Sunteți pe pagina 1din 1

Ctre C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a)...........................................................................................................................domiciliat() n
........C.I./B.I.Tel/....,
n calitate de lucrtor independent/reprezentant al lucrtorului independent, depun urmtoarele documente n vederea obinerii
formularului E 101 n baza art. 17 al Regulamentului 1408/71:
1. certificatul de atestare fiscal eliberat de Agenia Naional de Administrare Fiscal atestnd achitarea obligaiilor la
bugetul general consolidat;
2. adeverina privind stagiul de cotizare realizat n ultimele 12 luni calendaristice, emis de casa judeean de pensii
competent;
3. dovada asigurrii n sistemul public de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale;
4. dovada asigurrii n sistemul public al asigurrilor sociale de sntate;
5. dovada asigurrii n sistemul public al asigurrilor pentru omaj;
6. ultima situaie financiar:
- decizia de impunere;
- registrul de ncasri i pli;
7. certificatul de nregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerului;
8. autorizaia pentru desfurarea unor activiti economice n mod independent sau pentru nfiinarea i funcionarea de
asociaii familiale n Romnia, dup caz;
9. certificatul constatator privind situaia lucrtorului independent emis de Oficiul Registrului Comerului n luna n curs;
10. contractul sau antecontractul ncheiat ntre lucrtorul independent i societatea din cellat stat, precum i traducerea
autorizat a acestuia;
11. copia actului de identitate de identitate din Romnia al lucrtorului independent;
12. documente justificative prin care se motiveaz solicitarea privind detaarea pe teritoriul altui stat membru n baza
articolului 17 al Regulamentului 1408/71;
13. declaraie pe proprie rspundere c a/nu a beneficiat de Formular E 102; n caz afirmativ, urmeaz a se prezenta un
exemplar al formularului/formularelor n cauz.

Date despre activitatea independent:


Denumirea firmei: .
Numrul de nregistrare: ............................................
Tipul activitii conform codificrii CAEN: ..............................................
.....................................................................................................................................................................................................
Date de contact (telefon, fax, e-mail, strad, numr, csu potal, localitate, cod potal):
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Data nregistrrii lucrtorului independent (la Oficiul Registrului Comerului):....
Informaii despre activitatea ce urmeaz a fi desfurat pe teritoriul ........................:
............................................

Perioada pentru care se solicit emiterea formularului de trimitere temporar (care nu trebuie s depeasc 5 ani):
de la .//. pn la .//.

Date despre angajatorul/nava din cellalt stat membru:


Denumirea firmei/navei: ................................................
Adres (strad, numr, csu potal, localitate, cod potal): ..
...
Numr de identificare (ct mai multe informaii, care s permit identificarea angajatorului din cellalt stat):
.

Subsemnatul(a)m angajez s:
- achit contribuiile sociale n Romnia pe perioada desfurrii activitii pe teritoriul .. ;
- menin autorizaia pentru desfurarea activitii independente;
- menin mijloacele necesare relurii activitii independente n Romnia, dup terminarea perioadei de activitate
desfurat pe teritoriul celuilalt stat membru, inclusiv n ceea ce privete achitarea impozitelor datorate potrivit legii.
De asemenea, subsemnatul(a).. m angajez s informez CNPAS cu privire
la ncetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui stat membru naintea expirrii termenului nscris n formular i s restitui
formularul E 101, n vederea anulrii/modificrii acestuia.

Data Semntur i tampil