UNIVERSITATEA DIN PETROANI Dosar nr.

FACULTATEA DE MINE

CERERE DE NSCRIERE
La concursul de admitere n ciclul de studii universitare de licen
din sesiunea___IULIE 2017____(Completai cu atenie. Nu se admit modificri ulterioare)

I.1. Date personale ale candidatului1 cu cetenie romn/strin

1-4. Numele, iniiala prenumelui tatlui/mamei2 i prenumele candidatului:
- se las necompletat cte un spaiu dup nume i dup iniiala tatlui/mamei;
- candidaii se nscriu cu numele din certificatele de natere iar n parantez se scrie numele din certificatul de cstorie,
nfiere, modificare la cerere, dac este cazul, conform actului doveditor.

5. Cod numeric personal3

6. Data naterii: anul _________________________ luna ______________________________ ziua _______________________

7. Locul naterii: ara de origine ____________________________ judeul/(ara) 4 ______________________________________
localitatea ________________________________________________________________________________________________
8. Sexul F; M
9. Starea civil5 : cstorit(); necstorit(); divorat() / vduv()
10. Starea social6 special: orfan ( de un printe; de ambii prini)/ provenit din case de copii/ provenit din familie
monoparental
11. Cetenia: Romn, cu domiciliul n Romnia/ strintate. Alte cetenii _______________________________________
Cetenia anterioar (dac este cazul) __________________________________________________________________________
12. Etnia7 ________________________________________________________________________________________________
13. Domiciliul stabil: ara ________________________________ judeul8(ara9) ______________________________________
oraul _____________________________________/comuna____________________________/satul_______________________
Adres10: strada_____________________________ nr._______ bloc _______ scara ______ etaj _____ ap. ______ sector ______
14. Actul de identitate/Documentul de cltorie 11: CI; BI; Paaport; seria _________ nr. ___________________________
eliberat de _________________________________ data eliberrii ______________________valabilitate ___________________
15. Telefon ____________________adres de e-mail ____________________________________________________
16. Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti (se bifeaz de persoanele aflate n aceast situaie, pe
baz de documente)
17. Prinii / tutorele legal
17.1. Tata*: Nume _______________________________________ Prenume __________________________________________
Nivelul de educaie primar; gimnazial; profesional; liceal; postliceal; universitar
Profesia ________________________________________ Locul de munc ___________________________________________
17.2. Mama*: Nume ______________________________________ Prenume __________________________________________
Nivelul de educaie primar; gimnazial; profesional; liceal; postliceal; universitar
Profesia ________________________________________ Locul de munc ___________________________________________
18. Domiciliul stabil al prinilor/tutorelui legal: localitatea ____________________________ judeul ______________________
str.______________________________________________________ nr._______________ bl. _____________ ap. ___________
telefon_______________________________________________ e-mail ______________________________________________

1
La nscriere sau la modificarea datelor personale (dup caz).
2
Acolo unde este cazul (de exemplu: familie monoparental).
3
Sau alt cod de identificare personal pentru candidaii strini (Republica Moldova CNP de pe permisul de edere).
4
Numai pentru candidaii strini.
5
Poate s nu fie declarat.
6
Se aplic doar candidailor cu o situaie social special.
7
Numai pentru candidaii romni (poate s nu fie declarat).
8
Numai pentru candidaii romni.
9
Numai pentru candidaii strini.
10
Se solicit i pentru studenii strini.
11
Documentul de cltorie numai pentru candidaii strini (act de identitate pentru cetenii UE/SEE sau paaport pentru studenii strini cu alt cetenie dect UE/SEE).
* Tutorele legal
I.3.a Date privind pregtirea anterioar a candidatului12 (absolvent de liceu)
1. Studii preuniversitare absolvite (nivel liceu): Instituia unde a absolvit ___________________________________________,
ara ________________________ localitatea _______________________ judeul _________________________
profilul/domeniul ____________________________________________________________ durata studiilor _______________
anul absolvirii __________________ forma de nvmnt ( Zi / Seral / FR / ID)
2. Datele de identificare ale diplomei:
Tipul diplomei ( de bacalaureat; echivalent, pentru candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate) seria _______
nr. ___________________ emis de ____________________________________________ Anul emiterii _____________
Numrul foii matricole care nsoete actul de studii ______________________________________________________________
3. Pentru cazurile n care candidatul a absolvit studii anterioare n strintate
Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate ( DGRIE acorduri bilaterale / DGISERSD din MECTS)
Nr. ____________ /Serie act de recunoatere/echivalare (eliberat de DGRIE/ DGISERSD 13 ) _____________________________
I.3.b Date privind pregtirea anterioar a candidatului14 (absolvent de ciclu de nvmnt universitar)
1. Studii universitare absolvite: ara ________________ localitatea ____________________________ judeul ________________
denumirea instituiei de nvmnt superior _____________________________ facultatea _________________________
domeniul/profilul _____________________________________________________________________________________
programul de studii/specializarea _________________________________________________ titlul obinut _________________
forma de nvmnt ( Zi / FR / ID / Seral) forma de finanare a studiilor ( Buget / Tax) durata studiilor (numr de
ani __________ sau numr de semestre ____________, dup caz) anul absolvirii _______________________________________
2. Datele de identificare ale actului de studii: Tipul diplomei (diplom de ___________ / diplom de licen / echivalent /
diplom de master) seria ____ nr. __________________ emis de ______________________________ Anul emiterii _______
Suplimentul de diplom / Foaia matricol care nsoete actul de studii nr. ________________________________________
3. Alte observaii: Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate (DGRIE acorduri bilaterale / DGISERSD).
Nr. ________________ /Serie act de recunoatere/echivalare (eliberat de DGRIE / DGISERSD 15 ) ________________________ .
A.1. Domeniul (specializarea) i forma de nvmnt:
Precizare:
Csuele din dreapta se completeaz, n ordinea opiunilor cu cifre de la 1 la 5. n cazul n care nu se opteaz pentru
unele domenii, n casetele acestora se scrie cifra 0 (zero). Csuele aferente domeniului Ingineria industrial se vor completa n
ordinea opiunilor cu literele a i b, n ordinea preferinei specializrii. n cazul n care nu se opteaz pentru o specializare, n
csua corespunztoare se va marca cifra 0 (zero).
Mine, petrol i gaze zi, 4 ani
(Inginerie minier; Topografie minier)
Inginerie civil zi, 4 ani
(Construcii miniere)
Ingineria mediului zi, 4 ani
(Ingineria i protecia mediului n industrie)
Inginerie i management zi, 4 ani
(Inginerie economic n construcii)
Inginerie industrial, zi, 4 ani
(Ingineria i managementul calitii)
(Ingineria securitii n industrie)

2. Media general la examenul de bacalaureat

3. Nota obinut la examenul de bacalaureat la

disciplina Matematic (Proba E)c)i)
4. Optez pentru colarizarea:
Numai Numai cu tax
fr tax Oricare

5. Obligaiile candidatului declarat admis n urma concursului:

a. Dac voi fi admis pe locurile fr tax, m oblig ca n perioada 28-31.07 pentru sesiunea din iulie (18-21.09
pentru sesiunea din septembrie):
s pltesc taxa de nmatriculare i s depun cererea de nmatriculare la dosarul de concurs
s depun diploma de bacalaureat i foaia matricol n original (dac acestea nu se afl n dosarul de concurs)
b. Dac voi fi admis pe locurile cu tax, m oblig ca n perioada 28-31.07 pentru sesiunea din iulie (18-21.09
pentru sesiunea din septembrie):
s pltesc taxa de nmatriculare i s depun cererea de nmatriculare la dosarul de concurs
s achit suma de 500 lei care reprezint o parte a taxei de colarizare i s depun chitana la dosarul de
concurs
Conform regulamentului, taxele pltite nu se restituie n cazul retragerii din concurs
Sunt de acord ca, nerespectnd aceste obligaii, s fiu considerat eliminat din concurs
Subsemnatul, declar cele de mai sus pe rspunderea mea.

Data___________________________ Semntura________________________
.
12 Pentru candidatul strin care vrea s studieze n Romnia se va considera numai documentul care atest recunoaterea/echivalarea studiilor anterioare (document eliberat de Direcia de specialitate din MECTS), care
permit nscrierea n nvmntul superior.
13 Aplicabil pentru candidaii romni care au finalizat studiile anterioare n strintate sau pentru candidaii strini.
14 Se aplic i pentru candidaii strini.
15 Idem 13.