Sintezele

sistematice i
meta-analiza
Sintezele
sistematice
 Tipuri de sinteze

Sinteza =Sinteza narativ

Sinteza sistematic
Combinaie

Meta-analiza
 Tipuri de sinteze ale literaturii

Sinteza = sinteza literaturii de specialitate =

sinteza narativ
Reflect abordarea proprie specialistului care o
efectueaz asupra problemei - subiectiv
Specialistul i alege singur literatura relevant
Afectat uor de erori sistematice
 Sinteza
Util pentru:
Aducerea la zi a unor cunotine
Eventual aprecierea unor dezvoltri posibile ulterioare
Introducerea unui articol
Dezavantaj => Erori = prere proprie
Transmite de fapt mesajul (argumentat) dorit de
specialist
 Sinteza sistematic

O singura ntrebare ncearc sa sintetizeze cunoaterea

intr-un domeniu ngust
n general narativ rezultate calitative
Poate include o meta-analiz
Sursa cea mai bun = Cochrane library
Reea internaional de specialiti care
realizeaz, ntrein i asigur diseminarea
sintezelor sistematice din domeniul medical
Archie Cochrane (1979)

It is surely a great
criticism of our profession
that we have not
organised a critical
summary, by speciality
and subspeciality, adapted
periodically, of all
relevant randomised
trials
The Cochrane Collaboration
www.cochrane.org
670 000 trialuri clinice
5000 sinteze sitematice
500 sinteze sitematice noi n fiecare an
500 sinteze sitematice aduse la zi n
fiecare an
Meta-analiza
 Definiie
Prelucrarea combinat a datelor din studii multiple n vederea
producerii unei estimri unice
Numeroase studii urmrind acelai fenomen (studii
observaionale, studii epidemiologice, trialuri clinice) sunt
realizate de colective diferite, uneori n ri diferite.
Fiecare din aceste studii comunic un rezultat asupra unui anumit
efect, valabil pentru o anumit populaie.
Ideea msurrii rezultatelor unui set de studii convergente a
aprut iniial sub forma articolelor de revist, n care personaliti
n domeniul studiat comentau convergenele sau divergenele
studiilor care urmresc un acelai fenomen.
 Definiie
Metanaliza, reprezint o treapt deasupra articolelor
de sintez prin utilizarea procedurilor statistice
pentru combinarea rezultatelor diverselor studii
care i-au propus cercetarea aceleiai probleme dau
au ajuns poate la concluzii diferite.
Scopul metanalizei este de a combina rezultatele
diverselor studii pentru realizarea unei estimri
concludente printr-o analiz multifactorial n care
factorul de risc sau tratamentul este o variabil de
predicie
iar studiul este a doua variabil - fix.
Ce aduce n plus meta-analiza
Exhaustiv (cel puin n partea de cutare a
informaiilor)
Selectarea studiilor n favoarea i n defavoarea ipotezei
de studiu
Riguroas i reproductibil
Metodologie predefinit
Bazat pe rezultate ce nu au bias
Cuantificabil
Luarea n calcul a problemelor statistice
D o mai bun estimare a efectului
 Istoric
Prima meta-analiza modern a fost fcut de Gene
Glass n 1976 pentru a dovedi ca afirmaia fcut de
Eysenck n anii 50 privind ineficacitatea psihoterapiei
este greit
El a analizat rezultatele a 375 de studii care investigau
efectul psihoterapiei pentru a putea dovedi eficacitatea
acestei metode de tratament
Exista studii anterioare similare ncepnd cu 1904
(Pearson), apoi n anii 50 privind combinarea
valorilor p (Cochrane)
 Istoric
Conceptualizare
matematica veche
1932 - Fisher
1200 1032
1954 - Cochrane
(combinarea valorilor p) 1000
1959 - Mantel et
Haenszel 800
600 431
Medline
400
21 meta-analize in 1986
431 meta-analize in 200 21
1991
0
1 032 meta-analize in
2002 1986 1991 1996 2002
 Principiile meta-analizei

Marea dificultate a metanalizei se situeaz n etapa de

dinaintea analizei datelor
const n definirea clar a problematicii pentru includerea n
metanaliz a unui studiu dedicat domeniului conturat
selecia i calitatea studiilor incluse va avea un efect hotrtor
asupra rezultatelor
 Principiile meta-analizei
Simpla cercetare a literaturii nu este suficient; nu toate studiile
ntreprinse sunt publicate; publicarea rezultatelor nefavorabile
poate fi descurajat de sponsorii cercetrii.
Uneori n cadrul studiului, rezultatele semnificative pot fi
exagerate iar cele ce nu identific diferene semnificative pot fi
neglijate, fiind considerate de cercettori neinteresante (eroare
sistematic de publicare)
Cercettorii care nu sunt vorbitori nativi de limba englez,
consider adeseori publicaiile n aceast limb pretenioase i i
public lucrrile cu rezultate negative n reviste naionale mai
puin accesibile.
 Principiile meta-analizei
Studiile semnificative adic pozitive nu pun
probleme
Trebuie studiat reprezentativitatea eantionului
Date uor de recoltat (uor de publicat , des citate)
40 citri/ an S+ / 7 pe an S-
Studiile non semnificative pun mai multe probleme
Pot corespunde realitii = nu exist efect/legtur
Poate fi vorba de lips de putere statistic
Eantion prea mic
Sunt mai dificil de publicat
 Bias-ul de publicare
Studii fcute Studii publicate vizibil
Studii pozitive 14 14
Studii negative 24 4

Meta-analiza Meta-analiza
negativ pozitiv !
Este necesar sa cutam TOATE studiile realizate
Studiile mari sunt mai frecvent publicate
Studiile publicate in limba local sunt mai frecvent negative
"Poluarea" dat de studiile cu bias
GIGO

Garbage Garbage
Sinteza
in out
 Paradoxul lui Simpson
Corelaia sau tendina ntalnit n diferite grupuri este inversat
la combinarea acestora
 Modele matematice
Fixed effect model toate studiile provin din aceeai
distribuie statistic (adic diferenele dintre ele sunt
datorate hazardului intervalul de ncredere mai ngust
Random effect model studiile provind din distributii
statistice diferite interval de incredere mai larg

23
 Cum estimam efectul unei
interventii ?
Efectul estimat Efect real al Eroare
= + + Bias
prin MA interveniei aleatoare

Eroare aleatorie: redus prin numrul de studii

Bias, eroare sistematic
depinde de calitatea studiilor
redus prin rigoarea metodologica a MA
 Rezultatele statistice
Efectul comun al tratamentului
Media ponderat de inversul varianei
Cu ct un studiu este mai precis cu att contribuia lui este mai
mare
Calculul intervalului de ncredere
Daca un studiu este preponderent (ca efect) el poate masca
celelalte studii = testarea sensibilitaii
Testarea omogeneitii (test de heterogeneitate)
Prezentarea rezultatelor - Forest plot
Studiu 1

Studiu 2

Studiu 3

Studiu 4

Studiu 5

Global

0 0.5 1 1.5 2 OR
 Omogenitate Heterogenitate

Omogenitate
Exista o parte fix comuna
Heterogenitate
Cel putin un studiu nu are o parte fix comun cu celelalte studii
Heterogenitate omogenitate reprezentare
grafica

Studiu 1

Studiu 2

Studiu 3

Studiu 4

Studiu 5

Global

OR
0 0.5 1 1.5 2
 Heterogenitate omogenitate
reprezentare grafica

Studiu 1
Studiu 2
Studiu 3
Studiu 4
Global
0 0.5 1 1.5 2
Indicele de inconsecven
poate fi folosit pentru a evalua gradul de
heterogenitate ntre studii,
valorile apropiate de 0% indicnd o
heterogenitate redus i valorile apropiate de
100% heterogenitate ridicat
0% - 40% - heterogenitate probabil fr importan
30% - 60% - poate sugera heterogenitate moderat
50% - 90% - poate sugera heterogenitate
important
75% - 100% - poate sugera heterogenitate foarte
important
are i un test statistic
 Tipuri de meta-analize
In privina tipului de studiu
Analiza efectului unei intervenii ( tratament )
Studiul unui factor de risc
Meta-analize diagnostice

In funcie de datele utilizate

Meta-analize ce includ rezultatele de la studiile individuale
Meta-analiza ce folosete datele originale de la fiecare pacient
Ambele tipuri de date ( meta-analize ierarhice)
Meta-analize prospective
Cum se realizeaza o
metaanaliza
Cei 4 pai ai meta-analizei

Identificarea studiilor
Determinare eligibilitii acestora
Includere
Excludere
Abstractizarea datelor din studii
Analiza statistic a datelor din studii
Identificarea studiilor
Planificare
Baze de date
Pubmed/Medline
Embase
Cochrane Review/Trials Register
Alte posibilitai
Bibliotec
Referine personale, emailuri
web, eg. Google (http://scholar.google.com)
Exemplu

Poate fi utilizat streptokinaza ca

mijloc de protecie mpotriva decesului
n infarctul miocardic acut ?
 Cutarea
streptokinase[text word] OR acute
myocardial infarction[text word]
Returneaz TOATE articolele care conin FIE
streptokinase FIE acute myocardial infarction oriunde
n text
MULTE
streptokinase [text word] AND acute
myocardial infarction [text word]
Returneaz doar articolele care conin AMBII
TERMENI streptokinase I acute myocardial infarction
oriunde n text
PUINE
Baza de date

Utilizai att PUBMED ct i

MESH pentru termenii cutrii.
Alegei PUBMED pentru
legatura la articole gratuite!
 Abstractizarea datelor
Spreadsheet (Excel, OpenOffice Calc)
Pentru fiecare studiu:
Nume
Autori, an
Participani care au intrat n grupul experimental
Participani n grupul de control
Participani cu efectul pozitiv n grupul de control
Participani cu efectul pozitiv n grupul experimental
Spreadsheet 22 de studii

Nume autori

an

Participani care au intrat n grupul

experimental

Participani cu efectul cutat n

grupul de control

Participani n grupul de control

Participani cu efectul cautat n

grupul experimental
 Analiza statistic
3 calcule principale
Effect Size Dimensiunea efectului (Odds Ratio)
Variana cu un IC de 95%
Testarea heterogenitii
Verificarea heterogenitii dac exist
Dou grafice
Forest Plot Pdure

Funnel Plot - Plnie

Forest Plot Linia punctat indic
efectul nul
OR din fiecare studiu este
reprezentat mpreun cu
intervalul de confiden
de 95%

Diamantul de jos
estimeaz efectul cumulat
Cele dou vrfuri laterale
indic IC de 95%
Funnel Plot: ce i cum s citeti
Reprezint dimensiunea
efectului relativ la
dimensiunea eantionului
folosit de fiecare studiu
Prima privire o aruncm n
COLURILE DE JOS
Dac unul este LIBER,
aceasta indic un BIAS DE
PUBLICARE
Software statistic pentru meta-analiz

Software gratuit:
EpiMeta: din Epi Info
Revman: de la Cochrane Collaboration
R
Cu plat
meta module din STATA
 Avantajele metaanalizei
Sintetizarea unei mase importante de informaie
Testare statistic privind factorii perturbatori i mrimea efectului
n diverse studii
Generalizare mai bun
O mai bun estimare a efectului real al interveniei
Mai aproape de efectul n practica de zi cu zi
Posibilitatea de a evalua si explica diferena intre studii
Realizarea unor analize de subgrup
Putere statistica mai ridicata (permite uneori generarea unei
concluzii acolo unde studiile individuale nu au putut transa)
 Avantajele metaanalizei
Reconcilierea rezultatelor discordante
Evaluarea comparativ a unui studiu fa de celelalte
(heterogeneitate /analiza sensibilitii)
Constatarea lipsei de date fiabile i a modului n care studiile
ulterioare ar trebui s abordeze subiectul
Poate uneori rspunde la ntrebri care nu au fost adresate in studiile
individuale
Gsirea unor elemente care sa explice heterogenitatea intre studii
Foarte puin util pentru efectele secundare (cele rare) !!!!
Stabilirea premiselor studiilor de confirmare
 Meta analiza: de reinut n 5 idei
Este o metod statistic de combinare a rezultatelor mai multor studii
care se adreseaz unei probleme similare.
Rezultatele obinute constituie o estimare mai bun a efectului real
dect cele care rezult din studii unice.
In timp ce studiile clasice se concentreaz asupra gradului de
semnificaie a rezultatelor (semnificativ/non-semnificativ) meta-
analiza este orientat mai degrab spre a vedea care este direcia i
magnitudinea efectului
Validitatea ei depinde de calitatea sintezei sistematice pe care se
realizeaz
O metaanaliz bun ine seama de:
Regsirea tuturor studiilor relevante
Verificarea heterogenitii
Analiza de sensitivitate
The Tamiflu scandal
How on earth, you might reasonably ask, has a drug of such startlingly
limited use managed to get to this position?

The answer is depressingly simple: Roche and GlaxoSmithKline didn't

release their data. The Cochrane Library has, after years of trying, got hold
of 20 Roche studies into Tamiflu and 24 GSK studies into Relenza. Fiona
Godlee, the BMJ's editor, says that "This review is the result of many years
of struggles to access and use trial data, which was previously unpublished
and even hidden from view." But the data had already existed, and was
simply sitting in Roche and GSK's vaults. None of the information used to
create this review is, in itself, new. It's all been around for years. The only
thing that's new is that people outside the companies that make the drugs
have access to it. And it's taken the Cochrane Library years of arguing with
Roche to get it; the company, at first, insisted on confidentiality agreements,
and then only gave snippets of data. Credit to them, I suppose, for releasing
it at last.
Forest plot of comparison: 2 Oseltamivir versus placebo for prophylaxis, outcome: 2.19
Adverse events: headache in adult prophylaxis (on-treatment)

Forest plot of comparison: 2 Oseltamivir versus placebo for

prophylaxis, outcome: 2.54 Adverse events: psychiatric body system in
adult prophylaxis (on- and off-treatment).
Comparison 1 Oseltamivir versus placebo for treatment, Outcome 1 Time to first
alleviation of symptoms in adult treatment (ITT population).

-16,76 ore!!!!!!
Analysis 1.2. Comparison 1 Oseltamivir versus placebo for treatment, Outcome 2
Hospital admission in adult treatment
 Figure 2

The Lancet 2015 385, 1729-1737DOI: (10.1016/S0140-6736(14)62449-1)

Copyright 2015 Elsevier Ltd Terms and Conditions
 Figure 5

The Lancet 2015 385, 1729-1737DOI: (10.1016/S0140-6736(14)62449-1)

Copyright 2015 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Tema opional nr.2
Cutai i gsii un articol tiinific medical (nu din cele citate la curs
sau lucrri)
n termen de trei sptmni de la data prezentului curs trimitei pe
adresa infomed2@umfcluj.ro un email cu urmtorul subiect:
Titlul articolului folosit
i cu urmtorul coninut:
Nume, prenume, grupa i seria
Citarea corect n stil Vancouver articolului (eliminatoriu)
Tipul de studiu utilizat de autori
Ipoteza de cercetare
Concluziile articolului
Considerente personale: care este importana articolului i de ce
l-ai ales.