Sunteți pe pagina 1din 24

PERITONITELE ACUTE DIFUZE

Clinica de Chirurgie Colea

1
DEFINIIE

= procese inflam.(chimice sau septice)


care afect. membrana perit., determinnd
revrsat cu elemente inflamatorii, durere,
parez digestiv i fenomene gen.toxice,
cu evol. grav (una din marile urgene
abdominale!)
CLASIFICARE
Cauza inflamaiei:
Chimice - aseptice, iritaia chimic a seroasei, poenial
rapid evolutiv ctre septic prin translocaie microbian
Microbiene - proliferare germeni
Calea de inoculare:
Primitive 5% - contaminarea peritoneului pe cale
hematogen dintr-un focar infecios aflat la distan -
monobacteriene
Secundare 90% - germenii ptrund n cavitatea peritoneal
prin perforarea/infectarea unui organ intraperit. - pluribact.
Teriare - persisten/recidiva infeciei peritoneale dup
aplicarea trat. corect (deficite gazd)
3
CLASIFICARE
ntinderea inflamaiei
Difuze - toat cavitatea peritoneal
Localizate - formate n spaii preexistente (bursa) sau
aprute prin delimitri adereniale - abcese
Aspectul lichidului:
Seroase
Fibrinoase
Purulente

4
PERITONITE PRIMITIVE - ETIO
Rare (5%)
Apar n contextul unor comorbiditi
imunodepresie (HIV)
diabet
ciroz decompensat vascular - ascit - infecie (70%)
Mortalitate 5-30%
risc de recuren prin persistena comorbiditilor -
trat AB ndelungat
Monobacteriene: pneumococ, streptococ, colli,
stafilococ

5
DIAGNOSTIC
Clinic:
debut brusc,
febr 39-40,
dureri abd. intense difuze
Laborator:
leucocitoz - 30.000-50.000/mm3 cu neutrofilie 85%
microbiologie - un singur germene
Explorare chirurgical - fr leziuni viscerale

6
TRATAMENT

Strict medicamentos
AB empiric imediat dup recoltarea lichidelor biologice
pentru cultur (hemo, uro, ascit, LCR, etc.) - cefalo
III (acop. 95% din germenii poteniali)/
fluorochinolone apoi conf antibiogramei i CPI 10-14 z
analgetice
hidratare

7
PERITONITE SECUNDARE

8
ETIOPATOGENIE

cauz principal de abdomen acut/ 90% din perit


invazia germenilor din tractul digestiv sau genito-
urinar
plurimicrobiene
Cauze:
traumatisme abdominale
perforaii viscerale n context patologic (primitiv,
secundar, iatrogen)

9
PATOLOGIE ABD. ASOCIAT CU
PERITONITA
Apendice - perf. acut
Stomac, duoden - ulcer perforat, cancer gastric
Colecist - acut gangrenoas (diabetici, vrstnici)
Genital - piosalping, perf. iatrogene
Intestin subire - infarct, diverticul Meckel, strangulri,
perf. tifice, enterite
Colon - tumori, perfor. diastatice, diverticulite/abces
Rect - cancer, iatrogene

10
GERMENI INCRIMINAI
Flora de tip:
- comunitar (comun organului lezat)
- nozocomial (germeni de spital)

aerobi G+ (E.coli -62%, enterobacter, proteus, klebs, pyo)


aerobi G (strepto -30%, entero -15%, stafilo -12%)
anaerobi (B.fragilis -35%, B.spp -32%, clostridium spp
-16%, peptostrepto -15%)
fungi (candida -8% )
Peritonite septicitate coninut

virulena florei contaminante:


- stercoral
- nozocomial
rspunsul imunologic al gazdei:
- vrste extreme
- imunodepresie (neo, consumpt, endocrin/metab, iatro)
factori adjuvani intraperitoneali:
- agresiune clorhidro/peptic, exo/chimic
- substrat (snge, alim, necroze)
ANA-PAT

Seroasa peritoneal i pierde luciul, devine


congestiv
viscere congestionate, cu perete ngroat
lichidul peritoneal evolueaz de la exudat clar -
tulbure - purulente
membrane fibrino-purulente pe seroase cu
tendin de organizare i delimitare a procesului
infecios - abcese

13
CLINIC
Durere
simpt. dominant (e mascat de operaie, opiacee)
debut brutal/insidios, localizat specific/difuz
continu, intens, exacerbat de micare, tuse...
evolueaz n direcia difuziunii revrsatului
calmat de repaus (poziie antalgic), dar nu de
vrstur, A.spastice, A.algice uzuale
anorexie, grea/vrsturi
sete, oligurie
frisoane/febr, alter.st.gen
CLINIC
abdomen: aprare/contractur(de lemn) /destins
semne iritaie perit. (Blumberg, Mndel, Dieulafoye...)
semne ale afeciunii cauzale (pancreatit, ulcer...)
abs. matitii hep., matitate deplas/flancuri
facies hipocratic (teros, enoftalmic, nas efilat)
semne generale (cutan, deshidr, Htermie, respir superf, tahicardie,
oligurie)
sac Douglas bombat, dureros la TR/TV
puncie peritoneal/lavaj cu ac fin (22-24G)
LABORATOR
HLG (L-15ooo-25ooo, limfopenie, dev.stg Arneth, eritro
cu granul. toxice)
inflam. (VSH, CRP, fibrinogen)
glicemie
uree/creat crescute
ALT/AST, amilaze, fosf.alc
ionograma, echilibru acido-bazic
sumar urin (sedim+cilindri granuloi)
bacteriol. (tip germeni+sensibilitate AB)
IMAGISTIC
Rx - pulm: ascens.diafragm, ampliaii<, atelectazii, rev.
- abdom: pneumoperit (>5min orto/eznd), aspect
ileus dinamic:anse cu aer/lichid n abdomen opac
Eco: revrsat perit, staza intest, peristaltic, edem perete,
ficat, VB, pancreas, rinichi
CT(RMN): date similare, rezoluie >eco, viz. intestinul
scinti. Ga : abcese peritoneale (24h!)
Peritonite - diagnostic
+: - durere + poz.antalgic
- aprare sau contractur muscular
- iritaie peritoneal + Douglas
- ileus dinamic
- stare septic
- pneumoperitoneu

: - pancreatite acute
- colici (Pb, colonic, tabetic...)
- infarcte (miocardic, entero-mezenteric)
Peritonite forme clinice
secundar acut difuz (descris)
n 2(3)timpi: perforaie (acoperit) organ
posttrauma/postoper: mascat de trauma, anest.
localizat (abces perit): rezidual, postperforativ
primitiv: spontan, monomicrobian (E.coli, coci G+,
anaerobi/adultascit; strepto.hem, pneumo/copilnefroz)
specific:
- TBC
- fungic
Peritonite prime msuri Rp
Rp.chir urgent, dup reechil energic, rapid
(excepie: peritonite primitive cu Rp excl AB!)
explorri ll echilibrare/monitorizare
ci ven.largi/central, ritm rapid cristaloide cu p,
TA, PVC/PCP Swan-Ganz, Durinar
O2Rp cu rata/ampl. resp., color, satur.O2, PaCO2,
PaO2 (poate necesita respir.asistat!)
AB (intit/frotiu; cef3+metro, penemi...)
Amine presoare (dopamin/dobutamin)
A.algice, A.termice, A.secretorii, corecie tare
Peritonite principii Rp chirurgical
=compon.Rp principal n perit.ac.difuze
Obiective:
evideniere leziune cauzal
rezolvare leziune cauzal:
- radical (extirpare total/segmentar, derivare intern)
- paleativ (sutur fistul, derivare extern, excludere tranz)
debridare cavit. peritoneal, descompartimentare
toalet peritoneal (lavaj abundent antiseptic)
drenaj peritoneal larg, decliv:Douglas, shep/sfren, pcol
(semi)nchiderea peretelui abdominal
Peritonite msuri chirurgicale gen
Explorare (vizual, palpatorie, admin color, eco, endo)
Debridare (desf. cloazonri fb cu evit. hemor&lez. sec)
Lavaj (f.abund, cu SF/Ringer cald clorhex/betadin/AB)
Drenaj (Douglas, s.frenic/hep., parietocolic dr, p.lezional)
Refacerea peretelui:
- monostrat larg, neetan, fire de ateptare la piele
- parial cu laparostomie ce menine intraabdominal
viscerele prin: - fire metalice / atele
- plase sintetice
- fermoare