Sunteți pe pagina 1din 8

Chiru curs 1

Patologia glandelor salivare implicaii stomatologice


Implicaii stomatologice
De ce facem patologia glandelor salivare i o legm de stomatologie? Pentru c
glandele salivar intr n domeniul ORL, reumatologi ns totusi cea mai mare adresabilitate,
cnd sunt probleme sau disfuncii legate de glandele salivare, pacientul merge la stomatolog
(nu la chirurg, pentru c asociaz saliva i funcionalitatea normal a glandelor cu tot ce
nseamn cavitate oral).
Patologia glandelor salivare are multe implicaii stomatologice deoarece saliva are un
rol important n echilibrul biocenozei orale i autontreinerea cavitii orale. Cele mai multe
interferene practice sunt :
- Odonto-parodontale
- Protetice
- Chirurgicale
- Patologie general
Hiposialia sau asialia sunt de multe ori expresia unor maladii generale rsfrnte asupra
cavitii orale.
Noi avem cele mai multe cunotine despre glandele salivare despre la foarte multe
discipline am discutat despre anatomia glandelor salivare, produsul glandelor salivare - saliva.
Ca i orice patologie general, glandele salivare pot s prezinte patologie:
Inflamatorie
Tumoral
Traumatic
Malformaii
Tulburrile secreiei salivare: fiziologice sau patologice
Fistulele salivare: greu de tratat
Litiaza salivar
Sialoze : direct legate de afeciuni autoimune deci sunt multidisciplinare
Anatomie
Glandele salivare pot fi:
Majore/mari : 3 perechi
Parotide
Submandibulare
Sublinguale
Mici/minore
n numr foarte mare
Diseminate pe mucoasa oral
Glandele salivare sunt glande exocrine, produsul lor: saliva. Saliva poate fi seroas,
mucoas i mixt.

1
Chiru curs 1

Slide 4: se observ glanda submandibular, sublingual i n cealalt poz: sublinguala,


submandibulara i parotidele: polul inferior parotidian, se vede pavilionul urechii, galben i
distribuie ramus marginalis din facial, vena retromandibular / facial posterior (jugulara e
mai n profunzime i vena care intr n glanda submanidibular e vena facial, plexul nervos
cervical, artera carotid extern care vine pe sub pntecele posterior al digastricului intr n
glanda submandibular artera facial.
Prin parotid ptrund: vena retromandibular care d mai multe ramificaii ntre lobul
superficial i cel profund, artera carotid extern i tot nervul facial (iese din gaura
stilomastoidian dup care se distribuie n dou ramuri mari : ... i ...., i ram pentru platisma
ramus marginalis, pentru comisur, buza superioar, aripioar nazal bucal, cel care d
zigomaticul i frontalul. !!! anatomia nervului facial.
Nervul facial poate fi afectat n timpul anesteziei la Spix: lezare sau anestezie => parez
tranzitorie.
n submandibular: ramus marginalis care trebuie protejat, vena facial i artera
facial.
* Artera maxilar intern vine la baza condilului i ram din ea e alveolara inferioar.
Cealalt poz:
- Glanda sublingual
- Glanda submandibular cu prelungirea ei supramilohioidian (recesul glandei) ,
- Muchiul milohiodian muchiul principal al planeului
- Canalul Wharton care este comun celor 2 glande.
- Nervul lingual i nervul alveolar inferior
Semiologie
Slide 5: tumefacie n regiunea genio-parotidian.
Motivul prezentrii: asimetrie, durere care poate fi puternic.
La deschiderea gurii, prin orificiul Stenon se evacueaz secreie purulent (n funcie
de forma inflamaiei, secreia poate fi sero-sangvinolent, purulent).
Este o patologie infecioas care ine de glanda parotid (deoarece se evacueaz puroi
pe Stenon).
Diagnosticul diferenial ntre aceast tumefacie de parotid i o tumefacie dat de un
abces genian : n abcesul genian secreia salivar nu e modificat, la o patologie inflamatorie
a parotidei exist modificarea secreiei salivare.
Infecia arborelui salivar poate fi de cauz litiazic sau infecie retrograd. Cnd apare
infecia retrograd? Condiia de apariie a unei infecii retrograde: secreia salivar redus
(hiposialie) pentru ca microorganismele s ptrund n canal i s mearg contra-curentului,
megastenon, diametrul steonului, statusul de igien oral, aprarea imunitar.
Slide 6:

2
Chiru curs 1

Poate fi patologie tumoral: deoarece toate sunt localizate la parotid. Unele sunt
benigne altele sunt maligne. Diferite tipuri: adenom pleomorf, chist adenolimfom, carcinom
unde se observ i paralizia ramus marginalis.
Exist un bloc ganglionar vizibil, pe lng statusul general de impregnare malign.
Tumorile pot ajunge la dimensiuni importante.
Slide 7: tumori de gland submandibular
Aici diagnosticul diferenial se face ntre tumor, abces (nu poate fi deoarece e foarte
bine delimitat i nu prezint semne celsiene).
Dac se prezint la noi cu dureri foarte mari ne gndim la colica salivar. n colic se
blocheaz fluxul de excreie al salivei i glanda continu s produc saliv care rmne n
interiorul ei => se produce distensia glandei care e nsoit de dureri foarte importante.
Litiaza salivar are 3 faze, una dintre ele e faza de colic.
Slide 8:
Patologie tumoral. Sialpolazie?
E o tumor maling: delimitare proast, invazia esuturilor, dimensiuni, localizare. E o
tumor care a fost confundat cu un abces i s-a fcut o incizie de abces palatinal, ulterior
tumora a exulcerat i a crescut n exterior.
Tumora voluminoas n planeu limba e mpins.
Tumor localizat n palat, chiar pe gaura palatin mare pe unde trec vasele i un nerv.
Se mai vede n poz desenul vascular ceea ce nseamn c e o tumor malign (tumorile
maligne elibereaz un factor neoangiogenetic pentru c au nevoie de hran ca s poat s
creasc). Originea lor: glandele salivare minore.
Carcinom adenoid chistic.
Slide 9: tumefacie bilateral, mare, n regiunea parotidian. Poate s fie
tumefacia/hipertrofia glandelor => verificm secreia salivar. Facem teste de stimulare a
secreiei salivare => rezultat: nu se produce saliva chiar dac are glandele foarte hipetrofiate.
Acinii sunt distrui prin mecanism imun => acinii distrui sunt nlocuii cu degenerescen
limfoid (un esut limfomatos). E un factor de risc pentru afeciunea limfatic : limfom
Hodgkin, non-Hodgkin. Pentru a o ncadra ntr-un sindrom sialozic, sindrom Sjogren, Sicca
trebuie s mai aib cherato-conjunctiv o are.
Slide 10: patologie traumatic
Se observ o plag n regiunea genio-zigomatic. Ce facem la o astfel de plag?
Atitudinea ntr-o astfel de situaie: curirea plgii, tratament de urgen, explorri imagistice:
verificm dac e afectat osul sau dac are corpi strini radioopaci
- dac e afectat nervul facial (nainte de a fi intubat, i spunem pacientului s fac micri
funcionale, s se strmbe, s vedem dac exist lezare). Dac exist filete secionate
acestea trebuie identificate (greu) i apoi suturate.

3
Chiru curs 1

- Fiind n acea regiune urmrim s vedem dac exist saliv n plag. Dac exist saliv
nseamn c e secionat canalul Stenon => ce facem? Putem s l anastomozm: fie
repoziionm captul lung undeva n cavitatea oral (deci facem un neo Stenon) fie
dac fragmentul rmas e mic trebuie fcut neurorafie (se sutureaz de jur mprejurul
unui tub de polietilen care l ajut s nu se stenozeze). Nu ligaturm !! (pentru c
glanda produce saliv i nu are pe unde s se evacueze).
Deci n aceast poz urmrim: saliv, nerv facial i artera transvers a feei ca vas mai
important.
Slide 11
Fistul cronic
Cnd vedem un pacient de genul sta ne gndim la un abces fistulizat. Cum ne dm
seama c e abces.
De la ce poate fi fistula?
- De la parotid. Ce patologie parotidian poate s ajung la fistul? Sialolitiaza cu
eliminarea calcului n exterior (mai rar)
- Osteomielit, inclusiv pe fond de osteoradionecroz sau pe fond de tratament cu
bifosfonai
- Cel mai frecvent cnd vedem fistule au origine odontogen (pe rx se vede un chist sau
un M3 cnd e n regiunea unghiului mandibulei)
- Cnd se face histolografie cu albastru de metilen care iese n CAE (conductul auditiv
extern) . pe slide 11 avem 2 fistule. Fiind 2 fistule ne gndim la un chist de dezvoltare,
de arc branhial care se dezvolt din resturile celulelor care au format acest arc branhial.
Chistele pot fistuliza! Se face intervenie de ndeprtare a chistelor care de obicei sunt
profunde.

Investigaii complementare
Investigaiile sunt complementare, deci se realizeaz dup ce medicul a consultat
pacientul, are un diagnostic prezumtiv i are nevoie de informaii suplimentare.
1. Radiografia simpl
2. Sialografia
3. Ecografia
4. Computer-tomografia
5. RMN
6. Scintigrafia
7. Investigaii bacteriologice
8. Investigaii biochimice i imunologice
9. Investigaii citologice
1. Radiografie simpl

4
Chiru curs 1

Pe slide 13 avem:
radiografie cu inciden ocluzal pe care se vede un calcul n dreptul molarului de
minte. Dac e n dreptul molarului de minte, nseamn c e n glanda submandibular. (calculii
glandei sublinguale sunt n dreptul C, PM, pn la M1.
defilat de mandibul nu se mai fac, pacientul sttea cu capul culcat pe plac i raza
venea de jos; pe ea se observau foarte bine corpul mandibulei, unghiul mandibulei i ramul
ascendent, pe una dintre pri. Se observ focare multe i un calcul.
OPT: dezavantajul e suprapunerea cu corpul i cu unghiul mandibulei -> nu se observ
mereu calculii pe OPT.
Pe ele se observ calculii radioopaci.
2. Sialografia
Definiie: realizarea unei radiografii dup injectarea de substan de contrast
radioopac n arborele salivar care ne intereseaz (parotidian, submandibular)
Cum se face? Cu un act bont sau cu un ac de politen de la o braunul (are avantajul c
nu lezeaz canalul) se ptrunde pe canalul Stenon i foarte lent se injecteaz trasorul
radioopac. nainte se folosea ca substan de contrast Lipiodolul, pe baz de iod (nu se
administra la cei alergici). Dup ce s-a infiltrat tot arborele, foarte lent pentru a nu produce
distensie, se face o imagine radiologic.
Rezultat: Aceast imagine radiologic va surprinde tot arborele salivar (care nu poate
fi vizualizat n felul acesta cu niciun alt fel de investigaie imagistic).
Se poate face i un test funcional pentru a verifica dac are hiposialie sau asialie: se
urmrete dup ct timp s-a eliminat toat substana de contrast i dac glanda este activ pe
toat poriunea ei sau are zone mai puin active (n acele zone mai puin active va persista
substana de contrast ore ntregi). Pentru acest lucru se fac cel puin 2 radiografii.
Se poate aplica pe parotid i pe submandibular.
Slide 15: radiografiile au n comun canlele mrite (Megastenon, megaWharton).
Canalul mrit e un factor favorizant pentru accesul retrograd al bacteriilor => poate fi vorba
despre o inflamaie a glandelor. Submaxilit sau parotidit nelitiazic (deoarece nu se vede
niciun calcul) nelitiazic
3. Ecografia/elastografia
Avantaje
- Nu este invaziv
- Nu iradiaz
- Pe ecografie se vede i ce e neradioopac (unii calculi, formaiuni)
Utilizat n:
Litiaz salivar
Infecii cronice
Tumori benigne/maligne

5
Chiru curs 1

Sialoze
Elastografia ne ajut s vedem consistena unui ganglion sau a unei tumori pentru a ne
orienta ctre diagnostic.
Ecografia nu o interpretm noi ci trebuie s colaborm cu un imagist, cruia i spunem
ce fel de informaii vrem de la ecografie pentru a ne trimite imaginile sugestive.
4. Computer-tomografia
Utilizat n: tumorile maligne.
Presupune o doz mare de iradiere => lum n calcul dac pacientul a mai fcut CT-uri
sau dac a mai avut expuneri nainte de a indica un CT i trebuie s avem un motiv pentru care
s-l indicm.
Ce ne ajut s vedem? Poziionarea, detaliile de acces anatomic i relaia cu
elementele anatomice importante pe care trebuie s le conservm (vasele mari, nervul facial
e dificit de vzut pe CT).
Nervul facial se vede cel mai bine pe o ecografie/elastografie.
CT-ul este o investigaie comun n condiiile unor tumori maligne, mai ales dac sunt
mai mari i depesc o anumit dimensiune. Pentru tumorile standard ecografia este
suficient, ns dac tumorile sunt mai mari i pot implica elemente anatomice importante
(ex dac merg spre baza craniului) avem nevoie de CT sau de RMN .
Slide 18: Osul, structurile de pri moi, tumor localizat n parotid.
5. Rezonana magnetic nuclear
Utilizat n:
Inflamaii acute/cronice
Tumori benigne/maligne
Sialoze
Sialografie RMN
Avantaje
Pe RMN se observ mai bine prile moi (ex tumor care pornete din lobul profund
parotidian i are nite mase tumorale importante care merg inclusiv pn n baza craniului).
Limite:
- pe RMN nu se vede bine osul (pentru os CT-ul este cel mai bun).
- Artefacte : fac analiza imposibil. Pot fi generate de lucrrile metalice (dac recomanzi
unui pacient cu 2 puni totale un cT e ca i cum l-ai fi iradiat degeaba). Artefactele la
CT sau la RMN
Pe slide: maseter, parotid, pterigoidian medial, (carotida intern?)
6. Scintirafia
Definiie: este o tehnic imagistic modern ce permite diagnosticarea a numeroase
afeciuni prin introducerea n organism a unei substane radioactive numit trasor (pe baz

6
Chiru curs 1

de techneiu), care are afinitate pentru anumite organe i detectarea radiaiilor emise la
exteriorul corpului de ctre un aparat special.
Zonele calde arat activitate metabolic crescut. Activitatea metabolic crescut
apare n cazulor unor tumori maligne, inflamaii acute/subacute.
Punctul slab al pet-scanului este c i el tot asta face, identific zonele cu activitate
metabolic crescut, dar nu numai o tumor malign poate fi activ dpdv metabolic.
7. Investigaii bacteriologice
Sunt reprezentate de:
- Examen bacteriologic
- Antibiograma
Ne ajut n planul de tratament, pentru a da o terapie intit. Pn vin rezultatele, se
administreaz antibioterapie cu spectru larg.
Slide 22
La un astfel de pacient, doar prin deschiderea gurii se va evacua puroi i apoi saliv
amestecat cu snge.
Recoltare: se deschide gura pacientului, cerem de la un laborator nite eprubete cu
medii de cultur. Se va evita contactul cu placa bacterian de pe dini.
8. Investigaii biochimice i imunologice
Sunt reprezentate de determinri ale:
- Electrolii
- Imunoglobuline
- Anticorpi antinucleari etc
mpreun cu imunologi sau reumatologi ncercm s facem dozarea salivei. n slide 23:
instalaie cu ajutorul creia se recolteaz saliv steril. Saliva n momentul n care iese din
canalul glandei este steril, dac o recoltm din cavitatea oral e contaminat cu bacteriile din
mediul oral. Saliva steril se recolteaz cu plcue i cu un tub care merge direct la orificiu. Din
saliva recoltat se vor doza imunoglobuline, anticorpi, electrolii etc.
Diagnosticul este dat de reumatolog i el cere bateria de analize.
9. Investigaii citologice: citologie salivar, biopsie
- Diagnosticul prezumtiv al tumorilor salivare
- Examinarea frotiului salivar
- Biopsia nu se practic la glandele salivare mari, doar la glandele salivare mici (biopsie
excizional).
Din punct de vedere al tumorilor salivare putem s facem o citologie din saliv. Ex: n
cazul unei tumori maligne din parotid ar trebui s existe celule maligne n saliv. Nu avem
voie s facem biopsii incizionale (s lum o bucat de tumor la glandele salivare mari pentru
c practic deschidem capsula tumorii a s poat nsmna toat zona. Toate tumorile care
au fost incizate, au fost extrem de recidivante ulterior).

7
Chiru curs 1

La glandele salivare mici se poate face biopsie excizional (se scoate tot o dat).
Se poate face aspiraie cu ac fin i citologie, doar cu titlu informativ.
Doar examenul histo-patologic este cel care susine diagnosticul de benign/malign i
ce tip de tumor este.