MIC-3

Programa de Oncologa
Seminario - IV

Principales Urgencias
Oncolgicas
 Caso clnico I: Presentacin

Mujer de 54 aos de edad con antecedentes de:

Fumadora de 40 cig/dia durante 25 aos
Criterios clnicos compatibles con enfermedad
obstructiva al flujo areo
Motivo de consulta
Hace un mes inicia dsnea progresiva hasta
convertirse de pequeos esfuerzos
Hace dos semanas inicia emisin de esputos con
sangre
Hace una semana nota la aparicin de hinchazn en
su cara y disfona
Refiere sndrome txico de un mes de evolucin
 Caso Clnico I: cuestiones

Cul es la orientacin diagnstica?

Qu exploraciones complementarias
recomendara?
Cul es la orientacin teraputica?
I- Sndrome de vena cava superior
 I- Sndrome de vena cava superior

Se produce como consecuencia de una

obstruccin de la vena cava superior
Mecanismos:
Compresin externa
Invasin
Consecuencias:
Incremento de la presin en las venas
cervicales (20-40 mm Hg)
 I- Sndrome de vena cava superior

Causas:
Infecciones: sfilis, tuberculosis
Tumores malignos (primarios o adenopatas)
Bocio
Fibrosis mediastnica
Aneurisma de aorta
Trombosis venosa
Secundario a un catter
Secundario a compresin tumoral extrnseca
 I-Sndrome de la vena cava superior
Tipo tumor Proporcin Caracterstica clnica
(%)
Pulmn no microctico 50 Edad > 50
Historia fumador
Pulmn microctico 22 Edad > 50
Linfoma 12 Adenopata
Cncer diseminado 9 Antecedente de
(cncer mama)
Tumor germinal 3 Varones < 40
diseminado Marcadores tumorales
Timoma 2 Rx sndromes
paratmicos
Mesotelioma 1 asbesto
Otros 1
I. Sndrome de la vena cava superior

Wilson LD. N Engl J Med 2007; 356:1862-9

 I- Sndrome de la vena cava superior
Sntomas: secundarios a hipertensin venosa
Disnea edema de laringe (ms frecuente y precoz)
Hinchazn del cuello, la cara y extremidades superiores
Cefalea, alteraciones visuales edema cerebral
Tos, dolor torcico y disfagia

EMPEORAMIENTO SI INCLINACIN HACIA DELANTE, DECBITO O

MANIOBRAS DE VALSALVA

Signos
Hinchazn de las conjuntivas
Edema peri-orbitario
Cianosis
Dilatacin de las venas del cuello (ingurgitacin yugular)
Aparicin de venas colaterales en la pared anterior del trax y cuello
Edema de extremidades superiores
 I-Sndrome vena cava superior

Evaluacin clnica
Anamnesis:
Forma de presentacin de los sntomas
Duracin
Antecedentes de enfermedades
Antecedentes de manipulaciones vasculares
Signos y sntomas

EL DIAGNSTICO ES CLNICO aunque es

necesario estudiar la causa
 I-Sndrome vena cava superior
Exploraciones complementarias
Tcnicas de imagen
Rx trax (85% alteraciones: 75% masa en mediastino sup,
25% derrame pleural asociado)
TAC Torcico con contraste (causa, nivel obstruccin,
afectacin adicional)
RNM (no aporta informacin al TAC)
Tomografa de emisin de positrones
Flebografa: colocacin de stent
Determinacin de marcadores tumorales
Es necesario obtener material histolgico
Adenopatias palpables (80%)
Mediastinoscopia (90%)
Broncoscopia (50-70%)
Puncin transtorcica guiada por TAC
 I- Sndrome de vena cava superior

Circulacin venosa Masa mediastnica secundaria

colateral a un carcinoma de pulmn
Orientacin Diagnstica
- Rx Torax y TAC. En pacientes jvenes determinacin -FP y -HCG
Es necesario intentar obtener una muestra histolgica para confirmar el diagnstico
 I- Sndrome de vena cava superior
Orientacin teraputica
Sentar al paciente (disminuir gasto cardiaco y presin venosa)
Oxigenoterapia a concentracin alta
Reducir la ansiedad
Corticoterapia: dexametasona: 4-8 mg/8h
Dieta pobre en sal y diurticos ev u oral: 20-40 mg/12h
(contraindicados si bajo gasto o hTA)
Anticoagulantes (HBPM dosis teraputicas o profilcticas)
Tratamiento primario urgente segn histologa
Quimioterapia (microctico, linfoma o germinales)
Radioterapia (mejora clnica en 3-5 dias en 70-80% casos)
Colocacin de un stent endoluminal a travs de la vena
femoral (indicado en oclusiones mayores 2-3 cm secundarias a
cateter) con mejoria en 2-3 dias
Fibrinolisis a travs de catter
I- Sndrome de vena cava superior

Tratamiento con stent sndrome de la vena cava superior

Colocacin stent en vena cava superior

 Caso I: Tratamiento especfico

La enferma fue diagnosticada de un

carcinoma no microctico de pulmn
T2N2 M0
Inici tratamiento con quimioterapia con
cisplatino-gemcitabina con buena
tolerancia inicial
Transcurrida una semana tras el primer
ciclo inicia sintomatologa de fiebre,
escalofros y mal estado general
 Caso clnico I: evolucin

Cul es la orientacin diagnstica?

Qu debe realizarse en este caso?
II- Neutropenia febril y sepsis en el
paciente neutropnico
 Neutropenia
Administracin de quimioterapia

5000
4500
4000
3500
3000
leucocitos
2500
granulocitos
2000
1500
1000
500
Riesgo infeccin
0
10
12
14
16
18
20
22
28
2
4
6
8
al
as
B
 Definicin de neutropenia febril

Presencia de temperatura igual o superior a

38,3C en una sola toma, temperatura
mantenida de 38C durante 1 hora o t > 38C
en tres o mas tomas separadas >4 horas
Excepciones:
Presencia de hipotermia o hipotensin y deterioro
clnico
En pacientes mayores
En pacientes que reciben corticoterapia
Recuento total de neutrofilos inferior a 500/l o
recuento de leucocitos total inferior a 1000/l
 Neutropenia

El riesgo de complicaciones de la neutropenia

est en relacin con:
Velocidad instauracin de la neutropenia
Nivel de descenso del recuento de granulocitos
Duracin de la neutropenia
Coexistencia de defectos de barrera
Tratamiento de induccin en algunos tumores
Tumor de base no controlado
Enfermedades concomitantes
Presencia de catteres
 Neutropenia: patgenos habituales

En el 20-50% casos la causa es desconocida

El origen de la infeccin se identifica slo en el
30% de los episodios de neutropenia febril
La mayor parte de las infecciones provienen de
la flora endgena del propio paciente
En los pacientes con una neutropenia no
complicada acostumbran a tener una infeccin
bacteriana a pesar de que slo se demuestra en
el 25% de los cultivos
 Neutropenia: patgenos habituales (I)

Bacterias

Hace aos acostumbraban a ser bacilos gram negativos

Actualmente el perfil de germen ms frecuente es el de gram
positivo por cateter e inicio precoz de tto anti-gram neg
Staphilococcus aureus o epidermidis
Streptococcus
Menos frecuentes: Corynebacterium jeikileum, Bacillus,
Lactobacillus, Rhodococcus
Los anaerobios son poco frecuentes a excepcin de grandes
lesiones de las barreras naturales: MUCOSITIS NECROTIZANTE
Es recomendable cubrir con antibiticos ambos perfiles de
grmenes, Gram positivos y negativos
Aumento de infecciones por germenes multirresistentes
La mortalidad se asocia a la septicemia por gram negativos
 Neutropenia: patgenos habituales (II)

Hongos

Acostumbran a aparecer como infeccin secundaria en una

neutropenia prolongada y severa
El diagnstico es difcil
Factores de predisposicin:
Colonizacin oral y vaginal por levaduras secundario a la
utilizacin de antibiticos de amplio espectro
Neutropenias intensas
Presencia de catter
Candida albicans y otras levaduras son agentes causales
frecuentes de infecciones en este contexto. Pueden producir
afectacin hepatoesplnica
Aspergillus, puede ocasionar tambin manifestaciones cutneas
o sinusitis, neumona enfermedad diseminada

Sospechar esta posibilidad ante un proceso infeccioso de

lenta resolucin!!!!
 Neutropenia: patgenos habituales (III)

Virus

Acostumbran a aparecer como infeccin secundaria en una

neutropenia prolongada y severa
Pueden presentarse gran variedad de entidades: encefalitis,
meningitis, mielitis, esofagitis, condensacin pulmonar, eritema
multiforme, enfermedad ocular
Patgenos:
Virus Herpes zoster
Citomegalovirus
Virus Epstein-Barr
Virus herpes humano 6
 Sepsis en paciente neutropnico

Manifestaciones clnicas:
Pueden ser mnimas:
Fiebre > 382-385 C (excepto ancianos, tto corticoideo)
Taquicardia
Sudoracin escasa
En el caso de septicemia
Deterioro rpido
Hipotensin
Oligo-anuria
Hipoperfusio tisular
Hiperventilacin
 Evaluacin del paciente

Historia clnica completa

Enfermedades concomitantes
Medicacin recibida
Tiempo de evolucin
Examen fsico minucioso
Puntos ms frecuentes del foco sptico:
Cavidad oral, orofaringe, laringe
Pulmn
Tubo digestivo, recto
Piel
Senos paranasales, odos
Vagina
Catter venoso central
 Evaluacin del riesgo

Escala de riesgo de Talcott J Clin Oncol 1992

Alto riesgo
Grupo I: paciente hospitalizado en el momento de la
neutropenia
Grupo II: paciente ambulatorio con comorbilidad
(inestabilidad hemodinmica, hemorragia,
fallo respiratorio, estado mental alterado)
Grupo III: paciente ambulatorio con tumor no
controlado
Bajo riesgo
Grupo IV: paciente ambulatorio con tumor controlado
 Neutropenia febril y sepsis

Evaluacin del riesgo

Neutrfilos > 500

Recuento leucocitario, sedimento orina < 500
y Rx torax < 100

Cultivos estudio microbiolgico

 Neutropenia febril y sepsis

Evaluacin del riesgo

Neutrfilos > 500

Recuento leucocitario < 500
< 100

Cultivos estudio microbiolgico

Iniciar tratamiento antibitico amplio espectro IV de forma emprica

Soporte de fluidos
Frmacos vasopresores

Evaluar la administracin de G-CSF

 Neutropenia febril y sepsis

Evaluacin del riesgo

Neutrfilos > 500

Recuento leucocitario < 500
< 100

Cultivos estudio microbiolgico

Iniciar tratamiento antibitico amplio espectro IV de forma emprica

Soporte de fluidos
Frmacos vasopresores

Evaluar la administracin de G-CSF

Re-evaluacin segn evolucin fiebre y recuento leucocitario

 Tratamiento antibitico

Fiebre > 38,3 y neutropenia > 500

Bajo riesgo

oral endovenosa

Monoterapia:
Ceftacidima
Piperacilina/tazobactam
Ciprofloxacino
Cefepima
Amoxicilina-clavulmico
Carbepenem
 Tratamiento antibitico
Terapia endovenosa

Fiebre > 38,3 y neutropenia < 500

Alto riesgo

Sin Vancomicina Sin Vancomicina Con Vancomicina

Dos drogas: Vancomicina

Monoterapia: Aminoglicsido +
Ceftacidima + Ceftacidima
Piperacilina/tazobactam Ceftacidima Cefepima
Cefepima Cefepima Piperacilina/tazobactam
Carbepenem Piperacilina/tazobactam Carbepenem
Carbepenem +/-
aminoglucsido
 Evaluacin

Es obligada la evaluacin cada 2-3 das

Evolucin recuento leucocitario
Evolucin de la fiebre y resultados de cultivos
Evolucin del estado hemodinmico y respiratorio
Aadiremos vanco para ampliar espectro frente a gram positivos

Si persiste la fiebre a partir del tercer o cuarto da

Exploracin fsica minuciosa y exploracin de los catteres
Nuevos cultivos
Estudios de imagen: torcico y abdominal
Verificar resultados de cultivos
Evaluar niveles plasmticos de aminoglicsidos
Evaluacin del tratamiento antibitico y adiccin de antifngicos empricos
Antivirales slo en caso de sospecha de infeccion viral (VH, CMV)

Se suspende el tratamiento cuando:

Recuento de leucocitos es superior a 1.000
Recuento de neutrfilos superior a 500
Desaparicin la fiebre en las 48 horas previas
Cultivos iniciales negativos
Duracin episodio inferior a 7 dias
 Neutropenia febril - Resumen

Complicacin a tener presente en un paciente

con cncer que est recibiendo tratamiento con
quimioterapia o radioterapia
Es importante su identificacin rpida
Evaluacin del riesgo
Efectuar una anamnesis y una exploracin fsica
minuciosas
Estudios analticos y microbiolgicos
Definir tipo de estrategia segn el riesgo
Monitorizacin peridica
 Caso clnico-I: Evolucin (II)

La paciente recibe tres ciclos de quimioterapia,

constatndose una mejora radiolgica y
sintomtica.
No obstante tras iniciar el tercer ciclo inicia dolor
en regin dorsal media de intensidad creciente.
Ingresa en el servicio de Urgencias por
presentar dificultad a la marcha por prdida de
fuerza en ambas extremidades inferiores
 Caso clnico-I: Cuestiones (III)

Cul es la orientacin diagnstica?

Qu debe de hacerse en esta situacin?
III-Sndrome de compresin medular
III-Sndrome de compresin medular

Incidencia
Constituye la tercera complicacin neurolgica tras metstasis
cerebrales y encefalopatas txico-metablicas
Ocurre entre 2-5% de los pacientes con cncer
10% de los enfermos con metstasis vertebrales
Frecuencia por tumores
Mieloma mltiple
Cncer de pulmn
Cncer de mama
Cncer de prstata

ES IMPORTANTE SU RPIDA IDENTIFICACIN PORQUE

NECESITA DE UNA ACTUACIN URGENTE
UNA DEMORA SUPERIOR A 24 h PUEDE SUPONER UNA
PARAPLEJIA DEFINITIVA
III-Sndrome de compresin medular

Patogenia
El tumor invade el espacio epidural por diversos
mecanismos:
Crecimiento por contigidad de metstasis seas o
de un tumor primario
Tumores que invaden el canal medular a travs de
los orificios intervertebrales sin producir destruccin
sea: linfoma y neuroblastoma
Compromiso vascular por compresin produciendo
un infarto venoso
Metstasis directas a la mdula espinal
III-Sndrome de compresin medular

Distribucin:

10% en columna cervical

70% en columna dorsal
20% en columna lumbo-sacra

Entre 10-40% de casos existe afectacin

multifocal

Cortes J, et al Ann Med Int 2001

III-Sndrome de compresin medular
Sintomatologa
Dolor en columna (90%)
De forma especial cuando irradia alrededor del trax
En muchas ocasiones es un sntoma precoz y de larga evolucin
Empeora por la noche en decbito, tos o valsalva y mejora al levantarse
Debilidad de las extremidades inferiores
Sensacin de entumecimiento bilateral en partes distales de las
extremidades inferiores
Prdida de control esfinteriano: es un sntoma tardo y mal pronst.
Retencin de orina
En ocasiones aparece en forma de incontinencia
Estreimiento
Exploracin fsica
Prdida de fuerza extremidades inferiores (80%) marcada a nivel
proximal y posteriormente distal
paraparesia o paraplejia o bien tetraparesia-teraplejia
Incremento de los reflejos osteotendinosos
Nivel sensitivo 2-3 niveles por debajo del nivel y/o parestesias distal
que en su desarrollo ascienden
 III-Sndrome de compresin medular
Orientacin diagnstica
Ante la sospecha remitir al paciente de forma
rpida a una institucin en la que se pueda
confirmar el diagnstico
Resonancia Nuclear Magntica
Define el grado de invasin del canal medular y su extensin
Permite el diagnstico diferencial de mielopatias
Contraste ev: lesiones intramedulares, leptomeningeas y
paravertebrales
TAC columna vertebral centrado en las metmeras
sospechadas
Desventaja no permite estudiar todo el neuroeje
Mielografa
Permite el estudio del LCR
Es menos sensible que RNM (si contraindicada)
 III-Sndrome de compresin medular

Diagnstico diferencial
Lesiones estructurales:
Hematoma epidural
Abceso epidural
Hernia discal
Colapso vertebral por osteoporosis
Lesiones no-estructurales:
Sndrome de Guillain-Barr
Dolor lumbar por otras causas
Afectacin de plexo celaco
Metstasis retroperitoneales
 III-Sndrome de compresin medular

RNM: con compromiso medular secundario a progresin de metstasis seas

III-Sndrome de compresin medular

Orientacin teraputica

a) Dexametasona
Dosis inicial de bolus de 16-24 mg seguido de 4 mg/6 h con descenso
de dosis cada 3 dias si mejoria (casos de deterioro gradual)
Altas dosis de dexametasona (caso de paraplejia o paraparesia)
Es esencial iniciar el tratamiento de forma precoz
b) Radioterapia
Es capaz de aliviar rpidamente el dolor y el compromiso medular pero
no erradica el tumor
Eficaz en:
En tumores radiosensibles: linfoma/mama/prstata
Tumores de lento crecimiento
Metstasis por debajo del cono medular
Se administran dosis de 30-40 Gy/T en 2-4 semanas
III-Sndrome de compresin medular

Orientacin teraputica

c) Ciruga
Laminectoma descompresiva posterior
Tiene sus limitaciones porque la afectacin es anterior y posterior
Sustitucin del cuerpo vertebral afecto
Se acostumbra a asociar con radioterapia posterior
En un estudio aleatorizado fase III ciruga+RDT vs RDT fue
superior la primera opcin
Se debe efectuar de forma precoz, en las primeras 24 h de
instaurarse la sintomatologa
III-Sndrome de compresin medular
Indicaciones de ciruga
Obtencin de un
diagnstico histolgico
Tumor radiorresistente
Columna inestable
Radioterapia previa
Compresin cervical
Alteracin estructural
grave
Metstasis vertebral
nica
III-Sndrome de compresin medular
Indicaciones de ciruga Indicaciones de radioterapia

Obtencin de un
diagnstico histolgico Tumor radiosensible
Tumor radiorresistente Mltiples niveles de
Columna inestable compresin
Radioterapia previa Debilidad para soportar una
Progresin clnica ciruga
durante radioterapia
Decisin del enfermo
Compresin cervical
Alteracin estructural
grave
Metstasis vertebral
nica
III-Sndrome de compresin medular

Pronstico
La mediana de supervivencia es de 6 meses
Alrededor del 30% de pacientes con una compresin
medular tienen una supervivencia > 1 ao
La funcin medular se recupera en el 70% de los casos
si se acta de forma rpida, pero un 5% pueden quedar
con una paraplejia
La recuperacin es ms fcil si existe un bloqueo parcial
La prdida de control de esfnteres es un signo de mal
pronstico
Muchos pacientes son sometidos a radioterapia cuando
presentan enfermedad diseminada en diferentes
localizaciones
III-Sndrome de compresin medular

Tratamiento de soporte en los pacientes con

una paraplejia/tetraplejia residual:
Fisioterapia pasiva/activa
Control del dolor
Cuidado de la piel
Tratamiento del estreimiento
Control del sistema urinario
Soporte psicosocial
Cambios estructurales en domicilio
 Caso clnico-I: Evolucin (IV)
Tras tratamiento con RDT la paciente recupera
su motricidad y tiene una calidad de vida
aceptable y se decide iniciar tratamiento de
segunda lnea con docetaxel.
Tras tres ciclos inicia sintomatologa de
incremento del dolor dorsal con:
obnubilacin
vmitos
estreimiento
 Caso clnico-I: Cuestiones (IV)

Cul es la orientacin diagnstica?

Qu debe de hacerse en esta situacin?
III-Hipercalcemia
 III-Hipercalcemia

Es la urgencia metablica ms urgente (30%) en oncol.

Acontece como resultado de un incremento de la
actividad osteoclstica que condiciona un incremento del
calcio circulante
Mecanismos
En el hueso: clulas tumorales metstasis sea
Liberacin de molculas estimuladoras de la resorcin sea
Secrecin de PTH-like por las clulas tumorales
Secrecin de PTH (adenomas paratiroideos)
Tumores ms frecuentes
Cncer de pulmn no clulas pequeas
Cncer de mama
Cncer de prstata
Mieloma mltiple y linfoma
Rion
 III-Hipercalcemia

Sntomas
De forma precoz: astenia, anorexia, poliuria,
polidipsia
De forma ms tarda: Nusea y vmitos,
estreimiento, somnolencia obnubilacin,
convulsiones, coma, bloqueo AV completo y muerte
Diagnstico
Cifras de calcio plasmtico corregido > 2,6 mmol/l
Valores que se incrementan rpidamente conllevan
mal pronstico, en especial si se asocia con
insuficiencia renal
ECG: acortamiento QT, T aplanada
 III-Hipercalcemia

Tratamiento
Hidratacin parenteral suero fisiolgico 0,9% (3 l/da)
Control de la tensin arterial y retencin hidrosalina
(diurticos del asa 20-40mg/6-12 horas y suplem. K)
Monitorizar cada 8-12 h niveles de Ca, K y Mg
Administracin de bifosfonatos
cido zoledrnico (una nica dosis de 4 mg)
Deben supervisarse los niveles de calcemia cada 7-15 das
para confirmar su normalizacin
Si existe insuficiencia renal, la alternativa es
Corticoides a dosis altas
Calcitonina (subcutnea o intramuscular)
Dilisis
 Fase IIIProtocolos 036 & 037: Zoledrnico vs Pamidronato

Hipercalcemia Inducida por Tumor

Tasa de respuesta completa1:

Normalizacin del calcio srico corregido (10,8 mg/dL (2,7 mmol/L)
100

P =.002*
P =.010*
Respuesta completa, %

80 P =.015*
P =.005*

60
P =.021*
P =.104*
40
cido zoledrnico 4 mg

20 cido zoledrnico 8 mg
pamidronato 90 mg

0
4 7 10
Da
* Indica significacin estadstica frente al pamidronato.
1. Major PP, et al. J Clin Oncol 2002
 Fase IIIProtocolos 036 & 037: Zoledronato vs Pamidronato

Hipercalcemia Inducida por Tumor

Tiempo hasta la recada1

1.0
Proporcin de pacientes sin recada

cido zoledrnico 4 mg Mediana de 30 das P = 0.001

.8 cido zoledrnico 8 mg Mediana de 40 das P = 0.007
pamidronato 90 mg Mediana de 17 das
.6

.4

.2

0
7 14 21 28 35 42 49 56 63

Tiempo censurado = Das desde el comienzo del tratamiento (= Da 1)

1. Major PP, et al. J Clin Oncol. 2003

 CONCLUSIONES
En Oncologa existen algunas situaciones en las
que se debe efectuar una orientacin diagnstica
y teraputica rpida para evitar un efecto
negativo en la morbilidad y mortalidad del
paciente
En la evaluacin es importante plantear los
siguientes aspectos:
Identificacin de los sntomas y signos gua
Conocimiento de la historia natural de la enfermedad
Evaluacin del pronstico de vida
Evaluacin de los recursos disponibles
No demorar el inicio de un tratamiento