CAZUL I

D.R. paturienta in varsta de 27 ani, casatorita, de nationalitate romana, secundipara, grup

sanguin AII RH+, domiciliata in Bucuresti.

Sotul are grupa sanguina AII RH+.

Se interneaza pe 12.IV.2016, ora 9.30 cu diagnosticul IV G II P, sarcina 38 saptamani, fat

viu, prezentatie craniana, membre intacte, travaliu.

Uter cicatriceal post operatie cezariana 2002, CUD.

Data ultimei menstruatii : 10.VII.2O15

Numar controale : 5

Primele miscari fetale : 25.XII.2015

Pana in prezent sarcina a evoluat normal

Antecedente heredo-colaterale : neaga

Antecedente fiziologice : menstruatii regulate, flux normal, durate 5 zile

Antecedente obstetricale :

- numar avorturi provocate 2;

- numar nasteri 1;

Greutate : 86 kg ( inainte 72kg)

Conditii de mediu si de viata : bune

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Stare generala buna.

Sistem ganglionar nepalpabil

Scheletul integru

Aparat cardio-vascular : soc apexian ap. V.I.C. stg. zgomote cardiace ritmice

Aparat respirator : torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral

 Aparat digestiv : abdomen destins de uterul gravid cu o cicatrice post operatorie cezariana
2001 mediana

Aparat urinar : mictiuni fiziologice

Sistemul neuroendocrin : orientata tempo-spatial

EXAMENUL OBSTETRICAL LA INTERNARE:

Inspectie : cicatrice mediana

Examenul sanilor : sani hipertrofiati cu areola primara hiperpigmentata

Pelvimetria externa : Ap.20, Bips 24, Bicr 28, Bitr 32

Rombul lui Michaelis : simetric

La palpare uterul prezinta axul mare alungit la polul inferior cu craniul fetal

Tactul vaginal : dilatatie 4 cm, margini subtiri, craniu fetal aplecat

Examen cu valve : nu pierde sange

Evolutia travaliului in sala de nasteri : 12.IV. 2008, ora 09.30

Colul uterin prezinta margini fine, membrane intinse

B.C.F. = 144/ min; CUD la 3 4 / 35

Pulsul nu se accelereaza. Acuza dureri difuze in timpul si ritmul contractiilor

Se procedeaza la operatie cezariana pentru :

- uter cicatricial, sarcina la termen in travaliu;

- bazin turtit transvers.

CAZ CLINIC PATURIENTA

Data Apreciere Diagnostic Obiective Interventii Interventii Evaluare

de nursing autonome delegate
13.04.2 Deshidrat Operatie Sa fie Administrare Perfuzie cu Bolnava
016 are hidratata a de lichide ser nu mai
Stres, , fara pentru fiziologic si are
Constipati anxietate, greturi si reechilibrare glucoza greturi,
e operatie varsaturi hidroelectroli 5% este
trica hidratata
Durerea Plaga Sa Clisma
operatorie prezinte Ingestie de evacuatoar Bolnava
tranzit lichide e are
intestinal tranzit
normal Sa prezinte o Antalgice normal
stare de
Calmare confort Bolnava
a durerii nu mai
prezinta
dureri
14.04.2 Preoperat Plaga Sa Linistirea Combatere Bolnava
016 or - operatorie, prezinte bolnavei a durerii ( se
agitatie durerea un somn antalgice) odihneste
odihnitor Toaleta plagii
Postopera Imobilitate , si pe regiuni Schimbare Bolnava
tor calmarea a este
somnolent durerilor pansament curata
a ului
Mentiner
Imposibili ea igienei
tate corporale
datorita
imobilizar
ii
15.04.2 Anxietate Agitatie Combate Psihoterapie Sedative Anxietate
016 postoperat rea scazuta
36,8 - orie nelinistiiAcoperirea Antibiotice
37C- bolnavei cu o , Temperat
preoperat - Pastrarea patura ura este
or si 37C temperat Antitermic normala
- Teama urii Discutii cu e T = 37C
postoperat fata de normale paturienta
or evolutia despre - Paturient
operatiei Asigurar operatie a devine
Neliniste, ea unei optimista
stres pregatiri
 psihice
bune
Data Apreciere Diagnostic de Obiective Interventii Interventii Evaluare
nursing
proprii delegate
16.04.2016 Limitarea Plaga Asigurarea Bolnava este - Bolnava este
miscarilor operatorie unei tinute ajutata sa se imbracata
datorate lejere si imbrace si - adecvat
durerilor Anxietate, curate dezbrace
postoperatorii stres, - Bolnava are
durere Sa-si Discutii cu incredere in buna
Emotie, stres exprime bolnava - evolutiei a
Durere, propriile pentru a-si operatiei
Plaga anxietate convingeri exprima
operatorie, propriile Bolnava are o
durerea Imobilitate Sa recapete convingeri dispozitie
starea de normala
Plaga buna Asigurarea
operatorie dispozitie mediului Paturienta isi
corespunzator ingrijeste normal
Sa aiba copilul
cunostintele Discutii cu
necesare paturienta
despre
ingrijirea
copilului

Expulzia fatului prin operatie cezariana la ora 10.00.

Fat feminin G = 3800 g; APGAR = 9

Expulzia placentei intraoperatorie

Sangerare medie

Starea generala post portum; P = 88 batai/min; T.A. = 110/70 mm Hg

Felul anesteziei generala cu I.O.T.

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

ANALIZE MEDICALE:

Numar Analiza Rezultatul Valori

criteriu ceruta obtinut normale

1 UREE 18 mg % 60 120 mg %
2 GLICEMIE 55 mg % 60 120 mg %
3 SIDEREMIE 125 mg % 100 160 mg %
4 R.B.W. negativ negativ
5 HEMOGLOBINA 9,25 g % 12 16 g %
6 LEUCOCITE 8100/mm3 5000 9000/mm3
7 TIMP SANGERARE 4 min 2 4 min

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

TRATAMENT:

Data Denumirea Doza Mod de administrare si ritm

medicamentului administrata
13.04.2016 Ampicilina 3g I.M.; 1,5 g dim + 1,5 g
seara
Gentamicina 2g
I.M.; 1g dim + 1 g seara
Algocalmin 4f
I.M.; 2 f dim + 2 f seara
VIT C200 4 tb
PER OS
Electovit 3 dj
PER OS; dim + pranz +
Ferogradumet 1 tb seara

Ergomet 2f PER OS; dim

Diazepam 1f I.M.; 1 f dim + 1 f seara

I.M., seara
14.04.2016 Amoxil 3 cps PER OS; dim + pranz +
seara
Algocalmin 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
Ergomet 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
VIT C200 4 tb
PER OS
Electrovit 3 dj
PER OS; dim + pranz +
Ferogradumet 1 tb seara

PER OS
15.04.2016 Amoxil 3 cps PER OS; dim + pranz +
seara
Algocalmin 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
Ergomet 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
VIT C200 3 tb
PER OS; dim + pranz +
Electrovit 3 dj seara

Ferogradumet 1 tb PER OS; dim + pranz +

seara
Glicerina (sup) 1 supozitor
PER OS; dim

INTRARECTAL seara
16.04.2016 Amoxil 3 cps PER OS; dim + pranz +
seara
Algocalmin 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
Ergomet 2f
I.M.; 1 f dim + 1 f seara
Electrovit 3 dj
PER OS; dim + pranz +
Ferogradumet 1 tb seara

PER OS; dim

CAZ CLINIC NOU-NASCUT

Apreciere Diagnostic de Obiective Interventii Interventii Evaluare

nursing
proprii delegate
Nou- Obstruarea Asigurarea Curatarea Dezobstruc Copilul
nascutul are cailor unei cavitatii tia cailor tipa si
caile respiratorii respiratii bucale de respiratorii respira
respiratorii normale si mucozitati cu o cu o sonda normal,
obstruate de a unei compresa sterila Nelaton are
lichid oxigenari tegumente
amniotic si adecvate si mucoase
mucozitati normal
colorate
Nu-si poate Recoordona Asigurarea Este asezat in - Copilul
coordona rea unei pozitii dorsal si este are o
miscarile miscarilor a corpului manevrat cu pozitie
blandete corecta si
adecvata
Lipsa Are Asigurarea Se sterg - Copilul
cunoasterii tegumente igienei tegumentele cu o are
de sine murdare de tegumentel compresa si apa tegumente
sange, iar or, sterila,cu o le curate
mucoasa curatirea compresa infasur si integre,
bucala mucoasei ata pe deget se cavitatea
prezinta bucale sterg mucozitatile bucala
mucozitati din cavitatea este
bucala eliberata
de
mucozitati
Termoreglar Temperatur Asigurarea Este infasat cu - Are
ea fragila a noului unei miscari sigure asigurata
datorita mediu temperatur dar blande in temperatu
instabilitatii ambiant este i ambiante scutece moi si ra de
centrului mai scazuta adecvate calde confort
termoreglat decat cea
or intrauterina
Lipsa Posibilitatea Prevenirea Dupa ligaturarea Se picura Bontul
cunostintelo infectarii accidentelo bontului cate o ombilical
r bontului r, ombilical este picatura de este
ombilical, asigurarea spalat cu alcool solutie pansat
posibilitatea asepsiei iodat, apoi se sterila de conditii
infectiei bontului aplica un nitrat de aseptice,
gonococice ombilical, pansament steril Ag. in este
oculare profilaxia fiecare ochi prevenita
oftalmiei Oftalmia
gonococice gonococic
a