Sunteți pe pagina 1din 24

Chiru an VI, curs 6, sem 2

Sialozele
Sufixul -oz este folosit pentru a descrie o boal degenerativ.
Sialozele sunt boli degenerative ale glandelor salivare care determin o hipofuncie a
acestora. Se nlocuiete esutul glandular, care produce saliva, cu alt esut (de ex: esut limfoid
n sindromul Sjogren).
Dimensiunile glandelor salivare cresc dar aceast cretere se datoreaz altui tip de
esut, motiv pentru care avem o hipofuncie glandular.
Definiie: sialozele sunt afeciuni ce determin scderea important a secreiei salivare
-> asialie.
Mrirea volumului glandelor cu alterarea parenchimului.
Ordinea afectrii : parotidele > submandibularele > sublingualele.
Apar de regul dup 40 de ani, mai frecvent la femei.
Clinic
Simptomatologia este caracterizat de scderea secreiei salivare pn la asialie, cu
tot cortegiul de modificri asociate acesteia:
Uscciunea cavitii orale;
Dificulti masticatorii, de deglutiie, de fonaie;
Necesitatea permanent de a-i umecta gura
Saliva care se produce este redus, albicioas, aspect mucoid, pH acid;
Mucoasa este congestionat, strlucitoare, acoperit de saliv puina;
Limba este roie, neted, depapilat
Ragade comisurale
Frecvent candidoz;
Leziuni leukokeratozice
Limba neagr proas
Numeroase leziuni carioase de colet
Dini pigmentai, negricioi
Saliva redus cantitativ duce la inflamaia mucoasei, explozie de carii, instabilitatea
protezei, disconfort digestiv alimentar deoarece prima etap a digestiei (timpul faringian) nu
mai exist, limba este roie, apar ragade comisurale, infecii oportuniste cu candida etc.
n sindroamele Sicca sau Sjogren avem i reducerea secreiei lacrimale cu infecii
oportuniste la nivelul ochilor, infecii oportuniste ale ochilor, keratoconjunctivite, senzaie de
corp strin, fotofobie.
La nivel oral apar: infecii oportuniste (candida), leziuni leucokeratozice date de grataj,
limba neagr proas care este tot o variant de candida. Leziuni carioase de colet unde exist
dini, unde nu exist dini avem o mucoas foarte sensibil care nu tolereaz sau tolereaz
foarte greu o protez total.

1
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Sindromul Sjogren
Este reprezentantul sialozelor; Este o boal cronic autoimun, evolutiv, care se
caracterizeaz prin infiltrarea limfocitar cronic a organelor cu secreie exocrin. n cadrul
acestei boli, celulele imune atac i ajung n final s distrug celulele glandelor exocrine
(glandele salivare, glandele lacrimale) aadar pacienii prezint caracteristic xerostomie i
xeroftalmie. n general, aceste simptome descriu aa numitele sindroame sicca.
Pentru a ncadra un pacient n sindromul Sjogren colaborm cu reumatologii (deoarece
poate fi un sindrom Sjogren secundar unei afeciuni autoimune). Reumatologul dirijeaz
tratamentul i stomatologii asigur dispensarizarea pacienilor dpdv oral.
Caracteristici: tripla simptomatologie
Ca s ncadrm un pacient n sindromul Sjogren trebuie s avem:
Hipertrofia sistemic a glandelor salivare : poate s afecteze toate glandele, cel mai
evident parotidele
Xerostomie: pacientul s nu aib saliv. La masajul glandelor nu apare nici mcar o
pictur de saliv (fa de parotidita cronic n care apare o pictur de saliv vscoas,
opalescent dup masajul glandei) + modificrile orale care apar datorit asialiei
Xeroftalmie : reducerea secreiei lacrimale.
- Este foarte congestionat tegumentul pleoapelor, conjunctiva;
- Pacientul are o poziie care limiteaz ptrunderea luminii pt c are fotofobie
- Senzaie de nisip n ochi, de corpi strini intraocular
Infiltraie limfocitar sistemic: cu acest esut limfoid este nlocuit esutul glandular
Poate coexista cel mai frecvent cu poliartrita reumatoid, ns i cu alte boli autoimune
(reumatologul are un rol foarte important, realizeaz probe biochimice i de laborator)
Prevalena la sexul feminin. Debut de obicei peste 40 de ani.
Tulburri generale: astenie, adinamie, tulburri de dinamic articular (fiind asociat
cu PAR).
Poate evolua spre limfom non-Hodgkin.
Nu trebuie s aib neaprat toate elementele. Poate fi ncardat n sindromul Sjogren i
dac nu are xeroftalmie de ex.
Tipuri de sindrom Sjogren
Sindrom Sjogren primar: nu exist alte afeciuni autoimune simultane cu sdr Sicca
Sindrom Sjogren secundar: apare n contextul unei boli autoimune asociate sdr Sicca
cel mai frecvent artrita reumatoid i LED.
Sindromul Sjogren primar: este singurul sindrom, nu se asociaz cu alte afeciuni
autoimune. Dac e primar, rolul medicului dentist e mai important deoarece pacienii se
prezint prima dat la el pentru pirozis, candida, leziuni orale i alte simptome secundare
asialiei. Semnele sindromului Sjogren primar sunt: orale, oculare, digestive, dermatologice,
ORL.

2
Chiru an VI, curs 6, sem 2

1. Semne ORALE ale sdr Sjogren primar


o Xerostomie sau asialie
o Hipertrofia glandelor salivare apare de cele mai multe ori. Rar, sunt raportate i
sindroame Sjogren cu atrofia glandelor salivare.
o Papila Stenon imperceptibil, fr saliv la masajul glandei: tot masm s identificm
papila Stenon, care la un pacient normal se ntmpl repede, i nu o gsim pentru e
atrofiat i deoarece nu mai exist diferen de culoare, toat mucoasa jugal fiind
congestionat
o Mucoasa oral uscat, roie;
o Limba depapilat;
o Plac dentar, carii multiple:
o Ragade comsiurale, perle, cheilita angular: ca rezultat al infeciilor oportuniste
(candida)
o Pierderea stabilitii protezelor mobile;
o Apariia ulceraiilor orale datorit decubitului protetic;
o Depozite alimentare pe proteze; depozite micotice pe plcile protetice
o Dureri i disconfort la masticaie i deglutiie;
o Halen
Igiena este deficitar i din cauz c periajul creeaz disconfort. La aceti pacieni se
recomand periue ultrasoft sau chiar periue chirurgicale pentru a putea s-i fac periaj. Cei
edentai total: se ncearc creterea pH-ului a suferina mucoasei s fie ct mai mic.
Caz: pacient tnr care nu prea Sjogren. Era asimetric. S-a presupus c e o tumor,
s-a realizat biopsie din parotid pentru c posibilitatea s fi fost limfom era destul de mare
dup aspectul ecografic i clinic, avea hipertrofie unilateral. Ulterior, s-a confirmat
diagnosticul de sindrom Sjogren i prin biopsie dar i prin evoluie pentru c dup 3 ani de zile
i cealalt gland a nceput s recupere diferena de volum.
Halen specific pacienilor fr saliv (diferit de cei cu fracturi, cu tumori etc).
2. Semne OCULARE ale sdr Sjogren primar
o Keratoconjunctivita uscat: este o inflamaie a conjunctivei i a pleoapelor. Se
numete keratoconjunctivita Sicca sau dry eye. Are consecine pe termen lung asupra
calitii vederii deoarece, corneea, care prin reflexul de clipire este permanent
umectat, se deshidrateaz, se mtuiete (ca o sticl translucid).
o Senzaie de corpi strini intraoculari
o Fotofobie
o Leziuni corneene n stri evoluate datori deshidratrii (se descuameaz).
3. Semne ORL ale sdr Sjogren primar
o Mucoasa nazal uscat
o Anosmie
o Obstrucia trompei Eustachio

3
Chiru an VI, curs 6, sem 2

o Laringo-traheo-bronit
4. Semne DIGESTIVE ale sdr Sjogren primar
o Secreii digestive diminuate
o Mucoase uscate
Hiposecreia afecteaz i glandele digestive aadar avem secreii digestive diminuate,
mucoase uscate i un disconfort important.
5. Semne DERMATOLOGICE ale sdr Sjogren primar
o Piele: uscat cu zone de sclerodermie (piele groas - afeciune cronic autoimun
caracterizat prin ngroarea i pierderea elasticitii pielii prin supraproducie de
colagen).
o Fanere: uscate, sfrmicioase.

Sindromul Sjogren secundar


Apare n contextul unei boli autoimune, cu ar fi de exemplu poliartrita reumatoid.
Au acelai tablou clinic general cu sindromul Sjogren primar ns coexist boala de baz
care poate fi: poliartrit reumatoid, LES, polimiozit, sclerodermie.
Semne ale sindromului Sjogren secundar
Semne clinice ale sindromului Sjogren primar
Semne clinice de poliartrit reumatoid:
Lupus eritematos sistemic
Polimiozita
Sclerodermia
Dac descoperim un astfel de pacient trebuie s l ndrumm spre reumatologie pentru
a vedea dac e un Sjogren adevrat sau e doar o hiposialie/asialie temporar cauzat de alte
afeciuni sau postmedicamentoas (cardiologice, psihiatrice).

Etiologie: necunoscut nc. Nu este o boal ereditar dar prezint o influen


genetic.
Evoluie
La Sjogren mai puin, ns la sindromul Besnier-Boeck-Schaumann sau sindromul
Mickulitz : toate acestea pot duce, fiind afeciuni n care este prevalent esutul limfoid, la
limfom . Un procent mare de pacieni cu Mickulitz erg spre limfom Hodgkin, iar cei cu Sjogren
spre limfom non-Hodgkin. Pacienii trebuie foarte bine urmrii.
Sjogren secundar
Clinic la fel ca primar. Coexista cu o boala de baza: PAR, lupus, polimiozita, sclerodermia
Astfel de pacieni se trimit la reumatolog pt a vedea daca e primar sau secundar. (trebuie
excluse cauzele bolilor autoimune)

4
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Investigaii complementare
1. Teste salivare
Rata fluxului salivar < 0,5 ml/gld/min
- Se nregistreaz cu dispozitive speciale cu care se recolteaz saliva de la
o anumit gland.
- n Sjogren nu curge saliv, lucrurile sunt destul de clare, nu trebuie s
ajungi s monitorizezi cantitata dect dac exist dubii c nu e Sjogren
Sialografie: aspect de arbore mort, remanena substanei de contrast > 24 h
- Rata de eliminare a substanei de contrast e foarte ndelungat -> nu e
neaprat indicat,
- Nu mai exist arhitectur n gland
Scintigrafie Tc99: deficit secretor marcat;
- Arat zone reci, c nu exist activitate metabolic n zona respectiv.
Biopsia glandelor salivare mici: infiltrat limfocitar periacinar.
- Se fcea biopsie de glande salivare minore din buza inferioar, o incizie
de 5 mm, treci de mucoas i se scoate un ciorchine de glande
submucoase salivare minore. Apoi s-a ajuns la concluzia c poate exista
un Sjogren dar s nu fie modificri pe glandele salivare minore aa c se
recolteaz din glanda incriminat (biopsii pe abord f redus din parotid
: incizie SMAS. se scoteau 2 acini din polul inferior). Acum se consider
c dac sunt modificri la nivel sistemic trebuie s fie i pe glandele
salivare minore aa c s-a revenit la ele.
- E un pas n a pune dg de Sjogren
2. Teste lacrimale sunt teste oftalmologice pentru a pune n eviden xeroftalmia
Testul Schirmer < 5 mm/5min:
- Cel mai important;
- Se pune o hrtie de filtru gradat i se ateapt cteva minute pentru a
vedea ct se mbib.
Testul de rupere a filmului lacrimal
Profilul proteinelor lacrimale
Testul Roz Benghal
3. Teste imunologice
Factor reumatoid (FR) > 1 : 160. Pune n eviden o posibil artrit.
Anticorpi anti-nucleari (AAN) > 1:160. Indic prezena unei afeciuni autoimune
TNF alfa
Diagnostic diferenial
Cu celelalte afeciuni degenerative: sdr Miculitz, sindromul Besnier-Boeck-
Schaumann.

5
Chiru an VI, curs 6, sem 2

- Aici diagnosticul e f dificil, uneori nici histopatologic nu se poate preciza care


sindrom este.
- Evoluia e mai proast la Mickulitz care poate s mearg spre limfom
Parotidomegalii toxice sau idiopatice
- Cel mai important de difereniat.
- Fa de Sjogren : La deschiderea gurii nu are modificri salivare, nu are
modificri oculare i dac i masm parotidele curge mult saliv.
Parotidita cronic
Sarcoidoza
Limfom preexistent
- Funcional nu prezint modificri;
- Avem o urgen de a diagnostica pentru c rspunde bine la chimioterapie dac
avem diagnosticul de detaliu: ce fel de limfom e, cu ce celule, pentru a
administra chimioterapia care merge direct.
- Evoluia e spectaculoas de la prima cur de chimio scad tumefaciile.
- Au recidiv.
SIDA etc
- Una dintre consecinele scderii activitii imunitare este inclusiv acesta?
Slide 16: pacient tnr cu hipertrofie parotidian bilateral . La deschiderea gurii nu
are modificri salivare, nu are modificri oculare i dac i masm parotidele curge mult
saliv. E o tezaurismoz, o depunere de amidon sau alte substane n parotide crescndu-le
dimensiunea, dar funcional e ok.
Tratament predominant de susinere.
Igien oral, fluorizzri
Susinerea strii generale
Administrarea salivei artificiale, lacrimi artificiale
Tratament medicamentos
Pilocarpin: acioneaz prin creterea de la nivel central, a secreiei salivare.
Dac nu exist gland, nu are rost s dm pilocarpin deoarece stimulm ceea
ce nu exist.
Tinctura Jaborandi
Prostigmina
Tinctur papaverin
Tratamentul antifungic al micozei orale;
Tratament imunologic infliximab (presupune o serie de efecte secundare. Nu noi
indicm tratamentul imunologic.
Tratamentul afeciunilor asociate
Reumatologul are un rol important pn cnd pune diagnosticul, dup care i
urmrete terapia cortizonic ns nu poate s compenseze lipsa salivei.

6
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Noi trebuie s nlocuim saliva: cu saliv artificial, lacrimi artifciale. Apoi trebuie s
combatem toate consecinele: creterea pH-ului introral, mai ales la purttorii de proteze
Lipsa salivei : saliva artificiala, au mereu sticla cu apa dupa ei pt a si umecta mucoasele,
lacrimi artificiale
Combatem consecintele:
creterea ph intraoral mai ales la purtatorii de proteze (cu ajutorul protezelor ei se tot
reinfecteaz, acrilatul e mbibat de candida)
dup ce reuim s controlm candidoza, trebuie s rebazm sau s nlocuim proteza
Administrarea de pilocarpin nu prea are sens. Tincturile (Jaborandi, prostigmin,
papaverin), pe lng saliva artificial, sunt colutorii care ajut la protecia mucoasei, la
creterea pH-ului i la o via mai bun a pacientului, un confort mai bun.
Rolul medicului dentist: a descoperi un Sjogren, a vedea un pacient cu hiposialie sau
asialie i a-l ndruma corect pentru diagnostic i a reprimi i monitoriza pacientul (de la
psihoterapie cu ncurajri etc, i ajutm la igiena oral, tratamentul cariilor, i ajutm s
compenseze lipsa salivei).
Criterii de dirijare n serviciile de specialitate
Cazuri noi, neexplorate, neconfirmate
Cazuri cu complicaii asociate
Complicaii sistemice conexe
Necesitatea unui tratament specializat i a monitorizrii zilnice

Leziunea limfoepitelial benign


Definiie: este o leziune anatomo-patologic ce st la baza sindromului Sjogren sau a
bolii Mickulitz.
Clinic: modificri unilaterale/uniglandulare (mai frecvent parotide)
Parotidomegalie
Hiposialie : nu foarte intens
Fr afectarea glandelor lacrimale
Fr afectare articular
Evoluie: spre malignizare -> limfom malign, adenocarcinom.

Boala Mickulitz
Definiie: se caracterizeaz prin hipertrofia simetric a glandelor salivare i lacrimale,
determinat de infiltrarea limfocitic a glandelor leziune limfoepitelial banign.
Hipertrofia glandelor este nsoit de scderea pn la dispariie a secreiei acestora.
Evoluie: ndelungat dar benign.
Clinic
Uscciunea gurii
Senzaie de corpi strini corneeni

7
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Sindromul Mickulitz
Definiie: se caracterizeaz prin hipertrofia simetric a glandelor salivare i lacrimale,
determinat de afectarea glandelor de ctre alte procese patologice cum sunt:
Tuberculoza
Sarcoidoza
Limfom
Hipertrofia glandelor este nsoit de scderea pn la dispariiei a secreiei acestora.
Se asociaz i cu adenopatie cervical.
Evoluie: poate evolua rapid spre malignizare n:
Limfom
Limfosarcom
Reticulolimfosarcom
Boala Mikulicz trebuie difereniat de sindromul Mikulicz, care se caracterizeaz prin
asocierea la hipertrofia glandelor salivare i lacrimale a unei adenopatii cervicale. Evoluia
acestuia este rapid i malign.
Diferena ntre Sjogren i Mikulicz este greu de fcut i de histolog uneori.
Necesit monitorizare ecografic care nu iradiaz pacientul. La orice modificare se face
biopsie.

Boala Besnier-Boeck-Schaumann
Este o afeciune a sistemului reticulo-endotelial. (* sistemul reticulo-endotelial
reprezint sistemul fiziologic de aprare a organismului fa de agenii patogeni, sistem care
cuprinde toate organele interne n structura crora se gsete esut conjunctiv reticulat sau
endoteliu: ficat, splin, rinichi, plmni, mduv osoas, ganglioni limfatici i vase sanguine.
De acest sistem aparin i celulele migratoare cu capacitate fagocitar).
Clinic
Hipertrofie parotidian bilateral, nedureroas
Scderea secreiei salivare
Leziuni cutanate nodulare (sarcoidele Boeck) specifice
Leziuni mucoase, vi palatin, amigdale, faringe: noduli alb-glbui cu lizereu rou,
diseminai sau localizai.
Leziuni osoase
Leziuni ganglionare
Leziuni pulmonare
Exist leziunile Boeck cutanate specifice + leziuni n tot corpul.
Diagnosticul de certitudine: biopsie.

8
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Parotidomegalii
Etiologie: diferit.
Nutriionale
Marii mnctori de pine, cartofi -> depozite de amidon
Denutrii cronici: la cei care nu consum suficiente tipuri de nutrieni
Toxice
Endogene: diabetici, gutoi, cirotici;
Exogene: intoxicaii cu plumb
Hormonale (hipertrofiile parotidiene pot indica o hipofuncie hormonal)
Insuficien ovarian
Insuficien orhitic
Medicamentoase
Fenilbutazona
Tiouracil
Iod
Aur
Hemopatii
Leucemie limfoid cronic.
Ex: pacienii cu Sjogren pot fi sub administrare de fenilbutazon (antiinflamator) ->
poate s produc n plus o hipertrofie parotidian.
Simptomatologie : comun caracterizat de hipertrofie parotidian bilateral fr
tulburri funcionale.
Aspect: cap n form de par n care diametrul bitemporal este mai mic dect diametrul
biparoditian. Hipertrofia poate fi cauzat de depozite de amidon, depozite de grsime etc.
Imagistic
Sialografia: aspect normal dezvoltarea canalelor de toate ordinele. (nu prea are rost
s se fac).
Se face ecografie care arat c parenchimul este normal structurat.
Diagnostic diferenial
1. Hipertrofie maseterin: la parotidomegalie localizarea este evident parotidian
2. Sialoze: prezint afectare funcional.
3. Adenopatii intraparotidiene: ecografie pentru a verifica (la fel i la tumori) +
posibilitatea de a avea adenopatie bilateral simetric e redus
4. Parotidite cronice: prezint afectare funcional.
- Hipertrofia maseterina: localizare
- Sialoze: afectare fct
- Adenopatii intraparotidiene: ecografia face dg dif
- Parotidite cronice: afectare bilaterala

9
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Durerea oral i cranio-facial


Definiie: durerea este o experien senzorial i emoional neplcut, determinat
sau relaionat cu leziuni tisulare reale sau poteniale, respectiv descris n termeni ce se
refer la o asemenea leziune.
Durerea este o experien senzorial deoarece merge pe senzitiv : din periferie
informaia este receptat i trimis la creier.
Este i o experien exmoional. De exemplu n durerile psihogene, oamenii nu au nici
o problem din punct de vedere somatic, exist doar o problem emoional, transferat ntr-
o percepie de durere.
Caracteristici
1. Subiectiv: difer de la o persoan la alta pragul durerii;
2. Personal
3. Msurabil subiectiv: greu cuantificabil
4. Derutant ca diagnostic
Clasificarea durerii
n raport cu relaia dintre locul de declanare a durerii i locul de resimire:
Durere local:
se poate indica clar unde doare
ex: m-am lovit la deget, m doare degetul
Durere proiectat
Ex: m doare capul; poate fi de la o tensiune muscular, de la o sinuzit, o
tumor
Nu are legtur locul unde o simt cu locul ei de producere
Durere transmis, transferat, translatat, iradiat sau reflectat
Ex: pulpite. Nu poate indica care dinte doare.

Clasificarea durerii oro- i cranio-maxilo-faciale:


I. Dureri somatice: dat de o lovitur, o plag
II. Dureri neurogene: dat de o zon inervat de un nerv
III. Dureri psihogene : nu are o cauz somatic, este cel mai greu de tratat

10
Chiru an VI, curs 6, sem 2

I. Durerea somatic
Clasificare: durerea somatic poate fi:
Superficial: cutanat i muco-gingival
Profund : musculo-scheletal i visceral

Durerea somatic superficial


Este o durere local, care provine din esuturile superficiale (de acoperire).
Cauzele sunt locale i depistabile:
- Leziuni mucoase traumatice
- Leziuni inflamatorii
- Leziuni tumorale
Exemplu: vine un pacient i spune c l doare, ne arat exact locul iar noi putem depista:
are o plag, un abces, o aft, o tumor, o leziune evident care justific durerea local.
Intensitatatea este concordant cu stimulul respectiv (ex: are o aft mare, doare mai tare).
Simptomatologie
Forma: acut
Intensitatea: concordant cu aciunea stimulului (uoar sau moderat).
Localizarea: precis, nu depete aria exteroceptorilor stimulai
Durata: la fel cu cea a stimulului (ore, zile sau mai mult)
Frecvena: continu, ct acioneaz cauza;
Caracter: ascuit, neptor, arztor, usturtor;
Declanarea: prin contact direct
Iradierea: abset
Simptome asociate: excepional
Orar temporal: n orice perioad a zilei, nopii
Rspuns la anestezia local: prompt
Tratament: suprimarea factorilor locali (extirparea tumorii, tratarea aftei, sutura plgii
etc). E o durere uor de manageriat: tim de unde vine, tim ce a produs-o, tratm cauza.

Durerea somatic profund


Definiie: este o durere loco-regional, care provine din esuturile profunde (ce deriv
din mezoderm i endoderm).
Avem o durere care nu mai tim de unde vine, nu e aa uor de vzut i de diagnosticat.
Terminologie: sindrom algo-disfuncional-stomatognat (SADS), disfuncie temporo-
mandibular, disfuncie ocluzo-articular.
Clasificare
Musculo-scheletal
Visceral

11
Chiru an VI, curs 6, sem 2

A. Durerea musculo-scheletal
Este o durere proprie esuturilor care deriv din mezoderm.
Relaionat cu cerinele funciei biomecanice (muchi, fascii, oase, articulaii,
ligamente).
Se poate manifesta ca o durere local sau transferat.
Diagnosticul ntr-un sindrom algo-disfuncional e foarte dificil pentru c e legat de o
miozit, de o durere ligamentar, de o durere articular -> duc la o durere care nu mai e local.
Durerea muscular
Poate s apar n : miozit, durerea muscular de exerciiu, fibromialgia, sindromul
algo-disfuncional stomatognat.
Cauze
Obicei vicios de postur: la birou, la cabinet, la atelier poziii nefiziologice care duc
la contracturi musculare
Obiceiuri vicioase orale:
- Masticaie unilateral
- Interpunerea de obiecte ntre arcade
- Mucarea buzelor
- Interpoziia limbii
- Guma de mestecat
Obiceiuri comportamentale
- Bruxism nocturn i diurn
- Obiceiuri de protruzie, retruzie, laterodeviaii
Interferene ocluzale statice sau dinamice
Factori sociali, emoionali
- Stress prelungit
- Efort de adaptare creeaz dezechilibre mentale care duc la
- Depirea competenei hipersensibilitate
- Constrngeri
- Anxietate, depresie
Simptomatologie: durere cronic acutizat n anumite momente de spasm muscular.
Este o durere cronic, declanat sau activat prin funcie, extrem de heterogen.
Spasmul muscular este elementul cheie al acestui tip de durere, localizat la un singur
muchi sau la un grup muscular.
Durerea poate fi local sau transferat.
Ex: te doare spatele interscapular dup o intervenie lung, dup repaus prelungit. E
un fond cronic dureros, care din cnd n cnd se acutizeaz. Are o component localizat: tim
c e interscapular dar are i o component iradiat: nu tim dac e rotundul mare, rotundul
mic sau paravertebralii.

12
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Scheme n care se observ durerea transferat: triunghiul este cauza i durerea care
iradiaz.
- Poza 1: slide 12 De pe maseter poate s mearg n regiunea malar, frontal sau
temporal.
- Poza 2: tendon care iradiaz n conductul auditiv extern, unghiul sau corpul
mandibulei, n dinii superiori sau n articulaie,
- Toate pozele sunt cu durerea transferat de la muchii sau tendoanele care
mobilizeaz mandibula, ntr-o disfuncie ocluzo-articular.
- La aceti pacieni e greu s depistm de unde vine durerea.
- P4: Merge n regiunea frontal, malar, nspre ureche
- Din temporal, fasc anterior merge n dinii frontali i regiunea frontal. Fasc mijlociu
merge n dinii frontali i n articulaie. Fasc posterior merge la molari. Toate punctele
trigger din temporal merg pe molari, ATM;
- SCM: important pentru noi ca stomatologi datorit poziiilor vicioase. Merge n
menton, zigomatic, frontal.
- Dac gseti punctul trigger i l apei se simte durerea n zona unde iradiaz.
- Slide 14: trapez: regiunea frontal, hemifacial, hemicranian, unghiul mandibulei. Toat
musculatura trapez paravrtebral care merg n vertez sau n regiunea hemicranian.
Durerea iradiat pune probleme de diagnostic -> trebuie s acordm timp suficient s
facem o anamnez i un examen obiectiv detaliat n care s vedem de la atitudinea bolnavului
pn la palparea (musculaturii, inseriilor ligamentelor, i ncercm s gsim punctele trigger
pentru a reface durerea relatat de pacient). E o durere cronic cu acutizri.
Anamnez
Durere declanat i agravat de funcia musculo-articular.
Durere transferat.
Examenul obiectiv
Atitudinea bolnavului
Exooral: palpare (slide 15, 16)
Endooral: palpare, ocluzie etc.
Slide 15: palparea inseriilor maseterului pe unghiul mandibulei, pe arcada temporo-
zigomatic i pe malar.
Slide 16: pozele de sus: palparea temporalului, ridictor imp al mandibulei.
Slide 16 n mijloc: palparea pterigoidianului medial cu inseria lui pe unghiul intern al
mandibulei.
Slide 16, dreapta: palparea SCM (pe inseria mastoidian, clavicular)
Slide 17 jos: palprile endoorale a temporalului, pterigoidianului medial, pterigoidianul
lateral e cel mai greu de simit dar e i cel mai important.

13
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Criterii de diagnostic
Ar trebui s existe o durere regional, agravat de funcionalitate, cu puncte trigger la
nivel muscular (care redau durerea).
Criteriile de diagnostic pot fi obligatorii sau facultative:
Obligatorii
- Durere regional surd, agravat funcional
- Puncte trigger la nivel muscular
- Rspuns pozitiv la anestezia punctelor trigger musculare
Facultative
- Senzaie de spasm, rigiditate muscular
- Senzaie de malocluzie
- Simptome otice, dentare, cefalgie
- Limitarea deschiderii gurii
- Hiperalgie n zona int
Rar vine pacientul cnd l doare. Caui punctul trigger, faci o anestezie intramuscular
i vezi dac cupeaz durerea.
Teste complementare
Analiza rspunsului la tratamentul ocluzal
Analiza pragului de durere
Blocajul anestezic
Teste psihoogice
Analiza rspunsului la tratamentul ocluzal: Neutralizm poziia vicioas a mandibulei
cu ajutorul gutierelor. Gutierele sunt mase de plastic sau acrilat care are rolul de a poziiona
mandibula, independent de contactele dento-dentare, ntr-o poziie de echilibru musculo-
articular. Are o suprafa foarte lucioas pe care mandibula alunec i n cateva zile luni,
mandibulei i se terge memoria contactelor dento-dentare i se poziioneaz unde o trag
muchii i articulaia. E un test foarte important. O malocluzie dup splintare se poate
transforma ntr-o malocluzie i mai mare (se ntmpl frecvent dar oricum trebuie fcut).
Examinri complementare
Studiul ocluziei pe modele de gips montate n articulator
nregistrarea micrilor mandibulei
Radiografii
RMN
Electromiografie
Teste de laborator
Respect urmtoarea faz: montarea modelelor n articulator, splintare i apoi se
remonteaz. Astfel vedem ce diferen exist ntre situaia iniial i ulterioar.

14
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Diagnostic diferenial al SADS


Afeciunile dureroase de origine intracranian: tumorale, infecioase, traumatice sau
vasculare
Cefalgiile primare, cefalgiile neurovasculare i de tip tensiune nervoas
Durerile de origine neurogen
Afeciuni dureroase intraorale
Durerile ATM
Durerile aparintoare structurilor asociate (urechi, sinusuri, faringe, ganglioni) care
pot produce durere oro-facial
Cnd avem o simptomatologie dureroas nu ne repezim asupra ei deoarece e greu de
diagnosticat. Scara de mers: prin eliminare (are afeciune inflamatorie: pe maxilo, pe dini,
ORL, neuro etc). n final cam ajung la ocluzolog sau ortodont.
Tratamentul
Se poate face dar presupune un nivel de nelegere ridicat al pacientului (tratamentul
de decondiionare e foarte lent). Este un tratament multidisciplinar.
Presupune mai multe etape
Axa I somatic
Autonrijire
Autofizioterapie
Kinetoterapie
Axa II psihologic
Tratament psihologic
Modificarea stilului de via
Medicamentos: cnd avem pacientul n faz acut trebuie s cupm durerea
Infiltraii anestezice, antiinflamatorii
Antispastice
Antialgice
Antidepresive
Protetic
ndeprtarea interferenelor ocluzale
Gutiere de reechilibrare ocluzal
* exist gutiere cu gel care se in la frigider i nainte de a face o gutier se pun
pe zona molarilor -> d o relaxare musculo-articular foarte bun.
B. Durerea dento-parodontal
Este cea mai obinuit durere oro-facial. Se caracterizeaz prin:
Localizarea durerii este precis;
Este concordant cu intensitatea stimulului i dependent de faza de evoluie a
procesului patologic

15
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Nu e influenat de stimulul termic i nu iradiaz


Intensitatea moderat
Factori declanatori: masticaia i ocluzia
Examinrile radiologice semnificative apar dup ce procesul patologic distruge lamina
dura
Localizarea e precis. tii exact de ce se prezint pacientul, se poate obiectiva.
C. Durerea visceral
Este o durere somatic profund, relaionat cu funcia vascular.
n patologia oral: durerea visceral este durerea pulpar dentar (pulpitele).
Durere frecvent transferat.
Caracteristici
Caracteristicile durerii pulpare difer n funcie de stadiul evolutiv al procesului
patologic pulpar
- Cea mai rea: pulpita seroas total
Localizarea durerii este imprecis, cu tendine de iradiere la ali dini sau la alte esuturi
Intensitatea durerii depinde de natura stimulilor, putnd evolua de la durere slab sau
discret la una moderat sau insuportabil
Durata durerii: poate fi scurt, cteva secunde sau poate dura ore,zile
Frecvena durerii: intermitent sau continu
Caracterul durerii: lancinant, pulsatil, arztor;
Orarul durerii: diurn sau nocturn, dar predomin cel nocturn
Stimularea durerii prin ageni termici, chimici, mecanici
- Pulpita seroas se amelioreaz la cald
- Pulpita purulent se amelioreaz la rece
Sedarea durerii :
- Suprimarea agenilor cauzali
- Analgezice
- Suprimarea pulpei dentare
Completri: n pulpite: durerea e important deoarece crete presiunea n camera
pulpar care e inextensibil. Doare pn se dreneaz undeva: printr-o cavitate carioas,
dincolo de apex, se face un abces (n faz endoosoas chinuie pacientul, subperiostal i mai
tare dar apoi n faza submucoas e mai ok). E o durere transferat, apare ntr-un loc i
pacientul o indic n alt loc. difer n funcie de stadiul evolutiv al procesului patologic pulpar.
Cea mai rea: pulpita seroas total.
Slide 26 29 scheme n care dintele colorat n negru e dintele cauzal i ce e punctat e
zona n care se simte translatat durerea. De la un IL superior pot s simt toat hemiarcada
sau dinii de jos, de la PM superior pot s simt PM inf, de la M inf pot s simt i zona anterioar,

16
Chiru an VI, curs 6, sem 2

de la PM inf poate s mearg la dinii laterali superiori, de la frontalii superiori putem s avem
durere frontal, de la dinii frontali mandibuari s apar durere n zonele paramediene, etc.
La pulpita seroas aproape deloc nu poi s ari care dinte te doare, la purulent poi
pentru c se simte pulsaia.

Conluzii: durerea somatic poate fi superficial i profund. Cea superficial somatic:


patologie pe care o vedem, dg i tratm. Cea somatic profund visceral: o dg i o tratm mai
greu (durerea pulpar e o durere visceral n sfera noastr!).

II. Durerea neurogen


Caracteristici
Paroxistic
Cu fond dureros continuu
Atipic
Durerea posttraumatic
Durerea neurogen este localizat n limitele de distribuie periferic a ramurii
nervoase afectate ( este limitat ntr-o zon care corespunde inervaiei unui nerv).
Durerile nevralgice pot fi:
Dureri nevralgice paroxistice (ex: nevralgia trigeminal)
Dureri nevralgice cu fond dureros continuu: mai complicate, foarte multe, greu de dg
Durerile nevralgice paroxistice - Nevralgia trigeminal esenial
Este o stare clinic dramatic, n care simptomul principal este durerea, de o violen
i intensitate ieit din comun.
Criza dureroas este declanat prin excitarea de ctre un stimul slab a unei zone
restrnse (cutanat, gingival sau mucoasa jugal) zona trigger.
Stimulul poate fi reprezentat de o simpl atingere, vibraie sau distorsiune a
esuturilor.
Semne clinice
Debutul durerii: brusc, subit, foarte violent i intens; fr prodrom. Paroxismul
surprinde pacientul n plin stare de sntate, neanunat de semne prodromale;
Orarul durerii: diurn
Durata crizei: la nceput este de cteva fraciuni de secunde, dispare instantaneu,
lsnd o sntate deplin;
Reapariia paroxismului este posibil dup un interval de timp variabil: ani, luni sau
chiar sptmni; Cu trecerea timpului, intervalul dintre crize se micoreaz.
Intensitatea durerii: este de la nceput maxim i are acelai caracter pe toat durata
crizei;
Localizarea durerii: strict pe teritoriul unei ramuri trigeminale;

17
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Iradierea durerii: apare numai dup o relativ vechime a bolii, nu depete linia
median;
Caracterul durerii: ca un fulger, ca o descrcare electric, ca o lovitur de cuit;
Factorii stimulatori ai durerii: iniial criza dureroas se declaneaz spontan, fr s fie
influenat de niciun stimul. Ulterior, ea se declaneaz i sub influena unor stimuli tactili
banali (Atingerea unei anumite zone a feei, distorsionarea unui fir de pr, curent de aer rece
sau temperatura camerei).
Factori asociai durerii:
- Contracturi musculare hemifaciale
- Rictus hemifacial: Contracie spasmodic a muchilor feei, care d figurii
expresia de rs crispat; strmbtur a gurii provocat de aceast contracie,
care apare n unele boli ale sistemului nervos i d impresia de rs forat
- Congestie hemifacial
- Hiperlcrimare
- Hipersecreie nazal sau senzaie de nas nfundat
La nceputul bolii, perioadele interparoxistice sunt complet linitite. Mai trziu persist
un fond dureros surd, vag, arztor.
Imediat dup terminarea paroxismului urmeaz perioada refractar, cnd pacientul
se relaxeaz (dac nu are crize subintrnde).
Nici n plin i nici n perioadele interparoxistice nu se gsesc elemente clinice sau
paraclinice de suferin organic a nervului trigemen.
Evoluia bolii este constant spre agravare, cu sau fr tratament.
Completri curs: nevralgia trigeminal este o durere paroxistic! Nu se poate
diagnostica un pacient care spune c l doare continuu de 3 zile cu nevralgie trigeminal.
Paroxistic nseamn c are o intensitate foarte foarte mare.
Se manifest prin crize dureroase care au un nceput, o durat i un sfrit. Nu e o
durere continu.
Iniial durerea apare fr niciun stimul. n timp pacientul descoper punctul trigger
care i declaneaz criza: deschiderea gurii, o adiere, un spasm. Apoi crizele sunt cauzate de
ceva: caz: pacient la care orice deschidere a gurii i provoca o criz n perioadele de acutizare;
nu putea s se alimenteze din acest motiv; i se fceau infiltraii anestezice sau cu alte
substane i apoi mnca, 1 dat pe zi. i o adiere de vnt, orice poate s declaneze apariia
unei noi crize dureroase.
Primvara i toamna n general au acutizri.
Orarul e diurn. Dac un pacient este trezit din cauza durerii noaptea, nu e nevralgie
trigeminal. Dac e treaz la ora 4 noaptea, poate s i apar o criz, ns nu are caractern
nocturn i nu trezete pacientul din somn.

18
Chiru an VI, curs 6, sem 2

La nceputul afeciunii, crizele dureaz cteva fraciuni de secunde. Ulterior crizele apar
mai des i in mai mult (pn n 2-3 min).
Poate s aib 30 crize ntr-o zi, exist i crize subintrnde (intr din una n alta) sau
poate s aib o criz acum i urmtoarea peste 1 sptmn.
Boala se agraveaz n timp. La nceput reacioneaz la tratamentul medicamentos, apoi
la infiltraii unde perioada de acalmie e lung. Dup civa ani, ajung s aib acutizri mai
frecvente i la corticalizarea durerii (frica de criz le produce modificri asupra psihicului, apar
pacieni la care nu mai tii care e durerea neurogen i care e psihogen -> unele crize sunt
reale, neurogene i altele sunt corticalizate, psihogene, date de suferina cauzat de aceast
afeciune de-a lungul timpului).
Intensitatea durerii e maxim din prima secundar i se termin la fel. Nu ncepe lent,
apoi doar mai tare apoi trece (aia nu e nevralgie trigeminal).
Localizarea e foarte clar: pacientul poate s ne descrie un ram trigeminal, poate dou
dup ce evolueaz n timp. Bine delimitat topografic.
Caracterul e violent: fulger, lovitur de cuit.
Nu exist niciun semn organic de suferin a nervului trigemen care s fie pus n
eviden imagistic, de laborator. Sunt incriminate demielinizri ale nervului pe o anumit
poriune i aceste crize sunt ca nite scurtcircuite nervoase. Alii spun c e un fel de
degenerescen.
Slide 34: pacient n criz. Are contractur muscular, semn reflex de protecie a zonei,
are nenumrate puncii i echimoza care indic multiple infiltraii. E afectat ramul maxilar din
dreapta (infraorbitar, V2).
Diagnostic diferenial al nevralgiei trigeminale eseniale
Nevralgia trigeminal din scleroza multipl (apare secundar demielinizrilor din SM)
Nevralgia de nerv gloso-faringian
Nevralgia nervului facial
Nevralgia intermediarului Wrisberg
Nevralgia occipital
Nevralgia nervului laringeu superior
Nevralgia vidian
Nevralgia nazociliar
Nevralgia sfenopalatin
Nevralgia trigeminal postherpetic
Sindromul paratrigeminal
Nevralgiile faciale atipice
Multe din aceste nevralgii sunt cu fond dureros continuu. Cei cu scleroz multipl au
rat mare de nevralgie trigeminal esenial.

19
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Tratament
Tratamentul este simptomatic, nu etiologic pentru c nu tim ce provoac boala. Se
ncearc mbuntirea calitii vieii.
Se ncepe cu metodele cel mai puin agresive, nct s se ajung ct mai trziu la
tratamentele neurochirurgicale. Se ncepe treptat deoarece dac am ncepe de ex cu pasul 6
nu am mai avea ce variante s oferim pacientului cnd boala ajunge acolo. Se merge de la
simplu la complex, ncercnd s prelungim fiecare etap. Cnd nu mai merge o etap se trece
la urmtoarea: ncepem cu medicamente, cnd nu mai au efect trecem la infiltraii periferice,
cnd nu mai merg nici alea se ajunge la neuroliza chimic apoi la infiltrarea ganglionului
apoi abordare intracranian (operaia Geneta??) n care se delimiteaz trunchiul trigemenului
de vasele din jur.
1. Tratamentul medicamentos
Medicaia previne criza. Nu se ia n momentul crizei. Se ia cronic, dimineaa i seara, la
12 ore, pentru a preveni criza.
Este o terapie anticonvulsivant, antiepileptic.
Cele mai verificate i mai eficiente medicamente sunt.
- Carbamazepina : antiepileptic psihotrop ce acioneaz la nivel central. Se
ncepe cu 200 mg o dat pe zi, apoi de 2 ori pe zi, se poate merge pn la 3 x
600 mg/zi.
- Baclofen: relaxant muscular, antispastic
- Fenitoina: antiepileptic, anticonvulsivant
Neurologul recomand un psihotrop, un Baclofen, Fenitoin s in sub control
medicamentos. Pacienii sunt somnoleni, nu de la carbamazepin, de la celelalte.
Dac nu se mai controleaz cu dozele maxime medicamentoase nseamn c e
depit etapa medicamentoas.
2. Blocajul chimic anestezic
Se fac infiltraii cu anestezice ale zonelor dolorigene sau ale ramurilor periferice
trigeminale.
Se folosete anestezic fr vasconstrictor pentru a nu produce spasm vascular
suplimentar. Se folosete xilin 4% de ex i se ptrunde ntr-o zon unde substana se
adreseaz nervului: gaura mentonier, se intr n canal pentru a infiltra nervul (nu ca la
plexal!).
3. Infiltraia perineural cu streptomicin
- Efect antialgic n administrarea parenteral, perineural, pe ramura trigeminal
afectat;
- Injectarea streptomicinei dizolvat n sol de lidocain 2%
- Tratamentul se poate administra n monoterapie sau asociat cu alte tratamente
conservative

20
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Infiltraia perineural, neuroliz chimic care se poate face cu streptomicin: lizeaz


sensibilitatea nervului, l face mai insensibil la stimuli.
Streptomicina e un antibiotic, ca un praf alb care se dizolv n lidocain, xilin. Trebuie
introdus n direct contact cu trunchiul nervos. Dac nu e infiltrat corect poate s produc
necroze tisulare.
Slide 39: imagini cu pacienii care se linitesc, se calmeaz dup ce se ptrunde n gaura
infraorbitar, respectiv n gaura mentonier, cu seringa. Seringa st singur dup ce e
introdus n gaur, infiltraia se face lent, a substana s aiba timp s difuzeze n canal, s
prind un segment ct mai lung de nerv pentru a avea o perioad de acalmie lung. Doamna
are i gutiere pentru rezolvarea disfunciei ocluzo-articulare. Mimica pacienilor de linitire,
dup suferin apare perioada refractar sub aciunea anestezicului.
Dac nu se infiltreaz n contact cu trunchiul nervos, n scurt timp (30-40 min) dup
metabolizarea anestezicului din esut reapare criza dureroas.
4. Infiltraia perineural cu adriamicin:
- la fel ca i streptomicina
- remisii prin neuroliz chimic, n limitele a 3-18 luni de zile
5. Infiltraia perineural cu glicerol
- Suprim crizele paroxistice trigeminale
- Prin aplicarea perineural a gliceorului nu se produc alterri morfologice ale
nervului care s provoace anestezia n teritoriul vizat
Creeaz o neuroliz chimic. Pacienii au uneori 6-12 luni de acalmie.
Glicerolul i toate substanele neurolizante trebuie administate cu mare atenie pentru
a nu produce necroze tisulare (trebuie s intrm exact n canal n contact cu nervul, dac avem
dubii facem abord chirurgical).
6. Terapia tisular cu homogref de nerv
- Homogrefa de nerv sciatic introdus ntr-un tunel subcutanat din zona
subscapular
- Grefa e nlocuit o dat sau de mai multe ori n funcie de rspunsul terapeutic
- Rezultatele cele mai bune s-au obinut n cazul bolnavilor care nu au fost supui
n prealabil altor tratamente
Dpdv tiinific nu a avut baz. Practic luai o bucat de nerv de la pacient, o secionai, i
o puneai n regiunea subscapular sub piele i suturai. Existau dovezi c ar ameliora crizele.
Nu se mai face.
7. Stimularea electric transcutan
- Se bazeaz pe principiile acupuncturii;
- Eficient doar n cazul de nevralgii atipice i n psihalgii, ineficient n nevralgia
trigeminal idiopatic

21
Chiru an VI, curs 6, sem 2

De-a lungul timpului au fost multe mijloace prin care s se desensibilizeze ganglionul
Gasser, s se ptrund n fosa infratemporal cu laser sau balonae. Toate au funcionat mai
mult sau mai puin. Nu exist o baz tiinific a s fie recomandat acest tratament pe baz
larg, mai ales c e o chirurgie care poate s aib complicaii importante (pentru c se intr n
baza craniului).
8. Terapia laser
- Efectele antialgice ale laserului se obin prin penetrarea razei laser pe ramura
trigeminal dorit
- Se folosesc unde roii cu putere mare de penetrabilitate
- Rezultatele pe termen lung ale terapiei laser constau n ameliorarea temporar
a bolii, iar recidivele se semnaleaz dup 8-12 luni
9. Neuroliza trigeminal
Const n suprimarea conductibilitii nervului prin liza, coagularea sau distrucia lui.
a. Neuroliza chimic se face cu alcool absolut sau cu glicerol anhidric
- Alcoolizarea e o metod veche de tratament
- n prezent nu e agreat deoarece recidiva paroxismului apare dup o
perioad scurt;
- Instalarea dup acest tratament a unei disestezii, manifestat printr-o
senzaie de arsur i durere pe fondul unei anestezii permanente (apare
anestezia dolorosa- pacientul e anesteziat pe teritoriul dar are crize
dureroase n teritoriul respectiv). Nu se mai face
- Alcoolizarea trebuie precedat de anestezie troncular
- Alcoolul se introduce n canalele osoase
b. Neuroliza termic se poate face cu:
- Temperatur sczut: crioterapie sau coagulare;
- Temperatur ridicat: termocoagulare prin injectare de lichide fierbini,
prin curent electric sau prin leziuni de radiofrecven a ganglionului.
c. Neuroliza prin compresiune: liza ganglionului Gasser printr-o microcompresie
cu un balona.
10. Tratamentul chirurgical al nevralgiei trigeminale eseniale (neurectomie)
Reprezint ultima soluie terapeutic a nevralgiei trigeminale eseniale. Se descoper
gaura mentonier, se nfoar mentonierul pe o pens Pean i apoi se smulge. Problema e c
apare recidiva. Apare recidiv.
Se ncepe cu ramurile periferice i abia la urm se recurge la intervenii chirurgicale
centrale.
Ordinea metodelor chirurgicale e urmtoarea:
- Neurectomiile ramurilor periferice
- Decompresiunile microchirurgicale vasculare endocraniene

22
Chiru an VI, curs 6, sem 2

- Neurectomiile i rizotomiile endocraniene (tierea unor rdcini de nerv


intracranian)
n momentul de fa suntem mai conservativi i ncercm s oferim pacienilor
infiltraii periferice sau dac exist o baz clinic suficient de important, se poate face la
neurochirurgie, intervenia Geaneta: se ptrunde n originea trigemenului, care e n legtur
cu o zon vascular, se disec rdcina nervului de vas i se pune ca o membran de teflon
ntre (astfel nervul nu va mai fi influenat de pulsaia arterei).
Slide 45: infiltraia la gaura mentonier unde datorit lipsei reperelor atrofie marcat,
edentaie total, pentru a tii c se intr cu glicerolul exact pe canal, s-a preferat descoperire
chirurgical.
Durerile nevralgice cu fond dureros continuu
Caracteristica principal este durerea continu, pe fondul creia apar exacerbri
paroxistice.
Durerile nu se nscriu n teritoriul anatomic strict al unui nerv.
Existena unui fond dureros continuu sugereaz ideea de leziune sau de deficit somatic
sau neuroloic n teritoriul nervului care asigur sensibilitatea zonei, n vecintatea sau chiar la
distan.
Durerile din categoria nevralgiilor cu fond dureros continuu beneficiaz de un
tratament cauzal.
Difer fa de nevralgia trigeminal: durerile nu mai sunt n zona topografic a unui
nerv, exist un fond dureros continuu i apar acutizri.
Slide 47: durere secundar, nevralgie trigeminal postherpetic. Zona zoster care
respect zona senzitiv a oftalmicului: leziuni postherpetice cu inflamaie i nevralgie.
Exemple de dureri nevralgice cu fond dureros continuu (de obicei sunt secundare)
- Nevralgia trigeminal din scleroza multipl
- Nevralgia trigeminal postherpetic
- Nevralgia glosofaringian simptomatic;
- Nevralgia secundar a intermediarului Wrisberg i ganglionului geniculat
- Nevralgia ganglionului sfenopalatin
- Nevralgia nervului mare pietros superficial
- Sindromul stilohioidian

III. Durerea psihogen


Este rezutatul unor corelaii psiho-afective ale bolnavului. Nu are la baz o modificare
patologic somatic.
Din stres, team alte sentimente poate s dezvolte o durere care s existe doar n capul
pacientului.
Fatorii care influeneaz percepia durerii sunt clasificai n:

23
Chiru an VI, curs 6, sem 2

Factori care accentueaz durerea: ntinderea i profunzimea rnii, stimularea rnii,


anxietatea, depresia, tensiunea, focalizarea pe durere, plictiseala
Factori care inhib durerea: medicaia, analgezicele, masajul, frecarea, emoiile
pozitive, relaxarea, odihna, distragerea ateniei prin alte activiti etc.
Modalitile de evaluare a durerii sunt chestionarele de personalitate, durere, stres i
coping (adaptare la stres), anamnez.
Caracteristicile durerii psihogene
Localizarea durerii e imprecis, nu e distribuit pe teritoriul anatomic al unui nerv
Este descris ca o durere vag, bizar (tragere sau prindere, de trre, de gfire, de
intrare- ieire)
Suferina este prezentat ca o durere continu, surd, cu perioade de exacerbare
Durerea persist sptmni, luni i nu i modific caracterul nici n sensul agravrii i
nici n sensul ameliorrii, fr a altera starea fizic a pacientului
Lipsesc stimulii de provocare a durerii: frig, cldur, masticaie
Efectele analgezicelor sunt complet ineficiente
Semnele obiective lipsesc
Prezena semnelor psihiatrice: depresie, dificulti la locul de munc, simptome bizare
Medicamentele psihotrope, mai ales antidepresivele, produc alinarea durerii i
ameliorarea subit a dispoziiei bolnavului
E o durere vag, bizar, la care nu exist logic: nu are ritmicitate, nu o poi lega de
nimic. Lipsesc stimuli, lipsesc semnee obiective, analgezicele sunt ineficiente ns
antidepresivele pot ameliora starea pacientului.
Tratament
Tratament profilactic
Tratament curativ: n cazul durerii psihogene pure tratamentul revine psihologului i
psihiatrului;
Tratamente psihoterapeutice: tehnici de relaxare, tehnici de imagerie mental,
biofeedback-ul, hipnoza, acupunctura, tratamentul medicamentos.

24