Gingivita din boli hematologice

Gingivita hiperplazic din leucemii

Leucemiile sunt boli neoplazice ale sngelui caracterizate prin creterea anormal a
numrului de leucocite. Dup modalitatea de debut, tipul de celul predominant i dup
prognostic leucemiile pot fi acute i cronice. Leucemiile acute sunt caracterizate prin oprirea
maturaiei celulelor sngelui, creterea numrului de leucocite n mduva osoas i apariia la
periferie de celule tinere anormale. Aceste celule atipice nlocuiesc celulele normale -
leucocite, trombocite, hematii - i conduc la apariia simptomelor de anemie, astenie,
manifestrilor articulare i hemoragice. Leucemiile acute pot fi grupate n leucemii
limfoblastice i non-limfoblastice (leucemia mioblastica acut, leucemia monocitar acut).
Leucemiile acute cuprind o mare varietate de forme citologice datorit proliferrii uneia sau
mai multor serii (mieloide, limfoide, eritrocitare). Leucemiile cronice includ leucemia
mieloid cronic i leucemia limfoid cronic. n acest caz prolifereaz o singur linie
celular (mieloid sau limfoid).
Gingivita hiperplazic se produce cel mai frecvent n leucemia acut, uneori n
leucemia subacut i rar n leucemiile cronice i este frecvent depistat de medicul dentist.

Simptomatologie

Modificrile patologice de la nivelul gingiei pot interesa marginea gingival sau pot fi
difuze, pot fi localizate sau generalizate.

Gingia este caracterizat de urmtoarele semne:

- culoare rou-albstruie, datorit stazei vasculare,

- suprafaa neted, lucioas lipsit de aspectul n coaj de portocal,
- consisten moderat, cu tendin spre rupere sau hemoragie spontan sau la cele mai
mici atingeri,
- hiperplazia gingival, ce intereseaz ambele versante, vestibular i oral, i poate s
acopere coroana dintelui pn la marginea incizal sau suprafaa ocluzal,
- marginea gingival liber poate prezenta frecvent zone de ulceraie i necroz,
acoperite de false membrane. Ulceraiile se pot suprainfecta i sunt extrem de
dureroase la atingere,masticaie i deglutiie .
La nivelul mucoasei bucale se observ peteii i infiltrate leucemice, iar starea
general a pacientului este alterat cu astenie, fatigabilitate, dispnee, pneumonii, paloarea
tegumentelor, apariie de peteii, echimoze.
Fig.1 Modificri gingivale asociate cu leucemia acut

Fig. 2 Sngerare spontan la un pacient diagnosticat cu leucemie cronic

Gingivita din anemii

Modificrile patologice de la cavitii bucale mbrac aspecte diferite n funcie de tipul de

anemie:
- n anemia hipocrom, feripriv gingia este de culoare roz deschis, palid i pot apare
glosit, ulceraii orale i faringiene,
- n anemia hipercrom, pernicioas, gingia are aspect palid, lucios, iar mucoasa
lingual este neted, lucioas, de culoare roie- glosita Hunter,
- n anemia falciform, drepanocitar gingia i mucoasa oral au un aspect palid, uor
glbui, iar la nivelul oaselor maxilare apare fenomenul de osteoporoz,
- n anemia hemolitic normocitar gingia are aspect palid i poate prezenta ulceraii
suprainfectate.
fig. 3 Gingivita in leucemie acuta cu a. hipertrofie gingival, b. ulceraii, peteii i hipertrofie
gingival
Gingivita din trombocitopenii

Trombocitopenia determin apariia de peteii i vezicule hemoragice pe piele i

mucoase, n special pe mucoasa jugal i palatinal.
Ginga este tumefiat, de consisten moale, friabil, sngernd la cele mai mici
atingeri,n timpul masticaiei i la periaj.

Gingivita din agranulocitoz

Gingivita poate debuta brusc sau dup o faz eritematoas, urmat de ulceraii situate
iniial la nivelul istmului faringian, de unde se extind pe mucoasa gingival, labial i jugal.
Ulceraiile se pot suprainfecta, datorit deficitului de aprare imun prin fagocitoz, rezultnd
un aspect clinic asemntor cu cel din gingivostomatita ulcero-necrotic.

Gingivita hiperplazic din granulomatoza Wegener

Granulomatoza Wegener este o afeciune rar, caracterizat prin leziuni necrotice

granulomatoase acute ale tractului respirator, incluznd defecte orale i nazale, leziuni renale
i vasculare. Manifestrile iniiale apar n regiunea oro-facil i sunt reprezentate de ulceraii
ale mucoasei orale, tumefieri gingivale, mobilitate dentar i sngerri gingivale.

Gingivita din sarcoidoz

Sarcoidoza este o afeciune granulomatoas, de etiologie necunoscut, care apare mai

ales la adulii tineri de culoare. Poate s afecteze orice organ, inclusiv gingia care este roie,
tumefiat i dureroas.

Gingivite hiperplazice ca efect secundar al unor medicamente

Hiperplazia gingival poate s apar ca efect secundar administrrii unor
medicamente:

- anticonvulsivantele, folosite n tratamentul epilepsiei,

- imunosupresoarele, folosite pentru a preveni respingerea transplanturilor sau n
tratamentul psoriazisului,
- antagonitii de calciu, folosii n tratamentul HTA.

Manifestrile clinice la nivelul gingiei n urma administrrii acestor medimente sunt

similare. Pacienii care au prescrise att antagoniti de calciu ct i ciclosporine prezint o
hipertrofie exagerat, urmare combinrii efectelor celor dou medicamente asupra esutului
gingival.
Gingivita hiperplazic hidantoinic

Hidantoina(Dilantin, Paganone, Mesantoin), folosit n tratamentul epilepsiei, produce

hiperplazie gingival la majoritate pacienilor tratai cu acest medicament, mai ales la tineri,
cu o inciden ce variaz ntre 3 i 84,5%( Caranzza 283). Apariia i severitatea hipertrofiei
gingivale nu este legat neprat de doza administrat, dup ce nivelul de prag a fost atins.
Gingivita hiperplazic hidantoinic poate s apar i n absena plcii bacteriene i a
tartrului, la pacienii cu o igien bucal bun, iar prezena plcii bacteriene determin o
accentuare a hipertrofiei i hiperplaziei gingivale. Prezena hipertrofiei gingivale face
controlul plcii dificil, rezultnd astfel o inflamaie secundar, care o complic pe cea cauzat
de administrarea substanei medicamentoase.

Simptomatologie

Hiperplazia gingival debuteaz fr durere la nivelul papilelor interdentare,

extinzndu-se apoi la nivelul marginii gingivale. Pe msur ce procesul evolueaz hiperplazia
papilei i a marginii gingivale se unesc, rezultnd o mas tisular care acoper o poriune
considerabil a coroanei dentare. Dac nu se se suprapun fenomene inflamatorii, gingia are un
aspect lobulat, culoare roz deschis, consisten ferm i nu sngereaz.
Hiperplazia poate fi localizat la ambele maxilare mai ales pe suprafaa vestibular,
mai frecvent la nivelul frontalilor i mai rar la nivelul molarilor.

Gingivita hiperplazic prin antagoniti de calciu

Antagonitii de calciu sunt substane medicamentoase folosite n tratamentul

afeciunilor cardivasculare - HTA, angin pectoral, spasme ale arterelor coronare, aritmii
cardiace. Ei inhib afluxul ionilor de calciu prin membrana celular a celulelor cardiace i a
muchilor netezi, blocnd intracelular mobilizarea calciului, ceea ce conduce la:
- dilatarea arterelor i arteriolelor coronare,
- mbuntirea oxigenrii muchiului cardiac,
- reducerea tensiunii arteriale prin dilatarea vaselor periferice.
La nivelul gingiei apare hiperplazie secundar administrrii unora dintre aceste
medicamente:- Nifedipin, Diltiazem, Verapamil.

Simptomatologie

Gingivita hiperplazic prin antagoniti de calciu este caracterizat de urmtoarele

semne clinice:
- hiperplazie gingival cu caracter generalizat, ce predomin interdentar i vestibular, al
crei volum difer n funcie de perioada de timp ct a fost administrat medicamentul
i doza lui,
 - culoarea gingiei variaz de la rou aprins cu zone frecvent ulcerate pn la rou nchis
violaceu n zonele de staz, acoperite de placarde fibrinoase alb-glbui,
- consistena gingiei este mai ferm la nceput, dar odat cu creterea n volum se reduce
devenind moale, depresibil,
La pacienii cu o foarte bun igien bucal hiperplazia gingival este de tip nodular, cu
suprafaa neted i consisten ferm.

Gingivita hiperplazic la ciclosporine

Ciclosporinele sunt ageni imunosupresori folosii pentru a preveni respingerea

organelor transplantate i n tratamentul bolilor autoimune.
Ciclosporina A administrat intravenos sau per oral, n doze ce depesc 500mg/zi
determin hipertrofie gingival. Hiperplazia gingival apare la 30% dintre pacienii care
primesc acest medicament, mai frecvent copiii. Modificrile sunt mai pronunate vestibular
dect lingual, gingia hiperplazic interferndu-se cu ocluzia. Aspectul clinic al hiperplaziei
gingivale depinde de vrst, doz, nivelul ciclosporinei n snge, prezena plcii bacteriene i
administrarea asociat de antagoniti de calciu.

Fig. Hiperplazie gingival sever la un pacient cu transplant de rinichi tratat cu ciclosporine

Gingivita i gingivostomatita ulcero-necrotic

Gingivita ulcero-necrotic este o afeciune inflamatorie distructiv a gingiei, care
prezint o simptomatologie caracteristic Este cunoscut sub mai multe denumiri: gur de
tranee, gingivit acut ulcero-membranoas, gingivita fusospiralar. Cnd leziunile
ulcerative se extind i pe palatul moale i regiunea tonsilar, se realizeaz tabloul clinic al
anginei Vincent. Gingivita ulcero-necrotic(ANUG) poate determina leziuni la nivelul
structurilor de susinere a dintelui, iar cnd apar i pierderi osoase vorbim de parodontita
ulcero-necrotic.
Boala, caracterizat printr-un debut brusc, uneori secundar unui episod de scdere a
imunitii, unei infecii respiratorii acute, apare mai frecvent la adolesceni i adulii tineri.
Apariia ei n anumite colectiviti poate fi explicat prin prezena unor factori favorizani la
care este supus ntreaga comunitate, boala neavnd caracter contagios.

n producerea gingivitei ulcero-necrotice sunt implicate urmtoarele bacterii:

- spirochete: Treponema denticola, Treponema vincenti, Treponema macrodentium,
- Fusobacterium nucleatu,
- Prevotella intermedia,
- Porphyromonas gingivalis.
Dei aceast flor a fost izolat de la nivelul leziunilor necrotice, unii autori nu o
consider un factor etiologic primar, ci secundar instalrii leziunii. Microorganismele
asociate cu gingivita ulcero-necrotic pot fi prezente n caviti bucale sntoase, sau cu alte
forme de gingivit sau parodontit(Johnson & Engel 1986).

Factorii favorizani care concur la apariia gingivitei ulcero-necrotice sunt:

- gingivit preexistent. De cele mai multe ori ANUG apare suprapus unei gingivite
cronice preexitente sau pungilor parodontale. Pungile parodontale adnci ofer
condiii favorabile dezvoltrii bacililor fusiformi anaerobi i spirochetelor.
- traumatismul direct al gingiei de ctre dinii antagoniti n ocluziile adnci. Ariile de
gingie traumatizat de dinii antagoniti n malocluzie- suprafaa palatinal din dreptul
incisivilor superiori i suprafaa vestibular din dreptul incisivilor inferiori- sunt
locurile frecvent afectate de ANUG
- fumatul. Pacienii fumtori prezint mai frecvent gingivit ulcero-necrotic dect cei
nefumtori, pentru c au o igien bucal nestisfctoae care favorizeaz acumularea
microorganismelor i astfel apariia gingivitei. Fumatul determin apariia bolii prin
modificarea mecanismelor de aprare(scderea numrului limfocitelor T-helper) i a
reaciilor tisulare(nicotina induce secreia de epinefrin care produce vasoconstricie
periferic)
- factori psihosomatici. Situaiile de stres(examene, stagiu militar) i tulburrile psihice
(depresii, nevroze anxioase) pot conduce la creterea nivelului seric de cortizol, care
este asociat cu reducerea funciei limfocitelor i PMN, care predispun la apariia
ANUG
- deficiene de nutriie. Malnutriia presupune deficiena concomitent a numeroi
macro- i micronutrieni i de aceea are potenialul de a influena negativ prognosticul
infeciilor parodontale.
- boli generale cronice caectizante. Sifilisul, tumorile maligne, bolile hematologice
(leucemii, anemii), rectocolita ulcero-hemoragic, SIDA sunt afeciuni care afecteaz
imunitatea i predispun la gingivit ulcero-necrotic.
 Simptomatologie

Pacienii cu gingivit ulcero-necrotic prezint urmtoarele semne subiective:

- dureri spontane cu iradieri n oasele maxilare,

- dureri intense la atingerea gingiei i la contactul cu alimente fierbini, condimentate,
- halen fetid,
- senzaia de gust metalic, alterat,
- limitarea deschiderii gurii prin trismus.
-
La examenul clinic obiectiv se observ:

- papilele interdentare prezint la vrf o ulceraie crateriform, care ulterior se extinde

lateral la marginea gingival i rar la gingia fix i mucoasa oral,
- suprafaa ulceraiei este acoperit de un depozit pseudomembranos de culoare alb-
glbuie pn la gri-cenuiu i este delimitat de restul gingiei printr-un eritem linear
pronunat,
- leziunile denudate de depozitul pseudomembranos, expun o margine gingival de
culoare roie, strlucitoare i hemoragic,
- poriunile gingivale neulcerate sunt de culoare roie,
- leziunile ulcerative pot s apar,rar, pe mucoasa jugal, lingual i a buzelor,
- sngerare gingival la cele mai mici atingeri sau spontan,
- hipersalivaie vscoas,
- rigiditatea feei.

Fig. 5 Gingivita ulcero-necrotic cu a. distrugerea papilelor interdentare,

pseudomembrane i sngerri spontane, b. interesarea marginii gingivale libere.

Complicaiile sistemice n formele moderate de boal sunt minime cu adenopatie

regional i creterea uoar a temperaturii. n cazurile severe apar complicii sistemice
semnificative cu febr ridicat, puls crescut, leucocitoz, pierderea apetitului, adinamie.
Uneori pot s apar i tulburri gastrointestinale, insomnii, cefalee i stri depresive.
 Diagnosticul pozitiv se pune baza semnelor clinice descrise anterior, iar diagnosticul
diferenial se face cu:

- gingivostomatita herpetic,
- gingivostomatita aftoas,
- gingivitele alergice i descuamative,
- candidoze acute,
- leziuni difterice,
- leziuni din tuberculoz, leucemie acut, agranulocitoz, sifilis.

Instituirea unui tratament corespunztor duce la reducerea modificrilor gingivale i la

ameliorarea strii generale. Pentru a preveni recidivele trebuie corectai factorii favorizani.
n absena tratamentului gingivita ulcero-necrotic poate evolua, spre forme mai grave cu
distrucii parodontale extinse.

Fig.6 Gingivita ulcero- necrotic

Fig. 7 Leziune ulcero necrotic urmare a unui traumatism
Fig.8 Stomatit necrotic cu extinderea leziunilor ulceroase pe palat