La ciencia es un complicado proceso histrico de
ensayo-error en el cual el papel del cientfico es crucial. La ciencia
no puede explicar las cosas importantes de la vida y no puede
explicarse a s misma. Los cientficos son seres humanos subjeti-
vos iguales al resto de los seres humanos y con similares intereses
creados. La ciencia est amenazada no solo por aquellos que no
creen en ella, sino tambin por aquellos que creen demasiado en
ella y la consideran una fuente de verdad sin limitaciones, llamada
cientificismo.
Una teora simplificada y fcil de recordar de los descubrimien-
tos cientficos (la teora del cha-cha-cha) propone que los grandes
avances de la ciencia se pueden explicar por una compleja mezcla
de: 1) carga (descubrimientos que resuelven problemas que son
bastante obvios, pero cuya resolucin no es tan clara), 2) desafo
(descubrimientos que se explican por un nuevo reconocimiento
de las limitaciones del pensamiento cientfico), y 3) casualidad
(hallazgos fortuitos realizados por mentes predispuestas). Por
desgracia, los aspectos ms importantes de la psiquiatra, sus tra-
tamientos efectivos (la terapia electroconvulsiva y los principales
agentes psicofarmacolgicos), se descubrieron por casualidad ms
que por la planificacin cientfica.
Conocer el papel de la tutora es crucial para comprender la
historia de la educacin cientfica de los mdicos occidentales en
los ltimos 2.500 anos. La historia de la ensenanza de la medicina
se puede describir como 3 etapas progresivas: 1) tutora con otro
mdico, 2) el desarrollo de las universidades europeas, que intro-
dujeron progresivamente el pensamiento cientfico en la educacin
mdica, y 3) la confianza de los ltimos anos en la idea de que la
MBE es la respuesta a todos nuestros problemas. La MBE se ve seria-
mente limitada porque la evidencia mdica en s es limitada, sobre
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todo en psiquiatra, y debido tambin a las habilidades limitadas de
los mdicos como profesionales de la MBE. A su vez, estos mdicos
permiten que los expertos con conocimientos de estadstica rein-
terpreten desde fuera la realidad en su lugar. Ioannidis, un mdico
con conocimientos de estadstica, ha demostrado que muchos de
los resultados que se publican en investigaciones mdicas son fal-
sos. Si la medicina actual va 150 anos por delante de la psiquiatra
y est llena de hallazgos falsos, esto no es una buena noticia para
la psiquiatra, la cual puede esperar estar llena de hallazgos falsos
hasta dentro de 150 anos.
El libro Psicopatologa general de Jaspers es un texto complejo
que describe 2 ideas principales interrelacionadas. En primer lugar,
los trastornos psiquitricos son heterogneos (algunos son enfer-
medades mdicas, algunos son variaciones de la normalidad, y otros
estn en el medio, como la esquizofrenia y los trastornos del estado
de nimo graves). En segundo lugar, por tanto, la psiquiatra es una
disciplina cientfica hbrida, que debe combinar los mtodos de las
ciencias naturales y las ciencias sociales que proporcionan, respec-
tivamente, una explicacin de la enfermedad que sigue el modelo
mdico y la comprensin de las alteraciones psiquitricas que son
variaciones de la vida humana.
La revolucin neo-kraepeliniana desafi a la academia de los EE.
UU., que haba estado dominada por el psicoanlisis, llevando al
DSM-III y sus sucesivas ediciones. Irnicamente, en el proceso de
elaboracin del DSM-III, la preocupacin neo-kraepeliniana sobre
la validez del diagnstico en psiquiatra no se tuvo en cuenta y la
idea de mejorar la fiabilidad diagnstica se convirti en algo fun-
damental. Las sucesivas ediciones del DSM se han convertido en
variantes de la misma democracia diagnstica, creando diagns-
ticos a travs de acuerdos negociados entre los llamados expertos.
El DSM-5 es un callejn sin salida, e incluso los cientficos del NIMH
reconocen que no describe entidades vlidas respaldadas por inves-
tigacin cientfica aceptable. Por otro lado, los descubrimientos
cientficos actuales en el campo de las neurociencias no pueden ser
utilizados para desarrollar una nueva nosologa psiquitrica vlida.
No est claro cundo esto ser posible.
Este autor considera que el principal problema que limita el
avance en psiquiatra es el lenguaje anticuado utilizado. Esto ya
lo destacaron Jaspers y Chaslin (un psiquiatra francs) hace 100
anos, pero se ha ignorado ya que hace que la metodologa cient-
fica psiquitrica sea muy dbil. Berrios nos recuerda una vez ms
la posicin metodolgica desafortunada de la psiquiatra, que trata
con conceptos heterogneos (sntomas y trastornos)75 , algunos de
los cuales encajan en las ciencias naturales y otros en las ciencias
sociales. Esta situacin da lugar a diferentes niveles de dificultad
de estudio utilizando los mtodos cientficos tradicionales emplea-
dos en las ciencias naturales y la medicina. Como ciencia hbrida, la
psiquiatra debe reconocer los sntomas a partir de distintas fuen-
tes. Cuando los sntomas psiquitricos se relacionan estrechamente
con las senales del cerebro, como ocurre en pacientes con trastor-
nos neurolgicos, una aproximacin neurocientfica y mtodos
como la neuroimagen tienen sentido, ya que estos sntomas pueden
ser explicados por una enfermedad cerebral. Cuando los sntomas
psiquitricos se relacionan con la semntica y bsicamente la inte-
raccin con otras personas, un enfoque neurocientfico y mtodos
como la neuroimagen carecen de sentido. Los sntomas no pueden
explicarse por alteraciones cerebrales, sino que ms bien deben
comprenderse. Estos conceptos relativamente sencillos son malas
noticias para los investigadores en psiquiatra, quienes natural-
mente prefieren ignorarlos.
Los residentes de psiquiatra del sudeste asitico del s. xxi
podran estar especialmente preparados para la tarea de recrear
el lenguaje de la psiquiatra (un reto, de acuerdo con la teora
del cha-cha-cha), ya que ellos no estn especialmente ligados a: 1)
el lenguaje del s. xix de la psicopatologa descriptiva desarrollado
en Francia y Alemania, 2) la nosologa de principios del s. xx de
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Kraepelin y su fracaso en la incorporacin de las neurociencias en
Alemania, o 3) la nosologa neo-kraepeliniana estadounidense de
finales de s. xx (DSM-III y ediciones posteriores) que ha llevado al
callejn sin salida del DSM-5 y a la repeticin de las ideas de marke-
ting de Kraepelin. Las companas farmacuticas han dejado de creer
en la promesa de las neurociencias y estn abandonando el barco
que se hunde de la psiquiatra. Los psiquiatras del s. xxi no pueden
hacer esto, deben cuidar a sus pacientes lo mejor que puedan, tal
y como los mdicos han estado prometiendo a la civilizacin occi-
dental desde que se desarroll el Juramento Hipocrtico hace 2.500
anos40 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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