MINISTERUL SNTII REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Boli infecioase FECMF

Clinica Boli infecioase la copii

Lector: Rusu Galina

ef Clinic Boli infecioase la copii
conf.univ.,d.m.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Pacient: G. Teodor, 3 ani

Diagnosticul:
Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat.

Curator: Russu Virginia

Grupa: M1131
Nota:

Chiinu 2017
 I. Date generale
Nume, prenume: G. Teodor
Vrsta: 3 ani (12.07.2013)
Domiciliu: or.Chiinu, r.Buiucani
Data internrii: 12.03.2017, 11:45
Data externrii: 15.03.2017
Diagnosticul de trimitere: Gastroenterocolit acut.
Diagnosticul in sectia de internare: Gastroenterocolit acut.
Diagnosticul clinic: Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat.
Diagnosticul la externare: Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat.

Anamneza

II. Acuzele la internare

Febr 38.50 C
Slbiciune general
Scderea poftei de mncare
Sete
Dureri n abdomen difuze, intensitate moderat
Vom de 7 ori/24h
Scaune 6 ori/24h, lichide, culoare galben, cu cantiti mici de mucus.
Irascibilitate

III. Acuzele bolnavului n ziua curaiei (a 2-a zi de boal 14.03.2017)

Temperatura 37 0C
Scderea poftei de mncare
Sete
Slabiciune generala
Dureri abdominale difuze, intensitate moderat

IV. Istoricul actualei boli

Copilul se consider bolnav din 12.03.17. Debutul bolii acut, la orele 00:25, cnd au
aprut primele semne clinice exprimate prin grea i vom ( 7 ori/24 h), ulterior a aprut
i scaun lichid de culoare galbui i mucoziti puine(6 ori/24 ore). Dimineaa pe la orele
08:20 a aprut i febra 38,5 0C. Copilul a devenit adinamic, apatic. A sczut pofta de
mncare. Mama i-a administrat Rehidron cte 3 ligurie la fiecare 10 minute, timp de dou
ore, dar starea a rmas fr ameliorare. Ulterior mama a solicitat Asistena Medical de
Urgen i copilul a fost internat la ora 11:45 n IMSP SCM BCC pentru aprecierea
diagnosticului i acordarea nemijlocit a ajutorului medical necesar.

V. Anamnesticul epidemiologic
Pe 11.03.17 copilul a mncat pe lnga mesele de baz i dou ciocolate, ou fiert. n
familie toi membrii sntoi.
Contact cu bolnavi de boli infecioase nu s-a determinat. Copilul frecventeaz
grdinia. Vaccinat conform Programului Naional de Imunizri.

VI. Anamneza vieii

Date despre perioada perinatal:
- Copilul este nscut de la sarcina I, naterea I.
- Evoluia sarcinii: toxicoz n I semestru de sarcin ( grea, vom).
- n timpul sarcinii mama n-a avut patologii , alimentaia a fost satisfctoare,
ea nu a utilizat medicamente.
- Evolutia naterii: a avut loc la 38 sptmni, pe cale natural, fr complicaii.
Perioada neonatal:
- masa copilului 2900 g, talia 50 cm.
- a ipat deodat.
- icterul neonatal 5 zile .
- vaccino profilaxia conform vrstei.
- bontul ombelical a czut la a 5-a zi.
- a fost aplicat la sn imediat dup natere.
- Copilul a fost alimentat de la natere cu lapte matern timp de 1 an i dou
luni, de la vrsta de 3 luni alimentai mixt, de la 6 luni- aimentaie
diversificat.
Dezvoltarea fizic i neuropsihic-conform vrstei. Masa corporal la moment- 16
kg, talia 0,96 m.
Patologii suportate: IRA n 2016.

VII. Anamneza alergologic

Intoleran la produse alimentare, medicamente, vaccinuri, seruri- neag.
Maladii alergice la membrii familiei absente.

VIII.Deprinderi duntoare
Fumatul, consumul de alcool i droguri- nu sunt utilizate de membrii familiei.
 IX. Condiiile de via.
Familia locuiete n apartament, n Chiinu. Condiiile necesare pentru creterea i
dezvoltarea normal a copilului snt respectate conform cerinelor i normelor
impuse uscat, luminos, curat.
n apartament locuiesc 3 persoane: prinii i copilul.
Copilul frecventeaz gradinia.
Alimentaia 3 mese principale pe zi i dou gustri.

VII. Date obiective la momentul curaiei

Examen general
- Starea general de gravitate medie
- Temperatura - subfebril 37 0C
- Contiena clar
- Faa: exprim suferin, ochii nfundai, somnolent.
- Poziia - activ
- Constituia normostenic. Masa corpului- 16 kg. Talia 96 cm.
- Tegumente- palide, uscate, curate. Turgor cutanat pastrat. Eleasticitatea pielii plica
cutanat revine <2sec. Erupii cutanate nu se determin.
- Mucoase roze, umede, curate.
- Prul luciu pstrat, cdere n focare nu se determin.
- esutul adipos subcutanat satisfacator.
- Edeme absente.
- Sistemul osteo-articular:
Dureri la percuia oaselor nu prezint
Deformri osoase nu se determin
Articulaiile fr schimbri patologice
Capul proporional, simetric.
Gtul proporional, simetric.
- Ganglionii limfatici periferici (occipitali, cervicali anteriori, cervicali posteriori,
submaxilari, auriculari, subclaviculari, axilari, inghinali) nu se palpeaz
- Glandele salivare fr patologii
- Muchii dezvoltare conform vrstei, tonus sczut n membre.

Aparatul respirator
Acuze:
Nu prezint.
Inspecia:
Toracele normostenic, simetric. Respiraia 24/min, ritmic. Respitaia nazal liber
 Palpaia:
Elasticitatea toracelui neschimbat, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel pe ambele pri.
Percuia comparativ:
Sunet clar pulmonar deasupra ntregii arii pulmonare.
Auscultaia:
Deasupra esutului pulmonar se auscult respiratie aspr. Nu se determin modificri
patologice ale respiraiei: suflu tubar patologic, zgomote supraadugate ca
raluri,crepitaie, frotaii pleurale.

Aparatul cardiovascular
Acuze:
Nu prezint
Inspectia regiunii cardiace:
Bombarea, pulsaia n locul ocului apexian nu se determin. Pulsaia n epigastru nu
se determin.
Palpaia:
Apexul situat n spaiu intercostal 5 cu 1 cm lateral de linia medioclavicular.
Percuia cordului:
n limitele normei
Auscultaia:
Zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore. Sufluri nu se auscult. FCC 106/min.

Aparatul digestiv
Acuzele:
Slbiciune general, lipsa poftei de mncare, subfebrilitate 37 0 C, dureri abdominale
difuze de intensitate moderat.
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este fr
modificri patologice i miros specific. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz pal,
fr erupii patologice. Limba este umed, sabural, depuneri patologice nu se observ.
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri. Abdomenul
simetric, particip n actul de respiraie.
Palpaia superficial:
Abdomenul este elastic, moderat sensibil la palpare n epigastru i regiunea ombilical.
Formaiuni tumorale sau infiltrate patologice nu s-a depistat.
Palpaia profund:
Colonul sigmoid la palpare dureros moderat,spasmat, mobil, cu suprafaa neted. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil.
 Ficatul
Palparea ficatului marginea inferioar a ficatului este neted, elastic, rotund,
indolor, la rebordul costal drept.
Splina
Nu se palpeaz.
Auscultaia:
Peristaltism intestinal intens
Scaun
lips o zi

Aparatul uro-genital
Inspecia:
La nivelul regiunii lombare nu sunt prezente tumefieri, edemaieri.
Palparea:
Rinichii, vezica urinar nu se palpeaz.
Percuia:
Semnul Giordano negativ bilateral.Micii libere.

Sistemul endocrin
Fr modificri patologice.

Sistemul nervos
Starea psihic irascibilitate, somnul nelinitit, superficial
Semne meningiene negative.

VIII. Diagnostic prezumptiv

n baza acuzelor la internare am determinat prezena sindroamelor toxic i
gastrointestinal manifestate prin: febr 38,5 0 C, dureri n abdomen difuze de intensitate
moderat, vom 7/24h, scaune 6/24h, lichide, culoare galben, cu cantiti mici de
mucus, scderea poftei de mncare, sete,irascibilitate.
n baza istoricul actualei boli: debut acut, cu acuzele sus numite, cu evoluie progresiv.
Datelor obiective: starea general a copilului de gravitate medie, ochi nfundai, plica
cutanat revine la normal <2 sec., sigmoidul dolor moderat i spasmat.

Stabilim Diagnosticul prezumtiv : Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat.

IX. Planul de investigaii:

1.Analiza general a sngelui

2.Analiza general a urinei
3.Analiza biochimic a sngelui
4.Analiza coprologic
5.Analiza maselor fecale la flora intestinal normal i patologic.
6.Investigaia microbiologic la Ag rotaviral prin metoda ELISA.

Rezultatele analizelor

Hemoleucograma (12.03.2017)

Rezultatul Norma

Hemoglobina 131 120-140 g/l

Eritrocitele 4,4 3,7-4,7*1012/l

Indicele de culoare 0,89 0,83 1,05

Leucocite 9,4 4,0-9,0*109/l

Nesegmentate 3 1-6%

Segmentate 61 47-72%

Limfocite 29 19-37%

Monocite 6 3-11%

VSH 8 2-10 mm/h

Concluzie: Leucocitoz

Examenul sumar al urinei (13.03.2017):

Cantitatea - 70 ml
Culoarea galben
Densitatea relativ 1020
Reacia acid
Transparena transparent
Proteine negativ
Corpi cetonici negativ
Epiteliu plat 1-2 c/v
Leucocite- 1-2 c/v
Sruri- urai +++

Concluzie: nu prezint modificri patologice cu semnificaie clinic

Analiza biochimic a sngelui (13.03.2017)
Ureea 5,99 mmol/l
Creatinina 87,11 mcmol/l
Glucoza 4,81 mmol/l
ALAT 31,14 u/l
ASAT 29,5 u/l
Potasiul 5,1 mmol/l
Sodiul 147,3 mmol/l
Calciul 2,33 mmol/l
Clorul 102,1 mmol/l

Concluzie: nu prezint modificri patologice

Analiza coprologic (13.03.2017)

Forma pstoas.
Culoare cafenie.
Fibre musculare fr striaie: +
Eritrocite 0
Leucocite 6-8 c/v
Celuloz digerabil: +
Cristale: 0
Oua de helmini absente.

Concluzii: sunt prezente leucocite, fibre musculare fr striaie i celuloz

digerabil.

Investigaia microbiologic la Ag rotaviral prin metoda ELISA(12.03.2017)

Concluzie : negativ.

X. Diagnostic diferenial
Semne de shigelloz salmoneloz escherichioze rotaviroze Enterocolita
baz a a EPEC EIEC ETEC stafilococic

Vrsta >2ani <2 ani <1 ani 2-7ani <3ani 1-3ani <3luni
Sezonalitatea Vara- Iarna- Iarna- Vara- vara Toamna- Pe
toamna primavarat primavara toamna iarna parcursul
(prin anului
contact),
vara (cale
alimentara)
Cai de Contact, <1an prin Contact, alimentar alimentar, Contact, Alimentar
transmitere alimentar contact alimentar hidric posibil
, hidric >1an - alimentar,
alimentar hidric
debut acut Acut, mai treptat Acut acut acut Acut, mai
rar treptat rar treptat
febr 38-39C 39-40C Subfebrili 38-39C normal Subfebrili Subfebrilita
1-2zile Ondulant tate sau 1-2zile tate sau te sau febr
2-3sapt febr febr 3-5sapt
1-5zile 2-3zile
Sindrom - - - - - discret -
cataral
vom 1-2ori/zi Frecvena Regurgit 1-2 zile 1-2 zile 1-3 zile regurgitri
1-2 zile 3-5zile ri,
Vome
7-10zile
Dureri Dureri Moderat, moderate Spastice n regiunea Rar, Moderate
abdominale spastice, regiunea n paraombili moderate
tenesme epigastrica, regiunea cala i
paraombilic iliaca epigastric
ala stng
meteorism - <1an pronuntat - - - Rar
frecvent
Hepato- - <1an - - - - <1an
splenomegali frecvent frecvent
e
Caracterul Frecvent, Frecvent, Frecvent Frecvent, Frecvent, Frecvent, Frecvent,
scaunelor lichid, lichid, lichid, lichid, apos, apos, lichid,
sarac, voluminos, apos, mucus, afecaloid, spumos, culoare
mucus, culoare culoare striuri de fr riziform, galben
striuri de verzuie, gaben singe incluziuni fr aprins,
snge, miros fetid, aprinsa, patologice incluziuni musuc,
scuipat mucus, fara patologice striuri de
rectal striuri de incluziuni snge
snge patologice
Hemoleucog Leucocit Leucocitoz Leucocito Leucocito Leucocitoz Leucopen Leucocitoz
rama oz, , z z ie, moderat,
neutrofili neutrofilie, moderat, nensemn nensemna limfocitoz neutrofilie,
e, VSH VSH limfocitoz at, ta, posibil , VSH VSH
accelerat accelerat, , VSH neutrofili neutrofilie normal moderat
<1an accelerat e, VSH accelerat
aneozinofili moderat accelerat
e, anemie, moderat
monocitoza
coprograma Multe Leucocite Particule Multe Particule Particule Particule
leucocite polinuclear alimentar leucocite alimentare alimentar alimentare
polinucle e, hematii - e polinucle nedigerate e nedigerate,
are, uneori nedigerate are, nedigerate mai rar
hematii hematii leucocite,
hematii
XI. Diagnostic clinic definitiv
N BAZA:
Acuzelor la internare am determinat prezena sindroamelor toxic i gastrointestinal
manifestate prin: febr 38,5 0 C, dureri n abdomen difuze de intensitate moderat,
vom 7/24h, scaune 6/24h, lichide, culoare galben, cu cantiti mici de mucus,
scderea poftei de mncare, sete,irascibilitate.
Istoricul actualei boli: debut acut, cu acuzele sus numite, cu evoluie progresiv.
Datelor obiective: starea general a copilului de gravitate medie, ochi nfundai, plica
cutanat revine la normal <2 sec., sigmoidul dolor moderat i spasmat.
Analiza general a sngelui leucocitoz.
Analiza coprologic sunt prezente leucocite, fibre musculare fr striaie i celuloz
digerabil.
putem stabili diagnosticul clinic definitiv: Gastroenterocolit acut. Deshidratare
moderat.

XII. Planul de tratament

Regim la pat, repaos complet, n toate zilele febriele, plus 2 zile afebriele.
Alimentaia regim dietetic 5, cu aport mrit de lichide
Tratamentul medicamentos
1.Etiopatogenic:
-Sol. Ringer 1200 ml/ zi i.v. , timp de 4 ore
-Enterofuril 200 mg x 3 ori pe zi per os, 5 zile.
-Soluie Hidroreg cte 200 ml per os, dup fiece scaun.
2.Simptomatic:
- Antiemetic:
Sol. Metoclopramid 2mg i/m, 2 ori pe zi.
-AINS cu efect antipiretic:
Paracetamol 250 mg, la febr mai mare de 38,0 C
-Pentru restabilirea microflorei intestinale:
Subtyl 1 capsul x 3 ori pe zi, per os , 7 zile
-Vitaminoterapie:
Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 14 zile

XIII. Evoluia zilnic

14.03.2017
Starea general de gravitate medie. Copilul activ, subfebrilitate 37 0 C, sete
nepronunat,vome nu prezint, pofta de mncare scazut, slbiciune general, dureri
abdominale difuze de intensitate moderat. Tegumentele palide, curate. Plica
cutanat revine pn la 2sec. Tonus muscular sczut. Istmul farengian curat,
amigdalele curate. n pulmoni respiraie aspr, raluri nu se auscult. Zgomotele
cardiace clare, ritmice, sonore. Abdomenul moale, sensibil la palpare, durere n
regiunea sigmoidului care se prezint spasmat. Ficatul la rebordul costal drept.
Scaun nu a fost.
FR=25/min, FCC=119/min, T/A 100/60 mm Hg
Continu tratamentul conform fiei de indicaii.

15.03.2017
Starea general satisfctoare. Copilul activ, bea cte puin,vome nu prezint, pofta
de mncare bun, dureri abdominale periodice. Tegumentele palide, curate. Plica
cutanat revine la normal imediat. Tonus muscular sczut. Istmul farengian curat,
amigdalele curate. n pulmoni respiraie aspr, raluri nu se auscult. Zgomotele
cardiace clare, ritmice, sonore. Abdomenul moale, la palpare indolor. Ficatul la
rebordul costal drept. Scaun nu a fost.
FR=24/min, FCC=117/min, T/A 100/60 mm Hg, t= 36,7 0 C
Continu tratamentul conform fiei de indicaii, urmeaz sa fie externat.

XIV. Prognosticul
Favorabil, cu vindecare complet.

EPICRIZA DE EXTERNARE

1. Date generale: G.Teodor, 3 ani

2. Data internrii: 12.03.2017
3. Data externrii. 15.03.2017
4. Diagnosticul la internare: Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat.
5. Diagnosticul clinic: Gastroenterocolit acut. Deshidratare moderat.
6. Rezultatele investigaiilor paraclinice
- Hemoleucograma 12.03.2017: hemoglobina 131 g/l, eritrocite 4,4x10 12 /l, ind
culoare 0,89, leucocite 9,4 x109 /l, neutrofile nesegmentate 3, segmentate 61,
limfocite 29%, monocite 6%, VSH 8mm/h
- Sumarul urinei 13.03.2017: cantitate 70 ml, culoare galben, densitate relativ
1020, reacia acid, transparenta, proteine N, corpi cetonici N, epiteliu plat 1-2
c/v, leucocite 1-2 c/v, urai+++
- Biochimia sngelui 13.03.2017: creatinina 87,11mcmol/l, ureea 5,99mmol/l,
ALAT 31,14u/l, ASAT 29,5 u/l, potasiu 5,1mmol/l, sodiu 147,3mmol/l, calciu
2,33 mmol/l, clor 102,1mmol/l
- Coprograma 13.03.2017 forma pstoas, culoare cafenie, fibre musculare fr
striaii +, leucocite 6-8 c/v, celuloza digerabil +, protozoare neg, ou de helmini
neg.
- ELISA la Rotavirus Ag negativ
7. Tratamentul cu nsntoire
Regimul repaus la pat n toate zilele febriele, plus 2 zile afebriele
Alimentaia, masa Nr.5
S-a administrat lichide SRO 1200 ml/ zi i.v. , timp de 4 ore
Tratament medicamentos:
- Soluie Hidroreg cte 200 ml per os, dup fiece scaun.
-Enterofuril 200 mg x 3 ori pe zi per os, 5 zile.
- Antiemetic: Sol. Metoclopramid 2mg i/m, 2 ori pe zi.
-AINS cu efect antipiretic: Paracetamol 250 mg, la febr mai mare de
38,0 C
-Pentru restabilirea microflorei intestinale: Subtyl 1 capsul x 3 ori pe zi,
per os , 7 zile
-Vitaminoterapia: Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 14 zile

Se recomand:

1. Dieta 5. Alimente proaspt preparate, de splat fructele i legumele nainte de

mncare.
2. De respectat regimul sanitaro-igienic.
3. Luarea la eviden de ctre medicul de familie (dispensarizarea timp de 3 luni).
4. De admninistrat Subtyl cte 1 capsul de 2 ori pe zi, 7 zile.
5. De admninistrat Revit 1 capsul x 2 ori pe zi, per os, 7 zile.