BPOC

nume comun pentru

bronita cronica
emfizem,
sunt aproape ntotdeauna cauzate de fumat
simptomele BPOC sunt similare cu cele ale astmului (de exemplu dispnee, wheezing, hipersecreie de mucus,
tuse)
este o boala mai grava dect astmul, deoarece modificrile n cile respiratorii sunt mult mai dificil de tratat,
poate provoca pe termen lung efecte i asupra altor organe

BPOC
obstrucia bronic este incomplet reversibil
regul progresiv,
determinat de asocierea n grade variabile a leziunilor de emfizem pulmonar (obstrucie extrinsec) i
bronit cronic (obstrucie intrinsec)
n BPOC este limitat fluxul deoarece:
cile respiratorii i alveolele i pierd calitatea lor elastic,
septurile interalveolare sunt distruse,
pereii cilor respiratorii devin groi si inflamai
cile respiratorii produc mai mult mucus dect de obicei, ceea ce tinde s le blocheze

Sunt implicate celule ca: macrofage, neutrofile, LT CD8 i CD4 i mediatori ca: IL8, LB4, TNF
BPOC dup ghidul GOLD:
afeciune plurifactorial(condiionat genetic, constituional i prin poluare cronic a aerului respirat) ce
determin
scderea progresiv i lent a VEMS cu reversibilitate minim, nesemnificativ
i caracterizat de un sindrom inflamator cronic ca rspuns la factorii iritativi cronici din aerul respirat

Factori favorizani: expunerea la

fumul de tutun, fumatul pasiv
poluarea metale grele
praf
substane chimice / toxice
infeciile ca factor major care contribuie la agravarea si progresia BPOC
Ereditatea prin deficitul de 1-antitripsina (AT) (produs de ctre ficat i a gsit n plmni).
1-antitripsina (AT) protejeaz proteinele esutului pulmonar de enzimele celulelor inflamatorii(neutrofile i macrofage).
Normal 1.5-3.5 g \ L

Bronita cronic i emfizemul pulmonar

Diagnosticul de bronit cronic se realizeaz prin anamnez i evidenierea obstruciei cronice fiziologice
Diagnosticul de emfizem se face prin examen histologic al seciunilor ntr-un plmn fixat la sfritul inspirului
Bronita cronic este starea caracterizat prin inflamaie cronic a cilor respiratorii distale i proximale i
hipersecreie de mucus la nivel traheobronic, suficient pentru a produce tuse cu expectoraie, cel puin trei luni
pe an mai mult de doi ani consecutiv i prezena disfunciei ventilatorii obstructive (VEMS sczut, IPB sczut,
PEF sczut, CV normal sau sczut).
Se cunosc trei forme:
bronita cronic simpl
bronita cronic mucopurulent
bronita cronic obstructiv - bronita cronic astmatiform
Emfizemul reprezint deteriorarea spaiului aerian, distal de bronhiolele terminale, datorit unei bronite
terminale cu obstrucia septului alveolar, distrucia pereilor, dar fr o fibroz evident
Boala pulmonar cronic obstructiv(BPOC) este starea n care exist obstrucia dat de bronita cronic sau / i
de emfizem
1
 Clasificare
BPOC TIP A n care predomin emfizemul
BPOC TIP B n care predomin bronita

Bronita cronic (BPOC de tip B)

Etiologie
fumatul,
poluarea atmosferic,
infeciile respiratorii repetate cu rinovirusuri , haemofhilus influenzae (tractul respirator inferior), pseudomonas
aeruginosa
Factorul de iniiere este iritaia se lung durat prin fum de igar(90%), praf de cereale, bumbac, siliciu
se produce o hipersecreie de mucus n bronhiile mari.
Prin persistena factorului iritant se acumuleaz neutrofile care secret proteaze ca :neutrofil elastaza,
cathepsina, metaloproteaze ce stimuleaz secreia de mucus cu producie de sput.
Cu timpul se vor acumula, se va produce o aglomerare de celule n cile aeriene mici i vor produce obstrucie .
Infecia are un rol secundar, mai mult n meninerea i declanarea episoadelor acute. Interfereaz cu micarea
ciliar sczndu-i capacitatea de a cura locul de bacterii. Un proces infecios poate exacerba o bronit cronic.
Bronita cronic persistent evolueaz i cu creterea celulelor calciforme n cile aeriene mici cu creterea secreiei
de mucus i obstrucie.
Epiteliul bronic poate prezenta modificri prin metaplazie seromucoas sau displazie.
Obstrucia este determinat de mucus, inflamaie i fibroz.
Clasificare (dup absena/prezena bronhospasmului):
bronita cronic simpl
bronita cronic obstructiv (complicat)

Bronita cronic simpl

Caracteristici:
afectarea bronhiilor mari i mijlocii (obstrucie central)
mecanismul principal al obstruciei:
hipersecreia muco-purulent (hipertrofia / hiperplazia glandelor mucoase)
absena bronhospasmului

Bronita cronic obstructiv (complicat)

Caracteristici:
afectarea bronhiolelor (obstrucie distal)
mecanismul obstruciei: toate leziunile de bronit cronic
prezena bronhospasmului intermitent (n bronita cronic astmatiform) sau permanent (n BPOC)
forma clinic de blue bloater

Caracteristici:
presiunea gazelor sanguine nu poate fi meninut n limite normale prin hiperventilaie reflex i determin
apariia precoce a hipoxemiei i a cianozei, respectiv coloraia albastr a tegumentelor (blue)
scderea travaliului ventilator presupune scurtarea respiraiei
Consecinele hipoxemiei: vasoconstricie pulmonar reflex i hipertensiune pulmonar
insuficien cardiac dreapt (cord pulmonar cronic) i edeme periferice (bloater)
Policitemie
degetele hipocratice

Bronita cronic
Mecanism patogenetic: obstrucie intrinsec cu creterea rezistenei la flux n cile aeriene prin leziuni de
bronit cronic:
cu hiperplazia i hipertrofia glandelor productoare de mucus din submucoasa cilor respiratorii mari
cartilaginoase

2
 Indicele Reid cuantific aceste modificri anatomice, statueaz raportul ntre grosimea glandelor submucoase i a
peretelui bronic; la normali este de 0,44 + 0,09, la bronitici este de 0,52 + 0,08
hiperplazia celulelor mucipare
inflamaia celulelor mucoase i submucoase, ngroarea mucoasei,
fibroz peribroniolar bronhospasm cronic
edemul inflamator
fibroza peribronic
dopuri intraluminale de mucus vscos
creterea celulelor musculare netede

EMFIZEMUL PULMONAR

Emfizemul este de 4 feluri:

emfizemul centroacinar care intereseaz bronhiole terminale; ductul alveolar n centrul acinului, este cauzat de
afeciuni obstructive
emfizemul panacinar intereseaz acinul n totalitate att zonele centrale ct i cele periferice ale acinului, duce la
reducerea suprafeei de schimb alveolo - capilar i pierderea proprietilor elastice ale plmnului i distrugerea
septurilor alveolare.
emfizemul paraseptal, cuprinde poriunea distal a acinului, cea proximal fiind normal, n zonele de lng
pleur, pe lng septuri i marginea lobilor, pe lng zone cu fibroz, atelectazii.
emfizemul neregulat asociat i cu fibroz

Producerea cavitilor emfizematoase se explic prin:

hipoplazia congenital a unei structuri,
atrofie bronic,
hiperinflaia de la sfritul expirului,
distrucia septurilor alveolare

Alte forme de emfizem:

Hiperinflaia compensatorie, apariia unor dilataii alveolare, fr distrucie de parenchim, aprute frecvent dup
extirparea unui lob pulmonar
Hiperinflaie obstructiv prin destinderea plmnului urmare a blocrii aerului printr-o obstrucie subtotal prin
tumoare sau corp srin
emfizemul bulos, cu spaii subpleurale, bule, asociate frecvent cu TBC. Ruptura lor poate duce la PNx
emfizem interstiial prin intrarea aerului n interstiiu, mediastin sau subcutatat prin ruperea spontan a alveolelor,
mai ales cnd este combinat cu tuse

Dup etiologie se clasific n:

Emfizemul primar
Cauz: deficitul genetic de 1-AT (1,5-3,5g/l), heterozigot (50 - 250 mg%,) homozigot ( < 50 mg%)
Consecine: distrugerea precoce a elastinei i colagenului pulmonar sub aciunea proteazelor lizozomale
Debutul bolii < 40 ani, independent de fumat
Emfizemul secundar
Cauze: fumul de igar inhib activitatea 1-AT prin dublu mecanism:
direct, de scdere a activitii 1-AT
indirect, de stimulare a formrii infiltratului cu celule inflamatorii care secret n exces elastaz i alte
proteaze n cantitate mare
poluarea atmosferic,
infeciile respiratorii repetate.
Consecine: debut tardiv > 50 de ani, dependent de fumat. La fumtori exist o asociere de emfizem
panacinar n lobii inferiori i emfizem centroacinar n lobii superiori.

3
 Patologia

Integritatea peretelui bronic este asigurat prin integritatea matricei extracelulare care este format
din:proteoglicani(60-70%), fibre de elastin(25% ), fibronectin-0,5%.
Integritatea structural a elastinei depinde de alfa1 antitripsina care protejeaz plmnul de proteazele eliberate din
leucocite.
n emfizem este un deficit de elastin, probabil prin distrugerea ei de ctre elastaze.
La orice agresiune se produce degradare proteolitic prin enzime ca: elastaza( din PMN i macrofage activate) i
metaloproteaze(colagenaza care degradeaz proteoglicanii).
Activitatea proteolitic este inhibat de alfa1 AT, beta1 anticolagenaza i alfa2 macroglobulina.
Leziunile repetitive urmate de procese reparatorii duc la scderea elastinei i creterea exagerat a colagenului n
mod dezorganizat ceea ce determin scderea elasticitii parenchimului i fibrozarea pereilor bronici i ai vaselor.
Mecanism patogenetic: obstrucie extrinsec prin scderea reculului elastic pulmonar determinat de pierderea de
esut elastic i esut alveolar

Sindromul obstructiv

n emfizem este prezent o disfuncie ventilatorie obstructiv cu hiperinflaie pulmonar i colaps broniolar (VR mult
crescut, CPT crescut, CV sczut)
Obstrucia la nivelul cilor respiratorii distale(bronhii mici i bronhiole) are 2 mecanisme:
diminuarea reculului elastic pulmonar ce determin:
reducerea traciunii radiale care menine deschise cile respiratorii distale
coborrea (deplasarea distal) a punctului de presiuni egale cu tendina de colabare a bronhiolelor n
timpul expiraiei
afectarea surfactantului i creterea tensiunii superficiale
crete tendina de colabare a alveolelor n timpul expiraiei

Obstrucia la nivelul cilor respiratorii proximale (cartilaginoase) survine n evoluia bolii ca urmare a
atrofiei peretelui bronic prin proteoliz enzimatic.

Mecanisme
deficitul de alfa1 antitripsin cu determinism genetic(cromozomul 14, gene inhibitoare ale proteazelor)
Deficitul de 1 antitripsin este absena congenital a 1 antitripsinei, o antiproteaz pulmonar, inhibitor al
elastazei neutrofilice, ce permite aciunea de leziune tisular i emfizem. Se produce n ficat, monocite, macrofage
alveolare i celule epiteliale.
Enzimele proteolitice derivate din leucocitele neutrofile i macrofagele alveolare pot produce emfizem i la
persoane fr deficit de antiproteaze prin depirea capacitii antiproteazic sau printr-o susceptibilitate sczut la
aciunea lor(1-2% din BPOC).
Papaina sau chemotripsina determin emfizem centroacinar prin efect proteolitic direct pe esutul pulmonar.

Ipoteza proteinaze- antiproteinaze(balan nclinat n favoarea aciunii proteolitice) cu distrugerea

elastinei i a esutului conjunctiv de ctre enzime ca neutrofil elastaza, macrofag elastaza, gelatinaza B,
catepsina 1 i S, metaloproteazele .
In inflamaia bronic neutrofilele i alte celule elibereaz proteaze a cror activitate depete activitatea
antiproteazelor cu hipersecreie mucoas i distrucii celulare .

Ipoteza dezechilibrului ntre oxidani i antioxidani

Activarea neutrofilelor i a macrofagelor ct i fumul duc i la producie de ROS care inhib antiproteazele cu
efecte bronhoconstrictorii, hipersecreie de mucus i edem.

4
 Factori favorizani:
poluarea aerului cu dioxid de sulf
profesiunea: expunerea la pulberi, organice, anorganice; fabricile de mase plastice, gaze toxice expui la
diizocianatul de toluen; fabrici de bumbac
infecia: rinovirusul apare frecvent n perioada exacerbrilor; n episoadele respiratorii acute
factori familiali i genetici: fumatul n familie; gazul pentru gtit; deficitul de alfa1 antitripsin care inhib
tripsina, elastaza i enzime proteolitice
la anumite populaii a fost identificat o asociere ntre scderea VEMS i polimorfismul genelor care codific
proteina de legare a vit.D, Il1beta i antagonistul de receptor al Il1

Fumatul(igaretele) cu urmtoarele efecte:

altereaz micarea cililor
inhib funcia macrofagelor alveolare
hipertrofia i hiperplazia glandelor secretoare de mucus
inhib antiproteazele i determin eliberarea de ctre PMN de enzime proteolitice
inhalarea fumului de igar produce o cretere acut a rezistenei cilor respiratorii netede, probabil prin
stimularea receptorilor din submucoas
la fumtori s au gsit macrofage i neutrofile n alveole, prezen explicat prin efectul chemotactic al nicotinei
sau al speciilor reactive de O din fum
Fumatul crete activitatea elastazei din macrofage, nu este inhibat de 1AT, diger antiproteazele i produce
leziuni tisulare
Fumul are rol n meninerea dezechilibrului oxidani- antioxidani n producerea emfizemului
Plmnul conine cantiti suficiente de antioxidani ca superoxiddismutaza i glutationul pentru meninerea
leziunilor oxidative la nivel minim
Fumul de tutun conine specii reactive de O ce produc leziuni tisulare, dar i inactivarea sistemului antiproteazic
printr-o deficien funcional de 1AT
are efect chemotactic i prin VLA-1 rein la peretele bronic macrofage i PMN. Acestea atrag limfocite CD8
activate care activeaz fibroblastele i miofibroblastele.

Emfizemul

limitarea fluxului aeric, mai ales n expir generat de un factor intrinsec(edem, hipertrofia i hiperplazia celulelor
caliciforme, acumularea de mucus) i un factor extrinsec reprezentat de reducerea reculului elastic
se evideniaz clinic prin expir prelungit cu buze i glot ntredeschis i VEMS/CV sczut
sindrom de hiperinflaie prin pierderea reculului elastic, obstrucia cilor aeriene, reflex de cretere a CRF
se evideniaz prin creterea diametrului antero-posterior al toracelui, orizontalizarea coastelor, coborrea
matitii hepatice, variaii minime expir-inspir ale sonoritii pulmonare
VR crete, CPT este normal sau crescut, CV sczut, VR crete n defavoarea VER, CRF crete prin creterea
VR
modificarea gazelor sanguine urmare a tulburrilor raportului V/Q, hipoventilaiei alveolare, scurtcircuitelor
vasculare
tulburarea difuziunii cu afectarea transferului de gaze prin membrana alveolo capilar prin distrugerea septurilor
alveolare
la debut gazele sanguine sunt normale, dar n evoluie apare hipoxemie, PCO2 crete cu posibilitatea apariiei
acidozei respiratorii
n emfizemul centrolobular rezistenele diferite ntre bronhii determin tulburri de distribuie a gazelor i
hipoxemie
Emfizemul centrolobular secundar obstruciei cronice realizeaz aspectul clinic de blue bloaters- buhit cianotic-
Emfizemul panlobular realizeaz aspectul clinic de pink puffers rou gfitor-
hipoxemia determin vasoconstricia arteriolelor precapilare cu HTP( poate fi corectat iniial prin respiraie ntr-o
atmosfer bogat n O2

5
 Caracteristici clinico funcionale n emfizemul obstructiv (pink pufferss), panlobular
istoric de fumtor
vrsta de debut 40-50 de ani, rar 30-40 de ani
tuse productiv (dac apar infecii)
precoce, semn clasic dispnee frecvent
scurtarea respiraiei trziu n evoluie, precoce, semn clasic
wheezing minim intermitent
torace n butoi, semn clasic
expiraie prelungit ntotdeauna prezent
cianoz rar, sever pierdere n greutate
hipoventilaie cronic trziu n evoluie
policitemie trziu n evoluie
cord pulmonar cronic
Volumele pulmonare:
V.R. crete
CRF crete
CPT crete - se asociaz cu scderea reculului elastic al plmnului prin distrugerea fibrelor elastice
din pereii alveolari
CRF n bronita cronic crete dinamic datorit obstruciei bronice i a expirului prelungit care
permite nceperea inspirului nainte de echilibru
CV este n general redus, normal sau aproape normal
modificarea raportului V/P
V n exces fa de P creterea spaiului mort
n general n bronita cronic i emfizem exist grade diferite de alterare a P i V.

Bolnavul rspunde la modificrile de presiune ale gazelor n mod diferit:

cei care menin PCO2 arterial normal sau sczut sunt cei la care amplitudinea ventilaiei este crescut
cei care menin PCO2 ridicat i PO2 sczut manifest o amplitudine ventilatore redus fa de valorile
modificate ale gazelor sanguine
pacienii cu predominana emfizemului au un rspuns mai bun la hipercapnie i la efort
rspunsul la modificrile de presiune ale gazelor

Reglarea ventilaiei
la bronitici rspunsul centrilor respiratori este deficitar,
la emfizematoi excitabilitatea centrilor respiratori este normal sau crescut

6
Disfuncia circulaiei pulmonare prin
disfuncie endotelial pulmonar (prezent nc din stadiile incipiente ale bolii)
arterioloconstricie determinat de hipoxie (alterarea schimburilor de gaze respiratorii)
creterea vscozitii sngelui datorit policitemiei secundar hipoxiei
Consecine: creterea rezistenei n circulaia pulmonar cu hipertensiune pulmonar
suprasolicitarea cronic de presiune a ventriculului drept cu insuficien cardiac dreapt (cord pulmonar
cronic)

Reglarea ventilaiei
la bronitici rspunsul centrilor respiratori este deficitar
la emfizematoi excitabilitatea centrilor respiratori este normal sau crescut
EMFIZEM
PCO2 normal
PO2 arterial 65 - 70 mmHg
efortul respirator permite o oxigenare normal dar accentueaz dispneea
CPT i VR sunt crescute
CV este sczut
debitele respiratorii sunt sczute
proprietile elastice sunt grav afectate
ICD i insuficiena respiratorie hipercapnic sunt evenimente terminale n emfizem
BRONIT
PCO2 crescut cronic 40 - 50 mmHg
PO2 sczut - stimuleaz eritropoeza i dezvolt vasoconstricie pulmonar hipoxic care va accentua I.C.D.
CPT este normal cu o uoar cretere a V.R.
CV moderat sczut
debitele ventilatorii maximale sunt sczute
proprietile elastice sunt normale sau puin alterate