DIARREA CRNICA

Fisiologa

Transporte de iones y agua por los intestinos

Los iones y el agua pueden desplazarse bidireccionalmente, es decir, desde el lumen (mucosa) a la sangre y viceversa. La
diferencia entre los 2 flujos unidireccionales, o el flujo de iones "netos", determina la direccin del transporte neto.

El transporte activo de Na+, Cl- y HCO3- proporciona el componente elctrico y qumico para la absorcin acoplada de
nutrientes as como la absorcin neta o secrecin de agua.

Los solutos son absorbidos por transporte activo mediado por canales y transportadores asociados a la membrana. Existen
otros 2 mecanismos, a menudo denominado permeabilidad intestinal: a) endocitosis (captacin del lumen), seguido de
exocitosis (al compartimento basolateral) y b) intercelular a travs de las uniones estrechas que separan enterocitos
(paracelular).

Aunque la visin tradicional es que el 80% del transporte de agua utiliza la va paracelular, este transporte se consigue
mediante la creacin de gradientes osmticos locales dentro de los canales paracelulares. Por lo tanto, los transportadores
especficos de membrana de enterocitos (por ejemplo, GLUT 1) que inducen el transporte de soluto en ltima instancia,
impulsan la absorcin de agua e iones.

Cules son los flujos de fluidos diarios en el tracto gastrointestinal?

Cada da, 7 - 8 L de lquido se secretan en el tracto gastrointestinal o se toman por la boca. La ingesta oral y la saliva
aportan 1,5 l por da, la bilis y la secrecin pancretica aportan 1 l, y el cido gstrico, la pepsina y otras enzimas digestivas
agregan 1,5 l al da. Sin embargo, los flujos de fluido durante la digestin intestinal contribuyen a que el lumen tenga un
contenido neto de 3,0 l de fluido. La reabsorcin del intestino delgado de agua y electrolitos recupera gran parte del fluido
secretado, de modo que slo aproximadamente 1,2 L de fluido entra en el colon cada da. As, el intestino delgado
reabsorbe 5 L de lquido al da. La reabsorcin de colon recupera 1 L de lquido, pero la capacidad de absorcin de reserva
del colon puede recobrar hasta 3 L por da. Por lo tanto, el volumen de las heces rara vez excede 200 ml por da en
individuos sanos. La tasa de carga de fluidos en el colon y las tasas de trnsito regional puede determinar la consistencia
de las heces

Las tasas son de 2,5 ml por minuto durante el ayuno y 5 ml por minuto despus de las comidas. De forma similar, la tasa
de flujo de fluido ms all de la vlvula ileocecal es de 0,3 ml por minuto durante el ayuno y el doble de esa tasa
postprandialmente.

La diarrea ocurre cuando la infusin del intestino delgado alcanza aproximadamente 17-22 ml por minuto, o cuando la
infusin del colon alcanza 6-8 ml por minuto.

Motilidad del Intestino y Colon

El estmago y el intestino delgado participan en complejos motores migratorios sincronizados durante el ayuno.
Normalmente, se tarda aproximadamente 3 horas en atravesar los lquidos. El leon acta como un reservorio que vaca
bolos de contenido, tpicamente residuos no digeribles y fluidos en el colon. Dentro del colon, el colon ascendente sirve
como un conducto, y el sigmoide y el recto sirven como reservorios volitivos. Las contracciones registradas en el colon
incluyen segmentacin o mezcla de contracciones y contracciones propagadas de alta amplitud ocasionales.
Aproximadamente 6 veces al da en una persona sana promedio, con mayor frecuencia al inicio de la maana al despertar
o despus de la ingestin de una comida.

Fisiopatologa de la diarrea crnica

Las causas de la diarrea crnica incluyen enfermedades inflamatorias, osmticas, secretoras, iatrognicas, de motilidad y
funcionales. En general, ninguna causa es verdaderamente unifactorial desde una perspectiva de fisiopatologa.

Diarrea Crnica Inflamatoria

Las enfermedades inflamatorias causan diarrea crnica con componentes exudativos, secretores o malabsortivos. Las
causas inflamatorias de la diarrea crnica pueden presentar caractersticas que sugieren malabsorcin o sangrado rectal.
La naturaleza de la malabsorcin depende de las regiones afectadas (p. Ej., Intestino delgado proximal o distal) y el
sangrado rectal suele ser una manifestacin de ulceraciones en el colon o recto. La presencia de una causa inflamatoria
de diarrea crnica es sugerida por la presencia de moco y sangre en las heces, por dolor abdominal concomitante o por
sntomas referentes a la piel, ojos y articulaciones. Tratamiento: antiinflamatorios como subsalicilato de bismuto o
ralentizacin del trnsito a travs del intestino con loperamida.

Diarrea Osmtica Crnica

En las diarreas osmticas, las sustancias osmticamente activas extraen fluidos del plasma hacia el yeyuno a lo largo de
los gradientes osmticos a travs del epitelio yeyunal altamente permeable. Ejemplos de diarrea crnica debida a una
causa osmtica incluyen estados de malabsorcin tales como enfermedad celaca, sobre crecimiento bacteriano, laxantes
osmticos (incluyendo sales, poli etilenglicol y lactulosa), y maladigestin como ocurre comnmente en la deficiencia de
disacaridasa, e insuficiencia pancretica exocrina.

Las diarreas osmticas pueden resultar en esteatorrea y azotorrea (paso de grasa y sustancias nitrogenadas hacia las
heces), pero tpicamente no causan ningn sangrado rectal.

Con diarreas osmticas, el volumen de heces se reduce durante el ayuno, pero el intervalo osmtico de las heces es
superior a 50 mOsm / kg. La medicin de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por 2 debera ser casi
equivalente a la osmolalidad del plasma (280 mOsm / kg). Cuando la osmolalidad medida excede 2 veces la concentracin
de sodio y potasio en ms de 50 mOsm / kg, un factor osmtico est contribuyendo a la diarrea. Cuando el pH del agua
fecal est por debajo 5 y la brecha osmtica es ms de 50 mOsm / kg, el factor osmtico es probable que sea un disacrido
que ha sufrido una fermentacin bacteriana en el colon para producir residuos cidos que reducen el pH del agua fecal.
Por lo tanto, un alto intervalo osmtico con agua fecal y pH inferior a 5 es indicativo de deficiencia de disacaridasa.

Diarrea crnica secretora

En diarreas secretoras, hay secrecin de fluido iso osmolar en el intestino. En esta situacin, otras anomalas electrolticas
pueden coexistir. As, la hipopotasemia y la acidosis se asocian con el sndrome de Verner-Morrison o VIPoma. Ejemplos
de diarreas secretoras incluyen anomalas congnitas como la cloridorrea congnita, en la que una anormalidad en el
control gentico del intercambio de cloruro-bicarbonato en el leon da lugar a la prdida de cloruro en las heces. Otro
ejemplo es la prdida de la funcin adrenrgica alfa 2 en los enterocitos de pacientes con neuropata autonmica causada
por la diabetes mellitus. La secrecin de colon puede ocurrir como resultado de la malabsorcin de cidos biliares o los
efectos de las hormonas secretadas por tumores neuroendocrinos incluyendo VIP, gastrina, serotonina, calcitonina,
prostaglandinas y otros. Las caractersticas tpicas de la diarrea secretora incluyen la persistencia de la diarrea con ayuno
y la ausencia de esteatorrea, azotorrea o sangre por recto. La hipopotasemia y la acidosis sugieren tpicamente el sndrome
de VIPoma, y la brecha osmtica medida de las heces es inferior a 50mOsm / kg.

Causas iatrognicas de la diarrea crnica

La diarrea crnica puede presentarse tras ciruga abdominal. Despus de la colecistectoma, alrededor del 5% -10% de los
pacientes desarrollan diarrea. La diarrea crnica puede resultar de lesin vagal y reseccin ileal. La lesin vagal abdominal
causada por la ciruga, el ndice cardaco de la funcin vagal es generalmente normal. La respuesta del polipptido
pancretico a la alimentacin simulada modificada debe aumentar en ms de 25 pg / mL (o pg / L) si existe una funcin
vagal intacta. La diarrea crnica iatrognica tambin podra seguir una reseccin ileal, con resecciones de menos de 100
cm, hay secrecin colnica inducida por cidos biliares di - alfa hidroxi, que aumentan la permeabilidad de la mucosa y
estimulan la AMP cclica intracelular. Cuando las resecciones son mayores de 100 cm de largo, el agotamiento crnico de
los cidos biliares se produce debido a la prdida del mecanismo de transporte activo en el leon terminal, lo que resulta
en una mala formacin micelar y diarrea crnica como resultado de la grasa malabsorbida.

Desrdenes de la motilidad que causan diarre crnica

Un trnsito rpido genera que se revise la capacidad de reabsorcin del colon o impide la reabsorcin de los fluidos
normales en la zona distan del intestino delgado. Por otro lado un trnsito lento permite el crecimiento de colonias
bacterianas con la deconjugacin de los cidos biliares, una pobre formacin micelar y esteatorrea.

Manifestaciones clnicas:

Steateorrea, generalmente de ms de 14 gr por da. Lo que sugiere crecimiento bacteriano o enfermedad celiaca.
Generalmente no se asocia con sangre en las heces.
Enfermedades relacionadas: Esclerodermia y Diabetes Mellitus.
En DM: Neuropata perifrica, nefropata y etinopata. Prdida de internacin alfa-2 adrenrgica de los enteritos y
disfuncin ano-rectal (incontinencia).
Esclerosis Sistmica: diarrea por crecimiento bacteriano, diverticulitis o dilatacin de los intestinos. Pneumomatosis
intestinalis es poco frecuente: eventos en la noche asociados a incontinencia por debilidad del espnter interno, al
estar inactiva la contraccin volitiva del esfnter externo.

Diarrea funcional y colon irritable

Estos dos desrdenes suelen solaparse en un nico paciente.

Diarrea funcional: Hay que observar el aumento de la consistencia y frecuencia de las deposiciones, se puede apoyar en
la escala de Bristol. Tambin se suele observar aumento de los sntomas con el consumo de alimentos. El mayor
problema clnico son las llamadas a defecar urgentes y repetitivas, pero el contenido fecal expulsado total se mantiene
usualmente igual.

Colon irritable: 60% de pacientes con hipersensibilidad rectal, til para diferenciar con dispepsia o constipacin. Causado
por un desorden neuronal motor a diferentes niveles.

Incontinencia: un sntoma no-hablado

La continencia requiere contracciones del msculo puborectal, conservacin del ngulo anorectal, sensibilidad rectal
normal y contraccin esfinteriana. La defecacin todo lo contrario, salvo la sensibilidad. Se debe evaluar a travs de un
tacto rectal la funcionalidad de los esfnteres anales. Generalmente es nocturno, pues no hay uso consiente del esfnter
externo. En cambio, cuando la diarrea se da en situaciones de estrs o , sugiere debilidad en el esfnter externo.

Acercamiento clnico del paciente

Historia

Heces como conejos, disconformidad abdominal antes de defecar y que alivia con las deposiciones, moco en las heces y
sensacin de evacuacin incompleta son caracteresticos de sindrome de colon irritable.

La presencia de sangre sugiere una enfermedad de la mucosa, es un signo de alarma y no debe ser amado en cuenta
como parte de otra patologa (ej. diverticulitis).

Se deben evaluar signos de malabsorcin, como heces flotantes, malolientes, incoloras o comida no digerida en las
heces. Anemia y edemas tambin sugieren malabsorcin.

Examen fsico