Nombre: Alvarez Julca, Juan de Dios Carlos

CASO CLNICO
A. Motivo de consulta:

Paciente acude a consulta, debido a sentimientos de enojo por la su situacin acadmica y la

forma como percibe el trato de los dems. Presenta actualmente dificultad para conciliar el
sueo, llanto por las noches, irritabilidad, desconcentracin en sus actividades y dolor de cabeza.

La paciente expres as su motivo de consulta: deseo dejar mi carrera he reprobado algunos

cursos porque he querido hacerlo no fue por m esta carrera sino por mi papAntes me
gustaba idiomas, incluso bailar... Pero ahora no s qu me gusta y siento que no me gusta
nadaestoy perdiendo el inters por las cosas y siento una clera conmigo misma con mis
padres por hacerme esto

B. Observacin de conducta

Tez triguea, contextura delgada, cabello oscuro largo, estatura normal promedio, aparenta la
edad que dice tener (23 a).

Durante las sesiones programadas la paciente muestra adecuada aseo y arreglo personal,
marcha estable, postura erguida. La actitud que presento durante las sesiones fue tranquilidad,
seriedad y en ocasiones de confrontacin enojo e irritabilidad. Mantiene contacto visual.

Encontrndose lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje fluido,

comprensible y un tono de voz adecuado.

C. Desarrollo cronolgico de los sntomas

Paciente refiere que hace 4 aos llego de Jan a Chiclayo, para comenzar sus estudios superiores,
as como lo hicieron sus dos hermanos mayores. Dentro de la opcin profesional fue la ingeniera,
por sus buenas calificaciones en las reas matemticas, aunque refiere que tambin le gustaba
lectura.

La paciente manifiesta que se sobre exiga en su preparacin: No me gusta quedar mal ante los
dems, mucho menos con mis notas, siempre quiero ser la mejor y hacerlo perfecto todo.
Ingresa a la segunda postulacin a la carrera de ingeniera civil.

Cuando se traslad a Chiclayo por seguir los estudios superiores, viva en un cuarto con su
hermana mayor, pero hace 1 ao su hermana queda embarazada y se mud con su esposo.
Desde esos momentos, refiere la paciente que se siente sola, triste e irritable consigo misma y
con sus padres.

Adems, hasta hace 6 meses hubo una ruptura sentimental con su enamorado, que tenan 1 ao
de relacin: creo que mi enamorado me quera para mantener relaciones y el negarme creo
que eso lo aburri..
Paciente manifiesta, que llevaba ms de 2 semanas sin poder conciliar el sueo, y no deseaba
seguir estudiando la carrera, siente que le impusieron sus estudios. Adems, de llorar por las
noches.

Cabe mencionar, en la entrevista con la madre manifiesta que las veces que llegaba a verla por
una semana, el ao pasado, ms de una vez, por las noches senta que lloraba su hija, y que no
poda dormir bien.

D. Tratamiento Psicolgicos Anteriormente

Paciente refiere que es la primera vez que acuda a una cita psicolgica. Lo que motivo acudir,
fue por los sntomas de clera y de insomnio que presenta actualmente.

E. Opinin del paciente sobre su problema

La examinada refiere: creo que no estoy bien conmigo misma, esta clera que siento no es
normal y no me siento motivada para seguir esta carrera .

F. Historia Personal
1. Desarrollo Prenatal, perinatal, postnatal:
La madre durante su embarazo tuvo problemas de pareja. Madre refiere que en los ltimos
meses lloraba constantemente. El parto fue natural sin complicaciones. El destete ocurri
cuando ella tena aproximadamente 2 aos.
Cuando tena 4 aos, convulsiono a causa de una fiebre, pero los exmenes realizados no
presentaban lesiones que afectara su normal desarrollo.
2. Niez: La paciente refiere que desde pequea senta la relacin con su padre distante. El
padre la castigaba, responsabilizando por la conducta de la hermana menor. Adems,
paciente manifiesta que vea en sus hermanos mayores que la protegan y la queran,
ellos les ayudaba en sus trabajos de colegio. Recuerda que siempre sala a jugar por su
calle con los amiguitos de su cuadra.
3. Adolescencia: Manifiesta que tena pocos amigos, no era mucho de salir con los amigos
de su colegio. Si la invitaban a una fiesta, era la madre la que acompaaba, a pesar que
a veces no tena muchas ganas de ir. Manifiesta que perciba de ellos que se burlaban
por ser rara en su conducta.
4. Educacin: La evaluada manifiesta que durante su poca escolar (primaria y secundaria)
tena un buen rendimiento, estando siempre entre los 3 primeros puestos de su aula.
Adems, participaba en las actividades del colegio: cada vez que me tena que
participar en alguna actividad deportiva o de competencia de matemtica o verbal, me
esforzaba bastante por ejemplo recuerdo que tuve una competencia de atletismo y
practicaba todos los das y quera hacerlo muy biena veces creo que exageraba, pero
pensaba que tena que ser mejor que los otros.
Actualmente, vive en Lambayeque por los estudios superiores. Cursa el 3er ao de la
carrera de Ingeniera Civil.
Hasta hace 1 ao viva con su hermana mayor en un cuarto. Ahora vive sola.
5. Historia Trabajo: La paciente hasta el momento no ha trabajado, se ha dedicado a
estudiar, las veces que visita a su familia ayuda con los quehaceres hogareos.
 6. Relaciones Interpersonales: Paciente refiere, que tiene pocos amigos, es callada y tmida,
a veces siente ganas de ser ms espontanea, pero es ms la vergenza de quedar mal
frente a la gente que evita el contacto. En la adolescencia, iba a las fiestas que le invitaba,
pero no con los deseos de ir, sino por la presin que ejerca la madre. Actualmente, ella
se propuso tener amigos, por lo que tiene que presentar los trabajos universitarios en
grupos.
7. Actitud Religiosa: Pacientes manifiesta que cree en Dios y sus enseanzas sobre hacer
las cosas correctamente, es catlica.
8. Historia Sexual: Paciente refiere que nunca ha tenido relaciones sexuales, piensa que eso
tiene que darse, despus de casarse, aunque abre a la posibilidad de mantener una
relacin en caso se formalice con la pareja que tenga. Su anterior pareja, se acerc a ella,
lo buscaba, lo iba a ver a su casa, le ayudaba en sus cosas de la universidad. Eso motivo
a sentir algo por l y acepto ser su pareja, pero despus le exiga mantener relaciones
cosa que nunca acepto, y en una discusin terminaron la relacin.
9. Enfermedades y Accidentes: A la edad de 4 aos sufre de una convulsin por una fiebre
muy alta, madre manifiesta que fue la nica vez que convulsion. Adems, refiere la
paciente que por el cambio de clima, se resfra, le duele la cabeza ltimamente u no
puede dormir bien.

G. Historia Familiar

El padre de la paciente es un agricultor, donde su horario de trabajo era salir a las 5 de la maana,
regresar a las 12 almorzar, para luego regresar a las 6 de la tarde. La paciente refiere que desde
pequea senta la relacin con su padre distante.

Con su madre, era ama de casa, siente ms apego, le ayudaba en su poca escolar, le animaba a
participar, pero cuando su padre castigaba, no deca nada, sintiendo en parte una clera por eso.
Se puede decir que es una familia conservadora.

La relacin con sus hermanos mayores es buena, su padre les haba impregnado la consigna que
deberan apoyarse entre ellos con las tareas del colegio, si el hermano menor sala mal eran
castigados. La paciente manifiesta que no tienen muy buena relacin con su ltima hermana,
porque la castigaban a ella por culpa de ella, as tambin, refiere que sus padres le permiten de
todo desde salir, hasta llegar tarde a casa despus del colegio.

H. Evaluaciones Aplicadas:

Personalidad : Millo MCMI-II, Test de la Figura Humana

Emocional : Test ZUNG, Inventario Depresivo de Beck (BDI)

Cognitivos : Conducta Racional Sh y W, Ideas Irracionales de Ellis.

I. Resultados
 Motivo de Examen mental Historia de Vida Entrevista Familiar RESULTADOS PLAN TERAPEUTICO
Consulta

Madre cariosa y Refiere la madre:

protectora.
Solicita ayuda. Orientacin Padres preocupados por Apoyo de hermanos y MCM: Se muestra Capacidad para
adecuada. padre en estos momentos sinceridad en sus manejar una terapia
su educacin.
de crisis emocional de la respuestas- No presenta Cognitivo Conductual.
Conciencia de Confianza con la madre y paciente. estilo de personalidad
Conciencia de A. Ellis: Reformulacin
enfermedad. hermano mayor. Grave.
la dificultad Desde su niez muestra de Filosofa de Vida
que atraviesa. Buena relaciones con sus responsabilidad en sus Sh. Y W.: Niveles
Lenguaje conservado. hermanos ( hasta la estudios y trabajos. moderados en el Grado
actualidad) de independencia
Buenas relaciones con sus Necesidad de Apoyo -
Actitud optimista para hermanos, con quin mejor
Perfeccionismo
Inteligencia Normal hacer amistades. se relaciona es el 1
ASPECTOS promedio. hermano.
Actualmente actitud
POTENCIALES positiva para seguir una Es preocupada por su Actualmente, No hay
profesin. familia, demuestra a su necesidad de
Apetito conservado.
manera el cario. tratamiento
Perfeccionista al farmacolgico.
desarrollar sus Actualmente, buena
actividades. disposicin para sentirse
mejor.
 Estado de Disminucin en la Infancia, padre ausente Madre refiere: MCM: Pasivo agresiva Segn A. Ellis
nimo capacidad de por motivo de trabajo, Autoderrotista
depresivo que concentracin y senta tristeza. Desde pequea, el pap Moderados Sndromes Generando cambios
se manifiesta: memoria. castigaba fuerte. Clnicos Depresin y en las:
Responsabilizaban por los
Cambio de actitud, desde Ansiedad. - Creencias
ASPECTOS Dolor de Afectividad: depresin actos de la hermana
menor. Actualmente, no que no vive con la hermana Sh. Y W.: Sentimientos Irracionales
cabeza. y ansiedad.
ADVERSOS tiene una buena relacin mayor. de Culpa- Necesidad de (Exigencias)
Insomnio. Pensamiento de con ella. Aprobacin.
contenido Actualmente, descuido en - Creencias Racionales
Irritacin, Sufra de dolores de sus estudios. (Preferencias)
sobrevalorados.
llanto. cabeza. Se le observa triste, EAD-EAA/ BDI: ndice
Insomnio.
Poca irritada hacia nosotros
Termin una relacin de Moderado
concentracin. pareja hace 4 meses. (padres).

Hace 1 ao que no vive Quejas de dolores de

con la hermana mayor, cabeza, irritacin.
alquila un cuarto sola.
 J. Diagnstico Caso

En la actualidad la Evaluada presenta:

A nivel de Patologa

EJE 1: Trastorno de la Afectividad: Trastorno Ansioso-Depresivo.

EJE 2: Rasgos de Personalidad Ansiosa

EJE 3: Cefaleas, Insomnio.

EJE 4: Problemas Relativos al Ambiente Social.

EJE 5: 70 60 (Algunos sntomas leves)

A nivel de Potencialidad

EJE FISICO-CORPORAL: No lleva un tratamiento Farmacolgico, goza de buena salud.

EJE COGNITIVO: Consciente de algunas ideas y creencias que afectan su estilo de vida.

EJE EMOCIONAL: Motivada a mejorar su estilo de vida.

EJE PERSONALIDAD: No presenta estilo de personalidad Grave, es decir existe capacidad para
adaptarse a las situaciones.

EJE SOCIAL: Disposicin de la familia por colaborar en el tratamiento, segn refiri la madre.

EJE TRABAJO: Capacidad para un desempeo eficiente, por su constante preparacin acadmico y
prctico.

K. Recomendaciones

Intervencin Cognitivo Conducta de corte individual.

L. Conclusin

La evaluacin realista en los distintos niveles permitir mejor visin de la situacin general de la
evaluada, mejorando as futuras experiencias de vida.