TORNILLO DE TRACCIN

1. ASPECTOS GENERALES

El tornillo es el ms eficaz elemento para la fijacin de una fractura mediante

compresin interfragmentaria o para fijar al hueso implantes en funcin de frula,
como una placa, clavo o fijador.

Para obtener el mximo de sus posibilidades, se recomienda que se estudien todas

sus caractersticas especiales y se tengan presentes a la hora de aplicarlos. Sus
ventajas biolgicas deben sopesarse en relacin con las mecnicas. En primer
lugar, nos centraremos en sus propiedades mecnicas en general. Los aspectos
biolgicos, que son incluso ms importantes, se estudian con cada tornillo y su
tcnica individual.

La fuerza axial producida con un

tornillo es la resultante de la
rotacin del tornillo en el sentido de
las agujas del reloj, de forma que las
superficies inclinadas de sus pasos
de rosca se deslicen a lo largo de
una superficie de hueso con la que
se correspondan. La inclinacin de la hlice de la rosca debe ser lo bastante
pequea como para que proporcione autobloqueo del tornillo, y prevenir que se
afloje y se suelte. Por otra parte, debe ser lo bastante grande como para permitir la
insercin completa con un nmero aceptablemente bajo de vueltas, de manera que
provoque una sensacin familiar en las manos del cirujano.

Hay dos componentes de fuerza activos, uno a lo largo de la circunferencia de la

rosca y otro a lo largo del eje del tornillo. El primero procede de la torsin al
apretarlo, mientras que el segundo produce traccin axial. De la torsin aplicada
durante el apretado, slo alrededor del 40 % se transforma en fuerza axial; el SO
% se utiliza para vencer la friccin en la interfaz de la cabeza del tornillo y alrededor
del 10 % para vencer la friccin de la rosca. Esto explica por qu, por ejemplo, en
los tests en el banco de pruebas, los tornillos de una placa se pueden girar y apretar
casi el doble de lo que tolerara el tornillo directamente sobre el hueso. La relacin
 entre la torsin aplicada y la fuerza axial inducida es 6,7 kg/cm para un tornillo
estndar de cortical de 4,5 mm.

La compresin que se aplica con un tornillo afecta una zona relativamente pequea
del hueso que lo rodea. Por lo tanto, un tornillo nico que comprima una fractura
oblicua no contrarresta de forma efectiva la rotacin de los fragmentos seos
alrededor del eje del mismo. El brazo de palanca de la compresin inducida
alrededor del tornillo es pequeo. Del mismo modo, un tornillo nico aplicado a una
superficie plana no es muy resistente a la torsin entre los dos fragmentos de una
osteotoma. En estas situaciones se requiere un segundo tornillo a una cierta
distancia del primero. El brazo de palanca es entonces la distancia entre los tornillos
ms 2 veces la de un tornillo nico.

2. TIPOS DE TORNILLOS PARA HUESO.

En el sistema AO hay dos tipos bsicos de tornillos para hueso: los tornillos de
cortical y los tornillos de esponjosa. El tornillo de esponjosa tiene un dimetro
exterior mayor, mayor profundidad de las espiras y mayor agarre que el tornillo de
cortical, teniendo su aplicacin en las metfisis y epfisis. El tornillo de cortical est
diseado para las difisis.

OTROS TORNILLOS

En los diseos recientes del tornillo de Schanz, la rosca es menos profunda (las
espiras son ms planas) para que tengan los bordes menos afilados y sea mayor el
dimetro del vstago central.

Esto le proporciona una mayor resistencia contra las fuerzas que actan
perpendicularmente al eje longitudinal del tornillo. Cuando se aplica de forma
tcnicamente correcta, las espiras, autoterrajantes, consiguen muy buena presa.

Los tornillos de nuevo diseo para la aplicacin diafisaria de los fijadores internos
(PC-Fix y LISS) son autoperforantes, autoterrajantes y unicorticales y su cabeza se
bloquea en el agujero de la placa, ya que su inclinacin en relacin con el cuerpo
de la placan es fija.

Estos tornillos bloqueados parecen conseguir mejor anclaje, y pueden funcionar

tambin como un implante de ngulo fijo, lo que es una ventaja en las fracturas
metafisarias, y en los casos en que se utilicen tcnicas mnimamente invasivas.
2.1 TORNILLOS DE VSTAGO LISO

El funcionamiento de un tornillo de
traccin se comprende mejor al
observar que tiene una rosca corta
y el resto del vstago liso, cuyo
dimetro puede ser el del alma o el
de la rosca del mismo.

El vstago liso suele tener un

dimetro que corresponde al alma
de la zona roscada. Cuando se
aplican a un hueso tubular (difisis), la rosca se ancla en la cortical opuesta, en
tanto que en la prxima la cabeza proporciona un apoyo contra las fuerzas de
tensin axial, mientras que el vstago no produce ninguna fuerza de esta clase.

2.2 MODO DE APLICACIN DE UN TORNILLO DE TRACCIN DE ROSCA

COMPLETA

Un tornillo de rosca completa puede utilizarse como tornillo de traccin, siempre

que la rosca no se ancle en la cortical prxima a la cabeza del mismo. Esto se
realiza perforando en la cortical prxima un agujero de deslizamiento, de un
dimetro ligeramente superior al dimetro exterior de la rosca del tornillo. As pues,
el tornillo de traccin cortical se coloca con un agujero gua o roscado de menor
dimetro en la cortical opuesta y un agujero de deslizamiento de mayor dimetro en
la cortical prxima.

Cuando la rosca de un tornillo colocado en

posicin inclinada, con relacin al eje del
hueso, produce fuerzas de compresin axial,
un componente de estas fuerzas tiende a
que la cabeza del tornillo se deslice sobre la
superficie del hueso, en direccin a la
fractura. En estas condiciones resulta til la
utilizacin de un tornillo de traccin con un
vstago liso que se corresponda con el
dimetro exterior de la rosca (el tornillo de
vstago liso).
 De otro modo, la rosca del tornillo puede engranarse en el agujero de deslizamiento
y perder eficacia. En el hueso diafisario, se utilizan los tornillos corticales, bien de
vstago liso o de rosca completa, ya que los de esponjosa de rosca parcial son
difciles de retirar tras la consolidacin .

2.3 APRIETE DE LOS TORNILLOS Y DESTORNILLADORES DINAMOMTRICOS

Cuando un cirujano experimentado aprieta un tornillo hasta el grado que considera

ptimo y compatible con la fuerza del mismo y del hueso, alcanza una media del 86
% de la fuerza de torsin. El tornillo produce altas magnitudes de fuerza axial, por
lo que no tiene sentido apretar el tornillo hasta su lmite mximo. Ms an, cuando
la fuerza de apriete de un tontillo se utiliza totalmente mediante una precarga
esttica, se limita la fuerza de fijacin restante para contarrestar cargas funcionales
adicionales.

Los nuevos tornillos del PC-Fix y del LISS se bloquean en el agujero de la placa,
protegindose as tanto al tornillo como al hueso.

Para estas nuevas tcnicas existe un destornillador dinamomtrico que ayuda a

prevenir el que la cabeza del tornillo se encasquille en los agujeros cnicos, con
independencia de que sean o no roscados. En otros lugares donde la densidad del
hueso y su grosor cambia de una zona a otra, los destornilladores dinamomtricos
son de poca utilidad.

2.4 MAGNITUD DE LA COMPRESIN Y SU MANTENIMIENTO

Las pruebas realizadas por cirujanos expertos han mostrado que los tornillos de 4,5
mm se aprietan habitualmente con una fuerza resultante aproximada de 2.000-
3.000 N de compresin axial. Las mediciones in vivo de la compresin aplicada al
hueso vivo demuestran que, aunque inicialmente decrece, se mantiene en gran
parte durante varios meses, lo que significa que en general, la compresin dura el
tiempo necesario para que la fractura se consolide.

In vivo, el aflojamiento de los tornillos bien colocados est inducido por el

micromovimiento de la interfaz entre la rosca y el hueso. Existe aflojamiento, debido
a la resorcin sea, se produce ms con las pequeas fuerzas axiales que con las
grandes. En la mayora de los casos, el aflojamiento no es un problema que resulte
de una sobrecarga mecnica o de una hipottica necrosis por presin, sino ms
bien de una tcnica defectuosa. Sin embargo, cuando (fuerzas excesivas producen
la destruccin de la rosca del hueso, la estabilidad general se pierde
 irreversiblemente. Bajo condiciones estables de fijacin rgida, no se observa
resorcin sea en la interfaz.

2.5 TIPOS DE ROTURA

Los tornillos pueden romperse debido a traccin axial, a fuerzas de flexin o a

ambas. Mientras que los tornillos generalmente resisten la traccin axial bastante
bien, los tornillos convencionales, debido al pequeo dimetro del alma, son
bastante dbiles ante fuerzas de flexin. Basndose en el razonamiento de que el
dimetro del alma de un tornillo se puede aumentar sin perder la fuerza de traccin,
la resistencia a la flexin puede incrementarse tres veces con un simple aumento
del 30 % de este dimetro, por ejemplo, de 3,0 a 4,0 mm de dimetro.

2.6 CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA COLOCACIN DE LOS

TORNILLOS

Las siguientes afirmaciones, ms bien simplistas, merecen una atencin especial

respecto al uso prctico de los tornillos. Al principio de la osteosntesis se
consideraba la fuerza de torsin ptima y la mxima posible realizada como
sinnimas, con lo que se aproximaba el lmite de rotura. Basados en
conocimientos ms recientes, no se puede mantener por ms tiempo este punto
de vista. Generalmente, un tornillo no debera apretarse hasta el lmite de su
resistencia o ductilidad, pero s alrededor de dos tercios de estos lmites, para
poder soportar cualquier carga funcional adicional. Aqu, de nuevo, el principio de
una aplicacin sin riesgos debe guiar la mano del cirujano, que debe esforzarse
en conseguir la mejor compresin axial, aunque por las razones ya apuntadas,
sta no se obtiene con la mayor fuerza axial posible.

En las placas convencionales, la inclinacin de los tornillos en relacin con el eje

mayor de la placa puede elegirse para obtener un efecto de traccin ptimo, o
para soslayar, bien una zona de conminucin o una lnea de fractura en la cortical
opuesta a la placa.

La presa del tornillo en la cortical opuesta bloquea su inclinacin. Cuando se trata

de tornillos unicorticales, la estabilidad angular necesaria debe obtenerse
mediante el diseo especial del tornillo cuya cabeza se bloquea en la placa.
Mediante un cono Morse de ajuste especial o mediante roscas cnicas se
consigue este bloqueo. De aqu que se utilice el trmino general de tornillo
bloqueado para este tipo de montaje. Los tornillos bloqueados son ms fciles
 de colocar y menos traumatizantes, pero su aplicacin se limita a tcnicas en las
que no sea indispensable el principio de compresin. Ms an, los tornillos
bloqueados se estn utilizando cada vez ms para reemplazar a los DCS o clavo
-placas anguladas en tcnicas mnimamente invasivas.

3. APLICACIONES CLNICAS DEL TORNILLO DE TRACCIN

3.1 COLOCACIN DEL TORNILLO EN RELACIN CON EL PLANO DE LA

FRACTURA

El tornillo de traccin es ms eficaz cuando se orienta perpendicularmente a la

superficie de la fractura. A medida que el plano de fractura, por ejemplo el de una
fractura espiroidea, se somete no slo a compresin por el tornillo, sino tambin a
compresin a lo largo del eje del hueso, la inclinacin ideal es algo ms
perpendicular al eje del mismo. Esto puede provocar el deslizamiento de la fractura
y por ello es ms seguro en la mayora de los casos situar los en posicin
perpendicular, lo que, adems de ser ms fcil, consigue una eficacia mxima del
tornillo de traccin. As pues,
esta inclinacin del tornillo es la
recomendada. Cuando se
utilizan varios tornillos de
traccin en una fractura
espiroidea larga para mejorar la
estabilidad, la posicin de los
tornillos debe seguir el
planoespiral de la fractura. Este
procedimiento, causar un
considerable despegamiento del
periostio y tejidos blandos insertados en el hueso, lo que daar la circulacin
peristica. Por todo ello, cuando se colocan tornillos de traccin debe tenerse en
cuenta la biologa. La aplicacin clnica de tornillos de traccin debera realizarse
con los esfuerzos necesarios para conseguir una reduccin indirecta de las
fracturas que, como se ha observado, produce la mnima denudacin sea.
3.2 TORNILLOS DE TRACCIN EN LAS REGIONES METAFISARIA Y
EPIFISARIA

Las fracturas articulares y yuxtaarticulares necesitan habitualmente una reduccin

anatmica y una estabilidad absoluta para
conseguir una congruencia articular perfecta. En
esta regin, la fijacin con tornillos de traccin es
el procedimiento de eleccin.

Para ello se utilizan tanto los tornillos de

esponjosa grandes (6,5 mrn) como los pequeos
(4,0 mm), adems de los tornillos canulados. Para prevenir que la cabeza del tornillo
se hunda en el hueso, se necesita a menudo
una arandela. Para el tratamiento
postoperatorio funcional en la mayora de estas
fracturas, la combinacin de la tcnica con
tornillos de traccin y la del sostn con placa es
el procedimiento de eleccin.

3.3 TORNILLOS AUTORROSCANTES

Los tornillos autorroscantes se utilizan para aplicaciones en las que el tornillo se

vaya a colocar en un solo tiempo. Los tornillos autorroscantes de moderno diseo
ofrecen la ventaja no slo de su ms sencillo manejo, sino tambin una ptima
relacin entre el corte y la rosca. Esto es lo habitual con la mayora de los tornillos
autorroscantes que se colocan en las placas. Por el contrario, los tornillos de
traccin se reinsertan en ocasiones repetidas veces hasta conseguir la reduccin
ptima. As, un tornillo autorroscante podra tender, en teora, a realizar un nuevo
paso de rosca con cada insercin, llegando a reducir o perder su fijacin en el
hueso.

En su uso clnico parece aconsejable, por lo tanto, volver a los tornillos de traccin
convencionales con terrajado previo de la rosca en el hueso. Otra limitacin para el
uso de los tornillos autorroscantes es el hecho de que el perfil de las espiras de
corte es por lo general corto. De este modo pueden obstruirse durante su insercin
en un hueso grueso de cortical densa, daando la rosca sea. Aqu tambin la
solucin consiste en utilizar un tornillo convencional con prerroscado. Ms an, un
tornillo autorroscante puede romperse al sacarlo, cuando la rosca se llena de hueso
nuevo que crece entre las espiras o si la friccin entre el tornillo y las superficies
 seas es muy alta. Para evitar esos problemas, el cirujano puede intentar aflojar el
tornillo antes de quitarlo, primero apretndolo ms. despegando de ese modo el
hueso encastrado en la rosca . El diseo de las espiras de los tornillos
autorroscantes debe responder a estos requerimientos especiales.

4. TOLERAN ERRORES LOS TORNILLOS?

Hoy se tiende a disear implantes que ofrezcan alta seguridad en una amplia
variedad ele aplicaciones.

Esto requiere que toleren picos intermitentes de sobrecarga sin prdida de contacto,
que es irreversible. Mientras las placas actuales, los clavos y los fijadores internos y
externos se deforman reversiblemenle, la fijacin con tomillos es menos tolerante en
situaciones en las que se producen picos de carga.

Bajo una sobrecarga, las espiras de la rosca del hueso se rompen y el tornillo pierde
definitivamente su poder de fijacin. Este comportamiento debe considerarse tanto
en la fijacin pura mediante tornillos de traccin como en su combinacin con
sistemas flexibles como clavos y fijadores. El tornillo de traccin, por lo tanto,
encuentra su aplicacin fundamental en la fijacin convencional con compresin
interfragmentaria y puede tener una aplicacin limitada para la fijacin interna
biolgica, y en ciertas situaciones ser incluso incompatible con ella.

5. NUEVAS PERSPECTIVAS EN LA APLICACIN DE TORNILLOS: FIJADOR

INTERNO CON TORNILLOS BLOQUEADOS

La nueva tcnica de utilizacin de los llamados fijadores internos, PC-Fix y LISS, para
fijacin interna biolgica, emplea ventajosamente un tornillo unicotical corto. El
tornillo unicortical ofrece la ventaja de un manejo muy fcil, permitiendo una
colocacin segura mediante la autoperforacin y el autorroscado.

La cabeza de este tornillo se bloquea dentro del cuerpo del fijador (placa) en una
posicin perpendicular a su eje longitudinal. El pronunciado diseo cnico de la
interfaz y la nueva rosca cnica, detienen el apretado mucho antes de que las espiras
del hueso lleguen a soportar altas cargas seas. Los estudios clnicos utilizando el
PC-Fix han mostrado que los tornillos cortos unicorticales no requieren inclinacin
variable y pueden utilizarse de forma segura en el hueso diafisario sin lesionar su
rosca. Una ventaja fundamental de bloquear los tornillos en el fijador consiste en
limitar la fuerza de torsin que se aplica sobre la rosca del tornillo durante su
colocacin, la rosca del tornillo no se deforma plsticamente y permite el uso seguro
de implantes fabricados con materiales de baja ductilidad, como el titanio. Mientras
Banovctz et al. publicaron una incidencia inusualmcnte alta de roturas de tornillos de
titanio en aplicaciones convencionales, Has et al. no observaron ni siquiera un caso
en una serie de 387 PC-Fx con una media de 5-6 tornillos por implante y un
seguimiento del 96 % de los casos. Los tornillos unicorticalcs deben usarse
preferentemente en el hueso diafisario ms que en el metafisario. En la metfisis, la
falta de hueso cortical grueso y, por lo tanto, la mala presa del tornillo en el hueso,
por lo general debido a la imperfeccin del contacto entre la superficie de la placa
y el hueso, produce un anclaje demasiado dbil en este lugar.