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ARTIGO ARTICLE
um desafio para a complexa tarefa da vigilância
Ines Lessa 1
Abstract There is a scarcity of literature in the Resumo A literatura na área da saúde pública é
field of public health with regard to the surveil- pobre em textos sobre vigilância epidemiológica
lance of non-communicable diseases but there are (VE) para DCNT, mas contém várias propostas
various proposals for programs and various net- de programas e várias redes em andamento nos 5
works in operation throughout the 5 continents. continentes. O tema encontra-se em destaque
The subject is in debate all over the world not on- mundial, não só pela liderança das doenças car-
ly because cardiovascular disease is now the lead- diovasculares na mortalidade na grande maioria
ing cause of death in most countries, but because dos países, como pela já considerada pandemia
of what is already being considered a pandemic of da obesidade, inclusive em crianças e adolescen-
obesity, including children and adolescents. The tes. A endemia do diabetes é esperada. No Brasil
diabetes endemic is expected. In Brazil the situa- a situação é grave. O envelhecimento populacio-
tion is serious. The population is aging fast and nal é rápido, com expectativa de aumento real
this rapidly accentuates the importance of obesity das freqüências da obesidade e o diabetes como
and diabetes as a public health issue. Healthcare problema populacional sem concomitantes estra-
up to now has been curative. However, this does tégias de proteção e promoção da saúde no con-
not de facto and de jure assure the uninterrupted texto das DCNT. Predomina maciçamente a prá-
treatment of NCD within the basic healthcare tica clínica, mas sem assegurar o tratamento
system. The text presented gives a summary of the ininterrupto para as DCNT na rede básica de
NCD surveillance in general and comments on saúde. O texto apresentado aborda sumariamen-
the STEPwise approach to NCD surveillance pro- te a VE para DCNT de modo geral e comenta o
posed by the World Health Organization for the Método Progressivo de VE para DCNT proposto
emerging countries as Brazil. To have this propos- pela OMS, no caso do Brasil. Para aceitá-la é
al accepted, a critical analysis of the secondary imprescindível uma análise crítica dos dados
data available in Brazil and mentioned in the secundários nacionais disponíveis e mencionados
proposal is necessary. Methodologically standard- na proposta. É também necessário produzir, a
ized primary data with an emphasis on risk fac- curto prazo, dados primários metodologicamente
1 Instituto de Saúde tors should also be produced within a short time- padronizados com enfoque para fatores de risco.
Coletiva da Universidade frame. Palavras-chave Doenças crônicas não-trans-
Federal da Bahia. Key words Non-communicable diseases, Sur- missíveis, Vigilância, Programas, Pandemia, Epi-
Rua Padre Feijó 29/4o andar,
40170-000, Salvador BA. veillance, Programs, Pandemic, Epidemic demia
inlessa@ufba.br
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Lessa, I.
de atenção especial a esses problemas no Brasil, Esforços devem ser feitos para a redução da
com propostas de estratégias que podem con- morbidade que tende a elevar-se sobretudo
duzir a bons resultados. diante do envelhecimento populacional. Não
se observa investimento concomitante na pro-
moção da saúde, prevenção primária nem ga-
Bases para a VE das DCNT rantia do tratamento contínuo, incluindo-se as
complicações que levam à incapacidade invali-
As estatísticas de mortalidade das DCNT no dez. O Brasil é um dos raros países a dispor de
Brasil mostram tendência decrescente não estatísticas atualizadas sobre internações por
explicada para algumas delas (cerebrovascula- todas as causas e em todo o País, porém, so-
res e isquêmicas do coração), e ascendente para mente para aquelas financiadas pelo SUS, e dis-
outras (diabetes e alguns tipos de câncer). Em ponibilizadas pelo Datasus (www.datasus.gov.
qualquer dos casos, são de tal magnitude de br), sob a denominação de Sistema de Infor-
custos em idades economicamente ativas que mação Hospitalar (SIH). Com essa restrição,
requerem estratégias imediatas que contri- desconhecem-se as estatísticas referentes a 25%
buam para reduzir ou, pelo menos, limitar os da população brasileira, que é a parcela assisti-
seus avanços. As figuras de 1 a 3 ilustram as da por planos e seguros privados de saúde,
tendências à mortalidade para doenças do apa- socialmente melhor inserida.
relho circulatório, cerebrovasculares e isquêmi- Por várias razões dependentes do modelo e
cas do coração por 100 mil homens e mulhe- da prática assistencial, as estatísticas procedentes
res, nas regiões brasileiras, no período 1980- da rede pública e da conveniada ao SUS são de
2001; e a figura 4, os coeficientes de mortalida- pouca confiabilidade. Portanto, mesmo com um
de pelo diabetes por sexo, para o Brasil no mes- bom sistema de informação, a VE por estatísti-
mo período. A dinâmica da tendência da mor- cas de altas hospitalares apresenta uma ampla
talidade pelo diabetes, estimada de modo sim- gama de vieses. Exemplos são a possibilidade de
plificado, encontra-se na tabela 1. Tanto os da- múltiplas internações anuais de uma mesma
dos brutos quanto os ajustados demonstram pessoa por uma mesma causa, a dependência do
excessivo aumento no período. acesso a esse tipo de assistência, os casos mais
Figura 1
Coeficientes de mortalidade por doenças do aparelho circulatório, ajustados por idade. Regiões brasileiras, 1980-2001.
400
CO-fem
350 CO-masc
Coef. de mortalidade/100.000
300 S-fem
250 S-masc
SE-fem
200
SE-masc
150
NE-fem
100 NE-masc
50 N-fem
0 N-masc
1980
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2000
2001
937
120
CO-fem
CO-masc
100
Coef. de mortalidade/100.000
S-fem
80 S-masc
SE-fem
60
SE-masc
40 NE-fem
NE-masc
20
N-fem
0 N-masc
1980
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2001
Figura 3
Coeficientes de mortalidade por doenças isquêmicas do coração, ajustados por idade. Brasil, 1980-2001.
120
CO-fem
100 CO-masc
Coef. de mortalidade/100.000
S-fem
80 S-masc
SE-fem
60
SE-masc
40 NE-fem
NE-masc
20
N-fem
0 N-masc
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Lessa, I.
Figura 4
Mortalidade pelo diabetes mellitus, ajustada por idade. Brasil, 1980-2001.
30
Coef. de mortalidade brutos e ajustados/100.00
Fem-aj
25 Fem-br
20 Masc-Aj
15 Masc-br
10
0
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graves serem mais representados nas estatísticas que existam os meios para evitar (promoção da
hospitalares; opções por diagnósticos de maior saúde/prevenção primária) ou minimizar a sua
custo e ausência de um bom denominador para ocorrência (tratamento e controle), que esses
indicador de hospitalização. Por outro lado, a meios sejam aceitos pela população e acessíveis
mortalidade hospitalar, que poderia ser outro a todas as classes sociais. É importante observar
bom indicador, inclusive da qualidade da assis- que em algumas situações a seleção da condição
tência, é subestimada em razão de o denomina- a ser monitorada é de elevada mortalidade, mas
dor dos cálculos corresponder ao número de de muito baixa prevalência. Exemplo: no Brasil,
hospitalizações em substituição ao número de os acidentes vasculares cerebrais (encefálicos)
pessoas internadas pelo evento que determinou são a primeira causa de morte. Sua prevalência
a morte. Prestam-se melhor ao monitoramento é muito baixa, a letalidade é elevada e as seqüe-
do tempo médio de permanência hospitalar e las são computadas como incapacidade ou inva-
do custo médio por internação, mesmo que lidez, porém os seus principais fatores de risco
uma pessoa tenha sido internada pela mesma são de alta prevalência – a hipertensão arterial e
causa por várias vezes, no período sob enfoque. o diabetes. O impacto social é grande.
Entende-se que são imprescindíveis estra- 2) Onde monitorar?
tégias que permitam a implementação de siste- A condição tem a mesma importância em
mas de VE abrangente, mas para isso seria todo o País? A decisão deve ser racional. As pri-
importante algumas observações, correções e oridades podem diferir entre as regiões. No ca-
ajustes das fontes de informação para os dados so das DCNT, se uma condição não é priorida-
que deverão ser utilizados para a VE. de atual poderá vir a ser em futuro próximo,
Em princípio é preciso clareza no que se caso a vigilância não se faça sobre os seus fato-
quer vigiar/monitorar. As questões abaixo po- res de risco. Nesse caso os benefícios com mo-
derão ajudar nas respostas e decisões. nitoramento dos fatores de risco se configuram
1) O que monitorar? como ideal.
A seleção dos agravos que se deseja monito- 3) Como monitorar?
rar é de suma importância. Obviamente deverá Definida a condição a vigiar, é preciso co-
ser um problema de saúde pública, de grande nhecer como ela se apresenta como problema
impacto em populações jovens e em idades eco- maior de saúde desde as freqüências dos seus
nomicamente ativas, de elevado custo social, fatores de risco ao seu impacto social.
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se diluem. Além do mais, podem ser intercala- gressivo) e vem sendo apresentada aos países
dos com mini-inquéritos específicos, como se em fórum itinerante, sempre patrocinada pela
faz nos Estados Unidos. OMS e suas representações. O III Forum reali-
4) O que medir? zou-se no Brasil em novembro de 2003, em
A questão se refere à seleção dos indicado- parceria com a Secretaria de Vigilância em Saú-
res. Em países sem experiência com DCNT de- de/Ministério da Saúde. Parece ser o método
vem-se selecionar cuidadosamente um mínimo mais racional, especialmente para os países
de indicadores que sejam capazes de retratar o emergentes. O enfoque sobre os fatores de ris-
que se pretende com a menor possibilidade de co, como organizado, pode ser trabalhado por
erro possível. O número de indicadores deve ser etapas, o que caracteriza a progressividade da
o suficiente para acompanhar mudanças da proposta. O Método consta de três passos, usan-
condição sob monitoramento e indicar o que do dados do passado, presente e futuro. Para
deve ser corrigido com intervenções, ou se o investigação dos fatores de risco, cada passo
indicador é adequado para descrever ou analisar contém componentes principal, ampliado e op-
tendências. Quanto maior o número de indica- cional. Nos quadros 1 e 2 aparecem sumariza-
dores selecionados por países inexperientes, tan- dos os conteúdos propostos no método; a figu-
to maiores as possibilidades de: a) fracasso com ra correspondente é elucidativa e pode ser ob-
a metodologia; b) interrupção do processo de servada no documento original da OMS.
vigilância; c) necessidade de maior contingente O tempo passado do quadro 1 se refere a
de recursos humanos qualificado para análises e óbitos nos três passos. O indicador usado é a
interpretações; d) não interpretação dos resul- taxa de mortalidade específica por idade, sexo
tados; e) não avaliação das intervenções. e causa, dependendo do passo (dados secundá-
O tipo de análise programado deve ser sim- rios). Apenas no passo 2 a autópsia verbal é
ples, como recomendado por alguns autores obtida por entrevista (dados primários) e o in-
(Luepker et al., 2004). Deve ser padronizado dicador não é taxa de mortalidade. O tempo
para o País, usando ajustamentos por idade e presente refere-se a dados de morbidade, sendo
sexo para comparações. No Brasil, normalmen- baseada em dados secundários nos passos 1 e 2
te não existem pesquisadores nos órgãos gover- e em dados primários (prevalência e incidên-
namentais responsáveis pela saúde pública, cia) no passo 3. No tempo futuro os dados são
onde se centralizam os bancos de dados e ou- primários (inquéritos) e os três passos estão
tras informações, e parece inviável preparar direcionados para fatores de risco “ referidos”
equipes com esse perfil para todo o País. É mais (tabagismo, sedentarismo, etc.), medidos (an-
razoável uma análise mais simples, sem recur- tropométricas e da pressão arterial) ou dosa-
sos tecnológicos avançados, mas que possa ser dos (bioquímica).
descentralizada e executada sem interrupções e O quadro 2 é exclusivo para fatores de ris-
capaz de oferecer respostas aos problemas na co. O módulo principal é simplificado nos três
velocidade desejada pelos planejadores e gesto- passos. Busca o essencial no inquérito (passo
res dos programas de saúde. Análises de ten- 1), medidas antropométricas básicas no passo
dência temporal por metodologias sofisticadas, 2, e bioquímica básica no 3.
por modelos de regressão, que podem variar de O modo ampliado é um aprofundamento
uma para outra causa sob vigilância, devem ser do principal e no conteúdo do optativo, as
evitadas, deixando-as para investigadores das variáveis a serem questionadas dependerão da
academias. Talvez, em tempo futuro seja possí- necessidade e dos recursos alocados ao progra-
vel pensar num centro especial para concentra- ma, embora seja desejável a sua realização. O
ção das análises mais complexas para todo o detalhamento deste método, incluindo descri-
País. Para isso é preciso que os programas este- ção dos fatores de risco, encontra-se na refe-
jam consolidados na prática e que haja domí- rência original.
nio da prática VE. Observando o modelo, o Brasil dispõe das
Desde 2002 e pela primeira vez, a OMS vem informações sobre óbitos nos três passos refe-
recomendando aos diversos países a imple- rentes aos óbitos (passado), exceto a autópsia
mentação da vigilância para DCNT, com enfo- verbal, só disponível nesse momento para o in-
que nos maiores fatores de risco que predizem farto agudo do miocárdio em cinco capitais
as mais comuns delas (Armstrong & Bonita, (Belém, Maceió, Salvador, Vitória e Cuiabá),
2003). Essa proposta é o “STEPwise approach onde na validação da declaração de óbito fo-
to non-communicable disease” (Método Pro- ram elevadas as proporções de diagnósticos fal-
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Quadro 2
Método progressivo da OMS para avaliação de fatores de risco.
Módulos Passo 1: Passo 2: Medidas Passo 3: Medidas
Questionário antropométricas bioquímicas
Principal Variáveis socioeconô- Peso, altura, Glicemia de jejum e
micas e demográficas, circunferência da colesterol total
consumo de cigarro cintura, pressão arterial
e de álcool, inatividade
física, nutrição
Ampliado Modelos de alimentação, Circunferência HDL-colesterol,
educação e indicadores dos quadris triglicérides
familiares
Optativo Outros comportamentos Caminhada cronometrada, Teste de tolerância à
(exemplos) relacionados com a saúde, pedômetro, espessura glicose, exame de urina
saúde mental, de pregas cutâneas,
incapacidades e lesões freqüência do pulso
Reprodução autorizada pela OMS para fins não não-comerciais. WHO 2001. Surveillance of risk factors for
non Communicable disease. The WHO STEPwise approach. WHO, Geneva. Traduzido para o português pela autora.
sos positivos (Lessa et al., 2004. Relatório de tuais em áreas do País, sobre essas condições,
pesquisa à SVS-MS). Esse procedimento é ne- mas sem programação para vigilância e sem
cessário para algumas causas de morte, em par- padronização metodológica.
ticular as mortes súbitas ou eventos agudos Estão em fase de análise as informações do
com poucas horas de duração, especialmente inquérito sobre fatores de risco referidos para
quando o óbito ocorre sem assistência médica DCNT, desenvolvido em 16 capitais entre 2002
e fora do hospital, sem que a autópsia tenha si- e 2004, que poderiam ser o início da vigilância
do solicitada. Para o tempo presente, passos 1 e dos fatores de risco, pois preenchem os conteú-
2, dispomos das estatísticas hospitalares do SUS, dos descritos para o passo 1 dos três módulos
com as críticas já referidas. No passo 3 (futuro) do quadro 2. A restrição é que os dados não re-
os estudos multicêntricos para o diabetes, esta- presentam o País, mas é uma etapa cumprida
do nutricional e tabagismo estão desatualiza- para as capitais participantes do inquérito. Para
dos, embora se disponha de informações pon- os demais passos existem informações pontu-
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Lessa, I.
ais de boa e de má qualidade, metodologica- mados são viáveis. A questão maior parece ser a
mente diferentes e não planejados para vigilân- adequação de recursos para que esses inquéritos
cia, sem abrangência e portanto, não podem venham a ser prioridade real para as DCNT no
ser usadas para essa finalidade. País. Essa decisão, no entanto, só será pertinente
Para a implementação da VE para DCNT, se o setor responsável pela atenção básica à saú-
usando o método progressivo, são necessárias de incorporar, de fato e de direito, a prática da
três decisões técnicas importantes quanto aos promoção da saúde, da prevenção primária, vi-
dados de óbito: a primeira é decidir se a quali- sando à eliminação ou minimização dos fatores
dade dos dados procedentes de vários Estados de risco para DCNT na sociedade. Se isso não
especialmente do Norte e de alguns do Nordeste ocorrer, a VE será desnecessária.
se prestam, nesse momento, ao monitoramento; A VE para DCNT no Brasil é uma decisão
a segunda é validar a causa da morte registrada que não pode retroceder, mas será necessário
nos certificados de óbito por autópsia verbal, em um grande esforço para participação e colabo-
várias localidades do País, de modo que se possa ração de todos os estados, sem interrupções. O
corrigir distorções; a terceira é a definição parci- método progressivo da OMS é uma proposta
moniosa dos indicadores para mortalidade. válida, coerente, e poderá ser implementada se-
Para o uso dos dados de morbidade hospi- lecionando-se as etapas com disponibilidade
talar – internações e taxa de mortalidade hospi- de dados, facilitando a adaptação dos recursos
talar –, será necessário refletir sobre a sua confi- humanos a esse tipo de vigilância, especial-
abilidade e definir os indicadores. É preciso mente nos Estados com maiores dificuldades
também tentar recuperar informações dos pla- com a organização da informação e análise. O
nos e seguros de saúde, uma vez que a vigilân- ideal seria incluir de imediato a VE dos fatores
cia baseada exclusivamente no SIH seria parcial de risco em todo o País. Com alguns ajustes nas
e distorcida, procedente das classes sociais mais fontes de dados, com a prática da prevenção
pobres, não refletindo a realidade nacional. precoce e garantindo-se a coleta de dados pri-
Para a parte mais importante da VE, o mó- mários em períodos pré-definidos, pode-se
dulo dos fatores de risco, os inquéritos progra- afirmar que a VE para DCNT é viável.
Referências bibliográficas