Sunteți pe pagina 1din 14

Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Patologia tumoral a glandelor salivare


Este foarte prezent pentru chirurgi. Tumorile parotidiene au un anumit grad de
dificultate datorit prezenei nervului facial i vaselor mari care trec prin parotid.
Este o intervenie de complexitate.
Definiie: un grup particular de tumori care se distinge prin:
Originea din celulele acinilor/canalelor salivare
Heterogenitatea morfopatologic
Imposibilitatea distinciei clinice la debut (benign/malign)
Posibilitatea transformrii maligne.
Sunt un grup particular de tumori deoarece se dezvolt din glandele salivare (acini sau
canale salivare).
Datorit originii lor tisulare se disting printr-o heterogenitate important
morfopatologic, deci nu mai putem fi att de siguri ca n alte patologii. (ex tumorile cavitii
orale permit relativ ghicirea histologiei, la glande: sunt tumori care arat la fel adenoame
pleomoarfe- i e greu s fie difereniat altfel dect prin histopatologie, de multe ori prin
imunohistochimie sau alte proceduri complicate).
La debut nu pot fi deosebite cele bengine sau maligne. Doar o analiz atent
ecografic/elastografic poate s sugereze eventual o origine benign sau malign.
Se pot transforma malign. Carcinoma ex adenoma = carcinom care s-a dezvoltat dintr-
un adenom => e important s se intervin la timp.
Clasificare
A. Tumori epiteliale
1. Adenom pleomorf
2. Adenoame simple
- Adenolimfom
- Adenom oxifil
- Alte adenoame
3. Tumori mucoepidermoide
4. Tumori cu celule acinoase
5. Carcinoame
- Adenoid chistic
- Adenocarcinom
- Epidermoid
- Nedifereniat
- Carcinom n adenom pleomorf
B. Tumori neepiteliale
1. Hemangioame
2. Limfangioame

1
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

3. Neurofibroame
C. Tumori neclasate: sarcom, lipom
D. Leziuni aparent tumorale
1. Leziuni limfoepiteliale benigne
2. Sialoze
3. Metaplazii oncocitare
Generaliti despre tumorile epiteliale
Tumorile epiteliale sunt cele mai frecvente.
Adenomul pleomorf este cea mai frecvent tumor benign. Poate s apar la orice
vrst.
Adenoamele simple sunt dificil de bnuit dpdv clinic. Doar histologic se evideniaz.
Punctul lor de pornire: glanda (acinii) sau canalele. Din tumorile maligne, carcinoamele
(adenoid chistic cel mai frecvent, e o tumor foarte urt, apare la tineri, d mai rar metastaze
n ganglioni ns d metastaze rapid la distan).
Adenocarcinom
Carcinom epidermoid mai rar. E apanajul mucoasei orale.
Carcinoamele nedifereniate sunt foarte agresive.
Gradele de difereniere ale unei tumori maligne dau comportamentul lor.
Caracteristicile unei tumori maligne fa de o tumor benign: exist un grad de
multiplicare anarhic al celulelor, celulele se cresc i se divid foarte rapid i exist o dezordine
tisular. Aceast anarhie a fost clasificat de histologi n grade: cea mai organizat: tumora cu
difereniere de grad I (G1: anarhie mai puin marcat), G2 mediu (exist o difereniere a
celulelor nc) iar la G3 nedifereniat (Anarhia total d un grad de evoluie mai rapid,
metastazare mai rapid, agresivitate local i la distan mare. La cele nedifereniate ne
ateptm s fie agresive.
Carcinom n adenom pleomorf: dup o perioad de stare ndelungat a adenomului
pleomorf, peste 10 ani, deodat i se schimb comportamentul, crete, invadeaz esuturile =>
se difereniaz un carcinom n structura adenomului pleomorf.
Tumori neclasate
Pot fi benigne: lipom sau maligne: sarcom (foarte agresive i foarte rapide, apare la
copii i tineri, nu rspund la chimio i radio, singura ans fiind chirurgia).
Leziuni aparent tumorale
Sialoze : degenerescene precum Sdr Sjoren sau Sicca. n sjogren, avem clinic situaii n
care pare tumor: nodul, bine delimitat, clasic pentru un adenom ns histologic, ecografic i
imagistic e o dezordine dat de sialoz.

2
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Adenomul pleomorf
Reprezint 70% din tumorile glandelor salivare.
Localizare: cel mai frecvent n parotid dar poate s apar i n glandele
submandibulare sau glandele salivare mici (ex: buz).
Pleomorf: conine mai multe tipuri de structuri care coexist n aceeai tumor. Are i
structur epitelial i structur mezenchimal, ntr-un amestec tisular.
Este o tumor mixt: structur de epiteliu i mezenchim.
Forma nodular suprafaa boselat. Adenomul pleomorf este o tumor nodular,
care poate fi mic i greu observabil, mai ales dac e n interiorul parenchimului glandular (la
o ecografie sau palpare ntmpltoare).
!! este o tumor multifocal, i se mai spune popular cloca cu pui pentru c niciodat
nu e singur, mereu are mici satelii distribuii n parenchim i atunci simpla enucleere (care
de multe ori ne tenteaz, mai ales n localizrile superficiale, subcapsulare, unde se face abord
minim, nu se mai descoper facial) nu e suficient pentru c scoatem tumora principal dar
rmn acei multipli nuclei tumorali.
Poate s evolueze pn la dimensiuni mari (vezi slide 7) i s se vad forma boselat a
tumorii, care e absolut caracteristic. n poza de sus: e foarte clar localizare parotidian, prin
ridicarea lobulului urechii (caracteristic pentru tumorile polului inferior parotidian).
Clinic are o form nodular cu:
Suprafaa lobulat sau boselat
Nodulii sunt bine delimitai, frecvent unici (la ex clinic)
Consistena: variabil, n general elastic;
Mobili, nedureroi spontan sau la presiune;
Crete foarte ncet, deformnd treptat regiunea
Nu d dureri sau tulburri funcionale;
Fr adenopatii
Secreia salivar normal;
Starea general nu e alterat.
Clinic, adenomul pleomorf este un nodul. Dac nodulul este foarte mic i e nuntrul
parenchimuui sau n polul profund, nu avem cum s l depistm clinic. Dac ncepe s creasc,
se poate observa o asimetrie la nivelul parotidei, dat de coninut, de profunzime, fr s fie
afectate prile moi (prile moi nu sunt modificate).
Nodulii sunt bine delimitai, cnd cresc pot fi palpai. Aceast palpare e uoar dac
sunt localizai n polul inferior i superficial sau dificil dac sunt n polul profund i au
dimensiuni reduse (deoarece n polul profund/faringian mobilitatea dat de esut este
redus). Nodulii din polul profund pot fi vzui mai degrab n peretele lateral faringian, sau
se pot palpa n acea zon (tumora poate bomba n faringe i nu n exterior).

3
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Cum i simim? i simim delimitai, mobili. Dac sunt superficiali, sunt mai mobili spre
planurile supraiacente i mai fixai spre planurile profunde, acolo unde parenchimul glandular
este dens. Consistena : elastic. Depinde de dimensiuni: cu ct sunt mai mari consistena lor
se poate modifica. Nu dor la presiune i la palpare.
Creterea poate fi extrem de lent. Sunt pacieni care raporteaz stagnare din
momentul n care l-au observat, i face pe pacieni s nu se prezinte => nu se prezint pentru
c: li se spune c e foarte riscant i c pot rmne cu paralizie de facial, nu consider c exist
evoluie tumoral (creterea fiind foarte lent).
Tulburrile funcionale sunt foarte reduse. Doar cnd tumora ajunge la dimensiuni
foarte mari pn deranjeaz pacientul (la brbierit, dpdv estetic). Secreia salivar normal,
poate s diminueaz dac tumora crete foarte tare, preseaz i nlocuiete parenchimul
salivar. Acinii sunt distrui prin compresiunea de ctre tumor.
Localizrile adenomului pleomorf
Parotida
Sub lobulul urechii.
Prelungirea anterioar, maseterin a glandei.
n lobul superficial
Slide 7: sus tumor poziionat n prelungirea anterioar, maseterin a glandei,
jos: n polul inferior parotidian, o tumor voluminoas, e evident modificarea poziiei
lobulului urechii sau n prelungirea anterioar maseterin a glandei.
Poate fi localizat i n lobul parotidian accesor (aproape spre infraorbitar).

Submandibulara: n plin parenchim (corp comun cu glanda). Glanda e suficient de mic


nct s fie localizat n plin parenchim, tumora poate s ajung la dimensiuni mai mari
dect glanda n sine.
Palat:
Pe palatul dur, unde concentraia glandular e cea mai mare. : n 1/3
posterioar, de jur mprejurul gurii palatine mari/anterioare, deci paramedian
n dreptul molarilor.
Pe vlul palatin: d tulburri fonetice.
Glande salivare mici
Pe obraz, pe mucoasa jugal: unde trebuie fcut diagnostic diferenial cu
carcinomul adenoid chistic;
La nivel labial, pe buze: o formaiune care deformeaz roul i albul de buz, se
dezvolt dinspre interior de unde exist glande salivare minore.
Diagnostic diferenial
1. Adenopatii cronice intraglandulare
2. Parotidite cronice

4
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

3. Alte adenoame
4. Sialoze
5. Parotidomegalii
6. Alte tumori, inclusiv carcinoame etc.
n cazul tumorilor parotidiene, diagnosticul diferenial se face ntre ele. Cnd vezi o
tumor parotidian te gndeti dac e o tumor benign sau malign. La debut, e dificil de
decelat clinic sau imagistic (ecografic, CT, RMN). Dup ce cresc, comportamentul lor este
diferit: tumora benign mpinge esutul, tumora malign infiltreaz esutul.
Facem diagnosticul diferenial cu alte adenoame, dup care cu tumorile maligne.
Apoi ne extindem aria i ne gndim la adenopatiile cronice intraglandulare, care difer
anamnestic i imagistic:
putem ntreba pacientul dac a avut acutizri,
dac a avut o fluctuen dimensional caracteristic ganglionilor: cresc n dimensiuni
cnd se acutizeaz, apoi scad;
sunt nsoii de durere.
Ecografic : arat clar diferena ntre o tumor i un ganglion.
Parotiditele cronice:
Anamnez:
Istoric de parotidite
Modificri funcionale: hiposialie cronic (nu se ntmpl la tumori).
Sialoze: slide 13, pacienta mai n vrst.
Tulburri funcionale: hiposialie
Modificrile secreiei lacrimale
Hipertrofia bilateral parotidian : f puin probabil n condiiile unei tumori
Parotidomegalii: slide 13, pacienta mai tnr. Sunt aa numitele tezaurismoze.
Nu exist modificarea secreiei salivare ns structura parenchimului e normal nafar
de faptul c e crescut n volum (hipertrofie dat de faptul c depoziteaz acolo anumite
substane).
Alte tumori
Slide 14:
tumora Whartin (chistadenolimfom): mai puin bine delimitat, fluctuent la palpare,
are o evoluie ndelungat, are tropism pt evoluie bilateral. Apare mai frecvent la
brbai, decadele 4 5 6, poate s fie bilateral. Poate s fie mai vizibil ntr-o parte
dect n cealalt, dar la ecografie care se face bilateral se observ.
Leziune inflamatorie, este un chist infectat. Ne dm seama c e leziune inflamatorie
deoarece este roie, dureroas i este localizat superficial fa de fascia parotideo-
maseterin deci nu aparine de parotid => chist de anex a tegumentului (chist de
gland sebacee)

5
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Tumor de gland submandibular


Tumori maligne : difer de adenom prin fixarea tumorii, afectarea ramurii marginale a
nervului facial i metastazele ganglionare (ciorchine) + aspectul pacientului: emaciere
caracteristic impregnrii maligne, culoarea palid-teroas (poz stnga)
Evoluie
Lent, ndelungat.
i pstreaz mult vreme forma i delimitarea.
Reapare dup enucleere (n cazul n care nu s-a fcut parotidectomie). E foarte
important atitudinea terapeutic : nu se enucleeaz aceste tumori ci se ndeprteaz lobul
parotidian din care s-au format (lobectomie, parotidecomtie superficial sau dac e lobul
profund se face parotidectomie total).
E foarte important : nu se biopsiaz incizional aceste tumori pentru c o dat ce
capsula e spart el se poate rspndi n toat parotida. Cele mai frecvente recidive apar la
pacienii la care s-au realizat biopsii. (ex: caz care a avut n serviciu de ORL tentativ de
anestezie local, incizie deoarece s-a confundat tumora de parotid cu tumorile esutului
superficial. Ce este profund de SMAS: sunt tumori de parotid, poziionate n loja parotidian,
sub aponevroza parotideo-maseterin, superficial de SMAS: se poate exciza n AL, se
ndeprteaz chistul de gland sebacee. Dac exist dubiu trebuie trimis pacientul la ecografie
unde se vede dac leziunea aparine glandei sau esutului celular subcutanat sau
tegumentului). Nu se incizeaz aceste tumori, nu se biopsiaz incizional!!
** atenie la adenoamele de palat. Nu se biopsiaz incizional. Cazuri n care au fost
incizii la nivelul palatului unde au fost confundate cu abcese, dei nu au treab cu durerea sau
cu fenomenele celsiene.
Se poate transforma malign (carcinom) => atunci numele su devine: carcinoma ex
adenoma, carcinom n adenom pleomorf.
Semnele clinice de malignizare
1. Accelerare brusc a creterii
2. Neregularitate de form, contur, suprafa
3. Ulcerare
4. Aderen de esuturile din jur
5. Desen vascular accentuat
6. Paralizie facial
7. Adenopatie regional
8. Durere
9. Impregnare malign
Nu e obligatoriu s coexiste toate semnele pentru a suspiciona o transformare malign.
O tumor care era neted, boselat devine infiltrativ, ncepe s se fixeze: semn c i
schimb natura i devine agresiv. Creeaz neoangiogenez: avnd metabolismul accentuat

6
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

elibereaz factori de cretere i de neoangiogenez pentru a-i crete vascularizaia => inclusiv
la nivel tegumentar apare un desen vascular accentuat (Vascularizaie peritumoral). Poate
invada esuturile din profunzime: adenomul doar mpingea facialul, cnd e carcinom distruge
continuitatea nervoas i atunci apare pe zona respectiv paralizia pe o ramur, dac tumora
e localizat n polul profund poate s apar paralizie pe toate ramurile facialului.
Cnd ncepe s doar nseamn c structurile nervoase senzitive sunt invadate, e
tardiv.
Tulburrile funcionale ncep s apar: fetiditate, prin Stenon pot s apar secreii urt
mirositoare date de necroza tumoral prezent n interiorul capsulei tumorale.
Poate s dea metastazare, se observ ganglionii i pot fi palpai.
Slide 17: tumora crete mai repede, devine fixat, greu de mobilizat, apare desenul
vascular peritumoral, se observ ciorchinele (ganglionii metastatici), se observ asimetria
buzei (comisura e czut), aspectul de imprenare malign: emaciere, culoare teroas.
Slide 18: copil n stnga care plnge dar doar partea dreapt e mobil, stnga e imobil
(deoarece e un sarcom care invadeaz major facialul), nu exist mimic: frunte, la ochi,
zigomatic, pe partea stng.
Slide 18: copil dreapta: sarcom parotidian foarte mare. Se observ desenul vascular,
paralizia facialului. Astfel de tumori : chirurgical nu sunt prea multe de fcut, rata de recidiv
e mare, comportamentul e foarte agresiv.
Slide 19: tumor malign care a fost incizat. Se vede zona de ulceraie. A fost
confundat cu un abces palatinal. Invadarea tumoral la nivelul maxilarului e evident. Se vede
ulceraia pornit de la incizie. Este un carcinom adenoid chistic.
Investigaii imagistice
Sialografie
- Fiind o tumor benign, mpinge toate canalele, aadar dac injectm
substan de contrast se vede c substana de contrast e distribuit de jur
mprejurul unei forme rotunde sau ovalare (se numete mingea inut n
mn). Aceste canale vin peritumoral. Zona tumorii rmne o zon vid.
- Nu se fac sialografii n cazul tumorilor (overtreatment)
Ecografie
CT
- Cu substan de contrast, dac avem tumori n lobul profund
- n multe centre, CT-ul este investigaia imagistic de rutin. Pe CT se vede cel
mai bine tumora. Un ecografist bun poate vedea inclusiv ramurile facialului n
raport cu tumora (fcnd suficient ecografia)
RMN
- n tumori dezvoltate din polul profund, spre profunzime (baza craniului,
sfenoid, zona vaselor mari) e necesar RMN-ul pentru a evalua vecintile
anatomice pentru a vedea dac putem opera n condiii de siguran
7
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Cea mai comun pentru tumorile de parotid: ecografia nsoit de elastografie (soft
de computer care se adaug aparatului de ecografie n care se difereniaz consistena
esuturilor). Prin elastografie putem diferenia tumori, tumori de ganglioni, chist de pri moi,
tumori cu component lichidian sau mixt etc.
Tratament:
Pentru parotid, tratamentul este extirparea mpreun cu lobul n care s-a format.
Pentru submandibular: se ndeprteaz mpreun cu toat glanda submandibular.
La glandele salivare accesorii: nu tim din ce gland s-a dezvoltat, deci se cur toate
glandele accesorii din regiunea respectiv.
Slide 21: tumor mare, n lobul superficial deci e uoar disecia.

Adenolimfom
Poate s existe bilateral, apare la brbai, decade 4-5-6.
Alte denumiri: chistadenolimfom sau tumora Whartin. Se numete chistadenolimfom
deoarece structura are coninut lichidian.
Localizare: predilect n parotid, n lobul superficial. Se dezvolt frecvent bilateral.
Simptomatologie asemntoare cu adenomul pleomorf ns dpdv clinic se difereniaz
c la palpare e mai elastic, mai fluctuent dect adenomul pleomorf care e mai dur la palpare.
Evoluie lent, benign
Bine delimitat, consisten elastic
Fr afectarea nervului facial, fr infiltrare adiacent.
Tratament : parotidectomie subtotal cu conservarea nervului facial.
Slide 23: dreapta. imagine caracteristic, cu o delimitare mai bun dect adenomul
pleomorf (avnd coninut lichidian are tendina s aib form mai rotund dect adenomul
pleomorf).
Slide 23: stnga: forma infectat n care s-a eliminat coninutul.

Adenom oxifil
Preponderent la parotid.
Se confund cu adenomul pleomorf (AP) de care se difereniaz histologic.
Tratament chirurgical: excizie + parotidectomie.
* Exist multe adenoame care arat la fel ca i adenomul pleomorf i se difereniaz
strict histologic (uneori e dificil i histologic). Sunt luate ca i adenoame pleomorfe i avem
fa de ele aceeai atitudine.
Singura diferen n atitudine: dup rezultatul histologic, cutm n cri de histologie,
s vedem dac sunt structuri la care rata de recidiv e mai important (ex adenom oxifil fa
de pleomorf). Dispensarizarea pacientului se poate face la 3 luni i nu la 6 luni cu ecografii de
control.

8
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Tumori muco-epidermoide
Localizare predilect la parotid.
Se confund cu adenomul pleomorf (AP). Evolueaz mai repede dect adenomul
pleomorf.
Potenial de malignizare foarte crescut cu metastazare rapid => dispensarizarea se
face mai des dect la AP, se face att control clinic ct i imagistic (ecografie pentru c nu
iradiaz).
Tumori cu celule acinoase
Sunt rare, histologic sunt benigne dar sunt considerat semi-maligne. Histologia e
benign ns evoluia este malign (sunt tratate de ctre chirurgi ca i tumorile maligne).
Se confund cu tumora Whartin sau cu adenomul pleomorf.
Diagnostic diferenial: histopatologic.
Potenial de cretere i infiltraie marginal.
Tratament chirurgical: excizie + parotidectomie.

Exemplu:
Vine un o tumor muco-epidermoid sau o tumor cu celule acinoase: voi fi atent s
fac o excizie mai larg. Poate c la prima intervenie am crezut c e un adenom pleomorf aa
c am fcut o lobectomie mpreun cu tumora. Cnd vine rezultatul de tumor cu celule
acinoase dac consider c nu am fost suficient de radical, se reintervine i se ndeprteaz
toat parotida sau dac consider c am fost suficient de radical, dispensarizez pacientul mult
mai frecvent (n primul an de zile l chemm cam la 3 luni, palpare, ecografie).

Carcinoame
Pot fi:
Primare : dezvoltate iniial ca atare (apare din prima ca i carcinom)
Secundare: rezultate din transformarea malign a unor tumori mixte (Ex: carcinoma ex
adenoma).
Localizare
Parotid: cel mai frecvent (mai multe histologii)
Palat (adenoid chistic cel mai frecvent)
Submandibular
Obraz, buze, planeu etc.
Carcinom adenoid chistic
Cea mai frecvent form histologic.
Dezvoltat n glande mucoase.
Preponderent la nivelul bolii palatine. Apare i la tineri n localizare parotidian.
De obicei bine delimitat, dar exist i forme infiltrative.

9
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Cretere specific de-a lungul tecilor nervoase, penetrarea tunicii limfatice a vaselor i
a osului.
Recidiveaz uor. La dimensiuni mici tumorale are tropism i pe trunchiuri nervoase,
vase, limfatice. Metastazeaz foarte uor n plmni i creier. Merge la distan pe orice ci.
Slide 29: carcinom adenoid chistic n palat, form mamelonat, caracteristic, nsoit
de desen vascular (care lipsea la adenomul pleomorf). Desenul vasculare apare precoce la o
tumor care nu are dimensiuni aa mari.
Dreapta: merge spre vl, crete n dimensiuni, devine agresiv.
Aezat preferenial pe zona unde emerge nervul (cnd avem o tumor ca asta mai
mult ca sigur c e deja n baza craniului).
Slide 30 dreapta: a fost confundat cu un abces palatinal i incizat -> grav pentru c a
diseminat foarte repede.
Clinic
Debut: nodular, similar adenomului pleomorf sau altor tumori beigne.
Evoluie: mai rapid
Durere aprut precoce
Apariia semnelor de malignizare
Infiltrarea rapid a esuturilor adiacente
- n bolta palatin, ulceraia apare precoce
- n parotid, infiltreaz nervul facial aa c apare paralizie facial
Adenopatia poate lipsi
D metastaze foarte repede.
Slide 31: planeu. Operat de foarte multe ori i a recidivat. S-a pus fibul i apoi s-a
infiltrat i fibula. Apoi s-a ajuns la pectoral.
Investigaii complementare
Sialografie
- Nu mai e minge inut n mn pentru tumora fiind malign nu mai mpinge
canaliculele n care am injectat substan de contrast ci le amputeaz, distruge
esutul. Deci apar imagini lacunare n care totul merge perfect pn cnd la un
moment dat se ntrerup brusc toate canalele.
Ecografie
CT
RMN
La tumorile astea ncepem de la ecografie i mergem spre CT i RMN pentru a vedea
vecintile anatomice i pentru a determina conduita chirurgical (chirurgie radical).
Diagnostic diferenial: clinic + imagistic + histologic
1. Adenom pleomorf: tumor clar cu evoluie benign
2. Celelalte adenoame: care nu pot fi difereniate de adenomul pleomorf

10
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

3. Celelalte carcinoame : cc de duct salivar, cc mucoepidermoid sunt mai puin


frecvente fa de adenoid chistic.
Evoluie
Evoluie ndelungat local ns metastazele pot s apar repede. Este invaziv local i
de-a lungul tecilor nervoase.
Metastaze hematogene n plmni, creier, ficat, oase,
Tratament chirurgical adaptat localizrii +/- radioterapie.
Tratamentul chirurgical trebuie s fie foarte radical. Se ndeprteaz inclusiv ganglionii
dei nu e clar c are tropism ganglionar important (se merge pe protocolul standard).
Pacienii merg bine i apoi au deodat recderi.
Poz: slide 36: fibul, dup 3 ani scoas.
Poz slide 37: tot carcinom adenoid chistic cu plastie cu lambou palatinal de partea
contralateral, lambou rotat.
Adenocarcinoame
Sunt prezente ntr-un numr mai mic dect carcinoamele adenoid chistice.
Localizare: parotid, palat, submandibular.
Debut asemntor AP (adenomului pleomorf).
Infiltrare local + metastazare semnificativ.
Adenopatie latero-cervical i supraclavicular.
Imagistic specific unei tumori maligne.
Diagnostic diferenial: anatomo-patologic.
Tratament: chirurgical radical +/- radio sau chimioterapie.
Poz slide 38: din planeu (evol din gland submandibular i sublingual) debuteaz
ca un adneom pleomorf dup care are o cretere exploziv i infiltreaz masiv esuturile din
jur crend tulburri funcionale importante.
Dau metastaze la distan.
Exemplu: sunt situaii cnd crezi c e adenom pleomorf i faci lobectomie + ndeprtare
de tumor. Vznd rezultatul malign trebuie s reintri, s faci excizie larg, parotidectomie
total i evidare ganglionar pe partea respectiv. Se poate recurge intraoperator la histologie
intraoperatorie i te orientezi n momentul la.
Carcinom epidermoid
Carcinom nedifereniat
La persoane vrstnice;
Malignitate crescut;
Debut nodular;
Semne de malignitate prezente precoce. Imagistic specific unui proces malign.
Poz: slide 39. Tumor foarte dur, foarte infiltrativ, desen vascular important. E
foarte agresiv pentru c e nedifereniat: agresivitate local i metastazare pe ci limfatice i
vasculare (adenoid chisticul i pe nervos).
11
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Tratament chirurgical radical +/- radio sau chimioterapie.


Sunt forme care rspund la chimio i radioterapie i forme care nu rspund.

Tumori neclasate
Sunt reprezentate de:
Neurinoame
Lipoame
Angioame
Limfoame
Sarcoame
Sunt rare. Cnd exist sunt devastatoare ca i evoluie. Nu rspund la chimio, radio. Se
face tratament paleativ la astfel de tumori.

Slide 41!! F imp. s vedem ce nseamn tumor benign i malign.


CRITERII DE DIFERENIERE ALE TUMORILOR SALIVARE
Criteriul Benignitate Malignitate
Acuze subiective Absente Absente la debut
Debut Cretere lent Cretere lent cu schimbare brusc
a ritmului de cretere (accelerat)
Form Nodular Nodular
Contur Net, regulat, bine delimitat Neregulat, slab delimitat
Consisten Elastic, mixt sau Ferm, depresibil n faza ramolit
variabil n fazele evoluate
Mobilitate fa de Mobil, neinfiltrativ Infiltreaz esuturile, n primul rnd
esuturile peritumorale tegumentele, aderen
peritumoral
Aspectul tegumentului/ Normal colorat, textur Desen vascular accentuat,
mucoasei supraiacente nemodificat infiltraie, ulceraie
Sensibilitate 1 Normal Durere local
Secreia salivar Normal Diminuat i uneori sngernd
Funcia nervoas 2

Nv facial Normal Pareze sau paralizii


Nv hipoglos Normal Pareze sau paralizii
Nv lingual Normal Parestezii, durere
N palatin anterior Normal Parestezii, durere
Ganglioni regionali Nemodificai Mrii de volum, duri, nedureroi,
cu caracter tumoral
Starea general Neafectat Se altereaz progresiv
1: apariia senzaiei de tensiune i a durerii reprezint un semn precoce de malignizare
2: pareza sau paralizia n facial sau hipoglos este deja un semn tardiv

12
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

La benigne sunt absente acuzele subiective: pacientul observ tumora ntmpltor. La


fel e i la tumora malign, n forma de debut fiind imposibil s facem diferenierea (putem
face doar dac apare adenopatie precoce).
B: cretere lent, M creterea ncepe lent i apoi se dezvolt lapid (i face loc i vase).
B: nodular (boselat la AP dac e mare).
Intraoperator: tumorile maligne se observ dup tendina de infiltrare a esuturilor din
jur i dup neoangiogenez.
Consistena: elastic, mixt la tumora Whartin unde exist fluctuen. La M : tumori
ferme, dure la palpare, se pot ramoli (centrul tumoral se necrozeaz. Frontul de progresie al
unei tumori este periferia, ce e n centru este o mas de esuturi distruse deja de tumor ->
suntem ateni la biopsii s nu le recoltm din centru tumorii pentru c riscm ca rezultatul s
fie eronat. Biopsia se face din frontul de progresie al tumorii, din marginea tumorii lum esut
sntos i tumoral, pentru c acolo e cea mai activ i agresiv tumora. Centrul tumoral e o
mas de esuturi necrotice (avnd legtur cu cavitatea oral e i infectat de cele mai multe
ori, de aici i mirosul de malignitate, de esut necrozat).
Mobilitatea fa de esuturile peritumorale: mobilitatea e relativ chiar i tumorile
benigne (dac sunt poziionate n lobul profund, mobilitatea e dat de mobilitatea esuturilor).
La tumorile superficiale este evident diferena ntre tumora B mobil pe planuri i tumora M
care infiltreaz major i se fixeaz n esuturi.
Aspectul esuturilor: nemodificat la B, dac ajunge la dimensiuni mari se poate subia.
La M ulcerarea tumorii sau desen vascular.
Sensibilitatea : normal la B , la cele M poate s apar durerea dac tumora e att de
evoluat ct s distrug ramuri senzitive ale nervilor.
Secreia salivar: la tumora B normal, poate fi diminuat dac tumora este foarte
voluminoas i distruge prin ischemie esutul glandular. La tumorile M paote fi la debut
nemodificat, dup care, pe canalul Stenon se pot elimina detritusuri tumorale sau resturi
necrotice care duc la o fetidititate important (se poate face citologie) la palpare curge o
secreie murdar.
Funcia nervoas: normal la tumori B, la tumori M pe nervii motori (Facial i hipoglos)
apar pareze i paralizii i durere care iradiaz pe lingual sau care duce la hemicranii pe nervul
palatin.
Ex: adenocarcinomul de mai sus de glanda submandibular care prin evoluie a afectat
i hipoglosul i limba era deviat i din acest motiv, datorit lipsei de tonicitate, nu doar
mecanic mpins ntr-o parte .
Ganglionii sunt nemodificai la tumorile B i pot fi afectai la tumorile M.
Starea general se altereaz progresiv n condiiile unei tumori maligne n evoluie.

13
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2

Sarcinile medicului dentist


Depistarea formelor incipiente ale tumorilor glandelor salivare n cadrul controlului
oncologic preventiv (privirea pacientului n ansamblu).
Contientizarea i motivarea pacientului s mearg ctre un serviciu de specialitate.
Dirijarea pacienilor depistai ctre serviciile de chirurgie maxilo-facial.
Monitorizarea pacienilor tratai i asigurarea unui status de sntate oral
corespunztoare.

14