Anexa 20

ULCER GASTRIC I DUODENAL ALGORITM DIAGNOSTIC I

TERAPEUTIC

Cadru nosologic
Boal ulceroas cu localizare gastric sau duodenal este o afeciune
plurifactorial, cronic, cu perioade de acutizri, caracterizat prin prezena
craterului ulceros.

Date epidemiologice
Prevalena ulcerului n decursul vieii a fost estimat la 5-10%. n populaia HP-
pozitiv, prevalena ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare dect n
populaia HP- negativ, fiind estimat la 10-20 %.
Etiologie

Infecia cu Helicobacter pylori

UD - peste 90 % sunt HP pozitive
UG peste 70% sunt HP pozitive
AINS
o Reprezint cauza cea mai fecvent de ulcer la pacienii HP-
negativi
o Aproximativ 25% dintre pacienii care consuma cronic AINS
dezvolt UD sau UG
o Corticosteroizii administrai singular nu cresc riscul de UG
o Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG
Status hipersecretor
o Frecvena de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor
o Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )
o Neoplazia multipl endocrin (MEN-I )
o Hiperplazia antral a celulelor G
o Mastocitoza sistemic
o Leucemia bazofilic
Ulcer de stres
o Arsuri
o Traumatisme cranio-cerebrale
o Postchirurgicale

Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatic, BPOC, transplant

de organ
1
 Cauze rare: radioterapie abdominal, chimioterapie, consum de cocain
Diagnostic
Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe urmtoarele metode :
Anamneza i examenul clinic
Examenul radiologic
Endoscopia digestiv superioar cu prelevare de biopsii
Endoscopia digestiv superioar cu prelevare de biopsii (gastroscopia)
reprezint standardul de aur, fiind o metod cu sensibilitate/specificitate
superioar examenului radiologic.
Permite prelevare de endobiopsii i teste rapide pentru detecia infeciei cu HP

ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT

Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci cnd vindecarea nu este evident

dup 8-12 spt. de tratament .

Complicaii
Hemoragia digestiv - cea mai frecvent, 15% dintre pacieni
Perforaia: prevalena - 7 %
Stenoza : prevalena - 2 %

Tratament
Obiective:
Dispariia i ameliorarea simptomatologiei
Prevenirea complicaiilor
Profilaxia recidivelor

Posibiliti terapeutice:
Medicamentoas
Endoscopic destinat complicaiilor
Chirurgical n caz de ulcer refractar sau complicaii

Tratamentul medicamentos cuprinde urmtoarele etape :

Terapia antisecretoare
Eradicarea infeciei cu H. pylori
Tratamentul ulcerului indus de AINs
Tratamentul asociat sindromului Zollinger Ellison

1.Terapia antisecretorie
Inhibiia secreiei acide joac un rol decisiv n terapia ulcerului, indiferent de
etiologia acestuia.
Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase

Terapia de atac
Recomandrile terapeutice actuale:

2
Clase medicamentoasae Doza Administrare Perioada
Inhibitorii pompei de protoni Optim: doz unic UD = 4 spt
Omeprazol 40 mg dimineaa nainte UG= 8
Pantoprazol 40 mg de mas spt.
Esomeprazol 40 mg
Lansoprazol 30 mg
Blocanti ai receptorilor H2 Optim: doz unic UD = 4 spt
Ranitidina 300 mg seara UG= 8
Nizatidina 400 mg spt.
Famotidina 40 mg

Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezint terapia de elecie, optim pentru

terapia UD i UG, indiferent de etiologie
IPP determin cicatrizarea mai rapid i n proporie mai mare a UG (cu 20 % la
4 spt i 40 % la 8 spt ) comparativ cu antagonitii receptorilor H2.
Rata de cicatrizare a UD la 4 spt de terapie cu PPI este de 85-90 %.

Terapia de ntreinere
Recomandrile terapeutice actuale:

Clase medicamentoasae Doza Administrare

Inhibitorii pompei de protoni Optim: doz unic
Omeprazol 20 mg dimineaa nainte
Pantoprazol 20 mg de mas
Esomeprazol 20 mg
Lansoprazol 30 mg
Blocanti ai receptorilor H2 Optim: doz unic
Ranitidina 150 mg seara
Nizatidina 200 mg
Famotidina 20 mg
Sucralfat 2-3X1 gr

Rolul terapiei de ntreinere n UD i UG a fost reconsiderat n ultimii ani

deoarece n contextual eradicrii eficiente a infeciei cu HP, recidiva este rar.

2.Terapia de eradicare a infeciei HP

Toi pacienii cu UD sau UG la care s-a pus n eviden infecia cu H. pylori
trebuie supui terapiei de eradicare.
Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a
infeciei cu HP prevede urmtorul regim terapeutic :

Tripla terapie ;
IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol 2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg,
Esomeprazol 40mg)
asociat cu :
Amoxicilin 2x1 g/zi + Claritromicin 2x500 mg/zi
3
 Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicin 2x500 mg/zi
Durata: 7-10 zile

Cvadrupla terapie :
Citrat coloidal de bismut 4x120 mg /zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina
4x500 mg/zi + IPP
Este indicat n cazul eecului triplei terapii

3. Terapia ulcerului Indus de AINS

Terapie antisecretorie preparate i doze ca n terapia de atac a UD i
UG
ntreruperea tratamentului cu AINS
Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi
Profilaxia; utilizarea agenilor antiinflamatori selectivi anti-COX2

4. Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison

PPI n doze duble pn la obinerea inhibiiei acide complete cnd se
poate reduce doza cu 50%
Pacienii trebuie evaluai la 6 luni cu ajustarea corespunztoare a dozelor