Tratamiento del ligamento cruzado

anterior
Marzo 3, 2017Jorge Rodrguez8 Comentarios

En este artculo te muestro las claves del tratamiento del ligamento cruzado
anterior (LCA) tras su reconstruccin. La informacin aqu mostrada se basa en los
estudios cientficos ms recientes y de ms confianza.
Te lo voy a tratar de contar de manera sencilla, dividindolo en las 2 fases de
tratamiento: tratamiento del ligamento cruzado anterior pre-ciruga y post-ciruga. El
tratamiento ser basado en objetivos.

Algunas recomendaciones para empezar

Informacin del mdico

Se recomienda que el cirujano informe al fisioterapeuta sobre el tipo de operacin,
posible reparacin meniscal, dao del cartlago, lesiones ligamentosas y
complicaciones durante la ciruga.

Informacin del fisioterapeuta

El fisioterapeuta deber informar al mdico sobre el tratamiento que lleve a cabo. La
comunicacin mdico-fisioterapeuta es muy importante.

Tratamiento inmediato
El tratamiento se debe empezar inmediatamente tras la reconstruccin del LCA y
puede llevar de 9 a 12 meses, dependiendo del paciente.

Carga inmediata
Inmediata carga de peso es segura. Ser admisible si hay una marcha correcta (si es
necesario con muletas), no hay dolor o derrame y no hay aumento de temperatura al
andar o despus de andar, al rato.

Crioterapia
Se podra aplicar crioterapia durante la primera semana de tratamiento para combatir
el dolor o, en caso de empeoramiento, tras ciertos ejercicios.

Tratamiento del ligamento cruzado anterior

pre-ciruga

1. Objetivos
Un rango completo de extensin de rodilla y buena movilidad patelofemoral, as
como buena fuerza de cudriceps e isquiosurales.

Cosas que debes tener en cuenta:

Rango articular de extensin de rodilla

Est demostrado que un rango articular de extensin de rodilla completo, antes de la
ciruga, reduce el riesgo de complicaciones tras ciruga, como artrofibrosis (entidad
que conlleva prdida de movilidad de la rodilla). A tener en cuenta tambin la
movilidad patelofemoral (articulacin entre la rtula y el fmur).

Fuerza del cudriceps

Tambin una reduccin de la fuerza del cudriceps del 20% o ms predice un
significativo dficit de fuerza hasta 2 aos tras ciruga.

Fuerza de los isquiosurales

Se recomienda medir la fuerza de los msculos isquiosurales, ya que tambin se ha
encontrado dficit en stos hasta 2 aos tras ciruga.

2. Tratamiento
Informacin sobre cmo andar con muletas y los primeros ejercicios post-ciruga.
Cuando la rodilla tiene una movilidad patelofemoral o tibiofemoral limitada,
utiliza tcnicas de movilizacin.
Cuando hay un dficit de fuerza del cudriceps de ms del 20%, utiliza ejercicos
en cadena cintica cerrada y abierta. Tambin prestar atencin a los isquiosurales.
Aqu una infografa resumen del tratamiento pre-ciruga del LCA por si alguien
quisiera imprimirla.
Tratamiento del ligamento cruzado anterior
post-ciruga

El tratamiento del ligamento cruzado anterior estar dividido en 3 fases en funcin

de objetivos. Las fases y objetivos son como siguen:

Fase 1
1. Objetivos
Mnimo derrame/inflamacin, extensin de rodilla de 0 grados, control voluntario
del cudriceps y patrn de la marcha dinmico activo.

2. Tratamiento
Movilidad
Movilizacin pasiva de la rtula (medial-lateral e inferior-superior) cuando hay
un dficit de movilidad. Se debe aspirar a conseguir una buena movilidad de la
rtula (izquierda = derecha) en 4-6 semanas.
Ejercicios de extensin de rodilla activos y/o pasivos, cuando existe un dficit
de extensin. El objetivo es una extensin de 0 en 2-4 semanas.
Deslizamientos de taln para mejorar la flexin de la rodilla. El objetivo es 120-
130 de flexin de rodilla en 4-6 semanas.
En caso de aumento de la temperatura de la rodilla, derrame o dolor como reaccin a
las movilizaciones, evaluar el tratamiento y reajustarlo aumentando los perodos de
descanso, utilizando crioterapia y/o AINES (antiinflamatorios) despus de consultar
a un mdico.
 Fortalecimiento
Reactivacin del cudriceps. Isomtricos de extensin de rodilla sentado con las
piernas estiradas. Se puede aadir electroestimulacin o tcnicas manuales de
facilitacin para reeducar la contraccin voluntaria del cudriceps durante las
primeras semanas.
Progresin desde el ejercicio isomtrico de cudriceps a concntrico y
excntrico. Cuando el cudriceps ha sido reactivado se puede pasar a hacer
ejercicios concntricos y excntricos, siempre y cuando la rodilla no reaccione con
derrame o ms dolor. Los ejercicios se pueden hacer en cadena cintica abierta y
cadena cintica cerrada.
Los ejercicios concntricos en cadena cintica cerrada pueden hacerse desde la
segunda semana tras la reconstruccin del LCA. ROM (rango de movimiento) 0-60
, por ejemplo con la prensa de piernas, squats (sentadillas) o step-up.
En cuanto a los ejercicios en cadena cintica abierta debemos distinguir entre la
reconstruccin H-T-H (hueso-tendn rotuliano-hueso) o plastia de isquios.
Para H-T-H, los ejercicios en cadena cintica abierta pueden empezarse tras 4
semanas tras ciruga en un rango de movimiento de 90-45 grados y se puede aadir
resistencia. En plastia de isquios tambin se pueden empezar tras 4 semanas en un
rango de 90-45 grados, pero no se debe aadir extra resistencia en las 12 primeras
semanas tras ciruga (para evitar que se elongue la plastia).
Para el injerto H-T-H y el injerto de isquios, se aumenta el ROM 10 cada semana
desde la semana 5. Semana 5 ROM 90-30 , semana 6 ROM 90-20 , semana 7
ROM 90-10 , ROM completo en la semana 8.

Entrenamiento de fuerza concntrico y excntrico de los msculos glteos,

isquiosurales y pantorrillas.

Entrenamiento neuromuscular
Empezar con entrenamiento neuromuscular con doble apoyo, por ejemplo en
plano inestable (movimientos hacia delante y atrs). Aumentar gradualmente la
dificultad:
1. Aadir desequilibrio, sin que el paciente vea lo que el fisioterapeuta est
haciendo.
2. Entrenamiento a una pierna.
3. Trabajo en un plano ms complicado.
4. Entrenamiento con los ojos cerrados.
5. Aadir tareas: por ejemplo, capturar y lanzar una pelota.
Fomentar la calidad en la realizacin de los ejercicios (correcta ejecucin).
Caminar y montar en bicicleta
Usar muletas si fuera necesario hasta que haya una marcha normal. Practicar
caminar a diferentes velocidades y en diferentes superficies.
Empezar a montar en una bicicleta esttica cuando la flexin de rodilla sea de
100 grados. Esto se usar como calentamiento y ejercicio de movilizacin.
 Criterios para pasar a la fase 2
Herida cerrada.

No dolor al hacer los ejercicios de la fase 1.

Mnimo derrame.

Movilidad normal de la articulacin patelofemoral (derecha=izquierda).

Extensin de rodilla de 0 grados y flexin de 120-130.

Control voluntario del cudriceps.

Marcha sin muletas.

Correcta ejecucin de los ejercicios de la fase 1.

Progresin anormal si
La herida no se cierra o hay una infeccin (remitir al paciente al mdico).

Todava hay una cantidad considerable de prdida de movilidad en la rtula

despus de 6 a 8 semanas (consultar al cirujano debido al riesgo del sndrome de
contractura infrapatelar).

La extensin (en carga) es inferior a 0 despus de 6 a 8 semanas o

disminuye (consultar al mdico debido al riesgo de artrofibrosis).

Todava no hay control voluntario del cuadrceps despus de 6 a 8 semanas.

Todava no hay un patrn dinmico de la marcha.

Fase 2
1. Objetivos
Realizar tareas especficas del deporte y trabajo fsicamente exigente sin
restricciones.

2. Tratamiento
Movilidad
Mantener la movilidad patelofemoral y tibiofemoral completa.
Fortalecimiento
 Aumenta en rango de movilidad los ejercicios de cudriceps en cadena
cintica cerrada, hasta ROM completo en la semana 8.
Aumenta en rango de movimiento los ejercicios de cudriceps de cadena
cintica abierta, hasta ROM completo en la semana 8.
Aade ejercicios a una pierna (por ejemplo, lunges o sentadillas a una sola
pierna).
Intensifica el entrenamiento de la fuerza de los msculos glteos, isquiosurales
y los msculos de la pantorrilla.
Disminuye las repeticiones y aumenta la resistencia para todos los ejercicios de
fuerza.
Entrenamiento neuromuscular
Aumenta la dificultad de los ejercicios de entrenamiento neuromuscular:
1. Pasa de entrenamiento esttico a dinmico.
2. Cambia los movimientos hacia delante y hacia atrs por movimientos laterales.
3. Cambia la previsibilidad, velocidad, direccin y la amplitud de la distraccin por
el fisioterapeuta.
4. Saltos a dos piernas, incluyendo rotaciones.
Sigue prestando atencin a una correcta ejecucin durante el entrenamiento de
fuerza, la marcha y el trote.
Caminar y montar en bicicleta
Empieza a montar en bicicleta al aire libre al inicio de la fase 2.
Aade entrenamiento cclico al programa, por ejemplo, elptica o mquina de
remo.
Comienza a trotar en la semana 10 a 12, pero slo si se realiza simtricamente y
la rodilla no reaccionan con aumento de la temperatura, derrame o dolor.
Incrementa el entrenamiento cardiovascular (principalmente aerbico).
Entrenamiento deportivo especfico
Comienza el entrenamiento de agilidad bajo la supervisin de un fisioterapeuta.
Presta atencin a una ejecucin de calidad.
Criterios para pasar a la fase 3
-Correcta ejecucin de los ejercicios de la fase 2.

Limb symmetry index (LSI, ndice de simetra de miembro inferior) > 80% para
cudriceps e isquiosurales.
El LSI se trata de un clculo comparativo entre ambos miembros inferiores (LSI %=
resultados miembro lesionado/resultados miembro sano X100).

-LSI> 80% para una batera de prueba de salto, con preferencia hacia la batera de
prueba de salto de
Gustavsson (pinchando en el enlace vas a un estudio donde vers en qu consiste).
-Completar el formulario de evaluacin IKDC Subjective knee y / o KOOS.
-Completar un cuestionario psicolgico (TSK-11, ACL-RSI, K-SES).
Fase 3
1. Objetivos
Vuelta al deporte o trabajo fsicamente exigente.

2. Tratamiento
Movilidad
Mantener la movilidad patelofemoral y tibiofemoral completa.
Fortalecimiento
Intensifica el entrenamiento de la fuerza especfico para tu deporte.
Entrenamiento neuromuscular
Aumenta la dificultad de los ejercicios de entrenamiento neuromuscular:
1. Saltos a una pierna.
2. nfasis en movimientos especficos de tu deporte.
Sigue prestando atencin a una correcta ejecucin durante el entrenamiento de
fuerza, la marcha, el trote y ejercicios especficos de tu deporte.

Caminar y montar en bicicleta

Incrementa el trote y monta en bicicleta en duracin e intensidad. Adptalo a
los requerimientos energticos y superficie de tu deporte.
Entrenamiento deportivo especfico
Incrementa e intensifica el entrenamiento de agilidad.
Reanuda el entrenamiento con tu club deportivo.

Criterios para el retorno al juego

No hay dolor de rodilla en actividades deportivas especficas.

La rodilla no cede (inestabilidad) o no hay temor a que ceda durante actividades
deportivas especficas.
Patrn de marcha dinmico activo, trote simtrico y calidad correcta en la
ejecucin de todas las actividades deportivas especficas.
LSI> 90% para la fuerza del cudriceps y de los isquiosurales.
LSI> 90% para una batera de pruebas de salto, con preferencia por la batera de
pruebas de salto de Gustavsson, tambin aadiendo single-leg hop-and-hold.
Drop jump test (enlazado un vdeo para que te hagas una idea de cmo es) con
observacin o vdeo-anlisis de la calidad del movimiento, al menos medir la
lateroflexin del tronco, el valgo dinmico de la rodilla (para excluir la dominancia
del ligamento) y el ngulo de flexin de la rodilla al contactar con el suelo.
Completar el formulario de evaluacin IKDC Subjective Knee y / o KOOS.
Completar un cuestionario psicolgico (TSK-11, ACL-RSI, K-SES).
La informacin sobre el tratamiento del ligamento cruzado anterior aqu recogida
tiene como fuente principal el artculo Evidence-based clinical practice update:
practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic
review and multidisciplinary consensus (2016) de Nicky van Melick y col.