A CLNICA PSICOLGICA NO CONTEXTO DAS POLTICAS DE SADE MENTAL NO

BRASIL
Clinical Psychology in The Context of Mental Health Policy in Brazil

Magda do Canto Zurba1

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Artigo encaminhado: 30/01/2015
Aceito para publicao: 30/10/2015
RESUMO

Este trabalho se prope a refletir com o leitor aspectos do cuidado teraputico ao

paciente. Tais aspectos orientam os rumos da reforma psiquitrica no Brasil.
Problematizamos a clnica psicolgica no contexto das polticas de sade mental no
Brasil, percebendo suas interfaces com as aes dos outros profissionais. Atrelada s
questes polticas e de mercado, a clnica psicolgica passou muitos anos associada
prestao de servios para elites, pois eram estas as pessoas que poderiam pagar pelos
servios prestados. Ainda hoje, mesmo aps o advento do SUS, a maior parte das aes
dos psiclogos, so atividades interdisciplinares e no as atividades clnicas. Ainda
quando estas ocorrem, so na maior parte das vezes aes clnicas de apoio e no
baseadas no recurso psicoterpico. Psicoterapia uma estratgia especfica de ateno
psicolgica, entendida na sade mental como um recurso de mdia complexidade,
auxiliando o paciente a pensar sobre si mesmo e seus processos de escolha. A
psicoterapia uma ferramenta de emancipao e desenvolvimento de cidadania, que
promove auto-reflexo e crescimento, evita violncia domstica, suicdios e homicdios,
alm de ser umas das ferramentas mais importantes na histria da psicologia clnica que
poderia colaborar efetivamente com a implantao de um novo modelo de sade mental
no Brasil. Entendemos que um caminho slido em direo consolidao da reforma
psiquitrica no Brasil implicaria na incluso de psiclogos na equipe mnima da ESF, bem
como na incluso do recurso psicoterpico na ateno primria.
Palavras-chave: Psicologia clnica. Sade mental. Psicoterapia.

1
Graduao em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina/1994, mestrado em Psicologia do
Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul/1997, Doutorado em Educao pela Universidade
Federal de Santa Catarina/2003, Ps-Doutorado em Psicologia Social pela PUC-SP/2014. Professora Associada do
Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina e Orientadora em Ps-Graduao junto ao
Mestrado Profissional em Sade Mental e Ateno Psicossocial da UFSC/CCS. E-mail: magda.zurba@ufsc.br

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ABSTRACT

This paper aims to reflect the reader aspects of therapeutic patient care. These aspects
guide the course of psychiatric reform in Brazil. It questions the psychological clinic in the
context of mental health policies in Brazil, realizing its interfaces with the actions of other
professionals. Linked to political and market issues, the psychological clinic spent many
years associated with providing services for elites, because these were the people who
could pay for services rendered. Even today, even after the advent of SUS, most of the
actions of psychologists, are interdisciplinary activities and not clinical activities. Even
when they occur, are in most cases clinical actions of support and not based on
psychotherapeutic resource. Psychotherapy is a specific strategy of psychological
attention, understood in mental health as a medium complexity feature, helping the patient
to think about yourself and your processes of choice. Psychotherapy is an emancipation
and development tool of citizenship, which promotes self-reflection and growth, prevent
domestic violence, suicides and homicides, and is one of the most important tools in the
history of clinical psychology that could collaborate effectively with the implementation of a
new mental health model in Brazil. We understand that a solid path towards the
consolidation of the psychiatric reform in Brazil would mean the inclusion of psychologists
in the minimum staff of ESF as well as the inclusion of the psychotherapeutic use in
primary care.
Keywords: Clinical psychology. Mental health. Psychotherapy.

1. INDAGAES INICIAIS SOBRE A NOO DE TERAPUTICA

Desde que foi alavancado o processo da reforma psiquitrica no Brasil, as prticas

dos profissionais de sade, e especialmente de sade mental, foram profundamente
alteradas. A capacitao para o trabalho em equipe interdisciplinar emergiu como uma
necessidade cotidiana: no modelo atual, o foco privilegia a viso do paciente em rede
social; aspectos da queixa inicial so considerados em relao ao territrio de moradia do
paciente; a co-responsabilidade em equipe um pressuposto; etc. Houve um processo
necessrio de transio na formao dos profissionais, processo de transformao este
que est ainda em curso: tanto nas alteraes curriculares das graduaes como nas
observveis necessidades de educao permanente nas redes de ateno em sade em
todo pas.

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 Um dos pontos mais vulnerveis que precisamos ainda focar - para alm das
questes estruturais de um modelo de ateno em sade mental distribudo e em rede
a capacidade clnica dos profissionais da ponta, ou seja, daqueles que esto direto no
contato face--face no cotidiano das unidades bsicas de sade, nos centros de ateno
psicossocial e nas internaes de alta complexidade. Como se faz o contato com um
paciente neurtico? E com o psictico? Quais as diferenas de recursos teraputicos
possveis (e disponveis) nos diferentes pontos de ateno? Como sabemos que uma
interveno muitas vezes aparentemente simples como uma oficina de artesanato
pode ser a interveno mais preciosa que um paciente tem a receber naquele momento
especfico de seu caso clnico? Quais sinalizadores temos para dizer que uma
interveno em sade mental eficaz, se est no lugar certo ou no? Como tm sido
apurados os indicadores de sade mental? Tm sido apurados?
Este trabalho se prope a refletir com o leitor aspectos do cuidado teraputico ao
paciente. Tais aspectos, apesar de menos comentados do que as diretrizes polticas, so
tambm importantes elementos que orientam os rumos da reforma psiquitrica no Brasil.
Este o momento histrico fundamental em que precisamos nos indagar, rever princpios,
aprofundar conceitos, estabelecer uma linguagem comum, organizar melhor o campo. Isto
porque sabemos que a reforma psiquitrica est inconclusa, e sequer aqueles modelos
que j temos absoluta certeza que funcionam sequer estes conseguimos implementar
ainda no pas de forma mais definitiva. Existem muitos tensionamentos entre o modelo
reducionista de compreenso dos fenmenos em sade mental e a nova viso de modelo
- que ancora o conjunto de aes previstas na epistemologia da reforma psiquitrica.
Neste sentido, precisamos dar sequncia ao processo, movimentar nossas
concepes e aes. O movimento isso: no ficarmos estagnados, parados. Parar
tornar-se presa fcil na floresta das epistemes, movimentar-se a nica sada possvel
para os atores sociais histricos que desde muito cedo iniciaram o fecundo movimento
anti-manicomial no Brasil.
Convidamos ento o leitor a mais esse movimento: problematizar a clnica
psicolgica no contexto das polticas de sade mental no Brasil, percebendo suas
interfaces com as aes dos outros profissionais, bem como se debruar a entender como
nos influenciamos mutuamente na construo de novos modelos interdisciplinares de
cuidado e ateno sade mental.

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 2. EPISTEMOLOGIA E CLNICA PSICOLGICA

A noo de clnica e cuidado j foi amplamente discutida na literatura em

Psicologia. Contudo, com o ingresso da Psicologia nas polticas pblicas de sade,
entendemos que houve uma modificao no eixo epistemolgico do cuidado clnico. Este
fato pode ser entendido a partir de um novo esprito cientfico apontado por Gaston
Bachelard (1884-1962), bem como pela noo por ele desenvolvida de obstculo
epistemolgico.
O declnio paulatino do modelo mecanicista nas cincias, bem como a popularizao
da epistemologia da fsica quntica, vm apontando mudanas epistemolgicas no modo
de produzir verdades cientficas nos ltimos anos em todas as cincias. Neste sentido, a
superao dos obstculos epistemolgicos (provisrios) no tem acontecido apenas para
a clnica psicolgica. Como apontam Zurba, M.C. & Guedes, M.C. (2014), desde os
trabalhos do fsico Albert Einstein (1879-1955) no incio do sculo XX, a Psicologia vem
exibindo de maneira muito tmida, em suas estratgias de pesquisas, alteraes na
direo do novo esprito cientfico descrito por Bachelard (1936, 1996).
Conforme aponta a obra bachelardiana, o desenvolvimento epistmico do
conhecimento humano viveu pelo menos trs grandes perodos: (a) Estado pr-cientfico:
desde a Antigidade clssica, passando pela Idade Mdia, Renascimento e o perodo dos
clebres avanos cientficos dos sculos XVI, XVII e at XVIII. (b) Estado cientfico, cuja
preparao se deu ao final do sculo XVIII, prolongando-se por todo o sculo XIX e incio
do sculo XX. (c) Novo esprito cientfico, que teve seu incio marcado no incio do sculo
XX, especialmente assinalado por Bachelard no ano de 1905, quando os conceitos
primordiais que norteavam a cultura de pensamento mecanicista foram questionados com
as contribuies de Einstein.
O novo esprito cientfico consiste em uma espcie de caldo cultural no qual as
cincias, de modo geral, foram todas afetadas - bem como a vida cotidiana e o modo de
compreenso das verdades. preciso considerar que a Psicologia no emergiu
segundo o novo esprito cientfico, mas como cincia moderna, baseada na episteme do
estado cientfico bachelardiano, com origens notoriamente demarcadas pelo esprito da
virada do sculo XIX para o sculo XX, baseada no determinismo, reducionismo,
mecanicismo e positivismo.
Apesar das muitas controvrsias sobre o papel da Psicologia cientfica, a estratgia
em abordar os fenmenos psicolgicos a partir do referencial cientfico colaborou para
inmeros avanos na humanidade: (...) passou a subsidiar as pessoas na superao de

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suas prticas dogmticas e muitas vezes ideolgicas, prticas estas aprendidas e
repetidas no senso comum, (...) que popularmente associam problemas psicolgicos a
questes de culpa, falha no desenvolvimento moral, castigo divino. (Zurba, 2011, p.108)
O sistema de pensamento que embasou a formao cientfica em Psicologia foi
apenas mais um modelo humano de produo de verdades, no caso, o sistema presente
nas demandas da vida humana no perodo da Modernidade. Tais demandas foram
influenciadas pelo romantismo, pelo individualismo, pelo liberalismo e pela noo de
privacidade, como muito bem detalhou Figueiredo (2000). Neste sentido, a Psicologia
tardou seu ingresso nas polticas pblicas porque seu pressuposto epistemolgico, na
origem da psicologia aplicada, era associado ao pensamento liberal. A noo de
individualismo, fortemente presente nesse modelo, foi companheira inseparvel da
psicologia funcional aplicada, dificultando a construo de modelos de ateno voltados
coletividade. Alm disso no caso especfico do Brasil - os servios privados de
atendimento psicolgico, no modelo de consultrio, eram favorveis ao momento de
governabilidade nos duros anos das ditaduras militares latinoamericanas, cujas
aplicaes clnicas foram inclusive acusadas em anos posteriores como tcnicas de
disciplinarizao no contexto brasileiro, como bem apontou Ceclia Coimbra (1999).
Assim, atrelada s questes polticas e de mercado, a clnica psicolgica passou
muitos anos associada prestao de servios para elites, pois eram estas as pessoas
que poderiam pagar pelos servios prestados. Ou seja, o manejo clnico em si, no trs
em sua histria a aplicao de suas tcnicas junto s camadas populares, o que torna
difcil para o senso comum e para a populao em geral, o reconhecimento da efetividade
de seu fundamento tcnico, a abrangncia profiltica da psicoterapia e o impacto deste
recurso na qualidade de vida das pessoas.

3. O NO-LUGAR DA CLNICA PSICOLGICA NAS POLTICAS PBLICAS

O surgimento da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS), e toda a lgica de cuidado

prevista nas polticas dos servios, tm inserido a prtica do psiclogo em inmeras
atividades: desde profissional de apoio s equipes de Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) ao cuidador direto com o paciente. Contudo, a maior parte das aes dos
psiclogos, so atividades interdisciplinares ou muitas vezes atividades conduzidas
apenas pelo psiclogo, mas com abrangncia interdisciplinar, tais como: coordenao de
grupos de educao em sade; apoio s aes de profilaxia; palestras scio-educativas;
etc. Em alguns pontos do Brasil, as estratgias do NASF incluem a participao do

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psiclogo na ateno psicolgica direta ao paciente, seja na coordenao de grupos
abertos de psicologia, seja por meio do atendimento individual.
Contudo, vale salientar que a ateno psicolgica pode ser muito diferente de
psicoterapia. Psicoterapia uma estratgia especfica de ateno psicolgica, entendida
na sade mental como um recurso de mdia complexidade. A ateno psicolgica, por si,
pode ser apenas um atendimento nico, ou apoio de curta durao a determinada
situao de desorganizao emocional prtica esta muito comum utilizada na ateno
primria, onde o psiclogo pode chegar a atender individualmente o paciente por cerca de
quatro a seis sesses.
Certamente que com o advento do Sistema nico de Sade (SUS) - Brasil (2010) -
os indicadores de sade da populao melhoraram significativamente e o confronto entre
a sade como produto de mercado versus um direito do cidado passou a ter maior
visibilidade. Alm disso, o despontar da reforma psiquitrica no Brasil foi um elemento
determinante durante os anos 80 e 90. Na seqncia, as polticas pblicas de implantao
do SUS que surgiram durante os anos 90 emergiram precisamente no conluio das
reflexes advindas durante o processo das novas polticas de sade mental, fortalecendo
a concepo de que os servios substitutivos s internaes psiquitricas necessitavam
de um olhar processual. Neste contexto, preciso considerar o protagonismo poltico
assumido pela figura do psiclogo, uma vez que este um profissional capaz tanto de
coordenar grupos, como de apoiar redes sociais ou intervir junto a pacientes em
psicoterapia.
Por outro lado, as prticas psicolgicas contemporneas foram profundamente
afetadas pelo ingresso do fazer psicolgico nas polticas pblicas de modo geral,
especialmente no contexto da sade. Uma vez que as polticas pblicas passaram a
contratar um nmero expressivo de psiclogos no Brasil, a prtica profissional que antes
era majoritariamente formada por profissionais liberais, passou a ser amplamente
composta por profissionais contratados em cargos pblicos: postos de sade, CAPs
(Centros de Ateno Psicossocial) e ambientes hospitalares.
No se pode negligenciar o fato de que as polticas pblicas, ao criarem tantas
vagas de emprego para o profissional da Psicologia, atuam tambm como mercado
regulador, sob a insgnia do mercado de trabalho. Este fato, ao longo dos anos, tende a
influenciar a formao de uma nova gerao de psiclogos, cujas aplicaes de seu
trabalho so fortemente financiadas para o fortalecimento de algumas tcnicas de
trabalho, em detrimento de outras.

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 Uma questo contempornea que nos ronda : onde ficou prevista a psicoterapia
no atual modelo de sade mental no Brasil? Sendo a psicoterapia um dos principais
recursos da psicologia clnica, de se estranhar que tenhamos tanto psiclogos nas
redes de sade e, inusitadamente, to pouca oferta deste tipo de servio.
Tal situao limita o potencial clnico de atuao do psiclogo, que passa a se
ocupar de tarefas nas quais muitas vezes poderia ser substitudo por outro profissional.
Com certeza as atividades de educao em sade e as aes interdisciplinares so
fundamentais para a consolidao da RAPs, contudo, a falta de psicoterapia na rede
negligencia o problema clnico para alm do poltico presente na implantao da
reforma psiquitrica. medida que os pacientes so inseridos em atendimentos coletivos
ou escutas clnicas de curto prazo, deixamos de lado a relevncia em apurar o fenmeno
clnico com cuidado, e assistimos cotidianamente ao fato de que o tratamento efetivo para
muitos pacientes consistiria no acompanhamento clnico psicoterpico. Este, verdade seja
dita, ainda continua sendo amplamente difundido somente entre as pessoas da elite.
A psicoterapia poderia estar includa no mbito do projeto teraputico dos
pacientes dos CAPs Centros de Ateno Psicossocial. Mas, infelizmente, isso quase
impossvel, pois observamos a necessidade premente de acompanhamento a pacientes
em risco de sofrimento psictico e/ou dependentes qumicos nesses locais, cuja demanda
j suficiente para fechar as agendas.
Desta forma, encontra-se na ateno bsica a maior parte das pessoas que se
beneficiariam da psicoterapia: onde reside o cidado neurtico - ou seja, a maioria da
populao que sofre conflitos cotidianos, por vezes abusos fsicos, ou em situao de
vulnerabilidade, ou na iminncia de um suicdio, ou at mesmo em depresso severa.
Contudo, na ateno primria a psicoterapia no est prevista, espera-se que o psiclogo
acolha minimamente o paciente, ou seja, acompanhe-o por um nmero curto de sesses
sem o uso de estratgia psicoterpica.
A psicoterapia uma ferramenta que promove mudanas significativas na vida das
pessoas, auxiliando-as a pensar sobre si mesmas e seus processos de escolha. Negar
esse direito ao usurio do SUS na ateno bsica implica no fato de que os profissionais
da equipe no podem acessar a gnese dos conflitos dos pacientes, nem promover
mudanas realmente significativas nos padres j habituais deste. Precisamos retomar a
questo do recurso tcnico: a psicoterapia uma ferramenta de emancipao e
desenvolvimento de cidadania, que promove auto-reflexo e crescimento, evita violncia
domstica, suicdios e homicdios, alm de ser umas das ferramentas mais importantes

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na histria da psicologia clnica que poderia colaborar efetivamente com a implantao de
um novo modelo de sade mental no Brasil.
Suprimir a estratgia de psicoterapia das prticas psicolgicas no SUS pode ser
comparvel a suprimir a atividade de prescrio de medicao pelo mdico. Ou seja, a
poltica de sade estaria delegando ao profissional inmeras atribuies, menos aquela
pela qual sua competncia profissional o consolidou na atividade clnica.

4. CONSIDERAES FINAIS

A esta imensa proporo populacional que o psiclogo est habituado a atender,

os gestores costumam nomear de territrio ampliado. Contudo, os sentidos de territrio
e de territorializao, to fecundamente inspirados nos ensinamentos de Milton Santos
(1996) e que esto presentes na concepo do SUS (Sistema nico de Sade) neste
formato dito ampliado perde seu sentido. O psiclogo apenas visita as comunidades na
qual atua, sem de fato inserir-se de maneira territorializada, sem efetivamente
acompanhar a leitura dos diferentes atores sociais (escola, associao de moradores,
etc..) que atuam na gnese da produo de sintomas em sade mental. Neste mesmo
sentido, no oferece o recurso psicoterpico populao de abrangncia, atuando
inmeras vezes na superficialidade dos sintomas.
Esse modelo subsiste, contudo, porque a premissa consiste em situar o psiclogo
na condio de especialista tal qual um profissional de referncia na ESF (Estratgia
de Sade da Famlia), ou seja, de apoio s equipes.
Vale salientar que essa concepo tem conduzido, na prtica, os psiclogos da
ateno primria a atenderem casos crticos - nos curtos perodos em que se encontram
em cada comunidade. O que est por trs disso? Ideologicamente, este modelo fortalece
a viso de que o fazer psicolgico destina-se a atendimentos exclusivamente crticos, de
carter ambulatorial e focados para pessoas com srios problemas em sade mental.
Desta forma, a presena da prtica psicolgica na ateno primria tem permanecido, no
Brasil, sob a condio de especialidade em sade mental, atendendo contingncias que
ficam no meio do caminho entre a ateno bsica e a mdia complexidade.
Entendemos que o psiclogo poderia atuar em ateno primria a partir da noo
de territrio, pois somente assim exerceria as efetivas funes de promoo e preveno
em sade mental, reconhecendo os atores sociais de uma comunidade, dialogando com a
famlia, a escola, a associao de moradores, etc. Para que isto ocorra - preservando as
especificidades que o cuidado em sade mental exige - entendemos que o territrio

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deveria ser mnimo, e no ampliado. Assim, o recurso psicoteraputico poderia ser
tambm ofertado populao.
visvel que a reforma psiquitrica tem gerado novos impactos nos servios de
sade de modo geral, pois os pacientes que anos atrs estariam enclausurados nos
manicmios, hoje circulam na vida das cidades, ocupam seus lugares de moradores no
territrio. E justamente ali, em seu lugar de moradia, no existe um profissional de sade
mental na equipe mnima, que esteja efetivamente territorializado para acompanh-lo em
suas redes sociais imediatas, realizando a ateno psicoterpica de famlias, casais,
crianas e adultos.
Assim, entendemos que um caminho slido em direo consolidao da reforma
psiquitrica no Brasil implicaria na incluso de psiclogos na equipe mnima da ESF, bem
como na incluso do recurso psicoterpico na ateno primria.

REFERNCIAS

BACHELARD, G. (1996) A Formao do Esprito Cientfico. (Estela dos Santos Abreu,

trad.) Rio de Janeiro: Contraponto. (Originalmente publicado em 1938).

BRASIL (2010) Lei Orgnica da Sade 8080 de 19 de setembro de 1990, Ministrio da

Sade, DF. Acessvel em 05/01/2014: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm

CHOMSKY, N. (1998) Os Caminhos do Poder. Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas.

COIMBRA, C.M.B. (1999) Prticas psi no Brasil do milagre: algumas de suas produes.
Em: JAC-VILELA, A.M.; JABUR, F. & RODRIGUES, H.B.C. Clio-psych: histrias da
psicologia no Brasil. cap.6, Rio de Janeiro: UERJ, NAPE. Documento WEB acessado em
24/01/2015 em: http://www.cliopsyche.uerj.br/livros/clio1/praticaspsinobrasildomilagre.htm

SANTOS, M. (1996) Metamorfoses do espao habitado: fundamentos tericos

emetodolgicos da Geografia. So Paulo: Hucitec.

ZURBA, M.C. (2011) A histria do ingresso das prticas psicolgicas na sade pblica
brasileira e algumas consideraes epistemolgicas. Memorandum 20, p.105-122.
Documento WEB acessado em 24/01/2015 em
http://www.fafich.ufmg.br/memorandum/a20/zurba01/

ZURBA, M.C. & GUEDES, M.C. (2014) Epistemologia e Psicologia Contempornea:

questes histricas que permeiam nossos fazeres. Boletim do CDPHA Centro de
Documentao e Pesquisa Helena Antipoff (25): 201, Belo Horizonte.

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