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1.1 Introduccin a la prctica clnica familiares, ambientes social y laboral y otros aspectos del
entorno del paciente.
Actualmente, la existencia de la historia clnica infor-
M.S. Moya Mir, P. Piera Salmern, M. Marin Blanco
matizada permite obtener la mayora de stos sin necesidad
de que el enfermo los refiera pero, aun as, debe insistirse
en ellos por dos motivos:
El mdico debe atender a las personas que le consultan En primer lugar para establecer un vnculo de confianza
proporcionando la ayuda necesaria para aliviarles y, si es entre mdico y enfermo. En urgencias, a menudo, se
posible, curarles. Para conseguir este objetivo el mdico debe obvia este paso de la recogida de datos por la presin
utilizar la medicina aplicada segn el arte de la medicina. asistencial que caracteriza a la atencin urgente. Sin
La combinacin de estas dos caras de la medicina (ciencia embargo, hay que hacer un esfuerzo para que este pri-
y arte) permitir que el mdico proporcione a la persona a mer paso de la relacin mdico-enfermo no se pierda
la que atiende la mejor asistencia que la medicina puede o difumine.
dar. Aprender estos dos aspectos y compaginarlos adecua- En segundo lugar debe tenerse en cuenta que la infor-
damente es el objetivo que debe alcanzar quien aspira a ser matizacin de la historia clnica tiene importantes ven-
un buen mdico. tajas y algunos inconvenientes, siendo uno de ellos la
La medicina se basa en la ciencia. La tecnologa ha perpetuacin de errores: asumir como cierto un dato que
conseguido extraordinarios avances que permiten saber el aparece en la historia informatizada sin confirmarlo puede
mecanismo por el que se producen buen nmero de enfer- hacer que un error inicial, tanto por exceso como por
medades, as como disponer de procedimientos para diag- defecto o por mala interpretacin, aparezca siempre que
nosticarlas y tratarlas. El mdico debe conocer estos aspec- se atiende al paciente con las consiguientes consecuen-
tos cientficos para poder aplicarlos ante un enfermo concreto. cias en cuanto a la toma de decisiones.
Para ello tiene que hacer el esfuerzo necesario para adqui- La relacin mdico-enfermo se ve debilitada en la medi-
rir esos conocimientos, pero adems debe ser capaz de detec- cina moderna por otras razones que son especialmente cier-
tar en ese paciente, mediante la anamnesis y exploracin tas en la atencin urgente y son las que hacen que el pacien-
fsica, los aspectos fundamentales que orienten a un mane- te no pueda elegir libremente al mdico con el que consultar.
jo y seleccionar los procedimientos diagnsticos y terapu- Algunas de estas razones son las siguientes:
ticos ms adecuados para esa persona en particular, tenien- La medicina en equipo que hace que no sea un mdico
do en cuenta sus caractersticas biolgicas y psquicas, as el encargado del paciente sino un grupo de profesio-
como sus preferencias personales. nales, lo que dificulta enormemente el establecimiento
Todos estos aspectos exigen una forma de ser del mdi- de vnculos de confianza necesarios para esa relacin.
co sin la cual es difcil el ejercicio correcto de la profesin. Esta relacin est an ms deteriorada cuando el pacien-
Debe tener una especial sensibilidad para captar los aspec- te est varias horas en el servicio de urgencias y los que
tos fundamentales del paciente y una formacin que slo se se encargan de su asistencia son mdicos de diferentes
consigue con la experiencia que proporciona el ejercicio de turnos.
la medicina a lo largo de aos de prctica. En la prctica de La socializacin de la medicina hace que el enfermo no
urgencias los errores en la asistencia son mayores durante el pueda elegir libremente sino que ha de consultar con el
primer ao y medio y posteriormente no hay diferencias sig- mdico que el sistema sanitario le asigna. La atencin
nificativas entre jvenes y veteranos. urgente multiplica al infinito esta falta de eleccin ya que
A lo largo de este libro se desarrollan los diferentes aspec- el enfermo ha de consultar con el mdico que antes pueda
tos que proporcionan las bases cientficas para el adecuado atenderle y generalmente en el lugar ms prximo, hacien-
manejo de los diferentes procesos que pueden presentarse do muy difcil el establecimiento de lazos afectivos que
en urgencias. En este captulo se intentar indicar cmo se den origen a una relacin mdico-enfermo basada en
pueden recoger del paciente los elementos que permiten la confianza.
decidir cules de esos conocimientos hay que aplicar y cmo La deshumanizacin de la medicina que conlleva la aten-
hacerlo. cin hospitalaria o la que tienen lugar en sitios extraos,
como ocurre en accidentes, hace muy difcil la relacin
LA RELACIN MDICO-ENFERMO mdico-enfermo.
La actuacin mdica se basa tradicionalmente en la rela- El coste creciente de la atencin sanitaria hace que la rela-
cin mdico-enfermo. sta es una relacin en la que el mdi- cin entre el enfermo y el mdico est demasiado influen-
co debe inspirar confianza al paciente para aliviar la ansie- ciada por los esfuerzos para contener el gasto sanitario.
dad y miedo que siempre estn presentes y especialmente Las exploraciones complementarias sofisticadas des-
en situaciones urgentes. Slo de esta forma es posible obte- lumbran al paciente que a veces consulta con el mdi-
ner del enfermo una informacin adecuada que incluya datos co con el nico objetivo de que se le realice una deter-
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minada exploracin que ha de solicitar ese mdico y as medades crnicas que padece, tratamientos que ha reali-
no es posible establecer un vnculo de confianza porque zado y realiza. Es importante tambin preguntar por ante-
no se busca al mdico sino a la exploracin. cedentes familiares de enfermedades hereditarias o con ten-
La judicializacin de la sociedad con el aumento de las dencia a la agregacin familiar.
reclamaciones y denuncias mediatiza y dificulta la rela- Se ha indicado anteriormente que la historia clnica elec-
cin mdico-enfermo. Adems, esta judicializacin hace trnica facilita la recogida de estos datos pero, a pesar de
que la actuacin mdica sea diferente, pensando con ello, debe preguntarse al enfermo sobre estos aspectos.
demasiada frecuencia en lo que posteriormente pueda Las tres preguntas clsicas recomendadas por Jimnez
considerar incorrecto un juez. Daz siguen teniendo valor para iniciar el interrogatorio sobre
La informatizacin de la historia clnica hace que el mdi- el motivo de consulta: qu molestias tiene?, desde cun-
co a veces est ms pendiente del ordenador que del do?, a qu las atribuye? Muchas veces la respuesta es obvia
paciente, estableciendo un muro de separacin entre como ocurre en los traumatismos, pero otras veces la opi-
ambos. La anamnesis debe realizarse sin que el ordena- nin del enfermo es clave para orientar sobre el origen del
dor est entre el paciente y el mdico y slo se debe escri- problema, como puede suceder cuando el paciente indica
bir cuando acaba el interrogatorio. que presenta la fiebre, por la que consulta, desde que com-
pr unos pjaros que estn enfermos. En este caso la pista
OBJETIVOS DE LA ACTUACIN MDICA sobre una psitacosis es evidente y delimitar claramente la
A la hora de establecer la relacin mdico-enfermo debe estrategia diagnstica a seguir.
tenerse presente que la actuacin mdica se basa en los com- El interrogatorio sistemtico por rganos y aparatos evi-
promisos que el mdico tiene con el paciente y con la socie- tar que se pase por alto algn sntoma fundamental.
dad y que son:
Conseguir el bienestar del enfermo como objetivo prio- Exploracin fsica
ritario. Comienza con la determinacin de los signos vitales: ten-
Respetar la autonoma del paciente para que pueda deci- sin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
dir sobre la realizacin de pruebas diagnsticas o trata- temperatura. A estos signos se puede aadir un quinto signo
mientos, segn sus preferencias o creencias. La evolucin vital que en la unidades de dolor y en urgencias (donde el
de la biotica ha hecho que el principio de beneficencia 70% de los pacientes tienen dolor) es la valoracin del dolor
(hacer lo que el mdico cree que es mejor para el pacien- mediante una escala como puede ser la EVA (escala visual
te) en el que antes el mdico basaba la mayora de sus analgica). Otras veces este quinto signo vital ser la satu-
decisiones, haya sido sustituido por el principio de auto- racin de O2 medida por pulsioximetra.
noma (el enfermo decide tras una informacin adecua- A continuacin debe realizarse una exploracin fsica
da). En Espaa la Ley de Autonoma del Paciente recoge completa, comenzando y detenindose en el lugar donde
este principio, regulando su aplicacin. est o parece estar el motivo de la consulta. Esta exploracin
Tener en cuenta el principio de justicia distributiva para debe hacerse en un ambiente tranquilo y acogedor para sacar
conseguir un justo reparto de los recursos existentes. el mximo rendimiento de la misma, pero esto no siempre
Adems, la actuacin mdica debe ser siempre ntegra, es posible en urgencias por la sobrecarga asistencial o por
respetuosa y compasiva. Por ello el mdico debe tener dis- el lugar donde hay que realizar la asistencia.
ponibilidad e imparcialidad, es decir, estar siempre dispuesto La exploracin fsica incluye la observacin durante la
a atender al paciente, independientemente de las circuns- anamnesis de la forma en la que el paciente cuenta sus sn-
tancias en las que se produzca la atencin, la simpata o anti- tomas, fijndose en la expresin de la cara o en las infle-
pata que el paciente inspire, sus creencias, sexo, raza o con- xiones de la voz al referirse a ellos, para as valorar bien la
dicin social o econmica. importancia que el enfermo les da.
Con una actuacin basada en estos principios el objeti-
vo es conseguir la mxima calidad de vida para el paciente, Exploraciones complementarias
teniendo presente que el concepto de calidad es subjetivo y La amplia disponibilidad de pruebas complementarias
lo que para el mdico puede ser una buena calidad de vida no exime de hacer unas adecuadas anamnesis y exploracin
puede no serlo para el enfermo, o viceversa. fsica para poder valorar correctamente estas pruebas. Aun-
que existen perfiles analticos que se realizan de forma
BASES DE LA PRCTICA CLNICA rutinaria, hay que procurar seleccionar bien la determina-
Como se ha indicado anteriormente, una adecuada his- cin que interesa y evitar aquellas que no ayudarn a la toma
toria clnica es la base principal de la prctica clnica que de decisiones sino que a veces dificulta la decisin al obte-
se basa en los siguientes aspectos: ner un resultado discordante con el estado del paciente.
Es importante procurar que todas las determinaciones se
Anamnesis puedan hacer con una sola extraccin de sangre.
Debe permitirse al paciente que refiera libremente el moti- Hay que tener presente que existen alteraciones bioqu-
vo de consulta y, slo posteriormente, orientar el interroga- micas que no necesariamente indican la existencia de una
torio para obtener la informacin necesaria para establecer enfermedad y no hay que realizar mltiples y/o costosas explo-
o descartar hiptesis diagnsticas y/o teraputicas. Deben raciones para aclarar su causa, si su presencia constituye un
recogerse los antecedentes personales del paciente, enfer- hallazgo no esperado por el estado y clnica del paciente.
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TABLA 1. TIPO DE RECOMENDACIN, SEGN EL NIVEL DE EVIDENCIA TABLA 2. DIFERENTES TIPOS DE RECOMENDACIONES
Nivel de evidencia I: meta-anlisis de ensayos controlados y aleato- Gua: son recomendaciones basadas en las pruebas y por tanto no
rios o ensayos controlados y aleatorios de gran nmero de casos son discutibles
Nivel de evidencia II: ensayos controlados y aleatorios de muestra Protocolo: acuerdo alcanzado entre las diferentes partes intervi-
pequea o ensayos prospectivos controlados no aleatorios o estu- nientes, seleccionando una determinada actuacin entre varias
dios de cohortes o estudios de casos y controles aleatorios posibles, todas ellas correctas
Nivel de evidencia III: estudios de casos y controles no aleatorios Norma: recomendacin indicada por una autoridad sobre la actua-
Nivel de evidencia IV: series clnicas no controladas cin a seguir por la persona o grupo sobre el que se ejerce la autori-
Nivel de evidencia V: opiniones de expertos o conferencias de con- dad. Son de obligado cumplimiento y, en caso de desacuerdo con
senso o casos anecdticos la autoridad, debe demostrarse la inconveniencia de esa recomen-
dacin
Recomendacin grado A: basada en estudios de nivel I
Va: recomendacin sobre la actuacin a seguir en cada momento
Recomendacin grado B: basada en un estudio de nivel II de un proceso asistencial, generalmente por acuerdo entre los inter-
Recomendacin grado C: basada en estudios de nivel III, IV o V vinientes y basado en las pruebas (si existen)
Las pruebas de imagen son costosas y frecuentemente lle- pueden suponer un retraso en la actuacin ya que frecuen-
van un riesgo aadido, como ocurre con las radiografas que temente la experiencia permite obviar algunos pasos inter-
aumentan el riesgo de padecer posteriormente cncer, igual medios, obligados para el mdico inexperto. Por ello hay
que ocurre, en menor grado, con la resonancia magntica o que conceder a la gua un papel orientador que permita uti-
gammagrafas con istopos radiactivos. Todas pueden estar lizar de forma prudente y juiciosa las pruebas disponibles
contraindicadas en una embarazada de poco tiempo de ges- en la toma de decisiones sobre la atencin clnica de enfer-
tacin en que slo la ecografa es segura. Los procedimien- mos individuales.
tos invasores tienen un riesgo inmediato de efectos secun-
darios mucho ms elevado. Los riesgos que tienen estas Eficiencia
exploraciones hacen que sea recomendable solicitar la firma Las exploraciones complementarias a utilizar deben tener
de un consentimiento informado, despus de explicar al una buena relacin coste/eficacia, seleccionando la ms ade-
paciente lo que se le va a hacer, las posibles consecuen- cuada a cada enfermo, en cada situacin determinada. Las
cias de ello y las alternativas que existen a tales exploracio- sociedades cientficas, organismos sanitarios o compaas
nes. Incluso cuando el procedimiento invasor es muy ele- de seguros proporcionan unas directrices sobre la actuacin
mental como ocurre al canalizar una vena para extraccin ms eficiente en un gran nmero de situaciones clnicas.
sangunea o administracin de un frmaco por va parente- Junto a ello existen mltiples guas, protocolos, normas y
ral, debera solicitarse este consentimiento, aunque habi- vas de actuacin (Tabla 2) que se pueden aplicar ante la
tualmente slo se solicita el consentimiento oral. mayora de los enfermos para conseguir un buen resultado
por el menor precio.
PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ASISTENCIA
Toma de decisiones clnicas
Medicina basada en las pruebas (EBM: Evidence Based Medicine) El acto mdico se basa en una sucesin de decisiones.
La utilizacin de exploraciones complementarias y tra- Durante la anamnesis y la exploracin fsica el mdico est
tamiento con una recomendacin tipo A, por ser de eficacia continuamente elaborando hiptesis diagnsticas que con-
probada en estudios de alto nivel de evidencia (Tabla 1), firma o descarta, mediante la oportuna pregunta o buscan-
debe ser el objetivo a alcanzar en el ejercicio de la medi- do un determinado signo. Al descartar una hiptesis se plan-
cina. Sin embargo no es posible seleccionar siempre prue- tea inmediatamente otra que vuelve a descartar o confirmar
bas o tratamientos con este nivel de evidencia sencillamen- hasta que finalmente llega a un posible diagnstico que tam-
te porque no hay estudios suficientes para poder seleccionar bin debe confirmar o descartar mediante la oportuna explo-
en cada caso la actuacin ms adecuada basada en una reco- racin complementaria.
mendacin tipo A. En urgencias faltan estudios con nivel de Aunque la EBM es la base sobre la que se deben tomar
evidencia I sobre gran parte de los tratamientos que habi- esas decisiones, con mucha frecuencia la decisin se basa
tualmente se realizan y por ello buena parte de ellos se basan en un juicio de valor por el cual el mdico, teniendo en cuen-
en una recomendacin tipo C. ta sus conocimientos y experiencia, valora los datos cono-
Las guas de actuacin clnica son elaboradas por socie- cidos y asume la incertidumbre para elaborar una opinin o
dades cientficas y organismos sanitarios para aplicar la medi- decisin clnica. Esta incertidumbre es casi connatural al
cina basada en las pruebas a cada situacin clnica. Estas ejercicio de la medicina y puede ser paliada, en parte, apli-
guas, frecuentemente planteadas en forma de algoritmos o cando la probabilidad de obtener el diagnstico con estos
rboles de toma de decisin, son extraordinariamente tiles datos, mediante la informacin cuantitativa que proporcio-
para mdicos inexpertos, para unificar formas de actuacin na saber la sensibilidad y especificidad de una prueba o el
en un servicio o unidad y para garantizar al paciente que se resultado de un tratamiento.
va a actuar de forma correcta, sirviendo la adhesin a la gua La sensibilidad de una prueba para el diagnstico de una
como prueba de buen hacer ante una posible reclamacin enfermedad indica el porcentaje de enfermos con esa enfer-
o denuncia. Sin embargo para el mdico experto las guas medad que pueden ser diagnosticados si se realiza la prue-
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TABLA 3. VALOR DE UNA PRUEBA, SEGN SU RESULTADO El mdico debe elegir siempre el tratamiento ms ade-
cuado, seleccionndolo de acuerdo a tres criterios:
Resultado de la prueba Con enfermedad Sin enfermedad
Eficacia. Si un frmaco o tratamiento no es eficaz para un
Positivo Verdadero positivo Falso positivo proceso determinado no debe utilizarse para tratar ese
Negativo Falso negativo Verdadero negativo proceso.
Seguridad. Si un frmaco o tratamiento no es seguro, no
debe utilizarse. Todo tratamiento tiene unos efectos
ba. La especificidad es el porcentaje de enfermos que no secundarios que hay que tener en cuenta, valorando los
tienen esa enfermedad en los que la prueba es negativa. La posibles beneficios frente a los perjuicios potenciales. A
prueba diagnstica ideal es la que tiene una sensibilidad y igualdad de eficacia debe utilizarse el tratamiento ms
especificidad del 100%. No existe ninguna prueba que pro- seguro.
porcione esta seguridad en el diagnstico. En general, a mayor Precio. A igualdad de eficacia y seguridad debe utili-
sensibilidad, menor especificidad, y viceversa: a mayor espe- zarse el tratamiento ms barato, para garantizar la justi-
cificidad, menor sensibilidad. Los datos que hay que mane- cia distributiva.
jar para hacer el clculo de sensibilidad y especificidad de
una prueba son: Valoracin del efecto teraputico
Porcentaje de resultados verdaderos positivos (VP) = sen- Existen datos objetivos que indican la eficacia de un deter-
sibilidad. minado tratamiento, pero adems el mdico, para valorar la
Porcentaje de falsos negativos (FN) = 100 - VP. eficacia de una actuacin teraputica, debe tener en cuen-
Porcentaje de verdaderos negativos (VN) = especificidad. ta tambin los datos subjetivos, es decir, si el paciente nota
Porcentaje de falsos positivos (FP) = 100 - VN. mejora o no con el tratamiento aplicado. En ocasiones, un
Los resultados posibles de una prueba aparecen en la tratamiento muy eficaz objetivamente no proporciona mejo-
Tabla 3. ra subjetiva, con lo que no puede considerarse que el tra-
La informatizacin de la medicina ayuda enormemente tamiento hay tenido xito. Otras veces, por el contrario, el
en la aplicacin de estos conceptos en la toma de decisio- tratamiento conduce a un alivio completo de las molestias
nes y especialmente en la eleccin del tratamiento ms ade- del paciente, aunque los datos objetivos no indiquen una
cuado. Frecuentemente no existe un tratamiento cuya efi- curacin completa del proceso que las ocasiona. El mdico
cacia y seguridad sean incuestionables y por ello debe debe valorar el peso de cada uno de estos factores objetivos
consultarse en las bases de datos existentes el nivel de evi- y subjetivos para decidir cul es el tratamiento ms reco-
dencia que existe sobre ello. Aunque se puede realizar una mendable en el enfermo que est intentando aliviar.
bsqueda personal de la evidencia disponible en la litera-
tura, habitualmente se recurre a los llamados meta-anlisis Cuidado del enfermo incurable
en los que se hace un resumen de los resultados de los dife- Como se ha indicado antes, a veces la enfermedad no
rentes estudios realizados sobre un determinado tratamien- tiene ni cura ni tratamiento efectivo. En estos casos la fun-
to. La bsqueda personal se ve facilitada consultando en cin del mdico es aliviar en lo posible las molestias que
algunas de las fuentes que analizan los datos. La mayora el paciente presenta. A veces si siquiera se consigue ese ali-
requieren estar suscrito a esa publicacin, como ocurre con: vio y la misin de mdico se ve reducida a cuidar del enfer-
Evidence Based Medicine Reviews: www.ovid.com. mo, funcin esta que siempre es posible y nunca puede faltar.
Cochrane Library: www.cochrane.org. En esta situacin los cuidados mdicos pueden proporcio-
Clinical Evidence: www.clinicalevidence.com. nar alivio psicolgico al sentir el paciente que es atendido
La consulta es gratuita en MEDLINE: www.nlm.nih.gov. y evitndose esta forma la sensacin de abandono que tie-
Tambin es gratuita para consulta en espaol sobre temas nen muchos enfermos incurables, que conduce a un esta-
de urgencias no incluidos en MEDLINE la revista Emergen- do depresivo que empeora an ms las ltimas fases de su
cias: www.semes.org. enfermedad.
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And Ara Ast Bal Can Ctb CM CL Cat Ext Gal Ma Mur Nav Rio Val Vasc
Extrahospitalaria 570 243 274 455 92 268 506 400 660 84 260 179 293 14 130
Hospitalaria 384 365 275 466 331 427 256 276 513 297 272 384 395 436 305 375 343
FIGURA 2. URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS EN LAS DIFERENTES AUTONOMAS (EN LOS QUE NO APARECEN DATOS ES PORQUE
EL DATO NO EST DISPONIBLE).
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Infeccin Nervioso Respiratorio Digestivo Osteomusc Trauma Piel Urogenital
Hospital 9,49 6,13 8,39 10,26 2,70 28,60 0,90 6,00
A. Primaria 5,40 11,6 29,70 14,80 9,90 3,20 8,60 4,50
como al extrahospitalario y podra organizarse si la deman- As el 25% de las llamadas al 061 de Madrid se hacen por
da se canaliza adecuadamente mediante la oportuna edu- mayores de 64 aos que adems originan el 32% de las
cacin sanitaria de la poblacin que modifique la situacin urgencias extrahospitalarias. Los traslados en ambulancia al
actual en la que un 80% de los enfermos acuden al servicio hospital se realizan con mayor frecuencia que en la pobla-
de urgencias hospitalario por iniciativa propia, sin ser envia- cin general (43% versus 14%), correspondindoles el 60%
dos por ningn mdico. Desde la urgencia domiciliaria se de los traslados en ambulancia y el 30% de las moviliza-
derivan al hospital a un 10% de los enfermos atendidos, sien- ciones de UVI mvil.
do una afeccin cardiovascular la causa ms frecuente. En El 25% de los enfermos atendidos en los SUH tienen 65
los centros de urgencia extrahospitalaria la derivacin es aos o ms. El 22% de ellos quedan en observacin de urgen-
menor (4%), probablemente porque en estos centros hay ms cias desde donde un 28% ingresan posteriormente en el hos-
medios disponibles y porque el enfermo que puede llegar pital. El porcentaje de hospitalizaciones en mayores de 64 aos
hasta el centro presenta menos gravedad que el que tiene que acuden a urgencias no est bien definido, pero en todas
que se atendido en su domicilio. las series est por encima del 27%, llegando al 46% en algu-
Es necesario hacer unas consideraciones sobre las urgen- na de ellas, frente al 11% de hospitalizacin en ms jvenes.
cias en personas mayores, que utilizan el SUH con ms fre-
cuencia, pero tambin de una forma ms apropiada que la CARACTERSTICAS DE LA ACTUACIN MDICA URGENTE
poblacin ms joven. La actuacin mdica en urgencias tiene unas caracters-
La gran frecuentacin de las urgencias por las personas ticas propias que la hacen diferente de la actuacin que se
mayores incluye todos los aspectos de la atencin urgente. sigue ante un enfermo atendido en una consulta programa-
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da o en una planta de hospitalizacin. Las caractersticas actuacin previsto, especialmente hasta que se decide el
principales, propias de la actuacin mdica urgente, son: destino final del enfermo, como nica forma de aliviar
El objetivo de la actuacin mdica es solucionar el pro- esa ansiedad.
blema por el que consulta el enfermo. Otras actuaciones La atencin urgente de las personas mayores tiene unas
pueden ser interesantes durante la atencin urgente, pero caractersticas especiales que hacen ms difcil su mane-
no constituyen el objetivo de la misma. El hallazgo de jo en urgencias. Esta dificultad se debe, entre otros, a los
una patologa asociada puede ser muy importante, pero siguientes hechos:
no es el objetivo de la actuacin en urgencias. La escasa colaboracin del enfermo debida al dete-
La actitud ha de ser eminentemente teraputica, redu- rioro cognitivo y/o la movilidad disminuida que fre-
cindose la diagnstica a descartar afecciones que requie- cuentemente tienen estos enfermos.
ren tratamiento urgente. En urgencias lo importante es La frecuente comorbilidad que padecen, lo que hace
tomar una decisin sobre la conducta a seguir, sin que que se superpongan las manifestaciones de esas enfer-
para ello sea necesario llegar a un diagnstico. Hay que medades crnicas a la que ocasiona el motivo de con-
decidir si hacen exploraciones complementarias, si se sulta urgente.
administra algn tratamiento y cul debe ser el destino La presentacin atpica de muchas enfermedades agu-
del paciente (alta, observacin, traslado al hospital o das. Frecuentemente una enfermedad aguda se mani-
ingreso). fiesta en el anciano frgil como alteracin de la cons-
Con frecuencia hay que limitarse a mantener al enfer- ciencia, cadas fciles, incontinencia urinaria o fecal
mo con vida aplicando las tcnicas de soporte vital y dar que antes no existan.
as oportunidad a realizar otras maniobras diagnsticas Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre-
y/o teraputicas diferidas que no pueden realizarse en cuentes y pueden tener mayor gravedad.
ese momento por no estar disponibles. En esta situacin El tratamiento con mltiples frmacos de forma crni-
los traslados secundarios vienen a constituir una parte ca que pueden interaccionar con el tratamiento nece-
importante de la atencin mdica urgente. sario en urgencias , dificultndolo o hacindolo ms
Hay que decidir rpidamente ya que un retraso puede peligroso por la adicin de efectos secundarios.
poner en peligro la vida del enfermo o hacer que la recu- Los problemas ticos derivados de una situacin ter-
peracin sea con graves secuelas que no habran apare- minal que no es infrecuente en estos pacientes.
cido si se toma una decisin ms rpida. Todos estos hechos hacen que la formacin del mdico
El paciente y sus familiares presentan un elevado grado de urgencias deba incluir un profundo conocimiento de la
de ansiedad ocasionada porque se les ha presentado una patologa de las personas mayores porque gran parte de su
situacin imprevista para la que no estn emocionalmente actividad se va a realizar con enfermos de este tipo y ello
preparados. Esto hace que sean frecuentes actitudes agre- obliga a aumentar nuestros conocimientos de geriatra para
sivas, tanto por el enfermo como por los familiares, que atender adecuadamente al paciente en urgencias.
no aceptan esta situacin.
El paciente siempre es referido desde urgencias a otro PASOS A SEGUIR EN URGENCIAS
nivel asistencial por lo que nunca se le da el alta defi- La actuacin en urgencias ha de seguir unos pasos impres-
nitiva sino que se le enva a su mdico de atencin pri- cindibles para evitar errores y conseguir los mejores resul-
maria, a un especialista o ingresa en el hospital, para tados que se pueden resumir en los siguientes:
que en uno u otro nivel se contine la asistencia del 1 Anamnesis inicial, rpida al enfermo y/o acompaantes.
paciente. No se debe permitir nunca que la persona que ha tra-
Teniendo en cuenta estas caractersticas de la actuacin do al enfermo se vaya antes de haber hablado primero
mdica urgente, el mdico de urgencias debe reunir unos con ella.
requisitos mnimos para realizar correctamente su labor y 2 Registro de signos vitales (tensin arterial, frecuencia
que pueden resumirse en los siguientes: cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, permea-
Es necesario tener amplios conocimientos del manejo de bilidad de la va area, temperatura). Si estn alterados
los sndromes frecuentes en urgencias, para poder dar de forma significativa debe actuarse inmediatamente para
una solucin rpida a los mismos, para lo cual tambin intentar estabilizarlos.
es necesario un conocimiento de las leyes y de los cami- 3. Anamnesis ms detallada y orientada, segn el motivo
nos administrativos a seguir. de consulta y el estado de los signos vitales.
Hay que dominar las tcnicas de reanimacin cardio- 4. Exploracin fsica elemental completa, una vez com-
pulmonar y soporte vital (intubacin, cateterizacin de probada o conseguida la estabilidad hemodinmica y
vas, colocacin de sondas, centesis, reanimacin car- la respiratoria.
diopulmonar, etc.), as como el transporte sanitario del 5. Iniciar tratamiento sintomtico o especfico de la enfer-
paciente grave. medad sospechada, sin tener que esperar a un diagns-
Hay que tener capacidad de decisin rpida que evitar tico de certeza, como ocurre con el inicio de medicacin
algunas evoluciones fatales o con graves secuelas. analgsica o administracin de glucosa hipertnica ante
Hay que ser especialmente sensible ante la ansiedad del una hipoglucemia, independientemente de la causa.
paciente y/o sus familiares, lo que obliga a informar fre- 5. Informar al paciente y familiares de la impresin diag-
cuentemente de la evolucin del paciente y el plan de nstica inicial, de la valoracin pronstica provisional,
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si se van a realizar o no exploraciones complementa- atencin urgente corre a cargo de los mdicos residentes,
rias y si se va a trasladar o no al paciente a otro centro. muchos de ellos en los primeros aos de su formacin. Por
6. Solicitar las exploraciones complementarias necesarias, todo esto, es necesaria la existencia de unas guas de actua-
segn sntomas y signos. Una vez obtenidos los resulta- cin o de unos protocolos consensuados por los diferentes
dos puede suceder que: servicios que intervienen en la urgencia, para conseguir una
Se diagnostique una afeccin que necesita tratamien- uniformidad de actuaciones y evitar la confusin entre pacien-
to urgente, iniciando tratamiento especfico de forma tes, personal de enfermera y mdicos de otros servicios que
inmediata. aceptan mejor una pauta de actuacin uniforme.
Se diagnostique una enfermedad que no requiere tra-
tamiento urgente. Se debe proponer al paciente un tra-
tamiento para seguir en su domicilio. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
No haya diagnstico. Es necesario reevaluar al enfermo Bagarzan M, Bagarzan S, Baker RS. Emergency department utili-
y decidir si los sntomas y signos que presenta necesitan zation, hospital admissions, and physician visits among elderly
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cin domiciliaria y/o estudiarle de forma programada en Estudio descriptivo de la patologa atendida en un centro de urgen-
los das siguientes por parte del mdico de atencin pri- cias. Emergencias 1992; 4: 7-11.
maria o en una consulta de atencin especializada. Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo
7. Debe hacerse siempre un informe clnico escrito en el L. Sistema Espaol de triaje (SET). Madrid: Edicomplet; 2004.
que consten, al menos, los siguientes aspectos:
Los datos de filiacin del paciente. Instituto Nacional de la Salud. Asistencia especializada. Activi-
dad 2000. Evolucin de indicadores 1991-2000. Madrid: Insalud;
El momento de la atencin urgente.
2001.
El motivo de consulta.
La anamnesis. Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. Epidemiologa de
Las alteraciones objetivadas en la exploracin fsica as las urgencias. Caractersticas de la actuacin mdica urgente. En:
como los datos negativos de la misma, segn el moti- Moya Mir MS. Actuacin en urgencias de atencin primaria. 2
vo de consulta. ed. Madrid: Adalifarma; 2005. p. 3-7.
La actuacin seguida durante su estancia en urgencias. Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. En: Moya Mir MS,
La orientacin diagnstica. ed. Normas de Actuacin en Urgencia. 4 ed. Madrid: Paname-
El tratamiento administrado y el que debe realizar. ricana; 2008. p. 5-7.
El destino del paciente y nivel asistencial al que se Moya Mir MS. Urgencias en ancianos. Emergencias 1999; 11:
deriva. 265-6.
8. Debe ponerse en conocimiento del juzgado de cualquier
Snchez Lpez J, Bueno Cavanillas A. Factores asociados al uso
hecho que pueda seguirse posteriormente de una actua-
inadecuado de un servicio de urgencias hospitalario. Emergen-
cin judicial, mediante el correspondiente parte de lesio- cias 2005; 17: 138-44.
nes que debe hacerse siempre ante cualquier forma no
natural de enfermar. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia y Emergencias. Urgen-
9. Si es posible, porque no exista una urgencia vital inme- cias Sanitarias en Espaa: situacin actual y propuestas de mejo-
diata, se solicitar al enfermo que firme un consenti- ra. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; 2003.
miento informado antes de cualquier maniobra invaso-
ra. En cualquier caso, al menos, se le solicitar permiso
despus de una informacin oral, anotando en el infor-
me clnico su aceptacin.
Si se siguen correctamente estos nueve pasos (u otra pauta
de actuacin parecida) se conseguir una adecuada aten-
cin al paciente al mismo tiempo que se evitan las posibi- 1.3 Historia de la investigacin
lidades ms frecuentes de reclamacin por la va tanto admi-
nistrativa como judicial, que continuamente gravitan sobre
cientfica
la actuacin del mdico de urgencias. Naturalmente estos
R. Garca Gmez
pasos son complementarios de los consejos comentados
en el captulo I de este libro en el que se exponen las bases
para la prctica de la medicina.
Adems de seguir estos pasos que evitan la mala prctica El conocimiento y comprensin del mundo ha transcu-
es fundamental el establecimiento de unos criterios claros de rrido mediante diversas aproximaciones; podemos conden-
actuacin mientras no exista la especialidad de medicina de sarlas en las referentes a las culturas arcaicas, a la ciencia
urgencias. Esta ausencia hace que en urgencias trabajen mdi- clsica que se inicia en Grecia, y a la ciencia moderna, a
cos con una formacin muy diferente y con una especialidad partir del Renacimiento.
de origen muy variada que es preciso homogeneizar. Con fre- Las culturas arcaicas (Mesopotamia, Egipto) realizan
cuencia en los SUH de los grandes hospitales gran parte de la grandes recopilaciones de los datos de la realidad natural.
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Sobre todo en astronoma, se realizan numerosas observa- lanzar bolas de diversas masas desde una altura, prefiere
ciones; en geometra descollaron los egipcios triangulando emplear planos inclinados con diversas angulaciones que,
tierras tras las crecidas del Nilo. Como estos ejemplos, y al retardar el movimiento, simplifican la medida.
en otros campos, se agrupan numerosas observaciones. En Los dos aspectos de la investigacin cientfica, obser-
relacin a la medicina, tanto las tablillas mesopotmicas vacin y experimentacin, experimentan en el siglo XVI
como los papiros egipcios (en especial los mdicos de Ebers cambios sustanciales. La observacin no depende slo del
y de Edwin Smith) muestran amplios conocimientos de plan- alcance de la vista; hay instrumentos (telescopio, micros-
tas curativas y otras tcnicas teraputicas. copio) que aumentan su alcance. Por otra parte, comienza
En Grecia, en el siglo V a.C., aparece el pensamiento lgi- la experimentacin moderna. Veremos que sucesivamen-
co. Se descartan las explicaciones puramente empricas, y te se desarrollan tres tipos de experimentos: resolutivo
las de tipo mgico, y se busca una relacin lgica entre cau- (Harvey, siglo XVII); inventivo (Haller, Spallanzani, desa-
sas y efectos. rrollo en el siglo XVIII) y analtico (Claude Bernard, siglo
La ciencia griega, llamada ciencia antigua o clsica, es XIX).
fundamentalmente deductiva: hay unos principios genera- Tiene importancia especial el tipo de experimentacin
les, y la realidad se explica segn ellos. Ejemplo: las cosas iniciado por Harvey, y conocido como experimento reso-
estn formadas por cuatro elementos (tierra, agua, aire, fuego) lutivo. Segn Galeno, los alimentos ingeridos, transforma-
en diversa proporcin. Pero los astros son de una sustancia dos en quilo, y por el hgado en sangre gruesa, pasan al cora-
distinta, excelsa, pursima: la quinta esencia. Si los astros zn por la vena cava, y en l se transforman, por el calor
son sustancias perfectas, su movimiento debe ser la lnea innato del corazn, en sangre purificada (los pulmones son
perfecta: la circunferencia. Se recurre a las propiedades deri- la chimenea que expulsa las impurezas eliminadas en este
vadas de la naturaleza de las cosas, que se pretende cono- proceso). En el corazn, la sangre pasa del ventrculo dere-
cer. En el hombre, el desequilibrio de los humores que supo- cho al ventrculo izquierdo, y de l, por la aorta y sistema
ne la enfermedad se cura por la fuerza curativa de la arterial, a los msculos y vsceras, donde se consume. Es un
naturaleza, y el mdico es slo un servidor de la natura- flujo lineal, con su inicio y su fin.
leza, que ayuda en lo posible al proceso curativo que slo El primer golpe cientfico al esquema de Galeno fue la
sta realiza. anatoma de Vesalio, en la que se estableca claramente que
Los griegos realizaron minuciosas observaciones, estu- en el corazn no haba comunicacin entre los ventrculos.
diando las relaciones existentes en lo observado. Tales de Esto dejaba sin fundamento la teora galnica, pero no haba
Mileto, comparando tablas de eclipses de luna, predijo la otra para sustituirla, hasta la obra de Harvey.
fecha de aparicin del prximo, prediccin que se cumpli. Harvey (1578-1657) comprendi, mediante medidas cui-
Aristteles realiz numerosas observaciones del reino ani- dadosas, la imposibilidad de la teora galnica. Si el ventr-
mal, incluso embriolgicas. Los anatomistas griegos (en espe- culo izquierdo, dice, vierte en aorta en cada contraccin
cial la escuela de Alejandra) conocan perfectamente el cuer- unos 6 gramos de sangre, cada hora supone unos 12 kilos,
po humano. Discrides recopil las plantas y animales y las 24 horas del da, 576 kg. Como evidentemente no inge-
conocidos, con sus propiedades mdicas. Plinio realiz, rimos media tonelada de alimento al da, debe haber otra
en su Historia Natural, una extraordinaria recopilacin de explicacin para el flujo de sangre en el organismo. Slo
todo lo conocido. Pero el talante general es: recopilacin de cabe una explicacin: la circulacin. Dos siglos antes de
observaciones, y explicacin causa-efecto segn deduccin la visualizacin de los capilares, esquematiza cmo se rea-
a partir de unos principios establecidos. liza, y establece los experimentos necesarios para compro-
La ciencia antigua se transmite durante la Edad Media, barlo.
con muy diversas vicisitudes. Pero en el Renacimiento, sobre Sin detenernos en ellos diremos que este tipo de expe-
todo con la huida a Occidente de los sabios de Bizancio con rimentos se llamarn, como hemos dicho, resolutivos. Pri-
sus bibliotecas, se puede decir que el conocimiento cient- mero se idea o se deduce la configuracin de la realidad, y
fico griego se ha recuperado casi completamente. No obs- luego se planean los experimentos que confirmarn (o no)
tante, a partir del siglo XVI, aparece una nueva forma de con- el esquema propuesto. A partir de Harvey, el experimento
siderar y estudiar la realidad, lo que se llamar la ciencia resolutivo es fundamental para el desarrollo de la fisiologa,
moderna. de las ciencias mdicas y de la ciencia en general.
La ciencia moderna se basa en la observacin y en la Otro tipo de experimento ser el empleado, el siglo
experimentacin. Pero con una peculiaridad: el ideal es rea- siguiente, por diversos investigadores, sobre todo por Haller
lizar experimentos con mediciones, para conocer el meca- y por Spallanzani. Spallanzani estudi la llamada genera-
nismo o ley que los rige, y, si es posible, expresar esta rela- cin espontnea de los animales; se supona que la carne en
cin en forma matemtica. Se renuncia a conocer la esencia putrefaccin, por ejemplo, produca diversos tipos de insec-
de las cosas; slo que plantea conocer la relacin existen- tos. Con cuidadosos experimentos demostr que esto no era
te entre ellas. as, pero en estos experimentos lo que buscaba no era con-
Donde se observa el cambio de ciencia antigua a cien- firmar una hiptesis previa, sino buscar nuevos hechos para
cia moderna con mayor claridad es en la fsica, y en espe- aportar a sus puntos de vista. Este tipo de experiencia se
cial en la mecnica y en la astronoma. La figura clave es denominar experimento inventivo, ya que es una forma
Galileo. Para estudiar la cada de los cuerpos, comienza a de forzar a la naturaleza a mostrar nuevos datos que amplen
realizar experimentos mensurables. Por ejemplo, en vez de los hasta entonces conocidos.
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La investigacin clnica moderna surge cuando se modi- Toda esta serie de modificaciones se estn produciendo
fica este punto de vista, y empiezan a disearse investiga- en los denominados aos veinte (1920) donde, adems, se
ciones de acuerdo con las normas propias de la estadstica establecen los grandes principios de la estadstica descripti-
descriptiva y muestral. Esto se fue haciendo cada vez ms va, introduciendo, Sir Ronald Fisher, a principios de la dca-
evidente a partir de fines del siglo pasado, y alcanz sus pri- da de los treinta el concepto de aleatorizacin. A finales
meros frutos a comienzos de nuestro siglo. Es un salto cua- de los aos cuarenta, Sir Austin Bradford Hill elabor el mto-
litativo, que supone una poca nueva en la historia de la do del ensayo clnico que defini como: un experimento
investigacin clnica. Frente a la investigacin clnica cl- cuidadosa y ticamente diseado con el fin de poder con-
sica, surge la moderna. testar a preguntas concretas formuladas previamente.
Todo esto hizo que en las tres primeras dcadas del siglo
La investigacin moderna XX fuese cada vez ms frecuente la investigacin clnica rea-
Cuando se inicia el siglo XIX la sociedad sufre un cam- lizada con seres humanos. Esto dio lugar a numerosos exce-
bio de mentalidad con respecto a la experimentacin. Los sos, que sembraron la inquietud y la duda en la conciencia
criterios que van ganando terreno son contrarios a los impe- de muchos profesionales, y dieron lugar a denuncias pbli-
rantes en siglos anteriores. Si entonces se postulaba que nada cas. El incremento exponencial en el nmero de experi-
que no fuera clnico poda justificarse como experimental, mentos, de una parte, y el riesgo que implicaban, de otra,
ahora en el mundo moderno se sostiene exactamente lo con- hizo que aparecieran las protestas sobre la anarqua y la falta
trario, en otras palabras, slo lo experimental puede justifi- de tica en su ejecucin. A raz de estas circunstancias la
carse como clnico. investigacin sufre un replanteamiento, establecindose que
El cambio que se produce a comienzos de siglo consis- era necesario disear muy cuidadosamente los experimen-
te en afirmar que el beneficio real tiene que estar basado en tos y que, adems, deba comunicarse el diseo a los suje-
pruebas, y que estas pruebas slo se pueden obtener median- tos de experimentacin, y recibir el consentimiento de stos.
te la investigacin experimental. nicamente basndose en En consecuencia, haba que reglamentar mejor la estructu-
la experimentacin clnica se puede pasar de una medicina ra de la investigacin en la especie humana: el principio de
basada en la intencin a una medicina basada en la evi- autonoma pasa a primer plano y en cambio sufre un retro-
dencia; es decir, en pruebas objetivas. ceso el de beneficencia.
Con el comienzo del siglo se va gestando la idea de que La primera ley que regul la investigacin fue la pro-
las proposiciones cientficas propias de las ciencias biol- mulgada en Alemania en 1931; en ella se considera de gran
gicas, dada su formulacin universal, no pueden ser ms que importancia el respeto a la autonoma de los sujetos; stos
probables. Si hasta entonces su verdad poda basarse en tendran que dar su consentimiento de un modo claro; aa-
un solo hecho bien comprobado, ahora empieza a surgir la didamente el estudio deba estar cuidadosamente diseado
sospecha de que su verificacin tiene que hacerse siguien- y tendra que establecer especial proteccin para los suje-
do las leyes de los grandes nmeros. tos ms vulnerables. Estas directrices tambin fueron segui-
Esta segunda etapa surge con la nueva idea del conoci- das por la Common Law, promulgada en EE.UU. en 1935.
miento emprico. Aadidamente entra en crisis el viejo prin- Los tribunales de este pas condicionaron la permisibilidad
cipio de la analoga, segn el cual los resultados de la de una experimentacin a que sta no se desviara de los con-
experimentacin animal se podan aplicar en humanos. Para ceptos explicados a los participantes para dar su consenti-
Paul Ehrlich, este principio no era suficiente para conocer el miento.
comportamiento de los frmacos en el cuerpo humano; era Con estas premisas los experimentos realizados en los
preciso ensayar en seres humanos y no slo en animales. Era campos de concentracin de la Alemania nazi supusieron
necesario llevar a cabo la investigacin clnica si realmente un gran escndalo moral, se hicieron sin conocimiento y
se quera disponer de productos teraputicos dotados de sin consentimiento de los participantes y a veces se lleva-
seguridad y eficacia. ron a cabo investigaciones espeluznantes, por llamarlas
El hundimiento definitivo del principio de la analoga se de algn modo. A partir de aqu, al finalizar la guerra, sur-
produjo a mediados del siglo XX con el caso de la talido- gi el Cdigo de Nuremberg en 1947; en ste documento
mida. La supuesta evidencia de que la placenta era una barre- se establece con carcter prioritario el consentimiento
ra infranqueable para los medicamentos, hecho que pareca voluntario del sujeto para llevar a cabo la investigacin.
haberse probado en experimentacin animal, cay estrepi- Hemos de comentar que a este cdigo no sele hizo todo
tosamente. Este frmaco produjo una gran cantidad de mal- el caso debido; se pensaba que las reglamentaciones lega-
formaciones en recin nacidos cuyas madres lo haban con- les podan ser perjudiciales para la buena marcha de la
sumido durante el embarazo. En definitiva, se estableci que investigacin.
los resultados conseguidos en la experimentacin animal no
podan trasladarse directamente a la especie humana. La investigacin actual
Otra motivacin del cambio es la idea de la importancia En 1959, Henry K. Beecher public un texto llamado
de la salud y su control; en tal sentido debe pasarse de los Experimentation in Man; en el mismo expona varias ideas
experimentos casuales a los experimentos diseados, es principales: la necesidad de la investigacin y los problemas
decir, eliminar el azar en la investigacin y se introduce un planteados por el cdigo de Nuremberg. Consideraba que
nuevo cambio de gran valor, la idea de diseo experimen- la insistencia en el consentimiento de ese documento era
tal en humanos. excesiva, ya que no distingua entre los diferentes tipos de
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ensayos. Propuso a tal efecto una distincin entre experi- go-beneficio; y, la justicia, en la seleccin equitativa de los
mentos teraputicos y no teraputicos; en los primeros, donde sujetos que participan.
se esperaba un beneficio, el consentimiento no era tan impor- En estas lneas hemos pretendido sealar, de un modo
tante. Otro de sus errores, donde el punto de vista actual, muy resumido, los hechos ms destacados, en la evolucin
fue creer que el buen diseo de la investigacin y la calidad de la investigacin a lo largo del tiempo.
moral de los investigadores era suficiente. La historia se sigue escribiendo y los nuevos avances tec-
En 1964 se lleva a cabo la Declaracin de la Asociacin nolgicos, la aparicin de la genmica, la farmacogentica,
Mdica Mundial, realizada en Helsinki, de la que Beecher la clonacin y otros, constituyen un reto a los principios ti-
fue su principal redactor. Esta Declaracin ha ido actuali- cos y morales que rigen nuestras vidas y destinos
zndose a lo largo de los aos, modificando su contenido Coincidentemente con estos hechos tambin en el entor-
segn la evolucin de las ideas y los tiempos. En la intro- no europeo, y concretamente en Espaa, se fueron desa-
duccin de la Declaracin se establece una diferenciacin rrollando normativas y leyes que regulasen la investigacin
fundamental entre la investigacin mdica en la cual el obje- en humanos. Pero estos pasos ulteriores en el desarrollo del
tivo es esencialmente diagnstico o teraputico para los marco normativo de la investigacin ser objeto de estudio
pacientes, y la investigacin mdica, cuyo objetivo esencial en mdulos posteriores.
es puramente cientfico y que carece de utilidad diagnsti-
ca o teraputica directa para la persona que participa en la PILARES BSICOS DE UN ENSAYO CLNICO
investigacin. El desarrollo de un nuevo medicamento para su posterior
Las constantes transgresiones de las ms elementales nor- comercializacin supone un largo camino que puede durar
mas morales y ticas por los investigadores dio lugar a un una media de 8 aos y en el cual participan decenas de inves-
famoso artculo publicado en 1966 por Beecher, publicado tigadores especializados en muy diversas disciplinas (clni-
en el New England Journal Medicine y titulado Ethics and cos expertos en qumica orgnica, bioqumicos, bilogos
Clinical Research. En l se denunciaban una serie de expe- moleculares, toxiclogos, farmaclogos, farmacuticos o
rimentos, por que esa es la palabra y no investigaciones, expertos de simulacin informtica, etc.).
que no seguan principios ticos y que conculcaban los dere- Los nuevos frmacos son fruto de hallazgos pioneros en
chos ms bsicos de los sujetos participantes. Finalmente los el estudio y comprensin de la enfermedad o de progra-
trabajos de Beecher tuvieron una gran repercusin en los mas especficos en empresas de biotecnologa que, dentro
Estados Unidos y sensibilizaron a la sociedad norteameri- de su marco estratgico empresarial, exploran aquellas lne-
cana frente a este tipo de cuestiones. as de investigacin que consideran con mas posibilidades
Estos hallazgos, junto al escndalo de la talidomida, fue- cientficas y econmicas.
ron creando las bases de la necesidad de una regulacin de
los procedimientos de investigacin clnica, superando as BSQUEDA DE UN NUEVO PRINCIPIO ACTIVO
la tesis anterior de la autorregulacin de los propios inves- El inicio del desarrollo de un nuevo frmaco comienza
tigadores. En este orden de cosas, en 1962, la FDA nortea- con la bsqueda de los posibles principios activos, bien en
mericana (Food and Drug Administration, en una traduccin la naturaleza o bien en las llamadas bibliotecas de mol-
libre la Agencia Reguladora para los Frmacos, Medicamentos culas, aunque tambin es factible el diseo virtual del fr-
y Alimentos) public una serie de normas a tener presentes maco en el ordenador.
en la experimentacin de los nuevos frmacos. Ms tarde, En los foros internacionales, los investigadores exponen
en 1966, public asimismo una normas sobre investigacio- que cada vez es ms difcil encontrar nuevos frmacos emple-
nes clnicas con sujetos humanos, donde obligaba a que estas ando la bsqueda y mtodos tradicionales. Esto ha motiva-
investigaciones fueran revisadas por un comit; ste fue el do el que se traten de abrir vas alternativas. Cientficos de
comienzo de los Comits de Ensayos Clnicos. todo el mundo estn buscando productos farmacolgicos a
Tras varias aclaraciones y modificaciones posteriores, esta partir de materias primas naturales pero obtenidos con mani-
poltica dio lugar a la publicacin en 1971 del llamado Yellow pulacin o ingeniera gentica.
Book, que es como se ha conocido a The Institutional Guide Otra de las vas existentes hoy da de obtencin de nue-
to DHEW Policy on Protection of Human Subjects. vos frmacos es el perfeccionamiento de los ya existentes,
Ms tarde, en 1972, se conoci el escndalo del estudio es decir, el reciclaje y recuperacin de las drogas ya cono-
de Tuskegee, que desencaden la aprobacin por el Con- cidas, pudindose emplear las mismas para tratar otros pro-
greso de los Estados Unidos del National Research Act. Con- cesos patolgicos.
secuentemente se crea la National Commission for the Pro- La industria qumico-farmacutica y en particular las mul-
tection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral tinacionales farmacuticas vienen investigando, a partir de
Research. los estudios del genoma humano, las variaciones especfi-
La National Commission trabaj entre 1974 y 1978 tra- cas de nuestros genes, que harn posible el diseo de medi-
tando de actualizar y ordenar estas normativas y actuacio- camentos a la medida de cada persona, lo que nos llevar
nes. En su informe final, conocido con el nombre de Bel- en el futuro a disear frmacos personalizados.
mont Report (revisado en 1981), la comisin relacion los Para lograr una droga eficaz y sin excesivos efectos adver-
principios de la biotica con procedimientos especficos. En sos es necesario producir en ocasiones miles de compues-
tal sentido el respeto por las personas se actualiza en el con- tos qumicos. Por regla general, estas molculas muestran
sentimiento informado; la beneficencia, en la relacin ries- gran actividad en el tubo de ensayo, pero la gran mayora
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van cayendo en la estricta criba que suponen los ensayos cl- deben estudiar: la posible toxicidad de la sustancia, las pro-
nicos en sus distintas fases. Segn los informes de analistas piedades farmacolgicas, su farmacocintica, las formula-
del sector farmacutico norteamericano, slo 5 de cada 5.000 ciones y estabilidad. En el desarrollo de estos estudios se
compuestos que comienzan la investigacin en laboratorio deben dar respuestas detalladas a las siguientes cuestiones:
acaban probndose en humanos. Y de esos cinco, slo uno Cul es la accin teraputica de la sustancia? Investi-
ser lo suficientemente eficaz y seguro como para llegar a gacin farmacolgica.
la clnica mdica. Cmo afecta negativamente al organismo? Investigacin
En el presente tema nos centraremos en los estudios pre- toxicolgica.
clnicos o fase 0 de los ensayos clnicos. Cmo se metaboliza? Investigacin farmacocintica.
Los estudios en animales constituyen hoy da una parte
FASE PRECLNICA importante en esta fase de la investigacin, para determinar
el perfil de la accin de la sustancia investigada en un orga-
Concepto nismo vivo.
Fase 0 en el desarrollo de un medicamento son todos Hemos de considerar que son comunes las diferencias
aquellos estudios que se realizan in vitro (cultivos celulares) en los perfiles metablicos entre especies, por lo que es
y en animales de experimentacin, diseados con la finali- importante tener un conocimiento previo de las vas meta-
dad de obtener la informacin necesaria para decidir si esta- blicas humanas y de los metabolitos especficos de la mol-
ran justificados estudios ms amplios en seres humanos sin cula candidata a principio activo. Los hepatocitos humanos
exponerlos a riesgos injustificados. aislados pueden utilizarse para estudiar estos factores antes
En los estudios in vitro se busca conocer el mecanismo de la administracin del frmaco en humanos. Actualmen-
de accin, el diferente perfil de eficacia en los distintos tipos te, tambin se estudian in vitro las interacciones medica-
de clulas exponiendo un panel de lneas celulares (o varios mentosas con las enzimas individuales del citocromo P450
de ellos) a diferentes concentraciones de la droga. (un grupo de enzimas responsables del metabolismo de la
El principio activo se prueba con animales de laborato- mayora de los frmacos de uso clnico). La realizacin de
rio, analizando: farmacocintica animal, toxicidades espe- pruebas iniciales con clulas de origen humano puede ace-
cficas y dosis letales. Las especies de animales donde se pla- lerar considerablemente el proceso de desarrollo del frma-
nifican y realizan los experimentos, deben modelar el co, as como reducir los experimentos con animales.
comportamiento del frmaco en los seres humanos. Se deben La formulacin de un frmaco, es decir, la forma en que
realizar en dos especies animales distintas. El estudio se rea- se administra al organismo, tambin se estudia en la etapa
lizar en un nmero adecuado de animales. Este proceso preclnica inicial. Un estudio completo de la formulacin
puede durar de 2 a 4 aos. galnica del frmaco puede conducir a una reduccin de los
Dicha labor de investigacin se realiza en las distintas efectos secundarios, mejorar el cumplimiento por parte de
unidades de investigacin y en los laboratorios experimen- los pacientes, permitir la utilizacin de dosis menores y,
tales autorizados. como resultado, propiciar tratamientos de accin ms pro-
longada.
Objetivo Las molculas que superan los exhaustivos ensayos pre-
Estudiar la actividad farmacocintica y farmacodinmi- clnicos pasan a la fase clnica inicial de investigacin en
ca del o de los frmacos, as como su rango teraputico y humanos.
sus efectos toxicolgicos.
Se deben realizar estudios: LA INVESTIGACIN CLNICA
In vitro. Se analiza el perfil qumico y la actividad biol- El objetivo de la investigacin es proporcionarnos cono-
gica cimientos basados en hechos observables medibles y repro-
In vivo. Se analiza la actividad biolgica y la toxicidad. ducibles. La investigacin clnica nos facilitar conocimientos
Tras la realizacin de dichos estudios, ms del 90% de cientficos desarrollados en seres humanos sanos y enfer-
las molculas que entran en esta fase se descartan para el mos.
uso teraputico por insuficiente actividad farmacolgica o Toda investigacin sigue una serie de procedimientos
por excesiva toxicidad. como son: inversin, investigacin propiamente dicha, desa-
rrollo del producto y balance de resultados. En lo que se
Finalidad refiere al desarrollo del producto habr una serie de pasos,
Obtener un conocimiento lo ms amplio posible de los tales como: descubrimiento; desarrollo inicial; desarrollo
aspectos farmacolgicos y farmacocinticos del agente y/o completo; prelanzamiento; lanzamiento y desarrollo post-
del principio activo. comercial.
En la medida de lo posible deben informar acerca de: El desarrollo de un frmaco podra seguir los siguien-
Mecanismo de accin y perfil farmacodinmico. tes procedimientos:
Datos suficientes de toxicologa. 1. Identificacin del objetivo.
Datos de farmacocintica y metabolismo. 2. Identificacin del compuesto.
Cuando un frmaco pasa a la fase preclnica, el objetivo 3. Desarrollo preclnico y posterior aprobacin por las agen-
inicial ms importante es la evaluacin de su seguridad. Los cias correspondientes (Agencia Espaola del Medica-
investigadores se marcan una secuencia de trabajo donde se mento, Food and Drug Administration) del denominado
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PEI (producto en investigacin clnica) o del IND (Inves- zaremos en beneficio de la humanidad y no cooperaremos
tigational New Drug). en ninguna investigacin que pueda daar directamente a
4. Ensayos clnicos, propiamente dichos, de los que se infe- los seres humanos o al medio ambiente.
riran las posibles. En la investigacin no hay que tener prisas por ser el pri-
5. Indicaciones clnicas, que seran trasladadas a las agen- mero ya que esto nos puede conducir a proponer hiptesis
cias correspondientes. que an no estn firmemente establecidas.
6. Aprobacin por agencias.
7. Comercializacin. EL ENSAYO CLNICO
8. Farmacovigilancia. Una vez sintetizada u obtenida una sustancia con poten-
9. Estudio y desarrollo de nuevas indicaciones. ciales propiedades curativas se llevar a cabo una investi-
Todos estos procedimientos ocupan un tiempo prolon- gacin bsica en animales, en el laboratorio; posteriormente,
gado y unos costes considerables. En este sentido debe esta- mediante un ensayo clnico (EC), el frmaco se estudiar en
blecerse un equilibrio entre el deseo de probar un frma- la especie humana y ms tarde, si los resultados de esta inves-
co y de conseguir tratamientos seguros para los pacientes en tigacin son los esperados, el medicamento estar disponi-
un menor tiempo posible; no obstante, no es fcil rebajar el ble en la oficina de farmacia para el consumo humano.
coste y duracin del proceso de la investigacin clnica, sin Bradford Hill defini el ensayo clnico como: un expe-
sacrificar los controles de calidad obligados para proteger a rimento diseado cuidadosa y ticamente con el objeto de
los pacientes y confirmar que los nuevos tratamientos, los responder a alguna pregunta formulada con precisin.
nuevos remedios para sanar, sean seguros y eficaces. Final- Cada ensayo se disea con el propsito de encontrar res-
mente, los centros seleccionados para llevar a cabo la inves- puestas a preguntas cientficas y nuevos y mejores mto-
tigacin deben cumplir los criterios de agilidad, calidad, dos para tratar a pacientes de una enfermedad determinada.
recursos tecnolgicos y costes competitivos. El tipo de pregunta genrica a la que responden los ensa-
En teraputica, la investigacin ha ido ofreciendo unas yos es: desaparecer la enfermedad o su incidencia, al tra-
perspectivas distintas en su evolucin. A grandes rasgos pode- tar a aquellos pacientes que la padecan con el frmaco A
mos indicar que en la etapa inicial se buscaron, se desa- en comparacin con otro frmaco B?
rrollaron una serie de frmacos para el tratamiento de las Tenemos que dejar claro que la investigacin con ani-
enfermedades; posteriormente se estableci la teora de los males no podr indicar exactamente la manera en que un
receptores-mediadores como fundamento para el desa- nuevo tratamiento actuar en los pacientes; por tanto no se
rrollo de medicamentos y actualmente se buscan remedios, puede extrapolar directamente de animales al gnero huma-
tratamiento etiolgicos, adaptados a la biologa individual no, los resultados en animales son slo orientativos.
de cada paciente a la luz de los nuevos conocimientos sobre Toda investigacin con frmacos est sujeta a riesgos
el genoma humano. La idea sera el desarrollo de ensayos potenciales y a posibles beneficios; mediante los EC podre-
clnicos en pacientes con patologas de base gentico-mole- mos conocer si un tratamiento nuevo es seguro y eficaz para
cular conocida. los pacientes. Los riesgos y efectos secundarios dependern
La investigacin debe ser correcta tcnicamente y ha del tipo de tratamiento que se est investigando y del esta-
de ser llevada a cabo por investigadores competentes. La do de salud del paciente. Aadidamente podemos sealar
seleccin de los pacientes ha de ser equitativa y no se debe que muchos de los efectos secundarios que aparecen duran-
inducir dao alguno a los sujetos salvo que se espere obte- te los estudios clnicos son temporales y suelen desaparecer
ner al menos un beneficio proporcional. gradualmente, una vez que se ha dejado el tratamiento; no
En el curso de la investigacin clnica deberemos infor- obstante, hay que sealar que, ocasionalmente, algunos de
mar verazmente a los sujetos de las contingencias de la estos acontecimientos adversos pueden ser graves, perma-
misma, es decir, de sus objetivos, beneficios y riesgos. A los nentes o hasta mortales.
pacientes tendremos que pedirle su consentimiento infor- En la prctica clnica diaria deben emplearse slo los
mado para participar sin que medie coaccin o influencia medicamentos y procedimientos teraputicos que hayan
indebida y aadidamente les indicaremos que dicho con- demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de los
sentimiento podr ser revocado en cualquier momento. Adi- ciudadanos. Con el objeto de poder aplicar esta recomen-
cionalmente extremaremos la proteccin en los sujetos que dacin se han desarrollado diferentes mtodos dirigidos a
por razn de inmadurez o enfermedad tengan su autonoma conocer la utilidad de las intervenciones mdicas en condi-
reducida. ciones similares a la prctica asistencial, entre ellas pode-
Los investigadores debern plantearse las siguientes pre- mos citar: investigacin de resultados; programas para cono-
guntas: podrn moralmente hacer todo lo que tcnicamen- cer la efectividad de los tratamientos mdicos; programas de
te resulte posible?; puesto que lo tcnicamente posible se gestin global de la enfermedad y medicina basada en la evi-
har, cmo llegar a un acuerdo sobre los lmites? y, final- dencia. Los objetivos comunes a estas intervenciones seran
mente, quin controlar a los controladores? En la investi- ayudar al mdico clnico a tomar las decisiones adecuadas,
gacin, por tanto, el fin no justifica los medios y la mera mostrndoles la evidencia cientfica de cules son los mejo-
correccin tcnica de la investigacin no es suficiente. Ante res tratamientos disponibles para una determinada enfer-
estas circunstancias debemos determinar los fines legti- medad.
mos de la investigacin y los patrones para el respeto de la Todas estas propuestas se han basado en datos obtenidos
dignidad humana. Los descubrimientos cientficos los utili- a partir de los resultados de los EC, pero sera una buena
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TABLA 1. DIFERENCIAS ENTRE EL USO DE MEDICAMENTOS EN LOS ENSAYOS A tenor de los datos disponibles, una comunidad de mdi-
CLNICOS CONTROLADOS (ECC) Y EN LAS CONDICIONES DE PRCTICA HABITUAL cos competentes estara de acuerdo en ofrecer a sus pacien-
(CPH) tes cualesquiera de las estrategias de tratamiento evaluadas
ECC CPH en un ensayo clnico, pues ninguna de ellas se ha estable-
cido como mejor que las dems.
N pacientes 100-1.000 104-107
Ninguna de las opciones o alternativas teraputicas que
Duracin Corta Larga queden fuera del ensayo clnico puede tener una relacin
beneficio-riesgo ms favorable que las que se someten a ensa-
Poblacin Exclusin grupos de riesgo Toda poblacin
yo clnico.
Frmacos Uno/limitados Mltiples La situacin de interminacin clnica o equilibrio cl-
Dosis Constantes Variables nico (clinical equipoise) nos permitir formular una hipte-
sis nula honrada: A = B = C.
Patrn estudio Continuo Intermitente Si no existe tal situacin la investigacin sera malefi-
ciente porque entraa un exceso de riesgo evitable en las
personas a las que se ofrece el tratamiento inferior.
opcin que de forma paulatina se incluyesen tambin datos
obtenidos en las condiciones de uso habituales, es decir, en Riesgos en la investigacin
la prctica clnica habitual (Tabla 1). La investigacin es asumible cuando el riesgo es mni-
La sociedad sabe muy poco sobre la metodologa segui- mo o inferior al mnimo. Entendemos por riesgo mnimo
da en los EC y sus fundamentos cientficos. Esto no obsta aquel en el que la probabilidad y la magnitud del dao fsi-
para que al paciente se le pida que arriesgue su salud y qui- co o psquico esperado son idnticas a la que se encuentra
zs su vida participando en un EC, a veces con poco tiem- normalmente en las actividades de la vida cotidiana o en los
po para tomar decisiones ponderadas. Muchos pacientes ven exmenes mdicos o psicolgicos habituales.
su participacin en un EC como la nica va para obtener En aquellos casos en que la investigacin suponga un
medicaciones experimentales que consideran potencialmente riesgo mayor que el mnimo, pero se espera un beneficio
salvadoras de su vida. directo para el sujeto, la investigacin estara justificada si
dicho beneficio supera a los riesgos previsibles y si adems
Observaciones iniciales antes del inicio de un EC esta relacin es al menos tan favorable como la que ofrecen
La salud del paciente ser mi primera premisa. los tratamientos alternativos disponibles.
Cualquier acto o actitud que pueda debilitar la resisten-
cia fsica o mental de un ser humano debe emplearse slo Efectos teraputicos
en su inters. Hemos hablado de la actividad de las sustancias en inves-
En la investigacin en el hombre, el inters de la cien- tigacin y a continuacin nos podemos hacer la siguiente
cia y de la sociedad nunca deben anteponerse sobre cual- pregunta: los previsibles efectos teraputicos obtenidos por
quier consideracin relacionada con el bienestar del la administracin de un frmaco o medicamento son slo
sujeto. debidos a esa sustancia?
La renuncia del paciente a participar en un estudio nunca Qu circunstancias intervienen en la respuesta del
debe interferir con la relacin mdico-enfermo. paciente a un tratamiento determinado, a una medicacin?
El investigador o el equipo investigador cesarn sus tra- Podemos sealar varias posibilidades:
bajos si, a su juicio, el hecho de continuar la investiga- Efecto teraputico del frmaco.
cin puede ser lesivo para el individuo. Efecto placebo.
Regresin a la media (tendencia a la normalizacin en
Bases de partida de un EC procesos y enfermedades de intensidad moderada).
Postulados cientficos. Efectos inespecficos de la terapia (observacin, atencin
Conocimiento de la literatura cientfica. personalizada, visitas mdicas frecuentes, expectativas
Personal cientfico especializado y cualificado. ante el empleo de un nuevo frmaco y otros).
Supervisin por un mdico clnico competente.
Placebo
Lmites de lo ticamente aceptable en la investigacin La mente ejerce efectos poderosos sobre el estado del
biomdica organismo, y con frecuencia este factor ha pasado inad-
Si un ensayo quiere ser ticamente aceptable debe cum- vertido en el tratamiento de las enfermedades.
plir con tres condiciones:
1. Informacin y consentimiento informado. El placebo es una sustancia que por s misma carece de
2. Diseo que permita obtener conclusiones vlidas. accin teraputica en la enfermedad objeto de estudio y que
3. Partir de una situacin de indeterminacin clnica. se utiliza en la investigacin clnica como un control para
probar la eficacia de un frmaco o bien de cualquier otro
Indeterminacin clnica procedimiento teraputico.
Se desconoce cul de las opciones que vamos a ensa- Toda intervencin teraputica incluido el propio place-
yar es ms eficaz para el tratamiento de una enfermedad. bo tiene efecto placebo. Este ltimo lo definiramos como
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el cambio favorable que se induce en la enfermedad del Periodo de blanqueo o de lavado (wash-out period)
paciente atribuible al carcter simblico sanador de la inter- Tiempo necesario para excluir cualquier efecto residual
vencin teraputica. El efecto placebo es una caracterstica de un tratamiento previo durante el que se administra pla-
comn a todos los frmacos. cebo o ningn tratamiento.
A veces el afortunado es el que recibe el placebo... Los periodos de lavado pueden realizarse:
Al inicio del estudio para descartar la influencia de la
Para qu se utiliza el placebo? teraputica habitual del paciente, o
Actualmente la utilizacin ms habitual es como com- tras finalizar uno de los tratamientos en los estudios de
parador. Mediante su empleo, buscamos obtener una medi- diseo cruzado (cross-over).
da del ruido de fondo provocado por factores distintos de la
intervencin experimental propiamente dicha. Medicacin de rescate (rescue treatment)
Puede ser necesaria en caso de ineficacia, fracaso, reac-
Qu ventaja proporcionara utilizar un placebo? ciones adversas, toxicidad y otros.
Emplear placebo en vez de un tratamiento activo redu- Deber estar descrita en el protocolo del EC por si fuese
cira el tamao muestral y la estimacin de efectos no espe- preciso utilizarla.
cficos.
Es tico el uso del placebo?
Cul es la relacin riesgo-beneficio en el paciente que toma Para aclarar esta pregunta se deben sopesar los argumentos
placebo? tcnicos y los ticos.
Debe tenerse en cuenta que los pacientes del grupo pla- La mejor herramienta disponible para evaluar la eficacia
cebo van a obtener un beneficio escaso, si no nulo. En estos de un tratamiento es un ensayo clnico controlado y con dis-
casos la investigacin no tendr un beneficio potencial para tribucin aleatoria de tratamientos y, en este orden de cosas,
los sujetos y el riesgo al que deben ser sometidos ser m- uno de los posibles controles es el placebo.
nimo. La respuesta a los medicamentos es multifactorial; inter-
Los ensayos clnicos donde se utilice placebo y que ten- vienen las propiedades teraputicas del medicamento, la
gan un tamao muestral moderado o amplio, o una duracin naturaleza de la enfermedad, la personalidad del paciente,
prolongada, deben incluir en el protocolo un plan de anli- las habilidades y capacidades persuasivas del mdico y otros.
sis intermedio que debe ser revisado por un comit de moni- Los ensayos con placebo son comparativos, con distri-
torizacin externo. bucin aleatoria de tratamientos y doble ciego. Por ello, la
utilizacin del placebo permite la medicin del efecto far-
Uso de placebo macolgico real o limpio, permitiendo la medicin de efi-
Su empleo sera aceptable en aquellos ensayos en los cacia y seguridad absolutas (sin efecto relativo).
que para la enfermedad objeto de estudio no existiera un Estos ensayos suelen, por tanto, controlar todas las influen-
tratamiento establecido; tambin en aquellos casos en los cias del estudio aparte del medicamento y permiten por tanto
que la teraputica utilizada no tuviese una eficacia proba- una buena comparacin de los efectos farmacolgicos y
da o estuviese asociada con una alta frecuencia de efectos de los efectos adversos puros.
indeseables. Un estudio controlado con placebo bien realizado defi-
La utilizacin de placebo en sustitucin de frmacos efi- ne la diferencia en eficacia absoluta.
caces durante periodos de tiempo limitado puede justificar- Es conceptualmente sensible y sirve para establecer el
se en: estudios de bsqueda de dosis; durante los periodos mnimo efecto que ha de alcanzar el frmaco en estudio.
de preinclusin y en las fases de lavado de los ensayos cl- Permite tambin establecer diferencias entre lo estadsti-
nicos. camente diferente y lo clnicamente relevante.
Los EC con placebo son aceptables ticamente en cier- Tiene gran validez interna (eliminan factores de confu-
tos casos, incluso si se dispone de una terapia adecuada y si sin: respuestas variables, efectos pequeos e imprede-
se cumplen las siguientes condiciones: cibles, altas tasas de mejora espontnea).
1. Muestra adecuada. Es el nico diseo que permite una plena valoracin de
2. Informacin y consentimiento. los efectos negativos del nuevo tratamiento.
3. Seguimiento prximo. Refuerza la significacin estadstica: Es ms fcil demos-
4. Salida temprana si no hay mejora. trar un efecto estadsticamente significativo usando pla-
5. Disponibilidad de medicacin de rescate. cebo como grupo control.
Requiere tamaos muestrales ms pequeos y minimiza
Periodo de pre-inclusin (run-in period) el riesgo al nuevo frmaco.
Tiempo en el que los pacientes elegibles reciben place- Aunque la pregunta esencial es si un nuevo tratamiento
bo o un tratamiento activo a fin de decidir sobre su idonei- es mejor que uno ya disponible adems hay que saber si
dad para ser incluido en el estudio. es mejor que nada.
En ocasiones tambin se emplea para establecer si los La alternativa de los estudios con placebo son los estu-
pacientes cumplen con el tratamiento y con las pautas pres- dios controlados frente a frmacos activos y, claro, tam-
critas; si responde al placebo o para obtener una medicin bin tienen sus limitaciones y crticas:
basal ms vlida. Son menos sensibles para detectar diferencias.
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durante el estudio. Aadidamente, durante el ensayo los Cuaderno de recogida de datos (CRD) [Case Report Form (CRF)]
pacientes son examinados regularmente por el personal res- Es el documento impreso, ptico o electrnico diseado
ponsable de la investigacin para monitorizar su salud y para para recoger y transmitir al promotor toda la informacin
determinar la seguridad y eficacia del tratamiento. requerida en el protocolo para cada sujeto del ensayo clni-
Los ensayos clnicos conllevan ms pruebas diagnsticas co.
y controles que la visita mdica habitual. Los contactos fre-
cuentes con el paciente y el seguimiento del protocolo favo- Entrada remota de datos (Remote Data Entry)
recen el xito de la investigacin. Es la sustitucin del CRD en papel por un CRD electr-
nico. Para tal fin los centros participantes sern provistos por
Monitor el Promotor de un ordenador, un MODEM y una lnea tele-
Es el profesional capacitado con la necesaria competen- fnica. El investigador escribe los datos en las pginas elec-
cia clnica elegido por el promotor y que se encargar del trnicas y, una vez comprobadas y validadas, son enviadas
seguimiento directo de la realizacin del ensayo. a travs del MODEM directamente al centro de entrada de
datos.
Monitorizacin El monitor puede ver en tiempo real las comunicaciones
Acto de vigilancia del progreso de un ensayo clnico y que tienen lugar entre los investigadores y los centros de
de asegurar que el mismo es realizado, registrado e infor- entrada de datos; de este modo las visitas de monitorizacin
mado de acuerdo con el protocolo, los procedimientos nor- pueden ser preparadas y programadas de un modo ms efi-
malizados de trabajo, las normas de buena prctica clnica ciente.
y los requisitos reguladores pertinentes.
Manual del investigador
Producto en investigacin clnica (PEI) Es una recopilacin de datos clnicos y no clnicos sobre
Es aquella sustancia que ha sido aprobada por la Agen- los productos en investigacin que son relevantes para el
cia Espaola del Medicamento y destinada a ser utilizada estudio del producto en sujetos humanos.
por expertos, cualificados por su formacin cientfica y expe- Asesora a los investigadores sobre: dosis, intervalos entre
riencia para la investigacin, en personas para valorar su dosis, mtodos de administracin y procedimientos de moni-
seguridad y eficacia. torizacin y seguridad.
La agencia debe dictar una resolucin en la que se enu-
meran las indicaciones concretas que pueden ser objeto Asistencia mdica de los sujetos del ensayo
de investigacin clnica con esa sustancia y las limitaciones, Un mdico cualificado u odontlogo cuando sea indi-
plazos, condiciones, requisitos y garantas que, en su caso, cado, que sea investigador principal o secundario del ensa-
se establezcan. yo, debe ser el responsable de todas las decisiones mdicas
u odontolgicas relacionadas con el ensayo.
Muestra para investigacin clnica
Sern proporcionadas gratuitamente por el promotor e Normas de buena prctica clnica (BPC) [Good Clinical
irn envasadas y acondicionadas convenientemente. Su eti- Practice (GCP)]
quetado o rotulacin permitir, en cualquier momento, su Son aquellas segn las cuales los ensayos clnicos son
perfecta identificacin salvo en los ensayos tipo doble ciego. diseados, realizados y comunicados, de modo que se ase-
gure que los datos son fiables y que se protegen los derechos
Sujeto del ensayo y la integridad de los sujetos, manteniendo la confidencia-
Es sujeto del ensayo es la persona sana o enferma que lidad de los datos. Su correcta aplicacin precisa la exis-
participa en un ensayo clnico, despus de haber otorgado tencia de unos protocolos normalizados de trabajo (PNT).
libremente su consentimiento informado. El cumplimiento de las normas de BPC garantiza que el
En los ensayos clnicos sin beneficio directo para la salud ensayo se realiza estrictamente de acuerdo con el protoco-
de los voluntarios participantes, el riesgo que estos sujetos lo y que se siguen todos los procedimientos encaminados
asuman estar justificado en razn del beneficio esperado a garantizar la credibilidad de los datos obtenidos.
para la colectividad. La monitorizacin del ensayo y la realizacin de audito-
En menores de edad e incapaces y en personas con la rias revelarn conductas tales como: irregularidades en la
autonoma o competencia disminuida para dar su consenti- solicitud del consentimiento informado o en la recogida de
miento, slo podrn realizarse ensayos de inters para su datos, alteraciones en la aleatorizacin o falta de seguimiento
salud particular cuando no puedan ser llevados a cabo en estricto del protocolo.
sujetos no afectados por estas condiciones especiales. Es
decir, la patologa en estudio debe ser propia de ellos. Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) [Standard
Operating Procedures (SOP)]
Comit independiente de monitorizacin de datos Las normas de BPC exigen la existencia de unos PNT que
Puede ser establecido por el promotor para valorar a inter- indiquen de forma detallada la conducta a seguir en cada
valos el progreso de un EC, los datos de seguridad y las varia- uno de los aspectos relacionados con la organizacin, rea-
bles crticas de eficacia, as como para recomendar al pro- lizacin, recopilacin de los datos, documentacin y verifi-
motor cundo continuar, modificar p detener un ensayo. cacin de los ensayos clnicos.
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Es responsabilidad del promotor establecerlos y garan- Habitualmente el ensayo suele ser patrocinado por la
tizar que su conocimiento y puesta en prctica sean obli- industria qumico-farmacutica, el laboratorio promotor es
gados para todos aquellos que participan en un ensayo cl- normalmente el propietario de la sustancia y asume los gas-
nico. tos derivados del estudio.
Un ensayo clnico tambin puede ser patrocinado por un
Laboratorio centralizado centro sanitario o agencia estatal y entonces stos asumen
Es norma actual la realizacin de las analticas en un los gastos derivados del ensayo y los del seguro de respon-
laboratorio centralizado. Debe entrenarse a los auxiliares en sabilidad necesario.
el proceso de obtencin, preparacin y envo de las mues- Los EC segn sus objetivos de clasifican en cuatro
tras. fases:
La seleccin de una adecuada compaa de mensajera I. Seguridad.
es esencial para garantizar la entrega de las muestras en el II. Eficacia.
tiempo previsto. III. Utilidad comparada.
Adicionalmente los centros deben contar con los medios IV. Farmacovigilancia o prospeccin de nuevas indicaciones.
adecuados para la recepcin de los resultados: fax, inter-
net y otros. Ensayos clnicos en fase I. Seguridad
Los investigadores probarn por primera vez un frmaco
Organizacin de investigacin por contrato [Contract o tratamiento en un grupo pequeo de personas para eva-
Research Organization (CRO)] luar su seguridad, determinar un rango de dosificacin segu-
Persona u organizacin (comercial, acadmica u otras) ro e identificar efectos colaterales.
contratada por el promotor para realizar una o ms funcio- Administrar por primera vez un frmaco no deja de ser
nes y obligaciones del promotor relacionadas con el ensa- un acto preocupante, por tanto nos surge la primera pre-
yo. gunta: a quin se lo administramos?
En este periodo los sujetos de la investigacin sern volun-
Motivos para crear las CROs tarios sanos adultos y deben estar bajo condiciones de con-
Laboratorios saturados. trol suficiente, es decir, monitorizados en una unidad de
Falta de personal. ensayos en fase I.
Especializacin del sector. Los voluntarios sanos no deben padecer ninguna enfer-
Personal experimentado. medad ni estar sujetos a ningn factor que pueda alterar la
Minimizar gastos y tiempo. respuesta. Tienen que ser informados de la naturaleza del
estudio y expresar su consentimiento informado. Se exclui-
Fases de los ensayos clnicos rn los fumadores, personas que consuman alcohol, drogas,
medicamentos y a las mujeres embarazadas, nios y ancia-
Estudios preclnicos (fase 0) nos. El nmero de sujetos es limitado y se situaran entre 25
La finalidad de estas investigaciones sera obtener un y 50.
conocimiento lo ms amplio posible de los aspectos far- En sta el equipo investigador sigue a los participantes,
macolgicos y farmacocinticos del agente o principio acti- observa su comportamiento y les pregunta sobre las sensa-
vo en desarrollo. En este orden de cosas se buscar conocer ciones experimentadas. Se les registra la presin arterial, la
su mecanismo de accin y perfil farmacodinmico, as como temperatura, se toman muestras de sangre y orina y se vigi-
datos de su farmacocintica, metabolismo y perfil de toxi- la cualquier seal de peligro atenindose a los datos reco-
cidad. gidos en la fase 0. Otros controles podran ser las concen-
El perfil de toxicidad nos dar informacin sobre los com- traciones plasmticas o tisulares de los frmacos del estudio
puestos txicos y nos permitir identificar los rganos en los para determinar su distribucin en el organismo, la veloci-
que se produce la toxicidad. La complejidad de los estudios dad con que se alcanza un determinado nivel teraputico
de toxicidad depender del uso que se pretenda dar al fr- y el modo de eliminacin.
maco. Cuanto ms larga sea la exposicin del hombre al fr- En esta fase la investigacin debe responder a pregun-
maco, ms estudios de toxicidad se requerirn. tas tales como la actividad y efectos que el frmaco tiene en
Dadas las limitaciones de la investigacin preclnica, el el ser humano; la dosis mxima tolerada; las curvas dosis-
modelo experimental final tiene que ser el hombre, ya que respuesta y el rango de dosis, as como las potenciales indi-
nunca los resultados de la investigacin animal se podrn caciones y las previsibles contraindicaciones.
extrapolar directamente a las personas.
Las agencias estatales responsables de la investigacin Ensayos clnicos en fase I, RD. 561/93
deben garantizar la realizacin de evaluaciones rigurosas de Constituyen el primer paso en la investigacin de una sus-
cualquier frmaco que vaya a ser comercializado con el fin tancia o medicamento nuevo en el hombre.
de determinar si es seguro y eficaz. Son estudios de farmacocintica y farmacodinmica que
proporcionarn informacin preliminar sobre el efecto y
Inicio del ensayo (fase clnica) la seguridad del producto en sujetos sanos o en algunos
Quin pone en marcha la investigacin?, qu entidad, casos en pacientes, y orientarn la pauta de administra-
institucin o persona se responsabiliza y asume los gastos? cin ms apropiada para ensayos posteriores.
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TABLA 3. PRINCIPIOS TICOS BSICOS Y SU RELACIN CON LOS ASPECTOS TABLA 4. APARTADOS BSICOS QUE DEBE CONTENER LA HOJA DE INFORMACIN
METODOLGICOS DEL ENSAYO CLNICO PARA OBTENER EL CONSENTIMIENTO EN INVESTIGACIN
No maleficencia* 1. Objetivos
Validez cientfica: 2. Metodologa
Hiptesis plausible (justificacin y objetivos) 3. Tratamiento
Correccin metodolgica (asignacin aleatoria, placebo) 4. Beneficios esperados
Tamao de la muestra
5. Incomodidades y riesgos
Competencia del equipo investigador
6. Acontecimientos adversos
Justicia (distributiva) 7. Tratamientos alternativos
Criterios de seleccin (inclusin/exclusin)
8. Voluntariedad y posibilidad de retirarse
Poblaciones vulnerables (menores e incapaces)
Previsin de compensacin por daos (seguro) 9. Confidencialidad
Repercusin social y econmica del ensayo 10. Compensacin econmica y tratamiento
11. Investigador responsable
Respeto por las personas o autonoma
Consentimiento informado
Voluntariedad (sin presin externa ni influencia indebida)
Informacin y laboral, plantean problemas ticos relacionados con la con-
Comprensin fidencialidad de los resultados y con la intimidad de las per-
Confidencialidad sonas.
Beneficencia
Relacin beneficio/riesgo Informacin para los sujetos del ensayo. Consentimiento
Riesgo no superior al mnimo informado
* Ensayos clnicos sin beneficio teraputico para el sujeto del ensayo. La obtencin del consentimiento informado previo a su
inclusin en un ensayo clnico, adems de un requisito legal-
mente establecido, es la aplicacin prctica del principio de
los diferentes grupos en estudio sean lo ms homogneos autonoma. Pero, para que el consentimiento sea vlido, es
posible, al menos en las caractersticas basales. As, si final- preciso que el sujeto lo exprese libremente despus de haber
mente, tras un periodo de tratamiento, los resultados en los recibido y comprendido toda la informacin necesaria al res-
grupos de estudio son distintos, esa diferencia ser conse- pecto. Debe, por tanto, ser un proceso en el que el investi-
cuencia del distinto tratamiento administrado y no porque gador responsable del estudio, proporcione la informacin
los pacientes no eran inicialmente comparables. necesaria sobre los objetivos del estudio beneficios espera-
dos, riesgos e incomodidades, alternativas posibles, volun-
Aspectos ticos en investigacin clnica tariedad de su participacin, y resuelva cualquier duda for-
La primera consideracin desde el punto de vista tico mulada por el sujeto para que pueda tomar una decisin. La
que se debe hacer ante un proyecto de investigacin es cantidad y la calidad de la informacin son aspectos fre-
como hemos visto que debe ser correcto desde el punto cuentemente debatidos en los comits ticos de investiga-
de vista metodolgico. Ello se basa en que la relacin bene- cin Clnica. Aunque el, ya derogado, Real Decreto 561/93
ficio/riesgo para los participantes debe ser siempre favora- (no as el vigente RD 223/2004) especificaba cules eran los
ble. Si, por ser incorrecta la metodologa, el conocimiento apartados mnimos que deba contener una hoja de infor-
obtenido es nulo o, peor an, errneom cualquier riesgo asu- macin para los posibles participantes en un ensayo clnico,
mido ser gratuito y, por tanto, inadmisible. la extensin y forma en que stos deben redactarse no puede
Pero, adems de la metodologa correcta, es muy impor- ser delimitada. En principio, el criterio ms seguido es el de
tante considerar otros aspectos ticos relacionados de forma la persona razonable, es decir, se debe informar de todo lo
independiente con los criterios metodolgicos antes citados. que una persona razonable deseara saber antes de tomar
En la Tabla 3 se especifican los principios ticos bsicos des- una decisin, incluyendo los posibles riesgos graves y fre-
critos en el Informe Belmont, y los aspectos metodolgicos cuentes. Esta persona razonable estara representada por los
que se relacionan con cada uno de ellos. miembros ajenos a las profesiones sanitarias de los CEIC.
Entre los aspectos ticos ms relevantes, que ya fueron Las recomendaciones de buena prctica clnica y la legis-
referidos por Bradford Hill en 1963, y sobre los que no es lacin federal norteamericana ms detallada: aspectos gene-
fcil decidir, a la hora de hacer un anlisis riguroso de un rales y adicionales segn el tipo de riesgo enumeran los
protocolo de investigacin clnica, destacan: la asignacin aspectos sobre los que se debe informar a una persona para
aleatoria, el uso de placebo y la informacin que se pro- solicitarle el consentimiento antes de incluirle en un pro-
porcionar a los sujetos del estudio para que el proceso de yecto de investigacin (Tabla 4). Sin embargo, es todava fre-
obtencin del consentimiento informado sea adecuado. cuente comprobar que la informacin dada a los partici-
Adems, en los ltimos aos, y debido principalmente al pantes en ensayos clnicos no cumple los objetivos
descubrimiento del genoma humano y sus implicaciones en propuestos, ya que no siempre es comprendida en su totali-
medicina, se ha generalizado el anlisis gentico en dife- dad. Quizs lo ms difcil para el investigador responsable
rentes muestras biolgicas a veces obtenidas para fines muy del estudio sea informar al sujeto de cmo y por qu se le
distintos de la investigacin. La informacin que puede obte- asignar de forma aleatoria a los posibles grupos de trata-
nerse, y las implicaciones de tipo no slo mdico, sino social miento, sin caer en el engao, y justificarlo en base a la incer-
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tidumbre sobre cul de los tratamientos es ms eficaz. Situa- cada vez se realizan ms inversiones para atender una mayor
cin que se complica an ms en los ensayos comparati- demanda.
vos con placebo, y/o enmascarados. Los hospitales generales surgen en las instituciones reli-
giosas, regidas segn la voluntad de los fundadores y ejer-
Propuesta de mtodo de anlisis para los CEIC can una funcin social, ms que a curar enfermos, daban
Los aspectos ticos anteriormente expuestos no son sino acogida a mendigos y peregrinos y posiblemente se les ayu-
algunos de los mltiples posibles que se plantean en la inves- daba a morir dignamente. A partir del siglo XV cuando sur-
tigacin clnica con medicamentos, si bien son fundamen- gen los nosocomios ms importantes y cabe la posibilidad
tales al evaluar un protocolo de investigacin. que ya dispusieran de precarios servicios de urgencias.
Los conflictos ticos que afecten a cualquiera de los prin- Con el transcurso de los aos los pases desarrollados han
cipios bsicos deben valorarse de forma individualizada para asumido la responsabilidad de garantizar la asistencia sani-
cada proyecto de investigacin. Los comits ticos de inves- taria. La demanda ha crecido, sobre todo por el envejeci-
tigacin clnica, adems, deben valorar cada uno de los apar- miento de la sociedad. Ha influido tambin el aumento de
tados expuestos para lo cual deben conocer cul es la evi- la cobertura de los servicios sanitarios, las mayores expec-
dencia cientfica, en base a revisiones sistemticas. Algunos tativas que tiene la poblacin y que reclama una atencin
autores han propuesto que para que las revisiones sistem- inmediata a los problemas de salud que presentan.
ticas sean completas y contribuir a reducir el sesgo de publi- Existen diversos modelos de asistencia urgente:
cacin, los citados comits condicionen su aprobacin a Se puede hablar de un modelo anglosajn: la asistencia
la intencin de publicar los resultados y/o a la inclusin del hospitalaria se inicia en el mbito prehospitalario y por
ensayo en un registro de ensayos clnicos, que posteriormente el personal paramdico y se contina en el hospital. Se
pueda ser consultado. puede decir que el paciente es llevado al hospital.
En la valoracin tica de un proyecto de investigacin, y El modelo francogermano: los mdicos y la tecnologa
despus de comprobar la correccin metodolgica, es til son llevados a donde se encuentra el paciente con una
analizar en un primer momento el respeto a cada uno de los asistencia de alto nivel de cuidados antes de que llegue
principios ticos bsicos y, a continuacin, las consecuen- al hospital. Se puede decir que el hospital es llevado al
cias para los sujetos y para la sociedad en caso de hacerse paciente.
o no hacerse el estudio. En cualquier caso, si se hace algu- En Espaa, posiblemente el primer hospital con atencin
na excepcin a alguno de los principios, es necesario justi- urgente sea el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Bar-
ficarla mediante argumentos slidos. celona, fundado en 1401; desde su inicio, se dedic a la aten-
cin de pobres, dementes y peregrinos, y se cree que podra
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS atender a ms de 400 enfermos. Administrativamente la opi-
Galende I, Sacristn JA. Protocolos de uso compasivo y Comits ti- nin del mdico era ms importante que lo de la adminis-
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Publicaciones; 1999. p. 63-82. No existan en los hospitales un servicio o una unidad de
Informe Belmont (1978). En: http://ohsr.od.nih.gov/mpa/belmont urgencias, existan la guardia hospitalaria, que atenda a los
(visitada en mayo de 2008). pacientes en el hospital, y la puerta de urgencias, puerta
de urgencias serva para seleccionar a los pacientes que deb-
Lolas F, Quezada A. Pautas ticas de investigacin en sujetos huma-
an ingresar, que eran remitidos por el mdico de los servi-
nos: nuevas perspectivas. En: Programa Regional de Biotica. Orga-
cio especiales de urgencia extrahospitalaria. Este sistema de
nizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la
Salud. Serie Publicaciones; 2003. seleccin es aprovechado por el pblico general para obte-
ner un ingreso ms rpido y dar solucin a sus dolencias. En
la actualidad hasta el 75% de los pacientes acuden por ini-
ciativa propia lo cual hace que los servicios de urgencias se
vean sobresaturados.
1.4 Biotica en urgencias En 1988 se realiza el Informe del Defensor del Pue-
blo sobre las urgencias hospitalarias de la Sanidad Pblica,
J.S. Rodrguez Santana, F. Prat Puigdengolas en el que se denuncia la carencia de todos los sistemas de
urgencias existentes e insta a la Administracin Pblica la
correccin de tal situacin. As nace el Plan Director de
INTRODUCCIN Urgencias Sanitarias en 1989. Este plan diferencia lo que
La medicina de urgencias en Espaa an no est estruc- es un servicio de urgencias de lo que es el rea de aten-
turada como un servicio o cuerpo doctrinal dentro de la orga- cin de urgencias. Un servicio urgencias es una organiza-
nizacin del hospital, a pesar de ser la unidad que presen- cin con entidad propia y el rea de urgencia es el lugar fsi-
ta una gran actividad y es el escaparate de todo hospital e co donde se atiende a los pacientes, pero que es atendido
incluso del tipo de sanidad. Est en continua expansin, y por los mdicos de guardia. En la actualidad las distintas uni-
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dades de urgencias funcionan como un servicio, pero sin ser que la sanidad d soluciones a estas situaciones que la socie-
reconocidas como especialidad mdica. dad no ha sabido resolver.
Por otro lado la medicina ha cambiado y no hay una
CONCEPTOS forma clara de relacin mdico-paciente, el mdico de cabe-
cera ha perdido el carisma de antao. El cambio de mdico
Urgencias segn las preferencias del paciente o porque no quiere verse
Segn el diccionario de la Lengua Espaola de la Real controlado o fiscalizado en el uso de servicios, hace que los
Academia Espaola en su vigsima edicin define a la urgen- pacientes prefieran un mdico annimo de las urgencias al
cia como: Urgencia. (Del lat. urgentia). 1. f. Cualidad de que pueda engaar para conseguir sus fines.
urgente. 2. f. Necesidad o falta apremiante de lo que es El cambio en la forma de vivir y de la familia hace que
menester para algn negocio. 3. f. Caso urgente. Lo nece- los servicios o unidades de urgencias sean un sustitutivo al
sito para una urgencia. El hospital qued saturado por las soporte emocional y al personal.
urgencias. 4. f. Inmediata obligacin de cumplir una ley o Se debe tener en cuenta la tecnificacin de la medicina
un precepto. 5. f. pl. Seccin de los hospitales en que se que en estos momentos es capaz de resucitar a cualquier
atiende a los enfermos y heridos graves que necesitan cui- persona y en cualquier lugar, lo que hace que las personas
dados mdicos inmediatos. crean que los servicios de urgencias son capaces de solu-
cionar cualquier situacin en que haya deterioro de la salud,
Urgencias segn la sociologa ya que son capaces de resucitar muertos.
Existe una sociologa de la urgencia mdica que presen- La socializacin de la asistencia sanitaria o la populari-
ta un significado distinto. zacin de los seguros privados hace que las personas pien-
Se debe diferenciar lo que es paciente de lo que es enfer- sen que como se paga se tiene derecho a que todo sea
mo y lo que es patologa urgente para la sociologa. gratuito y urgente. Se piensa que la solidaridad es de los
El paciente es la persona que tiene a una patologa exter- otros con l y no de l con los otros.
na, como los traumatismos, que habitualmente son tratados
por el cirujano y/o el traumatlogo. Urgencias segn el aspecto psicolgico
Existe otro tipo de paciente que es la persona que pade- La sociedad est cambiando paulatinamente y se vive
ce una enfermedad. ste sera el verdadero enfermo, ya que deprisa, se exige que todo se haga con rapidez y sin espe-
es el que sufre y/o padece la enfermedad. rar. El tiempo es oro y perder el tiempo que se dedica a
Se puede decir que el primer paciente urgente de la his- otra actividad no est permitido. Se puede permitir perder el
toria, para el socilogo, es el enfermo mental, el loco que tiempo en el ocio, playas, televisin, pero no en espera de
hay que tratar, ya que produce miedo, altera el orden nor- que se solucione la salud. Las personas soportan poco las
mal de cualquier sociedad y hay que hacerlo desaparecer colas, la espera para la realizacin de pruebas o no dejan
(del entorno, de la vista) y se hace alejndolo de la socie- transcurrir el tiempo necesario para que haga efecto un fr-
dad, internndolo. maco. No es raro acudir das seguidos al mdico porque el
Lo mismo se puede decir del accidentado, traumatizado, tratamiento no ha sido efectivo en poco tiempo.
que habitualmente presenta un aspecto desagradable para Las personas que tienen poder y/o dinero pagan por no
el entorno y normalmente esta sociedad exige que lo retiren esperar. La espera es de una sociedad menos desarrollada,
del entorno ya que su presencia origina angustia por la pro- se considera que lo rpido, lo urgente, es lo mejor. El ser
pia muerte de cada una de las personas. atendido antes es un signo de desarrollo.
Otro aspecto es el de la mujer embarazada o se piensa que En las sociedades desarrolladas y democrticas, el racio-
lo est y que, en un momento determinado, presenta una con- namiento no existe y no se soporta la espera. Es ste un moti-
tingencia, que es considerada a nivel popular como urgen- vo ms de peticin de asistencia urgente. La autoridad tiene
te ya que angustia el parto o eventualidad que puede ocurrir. potestad para decidir quin es prioritario. El mdico es la
autoridad que decide lo que es urgente, por lo tanto se pre-
Urgencias segn el aspecto social siona al mdico para conseguir una asistencia lo antes posi-
Existen tambin explicaciones sociales que justifican la ble, para cualquier aspecto de la sanidad.
demanda de un mdico o del hospital de forma urgente. Los Se admite que unas patologas son ms importantes que
cambios sociales y la medicalizacin de la sociedad y de la otras para su atencin y por norma general el traumatizado
vida cotidiana. (la patologa externa) es ms perentoria que la del propia-
Cuando una persona se encuentra enferma produce alte- mente enfermo (patologa interna). No se consideran urgen-
racin en su entorno; en el aspecto familiar, en el cual la tes las patologas psiquitricas y las ginecolgicas, pero cuan-
mayora de los miembros trabajan, supone una inestabilidad do se produce una incidencia, se da prioridad a su atencin.
que se intenta paliar acudiendo a la urgencia. En el aspecto Dentro de las patologas de forma arbitraria se hace una gra-
laboral ocurre otro tanto, a pesar de que existan los avances duacin de la urgencia, y en ellas se discriminan al ancia-
sociales que se ven en la cultura occidental donde se puede no, al alcohlico y a los marginados. Tambin se cree que
ver penalizada las economas personal y social. Esto se va es ms urgente lo que ocurre en pblico que lo que ocurre
incrementando en los pases en desarrollo. en privado. El grado de urgencia no depende en estos
Ocurre tambin que cuando un marginado, que vive en momentos del valor social sino del valor que cada uno da a
la calle, enferma y es trasladado a la urgencia, se pretende su patologa.
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No siempre coincide gravedad con urgencia y urgencia La urgencia mdica subjetiva, segn la Organizacin
con gravedad. Es el mdico, el experto en medicina de urgen- Mundial de la Salud, se define como toda alteracin del esta-
cias, el urgencilogo, el que es capaz de cuantificar la gra- do de salud de una persona que provoque la solicitud de una
vedad y la urgencia de una patologa y de establecer un pro- respuesta rpida al sistema sanitario.
nstico a corto plazo y determinar la evolucin. Con el
reconocimiento de la especialidad de Medicina de Urgen- ANTECEDENTES Y BASES TICAS DE LA MEDICINA
cias se establecern protocolos que permitan de forma obje- Y LEGISLACIN DE LA ASISTENCIA URGENTE
tiva decir lo que es urgente y grave. En la actualidad en los Son varios los hitos que han influido en el desarrollo de
hospitales se trabaja en la realizacin de sistemas de tria- la tica y la legislacin entendida como mnimos ticos.
je (seleccin) para discriminar lo vital. La constitucin de los Estados Unidos de Amrica reafir-
Toda situacin que se agrava o pueda agravarse a corto ma la autonoma del individuo, que se aplica en el orden
plazo es urgente ya que puede conducir a la muerte y el pacien- religioso y en lo poltico y, lgicamente, a la vida moral,
te no puede esperar a que llegue su turno para se atendido por sufriendo lo que se podra llamar el principio de la liber-
el mdico, ni de espera en una cola de asistencia para ser tra- tad moral, el individuo es una persona autnoma y debe
tado, por tanto debe ser atendido inmediatamente. ser respetado por todos los que mantengan posiciones
morales distintas. Ninguna moral debera imponerse a
Urgencias segn las autoridades sanitarias cualquier persona en contra de los dictados de su con-
Las autoridades sanitarias se han preocupado de racio- ciencia.
nalizar la asistencia en las unidades de urgencias con lo que En la antigedad los gobernantes protegan a los ciuda-
intentan diferenciar lo que no precisa demora de lo que es danos de las amenazas externas, pero tambin de las inter-
urgente, pero puede admitir una mnima demora. As dife- nas, es decir, cuidaban de la moral. El gobernante impo-
rencia la emergencia de las urgencias. ne su moral, ya que l sabe y busca lo mejor para su
La emergencia mdica es aquella situacin en la que pueblo, el pueblo delega en el Monarca. Es una socie-
existe un peligro inmediato real o potencial para la vida del dad paternalista.
paciente o riesgo de secuelas graves permanentes si no reci- Las revoluciones que ocurren en el mundo potencian los
be atencin cualificada sin demora. Derechos Humanos, los derechos civiles y los polticos.
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Estos derechos llegan tambin a la medicina. En princi- enfermedad y su vida. Por eso en la medicina se van desa-
pio la medicina es una relacin paternalista, y se da el rrollando enseanzas de tica.
papel de incapaz al paciente y el mdico har lo que cree La Constitucin Espaola de 1978 fomenta las libertades
que es bueno para el paciente, sin contar con l. El mdi- y el derecho a la salud y la asistencia sanitaria.
co ha recibido enseanza sobre las enfermedades y sobre Vanse las Tablas 1 y 2 sobre legislaciones supranacional
cmo tratar a las personas, hace lo mejor para curar sin y nacional.
pensar en el enfermo. Pero el paciente adquiere con- El desarrollo del soporte vital con sus diferentes tcnicas
ciencia de que l puede, quiere y debe decir sobre su hace que se fomenten los problemas ticos, y se plantea
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cin medico-paciente. As pues, se debe tener en cuenta: 3. Beneficios del procedimiento a corto, medio y largo plazo.
El consentimiento informado. 4. Posibles procedimientos alternativos con sus riesgos,
La capacidad del paciente para tomar una decisin. molestias y efectos secundarios respectivos, y explica-
Actuacin sobre los menores. cin de los criterios que han guiado al mdico en su deci-
Instrucciones previas. sin de recomendar el elegido en lugar de stos.
5. Efectos previsibles de la no realizacin de ninguno de los
El consentimiento informado procedimientos posibles.
El consentimiento informado es un derecho reflejado 6. Comunicacin al paciente de la disposicin del mdico
en la legislacin. La tica o la biotica ha sido y ser un pro- a ampliar toda la informacin si lo desea, y a resolver
ceso que dar calidad a cualquier aspecto de la vida y ms todas las dudas que tenga.
a la atencin mdica. No hay que conformarse con sim- 7. Comunicacin al paciente de su libertad para reconside-
plemente cumplir la Ley sino alcanzar el mximo de calidad rar en cualquier momento la decisin tomada.
de nuestra actuacin mdica. El consentimiento ha de ser voluntario, y ser competen-
La relacin entre el mdico y el paciente debe ser de te. Si el consentimiento no es as, es reprochable tanto tica
igualdad y el paciente decidir, previa informacin mdica. como legalmente, tanto para el diagnstico como para el tra-
El mdico est obligado a dar toda la informacin disponi- tamiento.
ble y de forma comprensible para el paciente, ya que es el
poseedor de los conocimientos y de la prctica. Este mode- Evaluar la capacidad del paciente para tomar una decisin
lo de relacin entre el mdico y el paciente es de donde nace Es un problema en urgencias, un porcentaje de pacien-
la teora del consentimiento informado. tes cuando llegan a urgencias presentan un estado de espe-
En el servicio de urgencias, cuando se trata de pacientes cial vulnerabilidad, ansiedad y obsesin, por su dolencia,
inconscientes, el mdico debe actuar en el mayor beneficio que muchas veces no atiende al razonamiento. No olvidar
del paciente y pensando en su mayor inters. que un porcentaje de ellos no son competentes por prdi-
La Ley 41/2002, en su artculo 9.2, dice que los facul- da de conciencia y existe la necesidad de actuar de forma
tativos pueden llevar intervenciones clnicas indispensables urgente. As pues, primero el mdico debe juzgar la capa-
a favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con cidad del paciente y, una vez que considera que no es capaz,
su consentimiento cuando existe riesgo para la salud pbli- debe dar la informacin a sus familiares o allegados. El pro-
ca o cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad blema que se plantea es saber que es la capacidad del
fsica y psquica del enfermo y no es posible conseguir su paciente y cmo se llega a la conclusin de que el pacien-
autorizacin, pero consultando a sus allegados o familia si te no es capaz, ya que hay situaciones en las cuales saber la
las circunstancias lo permiten. competencia de la persona es complicado.
El consentimiento informado debe de tener unos conteni- En general se puede decir que una persona es competen-
dos mnimos. Ha de ser comprensible y lo ms neutro posi- te cuando comprende la situacin en la que se encuentra y
ble e intentar que se produzca sin coaccin. La informacin entiende la informacin que se le da. En esta situacin puede
se debe dar tanto para el diagnostico, como para el tratamiento decidir aquello que ms le conviene atendiendo a sus valores,
y sus alternativas. No es aceptable que se acte en el pacien- siendo capaz de defender los mismos de una forma coheren-
te sin informacin y sin que entienda y acepte la informacin. te. En ocasiones un paciente capaz para tomar decisiones no
Debe dar su consentimiento de forma voluntaria. toma stas de acuerdo con lo que realizan la mayora de los
En urgencias, muchas veces por la situacin, no se acta pacientes en la misma situacin. Se debe dar otra oportunidad
dando todo tipo de informacin, para que el paciente acte en a estos pacientes ya que, quizs por su estado anmico, no han
consecuencia. El paciente est en situacin de tensin emo- sabido ver con claridad las consecuencias de sus actos. Los
cional y no es capaz de comprender las explicaciones. Se suele pacientes en urgencias deben tener un tiempo de reflexin con
realizar una persuasin del paciente, es decir, se le dan razo- la familia o allegados, para tomar sus decisiones.
namientos y sin darle la oportunidad de que efecte algn tipo En otras ocasiones el mdico se acoge a la llamada nece-
de eleccin, se acta. Esta forma de hacer es tica y legalmente sidad teraputica por la cual el mdico oculta informacin
aceptable, slo en una unidad de urgencias y de forma urgen- al paciente, pensando que esta informacin le puede pro-
te, no en otras situaciones. Otras veces se acta de forma coer- ducir graves alteraciones psicolgicas. Pero es una excep-
citiva, obteniendo el consentimiento del paciente, bajo la coac- cin y nunca debe ser una norma.
cin de no seguir atendindole o dicindole que pida el alta
voluntaria si no se realiza determinado tratamiento o prueba Actuacin en los menores
diagnstica. En ocasiones la coaccin no la realiza el mdico, Cuando se atiende a un menor en urgencias, el consen-
sino la familia o el enfermero/a. A veces el sanitario recurre a timiento lo deben dar los padres o la persona que tenga la
la manipulacin, y se presenta la informacin de tal forma que patria potestad del menor.
el paciente toma la decisin que quiere el sanitario. En general en urgencias y en atencin a menores el mdi-
Citando a P. Simn, el consentimiento informado debe- co debe basar su relacin en la beneficencia, ms que en la
ra tener: autonoma del paciente.
1. Descripcin del procedimiento propuesto, tanto de sus Tambin se plantea el problema cuando se trata de meno-
objetivos como de la manera en que se llevar a cabo. res, pero, adolescentes y su opinin no est de acuerdo con
2. Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles. la decisin de sus padres.
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Se dar el consentimiento por representacin cuando: Tal como se refleja en la Ley 41/2002 bsica, no se puede
El paciente no es capaz de tomar decisiones, a criterio actuar en contra de la Ley, por ejemplo, que se pida acor-
del mdico responsable o el estado psquico o fsico del tar la vida.
paciente as lo indican. No se deben realizar intervenciones que estn contrain-
Cuando el paciente est incapacitado legalmente. dicadas y la familia pida, por ejemplo, la reanimacin
Cuando el paciente sea menor de edad y no sea capaz cardiopulmonar en pacientes terminales.
emocional ni intelectualmente de comprender la situa- La intervencin mdica puede no corresponder a la expre-
cin. No obstante se debe escuchar su opinin si tiene sada en las instrucciones previas, ya que debemos actuar
ms de 12 aos. y no hacer dejacin de la actividad mdica segn lex
En mayores de 16 aos o emancipado legalmente no se artis. Por ejemplo, no hacer nada en pacientes termina-
debe realizar, salvo si el mdico considera la situacin les, pudiendo aplicar cuidados paliativos.
como grave. En esta situacin los padres deben ser infor- En caso de duda el mdico debe actuar de forma benefi-
mados y se debe tener en cuenta su opinin. ciente.
No se debe olvidar que, al igual que cualquier paciente,
los menores tienen derecho a mantener su privacidad y a DECISIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA
la confidencialidad. En ocasiones al mdico se le plantea un La reanimacin cardiopulmonar es una tcnica de urgen-
problema tico cuando los progenitores desean obtener infor- cia eficaz; se debe dominar en el mbito sanitario y en cual-
macin que el mdico ha obtenido en virtud de su figura, en quier mbito social. Y su empleo genera una serie de con-
la relacin con el menor. En este caso se debe actuar bus- secuencias legales y ticas, mxime si se trata de nios. En
cando el mayor beneficio para el paciente. el nio, entraa caractersticas diferenciales con el adulto,
como interpretacin de datos clnicos cuyos valores norma-
Instrucciones previas les varan con la edad, as como las dosis y la respuesta al
Cada da hay ms personas que estn preocupadas por tratamiento durante la aplicacin de la reanimacin cardio-
su salud y sobre todo despus de ver, leer y escuchar, en pulmonar. El nio depende hasta su emancipacin o hasta
los diversos medios de comunicacin, sobre el suicidio asis- la mayora de edad, de sus tutores.
tido, la eutanasia y sobre las actuaciones que se deberan La autonoma del paciente tambin llega a la reanima-
haber tomado, los familiares, ante determinadas circunstan- cin cardiopulmonar o a cualquier otra medida de soporte
cias como la parada cardiaca, el ictus, los tumores, las situa- vital. Esta decisin es ms complicada cuando se trata de
ciones de coma o de estado vegetativo o la ventilacin mec- nios, de incapacitados, de pacientes o de personas que
nica. Estas situaciones han llevado a las personas a realizar padezcan enfermedades terminales o graves y sin tratamiento
los documentos de instrucciones previas por medio de los posible. En las decisiones influye la relacin con el mdico,
cuales ponen en conocimiento de la sociedad la atencin los valores sociales, los religiosos y el respeto a estos valo-
mdica que les gustara recibir en determinadas circuns- res por parte del mundo sanitario.
tancias o designan a una persona para que decida por l. Cuando el mdico se encuentra en la situacin de rea-
Pacientes que se atienden en urgencias, con parada car- lizar una reanimacin cardiopulmonar y se desconoce la his-
diorrespiratoria, ictus o tumores pueden tener decidida sus toria del paciente, est obligado a actuar de forma no male-
instrucciones previas. Se debe respetar el derecho que tiene ficiente, hasta que la informacin permita actuar de otra
toda persona a gestionar su propia vida siguiendo el prin- manera, teniendo en cuenta que los cuidados se modifican
cipio de autonoma de la biotica. La decisin tomada por siempre en beneficio del paciente. La informacin puede ser
una persona capaz sin coaccin y asesorada de forma ade- en forma de instrucciones previas, manifestaciones de los
cuada por una abogado y tal vez por un mdico, debe ser allegados que no desean que al paciente que se le admi-
respetada, teniendo el paciente capacidad de revocar su deci- nistraran las tcnicas de reanimacin o que la circunstan-
sin en cualquier momento. Esta decisin puede o no coin- cias patolgicas del paciente as lo indiquen. No se debe
cidir con la opinin de un mdico, pero se debe respetar olvidar que en situaciones de emergencias, segn nuestra
la decisin del paciente. legislacin, el paciente pierde la capacidad de tomar deci-
De manera ideal las instrucciones previas deberan ser el siones, siendo el facultativo el que debe actuar de forma
fruto de una buena relacin mdico-paciente respecto a una beneficiente o por lo menos no maleficiente.
determinada enfermedad o enfermedades, ya que los pacien- La vida o la salud de cualquier paciente, no debe verse
tes tienen derecho a participar en los cuidados que le gus- comprometidas por un retraso para obtener el consentimiento
tara recibir en determinadas circunstancias. En las urgen- informado. En caso de emergencia no se necesita el con-
cias mdicas, se debera tener acceso a las instrucciones sentimiento paterno, de los tutores legales o de la familia
previas para actuar en consecuencia. Estas instrucciones pre- aunque, si el tiempo lo permite, debe intentarse.
vias como siempre se deberan interpretar de una forma pru- No realizar la reanimacin cardiopulmonar no significa
dente respetando al mximo la voluntad del paciente. Tam- no hacer nada, significa modificar el objetivo de la actua-
bin se debe tener en cuenta el estado emocional del paciente cin mdica. Normalmente se debe orientar hacia el alivio
y su familia. Es bueno hacer la interpretacin de las ins- del sufrimiento o del dolor ya que en estas circunstancias
trucciones previas en colaboracin de la familia o su repre- son consideradas tambin como una urgencia mdica.
sentante legal. Se debe reflejar en la historia clnica la cons- El inicio de la resucitacin cardiopulmonar debe reali-
tancia de estos episodios. No se debe olvidar que: zarse lo antes posible, evaluando no slo la intencin de
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resucitar al paciente. A la vez se evaluarn las circunstan- miento actual de la medicina, evitando la medicina defen-
cias con respecto a la enfermedad, los deseos del paciente, siva y solicitando la ayuda de otras especialidades si se pre-
para con estos datos seguir o detener las maniobras de rea- cisa para llegar a una solucin del problema en urgencias.
nimacin. La relacin clnica siempre debe ser la adecuada y el
En general debe guiarse por el principio de beneficencia; mdico debe atender los problemas de salud del paciente
si no se restablece una adecuada circulacin a pesar de las y actuar segn convenga con el paciente, la sociedad, la ase-
maniobras adecuadas se debe parar la reanimacin. Se debe guradora y la familia. Se debe administrar ese equilibrio desde
evitar dejar secuelas que puedan ser gravosas y, segn el cri- la prudencia para evitar los gastos excesivos o innecesarios.
terio de respeto a la autonoma del paciente, siguiendo las La atencin del sanitario en urgencias debe comprender
posibles instrucciones previas. Por ltimo, hay que tener en el diagnstico, el tratamiento, la prevencin, las discapaci-
cuenta el principio de justicia, segn la experiencia del mdi- dades fsicas, el respeto al pudor personal y el trato huma-
co en situaciones similares o siguiendo los protocolos de no al final de la vida. Se debe contribuir a que el paciente
mantener o detener las maniobras de reanimacin cardio- tenga la mejor calidad de vida y una muerte digna.
pulmonar. En todo momento el mdico debe respetar los principios
El Cdigo Deontolgico del Colegio Oficial de Mdi- culturales, morales y religiosos del paciente y, si no es posi-
cos en su artculo 20 hace referencia a la obligacin de los ble, tiene el derecho de objecin de conciencia en ese deter-
mdicos para llamar la atencin a la comunidad si no puede minado paciente.
desarrollar su correcta actuacin. Si el mdico no puede rea- En la medicina actual donde la atencin se suele hacer
lizar una correcta reanimacin cardiopulmonar por defi- en equipo y el uso de la informtica est muy difundida, obli-
ciencia de medios hay una responsabilidad de la adminis- ga a una mayor conciencia individual y colectiva de la uti-
tracin, o de los empleadores de esa organizacin. lizacin de los datos y de la confidencialidad de los mismos.
La confidencialidad se hace respecto a la identidad de la
RELACIN MDICO-PACIENTE EN URGENCIAS persona. Por lo general las personas se sienten diferentes
La relacin mdico paciente debe ser una relacin de igual unas de otras en base a su cuerpo, su mentalidad, su aspec-
a igual, donde el paciente establece con el mdico una rela- to exterior, su aspecto sexual, su salud, sus bienes. Todos
cin basada en la confidencialidad, el respeto y la humanidad. estos aspectos y los que el paciente considere parte de su
El paciente cuando acude a un mdico debe tener la segu- persona o identidad deben salvaguardarse.
ridad de que sus datos sern tratados de forma confiden- El estado de salud o de enfermedad es uno de los aspec-
cial y no sern divulgados sin su consentimiento. Por otro tos que la persona considera ms ntimo y el mdico tiene
lado el mdico tiene obligacin del secreto y debe asumir- acceso a esa informacin por el hecho de serlo, por lo tanto
lo con responsabilidad. tiene la obligacin de salvaguardar estos datos. La viola-
Es deseable que cada clnica u hospital elabore reglas cin de este secreto es un atentado contra la relacin mdi-
para conseguir una mayor transparencia en la relacin mdi- co-paciente. De hecho la violacin de este secreto est reco-
co-paciente y un comportamiento ms tico. La tica es la gida en los Cdigos Deontolgicos de las Organizaciones
conciencia de la buena prctica clnica que debe buscar el Mdico Colegiales. El ltimo Cdigo Deontolgico de la Orga-
beneficio del paciente preservando su dignidad, su salud y, nizacin Medico Colegial, de 1999, en su Captulo IV, se
a ser posible, su vida. Con ello se consigue una buena prc- refiere al secreto mdico de la siguiente manera en el Art-
tica clnica. culo 14: 1.- El secreto mdico es inherente al ejercicio de
Desde el Juramento de Hipcrates a la actualidad siem- la profesin y se establece como un derecho del paciente a
pre ha habido necesidad de dar una atencin mdica ade- salvaguardar su intimidad ante terceros. 2.- El secreto pro-
cuada y sobre todo manteniendo una buena relacin clni- fesional obliga a todos los mdicos cualesquiera que sea la
ca preservando su dignidad y la confidencialidad tanto de modalidad de su ejercicio. 3.- El mdico guardar secreto de
lo externo como de lo interno. Lan Entralgo dice que la rela- todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que l haya
cin mdico-paciente es una relacin de amistad que se com- conocido en el ejercicio de la profesin. 4.- La muerte del
pone de: benevolencia o querer bien; beneficencia o hacer paciente no exime al mdico del deber de secreto. Y el Art-
el bien; beneficencia o decir bien; beneficencia o confian- culo 15: 1.- El mdico tiene el deber de exigir a sus cola-
za-confidencialidad y cooperacin. boradores discrecin y observancia escrupulosa del secreto
En general la relacin debe ser respetuosa y siguiendo la profesional. Ha de hacerles saber que ellos tambin estn
carta de derechos y deberes de los pacientes. stos deben: obligados a guardarlo. 2.- En el ejercicio de la medicina en
Recibir una atencin mdica adecuada. equipo, cada mdico es responsable de la totalidad del secre-
Tener un trato digno y respetuoso. to. Los directivos de la institucin tienen el deber de facilitar
Recibir una informacin suficiente, clara, ptima y ver- los medios necesarios para que esto sea posible.
dadera. Los Artculos 16 y 17 hacen referencia a las excepciones
Decir libremente y dar su consentimiento segn se ha y a la proteccin de datos, para la declaracin de enferme-
explicado. dades de declaracin obligatoria por inters de la comuni-
Saber que sus datos van a ser confidenciales. dad, por enfermedades profesionales, cuando se puede bene-
Tener facilidades si quieren recibir una segunda opinin. ficiar al paciente, en el nacimiento y en la defuncin, cuando
Recibir la atencin segn el criterio de urgencia. se acte de perito, en los maltratos de ancianos, nios o dis-
Es conveniente que el mdico acte segn el conoci- capacitados, y en los actos criminales.
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La muerte del paciente no le exime de guardar secreto. declaracin se dice que la seleccin de las vctimas es impor-
El jefe del servicio de urgencias debe establecer los con- tante para salvar el mayor nmero de personas, por lo que
troles y mecanismos necesarios para que esto no se produzca. debe realizarla el mdico con mayor experiencia y autori-
En urgencias, como en cualquier otra relacin clnica, el dad. Las recomendaciones de cmo hacer esta seleccin y
mdico y el personal sanitario deben cuidar los aspectos de se hace de acuerdo con las siguientes categoras:
autonoma del paciente sin ignorar los aspectos emociona- 1. Heridos recuperables en peligro de muerte que deben ser
les del paciente y su familia. La colaboracin del paciente y atendidos de inmediato o cuyo tratamiento debe asegu-
su familia se demuestra cada vez ms importante para un rarse en prioridad en las horas siguientes.
mejor cumplimiento teraputico. 2. Heridos que no tienen la vida en peligro inmediato y que
necesitan atencin urgente, pero no inmediata.
LA JUSTICIA EN URGENCIAS 3. Heridos leves que slo necesitan atencin simple, que
El mdico que trabaja en urgencias sabe la presin con pueden ser atendidos despus o por personal de rescate.
que los pacientes acuden a este servicio para solucionar sus 4. Vctimas en estado de shock que necesitan recuperarse,
problemas, lo difcil que es comprender la situacin del a las que no se puede atender en forma individual, pero
paciente y denegar sistemticamente aquello que le es pedi- que necesitan recuperarse o tomar un sedante, en caso
do. Tambin conoce la poca colaboracin de los compa- de que estn muy afectadas;
eros de otras especialidades o los servicios centrales para 5. Heridos que necesitan ms recursos teraputicos que los
realizar determinadas consultas o pruebas diagnsticas. disponibles y que sufren de lesiones muy graves, como
La justicia retributiva es uno de los principios bsicos de radiaciones y quemaduras generales en grado irrecupe-
la biotica y significa que el mdico en urgencias, como en rable o casos quirrgicos complejos que necesitan una
cualquier otro mbito de la medicina, esta obligado a cum- operacin muy delicada y prolongada, lo que obliga al
plir. Esta justicia significa igualdad en la atencin de la salud mdico realizar una seleccin entre los pacientes. Por
sin discriminacin en esta atencin, lo que no significa es estas razones, todas estas vctimas pueden ser clasifica-
dar a todos una parte proporcional. das como casos de urgencias sobrepasadas. La deci-
El mdico en urgencias esta obligado a realizar una gestin sin de abandonar a una persona herida por las priori-
de los recursos de que dispone ya que decide cules son los dades que requiere la situacin de catstrofe no puede
medios necesarios para llegar al diagnstico y al tratamiento. ser considerada como una falta de ayuda a una perso-
Por tanto el mdico esta obligado ticamente en tomar aque- na en peligro de muerte. Se justifica cuando se trata
llas decisiones que salvaguarden los intereses de los pacien- de salvar el mayor nmero de heridos.
tes. Debe evitar aquellos que pueden dar una informacin mni- Como los casos pueden evolucionar y cambiar de cate-
ma sobre el proceso del paciente o no aportan beneficio. gora, es indispensable que la persona a cargo de la selec-
Cuando un paciente acude al servicio de urgencias debe cin realice una evaluacin regular.
ser atendido, independientemente de la patologa de que se Desde el punto de vista tico, el problema de la selec-
trate, respetando los principios culturales, morales y religio- cin y de la actitud que concierne a los casos de urgencias
sos del paciente, e independientemente de que tenga dere- sobrepasadas, se inscribe en el marco de la distribucin de
cho o no a ser asistido. Debe mantener la atencin hasta tener los recursos disponibles de inmediato en circunstancias
la seguridad de que se est preservando su salud y su vida. excepcionales de fuerza mayor. No es una actitud tica para
Es importante el concepto de triaje o de seleccin de los el mdico tratar casos perdidos y desperdiciar as recursos
pacientes para atenderlos de una forma justa. Cuando a la escasos necesarios para otras vctimas. Sin embargo, el mdi-
urgencia llegan varios pacientes es una obligacin de justi- co debe tener compasin por sus pacientes, ayudarlos y res-
cia atender a la persona que presenta una mayor probabili- petar la dignidad de la vida privada aislndolos y dndoles
dad de beneficiarse de la ayuda mdica. calmantes apropiados.
En el caso de catstrofe tambin se debe realizar triaje, El mdico debe obedecer lo que le dicte su conciencia,
jerarquizando de alguna forma la atencin de las personas. considerando los recursos disponibles. El mdico debe
Es sta la forma ms justa de atender a los pacientes. El tria- organizar sus prioridades para tratamientos que salven el
je en las catstrofe se realiza segn criterios de edad, esta- mximo de casos graves recuperables y limitar la morbi-
do social de las personas, grado de utilidad de la misma, lidad al mnimo, aceptando los lmites que imponen las
teniendo prioridad el personal de proteccin civil (sanitario, circunstancias.
extincin de incendios, dirigentes, directivos, polticos), El mdico debe prestar especial atencin a las necesi-
pudindose discutir si es justa esta forma de actuar. dades de los nios.
La declaracin de la Asociacin Mdica Mundial sobre En estas situaciones el mdico debe prestar atencin a
tica en caso de catstrofe dice que, al ser un suceso nefas- quien lo necesite sin necesidad de esperar a que se le llame.
to, por lo general imprevisto y violento, existe un desequili- Debe mantener el carcter confidencial de la informacin
brio entre las necesidades y las posibilidades de atencin que obtenga y esta obligacin alcanza al personal que cola-
mdica ya que muchas personas ven amenazada su vida en bora o ayuda al mdico.
un periodo de tiempo muy corto. Por eso hay que poner en
marcha el mximo de recursos, generalmente multidisci- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
plinares, de manera eficaz para salvar al mayor nmero de American College of Physicians. Manual de tica. Ann Int Med
personas, lo que crea conflictos ticos personales. En esta 1998; 128: 576-94.
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Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Organizacin Mdica Casi en paralelo se ha desarrollado una parte, para muchos
Colegial; 1999. novedosa, referida al aspecto legal de la prctica mdica. Sin
Drane J. Las mltiples caras de la competencias. A mayor riego, embargo esto no es nuevo, ya que en todos los tiempos y
criterios ms estrictos. En: Couceiro A, ed. Biotica para clnicos. civilizaciones los mdicos han tenido que responder de sus
Mxico: Editorial Tricastela; 1999. p. 163-76. actos, unas veces ante el jefe de la tribu, otras ante el pue-
Gracia Guilln D, Broggi Tras MA, Salv Lacombe P, Costa Pags blo y otras ante el juez. En el que puede considerarse el pri-
J. tica mdica. En: Farreras Valent, eds. Medicina Interna. 15 mer tratado de leyes de la historia, el Cdigo de Hammura-
ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 55-60. bi (Rey de Babilonia, 1730-1685 a.c.) figuran varios artculos
que hacen referencia a las faltas y castigos a los mdicos (los
Jurez Alonso S. Evaluacin de la urgencia hospitalaria del Insalud.
fallos leves se castigaban con sanciones econmicas, mien-
IV jornadas del rea 11 de salud de la comunidad de Madrid. Libro
de resmenes de ponencia y comunicaciones; 1994. p. 97-8. tras que los graves podan llegar a la mutilacin de las manos).
Alejandro Magno castigaba con la crucifixin al mdico que
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la auto- abandonara a un enfermo. En la Castilla de 1241 exista el
noma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de denominado Fuero Juzgo que era una traduccin del Liber
informacin y documentacin clnica.
Iudiciorum, conjunto de leyes visigodas del 654, entre las
Ley Orgnica 5/92 sobre la regulacin del Tratamiento Automati- que figuraba que la condena del mdico quedaba en manos
zado de los Datos Personales (LORTAD). de los familiares del paciente abandonado.
Masi J. Seminario de Biotica. La revisin de la nocin de auto- Si consideramos estos antecedentes, no envidiables por
noma. Filosofas y Teologas partidas por el eje 2005-1-15. otra parte, el momento actual es esplndido. Es a partir de
Mil Santos J. La urgencias: su filosofa. Todo Hospital 1990; 64:
los aos 70 cuando empieza a tomar auge el fenmeno de
55-8. las demandas por casos mdicos que, de forma incesante y
progresiva, nos sita en el momento actual, en el que nues-
Mohr and Kettler M. Ethical aspects of resuscitation. Br Anaest tra prctica diaria tiene que tener muy en cuenta otros aspec-
1997; 79: 253-9.
tos, hasta ahora ignorados o minusvalorados, en el manejo
Opinions on Confidentiality, Advertising, and Communications de la patologa de nuestros enfermos.
media relations. En: Code of Medical Ethics Current Opinions. Para el ejercicio de la medicina, actualmente, no basta
Chicago: American Medical Association (AMA); 1992. con saber y poner en prctica los criterios asistenciales bsi-
Privacy and Confidentiality. En: The President's Commission: Final cos propios de nuestra especialidad, sino que es preciso
report on studies. Summing Up, Chapter 2 March 1993. p. 34-8. conocer las normas, cada vez ms complejas, que la regu-
Raja AJ, Levin AV. Challenges of Teaching Surgery: Ethical Frame- lan. Entre estas normas, destacan, principalmente, aquellas
work, World Journal of Surgery, Volume 27, Issue 8, Aug 2003. p. que regulan los derechos de los pacientes, ya que dichos
948-51, DOI 10.1007/s00268-003-7085-6, URL http://dx.doi.org/ derechos constituyen los deberes del mdico.
10.1007/s00268-003-7085-6. La conflictividad asistencial se sustenta en varios facto-
res como la propia complejidad tcnica (mtodos diagns-
Snchez Caro J, Abelln F. Derechos y Deberes de los pacientes (Ley
41/2002, de 14 de noviembre: consentimiento informado, historia ticos invasivos, teraputicas de alto riesgo), las expectati-
clnica, intimidad e instrucciones previas) Granada, 2003. Derecho vas (se ha dicho que el mdico es vctima de su propio xito),
Sanitario Asesores. http://www.derechosanitarioasesores.com. la discordancia entre los resultados esperados y los recibi-
dos (visita mdica vs. diagnstico correcto vs. tratamiento
Simn Lorda P, Concheiro Carro L. El consentimiento informado:
correcto vs. curacin), la bsqueda de culpabilidad ante
teora y prctica (I). Med Clin (Barc) 1993; 100: 659-63.
acontecimientos adversos (negacin de la posibilidad de
Sogi C, Zavala S, Ortiz P. Se puede medir el aprendizaje de la efectos secundarios o complicaciones), la negacin de la
tica mdica? An Fac Med 2005; 66: 174-85. muerte como algo natural (fallecimientos por no haber o por
haber), el alto nivel de exigencia insolidaria (a m, aqu,
ahora, con todos los medios), la informacin inadecua-
da (supuestos avances cientficos, exploraciones y trata-
mientos infalibles), la cultura del litigio (reclamar, que me
den, que paguen, que me compensen), la fugaz relacin
1.5 Aspectos mdico-legales mdico-paciente (desconocimiento mutuo, yo pago usted
de la medicina de urgencias me sirve), el incremento de la presin asistencial (demoras,
poco tiempo de atencin, saturacin de servicios), la infor-
T. Isasia Muoz. J. Moreno Alemn, F. de Montalvo Jskelinen macin inadecuada (consentimiento informado, no me dije-
ron, no me advirtieron, no me dieron otra opcin), el
trabajo en equipo (derivaciones de pacientes, falta de asun-
cin de responsabilidad), medicina defensiva (exploracio-
La prctica de la medicina ha evolucionado constante- nes innecesarias, alargar el proceso), la cultura de los dere-
mente a lo largo de los tiempos y vertiginosamente en el lti- chos (Ley General de Sanidad, la Ley de Autonoma del
mo siglo como consecuencia de los continuos avances tec- Paciente), las asociaciones de defensa de pacientes.
nolgicos y del conocimiento ntimo de los procesos Todos estos factores, y posiblemente algunos ms, hacen
patolgicos. de la medicina una actividad de riesgo profesional en la que,
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cada da con ms frecuencia, se cuestionan los actos clni- Es preciso que el mdico asuma esta realidad, para cono-
cos ante los tribunales a donde deben acudir los mdicos a cerla, y as poder enfrentarse a ella. La actividad mdica se
justificar sus actuaciones profesionales. Chantler resume los ha convertido en una actividad de riesgo legal. Sin embar-
profundos cambios de la profesin mdica afirmando que go, es tambin importante asumir que dicha situacin no
si el ejercicio de la medicina en el pasado sola ser simple, supone un nuevo marco en la relacin mdico-paciente, sino
poco efectivo y relativamente seguro, la actualidad de la un nuevo marco en cualquier relacin social. La judiciali-
prctica clnica del siglo XXI se ha transformado en com- zacin de la actividad profesional no afecta en exclusiva a
pleja, efectiva pero potencialmente peligrosa (Lancet 1999). los mdicos, sino a muchas otras profesiones.
Tales adjetivos encajan perfectamente con el panorama An estando lejos de las cifras de demandas mdicas que
actual de la actividad mdica. El ejercicio de la medicina se presentan en EE.UU. y en el Reino Unido, en donde segn
asistencial en la actualidad presenta, ciertamente, muchas su Tribunal de Cuentas un mdico sufrira entre cinco y seis
bondades y ventajas tanto para los profesionales como para reclamaciones a lo largo de su vida laboral, el nmero de
los pacientes, ya que est rodeado de protocolos, guas, reco- reclamaciones en Espaa tiene un aumento espectacular,
mendaciones. Es decir, las posibilidades de errar en el diag- pasando de una por cada 250 mdicos en los aos 90 a una
nstico son, en principio, menores. por cada 25 mdicos, en la actualidad.
Sin embargo, en el reverso de la moneda encontramos El extinto INSALUD realizo un estudio del periodo 1995-
tambin que dichos consensos que se plasman en protoco- 1998 respecto a las reclamaciones de contenido econmi-
los responden a patrones de pacientes, en ocasiones, este- co en las que se solicitaba la reparacin de un dao figu-
riotipados, cuando la prctica asistencial demuestra que rara rando la medicina de urgencias en el quinto lugar, por detrs
vez un caso es igual a otro. Como alguna vez se ha apun- de medicina de familia, traumatologa, obstetricia y ciruga
tado, no existen enfermedades, sino pacientes. general. Los datos son equvocos, ya que algunas de las recla-
Pero es que, adems, dicha medicina protocolizada, si maciones se asignaron en funcin de la especialidad del
bien debe disminuir el error, tambin hace menos disculpa- mdico que lo atendi, aunque estaban directamente rela-
ble el mismo. Si exista un protocolo que avalaba una con- cionadas con las urgencias.
ducta muy distinta a la desplegada por el profesional, las Con posterioridad, no es fcil cuantificar la situacin
posibilidades de defensa del mismo disminuyen notable- debido a que con las transferencias a las comunidades aut-
mente. nomas en materia sanitaria no hay estudios comunes, aun-
Tambin el ejercicio de la medicina es ms efectivo, pero que si disponemos de nuestra propia muestra con cerca
dicha efectividad presenta, desde el punto de vista de la res- de 12.000 expedientes de responsabilidad profesional desde
ponsabilidad legal mdica, un aspecto importante. La per- el ao 2000, referente a quince comunidades autnomas.
cepcin de efectividad que tienen los ciudadanos, deter- Los resultados que arroja esta estadstica propia son los
mina tambin un incremento del riesgo profesional. Las siguientes:
convicciones de los ciudadanos (en ocasiones, poco avala- 1. Hay un incremento significativo del nmero de reclama-
das por la ciencia mdica) acerca de lo que debe ser o no ciones en medicina de urgencias, si bien hay que con-
efectivo en el mbito del diagnstico y tratamiento de las siderar que en la mayora de las reclamaciones se ven
enfermedades suponen tambin un mayor o menor riesgo involucrados, de una u otra forma, servicios de urgencia,
profesional. En este sentido, el anlisis de las causas de recla- de modo que, podra decirse que se trata de una espe-
macin en el mbito de la responsabilidad sanitaria permi- cialidad de riesgo medio, pero el mismo viene cualifica-
te ver cmo los pacientes no reclaman todos los daos que do por el riesgo de intervenir en la mayora de los pro-
sufren en la asistencia sanitaria que reciben, sino aquellos cesos asistenciales por los que se acaba reclamando.
respecto de los que consideran (a veces sin un mnimo rigor 2. Los principales motivos de reclamacin en medicina de
cientfico) que no debieron producirse. urgencias son los relacionados con errores de diagnsti-
Finalmente, la medicina se muestra como una actividad co, en especial: dolor torcico, fractura, objeto en
potencialmente peligrosa. Es decir, la medicina encuentra mano/cara (no explorar correctamente heridas, restos de
cada vez mayores posibilidades de intervenir y, en conso- cuerpos extraos, afectacin tendinosa parcial), patolo-
nancia con ello, tiene mayores posibilidades de ocasionar ga oftalmolgica (considerar las alteraciones visuales
dao. Todo acto mdico causa, per se, un dao al pacien- bruscas como algo pasajero y no derivar a oftalmlo-
te, por lo que si el nmero de actos mdicos que pueden lle- go), traumatismo craneoenceflico (TCE en pacientes con
varse a cabo con un paciente concreto es cada vez mayor, intoxicaciones generalmente alcohlicas que no se dejan
la posibilidad de ocasionar un mayor nmero de daos ser en observacin, achacando incorrectamente las altera-
tambin, obviamente. mayor. ciones neurolgicas al alcohol).
Por otro lado, la potencial peligrosidad que presenta en 3. Otros motivos de reclamacin son: tardanza excesiva de
la actualidad la actividad mdica puede enlazarse tambin asistencia por ausencia de triaje o errores en la clasifi-
con la medicina defensiva. La peligrosidad de la actividad cacin, cada de cama/camillas, no preguntar por aler-
se acrecienta notablemente cuando se acta guiado por la gias, poner como diagnostico "no hay patologa urgen-
medicina defensiva, sometiendo, por ejemplo, al paciente a te, ante dudas diagnosticas, no poner en el informe los
pruebas de escaso valor diagnstico por el mero temor a signos y sntomas negativos relacionados con la patolo-
incurrir en un error de diagnstico (exceso de pruebas radio- ga que motiva la consulta (no disnea, no peritonismo,
lgicas, de punciones lumbares, de analticas, etc.). no fiebre, etc.).
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Es importante distinguir que una cosa son los motivos de cunstancias concretas, tales como su especialidad, expe-
demanda a los mdicos de urgencia (que guardan relacin riencia, medio en el que se produce el error, tiempo o lugar.
con defectos en la informacin-comunicacin, demanda Cuando los signos y sntomas concretos que fueron comu-
social de servicio inmediato, impacto emocional ante la nicados en el caso son inespecficos, el error es menos repro-
enfermedad, el efecto adverso o la muerte, e incluso, las opi- chable. En relacin con ello, resulta ilustrativo lo que tiene
niones que los propios profesionales emiten sobre la actua- declarado el Tribunal Supremo en su sentencia de 10 de
cin de otros) y otra muy distinta son los motivos que llevan diciembre de 1996, Ar. 8967: la confusin slo se consi-
a los Tribunales a condenar a dichos mdicos de urgencia derar negligente cuando, al aparecer signos muy claros
(la falta de diagnstico no el error en el diagnstico, que es de una enfermedad, se determina otra cuyos indicios clni-
excusable salvo que el mismo sea aberrante, la mala redac- cos nada tengan que ver con su apariencia. As pues, cuan-
cin de la hoja de asistencia que impide justificar la asis- do los sntomas y signos no son claros de una enfermedad
tencia prestada, aunque la misma hubiera sido correcta, concreta, sino susceptibles de un abanico de diagnstico no
obviar antecedentes del paciente). podr mantenerse que el error merece un reproche legal.
El derecho utiliza una serie de conceptos con los que Todo esto es muy importante entenderlo pues al mdi-
es conveniente familiarizarse para entender la terminolo- co de urgencias se le puede solicitar, bien como mdico
ga que se maneja en materia de responsabilidad profesio- imputado o bien como responsable de una guardia o un ser-
nal. A continuacin se hace un breve descripcin de ellos. vicio, un informe de los hechos. En todas estas ocasiones se
hace una valoracin a toro pasado, conociendo el resul-
LEX ARTIS AD HOC tado final del proceso y el motivo del posible error cometi-
Se entiende como tal al principio director de la actividad do. El informe de respuesta debe ajustarse a lo realmente
mdica que funcionar a modo de gua o patrn orienta- vivido por el imputado y valorar las actuaciones de forma
dor para que el Juez pueda formular un juicio ex ante. secuencial (cuando lo recibi, cuando lo explor, cuando
La lex artis ad hoc trata de contestar a la pregunta de qu tuvo los resultados de exploraciones complementarias, cuan-
hubiera hecho otro mdico medio en las mismas circuns- do empez el tratamiento, etc.) preguntndose qu habra
tancias de tiempo y lugar que el autor del error. Si otro mdi- que haber hecho en cada momento con los datos que dis-
co medio hubiera incurrido muy posiblemente en el mismo pona el inculpado y compararlo con lo que se hizo. Cuan-
error, no puede decirse entonces que se ha incurrido en una do se valora un supuesto de error de diagnstico es impor-
actuacin digna de reproche legal. tante no olvidar que el enjuiciamiento del caso lo efectuamos
La lex artis ad hoc es, en definitiva, un patrn de con- a posteriori, es decir, conociendo el desenlace final del
ducta que reflejara lo que un mdico medio habra hecho mismo. Esto que puede parecer obvio, es una circunstan-
ante un caso similar, en las mismas circunstancias que se cia que determina que se incurra en errores de bulto a la
enjuician. hora de valorar la conducta del profesional que cometi el
A modo de ejemplo ante un dolor torcico, la lex artis error de diagnstico. Como ya se sabe qu ocurri un final
nos dira que es lo que un mdico normal que trabaje en daoso, establecemos un patrn de conducta condicionado
urgencias tendra que hacer ante un dolor torcico. La lex por el desenlace final. Para evitar incurrir en errores de apre-
artis ad hoc nos dira lo mismo pero en las circunstancias ciacin en el enjuiciamiento del caso, es preciso no hacer
especiales de ese caso (no es lo mismo atender al paciente el juicio a posteriori, es decir, sabiendo cul fue el resulta-
en un servicio de urgencias hospitalarias de tercer nivel que do final, sino hacerlo ex ante, esto es, teniendo en cuenta
en un servicio de urgencias extrahospitalario o en el domi- las condiciones y circunstancias existentes antes de la actua-
cilio del paciente, con un solo mdico, sin posibilidad de cin mdica enjuiciada, para desde ellas hacer un juicio de
realizar determinaciones enzimticas, ni electrocardiogra- previsibilidad y de adecuacin de la conducta del mdico a
ma, sin UVI mvil, etc.). Lgicamente el patrn de con- las normas de diligencia exigibles que, en aquel momento
ducta es distinto. slo conoce esas circunstancias y no otras, ni el desenlace
Mediante la lex artis ad hoc se le ofrece al juez el cono- final de los acontecimientos.
cimiento, paso a paso (ex ante), de cmo hay que actuar te-
ricamente en las mismas circunstancias, para que, pudien- LA OBLIGACIN DE MEDIOS
do compararlo con la actuacin enjuiciada, le permita llegar Los mdicos no estn obligados a la curacin de los
a unas conclusiones para formular su resolucin. pacientes (obligacin de resultados). Estn obligados a poner
La Audiencia Provincial de Toledo seala, en su senten- los medios a su alcance para intentar curar al paciente o, de
cia de 16 de diciembre de 1999, ED 41849, literalmente, no ser posible, el alivio de sus padecimientos (obligacin de
que en la prctica diaria de los rganos jurisdiccionales medios). Esta obligacin tiene sus lgicas limitaciones deter-
la determinacin de la lex artis ad hoc correcta o adecua- minadas por la respuesta a la demanda que de manera habi-
da al caso que se enjuicia se verifica atendiendo a la valo- tual existe en un servicio concreto, de un lugar determina-
racin de los informe periciales mdicos. do, con recursos limitados. Los tribunales no exigen un
Por otro lado, como puede comprobarse con los trminos funcionamiento alejado de la realidad, basndose en la doc-
en los que se formula dicho criterio, y sobre todo, con la trina del riesgo socialmente permitido (mnimo riesgo de pro-
expresin ad hoc que integra el mismo, no se trata de un enjui- babilidad de que ocurra un evento) y la del estndar de segu-
ciamiento de la diligencia exigible a cualquier mdico, sino ridad posible (nivel de eficacia deseable con los medios que
la que le era exigible al autor del error, segn diferentes cir- se disponen).
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Es fcilmente entendible que no es posible disponer de aquellos que ms lo precisen, dejando en otras prioridades
todos los recursos en todos los lugares de forma permanen- menores a los que puedan esperar. Esto es el objetivo de los
te, pero si es exigible disponer de los recursos necesarios sistemas de triaje, absolutamente necesarios cuando el nivel
para atender la patologa que pueda darse de forma frecuente, de la demanda es alto e impide atender a los pacientes en
habitual y permanente o incluso de forma puntual y pro- tiempo y forma correcta. Nos permitir, mediante una rpi-
gramada (ambulancias, UVIs mviles, etc. ante concentra- da serie de preguntas estructuradas previamente, identificar,
cin de personas por diversos motivos). que no diagnosticar, el nivel de gravedad del paciente y el
Exigible al facultativo la realizacin prctica de actos mdi- tiempo de respuesta conveniente para cada caso.
cos o pruebas distintas de las que constituyen pautas habi- El triaje es un servicio ms del catlogo de prestaciones
tuales en el mbito concreto. Por ello, no le es exigible al comunes del Sistema Nacional de Salud, aprobado por Real
facultativo, a los efectos de impedir incurrir en un supuesto Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, en cuyo Anexo IV
de error de diagnstico merecedor de reproche legal, reali- se regula la cartera de servicios comunes de prestacin de
zar todas las pruebas diagnsticas posibles, sino las exigibles atencin de urgencia, sealando al respecto: evaluacin
en el caso concreto. Adems, lo importante no es la senci- inicial e inmediata de los pacientes para determinar los ries-
llez de la prueba, sino su oportunidad en el caso concreto gos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la
(desconocimiento del proceso clnico de diagnstico). clasificacin de los mismos para priorizar la asistencia sani-
taria que precisen.
PROCESO ASISTENCIAL Cuando el sistema de triaje est homologado permite
A continuacin se repasan algunos aspectos del conte- actuar con un alto grado de certidumbre y confianza en el
nido del proceso asistencial en la medicina de urgencias para mismo, siendo adems un excelente respaldo legal.
irlos comentando desde el punto de vista mdico-legal sea-
lando los errores que pueden cometerse y como evitarlos. La documentacin
Tanto la Ley General de Sanidad (1986), como la de Auto-
La toma de contacto noma del Paciente (2002) como el Cdigo de tica y Deon-
Los pacientes que solicitan asistencia urgente lo hacen tologa Mdica (1999) hacen referencia a la documentacin
de alguna de las formas siguientes: clnica en el sentido de que los procesos asistenciales deben
Solicitud telefnica de asistencia urgente en domicilio. quedar recogidos en la historia clnica del paciente, con la
Personndose por iniciativa propia en puntos de atencin identificacin de los mdicos y dems profesionales que han
continuada extrahospitalaria. intervenido, constituyendo su realizacin una obligacin
Personndose por iniciativa propia en servicios de urgen- ms de la lex artis. El mdico, dice la Ley de Autonoma del
cias hospitalarias. Paciente, no slo est obligado a la correcta prestacin de
Sea cual fuese la forma de solicitar la asistencia y el moti- sus tcnicas, sino tambin a cumplir con los deberes de docu-
vo de la misma (aun los ms banales y raros), debe quedar mentacin e informacin, que integran su lex artis.
convenientemente registrada con al menos los siguientes Se ha discutido si el informe de asistencia en urgencias
datos: filiacin del paciente, edad, fecha y hora de la soli- es en s mismo historia clnica o simplemente un informe de
citud y motivo de la misma. alta. El artculo 15.2 de la Ley de Autonoma del Paciente
No es nada infrecuente que se hagan reclamaciones en (41/2002) incluye el informe de urgencias como uno de los
las que figuren horas y motivos distintos a los reales y esto, documentos que forman parte de la historia clnica del
desde el punto de vista legal, es importante. Los reclaman- paciente. Adems puede tener la consideracin de informe
tes saben que en los registros informatizados y en soporte de alta que es el documento al que tiene derecho el pacien-
papel generalmente figuran esos datos, pero suelen desco- te una vez finalizado el proceso asistencial, del que se debe
nocer que las llamadas telefnicas se graban, siendo sor- conservar una copia en el centro.
prendentemente distinto lo que dicen en la reclamacin y Por esto la realizacin del informe de urgencias forma
lo que dijeron en realidad, posiblemente fruto del estado de parte del buen hacer en la asistencia a los pacientes ( lex
ansiedad ante los acontecimientos. artis), adems de tener un fin probatorio de lo que se ha rea-
lizado, en caso de reclamacin. Constituye un error frecuente
La recepcin cumplimentar el informe de urgencias dando ms impor-
En la medicina de urgencias se vive con preocupacin el tancia al valor probatorio del documento que al valor asis-
incesante incremento de la demanda asistencial. Cuando tencial que el mismo tiene, donde se reflejan los actos rea-
esta se polariza hacia el nivel extrahospitalario queda ms lizados en la asistencia al paciente y, en su caso, se transmite
o menos diluida entre los diferentes mdicos de urgencia informacin a otros profesionales. Segn datos del Minis-
domiciliaria y los puntos de atencin, pero cuando se diri- terio de Sanidad, son ms de 20 millones de actos mdicos
gen a los hospitales, se concentran en los servicios de urgen- los que se llevan a cabo en urgencias cada ao y las recla-
cias. No es infrecuente que en determinados tramos hora- maciones anuales (incluidas todas las especialidades) estn
rios la demanda alcance entradas de 1-2 pacientes por en torno a 4.000, Por ello carece de sentido que casi 20 millo-
minuto. En esas circunstancias es obligado disponer de una nes de informes de urgencias se cumplimenten pensado en
recepcin realizada por personal sanitario cuyos objetivos una eventualidad (la probatoria) que en muy pocas ocasio-
son recibir al paciente, saber por qu consulta y clasificar- nes se va producir, por eso que debe primar el valor asis-
lo en grupos para que sean atendidos de forma prioritaria tencial del informe de asistencia que el probatorio.
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Sin perjuicio de ello, en los procesos de responsabilidad zado, la evolucin, el diagnstico de presuncin, el trata-
profesional mdica, el papel estelar a la hora de decidir si miento prescrito y las recomendaciones.
el facultativo se ajust o no a la lex artis ad hoc recae en la Si al paciente se le entregan resultados de exploraciones
historia clnica. As, la hoja de asistencia o consulta consti- como radiografas, ECG, etc. es muy importante consignar-
tuye el fiel testigo de cul fue el motivo de consulta, el cua- lo en el informe as como el resultado de las mismas.
dro que present el paciente, los antecedentes relatados, Naturalmente, la copia del informe de asistencia debe
cul fue la actuacin del profesional y las medidas adopta- quedar archivada en el Centro en el que se presta la asis-
das al alta hospitalaria, todos ellos, elementos imprescindi- tencia.
bles a la hora de establecer si la actuacin del mdico es
merecedora o no de reproche legal. El diagnstico
En relacin a la historia clnica, es importe recordar el No es fcil en una asistencia urgente alcanzar un diag-
valor que los Tribunales vienen concediendo a la misma, de nstico de certeza y por ello no se va a exigir desde el punto
manera que, en principio, se presume que lo que se recoge de vista legal. Evidentemente no se puede tener el mismo
en ella responde a la realidad de lo ocurrido en el momen- nivel de exigencia en un servicio de urgencias hospitala-
to de la asistencia. De este modo, si el paciente o reclamante rias que en un domicilio o en un centro de salud en donde
mantiene que los hechos sucedieron de forma distinta a lo la asistencia urgente se realiza en condiciones difciles, sin
que aparece consignado en la historia, debe ser quien disien- prcticamente ningn apoyo de exploraciones complemen-
te de su contenido quien acredite que lo que recoge la his- tarias, en los que resulta muy dificultoso acercarse a un diag-
toria no responde a la veracidad. La carga de la prueba sobre nostico, ni siquiera de presuncin. Pero esto, que es cierto,
la asistencia recaer, no en el facultativo, sino en el recla- no exime de hacer una valoracin diagnstica con los recur-
mante que discrepa del contenido de la historia. sos disponibles, que tendr mayor o menor grado de certi-
Por lo tanto, la primera medida para evitar condenas es dumbre y como consecuencia de ella se actuar. Si la apro-
redactar una historia clnica adecuada, ordenada e inteligible, ximacin diagnstica es errnea pero razonada, para el
ya que, como seala algn autor, sin notas no hay defensa. momento en el que se realiza la actuacin y con los medios
Para redactar un buen informe de urgencias deben cum- de que se dispone, no hay infraccin de la lex artis y, sin
plir unas determinadas normas que se resumen en: embargo, si la hay si no se consigna ningn diagnstico o
Correcta identificacin del centro asistencial. aparecen frases del estilo de no patologa urgente. Es pre-
Correcta identificacin del paciente. ferible poner diagnstico provisional o diagnostico de
Datos del momento en el que se solicita la asistencia (hora, presuncin o con los datos disponible pensamos que
fecha). puede. De cualquier forma hay que saber que la falta de
Datos de identificacin de los profesionales que han inter- diagnstico en un informe de urgencias tiene mayor riesgo
venido. que el diagnstico errneo en materia de responsabilidad
Resumen de los datos asistenciales que siempre deben profesional.
ser: Para llegar a un diagnstico lo principal es poder hacer-
Completos. Reflejar todas las actuaciones realizadas lo y para ello es necesario que las actuaciones, en cada caso
con el paciente. y circunstancia, sean correctas y para lo que no hay nada
Veraces. Su contenido se presume como verdadero y mejor que los protocolos, o mejor dicho, los protocolos pro-
por ello no deben existir datos que puedan suponer pios que, adems de ser una excelente herramienta de tra-
manipulacin. bajo, van a librar de, al menos, tres problemas que son habi-
Ordenados. Con registro de fechas y horas de forma tualmente fuente de errores: el ojo clnico, la medicina
secuencial. defensiva y las exploraciones a demanda.
Legibles e inteligibles. Con el objetivo de poder enten- El ojo clnico es un peligro en la fase diagnstica, aun-
der la informacin que contiene ya que las anotacio- que en ocasiones es necesario por las limitaciones a la
nes no legibles se tienen como no puestas. que los profesionales se ven sometidos. Hay que evitar
Respecto al contenido tcnico del informe es primordial fundamentar el diagnstico en l sin llevar a cabo las
que en el mismo figure el motivo de consulta, la anamne- pruebas diagnosticas que se precisen para confirmarlo.
sis relacionada con el motivo, unos mnimos antecedentes La medicina defensiva es el contrapunto al ojo clnico. El
personales, sin olvidar incluir la expresa mencin a las posi- que la practica abusa de la solicitud de exploraciones
bles alergias y el tratamiento que est realizando (no olvidar diagnsticas, muchas de ellas superfluas, que demoran
que es una obligacin del paciente facilitar estos datos y si innecesariamente el tratamiento necesario, lo que per-
no lo hace o no lo recuerda, tambin debemos consignarlo, judica al paciente. Adems, esta forma de ejercer la asis-
como por ejemplo, hace tratamiento para la tensin que no tencia constituye una responsabilidad profesional, en la
recuerda, etc.), los datos de la exploracin fsica sin olvi- medida que pueda causar dao al paciente, y de la que
dar los signos vitales y los datos negativos relacionados con tendr que responder. No son infrecuentes las demandas
el motivo de consulta (lo no consignado se considera como por efectos secundarios de una exploracin que era inne-
no hecho), los datos de las exploraciones complementarias cesaria para el diagnstico.
(aunque actualmente es frecuente que estos queden regis- Las exploraciones a demanda que con mayor frecuen-
trados en soportes informticos en el hospital, no est de ms cia nos solicitan pacientes en sus visitas a urgencias, en
anotar en el informe los patolgicos), el tratamiento reali- ocasiones slo para ello. Un paciente cada vez ms infor-
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mado, puede creerse que est capacitado para indicar valorado por la falta de informacin y, de la misma forma,
cul es el camino para la resolucin de su problema que un error puede ser disculpado, si la informacin y el trato
le ha llevado a consultar en urgencias y solicitar que le han sido correctos pero nunca si hubo falta de informacin
hagan una exploracin o incluso un determinado trata- o trato incorrecto. Los pacientes y sus familiares pueden
miento. En estas circunstancias, despus de sopesarlo, es pensar, ante acontecimientos adversos, que ha habido una
recomendable explicar brevemente los motivos de la nega- actuacin negligente porque nadie les ha explicado lo que
tiva y consignarlo en el informe (el paciente solicita una ha ocurrido, entendiendo que el silencio es para ocultar-
RNM que no es necesaria...). lo. Quieren ser escuchados, una informacin comprensible
y poder participar en la toma de decisiones, aunque su deci-
El tratamiento sin sea que la tome el mdico. Esto lo perciben como actua-
En este punto se deben considerar dos apartados: ciones de calidad (calidad percibida) y ahorra mltiples con-
Tratamiento administrado. Por norma general hay una flictos.
tendencia a no consignar en el informe de urgencias el Pero, qu es informar al paciente? Algunos pueden enten-
tratamiento administrado. Es cierto que el mismo suele der que informar es pedir su consentimiento para hacer deter-
quedar archivado junto con el resto de la documentacin minada prueba o acto quirrgico limitndose a entregar el
y en casos conflictivos puede recuperarse, pero una mni- documento de consentimiento informado y pedir que lo fir-
ma nota de ello que puede escribirse junto con la evo- men. No es as, son dos aspectos distintos que figuran en
lucin del paciente, es una norma de bien hacer. la Ley de Autonoma del Paciente (Ley 41/2002) distin-
Tratamiento recomendado. Despus de una asistencia guiendo, entre el deber de informacin teraputica y el deber
con un diagnstico ms o menos certero generalmente de obtener del paciente el consentimiento para la prctica
es necesario recomendar un tratamiento. Si no fuese as, de determinado acto clnico.
hay que manifestarlo con frases del estilo de no precisa La informacin es dialogo y comienza en el mismo
tratamiento. Cuando s lo es, hay que dejarlo escrito de momento de la relacin mdico-paciente, continuando de
forma inconfundible para que el paciente pueda llevar- forma gradual a lo largo del proceso en el que se informa
lo a cabo sin dudas: dosis, va, frecuencia, duracin y de que es lo que puede tener (diagnostico de presuncin) y
precauciones. que es lo que hay que hacer (como tratarlo y controlarlo).
Una parte del tratamiento lo constituyen las recomenda- Se trata pues de una informacin verbal como queda esta-
ciones relacionadas con el rgimen de vida, controles que blecido en la propia Ley de Autonoma, lo que implica que,
debe realizar, quien los debe hacer, etc. que tambin deben en el informe de urgencias, debe quedar recogido que se
quedar consignados en el informe de asistencia. inform.
Hay que tener en cuenta que si la informacin es dialo-
El alta go, el paciente tambin tiene unas obligaciones como es la
Es el momento en el que se entiende que ha terminado de informar de sus antecedentes, tratamientos, etc. Si por
la asistencia con un determinado paciente y se decide como ejemplo pensamos que un paciente oculta algn dato de inte-
debe continuarla. rs, hay que hacerlo constar (niega mal trato..., niega con-
Esto es muy importante, desde el punto de vista mdico sumo de..., niega tratamiento previo).
y legal, porque las actuaciones en medicina de urgencias Adems de esta informacin verbal, en ocasiones es nece-
estn limitadas en el tiempo, por los medios disponibles y saria, y limitada a determinados supuestos, la informacin
por el propio proceso evolutivo. La principal misin es iden- escrita. Estos supuestos son aquellos en los que el riesgo que
tificar si lo que motiva la consulta urgente lo es y, de ser as, conlleva un acto diagnstico o teraputico es muy aprecia-
tratarlo con la mayor diligencia posible, para seguidamen- ble y en los ensayos clnicos. La seleccin de procedimien-
te indicar el lugar y forma en donde continuar la asistencia tos que deben ser informados por escrito est en manos de
(traslado a un hospital, ingreso hospitalario, citacin en con- las sociedades cientficas o grupos tcnicos, tal y como esta-
sulta de especialidades, mdico de familia, etc.). Para el mdi- blece el Acuerdo 261/1995 del Consejo Interterritorial, y
co de urgencias es un alta definitiva pero no es un alta en el se denominan protocolos de Consentimiento Informado (CI)
conjunto de la asistencia y debe quedar reflejado en el infor- cuya finalidad es la de informar al paciente de que es la
me con expresiones como control por su mdico, revi- exploracin o acto teraputico que se le propone, que ries-
sin en consulta de, consultara si, acudir al hos- gos conlleva y si lo acepta o no. Fechado y firmado por ambas
pital si, ingreso en, etc. partes puede retirarse en cualquier momento.
Est bastante extendida la creencia de que las actuacio-
LA INFORMACIN nes en urgencias, aunque conlleven alto riesgo para el pacien-
Uno de los principales motivos de reclamacin, junto te, no necesitan CI. Esto no es as. Son las actuaciones urgen-
con la demora en la asistencia, es la falta de informacin o tes y no las realizadas en urgencias; diferencia que se
informacin deficiente. Esto, que es cierto, puede hacer pen- comprende ya que uno no implica lo otro.
sar que el deber de informar al paciente tiene como fin prin- La existencia del CI correctamente realizado preserva
cipal evitar las reclamaciones, y no es as. La informacin al mdico de denuncias por falta de informacin, pero no le
forma parte del acto mdico constituyendo un elemento exonera de la responsabilidad profesional.
importante de la calidad asistencial, hasta el punto que un Entendido el deber de informar, surge a continuacin el
excelente proceso tcnico-asistencial puede quedar minus- de que informar y a quien hacerlo. El paciente tiene el dere-
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donde se encuentra el SU es un elemento bsico y esencial es esencial en todo servicio de urgencias la disponibilidad
para definir la organizacin del SU. La informacin que es de un sistema de triaje estructurado, que se convertir en
indispensable conocer sera: la herramienta probablemente ms importante de gestin
Poblacin adscrita. organizativa del servicio de urgencias al ser el autntico dis-
Pirmides de edad. tribuidor de flujos de pacientes en el SU atendiendo a la ver-
Sistemas de emergencias en la zona. dadera necesidad-gravedad del paciente.
Recursos de atencin primaria. Por tanto, se deduce que en la organizacin de un SU la
Recursos socio-sanitarios. distribucin de recursos fsicos, materiales y profesionales
Nivel hospitalario, recursos y/o especialidades disponi- deber estar acorde con los flujos de pacientes, niveles de
bles en el centro. gravedad de los mismos y tiempos de actuacin aceptados
Hospitales de referencias. en funcin de la gravedad de nuestros pacientes.
Complejidad y morbilidad (CMBD).
El dimensionamiento del servicio de urgencias, el tama- Adaptacin de los recursos de la organizacin funcional
o y caractersticas de las plantillas de profesionales y la a los flujos de entradas y salidas de pacientes. Papel del triaje
coordinacin con el hospital y con otros niveles asistencia- Algunas mximas a tener en cuenta al hablar de la ges-
les vendrn determinados por el conocimiento de esta infor- tin de flujos en un SU son:
macin. Todo ello se puede resumir en dos conceptos: expec- El flujo de pacientes es previsiblemente imprevisible.
tativas de los usuarios y capacidad de oferta del centro (cartera La complejidad del motivo de consulta es variablemen-
de servicios). La actual sociedad solicita una respuesta rpi- te constante.
da e inmediata a su problema de salud; es necesario poder Tan importante o ms es la salida del paciente como la
disponer de respuestas a la demanda sanitaria de tal forma propia entrada.
que, si no se puede disponer de ellas, ser capaces de ofertar El paciente debe ser visitado en el nivel asistencial ms
la solucin en otros niveles o centros asistenciales. adecuado para su motivo de consulta.
N pacientes x tiempo espera x tiempo visita x n altas
Actividad asistencial urgente prevista y grado de complejidad urgencias x n camas libres hospital x tiempo espera ingre-
En la planificacin del sistema organizativo de un SU so = saturacin o colapso!
es necesario calcular una previsin sobre la posible acti- Con todo ello se pretende transmitir el concepto de que
vidad (en trminos cuantitativos), el grado de complejidad en un SU se puede conocer exactamente las cargas de tra-
de la misma y el volumen de emergencias que se puedan bajo que tiene diariamente, ya que la experiencia demues-
atender. tra que las variaciones diarias sobre la actividad media son
Entendemos por urgencia aquella situacin clnica con pocas, al igual que el grado de complejidad, si exceptuamos
capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la las temporadas estacionales epidemiolgicas (p. ej., epide-
vida de un paciente en funcin del tiempo transcurrido entre mias de gripe) ante las cuales se deben tener planes de actua-
su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo, que cin y organizacin especficos que contemplen los recur-
condiciona un episodio asistencial con importantes necesi- sos humanos necesarios y las posibles salidas de los pacientes,
dades de intervencin, en un corto periodo de tiempo. as como los eventos accidentales que puedan acontecer en
Este concepto lleva implcitos dos conceptos que hacen su entorno (accidentes trnsito, catstrofes, etc.) que deben
referencia a la intensidad de la respuesta: ser tenidos en cuenta en la organizacin y gestin del SU.
La necesidad de ajustar la respuesta asistencial al grado Asimismo, la saturacin de un SU vendr dada tanto por
de urgencia, de manera que los pacientes ms urgen- el aspecto organizativo del mismo y el carcter resolutivo de
tes, es decir, los que tienen ms riesgo de deterioro o peli- sus profesionales como por el apoyo organizativo de la ins-
gro para su salud o su vida, con el paso del tiempo sean titucin hospitalaria en la bsqueda de salidas o destinos de
asistidos ms rpidamente. los pacientes una vez atendidos (drenaje).
La necesidad de adecuacin entre el grado de urgencia
y las necesidades de intervencin para solucionarla. Papel del triaje en los servicios de urgencias y emergencias
En general, los procesos clnicos ms agudos y ms gra- Se entiende por triaje el proceso de valoracin clnica
ves sern los que generen un mayor grado de urgencia, preliminar que ordena a los pacientes antes de la valoracin
hablando entonces de emergencia. diagnstica y teraputica completa, de forma que en una situa-
Los conceptos de urgencia y gravedad, como puede verse, cin de saturacin del servicio o de disminucin de recur-
tienen un cierto grado de superposicin, pero en esencia no sos, los pacientes ms urgentes son tratados los primeros.
son lo mismo. Es cierto que, genricamente, todo paciente Durante los aos 60, en EE.UU. se desarroll un sistema
grave es urgente, pero no todo paciente urgente tiene por clsico de clasificacin en 3 niveles de categorizacin (emer-
qu ser grave. El concepto de urgencia as entendido se vin- gente, urgente y no urgente), que fue superado a finales del
cula a la pregunta: con cunta rapidez necesita el pacien- siglo pasado por un nuevo sistema americano de cuatro cate-
te ser visitado por el mdico?; y no a la pregunta: cun enfer- goras (categora I: emergencia; categora II: alto potencial
mo est el paciente? Tcnicamente las dos preguntas son de urgencia; categora III: urgencia potencial; categora IV:
diferentes. La primera se vincula a la agudeza del proceso y no urgencia). Estos sistemas no han conseguido un grado de
a la necesidad de actuacin rpida. La segunda puede o evidencia cientfica suficiente como para ser considerados
no vincularse a estos dos conceptos. De ello, se deduce que estndares del triaje moderno. Fue sin embargo en Australia
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donde se produjo el mayor esfuerzo cientfico en este campo, Los objetivos de un buen sistema de triaje son:
de la mano del desarrollo de la especialidad mdica de urgen- Estar disponible durante las 24 horas del da.
cias y emergencias. Paralelamente al nacimiento del siste- Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una
ma americano de 4 niveles, en Australia se fue consolidan- enfermedad que pone en peligro su vida mediante un sis-
do la escala nacional de triaje para los servicios de urgencias tema de clasificacin, fiable, relevante, til y vlido, que
australianos (National Triage Scale for Autralasian Emergency evale su grado de urgencia, con el objetivo de priorizar
Departments: NTS), que naci de la evolucin de una esca- su asistencia (disminuir su riesgo).
la previa de 5 niveles, la escala de Ipswich. La NTS, plan- Determinar el rea ms adecuada para tratar a un pacien-
teada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de te que se presenta en un servicio de urgencias o el cen-
Emergencias, es la primera escala con ambicin de univer- tro hospitalario ms adecuado para trasladar a un pacien-
salizacin basada en 5 niveles de priorizacin. En el ao te que se presenta o es atendido por un dispositivo de
2000, la NTS fue revisada y recomendada como escala aus- asistencia extrahospitalaria.
traliana de triaje ( Australasian Triage Scale: ATS). Tras la Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de
implantacin de la NTS, y claramente influenciadas por sta, los servicios de urgencias.
en diferentes pases se han ido desarrollando sistemas o Permitir la evaluacin continua de los pacientes median-
modelos de triaje que han adaptado sus caractersticas y que te reevaluaciones peridicas que garanticen que sus nece-
han tenido como objetivo su implantacin del modelo o sis- sidades de atencin son satisfechas, asegurando la ree-
tema, como modelo de triaje de urgencias universal en sus valuacin peridica de los pacientes que no presentan
respectivos territorios. condiciones de riesgo vital.
As, podemos decir que actualmente existen seis siste- Permitir una informacin fluida a los pacientes y sus
mas, escalas o modelos de triaje, incluyendo el australiano: familias sobre el tipo de servicio que necesita el pacien-
La escala canadiense de triaje y urgencia para los servi- te, dando informacin sobre cules son las necesidades
cios de urgencias (Canadian Emergency Department Tria- de exploraciones diagnsticas y medidas teraputicas
ge and Acuity Scale: CTAS) (introducida por la Asocia- preliminares (triaje avanzado) y el tiempo de espera pro-
cin Canadiense de Mdicos de Urgencias (CAEP) en bable.
1995, utilizando la NTS como referente). Proporcionar informacin que permita conocer y com-
El sistema de triaje de Manchester (Manchester Triage Sys- parar la casustica o case mix de los servicios de urgen-
tem: MTS) (introducido por el Grupo de Triaje de Man- cias y emergencias (urgencia y complejidad de las pato-
chester en 1996, utilizando tambin la NTS como refe- logas que se atienden), con la finalidad de optimizar
rente). recursos y mejorar su gestin (mejorar la eficiencia).
El ndice de gravedad de urgencias de 5 niveles de tria- Qu profesional debe ejercer la labor de triaje? Esta pre-
je (Emergency Severity Index 5 level triage: ESI) (desa- gunta ha causado un amplio debate en el mundo de urgen-
rrollado por el grupo de trabajo del ESI en EE.UU. en cias desde el inicio de la implantacin del triaje. Actual-
1999, utilizando el MTS como referente). mente se acepta que el triaje puede y debe ser realizado por
El modelo andorrano de triaje (Model Andorr de triatge: enfermera, previamente formada tanto en el concepto de
MAT) (desarrollado por la comisin de triaje del Servicio triaje como en el manejo del sistema o protocolos, con un
de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de Meritxell, soporte mdico para aquellos casos de dudas o conflicti-
aprobado por el Servicio Andorrano de Atencin Sanita- vos que se detecten durante el mismo. Las sociedades cien-
ria (SAAS) en 2000 y aceptado como estndar cataln de tficas y los estndares de acreditacin de los SU remarcan
triaje por la Societat Catalana de Medicina dUrgncia que slo puede hacer triaje aquel personal que ha realiza-
(SCMU) en 2002, y que utiliza la CTAS como referente. do previamente una actividad formativa y acredita una expe-
El Sistema Espaol de Triaje (SET), aceptado como estn- riencia laboral en un SU superior a un ao.
dar espaol de triaje por la Sociedad Espaola de Medi-
cina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en 2003 y que Modelo de organizacin funcional
utiliza el MAT como referente. El SET clasifica los nive- Teniendo en cuenta las recomendaciones referidas hasta
les de urgencia en: ahora, la organizacin funcional recomendada para un ser-
Nivel I (resucitacin): situaciones que requieren resu- vicio de urgencias debe contemplar la presencia de un sis-
citacin, con riesgo vital inmediato. tema de triaje, una organizacin funcional por niveles
Nivel II (emergencia): situaciones de emergencia o muy asistenciales para atender los flujos en funcin de la grave-
urgentes, de riesgo vital previsible, la resolucin de las dad del paciente y los tiempos de demora mximos permi-
cuales depende radicalmente del tiempo. sibles y una oferta de posibles salidas o destinos de los
Nivel III (urgencia): situaciones de urgencia, de poten- pacientes una vez atendidos (drenaje del paciente), bien tipi-
cial riesgo vital. ficadas y definidas que permitan ofrecer, adems del alta,
Nivel IV (menos urgente): situaciones de menor urgen- alternativas a la hospitalizacin convencional, dejando sta,
cia, potencialmente complejas, pero sin riesgo vital dada la escasez y coste de la misma, nica y exclusivamen-
potencial. te para aquellos pacientes con patologa aguda que real-
Nivel V (no urgente): situaciones no urgentes, que per- mente la necesiten.
miten una demora en la atencin o pueden ser progra- Teniendo ello en cuenta, el modelo organizativo funcio-
madas, sin riesgo para el paciente. nal propuesto se caracterizara por (Figura 2):
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35 Pacientes en urgencias 60
30 50
Entradas
25
40
20
30
15
20
10
5-10 10
0 -5 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
-5
-10
-15
-20
-25
Salidas
-30
-35
FIGURA 3. GESTIN DE FLUJOS SEGN TRAMOS HORARIOS: LAS CARGAS DE TRABAJO DEBEN VALORARSE SEGN LOS FLUJOS DE ENTRADA, LOS FLUJOS DE SALIDA Y EL NME-
RO DE PACIENTES QUE PERMANECEN EN URGENCIAS (SUMA DE ENTRADAS MS ALTAS PENDIENTES).
les del SU o/y ofrecer una continuidad asistencial urgen- de curas, as como de reas auxiliares (despachos de traba-
te. Entre ellas se contemplan las unidades de observa- jo, sala de descanso, habitaciones de guardia, almacn de
cin, unidades de estancia corta, unidades especficas material, etc.) para facilitar el trabajo de los profesionales.
(dolor torcico, ictus, etc.), consulta externa urgente, hos- Las caractersticas en cuanto nmero, superficie mnima
pitalizacin a domicilio, etc., desarrolladas segn las y disposicin pueden calcularse de acuerdo a los Estnda-
caractersticas del centro sanitario y su cartera de servi- res de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios
cios. Estas unidades son tratadas en otro captulo de este editado por SEMES.
libro. Asimismo, debe contemplarse en toda organizacin de
Debe disponerse de una cartera de servicios, que corres- un SU al menos dos servicios centrales o de apoyo:
pondera a la oferta de capacidad resolutiva del SU que
es capaz de ofrecer a la poblacin. Esta cartera de servi- Laboratorios de urgencias
cios debe adecuarse a la organizacin funcional del El servicio debe disponer durante las 24 horas del da de:
mismo. hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, enzimas, sedi-
mento y bioqumica de orina, gasometra arterial, coagula-
reas de organizacin interna del servicio de urgencias cin, pruebas cruzadas, test de embarazo, determinacio-
nes microbiolgicas y de txicos en sangre y orina: salicilatos,
Estructura e instalaciones paracetamol, benzodiacepinas, barbitricos y otros. Cuan-
El SU deber contar con las instalaciones generales nece- do el volumen de pacientes atendidos no justifique este des-
sarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Ello pliegue en el propio servicio, debe disponer de medios de
incluye accesos de vehculos y peatones adecuados, un rea transporte de muestras adecuados (tubos neumticos, por
de clasificacin, un rea de admisiones, salas de espera para ejemplo), as como un terminal de ordenador que comuni-
familiares y pacientes con capacidad suficiente, rea de que los resultados desde el laboratorio central.
recepcin, boxes y consultas en nmero suficiente segn
la demanda prevista, un rea de observacin de camas (algu- Radiologa
nos servicios incluyen adems un rea de observacin de Se recomienda que un SU con un volumen total de asis-
sillones), salas especiales (sala de aislamiento infeccioso, tencias/ao superior a los 50.000 pacientes debe contar con
sala de aislamiento psiquitrico/social, sala de yesos, sala una zona de radiologa exclusiva para pacientes urgentes
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con sala de espera para aquellos en que su estado lo permita TABLA 1. PERSONAL MDICO NECESARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
(pacientes ambulatorios y urgentes no emergentes). Para el
El personal mdico en consultas debe estar en nmero no inferior a
resto de servicios de urgencias que no cumplan las condi- un facultativo por cada tres visitas/hora en cada turno o bien deter-
ciones reseadas al principio, es suficiente con una zona minarlo en funcin de la frmula:
para la prctica de estas exploraciones en sus cercanas.
0,37 horas x total asistencias/ao
Horas de trabajo anual contratadas
Equipamiento
El SU debe contar con medios tecnolgicos que garanti- En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia mdica por enfermo y
las horas de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin. Apro-
cen la calidad de la atencin prestada al usuario. Estos medios ximadamente hace falta un mdico adjunto por cada 4.000 pacientes asisti-
deben estar en continua revisin y actualizacin. La orga- dos/ao.
nizacin del SU debe velar por el correcto uso y manteni- El personal mdico en la Sala de Observacin Camas debe estar
miento del instrumental y aparataje, debiendo incluir entre en una relacin de un facultativo por cada ocho pacientes y por
sus procedimientos las revisiones peridicas del mismo. turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
Ello incluye: 0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
Mobiliario general as como del mobiliario clnico nece- Horas de trabajo anual contratadas
sario que permita llevar a cabo una asistencia sanitaria
De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
urgente adecuada.
Un equipamiento mnimo en cada rea de urgencias que El personal de enfermera en consultas debe estar en nmero no
inferior a una enfermera por cada 5.000-6.000 visitas/ao o bien
garantice una adecuada atencin urgente y/o emergen-
determinarlo en funcin de la frmula:
cia a los pacientes. Ello supone instrumental clnico, equi-
pos de monitorizacin y de soporte vital y otro aparata- 0,37 horas x total asistencias/ao
je para diagnstico y tratamiento. Para consulta sobre los Horas de trabajo anual contratadas
requisitos imprescindibles en cuanto a instrumental cl- En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia por enfermo y las horas
nico recomendamos la lectura del Manual de Estndares de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin.
de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios El personal de enfermera en la Sala de Observacin Camas debe
editado por SEMES. Adems debera existir un responsa- estar en una relacin de una enfermera por cada cuatro pacientes
ble por turno y rea encargado de garantizar la adecua- con monitorizacin y por cada ocho sin monitorizacin y por
turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
da reposicin y revisin de funcionamiento de todo este
instrumental clnico. 0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
Un sistema informtico diseado de tal forma que per- Horas de trabajo anual contratadas
mita el seguimiento del paciente y la continuidad de cui- De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
dados tanto en hospitalizacin como en atencin pri- El servicio debe disponer de personal mdico para garantizar la
maria y que permita la obtencin de datos estadsticos y asistencia en las salas de observacin de sillones a no ms de
el almacenamiento de informacin que puedan utili- diez pacientes por facultativo en cada turno (en aquellos servicios
zarse para el control de calidad y de realizacin de esta- en que los hubiere)
dstica para investigacin. El sistema debe proporcionar En el supuesto de que la clasificacin de pacientes sea responsabili-
la posibilidad de realizar la historia clnica informatiza- dad exclusivamente facultativa, debe haber, como mnimo, un
da, as como la visin de las imgenes radiolgicas (radio- mdico por turno destinado especficamente a este fin
loga digital) as como otras exploraciones complemen-
tarias (ECG, resultados laboratorio, otros).
y especializacin, especialmente gracias a las necesidades
Recursos humanos: gestin y organizacin sociales, cientficas y asistenciales, estn facilitando poco a
Cul es la dotacin de recursos humanos que ha de tener poco una adecuacin de las plantillas, si bien an hoy en
un servicio de urgencias?, existe algn ratio que especifi- da (2009) en muchos SU estn lejos de un ideal.
que los mnimos en personal?, cmo hay que distribuir el Es difcil encontrar y definir unos ratios de personal ide-
personal en funcin de las cargas de trabajo? Estas y otras ales. Los primeros surgidos en la literatura con un cierto rea-
muchas ms son las preguntas que suelen hacerse, no slo lismo fueron los proporcionados por la American College of
los gestores de los SU, sino tambin los mismos profesiona- Emergency Physician (ACEP) en la dcada de los 90. Poste-
les, especialmente cuando las cargas de trabajo superan la riormente, la SEMES, a travs de los estudios sobre la situa-
capacidad personal de afrontarlas. cin de las urgencias en Espaa (Libro Blanco) y de an-
ste ha sido desde siempre un viejo dilema: se puede lisis epidemiolgicos realizados, decidi recomendar unos
definir la dotacin necesaria y en base a qu? Tradicional- ratios de personal que, a su criterio, se adaptaban a las nece-
mente los SU han tenido una dotacin que ha ido crecien- sidades de nuestros SUH y que se recogen en el Manual
do segn la demanda y/o el descenso de la implicacin de SEMES de Acreditacin para Servicios de Urgencias Hospi-
otros servicios hospitalarios a pesar de los intentos de man- talarios (Tabla I):
tener unas cotas de poder por parte de muchas especiali- Toda poltica de gestin de recursos humanos en un SU
dades dentro de urgencias, dirigidas especialmente a ofre- debera basarse en:
cer salidas laborales temporales a su propios residentes, la Un SU jerarquizado como el resto de servicios/especia-
progresin de los SU hacia una autonoma, jerarquizacin lidades del centro hospitalario.
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Plantilla propia del SU (staff de urgencias) con dedica- mocin de actividades docentes y de investigacin, del
cin exclusiva y contratos estables. control de calidad y ejerce la representacin del SU ante
La premisa bsica para conseguir el buen funcionamien- la direccin hospitalaria e instituciones sanitarias. Es reco-
to de un SU es el trabajo interdisciplinar y en equipo, que mendable que del jefe de servicio dependa tambin el
integre a todos los profesionales indistintamente de su coordinador mdico o jefe clnico (si lo hubiere) y la
perfil profesional y/o especialidad. supervisin de enfermera, si bien esta ltima figura suele
Dotar al SU de mdicos con formacin en medicina de tener en la mayora de los hospitales una dependencia
urgencias y mentalidad de mdico de urgencias. A falta funcional pero no jerrquica, fruto de una organizacin
de especialidad especfica se debera tener en cuenta la hospitalaria clsica.
formacin de postgrado en medicina de urgencias (CME, Coordinador mdico o jefe clnico: esta figura no se
msters, etc.). contempla en todos los hospitales en caso de existir ya
Se recomienda que al menos el 50% del personal facul- un jefe de servicio, si bien es recomendable la coexis-
tativo mdico del SU tenga experiencia documentada en tencia de ambas figuras. Sus funciones estaran relacio-
urgencias superior a tres aos y, en el caso del personal nadas con la coordinacin directa del personal de urgen-
de enfermera, 2 aos. cias, mantenimiento de calendarios laborales, supervisin
Establecer unos horarios de trabajo estables entre el per- de los recursos materiales y gestin de ingresos hospi-
sonal. No existe una frmula ideal para poder cubrir las talarios. Estas funciones son asumidas por el jefe de ser-
24 horas del da, pero la frmula por turnos (8/12 horas) vicio en caso de ausencia de coordinador. En algunos
se va imponiendo cada vez ms entre los SU. Es necesa- centros de tercer nivel se dispone de ms de un jefe cl-
rio garantizar el descanso laboral de acuerdo con la legis- nico o coordinador, generalmente por reas especialis-
lacin vigente. tas (urgencias quirrgicas, traumatologa, mdicas, pedi-
Son recomendables las rotaciones internas dentro de los tricas...) dada la elevada complejidad y volumen de
diferentes lugares de trabajo del SU. urgencias visitadas en cada una de dichas reas.
Es necesario desarrollar una poltica profesional de urgen- Supervisora de enfermera: responsable de dirigir y coor-
cias para evitar el burn out. dinar al equipo de enfermera, celadores y limpieza que
Nmero de profesionales dimensionado para dar cober- desarrollan su actividad en el SU. El control del mante-
tura a las libranzas de guardia, vacaciones y legislacin nimiento de las instalaciones y de los recursos materia-
vigente. El clculo recoge las horas necesarias a dedicar les tambin forma parte de sus funciones. Promueve y
por paciente visitado segn el rea de trabajo. Es reco- dirige la formacin continuada del personal a su cargo.
mendable, por la experiencia de diversos SU, incrementar En los SU de organizacin moderna esta figura depen-
estas necesidades en un % adecuado que incluya, ade- de jerrquicamente del jefe o director del servicio de
ms, las horas dedicadas a trabajos no asistenciales/for- urgencias.
macin as como cobertura de vacaciones, de tal forma Mdicos adjuntos de urgencias.
que toda la plantilla pueda disponer de las mismas opor- Mdicos residentes (MIR) de especialidades.
tunidades formativas a lo largo del ao excepto en el Mdicos especialistas de otras especialidades.
periodo vacacional, en el que esta sobredimensin
puede ayudar a cubrir los puestos de trabajo necesarios Procesos
para mantener la asistencia en el SU. Es recomendable la elaboracin de un documento que
Es conveniente tener en cuenta que todos los clculos se describa el proceso total de la prestacin de la asistencia que
deben efectuar en concepto de facultativo o mdico de se realiza en urgencias, proporcionando una informacin
urgencias, adjunto, a dedicacin completa. Quedan exclui- funcional de utilidad para el personal que desarrolla su acti-
dos, por tanto, los mdicos residentes en formacin, quie- vidad en el SU, ayudando al cumplimiento de objetivos. Para
nes deberan ponderarse de distinta forma para poder eva- facilitar su comprensin fcil y rpida se aconseja que se
luar la carga de trabajo que pueden asumir para calcular desarrolle a ser posible incorporando grficos. La descrip-
los recursos necesarios. Se sugiere que los mdicos resi- cin de los procesos facilita una actuacin homognea de
dentes de primer ao no deben ser computados y los de toda la organizacin del SU.
otros aos equivaldran a dos residentes por un adjunto. Los procesos a describir se pueden dividir en dos grupos:
Asimismo, no hay que olvidar que el SU debe tener en Procesos organizativos: se refiere a la descripcin de cir-
su organizacin personal no sanitario (administrativo, segu- cuitos, organizacin interna, etc. entre ellos destacamos:
ridad, celadores, limpieza) en nmero suficiente como para Proceso clasificacin de pacientes.
atender las visitas urgentes que se realicen. Atencin a consultorios, boxes, observacin y reas
especiales.
Organigrama y funciones Circuitos de ingresos y altas de pacientes.
El organigrama de un SU debe contemplar, como mni- Circuitos de laboratorio y radiodiagnstico.
mo, las siguientes figuras: Informacin a pacientes y familiares.
Director o jefe del servicio de urgencias: responsable Consultas a especialistas.
de la direccin organizativa del SU y de la actividad asis- Traslados interhospitalarios.
tencial y de las personas que all trabajan. Supone la mxi- Orientaciones mdico-legales.
ma autoridad del SU y es responsable tambin de la pro- Otros.
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Procesos clnicos: referidos a cmo se hace la atencin TABLA 2. SET DE INDICADORES DE CALIDAD BSICOS RECOMENDADOS*
de las patologa o motivos de consulta ms importan-
Dimensin Indicador
tes, por prevalencia y/o por impacto sobre la evolucin
del paciente. En este sentido, y de acuerdo con la Joint Accesibilidad Tiempo hasta primera asistencia facultativa
Commission on Accreditation of Healthcare Organiza- Seguridad Revisin del carro de paradas/box de reani-
tion , as como con los Estndares de Acreditacin de macin
Registro de efectos adversos
SEMES , los procesos o procedimientos clnicos que se
Evaluacin de efectos adversos
recomiendan estn descritos incluyen, al menos a:
Eficacia-efectividad Retornos a las 72 horas
Sndrome coronario agudo.
Enfermedad cerebro-vascular aguda. Eficiencia Existencia de triaje
Reagudizacin de patologa pulmonar crnica obs- Estancia media en el rea de observacin
Permanencia en urgencias
tructiva.
Fibrilacin auricular. Adecuacin Sesiones clnicas
Protocolos de riesgo vital
Reanimacin cardiopulmonar.
Evaluacin de la mortalidad
Dolor abdominal agudo.
Continuidad Cumplimentacin del informe de asistencia
Manejo de emergencias peditricas.
Hemoterapia. Satisfaccin Tasa de reclamaciones
Manejo inicial de pacientes con fracturas, quemadu- Satisfaccin de pacientes
Enfermos no visitados
ras, politraumatizados, lesiones de mano, cabeza, into-
*Segn Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgencias de
xicaciones, mordeduras de animales, heridas por armas Hospitales. SEMES 2009.
blancas y/o de fuego y otros problemas agudos.
Clasificacin de pacientes (triaje).
Protocolos de cuidados de laboratorio y radiodiagns- activo (o preventivo) y un anlisis reactivo (a partir de los
tico. hechos) de la atencin urgente. De las dos maneras se obten-
Violencia domstica. dr una informacin sobre la calidad intrnseca del servicio
Otros. y de la calidad extrnseca o percibida. En funcin de los resul-
Asimismo, es preciso que todo SU disponga de un plan tados se establecern acciones o estrategias de mejora.
de catstrofes, que sea conocido por toda la organizacin El anlisis proactivo consistir en medir diferentes aspec-
y que pueda acompaarse de al menos un simulacro/test de tos de la atencin urgente con el objetivo de averiguar
respuesta bsica cada dos aos. cmo se estn haciendo y definir estrategias de mejora
en el campo estudiado. Se trata pues de una anlisis pre-
Plan de calidad en los servicios de urgencias ventivo, que pretende identificar los problemas antes
Es indispensable que todo SU disponga de un plan o de que ocurran o sean lo suficientemente importantes
lnea de trabajo enfocado a la mejora continua de la cali- como para poder causar un problema de seguridad del
dad asistencial en el SU. Sin olvidar los objetivos de cali- paciente. En este sentido, se recomienda medir:
dad de la institucin ni los del plan de salud de la admi- Indicadores de calidad urgente: la SEMES ha editado un
nistracin sanitaria, el SU debe disponer de un plan de Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de
calidad propio con un conjunto de indicadores que per- Urgencias de Hospitales (2009), que recoge un total de
mitan monitorizar la actuacin sanitaria que se realiza en 125 indicadores relacionados con actividades, reas de
el SU. trabajo y patologas.
En este sentido, es recomendable la creacin de un Comi- No es necesario intentar hacer el anlisis de todos los
t de Calidad del Servicio de Urgencias, cuyo objetivo sera indicadores publicados sino de un grupo reducido que
garantizar que en el SU se presta una atencin sanitaria urgen- permita analizar todas las dimensiones de la calidad.
te a los ciudadanos en el tiempo adecuado, con los recur- En este sentido, los expertos han recomendado incluir,
sos humanos y tcnicos necesarios, con una poltica de mejo- como mnimo, el anlisis de los indicadores que apa-
ra continua de la seguridad del paciente y de acuerdo con recen en la Tabla 2.
la calidad tcnica exigida por las sociedades cientficas, todo El anlisis reactivo consistir en analizar la informacin
ello dirigido a satisfacer las necesidades de los pacientes. procedente de otros comits (mortalidad, infecciones, far-
Debe existir un responsable del comit de calidad (jefe del macia, hemoterapia, otros), indicadores centinelas hospita-
servicio o a quien l delegue). larios, reclamaciones, etc., tanto del propio servicio de urgen-
Las lneas de trabajo del comit de calidad del SU diri- cias como del hospital, referentes a aspectos de la atencin
gidas a la obtencin de dicho objetivo se deben basar inten- urgente. Esta informacin debe ser analizada por el comit
tando responder a dos preguntas: cmo se hacen las cosas? de seguridad sobre sus causas y consecuencias, poniendo
y cmo se pueden mejorar? Con la respuesta a ambas pre- en marcha aquellas acciones de mejora o estrategias desti-
guntas se disear el plan de calidad del SU: nadas a la mejora de la calidad.
de evaluacin y mejora conocido como PDCA ( Pla, Do, ge: Bases conceptuals i manual de formaci. Principat dAndorra:
Check, Act) de Robert Deming (Figura 3). Es importante que, Ed. Gmez Jimnez J. Servei Andorr dAtenci Sanitria; 2004.
tanto los resultados de los anlisis proactivos y reactivos, Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo
como las acciones de mejora, sean analizados y consen- L. Sistema Espaol de Triaje (SET). Madrid: Sociedad Espaola de
suados en el seno del comit de calidad y se transmita la Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES); 2004.
informacin, de manera peridica a los miembros del SU
Jimnez Murillo L, Hermoso Gadeo F, Toms Vecina S, Algarra
implicando a todo el personal en la mejora continua de la Paredes J, Parrilla Herranz P, Burillo Putze G y Equipo de Traba-
calidad en el SU. jo de SEMES-EASP. Urgencias Sanitarias en Espaa: Situacin
Actual y propuestas de Mejora. Sociedad Espaola de Medicina
Gestin econmica de Urgencias y Emergencias. Granada: Escuela Andaluza de Salud
El responsable del SU debe participar en la elaboracin Pblica Editores; 2003.
de los presupuestos de farmacia, fungibles, equipos y recur- Roqueta Egea F, Busca Ostolaza P, Chanovas Borrs M, Lpez-
sos humanos, atendiendo a la actividad de visitas previsible, Andjar Aguiriano L, Marin Blanco M, Navarro Juanes A et al.
la complejidad de las mismas y los recursos necesarios para Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgen-
llevarla a cabo. Asimismo, deber estar informado de la evo- cias de Hospitales.
lucin del consumo de dicho presupuesto y establecer el
seguimiento correspondiente de manera conjunta de acuer-
do con los departamentos de compras, farmacia y recursos
humanos del centro.
Cuadro de seguimiento
Es necesario que se disponga diariamente de un cuadro
de mando o de seguimiento de la actividad del SU, que per- 1.7 Unidades funcionales de los
mitir evaluar los resultados de la asistencia realizada, as
como poder prever cambios en los flujos de pacientes, por servicios de urgencias hospitalarios
nmero o por complejidad, permitiendo realizar las modifi-
caciones organizativas necesarias para poder responder a la J.J. Gonzlez Armengol, C. Fernndez Alonso,
sobrecarga de trabajo, adems de disponer de un elemento P. Villarroel Gonzlez-Elipe
de seguimiento de la calidad asistencial (por ejemplo, el incre-
mento de ingresos de pacientes con nivel de gravedad 5 del
SET por encima del estndar recomendado puede sugerir pro- INTRODUCCIN
blemas en el triaje o en la capacidad resolutiva del SU). El gasto sanitario espaol absorbe casi el 7% del pro-
En este sentido, recomendamos que todo cuadro de segui- ducto interior bruto (PIB), siendo el segundo programa de
miento incluya, al menos, los siguientes parmetros: proteccin social. Lo preocupante es que en las ltimas dca-
Cuadros diario y mensual con: das el gasto sanitario crece por encima del crecimiento del
Controles actividad diaria total y por niveles asistenciales. producto interior bruto.
Control de altas e ingresos total y por niveles asistenciales. Los principales responsables de este aumento son:
Relacin actividad-ingresos por nivel asistencial y por
escalas de gravedad de triaje. Universalizacin del derecho a la salud
Seguimientos horarios de flujos entradas y tiempos de La salud es un derecho universal recogido en la Carta de
estancia por nivel y gravedad. los Derechos Humanos de Naciones Unidas. En el marco de
Seguimientos por ABS por nivel y gravedad. la Unin Europea nos encontramos dos modelos funda-
Seguimientos retornos. mentales de salud: el modelo Bismark o de Seguridad Social,
Seguimiento motivos de consulta por nivel y gravedad. que es financiado mediante cotizaciones de empresarios y
trabajadores, y el modelo Beveridge o de Sistema Nacional
de Salud, que se financia a travs de impuestos. En Espaa,
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS el embrin del actual sistema sanitario de cobertura pbli-
Estndares de acreditacin para Servicios de Urgencias de Hos- ca surgi no hace ms de seis dcadas. En 1942 se crea el
pitales. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emer- Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), el cual era res-
gencias. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y
trictivo para trabajadores asalariados. Fue ampliando su
Emergencias (SEMES); 2004.
cobertura hasta alcanzar ms de 3/4 partes de la poblacin.
Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM, Suol R, Toms S. Ser- La cobertura de todos los ciudadanos se alcanza con la Cons-
veis d'Urgncies: Indicadors per mesurar els criteris de qualitat de titucin Espaola de 1978 en su artculo 43 y junto, con la
l'atenci sanitria. Barcelona: Agncia d'Avaluaci de Tecnolo- Ley General de Sanidad de 1986, quedan garantizados los
gia i Recerca Mdiques. Servei Catal de la Salut. Departament siguientes principios generales:
de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; abril 2001
Cobertura universal.
(BR01/2001).
Equidad en el acceso a los servicios.
Gmez Jimnez J, Ferrando Garrigs JB, Vega Garca JL, Toms Veci- Eficacia en la produccin de salud.
na S, Roqueta Egea F, Chanovas Borrs M. Model Andorr de Triat- Eficiencia en la utilizacin de recursos.
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replantear. Entre ellos estn la dotacin estructural precaria, del tratamiento, en otras entidades. En el infarto de mio-
la demora en los ingresos, la falta de intimidad, la inade- cardio, si la tromblisis est indicada, debe iniciarse antes
cuada discriminacin de la urgencia, la heterogeneidad orga- de los primeros 30 minutos desde la llegada del paciente
nizativa y la falta de profesionalizacin. al SUH (tiempo puerta-aguja), en la meningitis bacteriana
y el shock sptico se estima que el paciente debe recibir la
NECESIDAD DE PRIORIZAR primera dosis del antibitico, dentro de los 30 primeros minu-
En urgencias, la afluencia discontinua y no programada tos y en la isquemia cerebral aguda se estn definiendo mr-
implica la coincidencia en el tiempo de diferentes pacien- genes de actuacin similares.
tes que consultan simultneamente. Se establece entonces De igual forma, se estima que los pacientes con trau-
la necesidad de priorizar, utilizando como criterio funda- matismos abdominales e hipotensin deben tener realizada
mental la presuncin de gravedad. En la mayora de los SUH una ecografa abdominal en la primera hora, y que las inter-
espaoles se realiza sistemticamente una labor de clasifi- venciones quirrgicas urgentes deben efectuarse con una
cacin inicial, habitualmente a cargo de personal de enfer- demora inferior a las 6 h (al margen, situaciones de riesgo
mera con experiencia, utilizando una escala estandarizada. vital). Tambin se recomienda el inicio temprano del trata-
Destacan la Canadian Emergency Department Triage and miento anticoagulante si existe una alta sospecha clnica de
Acuity Scale (CTAS),el Manchester Triage Scale (MTS), el Aus- embolia pulmonar. En relacin con todo ello, las guas cl-
tralian Triage Scale (ATS), el Emergency Severity Index (ESI) nicas pueden ser tiles para facilitar la toma de decisiones
o el Sistema Espaol de Triage (SET). Estos sistemas permi- y minimizar la posibilidad de error, a la vez que tienen un
ten distinguir cinco niveles de prioridad que establecen tiem- gran valor mdico-legal.
pos de visita inicial, de revaloracin y un ndice aproxima-
do de ingreso. Autores como Martn-Snchez defienden la NECESIDAD DE COORDINACIN INTERNA Y EXTERNA
presencia de un facultativo de urgencias como elemento De todo lo anteriormente expuesto se deduce que den-
necesario del triage junto a enfermera para mejorar la toma tro del hospital la relacin con servicios centrales (labora-
de decisiones. torios, diagnstico por imagen, endoscopias digestiva y res-
piratoria, medicina intensiva, anestesia, etc.) es fundamental.
APROXIMACIN DIAGNSTICA DIFCIL Los aspectos ms problemticos pueden mejorar a travs del
En lneas generales el proceso diagnstico en los SUH es diseo de guas clnicas especficas. Fuera del hospital es
ms dificultoso que en otros mbitos asistenciales. Habi- primordial la coordinacin con sistemas de emergencias pre-
tualmente se debe realizar de forma rpida, en ocasiones sin hospitalarios y de transporte crtico interhospitalario, as
disponer de una adecuada historia clnica debido a la situa- como con atencin primaria (bidireccionalmente), centros
cin del paciente (inconsciencia, desorientacin, trastorno de apoyo y transporte sanitario convencional.
del lenguaje, demencia, gran ansiedad), falta de acompa-
antes o de informes clnicos previos. Asimismo, la explo- INCIDENCIA DE LOS SUH EN LA DINMICA
racin fsica es dificultosa (ruido, falta de espacio o de cola- DE LOS HOSPITALES
boracin), y el nmero de exploraciones complementarias, Los SUH son en la mayora de los centros la puerta de
limitado. Todas estas circunstancias implican que no siem- entrada para muchos pacientes. Efectivamente, en el estudio
pre la aproximacin diagnstica sea fcil y que en ocasio- multicntrico de Montero y cols., la presin de urgencias
nes tan slo se pueda llegar a un diagnstico sindrmico o promedio fue del 61%. Esto significa que ms de la mitad de
incluso nicamente se pueda hacer un planteamiento de los pacientes ingresados en nuestros hospitales provienen de
exclusin de gravedad. urgencias. Y ello se realiza con un bajo ndice de ingreso;
Tambin hay que tener en cuenta aqu el factor evolu- tan slo se ingresa el 14% de las urgencias. Como referen-
tivo, ya que frecuentemente la expresividad de la enfer- cia, en un gran estudio multicntrico fuera de nuestro entor-
medad cambia. En urgencias vemos una instantnea y unas no el ndice de ingreso en urgencias era del 16%. Cuando
horas o das ms tarde un cuadro clnico se hace evidente, examinamos por reas asistenciales, la mayor proporcin
cuando al inicio los sntomas eran inespecficos o mal defi- corresponde habitualmente al rea mdica, con un ndice
nidos. sta puede ser la causa en muchos casos de error o en torno al 24-28%.
retraso diagnstico. A pesar de todo, en nuestra experiencia, Por otra parte, no parece que esto se est realizando de
el acierto diagnstico en los pacientes ingresados en el rea forma inadecuada. Si planteamos la adecuacin de ingreso
mdica es superior al 95%, aunque no se dispone de un valor segn los criterios del Apropiateness Evaluation Protocol
estandarizado de referencia en este sentido. (AEP), varios estudios en servicios mdicos y tambin en
reas de observacin en urgencias muestran que la inade-
IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO cuacin es inferior en los ingresos urgentes que en los pro-
En la medicina de urgencias siempre es conveniente obte- gramados. Esta presin de urgencias establece en muchos
ner rpidamente un diagnstico y un plan, para agilizar el centros una autntica competencia por las camas hospi-
proceso asistencial y en algunas enfermedades es crucial talarias con los ingresos programados (tanto mdicos como
el diagnstico y tratamiento tempranos. En los pacientes con quirrgicos).
parada cardiorrespiratoria (PCR) o politraumatizados, la asis- Adems de los aspectos cuantitativos, los SUH tienen una
tencia debe ser inmediata, habindose establecido los mr- gran incidencia desde el punto de vista cualitativo, ya que
genes de tiempo que se consideran aceptables para el inicio la actividad diagnstica y la teraputica realizadas en urgen-
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Dichas unidades deben ser tiles, no slo en funcin Criterios de ingreso en la UCE
de la disminucin de ingresos, sino como influencia en la Pacientes con motivo de consulta con estancia alrededor
optimizacin de recursos hospitalarios, adecuando ingresos de 72 horas.
y estancias hospitalarias. Por adecuacin de ingresos enten- Procesos agudos ya diagnosticados que requieran trata-
demos que un nmero importante de pacientes no se bene- miento y observacin superior a 24 h.
fician del ingreso en unidad especializada. Por adecuacin Pacientes con diagnstico incompleto que necesitan para
de estancias entendemos la disminucin de estancias ina- ello pruebas complementarias realizables en menos de
decuadas en base a tres conceptos: estancia adecuada, agru- 48-72 h.
pacin de pacientes separndolos de la dinmica preesta- No son recomendables los siguientes ingresos:
blecida de la unidad especializada, y motivacin del personal. Pacientes con inestabilidad hemodinmica.
Las casusticas presentadas en diferentes trabajos son dif- Pacientes que requieran aislamiento.
cilmente comparables por la heterogeneidad de estas uni- Existencia de problemtica social que impida el alta
dades, en su mayora unidades de observacin de urgencias en 72 h.
o unidades mdicas de corta estancia adscritas a medicina Pacientes programados.
interna (UCEM) y no a los SUH. Sin diagnstico claro*.
A pesar de una presin de urgencias con tendencia al Pacientes que s requieran exploraciones complementa-
alza, la UCE puede ir incrementando el nmero de ingresos rias complejas ingresan*.
en detrimento de los servicios mdicos. El nmero de camas La UCE debera estar abierta un mnimo de 10 meses,
de la unidad vara desde las 20 en Barcelona, 18 en Toledo, aunque es recomendable que no cerrase anualmente
16 en Legans, A Corua, Clnico San Carlos o Montreal y salvo para limpieza o reestructuracin de la unidad. En
15 en Valladolid, y se considera adecuado un ndice de ocu- la Tabla 3 se adjuntan los criterios de ingreso estable-
pacin cercano al 90%. cidos al ingreso de la UCE del Hospital Clnico San Car-
Respecto al perfil de pacientes ingresados, las edades va- los hace ms de un lustro.
ran de forma significativa con una media de edad de 70 aos. Asimismo, en el terreno de los grupos relacionados con
Las patologas ms frecuentes de ingreso son las des- el diagnstico (GRDs) hay 25 GRD que acaparn la mayo-
compensaciones de patologas crnicas (insuficiencia car- ra de los ingresos en la UCE, destacando el 127, 541, 88,
diaca y EPOC), infecciones (respiratorias, urinarias), snco- 97, 544, 101, 102, 90, 814 y 542 (Tabla 4).
pe, arritmias, diarrea, hemorragias digestivas y obstrucciones
intestinales. Los pacientes crticos, los que tienen claros cri- Necesidad de una valoracin funcional en urgencias
terios de ingreso convencional o los que estn en situacin El envejecimiento poblacional se refleja en la edad de la
terminal son inadecuados para estas unidades y suponen una poblacin que acude a los SUH. Diversos estudios sobre UCE
mala utilizacin de las mismas, dificultando as el apoyo que publican datos de edad media superior a 70 aos. Sera reco-
dichas reas deben proporcionar a urgencias. mendable realizar una valoracin funcional en el paciente
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agudo, pues sabemos que la dependencia funcional junto nales. Es habitual que los pacientes ingresados en la UCE
con la comorbilidad y la complejidad de la patologa aguda presenten menor gravedad y complejidad y mayor facilidad
marcan el devenir del paciente. Recientemente se ha reali- para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estan-
zado un estudio de valoracin geritrica integral en pacien- cia media y el menor nmero de estancias inadecuadas en
tes mayores ingresados en una UCE en el que se muestra estas unidades. La poblacin que ingresa en las camas de
cmo la dependencia funcional basal (previa al ingreso) o hospitalizacin convencional es diferente de la que ingre-
al ingreso (asociado al proceso mdico agudo) son factores sa en las UCE, por lo que no se puede deducir la superio-
asociados al alta. Al aumentar la dependencia funcional ridad de un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo,
aumentan los pacientes que no son altas a domicilio sino a es de destacar que se ha comprobado en las UCE una menor
centros de apoyo o traslado interno, independientemente del inadecuacin hospitalaria por atencin mdica conserva-
proceso clnico que motiv el ingreso. dora. Es sta una muestra ms de la importancia de la con-
cienciacin y motivacin de los profesionales en la conse-
Altas de la UCE cucin de unos objetivos de gestin clnica. En el caso de
La UCE permite dar altas en horario no lectivo a dife- la UCE la implicacin de los profesionales se supone mxi-
rencia del resto del hospital (altas por la tarde en diario y en ma, ya que la misin que identifica la unidad es la reduc-
sbados, domingos y festivos). En varios estudios, ms del cin de las estancias inadecuadas.
20% de las altas se dieron en fin de semana. Los datos publicados durante los ltimos aos apuntan
El destino al alta es casi el 90% a domicilio. Puede des- hacia una mejora en la utilizacin de las estancias hospita-
tacarse el desarrollo creciente que pueden ir teniendo las larias. En esta mejora es probable que influyan tanto la cre-
unidades de hospitalizacin a domicilio formado por per- acin de nuevos instrumentos de gestin hospitalaria (hos-
sonal adscrito al SUH, la creacin de una consulta de refe- pitales de da, consultas de alta resolucin, hospitalizacin
rencia de urgencias y la relacin establecida con otras con- a domicilio, UCE, entre otros) como la toma de conciencia
sultas de especialistas como, por ejemplo, cardiologa por parte de los mdicos sobre la agresin que representa el
(consulta de insuficiencia cardiaca). En algunas ocasiones ingreso hospitalario. Es evidente que en los datos comuni-
se producen altas a centros de apoyo para continuar trata- cados puede influir el sesgo que implica la publicacin de
miento, tras diagnstico sindrmico y estabilizacin inicial. resultados, pero las grandes cifras de los servicios de salud
El resto de altas son traslados internos junto con una nfi- muestran la misma tendencia hacia la reduccin de las estan-
ma tasa de mortalidad deben ser acordes a lo esperado. Es cias medias durante los ltimos aos. Desde esta ptica, los
aconsejable que el porcentaje de traslados internos por mala trabajos comentados ponen sobre el tapete que las UCE son
evolucin clnica en UCE sea bajo pues podemos suponer una herramienta til para lograr mejorar la adecuacin de
que quizs el ingreso en esta unidad fue incorrecto. los ingresos hospitalarios y potenciar la implicacin del per-
sonal mdico asistencial.
Indicadores de calidad en la UCE Sin embargo, el impacto buscado con la creacin de una
Se consideran parmetros ptimos de calidad: ndice UCE no es en la propia unidad, sino en el conjunto del hos-
de ocupacin de camas del 90%, estancia media de 3 das, pital y en cada uno de los procesos que atiende. Cada vez
mortalidad < 1%, altas a domicilio de un 90% y un 10% de ms, el hospital est dejando de ser un centro de interna-
traslados internos. Por ltimo, ndice de reconsultas a urgen- miento para convertirse en el mbito en el que se realiza la
cias dentro de las 72 horas despus del alta de la UCE de atencin especializada. La adecuacin de una estancia hos-
menos del 5% y reingreso hospitalario al mes por el mismo pitalaria, desde esta ptica, est condicionada en gran medi-
GRD de al menos 10% o en su defecto menor al del resto da por la dinmica de funcionamiento de toda la atencin
de unidades clnicas de hospitalizacin. especializada: servicios comunes, consultas externas, hos-
Tras el alta hospitalaria es muy importante analizar el pitales de da, programacin quirrgica y otros. Desde este
reingreso. El ndice de reingreso se acepta como uno de los punto de vista, el hospital se encuentra inmerso en un rea
parmetros a controlar para valorar la calidad de la asis- hospitalaria y las estancias hospitalarias estn condiciona-
tencia hospitalaria, especialmente cuanto ms precoz se pro- das tanto por los servicios hospitalarios como por la relacin
duce. No obstante no se ha demostrado de forma consistente con la Atencin Primaria y, cada vez ms, por centros sani-
la asociacin entre reingresos y una atencin de baja cali- tarios y sociosanitarios de apoyo.
dad. La falta de uniformidad resta valor a este dato. La mayo-
ra de los reingresos estn asociados con indicadores de una Recursos humanos
atencin subptima, como deficiente resolucin del motivo Se requieren facultativos mdicos expertos en medicina
de ingreso, tratamiento incorrecto al alta, o una atencin de urgencias y entrenados en el manejo de las patologas
extrahospitalaria deficitaria. En un futuro se deberan dise- ms frecuentes que ingresan en la unidad. Se recomienda
ar estudios prospectivos que comparen distintas unidades en das laborables: un mdico por cada 8 camas en turnos
asistenciales entre s. de 8 a 15 h y tarde (14 h-21 h) con un tiempo de superpo-
La adecuacin de las estancias hospitalarias en una sicin entre los dos horarios. En sbados y domingos, un
unidad clnica se determina fundamentalmente por el per- mdico en atencin continuada maana y tarde. La UCE en
fil clnico de los pacientes que ingresan en ella, los recur- franja nocturna diaria debe contar con mdico localizado
sos disponibles, la organizacin funcional de la unidad y el en el hospital para incidencias. De esta forma se consigue
hospital y, sobre todo, por la implicacin de los profesio- atencin continuada durante todos los das de la semana.
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Respecto al resto de personal: una enfermera y una auxiliar diagnosticados de dolor torcico de origen cardiaco cuan-
por cada 8 enfermos en turnos de maana, tarde. En la do ocurrieron los sntomas. El estudio se realiz durante
noche, no ms de una enfermera y auxiliar por cada 16 un periodo de 3 aos. Durante un seguimiento de 6 aos
camas. Adems, un celador y auxiliar administrativo en turno demostraron una incidencia de 12 infartos de miocardio por
de maana. 100.000 habitantes y ao en la poblacin masculina, de los
cuales el 8,4% eran diagnosticados y el 4,2% no lo fueron.
UNIDAD DE DOLOR TORCICO (UDT) Las cifras en mujeres son de 7 infartos por 100.000 habi-
El dolor torcico es un sndrome de consulta urgente fre- tantes y ao, de los cuales 3,1 eran diagnosticados y 3,6
cuente en el mbito hospitalario a nivel mundial (5-20% del pasaron inadvertidos. En cifres totales, un total del 43% de
total de las urgencias hospitalarias). Segn un estudio rea- los ataques cardiacos pasaron desapercibidos, 1/3 en el caso
lizado en 2002, se cuantific un total de 68.500 IAM, de los de los varones y ms del 50% en el caso de las mujeres, lo
cuales 40.989 haban sido hospitalizados. Adems, el 25% cual representa una cifra muy significativa entre todos los
de los ingresados no sobrevivieron a los 28 das. Se haban infartos acontecidos. Esto viene a demostrar que el dolor
producido unos 33.500 ingresos por angina inestable, de los torcico de origen cardiaco frecuentemente se reconoce peor
cuales el 4,5% haban fallecido a los 3 meses del ingreso. en mujeres debido a que presentan con mayor frecuencia
De mantenerse la incidencia estable, se estim que el nme- sntomas atpicos.
ro absoluto de casos de IAM aumentara un 2,28% anual en
la poblacin (9.847 casos en total) y las hospitalizaciones Objetivos de la UDT
por sndrome coronario agudo un 1,41% (8.817 casos en El objetivo principal de la UDT es por tanto el diag-
total) entre 1997 y 2005. nstico certero del sndrome coronario agudo para comen-
El problema obviamente no se limita a nivel nacional. En zar precozmente medidas teraputicas eficaces y disminuir
Estados Unidos, ms de 6.000.000 de personas padecen dolor la morbimortalidad asociada, por angina, infarto, arritmias
torcico de origen cardiaco al ao, producindose ms de o muerte sbita en los siguientes 30 das, casos lamentables
500.000 muertes anuales por este motivo. Un dato intere- tanto clnica como legalmente, ya que suponen aproxima-
sante e importante es que el 50% de estas muertes se pro- damente el 25% de las demandas judiciales contra los ser-
ducen fuera del mbito hospitalario. De ah la importancia vicios de emergencias.
de desarrollar medidas diagnsticas de fcil manejo extra- La UDT ha demostrado establecer un diagnstico correc-
hospitalario. Continuando con cifras americanas, se pro- to y rpido, evitar a altas indebidas e ingresos innecesarios
ducen all ms de 4.000.0000 de visitas a los SU en los que y, como consecuencia de todo lo anterior, reducir los costes.
el paciente refiere como sntoma principal el dolor torci-
co. Todo esto genera unos gastos anuales que alcanzan los Anlisis coste-efectividad
100.000 millones de dlares anuales. Las cifras europeas son Ya se ha comentado en este captulo que las salas de
por supuesto similares a las de Estados Unidos. observacin de urgencias son muy coste-efectivas. En gene-
ral, disminuyen el ndice de ingreso y permiten una estan-
Necesidad de las UDT cia corta en urgencias manteniendo el confort. Este ltimo
El dolor torcico (DT) es un problema de salud pblica suele ser un balance entre la satisfaccin que aporta la rapi-
significativo ya que genera una demanda asistencial cre- dez de las pruebas complementarias (mayor que en planta)
ciente, conlleva un grado importante de morbimortalidad y la incomodidad de permanecer en una sala respecto a una
y genera un alto consumo de recursos sanitarios en Espa- habitacin en planta (menor intimidad y espacio para los
a. La cardiopata isqumica es una de las causas ms fre- familiares). En la sociedad actual, con bajo nivel de tole-
cuentes de dolor torcico. La enfermedad coronaria es la rancia a la incertidumbre y a la espera, las salas de obser-
principal causa de mortalidad en los pases del mundo occi- vacin de urgencias pueden aportar elevada satisfaccin a
dental y uno de los motivos de consulta ms frecuente. Un los pacientes pendientes de diagnstico, dada la rapidez en
estudio realizado sobre 10.689 pacientes detect que el ries- la realizacin de pruebas complementarias respecto a las
go de error diagnstico en el sndrome coronario agudo era plantas de hospitalizacin. Los pacientes que mostraran
del 2 al 8%, y de ah surgieron las unidades de dolor tor- mayor satisfaccin ingresando rpidamente en la planta son
cico y la necesidad de estratificar el riesgo que presenta cada aquellos con mal estado general y diagnstico ya conocido
paciente de evolucionar de forma trpida. (oncolgicos, enfermos crnicos, enfermos de avanzada edad,
En la actualidad muchos SUH disponen de una unidad etc.).
de dolor torcico no traumtico (UDT) asociadas al servicio
de cardiologa desarrolladas para discernir si el DT no con- Protocolizacin
cluyente es un sndrome coronario agudo (SCA). Su creacin El plan diagnstico del estudio da lugar a aceptar que
se fundamenta en intentar disminuir el nmero de errores la protocolizacin es una va para trabajar en los servicios
diagnsticos, ya que el SCA no se identifica en el 2-20% de urgencias donde la diversidad de profesionales y patolo-
de los casos en funcin de los centros. Estos fallos de diag- gas, en el contexto actual del conocimiento inabarcable,
nstico se producen fundamentalmente en dos tipos de pobla- obliga a simplificar y uniformizar el abordaje clnico. Por
ciones, los pacientes de menor edad y en la mujer. Un estu- otro lado, los protocolos excesivamente rgidos y no actua-
dio alemn realizado sobre una poblacin mayor de 55 aos lizados pueden tambin convertirse en una limitacin para
asegur que ms de 4.000 pacientes no fueron correctamente la calidad. Lambrew et al analizaron la poltica de 524 hos-
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pitales de EE.UU. y observaron cmo los protocolos pueden bas positivas son ingresados y aquellos con resultados nega-
tambin retrasar la identificacin y tratamiento de los pacien- tivos son dados de alta. Los enfermos estudiados en la sala
tes con infarto agudo de miocardio (IAM) e indicacin de de observacin del dolor torcico mostraron menor frecuencia
fibrinlisis. El hecho diferencial de limitar un espacio de de ingresos y de altas inadecuadas. Del mismo modo, estos
urgencias a un nico motivo de consulta (una sala exclusi- enfermos mostraron una mejor calidad de vida percibida
va para el dolor torcico) supone, sin embargo, una cuestin medida mediante el cuestionario desarrollado por el Grupo
que puede limitar el rendimiento de una sala de observa- EuroQol, EQ-5D2. As pues, la utilizacin de una sala de
cin de urgencias. observacin para el tratamiento del dolor torcico disminu-
ye los ingresos, y por tanto los costes, con incremento de
Etiologa UDT la utilidad medida mediante aos de vida ajustados por gra-
Cuando nos enfrentamos a su manejo lo primero que vedad (QALY: quality adjusted life years).
hemos de descartar es siempre el origen cardiaco del mismo,
que es el que asocia alta morbimortalidad. Sin embargo, exis- Criterios de ingreso en la UDT
ten diferentes causas de UDT. Las causas de UDT se distri- El riesgo del paciente con dolor torcico en los servicios
buyen por orden de frecuencia de la siguiente manera: de urgencias radica principalmente en un alto porcentaje de
Enfermedad gastroesofgica (42%). casos en que, bajo una clnica aparentemente normal sub-
Cardiopata isqumica (31%). yazca como etiologa un sndrome coronario agudo de diag-
Sndromes de la pared del trax (28%). nstico difcil, con la consiguiente probabilidad de muer-
Otras (9%). te, desarrollo de infarto agudo de miocardio, isquemia
Hoy en da, uno de los problemas frecuentes en los SUH refractaria o arritmias ventriculares en los siguientes 30 das,
es el DT recurrente de origen no coronario. Este subgrupo sin una intervencin sanitaria correcta. Un estudio realiza-
de pacientes es generalmente valorado desde un punto de do por Pope sobre los errores diagnsticos de isquemia car-
vista cardiolgico, y desafortunadamente dados de alta sin diaca aguda en el departamento de emergencia, que inclu-
profundizar en la etiologa del dolor una vez descartado el y a 10.689 pacientes, mostr que los errores diagnsticos
origen coronario. Segn un estudio realizado en pacientes de los pacientes que consultaron en el departamento de
con dicho perfil, el 51% de ellos estaban incapacitados para urgencias, con sospecha de sndrome coronario agudo, osci-
actividad laboral, el 47% tenan limitacin de su actividad laban entre el 2 y el 8%. Ello contribuy al desarrollo y estu-
diaria y el 44% an pensaban que tenan una enfermedad dio de la forma de estratificar el riesgo de cada tipo de pacien-
coronaria. La ausencia de diagnstico provoca numerosas te, as como a la creacin de unidades de dolor torcico.
consultas urgentes, lo cual se traduce por una mayor fre- La evaluacin de la probabilidad de evolucin inmedia-
cuentacin a los SUH, mayor nmero de ingresos hospita- ta desfavorable se basa en la existencia de criterios de ries-
larios inadecuados y todo ello repercute en un aumento de go. Los enfermos se clasifican en 3 grupos de distintos pro-
los costes. nstico y abordaje teraputico:
La patologa digestiva, y ms especficamente la esof- Grupo de alto riesgo: pacientes que presentan alguno
gica, constituye probablemente la causa ms frecuente de de los siguientes criterios: a) inestabilidad hemodinmi-
UDT de origen no coronario. Existen otras causas no des- ca: shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial
deables, como los trastornos emocionales y psiquitricos, o insuficiencia mitral; b) angina recurrente con tratamiento
y en algunas ocasiones no se identifican las mismas. adecuado; c) angina de reposo con cambios en el seg-
Basndonos en los hechos anteriores, podemos afirmar mento ST > 1 mV durante las crisis; d) alteraciones mar-
que es imprescindible un abordaje multidisciplinar y la cre- cadas o persistentes del segmento ST; e) troponina mar-
acin de un circuito asistencial nico del DT en el cual par- cadamente elevada (troponina 10 veces su valor medio
ticipen profesionales de distintas especialidades con expe- [0,1 ng/mL]); f) angina postinfarto; g) arritmias ventricu-
riencia en el manejo de dicho sndrome. Previo paso, surge lares graves, y h) FEV1 < 35%.
la necesidad de formar un equipo multidisciplinar con inte- Grupo de riesgo intermedio: pacientes que no presen-
rs en el DT con el fin de disear protocolos de actuacin y tan ninguno de los criterios anteriores, pero s alguna de
una base datos de registro comn. Una vez conseguido esto, las siguientes circunstancias: a) angina de reposo o angi-
plantearse hiptesis conjuntas de investigacin. na prolongada, con cambios en el electrocardiograma en
Desde hace aos se vienen publicando artculos donde las 24-48 h previas; b) angina de reposo con descenso
se analiza la efectividad, as como el efecto sobre los costes del segmento ST < 1 mV; c) onda T negativa profunda en
mediante evaluacin econmica, de estas salas de observa- varias derivadas; d) antecedentes de infarto agudo de mio-
cin del dolor torcico en urgencias. Estos estudios analizan cardio (IAM) o revascularizacin coronaria; e) afeccin
la efectividad y utilidad de esta sala de observacin de dolor vascular de otros territorios (cerebral, perifrico, etc.); f)
torcico en urgencias para la atencin de los enfermos con diabetes mellitus; g) edad > 70 aos, y h) troponina mode-
dolor torcico de caractersticas coronarias, sin cambios radamente elevada.
en el electrocardiograma (ECG). Dicha sala de observacin Grupo de riesgo bajo: pacientes que no presentan nin-
consta en general de personal de enfermera experto, moni- guno de los criterios ni circunstancias mencionadas.
torizacin del ST durante 2-6 horas, ECG horario, determi- En la UDT podrn ingresar pacientes con riesgo medio
nacin seriada de CK-MB, troponina T a las 6 horas del dolor o bajo. Los pacientes de riesgo elevado ingresarn en la UCI
y prueba de esfuerzo. Los enfermos con resultados de prue- o unidad coronaria. Las UDT se reservan para los casos en
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cial, se hace fundamental para conseguir asimilar el aumen- Saura P. Salas de observacin del dolor torcico en Urgencias. Un
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2006; 23: 833-7. cir el gasto. Pero Espaa arrastra cierto retraso en la implantacin
Martn-Snchez, Gonzlez-del Castillo J, Zamorano J, Candel y utilizacin de los SI y TIC en el mbito sanitario respecto a
FJ, Gonzlez-Armengol JJ, Villarroel P et al. El facultativo, un ele- otros sectores. Tenemos la inversin ms baja de los cinco prin-
mento necesario en el triaje de un Servicio de Urgencias en un cipales pases de Europa y la proporcin del gasto sanitario
hospital terciario. Emergencias 2008; 20: 41-2. dedicado a las TIC es del 0,7% respecto al 2% en Europa.
Mir O, Snchez M, Coll-Vinent B, Mill J. Estimacin del efecto
El momento actual es propicio para la transformacin de
relativo que ejercen los determinantes externos e internos sobre las organizaciones sanitarias, atendiendo a enfoques inno-
la eficacia de un Servicio de Urgencias de medicina. Med Cln vadores (reingeniera de procesos) debido a la concurrencia
(Barc) 2000; 115: 294-6. de varios factores como son: el desarrollo alcanzado en capa-
cidad de almacenamiento y procesamiento de la informa-
Mir O, Sanchez M, Coll-Vinent B, Mill J. Indicadores de cali-
dad en urgencias: comportamiento en relacin con la presin asis- cin, la generalizacin de la banda ancha y de los siste-
tencial. Med Cln (Barc) 2001; 116: 92-7. mas de comunicacin inalmbrica, la progresiva disminucin
de los costes y el reciente impulso institucional. As, en el
Montero FJ, Caldern de la Barca JM, Jimnez L, Berlango A, Prez marco del programa eHealth de la Unin Europea para el
I, Prula de Torres L. Situacin actual de los Servicios de Urgen-
desarrollo de las TIC en la sanidad, el gobierno espaol ha
cias Hospitalarios en Espaa (IV): reas de Observacin. Emer-
gencias 2000; 12: 259-68. promovido una iniciativa para impulsarlas en el periodo
2006-2010, a travs de los Ministerios de Sanidad y Con-
Muio A. Unidad Mdica de Corta Estancia. An Med Interna 2002; sumo e Industria, Comercio y Turismo y la Entidad Pblica
19: 219-20.
Empresarial Red.es. Esta iniciativa se ha materializado en
Rodrguez M, Scheffler RM, Agnew JD.An update on Spains health cinco grandes lneas dentro del Plan de Calidad del Siste-
care system: is it time for managed competition? Health Policy ma Nacional de Salud (Estrategia 11: Sanidad en Lnea):
2000; 51: 109-31. Designar un identificador unvoco (cdigo de identifi-
Salazar A, Juan A, Corbella X. Unidades asistenciales de apoyo cacin personal-SNS), que ser la tarjeta sanitaria indi-
a urgencias: la unida de corta estancia de urgencias. Emergencias vidual (TIS), para garantizar la identificacin inequvoca
2008; 1: 9-11. de los usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se
Snchez M, Salgado E, Mir O. Mecanismos organizativos de generar una base de datos, accesible desde los centros
adaptacin y supervivencia de los servicios de urgencia. Emer- asistenciales, en la que podrn intercambiar informacin
gencias 2008; 20: 48-53. las Comunidades Autnomas.
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Creacin de un espacio integrado e interoperable que situacin de la salud, los factores que la determinan, los
permita el intercambio y la explotacin de la informa- recursos disponibles y la utilizacin que se hace de ellos.
cin sanitaria del ciudadano, accesible desde cualquier En otras palabras, se parte de una realidad (conjunto de
punto del sistema, especialmente til en casos de urgen- datos) con los que se elaboran registros (base de datos) cuya
cias. Ser un proceso gradual que alcanzar al SNS y a explotacin proporciona una informacin que permite for-
un futuro espacio europeo ( eHealth ), para el que son mar un juicio y tomar decisiones para modificar dicha rea-
imprescindibles el identificador unvoco y la implanta- lidad. Los SI, al igual que las TIC, son herramientas que nos
cin de estndares de comunicacin entre sistemas, como permiten manejar toda esa informacin y no debemos con-
el lenguaje XML (eXtensible Markup Lenguaje). siderarlas como un fin en s mismo. Existen dos tipos fun-
Desarrollo de la historia clnica digital, que haga posi- damentales de SIS (Tabla 1):
ble la informatizacin de todos los registros clnicos y SI poblacionales: se basan en registros de poblacin gene-
administrativos de cada usuario. ral (datos demogrficos) e informan sobre la salud del con-
Extensin de la receta electrnica. Es un sistema que junto de la poblacin: pirmides poblacionales, tasas de
soporta y relaciona entre s todos los procesos necesarios morbilidad, mortalidad, etc. El proyecto Indicadores de
para hacer efectiva la prestacin farmacutica (prescrip- Salud de la Comunidad Europea (ECHI/European Com-
cin, visado y dispensacin). Ya es una realidad en algu- munity Health Indicators/www.healthindicators.org) ela-
nas regiones. bor un listado en lnea que sirvi de base para el Banco
Desarrollo de los servicios de telecita y telemedicina. de Datos del SNS, del que el Ministerio de Sanidad y Con-
El identificador unvoco, el espacio integrado interope- sumo public, en marzo de 2007, los 104 Indicadores
rable, la historia clnica digital y los servicios de teleme- clave del SNS.
dicina tendrn una notable aplicabilidad en la atencin SI de instituciones sanitarias: las estimaciones se hacen
urgente. sobre los usuarios de los servicios sanitarios: estancia
media de pacientes hospitalizados, tasa de reingresos,
SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA frecuentacin de urgencias, etc.
Los sistemas de informacin (SI) son un conjunto de Ambos pueden ser de mbito estatal o regional y es posi-
herramientas relacionadas entre s con objeto de almace- ble desagregarlos en niveles territoriales ms pequeos.
nar series de datos que despus son interpretados, fre- Cualquier SI consta de varios elementos relacionados
cuentemente, con ayuda del propio sistema, para elaborar entre s secuencialmente:
una informacin que mejorar nuestro grado de conoci- La base de datos. Es el elemento crucial del SI, que alma-
miento sobre una realidad concreta y nos ayudar a gestio- cena todos los datos relacionados (administrativos o cl-
nar el funcionamiento de la organizacin. Weber define los nicos) de una forma estructurada. Deben elaborarse con-
sistemas de informacin sanitaria (SIS) como el conjunto cienzudamente, porque las modificaciones sustanciales
combinado de personas, mtodos y servicios cuya misin es posteriores (en el mtodo de recoleccin o inclusin de
recoger, procesar, analizar y transmitir informacin sobre la nuevas variables), limitan la validez de las comparacio-
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A B
Sistema de administracin Sistema de administracin
y gestin de pacientes CMBD y gestin de pacientes
HIS Codificacin CMBD
HIS
diagnstica Codificacin
diagnstica
Aplicacin de Servicios Panel de Servicios
clasificacin de telemedicina circulacin de telemedicina
(triaje) de pacientes
estructurada
ner la informacin necesaria a partir del sistema de admi- (filiacin, ingresos, altas, intervenciones, citas), gestin de
nistracin y gestin centralizada de pacientes, con un bajo documentacin clnica y a partir de ellos elabora estadsti-
nivel de integracin entre ellas. La parte derecha muestra cas, indicadores de actividad y el conjunto mnimo bsico
cmo podra alcanzarse una integracin ms completa de de datos (CMBD) que permiten evaluar la actividad asisten-
estas aplicaciones en un futuro prximo mediante arqui- cial y su seguimiento. Facilita tambin la expedicin de docu-
tecturas tecnolgicas del tipo software orientada a servi- mentos, certificaciones oficiales y partes judiciales, inclui-
cios, SOA (Service-Oriented Architecture), basada en ser- da la declaracin de enfermedades obligatorias. Entre los
vicios web que permite reutilizar aplicaciones previas con ms conocidos estn el HP-HIS (Hewllet Packard), Selene
otras tecnologas y crecer aadiendo nuevas aplicaciones (Siemens), Open-His (BioLinux) o IHE, entre otros. En aten-
acordes con necesidades futuras (escalables o sostenibles). cin primaria y SUE se utilizan sistemas con funcionalida-
La arquitectura tipo servidor-cliente de carcter bidireccio- des similares (sistema de informacin de atencin primaria
nal, en la que los datos y las aplicaciones residen y se eje- SIAP), adaptados a la atencin extrahospitalaria, con un
cutan en el servidor, es la habitual cuando se precisa conec- mayor grado de integracin de las aplicaciones bsicas de
tar mltiples clientes perifricos a un servidor central. Con gestin de pacientes, registro y almacenamiento de infor-
este tipo de arquitectura, cada aplicacin gestiona las tare- macin clnica, definicin de episodios, solicitud de prue-
as de una forma determinada, pero los usuarios las utilizan bas complementarias o interconsultas, gestin de incapaci-
a travs de una interfaz homognea y por tanto se estanda- dad laboral y prescripcin informatizada de recetas impresas
riza la forma en que se intercomunican, aunque conserven o recetas electrnicas segn el caso. Uno de los ms cono-
cada una su origen independientemente. El grado de opera- cidos es el OMIap de Stacks.
bilidad entre todas estas aplicaciones condiciona la calidad En la gestin de urgencias permite realizar todas las tare-
del SI general de la organizacin sanitaria. as administrativas necesarias de los episodios de atencin
Estas herramientas se complementan con otras aplica- en urgencias, identificndolos mediante un ICU (informe de
ciones bsicas departamentales, restringidas a mbitos asis- consulta nico), que se inicia con el registro en admisin de
tenciales concretos (farmacia, laboratorio, radiologa, ana- los datos de filiacin a la llegada del paciente y finaliza con
toma patolgica) que an suelen comportarse como islas, el alta administrativa (alta a domicilio, traslado, ingreso o
no integradas en el SI del centro. Algo similar sucede al con- exitus). Proporciona documentos habituales como partes de
siderar al sistema sanitario globalmente, ya que los SI de urgencia, de accidentes de trabajo, judiciales, cartas per-
atencin primaria, hospitales, SUE y SE, all donde existen sonales, justificantes, hoja de ingreso, etc.
y salvo excepciones, estn aislados y no es posible compartir Un SI bien estructurado debe proporcionar una batera
la informacin entre ellos. Pero, como se ha dicho, debemos de indicadores asistenciales, susceptibles de ser medidos,
trabajar para lograr un espacio integrado e interoperable al controlados y evaluados y con una seleccin de ellos con-
menos a nivel regional. figurar un cuadro de mandos, que es una herramienta de
gestin donde figuran reunidos los indicadores de actividad,
Mdulo de registro central y administracin de pacientes mostrando una visin global del estado y la evolucin del
Estas aplicaciones constituyen la estructura medular de centro o la unidad. En los SU la situacin vara cada da,
la informacin y son conocidas genricamente como HIS pero tambin son necesarios los datos acumulados, as que
(Hospital Information System). Se utilizan en los hospitales el cuadro de mandos debe tener periodicidad diaria y men-
desde hace ms de una dcada y han adquirido un gran desa- sual (Tabla 2).
rrollo hasta el punto de poder prescindir en algunos del papel
(hospitales sin papeles). Almacenan en una base de datos la Conceptos de codificacin y sistemas de agrupamiento
informacin correspondiente a los contactos de los pacien- Una de las utilidades ms relevantes de los sistemas de
tes con el hospital, a travs de un censo nico. Sus utilida- gestin de pacientes en los hospitales es el registro del CMBD
des son la gestin administrativa de los datos de admisin (Tabla 3). ste es un conjunto de datos de cada episodio de
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TABLA 2. INDICADORES DE UN CUADRO DE MANDOS DE UN SERVICIO DE la complejidad de la casustica. Adems, mejora la calidad
URGENCIAS de la informacin, al asegurar la existencia de una informa-
Cuadro de mandos diario cin homognea, completa y exhaustiva.
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes Aplicacin y utilidad en el mbito de los SUH, SUE y SE
Urgencias de medicina Urgencias ciruga En 1988 el Comit Tcnico para la implantacin y eva-
Urgencias traumatologa Urgencias pediatra luacin del CMBD creado por el Consejo Interterritorial del
Urgencias obstetricia y ginecologa Urgencias psiquiatra SNS acord desarrollar un CMBD para el rea de urgen-
Indicadores de flujo cias, consultas externas y como base para implantar los nue-
Nmero de altas en las ltimas 24 h vos sistemas de financiacin, debido al crecimiento del con-
Nmero de pacientes ingresados en las ltimas 24 h sumo de recursos en la asistencia ambulatoria (ciruga
Porcentaje de ingresos ajustado desde el inicio del mes y desde el ambulatoria, consultas externas, urgencias) y en atencin
inicio del ao
Nmero de pacientes trasladados en las ltimas 24 h
primaria. En la mayora de hospitales ya se utiliza para la
ciruga mayor ambulatoria y en Andaluca, desde el ao 2007,
Indicadores de recursos tambin para la ciruga menor ambulatoria y otros procesos
Nmero de pacientes presentes en el servicio de urgencia, por
de hospital de da mdico y quirrgico. Sin embargo, a pesar
especialidades y niveles de gravedad
Porcentaje de ocupacin por niveles asistenciales de ser una reiterada aspiracin de los profesionales, no ha
Nmero de pacientes Ingresados en espera de camas (presentes en sido posible hasta ahora establecer una norma para el CMBD
el servicio de urgencias) en urgencias ni en atencin primaria.
Nmero de camas libres en el hospital por servicios y/o unidades Se ha sugerido que el registro del CMBD de urgencias
de hospitalizacin (CMBD-U) debera ser centralizado y comn a la actividad
Nmero de camas reservadas para ingresos programados asistencial de los SUH, SUE o SE pblicos y privados; exhaus-
Indicadores de demora tivo, exigible a todos a travs de una norma oficial; unifor-
Tiempo mximo de primera asistencia me y homogneo, en base a variables estandarizadas. Los
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas) datos del CMBD que presentan mayor dificultad para su adop-
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h
cin en la atencin ambulatoria y en urgencias son los refe-
y > 24 h
Estancia mxima ridos al diagnstico principal y otros, a los procedimientos
quirrgicos y obsttricos y a otros procedimientos, ya que es
Cuadro de mandos mensual
preciso codificarlos y esto es precisamente lo que motiva el
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes urgencias de medicina inters por codificar los diagnsticos de alta y los procedi-
Urgencias de medicina Urgencias ciruga mientos en urgencias.
Urgencias traumatologa Urgencias pediatra
Urgencias obstetricia y ginecologa Urgencias psiquiatra La codificacin de diagnsticos de alta en urgencias
Indicadores de flujo Pese a este inters, la codificacin no ha llegado a ser una
Procedencia prctica generalizada en la atencin urgente. Con frecuencia
Nmero de pacientes ingresados en el periodo por especialidades se utilizaron mtodos no estandarizados con un diseo indi-
Porcentaje de ingresos en el periodo vidualizado, incluso artesanal y dependiente para su eje-
Nmero de traslados en el periodo de 1 mes cucin, de un colectivo demasiado numeroso de profesiona-
Indicadores de demora les y as no resistieron el paso del tiempo. Una de las primeras
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas) experiencias documentadas en nuestro pas de codificacin
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h en un SUH data de 1994 y aplicaba la codificacin manual
y > 24 h directa en una hoja de codificacin especfica (HCE) impresa
Tiempo medio de primera asistencia
en el reverso del informe de urgencias, que mostraba una selec-
Indicadores de resultado cin de diagnsticos y sus cdigos, extrados de la CIE-9 MC.
Estancia mxima Nmero de exitus en el periodo Posteriormente, otros grupos han optado tambin por utilizar
Reingresos en menos de 72 h Nmero de reclamaciones
una codificacin manual basada en la CIE-9 MC.
Nmero de fugas
La codificacin es sencillamente una clasificacin sis-
tematizada que relaciona la terminologa mdica tradicio-
hospitalizacin y por lo tanto exige que exista un ingreso nal de las enfermedades y los procedimientos diagnsticos
hospitalario y un alta. Los datos se recogen de la historia cl- y teraputicos, sujeta a la diversidad textual propia del len-
nica y deben figurar en el informe de alta hospitalaria. En las guaje natural, con una categora numrica o alfa numrica
altas dadas en el SUH sin hospitalizacin, no se confeccio- que emplea varios dgitos (tres a cinco) para designarlas. Esta
na el CMBD. Comenz a aplicarse en el SNS en 1990, simul- reduccin del nmero de caracteres necesarios para deno-
tneamente con la codificacin de diagnsticos y procedi- minarlas facilita el manejo automatizado (almacenamiento
mientos de acuerdo a la ICD-9-CM (CIE-9 MC). Posee y explotacin) de la informacin, pero a veces no es tan pre-
mltiples finalidades: gestin interna, planificacin sanita- cisa para definir ciertas caractersticas o localizaciones como
ria, financiacin, elaboracin de presupuestos, evaluacin la denominacin literal tradicional.
de la calidad de los cuidados, estudios epidemiolgicos, La 9 Revisin de la International Classification of Di-
investigacin clnica, evaluacin del coste efectividad y de seases (ICD-9), orientada sobre todo a las estadsticas de
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mortalidad, se public en 1976 avalada por la Organiza- ce de Procedimientos y la Lista Tabular de Procedimien-
cin Mundial de la Salud (OMS) y se tradujo al castellano tos. Existe una versin en CD-ROM y otra en lnea.
dos aos ms tarde (Clasificacin Internacional de las Enfer- La CIE-10-MC aporta mayor definicin de los diagnsti-
medades, CIE-9) coincidiendo con la publicacin en EE.UU. cos clnicos, pero asumiendo los cdigos y las modificacio-
de la modificacin clnica (ICD-9-CM), que aport mayor nes de la CIE-10. Estos cambios consisten en un sistema de
definicin de los diagnsticos clnicos y aadi una clasi- codificacin alfanumrico (una letra mayscula seguida hasta
ficacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos muy de cinco nmeros) en vez del numrico, que le permite tener
til para la prctica hospitalaria. Existen otras clasifica- casi el doble de categoras. Se divide en 21 captulos de
ciones de enfermedades difundidas internacionalmente: los cuales se han reorganizado varios, modificado algunos
Diagnostic Statistical Manual o DSM-I, II III y IV, elabora- ttulos y reagrupado ciertas afecciones. Las clasificaciones
das por la American Psiquiathry Association para enferme- suplementarias de la CIE-9-MC (cdigo E y cdigo V) estn
dades mentales, derivadas de la CIE-6. La International Clas- incorporadas a la clasificacin principal y aade una clasi-
sification of Health Problems in Primary Care o ICHPPC-2 ficacin de procedimientos (CIE-10 SCP) con cdigos de siete
(Clasificacin Internacional de Atencin Primaria CIAP- dgitos. Por primera vez, existe una clasificacin de enfer-
2) especfica para asistencia primaria. En 1992, la OMS medades y procedimientos que puede ser til en atencin
public la ICD-10 (CIE-10) y desde junio de 2003 existe en hospitalaria y extrahospitalaria.
EE.UU. una modificacin clnica (ICD-10-MC) poco difun- La codificacin es pues una herramienta til, para pla-
dida en Europa aunque es posible que llegue a ser el estn- nificar y evaluar objetivos asistenciales, para la investigacin
dar futuro. epidemiolgica y clnica, para las tareas docentes y para faci-
La CIE-9 MC, la ms utilizada an, es un estndar de infor- litar la declaracin obligatoria de enfermedades (Tabla 4).
macin sanitaria bsica que proporciona a las bases de datos En la prctica, la codificacin en los SU dara respuesta a
mdico-administrativas un contenido clnico preciso, nor- dos preguntas: qu estamos atendiendo? y a qu coste?
malizado, comunicable y comparable internacionalmente. Actualmente no es posible analizar la complejidad de la pato-
Posee una arquitectura arborescente; las categoras princi- loga atendida, establecer comparaciones sobre eficiencia
pales, o troncales se ramifican en subdivisiones con una ni calcular isoconsumos en los episodios atendidos por los
informacin ms especfica que poseen 3, 4 5 dgitos. Cons- SUH, SUE y SE. Sin embargo, la codificacin de diagnsti-
ta del ndice Alfabtico de Enfermedades, la Tabla de Fr- cos, junto a otras herramientas de gestin clnica, como
macos y Qumicos, el ndice Alfabtico de Causas Exter- los sistemas de agrupamiento por isoconsumos, conocidos
nas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E), la Lista como AP-GRDs (grupos relacionados con el diagnstico),
Tabular de Enfermedades, la Clasificacin de Factores que aportara informacin ms completa. Este procedimiento
Influyen en el Estado de Salud y Contacto con los Servicios identifica y agrupa procesos con consumo de recursos homo-
Sanitarios (cdigo V) y la Clasificacin de Causas Exter- gneos en pacientes hospitalizados, pero no est adaptado
nas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E). El ndi- para su aplicacin a episodios de los SUH. Hay otros siste-
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literalidad del diagnstico escrito por el mdico, que con te su estancia en el servicio. Aunque con evidentes limita-
frecuencia no se corresponde exactamente con la de la ciones, en ausencia de otros instrumentos ms sensibles el
CIE-9 MC y por tanto para asignarle un cdigo. Pero desde triaje permite agrupar a los pacientes en cinco niveles y as
hace aos existen procedimientos para ampliar el dic- proporcionar informacin sobre el grado de complejidad de
cionario de trminos correspondientes a cada cdigo. la patologa atendida y la casustica ( case-mix ) del servi-
Codificacin parcialmente automtica. Cuando la codi- cio. Estos sistemas, dada su estandarizacin y reproducti-
ficacin automtica se complementa con una fase pos- bilidad, permiten establecer comparaciones entre distintos
terior de codificacin manual diferida, en informes de centros o en diferentes periodos de tiempo, lo que no suce-
alta no codificados en la fase automtica. de con los modelos de diseo domstico o local, inspira-
Es recomendable codificar tambin otros diagnsticos dos en sistemas comerciales. Sin embargo en los SUH, mayor
secundarios y los procedimientos (intervenciones, tcnicas nivel de gravedad (riesgo de muerte o de complicaciones)
diagnsticas y teraputicas que requieran recursos mate- y mayor consumo de recursos en urgencias, no siempre van
riales y humanos especializados e impliquen riesgo para el paralelos. Algunos pacientes muy graves (IAM, arritmias gra-
paciente), ligados al diagnstico principal, siguiendo las mis- ves, etc.) o que fallecen precozmente, no consumen dema-
mas normas y recomendaciones generales. siados recursos, por tanto se necesitan otros factores adi-
Con la generalizacin de las TIC y la posibilidad de con- cionales para fortalecer la homogeneidad dentro de los
tar con aplicaciones que faciliten el informe de alta impre- grupos. Tambin permiten elaborar indicadores de calidad
so, en la mayor parte de los centros o servicios extrahospi- asistencial, como la demora del tiempo de llegada-clasifi-
talarios, es factible realizar una codificacin automtica del cacin, de primera asistencia mdica, nmero y ubicacin
informe de alta. Creemos pues razonable dar por superada de pacientes clasificados en espera, nmero de pacientes
la codificacin manual directa cuyo esfuerzo es poco ren- que desisten antes y despus de la clasificacin (fugas) o
table y emplearlos en disponer de una aplicacin inform- tiempo de activacin de los recursos mviles extrahospita-
tica que permita el informe impreso y la codificacin auto- larios, en su caso. Los datos de filiacin se obtienen a partir
mtica del juicio diagnstico. del HIS (Figura 2).
Esta aplicacin es til tambin en los SUE y SE y en el
Sistema de clasificacin estructurado (triaje) triaje telefnico de los centros coordinadores de urgencias.
La clasificacin o triaje se trata en otro captulo de esta Compartir un mismo sistema de clasificacin y por tanto el
obra, sin embargo es preciso subrayar aqu su importancia mismo lenguaje en un espacio interoperable tiene ventajas
como una herramienta muy til entre los SI de un servicio evidentes y favorece la orientacin del proceso de forma
de urgencias cuyo uso se ha extendido a la mayora de SUH, integrada y unitaria hacia el paciente.
SUE y SE. Permite clasificar mediante un sistema estandari-
zado, el nivel de gravedad de los pacientes a su llegada, con Panel de control del circuito de pacientes
el fin de identificar rpidamente las situaciones de riesgo Son aplicaciones de complejidad variable en funcin de
para priorizar la asistencia y ubicarle en el rea asistencial los objetivos que se pretendan y en general estn previstas
ms idnea. Pero lo que le otorga valor como SIS es la posi- para controlar la circulacin de los pacientes ubicados en el
bilidad que ofrece en formato electrnico de almacenar la rea de urgencias, atendiendo a criterios organizativos y
informacin en una base de datos y explotarla con el fin de seguridad de los mismos. En un grfico que representa el
de conocer el nivel de gravedad de los pacientes atendidos rea asistencial se indica la ubicacin de cada paciente (sala
en el SU. Adems, la clasificacin inicial del paciente podr de espera, sillones, camas o camillas) y el mdico o servicio
ser reevaluada y modificada en cualquier momento duran- responsable, en forma actualizada con un interfaz cmodo
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FIGURA 2. ASPECTO DE PROGRAMA HP-HIS EN APLICACIN DE FILIACIN DE PACIEN- FIGURA 3. ASPECTO DE UNA APLICACIN DE GESTIN CLNICA DE PACIENTES CEN-
TES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. TRADA EN EL CIRCUITO ASISTENCIAL EN SUH.
e intuitivo que facilita tanto la alimentacin de la aplicacin cuales registran en una base de datos, realizada en dbAccess,
como su interpretacin (Figura 3). Sirve para la identifica- Informix o SQL, la filiacin y datos administrativos del epi-
cin segura de los pacientes y alerta de los movimientos sodio, junto al resto de la informacin clnica, antes men-
incontrolados de stos hacia el exterior, por lo que es muy cionada, a partir de la cual emite el informe impreso. Sin
til para garantizar su seguridad y la trazabilidad de docu- embargo, estas aplicaciones funcionan como islas inform-
mentos, equipamientos, frmacos, etc. Tambin informa de ticas y no es posible el acceso desde otros centros, ni faci-
las pruebas complementarias pendientes y de los tiempos lita la informacin unificada y actualizada.
intermedios de asistencia, como las demoras por la reali- La aplicacin de la HCE, conocida tambin como EPR
zacin de pruebas complementarias o de espera de ambu- ( Electronic Patient Record), es un paso ms evolucionado
lancias. Deja constancia del traslado a otras reas y del lugar que permite el registro digital y unificado de la informacin
de destino. Este tipo de aplicaciones permite tambin cuan- administrativa y de toda la actividad clnica y asistencial rea-
tificar las cargas de trabajo global e individualizada en cada lizada a un paciente durante toda su vida y su transmisin
momento y facilita un correcto traspaso de pacientes, en por redes telemticas a un punto central (Data Center), liga-
los cambios de turno laboral o de rea asistencial. La intro- da a un identificador nico e inequvoco (la TIS). Su princi-
duccin de los datos puede realizarse manualmente, de forma pal beneficio es la disponibilidad inmediata de la informa-
automtica por medio de un sistema basado en un mtodo cin sanitaria unificada, completa y actualizada, del paciente
de almacenamiento y recuperacin de datos de identifica- desde cualquier centro asistencial para que pueda ser com-
cin remoto por radiofrecuencia, RFID (Radio Frecuency partida por cualquier profesional sanitario autorizado. Ade-
Identification) o de forma mixta. El RFID utiliza unos peque- ms, el acceso a ella a pie de cama o en el propio domi-
os dispositivos provistos de unas antenas denominados eti- cilio mediante tecnologa inalmbrica o mvil es muy til
quetas o tags RFID (pegatinas) que se adhieren a las perso- para los SUH y SUE, ya que agiliza la asistencia y otorga
nas o a los aparatos que les hacen capaces de recibir y seguridad en la toma de decisiones, cuando es ms decisi-
responder a la solicitud de informacin desde un emisor- vo el factor tiempo y frecuente la ausencia de informacin
receptor centralizado. clnica. La HCE aporta otros beneficios adicionales como
son el informe impreso, la reduccin del trnsito de papel y
Informes de urgencias e historia clnica informatizada otros soportes y la reduccin de los gastos e inconvenientes
El proceso asistencial de un episodio urgente queda docu- derivados del archivo, custodia y transporte de la docu-
mentado clsicamente en una hoja informe de urgencias, por mentacin clnica. Minimiza las prdidas y la duplicidad de
lo general manuscrita, de la que se archiva una copia que la informacin y de los actos mdicos y optimiza la conti-
forma parte de la historia clnica. Este documento posee carac- nuidad asistencial reduciendo la posibilidad de errores. Ase-
tersticas jurdicas propias y por norma debe integrar unos gura la identificacin de los accesos al SIS y los limita a usua-
apartados definidos de filiacin, datos administrativos del epi- rios autorizados. Simplifica la emisin de documentos legales
sodio, motivo de consulta, antecedentes personales, anam- y de la prescripcin de recetas. Mejora los procesos en los
nesis, exploracin fsica, pruebas complementarias, juicio cl- planes asistenciales del tipo de vas clnicas. Facilita la ela-
nico, tratamiento y la identificacin del mdico responsable boracin de estadsticas, el control de la calidad de la asis-
de la asistencia. Este proceder conlleva dificultades en la lec- tencia y la investigacin.
tura y a la hora de recuperar la informacin clnica ante futu- La HCE no es solamente una versin en soporte electr-
ras consultas. stas pueden eludirse mediante las aplicacio- nico de la historia clnica tradicional en papel, sino que pro-
nes informticas que elaboran el informe de urgencias, las mueve un cambio radical en la forma de trabajar de los pro-
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fesionales y en consecuencia una transformacin de la orga- diendo de la informacin innecesaria. Permite su actualiza-
nizacin sanitaria (reingeniera de procesos). Constituye el cin posterior y as queda garantizada la continuidad asis-
elemento medular de los SIS con el que se relacionan las tencial. Esto es especialmente til en situaciones de urgen-
dems aplicaciones modulares bsicas. Por todo ello, es ya cia y ante derivaciones entre centros sanitarios o niveles
un instrumento fundamental de la sanidad del futuro y uno asistenciales. Este concepto de historia clnica personal
de los pilares del desarrollo de la e-Health, motivo por el depende del desarrollo de las tarjetas inteligentes y de la
cual adquirir gran profusin. El esquema ms actual cons- implantacin de lectores de tarjetas inteligentes en los SU.
truye la historia clnica a partir de la informacin registra-
da en las bases de datos, permitiendo que el usuario de la Mdulo de prescripcin impresa y prescripcin electrnica
aplicacin elija la forma en que sea procesada y presenta- Su finalidad es emitir recetas impresas y registrar la infor-
da. Es posible diferenciar los contenidos y permitir el acce- macin en una base de datos de prescripcin obteniendo los
so a la totalidad o a parte de los datos disponibles, en virtud datos administrativos del HIS. Reduce las posibilidades de
de los privilegios de acceso o del inters del profesional. error en la lectura y representa un plus de calidad. La rece-
Por otro lado, los modelos centralizados de transferencia ta electrnica es un paso ms avanzado que elimina la rece-
de la informacin estn dando paso a otros que pueden obte- ta en soporte papel. Se trata de una aplicacin que integra
ner informacin de sistemas departamentales dispersos en todo el proceso de prescripcin de medicamentos en un solo
localizaciones diferentes (diversos centros o diversos servi- acto mdico y hace llegar la prescripcin directamente al
cios, reas de consultas, hospitalizacin, farmacia, urgen- farmacutico. Adems simplifica el proceso administrativo
cias, etc.). La principal dificultad actualmente radica en la posterior de facturacin. Con l se consigue evitar los erro-
disparidad de criterios y en la heterogeneidad de los mode- res en la dispensacin al solventar problemas de ilegibili-
los en cuanto a la forma de presentacin de los datos, lo que dad, agilizar la asistencia, reducir el nmero de consultas
origina incompatibilidad entre ellos. Es deseable y probable de los pacientes crnicos, controlar y reducir el gasto y mejo-
que se logre un modelo corporativo en atencin primaria y rar la facturacin.
atencin especializada. El Comit Europeo de Normali-
zacin pretende implantar la Norma Europea para la Comu- Servicios de telemedicina
nicacin de la Historia Clnica Interoperable para el ao Son aplicaciones que facilitan la realizacin de ciertos
2010, que exige alcanzar un acuerdo en los estndares de procedimientos diagnsticos o teraputicos (radiologa, der-
comunicacin, como el XML (eXtensible Markup Lenguaje) matologa, anlisis, electrocardiografa) consiguiendo median-
o el HL7 (Health Level 7) extensamente difundido en EE.UU. te la aplicacin de las TICs salvar las distancias y en conse-
Actualmente la HCE posee un contenido multimedia que cuencia conseguir un notable ahorro de tiempo en la
exige estandarizar el formato de los datos. Para la transmi- resolucin del proceso. Dependen del desarrollo de tecno-
sin de las imgenes diagnsticas el estndar ms aceptado logas como la digitalizacin de los contenidos, la implan-
actualmente es el DICOM (Digital Imaging and Communi- tacin de la banda ancha y las tecnologas inalmbricas de
cations in Medicine), desarrollado por el American Collage largo alcance (High-Speed Downlink Packet Access o HSDPA,
of Radiology, en fotografa el JPEG, en audio el MP4 y en Universal Mobile Telecommunications Sistem o UMTS y Long
vdeo el MPEG1 y MPEG2. El formato digital aporta indu- Term Evolution o LTE) o de corto alcance, restringidas a edi-
dables ventajas econmicas de conservacin y manejo en el ficios (Wireles Fidelity o Wi-Fi) de la que ya disponen algu-
almacenamiento de las imgenes clnicas, respecto a los for- nos centros sanitarios. Los dispositivos equipados con esta
matos tradicionales. La aplicacin utilizada en el almace- tecnologa pueden estar conectados a una Intranet o a Inter-
namiento y la gestin de las imgenes digitales (PACS) se net. Otro tipo de tecnologa inalmbrica es el Bluetooth, que
complementa con otra propia de la especialidad de que se hace posible la transmisin de voz y datos mediante un enla-
trate (p. ej., RIS sistema de informacin de radiologa). Las ce por radiofrecuencia en entornos muy cercanos. Es til
imgenes de anatoma patolgica, dermatologa o cardiolo- para la conexin sin cables de sensores a un ordenador cen-
ga tambin pueden incorporarse a estos mdulos. Todo este tral. Aunque el desarrollo de estos servicios es todava pre-
volumen de informacin de la HCE exige bases de datos y cario, sin duda tendrn una amplia difusin en los prximos
ordenadores potentes y redes de comunicacin rpidas. aos (hospitales sin cables).
La HCE est muy desarrollada en el Reino Unido, donde
el National Health Service (NHS) ha conseguido conectar CONFIDENCIALIDAD DE DATOS Y POLTICA
250 hospitales. En nuestro pas el proyecto ms avanzado es DE SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS INFORMTICOS
el del Servicio Andaluz de Salud, conocido como DIRAYA, APLICADOS A LA INFORMACIN SANITARIA
que integra todos los SI y gestin asistencial y permite la his- La accesibilidad a la informacin sanitaria, desde cual-
toria nica de salud digital accesible desde cualquier cen- quier lugar y en cualquier momento, es una de las ventajas
tro sanitario andaluz y el acceso desde atencin primaria a de los SIS, pero tambin uno de sus principales riesgos. Toda
las agendas de consultas y exploraciones complementarias la informacin relativa a la salud de las personas se consi-
de atencin especializada. dera confidencial, pero a pesar de ello debe preservarse su
El sistema de HCE permite elaborar un resumen con los integridad y disponibilidad por parte de las personas auto-
datos clnicos ms importantes y la informacin actualiza- rizadas, buscando siempre el equilibrio entre ambas cir-
da ms relevante (Historia Clnica Personal), al que tiene cunstancias y la garanta de mxima confidencialidad. Por
acceso el profesional al inicio de cada consulta, prescin- este motivo los SIS deben cumplir ciertas normas legales y
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contar con los medios tcnicos destinados a garantizar la en toda su extensin en este captulo, pero es ineludible men-
proteccin de los datos personales y evitar el acceso indis- cionar ciertos contenidos relevantes:
criminado. Con el nivel tecnolgico alcanzado actualmen- Los servicios coordinadores de urgencias y emergencia
te se puede garantizar la confidencialidad de los datos sani- (SCUE) deben configurarse en:
tarios pero es imprescindible progresar en la implicacin y Centro coordinador de recursos, con datos actualizados
participacin de los profesionales para crear una concien- (en lnea) sobre la ocupacin y recursos disponibles en
cia a favor de la proteccin de los datos. los distintos dispositivos de urgencia (SUH, SUE y SE).
Las normas que regulan esta materia son la Ley Orgni- Centro coordinador del transporte sanitario urgente.
ca 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Centro receptor de llamadas. Reciben, clasifican, regu-
Carcter Personal (LOPDCP), el Real Decreto 994/1999, lan y procesan las llamadas.
de 11 de junio, que desarrolla el Reglamento de Medidas rea de recepcin de llamadas 061 y 112 (call cen-
de Seguridad para Ficheros Automatizados y la Ley 41/2002, ter). Los teleoperadores recogen los datos asociados a
de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma cada llamada; las contabilizan, filtran y clasifican en
del Paciente y de Derecho y Obligaciones en Materia de informativas, asistenciales (demandas o reiteraciones)
Informacin y Documentacin Clnica. Las organizaciones y nulas.
sanitarias, pero tambin los profesionales a ttulo individual, rea reguladora. Las llamadas que precisan valora-
estn obligados por ley a adoptar todas las precauciones para cin o movilizacin de un recurso asistencial se trans-
evitar que se difunda informacin sensible y a elaborar e fieren a un profesional regulador (mdico o DUE) quien
implantar medidas mediante Documentos de Seguridad, de recibe toda la informacin del episodio en sus termi-
obligado cumplimiento, y garantizar la proteccin de los datos nales.
en los contratos con otras personas o entidades. En concre- Movilizacin de recursos (propios o ajenos). Son asig-
to, es obligado restringir cualquier informacin sobre la salud nados por un operador logstico que transfiere toda la
de un paciente al mbito sanitario, limitar el acceso a sta al informacin disponible a la unidad asistencial.
personal sanitario autorizado e identificado (contraseas) y Los SI de los dispositivos de emergencia y de los SCUE
contar con medidas de seguridad frente a accesos externos deben reunir ciertas caractersticas: Fiabilidad, facilidad y
(firewall y servidores Proxy). Adems, hay que identificar e rapidez de uso, disponibilidad 24 horas x 365 das, estar
inventariar los ficheros que se generen con informacin sen- estandarizados, centralizados, actualizados a tiempo real,
sible e inscribirlos en la Agencia de Proteccin de Datos. ser escalables y formar parte de un sistema integrado e inter-
El desarrollo de nuevas tecnologas y la utilizacin de apli- conectado que permita el acceso a aquella informacin que
caciones en entornos abiertos han impulsado el uso de sofis- merezca ser compartida. En general disponen de las siguien-
ticados mecanismos de seguridad: tes aplicaciones:
Controles de acceso: clave de usuario o contrasea y sis- Sistema de control y grabacin de llamadas, disponi-
temas de reconocimiento biomtrico (iris o la huella digi- bles en los centros receptores.
tal), que adquirirn importancia creciente en el futuro. Sistema de apoyo a la clasificacin (rbol de decisin).
Encriptacin de los datos. Es un mdulo de clasificacin adaptado a las consultas
Seguridad fsica de los equipos. telefnicas segn el motivo y nivel de gravedad que sirve
Firma digital mediante claves pblicas otorgadas por auto- de apoyo a los teleoperadores.
ridades certificadoras. Historia informatizada o acceso a la HCE all donde estu-
Protocolos seguros y redes privadas virtuales. viese disponible esta aplicacin en un espacio interope-
Auditoras peridicas por la Agencia de Proteccin de rable.
Datos. Sistemas de telemedicina. Las unidades mviles pueden
Planes de contingencia. transmitir actualmente slo trazados electrocardiogrfi-
Otra vertiente en la seguridad de los SIS es la que se deri- cos pero en futuro prximo otros dispositivos podrn valer-
va de la necesidad de otorgar robustez a los sistemas, debi- se de estas tecnologas (aplicadas al laboratorio, radio-
do a la importancia de la informacin que se maneja y a la loga, dermatologa, laboratorio o videoconferencia) por
necesidad de su disponibilidad inmediata. El sistema debe va informtica o por va satlite.
ser tolerante a fallos de tal manera que la informacin se Mdulo de ubicacin y disponibilidad de los recursos
almacene duplicada en un centro espejo (back up) distante mviles. Seguimiento por sistemas de posicionamiento
del anterior, para evitar la perdida irreparable de informa- geogrfico (GPS). Permite el anlisis de las derivaciones
cin crtica debida a accidentes o catstrofes que afecten al a SUH y el motivo de stas y la utilizacin del transpor-
centro de datos. te para usarlos en la planificacin.
Sistemas de informacin geogrfica (GIS).
LAS TIC EN EMERGENCIAS Redes de comunicacin. Comunicacin con el terminal
La atencin a las emergencias presenta caractersticas de la unidad mvil de emergencias por va GSM o GPRS.
especficas derivadas del medio en que se presta y de la hete- Retorno de la informacin al CCU.
rogeneidad de las situaciones, que obligan a desplazar la Sistemas de alerta automtica de desfibrilador semiau-
infraestructura asistencial mediante unidades mviles. Las tomtico. Al activarse un desfibrilador automtico o
TIC estn adquiriendo en este campo una importancia cre- semiautomtico (DEA o DESA), se genera una alerta auto-
ciente en muy diversos aspectos y no es posible abarcarlo mtica va telefnica en el CCU, indicando el lugar y
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transmitiendo la informacin del evento, lo que hace Ruiz Iglesias L. Claves para la Gestin Clnica. Ctedra Pfizer en
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ficacin clnica (CIE-10-MC). http://www.cdc.gov/nchs/about/othe- En los aos 80 se realiz una reforma sanitaria ambi-
ract/icd9/icd10cm.htm (Rev. Enero 2007). ciosa con el establecimiento de dos niveles asistenciales. En
Cdigo Internacional de Enfermedades. 9 Revisin. Modificacin teora debe ser el mdico de Atencin Primaria la puerta de
Clnica. (CIE 9 MC). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; entrada al sistema de salud, quedando el papel de consultor
1996. (www.msc.es/estadEstudios/ecie9mc/webcie9mc/web- o la realizacin de pruebas especiales para el mdico espe-
cie9mc.htm) (Rev. Junio 2007). cialista hospitalario.
Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo Todos los servicios de salud de las diferentes comuni-
L. Sistema Espaol de Triaje (SET). Madrid: Sociedad Espaola de dades autnomas de nuestro pas ofrecen a los ciudadanos
Medicina de Urgencias y Emergencias; 2004. servicios de urgencias y emergencias en los diferentes nive-
Las TIC en la Sanidad del Futuro. Sociedad de la Informacin. les asistenciales, centralizados generalmente en torno a un
Coleccin Fundacin Telefnica. Madrid: Ariel; 2006. Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE),
incluyendo equipos de emergencias y un sistema organiza-
Morris WC, Heinze DT, Warner Jr HR, Primack A, Morsch AE, do de transporte sanitario urgente asistido, primario y secun-
Sheffer RE et al. Assessing the Accuracy of an Automated dario, as como areo y terrestre.
Coding System in Emergency Medicine. Proc AMIA Symp 2000;
Los servicios de salud de cada comunidad autnoma tie-
595-9.
nen un modelo organizativo de las urgencias y emergencias
Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin Estadsti- especfico, prevaleciendo como caracterstica principal la
ca Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con heterogeneidad entre todos ellos, con ausencia absoluta
la Salud, 10 Revisin. Washington DC: OPS; 1995.(Publicacin de coordinacin entre las distintas comunidades. Dichas
Cientfica 554.) http://www8.madrid.org/iestadis/cie10.htm (Rev.
organizaciones s suelen ser coincidentes en cuanto al mode-
Junio 2007).
lo de atencin de las emergencias.
Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Agencia de Cali- Estos planes regionales para la organizacin de las urgen-
dad del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid; marzo 2006. cias y emergencias deben gestionar de forma integrada todos
(www.msc.es) (Rev. junio 2007). los niveles y recursos asistenciales, potenciando la asisten-
Regidor E. Sistemas de Informacin sanitaria de base poblacional cia a urgencias de los puntos de atencin continuada y desa-
en Espaa: situacin actual y propuestas (de futuro). En: Peir S, rrollando la coordinacin de todos los servicios de urgen-
Domingo Uriarte LI, coords. Informacin Sanitaria y Nuevas Tec- cias y emergencias prehospitalarios. Es fundamental desa-
nologas. XVIII Jornadas de Economa de la Salud. Vitoria-Gasteiz: rrollar paralelamente la protocolizacin de todos los pro-
Asociacin de Economa de la Salud; 1998. cesos de urgencias, as como un plan de formacin conti-
Rivero Cuadrado, A. El conjunto mnimo bsico de datos en el nuada.
SNS: inicios y desarrollo actual. Revista Fuentes Estadsticas Fuen- La demanda de atencin urgente es un valor establecido
tes Espaolas 2000; 49: 18-9. en las sociedades actuales, cada vez ms solicitado por los
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ciudadanos y con perspectivas de seguir aumentando con el TABLA 1. EFECTOS DERIVADOS DE UNA FALTA DE COORDINACIN INTERNIVEL
paso del tiempo, por las connotaciones de bienestar, segu- ASISTENCIAL
ridad, disponibilidad y accesibilidad que representa. 1. Ineficaz funcionamiento de los distintos niveles asistenciales
La falta de espacio para atender a los pacientes, las malas 2. Aumento de las listas de espera, traducindose en masificacin de
condiciones de las salas de espera y la falta de informa- las consultas
cin acerca del enfermo son los puntos crticos del sistema 3. Acciones reiterativas sobre el paciente con el correspondiente
que con ms premura se ha tratado de resolver. Pero el obje- aumento del gasto por proceso y prdidas de tiempo
tivo sera garantizar un marco de atencin urgente con posi- 4. Inadecuado tratamiento al concurrir terapias mltiples dictadas por
bilidad de dar respuesta a las demandas de los ciudada- diferentes facultativos para un solo proceso con el consecuente
nos, que sea percibido como un modelo integral cercano a aumento del gasto farmacutico
la sociedad. Debiendo orientarse toda la atencin hacia la 5. Transferencia del paciente de servicio a servicio con prdida com-
gestin de procesos integrales con participacin de todos los pleta de la eficiencia
elementos implicados, eliminando las soluciones de conti- 6. Inexistencia de responsabilidad compartida entre profesionales del
paciente
nuidad a favor de la gestin por procesos.
7. Existencia de profesionales desmotivados y con un alto grado de
Es ostensible la preocupacin de los profesionales por la
frustracin
coordinacin internivel, responsable de la continuidad en
8. Deficiente calidad asistencial, con prdida de eficacia y eficiencia
los cuidados. Es difcil optimizar la atencin urgente con esa del sistema
descoordinacin entre profesionales, gestores, servicios,
estructuras e intervenciones. Por ello, urge establecer una Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
integracin funcional y estructural de niveles y servicios con
una eficiente coordinacin entre ellos.
En todos los sectores sanitarios es unnime la opinin de de los recursos sanitarios por parte del ciudadano, ste no
la necesidad de una coordinacin nica y homognea. La es consciente de ello.
ausencia de coordinacin de urgencias con los diferentes El engranaje del sistema sanitario que ms se resiente de
niveles asistenciales es uno de los grandes debates por resol- un uso inadecuado de los servicios es la coordinacin entre
ver, siendo la causa de que los pacientes vayan pasando, los dos niveles asistenciales, el primario y el especializa-
como si de una partida de tenis se tratase, de un lado a otro do, pudindose producir una situacin cercana al colapso
de la red. Los usuarios exigen cada vez ms que los servi- si existe un sistema compartimentado, con ausencia de rela-
cios se adapten a sus necesidades y que se den respuestas cin interniveles asistenciales (Tabla 1). La asistencia mdi-
organizativas a las mismas, procurando personalizar la aten- ca en compartimentos estanco no es resolutiva para el pacien-
cin, establecer una clara informacin a pacientes y fami- te, es frustrante para el profesional y da lugar a desastrosos
liares con una comunicacin fluida. efectos econmicos para el sistema de gestin.
Las fronteras establecidas y la compartimentacin en la
COORDINACIN INTERNIVEL atencin suele ser fruto de malos hbitos adquiridos y res-
Transcurridos casi cuatro lustros ha cambiado poco lo ponden a intereses corporativos de gestores y profesionales,
que en 1988 el Defensor del Pueblo, Gil-Robles, sentando que no dan respuesta a las necesidades reales de los ciu-
un precedente, seal como deficiencias en la atencin dadanos. El profesional suele estar interesado slo en su rea
urgente de nuestro pas (falta de camas, visin del servicio de conocimiento y el gestor en su rea de responsabilidad,
como atajo para acceder al sistema, elevada frecuentacin, pero en el proceso asistencial el espacio de atencin es ml-
recursos fsicos y humanos deficitarios, falta de informacin tiple y las intervenciones han de llevarse a cabo en tiem-
y deficiencias en el trato a los pacientes). pos diferentes.
Desde los aos 80, la funcionalidad operativa del siste- Se ha propuesto que con una potenciacin de los cen-
ma sanitario se halla vertebrada en niveles de asistencia, tros de especialidades extrahospitalarias podran resolverse
enmarcada en dos grandes sectores: el 95% de las interconsultas, eliminando el 80% de las con-
Atencin Primaria. sultas externas del hospital y gran parte de las demandas
Atencin Especializada (extra e intrahospitalaria). urgentes al encontrarse los pacientes mejor controlados, y
La Atencin Primaria supone el primer contacto del usua- con muchos de sus problemas satisfechos, resolvindose
rio con el Sistema de Salud, debiendo ser capaz de resol- muchas de las nuevas consultas, seguimiento de largos tra-
ver hasta el 80% de los problemas asistenciales. El nivel asis- tamientos y revisiones posthospitalarias.
tencial especializado contina y completa la atencin del La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emer-
primer nivel asistencial, proporcionando los medios diag- gencias (SEMES) desarroll hace unos aos un ambicioso
nsticos y teraputicos necesarios que la Atencin Prima- proyecto que pretendi ser el libro blanco de las urgencias
ria no puede administrar por su excesiva complejidad. en Espaa, donde se constat que el porcentaje de deriva-
Para las personas todo tiene un precio en esta sociedad ciones desde los servicios de urgencias de atencin prima-
excepto la atencin sanitaria que se percibe como gratuita. ria era en el 2001 del 4,11% de las asistencias, lo que supo-
Esto hace que el usuario piense que puede disponer de ella ne una cifra cercana a los 10.000.000 de pacientes. Los
sin lmites, alentando la demanda y originando uno de los expertos sostienen que el 80% de los pacientes que acu-
grandes problemas sin resolver, el mal uso de los servicios den directamente a las urgencias hospitalarias podran haber-
sanitarios. Sin embargo, a pesar de la constatacin del abuso se resuelto en las urgencias de atencin primaria.
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TABLA 2. LOS EXPERTOS COINCIDEN EN QUE LOS GESTORES DEL SISTEMA TABLA 3. INDICADORES UTILIZADOS PARA EL ANLISIS DE LA COORDINACIN
DEBERAN ANALIZAR Y OPTIMIZAR 5 PUNTOS CLAVE ASISTENCIAL
1. Los flujos de informacin sanitaria interniveles Existencia de mecanismos de transferencia de informacin interser-
2. Los flujos de pacientes (derivacin) interniveles vicios
3. Las relacin interprofesional internivel Accesibilidad a la informacin compartida
4. La formacin integral slida de los profesionales de los diferentes Adecuacin de la informacin compartida
niveles ndice de profesionales y servicios que usan de forma adecuada la
5. Promocionar la puesta en marcha de acciones sanitarias encamina- informacin compartida
das a la promocin de la salud y la prevencin ndice de pruebas solicitadas duplicadas innecesariamente del total
Porcentaje de protocolos de tratamiento compartidos entre servicios
Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
Adhesin a guas de prctica clnica
Seguimiento longitudinal de pacientes tras el alta.
La cadena asistencial en urgencias va asociada de forma Indicadores de resultados de salud finales con vinculacin a objetivos
constante a falta de coordinacin, teniendo como asignatu- ndice de ingresos hospitalarios urgentes posteriores al alta con el
ras pendientes la continuidad de los cuidados, la ausencia mismo diagnstico (tasa de hospitalizaciones evitables)
de sistemas de informacin, la falta de orientacin al pro- Porcentaje de pacientes con complicaciones por control no adecuado
ceso urgente de atencin primaria, la falta de recursos, la Terraza R. et al. 2006.
ausencia de formacin homognea, la heterogeneidad de
perfiles profesionales, la ausencia de capacidad resolutiva
en atencin primaria, la desmotivacin, el escepticismo, la
escasa capacidad para la toma de decisiones clnicas, la ines- TABLA 4. ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA COORDINACIN INTERNIVEL
tabilidad laboral y el envejecimiento de plantillas. A esto se 1. Potenciar acciones formativas y cientficas interniveles
suma la gran heterogeneidad de los elementos asistenciales 2. Recuperar la comunicacin entre profesionales de diferente nivel
encaminados a prestar asistencia a los procesos urgentes, 3. Adoptar disposiciones normativas legales acerca de la optimizacin
que es un obstculo de la efectividad del modelo. en el uso de los servicios, mediante educacin sanitaria de la
El mbito que mayor actividad internivel desarrolla es el poblacin
dedicado a la atencin de las emergencias, al encontrarse 4. Dotar a los profesionales de salud de mayores cotas de protagonis-
mo en la gestin, descentralizando progresivamente la toma de
estrechamente relacionados los profesionales de las urgen-
decisiones
cias hospitalarias y los de atencin primaria. Esto implica la
5. Eliminar la compartimentacin asistencial potenciando una conti-
puesta en marcha de planes especficos que faciliten la coor- nuidad en el proceso asistencial
dinacin a travs de un sistema de informacin nico para 6. Mejora de la motivacin mediante incentivos econmicos por
urgencias, una gestin por procesos integrados y la implan- objetivos cumplidos
tacin de la historia clnica nica. 7. Mejora en las condiciones laborales, modificando el sistema retri-
Los distintos servicios deben asegurar la continuidad en butivo adaptndolo a las cargas de trabajo, experiencia, reconoci-
un proceso determinado, a travs de protocolos interservicios miento y promocin profesional
que eleven la integracin de los servicios y sus objetivos, cre- 8. Eliminar el exceso de burocracia, mejorando los medios tcnicos e
ando una fuerte vinculacin entre ellos que garantice per- informatizando la informacin
manentemente la continuidad de la atencin (Tabla 2). 9. Adhesin a las guas de prctica clnica
Estn comenzando a implantarse dispositivos de enlace
entre diferentes niveles asistenciales que aseguran una ade-
cuada comunicacin y coordinacin, tal es el caso de las emergencias, la importancia que stos le dan la relacin con
enfermeras de enlace comunitarias para el control de las altas otros profesionales de la cadena asistencial, as como a la
hospitalarias, o internistas que colaboran con mdicos de necesidad de mayor implicacin de los profesionales en la
familia en la gestin de ingresos de pacientes crnicos. solucin de los problemas de atencin en los diferentes ser-
Los elementos imprescindibles para que exista coordina- vicios de urgencias y a la construccin de canales de comu-
cin, como paso previo a la continuidad asistencial, son la nicacin y coordinacin eficientes (Tabla 5).
conexin de los servicios sanitarios mediante la transferencia La percepcin de los profesionales es que los usuarios
de informacin, la existencia de un objetivo comn que faci- realizan una inadecuada utilizacin de las prestaciones urgen-
lite el establecimiento de un solo plan de atencin a los pacien- tes que ofrece el sistema sanitario pblico. En los ltimos
tes y una sincrona entre las partes que hagan que la asisten- aos se ha producido un incremento notorio en la deman-
cia se preste en el lugar e instante adecuados (Tabla 3). da que no se ha acompaado de aumento en la oferta de
La incorporacin de la gestin por procesos integrales es recursos. A esto hay que unir el incremento de las expecta-
una apuesta interesante siempre y cuando est acompaa- tivas y las exigencias de los usuarios, sin que haya mejora-
da de claros apoyos desde la administracin, as como de do su informacin.
incentivos ligados a su desarrollo (Tabla 4). La falta de participacin de los profesionales de urgen-
cias en los rganos de toma de decisin es frecuente. Los
LOS PROFESIONALES DE URGENCIAS profesionales de salud son los autnticos protagonistas del
Es muy evidente, en las encuestas realizadas a los profe- sistema, por lo que deberan ser reconocidos, por las dife-
sionales que desarrollan su labor asistencial en urgencias y rentes administraciones, como los autnticos gestores de la
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TABLA 5. EL DECLOGO CON LOS ASPECTOS QUE CON MS FRECUENCIA SE las relaciones interprofesionales e interservicios y el trabajo
MANIFIESTAN COMO INSATISFACTORIOS TANTO EN EL MBITO DE ATENCIN en equipo sean las piezas clave.
PRIMARIA COMO DE LA ESPECIALIZADA La tecnologa actual permite compartir informacin en
1. El exceso de trabajo y la falta de tiempo para reunirse tiempo real, estableciendo protocolos de actuacin coor-
2. La masificacin de las consultas dinados, fruto del consenso profesional. La posibilidad de
3. La presin asistencial sesiones clnicas conjuntas, con fines formativos, de mejo-
4. Las largas listas de espera en Atencin Especializada ra y de anlisis de actividad, es una tarea clave ya que posi-
5. EL exceso de burocratizacin bilita el intercambio de experiencias entre profesionales de
6. La falta de incentivos econmicos urgencias de diferentes niveles asistenciales.
7. La escasa motivacin de los profesionales Las grandes expectativas actuales de implantacin de sis-
8. La ausencia de participacin del profesional en la toma de deci- temas de telemedicina, engranados en torno a los CCUE,
siones abren a su vez mayores oportunidades de accesibilidad, inter-
9. La poca valoracin percibida de un nivel hacia el otro consultas y facilidad en la toma de decisiones. Estos siste-
10. La escasez de relacin y desarrollo de actuaciones profesionales mas aumentaran la resolucin del sistema, aunque no debe-
comunes ran sustituir, totalmente, la atencin directa al paciente.
nar y regular la demanda de atencin urgente y emergente CCUE. ste deber conocer los planes operativos urgentes
en su territorio. En ellos, se produce la recepcin de la de cada Distrito o rea Sanitaria, en donde estarn detalla-
demanda, su clasificacin y resolucin, mediante la opor- das las estrategias a seguir para cada ncleo de poblacin.
tuna informacin y/o consejo sanitarios, o bien, la asigna- El CCUE deber conocer en todo momento el estado de
cin del recurso adecuando dentro del nivel asistencial opor- sus recursos, comunicndosele en todo momento a travs de
tuno que dar respuesta a las necesidades de diagnostico, telefona mvil o mediante seales de radio, la activacin,
tratamiento y en su caso transporte, de cada caso. la salida hacia el lugar, la llegada, la recepcin y entrega del
enfermo y la disponibilidad del mismo.
Recepcin de demandas Los tiempos medios de respuesta se diferencian en fun-
Para la recepcin de esta demanda se fueron implemen- cin de la ubicacin del equipo. Si los equipos son urbanos
tando histricamente distintos nmeros telefnicos, abre- la respuesta deber ser inferior a 10 minutos y si son no urba-
viados y gratuitos, de los que en la actualidad perduran el nos, inferior a 20 minutos.
112, nmero aconsejado por diferentes directrices europe-
as para dar respuesta a todas las demandas de emergencias, ATENCIN DE PACIENTES POR URGENCIAS
sanitarias o no, en un intento de unificar el acceso en todo DE ATENCIN PRIMARIA
el territorio de la Unin Europea; y el 061, nmero usado La asistencia a urgencias en Atencin Primaria se garan-
por el extinto INSALUD y algunos Servicios de Salud trans- tiza tanto en el Centro de Salud como en el domicilio del
feridos inicialmente, como acceso a los CCUEs de carcter paciente.
exclusivamente sanitario. En estos centros, aparte de Atencin Continuada, existe
La demanda suele ser atendida inicialmente por un tele- la Atencin Urgente fuera del horario programado, que uti-
operador que recoger los datos de filiacin del demandante, liza medios propios para desplazarse a domicilio o pide
las caractersticas fundamentales del problema expresado apoyo a los Equipos de Urgencias o Emergencias destinados
por el ciudadano o la institucin sanitaria, y su localizacin; especficamente a tal fin.
clasificando la demanda de forma simple, en asistencial o Cuando el paciente requiere atencin urgente en el Cen-
no asistencial. En el primer caso las posibilidades de reso- tro de Salud o en su domicilio, es valorado por el equipo
lucin sern mltiples, teniendo potestad el CCUE para acti- asistencial pertinente que decide:
var el recurso necesario que estime oportuno. El mdico coor- Derivacin al Servicio de Urgencias Hospitalario, de su
dinador ser el responsable ltimo de esta decisin tras la hospital de referencia, con transporte asistido o en ambu-
recepcin de la informacin disponible, interviniendo o lancia convencional si no precisa cuidados especiales,
no en el contacto directo con el demandante, dependien- ni se preven potenciales complicaciones.
do de la necesidad de aumentar el grado de conocimiento Alta a su domicilio si se ha recuperado plenamente.
del estado de salud del/los pacientes, a fin de realizar una Permanencia en el Centro de Salud en espera de evolu-
clasificacin ms fina. cin.
Es en los servicios de emergencias sanitarias donde Se recomienda que en cada Distrito o rea Sanitaria se
adquiere ms protagonismo la coordinacin internivel, al cree una Comisin con el fin de optimizar el funcionamiento
existir canales de comunicacin permanentes e incluso, en de la atencin urgente y la emergente de su rea de influen-
muchas ocasiones, protocolos asistenciales o de proceso cia. Esta comisin deber realizar un anlisis peridico men-
entre los servicios de emergencia, primaria y especializada, sual de los datos del Sistema de Informacin, las reclama-
y todos ellos coordinados con el CCUE. ciones, las incidencias, las propuestas de mejora y realizar
estudios sobre las situaciones de saturacin de los disposi-
Clasificacin de la demanda y su resolucin tivos asistenciales, las necesidades formativas y los proyec-
Dependiendo del motivo de llamada y necesidades del tos de investigacin.
paciente, se establecen prioridades asistenciales iniciales. En opinin de los usuarios y de los profesionales de la
stas se encuentran perfectamente protocolizadas, permi- Atencin Especializada, la Atencin Primaria apenas cuen-
tiendo establecerse tres niveles de prioridad: ta con recursos para atender problemas urgentes banales, lo
Nivel 1: Urgencia real que requiere la activacin de un que hace que se derive un considerable porcentaje de pacien-
equipo de emergencias. tes al hospital. Esto se ve incrementado por la ausencia de
Nivel 2: Urgencia no demorable que lleva asociada la comunicacin entre los mismos facultativos de los puntos
activacin de un dispositivo de atencin urgente. de urgencias de primaria, que no se comentan ni las inci-
Nivel 3: Urgencia demorable que puede resolverse dencias de las guardias.
mediante consejo telefnico por el mdico coordinador. A pesar de todo, la atencin urgente en Atencin Pri-
Las demandas asistenciales clasificadas como priorida- maria tiene una serie de aspectos positivos que conviene
des 1 y 2 que hayan sido demoradas, por cualquier moti- resaltar:
vo, debern ser reevaluadas peridicamente, mediante con- Los servicios de Atencin Primaria cuentan con la com-
tacto con los demandantes o cualquier otra fuente de petencia de los profesionales de los centros de salud, que
informacin, hasta que reciban asistencia. tienen capacidad de respuesta y diligencia para resolver
Todos los equipos asistenciales debern encontrarse loca- los problemas del paciente.
lizados las 24 horas del da, los 365 das del ao, median- Los pacientes que acuden lo hacen para recibir una solu-
te un telfono mvil cuyo nmero estar a disposicin del cin rpida, buscando la accesibilidad, tranquilidad y
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Segn la medicalizacin
ricana. En 1862 organiz trenes de ambulancias tirados por 1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte
caballos. de pacientes en camilla y no tendrn que estar especfi-
En 1865, el Commercial Hospital de Cincinnati estable- camente acondicionadas ni dotadas para la asistencia
ci el primer servicio de ambulancias con base en un hos- mdica en ruta.
pital. Personal: conductor con formacin en transporte sani-
El primer transporte areo conocido ocurre en 1870 duran- tario con o sin ayudante. Aqu se incluir a las ambu-
te la guerra franco-prusiana, donde un total de 160 heridos, lancias de Cruz Roja sin personal sanitario.
soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos. Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sis-
En 1884, fue creado en Pars un servicio de ambulancias tema de ventilacin manual, sistema de aspiracin de
municipales. secreciones, dispositivo para suspensin de soluciones
En 1904, un grupo de mdicos britnicos sugieren la cre- de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios
acin del London Ambulance Service, que fue denegado por y material de soporte vital bsico.
estimarse excesivo su coste. 2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permi-
Ms tarde, en 1917, se empiezan a crear las primeras tir asistencia tcnico-sanitaria en ruta.
ambulancias areas y, durante la Primera Guerra Mundial, el 3. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
ejrcito serbio utiliz aeroplanos para evacuar a los heridos. soporte vital bsico:
El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene Personal: conductor con formacin en transporte sa-
lugar en las guerras de Corea y Vietnam, donde el transpor- nitario y al menos otra persona con formacin ade-
te sanitario en helicptero jug un papel muy importante, cuada.
teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los pro- Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
gramas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Euro- con todo el instrumental necesario para el soporte vital
pa, estos sistemas de transporte se desarrollaron en los aos bsico. Segn la normativa de cada Comunidad Aut-
50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al noma.
traslado de pacientes que requeran soporte ventilatorio hasta 4. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
los hospitales regionales. soporte vital avanzado:
En 1965 y mediante dos decretos gubernamentales se Personal: con formacin y capacitacin en emergen-
crean en Francia, oficialmente, los SMUR (Servicios Mvi- cias/emergencias.
les de Urgencia y de Reanimacin). Mdico.
En Belfast, en 1966, se crea el primer programa de asis- DUE.
tencia prehospitalaria de la cardiopata isqumica. Tcnico en transporte sanitario.
En el ao de 1973, en EE.UU. se inicia el desarrollo del Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
EMS systems (Emergency Medical Service). con todo el instrumental necesario para el soporte vital
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avanzado. Segn la normativa de cada Comunidad Aut- El transporte en helicptero puede estar limitado para
noma. pacientes de talla alta o grosor y, debido a la escasa capa-
5. Helicptero sanitario medicalizado: cidad de maniobra de que se dispone en su interior, a pacien-
Personal: tes que necesiten gran soporte teraputico (respirador, varias
Piloto y tcnico de mantenimiento de aeronaves. bombas de infusin, aspirador, mtodos de traccin, etc.).
Mdico. La eleccin de uno u otro medio de transporte va a estar rela-
DUE. cionada con la disponibilidad de los mismos, la distancia a
Equipamiento sanitario: la aeronave debe estar dota- recorrer, las condiciones climticas, tiempo de traslado, el
da con todo el instrumental necesario para el soporte estado clnico del paciente, el beneficio que ste obtendr
vital avanzado. Segn la normativa de cada Comuni- con el medio elegido y hoy en da de forma importante la
dad Autnoma. relacin coste-beneficio.
6. Avin sanitario:
Fases del transporte sanitario
Segn el objetivo del transporte El personal que realiza el traslado debe revisar perso-
Primario: desde el lugar en que se produce la emergen- nalmente el grado de compromiso fisiolgico del paciente
cia extrahospitalaria hasta el hospital. para considerarlo estabilizado, realizando todos los pro-
Secundario: desde un centro sanitario a otro. cedimientos necesarios antes del transporte. El transporte
Terciario: dentro del propio centro hospitalario. ideal es aquel en el que las actuaciones son mnimas o nulas.
Podemos dividir el transporte secundario en cinco fases:
Eleccin del medio de transporte sanitario Activacin.
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de Estabilizacin.
transporte puede proponerse el que no se disminuya en nin- Traslado.
gn momento el nivel de cuidados ya conseguido. Transferencia.
La eleccin de un medio u otro de transporte depende Reactivacin.
de los siguientes parmetros:
1. Patologa y estado clnico del paciente. Activacin
2. Condiciones propias del traslado: Comienza en el momento en que se recibe la comunica-
Distancia y tiempo de traslado: como norma general, cin formal del traslado hasta que se contacta fsicamente con
el medio terrestre se utilizar para traslados de menos el paciente y el personal responsable del mismo. El objetivo
de 30 min. en esta primera fase es dar una respuesta organizada y en el
Situacin y accidentes geogrficos: islas, cadenas mon- menor tiempo posible, ante la necesidad de transferir a un
taosas, etc. paciente crtico a un centro de referencia. Una vez recibida
Estado de las carreteras. la comunicacin formal del traslado, el equipo debe contac-
Densidad de trfico. tar con el personal responsable del paciente, recibir informa-
Condiciones climatolgicas. cin sobre el mismo, conocer el hospital y servicio de desti-
Horario de traslado. no, confirmar la disponibilidad de cama, decidir sobre los
Autonoma del medio de traslado. mejores medios de transporte, los elementos a usar en el tras-
3. Relacin coste-beneficio: es necesario adecuar la nece- lado y, de acuerdo con la patologa y las complicaciones, el
sidad de transporte al tipo de recurso y para esto se deben soporte asistencial que podr necesitar el paciente. Cuando
utilizar los centros coordinadores. el traslado est indicado por un mdico y la situacin del
4. Disponibilidad de recursos sanitarios. paciente lo permite, se incluir un informe escrito dirigido
La eleccin del medio de transporte depender de las opcio- al mdico del centro asistencial receptor, en el que figuren:
nes disponibles en cada momento. Los traslados de corta dis- Datos de filiacin del paciente.
tancia (menos de 150 km) se considera que pueden ser reali- Antecedentes personales y tratamientos previos.
zados eficazmente por ambulancias terrestres, mientras que Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
para recorridos de mayor extensin est indicado el empleo Tcnicas y tratamientos aplicados.
de transporte areo, especialmente helicpteros (menos de 300 Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y
km), o aviones cuando la distancia es an ms importante. durante el traslado.
El transporte terrestre es el ms extendido debido a su Se debe acompaar copia de informes mdicos y prue-
accesibilidad, operatividad, mayor cantidad de recursos, y bas complementarias del historial del paciente.
a la capacidad de acoger a todo tipo de pacientes indepen- Adems el equipo debe informar al paciente, si es posi-
dientemente de su tamao fsico, tipo de patologa y sopor- ble, y sus familiares o acompaantes sobre:
te teraputico necesario durante el traslado. Tiene menor Las intervenciones disponibles en el lugar que sean con-
coste y no est sujeto a las condiciones meteorolgicas del sideradas necesarias para avanzar en el tratamiento del
momento y a la necesidad de disponer de un aeropuerto o paciente.
helisuperficie como en el transporte areo. Por el contrario, Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
el areo tiene a su favor la mayor velocidad y la capacidad Los pasos que se han dado para su realizacin, la difi-
de volar desde un punto hasta otro directamente lo cual acor- cultad que conlleva, los posibles riesgos previsibles para
ta las distancias y el tiempo de traslado. el paciente.
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El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin ba el paciente tanto de forma simple como en bombas de
del tiempo de llegada, el lugar de destino y el tiempo esti- infusin. En caso de que el paciente sea portador de un mar-
mado de traslado. capasos transitorio, es necesario conocer el umbral de esti-
mulacin y dependencia del paciente, asegurando su esta-
Estabilizacin bilidad. Se completa la valoracin con el examen del estado
Comprende todas aquellas actuaciones protocolizadas neurolgico, si tiene necesidad de sedacin y cul est sien-
de soporte vital que se considera necesario realizar antes de do sta. Terminada la preparacin del soporte circulatorio se
iniciar el traslado. Estas medidas deben efectuarse de forma pasar al control de la eliminacin. Se revisarn los drena-
rpida y eficaz. En todo traslado de paciente en estado cr- jes, sondas vesical y nasogstrica, fijndolas para evitar su
tico, el transporte no se debe improvisar, y debe seguir la prdida durante el traslado. Se sustituirn las bolsas reco-
regla de la estabilizacin previa, siguiendo un orden de prio- lectoras de orina y contenido gstricos por otras limpias para
ridades, y manteniendo en su entorno todas las precaucio- facilitar la medicin durante el traslado. La sonda vesical
nes necesarias para garantizar su equilibrio durante todas debe fijarse a la pierna para evitar tracciones. En la camilla
sus fases. El propio estado del paciente, su evolucin y la se colocar la bolsa entre las piernas del enfermo, y en la
necesidad inmediata o no de tratamiento especializado deter- ambulancia a cada libre con su soporte correspondiente. La
minan el tipo de medidas de estabilizacin que se deben sonda nasogstrica debe fijarse al tubo traqueal si lo tiene,
aplicar, as como el tiempo a emplear en realizarlas. Como o a la nariz.
norma general ante pacientes crticos, aquellas medidas de
soporte que puedan ser realizadas en la ambulancia no deben Traslado
retrasar la evacuacin. Dividiremos la estabilizacin en tres Dar comienzo cuando tengamos al paciente adecuada
etapas: y seguramente colocado en el vehculo. El traslado en ambu-
Valoracin general. lancia comienza preparando previamente la camilla de trans-
Valoracin detallada. porte, abriendo la vlvula de vaco del colchn y molde-
Preparacin. ando ste uniformemente. Para traspasar al paciente a la
En la valoracin general se trata de conocer el estado camilla debemos tener especial cuidado si se trata de un
general del paciente, patologa que presenta y el soporte asis- politraumatizado ya que, si lo es, el traspaso se realizar con
tencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y camilla de tijeras, que no debe ser retirada hasta la trans-
prever las necesidades de monitorizacin e intervencin ferencia en el centro de destino. Si no se trata de un poli-
durante el trayecto. traumatizado, se har con el mtodo directo utilizando la
Para la valoracin detallada y preparacin, se necesita sbana de abajo. El acondicionamiento en la camilla debe
el contacto con el personal mdico y de enfermera respon- hacerse manteniendo alineado longitudinalmente el cuerpo
sables del paciente, quienes informarn del estado clnico y colocando en posicin anatmica los miembros fractura-
del mismo, tratamiento que realiza y ltimos controles de dos si los tuviera. El equipo de infusin y fluidoterapia se
constantes vitales y analticos. Se registrarn los parmetros colocar en el palo de suero de la camilla, y los equipos
de ventilacin si el paciente necesita ventilacin mecnica de monitorizacin y ventilacin a ambos lados, en sus sopor-
(volumen tidal, volumen minuto, FIO2, PEEP, frecuencia res- tes correspondientes, siempre bajo control visual. Una vez
piratoria), se comprobar la fijacin del tubo endotraqueal fijada la camilla en la bancada de la ambulancia, debe seguir-
para evitar una extubacin accidental y la presin del neu- se un orden correcto de prioridades para acondicionar al
motaponamiento, la saturacin arterial de oxgeno, y es nece- enfermo, no pasando al aspecto sin tener resuelto el ante-
sario disponer de aspirador. Se revisarn las medidas de sopor- rior. Se inicia con el soporte ventilatorio, atendiendo la cone-
te circulatorio, vas canalizadas, tipos de catteres (arterial, xin de oxgeno al paciente, ya sea a travs de mascarilla
presin, etc.), as como tipo de fluidoterapia. o mediante ventilacin mecnica, comprobndose el correc-
En las canalizaciones perifricas es preferible la fija- to funcionamiento de todos los componentes de los equipos
cin con venda a la oclusin con apsito simple por moti- de administracin de oxgeno. Los equipos de perfusin y
vos de seguridad durante la movilizacin. En los catteres fluidos se instalarn en los soportes adecuados para ello,
venosos centrales de varias luces solamente se debern colo- verificando su permeabilidad (Tabla 1).
car llaves de tres vas en aquellas por donde no pasen dro- Durante el tiempo de traslado el paciente debe recibir
gas. Estas llaves se utilizarn para administrar medicacin IV los mismos cuidados y monitorizacin que estaba recibien-
directa. Adems es conveniente intercalar varias llaves de do en el hospital. Como norma general, todos los pacien-
tres pasos para facilitar la perfusin de drogas o fluidos en tes crticos deben ser monitorizados electrocardiogrfica-
caso necesario. Si es portador de un catter de monitoriza- mente, escogiendo una derivacin que nos permita apreciar
cin hemodinmica, mantendremos la permeabilidad de las la onda P y donde la amplitud del QRS sea la suficiente para
luces proximal y distal con jeringas heparinizadas, sin pasar activar de forma correcta el medidor de frecuencia cardia-
medicacin ni fluidos a travs de l. Para la administracin ca. La monitorizacin respiratoria es la ms problemtica
de fluidos es preferible utilizar envases de material plstico debido a que los respiradores que habitualmente se usan no
ya que facilitan la perfusin a flujo elevado mediante com- suelen disponer de alarmas de volumen ni presin, por lo
presin, son ms manejables, producen menos ruidos en su que el control de la ventilacin slo podr ser realizado
almacenamiento y no producen dao en caso de cada acci- mediante la observacin del enfermo, pulsioximetra y vigi-
dental sobre el enfermo. Se mantendrn las drogas que reci- lancia continua de las presiones inspiratorias. Los ruidos pro-
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no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo
desaconsejarse expresamente la posibilidad de que veh- de transporte la devolucin del material empleado en el tras-
culos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la lado, de cara a una rpida recuperacin de operatividad.
ambulancia. Se debera mantener una comunicacin flui- Slo excepcionalmente dicho material debera ser manteni-
da entre la ambulancia, la central de comunicaciones y el do en su uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como
centro asistencial destinatario, informando de las inciden- pruebas diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de
cias del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera disponer de
preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo un equipamiento material y humano propio destinado al
y la confidencialidad de la informacin mdica, y cuidando transporte intrahospitalario, muy especialmente de los pacien-
siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudie- tes crticos y de alto riesgo.
ran afectar al paciente. El equipo de transporte debera proceder a la recupe-
Por ltimo, hay otro tipo de enfermos ya estabilizados, racin de operatividad en el menor tiempo posible, repo-
como los isqumicos, que son trasladados para la realiza- niendo el material empleado, acondicionando el interior
cin de alguna prueba complementaria, en los que incluso del vehculo para un nuevo traslado, y contactando con
se debera valorar no usar sirenas y megafona. Por todo esto, su central de comunicaciones para comentar las inciden-
es conveniente informar al conductor del tipo de paciente cias registradas, el estado del paciente a su llegada al cen-
que vamos a trasladar y de la conduccin que se requiere. tro receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional
sobre los resultados de las tcnicas que motivaron la soli-
Transferencia citud de traslado. Es conveniente la existencia de mecanis-
Es el trmino que denomina a la entrega del paciente al mos fluidos de retorno de la informacin desde los cen-
personal responsable en el hospital de destino. Una vez en tros destinatarios a los equipos mdicos emisores de los
el hospital de destino se entregar al personal sanitario que pacientes.
se vaya a responsabilizar del paciente toda la informacin
disponible, documentndoles de todas las medidas estable- FISIOPATOLOGA
cidas, evolucin y complicaciones aparecidas durante el tras- La movilizacin de un paciente, independientemente del
lado. La transferencia termina cuando el paciente se encuen- medio de transporte a utilizar, puede ser un factor negativo
tra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro por s mismo ya que lleva consigo una serie de cambios fisio-
asume su responsabilidad. patolgicos que inciden sobre el paciente as como sobre el
personal que va a realizar el transporte; es necesario cono-
Reactivacin cerlos y minimizar sus efectos. Se debe valorar en todo
La fase de reactivacin comienza cuando se ha com- momento la influencia y el comportamiento de la cinemti-
pletado la transferencia del enfermo y se retorna al hospi- ca en la fisiopatologa del paciente. No se debe menospre-
tal donde se realizarn tareas de reposicin de material, lim- ciar el impacto psicolgico que supone el transporte para el
pieza y acondicionamiento de la ambulancia para estar paciente, hecho que puede ser aminorado mediante la infor-
preparados para un nuevo traslado. macin detallada al paciente y familiares de sus caracters-
Una de las tareas ms importantes es la de mantener el ticas y lugar del traslado, as como, si existen circunstancias
vehculo en ptimas condiciones de funcionamiento, dota- adicionales y el paciente est consciente, del acompaa-
cin y limpieza. La revisin realizada conjuntamente por miento de familiares durante el traslado, especialmente en
todo el equipo responsable (mdico, enfermera y conduc- pacientes de edad peditrica.
tor), familiariza a ste con el equipamiento y evita la impro- Los cambios fisiopatolgicos ms importantes se regis-
visacin durante el trayecto. La revisin debe ser rigurosa, e tran a nivel de:
incluir tanto los aspectos asistenciales como los del propio
funcionamiento del vehculo. Para realizarla es convenien- Gravedad. Aceleracin-desaceleracin
te disponer de hojas de revisin. Una de ellas debe ser cum- Cuando el cuerpo se encuentra en el interior de un veh-
plimentada por el/los tcnico/s conductor, y recoger aspec- culo est sometido a la atraccin gravitatoria y a las acele-
tos tales como los niveles de lquidos y gases (carburante, raciones de ste (aumentos de velocidad) o desaceleracio-
aceite, bateras, frenos, direccin, oxgeno, etc.), funciona- nes (frenadas) y que dan como respuesta fuerzas de inercia
miento de los sistemas de iluminacin (glibos, interior, anti- proporcionales a la masa del cuerpo, ejerciendo sus accio-
niebla, etc.), comunicaciones (emisora, telfono mvil, si- nes segn los tres ejes del espacio.
rena, megafona, etc.), estado de los neumticos, aire Estas fuerzas actan con diferente intensidad segn la
acondicionado, calefaccin, kilometraje y limpieza (interior postura que adopte el paciente durante el transporte y son
y exterior). modificadas a su vez por las aceleraciones y desaceleracio-
La revisin de la cabina asistencial es responsabilidad del nes del vehculo.
mdico y enfermera, y debe cumplimentarse tambin en una Las incidencias mecnicas del medio mvil pueden reper-
hoja especialmente diseada para ello. Para que cumpla su cutir tambin sobre los sistemas diagnsticos de monitori-
funcin, debe protocolizarse un examen exhaustivo, espe- zacin, en la perfusin de frmacos y en las caractersticas
cialmente del equipo de soporte vital avanzado. Una buena fsico-qumicas de los mismos.
revisin previa de la ambulancia garantiza unos mrgenes de Durante el transporte terrestre las aceleraciones-desace-
seguridad adecuados durante la realizacin del traslado. leraciones suelen ser de mediana intensidad y poco sentidas
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por el personal asistencial, pero pueden ser peligrosas para TABLA 2. VARIACIN EN EL PESO DE LOS RGANOS EN RELACIN CON LA
pacientes transportados con labilidad hemodinmica. DESACELERACIN BRUSCA
Las aceleraciones positivas (G+) desplazan la sangre hacia Peso aparente por la desaceleracin
la parte inferior del cuerpo. Al arrancar una ambulancia se 36 km/h 70 km/h 100 km/h
pueden provocar aceleraciones positivas de 0,8 G, y en cam- rgano Peso en kg 10 G 40 G 90 G
bios de marcha de 0,3 a 0,5 G. Esto puede producir: hipo- Bazo 0,250 2,5 kg 10 kg 22,5 kg
tensin, taquicardia reaccional, modificaciones del segmento
Corazn 0,350 3,5 kg 14 kg 31,5 kg
ST y de la onda T del electrocardiograma (ECG).
Las frenadas bruscas provocan aceleraciones negativas (- Encfalo 1,5 15 kg 50 kg 135 kg
G) desplazando la sangre hacia la parte superior del cuer- Hgado 1,8 18 kg 72 kg 162 kg
po; son del orden de 0,5-0,9 G, y pueden causar aumentos Sangre 5 50 kg 200 kg 450 kg
de la presin arterial, presin venosa central y modificacio- Peso total 70 700 kg 2.800 kg 6.300 kg
nes del segmento ST.
Tanto las aceleraciones como las desaceleraciones pro-
vocan un desplazamiento de los fluidos corporales en sen- La normalidad se restituye por accin del SNV a travs
tido caudal y ceflico, respectivamente. Estos desplazamientos de estmulos originados en los centros localizados en aur-
son detectados por los sensores orgnicos (receptores pro- cula, arco artico y seno carotdeo, integrados en mdula,
pioceptivos, barorreceptores, otolitos labernticos) y condu- hipotlamo y crtex y vehiculizados a travs del sistema ner-
cidos por el sistema nervioso a los rganos efectores. Dichos vioso simptico y el parasimptico sobre el corazn y los
cambios pueden desencadenar una inestabilidad hemodi- grandes vasos.
nmica en el paciente crtico, especialmente en cardipatas Son muy sensibles a estos cambios los pacientes con arrit-
y aquellos con presin intracraneal aumentada. Un arran- mias y los pacientes en situacin de hipovolemia ( shock
que brusco del vehculo puede ocasionar una disminucin hemorrgico). Una aceleracin de 0,6 G en un paciente en
de la tensin arterial y, como mecanismo compensador, un shock equivale a 6 G, situacin en que aparece prdida de
aumento en la frecuencia cardiaca con el consiguiente conciencia.
aumento del consumo de oxgeno. Las aceleraciones transversas en las curvas son igualmente
Si la aceleracin-desaceleracin es persistente o muy medidas. La aceleracin centrfuga es menos importante que
intensa, el control hemodinmico fracasa y la sangre se estan- la anterior (0,3 o 0,5 G) pero se aplica normalmente duran-
ca en determinadas regiones, ocasionando: te tiempos mayores (8 a 10 seg). Para ambos tipos de ace-
Una aceleracin negativa entre 0,50 y 0,98 G por fre- leracin tiene importancia el valor absoluto alcanzado, la
nazo brusco, origina fuerzas de inercia que desplazan la duracin del fenmeno y la repeticin del mismo.
sangre ocasionando: En el transporte terrestre el paciente debe ir acostado con
Aumento de la presin arterial. la cabeza en direccin a la marcha. En la desaceleracin
Aumento de la presin venosa central. brusca o choque, las diferentes estructuras tienden a seguir
Bradicardia. su curso, y los rganos internos aun sin golpe directo pue-
Incluso paro cardiaco. den sufrir desinsercin y ruptura.
Una aceleracin positiva de 0,80 G por arranque brus- El dao se explica a partir de la siguiente frmula:
co o de 0,30-0,50 G en cambios de marcha puede pro-
V2
vocar: hipotensin y taquicardia refleja. Los pacientes en D=
2*C
situacin de hipovolemia son ms sensibles a las acele-
raciones, de tal manera que una aceleracin de 0,8 G se D: desaceleracin; V: velocidad del vehculo; C: distancia
transforma en 8 G, situacin en la que aparece prdida hasta la parada.
de conciencia. La intensidad de la desaceleracin es mayor si el pacien-
La desaceleracin brusca de un vehculo en marcha puede te y los otros ocupantes del vehculo no se encuentran suje-
ocasionar lesiones a sus ocupantes en dos formas: tos al mismo. Respecto a la PIC en el transporte terrestre
Por golpe directo. acontece un aumento global constante y moderado. Las ace-
Indirectamente, por desplazamiento de las estructuras leraciones negativas influyen ms que las positivas. La velo-
orgnicas al seguir su propia inercia. Los rganos inter- cidad en valor absoluto no incide sobre la PIC.
nos, aun sin golpe directo, pueden sufrir desinsercin y En el transporte en ambulancia terrestre, la aceleracin
ruptura, sobre todo si presentan patologa previa de ori- longitudinal es la de mayor significacin y en el transporte
gen traumtico. en helicptero, tienen mayor importancia las aceleracio-
Factores que influyen en la tolerancia a la desacelera- nes en sentido transverso y anteroposterior (trax-espalda).
cin: Teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos destacar
Aumento aparente de peso de los rganos internos duran- las siguientes recomendaciones:
te una desaceleracin. 1. La conduccin del vehculo debe ser a velocidad cons-
La intensidad del impacto es mayor si el paciente no est tante, minimizando los cambios bruscos de velocidad
slidamente sujeto a la camilla. (aceleracin/desaceleracin).
Intensidad, duracin y direccin en relacin al eje 2. A ser posible, el paciente ir orientado con la cabeza
corporal. en el sentido de la marcha.
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3. En el helitransporte, el paciente ir colocado con la cabe- proteccin acstica para el paciente, sobre todo en el
za orientada en sentido contrario a la marcha o en posi- transporte sanitario urgente areo.
cin perpendicular al sentido de la marcha.
4. Para minimizar los efectos gravitacionales es aconsejable Vibraciones
la inmovilizacin del paciente, preferentemente median- La vibracin es una forma de energa alternante y repe-
te el colchn de vaco y un slido amarre a la camilla. titiva de movimiento. Constituye una forma de energa trans-
5. Proteccin con cinturones de seguridad del personal misible al ser humano que puede ser causa de efectos adver-
acompaante. sos e incluso llegar a ser peligrosas a frecuencias altas (14-18
6. Proteccin y fijacin de todo el material. Hz). Difcilmente se alcanzan este tipo de frecuencias en
7. Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bom- algn tipo de transporte sanitario urgente.
bas porttiles de infusin continua. Segn la forma de transmisin se distinguen dos tipos:
Tambin debemos preocuparnos de un aspecto asisten- Vibraciones mecnicas: cuando se transmiten por con-
cial que solamente se plantea en este ambiente de trabajo, tacto directo en forma de choques repetidos.
cual es la fijacin y el transporte de los medios que utiliza- Vibraciones acsticas: se trasmiten indirectamente por un
remos para el tratamiento y/o control (sistemas de sueros, medio elstico.
sondas, bolsas colectoras) de los pacientes. En el hospital se Las vibraciones se producen con mayor o menor inten-
usan sistemas estandarizados de fijacin a la cama o el techo sidad en los distintos medios de transporte, considerndo-
de la habitacin, en el medio extrahospitalario hay que usar se biolgicamente peligrosas cuando la frecuencia se sita
cuantos recursos sean necesarios y a veces mucha imagina- entre 4-12 Hz, por inducir fenmenos de resonancia en los
cin para evitar problemas de desajustes, arrancamientos o rganos. Cuando la amplitud de las vibraciones sobrepasa
desprendimientos; habitualmente el medio ms seguro es la un determinado nivel se produce destruccin hstica, espe-
fijacin con esparadrapo al propio paciente o a la camilla, cialmente en los capilares sanguneos. Los rganos internos
es el caso de sistemas de suero, sondas o drenajes. son sensibles a frecuencias de 3-20 Hz, aumentando el ries-
go de hemorragias en pacientes politraumatizados o en situa-
Ruido cin de shock.
Dependiendo del tipo de transporte sanitario urgente uti- En los vehculos con suspensin inadecuada las vibra-
lizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad ser varia- ciones se transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfer-
ble. De esta manera, ocurre que en el transporte va terres- mo, pero aumentadas en dos o tres veces, lo que ocasiona
tre, el ruido proviene fundamentalmente de las seales una respuesta vegetativa ventilatoria y circulatoria que se
acsticas del vehculo; aunque no hay que menospreciar traduce clnicamente por: hiperventilacin, taquicardia, dolo-
el que procede del propio vehculo, del trfico adyacente, res torcico, abdominal, lumbosacro, adems de tenesmo
la va pblica, material del interior del vehculo (monitor, rectal o vesical, afasia y/o cefalea.
respirador, etc.), as como del ruido ambiente. Todo esto podra mejorarse con la utilizacin de mejo-
Las vibraciones acsticas en este medio se hallan entre res suspensiones y materiales aislantes entre el paciente y la
los 69 a los 75 dB, y aumentan en el caso de utilizacin de camilla.
seales sonoras (sirenas), y pueden producir sensacin de
miedo, estrs, inseguridad e, incluso, reacciones vegetativas Cinetosis
del paciente. A su vez, las sirenas que utilizan las ambulan- Su causa es una gran sensibilidad a los estmulos en el
cias tienen un rango de actuacin entre 1 y 4 kHz, dado que laberinto del odo interno, aumentada por los movimientos
los sonidos por debajo de 1 kHz no son audibles, y los que en dos o ms direcciones de forma simultnea. Afecta o
se sitan por encima de 4 kHz, son difciles de localizar. Por puede afectar a pacientes conscientes y al personal sanita-
ello, una consecuencia del uso de las sirenas es la disminu- rio. Para paliar en lo posible sus efectos es recomendable:
cin de audicin del personal que trabaja en este medio. Evitar, siempre que se pueda, las carreteras en mal esta-
En consecuencia, debemos tener en cuenta que: do y con muchas curvas, realizando una conduccin pru-
El uso de las sirenas debe estar reservado para aquellos dente y regular.
casos en los que la rapidez sea necesaria para el trasla- Algunos autores propugnan administrar dimenhidrinato
do urgente del paciente. Nunca se har uso de ella si el u otros sedantes vestibulares al personal afectado por
paciente se encuentra asistido, salvo que las demoras en cinetosis y a los pacientes conscientes.
su asistencia completa pongan en riesgo su vida.
El ruido puede impedir realizar determinadas actividades Temperatura
como la auscultacin del paciente, la toma de tensin La temperatura es un dato importante a tener en cuen-
arterial, la escucha de alarmas sonoras, etc., por lo que ta. Con frecuencia, a los pacientes atendidos en la va pbli-
es conveniente instalar medios de diagnstico digitali- ca se les descubre el cuerpo de ropas, para realizar tcnicas
zados (TA, PO2...). de asistencia. Esto se produce en muchos casos, porque los
Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 dB pro- profesionales que los atienden se encuentran uniformados y
vocan alteraciones del sueo en adultos y cambios en la equipados contra el fro, y olvidan que el paciente est per-
frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el diendo su proteccin, queda expuesto, y sus defensas estn
neonato, amn de provocar fenmenos de ansiedad y debilitadas por la agresin originada por la enfermedad o
cuadros vegetativos, sera conveniente tomar medidas de por el traumatismo.
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Considerado este motivo y, si es posible, se deben reali- da fundamental se deber modificar la FiO2 en caso nece-
zar tcnicas que requieren exposicin del enfermo dentro sario, monitorizando permanentemente la presin parcial de
de la ambulancia y con temperatura adecuada dentro de sta. O2 mediante pulsioximetra.
En caso de no poder realizarse la movilizacin, se abrigar Los cambios de presin que acompaan a los cambios
al enfermo lo antes posible. Tngase en cuenta que el fro de altitud pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de
puede empeorar la situacin de los enfermos de manera muy instrumentos mdicos. La presurizacin de las cabinas per-
rpida. Igualmente, el calor excesivo debe ser combatido, mite realizar un vuelo confortable a alturas elevadas, pero
intentando procurar sombra y ambiente aireado a las vcti- normalmente no mantienen una presin equivalente a la del
mas antes introducirlos en el vehculo. El paciente puede nivel del mar, de manera que un descenso de presin pro-
tener quemaduras provocadas por explosiones o por el calor duce un aumento del volumen de los gases, expandindose
del asfalto, y en estados de alteraciones de lquidos orgni- y provocando distensin interna de las cavidades (em-
cos suele deshidratarse rpidamente. Para esta finalidad, un peoramiento de neumotrax o neumomediastino, agrava-
material con el que tienen que estar equipadas todas las miento de leos, dilatacin gstrica, etc.). Hay que tener en
ambulancias son las mantas trmicas, que se utilizarn tanto cuenta tambin a pacientes a los que se les ha realizado
para guardar el calor del paciente (parte dorada hacia fuera), recientemente una exploracin que utiliza gas como con-
como para enfriar al individuo si fuere necesario (parte dora- traste, desaconsejndose el traslado por aire en este caso.
da en contacto con el paciente). Sobre el equipo e instrumental sanitario se producen cam-
Los pacientes con mayor labilidad ante las alteraciones bios de diferente naturaleza:
de la temperatura son los neonatos, ancianos, lesionados Aumento de presin en sistemas de neumotaponamien-
medulares, quemados y cardipatas. to, sondajes y tubos endotraqueales, por lo que se acon-
La temperatura afecta tambin al personal que atiende seja hincharlos con suero fisiolgico y no con aire.
al paciente y a diferentes partes de los instrumentos. De Disminuye el ritmo de perfusin de sueros, por lo que es
hecho las asistencias en los das fros pueden provocar meno- conveniente la utilizacin de bombas de infusin.
res capacidades de concentracin por parte del personal Disminucin de la consistencia de los sistemas de vaco,
actuante. por lo que habr que controlar la dureza de forma peri-
Algunos instrumentos pueden afectarse con la tempera- dica.
tura, sobre todo aquellos que tienen componentes electr- Aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado,
nicos que soportan muy mal las temperaturas extremas. Inclu- desaconsejndose su uso.
so algunas medicaciones pueden ver alterada su accin por Los sistemas de aspiracin continua, como el Pleur-Evac,
efecto de la temperatura, por ello la mayora de las ambu- se pueden afectar, por lo que habr que conectarlos a
lancias medicalizadas cuentan en su equipo con neveras de baja presin (Figura 3).
fro y calor dotadas de termostatos.
TIPOS ESPECIALES DE TRANSPORTE
Turbulencias
Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de Transporte areo medicalizado
transporte sanitario urgente areo. Origina sacudidas brus-
cas que pueden ser fuente de errores de monitorizacin y Introduccin
malfuncionamiento, adems de convertir al paciente, per- El origen del transporte areo sanitario tuvo lugar en 1870,
sonal acompaante y materiales, en potenciales proyectiles. cuando se utilizaron globos para evacuar a soldados heridos
Todo ello se evita con un buen sistema de fijacin que man- en el sitio de Pars, durante la guerra franco-prusiana.
tenga sujetos a personas y material. En concreto, el uso de helicpteros para traslados de lesio-
nados tiene como antecedente ms remoto la Segunda Gue-
Altura rra Mundial. En la guerra de Corea fue donde se inici su
La disminucin de la presin parcial de oxgeno y des- utilizacin, propiciado por las dificultades orogrficas. El
censo de la presin atmosfrica determina los efectos fun- Third Air Rescue Squadron fue requerido para evacuar a sol-
damentales que la altura provoca en el que vuela. Los heli- dados heridos de localizaciones inaccesibles para ambu-
cpteros suelen volar por debajo de alturas a las que se lancias terrestres. Las experiencias de Estados Unidos en
producen alteraciones significativas como consecuencia Corea, de Gran Bretaa en Malasia y de Francia en Indo-
de la disminucin de la presin parcial de oxgeno o del des- china, muestran la inestimable reduccin de la tasa de muer-
censo de la presin ambiental. Los aviones, aunque vuelan te en el campo de batalla por el empleo del transporte areo.
a alturas elevadas, suelen estar dotados de sistemas de pre- El escepticismo acerca de la eficacia de la utilizacin del
surizacin que contrarrestan en parte estos factores. helicptero en tareas sanitarias desapareci durante el con-
La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela. flicto de Vietnam; las experiencias observadas en esta con-
Los efectos fisiolgicos de sta se producen a partir de los tienda blica, fundamentaron la aceptacin del helicpte-
1.000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardiaco ro como elemento necesario en los modernos sistemas de
e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, tetania e emergencias.
inconsciencia. As, pacientes con insuficiencia respiratoria El transporte sanitario areo constituye un complemento
o cardiaca, hipovolemia, anemia, shock , etc., se pueden importante del transporte terrestre, conformando ambos uno
desestabilizar con gran facilidad por su efecto. Como medi- de los eslabones fundamentales en la actuacin mdica pre-
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hospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de mentos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas,
Emergencias. Los medios areos, por tanto, no reemplazan catteres, etc.) deben ser asegurados y fijados antes del des-
en modo alguno a las unidades mviles terrestres, sino que pegue. El colchn de vaco es un elemento fundamental
est indicado su uso en situaciones concretas. para la adecuada inmovilizacin del paciente durante el
Cuando el pronstico vital de una persona depende del vuelo, si bien es necesario vigilar su consistencia ya que
tiempo que se tarda en recibir los cuidados definitivos de disminuye con la altura.
acorde a su patologa y a la rapidez de un medio de trans- Durante el transporte, se deber continuar con la tera-
porte con las mejores condiciones, es el transporte areo el putica iniciada in situ, monitorizando las constantes vita-
medio ms confortable, rpido y seguro para este paciente. les, el electrocardiograma y el resto de los parmetros espe-
cficos. Cuando el paciente recibe ventilacin asistida es
Tipos de transporte areo precisa la vigilancia constante de sta, ya que puede ser con-
veniente la reduccin del volumen a administrar debido a la
Primario expansin de los gases con la altura. En el helicptero es
Es aquel el que se realiza desde el lugar de la emergen- preferible utilizar respiradores electrnicos en lugar de neu-
cia hasta el centro asistencial. El transporte areo hace suyos mticos, para minimizar los cambios que la altitud produce
los principios estratgicos de la medicina prehospitalaria: en estos ltimos (aumento del volumen tidal y de la presin
1. Reduccin del intervalo libre de tratamiento. mxima inspiratoria e hipocapnia, que pueden dar lugar a
2. Asegurar suficiente y cualificado tratamiento in situ. barotrauma y disminucin del retorno venoso).
3. Preparacin adecuada del paciente para el transporte. A bordo, la desfibrilacin es segura; no se han demos-
4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario trado interferencias con el instrumental de vuelo, y debe rea-
adecuado. lizarse sin vacilacin cuando est indicada, tan slo es pre-
Los medios de transporte que se utilizan son helicpte- ceptivo informar al piloto de la necesidad de su realizacin
ros asistidos o medicalizados. Los helicpteros deben con- y observar las precauciones habituales de dicha tcnica. Para
siderarse como un complemento del transporte terrestre. El realizar tal tcnica en vuelo:
objetivo es conseguir la atencin precoz del paciente acor- Paciente aislado del entorno sobre colchn de vaco, suje-
tando el tiempo de llegada del equipo mdico al lugar donde to con correas y hebillas no metlicas, fijado a la cami-
se ha producido la emergencia. ste es el avance ms impor- lla y a la bancada de la aeronave.
tante en la nueva filosofa de la asistencia prehospitalaria a Cerrar fuentes de oxgeno.
las emergencias. Desconectar monitorizacin.
Debido al reducido espacio disponible en la mayora de Realizar preferentemente desfibrilacin manos libres (par-
los helicpteros utilizados, la atencin mdica en ruta es ches-electrodos multifuncin).
extremadamente complicada, por ello es preciso realizar En politraumatizados, durante la evacuacin, debe ser
las maniobras de estabilizacin antes de iniciar el traslado. inexcusable el examen secundario preciso para impedir que
En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento pasen desapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente
primario y reanimacin (ABC) deben realizarse in situ, ini- devastadoras. Adems, es imperativo mantener una actitud
cindose el reconocimiento secundario durante la evacua- razonable de sospecha, basada tanto en los datos obtenidos
cin. Por ello, el control de la va area, drenaje de neu- en la exploracin, como en el propio mecanismo lesional.
motrax, la canalizacin de vas venosas, la colocacin De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes
indicada de sondas nasogstrica y/o vesical y la inmovili- para la evolucin clnica y pronstico, apenas sugeridas en
zacin de fracturas, tienen que realizarse como paso pre- los primeros momentos, pueden ser atisbadas en estos pacien-
vio al embarque del paciente. Los fluidos para administra- tes iceberg o grandes traumatizados.
cin intravenosa es preferible que estn contenidos en La eleccin del centro sanitario al que vamos a trasladar
envases de plstico para facilitar su infusin. Todos los ele- al paciente es un aspecto muy importante dentro del proce-
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so de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener por obje- comprobar la colocacin del tubo endotraqueal y practicar
tivo llevar al paciente al centro til (centro idneo), esto la aspiracin de la va area. Es conveniente que el sellado
es, no necesariamente al hospital ms cercano, sino, en rela- del manguito se realice evitando la sobrepresin sobre la
cin con las posibilidades reales, al que cuente con la capa- mucosa traqueal. El examen de la posicin del tubo en una
cidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo. placa radiogrfica debe ser una medida sistemtica cuan-
Podemos predecir el riesgo del paciente a trasladar cuan- do sea factible.
do nos basamos en la severidad de su enfermedad? Se han Valorar la mecnica pulmonar es fundamental para cono-
descrito varios sistemas de puntuacin que han sido tiles cer las necesidades de ventilacin y establecer los parme-
para una auditora de los transportes interhospitalarios pero tros del respirador de transporte; en todo caso, despus del
no predicen riesgo. Los sistemas basados en datos fisiol- cambio de respirador se comprobar mediante anlisis de
gicos, como el APACHE II, PRIMS pueden ser beneficiosos gases arteriales la idoneidad de la ventilacin y oxigenacin.
al valorar el efecto de la teraputica durante el traslado,
sin embargo, pueden ser susceptibles de inadecuada inter- Medios para el control hemodinmico
pretacin, sobre todo en los pacientes menos graves en los Para el control hemodinmico se debe disponer, como
que los cambios fisiolgicos debidos a la movilizacin duran- en los traslados terrestres, de equipos para la monitorizacin
te el traslado (taquicardia, hipertensin, taquipnea) pueden cardiaca continua y presin arterial, ya sea invasiva o no
aumentar la puntuacin y hacernos una errnea interpreta- invasiva. Los catteres intravasculares tienen que colocarse
cin de la severidad del paciente. previamente al transporte y fijarse de manera segura. La per-
Otro aspecto importante es elegir el momento del trans- fusin de frmacos se realiza con el empleo de bombas de
porte. Se acepta de manera generalizada que el paciente sea infusin alimentadas con bateras, ya que el conteo de gotas
estabilizado antes de ser trasladado. No obstante, hay que se hace imposible.
valorar en cada caso la decisin de estabilizar o trasladar
rpidamente al paciente, para que reciba la teraputica espe- Inmovilizacin adecuada
cfica en el hospital de referencia lo antes posible. En nues- Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza com-
tra opinin, esta decisin slo puede ser realizada por un pletamente con el colchn de vaco, ste se fija slidamen-
equipo mdico cualificado que pudiera tratar adecuadamente te con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla se
al paciente incluso durante el traslado. Por todo ello, el entre- asegura a la aeronave.
namiento y la formacin continuada del equipo sanitario es En vuelo, durante la evacuacin, es necesario continuar
prioritario y estos aspectos deben estar asegurados antes con la monitorizacin y vigilancia continua del paciente,
de implementar un Servicio de Emergencias Mdicas (SEM). para as detectar de forma precoz las posibles complica-
As, por ejemplo, en el traslado de recin nacidos prema- ciones que puedan aparecer instaurando las medidas tera-
turos, se debe formar especficamente al personal, o contar puticas ms adecuadas.
con neonatlogos o intensivistas peditricos, por la super-
especializacin que requiere su tratamiento. Medios de transporte areo
Estos medios podemos clasificarlos de forma general en:
Secundario Presurizados: aviones convencionales.
Es el transporte que se efecta desde un centro hospita- No presurizados: helicpteros.
lario a otro. El hospital receptor es generalmente de nivel
superior y se realiza porque en l pueden efectuarse el diag- Aviones sanitarios
nstico y/o tratamiento definitivo. En la prctica no se encuentran disponibles aviones medi-
El equipo de transporte requiere un grado de preparacin calizados, pero s existen compaas areas que permiten
relacionado con las dificultades del medio areo, propor- traslados asistidos al proporcionar el equipamiento bsico
cional a la situacin de inestabilidad del enfermo, sus posi- para realizarlo, como es la central de oxgeno y la instalacin
bles complicaciones en vuelo y al tiempo previsto del tras- de camilla. Los aviones se encuentran generalmente presuri-
lado hasta el centro hospitalario de destino. zados, o sea, mantienen una presin en cabina adecuada
Como paso previo al traslado del paciente, hay que valo- independientemente de la altura de vuelo. Con frecuencia se
rar: utilizan aviones de pequea capacidad que, sin embargo,
permiten un desenvolvimiento asistencial adecuado a bordo.
Situacin de inestabilidad Cualquier avin, incluidos los de lnea regular, al que se
La estabilizacin pretransporte de pacientes graves tiene le instalen los elementos modulares diagnsticos y terapu-
que realizarse siempre que los medios de los que se dis- ticos, pueden ser utilizados para traslado asistido.
pongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave, El avin es el medio de transporte de eleccin para muy
inestabilidad hemodinmica o hipertensin intracraneal largas distancias debido a su gran autonoma, radio de accin
deben ser minuciosamente valorados y tributarios de esta- y velocidad, presentando como inconvenientes fundamen-
bilizacin. tales la necesidad de aeropuertos fijos y un muy elevado
coste. Para minimizar en parte estos inconvenientes, pueden
Seguridad de la va area y eficacia de la ventilacin utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permiten tomar tierra
Para el control de la va area debe tenerse a mano el en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad. Son
equipo de intubacin. Si el paciente est intubado hay que idneos en situaciones de catstrofes para trasladar perso-
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nal y material, as como para intervenir en las norias de eva- Indicaciones y contraindicaciones
cuacin. En este sistema de aviacin, se han de valorar ade-
cuadamente los efectos derivados de la altura de vuelo al ser Indicaciones
aeronaves no presurizadas. Pacientes con insuficiencia cardiorrespiratoria aguda que
precisen soporte ventilatorio durante el traslado.
Helicpteros Pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que pre-
Los helicpteros ha revolucionado el concepto de eva- cisen trombolisis, coronariografa, angioplastia o inter-
cuacin asistida, debido a la gran variedad de prestaciones vencin quirrgica de urgencia.
que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de Pacientes con trauma craneal y/o coma.
acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capa- Pacientes politraumatizados con lesiones de rganos vita-
cidad de maniobra. les que exijan medios diagnsticos y/o teraputicas inme-
Se encuentran limitados por las condiciones meteorol- diatas de las que no se dispone en el lugar donde se
gicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la impo- encuentra el enfermo.
sibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente Pacientes con lesiones que supongan la posible prdida de
carecen de vuelo instrumental). Este transporte siempre ha rganos o extremidades de no ser tratados de inmediato.
de ser medicalizado. Recin nacidos que requieran cuidados especiales que
Los helicpteros no van presurizados y, si bien su altura no puedan practicarse en el lugar de nacimiento por care-
de trabajo no suele ser importante, debemos conocer los pro- cer de los medios y personal especializado necesarios.
blemas que los cambios de presin pueden provocar en los
pacientes y en las tcnicas teraputicas. Contraindicaciones
Va area no permeable.
Tipos de helicpteros Insuficiencia respiratoria aguda sin ventilacin mecnica.
Atendiendo a su capacidad de carga y autonoma de Inestabilidad hemodinmica (shock), salvo casos excep-
vuelo, podemos clasificar los helicpteros en ligeros, medios cionales.
y pesados. Inestabilidad elctrica cardiaca severa.
Los helicpteros ligeros, cuya carga til son 1.000 kilo- Muerte cerebral.
gramos, son muy utilizados para transporte sanitario pri-
mario o secundario, debido, sobre todo, a su menor costo. Fisiopatologa
El gran inconveniente son sus reducidas dimensiones, ya que
slo permiten transportar a un paciente en decbito y dos Aceleraciones y desaceleraciones
sanitarios. Suelen ser bajas en helicpteros (0,1 G).
El helicptero ligero sanitario idneo debera contar con Por encima de 0,5 G son especialmente peligrosas en los
las siguientes caractersticas: pacientes hemodinmicamente inestables.
Fcil acceso a zonas confinadas. Las aceleraciones negativas producen elevaciones de la
Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que tensin arterial (TA) y de la presin venosa central (PVC),
la estructura interna de algunos modelos impide el tras- bradicardias e incluso paro cardiaco. Las positivas por el
lado de pacientes obesos. contrario descenso de la TA y de la PVC, taquicardia reac-
Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al mate- tiva, modificaciones del segmento ST y alargamiento de
rial sanitario. la onda P en el EKG.
Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de uti- En cuanto a los pacientes con hipertensin intracraneal,
lizar cascos protectores. cambios en aceleraciones no superiores a 0,5 G com-
Acondicionamiento adecuado: calefaccin, luz, tomas portan un aumento global de la presin intracraneal (PIC)
de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red cen- en un 16% con aumentos puntuales del 47%, y un tiem-
tralizada de oxgeno. po de recuperacin de niveles basales de 10 segundos.
Embarque cmodo de pacientes. La velocidad no influye en la PIC.
Posibilidad de separacin de la zona asistencial de la Las turbulencias son debidas a rpidos cambios en la velo-
de pilotaje. cidad y direccin del viento, provocan sacudidas brus-
Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite acci- cas, por lo que durante el transporte fijaremos al pacien-
dentes mortales en la inadecuada aproximacin al apa- te a la camilla, sujetaremos todo el material que pueda
rato. ser desplazado y el personal sanitario utilizar en todo
Los helicpteros medios tienen una capacidad entre 2 momento el cinturn de seguridad.
y 6 camillas, siendo muy adecuados para el transporte sani-
tario al contar con espacio suficiente para el manejo de los Vibraciones
pacientes. Constituyen una forma de energa convertible en el ser
En nuestro medio, los helicpteros ms utilizados son los vivo en fuerza mecnica, presin o calor.
ligeros y ligeros medios para una o dos camillas. Dependiendo de la frecuencia, los efectos de las vibra-
Los helicpteros pesados, por su elevado costo, no se ciones sobre el cuerpo humano son variables.
utilizan en los sistemas de emergencias, y su capacidad le Las vibraciones biolgicamente peligrosas se sitan entre
permite transportar hasta 50 pacientes. 3 y 20 Hz, actuando especialmente a nivel de los capi-
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TABLA 3. TEST DE HERMANSEN PARA LA EVALUACIN DE LAS CONDICIONES TABLA 4. POSICIN DE TRANSPORTE EN EMBARAZADA SEGN PATOLOGA
DEL TRANSPORTE DE RECIN NACIDOS DE BAJO PESO
Enfermedad-situacin Posicin
0 1 2 Hemorragia vaginal Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
Temperatura corporal < 36 36,1-36,5 36,6-37,2
Sndrome de compresin Tronco elevado
> 37,7 37,3-37,6
de la vena cava inferior Decbito lateral
Glucemia (mg/dL) < 25 25-40 41-175
Edema, proteinuria, hiper- Elevacin de la cabeza
PAS (mmHg) < 30 30-40 > 40 tensin arterial (eclampsia) Decbito lateral izquierdo
pH < 7,20 7,20-7,29 7,30-7,45 Parto inminente Decbito dorsal plano o sobre el lado
> 7,50 7,49-7,50 izquierdo
PaO2 (mmHg) < 40 40-50 50-10 Prolapso del cordn Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
umbilical
extremarn los cuidados de asepsia, soporte hemodinmi- Parto inminente Elevacin de la cabeza
co, termoneutralidad, oxigenacin-ventilacin y manteni- Flexin mxima de las piernas
miento de la euglucemia. Adems se contar con material
de canalizacin umbilical y surfactante. Son caractersticas las complicaciones neurolgicas, a
En nios lactantes y preescolares, al margen de la cli- veces relacionadas directamente con el medio de transpor-
matizacin regulable del vehculo de transporte, debe con- te utilizado; tal es el caso de los incrementos de la presin
tarse con sistemas de calor radiante y/o por contacto (exis- intracraneal en medios areos con cabinas no presurizadas.
ten colchones de vaco calefactables). Asociado o no a ello, deben preverse las alteraciones de la
El sistema respiratorio es subsidiario de un respirador mec- puntuacin de Glasgow, presencia de convulsiones y situa-
nico verstil aunque, como se comprobar, ste puede obviar- ciones de agitacin, irritabilidad, etc.
se en recin nacidos y pretrmino, ya que las incubadoras de
transporte actuales cuentan con un respirador especfico. Estas Transporte de la embarazada
incubadoras, a su vez, incluyen en sus prestaciones una impor- En el caso de mujeres gestantes, lo importante en el tras-
tante autonoma (que es un elemento de seguridad suple- lado es asegurar la comodidad de la paciente; para traslados
mentario a un posible fallo en la energa que proporciona por patologas de carcter general, se atender, de forma
el vehculo); aseguran tambin la termoneutralidad, humec- general, a instalarla en funcin de su patologa, pero si el
tacin, oxigenacin y monitorizacin de constantes vitales. traslado sobreviene como consecuencia de su embarazo, la
Los sistemas de aspiracin-vaco, equipo de intubacin, colocacin de la gestante en la camilla seguir las reco-
con laringoscopios, cnulas de intubacin convencionales mendaciones expresadas en la Tabla 4:
(con y sin baln), mascarillas larngeas, cricotraquetomo, Se trata del transporte urgente de la madre para la asis-
bolsas de reanimacin y mascarillas orofaciales, as como tencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los
drenajes para toracocentesis deben ser adaptados a las dife- medios adecuados para la atencin del recin nacido y/o la
rentes edades. madre, cuando existe alta probabilidad de sufrir patologa
Desde el punto de vista humano, el transporte neonatal grave, hasta otro centro de nivel asistencial superior que
ser realizado por el mismo equipo que realiza el transpor- pueda asumir su atencin mdica con mayores garantas.
te peditrico; la asuncin por parte del mismo equipo de trans- Siempre que sea posible, el traslado intratero es el mejor
porte de pacientes neonatales y peditricos, al igual que la sistema de transporte para el recin nacido.
centralizacin y regionalizacin del sistema de transporte
peditrico, proporcionan la actividad necesaria del equipo Ventajas del traslado intratero
para garantizar la adquisicin de experiencia y la efectividad El recin nacido puede ser asistido de forma correcta,
del sistema de transporte. En el entrenamiento de dicho per- inmediatamente despus del nacimiento.
sonal se incluirn las particularidades del tratamiento del La madre en el posparto puede visitarlo a menudo, esta-
recin nacido, as como el adiestramiento en tcnicas ins- bleciendo una buena relacin madre-hijo.
trumentales especficas (p. ej., canalizacin umbilical). Disminuyen los costes.
Posibles complicaciones durante el transporte Limitaciones y posibles complicaciones del traslado intratero
En la atencin al sistema respiratorio deben tenerse en Segn la patologa materna, puede haber un agra-
mente las posibilidades de obstruccin de la va respirato- vamiento, sobre todo si se trata de patologa hemorrgi-
ria, extubacin o intubacin difcil, fallos de la unidad de ca o hipertensiva (hace falta la estabilizacin de la madre
ventilacin mecnica, dbito de gases medicinales y desa- asegurando el tratamiento farmacolgico indicado in iti-
daptacin al respirador, con complicaciones secundarias, nere ).
como neumotrax o broncoespasmo. En el sistema cardio- La monitorizacin fetal es difcil de asegurar, por lo tanto
circulatorio pueden presentarse un fallo o prdida de la va hace falta valorar el riesgo de prdida del bienestar fetal
de perfusin, estados secundarios o primarios de hipovole- y/o la muerte fetal durante el transporte.
mia o sobrecarga de fluidos, con edema agudo de pulmn, Es difcil predecir el momento del parto en el recin naci-
paro cardiorrespiratorio y arritmias. do pretrmino, y al mismo tiempo hace falta evitar el
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parto durante el transporte, ya que las condiciones para 1. Estar acompaados por policas que estn dispuestos a
la reanimacin del recin nacido en la ambulancia no colaborar cuando se trate de pacientes violentos.
son las mejores. 2. Exigir de la central de telecomunicaciones la mxima
Hay que considerar la distancia al centro receptor, las informacin posible del paciente (edad, sexo, procedencia
condiciones del trfico y el riesgo de accidentes. de la llamada, etc.).
Puede alejar a la madre de su entorno, si la distancia geo- 3. No llevar prisas.
grfica es importante, y provocarle ansiedad. 4. Recoger informacin de familiares: diagnstico y trata-
Hay que advertir a la madre que un pequeo porcentaje mientos previos, antecedentes familiares, consumo de
de nios, hijos de gestaciones de alto riesgo (10%), no drogas, ver si el paciente espera nuestra llegada, inten-
necesitarn cuidados intensivos al nacer. tos autolticos, etc.
5. Evaluar el ambiente fsico: lugar en que se encuentra el
Indicaciones del traslado intratero paciente, posesin de armas, compaa.
El traslado intratero tiene unas indicaciones muy claras, 6. Identificar a otros miembros allegados que estn impli-
como la patologa fetal diagnosticada con anterioridad. No cados en el problema, que sean accesibles, que estn dis-
hay que esperar enfrentarnos a un recin nacido crtico en puestos a colaborar y que sean adecuados.
un centro de nivel no adecuado y someter despus al pacien- 7. Con la informacin recogida disear y evaluar un plan
te a un transporte. provisional de intervencin.
En los casos de riesgo de prematuridad o patologa aguda Todos estos puntos harn que el abordaje del paciente
no esperada, hace falta una buena coordinacin interhospi- nos resulte ms fcil y seguro.
talaria, as como la eleccin del equipo idneo con los com-
ponentes necesarios para un transporte lo ms seguro posible. Abordaje del paciente
Siempre es preferible que el personal, al contactar con
Transporte psiquitrico el paciente, le informe sobre nuestra presencia. A continua-
Por manejo psicolgico en el transporte psiquitrico enten- cin nos prestamos y le explicamos el motivo de porqu esta-
demos como todas aquellas maniobras conductuales y habi- mos all, para despus, pedirle que nos explique lo que le
lidades comunicativas que utiliza el personal sanitario encar- pasa. Normalmente, se piensa que un paciente se niega a
gado de trasladar a un paciente psiquitrico a un hospital ir al psiquiatra porque no tiene conciencia de enfermedad,
para su valoracin y tratamiento. pero esto no es as siempre y existen tambin otras razones.
Todo este tipo de tcnicas son en realidad la acomoda- Por ejemplo:
cin al transporte psiquitrico de todas las habilidades uti- Sujetos que carecen de motivacin (p. ej., depresivos).
lizadas por psicoterapeutas para el cambio de conducta y el Sujetos con pocas expectativas de mejora.
uso de tcnicas de habilidades sociales que son utilizadas Sujetos con actitudes negativas hacia el sistema sani-
por los trabajadores sociales. tario por experiencias negativas anteriores propias o
Aunque el uso de todas estas habilidades debe acom- ajenas.
paar a todo el quehacer profesional, en el trabajo con Sujetos que temen perder determinadas ganancias secun-
pacientes psiquitricos se hace ms imprescindible por tra- darias que acompaan al desajuste emocional o conducta
tarse de personas poco colaboradoras y emocionalmente desadaptativas, por ejemplo, tener que volver a traba-
inestables. Gracias al buen uso de las tcnicas comunicati- jar, dejar de recibir atencin de familiares; y personas
vas tendremos una mayor probabilidad de convencer al que temen mejorar porque estn acostumbradas a cons-
paciente a acceder a su traslado y lograr as una gran mejo- truir, interpretar y procesar su experiencia a travs de
ra en el transporte por no tener que recurrir a otras modali- patrones de enfermedad.
dades de traslado ms peligrosas y desagradables, como son Los que temen sentirse vulnerables, perder el control sobre
la reduccin fsica y la sedacin. s mismos o considerarse dbiles, de forma que su auto-
Son pacientes que presentan especiales dificultades en estima se vera amenazada.
manejo previo y durante el traslado. En los casos de agita- Sujetos que estn sanos y cuerdos.
cin psicomotriz ser precisa la contencin fsica y, en Casi todos los sujetos incluidos en estos seis puntos podrn
muchos casos, la administracin de frmacos que procu- ser convencidos verbalmente (reduccin verbal) con un ade-
ren la sedacin suficiente, sin olvidar, en ningn momen- cuado uso de las habilidades comunicativas. Los sujetos sin
to, la utilizacin de habilidades comunicativas y otro tipo conciencia de enfermedad son ms inmunes a estas tcni-
de intervenciones de tipo psicolgico. cas, el uso de preguntas dicotmicas y seguirles la corrien-
No debera, en ningn caso, iniciarse el traslado de un te en el caso de pacientes delirantes que, aunque no es reco-
paciente agitado hasta que se ofrezcan las garantas de segu- mendable teraputicamente, si est permitido para el traslado
ridad imprescindibles para su realizacin. y puede lograr convencerles.
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FIGURA 1. PUMA: PUESTO DE MANDO AVANZADO. ESTE DISPOSITIVO INTEGRA Jefe del Mando Mdico o Responsable Mdico Avanza-
UN CECOP (CENTRO DE COORDINACIN OPERATIVA), UN GACRIS (GABINETE do (REMEDA) realiza la distribucin de tareas sanitarias
DE CRISIS) Y UN CECUE-A (CENTRO DE COORDINACIN DE URGENCIAS Y EMER- y las controla. Nombra a un profesional de medicina
GENCIAS-AVANZADO). como responsable del triaje (REMETRI), a otro responsa-
ble de la atencin sanitaria (REMASAN) y a otro respon-
sable de las evacuaciones (REVASAN). En el rea pre-
de manera ininterrumpida. Los telfonos de acceso para emer- hospitalaria puede ser un vehculo o ambulancia o bien
gencias multisectoriales es el 112, y en aquellas reas en las un vehculo especial con remolque, donde se transporta
que existen CECUES especficos, estos nmeros suelen ser: una carpa de proteccin exterior (CARPREx). En el hos-
Sanitarias: 061. pital es un rea funcional ya que, si no se ha desplegado
Bomberos: 080 085 088. el PUMEDA, se ubicar funcionalmente en el servicio de
Polica Nacional: 091. urgencias.
Polica Local: 092. PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Mdico de Evacua-
Guardia Civil: 062. cin Sanitaria (o rea): lugar donde se controlan las eva-
En algunos lugares pueden persistir los telfonos inicia- cuaciones de los lesionados. Se recomienda sea una
les de Proteccin Civil y de algunos Servicios de Emergen- estructura desplegable, tipo carpa de proteccin exterior
cias: 1006 (antes 006). (Carprex), ubicada en el rea base, o en el lmite con el
Tambin se encuentran en la literatura los trminos CCU rea de socorro.
(Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de rde- SEURMO: Servicio de Urgencias Mvil: servicio de tera-
nes y Control) y CICU (Centro de Informacin y Coordina- pia urgente y observacin mvil. Los SEMEx que dis-
cin de Urgencias). pongan de ellos lo ubicarn entre el PUMEDA y el Pues-
GACRIS: Gabinete de Crisis del Hospital: local donde se to Mdico de Evacuacin (PUMEVAC). En el hospital, se
rene el Comit de Catstrofes y la Direccin. situar en el exterior del edificio, pero dentro de sus terre-
CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. Centro donde nos. Adems de rea de amortiguacin inicial al servicio
se rene el Director del Plan Territorial de Catstrofes, el de urgencias para lesionados etiquetados color amarillo,
Gabinete de Informacin y el Comit Asesor. Es el equi- o que no pueden ser atendidos por falta de disponibili-
valente al GACRIS de los Hospitales. dad de servicios especiales para su patologa, en el pro-
CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Munici- pio hospital. Puede movilizarse fsicamente para trans-
pal. Equivalente al CECOP, a nivel municipal. ferir lesionados a otros hospitales del rea o regin, de
PUMO: Puesto de Mando Operativo (equivalente a manera colectiva.
PUMA). SEUREx: Si no existiera el dispositivo SEURMO, puede
PUMA: Puesto de Mando Avanzado. Lugar fsico o fun- paliarse con un SEUREX (Servicio de Urgencias Externo),
cional en el cual actuar el JEPUMA (Figura 1). ubicado en los terrenos del hospital, adyacente al PUME-
PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado: rea de triaje/retria- DA. Este dispositivo puede estar habilitado en un carpa de
je y reanimacin-estabilizacin. En el rea prehospitala- proteccin externa (CARPREx-SEUREX) desplegable o en
ria, se ubica cerca (rea de socorro), pero fuera del rea un local del hospital lo ms prximo posible al PUMEDA.
de impacto (Figura 2).
Responsables logsticos, asistenciales y de organizacin
Espacios hospitalarios JEPUMA (JEPUMO): Jefe del Puesto de Mando Avanza-
Son espacios situados en los terrenos del recinto hospi- do (o Jefe del Puesto de Mando Operativo). En el rea
talarios pero en el rea externa al edificio. Si no existieran prehospitalaria, es el mximo responsable de la direc-
estos terrenos se situarn en la sala de emergencias y las pri- cin y rdenes (mando) durante el incidente o catstro-
meras salas de urgencias (PUMED). fe. Trabaja conjuntamente con los responsables de los
PUMEDO (PUMASAN): Puesto de Mando Mdico Ope- grupos de intervencin, de orden, sanitario, logstico y
rativo (Puesto de Mando Sanitario): rea desde donde el de apoyo tcnico. Este cargo lo ocupa, en primera ins-
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tancia, el ms experimentado de los primeros servicios Es clave mantener las denominaciones y sectorizaciones
asistenciales. Luego ser relevado por personal de la clsicas a los efectos de operatividad y eficiencia en el
Direccin de Proteccin Civil o Ciudadana. lugar del incidente: rea de salvamento (si hay supervi-
En el hospital se recomienda lo ocupe un experto en aten- vientes en el rea de impacto coincide con ella: salva-
cin logstica y sanitaria a las catstrofes. Y de no exis- mento por cuerpos de fuego y rescate habitualmente);
tir lo ocuparn el jefe de urgencias y el de mantenimiento rea de socorro: lugar de reunificacin de lesionados
de manera conjunta. Se recomienda asimismo estn auxi- (nido), rea de triaje-clasificacin-asistencia, ubicacin
liados por un delegado de los Servicios Policiales, Pro- del Puesto Mdico Avanzado o dispositivo equivalente)
teccin Civil, Cruz Roja y Bomberos. y rea de Base: personal de seguridad, equipos de apoyo
COCAT: Comit de Catstrofes-COCAT: comit que ase- logstico, ambulancias-rea de evacuacin y otros.
sora a la direccin de la gestin de la catstrofe. Se ubi- Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional.
car el gabinete de crisis. Su funcin no es la de mando, Mantener el concepto y la funcin de norias: noria
sino la de direccin y la gestin de recursos y comuni- de salvamento o primera noria, noria de socorro o segun-
caciones. da noria y noria de evacuacin o tercera noria.
REMEDA-Responsable Mdico Avanzado. Jefe del dis- La idea de Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), como
positivo mdico. Se ubicar en el PUMEDO. Funciones espacio fsico de proteccin externa y recursos logsticos
de mando. sanitarios, no se recomienda sea un objetivo prioritario.
REMETRI: Responsable Mdico del Triaje. Es el respon- Ha de ser considerado ms como una idea o concepto
sable mdico que acta en el lugar ms cercano al rea que como una estructura fsica. Las recomendaciones
de impacto, lugar donde han sido trasladados los lesio- internacionales para la demora de puesta en operativi-
nados por los servicios de rescate. (nido de lesionados). dad de un PUMEDA estructural son de 45 minutos. Por
Se recomienda sea el profesional ms experimentado o lo tanto debe quedar claro el objetivo de la idea de PUME-
capacitado para este tipo de incidentes. DA: evaluacin, clasificacin-triaje, asistencial y deci-
REMASAN: Responsable mdico de atencin sanitaria sin y puesta en condiciones de evacuacin. En lo que
(trabaja en el PUMEDA). s hay prctica unanimidad es el nmero de lesionados
REVASAN: responsable de evacuaciones sanitarias. Con- para lo que debe estar dimensionado el dispositivo logs-
trol de lesionados por reas y conocimiento de su prio- tico-asistencial de un PUMEDA, sea o no una estructu-
ridad y necesidades y medio apropiado para la evacua- ra fsica: categorizar y dar asistencia a 20 lesionados. Por
cin. Ubicado en en PUMEVAC (PUMEVASAN). En lo tanto, si se decide, es preferible disponer de estruc-
contacto directo con REMEDA y JEPUMA. turas fsicas, desplegables, pequeas, en todas o casi todas
ESCO: Equipo Sanitario Corresponsal-ESCO: equipo for- las ambulancias medicalizadas de emergencias y heli-
mado por personal mdico y enfermera del hospital que cpteros medicalizados, de los SEMEx, que disponer de
se desplaza al lugar de impacto de la catstrofe. dispositivos logsticos pesados centralizados que tienen
JEPLATECAT: Jefe del Plan Territorial de Catstrofes (se un tiempo de respuesta ms demorado. Se recomienda
ubica en el CECOP). no sean estructuras neumticas (inflables), sino estructu-
rales de metales ligeros, desplegables, por precisar meno-
ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA res requerimientos logsticos y de mantenimiento. Tienen
A LAS CATSTROFES el valor aadido para ser utilizados de manera rutinaria
Para un manejo adecuado de la atencin prehospitalaria en la actividad habitual de los SEMEx, cuando las cir-
a las catstrofes se deben tener en consideracin los siguien- cunstancias lo precisen: climatologa adversa, oscuridad,
tes aspectos: y siempre en va pblica, para preservar la intimidad de
El mtodo para el manejo de incidentes con mltiples los enfermos o lesionados.
lesionados (iMuLes) o catstrofes que, tanto el Servicio El trmino PUMEDA debe ser diferenciado claramente
de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias (SEMEx) del de los trminos Hospital de Campaa (sistema FAST, EMAT
rea, como del resto de equipos intervinientes utilicen, Escaln Mdico Avanzado del Ejrcito de Tierra...), Cen-
no es lo ms importante, sino el que sean homogneas tros Mdicos de Evacuacin ( Centre Medical des Eva-
su aplicacin y terminologa. cuations) o Destacamentos de Apoyo Medicalizado (Dta-
Cualquiera que sea el procedimiento metodolgico utili- chements dAppui Mdical). Estos ltimos son dispositivos
zado para la intervencin sanitaria en catstrofes (bien sea logsticos pesados, estandarizados para iniciar su movi-
el Incident Command System ICS, Mass Inccident Medi- lizacin a partir de las tres horas de la alarma y con auto-
cal Management System MIMMS, National Disaster Life noma absoluta de aproximadamente una semana. No
Support NDLS, Plan Rouge PR, etc.), es recomenda- slo prestan atencin mdica de urgencias y emergen-
ble que siga los pasos del acrnimo DESASTRE (Disaster cias, sino anestesiologa-reanimacin, rea quirrgica y
Paradigm, modelo de trabajo secuencial, basado en la orga- cuidados crticos. Incluyen servicios centrales, adapta-
nizacin Incident Command System): D-deteccin, E-Eva- dos, propios de centros hospitalarios.
luacin inicial y Establecimiento de funciones de Puesto El hospital de campaa, segn la definicin de la Orga-
de Mando Avanzado, S-Seguridad de los intervinientes, A- nizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Pana-
Anlisis de riesgos, S-Solicitar Apoyo, T-Triaje-Tratamien- mericana de la Salud, lo establece como infraestructura
to-Transporte, R-Recuperacin y E-Evaluacin final. de atencin sanitaria mvil, autocontenida y autosufi-
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ciente que se puede desplegar, instalar y expandir o, en tiladores mecnicos bsicos, oxgenos embotellados
su defecto, desmantelar con rapidez, para satisfacer las o concentradores, resucitadores manuales. Se reco-
necesidades inmediatas de atencin a la salud durante mienda disponga de dispositivo de transmisiones espe-
un lapso determinado. Constar al menos de 10 camas, ciales para realizar la funcin de antena de comuni-
quirfano, laboratorio bsico y radiologa. caciones en el rea del incidente, en caso de dificultad
Su principal funcin es la de prestar atencin mdica ini- para las mismas con los medios habituales. La limi-
cial de emergencia in situ en el transcurso de las prime- tacin en el medio rural o semirrural viene dada por
ras 24 horas del incidente/catstrofe, hasta las 48 horas el nmero de unidades distribuidas en cada regin.
desde el inicio. La patologa ms frecuente ser el lesio- - Tipo camin: basado en caja tipo contenedor estn-
nado traumatizado grave. A partir del tercer da y hasta dar de 20 40 pies o carrozado especial. Podra ser
el da 15 est dimensionado para la prestacin asisten- fijo a la estructura del camin o deslizarse (descar-
cial de emergencias y atencin sanitaria de rutina. Requi- garse) del mismo. La ventaja sobre el vehculo semi-
sito: ser autosuficiente con operatividad plena durante 3- pesado estriba en que no hay que desplegar carpa
5 das tras el incidente. externa (aunque la podra tener de manera suple-
Por lo tanto se pueden diferenciar tres tipos de PUMEDA: mentaria), y est operativo en el acto a la llegada del
el ligero (L), el pesado (P) y los especiales (E). mismo. Se recomienda disponga de camillas de rea-
PUMEDA-L sera el descrito en el apndice 6 (carpa de nimacin ya instaladas y otras desplegables. La ener-
proteccin exterior, con iluminacin propia autnoma ga elctrica puede inicialmente proporcionarla el pro-
(bajo consumo, leds, linternas o puntos de iluminacin pio camin, si bien se aconseja generador propio y
con sistema de autogenerador tipo dinamo recargable depsito de combustible adicional para el mismo.
fsicamente). Ante una activacin del mismo (puede - Las limitaciones vienen dadas por el nmero de uni-
serlo una ambulancia medicalizada operativa inme- dades distribuidas en cada regin y las propias de las
diatamente, clsica de cualquier SEMEx), el procedi- vas de circulacin, donde podran tener dificultades
miento de salida inmediata slo conllevara el cargar o imposibilidad de acceder al lugar del incidente. La
un arcn o cajas apilables, con material, medicacin mayor eficiencia en estos casos la tendran camiones
extra y maletn de triaje, para afrontar inicialmente el todo terreno tipo de los servicios de fuegos forestales
incidente con mltiples lesionados. La iluminacin (con una menor envergadura).
podra depender del propio vehculo y se recomienda PUMEDA-E: tipos especiales:
que todo el personal disponga de linternas de cabeza - Incidentes ferroviarios: contenedor estndar de 20 o
o casco, con pilas o autorrecargables mediante dina- 40 pies para acceder al lugar del incidente, transpor-
mo mecnica. tables por plataforma de vagn remolcado por loco-
El PUMEDA-P, recomendable para todos los SEMEx, motora. Otro concepto es el de medicalizar un vagn
puede tener diversas configuraciones, con el objetivo difano, aportando el personal, material y medica-
de estar adaptado a las condiciones ms habituales cin.
en la tipologa de los iMuLes con los que han tenido - Incidentes acuticos: previsibles en reas de agua
experiencia previa o los previsibles ms frecuentes o tanto interior como exterior donde exista un trnsito
graves. Existen varios dispositivos que pueden ser con- importante de pasajeros, bien con perfil turstico o
siderados PUMEDA-P: transporte de pasajeros. Se recomiendan los arcones
- Tipo remolque ligero: podra ser traccionado por una o remolque ligero para transportar por cualquier barco
misma ambulancia medicalizada o vehculo de inter- disponible en la orilla o costa, previo plan estable-
vencin rpida (VIR), en la misma base operativa de cido. Hay SEMEx que disponen de dispositivos ope-
cualquiera de ellos. En este caso los arcones o valijas rativos acuticos propios.
especficas disponen de mayor cantidad de material, - Incidentes nucleares-radioactivos-biolgicos-qumi-
medicacin y dispositivos logsticos asistenciales. El cos (NRBQ): dispositivos especiales diseados ad hoc
sistema de iluminacin para la carpa podra ser el de para ellos. Se recomienda un plan previo establecido
tipo ligero o tambin tipo globos de gas luminiscen- con los servicios de fuego y rescate, cuerpos de segu-
tes, e incluira generador elctrico, combustible para ridad, para mejorar la eficiencia y evitar duplicida-
el mismo y depsito de agua. Y un nmero de cami- des.
llas plegables de 20 a 25. Como alternativa podra ser - Vehculo especial de comunicaciones sanitarias
remolcado por un vehculo de los servicios de fuego (VECOMSAN) (Figura 3): se recomienda dotar veh-
y rescate, que habitualmente intervendrn en este tipo culos especiales para la transmisin bsicos de voz y
de incidentes, con un procedimiento preestablecido. avanzados de datos e imgenes, segn el grado de
- Tipo vehculo semipesado: especfico para iMuLes. desarrollo del SEMEx. Hay que prever que en algn
Con caractersticas similares al remolque ligero, pero tipo de incidente, por su ubicacin o por sus carac-
de mayor envergadura, capacidad y dotacin logs- tersticas, las comunicaciones con la central del SEMEx
tico-asistencial. Se recomienda disponga adems de puedan verse afectadas. Por ello se recomienda dis-
sistema de agua caliente y calefaccin para la carpa. poner de vehculos polivalentes para realizar las fun-
Tambin se recomiendan dispositivos de electrome- ciones de antena corresponsal en el lugar del inci-
dicina suplementarios: monitores-desfibriladores, ven- dente o en alguna otra zona apropiada donde pueda
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con desproporcin de necesidades y recursos asistencia- de lesionados y norias. Comprobada de nuevo la seguridad
les, deben ser acompaados por profesionales de medici- de la escena, puede iniciarse la intervencin sanitaria pro-
na. El personal de enfermera de urgencias y emergen- piamente dicha en tanto acuden otros recursos activables o
cias podra asistir en traslado a este tipo de lesionados. activados. En esta etapa podra establecerse el Puesto Mdi-
Evitar, en la medida de lo posible, traslados sin control co Avanzado (PUMEDA) conjuntamente con el PUMA. El
sanitario previo. En este caso se debera recurrir a los ser- helicptero tendr tambin la funcin de transmisin de datos
vicios de seguridad en el rea para evitarlos. (o imgenes) con el Centro Coordinador de Urgencias. Si los
sistemas de radiotransmisin operativos para el personal asis-
HELICPTEROS Y AVIONES SANITARIOS. INTERVENCIN tencial (radio o telefona mvil o telemensajera) tuvieran
Y TRANSPORTE SANITARIO disfunciones, las transmisiones desde el helicptero adquie-
Los helicpteros sanitarios civiles, prcticamente inexis- ren mayor importancia. Si fuese preciso, realizando manio-
tentes en Espaa hace tan slo un lustro, si bien algunos ope- bras de ascenso para la comunicacin eficaz. Asimismo podr
raban desde hace una dcada o incluso ms (Catalua, Anda- transportar, en ausencia de otro tipo de helicpteros en el
luca, Madrid), hoy da son una realidad en en los SEMEx rea, a personal de rescate, de apoyo logstico y sanitario,
espaoles. as como material y medicacin. Si el lugar es inicialmente
Hasta entonces fueron los helicpteros militares que, de inaccesible por tierra, podr trasladar a lesionados al rea
manera concreta, y a demanda, intervinieron tanto en inci- ms prxima accesible para los medios de intervencin terres-
dentes con mltiples lesionados como en catstrofes. Ade- tre. Y, por supuesto, ser utilizado para el transporte areo
ms, el Servicio Areo de Bsqueda y Rescate (SAR-Search sanitario de aquellos lesionados que precisen ese medio, en
And Rescue) del Ejrcito Espaol prest y presta, probable- funcin de las necesidades y las distancias de los centros
mente con menor intensidad ahora en incidentes civiles, una hospitalarios tiles para el propio lesionado.
excelente labor: no slo en rescate, sino en intervenciones Se recomiendan arcones adicionales para catstrofes y
secuenciales con SEMEx (transporte areo asistido, incluso camillas de material plstico deslizables (arrastrables) con
nocturno, para implantes de lesionados amputados, y otros). asa o arns para el interviniente, por su escaso peso.
Asimismo, el helicptero medicalizado de la Direccin Gene- En condiciones de nocturnidad en Espaa, segn nues-
ral de Trfico (Abeja), operativo a finales de los aos ochen- tros datos, slo opera un helicptero en Castilla-La Mancha
ta y principios de los noventa, en Madrid, con una alta pro- y los de la Comunidad Insular Canaria.
babilidad arrastr a los SEMEx a ir implantndolos Tanto en condiciones de visibilidad o nocturnidad este
paulatinamente. Y tampoco hay que olvidar los helicpteros tipo de intervencin supondr un reto especial tanto para la
sanitarios de la DGT-UNESPA, que operaron en Mlaga, tripulacin como para el personal sanitario.
Valencia y Sevilla tambin en esa poca. Iniciativas priva- Los aviones sanitarios, donde existen (Canarias y Balea-
das lo fueron Helicpteros Sanitarios de Mlaga y Real Auto- res), tienen un papel relevante en la evacuacin colectiva de
mvil Club de Catalua y el del Grupo de Emergencias Mdi- lesionados.
cas (GEM) de la Generalitat Catalana. Existen otros helicpteros operativos, de los Servicios de
En la actualidad, con algunas diferencias en su configu- Fuego y Rescate, Proteccin Civil, Diputaciones Provincia-
racin y dotacin personal, los helicpteros sanitarios (Heli- les, de Incendios Forestales, Grupos de Intervencin en Emer-
Transporte Aereo Medicalizado, HETAM), son una realidad gencias (GIE) e incluso los helicpteros de la Sociedad Esta-
como dispositivo operativo en los SEMEx espaoles. Tam- tal de Seguridad y Salvamento Martimo (Helimer-Sasemar).
bin son denominados HEMS: Helicopter Emergency Medi-
cal Services. COMUNICACIONES
Por ello deberan considerarse elementos de importancia Son un elemento esencial para el xito de la interven-
en la atencin a los incidentes con mltiples lesionados. Por cin. Activan alertas, alarmas, trasmiten informacin verbal,
varios motivos: porque pueden acceder visualmente a reas sobre pantalla o papel e imgenes, establecen comunica-
de impacto con precocidad, y en ocasiones el nico dispo- ciones uni, bi o multidireccionales: unicast, multicast o bro-
sitivo que puede llegar hasta el lugar (barrancos, monta- adcast. Hay sistemas analgicos (robustos y de bajo coste) y
as, bosques, incidentes ferroviarios en viaductos, en super- digitales (sistemas de radio ms modernos, TETRA y los de
ficies acuticas amplias, en lugares donde han quedado transmisin de datos, RDSI, fax, Internet, etc.).
inoperativas las vas de comunicacin, etc.). Porque son el Entre los sistemas analgicos, uno de los ms utilizados
ojo y la voz panormicos de informacin primordial para es la red de frecuencia modulada de banda estrecha (NBFM).
comunicar la magnitud, tipo de incidente, una aproxima- Entre los digitales de modulacin encontramos los deno-
cin de lesionados y afectados, indicacin de vas de apro- minados ASK, FSK y PSK.
ximacin, por tierra, ms adecuadas, y estimacin inicial de Pero no siempre son operativas, sobre todo la telefona
dispositivos asistenciales, logsticos y personal preciso. Por convencional y la mvil (GSM, GPRS, UMTS o UMTL) por
supuesto, si el aterrizaje es posible cerca del lugar de impac- sobresaturacin o por barrido de ondas en situaciones espe-
to, con estimacin de riesgos y con las debidas medidas de ciales.
seguridad, establecer el Puesto de Mando Avanzado u Ope- Es esencial que cada grupo de intervencin o apoyo dis-
rativo (PUMA-PUMO). Si transportan carpa de proteccin ponga de su propio sistema de telecomunicacin, habitual-
exterior, material de balizamiento y sealizacin, acotar reas mente va radiotransmisin (ondas electromagnticas, ondas
visibles para la intervencin: triaje, asistencial, evacuacin radiadas): transceptores porttiles o walkie-talkies.
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Los dispositivos repetidores mviles (de una antena con transmisiones) no siempre son estandarizadas ni unvocas.
duplexores o dos antenas una para transmisin y otra para Se recomienda identificar, de manera fsica o mental por
recepcin podran contemplarse para situaciones de cats- los intervinientes, el lugar del incidente, balizando las reas
trofe tipos media y grave. de impacto-rescate, de socorro y el rea de base-soporte
Las Redes Privadas Mviles (Private Mobile Radio, PMR), logstico.
en frecuencias VHF, UHF y FM, son las ms utilizadas hoy, Sobre lo visible se hacen las siguientes recomendaciones
para coberturas metropolitanas o provinciales. Son reco- (Figura 6):
mendables las operativas en full-duplex, ya que permite la Todo el personal debe ser identificado fcilmente y a cier-
utilizacin de repetidores en redes tipo trunking. ta distancia.
Existen dispositivos de red va infrarrojos, blue-tooth e Evitar en lo posible siglas o identificaciones excesiva-
intranet con centralita in situ va wifi-wilan , pero su alta mente tcnicas.
dependencia tecnolgica y posible debilidad operativa impi- Es preferible trminos como clasificacin, asistencia, eva-
den por ahora su generalizacin. cuacin, mando operativo, mando mdico, rescate, segu-
Aunque resulte un concepto arcaico, no olvidar nunca la ridad
telecomunicacin a travs de tambores de hilo desplegable Categora profesional o rango jerrquico dentro de su
(canal almbrico, onda confinada) pura, o mixta con trans- estructura operativa.
misin por radio (transceptor mvil tipo antenas-mochila Balizamiento con inclusin de texto en las cintas deli-
porttiles para intervinientes operarios de telecomunicacin) mitadoras (Rescate-slo personal autorizado, Clasifica-
intermediarios. En la actualidad el canal a travs de hilo cin-slo personal autorizado, Socorro-slo personal
puede ser mejorado utilizando cable coaxial o fibra ptica. autorizado), Evacuacin-slo personal autorizado, Pues-
La comunicacin satelital es otro sistema disponible en to de Mando-slo personal autorizado, Seguridad-slo
el mercado. Se recomienda tener en cuenta el rea geogr- personal autorizado.
fica, por la influencia de las fuertes precipitaciones en este Para las reas de estacionamiento de vehculos, idntica
tipo de comunicacin. Los satlites geoestacionarios (GEO) operatividad: seguridad, ambulancias, fuego y rescate,
permiten una gama de aplicaciones muy diversa, adems de apoyo logstico, telecomunicaciones, prensa
la telefona (sistemas Inmarsat, Iridium, Globalstar, Thuraya, Uso de banderas de amplia extensin y altura, sobre conos
etc.). Asimismo, los satlites LEO para telefona implemen- rellenables de lquido o arena-tierra o apoyos con pie-
tan una cobertura celular equivalente a la de la telefona dras u otros elementos slidos (asequibles in situ o de
mvil GSM. fortuna).
Las redes VSAT (Very Small Apertura Terminal) permiten Dispositivos desplegables: Puesto de Mando, Puesto Mdi-
la creacin de redes de voz y datos en reas donde las comu- co, Puesto de Evacuacin, Telecomunicaciones, Logsti-
nicaciones ms convencionales estn limitadas, o bien como ca y Apoyo, Seguridad.
sistema redundante o duplicado ante fallos de las habitua- En el escenario del incidente con mltiples lesionados
les. Se soportan sobre un terminal terrestre y una antena para- podremos encontrar, no slo dispositivos de transmisin de
blica de reducido tamao. voz o sonidos incompatibles para su recepcin por dispo-
Los sistemas Global Positioning System (GPS), sistema de sitivos fsicos, sino tambin sonidos que son ininteligibles,
radionavegacin espacial y radiolocalizacin, junto con el por mal funcionamiento de los dispositivos, o por transmi-
Sistema de Informacin Geogrfica (GIS) para establecer posi- sin de mensajes en un argot no comprensible por sus des-
ciones y rumbos con la ayuda del GPS, son elementos poten- tinatarios. Por ello se hacen las siguientes recomendaciones
ciales para conocer los recursos operativos, activables y su sobre lo audible:
direccionamiento y ocupacin. Si hay dificultades para transmisin de voz o sistemas no
La megafona fija o porttil, hoy por hoy, sigue siendo un compatibles, utilizar megfonos, silbatos o viva voz.
elemento indispensable, que no debe olvidarse en todo ope- Si el operativo dispone de dispositivos de transmisin pro-
rativo ante incidentes con mltiples lesionados o catstrofes. pios, cada grupo de intervencin o apoyo utilizar los
Por supuesto que cada equipo operativo o de apoyo debe propios, y sern los jefes (reunidos) los que establecern
ser totalmente autnomo para su fuente de energa, emisin la comunicacin oral y transmitirn los mensajes cada
y antena de transmisin. uno por su sistema.
Si todo el operativo asistencial y de apoyo dispone de sis-
PLANIFICACIN Y DESPLIEGUE DE LA ESCENOGRAFA tema de transmisin compatible, seguir los procedimientos
Y COREOGRAFA EN EL INCIDENTE (LO VISIBLE operativos estndares para las transmisiones, en abierto
Y AUDIBLE EN EL LUGAR DE LA INTERVENCIN) o selectivo, comunicndose por su salvoconducto oficial
La operatividad global en el lugar del incidente con ml- preestablecido.
tiples lesionados y por lo tanto la consecucin del objetivo
de la mejor de las asistencias posibles para el colectivo de ASPECTOS PSICOLGICOS EN INCIDENTES
lesionados, con los medios disponibles, depende de la orga- CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES
nizacin del personal y dispositivos desplegables o reas fun- Se debe prestar especial atencin a los aspectos psico-
cionales. Pero sobre todo de su identificacin para todo el lgicos, casi siempre existentes en este tipo de incidente. En
personal interviniente. Lo visible prima sobre lo audible, por- ciertas situaciones estos aspectos no generarn una gran
que es referencia nica. Lo audible (voces, megafonas, radio- sobrecarga al personal interviniente, ni sern relevantes para
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Incicente
mltiples Apoyo
lesionados CECUE
CECOP
Transmisiones
SEMEx
SCIS
rea base
rea rescate
PUMA
Triaje
N
CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias; CECOP: Centro de Coordinacin Operativa; N: noria; PUMA: Puesto de Mando Avanzado; PUMEDA: Pues-
to Mdico Avanzado; PUMEVAC: Puesto Mdico de Evacuacin; SCIS: Servicio Contra Incendios y Salvamento; H: hospital; SEMEx: Servicio de Emergencia Mdica Extra-
hospitalaria.
FIGURA 6. ESCENARIO DE INTERVENCIN EN INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS.
los lesionados de otro tipo, pero en otras situaciones pue- dente, que se encuentre in situ. Los de pillaje y hurto o robo
den generar una sobrecarga asistencial, riesgo en la orga- de enseres o bienes tambin pueden aparecer. Estos com-
nizacin del operativo y tener relevancia psicolgica e inclu- portamientos suponen una sobrecara asistencial, ya que hay
so pronstica para el resto de lesionados. que controlarlos teraputicamente. Y cuando lleguen o exis-
tan los Servicios de Seguridad controlaros, incluso con con-
Lesionados, afectados y testigos tencin fsica. Los estados de pasividad o de paralizacin e
De manera sucinta es recomendable que los intervinientes inhibicin, si bien son comportamientos psicopatolgicos
sanitarios conozcan de antemano que entre los lesionados reactivos, no tienen ese componente de obstruccin a la
o afectados, sobre todo los ms leves, pueden presentarse labor logstico-asistencial y habitualmente no ofrecen resis-
reacciones psicolgicas negativas (hipoactivas, hiperactivas tencia a su movilizacin a reas apropiadas para ellos.
y conductas disociadas). Esto puede entorpecer y a veces En relacin con los lesionados leves, que no presentan
impedir la prestacin de la mejor de las asistencias posibles. comportamientos externos patolgicos, pueden ser aprove-
Entre estas conductas observadas, las ms importantes son chados como intervinientes de fortuna, tutorizados, en los
los arrebatos agresivos, los lesionados muy reivindicativos, primeros momentos. Y no hay que desdear esa posibilidad.
estados confusionales y delirantes, comportamientos de ayuda Se recomienda que se les identifique con algn distintivo
desorganizados e incontrolados (pueden provocar nuevas (peto o brazalete con trozo de cinta balizadota) y encomiende
lesiones o agravar las previas en los lesionados, o ponerse tareas sencillas, como transporte de material, dispositivos
ellos mismos en peligro). Se han descrito comportamientos porttiles, apoyo en el despliegue de arcones, camillas y ubi-
atpicos, pero muy peligrosos, como los de justicia por cacin de materiales. Tambin pueden ser eficaces en el
su cuenta ante presuntos culpables segn ellos del inci- transporte de lesionados en camilla, bien a peso libre o de
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arrastre. Y en general en todas aquellas funciones que con- PLANES DE EMERGENCIA HOSPITALARIOS ANTE
sideremos de posible utilidad. Excepcin hecha de encar- INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS
garles tareas en relacin con los fallecidos o sobrepasados, Y CATSTROFES EXTERNAS
o con los lugares en los que estos ltimos se encuentran o Si bien los planes de emergencia ante incidentes con ml-
posteriormente se ubican. tiples lesionados pueden haber sido ms desarrollados y sis-
Los potenciales comportamientos colectivos desorgani- tematizados en el rea extrahospitalaria, basados en las expe-
zados, reivindicativos, conflictivos, reacciones de histeria, riencias militares, no debemos olvidar la importancia que
pnico o angustia son un desafo de suma importancia en tienen los planes de emergencia hospitalarios ante inci-
los primeros momentos de la intervencin, donde los recur- dentes con mltiples lesionados y catstrofes externas. De
sos personales son insuficientes ya de por s para abordar el su planificacin y puesta en operatividad va a depender el
incidente. Asimismo, se ha descrito el fenmeno del slve- xito global en la cadena asistencial a este tipo de inciden-
se quien pueda. tes. Muchos de los lesionados acabarn siendo traslada-
dos, por uno u otro medio, a centros hospitalarios.
Personal interviniente
En el personal interviniente debe preocuparse de los com- Aspectos clave en la atencin hospitalaria
portamientos de prdida de iniciativa (indecisin) y eficacia a catstrofes externas
en el lugar del incidente, los de inhibicin y paralizacin o A continuacin se enumeran aspectos considerados clave
bloqueo psico-motor, incluso los de huida. Los de actividad para el objetivo de la mejor de las asistencias posibles con
o hiperactividad sin objetivos eficientes o realizacin de ml- los medios disponibles en ese momento en el centro hos-
tiples actividades incompletas, los de sonmbulo en medio pitalario. En l, adems de los lesionados que demandan o
de la escena (ir y venir sin objetivo ni actividad). Tambin para los que se demanda asistencia, se encuentran enfermos
pueden aparecer comportamientos de hiperactividad ope- / lesionados en procesos de clasificacin, diagnstico, tra-
rativa o asistencial, sin cumplimentar procedimientos o reco- tamiento, observacin, prealta, preingreso, etc.
mendaciones especficas para esas tareas, o no aceptando Estos aspectos a considerar son los siguientes:
la coordinacin con otros intervinientes ni rdenes de supe- El Servicio de Urgencias ser el ms afectado y el que
riores (autoadjudicacin de mando inoperativo). Esta situa- tendr la mayor carga de trabajo y responsabilidad en la
cin puede poner en peligro tanto al interviniente afectado, resolucin del incidente.
a los lesionados y al resto de intervinientes. A los intervi- Seguridad: se debe evitar intervenir sin un control de ries-
nientes con comportamientos de inhibicin se puede inten- gos para el personal interviniente y del resto de lesio-
tar recuperar para el operativo, si cumplimentan rdenes y nados del servicio de urgencias, as como del hospital en
actan con automatismos eficaces. A los intervinientes con- general. Si un profesional de urgencias o de cualquier
flictivos se recomienda neutralizarlos con medicacin y/o otro servicio ms implicado en la atencin inicial a la
contencin fsica, siempre que observemos reglas bsicas de catstrofe se transforma en lesionado ser considerado
seguridad para nosotros mismos. como un evento grave. No hay que olvidar detectar alte-
El personal interviniente normal (organizado, operati- raciones del comportamiento del personal asistencial
vo y eficaz) debe tener in mente que todo no es resoluble, durante la intervencin, y apartarlos del rea asisten-
por ms que nos intentemos sobredimensionar en operati- cial o incluso del hospital.
vidad. Por lo tanto el objetivo es, preservando nuestra segu- Es absolutamente necesario disponer de un plan de emer-
ridad, ayudar al mximo nmero de lesionados, siguiendo gencias hospitalarias ante catstrofes externas, para evitar
procedimientos estandarizados, utilizando nuestros propios que los lesionados (enfermos o heridos) que estn siendo
recursos (cognitivos-habilidades-aptitudes) y los recursos atendidos o pendientes de atender no se conviertan en vc-
teraputicos a nuestro alcance, en cada momento. Y no olvi- timas aadidas a la catstrofe externa. Entre ellos podr-
dar que la situacin, por dramtica que sea, tendr una dura- an encontrarse el personal de urgencias y del resto del hos-
cin finita. pital. Adems se paliara el efecto colateral que la falta de
previsin de un plan de emergencias pueda ocasionar a
Otras personas los lesionados que ingresan, por ese motivo, en urgencias,
Comprenden un amplio grupo de personas no implica- ya que no podran recibir la mejor de las asistencias posi-
das en el incidente, como la prensa, curiosos, familiares. Son bles, con los medios y recursos disponibles y activables.
elementos de sobrecarga y estrs mental en los intervinien- En l se deben incluir las medidas de seguridad personal
tes, por lo que hay que estar preparados para esas situa- de todos los profesionales intervinientes y posibles afec-
ciones. En general y por suerte, no suelen aparecer en el pri- tados colateralmente: hostilidad, sobreestrs generado
mer momento de la intervencin en el incidente. Para por personas con cargos directivos, polticos, familiares,
entonces se supone que los servicios de seguridad puedan prensa, etc.
hacerse cargo de esa situacin. En caso contrario podramos La atencin a los mltiples lesionados de un nico inci-
intentar aplicar el procedimiento propuesto de apoyo auto- dente (o varios simultneos o seguidos) y la de los lesio-
rizado en tareas logsticas y de apoyo. Pero siempre puede nados que ya estaban en urgencias, tiene como objeti-
haber algn comportamiento adverso que site al intervi- vo dar la mejor asistencia al colectivo de lesionados,
niente al lmite de sus capacidades, o desgraciadamente las de manera global y no de forma individual. Prima el colec-
sobrepase. tivo al individuo.
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La reclasificacin de lesionados externos y la reclasifi- tativa creada en los profesionales de urgencias y dems ser-
cacin de los internos en urgencias es clave para con- vicios del hospital.
seguir el objetivo asistencial de dar la mejor de las asis- Por lo tanto los profesionales sanitarios y parasanitarios
tencias posibles. del hospital deben estar formados y preparados para hacer
Los profesionales de urgencias, en primera lnea, junto frente, inicialmente, a la sobredemanda asistencial y de otro
con los de Cuidados Intensivos, Reanimacin, Ciruga, tipo que se genere en estas situaciones.
Traumatologa y dems especialidades, segn la causa Por ello se hacen las siguientes recomendaciones:
del incidente, y de Servicios Centrales, deben estar capa- Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesio-
citados para trabajar con un orden de prioridades asis- nados, si esto ocurre, antes de que empiecen a llegar los
tenciales y bajo sobrecarga laboral, en principio, duran- lesionados a urgencias (situacin ideal) o con posterioridad,
te un tiempo indeterminado. comunicar al Jefe de la Guardia que evale activar el plan
La capacitacin del personal de urgencias y del resto del de emergencia hospitalario ante catstrofes externas, con la
hospital para adaptarse a estas situaciones es tambin movilizacin de personal y recursos extraordinarios con-
clave. templados en el mismo (niveles 1-2-3).
Tener siempre la seguridad de que la situacin generada Es preferible un falso positivo que un falso negativo en
no va ser indefinida o permanente. estas circunstancias. Para desactivarlo tiempo habr, y ade-
El personal interviniente tiene derecho a ser atendido psi- ms servir de test o monitorizacin de la respuesta del per-
colgicamente tras el incidente, lo solicite o no. sonal, operatividad logstica y organizativa, y sus tiempos de
Se considera muy importante analizar, a posteriori , la demora.
secuencia de los hechos ms relevantes de la atencin al El Jefe de Guardia deber encargarse de que se realicen
incidente con mltiples lesionados o catstrofe externa. las siguientes funciones, en tanto el comit de catstrofes se
Se recomienda realizar una sesin clnica general para constituya, y con posterioridad a ello, sea este comit el que
difundir los resultados del anlisis de la atencin al inci- se encargue de realizarlo, o continuar con ello:
dente. Alertar a los profesionales de la medicina, enfermera,
auxiliares y celadores de urgencias, que estn localiza-
Gua rpida de emergencias y catstrofes (GRECA) bles, del turno siguiente al actual. Se recomienda con-
Hoy da el plan de emergencias hospitalario ante cats- firmrselo al responsable de urgencias.
trofes externas se recomienda que no est basado slo en Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del
actuar a la defensiva de lo que nos viene de fuera, sino rea: Centro de Urgencias-112, Central de Bomberos (1006-
intervenir, de manera activa, enviando un equipo sanitario 080-085-088), Polica Local-092, Polica Nacional-091,
corresponsal al lugar de impacto, desplegar un dispositivo Guardia Civil-062, Cruz Roja, Proteccin Civil, para tener
externo al hospital (dentro de sus terrenos o adyacentes) de la mayor informacin disponible sobre el incidente.
clasificacin y reanimacin (Puesto Mdico Avanzado Enviar al Equipo Sanitario Corresponsal (ESCO) al lugar
PUMEDA, poner en funcionamiento el Servicio de Urgen- de impacto, para recibir informacin ms precisa y cola-
cias Mvil SEURMO (rea de Terapia Urgente y Observa- borar tanto en el triaje in situ, como en recomendar la
cin, mvil, adyacente al PUMEDA), intervenir en el trans- derivacin de lesionados a otros centros sanitarios (hos-
porte medicalizado colectivo (SEURMO) y colaborar con pitalarios o no).
el transporte medicalizado individual, con el objetivo de tras- En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se acti-
ladar a lesionados para los que no existen servicios espe- varn los recursos especiales (incidentes biolgico, qu-
ciales para el tratamiento especfico de determinados tipos mico, radiactivo, etc.).
de lesionados, o para los que no hay disponibilidad, en un Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin
corto perodo de tiempo un turno de dar asistencia ade- adecuados al tipo de incidente para todos los profesio-
cuada u hospitalizacin. nales de urgencias y otros servicios con intervencin ini-
Esta estrategia y adems la de desplegar dispositivos logs- cial prevista.
tico-asistenciales en el lugar de impacto se aplica en otros Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas
pases, en los que los SEMEx dependen del hospital de refe- de los terrenos propios del hospital y adyacentes. Y esta-
rencia, e incluso, sin depender, est recomendada por socie- blecer accesos de entrada y salida unidireccionales.
dades cientficas de medicina en casos de catstrofes. Alertar al personal del Servicio de Medicina Intensiva y
Se recomienda que esta gua sea escueta y clara. La gua de Anestesia-Reanimacin y Ciruga. En algunos inci-
completa puede ser amplia, pero las guas especficas para dentes concretos los Servicios de Traumatologa, Medi-
los responsables de cada unidad deberan ser muy reduci- cina Interna, Pediatra, sern los ms implicados.
das. Y estar fcilmente disponible en cada uno de los servi- Alertar al personal de otros servicios hospitalarios espe-
cios o unidades, y conocida por todo el personal de stas. cficos, en funcin del tipo de incidente (traumatismos,
quemados, intoxicados, contaminados, irradiados, etc.).
Etapas de intervencin hospitalaria ante incidentes Alertar del plan de pre-altas de planta.
con mltiples lesionados o catstrofes Alertar de la situacin al personal de los servicios cen-
Habitualmente se recomiendan las etapas de interven- trales del hospital.
cin basadas en la teora o en hechos pasados. Sin embar- Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y alma-
go en la realidad estas etapas no tienen lugar con la expec- cn, para el posible despliegue del Puesto Mdico Avan-
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zado (PUMEDA) y apertura del Almacn de Catstrofes Segn la gravedad de los lesionados activar a los profe-
(ALMACAT). sionales de Medicina Intensiva y Anestesiologa-Reani-
Alertar a estos servicios para la posible apertura operati- macin.
va del Servicio de Urgencias Mvil (SEURMO).
Alertar a los Servicios de Documentacin y Atencin al Nivel-2
Usuario. Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea
Alertar al Servicio de Personal. de 25 a 50.
Alertar al Gabinete de Prensa. Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las
Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del Jefe reas citadas en el punto 1, ms hacia el rea de rehabi-
de la Guardia y del Comit de Catstrofes reunido en el Gabi- litacin-fisioterapia y pasillos adyacentes.
nete de Crisis. En este caso hay que desplazar material y medicacin
preparado en almacn de catstrofes hacia esas reas.
Recomendaciones en funcin del nmero previsto Se activar a los especialistas y enfermeras tal como se
de lesionados cita en el punto 1. En esta situacin ellos y ellas se encar-
Cualquier centro hospitalario, por mayor envergadura fsi- garn de activar a sus compaeros-as fuera de servicio
ca que posea o sobredimensin asistencial terica sobre la para implementar su activacin.
que se haya planificado, puede verse saturado y bloquea- Se activar a unos 5-6 profesionales de medicina de urgen-
do si la demanda asistencial, en un corto intervalo de tiem- cias y otros tantos de enfermera de urgencias, auxiliares
po, es superior a su capacidad para prestar la mejor asis- y celadores, del siguiente turno u otros disponibles con
tencia posible en condiciones ordinarias. Esto se agrava si urgencia.
no existe un plan previsto para ello. Y, a la inversa, un cen- Activar el plan de ampliacin de camas en plantas: rea-
tro hospitalario modesto, con un plan de emergencias ante grupar a enfermos o lesionados en habitaciones, dar altas
mltiples lesionados, adecuado y proporcionado para un provisionales (utilizando los informes de pre-alta que
nmero discreto de lesionados en ese mismo intervalo de cada especialista haya realizado cada da, previniendo
tiempo, no tiene por qu superar su capacidad para la pres- esta situacin). Preferentemente se trasladarn a los enfer-
tacin de una asistencia sanitaria adecuada. mos lesionados a un vestbulo alejado del Servicio de
Expansin interna del rea de Urgencias y Expansin Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en
externa del rea de Urgencias y del hospital. los que esto sea posible. El servicio de seguridad y el
de personal facilitar esta tarea.
Niveles de respuesta ante catstrofes externas (1-2-3) Asimismo se activar el plan de ampliacin de la Unidad
Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de de Cuidados Intensivos y la de Reanimacin.
mltiples lesionados han de ser proporcionados a los esce- Evaluar la expansin hacia el edificio previsto como
narios previstos, en funcin del nmero y tambin del tipo expansin del hospital para estas situaciones.
de lesiones y gravedad de stas. Si bien el tipo de lesiones y
gravedad puede determinar el nivel de respuesta, las dife- Nivel-3
rentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se cen- Para situaciones en las que el nmero de afectados sea
tran sobre todo en el nmero de lesionados. de 50-100.
Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las
Nivel-1 reas citadas en los puntos 1 y 2, ms hacia el edificio
Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesio- previsto como expansin del hospital para estas situa-
nados no supere los 25. ciones (pabelln deportivo de colegio, polideportivo,
Se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las etc.), u otros centros sanitarios (centros de salud, clni-
salas de espera de radiologa, hospital de da, salas de cas privadas, etc.).
espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos adya- En este caso hay que desplazar a personal, material y
centes a urgencias (preparar mamparas de separacin). medicacin preparado en almacn de catstrofes hacia
En este caso se activar a especialistas para hacerse cargo el edificio previsto (pabelln deportivo).
de los pacientes etiquetados como de sus especialida- El material mnimo imprescindible a trasladar, en con-
des. Hacindose cargo de los mismos: tanto para ingreso tenedores o bolsas, estar preferentemente compuesto
(restringido), trasladarlos a otro hospital o procediendo a por sueros, equipos de infusin, angiocatteres, expan-
alta provisional. Esto podr suponer liberar espacio y recur- sores de volumen y medicacin de sedo-analgesia, ansio-
sos asistenciales del rea de Observacin o Unidad de lticos, material de antisepsia, curas, vendajes y frulas
Corta Estancia, o incluso de sala de espera de enfermos. de traccin, vaco o de resina, pies portasueros, sbanas
Se activar al personal de enfermera de quirfanos y y mantas y sobre todo muchos rollos de esparadrapo o
plantas no ocupados en ese momento. cintas adhesivas.
Se activar a unos 2-3 profesionales de medicina de urgen- Si el local dispone de colchonetas, stas harn las veces
cias y otros tantos de enfermera de urgencias, del siguien- de camilla, en caso contrario habr que trasladar las cami-
te turno u otros disponibles con urgencia. Se recomien- llas plegables tipo OTAN previstas en el almacn de cats-
da acudan en transporte pblico o vehculo propio, pero trofes y las sillas plegables para lesionados, acompaan-
sin acceder con l al recinto hospitalario. tes (pueden hacer de ayudantes).
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Tambin habr que trasladar los productos de hostele- Servicio de Atencin al Usuario (SAU), equipo de aten-
ra y avituallamiento para profesionales y familiares que cin a familiares y allegados de lesionados en situacin
acompaen a los lesionados. de emergencia mdica (rojos) y urgencia mdica (ama-
En esta situacin, es imprescindible la colaboracin de rillos) que se encuentren en las dependencias del hospi-
los servicios policiales municipales, nacionales, guardia tal, y no estn autorizados a acompaar al lesionado.
civil y seguridad privada, para el control de accesos al Agrupamiento y ubicacin en saln de actos.
pabelln previsto y control de prensa. Prever avituallamiento.
Proceder a la activacin de especialistas y personal de Equipo de documentacin. Personal del Servicio de
enfermera como en los puntos 1 y 2, ms el resto de Admisin-Documentacin del hospital y auxiliar de urgen-
lo citado en el mismo. cias.
Se activar a unos 10 profesionales de medicina de Recogern toda la informacin disponible en cada
urgencias y otros tantos de enfermera de urgencias, momento sobre cada lesionado.
auxiliares y celadores del siguiente turno u otros dis- La enviar al comit de catstrofes, para elaborar un lis-
ponibles con urgencia. tado de lesionados atendidos, pendientes de traslado a
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas y en otros centros, sus diagnsticos iniciales provisionales.
Cuidados Intensivos y Reanimacin Se facilitar informacin seleccionada para el respon-
Se activar a las empresas de ambulancias, a la central sable de prensa y para el coordinador de atencin a los
de urgencias de la provincia o regin (1-1-2) y al Cen- familiares (Servicio de Atencin al Usuario, SAU).
tro Coordinador de Urgencias Sanitarias, donde coe- Equipo de Apoyo Psicolgico (psiquiatras, psiclogos y
xista con el Centro-1-1-2 (habitualmente a travs del ayudantes).
telfono 0-6-1, Proteccin Civil, Cruz Roja, que estn Lugar de preferencia: saln de actos del hospital y loca-
disponibles, para realizar o colaborar en ambulancias, les anexos.
camillas y vehculos disponibles efecten los traslados Inicialmente ser clave en el control de familiares y alle-
desde la puerta preasignada del edificio del hospital gados.
hacia la puerta del pabelln previsto para albergar y Para familiares y allegados de lesionados ms graves, se
atender a los lesionados que se decida trasladar all. recomienda mantener el contacto en los locales anexos
Comunicar la situacin a las autoridades civiles loca- al saln de actos (mayor intimidad).
les y sanitarias. Un equipo actuar en el pabelln de expansin externa
Esta situacin supondra el haberse saturado el espacio del hospital. Otro en el rea de expansin interna (pasi-
til de pasillos de los que dispone el hospital, en la plan- llos, salas de espera, rehabilitacin).
ta baja y primera, en los que se pueda preservar mni- Posteriormente, con el personal interviniente que estimen
mamente la intimidad de los lesionados. precisarlo, salvo deteccin de personal interviniente afecta-
Los lesionados a trasladar en caso de expansin externa do o sonmbulo, al que habr que retirar del operativo.
sern los clasificados como de gravedad menor (etiqueta Responsable de carga de ambulancias (RECARGAM):
verde). Tener en mente que, de entre ellos, alguno puede ser Coordinador de transferencia de ambulancias con lesio-
reclasificado como amarillo, por evolucin adversa o com- nados evacuados a otros centros. Facilitar la tarea del
plicacin no previsible de sus lesiones no visibles. Por lo personal interviniente, supervisar que se porta la docu-
que, adems, con el equipo sanitario se desplazar un carro mentacin bsica y cumplimentar la hoja de evacua-
o contenedor con material, dispositivos y medicacin de cin (identificacin del lesionado, diagnstico, nombre
emergencias. del conductor o responsable, vehculo, hora y centro
Si el incidente se ha producido prximo a algn cam- de evacuacin). Su coordinador superior es el REMEVAC
bio de turno, los profesionales del turno an operativo con- o REMESAN.
tinuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos nece- Responsable de carga de helicpteros (RECARHE):
sarios, adems de los del turno siguiente. Es una de las Coordinador de transferencia de helicpteros con lesio-
situaciones ideales. nados. Idnticos cometidos que RECARGAM. Auxiliado
por servicio de seguridad.
OTROS EQUIPOS INTERVINIENTES Responsable de prensa. Se recomienda reciba la infor-
En la atencin hospitalaria a incidentes externos con ml- macin directa del comit de catstrofes.
tiples lesionados o catstrofes externas, no slo es impor- Prever comunicados para la poblacin a travs de algu-
tante la atencin sanitaria. Aqu, nunca ms adecuado, el na emisora de radio local (va telefnica o con walkie en
considerar que la logstica hospitalaria No sanitaria adquie- este caso debe estar ubicado un walkie previamente en
re una importancia superior. Por ello se recomienda movili- la emisora citada).
zar, con diferentes dimensionamientos, a los siguientes: Informar a los medios de prensa en lugar alejado de las
Seguridad interna (propia del hospital, con refuerzos) y reas de impacto visual, de manera peridica, que podra
externa (servicios policiales). ser cada 30 minutos inicialmente y cada hora con pos-
Equipo de avituallamiento-hostelera. Personal de alma- terioridad, o segn evalen el comit de catstrofes y el
cn, cocina, extra de cafetera-comedor o catering exter- propio coordinador de prensa.
no previsto. Prioridades: familiares, acompaantes, pren- Lugar de preferencia: sala del rea de direccin o biblio-
sa, autoridades. Y, a demanda, por los intervinientes. teca.
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Recepcin y sala de autoridades: ubicar en lugar ale- rea azul: rea de ms difcil ubicacin. Habr que adap-
jado de urgencias. Se recomienda sala del rea de Direc- tarse a las caractersticas propias del centro hospitalario.
cin. rea de lesionados pendientes de evacuacin: no siem-
Servicios religiosos (capilla): para aquellos que lo soli- pre existir la posibilidad de que sea un rea fsica, sino
citen. Capelln. como idea funcional, ya que depender de su situacin
Equipos especiales para situaciones especiales (inci- clnica, recursos asistenciales y logsticos y se pueden
dentes qumicos, biolgicos, radiolgicos o nucleares). encontrar en diferentes reas de las citadas.
Se recomienda etiqueta especial de evacuacin sanitaria
PLATECAT. PLAN TERRITORIAL EN CATSTROFES (EVASAN), en la que conste su prioridad P-1, P-2, etc.,
Una vez activado y constituido el CECOP (centro de coor- el centro de destino y el medio ms adecuado disponi-
dinacin operativa), si procede, en las instalaciones de la cen- ble para su evacuacin.
tral de urgencias 112, si el incidente tiene la magnitud sufi-
ciente, enviar al lugar al coordinador del mando avanzado MEDIDAS DE IMPLEMENTACIN DEL PLAN
(responsable de Proteccin Civil) y se activar el CECOPAL HOSPITALARIO DE EMERGENCIAS ANTE CATSTROFES
(Centro de Coordinacin Municipal), del municipio afectado. EXTERNAS, EN SITUACIONES ESPECIALES
Se recomienda que el CECOP mantenga contacto per- Existen incidentes externos con mltiples lesionados, con
manente con el puesto de mando avanzado o mando opera- caractersticas especiales segn el tipo de incidente. Estos
tivo (PUMA-PUMO), ubicado en el rea base del incidente. incidentes son denominados en la literatura como inciden-
Se recomienda que el comit de catstrofes del hospital tes no convencionales. Si bien hasta la fecha se han produ-
mantenga un contacto fludo de informacin bidireccional cido de modo muy espordico, los expertos consideran que
con CECOP y CECOPAL. su incidencia se ir incrementando con el tiempo. Entre las
Adems, nuestro equipo sanitario corresponsal (ESCO) posiblemente ms frecuentes estarn los incidentes origina-
mantendr permanente contacto con el responsable mdi- dos con productos qumicos, tanto de forma accidental como
co avanzado (REMEDA) y el comit de catstrofes (COCAT), intencionada. Entre los incidentes no convencionales tam-
tanto para informar de la situacin en el rea de impacto, bin se encuentran los incidentes radiactivos (radiolgico-
como para informarse de la situacin del hospital. nucleares) y biolgicos.
Es un equipo clave en la colaboracin con los Servicios
de Emergencia Mdica Extrahospitalarios (SEMEx), para deter- Asistencia a vctimas contaminadas qumica
minar los centros sanitarios hacia los que derivar los lesio- o radiactivamente
nados desde el rea de impacto, con el objetivo de prestar Situacin en la que los lesionados NUNCA deben acce-
la mejor de las asistencias posibles con los medios y recur- der al servicio de urgencias sin haber sido previamente des-
sos disponibles (mxima eficiencia), desmultiplicar el impac- contaminados.
to en el hospital de referencia, contribuyendo a evitar el Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos
colapso logstico-sanitario del hospital. especiales de descontaminacin externa (DECONEX) y pro-
teccin adecuada del personal interviniente, con mascari-
ORGANIZACIN FUNCIONAL DEL SERVICIO llas y trajes especiales de proteccin individual.
DE URGENCIAS HOSPITALARIO En el caso de no disponer de los citados dispositivos, una
ANTE CATSTROFES EXTERNAS alternativa es que ingresen por un acceso especfico a una
Se recomienda que el servicio de urgencias del hospital sala polivalente, en el que en los momentos de activacin
receptor de mltiples lesionados de incidente externo se orga- del plan de asistencia a vctimas de contaminacin qumica
nice en reas de intervencin. Estas reas no siempre impli- o radiactiva, se despliegue un sistema de duchas (ubicadas
can que sean espacios fsicos concretos, que s es lo reco- bien en el techo o en una pared lateral) y se abra un desa-
mendable, sino que pueden coexistir con espacios funcionales. ge especial (oculto en el suelo). Asimismo se recomienda
Las principales reas estructurales o fsicas son las la existencia de un armario con productos para desconta-
siguientes: minacin, antdotos y material para odonto/estomatlogo
rea roja: salas de emergencia o reanimacin del pro- (extraccin de piezas y prtesis metlicas, si se precisa).
pio servicio. Si procede el despliegue, en puesto mdico Esta sala puede ser utilizada habitualmente como sala de
avanzado (PUMEDA) asistencia especial o polivalente, y podra ubicarse cerca
rea amarilla: salas de observacin, especialidades, yesos, de las reas de triaje-clasificacin.
quirfano propio. Si procede la apertura operativa en el
servicio de urgencias mvil (SEURMO) Asistencia a vctimas de contaminacin biolgica masiva
rea verde: reas de expansin del servicio de urgen- Situacin en la que los lesionados NUNCA deben acce-
cias: pasillos propios y adyacentes y salas de espera inter- der al servicio de urgencias sin haber sido previamente tra-
na. Si no son suficientes, a hospital de da, Fisioterapia- tados y aislados.
Rehabilitacin. Si son insuficientes, rea de expansin Se recomienda el despliegue de carpas o dispositivos
externa (pabelln o polideportivo). especiales de presin negativa y proteccin adecuada del
rea negra: mortuorio, anatoma patolgica o rea aleja- personal interviniente, con mascarillas y trajes especiales de
da de urgencias. En situaciones especiales trasladar a tana- proteccin individual. Las mascarillas deberan ser especia-
torios cercanos o camiones frigorficos (concierto previsto). les con filtro biolgico con antisptico estructural.
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Se recomienda un acceso especial, con vestbulo estan- Etiqueta de triaje (color correspondiente)
co, sistema de duchas, recogida de ropa y enseres en bol- Se recomienda utilizar bolsas pequeas de congelacin
sas/contenedores hermticos, sala posterior de ropa lim- con dispositivo de cierre-apertura deslizante.
pia, pasillo o medio de transporte estanco hasta rea de planta En su interior, 5 cartulinas dobladas por el centro, cada
estanca, para la asistencia integral de este tipo de vctimas. una de color diferente: rojo-amarillo-verde-azul-negro). Todas
El destino final puede ser un rea de una planta fcilmente se plegarn conjuntamente por el medio, quedando al exte-
desalojable, que a un nivel determinado se cierre con un sis- rior la correspondiente al triaje actual. El mecanismo de con-
tema de muro corredizo, y slo se pueda acceder a travs tencin del plegado puede ser un fastener individual que
de vestbulos estanco, con equipos de proteccin y aisla- atraviese un orificio taladrado cerca de los bordes ms anchos,
miento total. centrado, de las cartulinas. En cualquier momento pueden
recolocarse las cartulinas para dejar la ms externa otra de
ALMACN DE CATSTROFES (ALMACAT) otro color al inicial.
El almacn de catstrofes es una estructura fsica, nece- Por ello se recomienda que el primer color con el que se
saria para la provisin de material, dispositivos, medicacin etiquet lleve el nmero 1, si se le cambi el color por un
y soporte logstico inmediato, en los primeros momentos de segundo, lleve el nmero 2, y as sucesivamente. Ello posi-
la llegada de mltiples lesionados, ya que los recursos habi- bilitar la trazabilidad del triaje.
tuales en el servicio de urgencias pueden agotarse en un Se recomienda que sobre esta bolsa se coloque una eti-
corto intervalo de tiempo. Se distinguen dos tipos de alma- queta con las iniciales del profesional que realiz el triaje,
cenes ALMACAT, uno activable de manera inmediata y otro la hora, el lugar, el sexo y edad aproximada del lesionado.
de manera ms diferida. Por ejemplo, APR/20.00/PUMEDA/H-35.
Estos tipos son: sta ser una identificacin permanente de cada lesio-
ALMACAT-1. Se recomienda un almacn de uso exclusi- nado, que ser referida en todos los documentos que se cum-
vo para estas situaciones, preferentemente situado en el plimenten para el mismo lesionado, adems de los datos de
rea de urgencias o sus proximidades (material fungible, identificacin, diagnstico, terapia y plan asistencial pre-
medicacin, otros elementos de farmacia y pequeo ins- visto con l.
trumental quirrgico). Asimismo se utilizar para el mate- Esto evita agobios para identificar a lesionados sin docu-
rial y equipamiento (mochilas, contenedores, etc.) de la mentacin personal, e ir aadindolos en el momento en los
unidad de apoyo a desastres, si est constituida en el que se vayan consiguiendo.
hospital. Tambin servir de identificacin de todos los documentos
ALMACAT-2. El almacn de catstrofes-2 dispondr de de asistencia, solicitud y cumplimentacin de resultados de
material de lencera, vveres y enseres. No tiene por qu pruebas complementarias, de interconsultas, etc.
estar necesariamente ubicado en el rea de urgencias. Tambin unida al lesionado con cinta blanca.
Nota sobre la documentacin del lesionado: aunque el Pacheco Rodrguez A, Gmez Navarro C, Ruiz Moruno A, Her-
hospital disponga de sistema de documentacin electrni- vs M, Sanz F, Pealver R. Guia Rpida de referencia para la
ca, se recomienda que simultneamente lleve documenta- elaboracin de un Plan de de Catstrofes externas hospitalarias.
cin escrita a mano, aunque sea escueta y contenga slo Emergencias 2006; 18 (vol ext): 137.
lo ms relevante. Serrano Moraza A, Brias Freire MJ, Pacheco Rodrguez A, Prez
Belleboni A. 11 march 2004 Madrid bombings: a prehospital analy-
sis. Yale New Haven international Congress on Disaster Medici-
ne Management. Yale New Haven, September, 12-13, 2005.
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tuales, como microorganismos y toxinas biolgicas, com-
Doyle CJ. Mass casualty incident. Integration with prehospital
care. Emerg Med Clin North Am 1990; 8: 163-75. puestos qumicos infrecuentes o especialmente virulentos
y diversas formas de exposicin nuclear y radiolgica.
Garca Snchez ML, Garca Snchez M, Rolln Rodrguez J, Her- Algunos microorganismos atpicos forman parte del pasa-
moso Gadeo FE. Accidentes con mltiples vctimas. Dispositi- do o siguen presentes en lugares confinados. La mayor parte
vos de Riesgo. En: Pacheco Rodrguez A, Serrano Moraza A, Orte-
de lo que sabemos sobre agentes qumicos procede de la
ga Carnicer J, Hermoso Gadeo FE, eds. Manual de Emergencia
experiencia militar acumulada en contiendas blicas. No
Mdica Prehospitalaria. Madrid: Arn; 2001. p. 231-42.
obstante, cada da parece ms sencillo que numerosos pro-
Goitia Gorostiza A, Zurita Fernndez A, Milln Lpez JM. Clasisif- ductos biolgicos puedan traspasar fronteras y barreras natu-
cacin de heridos en catstrofes. Emergencias 1999; 11: 132-40. rales, el uso de radioistopos para aplicaciones biomdi-
Guidelines for the use of foreign field hospitals in the after- cas es cada vez ms frecuente, y decenas de miles de
math of sudden-impact disaster. Prehosp Disaster Med 2003; 18: productos qumicos de uso industrial se producen cada ao
278-90. y circulan por nuestras calles. Tanto si se liberan de forma
Hernando Lorenzo A, Coma Sanmartn R, Chulia Campos V. Trans- accidental como deliberada, todos estos agentes conviven
porte sanitario en helicptero. Utilidad potencial. An C Intensi- prximos a la poblacin civil a la que pueden afectar.
vos (Madrid) 1990; 2: 45-8.
LA AMENAZA NRBQE
Hirshberg A, Holcomb JB, Mattox KL. Hospital Trauma Care in
En los ltimos aos se ha descrito la posibilidad creciente
Multiple-Casualty Incidents: A critical Review. Ann Emerg Med
2001; 37: 647-52). del uso terrorista de armas de destruccin masiva contra
ncleos urbanos de poblacin civil. Esta preocupacin se
Hospital Preparedness for Mass Casualties. American Hospital basa en datos como experiencias previas aisladas, la exis-
Association. http://www.hospitalconnect.com/ahapolicyforum/resour- tencia de un arsenal parcialmente conocido de agentes nucle-
ces/content/disasterpreparedness.doc. Acceso Feb. 2008. ares, biolgicos y qumicos, el reclutamiento de cientficos
INSALUD. Gua para la elaboracin de planes de catstrofes en capaces de fabricar armas de destruccin masiva, los infor-
hospitales. Madrid. 1993. mes capturados sobre la actividad de organizaciones terro-
Mass casualties: Preparedness, Research, & Response Tools. Cen- ristas de mbito internacional, las recomendaciones de orga-
ters for Disease Control. http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/pre- nismos internacionales basadas en informes de expertos y,
paredness.asp. Acceso mar. 2008. en fecha reciente, las amenazas que, por diferentes vas, estas
ltimas lanzan a los medios de comunicacin.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Primeras Jornadas Cvico-Mili-
Las armas nucleares (N), radiolgicas (R), biolgicas (B)
tares de Sanidad. Centro de Publicaciones del MSC. Madrid. 1986.
y qumicas (Q) se utilizan tanto por su capacidad de produ-
Noto R, Huguenard P, Larcan A. Medicina de Catstrofes. Bar- cir vctimas y daos en masa como por la posibilidad de
celona: Masson; 1989. generar un terror desproporcionado en relacin con el nme-
Pacheco Rodrguez, A. Plan de Catstrofes Externas del Servicio ro de vctimas ocasionado. De forma adicional, siempre es
de Urgencias. Hospital General INSALUD-La Mancha Centro. posible que en la cadena de manejo de este tipo de productos
Alczar de San Juan. (Ciudad Real) 1999. se produzca algn tipo de riesgo real o potencial.
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TABLA 1. TIPOS DE AGENTES IMPLICADOS EN INCIDENTES NO CONVENCIONALES DE ACUERDO CON LA SINTOMATOLOGA Y EL CUADRO CLNICO QUE PRODUCEN
Agentes qumicos segn Agentes biolgicos Tipos de agentes N/R
sintomatologa y cuadro clnico que producen Clasificacin de los CDC junto con forma de liberacin
Agentes vesicantes/que causan ampollas Categora A Explosiones nucleares
Lewisitas Antrax (Bacillus antrhracis) Arma de 300 kT
Mostazas Botulismo (toxina de Clostridium botulinum) Arma de potencia 1/2 250 kT city killer
Oxima de fosgeno Peste (Yersinia pestis) Maletn de 1 kT
Agentes asfixiantes/pulmonares Viruela (Variola major) Misiles de largo alcance
Amonaco Tularemia (Francisella tularensis) Artefactos nucleares improvisados
Cloro Fiebres hemorrgicas por virus FHV Dispositivos de dispersin radiolgica
Cloruro de hidrgeno Filovirus: bola-Marburg Bomba sucia
Fosfina, fsforo, fosgeno Arenavirus: Lassa, Machupo Otros mtodos: contaminacin de reservas
Agentes nerviosos Categora B de agua y/o almacenes de alimentos
Sarn (GB) Brucelosis Fuentes ocultas ms o menos selladas
Somn (GD) Toxina psilon de Clostridium perfringens Accidentes o ataques en reactores nucleares
Tabun (GA) Amenazas de la seguridad alimentaria
Accidentes durante el transporte
VX Salmonella sp, E. coli 0157:H7, Shigella sp
Muermo (Burkholderia mallei) Otros
Agentes sanguneos
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei)
Arsina Que pueden liberar energa en forma de
Psittacosis (Chlamydia psittaci)
Monxido de carbono radiaciones alfa, beta, gamma y neutrones
Fiebre Q (Coxiella burnettii)
Cianuro y derivados
Toxina de ricino del Ricinus communis
Agentes incapacitantes y lacrimgenos (aceite de castor) Y producen radioistopos, de los cuales los
BZ (hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato) Enterotoxina B estafiloccica ms habituales son: 241Am, 137Cs, 60Co, 131I,
Fentanilo y otros opioides Fiebre tifoidea (Rickettsia prowazekii) 192Ir, 238Pu, 239Pu, 210Po, 90Sr, 235U y 238U
Por otro lado, episodios como los recientes ataques terro- en Desastres e Incidentes no Convencionales SVAD, que nos
ristas urbanos han demostrado que una mortalidad en masa avala.
es igualmente posible utilizando otros medios. En realidad, Como curiosidad, en el momento actual, el fondo docu-
slo las armas nucleares son realmente diferentes por su com- mental asociado a la pgina web de los Centers for Disea-
binacin explosiva de gran magnitud, calorfica y radiacti- se Control CDC (Atlanta, GA) dispone en la red de ms de
va. Si a ello aadimos el coste y la dificultad de su produc- 10 GB de informacin que se pueden consultar y descargar.
cin, comprenderemos por qu los agentes qumicos y Tras el ataque terrorista del 11-S 2001, su capacidad de adap-
biolgicos se usan con mayor frecuencia, a pesar de su menor tacin uno de los mejores indicadores de actividad de una
capacidad de producir vctimas en masa. Podemos, pues, organizacin se pudo contemplar en la unificacin de sus
diferenciar entre armas de destruccin masiva y armas de programas docentes con la creacin del paquete Advanced
terror o intimidacin. Disaster Life Support, al objeto de unificar la respuesta fren-
En consecuencia, en el presente captulo incluiremos, te a incidentes con mltiples vctimas, desastres e inciden-
igualmente, la amenaza derivada del uso de explosivos (E) tes no convencionales, as como por el impulso del Natio-
de gran magnitud capaces de producir vctimas en masa, uti- nal Center por Injury Prevention and Control NCIPC,
lizando el trmino NRBQE y/o su equivalente ingls CBRNE especialmente dedicado a la prevencin y manejo del trau-
para referirnos en grupo a todos estos tipos de INC. ma grave de cualquier causa. Con una actividad inferior,
Mientras en otros pases, fuera del mbito militar, bien su homlogo, el European Centre for Disease Prevention and
por necesidad, bien por capacidad, hace aos desarrollan Control ECDC, activo desde 2005, cuenta con la iniciativa
su labor diversos grupos que emiten recomendaciones y de vigilancia epidemiolgica Eurosurveillance y enlaces a
ponen en marcha programas prcticos de formacin y entre- los estados miembros, entre ellos al Centro Nacional de Epi-
namiento prctico, los esfuerzos de grupos de trabajo sani- demiologa del Instituto de Salud Carlos III, en Madrid.
tarios espaoles en incidentes no convencionales son poco
menos que anecdticos, aunque pioneros, a menudo en el TIPOS DE INCIDENTES
campo de la toxicologa clnica. A esto se unen en los lti- Segn el tipo de agente liberado, hablamos de INC por
mos dos aos las recientes aportaciones documentales por liberacin nuclear/radiolgica (N/R), biolgica (B), por micro-
parte de la Escuela Militar de Defensa NBQ del Ejrcito de organismos y sus toxinas, por txicos qumicos (Q) y por
Tierra y la iniciativa civil a cargo del Plan de Soporte Vital explosivos de gran potencia (E). En la Tabla 1 aparece un
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Probabilidad
inventario de los agentes productores. Todos ellos se carac- los arsenales nucleares rusos aunque, lamentablemente, el
terizan por su capacidad variable de producir incidentes con material retirado no se ha destruido. En lugar de eso, el plu-
mltiples vctimas IMV, a menudo de forma masiva, aunque tonio y el uranio de estas miles de cabezas nucleares sim-
su patrn epidemiolgico es sustancialmente diferente de plemente se ha ubicado en almacenes. El posible robo a
acuerdo con el agente responsable y su forma de liberacin pequea escala de varias toneladas de este tipo de mate-
y diseminacin. As, mientras una detonacin nuclear pro- rial nuclear almacenado, especialmente del arsenal ruso, es
duce un pico de mortalidad devastador en minutos, la apa- una constante fuente de inquietud. Se calcula que, tras el
ricin de un brote epidmico de una enfermedad respira- desmantelamiento de la antigua U.R.S.S, fueron extravia-
toria sigue un diferente patrn evolutivo en el tiempo que dos entre 50 y 100 maletines nucleares de 1 kT (senador
pone a prueba la respuesta en salud pblica (SP). John Deutch). Los esfuerzos por parte de otros pases en desa-
A pesar de la enorme capacidad destructiva de las armas rrollar la tecnologa para producir material nuclear contri-
nucleares, el anlisis de las tendencias terroristas a lo largo buyen a aumentar la tensin.
de las ltimas dcadas indica que los agentes qumicos y Un incidente colateral en tiempos de guerra incluye el
biolgicos se usan con mayor frecuencia que los nucleares impacto de un misil balstico con cabeza nuclear sobre un
y radiolgicos. La Figura 1 muestra los posibles escenarios ncleo de poblacin civil. No obstante, en el momento actual
segn riesgo relativo. se contempla como ms probable una amenaza creciente
de ataque nuclear procedente de pequeos grupos terroris-
El riesgo nuclear (N) y el radiolgico (R) tas o de pases aliados capaces de hacer explotar un solo
Tras el final de la guerra fra, aunque factible, la posibi- artefacto nuclear en un ncleo urbano de forma encubierta
lidad de una devastacin mltiple entre pases (destruccin (p. ej., en un camin o en una furgoneta de reparto).
mutua asegurada DMA) se ha reducido drsticamente. El Por su parte, un incidente radiolgico puede tener lugar
club nuclear de pases con armas nucleares incluye ahora tras la liberacin de materiales radiactivos en las reas pobla-
diversos pases con gobiernos histricamente inestables. das por humanos sin necesidad de que exista una explosin
En los ltimos aos se ha producido una reduccin gra- nuclear. Suele producir muchas menos vctimas y de menos
dual del nmero de cabezas nucleares activas en EE.UU. y gravedad.
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CTABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE UN BROTE EPIDMICO ESPONTNEO Y UN PRESUNTO ATAQUE BIOTERRORISTA (BT)
Brote natural Ataque bioterrorista BT
Presentacin de enfermedades comunes, p. ej., sndrome gripal Presentacin de un caso nico de un agente clasificado dentro de las
categoras A, B o C
Localizacin geogrfica habitual para la enfermedad Sucede en un lugar geogrfico no habitual para la enfermedad
Por definicin, no existe aviso previo del ataque Es posible que se anuncie el ataque BT, aunque a veces no
Presentacin gradual sin exposicin comn claramente identificable Presentacin sbita de gran nmero de vctimas con clnica/sndrome
similar (p. ej., neumona progresiva) que pueden presentar una exposicin
comn
Casos en diferente estado evolutivo de la enfermedad Muchos casos se encuentran en una fase similar de la enfermedad
Siguen el curso evolutivo esperado para el microorganismo El curso de la enfermedad es ms grave de lo esperado para el agente
esperado, con respuesta adecuada al tratamiento estndar sospechado y/o puede responder mal al tratamiento estndar
Enfermedad de progresin lenta precedida de prdromos Enfermedad de progresin acelerada que sugiere una forma de
(p. ej., progresin natural de peste bubnica a peste neumnica) transmisin no habitual (p. ej., peste neumnica primaria de evolucin fatal
sin cuadro bubnico previo)
Sensibilidad mantenida a los antibiticos habituales Cepas extremadamente virulentas, a menudo resistentes a antibiticos
Segn su causa, se clasifica en accidental o intenciona- a la poblacin civil e influir en la conducta de los gobier-
do. Segn la forma y va de liberacin, entre otras, ser posi- nos. Un acto de BT puede crear un desastre y producir un
ble una contaminacin con istopos de almacenes de ali- estado de emergencia.
mentos o de los suministros de agua, o su liberacin en aire Aunque los desastres naturales y de otro tipo pueden tener
mediante un artefacto explosivo denominado bomba sucia consecuencias devastadoras, junto con una prdida consi-
o radiactiva dirty bomb. derable de vidas y propiedades, carecen de la intencionali-
La adquisicin de material radiolgico resulta relativa- dad de generar el miedo o pnico causados por un acto cri-
mente fcil, en especial para un grupo terrorista al que no minal de naturaleza bioterrorista. El BT es una forma de
preocupara el efecto sobre s mismos. Diversos istopos como amenaza asimtrica, lo que significa que un incidente rela-
el cesio, el iridio y el cobalto se emplean habitualmente en tivamente pequeo (como los 22 casos de ntrax en los Esta-
los hospitales y en numerosos centros industriales, con un dos Unidos en 2001) puede generar profundos cambios en las
control limitado. Disponemos de ejemplos como la conta- creencias, comportamientos y costumbres de la poblacin.
minacin accidental por 137Cs procedente de una clnica En teora, cualquier organismo (y sus derivados) capaz
radiolgica cerrada en Goiania (1987), que acab contami- de producir enfermedad en humanos podra ser usado como
nando a ms de cien personas, produjo el fallecimiento de arma. Sin embargo, ciertos organismos son ms apropia-
cuatro basureros que trataron de revender una cpsula como dos para este uso. Esto depende de la facilidad con que puede
metal viejo. La historia ha documentado, entre otros, inci- crecer el agente, la capacidad de exponer a gran cantidad
dentes por liberacin de 192Ir en Per (1999) y Venezuela de poblacin, la capacidad de diseminacin de persona a
(2002), 226Ra en Kingston, Jamaica, 60Co en Ciudad Jurez persona una vez liberada, o la gravedad de la enfermedad
(1984), 210Po en Londres (2006) y, uno de los ms graves, el causada por el organismo. La clasificacin de los CDC de la
accidente del reactor nuclear de Chernobyl (URSS, 1986). Tabla 1 se basa en estas caractersticas.
En este contexto, el anlisis epidemiolgico de las carac-
El riesgo biolgico (B) tersticas del brote permite, en la mayor parte de los casos,
Aunque la mayor parte del inters actual se centra en el diferenciar entre un brote espordico y un presunto ataque
uso intencionado de microorganismos patgenos atpicos BT (Tabla 2).
y sus biotoxinas y derivados, tras haber aprendido del pasa-
do, este tipo de amenaza tiene su origen en la aparicin his- El riesgo qumico (Q)
trica de casos aislados y/o brotes epidmicos bajo condi- Mientras numerosos txicos y venenos presentes en la
ciones especficas o por diseminacin a partir de un reservorio naturaleza se conocen desde tiempos histricos, en el momen-
ms o menos localizado. Son ejemplos los brotes ocasiona- to actual la mayor parte de los riesgos qumicos provienen de
les de toxinfeccin alimentaria por C. botulinum, un recien- actividades humanas domsticas e industriales, as como de
te brote de rabia en el suroeste de Francia (2004) tras impor- incidentes derivados del transporte de mercancas peligrosas
tar una perra infectada desde Agadir (Marruecos) o la (Hazardous Materials HazMat). Compuestos qumicos como
aparicin espordica de 48 casos confirmados de fiebre el fosgeno, cianuro, amonaco y cloro se producen y trans-
hemorrgica por el virus Marburg en Durba (R. D. Congo) portan en grandes cantidades en los pases desarrollados, y
entre 1998 y 2000, en posible relacin con la inundacin tambin se encuentran en algunos depsitos militares secre-
de una gruta con numerosa fauna salvaje en su interior. tos. Slo en 2001 se registraron ms de 9.000 incidentes rela-
Hablamos, no obstante, de bioterrorismo (BT) para des- cionados con MMPP en EE.UU. El resto corresponde a acci-
cribir el uso intencionado de un patgeno o producto bio- dentes y ataques oportunistas o intencionados con las
lgico al objeto de causar dao a los humanos y otros orga- denominadas armas qumicas, desarrolladas a partir de la
nismos vivos, generar pnico social, coaccionar o intimidar experiencia militar en el pasado siglo XX.
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Aunque infrecuente, el incidente qumico tiene un gran La frecuente ausencia de programas de descontamina-
potencial lesivo, as como una gran capacidad de generar cin es indicador de un escaso nivel de preocupacin en
vctimas en masa. Contrariamente a lo que se piensa, las vc- materia de mercancas peligrosas MMPP (HazMat) e INC
timas afectadas en este tipo de incidentes, incluso las ms de cualquier otro origen.
graves, tienen una buena capacidad de recuperacin cuan- Es necesario un plan estndar de formacin que permita
do reciben el tratamiento adecuado y son evacuadas en el organizar una respuesta unificada.
margen ms breve de tiempo. No resulta posible organizar un plan frente a INC si el
La respuesta debe ser integrada junto con los equipos de sistema sanitario no funciona como una red unificada y, entre
fuego y rescate, policiales y especializados en MMPP. En otros elementos bsicos, no dispone previamente de un plan
ausencia de formacin adicional y preparacin especfica, frente a IMVs. Cualquier actuacin frente a INC debe, obli-
el ndice de sospecha desciende drsticamente. En esta situa- gadamente, estar basada en un plan de IMVs frente a todo
cin, una menor supervivencia de las vctimas y la afecta- tipo de riesgos, y contemplar los siguientes pasos:
cin de los equipos de primera respuesta es la norma. Inventario de recursos disponibles, escalable y modula-
Todo el personal sanitario implicado debe disponer de la ble.
formacin necesaria para poder sospechar este tipo de inci- Evaluacin de riesgos, todo tipo de riesgos.
dentes: listas de chequeo de riesgos en la escena, manejo de Existencia de un plan slido frente a IMVs.
escenas complejas y/o contaminadas, procedimientos de Diseo e implementacin de un programa frente a INC.
zonificacin y descontaminacin de emergencia, transpor- Consenso sobre cuidados mnimos en IMV/INC (Alte-
te sanitario, etc. Debe estar, igualmente, acreditado dentro red Standards of Care), aplicables cuando el sistema, ine-
de un programa que garantice formacin y entrenamiento ludiblemente, se vea desbordado.
en equipos de proteccin individual para los riesgos y zonas
previsibles. ABORDAJE FRENTE A TODO TIPO DE RIESGOS:
En el pasado, la presencia, nivel de preparacin y entre- EL MTODO D-E-S-A-S-T-R-E
namiento de los equipos sanitarios en este tipo de respues- Tomado del estndar de formacin Advanced Disaster
ta, ha sido prcticamente nula. A fecha de hoy, cualquier Life Support (ADLS), el denominado mtodo D-E-S-A-S-T-R-
programa debe contar con la presencia sanitaria en los pla- E (Disaster Paradigm) describe un modelo de trabajo secuen-
nes de respuesta. Las lecciones aprendidas tras incidentes cial que, basado en la organizacin Incident Command Sys-
con MMPP muestran como elemento comn del xito la exis- tem, muestra el camino para resolver este tipo de problemas
tencia de un plan de respuesta, cuya implantacin y man- dividiendo el trabajo en etapas y descomponiendo el pro-
tenimiento sern prioritarios. Dentro de ste debe incluirse blema en sus elementos individuales (Tabla 3). Cada uno de
formacin, entrenamiento y planificacin de los servicios de sus apartados se descuelga en cuadros sucesivos que mues-
urgencia hospitalaria. tran algoritmos que se pueden llevar encima para no olvidar
La respuesta a un incidente qumico debe contar con la ninguno de ellos y mejorar la seguridad.
cooperacin de casi todas las organizaciones competentes: Este mtodo permite disear de antemano la preparacin
servicios de emergencia sanitaria, bomberos y personal de y entrenamiento del personal de emergencia sanitaria para
rescate, unidades especializadas en riesgo NRBQ, fuerzas y la respuesta y manejo del incidente, promoviendo un enfo-
cuerpos de seguridad del estado, Sistema de Salud Pblica, que frente a todo tipo de riesgos del IMV. Su aplicacin
centros de referencia en toxicologa y antdotos, Reserva mejora la valoracin cualitativa y cuantitativa del incidente.
Nacional de Antdotos, sistema sanitario, centros de inves- Permite anticipar necesidades y evolucin, establecer prio-
tigacin mdica, Cuerpo Nacional de Mdicos Forenses, ridades y sentar las bases para facilitar informacin y solici-
suministradores de equipos de proteccin y material mdi- tar apoyo. Si aplica el mtodo D-E-S-A-S-T-R-E de rutina, pro-
co y otras organizaciones. La planificacin es bsica. Sin teger su equipo, a la poblacin y a las vctimas implicadas.
plan no hay respuesta. Un entrenamiento repetitivo mostrar que se trata de una
herramienta realmente til para el manejo de cualquier tipo
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA RESPUESTA de incidente.
La actuacin frente a IMVs y catstrofes, convencionales No obstante, es necesario tener en cuenta que los pun-
o no, forma un continuo del que la respuesta tan slo es una tos descritos en este modelo no se encuentran en orden de
etapa, aqulla que tiene lugar cuando se produce el inci- importancia ni en el orden en que ocurren. De hecho, la
dente. seguridad de la escena es la primera necesidad de la que hay
De acuerdo con las lecciones aprendidas de otros pases que ocuparse, aunque algunas de las funciones descritas
con mayor experiencia acumulada, respecto a nuestra situa- deben realizarse de forma simultnea, otorgndoles la impor-
cin, podemos afirmar que en Espaa: tancia correspondiente. Su mayor valor consiste en descri-
La mayor parte de servicios de emergencia mdica pre- bir las tareas fundamentales que se deben asignar en casi
hospitalaria posee recursos para un IMV convencional cualquier tipo de escena.
limitado, aunque con formas de preparacin y capaci-
dad de respuesta heterogneas. ELEMENTOS DE LA RESPUESTA
Existe una importante deficiencia en planes globales de De acuerdo con las recomendaciones de la Agency for
manejo de IMV y catstrofes que, donde existen, no se Healthcare Research and Quality (AHRQ) y de la Task Force
suelen tener en cuenta todos los posibles riesgos NRBQE. on Biological and Chemical Attacks & Threats BICHAT euro-
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pea, para sealar los elementos distintivos de una respuesta descontaminacin de las vctimas y alerta de hospitales es,
frente a un INC es necesario considerar: 1) el manejo de poco menos que un planteamiento terico, ms utpico que
pacientes dentro del procedimiento de descontaminacin; real. Experiencias basadas en los anlisis de recientes IMVs,
2) la disponibilidad, entrenamiento y uso de equipos de pro- algunos de ellos no convencionales como los incidentes
teccin individual por parte del personal sanitario; 3) los pro- de Matsumoto (1994) y Tokio (1995), sugieren que la distri-
cedimientos de aislamiento y cuarentena en caso de brote bucin de las vctimas a los hospitales de influencia comien-
infeccioso o ataque bioterrorista, y 4) la capacidad de detec- za incluso antes de la llegada de los servicios de emergen-
cin y de laboratorio como herramienta bsica del sistema cia a la zona.
de salud pblica. En el momento actual estamos en condiciones de plan-
tear la descontaminacin de vctimas como un proceso sani-
Manejo de pacientes. Descontaminacin mdica tario, la descontaminacin mdica, que permite liberar de
El sanitario que responde a un INC puede enfrentarse a carga a los equipos especializados NBQ en favor de tareas
vctimas contaminadas por muy diversos agentes. La poten- de control y rescate, categorizar a pacientes desde los pri-
cial vulnerabilidad es todava mayor por el riesgo creciente meros minutos, disponer de informacin especfica dirigida
de incidentes NRBQE, alguno de ellos de origen terrorista. al tipo de agente txico, ganar tiempo en la toma de deci-
En el pasado reciente, la respuesta prehospitalaria corra a siones, iniciar alguna forma de tratamiento y, en definitiva,
cargo de unidades especializadas NBQ especialmente entre- intentar conseguir un aumento de la supervivencia tiempo
nadas para acceso a la zona caliente y rescate de las vcti- dependiente. Necesitamos, para ello, un plan estratgico
mas que, adems, deban realizar maniobras iniciales para capaz de realizar una respuesta integrada en red.
retirar los agentes txicos de las vctimas. En muchos luga- As pues, toda estructura sanitaria susceptible de recibir
res todava es as. Por su parte, algunos hospitales estable- pacientes contaminados tras un INC, debe ser capaz de orga-
cieron contacto con estas unidades para descontaminar a nizar sus recursos en un programa NRBQE y disponer de una
pacientes. o ms unidades de descontaminacin de acuerdo con la
El proceso de descontaminacin consiste en retirar fsi- Tabla 4.
camente las sustancias qumicas txicas de una vctima, equi- Integrado en el modelo prehospitalario anglosajn, la
po o suministros. Es imperativo para evitar la introduccin National Fire Protection Association NFPA describe el papel
de elementos contaminados en la zona de asistencia sani- y funciones del personal sanitario de los servicios de emer-
taria. Para ms informacin sobre procedimientos y modali- gencia sanitaria EMS, y con especial meticulosidad las nor-
dades de descontaminacin, se remite al lector a la biblio- mas y procedimientos de descontaminacin, as como los
grafa. requisitos mnimos de la asistencia que se debe prestar al/los
Pero, al igual que la amenaza ha cambiado para dirigir- paciente/s contaminado/s.
se ahora hacia la poblacin civil, su abordaje necesita un En el modelo espaol, de acuerdo con las recomenda-
nuevo enfoque para la creacin de unidades de desconta- ciones del plan SVAD, se aconseja la integracin del per-
minacin dependientes de servicios de emergencia sanita- sonal tcnico de emergencia (nivel avanzado con formacin
ria y hospitales al objeto de descontaminar vctimas a las especfica en descontaminacin) dentro de la composicin
que proporcionar cuidados de emergencia en tiempo real. de las unidades de descontaminacin in situ , as como la
En su reciente artculo Control the Site, Then Econ? History participacin del personal no enfermero (auxiliares de cl-
Says No , Joseph Scanlon sugiere cmo el manejo de un nica, celadores, etc.) para la descontaminacin en la puer-
posible escenario terrorista mediante control de la escena, ta del hospital.
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TABLA 4. ESTIMACIN DE LA CARGA DE TRABAJO DE DIFERENTES TIPOS DE UNIDADES DE DESCONTAMINACIN. EN LETRA MS INTENSA, MTODOS PROPUESTOS PARA
UNIDADES Y PERSONAL SANITARIO
(a) Todas estas recomendaciones son diferentes cuando el agente es desconocido (proteccin mxima) o se ha identificado el agente especfico (proteccin segn pro-
tocolo y tablas de riesgos). Nota: esta columna se ha simplificado al mximo, su aplicacin requiere ms informacin. (b) Algo inferior en la actualidad. (c) No tiles
frente a cianurados y otros gases especficos. (d) Homologados para trabajar en entorno con elevada humedad relativa. (e) Escasa duracin en atmsferas con alto grado
de humedad. (f) Datos estimados por el plan SVAD. (g) Lugares alternativos: centros de salud, dispensarios, habilitaciones de otros locales (sin personal), Modular Emer-
gency Medical System (MEMS), Neighborhood Emergency Help Center (NEHC), Acute Care Center (ACC), Off-Site Triage, Treatment and Transportation Center
(OST3), Military Facilities, Impromptu (lugares improvisados), etc.
No obstante, teniendo en cuenta que estas unidades final permitir que, en el seno de un programa de formacin
emplean un tiempo en activarse, organizarse y llegar al lugar universal en proteccin de riesgos y descontaminacin, todo
del incidente, a la vez que son limitadas en nmero, la NFPA personal sanitario disponga de EPI del nivel adecuado a su
define, igualmente, la descontaminacin de emergencia como labor potencial y, ocasionalmente, sea capaz de realizar labo-
aquel procedimiento que se realiza sin el establecimiento res de descontaminacin de emergencia, incluso con medios
formal de un pasillo de descontaminacin y para aquellos improvisados y bajo condiciones climatolgicas adversas,
pacientes que requieren traslado inmediato. Como hemos en estudios en los que se valora la posibilidad de utilizar pis-
visto, este principio puede ser ms operativo en situacio- cinas para descontaminar vctimas en masa. Ventajas e incon-
nes reales de INC con vctimas en masa hasta la llegada y venientes de cada uno de los modelos se muestran en la cita-
organizacin de los efectivos de la unidad de descontami- da Tabla 4.
nacin (en ocasiones hasta una hora), pero tambin en luga-
res donde no se dispone de ella o cuando la presencia de Equipos de proteccin individual
focos mltiples obliga a trabajar sobre la marcha adaptando Debido a la limitacin ya descrita de estndares sobre
un plan de cuidados mnimos. clasificacin y normalizacin de los equipos de proteccin
Aunque, inicialmente, slo los servicios de primera res- individual EPI en la Unin Europea, por riqueza y formacin
puesta dispondrn de unidades de descontaminacin, la foto de origen de nuestro plan de formacin, seguiremos:
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La clasificacin de los niveles de proteccin de los EPI adecuado en cada respuesta, teniendo en cuenta factores
recogida por la Agencia de Proteccin del Medio Ambien- como la legislacin local vigente, la evaluacin de posibles
te (Environmental Protection Agency EPA) www.epa.gov. riesgos y tras consulta con servicios de emergencia local.
Las normas derivadas Cdigos 1910.120 y 9294 de Regu- Por su parte, el objetivo en el hospital es reducir el riesgo de
laciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR) de contaminacin secundaria del personal y la exposicin adi-
la Occupational Safety & Health Administration (OSHA) cional del paciente. Bajo estas condiciones es realmente
www.osha.gov del U.S. Department of Labor. improbable que exista una atmsfera realmente peligrosa,
Las recomendaciones emitidas por el National Institute salvo que el hospital sea el lugar del incidente, o durante
of Occcupational Safety and Health NIOSH www.cdc.gov/ el manejo de los residuos contaminados (ropa de los pacien-
niosh/. tes, etc.).
Y, para el estudio y evaluacin de riesgos:
La clasificacin de materias peligrosas del Acuerdo Aislamiento/cuarentena
Europeo sobre Transporte de Mercancas Peligrosas por Al objeto de limitar la diseminacin de enfermedades
Carretera ADR en su versin actualizada a 2007. contagiosas, durante aos se ha confinado a los pacientes
La nomenclatura y etiquetado recomendado por el afectados por brotes presuntamente peligrosos para la salud
modelo denominado rombo de la NFPA ( NFPA del resto. La cuarentena, por su parte, separa a los pacien-
hazard diamond) y, en ocasiones, el modelo Hazar- tes sospechosos o expuestos al agente que todava no han
dous Materials Identification System (HMIS). desarrollado el cuadro clnico. En el pasado, estas medidas
Las recomendaciones sobre manejo y proteccin de han resultado de especial utilidad para el control de las enfer-
pacientes e intervinientes de la Agency for Toxic Subs- medades infecciosas, y ningn plan ha sido ms cambiante,
tances and Disease Registry ATSDR www.atsdr.cdc.gov. tanto respecto a los medios utilizados como a la forma de
De acuerdo con el CFR 1910.120, el equipo de protec- abordar cada enfermedad.
cin individual ser elegido de acuerdo con los riesgos poten- La aparicin de enfermedades infecciosas emergentes,
ciales que puedan encontrarse en su medio y tareas. Por como el brote de sndrome respiratorio agudo severo SARS
otro lado, cuando no resulte posible identificar el agente en 2003 en Asia y Canad, y la creciente amenaza biote-
responsable de forma razonable, debe asumir que la atms- rrorista, nos han obligado a replantear este tipo de medidas.
fera es potencialmente peligrosa. Esta recomendacin es En los ltimos aos, los CDC se han esforzado en delimitar
rgida respecto a la respuesta en el lugar del incidente, y las formas de propagacin de diferentes patologas, de las
seala que hasta que no se realizan medidas completas en que se hace un resumen abreviado en la Tabla 5, aconse-
el lugar, debe utilizar el mximo nivel de proteccin. Los EPI jando medidas para su control y erradicacin. La mayor parte
de mximo nivel son de utilidad para la prevencin de ries- de su trabajo se dirige a establecer recomendaciones sobre
gos que incluyen la entrada en espacio confinado, atmsfe- precauciones universales, de transmisin por contacto, por
ras deficientes en oxgeno, potencialmente explosivas o infla- va area, por gotitas nebulizadas, por va hematgena, uso
mables, nubes visibles de vapor o indicadores biolgicos de EPIs, etc.
como animales muertos o vegetacin arrasada en la zona.
La seleccin del equipo de proteccin individual (EPI) es Capacidad de deteccin/laboratorio
sumamente importante para el personal a cargo de la res- A pesar de que las reglas del manejo in situ de INC se
puesta en la arena prehospitalaria, para el que existen reco- basan en el enfoque sindrmico de acuerdo con el cuadro
mendaciones, as como disposicin adicional recogida en clnico predominante en las vctimas, jams se enfatizar de
el CFR 1910.134 que describe tanto las recomendaciones forma suficiente la necesidad de disponer de un diagnsti-
de proteccin respiratoria como el uso de respiradores. co etiolgico especfico. Slo de esta forma ser posible dis-
ste es un tema debatido debido a las diferencias de opi- poner de todos los recursos de utilidad, reducir o eliminar
nin acerca de cmo interpretar diferentes legislaciones. riesgos innecesarios y limitar el impacto del incidente.
Cualquier decisin debe encontrar un punto equilibrado La eficacia de los mecanismos de vigilancia epidemio-
entre riesgos, beneficios y legislacin, y permitir a los ser- lgica en salud pblica (SP) debe ser de la mxima sensibi-
vicios de emergencia tomar sus propias decisiones respecto lidad y eficacia, accesible y operativa en tiempo real. El sis-
a la seleccin de EPI para su personal. Existen, de hecho, tema de deteccin debe ser lo ms precoz y rpido posible,
numerosas propuestas, como la del servicio EMS de Cali- de acuerdo con las caractersticas y tamao del incidente,
fornia, que establecen el mnimo nivel EPI exigible para este lo que resulta de especial importancia en los casos de brote
tipo de operaciones en situacin de emergencia. infeccioso y/o ataque bioterrorista BT, aunque tambin en
Respecto al nivel de proteccin necesario para descon- incidentes qumicos y radiolgicos.
taminar a vctimas en el hospital, la American Hospital Asso- A da de hoy disponemos de instrumentos y reactivos que
ciation (AHA), en una recomendacin de 2001, sealaba permiten detectar la presencia de numerosos compuestos
que el nivel de proteccin 2 es suficiente para el personal NRBQE, su nivel en la/s zona/s de liberacin y, en ocasio-
sanitario en la lnea de recepcin del hospital donde se aten- nes, la identificacin especfica del agente responsable.
der a las vctimas. Sin embargo, el nivel 1 con cartuchos No obstante, la identificacin definitiva de confirmacin, a
presurizados puede ser igualmente razonable sin asumir ries- menudo, necesitar de un laboratorio de referencia.
gos aadidos. Toda organizacin sanitaria debe realizar sus El denominado sistema de alerta rpida en salud pbli-
propias medidas para determinar el nivel de proteccin ms ca dispone de recursos e infraestructura propios y organiza-
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TABLA 5. VAS DE TRANSMISIN PERSONA-PERSONA/PRECAUCIONES SEGN LA y evacuados por equipos de localidades y regiones prxi-
CATEGORA* mas. Los servicios de emergencias se vern obligados a cla-
Por contacto sificar un nmero aterrador de vctimas con quemaduras gra-
Muermo (Burkholderia mallei) por contacto superficial ves, en ocasiones con ceguera temporal o no, en un entorno,
Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) por contacto superficial a menudo, hostil. Se estima que el nmero de pacientes que-
Viruela mados en un incidente nuclear de tamao medio podra ocu-
Fiebres hemorrgicas por virus par gran parte de las camas de quemados de Europa.
Amenazas para la seguridad alimentaria (Salmonella sp, E. coli Entre los rayos gamma y los productos de fisin libera-
0157:H7, Shigella sp)
dos por la detonacin, los neutrones emitidos se consideran
Amenazas de contaminacin del agua (V. cholerae, Cryptospori-
dium parvum) los ms peligrosos. Su bombardeo puede hacer que otros
materiales se conviertan en radiactivos, incluso tejido vivo.
Por va area Rayos gamma y neutrones pueden atravesar las paredes y
Viruela
lesionar a la poblacin. La exposicin diferida se produce
SARS
Fiebres hemorrgicas por virus cuando la poblacin se expone a materiales que se han vuel-
to radiactivos, en especial por la contaminacin radiactiva,
Por gotitas una mezcla compleja de ms de 200 tipos de istopos de 36
Peste (forma neumnica)
Tularemia
elementos (unos 50 g de fisin por cada kT de combustible
nuclear), que alcanza el suelo en dos fases, siendo la ms
No transmisibles (se aplican las precauciones estndar) peligrosa la que se deposita en las primeras 24 h, a menudo
Antrax en forma de lluvia, aunque puede persistir durante das o
Botulismo
Brucelosis
semanas.
Toxina psilon de Clostridium perfringens Los afectados en este escenario, bien irradiados, o con
Psittacosis (Chlamydia psittaci) alguna forma de contaminacin externa o interna, sufrirn
Fiebre Q (Coxiella burnetii) grados de diversa intensidad del sndrome de irradiacin
Ricino (despus de descontaminacin) aguda, con una mortalidad realmente elevada. Las opera-
Enterotoxina B estafiloccica ciones de descontaminacin deben ser correctamente orga-
Mycotoxina T-2 (despus de descontaminacin) nizadas, aunque no requieren un elevado gasto en recursos.
Tularemia
Encefalitis vrica (p. ej., la encefalitis equina venezolana [VEE])
La clasificacin de pacientes se establece valorando el
tiempo que transcurre entre la exposicin y el inicio de la
*Esta tabla representa las formas habituales de propagacin. No se enumeran las sintomatologa del paciente, en especial la presentacin
formas de transmisin atpicas en caso de posible ataque BT o riesgo para la salud de nusea y vmito, as como la valoracin dinmica de los
pblica (p. ej., va contacto sexual, trasplantes de tejidos, etc.).
parmetros hematolgicos, que utilizamos como biodos-
metros: cada del recuento celular y linfocitario, y aparicin
dos dentro del Sistema de Salud capaces de diagnosticar y de aberraciones cromosmicas en sangre perifrica. La valo-
tratar enfermedades y condiciones en materia de SP, iden- racin del resto de sntomas hematopoyticos, gastrointesti-
tificar la fuente de infeccin, realizar el estudio epidemio- nales, cerebrovasculares y cutneos a lo largo del tiempo
lgico de contactos y expuestos, asegurar los mecanismos resulta esencial para asignar a los pacientes en categoras de
de prevencin y profilaxis, identificar, retirar y aislar la fuen- triage, seleccin de la modalidad adecuada de tratamiento
te de transmisin y monitorizar las curvas de salud y enfer- y pronstico.
medad. Conseguir una supervivencia estable depender de la
En este sentido, la capacidad de laboratorio constituye, capacidad del sistema de evacuar a todos estos pacientes al
tan slo, un pilar ms de una red de salud pblica eficaz, centro adecuado en tiempo real. Uno de cada ocho que-
responsable, en fase aguda, de la aplicacin de las medidas mados graves fallece como resultado directo del incidente,
de cuarentena, aislamiento, vacunacin, profilaxis, anula- algo menos de la mitad, por infeccin, y la mayor parte por
cin de viajes, disposicin de muestras y cadveres, as como fracaso multiorgnico. Aproximadamente la mitad de las
cuantas medidas sean necesarias para conseguir el control varias decenas de miles de quemados graves fallecern en
del brote o INC. los primeros das.
En la experiencia de Chernobyl, casi todas las vctimas
RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE NUCLEAR (N) con quemaduras significativas eran bomberos que haban
Una detonacin nuclear es responsable de una tormen- trabajado a escasa distancia del incendio generado en el
ta electromagntica, la explosin masiva asociada y una bola reactor; su irradiacin fue masiva, al igual que la mortali-
de fuego devastadora. Las personas afectadas sufren graves dad. Por el contrario, en un ataque nuclear, la poblacin
quemaduras, ceguera y enfermedades por radiacin a corto afectada ser ms heterognea, y algunas vctimas que hayan
y largo plazos, as como diversas formas de trauma grave. Se recibido bajas dosis de radioactividad sobrevivirn si sus
ofrece como posible un escenario con varios centenares quemaduras reciben tratamiento a tiempo.
de miles de quemados graves e irradiados y decenas de trau- El control de la reaccin colectiva de pnico frente a la
matizados graves. radiacin supondr un desafo sin precedentes para las fuer-
Dado que la capacidad de respuesta sanitaria de la zona zas policiales, as como la custodia de los centros sanitarios.
puede quedar arrasada, los pacientes debern ser atendidos La mayor parte de hospitales se enfrentarn a una situacin
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Liberacin presenciada o anunciada de un patgeno tal la preparacin y familiaridad con unos procedimientos
en el entorno operativos unificados. Aspectos como la coordinacin entre
Un patgeno conocido o sospechado es liberado en el competencias, el flujo de informacin sanitaria, la bsque-
entorno, alcanzando a un nmero de personas, por ejemplo, da e investigacin de posibles nuevos casos, o la necesi-
mediante algn tipo de dispositivo capaz de aerosolizar el dad de cuarentena, deben establecerse de antemano para
producto, o tambin mediante otras vas. La escena debe ser garantizar una respuesta oportuna y eficaz.
asegurada lo antes posible, controlando a las posibles vcti-
mas expuestas. Cuando es posible, el agente se debe detec- RESPUESTA FRENTE A UN INCIDENTE QUMICO (Q)
tar en muestras ambientales. En caso negativo, puede ser En el pasado, las organizaciones de fuego y rescate han
necesario un estrecho control y la toma de muestras clnicas especializado su respuesta frente a INC, fundamentalmen-
de las personas expuestas. te de origen industrial y en relacin con accidentes del trans-
Si se confirma la liberacin, es fundamental determinar porte de mercancas peligrosas (HazMat).
el rea de exposicin y la cantidad de poblacin afectada, Implicados en IMV, en ocasiones con vctimas en masa,
al objeto de planificar una posible profilaxis masiva, trata- casi cualquier incidente qumico suele tener un inicio rpi-
miento, y otras medidas de control de la infeccin. En oca- do con escaso o nulo aviso previo, las vctimas aparecen
siones, la liberacin no se produce, o incluso el agente nunca entre vapores o nubes bajas con sntomas similares entre
estuvo disponible, siendo la amenaza el verdadero ataque y ellos, pueden existir grupos de animales o insectos muertos,
origen de pnico colectivo y social. o cambios llamativos en la vegetacin, olores inexplica-
La mayora de posibles agentes BT tienen una vida limi- bles o llamativos y, de forma caracterstica, los pacientes
tada en el ambiente. Aunque algunas partculas aerosoliza- se agrupan en la escena por gravedad.
das pueden permanecer en el aire durante largo tiempo, una En este escenario, la capacidad de autoevacuacin es cru-
vez que se han diseminado, la aerosolizacin secundaria es cial en los primeros minutos. Muchas de las vctimas no
improbable por lo que, tras determinar que se ha producido podrn escapar y fallecern en el lugar, en el que podremos
un ataque biolgico, la necesidad de descontaminacin pro- ver gran nmero de pacientes inconscientes, con disnea grave
bablemente ya pas. a muy grave, convulsionando o con otros cuadros similares.
Para poder sistematizar la respuesta, el paciente podr El 20 de marzo de 1995, el culto Aum Shinrikyo liber
presentar alguna forma de los siguientes sndromes clnicos: una solucin relativamente voltil de gas sarn al 30% en un
Cuadro seudogripal que puede evolucionar hacia neu- vagn del metro de Tokyo en lo que se considera el primer
mona progresiva con insuficiencia respiratoria grave. incidente por gas nervioso contra la poblacin civil. A pesar
Diferentes tipos de rash (maculopapular, petequial) con de utilizar una tcnica rudimentaria, ocasion 5.500 afec-
paciente generalmente grave. tados y 12 fallecidos. Aun hoy existen discrepancias sobre
Fiebre con descenso del nivel de conciencia. el nmero de afectados. Las lecciones aprendidas siguen
Diarrea sanguinolenta y/o hemoptisis ms o menos grave. siendo referencias obligadas para enfrentarse a un inciden-
Cabe sealar que tanto el diagnstico diferencial como te de este tipo.
el diagnstico especfico pueden ser especialmente com- Ahora sabemos que un ataque con agente qumico pro-
plejos hasta decidir el tipo de prueba/s de confirmacin y bablemente lo ser en forma de vapor y en medio urbano, a
laboratorio necesarias, dado que los pacientes muestran cua- menudo afectando a algn medio de transporte o a una con-
dros clnicos con manifestaciones atpicas de evolucin no centracin humana. Mientras en la escena algunas personas
habitual para los clnicos de hoy en da. escapan, otras se mueven desorientadas de un lado a otro
Entre los objetivos de la red de salud pblica y sus tra- y algunos pequeos grupos estn inconscientes o convul-
bajadores, se incluyen: sionando. Gran parte de las vctimas llegarn al hospital
Deteccin del suceso que tiene lugar. en vehculo no sanitario, a menudo contaminadas. La detec-
Diagnstico de la enfermedad, a menudo poco familiar cin no ser fcil si no se mantiene un alto ndice de sos-
para la mayor parte de los clnicos. pecha. En Tokyo los sntomas no se reconocieron de forma
Autoproteccin, proteccin del resto de colaboradores y inmediata, por lo que no se utilizaron EPIs ni se realiz des-
de otros pacientes frente a una infeccin secundaria. contaminacin alguna. Casi una cuarta parte (23%) del per-
Administracin del tratamiento inicial, a menudo crucial. sonal del hospital que trat a las vctimas desarrollaron sn-
Notificacin a las autoridades de salud pblica. tomas en forma de dolor ocular, cefalea, dolor de garganta,
El sistema sanitario es responsable de identificar el brote disnea, nusea y mareo, aunque ninguno result gravemen-
garantizando el tratamiento de las personas expuestas (aque- te afectado. Entre el personal de emergencias 135 de los
llas que pueden haber tenido contacto, pero todava no pre- 1.364 expuestos desarrollaron sntomas. Si los pacientes tan
sentan la enfermedad) y, especialmente, de controlar su pro- slo se hubieran desvestido al salir (descontaminacin seca),
pagacin. Debe notificar a las fuerzas de orden pblico la habra sido suficiente para proteger a los primeros intervi-
sospecha criminal que implica el uso deliberado de agentes nientes, incluso aunque stos no hubieran utilizado ningn
biolgicos. tipo de EPI. La descontaminacin seca tan slo requiere des-
Es fundamental la coordinacin con los responsables nudar al paciente para eliminar la presencia de vapor o lqui-
de la proteccin de los trabajadores de los servicios sanita- dos impregnados en su ropa.
rios. Dado que una respuesta eficaz necesita de la colabo- Cuando las vctimas no estn atrapadas ni incapacitadas,
racin entre diferentes servicios y disciplinas, es fundamen- los servicios de emergencias (SSEE) evacuan, por regla gene-
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ral, a una minora de afectados. En Tokyo, cuatro de cada como carbamatos y organofosforados, produciendo efectos
cinco vctimas alcanzaron el hospital por medios de trans- fisiolgicos similares, aunque su potencia es de 100 a 500
porte alternativo. En consecuencia, la idea de intentar des- veces superior. Penetran rpidamente la piel y la ropa y, al
contaminar en la escena a los pacientes contaminados mues- ser ms pesados que el aire, se acumulan en lugares decli-
tra un escenario demasiado alejado de la realidad que se ves, donde encontrar a las vctimas ms graves. Actan como
vive en este tipo de incidentes. potentes inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, aumen-
De los 640 pacientes vistos en el servicio de urgencias tando los niveles de acetilcolina en la sinapsis, producien-
del Hospital St. Luke, cinco se encontraban en situacin cr- do sntomas (colinrgicos) nicotnicos en placa motora y
tica: tres ingresaron en PCR y otros dos con bajo nivel de (colinrgicos) muscarnicos en ganglios (Tabla 7), cuyo tra-
conciencia sufrieron dicha PCR poco despus de llegar al tamiento va especialmente dirigido a neutralizar las com-
hospital. Uno de ellos no respondi a las maniobras de resu- plicaciones pulmonares, bronquiales y neurolgicas.
citacin, falleciendo con una intensa miosis que persista Los agentes qumicos que daan el tejido pulmonar se
incluso tras el bito. Un segundo paciente en PCR falleci conocen como gases irritantes, agentes pulmonares y asfi-
el da 28 por dao cerebral irreversible. A los seis das, tres xiantes. Dentro de este grupo se encuentran compuestos
de estos pacientes haban sido dados de alta. como fosgeno (CG), difosgfeno (DP), cloro (CI) y cloropicri-
El tiempo mnimo estimado para la organizacin de una na (PS), as como otros diversos productos qumicos de uso
respuesta especializada eficaz en ambiente NRBQ, en muchos industrial: amonaco, dixido de nitrgeno, formaldehido,
casos, puede no ser inferior a una hora, al implicar notifi- etc. Muchas de estas sustancias se transportan por carrete-
cacin, respuesta, zonificacin del rea e inicio del triage. ra o ferrocarril en cantidades realmente preocupantes, pudien-
Puede ser, entonces, habitual que las vctimas no esperen do ser derramadas por causa accidental o utilizados como
a que este despliegue est organizado, por lo que su opcin arma terrorista de oportunidad.
ms realista es conseguir un medio de transporte privado. En Los efectos de los gases irritantes se producen al com-
consecuencia, las unidades de descontaminacin nunca sern binarse con la humedad presente en la mucosa de la va
patrimonio exclusivo del medio prehospitalario, todas las area, por lo que sus efectos se pueden predecir de acuer-
instalaciones que puedan acoger vctimas deben prever la do con su diferente solubilidad. As, los compuestos muy
posibilidad de ser invadidas por una marea de vctimas con- solubles (amonaco, dixido de azufre, formaldehido) pro-
taminadas a las que habrn de atender con unas mnimas ducen lesiones graves en ojos, fosas nasales y va area alta
garantas de seguridad. hasta las cuerdas vocales. El gas cloro, de solubilidad media,
Los pacientes que pudieron haber ingerido agentes qu- uno de los agentes implicados con mayor frecuencia en inha-
micos pueden representar un grave peligro para el perso- laciones accidentales y ocupacionales, puede producir lesio-
nal sanitario. Existen casos documentados de trabajadores nes en la mucosa de la va area ms lentamente; inspiran
sanitarios contaminados por pacientes que liberan gases txi- ms profundamente llega a los bronquiolos respiratorios
cos por la va area mientras eran atendidos. Por ejemplo, donde se produce cido clorhdrico e hipoclorito.
parte del cianuro ingerido o absorbido por la piel se libera Los menos hidrosolubles (fosgeno, dixido de nitrgeno)
en aire espirado, aunque la muestra ms txica es el vmi- fueron responsables del 80% de todas las bajas por agen-
to del paciente, que contiene cido cianhdrico, y puede tes qumicos durante la Primera Guerra Mundial. Producen
obligar a utilizar carbn activado. lesin pulmonar grave a muy grave sin aviso previo. De forma
El hospital debe disponer de instalaciones de desconta- precoz, el paciente comienza a sufrir disnea de ejercicio que,
minacin, EPIs del nivel adecuado y antdotos dentro de por destruccin de las paredes alveolares, desemboca en
un plan de catstrofes adecuado a la situacin previsible. La edema agudo de pulmn no cardiognico, que puede ser
experiencia real ha demostrado que no es posible que los diferido en el tiempo hasta 72 horas ms tarde, aunque la
EMS puedan ser capaces de absorber todas las demandas de mayor parte de exposiciones graves comienzan a manifes-
descontaminacin. En este sentido, una alerta precoz al hos- tarse en las primeras 24 horas.
pital otorga el margen de tiempo para poner en marcha per- La intoxicacin por cianuro, un gas que afecta a la cade-
sonal, material, procedimientos y soporte logstico y admi- na respiratoria intracelular, no es infrecuente, y a menudo
nistrativo para hacer frente a una avalancha de vctimas resulta difcil de reconocer, dado que es uno de los pocos
potencialmente contaminadas. que no se presenta claramente como un toxisndrome defi-
Conforme con la clasificacin mostrada en la Tabla 1, los nido, claro y especfico. Se absorbe fcilmente por los pul-
diferentes agentes son responsables de manifestaciones cl- mones, apareciendo los sntomas pocos segundos despus
nicas que agrupamos en toxisndromes clnicos: neurotxi- de la exposicin. La absorcin a travs de piel y mucosas es,
cos con efectos anticolinrigicos (sarn y resto de gases), irri- igualmente, muy rpida. Dosis crecientes o mantenidas pue-
tantes o asfixiantes (fosgeno, amonaco), celulares (cianuro) den producir cefalea, nuseas, mareo, vrtigo, agitacin,
o con alteraciones cutneas graves (mostazas), etc. La pre- ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia segui-
sencia de vctimas con convulsiones, rino y broncorrea, dia- da de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema
rrea y miccin sugiere exposicin a organofosforados o car- pulmonar, hipotensin, shock, arritmias, convulsiones, coma
bamatos. Muchas vctimas con irritacin de mucosas y va y parada cardiorrespiratoria.
area pueden sugerir el uso de un gas irritante (Tabla 7). El cianuro merece especial atencin como potencial agen-
Los agentes nerviosos se consideran los ms peligrosos te terrorista, ya que puede ser fcilmente adquirido y libe-
en situacin de guerra qumica. Son derivados de pesticidas, rado en un lugar cerrado como un tnel o un edificio. En
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i.v. lento: a pasar en 20-30 min; PAM: mesilato de pralidoxima; Mark I Kit: autoinyector con 600 mg de pralidoxima + 2 mg de atropina; CANA: autoinyector con 10
mg de diazepam.
este escenario, la presencia de un gran nmero de vctimas pequea de mostaza como de 1 a 1,5 cucharadas de caf es
agrupadas con sntomas inespecficos informa del lugar de letal en un 50% de los adultos. ste es un agente persisten-
liberacin, la carencia de toxisndrome por organofosfora- te, aunque ms peligroso en forma de vapor, y a tempera-
dos o de la evidencia de exposicin a gas irritante debe- tura elevada puede llegar a ser tres veces ms txico que una
ran conducir a la sospecha del uso de agente qumico o cia- concentracin similar de cianuro. Los agentes vesicantes
nuro como agente potencial. Como alternativa, un presunto alkilan irreversiblemente el ADN, ARN y las protenas pro-
ataque puede contaminar almacenes de alimentos o abas- duciendo lesiones por su combinacin con el agua de las
tecimientos de agua con sales de cianuro. mucosas y los pliegues. Bajos niveles de vapor pueden pro-
Los agentes vesicantes (mostazas nitrogenadas, lewisi- ducir conjuntivitis, quemosis, blefaroespasmo y perforacin
ta) se llaman as porque causan ampollas y quemaduras gra- corneal. En el tracto respiratorio se forma una pseudomem-
ves en la piel. Una exposicin de la piel a una cantidad tan brana por recambio epitelial que provoca incapacidad para
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eliminar el agente, falleciendo las vctimas por neumona, gement. Sept. 12-13, 2005. http://www.yalenewhavenhealth.org/
sepsis o fracaso respiratorio. emergency/2005CONGRESS/Day1Track3/Asaeda.pdf. ltimo
Otros agentes incluyen compuestos lacrimgenos e inca- acceso Feb. 2008.
pacitantes. Entre estos ltimos se encuentra el agente BZ (sal Burich D. National Disaster Life Support. Yale New Haven Inter-
del hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato), un agente national Congress on Disaster Medicine and Emergency Mana-
anticolinrgico 25 veces ms potente que la atropina y 3 gement. Sept. 12-13, 2005. http://www.yalenewhavenhealth.org/
veces ms potente que la escopolamina, que produce un emergency/2005CONGRESS/Day1Track5/Burich.pdf. ltimo acce-
grave sndrome anticolinrgico con cada del nivel de con- so Feb. 2008.
ciencia. CDC: Deaths in World Trade Center Terrorist Attacks -New York
City, 2001. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002 Sep; 51
LAS CLAVES DE LA RESPUESTA (Special Issue): 16-18. http://www.cdc.gov/MMWR/preview/
La organizacin es la herramienta. El Plan es bsico. Sin mmwrhtml/mm51SPa6.htm. ltimo acceso Feb. 2008.
Plan no hay respuesta.
Centers for Disease Control and Prevention. Biological and che-
Por su novedad, la puesta en marcha de un Plan de res- mical terrorism: strategic plan for preparedness and response.
puesta frente a incidentes no convencionales supone un Recommendations of the CDC strategic planning workgroup.
esfuerzo sin precedentes para las organizaciones sanitarias. MMWR 2000; 49: No. RR-4. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/
Salvo su experiencia en el manejo de incidentes biolgicos, RR4904.pdf. ltimo acceso Feb. 2008.
lenguaje, material y organizacin escapan a su experiencia
Dueas Lata A, Nogu Xarau S, Prados Roa F. Accidentes o aten-
y no es infrecuente que el desarrollo de planes frente a inci-
tados con armas qumicas: bases para la atencin sanitaria. Med
dentes con mltiples vctimas sea, igualmente, insuficiente. Clin (Barc) 2001; 117: 541-54.
Tanto la respuesta frente a INC como a IMVs debe contem-
plar todo tipo de riesgos y, conforme a las recomendacio- Hodgetts T. Disaster Medical Training: An International Standard.
nes internacionales, seguir los pasos delimitados en el apar- Yale New Haven International Congress on Disaster Medicine and
tado Caractersticas generales de la respuesta. Emergency Management. Sept. 12-13, 2005. http://www.yale-
newhavenhealth.org/emergency/2005CONGRESS/Day1Track5/Hod-
En Espaa, recientes acontecimientos han dado pie a un
getts.pdf. ltimo acceso Feb. 2008.
debate entre la alarma y la complacencia. A primera vista,
podra parecer que existe un cierto grado de preparacin. International Standards and Guidelines on Education and Trai-
Tampoco es totalmente cierta la visin pesimista del profe- ning for the Multi-disciplinary Health Response to Major Events
sional sanitario que niega su existencia. A fecha de hoy nos that Threaten the Health Status of a Community. From the Edu-
encontramos en algn punto en el camino, ms cerca de la cation Committee Working Group of the World Association for
Disaster and Emergency Medicine Writing Team. Prehospital
salida que del final. All donde existen, los planes de cats-
and Disaster Medicine 2004 Jun, Vol.19, No. 2, Supplement 2:
trofes no forman parte de un plan global, no son conoci- s18. http://pdm.medicine.wisc.edu/Iissues.pdf. ltimo acceso
dos por todo el personal implicado, no son evaluados ni revi- Enero 2005.
sados, etc. Es imperativo que consigamos los recursos para
que nuestros expertos puedan plasmar planes capaces de Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center. Trai-
resolver futuros incidentes. ning of Clinicians for Public Health Events Relevant to Bioterro-
rism Preparedness: Agency for Healthcare Research and Qua-
Pero es el personal sanitario quien ejecuta el plan, y su
lity; December 2001. Report No. 51, AHRQ Publication No.
formacin la herramienta que lo har posible. La formacin
02-E007. http://www.ahrq.gov/news/pubcat/pubcat.pdf. ltimo
en INC es ineludible. As, mientras los estndares de forma- acceso Feb. 2008.
cin en soporte vital cardaco y trauma han demostrado su
eficacia en Espaa, apenas disponemos de programas frente Koenig K et al. Health care facility-based decontamination of vic-
a INC, cuando menos uno unificado. Modelos como los pro- tims exposed to chemical, biological and radiological materials.
gramas israel, chino, japons, el Advanced Disaster Life Sup- Am J Emerg Med 2008; 26: 71-80.
port , Major Incident Medical Management and Support Managing Hazardous Material Incidents (MHMI). Medical Mana-
MIMMS o el European Master in Disaster Medicine nos han gement Guidelines (MMGs) for Acute Chemical Exposures.
permitido poner en marcha iniciativas como el Plan de Sopor- http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/. ltimo acceso Feb. 2008.
te Vital en Desastres e Incidentes No Convencionales. Slo Mass casualties: Preparedness, Research, & Response Tools. Cen-
un modelo de trabajo en red entre todos y cada uno de los ters for Disease Control. http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/pre-
implicados, junto con el respaldo cientfico internacional, paredness.asp. ltimo acceso Feb. 2008.
nos permitir avanzar compartiendo la evidencia disponible.
NHS Emergency Planning Guidance 2005. Deliberate release of
biological and chemical agents: guidance to help plan the health
service response. http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/07/17/86/
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ltimo acceso Feb. 2008. Morbilidad y mortalidad altas con o sin tratamiento
Posibilidad de transmisin persona a persona
Posibilidad de diseminacin (vectores, animales domsticos, etc.)
Tratamiento no habitual o sin tratamiento especfico
Potencial de provocar un grave impacto en la salud pblica
Capacidad de generar el pnico y la alteracin social
2.3 Incidentes biolgicos-bioterrorismo Caractersticas externas al agente
Condiciones climatolgicas y medioambientales
Falta de tcnicas diagnsticas sencillas, rpidas y baratas y/o de
J.I. Garrote Moreno, N. Ureta Velasco, A. Ordua Domingo screening de la poblacin
Posibilidad de obtencin y produccin del agente patgeno
Dificultad para obtener tratamiento eficaz de forma rpida y a gran
INTRODUCCIN escala
Existencia de investigacin previa y fcil acceso a la documentacin
Nivel de desarrollo sanitario pblico y existencia de planes de
Definicin vigilancia
Un ataque bioterrorista consiste en la diseminacin inten- Estado inmunolgico de la poblacin
cionada de microorganismos patgenos para el hombre, o Falta de vacunacin universal eficaz
de sustancias de origen biolgico, con el fin de provocar el
pnico o de producir daos econmicos y/o sanitarios al
causar la muerte o la enfermedad en seres humanos, ani- Aunque hasta la fecha la morbimortalidad ocasionada
males o plantas. por ataques bioterroristas es baja, el potencial de un arma
biolgica es tremendo. La diseminacin de un aerosol con
Historia 50 kg de esporas de Bacillus anthracis a 6.600 pies de altu-
Una de las crecientes preocupaciones de muchos gobier- ra sobre una poblacin de 500.000 habitantes con adecua-
nos en la ltima dcada es el potencial uso de armas bio- das condiciones metereolgicas supondra la infeccin de
lgicas y el bioterrorismo. Las primeras referencias histri- 220.000 personas; si se usara un cultivo de Francisella tula-
cas se remontan al siglo VI antes de Cristo, cuando los asirios rensis (biovar tularensis) con tan solo 5 kg del mismo se obten-
utilizaron el hongo Calviceps purpurea para contaminar el dran resultados similares.
agua y envenenar a sus enemigos en el ao 600 a.C. En la Un determinado microorganismo puede ser considera-
Edad Media utilizaron cadveres para contaminar las aguas do como una potencial arma bacteriolgica en funcin de
de abastecimiento de ciudades sitiadas o sbanas contami- unas determinadas caractersticas intrnsecas y extrnsecas
nadas para la propagacin de enfermedades. Hacia el ao al mismo (Tabla 1). La adecuada combinacin de ambas
1346 los trtaros catapultaron cadveres de vctimas de la modulan la morbi-mortalidad del agente biolgico pudien-
peste al interior de la ciudad de Kaffa durante su asedio y do ocasionar una catstrofe. Las estrategias utilizadas para
conquista. optimizar los efectos nocivos de los agentes biolgicos se
conocen como adecuacin blica destructiva (armamen-
Importancia tizacin).
Los posibles efectos de un ataque biolgico bien dise-
ado pueden ser devastadores para una comunidad por: Situacin actual
morbilidad y mortalidad, agotamiento de los recursos sani- En 1972 se firm el Biological and toxin Weapons Con-
tarios regionales y desestructuracin del sistema por el miedo vention Treaty por el que se proscribieron las investigacio-
y el terror generado entre la poblacin. A diferencia de la nes y el desarrollo de armas biolgicas en todo el mundo.
guerra biolgica que busca causar el mayor nmero de bajas Desde entonces se tiene constancia de violaciones del tra-
posible al enemigo, en el ataque bioterrorista el objetivo es tado por parte de numerosos gobiernos.
infundir en la sociedad miedo e incertidumbre. El bioterro- En los ltimos aos la creciente preocupacin por un
rismo es una forma de amenaza asimtrica; una actuacin posible ataque bioterrorista se ha visto reflejado en el gran
con un nmero escaso de afectados puede generar un gran aumento de las publicaciones con los trminos bioterroris-
impacto social o incluso repercusiones polticas y econ- mo o biodefensa en su ttulo. Utilizando estas dos pala-
micas a nivel mundial. Este efecto sobre la poblacin se bras como motivo de bsqueda bibliogrfica en el ndice
puso en evidencia de forma particular en Estados Unidos mdico de mayor difusin mundial, el Pub Med del Natio-
y tuvo su repercusin mundial en octubre de 2001, se envia- nal Center for Biotecnology de la U.S. National Library of
ron sobres contaminados con endosporas de carbunco a tra- Medicine aparecen 142 referencias bibliogrficas en los lti-
vs del sistema postal, con el resultado de 22 enfermos y mos 10 aos, de las cuales 108 son de los ltimos 5 aos
5 muertos. (revisin, enero 2008).
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Desde octubre de 2001, en Europa se han puesto en mar- Principales formas de liberacin del agente
cha diferentes programas de vigilancia epidemiolgica y de Manifiesta: mediante un aerosol, una explosin o la con-
respuesta frente a enfermedades infecciosas emergentes. taminacin de agua o alimentos que se evidencia por
Por otro lado, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la aparicin de un gran nmero de casos.
cuenta con el Departamento de Vigilancia y Respuesta de Manifiesta y anunciada: igual que la anterior pero con
Enfermedades Declarables (Department of Communicable anuncio previo por parte de la organizacin terrorista.
Disease Surveillance and Response, CSR) y con la Red Glo- Selectiva: mediante cartas, paquetes o aerosolizacin de
bal de Alerta y Respuesta frente a brotes epidmicos (The viviendas u oficinas.
Global Outbreak Alert and Response Network, GOARN). En Encubierta: ocultando el foco de dispersin en un lugar
Europa contamos con el Centro Europeo para la Prevencin con gran trnsito de personas, sin conexin social entre
y el Control de las Enfermedades (The European Centre for ellas (evento deportivo, grandes almacenes o nudos de
Disease Prevention and Control, ECDC) Estocolmo, mayo de comunicaciones) y utilizando agentes con periodos de
2005. En Espaa, adems de las redes de vigilancia epide- incubacin de ms de una semana.
miolgica, existen unidades de respuesta rpida ante situa-
ciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel local y cen- Mtodos de diseminacin
tral, integrada esta ltima en el Instituto de Salud Carlos III Los mtodos de diseminacin pueden ser muy varia-
(creada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el 2003). dos y dependen del agente biolgico, de los objetivos que
se pretendan, del grado de extensin del ataque, etc. Entre
CARACTERSTICAS DE LAS ARMAS BIOLGICAS los mtodos de dispersin se encuentran los aerosoles, nubes
Una organizacin terrorista se puede inclinar a utilizar de polvo, contaminacin de aguas y alimentos, fmites y
este tipo de armas con el fin de extorsionar directamente a otros objetos contaminados, como las cartas utilizadas en
un gobierno o a travs de la gnesis de miedo y caos. Las 2001 con el carbunco en Estados Unidos, vectores como
armas biolgicas constituyen un instrumento de chantaje de mosquitos o pulgas, etc. Una vez realizado el atentado, los
primer orden para una organizacin terrorista ya que: efectos de ste pueden verse amplificados segn las propias
Puede obtener una alta rentabilidad para sus fines, con caractersticas del patgeno. Esto es lo que sucede cuan-
un bajo coste y una gran repercusin socio-econmica, do las caractersticas biolgicas del microorganismo per-
sanitaria y meditica. Segn la ONU, en una operacin miten la transmisin persona-persona.
a gran escala contra la poblacin civil, el coste para gene-
CLASIFICACIN
rar vctimas sera de unos 2.000 dlares por kilmetro
Ms de 150 agentes han sido descritos como posibles
cuadrado si se utilizara armamento convencional, 800
armas bioterroristas. El CDC ha clasificado los agentes de
dlares si fuera armamento nuclear, 600 dlares utili-
posibles amenazas biolgicas en tres categoras (Tabla 2).
zando gases nerviosos y de tan slo 1 dlar si se utili-
zaran armas biolgicas. Enfermedades/agentes categora A
El pnico entre la poblacin ante un ataque con un arma Son los agentes de prioridad mxima e incluyen orga-
que no se ve est garantizado. nismos que representan un riesgo para la seguridad nacio-
Es relativamente fcil la produccin de armas biolgicas, nal porque:
no se necesitan grandes infraestructuras y el laboratorio para Pueden ser fcilmente diseminados o se pueden trans-
su fabricacin es sencillo de ocultar o de camuflar. mitir de persona a persona.
La diseminacin con aerosol (suspensiones de partculas Tienen una elevada tasa de mortalidad y el potencial para
ultramicroscpicas de slidos o lquidos en el aire u otro gas) provocar un grave impacto en la salud pblica es muy alto.
no es complicada: un compresor y una botella metlica de Podran causar pnico en la poblacin civil y dar ori-
aire comprimido, como los que se usan para submarinismo, gen a graves alteraciones sociales.
pueden servir para diseminar algunos de los agentes biol- Requieren una accin especial para conseguir niveles de
gicos. preparacin del sistema de salud adecuados para hacer
Por el contrario, la poblacin diana s precisa de unas frente a la situacin generada.
grandes infraestructuras sanitarias y civiles, de una impor-
tante coordinacin de medios y elaboracin de redes de vigi- Enfermedades/agentes categora B
lancia y control, para poder hacer frente al ataque. Adems, Son los que ocupan un segundo lugar en la prioridad y
se necesitan diferentes expertos para el manejo de la situa- se caracterizan por:
cin. Ser moderadamente fciles de diseminar.
Los efectos pueden ser devastadores para una comunidad. Producir moderadas tasas de morbilidad y bajas tasas de
La Agencia de Valoracin Tecnolgica Americana estima que mortalidad.
la diseminacin de 100 kilogramos de ntrax sobre Was- Requerir una ampliacin especfica de la capacidad diag-
hington podra matar a entre 1 y 3 millones de personas, mien- nstica y de vigilancia de la enfermedad por parte del
tras que clculos similares revelaron que por la detonacin sistema de salud.
de una cabeza nuclear de 1 megatn en la misma ciudad cau-
sara una mortalidad de entre 759.000 y 1,9 millones de per- Enfermedades/agentes categora C
sonas (NATO y Carus, W.S. Center for counterproliferation Son los terceros en prioridad y en este grupo se incluyen
research,Washington DC. National Defense University, 1999). patgenos naturales emergentes para los cuales la poblacin
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TABLA 2. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES BIOLGICOS A, B Y C SEGN LOS B. anthracis. En el medio ambiente se suele encontrar en la
CDC tierra y plantas, siendo su reservorio natural el suelo y cau-
Agente Cuadro clnico sando la enfermedad normalmente a animales herbvoros.
Cuando se encuentra en su forma esporulada puede mante-
Categora A
nerse viable en condiciones adversas durante largos periodos
Bacillus anthracis Carbunco
Clostridium botulinum Botulismo (toxina botulnica) de tiempo, incluso dcadas. El endosporo es la forma infec-
Yersinia pestis Peste tiva de la bacteria. El ser humano se infecta de forma natural
Variola mayor Viruela mediante la ingesta de productos contaminados (gastroin-
Francisella tularensis Tularemia testinal), por el contacto directo con las endosporas a travs
Filovirus: virus bola Fiebres hemorrgicas de heridas en la piel (cutnea) o por la inhalacin de las endos-
virus Marburg poras durante la manipulacin de productos animales con-
Arenavirus: virus Lassa
taminados, como la lana o las pieles (inhalatoria).
virus Machupo
Categora B ntrax y bioterrorismo
Brucella sp Brucelosis El carbunco est considerado por algunos autores como
Clostridium perfringens Intoxicacin (toxina psilon)
el agente bioterrorista prototipo y fue estudiado como tal
Salmonella sp Amenazas contra la
Escherichia coli O157:H7 seguridad de los alimentos desde la Segunda Guerra Mundial. Rara vez se propaga de
Shigella y el agua (infeccin) persona a persona. Las esporas son las utilizadas como arma
Vibrio cholerae biolgica por su resistencia en el medio ambiente y por su
Cryptosporidium parvum reducido tamao, si son cubiertas por un aditivo facilita ade-
Burkholderia mallei Muermo ms su suspensin e inhalacin incrementando su capaci-
Burkholderia pseudomallei Melioidosis dad de contagio. El potencial que tiene como arma se demos-
Chlamydia psittaci Psitacosis
tr en 1979 en un accidente en el que se dispersaron esporas
Coxiella burnetii Fiebre Q
Ricinus communis Envenenamiento (toxina del ricino) a la atmsfera desde una instalacin de armas biolgicas en
(semillas de ricino) Sverdlosk, Rusia. Sin constancia de las cifras reales, hay cer-
Staphylococcus aureus Intoxicacin (enterotoxina B) teza de al menos 77 casos de carbunco de los cuales 66 fue-
Rickettsia prowazekii Tifus exantemtico ron letales. Las vctimas se encontraban en un rea de 4 km
Alfavirus: Encefalitis viral alrededor del edificio y hubo casos de carbunco en el gana-
Encefalitis equina venezolana do a 50 km del mismo. Se dispens rpidamente entre toda
Encefalitis equina oriental
la poblacin penicilina lo que posiblemente limit mucho
Encefalitis equina occidental
el nmero de casos.
Categora C En el ao 2001, de los 22 casos de carbunco confirma-
Virus Nipah Enfermedades infecciosas dos en EE.UU. producidos por bioterrorismo, 11 fueron inha-
Hantavirus emergentes
SARS, etc.
latorios, 7, cutneos y 4, posibles tambin cutneos.
Caractersticas microbiolgicas
general carece de inmunidad y aquellos otros que podran Pertenece al gnero Bacillus , es alargado, con bordes
ser creados o modificados mediante ingeniera gentica. Su cncavos (1-1,5 m de ancho x 3-10 m de longitud), aero-
capacidad patognica y su potencial como armas del biote- bio, grampositivo, esporgeno, inmvil y no hemoltico en
rrorismo podran ser muy elevados, pudiendo dar lugar a una agar sangre. Cuando se encuentra en su forma esporulada
diseminacin en masa en el futuro debido a: mide 1m de dimetro, es resistente a la deshidratacin, al
Disponibilidad. calor, a las radiaciones ultravioleta y a numerosos desinfec-
Facilidad de produccin y diseminacin. tantes. Crece en todos los medios comunes de cultivo de
Potencial de altas tasas de morbilidad y mortalidad y grave laboratorio a 37 C formando colonias rugosas de color hueso
impacto sobre la salud pblica. de 4-5 mm de dimetro. Sus factores de virulencia se encuen-
tran en la cpsula y en las toxinas que son codificados por
DESCRIPCIN DE LOS PRINCIPALES AGENTES dos plsmidos, su virulencia tambin viene determinada por
PATGENOS QUE PUEDEN SER USADOS COMO la produccin de tres protenas que forman las dos toxinas
ARMAS BIOLGICAS (PA + LF y PA + EF), estas toxinas producen necrosis local
y edema extenso.
Agentes de la categora A
Cuadros clnicos
Carbunco (Bacillus anthracis)
ntrax inhalatorio
Introduccin Periodo de incubacin: 2 a 43 das, las endosporas pue-
El carbunco o ntrax es una enfermedad producida por el den permanecer inactivas en el rbol respiratorio durante
Bacillus anthracis. Histricamente al ntrax humano ha sido largos periodos de tiempo. Este amplio periodo de latencia
una enfermedad contrada mediante el contacto con ani- microbiolgica dificulta el tratamiento de las vctimas en
males o alimentos contaminados por la forma esporulada de este lapso.
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Los pacientes presentan inicialmente prdromos de males- ms evoluciona de una manera extremadamente rpida. Es
tar y tos seca, tras unas 24 horas comienza un cuadro simi- fundamental para el diagnstico el antecedente epidemio-
lar a la gripe, que incluye fiebre, malestar, fatiga, tos, dis- lgico o la sospecha de un posible ataque bioterrorista, para
nea, cefalea, anorexia y dolor torcico. Pueden presentar lo cual la primera pista puede ser la existencia de numero-
sntomas respiratorios altos como rinorrea acuosa o dolor de sos pacientes simultneos con los sntomas descritos de enfer-
garganta, aunque no son frecuentes (10-20% de pacien- medad pulmonar grave. Si es posible, realice hemocultivos
tes). Esta fase dura de horas a unos tres das y si en ese tiem- antes de comenzar a administrar antibiticos ya que es el
po no se tratan los pacientes desarrollan un repentino aumen- mtodo diagnstico ms til. stos suelen ser positivos en
to de la fiebre, disnea grave, sudoracin profusa y evolucin menos de 24 horas. La toma de muestras puede ser tambin
a shock y muerte. del LCR, derrame pleural y biopsias pleural, bronquial y cut-
Las endosporas tras su inhalacin y depsito en el tracto nea (aunque el rendimiento del cultivo de tejidos es pobre).
respiratorio inferior son fagocitadas por los macrfagos y El bacilo gram-positivo, identificado de forma preliminar
transportadas a los ganglios linfticos hiliares y mediastni- como perteneciente al gnero Bacillus en el marco de menin-
cos, donde la endospora germina produciendo una medias- gitis, pulmona, o sepsis, debera valorarse como posible
tinitis hemorrgica necrotizante. ntrax y debera ser enviado a un laboratorio de referencia
Las radiografas de trax presentan tpicamente ensan- para estudiar la cepa y determinar si ha sido manipulada. El
chamiento mediastnico (70%), infiltrados intersticiales (70%) esputo normalmente NO es de utilidad para el cultivo y la
y derrame pleural (80%). tincin.
Nunca se han descrito casos de transmisin de carbun- La fiebre y el mediastino ensanchado en la RX de trax
co inhalado de persona a persona. o en la TAC son muy indicativos.
Para la enfermedad cutnea, cultivar el lquido extrado
ntrax cutneo de debajo de la escara.
Representan el 95% de los casos naturales de ntrax. El Los frotis nasales son una muestra escasa para descartar
periodo de incubacin es de 1 a 5 das tras la exposicin, el ntrax, por lo que no se deberan utilizar. No permiten
aunque la lesin primaria aparece pasados los 12 das. La descartar la infeccin. Uno de los pacientes fallecidos de
herida habitualmente es localizada en una zona expuesta ntrax en el ataque bioterrorista del ao 2001 en Estados
e inicialmente tiene forma de una pequea ppula o mcu- Unidos dio negativo en el test para B. anthracis, en el exu-
la urticariante no dolorosa. Al segundo da se convierte en dado nasal.
una vescula de 1 a 3 cm y posteriormente en lcera. Tras La inmunofluorescencia directa es til para una rpida
2 a 6 das aparece la tpica costra negra con edema alrede- identificacin de B. anthracis. El cultivo o la PCR nos dan la
dor, la escara se cae despus de 1 a 3 semanas curando la confirmacin diagnstica. Las tcnicas serolgicas han de
enfermedad en un 80% de los casos. Si aparece fiebre es por usarse de forma retrospectiva y tienen poca utilidad diag-
sobreinfeccin de la lesin o por diseminacin sistmica con nstica dada la rpida evolucin de las formas graves.
bacteriemia (20% de los casos). Sin tratamiento antibitico
la mortalidad es del 20% y con tratamiento menos del 1%. Definicin de caso
Posible: no aplicable.
ntrax gastrointestinal Probable: clnica compatible sin aislamiento de B.
Periodo de incubacin: 1 a 7 das. Tiene dos formas de anthracis u otra prueba de confirmacin diagnstica, pero
presentacin: la orofarngea y la abdominal, ms frecuente con algn test de laboratorio positivo.
esta ltima. Esta forma de ntrax ocurre tras el consumo de Clnica compatible con antecedente epidemiolgico de
alimentos infectados crudos o poco cocinados. Tras un ata- exposicin ambiental confirmada sin necesidad de tc-
que bioterrorista, es la forma menos probable. Se presenta nicas de laboratorio.
como una enfermedad febril con nuseas, vmitos, prdi- Confirmado: caso con clnica compatible que es con-
da del apetito, dolor abdominal y diarrea. Rpidamente evo- firmado por el laboratorio.
luciona a diarrea hemorrgica, abdomen agudo, shock y Deliberado: ms de 1 caso confirmado de ntrax inha-
muerte. El diagnstico precoz es difcil y la mortalidad, mayor lado, o ms de 1 caso de ntrax cutneo sin anteceden-
del 50%. El tiempo entre el inicio de los sntomas y la muer- te epidemiolgico natural, o ms de 2 casos sospecho-
te del paciente es de 2 a 5 das. sos de ntrax ligados en el tiempo y en el espacio,
La meningitis puede ser una complicacin de cualquiera especialmente grupos de enfermos que se encontraron
de las formas de ntrax que curse con bacteriemia y su evo- en la misma direccin del viento.
lucin es casi siempre fatal, la clnica es la tpica de una menin-
gitis y el lquido cefalorraqudeo (LCR) es frecuentemente Tratamiento
hemorrgico con numerosas clulas polimorfonucleares, pro- El tratamiento antibitico precoz es esencial para la super-
tenas elevadas, glucosa disminuida y bacilos gram positivos. vivencia. Segn el CDC y la Sociedad Americana de Enfer-
medades Infecciosas, un paciente sospechoso de ntrax y
Diagnstico con sntomas necesita tratamiento inmediato, sin esperar a
En el caso de ntrax cutneo el diagnstico no es difcil la confirmacin por las pruebas de laboratorio, recomenda-
sobre todo en el momento en que aparece la escara necr- ciones basadas en las actuales directrices del CDC y de la
tica. Pero es difcil en otras formas de enfermedad que ade- Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas.
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Aunque el tratamiento de eleccin son las penicilinas, ros das de la enfermedad para lo cual son necesarias las pre-
de forma natural pueden aparecer resistencias a stas y a cauciones estndar de barrera.
otros antibiticos y, adems, no es difcil producir cepas resis- No hay ninguna necesidad de inmunizar o proporcionar
tentes en el laboratorio. Dado que de momento no se han profilaxis a los contactos a menos que estuvieran expues-
notificado resistencias a las quinolonas, el ciprofloxacino es tos en el momento del ataque bioterrorista.
el tratamiento de eleccin. Es necesario ponerse en contacto inmediatamente con el
Tratamiento en enfermedad inhalatoria, digestiva y enfer- epidemilogo del hospital, con el laboratorio de microbio-
medad cutnea diseminada, incluyendo a mujeres embara- loga, y con las autoridades de salud pblica.
zadas con dosis para nios: Para los terroristas el uso del ntrax como arma tiene
Ciprofloxacino, 400 mg IV cada 12 h (10-15 mg/kg/dosis numerosas dificultades ya que la obtencin de una cepa viru-
en los nios) o doxiciclina, 100 mg IV cada 12 h (2,2 lenta de ntrax requiere de aos de experimentacin con el
mg/kg para los nios hasta 45 kg). Se deben aadir 1 2 consiguiente riesgo de infeccin accidental, adems, deben
antibiticos (p. ej., clindamicina, rifampicina, vancomi- producir una elevada cantidad de esporas con un tamao
cina, penicilina, cloranfenicol, imipenem, claritromici- uniforme y pequeo, con escasa carga electrosttica y con
na). un adecuado tratamiento antiapelmazante. Esto hace que su
Cambiar a terapia oral cuando sea clnicamente apro- utilizacin sea complicada.
piado (ciprofloxacino, 500 mg va oral dos veces al da
o doxiciclina, 100 mg va oral dos veces al da). Tularemia (Francisella tularensis)
Continuar el tratamiento hasta 60 das en el caso del
ntrax inhalado y 10 das en el cutneo. Introduccin
Enfermedad cutnea no complicada: La tularemia es una enfermedad infecciosa producida por
Adultos: ciprofloxacino, 500 mg va oral cada 12 h o doxi- la bacteria Francisella tularensis, que afecta a diversos ani-
ciclina, 100 mg oral cada 12 h durante 10 das. males y a personas. La tularemia es una zoonosis endmi-
Nios de menos de 45 kg: ciprofloxacino, 15 mg/kg/dosis ca en ciertas reas geogrficas del hemisferio norte y una
cada 12 h, o doxiciclina, 2,2 mg/kg/dosis cada 12 h. zoonosis emergente en nuestro pas aunque presenta una
distribucin prcticamente mundial.
Profilaxis F. tularensis se ha aislado a partir de ms de 250 espe-
cies animales (mamferos, aves, peces, anfibios, artrpodos)
Quimioprofilaxis y en diversos protozoos, aunque los principales reservorios
Tambin para la enfermedad cutnea o inhalatoria en un de F. tularensis son los lagomorfos, los roedores y las garra-
escenario de mltiples vctimas donde la administracin IV patas
no es factible). El hombre se infecta de forma directa o indirecta por nume-
Ciprofloxacino, 500 mg va oral cada 12 h (10 a 15 rosas vas: por contacto a travs de la piel (incluso intacta)
mg/kg/dosis para los nios) o doxiciclina, 100 mg oral cada o de las mucosas, por inhalacin de aerosoles, por la inges-
12 h (2,2 mg/kg/dosis para los nios). tin de carne o de agua contaminada, por picaduras de garra-
Continuar durante 60 das o hasta la confirmacin de patas u otros artrpodos, por mordeduras o araazos de ani-
ausencia de exposicin. males, etc. Es rara la transmisin de persona a persona.
La vacunacin postexposicin puede reducir el nmero
de das requeridos para la profilaxis mdica. Tularemia y bioterrorismo
Se ha demostrado que el tratamiento con antibitico un Desde mediados del siglo pasado se estudi la tularemia
da despus de haber inhalado una dosis letal de ntrax en como enfermedad que poda usarse en ataques bioterroris-
aerosol consigue una elevada proteccin contra la muerte. tas, y se ha sugerido que el brote de tularemia que afect a
soldados alemanes y soviticos que luchaban en el frente
Vacunacin oriental durante la Segunda Guerra Mundial quiz fue pro-
Actualmente existe una vacuna contra el ntrax consis- ducto de una propagacin planeada. La unidad 731 del
tente en una suspensin estril filtrada no infectiva de un ejrcito japons tambin estudi la tularemia como arma
cultivo de una cepa atenuada de B. anthracis. Aunque es bien biolgica en la Segunda Guerra Mundial. En Estados Unidos
tolerada y eficaz (requiere de varias administraciones), la se cultivaron grandes cantidades de F. tularensis, y se sabe
duracin de su proteccin es escasa (88% de proteccin que a mediados del decenio de 1950 se sigui una medida
en la semana 100). Actualmente se est trabajando en una similar en la Unin Sovitica. Se ha sugerido tambin que
nueva vacuna con un antgeno recombinante protector. La el programa de la Rusia sovitica lleg a la etapa de la bio-
vacunacin est recomendada en personal de riesgo (labo- loga molecular y que se hicieron modificaciones de bioin-
ratorio, militar) y a la poblacin objeto tras una ataque geniera en algunas cepas para que fueran resistentes a los
mediante la dispersin de esporas en la atmsfera. antibiticos comunes.
La tularemia (conocida tambin como fiebre de los cone-
Control de la infeccin jos o de la mosca del venado) en algunos aspectos es seme-
Los pacientes no necesitan estar en habitaciones indivi- jante al carbunco y la peste, aunque no es tan letal y ful-
duales y no precisan medidas de aislamiento, slo el ntrax minante se incluye dentro de la categora A debido a que es
cutneo puede transmitirse por contacto directo los prime- extraordinariamente infecciosa ya que con incluso menos
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de 10 unidades bacterianas inhaladas o transdrmicas se de cepas podramos obtener un arma biolgica tan letal como
puede originar la enfermedad. 50 unidades bacterianas de el ntrax pero ms infeccioso, sin necesidad de manipula-
una cepa virulenta de F. tularensis biovar tularensis inhala- cin gentica.
das causan una enfermedad grave en humanos y, si no se La enfermedad puede cursar con una o ms de las seis
trata a tiempo, la muerte. formas clnicas clsicas de tularemia: ulceroglandular, glan-
dular, oculoglandular, orofarngea, tifoidea y neumnica. El
Caractersticas microbiolgicas periodo de incubacin medio de la tularemia es de 3 a 5 das
La especie Francisella tularensis en la fase de crecimiento (rango de 1 a 21 das). La enfermedad comienza de forma
activo en un medio de cultivo apropiado son bacilos o coco- brusca, independientemente del mecanismo de transmisin,
bacilos de 0,2 x 0,2-0,7 m (biovar tularensis y palaearcti- caracterizndose por la aparicin de fiebre (38 a 41,5 C)
ca) y 0,7 x 1,7 m (biovar novicida). Presenta un elevado acompaada de escalofros, dolor de cabeza, mialgias, males-
pleomorfismo y en los tejidos infectados pueden aparecer tar general y cansancio.
formas ms cortas. Se tien dbilmente como Gram-nega- Forma ulceroglandular: se produce habitualmente por
tivos, son inmviles, dbilmente catalasa-positivos, oxidasa picadura de artrpodos y tras la manipulacin de mate-
negativos y productores de SH2. Son bacterias aerobias estric- riales contaminados o animales infectados. Se caracteri-
tas, obteniendo un crecimiento ptimo a 37 C. La cistena za por la aparicin de una lcera en la puerta de entra-
o la cistina son imprescindibles para el crecimiento de los da que se acompaa de dolor local y adenopatas
biovares tularensis y holarctica y favorecen el crecimiento regionales; muchas veces se observan antes las adeno-
del biovar novicida. patas que la lesin local. Es la forma clsica, ms fre-
El gnero Francisella se sita taxonmicamente en el phy- cuente y la de ms fcil diagnstico.
lum BXII que corresponde a Proteobacteria, dentro de la clase Forma glandular: en esta forma clnica se encuentran
III -proteobacteria; orden IV Triotrichales; familia III Fran- adenopatas regionales pero sin lcera drmica apre-
cisellaceae. Esta familia contiene un nico gnero, gnero ciable. Las linfoadenopatas pueden persistir durante
Francisella. meses y muchos pacientes no relacionan esta manifesta-
El gnero Francisella tiene dos especies en base a la com- cin clnica con el periodo febril inicial o la posible expo-
posicin de cidos grasos y a las secuencias de ADNr 16S: sicin a la fuente de infeccin (picadura de artrpodos o
F. tularensis y F. philomiragia. De stas, F. philomiragia es tras la manipulacin de materiales contaminados o ani-
ms rara, menos virulenta y su transmisin est frecuente- males infectados.
mente relacionada con el agua contaminada. Dentro de la Forma tifoidea: esta forma se puede desarrollar a partir
especie Francisella tularensis se incluyen 4 biovariedades, de cualquier va de transmisin y se caracteriza por la
basndose en el alto grado de similitud determinada por la aparicin de fiebre acompaada de escalofros, mialgias,
secuenciacin de genes que codifican 16S rRNA: F. tularensis anorexia, dolor de cabeza, sntomas gastrointestinales y
biovar tularensis (o tambin llamada tipo A), F. tularensis bio- postracin. En esta forma clnica no se observan lce-
var holarctica (palaearctica o tipo B), F. tularensis biovar ras drmicas ni adenopatas prominentes. Puede cursar
mediasitica y F. tularensis biovar novicida (antes Francise- con una grave afectacin del estado general e incluso
lla novicida), de todas stas la que se estudia como posible puede llegar a ser mortal. Tambin puede dar origen a
agente bioterrorista es la F. tularensis biovar tularensis, ya una diseminacin hematgena a otros rganos o causar
que es la que causa enfermedad grave en humanos y es extre- shock.
madamente infecciosa. La oculoglandular: este cuadro aparece al infectarse la
F. tularensis es resistente al fro, estable en el medio conjuntiva con aerosoles o mediante el frotado de los
ambiente y conserva su poder infectante durante largos perio- ojos con las manos o material contaminado. La afecta-
dos de tiempo en el suelo, el agua, el estircol seco, el fango cin con frecuencia es unilateral, presentando un cua-
e incluso cadveres de animales infectados, aunque es des- dro queratoconjuntival. ste cursa con lagrimeo, dolor y
truida fcilmente por el calor (58 C durante 10 minutos) y fotofobia, pudindose apreciar edema, inyeccin, que-
por los desinfectantes habituales. Es una bacteria patgena mosis e incluso pequeas lceras amarillentas en la con-
intracelular facultativa que puede sobrevivir periodos de juntiva de algunos pacientes. Sin tratamiento puede per-
tiempo prolongados en los macrfagos evadiendo los siste- der la vista o producirse una diseminacin.
mas bactericidas intracelulares al inhibir la fusin fagoso- Forma neumnica: sera la ms esperada de un ataque
ma-lisosoma. Su alta virulencia es debida a su elevado poder bioterrorista; se adquiere frecuentemente por inhalacin
de necrosis celular. del microorganismo aunque en ocasiones puede ser
secundaria a una diseminacin hematgena. La tulare-
Clnica mia con afectacin neumnica suele precisar hospitali-
La forma de presentacin clnica y sus consecuencias zaciones largas y tiene una alta mortalidad. Cursa con
depende en gran medida de la va de inoculacin, de la viru- tos, fiebre, expectoracin escasa o nula y dolor pleurti-
lencia de la cepa y de la inmunidad del individuo. Las cepas co, como una neumona atpica de la comunidad que no
menos virulentas pueden cursar con un paciente asintom- responde a los tratamientos habituales. Los infiltrados
tico o una enfermedad autolimitada sin tratamiento, mien- parenquimatosos (tpicamente parcheados en el hilio
tras que las ms virulentas pueden llegar a producir un shock de uno o ambos pulmones) son visibles en las radiogra-
sptico fulminante, por lo que con una adecuada seleccin fa de trax.
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Control de la infeccin xina contra uno de estos tipos posee escasa o nula actividad
Los pacientes con peste pulmonar neumnica pueden contra los dems lo que dificulta enormemente su tratamiento.
son muy contagiosos y precisan mediadas de aislamiento La toxina es una proteasa con cinc que tiene 150 kDa de
respiratorio estricto, incluso en habitaciones con presin peso molecular y que impide la fusin intracelular de las
negativa, durante las primeras 48 horas hasta que el pacien- vesculas de acetilcolina con la membrana de la neurona
te mejore clnicamente. motora, de modo que impide la liberacin de acetilcolina.
Alerte de su sospecha al laboratorio de microbiologa Al no contar las fibras musculares con acetilcolina para su
para su proteccin. activacin, surge parlisis flcida. Obtiene efectos similares
El epidemilogo del hospital y las autoridades de salud por va inhalatoria o digestiva. Por va inhalatoria la dosis
pblica deben ser avisadas inmediatamente. Un brote de letal 50 es de tan slo 0,003 g/kg de peso corporal, esto
peste neumnica es muy raro y contagioso, por lo que se la hace 100.000 veces ms txica que el gas sarn. La toxi-
debe llevar a cabo una inmediata investigacin epidemio- na puede inactivarse fcilmente con la cloracin del agua o
lgica a fin de determinar quines han resultado expuestos con el calentamiento a ms de 85 C. En el medio ambien-
y cmo se inici el brote. te la descomposicin se ha calculado que es a un ritmo de
Vacunacin: las primeras vacunas elaboradas frente a Y. un 1% por minuto, con lo que su resistencia es escasa.
pestis son claramente ineficaces frente a la peste neumni-
ca, se encuentran en fase de investigacin vacunas que con- Clnica
tienen los antgenos F1 y V de Y. pestis obtenidos por bioin- El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas (rango de
geniera y han demostrado su eficacia frente a la peste 2 horas a 10 das). Tras la inhalacin de la toxina los snto-
neumnica en ratones. mas pueden comenzar ms rpidamente, incluso en menos
de una hora tras la exposicin.
Toxina botulnica (Clostridium botulinum) El inicio es agudo, con una parlisis flcida y simtrica
que comienza por la cabeza y desciende progresivamente
Introduccin por todo el cuerpo. La afectacin de los pares craneales cursa
El botulismo es una enfermedad paralizante causada por con diplopa, ptosis, midriasis, visin borrosa, fotofobia, par-
la toxina botulnica, producida por el Clostridium botulinum lisis facial, disfona, disfagia y disartria. Sigue con una par-
en medio anaerbico. La toxina botulnica es el veneno ms lisis flcida simtrica descendente de la musculatura esque-
poderoso conocido. ltica, llegando a afectar a la musculatura respiratoria y a la
distal. No hay prdida de la sensibilidad y los pacientes estn
La toxina botulnica como arma de bioterrorismo conscientes. Puede haber afectacin del sistema nervioso
Se ha publicado que la unidad 731, la agrupacin japo- autnomo.
nesa de guerra biolgica, experiment la toxina botulnica En caso de intoxicacin alimentaria cursa con nuseas,
con prisioneros en el decenio de 1930. Estados Unidos y vmitos y diarrea seguidos de estreimiento. Posteriormen-
la Unin Sovitica han reconocido que produjeron toxina te comienza el cuadro de parlisis. Un adulto sano puede
botulnica, y es posible que intentaran producir bacterias ingerir un pequeo nmero de esporas sin ningn efecto.
recombinantes con el gen de la toxina botulnica. En los En caso de ataque bioterrorista las formas de transmisin
registros enviados a las Naciones Unidas, Irak admiti haber ms probables seran la digestiva y la respiratoria.
producido 19.000 L de una suspensin de toxina concen-
trada, cantidad suficiente para matar a una poblacin de ms Diagnstico
del triple de la mundial. Segn informes norteamericanos, La sospecha diagnstica se basa en la clnica. Los pri-
la toxina botulnica fue el centro principal del programa ira- meros casos pueden tardar en diagnosticarse. En caso de un
qu de armas biolgicas anterior a 1991. Los miembros de ataque con aerosol se sospechar por un elevado nmero de
la secta Aum Shrinrikyo intentaron infructuosamente, por lo enfermos con clnica tras menos de una hora de la exposi-
menos en tres ocasiones, dispersar la toxina entre la pobla- cin.
cin civil de Tokio a principios de los 90. Su potencia es El diagnstico de laboratorio se basa en el aislamiento
tal que 1 g de toxina podran matar a 1 milln de perso- y la identificacin de la neurotoxina del suero o de otras
nas. Un aerosol de toxina en condiciones metereolgicas muestras biolgicas (heces, saliva, esputo) mediante inmu-
adecuadas podra incapacitar o matar al 10% de la pobla- noanlisis o bioensayo en ratn. Hay que sealar que el
cin que se encontrara a favor del viento con un alcance de aerosol de toxina no se identificar en heces ni en suero,
500 millas. pudindose detectar mediante tcnicas de ELISA de mues-
tras de la mucosa nasal o de lavado bronquioalveolar duran-
Caractersticas microbiolgicas y patogenicidad te 24 horas tras la inhalacin. En caso de infeccin por el
El C. botulinum, un anaerobio esporgeno grampositi- Clostridium botulinum se puede identificar mediante el cul-
vo que se encuentra de forma natural en la tierra. Se cono- tivo de muestras.
cen siete formas de la toxina producidos por 4 grupos de
microorganismos, stas son diferentes en cuanto a sus pro- Tratamiento
piedades antignicas y se han designado con letras de la A Las medidas contra el botulismo son ms bien de apoyo
a la G. La mayor parte de los casos clnicos naturales son o de sostn y pueden incluir: intubacin traqueal, ventila-
producidos por las toxinas de los tipos A, B y E. La antito- cin mecnica y nutricin parenteral (cuadro 205-4). Si se
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hace el diagnstico en el momento oportuno, la adminis- tigaciones Estatales de Virologa y Biotecnologa en Novosi-
tracin de antitoxina equina puede aplacar la magnitud del birsk, Rusia. Basados en fuertes indicios y en declaracio-
dao causado a los nervios y la intensidad de la enferme- nes de funcionarios de la antigua Unin Sovitica sobre exten-
dad. En la actualidad se pueden obtener antitoxinas espec- sos programas para manipular por bioingeniera Variola y
ficas contra las toxinas de los grupos A y B de manera res- producirla en grandes cantidades como arma biolgica, sur-
tringida. El ejrcito estadounidense cuenta con una antitoxina gi la necesidad de mantener un programa activo de inves-
experimental frente a los 7 tipos de toxina. Los preparados tigaciones defensivas. Con la desaparicin de la Unin Sovi-
mencionados se obtienen del suero equino por lo que el tica y el desmembramiento de tales programas surgi adems
mdico debe vigilar posibles reacciones de hipersensibili- el miedo de que las existencias de V. major hubieran podi-
dad, incluidas la enfermedad del suero y la anafilaxis, des- do pasar a organizaciones terroristas o vendidas a otros pa-
pus de su administracin. Basta una sola dosis para neu- ses. Hoy en da, aproximadamente el 50% de la poblacin
tralizar la toxina circulante pero, una vez daado el axn de mundial carece de inmunidad frente a la enfermedad; ade-
la neurona, es poco til usarla como tratamiento especfico. ms, las personas susceptibles son los nios y los adultos
Para que el enfermo se recupere, se necesita que se rege- jvenes en edad laboral. Las consecuencias de un ataque
neren las nuevas sinapsis de la neurona motora con el mio- con Variola podran ser devastadores para un pas por su alta
cito, fase que durara semanas o meses. Durante este tiem- mortalidad en no vacunados (del 10 al 30%) y por su carc-
po pueden surgir infecciones secundarias que ensombrecen ter altamente infeccioso. Una infeccin inicial en un solo
el pronstico, para su tratamiento no deben usarse los ami- foco de 100 personas podra multiplicarse por un factor de10
noglucsidos ni la clindamicina, ya que pueden agravar el a 20 con cada generacin siguiente de casos.
bloqueo neuromuscular. No requiere de medidas de aisla-
miento especiales. Caractersticas microbiolgicas
Este amplio soporte necesario para el tratamiento de los La viruela es causada por dos virus muy similares, V. major
afectados exigira un gran esfuerzo por parte de la sanidad y V. minor. Ambos tienen DNA de doble cordn, pertene-
pblica y, en caso de un elevado nmero de enfermos, pre- cen a la familia Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae y
cisara de la dispersin de los mismos por diferentes hospi- son miembros del gnero Orthopoxvirus, de la familia Pox-
tales para no colapsar las unidades de vigilancia intensiva. viridae. V. minor causa cuadros menos graves por lo que slo
Lo dramtico de la enfermedad causara el pnico entre la V. major es considerada un arma biolgica.
poblacin.
Vacunacin: una vacuna pentavalente (A-E) frente a la Transmisin de la enfermedad
toxina est en fase experimental y se administra al personal La transmisin de persona a persona es la ms frecuen-
de laboratorio y militares en riesgo. La inmunidad se alcan- te pero requiere un contacto prximo. La infeccin aparece
za lentamente y requiere de numerosas administraciones, por la inhalacin de gotitas de saliva con el virus provenientes
adems de momento no se pueden obtener cantidades sufi- del exantema bucofarngeo, aunque tambin puede ocurrir
cientes para su administracin a la poblacin en general. por contacto directo con el paciente o con tejidos u otros
fmites. Los pacientes no son contagiosos durante el perio-
Viruela (Variola major y Variola minor) do de incubacin (de 4 a 19 das, frecuentemente de 10 a
12), despus son contagiosos sobre todo durante la prime-
Introduccin ra semana de aparicin del rash, cuando pueden transmitir-
La viruela es una infeccin viral causada por dos virus lo por las gotitas aerosolizadas del exantema de la orofarin-
muy similares, V. major y V. minor. que pertenecen a la fami- ge. Despus de la exposicin al aerosol el virus infecta los
lia Poxviridae. La viruela es una enfermedad declarada como ganglios regionales del tracto respiratorio, donde se replican
erradicada por la Organizacin Mundial de la Salud en 1980. y aparece la viremia. Una segunda replicacin tiene lugar
en tejidos linfoides, como el hgado, el bazo, ganglios lin-
La viruela como arma biolgica fticos diseminados y mdula sea. Despus de la segunda
Hasta los aos 80 no se pens en la viruela como posi- viremia los virus se localizan en los capilares de la dermis y
ble arma biolgica debido a que exista una vacuna eficaz en la mucosa orofarngea infectando a las clulas adyacen-
con cobertura mundial. La ltima muerte debida a Variola tes; desde este momento el paciente es contagioso con la
ocurri en 1978 en el Reino Unido como consecuencia de formacin de costras el riesgo de contagio segn algunos
un accidente de laboratorio. En 1972 se abandonaron los autores es escaso o nulo, pero el virus es infeccioso inclu-
programas de vacunacin en Estados Unidos y en 1980 la so en las escaras cutneas secas.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), considerando la El virus permanece estable en el medio ambiente duran-
enfermedad erradicada, recomend finalizar con los pro- te mucho tiempo, habindose documentado su viabilidad
gramas de vacunacin contra la viruela, que se hizo a nivel en ciertas condiciones durante ms de un ao en el polvo
mundial. La OMS entonces tambin indic que se debe- y en tejidos.
ran destruir las reservas de virus existentes en laboratorios
de todo el mundo y transferir las reservas a slo dos luga- Clnica
res en el planeta: uno, el edificio de los CDC de Atlanta, GA, Tiene 5 formas clnicas clsicas:
en Estados Unidos, y el otro, el Instituto de Preparados Vri- Forma comn: que cursa con prdromos graves que
cos de la Unin Sovitica, actualmente en el Centro de Inves- comienzan de 10 a 12 das tras la infeccin y 2 a 3 das
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Para ampliar esta informacin, recomendamos la lectura con peptona como sustancia base, incubado a 37 C; la pro-
de USAMRIIDS Medical Management of biological casual- liferacin de algunas especies es estimulada por la adicin
ties handbook, 2005. de CO2 suplementario. In vivo, las brucelas se comportan
como parsitos intracelulares facultativos. Son sensibles a la
Brucelosis luz solar, la radiacin ionizante y las temperaturas mode-
radas; se destruyen con la ebullicin y la pasteurizacin,
Introduccin aunque son resistentes a la congelacin y al secado (liofili-
La brucelosis es una zoonosis causada por bacterias del zacin). Su resistencia al secado hace que sean estables en
gnero Brucella, con diversas especies que muestran prefe- aerosol y ello facilita su transmisin por el aire.
rencias por hospedadores particulares. En aras de la como-
didad, an se emplea de una forma general la clasificacin Clnica
tradicional, basada en el nombre latino de la especie animal La brucelosis suele cursar con fiebre, que puede acom-
a la que afecta de forma predominante; el esquema, calcado paarse de sudoracin profusa, especialmente nocturna. Sin
de las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin, identi- tratamiento, la fiebre de la brucelosis sigue un perfil ondu-
fica a B. melitensis, que es la causa ms comn de enferme- lante que persiste durante semanas, antes de comenzar el
dad sintomtica en los seres humanos y cuyo reservorio prin- periodo afebril, que puede ir seguido de recadas, lo cual
cipal son los ganados ovino, caprino y camlido; B. abortus, ayuda a diferenciarla de otras enfermedades febriles. Tam-
que por lo comn se transmite desde el ganado vacuno o los bin se acompaa de signos y sntomas musculoesquelti-
bisontes; B. suis, que suele contagiarse a partir de los cer- cos en la mitad de los pacientes, aproximadamente.
dos, excepto una variante enzotica de los renos y caribes y Los sndromes clnicos causados por las diferentes espe-
otra enzotica de roedores; y B. canis, cuya fuente de infec- cies son similares, aunque B. melitensis tiende a originar un
cin principal son los perros. Hay dudas en cuanto a que B. cuadro inicial ms agudo y agresivo y B. suis induce abs-
ovis, que origina enfermedad del aparato reproductor en ove- cesos localizados. Las infecciones por B. abortus pueden
jas, y B. neotomae, especfica de roedores de desierto, inter- tener un comienzo ms insidioso, y tienden a la cronici-
vengan en la enfermedad humana. Se han descritos otras espe- dad con ms frecuencia.
cies que afectan a mamferos marinos. De las 4 especies que El periodo de incubacin vara de una semana a varios
afectan al ser humano, Brucella melitensis es la que lo afec- meses y la fiebre y otros sntomas pueden comenzar de mane-
ta con ms frecuencia, seguida de B. suis, B. abortus y B. canis. ra repentina o insidiosa. Adems de la fiebre y la hiperhi-
La distribucin de la enfermedad es mundial, pero es ms fre- drosis, hay apata y fatiga cada vez ms intensas; prdida del
cuente en los pases mediterrneos de Europa y Africa, Orien- apetito y del peso y un cuadro inespecfico de mialgias, cefa-
te Prximo, India, Asia Central, Mjico, Centroamrica y Sura- leas y escalofros. Tradicionalmente se han descrito tres per-
mrica. El contagio de la enfermedad de forma natural tiene files para el cuadro inicial: enfermedad febril que se ase-
lugar por ingestin de productos contaminados (leche), inha- meja a la fiebre tifoidea, aunque menos intensa; fiebre con
lacin o contacto directo a travs de la piel, pequeas heri- monoartritis aguda, normalmente en cadera o rodilla en nios
das y mucosas. El personal de riesgo son los granjeros, vete- de corta edad; o fiebres de larga duracin, postracin y lum-
rinarios, guardabosques, y personal de laboratorio por balgia o coxalgia en ancianos. El 25% tienen tos seca con
inhalacin de aerosoles. La transmisin de persona a persona cambios radiogrficos en el trax, el 25% de los pacientes
es muy rara y se produce por sangre o relaciones sexuales. tienen hepatoesplenomegalia y un 10 a 20%, linfadenopa-
ta notable.
Brucelosis y bioterrorismo
La transmisin por va area es fcil y mediante aerosol Diagnstico
la dosis infectiva necesaria para humanos es de 10 a 100 uni- La clnica de la brucelosis carece de signos patogno-
dades bacterianas, lo que la hace una potencial arma bio- mnicos y por ello el diagnstico debe basarse en el ante-
lgica. Brucella es sensible al calor y numerosos desinfec- cedente de una posible exposicin, un cuadro inicial com-
tantes, pero puede mantener su viabilidad en el medio patible con la enfermedad y el respaldo de los datos obtenidos
ambiente en determinadas condiciones durante ms de dos en estudios de laboratorio. En el caso de un ataque biote-
aos, precisando entonces un tratamiento continuo de ani- rrorista, los pacientes infectados por aerosol son indistin-
males y personas. En 1954 los Estados Unidos desarrollaron guibles de otros pacientes, la alarma la dar un elevado nme-
sus primeras armas biolgicas con Brucella suis, despus ro de casos con fiebre ondulante que aparecen a lo largo de
otros pases lo hicieron, aunque hasta el momento no se tiene varias semanas con una conexin geogrfica.
conocimiento de que haya sido usada como arma biolgi- La bioqumica habitual suele mantenerse dentro de lmi-
ca. El periodo de incubacin es largo y podra ser usado tes normales, aunque puede haber un aumento de los nive-
como un agente incapacitante por su tendencia a producir les sricos de enzimas hepticas y de la bilirrubina. El recuen-
enfermedad crnica. La enfermedad est asociada a una alta to de leucocitos en sangre perifrica suele ser normal o bajo,
morbilidad con una baja mortalidad. con linfocitosis relativa. Cuando se mantiene aparece ane-
mia de enfermedad crnica y raramente trombocitopenia y
Caractersticas microbiolgicas coagulacin intravascular diseminada.
Brucella es un pequeo cocobacilo no esporulado ni encap- La confirmacin diagnstica la da el cultivo de muestras
sulado, gramnegativo y pequeo. Prolifera en medio aerobio biolgicas por duplicado (aire y CO2 al 10%) (Figura 2).
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Los estudios serolgicos son actualmente las tcnicas ms Casos de enfermedades con distribucin geogrfica o
utilizadas para el diagnstico por su alta sensibilidad, en estacional atpica (aparicin de una enfermedad end-
caso de sospecha de ataque bioterrorista con este agente la mica en una regin alejada en personas que no han via-
serologa sera la principal herramienta de screening. La PCR jado recientemente a esa regin, o en un momento inu-
tambin puede demostrar la presencia del organismo en sual): distribucin anmala.
muchos casos. Aparicin de casos agrupados simultneos en reas no
contiguas: agrupacin temporal + distribucin anmala.
Tratamiento Aparicin de casos en personas expuestas a sistemas
El tratamiento con estreptomicina (15-20 das) y doxici- comunes de ventilacin aun sin contacto personal entre
clina (6 semanas) o doxiciclina ms rifampicina durante 6 ellos, y no entre los no expuestos, a pesar de existir con-
semanas suele ser eficaz. tactos entre ambos grupos: agrupacin temporal + dis-
Se recomienda un tratamiento ante la sospecha de expo- tribucin anmala + nexo comn.
sicin a Brucella sp a base de doxiciclina ms rifampicina
durante 3 a 6 semanas o hasta la confirmacin de que no SECUENCIA DE SUCESOS
existi tal exposicin. Dispersin del agente, que puede ocurrir de dos formas:
Los enfermos no requieren medidas especiales de aisla- de una manera evidente y de forma encubierta. Que sea
miento. de una u otra forma no depende solamente del mtodo
No existe actualmente una vacuna autorizada para huma- y la estrategia utilizados, tambin depende del periodo
nos en la Unin Europea; las vacunas desarrolladas por la de incubacin del agente usado. Una dispersin de forma
Unin Sovitica y China tienen importantes efectos adver- encubierta con un agente no necesariamente muy viru-
sos y una corta duracin de la inmunidad. lento pero con un amplio rango de incubacin podra
tener en jaque a las autoridades sanitarias de un pas
Agentes de la categora C durante largo tiempo con la consiguiente repercusin
Son los que tienen la prioridad ms alta en las medidas social.
de defensa contra posibles ataques biolgicos. Incluyen pat- El contagio primario puede ocurrir de muchas formas
genos nuevos frente a los que la inmunidad es muy peque- (inhalado, alimentariamente, contacto) y puede ser
a o nula entre la poblacin general, como el coronavirus brusco y explosivo o escalonado (se van infectando un
del sndrome respiratorio agudo grave (SARS) que podra ser % de las personas que pasan por un determinado lugar
modificado por bioingeniera para su diseminacin masiva donde se encuentra el foco (p. ej., tnel de metro).
en el futuro, dada la facilidad con que se le puede obtener Periodo de incubacin: un periodo de incubacin largo
en la naturaleza. Estos agentes tienen como caracterstica permite un mayor nmero de afectados hasta que se detec-
que se pueden producir y diseminar fcilmente, ocasionan ta el ataque y el foco.
cifras altas de morbilidad y mortalidad, y tienen una enor- Transmisin de persona a persona: precisa de medidas
me trascendencia en la salud pblica. No existe ninguna lista de aislamiento no siempre disponibles y costosas aunque
consensuada de los agentes de la clase C en la actualidad. no se da con todos los agentes.
Es imposible describir todos los agentes en este captu- La dispersin puede aumentar con el movimiento natu-
lo por lo que, para ampliar esta informacin, recomendamos ral de las personas, precisando en algunos casos res-
la lectura de USAMRIIDS Medical Management of Biologi- tringir su movilidad con el consiguiente rechazo social.
cal Casualties Handbook, 2005.
UN EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO A SEGUIR
INDICIOS DE SOSPECHA DE UN ATAQUE BIOTERRORISTA Es responsabilidad de los servicios de urgencias y emer-
Una vez vistos los datos que deben hacer sospechar un gencias estar preparados para dar una adecuada respuesta
posible riesgo biolgico, conviene mencionar lo que podemos ante un posible ataque bioterrorista.
denominar indicios para sospechar un ataque bioterrorista: Notificar sospecha de incidente biolgico a la autoridad
Aparicin mltiple y simultnea (horas o pocos das) de sanitaria.
enfermos con el mismo cuadro sin factores de riesgo (la Realizar vigilancia epidemiolgica por centros de salud
transmisin interpersonal de una enfermedad natural y descartar otro origen, como las enfermedades emer-
da lugar normalmente a una aparicin de casos paulati- gentes.
na, por los tiempos necesarios para la incubacin del pro- Definir la poblacin a riesgo.
ceso, mientras que en un ataque terrorista, por ejem- Evaluar una hiptesis inicial del alcance y la disemina-
plo, por diseminacin area, los casos se presentan mucho cin potencial del brote.
ms agrupados en el tiempo): agrupacin temporal. Intentar controlar la dispersin inicial.
Aviso o indicios de aviso por parte de organizacin terro- Decidir los recursos y, si stos son suficientes, establecer
rista. operativa, prealertar otros recursos.
Cuadros clnicos graves sospechosos especialmente en Poner en marcha un programa de comunicacin del ries-
jvenes con buen estado de salud. go para la poblacin y las recomendaciones.
Fracaso al tratamiento habitual, resistencia atpica a anti- Proteger al personal sanitario y de proteccin civil.
biticos, evolucin de la enfermedad de forma atpica Elaborar medidas de prevencin y vigilancia para conte-
o ms grave. ner la propagacin.
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PREPARACIN PARA UNA ADECUADA RESPUESTA Bravat DM et al. Regionalization of bioterrorism preparedness and
Una buena preparacin ante un posible ataque bioterro- response. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2004; 96: 1-7.
rista debera centrarse, adems de apoyarse en un buen sis- Buitrago Serna MJ et al. Biodefense: a new challenge for micro-
tema de comunicacin, en: biology and public health. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;
1. La creacin de eficaces redes de vigilancia epidemiol- 25: 190-8.
gica. Byrne D. Bioterrorism: crime and opportunity. Euro Surveill 2001;
2. Preparar los equipos de atencin primaria con medios 6: 157-8.
materiales y formacin adecuada.
3. Regionalizacin geogrfica de los recursos e infraestruc- Coignard B. Bioterrorism preparedness and response in European
tura. public health institutes. Euro Surveill 2001; 6: 159-66.
4. Crear una red de laboratorios de referencia por comu- Garrote JI. Tesis: Utilidad en el diagnstico y en estudios seroepi-
nidades que cuenten con tcnicas de screening diag- demiolgicos en atencin primaria de la serologa frente a la tula-
nstico rpido y sensible, capaces adems de manipular remia. Estudio seroepidemiolgico en Castilla y Len. En: Depar-
a estos agentes con total seguridad. tamento de Anatoma Patolgica, Microbiologa, Medicina
5. Creacin de unidades hospitalarias de referencia con pre- Preventiva y Salud Pblica, Medicina Legal y Forense. Valladolid:
Universidad de Valladolid; 2006.
sin negativa para el ingreso de los pacientes contami-
nados y una red de transporte adecuada a estos centros. Guihot A, Bossi P, Bricaire F. Bioterrorism with brucellosis. Pres-
La rentabilidad de este esfuerzo es doble, ya que estos se Med 2004; 33: 119-22.
recursos son los mismos que los que se necesitan para abor- Kahan E et al. Patient and family physician preferences for care
dar las enfermedades infecciosas emergentes y otras enfer- and communication in the eventuality of anthrax terrorism. Fam
medades emergentes. Como se pudo observar en la prima- Pract 2003; 20: 441-2.
vera del 2003 durante el brote de sndrome respiratorio agudo
Kman NE, Nelson RN. Infectious agents of bioterrorism: a review
severo (SARS), en 1996 con la enfermedad de las vacas locas for emergency physicians. Emerg Med Clin North Am 2008; 26:
(encefalopata espongiforme bovina o variante de la enfer- 517-47, x-xi.
medad de Creutzfeldt-Jakob), o en 1981 con el llamado sn-
drome del aceite txico (SAT), estas enfermedades emer- Jernigan DB et al. Investigation of bioterrorism-related anthrax,
gentes causaron un considerable pnico civil, repercusiones United States, 2001: epidemiologic findings. Emerg Infect Dis
2002; 8: 1019-28.
econmicas y condiciones similares a las de un incidente
bioterrorista. La poblacin demanda seguridad ante estos Lane C. Bioterrorismo Microbiano. In: Harrison. Principios de
acontecimientos y una respuesta adecuada o inadecuada a Medicina Interna. Kasper DLB, Fauci E, Hauser AS, Longo SL, Jame-
los mismos tiene una repercusin social, poltica y econ- son DL, eds. Mxico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
mica inmediata. Si las autoridades y los trabajadores sani- Penn R. Francisella tularensis (Tularemia). En: Mandell, Douglas,
tarios se preparan para un posible ataque bioterrorista, podrn Bennett, eds. Principles and practice of infectious disease. 4rd.
estar a su vez preparados para controlar otras enfermedades Ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. p. 2674-85.
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2.4 Atentados con agentes qumicos
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pox and bioterrorism-related smallpox. Euro Surveill 2004; 9: E7-8.
R. Pita Pita
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INTRODUCCIN
Bossi P et al. Bichat guidelines for the clinical management of El primer atentado terrorista con un agente qumico de
botulism and bioterrorism-related botulism. Euro Surveill 2004; guerra tuvo lugar en la ciudad japonesa de Matsumoto el 27
9: E13-4.
de junio de 1994. Ese da una organizacin religiosa legal,
Bossi P et al. Bichat guidelines for the clinical management of bru- Aum Shinrikyo, dispers el agente neurotxico sarn cau-
cellosis and bioterrorism-related brucellosis. Euro Surveill 2004; sando 7 vctimas mortales y unos 600 intoxicados. El 20
9: E15-6. de marzo de 1995, un segundo ataque con sarn en el metro
Brandeau ML et al. An ounce of prevention is worth a pound of de Tokio provoc 12 vctimas mortales y llev a que ms de
cure: improving communication to reduce mortality during bio- 5.000 personas buscasen asistencia sanitaria en los hospi-
terrorism responses. Am J Disaster Med 2008; 3: 65-78. tales de la ciudad. Adems, entre ambos atentados, Aum
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TABLA 1. PRINCIPALES AGENTES QUMICOS DE GUERRA CLSICOS Y OTRAS SUSTANCIAS QUMICAS SUSCEPTIBLES DE SER UTILIZADAS EN ATENTADOS TERRORISTAS
Grupo de agentes Principales representantes Mecanismo de accin Tratamiento antidtico
Neurotxicos Sarn, somn, tabn y VX Inhibicin de la acetilcolinesterasa Atropina, oximaa y benzodiazepinab
Vesicantes Mostazas de azufre (p. ej., iperita) y de Alquilacin de distintas molculasc Frente a las lewisitas: BAL, DMPS o
nitrgeno, lewisitas y oxima de fosgeno DMSA
Neumotxicos Cloro, cloropicrina, fosgeno, difosgeno Irritacin de vas respiratorias y/o No disponible
y perfluoroisobutileno acilacin de protenas que regulan la
permeabilidad de la membrana alveolar
Cianurados cido cianhdrico y halogenuros Inhibicin de la citocromo oxidasa Hidroxocobalamina o nitrito sdico
de ciangeno mitocondrial y tiosulfato sdico
Otros agentes: incapacitantesd, antidisturbios, biorreguladores, toxinas y productos qumicos industriales
a: pralidoxima, obidoxima y HI-6 son las principales oximas comercializadas; b: puesto que el mecanismo de accin a medio y largo plazos de los agentes neurotxi-
cos incluye el sistema GABArgico, est indicada su administracin incluso en ausencia de crisis convulsivas; c: se desconoce el mecanismo de accin de la oxima
de fosgeno; d: durante la poca de la guerra fra distintos pases estudiaron la posibilidad de utilizar como armas sustancias con actividad en el sistema nervioso cen-
tral y perifrico. El principal representante es el BZ, un anticolinrgico de accin central; BAL: dimercaprol. DMPS: cido 2,3-dimercapto-1-propanosulfnico. DMSA:
cido meso-2,3-dimercaptosuccnico
Shinrikyo llev a cabo cuatro intentos de asesinato con otro manifiesto la necesidad de aplicar las aprendidas en inci-
agente neurotxico, el VX, dirigidos a particulares conside- dentes previos. De hecho, a pesar de la alta percepcin del
rados enemigos de la organizacin. Slo uno de estos 4 inten- riesgo sobre el posible uso de armas de destruccin masiva
tos caus la muerte de la persona atacada. Con estos aten- en atentados terroristas, las imgenes de los atentados del 7
tados los temores de la comunidad de defensa nuclear, de julio de 2005 en Londres mostraban a los primeros inter-
biolgica y qumica (NBQ) sobre el uso no militar de armas vinientes entrar en las estaciones de metro sin ningn tipo
qumicas se cumplieron. Tiempo atrs los intentos de algu- de proteccin individual, cuando todava no estaba claro
nas organizaciones terroristas por acceder a este tipo de arma- que nicamente se haban utilizado explosivos convencio-
mento ya haban puesto en alerta a los especialistas en este nales.
campo, hasta entonces orientado a la proteccin de com- Al contrario que en un atentado con armas convencio-
batientes del uso militar de estos agentes. Sin embargo, esta nales, en un atentado con agentes qumicos de guerra es muy
preocupacin no tuvo un impacto importante en la opinin probable que inicialmente no se sepa la naturaleza del agen-
pblica ni en el mbito gubernamental, quizs porque el uso te que ha sido utilizado, el manejo de las vctimas requeri-
de armas qumicas por una organizacin religiosa en Japn r medidas especiales de proteccin para evitar que el pro-
pareca algo lejano a la realidad del resto del mundo. Todo pio personal sanitario se convierta en vctimas y, en algunos
cambi tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 en casos, el tratamiento de la intoxicacin puede requerir el uso
EE.UU. (11S) y, sobre todo, tras los envos de sobres con de antdotos especficos. En Espaa, tras los atentados del
esporas de carbunco en este pas. A pesar de que el nme- 11S, un estudio publicado en el ao 2002 mostraba proble-
ro de vctimas por carbunco fue bajo, en comparacin con mas en la disponibilidad de antdotos frente a intoxicacio-
los atentados en Japn, el supuesto carcter militar del car- nes por agentes qumicos de guerra, mientras que otro publi-
bunco empleado y su posible relacin con los responsables cado en el ao 2003 mostraba una baja percepcin del nivel
de los atentados del 11S dio lugar a una sensacin de miedo de preparacin por parte del personal de los servicios de
y pnico mundial por la posible utilizacin de armas de des- urgencias de los hospitales catalanes para hacer frente a
truccin masiva por parte de grupos relacionados con la red un ataque con armas de destruccin masiva.
terrorista al-Qaeda. Este captulo profundiza en las lecciones aprendidas en
A partir de entonces se ha suscitado un inters en el mbi- la intervencin sanitaria de los atentados de Japn y de otros
to sanitario por los agentes qumicos de guerra, lo que ha incidentes con productos qumicos con el fin de que, en el
llevado a un aumento en el nmero de trabajos en publi- caso de que se produzca un atentado con agentes qumicos
caciones biomdicas y de cursos sanitarios que describen de guerra, sus consecuencias se vean minimizadas por una
estos agentes, sus mecanismos de accin y cmo tratar las mejor actuacin del personal sanitario.
intoxicaciones (Tabla 1). En su mayora, se basan en manua-
les y publicaciones militares de EE.UU. y de la Organiza- COORDINACIN OPERATIVA
cin del Tratado del Atlntico Norte (OTAN) adaptados a En cualquier atentado terrorista la gestin de la crisis debe
escenarios civiles. Tambin, en su mayora, se hace referen- permitir la coordinacin de todos los organismos intervi-
cia a las lecciones aprendidas en los atentados de Japn. nientes con el fin de optimizar los recursos disponibles, lo
Estas lecciones aprendidas se puede decir que tienen aspec- que incluye un centro de coordinacin operativa (CECOP) y
tos similares a las que han surgido en distintos incidentes en su prolongacin en el puesto de mando avanzado (PMA) con
los que el personal sanitario se ha enfrentado con produc- sus grupos de accin. Una buena coordinacin evitar que
tos qumicos industriales. En cada incidente surgen nuevas se produzcan situaciones de sobretriage, es decir, vctimas
lecciones aprendidas pero, desgraciadamente, se pone de que no requieren tratamiento inmediato y que son trasla-
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dadas a los hospitales, con el riesgo de saturarlos y poner en EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL (EPI)
peligro el tratamiento de las vctimas ms graves. El trasla- Una de las principales lecciones aprendidas de los aten-
do de las vctimas a los hospitales debera estar perfecta- tados con sarn en Japn es la necesidad de que todo el
mente coordinado con los hospitales, teniendo en cuenta no personal que entre en la zona afectada por el agente qu-
slo la proximidad del hospital y la gravedad de las vctimas, mico o que est en contacto con las vctimas sin descon-
sino la capacidad de atencin del hospital, buscando as una taminar debe llevar la proteccin individual adecuada.
distribucin equilibrada. En el atentado con sarn en el metro La Directiva 89/656/CEE de 30 de noviembre del Consejo
de Tokio el hospital que atendi a un mayor nmero de vc- de las Comunidades Europeas (transpuesta al Derecho espa-
timas fue el Hospital Internacional St. Luke, situado a unos ol por el Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo) estable-
500 metros de la estacin de Tsukiji, una de las ms afec- ce las disposiciones mnimas de seguridad y de salud para
tadas. El 20 de marzo de 1995, da del atentado, atendieron la eleccin, utilizacin por los trabajadores en el trabajo y
a 641 pacientes y a 349 ms durante los 7 das siguientes. mantenimiento de los EPI, pero excluye los EPI de los ser-
Slo un 7% de las vctimas llegaron al hospital en ambu- vicios de socorro y salvamento, militares, policas y servi-
lancias, pero no provenan de la estacin de Tsukiji, sino de cios de mantenimiento del orden. Por otro lado, la Direc-
la estacin de Kodenma-cho, situada a unos 3 kilmetros del tiva 89/686/CEE de 21 de diciembre (transpuesta al Derecho
hospital, ya que no existi coordinacin en el traslado de las espaol mediante el Real Decreto 1407/1992 de 20 de
vctimas. noviembre y posteriores modificaciones) establece las exi-
Durante la guerra Irn-Iraq el ataque iraqu con agentes gencias mnimas esenciales que deben cumplir los EPI,
neurotxicos a la ciudad de Hosseiniyeh en 1987 llev a que regulando as las condiciones para su comercializacin y
unas 300 vctimas graves llegaran a la unidad sanitaria mili- libre circulacin intracomunitaria. Adems, establece las
tar iran ms prxima durante los primeros 5 minutos, segui- exigencias esenciales de sanidad y seguridad que deben
das de 1.700 vctimas menos graves que colapsaron la uni- cumplir todos los EPI. En su anexo I indica que los EPI
dad, sin que existiese un plan de distribucin de vctimas concebidos y fabricados especficamente para las fuerzas
entre unidades sanitarias. Ms recientemente, en septiem- armadas, fuerzas de orden pblico y de autodefensa con-
bre de 2001, una explosin en una planta qumica de ferti- tra agresores (p. ej., generadores de aerosol y armas indi-
lizantes a base de nitrato amnico en la ciudad francesa viduales de disuasin) quedan fuera del campo de apli-
de Toulouse provoc 30 muertos, ms de 2.200 heridos por cacin de la directiva. Aun as, estas exigencias darn lugar
el efecto mecnico y trmico de la explosin, ms de 5.000 a una serie de normas europeas (NE) del Comit Europeo
personas tratadas por estrs y el colapso de los servicios de de Normalizacin (CEN), as como a las equivalentes nacio-
urgencias de algunos hospitales por vctimas con lesiones nales (UNE), sobre equipos de proteccin respiratoria y
mnimas que se presentaron de forma espontnea por sus sobre ropa, guantes y calzado de proteccin contra pro-
propios medios. Igualmente en los atentados terroristas del ductos qumicos que pueden ser aplicables a los equipos
11 de marzo de 2004 en Madrid (11 M) se observ sobre- de proteccin NBQ o, en su caso, a los equipos de pro-
triage en el traslado de las vctimas al Hospital General Uni- teccin contra agentes qumicos de guerra. De hecho, si
versitario Gregorio Maran. bien no existe una clasificacin europea de EPI frente a
La coordinacin operativa debe facilitar tambin la movi- agresiones o accidentes qumicos, la Directiva 89/686/CEE
lizacin adecuada de los recursos sanitarios que puedan ser los considera EPI de categora 3, que son aquellos de dise-
necesarios, as como la coordinacin de todos los organis- o complejo, destinados a proteger al usuario de todo peli-
mos implicados a nivel tctico. De hecho, la descoordina- gro mortal o que pueda daar gravemente y de forma irre-
cin observada entre los organismos intervinientes en el 11S versible la salud.
y en los incidentes con sobres con esporas de carbunco en Los EPI utilizados en ambiente NBQ se suelen clasificar
EE.UU. han aportado esta necesidad como una de las prin- en los 4 niveles de proteccin que establece la Agencia para
cipales lecciones aprendidas. la Proteccin del Medio Ambiente de EE.UU. (Environmen-
Como se explicar ms adelante, la deteccin o identifi- tal Protection Agency, EPA) (Tabla 2) (Figura 1). Esta clasifi-
cacin del agente por los primeros intervinientes es pro- cacin es la que utiliza tambin el Instituto Nacional de Toxi-
blemtica y puede ser necesario enviar muestras a los labo- cologa en Espaa. El nivel A de la clasificacin de la EPA
ratorios de referencia. Una vez realizada la identificacin es el de mayor proteccin del sistema respiratorio, piel, ojos
del agente por los laboratorios, el personal sanitario debe- y mucosas. Consiste en un traje totalmente encapsulado, her-
ra ser informado con el fin de que pueda iniciar o continuar mtico a gases, resistente a sustancias qumicas y con un equi-
el tratamiento antidtico adecuado. El hospital St. Luke supo po de respiracin autnomo de mscara completa. El equi-
3 horas despus del atentado que la polica haba identifi- po de respiracin autnomo lleva una conexin a una fuente
cado sarn como el agente causal, pero no por comunica- de aire comprimido y pueden ser de circuito abierto, si el aire
cin del centro de coordinacin ni de la propia polica, sino exhalado sale a la atmsfera, o de circuito cerrado, si el aire
a travs de la televisin. La coordinacin operativa debe evi- exhalado es reciclado gracias a un filtro de regeneracin (que
tar este tipo de situaciones. fija el dixido de carbono) y a un suministro autnomo de
Finalmente, se deberan realizar ejercicios y simulacros oxgeno. En intervenciones en incidentes qumicos los ms
serios para comprobar la existencia de la coordinacin nece- utilizados y adecuados son los de circuito abierto con pre-
saria para gestionar un atentado con agentes qumicos y para sin positiva, es decir, en los que el aire entra en la mscara
obtener lecciones aprendidas. creando una presin positiva (mayor que en el exterior), apor-
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TABLA 3. TIPOS DE FILTROS PARA GASES SEGN LAS NORMAS EUROPEAS (NE)
Tipoa,b,c Uso Cdigo de color Caractersticas especiales
A Frente a ciertos gases y vapores orgnicos con punto Marrn
de ebullicin > 65 C
B Frente a ciertos gases y vapores inorgnicos Gris
E Frente a dixido de azufre y otros gases y vapores cidos Amarillo
K Frente a amoniaco y derivados orgnicos del amoniaco Verde
AX Frente a ciertos gases y vapores orgnicos con punto Marrn Filtros no reutilizables o de uso nico
de ebullicin 65 C
SX Frente a gases y vapores especficos Violeta El marcado debe indicar el nombre de los productos
qumicos y concentraciones mximas frente a las cuales el
filtro ofrece proteccin
Filtros especiales: Incluye un filtro de partculas de alta eficacia (P3)
NO-P3 Frente a xidos de nitrgeno Azul-blanco Filtros no reutilizables o de uso nico
Hg-P3 Frente a mercurio Rojo-blanco Duracin mxima de uso de 50 horas
a) Los filtros de tipo A, B, E y K se clasifican segn su capacidad en clase 1 (capacidad baja), clase 2 (capacidad media) y clase 3 (capacidad alta). El ensayo de capa-
cidad segn las NE utiliza distintas concentraciones de saturacin segn la clase de filtro. b) Se denominan filtros mltiples las combinaciones de dos o ms tipos (exclu-
yendo el tipo SX). c) Se denominan filtros combinados aquellos que incorporan tambin un filtro de partculas (p. ej., ABEK 1-P3). El aire siempre pasa primero por el
filtro de partculas. El cdigo de color debe incluir el color blanco correspondiente a los filtros de partculas (P).
tando una proteccin adicional en caso de producirse algu- piracin por la baja resistencia a la inhalacin y aumen-
na fuga. Adems, se recomiendan equipos de circuito abier- tando el nivel de proteccin de la mscara. Es importante
to de tipo demanda con presin positiva, tambin conocidos indicar que las bateras de estos equipos pueden ver redu-
como presin a demanda, en los que el flujo del aire hacia cido su tiempo de funcionamiento a bajas temperaturas. Las
la mscara aumenta con la inhalacin. Los inconvenientes NE establecen que una batera con carga plena debe durar
de los equipos de respiracin autnomos son su elevado peso, un mnimo de 4 horas. La vida til de un filtro contra gases
las interferencias al movimiento en espacios pequeos y el depender de la capacidad de filtracin del filtro, concen-
que la estancia en la zona afectada est limitada a la dura- tracin del agente, humedad y temperatura ambiental, y ritmo
cin de la fuente de aire comprimido. El nivel B es similar al de respiracin del usuario. Actualmente se estudian dispo-
nivel A, excepto que el traje no es encapsulado ni hermtico sitivos basados en reacciones colorimtricas como indica-
a gases. El personal interviniente que entra por primera vez dores del nivel de saturacin del filtro.
en la zona afectada por el agente qumico debe llevar la mxi- Es importante tener en cuenta que los filtros de las ms-
ma proteccin posible, a poder ser un nivel A, pero nunca caras NBQ de tipo militar estn pensados nicamente para
menor proteccin que un nivel B. evitar el paso de agentes qumicos de guerra clsicos (neu-
En el nivel C la proteccin de la piel es semejante a la rotxicos, vesicantes, neumotxicos y cianurados). De hecho,
del nivel B pero la proteccin del sistema respiratorio es el carbn activado de estos filtros no sera capaz de adsor-
menor ya que utiliza una mscara completa con filtro de ber los agentes cianurados si no fuese por un tratamiento
gases, que evita el paso de determinadas sustancias qumi- especial con sales de cobre o cromo, que forman cianuro
cas por reaccin qumica, adsorcin o absorcin. Los filtros cprico o crmico, evitando as la inhalacin por el usua-
comerciales se presentan en distintas clases y tipos, y las NE rio. Estos filtros NBQ militares son combinados, ya que antes
establecen un cdigo de colores para indicar la sustancia o del filtro de carbn activado incorporan un filtro HEPA (High
las sustancias qumicas para las que son eficaces (Tabla 3). Efficiency Particulate Air ) con una eficacia de al menos
Los filtros son especficos para determinadas sustancias qu- 99,997% frente a aerosoles de partculas de 0,3-0,4 m, si
micas y en determinadas concentraciones, normalmente por bien la eficacia aumenta con partculas de mayor tamao.
debajo de su concentracin inmediatamente peligrosa para Por lo tanto, la eficacia filtrante de estos filtros HEPA es mayor
la vida y la salud (Immediately Dangerous to Life or Health, que la exigida por las NE a los filtros de partculas de alta
IDLH), es decir, concentraciones que, en caso de exposicin, eficacia en mscaras completas (P3), que es del 99,95% con
no produciran efectos o sntomas en el individuo que le aerosoles de cloruro sdico de dimetro aerodinmico de
impidiesen escapar, sin existir tampoco riesgo de muerte masa media de 0,6 m y de parafina lquida de dimetro
inmediata, efectos a largo plazo o irreversibles. Este nivel de medio de Stokes de 0,4 m. Los filtros HEPA se suelen colo-
proteccin no se debe utilizar si no se conoce la identidad car en pliegues, con el fin de aumentar la superficie de fil-
de la sustancia qumica o su concentracin, ni tampoco si tracin y reducir la resistencia a la inhalacin.
el nivel de oxgeno es inferior al 17-19,5%. Existen equipos La ropa de proteccin contra agentes qumicos segn las
filtrantes asistidos (o de ventilacin asistida) en los que un NE se clasifica en 6 tipos (Tabla 2). Es importante que al rea-
ventilador con motor hace pasar el aire por el filtro y lo empu- lizar la eleccin, el fabricante aporte informacin sobre la
ja hacia la pieza facial de la mscara, facilitando as la res- resistencia mecnica y la resistencia a la permeacin y pene-
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tracin de distintas sustancias qumicas segn las NE, si bien Globe Temperature), utilizado en la valoracin del estrs tr-
algunos fabricantes tambin aportan esta informacin segn mico. Aumenta, por tanto, el riesgo de golpe de calor, con
la normativa de la Sociedad Americana para Ensayos y Mate- alteraciones a nivel del sistema nervioso central debidas a
riales (American Society for Testing and Materials, ASTM). un fallo en el sistema termorregulador, con riesgo de que se
Sin embargo, en la evaluacin del riesgo hay que tener en produzca la muerte por fallo multiorgnico. Existen en el
cuenta que las condiciones reales de trabajo son muy dife- mercado EPI de menor peso, que permiten la transpiracin
rentes a los valores que se obtienen en los ensayos de labo- y que son resistentes a un determinado espectro de sustan-
ratorio. Estos valores pueden servir para comparar los mate- cias qumicas. Tambin se han desarrollado EPI con sistemas
riales, sin olvidar que estn obtenidos en unas condiciones de refrigeracin que, cuando se les compara con equipos
de ensayo controladas y fijadas por las NE o las normas de convencionales sin estos sistemas, disminuyen la tempera-
la ASTM. La realidad es que los trajes, guantes y calzado tura corporal perifrica y disminuyen la velocidad de aumen-
pierden propiedades por su uso. As, el roce con el suelo, la to de la temperatura corporal central. Las mscaras NBQ
flexin y la extensin de los guantes y calzado reducen el militares disponen de un sistema de ingestin de lquidos
grosor en las zonas afectadas, disminuyendo la capacidad que permite al combatiente rehidratarse. En cuanto a los
de proteccin. Tambin la temperatura puede afectar a las guantes, el incremento del grosor aumenta la proteccin pero
propiedades del EPI. Por ejemplo, la temperatura de ensa- reduce la operatividad y la destreza del individuo, en el caso
yo normalizada para la determinacin de la resistencia a la del personal sanitario, por ejemplo, a la hora de tomar el
permeacin (tiempo de paso o breakthrough time) por pro- pulso, coger una va o intubar. En estos casos el USACHPPM
ductos qumicos de los guantes de proteccin es de 23 C y recomienda usar guantes de butilo de 7 milipulgadas sobre
se ha observado que la temperatura en el interior del guan- los de nitrilo, o nicamente guantes de butilo de 14 mili-
te aumenta por el efecto de la temperatura corporal. Pues pulgadas.
bien, cambios en la temperatura externa e interna del guan- Por los problemas expuestos sobre el uso del EPI se entien-
te provocan cambios importantes en los tiempos de pene- de que slo el personal en buen estado de salud y que ha
tracin y de permeacin de guantes de diferentes materiales realizado una instruccin adecuada debera intervenir en
frente a distintas sustancias qumicas. Un ejemplo muy cono- incidentes que requieran su uso, sobre todo en el caso de
cido en el campo de la toxicologa sobre la importancia de ser necesario el empleo de equipos de respiracin autno-
la interpretacin experta de las propiedades de los mate- mos. En EE.UU., la Administracin para la Seguridad y Salud
riales de proteccin es la muerte de la Dra. Karen E. Wet- Ocupacional (Occupational Safety and Health Administra-
terhahn en 1997 cuando varias gotas de dimetilmercurio tion, OSHA) exige unos niveles mnimos de instruccin sobre
cayeron en uno de sus guantes. La mala evaluacin del ries- EPI para el personal interviniente en incidentes con sustan-
go y la mala informacin sobre proteccin que ofrecan los cias peligrosas. Adems, se ha demostrado que los progra-
fabricantes de guantes para esta sustancia llevaron a este mas de instruccin de EPI aumentan la eficacia de su utili-
desenlace fatal. Los guantes y cubrebotas de butilo ofrecen zacin. El correcto uso y funcionamiento de un EPI dependen
mejor proteccin que los de nitrilo frente a agentes qumi- tambin de un buen ajuste con el usuario y de un correcto
cos de guerra clsicos, pero con el fin de obtener un mayor mantenimiento. Las casas comerciales pueden, en algunos
espectro de proteccin frente a un agente qumico desco- casos, ofrecer distintas tallas pero el ajuste particular es
nocido el Centro para la Promocin de la Salud y la Medi- imprescindible, ya que un pequeo espacio sin ajustar puede
cina Preventiva del Ejrcito de EE.UU. (U.S. Army Center for ser suficiente para permitir la entrada de aire contaminado.
Health Promotion and Preventive Medicine, USACHPPM) Existen distintos ensayos para comprobar el ajuste y la estan-
recomienda unos guantes externos de butilo de 14 milipul- queidad de las mscaras. El vello facial puede reducir el nivel
gadas y unos internos de nitrilo de 4-5 milipulgadas. de proteccin ya que se incrementa la fuga al introducirse
El uso del EPI supone problemas importantes para el usua- en la zona del borde de estanqueidad, es decir, entre la cara
rio. El uso de proteccin respiratoria puede tener repercu- y la pieza facial. Las gafas graduadas deberan ser compa-
siones pulmonares (aumento del espacio muerto anatmico, tibles con los equipos de proteccin respiratoria pero es nece-
aumento de la resistencia respiratoria [inhalacin y exha- sario comprobar que no suponen una fuente de fugas, es
lacin] y alteracin de los parmetros respiratorios), car- decir, falta de estanqueidad.
diovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca, elevacin Lo ideal sera elegir el EPI adecuado en funcin de la
de la presin arterial y disminucin de la capacidad de resis- identidad y concentracin del agente qumico con el fin
tencia al esfuerzo), psicolgicas, cutneas (en zonas de con- de obtener una buena proteccin pero que permita el mayor
tacto o puntos de presin), posturales (por el peso de los grado de operatividad y destreza del usuario. Sin embargo,
equipos autnomos), oftalmolgicas (disminucin del campo en el caso de un atentado terrorista puede que esto no sea
visual) y disminuye la percepcin auditiva, dificultando la posible y, por motivos logsticos y prcticos, sera inviable
comunicacin. tener almacenados distintos EPI para un mismo usuario, con
Los tejidos de los EPI impiden el buen funcionamiento el fin de que elija el adecuado en una situacin dada.
de los mecanismos de prdida de calor a travs de la con-
duccin, conveccin, radiacin y, sobre todo, la evapora- DETECCIN E IDENTIFICACIN DE AGENTES QUMICOS
cin del sudor. En un estudio realizado con el EPI NBQ del Los principales sistemas comercializados para la detec-
Ejrcito de EE.UU. se observ que su utilizacin se equiva- cin e identificacin de agentes qumicos se basan en reac-
le con un aumento de 5,5 C del ndice WBGT (Wet Bulb ciones enzimticas, reacciones colorimtricas, espectrome-
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tra de movilidad inica (IMS), fotoionizacin (PI), fotome- equipo, ya que la iperita, por su rpida absorcin y reacti-
tra de llama (FP), cromatografa de gases acoplada a espec- vidad, no se detecta 30 minutos despus del contacto con
trometra de masas (GC/MS), espectroscopia infrarroja (IR) y la piel.
ondas acsticas superficiales (SAW). Todos estos sistemas, La deteccin juega tambin un papel importante incluso
sin importar la tecnologa que utilicen, producen un cierto en los procesos de descontaminacin, ya que los sistemas
nmero de falsos positivos y/o falsos negativos debido a su de deteccin suelen emplearse para verificar la eficacia del
sensibilidad y selectividad. Es necesario que el personal que proceso de descontaminacin. Un falso negativo puede hacer
utiliza los equipos de deteccin e identificacin conozca su que un mal proceso de descontaminacin parezca que est
funcionamiento y la posibilidad de que se produzcan estas bien hecho.
falsas respuestas. Las propiedades fsico-qumicas y la mete- Adems del esfuerzo econmico que supone la adqui-
orologa pueden afectar a la respuesta, de manera que slo sicin de los equipos de deteccin e identificacin, stos
un buen conocimiento de los equipos y de los agentes qu- tambin necesitan un mantenimiento peridico, en algunos
micos permitir interpretar los resultados. Las alarmas por casos, incluso semanal. Un mal mantenimiento har que
falsos positivos tienen lugar cuando el equipo indica la pre- sean ineficaces, comprometiendo toda la intervencin.
sencia del agente qumico, cuando en realidad no est pre-
sente. Un falso positivo puede ser producido por diferentes DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRIAGE
factores, dependiendo del fundamento de la tcnica utiliza- El diagnstico diferencial debe permitir al personal sani-
da. Por ejemplo, los compuestos que contienen fsforo y tario identificar el posible agente causal del sndrome txi-
azufre, como algunos insecticidas, darn falsos positivos con co en funcin de una serie de signos clnicos fciles de
detectores de agentes qumicos de guerra basados en tc- reconocer, sobre todo en el caso de un elevado nmero de
nicas de FP, ya que los detectores FP dan respuesta a todos vctimas, teniendo en cuenta que hay muchas sustancias
los compuestos que contienen fsforo y azufre. Los falsos que pueden producir sntomas y signos clnicos semejan-
negativos tienen lugar cuando el equipo no responde en pre- tes a los de algunos agentes qumicos de guerra clsicos.
sencia del agente qumico. Al igual que en los falsos posi- Por ejemplo, en 1997 una unidad del ejrcito de EE.UU.
tivos, un falso negativo puede ser producido por distintos pens que haba estado expuesta a agentes vesicantes de
factores dependiendo de la tcnica utilizada: una baja sen- guerra por la aparicin de ampollas en la piel que recor-
sibilidad, cambios en las condiciones medioambientales, daban las que producen estos agentes. Finalmente, y pasa-
efectos de la humedad, interferencias por sustancias qu- das unas semanas, el Servicio de Medicina Preventiva de
micas, un nmero limitado de sustancias qumicas en las la Marina de EE.UU. lleg a la conclusin de que las res-
libreras o desviaciones algortmicas. Normalmente todos los ponsables de las lesiones drmicas eran toxinas produci-
equipos estn diseados llegando a un compromiso entre das por escarabajos de la zona en la que haba desplega-
falsos positivos y falsos negativos, tratando de reducir los do la unidad.
errores al mnimo, aunque esto tiene algunas limitaciones En los atentados con sarn en Japn el signo clnico ms
en la prctica. En un atentado terrorista los falsos positivos caracterstico y comn fue la presencia de miosis, que podra
llevan al uso innecesario del EPI que disminuye la operati- ser til para diferenciar de forma rpida y sencilla una into-
vidad del personal interviniente. Sin embargo, los falsos nega- xicacin real por agentes neurotxicos de una falsa, y resul-
tivos son ms peligrosos porque pueden permitir la exposi- tar tambin til en el diagnstico diferencial entre intoxi-
cin del personal al agente. Por estas razones, en los caciones por agentes neurotxicos y agentes cianurados. En
detectores utilizados por primeros intervinientes los falsos el caso de contacto con un agente neurotxico en forma
positivos son menos problemticos que los falsos negativos. lquida la presencia de fasciculaciones y diaforesis en la zona
Las lecciones aprendidas de los ataques terroristas de de contacto puede ser de utilidad en el diagnstico diferen-
Aum Shinrikyo en Japn incluyen la importancia de los fal- cial. En este caso la presencia de miosis no ser un signo
sos positivos y de los falsos negativos en un escenario real. temprano, sino que ser debida a la absorcin drmica del
Inicialmente los bomberos de Tokio indicaron que se haba agente que da lugar a efectos sistmicos. Es ms, puede que
producido una explosin en el metro, para una hora despus ni siquiera se observe miosis o que tarde ms de 3 horas
comunicar que se haba producido un incidente con ace- en manifestarse, como ocurri en el nico caso descrito de
tonitrilo, consecuencia de un falso positivo a acetonitrilo y los cuatro atentados con VX que llev a cabo Aum Shinrik-
de un falso negativo a sarn de sus equipos de deteccin. No yo en Japn. La aparicin de convulsiones indicar que ya
sera hasta 3 horas despus del atentado cuando la polica se ha producido la absorcin del agente por va inhalatoria
mediante GC/MS identificara sarn. Afortunadamente el per- o por va drmica y que se est viendo afectado el sistema
sonal sanitario ya haba iniciado el tratamiento antidtico nervioso central. La experiencia de los mdicos iranes con
adecuado basndose en signos clnicos de la intoxicacin vctimas de agentes neurotxicos durante la guerra Irn-Iraq
como miosis, rinorrea y bajos niveles de colinesterasas san- muestra que en ciertas ocasiones es difcil diferenciar en los
guneas. primeros momentos entre una intoxicacin por neurotxi-
En 1986 unos 48 intoxicados por iperita iranes fueron cos y por cianurados, sobre todo si no se observa miosis ni
trasladados a Londres para ser tratados. A su llegada fueron aumento de secreciones. No fueron raras las ocasiones en
monitorizados en el aeropuerto con un equipo de IMS y 5 que, confundidos, pasaban del tratamiento antidtico de cia-
de ellos, que haban estado expuestos a iperita 6-8 das antes, nurados al de neurotxicos, y viceversa. Por este motivo,
dieron positivo a iperita. El motivo fue un falso positivo del algunas unidades sanitarias militares disponen de equipos
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administracin del tratamiento antidtico supone una mayor de utilizar armas qumicas no es solamente el provocar into-
probabilidad de recuperacin sin secuelas. xicados sino causar miedo y pnico en la poblacin, de la
El da del atentado con sarn los hospitales de la ciudad misma manera que en un escenario militar se busca mermar
de Tokio disponan de cantidades suficientes de atropina pero la moral de las tropas. Distintos trabajos en publicaciones
no de pralidoxima, almacenada fundamentalmente en hos- biomdicas muestran que en incidentes con sustancias peli-
pitales de zonas rurales donde, por las actividades agrco- grosas tambin se ha observado que las vctimas sufren ms
las, el riesgo de intoxicaciones por insecticidas organofos- estrs y efectos psicolgicos. En un estudio publicado en
forados era mayor. Sin embargo, nadie fue capaz de movilizar 2002, se realiz una encuesta a vctimas que 8-40 das antes
estas reservas hacia los hospitales de Tokio. El Hospital Inter- haban estado expuestas a sustancias peligrosas, observn-
nacional St. Luke tuvo la suerte de disponer de un buen apro- dose que el trastorno de somatizacin era significativamen-
visionamiento de pralidoxima (100 ampollas) y de que el te ms elevado, con respecto al grupo control. Uno de los
servicio de Farmacia Hospitalaria rpidamente obtuviese ms primeros casos publicados en los que se vio la importancia
cantidad. Surge as la necesidad de crear un sistema que ges- de los efectos psicolgicos en incidentes con agentes qu-
tione los recursos sanitarios en el caso de atentados con micos se produjo en 1973 cuando un barco atracado en un
armas de destruccin masiva. puerto de Nueva Zelanda descargaba barriles de un com-
En EE.UU., a raz de los atentados del 11S, se cre el 1 de puesto organofosforado y un trabajador del muelle not un
marzo de 2003 la Reserva Nacional Estratgica ( Strategic olor extrao y observ la palabra veneno en uno de los
National Stockpile, SNS) para el reabastecimiento local y esta- barriles. El boca a boca llev a que 643 personas buscasen
tal de antdotos, antibiticos y vacunas, entre otros, en el caso asistencia sanitaria, si bien se calcula que slo unos 241 tra-
de ataques con armas de destruccin masiva y en otro tipo bajadores del muelle podran haber estado en contacto direc-
de emergencias de salud pblica. La SNS permite el reabas- to con los barriles.
tecimiento local y estatal de estos recursos sanitarios en un En el atentado de Tokio en 1995 ms de 5.000 personas
plazo no superior a 12 horas, ya que dispone de distintos acudieron a los hospitales y centros de salud pero menos del
almacenes situados estratgicamente por todo el pas con 20% presentaban signos clnicos de intoxicacin por sarn,
el fin de poder cumplir el plazo en todo el territorio. La SNS mientras que el resto haban sufrido exposiciones subclni-
no es ni ms ni menos que una potenciacin de la Reserva cas o presentaban sntomas de origen psicognico. Los efec-
Nacional Farmacutica (National Pharmaceutical Stockpile, tos psicolgicos persistan an 5 aos despus del atentado.
NPS), creada en 1999 y que fue capaz de reabastecer de medi- Tambin en la guerra Irn-Iraq las bajas psicolgicas com-
camentos y material sanitario a la ciudad de Nueva York el plicaron el diagnstico diferencial por el personal sanitario
11S en menos de 7 horas despus del ataque. Desde su cre- militar debido a los denominados sanos preocupados, com-
acin la SNS se ha utilizado para solucionar problemas de batientes no expuestos al agente (sin sntomas ni signos cl-
salud pblica no relacionados con situaciones de terrorismo. nicos de intoxicacin) pero con un alto grado de ansiedad,
Estas operaciones reales y simulacros realizados hasta la fecha y por los denominados enfermos preocupados, comba-
han permitido corregir errores en la composicin del mate- tientes que sin haber estado expuestos al agente padecan
rial almacenado, en las condiciones de almacenamiento, en sntomas de la intoxicacin de origen psicognico.
los protocolos de activacin y en el transporte de los medi- Durante la Guerra del Golfo de 1991 el gobierno israel
camentos y el material solicitado. dot a la poblacin civil de mscaras de defensa NBQ y
Si bien la gestin de recursos a nivel nacional es impor- autoinyectores con antdotos frente a agentes neurotxi-
tante, inicialmente se deben gestionar los recursos a nivel cos, dndose casos de asfixia por un mal uso de la msca-
local. En EE.UU. el servicio de Farmacia del Centro Mdico ra en situaciones de estrs y casos de intoxicacin por atro-
Maimnides, que jug un papel fundamental en el 11S y en pina cuando, al saltar las alarmas de ataques con misiles
los incidentes con sobres con esporas de carbunco, ha dise- Scud iraques, algunas personas crean sufrir intoxicaciones
ado un Equipo de Farmacia para Respuesta a Emergencias por agentes neurotxicos. Tambin durante esta guerra el
(EFRE) que estara preparado para gestionar los recursos sani- personal militar americano sufri cuadros de pnico, hiper-
tarios necesarios en caso de incidentes con armas qumicas. ventilacin e incluso eran incapaces de ponerse las msca-
A nivel hospitalario incluso se han desarrollado sistemas de ras NBQ, cuando en las sesiones de instruccin no haban
almacenamiento de atropina en forma liofilizada que per- tenido problemas al saltar las alarmas por falsos positivos de
mitiran la rpida preparacin de jeringas prellenadas por los equipos de deteccin.
parte del servicio de Farmacia. La competencia entre medios de comunicacin puede
potenciar la diseminacin de una informacin sensaciona-
EFECTOS Y ASISTENCIA PSICOLGICA lista, favoreciendo el miedo a lo desconocido e infundien-
Tanto los atentados terroristas con armas convenciona- do pnico en la poblacin, lo cual puede incluso agravar
les como los atentados con armas qumicas se caracterizan la situacin de los centros sanitarios. La forma de comuni-
por un elevado nmero de afectados con efectos psicolgi- car la informacin por parte de las autoridades pblicas
cos que incluyen: vctimas directas del arma, personas que puede tener el mismo efecto. Por ejemplo, en junio de 2005
estn en la zona del atentado pero que no han sido afecta- tras producirse un incendio en una fbrica de productos lc-
das directamente por el arma, familiares de las vctimas y el teos en Nueva Zelanda el portavoz de los bomberos decla-
propio personal interviniente. Los efectos psicolgicos pue- raba ante los medios de comunicacin su preocupacin por-
den persistir incluso aos despus del atentado. El objetivo que la combinacin de sosa custica y cido sulfrico
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caractersticas de la estacin de descontaminacin y des- se puede ver saturado y, en cualquier caso, se debe tener en
contaminante utilizado, entre otros) pero por motivos prc- cuenta que, una vez finalizado el proceso de descontami-
ticos se recomiendan 5-6 minutos por vctima. nacin, durante la fase de recuperacin, el terreno donde ha
Se comercializan equipos de descontaminacin basados desplegado la estacin puede requerir una descontamina-
en la aplicacin del descontaminante y su rpida aspiracin. cin ms agresiva y un control de la contaminacin.
Estos equipos fueron diseados para la descontaminacin en
caso de incidentes nucleares o radiolgicos ya que pulve- Control de la contaminacin
rizaran una sustancia quelante, normalmente la solucin de Algunas unidades de intervinientes realizan un control
Schubert, para a continuacin absorber los complejos que- de la contaminacin a la entrada y/o a la salida de la esta-
latos formados con las partculas radiactivas. Su eficacia cin de descontaminacin. Adems de los problemas ya tra-
en el caso de contaminacin qumica no ha sido probada. tados en la primera parte de este trabajo sobre los falsos posi-
Su coste y mantenimiento son factores a tener tambin en tivos y los falsos negativos de los equipos de deteccin, el
cuenta. hacer un control de toda la superficie corporal de una vc-
En heridas abiertas y ojos no se debe utilizar hipoclorito tima puede suponer un tiempo considerable (unas 2 horas,
sino suero fisiolgico. Actualmente se estn desarrollando segn la Subdivisin de Salud y Seguridad de la Organiza-
productos de descontaminacin a base de enzimas de natu- cin para la Prohibicin de Armas Qumicas), lo cual desde
raleza endgena (p. ej., butirilcolinesterasas mutantes) con el punto de vista operativo no resulta eficaz y puede ser
gran capacidad de detoxificacin y que podran aplicarse en mucho ms sencillo y prctico descontaminar a todos los
heridas abiertas. que provengan de la zona afectada.
Hay que tener en cuenta que las propiedades fsico-qu-
micas de los agentes qumicos se pueden modificar para difi- Descontaminacin prehospitalaria
cultar el proceso de descontaminacin. Es el caso del espe- En EE.UU. la Agencia para la Proteccin del Medio
sado, que consiste en la adicin de un acrilato para aumentar Ambiente (Environmental Protection Agency, EPA), el Insti-
la persistencia del agente, pero que tambin favorece su tuto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (Natio-
adhesin a las superficies, haciendo ms difcil el proceso nal Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH) y
de descontaminacin. Lo mismo ocurre con los agentes la Administracin para la Seguridad y Salud Ocupacional
sucios/en polvo (dusty agents), partculas que actan como (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) reco-
un sistema de liberacin continuada del agente, aumen- miendan dividir el rea afectada en tres zonas: caliente, tem-
tando su persistencia y dificultando la descontaminacin. plada y limpia (tambin denominada zona fra) (Figura 3).
La zona caliente es la zona directamente afectada por el
Estaciones de descontaminacin agente qumico. La zona templada se denomina as porque,
Si bien no entraremos en detalles sobre los pasos de la a pesar de que inicialmente se encuentra en zona limpia, es
descontaminacin de las vctimas, que dependern de las donde se van a realizar las labores de descontaminacin, lo
caractersticas intrnsecas de cada modelo comercial, la lnea que supone una concentracin de personal y/o material que
de descontaminacin de las vctimas ambulatorias debe estar podra estar contaminado. La denominacin de zona tem-
separada de la lnea para las vctimas no ambulatorias que plada no debe llevar a error y, a efectos de proteccin, se
necesitan ser trasladadas en camillas. Este ltimo caso supon- debe considerar como zona caliente. Programas informti-
dr una carga de trabajo adicional para el personal de la esta- cos como ALOHA o PEAC-WMD, entre otros, son tiles
cin. Actualmente distintas casas comerciales disponen de para establecer rpidamente la extensin del peligro en rea
estaciones de descontaminacin con rieles o rodillos para y tiempo y determinar as el lmite de la zona caliente en
movilizar a las vctimas en camillas dentro de la estacin. funcin de la informacin disponible sobre el agente, tipo
Al principio este proceso se haca de forma manual por el de incidente y condiciones meteorolgicas. La salida de la
personal de la estacin, lo que supona un mnimo de 30 estacin de descontaminacin marcar el principio de la
minutos por vctima no ambulatoria y un importante esfuer- zona limpia. Dentro de la zona limpia se debe establecer
zo fsico para el personal de la estacin. Con las estacio- otro lmite que marque la denominada zona de apoyo, donde
nes modernas este tiempo se ha reducido a unos 10 minu- desplegarn todos los recursos de material y personal de los
tos, aproximadamente, y el esfuerzo del personal de la intervinientes. Normalmente el lmite de esta zona depen-
estacin es mucho menor. Las estaciones deben disponer de der del volumen de los medios desplegados.
tiendas para respetar la privacidad de las vctimas, sobre todo En la zona caliente slo debern entrar las Fuerzas y Cuer-
ante la presencia de los medios de comunicacin. Adems, pos de Seguridad del Estado, bomberos y personal de los ser-
se debe evitar la hipotermia por lo que en funcin de la tem- vicios de rescate. stos, en funcin de sus protocolos de
peratura ambiental se debe ajustar la temperatura del agua actuacin, pueden actuar o no acompaados de personal
de las duchas. sanitario. Detrs de las estaciones de descontaminacin,
Un problema aadido en las estaciones de descontami- es decir, despus de la zona templada, estarn los puestos
nacin es que en el agua utilizada pueden quedar restos mdicos avanzados y los centros mdicos de evacuacin.
de agente activo o de metabolitos txicos. Algunas estacio- Por lo tanto, la mayora del personal sanitario se encontrar
nes cuentan con sistemas de recogida de agua e incluso el al final de la estacin de descontaminacin para tratar a
aire del interior, por diferencia de presiones, se le fuerza a las vctimas sin necesidad de EPI. Sin embargo, antes de que
pasar por filtros. Lgicamente el sistema de recogida de agua las vctimas entren en el rea de descontaminacin propia-
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Zona limpia
(zona de apoyo)
Zona templada
Zona caliente
Estacin de
descontaminacin
Descontaminacin
de vctimas
rea de control rea de triage ambulatoria
de llegada y primario
filiacin Descontaminacin
no ambulatoria
rea de tratamiento
mdico de
emergencia
FIGURA 3. ZONAS EN LAS QUE SE DIVIDE EL REA DE INTERVENCIN EN CASO DE UN ACCIDENTE O ATENTADO CON AGENTES QUMICOS. SE MUESTRA UNA AMPLIACIN CON
LAS REAS DE LA ESTACIN DE DESCONTAMINACIN DE VCTIMAS.
mente dicha se debe establecer un rea de triage primario y, hospitales deben disponer, dentro de sus planes de actua-
en paralelo, una estacin de tratamiento mdico de emer- cin ante catstrofes externas, de protocolos de actuacin
gencia, cuya funcin es la de estabilizar al paciente antes de especficos para incidentes con agentes qumicos en los que
entrar en la zona de descontaminacin. En ambas reas debe- se detallen todos los aspectos previamente indicados.
r haber personal sanitario utilizando EPI, lo cual limitar su En los hospitales la estructura de la estacin de descon-
capacidad de intervencin a este nivel. taminacin de vctimas debe ser similar a la de la zona tem-
plada, con una lnea para vctimas ambulatorias y otra para
Descontaminacin hospitalaria vctimas en camillas. Algunos hospitales tienen una zona
Si bien lo ideal sera que todo el que abandonase la zona permanente con duchas para realizar la descontaminacin,
caliente fuese descontaminado, la realidad es que para cuan- pero lo normal y ms prctico es que se realice fuera del ser-
do se establezcan y controlen la zona caliente y la zona tem- vicio de urgencias con equipos desplegables.
plada presumiblemente ya habrn llegado o estarn llegan-
do vctimas a los hospitales, de ah que los centros de Uso de EPI en las estaciones de descontaminacin
coordinacin deban informar y alertar a los centros sanita- hospitalarias
rios prximos, con el fin de que se controlen las entradas y El personal hospitalario que entra en contacto con las
se puedan desplegar o, en el peor de los casos si no estn vctimas que provienen del rea afectada debera seguir
disponibles, improvisar sistemas de descontaminacin. En los mismos criterios de eleccin de EPI previamente expli-
el atentado de Tokio el 35% de las vctimas tratadas en el cados en otro apartado de este captulo. Sin embargo, la
Hospital St. Luke lleg por su propio pie y en vez de acce- OSHA establece la posibilidad de reducir los niveles de pro-
der por el servicio de urgencias lo hizo indistintamente por teccin debido a que la posible contaminacin trasladada
las tres entradas del hospital. El control y acordonamiento al hospital en el cuerpo, ropa y objetos personales ser mucho
de las estaciones de metro afectadas llev unos 30 minutos menor que la trasladada a la zona templada, situada justo
y para entonces muchas vctimas ya haban abandonado la a continuacin de la zona caliente. Esto se deber, sobre
zona caliente por sus propios medios o ayudadas por veh- todo, a un menor nmero de vctimas que en la zona tem-
culos particulares o taxis. En estos casos es necesario que el plada y a la volatilizacin y disipacin del agente durante el
personal de seguridad controle y dirija el acceso de perso- traslado al hospital. De hecho, la revisin de publicacio-
nas y ambulancias al hospital. Los centros de coordinacin nes biomdicas sobre incidentes con sustancias qumicas
deben tambin coordinar los traslados a los hospitales de muestra una baja incidencia de contaminacin secundaria
manera que las ambulancias accedan por los lugares ade- del personal hospitalario. Si bien en algunos casos la infor-
cuados para la recepcin de las vctimas. Por su parte, los macin aportada por los autores es incompleta, la contami-
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nacin secundaria suele deberse a que las vctimas no fue- adecuado. Kirk et al proponen que los hospitales deberan
ron descontaminadas tras salir de la zona caliente, ni antes tener a un grupo de personas especialmente instruidas para
de entrar en contacto con el personal del servicio de urgen- la utilizacin del EPI y para llevar a cabo la descontamina-
cias del hospital. Aun as, en algn caso fue necesario cerrar cin, que estara disponible las 24 horas del da. En este caso
el servicio de urgencias temporalmente para su desconta- este personal s podra estar preparado para trabajar con
minacin, lo que en un incidente con mltiples vctimas o un nivel B de proteccin.
una catstrofe supondra una complicacin para la gestin
del incidente. Se han dado casos de contaminacin secun- Instruccin
daria incluso por contacto o exposicin al contenido gstri- Antes de la fase de respuesta (durante el incidente) debe
co de intoxicados por sales de cianuro o compuestos de ars- haber una fase de preparacin en la que se deben estable-
nico. Basndose en esta informacin y en dos modelos de cer los planes de emergencias extrahospitalarios y hospita-
exposicin para predecir el nivel de proteccin que el per- larios y se debe instruir al personal, ponindolos a prueba
sonal de descontaminacin de un hospital necesitara en mediante ejercicios y simulacros que permitirn detectar pro-
caso de incidentes con agentes qumicos, la OSHA reco- blemas intrnsecos de cada unidad de intervinientes o de
mienda la utilizacin de un nivel C con mscara filtrante de cada hospital. Adems, se ha demostrado que una adecua-
ventilacin asistida que tenga un factor de proteccin asig- da instruccin en defensa qumica del personal modifica su
nado (FPA) de 1.000, es decir, la concentracin en el inte- percepcin del riesgo e inculca un mayor sentido del deber.
rior de la mscara ser 1.000 veces menor (0,1%) que la con- Tras los atentados del 11S el Servicio Nacional de Salud del
centracin del agente en el exterior. El filtro debe ser Reino Unido (National Health Service, NHS) distribuy 2.500
combinado con un filtro HEPA (High Efficiency Particulate equipos dotados de EPI y una tienda de descontaminacin
Air) para evitar el paso de partculas slidas. Por otro lado, hinchable a los centros de salud y hospitales del pas. Se lle-
la OSHA indica que, una vez evaluada la amenaza, el hos- varon a cabo distintos simulacros en los que se observaron
pital deber valorar la necesidad de incrementar el nivel problemas con los EPI, sobre todo de tipo ergonmicos, y se
de proteccin individual. De hecho, se han dado casos de comprob la necesidad de que el personal sea instruido pre-
contaminacin secundaria de personal sanitario por sustan- viamente con el fin de hacer un uso adecuado del equipo.
cias muy voltiles o gases a temperatura ambiente que apa-
rentemente no deberan suponer un riesgo al disiparse pasa- EFECTOS CRNICOS Y A LARGO PLAZO
dos unos pocos minutos. Por este motivo, al menos el Tras un incidente con agentes qumicos es necesario hacer
personal encargado de recibir a las vctimas y de dirigirlas un seguimiento de las vctimas y estudios epidemiolgicos
por la estacin de descontaminacin debera disponer de la en las zonas afectadas con el fin de identificar efectos cr-
mayor proteccin posible. Distintos autores, al igual que la nicos y posibles efectos a largo plazo. Incluso aos despus
OSHA, recomiendan el nivel C porque el B supone un mayor de la exposicin, las vctimas de los atentados de Matsumoto
peso para el personal, es decir, menor operatividad, y un y Tokio presentan secuelas fisiolgicas y psicolgicas. Exis-
mayor gasto econmico en adquisicin y en mantenimien- te tambin cierta controversia sobre si la exposicin sub-
to para el hospital. Sin embargo, todos ellos indican que clnica a agentes neurotxicos de guerra (bajas concentra-
en algunas situaciones se puede necesitar un nivel de pro- ciones que ni siquiera son suficientes para dar lugar a
teccin superior. Se podra pensar que un nivel C con filtros sntomas o signos clnicos de intoxicacin) puede inducir
NBQ militares supone una buena proteccin debido a las neuropata retardada inducida por organofosforados, seme-
pocas posibilidades de que los terroristas desarrollen nue- jante a la que inducen algunos insecticidas organofosfora-
vos agentes qumicos de guerra que no sean adsorbidos por dos. Gracias a la experiencia de los mdicos iranes duran-
el carbn activado, lo cual es un error puesto que la infor- te la guerra Irn-Iraq hoy sabemos que las intoxicaciones por
macin disponible sobre los agentes qumicos que han esta- iperita tienen importantes efectos a largo plazo que pueden
do ms cerca de ser utilizados con xito por grupos terro- aparecer incluso aos despus de la exposicin y que afec-
ristas relacionados o asociados a la red terrorista al-Qaeda tan sobre todo al sistema respiratorio, piel y ojos.
son fundamentalmente productos qumicos industriales y no
agentes qumicos de guerra clsicos. Koenig public en CONCLUSIONES
2003 un excelente artculo titulado Desndate y dchate Si bien desde el 11S existe una alta percepcin del ries-
en el que reflejaba la dificultad para llegar a un consenso en go sobre la posible utilizacin de agentes qumicos de gue-
la eleccin entre un nivel B y un nivel C. Reconoce la difi- rra por parte de grupos relacionados o asociados con la red
cultad que supone para los hospitales la adquisicin y man- terrorista al-Qaeda, a fecha de hoy no se ha producido nin-
tenimiento de equipos de nivel B, as como la instruccin gn ataque. Sin embargo, s ha habido distintos intentos y, lo
del personal y la dificultad de uso de este nivel de protec- peor de todo, es que est claro que estos grupos estn tra-
cin, pero tambin reconoce que, si en algunos casos el 80% bajando activamente para conseguir sustancias qumicas y
de las vctimas va a llegar a los hospitales por sus propios utilizarlas en atentados terroristas. La dificultad de conseguir
medios sin ser previamente descontaminado, un nivel C de agentes qumicos de guerra clsicos les ha llevado a inte-
proteccin puede no ser suficiente para la proteccin del resarse por productos qumicos industriales de ms fcil obten-
personal. Adems, la experiencia de Tokio muestra que hasta cin y que, utilizados en un atentado terrorista, podran tener
varias horas despus del atentado puede que no se sepa la consecuencias catastrficas semejantes a las producidas por
identidad del agente y no exista opcin para elegir el filtro la dispersin de isocianato de metilo en Bhopal (India) en
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1984. Por este motivo, son muchos los analistas que indican pus de los atentados con sarn en Japn (1 parte). Emergencias
que el que se produzca un atentado terrorista con agentes 2007; 19: 323-36.
qumicos es simplemente una cuestin de tiempo. Pita R, Ishimatsu S, Robles R. Actuacin sanitaria en atentados
A pesar de que los atentados terroristas con sarn en Japn terroristas con agentes qumicos de guerra: ms de diez aos des-
tuvieron lugar hace ms de diez aos, las lecciones apren- pus de los atentados con sarn en Japn (2 parte). Emergencias
didas por el personal sanitario siguen vigentes y, en muchos 2007; 19: 337-46.
casos, estn todava por implantar. Es necesario que cada Ramn MF, Ballesteros S, Martnez-Arrieta R, Cabrera J. Armas
servicio y organizacin sanitaria las adapte a su situacin qumicas-Q-NBQ-Toxicidad y tratamiento. Madrid: Servicio de
particular. Su incorporacin a los protocolos y planes de Informacin Toxicolgica; 2003.
actuacin tanto del personal sanitario extrahospitalario como
del hospitalario permitirn minimizar las consecuencias de
un posible atentado con estos agentes. Un nuevo incidente
deber aportar nuevas lecciones aprendidas que permitan
mejorar la actuacin sanitaria y recordarnos que existe una
gran diferencia entre la teora y la prctica. Lo triste sera
que las nuevas lecciones aprendidas fuesen las mismas que 2.5 Urgencias nucleares
las de hace ms de diez aos en Japn.
y radiolgicas
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2005; 12: 287-302. co y tratamiento, dependen de la cuanta de la dosis reci-
Gargallo MT, Muio A, Ortiz FJ. Departamento de urgencias mdi- bida. Dos son los posibles orgenes de esta dosis: la radia-
co-quirrgicas. Med Clin (Barc) 2005; 124 (Suppl 1): 8-12. cin de origen nuclear, sea de causa blica o industrial, y la
de origen radiolgico. La diferencia entre ambas es el nme-
Kirk MA, Cisek J, Rose SR. Emergency department response to
ro de afectados y la gravedad de los daos. Este puede ser
hazardous materials incidents. Emerg Med Clin North Am 1994;
12: 461-8. un resumen de los escenarios posibles:
Koenig KL. Strip and shower: the duck and cover for the 21st cen- Bajas o heridos Otros
tury. Ann Emerg Med 2003; 42: 391-4. Escenarios posibles graves afectados
Bomba nuclear Miles Miles
Kovalchick DF, Burgess JL, Kyes KB, Lymp JF, Russo JE, Roy-Byrne
Accidente nuclear grave Decenas Cientos-miles
PP, et al. Psychological effects of hazardous materials exposu-
res. Psychosom Med 2002; 64: 841-6. Accidente radiolgico Pocos individuos
y terrorismo radiolgico Pocos-cientos
McLeod WR. Merphos poisoning or mass panic? Aust N Z J Psy-
chiatry 1975: 9: 225-9. Una vez establecido el ataque o el accidente, lo que el
mdico de urgencias va a encontrar es una serie de perso-
Mir O, Trejo O, Queralt C, Snchez M. Preparacin de los ser-
nas una, cientos o miles que han sido irradiadas o con-
vicios de urgencias ante un eventual ataque terrorista con armas
de destruccin masiva. Med Clin (Barc) 2003; 121: 596-7. taminadas o ambas cosas a la vez y cuya sintomatologa y
pronstico dependen de la dosis de radiacin que hayan reci-
Newmark J. The birth of nerve agent warfare: lessons from Syed bido. De forma concomitante, las personas afectadas podrn
Abbas Foroutan. Neurology 2004; 62: 1590-6. tener todo tipo de lesiones por efectos explosivos y trmi-
Nogu S, Dueas A, Nigorra M, Garca S. Disponibilidad de ant- cos, cuyo tratamiento no es objeto de este captulo.
dotos en caso de accidentes o atentados con armas qumicas. Med Por sus consecuencias, tambin se pueden asimilar a
Clin (Barc) 2002; 118: 650-2. accidente radiactivo los actos de terrorismo radiolgico,
Parsons KC. International standards for the assessment of the risk las denominadas bombas sucias, con las cuales se inten-
of thermal strain on clothed workers in hot environments. Ann ta dispersar material radiactivo mediante una bomba con-
Occup Hyg 1999; 43: 297-308. vencional. Estos actos causan pocas vctimas mortales pero
el efecto psicolgico sobre la poblacin puede ser un peli-
Peral J, Turgano F, Prez D, Sanz M, Martn C, Guerrero JE. Casual-
gro e incluso colapsar los servicios de urgencias.
ties treated at the closest hospital in the Madrid, March 11, terro-
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DEFINICIN
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Pita R, Ishimatsu S, Robles R. Actuacin sanitaria en atentados haber sido recibida a un ritmo (tasa) rpido. Para bajas dosis
terroristas con agentes qumicos de guerra: ms de diez aos des- o para bajas tasas de dosis la patologa radioinducida es de
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on
da Onda trmica
de radiacin Hongo
ex
nuclear Vientos
plo
no ionizante
siva
Bola huracanados
de
fuego
0 5 20
0 1 2 3 4 5 20 km
FIGURA 1. DIEZ SEGUNDOS TRAS LA EXPLOSIN EN SUPERFICIE DE UNA BOMBA DE FIGURA 2. UN MINUTO TRAS LA EXPLOSIN EN SUPERFICIE DE UNA BOMBA DE
1 MT. 1 MT.
poca entidad o se manifiesta de forma tarda y, por tanto, no Escenario 1. Bomba nuclear
constituye urgencia. En este escenario el cuerpo es irradiado en su totalidad
Para la comprensin de este captulo hay que conocer a partir de los fotones y neutrones y adems se produce
algunos trminos especficos: contaminacin en la piel por depsito de las partculas
Radiacin ionizante: aquella capaz de producir iones den- radiactivas que van cayendo desde la nube originada por
tro del material biolgico. Es la producida por las partcu- la explosin. Tambin puede haber contaminacin inter-
las radiactivas (partculas alfa, beta y neutrones) y por los na por inhalacin e ingestin de esas partculas. La con-
fotones (gamma y rayos X). Las partculas y producen taminacin es muy reducida si la explosin se ha produ-
mucha ms ionizacin que los fotones pero penetran muy cido en altura y la bola de fuego no ha tocado el suelo
poco en los tejidos por lo que su dao es limitado. Por el (Figuras 1 y 2).
contrario, los neutrones son muy ionizantes y muy pene-
trantes y, aunque su presencia es rara en accidentes radio- Escenario 2. Accidente nuclear grave
lgicos, estn siempre presentes en los nucleares. El material nuclear y los productos de fisin que han esca-
Dosis: energa depositada por la radiacin en una deter- pado de la instalacin forman una nube radiactiva que, como
minada masa. Su unidad internacional es el Julio/kg de en el escenario blico, irradia desde el exterior y contami-
masa irradiada, llamndose Gray (Gy) si es dosis absor- na la piel y el interior del organismo. En la poblacin gene-
bida o Sievert (Sv) si es dosis equivalente, en la que ya ral el principal peligro es la contaminacin mientras que en
se ha tenido en cuenta el tipo de radiacin que ha depo- los trabajadores de la instalacin lo son ambos factores, con-
sitado esa energa. A efectos prcticos, para fotones el taminacin e irradiacin externa.
valor en Gy y en Sv es el mismo. Las instalaciones nucleares estn ubicadas en edificios,
DL50/60: dosis letal al cuerpo entero que, a los 60 das de por ello el problema de los neutrones es menor para la pobla-
haber sido recibida, ha producido la muerte al 50% de cin ya que la principal fuente de neutrones, la fisin, queda
los irradiados. Se asume sin aplicar tratamiento mdi- confinada en el interior de las sucesivas barreras estructu-
co. Est entre 3,5 y 5 Gy. Con tratamiento adecuado la rales.
DL50/60 es de 4,5-6 Gy.
Accidente nuclear grave o muy grave: aquel en el que, a Escenario 3. Accidente radiactivo
partir de una instalacin nuclear, hay una emisin incon- El extravo, la rotura o la fusin de una fuente radiacti-
trolada importante de material radiactivo, que puede inclu- va encapsulada, o el escape incontrolado de material radiac-
so ser transfronteriza, y que puede producir una exposi- tivo no encapsulado, dan lugar a que las personas que entren
cin al pblico que requiera adoptar contramedidas o que en contacto con dicha fuente o que se contaminen con dicho
pueda ser letal para los trabajadores de la instalacin. escape reciban dosis elevadas. stas pueden provocar lesio-
Nuclear es una expresin que, cuando se usa frente a nes locales, como quemaduras, o lesiones generales, ms
radiactivo o radiolgico, suele referirse tanto a la graves, o ambas.
sustancia (material nuclear o material radiactivo) como En la irradiacin externa (por fotones o neutrones que
al lugar de origen de la emisin de istopos (instalacin actan desde el exterior del cuerpo) la dosis se recibe en
nuclear o instalacin radiactiva). Material nuclear es todo el cuerpo y en mayor grado si se trata de una fuente
aquel que contiene nucleidos fisionables o frtiles (algu- radiactiva pequea, en la zona de contacto.
nos istopos del uranio y del plutonio) que pueden ser- En la contaminacin (por partculas radiactivas que
vir para generar energa en una reaccin nuclear. El mate- se depositan en la piel o que son inhaladas o ingeridas), lo
rial nuclear es tambin radiactivo antes de la fisin. habitual es una irradiacin parcial de los tejidos cercanos
a las partculas depositadas o de aquellos otros que tienen
ETIOLOGA afinidad por determinados istopos, por ejemplo, el tiroi-
La causa de la patologa que aqu se describe es siempre des y el yodo. Si las partculas incorporadas contienen is-
la radiacin ionizante. El origen de esa radiacin est en los topos emisores de fotones, puede producirse irradiacin
escenarios siguientes: global.
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Linfocitos/mm3
3200
3000
2800
2600
Valores
2500
2400 Normales
2200
2200
1800
1600
1 Gy
1500
1400
1,5
1200
1000 2 Gy
800
3
600 4 Gy DL 20/60
500
400
200 6 Gy
1 2 3 4 5 6 7
Das 1 2 3 4 5 6
Semanas
Datos de origen: OIEA. SS-88. 1998; UNSCEAR-88; ICRP-96; Medical Management of Radiation Accidents y otros.
nes localizadas. Si la dosis es alta, el eritema puede acom- perifrica. La cada de los linfocitos es la ms rpida (en
paarse de dolor. horas) y la pendiente de esta cada est relacionada con la
dosis media absorbida. En las curvas de deplecin, aunque
Otros sntomas hay algunas diferencias entre autores, stas no discrepan sig-
En escenario blico se producirn tambin las llamadas nificativamente (20-30%) (Figura 3).
quemaduras beta, que se deben al dao que hace la radia- La cada de los neutrfilos se produce en algunos das,
cin de las partculas (cadas desde la nube radiactiva) sobre sobre todo para ms de 2 Gy. Aunque est descrito un pico
el estrato basal de la piel. Su efecto no profundiza ms y, por de granulocitosis inicial y pasajero, ste es un fenmeno
tanto, sus lesiones no son muy diferentes a las quemaduras variable y discutible para menos de 2 Gy. Tras la bajada, los
trmicas superficiales. Son localizadas (la ropa protege par- granulocitos tardan varios meses en recuperarse al nivel nor-
cialmente de ellas) y pasajeras. Tienen el mismo comporta- mal.
miento que los eritemas por irradiacin local: eritema o La cada de las plaquetas tambin tarda das y alcanza
ampollas uno o dos das, remisin temporal y rebrote tardo su nadir (para dosis prximas a la DL50/60) al mes de la irra-
con depilacin y radiodermitis. diacin. Los eritrocitos tardan semanas en bajar.
Otro sntoma en escenario blico es la ceguera tem-
poral por deslumbramiento en aquellas personas que esta- Curso clnico
ban mirando la bola de fuego. El SIA tiene tres fases temporales: reaccin inicial o pro-
La sialitis de las glndulas partidas, que puede apare- drmica, periodo latente y periodo crtico. Los prdromos
cer ya desde la primeras horas, se debe a la obstruccin duran horas-das; el periodo latente dura 1-3 semanas; la
del conducto de salida a la boca, por la inflamacin de las fase crtica comienza en la tercera semana para el SHP y dura
mucosas orofarngeas y del epitelio intraluminal del con- hasta la 7.
ducto. Los sntomas tienen un comienzo ms precoz y cuen-
tan con una severidad mayor cuanto ms grande es la dosis
Exploraciones complementarias recibida.
Para llegar a un diagnstico, el recuento de elementos
formes de la sangre es tan importante como la observacin Fase inicial o prodrmica
de los sntomas. De los elementos formes, lo principal a estu- El sntoma vmito: el vmito y las nuseas tienen, como
diar es la dinmica de la deplecin de linfocitos en sangre los linfocitos, una relacin muy estrecha con la dosis en
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El diagnostico determinar el origen radiactivo e inten- citrulina srica (indicador de dao a la mucosa intestinal), o
tar aclarar si se trata de: a) irradiacin externa nicamen- el Flt3 srico (ligado a la cantidad de mdula sea residual
te y, si es as, el orden de magnitud de la dosis recibida y su viva), no estn disponibles de forma reglada.
distribucin en el organismo, buscando irradiacin locali-
zada; b) contaminacin externa o interna. Diagnstico de la contaminacin externa
La mejor forma de confirmar la radiactividad es disponer La forma de conocerla y cuantificarla es mediante el uso
de equipos de medida. de detectores de radiacin-contaminacin por parte de per-
sonal especializado. Este tipo de personal y equipo son habi-
Criterios diagnsticos tuales en todos los servicios de proteccin radiolgica, de
En las primeras horas y das, la observacin de los snto- medicina nuclear y de radioterapia.
mas es esencial para poder hacer la estimacin de dosis y
tambin para buscar posibles reas no irradiadas, que pue- Diagnstico de la contaminacin interna
den albergar islotes de mdula sea sana o con menos de Es muy difcil saber con certeza que se ha producido. Su
2 Gy, a partir de los cuales se pueda repoblar la mdula y existencia puede sospecharse si la superficie externa del
salvar la vida del paciente. individuo est muy contaminada o si se detecta contami-
nacin en los frotis de fosas nasales o en secreciones oro-
Indicadores de irradiacin parcial nasales que, como la ropa, se habrn guardado en bolsas
En accidentes radiactivos con fuentes aisladas la historia etiquetadas para su anlisis posterior. El origen del suceso
del suceso puede hacerla sospechar: posicin del cuerpo puede tambin orientar. As, los istopos del yodo estn pre-
respecto a la fuente o la existencia de blindajes interpues- sentes en los productos de fisin (escenario nuclear) y tam-
tos. La aparicin aislada de alguno de los sntomas preco- bin se usan frecuentemente en medicina nuclear (esce-
ces dirige las sospechas a una irradiacin localizada en el nario radiactivo).
rgano responsable de esos sntomas. As, el comienzo de El diagnstico de certeza puede hacerse mediante con-
diarrea aislada que comienza 4-8 das tras la exposicin tadores de radioactividad corporal o con anlisis radiotoxi-
sugiere irradiacin del intestino superior; un eritema precoz colgicos de fluidos orgnicos (sangre, orina, heces, otros).
aislado en cara o extremidades puede sugerir irradiacin ais- Tambin con gammacmaras y contadores tiroideos.
lada de la cabeza o de las extremidades.
Diagnstico diferencial
Diagnstico de la severidad de la exposicin global Como los sntomas producidos por la radiacin no son
El diagnstico de sospecha se har basndose en las carac- especficos de ella, para descartar cuadros que pueden pro-
tersticas del suceso y en la observacin minuciosa de los ducir sndromes similares al SIA, como pueden ser las into-
sntomas y signos precoces. Los datos de nuseas-vmitos- xicaciones y las infecciones, es necesario que se sospeche
diarrea y fiebre deben ser considerados como los ms impor- la radiacin al hacer la anamnesis, que se estudie la secuen-
tantes y slo con ellos ya es posible clasificar a los pacien- cia temporal con que aparecen los sntomas y la dinmica
tes en grupos de ms o menos 2 Gy. de la linfopenia y que se mida la radiacin con detecto-
Fiebre, dolor de cabeza, hipotensin y diarrea precoz res, si an est presente en el organismo o en el lugar del
sugieren dosis mayores de 6-8 Gy. suceso.
Para confirmar el diagnstico hay tres mtodos comple- Aunque el sntoma vmito es tan importante, hay que
mentarios entre s. tener en cuenta que los vmitos pueden ser psicosomticos.
La dosimetra fsica, que consiste sobre todo en la lec- Igualmente, en politraumatismos o quemaduras concomi-
tura inmediata del dosmetro que portaba el accidentado tantes con radiacin, la linfopenia puede resultar no ser
(obligatorio en las instalaciones nucleares y radiactivas), y radioinducida.
en la reconstruccin del accidente por parte de personal tc-
nico en la materia (tipo de fuente radiactiva, tiempo de estan- TRATAMIENTO
cia en el lugar, posicin, ropa que llevaba puesta, etc.). Se exponen a continuacin las acciones teraputicas a
La dosimetra clnica consiste en analticas sanguneas llevar a cabo, siguiendo el orden cronolgico en el que deben
que demostrarn la deplecin linfocitaria y del resto de ele- ejecutarse.
mentos formes y la pendiente de su curva. Tambin la biop-
sia de mdula sea puede servir para estimar la dosis y su Acciones en el lugar del accidente
distribucin espacial. En escenarios nucleares, la radiactividad permanece en
La dosimetra biolgica consiste en la bsqueda de cier- el lugar del evento, en las partculas radiactivas y en los
tos bioindicadores, el principal de los cuales es el contaje materiales activados, por tanto el puesto mdico avanza-
de dicntricos (una anomala cromosmica) en linfocitos cir- do (PMA) o similar debe estar en un lugar protegido (fac-
culantes. Su correlacin con la dosis media recibida es muy tor blindaje) con elementos tales como camiones o pare-
exacta a partir de 0,5 Gy. Otras alteraciones cromosmicas des; adems debe estar lo suficientemente alejado (factor
que pueden aportar informacin sobre la homogeneidad de distancia); y el personal de rescate y triage inicial deben
la radiacin no estn an disponibles. permanecer el mnimo tiempo posible en la zona (factor
Aunque hay otros bioindicadores como son el aumento tiempo), para evitar convertirse ellos mismos en vctimas.
de amilasa srica (un indicador de dosis en la cabeza), la La acotacin de la zona de riesgo y el control de acceso
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a ella son muy importantes para evitar generar ms vcti- teccin pero no supone nunca una amenaza vital para el
mas. personal.
En los escenarios en los que se presume contaminacin,
el personal mdico debe protegerse mediante ropa, guantes Tratamiento de las vctimas de prioridad 2
y proteccin respiratoria adecuados. Normalmente, los uti- Si el nmero de vctimas es grande se intentar estable-
lizados para los riesgos qumicos o biolgicos dan una pro- cer una unidad de descontaminacin junto al PMA, que con-
teccin suficiente frente a la contaminacin radiactiva. Si no sistir fundamentalmente en duchas y bolsas para recoger
se dispone de otro tipo de filtros, una simple mascarilla, las ropas contaminadas. Tras la descontaminacin, se eva-
usada adecuadamente, es una proteccin razonable contra cuarn estas vctimas a un hospital cuya eleccin depen-
la inhalacin de partculas. Adems, los rescatadores y el der del tipo de accidente: si el nmero de vctimas es limi-
personal de primera intervencin deben estar provistos de tado, se enviarn al nico centro de Espaa especializado
dosmetros con umbrales de alarma, que deben ser propor- en el tratamiento de irradiados y contaminados, el Centro
cionados por las autoridades. Igualmente, se debe instar al de Radiopatologa, ubicado en el Hospital Gregorio Mara-
pblico, hasta tanto es evacuado de la zona, a protegerse n de Madrid.
nariz y boca, incluso con un pauelo. Si el accidente ocurre en una instalacin nuclear, ya hay
Desde que sea posible, tras el examen fsico y la obser- hospitales prximos que estn incluidos en las previsiones
vacin de los pacientes para buscar sntomas precoces de de los planes de emergencia de cada instalacin. Si nada de
irradiacin, los hallazgos deben ser anotados minuciosa- esto es posible, se enviarn a cualquier otro hospital.
mente, indicando hora de comienzo e intensidad. Y el exa- Peculiaridades del transporte sanitario: si no es posi-
men de piel y mucosas debe ser repetido para que tenga ble la descontaminacin previa, se ha de tener precaucin
valor. Si hay hallazgos han de tomarse fotografas en color. para que el paciente contaminado no se convierta a su vez
Cuando el nmero de afectados es elevado, puede no ser en una fuente de contaminacin. Se proteger con plsticos
aplicable el tratamiento recomendado para tratar a unos el interior de la ambulancia o bien, si es posible, se envol-
pocos pacientes, por ello se ha de realizar un triage en ver al paciente para que no contamine.
campo. Debe avisarse al hospital de destino del tipo de enfermos
que le llegarn para que, si es preciso, se tomen las medi-
Triage en campo das necesarias anticontaminacin (acceso de corto recorri-
Simple, con fines de rescate y evacuacin, que tiene cier- do, forrado plstico de camillas, ascensores o suelos, retira-
tas peculiaridades que se describen en el ltimo apartado de da de personas de las zonas de trnsito, dosmetros para el
este tema. personal de urgencias, etc.).
Este primer triage tiene como fin formar tres grupos de Si el suceso es limitado y hay personal especializado y
personas a evacuar, con distintas opciones de superviven- equipo de medida, ste acompaar a la ambulancia con el
cia: fin de realizar una descontaminacin durante el traslado, acon-
Prioridad 1. Personas que necesitan tratamiento inme- sejar al personal sanitario no familiarizado con estos casos,
diato: vctimas con lesiones graves convencionales (que- evitar la prdida de todos los desechos y/o muestras que se
maduras o traumatismos), tengan o no irradiacin o con- relacionen con el herido; y, al acabar, chequear los lugares y
taminacin aadidas. personas que han estado en contacto con los pacientes con-
Prioridad 2. Personas que necesitan tratamiento pron- taminados y descontaminarlos si es necesario; tambin esti-
to: heridos leves o no heridos pero con sospecha de irra- mar la posible dosis recibida por el personal sanitario.
diacin importante o con contaminacin. Descontaminacin externa: simplemente quitando las
Prioridad 3. Personas cuyo tratamiento puede esperar: ropas contaminadas (que hay que guardar en bolsas cerra-
no heridos pero con sospecha de irradiacin de escasa das y etiquetar) se reduce significativamente la contamina-
importancia o ligera contaminacin externa. cin personal. Para el pelo y la piel expuestos puede usar-
se simplemente agua templada y jabn, sin frotar. Las heridas
Tratamiento de las vctimas de prioridad 1 (urgencia y las quemaduras deben ser lavadas pronto y enrgicamen-
convencional) te con soluciones antispticas, al tiempo o incluso antes
Las vctimas del primer grupo son la prioridad de eva- de su tratamiento si eso no supone riesgo vital.
cuacin, tratamiento urgente y estabilizacin ya que la dosis, Tras la descontaminacin de la piel, si se dispone de
por s sola, a cifras teraputicas, no es una amenaza vital detectores de radiacin-contaminacin, se volver a hacer
inmediata. Los criterios de clasificacin de estas vctimas un mapa de las zonas con contaminacin residual, marcn-
deben ser los convencionales. Y el tratamiento convencio- dolas con rotulador drmico o similar, con el fin de que se
nal de las lesiones traumticas es la prioridad hasta que el puedan realizar limpiezas ms especficas o agresivas con
paciente est estabilizado, luego puede considerarse la posi- posterioridad.
ble irradiacin/contaminacin y proceder a su descontami-
nacin, en su caso, sea en el PMA, en el hospital o durante Tratamiento de las vctimas de prioridad 3
el transporte hacia el mismo. Tras verificar que estaban o que quedan libres de con-
Los sujetos irradiados, sin contaminacin no suponen taminacin, se recaban sus datos y se les permite salir del
ningn riesgo para el personal que los atiende. Frente a la rea controlada, con la instruccin de realizar seguimiento
contaminacin de los heridos hay que usar medios de pro- ambulatorio durante un mes.
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El esquema general de tratamiento puede verse en la En todos los casos, general o local, queda incrementado
Tabla 3. el riesgo de sufrir, tras un tiempo de latencia de varios aos,
Tratamiento de las irradiaciones localizadas: uso de una leucemia, un cncer de piel o de otro tipo.
antiinflamatorios, locales y sistmicos, agentes que man-
tengan el flujo sanguneo (pentoxifilina), prevencin de TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
la infeccin si se ha perdido la capa externa. Las quema- En el escenario nuclear, sea blico o sea accidente grave,
duras por radiacin fotnica son mucho ms profundas que la actuacin de los servicios de urgencia debe limitarse al
las trmicas y suelen necesitar exresis quirrgica poste- momento y a la zona que las autoridades civiles o milita-
rior. res designen. Los servicios mdicos no tienen capacidad para
Tratamiento de las contaminaciones internas: aunque determinar las zonas de riesgo grave para los rescatadores y
no es una prioridad ya que es difcil que puedan dar lugar a personal de auxilio.
lesiones deterministas; si la situacin lo permite se intenta- Al contrario que en otro tipo de catstrofes, aqu el tria-
r un tratamiento precoz ya que es ms efectivo cuanto antes ge inicial tiene dos dificultades aadidas: primero, ha de ser
se inicie. Es un tratamiento similar al convencional de las rpido porque la noxa, la radiacin, sigue actuando despus
intoxicaciones (bloquear puerta de entrada, reducir la absor- de la explosin o del accidente y por tanto las personas que
cin, dar quelantes, bloquear los rganos diana, diluir el sigan en la zona seguirn acumulando dosis en su organis-
txico, forzar la eliminacin, etc.). La dificultad para el mdi- mo. Y, segundo, el triage es difcil ya que debe incluir el com-
co de urgencias es el disponer de los quelantes que son espe- ponente traumtico y la dosis que se sospecha ha recibido
cficos para los distintos istopos. De nuevo es necesaria la el individuo.
asesora de personal experto. En las instalaciones nucleares hay establecido un plan de
Hay quelantes ms genricos, como el DTPA, vlido para actuacin en emergencias y hay mdicos en sus proximida-
una amplia gama de istopos (plutonio, todos los transur- des que ya estn preparados para los supuestos de acci-
nicos, lantnidos, Mn, Fe, Co, Am, etc.). Su posologa es 1 dentes. Si se requiere la presencia de otras unidades mdi-
g diluido en suero fisiolgico por va i.v. o mediante aero- cas, los responsables del plan darn las instrucciones
sol. Para el Cs, Tl y Rb se utiliza el azul de Prusia oral. Para pertinentes en cuanto a zonas afectadas y medios de pro-
el tritio, bebidas (3-4 L/da) y diurticos. teccin necesarios para el personal actuante en la emer-
Un caso aparte es el bloqueo urgente del tiroides median- gencia.
te la llamada profilaxis con yodo: la administracin de yodo Si no hay equipos de medida y personal experto en su
estable (generalmente, yoduro potsico) tiene como fin satu- manejo, salvo de manera muy grosera, difcilmente se podrn
rar el tiroides, para impedir o reducir que se fije en l el yodo hacer las distintas clasificaciones de pacientes. Todos los ser-
radiactivo. Si se trata de administrarlo a una poblacin en vicios de proteccin radiolgica, de radioterapia y de medi-
riesgo, la decisin la han de tomar las autoridades que ges- cina nuclear disponen de personal y de equipos de medi-
tionen la emergencia. cin. Pero, con o sin esa ayuda, sigue siendo necesario contar
Es una medida sencilla y sin contraindicaciones (no exis- con apoyo de especialistas mdicos o de otro tipo en esta
ten alergias al yodo) aplicable por personal no especializa- clase de sucesos. En Espaa, las instancias a las que solici-
do y su administracin es muy eficaz si se toma entre 6 horas tar ayuda tcnica son:
antes de la exposicin al yodo radiactivo y 3 horas despus; Consejo de Seguridad Nuclear. Madrid.
luego su eficacia decrece sensiblemente. Su uso es princi- Su Sala de Emergencias (SALEM), 24 h/24 h: Tel: 91-346
palmente en nios, cuestionndose su eficacia en adultos de 0616; fax: 91-346 0471.
ms de 45 aos. Centro de Radiopatologa y Radioproteccin; Hospi-
La posologa es de 100 mg de yodo en el adulto, 50 en tal Gregorio Maran. Madrid.
el nio. Se usa en comprimidos o como lugol. En Espaa los Tel: 91-586818173/8177/8179; Fax: 91-586 8180 (Dr.
comprimidos existentes en los planes de emergencia de las Rafael Herranz Crespo; Servicio de Oncologa Radiote-
centrales nucleares son de 65 mg de IK (50 mg de yodo libre). rpica).
Pero el yodo estable no es un medicamento anti-radia-
cin genrico, slo debe usarse si hay sospecha de pre-
sencia ambiental de radioyodos.
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3.1 Profilaxis del personal sanitario endoparsitos humanos, susceptibles de originar cualquier
tipo de infeccin, alergia o toxicidad.
Siguiendo en el Real Decreto, ste clasifica a los agentes
L. Lapuerta Irigoyen, J. Gastelu-Iturri Bilbao
biolgicos en cuatro grupos de riesgo segn el peligro de
infeccin:
Agente biolgico del grupo 1: es aquel que tiene poca
INTRODUCCIN posibilidad de infectar al hombre.
El riesgo biolgico en el medio sanitario es, sin duda, Agente biolgico del grupo 2: puede infectar al hom-
el ms frecuente entre los riesgos laborales del personal sani- bre, pero es poco probable que afecte a la colectividad,
tario. Se consideran profesiones con riesgo biolgico todas existiendo profilaxis y tratamiento eficaz.
aquellas en las que existe la posibilidad de entrar en con- Agente biolgico del grupo 3: afecta, no slo al hom-
tacto con sangre o fluidos corporales y, sobre todo, de sufrir bre, sino que se puede extender a la colectividad, exis-
inoculaciones accidentales al manipular objetos cortantes y tiendo profilaxis y tratamiento eficaz.
punzantes, o exposiciones de piel y mucosas. Agente biolgico del grupo 4: afecta a la colectividad,
Actualmente, las enfermedades infecciosas ms impor- sin que exista generalmente profilaxis o tratamiento efi-
tantes y a las que durante su prctica diaria se ven expues- caz.
tos los profesionales sanitarios con mayor frecuencia son las Cuando exista riesgo por exposicin a agentes biolgi-
de etiologa vrica, resaltando entre ellas las que originan los cos para los que haya vacunas eficaces, stas debern poner-
virus de la hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y virus de la se a disposicin de los trabajadores, informndoles de las
inmunodeficiencia humana adquirida (VIH). Aun siendo stas ventajas e inconvenientes de la vacunacin.
las ms importantes no podemos olvidarnos de otra gran can- Son fuentes de infeccin a controlar los propios pacien-
tidad de enfermedades como: tos ferina, TBC, etc. tes, los fmites, residuos sanitarios, otros trabajadores sani-
El personal sanitario puede resultar infectado por expo- tarios y las muestras y cultivos en laboratorios. Por otra parte,
sicin a pacientes portadores de enfermedades si no sigue estn ampliamente descritos los casos y brotes de infeccin
las precauciones apropiadas y una vez afectados pueden por grmenes frente a los que existen vacunas, en los que
transmitir la infeccin a otros pacientes, compaeros de tra- estn implicados los trabajadores sanitarios en alguna forma.
bajo o convivientes. Muchas infecciones prevenibles mediante vacunacin
Las indicaciones de este apartado sern aplicables a todo pueden ser transmitidas de los enfermos al personal o vice-
aquel personal que tenga contacto directo con el paciente, versa. Si el personal se halla correctamente vacunado se evi-
aunque el riesgo de transmisin es menor en aquellos casos tar la enfermedad e incluso la diseminacin intra o extra-
en los que se producen contactos breves con los afectados. hospitalaria.
La profilaxis ante agentes infecciosos en el medio labo- Debe tenerse en cuenta que, a pesar de la evidencia cien-
ral viene definida por el Real Decreto 664/1997, de 12 tfica existente sobre el beneficio de la vacunacin, gran parte
de mayo, de proteccin de los trabajadores contra los ries- del personal sanitario no est inmunizado de acuerdo a las
gos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos normas actuales de vacunacin. Esta baja cobertura vacunal
durante el trabajo (BOE nm. 124 de 24 de mayo). Asi- puede deberse a:
mismo, la Constitucin Espaola reconoce en su artculo Percepcin limitada del riesgo de las patologas inmu-
43 el derecho a la proteccin de los ciudadanos y la com- noprevenibles.
petencia de los poderes pblicos en organizar y tutelar la Dudas sobre la efectividad y seguridad de las vacunas.
salud pblica a travs de medidas preventivas y de las pres- Vacunacin selectiva en adultos.
taciones y servicios necesarios. Por todo ello Espaa, como Falta de cultura de vacunacin al contrario que los calen-
miembro de la Unin Europea, adapt a su derecho nacio- darios infantiles.
nal lo dispuesto en las Directivas Europeas (89/391/CEE, Dentro de las medidas de prevencin de riesgos, las prin-
91/383/CEE, 92/85 CEE), en materia de salud y seguridad cipales medidas a adoptar entre otras sern las siguientes:
en el trabajo. Establecimiento de procedimientos de trabajos adecua-
En el Real Decreto y en su artculo nmero 8 de vigi- dos.
lancia de la salud de los trabajadores expone que, el encar- Reducir al mnimo los trabajadores expuestos.
gado de garantizar una adecuada vigilancia de la salud ser Adoptar medidas para la recepcin, manipulacin y trans-
el empresario, debiendo ser realizada por personal sanitario porte de agentes biolgicos.
competente. Dicha vigilancia deber ofrecerse, de forma pre- Medidas de proteccin individual y colectiva.
via a la exposicin, a intervalos regulares de forma posterior Utilizar medios seguros para la recogida, almacenamiento
y de forma posterior a la exposicin. Tambin define como y evacuacin de residuos biolgicos.
agente biolgico a los microorganismos, con inclusin de Medidas de higiene que eviten la transmisin del agen-
los modificados genticamente, los cultivos celulares, los te biolgico.
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Identificar la zona como riesgo biolgico. El periodo de incubacin oscila entre 2 semanas a 6 meses
Elaborar planes de actuacin ante la exposicin acci- pero, siendo el promedio de entre 6 y 9 semanas, el sujeto
dental a agentes biolgicos. puede ser infectante desde una a varias semanas antes de
iniciarse los sntomas, pudiendo persistir este estatus de forma
PATOLOGAS DE ESPECIAL RELEVANCIA indefinida.
EN EL TRABAJADOR SANITARIO DE URGENCIAS
Patologas de transmisin sangunea: hepatitis B y C, VIH
VIH. El reservorio natural de este tipo de patologas es el El riesgo de transmisin del VIH en trabajadores sanita-
hombre enfermo o portador, y se transmite por contagio rios puede ocurrir cuando exista una exposicin percutnea
percutneo o permucoso, pudiendo en el caso de la hepa- o en menor grado ante exposicin mucocutnea a sangre o
titis B transmitirse a travs de objetos contaminados hasta lquidos con sangre de pacientes portadores del virus. El ries-
7 das despus de la contaminacin. go aumenta segn aumenta el tamao del inculo, en pacien-
Patologas de transmisin respiratoria y/o por gotas tes con SIDA terminal o con elevada viremia. El riesgo esti-
de Pflger: sarampin, meningitis meningoccica, paro- mado de infeccin por el VIH tras exposicin accidental se
tiditis, tos ferina, rubola, varicela, gripe, estreptococo ha calculado en un 0,3%.
grupo A, tuberculosis, VRS (virus respiratorio sinticial), El periodo de incubacin es variable, siendo habitual el
difteria. lapso de uno a tres meses entre el contagio y la positiviza-
Patologas de transmisin fecal-oral: VHA (segn caso), cin de las pruebas serolgicas de deteccin, siendo el suje-
poliomielitis, infecciones gastrointestinales. to infectante en un breve espacio de tiempo tras el contacto.
Transmisin por mordedura y/o lesiones: ttanos, rabia.
Transmisin por contacto y/o cercana: escabiosis y VHA
pediculosis, estafilococo aureus, VRS, varicela. La infeccin nosocomial por el virus de la hepatitis A
es infrecuente y ocurre cuando el paciente afecto sufre una
VHB infeccin no diagnosticada y diarrea o incontinencia fecal.
La transmisin del virus de la hepatitis B es un riesgo pre- La infeccin se produce por va fecal-oral tras contamina-
sente en los trabajadores sanitarios, aunque se ha observado cin del paciente afecto. Los factores que favorecen la infec-
un acusado descenso de su transmisin desde el ao 1985 cin son los hbitos de comer y/o beber en zonas de aten-
debido al uso de la vacuna frente al virus y a la utilizacin cin a pacientes y la ausencia de lavado de manos tras
de otra serie de medidas. El riesgo de adquisicin de la enfer- atender a pacientes.
medad se relaciona directamente con la naturaleza y fre- El periodo de incubacin oscila entre 15 y 50 das, con
cuencia de exposicin a sangre o fluidos corporales (lqui- un promedio de 28 a 30 das. El periodo de mayor trasmi-
dos peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial y cefalorraqudeo, sibilidad se produce durante la segunda mitad del periodo
semen, secreciones vaginales) contaminados con sangre de de incubacin y se mantiene de forma habitual hasta varios
pacientes afectos de hepatitis B aguda o crnica. La infec- das despus del comienzo de la ictericia. En los casos anic-
cin se produce por exposicin percutnea y/o por contac- tricos la trasmisibilidad es mayor durante el periodo de
to de mucosas a lquidos infecciosos, presentando la expo- mayor actividad de la aminotransferasa.
sicin percutnea un riesgo de infeccin en personal no
vacunado de incluso un 30%. Sarampin
El periodo de incubacin oscila entre 45 y 180 das, con La transmisin nosocomial del sarampin tanto de forma
un promedio de 60 a 90 das, siendo potencialmente infec- espordica como epidmica est ampliamente descrita. Entre
tantes todos aquellos sujetos con positividad al antgeno los aos 1985 a 1991, aproximadamente el 4% de los casos
de superficie incluso semanas antes de presentarse los pri- de sarampin declarados pudieran tener origen nosocomial,
meros sntomas. producindose el 25% de ellos en personal sanitario cuya
mayor parte no estaba vacunado. Segn estos datos el per-
VHC sonal sanitario tiene un riesgo 13 veces mayor de adquirir la
El riesgo de transmisin de la hepatitis C se incrementa enfermedad.
entre los trabajadores sanitarios, habindose observado, en El sarampin puede ser transmitido por va area, as
estudios llevados a cabo en Estados Unidos, su asociacin como por gotas de Plfger cuando existe contacto cerca-
con accidentes biolgicos mediante pinchazos o cortes con no. Es una patologa altamente contagiosa e infradiagnosti-
material contaminado por sangre de pacientes portadores cada en fase prodrmica.
del virus. Al igual que en caso de la hepatitis B, desde el ao El periodo de incubacin oscila entre 5 y 21 das, sien-
1985 se ha observado una disminucin en el nmero de nue- do contagioso desde 3 4 das antes de aparecer el rash
vas infecciones por este virus. La va de transmisin de la hasta 4 das despus, este periodo se alarga en pacientes
enfermedad es principalmente parenteral, pudiendo pro- inmunocomprometidos.
ducirse tambin va sexual, aun siendo este mecanismo
menos eficiente. Estudios de seguimiento de trabajadores Rubola
sanitarios expuestos percutneamente al virus han demos- La adquisicin nosocomial de la rubola ha sido docu-
trado una prevalencia de seroconversin del 1,8% (rango de mentada tanto de personal de ambos sexos a pacientes, como
0 al 7%). de stos al personal.
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La transmisin se produce por el contacto con gotitas tagiosa y la tasa de ataque, secundario entre pacientes sus-
procedentes de la zona nasofarngea del paciente infecta- ceptibles, supera el 80%.
do. El periodo de incubacin por lo general oscila entre 12 La transmisin de la tos ferina se produce por contacto
y 23 das, aunque el mayor nmero de pacientes presenta directo con las secreciones de mucosas respiratorias e inclu-
el rash a los 14 16 das. El periodo de mayor infectivi- so por gotitas suspendidas en el aire.
dad del paciente se produce durante la presentacin de la El periodo de incubacin es habitualmente de entre 7 y
erupcin, pudiendo ser expulsado el virus desde una sema- 20 das, siendo la fase de mxima transmisibilidad la fase
na antes de aparecer el exantema hasta 5 7 das despus. catarral temprana, antes de la fase de tos paroxstica y dis-
En el caso de recin nacidos con rubola congnita, stos minuyendo a partir de este punto. La transmisibilidad para
expulsan grandes cantidades de virus durante meses tras contactos no familiares llega a niveles nfimos en unas tres
el nacimiento. semanas desde el inicio de la fase catarral, momento que se
valora como fin del periodo de transmisibilidad.
Parotiditis
La transmisin nosocomial de la parotiditis ha sido docu- Meningitis meningoccica
mentada sobre todo en hospitales y centros de larga estan- La meningitis meningoccica es causada de forma habi-
cia en los que se atenda a adolescentes y adultos jvenes. tual por varios serogrupos de Neisseria meningitidis, siendo
Aun dndose este punto el mayor nmero de casos en per- en su mayora B y C (46 y 45%) en los casos endmicos. Los
sonal sanitario son comunitarios. serogrupos A, Y y W-135 producen la mayora del resto de
La transmisin del virus se produce por contacto con los casos. En cuanto a la meningitis epidmica, en un estu-
secreciones respiratorias que contienen el virus incluyen- dio llevado a cabo en el Pas Vasco se observ un ascenso
do la saliva, as como por va respiratoria. Las zonas de entra- en los casos por serogrupo, lo que llev a realizar una cam-
da al husped son la nariz y la boca. paa de vacunacin extraordinaria sobre el grupo de mayor
El periodo de incubacin oscila entre 12 y 25 das, sien- riesgo, viendo un descenso del 80% en el aislamiento de
do habitualmente de entre 16 y 18 das. este germen en enfermos en el transcurso de un ao.
El virus se encuentra presente en la saliva desde aproxi- La transmisin de la meningitis de forma nosocomial
madamente 7 das antes de presentar clnica y mantenerse no es habitual, aunque puede darse cuando las precaucio-
hasta 9 das despus de la presentacin, siendo el momen- nes a tomar no se cumplen escrupulosamente.
to de mxima infecciosidad desde 2 das antes del comien- La transmisin se produce mediante contacto a las secre-
zo de la enfermedad hasta 4 das despus. ciones respiratorias de pacientes enfermos o mediante la
manipulacin de especmenes de laboratorio. La posibilidad
Difteria de transmisin aumenta ante infecciones por meningococo
Aun a pesar de tratarse de una enfermedad cuya pre- del tracto respiratorio inferior, sobre todo en casos en que el
sentacin ha disminuido mucho, la difteria es una de las paciente presente tos productiva.
enfermedades de las que existe documentacin acerca de la La transmisin es por gotculas respiratorias de elevado
transmisin hospitalaria. Actualmente puede decirse que el tamao, con periodo de incubacin de entre 2 y 10 das y
riesgo de adquisicin para el personal hospitalario no es sus- lo ms comn es que sea de 3 4 das.
tancialmente mayor que el del pblico en general. El periodo de transmisibilidad finaliza a las 24 horas de
La transmisin del agente causal de la difteria se produ- tratamiento antibitico.
ce por contacto con gotas respiratorias o a lesiones cutneas
de pacientes infectados. Varicela
El periodo de incubacin es habitualmente de 2 a 5 das, La transmisin nosocomial del virus de la varicela zoster
pudiendo ser ms largo. El periodo de transmisibilidad es de es un hecho constatado. La fuente de contagio puede pro-
aproximadamente 2 semanas, pudiendo ser de incluso 4 y venir del propio personal sanitario, pacientes e incluso visi-
en casos de portadores crnicos se llega a periodos de expul- tas, afectados tanto por varicela como por herpes zoster. Entre
sin del germen de hasta 6 meses. el personal sanitario el riesgo de enfermedad grave es entre
las mujeres gestantes y aquellos trabajadores con situacin
Tos ferina de inmunodepresin.
La transmisin nosocomial de la tos ferina es un hecho La transmisin del virus puede producirse por va area,
constatado y estudios serolgicos llevados a cabo en traba- gotitas de secreciones respiratorias o por contacto a las lesio-
jadores sanitarios indican que el personal sanitario podra nes o secreciones de pacientes enfermos, pudiendo incluir-
estar expuesto en mucho mayor nmero de ocasiones que se el contagio por fmites. El periodo de incubacin de forma
aquellas que demuestran enfermedad clnica reconocible. habitual oscila entre 14 y 16 das, pudiendo ser de 10 a 21
En algunos casos se ha llegado a establecer correlacin entre das. Este periodo es ms corto entre los pacientes inmuno-
la cantidad de anticuerpos frente a la enfermedad y el grado comprometidos, pudiendo ser de incluso 28 das entre los
de contacto con los pacientes. La prevalencia de anticuer- pacientes que recibieron inmunoglobulina anti VVZ.
pos positivos era mayor en aquellos casos en los que se aten- El periodo de transmisibilidad abarca desde los 2 das
dan pacientes de mayor susceptibilidad, como es el caso de previos a la aparicin del rash hasta aproximadamente cinco
los nios y en los casos de atencin directa frente a labo- das despus de la aparicin (formacin de costra de las lesio-
res ms alejadas del paciente. La tos ferina es altamente con- nes).
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Sarampin, rubola y parotiditis: segn el periodo de La revacunacin se realizar entre 3 y 5 aos para la
inicio de las campaas de vacunacin para estas tres oral y cada 3 aos, la inyectable.
patologas, se valorar como alta, la probabilidad de Tuberculosis, antirrbica: la valoracin de este tipo de
que los nacidos de forma previa a 1970 dispongan de vacunaciones se debe realizar de forma individual en
inmunidad natural frente a estas patologas. base al riesgo presente en el trabajador: brotes de TBC
La pauta vacunal ser de una dosis de triple vrica en multirresistente, esplenectoma, viajes, etc.
los nacidos de forma previa a 1970 sin antecedentes de Vacunas generales del adulto:
haber pasado la enfermedad y con dos dosis con un mes Difteria-ttanos-tos ferina: es una vacuna que debe
de intervalo entre ellas a los nacidos de forma posterior ser indicada en todos los adultos. Se evidencia un des-
al ao 1970 sin constancia de vacunacin ni de enfer- plazamiento de los casos de tos ferina hacia los adul-
medad. tos y adolescentes, con mayor dificultad de diagnsti-
Si existe constancia de haber pasado sarampin pero no ru- co y clnica ms benigna, lo que hace que stos
bola y/o parotiditis se aplicar una dosis de vacuna. funcionen como reservorio para los casos infantiles.
Varicela: se calcula que entre el 1 y el 7% de los tra- La vacunacin se har con tres dosis a tiempos 0, 1 y 6
bajadores son susceptibles a la enfermedad, por lo que a 12 meses, siendo la ltima dosis y las de recuerdo
se recomienda la vacunacin de los trabajadores con cada 10 aos de dTpa, excepto en caso de mujeres
serologa negativa para el virus de la varicela. embarazadas.
La pauta vacunal ser de dos dosis separadas entre 6 sema-
nas y 2 meses. Patologas susceptibles de profilaxis postexposicional
Vacunacin segn riesgo individual: en el trabajador sanitario de urgencias
Hepatitis A: adems de las indicaciones habituales El nivel de profilaxis postexposicional se basa en evitar
de la vacunacin de hepatitis A, debe valorarse la vacu- la patologa en el personal no inmune expuesto mediante
nacin ante: diferentes mtodos que incluyen: vacunas, inmunoglobuli-
- Manipuladores de alimentos. nas o incluso tratamiento farmacolgico. Hay en casos en
- Trabajadores de unidades asistenciales (sobre todo que estas medidas no eliminan totalmente el riesgo de pade-
en neonatologa y ante atencin de pacientes cer la enfermedad pero pueden llegar a atenuar el cuadro
incontinentes). clnico.
- Trabajadores que trabajen con primates.
- Trabajadores que manipulen residuos alimentarios VIH
y fecales. De forma previa a pautar un tratamiento de profilaxis
La vacunacin debe realizarse previo estudio serol- frente a VIH es necesario valorar el grado de severidad del
gico, en aquellos trabajadores sin presencia de inmu- accidente teniendo en cuenta diferentes variables, como la
nidad. va de entrada, el tamao del inculo y el estado serolgico
La pauta vacunal ser de 2 dosis de adultos con una de la fuente. Podremos dividir los accidentes en:
separacin de 6 a 12 meses. Percutneo:
Poliomielitis: aun a pesar de ser bajo el riesgo de trans- Grave (aguja hueca, puncin profunda, sangre visible
misin del virus, hay que valorar el riesgo de transmi- en el dispositivo, o dispositivo usado directamente en
sin del virus vacunal. La mayor necesidad de vacuna- arteria o vena del paciente).
cin de trabajadores se produce en las unidades de Menos grave (puncin con aguja sin tunelizar o herida
atencin a inmunodeprimidos y neonatos. Tambin ser superficial).
necesaria la vacunacin de los trabajadores en situacin Exposicin por membranas o piel no intacta:
de inmunodepresin y viajeros a zonas endmicas. Gran volumen (salpicadura de gran tamao).
La pauta vacunal se basara en tres dosis a tiempos 0, 1 Pequeo volumen (salpicaduras puntuales).
y 6 meses con vacuna inyectada de la poliomielitis. Estado serolgico de la fuente:
Meningoccica: la vacunacin se llevar a cabo segn Positivo tipo I (paciente asintomtico o con baja carga
riesgo individual, sobre todo en los casos en que haya viral).
pacientes con mayor riesgo de enfermedad invasora por Positivo tipo II (paciente sintomtico, diagnstico de
el germen, esplenectomizados, etc., o en caso de viaje SIDA, seroconversin aguda o alta carga viral).
a zonas endmicas. Negativo.
La pauta vacunal ser de una dosis pudiendo revacu- Desconocido.
narse a los 3 5 aos si se mantiene el riesgo. En caso
de riesgo de infeccin por otro serogrupo se utilizar la Profilaxis postexposicin
frmula A+C o la A+C+W135+Y. Recomendaciones de profilaxis postexposicin segn los
Tifoidea: se recomienda en casos de trabajadores de tipos de exposicin (Tabla 1).
laboratorio que manipulen S. typhi, pudiendo valorar- La profilaxis postexposicin debe iniciarse tan pronto
se en otro tipo de situaciones. como sea posible. Si existen dudas sobre si dar un rgimen
La pauta vacunal ser de 3 dosis en das alternos para bsico o expandido, o qu frmacos recetar, debe por lo
la vacuna oral y una dosis intramuscular en caso de la menos iniciarse inmediatamente el rgimen bsico antes de
vacuna inyectable. dilatar el periodo hasta la administracin de la profilaxis.
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* En los casos en que el estado de VIH se desconozca y se inicie profilaxis se cesar la profilaxis si la fuente tiene resultado negativo.
Secundaria:
Este tipo de quimioprofilaxis se indica en los contactos
Mantoux previo
de enfermos tuberculosos con reaccin positiva al Man-
toux, en menores de 35 aos con Mantoux negativo aun
Negativo Desconocido Positivo
sin factores de riesgo, en especial si pueden ser trans-
misores de la enfermedad en caso de enfermar. La dura-
cin no debe ser nunca inferior a los 6 meses, siendo
Realizar Mantoux Realizar Mantoux Vigilancia clnica
ptima la duracin de 12 meses y con duracin con-
Evaluar QP creta en ciertos casos:
5 mm > 5 mm < 5 mm 5 mm
12 meses: VIH, silicosis o lesiones fibrticas en radio-
grafa.
9 meses: conversores recientes del Mantoux, nios con-
Descartar Contacto Repetir Mantoux Descartar tactos de enfermos bacilferos, DM insulinodependiente,
TBC alto riesgo a los 7 das TBC
inmunodeprimidos y/o ADVP.
La quimioprofilaxis se debe llevar a cabo con isonia-
No S S No < 5 mm 5 mm No S
cida en dosis de 5 mg/kg y da con un mximo de 300
mg/da.
Precauciones de profilaxis: la toxicidad del frmaco
Tto. QP Repetir Mantoux Valorar Tto. aumenta con la edad, por lo que por encima de los 35
TBC primaria a los 3 meses QP 2 TBC
aos habra que estudiar el riesgo-beneficio de la profi-
laxis; descartar profilaxis en caso de enfermedad activa,
< 5 mm Nada
Valorar Repetir Mantoux tratamiento pasado de tuberculosis, hepatopata aguda
QP 2 a los 3 meses
5 mm QP 2 activa, hipersensibilidad al frmaco.
3 meses ms En caso de embarazo posponer la profilaxis hasta des-
pus del parto, salvo si se demuestra infeccin reciente
en cuyo caso habra que iniciar el tratamiento tras el pri-
FIGURA 1. MANEJO DIAGNSTICO A LA EXPOSICIN LABORAL DE LA TUBERCULOSIS. mer trimestre.
Sarampin
gio de la tuberculosis por contacto frecuente y/o ntimo Si no han pasado ms de 3 das desde la exposicin al
de enfermos bacilferos. Est especialmente recomen- sarampin la vacunacin puede proporcionar la misma pro-
dada en nios y jvenes hasta los 35 aos. La duracin teccin y ser utilizada en casos de exposicin masiva o bro-
ser de dos meses o hasta que el caso ndice sea con- tes epidmicos.
tagioso repitindose entonces el Mantoux, con dos posi- La administracin de Ig i.m. polivalente puede prevenir o
bilidades: modificar la enfermedad, cuando se administra lo ms pre-
Mantoux negativo: suspender tratamiento. cozmente posible dentro de los 6 das siguientes al contacto.
Mantoux positivo: descartar enfermedad activa median- La Ig i.m. est indicada en personas susceptibles en con-
te radiografa de trax y mantener la profilaxis hasta los tacto con un caso, en las siguientes circunstancias:
nueve meses, o preferiblemente 12 meses (completar Nios menores de 1 ao que tienen un alto riesgo de
quimioprofilaxis secundaria). padecer la enfermedad (por ejemplo: convivientes de un
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TABLA 3. MANEJO DE LAS HERIDAS CON RIESGO DE EXPOSICIN AL CLOSTRIDIUM Administracin simultnea (en lugares diferentes) inmu-
TETANI noglobulina y vacuna.
Situacin Herida sucia
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Ttanos
En el caso de la prevencin del ttanos por heridas el Comisin de Salud Pblica. Consejo Interterritorial del Sistema
algoritmo a seguir es el siguiente, basndose en el tipo de Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara
General Tcnica. ISBN: 84-7670-616-2 NIPO: 351-01-061-7 Dep-
herida y situacin vacunal (Tabla 3).
sito Legal: AV-186-2001.
Salleras Sanmart L. Vacunaciones Preventivas: principios y apli- Las primeras recomendaciones para las precauciones de
caciones. Barcelona: Masson; 1997. aislamiento aparecen en EE.UU. en 1877 donde los pacien-
Salleras Sanmart L, Alcaide Megas J, Altet Gmez MN. Epide- tes con enfermedades infecciosas se separaban del resto en
miologa y medicina preventiva de la tuberculosis. En: Pidrola establecimientos que llegaron a conocerse como los hospi-
Gil S. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 10 ed. Masson; 2003. tales de enfermedades infecciosas.
ISBN 84-458-1024-3. Posteriormente se establecen salas separadas para los
Smith NM, Bresse JS, Shay DK, Uyeki TM, Cox NJ, Strikas RA. Pre- pacientes con la misma enfermedad y se inicia la prctica
vention and Control of Influenza. Recommendations of the Advi- de procedimientos aspticos.
sory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006; En 1910 se introduce el sistema de aislamiento en salas
55 (No. RR-10): 1-42. distintas, con habitaciones separadas, se utilizaban batas
individuales, se lavaban las manos con soluciones aspticas,
se desinfectaban los instrumentos contaminados. Esto supu-
so una importante alternativa para los hospitales generales,
evitando el envo de los pacientes a los hospitales de enfer-
medades infecciosas.
As, a finales de los 60 todos los pacientes infecciosos se
3.2 Medidas de aislamiento ubicaban en salas de hospitales generales o en habitaciones
individuales especialmente diseadas o en habitaciones indi-
G. Ibez Gallego, A. Melendre Rivas, I. Garca Palomar viduales con las correspondientes medidas de aislamiento.
Desde 1970 y hasta la actualidad el Center of Disease
Control (CDC) ha sido el organismo encargado de recabar
informacin y plasmarla en sucesivas pautas, publicando un
INTRODUCCIN Manual titulado Tcnicas de Aislamiento para uso en Hos-
Los trabajadores sanitarios, en particular el personal de pitales, que fue revisado en 1975 y que sera sustituido en
atencin prehospitalaria y del servicio de urgencias, estn 1983 por las Pautas de CDC para las Precauciones de Ais-
en riesgo de contraer infeccin de varias enfermedades por lamiento en los Hospitales con lo que se estimulaba al per-
contacto con lquidos o aerosoles, fluidos corporales; en par- sonal a tomar decisiones sobre las precauciones y se fomen-
ticular SIDA, hepatitis, tuberculosis, meningitis. taba que decidieran si tenan que ponerse mascarilla, bata
En este captulo exponemos las precauciones universa- o guantes basndose en la probabilidad de exponerse a mate-
les o medidas de aislamiento recomendadas para proteger- rial infectado.
se contra patgenos transmitidos por los lquidos o aeroso- En la seccin de enfermedades especficas se considera-
les corporales tanto a los propios profesionales como al resto ba individualmente la epidemiologa de cada enfermedad
de pacientes. para instaurar slo aquellas precauciones necesarias para
Los factores ms importantes en la transmisin de pat- interrumpir su transmisin. A medida que se dispuso de nue-
genos que se encuentran en la sangre, aerosoles u otros flui- vos datos epidemiolgicos fueron apareciendo informes que
dos corporales, sern la concentracin srica en el pacien- actualizaban estas recomendaciones.
te de origen, la dosis del inculo y el punto de entrada. Las En 1985, con la epidemia del VIH, las precauciones uni-
exposiciones en ambientes de investigacin suelen deber- versales ponan nfasis en las precauciones con sangre y flui-
se a contacto con muestras concentradas y por tanto con dos recomendando tambin la utilizacin de mascarillas,
mayor riesgo que las exposiciones en el contexto hospitala- protectores oculares para prevenir la exposicin en las mem-
rio. El inculo por transfusin de sangre suele ser grande branas mucosas durante ciertos procedimientos as como el
mientras que en el contexto clnico por lo comn es peque- uso de dispositivos de ventilacin individual ante la posi-
o (picaduras con agujas, exposiciones mucocutneas y ocu- bilidad de tener que realizar maniobras de resucitacin.
lares). En 1987 se pone en marcha un nuevo sistema de aisla-
La premisa bsica de quienes trabajan en los servicios de miento denominado aislamiento de sustancias corporales
salud, y sobre todo en los servicios de urgencias prehospi- pero no contienen disposiciones adecuadas para prevenir la
talarias y hospitales, es que todos los pacientes pueden estar transmisin por gotas de infecciones severas, la transmisin
infectados por VIH, virus de hepatitis, TBC u otros patge- de microorganismos por contacto directo, enfermedades de
nos y deben mantenerse una serie de precauciones para con- verdadera transmisin area vehiculadas por partculas a
trolar el contagio, con objeto de reducir el riesgo de expo- larga distancia.
sicin a sangre y otros lquidos corporales u aerosoles de En 1989 la Administracin de Salud y Seguridad Laboral
todo paciente. (OSHA) public una propuesta de reglamentacin acerca de
la exposicin laboral de patgenos de transmisin hemti-
HISTORIA DE LOS AISLAMIENTOS ca. En los aos 90 unos hospitales incorporaron las pre-
Los aislamientos constituyen uno de los temas ms cl- cauciones universales mientras en otros centros haban adop-
sicos de la medicina preventiva y la salud pblica. Su refe- tado el aislamiento de sustancias corporales para prevenir
rencia histrica puede ser una de las ms alejadas como, por cualquier tipo de transmisin.
ejemplo, su aplicacin a los barcos que arribaban al puer- Con la aparicin de microorganismos multirresistentes
to de Venecia en 1374. muchos hospitales no lograron reconocerlos como un pro-
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blema nuevo y no aadieron las precauciones adecuadas salpicaduras o aerosoles de sangre, fluidos corporales, secre-
que los frenaran. ciones y excreciones.
A la vista de estos problemas se realiza una nueva sn-
tesis de los variados sistemas para proporcionar unas reco- Bata
mendaciones encaminadas a prevenir la transmisin de Empleo de bata (una bata limpia es adecuada, no es nece-
la mayor parte de las infecciones que ocurren en los hos- sario que sea estril) para proteger la piel y prevenir que se
pitales. manche la ropa durante los procedimientos y actividades en
En 1996, el CDC y el Comit Consultivo de las prcticas que se prev generacin de salpicaduras o aerosoles de san-
del Control de la Infeccin Hospitalaria (HICPAC) revisaron gre, fluidos corporales, secreciones o excreciones. Quitarse
las pautas previas. las batas sucias tan pronto como sea posible y lavarse las
En el momento actual las recomendaciones contienen manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros
dos tipos de precauciones: pacientes o al entorno.
Precauciones estndar o universales.
Precauciones basadas en el mecanismo de transmisin. Objetos punzantes y cortantes
Existe tambin un aislamiento protector destinado a pre- Cuando se utilicen bisturs, agujas u otro objeto cortan-
venir a pacientes seriamente inmunodeprimidos del contacto te o bien cuando se manipule este material para limpiarlo o
con microorganismos patgenos u oportunistas. desecharlo, hace falta tomar precauciones para evitar lesio-
nes. Las agujas han de eliminarse en contenedores rgidos
PRECAUCIONES ESTNDAR en lugares de fcil acceso. Nunca re-encapuchar las agujas
Se basan en medidas simples, de fciles aprendizaje y usadas. Evitar dirigir la punta de la aguja o el filo del ins-
manejo, que disminuyen gran parte de las infecciones. trumento cortante a cualquier parte del cuerpo del trabaja-
Todo el personal sanitario debe utilizar de manera ruti- dor. Evitar separar la aguja de la jeringa con las manos, emple-
naria estas precauciones de barreras destinadas a prevenir ar para ello el sistema de contenedor de agujas. Nunca doblar,
la exposicin a la sangre y a las lquidos orgnicos (lquido romper o manipular agujas usadas.
peritoneal, sinovial, exudados) que en no pocas ocasiones
se descuida muchas veces condicionadas por las prisas sobre Material recuperable
todo en los servicios de urgencias. Limpieza del material recuperable, instrumental y apa-
ratos con agua y jabn con la mnima manipulacin, desin-
Lavado de manos feccin y secado completo del material envindolo a la cen-
Es la medida de higiene ms eficaz para limitar la trans- tral de esterilizacin.
misin de enfermedades en el hospital. El personal sanitario
debe lavarse las manos siempre antes y despus de entrar en Ropa
contacto con cada paciente y la misma norma debe reco- El colchn se proteger con funda plastificada. Al retirar
mendarse a los familiares antes de entrar y salir de las habi- no sacudir la ropa, depositndola directamente en la bolsa
taciones. para ser enviada a lavandera. Manejar, transportar y proce-
El lavado de manos consta de mojado, enjabonado, fric- sar la ropa contaminada con sangre, fluidos corporales, secre-
cin, aclarado y secado. Existen dos motivos diferenciados ciones y excreciones de forma que se evite la exposicin a
de lavado: piel y membranas mucosas, y la transferencia a otos pacien-
Lavado higinico: es el ms utilizado en urgencias. Se tes, ropa o al entorno.
realiza durante 20 segundos con un jabn neutro.
Lavado quirrgico: se utiliza en mbito quirrgico. Se Residuos
realiza durante 2 minutos con jabn antisptico (povi- Se depositarn en contenedores segn las indicaciones
dona yodada, 10%, clorhexidina, 5%). Cepillado de uas, generales de retirada de residuos y material desechable.
30 segundos en cada mano, nuevo enjabonado de 2 minu-
tos, aclarado con las puntas de los dedos hacia arriba, Limpieza de superficies
secado por aplicacin sin friccin con un pao o toalla Limpieza con agua y jabn y desinfeccin con desinfec-
estril. tantes de superficies o leja diluida 1/10 excepto en superfi-
cies metlicas.
Guantes
El hecho de utilizar guantes no sustituye la necesidad del Ubicacin del paciente
lavado de manos. Los guantes deben ser estriles si se mani- Es importante tener al paciente en habitacin individual
pulan espacios estriles, de exploracin si piel no intacta y para el control de la transmisin. Si esto no fuera posible
mucosas y de tipo domstico para efectuar limpieza. Se pro- se ubicar con un compaero adecuado (misma infeccin,
ceder al cambio de guantes tras cambio de paciente o de baja susceptibilidad, etc.). En el rea de urgencias debe haber
actividad. un box destinado a este tipo de pacientes.
reducir la transmisin, e informar de la patologa y de la posi- Por vector: donde un artrpodo transporta el agente de
bilidad de transmisin de la infeccin al personal de la uni- un husped a otro como sucede en el paludismo. Desde
dad a la que va destinado. Asimismo el paciente debe ser los servicios de urgencias donde en muchas ocasiones se
informado de las medidas que debe tomar o se le van a impo- toma un primer contacto con la patologa, sea infeccio-
ner. Mientras est en el rea de urgencias se realizarn ni- sa o no, se pueden poner en marcha una serie de medi-
camente los traslados imprescindibles que deban realizar- das de aislamiento o precaucin en funcin de la va
se para su atencin en este rea. de transmisin posible que, sumadas a las precaucio-
nes estndar que deben aplicarse en todos los casos, ayu-
Otras precauciones darn a disminuir la incidencia por contagio.
Vacunacin frente a hepatitis B de todo el personal sani-
tario no inmunizado de forma natural. El personal en situa- PRECAUCIONES EN FUNCIN DEL MECANISMO
cin de embarazo debe seguir las mismas pautas que el resto DE PRODUCCIN
del personal. No es necesario tomar precauciones especia-
les con termmetros, esfingomanmetros, vajilla y efectos Precauciones de contacto
personales. Se utilizar habitacin individual cuando se trate Su finalidad ser evitar el contacto directo o indirecto
de una patologa especfica que lo requiera. con secreciones o exudados Las precauciones sern las
siguientes:
PRECAUCIONES POR MECANISMO DE TRANSMISIN Lavados de manos obligatoria al salir de la habitacin.
Los mecanismos de transmisin son las vas y medios uti- Guantes y bata siempre que est en contacto con el
lizados por el agente infectivo para pasar del reservorio o paciente.
fuente a un husped susceptible de ello. Ropa y limpieza segn la normativa habitual.
Por contacto directo: como sucede en el contacto sexual El instrumental utilizado debe ser desinfectado y esteri-
(HIV, gonorrea), de mucosas (mononucleosis, conjunti- lizado.
vitis gonoccica), va transplacentaria (rubola), y a tra- Muestra: los exudados se colocarn en envase doble.
vs de las manos al entrar en contacto con un enfermo o Visitas: se restringirn con las normas de acceso que se
sus secreciones o productos. Tiene importancia epide- expliquen.
miolgica pues interviene en numerosas infecciones cut- Slo precisarn habitacin individual los pacientes infec-
neas, de la orofaringe, vas respiratorias, tractos digesti- tados por S. aureus meticiln resistentes y Streptococcus
vos y urinarios. del grupo A. Debe elegirse compaero de habitacin (no
A travs del aire: portarn sondas urinarias ni herida quirrgica ni tubo
Por un aerosol de gotitas grandes y medianas producidas endotraqueal).
al toser, estornudar, logra que continen organismos via- Los pacientes que deben ser protegidos son:
bles. Es una transmisin directa a corta distancia. Desde Heridas y quemaduras con drenaje y secrecin profusa
el husped emisor las gotitas pasan a las mucosas nasal o infeccin.
y bucal, vas areas y a la conjuntiva. A veces son expul- Gangrena gaseosa.
sadas de la va area o caen al suelo pero en otras oca- Herpes zoster localizado.
siones son causa de infecciones respiratorias altas o bajas Meliodosis y peste bubnica.
si forman ncleo posterior que llegan al alveolo. Sepsis puerperal.
Esta transmisin requiere una gran proximidad fsica
y es un mecanismo de transmisin muy frecuente en el Precauciones respiratorias
ser humano responsable de un amplio nmero de enfer- Estas precauciones pretenden evitar el contagio de enfer-
medades. medades infecciosas transmitidas por va area o por aero-
Puede diseminarse rpidamente cuando existe extrao soles o por gotas y se toman en pacientes en los que se sos-
contacto entre los individuos (hacinamiento) y es muy pecha o prueba infeccin o colonizacin por grmenes
frecuente en otoo e invierno. epidemiolgicamente importantes o altamente transmisibles
Por un aerosol de gotitas respiratorias en que los n- por estas vas.
cleos goticulares contienen microorganismos suspen- La medida precautoria ms extendida es interponer una
didos que se desplazan unos metros alrededor del foco barrera fsica entre fuente y husped mediante el uso de mas-
emisor, que puede ser humano, animal o ambiental. Si carillas quirrgicas. Estas mascarillas son eficaces para impe-
las condiciones ambintales, la corriente de aire y el dir la exhalacin de partculas, pero no tanto para prevenir
viento son favorables, pueden alcanzar varios kilme- la inhalacin de las mismas.
tros. Es la transmisin llamada propiamente de va area. Es importante la educacin del paciente para que tosa
Las gotitas llegan al alveolo donde producen dao tisu- o expectore sobre un pauelo desechable colocado lo ms
lar. Por este mecanismo se propaga la TBC, virus de la cerca posible de su boca y lo deposite luego en una bolsa
gripe, adenovirus. situada a su alcance.
Por vehculo: el agente se propaga a travs de un veh- Las precauciones comunes son:
culo en general inanimado que lo transporta al sujeto En habitacin individual y, cuando no sea posible, com-
receptor. Los ms destacados son el agua, los alimentos, partir habitacin con otro paciente que tenga la misma
instrumentos, sangre y productos hemticos. infeccin activa o el mismo microorganismo.
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Limitar al mximo el transporte del paciente. Se reali- no con sistemas de filtracin del aire mediante filtros
zar colocando mascarilla al paciente, no siendo nece- HEPA (filtros absolutos).
saria su puesta en el trabajador que realiza el transporte. Lavado de manos al entrar y salir de la habitacin.
Se mantendrn el resto de medidas estndar, aunque el Guantes en toda persona que tenga contacto directo con
uso de guantes no es obligatorio. el paciente.
Precauciones para la transmisin area: Mascarilla en todas las personas que entren en la habi-
Mantener siempre la puerta cerrada. Aireacin mxi- tacin, desechndolas despus de cada uso.
ma con puerta cerrada. Batas, no siendo preciso que sean estriles.
Restriccin de entradas en la habitacin (personal sani- La ropa no precisar tratamiento especial despus de su
tario y visitantes). uso por el paciente.
Lmpara ultravioleta en aislamientos de tuberculosis La limpieza de la habitacin se procurar sea la prime-
pulmonar o larngea. ra. El personal de limpieza se proteger de forma similar
Mascarilla antes de entrar en la habitacin si se sospe- al personal sanitario.
cha tuberculosis. Los pacientes que deben ser protegidos son:
En caso de varicela y sarampin las personas inmunes Pacientes con rotura extensa de la piel, como grandes
no precisan proteccin. quemados.
Infecciones susceptibles: tuberculosis pulmonar y larn- Pacientes con terapia inmunosupresora.
gea, sarampin, meningitis meningoccica, rubola, Pacientes con neutropenia severa.
varicela y tos ferina. Gracias a estas medidas sencillas podremos evitar en
Precauciones para la transmisin por gotas: nuestros servicios de urgencias, donde se atiende gran parte
No se precisan sistemas especiales de ventilacin. La de la patologa infecciosa, entre otras, el contagio por parte
puerta puede permanecer abierta. del personal de urgencias as como interpaciente.
La mascarilla debe utilizarse cuando se est a menos
de un metro del paciente.
Infecciones susceptibles: infeccin invasiva por H. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
influenzae tipo B o Neisseria meningitidis, infecciones Anales: Sis San Navarra 2000; Vol 23 (Supl 2): 105-21.
respiratorias vricas o bacterianas.
Introduccin a las enfermedades infecciosas. En: Farreras y Roz-
man. Medicina interna. 15 ed. Seccin 17. Madrid: Elsevier Espa-
AISLAMIENTO PROTECTOR a; 2004.
Trata de proteger a los pacientes gravemente inmuno-
deprimidos y no infectados de un posible contagio con micro- Precauciones de Aislamiento en el Hospital. Servicio de Medici-
organismos patgenos. En estos casos las precauciones sern: na Preventiva. Complejo Hospitalario de Palencia.
Habitacin individual con la puerta cerrada, dotada de Precauciones universales. En: Tintinalli JE, ed. Medicina de Urgen-
sistema de ventilacin a presin positiva respecto al entor- cias. 4 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997. Cap. 128.
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Intubacin 177
INTRODUCCIN Adolescente 3
El control de la va area debe ser una de las prioridades Adulto 4
en la formacin del mdico de urgencias en situaciones cr-
ticas.
Las maniobras de apertura de la va area, dispositivos
utilizados, la intubacin orotraqueal, el empleo de tcnicas
auxiliares, el manejo de la va area difcil, incluido el acce-
so a la va area quirrgica (cricotirotoma de urgencia),
deben ser tcnicas que el especialista en medicina de urgen-
cias conozca y maneje con destreza.
PERMEABILIDAD DE LA VA AREA
En determinadas situaciones como traumatismos facia-
les, intoxicaciones o en el paciente inconsciente, la entrada
del aire a las vas respiratorias se ve dificultada o interrum-
pida, comprometiendo as el intercambio gaseoso a nivel de
los alveolos pulmonares. Es entonces cuando es preciso actuar FIGURA 1. CNULAS DE MAYO.
de manera rpida y eficaz, para en primer lugar buscar y eli-
minar los cuerpos extraos en la boca del paciente y en
segundo lugar iniciar maniobras para evitar la obstruccin
de la va area, que se produce cuando la epiglotis contac-
ta con la pared posterior de la orofaringe por falta de tono
muscular.
Varias son las maniobras que nos permiten tratar de res-
tablecer la permeabilidad de la va area:
Extensin del cuello mediante la maniobra frente-men-
tn.
Elevacin del occipucio.
Desplazamiento anterior del maxilar inferior.
Tambin disponemos de dispositivos que nos ayudan a
mantener la permeabilidad de la va area:
Cnulas orotraqueales.
Cnulas nasofaringeas.
FIGURA 2. LARINGOSCOPIO Y PALAS.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin orotraqueal es una prctica habitual en los
servicios de urgencias. Es una tcnica que necesita un pro- Previamente a la realizacin de la tcnica, debemos tener
ceso de aprendizaje riguroso para evitar las complicaciones la seguridad de disponer de todo el material necesario y com-
que puede producir en manos inexpertas. probar su funcionamiento correcto:
La intubacin consiste en la cateterizacin de la trquea Sistemas de aspiracin traqueobronquial.
por medio de una sonda flexible que permite a su travs, Sistemas de ventilacin artificial: bolsa autoinflable, res-
conectada a un medio externo, la oxigenacin y ventilacin piradores.
del paciente con presin positiva y la aspiracin de secre- Mascarillas faciales y cnulas orofarngeas (Tabla 1, Figu-
ciones traqueobronquiales. Esta sonda o tubo flexible puede ra 1).
proteger el pulmn de la regurgitacin del contenido gs- Mascarillas larngeas.
trico a travs de un baln o cuff insuflable que sella el es- Material de intubacin:
fago. Laringoscopio (Figura 2).
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Intubacin 179
una alta tasa de epistaxis. Se utilizan tubos de calibre infe- Preparacin y comprobacin del material.
rior (1,5-2 mm) a los elegidos para la va oral. Eleccin de los frmacos.
Est contraindicado en las fracturas de la base del cr-
neo, coagulopatas y cuando exista alguna dificultad en la Fase II. Preoxigenacin
va nasotraqueal. Simultneamente con la fase I ventilar al paciente con
Previamente a la introduccin del tubo se precisa lubricar oxgeno al 100% (sin utilizar presin positiva) a travs de
adecuadamente el tubo y aplicar un vasoconstrictor nasal, se una mascarilla con reservorio durante un tiempo de cinco
introduce el tubo con el bisel mirando hacia los cornetes para minutos, esto nos permite permanecer varios minutos en
minimizar el riesgo de lesiones y, una vez sobrepasados stos, apnea. En el caso de observar desaturaciones en el monitor
se gira el tubo con la concavidad hacia arriba avanzando len- debe ventilarse con bolsa mascarilla conectada a un reser-
tamente hasta percibir el aire espirado. Posteriormente se intro- vorio y a una fuente de oxgeno a alto flujo aplicando la
duce el tubo de manera rpida y suave a travs de la glotis. Se maniobra de Sellik hasta recuperar saturaciones de oxgeno
requiere que el paciente presente respiracin espontnea. superiores a 90 mmHg.
Para realizar la tcnica con visin directa se introduce el
tubo y, una vez en la faringe con visin laringoscpica y ayu- Fase III. Tratamiento farmacolgico (Tabla 3)
dndonos con las pinzas de Magill, guiaremos el tubo hacia Premedicacin con atropina y opiceo.
la glotis. Induccin anestsica, elegir el frmaco que mejor se adap-
te a la situacin de cada paciente.
Intubacin de secuencia rpida (SRI) Bloqueo neuromuscular.
Constituye un protocolo de actuacin para la intubacin
en aquellos pacientes que no se encuentren en situacin de Fase IV. Intubacin
parada cardiorrespiratoria o en coma profundo o para aque- Tras la relajacin neuromuscular, se introduce el tubo tra-
llos pacientes con severas alteraciones anatmicas que hagan queal con visin directa de las cuerdas vocales, en caso
pensar en una intubacin difcil o imposible. de no poder intubar se ventilar con bolsa reservorio apli-
Se trata con este protocolo de actuacin de crear unas cando la maniobra de Sellik (maniobra para prevenir la
condiciones ptimas que reduzcan los riesgos, como la bron- regurgitacin del contenido gstrico, que se realiza com-
coaspiracin de contenido gstrico, aumento de la presin primiendo con el primero y segundo dedos de la mano
intracraneal, etc. el cartlago cricoides hacia atrs, comprimiendo as el
La base de la SRI se encuentra en oxigenar al paciente esfago contra la 6 vrtebra cervical y evitando el reflu-
con oxgeno al 100% con mascarilla y reservorio, sin utili- jo gastroesofgico).
zar presin positiva a no ser imprescindible, llevando al Una vez introducido el tubo se hincha el neumobaln y
paciente a un estado de inconsciencia y parlisis neuromus- se comprueba su colocacin con la ayuda de la auscul-
cular completa en poco tiempo e intubar. tacin pulmonar, pulsioximetra y capnografa.
3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de Clase II Sin dificultad Visibilidad del paladar blando, vula
los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbula y pared posterior de la faringe
4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm Clase III Dificultad moderada Visibilidad del paladar blando y base
de la vula
5 vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sen-
tada (clase Mallampati superior a II) Clase IV Dificultad alta Slo es visible el paladar duro
6 Paladar muy arqueado o muy estrecho
7 Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no els-
tico
TABLA 6. ESCALA DE CORMACK Y LEHANE
8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
Grado I Se observa la totalidad de la glotis
9 Cuello corto
Grado II Se observa parte de la glotis. No se ve la comisura anterior
10 Cuello ancho
Grado III No se visualiza la glotis. Slo se expone la epiglotis
11 El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede exten-
der el cuello Grado IV No se observa la epiglotis
Intubacin 181
FIGURA 5. COMBITUBO.
paladar duro hasta llegar al tope; la marca negra que pre-
senta en el tubo debe coincidir con los incisivos, se infla el
baln y se comprueba su correcta posicin.
En caso de precisar aislamiento de la va area se intro-
duce a travs de la mascarilla un tubo del tamao adecua-
do previamente lubricado. Estos tubos tienen una marca lon-
gitudinal que indica el punto en el que el tubo se encuentra
frente a la laringe. Una vez en este punto continuaremos
introduciendo el tubo lentamente (si no encontramos resis-
tencia el tubo est en la trquea), comprobaremos la correc-
ta colocacin y fijaremos el tubo.
Una evolucin de la mascarilla Fastrach es la mascari-
lla C Trach, que aplica un visor que permite a travs de una
fuente de luz y una gua de imagen visualizar en una panta-
lla la glotis y as guiar el tubo orotraqueal.
Toracocentesis 183
cultad respiratoria en los pacientes con tratamiento paliati- Dos referencias anatmicas para la localizacin de los
vo a pesar de conllevar el riesgo potencial de infeccin y de lugares de puncin seran:
deplecin proteica. Lnea axilar posterior: delimitada por el msculo dorsal
ancho.
INDICACIONES Lnea medioescapular: lnea longitudinal imaginaria que
Las indicaciones fundamentales en una toracocentesis de divide la escpula en dos mitades. ste es el lugar habi-
urgencia seran: tual de puncin.
Toracocentesis para la evaluacin diagnstica del derra- En cualquier caso el acceso debe realizarse en el lugar
me de causa no filiada que implique una actitud terapu- con mayor cmara pleural.
tica urgente (ejemplo, empiema pleural).
Toracocentesis para el drenaje teraputico (en insuficien- MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA (Figura 2)
cia respiratoria aguda. Agujas de inyeccin subcutnea e intramuscular.
En alguna ocasin las indicaciones pueden ser las mis- Jeringas de 10, 20 y 50 mL.
mas que en el drenaje torcico. El drenaje torcico con sus Catter endovenoso (Abbocath) 16 a 20G.
caractersticas e indicaciones ser tratado en el captulo Llave de 3 pasos.
correspondiente. Botella o recipiente de coleccin de lquido y sistema de
drenaje.
CONTRAINDICACIONES Pinza tipo mosquito.
Las contraindicaciones de la toracocentesis podemos resu- Gasas, apsitos y paos estriles.
mirlas en la siguiente lista, siempre teniendo en cuenta las Material de proteccin individual: mascarilla quirrgica,
particularidades de cada paciente: guantes y bata estriles, gafas de proteccin ocular.
Trastornos de la coagulacin (principal y ms importan- Povidona yodada.
te). Es fundamental tener precaucin en pacientes que Anestesia local (lidocana al 1%).
estn tomando anticoagulantes utilizando agujas de
pequeo calibre. Algunos estudios indican que no hay TCNICA DE TORACOCENTESIS
peligro con cifras de plaquetas por encima de 50.000. Es importante explicarle al paciente con detalle la tcni-
Rotura diafragmtica. ca que le vamos a realizar. Si fuera preciso debemos admi-
Infeccin cutnea (pioderma, herpes zster). nistrar algn ansioltico. Debemos tambin valorar la posi-
bilidad de premedicar con atropina (1 mg intramuscular o
RECUERDO ANATMICO subcutnea) media hora antes de la puncin para evitar reac-
La pleura es una serosa que recubre la pared torcica ciones vasovagales.
mediante una hoja parietal y el pulmn, mediastino y dia- Lo ideal previo a la realizacin de la puncin es una
fragma mediante una hoja visceral. Entre ambas se puede correcta colocacin del paciente. Se debe conseguir una
acumular lquido de forma patolgica lo que dara lugar al cmoda posicin tanto para el paciente como para el mdi-
derrame pleural (Figura 1). co y los ayudantes de la tcnica. Una posicin ideal (no siem-
La puncin se realiza habitualmente en la pared poste- pre es posible por las caractersticas del enfermo) sera colo-
rior del trax. car al paciente sentado en el borde de la cama o en un
Se accede por el borde superior de la costilla inferior para taburete con los brazos apoyados descansando en una almo-
evitar daar el paquete vasculonervioso que est pegado al hada colocada en una mesa, con la mano del lado de la pun-
borde inferior de la costilla superior de cada espacio. cin puesta sobre el hombro contralateral o postura similar
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FIGURA 3. PACIENTE SENTADO. ESTERILIZACIN DEL CAMPO, LOCALIZACIN DEL PUNTO DE PUNCIN Y PUNCIN.
Paracentesis 185
TABLA 1. INDICACIONES DE LA RX DE TRAX POSTORACOCENTESIS Villena Garrido V, Burges Mauri C, editores. Procedimientos en
patologa pleural. SEPAR; 2005.
Pacientes inestables
Pacientes con ventilacin controlada Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernndez Blasco L, De Pablo
Pacientes con antecedentes de radioterapia torcica Gafas A, Prez Rodrguez E, Rodrguez Panadero F et al. Diagns-
Pacientes con enfisema tico y tratamiento el derrame pleural. Arch Bronconeumologa
2006; 42: 349-72.
Si han sido necesarias varias punciones para la extraccin de lquido
Si se ha aspirado aire o presencia de dolor
Si sospechamos alguna complicacin atribuible a la toracocentesis
COMPLICACIONES INTRODUCCIN
Las complicaciones derivadas de la toracocentesis no son La paracentesis, puncin del lquido asctico o puncin
frecuentes si se realiza la tcnica con cuidado y siguiendo peritoneal, es un procedimiento en el cual se inserta una
las indicaciones precisas. Se requiere cierta destreza en la aguja en la cavidad peritoneal para extraer lquido asctico
ejecucin de la misma pero es una tcnica que debe domi- del abdomen. Es una tcnica rpida, sencilla y segura que
nar el mdico de urgencias. permite detectar la presencia de lquido libre en la cavidad
Las complicaciones ms frecuentes (de mayor a menor abdominal, extraerlo, conocer su causa y descartar infeccin
siendo algunas excepcionales) tras la realizacin de la tc- del mismo. Diferenciamos:
nica son: Paracentesis diagnstica o exploradora: utilizada para
Neumotrax (la ms frecuente). conocer la causa y descartar infeccin del lquido.
Sncope vasovagal. Paracentesis teraputica o evacuadora: utilizada para
Puncin del paquete vascular intercostal. extraccin de lquido en el manejo de la ascitis a tensin
Hemotrax. (cirrtica o maligna) y de la ascitis por hipertensin por-
Tos durante la ejecucin de la misma. tal refractaria al tratamiento diurtico.
Puncin o laceracin pulmonar.
Lesin diafragmtica. PRECAUCIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES
Edema pulmonar por reexpansin. Informar al paciente de la tcnica para obtener su cola-
Hipoxia. boracin y realizar el consentimiento informado.
Laceracin de rganos abdominales. Adecuada experiencia o supervisin.
Retencin de un fragmento del catter introducido. Seguir normas estrictas de esterilidad.
Infeccin yatrognica post puncin. Utilizar agujas estrechas y de metal, extrayndolas rpi-
Hipoproteinemia. damente si se combinan con catter de drenaje.
Es importante la colaboracin del paciente para que la Asegurarse si existe algn tipo de hipersensibilidad cut-
tcnica tenga xito. nea a agentes de uso tpico (povidona yodada, clorhe-
Una cuidadosa tcnica e incluso la ayuda de un ecgra- xidina, etc.) o a las vendas, apsitos o esparadrapo
fo aumentan la seguridad de la misma. empleados.
Si el paciente sigue tratamiento con frmacos inmunosu-
presores o con esteroides de forma crnica, tener presen-
te la atrofia cutnea, aumento de riesgo de infecciones,
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS etc.
Fernndez Martnez de Septien C, Viejo Bauelos JJ. Indicaciones Uso de anestsico local:
de toracocentesis. Evaluacin diagnstica del derrame pleural. No sobrepasar las dosis mximas recomendadas (car-
Medicine 2002; 8: 4311-3. gar personalmente la jeringa).
Qureshin et al. Thoracocentesis in clinical practice. Heart Lung Esperar el tiempo de latencia 7-15 minutos.
1994; 23: 376-83. Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicacin.
Preguntar por alergias.
Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sternbach G, editores. Atlas de Pro-
Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el mbo-
cedimientos en Urgencias. Madrid: Harcourt; 2002.
lo.
Tintinalli JE. Emergency Medicine. A comprensive Study Guide. Disponer siempre de material y medicacin de resu-
McGraw-Hill; 1999. citacin cardiopulmonar.
Viejo Bauelos JL, Gallo Marn F, Garca Arroyo I. Toracocente- Recomendar reposo y posicin en decbito lateral (sobre
sis. Biopsia pleural percutnea. Manual de Neumologa y Ciruga el lado de la puncin) al finalizar la tcnica.
Torcica. Vol I. Madrid: Editores Mdicos; 1998. p 291-305. Vigilancia durante todo el procedimiento.
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INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Son pocas las contraindicaciones para la tcnica, sobre
Paracentesis diagnstica o exploradora todo en situaciones urgentes, y no existe evidencia de que
Primer episodio de ascitis. la coagulopata asociada a la enfermedad heptica avanza-
Ascitis conocidas en el paciente cirrtico que ingrese en da aumente el riesgo ni se recomiendan transfusiones de
el hospital, para descartar peritonitis bacteriana espon- plasma fresco congelado o plaquetas. No obstante son con-
tnea (PBE) adquirida en la comunidad. traindicaciones relativas las siguientes:
En cirrtico y ascitis que presente alguna de las siguien- Alteraciones graves de la coagulacin (actividad de pro-
tes condiciones: trombina menor del 40%).
Sntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vmi- Trombopenia menor de 40.000/mc.
tos, diarrea, leo). Ciruga abdominal previa, especialmente plvica.
Signos de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis o Obstruccin intestinal.
shock sptico). Infecciones de la pared abdominal.
Encefalopata heptica o deterioro de la funcin renal. Adherencias intraabdominales.
Hemorragia gastrointestinal, antes de iniciar la profila- Intestino dilatado.
xis antibitica. Embarazo.
PBE en tratamiento antibitico. Se recomienda repetir Abdomen agudo.
la paracentesis a las 48 horas del inicio del tratamien- Sin cooperacin del paciente.
to para documentar esterilidad del lquido o disminu-
cin de los PMN > 25%. Especialmente necesaria si REFERENCIAS ANATMICAS
aparecen sntomas o respuesta atpica.
Lugar de puncin
Paracentesis teraputica o evacuadora Cuadrante inferior izquierdo, infraumbilical, en la lnea
Tratamiento de eleccin para el manejo sintomtico de media clavicular. En un punto situado en la unin del tercio
la ascitis a tensin. externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria
Ascitis por hipertensin portal refractaria al tratamiento situada entre el ombligo y la espina ilaca antero-superior,
diurtico. siempre lateral al margen del msculo recto anterior del
En ambos casos deben prevenirse las complicaciones abdomen (Figura 1).
hemodinmicas posteriores mediante la expansin con alb-
mina (paracentesis > 5 litros) o expansores sintticos (para- MATERIAL NECESARIO (Figura 2)
centesis < 5 litros). Existen kits comerciales de paracentesis.
La evacuacin de grandes volmenes ascticos, situa- Guantes estriles, mascarilla quirrgica y gafas de pro-
cin cada vez de menor relevancia por el uso generaliza- teccin ocular.
do de diurticos, cobra especial trascendencia en dos situa- Antisptico tpico (povidona yodada).
ciones: Compresas y gasas estriles.
Disminucin de la distensin abdominal y, por ende, del Paos estriles.
dolor. Anestsico local (mepivacana o lidocana 1%, mejor con
Mejora de la funcin pulmonar al favorecer las excursio- vasoconstrictor).
nes diafragmticas en enfermos con ascitis crnicas refrac- Jeringas de 10 cc.
tarias. Aguja de 3,8 cm y 22G (para la paracentesis diagnstica).
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Paracentesis 187
Trocar de paracentesis o catter intravenoso perifrico de est estable o si hay menor cantidad, facilita la puncin, la
calibre 14 16G (para la paracentesis evacuadora). elevacin de la cabecera del paciente y la posicin en dec-
Llave de tres pasos. bito lateral como se ha indicado anteriormente.
Sistema de goteo intravenoso. Explorar cuidadosamente el abdomen evitando zonas vas-
Botellas con sistema de vaco o bolsa colectora (sirve la cularizadas (circulacin colateral, vasos epigstricos), cica-
de diuresis). trices posquirrgicas (por la tendencia del intestino a adhe-
Sutura de seda de 3/0 con aguja triangular. rirse a la pared anterior) y a los cuadrantes abdominales
Portaagujas. superiores (hepatoesplenomegalia). Percutir el rea de mati-
dez y asegurarse de que corresponde con la marca del ultra-
PROCEDIMIENTO sonido, si se ha realizado. Clsicamente se punciona en el
Cuatro pasos del procedimiento de la paracentesis: cuadrante inferior izquierdo, en el punto que une el ombli-
Ecografa antes del procedimiento. go con la espina ilaca anterosuperior izquierda, a unos dos
Preparacin del paciente. tercios del ombligo.
Procedimiento propiamente dicho. Se considera imprescindible el lavado quirrgico de las
Estudio del lquido asctico (vase captulo de ascitis). manos y el uso de guantes estriles y, opcionales aunque reco-
mendables, el de paos, traje, mascarilla y proteccin ocular.
Ecografa antes del procedimiento Pincelar el abdomen de forma amplia con povidona yoda-
Aunque es una tcnica no obligada en situaciones de da de manera circular de dentro a afuera y colocar los paos
grandes colecciones en urgencias, es muy provechosa sobre estriles. Colocar el material abierto en el pao estril y las
todo en aquellos casos de duda diagnstica en la identifica- botellas de vaco cerca.
cin de lquido asctico (ausencia de matidez en flancos) o
dificultad en el lugar de puncin (presencia de mltiples Tcnica del procedimiento
cicatrices u obesidad grave), al marcar as el punto de reali- La puncin se puede realizar por diversas tcnicas:
zacin. Hay que tener en cuenta dos cuestiones: Puncin con aguja segn tcnica en Z: extrae pequeas
1. Cul es la distancia de la piel al lquido?: generalmen- cantidades de lquido (20-50 mL) con fines diagnsticos.
te 1 centmetro. Te da una idea de la direccin de la aguja Puncin con catter: se utiliza cuando se van a evacuar
antes de conseguir el lquido en la jeringuilla. grandes cantidades de lquido. Se acompaa de ms com-
2. Cul es la distancia al punto medio de la coleccin?: plicaciones. Muy importante utilizar tcnica en Z.
generalmente 3 centmetros. Te da una idea de cmo pue- Tcnica guiada por eco: se utiliza en pacientes que han
des profundizar con seguridad relativa la aguja. General- tenido ciruga abdominal previa o peritonitis previa. Esta
mente, el consejo es que tan pronto como alcances el lqui- tcnica tiene una tasa baja de complicaciones.
do, avanzar la aguja un poco y entonces asegurar el catter. Infiltrar el tejido celular subcutneo y la piel de la zona
con el anestsico local, para introducir una aguja que debe
Preparacin del paciente avanzar lentamente, en pasos de 5 mm, para evitar vasos y
Explicar al paciente el procedimiento, los riesgos, venta- permitir que el intestino se aleje de ella. La anestesia local
jas, alternativas y el propsito del mismo. Obtener su con- es imprescindible para las paracentesis teraputicas, pero
sentimiento y solicitar su colaboracin, sin olvidar interro- puede obviarse en las diagnsticas.
gar sobre alergias conocidas a medicamentos o a materiales. En el caso de las ascitis a tensin, se recomienda la pun-
Explicar qu se est haciendo mientras realizamos el pro- cin en Z (Figura 3). Consiste en desplazar con una mano
cedimiento, ste aliviar la ansiedad del paciente. la piel de la pared abdominal 2 cm, mientras que con la otra
Invitar al paciente a orinar antes del procedimiento o uti- mano se inserta la aguja montada en una jeringuilla. No se
lizar sonda urinaria para vaciar la vejiga. Colocar al pacien- suelta la piel hasta que se comprueba que la aguja est en
te en la cama con la cabeza elevada en 45-60 grados para cavidad peritoneal y que se aspira lquido asctico. De esta
permitir que el lquido se acumule en el plano ms bajo manera el aumento de la presin abdominal tiende a cerrar
abdominal y en decbito supino o decbito lateral izquier- el trayecto de la aguja y previene el drenaje espontneo pos-
do mnimo en los casos en que hay poca ascitis. terior del lquido. Si el flujo es intermitente puede movili-
Canalizar una va venosa. zarse la aguja o profundizar 1-2 mm. Aspirar segn vas avan-
Tener un estudio de coagulacin previo a la puncin. zando. Una vez que tengas el lquido en la aguja, avanzar
sta un poco y despus retirarla rpidamente mientras intro-
Procedimiento propiamente dicho ducimos la parte plstica del catter. Aspirar otra vez para
cerciorarse de que el catter plstico todava est dentro
Preparacin para el procedimiento de la coleccin. Si se consigue el lquido, retirar la jeringa,
Tener preparado todo el material en la cabecera de la conectarla a una llave de 3 pasos, sta a un sistema de goteo
cama. Explicar brevemente al paciente para qu se utilizan i.v. y sta a una botella de colectora.
las diversas partes del kit. Conseguir un contenedor apropia- Si no puedes conseguir el lquido despus de retirar la
do prximo para los desechables. aguja, intenta colocar el catter de nuevo. Si no hay lqui-
Enfermo en posicin adecuada: si el enfermo est en situa- do, puedes intentar sacar y reintroducir la aguja (si est est-
cin hemodinmica inestable o existe abundante lquido asc- ril). No profundizar ms que el punto medio de la coleccin
tico y el sujeto es delgado, se realiza en decbito supino, si segn ecografa.
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Mayores
Hemorragia intraperitoneal.
Perforacin intestinal con peritonitis secundaria.
Shock hipovolmico (por drenaje de cantidades excesi-
vas, de ah la importancia de no realizarla sin tener una
va adecuada para la administracin de lquido y/o dro-
gas).
Absceso de pared.
Rotura de catter en cavidad o en la pared.
Hematoma de pared.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Artuedo P, Nieto M. Paracentesis abdominal. Arribas Blanco JM,
Ed. Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia.
FIGURA 1. RECUERDO ANATMICO.
Madrid: Jarpyo Editores; 2000. p. 1005-8.
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Artrocentesis 189
TABLA 1.
Normal Mecnico Inflamatorio Sptico Hemorrgico
Aspecto Amarillo Amarillo Amarillo Amarillo Sangre roja u oscura,
Turbio Turbio Turbio Opaco segn evolucin
Viscoso Viscoso Viscosidad Menor viscosidad. A mayor nmero de clulas
menor viscosidad
Clulas < 200/cc < 2.000/cc 2.000-50.000/cc > 50.000/cc -
PMN < 25% < 25% 50-90% 90-100% -
Glucosa = Capilar = Capilar 75-100%/capilar 50%/capilar -
Normal Normal Descendido Muy descendido
Protenas < 2 mg/dL Normales > 3 g/dL 3-4 g/dL -
Sangre No No No No > 10.000 hemates/cc
Cristales No No S* o no S** o no Negativo
Grmenes No No No S
*Lquido inflamatorio de una enfermedad microcristalina. **Pueden coexistir un proceso sptico y otro microcristalino.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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da VJ. Monoartritis y poliartritis. En: Manual de Diagnstico y Tera-
putica Mdica Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 ed.
Madrid: MSD; 2003. p. 109-19.
Bordas Julve JM. Monoartritis. En: Gua de actuacin en atencin
primaria. 2 ed. Madrid: SemFYC; 2002. p. 784-8.
Garca R, Leal M, Garca M. Poliartritis aguda. FMC 1996; 3 (6):
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Goldenberg D, Septic arthritis. Lancet 1998; 351: 197-202.
Jimnez Zorzo F, Pecondn Espaol A. Monoartritis. En: Manual
S.E.R. de las enfermedades reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2000. p. 78-83.
Judez Navarro E, Jover Jover JA. Tcnicas de inyeccin articular
y periarticular (hombro, codo, mano). En: Alonso AQ. Tcnicas
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Madrid: Panamericana; 2004. p. 195-202.
Lpez Daz J, Expsito Manzano R, Zubieta Tabernero J. Poliartri-
tis aguda. En: Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
para Residentes. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo; 2002.
p. 607-12.
FIGURA 3. ARTROCENTESIS ANTERIOR DE HOMBRO. Medrano Gonzlez F. Enfermedades de la piel y del sistema mus-
culoesqueltico.
Mulero Mendoza MJ, Andreu Snchez JL. Poliartritis. Manual S.E.R.
- Colocar al paciente en decbito supino con la rodi- de las enfermedades reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdi-
lla extendida y la cara externa a puncionar hacia noso- ca Panamericana; 2000. p. 85-90.
tros. Redondo de Pedro S, Zubieta Tabernero J. Monoartritis aguda. En:
- Puncin en un punto equidistante entre el alern exter- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes.
no de la rtula, cndilo externo y meseta tibial ante- Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo; 2002. p. 601-5.
ro-externa, en trayectoria horizontal. Rodrguez Alonso JJ. Poliartralgias y poliartritis. En: Gua de actua-
Hombro: acceso posterior y acceso anterior (Figura 3). cin en atencin primaria. 2 ed. Madrid: Gua de Actuacin en
- Paciente sentado, el brazo pegado al cuerpo, con el Urgencias; 2002. p. 789-93.
codo a 90 en el plano sagital. El acceso anterior se
Torralba MT. Artrocentesis evacuadora. En: Benito FJ, Mintegi S.
realiza un centmetro distal y por debajo de la ap-
Diagnstico y Tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 ed. Madrid:
fisis coracoides. Tener en cuenta la proximidad de la Ergon; 2002. p. 64.
arteria acromio clavicular y el nervio circunflejo, que
transcurren por la cara interna de la apfisis coracoi- Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de Actuacin en Urgen-
des. cias. 3 ed. Ofelmaga 2007. Hospital El Bierzo.
- En el acceso posterior en un punto intermedio entre Vidal Fuentes J. Teraputica con tcnicas de infiltracin en apara-
el lmite externo de la espina escapular y la cabeza to locomotor. Madrid: Ed. Mdica Internacional; 1988.
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INTRODUCCIN
Drenaje pleural es la tcnica que expresa el procedimien-
to instrumental de la extraccin del espacio pleural del con-
tenido anmalo que pudiera existir a travs de la puncin
transtorcica o toracocentesis. Esta tcnica puede ser diag-
nstica en los abordajes de los derrames pleurales para su
filiacin o teraputica cuando tratamos de drenar el hemi-
trax, ocupado por aire o lquido y expandir el pulmn hasta
la situacin previa al cuadro que ocasion la necesidad de
intervencin.
El drenaje pleural es una tcnica que puede y debe ser
realizada por el mdico de urgencia dado el carcter de com- FIGURA 1.
promiso vital que puede acompaar los cuadros que la pre-
cisan. Est reconocida en el cuerpo doctrinal de la Sociedad
Espaola de Medicina de Emergencias, en su ncleo VII.1:
Tcnicas y Habilidades, como parte de la capacitacin del
mdico de urgencia.
INDICACIONES
Las indicaciones del drenaje pleural son:
Neumotrax espontneo con despegamiento pleural com-
pleto (desde pex a base) o despegamiento apical pero
muy sintomtico, segn las ltimas indicaciones de la
Sociedad de Patologa Respiratoria (SEPAR).
Neumotrax traumtico simple.
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemoneumotrax traumtico.
Hemotrax.
CONTRAINDICACIONES FIGURA 2.
No existen contraindicaciones absolutas al tratarse de
una tcnica urgente que garantiza el soporte de las funcio-
nes vitales (actuamos sobre el paso B del soporte vital). La Lnea axilar anterior: sigue el borde del pectoral mayor y
mayor contraindicacin sera la realizacin de la tcnica delimita en su parte anterior a la axila.
cuando no est indicada o con procedimiento no adecua- Lnea axilar media: divide longitudinalmente la axila en
do. La alteracin de la coagulacin es una contraindicacin dos mitades.
relativa. Se debe evitar la ventilacin mecnica a presiones Lnea axilar posterior: delimitada por el borde del dorsal
elevadas durante la tcnica. ancho.
Lnea medioescapular: divide la escpula en dos longitu-
RECUERDO ANATMICO dinalmente.
La pleura es una capa serosa doble que recubre la pared 4 espacio intercostal: entre 4 y 5 costillas.
torcica (pleura parietal) y el pulmn, mediastino y diafrag- 5 espacio intercostal: entre 5 y 6 costillas a la altura
ma (pleura visceral). Entre las dos capas de pleura existe del pezn (en varones).
un espacio virtual con una mnima cantidad de lquido cuya
funcin es lubricar las dos capas de la pleura. En este espa- MATERIAL NECESARIO
cio hay una presin subatmosfrica que mantienen contac- Independientemente de que utilicemos la tcnica de pun-
to las dos capas pleurales y permite la expansin pulmonar cin con aguja o la insercin de tubo torcico, el paciente
y su retroceso durante las fases del ciclo respiratorio. debe disponer de una va perifrica con sistema de goteo y
Referencias anatmicas (Figura 1): que est preferiblemente conectado a monitor ECG. Dispon-
2 espacio intercostal: entre 2 y 3 costillas. dremos de (Figura 2):
Lnea medioclavicular: la que parte de la mitad de la cla- Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata.
vcula y divide al hemitrax en dos mitades. Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos.
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FIGURA 3.
FIGURA 5.
TABLA 2. CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones generales
Distorsin de estructuras anatmicas en la zona de venopuncin
Infeccin en el sitio de puncin
Situaciones de extremada obesidad
Vasculitis
Lesin vascular proximal sospechada
Coagulopatas
Canulacin venosa previa que ha sido mantenida durante largo
tiempo
Radioterapia previa
Anticoagulacin o tratamiento tromboltico
Contraindicaciones especficas
Subclavia
Lado contralateral a un neumotrax (se puede canalizar en el
mismo lado)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma FIGURA 1. CATTERES USADOS EN LA CANALIZACIN DE UN ACCESO VENOSO CENTRAL.
Trombosis de la vena subclavia
Vena yugular
Abuso de drogas intravenosas por va yugular
MATERIAL NECESARIO PARA LA TCNICA
Fractura de la columna cervical o sospecha de la misma
Cifosis Como todas las tcnicas empleadas en medicina es nece-
Hematoma a nivel cervical sario tener dispuesto y revisado todo el material que va a ser
Vena femoral utilizado. Adems, independientemente del medio en el que
Lesin de la vena cava inferior se realice, se deben cumplir todas las medidas para conse-
Estados de hipercoagulabilidad (aumento del riesgo de trombofle- guir el mayor grado de asepsia.
bitis)
Material
nocleidomastoideo (ECM), pero antes de su unin a la vena Mascarilla, bata y guantes estriles.
subclavia queda expuesta en el vrtice del tringulo de Sdi- Campos quirrgicos estriles.
llot formado por la clavcula y los dos vientres en los que se Gasas.
divide el ECM, esternal (medial) y clavicular (lateral). Antisptico (clorhexidina o povidona yodada).
Anestsico: lidocana 1%.
Vena subclavia Jeringas de 2 y de 10 mL.
La vena subclavia comienza como continuacin de la Agujas de 25 y 21G.
vena axilar y se une a la vena yugular interna para conver- Portaagujas.
tirse en el tronco venoso braquioceflico. Se dirige casi hori- Sutura no absorbible 4/0.
zontalmente cruzando por encima de la 1 costilla y situn- Tijeras de sutura.
dose por debajo y detrs del tercio interno de la clavcula. Bistur n 11.
En su trayecto se relaciona en su parte posterior con la arte- Catteres. Hay varios tipos de catteres que pueden ser
ria subclavia, separadas en su porcin ms medial por el empleados (Figura 1):
msculo escaleno anterior, y con el nervio frnico. Catter largo montado sobre una aguja. Son catteres
de plstico de 20 cm de longitud que van montados
Vena femoral sobre una aguja metlica. Se utilizan sobre todo para
La vena femoral es la continuacin de la vena popltea. la canalizacin de vas venosas centrales en el mbi-
Inicia su trayecto en el anillo del aductor mayor y finaliza to extrahospitalario.
en el ligamento inguinal convirtindose en la vena ilaca Catter sobre gua metlica. Son catteres utilizados para
externa. En la parte ms proximal de su recorrido, en la base la canalizacin de una vena central mediante tcnica
del tringulo de Scarpa, se sita por el interior de la arteria de Seldinger. El equipo suele estar formado por un cat-
femoral. En esta zona el nervio femoral est situado en una ter de doble o triple luz con un calibre de 7 Fr y 20-30
posicin lateral con respecto a la arteria. cm de longitud, una gua metlica de 0,81 mm y 60 cm
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DESCRIPCIN DE LA TCNICA
FIGURA 3. LOCALIZACIN DE LA VENA SUBCLAVIA. ACCESO INFRACLAVICULAR. FIGURA 4. LOCALIZACIN DE LA VENA FEMORAL.
cin ser 1 cm debajo del vrtice e inmediatamente por fuera tercios externos. La insercin de la aguja se realizar con un
del latido carotideo. Insertar la aguja formando un ngulo ngulo de 10-20 con respecto a la piel, dirigindose hacia
de aproximadamente 45 con respecto a la piel y dirigirla la fosa supraclavicular rozando la cara inferior de la clavcu-
hacia el pezn ipsilateral. la. La venopuncin suele ocurrir cuando la punta de la aguja
se sita debajo de la extremidad medial de la clavcula, apro-
Acceso anterior ximadamente a los 5 cm del punto de entrada (Figura 3).
Las referencias para localizar el punto de puncin es la
mitad del vientre esternal del ECM. En este punto y 1 cm por Acceso supraclavicular
dentro de la cara lateral del msculo se palpa el latido caro- La referencia que debe buscarse es el ngulo formado
tideo, la aguja se introduce 0,5-1 cm lateral a la pulsacin por la cara externa del vientre clavicular del ECM y la cla-
con un ngulo de 45 y dirigida hacia el pezn ipsilateral. vcula. La aguja se introduce en dicho ngulo justo por enci-
ma de la clavcula y se dirige hacia el pezn ipsilateral entran-
Acceso posterior do con un ngulo de 10-15 respecto al plano horizontal.
La aguja se introduce inmediatamente por debajo del
punto de unin de la vena yugular externa y el borde poste- Vena femoral
rior del vientre clavicular del ECM. Se dirige hacia el hueco Es un acceso especialmente til en profesionales inex-
supraesternal con un ngulo de 10-15 respecto al plano del pertos por la alta tasa de acierto y por la menor incidencia
paciente. de complicaciones. En este caso slo hay un acceso posible
En determinadas circunstancias, como accesos difciles y cualquier lado es vlido (Figura 4).
o antes de intentar una nueva canalizacin, y dependien- El paciente debe estar en decbito supino, con la pierna
do de la disponibilidad del servicio se podr utilizar la eco- extendida y en ligera abduccin. Para localizar el lugar de
grafa o el Doppler para la localizacin de la vena. puncin se debe palpar el latido de la arteria femoral que se
localiza aproximadamente en el punto de unin del tercio
Vena subclavia interno con los dos tercios externos de la lnea que une la
La canalizacin de esta vena siempre ha estado someti- espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica. La aguja se
da a controversia por las complicaciones que puede gene- insertar 2 cm por debajo del ligamento inguinal y 1 cm por
rar. La mayora de los autores, coinciden en recomendar la dentro del latido arterial. El ngulo de entrada es de 45 y la
canalizacin de este acceso venoso como va de primera direccin est siguiendo el eje longitudinal de la extremi-
eleccin en casi todos los pacientes si el mdico es experi- dad. Una vez canalizada la vena disminuir a 20 el ngulo
mentado y, si el mdico es inexperto, evitar su canalizacin y avanzar 2-3 cm ms para asegurase de que todo el bisel
en situaciones de urgencia. de la aguja ha entrado en la vena.
Puede realizarse desde varios accesos: supraclavicular e
infraclavicular, siendo este ltimo el ms usado habitualmen- COMPLICACIONES
te y, al igual que en el caso anterior, se prefiere el lado dere-
cho. Complicaciones inmediatas
El paciente debe estar colocado en posicin de decbi- Puncin arterial. Es necesario comprimir hasta que cese
to supino, con la cabeza girada hacia el lado contrario hacia el sangrado.
donde se va a realizar la canalizacin, con un Trendelenburg Arritmias. Es necesario tener monitorizado al paciente al
a 15 y con una ligera traccin hacia abajo del brazo del intentar canalizar una va venosa central para detectar
mismo lado donde se realiza la puncin. esta complicacin. Ocurre al introducir la gua o el cat-
ter en la aurcula derecha. Suele desaparecer al retirar
Acceso infraclavicular unos centmetros el catter. En general no se aconseja
El lugar de puncin est 1 cm por debajo del borde infe- introducir la gua metlica o el catter ms de 15-20
rior de la clavcula en la unin del tercio interno con los dos cm en los accesos yugular y subclavio.
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EFECTOS DE LA TRAQUEOSTOMA
4.7 Traqueotoma de urgencia Efectos favorables
Permeabiliza la va area superior de la obstruccin cual-
A. Martnez Beceiro, F. de Castro Rodrguez, quiera que sea su etiologa.
A. Clemente Garca Permite el empleo de presin positiva y el uso de nebu-
lizadores.
Asegura la remocin de secreciones del rbol bronquial.
INTRODUCCIN Disminuye el espacio muerto.
Son varios los conceptos que es necesario aclarar: Reemplaza el reflejo de la tos en pacientes comatosos y
Traqueostoma: etimolgicamente se refiere a la crea- debilitados.
cin de una abertura en la trquea a travs de una inci- Previene la acumulacin de CO2.
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Efectos desfavorables
Alteracin del ciclo nasal y de la funcin nasociliar humi-
dificadora del aire inspirado.
Prdida del sentido del olfato y de la funcin fonatoria.
Cambios hemodinmicos provocados por la cada brus-
ca del CO2 arterial.
CONTRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas para la traque-
otoma pero la anticoagulacin y los problemas mdicos
importantes obligan a una atencin especial antes de la anes-
tesia o la ciruga. Por razones obvias la traqueotoma urgen-
te por obstruccin de la va area superior puede tener que
ser realizada cuando el paciente est inestable o presenta
coagulopatas.
FIGURA 4. SUTURA.
Cricotirotoma 201
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Se pueden dividir en inmediatas, intermedias y tardas.
Las ms frecuentes son las hemorragias y la obstruccin de
la cnula (Tabla 2).
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p. 113-7. al unirse en la lnea media anterior forman un ngulo de
www.Ghorayeb.com. Imgenes del Otolaryngology Houston. aproximadamente 90 en los varones (nuez de Adn) y
de 120 en las mujeres (cartlago tiroides menos promi-
nente).
Cartlago cricoides (del griego cricos: anillo). Situado
por debajo del cartlago tiroideo, tiene forma de anillo
de sello; ms estrecho en su porcin anterior, se va ensan-
chando lateralmente.
La membrana cricotiroidea o membrana conoides est
4.8 Cricotirotoma situada entre el tiroides y el cricoides. Es de consistencia
fibrosa y elstica. Aproximadamente tiene 1 cm de altu-
R.M. Encinas Puente, J.L. Pardal Refoyo, F. Roux Carmona ra y unos 2,5-3 cm de ancha. Es superficial, para acce-
der a ella nicamente debemos perforar la piel y el teji-
do celular subcutneo.
INTRODUCCIN Las arterias cricoideas discurren horizontalmente, por
La obstruccin de la va area superior y el fracaso pre- la parte superior de la membrana, ms cerca del tiroides.
vio de todos los intentos de ventilacin suponen la decisin Podemos lesionarlas en un corte muy alto.
de realizar una tcnica quirrgica de acceso a la va respi- Las venas yugulares anteriores, de recorrido lateral y ver-
ratoria: la cricotoma. ticalmente a la laringe, se pueden lesionar en un corte
Nos encontramos en la literatura diferentes denomina- horizontal demasiado grande. Por eso se recomienda
ciones: cricotoma, cricotirotoma, coniotoma, laringotoma que la incisin sea horizontal, no superior a 1,5 cm y,
intercricoidea, intercricotirotoma, cricotiroidotoma, crico- por el borde inferior de la membrana, ms cerca del
tirostoma, minitraqueotoma. cricoides que del tiroides.
La identificacin de la membrana cricotiroidea es rela-
DEFINICIN tivamente fcil en personas delgadas pero no lo es tanto
Es un procedimiento de acceso a la luz traqueal a tra- en obesos o en pacientes con bocio, hematomas cervi-
vs de la membrana cricotiroidea que es el segmento de las cales, edemas o peculiaridades anatmicas. En estos casos
vas aerodigestivas superiores ms prximo a la piel y por debemos recordar que est unos 2-3 cm por debajo de
tanto el ms accesible. la prominencia tiroidea.
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Ventilacin imposible
Posibilidad de revertir
a ventilacin espontnea?
S No
Revertir a ventilacin espontnea Situacin:
y reevaluacin de la situacin No puede intubarse
No puede ventilarse
Hipoxia en aumento
Ventilacin transtraqueal
Nio Adulto
Ventilacin
En el varn: el tiroides es ms prominente (nuez de En la Figura 2 vemos un algoritmo de decisin ante una
Adn). Con el cuello en hiperextensin, colocamos el obstruccin aguda de la va area con imposibilidad de ven-
dedo ndice sobre esta prominencia y dejamos resba- tilacin.
lar el pulpejo suavemente hasta la depresin inmedia-
tamente inferior, esa es la membrana cricotiroidea. Por Causas de la obstruccin
debajo de esta depresin palpamos un arco que corres- Cuerpos extraos en vas areas superiores, edema larn-
ponde al cartlago cricoides. geo, hemorragias masivas, hematomas traumticos o posqui-
En la mujer: suele ser ms prominente el cricoides. rrgicos, tumores, traumatismos facial y cervical anterior.
Colocamos el dedo ndice sobre el cricoides y lo deja-
mos resbalar suavemente hacia arriba hasta la depre- TCNICAS DE CRICOTIROTOMA
sin inmediatamente superior, esa es la membrana cri- Las dos tcnicas ms habituales son:
cotiroidea. Por incisin-dilatacin.
Dado que nos vamos a enfrentar a esta identificacin en Por puncin.
una situacin de emergencia, debemos familiarizarnos con
la localizacin palpando estos cartlagos y la membrana Tcnica por incisin-dilatacin cricotoma quirrgica clsica
en la exploracin cotidiana del cuello. Es la introduccin directa de una cnula en el espacio
cricotiroideo.
INDICACIONES
Se realizar una cricotoma ante la necesidad urgente de Material necesario (Figura 3)
permeabilizar la va area, cuando ha fracasado cualquier Bistur desechable del n 21 22, tubo ORT. n 4,5 mm
otro intento de ventilacin (IOT, Fastrach, Combitube). con baln y pinza de Kocher curva de 14 18 cm.
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Cricotirotoma 203
Tcnica
Identificar la membrana y fijar la laringe con el dedo ndi-
ce.
Puncionar con el trocar (T) (montado con la jeringa con
3 cc de suero) en la membrana cricotiroidea, hasta la luz
larngea (Figura 6B).
FIGURA 5. MATERIAL Y TCNICA DE PUNCIN CON QUITRACH. Comprobar localizacin: burbujea el suero.
Introducir el fiador de acero (F) a travs del trocar (Figu-
ra 6C y 6D).
Conexin a una bolsa-vlvula-mascarilla con reservorio Podemos ampliar la incisin cutnea con el bistur.
y a una fuente de oxgeno a alto flujo (15 L/m). Extraer el trocar dejando el fiador (Figura 6E).
Se ausculta para asegurarnos de la entrada de aire al pul- Introducir el dilatador (D) y sacarlo (Figura 6F, 6G y 6H).
mn y se sujeta el catter a la piel. Introducir la cnula externa (Figura 6I).
Este sistema es provisional, lo podemos mantener un mxi- Sacar fiador interno dejando en su lugar la cnula (Figu-
mo de 45 minutos. Estamos aportando mucho O2, pero no ra 6I a 6L).
se elimina correctamente el CO2, con el consiguiente ries- Conectar la cnula al respirador.
go de hipercapnia y acidosis. No hay exhalacin, lo que Existe comercializado un kit Mini-Trach que no utiliza
provoca atrapamiento areo y riesgo de barotrauma. el sistema Seldinger.
Para mejorar la calidad de la ventilacin, usamos la llave Otros dispositivos comerciales para tcnica de puncin
de tres vas conectada por un lado al catter, por otro a son el Set de Patil, PCK-Portex, Nu-trake, Airfree, llave-
la fuente de oxgeno y la tercera abierta al ambiente. Esta ro de cricostoma, dispositivo de Arndt, Pedia-Trake Pedia-
tercera la tapamos con nuestro dedo durante la insufla- tric Emergency, Set de Melker.
cin del oxgeno (inspiracin) y la dejamos libre para
facilitar la salida del volumen corriente (espiracin). Nece- Ventilacin Jet Transtraqueal (VJTT)
sitamos usar una frecuencia respiratoria baja, entre 12- Es un sistema de administracin de oxgeno al 100% que
20 ventilaciones/minuto, con una relacin I/E de 1:3 proporciona presiones de hasta 50 PSI a travs de la cnu-
1:4-6. la de cricotoma.
Algunos autores proponen colocar en la membrana un El oxgeno entra a presin, supliendo la inspiracin del
segundo Angiocath del 14-16G para favorecer cierta exha- paciente y la espiracin es pasiva, por retraccin elstica
lacin pasiva. pulmonar. Esto supone la necesidad de cierta permeabilidad
La puncin con Angiocath es la tcnica recomendada en de la va area superior, puesto que de lo contrario habr
nios menores de 12 aos, en los que nunca realizare- barotrauma al no movilizarse el volumen residual, al no haber
mos una tcnica abierta. exhalacin. Para conseguir una correcta ventilacin debe-
mos alargar la espiracin, especialmente en pacientes con
Kits comerciales para puncin directa aumento de resistencia pulmonar (enfisema, EPOC...).
Existen varios modelos comercializados, vamos a men- Material necesario: cnula larngea de grueso calibre, vl-
cionar nicamente los ms usuales en nuestro medio. vula reductora de presin con un inyector manual, man-
metro, fuente de oxgeno de alto flujo y conexiones tubu-
Quicktrach (Figura 5) lares que permitan altas presiones.
El cricotirotomo est formado por una cnula de plsti- Ventilacin adecuada: oxgeno al 100%, frecuencia 12-
co y un mandril curvado, premontados a una jeringuilla de 20/min, presiones de 40-50 en el adulto y < 30 en nios
10 mL. y una relacin I/E de 1:3 a 1:4-6.
Existen dos tamaos: 4,0 mm (para adulto) y de 2,0 mm Algunos autores recomiendan el uso sistemtico de tubo
(peditrico), un modelo con baln y otro sin baln. Viene en de Guedel para impedir la cada de la lengua y favorecer as
un paquete estril, libre de ltex. la salida del aire en la espiracin, por mnima que sea, por
Tcnica boca/nariz.
Puncin con el cricotirotomo, acoplado a la jeringa con La complicacin ms frecuente de la VJTT es el dolor en
3 cc de suero, en el espacio cricotiroideo con un ngu- el cuello y el enfisema subcutneo (visible casi siempre
lo de 30-45 (Figura 5B). en la zona de puncin). Tambin se han descrito neumo-
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Cricotirotoma 205
Consideramos que la tcnica de eleccin en adultos con Barnes TA, Boudin KM, Durbin CG, Fluck RR, Malinowski C; Air-
imposibilidad de IOT es la cricotoma por incisin-dilatacin, way Emergencies Guidelines Committee (AARC). Management of
aunque precisa de un imprescindible entrenamiento. Pode- Airway Emergencies. Clinical Practice Guideline. Respir Care
mos ver la comparacin de ambas tcnicas en la Tabla 1. 1995; 40 (7): 749-60.
FIGURA 1. FIGURA 2.
MATERIAL NECESARIO
Para la aplicacin de la tcnica necesitaremos que el
paciente disponga de un sistema de goteo i.v. y est conec-
tado a monitor ECG. Es conveniente la aplicacin de oxge-
no o la ventilacin en caso de parada cardiorrespiratoria.
Dispondremos de:
Equipo de proteccin individual estril: guantes y bata.
Paos estriles, opcionalmente campos quirrgicos.
Gasas estriles y tela adhesiva.
Antisptico (povidona yodada).
Agujas intramusculares.
Jeringas de 10, 20 y 50 mL.
Suero fisiolgico.
Anestsico local sin vasoconstrictor (lidocana al 1%).
Bistur de punta aguda.
Seda de sutura 00-000. FIGURA 3.
Aguja de 18G. (una aguja de puncin espinal o pleuro-
centesis con la apertura dirigida hacia el diafragma dis-
minuye el riesgo de lesin cardiaca). Con aguja 16-18G conectada a una derivacin ECG y
Catter y bolsa colectora. unida a jeringa con llave de tres vas, se penetra en un
Sistema de conexin de aguja a derivacin ECG tipo ngulo de 45, a 1-2 cm por debajo del borde izquier-
cocodrilo. do de la unin condroxifoidea.
Existen unos kits de pericardiocentesis que incluyen todos Se avanza cuidadosamente en direccin ceflica dirigien-
estos componentes y que deberan estar disponibles en todos do la aguja hacia el vrtice del hombro izquierdo mien-
los servicios de urgencias para su uso inmediato (Figura 2). tras se aspira con la jeringa de forma continua.
El trazado del ECG siempre ha de ser basal, si hubiera
DESCRIPCIN DE LA TCNICA alteracin en forma de corriente de lesin (elevacin S-
Aunque desde 1979 se describi el uso de la ecocar- T) o extrasistolia ventricular retiraremos la aguja hasta
diografa para guiar la pericardiocentesis, esta tcnica no que el trazado vuelva a ser basal.
siempre est disponible ni existe en todos los servicios de Cuando entremos en saco pericrdico la jeringa recoge-
urgencia, por tanto, aunque parece ser el mtodo de elec- r la sangre. En ese momento, mediante tcnica de Sel-
cin, describiremos la tcnica bsica sin apoyo ecocardio- dinger, avanzamos la gua a travs de la aguja hasta el
grfico (Figura 3). saco pericrdico, retiramos la aguja y sobre la gua se
pasa el catter, fijndolo a la piel y unindolo a la bolsa
DIAGNSTICO DE TAPONAMIENTO CARDIACO colectora.
Medidas generales de asepsia y desinfeccin de zona. Si no disponemos del kit de pericardiocentesis utilizare-
Cubrir con paos estriles. mos aguja 16-18G con camisa de plstico. Una vez en el
Elevar al paciente 30 sobre el plano horizontal si la situa- saco pericrdico retiraremos la aguja y fijaremos el cat-
cin lo permite. Evaluar cualquier circunstancia que modi- ter de plstico a la bolsa colectora o llave de tres vas y
fique la posicin cardiaca habitual. jeringa de 50 mL. Sin embargo, dado que la camisa suele
Si el paciente est consciente infiltrar con anestsico en ser de longitud insuficiente en pacientes voluminosos y
el lugar de la puncin. fcilmente colapsable al retirar la aguja, es preferible rea-
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lizar la puncin con un sistema de va central, que ya viene El lavado se realiza siempre que no hayan pasado ms de
equipado con aguja, gua y catter con tres orificios. 60 minutos desde la ingestin del txico, aunque con
Se extraer la mayor cantidad de sangre posible del peri- algunos frmacos puede realizarse hasta 6 horas despus
cardio y se dejar conectado al menos 24 horas para eva- (antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, salicilatos,
luar la persistencia del sangrado. fenotiacinas).
Administracin de antdotos, carbn activado.
COMPLICACIONES Confirmacin de hemorragia digestiva alta (HDA). La
La tasa de complicaciones descrita es habitualmente baja obtencin de sangre roja hablara a favor de un sangra-
aunque mucha de esa estadstica procede de tcnicas rea- do activo y la sangre en posos de caf una hemorragia
lizadas con apoyo ecocardiogrfico. Las ms descritas son: no activa en este momento. Un aspirado limpio no la
Puncin ventricular y aspiracin de sangre del ventrculo. excluye totalmente.
Laceracin de arteria o vena coronarias. La introduccin de suero helado para intentar cohibir la
Arritmias ventriculares. hemorragia ya no se recomienda puesto que no ha demos-
Neumotrax por puncin de pleura. trado utilidad.
Agravamiento del taponamiento por desgarro de vaso. Descompresin gstrica: vaciado de lquido o de aire.
Mediastinitis por puncin esofgica. Nutricin enteral: pacientes incapaces de ingerir alimen-
Peritonitis por puncin peritoneal. to ni tomar medicacin.
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de
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En pacientes en coma o con disminucin del nivel de con-
ciencia, realizar intubacin previa para evitar la bronco-
aspiracin.
No es una contraindicacin en s misma pero puede resul-
4.10 Sondaje nasogstrico tar complicado colocarla en pacientes con desviacin
del tabique nasal. En estos casos, optar por la sonda oro-
R.M. Encinas Puente, T. Hernndez del Ro, M. Surez Barrio gstrica.
RECUERDO ANATMICO
Tubo digestivo: est constituido por la boca, la faringe,
INTRODUCCIN el esfago, el estmago, el intestino delgado y el grue-
El sondaje nasogstrico (SNG) es una tcnica que consis- so o colon.
te en la introduccin de un tubo flexible en el estmago del La parte del tubo digestivo que recorremos con una sonda
paciente a travs de los orificios nasales. ORG es: boca, faringe, esfago y estmago.
Cuando la introducimos por la boca, hablamos de son- En el caso de la NSG, la introducimos por uno de los ori-
daje orogstrico (ORG). ficios nasales y avanzamos hasta la faringe, esfago y
estmago.
INDICACIONES Boca: contiene los dientes y la lengua y en su interior
Realizacin de lavado gstrico en intoxicaciones por va se vierte el contenido de las glndulas salivales. Su misin
oral, tanto para el vaciado gstrico como para la confir- es la masticacin y salivacin de los alimentos, forman-
macin diagnstica de la ingestin. do el bolo alimenticio para facilitar la deglucin.
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FIGURA 1.
FIGURA 3.
Usando una jeringa de 50-100 cc, introducimos agua o Quesada A, Rabanal JM. Sondaje gstrico. En: Procedimientos tc-
suero salino al 0,9%, a temperatura corporal (35-36 C) en nicos en Urgencias y Emergencias. Madrid: Ergon; 2003. p. 243-8.
cantidades pequeas (100-200 mL). Seguidamente se aspi- Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Tcnicas de Enfermera. En:
ra el contenido gstrico con la propia jeringa, por grave- Gua de actuacin en Urgencias. Ponferrada: 2003. p. 560-1.
dad o usando un aspirador.
Los lavados con suero se hacen tantas veces como sea
necesario hasta obtener un aspirado limpio, sin restos.
Finalizado el lavado, en caso de estar indicado, se intro-
duce el carbono activado (50 g disueltos en 200-300 cc de
agua templada). 4.11 Puncin lavado peritoneal
El lavado no es til en intoxicaciones por electrolitos, eta-
nol, metanol, etilenglicol, hidrocarburos, hierro, litio, plomo,
diagnstico
mercurio, cido brico, cianuro.
A. Fernndez Testa, S. Martnez Fernndez, T. Toranzo Cepeda
Retirar la sonda
Se retira cuando se obstruye, para cambiarla o cuando ya
no sea necesaria. INTRODUCCIN
Con el paciente semisentado se cierra la sonda con un Desde que en 1965 Root y cols. introdujeron el concep-
tapn o con una pinza. Se desprende la fijacin y se saca to y tcnica de la puncin lavado peritoneal (PLP) como
la sonda tirando hacia fuera suavemente, mientras le pedi- mtodo para identificar de forma rpida la presencia de
mos al paciente que respire hondamente. hemorragia intraabdominal tras traumatismo abdominal grave,
Lavamos las fosas nasales y la boca del paciente. stas se convirtieron en uno de los pilares bsicos en el mane-
jo de este tipo de pacientes. La utilizacin actual de las tc-
COMPLICACIONES nicas de imagen en los servicios de urgencias hospitalarios,
Lesiones en el trayecto al introducir la sonda: hemorra- ecografa y TAC abdominal, ha disminuido su uso sin lle-
gia nasal, farngea o larngea, perforacin esofgica o gs- gar a desplazarlo. La PLP tiene especial aplicacin en luga-
trica, rinitis, faringitis, laringitis, esofagitis. res donde las tcnicas de imagen no estn disponibles.
Tos y vmitos con el consiguiente riesgo de broncoaspi- Desde su descripcin inicial ha sufrido diversas variacio-
racin. nes. Se abandon la tcnica inicial con trocar a favor de la
Broncoaspiracin de contenido de la sonda, al retirarla, tcnica abierta y posteriormente por la tcnica cerrada o de
cuando no est bien pinzada. Seldinger.
Obstruccin de la va area al introducirla en la laringe. La PLP ha demostrado, segn diversos estudios, una sen-
sibilidad del 98-100% y una especificidad del 90-96%.
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Contraindicaciones relativas:
Mltiples cirugas previas.
Obesidad extrema, con pared abdominal de un gro-
sor superior a la longitud de la aguja.
Embarazo. Puede sustituirse por una tcnica abierta por
encima del ombligo.
Alteraciones graves en la coagulacin, cirrosis avanzada.
Fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared
abdominal. La PLP puede realizarse utilizando la tc-
nica abierta por encima del ombligo para evitar la des-
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Roth DR. Suprapubic aspiration. www.emedicine.com 2006.
FIGURA 4. KIT SONDA CON AGUJA INTERNA DE PUNCIN.
Stokes S, Wu D. Sondaje vesical suprapbico (cistotoma percu-
tnea). En: Reichman y Simon, eds. Procedimientos de Medici-
Hacer una pequea incisin en la zona del habn del na de Urgencias y Emergencias. Madrid: Marbn Libros; 2005. p.
anestsico. 1134-41.
Insertar el sistema de trocar grueso a cuyo travs se
puede introducir una sonda tipo Foley de pequeo cali-
bre; comprobar previamente la integridad del globo de
fijacin. Hinchar el globo de la sonda.
Despus se abre el trocar para poder extraerlo.
Tcnica de catter con aguja interna de puncin (Figu-
ra 4): 4.13 Tcnicas anestsicas bsicas
Introducir el trocar de puncin a travs del catter y
fijarlo en posicin. Comprobar la integridad del man- J. Fernndez de Valderrama Benavides, B. Bolaos Garca,
guito de fijacin. J.I. Mateos Melchor
Hacer una incisin en la zona de puncin en la zona
del habn.
Introducir la unidad trocar-catter a travs de la inci-
sin, con un ngulo de unos 20-30 en direccin cau- El uso de la anestesia local y del bloqueo nervioso peri-
dal, sujetndolo con los dedos ndice y pulgar, fijan- frico en el servicio de urgencias es fundamental para el
do la pared abdominal con la otra mano y procurando manejo del paciente con herida traumtica.
en todo momento que el trocar y el catter entren como Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la
una unidad. conduccin nerviosa. En contacto con un tronco nervioso
Atravesar las distintas capas de la pared abdominal hasta pueden dar parlisis sensitivo-motora en el rea inervada, y
pasar la pared vesical en cuyo momento comenzar a al ser inyectados en piel impiden la generacin y transmi-
fluir la orina. Avanzar 2 3 cm ms antes de hinchar sin de los impulsos nerviosos. Todo ello se produce de mane-
el baln para fijar la sonda. ra reversible, preservando la estructura y funcionalidad de
Sacar el trocar interno sujetando la sonda en todo los nervios y la piel.
momento para evitar el desplazamiento.
CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES
COMPLICACIONES Qumica:
Perforacin de vsceras abdominales, principalmente asas Amidas: bupivacana, etidocana, lidocana, mepiva-
de intestino delgado. Esta complicacin se produce cuan- cana, prilocana, ropivacana. Tienen metabolismo
do la vejiga no est adecuadamente deplecionada o no heptico.
es palpable. Tambin es ms frecuente en paciente con steres: benzocana, cocana, clorprocana, procana,
intervenciones quirrgicas previas con posibles adheren- tetracana. Tienen una vida media muy corta al ser
cias del intestino a la pared abdominal. degradados por la colinesterasa plasmtica.
Hemorragia y/o hematuria. La hematuria es frecuente y Por duracin de accin:
suele ser transitoria. Media: prilocana, lidocana, mepivacana.
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FIGURA 2.
FIGURA 1.
VAS DE ADMINISTRACIN
Bloqueo de campo
Similar a la anestesia por infiltracin local salvo que pre-
FIGURA 3.
tende rodear los tejidos a intervenir, bloqueando la transmi-
sin de impulsos generados en el tejido intervenido, de esta
manera se trata de practicar una inyeccin de anestsico Bloqueos nerviosos de la cabeza
local en los tejidos circundantes a la lesin. Este tipo de blo- El nervio trigmino es el responsable de la sensibilidad
queo se practica para tratamiento quirrgico de la piel. Se de la cara y del cuello en sus 2/3 anteriores. La inervacin
utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin que consiste en motora viene dada por el nervio facial y el trigmino. El
rodear el campo por una figura geomtrica, normalmente un trigmino es un nervio mixto que posee fibras nerviosas moto-
rombo. Para ello es prctico usar una aguja cuya longitud ras y sensitivas. La unin de la raz motora con la sensitiva
sea igual a la de los lados del rombo imaginado de forma forma el ganglio de Gasser (Figura 3).
que slo son necesarios dos puntos de puncin a travs de
los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados Bloqueo anestsico del ganglio de Gasser
(Figura 2). Se obtiene una anestesia de las tres ramas, pero este tipo
de bloqueo slo debe realizarse bajo control radiogrfico y
Bloqueos nerviosos perifricos por personal debidamente entrenado.
Consiste en la aplicacin del agente anestsico en las
proximidades de un nervio, que llega a ste por difusin pro- Bloqueo de rama oftlmica
vocando en el territorio distal inervado por ste la prdida No se recomienda salvo en situaciones muy concretas
de sensibilidad. Necesita menor dosis de frmaco pero mayor dado el riesgo de insensibilidad ocular y que se produzcan
precisin. ulceras corneales.
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FIGURA 6.
FIGURA 5.
Bloqueo frontal
Posee dos ramas:
Rama interna o supratroclear.
Rama externa o supraorbitaria.
Inervan la frente y cuero cabelludo. Salen a la superficie
por encima del arco superciliar y pueden bloquearse por FIGURA 7.
infiltracin subcutnea en una lnea horizontal sita 2 cm por
encima del arco superciliar (Figura 4).
infraorbitario el cual es palpado, digitalmente, al mismo
Tcnica de bloqueo supraorbitario: tiempo, para verificar la direccin pudiendo notarse la
Palpar agujero supraorbitario en el borde superior de la punta de la aguja. Se aspira y se inyecta (Figura 6).
rbita insertando la aguja y dirigindola hacia arriba por Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25%, lido-
debajo de la ceja, de forma que quede cerca del orificio pal- cana 2%, mepivacana 2%.
pado. Se aspira y se inyecta.
Dosis: 2-3 mL de xilocana 1%, bupivacana 0,25%, 5 Bloqueo de nervio mandibular
mL de lidocana 1% (Figura 5). Se obtiene bloqueo drmico y tejidos de la regin infe-
rior de la cara. El nervio mandibular es la mayor de las
Bloqueo infraorbitario ramas del trigmino. Es un nervio mixto. Su parte sensitiva
El nervio aparece en el agujero infraorbitario e inerva la comprende piel mandibular, cara en su parte posterior y
piel del prpado inferior, porcin lateral nasal y labio supe- temporal, suelo de boca, dentadura inferior y tejidos adya-
rior. Asimismo, inerva la mucosa del interior de mejillas, centes.
labio superior y vestbulo nasal. Su parte motora inerva la musculatura masticatoria (Figu-
Tcnica: el bloqueo puede realizarse de manera transcu- ra 7).
tnea y transoral. Tcnica: en posicin de decbito dorsal, boca cerrada y
Bloqueo transcutneo: insertar aguja 1 cm por debajo cabeza en posicin neutra. Trazar lnea imaginaria desde
del borde inferior de la rbita en su punto medio, sitio apfisis coronoides a cndilo mandibular. A mitad de lnea
en el que es palpable el agujero homnimo al nervio, y medio centmetro por debajo del arco zigomtico se rea-
dirigindose la aguja hacia arriba y acercndose al agu- liza un habn insertando la aguja a 90 y a una profundidad
jero. Se aspira y se inyecta. aproximada de 3-4 cm hasta tocar lmina pterigoidea. Sacar
Bloqueo transoral: insertar la aguja dirigindola hacia la aguja unos milmetros y cambiar el rumbo de la aguja
arriba en el surco oral superior en direccin al agujero hacia atrs unos 20 hasta la aparicin de parestesias.
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FIGURA 9.
FIGURA 10.
FIGURA 12.
FIGURA 11.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ,
Lozano Salva LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas.
Madrid: 1998.
Carrasco Carrasco E et al. Ciruga menor: manual de prctica qui-
rrgica y traumatolgica en atencin primaria. Madrid: 2003.
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Lobo Martnez E, Fernndez Cebrin JM. Manual de urgencias
quirrgicas. Madrid: 1997.
Scout BD, Hakansson L. Tcnicas de anestesia regional. Madrid:
Panamericana; 1990.
A A
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que suele requerir tratamiento quirrgico o infiltracin Requieren de tacto rectal en su evaluacin (para su diag-
corticoidea). nstico muchas veces, y para detectar posibles fstulas aso-
ciadas).
DRENAJE DE ABSCESOS Segn su localizacin en la anatoma perineal, se pue-
den clasificar en tres tipos:
Quiste pilonidal y absceso sacrococcgeo Perianales (la mayora): se localizan alrededor del ano
Los abscesos sacrococcgeos se producen cuando un quis- en el celular subcutneo, siendo normalmente pequeos.
te pilonidal (malformacin que origina un crecimiento hacia Isquiorrectales: situados por encima de la fascia del ele-
adentro del pelo) se infecta, normalmente de forma repeti- vador del ano por fuera del esfnter externo. Suelen ser
da, pudiendo producir fistulizaciones. El germen habitual- bilaterales y tambin estar comunicados por una fstu-
mente implicado es el estafilococo. la.
Su tratamiento definitivo suele requerir intervenciones Interesfinterianos y supraelevadores (los menos) se sit-
mayores que eliminen las fstulas. an profundamente requiriendo tratamiento por ciruga
Lo ms importante al abordar un quiste pilonidal, al igual transanal.
que cualquier tipo de absceso, es identificar el momento de La tcnica de drenaje en los dos primeros casos es simi-
drenaje, para lo que buscaremos en la exploracin, aparte lar a la del quiste pilonidal, teniendo en cuenta que la inci-
de fiebre y los signos inflamatorios clsicos (calor, tumor, sin a practicar debe ser radial al ano.
rubor y dolor), la presencia o no de fluctuacin del conteni-
do de la masa. Quiste sebceo infectado
Si la masa flucta, tras la preparacin del material, la Son las lesiones causadas por la sobreinfeccin de peque-
antisepsia y la correcta anestesia de la zona (avisare- as colecciones drmicas originadas por el colapso de las
mos de la posibilidad de notar cierta molestia por el clima glndulas sebceas de los folculos pilosos.
local que dificulta la accin de la misma) debemos: Su tratamiento urgente no difiere en ningn aspecto del
Realizar una incisin rectilnea simple de aproximada- realizado en el quiste pilonidal y, al igual que en este caso,
mente 1 cm en la regin de mxima fluctuacin siguien- suelen requerir una accin quirrgica posterior para su tra-
do las lneas de Langer que permita la salida del pus. tamiento definitivo.
Desbridar el interior del absceso mediante un Kocher
de forma cuidadosa buscando posibles trayectos fistu- Panadizo
losos y ayudar a la evacuacin del contenido. Son abscesos que se producen en la cara palmar de los
Extraer por presin el resto de material purulento. pulpejos de los dedos tras la sobreinfeccin bacteriana (estrep-
Lavar el interior de la cavidad con una jeringa de 20 cc tococo y estafilococo) de pequeos traumatismos. La impor-
que contenga una solucin de agua oxigenada, bien tancia estriba en la posibilidad de extensin al hueso y el
sea con suero fisiolgico o con otro antisptico tipo dolor que originan debido a los tractos adiposos que unen
povidona yodada. la piel a este nivel con el periostio.
Colocar un drenaje en el interior del absceso (tira de En su tratamiento en el servicio de urgencias debemos:
gasa, dedo de guante, Penrose). Realizaremos la tcnica con las precauciones comenta-
Colocar un apsito ligeramente compresivo para la rea- das inicialmente, prefirindose como tcnica de anes-
lizacin de hemostasia y recomendar curas locales cada tesia la troncular del dedo.
24-48 h hasta la resolucin del proceso. Realizamos dos incisiones en la cara lateral del dedo (por
Aunque no es estrictamente necesario, se puede reco- encima y por debajo de la lnea media, drenando todo
mendar la toma de antibitico (amoxicilina-clavulni- el material posible.
co, cloxacilina o ciprofloxacino) durante unos das tras Desbridamos con un mosquito los tabiques drmicos, lle-
el procedimiento. gando a todos los compartimentos.
En caso de no fluctuar la lesin, se debe recomendar Colocamos un drenaje de dedo de guante que abarque
la aplicacin de calor local y la toma de antibiticos va las dos incisiones.
oral (amoxicilina-clavulnico 875/125 cada 8 horas, cipro- Aplicamos un tratamiento antiestafiloccico (cloxacilina
floxacino 250 mg/12 h o cloxacilina 500 mg/6 h) duran- 500 mg/4-6 horas durante 6-7 das).
te unos das, lo que normalmente hace madurar en 48-
72 h la lesin permitiendo su drenaje. Infecciones de las heridas quirrgicas
Sospecharemos que una herida quirrgica est infectada
Abscesos perirrectales cuando sta presenta signos inflamatorios tpicos (calor, dolor,
Son lesiones que derivan de la infeccin de las glndu- tumoracin, rubor) a pesar de que el paciente pueda no
las rectales situadas en la regin interesfinteriana. Pueden referir clnica general.
estar fistulizados y requerir un segundo tiempo quirrgico El tratamiento a seguir es similar a los casos anteriores,
para su realizacin definitiva. con algunas peculiaridades:
La forma tpica de presentacin es de un paciente con Hemos de retirar 2-3 puntos en la zona de la cicatriz de
molestias intensas para caminar, hacer esfuerzos y para la mxima fluctuacin y otros 2 puntos en un borde de la
sedestacin, incluso puede presentarse con fiebre (raro), misma (servir para sacar el drenaje final) tras haber desin-
retencin de orina o sepsis. fectado la zona.
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La entrada en la cavidad infectada se hace a travs de la Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstric-
misma cicatriz, que puede abrirse espontneamente o cin y torniquete proximal que no ha de durar ms de 15
requerir de una pequea ayuda mediante el mango del minutos.
bistur. Tras esto realizaremos la anestesia local. Se introduce un mosquito por el borde libre progre-
Debemos observar el material que drena por el orificio a sando hacia la matriz y separando la ua del lecho
la expresin de la cavidad y su desbridamiento (serosan- ungueal.
guinolento, sangre, pus, material fecaloideo, lquido sero- Con una pinza ms gruesa se agarra firmemente la ua y
so). Ante cualquier duda sobre la procedencia del se tira con fuerza para su extirpacin completa, procu-
mismo, se ha de explorar el fondo de la herida y consul- rando no dejar restos.
tar con ciruga para descartar eventraciones, fstulas Se debe tapar el lecho ungueal con un apsito vaselina-
Tras la exploracin se realiza un lavado de la cavidad do y realizar un vendaje compresivo que se retirar para
(como ya hemos visto) y se coloca un drenaje tipo Pen- una primera cura a las 48 horas. Posteriormente se reco-
rose o dedo de guante que salga por el extremo de la heri- mienda cura diaria con agua tibia, apsitos vaselinados
da. y aplicacin de antispticos tpicos, siendo recomenda-
Deber seguirse de curas locales cada 24-48 h hasta su ble una revisin a los 7-10 das para descartar complica-
curacin. ciones infecciosas.
Se recomendar al paciente la realizacin posterior de rior del sistema nervioso central y elimina los productos del
baos de asiento as como la colocacin de un apsito metabolismo cerebral.
sobre la zona.
En el caso de que nos encontremos frente a un prolapso CARACTERSTICAS DEL LCR
de una hemorroide interna trombosndose (se manifiesta La presin de apertura en el sujeto sano en decbito late-
principalmente por dolor y edema muy intenso a nivel de la ral oscila entre 60-200 mmH2O. Si existe un bloqueo en el
hemorroide e imposibilidad para su reduccin) debemos LCR por fibrosis, tumores o proteinorraquia muy marcada,
intentar la reduccin manual bajo anestsico local y consul- la presin no se eleva al realizar maniobras de Valsalva o
tar con el servicio de ciruga (Tabla 1). comprimir las venas yugulares (maniobra de Queckenstedt).
El LCR normal es claro y transparente, siendo necesarias 200
clulas para ser turbio.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS El nmero de clulas normal es de 0-6 por mm3. La glu-
Callado Moro F, Richard Espiga F. Urgencias en Medicina. 3 corraquia debe ser mayor de 45 mg/dL (50% de los niveles
ed. Burgos: Librera Berceo; 1999. p. 382-7, 939-48. de glucosa en sangre). La proteinorraquia en el sujeto sano
Carrasco Carrasco E, Castro Pazos M, Funes Meseguer M et al. es de 15-50 mg/dL.
Manual de prctica quirrgica y traumatolgica en atencin pri-
maria. Instituto UPSA del dolor; 2003. p. 53-69, 81-7, 141-8. INDICACIONES
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20
urgencias%20y%20Emergencias/hemorro.pdf. Urgentes
El nmero de indicaciones definitivas de puncin lumbar
ha disminuido con el desarrollo de las nuevas tcnicas de
neuroimagen como la TAC y la RNM aunque sigue siendo la
tcnica indicada en el diagnstico de los siguientes casos:
Sospecha de infeccin del sistema nervioso central (a
4.15 Puncin lumbar excepcin del absceso cerebral o procesos paramenn-
geos).
C. Pealver Barrios, A.I. Gallardo Martn Sospecha de hemorragia subaracnoidea en paciente
con TAC negativa.
No urgentes
INTRODUCCIN Diagnstico de las siguientes entidades:
En el antiguo Egipto ya se conoca que el lquido cefalo- Pseudotumor cerebral.
rraqudeo (LCR) envolva el cerebro. Hipcrates hablaba del Carcinomatosis menngea.
rayo de agua en el cerebro refirindose a la hidrocefalia. Meningitis tuberculosa.
Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describieron la conti- Hidrocefalia normotensiva.
nuidad del sistema ventricular y del subaracnoideo. En Vasculitis del sistema nervioso central.
diciembre de 1890 el Dr. Quincke, realiz una puncin lum- Sfilis del sistema nervioso central.
bar (PL) por primera vez en un nio en coma por una menin- Entidades con dudosa indicacin diagnstica pero toda-
gitis tuberculosa y ste se recuper. En abril de 1981 alivi va usada:
el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio Esclerosis mltiple.
de una puncin lumbar. Sndrome de Guillain-Barr.
Maniobras diagnstica y teraputica en las siguientes situa-
DEFINICIN ciones:
Es la tcnica que nos permite obtener una muestra de LCR Anestesia epidural.
as como medir su presin. Quimioterapia y antibioterapia intratecales.
Inyeccin de contraste en mielografas o cisternografas.
A PROPSITO DEL LCR No indicado de rutina en:
El ser humano posee cerca de 140 cc de LCR. De stos Convulsiones (salvo sospecha de meningitis o encefa-
aproximadamente 30 cc estn ubicados en el espacio suba- litis).
racnoideo espinal. Se produce y se reabsorbe de forma con- Demencia (salvo sospecha de hidrocefalia normoten-
tinuada. La mayor parte del LCR se forma en los plexos coroi- siva, sfilis o vasculitis).
deos de los ventrculos laterales, III y IV ventrculos. Pasa a En la Tabla 1 exponemos las alteraciones que se produ-
travs de los formenes de Luscha y Magendie al espacio suba- cen en el LCR dependiendo de la entidad neurolgica en
racnoideo. El LCR pasa al sistema venoso a travs de las vello- estudio.
sidades y granulaciones aracnoideas que protruyen en el inte-
rior del seno longitudinal superior y otras estructuras venosas. CONTRAINDICACIONES
La funcin del LCR es la de proteccin mecnica del cere- Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intra-
bro y la mdula espinal, actuando de amortiguador. Adems craneales que produzcan conos de presin o dficit neu-
distribuye las sustancias biolgicamente activas en el inte- rolgico focal.
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TCNICA
Para la realizacin de una puncin lumbar se requiere el
siguiente material:
Gasas, paos y guantes estriles.
Solucin antisptica de povidona yodada.
Anestsico como lidocana al 1% sin adrenalina.
Trocar de PL con calibre 20 a 22G.
Manmetro y llave de paso con conexiones estriles.
Cuatro tubos de recoleccin de LCR.
Una vez preparado todo lo anterior seguiremos los
siguientes pasos:
Informacin al paciente del procedimiento y solicitud
del consentimiento informado.
Posicin del enfermo (Figura 1):
Tumbado en decbito lateral izquierdo, en el borde de
la cama con flexin de las EEII sobre el abdomen y fle- FIGURA 1. POSICIN DEL ENFERMO DURANTE LA PUNCIN LUMBAR.
xin anterior de la cabeza y cuello (posicin fetal) con
el hombro y la cadera alineados.
Sentado en el borde de la cama lejano al mdico con nando ligeramente la cabeza. En pacientes obesos se
las piernas colgando, brazos apoyados en una almoha- suele preferir porque permite una determinacin ms
da o dejando colgar los brazos hacia delante y flexio- fcil y mejor acceso posterior a la lnea media.
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Lugar de la puncin: en el punto de insercin de una Lumbalgia y radiculalgia. La lumbalgia leve es una queja
lnea imaginaria entre ambas crestas ilacas y el eje de la frecuente por traumatismo local en el recorrido de la
columna vertebral que corresponde al espacio interespi- aguja.
noso L3-L4. Tambin se podra hacer en los espacios L2- Implantacin de tumores epidermoides.
L3 o L4-L5. Paresias de pares craneales. La ms frecuente es la del
Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel. VI.
Infiltrar la zona con el anestsico. Higroma y hematoma subdural. Debido a hipotensin
Introducir el trocar con el bisel en direccin ceflica, licuoral marcada.
paralelo el eje de la cama en direccin hacia el ombligo
con un ngulo de 15-30. Avanzar de forma lenta y con- DISCUSIN Y CONTROVERSIAS
tinua, al notar una resistencia (tras atravesar el ligamen-
to amarillo) retirar el fiador y observamos: Se debe realizar una TAC craneal antes de la puncin
Que sale LCR, se acopla el manmetro, se registra la pre- lumbar en sospecha de meningitis?
sin de apertura y se obtienen las muestras necesarias. La presin intracraneal est ligeramente elevada en
Si el LCR sale con dificultad, girar el trocar (desobstruc- pacientes con meningitis no siendo sta una contraindica-
cin de su entrada). cin para la realizacin de una puncin lumbar. La mayor
Si no sale LCR o puncin sea: retirar trocar hasta zona parte de la bibliografa consultada sugiere que se debe rea-
subcutnea y elegir nueva direccin. lizar la prueba de imagen previa slo cuando haya altera-
Si aprecia presin de apertura muy elevada: nunca reti- cin del estado mental, signos focales neurolgicos, papile-
rar el fiador del todo. Se obtendr la mnima cantidad dema, convulsiones en la ltima semana o alteracin de la
de LCR necesaria para las muestras. Se vigilar estric- inmunidad celular. En estos casos no debemos nunca retra-
tamente. sar el inicio del tratamiento con corticoides (dexametasona
Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar un apsi- 10 mg) y antibioterapia emprica, administrndolo antes
to estril. incluso de realizar la TAC.
Cuidados post-puncin:
Reposo al menos 24 horas e hidratacin adecuada. Se puede prevenir la cefalea post-puncin?
Vigilancia de complicaciones. Basado en la magnitud del traumatismo y el tamao del
desgarro producido en la dura se ha observado que las agu-
COMPLICACIONES jas de menor dimetro y las atraumticas reducen la inci-
La puncin lumbar es un procedimiento bastante seguro dencia de cefalea post-puncin. Sin embargo debe usarse
pero pueden ocurrir complicaciones incluso aunque se reali- una aguja del calibre 22 a 20 para determinar la presin
ce una tcnica exquisita con medidas de control de infeccin. de apertura y recoger muestra de LCR. La orientacin del
Dentro de las complicaciones se incluyen las siguientes: bisel paralela a las fibras durales longitudinales tambin redu-
Cefalea pospuncin. Ocurre en un 10-30% de los pacien- ce significativamente la incidencia de cefalea. No se ha
tes y est causada por hipotensin licuoral debida a una demostrado relacin entre la posicin durante la puncin
fstula de LCR en el punto de rotura dural. Es de localiza- lumbar y la incidencia de cefalea. Tampoco se ha observa-
cin fronto-orbitaria, punzante y caractersticamente se do beneficio del reposo en cama tras una puncin lumbar
desencadena con la sedestacin y la bipedestacin y se ni de la ingesta de lquidos.
alivia con el decbito. Se puede acompaar de nuseas,
vmitos, rigidez de nuca, sntomas auditivos y vestibula- Se debe realizar una puncin lumbar en un paciente
res y alteraciones visuales. Es ms frecuente en mujeres anticoagulado?
con poca masa muscular y en pacientes jvenes. Aparece La puncin lumbar es peligrosa en pacientes con trom-
desde minutos tras la puncin hasta cuatro das despus. bopenia severa (< 50.000) o INR > 1,4. Se deben sopesar los
Se trata con reposo en decbito y analgsicos habituales. riesgos de la prueba con los posibles beneficios y si se con-
El tratamiento ms definitivo, si fracasa lo anterior, es par- sidera esencial la puncin lumbar se debe consultar con el
che sanguneo epidural con 10-20 mL de sangre autloga. hematlogo para la mejor correccin de la coagulopata pre-
Infeccin. Puede ocurrir de manera focal en planos dr- via a la realizacin de la prueba.
micos o musculares y de manera difusa en forma de
meningitis o abscesos. Cmo diferenciar una puncin traumtica de una HSA?
Hematomas epidural y subdural. Son ms frecuentes en Es una situacin comn en los servicios de urgencias. Es
pacientes anticoagulados o con ditesis hemorrgicas por til extraer tres tubos de LCR consecutivos. El aclaramiento
eso se recomienda suspender la anticoagulacin con del lquido sugiere que estamos ante una puncin lumbar
heparina sdica tres horas antes del procedimiento y dife- traumtica. La centrifugacin del LCR en los primeros
rir su reinstauracin dos horas. No se debe hacer la pun- momentos mostrar un lquido claro con posos de hemates
cin si la cifra de plaquetas es menor de 20.000. en la PL traumtica y un lquido sobrenadante xantocrmi-
Herniacin cerebral. Es la ms seria de las complicacio- co en la HSA. Tambin es de utilidad en el diagnstico de
nes y potencialmente mortal. Ha llevado a protocolizar HSA la determinacin de oxihemoglobina (presente a las
la realizacin de una TAC previa a PL en la mayora de pocas horas y hasta 9 das despus) y de bilirrubina (desde
los servicios de urgencia. 2-3 das hasta 2-3 semanas).
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IPAP
Pausa Presin intratorcica media
0 EPAP-PEEP
Presin va area (-)
Tiempo Tiempo
FIGURA 1. EL CICLO RESPIRATORIO CON Y SIN VENTILACIN MECNICA. EFECTOS FISIOPATOLGICOS Y CLNICOS.
Ciclo respiratorio rica (presin cero), posteriormente existe una pausa espi-
Es la suma de una inspiracin con su correspondiente ratoria en la que no sale gas del pulmn y la presin alveo-
espiracin. Su comprensin y nomenclatura resultan impres- lar, intratorcica y pleural se reducen, evitando as interfe-
cindibles para el manejo de cualquier tipo de ventilacin. rencia sobre la hemodinmica (retorno venoso al corazn).
En la Figura 1 se detallan las diferentes partes de un ciclo
respiratorio. Presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
Consiste en mantener una presin positiva (supraatmos-
Inspiracin frica) con el fin de mejorar la oxigenacin reclutando reas
Es el periodo de tiempo durante el cual el gas entra en atrapadas del pulmn. Cuando se aplica, durante todo el
el pulmn y se distribuye en su interior. En ventilacin mec- ciclo respiratorio, se mantienen presiones intratorcicas altas,
nica, la inspiracin comienza cuando el gas inicia su entra- pudiendo interferir sobre la hemodinmica.
da a la va respiratoria y finaliza cuando se alcanza la pre-
sin (ventiladores de presin), el volumen (ventiladores de PEEP intrnseca, oculta o inadvertida
volumen) o el tiempo inspiratorio, prefijados. Algunos ven- Aparece cuando el pulmn no tiene tiempo suficiente para
tiladores mantienen la presin pico hasta el final de la inspi- vaciarse. Puede deberse a una programacin inadecuada del
racin para favorecer activamente la distribucin del aire ventilador (tiempo espiratorio corto), a un aumento de la fre-
en el pulmn (presin meseta). Tiempo inspiratorio: debere- cuencia respiratoria o a un aumento de resistencias espirato-
mos procurar que sea lo suficientemente largo como para que rias. Puede tener efectos peligrosos igual que la PEEP.
el gas penetre y se distribuya adecuadamente dentro del pul-
mn y lo suficientemente corto como para permitir la espi- Relacin tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio (relacin I/E)
racin. El flujo (flow rate) inspiratorio nos indica la velocidad En la respiracin espontnea normal es aproximadamen-
(volumen/tiempo) a la que el gas entra en la va area y depen- te 1/2. En pacientes con patologa bronquial obstructiva (p.
der del volumen corriente y del tiempo inspiratorio. ej., EPOC o asma), el tiempo espiratorio suele ser proporcio-
nalmente largo (p. ej., I/E: 1/3) y en pacientes con patologa
Espiracin restrictiva suele ser proporcionalmente corto (prximo a 1/1).
Corresponde a la segunda fase del ciclo respiratorio, se
inicia cuando comienza a salir gas del pulmn al exterior Compliance o distensibilidad
y finaliza con el inicio de la siguiente inspiracin. En res- Se define como la relacin entre el volumen y la presin
piracin espontnea, una vez que ha salido todo el gas del en el pulmn aislado, en la caja torcica o en ambos. Su
pulmn, la presin en la va area es igual que la atmosf- inverso se denomina elastancia. Un pulmn fibrtico sera
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poco distensible o compliance porque requiere altas presio- intercostales externos, escaleno y esternocleidomastoideo.
nes para conseguir incrementos de volumen. En el pulmn Por su parte, la espiracin tranquila es un fenmeno bsica-
con EPOC con destruccin de sus estructuras elsticas ocu- mente pasivo determinado por las propiedades elsticas del
rrira el fenmeno contrario. La compliance puede medirse aparato respiratorio. Por el contrario, para la espiracin acti-
de forma esttica o dinmica durante el ciclo respiratorio. va o forzada se requiere la participacin de los msculos
espiratorios (intercostales internos, abdominales). La longi-
IPAP (inspiratory positive airway pressure) tud ptima para que los msculos inspiratorios generen la
Parmetro de un ventilador mecnico que indica la pre- mxima fuerza se da cuando el pulmn se encuentra en volu-
sin positiva sobre la va area ejercida durante la inspira- men residual (volumen de aire que queda tras una espira-
cin. cin mxima). En el rendimiento del diafragma tambin se
puede hablar de una precarga, condicionada por la forma
EPAP (expiratory positive airway pressure) del trax y por el volumen pulmonar y de una poscarga,
Parmetro de un ventilador mecnico que indica la pre- dependiente de la elasticidad toraco-pulmonar y de la resis-
sin positiva sobre la va area ejercida durante la espira- tencia al flujo areo.
cin. Durante la inspiracin espontnea, la curva de presin
en la va area es negativa (subatmosfrica) determinando el
Presin de soporte (PS) paso del aire desde el exterior hasta los alvolos, y la curva
Aunque a veces este trmino se utiliza como superpo- espiratoria en positiva (supraatmosfrica) generando un flujo
nible a IPAP, en realidad es la diferencia de presin entre del aire en sentido contrario. La presin intratorcica media
IPAP y EPAP. resultante es negativa, permitiendo una hemodinmica ade-
cuada.
BiPAP (bi-level positive airway pressure)
Es un tipo de ventilador regulado por presin (barom- Aparato respiratorio patolgico (Figura 2)
trico) capaz de ajustar tanto presin inspiratoria (IPAP) como El fallo respiratorio agudo puede responder a diferentes
espiratoria (EPAP) y por tanto trabajar como presin de sopor- mecanismos fisiopatolgicos: hipoventilacin (hipercapnia
te. En realidad BiPAP es la marca comercial de un aparato con gradiente Aa normal), alteraciones en la difusin, en la
clsico de la empresa Respironics, pero su amplia difusin relacin ventilacin/perfusin o por shunt (refractariedad a
y conocimiento ha hecho extensivo este nombre al de los oxigenoterapia).
ventiladores baromtricos bi-nivel en general. La hiperinsuflacin pulmonar y las deformidades tor-
cicas varan la longitud muscular diafragmtica y el radio
CPAP (continuous positive airway pressure) (aplanamiento diafragmtico), limitando su capacidad para
Aparato baromtrico con niveles de presin continua y ejercer fuerza adecuadamente. La disfuncin muscular puede
constante durante todo el ciclo respiratorio. Ampliamente manifestarse como fatiga (disminucin de la fuerza por con-
utilizado en el tratamiento del sndrome de apneas hipop- tracciones repetidas o sostenidas y que revierte con el des-
neas durante el sueo (ms como frula neumtica que como canso) o como debilidad (disminucin de la fuerza desde el
ventilador propiamente dicho) y en algunos modos de ven- principio y que no mejora con el reposo). El descenso del
tilacin. aporte de oxgeno al msculo tambin puede causar o agra-
var su disfuncin.
Trigger En los pacientes con EPOC grave o agudizada, el fallo
Capacidad del ventilador para detectar cambios de pre- respiratorio es multifactorial. La obstruccin crnica de la
sin o de flujo en la va area y as el paso de espiracin a va area condiciona una progresiva alteracin del equili-
inspiracin, y viceversa. Regula, por tanto, el esfuerzo ins- brio ventilacin/perfusin; los msculos respiratorios traba-
piratorio que debe hacer el paciente para que el ventilador jan bajo condiciones mecnicas adversas (hiperinsuflacin
inicie un ciclo. y aumento de resistencia de vas areas) con el consiguien-
te riesgo de disfuncin muscular; la prdida de arquitectura
Rampa elstica del pulmn provoca un colapso dinmico al final de
Es la forma que aumenta, se mantiene y disminuye la pre- la espiracin con el consiguiente atrapamiento areo y gene-
sin en la va area. racin de una PEEP intrnseca (autoPEEP), la propia hipo-
xemia tambin afecta al desarrollo del trabajo respiratorio.
BASES FISIOLGICAS Los pacientes con edema agudo de pulmn tambin estn
sometidos a una sobrecarga de los msculos respiratorios.
Aparato respiratorio normal El requerimiento de mayores presiones inspiratorias para
La bomba ventilatoria est compuesta fundamentalmen- generar el flujo areo conlleva un aumento del retorno veno-
te por el esqueleto seo del trax, los msculos torcicos y so (precarga) y de la poscarga adems de un mayor consu-
abdominales, el sistema nervioso central y las vas neura- mo de oxgeno.
les aferente y eferente. La mayor parte del trabajo de la res-
piracin recae sobre los msculos inspiratorios, siendo el Efectos de la ventilacin mecnica no invasiva (Figura 1)
diafragma el responsable de la generacin del 70% del volu- El principal beneficio de la VMNI en el fracaso respira-
men corriente. Tambin intervienen los msculos accesorios: torio agudo se obtiene gracias a la reduccin de trabajo mus-
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EPAP
Compensacin PEEPi PEEPi
IPAP
Hipoventilacin Descarga msculos respiratorios
alveolar Aumenta ventilacin alveolar
EPAP: expiratory positive airway pressure; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; PEEPi: presin positiva al final de la inspiracin intrnseca; CPAP: continous positive airway pressure.
FIGURA 2. IRA AGUDA GLOBAL. MODIFICADO DE HERRERA CARRANZA M. EN: HERRERA CARRANZA M, COORD. INICIACIN A LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.
MLAGA: FUNDACIN IAVANTE; 2005. P. 121.
Indicaciones con menor grado de evidencia Factores asociados al xito de la VMNI (Tabla 1)
No debe recomendarse de forma sistemtica ni indiscri- El mejor predictor de xito es la mejora clnica y funcio-
minada pero puede individualizarse cada caso. nal tras 1 2 horas de VMNI: reduccin de la frecuencia
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respiratoria, correccin total o parcial del pH, de la PaCO2, el rebreathing. No obstante, los aparatos que habitual-
de la PaO2 o del cociente PaO2/FiO2. mente se emplean en los servicios de urgencias son de
Sincrona entre el paciente y el ventilador. tubuladura simple con dispositivo espiratorio (es una sim-
Conformacin facial y denticin adecuadas. ple rejilla, no una verdadera vlvula) junto a la masca-
Fuga area escasa. rilla en el que con PEEP superior a 4 cm H2O existe re-
Secreciones escasas o ausentes. breathing pero en niveles clnicamente aceptables.
Buena tolerancia. Oxgeno y humidificacin: se requiere toma de oxgeno
Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm. con humidificador desechable.
Puntuacin en APACHE II inferior a 29. Aerosolterapia: aunque ha sido debatido, no existe
pH mayor de 7,30. mayor inconveniente para administrar aerosolterapia
Puntuacin de 15 en la escala de Glasgow. durante la VMNI mediante conexin al circuito cerca
Ausencia de neumona o SDRA. de la mascarilla. No obstante, lo ms habitual es apro-
vechar los momentos de descanso para administrar
RECURSOS Y PROCEDIMIENTOS EN LA VENTILACIN los aerosoles.
MECNICA NO INVASIVA
Procedimiento
Recursos Paciente en posicin de semisentado, con la cabeza a 45
Los procedimientos debern ser realizados por personal sobre la cama.
adecuadamente entrenado. Es imprescindible la colabora- Monitorizar al paciente: ECG, PANI (presin arterial no
cin estrecha entre los mdicos y el personal de enfermera. invasiva), Fr (frecuencia respiratoria), SpO2 (saturacin
de oxgeno).
Ventiladores Escoger la mascarilla facial adecuada y conectarla al apa-
Los ms utilizados actualmente en servicios de urgencias rato.
son los ventiladores ciclados por presin positiva intermi- Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer
tente tipo bi-nivel (BiPAP) con capacidad para controlar IPAP, el programa inicial (PI).
EPAP, frecuencia de seguridad (en modo asistido/controla- PI:
do), rampa inspiratoria, trigger inspiratorio (mejor si es con- CPAP (Boussignac-Vygon):
trolado por flujo que por presin), trigger espiratorio, rela- - Adaptar el dispositivo CPAP a la mscara.
cin I/E y tiempo inspiratorio. En el caso de la CPAP slo - Colocar el conector a la toma verde de la CPAP y al
se requiere fijar la presin que ser constante a lo largo de caudalmetro. Abrirlo a 15 mL/min (4-5 cm H2O).
todo el ciclo respiratorio. Existe un modelo no mecnico sim- - Colocar la mascarilla y arneses.
plificado de administracin de CPAP que utiliza el flujo pro- - Conectar el manmetro y ver presin de CPAP gene-
veniente del caudalmetro de pared (Boussignac-Vygon). Los rada, habitualmente con 15 mL/min es de 4 cm H2O.
ventiladores volumtricos son de uso ms restringido y pue- - Buscar fugas, asegurar fijacin, valorar el hinchado
den jugar algn papel en los pacientes con obesidad mrbi- del almohadillado.
da o con enfermedades neuromusculares que acuden a urgen- - Aumentar los L/min para incrementos de la presin de
cias. El uso de los dispositivos de presin negativa en CPAP de 2 en 2 cm H2O, segn respuesta del paciente,
urgencias es anecdtico. ya que en este sistema la PEEP es flujo-dependiente.
BIPAP:
Interfase - IPAP: 8 cm H2O.
El ajuste y la confortabilidad de la interfase es un elemen- - EPAP: 4 cm H2O.
to clave para el xito de la VMNI. En el paciente agudo, habi- - Modo S/T con 8 mandatorios.
tualmente se comienza con mscara oronasal. La nasal, aun- - O2 a 4-8 L/min (SpO2 90%).
que ms cmoda, menos claustrofbica y permisiva con la - Trigger: 0,3 L/min o 0,5 cm H2O.
tos y la expectoracin, ha generado un mayor nmero de fra- Explicar la tcnica al paciente, dar confianza y bajar la
casos iniciales por fugas de aire a travs de la boca. Otros ansiedad.
modelos disponibles son las faciales totales (que abarca toda Proteger el puente nasal con un apsito coloide.
la cara), las de tipo Helmet, que incluye toda la cabeza (rui- Aplicar suavemente la mscara sobre la cara hasta que
dosas y con mucho espacio muerto o rebreathing y todava el paciente se encuentre cmodo y sincronizado con
no aprobada por la FDA). Las ojivas nasales se introducen el ventilador.
directamente en ambas fosas nasales pero habitualmente no Fijar la mscara al gorro o al arns para una mnima
tienen indicacin en urgencias. Se debe escoger el modelo fuga. Entre mscara y cara debe pasar al menos 1 dedo
de mascarilla de menor tamao posible para reducir el espa- del mdico/operador.
cio muerto. Ajuste (Figura 3): subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta
respuesta. Habitualmente se requieren al menos 10 cm
Accesorios H2O para conseguir los objetivos propuestos.
Tubuladura, vlvulas y dispositivos espiratorios: los siste- - Si hipoxemia: subir la EPAP de 2 en 2 cm H2O (mxi-
mas de tubuladura de doble circuito con vlvula espi- mo 12 cm H2O) hasta SpO2 > 90%. Si persiste incre-
ratoria son los ideales para reducir el espacio muerto y mentar flujo de O2.
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Vigilancia y monitorizacin
Gases sanguneos
Desadaptacin Ineficacia
FIGURA 3. MANEJO DE LOS PROBLEMAS COMUNES EN VMNI. MODIFICADO DE HERRERA CARRANZA M. EN: HERRERA CARRANZA M, COORD. INICIACIN A LA VENTILA-
CIN MECNICA NO INVASIVA. MLAGA: FUNDACIN IAVANTE; 2005. P. 191.
- Si hipercapnia: subir la IPAP hasta pH normal (mxi- Preguntar con frecuencia: sus necesidades (posicin de la
mo 25 cm H2O). mscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de
- Si desadaptacin (Tabla 2): expectoracin) o complicaciones (ms disnea, distensin
Contraccin ECM (mayor carga inspiratoria): subir IPAP. abdominal, nuseas, vmitos).
Contraccin abdomen (espiracin activa-prensa abdo- Hacer gasometra arterial 1 hora despus del inicio de la
minal): bajar la IPAP. VMNI. La saturacin es orientativa y la gasometra veno-
Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la sa, poco fiable.
PEEPi (mximo 8 cm H2O) o ajustar trigger. Tiempo de uso: las primeras 24-48 horas, durante todo el
- Si Vc bajo: ajustar mscara, evitar P pico > 30 cm da, con descansos de 20-30 minutos cada 4-6 horas para
H2O. Permitir fugas si Vc espirado adecuado. comer y aplicar medicacin y nebulizadores y, posterior-
Colocar alarmas de monitor y ventilador. mente, en la siesta y descanso nocturno.
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Vigilancia y monitorizacin Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA et al. The use of
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PCT: < 0,5 ng/mL: sepsis improbable. TABLA 5. CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA E HIPERLIPASEMIA
0,5-2 ng/mL: sepsis posible.
Hiperamilasemia Hiperlipasemia
> 10 ng/mL: alta probabilidad de sepsis grave y alto ries-
go de fracaso multiorgnico. Enfermedades Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda
pancreticas Pancreatitis crnica Pancreatitis crnica
Cncer de pncreas Cncer de pncreas
Transaminasas
La aspartato-aminotransferasa (AST, ASAT o GOT) y la Enfermedades Perforacin de vscera Isquemia intestinal
alanina-aminotransferasa (ALT, ALAT o GPT) son enzimas digestivas Isquemia intestinal Hepatitis
no pancreticas Hepatitis Patologa biliar
presentes en el interior de las clulas de diferentes rganos, Traumatismo abdominal (colecistitis,
cuya elevacin plasmtica indica lesin o necrosis. La AST Apendicitis coledocolitiasis,
se encuentra en las clulas miocrdicas, musculoesquelti- Patologa biliar (colecistitis, colangitis)
cas, renales, cerebrales y hepticas. La ALT se encuentra prin- coledocolitiasis, colangitis)
cipalmente en el hepatocito, por lo que es ms especfica de Tumores Cncer ovrico, mama, pulmn
lesin heptica.
La determinacin de las transaminasas en urgencias tiene Frmacos Codena Codena
Morfina Morfina
inters en caso de sospecha de ictericia, hepatitis, colangi-
Corticoides Colinrgicos
tis, sepsis, intoxicacin por agentes hepatotxicos, rabdo- Anticonceptivos orales
miolisis o patologa cardiaca (pericarditis, insuficiencia car- Tiazidas
diaca).
Otros Insuficiencia renal grave Enolismo
Quemados Cetoacidosis diabtica
Amilasa y lipasa Intoxicacin por CO Infeccin por VIH
La amilasa y la lipasa son enzimas que hidrolizan car- Enolismo
bohidratos polimricos y triglicridos, respectivamente. Su Cetoacidosis diabtica
utilidad clnica reside en el diagnstico de enfermedades
pancreticas, fundamentalmente la pancreatitis aguda. Deben
solicitarse en los casos de dolor abdominal (fundamental- Patolgicas: osteopata (enfermedad de Paget), hepato-
mente del hemiabdomen superior). No tienen valor prons- pata (lesin ocupante de espacio, hepatitis colestsica),
tico ni de gravedad. enfermedades hematolgicas (Hodgkin).
En la pancreatitis aguda la amilasemia se eleva a las 2-
3 horas del inicio del cuadro inflamatorio, alcanzando el Creatinkinasa
pico mximo a las 24-36 horas, y normalizndose a los 3- La creatinkinasa (CK) es una enzima presente en el ms-
5 das. La lipasemia comienza a elevarse a las 4-6 horas del culo estriado, en el miocardio y en el cerebro. Es un dme-
inicio del cuadro, alcanzando el pico a las 24 horas y nor- ro compuesto por dos subunidades, M y B, cuya proporcin
malizndose a los 7-14 das. vara segn el tejido considerado: en el msculo esquelti-
Tambin tiene inters la medicin de la concentracin co el 96% de la CK es MM, en el cerebro el 90% de la CK
de amilasa en lquidos asctico y pleural para descartar su es BB, y en el miocardio hay MM y MB, esta ltima en una
origen pancretico. proporcin < 6% del total.
En la Tabla 5 se recogen algunas causas de hiperamila- En medicina de urgencias, est indicada la determina-
semia e hiperlipasemia. cin de CK ante las siguientes situaciones:
Sospecha de rabdomilisis: golpe de calor, sndrome neu-
Bilirrubina rolptico maligno, traumatismos...
Pigmento producto de la degradacin del grupo hemo. Dao miocrdico (vase ms adelante).
Se transporta unida a la albmina (bilirrubina indirecta), con- En otras situaciones en las que la CK puede elevarse, la
jugndose en el hgado a bilirrubina directa o soluble, que determinacin de este parmetro es poco relevante en el
se excreta por la bilis al intestino. All se convierte en uro- diagnstico y puede ocasionar confusin: inyeccin intra-
bilingeno, que se elimina por las heces. muscular, ciruga reciente, puerperio, encefalitis, acciden-
Se debe determinar la bilirrubinemia de urgencias a todo te vascular cerebral.
paciente con ictericia, para confirmar los niveles aumenta-
dos y filiar el tipo (directa, indirecta, mixta). Acido lctico
Hiperbilirrubinemia indirecta: hemlisis, sepsis, insufi- El cido lctico (en adelante AL) es una substancia deri-
ciencia cardiaca, rifampicina. vada del metabolismo del piruvato. En condiciones norma-
Hiperbilirrubinemia directa: hepatitis, cirrosis, colestasis les el piruvato se metaboliza a acetil-CoA en la mitocondria
intra o extraheptica, anticonceptivos. por el ciclo de Krebbs. Sin embargo, en condiciones de hipo-
xia tisular el metabolismo del piruvato produce AL (va anae-
Fosfatasa alcalina robia).
La fosfatasa alcalina que se encuentra en el suero pro- La utilidad fundamental de la determinacin del AL es la
cede normalmente de hueso o de hgado. Su aumento puede valoracin de riesgo en pacientes graves. Su determinacin
deberse a causas ha demostrado valor pronstico de gravedad y de riesgo de
Fisiolgicas: crecimiento seo, embarazo. muerte, y su monitorizacin en unidades de cuidados inten-
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sivos es una alternativa no cruenta a la medicin de otros damentalmente en la evaluacin de pacientes en los que el
parmetros hemodinmicos (gasto cardiaco, presin arterial dolor torcico no traumtico es el sntoma principal o un
media, presin venosa central). sntoma relevante. El objetivo de la determinacin de estos
La concentracin de AL en personas sanas es menor de marcadores es confirmar o descartar la presencia de un dao
1,5 mmol/L. El aumento de los niveles puede ocurrir en pre- miocrdico, fundamentalmente en el contexto de un sn-
sencia o ausencia de acidosis metablica. Llamaremos hiper- drome coronario agudo (SCA). Concretamente, las indica-
lactacidemia al aumento de AL sin acidosis metablica, y ciones de la determinacin de los MDM son las siguientes:
acidosis lctica al aumento de AL con alteracin del equi- Dolor torcico agudo no traumtico de origen no claro,
librio cido-base (pH < 7,35, HCO3- < 20 mEq/L, EB < -6). para descartar la isquemia coronaria.
Por lo tanto deber descartarse la acidosis lctica en las aci- SCA con elevacin del segmento ST. En este caso los MDM
dosis metablicas, concretamente en las acidosis con hiato no tienen un valor diagnstico, puesto que el ECG ya con-
aninico elevado (vase Trastornos del equilibrio cido- firma la existencia del IAM y se deben instaurar las medi-
base en Gasometra arterial) das teraputicas oportunas sin esperar los resultados ana-
El AL puede determinarse tambin en el LCR. Se encuen- lticos. El papel de los MDM es pronstico, puesto que
tra elevado en las meningitis bacterianas y fngicas, y es nor- los pacientes con elevacin de troponinas al ingreso tie-
mal en las vricas. nen mayor riesgo de eventos desfavorables a corto y largo
plazos y menor tasa de revascularizacin independien-
Marcadores de dao miocrdico temente del mtodo utilizado. Se recomienda la deter-
La lesin de los miocitos del miocardio provoca la libe- minacin de troponionas al ingreso, cada 8-12 horas las
racin de enzimas y macromolculas al torrente sanguneo, primeras 24 horas y cada 24 horas las primeras 72 horas.
que pueden detectarse en sangre a las pocas horas de la La medida del infarto se puede estimar sobre el valor
lesin, y se consideran marcadores de dao miocrdico de las cTn a las 72 horas, especialmente de la cTnT.
(MDM). La elevacin de estos marcadores en sangre es de SCA con ECG que muestre descenso del segmento ST o
importancia diagnstica y pronstica en la evaluacin del T negativa. La presencia de troponinas elevadas identifi-
sndrome coronario agudo (SCA), puesto que sirven tanto ca a un subgrupo de pacientes de alto riesgo (mayor pro-
para el diagnstico de infarto agudo de miocardio (IAM) babilidad de encontrar hallazgos en la coronariografa y
como para valorar la extensin de la necrosis miocrdica en mayor nmero de episodios isqumicos en el ao siguien-
el infarto, la estratificacin del riesgo en la angina de pecho te). Estos pacientes se benefician del tratamiento con
y sirven como medida indirecta de la reperfusin corona- heparina de bajo peso molecular e inhibidores de los
ria tras un tratamiento de reperfusin. receptores IIb/IIa.
Los principales MDM son las troponinas, la fraccin MB Sospecha de SCA con ECG normal o no diagnstico. La
de la ceatinkinasa (CK) y la mioglobina. utilidad de los marcadores es identificar la presencia de
dao miocrdico cuando el ECG no es ilustrativo porque
Troponinas es normal o porque las alteraciones que presenta no son
Actualmente se consideran el mejor MDM disponible. valorables (alteraciones ya conocidas, bloqueo de rama
Son protenas reguladoras implicadas en la interaccin entre izquierda)
la actina y la miosina. Existen dos subtipos de troponina, Sospecha clnica de pericarditis aguda. Permite descartar
la troponina T (TnT) y la troponina I (TnI). Sus formas car- miopericarditis.
diacas (cTnT y cTnI) son la expresin de genes especficos Insuficiencia cardiaca aguda. Son orientativas del dao
y, por tanto, son prcticamente exclusivas del tejido mio- miocrdico, y pueden ser tiles para reforzar la orienta-
crdico, y tienen una alta especificidad y sensibilidad para cin diagnstica y pronstica, especialmente en un pri-
la deteccin del dao miocrdico. Los dos subtipos propor- mer episodio en ausencia de cardiopata conocida. En
cionan una informacin clnica similar, excepto en los pacien- ausencia de SCA, la elevacin de troponinas suele ser
tes con insuficiencia renal, en los cuales la cTnT suele estar menor y se resuelve en un periodo de tiempo ms corto.
ms elevada y puede dificultar la interpretacin de los resul- Taquiarritmias sostenidas. Tambin en estos casos, y en
tados ausencia de SCA, la elevacin de troponinas suele ser
La elevacin de las troponinas en plasma comienza a par- menor y se resuelve en un periodo de tiempo ms corto.
tir de las 2-4 horas del inicio de los sntomas. A las 4 horas Contusiones torcicas graves.
estn elevadas en el 80% de los infartos de miocardio. La
elevacin persiste durante das (cTnI 5-10 das, cTnT 5-14 Interpretacin de los resultados
das). Las reelevaciones y los patrones de aumento son la En condiciones normales la troponina es prcticamente
mejor manera de determinar si un evento determinado es indetectable en sangre (cTnI < 0,05 g/L y cTnT < 0,01 g/L).
agudo o si la elevacin es secundaria a un evento previo o Por tanto, cualquier elevacin es patolgica. Los valores de
es crnica. troponina dependen del mtodo y de la firma del reactivo y
del tipo de troponina. Por ello, para el diagnstico de SCA,
Indicaciones se recomienda la determinacin seriada de troponinas e inter-
Las cTn son marcadores tiles tanto para el diagnstico pretar los resultados de acuerdo con los valores de referen-
de dao miocrdico como para proporcionar informacin cia de cada laboratorio (percentil 99 de la poblacin normal
pronstica. La determinacin de los MDM est indicada fun- y 10% coeficiente de variabilidad). En la poblacin general
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TABLA 6. CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN LA DETERMINACIN DE TROPONINAS TABLA 7. CAUSAS DE ELEVACIN DEL BNP
Cardiacas No cardiacas Embolia pulmonar
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Hipertensin pulmonar
Disfuncin ventricular derecha o izquierda
Hipertrofia del ventrculo izquierdo Diseccin de aorta
Hipertrofia ventricular izquierda
Tromboembolismo pulmonar Exacerbacin de una EPOC grave
Enfermedades cardiacas congnitas
(sobrecarga del VD) Ictus
Enfermedades respiratorias crnicas
Taquiarritmias Hemorragia subaracnoidea Infarto agudo de miocardio sin depresin de la funcin ventricular
Estenosis artica grave Aumento de anticuerpos anti IgM izquierda
Miocarditis Artefactos Tratamiento hormonal sustitutivo
Contusin cardiaca Sepsis
Rechazo del trasplante cardiaco Sobrecarga de volumen sin depresin de la funcin ventricular
Tratamiento con antraciclinas izquierda (insufciencia renal, cirrosis, sobrecarga en la
Ejercicio fsico muy intenso administracin de lquidos)
existe una franja de valores que aun siendo elevados tienen La determinacin simultnea de CK-MB y troponinas es
un dudoso significado diagnstico y pronstico. poco eficiente y clnicamente no ofrece ventajas.
Las troponinas, a pesar de ser los marcadores ms espec-
ficos, tambin pueden elevarse en situaciones distintas al SCA, Mioglobina
algunas de las cuales ya se han comentado. Este hecho puede Es el marcador serolgico que se eleva ms precozmen-
ocasionar interpretaciones errneas (Tabla 6), por lo que se te en presencia de dao miocrdico, pero es muy inespec-
debe insistir en el hecho de que la interpretacin de los resul- fico, por lo que su uso en la prctica asistencial est muy
tados debe hacerse en concordancia con la clnica y los resul- limitado. Su valor se normaliza a las 24 horas.
tados de otras exploraciones complementarias. En estos casos
la elevacin suele ser menor y menos duradera. Pptido natriurtico tipo B
En los pacientes con insuficiencia renal, las troponinas, El pptido natriurtico tipo B (BNP) es un pptido de 32
especialmente la cTnT, pueden estar elevadas en pacientes aminocidos liberado por el miocardio en respuesta a la dis-
asintomticos y en ausencia de cardiopata isqumica aguda. tensin miocrdica. Es sintetizado como prohormona (pro-
Se desconoce la causa de esta elevacin. Se han postulado BNP), que se descompone en dos molculas, una activa (BNP)
distintos mecanismos (hipertrofia ventricular, disfuncin endo- y otra inactiva (NT-proBNP) en el miocardio. Las tres mol-
telial, fugas de troponina citoslica libre a travs de la mem- culas pueden estar presentes en el miocardio y en el plas-
brana citoplasmtica, hipo o hipertensin intradilisis). En ma. El NT-proBNP tiene una vida media ms larga que el
estos pacientes se recomienda la utilizacin de la TnI. Sin BNP y parece ser un marcador ms sensible de disfuncin
embargo, en pacientes con SCA, una elevacin de las tro- ventricular que el BNP.
poninas debe ser interpretada como si no existiera la insufi- El BNP se produce tanto en las aurculas como en los ven-
ciencia renal. trculos. El principal estmulo que controla su sntesis y libe-
racin es el estrs de la pared. Parece ser que el lugar prin-
CK y CK-MB cipal de sntesis depende de la severidad y la causa de la
La superioridad de las troponinas tanto para la valoracin cardiopata. El BNP no se almacena, por lo que su libera-
del diagnstico como del pronstico en el SCA, ha motiva- cin requiere un estmulo prolongado.
do un progresivo desuso de las CK-MB como MDM. Sin En mltiples estudios se ha demostrado su sensibilidad y
embargo, siguen siendo tiles en el diagnstico de reinfarto especificad para el diagnstico de la insuficiencia cardiaca.
y del infarto post-intervencin percutnea gracias a que su Tambin se ha demostrado su valor pronstico.
vida media ms corta permite detectar mejor la elevacin En las urgencias hospitalarias el BNP es de utilidad diag-
secundaria en los niveles de MDM. nstica en la valoracin de pacientes con disnea aguda siem-
Para la deteccin del dao miocrdico se emplean la can- pre que su valor no se interprete aisladamente sino con-
tidad total de CK y la de la isoforma MB. sta se determina juntamente con la historia clnica, el examen fsico, una
habitualmente cuando la CK total est elevada para orientar radiografa de trax y un electrocardiograma. Debe tenerse
a un origen miocrdico frente a un origen esqueltico o cere- en cuenta que los valores de BNP se elevan con la edad y
bral. Sin embargo, esta prctica puede dar lugar a falsos nega- pueden variar dependiendo del sexo del paciente, la comor-
tivos, puesto que en los pacientes ancianos con poca masa bididad y los frmacos, por lo que la medida plasmtica del
muscular las CK totales pueden no elevarse. Las CK comien- BNP no debe ser interpretada aisladamente sino en el con-
zan a elevarse a las 4-6 horas del IAM (100% de los IAM a texto clnico del paciente. Adems, se debe tener en cuen-
las 12 horas) y se normalizan a las 48-72 horas. Las cifras nor- ta que el BNP tambin se eleva en otras situaciones clnicas
males de CK-MB son < 25 UI/L. La proporcin respecto a la en las que la disnea es un sntoma relevante (Tabla 7).
CK total, que tiene ms valor diagnstico, debe ser < 6%. Si el BNP es < a 100 pg/mL, la posibilidad de fallo car-
Respecto a las troponinas, su tasa de falsos positivos es diaco es muy baja, con un valor predictivo negativo del 90%.
superior en caso de consumo reciente de cocana y en pre- Si el BNP es > 500 pg/mL, la posibilidad de fallo car-
sencia de insuficiencia renal. diaco es muy alta, con un valor predictivo positivo del 90%.
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Para NT-proBNP, valores de > 450 ng/L para menores de manera se pueden comparar resultados entre diferentes labo-
50 aos y > 900 ng/L para de 50 aos son sensibles y espe- ratorios.
cficos de fallo cardiaco. Si el valor es < 300 ng/L es muy
improbable que exista fallo cardiaco, con un valor predicti- Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
vo negativo del 99%. Su determinacin se basa en que el plasma citratado, en
Si el BNP es de 100-500 pg/mL, se deben tener presen- presencia de tromboplastina parcial (cefalina), coagula a una
tes otras posibilidades diagnsticas: disfuncin cardiaca esta- velocidad dependiente de la concentracin de todos los fac-
ble, insuficiencia cardiaca derecha debida a cor pulmona- tores de la va intrnseca. Esta prueba es muy sensible a la
le, embolismo pulmonar o insuficiencia renal. presencia de heparina no fraccionada, y es la prueba utili-
Ante pacientes con fallo cardiaco y valores de BNP nor- zada para el control del tratamiento con este anticoagulan-
males o demasiado bajos para lo que cabra esperar se debe te. El resultado se expresa en segundos, aunque para su inter-
sospechar edema agudo de pulmn sbito (< 1-2 horas del pretacin se realiza un cociente entre el tiempo del paciente
comienzo de los sntomas), fallo cadiaco por sobrecarga y el tiempo de control.
aguda del ventrculo izquierdo (ej.: insuficiencia mitral aguda
por rotura del msculo papilar) y obesidad (IMC > 30). Dmero D
Adems de su utilidad en el diagnstico de la disnea, la Los dmeros-D son productos de degradacin de la fibri-
determinacin del BNP puede ayudar a determinar la seve- na detectados cuando existe un proceso de fibrinolisis pos-
ridad del fallo cardiaco y a decidir entre ingreso hospitala- terior a una trombosis. Su determinacin sangunea es una
rio, observacin o alta desde las urgencias hospitalarias, tcnica muy til a la hora de excluir la presencia de una
puesto que los pacientes con valores ms altos en el ingre- trombosis venosa profunda (TVP) o un tromboembolismo
so o en el alta evolucionan peor. pulmonar (TEP), y actualmente se estn desarrollando test
En el SCA los pacientes con valores altos de BNP tienen rpidos en lugar de atencin al paciente. En pacientes con
peor pronstico aunque no queda claro si ello debe com- sospecha de enfermedad tromboemblica venosa, el resul-
portar un cambio de actitud. tado negativo de dmero-D excluye dicho diagnstico, pero
Valores elevados de BNP tambin implican peor pro- su positividad no es diagnstica. Tambin puede verse ele-
nstico en el accidente vascular cerebral, la apnea obstruc- vado en situaciones como infarto de miocardio, coagulacin
tiva del sueo, la diabetes, la hipertrofia ventricular izquier- intravascular diseminada, neumona, insuficiencia cardiaca,
da y la enfermedad coronaria estable. neoplasias, embarazo, traumatismo reciente o en pacientes
sometidos a ciruga. Es importante tener en cuenta este hecho
ESTUDIO DE LA COAGULACIN porque la determinacin indiscriminada de dmero-D puede
La coagulacin es un proceso que consiste en una serie ocasionar aumento de otras exploraciones (gammagrafa,
de reacciones enzimticas, cuya finalidad es la transforma- angio-TAC, etc).
cin del fibringeno en fibrina. A esta serie de reacciones se
la conoce como cascada de la coagulacin, que clsica- ANLISIS TOXICOLGICO
mente se separa en va extrnseca (activada por el factor hs- El anlisis toxicolgico permite cuantificar niveles de fr-
tico extrnseco a la sangre, proveniente del endotelio lesio- macos para monitorizacin de los mismos en caso de sos-
nado), y en va intrnseca (que se inicia por la activacin del pecha de sobredosificacin, y detectar de manera cuantitati-
factor XII). As la coagulacin puede resumirse en tres fen- va o cualitativa frmacos, drogas de abuso u otros txicos en
menos: activacin de protrombina, formacin de trombina caso de sospecha de intoxicacin. Segn la Asociacin Espa-
y formacin de fibrina. ola de Toxicologa (AETOX), existen unas determinaciones
En el laboratorio de urgencias se realizan dos pruebas fun- analticas mnimas que deberan realizarse en los laborato-
damentales que analizan las diferentes vas: el tiempo de pro- rios de urgencias hospitalarias para cumplir con los crite-
trombina (TP), que valora la va extrnseca, y el tiempo de rios de calidad (Tabla 8). Entre los frmacos y txicos cuyo
tromboplastina parcial activada (TTPA), que valora la va intrn- anlisis tiene utilidad en urgencias destacan los siguientes:
seca. Adems se valora la formacin de fibrina mediante la
determinacin del fibringeno o del tiempo de trombina. Anticonvulsivantes
Se incluyen fenitona, fenobarbital, carbamacepina y val-
Tiempo de protrombina (TP) proato. Es til conocer la concentracin de estos frmacos
Su determinacin se basa en que el plasma citratado, en tanto para descartar una intoxicacin como para conocer si
presencia de tromboplastina, se coagula a una velocidad su dosis teraputica es adecuada.
dependiente de la actividad de la protrombina (factor II), y
de los factores V, VII, X y fibringeno. El resultado se expre- Antidepresivos tricclicos
sa en segundos, aunque para su interpretacin se realiza un La intoxicacin por estos frmacos puede producir impor-
cociente entre el tiempo del paciente y el tiempo de control. tantes efectos cardiovasculares y neurolgicos que requie-
En caso de utilizarse para el control de un tratamiento anti- ren tratamiento urgente.
coagulante, el resultado se expresa en forma de razn inter-
nacional normalizada (INR), que representa la razn que Carboxihemoglobina
se hubiera obtenido si la prueba se hubiera realizado con la La intoxicacin por monxido de carbono puede tener
tromboplastina de referencia humana de la OMS. De esta consecuencias graves de forma aguda, y tambin producir
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TABLA 8. DETERMINACIONES ANALTICAS DE LOS LABORATORIOS DE URGENCIAS centracin en suero o plasma es til en el estudio de la alte-
PARA CUMPLIR CON LOS CRITERIOS DE CALIDAD DE LA ASOCIACIN ESPAOLA racin del equilibrio cido-base.
DE TOXICOLOGA (AETOX)
Disponibilidad mnima de analtica toxicolgica en funcin del nivel
asistencial REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Almenar L, Martnez-Dolz L. Pptidos natriurticos en insuficiencia
Anlisis cualitativos Anlisis cuantitativos
cardiaca. Rev Esp Cardiol Supl 2006; 6: 15F-26F.
Hospital de Anfetaminas Carboxihemoglobina
nivel I Antidepresivos tricclicos Digoxina Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CJ, Califf RM, Casey
Barbitricos Etanol DE et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients
Benzodiazepinas Litio with Unstable Angina/Non-ST elevation Myocardial Infarction:
Cannabis Metahemoglobina Executive Summary. Circulation 2007; 116: 803-77.
Cocana metabolitos Paracetamol
Balcells A. La clnica y el laboratorio. 19 ed. Barcelona: Masson;
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2003.
Opiceos
Bascuana Morejn de Girn J, Casado Garca J. Amilasa y Lipa-
Hospital de Carbamazepina
nivel II Fenobarbital sa. En: Moya Mir MS, ed. Gua de exploraciones complementa-
(aadir a las Fenitona rias en urgencias. Madrid: Adalia; 2007. p. 17-21.
de nivel I) Salicilato Bascuana Morejn de Girn J, Gonzlez Mirelis J. Enzimas mio-
Teofilina crdicas. En: Moya Mir MS, ed. Gua de exploraciones comple-
Valproato sdico mentarias en urgencias. Madrid: Adalia; 2007. p. 23-8.
Hospital de Colinesterasa Dot D, Guilln E, Huguet J, Martn JL, Noguera A, Padrs G et
nivel III (aadir al. Magnitudes biolgicas que tiene inters medir de modo urgen-
a las de nivel II)
te. Qumica Clnica 1999; 18: 282-6.
Hospital de Fenciclidina Anatoxinas
Feliz Frasnedo E, Aguilar Bascompte JL, Woessner Casas S et al.
referencia Gama-hidroxi-butirato Cianuro
toxicolgica (GHB) Etilenglicol
Principios generales de la exploracin del enfermo con una hemo-
(Hospitox) Ketamina Metanol pata. En: Farreras P, Rozman C, eds. Medicina Interna. 15 ed.
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Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disea-
se. JACC 2006; 48: 1-11.
secuelas. El conocimiento de la fraccin de carboxihemo-
globina, adems de confirmar la intoxicacin por este gas, Jimnez Murillo J, Durn Serantes M, Gonzlez Requero AI, Mar-
orienta tambin sobre el tipo de tratamiento ms conveniente, tnez Guilln MR, Caldern de la Barca Gzquez JM, Montero
ya que a partir de determinado valor se aconseja el empleo Prez FJ. Hematimetra. En: Jimnez Murillo L y Montero Prez
FJ, eds. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guas diagnsti-
de la cmara hiperbrica.
cas y protocolos de actuacin. 3 ed. Madrid: Elsevier Espaa;
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Digoxina
La intoxicacin por digoxina es potencialmente grave y de Mayo DD, Colletti JE, Kuo DC. Brain natriuretic peptide (BNP) tes-
manejo complicado. El conocimiento de la concentracin de ting in the emergency department. J Emerg Med 2006; 31: 201-10.
digoxina, adems de detectar una posible intoxicacin, infor- Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L, Cosano Santiago JM. Bioqu-
ma sobre si la dosis teraputica utilizada es la adecuada. mica sangunea. En: Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ, eds. Medi-
cina de Urgencias y Emergencias. Guas diagnsticas y protocolos
Drogas de abuso de actuacin. 3 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 31-44.
Se incluyen cocana, anfetaminas y opiceos (orina) y
etanol (sangre).
Ion litio
El cuadro clnico causado por la intoxicacin por ion litio
puede ser difcil de reconocer y, cuando es grave, puede 5.2 Examen elemental de orina
requerir un tratamiento muy agresivo, incluyendo hemodi-
lisis repetidas. B. Coll-Vinent Puig
Paracetamol
La intoxicacin por paracetamol produce graves altera- El anlisis elemental de orina comprende el estudio de
ciones hepticas, que pueden evitarse aplicando su ant- sus caractersticas macroscpicas, la realizacin de determi-
doto si se detecta de manera precoz. naciones bioqumicas y el estudio del sedimento urinario. Las
indicaciones fundamentales en urgencias son confirmar un
Salicilatos proceso infeccioso de las vas urinarias, la presencia de hema-
La intoxicacin por salicilatos es una causa importante turia microscpica, evaluar trastornos metablicos u endo-
de acidosis metablica, por lo que la medicin de su con- crinolgicos, y la deteccin de frmacos y drogas. Otras indi-
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TABLA 1. INDICACIONES DEL ANLISIS ELEMENTAL DE ORINA EN URGENCIAS Poliuria: diuresis > 2.000 mL.
Oliguria: diuresis < 500 mL.
Tira reactiva Sedimento urinario y
cuantificacin de parmetros bioqumicos Oligoanuria: diuresis < 100 mL.
Anuria: diuresis < 50 mL.
Infeccin urinaria Insuficiencia renal no conocida
Clico renoureteral Sndrome nefrtico o nefrtico
La poliuria se observa en la potomana, la insuficiencia
Dolor abdominal Politraumatismo con positividad renal en la fase polirica, las neuropatas intersticiales, la
Hiperglucemia para sangre en la tira reactiva diabetes mellitus (diuresis osmtica) y la diabetes inspida.
Sndrome nefrtico Alteracin en las concentraciones Tambin puede observarse transitoriamente despus de cri-
Sndrome nefrtico sricas de sodio y potasio sis comiciales, clicos nefrticos y otros procesos de des-
Ictericia carga adrenrgica.
Sndrome febril sin foco evidente La oliguria, la oligoanuria y la anuria son debidas a pro-
Politraumatismo
cesos de aumento de la reabsorcin tubular (hiperaldoste-
ronismo y secrecin inadecuada de vasopresina) o a la reduc-
caciones son raramente tiles en urgencias y todava menos cin del filtrado glomerular (hipovolemia, fases finales de la
valorables en una muestra puntual de orina (Tabla 1). insuficiencia renal crnica, etapas iniciales de la insuficiencia
El anlisis de orina en urgencias presenta algunas limi- renal aguda y uropatas obstructivas).
taciones respecto al anlisis elemental de orina en otras cir-
cunstancias clnicas puesto que no puede obtenerse en orina Color, turbidez y olor
de 24 horas y en muchas ocasiones es difcil obtenerlo en La orina es normalmente de color amarillo, ms claro o
las condiciones adecuadas. Sin embargo, para una valora- ms intenso segn el grado de concentracin de la orina. Exis-
cin correcta de la orina es importante que sta sea recogi- ten muchos frmacos, alimentos y condiciones clnicas que
da en las mejores condiciones posibles: pueden modificar el color de la orina, aunque siempre debe
Idealmente debiera recogerse la muestra en la primera considerarse la posibilidad de una contaminacin artificial.
miccin del paciente desde que lo recibimos en las urgen- La orina turbia es caractestica de la piuria. Si adems es
cias, puesto que as aumenta la posibilidad de detectar ftida sugiere la presencia de bacilos coliformes. El olor afru-
alteraciones, especialmente grmenes. tado sugiere cetonuria.
La recogida debe ser en condiciones estriles. Hay cua-
tro mtodos posibles de recogida de orina: Determinaciones bioqumicas
- Recogida diecta de la miccin tras la limpieza de geni- El anlisis de la muestra de orina se puede realizar emple-
tales externos con agua y jabn seguida de la aplicacin ando tiras reactivas (mtodo semicuantitativo) o mediante
de povidona yodada dejndola secar durante un minu- analizadores automticos (mtodo cuantitativo). Los par-
to al menos, y desechando la primera parte de la mic- metros de mayor inters en urgencias son densidad urina-
cin. En el varn, el prepucio debe ser retrado y en la ria, pH, pigmentos hemo (para deteccin de presencia de san-
mujer, deben separarse los labios vulvares para evitar la gre en orina), proteinuria, glucosuria, cetonuria, leucocituria,
contaminacin de la orina con los productos vaginales. nitritos, bilirrubinuria, urobilinuria y osmolaridad urinaria.
- Cateterizacin vesical (sondaje uretral). ste es el mto- Todos estos parmetros, salvo la osmolaridad urinaria, se
do de eleccin cuando hay infeccin vaginal, retencin pueden analizar mediante las tiras reactivas comerciales.
urinaria, en el periodo de menstruacin en la mujer, y stas son de gran utilidad en urgencias puesto que su alta
cuando los resultados de la recogida directa son poco sensibilidad y mnima cantidad de falsos negativos permite
fiables. utilizarlas como mtodo de cribaje. Para su utilizacin se
- Puncin suprapbica. A pesar de su alta fiabilidad, al requiere orina reciente, no centrifugada, sumergir toda la tira
ser un mtodo cruento slo se utiliza cuando la catete- en la orina, eliminar el exceso y realizar la lectura visual o
rizacin vesical no es posible o est contraindicada mediante lectores automticos al cabo de unos segundos
(rotura uretral). (normalmente 60, segn el mtodo y la firma de la tira uti-
- Bolsa de orina. Es el mtodo utilizado habitualmente lizada).
en nios. Se debe limpiar el perin con una solucin
antisptica y posteriormente se aplica la bolsa. Con este Parmetros semi-cuantitativos
mtodo el ndice de contaminacin fecal es elevado.
El transporte de la muestra debe realizarse precozmente, Densidad urinaria
ya que a las 2 horas las clulas y los cilindros se degra- Los valores normales son 1.001-1.040. Valores superio-
dan y no se pueden identificar. Si se prev un transpor- res se observan en estados de deplecin de volumen y tras
te ms prolongado debe congelarse la muestra. la administracin de contrastes yodados o manitol. Valores
inferiores se observan en situaciones de hiperhidratacin.
Estudio de las caractersticas macroscpicas
pH
Volumen de orina El valor normal es de 4,5-8. Puede variar en funcin de
Existe una clasificacin segn la cantidad de orina eli- la dieta. La orina cida se observa en la acidosis metabli-
minada en 24 horas, que es til para el diagnstico o segui- ca, en las deshidrataciones graves, en la insuficiencia respi-
miento de algunas enfermedades: ratoria avanzada, durante el tratamiento con medicacin aci-
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dificante. La orina alcalina se observa en la alcalosis meta- de leucocituria es la infeccin del tracto urinario. Existe leu-
blica o respiratoria, en la acidosis tubular renal y en la infec- cocituria incluso en las infecciones que cursan sin bacteriu-
cin urinaria por microorganismos que desdoblan la urea (E. ria. Otras causas de leucocituria son los clculos renales, la
coli, Proteus). nefritis intersticial, la fiebre, la nefropata crnica y la irrita-
La monitorizacin del pH urinario es muy til para valo- cin vesical secundaria a afeccin abdominal o plvica. Aun-
rar la efectividad de las medidas acidificantes de la orina en que una leucocituria negativa generalmente descarta una
las intoxicaciones por anfetaminas, y de las medidas alca- infeccin de orina, se recomienda que si la sospecha clnica
linizantes en las intoxicaciones por salicilatos. es alta, se realice sedimento urinario y urinocultivo.
emitida (tambin se puede examinar una muestra de orina Se observan en varias glomerulopatas, especialmente en
sin centrifugar). Permite estudiar la presencia de hemates, el sndrome nefrtico.
leucocitos, clulas de descamacin de las vas urinarias, Cilindros granulosos: son cilindros de protenas agre-
cilindros, cristales y microorganismos. gadas o de clulas antiguas que se han desintegrado. Se
ven principalmente en necrosis tubular aguda.
Hemates Cilindros creos: son la ltima etapa de degeneracin
Se llama hematuria a la presencia de ms de 5 hemates de los cilindros granulosos, y se observa en nefrones con
por campo en la orina. Puede ser macro y/o microscpi- flujo muy disminuido, por lo que se asocian a insufi-
ca. El cambio del color no refleja necesariamente el grado ciencia renal avanzada.
de la prdida de sangre ya que 1 mL de sangre en 1 L de
orina induce un cambio de color visible. Por otra parte, se Cristales
puede observar orina de color rojizo sin la presencia de eri- Son substancias que cristalizan o precipitan en la orina.
trocitos, como es en el caso de hemoglobinuria y mioglo- La formacin de cristales en la orina depende de muchos
binuria. Se puede originar en cualquier segmento del trac- factores, como el grado de sobresaturacin de sus constitu-
to urinario: nefrolitiasis, infarto renal, infecciones del tracto yentes, el pH, la presencia de inhibidores de cristalizacin,
urinario, coagulopatas, tumores (en cualquier parte del trac- etc. Hay muchos tipos de cristales que pueden ser observa-
to), enfermedad poliqustica, enfermedades glomerulares o dos en pacientes con distintas alteraciones:
tubulares, dao post traumtico, post ejercicio. Por tanto, Cristales de cido rico: se observan slo en orinas ci-
el significado de una hematuria vara segn el contexto cl- das. Se ven en pacientes con gota, o con nefropata aguda
nico. y crnica por uratos.
La evaluacin de las formas de los eritrocitos puede ayu- Cristales de fosfato de calcio u oxalato de calcio: se for-
dar en un paciente con hematuria. Generalmente en enfer- man en orina alcalina. Su formacin es idioptica y se
medades glomerulares adquieren forma dismrfica, con pr- asocia a variados factores de riesgo, como son bajo volu-
dida segmentaria de la membrana celular, resultando en men urinario, hipercalciuria, hiperuricosuria, factores
variadas formas celulares y en una disminucin del tama- dietticos como baja ingesta de lquidos y calcio, alta
o celular. ingesta de sal y protenas, y antecedentes de clculos de
calcio, entre otros.
Leucocitos Cristales de fosfato de magnesio: se observan cuando
La presencia de ms de 5 leucocitos por campo en la aumenta el pH de la orina (en infecciones de bacterias
orina del adulto es patolgico. La causa ms frecuente de que producen ureasa como Klebsiella o Proteus).
leucocituria (neutrfilos) es la infeccin del tracto urinario.
Cuando los leucocitos se agrupan en grumos se habla de piu- Microorganismos
ria, que es patognomnica de infeccin del tracto urinario. En el sedimento de orina se pueden observar grmenes,
Adems de neutrfilos, se pueden observar eosinfilos (nefri- habitualmente bacterias, aunque tambin se pueden visua-
tis intersticial aguda) y linfocitos (infiltracin renal). lizar hongos y parsitos. La presencia de grmenes se debe
principalmente a infeccin del tracto urinario, a pesar de
Cilindros que numerosas veces se debe a contaminacin, especial-
Los cilindros son aglomeraciones de protenas que se for- mente en muestras procedentes de mujeres.
man en los tbulos renales, y es por eso que tienen forma La presencia de microorganismos en el sedimento no
cilndrica con mrgenes regulares. Tienen una matriz org- es diagnstica de infeccin, solamente sirve para indicar la
nica, compuesta principalmente por las mucoprotenas Tamm- realizacin de un urinocultivo que permita la identificacin
Horsfall. Hay muchos tipos distintos. Algunos de ellos pue- del germen y su cuantificacin. Se considera positivo un uri-
den verse en individuos sanos, mientras que otros pueden nocultivo cuando se observan ms de 100.000 colonias/L.
ser diagnsticos para una enfermedad renal. Adems, el anlisis de la orina sirve para identificar indi-
Cilindros hialinos: no son indicadores de enfermedad, y rectamente grmenes presentes en sangre procedentes de
se observan en personas post ejercicio, fiebre, deshi- otras infecciones. Es el caso de la deteccin del antgeno de
dratacin, uso de diurticos y mtodos de contraste. la Legionella y del neumococo.
Cilindros hemticos: estn formados por eritrocitos o
restos de ellos. Son diagnsticos de glomerulonefritis
aguda o vasculitis. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Cilindros de glbulos blancos: se forman por leucoci- Balcells A. La clnica y el laboratorio. 19 ed. Barcelona: Masson;
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Cilindros de clulas epiteliales: se asocian a necrosis te. Qumica Clnica 1999; 18: 282-6.
tubular aguda y glomerulonefritis aguda. Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L. Anlisis elemental de orina.
Cilindros grasos: generalmente son cilindros de clulas En: Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias
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TABLA 3. TRASTORNOS EN EL EQUILIBRIO CIDO-BASE TABLA 4. TRASTORNOS EN EL EQUILIBRIO CIDO-BASE DE ORIGEN METABLICO
Cambio Trastorno Cambio Respuesta Acidosis metablica
primario primario secundario compensadora predecible Anin GAP elevado Anin GAP normal
HCO3 Acidosis PaCO2 1 mEq HCO3 1,2 Acidosis lctica Prdidas gastrointestinales de HCO3
metablica mmHg PaCO2 Cetoacidosis Diarrea
HCO3 Alcalosis PaCO2 1 mEq HCO3 0,7 Insuficiencia renal Fstulas
metablica mmHg PaCO2 Intoxicaciones Ureterosigmoidostoma
Salicilatos Colestiramina
PaCO2 Acidosis HCO3 10 mmHg PaCO2 1
Metanol Prdidas renales de HCO3
respiratoria mEq/L HCO3
Etilenglicol (acidosis tubular renal tipo II)
PaCO2 Alcalosis HCO3 10 mmHg PaCO2 2,5 Paraldehido Enfermedades renales
respiratoria (AR aguda)/4-5 (AR crnica) Tolueno Algunos tipos de insuficiencia renal
mEq/L HCO3 Rabdomiolisis masiva Hipoaldosteronismo
Acidosis tubular renal tipo I
Intoxicaciones
mal es de -2 a +2 mEq/L. Un HCO3- menor de 22 mEq/L y Algunas cetoacidosis diabticas
un exceso de base menor de -2 mEq/L indican acidosis meta-
Alcalosis metablica
blica. Un HCO3- mayor de 26 mEq/L y un exceso de base
mayor de +2 mEq/L indican alcalosis metablica. Contraccin
Prdida de H+ Retencin de HCO3 de volumen
En presencia de un trastorno primario del equilibrio cido-
base, existe una respuesta compensadora. Conocer cul es Gastrointestinal Transfusiones masivas Diurticos de
la cuanta de esta respuesta es importante para identifi- Vmito/aspiracin SNG Administracin asa o tiazidas
Anticido de HCO3- Prdidas gstricas
car un trastorno mixto o la existencia de dos trastornos
Diarrea con Sndrome con aclorhidria
simultneos (Tabla 3). eliminacin de Cl- leche-alcalino Prdidas masivas
Renal por sudor en
Trastornos del equilibrio cido-base de origen respiratorio Diurticos de asa fibrosis qustica
o tiazidas
Acidosis respiratoria Hiperaldosteronismo
Se caracteriza por acidemia (aumento en la concentra- Hipercapnia postcrnica
Baja ingesta de Cl-
cin del H +) e hipercapnia (PaCO 2 < 45 mmHg). El incre-
Hipercalcemia
mento de la PaCO2 es consecuencia de la hipoventilacin Intracelular
alveolar y refleja la existencia de algn trastorno desde la Hipokaliemia
ventilacin hasta el intercambio gaseoso. Todo paciente hiper-
cpnico tambin presenta hipoxemia.
Secundariamente a la acidosis respiratoria, como res- La compensacin inicial se realiza a nivel celular y pos-
puesta compensadora, existe un incremento en la concen- teriormente a nivel renal, fundamentalmente (mayor elimi-
tracin de HCO3-. Los mecanismos compensadores del orga- nacin renal de HCO3-).
nismo son menos eficaces que los disponibles en la acidosis
metablica. El incremento en la concentracin de HCO3- es Trastornos del equilibrio cido-base de origen metablico
aproximadamente de 1 mEq/L por cada 10 mmHg de incre-
mento de la PaCO2 exclusivamente a expensas del compar- Acidosis metablica
timento celular. En situaciones de acidosis respiratoria cr- Se caracteriza por acidemia debida a la disminucin en
nica, en la respuesta compensadora participa el rin, que la concentracin de HCO3-, ya sea por acmulo de cidos o
logra una mayor eliminacin de H + con el consecuente por la prdida de HCO 3-. Como consecuencia el pH es <
aumento en la reabsorcin tubular de HCO3-. 7,35 y se produce una hiperventilacin alveolar como res-
En situaciones de acidosis respiratoria, el clculo del gra- puesta compensadora dirigida a disminuir la PaCO2.
diente alveolo-arterial de O2 es til para diferenciar el origen Para conocer la causa de la acidosis metablica es impor-
pulmonar (gradiente alto) del extrapulmonar (gradiente normal). tante hacer el clculo del anin GAP o hiato aninico. ste
se basa en el principio de la electroneutralidad, es decir, que
Alcalosis respiratoria la carga total positiva, fundamentalmente constituida por
Se caracteriza por la alcalemia (disminucin en la con- Na+, es igual a la carga total negativa (carga aninica) cons-
centracin de H+) con hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg). El tituida por HCO3-, Cl- y otros aniones no medidos (prote-
trastorno primario consiste en un incremento de la ventila- nas, aniones orgnicos, fosfato, sulfato).
cin alveolar que ocasiona una mayor eliminacin de CO2 Anin GAP = Na+ - (HCO3- + Cl-) = 10 2 mEq/L. Debe
del necesario, con lo que disminuye la PaCO2. La causa de corregirse en presencia de hiperalbuminemia.
la hiperventilacin es una estimulacin sobre el centro res- El anin GAP permite diferenciar entre la acidosis meta-
piratorio, que puede ser debida a la hipoxemia, pero tam- blica con anin GAP normal o hiperclormica, y la aci-
bin a otras causas: toxinas (sepsis por gram negativos), cido dosis metablica con anin GAP aumentado o normoclo-
lctico en el LCR por enfermedades neurolgicas, acidosis rmica, orientando hacia la posible causa de la acidosis
en el LCR tras la correccin de una acidosis metablica). (Tabla 4).
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Ventajas
5.4 Pulsioximetra Proporciona una monitorizacin instantnea, continua y no invasiva
No requiere de un entrenamiento especial. Es fcil de usar
Es fiable en el rango de 80-100% de saturacin, que es el ms habi-
B. Coll-Vinent Puig tual en la prctica clnica
Informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminu-
ciones de la perfusin de los tejidos
Es una tcnica barata y existen aparatos porttiles muy manejables
La pulsioximetra es una tcnica no invasiva que mide la La gasometra es una tcnica cruenta, que produce dolor durante la
saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la sangre cir- extraccin, con lo que da lugar a hiperventilacin
culante, habitualmente en sangre arterial (SaO2). Desventajas
La SaO2 y la presin parcial de oxgeno (PaO2) estn rela- No informa sobre el pH ni PaCO2
cionadas por la curva de disociacin de la hemoglobina (Figu- No detecta hiperoxemia.
ra 1, captulo 14.3). Existe un valor crtico de la PaO 2, 60 No detecta hipoventilacin
Los enfermos crticos suelen tener mala perfusin perifrica
mmHg, que se corresponde con una saturacin del 90%, por
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TABLA 2. FUENTES DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DEL VALOR DE LA tinguir la profundidad. Las estructuras ms cercanas a la placa
PULSIOXIMETRA quedan bien definidas y con un tamao real, mientras que
Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dL para las ms lejanas quedan ms difuminadas y con un tamao
causar lecturas falsas aparentemente mayor.
Interferencias con otros aparatos elctricos La dosis de radiacin producida durante la realizacin
Los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de un estudio radiolgico es pequea, pero no inocua, espe-
de la mano, afecta a la fiabilidad. Se puede solucionar colocndolo cialmente en estudios repetitivos o que requieren mltiples
en el lbulo de la oreja o en el dedo del pie o fijndolo con espara- proyecciones o imgenes, por lo que es precisa una pro-
drapo
teccin adecuada del personal sanitario y una correcta valo-
Contrastes intravenosos pueden interferir si absorben luz de una lon-
gitud de onda similar a la de la hemoglobina racin de sus indicaciones para evitar irradiaciones innece-
Luz ambiental intensa: xenn, infrarrojos, fluorescentes sarias al enfermo, especialmente en la paciente gestante.
Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de tempe-
ratura corporal, hipotensin, vasoconstriccin Es la causa ms fre- RADIOGRAFA DE TRAX
cuente de error ya que es imprescindible para que funcione el apa- La radiografa de trax es la exploracin radiolgica ms
rato que exista flujo pulstil solicitada en un servicio de urgencias, ya que constituye una
El pulso venoso: fallo cardiaco derecho o insuficiencia tricuspdea
herramienta esencial tanto para el diagnstico de la afeccin
Obstculos a la absorcin de la luz: laca de uas (retirar con aceto-
na), pigmentacin de la piel (utilizar el 5 dedo o el lbulo de la aguda que ha motivado la consulta del paciente (disnea, fie-
oreja) bre de foco respiratorio, dolor torcico), como para valorar
Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicacin por el estado y las posibles complicaciones cardiovasculares y
monxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes pulmonares en otras situaciones clnicas que podran supo-
de onda similares a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son ner un riesgo vital para el enfermo, como por ejemplo la
necesarios otros dispositivos como CO-oxmetros valoracin cardiopulmonar pre-ciruga urgente, el distrs res-
piratorio en la sepsis grave, la broncoaspiracin en el coma,
Algunas situaciones clnicas pueden dar lugar a una lec- o la insuficiencia cardaca asociada a cualquier noxa en
tura errnea (Tabla 2). paciente cardipata.
Proyecciones bsicas
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la placa, los rayos X penetran desde el dorso, dando una
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excelente definicin de las estructuras anteriores del trax.
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Exige la bipedestacin por parte del paciente, lo que no siem-
pre es posible.
Proyeccin lateral
Resulta til para confirmar o aclarar una alteracin vista
en la proyeccin frontal, as como para mejor valoracin de
5.5 Radiologa en urgencias: los lbulos inferiores pulmonares y el retrocardio. Tambin
exige la bipedestacin.
proyecciones ms habituales
Proyeccin anteroposterior con el sujeto sentado o en decbito
J.R. Alonso Vilarot Se suele realizar cuando la situacin clnica del pacien-
te no permite la bipedestacin. Ofrece menor calidad radio-
lgica y altera algunos ndices radiolgicos.
Los rayos X son radiaciones electromagnticas con una
longitud de onda del orden de los 10 -8 cm. Su aplicacin Proyecciones complementarias
mdica se basa en el hecho de que son capaces de atrave- Proyecciones posteroanterior en inspiracin y espira-
sar el cuerpo humano en mayor o menor medida, depen- cin forzadas: la comparacin entre inspiracin y espira-
diendo del kilovoltaje utilizado (a mayor kV, mayor pene- cin permite recabar informacin sobre la movilidad del
tracin), y de la densidad y espesor de las estructuras diafragma, la existencia de aire en la cavidad pleural (neu-
atravesadas que producen una atenuacin del rayo en su motrax) y la capacidad de expansin pulmonar dificulta-
camino. Una emulsin fotogrfica es sensible a esta radia- da cuando hay una obstruccin en el rbol bronquial.
cin, por lo que durante muchos aos ha sido el soporte ms
utilizado para la valoracin de imgenes radiolgicas, aun- Proyeccin lordtica
que modernamente est siendo substituido por un soporte Permite visualizar mejor los vrtices pulmonares y lesio-
digital. La imagen obtenida es plana, siendo imposible dis- nes en lbulo medio o lngula.
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dico. La existencia de un nivel hidroareo sugiere abs- tencia y extensin de la condensacin pulmonar. La tpica
ceso. En ocasiones un pezn calcificado puede con- hiperdensidad confluente de contornos mal definidos, con
fundirse con un pequeo ndulo pulmonar en la base, broncograma areo, puede estar ausente en las primeras
donde la radiografa lateral y/o el marcaje del mismo horas. Debe buscarse si el aumento de densidad borra algu-
con un pequeo clip metlico ser diagnstico. na silueta o contorno para su mejor localizacin. A veces el
Atelectasia: hiperdensidad con prdida de volumen en borramiento de contornos o siluetas es lo ms evidente de
comparacin a otras zonas del trax, ya sea por obs- una condensacin incipiente, especialmente si se acompa-
trucciones intrabronquiales tumorales, cuerpos extra- a de un componente de atelectasia.
os o impactacin mucosa, o por compresiones extrn-
secas de origen adenoptico, neumotrax asociado, etc. Neumotrax
Pulmn blanco: grandes derrames pleurales, neu- El aire en el espacio pleural deja constatar una fina lnea
monas muy extensas, entre otras y, obviamente, en el paralela a la caja torcica (pleura visceral) que delimita el
neumectomizado. parnquima pulmonar, algo ms denso y con vasculariza-
cin. Se recomienda la realizacin de una proyeccin pos-
Interpretacin de la imagen teroanterior en mxima espiracin para mejor visualizacin.
Se tendr en cuenta el cuadro clnico y otros exmenes Si la situacin clnica del paciente le obliga a permanecer
complementarios. en decbito, el aire se coloca en situacin anterior y puede
no ser detectado con la proyeccin radiolgica realizada
Indicaciones en urgencias (anteroposterior).
Por su rapidez en realizarse, accesibilidad, bajo coste e Complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva
informacin obtenida, las indicaciones de la radiografa de crnica (EPOC) y del asma agudizada, buscando condensa-
trax en urgencias son mltiples: enfisema subcutneo, poli- cin pulmonar, atelectasia, neumotrax o neumomediastino.
traumatismo y traumatismo torcico, sospecha de patologa
parenquimatosa pulmonar (neumonia, infarto pulmonar, ate- Derrame pleural
lectasia, etc.), insuficiencia cardiaca aguda, enfermedad pul- En la proyeccin posteroanterior en bipedestacin, la
monar obstructiva crnica y asma bronquial, para descartar aparicin de un menisco en el ngulo costofrnico pone
complicaciones (neumotrax, neumona), disnea aguda, de manifiesto la existencia de unos 200 mL de lquido pleu-
hemoptisis, dolor torcico, fiebre sin foco evidente, tos per- ral. A medida que el derrame es mayor visualizamos una
sistente, hipo incoercible, disfagia, sndrome constitucional, opacificacin (hiperdensidad) del campo pulmonar delimi-
sospecha de patologa pericrdica o artica, dolor abdomi- tado por una lnea de concavidad superior y medial, hasta
nal agudo (descartando neumoperitoneo por perforacin de opacificarse totalmente el campo pulmonar en los derrames
vscera hueca o complicaciones de pancreatitis aguda como muy extensos (ms de 5 litros). En la proyeccin antero-
el derrame pleural o el distrs respiratorio). Tambin se indi- posterior en decbito tan slo se pone de manifiesto un
ca para valorar la colocacin de accesos vasculares, la posi- aumento de densidad difuso del campo pulmonar, debien-
cin de la sonda nasogstrica, del tubo endotraqueal en el do realizar una proyeccin lateral en decbito para poner
paciente sometido a ventilacin mecnica, y de drenajes que de manifiesto el derrame. Ocasionalmente el derrame puede
se han colocado en una situacin de urgencia sin control estar encapsulado, dentro de una cisura o entre sinequias
por imagen durante el procedimiento. pleurales. La radiografa no puede distinguir el tipo de derra-
No obstante, la prctica totalidad de las solicitudes de me: trasudado, exudado, empiema, hemotrax o quilotrax,
radiografa de trax en un servicio de urgencias puede resu- dado que tienen la misma densidad radiolgica.
mirse en las siguientes situaciones clnicas, donde describi-
mos los hallazgos radiolgicos ms relevantes: Embolismo pulmonar (TEP)
La radiografa de trax suele ser normal o con hallaz-
Dolor torcico inespecfico gos inespecficos que pueden interpretarse secundarios a
Si tras una anamnesis dirigida no se consigue dilucidar otras patologas. La visualizacin de una consolidacin pul-
el probable origen del dolor torcico no traumtico, la radio- monar perifrica por infarto pulmonar, la ausencia de vasos
grafa puede ser diagnstica, pero en muchos casos la radio- por isquemia en un pulmn y el aumento de tamao de arte-
grafa es normal. Conviene recordar que algunas situaciones rias pulmonares por trombo masivo, tpicos del TEP, son muy
de gran gravedad pueden cursar con radiologa normal inclui- infrecuentes. En caso de sospecha de TEP, la radiografa de
do el tromboembolismo pulmonar, el infarto agudo de mio- trax permite excluir otros diagnsticos, requiriendo otra tc-
cardio (que curse sin insuficiencia cardiaca) y la diseccin nica de imagen para su diagnstico: gammagrafia isotpi-
artica. As, una radiografa normal no excluye la organici- ca o tomografa computarizada (TC).
dad del motivo de consulta ya sea por dolor torcico, dis- En patologa cardiaca, la radiografa de trax bsicamente
nea, hemoptisis, etc. se encamina a detectar signos de insuficiencia ventricular
izquierda. La cardiomegalia (entendida como un ndice car-
Neumona diotorcico superior al 50% en la proyeccin posteroante-
La presentacin clnica habitual suele ser inclompleta y rior) est presente en casi todos los pacientes con insufi-
el examen fsico aislado ha demostrado ser insuficiente, por ciencia cardiaca izquierda salvo en algn caso debido a
lo que resulta mandatorio evaluar radiolgicamente la exis- infarto agudo de miocardio. En condiciones normales, los
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vasos de los pex son de menor calibre que en las bases, requieren gran conocimiento de la radiologa torcica y expe-
pero, en la insuficiencia cardiaca, la hipertensin venosa riencia elevada, por lo que ante un estudio radiolgico tor-
pulmonar provoca una inversin de los dimetros de los cico anormal se recomienda el estudio mediastnico median-
vasos, aumentando la trama vascular en el pex y disminu- te TC.
yendo en las bases; conocido como redistribucin vascu-
lar, slo valorable con el paciente en bipedestacin, suele Inhalacin de cuerpo extrao
ser un signo poco aparente. A medida que aumenta la pre- El cuerpo extrao hiperdenso (monedas, clips, etc.) son
sin venosa pulmonar puede aparecer engrosamiento de los siempre visualizables. En caso de inhalacin de alimento
septos interlobulillares (lneas B de Kerley), edema perivas- (cacahuete, bolo alimenticio, etc.) no se visualizar el cuer-
cular hiliar en alas de mariposa, un pequeo derrame pleu- po extrao, pudiendo hallar una atelectasia, un atrapamiento
ral habitualmente bilateral o de predominio derecho, para areo unilateral que no disminuye tras espiracin forzada
finalmente aparecer un edema pulmonar (patrn alveolar (aunque ello exige una alta colaboracin del paciente) o
bilateral extenso) y derrame pleural creciente. puede visualizarse una radiografa normal, por lo que ante
una alta sospecha deber realizarse resonancia magntica o
Patologa artica aguda no traumtica fibrobroncoscopia.
En el sndrome artico agudo (diseccin artica, hema-
toma intramural, lcera penetrante) el tamao del mediasti- RADIOGRAFA DE ABDOMEN
no puede ser normal. En la rotura de aneurisma artico, suele La llamada radiografa simple de abdomen (proyeccin
existir un ensanchamiento mediastnico, de difcil valora- anteroposterior con el paciente en decbito supino) es la
cin en pacientes aosos (existe una elongacin artica rela- prueba de imagen inicial a realizar en al paciente que con-
cionada con la edad) y en las proyecciones anteroposterio- sulta por una afeccin abdominal. Hay que destacar no obs-
res en decbito que magnifican esta estructura. Es preferible tante que, en el paciente con abdomen agudo, la explora-
la realizacin de una ecocardiografa o una TC para su con- cin debe complementarse con una radiografa de trax ya
firmacin. que sta detecta mejor neumoperitoneo y hernia diafrag-
mtica, sirve de ayuda en la valoracin de posibles riesgos
Traumatismo torcico ante una eventual ciruga y proporciona diagnsticos alter-
En el traumatismo torcico relativamente menor, la pro- nativos o complementarios a la situacin clnica del pacien-
yeccin posteroanterior se realiza para descartar complica- te. Hay que recordar que una neumona basal puede, a veces,
ciones. La fractura costal aislada raramente modifica el mane- simular un abdomen agudo.
jo clnico, por lo que las proyecciones oblicuas de costillas Dada la similitud de densidades de los tejidos intraab-
slo estn indicadas para descartar volet costal en casos de dominales, con excepcin del gas intestinal, la visualizacin
traumatismos intensos. En un traumatismo torcico grave, la de las diferentes estructuras resulta ms compleja que en
radiografa de trax debera realizarse en los primeros minu- la radiografa de trax. As, otras pruebas de imagen estn
tos, con equipo porttil en la propia sala de reanimacin si cobrando mayor protagonismo en la valoracin abdominal.
las condiciones del paciente lo permiten (proyeccin ante-
roposterior en decbito), permitiendo una valoracin global Proyecciones
inicial: puede diagnosticar neumotrax a tensin (mun La fundamental es la proyeccin anteroposterior en dec-
pulmonar rodeado de una gran hiperclaridad), hemotrax bito supino, que es la que aporta ms datos diagnsticos.
(opacidad apical, difusa en todo un hemitrax, o slo una Despus de analizar e interpretar esta radiografa puede
banda opaca a lo largo del borde externo del lmite entre ser necesaria alguna otra proyeccin o bien pasar a otro tipo
costillas y pulmn), enfisema subcutneo, fracturas costales de prueba de imagen (ecografa, TC) segn la patologa sos-
y focos de contusin pulmonar (que aparecen como una con- pechada.
solidacin). Si la radiografa halla neumotrax, enfisema sub-
cutneo, contusiones o consolidaciones, alteraciones en la Proyecciones complementarias
trquea, bronquios o mediastino, hay mala definicin del Proyeccin oblicua. Permite localizar mejor el plano de
diafragma o fracturas en columna, escpula, en la 1 2 una lesin determinada.
costilla (lo que implica traumatismo de gran energa), o en Proyeccin anteroposterior en bipedestacin: permi-
ms de 3 costillas en cualquier localizacin, se indica la rea- te visualizar niveles hidroareos en caso de oclusin intes-
lizacin de una TC para mejor evaluacin. La alteracin tinal y neumoperitoneo en caso de perforacin intestinal.
mediastnica es de difcil valoracin mediante radiografa Salvo sospecha de estas dos circunstancias esta proyec-
convencional, si bien una radiografa de trax estrictamen- cin no aporta ninguna informacin adicional respecto
te normal prcticamente excluye la afectacin vascular. El a la radiografa simple.
ensanchamiento mediastnico (mayor a 8 cm a nivel del caya- Decbito lateral izquierdo: permite visualizar el neu-
do artico) puede ser de difcil interpretacin por la edad moperitoneo y niveles hidroareos cuando el paciente
o en radiografas en decbito no inspiradas como en el no puede adoptar la bipedestacin.
paciente crtico intubado, y otros signos radiolgicos de alte-
racin vascular (alteracin del contorno artico, descenso Lectura de una radiografa de abdomen
del bronquio principal izquierdo, desplazamiento a la dere- De la misma manera que en la radiografa de trax, debe
cha de la sonda nasogstrica) son de baja sensibilidad y realizarse en primer lugar el anlisis de las caractersticas
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tcnicas de la placa, seguida de una evaluacin sistemti- del pubis sugiere una hernia inguinal. La oclusin intes-
ca de densidades y estructuras abdominales, para finalmen- tinal y el leo paraltico son circunstancias patolgicas
te proceder a su interpretacin en el contexto clnico. que presentan patrones radiolgicos caractersticos. La
presencia de aire libre (neumoperitoneo) o intravisceral
Valoracin de la calidad tcnica siempre es patolgico. Dado que en los adultos la canti-
Se valorar el encuadre, es decir, la inclusin de todas dad de aire en colon puede ser muy variable, la reali-
las estructuras visualizables en la placa, la proyeccin rea- zacin de una proyeccin en bipedestacin permite dis-
lizada y la penetracin correcta que permita distinguir las tinguir entre asas normales de asas patolgicamente
densidades radiolgicas (aire, grasa, agua, calcio, metal). distendidas, stas con niveles hidroareos.
Tobillo y retropi: proyeccin AP en mortaja (ligera rota- en la imagen, mientras que las menos densas son hipoe-
cin interna para evitar la superposicin del peron al coicas y aparecen en el rango de los grises oscuros. El lqui-
astrgalo) y lateral que incluya el calcneo. Para trau- do no tiene interfases, se objetiva como anecoico y se visua-
matismos del calcneo, adems, proyecciones lateral y liza como una zona negra. El gas refleja el sonido impidiendo
axial de ste. el estudio de estructuras a las que se anteponga, por lo que
Pie medio y antepi: proyeccones AP y oblicua. una exploracin ecogrfica a travs de asas intestinales dila-
tadas o en presencia de enfisema subcutneo puede ser tarea
imposible, debiendo emplear otra tcnica de imagen. El cal-
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do libre en la cavidad peritoneal, pleura o pericardio, y que
en un contexto de traumatismo debe ser interpretado como
sangre. Otros ejemplos son el uso de la ecografa como gua
en numerosos procesos intervencionistas de urgencias, el con-
trol ecocardiogrfico transesofgico en intervenciones car-
diacas y determinadas mediciones de parmetros hemodi-
5.6 Ecografa: indicaciones nmicos mediante ecocardiografa en el paciente crtico.
das (anecoicas) en la fosa de Morrison (espacio hepatorre- igual manera, en aquellos casos de pielonefritis con falta de
nal), subheptico, espacios subfrnicos, espacio de Douglas, respuesta antibitica en 48-72 h, recurrencia o, con ante-
en ambas fosas ilacas entre espacios de asas intestinales cedentes de litiasis, la ecografa permite descartar obstruc-
o, si es masivo, distribuido por todo el abdomen. No obs- cin y complicaciones tipo absceso renal o pionefrosis. No
tante, en la mujer frtil, hemodinmicamente estable y sin est indicada pues, de entrada, en las pielonefritis no com-
otros hallazgos ni clnicos ni radiolgicos, una cantidad de plicadas.
lquido inferior a 3 cm en el saco de Douglas debe consi-
derarse normal. Las contusiones hepticas, renales y espl- Patologa plvica en la mujer
nicas aparecen como reas heterogneas hipoecoicas en Aunque el estudio del dolor plvico agudo en la mujer
dichos rganos, mientras que las laceraciones suelen pre- puede iniciarse con un abordaje ecogrfico transabdominal,
sentar un aspecto hipoecoico lineal. lo cual requiere una vejiga llena de orina para mejor trans-
misin de los ultrasonidos, suele preferirse el abordaje trans-
Patologa biliar aguda vaginal, introduciendo en la vagina un transductor cubier-
Hasta el 95% de las colecistitis agudas son complica- to por un preservativo, lo cual no es doloroso, no requiere
ciones de un clculo biliar. La colecistitis aguda litisica se la replecin de la vejiga y es ms sensible y especfico que
caracteriza ecogrficamente por existencia de litiasis biliar, el abordaje transabdominal.
Murphy ecogrfico (dolor al paso del transductor por la El embarazo ectpico se visualiza como ocupacin lqui-
vescula biliar), dilatacin vesicular, engrosamiento de la da del espacio de Douglas, hemoperitoneo, tero aumenta-
pared vesicular mayor a 3 mm, edema de pared vesicular do de tamao sin embrin y, dado que el 98% se localizan
y, en casos complicados o evolucionados, puede visualizarse en la trompa, un anexo aumentado de tamao y con reas
edema o colecciones perivesiculares, membranas intralu- heterogneas correspondiente al sangrado. Slo la ecogra-
minales o gas intravesicular. La colecistitis aguda alitisica, fa transvaginal podr detectar el saco gestacional ectpico.
que puede aparecer en pacientes crticos (situaciones de Para el diagnstico de otras hemorragias del embarazo (abor-
shock, sepsis, grandes quemados), tiene una imagen eco- to completo o incompleto, desprendimiento de placenta nor-
grfica similar pero sin litiasis, aunque el diagnstico puede malmente insersa y placenta previa) tambin resulta muy
ser difcil ya que pueden estar ausentes los signos ecogrfi- til. La rotura de quiste ovrico puede detectarse con lqui-
cos. En la coledocolitiasis se visualiza dilatacin del col- do en el espacio de Douglas o en peritoneo, siendo rara la
doco (dimetro mayor a 8 mm), litiasis coledocal, dilatacin deteccin del propio quiste, a excepcin de que el sangra-
de la va biliar intraheptica (dimetro de ductos mayores do sea intraqustico. La torsin ovrica suele producirse en
a 2 mm, o mayor al 40% del dimetro de la vena portal adya- ovarios que asocian una masa, hallando una ausencia de
cente). En la pancreatitis aguda la ecografa de urgencias no flujo con el estudio Doppler-color. La enfermedad inlama-
est indicada de forma sistemtica ya que la inflamacin e toria plvica se manifiesta como lquido en el espacio de
incluso la necrosis pueden pasar inadvertidas por la mala Douglas, entre tero y anexos, y posible aparicin de colec-
visualizacin de este rgano, indicndose slo si hay sos- ciones lquidas endometriales en caso de endometritis, o
pecha de colecistitis o colangitis asociadas, o para objetivar anexiales en caso de absceso tuboovrico.
la va biliar y la existencia o no de coledocolitiasis, que reque-
rir la realizacin ulterior de colangiopancreatografa retr- Patologa escrotal aguda (hombre)
grada endoscpica. La ecografa puede ayudar al diagnstico de torsin tes-
ticular, orquidoepididimitis, abscesos y traumatismos testi-
Abscesos abdominales culares.
El patrn ecognico puede ser variable dependiendo del
tiempo de evolucin. Suelen ser hipo o anecoicos con zonas Abdomen agudo
ecognicas en su interior por los detritus o la sangre. La eco- Cuando existen dudas sobre su origen quirrgico, la eco-
grafa puede servir adems como gua para punciones diag- grafa puede resultar til sin embargo; el compartimento
nsticas o drenajes teraputicos. Una tomografia computa- intestinal puede quedar infravalorado. En la apendicitis la
rizada es preferible cuando se sospecha una localizacin ecografa tiene una sensibilidad y especificidad prxima al
entre asas intestinales, dada las limitaciones de la ecogra- 86% y an mayor en nios, visualizando un apndice engro-
fa en este contexto. sado (6 mm o ms) no compresible y aperistltico, a veces
con apendicolitos en su interior. La ecografa en la apendi-
Patologa nefrourolgica citis es especialmente til en nios y mujeres frtiles o ges-
En la insuficiencia renal oligoanrica, la ecografa per- tantes, por lo inocuo de la exploracin y la posibilidad del
mite detectar un origen obstructivo merced a la dilatacin diagnstico diferencial con otras patologas, prefirindose la
del sistema colector y/o hidronefrosis. Por otro lado, per- tomografa computarizada (TC) en obesos o si hay sospecha
mite distinguir la enfermedad renal crnica con riones dis- de perforacin. Existe controversia en la indicacin de prue-
minuidos de tamao y cortical adelgazada, de la aguda, con bas de imagen en el diagnstico de apendicitis, pero existe
riones de tamao normal o aumentado. consenso en caso de persistir dudas tras las valoraciones cl-
En el clico nefrtico, la ecografa urgente est indicada nica, analtica y radilgica.
en caso de dolor persistente a pesar del tratamiento correc- La sospecha de aneurisma abdominal o de patologa retro-
to o sospecha de complicaciones spticas u obstructivas. De peritoneal indican una TC directamente.
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Shock sptico o hipovolmico de origen incierto hallar signos sugerentes, se prefiere la realizacin de una
Si el cuadro clnico, el laboratorio y la radiologa con- ecocardiografa transesofgica, una TC o una resonancia
vencional no consiguen dilucidar el origen de una sepsis magntica.
grave o shock hipovolmico, est indicada la realizacin de En el derrame pericrdico, ya sea secundario a una peri-
una ecografa abdominal en busca de colecciones, obstruc- carditis o a cualquier otra causa, la ecocardiografa permite
cin de va urinaria, colecistitis alitisica, rotura espontnea valorar la cantidad de lquido y su posible repercusin hemo-
de bazo, etc., que pudieran justificar el cuadro. dinmica (taponamiento cardiaco).
Ante la sospecha de endocarditis infecciosa, el estudio
Ecografa peditrica ecogrfico puede diferirse si el paciente permanece hemo-
Adems de las indicaciones del adulto, en el nio la eco- dinmicamente estable. De indicarse, la ecocardiografa per-
grafa abdominal es la primera prueba de imagen a realizar mite objetivar una vegetacin mayor de 5 mm, as como valo-
en caso de vmitos del lactante, lo que permite descartar rar la alteracin hemodinmica secundaria. El abordaje
estenosis pilrica y vlvulo intestinal o, en caso de sospe- transesofgico obtiene mejores resultados.
cha de invaginacin intestinal, apendicitis o traumatismo Las alteraciones segmentarias de la contractilidad (en
abdominal. ausencia de bloqueo de rama) y en un contexto clnico ade-
cuado sugieren un sndrome coronario agudo, lo cual puede
ECOGRAFA VASCULAR resultar muy til cuando el electrocardiograma y los mar-
La sospecha de trombosis venosa profunda indica la rea- cadores de dao miocrdico no son diagnsticos.
lizacin de una ecografa de miembros inferiores. La sensi- Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, la eco-
bilidad es elevada en pacientes sintomticos, mientras que cardiografa no es la prueba de eleccin para su diagnsti-
resulta inferior al 50% en asintomticos y, adems, en aque- co, aunque puede detectar y valorar la hipertensin pulmo-
llos con tromboembolismo pulmonar pero sin sintomatolo- nar y el fracaso ventricular derecho secundarios al mismo.
ga de trombosis venosa, la deteccin disminuye hasta el Finalmente, en el traumatismo torcico, la ecografa puede
25% a pesar de que suele haber trombos hasta en el 70% de detectar complicaciones pericrdicas, contusin miocrdi-
los casos. La exploracin se basa en el estudio de la escala ca, rotura de estructuras cardiacas, valorar un hemotrax o
de grises de las venas en el eje transversal y su compresin incluso lesiones mediastnicas (ecografa transesofgica). La
para determinar si son o no colapsables, iniciando desde ecografa en el traumatismo torcico resulta til en el pacien-
la vena femoral comn en sentido descendente hasta vena te inestable hemodinmicamente, pudiendo realizarse inclu-
popltea, ampliando el estudio a la pantorrilla slo si no se so durante maniobras de reanimacin cardiopulmonar (pre-
ha hallado trombosis ms proximal. El Doppler puede aa- ferible un abordaje transesofgico), siendo la TC la
dir informacin en obesos, venas muy profundas y venas pl- exploracin de eleccin en los pacientes estables.
vicas. El estudio debe ser en ambas extremidades ya que
hasta un 25% de las trombosis venosas profundas son bila- INTERVENCIONISMO EN LA URGENCIA
terales an en presencia de sntomas unilaterales. En primer lugar, por motivos ticos y legales, debe infor-
Con el diagnstico clnico de oclusin arterial aguda , marse al paciente del procedimiento a realizar. A continua-
la ecografa Doppler permite determinar si existe o no flujo cin, para punciones no superficiales donde la simple pre-
arterial en la extremidad. sin local consiga la hemostasia y, para evitar el riesgo de
sangrado, deben valorarse el recuento plaquetario y las prue-
ECOCARDIOGRAFA bas de coagulacin, especialmente si el paciente toma cuma-
La ecocardiografa puede obtener imgenes de una estruc- rnicos, debiendo corregirse antes de llevar a cabo la tcni-
tura en un modo unidimensional (modo-M), que permite valo- ca en cuestin.
rar el comportamiento de una estructura en el tiempo, o bidi- La ecografa permite guiar la colocacin de catteres
mensional (2D), que permite visualizar un corte tomogrfico como los accesos vasculares, realizar una dificultosa pleu-
del corazn. Adems, el estudio Doppler permite evaluar los rocentesis diagnstica o evacuadora en caso de derrame
flujos intracardiacos. En el abordaje transtorcico, la princi- pleural loculado, realizar una pericardiocentesis, practicar
pal dificultad reside en conseguir la posicin del paciente y una artrocentesis de difcil acceso (como es la cadera) y, si
la localizacin de los puntos del trax que permitan la mejor es preciso hacerlo, controlar la inyeccin de substancias en
propagacin del sonido (ventanas ultrasnicas), lo cual es dicha articulacin, tratar un quiste de Baker (drenaje e inyec-
difcil en pacientes obesos, con neumopata, deformidad de cin de corticoides), permitir la puncin-aspiracin con
la caja torcica, y en pacientes graves, especialmente bajo aguja fina para diagnstico o cultivo de colecciones lqui-
ventilacin mecnica. La ecocardiografa transesofgica (trans- das o incluso guiar la insercin de un catter de drenaje
ductor colocado en el extremo de un fibrogastroscopio) mejo- de las mismas.
ra la rentabilidad de la imagen, visualizando el corazn y
grandes vasos desde una perspectiva posterior, pero el apa-
rataje requerido disminuye su disponibilidad. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Evans KT, Gravelle IH, Roberts GM, Hayward C. Radiologa cl- sor y de la mesa exploratoria (TC helicoidal) y poseen ms
nica. Barcelona: Doyma; 1991. de una fila de detectores (TC multidetector), que les permi-
Goodman LR. Felson. Principios de Radiologa torcica: un texto ten adems obtener ms de un corte por imagen al mismo
programado. 2 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. tiempo, ofreciendo mayor rapidez de la adquisicin y mejor
resolucin espacial y temporal, lo que permite estudios din-
Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emer-
gencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 ed. micos, es decir, analizar el paso de contraste en un rgano
Madrid: Elsevier; 2004. en distintas fases (arterial y venosa), estudios angiogrficos
(angio-TC), e incluso la reconstruccin de la imagen en otros
Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of ultra- planos o tridimensional.
sound in critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35: S123-5.
Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med Contraindicaciones
2007; 35: S138-43. En la gestante, dado que la TC utiliza radiaciones ioni-
Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Mar- zantes, puede provocar perjuicios en el feto. La alergia al
bn; 2005. contraste yodado contraindica formalmente su administra-
cin, limitando el estudio a una TC basal, suficiente en
Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt muchas situaciones de urgencia, o debiendo pasar a otra tc-
Mosby; 2000.
nica de imagen: ecografa, gammagrafa, resonancia mag-
Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias. ntica. En pacientes con insuficiencia renal, la administra-
Madrid: Edidiones Adalia; 2007. cin de contraste endovenoso puede empeorar dicha funcin
Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa. Secretos. 2 ed. Madrid: renal, debiendo valorar riesgo-beneficio u otro abordaje tera-
Elsevier Mosby, 2006. putico. No obstante, en caso de requerir la exploracin TC
en este caso, se recomienda la correcta hidratacin del
Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emer-
paciente y la administracin de N-acetil-cistena oral a dosis
gencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saun-
ders; 2006. 600 mg/12 h durante 2 das. Este beneficio se demuestra si
se inicia 2 das antes a la realizacin de la TC, no estando
establecida la utilidad real si se inicia en urgencias y se pro-
sigue despus de realizar la TC.
TC CRANEAL
Con excepcin de la patologa compresiva medular, la
TAC de crneo es la tcnica de imagen de eleccin para la
5.7 Tomografa computarizada: valoracin del paciente con un sndrome neurolgico agudo.
indicaciones en urgencias Para la patologa de urgencias, el estudio inicial se realiza
sin contraste endovenoso, administrndose slo en casos de
J.R. Alonso Vilarot hemorragia subaracnoidea o segn los hallazgos en el estu-
dio simple para mejor definicin de lesiones ocupantes de
espacio, por ejemplo.
La TC craneal permite identificar las estructuras norma-
La tomografa axial computarizada (TC) es una tcnica les, distinguiendo substancias gris y blanca.
de imagen con una gran definicin anatmica basada en
radiaciones ionizantes. Un emisor de rayos X gira en un plano Traumatismo craneoenceflico
axial alrededor del paciente mientras unos detectores situa- La TC craneal urgente est indicada en todo paciente con
dos en el lado opuesto miden la radiacin transmitida. Al traumatismo craneoenceflico (TCE) grave, ya que resulta de
atravesar las diferentes estructuras de una seccin del orga- utilidad tanto diagnstica como pronstica. Tanto es as, que
nismo, los rayos X sufren una atenuacin segn sea la absor- en los centros destinados al tratamiento de estos pacientes es
cin de radiacin por los diferentes tejidos. Un ordenador exigible tengan la posibilidad de realizarla durante las 24 h
calcula dicha absorcion y le asigna un valor numrico (uni- del da. En pacientes con escala de Glasgow inferior a nueve,
dades Hounsfield). El mapa de absorciones obtenido se repre- pupila dilatada o postura de descerebracin, debe realizarse
senta mediante una escala de grises en una imagen que resul- de inmediato, en cuanto los signos vitales lo permitan, debien-
ta un corte tomogrfico del organismo. do considerarse siempre antes que practicar radiografas del
La administracin de contraste endovenoso permite real- resto del cuerpo. Slo debera demorarse el estudio neuro-
zar las estructuras vasculares para su mejor definicin, resal- rradiolgico en caso de shock o necesidad de ciruga que
tar aquellas estructuras sin barrera hematoencefliza (hip- requierieran actuacin inmediata. En el paciente politrau-
fisis, plexos coroideos, duramadre) y visualizar zonas donde matizado, gracias a los nuevos tomgrafos helicoidales, puede
se ha perdido la integridad vascular por la patologa subya- realizarse una exploracin integral de cerebro a pelvis sin
cente (hemorragias, tumores, infartos, infecciones) aumen- prdida de tiempo para la valoracin neurolgica que siem-
tando la sensibilidad y especificidad en estos procesos. pre resulta prioritaria en estos pacientes.
Modernamente los escner pueden adquirir las imgenes La normalidad de una TC craneal inicial en el TCE no
de forma contnua mediante el movimiento contnuo del emi- excluye la posibilidad de complicaciones en las prximas
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horas, requiriendo en muchas ocasiones una nueva explo- Lesin difusa tipo II: lesiones hiperdensas menores de 25
racin en las siguientes 24-48 h postraumatismo. mL, desplazamiento de la lnea media menor a 5 mm y
La TC craneal permite identificar fcilmente fracturas cisternas presentes.
de crneo , faciales y cervicales , siendo ms sensible que Lesin difusa tipo III: obliteracin parcial o total de las
la radiografa simple. Asimismo permite valorar lesiones cisternas basales, pudiendo coexistir alguna lesin focal
hemorrgicas intra y extraaxiales, visualizadas como im- de menos de 25 mL y/o desplazamiento de la lnea media
genes hiperdensas. menor o igual a 5 mm.
Lesin difusa tipo IV: lnea media desplazada ms de 5
Lesiones extraaxiales mm pero sin lesiones focales de ms de 25 mL.
El hematoma epidural se visualiza como imagen hiper- Lesin focal evacuada: cualquier lesin focal evacuada
densa biconvexa (convexidad externa por el lmite seo y de forma quirrgica independientemente de su volumen.
convexidad interna correspondiente al despegamiento de Lesin focal no evacuada: lesin focal hiperdensa o
la duramadre) que suele desplazar parnquima cerebral mixta (no hipodensa) con un volumen mayor de 25 mL
adyacente y provocar efecto masa. El hematoma subdural, que no ha sido evacuada quirrgicamente.
habitualmente homolateral al traumatismo, aunque en un La tumefaccin cerebral o swelling se considera que exis-
tercio de casos puede ser contralateral por contragolpe, tiene te cuando hay efecto masa (obliteracin de surcos y/o cis-
una forma de semiluna de concavidad interna, aparecien- ternas, colapso ventricular y desplazamiento de la lnea
do los hematomas agudos como hiperdensos, e iso o hipo- media) sin presencia de lesin hemorrgica de tamao sig-
densos los subagudos y crnicos. La hemorragia subarac- nificativo que los pueda explicar, siendo la densidad del
noidea traumtica se visualiza como hiperdensidad en el parnquima cerebral normal. Puede ser tipo III cuando es
espacio subaracnoideo, pudiendo alcanzar cisternas basa- bilateral, o tipo IV si es asimtrica. El edema cerebral posee
les, cisura interhemisfrica, cisura de Silvio o surcos intra- los mismos signos de efecto masa pero con hipodensidad
craneales, y tiene un valor pronstico independiente de otras difusa y prdida de la diferenciacin entre substancia gris
lesiones halladas. Suele asociarse a hematoma subdural o y substancia blanca.
contusin cerebral.
Valoracin del accidente vascular cerebral
Lesiones intraaxiales Por su disponibilidad, rapidez y eficacia, la TC craneal
La contusin cerebral, ya sea por impacto directo o por simple sigue siendo en la mayora de instituciones el exa-
contragolpe, se visualizan como imgenes hiperdensas en men neurorradiolgico de primera eleccin en todo pacien-
la corteza o en zonas de unin crtico-subcortical. El hema- te que presenta un dficit neurolgico focal de instauracin
toma intraparenquimatoso traumtico, nico o mltiple, y aguda (ictus). Debe realizarse la TC de forma inmediata en
que puede aumentar su tamao en la fase aguda del trau- pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopata
matismo, resulta en imagen hiperdensa en el seno del parn- conocida, bajo nivel de consciencia, sntomatologa neuro-
quima cerebral, pudiendo provocar o no efecto masa en fun- lgica en progresin o fluctuante, papiledema, rigidez de
cin del tamao y de la rapidez de instauracin. El infarto nuca, fiebre, y para confirmar o descartar la indicacin de
cerebral postraumtico producido por lesin vascular intra- trombolisis o anticoagulacin precoces. LA TC craneal per-
craneal directa o en diferido por embolismo por lesin vas- mite diferenciar con precisin un ictus isqumico de uno
cular extracraneal, es radiolgicamente igual a la isquemia hemorrgico, as como descartar otras lesiones intracranea-
cerebral no traumtica. La lesin axonal difusa es la lesin les no vasculares causales del cuadro neurolgico, como
ms frecuente en los TCE cerrados graves y est producida tumores, abscesos o hematomas subdurales.
por mecanismos de aceleracin-desaceleracin bruscos. En el ictus isqumico, la TC craneal tiene limitaciones y,
Puede visualizarse como imgenes petequiales hiperdensas ms que establecer el diagnstico de infarto cerebral agudo,
en la parte alta del tallo cerebral, en cuerpo calloso o la o hiperagudo y susceptible de tratamiento tromboltico
unin crtico-subcortical, con tumefaccin o edema cere- (menos de 3 horas de evolucin), la TC craneal urgente sirve
bral que provoque secundariamente un efecto masa, aunque para descartar una lesin hemorrgica o una alteracin estruc-
a pesar de su gravedad tambin puede resultar en una TC tural que contraindique la fibrinolisis o la anticoagulacin.
normal. En estos casos, la resonancia magntica (RM) puede La hipodensidad en un territorio vascular no se visualiza en
estimar mejor el pronstico de estos pacientes. No obstan- el momento inicial del cuadro ictal, siendo ya evidente a las
te, el estudio de los hallazgos de la TC craneal en el TCE han 24 horas. No obstante, en aproximadamente el 50% de los
permitido una clasificacin con implicacin teraputica. As, casos, la TC craneal urgente permite identificar signos pre-
en presencia de una obliteracin de las cisternas basales o coces (primeras 6 h) de infarto cerebral: hipodensidad del
de un desplazamiento significativo de la lnea media (mayor ncleo lenticular, prdida del ribete insular por hipodensi-
a 5 mm) debe monitorizarse la presin intracraneal (PIC), y dad del crtex insular con prdida de distincin entre cp-
ms all, ante la presencia de una lesin focal con un volu- sula extrema y crtex insular, borramiento de los surcos de
men mayor de 25 mL, debe considerarse la ciruga evacua- la convexidad expresin del edema focal, e hipodensidad
dora. En funcin de estos tres factores de riesgo para la hiper- del parnquima cerebral con prdida de diferenciacin entre
tensin intracraneal se diferencian seis tipos de lesin substancias gris y blanca. El hallazgo de una hipodensidad
postraumtica por TC: de ms de un tercio del territorio silviano se puede consi-
Lesin difusa tipo I: sin patologa visible en la TC. derar una contraindicacin para el tratamiento fibrinoltico.
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La lesin cardiaca aparece en un 10% de casos, sien- toma intramural artico y la lcera arteriosclertica pene-
do el hemopericardio lo ms frecuente que puede llevar a trante), de un traumatismo de aorta torcica (ya comentado
un taponamiento cardiaco o, si se rompe, a un hemotrax en un apartado anterior), o de aneurisma de aorta torcica
izquierdo. preexistente roto (generalmente ya sospechoso en la radio-
La contusin pulmonar (50% de traumatismo torcico) grafa de trax como un ensanchamiento mediastnico).
puede detectarse generalmente con la radiografa simple de En la diseccin artica clsica la TC demuestra el colga-
trax, si bien sta las subestima, como reas de patrn alve- jo intimal separando las dos luces (verdadera y falsa), iden-
olar localizadas, adyacentes a reas slidas, sin respetar la tifica el punto de comienzo de la diseccin (tipo A o B de
anatoma segmentaria del pulmn, que aparecen en las pri- Stanford), la extensin, el punto de reentrada, y la identifi-
meras horas y no desaparecen hasta aproximadamente una cacin de la posible afectacin de los ramos arteriales que
semana despus. La laceracin pulmonar producida en trau- ha encontrado en su extensin. Asimismo permite diagnos-
matismos graves aparece en la TC como sombras lineales, ticar el hemopericardio que implica la rotura de la pared ar-
que evolucionan hacia imgenes ovoides, con o sin presen- tica y el riesgo de tamponamiento cardiaco.
cia de aire, y acaban resolvendose en unas 4 semanas. En el hematoma intramural artico la TC muestra la ima-
La pleura puede afectarse como neumotrax o hemot- gen hiperdensa en la pared artica que no se realza tras admi-
rax. El neumotrax es muy frecuente (35% de casos) y suele nistrar el contraste endovenoso.
relacionarse con fracturas costales. El hemotrax puede poner En la lcera penetrante, frecuentemente localizada en el
en riesgo vital a un paciente debido a la gran cantidad de terciodistal de la aorta torcica y con un alto riesgo de rotu-
sangre que puede almacenar el espacio pleural. Al igual que ra artica secundaria, la TC muestra un engrosamiento de la
en el neumotrax, la radiologa de trax es menos sensible pared artica con un realce externo que traduce el hemato-
que la TC, puediendo ser igualmente til en pacientes ines- ma asociado a la ulceracin ms all de la lmina elstica.
tables el estudio por ultrasonidos. En la rotura de aneurisma artico la TC puede mostrar
Las fracturas costales, generalmente localizadas a nivel signos indirectos (reas hiperdensas en un rea trombosa-
de arcos laterales de las costillas 4 a 9, no predicen gra- da del aneurisma, imgenes lineales o colecciones hiper-
vedad por s mismas. Las fracturas de las 3 primeras costi- densas alrededor del aneurisma, discontinuidad en la calci-
llas y clavcula indican traumatismo violento y asocian fre- ficacin mural) o directamente la extravasacin de contraste
cuentemente lesiones ms graves de vasos, plexo braquial o por fuera de la pared artica, que obliga a ciruga o endo-
traqueobronquiales. Las fracturas de las ltimas costillas pue- prtesis inmediatas.
den producir lesin heptica, esplnica o renal. Las fractu-
ras de esternn, muy infrecuentes, si estn desplazadas pue- TC ABDOMINAL
den daar vasos y corazn. La mnima sospecha de fractura El estudio mediante TC en el traumatismo abdominal
de columna dorsal implica la realizacin de TC. cerrado permite el estudio de todos los compartimentos abdo-
La constatacin de enfisema subcutneo en la radiologa minales, incluyendo el retroperitoneo y las estructuras oste-
simple o en la TC obliga a buscar mediante TC la causa: rotu- omusculares. Adems, es posible incluir en un mismo estu-
ra de la va area, de la faringe, esfago, o neumotrax. dio trax y crneo para valorar un politraumatismo. En el
paciente hemodinmicamente inestable es preferible la eco-
Sospecha de tromboembolismo pulmonar grafa, a realizar en el mismo lugar donde se est realizan-
La TC helicoidal con administracin de contraste yoda- do la reanimacin inicial. La TC abdominal suele reservar-
do endovenoso en el tromboembolismo pulmonar (TEP) per- se a pacientes hemodinmicamente estables con exploracin
mite detectar defectos de llenado intravascular correspon- sugestiva de lesin intraabdominal, con disminucin del nivel
dientes al propio trombo, y valorar la posible sobrecarga de consciencia que impida una correcta valoracin abdo-
ventricular derecha. Adems de valorar la circulacin pul- minal, presencia de hematuria, o sospecha de fractura de
monar, esta tcnica permite valorar otras estructuras torci- pelvis o columna toracolumbar. Las lesiones en bazo son las
cas descartando alternativas diagnsticas del dolor torcico, ms frecuentes, seguidas de las de hgado (aunque stas tie-
e incluso realizar una venografa de cava, ilacas y femoral nen mayor mortalidad) y rin. La administracin de con-
en un mismo tiempo diagnstico para objetivar la presencia traste endovenoso permite valorar la integridad vascular y
de trombosis venosa profunda. La sensibilidad de la TC para facilita la demostracin de lesiones viscerales. La deteccin
el TEP es del 100% si se ha producido en los grandes vasos, de lesiones en el tracto urinario requiere la adquisicin de
e inferior para los vasos subsegmentarios, pudiendo mejo- imgenes tardas (10 min tras administrar el contraste). Ade-
rarse no obstante (hasta del 94%) con estudios TC multide- ms, se puede realizar el estudio cistogrfico por TC tras
tector y cortes finos, llegando a ser as comparable a la arte- administracin de contraste por sonda vesical, reemplazan-
riografa. Asimismo, el valor predictivo negativo de la TC do la cistografa convencional en pacientes con hematuria
es igual al de la arteriografa y al de la gammagrafa. o fractura de pelvis.
La administracin de contraste oral y rectal permite dife-
Patologa artica aguda renciar asas de hematomas adyacentes, aunque no ha demos-
La TC helicoidal con contraste endovenoso tiene una sen- trado que aumente la deteccin de lesiones mesentricas o
sibilidad y especificidad cercanas al 100% para el diagns- intestinales, puede suponer una interferencia de cara a una
tico de patologa artica, ya sea del sndrome artico agudo posible ciruga, y como cualquier administracin oral cons-
(concepto que engloba la diseccin artica clsica, el hema- tituye un riesgo para la broncoaspiracin.
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En el diagnstico del dolor abdominal agudo la TC resul- nmicamente la TC es el procedimiento de eleccin, defi-
ta superior a la radiografa simple y a la ecografa, especial- niendo su presencia, tamao, localizacin, extensin y la
mente en obesos y en la valoracin del compartimento intes- hemorragia.
tinal (oclusin intestinal, apendicitis, diverticulitis, enfermedad
inflamatoria intestinal, isquemia mesentrica), en la patolo-
ga nefrourolgica y en el aneurisma artico. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
En la apendicitis aguda, la seguridad diagnstica de la Ahmed SN, Syed FM, Porembka DT. Echocardiografphic evaluation
TC es del 98% frente al 77% de la ecografa. Un apndice of hemodynamic parameters. Crit Care Med 2007; 35: S323-9.
inflamado aparece engrosado (6-17 mm) con captacin de Del Cura JL, Oleaga L. Monografa SERAM. La radiologa en urgen-
contraste homognea o en diana, signos inflamatorios en cias. Temas de actualidad. Madrid: Editorial Panamericana; 2006.
la grasa adyacente, pudiendo apreciar apendicolitos (40%
Evans KT, Gravelle IH, Roberts GM, Hayward C. Radiologa cl-
de casos), o complicaciones como la perforacin, flemo-
nica. Barcelona: Doyma; 1991.
nes o abscesos. Tambin permite el diagnstico diferencial
con la iletis o la tiflitis. En la diverticulitis aguda, la TC iden- Goodman LR. Felson, Principios de Radiologa torcica: un texto
tifica el segmento de colon-sigma afecto mostrando engro- programado. 2 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000.
samiento de la pared, cambios inflamatorios del mesenterio Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emer-
con los divertculos, as como las complicaciones: coleccin gencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 ed.
paraclica no drenable (menor a 3 cm), absceso paracli- Madrid: Elsevier; 2004.
co drenable (mayor a 3 cm) o peritonitis purulenta. Ade- Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of ultra-
ms puede permitir el diagnstico diferencial con el carci- sound in critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35: S123-5.
noma de colon, auque tras un primer episodio de diverticulitis
donde la TC no encuentra neoplasia se aconseja completar Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med
2007; 35: S138-43.
el estudio posteriormente con colonoscopia para descartar
completamente esta neoplasia. Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt
En la isquemia mesentrica, mientras la radiografa sim- Mosby; 2000.
ple suele ser bastante inexpresiva o inespecfica, hoy en da Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Mar-
la angio-TC tiene una sensibilidad diagnstica es del 96% bn; 2005.
comparable a la arteriografa. La demostracin de una causa
Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias.
arterial trombtica, emblica o venosa, as como la demos-
Madrid: Ediciones Adalia; 2007.
tracin de infarto intestinal (ausencia de realce de la pared
del asa o neumatosis de la misma) tienen importancia pro- Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa Secretos. 2 ed. Madrid: Else-
nstica. En la obstruccin intestinal, la radiologa simple puede vier Mosby, 2006.
confirmar el diagnstico, pero la TC puede adems identifi- Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emer-
car el nivel, la gravedad, la causa y las complicaciones espe- gencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saun-
cialmente de isquemia. En la sepsis de foco abdominal la TC ders; 2006.
es muy superior a la ecografa en la deteccin de abscesos
intraabdominales, permitiendo adems su drenaje percut-
neo. En la pancreatitis aguda no es necesaria la realizacin
de urgencias de una TC abdominal, siendo imprescindible su
realizacin en diferido (3-10 das) en las pancreatitis gra-
ves, como seguimiento y ante la sospecha de infeccin en el 5.8 Resonancia magntica:
seno de la necrosis guiando en este caso la puncin aspira-
cin para cultivo. En la patologa hepatobiliar, el primer abor-
indicaciones en urgencias
daje debe ser ultrasnico, limitando la TC a aquellos pacien-
S. Jimnez Hernndez
tes con presentaciones clnicas inespecficas o en los que los
hallazgos ecogrficos no son concluyentes.
En el clico nefrtico la radiografa simple de abdomen
puede objetivar el clculo (localizacin y tamao) en el 60% La resonancia magntica (RM) est constituida por un
de casos. En el 40% restante, una ecografa puede valorar la complejo conjunto de aparatos emisores de electromagne-
dilatacin de vas urinarias y la presencia de hidronefrosis tismo, antenas receptoras de radio frecuencias y computa-
pero no permite localizar la causa de la dilatacin. El estu- doras que analizan datos para producir imgenes detalladas,
dio TC helicoidal sin contraste oral ni intravenoso permite de dos o tres dimensiones. Para producir imgenes sin la
visualizar la litiasis independientemente de su composicin intervencin de radiaciones ionizantes (rayos gama o X), la
qumica (radioopacas), as como descartar otras patologas RM se obtiene al someter al paciente a un campo electro-
con iguales manifestaciones clnicas. magntico muy intenso. Este poderoso imn atrae los pro-
Respecto a la rotura de un aneurisma de aorta abdomi- tones que estn contenidos en los tomos de hidrgeno, que
nal, en el paciente inestable hemodinmicamente la eco- son los ms abundantes en nuestro organismo. stos, al ser
grafa con equipo porttil puede ser la tcnica inicial para estimulados por las ondas de radiofrecuencia, salen de su
su valoracin, mientras que en el paciente estable hemodi- alineamiento normal. Cuando el estmulo se suspende, los
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protones regresan a su posicin original, liberando energa nica de mayor sensibilidad para la deteccin de lesiones liga-
que se trasforma en seales de radio para ser captadas por mentosas, como la rotura de los ligamentos anterior y pos-
una computadora que las transforma en imgenes. Las terior y la de los ligamentos interespinosos. Otra patologa
secuencias clsicas son en T1 (visin morfolgica) y T2 (alte- identificable mediante RM es la formacin de pseudome-
raciones). Las principales ventajas de la RM son que per- ningoceles postraumticos por desgarros de la dura con o
mite un mayor contraste tisular ente tejidos normales y pato- sin arrancamiento radicular. Por ltimo, otra de las compli-
lgicos, que el contraste endovenoso utilizado no es caciones postraumticas identificables mediante RM es la
nefrotxico y provoca pocas reacciones alrgicas, y que afectacin de la arteria vertebral por traumatismos localiza-
no utiliza radiacin ionizante. dos en el tercio inferior de la columna cervical, que pueden
La RM tiene pocas indicaciones en el campo de la medi- provocar espasmos, disecciones o desgarros de la citada arte-
cina de urgencias, pero todas ellas, fundamentales: el gran ria; sin embargo su uso para este motivo en la evaluacin
politraumatizado (bsicamente el traumatismo craneoence- inicial del politraumatizado se reserva como mtodo de
flico, el trauma de columna y el de tejidos blandos del cue- segunda lnea, cuando el paciente se ha estabilizado.
llo), el diagnstico del ictus (tanto isqumico como hemo-
rrgico) y el diagnstico de lesiones medulares no traumticas. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
La RM es una tcnica no invasiva que, como se ha indi- La RM es un procedimiento ms lento, ms caro y no est
cado ms ariba, no utiliza radiaciones ionizantes y posee disponible o es accesible en todos los centros sanitarios. Ade-
una gran sensibilidad diagnstica. Sin embargo, presenta ms, y a pesar de su alta sensibilidad, no demuestra lesio-
algunas limitaciones: es un procedimiento lento, de mayor nes susceptibles de tratamiento que no se aprecien en la TC.
coste que otras exploraciones complementarias como la Por ello no es una tcnica de eleccin en el manejo inicial
tomografa computarizada (TC) y con menor disponibili- del paciente con traumatismo craneoenceflico (TCE), y su
dad y accesibilidad. Adems, requiere de la colaboracin utilizacin se reserva a la fase subaguda a partir del primer
del paciente para evitar que el examen resulte artefactado y mes. La RM permite detectar con gran sensibilidad la pre-
poco valorable. Por ello, es difcil realizar en fase aguda sencia de sangre en sus diferentes estadios; resulta muy til
cuando el paciente est en situacin inestable o crtica. para detectar la presencia de lesiones intraventriculares, en
Sin embargo, adems de las indicaciones en patologas espacios subaracnoideos o en el parnquima adyacente a
concretas, la RM estara indicada (teniendo en cuenta siem- ambos, adems, permite caracterizar el tipo de edema de
pre criterios de disponibilidad y accesabilidad) en determi- toda lesin, detectar precozmente las lesiones isqumicas
nadas situaciones como la alergia a contrastes yodados o la agudas y diferenciar diferentes tipos de lesiones dentro de
existencia de insuficiencia renal, o en el caso de que se trate la lesin axonal difusa. En este sentido la RM puede resul-
de una paciente gestante ms all del primer trimestre. Pero tar muy til para estimar el pronstico de los pacientes con
tambin presenta contraindicaciones para su realizacin, lesin axonal difusa.
como la existencia de dispositivos activados eltrica, mag- La RM es til bsicamente en el diagnstico de lesiones
ntica o mecnicamente (marcapasos, DAI, implantes co- vasculares; cuando existe una discrepancia clnico-radio-
cleares), vlvulas protsicas cardiacas o dispositivos intra- lgica por existir una TC craneal normal en un paciente con
vasculares. un TCE grave y tras descartar el origen txico, la RM per-
mite descartar la existencia de una lesin axonal difusa o
EL GRAN POLITRAUMATIZADO una lesin cerebral hipxica. Adems la RM permite el diag-
En el trauma grave de columna adems de fracturas nstico de secuelas y sndromes postraumticos.
seas, pueden existir hematomas epidurales o subdurales,
hemorragia subaracnoidea, hernias postraumticas, lesiones ICTUS ISQUMICO
ligamentosas, arrancamientos radiculares, psudomeningo- La RM no ha demostrado mayor sensibilidad que la TC
celes o lesiones vasculares, que es necesario valorar. La RM en la deteccin precoz de la isquemia cerebral. Pero puede
es el estudio de eleccin en todos aquellos casos en los que resultar ms sensible y especfica para determinar la pre-
clnicamente exista un dficit neurolgico y una sospecha sencia, topografa, extensin y mecanismo causal de algu-
de afectacin medular. Mediante RM es posible diferenciar nos infartos, como los infartos lacunares, los que afectan al
contusiones medulares de hematomas medulares postrau- territorio vrtebro-basilar y cuando se sospecha trombosis
mticos; esto tiene importantes repercusiones pronsticas, de senos venosos o diseccin arterial.
ya que la existencia de un hematoma medular indica lesin Aunque no es una exploracin de primera eleccin, la
medular completa y el pronstico de estos pacientes es peor. RM puede identificar signos precoces de infarto, como la
La identificacin de hematomas epidurales postraumti- ausencia de seal de flujo en los vasos arteriales (que apa-
cos, que provocan un cuadro agudo de mielopata por com- rece de forma inmediata) y el aumento de seal del parn-
presin medular, permite que los pacientes puedan benefi- quima (que aparece en las primeras 8 horas). La utilizacin
ciarse de una rpida evacuacin quirrgica. La identificacin de contraste endovenoso permite detectar aumento de seal
de hernias postraumticas en pacientes con radiculopata de las arterias distales a la oclusin, atribuible a la existen-
o mielopata postraumtica sin lesiones visibles en la radio- cia de circulacin colateral leptomenngea (aparece en las
grafa o la TC, asociada a otras lesiones, puede requerir un primeras 2-4 horas en el 75% de los infartos corticales).
tratamiento quirrgico con abordaje anterior y posterior y La RM permite detectar, adems, la presencia de un trom-
no nicamente una estabilizacin posterior. La RM es la tc- bo intraluminal, mediante el denominado signo de la sus-
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Del Cura JL, Oleaga L. Monografa SERAM. La radiologa en Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med
urgencias. Temas de actualidad. Madrid: Editorial Panamerica- 2007; 35: S138-43.
na; 2006.
Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt
Evans KT, Gravelle IH, Roberts GM, Hayward C. Radiologa cl- Mosby; 2000.
nica. Barcelona: Doyma; 1991. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Mar-
Goodman LR. Felson. Principios de Radiologa torcica: un texto bn; 2005.
programado. 2 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias.
Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emer- Madrid: Ediciones Adalia; 2007.
gencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 ed. Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa Secretos. 2 ed. Madrid: Else-
Madrid: Elsevier; 2004. vier Mosby, 2006.
Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emer-
ultrasound in critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35: gencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saun-
S123-5. ders; 2006.
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6.1 Soporte vital bsico en adultos de Reyes, donde se relata cmo el profeta Eliseo revivi a
un muchacho mediante una tcnica que incluy la coloca-
cin de su boca en la boca del chico, a pesar de que hay
F.J. Montero Prez
escasa mencin de este mtodo en los siguientes dos mil
aos. La resucitacin mediante la insuflacin a modo de fue-
lle a travs de la nariz en humanos fue descrita originaria-
INTRODUCCIN mente por Paracelso en 1500.
La parada cardio-respiratoria (PCR) es la situacin de cese Pero todo este conocimiento permaneci silente hasta el
brusco, inesperado y potencialmente reversible de la respi- siglo XVIII, a causa de no valorarse su probable aplicacin
racin y de la circulacin espontneas. Esta situacin, de no en la especie humana. Las tcnicas ms precoces de respi-
ser rpidamente revertida, conduce a la muerte cerebral y la racin boca-boca son referidas en diversas fuentes a lo largo
orgnica irreversible. El trmino inesperado excluye a aque- de esta centuria como, por ejemplo, la del cirujano jefe de
llos pacientes en las que esta situacin sobreviene como con- Napolen D.J. Larrey. En 1732, William Tossach utiliz la
secuencia de la evolucin natural de una enfermedad o del respiracin boca a boca a un minero de carbn, descri-
proceso de envejecimiento normal. bindolo as: Yo apliqu mi boca a la de l, y sopl tan fuer-
Se denomina reanimacin cardiopulmonar (RCP) al con- te como pude. Sin embargo, en los aos 1770, el uso del
junto de procedimientos, maniobras y tcnicas realizados aire espirado fue desacreditado a raz del descubrimiento
para solucionar de inmediato la situacin de PCR. Esto se por Scheele del oxgeno y del estudio por parte de Lavoisier
hace, inicialmente, sustituyendo las funciones respiratoria de su importancia en la respiracin. Se consideraba que el
y/o cardiaca ausentes con unos medios humanos y materia- aire espirado estaba desvitalizado al pasar a travs de otros
les bsicos; y, posteriormente, ya con unos recursos huma- pulmones. Ello, junto con los casos de barotrauma acaeci-
nos ms cualificados y medios tcnicos ms complejos, inten- dos, condujeron a que se investigaran y favorecieran mto-
tando reanudar la respiracin y/o circulacin espontneas, dos alternativos para la respiracin artificial. En 1857, Mars-
para recuperar las funciones cerebrales ad integrum, que es hall Hall dio a conocer el mtodo de presin del trax, que
el objetivo final de la RCP. posteriormente fue modificado por Silvester en 1858 llegando
La muerte sbita, entendida como aquella forma de muer- a convertirse en el mtodo de presin del trax con eleva-
te natural, en general de causa cardiaca, inesperada en el cin de los brazos en el paciente en decbito supino. As,
tiempo y en su forma de presentacin, que viene precedi- en el artculo Asphyxia, se afirma que uno de los mejores
da por la prdida brusca de conciencia y que sucede en un mtodos de llenar los pulmones de una persona asfixiada
intervalo corto de tiempo desde el inicio de los sntomas si con aire fresco, es el de Marshall Hall. Sin embargo, el mto-
stos existen, se manifiesta la mayora de veces en forma de do del Silvester (The True Physiological Method of Restoring
parada cardiaca brusca que generalmente sucede fuera del Persons Apparently Drowned or Dead, and of Resuscitating
entorno asistencial. En Espaa, se estima que el 12% de las Still-born Children; London, 1859) es, en general, decidida-
defunciones que se producen de forma natural son sbitas mente preferido al del Dr. Marshall Hall desde un principio.
y, de stas, el 88% son de origen cardiaco. Adems, en los Este mtodo, ligeramente modificado por un comit de exper-
pacientes con cardiopata isqumica es la forma ms fre- tos, fue descrito del siguiente modo: el paciente est recos-
cuente de fallecimiento (ms del 50%), siendo adems el pri- tado sobre su espalda, sobre un plano, inclinado un poco de
mer sntoma en el 19-26% de los casos. Por otra parte, la los pies hacia arriba, los hombros son ligeramente elevados
proporcin de casos que sobreviven a una PCR en el medio por una almohada colocada debajo de ellos, la lengua se
extrahospitalario oscila entre el 5-18% dependiendo del ritmo adelanta, con el fin de que sobresalga un poco a un lado de
que la origin. la boca. El reanimador entonces agarra al paciente por los
brazos justo encima de los codos, y los eleva hasta casi por
APUNTES HISTRICOS encima de la cabeza. Esta accin imita la inspiracin. Los
Ya en el Talmud, una obra del siglo VI que recoge las dis- brazos del paciente son posteriormente descendidos, y se
cusiones rabnicas sobre leyes judas, tradiciones, costum- presiona con ellos firmemente por un momento contra los
bres, leyendas e historias transmitidas oralmente, se descri- lados del trax. Una profunda espiracin es con ello imita-
be cmo un cordero con una lesin de cuello fue salvado da, y ambos tipos de movimientos deberan continuarse per-
mediante un agujero en la trquea, mantenido por una caa sistentemente a un ritmo de alrededor de 15 veces en un
hueca. Andrs Vesalius, el anatmico belga, escribi un mile- minuto (Figura 1).
nio despus, hacia 1540: Pero la vida puede... ser restau- Algunas variantes de esta tcnica fueron practicadas con
rada a los animales, una apertura debe ser intentada en el gran entusiasmo hasta el siglo XX. As, en 1958, una serie de
tronco de la trquea, en la que debe ponerse un tubo o caa. investigaciones de Gordon, Elam y Safar demostraron que la
La referencia ms antigua a la respiracin artificial pro- posicin en decbito prono, que fue defendida por algunos,
cede del Antiguo Testamento, concretamente en el Libro no permita una va area permeable para aceptar el inter-
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nando hasta llegar al concepto de desfibrilacin de uso pbli- 1. La fase elctrica: que comprende desde el inicio de la
co o utilizacin del desfibrilador externo automtico por per- PCR a los aproximadamente 4 minutos siguientes. Duran-
sonas no sanitarias que reciben una formacin adecuada te esta fase es cuando la desfibrilacin es ms efectiva,
para ello y que ha demostrado una mejora de la supervi- pudiendo alcanzarse supervivencias de hasta el 50%.
vencia ya que el tiempo que transcurre entre la PCR y la des- 2. La fase circulatoria: desde los 4 minutos a los 10 minu-
fibrilacin es clave para ello. tos de producida la PCR. Aqu una RCP de calidad cobra
Coincidiendo con este hito Asmund Lerdal, jefe de una importancia e incluso es ms prioritaria que la desfibri-
fbrica de juguetes de plstico, fabric el primer maniqu lacin. Estudios en animales de experimentacin y en
para facilitar la enseanza de las maniobras de RCP. Se tra- humanos han demostrado que la desfibrilacin inmediata
taba de la mueca a la que llam Resusci Anne y cuya cara ms all de los 4 a 5 minutos no es un tratamiento pti-
al parecer model despus de ver el rostro de una nia an- mo, siendo preferible realizar RCP y administrar adrena-
nima que pereci ahogada en el ro Sena. Posteriormente, lina antes de la desfibrilacin. El mecanismo fisiolgico
se unieron otros fabricantes en la confeccin de material de que explique esto es desconocido, pero estas observa-
entrenamiento para la RCP. ciones son consistentes con el concepto de que la des-
El concepto de cadena de supervivencia fue introducido fibrilacin de un corazn globalmente isqumico ms
por la AHA en 1991 como modelo de eficiencia y sincro- all de los 4 minutos puede tener efecto deletreo. El
nismo en los esfuerzos de resucitacin. suministro de flujo sanguneo y oxgeno mediante la RCP
El cuarto eslabn de esta cadena, el soporte vital avan- antes de la desfibrilacin paliara en parte la isquemia
zado, fue posible gracias a la incorporacin de personal para- generalizada de rganos y tejidos.
mdico al medio extrahospitalario lo que posibilit la admi- 3. La fase metablica se extiende ms all de los 10 minu-
nistracin de frmacos y la intubacin endotraqueal entre tos desde el inicio de la PCR. En esta fase se produce una
oras tcnicas. No obstante, este eslabn es el que menos ha lesin isqumica generalizada y la efectividad, tanto de la
aportado a la mejora de la supervivencia como demostr en desfibrilacin inmediata como de la RCP seguida de des-
2004 el estudio OPALS, lo que remarca la importancia del fibrilacin, disminuye drsticamente, siendo pobres las
soporte vital bsico en los resultados de la RCP en trminos tasas de supervivencia. La lesin tisular que provoca la
de supervivencia. isquemia, y la reperfusin subsiguiente, pueden generar
Pero, a pesar de los casi 50 aos que va a cumplir la era factores metablicos circulantes que causan dao adi-
moderna de la resucitacin cardiopulmonar, la supervivencia cional ms all de los efectos locales que origina la isque-
media de los pacientes que han sufrido una parada cardia- mia. La translocacin de bacterias gramnegativas de la
ca y se han beneficiado de los mtodos de la RCP oscila mucosa intestinal puede originar endotoxinas y citotoxinas
en el discreto rango del 1-25% en el medio extrahospitala- que inducen depresin de la funcin miocrdica despus
rio (6,4% de supervivencia global media) y del 0-29% de los de la desfibrilacin. Tambin se ha comprobado en super-
pacientes ingresados en el hospital (17,6% de supervivencia vivientes de PCR diferencias respecto a los no supervi-
media). En trminos de recuperacin neurolgica sin secue- vientes, en los niveles circulantes de interleukina y factor
las, los resultados no son ms alentadores, ya que el dao de necrosis tumoral y alteraciones inmunolgicas simila-
cerebral irreversible es la principal causa de muerte despus res a los estados de sepsis. Los vasoconstrictores perifri-
de sufrir una PCR. Y, tras una PCR presenciada, el dao cere- cos, que son de valiosa ayuda durante la fase circulatoria,
bral subsecuente es la mayor parte de las veces consecuen- pueden causar isquemia de rgano, especialmente en el
cia del fracaso en proporcionar suficiente flujo de oxgeno lecho esplcnico, que puede conducir a una disminucin
al cerebro durante la RCP. de la supervivencia durante esta fase metablica.
Por ello es necesario, no solamente disponer de unas Los eventos de reperfusin subsiguientes a la recupera-
recomendaciones con un soporte cientfico basado en la cin de la PCR pueden contribuir a la muerte celular y a la
mejor evidencia disponible, como sucede desde el ao disminucin de la funcin de los rganos, independiente-
2000 y, sobre todo, desde el 2005 con las que dicta el mente de los efectos adversos de la isquemia. La hipotermia
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), inducida puede atenuar estos efectos adversos.
sino que se difundan rpidamente al personal sanitario y a El hecho de que altas dosis de adrenalina hayan demos-
la ciudadana, y que existe una cadena de supervivencia trado efectos perjudiciales en humanos, mientras que estu-
lo suficientemente engranada como para que toda vctima dios en animales de experimentacin mostraran resultados
de PCR reciba la mejor atencin sanitaria posible. Un ejem- favorables, parece deberse a que en stos la administra-
plo de ello es el hecho de que el uso del desfibrilador exter- cin de adrenalina se hace en la fase circulatoria (4-10 minu-
no automtico en la PCR intrahospitalaria ha demostrado tos desde la PCR), mientras que en estudios clnicos en huma-
un incremento de la supervivencia de 2,6. Ello es debido nos habitualmente se hace en la fase metablica (> 10
a que su posibilidad de uso por personal no mdico y su minutos), fase en la que estas altas dosis de adrenalina tie-
ms fcil utilizacin permite disminuir el tiempo hasta la nen efecto perjudicial ya que incrementa la lesin isqu-
descarga. mica de la mucosa intestinal y conduce a sepsis inmedia-
tamente despus de la restauracin del flujo sanguneo.
FISIOPATOLOGA DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA No hay datos suficientes que sugieran que este modelo
Se hipotetiza que en la PCR por fibrilacin ventricular fisiopatolgico pueda ser aplicado a la PCR por asistolia o
existen tres fases claramente delimitadas: por AESP.
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Activar el Sistema de Emergencias Sanitarias: a conti- boca. Si es necesario aplicar respiracin boca-boca;
nuacin el reanimador llama al nmero local de emer- mientras realiza esta maniobra, ocluir las fosas nasa-
gencias sanitarias local correspondiente (061, 112). les del paciente apretando su mejilla contra ellas.
Este nmero debe ser ampliamente conocido entre la Durante la realizacin de esta maniobra de apertura
poblacin general para que su activacin se produzca de la va area se debe evitar extender y girar el cue-
siempre lo ms rpidamente posible. De estar disponible llo, manteniendo el mismo en todo momento alinea-
un desfibrilador externo automtico (DEA) cercano, debe do con el tronco. Una excesiva traccin puede agra-
solicitarse inmediatamente y ser utilizado en cuanto sea var una lesin cervical subyacente. La traccin, si
posible. Constituye excepcin a llamar primero si exis- acaso, debe ser la mnima que permita mantener ali-
te un nico reanimador ante una vctima con probable neado el cuello.
paro cardiaco por asfixia (ahogamiento por inmersin, - Si la anterior maniobra no consigue abrir la va area,
lesiones, sobredosis de drogas), as como en lactantes y el reanimador debe emplear la tcnica de extensin
nios que han presentado sncope no presenciado y no de la cabeza-elevacin del mentn, puesto que la aper-
reaccionan. En estos casos, hay que aplicar primero RCP tura de la va area tambin es una prioridad en el
(unos 5 ciclos o durante 2 minutos) antes de activar el caso de vctimas de traumatismos que no responden.
sistema de emergencias. Durante la intervencin sobre la va area, en pacientes
Va Area: evaluacin y apertura de la va area. Para ello: con sospecha de lesiones traumticas de columna, el equi-
Colocar a la vctima en decbito dorsal. po reanimador debe estabilizar manualmente la cabeza y el
El reanimador se sita al lado de la vctima, preparado cuello de la vctima, en lugar de utilizar dispositivos de inmo-
para administrar respiracin artificial y compresiones vilizacin.
torcicas.
Abrir la boca, inspeccionar la cavidad oral y retirar cuer- B. Ventilacin, de Breathing = respiracin en ingls
pos extraos visibles: prtesis dentarias no bien enca- Si la vctima est inconsciente, hay que valorar si respi-
jadas, secreciones, objetos extraos. Para ello se utili- ra. Si no respira hay que proceder a administrar respiracin
za el dedo ndice enguantado o cubierto con un trozo artificial:
de tela, barriendo desde atrs hacia delante la cavidad Evaluar (durante 10 seg como mximo) si la vctima res-
oral. pira. Para ello el reanimador acerca su odo a la boca de
Abrir la va area: en la vctima inconsciente, la farin- la vctima, mira si el trax se expande, escucha si hay rui-
ge es obstruida por la lengua y la epiglotis. Para solu- dos respiratorios y siente el aliento del paciente en su
cionarlo se realizan algunas de las 2 maniobras siguien- cara.
tes: Si la vctima no respira, se administran 2 respiraciones
- Maniobra de extensin de la cabeza-elevacin del efectivas (1 segundo por respiracin), es decir, que con-
mentn (maniobra frente-mentn o doble maniobra): sigan expandir el trax de la vctima. El reanimador no
se realiza apoyando una mano sobre la frente de la debe inspirar profundamente antes de cada insuflacin
vctima y, ejerciendo una presin firme con la palma, sino realizar una inspiracin normal. Las tcnicas de admi-
se lleva la cabeza hacia atrs. Se colocan los dedos nistracin de respiracin artificial son las siguientes:
ndice y medio de la otra mano bajo la parte sea del Respiracin boca-boca: manteniendo abierta la va area
maxilar inferior, prxima al mentn. Elevar la mand- del paciente, mediante alguna de las maniobras ante-
bula para desplazar el mentn hacia delante y con- riormente descritas, el reanimador ocluye la nariz de
seguir casi la oclusin dentaria. No debe emplearse la vctima con el pulgar e ndice de la mano colocada
el pulgar para elevar el mentn ni hundir los dedos en sobre la frente. As se evita que el aire insuflado por
las partes blandas submentonianas ni del cuello, por- el reanimador a la boca del paciente escape por la nariz.
que puede obstruir la va area. Si se va a practicar la A continuacin, Inhala profundamente y coloca sus
respiracin boca-boca, sellar las fosas nasales con los labios alrededor de la boca de la vctima, creando un
dedos pulgar e ndice de la mano apoyada sobre la sello hermtico. Se realiza una insuflacin de 1 segun-
frente de la vctima. do de duracin, asegurndose de que el trax se expan-
- Maniobra de traccin de la mandbula, sin extensin da con cada insuflacin. Cuando existen 2 reanima-
de la cabeza (triple maniobra): esta tcnica es la reco- dores, el reanimador que est administrando la
mendada para el profesional sanitario, como alterna- respiracin artificial debe mantener abierta la va area
tiva a la anterior, para realizar la apertura de la va del paciente para permitir la espiracin.
area cuando existe sospecha o evidencia de trau- Respiracin boca-nariz: indicada cuando es imposible
matismo craneoenceflico y/o cervical. Para llevarla la ventilacin por la boca de la vctima bien porque no
a cabo el reanimador se sita detrs de la cabeza del se pueda abrir la boca (trismus), exista lesin oral grave
paciente, coloca una mano a cada lado de la cabeza o est dificultada la creacin de un sello boca-boca her-
apoyando los codos sobre la superficie donde est mtico. Para realizar esta maniobra, se extiende la cabe-
situada la vctima. Entonces, sujeta los ngulos del za de la vctima haciendo presin sobre la frente con
maxilar inferior y los eleva con ambas manos, des- una mano mientras que con la otra se le eleva la man-
plazando la mandbula hacia delante. Con los pulga- dbula y se le cierra la boca ayudndose del pulgar. Rea-
res retrae el labio inferior para evitar la oclusin de la lizando una inspiracin profunda, el reanimador sella
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sus labios alrededor de la nariz del paciente e insufla La bolsa-mascarilla debe utilizarse siempre que sea
en ella. A continuacin, retira los labios de la nariz del posible conectada a fuente de oxgeno y con reser-
paciente para permitir la espiracin. sta se facilitar si vorio, para poder suministrar concentraciones altas de
tambin se abre la boca de la vctima, separando los oxgeno.
labios con el pulgar. La administracin de respiracin artificial mediante
Respiracin boca-dispositivos de barrera: en la actua- bolsa-mascarilla debe realizarse administrando insu-
lidad se recomienda que el profesional sanitario utili- flaciones de 1 segundo cada una, permitiendo la espi-
ce dispositivos de barrera para realizar la respiracin racin completa. Si slo se est realizando respiracin
artificial. Existen 2 tipos de dispositivos de barrera: artificial, hay que administrar de 10 a 12 insuflaciones
- Respiracin boca-mascarilla facial protectora: este tipo por minuto (1 cada 5-6 segundos). Cuando se est prac-
de dispositivo consiste en una lmina transparente de ticando ventilacin y compresin, debe suministrar-
plstico o de silicona que separa la boca del reani- se 30 compresiones y 2 ventilaciones, tanto si hay uno
mador de la de la vctima. Generalmente no tienen como 2 reanimadores, realizando una pausa en las
vlvula de espiracin, de manera que el aire espirado compresiones para realizar las dos ventilaciones. Una
por el paciente escapa entre la mascarilla y su cara. vez realizada la intubacin endotraqueal o colocado
Para utilizarla, se coloca la abertura de la mascarilla otro dispositivo avanzado de la va area (mascarilla
facial sobre la boca de la vctima (algunos modelos larngea, combitube), no es necesario hacer pausa
cuentan con un tubo corto). Se introduce el tubo en durante las compresiones torcicas para administrar la
la boca, sobre la lengua. Se ocluye la nariz del pacien- ventilacin.
te y se sellar su boca alrededor de la abertura cen- Se ha demostrado que la ventilacin con bolsa-mas-
tral de la mascarilla administrando 2 insuflaciones carilla es ms eficaz cuando es utilizado por 2 reani-
efectivas (de 1 segundo cada una). La mascarilla facial madores, uno creando un sello hermtico entre la mas-
protectora debe permanecer sobre la cara del pacien- carilla y la cara del paciente, y el otro comprimiendo
te mientras se realizan las compresiones torcicas. lentamente la bolsa; que cuando es utilizado slo por
Si el paciente vomita, hay que retirarla y desobstruir un reanimador.
la va area. El profesional sanitario debe emplear este En la vctima inconsciente pueden emplearse cnulas
tipo de mascarillas, dadas sus limitaciones, slo como orofarngeas (cnula de Guedel), cnulas nasofarngeas y la
alternativa a la respiracin boca-boca y sustituirlas por maniobra de presin cricoidea (maniobra de Sellick) duran-
dispositivos boca-mascarilla o sistema bolsa-mascari- te la respiracin artificial con la bolsa-mascarilla, elemen-
lla tan pronto como sea posible. tos que optimizan respectivamente la permeabilidad de la
- Respiracin boca-mascarilla de ventilacin: sta es va area y el riesgo de aspiracin broncopulmonar.
una mascarilla transparente, dotada generalmente de Cnula orofarngea o cnula de Guedel y cnula nasofa-
una vlvula unidireccional, de manera que permite la rngea: consideradas por la AHA como un elemento del
insuflacin del aire del reanimador hacia el paciente, SVA, son unos dispositivo que ayudan a mantener la per-
pero evita que el aire espirado pase a la boca del rea- meabilidad de la va area. No obstante, el profesional
nimador. Adems, algunos modelos disponen de una sanitario puede utilizarla en el SVB fundamentalmente
entrada de oxgeno que permite la administracin como soporte complementario a la ventilacin con bolsa-
de oxgeno suplementario. mascarilla.
- Respiracin con dispositivo bolsa-mascarilla: este dis- Maniobra de presin cricoidea o maniobra de Sellick:
positivo, que la AHA considera dentro del SVB reali- consiste en aplicar presin sobre el cartlago cricoides
zado por profesionales sanitarios, consiste en una bolsa del paciente inconsciente. Con ello la trquea se des-
dotada de una vlvula que no permite la reinhalacin, plaza hacia atrs y comprime el esfago contra las vr-
unida a una mascarilla facial. Esta debe ser transpa- tebras cervicales, minimizando el riesgo de distensin
rente para poder valorar si el paciente vomita o emite gstrica durante las respiraciones artificiales y, con ello,
secreciones. La bolsa para adultos debe estar disea- la posibilidad de aspiracin broncopulmonar. Slo debe
da para permitir insuflar slo 500-600 mL para un adul- realizarse si hay un reanimador adicional que no est rea-
to estndar (70 kg de peso). La insuflacin que debe lizando otras funciones ms importantes (respiracin arti-
administrar el reanimador que utilice este dispositivo, ficial, compresiones torcicas, desfibrilacin externa auto-
ajeno al volumen que proporciona la bolsa-mascarilla mtica). La maniobra se realiza de la siguiente forma:
en cada ventilacin, debe ser aquella que provoque Se localiza la nuez de Adn (cartlago tiroides) con el
una expansin evidente del trax. Debe recordarse que dedo ndice.
la administracin de un volumen excesivo de aire favo- Se desliza el dedo ndice hacia la base del cartlago
rece la distensin gstrica y la broncoaspiracin del tiroides hasta palpar primero el espacio cricotiroideo y
contenido gstrico. Por ello, si se utilizan bolsas-mas- a continuacin, ms caudal, otro anillo prominente que
carillas no ajustadas a las actuales recomendaciones es el cartlago cricoides.
(que pueden insuflar volmenes de 1.500-1.600 mL o Con las puntas de los dedos ndice y pulgar se presio-
incluso de 2 litros), el reanimador deber comprimir na firmemente el cartlago cricoides hacia atrs.
aproximadamente la mitad o 1/3 de la bolsa para con- Si el aire no penetra fcilmente y el trax no se expan-
seguir un volumen ms acorde con el idneo. de con las insuflaciones del reanimador, debe de repe-
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tirse la maniobra de apertura de la va area, y admi- que el corazn para no disminuir an ms la perfusin
nistrar otras 2 insuflaciones de rescate. De no detec- sangunea cerebral. Asimismo, el paciente debe descan-
tarse la entrada y salida del aire, debe sospecharse obs- sar sobre una superficie dura, ya que en superficies blan-
truccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) das (como, por ejemplo, una cama) disminuye la efica-
y actuar en consecuencia (vase ms adelante). cia de las CT. De ser necesario, puede colocarse una tabla
Debe enfatizarse que la hiperventilacin durante la RCP o cualquier otra superficie rgida bajo la espalda del
es perjudicial. La presin positiva que crea en la caja tor- paciente.
cica provoca disminucin del retorno venoso, incrementa la Localizacin del punto de aplicacin de las compre-
presin intracraneal y disminuye la presin de perfusin siones torcicas y posicin correcta de las manos. La
de las arterias coronarias, mermando as la probabilidad tcnica de aplicacin de las CT es la siguiente:
de retorno de la circulacin espontnea. En animales de Colocar la base palmar de la mano no dominante sobre
experimentacin se ha demostrado que una hiperventilacin la mitad inferior del esternn, justamente en el centro
mantenida durante 4 minutos reduce la supervivencia un del trax entre los pezones.
70%. Ahora coloque la otra mano encima de la segunda, de
manera que queden superpuestas y paralelas. El eje
C. Circulacin mayor de la base palmar de la mano debe colocarse
En este paso hay que verificar si el paciente tiene pulso. sobre el eje longitudinal del esternn.
De no estar presente, el paciente est en parada cardiaca y Los dedos de la primera mano pueden quedar extendi-
deben iniciarse las compresiones torcicas sincronizadas dos o entrelazados pero no deben contactar con el trax.
con la ventilacin 30/2, a una frecuencia de 100 compre- Tampoco deben contactar con el trax los dedos de la
siones por minuto, hasta conseguir el DEA. segunda mano, para lo cual es til que con los dedos
Valoracin del pulso. La situacin de parada cardiaca se de la primera mano entrelazados con los de la mano
reconoce fundamentalmente por la ausencia de pulso que contacta directamente con el trax, se extienda a
valorado en una arterial central (carotidea o femoral). la mueca de esta mano. Ello minimizar el riesgo de
Debe ser valorado en un tiempo mximo de 10 segun- fracturas costales.
dos. La comprobacin del pulso se realiza habitualmen- Tcnica correcta de aplicacin del masaje cardiaco.
te en la arteria cartida, por ser la ms accesible, utili- Una vez colocadas adecuadamente las manos sobre el
zndose como alternativa la palpacin del pulso en la punto de aplicacin de las compresiones torcicas, deben
arterial femoral. Nunca debe comprobarse el pulso en iniciarse stas de manera que los codos estn fijos (sin
una arteria perifrica (radial, braquial, popltea, pedia, flexionarlos), los brazos completamente extendidos y los
etc.) ya que ste desaparece o es difcilmente palpable hombros en lnea recta con las manos, de forma que los
en presencia de hipotensin e hipoperfusin graves. brazos aplican el masaje cardiaco sobre el esternn a
Para comprobar el pulso carotideo, se debe mantener modo de mbolo. El impulso no debe partir de los ante-
extendida la cabeza con una mano sobre la frente mien- brazos sino que es el balanceo anteroposterior de las
tras que con los dedos ndice y medio de la otra mano se caderas del reanimador el que origina la fuerza que se
localiza la trquea (puede tomarse como referencia la transmite hacia los brazos facilitado por el propio peso
nuez de Adn o cartlago tiroideo). A continuacin se del cuerpo.
deslizan estos dedos hacia la hendidura entre la trquea El reanimador debe presionar fuerte y rpidamente, depri-
y los msculos laterales del cuello (del lado en que est miendo el trax de la vctima unos 4-5 cm en un adulto
situado el reanimador), localizacin donde se puede pal- estndar y permitiendo que el trax vuelva a la posi-
par el pulso carotideo. No debe realizarse una presin cin original despus de cada compresin. Las interrup-
enrgica ya que se puede comprimir la arteria y no detec- ciones de las CT deben minimizarse y durar menos de 10
tar un pulso carotideo presente. segundos, excepto para llevar a cabo intervenciones espe-
Para la valoracin del pulso femoral, debe palparse la cficas, como utilizar un desfibrilador o colocar un dis-
zona inferior al ligamento inguinal, en la mitad de la lnea positivo avanzado de la va area.
imaginaria que une la snfisis del pubis con la espina il- La frecuencia recomendada de las compresiones torci-
aca anterosuperior. En esta localizacin, s debe ejercer- cas es de 100 compresiones/minuto. Tras cada compre-
se una firme presin para palpar el pulso. sin hay que liberar la presin de la pared torcica para
Compresiones torcicas. Las compresiones torcicas permitir que el trax recupere su posicin normal y que
(CT) consisten en la aplicacin seriada y rtmica de pre- la sangre circule hacia el corazn. La relacin tiempo de
sin sobre la regin esternal lo que, al aumentar la pre- compresin/relajacin debe ser del 50%.
sin intratorcica y comprimir directamente el corazn, Relacin compresin torcica/ventilacin en la RCP
genera un flujo sanguneo que posibilita la oxigenacin del adulto. En la actualidad, en la RCP del adulto se reco-
del cerebro y otros rganos vitales durante varios minu- mienda una relacin de 30 compresiones/2 ventilacio-
tos, hasta que se pueda practicar la desfibrilacin o se nes, tanto si hay 1 como 2 reanimadores, con una fre-
reciba el apoyo avanzado que posibilite la administra- cuencia de las compresiones de 100 por minuto y
cin de drogas. suspendiendo momentneamente stas (no ms de 10
Colocacin del paciente. El paciente debe estar en dec- segundos) para proceder a administrar 2 ventilaciones
bito dorsal, evitndose que la cabeza est ms elevada artificiales de 1 segundo de duracin cada una. Es reco-
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mendable que el reanimador que administra las com- 1. Cuando un reanimador no est dispuesto a practicar
presiones torcicas cuente en voz alta 1 y 2 y 3... y 30 respiracin artificial boca-boca (por miedo al contagio
para que el segundo reanimador est atento a suminis- de enfermedades infecciosas, por ejemplo) o no puede
trar las ventilaciones y el primero sepa cundo detener hacerlo, o
las compresiones para que ste aplique las 2 insuflacio- 2. Cuando las maniobras de reanimacin son explicadas
nes de rescate. por un operador telefnico a un testigo de la parada
En caso de existir 2 reanimadores, uno se coloca al lado no entrenado (ya que esta tcnica es ms simple y rpi-
de la vctima practicando las compresiones torcicas y da de explicar).
el otro se sita junto a la cabeza de la vctima, mante- Recientes estudios clnicos han demostrado los benefi-
niendo permeable la va area, aplicando respiracin arti- cios de las compresiones torcicas continuas, con simi-
ficial y controlando el pulso carotideo para comprobar lares tasas de supervivencia que la RCP convencional,
si las compresiones torcicas son efectivas. Los reani- que puede tener un importante papel en la RCP prxi-
madores deben turnarse para realizar las CT cada 2 minu- mamente. Adems de minimizar las interrupciones de las
tos o cada 5 ciclos de RCP. Este cambio debe realizarse compresiones, requiere menor entrenamiento o incluso
en no ms de 5 segundos. El cambio de turno debe rea- ninguno por parte de personas no sanitarias: se hablar
lizarse siempre tras administrar 2 ventilaciones para man- en el futuro inminente de CBA en lugar de ABC?
tener oxigenado al paciente.
Cuando se establece una va area definitiva (por intu- D. Desfibrilacin precoz
bacin endotraqueal o tcnica alternativa), no es nece- El tratamiento de la fibrilacin ventricular /TV sin pulso
sario sincronizar las compresiones y la ventilacin, sino es el choque elctrico mediante un desfibrilador o desfibri-
que se realizan compresiones continuas a una frecuen- lacin (DF). La DF consiste en la administracin de una
cia de 100 por minuto, y 8-10 ventilaciones por minuto corriente elctrica continua de alto voltaje al corazn duran-
de forma asincrnica. te unos 4 a 12 milisegundos, lo que provoca una despola-
Golpe precordial. La aplicacin de una puopercusin rizacin generalizada y sincrnica de todas las clulas mio-
sobre la regin esternal origina una energa elctrica de crdicas, seguida de un reposo elctrico del miocardio que
bajo voltaje que puede ser capaz de revertir una taqui- permite a los marcapasos cardiacos fisiolgicos reanudar su
cardia ventricular sin pulso y una fibrilacin ventricular, actividad elctrica y se restablezca as el proceso de despo-
siempre que se administre precozmente (primeros 30 larizacin cardiaca de manera secuencial y organizada.
segundos de parada cardiaca). No obstante, puede dete- La DF es el tratamiento de eleccin de la fibrilacin ven-
riorar el ritmo cardiaco al acelerar la TV, convertir la TV tricular y de la taquicardia ventricular sin pulso presente. No
en FV o desarrollo de asistolia tras su utilizacin. est indicada en la asistolia ni en la AESP porque es ineficaz.
La tcnica consiste en realizar una puopercusin pre- El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco (PC)
cordial nica, con el puo cerrado, desde una altura de sbito es la FV. El nico tratamiento eficaz es la DF y la posi-
20-30 cm, golpeando con la parte inferior del puo en bilidad de xito disminuye drsticamente mientras transcu-
el tercio medio esternal. El paciente debe estar coloca- rre el tiempo, de manera que la FV tiende a convertirse en
do en decbito supino sobre superficie dura y monito- asistolia en pocos minutos. Muchos pacientes adultos en FV
rizado. an pueden mantener una perfusin cerebral aceptable duran-
En la actualidad no se recomienda el golpe precordial en te la PCR tras 6-10 minutos de iniciado el mismo. La RCP
el contexto del SVB y en cuanto al SVA no existen datos bsica realizada mientras se espera el desfibrilador parece
ni para recomendarlo ni para desaconsejarlo (clase de prolongar la FV y contribuir a la preservacin de las funcio-
evidencia indeterminada). nes cerebrales y cardiacas pero no puede por s revertir la
RCP slo por compresiones torcicas. La evidencia cien- FV a un ritmo organizado. Es por este motivo que la Ameri-
tfica ha demostrado que el resultado de las compresio- can Heart Association (AHA) incluye la desfibrilacin en el
nes torcicas sin ventilacin es significativamente mejor protocolo de SVB (ABCD) y es la base del crucial desarrollo
que no realizar ningn intento de reanimacin en abso- de los desfibriladores externos automticos (DEA).
luto en caso de adultos con parada cardiaca presenciada La posibilidad de xito de la desfibrilacin precoz en el
(es decir, que no hacer nada). Las compresiones torci- primer minuto tras el PC presenciado puede llegar a ms del
cas solas, tambin denominadas reanimacin cardioce- 90%, disminuyendo esta posibilidad entre un 7-10% cada
rebral o tcnica de las compresiones torcicas continuas, minuto que transcurra sin aplicarla.
han mostrado similares resultados en la supervivencia de Por su sencillez de manejo, su portabilidad y su bajo coste
las vctimas que las compresiones y ventilaciones, cuan- se utilizan desfibriladores externos automticos (DEA). Este
do son realizadas por testigos presenciales en el medio dispositivo analiza el ritmo cardiaco de forma automtica
extrahospitalario. Incluso pueden ser ms efectivas que y de detectar un ritmo subsidiario de desfibrilacin emite
la RCP convencional si se aplica dentro de los primeros una orden verbal para que el reanimador accione el botn
5 minutos de producida la PCR. Esto, que no debera ocu- de descarga (semiautomticos) o bien el propio dispositivo
rrir a los profesionales sanitarios, que deben disponer de emite la descarga (automticos).
dispositivos de barrera y sistemas de ventilacin de bolsa- EL DEA debe estar actualizado con las ltimas reco-
mascarilla, podra ser de inters en 2 situaciones espe- mendaciones vigentes. Si el paciente est en PCR por un
cficas: ritmo cardiaco desfibrilable en el que la descarga no ha teni-
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pressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations car- minutos desde que se produce la prdida de concien-
diopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-of- cia del paciente y es del 5% si la demora supera los 12
hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 116: 2525-30. minutos).
Gazmuri RJ, Nadkarni VM, Nolan JP, Arntz HR, Billi JE, Bossaert La desfibrilacin es la administracin de corriente a tra-
L et al. Scientific knowledge gaps and clinical research priorities vs del trax hacia el corazn con el objeto de despolarizar
for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular las clulas miocrdicas y eliminar la FV. Los desfibrilado-
care identified during the 2005 International Consensus Confe- res estn diseados para suministrar la cantidad eficaz de
rence on ECC [corrected] and CPR science with treatment recom- energa ms baja necesaria para eliminar una FV.
mendations: a consensus statement from the International Liaison Los desfibriladores se clasifican en 2 grupos segn el tipo
Committee on Resuscitation (American Heart Association, Aus- de onda: monofsica y bifsica. Los de onda monofsica apa-
tralian Resuscitation Council, European Resuscitation Council,
recieron primero, pero hoy da todos los desfibriladores,
Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart
Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, and the manuales o automticos, que se comercializan son de onda
New Zealand Resuscitation Council); the American Heart Asso- bifsica. Aunque no hay un tipo de onda especfico (mono-
ciation Emergency Cardiovascular Care Committee; the Stroke fsica o bifsica) que se asocie con una mayor incidencia de
Council; and the Cardiovascular Nursing Council. Circulation retorno a la circulacin espontnea o supervivencia despus
2007; 116: 2501-12. de una PCR, cuando se utilizan dosis bifsicas equivalen-
tes o inferiores a las dosis monofsicas, las descargas bifsi-
Girsky MJ, Criley JM. Images in cardiovascular medicine. Cough
cardiopulmonary resuscitation revisited. Circulation electronic cas son ms seguras y eficaces para eliminar una FV.
pages 2006; 114: e530-1. El desfibrilador externo automtico (DEA) es un dispo-
sitivo equipado con un sistema de anlisis del ritmo car-
Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T diaco, de manera que si se detecta taquicardia ventricular
et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscita-
sin pulso o FV, el aparato aconseja una descarga por medio
tion for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation
2007; 116: 2900-7.
de mensajes visuales y/o verbales. El DEA se conecta al
paciente mediante unos electrodos autoadhesivos. Algunos
Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest. A 3- de estos aparatos estn programados para detectar los movi-
Phase time-sensitive model. Circulation 2002; 288: 3035-8. mientos espontneos del paciente o la movilizacin de ste
Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust, Hallstein Sreb H, Svens- por otras personas. En realidad, la mayora de los dispositi-
son L, Fellows B, Steen PA. Quality of Cardiopulmonary Resus- vos comercializados son semiautomticos ya que aconsejan
citation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA 2005; 293: al operador que est indicada una descarga, pero no la des-
299-304. cargarn sin que el operador realice la accin de oprimir
el botn de descarga (shock). Por el contrario, los dispo-
sitivos automticos propiamente dichos administrarn una
descarga en cuando se conectan y encienden, sin ninguna
intervencin del operador. Estos aparatos son de uso menos
frecuente y estn menos extendidos.
6.2 Desfibrilacin externa Las ventajas del DEA sobre el desfibrilador convencional
automtica (DEA). El desfibrilador son evidentes: es porttil, ms econmico, ms fcil de uti-
lizar (no requiere interpretacin del trazado electrocardio-
automtico implantable (DAI) grfico por parte del reanimador, ni ste toma la decisin de
desfibrilar) y conlleva menos riesgo para el operador ya que
F.J. Montero Prez no hay contacto con el paciente (en la desfibrilacin con-
vencional el operador maneja las palas que tiene que apli-
car sobre el trax del paciente). La facilidad de uso del DEA
DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMTICA (DEA) es tal que puede utilizarlo cualquier persona con un mni-
La desfibrilacin precoz (DP) constituye el tercer eslabn mo entrenamiento (10 horas de formacin aproximadamen-
de la cadena de supervivencia del adulto. La importancia de te). De hecho en algunos pases existe la desfibrilacin de
la DP se basa en 4 factores: acceso pblico (DAP), de manera que estos dispositivos estn
1. La mayor parte de las paradas cardiacas en el medio extra- disponibles en aeropuertos, aviones, estadios deportivos,
hospitalario (80%) se deben a fibrilacin ventricular (FV), centros comerciales, etc., y son utilizados por personas no
siendo el ritmo inicial ms frecuente en la parada car- sanitarias entrenadas en su uso.
diaca presenciada. Los DEA bifsicos pueden funcionar con niveles de ener-
2. El tratamiento eficaz de la FV es la desfibrilacin elctri- ga fijos o escalonados. Hasta el momento no se ha iden-
ca. LA RCP bsica por s sola difcilmente eliminar una tificado cul es el nivel ptimo de energa bifsica para
FV y restaurar un ritmo de perfusin. administrar en la primera o posteriores descargas. Las inves-
3. La FV tiende a deteriorarse y convertirse en asistolia en tigaciones demuestran que parece razonable utilizar nive-
unos minutos y les de energa entre 150-200 Julios con onda bifsica expo-
4. La probabilidad de xito de la desfibrilacin disminuye nencial truncada o de 120 J con onda bifsica rectilnea en
rpidamente con el tiempo (la supervivencia desciende la descarga inicial. Los DEA monofsicos deben estar pro-
al 50% si la demora en aplicar la desfibrilacin es de 5 gramados para descargar 360 Julios en todas las descargas.
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Manejo del desfibrilador externo automtico (DEA) lo de DEA que se utilice el ritmo cardiaco puede visua-
Antes de utilizar el DEA, el reanimador debe confirmar lizarse o no en la pantalla del aparato.
que el paciente est en situacin de parada cardiorrespira- En caso de TV/FV, el DEA emitir un mensaje verbal, escri-
toria, es decir, con ausencia de respuesta (inconsciente), to en la pantalla del DEA (algunos modelos) y una alar-
ausencia de respiracin efectiva y ausencia de pulso. ma visual de que est indicada la descarga. Si cualquier
El DEA se coloca al lado de la cabeza de la vctima, pre- otro ritmo cardiaco est presente o el paciente est en
feriblemente en el lado izquierdo, para permitir que el rea- asistolia, el DEA emitir el mensaje de descarga no indi-
nimador que administra la RCP tenga espacio libre desde el cada.
lado derecho del paciente, sin que lo obstaculice el opera- En caso de asistolia o presencia de cualquier ritmo car-
dor del DEA. diaco no desfibrilable, el DEA recomendar iniciar RCP.
Existen diferentes modelos de DEA, muy similares entre Tras cada 2 minutos de RCP (5 ciclos completos de 30
s en cuanto a su funcionamiento. Habitualmente tienen 2 compresiones/2 ventilaciones) el DEA analizar de nuevo
3 botones: 1) encendido del DEA (ON/OFF); 2) anlisis el ritmo cardiaco.
(ANALYZE); y 3) descarga (SHOCK). El botn de anlisis 4. Alejar a todos del paciente y oprimir el botn de des-
puede no existir, siendo el mismo aparato el que, tras ser carga (SHOCK): el operador del DEA debe asegurarse
encendido y colocados los electrodos en el conector del DEA antes de proceder a la descarga de que ninguna persona
y al paciente, analiza automticamente el ritmo. est en contacto con el paciente. Para ello debe gritar
Los 4 pasos universales de utilizar un DEA son: alejaos, apartaos, que nadie toque al paciente o
1. Encender el DEA (ON/OFF): al oprimir el botn de encen- algo similar. Simultneamente debe confirmar con la mira-
dido, se inician los mensajes verbales que indican al ope- da que efectivamente nadie est en contacto con el
rador los siguientes pasos. paciente. Tras ello, debe oprimir el botn de descarga.
2. Fijar los electrodos: el cable del DEA debe unirse al Tras esta primera descarga, debe reanudarse la RCP de
conector del aparato y los electrodos autoadhesivos deben forma inmediata, inicindola por las compresiones tor-
colocarse directamente en la piel del trax del paciente, cicas, y administrndola durante 2 minutos (5 ciclos de
uno en la zona subesternal izquierda inmediatamente por RCP), tiempo tras el cual el DEA iniciar nuevo anlisis
debajo de la clavcula y el otro por fuera de la mamila del ritmo cardiaco (o se oprimir el botn ANALIZAR o
izquierda con el borde superior situado por debajo de la ANALYZE si el modelo de DEA lo requiere). Continuar
axila, sobre la lnea axilar anterior. Otras opciones acep- as hasta que el DEA emita el mensaje de descarga no
tadas para la colocacin de los parches son la pared tor- indicada o se disponga de un equipo de SVA. En la actua-
cica lateral derecha e izquierda (biaxilar) o la colocacin lidad los DEAs deben estar programados para realizar
del electrodo autoadhesivo izquierdo en la posicin api- slo 1 descarga ante un ritmo desfibrilable, no hasta tres
cal clsica y el derecho en la regin superior de la espal- descargas sucesivas como anteriormente realizaban con
da, a la derecha o a la izquierda. las anteriores recomendaciones.
Habitualmente la zona de colocacin de cada electro-
do viene especificada en los propios electrodos. Algunos Circunstancias especiales en el manejo del DEA
modelos requieren conectar los electrodos a los parches Nios mayores de 1 ao hasta el comienzo de la puber-
autoadhesivos y en otros ya vienen conectados. Para la tad: en la actualidad, se recomienda el uso del DEA en
colocacin y correcta adhesin de los electrodos a la piel nios mayores de 1 ao. Debe utilizarse un DEA con sis-
del trax del paciente, debe suspenderse momentnea- tema peditrico de atenuacin de dosis (para reducir la
mente la RCP. La presencia de abundante vello en el trax energa administrada a una dosis adecuada a un nio).
del paciente puede interferir con la adhesin de los elec- Si ste no est disponible se utilizar un DEA estndar.
trodos y originar que el DEA emita el mensaje de veri- El paciente est en el agua o cerca de ella (playa, borde
ficar electrodos, electrodos no conectados o algn de piscina, baera, etc.): dado que el agua es un exce-
mensaje similar. En esta situacin debe rasurarse el vello lente conductor de electricidad; la administracin de una
de la piel del trax del paciente. Los electrodos del DEA descarga a un paciente que se encuentre en el agua podra
deben dejarse siempre colocados en el trax del pacien- ser conducida a los reanimadores y personas circundan-
te durante el curso de la RCP. Incluso si se restablecen tes desde el DEA, sufriendo stos una descarga o pro-
los signos de respiracin y circulacin, debe dejarse colo- ducir quemaduras. Adems, el agua presente en la piel
cado el DEA, situar al paciente en posicin de seguridad del paciente puede hacer que la energa elctrica forme
y continuar controlando al paciente. un arco entre los electrodos obviando al corazn e impi-
3. Alejar a todos del paciente y analizar el ritmo (ANALY- diendo por tanto la desfibrilacin. En esta situacin, se
ZE): durante esta fase de operacin del DEA nadie debe debe retirar a la vctima del agua y secarle rpidamente
estar tocando a la vctima ya que ello puede interferir con el trax para poder aplicar los electrodos del DEA.
el anlisis del ritmo cardiaco por el DEA. En algunos apa- Paciente portador de desfibrilador implantado: si se
ratos el operador debe oprimir el botn de analizar coloca un electrodo del DEA directamente sobre un des-
(ANALYZE) para que se inicie el anlisis, mientras que en fibrilador implantado (dispositivo utilizado en pacien-
otros el dispositivo inicia el anlisis de forma automti- tes con antecedentes de arritmias malignas con riesgo
ca inmediatamente despus de que se han colocado los grave de muerte sbita y que en caso de presentarse stas
electrodos en el trax del paciente. En funcin del mode- realizan descargas de baja energa), ste puede bloquear
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la administracin de la descarga. Por tanto, el electrodo es de alrededor de 70 g y su volumen, de 25-45 cc). Es una
del DEA debe colocarse al menos a 2,5 cm por fuera del herramienta teraputica plenamente establecida como pre-
desfibrilador implantado. En las raras circunstancias en vencin secundaria en pacientes con arritmias ventriculares
que sea preciso desactivar este dispositivo, porque sus malignas y con un nmero creciente de indicaciones de pre-
ciclos de anlisis y descarga interfieran con los del DEA, vencin primaria en pacientes con riesgo de desarrollarlas.
debe colocarse un imn de marcapasos sobre el disposi- Entre las indicaciones del DAI, slo se detallarn las indi-
tivo con lo que ste queda inactivado, recuperando su caciones del DAI en prevencin secundaria, en pacientes
funcin programada al retirarlo. que han sufrido una PCR:
Parches de medicacin transdrmica: los parches de Clase I (condiciones para las que hay evidencia o con-
nitroglicerina, analgsicos, nicotina, hormonales y otros, senso general de que un procedimiento o tratamiento
puede causar quemaduras en la piel si el electrodo del es beneficioso y efectivo):
DEA se coloca directamente sobre ellos y bloquear la Pacientes reanimados de PCR por FV o TV documen-
administracin de energa. Por ello, deben ser retira- tada mediante ECG, no debida a una causa transitoria
dos, limpiando la zona donde han estado adheridos antes reversible (nivel de evidencia A = basado en la infor-
de aplicar los electrodos del DEA al trax del paciente. macin de varios ensayos clnicos aleatorios con un
DEA en una ambulancia en marcha: el movimiento del nmero grande de pacientes).
vehculo puede interferir con el anlisis del ritmo car- Pacientes reanimados de PCR en la que no ha habido
diaco por el DEA y provocar artefactos que simulen una registro de FV o TV mediante ECG, pero se presuponen
FV. Si durante el traslado del paciente se requiere anali- como causa debido a una desfibrilacin eficaz o a datos
zar el ritmo o si el DEA recomienda una descarga, se debe clnicos a la induccin de arritmias ventriculares sos-
detener el vehculo y volver a analizar el ritmo. tenidas en el estudio electrofisiolgico (nivel de evi-
dencia B = datos basados en uno o dos ensayos clni-
DESFIBRILADOR AUTOMTICO IMPLANTABLE (DAI) cos aleatorios con un nmero pequeo de pacientes
El DAI es una opcin de tratamiento, incorporada en la o en estudios no aleatorizados).
dcada de los ochenta en la prevencin y tratamiento de las Clase III (condiciones para las que hay evidencia o acuer-
arritmias ventriculares y la muerte sbita de origen cardia- do general de que un procedimiento o tratamiento no es
co. Se trata de un dispositivo que se implanta de forma simi- til o efectivo e incluso en algunos casos puede ser per-
lar a un marcapasos convencional, que inicialmente fue con- judicial):
cebido y diseado para la desfibrilacin automtica. Pero, FV o TV, debido a causas transitorias, reversibles o
con posterioridad se le han aadido otras funciones, como tratables como las producidas dentro de las primeras
la cardioversin elctrica, la estimulacin antibradicardia 48 horas de la fase aguda del infarto de miocardio,
(funcin marcapasos), la funcin antitaquicardia o de sobre- isquemia aguda, sndrome de Wolf-Parkinson-White
estimulacin e incluso la posibilidad de registrar y almace- (nivel de evidencia C = datos basados en registros,
nar los eventos arrtmicos (funcin Holter). En Espaa, el estudios observacionales o en la opinin consensua-
nmero total de implantes por milln de habitantes estima- da de expertos).
do en el ao 2004 fue de 49. Expectativa de vida limitada (menor de 6 meses) (nivel
El dispositivo en s tiene 2 elementos bsicos: el gene- de evidencia C).
rador (con una vida de 5-7 aos) y el cable (o los cables en Paciente con trastornos psiquitricos graves que pue-
algunos modelos). El generador dispone de una batera y un den verse agravados por el implante del DAI o impedir
condensador donde se acumula la carga antes de que se el seguimiento adecuado del paciente (nivel de evi-
pueda producir la descarga elctrica. La energa mxima que dencia C).
puede almacenar es de 30-45 Julios, aunque en la prctica Pacientes con secuelas neurolgicas severas tras la PCR
la energa mnima de desfibrilacin eficaz utilizada oscila (nivel de evidencia C).
entre 6 y 36 J. Estas indicaciones de clase III son aplicables por tanto
como contraindicaciones generales.
Programacin del desfibrilador automtico Para el resto de las indicaciones y otros detalles del DAI
Los cables transmiten la seal elctrica desde la super- se remite al lector a dos excelentes revisiones publicadas
ficie endocrdica del pex del ventrculo derecho hasta el recientemente y que se detallan en la bibliografa.
generador para su anlisis y en su caso liberar la energa
de descarga. En algunos casos (2% de DAI), un segundo cable
estimula y sensa la aurcula derecha (reconociendo y des- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
cargando la fibrilacin auricular). Incluso, puede existir un Ali B, Zafari AM. Narrative review: cardiopulmonary resuscitation
tercer cable (en los dispositivos ms recientes) implantado and emergency cardiovascular care: review of the current gui-
en una rama tributaria del seno coronario, es decir, cercano delines. Ann Intern Med 2007; 147: 171-9.
al ventrculo izquierdo, para conseguir la resincronizacin American Heart Association. Guas 2005 de la American Heart
cardiaca mediante la estimulacin biventricular. Association sobre resucitacin cardiopulmonar y atencin car-
El DAI se implanta por va intravenosa, dejando el gene- diovascular de emergencia. Traducido del original publicado como
rador en la regin pectoral, subcutneamente y en ocasio- suplemento de Circulation 2005; 112 (Suppl IV): IV-19-IV-34. Bar-
nes intramuscular o en la regin abdominal. Su peso actual celona: Prous Science; 2005.
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American Heart Association. Currents in Emergency Cardiovas- de 360 Julios) y a continuacin se inicia inmediatamen-
cular Care. Resumen de los aspectos ms destacados de las Guas te RCP durante 2 minutos (5 ciclos completos de RCP),
2005 para resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascu- comenzando con las compresiones torcicas.
lar de emergencia de la American Heart Association. Volumen 16, 2. Que est presente un ritmo distinto de FV/TV (asistolia o
Nmero 4, Invierno 2005-2006. Disponible en: http://www.ame-
actividad elctrica sin pulso), en cuyo caso se administra
ricanheart.org/downloadable/heart/1141072422963CurrentsSpa-
nishWinter2005-2006.pdf. RCP durante 2 minutos (5 ciclos de RCP completos).
En ambos casos, mientras se est administrando la RCP
Gazmuri RJ, Nadkarni VM, Nolan JP, Arntz HR, Billi JE, Bossaert debe procederse inmediatamente a optimizar el ABCD pri-
L et al. Scientific knowledge gaps and clinical research priorities mario. Para ello se utiliza la secuencia de ABCD secunda-
for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
rio, que consta de los siguientes pasos:
care identified during the 2005 International Consensus Confe-
rence on ECC [corrected] and CPR science with treatment recom-
A (Va Area): en este paso hay que optimizar la va area
mendations: a consensus statement from the International Liaison del paciente. Esto se realiza mediante la colocacin de dis-
Committee on Resuscitation (American Heart Association, Aus- positivos como: la cnula de Guedel, el tubo endotraqueal
tralian Resuscitation Council, European Resuscitation Council, (TET), la mascarilla larngea o el combitube.
Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart B (ventilacin, de Breathing en ingls): hay que confir-
Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, and the mar y asegurar el dispositivo para la va area, la ventilacin
New Zealand Resuscitation Council); the American Heart Asso- y la oxigenacin.
ciation Emergency Cardiovascular Care Committee; the Stroke C (Circulacin): en este momento hay que evaluar el ritmo
Council; and the Cardiovascular Nursing Council. Circulation y la frecuencia cardiaca, canalizar una va venosa, admi-
2007; 116: 2501-12. nistrar frmacos adrenrgicos (adrenalina, vasopresina) y
Goldberger Z, Lampert R. Implantable cardioverter-defibrillators. considerar la administracin de antiarrtmicos (amiodarona,
Expanding indaications and technologies. JAMA 2006; 295: 809-18. lidocana), sustancias buffers (bicarbonato sdico), de otros
Martn Martnez A, Peinado Peinado R, Gonzlez Torrecilla E, agentes (sulfato de magnesio) o marcapasos externo. Todo
Ormaetxe Merodio J, lvarez Lpez M et al. El desfibrilador auto- ello con el objetivo de reinstaurar la circulacin.
mtico implantable: actualizacin para mdicos de urgencias. D (Diagnstico Diferencial): identificar las causas rever-
Emergencias 2007; 19: 77-87. sibles de PCR (neumotrax a tensin, taponamiento car-
diaco, tromboembolismo pulmonar, intoxicaciones por fr-
Peinado R, Arenal A, Arribas F, Torrecilla E, lvarez M, Ormaetxe
JM et al, en representacin del Grupo de Trabajo de Desfibrilador
macos/drogas, hiperpotasemia/hipopotasemia, hipovolemia,
Implantable. Registro Espaol de Desfibrilador Automtico Implan- acidosis, hipotermia, hipoxemia).
table. Primer Informe Oficial del Grupo de Trabajo de Desfibrila- A continuacin, detallamos cada uno de estos pasos que
dor Implantable de la Sociedad Espaola de Cardiologa (aos constituyen el ABCD secundario.
2002-2004). Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1435-49.
A. VA AREA
Stiell IG, Walker RG, Nesbitt LP, Chapman FW, Cousineau D,
Christenson J et al. BIPHASIC Trial: a randomized comparison of
fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrilla- Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area
tion in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2007; 115:
1511-7. Sistemas de aspiracin
Los sistemas de aspiracin son de gran ayuda para la
desobstruccin de la va area de sangre, secreciones y
otros fluidos que ocluyen la va area en el paciente en
situacin de PCR. Constan de una fuente de vaco, un fras-
6.3 Soporte vital avanzado en adultos co reservorio y un sistema de conexin con sonda de aspi-
(SVA) racin. Pueden ser porttiles, que operan mediante bater-
as o conexin a la lnea elctrica, o fijos que estn
F.J. Montero Prez conectados al sistema de vaco de los centros sanitarios.
Tambin existen aspiradores accionados de forma manual
aunque son menos eficaces. El sistema de aspiracin debe
tener capacidad para alcanzar una presin mxima, con el
Durante la aplicacin del SVB, la vctima puede perma- tubo ocluido de 300 mmHg y un flujo mximo, con el tubo
necer en PCR. Entonces hay que pasar rpidamente al SVA. abierto de 30 L/min.
El objetivo del SVA es optimizar la secuencia ABCD pri- La aspiracin se realiza mediante sondas estriles que,
maria y revertir la situacin de parada cardiorrespiratoria conectadas al aspirador, se introducen a travs de la boca,
con preservacin de las funciones cerebrales de la vctima. de las fosas nasales o en la luz de los diversos dispositivos
Cuando llegue el equipo de SVA, evale el ritmo y fre- de apertura de la va area: cnula de Guedel, cnula naso-
cuencia cardiaca, preferiblemente monitorizando directa- farngea, TET, mascarilla larngea, combitube, etc. Para la
mente con las palas del desfibrilador manual (convencional). aspiracin de la boca y faringe se utilizan sondas semirr-
Esta evaluacin ofrece 2 posibilidades (Figura 1): gidas gruesas, mientras que para aspirar a travs de los diver-
1. Que estemos ante una TV sin pulso/FV, situacin en la sos dispositivos anteriormente mencionados se emplean son-
que debe administrarse desfibrilacin (1 nica descarga das ms flexibles y de menor calibre.
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Parada cardiorrespiratoria
Verifique el ritmo
el ritmo es desfibrilable?
FV/TV Asistolia/AESP
Administrar 1 descarga
Reanudar la RCP inmediatamente tras la descarga
Administrar i.v./i.o. vasopresor:
Adrenalina: 1 mg/3-5 min
Vasopresina: 1 dosis de 40 UI en lugar
de la 1, 2 dosis de adrenalina
Administrar 5 ciclos de RCP
Verifique el ritmo No Verifique el ritmo
el ritmo es desfibrilable? el ritmo es desfibrilable?
S
No S
Administrar 1 descarga Tratar como asistolia o AESP Tratar como TV/FV
Reanudar la RCP inmediatamente
tras la descarga
Amiodarona: 300 mg i.v./i.o. una vez,
luego 150 mg i.v./i.o. adicional una vez
Lidocana: 1 dosis: 1-1,5 mg/kg, luego
0,5-0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo
3 dosis o 3 mg/kg
Considerar magnesio, 1-2 g i.v./i.o.
para torsades de pointes
Tras 5 ciclos de RCP, volver a administrar
descarga, RCP y adrenalina
area, de forma que ayudan a mantener su permeabilidad. La intubacin endotraqueal est indicada en pacientes
Adems facilitan la ventilacin con mascarilla de ventila- con parada cardiaca a quien se le est administrando com-
cin o con dispositivo bolsa-mascarilla. Ayudan igualmente presiones torcicas, ante la incapacidad del paciente cons-
a realizar la aspiracin de la cavidad oral y faringe y, por otra ciente de mantener una adecuada ventilacin (menos de 8
parte, evitan en el paciente intubado que ste muerda el tubo o ms de 35 respiraciones espontneas por minuto, respira-
obstruyndolo o dandolo. Estas cnulas son de mxima cin con disociacin traco-abdominal), cuando el reani-
utilidad en el paciente que respira espontneamente pero mador es incapaz de ventilar al paciente inconsciente con
estn inconscientes o con un bajo nivel de conciencia, sin los mtodos de ventilacin convencionales o cuando el
reflejo nausgeo ni tusgeno, y por tanto con riesgo de que paciente no pueda proteger por s mismo la va area (situa-
la lengua obstruya la va area. cin de parada cardiaca, coma, abolicin del reflejo naus-
Existen 5 tamaos, nmeros del 1 al 5, con longitudes geno y tusgeno).
que oscilan entre 6 y 10 cm. Para verificar el tamao ade- Existen 2 tcnicas de intubacin endotraqueal: la intu-
cuado para el paciente, debe elegirse una cnula de tama- bacin orotraqueal y la intubacin nasotraqueal, siendo la
o similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio orotraqueal la de primera eleccin y la que habitualmente
del pabelln auricular. se utiliza en situacin de PCR.
La tcnica de colocacin de una cnula orofarngea es La intubacin nasotraqueal exige que el paciente pre-
la siguiente: tras aspirar de la cavidad oral y faringe todos sente algn tipo de ventilacin espontnea, ya que es una
los restos de secreciones y de otros fluidos existentes o reti- tcnica que se realiza sin visualizacin directa (a ciegas);
rar manualmente los cuerpos extraos existentes, comience puede intentarse en pacientes con traumatismo cervical,
a introducir la cnula en la boca del paciente con la con- ya que con esta tcnica se moviliza menos el cuello del
cavidad hacia el paladar. Conforme la cnula se introduce paciente, o cuando es imposible la introduccin del TET por
progresivamente en la cavidad oral y acercndose a la pared la boca como en casos de importantes traumatismos facia-
posterior de la faringe (cuando se haya introducido aproxi- les. Est contraindicada ante la presencia o sospecha de frac-
madamente la mitad de la cnula), se debe rotar 180 para tura de base del crneo.
dejarla colocada con la concavidad hacia abajo, avanzan- El material necesario y el procedimiento de intubacin
do hasta hacer tope con los dientes. De esta manera, la cnu- se describe en el captulo correspondiente de este Tratado.
la separa la lengua de la pared posterior de la faringe. Hay En caso de sospecha o evidencia de lesin cervical, debe
que tener la precaucin de que la cnula no empuje la len- evitarse la movilizacin del cuello. Para ello el segundo rea-
gua hacia atrs y pueda agravar la obstruccin de la va area. nimador debe inmovilizar el cuello en posicin neutra mien-
tras se procede a la intubacin orotraqueal. La intubacin
Cnulas nasofarngeas nasotraqueal a ciegas es una alternativa en esta situacin.
Las cnulas nasofarngeas son de goma o de plstico
hueco y alargado, con una ligera curvatura, que se intro- Tipos especiales de laringoscopios para intubacin orotraqueal
ducen por va nasal. Estn indicadas en pacientes semi- Adems del laringoscopio de pala curva habitualmente
conscientes que no toleran la cnula orofarngea, y cuan- utilizado, denominado laringoscopio de Macintosh, y del ya
do algn problema impide la apertura de la boca del paciente citado laringoscopio de pala recta de Miller, existen otros
( trismus, traumatismo facial) y por tanto la colocacin de modelos de laringoscopio.
una cnula orofarngea. Ante la presencia o sospecha de frac-
tura de la base del crneo no est indicado su uso. Laringoscopio de McCoy
Para seleccionar la cnula de tamao apropiado, se elige Es un laringoscopio de pala articulada distal que se movi-
aquella de un tamao similar a la distancia entre la punta de liza mediante una palanca anexa al mango, de especial uti-
la nariz y el pabelln auditivo externo. Para su colocacin debe lidad en pacientes en quienes es difcil la visualizacin de
lubricarse previamente con lubricante hidrosoluble que puede la glotis con el laringoscopio convencional, en pacientes
contener un anestsico local y se introduce a lo largo del suelo politraumatizados con posible lesin cervical. La pala arti-
de la fosa nasal, cerca de la lnea media, hasta la parte poste- culada permite elevar la epiglotis con lo que se facilita la
rior de la faringe, por detrs de la lengua. De encontrar resis- visualizacin de la glotis.
tencia a nivel de la entrada en el cavum, debe rotarse ligera-
mente hacia uno y otro lado hasta vencer la resistencia. Laringoscopio de Bullard
Es un laringoscopio dotado de un fibroscopio rgido que
Intubacin endotraqueal proporciona una visin indirecta de la laringe y que igual-
Considerado el procedimiento de eleccin para la aper- mente posee una lengeta articulada distal que permite la
tura y aislamiento definitivo de la va area, adems de man- elevacin de la epiglotis. Puede ser utilizado en pacientes
tener permeable dicha va, asegura el aislamiento y la pro- con una apertura bucal limitada.
teccin frente a la introduccin de cuerpos extraos en el
rbol bronquial, facilita la ventilacin artificial mediante la Guas facilitadoras de la intubacin
administracin de una concentracin alta de oxgeno (100%), Son guas que facilitan el procedimiento de intubacin
permite la aspiracin de secreciones y constituye una va de cuando el reanimador tiene dificultad para dirigir el tubo
administracin alternativa de suministrar frmacos, mientras hacia la luz gltica, habitualmente reanimadores con esca-
se canaliza una va venosa. sa experiencia en la tcnica. Indicadas igualmente en intu-
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bacin difcil con insuficiente visualizacin de las estructu- Su uso est indicado fundamentalmente como va area
ras glticas en la laringoscopia directa (grado III de Cormack). puente cuando la intubacin traqueal no es posible de forma
No deben utilizarse ante la imposibilidad de visualizar las inmediata. Incluso es considerado como va area de pri-
estructuras de la epiglotis en la laringoscopia directa (grado mera eleccin en la RCP extrahospitalaria.
IV de visin laringoscpica de Cormack). Sus contraindicaciones son:
Existen varios tipos: Estatura inferior a 122 cm.
1. Estilete maleable: es una gua metlica recubierta de Reflejo de deglucin intacto.
goma, que se introduce en el TET y permite darle forma. Patologas farngea, larngea o esofgica conocidas.
Su extremo distal es blando para minimizar las lesio- Ingesta de sustancias custicas.
nes. Debe seleccionarse un estilete del grosor adecuado Obstruccin infragltica de la va area.
segn el tubo traqueal utilizado (que pase sin dificultad Debe seleccionarse el tamao adecuado, habitualmente
por su interior). Debe lubricarse el estilete para facilitar 37 F para pacientes de 1,22 a 1,85 m de altura y 41 F para
su introduccin en la luz del tubo. Se introduce en el inte- pacientes ms altos.
rior del tubo, de forma que su punta no sobrepase el extre-
mo distal para no causar lesin traqueal. Para evitar des- Mascarilla larngea
plazamientos, debe doblarse su parte proximal sobre el Es un dispositivo muy similar al TET, aunque ms corto,
conector del tubo. que en su extremo distal tiene una mascarilla neumtica
2. La gua de Eschmann o gum elastic bougie es larga, (insuflable) que se introduce en la faringe y se hace avanzar
semiflexible y angulada en su extremo distal. hasta percibir resistencia quedando alojada alrededor de la
3. La gua de Frova es similar, pero hueca, de forma que glotis, que comunica con el exterior a travs del tubo y ais-
permite la ventilacin a su travs. Viene provista de un lada de la hipofaringe. Entre sus ventajas estn que el rea-
armazn interno para facilitar su colocacin. nimador no tiene que aprender a manejar el laringoscopio
4. Estilete luminoso: es una gua flexible dotada de una ni a visualizar la glotis, ya que su colocacin se realiza a
fuente de luz en su extremo distal que permite la intu- ciegas; que no requiere alinear los ejes oral, farngeo y tra-
bacin traqueal a ciegas por transiluminacin, siendo queal por lo que se evita la movilizacin del cuello (p. ej.,
posible ver su recorrido mediante su reflejo luminoso a en pacientes politraumatizados); que es til en caso de difi-
travs de la piel del cuello del paciente. Se introduce cultad de acceso al paciente (por ejemplo, cuando est atra-
en TET, sin sobrepasar su extremo. A continuacin se pado en un vehculo accidentado) o cuando el paciente
da al estilete una angulacin de 90 a una distancia de no puede ser colocado en la posicin adecuada para pro-
su punta igual al tiroides-mentn. El uso del estilete lumi- ceder a la intubacin endotraqueal. Adems, la posibilidad
noso est indicado en intubacin en pacientes con va de error y de complicaciones es menor que en la intubacin
area difcil, malformaciones de la va area, apertura endotraqueal. La mascarilla larngea protege en menor grado
bucal limitada y movilidad cervical disminuida o con- la va area de la posibilidad de aspiracin broncopulmo-
traindicada. Tambin es til para la verificacin de la pro- nar del contenido gstrico que con la intubacin endotra-
fundidad del TET, de manera que la luz circunscrita a queal.
nivel de la escotadura supraesternal indica que la punta Est indicada ante una va area difcil imprevista o sos-
del tubo se encuentra a unos 5 cm de la carina. pechada, como alternativa a la intubacin endotraqueal y al
Puede combinarse con otras tcnicas como la laringos- combitube. Est contraindicada ante la presencia de pato-
copia directa, intubacin a travs de mascarilla larn- logas farngea, larngea o esofgica, en pacientes con est-
gea e intubacin retrgrada. mago lleno, en pacientes con aumento de las resistencias de
Est contraindicado en presencia de cuerpos extraos o la va area o disminucin de la distensibilidad pulmonar
tejidos friables a lo largo del trayecto de intubacin, ante (enfisema), ante la ingesta de sustancias custicas o en la
traumatismo o lesiones larngeas. Son contraindicacio- obstruccin infragltica de la va area.
nes relativas la obesidad mrbida y la presencia de luz
ambiental intensa que impida visualizar la transilumina- Mascarilla larngea Fastrach
cin del estilete. La ML-Fastrach es una forma avanzada de la mascarilla
larngea, diseada para facilitar la intubacin traqueal con
Otros dispositivos avanzados de la va area un TET, permite la insercin con una sola mano y desde cual-
quier posicin sin mover la cabeza o cuello de la posicin
Tubo combinado esofagotraqueal (Combitube) neutra y sin colocar los dedos dentro de la boca. Debido a
El Combitube o tubo combinado esofagotraqueal cons- que puede ser utilizada como va area por s misma, el con-
ta de dos elementos: trol ventilatorio y la oxigenacin del paciente se producen
1. Un obturador esofgico fenestrado, con un baln distal de manera continua durante los intentos de intubacin, dis-
para ocluir el esfago y otro proximal para ocluir la farin- minuyendo la posibilidad de desaturacin.
ge, de forma que el aire introducido por las fenestracio- La ML-Fastrach est capacitada para resolver numerosos
nes, situadas entre ambos balones, toma como nico problemas de la va area:
camino posible la glotis, y 1. Desaturacin durante los intentos de intubacin.
2. Un TET acoplado al obturador, as, si se introduce en la 2. Intubacin difcil, esperada o inesperada por razones ana-
trquea, podemos ventilar a travs del TET. tmicas.
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Reflejo de deglucin intacto. y derecha y zona epigstrica (mtodos que no son totalmente
Patologas farngea, larngea o esofgica conocidas. fiables), debe obligatoriamente recurrirse a otros mtodos
Ingesta de sustancias custicas. basados en la utilizacin de dispositivos especficamente
Obstruccin infragltica de la va area. diseados para ello, como el detector cualitativo de CO2 al
Pacientes con estmago lleno. final de la espiracin y el detector esofgico.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar. Dispositivo detector esofgico: se basa en las diferencias
entre el esfago (colapsable) y la trquea (no colapsable).
Tcnicas quirrgicas de apertura de la va area Es til en la PCR porque, a diferencia de la capnografa,
La puncin cricotiroidea y la cricotiroidotoma son tc- no es necesario que exista circulacin sangunea, inclu-
nicas de emergencia para la apertura de la va area, indi- so no es preciso que exista ventilacin. Existen dos tipos:
cadas en situaciones excepcionales cuando sta es imposi- De bulbo. Una vez adaptado al tubo traqueal, la peri-
ble por mtodos incruentos. Constituyen por lo tanto el ltimo lla, que inicialmente est vaca, se llena rpidamente
recurso para salvar la vida del paciente. Su realizacin requie- con aire si el tubo se encuentra en la trquea. Si el tubo
re un adecuado manejo de la tcnica. Ambas tcnicas con- est intraesofgico el bulbo no se hincha, porque las
sisten en realizar un abordaje de la va area a travs de la paredes del esfago se lo impiden.
membrana cricotiroidea, para introducir una cnula que per- De jeringa. Si la retirada del mbolo ocurre sin difi-
mita la apertura de la va area y la administracin de ox- cultad indica que el tubo se encuentra en posicin tra-
geno. queal, ya que los anillos traqueales mantienen abierta
La realizacin de una u otra tcnica depende funda- la luz alrededor de la punta del tubo. En una intuba-
mentalmente de la pericia del reanimador, de los recursos cin esofgica aparece resistencia al separar el mbo-
materiales disponibles y de la urgencia de la situacin (la lo, debido a que el esfago se colapsa.
puncin cricotiroidea es ms rpida que la cricotiroidoto- El dispositivo de jeringa detecta la intubacin traqueal en
ma). Por otra parte, la traqueotoma o apertura quirrgica el 95-99% y la esofgica en el 90-99% de los casos. El
de la trquea a nivel de los espacios entre los anillos tra- de bulbo obtiene peores resultados.
queales es un procedimiento reglado en el que se emplea Detector cualitativo de CO2 al final de la espiracin: basa-
un tiempo ms prolongado y que por tanto es inadecuado do en los mismos principios que la capnometra, pro-
en situaciones de emergencia como la PCR. porciona una informacin cualitativa del contenido de
CO2 al final de la espiracin basado en mtodos colori-
Puncin cricotiroidea mtricos.
Consiste en practicar una puncin en el espacio cricoti- Estos mtodos de confirmacin de la correcta colocacin
roideo, bien mediante angiocatter dejando colocado ste del TET son aplicables igualmente a otros dispositivos avan-
en la luz traqueal, o bien mediante aguja a travs de la cual, zados de la va area como la mascarilla larngea, el com-
por la tcnica Seldinger, se introduce un tubo de hasta 6 mm bitube, etc., descritos a continuacin.
de dimetro interno. Este procedimiento es una medida tran-
sitoria de apertura de la va area que permite una ventila- C. CIRCULACIN
cin de emergencia hasta establecer una va area definiti- En este momento de la RCP hay que proceder a:
va. Es ms rpido de realizar que la cricotiroidotoma, Evaluar el ritmo y frecuencia cardiacos: bien fijando los
requiere menos destreza y experiencia y un equipamiento electrodos del monitor de 3 derivaciones, utilizando los
mnimo que adems est disponible en kit comerciales. electrodos adhesivos que realizan doble funcin (moni-
torizacin/desfibrilacin) o aplicando directamente sobre
Cricotiroidotoma el trax del paciente las palas manuales del monitor-des-
Consiste en la apertura cruenta de la va area, a nivel de fibrilador convencional.
la membrana cricotiroidea, mediante una incisin quirr- Canalizar una va venosa e iniciar perfusin de manteni-
gica en sta que permite la insercin de un tubo de va area miento solucin fisiolgica (no existen evidencias para
que es de mayor dimetro que el que permite la puncin cri- recomendar la administracin sistemtica de lquidos en
cotiroidea. Aunque es una tcnica rpida, requiere mayor la PCR normovolmica): debe canalizarse una vena peri-
tiempo de ejecucin que la puncin cricotiroidea. frica, siendo la de eleccin la vena antecubital. De no
ser posible, para obtener una va venosa perifrica debe
B. VENTILACIN, DE BREATHING EN INGLS procederse a va intrasea (i.o.), una va demostrada segu-
Inmediatamente despus de colocado el dispositivo avan- ra y efectiva para la reposicin de lquidos, la adminis-
zado de la va area hay que reevaluar la ventilacin y oxi- tracin e frmacos e incluso para realizar tomas de san-
genacin, y comprobar la correcta colocacin del dispositi- gre y anlisis de laboratorio. La canalizacin de una va
vo para la va area utilizado, habitualmente el tubo venosa central (subclavia, yugular o femoral) es la siguien-
endotraqueal. te alternativa (recurdese que el acceso vascular central
Para comprobar la posicin correcta del TET, adems es una contraindicacin relativa, no absoluta, para la fibri-
de utilizar el mtodo clsico de observacin clnica del paso nlisis en pacientes con ACV o sndrome coronario
del tubo por la glotis, la expansin torcica y la ausculta- agudo), si bien no es necesaria en la mayora de los inten-
cin de los campos pulmonares en 5 puntos: hemitrax ante- tos de reanimacin. Otra alternativa sera la va endo-
rior izquierdo y derecho, zonas axilares medias izquierda traqueal para algunos frmacos, si bien es una va menos
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predecible de las concentraciones sanguneas del fr- Durante la RCP se debe proceder a la intubacin del pacien-
maco que la i.v. o la i.o. En general, la dosis de frmacos te u otro dispositivo avanzado de la va area, confirmar su
por va endotraqueal equivale a 2-2,5 veces la dosis reco- posicin, monitorizar al paciente, canalizar una va venosa
mendada por va i.v. Puede utilizarse por esta va la adre- perifrica, siguiendo la secuencia del ABCD secundario.
nalina, vasopresina, atropina, lidocana, y naloxona. La Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va
dosis recomendada debe diluirse en 5 10 mL de agua area, desaparecen los ciclos ventilacin/compresin, de
o suero fisiolgico e inyectar el frmaco directamente en manera que el reanimador que realiza las compresiones debe
el TET. Algunos estudios han demostrado que la adrena- realizar 100 compresiones por minuto, sin pausas para la
lina y la lidocana se absorben mejor por esta va si se ventilacin. El reanimador que realiza las ventilaciones debe
diluyen en agua que en solucin salina fisiolgica. administrar 8-10 respiraciones por minuto. Los cambios de
La solucin a perfundir por va i.v. o i.o. debe ser suero turno para las compresiones se realizan cada 2 minutos.
salino al 0,9% (suero fisiolgico). No deben utilizarse Las compresiones torcicas no deben interrumpirse ni
soluciones glucosadas al 5% en agua, ya que no es til para canalizar la va venosa perifrica ni para la adminis-
para reexpandir la volemia. tracin de frmacos. Idealmente slo deben interrumpirse
Administrar frmacos adrenrgicos (adrenalina, vasopre- para realizar las ventilaciones (hasta colocacin de un dis-
sina) y considerar la administracin de antiarrtmicos positivo de va area avanzada), para verificar el ritmo car-
(amiodarona, lidocana), sustancias buffers (bicarbonato diaco o para administrar las descargas. La minimizacin
sdico), de otros agentes (sulfato de magnesio) o mar- de las interrupciones de las compresiones torcicas se con-
capasos externo, en funcin de la causa que ha origina- sideran en la actualidad uno de los elementos clave del xito
do la PCR (fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular ante una PCR, ya que durante las interrupciones se reduce
sin pulso, asistolia o actividad elctrica sin pulso). Todo la presin de perfusin coronaria.
ello con el objetivo de reinstaurar la circulacin. Si la FV/TV sin pulso persiste tras la administracin de
La administracin de frmacos por va i.v. perifrica se rea- 1 2 descargas ms RCP, debe administrarse un frmaco
liza en bolo seguido de un bolo de 20 mL de lquido, y ele- vasopresor: adrenalina a dosis de 1 mg i.v. en bolo, que se
vacin posterior de la extremidad durante 10-20 seg para repite cada 3-5 minutos durante la PCR. Una nica dosis de
favorecer la llegada del frmaco a la circulacin central. vasopresina, de 40 U por va i.v. puede sustituir a la primera
El algoritmo de soporte vital avanzado (Figura 1) enlaza, o segunda dosis de vasopresina.
en funcin del ritmo cardiaco que haya originado la PCR Tras verificar el ritmo cardiaco, los frmacos deben admi-
(FV/TV sin pulso, asistolia o AESP), con el algoritmo espec- nistrarse cuanto antes. Se pueden administrar antes o des-
fico de tratamiento de la arritmia de que se trate. Estos algo- pus de la descarga, en una secuencia de RCP-verificacin
ritmos representan la secuencia de actuacin especfica ante del ritmo-RCP (mientras se administra el frmaco y se carga
la FV/TV sin pulso, la asistolia y la actividad elctrica sin el DF)-descarga, secuencia que se repite tantas veces como
pulso. A continuacin, se describe paso a paso el desarrollo sea necesario. Cuanto menos tiempo transcurra entre las
de este algoritmo. compresiones torcicas y la administracin de una descar-
ga, aunque slo sean de unos segundos, mayor probabilidad
FV/TV sin pulso existe de que la descarga tenga xito.
Las nuevas recomendaciones de 2005 establecen que Cuando la FV/TV sin pulso persiste despus de 2-3 des-
inmediatamente despus de una descarga de 360 J (DF mono- cargas ms RCP y la administracin de un vasopresor, hay
fsico) o de energa bifsica equivalente (120 a 200 J en fun- que considerar la administracin de un antiarrtmico. De
cin de la dosis que se haya demostrado efectiva para el dis- eleccin, la amiodarona y, como alternativa, de no disponer
positivo bifsico de que se trate; o de 200 J si se desconoce), de aqulla, la lidocana. Se administra una dosis de 300 mg
se inicie o reanude las maniobras de RCP, comenzando con en bolo i.v. (2 ampollas en 20-30 mL de suero glucosado
compresiones torcicas, verificando el ritmo despus de 5 al 5%) o i.o. Si la FV/TV sin pulso recurre, hay que consi-
ciclos o 2 minutos de RCP. Y continuar aplicando descargas, derar la administracin de una segunda dosis de 150 mg
siempre de 360 J en DF monofsicos o de 200 J o superior i.v./i.o., seguida de una infusin ms lenta de 360 mg en 6
en DF bifsicos, siempre en descarga nica, a la misma ener- horas (a razn de 1 mg/min) y, finalmente, una perfusin de
ga seguidas cada una de RCP siempre durante 2 minutos o mantenimiento de 540 mg en las siguientes 18 horas (a razn
5 ciclos. de 0,5 mg/min). La dosis mxima total de amiodarona es de
Por tanto, ya no est indicada la administracin de 3 des- 2,2 gramos en 24 horas.
cargas sucesivas, como se recomendaba anteriormente. La dosis recomendada de lidocana es de 1,5 mg/kg de
Un reciente ensayo clnico randomizado, el BIPHASIC peso en bolo i.v., aadiendo bolos de 0,5-0,75 mg/kg cada
Trial de Stiell et al., ha demostrado recientemente la supe- 5-10 minutos en caso de FV/TV refractaria, realizando una
rioridad de las altas y escalonadas dosis de ondas de ener- descarga despus de cada dosis. La dosis mxima total es de
ga bifsica (200-300-360 J) frente a las dosis ms bajas y 3 mg/kg de peso. En ancianos y hepatpatas se recomien-
fijas (150-150-150 J) en la conversin de la FV en aquellos dan dosis ms bajas de 1 mg/kg de peso. Si la FV/TV sin pulso
casos que requieren mltiples descargas por FV refractaria. es recurrente, es decir, vuelve a aparecer despus de haber-
Ello probablemente conducir a un replanteamiento de las la revertido eficazmente, es aceptable iniciar una perfu-
dosis de energa bifsica indicadas en estos casos. Este ensa- sin continua de 1-4 mg/min, una vez que se ha completa-
yo se realiz en el medio extrahospitalario utilizando DEAs. do la dosis de ataque total de 3 mg/kg.
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El sulfato de magnesio se utiliza a dosis de 1-2 g, dilui- Desde que el reanimador verifica la situacin de AESP o
do en 10 mL de SG5%, i.v./i.o. durante 5 a 20 minutos, slo de asistolia, debe pensar inmediatamente en las potenciales
en pacientes con torsades de pointes asociadas a intervalo causas reversibles y por tanto tratables que han conducido
QT prolongado. No se ha mostrado efectivo en la PCR por a dicha situacin. El diagnstico diferencial de las princi-
otras causas. pales causas se describe ms adelante.
La desfibrilacin es inefectiva en caso de asistolia y de
Asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP) AESP. La clave del xito es realizar una RCP con mnima inte-
La asistolia y la AESP comparten el hecho de que la pro- rrupcin de las compresiones torcicas y la identificacin y
babilidad de xito depende de la identificacin y tratamiento tratamiento de la causa reversible.
de una causa reversible. Debe insertarse un dispositivo avanzado de la va area,
En el ABCD primario (SVB), la asistolia la identificamos y a partir de ah administrar RCP ya sin ciclos de compre-
en el paso D al conectar el DEA que emitira el mensaje de sin/ventilacin, como ya se ha referido.
descarga no indicada. En caso de no disponer de ste, la Los frmacos deben administrarse lo antes posible des-
identificaramos en el paso C del ABCD secundario (SVA) pus de verificar el ritmo. La adrenalina se utiliza en la asis-
al conectar los electrodos del monitor-desfibrilador o direc- tolia y en la AESP a dosis de 1 mg en bolo i.v./i.o. cada 3-5
tamente las palas del desfibrilador convencional sobre el minutos. Se puede sustituir la primera o segunda dosis de
trax del paciente. Hay que cerciorarse de que el cable del adrenalina por una nica dosis de vasopresina de 40 U.
monitor est bien conectado al paciente y al desfibrilador, La atropina se recomienda a dosis de 1 mg cada 3-5
que el aparato est encendido, que las bateras no estn ago- minutos, hasta una dosis total de 3 dosis o 3 mg. En la AESP
tadas, que la ganancia del monitor no sea demasiado baja y queda reservada para ritmos lentos.
que se ha seleccionado derivacin si estamos registran- Tras la administracin del frmaco y de aproximadamente
do desde los electrodos o pala si se hace con las palas del 5 ciclos (o 2 minutos) de RCP, vuelva a verificar el ritmo. En
desfibrilador. Igualmente hay que registrar la asistolia en ms funcin de que se presente un ritmo desfibrilable, que per-
de 1 derivacin (si se registra desde electrodos) o, en caso sista la asistolia o la AESP o que se presente un ritmo orga-
de registrar desde las palas, que se confirma la asistolia cuan- nizado con pulso, debe seguirse segn se indica en el algo-
do efectuamos con las palas una rotacin de 90, es decir, ritmo (Figura 1).
colocando la pala esternal superior derecha en la zona ester- En la Tabla 1 aparecen los principales frmacos utiliza-
nal superior izquierda y la pala del pex en el borde ester- dos en la RCP del adulto.
nal inferior derecho. Esto debe realizarse porque existe la Debe considerarse suspender las maniobras de RCP en
posibilidad de que una FV se registre como asistolia en cual- caso de persistir la asistolia, habiendo realizado correcta-
quier derivacin que registre a 90 respecto al vector de mente todas las maniobras y tcnicas avanzadas disponibles
las ondas de FV. Ante cualquier mnima duda de que un tra- y no existiendo ninguna causa potencialmente reversible,
zado de asistolia pueda ser realmente una fibrilacin ven- tras un periodo de tiempo si se considera que no se podrn
tricular de grano fino, debe aplicarse el protocolo de trata- ya alcanzar los objetivos del tratamiento, o cuando se deter-
miento de la FV. mina que un paciente est muerto. En casos de ahogamien-
La actividad elctrica sin pulso (AESP) incluye la pre- to, hipotermia, electrocucin y sobredosis por barbitri-
sencia de cualquier actividad cardiaca elctrica sin la exis- cos, el mantenimiento de las maniobras de RCP debe ser
tencia de pulso palpable. durante un periodo de tiempo ms prolongado.
Cualquier ritmo cardiaco observado en la pantalla del
monitor puede ser una AESP. La ausencia de pulso palpa- Dispositivos avanzados de soporte a la circulacin
ble confirmar el diagnstico. Con carcter orientativo, los
ritmos con complejos QRS estrechos son debidos con mayor Cardiocompresor manual (compresin-descompresin activas)
probabilidad a una causa extracardiaca, mientras que aque- El Cardiopump es un dispositivo de ayuda mecnica
llos con complejos QRS anchos son debidos bien a una causa manual para realizar la compresin torcica que, actuando a
cardiaca, a intoxicaciones agudas por frmacos o drogas o modo de ventosa sobre la pared torcica (esternn), permite
a trastornos electrolticos. no slo la compresin, sino tambin la descompresin tor-
En el curso de la RCP, la presencia de una AESP se evi- cica activa. El efecto de descompresin activa permite que
denciar en el paso D de la secuencia del ABCD primario mejore el retorno venoso al corazn para que en la fase de
(SVB), en el que tras la colocacin del DEA ste emitir el compresin sea mayor la cantidad de sangre que es proyec-
mensaje de descarga no indicada visualizando en la pan- tada hacia la circulacin perifrica mejorando las presiones
talla del DEA algn tipo de actividad elctrica. De no dis- de perfusin cerebral y coronaria. Esta tcnica requiere mayor
poner el DEA de pantalla visualizadora, el diagnstico de experiencia y entrenamiento que las compresiones torcicas
AESP se realizar en el paso C del ABCD secundario (SVA) manuales. Puede considerarse en el mbito hospitalario cuan-
al colocar los electrodos del monitor-desfibrilador o bien do los reanimadores estn entrenados en la tcnica.
aplicar las palas de ste sobre el trax desnudo del pacien-
te. Hay que recordar que el diagnstico de AESP requiere Dispositivo de umbral de impedancia
obviamente la confirmacin de ausencia de pulso palpable. Es una vlvula que limita el ingreso de aire a los pul-
Igualmente dentro de este paso C se incluye la administra- mones mientras el trax regresa a su posicin original entre
cin de frmacos. las compresiones torcicas, de manera que reduce la pre-
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sin intratorcica y facilita el retorno venoso cardiaco. Fun- (p. ej., en situaciones de hipotermia o casi ahogamiento) y
ciona de manera sinrgica con el cardiocompresor manual. en caso de extenuacin de todos los reanimadores. Su uso
Puede utilizarse en el TET o en la mascarilla facial. tiene un alto ndice de problemas: necesidad de detener la
RCP para su colocacin, frecuentes desplazamientos del pis-
Cardiocompresor automtico (dispositivo mecnico de pistn) tn con riesgos de fracturas y de compresiones inadecuadas.
El cardiocompresor automtico consta de un pistn que El dispositivo posee 3 botones bsicos:
proporciona compresiones torcicas, unido a una tabla dor- 1. El botn de ENCENDIDO/APAGADO.
sal rgida, y est dotado de un respirador que proporciona 2. El botn de control de la profundidad de las compresio-
un volumen constante ciclado por tiempo y que es activado nes: regulable mediante giro en el sentido de las agujas
por oxgeno a presin permitiendo tambin la ventilacin del reloj para aumentar la profundidad de las compre-
del paciente al suministrar mediante una conexin al tubo siones, y en el sentido contrario para disminuirlas.
endotraqueal, oxgeno al 100%. Debe estar programado para 3. El botn de control del volumen de insuflacin de ox-
administrar 100 compresiones por minuto con una relacin geno: igualmente regulable entre 400-1.200 mL, habi-
compresin/ventilacin de 30/2 (hasta que se coloque un tualmente el volumen corriente a suministrar a un pacien-
dispositivo avanzado para la va area), con una compresin te de 70 kg de peso es de 400-600 mL.
del 50% del ciclo compresin-descompresin y permitien- La tcnica de utilizacin es la siguiente:
do que el trax regrese a la posicin original. Su principal 1. El cardiocompresor puede ser colocado en cualquiera de
inconveniente es que para su colocacin es necesario sus- los dos lados del paciente.
pender la RCP. Sus ventajas son garantizar un ritmo cons- 2. La tabla rgida debe colocarse horizontalmente bajo la
tante, uniforme y homogneo de compresiones, con una rela- espalda del paciente, de manera que sta debe descan-
cin adecuada entre el tiempo de compresin y de relajacin, sar sobre el centro de la tabla.
de manera que todas las compresiones se realizan unifor- 3. Conectar el dispositivo a la fuente de oxgeno y al tubo
memente al no depender stas de la fatiga del reanimador endotraqueal.
como ocurre en la compresin torcica manual convencional. 4. Ajustar la posicin del pistn para que se ajuste justo por
Por ello estara indicada su utilizacin en RCP prolongadas encima del tercio inferior del trax del paciente.
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5. Calibrar el desplazamiento del pistn. La columna del circuito arterial, de mayor presin, hacia la circulacin
pistn est calibrada mediante anillos, cada uno de los venosa, de menor presin.
cuales proporciona 1,25 cm de desplazamiento del pis- La ventilacin se administra durante la pausa de las com-
tn. Antes de comenzar su funcionamiento, la altura del presiones, si bien los ciclos de compresin con el Lifestick
pistn debe ser calibrada para que un anillo sea visible proporcionan cierto nivel de ventilacin. En la actualidad es
en la columna. Una vez en funcionamiento el pistn, an considerada una tcnica experimental al no haberse
debe ser calibrado para que proporcione un desplaza- demostrado superioridad en la tasa de supervivencia respecto
miento del 20-25% del dimetro antero-posterior del trax a la RCP convencional. S se ha descrito una menor inci-
del paciente. dencia de fracturas esternales.
Durante la canalizacin de una va venosa central se reco-
mienda que el compresor sea detenido para evitar lesin vas- Compresin torcica neumtica intermitente (chaleco
cular o pulmonar. neumtico de RCP)
En general estos aparatos no deben considerarse susti- Es un chaleco que se coloca alrededor del trax del
tutivos de la compresin manual, con la que debe iniciarse paciente, dotado de un sistema neumtico que se infla y
toda RCP, sino como una tcnica complementaria que debe desinfla rtmicamente, con frecuencias de hasta 100 pm, ejer-
ser utilizada slo por personal entrenado y en circunstancias ciendo una compresin circunferencial en toda la pared tor-
muy concretas. No se recomienda su uso sistemtico y su cica. El dispositivo posee electrodos de desfibrilacin que
indicacin puede ser la RCP prolongada con escaso nme- monitorizan electrocardiogrficamente al paciente y permi-
ro de reanimadores. te la desfibrilacin sin retirar el chaleco. Estudios experi-
mentales han demostrado que origina flujos sanguneos y
Tcnicas alternativas de soporte circulatorio presiones de perfusin coronaria y cerebral superiores al
masaje cardiaco convencional. En la actualidad es acepta-
Contrapulsacin abdominal manual do como un mtodo alternativo de soporte circulatorio avan-
Consiste en la compresin del abdomen, a la altura del zado, como complemento de la RCP, tanto en el mbito hos-
ombligo, durante la fase de relajacin de las compresiones pitalario como en el extrahospitalario. Uno de los factores
torcicas. Esta tcnica se basa en la hiptesis de que mejo- limitantes de este dispositivo es su gran peso, 50 kg, lo que
ra el retorno venoso y en que las compresiones abdomina- quizs lo relegue al mbito hospitalario.
les en el paciente en situacin de PCR producen unas fluc-
tuaciones de presin similares a las de las compresiones Masaje cardiaco interno
torcicas. Durante las compresiones torcicas a trax cerrado se
Puede ser realizada por 3 reanimadores o bien por 2 rea- consigue escasamente un 25% del gasto cardiaco normal.
nimadores. En este caso, uno de los reanimadores adminis- La perfusin miocrdica puede ser menor de un 5% y el flujo
tra las compresiones torcicas y la ventilacin mientras que sanguneo cerebral est tambin crticamente reducido.
el otro realiza las compresiones abdominales. El reanimador El masaje cardiaco interno se realiza, de forma directa,
que realiza las compresiones torcicas (y la ventilacin en tras la realizacin de toracotoma izquierda estndar o ester-
caso de 2 reanimadores) se coloca al lado derecho del pacien- notoma media. El perfil hemodinmico conseguido con
te y el que administra las compresiones abdominales, a la ambas tcnicas es totalmente diferente. Con la tcnica abier-
izquierda. ta, tanto la presin de perfusin cerebral como la coronaria
No existe evidencia suficiente para avalar su utilizacin. se incrementan significativamente y el gasto cardiaco aumen-
ta de dos a tres veces el conseguido con la tcnica cerrada.
Compresin-descompresin alternativas torcica Adems, la evidencia cientfica muestra mejores resultados
y abdominal (dispositivo Lifestick) en trminos de mejores resultados neurolgicos y de la pro-
Este dispositivo combina las ventajas hemodinmicas de babilidad de xito de la reanimacin cuando se realiza de
la contrapulsacin abdominal y la compresin-descompre- una manera precoz (tras 15 minutos de RCP convencional).
sin activas. Consta de 2 parches adhesivos, torcico y abdo- Su uso estara indicado en PCR presenciadas o de muy
minal, conectados por una estructura rgida ajustable con un corta duracin por traumatismo torcico penetrante y en las
mango en cada extremo. En la parte superior dispone de una PCR del postoperatorio de ciruga cardiaca. Tambin est
pantalla luminosa que proporciona informacin de la fuer- justificado en PCR en situaciones de hipotermia, en algunas
za de las compresiones que se estn administrando y si stas intoxicaciones medicamentosas y en taponamiento cardia-
son adecuadas. Igualmente, dispone de tonos audibles para co. Probablemente en el futuro este tipo de masaje cardia-
ayudar a mantener el ritmo de las compresiones. El trax y co tome una papel ms relevante en la RCP.
el abdomen son comprimidos-descomprimidos por un nico
reanimador. Cada ciclo de ejecucin consta de 3 fases: Puncin intrasea para la administracin de frmacos
1. Fase 1 (llenado cardiaco): el abdomen es comprimido y fluidos
al mismo tiempo que el trax es descomprimido. La va intrasea (v.o.) es una alternativa eficaz a la va i.v.
2. Fase 2 (eyeccin cardiaca): el trax es comprimido al perifrica para la administracin de frmacos y fluidos que,
mismo tiempo que el abdomen es descomprimido. aunque se ha utilizado fundamentalmente en nios, tambin
3. Fase 3 (relajacin): en esta fase no se aplica ninguna fuer- se utiliza en los adultos, si bien su incorporacin a la prc-
za. Durante este periodo el flujo sanguneo va desde el tica clnica en stos est menos extendida.
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Se ha demostrado que los frmacos alcanzan la circula- rarse la aguja unos milmetros y reintentar la infusin. De
cin central en un tiempo y a concentraciones similares que fracasar la puncin, debe repetirse en la otra extremidad. Si
cuando son administrados por va i.v. perifrica. Esto es as la perfusin de fluidos se realiza correctamente, la aguja
incluso en situacin de PCR. se conecta a un sistema de infusin. Tanto la aguja como
La v.o. es una va alternativa transitoria indicada cuando el sistema debe ser fijado a la piel con cinta adhesiva e inmo-
es imposible canalizar rpidamente una va venosa perifri- vilizada la extremidad protegiendo la aguja con un peque-
ca. El procedimiento conlleva habitualmente menos de 2 o vendaje.
minutos y no obligue a detener la RCP. Adems, es til para Una vez conseguida una va intravenosa, debe retirarse
obtener muestras de sangre para las determinaciones hema- la aguja de puncin intrasea, aplicando presin sobre la
tolgicas y bioqumicas de laboratorio. Los valores gaso- zona de vendaje durante unos 5 minutos.
mtricos son igualmente vlidos y comparables a los de san- El fmur distal es un sitio alternativo para realizar la tc-
gre venosa central. nica, introduciendo la aguja 2-3 cm por encima del cndi-
Entre las contraindicaciones figuran la presencia de frac- lo femoral externo, en la lnea media y dirigida en direccin
turas del hueso donde se va a realizar la puncin o de celu- ceflica en un ngulo de 10-15 de la vertical.
litis, quemaduras o infeccin en la zona de puncin. La pistola de inyeccin intrasea BIG ( Bone Injection
La tcnica requiere la utilizacin de dispositivos espe- Gun) es un dispositivo dotado de un resorte de compresin
cficos. Entre ellos destaca la aguja de Jamshidi (que es para facilitar la penetracin en el hueso.
la utilizada para la aspiracin de mdula sea esternal e En el adulto, la utilizacin de la BIG slo es recomen-
ilaca), la aguja de puncin intrasea como la de Cook , dada por la FDA para la localizacin de tibia proximal. El
la pistola de inyeccin intrasea y el sistema de infusin sitio de aplicacin es a 1-2 cm por dentro y 1 cm proximal
intrasea esternal FAST1TM (Adult Intraosseous Infusion Sys- a la tuberosidad tibial.
tem ). El sistema de infusin intrasea esternal FAST1TM (Adult
En el adulto, la parte distal de la tibia, proximal al ma- Intraosseous Infusion System) es otra alternativa para la admi-
lolo interno, es el lugar de eleccin para llevar a cabo la nistracin de drogas y fluidos por v.o. Est diseado para
puncin intrasea. El esternn es un sitio de puncin alter- la puncin intrasea en el esternn.
nativo que se est extendiendo desde la introduccin del dis-
positivo FAST. Tambin puede utilizarse el fmur distal. El procedimiento de desfibrilacin manual o convencional
La localizacin tibial tiene las ventajas de ser un hueso Un desfibrilador es un dispositivo que administra una des-
largo con una fina capa de tejido subcutneo que permite carga elctrica controlada para eliminar una arritmia car-
que los relieves seos sean fcilmente palpables, y de no diaca. El procedimiento se denomina desfibrilacin cuan-
requerir la interrupcin de las maniobras de RCP. Se realiza do se trata de revertir una FV/TVSP sin pulso. El desfibrilador
antisepsia de la piel con una solucin de povidona yoda- consta de un convertidor de corriente alterna en continua,
da, o similar. un acumulador para almacenar energa, un selector de des-
El sitio de puncin de eleccin es la tibia distal en la carga de voltaje variable, un interruptor de carga que per-
superficie interna de la unin del malolo interno y el eje de mite la carga del acumulador, un interruptor de descarga y
la tibia por detrs de la vena safena mayor. La aguja es diri- unos electrodos (palas o electrodos especficos) a travs de
gida perpendicularmente al eje longitudinal del la tibia o los cuales se transmite la energa de descarga.
ligeramente en direccin ceflica (10-15), alejndose de La descarga del desfibrilador trasmite un flujo de elec-
este modo del cartlago articular. Entonces se hace avanzar trones a travs del corazn durante un breve periodo de tiem-
la aguja imprimiendo movimientos de rotacin para atra- po. Este flujo de electrones se llama corriente y se mide en
vesar el hueso, notando una gran resistencia hasta el momen- amperios. La presin que proyecta este flujo de electrones
to en que la aguja penetra la corteza sea, momento en el se denomina potencial elctrico y se mide en voltios. La resis-
que se nota una sbita disminucin de la resistencia y la sen- tencia a esta corriente de electrones (impedancia) se mide
sacin crujiente de que la aguja se mueve en la cavidad en ohmios. La energa total transmitida se mide en julios
medular a travs del hueso trabecular. Para evitar penetrar (vatios-segundo).
demasiado y tocar la pared sea opuesta, la puncin debe Los desfibriladores pueden ser externos (la energa se
realizarse colocando el dedo ndice a 1 cm del bisel de la transmite al corazn a travs de la piel de la pared torcica)
aguja, distancia que no debe sobrepasarse. Algunos mode- o internos (tambin denominados implantables), ya descri-
los de aguja tienen un elemento indicador plstico o met- tos. En estos ltimos, la energa se transmite directamente al
lico ajustable a tal efecto. Una vez realizada la puncin, miocardio a travs de electrodos especficos conectados a
debe retirarse el estilete alojado en el interior de la aguja un pequeo dispositivo implantado debajo de la piel y que
conectando a sta una jeringa de 5-10 mL. Para aspirar san- contiene una batera de corriente as como un sistema auto-
gre y contenido medular para confirmar la correcta colo- mtico de deteccin de la FV/TV.
cacin en la cavidad medular. Frecuentemente, en situacin Existen 2 tipos de desfibriladores externos:
de PCR es imposible la aspiracin de sangre. Si la aguja se 1. Desfibrilador externo manual o convencional: el diag-
mantiene en su posicin sin ayuda alguna o si la infusin de nstico de la FV/TV la realiza visualmente el reanimador
fluidos se realiza fcilmente sin apreciarse extravasacin de a travs de la pantalla del monitor-desfibrilador median-
fluidos o de edema, la aguja est correctamente colocada. te la utilizacin de las palas o electrodos adhesivos quien,
De encontrar resistencia a la infusin de lquidos, debe reti- ante uno de estos ritmos desfibrilables, selecciona manual-
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mente la energa a transmitir (julios), carga sta y realiza cfica para cada localizacin y viene sealizada adecua-
la descarga. damente rotulada cul es la pala esternal y cul la pala
2. Desfibrilador externo automtico (DEA): ya descrito en pex.
el apartado de SVB. En la actualidad la opcin de des-
carga automtica o semiautomtica est incorporada Procedimiento de desfibrilacin manual
en los modernos monitores-desfibriladores manuales. Existen mltiples modelos de desfibriladores convencio-
nales, aunque su modo de funcionamiento es muy similar.
Energa de descarga Bsicamente, la tcnica de desfibrilacin es la siguiente:
Los desfibriladores suministran energa elctrica en ondas: 1. Descubrir el trax del paciente. Deben retirarse los par-
monofsicas o bifsicas. Hasta hace pocos aos utilizaban ches de nitroglicerina, las cadenas, medallas y otros ele-
varios tipos de ondas monofsicas. Posteriormente se obser- mentos metlicos, ya que la descarga puede producir que-
v que la utilizacin de energa con ondas bifsicas requie- maduras en la piel del paciente.
re menos energa (150-175-200 J) en la primera y sucesivas 2. Encender el desfibrilador.
descargas, sin necesidad de aumentar la intensidad (no esca- 3. Coger las palas y aplicar en las superficies de los elec-
lonada) que la establecida en la desfibrilacin con ondas trodos una capa uniformemente distribuida (pueden fro-
monofsicas, donde se utiliza energa de 360 J, con menor tarse estas superficies entre s) de gel conductor.
probabilidad de lesin miocrdica derivada de la aplicacin 4. Aplicar las palas sobre el trax desnudo del paciente, una
de energa. en la zona infraclavicular derecha, paraesternal, y la otra
en el pex (cada pala lleva sealada en qu zona debe
Impedancia aplicarse cada una). No se debe colocar nunca la pala
Los factores que determinan la impedancia transtorci- directamente sobre la zona donde se aloje un marcapa-
ca son: la energa seleccionada, el tamao de las palas, sos implantado, sino a una distancia mnima de 2,5 cm.
el material de adaptacin entre las palas y la piel del trax No debe acumularse pasta o gel conductor sobre el trax
del paciente, el nmero e intervalo de descargas previas, del paciente, entre la zona de aplicacin de las palas,
la distancia entre las dos palas y la presin a la que se las porque se pueden producir quemaduras.
somete. 5. Comprobar en la pantalla del monitor del aparato la exis-
tencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricu-
Tamao de los electrodos lar (con ausencia de pulso central palpable). En algunos
En lugar de las palas del desfibrilador, la desfibrilacin modelos, al encender el aparato, automticamente regis-
puede realizarse con electrodos diseados a tal efecto. En tran el ritmo desde la pala, en otros hay que seleccio-
general cuanto ms grande sea el electrodo menor ser la nar especficamente que registren desde la pala. Las palas
impedancia. No obstante, un electrodo demasiado grande deben mantenerse inmviles para reducir al mnimo el
puede producir un contacto inadecuado o que la corriente efecto de artefactos sobre el monitor.
circule por vas extracardiacas. La mayora de los electrodos 6. Seleccionar el nivel de energa de 360 J (muchos mode-
desfibriladores para adultos van de 8,5 a 12 cm de dime- los tienen el selector de energa en una de las palas, habi-
tro. Es posible que el xito de la desfibrilacin sea mayor con tualmente la derecha o pala pex), para realizar la pri-
electrodos de 12 cm de dimetro que con los de 8 cm. mera descarga.
7. Oprimir el interruptor de carga de energa (igualmente la
Posicin de los electrodos mayora de modelos tienen este interruptor tambin en
Los electrodos deben colocarse de forma que fluya el una de las palas, normalmente la pala pex). Cuando el
mximo de corriente a travs del corazn. El electrodo ante- aparato est cargado al nivel de energa seleccionado,
rior se coloca a la derecha del borde superior del esternn suea una seal acstica y se enciende una luz en el
y por debajo de la clavcula. El electrodo del pex a la panel de mandos y/o en la pala donde est situado el
izquierda del pezn, con el centro del electrodo en el cen- botn de carga, reflejndose en el monitor un indica-
tro de la lnea axilar media. dor luminoso indicando la energa seleccionada.
Una alternativa es colocar el electrodo del pex en el pre- Por razones de seguridad, el desfibrilador se descarga
cordio y el esternal en la zona infraescapular derecha. Estos internamente si no ha sido descargado durante los 60 segun-
electrodos para desfibrilacin, que igualmente monitori- dos siguientes a la obtencin del nivel de energa seleccio-
zan el ritmo cardiaco del paciente, pueden ser ms eficaces, nado.
seguros y cmodos al permitir realizar la desfibrilacin de 8. Presionar firmemente las palas sobre el trax. Habitual-
forma remota. mente la presin que debe ejercerse es de unos 10-12 kg.
Algunos modelos de desfibriladores disponen en la parte
Posicin de las palas superior de las palas de un sealizador luminoso a modo
Si se emplean palas manuales deben aplicarse con fir- de escala que indica la correcta o incorrecta presin ejer-
meza, deben estar bien separadas y que la pasta o gel no cida con las palas sobre el trax del paciente.
impregnen la piel entre ellos. La zona de aplicacin de las 9. Avisar de la inminente descarga a todo el personal que
palas es igualmente paraesternal derecha y subclavicular rodea a la vctima y que nadie est en contacto con ella
(pala esternal) y la pala pex a la izquierda de la mamila y ni con ningn elemento que est en contacto con el
por debajo de sta. Hay que sealar que cada pala es espe- paciente, confirmndolo visualmente.
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10.Pulsar simultneamente los 2 botones de descarga de el momento en que verificamos que se trate de uno de estos
ambas palas hasta que sta se realice, comprobando que ritmos. No obstante, nunca debemos olvidarlas en el
la descarga se ha producido al provocar un movimiento caso de la FV/TV sin pulso ya que, por ejemplo, una FV/TV
de contraccin muscular del paciente. Durante la des- sin pulso refractaria a los intentos de DF puede ser debi-
carga las palas deben estar fuertemente presionadas sobre da por ejemplo a una intoxicacin aguda por antidepresi-
el trax del paciente vos tricclicos (una de las causas potencialmente reversi-
11.Iniciar de forma inmediata la RCP, comenzando con com- bles y tratables de PCR) o cualquier FV/TV sin pulso puede
presiones. deberse a una trombosis cardiaca (infarto agudo de mio-
Hay que tener siempre presente una serie de considera- cardio).
ciones especiales: A continuacin se describen de manera esquemtica las
Si se dispone precozmente del desfibrilador, debe darse causas reversibles y tratables de PCR ms frecuentes que
prioridad a la desfibrilacin inmediata, una vez confir- deben buscarse en el paso D del ABCD secundario, los pro-
mada la presencia de PCR. Ante parada cardiaca sin tes- blemas que han podido conducir a ellas, los datos ms rele-
tigos, con reanimador nico, si la respuesta se retrasa ms vantes de las circunstancias previas, sntomas y signos fsi-
de 4-5 minutos; y, en vctimas de paro hipxico, practi- cos ms relevantes y su tratamiento:
car RCP inicial durante al menos 2 minutos o 5 ciclos de
RCP 30:2. Hipoxia
Si la vctima ha sido extrada del agua, secar la piel del Por obstruccin de la va area: los problemas posibles y
trax del paciente antes de proceder a la desfibrilacin. su tratamiento son:
En el paciente portador de marcapasos o desfibrilador Comprobar la correcta colocacin del tubo endotra-
implantable, colocar la pala correspondiente al menos a queal, o si est obstruido o daado: de confirmarse,
2,5 cm de distancia. recolocarlo o sustituirlo.
Si el paciente porta parches transdrmicos, retirar y lim- Comprobar un posible cuerpo extrao: si existe un cuer-
piar la zona antes de colocar la pala. po extrao, las posibilidades son: aspiracin, extrac-
Si el paciente reposa sobre una superficie metlica, es cin manual, extraccin mediante laringoscopia y pin-
innecesario retirarla. zas de Magill, maniobras de Heimlich, cricotiroidotoma
Ante un paciente con hipotermia (T central < 30), una o puncin cricotiroidea.
vez realizado el intento de desfibrilacin, la prioridad es Anafilaxia (edema de glotis, laringoespasmo): el trata-
la de recalentar al paciente, no volver a desfibrilar y con- miento de eleccin es la adrenalina i.v. Igualmente debe
tinuar con las maniobras de RCP hasta que la tempera- iniciarse la primera dosis de corticoides (metilpredni-
tura central supere los 30 C. solona 1-2 mg/kg de peso, por va i.v.).
Debe recordarse que las palas estn monitorizando el Rotura traqueal o larngea: el tratamiento es quirr-
ritmo cardiaco. Si las retira del trax, el monitor regis- gico.
trar una lnea isoelctrica (de desconexin) que el rea- Por insuficiencia de la ventilacin:
nimador puede interpretar falsamente como una asis- Neumotrax a tensin: bien traumtico o como com-
tolia. plicacin de un neumotrax espontneo. Se detalla ms
adelante.
D. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Crisis asmtica grave: investigar los antecedentes per-
El reanimador debe identificar las causas reversibles y sonales, presencia de taquipnea, tiraje, cianosis antes
tratables que han podido conducir al paciente a la situacin de producirse la PCR. El tratamiento incluye: adrenali-
de parada cardiorrespiratoria. Las principales causas son: na i.v., agonistas-2 i.v., corticoides i.v., aminofilina i.v.,
Hipoxemia. sulfato de magnesio i.v. , ventilacin mecnica.
Hipovolemia. Reagudizacin de la EPOC: agonistas-2, corticoides
Neumotrax a tensin. i.v., aminofilina i.v., fundamentalmente.
Taponamiento cardiaco. Trauma torcico: contusin pulmonar por volet costal,
Tromboembolismo pulmonar. hemotrax masivo. ste debe evacuarse con colocacin
Trombosis cardiaca (infarto agudo de miocardio). de tubo torcico.
Intoxicaciones por frmacos/drogas.
Hiperpotasemia/hipopotasemia. Hipovolemia
Acidosis. Por hemorragia interna (hemorragia digestiva alta, rotura
Hipotermia. traumtica de vscera maciza) o herida externa exan-
El componente o paso D de la secuencia del ABCD guinante, deshidratacin, etc. El tratamiento inicial es la
secundario consiste en el D iagnstico diferencial de las reposicin enrgica de la volemia con solucin salina
posibles causas reversibles y tratables que han conducido fisiolgica a travs de un angiocatter grueso (n 14) colo-
a la situacin de PCR independientemente del ritmo car- cado en va venosa perifrica (preferiblemente, canalizar
diaco que la haya originado: FV/TV sin pulso, asistolia o 2 vas venosas) y perfundir a la mxima velocidad que
AESP. Pero es en la asistolia y en la AESP donde ms fre- permita el calibre del catter. La va intrasea es la segun-
cuentemente se pueden encontrar dichas causas y por tanto da eleccin ante la imposibilidad de canalizar una va
hay que pensar en ellas con mayor nfasis si cabe desde venosa perifrica.
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han sufrido prdidas digestivas por vmitos o diarrea, en lisis, sobre todo en casos de insuficiencia cardiaca o renal,
aquellos que reciben tratamiento con diurticos tiacdi- situaciones en las que no puede realizarse la sobrecarga
cos o del asa y en todo paciente con alcalosis metab- de volumen.
lica. El tratamiento es la reposicin i.v. de cloruro pot-
sico y de sulfato de magnesio. La administracin de Acidosis
potasio puede ser emprica en casos de emergencia. De Acidosis metablica: sospechar en pacientes diabticos
realizarse a un ritmo de 10-20 mEq/h, con monitoriza- (cetoacidosis diabtica), en pacientes en shock previo
cin electrocardiogrfica. Ante PCR inminente por la pre- (acidosis lctica), algunas intoxicaciones agudas (salici-
sencia de arritmias ventriculares malignas por hipopota- latos, etilenglicol, cianuro, metanol), entre otras cir-
semia, puede administrarse una infusin inicial de 10 cunstancias. Su tratamiento es la correccin de bicarbo-
mEq i.v. en 5 minutos, que se puede repetir una vez de nato sdico 1 M i.v., segn el clculo del dficit de
ser necesario. bicarbonato existente, y el tratamiento especfico de la
La hiperpotasemia da lugar electrocardiogrficamente a causa desencadenante.
ondas T picudas, ensanchamiento del complejo QRS, Acidosis respiratoria: sus causas ms frecuentes son la
desaparicin de la onda P y arritmias ventriculares, como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, los trastornos
fibrilacin ventricular. Acontece en pacientes con insu- neuromusculares de la caja torcica (sndrome de Gui-
ficiencia renal, acidosis metablica, en tratamiento con llain-Barr, ttanos, botulismo, etc.) y la depresin del
IECAs, espironolactona, suplementos de potasio bien solos SNC (traumatismo crneo-enceflico, accidente cere-
o combinados. El tratamiento consiste en la administra- brovascular). Su tratamiento consiste en establecer una
cin de calcio i.v., salbutamol i.v. , glucosa hipertnica ventilacin alveolar adecuada para eliminar el exceso de
con insulina, bicarbonato sdico, furosemida i.v. y hemo- CO2 (hiperventilacin) y en el de la causa subyacente.
dilisis.
Hipomagnesemia/hipermagnesemia: la hipomagnesemia Hipotermia
(concentracin srica de magnesio < 1,3 mEq/L) puede En la hipotermia grave, temperatura central (rectal, pre-
originar arritmias ventriculares que conduzcan a la para- timpnica o esofgica) < 28 C, aparecen arritmias ven-
da cardiaca. Entre ellas destacan las torsades de pointes triculares, como la fibrilacin ventricular. En el electro-
o taquicardia ventricular helicoidal. Los pacientes de ries- cardiograma previo se puede observar la onda J de
go son los alcohlicos y los pacientes con desnutricin Osborne, a nivel del punto J (unin del final del complejo
severa. El tratamiento es la administracin i.v. de sulfa- QRS con el inicio del segmento ST), patognomnica de
to de magnesio a dosis inicial de 1,5 g i.v. La adminis- la hipotermia, y que desaparece a medida que se pro-
tracin de calcio tambin est indicada a que la mayo- cede al recalentamiento del paciente (por encima de
ra de pacientes con hipomagnesemia tambin presentan 32 C). La desfibrilacin suele ser ineficaz por debajo de
hipocalcemia. 30 C, por lo que hay que aplicar medidas de calenta-
La hipermagnesemia (concentracin srica de magnesio miento simultneamente a la RCP. sta no debe suspen-
> 2,2 mEq/L) slo acontece en presencia de insuficien- derse mientras que la temperatura central sea < 35 C.
cia renal. Origina en el electrocardiograma ensancha-
miento del P-R y del QRS, as como bloqueo auriculo- ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA
ventricular completo. El tratamiento de eleccin de la ENDOTRAQUEAL EN LA RCP
hipermagnesemia grave es la hemodilisis. Inicialmen- Cuando no se dispone de una va venosa para adminis-
te, la administracin de una solucin de cloruro clci- trar la medicacin, y el paciente ha sido intubado, puede uti-
co al 10% (5-10 mL (500-1.000 mg) corrige las arritmias lizarse como alternativa la va traqueal. Esta va de adminis-
graves. tracin es un mtodo simple, rpido y efectivo para que los
Hipocalcemia/hipercalcemia: la hipocalcemia da lugar a frmacos alcancen la circulacin central. La administracin
prolongacin del espacio QT, y por tanto a arritmias ven- de frmacos por va endotraqueal requiere la intubacin endo-
triculares. Sus causas ms frecuentes son el hipoparati- traqueal. El combitube no se ha demostrado eficaz ya que se
roidismo, la insuficiencia renal crnica, la hipomagne- ha comprobado una absorcin subteraputica de los frma-
semia, entre otras. El tratamiento es la administracin de cos cuando se administraron por este dispositivo.
calcio i.v. y de sulfato de magnesio i.v. Deben utilizarse dosis al menos 2 a 2,5 veces superiores
La hipercalcemia origina en el electrocardiograma acor- a las recomendadas para la va i.v. El frmaco debe diluirse
tamiento del espacio QT, bradiarritmias, ensanchamiento del en 10 mL de suero salino o agua destilada y, tras su admi-
QRS. Adems incrementa la toxicidad de la digoxina. Las nistracin, deben realizarse 5 insuflaciones rpidas conse-
causas ms frecuentes son las neoplasias y el hiperparati- cutivas con el dispositivo de bolsa autohinchable, para favo-
roidismo. El tratamiento consiste en la administracin inicial recer la distribucin del frmaco a la va area distal. Si se
de amplias cantidades de suero salino fisiolgico a razn de van a administrar repetidas dosis o varios frmacos por va
300-500 mL/h hasta reponer el dficit de volumen y conse- endotraqueal, debe limitarse el volumen del diluente a 5 mL.
guir diuresis mayor o al menos de 200-300 mL/h, reducien- Parece que el mejor diluente para la administracin de adre-
do posteriormente la perfusin a 100-200 mL/h. Otras medi- nalina y de la lidocana por esta va es el suero fisiolgico,
das son la administracin de calcitonina, bifosfonatos, ya que se consigue mejor absorcin que con el agua desti-
corticoides, mitramicina. Puede ser necesaria la hemodi- lada.
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Existen varios mtodos de administracin endotraqueal Suspender las compresiones torcicas mientras se admi-
de frmacos: nistra el frmaco.
1. Instilacin directa por el extremo proximal del tubo. Inyectar rpidamente el contenido de la jeringa.
2. Administracin a travs de un catter que se introduce A continuacin, retirar el catter del tubo endotraque-
hasta que sobresalga por el extremo distal del tubo. al, volver a conectar el dispositivo de ventilacin y admi-
3. Inyeccin a travs de puncin del tubo endotraqueal con nistrar 5 ventilaciones con bolsa de ventilacin para
una aguja. distribuir el frmaco distalmente. Volver a conectar el
4. Utilizacin de tubos endotraqueales especialmente dise- respirador mecnico de estar utilizndolo y reanudar
ados para permitir la administracin de drogas sin nece- las compresiones torcicas de ser necesario.
sidad de suspender el aporte de oxgeno al paciente. 3. Inyeccin a travs de puncin del tubo endotraqueal con
Se recomienda el segundo mtodo, ya que es el que pare- una aguja: este mtodo, aunque no ha sido evaluado
ce ser ms eficaz, aunque no hay estudios definitivos que cientficamente, es utilizado en la clnica. Su tcnica es
determinen cul es el mejor mtodo. la siguiente: mientras que el paciente est siendo some-
1. Instilacin directa por el extremo proximal del tubo: el tido a ventilacin, cargar el frmaco en una jeringa
frmaco debe diluirse en 10 mL de suero salino fisiol- conectada a una aguja 18 19-ga (o bien utilizar una
gico o agua destilada. Conectar la jeringa a una aguja 18 jeringa precargada). Diluir el frmaco con solucin sali-
19-ga o bien una aguja de puncin espinal 18-ga, des- na normal o agua destilada hasta obtener un volumen
conectar el conector del dispositivo de ventilacin del total de 10 mL. No es necesario aadir aire a la jeringa.
tubo endotraqueal y detener las compresiones torcicas Insertar la aguja en un lado de la porcin proximal del
e instilar por la luz de ste. Posteriormente, se vuelve a tubo endotraqueal. Detener las compresiones torcicas
conectar el dispositivo de ventilacin y se reanudan las y rpidamente inyectar el contenido de la jeringa duran-
compresiones torcicas. Si se utiliza una jeringa precar- te la fase inspiratoria de la ventilacin artificial. A con-
gada, tras administrar el frmaco, se instila por el tubo tinuacin, administrar 5 ventilaciones con la bolsa de
con una segunda jeringa 10 mL de suero fisiolgico o ventilacin y reanudar las compresiones torcicas. Por
agua destilada. tanto, esta tcnica no requiere suspender la ventilacin.
2. Administracin a travs de un catter que se introduce S va a ser necesario administrar ms medicacin, dejar
hasta que sobresalga por el extremo distal del tubo: la aguja insertada en el tubo endotraqueal con un conec-
El catter ideal es al menos de 8 Fr de tamao y de 35 cm tor de cierre.
de longitud. Debe ser lo suficientemente largo como para 4. Tubos endotraqueales especialmente diseados para la
que, introducido en la luz del tubo endotraqueal, protru- administracin de drogas sin necesidad de suspender el
ya por el extremo distal de ste. Su dimetro debe ser lo aporte de oxgeno al paciente: constan de un conector
suficientemente amplio como para que permita la rpida unido a la luz del tubo por el que se administra la medi-
distribucin de 10 mL de volumen. Puede utilizarse un cacin mediante jeringa. Su ventaja es que no se preci-
catter de va venosa central. La mayora de stos alcan- sa detener la ventilacin del paciente. Su inconvenien-
zan slo los 30 cm de longitud por lo que de utilizarlos te es su poco extendido uso en la clnica an y el hecho
habra que acortar la longitud del tubo endotraqueal. Esto de que no se puede predecir cundo va a ser necesaria
se obvia si se utiliza un catter de tambor tipo DRUM que su utilizacin ante la imposibilidad de canalizar un acce-
es suficientemente largo para este propsito. Si se utiliza so venoso.
este tipo de catter debe introducirse en el tubo endo- Los frmacos con los que se ha demostrado su efectivi-
traqueal con la gua metlica alojada en su interior, que dad experimental y clnica, y las dosis a emplear, diluidos
posteriormente se retirar para conectar la jeringa car- en 10 mL (5 mL si son mltiples dosis o frmacos) de solu-
gada con el frmaco a administrar y su diluente. cin fisiolgica o agua destilada, son:
El procedimiento es el siguiente: Adrenalina: 2-2,5 mg.
Diluir el frmaco hasta obtener un volumen de 10 mL. Atropina: a dosis de 2-3 mg.
Traccionar del mbolo de la jeringa para aadir 5 mL Lidocana: 2-4 mg/kg.
de aire al lquido contenido en sta. Naloxona: 0,025 mg/kg como dosis mnima.
Conectar la jeringa a un catter lo suficientemente largo No se deben utilizar por esta va frmacos que no son
como para que introducido por la luz del tubo endo- liposolubles, como bicarbonato sdico y calcio.
traqueal sobresalga por el extremo distal de ste (mar- Los frmacos que se han mostrado efectivos en mode-
car previamente el nivel al que debe quedar el catter los experimentales pero que no han sido probados clnica-
en el extremo proximal del tubo endotraqueal para con- mente son:
seguir esto). Flumazenil.
Desconectar el dispositivo de ventilacin (bolsa-mas- Metaraminol.
carilla o respirador mecnico) del extremo proximal del Midazolam.
tubo endotraqueal. Propranolol.
Colocar el catter en el interior de ste, hasta que el Vasopresina: 40 UI administrados en dosis nica.
extremo distal del catter sobresalga aproximadamen- Los frmacos cuya administracin por va endotraqueal
te 1 cm ms all del extremo distal del tubo endotra- se ha mostrado inefectiva o insegura son:
queal. Bicarbonato sdico.
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Desbloquear la visera frontal y levantarla. lich. En caso de no disponer de los dispositivos anterio-
Inmovilizar en bloque el casco y el cuello colocando res puede utilizarse como vlvula el dedil de un guan-
los dedos de las manos en los ngulos mandibulares. te, que se conecta al angiocatter una vez realizada la
El segundo reanimador desbloquea la cinta de sujecin. puncin torcica con ste. El hemotrax masivo en el
El segundo reanimador realiza la inmovilizacin manual paciente en PCR se sospecha ante la inspeccin cuan-
del cuello, dejando al primer reanimador en disposicin do se realizan las insuflaciones iniciales de una dismi-
de comenzar la retirada del casco. nucin de la movilidad del hemitrax afecto, de matidez
El primer reanimador prosigue realizando la traccin del a la percusin, y de abolicin del murmullo vesicular a
casco. En el momento en que est a la altura del puente la auscultacin. Debe realizarse una toracocentesis en el
nasal, el segundo reanimador debe avisarle para que aqul 5 espacio intercostal, a nivel de la lnea medioaxilar y
realice una extensin del casco para vencer este obs- posteriormente colocar un tubo de drenaje torcico. La
tculo anatmico. toracotoma urgente est indicada si existe un drenado
En el momento en que el casco va a retirarse completa- inicial mayor de 1.500 mL, drenado superior a 500
mente de la cabeza de la vctima, el primer reanimador mL/hora durante las 3 primeras horas o superior a 200
debe avisar al segundo para que ste refuerce la inmovi- mL/hora, las siguientes horas.
lizacin manual del cuello y evite as su movilizacin (la Ante una herida torcica abierta, cubrir sta con apsito
cabeza de la vctima tiende a caer hacia el plano de la vaselinado, dejando una de sus puntas abierta. Posterior-
superficie en que yace). mente colocar un drenaje torcico.
Una vez retirado el casco, el primer reanimador vuelve Una vez evaluadas e iniciado el tratamiento de estas lesio-
a tomar el control del cuello de la vctima colocando sus nes torcicas vitales, se valorar la necesidad de soporte ven-
dedos ndice y pulgar por detrs de los ngulos mandi- tilatorio que requiere el paciente.
bulares, realizando simultneamente el adelantamiento La intubacin endotraqueal debe realizarse sin movili-
mandibular. De esta forma deja libre al segundo reani- zacin del cuello. Para ello es til la intubacin nasotraqueal,
mador para que ste proceda a la colocacin del colla- la utilizacin del laringoscopio de McCoy u otros mtodos
rn cervical (previamente a la colocacin del collarn alternativos de apertura de la va area instrumentalizada.
deben realizarse las intervenciones sobre la va area que Si la intubacin traqueal fracasa en un paciente con lesin
se consideren oportunas). El primer reanimador debe avi- facial masiva, debe procederse a cricotiroidotoma o a la
sar al segundo de que tiene el control de la situacin puncin cricotiroidea.
de inmovilizacin cervical antes de que ste retire la 3. Circulacin: el objetivo inicial es el control de hemorra-
inmovilizacin manual del cuello que hasta ahora esta- gia externa mediante compresin externa (mano engua-
ba practicando. tada, apsito estril). La colocacin de un torniquete
El segundo reanimador comienza la colocacin del colla- en la porcin proximal de la extremidad no est indica-
rn. do, salvo amputacin. Deben canalizarse 2 vas venosas
Aunque se haya colocado un collarn cervical, ste no perifricas con angiocatter n 14. De no ser posible,
garantiza la inmovilizacin completa del cuello por lo debe utilizarse la va intrasea. Aprovechar si es posi-
que de ser posible debe complementarse con la inmo- ble para la extraccin de muestras de sangre para recuen-
vilizacin manual del cuello. En la imagen, el reanima- to de clulas sanguneas, determinacin de glucosa, urea,
dor inmoviliza el cuello a la vez que realiza la maniobra creatinina, iones..., determinacin de grupo sanguneo,
de adelantamiento mandibular para abrir la va area. pruebas cruzadas.
2. Ventilacin: si a pesar de la presencia de una va area No es necesario realizar una reposicin activa de lqui-
permeable y adecuada, la ventilacin no logra que el dos en pacientes con traumatismo sin afectacin hemo-
hemitrax se expanda, debe descartarse la posibilidad de dinmica. En pacientes con inestabilidad hemodinmi-
que se trate de un neumotrax a tensin, un neumotrax ca debe iniciarse la reposicin de volumen a chorro
abierto o hemotrax masivo. Igualmente, antes de pro- con soluciones cristalinas salinas y coloides/sangre. La
ceder a la ventilacin mecnica bien mediante bolsa- perfusin de volumen con el objetivo de lograr una PAS
mascarilla, intubacin endotraqueal u otros mtodos alter- 100 mmHg slo est recomendada para pacientes con
nativos, deben descartarse aquellas lesiones torcicas TCE o traumatismo de extremidades, bien contuso o pene-
vitales que se agravaran de administrar presin positiva trante. El suero salino hipertnico al 7,5% (4-6 mL/kg en
de oxgeno. 5 minutos) es eficaz al haberse demostrado una dismi-
Para la descompresin torcica de emergencia ante un nucin de la mortalidad en pacientes que requeran ciru-
neumotrax a tensin se utiliza un angiocatter tipo Abo- ga urgente. La respuesta tras la reposicin inicial es de
cath n 14 que se conecta a una vlvula de Heimlich o gran valor por la informacin que nos suministra:
bien un trocar tipo Pleurecath. La puncin torcica se Si los signos vitales vuelven a la normalidad y se man-
realiza en el 2 espacio intercostal del hemotrax afec- tienen, indica:
to, por encima del arco costal inferior de dicho espa- - Prdida < 30% de la volemia.
cio. Para la puncin, el angiocatter se conecta a una - No existe sangrado activo.
jeringa llena de agua para observar el burbujeo del aire Si los signos vitales mejoran inicialmente pero se dete-
cuando se penetra en la cavidad pleural. A continuacin rioran, indica:
se desconecta la jeringa y se conecta la vlvula de Heim- - Prdida > 30% de la volemia.
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tante cada del gasto cardiaco y de la presin arterial puede manualmente o colocar "cuas" a nivel de la cadera del
ser causa del fracaso de la respuesta a las maniobras de RCP, lado derecho.
aun siendo stas adecuadas. La insuficiencia del esfnter gastroesofgico, debido a
La frecuencia cardiaca aumenta en 15-20 lat/min. Hay cambios hormonales, aumenta el riesgo de regurgitacin,
un aumento de la frecuencia respiratoria y del consumo por lo que la maniobra de presin continua del cricoides
materno de O2 de hasta el 40%. El volumen corriente aumen- (Sellick) debe realizarse en la vctima inconsciente y
ta hasta un 40% con reduccin del volumen residual. Ade- durante los intentos de ventilacin y de colocacin de
ms, existe una situacin de hipercoagulabilidad. En el trac- un dispositivo avanzado de la va area.
to digestivo se produce un retraso del vaciado e hipomotilidad La posicin de las manos para el masaje cardiaco es igual
del tracto intestinal. que para la vctima no embarazada.
El embarazo tiene algunas complicaciones propias como Ante una obstruccin de la va area, la desobstruccin
son la hemorragia (placenta previa, embarazo ectpico, des- se realiza con compresiones en trax (lnea media del
prendimiento prematuro de placenta), la preeclampsia (hiper- esternn) y no en abdomen (Heimlich), bien abrazando
tensin, proteinuria y edemas despus de la 20 semana de el trax desde atrs (vctima consciente) o de manera simi-
gestacin), la eclampsia (preeclampsia asociada a crisis con- lar a como se realizan las compresiones torcicas, en vc-
vulsivas), embolia pulmonar de lquido amnitico; infeccin timas inconscientes.
grave y septicemia. La PCR, adems de por las mismas cau- El O2 al 100% es lo deseable en relacin a que la pacien-
sas que pacientes no embarazadas, puede surgir como con- te embarazada tiene requerimientos aumentados, a nivel
secuencia de las anteriores patologas. Debe igualmente con- de placenta, tero, feto, etc.
siderarse como causa de PCR la toxicidad por sulfato de El aislamiento de la va area mediante intubacin endo-
magnesio, frmaco utilizado con frecuencia en el tratamiento traqueal debe realizarse precozmente debido a que el
de la eclampsia y que requiere la administracin inmedia- tero grvido aumenta los riesgos de una capacidad fun-
ta de gluconato de calcio al 10% a una dosis de 10 ml en cional residual disminuida, as como la posibilidad de
3 minutos. estmago lleno y de regurgitacin con broncoaspiracin
El riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares por la presencia de reflujo gastroesofgico y de una pre-
durante el embarazo est aumentado ante la presencia de sin intraabdominal elevada por compresin y elevacin
cardiopata previa (valvular, historia de arritmias) o el desa- del diagrama.
rrollo de nueva enfermedad cardiaca (cardiomiopata peri- En general, es recomendable utilizar TET de dimetro ms
parto, infarto agudo del miocardio), especialmente en muje- pequeo que para una mujer no embarazada de la misma
res de edad avanzada para el embarazo y con factores de talla (dimetro, 0,5-1 mm menor), ante la mayor proba-
riesgo (tabaquismo, hipertensin, historia familiar, etc.). La bilidad de edema de la va area.
embolia de lquido amnitico es otra posibilidad de PCR. La comprobacin de la correcta colocacin del TET debe
Por otra parte, la mujer embarazada puede sufrir trau- realizarse por la evaluacin clnica y un detector cuali-
matismos, accidente en vehculos automotores, electrocu- tativo de CO2 espirado. El detector esofgico puede dar
cin, envenenamiento, abuso de drogas ilcitas o abstinen- falsos negativos (la pera no vuelve a inflarse despus de
cia de stas, reaccin anafilctica, etc. El riesgo de diseccin la compresin aun estando el TET correctamente ubica-
artica espontnea es superior en las embarazadas. do en la trquea).
Un factor clave a considerar en el manejo de la PCR En caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricu-
durante el embarazo es la viabilidad del feto. Si el embara- lar sin pulso, se realiza descarga de 360 J (o energa bif-
zo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigi- sica equivalente). Si se ha colocado un monitor fetal o
dos a preservar la vida de la madre. Despus de la semana uterino, debe retirarse antes de administrar las descargas.
24 se debe considerar como un doble parto y los esfuerzos La adrenalina, as como otras drogas vasopresoras, com-
se dirigirn a salvar la vida del feto y de la madre. Se debe prometen la circulacin fetal, ya que causan vasocons-
considerar que incluso con el diagnstico de muerte cere- triccin del lecho tero-placentario. Su uso no est pros-
bral, se prosigan los cuidados de la madre, hasta que el tiem- crito, pero se debe usar con precaucin, sobre todo
po de gestacin otorgue ms probabilidades de vida al pro- cuando se mantiene la posibilidad de la viabilidad del
ducto. producto. La lidocana, el segundo frmaco durante FV
Para determinar el periodo gestacional, debe conocerse o TV sin pulso, no parece tener efecto deletreo sobre el
que, como regla general, el tero alcanza el ombligo a las producto en dosis estndares, por lo que se administra
20 semanas de gestacin y crece en aproximadamente 1 cen- sin restriccin especial.
tmetro de longitud cada semana despus, as pues en una Una ecografa abdominal debera realizarse para detec-
paciente con una altura del fondo uterino de 8 cm por enci- tar la situacin del embarazo y las posibles causas de la PCR,
ma del ombligo la paciente se halla en la 28 semana de ges- sin interferir ni retrasar ningn tratamiento ni maniobra.
tacin. La cesrea de emergencia est indicada en toda pacien-
Existen slo algunas diferencias en relacin a las tcni- te, con embarazo mayor de 24 semanas que no responde
cas de PCR, que se practican convencionalmente en el a maniobras de RCP bsica y avanzada y en quien se man-
paciente adulto: tiene la duda de la viabilidad fetal. Debe comenzarse en
Variacin de la posicin de RCP: colocar a la paciente los primeros 4 5 minutos de producida la parada cardia-
en decbito supino y desplazar el tero a la izquierda ca de la madre, una vez conseguido un acceso i.v., admi-
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nistrado drogas y colocado un dispositivo avanzado de va Todos los pacientes que han sufrido inmersin y han
area. requerido reanimacin aunque sta haya sido mnima, deben
ser trasladados a un hospital por la posibilidad de desarro-
Ahogamiento llar una insuficiencia respiratoria tarda (ahogamiento secun-
El ahogamiento es la muerte provocada por inmersin en dario).
agua u otro medio lquido, siendo el fallecimiento inmedia-
to o en las primeras 24 horas. La hidrocucin o sndrome de Hipotermia involuntaria
inmersin es la muerte sbita por arritmias, inducidas por Es la situacin clnica que se presenta al existir una tem-
mecanismos vagales tras la inmersin en agua fra. En un peratura central timpnica, esofgica, rectal o vesical infe-
porcentaje elevado de ahogamientos en adultos, hay una rior a 35 C. Para su diagnstico se precisa de termmetros
intoxicacin etlica concomitante. adecuados que registran temperaturas inferiores a 35 C.
No existen diferencias clnicas significativas entre el aho- Existen distintos grados de hipotermia:
gamiento en agua dulce o salada. 1. Hipotermia leve o ligera: temperatura central entre 34-35
Segn el volumen de agua aspirada: C.
1. Ahogamiento hmedo: cuando se produce una aspira- 2. Hipotermia moderada: temperatura central entre 30 y 34
cin importante de agua u otro medio lquido al sistema C.
bronco-pulmonar, producindose la asfixia por este moti- 3. Hipotermia grave: temperatura central de menos de 30 C.
vo. Representa el 80-90% de los ahogamientos. La entra- En la hipotermia grave se produce una gran disminucin
da de lquido en rbol bronquial condiciona hipoxia, aci- del metabolismo basal, de la circulacin sangunea y de los
dosis metablica y respiratoria. requerimientos de O2 cerebrales, as como del gasto cardiaco
2. Ahogamiento seco: en l se produce un laringoespas- y de la presin arterial. Por la importante depresin cerebral
mo y asfixia subsiguiente, pero no hay aspiracin. y circulatoria la vctima puede parecer clnicamente muer-
La consecuencia del ahogamiento es la hipoxemia, y la ta sin estarlo. Entre los 30-32 C se pierde la capacidad de
duracin de sta determina el pronstico. Por otra parte, hay producir calor por medio de escalofros.
que tener en cuenta que el ahogamiento puede ser secun- La circunstancia asociada con ms frecuencia a la hipo-
dario a intoxicacin etlica, convulsiones, hipoglucemia, termia accidental es el consumo excesivo de alcohol. Una
TCE, uso de drogas, etc. causa muy frecuente de hipotermia es la inmersin en agua
Es muy importante una actuacin rpida y lo ms precoz fra as como la exposicin a temperaturas ambientales fras
posible, priorizando la seguridad de los rescatadores. La aper- (accidentados...). Los nios y los ancianos estn ms pre-
tura de la va area se realizar inicialmente sin estabiliza- dispuestos a padecer hipotermia, aqullos por tener una
cin sistemtica de la columna cervical, a no ser que el meca- mayor superficie corporal en relacin con la masa corporal
nismo lesional haya sido traumtico o existan indicios de y en los muy pequeos por carecer de la capacidad de pro-
intoxicacin etlica. Debe iniciarse inmediatamente venti- ducir calor por el escalofro; en los ancianos por tener su
lacin artificial bsica (boca-boca, boca-dispositivo de barre- metabolismo basal disminuido.
ra). No es necesario eliminar el agua aspirada de la va area Otras situaciones que se asocian a hipotermia son las
mediante maniobra de Heimlich o drenaje postural ya que alteraciones del sistema nervioso central y en especial del
no se ha demostrado que el agua, algas y dems elementos hipotlamo, los traumatismos craneoenceflicos, las alte-
del agua obstruyan realmente la va area. Se realizar la raciones endocrinas, como el hipotiroidismo o la hipoglu-
maniobra de Heimlich slo si se sospecha obstruccin de la cemia, las quemaduras graves, la pancreatitis aguda, el infar-
va area por cuerpo extrao. to agudo de miocardio o la sepsis. La hipotermia grave debe
Tras administrar las dos insuflaciones de rescate efecti- ser sospechada en zonas donde coexisten situaciones de
vas, el reanimador verificar la existencia de pulso. Habr pobreza, consumo de alcohol y drogas.
que considerar siempre la presencia de hipotermia, ya que El efecto clnico ms importante que origina la hipoter-
casi todas las vctimas de ahogamiento lo estn, por lo que mia es la disminucin gradual del metabolismo basal y del
se deber tratar y corregir esta situacin. Debido a la hipo- consumo de O2. La hipotermia condiciona la aparicin de
termia y la vasoconstriccin, el pulso puede ser poco per- arritmias, pudiendo aparecer cualquiera de ellas, si bien el
ceptible. riesgo de FV o de asistolia aumenta proporcionalmente al
Si no se detecta pulso, iniciar ciclos de compresiones descenso de la temperatura corporal a partir de 28-30 C.
torcicas y ventilaciones. En cuanto est disponible el DEA La hipotermia ocasiona cambios en el electrocardiogra-
se utilizar. ma caractersticos como la onda J de Osborn (que no es
Se debe monitorizar el ritmo cardiaco (posibilidad de patognomnica), que suele aparecer entre los 30-25 C y
arritmias por acidosis o hipotermia) y determinar la tempe- consiste en una deflexin positiva-negativa, siguiendo al
ratura central y tratar la hipotermia. complejo QRS, que simula una elevacin de la porcin pro-
Tambin se debe colocar una sonda nasogstrica para el ximal del segmento S-T. La bradicardia puede ser fisiolgi-
vaciado gstrico. Se har tratamiento y prevencin del dao ca en la hipotermia grave por lo que no est indicado el mar-
cerebral manteniendo unas cifras de TA y oxigenacin ade- capasos.
cuadas, manteniendo la cabeza incorporada. El edema cere- La RCP debe iniciarse siempre, independientemente del
bral, si aparece, es por hipoxia, siendo la causa ms frecuente posible tiempo de paro constatado, salvo signos de muer-
de muerte diferida por ahogamiento. te, y ser enrgica en cuanto a tcnicas y se llevar a cabo
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durante un tiempo de duracin ms prolongado que el que ras como el corazn. Las tcnicas que se utilizan son
habitualmente se considera (se han descrito casos de super- tratamiento con O2 calentado y humidificado a 42-46
vivencia sin secuelas tras ms de 3,5 horas de duracin de C, sueros salinos precalentados a 43 C (no Ringer) a
la RCP). una velocidad de 150-200 mL/h, lavado nasogstrico
Las peculiaridades de la RCP en el paciente hipotrmico o vesical, lavado peritoneal con lquido a 43 C, libre
son: de potasio. La circulacin extracorprea es el mtodo
1. La comprobacin de la falta de respiracin y de pulso se de eleccin recomendado por el ILCOR.
efectuar durante ms tiempo del que habitualmente se La hipotermia tiene un efecto protector ante la hipoxia y
recomienda, hasta 30-45 segundos. Por otra parte, hay la isquemia. Por este motivo los tiempos de reanimacin
que evitar que contine la prdida de calor retirando deben prolongarse hasta que el paciente tenga al menos una
ropas mojadas, evitando al paciente las corrientes de aire, temperatura central de 30-32 C. Es decir, en ningn pacien-
etc. te hipotrmico debe considerarse abandonar las maniobras
2. Los ritmos cardiacos ms frecuentes en la hipotermia son de RCP mientras no se haya conseguido el recalentamiento.
la FV y la asistolia. Hay que tener presente que el cora-
zn hipotrmico puede no responder a frmacos, desfi- Electrocucin accidental y fulguracin
brilacin y marcapasos, y adems el metabolismo est
retardado, con lo que los frmacos se acumulan produ- Electrocucin
ciendo toxicidad. Es el conjunto de lesiones producidas en un paciente tras
3. En caso de FV/TV sin pulso, debe realizarse desfibrilacin el paso de una corriente elctrica a travs de su cuerpo. Las
lo antes posible. Se realiza una descarga, seguida inme- lesiones pueden ir desde una simple molestia local hasta la
diatamente de RCP. Si el paciente no responde a esta des- PCR. Su efecto se ha equiparado al del sndrome de aplas-
carga, se deben retrasar los siguientes intentos de desfi- tamiento por la similitud de sus efectos sistmicos.
brilacin, continuando con la RCP, y recalentar al paciente Las lesiones se producen por dos mecanismos:
a una temperatura de 30-32 C antes de repetir nueva- 1. Despolarizacin de la membrana celular, lo que condi-
mente la desfibrilacin. ciona la aparicin de tetania muscular y de FV.
En la hipotermia grave, el corazn puede no responder a 2. Quemaduras, que aparecen por la resistencia que ofre-
los frmacos vasoactivos, se reduce la metabolizacin de cen los tejidos al paso de la corriente.
los frmacos y existe riesgo de acumulacin a concen- Los factores que condicionan y determinan la gravedad
traciones txicas en la circulacin perifrica si se admi- de las lesiones son los siguientes: magnitud de la energa,
nistran en dosis repetidas a intervalos estndar. Por todo resistencia al flujo de la corriente, tipo de corriente (a igual-
ello, generalmente se interrumpe la administracin de dad de voltaje es ms peligrosa la corriente alterna que oca-
frmacos cuando la temperatura es menor de 30 C, admi- siona el fenmeno R sobre T y tetania), duracin del con-
nistrndose a intervalos mayores cuando la temperatura tacto, trayecto de la corriente (el ms peligroso es el
central supera los 30 C. transtorcico y mano a mano). De ellos, los ms directamente
4. Tras este tratamiento inicial, la prioridad teraputica es relacionados con el riesgo de PCR son la magnitud y la dura-
el calentamiento del paciente que puede ser: cin de la corriente elctrica.
Calentamiento pasivo: consiste en disminuir y evitar La parada cardiaca puede ocurrir por FV (es la primera
las prdidas de calor, permitiendo al paciente reca- causa de muerte sbita en la electrocucin) pero tambin
lentarse por s mismo. Est indicado en hipotermias por asistolia. La parada respiratoria puede ser central (afec-
leves y sirve de ayuda en las moderadas. Consiste en tacin del centro respiratorio) o perifrica (afectacin de los
retirar las ropas hmedas y aislar al paciente. Es un msculos respiratorios).
mtodo lento pero no tiene las complicaciones de los Las peculiaridades de la RCP son:
mtodos activos. 1. Es necesario, como siempre, priorizar las medidas de segu-
Calentamiento externo activo: indicado en hipotermias ridad para los rescatadores.
leves y moderadas. Consiste en el aporte de calor ex- 2. No se deber actuar hasta desconectar el suministro elc-
geno de diferentes maneras. En l se puede producir el trico.
fenmeno de arrastre trmico (enfriamiento central 3. En cuanto sea posible, se realizar la valoracin de la
a pesar de calentar la periferia) que favorece la apari- situacin (A, B, C) y se proceder a la realizacin de
cin de arritmias. Puede aparecer hipotensin relati- maniobras de reanimacin si stas son necesarias.
va por vasodilatacin perifrica, tambin pueden ocu- 4. Hay que considerar la posibilidad de traumas asociados
rrir otras complicaciones como hiperpotasemia o (proteccin cervical). Se deben retirar las prendas que-
acidosis. Por todo ello este mtodo se recomienda en madas para evitar aumentar las lesiones.
personas jvenes previamente sanas y con pocas alte- 5. En cuanto sea posible se realizar monitorizacin elec-
raciones fisiopatolgicas. trocardiogrfica (dado el alto riesgo de arritmias) y se apli-
Calentamiento central activo: es el tratamiento de elec- carn las tcnicas y protocolos de soporte vital avanza-
cin para la hipotermia grave (temperatura < 30 C). Se do especficos segn los casos.
aplica el calor de dentro afuera, con lo que se evitan 6. Puede haber dificultad en la intubacin por la posibili-
las complicaciones como el enfriamiento de arrastre o dad de quemaduras en cara, boca o cuello y aparecer
la hipotensin, actuando preferentemente sobre vsce- edema en tejidos blandos, por lo que, llegado el caso,
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habr que considerar tcnicas alternativas para aislar la cia til en PCR por anafilaxia es 1-3 mg i.v. (3 minutos), 3-
va area. Por ello, en pacientes con quemaduras gene- 5 mg) (3 minutos) y posteriormente perfusin de 4-10 g/min.
ralizadas, debe considerarse la intubacin precoz ya que Por lo dems, el manejo de la PCR ser el habitual.
rpidamente el edema complicar el aislamiento de la
va area. LA ATENCIN POSRESUCITACIN
7. Si tras la recuperacin de la actividad cardiaca espont- Una vez recuperado el paciente de la situacin de PCR,
nea hay shock o necrosis tisular importante, se instau- son fundamentales los cuidados posresucitacin que estn
rar fluidoterapia para mantener la diuresis frente a la englobados en el SVB. Sus objetivos son: optimizar la fun-
mioglobinuria y controlar el shock. En caso de mioglo- cin cardiorrespiratoria y la perfusin sistmica, especial-
binuria, se puede administrar manitol a dosis de 25 g, mente la cerebral; el traslado del paciente al hospital y a la
seguido de 12,5 g cada 3-4 horas. Unidad de Cuidados Intensivos; identificar las causas que
8. En caso de mltiples vctimas se realizar triaje inver- llevaron a la PCR; prevenir su recurrencia y en general esta-
so, actuando con prioridad sobre aquellos pacientes que blecer aquellas medidas que mejoren la supervivencia a largo
estn en PCR. ya que aquellos que no han sufrido para- plazo sin secuelas neurolgicas.
da en un principio, es difcil que la presenten poco ms La mayora de las muertes posresucitacin suceden en
tarde. las primeras 24 horas.
En la mayor parte de casos la acidosis asociada a la PCR
Fulguracin mejora espontneamente tras restaurar la ventilacin y cir-
Es la descarga elctrica producida por el rayo. Tiene una culacin. Frecuentemente hay inestabilidad hemodinmica
mortalidad de un 30%. En la fulguracin se produce una des- por aturdimiento miocrdico, que requiere el uso de vaso-
carga masiva e instantnea de corriente continua que des- presores.
polariza todo el miocardio produciendo generalmente asis- La hipotermia inducida (enfriamiento externo mediante
tolia pero tambin puede ocasionar FV. Por la breve duracin mantas o aplicacin de bolsas de hielo; o interna mediante
se puede producir el efecto centella en el que la electri- perfusin de solucin salina fisiolgica a 4 C) ha demos-
cidad pasa por el cuerpo formando un arco. Tambin se puede trado una mejora de la supervivencia, especialmente si ha
originar una parada respiratoria que puede ser central, o peri- sido por FV. Las recomendaciones actuales son que los rea-
frica. Pero la vctima tambin puede fallecer por lesin cere- nimadores no deben recurrir al recalentamiento activo en
bral difusa, de hecho es la causa ms frecuente de muerte pacientes hemodinmicamente estables que desarrollan
por fulguracin. espontneamente un grado leve de hipotermia (> 33 C) tras
Se trasladar al paciente a un lugar seguro y se iniciarn la recuperacin de la PCR. Y se debe enfriar a los pacien-
las maniobras de RCP tan pronto como sea posible, para evi- tes que estn inconscientes y se hayan recuperado de una
tar que una parada respiratoria evolucione a cardiaca. PCR fuera del hospital a una temperatura entre 32-34 C
La reanimacin suele tener elevadas tasas de xito, durante un periodo de 12-24 horas cuando el ritmo inicial
debiendo realizar unas maniobras enrgicas y prolongadas, haya sido FV. Igualmente podra ser beneficioso para pacien-
ya que la mayora de los pacientes reanimados con xito tes con PCR sin FV extrahospitalaria o para la PCR produ-
comienzan a respirar espontneamente en 30 minutos. cida en el hospital.
Hay que tener prudencia con la administracin de lqui- Aunque no se ha demostrado que el control de las con-
dos, pues no son frecuentes las lesiones cutneas importan- centraciones de glucosa srica altere la evolucin, s se ha
tes ni la mioglobinuria y podemos agravar el edema cerebral observado una correlacin entre concentraciones elevadas
subyacente. de glucemia tras la recuperacin de una PCR y una mala evo-
lucin neurolgica de los pacientes. Por ello, deben vigilar-
El paciente intoxicado se estrechamente las cifras de glucemia y mantener un con-
Las intoxicaciones agudas representan una de las causas trol estricto de las mismas. En la actualidad se desconoce
ms frecuentes de PCR en personas menores de 40 aos. qu cifras de glucemia deben mantenerse, qu cifras tratar
Ya se han descrito anteriormente las caractersticas de algu- y el efecto del control estrecho de las cifras de glucemia
nas de las intoxicaciones agudas ms frecuentes que son en la evolucin de estos pacientes.
causa de PCR. Las alteraciones electrolticas tambin deben monitori-
zarse.
Anafilaxia Respecto a la ventilacin, se sabe que tras la PCR existe
Ya tratada en otro captulo de este Tratado, la PCR debi- una respuesta inicial de hiperemia compensadora durante
da a anafilaxia se produce generalmente por asistolia o por 10-30 minutos, y que da paso a un periodo ms prolongado
AESP. Sus causas precipitantes son la hipoxia y la deplecin de reduccin del flujo sanguneo cerebral en el que puede
de volumen intravascular. El colapso cardiovascular es la existir un desequilibrio entre la demanda de oxgeno y el
manifestacin previa a la PCR ms frecuente. Pueden surgir flujo sanguneo suministrado. Si en esta fase se hiperventi-
dificultades con la ventilacin de estos pacientes, por lo que la al paciente (recurdese que la hipocapnia mantenida puede
hay que considerar tcnicas alternativas (la mascarilla larn- reducir el flujo sanguneo cerebral al provocar vasocons-
gea o el combitube no sern eficaces). La rpida reposi- triccin), se reduce an ms el flujo sanguneo cerebral,
cin de volumen con cristaloides salinos y el uso de altas aumentando el grado de isquemia cerebral. Por otra parte,
dosis de adrenalina son las medidas principales. Una secuen- la hiperventilacin contribuye a generar un aumento en la
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presin en la va area, incrementando as la presin posi- bras. Por ello, debe facilitarse por parte del equipo sanitario
tiva intrnseca al final de la espiracin (lo que se denomina que en todo momento deben brindar apoyo, consuelo y res-
auto-PEEP), lo que a su vez aumenta la presin venosa cere- ponder a las preguntas que se susciten.
bral y la presin intracraneal. En definitiva, se conoce que
la hiperventilacin puede deteriorar an ms la evolucin REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
neurolgica del paciente, por lo cual la ventilacin es apro- Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, Edelson DP, Barry A, OHe-
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cardiopata isqumica). for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
A nivel cerebral, debe optimizarse la presin de perfu- care identified during the 2005 International Consensus Confe-
sin cerebral. Para ello es preciso mantener una presin arte- rence on ECC [corrected] and CPR science with treatment recom-
rial normal o levemente elevada y reducir la presin intra- mendations: a consensus statement from the International Liaison
Committee on Resuscitation (American Heart Association, Aus-
craneal. Tratar la hipertermia, considerar la hipotermia
tralian Resuscitation Council, European Resuscitation Council,
inducida y el tratamiento de las crisis convulsivas si se pre-
Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart
sentan, seguidas de su tratamiento de mantenimiento, son Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, and the
las medidas teraputicas principales. New Zealand Resuscitation Council); the American Heart Asso-
Es difcil establecer un pronstico sobre la supervivencia ciation Emergency Cardiovascular Care Committee; the Stroke
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demostr que la ausencia bilateral de respuesta crtica a los 2007; 116: 2501-12.
potenciales evocados somatosensoriales en el nervio media- Kim F, Olsufka M, Longstreth WT, Maynard C, Carlbom D, Deem
no es un factor predictivo de mal pronstico en pacientes S et al. Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of
normotrmicos que tras 72 horas permanecen en coma. Otros mild hypothermia in out-of-Hospital cardiac arrest patients with
factores predictivos demostrados de mal pronstico son: la a rapid infusion of 4 C normal saline. Circulation 2007; 115:
ausencia de reflejo corneal a las 24 horas, la ausencia de 3064-70.
respuesta pupilar a las 24 horas, la ausencia de respuesta de
Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Olsufka M, Maynard C,
retirada al dolor a las 24 horas, la ausencia de respuesta Nichol G. Transthoracic Incremental Monophasic Versus Bipha-
motora a las 24 horas y la ausencia de respuesta motora a sic Defibrillation by Emergency Responders (TIMBER): A Rando-
las 72 horas. mized Comparison of Monophasic With Biphasic Waveform Ascen-
ding Energy Defibrillation for the Resuscitation of Out-of-Hospital
PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA RCP Cardiac Arrest due to Ventricular Fibrillation. Circulation 2006;
Se ha demostrado que los familiares presentes durante la 114: 2010-8.
RCP muestran menos ansiedad y depresin, adems de un Stiell IG, Walker RG, Nesbitt LP, Chapman FW, Cousineau D,
duelo mejor tolerado, que aquellos que no la presencian. Christenson J et al. BIPHASIC Trial: a randomized comparison of
Las recomendaciones actuales apoyan la presencia de los fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrilla-
familiares durante las maniobras de RCP siempre y cuando tion in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2007; 115:
no se demuestre ser perjudicial u obstaculicen las manio- 1511-7.
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Stiell IG, Wells GA, Field B, Spaite DW, Nesbitt LP, De Maio VJ et extendidas y los brazos alineados con el tronco. En el lac-
al. Advanced cardiac life support in out-of hospital cardiac arrests. tante inconsciente la gran prominencia del occipital hace
N Engl J Med 2004; 351: 647-56. que se flexione el cuello favoreciendo la cada de la len-
Tang W, Snyder D, Wang J, Huang L, Chang YT, Shijie Sun S, et al. gua hacia atrs y la obstruccin de la va area. Para evi-
Outcome in a Porcine Model of Prolonged Ventricular Fibrillation tarlo, coloque un pao, toalla o manta debajo de los hom-
Cardiac Arrest. Circulation 2006; 113; 2683-9. Disponible en: bros del lactante, y recolocando el cuello en posicin
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/113/23/2683. neutra de manera que el trago auricular quede a la misma
Thiagran RR, Laussen PC, Rycus PT, Bartlett RH, Bratton SL. Extra- altura que la parte anterior del hombro.
corporeal membrane oxygenation to aid cardiopulmonary resus- Si se trata de un lactante, y no ha sido vctima de un trau-
citation in infants and children. Circulation 2007; 116: 1693-700. matismo, el reanimador nico puede trasladarlo sobre su
antebrazo, colocando el torso del nio en sentido longi-
Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest. A 3-
Phase time-sensitive model. Circulation 2002; 288: 3035-8. tudinal sobre el antebrazo y dejando caer las piernas a
horcajadas del codo. Con la mano sobre la que descan-
Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust, Hallstein Sreb H, Svens- sa el occipucio del nio puede facilitar la extensin del
son L, Fellows B, Steen PA. Quality of Cardiopulmonary Resus- cuello del lactante para facilitar la permeabilidad de la
citation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA 2005; 293:
va area. Mientras el reanimador se desplaza para pedir
299-304.
ayuda va realizando la RCP.
Las maniobras de permeabilidad de la va area son simi-
lares a las del adulto.
El mantenimiento de la va area en el lactante y nio
inconsciente puede realizarse con cnulas orofarngeas,
6.4 Soporte vital peditrico si bien este dispositivo forma parte del SVA ya que requie-
re que sea realizado por personal entrenado en su colo-
F.J. Montero Prez cacin. No obstante, de disponerse de ellas y conocerse
la tcnica pueden ser utilizadas en el SVB por el profe-
sional sanitario. El tamao adecuado se selecciona
midiendo la longitud desde los incisivos superiores al
SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO (SVB-P) ngulo mandibular. La tcnica de colocacin en lactan-
La PCR en lactantes y nios hasta el comienzo de la tes es distinta que en el adulto, ya que se introduce con
pubertad es menos frecuente que en el adulto, y sus causas la convexidad hacia arriba con la ayuda de un depresor
son fundamentalmente extracardiacas. El compromiso de la de lengua o de la pala del laringoscopio. En nios mayo-
va area representa la causa ms frecuente en nios meno- res se coloca igual que en el adulto. Los nmeros apro-
res de 1 ao de edad. Por ello, el abordaje del AVB pedi- ximados de cnula a utilizar segn la edad son:
trico es ligeramente diferente al del adulto. As, la cadena Lactante: 0-1.
de supervivencia peditrica (recin nacidos, lactantes y nios Nio de 1 a 5 aos: 2-3.
de 1 a 8 aos edad) tambin es diferente; los cuatro esla- Nio de 5-8 aos: 4.
bones que la integran son: 1) educacin en la prevencin de Nio mayor de 8 aos: 4-5.
la PCR; 2) el soporte vital bsico peditrico; 3) la alerta pre- Las sondas de aspiracin, de disponerse de ellas, deben
coz al sistema de emergencias sanitarias; y 4) el soporte vital igualmente ser adecuadas a la edad del nio: en general
avanzado y los cuidados postreanimacin peditrica. se utilizan los nmeros 6-8 para lactantes, 8-12 para nios
Dado que la insuficiencia respiratoria es la causa ms fre- de 1-5 aos, y de los nmeros 12-14 para nios mayores
cuente de PCR en lactantes y nios, el reanimador nico de 5 aos.
debe practicar RCP inmediata durante 2 minutos (o 5 ciclos
de RCP 30:2) antes de proceder a alertar al sistema de emer- Ventilacin
gencias sanitarias. Obviamente, si hay 2 reanimadores uno La verificacin de la respiracin se realiza de forma simi-
inicia el SVB mientras el otro llama al sistema de emergen- lar al adulto. No deben transcurrir ms de 10 segundos para
cias sanitarias. Si la PCR se produce con testigos y es sbi- comprobar si el nio respira. El boqueo agnico equivale a
to, un profesional sanitario como nico reanimador debe no respirar. En caso de que la vctima respire debe colo-
activar al equipo de emergencias y conseguir un DEA antes carse en posicin de seguridad, igualmente similar a la del
de comenzar la RCP. En el algoritmo de la Figura 1 se repre- adulto. Si no respira, entonces deben administrarse 2 respi-
senta la secuencia del SVB peditrico. raciones de rescate, verificando que sean efectivas, es decir,
A efectos de este captulo el concepto de lactante al nio que provoquen la elevacin del trax. Si ste no se eleva,
entre el mes y los 12 meses de vida (excluyendo al neona- volver a colocar la cabeza y reintentar las ventilaciones.
to). El trmino nio se refiere a los infantes entre el ao y Las ventilaciones de rescate se realizan con los tcnicas,
el comienzo de la pubertad. dispositivos de barrera o sistema bolsa-mascarilla de forma
similar al adulto, con las siguientes diferencias o tcnicas
Anlisis de la situacin y apertura de la va area especficas para la edad peditrica:
La posicin del nio para practicar la RCP es similar a la Respiracin boca-boca-y-nariz debe ser utilizada en casos
del adulto, es decir, en decbito supino con las piernas de lactantes. Para ello el reanimador coloca su boca sobre
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No movimiento ni respuesta:
Enviar a pedir ayuda, conseguir DEA
Si nico reanimador: 1 RCP durante 5 ciclos 30:2 (2 min)
2 Activar equipo de emergencia, conseguir DEA
Si no expansin torcica:
Si no respira
Repetir maniobra permeabilizacin
Administrar 2 respiraciones de rescate
de va area y reintentar ventilacin
Si no se consigue:
Considerar OVACE
Verificar pulso
Emplear no ms de 10 segundos
S tiene pulso
Administrar:
No tiene pulso 1 respiracin de rescate/3 seg
Verificar pulso/2 minutos
Iniciar RCP
Un nico reanimador: 30 compresiones/2 ventilaciones
(100 compresiones/minuto)
2 reanimadores: 15 compresiones/2 ventilaciones
Nio > 1 ao
Verifique el ritmo el ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable No desfibrilable
la boca y nariz del lactante creando un sello lo ms her- Si la OVACE es leve (el nio puede toser y emitir algunos
mtico posible e insufla de manera que se evidencie la sonidos): hay que permitir que la vctima tosa para libe-
expansin torcica. En nios, utilizar la tcnica boca- rar la va area, estando expectantes ante la aparicin de
boca. una OVACE grave.
La ventilacin con mascarilla facial protectora y masca- Si la OVACE es grave (la vctima no puede toser ni emi-
rilla de ventilacin se realiza con las mismas tcnicas que tir sonidos):
en el adulto, obviamente con dispositivos especficos para En caso de vctima consciente:
la edad peditrica. Las mascarillas de ventilacin para - En el lactante: maniobra de 5 golpes en la espalda
recin nacidos y lactantes tienen forma circular, mientras seguidos de 5 compresiones cortas y bruscas en trax,
que para los nios entre 1-8 aos adoptan la misma forma de forma alternativa. Esta maniobra se realiza colo-
triangular que en el adulto, existiendo un modelo infan- cando al lactante en decbito ventral, a horcajadas
til apropiado para este periodo de edad. del antebrazo del reanimador, con la cabeza ms des-
Los dispositivos bolsa-mascarilla utilizados en la edad cendida que el tronco y sostenindole la cabeza apo-
peditrica estn igualmente adaptados. La bolsa para yando sus dedos en la mandbula. El antebrazo del
recin nacidos y lactantes deben tener un volumen de reanimador puede descansar en su muslo para ayu-
450-500 mL. Es fundamental, para evitar complicacio- dar a sostener al lactante. A continuacin efecta 5
nes, que el reanimador aplique la fuerza y suministre el golpes en la espalda, con la base palmar de la mano,
volumen necesario para que se produzca una expansin en la zona interescapular. A continuacin, si el cuer-
torcica visible. Siempre que sea posible, utilizar reser- po extrao no ha sido expulsado, el reanimador colo-
vorio y administrar flujo de oxgeno de 10 a 15 L/min. ca su mano libre en la espalda del lactante, soste-
Ello suministrar concentraciones del oxgeno de hasta niendo el occipucio con su palma. Ahora el lactante
el 95%. queda sujeto entre los 2 antebrazos del reanimador.
En caso de obstruccin de la va area (OVACE): Seguidamente, rota en bloque al lactante y lo colo-
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ca en decbito dorsal sobre su otro antebrazo, des- - En nios que por su tamao lo requieran, la tcnica
cansando ste sobre el muslo. Ya en esta posicin, con de compresin torcica es con ambas manos, de
la cabeza del lactante ms baja que el cuerpo, admi- manera similar al adulto.
nistra hasta 5 compresiones torcicas cortas y brus-
cas justo debajo de la lnea intermamilar (en el mismo Desfibrilacin en nios
punto en que se realiza el masaje cardiaco en la RCP). La necesidad de desfibrilacin en nios es bastante menos
Esta secuencia debe repetirse hasta conseguir desa- frecuente que en el adulto. La desfibrilacin con DEA puede
lojar el cuerpo extrao de la va area o hasta que realizarse en nios de 1 ao de edad o mayores. Idealmen-
el lactante pierda la conciencia. te debe realizarse con un DEA que disponga de atenuador
- En el nio de 1 ao y mayores: maniobra de Heim- de dosis peditrico. Si no se dispone de DEA adaptado, puede
lich (similar a la del adulto). utilizarse el DEA estndar. Para nios menores de 1 ao de
Si la vctima est inconsciente: debe administrarse RCP. edad en la actualidad no existe suficiente evidencia ni a favor
En ningn caso se debe realizar barrido digital a ciegas ni en contra para recomendar o no el uso de DEA.
a lactantes y nios, ya que se puede agravar la obs-
truccin de la va area al ser empujado inadvertida- SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO (SVA-P)
mente el cuerpo extrao. S hay que revisar visualmente Habitualmente la PCR en nios suele ser ocasionada por
la boca y, si se observa un cuerpo extrao, extraerlo. insuficiencia respiratoria o ser la evolucin de una situacin
Posteriormente, comenzar la ventilacin seguida de de shock. La PCR de causa cardiaca es ms rara.
compresiones torcicas. En la Figura 2 se representa el algoritmo de tratamiento
del SVA-P. A continuacin se citan los detalles ms signifi-
Circulacin cativos de los procedimientos reseando fundamentalmen-
La comprobacin del pulso se realiza en la arteria bra- te las caractersticas diferenciales con el SVA del adulto.
quial en el lactante, y en la arteria cartida o femoral en
nios de 1 ao o mayores. No se debe emplear ms de Va area
10 seg en su deteccin. El pulso braquial se localiza en La permeabilizacin de la va area y el soporte venti-
el lado interno del brazo, entre el codo y el hombro del latorio se optimizan mediante el empleo de cnulas orofa-
lactante, presionando ligeramente con los dedos ndice rngea y nasofarngea ya comentadas.
y medio. La aspiracin de secreciones mediante el instrumental
Las compresiones torcicas se realizan a una frecuencia apropiado es igualmente una medida de optimizacin de la
de 100 por minuto. La relacin compresin/ventilacin va area. La fuerza de aspiracin mxima debe ser de 80-
para 1 2 reanimadores es de 30/2 y de 15/2 para lac- 120 mmHg. Tras la intubacin endotraqueal colocar una
tantes y nios, respectivamente. La profundidad de las sonda nasogstrica u orogstrica para evitar posible regur-
compresiones deben ser de 1/3 a 1/2 de la profundidad gitacin.
del trax en el lactante y nio. Hay que liberar comple-
tamente el trax para permitir que vuelva a su posicin Ventilacin
original, y minimizar las interrupciones de las compre- La tcnica de ventilacin con bolsa-mascarilla ya ha sido
siones torcicas. citada previamente. Cada respiracin administrada debe durar
La tcnica de administracin de las compresiones tor- un segundo. Cada 30 compresiones (en caso de un nico rea-
cicas depende de la edad: nimador) o cada 15 compresiones (si hay 2 reanimadores)
Lactante: deber hacerse pausa para administrar 2 ventilaciones.
- Si hay reanimador nico: se utilizar la tcnica de Siempre que sea posible la ventilacin con bolsa mas-
compresin con 2 dedos. El reanimador coloca 2 carilla debe ser realizada por parte de 2 reanimadores pues
dedos de una mano sobre la mitad inferior del ester- posiblemente es ms efectiva. La presin sobre el cricoides
nn, justamente a 1 ancho de dedo de la lnea ima- por parte de un tercer reanimador tambin minimiza la regur-
ginaria que une ambos pezones. gitacin.
- Si hay 2 reanimadores: se aplicar la tcnica de com- La utilizacin de TET con o sin manguito en lactantes y
presin con los 2 pulgares y las manos rodeando el nios son igualmente seguros. A ttulo orientativo se esti-
trax: el reanimador coloca sus 2 pulgares enfrentados ma que el dimetro interno apropiado para el TET es apro-
sobre la mitad inferior del esternn, a 1 ancho de dedo ximadamente el equivalente al tamao del meique del nio.
por debajo de la lnea intermamilar. El resto de los dedos Ms precisas son las frmulas siguientes:
abrazan el trax del lactante exprimiendo el trax y
TET con manguito:
comprimiendo con firmeza con ambos pulgares.
Tamao TET (mm de interno) = (edad en aos/4) + 3
Nios:
TET sin manguito:
- Tcnica de compresin torcica con una mano: en
Tamao TET (mm de interno) = (edad en aos/4) + 4
ella el reanimador coloca la base palmar de su mano
sobre la mitad inferior del esternn, justo debajo de No obstante, lo ms fiable es calcular el tamao del TET
la lnea intermamilar, evitando siempre el apndice por la talla del nio utilizando la cinta de resucitacin pedi-
xifoides. Los dedos de esta mano deben levantarse trica de Broselow, que es aplicable desde el recin nacido
para no contactar con las costillas del nio. hasta nios de 35 kg de peso.
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PCR
Algoritmo de SVB-P
Suministrar oxgeno cuando est disponible
Conectar monitor/desfibrilador cuando est disponible
Verifique el ritmo
el ritmo es desfibrilable?
Desfibrilable No desfibrilable
FV/TV Asistolia/AESP
vilizacin de columna por parte de los equipos de emer- pendicularmente (90) respecto al eje longitudinal del hueso
gencias y unidades mviles de SVA. No existe evidencia para o ligeramente caudal (60-75).
recomendar o no dispositivos mecnicos de compresin, de La va endotraqueal, ya citada anteriormente, es otra va
descompresin-compresin activa u otros mtodos alterna- de acceso de frmacos, aunque menos predecible que la i.v.
tivos. o la intrasea. Pueden administrarse frmacos con la lido-
En cuanto al acceso vascular, puede ser difcil de lograr cana, adrenalina, atropina y naloxona, diluyndolos en 5
en situacin de PCR, en cambio es fcil conseguir un acce- ml de solucin salina o agua, seguida de 5 ventilaciones asis-
so intraseo que, en presencia de PCR, est indicado de tidas manuales.
inmediato si no existe ya una va venosa canalizada. La cana- En la Tabla 1 se reflejan los principales frmacos utili-
lizacin de va venosa central no consigue concentraciones zados en el SVA-P.
de frmacos ms altas ni en menor tiempo que la adminis- La oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) es
tracin por va venosa perifrica. una posibilidad de soporte circulatorio avanzado que ha
La porcin proximal de la tibia es la localizacin de elec- mostrado su utilidad en la RCP infantil, en casos de PCR
cin en nios para la puncin intrasea. La superficie ante- intrahospitalario resistente a la RCP convencional, en aque-
rointerna de la tibia, a 1-3 cm (2 traveses de dedo) por deba- llos casos con causa reversible o con posibilidad de tras-
jo de la tuberosidad tibial anterior es el sitio de puncin. La plante cardiaco y el centro est dotado para ello.
pierna del paciente debe ser mantenida colocando debajo Una vez monitorizado al paciente, bien con el DEA o
una pequea almohada en la cara posterior de la rodilla con las palas de un desfibrilador manual, podemos encon-
(hueco poplteo). La tibia proximal es sujetada con la palma trar un ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso) o un ritmo no
de la mano no dominante, mientras que el pulgar y otros desfibrilable (asistolia/AESP) (Figura 2).
dedos la fijan teniendo precaucin de que no se siten por
detrs de la zona de puncin para no autolesionarse. Una Ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso)
vez localizada la zona de puncin, la aguja debe ser suje- La desfibrilacin es el tratamiento de eleccin para la FV
tada firmemente en la palma de la mano y dirigida bien per- y la TV sin pulso. Cuando se utiliza un desfibrilador manual
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(convencional) deben tenerse en cuenta una serie de carac- bin es prioritaria. A partir de su colocacin los reanimado-
tersticas, como: res ya no realizan ciclos, sino que se administran las com-
El tamao de las palas: se recomiendan palas para adul- presiones torcicas sin pausas para las ventilaciones y stas
tos (8-10 cm de dimetro) para nios de ms de 10 kg de se aplican a un ritmo de 8-10 rpm. Cada 2 minutos se veri-
peso (generalmente mayores de 1 ao de edad), y palas fica el ritmo y deben turnarse los reanimadores.
peditricas para los menores de 10 kg. Entre ambas palas Igualmente, habr que detectar y tratar las causas rever-
aplicadas en la pared torcica debe haber una distancia sibles de PCR.
de 3 cm.
La interfase, o superficie de contacto, de la pala debe con- Diagnstico diferencial de las causas de la PCR
seguirse aplicando gel, crema o pasta especfica para En toda PCR, especialmente en la asistolia y en la AESP,
electrodos, o bien utilizar electrodos autoadhesivos. No deben identificarse y tratarse los posibles factores que con-
utilizar ni electrodos empapados en solucin salina, ni tribuyan a la gnesis de la parada cardiorrespiratoria o a per-
gel de ecografa y mucho menos palas con alcohol o petuarse, es decir, a hacerse refractaria a las maniobras. Estos
sin ningn gel conductor. factores vienen determinados por el acrnimo: las 5 H y las
La DF manual (monofsica o bifsica) se realiza a dosis 5 T:
de 2 J/kg en el primer intento, y de 4 J/kg para los inten- Hipoxia.
tos posteriores. Hipovolemia.
En el algoritmo de la Figura 2 se observa la secuencia de Hidrogeniones (acidosis).
desfibrilacin. La DF debe realizarse cuanto antes. Tras rea- Hipokaliemia/hiperkaliemia.
lizar la primera descarga (2 J/kg), iniciar la RCP inmediata- Hipoglucemia.
mente comenzando con las compresiones torcicas. Conti- Hipotermia.
nuar hasta completar 5 ciclos de RCP. La minimizacin de Txicos.
las interrupciones de las compresiones torcicas es un ele- Taponamiento cardiaco.
mento clave en el xito de la RCP. Slo deberan interrum- Trombosis (coronaria o pulmonar).
pirse para realizar las ventilaciones (hasta que se coloque Traumatismo.
un dispositivo avanzado para la va area), para verificar el
ritmo y para administrar las descargas. PRESENCIA DE LA FAMILIA DURANTE LA RCP
Tras los 5 ciclos de RCP, hay que volver a verificar el ritmo. Se ha demostrado que los familiares presentes durante la
Si persiste un ritmo desfibrilable administrar una nueva des- RCP muestran menos ansiedad y depresin, adems de un
carga de 4 J/kg reanudando inmediatamente las compre- duelo mejor tolerado, que aquellos que no la presencian.
siones torcicas. La adrenalina debe administrarse lo antes Las recomendaciones actuales apoyan la presencia de los
posible tras verificar el ritmo. Se utiliza adrenalina a dosis familiares durante las maniobras de RCP siempre y cuando
estndar cada 3-5 minutos durante toda la PCR. no se demuestre ser perjudicial u obstaculicen las manio-
Una vez aplicados otros 5 ciclos de RCP, volver a veri- bras. Por ello, debe facilitarse por parte del equipo sanitario
ficar el ritmo. Si sigue siendo desfibrilable, administrar otra que en todo momento deben brindar apoyo, consuelo y res-
descarga de 4 J/kg, reanudar la RCP iniciando las compre- ponder a las preguntas que se susciten.
siones y administrar amiodarona (o lidocana en su ausen-
cia). Continuar la RCP administrando otros 5 ciclos, antes
de volver verificar el ritmo e intentar la desfibrilacin con REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
una dosis de 4 J/kg. Ali B, Zafari AM. Narrative review: cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care: review of the current gui-
Una vez realizada la intubacin endotraqueal (o colo-
delines. Ann Intern Med 2007; 147: 171-9.
cado otro dispositivo avanzado para la va area) ya no se
aplican ciclos de RCP, sino que por un lado el reanimador American Heart Association. Guas 2005 de la American Heart
que administra las compresiones torcicas las realiza de Association sobre resucitacin cardiopulmonar y atencin car-
manera continua a 100 por minuto, y el reanimador que ven- diovascular de emergencia. Traducido del original publicado como
tila hace 8-10 respiraciones por minuto. Cada 2 minutos los suplemento de Circulation 2005; 112 (Suppl IV): IV-19-IV-34. Bar-
celona: Prous Science; 2005.
2 reanimadores deben turnarse para evitar la fatiga del rea-
nimador que realiza las compresiones. American Heart Association. Currents in Emergency Cardiovas-
cular Care. Resumen de los aspectos ms destacados de las Guas
Ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) 2005 para resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascu-
Es lo ms habitual en las PCR en nios (85-95% en el lar de emergencia de la American Heart Association. Volumen 16,
mbito extrahospitalario y 80% en el intrahospitalario), bien Nmero 4, Invierno 2005-2006. Disponible en: http://www.ame-
ricanheart.org/downloadable/heart/1141072422963CurrentsSpa-
por asistolia o por EASP.
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La actitud, tal y como se refleja en el algoritmo de SVA-
P, es reanudar la RCP, con las menores interrupciones posi- Ewing GA. Cardiocerebral Resuscitation: The New Cardiopulmo-
bles de las compresiones torcicas; administrar adrenalina nary Resuscitation. Circulation 2005; 111: 2134-42.
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va area, con un dispositivo avanzado de la va area, tam- for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
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SECCIN 7. SHOCK
7.1 Aproximacin asistencial inicial El periodo entre guerras hizo disminuir el inters sobre
la gnesis del shock aunque se hicieron avances en la iden-
al shock tificacin de la histamina como generadora del shock ana-
filctico, y se identifica el papel de la suprarrenales como
L. Garca-Castrillo Riesgo facilitadoras de las situaciones de shock cuando existe insu-
ficiencia suprarrenal.
Durante a Segunda Guerra Mundial vuelve a incremen-
tarse el inters sobre la fisiopatologa de una situacin cl-
CONCEPTO Y DESARROLLO HISTRICO nica que acaba con la vida de muchos de los heridos. Se
Se debe entender el concepto de shock ms que como un conocan ya las alteraciones de la permeabilidad capilar y
diagnstico clnico especfico, como el escenario de un la generacin de prdidas de volumen intravascular por esta
paciente cuyo problema fundamental es la situacin de hipo- circunstancia y se da por tanto una gran importancia a la
perfusin tisular, pudiendo haber llegado a esa situacin a replecin del volumen intravascular con infusiones. El desa-
travs de varias causas o combinacin de ellas. La denomi- rrollo de las tcnicas de cateterismo cardiaco aport un mayor
nacin colapso circulatorio o insuficiencia vascular perifri- conocimiento del papel de los cambios hemodinmicos
ca podran ser otras definiciones que faciliten la compren- durante las fases del shock, fundamentalmente centrndo-
sin del fenmeno. Una dificultad aadida en su identificacin se en la situacin del shock hipovolmico.
es que la clnica ocasionada por el shock con frecuencia oscu- Tras el conflicto blico se trabaj en el papel de la micro-
rece las manifestaciones de la enfermedad causal o se imbri- circulacin como base de la disfuncin y causante del dao
ca con ella generando cuadros ms abigarrados. orgnico. As en el conflicto de Corea se daba gran impor-
La utilizacin de la palabra shock en la literatura mdi- tancia al manejo de la reposicin de volumen y control de
ca para definir situaciones de hipoperfusin tisular, no se la microcirculacin para la prevencin del dao renal.
ajusta al significado de este vocablo, que viene a significar En los aos 50 se identifica el shock sptico como enti-
impacto sbito, onda de choque en las explosiones o impac- dad especfica, generada por las toxinas bacterianas y con
to emocional. Todas ellas tienen el comn denominador caractersticas especficas, que lo diferenciaban del produ-
de acontecimiento imprevisto y brusco, mientras que el uso cido por prdida de volemia, pero que terminan en la misma
mdico hace referencia ms a un proceso progresivo, con situacin de hipoxia tisular. La aparicin de tcnicas de moni-
mayor o menor aceleracin, y siempre con la connotacin torizacin capaces de ser usadas a pie de cama, pruebas de
de gravedad. El termino de shock se acua en 1872 por laboratorio accesibles como la gasometra y la determina-
Samuel Gross y se recoge en la publicacin Dr. Simone que cin de marcadores de la inflamacin han permitido una
registra la definicin establecida por el primero como brus- mejor caracterizacin del shock durante las ltimas dca-
co desquiciamiento de los mecanismos vitales, incluyendo das, y una individualizacin del shock, pasndose del con-
los dos elementos bsicos de las situaciones de shock : la cepto de shock a paciente en shock, con una serie de
alteracin fisiolgica y la lesin orgnica. Dado que el pro- peculiaridades especficas.
blema es de integracin funcional entre las necesidades meta-
blicas tisulares y la capacidad de aporte cardiovascular, fue BASES FISIOPATOLGICAS GENERALES DEL SHOCK
necesario esperar hasta mediados del siglo XX para dispo- Independientemente de la entidad causal, el mecanismo
ner del conocimiento sobre las bases fisiopatolgicas para por el que se produce el dao orgnico es la hipoperfusin
poder precisar el cuadro clnico. tisular. Las estructuras celulares de todos los rganos son ele-
La historia de los conocimientos sobre la fisiopatologa mentos dependientes de su produccin energtica, energa
del shock va totalmente ligada a los grandes conflictos bli- que se utiliza tanto para realizar la funcin especfica de cada
cos que asolaron Europa y, posteriormente, Asia. As, de clula, secretora, contrctil, transmisora de seales elctricas,
nuevo el avance en el conocimiento mdico viene espole- estructurales, etc., como para el mantenimiento de la integri-
ado por la necesidad de resolver un problema generado dad de la clula, en el sentido del mantenimiento de gradientes
por el hombre. Durante la Primera Guerra Mundial hubo transmembrana que permiten un medio intracelular (citosol)
un gran inters por el shock que apareca en los heridos y adecuado para sus funciones fundamentalmente como son la
los conocimientos se dirigen a la bsqueda de sustancias sntesis proteica y la generacin de ATP. La integridad celular
txicas producidas por atricin de tejidos o infeccin, que esta garantizada fundamentalmente por la integridad de la
pasan al torrente circulatorio donde ejerce los efectos cau- membrana celular, compuesta por capas de fosfolpidos que
sales de la situacin de hipoperfusin tisular; no se reco- aslan el citosol del medio intersticial. Las membranas son
nocen las prdidas de volumen como causante del proce- impermeables a una serie de elementos y semipermeables a
so y se debate el manejo con vasoconstrictores, adrenalina otros como el agua y los iones. La sntesis proteica, tan nece-
o vasodilatadores, usando medios fsicos como el calenta- saria para la actividad celular, precisa de un medio con con-
miento externo. centraciones muy especficas de iones Na+, K+ y Ca++ por lo
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318 Shock
ATP producido << ATP producido < ATP producido = ATP producido
ATP demandado ATP demandado ATP demandado = ATP demandado
Consumo de oxgeno VO2
Aumento permeabilidad
membranas
Entrada de Na,
salida K
Metabolismo anaerobio Reclutamiento capilar Redistribucin de flujo
Despolarizacin
de membranas
Ruptura
de lisosomas
Entrada de CA
Muerte celular
TABLA 1. DESARROLLO DEL DAO CELULAR EN LAS SITUACIONES DE Estos pasos son comunes a todas las situaciones de hipo-
HIPOPERFUSIN perfusin tisular independientemente del mecanismo causal
que la haya producido.
1. Clula en metabolismo aerobio
2. Hipoxia celular, metabolismo anaerobio acmulo de cido lctico,
Las alteraciones celulares no aparecen por igual en todos
acidosis metablica los tejidos del organismo: mientras que el msculo y los hepa-
3. Dficit de ATP, fallo de la bomba de Na+ tocitos soportan 2-3 horas de anoxia sin daos irreparables,
4. Entrada de Na+ dentro de la clula acompaada de agua, salida de el cerebro se encuentra en el otro extremo con una tole-
K+ rancia a la anoxia mnima de 2-8 minutos. Existen algunos
5. Edema celular, con atropamiento de agua y Na+ de origen intersti- otros tejidos especialmente sensibles a la hipoxia como son
cial la mucosa gstrica e intestinal que, de forma muy precoz,
6. Edema mitocondrial con disfuncin mitocondrial cesa la produc-
cin de ATP
va a sufrir alteraciones celulares que posteriormente com-
7. Ruptura de lisosomas, dao en la membrana celular plicarn el cuadro por permitir la traslocacin de bacterias
8. Entrada y fijacin de Ca++ a protenas y toxinas de la luz intestinal al torrente circulatorio.
9. Muerte celular La entrada de agua y Na+ en el interior de la clula pro-
duce un secuestro de lquido del espacio intersticial que a
su vez los detrae del espacio intravascular ya que los capi-
que todas las clulas de los seres vivos disponen en sus mem- lares son estructuras permeables al agua e iones y nica-
branas de un mecanismo bomba de sodio que les permite, mente impermeables a las sustancias con poder onctico
a expensas de energa en forma de ATP, bombear agua y Na+ (protenas) en condiciones de normalidad.
hacia el exterior de la clula y permitir la entrada de K+ hacia Estos cambios abren la posibilidad de progresin de la
el interior, generando una mayor concentracin de K+ en el situacin de hipoperfusin tisular al disminuir el volumen
interior de la clula y Na+ y Ca++ en el exterior (lquido inters- intravascular y por tanto definen el carcter dinmico de la
ticial). La situacin de hipoperfusin tisular genera un dficit situacin de shock , pudiendo identificarse tres fases con-
en aporte de oxgeno que, en fases iniciales, puede ser palia- ceptuales que facilitan la comprensin de los sucesivos cam-
do con un incremento en la extraccin de oxgeno a nivel tisu- bios hemodinmicos y metablicos:
lar, pero que como mecanismo compensador tiene su punto Shock compensado: la hipoperfusin tisular trata de
lmite. El dficit de aporte tisular de oxgeno produce una compensarse por cambios hemodinmicos mediados por
reduccin en la produccin de energa, basndose en meta- estmulos simpticos (adrenalina y noradrenalina y hor-
bolismo anaerobio que es menos rentable (36 ATPs versus 2 monales (renina-angiotensina-aldosterona, hormona anti-
ATPs) y deja como residuos cidos lctico y pirvico en vez diurtica, cortisol, y vasopresina). La consecuencia del
de CO2 y agua. Una representacin esquemtica de la pro- estmulo simptico es el aumento del tono venoso, arte-
gresin de esta situacin se ve en la Figura 1. rial, y aumento del cronotropismo y del inotropismo car-
Si este dficit de energa en la clula se mantiene duran- diaco que se traducen en aumento de la frecuencia car-
te suficiente tiempo, genera una deplecin de reservas de diaca y de la presin arterial media. La venoconstriccin
ATP celulares que van a poner en marcha, de forma conse- juega un papel fundamental para aumentar el retorno veno-
cutiva, las alteraciones celulares referenciadas en la Tabla 1. so y mantener la precarga. Las respuestas hormonales estn
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TABLA 2. MECANISMOS QUE AGRAVAN LAS SITUACIONES DE SHOCK En esta fase progresa la acidosis lctica y los parmetros
hemodinmicos muestran claras desviaciones de la nor-
1. Dao celular con liberacin de lisomas
malidad.
2. Sustancias proinflamatorias
Shock descompensado: las lesiones tisulares comien-
3. Dao endotelial, con aumento de la permeabilidad capilar
zan a producir lesiones en rganos. Anteriormente se
4. Puesta en marcha de mecanismos procoagulantes, activacin de
plaquetas conoca esta fase como irreversible, pero esta denomi-
5. Reduccin del volumen intravascular con incremento del agua nacin es inadecuada al no tratarse de una situacin en
intersticial e intracelular la que las medidas teraputicas sean ftiles.
6. Dao de rganos incluido el msculo cardiaco con prdida de la La comprensin de las distintas formas y fases del shock
capacidad contrctil requiere de una serie de indicadores de aporte y de extrac-
cin de oxgeno a nivel tisular, que resultarn tiles, no slo
para poder comprender con precisin los mecanismos fisio-
mediadas por la liberacin de renina que genera angio- patolgicos subyacentes, sino tambin para establecer las
tensina I y se transforma por accin de la enzima con- medidas teraputicas y controlar la respuesta.
vertidora de la angiotensina en angiotensina II que gene- Las situaciones de shock llevan todas ellas un dficit en
ra accin vasoconstrictora en los lechos arteriolares y el aporte de oxgeno tisular, por la insuficiente transferencia
facilita la liberacin de catecolaminas. La angiotensina II en relacin a la demanda. Los parmetros que rigen esta rela-
estimula la produccin de aldosterona que tiende a rete- cin son por una parte los que condicionan el transporte
ner Na+ y agua a nivel tubular, aunque su accin es tar- (gasto cardiaco, contenido de oxgeno en sangre), los que
da y poco relevante. Por ltimo, la vasopresina ejerce modulan la distribucin del flujo (resistencias y presiones de
efecto de vasoconstriccin intenso sobre todo en el terri- perfusin) y la cantidad de oxgeno cedido a los tejidos
torio esplcnico. El cierre por vasoconstriccin de los esfn- (extraccin de oxgeno). A continuacin se revisan estos par-
teres precapilares produce una cada en la presin intra- metrospara facilitar la comprensin.
capilar con reclutamiento de agua y Na+ procedente del Gasto cardiaco: mide el flujo generado por el corazn
espacio intersticial que aporta lquido al espacio intra- en litros por minuto; cuando se ajusta por superficie cor-
vascular. Por ltimo, existe un fenmeno de reclutamien- poral se denomina ndice cardiaco; se representa por Q
to de capilares que se encuentran cerrados para permitir en L/m2/min.
facilitar la difusin de O2 en los tejidos aun en situacio- Resistencias vasculares sistmicas: refleja la dificul-
nes de flujo reducido. Todos estos mecanismos tratan de tad al paso del flujo sanguneo por todo el sistema cir-
mantener el aporte tisular de oxgeno. culatorio incluyendo vasos arteriales, capilares y vasos
Esta fase resulta de gran inters teraputico ya que no venosos, aunque la mayor resistencia est generada por
existen lesiones titulares al estar compensado el aporte las arteriolas.
de oxgeno tisular y, por tanto, la respuesta al tratamien- RVS = (PAM - PVC)/Q.
to ser favorable PAM = (PAS + 2PAD)/3.
Shock progresivo: los mecanismos compensadores resul- Nota: obsrvese la importancia de la PAD en la frmula
tan insuficientes y aparece acidosis metablica y datos de la PAM.
de daos en otros rganos. Se suele relacionar esta fase Presin de perfusin: refleja la presin existente en el
con el fracaso en el mantenimiento del cierre de los esfn- interior del sistema circulatorio y se representa como pre-
teres precapilares por acciones hormonales producidas sin arterial media (PAM). La existencia de presin no
por estmulos procedentes de los tejidos isqumicos. Las significa adecuada perfusin como se puede deducir de
sustancias implicadas son prostaglandinas, cido, xido la frmula.
nitroso (NO) y endorfinas, junto con una falta de respuesta PAM = Q * RVS.
al estmulo catecolamnico. La apertura de los esfnteres Nota: obsrvese que, aun existiendo presin de perfu-
da paso a sangre a lechos capilares con permeabilidad sin, el flujo (Q) puede ser bajo si las resistencias son
alterada, permitiendo la extravasacin de parte de su con- altas. La tensin arterial es mal parmetro para identifi-
tenido a los espacios intersticiales, circunstancia que agra- car situaciones de hipoperfusin.
va an ms la situacin. Contenido de oxgeno arterial o venoso: la cantidad de
Los tejidos isqumicos liberan sustancias pro inflamato- oxgeno en sangre est fundamentalmente regida por la Pa
rias (histamina, bradiquininas y citoquinas) que ejercen O2, la frmula es igual para sangre arterial y sangre venosa.
efecto vasodilatador y que aumentan la permeabilidad Ca O2 = PaO2 * 0,03 + (Sata O2 * 1,34 * Hb).
capilar. Junto con estos efectos lesivos sobre los endo- Cv O2 = PvO2 * 0,03 + (Satv O2 * 1,34 * Hb).
telios comienzan a depositarse plaquetas activadas que Nota: obsrvese que es el oxgeno ligado a la hemoglo-
facilitan la generacin de microtrombos que pueden pro- bina el que contribuye en mayor parte a la oxigenacin
vocar un cuadro de coagulacin intravascular disemina- tisular.
da. Esta situacin se complica por la activacin de los Diferencia arteriovenosa de oxgeno: se obtiene cal-
neutrfilos que se adhieren a los lechos capilares libe- culando el contenido arterial y restando el contenido
rando radicales libres, amplificando el dao ya genera- venoso; es una medida de la extraccin de oxgeno en
do por la hipoxia tisular. Algunos de estos mecanismos los tejidos.
se recogen y resumen en la Tabla 2. Dif av O2 = C(a-v) O2.
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320 Shock
Transporte de oxgeno: refleja la cantidad de oxgeno TABLA 3. VALORES NORMALES DE ALGUNOS PARMETROS DE INTERS
transportada a los tejidos.
Presin arterial media: PAM = PAD + (PAS-PAD)/3 VN: 80-100
Ca O2 * Q. mmHg (> 84)
Es uno de los parmetros bsicos y globalmente informa ndice cardiaco: GC/SC VN: 2,8-3,6 L/min/m2 (> 4,5)
de la capacidad del sistema cardio-ventilatorio para apor- Contenido arterial de oxgeno Ca O2 = (0,0138 x Hg x Sata O2) +
tar oxgeno a los tejidos. Hay que comprender que de los (0,0031 x PaO2) (mL/dL) N: 18 mL/dL
dos factores, el gasto cardiaco y el contenido arterial Contenido venoso de oxgeno Cv O2 = (0,0138 x Hg X Satv O2) +
de oxgeno, es el primero el modificable una vez que (0,0031 x PvO2) (mL/dL) N: 13 mL/dL
se alcanza una saturacin normal de oxgeno. Diferencia arteriovenosa de oxgeno C(a-v) O2 = Ca O2-Cv O2
Consumo de oxgeno: identifica la cantidad de oxge- (mL/dL) N: 5 mL/dL
no que los tejidos extraen de la sangre arterializada; se Consumo de oxgeno VO2 = C(a-v) O2 x GC x 10 (mL O2/min) N:
identifica y calcula segn la siguiente frmula: 180-300 mL/min
VO2 = C(a-v) O2 * Q. ndice de consumo de oxgeno: VN: 100-180 mL/min/m2 (> 167)
Donde Q es el gasto cardiaco en litros por minuto, C(a- Transporte de oxgeno: DO2 = IC x 10 x Ca O2 VN: 520-720
v) O2 es la diferencia de contenido de O2 entre la sangre mL/min/m2 (> 550)
arterial y la venosa. Tasa de extraccin de oxgeno = VO2/DO2 x 100 VN: 22-30% (< 31)
Saturacin venosa central de oxgeno (SvcO2).
La medicin del contenido de oxgeno en sangre veno-
sa se realiza en sangre mezclada de ambas cavas, sien- gen valores normales para algunos de estos indicadores, que
do el lugar habitual de medicin la arteria pulmonar (satu- permiten familiarizarse con los cambios hemodinmicos y
racin venosa mixta de oxgeno), esta mezcla es necesaria metablicos en las distintas fases y tipos de shock.
ya que la utilizacin (extraccin) de oxgeno es muy dis- A partir de estos conceptos se puede definir con precisin
tinta en los diferentes rganos. Las reas de urgencias no la situacin de shock y caracterizar las distintas formas en sus
disponen habitualmente de esta tecnologa por lo que diferentes fases y monitorizar el resultado del tratamiento.
pueden recurrir a una medicin menos precisa pero de Bsicamente en funcin de estos parmetros existen:
valor diagnstico y capacidad para dirigir la teraputica Shock hipodinmicos, con GC reducido, inicialmente
confirmada, la toma de muestra de sangre venosa o la con RVS elevadas y aumento en la extraccin de O2. En
lectura en la vena cava superior, mediante muestra obte- este grupo estn las situaciones de hipovolemia, los shock
nida a travs de una va central. cardiognicos, los obstructivos.
La reduccin en el contenido de oxgeno de la sangre Shock hiperdinmicos, con GC elevado, resistencias vas-
venosa central refleja un aumento en la extraccin perifri- culares reducidas y reduccin en la extraccin de oxgeno.
ca, en principio por disminucin de aporte, mientras que un Esta agrupacin permite orientar hacia tratamientos indi-
exceso refleja una mala utilizacin a nivel perifrico. Estos vidualizados y buscar causas dentro de los causantes de los
indicadores se encuentran hoy incluidos entre las recomen- patrones hemodinmicos especficos.
daciones del manejo precoz de los pacientes con sepsis grave Es fcil reconocer la situacin de shock cuando est pre-
y son de igual utilidad en otras formas de shock. sente la hipotensin pero la mayor parte de las alteracio-
Asumiendo que el contenido arterial de oxgeno es nor- nes celulares han aparecido antes de que se produzca una
mal, la reduccin del contenido en la sangre venosa slo cada de la tensin arterial.
puede deberse a una mayor extraccin por aporte reducido.
Como niveles de referencia cuando el nivel de saturacin Lesiones celulares/lesiones orgnicas
es menor del 60% existe un incremento en la extraccin y La situacin de hipoxia celular y la puesta en marcha de
por debajo del 40% la hipoxia tisular es muy importante. La una serie de mecanismos amplifica el dao celular y son los
medicin de los cambios es ms til que los valores pun- causantes de la aparicin de fallos en diversos rganos, defi-
tuales, aceptndose como valores normales entre 65 y 75%. nindose esta situacin como fallo multirgano (FMO) que,
El parmetro es posiblemente uno de los ms tiles para aunque el shock no es la nica causa de este proceso, s es
la identificacin y manejo de los pacientes en situacin de la ms frecuente.
hipoxia tisular, ya que refleja el balance entre los siguientes Dentro de las sustancias o sistemas que amplifican el
factores. dao tisular causado por el dao hipxico tisular estn las
Contenido arterial de oxgeno y por ende de la oxige- referenciadas en la Tabla 4.
nacin y los niveles de hemoglobina. Todos los rganos son afectados de forma secundaria en
Transporte de oxgeno, fundamentalmente modulado por las situaciones de shock en mayor o menor medida aunque
el gasto cardiaco. existen rganos especficos que, por sus caractersticas ana-
Extraccin a nivel tisular: la utilizacin de oxgeno a nivel tmicas y fisiolgicas, son los ms afectados.
tisular o la perfusin adecuada es el ltimo elemento que Pulmn que, por su carcter de filtro, recibe toda la cir-
condiciona la extraccin de oxgeno en los tejidos. culacin y es especialmente sensible a microembolias, endo-
La reduccin de la SvcO2 de O2 por debajo del 45% indi- toxinas y alteraciones de otros sistemas. La lesin se inicia
ca una situacin de shock que requiere un manejo inme- a nivel del endotelio de los capilares pulmonares por los
diato. Las modificaciones de este indicador con las medidas efectos en la microcirculacin pulmonar de leucocitos acti-
teraputicas son la base del tratamiento. En la Tabla 3 se reco- vados que liberan radicales libres y proteasas que inducen
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TABLA 4. MEDIADORES DEL DAO TISULAR EN LAS SITUACIONES DE vidad metablica, una de las consecuencias es la prdida de
HIPOPERFUSIN TISULAR la integridad de la barrera intestinal a las toxinas y bacteria
Coagulacin de la luz intestinal. Se encuentran infiltrados bacterianos en
Activacin a travs de las proteasas las capas profundas de la pared intestinal desde donde podr-
Agregacin plaquetaria an pasar al torrente circulatorio. A este mecanismo se le culpa
Consumo de factores de la perpetuacin de algunos casos de shock y la aparicin
Mediadores de la inflamacin de fallo multirgano.
Histamina, bradiquininas, citoquinas El corazn, al tener una perfusin coronaria de la que en
Sistema de complemento condiciones normales realiza toda la extraccin posible de
Activacin c5a oxgeno, no dispone de reserva para incrementar la extrac-
cin y por lo tanto el nico mecanismo para aumentar el apor-
Metabolismo endotelial, anomalas en el metabolismo de NO
te de oxgeno al miocardio es el aumento de la perfusin coro-
Mediadores vasoactivos naria. Por lo tanto la cada de la tensin arterial se autorregula
Vasopresina
actuando sobre los vasos coronarios, en un margen de 60-
Macrfagos y polinucleares 100 mmHg de PAM. Cuando este mecanismo fracasa apa-
Activacin, liberacin de radicales libres rece dficit de aporte miocrdico de oxgeno. Esta situacin
Proteasas
que se complica por dos factores que aparecen durante la
Demarginacin
fase de compensacin del shock: la presin telediastlica de
Efectos directos de algunas toxinas sobre el endotelio vascular la pared miocrdica y el aumento de la frecuencia cardia-
Endotoxina, polisacridos de los gramnegativos (lpido A)
ca, ambas causadas por el estmulo catecolamnico, y ambas
Efectos de las medidas teraputicas comprometen la perfusin coronaria. Las situaciones de isque-
Sobrecargas de volumen mia miocrdica generan pues una situacin en la que la hipo-
Niveles de catecolaminas
xia miocrdica produce aumento de la presin en la pared,
con necesidades de mayores presiones de llenado, y por la
junto con aumento de la permeabilidad pulmonar intenso tanto peor gradiente de perfusin coronario (el gradiente entre
dao en la matriz de colgeno, elastina y fibronectina. Esta presin arterial, presin en la aurcula derecha es uno de los
accin desencadena el escape de lquido de los capilares y condicionantes del flujo coronario), descarga catecolamni-
la prdida de elasticidad pulmonar bases del sndrome de ca, taquicardia y retroalimentacin con el resultado de menor
distrs respiratorio del adulto (SDRA). perfusin coronaria e hipoxia miocrdica.
La afectacin pulmonar puede aparecer de forma precoz Se reconocen por otra parte que en situaciones de shock
o retrasarse en el tiempo y estar incluso favorecida por las puede jugar algn papel el factor de necrosis tumoral (FNT)
sobrecargas de volumen. en la aparicin de dao miocrdico, al ser depresor de la
El hgado es sensible a la hipoxia y las lesiones por reduc- contractilidad. Otro elemento es el xido ntrico que juega
cin del flujo sanguneo, inicialmente reversibles, aparecen un papel importante en la regulacin de la perfusin mio-
rpidamente en lo hepatocitos centrolobulillares. El rea crdica y que, durante las situaciones de shock, se encuen-
esplnica es muy sensible a las reducciones del GC y reduc- tra aumentado produciendo una derivacin del flujo coro-
ciones del 50% producen situaciones de intensa vasocons- nario del endocardio al pericardio, siendo fuente de
triccin en el flujo arterial mediado por la angiotensina II. disfuncin y arritmias. Estas alteraciones se ven agravadas
El hepatocito sufre las consecuencias de la hipoxia y el dao en contextos metablicos de acidosis o disfuncin corona-
de la pared celular y las mitocondrias como otras clulas del ria previa. En estudios ecogrficos se ha demostrado en el
organismo, hasta llegar a la necrosis por la entrada de Ca++ shock disfunciones sistlica y diastlica que justifican la
en el citosol. La clula heptica en las primeras fases entra reduccin del gasto cardiaco en fases avanzadas. Estas alte-
en situacin de gluconeognesis, aumentando la produccin raciones son reversibles.
de glucosa hasta que agota sus depsitos de glucgeno, ter- El msculo es junto con la piel uno de los primeros rga-
minando tras una fase inicial de hiperglucemia en una situa- nos de los que se retira la perfusin. Y por tanto una impor-
cin de hipoglucemia. Las manifestaciones del dao hep- tante fuente de lctico. Las protenas musculares son degra-
tico sern las elevaciones de las transaminasas por la necrosis dadas como fuente de energa.
centrolubillar, la hiperbilirrubinemia por alteracin en el La coagulacin, considerada como sistema, se ve alte-
metabolismo de la bilirrubina y la disminucin de la acti- rada en las situaciones de hipoperfusin. Esto es mucho ms
vidad de protrombina, marcadores todos ellos de la necro- tpico en las formas de shock maldistributivo donde en la
sis o disfuncin del rgano. microcirculacin se consumen plaquetas, que se encuentran
Por otra parte, la capacidad de las clulas de Kupffer se activadas, y factores de la coagulacin. Esta situacin se
ve alterada potenciando el paso de bacterias procedentes de manifiesta por trombopenia y reduccin del fibringeno con
la luz intestinal al torrente circulatorio. alargamiento de los tiempos de tromboplastina o de trom-
El intestino es un elemento crtico en la evolucin del bina. En ocasiones puede desarrollar un cuadro completo de
shock. La manifestacin clnica de la hipoxia tisular va a ser coagulacin intravascular.
el sangrado digestivo que se objetiva por los lavados gstri- La coagulacin se activa por las endotoxinas bacterianas
cos pero que afecta a todo el tubo digestivo. La hipoxia afec- o por las sustancias proinflamatorias de la va del comple-
ta ms a la superficie del endotelio, donde es mayor la acti- mento y por los cambios inducidos en los endotelios direc-
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322 Shock
tamente por las toxinas bacterianas (LPS) o por citoquinas Anafilctico. En las reacciones anafilcticas de cualquier
proinflamatorias que actan sobre el factor activador del origen.
plasmingeno. Neurognico. En lesionados medulares, bloqueos gan-
El tratamiento con infusiones puede inducir trastornos de glionares, anestesias epidurales.
la coagulacin por hemodilucin. Obstructivo al flujo. Bajo esta denominacin se incluyen
La funcin renal fue la primera que capt la atencin de los causados por obstruccin al flujo sanguneo: trom-
los profesionales que atendan a pacientes en situaciones de boembolismo pulmonar, aneurismas, tumores.
shock en conflictos blicos. La primera manifestacin es la Endocrino. En situacin de insuficiencia suprarrenal.
oliguria (diuresis > 0,5 mL/kg/hora). El rin va a jugar ini- Los cuatro primeros patrones son los ms frecuentes y con
cialmente un papel compensador en las situaciones de hipo- frecuencia se observan mezclas de diversos patrones y varia-
perfusin tisular, dado que al recibir un 25% del flujo san- ciones en patrn inicial segn va evolucionando el proceso.
guneo total, y tiene capacidad para mantener el filtrado En la actualidad se agrupan las situaciones de pacien-
glomerular en un amplio rango de presiones de filtracin tes en shock en funcin del mecanismo causal primario en:
(80-200 mmHg). Shock cardiognico: dficit de contractilidad produci-
En la situacin de hipoperfusin se trata inicialmente de da por reduccin de la capacidad contrctil cardiaca. Los
compensar con vasoconstriccin de las arteriolas eferentes ms frecuente son los generados por cardiopata isqu-
de los glomrulos para mantener el filtrado glomerular y mica, miocardiopatas, miocarditis y arritmias. Las enfer-
generar una mayor reabsorcin de agua y solutos. Esto ocu- medades causales se reflejan en la Tabla 5.
rre fundamentalmente en la corteza renal. La lesin clsica Shock hipovolmico. Reduccin de volumen intravas-
de la hipoperfusin renal es la necrosis tubular, que se pro- cular, incluye el generado por sangrado y el producido
duce por un dficit de energa a nivel del endotelio del tbu- por la prdida de lquidos o por acmulo de sangre en
lo que se necrosa y obstruye los tbulos empeorando el fil- lechos de capacitancia distales. Las enfermedades cau-
trado glomerular y la diuresis. Esta necrosis endotelial afecta sales se reflejan en la Tabla 5.
al asa de Henle y tbulos contorneados distales y proxima- Shock maldistributivo. Desregulacin de la circulacin
les. La lesin es potencialmente recuperable a travs de la perifrica por afectacin del tono vasomotor, incluye el
proliferacin de clulas no daadas. shock sptico y el anafilctico. Las enfermedades causa-
Por ltimo el cerebro, que dispone de sistemas de autorre- les se reflejan en la Tabla 5.
gulacin para mantener la perfusin en situacin de bajo Shock obstructivo. Obstruccin del flujo principal, inclu-
gasto, siendo capaz de mantener una perfusin adecuada con ye tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardiaco,
cifras tensionales de un amplio intervalo entre 50-150 mmHg. neumotrax a tensin, tumores o trombos intracardiacos.
Los mecanismos compensadores vasoconstrictores que Las enfermedades causales se reflejan en la Tabla 5.
redistribuyen el flujo en la situaciones de shock preservan la Esta estructuracin fisiopatolgica permite una orienta-
perfusin cerebral, pero el parnquima cerebral requiere un cin racional al paciente desde la situacin hemodinmica
elevado flujo, que en condiciones normales llega al 15% del al diagnstico de la enfermedad causal y una orientacin
total del gasto cardiaco. Si el flujo se reduce por debajo de teraputica especfica.
los 30 mL/100 g/min se producen alteraciones de la cons- Es fcil comprender que determinados pacientes pueden
ciencia que pueden comenzar por agitacin o estupor. Por tener componentes de varias formas de shock. As la disec-
debajo de los 10 mL/100 g/min se produce dao celular por cin y ruptura del aneurisma de aorta puede tener un com-
cese del funcionamiento de las bombas inicas y deses- ponente hipovolmico, un componente de obstruccin, si
tructuracin de las membranas celulares. Las estructuras ms diseca y sangra a saco pericrdico, y un componente de dis-
sensibles son las del hipocampo, corteza y ganglios basales. funcin contrctil si diseca el ostium coronario. En este ejem-
Las diferencias se deben a las demandas metablicas y al plo los diversos componentes estn presentes desde el mismo
flujo preferencial en determinadas reas. momento de la aparicin del shock pero en otros la agrega-
cin de la disfuncin de rganos segn progresa la situacin
TIPOS DE SHOCK de hipoperfusin tisular hace que lo que inicialmente tena
La clasificacin etiolgica del shock fue establecida por un mecanismo causal nico se le van agregando nuevos
la unidad de investigacin de la Universidad del Sur de Cali- mecanismos. Esta situacin es frecuente en el shock sptico
fornia en los aos 60 y desde entonces contina siendo til donde la disfuncin miocrdica y/o el aumento de la per-
pues representa patrones diferenciales de hipoperfusin tisu- meabilidad capilar pueden aportar componentes de shock
lar correspondientes cada uno de ellos a un conjunto de cau- cardigenico o hipovolemico.
sas especficas. Desde entonces se reconocen siete patrones Las caractersticas de cada uno de los patrones se reco-
de shock: gen en la Tabla 6.
Hipovolmico. Generado por sangrado o prdida masi- Las caractersticas de los patrones hemodinmicos de las
va de fluidos. distintas formas de shock pueden sufrir variaciones a lo largo
Cardiognico. Bsicamente est causado por prdida de de su desarrollo. En el caso del shock sptico se han descrito
contractilidad fundamentalmente en los sndromes coro- dos fases con caractersticas hemodinmicas diferentes. El
narios. shock sptico comienza con un padrn hiperdinmico, con
Sptico. Generado en situaciones de bacteriemia o en gasto cardiaco elevado, disminucin de las resistencias vas-
paso masivo de endotoxinas al torrente circulatorio. culares perifricas, disminucin del consumo perifrico de ox-
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TABLA 5. ENFERMEDADES GENERADORAS DE SHOCK AGRUPADAS POR EL TABLA 6. CARACTERSTICAS HEMODINMICAS DE LAS DISTINTAS FORMAS DE
MECANISMO CAUSAL SHOCK
324 Shock
bierto que, dadas las dificultades diagnsticas, se encuentra tipos de shock no resulten puros sino combinaciones con
claramente infradiagnosticado. menor o mayor componente de cada uno de ellos.
La gravedad de las formas de shock varan en funcin de El diagnstico del shock se basa en las manifestaciones
su mecanismo fisiopatolgico: mientras que las formas car- clnicas y en la existencia de un proceso compatible, todos
diognicas y spticas tienen una mortalidad superior al 50%, los signos clnicos reflejados en la Tabla 8 son muy sensibles
en el shock hipovolemico es menor, en el rango del 10-15%. pero poco especficos de la situacin de shock.
Estos datos son muy aproximados y la Tabla 7 permite pro- Por otra parte, el tratamiento del shock resulta mucho
fundizar en la valoracin de la gravedad de las distintas for- ms eficaz cuando se instaura en sus fases precoces, en las
mas de shock. situaciones de shock establecido la mortalidad supera el 50%
para cualquiera de las formas de shock. Esta circunstancia
DIFICULTADES DIAGNSTICAS obliga a un tratamiento precoz y a una actitud suspicaz para
El shock ha sido reconocido como entidad presente en su identificacin y evitar as los fenmenos de autoperpe-
una serie de enfermedades y su aparicin conlleva una gra- tuacin que ocasiona la hipoperfusin tisular.
vedad que se manifiesta por una mayor mortalidad y mayor Al diagnstico de shock se llega por dos vas:
disfuncin de rganos. La incidencia de este proceso entre Aquellos pacientes en los que la situacin clnica en su
los pacientes hospitalizados o los que reciben atencin de primera evaluacin orienta al diagnstico, donde predo-
forma urgente se encuentra infradiagnosticada por las difi- mina una situacin de mala perfusin sistmica con reper-
cultades que entraa su identificacin en las fases precoces cusin en rganos y que puede tener una causa eviden-
que es por otra parte donde las medidas teraputicas resul- te; sangrado, fallo miocrdico, sepsis.
tan ms eficaces. Aquellos otros en los no es evidente la existencia de
La identificacin de pacientes en shock en el rea de shock pero, dado el proceso que presenta el paciente,
urgencias o resulta obvia desde el primer contacto con el resulta imprescindible plantearse la pregunta de si el
paciente o constituye uno de los diagnsticos sindrmicos paciente pudiera estar en situacin de shock (Tabla 9).
ms difciles de establecer. La dificultad estriba en el carc- Es en estos casos donde se precisa una bsqueda deta-
ter dinmico de la situacin de shock y por lo tanto de los llada de signos o sntomas que permita contestar a la
diferentes niveles de gravedad que ocasionan mayor o menor pregunta y un seguimiento del paciente para identifi-
repercusin clnica, y en la escasez de signos y sntomas o car lo ms precozmente posible la evolucin hacia situa-
pruebas especficas que permitan establecer el diagnstico ciones de shock.
en las formas ms moderadas.
La hipoperfusin tisular, base fisiopatolgica de todas las EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
formas de shock, genera alteraciones celulares que condu- Independientemente de la causa desencadenante del
cen a la puesta en marcha de mecanismos que producen shock , que va a resultar determinante para el tratamiento
nuevas alteraciones tendentes todas ellas al agravamiento especifico, todos los pacientes en situacin de hipoperfu-
y a la autoperpetuacin de la situacin de hipoperfusin aa- sin tisular requieren una aproximacin general seguida
diendo dao en otras estructuras. de la bsqueda de la causa especfica. En la fase inicial se
Junto a estas dificultades est la concomitancia de diver- incluye la evaluacin e inicio de medidas teraputicas de
sas formas de shock en un mismo paciente que hace que los los siguientes aspectos:
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326 Shock
TABLA 10. DETERMINACIONES ANALTICAS A REALIZAR CON LA PRIMERA TABLA 11. MONITORIZACIN DEL PACIENTE CON SHOCK
EXTRACCIN DE SANGRE
Parmetro Frecuencia Tcnica
Hemograma Siempre Frecuencia cardiaca Continua Monitor
Iones, urea, glucosa, creatinina Siempre Tensin arterial Continua Monitor
Actividad. Protrombina Siempre Presin venosa central Continua Monitor
Gasometra venosa Siempre Frecuencia respiratoria Continua Monitor
Lactato Si hay acidosis metablica Temperatura 4h Monitor
Estudio de coagulacin Si hay actividad protrombina Pulxioximetra Continua Monitor
disminuida o clnica sugerente
Diuresis Horaria Sondaje vesical
Txicos Segn historia
Gasometra 6h Arterial
Test de embarazo Si existe posibilidad
SvcO2 4h Monitor o muestra
Marcadores de dao miocrdico Siempre
Pruebas cruzadas Siempre si se sospecha sangrado
TABLA 12. ETIOLOGA DEL SHOCK Y SUS CARACTERSTICAS
rpidas para la reposicin de volumen intravascular. Al hacer Hipovolmico Cardiognico Maldistributivo Obstructivo
la canalizacin venosa se deben extraer muestras de sangre
Gasto Bajo Bajo Elevado Bajo
que permitan orientar el diagnstico y disponer de sangre cardiaco
cruzada (Tabla 10).
Piel Fra, Fra, Caliente Fra,
Las infusiones de frmacos o las determinaciones de pre-
sudorosa sudorosa sudorosa
siones venosas van a requerir una va venosa central que
se colocar una vez iniciada la reposicin de volumen y que Yugulares Colapsadas Distendidas Colapsadas/ Distendidas
inicial
posteriormente permitir registrar la presin venosa central
(PVC) que constituye una gua fundamental para el control Auscultacin Limpia Crepitantes Limpia inicial Limpia
de la reposicin de lquidos. La determinacin de la satu- pulmonar
racin venosa central es una buena herramienta para valo- Anamnesis Sangrado Cardiopata Sepsis, Taponamiento
rar la situacin de hipoperfusin; los valores de saturacin isquemic anafilaxia cardiaco, TEP,
de oxgeno en sangre venosa por debajo del 40% ponen neumotrax
a tensin
de manifiesto una situacin de hipoperfusin grave. La deter-
minacin de los niveles de cido lctico en sangre venosa
es otra forma til de establecer la situacin de hipoperfusin de una forma muy bsica orientar la etiologa del shock y su
tisular. Otras determinaciones hemodinmicas ms com- gradacin e iniciar las primeras medidas teraputicas y pos-
plejas requieren la ubicacin de los pacientes en las reas teriormente plantear otros procedimientos diagnsticos en
de cuidados intensivos. funcin de su posible etiologa (Tabla 12).
La auscultacin cardiopulmonar tiene que dirigirse a la
identificacin de signos de insuficiencia cardiaca (crepitan- TRATAMIENTO
tes, 3-S) o soplos evidentes. Se completa el estudio cardio-
vascular con la identificacin del estado de las venas yugu- Lquidos
lares y la existencia de edemas en las piernas y valorando la El tratamiento bsico del shock se basa en aporte de flui-
existencia de signos de taponamiento cardiaco que, en caso dos hasta conseguir una buena precarga y en el manejo de
de sospecharse, requiere una confirmacin con ecografa y frmacos con caractersticas inotrpicas y o vasoconstricto-
pericardiocentesis inmediata. ras, junto con el tratamiento especifico de la causa.
La realizacin de un ECG es obligada independiente- Una aproximacin simplista consistira en la identifica-
mente de la edad y la sospecha clnica de la situacin de cin de los pacientes que van a requerir sobrecarga de volu-
hipoperfusin. men y los que no la precisan, que bsicamente son casi todos
Una nueva lectura de la rdiografa de trax aportar infor- los shocks cardiognicos y los obstructivos. Los shock hipo-
macin del tamao de la silueta, la existencia de hiperten- volemicos y maldistributivos se benefician inicialmente siem-
sin venocapilar o de condensaciones o derrame. pre de sobrecargas de volumen. Como excepcin a lo ante-
La situacin del paciente con sospecha de shock o shock rior en la actualidad se tiende a seleccionar algunos casos
confirmado requiere una evaluacin continua monitori- de pacientes con shock hipovolemico que pueden benefi-
zando de forma peridica los parmetros reflejados en la ciarse de una resucitacin con restriccin de volumen si se
Tabla 11. cumplen todas las siguientes condiciones : punto de prdi-
El anlisis de estos datos junto con datos de la anamne- da incontrolable en la fase prequirrgica, tiempo de acceso
sis en la que se ha tenido en cuenta la edad, la existencia de a ciruga reducido (20 min), ausencia de traumatismo cra-
marcapasos, el uso frmacos, la actividad fsica y la exis- neoenceflico. En estos casos se tolera la existencia de hipo-
tencia de embarazo, elementos que pueden modificar los tensin (TAS, 90 mmHg) para evitar los efectos contrapro-
mecanismos compensadores de la hipoperfusin, permiten ducentes de la hemodilucin.
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328 Shock
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con frecuencia al agotamiento del paciente y a que la per- criptivas, del alivio producido por el tratamiento. En ambos
sona tenga menor capacidad de utilizar sus propios recur- casos el paciente debe responder y ubicarse en las cate-
sos psicolgicos. Esta misma respuesta psicolgica puede goras preestablecidas. ste es el mtodo que ms se acer-
convertirse en un crculo vicioso que incremente la percep- ca a lo cotidiano, cuando se pregunta a un paciente si tiene
cin del dolor y reduzca la resistencia del enfermo para dolor. Son escalas fciles de usar y de comprender por parte
aguantarlo. A ello se debe sumar el miedo o preocupacin de los pacientes, pero tienen un uso limitado, debido a su
en relacin con la causa ltima que origina el dolor, o las baja sensibilidad, es decir, al escaso rango de respuestas
previsiones de su futuro. que ofrecen.
Otra variante de este tipo de escalas categoriza el dolor
VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR de acuerdo a la necesidad de analgsicos (sin dolor, dolor
La evaluacin y la cuantificacin del dolor es uno de los que no requiere analgesia, y dolor que requiere analgesia),
aspectos fundamentales que debe abordar el mdico para pero no presentan ventajas o limitaciones en relacin a la
realizar una correcta valoracin y tratamiento del mismo. escala verbal simple.
Debido a las caractersticas subjetivas del dolor, no todos los La escala visual anloga (EVA) consiste en una lnea recta,
pacientes se comportan igual en cuanto a la percepcin y de 10 cm de longitud, con las leyendas SIN DOLOR y
duracin del mismo. Este aspecto adquiere especial impor- DOLOR MXIMO en cada extremo. El paciente sita, entre
tancia en las reas de clasificacin de los servicios de urgen- estos dos extremos, una lnea perpendicular a la primera
cias hospitalarios, ya que el dolor es uno de los discrimi- segn el grado de dolor que siente de acuerdo a su percep-
nantes que va a modular el nivel de urgencia en las diferentes cin individual. Luego se establece la intensidad del dolor
escalas de triaje utilizadas a nivel internacional. midiendo los centmetros que hay entre el punto cero (SIN
En la prctica clnica se utilizan una serie de parmetros DOLOR) hasta el lugar de corte de ambas lneas. Tambin
clnicos como la tensin arterial, la pulsioximetra, la tem- pueden confrontarse con escalas semejantes para la mejo-
peratura o la glucemia capilar que permiten valorar de forma ra del dolor, que en cuyos extremos figuren las leyendas de
precoz y rpida la situacin clnica de un paciente que acude SIN ABOLICIN DEL DOLOR y AUSENCIA DE DOLOR o
a un servicio de urgencias. La medicin del dolor, a dife- MXIMA ABOLICIN.
rencia de estos parmetros clnicos, no se puede obtener a La EVA es hoy de uso universal. Es un mtodo relativa-
travs de una medicin objetiva y directa, por lo que se debe mente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requie-
recurrir a otro tipo de herramientas que valoren, de la forma re de un cierto grado de comprensin y de colaboracin por
ms efectiva posible, el dolor con el que un paciente acude parte del paciente. Tiene buena correlacin con las escalas
a un servicio de urgencias. Estas herramientas, universal- descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es
mente reconocidas, son las escalas de valoracin subjetiva fcilmente reproducible.
del dolor, como son las escalas de descripcin verbal (leve- La escala de las caras se utiliza fundamentalmente en
moderado-severo), la escala de evaluacin numrica (0- nios menores de 8 aos y en personas con deterioro cog-
10) y la escala visual anlogas (EVA). Estas escalas resultan nitivo. Es una escala visual analgica modificada. Consta
ms fciles de aplicar y el paciente puede verlas como un de una serie de caras con expresiones desde muy triste a
interesante indicador relacionado con su dolor y no como muy feliz. El nio, adulto o familiar responsable debe indi-
una tarea pesada que debe completar. En el mbito de la car la cara que ms se aproxime al dolor que presenta. El
medicina de urgencias es de una extrema importancia el dis- mdico puede traducir la escala facial a numrica de acuer-
poner de escalas rpidas, vlidas y fiables, que permitan do con el valor indicado debajo de cada una de las caras
tomar decisiones en poco tiempo. (Figura 1).
Analizando la definicin de dolor es posible compren- La escala de Andersen es til para aquellos pacientes
der la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza sub- que presenten un bajo nivel de conciencia. La intensidad del
jetiva y por su carcter multidimensional. Se trata de objeti- dolor se mide en cinco apartados recogidos en la Tabla 1.
var un fenmeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una Cuestionario de dolor de McGill (CDM). Es un cues-
gran variabilidad individual, y en el cual el propio pacien- tionario en donde en vez de concebir el dolor como una
te es el mejor juez evaluador. variable unidimensional, recoge todas las facetas que, segn
Las escalas verbales simples son aquellas que clasifi- Melzack y Casey, presenta el dolor. La primera es la dimen-
can, de forma descriptiva, el dolor en 4, 5 o ms categor- sin sensorial que permite definir al dolor como penetrante,
as como, por ejemplo, intenso, moderado, leve o ausente. lancinante o punzante. La segunda es una dimensin afec-
Muchas veces se confrontan con otras escalas, tambin des- tiva que permite definir al dolor como sofocante, atemori-
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zante, agotador o cegador y, por ltimo, la dimensin cog- TABLA 2. CLASIFICACIN DE LOS ANALGSICOS NO OPIOIDES
nitiva que permite expresar la intensidad del dolor.
Salicilatos
El cuestionario consta de 100 palabras que describen el AAS, acetilsalicilato de lisina, diflunisal
dolor, y que se agrupan en cuatro categoras. Tres de ellas
Derivados del cido arilactico
corresponden a las tres dimensiones descritas previamente y
Diclofenaco, aceclofenaco
una cuarta a trminos miscelneos. El paciente marca los tr-
minos que mejor describen su dolor, a los que corresponden Derivados del cido indolactico
Indometacina, acemetacina, glucametacina
una puntacin determinada, y de cuya suma se obtiene una
puntuacin total. Permite distinguir qu aspectos del dolor son Derivados del cido pirrolactico
modificados por una droga (p. ej., sensacin de quemadura) Tolmetina, ketorolaco
y cules no (p. ej., sensacin de descarga elctrica). Desde su Derivados del cido arilpropinico
introduccin en 1975, el CDM ha sido usado en numerosos Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, flurbiprofeno,
estudios clnicos que han demostrando su gran reproducibi- fenbufeno, ibuproxam, cido tiaprofnico, butibufeno
lidad y lo han convertido en el mtodo ms confiable para Derivados de pirazolonas
la evaluacin del dolor crnico. Tiene poca utilidad en el mbi- Metamizol, propifenazona, fenilbutazona, feprazona, nifenazona,
to de la medicina de urgencias, en donde la rapidez de actua- oxipizona, pinazona
cin hace que la valoracin del dolor se haga nicamente bajo Oxicam
la perspectiva unidireccional de la intensidad. Piroxicam, tenoxicam
Inhibidores de la COX-2
TRATAMIENTO Preferenciales: meloxicam
La base del tratamiento del dolor en los servicios de urgen- Selectivos: rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, parecoxib
cias debe recaer en la utilizacin de medicacin analgsica
que controle el mismo. La estrategia analgsica teraputica ral o una exploracin que requiera sedacin intensa o en
para el tratamiento del dolor se articula alrededor de la esca- que el enfermo est en ayunas. Por ltimo, en las situacio-
lera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud nes de shock o de marcada insuficiencia vascular perifri-
(OMS), aplicable a cualquier tipo de dolor. ca es necesaria la va endovenosa para asegurar la absorcin
El primer escaln est formado por los llamados anal- del analgsico.
gsicos menores, perifricos o no opioides. En este grupo se Aunque la va venosa es la de eleccin en estas situa-
incluyen frmacos como el cido acetilsaliclico, salicilatos, ciones a veces se utiliza la intramuscular por su facilidad de
paracetamol, metamizol y el resto de los AINE. uso, aunque su absorcin es errtica e impredecible. La va
El segundo escaln lo constituyen los opioides dbiles subcutnea slo permite una absorcin adecuada si hay una
(codena, dihidrocodena, tramadol) Estn especialmente buena perfusin perifrica. En enfermos con dolor muy inten-
indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se so y con procesos de solucin diferida, como en algunos
controlan adecuadamente con analgsicos menores. No tie- traumatismos o quemaduras, tiene especial inters la va espi-
nen techo analgsico, por lo que su uso est limitado a nal para la administracin de opioides, principalmente el
la aparicin de efectos secundarios. cloruro mrfico.
El tercer escaln est compuesto por los analgsicos opioi- La intensidad del dolor es el factor que con mayor fre-
des potentes, entre los que incluimos morfina, metadona, cuencia determina la va de administracin, as como el tipo
fentanilo y meperidina, entre otros. de analgsico que debe administrarse. La va oral slo se
recomienda en los dolores leves o moderados. En dolores
Medicacin analgsica intensos o muy intensos debe utilizarse casi siempre la va
La utilizacin de los analgsicos constituye la pieza fun- parenteral y en el dolor insoportable hay que recurrir a tc-
damental del tratamiento del dolor y la eleccin de la va de nicas especiales, como el bloqueo anestsico.
administracin es fundamental a la hora de optimizar la uti- Los analgsicos se pueden dividir en dos grandes gru-
lizacin de estos frmacos en las diferentes situaciones cl- pos para su estudio: analgsicos no opioides y analgsicos
nicas posibles y por ello, aunque la va oral es la ruta ms opioides.
utilizada y preferida para la administracin de frmacos, en
urgencias, frecuentemente hay que recurrir a la va paren- Analgsicos no opioides
teral, por distintos motivos. La intensidad del dolor obliga Forman un grupo muy heterogneo de frmacos en los
a utilizar la va endovenosa para conseguir un efecto anal- que se incluye el AAS, el paracetamol, el metamizol y los
gsico rpido. A veces la va sublingual es casi tan rpida otros AINE. Su principal indicacin es el dolor de tipo noci-
y puede ser la forma ideal de administracin cuando el anal- ceptivo de intensidad leve a moderada y con componente
gsico es absorbible por esta va. La existencia de vmi- inflamatorio. Estos frmacos ejercen su accin analgsica
tos o de leo obliga a utilizar la va parenteral para asegu- a travs de mecanismos centrales y perifricos, siendo sus
rar la absorcin del frmaco. Esto ocurre en los dolores principales caractersticas: no poseer actividad sobre recep-
abdominales o en las situaciones en las que el dolor se acom- tores opioides, no inducir tolerancia o dependencia y el tener
paa de una reaccin vagal significativa. En ocasiones es techo para la analgesia.
preciso que el enfermo est en ayunas por si fuera nece- La clasificacin de este grupo se realiza en base a su
sario realizar una intervencin quirrgica con anestesia gene- estructura qumica (Tabla 2).
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Ibuprofeno utilizacin. Posee una buena absorcin por va oral, con una
Frmaco analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Posee elevada fijacin a protenas plasmticas (90%). Tiene una
una buena absorcin por va oral con una elevada unin a amplia distribucin tisular, alcanzando una concentracin
protenas plasmticas (99%). Se distribuye ampliamente por en lquido sinovial similar a la plasmtica. Se metaboliza en
los tejidos. Se metaboliza en el hgado y se elimina por va el hgado y se elimina en un 10-20% por va renal. Est indi-
renal. Se utiliza en dolor leve-moderado. Su dosis inicial cado en el dolor de origen reumtico, musculoesqueltico
es de 400 mg cada 8 h y la dosis de mantenimiento 600- y en los ataques agudos de gota. Su dosificacin oscila entre
1.200 mg/24 h en dosis fraccionadas, siendo la dosis mxi- 25 y 50 mg/8-12 h, hasta un mximo de 200 mg/da.
mas 2.400 mg al da. Las dosis peditricas oscilan entre 10
y 20 mg/kg. Ketoprofeno
Frmaco con efecto analgsico y antipirtico pero con
Ketorolaco una potencia antiinflamatoria inferior a la de otros AINE.
Frmaco con propiedades analgsicas, antiinflamatorias Posee una buena absorcin por va oral con una elevada
y antipirticas, aunque slo se utiliza como analgsico. Tiene unin a protenas plasmticas (95%). Alcanza concentraciones
una buena absorcin oral y una elevada unin a protenas elevadas en lquido sinovial, se metaboliza por glucurono-
plasmticas (99%). Una parte del frmaco se metaboliza en conjugacin y se elimina por va renal. Est especialmente
el hgado y el resto se elimina por va renal. indicado en enfermedades reumticas y musculoesquelti-
Se utiliza en cuadros de dolor de intensidad leve-mode- cas, en ataques agudos de gota y dismenorrea. La dosis osci-
rado de origen quirrgico y en el clico renal. La dosis por la entre 25 y 50 mg/6-8 h.
va oral es de 10 mg/6 h, recomendndose no utilizarlo ms
de 5 das. Celecoxib
Frmaco analgsico, antiinflamatorio y antipirtico que
Dexketoprofeno trometamol acta inhibiendo de forma selectiva la COX-2, por lo que la
Frmaco con propiedades analgsicas, antiinflamatorias incidencia de lesiones a nivel de la mucosa gastroduodenal
y antipirticas. Su mecanismo de accin, adems de la inhi- es menor. Presenta una buena absorcin en el tracto gas-
bicin de la sntesis de prostaglandinas a travs de la inhi- trointestinal y su vida media es entorno a las 11 horas. Se
bicin de la ciclooxigenasa, podra tener efecto sobre otros une en un 97% a protenas plasmticas, tiene un metabo-
mediadores de la inflamacin como las quininas. Su dosis lismo heptico y se elimina por va renal. Est indicado en
oral es de 12,5 mg cada 4-6 horas o 25 mg cada 8 horas, el dolor relacionado con procesos inflamatorios crnicos y
siendo su dosis mxima de 75 mg al da. Por va parenteral enfermedades reumatolgicas. La dosis habitual es de 200
su dosis es de 50 mg cada 8-12 horas, con una dosis mxi- mg/da, en 1 2 tomas, pudindose aumentar sta hasta 400
ma diaria de 150 mg. La solucin debe protegerse de la luz mg/da, dosis mxima autorizada.
natural y el tratamiento debe limitarse al periodo sintomti-
co agudo. Analgsicos opioides
Los opioides son los frmacos ms potentes en el alivio
Diclofenaco del dolor. Su accin analgsica la realiza sobre el sistema
Frmaco analgsico y antiinflamatorio. Tiene una buena nervioso central, activando las neuronas inhibidoras del dolor
absorcin por vas oral y rectal aunque sufre un importante que inhiben directamente las neuronas trasmisoras del mismo.
efecto de primer paso. Posee una unin a protenas plas- Esta inhibicin la realizan actuando sobre los receptores
mticas del 99% y alcanza una buena concentracin en el opiceos , , y distribuidos por todo el sistema ner-
lquido sinovial. Se elimina por va renal. Se utiliza como vioso. Segn su comportamiento a unirse a los receptores
analgsico en el dolor leve-moderado de tipo crnico, pos- los opioides pueden clasificarse en cuatro tipos: agonistas
toperatorio y en el clico renal y como antiinflamatorio en puros, como la morfina, la metadona, la petidina, el fenta-
procesos reumticos y musculoesquelticos. Las dosis reco- nilo, la meperidina, la codena y el tramadol, agonistas par-
mendadas por va oral son de 50 mg/8 h y en las formas de ciales, como la buprenorfina, agonistas-antagonistas, como
liberacin sostenida de 75-100 mg/12 h. Por va intramus- la pentazocina y antagonistas puros, como la naloxona, la
cular la dosificacin es de 75 mg, siendo su dosis mxima naltrexona.
150 mg al da. En la administracin endovenosa no se debe Los opioides estn indicados en el dolor moderado e
administrar en bolo, debindose diluir en suero salino al intenso de origen nociceptivo o visceral, como son los dolo-
0,9% o en suero glucosado al 5% e infundir en 30 minutos. res por traumatismos, quemaduras, de origen visceral o neo-
La dosis mxima es de 150 mg al da y el tratamiento paren- plsico, y en los debidos a compresin nerviosa aguda. No
teral no se debe prolongar ms de dos das. La dosis en nios tiene ningn efecto sobre los dolores de desaferenciacin,
oscila entre 0,5 y 3 mg/kg/da. de origen central, distensin gstrica o tenesmo rectal y son
poco eficaces en los dolores neuropticos e inflamatorios,
Indometacina como la compresin nerviosa crnica o las metstasis seas.
Es un frmaco antiinflamatorio, analgsico y antipirti- En urgencias se utilizan fundamentalmente por va paren-
co, que posee un efecto antiagregante no uricosrico. Fue teral, salvo la codena, que es utilizada por va oral. Los opio-
utilizado en un principio para el tratamiento de la artritis reu- des tambin se administran por va sublingual, como la bupre-
matoide, aunque los efectos secundarios limitan mucho su norfina, o por va transdrmica (parches), como el fentanilo.
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TABLA 3. DOSIS EQUIANALGSICAS DE OPIOIDES (EQUIVALENCIAS CON 10 MG TABLA 4. PAUTAS DE DOSIFICACIN DE LA MORFINA
DE MORFINA INTRAVENOSA)
Parenteral (i.v.) 2-6 mg cada 3-4 horas
Codena 130 mg Parenteral (infusin continua) 0,05 mg/kg por hora
Dihidrocodena 120 mg Parenteral (i.m.) 10 mg cada 3-4 horas
Tramadol 100 mg Oral, liberacin rpida 20-60 mg cada 4 horas
Buprenorfina 0,2 mg Oral, liberacin lenta 20 mg cada 12 horas
Meperidina 75-100 mg Oral, solucin 10-20 mg cada 4 horas
Fentanilo 0,2 mg Dosis peditrica 0,1-0,2 mg/kg cada 4 horas
Dihidrocodena Morfina
Es un derivado semisinttico de la codena. Presenta una Es el opioide de referencia con una actividad agonista
metabolizacin similar a la codena, presentando las mis- pura ( y ). Tiene una absorcin rpida por va oral, pero la
mas acciones y efectos secundarios. Su administracin se biodisponibilidad es de apenas un 30%, existiendo una
realiza cada 12 h, a dosis de 60-120 mg para controlar dolo- importante variabilidad interindividual que oscila entre el
res moderados. 15 y el 65%. Las presentaciones de liberacin rpida pre-
sentan un pico de concentracin plasmtica a los 30-60
Tramadol minutos de su administracin y las de liberacin retardada
El tramadol es un frmaco de uso frecuente en urgencias a las 4 h. La vida media es de 4 horas, para la forma de libe-
por tener, a dosis teraputica, un efecto mnimo sobre el cen- racin rpida y de 12 horas, para las de liberacin retarda-
tro respiratorio y no producir alteraciones hemodinmicas. da. El metabolismo es fundamentalmente heptico y la eli-
Su estructura qumica corresponde a una piperidina, rela- minacin, renal.
cionada con el grupo de los fenantrenos de los alcaloides Las dosificaciones habituales de la morfina, segn la va
del opio, entre los que se encuentran la morfina y la code- de administracin, se recogen en la Tabla 4. En los trata-
na. Presenta un efecto analgsico doble ya que, por una parte, mientos prolongados se debe realizar un ajuste inicial del
inhibe directamente el impulso nervioso a travs de los recep- tratamiento con morfina de liberacin rpida para luego pasar
tores y, por otra parte, modula la respuesta de los neuro- a tratamiento con morfina de liberacin retardada que ofre-
transmisores aumentando la liberacin o disminuyendo la ce una mayor comodidad al paciente al requerir una toma
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cada 12 h. La dosis inicial de morfina de liberacin rpida, veces, pero de accin ms corta. La dosis es individualiza-
en comprimidos o solucin acuosa, en pacientes que no han da, considerndose la dosis ptima aquella que consiga efec-
recibido previamente tratamiento con mrficos, debe ser tos analgsicos con los mnimos efectos secundarios. El ali-
entre 5 y 10 mg cada 4 horas. Si el paciente tuviese dolor vio del dolor aparece a los 5 minutos, es mximo a los 30
entre las tomas, se puede administrar una dosis de rescate minutos y dura alrededor de 2 horas. La dosis parenteral (i.v.)
equivalente a la dosis que toma cada 4 horas. Aunque se es de 0,05 a 0,10 mg cada 1 2 horas, alcanzando su pico
administren dosis de rescate el paciente debe continuar con plasmtico a los 5-15 minutos. En perfusin continua la dosis
las dosis fijas preestablecidas cada 4 horas. Al cabo de 24- es 1 a 2 g cada hora. La dosis habitual por va transdrmi-
48 horas se evalan las necesidades totales de morfina que ca es de 25 a 100 g cada 72 horas, alcanzando el pico plas-
haya requerido el paciente y se realiza el ajuste para el da mtico a las 18 horas. El citrato de fentanilo oral transmu-
siguiente. Una vez alcanzada una dosis estable de morfina coso (CFOT) es una presentacin con una matriz edulcorada,
durante varios das, se puede doblar la dosis de morfina antes que se disuelve en la boca y permite una absorcin rpida
de acostarse para evitar que el paciente tenga que desper- a nivel de la mucosa oral, siendo su principal indicacin el
tarse para tomar su dosis correspondiente de morfina. Una control del dolor irruptivo de los enfermos oncolgicos.
vez controlado adecuadamente el dolor con morfina de
accin rpida se puede pasar a la morfina de liberacin retar- Meperidina o petidina
dada. La dosis de morfina de liberacin retardada ser la Es un agonista puro de los receptores con acciones simi-
dosis total diaria de morfina de accin rpida que se admi- lares a la morfina, pero de inicio ms rpido y duracin ms
nistrar, 2 tomas al da. corta, que tiene cierta grado de accin anticolinrgica. Su
Cuando sea necesario utilizar la va parenteral, se admi- dosificacin por va parenteral (i.v.) es 1 a 1,5 mg/kg cada
nistrar de un tercio a un medio de la dosis oral que est 3-4 horas y en infusin continua de 0,5 a 1 mg/kg/hora.
tomando el paciente, ya que la morfina por va oral se absor-
be slo en un 30%. Buprenorfina
Las dosis de rescate o interdosis son las dosis suplemen- Es un frmaco opioide agonista parcial de los recepto-
tarias de morfina; son aquellas dosis que se administran entre res con una potencia analgsica entre 100 y 115 veces
dos tomas para controlar el dolor. Actualmente se recomienda superior a la morfina. Sus caractersticas principales son
que para las dosis de rescate se utilice morfina de accin tener un efecto techo, que se alcanza con dosis de 3 a 5
rpida y en una cantidad que corresponda a una tercera parte mg/da y la de poder disminuir el efecto analgsico de los
de la dosis necesaria en 12 horas o una sexta parte de la dosis agonistas puros, como la morfina o la metadona, cuando
total diaria. stos se han estado administrando durante largo tiempo,
debido a que los agonistas parciales desplazan a los ago-
Metadona nistas puros. Se puede administrar por va sublingual o trans-
Es un opioide sinttico con elevada lipofilia y con una drmica, no utilizndose la va oral por las transformacio-
potencia similar o superior a la morfina. No hay un parale- nes que sufre en el intestino delgado y el importante
lismo entre la actividad analgsica, la depresin respirato- metabolismo heptico de primer paso que tiene. Por va
ria que produce y los niveles plasmticos de este frmaco. sublingual tiene un inicio de accin a los 30 minutos de su
Se ha descrito un doble mecanismo de accin consistente administracin y una duracin de 6 a 8 h. La dosis inicial
en una accin agonista sobre los receptores y una accin es de 0,2 mg cada 8 horas y la de mantenimiento de 0,4 a
antagonista sobre los receptores NMDA, lo que le confiere 0,8 mg diarios. Por va parenteral (i.m. o i.v.) su dosifica-
una mayor accin analgsica en el tratamiento del dolor neu- cin es de 0,3 a 0,6 mg cada 6 horas y por va transdrmi-
roptico. La absorcin oral es buena, con una biodisponi- ca, de 35, 52,5 70 g/h cada 96 h.
bilidad elevada y una distribucin amplia por los tejidos,
donde llega a acumularse y actuar como reservorio que se Otras medidas teraputicas
libera lentamente, sobre todo en las administraciones repe- Aunque la base del tratamiento del dolor es la medica-
tidas. Su excrecin es principalmente renal y su vida media cin analgsica, se debe realizar otras medidas teraputicas
plasmtica muy alta, alrededor de 18 horas. En pacientes complementarias tan importantes como la propia analgesia,
que toman de forma regular metadona, esta vida media de las que destacaremos:
aumenta de forma apreciable, llegando incluso a los 2 3
das. A pesar de tener esta vida media tan elevada, la dura- Medidas generales
cin analgsica es slo de 8 horas. Esta desproporcin entre Las medidas generales deben aliviar la ansiedad y mejo-
vida media plasmtica y duracin analgsica favorece que rar la comodidad del paciente. La ansiedad viene desenca-
cuando se administra de forma regular aparezcan signos denada tanto por el dolor como por lo inesperado de la situa-
de acumulacin, consistentes en cuadros de depresin res- cin, ya que el dolor se suele presentar en personas sin
piratoria. La dosis de inicio es de 5 mg/8 horas y la dosis de alteraciones orgnicas significativas, lo que hace que no estn
mantenimiento, de 15 a 30 mg/8 h. psicolgicamente preparadas. Por ello se debe explicar la
situacin al paciente con palabras tranquilizadoras que dis-
Fentanilo minuyan su ansiedad. Tambin se debe colocar al enfermo
Es un opioide de sntesis con actividad agonista pura y en una posicin cmoda, a pesar de las dificultades que esto
potencia analgsica superior a la morfina, entre 80 y 100 puede entraar por las condiciones adversas donde se atien-
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de al enfermo en el medio extrahospitalario o por la masi- tes que incrementan el volumen de las heces, los antiabsor-
ficacin de los servicios de urgencias hospitalarios. Es impor- bentes, los secretagogos, los lubricantes y los enemas.
tante preguntar al paciente la posicin en la que se encuen-
tra ms aliviado y no forzarle a adoptar una postura que TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
aumente el dolor. El dolor agudo es un sntoma de una enfermedad que
debe ser diagnosticada. Por lo tanto, ante esta situacin el
Medicacin especfica mdico debe poner en marcha todas las actuaciones nece-
Es importante la utilizacin de medicamentos especfi- sarias para averiguar la causa. El principio bsico de actua-
cos para determinados tipo de dolor cuando se haya averi- cin ante un dolor agudo es, primero, diagnosticar la causa
guado o sospechado la causa. del dolor y, posteriormente, iniciar tratamiento etiolgico.
Tambin es importante controlar, con una medicacin Atendiendo a este principio no debera eliminarse el dolor
adecuada, los sntomas que acompaan al dolor que pue- para no enmascarar el cuadro clnico. Sin embargo, cuan-
den llegar a ser ms molestos que el propio dolor, como suce- do la causa no es un traumatismo, frecuentemente es ne-
de en el caso de los vmitos. cesario realizar exploraciones complementarias que pue-
den requerir mucho tiempo para su realizacin y, si
Medicacin coadyuvante esperamos a conocer los resultados de las mismas, el trata-
La constituye frmacos que, sin ser propiamente analg- miento analgsico puede demorarse de forma importante,
sicos directos, se emplean asociados a stos, para tratar tipos lo cual da lugar a un sufrimiento innecesario para el pa-
concretos de dolor y/o mejorar algunos sntomas asociados ciente.
al dolor. Aunque generalmente su efecto no es inmediato, En el dolor agudo es especialmente importante intentar
constituyen una medida muy til para el tratamiento a largo el confort analgsico ya que el enfermo no suele estar pre-
plazo, como en los dolores de tipo crnico. Dentro de este parado para soportar la cadena de acontecimientos adver-
grupo se encuentran algunos relajantes musculares de accin sos que supone encontrarse repentinamente con una enfer-
central, como el tetrazepam o el baclofeno, algunos ansio- medad o con un dolor que pocos minutos antes no sufra.
lticos, como el midazolam, el diazepam o el triazolam, En esta situacin es necesario intentar conseguir que el enfer-
los neurolpticos, como el haloperidol o la clorpromacina, mo tenga el mximo confort en la nueva situacin y ms
los antidepresivos tetracclicos, como la mianserina, los inhi- cuando est siendo atendido en el servicio de urgencias
bidores de la recaptacin de serotonina, como la fluoxetina donde se unen otros componentes ambientales que aumen-
o la paroxetina, y los frmacos que modifican el metabo- tan la incomodidad y que son muy difciles de evitar.
lismo seo, como la calcitonina o el etidronato. Por ello generalmente se debe iniciar el tratamiento anal-
gsico antes de conocer su causa, ya que ms de la mitad
Medicacin concomitante de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias tie-
Es aquella medicacin que se utiliza para prevenir los nen un dolor intenso.
efectos secundarios ms frecuentes de los analgsicos, Al conseguir aliviar el dolor es ms fcil realizar la anam-
como son las erosiones y lceras digestivas, en la utiliza- nesis y la exploracin fsica, se mejora la situacin hemodi-
cin crnica de los AINES o las nuseas, los vmitos y el nmica del enfermo y, sobre todo, se consigue que el enfer-
estreimiento, que se producen por la administracin de mo est ms confortable.
opioides. Si el dolor no es de gran intensidad, pueden presentar-
se tres posibilidades:
Profilaxis y tratamiento del ulcus pptico Que la causa del dolor agudo sea evidente. En ese caso
El tratamiento con los frmacos inhibidores de la bomba se iniciar la analgesia inmediatamente. Como ocurre en
de protones (IBP) es el de eleccin en la prevencin de las las quemaduras o en las fracturas.
lceras y de la hemorragia digestivas secundarias al trata- Que las caractersticas o la localizacin del dolor per-
miento con AINES que no sean COX-2 selectivos. La deci- mitan que se inicie la analgesia aunque no haya toda-
sin de iniciar un tratamiento IBP se debe basar en la exis- va un diagnstico etiolgico. As se puede actuar en lum-
tencia de factores de riesgo de gastropata por AINE y que balgias o cefaleas en las que el tratamiento analgsico
son la edad superior a 60 aos, los antecedentes personales aliviar el dolor sin interferir con la evaluacin diagns-
de enfermedad gastrointestinal, la presencia de tratamientos tica.
anticoagulantes, antiagregantes o con corticoides y el tipo y Que la localizacin del dolor o caractersticas del dolor
la dosis del AINE prescrito. no aconsejen su eliminacin hasta que se llegue a un
diagnstico de la causa para no interferir con el cuadro
Profilaxis de las nuseas y vmitos clnico, retrasando el diagnstico. sta es una situacin
Est indicada fundamentalmente en el caso de tratamiento que se plantea en gran parte de los dolores abdominales
con opioides. El aumento de dosis de forma progresiva puede de intensidad leve o moderada, si bien hay que insistir
contribuir a paliar la aparicin de estos sntomas. en que, si el dolor es intenso, lo primero es intentar ali-
viarlo, aunque no haya diagnstico etiolgico. La utili-
Profilaxis del estreimiento zacin de opioides puede ser muy interesante en estos
El estreimiento se produce en el tratamiento con opioi- casos ya que alivian el dolor sin interferir en la defensa
des. Entre las opciones teraputicas se encuentran los agen- abdominal.
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TABLA 2. CAUSAS DE DOLOR TORCICO A DESCARTAR EN URGENCIAS El mecanismo responsable de la angina es complejo y no
est claramente definido, pero se sabe que la isquemia pro-
Causas potencialmente mortales en breve plazo
Infarto agudo de miocardio voca una cadena de situaciones (disminucin de ATP, aci-
Angina inestable dosis, prdida de la bomba sodio-potasio ATP dependiente y
Embolia e infarto pulmonares alteracin de la membrana celular) cuyo final es la liberacin
Diseccin de aorta de una serie de mediadores inflamatorios y sustancias qu-
Pericarditis micas tales como histamina, bradicinina, serotonina, lactato
Mediastinitis aguda o adenosina, que acaban estimulando los nocirreceptores
Neumotrax espontneo
locales y provocando el dolor anginoso. El papel sobre la sen-
Neumona
Procesos abdominales sacin dolorosa de otros mediadores liberados por plaquetas
Colecistitis que espontneamente quedan agregadas en las zonas de lesin
Pancreatitis endotelial podra ser importante. Entre estas sustancias esta-
Perforacin de vscera hueca ran el tromboxano A2, la serotonina y la 5-hidroxitriptami-
Causas no mortales na. Posteriormente la vasodilatacin secundaria al intento de
Herpes zoster compensar la isquemia podra activar secundariamente recep-
Espasmo esofgico tores mecnicos. El hecho de que la angina pueda provocar
Fractura costal molestias a distancia, e incluso fuera del trax, las diferen-
cias interpersonales en la interpretacin de las molestias y el
hecho de que otras condiciones, como la ansiedad o trastor-
silenciosos, pero, en presencia de mediadores inflamatorios nos digestivos, puedan producir molestias similares, obede-
por lesin o sufrimiento tisular, recuperan la sensibilidad y ce a las vas nerviosas de aferencia de estmulos y a su pro-
son capaces de reaccionar intensamente incluso con est- cesamiento y modulacin en los diferentes niveles espinales
mulos mecnicos o qumicos pequeos. Por otro lado, pare- y cerebrales, como hemos comentado anteriormente.
ce que la activacin de estos mediadores les confiere una
cierta actividad neuromoduladora y protectora del tejido que CLNICA
inervan,
Los estmulos que originan el dolor pueden ser mecni- Sntomas y signos
cos, como ocurre en la diseccin artica, el neumotrax, el La anamnesis y exploracin fsica constituyen el elemento
espasmo esofgico o las hernias de hiato paraesofgicas; o fundamental para el enfoque adecuado de un enfermo con
qumicos y/o inflamatorios, como sucede en la cardiopata dolor torcico.
isqumica, la pericarditis, el tromboembolismo pulmonar,
parcialmente en la diseccin artica, las neumonas, el reflu- Anamnesis
jo gastroesofgico, las hernias de hiato por deslizamiento, 1. La anamnesis debe comenzar por los antecedentes y hay
las afecciones cutneas o las costocondritis. que buscar la existencia de factores de riesgo de car-
El tipo y la densidad de aferentes primarios en el trax, diopata isqumica (antecedentes familiares, hipertensin
la circunstancia de que cada rgano tiene aferencias que lle- arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes), as
gan a varios niveles medulares consecutivos y el hecho de como preguntar por el tratamiento que el enfermo toma
que numerosos de estos aferentes primarios entran por las habitualmente y si en las ocho horas previas ha tomado
races dorsales hasta las astas posteriores de cada nivel medu- sildenafilo, que contraindica la administracin de nitri-
lar, y comparten posteriormente las vas espinotalmicas de tos por el riesgo de hipotensin grave. La inhalacin de
aferencia cerebral, hace que la interpretacin posterior tanto cocana frecuentemente ocasiona dolor torcico sin alte-
en tlamo como en cortezas frontal y somatosensorial pueda raciones electrocardiogrficas y ocasionalmente ocasio-
dar lugar a que la localizacin del dolor sea diferente al lugar na una angina o infarto agudo de miocardio. Si el enfer-
dnde se produce, incluso fuera del trax (dolor referido), mo o familiares refieren episodios previos y el diagnstico
y a la inversa, que alteraciones extratorcicas puedan pre- al que se lleg, se puede conseguir una buena orienta-
sentarse como dolor torcico. cin diagnstica. La existencia de procesos pulmonares
Por otro lado, desde la corteza frontal, va hipotla- u osteomusculares previos puede poner en la pista de
mo, mesencfalo y bulbo raqudeo, se controla la aferen- la causa del dolor torcico.
cia de estmulos dolorosos a nivel medular, fundamental- Si el enfermo presentaba patologa esofgica previa o se
mente a travs de la modulacin de la inhibicin del ha realizado en las horas o pocos das anteriores una gas-
impulso a este nivel por el sistema GABA y glicina, de tal troscopia hay que pensar en la posibilidad de perforacin
forma que estmulos intensos pueden no provocar apenas esofgica y mediastinitis aguda. Ciruga o inmovilizacin
sensacin dolorosa, analgsicos placebo pueden resultar por otro motivo reciente favorece la aparicin de embo-
eficaces o bien, en sentido opuesto que, sin siquiera est- lia pulmonar.
mulo, la mera expectativa del mismo u otros factores psi- 2. A continuacin, el interrogatorio ir dirigido a intentar
colgicos, como la ansiedad puedan provocar dolores clasificar el dolor dentro de algunos de los perfiles cl-
importantes. Es en este punto donde desempearan su nicos siguientes:
papel analgsico los opioides, tanto internos (encefalinas Isqumico. Es un dolor lancinante u opresivo, retro-
y endorfinas), como externos. esternal, en relacin con el esfuerzo, fro, ingesta de
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TABLA 3. PROBABILIDAD DE QUE EL DOLOR TORCICO SEA ISQUMICO Fiebre. Si existe hace pensar, como primeras posibili-
dades, en neumona, pericarditis o mediastinitis, aun-
Tpico (definitivo)
Molestia torcica retroesternal con una calidad y duracin tpicas que el infarto agudo de miocardio o pulmonar tambin
Provocado por el ejercicio o el estrs emocional pueden cursar con fiebre, pero de menor grado.
Aliviado por el reposo o la nitroglicerina Tos y expectoracin. Hace pensar en neumona como
causa del dolor torcico.
Atpico (probable)
Cumple dos de las caractersticas anteriores Dolor en una extremidad. Puede ser un sntoma de
trombosis venosa profunda que haya dado lugar a una
Dolor torcico no isqumico embolia pulmonar.
Cumple una o ninguna de las caractersticas del dolor tpico Focalidad neurolgica que orienta a una diseccin
artica que afecta a las cartidas.
En la Tabla 4 aparecen las caractersticas del dolor en las
alimentos y situaciones de estrs. Mejora con reposo y causas de dolor torcico que pueden poner en peligro la vida
nitroglicerina. Se irradia al hombro y brazo izquierdo en corto plazo.
y a veces a cuello y mandbula. La probabilidad de
isquemia es mayor si hay factores de riesgo de car- Exploracin fsica
diopata isqumica. La exploracin fsica debe comenzar por los signos vita-
Pleuropericrdico. El dolor es punzante, ocasional- les, para intervenir si estn alterados de forma peligrosa. Des-
mente opresivo, de localizacin e irradiacin variables, pus hay que hacer una exploracin completa con espe-
generalmente en costado o retroesternal. Aumenta con cial hincapi en la exploracin cardiaca (se puede or un
la tos e inspiracin profunda y, menos llamativamen- cuarto ruido o un soplo sistlico mitral en la angina inesta-
te, con los movimientos. ble y en el infarto de miocardio; un soplo diastlico arti-
Osteomuscular. El dolor es generalmente punzante y co en la diseccin de aorta o un roce pericrdico en la peri-
aparece con intensidad al presionar sobre la zona afec- carditis), exploracin pulmonar (hay abolicin del murmullo
tada. Empeora con los movimientos y mejora con la vesicular con timpanismo a la percusin en el neumotrax,
inmovilizacin. Al insistir en el interrogatorio el pacien- estertores y, a veces, soplo tubrico en la neumona, ester-
te suele recordar un traumatismo reciente o esfuerzo tores en el infarto pulmonar), exploracin de las extremi-
muscular en la zona. dades (se puede encontrar ausencia de pulsos perifricos en
Neurgeno. Se trata de dolor lancinante, punzante, la diseccin de aorta o signos de trombosis venosa en la
que sigue un trayecto nervioso, habitualmente inter- embolia pulmonar) y exploracin neurolgica (puede haber
costal. signos de focalidad neurolgica en la diseccin artica).
Psicgeno. El dolor es generalmente punzante a punta La exploracin general dar el diagnstico de herpes zos-
de dedo, inframamario. Puede acompaarse de ansie- ter, si se observan las tpicas lesiones eritematovesiculares
dad y sntomas de hiperventilacin, como opresin en una metmera intercostal.
torcica, disnea, parestesias, mareo.
Al menos habra que determinar si el dolor es de perfil Exploraciones complementarias
isqumico o no ya que esta distincin es lo que ms va a
influir en la actuacin posterior. La probabilidad de que sea Electrocardiograma
isqumico o no aparece en la Tabla 3. Es una exploracin obligada ante un dolor torcico, espe-
3. Es importante preguntar la presencia de algunos snto- cialmente si es de perfil isqumico. En este caso es la pri-
mas acompaantes que pueden tener gran valor para mera exploracin complementarias a realizar y, si es normal
orientar sobre la causa del dolor: o no diagnstico, se realizarn las siguientes. Permite hacer
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Hemograma
FIGURA 1. RADIOGRAFA DE TRAX EN UNA NEUMONA NEUMOCCICA DE LBU- Proporciona poca informacin salvo que exista marcada
LO SUPERIOR DERECHO. leucocitosis que orientar a una neumona como causa del
dolor.
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FIGURA 2. GAMMAGRAFA PULMONAR DE VENTILACIN NORMAL (A LA DERECHA) Y DE PERFUSIN MUY ALTERADA (A LA IZQUIERDA) EN UN CASO DE EMBOLISMO PULMONAR.
TOMADO CON PERMISO DE MOYA MIR MS Y VIEJO BAUELOS. URGENCIAS RESPIRATORIAS. ATENCIN INICIAL Y TCNICAS DE TRATAMIENTO. MADRID: ADALIAFARMA; 2003.
Gasometra arterial. Debe hacerse si el dolor torcico se existe derrame pericrdico y adems se podrn identifi-
asocia a una saturacin de O 2 inferior al 92% en pul- car signos de taponamiento cardiaco. En la embolia pul-
sioximetra. La existencia de hipoxemia con normocap- monar el ecocardiograma muestra alteracin que indi-
nia o hipocapnia y alcalosis sugiere embolia pulmonar, ca si existe disfuncin del ventrculo derecho, hipertensin
aunque la normalidad de la gasometra no excluye este arterial pulmonar y otros signos indicativos de embolia
proceso. En el sndrome de hiperventilacin psicgena submasiva. La presencia de zona de acinesia puede orien-
habr una presin de O2 normal o elevada con marca- tar hacia un infarto de miocardio no diagnosticado pre-
da hipocapnia y alcalosis. Sin embargo no suele hacer- viamente.
se la gasometra arterial porque la saturacin de O2 es Arteriografas. Hemos indicado que la aortografa no
normal. se realiza habitualmente con fines diagnsticos en la sos-
Gammagrafa pulmonar (Figura 2). Es la exploracin ms pecha de diseccin artica. La arteriografa pulmonar es
sensible para el diagnostico de embola pulmonar y debe la exploracin de referencia en la embolia pulmonar y
hacerse si se sospecha y el paciente est hemodinmi- est indicada si no hay confirmacin de embolia por otros
camente estable. En caso de inestabilidad hemodinmi- mtodos y el riesgo de anticoagulacin es elevado. Las
ca es preferible hacer la TAC de trax. coronariografas no se utilizan habitualmente en urgen-
Tomografa computarizada (TAC) de trax con con- cias con fines diagnsticos, pero forman parte del mane-
traste. Proporciona informacin valiosa y permite el diag- jo del IAM para realizar una angioplastia precoz.
nstico de embolia pulmonar de tamao suficiente para
que el mbolo pueda ser visualizado. Asimismo, la mayo- PRONSTICO
ra de las disecciones articas pueden detectarse aunque, El pronstico depender de la causa del dolor torcico y
si no se visualizan y existe fuerte sospecha de ello, deben de la rapidez de actuacin y remitimos al lector a los cap-
realizarse otras exploraciones, como angiorresonancia o tulos correspondientes. Como ejemplos ilustrativos de la
ecocardiograma. La aortografa slo se realiza ocasio- necesidad de intentar alcanzar lo antes posible la causa pode-
nalmente para planear mejor el abordaje quirrgico de mos sealar que la mortalidad de la diseccin artica es
la diseccin. de un 1% cada hora durante las primeras 48 horas o que la
Ecografa abdominal. Si se sospecha un proceso abdo- eficacia de la revascularizacin en el infarto de miocardio
minal como causa del dolor torcico, esta exploracin va empeorando conforme transcurre el tiempo.
permite diagnosticar la mayor parte de las colecistitis agu-
das. DIAGNSTICO
Ecocardiograma. No suele estar disponible en urgencias, La anamnesis y exploracin fsica son las bases para la
pero, si es posible hacerlo, puede proporcionar infor- orientacin diagnostica, que se confirmar mediante la explo-
macin definitiva en pericarditis aguda, especialmente si racin correspondiente a la sospecha diagnstica que depen-
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TABLA 6. INDICACIONES DE TRASLADO AL HOSPITAL EN ENFERMOS CON DOLOR si existe afectacin importante del estado general, dolor inten-
TORCICO AGUDO NO TRAUMTICO so o necesidad de va intravenosa, y los dems casos se tras-
Dolor de perfil isqumico ladarn en vehculo no sanitario.
Dolor pleuropericrdico, si no se puede hacer ECG y Rx de trax
En el servicio de urgencias del hospital (Figura 4)
Diagnstico o sospecha de causa que requiera atencin hospitalaria
La actuacin va igualmente encaminada, en primer lugar,
a confirmar o descartar la existencia de sndrome coronario
Hay dos situaciones que obligan a una actuacin inme- agudo (IAM o angina inestable), aunque slo un 5-17% de
diata fuera del hospital para salvar la vida del paciente y que los dolores torcicos atendidos en urgencias se deben a esta
son: causa. La forma de actuacin depender en gran parte del
Neumotrax a tensin. La existencia de abolicin del perfil clnico del dolor, pero siempre hay que realizar ECG
murmullo vesicular en un hemitrax con timpanismo a y radiografa de trax:
la percusin unido a hipotensin sugiere neumotrax a
tensin, que puede confirmarse con una radiografa de En dolor de perfil isqumico
trax o con la presencia de enfisema subcutneo. Si el Deben hacer siempre enzimas miocrdicas Si las enzi-
estado hemodinmico del paciente empeora con hipo- mas miocrdicas son normales se debe dejar al enfermo en
tensin marcada debe evacuarse el neumotrax median- observacin para repetirlas y hacer nuevo ECG pasadas ocho
te la colocacin de un angiocatter, tipo abbocath n 14, horas desde el comienzo del dolor o antes, si hay algn cam-
en el segundo espacio intercostal para que salga el aire bio clnico. Si pasado ese tiempo no hay elevacin enzim-
de la cavidad pleural. tica y el dolor ha desaparecido, puede darse de alta al enfer-
Taponamiento cardiaco con hipotensin grave y disten- mo para control posterior por el cardilogo o valorar la
sin de venas del cuello puede aconsejar la realizacin realizacin de una ergometra antes del alta.
de una pericardiocentesis con puncin en espacio sub- Si persiste el dolor y/o sensacin de gravedad, el pacien-
xifoideo y aspiracin de 15-20 cc de contenido pericr- te debe continuar en observacin y completar el estudio con
dico. otras exploraciones (gammagrafa pulmonar, ecocardiogra-
ma, amilasemia, radiografa de abdomen y ecografa abdo-
Las indicaciones para el traslado al hospital de los enfer- minal).
mos con dolor torcico se pueden resumir en las que apa- El perfil isqumico no siempre es tpico y frecuentemen-
recen en la Tabla 6. El traslado se har en UVI mvil; si el te hay que estratificar el riesgo de que el dolor se deba a sn-
dolor es de perfil isqumico o va acompaado de inestabi- drome coronario agudo, siendo de bajo riesgo los pacientes
lidad hemodinmica o disnea; en ambulancia convencional con ECG normal, sin historia previa de dolor torcico de tipo
Dolor torcico
Elevadas Normales
Estudio completo Actuacin
segn perfil segn perfil
IAM Observacin
al menos 8 horas, para repetir
ECG y enzimas Observacin Generalmente
o ingreso alta y estudio ambulatorio
Alterado Normal
Impresiona de gravedad
No
FIGURA 4. ACTUACIN HOSPITALARIA ANTE UN DOLOR TORCICO CON ECG Y RX DE TRAX NORMAL.
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TABLA 3. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL, SEGN LA LOCALIZACIN DEL DOLOR tarse como dolor abdominal (especialmente, cardiopatas,
Hipocondrio y flanco derechos Tabes dorsal
neumopatas y alteraciones cutneas) y la otra consiste en
Neumona y pleuritis Diverticulitis de Meckel que procesos abdominales puedan doler en lugares alejados
lcera
Ulcera duodenal Cetoacidosis diabtica del abdomen, es lo que se denomina dolor referido.
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda Fosa ilaca derecha e hipogastrio CLNICA
Pielonefritis aguda Quiste ovrico
Apendicitis retrocecal Absceso tubo-ovrico Sntomas y signos
Herpes zoster Rotura de folculo de de Graaf
Hepatitis aguda Invaginacin intestinal
Los datos que proporcionan la anamnesis y exploracin
Hipocondrio y flanco izquierdos Diverticulitis de Meckel fsica son los ms importantes para tener una orientacin
Hipocondrio
Rotura de bazo y flanco izquierdos Diverticulitis cecal adecuada y poder tomar una decisin correcta
Rotura de bazo
Aneurisma disecante de aorta Clico renal La anamnesis debe ser detallada, prestando especial aten-
Aneurisma disecante de aorta
lcera duodenal Adenitis mesentrica cin a los siguientes aspectos que pueden orientar hacia la
lcera duodenal
Pancreatitis aguda Hernia inguinal estrangulada causa del dolor:
Pancreatitis
Pielonefritis aguda
aguda Enfermedad de Crohn Edad. Dependiendo de la edad del paciente debe pen-
Pielonefritis
Neumona yagudapleuritis Absceso de psoas
Neumona y pleuritis Epididimitis y torsin testicular
sarse en determinadas causas de dolor que son ms pro-
Infarto esplnico
Infarto
Herpesesplnico
zoster Pielonefritis bables que otras, de forma que en menores de 50 aos
Herpes zoster
Apendicitis Embarazo ectpico roto la apendicitis es la causa ms frecuente, mientras que en
Apendicitis
Epigastrio Enfermedad plvica inflamatoria mayores de 50 aos es la colecistitis aguda. En las eda-
lcera pptica des avanzadas el dolor se asocia con ms frecuencia a
Epigastrio
Apendicitis Fosa ilaca izquierda e hipogastrio procesos isqumicos y obstructivos. Asimismo, con la
lcera pptica
Pancreatitis Diverticulitis sigmoidea edad disminuye la posibilidad de que el dolor sea de
Apendicitis
Rotura esofgica Absceso tubo-ovrico
Pancreatitis Embarazo ectpico roto
causa inespecfica (Tabla 2).
Esofagitis
Rotura esofgica
Infarto agudo de miocardio Quiste ovrico Sexo. A mujeres en edad frtil siempre hay que pregun-
Esofagitis
Periumbilical Invaginacin intestinal tar por fecha de la ltima regla, posibilidad de que est
Infarto agudo
Aneurisma de miocardio
artico Colon perforado embarazada, si ha tenido embarazos previos y si es por-
Ulcera duodenal Enfermedad de Crohn tadora de un dispositivo intrauterino que puede migrar o
Periumbilical
Pancreatitis Absceso de psoas perforar el tero y ser la causa del dolor.
Aneurisma artico
Diverticulitis Clico renal Antecedentes personales. Algunos datos pueden pro-
Ulcera
Hernia duodenal
inguinal estrangulada Pielonefritis
Pancreatitis Hidronefrosis
porcionar la clave diagnstica como ocurre con el con-
Apendicitis
Diverticulitis
Trombosis mesentrica Epididimitis y torsin testicular sumo abusivo de alcohol (pancreatitis crnica), ingesta
Hernia inguinal
Obstruccin estrangulada
intestinal Colitis isqumica de setas (intoxicacin por Amanita phaloides ), frma-
Apendicitis
Tabes dorsal Colitis ulcerosa cos que puedan originar o enmascarar el dolor (antiin-
Trombosis mesentrica
Diverticulitis de Meckel Enfermedad plvica inflamatoria flamatorios no esteroideos (AINEs), corticoesteroides,
Obstruccin intestinal inmunosupresores, antibiticos, ergotamnicos, opioides,
anticolinrgicos), factores de riesgo cardiovascular (infar-
to agudo de miocardio si el dolor se localiza en epigas-
nicos, el estiramiento es el ms importante, aunque los recep- trio), fibrilacin auricular o miocardiopata (isquemia
tores viscerales tambin son capaces de detectar distensin, mesentrica por embolismo), enfermedades hematolgi-
contraccin, traccin, compresin y torsin. Dentro de los est- cas (drepanocitosis, hemoglobinuria paroxstica noctur-
mulos qumicos, casi todos los relacionados con inflamacin na) o enfermedades como insuficiencia renal o diabetes
o isquemia, como bradiquininas, sustancia P, serotonina, his- que hacen pensar en una causa metablica del dolor. El
tamina o prostaglandinas, son capaces de estimularlos. antecedente de una laparotoma previa en enfermos con
El tipo y la gran densidad de aferentes primarios en el dolor y distensin obliga a pensar en obstruccin intes-
abdomen hacen que el dolor abdominal sea con frecuencia tinal por bridas quirrgicas. Hay que preguntar por posi-
imprecisamente descrito por el enfermo y difcil de locali- ble alergia antes de iniciar un tratamiento o indicar una
zar. El dolor originado en estructuras abdominales procede exploracin complementaria con contraste.
fundamentalmente de musculatura lisa de vsceras huecas, Caractersticas del dolor. Como siempre que un pacien-
peritoneo o cpsulas viscerales, especialmente heptica te tiene dolor, hay que preguntar por:
(dolor visceral). Como dificultad para la valoracin clnica La intensidad del dolor; si es posible se debe hacer una
en el dolor abdominal, se aade que cada rgano tiene afe- valoracin objetiva de la intensidad mediante una
rencias que llegan a varios niveles medulares consecutivos escala de dolor, siendo la ms utilizada en urgencias la
y el hecho de que numerosos aferentes primarios nocicep- escala visual analgica (EVA). Es importante tener en
tores entran por las races dorsales hasta las astas posterio- cuenta que la valoracin de la intensidad es diferente
res de cada nivel medular, compartiendo posteriormente las por parte del paciente, la enfermera y el mdico (Tabla
vas espinotalmicas de aferencia cerebral, donde la inter- 4). El mdico y enfermera siempre valoran el dolor como
pretacin posterior tanto en tlamo como en cortezas fron- de menor intensidad de lo que hace el paciente y la
tal y somatosensorial pueden dar lugar a dos situaciones: diferencia disminuye con la intensidad del dolor y con
una es que alteraciones extraabdominales pueden presen- la edad del paciente. Cuanto ms intenso sea el dolor
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TABLA 4. VALORACIN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR POR ENFERMO, Vmitos. Existen casi siempre en pancreatopatas, afec-
ENFERMERA Y MDICO (EVA) ciones del tracto biliar y en las obstrucciones intesti-
Valorador Basal A los 15 min A los 60 min Al alta nales ms frecuentes en obstrucciones altas que en
las de colon. Los vmitos fecaloideos orientan a obs-
Paciente 7,40 5,16 3,11 2,11
truccin intestinal baja. Los vmitos biliosos descartan
Enfermera 5,86 3,89 2,28 1,47 estenosis pilrica. Pueden preceder al dolor, lo que
Mdico 5,67 3,69 2,13 1,36 orienta a un abdomen no quirrgico, o aparecer tras el
dolor, lo cual es muy tpico de abdomen agudo qui-
rrgico. Los vmitos y el dolor aparecen simultnea-
ms probable es que la causa sea quirrgica. La mayo- mente en clicos o en isquemia intestinal.
ra de los dolores abdominales intensos que duran hasta Fiebre. La existencia de fiebre, como sntoma o signo
6 horas y que aparecen en personas que antes esta- acompaante del dolor abdominal, delimita las posi-
ban bien necesitarn tratamiento quirrgico. bilidades diagnsticas de forma que las mltiples cau-
El carcter del dolor, que puede ser clico (secundario sas de dolor se reducen facilitando el diagnstico dife-
a distensin de vscera hueca o rbol biliar), continuo rencial del dolor abdominal.
(en procesos inflamatorios), quemante (tpico de lce- Rectorragia. Su presencia asociada a dolor abdominal
ra pptica), lancinante (generalmente neurgeno, como en una persona mayor debe hacer pensar en isquemia
ocurre en zoster) o desgarrante en la diseccin arti- mesentrica.
ca o en perforacin de vscera hueca. La exploracin fsica es ms til que la anamnesis para
La localizacin del dolor es un elemento fundamental valorar la gravedad del cuadro y decidir si se trata de un
para sospechar el origen del dolor (Tabla 3). abdomen quirrgico o no, pero orienta menos hacia la causa
La irradiacin de dolor. Dependiendo de la irradiacin del dolor. Debe ser completa, pero se ha de prestar especial
del dolor, es posible sospechar en algunas ocasiones el atencin a:
origen, como ocurre en la irradiacin a punta de esc- Los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
pula derecha en las afecciones de vescula biliar, la irra- frecuencia respiratoria, temperatura). La intensidad del
diacin a ambos lados de la espalda (en cinturn) cuan- dolor (valoracin del dolor por EVA o alguna otra esca-
do el origen es pancretico o la irradiacin al hombro la) debera considerarse como el quinto signo vital ya que
derecho en los procesos que afectan a la cpsula hep- es importante para valorar la evolucin.
tica. Inspeccin general valorando el nivel de consciencia,
Las maniobras que aumentan o alivian el dolor. La inges- la existencia o no de palidez o ictericia, la aparicin de
ta aumenta el dolor en la pancreatitis o en la isquemia inquietud (es tpica del clico ureteral) o de determina-
intestinal y lo alivia en la lcera duodenal. El dolor tam- das posturas antilgicas (en dolores clicos es frecuente
bin mejora con la deposicin en la gastroenteritis, con que el enfermo adopte la posicin fetal).
los vmitos o con anticidos en lcera pptica o con La exploracin de reflejos osteotendinosos (rotulianos,
determinadas posiciones en las lesiones de pared abdo- etc.) puede se til si se sospecha tabes dorsal en la que
minal. estos reflejos estn ausentes.
La evolucin cronolgica del dolor. Con frecuencia, la Exploracin torcica, para descartar la existencia de pato-
evolucin es ms importante que la localizacin del loga pulmonar (neumona basal, derrame pleural).
dolor. De esta forma el inicio brusco orienta a perfora- Exploracin abdominal. Es la parte ms importante de
cin de vscera hueca, rotura (quiste ovrico, embara- la exploracin fsica en la valoracin del dolor abdomi-
zo ectpico, diseccin artica), isquemia mesentrica nal. Hay que detenerse en:
o infarto agudo de miocardio; la progresin rpida en Inspeccin. Se deben buscar cicatrices quirrgicas o
minutos va a favor del clico biliar, renal, colecistitis; lesiones cutneas (manchas violceas en pancreatitis
el inicio gradual en horas orienta a apendicitis, diver- necrotizante, herpes zoster).
ticulitis, oclusin mecnica, hernia estrangulada o isque- Auscultacin de ruidos intestinales (ausentes en peri-
mia intestinal. tonitis, aumentados en gastroenteritis) o soplos (aneu-
La duracin del dolor. El tiempo de evolucin con dolor risma artico o tumor muy vascularizado).
hace pensar en algunas posibilidades ms probables: Palpacin. Es la parte fundamental de la exploracin
36-48 horas en apendicitis, ms de cinco das en pro- fsica. Permite la localizacin de masas abdominales
cesos inflamatorios agudos, varias semanas en enfer- (tumores, abscesos, aneurismas), detectar la presencia
medad inflamatoria intestinal y cuando dura meses hay de organomegalias o ascitis, localizar el dolor, explo-
que pensar en neoplasia o colon irritable. rar los orificios herniarios, palpar los pulsos femorales
Sntomas acompaantes. Algunos son muy orientado- (ausentes en diseccin artica), y, sobre todo, determi-
res sobre la causa del dolor como es presencia de: nar, si hay irritacin peritoneal por la presencia de sig-
Diarrea. Puede aparecer en gastroenteritis, en diarrea nos de peritonismo como son la contractura de los ms-
por rebosamiento en obstruccin alta, en colitis isqu- culos de la pared abdominal y signo de rebote o de
mica o en enfermedad inflamatoria intestinal. Blumberg, unido a otros datos como aumento del dolor
Estreimiento aparece en la obstruccin intestinal y tras con la tos o con los movimientos respiratorios. Es impor-
la toma de altas dosis de espasmolticos por el dolor. tante recordar que, una vez comprobado que existe irri-
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tacin peritoneal, no se debe insistir en su exploracin paricin sugiere un proceso perirrenal o absceso en psoas),
ya que es una forma innecesaria que ocasiona impor- imgenes clcicas que sugieran colelitiasis, litiasis ure-
tantes molestias (aumento del dolor) al paciente. teral o pancreatitis crnica, aerobilia en patologa de la
Tacto rectal. Es especialmente til en la sospecha de apen- va biliar (es normal ver aire en la va biliar en enfer-
dicitis en la que la palpacin de la parte derecha de la mos intervenidos de patologa en esa localizacin), efec-
ampolla rectal (cercana al apndice) es dolorosa. El tacto to masa que sugiera la presencia de un absceso o tumor,
rectal tambin permite la palpacin de tumor rectal, pro- niveles hidroareos en la obstruccin intestinal, dilata-
duce dolor intenso en la prostatitis aguda y detecta la cin de asas intestinales y edema de pared intestinal en
existencia de sangrado en tubo digestivo. Debe hacerse pancreatitis y obstruccin intestinal y la anchura de colon
despus de la radiografa de abdomen ya que, al intro- transverso (si es mayor de seis centmetros se trata de un
ducir el dedo, se introduce tambin aire y, al observar megacolon). La presencia de neumatosis intestinal y aire
aire en ampolla rectal en la radiografa, no podemos saber en la porta orienta hacia una isquemia mesentrica.
si la llegada ha sido ocasionada por tacto rectal o ha lle- De forma no rutinaria pueden hacerse otras exploracio-
gado por va descendente (lo cual descarta la obstruc- nes, como son las siguientes:
cin intestinal). Ecografa abdominal. Es la primera eleccin para estu-
La exploracin ginecolgica es til pues permite la pal- dio de patologa biliar (en colelitiasis tiene una sensi-
pacin directa del peritoneo en el fondo de saco de Dou- bilidad del 95% y valor predictivo negativo del 97%, en
glas. El tacto vaginal no debe hacerse si la mujer es vir- colecistitis aguda 90-94 y 97-99%), de colecciones lqui-
gen, para evitar la rotura innecesaria del himen cuya das intraabdominales o de patologa ginecolgica (emba-
integridad es importante en algunos ambientes culturales. razo ectpico, torsin ovrica, enfermedad inflamatoria
plvica y quistes ovricos complicados). Es la explora-
Exploraciones complementarias cin ms til en el estudio de dolor en hipocondrio dere-
Algunas se deben hacer siempre ante la sospecha de abdo- cho. En el estudio de dolor en hipocondrio izquierdo
men agudo y ello puede implicar tener que enviar al pacien- puede ser til para despistar infarto y absceso esplni-
te al hospital. Algunas exploraciones van encaminadas a con- co, pero la TAC es ms segura. En el dolor de fosa ilaca
firmar la existencia de un proceso grave, otras a determinar derecha permite el diagnstico de apendicitis aguda con
la causa y otras a valorar la gravedad de la situacin. una sensibilidad del 78-89% y especificidad del 90-
Casi de forma rutinaria se suele hacer: 95, siendo inferior a la TAC. En el dolor en flancos la
Hemograma. La leucocitosis marcada orientar a un pro- ecografa permite diagnosticar un clico por litiasis ure-
ceso inflamatorio o infeccioso. La anemia indica la posi- teral con una sensibilidad del 98% y especificidad del
bilidad de un proceso grave. 74% y en la pionefrosis tiene una sensibilidad del 62%
Bioqumica. Glucosa (cetoacidosis diabtica), creatinina y especificidad del 99%. Es poco sensible para la pato-
y urea (uremia), amilasa (pancreatitis, isquemia mesen- loga retroperitoneal, de forma que la sensibilidad para
trica, perforacin vscera, embarazo ectpico, rotura de deteccin de ruptura de aneurisma artica es tan baja
aneurisma), CPK (IAM o isquemia mesentrica), perfil como el 4%.
heptico (hepatitis, va biliar), iones (crisis addisoniana), Tomografa computarizada (TAC) de abdomen. Es til
bicarbonato y pH venoso (acidosis, isquemia). Entre parn- en el estudio de aneurismas complicados, diseccin,
tesis se indican los procesos en los que suele haber alte- isquemia mesentrica o patologa retroperitoneal (pan-
racin de cada parmetro. creatitis).
Orina. Hematuria (clico nefrtico, infarto renal). Si en la Paracentesis. En todo paciente con ascitis y dolor abdo-
tira reactiva aparece hematuria pero no en el sedimento, minal, para descartar peritonitis bacteriana espontnea
pensar en otras protenas similares a la hemoglobina (por- o existencia de hemoperitoneo.
firinas en la porfiria aguda intermitente). Arteriografa mesentrica en caso de sospecha de isque-
Piuria (infarto renal, pielonefritis). mia intestinal.
Prueba de embarazo si hay sospecha de gravidez. Otras exploraciones, como endoscopia, ECO-HIDA se
Electrocardiograma (ECG). Debe hacerse en todo pacien- reservan para sospechas diagnsticas muy especiales.
te con dolor en epigastrio, sobre todo si tiene factores de
riesgo vascular. PRONSTICO
Radiografa de trax, PA y lateral. Permite ver si existe El 40% de los pacientes que acuden a un servicio de
patologa en bases pulmonares que justifique el dolor urgencias hospitalario por dolor abdominal son dados de
abdominal. Debe hacerse despus de permanecer 10 alta con el diagnstico de dolor abdominal inespecfico, des-
minutos de pie, pues de otra forma puede no verse un pus de haber hecho exploraciones complementarias, a veces
neumoperitoneo de pequea cuanta. Si el paciente no muy sofisticadas. El seguimiento de estos pacientes indica
puede ponerse en pie, hay que realizar Rx de abdomen que la mayora no presentan posteriormente ninguna pato-
en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal que per- loga que pueda ponerse en relacin con este episodio de
mite ver si hay neumoperitoneo, niveles hidroareos y dolor abdominal. El porcentaje de enfermos con dolor abdo-
vlvulos. minal inespecfico es menor conforme aumenta la edad. El
Radiografa de abdomen simple y en bipedestacin. 75% de los enfermos estudiados por dolor abdominal no pre-
Puede verse si se conserva la lnea renopsoas (su desa- sentan indicacin quirrgica urgente.
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Por otro lado, hay varias enfermedades que requie- seguro si hay otros afectados en el entorno epidemiol-
ren ingreso para tratamiento mdico en las que el dolor gico. Si no hay criterios de gravedad el tratamiento puede
puede desaparecer sin analgsicos. As sucede con: ser domiciliario.
Cetoacidosis diabtica. Con insulina y reposicin hidro- Dismenorrea. El diagnostico es seguro mediante la anam-
electroltica desaparece el dolor. nesis y eventualmente requerir un estudio ginecolgico
Crisis addisoniana. El dolor desaparece al administrar diferido, inicindose tratamiento con un antiinflamato-
hidrocortisona i.v. rio no esteroideo.
Clico saturnino. Aunque frecuentemente se necesitan Herpes zoster. El diagnstico se hace por la presencia
tambin analgsicos hasta que haga su efecto el edera- de lesiones eritematosas con vesculas en el territorio de
to, dimercaprol y penicilamina, las sales de calcio pue- una raz nerviosa torcica baja. Para el dolor se admi-
den aliviar rpida y fugazmente el dolor intenso. nistrar un AINE o tramadol. Si el enfermo es mayor de
Porfiria aguda intermitente. Debe administrarse clor- 55 aos o el dolor es muy intenso, un antiviral oral (bri-
promacina, 25 mg i.v., opioides y, como tratamiento espe- vudina famciclovir, valaciclovir) acortar la duracin
cfico, carga de carbohidratos mientras se dispone de de la fase aguda y disminuye la posibilidad de aparicin
hemina (250 mg al da durante 5 das). posterior de neuralgia postherptica.
Fiebre mediterrnea familiar. Puede ser efectiva colchi-
cina, un comprimido de 0,5 mg cada 8 horas. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
En la urgencia extrahospitalaria se puede establecer el Ante un enfermo con dolor abdominal, la primera deci-
diagnstico etiolgico con razonable seguridad como para sin es si el paciente necesita una actuacin inmediata,
indicar un tratamiento domiciliario en algunas situaciones, incluso quirrgica. Esto ocurre cuando el paciente pre-
como son: senta marcada hipotensin o shock. En esta situacin
lcera pptica. Se comenzar tratamiento con alcalinos los pasos a seguir son:
y al mismo tiempo con antiH-2 o, preferiblemente, con 1. Intentar estabilizacin hemodinmica y enviar al
inhibidores de la bomba de protones, como lanzoprazol, paciente al hospital.
omeprazol, etc., hasta que se confirme o descarte la lce- 2. En el servicio de urgencias hospitalario la actuacin es
ra en un estudio posterior. Es importante recordar aqu diferente si hay o no posibilidad de origen traumtico:
que los inhibidores de la bomba de protones no son vli- Si existe traumatismo abdominal o antecedentes de
dos para una prueba ex juvantibus en urgencias ya que biopsia renal o heptica, el enfermo debe ser eva-
tardan mucho tiempo en aliviar el dolor, incluso por va luado inmediatamente por ciruga, estabilizando
intravenosa (omeprazol intravenoso puede tardar seis mientras tanto la inestabilidad hemodinmica que
horas en aliviar el dolor en la lcera pptica). Si se desea presente el paciente.
hacer el tratamiento de prueba se puede utilizar un alca- Si no hay antecedentes traumticos:
lino por va oral o ranitidina intravenosa que actan - Canalizar dos vas perifricas y reposicin de volu-
mucho ms rpidamente. men.
Clico biliar. El diagnstico es casi seguro en pacientes - ECG.
ya diagnosticados de colelitiasis. Si no es as se tratar al - Estudio analtico urgente con hemograma, pruebas
paciente en el domicilio, si no hay fiebre, para confirmar de compatibilidad sangunea, coagulacin, bio-
posteriormente la colelitiasis mediante ecografa. qumica (gasometra, CPK, troponina, amilasa).
Clico nefrtico. La clnica lo sugiere fuertemente y en - Tacto rectal y sonda nasogstrica para descartar
la prctica lo confirma la existencia de hematuria en una sangrado digestivo.
tira reactiva. Si los pulsos femorales estn presentes (ello - Tomografa computarizada (TAC) abdominal si no
hace improbable la diseccin artica) se iniciar trata- existe un diagnstico claro, siempre que la situa-
miento domiciliario. Si es efectivo, no es precisa la deri- cin hemodinmica lo permita. Si no hay diag-
vacin hospitalaria para hacer ecografa. nstico, hacer laparotoma exploradora.
Colon irritable. Es un diagnstico de exclusin, pero, si Si no existe shock hay que decidir cundo enviar al
se sospecha fuertemente, hay que tranquilizar al enfer- paciente al hospital, cundo ingresa y cundo queda
mo y dar un antiespasmdico (bromuro de otilonio, mebe- en observacin, enviando el resto a su domicilio, para
virina) y un ansioltico hasta que se complete el estudio tratamiento u observacin domiciliaria.
posteriormente. 1. Las indicaciones de derivacin al servicio de urgen-
Gastroenteritis aguda. La asociacin de vmitos y dia- cias del hospital aparecen en Tabla 6 en las que figu-
rrea con o sin fiebre sugiere este diagnstico que es casi ran primero las obtenidas por la anamnesis y explora-
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TABLA 6. INDICACIONES DE TRASLADO AL HOSPITAL ANTE UN DOLOR ABDOMINAL Fales WD, Overton DT. Abdominal Pain. En: Tintinalli JE, Ruiz E,
Krome RL, eds. Emergency Medicine. A comprehensive study
Anamnesis y exploracin fsica guide. 4 ed. New York: McGraw-Hill; 1996. p. 217-21.
Vmitos fecaloideos
Rectorragias King KE, Wigthman JM. Abdominal pain. En: Marx JA, Hockber-
Historia tpica de causa quirrgica ger RS, Wall RM, eds. Rosens Emergency Medicine. Concepts and
Fiebre sin gastroenteritis clinical practice. 6th edition. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.
Inmunodepresin o tratamiento con corticoides y/u opioides p. 209-20.
Contractura abdominal
Signos de peritonismo McHale PM, Lovecchio F. Narcotic Analgesia in the acute abdo-
Distensin abdominal men-a review of prospective trials. Eur J Emerg Med 2001; 8:
Hernia no reducible 131-6.
Litiasis biliar con fiebre sin otra causa Moya Mir MS, Escamilla Fernndez N, Blasco Patio F. Dolor abdo-
Hemograma minal. En: Moya Mir MS, ed. Normas de Actuacin en urgencias.
Leucocitosis con desviacin izquierda 4 ed. Madrid: Panamericana; 2008. p. 365-72.
Anemia significativa
Moya Mir MS, Snchez Turrin V. Dolor abdominal. En: Moya Mir
Radiografa de abdomen MS, ed. Actuacin en urgencias de atencin primaria. 2 ed.
Niveles hidroareos Madrid: Adalia Farma; 2005. p. 261-8.
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Neumoperitoneo Silen W. Copes early diagnosis of the acute abdomen. 21th ed.
Aerobilia New York: Oxford University Press; 2005.
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Silen W. Dolor abdominal. En: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Sospecha o diagnstico de causa que requiere manejo hospitalario Hauser SL, Longi DL, Jameson JL et al, eds. Harrison. Principios
de Medicina Interna. Mxico: McGraw-Hill; 2009. p. 91-5.
Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia
cin fsica y, en segundo lugar, las que requieren explo- for undifferentiated abdominal pain. Br J Surg 2003; 90: 5-9.
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radiografas simples) que a veces se pueden hacer en Trott AT, Lucas RM. Acute abdominal pain. En: Rosen P, Barkin R,
la urgencia extrahospitalaria. El traslado se har en UVI eds. Emergency Medicine. Concepts and clinical practice. St. Louis:
mvil en enfermos con inestabilidad hemodinmica, Mosby; 1998. p. 1888.
en ambulancia convencional si hay afectacin gene-
ral importante o necesidad de va intravenosa y el resto
de los pacientes pueden trasladarse en vehculo no
sanitario.
2. Deben quedar en observacin de urgencias los enfer-
mos en los que el dolor es intenso y no hay diagns-
tico y aquellos en los que es necesario hacer una explo- 9.3 Dolor en extremidades
racin complementaria que no est disponible en ese
momento. Los pacientes que queden en observacin L.A. Coll Mesa, J.J. Bethencourt Baute, V. Hernndez Hernndez
deben estar con dieta absoluta y fluidoterapia intrave-
nosa.
3. Deben ingresar en el hospital los pacientes: INTRODUCCIN
Que evolucionan mal en observacin. El dolor en las extremidades es una de las causas ms fre-
Con clara indicacin quirrgica, aunque no exista cuentes de consulta en el servicio de urgencias. El dolor de
diagnstico etiolgico. Orientan la causa quirrgica esta localizacin representa ms del 40% de los dolores que
la existencia de vientre en tabla, marcada leucoci- presentan los paciente atendidos en los servicios de urgen-
tosis, niveles hidroareos, neumoperitoneo o aero- cia hospitalarios. Es esencial saber combinar una minucio-
bilia en radiografa, rectorragia con elevacin de sa historia clnica y exploracin fsica, con las pruebas com-
LDH, amilasa y acidosis o colelitiasis+fiebre. plementarias adecuadas para establecer el diagnstico
Con diagnstico de enfermedad mdica o quirrgi- correcto, acortando de este modo los tiempos de recupera-
ca que requiera hospitalizacin. cin y disminuyendo el riesgo de secuelas.
ETIOLOGA
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Las causas de dolor en una extremidad son mltiples y
American College of Emergency Physicians. Clinical policy: cri- pueden ser dolores referidos con origen fuera de la extre-
tical issues for the initial evaluation and management of patients midad (en extremidades superiores: columna cervical, vr-
with a chief complaint of non traumatic acute abdominal pain. tice pulmonar o miocardio y en inferiores: columna lumbar,
Ann Emerg Med 2000; 406: 406-15. msculo psoas, aorta abdominal, arterias y venas ilacas)
Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ, Leslie AP, Fraser IA. Safety of lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de hacer el diag-
early pain relief for acute abdominal pain. Br Med J 1992; 305: nstico diferencial. Las causas con origen en la extremidad
554-6. pueden estar localizadas en piel y tejido celular subcutneo,
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msculos y tendones, nervios, arterias, venas, articulaciones la extremidad afecta, de su zona de influencia y del estado
o tejido periarticular. general del enfermo, debiendo evitar la omisin de detalles.
El origen osteoarticular es el ms frecuente. En este cap- Inspeccin: la ubicacin del dolor por parte del pacien-
tulo se desarrollan las causas de dolor de una localizacin te debe ser el primer paso de la exploracin. Una ins-
muy definida (codo, mano, rodilla), refiriendo al lector a las peccin completa debe contener las caractersticas de la
causas concretas (artritis, fracturas, isquemia, trombosis veno- marcha, alteraciones en posiciones estticas, examen de
sa, neuralgias, etc.). deformidades, calambres o alteraciones musculares (signo
de Malgaigne), y una revisin completa del estado y colo-
BASES PARA EL DIAGNSTICO racin de la piel con especial atencin a la presencia de
heridas, flictenas, cicatrices Siempre se comparar con
Anamnesis el lado sano para definir anomalas sutiles y se descri-
Se debe ejecutar de manera sistemtica y personalizada bir la constitucin o hbito del paciente.
en cada paciente, haciendo hincapi, sobre todo, en los Palpacin: consiste en examinar por medio del tacto y
siguientes datos fundamentales. debe recoger como mnimo la temperatura cutnea, la
Antecedentes personales: ocupacin laboral, enferme- presencia de tumoraciones, puntos dolorosos a la pre-
dades concomitantes, intervenciones quirrgicas previas sin, relaciones anatmicas, pulsos distales, exploracin
y alergias conocidas revelan pistas acerca del enfoque de tumefacciones, deteccin de crepitaciones y valora-
diagnstico y ayudan a planificar el tratamiento ms ade- cin del tono muscular.
cuado. Funcin y movilidad articular: explrese la movilidad
Caractersticas del dolor: es el sntoma ms frecuente tanto activa como pasiva de las articulaciones adyacen-
en las enfermedades del aparato locomotor. tes a la lesin. La amplitud de movimiento es un dato que
Localizacin: dolor local: aquel que se halla en el mismo no slo aporta informacin en procesos agudos clarifi-
lugar que la causa desencadenante; est bien definido, cando el diagnstico sino tambin en procesos crnicos,
tpico de los procesos traumticos; dolor referido: se loca- ayudndonos a determinar la gravedad y progresin en
liza en un lugar prximo a la causa desencadenante, sus el tiempo.
caractersticas son poco claras; dolor irradiado: recorre Potencia muscular: viene determinada por una escala de
el territorio inervado por el nervio afectado por la causa valores del 0-5, siendo el 5 el valor normal con comple-
desencadenante, suele ser bien definido. ta amplitud de movimientos contra la gravedad y contra
Intensidad: es un dato subjetivo que depende de la tole- resistencia y siendo el 0 la nula evidencia de funcin
rancia y el umbral del dolor propio de cada individuo. muscular.
Tipo: mecnico: empeora con el ejercicio y mejora con
el reposo tras el cual aparece cierta rigidez; inflamato- Pruebas complementarias
rio: aparece principalmente en reposo alcanzando su
mayor intensidad en las primeras horas de la maana; Pruebas de imagen
generalmente asocia a sintomatologa sistmica (fiebre, Radiografa simple: est indicada sobre todo para valo-
astenia, prdida de fuerza, adems de trastornos analti- rar las estructuras seas y la congruencia y procesos dege-
cos caractersticos); neuroptico: se debe a la alteracin nerativos articulares de larga evolucin. En numerosas
de la transmisin nociceptiva en el sistema nervioso (cen- ocasiones es suficiente combinada con la anamnesis y la
tral o perifrico), no existe relacin de intensidad ni tem- exploracin fsica para llegar a un diagnstico de certe-
poral con la causa de la lesin, se describe como lan- za. Debe realizarse siempre en dos proyecciones, gene-
cinante, urente y con alteracin de la sensacin y ralmente antero-posterior y lateral, que abarquen la tota-
percepcin de estmulos a nivel regional; psicgeno: lidad del rea afecta y las articulaciones adyacentes.
dolor impreciso que no se modifica con la actividad fsi- Cuando se exploran reas tan complejas como el tobillo
ca y s con factores climticos y emocionales. o la mueca puede ser necesario completar el estudio
Forma de aparicin: agudo: se produce como conse- con otras proyecciones que eviten la superposicin de
cuencia de una agresin tisular, desapareciendo o dis- estructuras. Tiene poca relevancia cuando se utiliza para
minuyendo al cesar la causa que lo produce; crnico: valorar el estado de las partes blandas o las fases inicia-
persiste ms all de 3 meses tras producirse la lesin, les de procesos inflamatorios excepto en artritis micro-
normalmente produce alteraciones en el entorno socio- cristalinas del tipo artritis por pirofosfato clcico o con-
laboral del paciente, que debe tenerse en cuenta a la drocalcinosis.
hora del tratamiento. Ecografa: es el mtodo ideal para valorar el estado de
Sntomas acompaantes. La presencia de fiebre, afec- las partes blandas y colecciones subyacentes por su sen-
tacin general, dolor en otra localizacin puede orientar cillez en la ejecucin, su bajo coste y sus mnimas com-
hacia la causa del dolor de origen infeccioso tumoral o plicaciones. Es el mtodo ms sensible para detectar la
referido. trombosis venosa profunda y el mtodo de primera elec-
cin en el estudio de la patologa del manguito de los
Exploracin fsica rotadores y la displasia congnita de cadera en meno-
Debe ser metdica y cuidadosa con el fin de recabar la res de 6 meses. Su interpretacin es totalmente depen-
mayor cantidad de informacin posible acerca de la parte de diente del especialista que la ejecute.
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Adems de stas pruebas, cabe destacar el valor de la aumenta al realizar la flexin contra resistencia de la
tomografa computarizada, la resonancia magntica, la mueca con el codo extendido.
gammagrafa y la artroscopia para filiar de forma defini- Diagnstico: precisa cumplir los criterios diagnsticos:
tiva la patologa articular a nivel de las extremidades. dolor a la presin en la epitrclea, empeoramiento del
dolor a la flexin contra resistencia de la mueca, movi-
Pruebas de laboratorio lidad conservada. En este caso, dada la cercana con el
En determinadas ocasiones la correcta anamnesis y los nervio cubital, se debe realizar el diagnstico diferencial
datos aportados por pruebas radiolgicas deben ser combi- con el sndrome del tnel cubital.
nados con datos analticos especficos que sern de gran Tratamiento: es igual a la epicondilitis lateral, pero con
ayuda en el enfoque teraputico inicial y en el seguimien- una respuesta incierta al mismo.
to de la enfermedad. Asimismo puede ser til el estudio del
lquido sinovial, ya que la variacin de sus caractersticas Bursitis olecraniana
puede ser indicativa de un proceso patolgico subyacente. Fisiopatologa: la bursa olecraniana est localizada super-
ficialmente en la cara extensora del olcranon, por lo que
EXTREMIDAD SUPERIOR es susceptible de presentar lesiones secundarias a trau-
matismos repetidos. Existen muchas causas por las cua-
Hombro doloroso les se puede producir una inflamacin a este nivel: trau-
Se desarrolla en el captulo correspondiente. mtica, idioptica no inflamatoria, inflamatoria no sptica
(artritis reumatoide, artritis microcristalinas) e inflamato-
Codo doloroso ria sptica.
Clnica: se presenta como una inflamacin localizada
Epicondilitis lateral (codo de tenista) alrededor del olcranon (eritema y calor), como conse-
Fisiopatologa: puede aparecer en relacin con los depor- cuencia del acmulo de lquido sinovial (lo que se tra-
tes de raqueta o en relacin con traumatismos acumu- ducira por acmulo fluctuante a este nivel) o bien de una
lados en el trabajo, es este caso la presentacin podra hipertrofia o fibrosis sinovial. La palpacin de ndulos
ser aguda (en relacin con un golpe directo) o insidiosa. en su proximidad sugiere la presencia de artritis reuma-
Raramente ocurre antes de los 30 aos y es ms habitual toide, gota o hiperlipidemia.
en personas de edad media y activas. Afecta sobre todo Diagnstico: el diagnstico diferencial es imposible ni-
al brazo dominante. camente con la anamnesis y la exploracin fsica. El diag-
Clnica: generalmente la instauracin es insidiosa. Apa- nstico se lleva a cabo mediante la puncin a este nivel
rece un dolor en la cara lateral del codo que puede irra- para la obtencin de lquido sinovial. Debe realizarse
diarse hacia distal o proximal y que se acenta con los anlisis bioqumico del mismo, cultivo, tincin de Gram
movimientos de extensin y supinacin de la mueca. A y bsqueda de microcristales.
veces persiste en reposo. Aparece dolor a la palpacin Tratamiento: vara segn la causa subyacente. Las bursi-
del epicndilo y de las inserciones de los msculos exten- tis traumticas y las idiopticas no inflamatorias se tra-
sores de la mueca y codo y supinadores. El rango de tan con AINE, las bursitis inflamatorias no infecciosas se
movilidad suele ser normal. tratan con AINE, corticoides o colchicina segn la etio-
Diagnstico: se precisan 4 criterios diagnsticos: dolor loga. En las causas infecciosas es preciso el tratamien-
a la presin en el epicndilo lateral, empeoramiento del to antibitico o drenaje de la bursa, pudiendo precisar la
dolor con la dorsiflexin de la mueca contra resisten- exresis quirrgica de la misma.
cia, dolor al cerrar el puo con fuerza y movilidad con-
servada. Sndrome del tnel radial
Tratamiento: inicialmente es el reposo, masajes con hielo, Fisiopatologa: se produce por la compresin del nervio
un ciclo corto de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) interseo posterior, rama del nervio radial. La causa ms
y la inmovilizacin con frula de la mueca y/o utiliza- frecuente es la compresin externa ejercida en estruc-
cin de banda elstica de epicondilitis. Si esto no consi- turas adyacentes al codo tales como gangliones, lipomas,
gue el control de la sintomatologa, se proceder a la infil- tumores seos o bursitis. Tambin se puede daar por
tracin local de esteroides y si esto no es suficiente se traumatismos repetidos.
puede proceder a la ciruga. Clnica: puede existir un dolor suave pero sordo en la
regin antero-lateral del codo, sin afectar al epicndilo
Epicondilitis medial (epitrocletis o codo del jugador de golf) lateral. Aparece dolor a la extensin de la mueca y los
Fisiopatologa: aparece tras la sobreutilizacin en el dedos, en los casos ms avanzados puede existir debili-
trabajo o en los que practican deporte de lanzamien- dad con la aparicin de la caracterstica mano cada.
to, que puede producir cierta rotura en las fibras del La sensibilidad estar intacta al tratarse de un nervio fun-
msculo. damentalmente motor.
Clnica: es mucho menos frecuente que la epicondilitis Diagnstico: se llevar a cabo por la exploracin fsica
lateral. Aparece dolor en la cara medial del codo que y los estudios de conduccin (aunque no han demos-
se acenta a la palpacin de la epitrclea y las inser- trado ser tan eficaces como en el sndrome del tnel car-
ciones de los msculos flexores de la mueca. Adems, piano).
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tar efectivo aunque el tratamiento quirrgico con eva- algunos casos se produce por presencia de tumores o
cuacin del contenido purulento y lavado enrgico y des- metstasis a ese nivel.
bridamiento es necesario en la mayora de las ocasiones. Clnica: aparece un dolor intenso en la regin inguinal
con impotencia funcional del lado afecto. La extremidad
Sndrome del tnel carpiano aparece acortada y en rotacin externa.
Fisiopatologa: compresin del nervio mediano a su paso Diagnstico: se realiza mediante la exploracin fsica y
por el tnel del carpo causada por el engrosamiento del el estudio radiolgico en dos proyecciones.
ligamento transverso. Ms frecuente en mujeres de edad Tratamiento: es quirrgico, valorndose en cada caso la
avanzada o gestantes. tcnica a practicar dependiendo de su localizacin.
Clnica: dolor en la mueca y parestesias en dedo pulgar,
ndice y mediano de predominio nocturno. La flexin Osteonecrosis de la cabeza femoral
mantenida de la mueca reproduce la sintomatologa Fisiopatologa: la cabeza femoral es la localizacin ms
(signo de Phalen). El cosquilleo o la sensacin de calam- comn para la osteonecrosis. Se puede producir por alte-
brazo en los dedos citados al percutir la cara volar de racin en la microcirculacin del hueso, por adminis-
la mueca se denomina signo de Tinnel. La atrofia de la tracin prolongada de corticoides a dosis medias, abuso
eminencia tenar est presente cuando la lesin es de larga de alcohol, tabaquismo y otras causas atraumticas (dis-
evolucin. basia, radiacin, hipercoagulabilidad, osteoporosis).
Diagnstico: la prueba diagnstica ms objetiva es el Clnica: aparece dolor de predominio en regin inguinal
estudio de la velocidad de conduccin del nervio media- que aumenta con la deambulacin y mejora con el repo-
no. so en decbito supino, aunque en ocasiones puede apa-
Tratamiento: inicialmente tratamiento conservador con recer reduccin del rango de movilidad con marcha antil-
frula de descarga y AINE, pudiendo ser necesaria la infil- gica pronunciada.
tracin local con esteroides. El fracaso del tratamiento Diagnstico: se puede diagnosticar con una historia cl-
conservador es indicacin de ciruga. nica cuidadosa dirigida a encontrar factores de riesgo, la
exploracin fsica y estudios radiolgicos. Inicialmente
Otros se realizar radiografa de la regin, pero sta puede
ser normal, por lo que si la sospecha es clara debe reali-
Artrosis zarse una resonancia magntica.
Es ms frecuente en la articulacin interfalngica distal Tratamiento: se recomendarn en estadios iniciales AINE
de los dedos y en la carpo-metacarpiana del pulgar asocia- y descarga articular, evitando los factores de riesgo (taba-
do a movimientos repetitivos traumticos. Aparecen dolor co, alcohol, corticoides, hipercoagulabilidad). En esta-
de tipo mecnico y rigidez articular asociados a deformidad. dios avanzados precisa tratamiento quirrgico.
En la radiografa simple aparece reduccin del espacio arti-
cular, esclerosis, quistes subcondrales o presencia de osteo- Bursitis trocantrea
fitos en articulacin interfalngica proximal (ndulos de Bou- Fisiopatologa: generalmente provocada por la friccin
chard) o distal (ndulos de Heberden). El tratamiento consiste constante del msculo tensor de la fascia lata al pasar por
en reposo, antiinflamatorios y terapia ocupacional. Quirr- encima de la bursa trocantrea a la flexin-extensin de
gico en casos avanzados. la cadera. Los traumatismos en la zona y las alteracio-
nes en la biomecnica pueden dar lugar a la inflamacin
Tumores de la mano de la bursa. En algunos casos la causa es desconocida.
La mayora de los tumores de la mano y la mueca son Clnica: hay predominio de afectacin en mujeres (3:1)
benignos. El ganglin es el ms frecuente en las partes blan- sobre los varones, que suelen ser obesas y de edad media.
das y el encondroma en el tejido seo. Los tumores malignos Aunque su incidencia tambin aumenta en porteros de
son infrecuentes, representando menos del 1%. Generalmen- ftbol y deportistas, que presentan un excesivo rozamiento
te indoloros excepto cuando su tamao es excesivo o est aso- en esta regin (corredores de maratn). Aparece un dolor
ciado a fracturas patolgicas. El tumor glmico es extrema- agudo en la cara lateral del muslo que se irradia distal-
damente sintomtico y sensible al fro. El tratamiento consiste mente, se produce dolor al apoyar y puede aparecer coje-
en la exresis y anlisis de la masa en los casos requeridos. ra. El dolor se agudiza al acostarse en decbito lateral
sobre el lado afecto.
EXTREMIDAD INFERIOR Diagnstico: en la exploracin fsica el hallazgo ms sig-
nificativo es el dolor selectivo y unilateral a la presin
Dolor de cadera digital en el borde posterior del trocnter mayor. Las prue-
bas de imagen no son de mucha utilidad.
Fracturas Tratamiento: consiste en la infiltracin local de esteroi-
Pueden aparecer en el cuello femoral o en la regin inter- des y reposo durante 24-48 horas tras la misma.
trocantrea.
Fisiopatologa: puede aparecer tras un traumatismo seve- Otras causas
ro, por estrs en los marchadores y tras traumatismos Tumores primarios o metastticos: los que con mayor fre-
de bajo impacto en los pacientes con osteoporosis. En cuencia se localizan a este nivel son el mieloma mltiple
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y las metstasis de los tumores de mama, pulmn, prsta- bolsa normal (un saco normal con lquido lubricante) con
ta, rin y tiroides. Pueden infiltrar la cabeza femoral y el la articulacin de la rodilla (ms comn en nios) o tam-
acetbulo, y pueden aparecer fracturas patolgicas. bin puede ser causada por una hernia de la cpsula de
Sinovitis de la cadera: aparece en enfermedades infla- la articulacin de la rodilla en su parte posterior (ms
matorias, en infecciones virales y en la hemofilia. comn en adultos). Este tipo de quiste de Baker se aso-
Inflamacin de la insercin de los tendones isquioti- cia con ms frecuencia a ruptura de meniscos en la rodi-
biales, aductor, abductor y rotador. lla y, en las personas de edad avanzada, esta afeccin
Hernia inguinal: si es sintomtica puede producir dolor con frecuencia est asociada con artrosis de rodilla. En
inguinal intenso y limitacin para el movimiento de la general, es asintomtico y generalmente desaparecen de
cadera. manera espontnea, pero el tiempo en el que lo hacen
Dolor referido: que puede proceder de la regin lum- es variable. Ocasionalmente, el quiste se puede romper
bosacra, sobre todo por lesiones de las races L2 y L3, y causar dolor, inflamacin y hematoma en la parte pos-
que pueden producir dolor en la cara lateral del muslo o terior de la rodilla y la pantorrilla. En esta situacin es
en la ingle. El dolor tambin puede ser ocasionado por importante establecer el diagnstico diferencial con una
afectacin visceral (renal, ovrica, prosttica) o vascular trombosis venosa profunda. El diagnstico se establece
(oclusin artica, trombosis de la vena femoral, etc.). mediante ecografa o resonancia magntica. General-
mente no precisa tratamiento, salvo que produzca muchas
Dolor en la rodilla molestias. En caso de rotura se aconseja la administra-
cin de AINE y mantener la extremidad en reposo y semi-
Rotura de menisco flexionada para una resolucin ms rpida del caso.
Fisiopatologa: en pacientes jvenes la rotura son resul- Condromalacia rotuliana: es un espectro de alteracio-
tado de una lesin importante por torsin de la rodilla, nes de la rodilla que se producen por el exceso de pre-
mientras que en edades ms avanzadas se produce dege- sin sobre el cartlago rotuliano y el posterior debilita-
neracin del menisco y un traumatismo menor puede miento y rotura de la superficie articular. Aparece un dolor
desencadenar su rotura. en la cara anterior de la rodilla que empeora al subir o
Clnica: generalmente aparece inflamacin y derrame de bajar escaleras y al permanecer sentado o en cuclillas
la rodilla, aparece rigidez de la rodilla y limitacin en el durante largos periodos de tiempo. En la exploracin fsi-
rango de movimiento (a veces la rodilla puede estar blo- ca puede haber una inflamacin perirrotuliana modera-
queada en una posicin). da, sin derrame articular, y a veces hipermovilidad late-
Diagnstico: es importante la anamnesis y la exploracin romedial de la rtula. El tratamiento consiste en el
fsica; la maniobra de McMurray o Steinmann, que con- fortalecimiento del msculo cudriceps, evitar o reducir
siste en la rotacin de la tibia con el fmur fijado, suele las actividades que provocan el dolor y en algunos casos
ser dolorosa. Generalmente la radiologa simple no mos- son necesarios los AINE.
trar alteraciones, mientras que la resonancia magntica Esguinces del ligamento colateral medial: pueden pro-
demostrar la rotura. ducir dolor en la lnea articular medial y una hipersen-
Tratamiento: es sintomtico con analgsicos y/o AINE sibilidad articular. Puede aparecer cojera y derrame arti-
aunque el tratamiento definitivo es quirrgico. cular, sin bloqueo. La resonancia magntica es el mtodo
diagnstico de eleccin.
Apofisitis de la tuberosidad tibial (enfermedad Bursitis de la pata de ganso: aparece dolor e hipersen-
de Osgood-Schlatter) sibilidad en la zona medial de la tibia proximal, por deba-
Fisiopatologa: aparece en adolescentes que realizan una jo de la lnea articular que empeora con la palpacin a
actividad deportiva importante. Algunos creen que el sn- ese nivel y al bajar escaleras o pendientes. Las pruebas
drome representa una lesin en la apfisis tibial que se de imagen pueden ser normales. El tratamiento consiste
comporta como una avulsin sea moderada. en la infiltracin local de esteroides.
Clnica: aparece dolor localizado en la insercin del ten-
dn rotuliano en la tuberosidad tibial, producindose Dolor en pie y tobillo
dolor a la palpacin de la misma.
Diagnstico: en la radiografa simple se puede ver con Esguince de tobillo
frecuencia un fragmento de hueso desplazado de locali- Fisiopatologa: inversin forzada del tobillo con afecta-
zacin anterior a la tuberosidad tibial. cin de los ligamentos laterales. Hasta un 20-40% de los
Tratamiento: reposo, cese temporal de la actividad depor- esguinces dejar lesiones residuales.
tiva y AINE. En los casos resistentes puede ser necesario Clnica: dolor a la palpacin de los ligamentos afectados,
colocar una escayola cilndrica durante 4-6 semanas. Una tumefaccin e impotencia funcional. Puede existir equi-
vez se fusiona el fragmento seo con la tibia subyacente mosis.
desaparece el dolor. Diagnstico: se precisa radiologa simple para descartar
fracturas siendo el aumento de partes blandas el hallaz-
Otros go ms frecuente.
Quiste de Baker: es una acumulacin de lquido detrs Tratamiento: analgesia, inmovilizacin, carga parcial pro-
de la rodilla que se puede formar por la conexin de una gresiva y fisioterapia.
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Caete Crespillo JD et al. Manual SER de las enfermedades reu- das al mes). Aparece a cualquier edad y predomina en
mticas. Sociedad Espaola de Reumatologa. 5 ed. Madrid: Edi- mujeres. Hasta el momento no se ha podido demostrar
torial Mdica Panamericana; 2008. agrupacin familiar de casos que permita sospechar la
Greene WB. Essentials. Bases para el Tratamiento de las Afeccio- existencia de una base gentica. No es infrecuente que
nes Musculoesquelticas. 2 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica en estos pacientes coexistan sntomas sugerentes de ansie-
Panamericana; 2002. dad o rasgos depresivos.
Isasia Muoz T. Dolor en extremidades. En: Moya Mir MS. El mdi- Cefalea en racimos. Ms frecuente en varones. Existen
co ante el dolor. Gua de actuacin urgente. Madrid: Edicomplet; antecedentes familiares en el 5% de casos. Edad media
1988. p. 73-80. de inicio: 30 aos.
Paget A, Gibofsky A, Beary F. III Reumatologa y Ortopedia Ambu-
Cefaleas secundarias
latoria. 4 ed. Madrid: Marbn; 2001.
En este grupo la cefalea no es ms que un sntoma de una
enfermedad subyacente y el diagnstico depender de que
exista una patologa concreta a la que poder atribuirla y una
clara relacin temporal entre ambas. Incluye:
Cefalea secundaria a infecciones intracraneales. Menin-
9.4 Cefaleas y algias craneofaciales gitis, encefalitis, meningoencefalitis.
Cefalea secundaria a traumatismo craneoenceflico.
P. Manglano Pint, A. Gimnez Valverde, M. Marin Blanco Cefalea secundaria a hipotensin intracraneal. La causa
ms frecuente es el sndrome post-puncin lumbar y
puede aparecer tambin en casos de fstulas de LCR, pos-
CEFALEA traumtica o postquirrgica o espontnea, al producirse
desgarros durales durante un esfuerzo.
Introduccin Cefalea secundaria a ingesta o abstinencia de sustan-
La cefalea es el sntoma neurolgico ms frecuente y prin- cias. Dentro de este grupo se encuentran las secundarias al
cipal motivo de consulta en neurologa. Los pacientes con consumo de: nitratos, calcio-antagonistas, inhibidores de
cefalea constituyen hasta el 4% de las consultas en los ser- la fosfodiesterasa (sildenafilo), alcohol, cocana, cannabis,
vicios de urgencias. La diferenciacin entre aquellos pacien- etc.; y las secundarias a retirada de cafena u opioides.
tes con cefalea potencialmente grave, de aquellos que pade- Cefalea secundaria a trastorno de la homeostasia. Hipo-
cen una cefalea primaria (migraa, tensional) es el problema xia (aguda o crnica), hipercapnia, mal de las alturas, sn-
fundamental al que se enfrentan los facultativos en el mbi- drome de apnea obstructiva del sueo, ayuno prolon-
to de la medicina de urgencias. gado, hipotiroidismo, cefalea cardiaca (ante una isquemia
miocrdica aguda). Dentro de este grupo es importante
Definicin conocer, en parte por ser una causa frecuente de consulta
La cefalea podra definirse, en trminos mdicos, como por cefalea en los servicios de urgencias, la secundaria
el dolor originado en las estructuras del crneo o tambin a crisis hipertensiva (con o sin encefalopata),cuya clni-
como cefalalgia violenta y tenaz, alguna vez intermitente y ca se expondr en el apartado correspondiente.
grave, que afecta ordinariamente a uno o ambos lados de la Cefalea secundaria a trastornos oculares. Glaucoma de
cabeza. ngulo cerrado, uvetis anterior, neuritis ptica, altera-
ciones corneales, queratitis, etc.
Etiologa Cefalea secundaria a causas ORL. Principalmente sinu-
En base a la existencia o no de patologa orgnica sub- sitis purulenta maxilar, esfenoidal o etmoidal.
yacente, las cefaleas se clasifican en dos grandes grupos: Sndrome de Costen. Es una cefalea secundaria a dis-
funcin de la articulacin temporomandibular por tras-
Cefaleas primarias tornos degenerativos, prdida de piezas dentarias, etc.
Son aquellas que representan en s mismas la enferme- Cefaleas secundarias a alteraciones cervicales. En tras-
dad del paciente y por eso se consideran benignas. Una de tornos tales como la artritis reumatoide, por compresin
sus principales caractersticas es la recurrencia en el tiem- de las primeras races nerviosas cervicales, producen cefa-
po, en ausencia de otras patologas. Comprenden: lea debido a la relacin entre el sistema trigeminal y el
Migraa. Su prevalencia es del 10-20%, con predominio cervical. Merece la pena, por lo extendido de esta cre-
en mujeres (relacin 3:1). Puede aparecer a cualquier encia en la poblacin general, conocer que la existencia
edad, aunque en ms del 80% de los casos su inicio est de una artrosis cervical radiolgica no pertenece a este
por debajo de los 30 aos, con una media de 18 aos. grupo de cefaleas.
Entre un 40 y un 60% de los pacientes migraosos tie-
nen antecedentes familiares directos de migraa, postu- Fisiopatologa
lndose una transmisin gentica multifactorial influen-
ciada por factores ambientales. Factores desencadenantes
Cefalea tensional. Es la cefalea ms frecuente. Puede ser Cefalea tensional. Principalmente el estrs y/o la falta de
episdica o crnica (cuando ocurre durante ms de 15 sueo.
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bin el aura afsica (20%), que consiste en disfasia o TABLA 1. DATOS DE ALARMA EN LA CEFALEA (SNTOMAS O SIGNOS QUE PUEDEN
disartria, que se suele asociar con aura sensitiva. Por CONSIDERARSE INDICATIVOS DE POSIBLE CEFALEA SECUNDARIA)
ltimo, existe tambin el aura motora (15%) donde se Cefalea intensa, de comienzo sbito
produce debilidad motora asociada a sntomas sensiti- Empeoramiento reciente de una cefalea crnica
vos, con la misma localizacin temporal. Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemi-
Dentro del grupo de migraa con aura, segn clasifi- crnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, y
cacin de IHS-2004, la ms frecuente es la migraa otras cefaleas primarias unilaterales)
con aura tpica que en la mayora de casos suponen Cefalea con manifestaciones acompaantes:
sntomas visuales u otra combinacin de distintos tipos Trastorno de la conducta o del comportamiento
de aura pero nunca deben existir sntomas de prdida Crisis comiciales
de fuerza. En el aura tpica sin cefalea los sntomas de Alteracin neurolgica focal
Papiledema
aura aparecen sin cefalea; suele darse en pacientes con
Fiebre
historia de migraa con aura y, en caso de aparicin de
Nuseas y vmitos no explicables por una cefalea primaria (migra-
novo (generalmente, en mujeres mayores de 40 aos), a) o por causa sistmica
en obligado el diagnstico diferencial con ataque isqu- Presencia de signos menngeos
mico transitorio y crisis parciales simples. El aura tpi- Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural
ca con cefalea no migraosa, en la que el dolor no Cefalea de caractersticas atpicas
cumple criterios de migraa. La migraa hemipljica Cefalea refractaria a un tratamiento tericamente correcto
familiar relacionada con mutaciones en los cromoso- Cefalea en edades extremas de la vida
mas 1,2 y 19 y en la que el aura se presenta como una Cefalea de presentacin predominantemente nocturna
hemiparesia de grado variable; para su diagnstico pre- Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos
cisa de la existencia de un familiar de primero o segun-
do grado con esta afeccin. A veces se acompaan de
sntomas basilares. Otro tipo de migraa infrecuente es En la Tabla 1 se exponen una serie de sntomas y signos
la migraa basilar; en ella los sntomas del aura tiene de alarma que pueden considerarse de sospecha de una
su origen en el tronco cerebral o en ambos hemisferios, posible cefalea secundaria.
pero sin paresia; para su diagnstico exige la aparicin
de dos o ms de estos sntomas: disartria, vrtigo, tin- Perfil temporal
nitus, hipoacusia, diplopa, sntomas visuales bilate- Cefaleas de inicio sbito, no recurrente. Son aquellas
rales en campos nasales y temporales, parestesias bila- de inicio brusco, que alcanzan su mxima intensidad en
terales, ataxia o disminucin del nivel de consciencia. pocos minutos. Hasta un 25% son secundarias a hemo-
Por ltimo, en la migraa retiniana hay episodios recu- rragia subaracnoidea (HSA) y, en general, suelen corres-
rrentes de escotoma o amaurosis monocular de dura- ponder a cefaleas secundarias que requieren diagnsti-
cin menor de una hora, acompaados de cefalea. co y tratamiento urgentes, como la ya mencionada HSA,
Cefalea en racimos. Dolor peri o supraorbitario, siem- hemorragia cerebral o disecciones arteriales. En un peque-
pre unilateral, y sin cambiar de lado, que alcanza su mxi- o porcentaje pueden ser cefaleas primarias (primer epi-
ma intensidad en 5 minutos, mantenindose entre 30 y sodio), o tratarse de una cefalea explosiva o thunder-
180 minutos, como mximo. Caractersticamente se acom- clap primaria, cuyo diagnstico es de exclusin, con TC
paa de lagrimeo, rinorrea y signo de Horner ipsilatera- y puncin lumbar normales, y ms frecuente en adultos
les, as como de inquietud motora y desasosiego (a dife- con algn tipo de cefalea primaria, sobre todo migraa.
rencia de los pacientes migraosos, que prefieren estar Cefaleas agudas de reciente comienzo. Aquellas que
relajados en un lugar ausente de estmulos sensoriales comienzan en das anteriores y empeoran progresiva-
intensos). Suelen producirse entre 1 y 4 racimos de dolor mente, suelen corresponderse tambin con algn tipo de
diarios. La exploracin neurolgica es normal. Se distin- cefalea secundaria:
guen dos formas principales: episdica cuando, tras un Arteritis de la temporal.
mximo de tres meses con episodios de racimos, existen Infecciones intracraneales.
perodos libres de dolor de entre varios meses a varios Cefalea secundaria a traumatismo craneoenceflico
aos y crnica cuando se producen episodios diarios de (cefalea inespecfica, debilidad, mareo, prdida de con-
dolor durante ms de 6 meses. centracin, insomnio, etc., dentro de los 7 das siguien-
Cefaleas secundarias. Clnicamente, aparte de los sn- tes al traumatismo).
tomas debidos a la causa subyacente, deben sospechar- Cefalea secundaria a hipotensin intracraneal (ortost-
se en aquellos pacientes con cefalea de inicio reciente tica, holocraneal y con mala respuesta a analgsicos)
sin episodios previos, o aquellas muy intensas de inicio cuya causa ms frecuente es el sndrome post-puncin
explosivo o si se desencadenan con maniobras de Val- lumbar, pero tambin secundaria a fstula de LCR post-
salva o esfuerzos fsicos o si aparecen en bipedesta- quirrgica o post-traumtica (a veces con rino u otoli-
cin/sedestacin, con mejora en decbito. Tambin cuan- cuorrea).
do existe fiebre, meningismo, sncope, alteracin del nivel Cefalea por ingesta o abstinencia de sustancias. Ms
de conciencia o alteraciones patolgicas en la explora- frecuentes en pacientes que sufren algn tipo de cefa-
cin neurolgica y/o datos de hipertensin intracraneal. lea primaria.
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TABLA 2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA SIN AURA (ICHD-II 2004) TABLA 3. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA MIGRAA CON AURA (ICDH-II
2004)
A) Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B, C y D.
B) Los ataques duran entre 4 y 72 horas (cuando no han sido tratados A) Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D
o el tratamiento no ha tenido xito) B) El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes sntomas:
C) La cefalea cumple al menos dos de las siguientes: 1. Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas
1. Localizacin unilateral positivas (luces, manchas o lneas parpadeantes) y/o negativas
2. Pulstil (prdida de visin)
3. Intensidad del dolor moderada o grave 2. Sntomas sensitivos completamente reversibles con caractersti-
4. Se agrava por la actividad fsica habitual cas positivas (hormigueo, pinchazos) y/o negativas (adormeci-
D) Se acompaa de al menos uno se los siguientes sntomas: miento, acorchamiento)
1. Nuseas, vmitos o ambos 3. Trastorno del lenguaje (disfasia) completamente reversible
2. Foto y fonofobia C) El aura debe cumplir, al menos, dos de los siguientes:
E) El dolor no se atribuye a otra enfermedad 1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilaterales
2. Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradual-
mente durante 5 minutos y/o diferentes sntomas de aura se
Cefalea y HTA. Puede cursar sin encefalopata (bila- suceden durante 5 minutos
teral, pulstil, empeora con esfuerzo fsico, debe resol- 3. Cada sntoma dura > 5 minutos y 60 minutos
verse en una hora tras la normalizacin de la TA) o con D) Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura y
encefalopata (existe focalidad neurolgica). que comience durante el aura o durante los 60 minutos que
siguen a su terminacin
Cefalea secundaria a causas. Oftalmolgicas (glauco-
E) Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad
ma de ngulo estrecho, uvetis anterior, neuritis ptica,
queratitis, etc.), otorrinolaringolgicas (frecuentemen-
te rinosinusitis agudas), disfuncin de la articulacin cin del tiempo empleado, el coste y las potenciales com-
temporomandibular y cefaleas secundarias a alteracio- plicaciones) ya que permite descartar adecuadamente la
nes cervicales. existencia de lesiones graves que requieran interven-
Cefaleas agudas recurrentes. En su mayora se trata de ciones urgentes. El uso de contraste es til sobre todo si
cefaleas primarias y su diagnstico se basa en datos cl- se sospecha que puedan existir lesiones pequeas que
nicos segn los criterios de la International Headache difcilmente podrn objetivarse sin este material (tumo-
Society (IHS). res pequeos, toxoplasmosis cerebral, etc.). Las princi-
pales indicaciones para realizar una TC urgente de cr-
Exploraciones complementarias neo son: cefalea intensa de inicio explosivo, evolucin
Analtica en urgencias. Principalmente encaminada a la subaguda con deterioro progresivo, cuando se asocia a
bsqueda de leucocitosis ante la presencia de fiebre y signos y/o sntomas de focalidad neurolgica, existencia
meningismo, que apoyar el diagnstico de presuncin de papiledema, rigidez de nuca o fiebre no explicada por
de infeccin en el sistema nervioso (meningitis, encefa- causa sistmica, nauseas o vmitos, no atribuibles a cefa-
litis), tambin para descartar/confirmar la existencia de lea primaria o causa sistmica, y cuando la cefalea no
patologa sistmica asociada, y siempre comprobar el responde un adecuado tratamiento.
estado de coagulacin del paciente, sobre todo antes de La utilizacin de la resonancia nuclear magntica (RMN)
realizar puncin lumbar, o ante la sospecha de fenme- de urgencia queda limitada, principalmente, a la sospe-
no hemorrgico intracraneal. En pacientes mayores de cha de patologa urgente en la mujer embarazada. Otras
50 aos considerar la peticin de VSG ante la posibili- indicaciones son: hidrocefalia (para delimitar el lugar de
dad diagnstica de arteritis temporal. la obstruccin), sospecha de lesiones en fosa posterior,
Puncin lumbar. Sus indicaciones en urgencias se limi- silla turca o seno cavernoso y sospecha de trombosis veno-
tan a la sospecha de meningitis/meningoencefalitis, sos- sa cerebral con TC normal.
pecha de hemorragia subaracnoidea cuando la TC cra-
neal es normal o si se presume la existencia de Diagnstico
hiper/hipotensin intracraneal. La tcnica debe realizar- Anamnesis. Antecedentes personales y familiares bsicos,
se por personal experimentado, bajo campo estril y con episodios previos, perfil temporal, forma de instauracin,
aguja de pequeo calibre, teniendo en cuenta las con- frecuencia de aparicin, localizacin, cualidad (opresi-
traindicaciones de la puncin lumbar: hidrocefalia obs- vo, pulstil, urente, tenebrante, sordo) circunstancias que
tructiva, desviacin de la lnea media, lesiones ocupan- agravan o alivian el dolor (luz, ruido, menstruacin, bipe-
tes de espacio, edema cerebral difuso con signos de destacin, alimentos, tos, etc.), sntomas acompaantes
herniacin o enclavamiento o la existencia de un tras- (nuseas/vmitos, fotopsias, escotomas, hemianopsia,
torno importante de la coagulacin. diplopa, sntomas focales motores o sensitivos, vrtigo,
Radiologa simple. Actualmente indicaciones muy limi- disfasia, disartria, confusin, crisis comiciales).
tadas como la sospecha de sinusitis, mastoiditis o mal- Los signos, sntomas y pruebas complementarias se han
formaciones seas a nivel craneocervical. comentado en el apartado de clnica.
Neuroimagen. En el mbito de la medicina de urgencias En las Tablas 2 y 3 aparecen los criterios diagnsticos de
el estudio inicial es siempre la tomografa computari- la migraa sin aura y con aura y en la Tabla 4, las caracte-
zada (TC) craneal sin contraste (con la consiguiente reduc- rsticas diferenciales de las distintas causas de cefalea.
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(hemipljica, basilar, con aura prolongada). 4) Migra- 3. Carbonato de litio: si fracasa lo anterior. Dosis de
as que se complican con frecuencia (estado migrao- 200-400 mg/12 horas hasta alcanzar niveles plas-
so, infarto migraoso, aura persistente). 5) Por prefe- mticos de 0,5-1,0 mEq/L. Mantener hasta 2 sema-
rencia del paciente, por poca tolerancia a la crisis. Los nas libres de dolor y reducir 150 mg cada 3 das.
ms utilizados, por su mayor eficacia son los betablo- 4. Si fracasa todo lo anterior: considerar valproato, aso-
queantes (propranolol 40-160 mg/da) y calcioantago- ciar verapamilo + litio.
nistas (flunarizina 2,5-5 mg/da). Tambin pueden emple- - Variante crnica:
arse antidepresivos tricclicos (amitriptilina 10-75 1. Carbonato de litio: es de eleccin. Slo o en aso-
mg/da), inhibidores selectivos de la recaptacin de ciacin con verapamilo. Si la cefalea desaparece
serotonina (ISRS), valproato sdico (400-1.500 mg/da), mantener durante un mes y suspender. Si no tolera
naproxeno (500-1.000 mg/da). Suele instaurarse de el litio o el tratamiento no es eficaz asociar:
forma progresiva hasta alcanzar dosis plenas en 3-6 2. Verapamilo: 240-360 mg/da en 3-4 tomas. Si no
meses y mantenerse un mnimo de 4 a 8 semanas antes hay control del dolor asociar:
de considerarlo ineficaz. 3. Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/da vas oral o rec-
Tratamiento segn intensidad de la crisis: tal. Valorar contraindicaciones, efectos secundarios
- Leve-moderada: aquella que no interrumpe la activi- y riesgo de ergotismo.
dad cotidiana o lo hace de forma poco significativa. 4. Capsaicina, valproato, clorpromacina, ciruga. Son
El tratamiento inicial consiste en la administracin de posibilidades teraputicas, si todo lo anterior fra-
analgsicos simples o AINES, y antiemticos si se pre- casa.
cisan y, slo si no hay respuesta, se recurre al uso de
triptanes. Cuando stos tampoco resultan eficaces se Complicaciones
debe considerar la crisis como moderada-intensa.
- Moderada-intensa: el dolor obliga a interrumpir las acti- Estado migraoso
vidades del paciente e incluso le obliga a encamarse. Duracin 72 horas, con dolor intenso, y tambin aque-
De entrada, se administran triptanes (y antiemticos si llas crisis moderadas-graves que no responden a un trata-
procede), aadiendo AINES en caso de que no haya miento escalonado adecuado. En todos los casos es nece-
respuesta y, si stos tampoco resultan eficaces, hay que sario excluir causas secundarias (con neuroimagen o puncin
clasificar la migraa como crisis grave/estado migra- lumbar si fuera necesario) y abuso de medicacin. General-
oso, que se comentar ms adelante. mente requiere ingreso hospitalario.
Cefalea tensional: Tratamiento:
Tratamiento sintomtico: se basa el la utilizacin de Medidas generales: reposo en cama, medicacin antie-
AINES a dosis similares a las de la migraa, teniendo mtica si procede (las nuseas y los vmitos suelen ser
especial cuidado en el uso de frmacos que producen intensos), sedacin (benzodiacepinas) y sueroterapia intra-
dependencia o cefalea crnica por abuso (cafena, venosa.
codena, ergotamnicos). Frmacos: pauta conjunta de AINES (dexketoprofeno,
Tratamiento preventivo: ketorolaco) y corticoides (dexametasona 8-16 mg i.v. y
- Farmacolgico: los frmacos de eleccin son los anti- despus 4 mg/6-8 horas v.o. durante 3-4 das).
depresivos tricclicos (amitriptilina 25 mg/noche) y, como
alternativa, los ISRS. Infarto migraoso
- No farmacolgico: las terapias de relajacin, psicote- Sospecharlo en casos de aura prolongada ( 60 minutos),
rapia y bio-feedback pueden tener su utilidad en casos confirmacin mediante neuroimagen, por el hallazgo de un
seleccionados, siempre bajo la supervisin de un neu- infarto isqumico. Es ms frecuente en las migraas con aura.
rlogo y sin considerarlas sustitutivas del tratamiento Suele afectarse la arteria cerebral posterior e incrementa el
farmacolgico, sino ms bien complementarias. riesgo de padecer ictus recurrentes. El tratamiento sinto-
Cefalea en racimos: mtico, si existe historia de infarto migraoso, debe reali-
Tratamiento sintomtico: sumatriptn 6 mg subcutneo zarse con AINES (de eleccin), evitando ergotamnicos y trip-
en cada ataque, que se puede repetir hasta 12 mg/24 tanes. La profilaxis se realiza con flunarizina, AAS 300 mg/da
horas. Como alternativa pueden utilizarse sumatrip- o betabloqueantes.
tn o zolmitriptn: intranasal. Oxgeno a alto flujo 15
minutos (al 100% con un flujo de 7-10 litros). Aura persistente sin infarto (migraa complicada)
Tratamiento preventivo: Cuando los sntomas del aura persisten durante ms de
- Variante episdica: una semana (incluso meses) y se ha descartado el infarto por
1. Prednisona: 40-80 mg en dosis nica matutina, man- neuroimagen. Tratamiento con acetazolamida o cido val-
tenido hasta que transcurran 2 semanas libres de proico.
dolor, entonces reducir gradualmente en 2-3 sema-
nas. Puede administrarse asociado a verapamilo. Cefalea por abuso de medicacin
2. Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3 4 Curso crnico ( 15 das/mes). Generalmente se trata de
tomas; transcurridas 2 semanas libres de dolor redu- una migraa o cefalea primaria (migraa, cefalea tensional
cir a ritmo de 80 mg cada 3 das. episdica) que se cronifica por el abuso de analgsicos. Es
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Cefalea
E.N normal
E.N normal Sistemas de Rigidez nucal Proceso febril Sospecha Infeccin
alarma, Signos agudo arteritis ORL
Cefalea papiledema, menngeos temporal
primaria Analgesia HTIC
en urgencias No rigidez Pruebas
y observacin No sndromes diagnsticas
Cefalea sbita Fiebre
Tratamiento menngeos
Hemorragias
en urgencias retinianas
(si precisa) Sinusitis
Cefalea Otitis
Datos de HTIC secundaria Otras
TC craneal Focalidad a proceso febril VSG
neurolgica
FIGURA 1. ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEOFACIALES (EN: EXPLORACIN NEUROLGICA; HITC: HIPERTENSIN INTRA-
CRANEAL.
el principal motivo de cronificacin de la migraa. Conlle- Tpicamente, no hay dficit neurolgico en la distribu-
va una mala respuesta al tratamiento preventivo mientras cin del nervio afectado.
existe el abuso. El tratamiento consiste en retirar el frma- Los ataques de dolor pueden estar provocados por est-
co implicado y comenzar tratamiento con amitriptilina 75 mulos no dolorosos (alodinia) en puntos gatillo.
mg/da, asociada a naproxeno o ibuprofeno. Tras los ataques se sucede un perodo refractario que se
acorta progresivamente conforme la enfermedad progresa.
Toma de decisiones en urgencias La neuralgia ms frecuente desde el punto de vista de
En la Figura 1 se indica el esquema de actuacin a seguir la medicina de urgencias es la neuralgia del trigmino.
ante una cefalea en urgencias.
Neuralgia del trigmino
ALGIAS CRANEOFACIALES El trigmino es el principal nervio sensitivo de la cabeza
El diagnstico y tratamiento de los pacientes con algias y el nervio motor de la masticacin. Presenta tres ramas:
craneofaciales puede ser complicado, y de hecho existe un oftlmica (I), maxilar (II) y mandibular (III). Inerva cara, dien-
importante nmero de pacientes en los que no se llega ni a tes, boca, fosas paranasales, y gran parte del cuero cabe-
un diagnstico ni manejo adecuados. lludo y la duramadre.
Para comenzar, es importante conocer el significado del Se trata de una entidad caracterizada por dolor lancinante
dolor neuroptico, un tipo de dolor no nociceptivo que puede (referido como elctrico o punzante) y de gran intensidad,
variar ampliamente en su presentacin clnica y que puede de distribucin en el territorio de una o ms ramas del tri-
estar causado tanto por una disfuncin del sistema nervioso gmino (ms frecuente en la segunda y/o tercera, respetan-
central, como por lesiones de nervios perifricos. do la lengua). Suele ser unilateral y de inicio brusco. Se pro-
La neuralgia es una forma de dolor neuroptico que se ducen ataques de dolor breves, pero recurrentes, que respetan
caracteriza por lo siguiente: el sueo. Caractersticamente se asocia a la existencia de
Dolor paroxstico, breve (de segundos a pocos minu- zonas gatillo, zonas de piel, mucosa o dientes en las que
tos), de carcter lacinante, intenso, que sigue la distri- se desencadena el dolor ante estmulos tctiles o trmicos.
bucin de un nervio perifrico y puede extenderse a reas Tambin puede desencadenarse al hablar, masticar, lavarse
adyacentes en el curso del dolor. los dientes, o espontneamente. Puede provocar espasmo
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muscular de la musculatura facial del lado afecto. Durante drome confusional, demencia, AIT carotdeos y verte-
el perodo sintomtico se producen crisis de dolor durante brobasilares, diplopa (por mononeuritis del III, IV o VI
das, semanas o meses y, en ocasiones, tras varios episodios, pares craneales). Dentro de este grupo, el sntoma ms
puede quedar un dolor facial residual. grave es la amaurosis fugax, poco frecuente (10%), gene-
Su etiopatogenia es an poco conocida. Hay indicios de ralmente unilateral y secundaria a neuritis ptica isqu-
que se produce un fenmeno de desmielinizacin secunda- mica anterior. Requiere tratamiento urgente para preve-
ria a la compresin del nervio en algn punto de su reco- nir la ceguera total, pues en un 25% de casos se afecta
rrido, generalmente proximal a la raz. el ojo contralateral en la semana siguiente.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres y en el 90% de Criterios diagnsticos (American College of Reumato-
los casos aparece despus de los 40 aos. Si se inicia antes logy, 1990). Se requiere la presencia de 3 o ms criterios
de esta edad o se afecta la primera rama (oftlmica) deben (sensibilidad, 82%, especificidad, 86%).
descartarse, mediante estudio con RNM, formas secunda- 1. Edad 50 aos.
rias (lesiones estructurales de fosa posterior en el ganglio de 2. Cefalea de reciente comienzo de localizacin tpica y
Gasser, esclerosis mltiple e infiltracin de la base del cr- claudicacin mandibular.
neo). En la forma idioptica no debe existir dficit neuro- 3. Anormalidad de la arteria temporal: engrosamiento,
lgico. sensibilidad aumentada a la palpacin, o pulso dis-
minuido no relacionado con arteriosclerosis de las arte-
Tratamiento rias cervicales.
La primera eleccin es el tratamiento farmacolgico, reser- 4. VSG 50 (hasta en el 97% de los casos, en el resto es
vando la ciruga a los casos en que fracasa el primero. normal).
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento de eleccin 5. Biopsia de la arteria temporal (confirmacin diagns-
es con frmacos antiepilpticos, utilizados a la menor tica): predominio de clulas mononucleares o infla-
dosis eficaz y controlando la aparicin de efectos adver- macin granulomatosa con clulas gigantes multinu-
sos. No pueden retirarse bruscamente por el riesgo poten- cleadas.
cial de crisis comicial de rebote. El frmaco del que se Tratamiento. Es importante iniciarlo ante la sospecha cl-
dispone de mayor experiencia de uso es la carbama- nica, sin esperar a la confirmacin histolgica. Se reali-
cepina, dosis inicial de 100-300 mg/da y aumento pro- za con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso/da duran-
gresivo de 100 mg cada 3 das hasta un total de 600- te 4-6 semanas, y despus reduccin progresiva hasta
1.200 mg repartidos en 3 dosis. Precisa control dosis de mantenimiento durante 1 2 aos, con moni-
hematolgico peridico por el riesgo de aparicin de torizacin peridica de la VSG. Lo ms frecuente es que
anemia aplsica y agranulocitosis. Otras frmacos antie- no se recupere la visin perdida. Si al diagnstico exis-
pilpticos (oxcabacepina, lamotrigina, pregabalina gaba- ten complicaciones isqumicas (ACV, neuropata) el tra-
pentina) han demostrado tambin su eficacia y presen- tamiento de inicio puede ser con corticoides intraveno-
tan menos efectos secundarios. Otros frmacos sos a altas dosis. Cuando existen criterios, debe instaurarse
empleados son: topiramato (eficaz sobre todo en pacien- tratamiento anticoagulante, aunque su eficacia no est
tes con esclerosis mltiple), baclofeno (suele asociarse probada.
a la carbamacepina en los casos de prdida de eficacia
de sta; se desanconseja en pacientes psicticos, ancia- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
nos, ulcerosos o con insuficiencia renal) y valproato (en Mateos Marcos V, Daz Insa S, editores. Actitud diagnstica y tera-
monoterapia). putica en la cefalea. Recomendaciones 2006. Grupo de Estudio
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Nez Enamorado N, Ibero Esperanza C. Cefaleas y algias cra-
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Se trata de una vasculitis de clulas gigantes, de inicio
Ojalvo Holgado MJ, Garrido JA. Robres. Cefalea. En: Julin Jim-
generalmente subagudo (a veces agudo). Hay que sospechar
nez A, ed. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para
su existencia en todo paciente mayor de 50 aos con cefa- residentes. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo; 2002. p.
lea de reciente comienzo, de gran intensidad, progresiva, 301-10.
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con tendencia al empeoramiento nocturno. Pueden aso- Pascual Gmez J. Cefaleas. En: Ausina Ruiz V. Carmena Rodrguez
ciarse: R, eds. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 16 ed. Barcelona:
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y prdida de peso, anemia normoctica, polimialgia reu- Raskin NH. Cefalalgia. En: Kasper DL et al, eds. Harrison. Princi-
mtica, fatiga crnica y claudicacin mandibular. Esta pios de Medicina Interna. 16 ed. Mxico: McGraw-Hill Intera-
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La torsin de apndices testiculares se produce funda- damente la mitad de los casos, el cuadro de dolor se acom-
mentalmente en pacientes peditricos y es la segunda causa paa de fiebre y de sndrome miccional.
de sndrome escrotal agudo tras la torsin testicular en este La piel escrotal se presenta eritematosa, tensa y brillan-
grupo de edad. te, tanto ms cuanto ms evolucionado sea el cuadro y ms
La epididimitis aguda y orquiepididimitis aguda se pro- an si existe absceso epididimario. Caractersticamente, la
ducen fundamentalmente en adultos. En varones menores elevacin manual del escroto disminuye el dolor (signo
de 40 aos con actividad sexual los patgenos ms frecuentes de Prehn positivo). A veces existe engrosamiento e hiper-
son aquellos responsables de las enfermedades de transmi- estesia del cordn espermtico. El reflejo cremastrico est
sin sexual (ETS), Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorr- conservado.
hoeae. En varones mayores de 40 aos, en menores de 40
aos sin actividad sexual y en pacientes portadores de sonda DIAGNSTICO
vesical, el patgeno principal es E. coli. Una causa no infec- La torsin testicular es una urgencia urolgica real ya
ciosa de orquiepididimitis a destacar es el tratamiento con que si no se instaura tratamiento quirrgico en menos de
amiodarona, entidad que caractersticamente mejora con la 6 horas tras inicio del dolor, el cuadro puede evolucionar
disminucin de la dosis administrada. hasta el infarto testicular con prdida del rgano y las con-
Por otra parte, la orquitis aislada sin afectacin del epi- siguientes secuelas fsicas y psicolgicas que de esto se pue-
ddimo es muy infrecuente y se produce casi exclusivamen- den derivar.
te por infeccin viral sistmica, principalmente por paroti- En el servicio de urgencias, ante un dolor escrotal agudo,
ditis (orquitis urliana) aunque tambin se describe en casos el objetivo fundamental del proceso diagnstico ser detec-
de gripe, varicela o mononucleosis infecciosa. tar a tiempo la torsin testicular. Esto implica hacer un diag-
nstico diferencial correcto entre todas las causas posibles
CLNICA Y EXPLORACIN FSICA de sndrome escrotal agudo e implica igualmente hacerlo en
La torsin testicular produce invariablemente un cuadro el menor tiempo posible.
de dolor de aparicin brusca, muy intenso, localizado en Como en otros muchos casos, la pieza central del diag-
el hemiescroto correspondiente. A veces el dolor se irra- nstico es la clnica. Una anamnesis bien orientada y una
dia a regin inguinal e hipogastrio y en ocasiones se acom- exploracin fsica eficiente pueden, en la mayora de los
paa de nuseas y vmitos (normalmente, en casos evolu- casos, llevar al diagnstico correcto.
cionados, con necrosis testicular) por todo lo cual el cuadro Las exploraciones complementarias habituales, como
puede simular una gastroenteritis, una crisis renoureteral el hemograma o el estudio del sedimento de orina, pueden
o incluso una apendicitis aguda. En algunas ocasiones exis- ser de utilidad para apoyar el diagnstico y se deben reali-
te una resolucin espontnea del cuadro por lo que los zar de forma rutinaria. Sin embargo, exploraciones especia-
pacientes pueden referir durante la anamnesis episodios pre- les, como la ecografa Doppler escrotal, aunque pueden ser
vios similares. de gran utilidad en el diagnstico diferencial de las princi-
Durante la exploracin fsica el hemiescroto afectado por pales causas de sndrome escrotal agudo, nunca deben retra-
la torsin se presenta extremadamente doloroso a la palpa- sar la exploracin quirrgica ante una sospecha fundada de
cin, con signos flogticos (edema y rubor) y el testculo en torsin testicular. En general, se suele admitir que se pueden
su interior puede estar ascendido y horizontalizado (signo realizar todas las exploraciones complementarias cuyo resul-
de Gouverneur). Por efecto de la rotacin del rgano, a tado est disponible antes de transcurridas dos horas desde
veces puede palparse el epiddimo en posicin anterior. La la llegada del paciente al servicio de urgencias.
elevacin manual del testculo no calma o incluso incre- Aunque existen mltiples causas posibles de dolor escro-
menta el dolor (signo de Prehn negativo). El reflejo cre- tal agudo, el diagnstico diferencial se debe realizar tenien-
mastrico est abolido. do en cuenta todo lo anteriormente mencionado entre las
En la torsin de apndices testiculares el dolor suele ser tres causas fundamentales: la torsin testicular, la torsin de
ms leve, de instauracin ms progresiva (12-24 h), no se apndices testiculares y la orquiepididimitis. En la Tabla 2
irradia y no se suele acompaar de sntomas sistmicos, como se resumen las caractersticas diferenciales ms destacadas
nuseas o vmitos. de estas tres entidades en cuanto a signos, sntomas y prue-
La exploracin fsica puede detectar una tumoracin pal- bas complementarias.
pable dolorosa cuya localizacin depender del apndice
en proceso de necrosis y a veces se puede observar sobre TRATAMIENTO Y PRONSTICO
dicha masa una piel escrotal tensa, azulada por transilumi- Como ya se ha mencionado, la torsin testicular requie-
nacin (signo del punto azul), que es patognomnica de re tratamiento quirrgico urgente ya que la precocidad es
esta entidad. En casos muy evolucionados, sin embargo, se clave en la preservacin del rgano. Si bien puede intentar-
produce un intenso edema escrotal que dificulta la explora- se la detorsin manual (normalmente desde el rafe medio
cin y no permite el diagnstico diferencial con la torsin hacia fuera) en el servicio de urgencias para aliviar en parte
testicular. El reflejo cremastrico est conservado. el dolor, dicha maniobra no garantiza que cese la isquemia,
En la orquiepididimitis el dolor tambin suele ser de pre- por lo que se trata de una actitud nicamente temporal antes
sentacin gradual y se acompaa de tumefaccin y de de la obligada exploracin quirrgica. El pronstico est en
aumento progresivo pero llamativo del tamao testicular correlacin con el tiempo transcurrido antes de la inter-
hasta incluso multiplicar por dos su volumen. En aproxima- vencin: ser bueno si han transcurrido menos de 6 horas.
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Ms all de 24 horas de evolucin del dolor, en la totalidad En cuanto al tratamiento del resto de causas, si existe
de los casos se producir necrosis testicular. alguna duda diagnstica y no se puede descartar comple-
Una vez en quirfano, el procedimiento se realizar va tamente un cuadro de torsin testicular, se realizar siempre
escrotal con exteriorizacin del testculo, reduccin de la exploracin quirrgica. Si, por el contrario, el diagnstico
torsin y posterior comprobacin de una correcta revascu- es razonablemente seguro, el tratamiento ser el de cada
larizacin, bien por cambio espontneo de coloracin, bien entidad particular (Figura 1).
por sangrado tras incisin en la superficie testicular. Si la En el caso de la torsin del apndice testicular, el trata-
detorsin no es efectiva y el rgano est irreversiblemente miento ser sintomtico, con reposo domiciliario, analgsi-
avocado a la necrosis se realizar orquiectoma. Si, por el cos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) con lo que el
contrario, existe una buena revascularizacin, se realizar cuadro debera remitir en un mximo de cinco a siete das.
en el mismo acto quirrgico una orquidopexia para preve- Ante un diagnstico de orquiepididimitis el tratamiento no
nir recidivas. Si en la anamnesis constaran cuadros previos ser slo sintomtico sino tambin causal. As, deber ins-
de dolor sospechoso, la fijacin se realizar tambin en el taurarse de forma emprica tratamiento antibitico para el
testculo contralateral de forma preventiva. agente etiolgico ms probable en funcin de la edad y de los
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Cervicalgias 373
antecedentes epidemiolgicos. En varones menores de 40 aos Srinivasan AS, Darge K. Neonatal scrotal abscess: a differential
con actividad sexual se pautar amoxicilina-clavulnico 500 diagnostic challenge for the acute scrotum. Pediatr Radiol 2009;
mg cada 8 horas va oral durante 14 das o bien ciprofloxa- 39 (1): 91.
cino 500 mg cada 12 horas va oral durante 14 das. En varo- Vijayaraghavan SB. Sonographic differential diagnosis of acute
nes mayores de 40 aos, en menores de 40 aos sin actividad scrotum: real-time whirlpool sign, a key sign of torsion. J Ultra-
sexual y en pacientes portadores de sonda vesical se puede sound Med 2006; 25 (5): 563-74.
administrar una dosis nica de ceftriaxona, 250 mg intra-
muscular, seguida de doxiciclina 100 mg cada 12 horas va
oral durante 7 a 10 das, ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas
va oral durante 14 das o bien azitromicina 250 mg cada 12
horas va oral durante 3 das con descanso de 7 das y otros 2
ciclos iguales ms. El tratamiento sintomtico consistir, como
en el caso de la torsin de apndice testicular en reposo domi- 9.6 Cervicalgias
ciliario, en analgsicos y AINEs pero adems se suele indi-
car la utilizacin de suspensorio. Los sntomas suelen ceder A. Gimnez Valverde, J. Velilla Moliner, J.M. Franco Sorolla
rpidamente tras el inicio del tratamiento. Sin embargo, si se
forma edema escrotal, ste puede prolongarse hasta una sema-
na. Con tratamiento correcto precoz las complicaciones son
raras; sin embargo, a veces se forman abscesos que requieren INTRODUCCIN
drenaje quirrgico y ms raramente se producen epididimitis El dolor cervical es un motivo de consulta muy frecuen-
crnicas con induracin que pueden precisar epididimecto- te en un servicio de urgencias. Se estima que entre el 30-
ma. En pacientes de riesgo (inmunodeprimidos o diabticos) 40% de la poblacin ha sufrido cervicalgia en alguna oca-
o con datos de sepsis, el tratamiento consistir en hospitali- sin a lo largo de su vida, quedando el 80% de ellos
zacin, sueroterapia y antibioterapia parenteral. asintomticos a los tres meses. De los pacientes restantes,
entre el 10 y el 17% presentan sntomas que pueden per-
durar ms all de los 6 meses, ser recidivantes o cronificar-
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS se. En edades jvenes el 75% de pacientes son hombres,
Ben-Meir D, Deshpande A, Hutson JM. Re-exploration of the acute invirtindose este porcentaje conforme avanza la edad.
scrotum. BJU Int 2006; 97 (2): 364-6. Esta patologa tiene una importante repercusin a nivel
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Gatti JM, Patrick Murphy J. Current management of the acute scro- Se trata de un sndrome clnico provocado por la afecta-
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por mltiples estructuras que pueden verse afectadas por
Hikosaka A, Iwase Y. Spermatocele presenting as acute scrotum. multitud de procesos patolgicos que tienen su origen tanto
Urol J 2008; 5 (3): 206-8.
en la propia columna (ya sea por causas traumticas, artr-
Kalfa N, Veyrac C, Lpez M, Lpez C, Maurel A, Kaselas C et al. sico-degenerativas, mecnicas o inflamatorias) como en
Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in chil- estructuras vecinas, siendo reflejo de dichas patologas.
dren with acute scrotum. J Urol 2007; 177 (1): 297-301; discus- La aparicin de las complicaciones suelen ser tardas lo
sion 301. cual exige evaluaciones peridicas y tomar las medidas nece-
Liu CC, Huang SP, Chou YH, Li CC, Wu MT, Huang CH et al. Cli- sarias para que no se produzcan.
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ralizacin y que puede irradiarse a hombros y espalda.
Murphy FL, Fletcher L, Pease P. Early scrotal exploration in all
El dolor cervical que irradia a una de las extremidades
cases is the investigation and intervention of choice in the acute
paediatric scrotum. Pediatr Surg Int 2006; 22 (5): 413-6. superiores se define como crvico-braquialgia. Se debe a la
afectacin del territorio correspondiente a una raz nervio-
Pepe P, Panella P, Pennisi M, Aragona F. Does color Doppler sono- sa cervical, predominantemente C6 y C7. Suele ser conse-
graphy improve the clinical assessment of patients with acute scro- cuencia de una compresin por hernia discal (degenerativa
tum? Eur J Radiol 2006; 60 (1): 120-4.
o traumtica), por espondiloartrosis (osteofitos a nivel del
Saleem MM, Al-Momani H. Acute scrotum as a complication of agujero de conjuncin), por procesos tumorales (neurino-
Thiersch operation for rectal prolapse in a child. BMC Surg 2006; mas) o infecciosos (empiemas cervicales).
6: 19.
Sparano A, Acampora C, Scaglione M, Romano L. Using color ETIOLOGA
power Doppler ultrasound imaging to diagnose the acute scro- El dolor puede estar originado por patologa de la colum-
tum. A pictorial essay. Emerg Radiol 2008; 15 (5): 289-94. na cervical (primario) o bien ser referido desde otras partes
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TABLA 1. CAUSAS DE CERVICALGIAS La cadena simptica cervical se localiza justo por delan-
te de los msculos flexores paraespinales en ambos lados
Sndromes cervicales
Cervicalgia simple del cuello, pudiendo provocar dolor en esa localizacin.
Sndrome cervicoceflico En la Tabla 1 aparecen clasificadas las causas de cervi-
Sndrome cervicobraquial calgia.
Cuadros locales
Degenerativos: osteoartropata articular, degeneracin discal, etc. DIAGNSTICO
Postraumticos: cervicalgia postraumtica
Cuadros con irradiacin al raquis cervical Anamnesis
Tumor de Pancoast, irritacin cpulas pleurales Se debe realizar una anamnesis general por aparatos,
IAM, angina, diseccin arco artico-grandes vasos describiendo las caractersticas especficas del dolor as
Esofagitis, faringitis, tiroiditis, afectacin ganglionar cervical, , etc. como su localizacin exacta, de qu forma se modifica,
Cuadros sistmicos as como una descripcin subjetiva por parte del pacien-
Infecciosos: espondilodiscitis (S. aureus, estreptococos, E. coli, gram- te (quemante, lacerante, sordo, etc.), localizacin, dura-
negativos e infecciones crnicas, como tuberculosis o brucelosis) cin, mecanismos que lo alivian o lo exacerban, relacin
Tumorales: metstasis (pulmn, mama, rin, melanoma, mieloma) con traumatismos o actividades, existencia de fiebre y dife-
o tumores benignos (osteoma osteoide, hemangioma) o tumores rentes tratamientos que ha hecho. Hay que investigar los
medulares
antecedentes personales (neoplasias, enfermedades reu-
Reumatolgicos o metablicos: artritis reumatoide, polimialgia,
Paget, hiperostosis anquilosante... mticas: artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyti-
ca).
Debe determinarse la existencia de parestesias o prdi-
del cuerpo (secundario). Su origen anatmico puede ser mio- da de fuerza, cambios en la coordinacin y de la funcin
fascial, ligamentoso, seo, neurolgico, cutneo o visce- intestinal y la vesical. Todo ello llevar a una aproxima-
ral. La causa puede ser la compresin de estructuras neu- cin al origen anatmico del dolor. Los patrones y hallazgos
rolgicas, procesos inflamatorios, neoplsicos, infecciosos, fsicos de la compresin de un nervio concreto se recogen
degenerativos o la lesin de los tejidos secundaria a un trau- en la Tabla 2.
matismo. La historia clnica se completa con la obtencin de infor-
En el caso del dolor cervical primario, se produce por macin sobre el estilo de vida del paciente, situacin fami-
afectacin de las terminaciones nerviosas que se encuentran liar y actividad laboral.
en las estructuras cervicales: los msculos e inserciones, las La patologa del disco intervertebral est relacionada con
cpsulas articulares fibrosas de las articulaciones interapo- su herniacin o protrusin posterolateral. Suele tener un
fisarias e intervertebrales denominado anillo fibroso. comienzo sbito, inicialmente intenso y remite parcialmen-
La afectacin de las estructuras nerviosas puede provo- te en las semanas siguientes. Se asocia con dolor radicular,
car dolor. Una radiculopata cervical se expresa como dolor distribuido por la raz nerviosa correspondiente. La protru-
en el territorio que inerva un nervio cervical y es el resul- sin posterolateral de un disco produce la compresin del
tado de cualquier proceso que comprima o irrite el nervio a nervio cuyo nmero se corresponde con el del disco inter-
nivel de su emergencia radicular. Las causas ms comunes vertebral, que est por debajo.
son las protrusiones del disco intervertebral y la existencia La patologa degenerativa del disco, sin protrusin, que
de osteofitos en el agujero de conjuncin a travs del cual causa dolor cervical puede provocar adems dolor radicu-
el nervio abandona el canal raqudeo. lar, pero ste generalmente es de comienzo gradual y la dis-
La mdula espinal es insensible, siendo su cubierta dural tribucin del dolor no se localiza tan fcilmente. Es de larga
la que contiene terminaciones nerviosas libres que proba- duracin y su intensidad aumenta de forma gradual y sus
blemente sean capaces de recoger estmulos dolorosos, si caractersticas se mantienen constantes.
bien las mielopatas cervicales compresivas son en general Los procesos neoplsicos presentan un dolor de inicio
relativamente indoloras. gradual, progresivo, constante, de predominio nocturno y
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Cervicalgias 375
que no se alivia con el reposo. Si se localiza en el cuello En la radiografa lateral se debe visualizar obligatoria-
generalmente es de origen metastsico. mente hasta C7 incluida (siendo lo recomendable que se vea
El dolor constante, intolerable y que no cede sugiere la tambin D1), lo cual es especialmente importante en los
posibilidad de un proceso infeccioso. casos de traumatismo. En algunos casos se puede conseguir
Cuando el dolor es atpico, la determinacin de la loca- visualizar los segmentos inferiores traccionando los brazos
lizacin exacta de la compresin radicular puede requerir hacia abajo si no existe contraindicacin.
estudios de imagen. A veces pequeas subluxaciones pueden no objetivarse
La falta de coordinacin, torpeza para la marcha o el uso inicialmente en la radiografa cervical debido al envaramiento
de las extremidades superiores junto a las alteraciones en el ejercido por la contraccin de la musculatura cervical, por
control esfinteriano pueden estar relacionados con la afec- lo que podra ser necesario realizar la radiografa cervical
tacin de la mdula espinal cervical por compresin exter- dinmica cuando disminuya la contractura.
na o por alguna enfermedad neurolgica intrnseca.
Por ltimo, deben valorarse sntomas sistmicos como Tomografa computarizada
tos, disnea, astenia, prdida de peso y disfuncin en otras Indicada en casos de origen traumtico, si no se alcanza
reas. Las condiciones generales que pueden simular el dolor a ver la C7, o si en la radiologa simple se aprecian lesiones
cervical primario son tumores o infecciones en el vrtice del potencialmente inestables (fracturas, luxaciones).
pulmn, procesos patolgicos que irritan el diafragma, pro-
cesos isqumicos coronarios y artritis inflamatorias, como la Resonancia magntica
artritis reumatoide, siendo el dolor del cuello en la mayo- Exploracin ms til en caso de lesin de partes blandas
ra de estas situaciones slo un sntoma ms entre el con- (msculo-ligamentosa, discal, mielorradicular) aunque slo
junto de ellos. suele estar disponible de urgencia para patologas con dfi-
cit motor agudo y en ciertos hospitales.
Exploracin fsica
Se realizar una exploracin fsica general comenzan- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
do por la inspeccin, observando lesiones cutneas, descri- Tras la realizacin de una completa anamnesis y una
biendo sus caractersticas y distribucin. Hay que buscar minuciosa exploracin fsica, se debe establecer un diag-
la existencia de atrofia muscular y la presencia de fascicu- nstico diferencial.
laciones. Se valorarn caractersticas faciales inusuales, la En los pacientes con cervicalgia hay que determinar su
posicin de la cabeza, movimientos involuntarios y defor- causa para establecer un diagnstico correcto. En la colum-
midades del cuello o del resto del cuerpo. Se deben tener na cervical normal de una persona joven, la raz nerviosa
en cuenta los ojos del paciente, buscando especialmente ocupa alrededor de un tercio del agujero intervertebral. Los
cada de prpados, contracciones pupilares anormales o asi- cambios degenerativos de las articulaciones, la hipertrofia
metras faciales. de los ligamentos de soporte y las protrusiones del disco
Mediante la palpacin se buscarn puntos dolorosos y se intervertebral reducen el espacio disponible para el nervio.
valorar la movilidad cervical, observando la limitacin para Cuando el paciente extiende el cuello, el agujero de con-
la flexoextensin, rotaciones o lateralizaciones, siempre una juncin disminuye su dimetro, lo que acenta la compre-
vez descartadas lesiones inestables en el enfermo traumti- sin de la raz. Si la extensin del cuello no es dolorosa, es
co. Se comparar la fuerza entre extremidades contralatera- improbable que el dolor est causado por compresin de la
les, sensibilidad completa y reflejos osteotendinosos gene- raz en el agujero intervertebral.
rales. Las causas de una radiculopata cervical pueden ser: her-
La exploracin sensitiva determinar la capacidad del nia discal, tumores intra y extraespinales, sndromes de atra-
paciente para apreciar estmulos dolorosos y tctiles y cam- pamiento de nervios perifricos o de estructuras neurovas-
bios de temperatura. culares a nivel torcico, trastornos del plexo braquial,
patologa del hombro, algodistrofias del hombro y de la mano,
Exploraciones complementarias epicondilitis, siringomielia o sndromes siringomilicos por
Los estudios analticos y radiolgicos estn justificados tumores intramedulares, dolores talmicos secundarios a un
en pacientes que presenten clnica o exploracin sugestiva reblandecimiento cerebral, sndrome de Parsonage y Turner,
de radiculopata, lesin medular o enfermedad sistmica. ostetis humerales y angina cervical (clnica isqumica car-
diaca referida a las races C5-D1), siendo la causa ms comn
Radiografa de columna cervical AP y lateral de una mielopata cervical la espondilosis provocada por
Prueba complementaria poco rentable si no existe foca- una estenosis raqudea.
lidad neurolgica o se sospecha patologa degenerativa o La resistencia al movimiento pasivo puede deberse a dolor,
patologa discal pura. Muestra hallazgos poco significativos: patologa intraarticular como artritis, anomalas musculares
rectificacin de la lordosis cervical, artrosis, osteofitos, dis- y enfermedades neurolgicas centrales. Las lesiones de la
minucin de la altura discal. mdula cervical pueden originar una parlisis flccida de
Deben solicitarse radiografas cervical anteroposterior los msculos inervados por la raz nerviosa de ese nivel y
y lateral para descartar lesiones seas (traumticas, tumo- espasticidad por debajo. Otras formas de resistencia al movi-
rales) e inestabilidad (luxaciones traumticas, espondilo- miento, como las contracturas o la rigidez muscular, no tie-
listesis). nen su origen en el cuello.
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El herpes zoster puede afectar a cualquier nervio peri- TABLA 3. TRATAMIENTO DEL DOLOR NOCICEPTIVO
frico y al ganglio dorsal de la raz neural. Se caracteriza por
AINE: disminuyen el dolor y mejoran la funcin: su mximo efecto
dolor intenso, y suele preceder a las manifestaciones cut- se logra a los 14 das de tratamiento, precisa de proteccin gstrica
neas por lo que puede confundirse con una radiculopata Corticoides: en dolor agudo (dosis altas para control del brote
cervical. inflamatorio): prednisona de 0,5-1 mg/kg de peso
El sndrome de Klippel-Feil, consistente en una fusin Opioides intermedios: oxicodona y codena
congnita de las vrtebras cervicales, presenta una limita-
Opioides potentes: buprenorfina transdrmica, morfina oral o fen-
cin a la movilidad; no suele ser doloroso pero puede aso- tanilo transdrmico, fentanilo transmucosa
ciarse con cambios degenerativos por encima o por debajo
Opioides por va intratecal
de los niveles fusionados.
Los movimientos involuntarios de la cara, del cuello o de
las extremidades pueden ser secundarios a varias enferme- sas. Las manifestaciones neurolgicas son excepcionales y
dades entre las que se incluyen la enfermedad de Parkinson, se presentan de forma aislada, debiendo ir acompaadas de
varias formas de corea y tics habituales, como en el sn- un componente vascular para completar el diagnstico.
drome de Tourette. Ninguno de stos tiene su origen en afec-
ciones de la columna cervical. Patologa del hombro
La atrofia muscular puede estar causada por una enfer- La patologa cervical puede reproducir la mayora de los
medad muscular o neurolgica primaria, pero en el contex- signos y sntomas de una afeccin del hombro. Las afeccio-
to de pacientes con dolor en el cuello, con ms probabili- nes primarias del hombro provocan invariablemente dolor
dad se debe a la lesin de las races nerviosas cervicales. Las o disfuncin en la regin de la cintura escapular, rara vez
fasciculaciones suelen ser secundarias a la destruccin de van ms all de la cara superior del hombro y nunca por
la motoneurona del asta anterior. La combinacin de atrofia encima de la base del cuello.
y fasciculaciones es caracterstica de la esclerosis lateral
amiotrfica. Atrapamientos de nervios perifricos
Una disminucin de la sensibilidad en el territorio de una Los nervios perifricos de la extremidad superior estn
raz cervical asociada a dolor en el cuello sugiere la com- formados por varias combinaciones de las races nerviosas
presin de una raz nerviosa cervical. Todos los nervios cer- cervicales de C5 a T1. Estas races nerviosas se unen en el
vicales tienen un componente sensorial; sin embargo, slo plexo braquial para formar los nervios individuales. A causa
las races nerviosas de C5 a T1 tienen un componente motor de este origen hay una superposicin entre la compresin
identificable; por tanto, cuando estn afectados los nervios de los nervios perifricos y las lesiones de las races ner-
por encima de C5, el patrn de dficit de sensibilidad es el viosas cervicales. Cuando la causa de los sntomas del pacien-
nico hallazgo fsico positivo que permite su localizacin. te es una de estas afecciones, stas pueden distinguirse gene-
Del mismo modo que sucede con la atrofia, la identifi- ralmente por sus caractersticas individuales. Sin embargo,
cacin de la debilidad muscular ayuda a localizar las lesio- cuando coexisten la compresin de la raz nerviosa y el atra-
nes radiculares en los nervios cervicales inferiores. La inten- pamiento de un nervio perifrico, la contribucin de cada
sidad de la debilidad es indicativa del grado de lesin del una puede ser indistinguible desde el punto de vista clnico.
componente motor del nervio. En las lesiones radiculares
compresivas, no es extrao descubrir una prdida de fuerza Angor pectoris
de la que el paciente no era consciente. La debilidad simu- Las races nerviosas cervicales C4 a C8 contribuyen a
lada puede identificarse por una distribucin que no sigue la inervacin en la cara anterior del trax. La compresin de
ningn patrn anatmico. cualquiera de estos nervios puede simular un autntico dolor
anginoso.
Otras causas de dolor cervical
Hay condiciones que merecen una consideracin espe- TRATAMIENTO
cial porque su presentacin puede simular un dolor de ori- Los objetivos del tratamiento son la recuperacin del epi-
gen cervical. Cuando estas afecciones coexisten con dolor sodio agudo en cuatro semanas, mantener las actividades de
cervical primario, la separacin de sntomas representa un la vida diaria y reducir al ausentismo laboral, as como pre-
desafo para el clnico. La siguiente exposicin incluye las venir el desarrollo de sntomas a largo plazo.
reas de confusin ms comunes. En la mayora de las ocasiones, el paciente puede ser
dado de alta con tratamiento conservador, siempre que no
Desfiladero torcico existan ni focalidad neurolgica ni lesiones traumticas.
El desfiladero torcico es la regin donde la arteria y vena
subclavias y el plexo braquial abandonan el trax y entran Tratamiento farmacolgico
en la extremidad superior. Diversas malformaciones con- Depender del tipo de dolor (nociceptivo, neuroptico o
gnitas pueden provocar compresin neurovascular provo- mixto).
cando dolor, parestesias y debilidad de las extremidades Tratamiento del dolor nociceptivo. El dolor ms fre-
superiores. Estos sntomas, si tienen su origen en el desfila- cuente en este grupo es el de origen msculo-esquelti-
dero torcico, son de distribucin C8-T1, que es una loca- co. El tratamiento se puede dividir en tres grupos que
lizacin poco habitual de compresin de las races nervio- se definen en la Tabla 3.
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Cervicalgias 377
Indicacin para quedar en observacin de urgencias Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Neck Pain Medical Diag-
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Indicaciones de ingreso hospitalario
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Dorsalgia 379
las mamas y se mide el dimetro del trax tras una espira- Riesgo de infeccin (uso de drogas por va parenteral,
cin profunda y en inspiracin profunda. La diferencia nor- inmunosupresin, esteroides, infeccin cutnea).
mal es de unos 4 cm. Suele estar reducida en las espondi- Osteoporosis.
loartritis.
Radiografa simple
Exploracin neurolgica Es til para descartar tumores, infecciones, inestabilidad,
La columna dorsal abarca los dermatomas D1-D12. Las espondiloartropata y espondilolistesis. Cambios como el
races D1 y D2 inervan tambin la cara interna del brazo y estrechamiento del espacio discal, osteofitos y esclerosis ver-
D1 forma parte del plexo braquial. Las races D6 a D12 son tebral, son frecuentes con la edad y tienen una asociacin
las responsables de los reflejos cutneo-abdominales, que escasa con los sntomas.
se exploran rozando la piel del segmento que se quiere explo-
rar, normalmente esto provoca una contraccin muscular. TAC y RM
En lesiones segmentarias o lesiones de la va piramidal a un Son ms sensibles que la radiologa simple para la detec-
nivel superior, se encuentran abolidos. cin de infeccin y neoplasia. Pueden mostrar herniacin
La afectacin radicular provoca dolor e hipoestesia en el discal y estenosis espinal, pero estos hallazgos tambin son
dermatoma correspondiente. Debe explorarse cada derma- frecuentes en pacientes asintomticos. Por eso estas pruebas
toma y compararlo con el contralateral. no estn recomendadas en la mayora de los casos. S deben
Se sospechar mielopata en caso de disminucin de fuer- realizarse en el caso de dficit neurolgico progresivo, alta
za en miembros inferiores y presencia de piramidalismo. sospecha de neoplasia o infeccin y pacientes con dolor per-
sistente durante ms de 12 semanas.
Arcos costales y articulaciones esternocostales La RM es mejor que la TAC para la visualizacin de teji-
La presin de los arcos costales ser dolorosa en caso de dos blandos y mdula espinal y por la ausencia de radiacin
fisura, fractura y otras lesiones seas de las costillas. Las arti- ionizante.
culaciones esternocostales pueden ser dolorosas en las cos-
tocondritis o en el sndrome de Tietze. Gammagrafa sea
Puede ser til para demostrar afectacin sea por neo-
Exploracin de columna cervical plasia, fractura con compresin vertebral o infeccin.
Las dorsalgias pueden corresponder a dolores irradiados
desde la columna cervical. PRONSTICO
En la mayora de los casos, sobre todo en caso de dor-
Exploracin fsica general salgias agudas, el pronstico es favorable: ms de un 90%
Se realizar una exploracin general (auscultacin car- de los pacientes mejoran rpidamente. Los factores psico-
diorrespiratoria, palpacin abdominal, exploracin mama- sociales son indicadores pronsticos. La existencia de depre-
ria, pulsos perifricos) para descartar un origen visceral sin, historia de fracaso de tratamientos previos, abuso de
del dolor. sustancias y retribucin por discapacidad se asocian a per-
sistencia del dolor.
Exploraciones complementarias
Debe realizarse un electrocardiograma para descartar car- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
diopata isqumica. Asimismo, una radiografa de trax y
algunas determinaciones sanguneas (amilasa, perfil hepti- Dorsalgia aguda
co, troponina) pueden ayudar, si se sospecha un origen Con frecuencia aparece tras un sobreesfuerzo o trau-
visceral de la dorsalgia. La velocidad de sedimentacin glo- matismo.
bular puede ayudar al diagnstico. Otras determinaciones, Fractura patolgica o no. Se diagnostica generalmente
como HLA B27, no estn disponibles en urgencias. con radiologa simple.
Dado el pronstico favorable en la mayora de los casos, Hernia discal. Poco frecuente en la columna dorsal. Suele
las pruebas de imagen de columna dorsal no suelen ser asociar sntomas y signos sensitivos.
necesarias. Adems, la incertidumbre diagnstica existe
incluso tras hallazgos bien definidos en tomografa axial Dorsalgia crnica
computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM), porque Adolescente
pueden no estar relacionados con los sntomas. Por ejem- Enfermedad de Scheuermann (cifosis juvenil o displa-
plo, es frecuente el hallazgo de herniacin discal en pacien- sia de crecimiento). Localizacin en D5-D12. Acua-
tes sin dolor. No es preciso realizar pruebas de imagen miento vertebral que produce cifosis.
en las primeras 4 a 6 semanas en ausencia de los siguien- Alteraciones de la alineacin: cifosis y escoliosis. Es
tes datos: preciso ser cuidadoso al atribuir a escoliosis una dor-
Sntomas neurolgicos progresivos. salgia juvenil. En el adulto se producir dolor por las
Sntomas de afectacin del estado general. alteraciones degenerativas secundarias.
Inicio postraumtico. Adulto
Historia de neoplasia maligna. Espondiloartrosis. Es muy frecuente. Existe escasa corres-
Edad 18 aos o 50 aos. pondencia clnico-radiolgica. Existen factores que
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Espondilodiscitis Pruebas de imagen Tratamiento Prez Garca C, Pros A, Bordas JM. Patologa de la columna cer-
o tumor Valorar ingreso conservador vical y dorsal. Formacin mdica continuada 1998; 5: 37-47.
S No
Siemionow K, McLain RF. When back pain is not benign. A con-
cise guide to differential diagnosis. Postgrad Med 2006; 119:
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S No Silva L, Fernndez-Castro M, Sanz J, Andreu JL. Columna dorsal
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Tawney PJW, Siegel CB, LaBan MM. Sndromes de dolor torcico
FIGURA 1. MANEJO DEL DOLOR DORSAL EN URGENCIAS. y lumbar. En: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Medicina de
Urgencias. 6 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p.
2126.
empeoran la clnica (obesidad, sedentarismo, tensin
nerviosa).
Dorsalgias funcionales. Son la causa ms frecuente
de dolor dorsal. Suele ser un dolor continuo, urente, en
regin interescapular, con dolor a la palpacin de ap-
fisis espinosas D2-D5 y contractura muscular paraver-
tebral. Afecta ms a mujeres de 16 a 40 aos y se rela-
ciona con sustrato ansioso-depresivo y actitud ciftica
9.8 Lumbalgia
mantenida. No se objetivan alteraciones analticas ni
M.L. Cigenza Fuster, M.S. Moya Mir
radiolgicas.
Dorsalgia referida. Alteraciones viscerales que se mani-
fiestan como dorsalgia no mecnica. Es imprescindible
realizar una correcta valoracin y llegar a un diagns- INTRODUCCIN
tico etiolgico. El dolor lumbar constituye una de las consultas ms fre-
cuentes en la prctica clnica diaria. Entre el 60-90% de
TRATAMIENTO las personas presentan dolor lumbar en algn momento de
El reposo con o sin inmovilizacin es la piedra angular su vida, con una prevalencia de aproximadamente el 15%
del tratamiento, pero el reposo muy prolongado tiene efec- a partir de los 20 aos de edad. En los servicios de urgencia
tos perjudiciales. hospitalarios representa el 6% de las consultas por dolor.
El calor hmedo, con una toalla mojada o bolsa de agua La lumbalgia se considera la causa ms frecuente de inca-
caliente, relaja la musculatura. pacidad en la poblacin comprendida entre los 16-44 aos.
El tratamiento farmacolgico con analgsicos, antiinfla- Actualmente se dispone de un amplio arsenal teraputi-
matorios no esteroideos y relajantes musculares ayuda a con- co, farmacolgico y no farmacolgico, que no siempre estn
trolar el dolor y evita el empeoramiento de la contractura basados en estudios ni en la evidencia cientfica disponible.
muscular. Todo ello supone importantes costes directos, derivados de
La realizacin de ejercicios tras el control inicial del dolor la atencin mdica, e indirectos (bajas laborales). El mdi-
ayuda a flexibilizar y potenciar la musculatura implicada. Ade- co debe conocer bien esta afeccin de gran prevalencia y
ms, deben emprenderse medidas de reeducacin postural. utilizar los mtodos ms seguros, eficaces y eficientes.
En casos refractarios a las medidas previas pueden utili-
zarse otras tcnicas, como crioterapia, termoterapia, mani- DEFINICIN
pulaciones, acupuntura Es preciso adems valorar y tratar Se define dolor lumbar o lumbalgia como el dolor verte-
un trastorno ansioso o depresivo acompaante. bral o paravertebral localizado en la zona lumbosacra (entre
En algunos casos es necesaria la ciruga. las ltimas costillas y los glteos), generalmente secundario
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Lumbalgia 381
a alteraciones que afectan las estructuras que componen dicho TABLA 1. ETIOLOGA DE LA LUMBALGIA
segmento vertebral. Se trata de un sntoma secundario a afec- Anomalas congnitas de la columna lumbar
ciones muy diversas, en ocasiones extravertebrales. Espondilolisis
Puede ser de carcter agudo (duracin menor a 6 sema- Espondilolistesis
nas), subagudo (entre 6 semanas y 3 meses) o crnico, si el Sacralizacin de L5 y lumbarizacin S1
Espina bfida
dolor persiste durante ms de 3 meses. Estenosis congnita de canal
Segn la localizacin del dolor se pueden presentar dife- Enfermedad de Scheuermann
rentes tipos de lumbalgia: Traumatismos y sobrecarga funcional o postural
Dolor local: ocasionado por la activacin de termina- Contracturas y distensiones musculares
ciones nerviosas locales en la proximidad de la parte Fracturas vertebrales
de la columna afectada (desgarro, distensin). Enfermedades causantes de estrechamiento de canal y de los aguje-
Dolor de origen en la columna: se limita a la zona de ros de conjuncin
Hernia discal
la espalda (lumbalgia simple) o es referido a las extre- Hipertrofia de las carillas articulares
midades inferiores. En procesos que afectan a la parte Tumores
superior de la columna lumbar el dolor es referido a la Benignos
regin lumbar superior, la ingle y la parte anterior de los Extradurales: osteoma osteoide, osteoblastoma, osteocondroma,
muslos. En trastornos que afectan a la parte inferior, el hemangioblastoma, quiste seo aneurismtico, tumor de clulas
gigantes
dolor es referido a las nalgas o parte posterior de los mus- Intradurales: meningioma, neurinoma, lipoma, quistes
los. Malignos
Se habla de lumbocitica (dolor radicular) cuando el Extradurales: metstasis, plasmocitoma/mieloma mltiple, condro-
dolor lumbar se irradia desde la columna a la extremi- sarcoma, cordoma, linfoma
Intradurales: glioblastoma
dad inferior por debajo de la rodilla siguiendo el tra-
yecto de una raz nerviosa especfica. Las maniobras de Enfermedad degenerativa
Artrosis
Valsalva como la tos, el estornudo, levantar objetos pesa- Enfermedad de Forestier y Rots-Querol
dos o el esfuerzo de la defecacin pueden desencadenar Enfermedades inflamatorias
el dolor radicular. Espondilitis anquilosante (EA)
Dolor referido a la columna: suele ser dolor abdominal Sacroiletis no asociada a EA
o pelviano, dolor lumbar que no se modifica con los movi- Sndrome de Reiter
Artritis/espondilitis psorisica
mientos de la columna. Enfermedad de Behet
Dolor asociado a espasmo muscular: puede ser de ori- Enfermedad de Whipple
gen diverso y se acompaa de tensin en la musculatu- Fiebre mediterrnea familiar
ra paravertebral. Sndrome SAPHO
Artritis reumatoide
Artropata asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal
ETIOPATOGENIA Espondiloartropata indiferenciada
Enfermedades del metabolismo seo
Lumbalgia mecnica Osteoporosis
El 90% de casos de dolor lumbosacro suele ser de origen Enfermedad de Paget
mecnico. Se trata de un dolor que empeora claramente con Osteomalacia
Acromegalia
los movimientos y mejora con el reposo. Suele haber un Hiperparatiroidismo
desencadenante previo, como un antecedente traumtico Alcaptonuria u ocronosis
o sobreesfuerzo fsico. No se acompaa de dolor noctur- Enfermedades infecciosas
no, fiebre o sintomatologa sistmica. Dentro de este grupo Espondilodiscitis pigena
se incluye la patologa discal, estenosis del canal lumbar, Espondilodiscitis tuberculosa
Espondilodiscitis brucelar
espondiloartrosis, enfermedad de Forestier y Rots-Querol, Osteomielitis vertebral
escoliosis, espondilolistesis, sobrecarga funcional y postural Sacroiletis pigena
(dismetra plvica con alteracin de la esttica, hiperlordo- Otros agentes (hongos y parsitos)
sis, obesidad, sedentarismo, embarazo, sobrecargas depor- Dolor de origen visceral: causas no vertebrales de dolor lumbar
tivas o laborales), fractura (traumatismo y/u osteoportica) Diseccin de aneurisma artico abdominal
Enfermedades del aparato digestivo: lcera duodenal perforada,
(Tabla 1).
pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, carcinoma colorrectal
En la mayora de los casos, tras un estudio adecuado, no Enfermedades urolgicas: litiasis renal, pielonefritis, infarto renal,
se conoce cules son las estructuras especficas que cau- cncer renal, reflujo vesicoureteral, retencin urinaria, prostatitis
san el dolor sin poder realizar un diagnostico ms preciso, Enfermedades ginecolgicas: leiomiomas, embarazo ectpico,
etiquetndose de lumbalgia mecnica inespecfica o idio- endometriosis, tumores de ovario
Patologa retroperitoneal
ptica.
Miscelnea
Enfermedades hematolgicas: leucemias, mieloma mltiple, hemo-
Lumbalgia no mecnica globinopatas, mielofibrosis, mastocitosis, enfermedad de Gaucher,
Ante la presencia de dolor diurno y nocturno, de inten- granuloma eosinfilo
sidad progresiva, que no cede o empeora a pesar del repo- Enfermedades psiquitricas
Rentismo
so, acompaada de fiebre o/y otros sntomas sistmicos, hay
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que sospechar el origen no mecnico de la lumbalgia. Se TABLA 2. DATOS DE ALARMA EN PACIENTES CON LUMBALGIA
incluye en este grupo la lumbalgia inflamatoria (espondili-
Infeccin o fiebre. Presencia de adenopatas
tis anquilosante), infecciosa (espondilodiscitis), tumoral, lum-
Dolor de gran intensidad
balgias referidas de origen no vertebral (generalmente, vis-
Persistencia del dolor a pesar de tratamientos previos
cerales) y psicgena (simulacin, enfermedades psiquitricas).
Empeoramiento del dolor en reposo o nocturno. Ritmo inflamatorio
DIAGNSTICO Limitacin por igual de todos los movimientos de la columna
El diagnstico es eminentemente clnico, fundamentado Edad superior a 50 aos
en la realizacin de una correcta anamnesis y exploracin Traumatismo grave reciente
fsica. Alteracin de esfnteres
La anamnesis debe recoger de forma detallada: la his- Dficit de fuerza en extremidades inferiores
toria del episodio actual, el sexo y la edad (el pico de mxi- Disnea
ma incidencia suele coincidir con la edad laboral), los ante- Diaforesis profusa
cedentes vertebrales previos, resto de antecedentes mdicos Sndrome miccional o alteraciones del flujo urinario
y los tratamientos previamente realizados. Es conveniente
Prdida de peso. Sndrome de afectacin general
indagar sobre la situacin sociolaboral y el estado psicol-
Tumor, masa plvica
gico del paciente ya que entre los factores de riesgo asocia-
Anticoagulacin (hemorragia interna)
dos a la lumbalgia se encuentra el sexo masculino, traba-
jos con vibracin, baja satisfaccin laboral, dolor lumbar Inmunosupresin. Corticoterapia prolongada
previo y bajo nivel de salud. En el rea de urgencias es fun- Drogas por va parenteral
damental indicar las caractersticas del dolor en cuanto a: Infeccin por VIH, hepatopata crnica o alcoholismo
Localizacin: es importante precisar si el dolor se origi-
na en la columna o es un dolor referido.
Forma de comienzo: el inicio brusco puede ser debido de la columna lumbar. Se debe explorar flexin, extensin
a un aplastamiento vertebral, mientras que la aparicin y lateralizacin derecha e izquierda, y recoger qu movi-
insidiosa y gradual es ms propia de una espondiloar- mientos reproducen el dolor. Se debe explorar las articula-
tropata. ciones sacroilacas mediante presin directa y realizar manio-
Carcter y ritmo: el dolor de ritmo mecnico puede suge- bras de movilizacin forzada cuando sea necesario.
rir afeccin degenerativa, mientras que procesos infec- Cuando el paciente refiere debilidad, parestesias o cual-
ciosos, inflamatorios o tumorales suelen cursar con dolor quier otro sntoma neurolgico, debe realizarse una explo-
de ritmo inflamatorio. racin neurolgica completa: buscar atrofia local, debili-
Irradiacin y sntomas asociados: el dolor irradiado a dad, explorar la marcha, dficit de fuerza, disminucin de
las extremidades inferiores y/o la presencia de dficit de sensibilidad, abolicin de reflejos y, en caso de sndrome
fuerza o sensibilidad sugieren una radiculopata. En oca- radicular (Tabla 3), se deben explorar los signos y maniobras
siones el dolor lumbar puede irradiarse hacia el flanco, de estiramiento radicular, entre los que se encuentran:
fosa ilaca y regin genital y sugiere un clico renoure- Maniobra de Lasgue o de elevacin de la pierna
teral. extendida: con el paciente en decbito supino, se eleva
Tiempo de evolucin del dolor: agudo, subagudo o cr- la pierna afecta con una mano mientras que, con la otra,
nico. mantiene la pierna extendida (rodilla estirada). Dicha
Factores precipitantes: hay que indagar sobre factores maniobra estira las races nerviosas L5-S1 y el nervio ci-
atenuantes y agravantes, sobreesfuerzo fsico o trauma- tico, que pasa por detrs de la cadera, considerndose
tismo previo. positiva cuando se reproduce el dolor entre 30-60 de
Sntomas acompaantes (fiebre, prdida de peso, dia- elevacin.
foresis). Maniobra de Bragard: se eleva la pierna extendida del
La exploracin fsica aporta informacin adicional para paciente hasta que aparece el dolor y luego se descien-
confirmar la sospecha diagnstica. Aunque en la mayora de de 10-15 y se dorsiflexiona pasivamente el pie, siendo
las ocasiones se trata de un proceso benigno, es importan- la maniobra positiva si reaparece el dolor.
te, ante todo dolor lumbar de reciente aparicin, descartar Lasgue cruzado: es positivo cuando la flexin pasiva de
la presencia de procesos graves que pudieran comprome- la extremidad inferior sobre el abdomen reproduce los
ter la vida del paciente, como una diseccin de aorta o un sntomas en la extremidad contralateral o en las nalgas.
sndrome de cauda equina que requieren tratamiento urgen- La lesin del nervio o la raz se encuentra en el lado dolo-
te. La deteccin de signos de alarma (Tabla 2) durante la roso.
exploracin permite mantener un alto ndice de sospecha Test de Ely o Lasgue invertido: en decbito prono, fle-
para descartar procesos lumbares graves (infecciones, tumo- xionar la rodilla e hiperextender la articulacin coxofe-
res) que representan aproximadamente el 5% de todas las moral, reproduciendo el dolor. Dicha maniobra distien-
lumbalgias. de las races L3-L4 y el nervio femoral, que pasa por
La exploracin bsica del aparato locomotor incluye: ins- delante de la cadera.
peccin (actitud, postura, alineamiento vertebral), palpacin Se debe descartar un sndrome de cauda equina cuan-
de la musculatura paravertebral y movilidad activa y pasiva do se objetive dficit de fuerza en las extremidades inferio-
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Lumbalgia 383
res e hipoestesia en silla de montar, junto a disfuncin de TABLA 4. DATOS A VALORAR EN LA RADIOGRAFA COLUMNA LUMBAR
esfnteres.
Altura discal
En caso de no reproducir la lumbalgia con ningn movi-
miento de la columna lumbar hay que pensar en otras cau- Definicin de mrgenes de los cuerpos vertebrales
sas de dolor lumbar referido, fundamentalmente patologas Destruccin sea
retroperitoneal y plvica. Lesiones lticas o blsticas
Si el dolor es crnico o incapacitante es obligado cono- Aumento de partes blandas paravertebrales
cer la repercusin fsica y explorar con precisin la movili- Reaccin osteofitaria en los agujeros de conjuncin
dad vertebral y el balance muscular. Cuando implique una
discapacidad o baja laboral prolongada hay que valorar la
consulta al reumatlogo, traumatlogo y/o rehabilitador. estudio balance de calcio-fsforo y niveles de PTH (hiper-
Si se sospecha somatizacin, hay que tratar de detectar paratiroidismo), fosfatasa alcalina e hidroxiprolinuria de
signos de no organicidad en el dolor o patologa psiqui- 24 horas (enfermedad de Paget), frotis de sangre perifrica,
trica subyacente. En aquellos casos en que la anamnesis proteinograma y estudio de mdula sea (enfermedades
sugiera patologa visceral, infecciosa o tumoral, debe reali- hematolgicas).
zarse un examen fsico completo, incluyendo una explora-
cin general Pruebas de imagen
Las pruebas complementarias son de escasa utilidad en La radiografa AP y lateral de columna lumbar, a pesar
urgencias. No est indicado solicitar pruebas analticas ni la de su baja rentabilidad diagnstica, suele realizarse para diag-
realizacin de radiografas de forma sistemtica si no hay nostico de fractura y descartar situaciones potencialmente
signos de alarma cuando el dolor lleva menos de un mes de graves (infecciones o tumores), pero no es de utilidad en el
evolucin del dolor, ya que no aportan ningn dato relevante diagnstico diferencial, ya que la presencia de signos dege-
adicional a la anamnesis y exploracin, en el diagnstico y nerativos o alteraciones en la regin lumbosacra se observan
tratamiento de la lumbalgia aguda mecnica o inespecfica. con la misma frecuencia en los pacientes con lumbalgia que
Se debe solicitar hemograma, velocidad de sedimenta- en controles sanos, por lo que su realizacin no est justifi-
cin globular, orina elemental y sedimento, bioqumica, oca- cada en la mayora de las lumbalgias mecnicas (Tabla 4).
sionalmente con fosfatasa alcalina, y radiografa antero- El dficit neurolgico progresivo requiere estudios de ima-
posterior y lateral de columna lumbosacra si se sospecha gen especficos como la RM con carcter prioritario, aun-
algn proceso especfico no banal, si el dolor persiste a pesar que, al igual que ocurre con la radiografa de columna lum-
de tratamiento analgsico previo, si el enfermo tienen ms bar, se trata de una prueba muy sensible para la deteccin
de 50 aos y, en definitiva, si se detecta la presencia de algn de problemas discales y lesin sea o infiltrativa, pero poco
signo o sntoma de alarma (Tabla 2). especfica ya que a veces resulta difcil relacionar el cuadro
Ciertas pruebas pueden ser de gran utilidad en el diag- del paciente con los hallazgos de la RM.
nstico diferencial, pero no estn habitualmente disponibles TC y RM estn indicadas ante la sospecha de patologa
en urgencias. As ocurre con la serologa en artritis reactivas grave que pueda hacer variar la actitud teraputica o valo-
(Chlamydia sp, Yersinia sp, Salmonella sp, Shigella sp) o el racin pronstica de un modo importante. La gammagrafa
halotipo HLA B27 ante la sospecha de una espondiloartro- sea permite detectar lesiones seas y sacroiletis. En la
pata. La sospecha de espondilodiscitis infecciosa (fiebre, actualidad no se recomiendan para el diagnstico de la lum-
tiritona, ingesta de lcteos no pasteurizados y anteceden- balgia inespecfica: la electromiografa, las pruebas tera-
tes epidemiolgicos de tuberculosis) obliga a la realizacin puticas o de provocacin (infiltraciones facetarias con anes-
de Mantoux, radiografa de trax, hemocultivos y serologa tsicos) o las pruebas quiroprcticas de movilidad y palpacin
de Brucella. Se solicitarn marcadores tumorales incluyen- vertebrales.
do PSA en varones, cuando se sospeche origen tumoral. Otras La sospecha de infeccin, neoplasia o alteracin neu-
pruebas que pueden estar ocasionalmente indicadas con: rolgica grave del paciente requieren estudio hospitalario.
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Lumbalgia 385
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dolor no referido, localizado, con umbral de estimulacin
bajo y sin manifestaciones vegetativas.
Odontalgia 387
cal que es una infeccin localizada entre el diente y la cadenar una trombosis del seno cavernoso. Todos los
enca. El dolor puede ser muy intenso, espontneo y per- casos de celulitis requieren antibiticos i.v., analgsi-
sistente, aunque, al contrario que la pulpitis, se localiza cos y valoracin urgente por un cirujano maxilofacial.
en el diente afectado. Hay que pautar analgsicos y anti-
biticos (amoxi-clavulnico, clindamicina...) y remitir al Origen traumtico
odontlogo en las siguientes 24 horas. Los traumatismos dentales son muy frecuentes, particu-
Absceso apical. Es una forma localizada de periodonti- larmente en los nios. Las lesiones traumticas pueden cla-
tis apical. Hay tumefaccin localizada producida por el sificarse en fracturas, luxacin, impactacin-intrusin (des-
absceso que surge desde el periodonto apical. El cuadro plazamiento del diente verticalmente en el hueso alveolar)
puede evolucionar a celulitis, linfadenopata regional, y avulsin o arrancamiento completo del diente, pudiendo
fiebre y afectacin sistmica. Siempre hay que tratar con ser necesario hacer una radiografa para descartar impacta-
antibiticos y drenaje quirrgico. Si no se trata, el abs- cin o aspiracin de la pieza.
ceso periapical erosiona el hueso alveolar y produce oste-
omielitis, penetra y se propaga por las encas o diseca DIAGNSTICO DIFERENCIAL
planos profundos y produce una celulitis grave (angina La mayor parte de los casos de dolor en la boca provie-
de Ludwig) que afecta el espacio submaxilar y al suelo nen de inflamacin de la pulpa dental o de los tejidos perio-
de la boca. dontales. En estos casos la odontalgia es predecible y pro-
Pericoronitis. Es la inflamacin de los tejidos blandos porcional al estmulo y se detecta un trastorno identificable
alrededor de la corona de un diente parcialmente erup- (caries, abscesos) y la anestesia local elimina el dolor; pero
cionado, normalmente en una muela del juicio. Sucede tambin hay dolor referido y especialmente hay que tener
cuando la placa bacteriana y restos de comida se acu- presentes:
mulan en los repliegues de la enca que cubren el dien- Origen tico.
te que est saliendo. Puede ocurrir linfadenopata regio- Sinusitis. El dolor sordo en algunos molares o premola-
nal, celulitis res superiores puede sealar la presencia de sinusitis maxi-
Dolor postextraccin: suele aparecer en las primeras 24 lar superior.
h y cede bien con analgsicos. Cuando aparece a los 2- Cefalea en racimos.
3 das y se acompaa de halitosis es indicativo de oste- Dolor mioaponeurtico referido a los msculos de la
tis alveolar, que requiere lavados y, a veces, antibiticos. masticacin es el problema extradental ms frecuente. El
Hay que controlar el dolor y remitir al odontlogo en trastorno temporomandibular o sndrome de Costen (dolor-
menos de 24 horas disfuncin de la articulacin temporomandibular), afec-
ta predominantemente a mujeres de 15 a 45 aos; entre
Origen periodontal sus caractersticas est el dolor, la limitacin del movi-
La enfermedad periodontal consiste en la destruccin miento del maxilar inferior y chasquidos de la articula-
inflamatoria del ligamento periodontal y del hueso alve- cin temporomandibular. La artrosis es otra causa fre-
olar adyacente. Si persiste se destruye el ligamento perio- cuente. La articulacin temporomandibular est afectada
dontal, formndose bolsas alrededor de las piezas den- en la mitad de sujetos con artritis reumatoide y suele ser
tarias que se llenan de pus, aflojndose y desprendindose un signo tardo.
la pieza dentaria. Neuralgia migraosa: a veces el dolor es tan circunscri-
El absceso periodontal agudo se manifiesta por dolor pul- to que crea problemas diferenciales. La neuritis se dife-
stil con eritema e inflamacin en los tejidos afectados. rencia de la odontalgia por la caracterstica neuropti-
El diente normalmente es doloroso a la percusin y tiene ca de la molestia. La neuralgia del trigmino puede
una movilidad aumentada. abarcar las ramas maxilar inferior o superior, en parte o
La gingivoestomatitis aguda necrotizante es una forma en su totalidad, y producir dolor en una pieza dental o
grave de gingivitis que puede afectar a adultos jvenes varias. Puede aparecer el dolor de forma espontnea o
con malnutricin o inmunodeficiencias. Se manifiesta ser desencadenado al tocar el labio, enca, cepillarse o
con dolor intenso en las encas, gingivorragia, halitosis masticar. En la neuralgia del glosofarngeo la deglucin,
y, en ocasiones, fiebre. A la exploracin hay lceras gin- el estornudo, la tos o la presin en el trago auricular
givales, pseudomembranas grisceas y adenopatas. Hay desencadena dolor percibido en la base de la lengua,
que iniciar antibioterapia con metronidazol, antisptico faringe y paladar blando, y puede irradiarse a la articu-
y anestsico tpico y remitir al odontlogo. lacin temporomandibular.
La celulitis facial puede ser el resultado de infecciones El dolor y la hiperalgesia retroauricular en la zona late-
dentarias inicialmente localizadas. La infeccin puede ral de la cara constituyen algunos de los sntomas tem-
extenderse por los tejidos paranasales y espacio infra- pranos de la parlisis de Bell antes de la debilidad mus-
orbitario. A la exploracin hay signos inflamatorios cla- cular. De forma parecida, a veces surgen sntomas
ros, fiebre y afectacin del estado general. Existen dos similares antes de que surjan las lesiones visibles del her-
formas especialmente graves: a) Angina de Ludwig: es pes zoster que afecta al sptimo par (sndrome de Ram-
una celulitis de los espacios submandibulares y lingual. say-Hunt).
b). Infeccin del espacio infraorbitario con riesgo de exten- La isquemia coronaria puede originar exclusivamente
sin retrgrada por las venas oftlmicas, pudiendo desen- dolor en la cara y el maxilar inferior.
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Arteritis de clulas gigantes: tiene como aspecto desta- En cuanto a los traumatismos, si se trata de una fractura
cable la cefalea, pero puede tambin originar dolor de la dental se cubrir el diente afectado y se remitir para valo-
cara o faringe, que a veces se confunden con otras enti- racin urgente por un dentista. En caso de luxacin, impac-
dades. La claudicacin de los msculos masticatorios y tacin o arrancamiento, es necesaria la valoracin urgente
de la lengua con la masticacin o el habla prolongadas por un cirujano maxilofacial, conservando en leche el dien-
es relativamente frecuente. te arrancado hasta ese momento.
Tiroiditis subaguda: los pacientes suelen sentir dolor que
se irradia a la cara o al maxilar inferior. Destaca el dolor a Indicaciones de observacin e ingreso hospitalario
la palpacin de la glndula e hipertiroidismo transitorio. Dejar en observacin de urgencias: algunos traumatis-
mos con lesiones asociadas a otra altura.
ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Deben ingresar los pacientes con mala evolucin en obser-
vacin, los que requieren traslado a ciruga maxilofacial, los
Exploraciones complementarias que presentan celulitis facial y algunos traumatismos.
Tras la anamnesis y exploracin fsica no es necesario en
general realizar exploraciones complementarias, excepto
estudio radiolgico cuando se trate de un traumatismo o REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
hemograma y hemocultivos cuando se trata de una celuli- Beaudreau RW. Urgencias bucales y dentales. En: Tintinalli JE,
tis o proceso inflamatorio extenso con fiebre o afectacin Kelen GD, Stapcznski JS, eds. Medicina de Urgencias. 6 ed. Mxi-
general. co: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 1758-77.
Douglass AB, Douglass JM. Common dental emergencies. Am Fam
Tratamiento Physician 2003; 67 (3): 511-51.
Cuando, tras la anamnesis y exploracin fsica, se con-
Marrero Francs J. Odontalgia. En: Moya Mir MS, ed. Normas
cluye que el paciente presenta un dolor de origen denta- de actuacin en Urgencias. 4 ed. Madrid: Panamericana; 2008.
rio, por cualquiera de las causas expuestas, lo primero ser p. 632-5.
indicar tratamiento analgsico. Es preferible utilizar frma-
cos no opioides, como AINE (ibuprofeno, 600 mg/6-8 horas Rodrguez DS, Sarlani E. Decision making for the patient who pre-
sents with acute dental pain. AACN Clin Issues 2005; 16 (3): 359-72.
o dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas). Por va parenteral
(intravenosa o intramuscular) se puede utilizar ketorolaco 30 Romero Pizarro Y. Odontalgia. En: Moya Mir MS, ed. Actuacin
mg/6-8 horas (slo de uso hospitalario), dexketoprofeno 50 en Urgencias de atencin primaria. 2 ed. Madrid: Adaliafarma;
mg/6-8 horas o metamizol 2 g/6-8 h. En ocasiones puede ser 2005. p. 489-90.
necesario asociar un opioide dbil a un AINE o a paraceta- Sutherland S, Matthews DC. Emergency management of acute api-
mol para controlar el dolor. Los antibiticos (amoxicilina- cal periodontitis in the permanent dentition: a systematic review
clavulnico, comprimidos y sobres de 875/125 mg/8 h por of the literature. J Can Dent Assoc 2003; 69 (3): 160.
va oral durante 5-8 das, o clindamicina, cpsulas de 150 y
300 mg, en dosis de 150-300 mg/6 h por va oral durante 5-
8 das, si hay alergia a penicilinas) estn indicados cuando
existen abscesos perimandibulares y procesos inflamatorios
graves con tumefaccin.
El paciente debe ser referido a su odontlogo con una
urgencia que depende del grado de dolor y del tipo de afec-
cin. En la pulpitis reversible, el tratamiento consiste en eli-
minar el tejido afectado por la caries y restauracin de la 9.10 Hombro doloroso
zona afectada. En la pulpitis irreversible y en la periodonti-
tis el nico modo de tratar definitivamente el dolor es tra- J.J. Bethencourt Baute, V. Hernndez Hernndez,
tar el canal de la raz (remover la pulpa y rellenar la cma- L.A. Coll Mesa
ra pulpa y el canal) o bien extraer el diente.
Si el estado del paciente es bueno, no tiene fiebre y no
existe tumefaccin o sta est muy localizada, bastar con INTRODUCCIN
tomar las medidas sealadas hasta ahora e indicar al pacien- El hombro doloroso es una de las molestias musculo-
te que acuda al dentista u odontlogo en las siguientes 24 esquelticas ms frecuentes en individuos mayores de 40
horas. Si, por el contrario, el paciente presenta afectacin aos. Un tercio de los pacientes que acuden al servicio de
del estado general, fiebre y tumefaccin importante, que urgencias por este sntoma lo relaciona con el trabajo, otro
puede indicar extensin del proceso, se le remitir de forma tercio con actividades deportivas y el resto no identifican la
urgente a un centro hospitalario con servicio de ciruga maxi- causa.
lofacial para drenaje inmediato y tratamiento antibitico Es importante realizar el diagnstico correcto, basndo-
intravenoso. nos fundamentalmente en la anamnesis y la exploracin fsi-
Si el paciente no necesita ser derivado de forma inme- ca, proporcionar un tratamiento adecuado y concertar las
diata, se le indicar que consulte de nuevo ante cualquier consultas oportunas con la finalidad de conservar la funcin
empeoramiento de su situacin. del hombro.
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TABLA 1. CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO El hombro est constituido por tres articulaciones y dos
planos de deslizamiento, lo que proporciona un rango de
Causas intrnsecas
Causas periarticulares (lo ms frecuente) movimiento extremadamente amplio a expensas de la esta-
Tendinitis del manguito de los rotadores bilidad glenohumeral. Por ello, la articulacin glenohume-
Tendinitis calcificante ral es la articulacin del cuerpo ms frecuentemente dislo-
Rotura del tendn del manguito de los rotadores cada. Los planos de deslizamiento son la superficie
Tendinitis bicipital escapulotorcica y el espacio subacromial. Las tres articu-
Rotura del tendn largo del bceps laciones son las articulaciones acromioclavicular, esterno-
Artritis acromioclavicular
clavicular y glenohumeral. La elevacin del brazo se pro-
Bursitis subacromiales
Causas articulares: duce por la rotacin combinada entre la escpula y la pared
Hombro congelado torcica as como por la articulacin glenohumeral. El man-
Artritis inflamatorias guito de los rotadores est constituido por cuatro msculos:
Artritis sptica el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el
Artritis microcristalinas subescapular. Adems de colaborar en la rotacin interna
Hemartros y externa, estos msculos actan como depresores de la cabe-
Artrosis
za humeral durante la elevacin del hombro. De esta forma,
Luxacin, subluxacin
Artropata amieloide se establece un punto de apoyo que permite al deltoides ele-
Patologa sea: var el brazo. Grandes desgarros del manguito de los rota-
Enfermedad de Paget dores pueden ser compatibles con la elevacin completa del
Neoplasias (mieloma, metstasis) brazo mientras permanezca alguna accin depresora del
Osteomielitis manguito de los rotadores.
Traumatismos
Necrosis sea avascular
ETIOLOGA, MANIFESTACIONES CLNICAS Y TRATAMIENTO
Causas extrnsecas La lesin del manguito de los rotadores es la causa ms
Origen visceral o somtico: pulmn (tumor de Pancoast, neumot- frecuente de dolor de hombro (Tabla 1), a pesar de lo cual
rax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmn), corazn (diseccin ar-
existen alteraciones de las estructuras intrnsecas del hom-
tica, cardiopata isqumica), diafragma (mesotelioma, absceso subfr-
nico), gastrointestinal (pancreatitis, colecistitis), rotura visceral abdominal bro y ciertos trastornos extrnsecos que se deben tener en
Origen vascular: trombosis arteria axilar, aterosclerosis, vasculitis, cuenta en el diagnstico diferencial (Tabla 2).
aneurisma
Origen neurolgico: lesiones medulares, afectacin de races ner- Causas intrnsecas
viosas, atrapamiento de nervios perifricos
Fibromialgia Tendinitis del manguito de los rotadores
Algodistrofia
Fisiopatologa. Es la causa no traumtica ms frecuente
de hombro doloroso. Suele aparecer por la colisin repe-
ANATOMA Y FUNCIN titiva de la bursa subacromial, el manguito de los rota-
El diagnstico y tratamiento de los problemas de la regin dores y el tendn del bceps. Inicialmente se produce una
del hombro requieren un conocimiento de la anatoma y fun- inflamacin de la bursa subacromial y el manguito, pero
cin de esta articulacin. si la colisin es reiterada llevar al engrosamiento y fibro-
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sis de los tendones. El tendn del supraespinoso es el que roides, y la colocacin de hielo local 10-15 minutos, dos
con mayor frecuencia se lesiona. o tres veces al da. Una vez resuelto el cuadro inicial se
Clnica. Es ms frecuente en la edad media de la vida. puede comenzar a aplicar calor. Se debe realizar fisio-
Aparece un dolor sordo en la cara anterolateral del hom- terapia tanto activa como pasiva para intentar no perder
bro, que se irradia lateralmente al deltoides y empeora movilidad (movimientos pendulares con una toalla y
con el apoyo en decbito sobre ese lado. Hay una limi- caminar con los dedos en direccin ascendente por la
tacin para los movimientos activos y pasivos y dolor, pared).
sobre todo, al oponer resistencia.
Cada uno de los msculos del manguito se puede evaluar Tendinitis/rotura bicipital
de forma individualizada, de manera que se pueda ser Fisiopatologa. El tendn bicipital emerge de la vaina
ms preciso en el diagnstico clnico. El test de Jobe sinovial de la articulacin glenohumeral para continuar
explora el supraespinoso, se realiza con el brazo en por la corredera bicipital. Debido a su cercana con el
abduccin en 90 y 30 hacia delante con el pulgar miran- manguito de los rotadores, cuando hay inflamacin se
do hacia el suelo; se pide al paciente que intente elevar suelen afectar ambos. Se piensa que la mayora de las
el pulgar hacia arriba contra resistencia. El test de Patte tendinitis bicipitales se producen por el impacto repeti-
explora el infraespinoso, con el hombro en abduccin de do del acromion y el ligamento coracoacromial sobre el
90 y la palma de la mano mirando al frente; se pide al tendn.
paciente que intente tocarse la nuca contra resistencia. La rotura suele ser aguda en jvenes (tras ejercicios vio-
El test de extensin del hombro sirve para explorar el lentos o traumatismos), mientras que en ancianos puede
redondo menor y el deltoides; se coloca al paciente con romperse por debilitamiento y atrofia del mismo; gene-
el hmero pegado al costado y el codo en flexin de 90, ralmente hay una degeneracin del manguito que da lugar
el explorador se coloca detrs y pide al paciente que a una sobrecarga del tendn bicipital para mantener la
intente tocarle con el codo. estabilidad del hombro.
Cuando la rotura es pequea, el movimiento del hombro Clnica. En la tendinitis bicipital hay dolor, sobre todo a
suele estar conservado pero, a medida que la rotura la palpacin del recorrido del tendn y a la supinacin
aumenta, la elevacin est ms limitada hasta ser susti- del brazo. Se explora el bceps mediante la maniobra de
tuida gradualmente por un encogimiento del hombro. En Yegarson, para ello se coloca al paciente con el codo fle-
los ancianos la limitacin funcional puede ser mnima xionado a 90 y el antebrazo en pronacin y debe inten-
pese a la presencia de rotura completa. tar la supinacin contrarresistencia. Si el tendn es ines-
Tratamiento. El hombro debe permanecer inicialmente table se saldr del surco bicipital y se producir dolor
en reposo, evitando la inmovilizacin completa. Los con la maniobra. Tambin la maniobra de Speed es til;
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ayudan a redu- se coloca al paciente con el brazo en extensin y supi-
cir el dolor y pueden acortar el periodo sintomtico. Se nacin, debiendo elevar el brazo contrarresistencia, en
recomienda iniciar ejercicios suaves en cuanto los sn- la tendinitis bicipital se producir dolor en la corredera
tomas lo permitan, para prevenir mayor limitacin. con esta maniobra.
En la rotura bicipital el dolor aparece en la cara anterior
Capsulitis adhesiva u hombro congelado del hombro de forma brusca tras un esfuerzo, adems
Fisiopatologa. Aparece a consecuencia de una sinovitis al perder su anclaje en el hombro aparece el vientre late-
inflamatoria difusa con posterior adherencia de la cp- ral del bceps, como una masa, en la porcin distal del
sula y una prdida del receso axilar normal y del volu- brazo (signo de Popeye).
men articular. Se producen depsitos de calcio en los ten- Tratamiento. El tratamiento de la tendinitis bicipital es
dones, que luego pueden reabsorberse de forma igual al de la tendinitis del manguito de los rotadores, la
espontnea en un periodo variable. infiltracin local con esteroides alivia el dolor y mejora
Clnica. Se trata de una patologa frecuente durante la 5- la movilidad. La rotura en jvenes precisa ciruga (ten-
6 dcada de la vida y se da con mayor frecuencia en dia- donesis), mientras que en ancianos el tratamiento es con-
bticos. Se produce una reduccin del movimiento de servador, para recuperar la funcionalidad.
abduccin mayor de 90 y est restringida la rotacin
externa, con una prdida de la rotacin interna. En oca- Inestabilidad glenohumeral
siones la prdida de movilidad es tan lenta que el pacien- Fisiopatologa. La inestabilidad puede estar motivada por
te no es consciente de la magnitud del problema, aun- rotura del labrum glenoideo, luxaciones traumticas o
que la instauracin puede ser brusca, en algunos casos. laxitud de los ligamentos glenohumerales. La ms fre-
El dolor no se reproduce mediante la palpacin, sino que cuente es la subluxacin anterior, y sta se suele produ-
aparece generalmente con el movimiento mximo y sobre cir mientras est realizando una maniobra de abduccin
todo por la noche. Es difuso, intermitente y suele irra- y rotacin externa.
diarse hacia el brazo. El proceso generalmente es auto- Clnica. La inestabilidad glenohumeral es frecuente en
limitado y se resuelve espontneamente en 10-12 meses, adultos jvenes deportistas. El paciente refiere dolor en
salvo que exista causa subyacente. el hombro y debilidad en el brazo (sndrome del brazo
Tratamiento. En el momento agudo puede ser de utili- muerto); puede referir tambin la sensacin de desliza-
dad el uso de AINE o las infiltraciones locales con este- miento hacia dentro y fuera del hombro. Mediante la
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prueba de aprensin se valora la estabilidad anterior; se AINEs, aplicando a continuacin el tratamiento especfico
coloca al enfermo en decbito supino con el brazo en para cada afeccin.
abduccin y rotacin externa y se realiza una presin
suave en direccin anterior, por detrs de la cabeza hume- Causas extrnsecas
ral. Si el hombro est a punto de luxarse el enfermo se El dolor en el hombro no siempre est causado por alte-
resiste. Para valorar la inestabilidad posterior se coloca raciones a este nivel. Tambin deben tenerse en cuenta alte-
el hombro en rotacin interna y abduccin tras una rela- raciones en estructuras cercanas que ocasionan dolor irra-
jacin mxima de la musculatura y se realiza presin en diado hacia el hombro.
direccin posterior, consiguiendo un crujido o una sublu-
xacin clara. Patologa cervical
Tratamiento. En los pacientes que tienen subluxacin del La enfermedad degenerativa y las discopatas pueden pro-
hombro sin dislocacin pueden ser tiles los ejercicios ducir dolor irradiado desde el cuello hasta el hombro. La
de rotacin. Cuando los episodios son repetidos se requie- hernia discal a nivel C5-C6 puede producir un dolor que
re intervencin quirrgica. imita al producido por la afectacin del manguito de los rota-
dores. Las molestias pueden ser agudas o paulatinas, empe-
Artrosis acromioclavicular oran durante las actividades fsicas y mejoran con el reposo
Fisiopatologa. La articulacin est en relacin con la nocturno.
parte superior del manguito de los rotadores, as cual- Es importante valorar ante todo hombro doloroso la situa-
quier alteracin de la superficie inferior provocar infla- cin de la columna cervical y, en caso de sospechar pato-
macin en el tendn supraespinoso (el ms superficial loga a este nivel, realizar estudio radiogrfico.
de los que componen el manguito). Las lesiones dege-
nerativas de esta articulacin producen un engrosamiento Lesin del plexo braquial
de la misma, dando lugar, mediante traumatismos de repe- Puede producir dolor que se acompaa de debilidad y
ticin, a una lesin en el manguito de los rotadores. atrofia de los msculos del hombro de forma precoz (en
Clnica. Es ms frecuente en ancianos. Se manifiesta como las primeras semanas). En los estudios deben incluirse radio-
tumefaccin de la articulacin afecta y dolor espontneo grafas de la columna cervical.
en la parte superior del hombro, que aumenta con la pal-
pacin de la interlnea articular y con la elevacin del Lesiones vasculares
brazo por encima de la cabeza y empeora al aducir el La ms grave es la trombosis aguda de la arteria axilar,
brazo sobre el trax. El dolor es de predominio noctur- generalmente tras traumatismos mecnicos repetidos o tam-
no, agudizndose al apoyo sobre el lado afecto. bin al levantar objetos pesados por la compresin y con-
Tratamiento. Consiste en reposo, AINE o inyeccin intra- tusin de la ntima de la arteria axilar, que provocan los ms-
articular de esteroides y/o anestsico. culos. Cuando se produce de forma aguda puede ser
necesario realizar trombolisis.
Osteonecrosis del hmero
Fisiopatologa. Puede producirse por compromiso de la Sndrome del estrecho torcico superior
circulacin del hueso. Hay 4 mecanismos conocidos que La compresin del plexo braquial y los vasos proximales
pueden darse de forma individual o combinados: rotura a nivel del desfiladero torcico es ms frecuente en mujeres.
mecnica, oclusin arterial, dao o presin sobre una Lo ms comn es la lesin del tronco interno del plexo bra-
arteria intacta y oclusin del flujo venoso. Adems puede quial y el dolor se irradia a travs del hombro hacia la super-
producirse por la administracin de esteroides, el abuso ficie interna del antebrazo, a veces hasta el 4 y 5 dedos de
de alcohol, el tabaquismo, la radiacin, cuadros de hiper- la mano. Adems se produce debilidad muscular, que impi-
coagulabilidad, la osteoporosis y las conectivopatas. de la elevacin de los brazos por encima de los hombros.
Clnica. Sntomas inespecficos. Muchos pacientes estn En el estudio radiogrfico se pueden observar las causas de
asintomticos o presentan dolor con escasa limitacin la disminucin del espacio (fractura clavicular desplazada o
para la movilizacin. con cayo de fractura, costilla cervical). El tratamiento ini-
Tratamiento. Analgesia y reposo. La progresin de la cialmente es conservador salvo cuando los sntomas se vuel-
lesin articular o la persistencia de la clnica son indi- ven debilitantes o refractarios.
cadores de tratamiento quirrgico.
Problemas adicionales del hombro
Artritis inflamatorias Aunque las causas ms frecuentes de dolor de hombro
Cualquier tipo de artritis inflamatoria (artritis reumatoi- han sido discutidas, una amplia variedad de condiciones
de, espondilitis anquilosante, artritis psorisica y artropatas pueden afectar al hombro, entre las que destacan: el sn-
microcristalinas) pueden producir dolor en el hombro. Todas drome hombro-mano (distrofia simptico refleja), enti-
forman parte de un cuadro sistmico, por lo que ser fun- dad poco conocida e infrecuente para el dolor en hombro.
damental la anamnesis, la exploracin fsica, el estudio ana- Est asociada con inflamacin difusa, dolor y cambios vaso-
ltico y, en el caso de artropatas por microcristales, la bs- motores distales en las extremidades superiores. El proble-
queda de los mismos en lquido sinovial. En todas ellas, tras ma aparece en personas mayores y a veces est relacionado
la determinacin de la causa, se debe aliviar el dolor con con el infarto de miocardio u otras afecciones cardiopul-
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Servicio de Urgencias
Reumatlogo Traumatlogo
dolor moderado (3-6) est indicado el tratamiento con opioi- TABLA 2. EQUIVALENCIA DE MORFINA Y FENTANILO TRANSDRMICO
des menores (codena, tramadol) analgsicos no opioi-
Morfina oral Morfina intravenosa Fentanilo transdrmico
des y en los pacientes con dolor > 6 (intenso o muy inten- (mg/24 h) (mg/24 h) (g/24 h)
so) est indicado iniciar tratamiento con frmacos opioides
25-65 8-22 25
mayores analgsicos no opioides. En un inicio se aposta-
ba por una estrategia en escalera. En la actualidad se ha visto 66-115 23-37 50
que no siempre esta estrategia es adecuada, y que puede 116-150 38-52 75
suponer un retraso inadecuado en el control del dolor. La 151-200 53-67 100
propuesta actual es el ascensor analgsico, utilizando el 201-225 68-82 125
frmaco necesario de acuerdo con la intensidad del dolor 226-300 83-100 150
sin necesidad de escalonamiento, aplicando el concepto de
inmediatez en la respuesta.
menores (codena, tramadol) y mayores (morfina, oxicodo-
Evaluacin del dolor oncolgico na, fentanilo). Por ltimo, no se debe utilizar meperidina en
Previo al inicio del tratamiento y tras valorar la intensi- tratamientos crnicos por sus efectos secundarios a nivel del
dad se deben indagar los mecanismos etiopatognicos sistema nervioso central (SNC).
mediante una sucinta pero exhaustiva historia clnica. Se
debe valorar en ella: 1) Tipo de dolor: somtico, visceral, Qu va utilizar?
neuroptico, mixto. 2) Comienzo del dolor, duracin y per- Se aconseja la utilizacin de la va oral siempre que sea
sistencia. 3) Factores desencadenantes: humedad, fro, ejer- posible la tolerancia y no se precise un control rpido del
cicio, ansiedad, etc. 4) Sntomas que acompaan al dolor: dolor. Es mejor tolerada. En casos de control urgente del
nuseas, vmitos, diarrea. 5) Efectos del dolor en las acti- dolor se optar por la va intravenosa o subcutnea. En los
vidades de la vida diaria: imposibilidad para aseo, afecta- ltimos aos se dispone del fentanilo transdrmico y del
cin de la relacin social y/o familiar, dificultad para la deam- bucal. Las guas insisten en que debera iniciarse en pacien-
bulacin. Esto puede llevar a una depresin reactiva y sta, tes con un adecuado control del dolor, y desaconsejan uti-
a su vez, causar ms dolor. 6) Especificar el tratamiento segui- lizarlo en pacientes con dolor inestable que requiere ajus-
do en casa de forma exhaustiva y los antecedentes en cuan- tes continuos. Cuando est bien controlado el dolor, se puede
to a utilizacin de analgsicos (tolerancia, efectos secunda- hacer una conversin segn figura en la Tabla 2.
rios). 7) Factores psicosociales: apoyo familiar, trabajo,
ansiedad ante la realizacin de pruebas complementarias Qu dosis usar?
prximas. 8) Historia oncolgica. Etiologa y estadio del Para ajustar la dosis de opioides es importante tener en
tumor, tratamientos quimioterpicos y radioterpicos reci- cuenta si el paciente ya segua tratamiento con ellos o es
bidos. Con todo ello se establecer la etiologa (secundaria la primera vez. Debido a la intensidad del dolor debemos
al tumor, secundaria al tratamiento del dolor, otras causas), asegurar antes del alta un adecuado control, y es aconseja-
la fisiopatologa y el tratamiento a seguir. En esta evaluacin ble para titular la dosis que permanezca en observacin de
es importante descartar en primer lugar las emergencias onco- urgencias al menos durante 24 horas. En caso de no ade-
lgicas: fracturas seas patolgicas, metstasis cerebrales, cuado control se solicitar ingreso.
compresin medular aguda, metstasis leptomenngeas, cua-
dros infecciosos (abscesos) y obstrucciones de vsceras hue- Va oral
cas (uropata obstructiva, obstruccin intestinal, peritonitis Se administran de 5-15 mg de sulfato de morfina de
aguda tras perforacin de vscera hueca). Si se llega a algu- liberacin rpida o equivalente y se evala su eficacia y
no de estos diagnsticos el control del dolor implica el tra- efectos secundarios a la hora de administrarlo, en pacien-
tamiento de la causa, adems de un adecuado control anal- tes que inician su tratamiento con opioides. En pacientes
gsico. que ya toman tratamiento con opioides la dosis de ataque
es un 10-20% de la dosis diaria que se utiliza o equiva-
Control analgsico de las crisis de dolor agudas (EVA > 4) o lente (Tabla 3). Pueden ocurrir tres situaciones tras el tra-
dolor crnico con EVA (> 6) en urgencias tamiento:
Es importante decidir el opioide a utilizar, la va de admi- Dolor EVA < 3. Continuar la misma dosis y reevaluar cada
nistracin, la dosis requerida y asegurar el adecuado control 3 horas para ver la dosis que son necesarias. Hacer un
de sus efectos secundarios. seguimiento de 24 horas para calcular la dosis total dia-
ria y convertir a sulfato de morfina de liberacin retar-
Qu opioide utilizar? dada ajustando la dosis cada 12 horas. Adems se da un
En estas dos situaciones est indicada la utilizacin de 10-20% de la misma dosis en forma de liberacin inme-
inicio de medicacin opioide mayor agonista (morfina, fen- diata como dosis de rescate.
tanilo, oxicodona). Se desanconseja el uso de agonistas par- Dolor EVA 4-6. Repetir la misma dosis de sulfato de mor-
ciales (buprenorfina) y de agonistas-antagonistas (pentazo- fina de liberacin inmediata y reevaluar en 1 hora. Cuan-
cina). Su uso en pacientes en tratamiento crnico con do se consiga el control, reevaluar cada 3 horas y hacer
opioides puede precipitar un sndrome de abstinencia. Tam- un seguimiento de 24 horas para calcular la dosis diaria
bin est desaconsejada la utilizacin conjunta de opioides total y la dosis de rescate segn lo dicho anteriormente.
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Dolor > 6 (sin cambios o aumento). Incrementar la dosis nica, se debe considerar un diagnstico alternativo. Tras un
un 50-100%, si tras dos o tres ciclos de tratamiento no adecuado control de la situacin clnica, hay que consi-
se consigue un control, considerar titular la dosis por va derar un cambio de opioide para un control del dolor o la
intravenosa y reevaluacin diagnstica del dolor que nos retirada del mismo.
permita utilizar frmacos coadyuvantes o tratamientos
alternativos. Cuando se consiga el control, reevaluar cada Descartar la existencia de sndromes dolorosos especficos
3 horas y hacer un seguimiento de 24 horas para calcu-
lar la dosis diaria total y la dosis de rescate segn lo dicho Dolor asociado a inflamacin
anteriormente. En estos casos puede ser muy til la asociacin de AINEs
o glucocorticoides al tratamiento con opioides. En el dolor
Va intravenosa seo, tras descartar la emergencia oncolgica (fractura pato-
Se utilizan 2-5 mg de sulfato de morfina en bolo o equi- lgica, compresin medular) se debe insistir en asociar tra-
valente y se evala su eficacia y efectos secundarios a los 15 tamiento con AINEs. El AINE ms seguro es el ibuprofeno
minutos de administrarlo, en pacientes que inician su tra- con dosis de 400-600 mg, se pueden dar hasta 4 veces al da
tamiento con opioides. En pacientes que ya toman trata- y la dosis mxima de 3.600 mg. En casos de dolor agudo
miento con opioides la dosis de ataque es un 10-20% de la intenso se puede recurrir al ketorolaco de 15-30 mg cada
dosis diaria que se utiliza o equivalente (Tabla 3). En caso 6 horas por va intravenosa, pero su uso no debe sobrepasar
de utilizar la va subcutnea las dosis son las mismas, pero los 3-5 das. En pacientes con riesgo de toxicidad gastroin-
la evaluacin se debe hacer a los 30 minutos. Al igual que testinal se debe asociar inhibidor de la bomba de protones
con la administracin oral se puede controlar totalmente el (omeprazol 20 mg/da) y se debe vigilar la toxicidad a nivel
dolor (EVA < 3), permanecer estable (EVA 4-6) o no conse- renal sobre todo en pacientes con hipertensin, insuficien-
guir un adecuado control (EVA > 6) y entonces se actuar de cia renal crnica y edad avanzada. Cuando se trata de mets-
la misma manera que en la administracin oral, pero por va tasis nicas como causa del dolor hay que considerar la inter-
intravenosa. consulta con el onclogo radioterpico para el adecuado
control analgsico. En dolores difusos por metstasis mlti-
Control de los efectos secundarios ples se debera probar la utilizacin de bifosfonatos de lti-
Siempre que se inicie tratamiento con opioides se debe ma generacin (pamidronato (90 mg/i.v. dosis nica cada
explicar bien a la familia el objetivo deseado, los efectos 4 semanas), zolendronato (4 mg/i.v. dosis nica cada 4 sema-
secundarios del tratamiento, insistiendo en sus medidas pre- nas), glucocorticoides (dexametasona 4 mg/6 h) y conside-
ventivas, y la escasa o nula dependencia que crea en los rar la indicacin de quimioterapia especifica (cnceres de
pacientes el uso de frmacos opioides, cuando se utilizan mama y prstata) por lo que se debe consultar con el onc-
con fines analgsicos. El control de los efectos secundarios logo mdico. En pacientes con dolor persistente a pesar de
es fundamental para evitar su retirada precoz. Para evitar el estas medidas se valorar interconsulta con la unidad del
estreimiento asociado se insistir en la ingesta de agua, la dolor (bloqueos nerviosos, opioides y anestsicos a nivel epi-
movilizacin del enfermo y la ingesta de fibra. Adems, dural) e incluso el planteamiento de cirugas antilgicas.
suele ser necesaria la asociacin de laxantes (lactulosa, lac-
titol) cada 8 horas. Tambin debe prescribirse la utilizacin Dolor por compresin o inflamacin nervios
de agentes antiemticos en caso de nuseas (metoclopra- Se debe asociar tratamiento con glucocorticoides. Prefe-
mida 10-20 mg cada 6 horas, haloperidol 1 mg oral cada 6- rible dexametasona. La dosis de choque es 8 mg y poste-
8 horas) y en caso de prurito se asociaran antihistamnicos riormente 4 mg cada 6 horas. Se debe vigilar la aparicin de
H1. Otros efectos secundarios ms graves (delirium, seda- efectos secundarios (hiperglucemia, retencin hidrosalina,
cin y depresin respiratoria) obligarn a buscar causas hipertensin).
secundarias (metstasis, alteraciones hidroelectrolticas,
etc.). En caso de depresin respiratoria o delirium grave se Dolor neuroptico
utilizar naloxona (diluir 1 ampolla de 0,4 mg en 9 mL de En este dolor ms resistente al tratamiento con opioides
salino, y administrar 1-2 mL cada 30-60 segundos). Si tras se debe considerar ensayar asociar tratamiento con antide-
administrar 1 ampolla no se ha revertido la situacin cl- presivos o anticonvulsivantes.
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TABLA 1. ETIOLOGA DEL DOLOR DE GARGANTA loga recurrente, es probable que exista una funcin inmu-
nolgica algo comprometida, caracterizada por una pro-
Faringitis
Virales duccin disminuida de inmunoglobulinas locales, un menor
Adenovirus (fiebre adenofaringoconjuntival) nmero de clulas presentadoras del antgeno y un cambio
Enterovirus (herpangina, sndrome boca-mano-pie) en los valores relativos de los linfocitos T.
Epstein-Barr y citomegalovirus (mononucleosis infecciosa)
Herpes simplex CLNICA
Influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus
Bacterianas
Sntomas y signos
Streptococcus pyogenes grupo A
Estreptococo grupos B, C, G La clnica se caracteriza por dolor de garganta, odino-
Corynebacterium diphteriae (difteria) fagia, sensacin de cuerpo extrao farngeo, incluso voz ocu-
Arcanobacterium haemolyticum (adolescentes) pada o en patata caliente, acompaado o no, segn su
Neisseria gonorrhoeae etiologa, de fiebre. Para establecer el diagnstico se debe
Anaerobias (Bacteriodes, Fusobacterium, Peptoestreptococcus) explorar la faringe y objetivar los cambios presentes en ella
Hongos (hiperemia, secreciones mucopurulentas, edema, presencia
Candida (inmunodeprimidos)
o no de placas). El inters fundamental radica en diferenciar
Otras
Sequedad ambiental, tabaco, alcohol, obstruccin nasal aquellos casos que requieren inexcusablemente tratamien-
Avitaminosis A y B to antibitico ( Streptococcus pyogenes , -hemoltico del
Qumica (ingestin de lcalis u otros custicos, reflujo gastroeso- grupo A), por ser susceptible de complicaciones locales y/o
fgico) sistmicas, de aquellos que precisan tratamiento sintomti-
Cuerpo extrao (espina, hueso) co (cuadros virales) o tratamiento de la enfermedad de base.
Dermatolgicas (Stevens-Johnson, Behet, pnfigo y penfigoide) Sin embargo, en ocasiones es imposible distinguir una amig-
Infecciones cervicales profundas dalitis viral de una bacteriana basndose en la clnica y en
Flemn/absceso periamigdalino, retrofarngeo, laterofarngeo los hallazgos exploratorios, aunque hay que guiarse de los
Otras infecciones parmetros referidos en la Tabla 2 y de los cuadros clnicos
Adenitis cervical, epiglotitis (Haemophilus influenzae tipo b) acompaantes (rinosinusitis, conjuntivitis, adenitis cervical
Otras causas y bronquitis).
Enfermedad de Kawasaki, tiroiditis, neuralgias, artrosis cervical, sn-
drome de Eagle (apfisis estiloides alargada y/o calcificada), tumo- Exploraciones complementarias
res farngeos (epidermoides, hematolgicos) y supraglticos Deteccin rpida del antgeno del S. pyogenes: es muy
especfica (> 90%), pero con una sensibilidad variable
de unos estudios a otros (55-82%). Su utilizacin ha redu-
aerodigestivo superior a nivel farngeo. Las amgdalas pro- cido la prescripcin de antibiticos en las faringitis.
ducen y secretan inmunoglobulinas (IgA e IgM) durante los Cultivo de exudado farngeo: se realiza antes de iniciar
primeros aos de vida, siendo la primera lnea de defensa el tratamiento antibitico, cuando la prueba de deteccin
de nuestro organismo, protegiendo la mucosa del tracto aero- rpida sea negativa o no se disponga del test rpido.
digestivo de agresiones externas. Las afecciones respirato- Hemograma: no siempre sirve para distinguir el origen
rias superiores, muy frecuentes en las primeras pocas de la vrico del bacteriano, aunque existen hallazgos carac-
vida, van a provocar inflamaciones repetitivas de este siste- tersticos, como la presencia de leucopenia con linfoci-
ma, es por ello que estos procesos presenten el mayor pico tosis (viral), leucocitosis con neutrofilia (bacteriano), una
de incidencia entre los 3 y los 15 aos. linfomonocitosis atpica (mononucleosis infecciosa) y la
alteracin de las tres series sanguneas (sospecha de malig-
Factores desencadenantes nidad hematolgica).
La propagacin de microorganismos involucrados en estos Hemocultivo: se realizar antes de iniciar la antibioti-
procesos se hace a travs de las gotitas de Pflgge o las manos coterapia en pacientes con fiebre elevada y mal estado
del husped, lo que requiere el contacto directo entre per- general o con infecciones cervicales profundas.
sonas, estando favorecido por el hacinamiento. Factores de Serologa: en general no se suele solicitar de urgencias,
carcter irritativo de origen respiratorio (tabaco, contami- salvo en casos en que se sospechen ciertas patologas y
nacin y obstruccin nasal), digestivos (alcohol, alimentos se quiera confirmar el diagnstico, como la prueba de
calientes, reflujo o regurgitacin gastroesofgica e infeccio- Paul-Bunnell (anticuerpos heterfilos) para el diagnsti-
nes bucodentales) y generales (gota, diabetes, dislipemias, co de mononucleosis infecciosa. Se detecta en el 75%
HTA, uremia, sndrome de Plummer-Vinson, sndrome de de los pacientes al final de la primera semana y en el 90%
Sjgren), van a predisponer a padecer esta afeccin. durante la tercera semana. Puede persistir durante varios
meses despus de la fase aguda. Es frecuente en nios
Patogenia menores de 4 aos la presencia de falsos negativos, as
La patogenia exacta de una amigdalitis aguda no est del como falsos positivos en enfermedades linfoproliferati-
todo aclarada; es probable que se produzca la obstruccin vas. En ocasiones, tambin se solicitan serologas ante la
de una cripta, lo que provocara el sobrecrecimiento y la sospecha de una angina herptica o sospecha de sfilis
invasin del resto del tejido amigdalar. En los casos de pato- farngea.
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Neuralgia Tiroiditis
Esteroides
Tratamiento sintomtico
Carbamacepina AAS
Anormal
Pultcea Congestiva
Adenopatas Poca afectacin
Fiebre
Irritacin Catarro
Faringo-
amigdalitis
bacteriana
Faringo-
Tratamiento
amigdalitis
sintomtico
Especiales Estudio analtico viral
Antibiticos v.o. 10 das
o
Membranas Descartar difteria Ingreso Penicilina-benzatina 1 vial i.m.
Herpangina: de carcter epidmico, provocada por el caracteriza por lceras nicas o mltiples de la mucosa
virus Coxsackie del grupo A. Se caracteriza por intenso oral de 2-3 mm, que provocan intenso dolor y con ten-
dolor farngeo y a la exploracin las amgdalas y el pala- dencia a recidivar. Se debe diferenciar de las provocadas
dar presentan gran eritema con vesculas, que se rompen. por custicos o las de la enfermedad de Behet (en la que
Angina herptica: producida por el herpes simple o el tambin puede encontrarse uvetis, aftas genitales y dolo-
zoster (cuando es unilateral), a diferencia de la anterior res articulares).
o tiene carcter epidmico. Angina diftrica: afeccin muy grave por su afectacin
Estomatitis aftosa: de etiologa dudosa (vrica o hiper- sistmica (parlisis, miocarditis) y por su probable exten-
sensibilidad retardada a estreptococos -hemolticos) se sin larngea (croup) producida por el Corynebacte-
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rium diphteriae, pero de rara presentacin por las cam- Faringoamigdalitis crnicas
paas de vacunacin. Clnicamente cursa de forma simi- Inespecficas: son cuadros clnicos ms discutidos. Es una
lar a la angina de Plaut-Vincent, pero el exudado es de las enfermedades de mayor incidencia en el ser huma-
ms sucio y membranoso, con sangrado al despren- no, derivadas de factores de carcter irritativo o general.
derlo. Se caracterizan por una sintomatologa variada, como odi-
Candidiasis farngea: aunque la Candida es un hongo nofagia matutina, casi exclusiva de la deglucin en vaco,
saprfito, en situaciones de inmunodeficiencias, diabe- sensaciones dolorosas espontneas que empeoran al
tes o embarazo pueden provocar patologa. Se caracte- hablar, rinorrea pegajosa posterior, carraspeo, repeticin
riza por eritema farngeo y lesiones blanquecinas ligera- de las degluciones y sensaciones constrictivas de ahogo.
mente inflamadas en la boca. La progresin de la A la exploracin se puede encontrar una faringe enroje-
enfermedad haca el esfago nos debe hacer sospechar cida y brillante (simple o catarral) o la presencia, por
una inmunodeficiencia grave. detrs de los pilares posteriores, de cordones posteriores
Sfilis farngea: se puede presentar como un chancro blan- o folculos linfoides en pared posterior (hipertrfica) o,
do no doloroso y adenopatas satlites. El diagnstico es menos frecuentemente, una faringe amplia y adelgazada
analtico ante la sospecha clnica. (atrfica). En ocasiones la afectacin est circunscrita a
Amigdalitis de las enfermedades exantemticas: pro- las amgdalas palatinas con formas hipertrficas que gene-
pias de la infancia. ralmente presentan caseum en el interior de las criptas,
Escarlatina: producida por la exotoxina del estrepto- atrficas (amgdalas intravlicas con pilares anteriores
coco del grupo A o, ms raramente, por la del estafilo- eritematosos), o a la amgdala lingual, con mayor fre-
coco; cursa con una faringitis roja, con adenopatas cer- cuencia en amigdalectomizados.
vicales dolorosas, una erupcin caracterstica y la lengua Especficas, entre las que se encuentra la tuberculosis
aframbuesada. farngea, que puede provocar lesiones de aspecto car-
Sarampin: es tpico que preceda un enantema blan- noso que a la expresin dejan salir unos ndulos ama-
quecino generalmente a nivel de la mucosa yugal del rillentos (piel de naranja), y la sfilis secundaria (placas
2 molar conocido como manchas de Koplic. mucosas con induraciones papulares) y la sfilis terciaria
(goma sifiltico o sifiloma difuso).
Anginas hematolgicas
Se deben sospechar ante una amigdalitis de evolucin TRATAMIENTO
trpida a pesar de una actuacin correcta, ya que en muchas
ocasiones un cuadro amigdalar es el inicio de una enfer- Medidas generales
medad hematolgica. Se tratarn los sntomas con antipirticos, analgsicos-
Angina agranuloctica (angina de Schultze): caracteri- antiinflamatorios no esteroideos (evitar el uso de AAS en
zada por necrosis en boca y faringe con abundantes detri- nios), junto con colutorios alcalinos a base de agua bicar-
tus y fetidez, en pacientes neutropnicos o de edad avan- bonatada. En los casos con gran edema resultarn tiles
zada con mal estado general, odinofagia intensa y fiebre. los corticoides (prednisona o metil-prednisolona 1 mg/kg/da
Angina de la leucemia aguda: se presenta generalmen- en dosis nica o en tres dosis). Se recomendar ingesta de
te en forma de una gran hipertrofia amigdalar y gingival lquidos abundantes.
con exudado necrtico.
Hipertrofia amigdalina unilateral: si no es conocida pre- Tratamiento antibitico
viamente, en su aparicin aguda se debe descartar lin- Estar indicado en los siguientes casos de faringoamig-
foma. dalitis aguda:
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Tratamiento de eleccin
Penicilina V 250-500 mg/8 horas va oral (v.o.) (nios, 40
mg/kg/da en 2 dosis, mximo, 500 mg/12 horas) durante 10
das.
Alternativas
Amoxicilina, 0,5-1 g/12 horas v.o. durante 7-10 das
(nios, 50 mg/kg/da en 2 dosis durante 10 das), cefalospo- FIGURA 4. FLEMN PERIAMIGDALINO IZQUIERDO.
rinas, telitromicina (no en menores de 12 aos) y clindami-
cina.
COMPLICACIONES
Intolerancia oral o incumplimiento teraputico Se pueden distinguir dos tipos de complicaciones, loca-
Penicilina-benzatina intramuscular, dosis nica de les o a distancia.
600.000 U, si menos de 27 kg, o 1.200.000 U, si ms de
27 kg. Locales
Absceso periamigdalino: es la complicacin de vecin-
Sospecha de reaccin alrgica grave a penicilina dad ms frecuente. Se provoca por la coleccin de pus
Se utilizar eritromicina, 500 mg/6 horas o 30 mg/kg/da entre la cpsula amigdalina y la musculatura del paladar.
(3 dosis) 10 das, claritromicina, unida 500 mg a 1 g cada Clnicamente se caracteriza por una exacerbacin del
24 horas 6 das en adultos o 15 mg/kg/da en nios (2 dosis, dolor de garganta con focalizacin en uno de los lados,
10 das) o azitromicina, 500 mg/da o 10 mg/kg/da (1 dosis, provocando odinofagia intensa, voz en patata caliente
5 das), en reas con baja tasa de resistencia o con confir- y, en ocasiones, trismus. A la exploracin se observa una
macin de su eficacia mediante antibiograma. asimetra del paladar blando ipsilateral con desplaza-
miento hacia la lnea media de la amgdala afecta (Figu-
Fracaso teraputico ra 4). Inicialmente se mostrar flemonosa para, posterior-
En muchas ocasiones se debe a que la etiologa es vrica mente, abscesificarse. El tratamiento consiste en drenaje
y, por lo tanto, se podr retirar la terapia antibitica pero, del absceso, antibioticoterapia (penicilina G sdica 4-6
ante un fracaso real, se puede pautar amoxicilina/clavul- millones de unidades intravenosa (i.v.) cada 6 horas aso-
nico (875/125 mg/8 horas 8-10 das o 2 g/12 horas 7 das en ciado a metronidazol, 500 mg cada 8 horas i.v. o clin-
adultos o 40-50 mg/kg/da en nios) para eliminar los pro- damicina, 600 mg/8 horas) y antiinflamatorios. La amig-
bables grmenes productores de -lactamasa. dalectoma est indicada si ha habido dos o ms abscesos.
Absceso laterofarngeo: poco frecuente pero como con-
Tratamiento de las formas especiales secuencia de la mala evolucin de otros abscesos de
Viene referido en la Tabla 3. vecindad (periamigdalinos, dentarios, mastoiditis, cuer-
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pos extraos). Clnicamente se presentan como dolor y Radiografa anteroposterior y lateral de cuello en el abs-
tumoracin laterocervical con mal estado general. La cl- ceso retrofarngeo.
nica es variable segn su localizacin desde medializa- Dejar en observacin de urgencias
cin de la amgdala y trismus a tromboflebitis de la vena Faringoamigdalitis graves para antibitico y analgesia
yugular (que se puede asociar a abscesos metastsicos i.v.
pulmonares y osteoarticulares, cuadro conocido como Criterios de ingreso hospitalario
sndrome de Lemierre) y, en casos muy raros, rotura caro- Faringoamigdalitis con fiebre muy alta e intolerancia
tdea. El diagnstico es clnico-radiolgico (TC) y su tra- oral; hipertrofia amigdalar grave que provoque obs-
tamiento consistir en el desbridamiento quirrgico, anti- truccin respiratoria alta y precise tratamiento corti-
bioticoterapia de amplio espectro i.v. y antiinflamatorios. coideo i.v.; manifestacin de enfermedad sistmica
Absceso retrofarngeo: coleccin de pus situada entre grave; complicaciones supuradas o sospecha de difte-
la pared posterior de la faringe y la columna cervical ria, epiglotitis o sndrome de Lemierre.
en relacin con adenoiditis (nios) y con cuerpos extra- Tratamiento inicial
os o yatrogenia (intubaciones, endoscopias). No se Faringoamigdalitis no complicada o molestias farn-
acompaa de trismus, pero puede comprometer la va geas: paracetamol o AINE (tipo ibuprofeno) y coluto-
respiratoria superior o progresar hacia una mediastinitis. rios alcalinos.
Angina de Ludwig o absceso del suelo de la boca: como Faringoamigdalitis bacteriana: penicilina o amoxicili-
consecuencia de un absceso dentario o de una infeccin na-clavulnico y AINEs.
de las glndulas salivales submandibulares o sublingua- Abscesos amigdalinos: penicilina G sdica + metroni-
les. Clnicamente se caracteriza por tumoracin doloro- dazol o clindamicina, y analgsicos i.v.
sa en zona submandibular con aparicin de trismus si se Aftosis, herpes y herpangina: AINE o corticoides orales
extiende al espacio pterigomaxilar. Puede comprometer y/o tpicos.
la va area, llevando a la intubacin precoz o una tra- Epiglotitis: ceftriaxona i.v.
queotoma, y progresar hacia una mediastinitis. Su trata- Valoracin por el especialista ORL
miento es a base de antibiticos i.v., drenaje en fase de En procesos de ms de 2 semanas de evolucin o recu-
absceso y tratamiento del foco que origin el absceso. rrentes
Para valorar drenaje de complicaciones supuradas si se
A distancia sospecha difteria o ante una duda diagnstica que pueda
Se trata de patologas de patogenia autoinmune, atribui- influir decisivamente en el tratamiento.
das a que las protenas de ciertos rganos son similares a los
antgenos de la cpside del estreptococo -hemoltico del
grupo A. Actualmente son infrecuentes desde que se realiza REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
un tratamiento antibitico correcto frente a este germen. Campos Baales ME, Lpez Campos D, Lpez Aguado D. Fisio-
Fiebre reumtica: se trata de una enfermedad reumtica patologa del anillo linftico de Waldeyer. En: Surez C, Gil-
con una elevada morbimortalidad que afecta fundamen- Carcedo LM, Marco J, Medina JE, Ortega P, Trinidad J, eds. Trata-
talmente a las vlvulas cardiacas pero tambin provoca do de Otorrinolarinologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. 2 ed.
Tomo III. Buenos Aires, Madrid: Mdica Panamericana; 2008. p.
afectacin de las cpsulas articulares, el sistema ner-
2369-83.
vioso central y la piel.
Glomerulonefritis aguda: cuadro que aparece a los pocos Carpio Garca C, de la Torre Esp M. Dolor de garganta. Infec-
das de una infeccin por estreptococo del grupo A, carac- ciones cervicales profundas. En: Domnguez Ortega G, Molina
terizado por hematuria, hipertensin e insuficiencia renal. Cabaero JC, de la Torre Esp M, eds. Manual de Urgencias Pedi-
Se trata de un cuadro autolimitado si se controla la insu- tricas. Madrid: Ergon; 2008. p. 737-51.
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si F et al. Documento de consenso sobre Tratamiento antimicro-
PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders biano de la faringoamigdalitis. Acta Otolaringol Esp 2003; 54:
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Es un trastorno de la conducta, obsesivo-compulsivo, con Gerber M. Diagnosis and treatment of pharyngitis in children.
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Test rpido del antgeno del Streptococcus pyogenes, cedo Saudo E. Faringitis. En: Surez C, Gil-Carcedo LM, Marco
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este germen. Aires, Madrid: Mdica Panamericana; 2008. p. 2385-400.
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Plexo cervical. Formado por los cuatro nervios cervica- teus, Staphylococcus aureus (fornculo). La infeccin est
les inferiores, sus ramas superficiales son bsicamente favorecida por los baos en piscina o mar o por manipula-
sensitivas. La sensibilidad del odo est recogida por la ciones del conducto.
rama occipital, que recoge la sensacin dolorosa de la Se manifiesta por dolor intenso, que aumenta al presio-
piel por detrs del pabelln auricular y por el nervio auri- nar el trago o traccionar del pabelln. Tambin puede apa-
cular, que recoge la sensacin dolorosa de la piel de la recer sensacin de taponamiento. La otoscopia suele ser
cara en la regin del ngulo de la mandbula, lbulo del dolorosa y muestra edema de las paredes del conducto, que
pabelln auricular y piel de la mastoides. en ocasiones pueden llegar a obturar por completo el con-
Esta inervacin compartida con diferentes nervios y dis- ducto auditivo externo. Es frecuente la coexistencia de oto-
tintas estructuras hace entender la otalgia referida cuan- rrea escasa, de carcter purulento o epidrmico. La mem-
do el problema est en estructuras como la cavidad oral, brana timpnica es normal, aunque a veces no es visible y
orofaringe, hipofaringe, laringe, senos, fosas, cuello o entonces debe pensarse en la asociacin a OMA.
articulacin temporomandibular. Estas estructuras habr En diabticos, ancianos e inmunodeprimidos, la OE puede
que estudiarlas una vez comprobado que el odo en sus evolucionar a una otitis externa maligna o necrotizante, en
zonas de piel, CAE y odo medio son normales. la que la infeccin se extiende a tejidos blandos circundan-
tes, hueso temporal y base del crneo. Cursa como una OE
CLNICA rebelde al tratamiento, apareciendo dolor tico persisten-
A continuacin se revisa la clnica de las patologas ms te, otorrea purulenta con tejido de granulacin durante varias
frecuentes en las diferentes localizaciones (Tabla 1), divi- semanas y afectacin de pares craneales (VII, X, XI). Es til
dindolas en causas de otodinia o de otalgia referida. para el diagnstico la TC, la RMN y la gammagrafa con galio
o tecnecio.
Otodinia
Tratamiento
Pabelln auricular Recomendar no mojarse el odo.
Gotas antibiticas tpicas hasta llenar el conducto, que
Pericondritis asocien un antibitico y un antiinflamatorio corticoi-
Se trata de la inflamacin del pabelln auricular, el cual deo (neomicina, polimixina B e hidrocortisona), 3 gotas
se encuentra edematoso, rojo y caliente. Suele ser secunda- cada 8 horas durante 7 das. Las gotas de ciprofloxacino
rio a traumatismo, hematoma infectado o a ciruga. Suele con corticoide son una buena alternativa. Si el conduc-
infectarse por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus to est muy estrechado por el edema y no pueden colo-
aureus. Se precisa un tratamiento antibitico temprano con carse las gotas, se puede introducir un trozo de algo-
desbridamientos para evitar cicatrices que terminan en un dn o gasa impregnada en estos productos y mantenerlo
pabelln en coliflor. durante 48 horas, aplicando mientras tanto las gotas ti-
cas sobre ese taponamiento.
Herpes zoster tico Analgesia: paracetamol 650 mg cada 8 horas y calor seco
Producido por el virus varicela zoster, produce una oto- local.
dinia intensa o quemazn, seguida varios das despus de Si existe un componente inflamatorio importante de par-
aparicin de lesiones vesiculosas en concha o piel de CAE. tes blandas circundantes, aadir un antibitico oral de
Puede existir tambin hipoacusia y vrtigo. Puede asociarse amplio espectro como amoxicilina-clavulnico 875/125
a una parlisis facial perifrica (sndrome de Ramsay-Hunt). mg/8 horas, ciprofloxacino 500 mg/12 horas en mayores
En este caso aparecen vesculas en tmpano e incluso en oro- de 18 aos, 7 das y un AINE como dexketoprofeno 25
faringe e hipofaringe. mg cada 8 horas o piroxicam 20 mg al da.
La otitis externa necrotizante o maligna se trata con des-
Tratamiento bridamiento bajo microscopio y antibiticos anti-Pseu-
Antiviral oral: aciclovir oral 800 mg/4 horas (respetando domonas como el ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas,
las horas de sueo); brivudina 125 mg al da, famciclovir por va intravenosa (tomar muestra para cultivo pre-
500 mg/8 horas o valaciclovir 1.000 mg/8 horas; 7 das viamente). Ante la sospecha de este tipo de otitis, el en-
Aciclovir en pomada sobre lesiones vesiculosas cada 8 fermo debe ser derivado al servicio de urgencias del
horas. hospital, especialmente si es diabtico, anciano o inmu-
Si existe parlisis facial asociada, pauta descendente de nodeprimido.
corticoides durante tres semanas (prednisona, dosis ini-
cial 1 mg/kg) y revisin por ORL en tres semanas. Otomicosis
Es un tipo de otitis externa aguda pero de origen fngico.
Conducto auditivo externo Los hongos causantes son el Aspergillus niger, seguido de
Candida albicans. Suele aparecer en el seno de una infeccin
Otitis externa aguda bacteriana crnica, en pacientes multitratados con antibiti-
Infeccin bacteriana de la piel del CAE, bien circuns- cos tpicos que no terminan de mejorar o en circunstancias
crita (fornculo) o difusa, est producida generalmente por: que favorecen la humedad y el calor dentro del conducto. Se
Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus, enterobacterias, Pro- manifiesta ms que por otodinia intensa, por otorrea, picor y
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Tratamiento
Antibitico oral durante 10 das: amoxicilina-clavulni-
co 875/125 mg/8 h; cefuroxima axetilo 250 mg/12 h.
En alrgicos a betalactmicos: macrlidos como la cla-
ritromicina 250 mg/12 h o 500 mg/24 h.
Analgesia: paracetamol 650 mg/8 h o metimazol y calor
seco local.
Asociar gotas ticas de neomicina, polimixina B e hidro-
cortisona: 3 gotas/8 h en caso de perforacin timpnica
FIGURA 1. OTITIS MEDIA AGUDA CON MEMBRANA TIMPNICA ERITEMATOSA Y LEVE- con otorrea.
MENTE ABOMBADA. Si la OMA est acompaada de un cuadro catarral, deben
administrarse tratamientos descongestivos nasales para
aliviar la congestin nasal y mejorar la ventilacin de
sntomas derivados de la oclusin del CAE. En la otoscopia la trompa de Eustaquio. Ejemplo, oximetazolina, 1 pul-
aparece descamacin en el CAE, otorrea amarillenta, hifas verizacin cada 12 h, durante 5 das.
amarillentas o negruzcas y acmulo de esporas en forma de Se desaconsejan las gotas tpicas analgsicas.
puntos negros o exudados algodonosos. En ocasiones la oto-
rrea es abundante, no dejando ver bien las hifas. Otitis media crnica
La otitis media crnica, sea sta simple o colesteatoma-
Tratamiento tosa, no produce dolor. Si hay otodinia hay que pensar en
No mojar odos. complicaciones. El paciente se presenta si est infectado con
Limpieza cuidadosa del CAE, con aspirador de conduc- otorrea ms o menos maloliente no dolorosa, que habr que
to. Esto es muy importante y debe repetirse cada uno o tratar con antibiticos tpicos y aspiracin de la misma.
dos das. Otra forma de limpiar el conducto es hacer lava-
dos con una solucin de alcohol de 70 boricado a satu- Cncer de odo medio
racin, una vez al da antes de aplicar el antifngico. Si duele es por infeccin secundaria o compromiso de
Antifngicos locales: clioquinol, 3 gotas/8 h durante 15- estructuras nerviosas al infiltrar. A sospechar en casos de oto-
30 das. rrea crnica que no cede al tratamiento tpico antibitico
Analgesia para aliviar el dolor. correctamente realizado.
la parte posterior del pabelln y sobre el mastoides. El Neuralgia del nervio vidiano
signo de parlisis del nervio hace clara la etiologa de este Otalgia referida de la inflamacin de este nervio en su
dolor. canal con dolor acompaante en cara, cabeza y cuello de
forma unilateral.
Mastoiditis aguda
Suele ser secundaria a una otitis media aguda, pero no Lesiones inflamatorias, traumticas o neoplsicas del cuello,
siempre. La causa suele estar en la obstruccin del aditus faringe y laringe
ad antrum, conducto que comunica la caja timpnica con stas producen otalgia refleja va el dcimo par, a tra-
la mastoides. Esta comunicacin se puede obstruir por vs del nervio de Arnold. Ejemplo sera un carcinoma larn-
edema, cicatriz, plipo o secreciones. El dolor se produce geo, que puede comenzar con otalgia, o bien un cuerpo
por distensin y acompaa al eritema, edema y desplaza- extrao en la regin del seno piriforme.
miento del pabelln hacia delante y abajo. El dolor es pro- Los abscesos cervicales profundos pueden dar tambin
gresivo y se irradia a mandbula o cuello. Es signo de mala otalgia referida.
evolucin, precisando, si el tratamiento antibitico de amo- Lesiones dentales como abscesos o molares en mal esta-
xicilina-clavulnico o de ceftriaxona intravenosos no es efi- do dan otalgia referida, va nervio trigmino. Tpica es la
caz, un drenaje quirrgico por miringocentesis y mastoi- otalgia de los nios en el momento de la denticin.
dectoma.
El dolor en una otomastoiditis o de un tumor surge de Carotidinia
la periostitis secundaria al compromiso seo o inflamacin Otalgia referida asociada a dolor en la zona del seno
de la duramadre por la extensin intracraneana o por el com- carotideo, cartida comn y externa, mediada por el vago,
promiso del seno lateral. causada por la inflamacin de estas localizaciones.
Otorrea: puede ser debida a una OMA, a una OE o una ciones que hemos descrito con ms detalle y que constitu-
otomicosis. Si mejora el dolor con la otorrea, sugiere yen las causas ms frecuentes de dolor de odo.
una OMA, pues indica que el pus ha drenado y ya no
est a tensin, que es lo que produce el dolor.
Sntomas no otolgicos que orientarn a otras patologas: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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jecimiento periauricular, as como disminucin u oclu-
sin del calibre del conducto auditivo externo (OE). Debe Urdaneta A, Lucchesi M. Trastornos comunes del odo externo,
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Palpacin: el signo del trago positivo (dolor a la presin
del mismo) y el dolor a la movilizacin del pabelln sugie- Vaidhyanath R, Kenningham R. Elongated styloid process or Eagles
ren una OE. syndrome. BMJ 2008; 336 (7638): 276-7.
Otoscopia: se tracciona el pabelln hacia arriba y hacia
detrs para introducir el otoscopio. Esta exploracin debe
ser indolora, a no ser que exista una inflamacin en el
conducto (OE). Si se observa un tapn de cera, se debe
extraer con un ganchito acodado (no lavar con agua, para
evitar que se infecte un posible odo perforado).
La membrana timpnica normal es blanca-nacarada y 9.14 Dolor anal
translcida, dejando transparentarse el mango del martillo,
y vindose un tringulo luminoso en la zona antero-inferior. J. Lpez Moncls, A. Gmez Cruz
Se comprobar si est deprimido, abombado, enrojecido o
existen micelios. Si existe supuracin, sta debe aspirarse
con un pequeo aspirador de conducto, para aclarar su pro-
cedencia y ver el estado del tmpano. Si la otorrea es ftida, INTRODUCCIN
orienta hacia un proceso crnico del odo medio (colestea- El dolor anal agudo es un motivo frecuente de consulta
toma). en la urgencia extrahospitalaria y hospitalaria. Aunque las
causas de proctalgia son muy variadas (Tabla 1), en la mayor
Fosas nasales parte de los casos se puede realizar un diagnstico preciso
Si existe congestin mucosa y/o rinorrea, sugiere un cua- y correcto basndose simplemente en una anamnesis ade-
dro infeccioso de vas respiratorias superiores, que predis- cuada y en la exploracin perianal.
pone a la OMA. Desviaciones septales con zonas de con- El sntoma principal asociado a la patologa anorrectal
tacto mucoso que puedan producir neuralgias. es el dolor anal. No obstante, suele presentarse acompaa-
do de otra sintomatologa como, por ejemplo, el sangrado,
Cavidad oral y orofaringe la presencia de masa palpable, el prurito o las alteraciones
Hay que buscar signos de faringitis o amigdalitis aguda. del ritmo deposicional.
Hay que valorar el estado de las piezas dentarias, sobre todo
los molares (ya que una causa importante de otalgia referi- DOLOR ANAL
da es el mal estado de las piezas dentales). Descartar otro Una anamnesis meticulosa centrada en las caractersti-
tipo de lesiones en especial las tumorales. cas y naturaleza del dolor, y su relacin con la deposicin,
Palpacin de partidas, articulacin temporomandibular orientar hacia el diagnstico correcto. Los diagnsticos ano-
y cuello. rrectales ms frecuentes se asocian con unos patrones carac-
Se debe terminar con una exploracin fibroscpica por tersticos de aparicin o empeoramiento del dolor anal.
parte del especialista de otorrinolaringologa de forma prefe- El patrn de dolor ms tpico es el de la fisura anal aguda,
rente del resto de la fosa, cavum, y resto de faringe y laringe. en la que el paciente describe un dolor anal muy intenso
Generalmente, despus de la anamnesis y la exploracin (como si le clavasen agujas) en relacin con la deposicin.
ORL, se podr atribuir el dolor a una de las siguientes afec- El dolor se incrementa con la defecacin, persistiendo duran-
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TABLA 1. CAUSAS MS COMUNES DE DOLOR ANAL observar hiperqueratoris y liquenificacin en la zona peria-
nal de estos pacientes. Una causa importante de picor anal
Causas perianales/rectales Otras causas
es el empleo de jabones y cremas en la zona, al suponer el
Hemorroides internas prolapsadas Prostatitis paciente que el picor pudiera deberse a un problema de
Hemorroides externas trombosadas Tumores plvicos higiene. Este exceso de lavado de la zona perpeta la con-
Colgajo cutneo edematoso Neuropata del pudendo dicin de picor anal. Para su tratamiento, aparte de diag-
Fstula perianal Sndrome del elevador nosticar la causa, es importante realizar baos de asiento sin
Fisura anal Esclerosis mltiple aditivos al agua tibia, y evitar la humedad en la zona. Los
Absceso perianal Patologa osteoarticular antihistamnicos han probado ser tiles en la mejora de los
Absceso isquiorrectal Proctalgia fugaz sntomas. La corticoterapia tpica slo est indicada ini-
Absceso interesfinteriano Oxiuros cialmente, y no ms de un da o dos, ya que su empleo pro-
Condilomas perineales Depresin longado conduce a atrofia cutnea y cronificacin del picor.
Molluscum contagiosum
Herpes simple Sangrado
Tumores de canal anal La presencia de sangre roja fresca acompaando a la
Tumores rectales deposicin o tras sta es un sntoma que se asocia con fre-
Prolapso rectal cuencia a la patologa anorrectal.
lcera rectal solitaria Las causas ms frecuentes de sangrado digestivo bajo en
la poblacin adulta son la fisura anal, las hemorroides y
los plipos. Otras causas menos frecuentes tambin benig-
te varias horas tras sta, y desapareciendo o atenundose hasta nas son los divertculos, la angiodisplasia colnica, las fs-
la siguiente deposicin. Adems, se suele acompaar de un tulas y la lcera crnica solitaria. De origen inflamatorio son
manchado del papel higinico con sangre roja escasa. la colitis ulcerosa, y la colitis actnica, y siempre hay que
Un dolor anal intenso sbito acompaado de masa pal- tener presente el cncer colorrectal.
pable suele corresponderse con una hemorroide externa Ante la presencia de una patologa anorrectal benigna
trombosada. El dolor persiste durante 48-72 horas, para luego obvia (fisura o hemorroides) en la valoracin de un pacien-
atenuarse o desaparecer al necrosarse la hemorroide y expul- te con dolor anal y sangrado, inicialmente no seran nece-
sar espontneamente el trombo, o al comenzar la trombo- sarias ms pruebas diagnsticas. Slo en caso de edad mayor
lisis. Las hemorroides internas no duelen al situarse por enci- de 50 aos, historia familiar de cncer de colon o persis-
ma de la lnea dentada; no obstante, al prolapsarse y dilatar tencia del sangrado tras la resolucin del cuadro, se plan-
el esfnter anal, se acompaan de dolor. tear un estudio endoscpico.
Un dolor anal que se inicia de forma gradual para, en 2
3 das, convertirse en insoportable sugiere la presencia de Masa palpable
un proceso infeccioso. El absceso perianal se acompaa La mayor parte de los pacientes con patologa perianal
de bulto palpable y en ocasiones fiebre, y el isquiorrectal, hacen referencia a cualquier bulto palpable en el periano
de fiebre alta y empastamiento de la piel del glteo. como hemorroides. No obstante, con la inspeccin se debe
Los tumores rectales bajos suelen asociarse a tenesmo valorar si se trata de esta patologa (bien sean hemorroides
(sensacin de evacuacin incompleta), y dolor sordo con- internas prolapsadas, externas trombosadas o colgajos cut-
tinuo en fases avanzadas cuando infiltran los plexos nervio- neos no complicados), o si se debe a la presencia de absce-
sos plvicos. Los tumores del canal anal producen dolor al sos, condilomas, moluscum contagiosum, tumores de canal
infiltrar el esfnter anal interno. anal o plipos centinela en relacin con una fisura anal.
La proctalgia fugaz es un cuadro de etiologa descono-
cida que cursa con episodios de dolor anal espstico muy Estreimiento
intenso, tpicamente durante la noche. La frecuencia puede El estreimiento puede ser tanto causa como consecuencia
oscilar entre un episodio al ao hasta 3 4 a la semana. Pare- de patologa anorrectal. El estreimiento per se favorece la
ce deberse a contracciones espsticas del recto o del suelo aparicin de hemorroides y fisuras anales. Una vez que se
plvico. El dolor dura minutos, es lancinante, y puede acom- han producido estas patologas, puede aparecer estreimiento
paarse de sntomas vasovagales. secundario al temor que presenta el paciente a realizar depo-
sicin por empeorar el dolor de su patologa de base.
OTROS SNTOMAS ASOCIADOS
EXPLORACIN ANAL
Prurito La exploracin anal se basa en la inspeccin, la palpa-
El picor perianal es un sntoma asociado a una gran varie- cin y la realizacin del tacto rectal. La posicin en la que
dad de enfermedades perianales de diversa etiologa (infla- se debe colocar al paciente es en decbito lateral izquier-
matoria, infecciosa, sistmica, dematolgica). Independien- do, con las piernas bien flexionadas hasta que las rodillas se
temente de su origen, la consecucin de picor-rascado puede aproximen al pecho, y lo ms relajado posible. Esta postura
hacer que el prurito se prolongue en el tiempo indepen- es ms confortable para el paciente que la posicin genu-
dientemente de que la causa originaria se haya podido resol- pectoral o mahometana, y permite una correcta exploracin
ver. A consecuencia de ese rascado recurrente, es frecuente en la mayor parte de las situaciones.
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A continuacin, se proceder a separar los glteos del El tratamiento sera mdico en los grados I y II, con medi-
paciente hasta visualizar correctamente los pliegues anales. das higienicodietticas, analgesia y baos de asiento, y qui-
Se puede pedir al paciente que separe su glteo derecho con rrgico de forma programada en los grados III y IV.
su mano derecha para facilitar el examen, y as tener dispo- La crisis hemorroidal interna como tal consiste en la trom-
nibles las dos manos para una mejor exposicin de los plie- bosis de hemorroides internas grados III y IV, que se ede-
gues perianales. Es fundamental que el paciente colabore matizan y quedan prolapsadas y exteriorizadas, siendo irre-
estando lo ms relajado posible. Si se siente violento o teme ductibles y muy dolorosas. A la exploracin se observa la
que se le haga dao, contraer el suelo plvico y los glte- mucosa hemorroidal prolapsada y evertida. Inicialmente
os, haciendo prcticamente imposible la exploracin. Por intentaremos la reduccin manual del prolapso hemorroidal
ello es importante hablar con el paciente, explicndole las con analgesia y anestesia local. Los casos irreductibles y
maniobras que se van a realizar, previamente a su ejecucin. acompaados de trombosis y ulceracin son indicacin de
Simplemente con la inspeccin se pueden diagnosticar hemorroidectoma urgente.
fisuras, fstulas, abscesos, hemorroides externas e internas
prolapsadas, condilomas y dermatitis. Trombosis hemorroidal externa
El siguiente paso ser la realizacin del tacto rectal. Esta Consiste en la trombosis del plexo hemorroidal externo
maniobra exploratoria fundamental es percibida en muchas subcutneo presente en la piel perianal. A la exploracin
ocasiones por los pacientes como una agresin, por ello siem- fsica aparece un colgajo cutneo perianal violceo e indu-
pre se debe avisar al paciente de su realizacin, pedirle su rado, doloroso a la palpacin, perfectamente delimitado en
colaboracin relajando el perin y realizar todos los movi- el anodermo sin dilatar ni prolapsar a travs del canal anal.
mientos de una manera suave durante su ejecucin. Nunca El dolor tpicamente alcanza su cenit al segundo o tercer
se plantear realizar un tacto rectal en situaciones de dolor da, disminuyendo paulatinamente. El tratamiento en las fases
anal intenso acompaado de hipertona esfinteriana que cla- iniciales consiste en la hemorroidectoma bajo anestesia local,
ramente dificulte la introduccin del dedo en el canal anal. infiltrando la base del colgajo cutneo trombosado con 2-3
En primer lugar, se aplicar lubricante con el dedo ndice en cc de lidocana o mepivacana al 1%, y haciendo una inci-
los pliegues externos del canal con un suave masaje. A con- sin elptica en la piel de la hemorroide trombosada. Se pro-
tinuacin se introducir lentamente el dedo, y se palpan los cede a evacuar por expresin los cogulos presentes, y la heri-
360 de la circunferencia del canal anal. Hay que palpar da se deja abierta para su cierre por segunda intencin. El
tumoraciones, ingurgitaciones de los plexos hemorroidales, paciente es dado de alta con las medidas higienicodietticas
zonas de fluctuacin que sugieran colecciones y, en varo- habituales, analgesia y baos de asiento.
nes, la prstata. El tono del esfnter anal se valorar con el Si el paciente es valorado una vez que los sntomas han
paciente relajado (definindolo como normo, hipo, o hiper- empezado ha remitir, se obviar la hemorroidectoma y se
tnico) y se evala su capacidad contrctil pidiendo al pacien- le indicarn las mismas medidas descritas en el prrafo ante-
te que puje como si fuese a defecar. Al retirar el dedo, se rior.
buscar la presencia de productos patolgicos en el guante
(moco, sangre, pus...). Fisura anal aguda
Cuando se describa una lesin perianal, siempre se indi- La fisura anal es la causa ms frecuente de rectorragia
car su localizacin como la marca horaria sobre la que se dolorosa. Consiste en una erosin en el epitelio del dolor
situara viendo el ano como un reloj, en el que el rafe ante- anal. Esta erosin produce dolor; el dolor se acompaa de
rior correspondera a las 0 horas, y el rafe posterior a las 6 una intensa hipertona del esfnter anal interno, la hiperto-
horas. na dificulta el riego del epitelio del canal, con lo que no
cicatriza la erosin y se perpeta el cuadro.
URGENCIAS ANORRECTALES MS FRECUENTES El patrn tpico de dolor ya ha sido descrito, se asocia a
estreimiento reactivo y a la exploracin se evidencia una
Crisis hemorroidal interna erosin con sangre en el lecho del rafe anal posterior en el
Las hemorroides internas son el prolapso variable de las 90% de los casos. Una fisura que se encuentre fuera de este
estructuras fibrovasculares que almohadillan el canal anal sitio alertar sobre patologas atpicas de base (enfermedad
contribuyendo a la continencia. Existen 3 paquetes anat- inflamatoria intestinal, tuberculosis, sfilis). El tacto rectal en
micos (lateral izquierdo, anterolateral derecho y posterola- estos casos est contraindicado, debido a la intensa hiper-
teral derecho) que drenan al sistema hemorroidal inferior, tona esfinteriana que presentan.
y se sitan por encima de la lnea pectnea. El tratamiento busca controlar el dolor y con ello dismi-
Las hemorroides internas en s mismas no duelen; suelen nuir la hipertona esfinteriana. Inicialmente es mdico, con
sangrar, y slo cuando prolapsan de forma aguda y dilatan analgesia pautada (uno o dos analgsicos alternos hasta cada
el canal anal durante una crisis hemorroidal se asocian a 4 horas), dieta rica en fibra y lquidos, laxantes formadores
dolor anal. de masa (Plantago ovata), y baos de asiento con agua tibia.
Segn el grado de prolapso que se evidencie durante la Se deben evitar las pomadas tpicas en la zona. Si fracasa
exploracin, se clasifican en 4 grados, siendo grado I si no el tratamiento mdico y la fisura no epiteliza, se considera-
hay prolapso; II si prolapsan al pujar y se reducen espont- r como una fisura anal crnica y se plantear la esfintero-
neamente; III sin prolapsan y precisan reduccin manual, y toma qumica (con pomadas de nitratos, calcioantagonistas
IV cuando no son reducibles. o toxina botulnica) o quirrgica.
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Trilling JS, Robbins A, Meltzer D, Steinbardt S. Hemorrhoids: asso- TABLA 1. ETIOLOGA DE LA HEMOPTISIS
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Springer; 2007. Infecciones
Tuberculosis
Neumona bacteriana
Hongos
Absceso pulmonar
Tumores
Carcinoma broncognico
9.15 Hemoptisis Adenoma bronquial
Metstasis pulmonares
DEFINICIN ETIOLOGA
Se define la hemoptisis como la expulsin, habitualmente La hemoptisis es un sntoma que se puede asociar a ml-
con la tos, de sangre de origen broncopulmonar. Es impres- tiples enfermedades (Tabla 1). Su frecuencia en distintas series
cindible, como se ver ms adelante, distinguir entre hemop- va a depender de las caractersticas de la muestra de pobla-
tisis, pseudohemoptisis y hematemesis. cin estudiada (edad, enfermedades previas) y de su entor-
La repercusin inmediata de la hemoptisis va a depen- no de captacin (pacientes hospitalizados o ambulatorios),
der sobre todo de los siguientes parmetros: el volumen y del nivel de gravedad y de las tcnicas diagnsticas utiliza-
duracin del sangrado, la cantidad de sangre que se acu- das. Aunque en las series clsicas la tuberculosis y las bron-
mula en los pulmones y la patologa previa del paciente (fun- quiectasias han sido consideradas las causas ms frecuentes
damentalmente, cardiopulmonar). de hemoptisis, es probable que en la actualidad y en nues-
No existe una clasificacin de gravedad universalmente tro medio tengan un menor protagonismo.
aceptada de la hemoptisis. Sin embargo se ha planteado su Las causas citadas como ms habituales en las distintas
categorizacin en base al volumen de sangrado, aunque los series en porcentajes variables son las infecciones, neopla-
lmites establecidos son arbitrarios y con una utilidad clni- sias y las broncopatas (bronquiectasias, bronquitis crnica),
ca limitada. Si se considera que el espacio muerto anatmi- no alcanzndose un diagnstico etiolgico en aproxima-
co es de 150 cc como media en el adulto sano y que la muer- damente la cuarta parte de los pacientes, proporcin que
te en la mayora de casos de hemoptisis se produce por vara en funcin de los mtodos diagnsticos utilizados.
ocupacin de la sangre del rbol bronquial se puede dedu- Dentro del apartado de las infecciones clsicamente se
cir el volumen de sangrado que implicara mayor gravedad. ha asociado la hemoptisis con la tuberculosis pulmonar,
Segn diversas series y autores la hemoptisis masiva se defi- aunque slo sea responsable de alrededor del 5% de los
nira como la que presenta un volumen de sangrado en un casos, con una mayor incidencia de hemoptisis masiva sobre
rango entre 100 y 600 mL en 24 horas. En el entorno de urgen- todo en relacin a lesiones residuales (cavitaciones, bron-
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Hemoptisis 413
quiectasias), pero puede aparecer en el contexto de neu- gasto cardiaco) pero que en determinadas situaciones pato-
monas e infecciones bronquiales de prcticamente cual- lgicas adquieren un mayor protagonismo. As los proce-
quier etiologa. Aparece hemoptisis en el 10-15% de los sos inflamatorios que afectan a los bronquios (bronquitis cr-
pacientes con absceso pulmonar y en este caso entre el nica, bronquiectasias, infecciones) y las neoplasias provocan
20 y 50% es masiva. una hipervascularizacin bronquial con reapertura de anas-
Respecto a la etiologa tumoral, puede asociarse tanto a tomosis que tienen un papel trascendente en la aparicin de
tumores benignos como a malignos, preferentemente el car- hemoptisis.
cinoma broncognico y tumores traqueales debido a su loca- A pesar de que la circulacin bronquial supone una
lizacin predominante endoluminal y central. Las neopla- pequea parte de todo el aporte sanguneo pulmonar, es res-
sias de localizacin perifrica y las metstasis pulmonares ponsable de la mayora de los casos de hemoptisis, siendo
raramente ocasionan hemoptisis y en caso de aparecer sue- la circulacin pulmonar responsable de < 10% de los casos
len ser leves. Globalmente, cerca del 20% de todos los cn- de hemoptisis masiva. Esto es debido a que aportan el flujo
ceres de pulmn presentan hemoptisis durante su evolucin, sanguneo a los vas areas y a las lesiones que asientan en
aunque el 83% de los casos con hemoptisis son carcinomas ellas y a que la presin a la que funciona, al ser la presin
epidermoides. sistmica, es mayor que la de la circulacin pulmonar.
La bronquitis crnica, tanto por s misma como en situa- La hemoptisis puede aparecer por distintos mecanismos.
ciones de reagudizacin por infecciones bronquiales, es La afectacin que pueden provocar a nivel bronquial pro-
causa frecuente de hemoptisis habitualmente leve. Esto es cesos inflamatorios como las infecciones, bronquiectasias
debido a la inflamacin y congestin de la mucosa bron- o bronquitis crnica, puede erosionar capilares o vasos peri-
quial que presentan estos enfermos que justifica un sangra- bronquiales ocasionando el sangrado. En el caso de las neo-
do fcil. plasias se producen fenmenos de neoformacin vascular
Entre los procesos cardiovasculares que pueden presen- peritumoral que garantizan la irrigacin del tumor a partir
tar hemoptisis, aunque de forma poco habitual, se encuen- de la circulacin bronquial ocasionando en ocasiones cua-
tran la insuficiencia ventricular izquierda y el tromboembo- dros de hemoptisis leves. Las hemoptisis masivas se sue-
lismo pulmonar. Respecto a esta ltima enfermedad hay que len dar en fases ms avanzadas de evolucin tumoral y sue-
destacar que, aunque la hemoptisis se ha descrito como uno len ser debidas a la afectacin de vasos arteriales de mayor
de los sntomas clsicos, se trata de una manifestacin poco calibre.
frecuente y que aparece en casos en los que ya se ha pro- A pesar de que la circulacin bronquial es responsable
ducido un infarto pulmonar. de la mayora de los casos de hemoptisis, las alteraciones en
la circulacin pulmonar y en la permeabilidad capilar pul-
FISIOPATOLOGA monar tambin pueden provocar episodios de hemoptisis
como es el caso de las vasculitis, fstulas arteriovenosas y la
Patogenia y factores desencadenantes insuficiencia ventricular izquierda. El tromboembolismo pul-
Para comprender con mayor facilidad los mecanismos monar asociado a infarto pulmonar tambin puede causar
etiopatognicos de la hemoptisis es necesario un breve recor- hemoptisis probablemente por afectacin de la permeabili-
datorio de la circulacin pulmonar. dad capilar pulmonar, aunque su mecanismo etiopatogni-
El aporte sanguneo pulmonar se produce a travs de dos co no est del todo aclarado. Consideracin aparte merece
sistemas relativamente independientes. Por un lado la cir- la afectacin de grandes vasos pulmonares que suele oca-
culacin pulmonar, cuya funcin bsica es garantizar el inter- sionar cuadros de hemoptisis masiva con pronstico fatal en
cambio gaseoso. Se trata de un sistema vascular de baja pre- la mayora de los casos. Habitualmente son debidas a inva-
sin que partiendo de las arterias pulmonares se ramifica sin tumoral, aneurismas de aorta o arteria pulmonar y heri-
constituyendo el lecho capilar pulmonar a nivel alveolar, que das penetrantes.
facilita la captacin de oxgeno y la eliminacin de dixido
de carbono. La sangre ya oxigenada llega finalmente hasta el CLNICA
corazn izquierdo a travs de las venas pulmonares.
La circulacin bronquial se encarga del aporte de nutrien- Signos y sntomas
tes a los pulmones y es un sistema de alta presin puesto En los pacientes con hemoptisis es necesario realizar una
que funciona con presiones sistmicas. Existen una o dos anamnesis y exploracin fsica dirigidas a confirmar el diag-
arterias bronquiales por pulmn que nacen en la aorta, pene- nstico, determinar el volumen de sangrado y orientar hacia
tran en los pulmones por los hilios y se ramifican en para- su etiologa.
lelo al rbol bronquial, penetrando en la pared bronquial y Aunque se ha estimado que la historia clnica y la radio-
formando un lecho vascular submucoso. Son frecuentes las grafa de trax aportan informacin poco valorable en ms
variantes anatmicas en el origen, nmero y ramificaciones de la mitad de casos de hemoptisis, nos pueden aportar datos
de las arterias bronquiales. sobre la etiologa.
Estos dos sistemas vasculares no funcionan de forma abso- Respecto a los antecedentes es necesaria informacin
lutamente independiente sino que estn interconectados por sobre el hbito tabquico, criterios de bronquitis crnica y,
anastomosis precapilares y poscapilares de escasa relevan- en caso de broncopata conocida, su grado de gravedad y
cia habitual (responsables del shunt fisiolgico derecha- situacin funcional. Tambin son interesantes los datos epi-
izquierda que en condiciones normales supone el 2% del demiolgicos que orienten a tuberculosis, el consumo de
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drogas, la infeccin por virus de inmunodeficiencia huma- el objetivo de confirmar su localizacin y en ocasiones
na o la exposicin a contaminantes ambientales (asbesto, aplicar tcnicas para detener el sangrado. Existe tambin
metales). Se debe indagar sobre posibles coagulopatas tanto controversia respecto a cul es el momento ms adecuado
secundarias a toma de anticoagulantes o debidas a enfer- para realizarla aunque el mayor rendimiento diagnsti-
medades y si ha habido episodios previos de hemoptisis y co se obtiene con la broncoscopia precoz, es decir, aque-
su diagnstico. lla realizada en las primeras 48 horas del episodio.
En la enfermedad actual hay que recabar datos sobre cua- Tomografa computarizada (TAC): til para apreciar lesio-
dro infeccioso agudo (fiebre, tos, expectoracin purulen- nes no visibles en la radiografa simple o lesiones bron-
ta), neoplasia (sndrome general), manifestaciones extrapul- quiales distales que no estn al alcance de la broncos-
monares (renales, cutneas) de enfermedades sistmicas copia. Dadas las caractersticas de esta tcnica y de la
(vasculitis) que pueden provocar hemorragias pulmonares o fibrobroncoscopia, hay que destacar la complementa-
relacin con la menstruacin (casos de endometriosis tor- riedad de ambas a la hora de plantear una estrategia diag-
cica). Hay que tener en cuenta que el 80% de las hemopti- nstica. As, la broncoscopia es ms rentable en el diag-
sis causadas por neoplasias tienen una duracin mayor de 1 nstico de patologas de localizacin endobronquial,
semana y la poblacin con hemoptisis de mayor riesgo de predominantemente centrales o que requieran una visin
neoplasia subyacente son los varones fumadores y mayores directa de la mucosa (carcinoma broncognico, bron-
de 40 aos. quitis crnica) mientras que la TAC permite el diagns-
En la exploracin fsica debe realizarse una valoracin tico de lesiones perifricas, que estn fuera del alcance
inicial siempre para identificar a pacientes de mayor riesgo, del broncoscopio o no apreciables en la radiologa sim-
bien por el volumen de sangrado o por su situacin previa. ple (bronquiectasias, neoplasias perifricas, malforma-
Esta valoracin debe incluir la toma de signos vitales, inclu- ciones vasculares).
yendo la pulsioximetra, nivel de consciencia y trabajo res- Arteriografa bronquial: permite localizar el sangrado
piratorio (frecuencia respiratoria y utilizacin de muscula- pero su mayor utilidad es la teraputica con la emboli-
tura accesoria). Adems la exploracin ayudar en el zacin selectiva de las ramas bronquiales responsables
diagnstico etiolgico y de gravedad con datos como el esta- del sangrado como veremos ms adelante.
do general, las caractersticas de piel y mucosas (palidez,
cianosis, lesiones cutneas), el sangrado en otras localiza- Curso clnico y pronstico
ciones, la presencia de adenopatas (cuello, supraclavicula- El curso clnico va a depender tanto de las caractersti-
res o axila), la ingurgitacin yugular o los ruidos cardiacos cas del paciente como de la causa del sangrado, siendo ini-
anormales, los signos de focalidad en la auscultacin pul- cialmente poco previsible. Las hemoptisis leves son cuadros
monar, la presencia de hepatomegalia o ascitis y los edemas. de baja mortalidad y episodios autolimitados en la mayora
de las ocasiones.
Exploraciones complementarias Aunque las hemoptisis masivas suponen < 5% de los
Las exploraciones complementarias ante un cuadro de pacientes presentan una mortalidad que oscila entre el 10-
hemoptisis deben orientarse a descubrir la causa de la hemop- 30%, la muerte en estos pacientes se produce por asfixia
tisis y su gravedad y adems algunas de ellas pueden per- debido a la inundacin del rbol bronquial y no por hipo-
mitir en casos graves detener el sangrado. volemia. No existen ni datos clnicos ni radiolgicos con-
Radiografa de trax: es de obligada realizacin aunque trastados que puedan prever de manera fiable la evolucin
es normal en el 20-40% de los casos. Los hallazgos de la hacia hemoptisis masiva.
radiologa simple pueden orientar tanto a la etiologa
como a la localizacin del sangrado. Se considera que DIAGNSTICO
cerca del 90% de los pacientes con neoplasias como Aunque el diagnstico de la hemoptisis habitualmente es
causa de la hemoptisis tienen radiografa de trax pato- sencillo, en ocasiones es necesaria la valoracin otorrinola-
lgica. Con el planteamiento inverso, menos del 5% de ringolgica y la realizacin de endoscopia digestiva para
pacientes con radiografa de trax normal tienen un cn- descartar sangrado a nivel nasofarngeo o que se trate de una
cer como causa de la hemoptisis. hematemesis y confirmar el diagnstico. Existen datos cl-
Analtica bsica: debe incluir una hematimetra con nicos que pueden ayudar en el diagnstico diferencial, sobre
recuento y frmula; bioqumica con determinacin de todo respecto a la hemorragia digestiva (Tabla 2).
glucosa, iones, urea y creatinina; estudio de coagulacin Una vez confirmado el diagnstico mediante la historia
y, en situaciones graves, gasometra arterial. clnica y exploraciones complementarias se podr orientar
Estudios microbiolgicos: indicados sobre todo ante sos- la causa del sangrado. La prueba obligada inicial es la radio-
pecha de tuberculosis (tincin Ziehl-Nielssen y cultivo grafa de trax aunque no aporta informacin diagnstica en
Lowenstein) o patgenos poco habituales (hongos, par- el 50% de los casos. La combinacin de fibrobroncoscopia,
sitos). preferentemente precoz, y TAC torcica permite llegar al
Fibrobroncoscopia: aunque sea una de las tcnicas fun- diagnstico etiolgico en la mayora de las ocasiones. En un
damentales en el manejo de la hemoptisis, no est com- futuro la TAC con los equipos de ltima generacin que apor-
pletamente definida su indicacin. S parece recomen- tan una mayor precisin probablemente permitir el diag-
dable su utilizacin en todos los casos en que no exista nstico etiolgico y de localizacin de una forma rpida y
un diagnstico etiolgico y en las hemoptisis masivas con no invasiva.
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Hemoptisis 415
Mareo 417
TABLA 1. FRMACOS Y TXICOS CAUSANTES DE MAREO Pulsioximetra. La hipoxia presente en estados anmicos
graves, o enfermos respiratorios, puede ser causa org-
Vasodilatadores Nitritos
Bloqueantes del calcio nica de mareo, siendo sencillo su diagnstico mediante
Inhibidores de la ECA la realizacin de pulsioximetra.
Betabloqueantes Tras la toma de signos vitales se realizar una explora-
Drogas psicoactivas Ansiolticos
cin fsica completa que incluya exploracin neurolgica.
Antidepresivos
Fenotiacinas Pruebas complementarias
Su realizacin estar indicada en funcin de los hallaz-
Diurticos
gos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica; ante cual-
Drogas antiarrtmicas Procainamida quier anomala se solicitarn pruebas complementarias para
Flecainida descartar patologa orgnica.
Amiodarona
ECG. Se realizar para despistaje de trastornos del ritmo
Digoxina
cardiaco que justifiquen el cuadro (taqui o bradiarritmias,
Otras Insulina bloqueos AV). Estar indicada tambin su realizacin
Vincristina si en la historia clnica del paciente, adems del mareo,
Txicos Alcohol se recogen otros sntomas tales como dolor torcico, dia-
Cocana foresis, disnea que puedan hacer sospechar cuadros
Marihuana como cardiopata isqumica, tromboembolismo pulmo-
nar u otros que supongan una urgencia mdica.
como hipotensores, nitritos, vasodilatadores, betabloquean- Analtica. Ante sospecha de origen orgnico, se realiza-
tes, como otros muchos grupos de frmacos que pueden pro- r hemograma para descartar anemia. Bioqumica con
vocar mareo (Tabla 1). funcin renal, glucemia (hipo o hiperglucemia), iones
De una forma sencilla, primero hay que diferenciar si (hiperpotasemia, hiponatremia), enzimas cardiacas si el
el paciente aqueja mareo o vrtigo. En este ltimo caso el cuadro es sugestivo de patologa isqumica. Si se objeti-
interrogatorio dirigido a la sensacin de giro de objetos o va hipoxemia mediante pulsioximetra, o el paciente est
movimientos claros del espacio circundante apoya ms hacia taquipneico, se realizar gasometra arterial basal.
el diagnstico de vrtigo. Radiografa de trax. En casos en los que el mareo se
acompae de dolor torcico o disnea, para descartar aneu-
Exploracin fsica risma artico, cardiopata o embolia pulmonar.
Una vez descartado el vrtigo, la toma de signos vitales TAC craneal. Si en la exploracin fsica se constata foca-
como tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura ayu- lidad neurolgica.
dar a buscar causas orgnicas de mareo que en su mayora
tienen tratamiento a corto plazo. TRATAMIENTO
Tensin arterial. Es fundamental la medida de la tensin En la mayora de los casos se trata de un proceso banal
arterial, ya que la causa del mareo puede ser tanto una e inespecfico, sin causa orgnica subyacente que no requie-
hipotensin como una crisis hipertensiva. re tratamiento.
Tensin arterial elevada: hay que realizar exploracin Si se identifican como causa del mareo efectos secun-
tanto sistemtica como neurolgica. Si se objetiva foca- darios de la medicacin, se deber realizar ajuste o retirada
lidad neurolgica la realizacin de una tomografa com- de la misma.
putarizada (TAC) craneal puede estar indicada. Ante el hallazgo de causas orgnicas que justifiquen el
Tensin arterial disminuida: hay que valorar mediante cuadro de mareo, se proceder al tratamiento especfico
anamnesis causas posibles de hipotensin como toma de cada entidad, anemia, hipoglucemia, hiponatremia, hiper-
de diurticos, hipotensores, antecedente en das pre- potasemia, cardiopata isqumica, arritmia cardiaca, embo-
vios de diarrea, vmitos, hemorragias. lia pulmonar o enfermedad neurolgica, entre otras.
Pulso. Se orienta el mareo secundario a causa cardiol-
gica. Si se objetivan pulsaciones excesivamente lentas, REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
rpidas o arrtmicas, estar indicado realizar un ECG. Goldman B. Vrtigo y mareo. En: Tintinalli JL, Kelen GD,
Temperatura. Todos los procesos febriles de larga o corta Stapczynsky JS, eds. Medicina de Urgencias. 6 ed. Mxico:
duracin pueden acompaarse de mareo. McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 1659-70.
Frecuencia respiratoria. La existencia de taquipnea obli- Perpi C. Mareo y vrtigo. En: Medina Asensio J, ed. Manual
ga a pensar en embolia pulmonar y alternativamente en de Urgencias Mdicas. 2 ed. Madrid: Ediciones Daz de Santos;
hiperventilacin psicgena. 1997. p. 175-8.
Glucemia. Su determinacin mediante el sistema de dex- Ramos A, Moya Mir MS. Mareo y vrtigo. En: Moya Mir MS. Nor-
trostix debe realizarse de forma sistemtica ante un mas de Actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Panamericana;
paciente que refiera mareo, sobre todo si es diabtico. Se 2005. p. 418-23.
pueden objetivar alteraciones tanto en forma de hipo- Rico MJ, Garca A, Sanjun G, Cano E, Cabeza CI. Mareos y vr-
glucemia como hiperglucemia como posibles responsa- tigos en urgencias. En: Jimnez JA, ed. Manual de protocolos y
bles del mareo. actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: FISCAM; 2005. p. 487-94.
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Vrtigo 419
torio (AIT) vertebrobasilar. Cursa con vrtigo, sntomas TABLA 2. RESPUESTA A LA MANIOBRA DE NYLEN-BRNY
visuales (disminucin de la agudeza visual, diplopa,
Vrtigo perifrico Vrtigo central
hemianopsia), alteraciones motoras (drops-attacks, alte-
raciones cerebelosas). Periodo de latencia (2-10 seg) antes Inicio inmediato
de la aparicin del vrtigo y nistagmo
Sndrome de Wallenberg: por infarto de la arteria cere-
belosa posteroinferior. Cursa con sndrome cerebelo- Nistagmo agotable (< de 30 seg) Nistagmo no agotable (> 30 seg)
so, afectacin del V, IX, X pares craneales y hemianes- Fatigabilidad (el nistagmo desaparece Persiste el nistagmo con la
tesia contralateral. al repetir la maniobra) repeticin
Infarto cerebeloso. El vrtigo y la inestabilidad casi Nistagmo de direccin fija en una Nistagmo de direccin variable
nunca aparecen solos sino con otros sntomas/signos posicin de la cabeza
de disfuncin troncoenceflica, como disartria, diplo-
Vrtigo intenso Vrtigo leve o ausente
pa, parlisis facial, ataxia, disfagia, hemianopsia o sn-
drome de Horner.
Procesos expansivos de la fosa posterior. El tumor ms Sntomas acompaantes
frecuente es el neurinoma del acstico. Ocasionalmente Las nuseas y los vmitos acompaan a la mayora de las
comienzan como un vrtigo posicional central crnico. crisis vertiginosas, a la migraa y al presncope.
Esclerosis mltiple. El vrtigo como primer sntoma ais- Hipoacusia, acfenos y plenitud auditiva, orientan a un
lado es raro. sndrome de Mnire.
Migraa basilar. La disartria, diplopa o parestesias son sugestivas de una
Epilepsia temporal. Alteraciones sensitivas en hemicuerpo insuficiencia vertebro-basilar transitoria.
contralateral, junto con episodios de vrtigo y desequili-
brio. Exploracin fsica
Frmacos y txicos. Aminoglucsidos, salicilatos, anti- La exploracin fsica completa debe incluir:
comiciales, benzodiacepinas, etanol. Examen otolgico (otoscopia y acumetra): descartar oti-
tis, colesteatoma, vesculas en odo externo (herpes), o
APROXIMACIN DIAGNSTICA tapn de cera que tambin pueden ocasionar vrtigo.
Exploracin neurolgica completa. Si se encuentran sig-
Anamnesis nos de disfuncin del tronco del encfalo o cerebelo
Se debe realizar una historia clnica exhaustiva ya que el orienta a vrtigo de origen central.
objetivo es poder clasificar el vrtigo sindrmicamente en Maniobra de provocacin de Nylen-Brny. Consiste
perifrico o central. en llevar al paciente, de forma brusca, desde la sedes-
tacin al decbito supino con la cabeza girada 45 alter-
Perfil temporal nativamente a derecha e izquierda (Tabla 2).
Frecuencia y antigedad de la sintomatologa. Es impor- Exploracin del nistagmo:
tante constatar si es la primera crisis o ha tenido crisis Direccin: horizontal puro, horizonto-rotatorio o ver-
anteriores de caractersticas similares, as como si es un tical. El ms frecuente en la patologa vestibular es el
hecho aislado o se reproduce con cierta frecuencia. horizonto-rotatorio. El nistagmo vertical es secundario
nica crisis: neuronitis vestibular. a patologa central.
Numerosas crisis: vrtigo de Mnire, la migraa basi- Sentido: si es uni o bidireccional, hacia izquierda o
lar, VPP o insuficiencia vertebrobasilar. derecha, arriba o abajo. El nistagmo de origen perif-
Duracin de las crisis. La prolongacin en el tiempo es rico siempre es unidireccional. Si aparece un nistagmo
muy importante, pues indicar la intensidad de la afec- bidireccional se debe descartar patologa central.
tacin, orientando al diagnstico. Simetra: ambos ojos realizan el mismo movimiento con
Vrtigo de segundos de duracin (< 1 min): VPP o pre- la misma intensidad. El perifrico siempre es simtrico.
sncope. Espontneo: es el que se produce sin ningn tipo de
Vrtigo de minutos de duracin (5-20 min): migraa estmulo externo (puede ser perifrico o central).
basilar, insuficiencia vertebrobasilar, o isquemia labe- Posicional: es el que se produce al hacer un cambio en
rntica transitoria. la posicin de la cabeza o del cuerpo (puede ser peri-
Vrtigo de horas de evolucin (20 min-48 h): enferme- frico o central).
dad de Mnire, vestibulopata recurrente.
Vrtigo de das de duracin (2 das-1 semana): neuro- Pruebas complementarias
nitis vestibular o laberintitis. Si se trata de un vrtigo perifrico claro no es necesario
Desencadenamiento de las crisis: hacer ninguna exploracin complementaria. En los dems
Si se desencadena con la maniobra de Valsalva: fstu- casos debe hacerse un hematocrito, bioqumica y ECG. Siem-
la laberntica o enfermedad cardiovascular. pre que la exploracin neurolgica sea anormal (nistagmo
Si se desencadena con los movimientos ceflicos o cam- vertical, focalidad neurolgica asociada), es obligatorio rea-
bios posturales: VPP (todos los vrtigos se agravan con lizar una TAC craneal o RMN para descartar patologa cen-
los movimientos ceflicos, en el caso del VPP no se tral orgnica (tumor, infarto, enfermedad desmielinizante o
agrava, sino que se desencadena). degenerativa). Una TAC craneal normal no descarta en abso-
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Palpitaciones 421
Historia de la crisis sobre todo, en aquellos casos en los que se consigue regis-
Desde cundo presenta palpitaciones? Si es desde la trar una arritmia cardiaca durante las palpitaciones. Sin
juventud, puede tratarse de un sndrome de preexcitacin, embargo, no suele ser muy efectivo ya que en la mayora de
o un sndrome del QT largo o un prolapso mitral. Si se pre- los casos se consulta por palpitaciones ya pasadas, por lo
sentan en el anciano, asociadas a mareo o sncope, sugeri- que, si bien informa simplemente del ritmo de base, puede
rn enfermedad del seno o coronariopata. Si se presentan mostrar alteraciones que indiquen situaciones potencial-
como episodios recurrentes, cabe pensar en taquicardia supra- mente arritmgenas (Tabla 2).
ventricular paroxstica (TSV), fibrilacin auricular paroxsti-
ca, flutter auricular, Wolf-Parkinson-White con crisis de TSV. Radiografas posteroanterior y lateral de trax
Para valorar signos de insuficiencia cardiaca y crecimiento
Caractersticas de las palpitaciones de cavidades.
1. Sensacin de vuelco del corazn, flip-flop o saltos even-
tuales son tpicos de los extrasstoles o latidos prematuros. Analtica
2. Forma de comienzo y final de los episodios: si es brusco, Hematimetra, recuento y frmula leucocitarios, bioqu-
sugiere patologa orgnica cardiaca y, si es gradual, orien- mica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, CK,
ta ms hacia cuadros de ansiedad o taquicardia sinusal. CK-MB, troponina, sodio, potasio, gasometra arterial en caso
3. Ritmo de las palpitaciones: regular (taquicardia supra- de disnea y, segn anamnesis, otras determinaciones como
ventricular, ansiedad; en caso de presentar cardiopata hormonas tiroideas, catecolaminas
de base, valorar taquicardia ventricular) o irregular (fibri- Si existe sospecha de intoxicacin por frmacos o con-
lacin auricular). sumo de txicos, se solicitara una muestra de sangre y orina
4. Factores desencadenantes, agravantes o atenuantes: si apa- para estudio toxicolgico.
recen tras esfuerzos intensos puede ser una sensacin nor-
mal, pero si los esfuerzos son pequeos, hay que valorar MANEJO
fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca, tirotoxicosis Con todos los datos anteriores, hay que realizar una apro-
o hipoglucemia. Si desaparecen al inclinarse, al contener ximacin diagnstica y adoptar una actitud, teniendo en cuen-
la respiracin o con maniobras de Valsalva, sugieren TSV. ta especialmente el estado hemodinmico del paciente.
5. Sntomas acompaantes: dolor torcico, disnea, sncope En presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemo-
o presncope (es uno de los sntomas a los que ms aten- dinmica, el paciente requiere una actitud teraputica enr-
cin hay que prestar), parestesias, mareo, fiebre gica que no debe demorarse, con una serie de medidas gene-
rales comunes a estas situaciones, y un tratamiento especfico
Exploracin fsica de la causa que origina las palpitaciones.
Debe ser lo ms completa posible, valorando principal- En pacientes estables hemodinmicamente, se propone
mente la afectacin del estado general con la toma de sig- la siguiente actuacin, segn sea la causa:
nos vitales (tensin arterial, frecuencias cardiaca y respira- 1. Ansiedad: explicar la naturaleza del cuadro al paciente,
toria, temperatura, saturacin de O 2 por pulsioxmetro), evitar excitantes y, en algunos casos, indicar ansiolticos.
palidez de piel y mucosas, signos de insuficiencia cardiaca, 2. Taquicardia sinusal: al ser en la mayora de las ocasiones
soplos cardiacos, exoftalmos, bocio un mecanismo adaptativo, hay que estudiar primero el
posible proceso de base que la produce y tratarlo.
Exploraciones complementarias 3. Extrasstoles supraventriculares y ventriculares: la mayora
no requieren tratamiento. En aquellos casos que resulten
Electrocardiograma (ECG) muy incapacitantes, y siempre que no existan contrain-
El ECG de superficie de 12 derivaciones con tira de ritmo dicaciones, est indicado tratamiento con beta-bloque-
en reposo (preferentemente DII) es la exploracin bsica, antes (metoprolol o atenolol, 50 mg diarios), no reco-
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mendando otros antiarrtmicos (flecainida, sotalol, qui- TABLA 1. CAUSAS CLNICAS, DIAGNSTICO Y FISIOPATOLOGA DEL EDEMA
nidina) por el riesgo asociado de proarritmia.
Obstruccin del drenaje venoso y/o linftico
4. En el resto de arritmias, en pacientes con cardiopata de Como consecuencia de la misma se produce un incremento de la
base o con procesos metablicos importantes, los pacien- presin hidrosttica
tes deberan ser remitidos al especialista para estudio y
Insuficiencia cardiaca congestiva
tratamiento especficos. Existe una disminucin del gasto cardiaco y de la perfusin renal,
producindose una activacin del sistema renina-angiotensina que
condiciona una retencin de agua y sodio
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Cirrosis heptica
Brugada P, Gursoy S, Brugada J, Andries E. Investigation of pal-
Se caracteriza por el bloqueo del drenaje venoso heptico. La
pitations. Lancet 1993; 341: 1254. hipertensin intraheptica estimula la retencin renal de Na y la
Mayou R, Sprigings D, Birkhead J, Price J. Characteristics of patients disminucin del volumen arterial eficaz. Estas alteraciones a menu-
presenting to a cardiac clinic with palpitation. QJM 2003; 96: 115. do se complican con una hipoalbuminemia consecuencia de la
menor sntesis heptica y reducen todava ms el volumen arterial
Zimetbaum Meter J. Overview of palpitations. UpToDate, 2007. eficaz, con la consiguiente activacin del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona (SRAA), los nervios simpticos renales y otros meca-
nismos de retencin de agua y sodio. La concentracin de aldoste-
rona circulante se eleva, por la incapacidad del hgado para
metabolizarla
Sndrome nefrtico y otros estados de hipoalbuminemia
Reduccin de la presin coloideonctica debida a las prdidas
9.19 Edema e hinchazn masivas de protenas por la orina. Ello estimula el desplazamiento
neto de lquido al intersticio, causa hipovolemia. La hipoalbumine-
mia intensa [< 25 g/L (2,5 g/dL)] de cualquier origen puede hacer
M. Varona Peinador, M. Santisteban Bocos, descender la presin onctica del plasma lo suficiente para produ-
M. Martnez Ortiz de Zrate cir edema si se acompaa de una concentracin baja de protenas
distintas a la albmina [protenas totales < 54 g/dL (5,4 g/dL)].
Edema inducido por frmacos
CONCEPTO Un gran nmero de frmacos de uso frecuente pueden originar
Se denomina edema al aumento de volumen de los teji- edema. Entre sus mecanismos se cuentan la vasoconstriccin renal,
dos blandos debida al aumento anormal del lquido inters- vasodilatacin arteriolar, el aumento de la resorcin renal de Na
ticial. Este lquido es un trasudado del plasma que se acu- Edema idioptico
mula cuando est favorecido su paso desde el espacio Casi de forma exclusivamente en mujeres, se caracteriza por episo-
intravascular al intersticial. En un adulto la deteccin de dios peridicos de edema (sin relacin con el ciclo menstrual) que
con frecuencia conllevan distensin abdominal: se producen altera-
un edema generalizado indica una ganancia de lquido 3
ciones diurnas del peso, con retencin ortosttica de sodio y agua,
L, por lo que es necesario que se produzca retencin de de forma que la persona pese varios kilos ms tras haber permane-
sal y agua por el rin para que aparezca. El edema es un cido de pie durante unas pocas horas. Tales cambios del peso diur-
sntoma con mltiples causas y, en ocasiones, es motivo de no sugieren un aumento en la permeabilidad capilar. Existen algu-
consulta en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). nos datos de que en este trastorno disminuye el volumen
Anasarca es el edema masivo generalizado. Los trminos plasmtico, con activacin secundaria del SRAA y supresin an-
ascitis e hidrotrax se refieren a la acumulacin de exceso mala de la liberacin de arginina-vasopresina (AVP)
de lquidos en las cavidades peritoneal y pleural, respecti- Sndrome nefrtico e insuficiencia renal crnica
vamente, y se consideran que son formas especiales de En la insuficiencia renal aguda o crnica, aparecen edemas si el
edema. ingreso de Na supera la capacidad del rin para excretar Na como
consecuencia de la intensa disminucin del filtrado glomerular. El
edema del sndrome nefrtico se asocia caractersticamente a hema-
FISIOPATOLOGA
turia, oliguria e hipertensin arterial, objetivndose en el sedimento
El agua es el componente ms abundante del organismo de orina cilindros hemticos
constituyendo alrededor del 60% del peso corporal. El agua
corporal total se distribuye en dos compartimentos: intrace- Otras causas de edema
Mixedema , hemipleja, angioedema embarazo y menstruacin,
lular (55-75%) y extracelular (25-45%). El lquido extrace- anemia, etc.
lular se divide a su vez en los espacios intravascular y extra-
vascular (intersticial) en una proporcin 1:3. El movimiento
de lquidos entre los espacios intravascular e intersticial tiene mite la transferencia de protenas hacia el compartimento
lugar a travs de la pared capilar y est determinado por la intersticial y la deplecin de volumen intravascular. Adems,
presin hidrosttica capilar y la presin coloidosmtica (fuer- el edema puede deberse a otros mecanismos que sern deta-
zas de Starling). Una alteracin en el equilibrio entre ambas llados en cada caso especfico (Tabla 1).
a favor de la presin hidrosttica favorece el movimiento de
agua al espacio intersticial, condicionando la aparicin de ETIOLOGA
edemas. Tambin se puede producir edema por lesiones del Las causas ms frecuentes de edemas se detallan en la
endotelio capilar, lo que aumenta su permeabilidad y per- Tabla 1.
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dudosos o con objeto de obtener una confirmacin diag- lo distal; as, la combinacin del tratamiento con un diu-
nstica se plantearn estudios complementarios (flebografa rtico tiazdico incrementa el efecto diurtico, aumentan-
con contraste, eco-Doppler, TC, flebografa con resonancia do el riesgo de deplecin de volumen (con disminucin
magntica). En un 50% de los casos, en la trombosis veno- del gasto cardiaco en una insuficiencia renal prerrenal) y
sa profunda faltan los datos exploratorios clsicos, por lo que de hipopotasemia grave (que facilita la intoxicacin digi-
es necesario realizar una exploracin vascular de imagen. tlica).
El eco-Doppler con una sensibilidad y especificidad prxi- Respecto al tratamiento de los edemas secundarios a cirro-
mas al 100%. sis heptica, el diurtico principal es la espironolactona, y
Ante un edema localizado y de evolucin crnica, la ello debido al importante papel del hiperaldosteronismo
exploracin fsica general y la vascular sugerirn el diag- secundario en la retencin del sodio. El efecto tarda entre 2
nstico de una insuficiencia venosa crnica. y 4 das en producirse, por lo que la dosis no se debe ajus-
Si la exploracin vascular resulta negativa, se plantea el tar en intervalos menores a 4 5 das. Si se necesita mayor
diagnstico entre un linfedema u otras posibilidades tales natriuresis, hay que combinar la espironolactona con dosis
como distrofia simptica refleja (se manifiesta en la zona dis- bajas de diurticos de asa o tiazidas.
tal de las extremidades con edema, dolor urente, hiperes- En el sndrome nefrtico existe frecuentemente resis-
tesia, hiperhidrosis y cambios trficos en la piel y en el hueso), tencia a los diurticos por la inhibicin de la accin de los
tumores, hemipleja, obesidad y lipedema. diurticos de asa secundaria a la hipoproteinemia (con poca
El linfedema es debido al acmulo lquido linftico rico albmina, poca secrecin de diurtico al tbulo proximal y,
en protenas que empeora su transporte. Puede ser idiopti- por tanto, menor cantidad de frmaco en el tbulo). Otro
co o secundario. En los pases occidentales la causa ms fre- factor es la extremada avidez existente para reabsorber sodio
cuente es la reseccin de adenopatas axilares, mientras que en la nefrona distal, por lo que puede ser necesario recu-
en pases de regiones tropicales es la filariasis. Lo ms carac- rrir a la combinacin con tiazidas.
terstico del linfedema es que con el estasis crnico se desa- En el caso de la insuficiencia renal, dicho ya que el equi-
rrolla fibrosis cutnea y subcutnea, con las caractersticas librio de volumen se mantiene hasta estar sta muy avan-
de piel de naranja, pies cuadrados (inflamacin del dorso zada, el tratamiento no es necesario si es leve-moderada
del pie) y el signo de Stemmers. (de hecho, empeorara la funcin renal), y el sodio de la
dieta tampoco debe restringirse de forma severa, puesto
TRATAMIENTO que, al no poder disminuirse ms la excrecin fraccional
Lo principal es realizar un diagnstico etiolgico del de sodio, se puede producir excesiva deplecin. Cuando
edema y reconocer las condiciones que lo predisponen. ya ha aparecido el edema, debe tratarse con diurticos de
Slo corrigiendo la alteracin de las fuerzas de Starling asa o tiazidas, teniendo en cuenta que con una tasa de fil-
que produce la cascada de retencin hidrosalina se puede tracin glomerular < 50 mL/min las tiazidas son poco efec-
romper el ciclo y revertir el proceso. En muchos casos la tivas, y si sta es < 15 mL/min, slo el 10-20% del diur-
eliminacin del edema no es posible e incluso a veces no tico es secretado al tbulo, por lo que hay que aumentar
es deseable. Con frecuencia se requiere la combinacin la dosis.
de la educacin del paciente, la restriccin de sodio en la
dieta y el uso de diurticos para producir un equilibrio
negativo de sodio y disminuir el volumen de lquido extra-
celular. La restriccin de sodio en la dieta (< 500 mg/dL) REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
puede impedir la ulterior formacin de edemas. Las medias Braunwald E. Edema. En: Kasper DL et al, eds. Harrison. Princi-
elsticas y la elevacin de los miembros inferiores ayuda- pios de Medicina Interna. 16 ed. Madrid: McGraw-Hill Intera-
rn a movilizar el lquido intersticial. Si hay hiponatremia mericana de Espaa; 2005.
intensa (< 132 mmol/L), el aporte de agua tambin debe Burton DR. Pathophysiology and etiology of edema in adults. In:
restringirse (< 1.500 mL/d). Los diurticos estn indicados UpToDate, Rose BD, ed. UpToDate, Waltham 2007.
en el edema perifrico intenso, el edema de pulmn, la
insuficiencia cardiaca y cuando la restriccin de la sal en Cho S, Atwood JE. Peripheral Edema. Am J Med 2002; 113;
580-6.
la dieta es insuficiente. La prdida de peso lograda con los
diurticos no debe superar 1-1,5 kg/d. A los diurticos Morrison RT. Edema and principles of diuretic use. Med Clin North
de asa se pueden aadir diurticos distales (ahorradores Am 1997; 3: 689-704.
de potasio) para potenciar su efecto. Cuando se consigue OBrien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of
la reduccin de peso deseada, se debe disminuir la dosis edema. Am Fam Physician 2005; 7: 2111-7.
de diurticos.
Rasol A, Palevsky PM. Treatment of edematous disorders with diu-
En el caso de la insuficiencia cardiaca deben utilizar-
retics. Am J Med Sci 2000; 319: 25-37.
se diurticos de asa, que son los ms efectivos. Su efica-
cia depende de la absorcin gastrointestinal, que puede Soler Serra E, Ruiz Olivares S. Aproximacin diagnstica a los ede-
estar disminuida en las descompensaciones por edema de mas. Jano 2005; 68 (1554): 595-601.
la pared intestinal por lo que, inicialmente, la adminis- Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Clinical practice. Supe-
tracin endovenosa es de eleccin. La resistencia a los diu- rior vena cava syndrome with malignamt causes. N Engl J Med
rticos de asa se debe a la reabsorcin de sodio en el tbu- 2007; 556: 1862-9.
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cia cardiaca de esta manera se favorece una disminucin TABLA 2. INDICACIONES VNI
del retorno venoso y de la presin capilar pulmonar.
EPOC con insuficiencia respiratoria hipercpnica
Tambin es necesario mantener en estos pacientes, sobre
Patologa restrictiva
todo en los que sean de riesgo, una monitorizacin ade-
Neumona en inmunodeprimidos
cuada (principalmente de la oxigenacin mediante pul-
Edema agudo de pulmn
sioximetra) y del ritmo cardiaco y de la tensin arterial
por mtodos no invasivos en los pacientes que lo requie-
ran y hasta que se logre su estabilizacin para valorar su avalan su uso. Esta tcnica no requiere de una va area
evolucin y la respuesta al tratamiento. artificial y es perfectamente aplicable en el entorno de
Oxigenoterapia. Es una de las claves del tratamiento servicios de urgencias hospitalarios. Se basa en la apli-
de la disnea sea cual sea su etiologa. El objetivo inicial cacin de un flujo de aire a una presin determinada
debe ser mantener la saturacin parcial de oxgeno por (bien continua durante todo el ciclo respiratorio o bien
encima del 90%. El fin ltimo del intercambio gaseoso diferenciando presin inspiratoria o espiratoria) a travs
es fundamentalmente el mantenimiento del metabolismo de una interfase que consiste en una mscara nasal, oro-
celular con el aporte adecuado de oxgeno a los tejidos nasal o facial completa. La tolerancia y complicaciones
y la eliminacin del anhdrido carbnico mediante fun- son menores que la VMI al no requerir va area artifi-
ciones complejas que incluyen la ventilacin pulmonar cial. Esta tcnica es de eleccin en pacientes con EPOC
y el transporte y liberacin del O2. Este transporte y libe- reagudizado con insuficiencia respiratoria hipercpnica,
racin vienen determinadas por la curva de saturacin en patologa restrictiva, neumona en inmunodeprimidos
de la hemoglobina que establece que por debajo del 90% y en edema agudo de pulmn cardiognico sobre todo
la capacidad de transporte de O 2 disminuye exponen- en su modalidad de CPAP (Tabla 2). Puede considerarse
cialmente y a partir de este dato el establecimiento de en casos seleccionados como la terapia ventilatoria ini-
ese lmite. cial en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda en
La administracin de O2 puede realizarse por diferentes servicios de urgencias, recurriendo a la VMI en casos
mtodos. En el contexto de pacientes con disnea aguda en los que fracase o en situaciones en que no est indi-
los denominados sistemas Venturi (basados en el efec- cada de inicio la VNI.
to fsico Venturi) con mscaras faciales son los ms ade- Tratamiento etiolgico de la patologa causante del
cuados porque permiten un control ms estricto de las cuadro.
concentraciones de O2 que se administran siendo ade-
ms ms eficaces al presentar muchos pacientes en estas
situaciones una respiracin bucal forzada. Las sondas o REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
gafas nasales son dispositivos ms cmodos pero no Celli BR, MacNee W, Agust A, Anzueto A, Berg B, Buist AS et
permiten un control estrecho de las concentraciones de al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:
O2 administradas por lo que estn indicadas sobre todo a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:
en situaciones de disnea aguda leves o en la oxigenote- 932-46.
rapia crnica domiciliaria. Hay que destacar que en
Cross AM. Review of the role of non-invasive ventilation in the
pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica es emergency department. J Accid Emerg Med 2000; 17: 79-85.
necesaria una precaucin y monitorizacin especfica en
la oxigenoterapia por el riesgo de disminucin del est- Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: a consen-
mulo hipxico con el consiguiente empeoramiento cl- sus statement. Official Statement of the American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 321-40.
nico.
Ventilacin mecnica. Si con la oxigenoterapia y trata- Guas de prctica clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la
miento etiolgico inicial no se consigue una oxigenacin insuficiencia cardiaca aguda. Grupo de Trabajo sobre la insufi-
y estabilizacin clnica del paciente con disnea ser nece- ciencia cardiaca aguda de la Sociedad Europea de Cardiologa.
saria la ventilacin mecnica. Es necesario destacar que Rev Esp Cardiol 2005; 58: 389-429.
la ventilacin mecnica en el contexto de una insufi- Ingram RH, Braunwald E. Disnea y edema pulmonar. En: Braun-
ciencia respiratoria aguda no va a ser un tratamiento como wald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
tal sino una herramienta que nos va a garantizar un sopor- eds. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Madrid:
te ventilatorio hasta que el tratamiento etiolgico mejo- McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2005. p. 229-34.
re la patologa del paciente y recupere una funcin res- Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of non-invasi-
piratoria adecuada. ve positive pressure ventilation. Chest 2003; 124: 699-713.
La ventilacin mecnica convencional o invasiva es patri-
Mayo DD, Colletti JE, Kuo DC. Brain natriuretic testing in the emer-
monio de unidades de cuidados intensivos y requiere para
gency department. J Emerg Med 2006; 312: 201-10.
su aplicacin de una va area artificial mediante la intu-
bacin oro- o nasotraqueal. Segn la etiologa de la dis- Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. British Tho-
nea que presente el paciente estn indicados diferentes racic Society Standards of Care Committee. Thorax 2002; 57: 192-
parmetros o modalidades de ventilacin. 211.
Los ltimos aos se ha difundido la utilizacin de la ven- Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS (GOLD
tilacin mecnica no invasiva con mltiples estudios que Scientific Committee). Global strategy for the diagnosis, manage-
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ment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. TABLA 1. ALGUNAS CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE
NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive pulmonary
disease. Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; Reacciones alrgicas
163: 1256-76. Sistema nervioso central
Afectacin hipotalmica
Thomas P. I cant breathe. Assessment and emergency manage-
Hemorragia subaracnoidea
ment of acute dyspnea. Aust Fam Physician 2005; 34: 523-9.
Enfermedades del tejido conectivo
Wang CS, Fitzgerald, JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this Artritis reumatoide
dyspneic patient in the emergency department have congestive Lupus eritematoso diseminado
heart failure? JAMA 2005; 294: 1944-56. Vasculitis
Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. Am Pham Reacciones medicamentosas
Physician 2003; 68: 1803-10. Cocana
Fiebre facticia
Fiebre familiar
Hipertiroidismo
Reacciones inmunitarias
Reaccin transfusional
9.21 Sndrome febril. Trastornos Rechazo trasplante
de la termorregulacin Trastornos inflamatorios
Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
J. Oate Adrin, E. Arana Arri
Neoplasias
Leucemias o linfomas
Afectacin tisular o infarto
INTRODUCCIN Infarto agudo de miocardio
El control de la temperatura corporal es una funcin del Embolia pulmonar
hipotlamo. En condiciones normales y a pesar de las varia-
ciones ambientales, el organismo mantiene la temperatura
constante con pequeas fluctuaciones porque el centro ter- EPIDEMIOLOGA
morregulador hipotalmico la equilibra, la produccin de La fiebre es una parte del motivo de consulta, en un
calor derivada de la actividad metablica en los msculos y 6%, de los pacientes que acuden a urgencias siendo ms
el hgado, con la prdida de calor producida a partir de la frecuente (10-15%) en las personas mayores de 65 aos.
piel y los pulmones. Se define la fiebre como temperatura La morbilidad y mortalidad son muy variables dependiendo
matutina superior a 37,2 C o temperatura vespertina supe- de la edad. Los adultos jvenes con fiebre suelen tener
rior a 37,7 C, siendo la variacin diurna normal tpica de enfermedades benignas controlables, con menos de un 1%
0,5 C. de mortalidad; en cambio, los pacientes mayores de 65
Fiebre es, por tanto, una elevacin de la temperatura cor- aos o aquellos con enfermedades crnicas representan
poral que supera la variacin diurna normal y se produce un grupo de alto riesgo. En la enfermedad grave, un 70 a
en combinacin con una elevacin del punto de ajuste hipo- 90% requerirn hospitalizacin y un 7 a 9% morirn en el
talmico. La hipertermia se caracteriza porque el punto primer mes de ingreso, la mayora por infecciones de ori-
de ajuste del centro termorregulador no cambia, al tiempo gen bacteriano. Por lo tanto, un abordaje oportuno y
que se produce un ascenso incontrolado de la temperatu- exhaustivo ser necesario para diferenciar una enferme-
ra corporal por exposicin al calor exgeno o por la pro- dad febril benigna de una potencialmente fatal, sobre todo
duccin de calor endgeno que supera la capacidad de pr- en este segundo grupo de pacientes, siendo en ms del
dida de calor del organismo. La mayora de las fiebres son 80% de las causas el origen respiratorio, urinario o de teji-
causadas por infecciones, aunque pueden existir otras cau- dos blandos.
sas (Tabla 1).
FISIOPATOLOGA
ETIOLOGA La temperatura corporal es normalmente controlada en
Las causas de hipertermia incluyen el golpe de calor, un estrecho margen por el rea preptica del hipotlamo
hipertermia producida por drogas y frmacos, hipertermia anterior, entre 36 C y 37,8 C, en un ritmo circadiano con
maligna por neurolpticos, tirotxicas y lesiones del sistema temperaturas ms bajas por la maana y ms altas al final de
nervioso central. No se abunda en su explicacin, ya que la la tarde.
hipertermia se desarrollar en otro captulo de este tratado. La fiebre se produce por un grupo de sustancias end-
La fiebre de origen no infeccioso raramente es el primer sn- genas y exgenas conocidas como pirgenos. Los pirgenos
toma y causa de acudir al servicio de urgencias. Este cap- endgenos incluyen una variedad de sustancias produci-
tulo se centrar, por tanto, en el paciente que acude por fie- das por los leucocitos en respuesta a procesos infecciosos,
bre de origen infeccioso a urgencias. inflamatorios o neoplsicos. Los pirgenos exgenos inclu-
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yen un gran nmero de productos virales y bacterianos y 4. Hay alteracin del estado mental?
toxinas, que inducen la fiebre estimulando las clulas del Ante todo paciente con alteracin mental y fiebre debe
sistema inmune que producen citoquinas como la interleu- asumirse que es causada por meningitis hasta que se
quina (IL)-1, IL-6, el factor de necrosis tumoral y el interfe- demuestre lo contrario.
rn G, que inducen la produccin de prostaglandina E2 5. Hay un rash caracterstico presente?
(PGE2). La PGE2 eleva la temperatura mediante: vasocons- Nunca debe olvidarse el rash petequial de la meningo-
triccin perifrica, aumento del metabolismo, contracciones cocemia.
musculares y cambios de conducta que conservan el calor. 6. Hay evidencia de peritonitis?
Los inhibidores de la ciclooxigenasa como la aspirina y el 7. Hay hallazgos clnicos que sugieren una celulitis pro-
paracetamol disminuyen la fiebre, bloqueando la produc- funda rpidamente progresiva?
cin de PGE2.
El primer paso en el proceso febril es la elevacin del Intervenciones precoces
punto de ajuste hipotalmico mientras la temperatura cor- Ante una respuesta afirmativa a una de estas preguntas
poral permanece normal, esto provoca los escalofros que, deben instaurarse las siguientes intervenciones:
cuando la temperatura corporal se eleva, cesan. Cuando el 1. Coger 2 vas de gran calibre con salino isotnico.
termostato hipotalmico se reduce, el paciente siente calor 2. Aporte agresivo de volumen con 1 a 2 litros en los pri-
y comienza a sudar hasta que la temperatura corporal vuel- meros 30 a 60 minutos.
ve a un valor normal. 3. Monitorizacin cardiaca y pulsioximetra. Valorar apor-
Moderadas elevaciones de la temperatura corporal pue- te de oxgeno y soporte respiratorio.
den servir para ayudar al sistema defensivo aumentando 4. Monitorizacin repetida y frecuente de signos vitales.
la quimiotaxis, reduciendo la regulacin microbiana y 5. Administracin precoz de antibiticos segn la sospecha
mejorando las funciones de los linfocitos, incluso inhi- diagnstica. Si no hay sospecha del origen administrar
biendo el crecimiento de nuevas bacterias y virus. Pero ticarcilina/clavulnico o piperacilina/tazobactam o imi-
tambin la fiebre resulta en un perjuicio para el husped, penem o meropenem. En neutropnico imipenem o cefe-
al aumentar el consumo de oxgeno, aumentan las deman- pima o ceftazidima.
das metablicas, la proteolisis y la gluconeognesis, que 6. Administracin precoz de antipirticos.
puede ser problemtico sobre todo en las personas mayo- 7. Consulta precoz con especialista especfico, por ejem-
res. plo, ciruga ante sospecha de fascitis necrotizante o peri-
tonitis.
APROXIMACIN INICIAL
Los pacientes que presentan fiebre representan un ries- CLNICA
go potencial para el personal sanitario. La poltica de pre- No hay otra situacin clnica en la que una historia meti-
cauciones universales que incluyen guantes, bata y masca- culosa sea tan importante, aunque en un primer momento
rilla debe ser estrictamente introducida para prevenir contacto los datos necesarios previos para iniciar el tratamiento deben
directo con fluidos que pudieran ser patgenos. depender de la gravedad y potencial letalidad de la enfer-
Cualquier paciente febril con una significativa alteracin medad. Aunque el diagnstico diferencial es amplio (Tablas
de otros signos vitales o del estado mental debe ser evalua- 1 y 2), la mayora de los casos tratables son de origen infec-
do sin retraso. Los siguientes diagnsticos requieren una cioso y ms del 85% pueden ser diagnosticados slo con
inmediata identificacin, dado que pueden ser potencial- una adecuada historia y una exploracin fsica meticulosa.
mente fatales:
Sepsis o shock sptico. Antecedentes
Meningitis bacteriana. Ciertas complicaciones mdicas pueden debilitar las
Infeccin causante de compromiso de la va area (epi- defensas del husped y predisponer al paciente a enferme-
glotitis e infeccin de cara y cuello de espacios profun- dad febril grave (Tabla 3). Es importante recoger hbitos txi-
dos). cos (tabaco, alcohol, otras drogas), medicaciones habitua-
Neumona. les, alergias medicamentosas conocidas, antecedentes
Peritonitis bacteriana aguda. epidemiolgicos (conducta sexual, transfusiones, viajes
Sospecha de fascitis necrotizante. recientes, contacto con animales salvajes y domsticos, inmi-
gracin, contactos con otros enfermos, sospecha de infec-
Evaluacin rpida cin nosocomial, intervenciones recientes) y estado de vacu-
1. Hay evidencia de compresin de la va area? naciones.
Considerar inmediato control de la va area.
2. Hay evidencia de ventilacin inadecuada o fallo respi- Caractersticas generales de la fiebre
ratorio? Presencia de escalofros o tiritona, duracin, patrn y
Considerar suplemento de oxgeno, intubacin y/o ven- magnitud; puede ayudar, aunque esos datos son bastante
tilacin. insensibles de cara a distinguir entre un origen vrico o bac-
3. Hay evidencia de hipotensin o hipoperfusin? teriano. La fiebre de ms de dos semanas de duracin requie-
Considerar sepsis e inicio agresivo de resucitacin con re un estudio que por lo general supera las competencias de
fluidos. un servicio de urgencias.
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Junto a la fiebre se deben valorar los sntomas conco- Cefalea. Aunque la fiebre en s puede producir cefalea,
mitantes (que pueden ser producidos por el propio cuadro siempre se debe considerar la meningitis ante cualquier
febril) y sntomas asociados que frecuentemente ayudan a paciente con fiebre y cefalea.
localizar e identificar la fuente de la fiebre y/o su gravedad: Dolor de garganta. Lleva a descartar epiglotitis, absceso
Dolor. Las mialgias generalizadas son caractersticas de periamigdalino, aunque la causa ms frecuente de fiebre
enfermedades virales. La mayora de los procesos infla- y dolor de garganta sea la faringitis.
matorios localizados causan dolor que suele ayudar a su Dolor torcico. Sobre todo si es de caractersticas pleu-
diagnstico. rticas, por la necesidad de descartar neumona.
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TABLA 3. CONDICIONES QUE PREDISPONEN A ENFERMEDAD FEBRIL GRAVE raciones neurolgicas focales. La bsqueda de rigidez de
nuca o a la flexin de la cadera es fundamental ante todo
Neoplasia activa o quimioterapia reciente
paciente con fiebre, y tenindose as que reflejar siempre en
Uso crnico de corticoides
Enfermedades debilitantes crnicas
la historia clnica, tanto la presencia como la ausencia total
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de estos signos. Es importante no olvidar realizar un fondo
Insuficiencia cardiaca congestiva de ojo.
Insuficiencia renal crnica
Sndromes de inmunodeficiencia congnitos o adquiridos Aparato respiratorio
Diabetes mellitus El aparato respiratorio superior es el lugar ms frecuente
Edades extremas de infeccin en los humanos. Un detallado examen debe
Receptor de trasplante de rganos incluir: ojos, fosas nasales, orofaringe, senos paranasales,
adenopatas cervicales y odos, junto con la palpacin de
Esplenectoma
glndulas salivales y tiroides.
Portadores de catteres intravenosos, urinarios, prtesis articulares o
En el tracto respiratorio inferior debemos evaluar el tra-
cardiacas
bajo respiratorio, frecuencia respiratoria, pulsioximetra y
Uso de drogas por va parenteral los sonidos respiratorios (roncus, sibilancias y/o crepitantes).
cayados) y bioqumica srica con determinacin de gluco- sada determina que estas pruebas aaden poco valor a la
sa, urea, creatinina, sodio, potasio y albmina. En pacientes impresin clnica excepto en determinadas circunstancias.
con patologa hepatobiliar y/o abdominal, est indicado soli- Estos marcadores sricos pueden ser de utilidad en el segui-
citar transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina y amilasa. miento de la progresin clnica de procesos infecciosos tales
Si se sospecha un origen urinario debe realizarse sedimen- como: abscesos epidurales, artritis sptica y condiciones
to de orina o determinacin de esterasa leucocitaria. En ancia- inflamatorias crnicas (artritis reumatoide o arteritis de la
nos, un sedimento sin piuria tiene un elevado valor predic- temporal). No se deben tomar, salvo en raras circunstancias,
tivo negativo de baceriuria salvo si existe neutropenia. En los decisiones teraputicas basndose exclusivamente en estas
pacientes con sepsis grave o shock sptico debe solicitarse pruebas.
pH arterial, bicarbonato, lactato, PaO2 y PaCO2. Ante la sos-
pecha de coagulacin intravascular diseminada, solicitar Hemocultivos
estudio de coagulacin incluyendo productos de degrada- La rentabilidad de los hemocultivos en pacientes adultos
cin de la fibrina o D-dmeros. vara entre 2-20%. En general y dada la relevancia clnica,
Para establecer la actuacin, al igual que se deben tener teraputica y pronstica de la bacteriemia y la frecuente ines-
en cuenta los criterios de gravedad clnica, es necesario deter- pecificidad de los datos clnicos, se justifica un bajo ndice
minar criterios de gravedad analticos: de sospecha para solicitar hemocultivos teniendo en cuen-
Acidosis metablica. ta que la frecuencia de bacteriemia aumenta en relacin a
Alteraciones metablicas (Na+ < 130 mEq/L), rabdomio- la gravedad del cuadro clnico.
lisis. Se deben tomar dos juegos de hemocultivos, incluyendo
Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 mm/Hg en ancianos uno aerobio y otro anaerobio, tomando cada uno de ellos
o PO2 75-80 mm/Hg en jvenes). de un punto de venopuncin diferente. Si existe alguna va
Insuficiencia renal (Cr > 2-2,5 mg/dL). venosa previa, uno de los hemocultivos debe ser tomado a
Alteracin de la funcin heptica, ictericia. partir de ella y el otro a partir de otra va perifrica. Ideal-
Leucocitosis > 12.000-15.000/mm 3 o leucopenia < mente los hemocultivos deben ser tomados previamente al
4.000/mm3 con desviacin izquierda. inicio del tratamiento antimicrobiano.
Coagulopata (CID), trombopenia, ditesis hemorrgica. En pacientes crticos est indicada la realizacin de hemo-
Anemia (hemoglobina < 10 g/dL, hematocrito < 30%). cultivos ante todo paciente con fiebre de nueva aparicin,
Neutropenia (< 1.000/mm3). aunque los hallazgos clnicos no sean muy sugerentes de
infeccin. Lo mismo se aplica a los pacientes con neutro-
Anlisis sanguneo penia postquimioterapia y con inmunodepresin significati-
va (por ejemplo, receptores de trasplante, infeccin VIH con
Hematimetra linfocitos CD4 < 200 cel/mm3, tratamiento con esteroides u
El recuento de clulas sanguneas es el test de laborato- otros inmunosupresores, y pacientes con hemopatas malig-
rio ms solicitado en urgencias. De todas formas cabra decir nas o asplenia).
que no es una prueba ni sensible, ni especfica para la iden- En pacientes con neumona de adquisicin comunitaria
tificacin de enfermedad bacteriana frente a la no bacte- que ingresan en el hospital se recomienda la realizacin sis-
riana. Un punto de corte en el recuento leucocitario supe- temtica de hemocultivos. En los pacientes con pielonefritis
rior a 15.000/mm3 sugiere una probabilidad mayor de padecer aguda que ingresan en el hospital tambin se recomienda la
una enfermedad grave. Asimismo, un porcentaje superior al realizacin de hemocultivos. Por el contrario, en los pacien-
10% de formas inmaduras se considera como predictor de tes con pielonefritis aguda no complicada que se atienden
enfermedad grave. Un recuento leucocitario superior a de forma ambulatoria los hemocultivos, aunque frecuente-
30.000/mm3 ocurre en numerosas situaciones fisiolgicas de mente positivos (25%), no aaden informacin relevante
estrs (trastornos emocionales, utilizacin de glucocorticoi- comparados con el urocultivo, por lo que se sugiere que
des, trastornos mieloproliferativos y el embarazo). Recuen- no es necesaria su realizacin sistemtica. En los pacientes
tos leucocitarios superiores a 40.000/mm3 pueden ocurrir en con sospecha de endocarditis se deben tomar mltiples mues-
numerosos procesos infecciosos pero deben ser considera- tras de hemocultivos seriados.
dos de forma precoz como posibles trastornos mielodispl- En pacientes ancianos debe considerarse la posibilidad
sicos o leucemia. de bacteriemia ante sntomas o signos inespecficos como
Un recuento leucocitario bajo puede ser asociado a enfer- letargia, confusin, incontinencia, cadas, dolor abdomi-
medad viral o secundario a deplecin de las reservas de poli- nal o vmitos, aun en ausencia de fiebre, pues hasta un
morfonucleares de la mdula sea, sugiriendo de forma con- 15% de estos pacientes con bacteriemia pueden estar afe-
tundente una infeccin bacteriana. Por ello, la neutropenia briles.
en el contexto de un shock sptico es un indiscutible signo
pronstico. Anlisis urinario
5 a 10 clulas de la serie blanca por campo en el examen al para prevenir las recurrencias. Las lesiones herpticas pue-
microscopio. El indicador ms sensitivo de ITU es la pre- den ser tratadas en relacin a su apariencia clnica. Las reas
sencia de bacterias en el examen microscpico de la orina, ulcerativas deben ser cultivadas de forma vigorosa previo
si la orina ha sido recogida de forma estril. inicio de su profilaxis antibitica. Los fluidos o las lesiones
tisulares pueden ser enviadas para pruebas especiales tales
Urocultivo como: cultivos, inmunofluorescencia directa de anticuerpos
Es la prueba definitiva a la hora de diagnosticar una ITU. o ELISA.
La mayora de las ITUs no complicadas en mujeres sanas se
pueden tratar sin un urocultivo previo si hay evidencia de Puncin articular
infeccin en el sedimento. En los pacientes con sondaje uri- Un dolor localizado, con eritema e hinchazn articular
nario prolongado es habitual la bacteriuria asintomtica que que causa limitacin funcional en el contexto de una fiebre
no requiere tratamiento antimicrobiano. Por ello la valora- sistmica, debe ser considerada como una artritis sptica
cin del resultado del urocultivo siempre, y especialmente hasta demostrar otra causa. La aspiracin y el anlisis del
en estos pacientes, se debe realizar teniendo en cuenta el lquido sinovial son cruciales en el diagnstico y pueden ser
conjunto de los datos clnicos y complementarios, para evi- de ayuda para distinguir procesos estriles, como una sino-
tar tratamientos injustificados. vitis asptica o una artropata por cristales, de procesos infec-
ciosos. En el aspirado articular debe ser analizado el recuen-
Otras pruebas de laboratorio to y el tipo celular, la presencia de bacterias mediante tincin
de Gram, cultivo y los cristales mediante microscopa de luz
Coprocultivo polarizada. Una cifra de leucocitos superior a 50.000/mm3
En la enteritis bacteriana, a pesar de ser una patologa es sugestiva de infeccin y debe ser tratada de inmediato
frecuente, sin embargo, no suelen ser necesarios los copro- mediante antibiticos.
cultivos en el estudio de un paciente aparentemente sano
con diarrea. La fiebre, los retortijones abdominales, diarrea Pruebas radiolgicas
sanguinolenta, inmunocompromiso o un viaje reciente, hacen
ms probable la causa bacteriana. La presencia de leucoci- Radiografa de trax
tos en heces es la mejor prueba de screening para determi- Debe realizarse a los pacientes con sntomas respirato-
nar la potencial causa bacteriana de la diarrea. rios. Las dos proyecciones son tiles para mejorar la iden-
tificacin de procesos retrocardiacos. Tambin se debe rea-
Puncin lumbar lizar a los pacientes crticos, neutropnicos, receptores de
Es una prueba necesaria en todos los pacientes en los trasplante y otros inmunodeprimidos con fiebre sin focali-
cuales se sospeche una infeccin del sistema nervioso cen- dad; y a los inmunocompetentes con fiebre de duracin inter-
tral, especialmente aquellos con fiebre, alteraciones sensiti- media y con fiebre de origen desconocido. La radiografa de
vas, cefalea, cambios neurolgicos, meningismo o sensibi- trax es el patrn oro para la identificacin de una neumo-
lidad espinal. na, pero tienen que haberse desarrollado los sntomas duran-
te algunos das.
Frotis y cultivo farngeo
La deteccin del Streptococcus -hemoltico del grupo Tomografa computarizada (TC)
A (SBHGA) ha tenido histricamente una relevancia impor- Aporta informacin definitiva anatmica en lo que se
tante, dada su relacin con la fiebre reumtica. Los pacien- refiere a infecciones profundas, especialmente en reas inac-
te menores de 35 aos tienen un elevado riesgo de desarro- cesibles mediante ultrasonidos o ensombrecidas por el hueso
llar dicha enfermedad ante una infeccin por SBHGA. A los o estructuras reas, tales como el cerebro, los senos para-
pacientes jvenes con una probabilidad intermedia de farin- nasales o el retroperitoneo. Todos los pacientes deben ser
gitis estreptoccica en ausencia de sntomas sugestivos de interrogados por posibles contraindicaciones al contraste
proceso viral, se les debe realizar una prueba de determi- tales como alergias, embarazo o insuficiencia renal.
nacin rpida de antgeno para identificar el estreptococo.
Ante un resultado negativo en el cultivo farngeo ste se debe Ecografa
confirmar mediante la realizacin de un segundo cultivo. Las ecografas pueden identificar de forma segura y rpi-
da colecciones lquidas tales como abscesos en estructuras
Frotis genitales tisulares profundas (perirrenales, subhepticas, tubo-ovri-
Las superficies mucosas tienen un alto potencial para ser cas). Tambin es la prueba de eleccin para identificar pato-
infectadas durante las relaciones sexuales. Se debiera man- loga del tracto biliar.
tener un bajo umbral de diagnstico de enfermedad en el
caso de infecciones por Chlamydia, tricomonas, gonorrea y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
sfilis, en adolescentes y adultos sexualmente activos. Los El diagnstico diferencial de la fiebre en el adulto inclu-
pacientes pueden estar infectados durante largos periodos ye una larga lista de causas infecciosas y no infecciosas (Tabla
de tiempo estando asintomticos o con poca sintomatolo- 1). Una vez determinado que no hay un proceso febril con
ga. El fracaso a la hora de tratar a las parejas o el no cum- riesgo vital, la evaluacin del paciente con fiebre debe ser
plimiento de los tratamientos representan un gran desafo dirigida simultneamente con los sntomas y los factores de
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Antipirticos Trasplantados
La administracin de antipirticos para la fiebre se ha Depende del tiempo trascurrido hasta el trasplante. En el
convertido en una prctica habitual para mejorar el con- primer mes suelen ser infecciones trasmitidas por el donan-
fort del paciente. Es importante hacer hincapi en la dosis y te o relacionadas con la ciruga. Entre el 1 y el 6 mes in-
el tiempo transcurrido desde la ltima toma de antipirtico. crementa la incidencia de infecciones virales, tales como:
El paracetamol es el ms utilizado como tratamiento de la Epstein-Barr, CMV, hepatitis B y C, VIH y enfermedades opor-
fiebre en los servicios de urgencias; se puede usar simult- tunistas.
neamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o meta-
mizol magnsico. Viajeros
Deben ser considerados los procesos infecciosos preva-
Fluidoterapia intravenosa lentes en el pas del cual ha vuelto el paciente. Es importante
Se debe tratar lo antes posible con fluidoterapia intra- identificar qu lugares ha visitado en el pas, junglas o gran-
venosa a pacientes con fiebre que impresionan de enferme- jas. Motivo de consulta ms frecuente de fiebre en el viaje-
dad o deshidratacin. Las prdidas por vmitos o diarrea se ro es la diarrea. Otras enfermedades a tener en cuenta son:
exacerban con las prdidas insensibles por la piel y el siste- clera, dengue y la fiebre amarilla, la malaria, esquistoso-
ma respiratorio. miasis y la tripanosomiasis.
so (incluida la diabetes) deben ser ingresados para el mane- Berlango Jimnez A, Jimnez Murillo L, Kindelan Jacquotot JM,
jo adecuado del proceso infeccioso. Jurado Jimnez R, Snchez Guijo P. Sndrome febril sin foco en
Cualquier paciente que requiera intubacin u otro tipo pacientes no inmunodeprimidos. En: Jimnez Murillo L, Monte-
de control de la va area invasivo en el servicio de urgen- ro Prez FJ, eds. Medicina de urgencia y emergencias. Gua diag-
cias debera ser admitido en la unidad de cuidados intensi- nstica y protocolos de actuacin. 2 ed. Madrid: Elseiver; 1999.
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vos (UCI). Pacientes que requieren una observacin estrecha
y cuidados de enfermera, como es el caso de la angina de Blum FC. Fever in the adult patient. En: Marx J, Hockberger R,
Ludwig, deberan ser admitidos en la UCI. Otras indicacio- Walls R, eds. Rosens Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia:
nes de ingreso en UCI dependen de las constantes vitales y Mosby-Elseiver; 2005. p. 83-9.
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En la Figura 1 se describe un algoritmo de aproximacin Bao J, Salavert-Llet M. Gua para el diagnstico y tratamiento
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730-51. Las causas ms frecuentes de monoartritis son infeccio-
Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Torres A, Vidal F et al. sas, microcristalinas y traumticas.
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dell: Antares; 2007. Artritis infecciosas
Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamlan FM, Moran GJ, Abraham E, De forma general el S. aureus es el microorganismo que
Trzeclak S et al. Severe sepsis and septic shock: review of the lite- causa con ms frecuencia artritis sptica en el adulto (60%),
rature and emergency department management guidelines. Ann especialmente en pacientes con artritis reumatoide, diabetes
Emer Med 2006; 48: 28-54. mellitus, traumatismo, artrocentesis o intervencin quirr-
gica previa y en individuos con infeccin de origen hospi-
Peredy TR, Garmel GM. Fever in adults. En: Mahadevan SV, Gar-
talario. En nuestro medio tambin es el germen predomi-
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rida (SIDA). El Streptococcus es el segundo microorganismo
Slaven E, Stone SC, Lpez AA. Infectious diseases. Emergency en frecuencia implicado en artritis sptica. Los bacilos gram-
department diagnosis and management. 1st ed. New York:
negativos se desarrollan ms a menudo en articulaciones de
McGraw-Hill; 2005.
sujetos inmunolgicamente comprometidos, ADVP o en arti-
culaciones previamente daadas. H. influenzae, junto con
los bacilos gramnegativos, son los agentes responsables del
mayor nmero de casos de artritis spticas en recin naci-
dos y menores de cinco aos.
La artritis por N. gonorrhoeae es una causa poco frecuente
de artritis sptica en nuestro medio. Afecta predominante-
9.22 Artritis aguda mente a adultos jvenes sexualmente activos, menores de
50 aos y previamente sanos; las mujeres se afectan con una
M. Santisteban Bocos, P. Martnez Olaizola, frecuencia dos o tres veces mayor que los hombres. La mono-
M. Martnez Ortiz de Zrate artritis a menudo va precedida por un cuadro de tenosino-
vitis, poliartralgias migratorias y exantema eritemato-ves-
culo-pustuloso localizado en zonas distales.
INTRODUCCIN Los factores de riesgo para desarrollar una artritis sp-
El abordaje inicial del paciente con monoartritis o poliar- tica son fundamentalmente la edad, compromiso inmuno-
tritis aguda suele constituir un reto diagnstico ya que, casi lgico (diabetes mellitus) y articulaciones previamente daa-
cualquier artropata, puede comenzar como una afeccin das (artritis reumatoide, principalmente).
inflamatoria articular, incluyendo aquellas de etiologa infec- La forma de presentacin tpica de artritis infecciosa es
ciosa, las cuales indiscutiblemente representan una urgen- la monoarticular (slo un 10-20% son poliarticulares). La
cia mdica. articulacin afectada con mayor frecuencia es la rodilla en
La tardanza en instaurar el tratamiento adecuado puede el adulto y la cadera en los nios.
significar la destruccin del cartlago articular de manera irre- Las artritis infecciosas subagudas o crnicas ms fre-
versible y puede llegar a comprometer la vida del paciente. cuentes en nuestro medio son la brucelosis y tuberculosis.
Por ello, la prioridad es identificar a los pacientes que La brucelosis se suele presentar como mono u oligoartri-
requieran una intervencin precoz, en base a signos y sn- tis, aunque tambin puede producir poliartritis, sacroile-
tomas constitucionales, gravedad de la enfermedad, limita- tis o espondilitis. La artritis tuberculosa generalmente es
cin funcional o focos potenciales de infeccin. crnica, monoarticular, de evolucin lenta y puede acom-
paarse de tenosinovitis, especialmente en la mueca
MONOARTRITIS AGUDA (Tabla 1).
TABLA 1. CAUSAS MS FRECUENTES DE MONOARTRITIS TABLA 2. CAUSAS MS FRECUENTES DE ARTRITIS BACTERIANA, SEGN LA EDAD
Aguda Artritis sptica Edad Microorganismo
Gota Menores de 3 meses S. aureus
Pseudogota Enterobacterias
Artritis traumtica Streptococcus grupo B
Hemartrosis Nios de 3 meses a 6 aos S. aureus
Crnica Tuberculosis H. influenzae
Brucelosis Enterobacterias
Osteoartritis Adultos sin contactos venreos (17-50 aos) S. aureus
Artritis reumatoide juvenil Streptococcus grupo A
Sndrome de Reiter Enterobacterias
Espondilitis Adultos con contactos venreos (17-50 aos) N. gonorrhoeae
Artritis psorisica Mayores de 50 aos S. aureus
Artritis enteroptica En caso de prtesis articular, ciruga S. epidermidis
Enfermedad de Behet o postinyeccin Enterobacterias
Sarcoidosis Pseudomonas sp
Cursa en brotes recurrentes o de forma crnica. Est pro- que precisen de una actitud teraputica precoz, como son
vocada por cristales de urato monosdico que pueden ser las de origen infeccioso, microcristalinas o traumticas.
identificados fcilmente en el 95% de los casos. Puede ser Por ello, ante un paciente con monoartritis, se intentar
secundaria a sndromes linfoproliferativos y mieloprolifera- responder a las siguientes preguntas: est afectada sola-
tivos, anemia hemoltica, policitemia, frmacos (diurti- mente una articulacin?, su evolucin es de seis semanas
cos, AAS)... o ms?, se trata de un proceso inflamatorio o mecnico?, si
La condrocalcinosis es una artropata por depsitos de es inflamatorio, nos encontramos ante una artritis sptica?,
microcristales de pirofosfato clcico, que puede causar artro- estamos frente a una entidad aislada o es una manifestacin
pata inflamatoria aguda, crnica e incluso degenerativa. de una enfermedad sistmica? La respuesta a estas pregun-
Ocurre ms frecuentemente en mujeres, mayores de 50-60 tas se basa en la historia y exploracin fsica, as como en la
aos, con predileccin por rodilla y mueca. realizacin de diferentes pruebas complementarias segn los
casos.
Artritis traumticas
Los traumatismos pueden estar implicados en el desa- Anamnesis
rrollo de monoartritis agudas, a veces produciendo hemar- En la anamnesis, la edad puede ser orientativa, as en las
tros, por fracturas o por roturas ligamentosas y capsulares y personas mayores de sesenta y cinco aos la causa ms fre-
en otras ocasiones originando tumefaccin con lquido sino- cuente de monoartritis son las microcristalinas. Si se sos-
vial inflamatorio. pecha una infeccin bacteriana, los grmenes ms frecuen-
tes varan segn la edad (Tabla 2). El sexo es otra variante
Fisiopatologa a tener en cuenta, ya que hay patologas ms frecuentes en
varones, como son la gota y las espondiloartropatas, y en
Factores desencadenantes las mujeres la gonoccica, la artritis reumatoide y el lupus
Los mecanismos responsables de la reaccin inflamato- eritematoso sistmico (LES). Antecedentes personales como
ria que se produce en las artritis dependen de las enferme- en determinadas profesiones (pastores, matarifes y carnice-
dades causantes, siendo los agentes infecciosos (en las artri- ros), la brucelosis es bastante frecuente en nuestro medio.
tis spticas), el depsito de microcristales en la articulacin Los episodios previos monoarticulares autolimitados y de
en las artritis microcristalinas (gota y pseudogota) y los meca- corta duracin son orientativos de microcristalinas o de otra
nismos inmunolgicos (artritis reumatoide, sndrome de Rei- causa no infecciosa. Una historia anterior de fiebre, pica-
ter, artritis gonoccica), las causas ms frecuentes. dura, contacto sexual de riesgo, consumo de drogas por va
parenteral, infiltraciones locales, prtesis articulares o enfer-
Patogenia medades concomitantes, son factores predisponentes para
La inflamacin es la alteracin comn en todos los casos, pensar en primer lugar en artritis sptica. La forma de
y se caracteriza por la aparicin en la cavidad sinovial de comienzo, si es extremadamente rpido (segundos, minu-
un exudado en el que predominan los linfocitos polimorfo- tos), sugiere un desarreglo interno, fractura o cuerpo libre.
nucleares, y por la disminucin de la viscosidad del lquido Un inicio brusco (horas) es tpico de la mayora de las for-
sinovial debido a la degradacin del cido hialurnico. mas bacterianas y microcristalinas, aunque tambin es posi-
ble verlo en otras artritis inflamatorias inespecficas, como
Aproximacin diagnstica artritis psorisica, artritis reumatoide o sndrome de Reiter.
En la monoartritis aguda se debe realizar un diagnsti- Las caractersticas del dolor, las artritis de origen infla-
co etiolgico inmediato para identificar aquellas entidades matorio se caracterizan por rigidez, ms importante por la
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Cultivos de los focos de infeccin cado es el de cada una de las enfermedades de base. Den-
Los cultivos de las posibles puertas de entrada, como son tro de las monoartritis, la artritis sptica, la microcristalina
lesiones de la piel, lceras, aftas orofarngeas, cuello de tero, y la hemartrosis aguda no traumtica por trastornos de la
heces u orina, son importantes debido a que en ocasiones coagulacin requieren una actuacin teraputica inmedia-
no se consigue identificar al microorganismo responsable en ta por el grave pronstico articular que conllevan.
la articulacin, sino en otras lesiones o focos a distancia. Las medidas generales consisten en el reposo e inmovi-
lizacin temporal en posicin funcional de la articulacin
Datos de laboratorio afectada, y en la realizacin de artrocentesis diaria con el fin
Se solicitar de forma sistemtica, bioqumica (incluido de disminuir el dolor y valorar la respuesta al tratamiento.
cido rico), hemograma, anlisis de orina y velocidad de
sedimentacin. Solicitar otras pruebas para completar el estu- Artritis spticas
dio en funcin de la sospecha clnica como factor reuma- La regla ms importante de la antibioterapia en las artri-
toide, autoanticuerpos, estudio calcio-fsforo o serologas tis bacterianas debe ser su precocidad. El tratamiento emp-
dirigidas, como Brucella, Borrellia, VIH o VHB. rico se basa en el contexto clnico y el resultado de la tin-
cin Gram del lquido sinovial.
Estudios de imagen 1. Si se observan cocos grampositivos: cloxacilina, 2 g/4-
6 h o cefazolina, 1 g/8 h, asociado o no a un aminoglu-
Radiologa simple csido los primeros 3-5 das. En caso de alergia o into-
La radiologa simple de la articulacin afecta, y de la con- lerancia puede optarse por una combinacin de
tralateral, ayuda a detectar algunos de los procesos simula- ciprofloxacino, 400 mg/8-12 h y rifampicina, 600 mg/da
dores de una monoartritis, como son los tumores primiti- v.o. En casos de resistencia usar vancomicina, 1 g/12 h.
vos seos y metastsicos de vecindad, fracturas, osteomielitis, 2. Si se observan cocos gramnegativos: ceftriaxona, 2 g/da
osteonecrosis, osteocondromas, artrosis o distrofia simpti- o cefotaxima, 1 g/8 h.
co-refleja. La imagen artrtica radiolgica (osteopenia sub- 3. Si se observan bacilos gramnegativos: ceftriaxona, 2
condral, pinzamiento global de la articulacin y erosiones) g/24 h o cefotaxima, 2 g/8 h o un carbapenem.
slo se ve en las artritis crnicas, y en las bacterianas des- 4. No se visualizan microorganismos en el Gram o impo-
pus de los cuatro-seis primeros das. Las alteraciones radio- sibilidad para realizar la tincin: se debe esperar el resul-
lgicas tpicas de la condrocalcinosis suelen observarse en tado del cultivo. Cuando la sospecha de infeccin bacte-
rodilla, snfisis del pubis, o en el ligamento triangular del riana es alta, hay que iniciar tratamiento emprico. En
carpo, como depsito de calcio intraarticular. A veces sern pacientes inmunodeprimidos se debe realizar cobertura
precisas radiografas de trax (sospecha de procesos sist- antiestafiloccica y para bacilos gramnegativos. Si se sos-
micos) y de otras articulaciones, como las sacroilacas. pecha artritis gonoccica se debe utilizar ceftriaxona, 2
g/24 h. Si no se identifica el foco de infeccin se inicia
Ecocardiografa tratamiento con cloxacilina, 2 g/4-6 asociada a una cefa-
La ecografa es, junto con la radiologa simple, la tcni- losporina de tercera generacin. En pacientes alrgicos se
ca de eleccin para iniciar el estudio de monoartropatas, puede usar la asociacin de un glucopptido (vancomi-
por su gran utilidad como mtodo sencillo, barato y no cruen- cina o teicoplanina) con un aminoglucsido. Una vez
to para detectar colecciones lquidas como abscesos, derra- obtenido el resultado del cultivo, y el antibiograma, se
mes y sinovitis en cualquier articulacin. reconsiderar la teraputica antibitica inicial (Tabla 4).
Dado que la mayora de los casos de artritis infecciosas
Resonancia magntica se atienden en el hospital, debe usarse en primer lugar la va
La resonancia magntica nuclear est indicada en las parenteral para la administracin de antibiticos, que se man-
monoartropatas persistentes de etiologa no filiada, y como tiene 2-4 semanas, y pasar a la va oral cuando la infec-
alternativa menos agresiva que la artroscopia en la patolo- cin est dominada (esterilidad del lquido sinovial y dis-
ga meniscal y la ligamentaria de la rodilla. minucin de su celularidad), durante 2-4 semanas ms.
En cuanto a la duracin del tratamiento antibitico, sta
Biopsia sinovial vara segn el microorganismo implicado. En la artritis gono-
Est indicada en el diagnstico etiolgico de las mono- ccica suele bastar una semana de tratamiento. En artritis bac-
artritis crnicas sin causa determinada, en especial, si se sos- terianas por estafilococo o bacilos gramnegativos, el tratamiento
pechan infecciones o tumores. De eleccin para el diag- suele ser de cuatro semanas, aun cuando habr casos en que
nstico de artritis tuberculosa ya que el cultivo de lquido deba prolongarse hasta seis semanas. Los resultados de las ana-
sinovial presenta falsos negativos. lticas del lquido sinovial, los cultivos y la clnica sern en defi-
nitiva lo que marque la duracin del tratamiento antibitico.
Tratamiento Junto con la antibioterapia comenzada precozmente, es
Es importante el seguimiento de la evolucin clnica. necesaria la evacuacin diaria mediante artrocentesis del
Hasta tener un diagnstico no se debe enmascarar el cuadro contenido articular. El drenaje quirrgico de la articula-
inflamatorio con AINE, siendo preferible tratar con analg- cin es necesario solamente cuando se producen abscesos
sicos como codena 30 mg/4-6 horas o dextropropoxifeno o derrames en articulaciones profundas, cuando la artro-
150 mg/12 horas. Tras el diagnstico, el tratamiento indi- centesis presente dificultades tcnicas, si coexiste osteo-
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mielitis o hay ausencia de respuesta tras una semana de tra- tesis hemorrgica, efectos secundarios con AINE, y en ausen-
tamiento antibitico adecuado. cia de diabetes, infeccin o hipertensin no controlada. Se
utiliza prednisona, 30-50 mg/da va oral con reduccin en
Artritis microcristalinas siete-diez das., metilprednisolona, 120 mg en dosis nica
por va i.v. o i.m. Anlogo de la ACTH, tetracosactido (amp.
Gota 0,25 mg/1 mL), medicacin de uso hospitalario, dosis, 1 amp.
i.m. al da durante dos o tres das. La va intraarticular es una
Crisis aguda opcin teraputica, en pacientes mayores, con afectacin
El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas y sig- renal, lcera pptica y en la gota resistente al tratamiento;
nos inflamatorios. Como medida general se evitarn las fluc- beclometasona (amp. 3 mg = 2 mL), aproximadamente 1/2
tuaciones de la uricemia durante el ataque agudo, ya que ampolla, segn la articulacin.
puede prolongar su duracin; no se prescribirn frmacos
hipouricemiantes ni se modificar su dosis en caso de que Tratamiento de mantenimiento
el paciente los tomara. La colchicina parece ser ms efi- En pacientes con ataques frecuentes se debe prescribir
caz si se administra precozmente, en las primeras 12-24 colchicina, en dosis de 0,5-1 mg al da durante 6-12 meses.
horas. La dosis por va oral es de 1 mg inicialmente, segui- Si existe intolerancia a la colchicina, se indica la prescrip-
da de 0,5 mg/2 h hasta que se produce la remisin clnica o cin de un AINE a dosis bajas (indometacina, 25 mg, napro-
aparecen efectos secundarios (nuseas, vmitos, diarrea); la xeno, 250-500 mg). Si existe insuficiencia renal y/o hipe-
dosis mxima permitida es de 8 mg/da. La pauta ms utili- ruricemia hay que utilizar hipouricemiantes, tras un mes de
zada es el empleo de dosis de 1 mg cada ocho horas con profilaxis con colchicina. El alopurinol es el principal hipou-
reduccin en setenta y dos horas. Por va parenteral se ricemiante. Su tratamiento comenzar tras la completa reso-
comienza con 2 mg disueltos en 50 mL de suero salino a lucin del ataque agudo, periodo en que el paciente ya ha
pasar en 2-5 min; posteriormente se contina con 1 mg/6 h iniciado el tratamiento de profilaxis de los ataques. Se emple-
sin exceder de 2-4 mg/da). Se reducir la dosis un 50% en ar una dosis pequea, 100-150 mg/da, con el fin de evitar
casos de insuficiencia heptica y/o renal, edad avanzada o descensos bruscos de la uricemia que provoquen ataques
cuando se toma de forma crnica. Sus principales efectos intensos o poliarticulares. La dosis se incrementar progre-
secundarios son depresin medular, dao heptico, renal o sivamente en funcin de la eficacia y seguridad, aproxima-
del sistema nervioso central. Los AINE son los frmacos que damente 100 mg cada 4-7 das, hasta llegara los 300 mg/da
se emplean ms frecuentemente para el tratamiento del ata- o a la dosis de mantenimiento que conserve el cido rico
que agudo de gota, considerndose el tratamiento de elec- dentro de los lmites normales. La dosis mxima de alopuri-
cin. El frmaco ms empleado es la indometacina en dosis nol estar limitada por la funcin renal del paciente. Ade-
inicial de 50 mg/6-8 h durante 2-3 das, con disminucin ms, el alopurinol potencia el efecto de los anticoagulantes
progresiva hasta suspender segn la respuesta clnica. Otros orales y bloquea el metabolismo de la azatioprina, y 6-mer-
AINE utilizados son el diclofenaco, naproxeno, ketorolaco, captopurina, por lo que hay que reducir la dosis un 60-70%.
sulindac o ibuprofeno. Se desaconseja el empleo de cido Una alternativa al alopurinol es febuxostat, prximamente
acetilsaliclico por su efecto hiperuricemiante a dosis bajas disponible, a las dosis de 80 y 120 mg al da. Los uricos-
y uricosrico a dosis altas. Los glucocorticoides son fr- ricos pueden utilizarse tambin como hipouricemiantes,
macos a considerar en presencia de insuficiencia renal, di- excepto cuando existe filtrado glomerular < 50 mL/min o uri-
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cosuria > 800 mg/da. Existe riesgo de litiasis por uratos, por Infeccin VIH
lo que se recomienda ingesta abundante de lquidos, y alca- Puede producir diversos tipos de artropata, como oligo-
linizar la orina con bicarbonato sdico 3 g/da. Los ms uti- artritis subaguda, con predominio en extremidades inferio-
lizados son probenecid y sulfinpirazona. res, con resolucin espontnea, espondiloartropata serone-
gativa, o artritis infecciosa, generalmente en ADVP.
Pseudogota
Los AINE constituyen el tratamiento de eleccin en el ata- Enfermedad de Lyme
que agudo. La colchicina y los corticoides se pueden utili- En su fase inicial de diseminacin de Borrelia burgdor-
zar como en el ataque agudo de gota. El uso profilctico feri se manifiesta con frecuencia con fiebre y artralgias migra-
de colchicina reduce el nmero de recidivas. Se debe rea- torias con escasa o nula inflamacin articular. Ser en los
lizar el tratamiento de la enfermedad de base. Se debe rea- meses siguientes cuando puede aparecer una oligoartritis
lizar tambin artrocentesis y valorar la infiltracin con cor- persistente de grandes articulaciones. Suele iniciarse con una
ticoide si est descartada la infeccin. lesin cutnea eritema crnico migrans , y se trata de una
enfermedad de afectacin multisistmica. El diagnstico defi-
POLIARTRITIS AGUDA nitivo se hace por serologa y cultivo con identificacin del
microorganismo en sangre.
Definicin
Se define poliartritis cuando hay inflamacin de cuatro Fiebre reumtica
o ms articulaciones. Es otra entidad a considerar, sobre todo si hay un ante-
En los casos en que se afecten dos o tres articulaciones cedente de faringitis estreptoccica dos a tres semanas antes
hablaremos de oligoartritis. Si el tiempo de evolucin es del proceso inflamatorio articular. La artritis suele ser migra-
menor de cuatro-seis semanas se habla de poliartritis aguda, toria, y es ms frecuente y grave en adolescentes y adultos
la presencia de dolor e inflamacin articular suele ser de ins- jvenes que en nios. El diagnstico se hace teniendo en
tauracin rpida y, a veces, de gran intensidad. Para hablar cuenta los criterios de Jones.
de poliartritis crnica se suele considerar un lapso de tiem-
po de al menos seis semanas, siendo por lo general la ins- Artritis reumatoide (AR)
tauracin ms paulatina. Durante las primeras semanas de la enfermedad es esen-
La poliartritis se puede asimismo clasificar, segn su curso, cialmente un diagnstico de exclusin, aunque algunos ras-
en tres patrones diferentes: 1) aditivo, las articulaciones se gos caractersticos, como la sinovitis simtrica estril con
afectan de forma progresiva, aumentando el nmero de arti- factor reumatoide positivo, marcada rigidez matutina y ausen-
culaciones inflamadas conforme transcurre el tiempo. Es el cia de datos de otra colagenopata, sugieren fuertemente
patrn evolutivo ms frecuente, tpico en el inicio de artri- su diagnstico.
tis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistmico (LES), o artri-
tis psorisica; 2) migratorio si remite la inflamacin de forma Espondiloartropatas seronegativas
completa en las articulaciones afectadas y aparece en otras
nuevas. Es el patrn tpico de la artritis gonoccica, de la fie- Sndrome de Reiter y artritis reactiva
bre reumtica y de la endocarditis bacteriana; 3) intermi- Corresponden a una forma de artritis perifrica, a menu-
tente, los sntomas aparecen y desaparecen en el curso de do acompaada de una o ms manifestaciones extraarticu-
horas o das. Este patrn es tpico de la artritis por gota, enfer- lares, que aparecen transcurrido un periodo corto de tiempo
medad por depsito de pirofosfato o fiebre mediterrnea despus de infecciones genitourinarias o digestivas. Los pat-
familiar. Asimismo, es especfico de una entidad conocida genos implicados son: Shigella, Salmonella, Campylobacter,
como reumatismo palindrmico, que puede ser una forma Chlamydia, Yersinia, C. trachomatis y U. urealyticum. El sn-
de comienzo de la artritis reumatoide. drome de Reiter se ha descrito con frecuencia en pacientes
con infeccin por VIH. Las artritis reactivas son habitualmente
Etiologa aditivas, asimtricas y de presentacin oligoarticular, con un
promedio de cuatro articulaciones afectadas. Se afectan con
Artritis infecciosas ms frecuencia los miembros inferiores, sobre todo rodillas,
tobillos y pequeas articulaciones de los pies. Cuando se afec-
Bacterianas tan los dedos de las manos o de los pies, suele encontrarse
Vase monoartritis. inflamacin difusa, en un fenmeno conocido como dactili-
tis o dedos en salchicha. Suele desarrollarse sacroiletis ms
Vricas o menos manifiesta. Otro rasgo tpico comn a todas las
El virus de la hepatitis B produce una artritis de peque- espondiloartritis consiste en la inflamacin de los lugares del
as articulaciones de manos y rodillas; precede a los snto- hueso en los que se insertan los tendones, ligamentos o fas-
mas de la hepatitis y se resuelve al aparecer la ictericia. La cias, que produce dolor local, y que se denomina entesitis.
rubola y el parvovirus B19 provocan un cuadro similar en
mujeres jvenes, en ocasiones parecido a una artritis reu- Espondilitis anquilosante
matoide. La duracin es variable, entre das y pocas sema- Afecta tpicamente a la columna vertebral con sacroile-
nas, con resolucin completa y sin secuelas. tis, espondilitis y entesitis. Adems puede haber inflamacin
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Sncope 445
La exploracin general incluir adems bsqueda de ade- Monoartritis aguda febril con duda diagnstica.
nopatas, palpacin de tiroides, auscultacin cardiopulmo- Monoartritis aguda y poliartritis, posiblemente secunda-
nar y exploracin abdominal. rias a enfermedad grave.
La exploracin del aparato locomotor ha de confirmar la Monoartritis y poliartritis en paciente con mal estado gene-
presencia de sinovitis en varias articulaciones. Adicional- ral, con importante deterioro funcional que dificulte su
mente y de gran valor sobre todo en la exploracin de gran- estudio ambulatorio.
des articulaciones profundas (caderas, hombros) es la limi- Evidencia de lquido sinovial hemtico con trastorno
tacin de la movilidad pasiva, que se producir como demostrado de la coagulacin sangunea.
consecuencia de la artritis. Es obligada asimismo la explo- Poliartritis que precise la realizacin de exploraciones
racin del raquis en general, y de las articulaciones sacroi- complementarias en el mbito hospitalario.
lacas en particular, sobre todo si en la anamnesis se ha esta-
blecido la sospecha de espondiloartritis.
En los casos de sinovitis de menos de seis semanas de REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
evolucin, hay que hacer algunas consideraciones. Aunque Almodvar R, Matas MM, Moreno VJ. Monoartritis y poliartrtis.
es infrecuente, algunas artropatas microcristalinas pueden Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica Hospital Universi-
debutar como poliartritis, por lo que la artrocentesis y el tario 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: MSD; 2003. p. 109-19.
estudio del lquido sinovial pueden ser clave para el diag- Burton J. Trastornos agudos de las articulaciones y bolsas. En: Tin-
nstico. As pues, la primera prueba complementaria, que tinalli JL, Kelen GD, Stapczynsky JS, eds. Medicina de Urgencias.
se ha de realizar siempre que sea posible, es el estudio del 6 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 2156-63.
lquido sinovial. Adems del estudio de cristales, se realiza- Gaviln F, Daz R, Jimnez L. Actuacin ante un dolor osteoarti-
r anlisis que incluya recuento y frmula leucocitaria, bio- cular no traumtico. Manual de formacin. Manejo del dolor en
qumica, estudio microbiolgico, tincin de Gram, Ziehl y Urgencias. Madrid: Adalia Farma; 2004. p. 70-5.
Lowestein urgente si hay sospecha de artritis sptica.
Jimnez J, Pecondn A. Monoartritis. Manual S.E.R. de las enfer-
La poliartritis aguda de menos de seis semanas de evo-
medades reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica Panameri-
lucin se deber con frecuencia a viriasis y por tanto de evo-
cana; 2000. p. 80-3.
lucin favorable, o a enfermedades crnicas de comienzo.
No obstante, hay algunos procesos que van a requerir una Mulero J, Andru JL. Poliartrtis. Manual S.E.R. de las enfermeda-
actuacin urgente, que son aquellos en los que la sospe- des reumticas. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
cha clnica sea el origen infeccioso o bien cuando haya una 2000. p. 84-90.
alteracin visceral que haga suponer que la poliartritis sea
parte de un proceso grave.
El estudio se completar solicitando un hemograma y
VSG, bioqumica, y orina, a estas pruebas se aadirn en
funcin de la sospecha clnica otras como factor reumatoi-
de, anticuerpos antinucleares, serologa de virus, as como
radiologa de trax y de las articulaciones afectadas. 9.23 Sncope
Tratamiento C. del Arco Galn, A. Martn Martnez, G. Barn Esquivias
Habr que descartar, en primer lugar, la posibilidad de
que se trate de un proceso infeccioso si tras la valoracin
inicial, y tras la toma de muestras para el estudio, existe una INTRODUCCIN
alta sospecha de que el origen sea infeccioso, se pautar tra- Para los mdicos de urgencias las consultas por prdidas
tamiento antibitico emprico. Cuando se descarta la posi- de conciencia, sncopes y desvanecimientos son habituales.
bilidad de infeccin, se administrarn analgsicos no anti- Que alguien se desplome sin conocimiento durante unos
trmicos para no interferir en la evolucin clnica hasta segundos parece un motivo ms que suficiente para consul-
determinar el origen de la poliartritis. Una vez realizado el tar con un mdico y hacerlo de forma urgente. Sin embar-
diagnostico, el tratamiento ser el de la enfermedad de base. go, la mentalidad colectiva identifica mltiples situaciones
en las que es normal la prdida de conciencia. Una parte
Toma de decisiones en urgencias importante de la poblacin ha experimentado o experimen-
El objetivo fundamental de la valoracin urgente de los tar esta situacin a lo largo de su vida y de ah que, en con-
pacientes con monoartritis o poliartritis aguda es diferenciar tra de lo que opinan los profesionales de la urgencia, slo
los que pueden tener un proceso articular grave y que requie- consulten un tercio de las personas que las han padecido.
ren un diagnstico y tratamiento precoces, de los que pre- En un trabajo realizado en Amsterdan sobre una base pobla-
sentan procesos banales cuyo estudio puede diferirse. cional de 1.000 personas entre 35 a 60 aos, la incidencia
Tras la realizacin de la historia clnica se debe estar en acumulada de sncope durante la vida fue del 35%; 95% IC
condiciones de sospechar un posible diagnstico y esta- 31-39%, con una diferencia clara entre mujeres (41%; 95%
blecer la situacin de gravedad del paciente. Como norma IC 35-47%) y hombres (28%; 95% IC 23-34). De estos pacien-
general requieren ingreso hospitalario los pacientes con: tes que padecen sncope, slo consultan el 37% (95% IC 31-
Monoartritis y poliartritis spticas. 44) y lo hacen con su mdico de atencin primaria el 76%,
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y el 19% de ellos son remitidos al hospital. El otro 24% con- aunque en mujeres mayores de 70 aos era ligeramente supe-
sultan al especialista o acude directamente al hospital. rior. En la poblacin peditrica los porcentajes oscilan entre
El sncope es un sntoma, con una definicin concreta, el 15 y el 50%. En la poblacin mayor de 70 aos, la nica
que se engloba dentro del cuadro ms amplio de las prdi- referencia poblacional es un estudio sobre poblacin insti-
das de conciencia y este diagnstico diferencial es el pri- tucionalizada de 1985 en el que la prevalencia era del 23%.
mero que debe realizar el mdico consultado. Datos del estudio holands refieren que la edad media
Por otro lado una adecuada evaluacin, para la que slo del primer episodio de sncope fue a los 18 aos, que el 36%
son necesarias herramientas tan sencillas como son la his- de la poblacin tuvo slo un episodio, y que la mediana
toria clnica, una cuidadosa exploracin fsica y el anlisis de episodios sincopales fue de dos (1,5).
del electrocardiograma, permite identificar y clasificar a los Representa hasta el 5% de las consultas en las urgencias;
sujetos que han presentado un episodio sincopal en dos gru- el 1,2% en las urgencias hospitalarias en Espaa, y entre el
pos: el mayoritario, al que bastar tranquilizarle sobre la 1 y el 3% de los ingresos hospitalarios.
benignidad del episodio y asegurarle que su pronstico es La mayora de los episodios son de causa benigna y tie-
bueno; y aquel que se encuentra en riesgo de presentar epi- nen un pronstico favorable, acumulndose estos casos entre
sodios ms graves, sobre el que s ser necesario incidir en la poblacin joven.
la realizacin de pruebas diagnsticas complejas o requeri- Las causas de origen cardiaco tienen un elevado riesgo
rn ingresos hospitalarios. de mortalidad, hasta un 30% en el primer ao y cercano al
Este ltimo punto tiene una especial importancia, ya que 50% a los 5 aos segn datos del estudio OESIL, sin embar-
una correcta derivacin ahorrar pruebas agresivas, repeti- go este riesgo parece ms ligado a la propia enfermedad
tivas y ansiedad en el paciente. en s que a la presencia o ausencia de sncope y no ha sido
corroborado por otros autores.
DEFINICIN
El sncope es un sntoma, desencadenado por una hipo- FISIOPATOLOGA
perfusin global cerebral transitoria, generalmente brusca, El sncope, cuya manifestacin es la prdida de conciencia
que se caracteriza por la prdida de conciencia autolimita- y tono postural, ocurre como resultado de la disminucin
da, con prdida del tono postural y, muchas veces, cada del flujo sanguneo cerebral y de la respuesta del sistema
al suelo, con recuperacin inmediata, espontnea y com- nervioso a la falta de oxgeno o de metabolitos. Los cen-
pleta. tros responsables son el sistema reticular de activacin ascen-
Esto es lo que permite diferenciarlo de otras causas de dente y los reflejos mediados por el sistema nervioso aut-
prdida de conciencia con fisiopatologa diferente de la nomo. Filogenticamente la posicin erecta llev parejo el
hipoperfusin cerebral, como es el caso de la epilepsia, de desarrollo de mecanismos que garantizarn un constante
las cadas y de las prdidas del tono postural sin prdida de aporte de oxgeno y nutrientes al cerebro. En personas jve-
conciencia y de aquellos sucesos en los que existe prdi- nes y sanas el flujo sanguneo cerebral se encuentra entre
da de conciencia y del tono postural pero precisan manio- 50-60 mL/100 g de tejido/min (entre el 12 y el 15% del gasto
bras teraputicas para su resolucin (parada cardiaca o muer- cardiaco en reposo) y garantiza un mnimo de requerimien-
te sbita). tos de O2, unos 3,5 mL/100 g de tejido. El sistema nervioso
En ocasiones el sncope puede ir precedido de otros sn- tiene mecanismos de autorregulacin del flujo que le pro-
tomas, como sensacin de calor, diaforesis, nuseas, mareo tegen tanto de cadas importantes como de excesos de flujo
y visin borrosa, que advierten al paciente de la inminencia bruscos. Si en un momento determinado hay un descenso
de la prdida de conciencia y pueden resolverse antes, si del 20% del aporte de O 2 se produce la prdida de con-
desaparece la hipoperfusin, sin que llegue a producirse ciencia y del tono postural. En los sujetos ancianos con menos
dicha prdida de conciencia. Se habla entonces de presn- plasticidad de respuesta el sncope se puede producir con
cope. descensos menores.
El mantenimiento de este aporte tiene mucho que ver con
EPIDEMIOLOGA la presin arterial sistmica. Cualquier factor que modifique
Es difcil establecer la prevalencia de los episodios sin- las resistencias perifricas o el gasto cardiaco puede afectar
copales, ya que los estudios existentes no son homogneos a la presin arterial sistmica y, de forma secundaria, al flujo
en cuanto a la poblacin estudiada ni el mbito en el que se sanguneo cerebral y desembocar en la prdida de con-
han realizado. ciencia.
Lo que s parece claro es que es un problema frecuen- El principal factor que afecta al gasto cardiaco es el retor-
te, que se presenta a cualquier edad de la vida y que pade- no venoso y el acmulo de sangre en dicho territorio que,
cern alguna vez un alto porcentaje de personas (entre el 12 en condiciones normales, puede alcanzar hasta el 75% del
y el 48%). Ya se ha comentado que, en Amsterdan, de 35-60 volumen total sanguneo. Cualquier interferencia en el retor-
aos la incidencia acumulada durante la vida es del 35%, no venoso alterar el gasto cardiaco y puede comprometer
mayor en mujeres (41) que en hombres (28). En el estudio su distribucin. Por lo tanto una causa de sncope sera un
Framingham, despus de un seguimiento de 17 aos, un 11% exceso de vasodilatacin, lo que explicara el sncope por
de las personas incluidas en el estudio comunicaron un epi- calor. En estas circunstancias, el flujo sanguneo cerebral se
sodio sincopal o una prdida de conciencia. La incidencia puede mantener a expensas de vasoconstriccin en el terri-
aumentaba con la edad y era similar en hombres y mujeres, torio arterial sistmico, cuando este mecanismo no funcio-
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Sncope 447
na, la hipotensin con disminucin del aporte sanguneo binan de forma variable en los diferentes episodios e indi-
al cerebro desencadena el sncope. viduos.
En los casos en los que el mecanismo subyacente se ini- Dentro de este grupo se encuadra el sncope vasovagal
cia en una taqui o bradiarritmia el detonante se sita en la clsico, el situacional, el del seno carotdeo y algunos no
cada brusca del gasto cardiaco que no puede ser compen- clasificables por la ausencia de prdromos.
sada por el resto de reflejos. El desencadenante, para el sncope vasovagal, el ms fre-
En condiciones normales el organismo impide que se acu- cuente de todos, es una situacin concreta: miedo, dolor,
mule la sangre en partes declive mediante varios mecanis- calor, muchedumbre, visin de sangre o permanencia pro-
mos: longada en bipedestacin, que va acompaado de prdro-
Reflejos vasopresores que inducen constriccin en los mos. El sujeto que se encuentra, generalmente en pie, empie-
pequeos vasos perifricos. za a sentirse mal, a notar que el suelo o el entorno se aleja,
Aumento reflejo de la frecuencia cardiaca a travs de los que no oye bien o ve borrosamente o brillantemente, con
reflejos artico y carotdeo. zumbido de odos y sensacin de calor que preceden a la
Aumento del retorno venoso al corazn por la actividad prdida de conciencia y tono postural. Para quienes le ven,
de los msculos de las extremidades. est plido o con coloracin griscea y puede notarse un
Si cualquiera de estos mecanismos se encuentra altera- latido intenso antes de la prdida de conciencia. Cuando
do bien por el efecto de frmacos, sustancias externas o bien adopta el decbito la recuperacin es rpida, pero si per-
por afectacin neuroptica, como en el caso de la disauto- manece de pie o pretende incorporarse demasiado pronto
noma simptica refleja, se producir igualmente hipoten- puede repetir el episodio sincopal. No aparecen movimien-
sin, hipoperfusin cerebral y sncope. Slo son necesa- tos tnico-clnicos ni relajacin de esfnteres, aunque en
rios de 6 a 8 segundos de ausencia de flujo cerebral para que algunos casos en los que la prdida de conciencia es ms
se produzca la prdida de conciencia. prolongada s pueden verse algunos movimientos de las extre-
Adems de los mecanismos de ajuste rpido en los que midades de corta duracin.
intervienen los mencionados reflejos, existen mecanismos En el caso del sncope situacional el proceso se inicia por
de ajuste a largo plazo en los que se encuentran implicados una maniobra de Valsalva: tos, deglucin, miccin, defeca-
factores humorales y hormonales que regulan tanto la pre- cin, post-ejercicio o post-prandial (Tabla 1).
sin arterial sistmica como el flujo sanguneo cerebral. Una El sncope del seno carotdeo se desencadena por el masa-
vez ms, las personas ancianas y las gravemente enfermas je sobre esta zona. Tpicamente el paciente refiere que se
presentan ms fcilmente una alteracin de estos mecanis- produce al girar la cabeza para maniobrar con el coche, al
mos y por ello es ms frecuente en ellos la aparicin del sn- afeitarse o al llevar alguna prenda con el cuello apretado.
cope. En la hipertensin arterial el margen en el que se mueve Puede reproducirse mediante la maniobra de masaje del seno
la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral es ms estre- carotdeo objetivando la aparicin de hipotensin y/o bra-
cho y de ah que las personas con hipertensin sean ms pro- dicardia.
clives a presentar episodios sincopales, independientemen- Los circuitos concretos por los que se producen estos
te del efecto vasodilatador perifrico de muchas de las reflejos no se conocen del todo. Se piensa que estaran impli-
medicaciones antihipertensivas. cadas reas corticales en las que participaran endorfinas y
serotonina como neurotransmisores, y se completaran por
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN vas aferentes y eferentes del sistema nervioso autnomo con
Como sealbamos al inicio del captulo, la primera apro- las que contactaran mecanorreceptores cardiacos. Sin embar-
ximacin conduce a la separacin entre diferentes tipos de go el hecho de que pacientes trasplantados cardiacos en los
prdidas de conciencia, reales o aparentes: que estos circuitos han sido eliminados puedan experimen-
Episodios no sincopales: tar igualmente este tipo de sncope es uno de los argumen-
Con prdida de conciencia: como las crisis convulsi- tos a favor de la existencia de otro tipo de mecanismos.
vas. En el caso de la neuralgia del glosofarngeo se cree que
Sin prdida de conciencia: alteraciones de somatiza- un dolor intenso en la zona amigdalina u oral activa impul-
cin. sos aferentes del glosofarngeo que llegan al ncleo solita-
Sncope: rio del bulbo raqudeo y a travs de colaterales activan el
Neuromediado. ncleo motor dorsal del vago desencadenando asistolia,
Ortosttico. como causa de la prdida de conciencia.
Secundario a arritmias. El sncope ortosttico se refiere a aquel desencadena-
Enfermedad cardiaca. do por el cambio postural del decbito a la bipedestacin o
Cerebrovascular. de sedestacin a bipedestacin, asociado a la cada de la
El sncope neuromediado o reflejo, como su nombre presin arterial sistmica por incapacidad del sistema aut-
indica, es una respuesta refleja en la que se producen, en nomo para adaptarse al cambio postural. Es frecuente en
grados variables de intensidad, hipotensin y/o bradicardia ancianos, en pacientes con tratamientos vasodilatadores o
ante un estmulo que acta como desencadenante. Si pre- antihipertensivos y en diabticos. Ocurre igualmente si se
domina la bradicardia por estmulo vagal hablamos de refle- produce una deplecin brusca de volumen como es el caso
jo cardioinhibidor y si predomina la hipotensin hablamos en una hemorragia intensa. Para invocar esta causa es pre-
de reflejo vasodepresor. Como se ha sealado, ambos se com- ciso demostrar la cada de la presin arterial con el cam-
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Sncope 449
existencia de intervalos QT prolongados, la bradicardia sinu- ter es que no siempre capta el momento del sncope. El
sal importante, bloqueos alternantes, disfuncin del mar- Holter convencional de 24 horas tiene muy bajo rendi-
capasos o sospecha de sndrome de Brugada. miento diagnstico. Algo mayor es el del Holter implan-
El resto de exploraciones tienen muy poca o ninguna uti- table con tiempos de seguimiento prolongados que pue-
lidad en el sncope excepto cuando son dirigidos por una den ayudar a capturar el evento. Estn en discusin sus
sospecha causal directa. Es decir, no aporta nada un hemo- indicaciones actuales.
grama salvo sospecha de anemia crnica sintomtica o hemo- Estudio electrofisiolgico. Permite estudiar las propie-
rragia aguda. La glucemia capilar permitir diferenciar una dades del sistema de conduccin, inducir arritmias supra
hipoglucemia del sncope propiamente dicho. Los iones y y ventriculares en pacientes con predisposicin a ellas y
sus alteraciones no justifican en s mismos cuadros sinco- as concretar las causas arritmognicas del sncope, aun-
pales, pero pueden acompaar situaciones de deshidrata- que la relacin entre el evento concreto y la arritmia la
cin importantes que, por la deplecin de volumen, expli- proporciona la historia clnica y no la provocacin ais-
quen la prdida de conciencia. Las enzimas cardiacas slo lada de la misma. Su indicacin fundamental es en los
deben solicitarse ante la sospecha de cardiopata isqumi- pacientes con cardiopata estructural, con depresin de
ca. El D-dmero elevado apoyar la sospecha de fenmeno la fraccin de eyeccin ventricular o con trastornos de la
tromboemblico y el test de embarazo, la gestacin como conduccin.
causa del sncope vasovagal en una mujer joven sin otros Prueba del ATP. Su verdadera utilidad est en estudio en
datos de historia clnica o en la que refiere dolor plvico que este momento. Puede aportar informacin en un grupo
puede presentar un embarazo ectpico. de pacientes en los que el mecanismo del sncope per-
Otro tanto ocurre con las pruebas de imagen. La radio- manece sin explicacin y en los que la infusin de 20 mg
grafa de trax no tiene indicacin, salvo evaluacin de silue- en bolo durante el registro del electrocardiograma pro-
ta cardiaca, mediastino o arteria pulmonar. TC cerebral est voca pausas de asistolia de ms de 6 segundos de dura-
justificado si existe sospecha clnica de hemorragia suba- cin o pone de manifiesto bloqueos auriculoventricula-
racnoidea, la torcica o la gammagrafa de ventilacin/per- res paroxsticos que aparecen en este instante con
fusin si existe sospecha de enfermedad tromboemblica, la duraciones superiores a 10 segundos.
TC toraco/abdominal en la diseccin artica y el ecocar- Otras exploraciones. El estudio de ecocardiograma, la
diograma si se persigue el diagnstico de cardiopata estruc- prueba de esfuerzo, el cateterismo cardiaco o la moni-
tural. torizacin ambulatoria de la presin arterial, tienen indi-
Con los datos anteriores se llegar al diagnstico de cer- caciones en funcin del diagnstico de sospecha sub-
teza de la causa del sncope en un porcentaje variable de yacente.
casos (45% para el vasovagal). Queda, pues, el grueso de La evaluacin neurolgica deber realizarse si la causa
pacientes en los que es importante, siguiendo los criterios de la prdida de conciencia parece de este origen. El diag-
de gravedad, continuar buscando la causa del sncope, bien nstico de la disautonoma vegetativa lo sugieren la aso-
mediante el ingreso hospitalario, bien mediante el estudio ciacin de otro tipo de sntomas, como pueden ser la pre-
ambulatorio en consultas de diferentes especialidades o en sencia de disfuncin erctil o trastorno de la miccin en
las nuevas unidades de sncope. stas no son sino espacios el varn, los sntomas de enfermedad de Parkinson, dia-
funcionales en los que, mediante la colaboracin entre pro- betes, enfermedad renal o alcoholismo crnico o el uso
fesionales, se estratifican las pruebas diagnsticas necesa- de frmacos con estos efectos. La enfermedad cerebro-
rias y la secuencia de las mismas para intentar concretar el vascular puede ocasionar sncope por robo de una arte-
diagnstico en estos pacientes. ria a otra, el ms conocido es el robo de la subclavia que
Si la aproximacin inicial no ha permitido el diagnsti- desencadena los sntomas cuando se utiliza el brazo afec-
co del episodio, puede ser necesaria la realizacin de una to. Los accidentes isqumicos transitorios slo producen
batera de pruebas como son: prdida de conciencia si se producen en el territorio ver-
Prueba de la tabla basculante. Utilizada como herra- tebrobasilar, pero no en el carotdeo. Y finalmente for-
mienta diagnstica en el sncope vasovagal. Est indi- mas migraosas o neuralgias como la del glosofarngeo
cada en pacientes sin cardiopata con episodios sinco- se identifican por los datos clnicos. El estudio neurol-
pales de causa no aclarada o en aquellos con cardiopata gico puede requerir como prueba diagnstica la realiza-
una vez descartada sta como causa del sncope. Es posi- cin de electroencefalograma, slo til ante elevada sos-
tiva si se desencadena una respuesta cardioinhibitoria, pecha de epilepsia.
vasodepresora o mixta sintomtica. En ltimo lugar la evaluacin psiquitrica se reserva para
Monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria (regis- aquellos casos de sncope recurrente, inexplicado, en
tro Holter). Si se produce un sncope y el ritmo perma- pacientes jvenes sin datos de enfermedad cardiaca que
nece en sinusal permite eliminar las arritmias como causa suelen acompaarse de cortejos sintomticos ms o menos
del mismo y si aparece una arritmia durante los sntomas complejos.
permite el diagnstico etiolgico. Quedan algunas situa-
ciones en las que lo que se objetiva son bradicardias sinu- TRATAMIENTO
sales extremas junto con los sntomas sincopales, en los Depender de la causa del sncope. En la mayora de los
que es ms probable un mecanismo vasovagal con est- casos no es necesario ninguno. Las recomendaciones gene-
mulo cardioinhibidor importante. El problema del Hol- rales van dirigidas a evitar los traumatismos que se produ-
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Sncope 451
Sncope Episodio
no sincopal
Alta Ingreso
Atencin primaria Estudio
(no ms estudios) (pruebas neuromediadas)
cen durante la cada, advirtiendo al paciente de la necesi- vicios de urgencias espaoles) en el que se realiz una pri-
dad de atender a los prdromos y adoptar el decbito antes mera parte de observacin de la actuacin y posteriormen-
de que sta se produzca. En los ancianos es necesario rea- te se complet con el seguimiento a un ao se comprob
justar las medicaciones que precisan y el horario de las mis- que, aunque el nmero de ingresos era sensiblemente infe-
mas, si es preciso atendiendo a los resultados de la moni- rior al de otras series, la mortalidad en los pacientes dados
torizacin ambulatoria de la presin arterial cuando se trata de alta fue muy baja, 3% frente al 11% de los pacientes ingre-
de pacientes hipertensos. Es igualmente importante insistir sados, obtenindose una buena correlacin entre la escala
en la necesidad de mantener unos adecuados hidratacin de gravedad y el criterio de ingreso.
y consumo de lquidos. A un grupo seleccionado de sujetos En conclusin, deben ingresar aquellos pacientes con sos-
se les puede entrenar en la realizacin de maniobras anti- pecha de sncope de origen cardiaco o arritmognico, cuan-
sncope en las que o bien haciendo fuerza con las extre- do han presentado un traumatismo importante o cuando refie-
midades superiores o presin en las inferiores puede reedu- ren sncopes recurrentes en un periodo corto de tiempo.
carse el reflejo vagal.
Se han probado diferentes frmacos sin que en este
momento exista evidencia que incline la balanza hacia nin- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
guno de ellos. Betabloqueantes, alfaadrenrgicos e inhibi- Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, del Rosso A, Dinelli
dores de la recaptacin de serotonina son algunos de los pro- M et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with
bados sin demasiado xito, igual que algunos esteroides con or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1921-8.
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syncope. Am Heart J 2004; 147: 883-9.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
En la Figura 1 se presenta un algoritmo de manejo del Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch PE
sncope en urgencias consensuado entre dos sociedades cien- et al. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of
tficas: la Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias Syncope-Update 2001. The Task Force on Syncope, European
(SEMES) y la Sociedad Espaola de Cardiologa. Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1256-306.
El objetivo, en cuanto a toma de decisiones, adems de Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch PE
la valoracin inicial, va encaminado a ubicar al paciente en et al. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of
el nivel asistencial ms adecuado, planteando si su manejo Syncope-Update 2004. The Task Force on Syncope, European
es factible o no de forma ambulatoria. Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 2054-72.
En la literatura parece extendida la idea de que es preci- Brignole M, Disertori M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Pitza-
sa la hospitalizacin atendiendo al riesgo de mortalidad que lis Mvet al; Evaluation of Guidelines in Syncope Study group.
se presentaba como muy elevado, sin embargo, datos reco- Management of syncope referred urgently to general hospitals with
gidos en el estudio GESINUR (estudio del sncope en los ser- and without syncope units. Europace 2003; 5: 293-8.
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Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A et al. New classification of cuando se trata de una prdida de fuerza de las cuatro extre-
haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classi- midades se denomina cuadripleja o cuadriparesia.
fication. Analysis of the presyncopal phase of the tilt test without
and with nitroglycerin challenge. Europace 2000; 2: 66-76. ETIOLOGA
Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini Cualquier proceso patolgico que afecte a la corteza cere-
M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) bral motora, los haces corticoespinales que comunican la cor-
Study Investigators. Development and prospective validation of a teza con la mdula espinal, los ncleos de las neuronas moto-
risk stratification system for patients with syncope in the emergency ras del tronco enceflico, la mdula espinal, los nervios
department: the OESIL risk score. Eur Heart J 2003; 24: 811-9. craneales y espinales, la unin neuromuscular o los mscu-
Donateo P, Brignole M, Menozzi C, Bottoni N, Alboni P, Dinelli los, puede ser responsable de una prdida de fuerza. Las cau-
M et al. Mechanism of syncope in patients with positive adeno- sas ms frecuentes de prdida de fuerza a nivel del sistema
sine triphosphate tests. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 93-8. nervioso central y perifrico se recogen en las Tablas 1 y 2.
Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, Linzer M, Wieling W,
van Dijk N. Lifetime cumulative incidence of syncope in the gene- FISIOLOGA
ral population: a study of 549 Dutch subjects aged 35-60 years. Debido a que la prdida de fuerza se debe a lesiones
J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1172-6. situadas entre la corteza cerebral y el msculo, es impor-
Moya A, Martn A, Garca-Civera R, Del Arco C, Barn-Esqui-
tante recordar la transmisin del impulso motor en el orga-
vias G, Laguna P, Martnez-Alday J, Clinical characterisitcs and nismo. Las neuronas motoras superiores son las neuronas
diagnostic management of patients attended because of synco- de la corteza cerebral motora, cuyos axones se prolongan
pe in emergency department in Spain. A prospective study. Eur hasta las motoneuronas inferiores, a travs de la sustancia
Heart J 2005; 26 (Abstract Suppl): 433. blanca subcortical, la cpsula interna, el tronco enceflico
y la mdula espinal formando la va piramidal. Las neuro-
Moya A, Martn A, Garca-Civera R, Del Arco C, Barn-Esqui-
vias G, Laguna P, Martnez-Alday J. Risk Stratification and Follow- nas motoras inferiores se encuentran situadas en la sus-
Up in Patients Who Attended an Emergency Department Becau- tancia gris de las astas anteriores de la mdula espinal y en
se of Loss of Consciousness. Europace 2005; 7 (Suppl 3): S42. los ncleos motores de los pares craneales del tronco, sien-
do sus axones los nervios perifricos. Las neuronas moto-
Moya A, Martn A, Del Arco C, Garca-Civera R, Laguna P, Barn- ras inferiores y las fibras musculares inervadas por sus axo-
Esquivias G, Martnez-Alday J. Acute Management of Syncope:
nes constituyen la unidad motora bsica del sistema
Diagnostic Approach and Adherence to the Guidelines. Europa-
ce 2005; 7 (Suppl 3): S7. neuromuscular (Figuras 1 y 2).
Las lesiones en las neuronas motoras superiores consti-
Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML, Lee MA tuye el sndrome piramidal cuyas caractersticas clnicas son
et al. JACC 2002; 40: 142-8. la presencia de paresia o parlisis de los msculos depen-
Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al. Incidence and progno- dientes de la zona lesionada, la aparicin de sincinesias,
sis of syncope. N Engl J Med 2002; 347: 878-85. como la movilizacin del brazo partico al bostezar, la hiper-
tona o espasticidad, la exaltacin de reflejos osteotendino-
sos, la prdida de los reflejos cutneos y la aparicin de refle-
jos patolgicos, como el signo de Babinski, que es
patognmico de enfermedad corticoespinal. Existir una
hemiparesia contralateral, generalmente asociada a una pare-
9.24 Prdida de fuerza sia facial inferior, cuando la lesin se localice a nivel corti-
cal o subcortical, un sndrome alterno, consistente en una
J. Nogueira Dios, F. Rodrguez-Triana Gonzlez, parlisis homolateral de uno o varios pares craneales, acom-
J.R. Rodrguez lvarez paado de una hemiparesia contralateral, cuando la lesin
se localice en el tronco cerebral y una paresia homolateral
del lado afecto si la lesin se produce a nivel medular.
DEFINICIN Las lesiones de las neuronas motoras inferiores producen
La prdida de fuerza es la imposibilidad de uno o varios una paresia o parlisis de tipo segmentario si la lesin afec-
msculos de ejercer una fuerza normal, debido a la dismi- ta al asta anterior medular o a al territorio del nervio afec-
nucin de la capacidad de contraccin muscular. Cuando tado cuando la lesin se produzca sobre los axones. La par-
existe una prdida total de la contractilidad, el dficit motor lisis se acompaar de hipotona o flacidez, abolicin de
es completo y se denomina parlisis o pleja, mientras que reflejos osteotendinosos, atrofia muscular por denervacin
si la prdida de la contractilidad no es completa, el dficit y fasciculaciones cuando la lesin se localice en el asta ante-
motor es incompleto y se denomina paresia. Este dficit motor rior medular.
puede no aparecer aislado y acompaarse de alteraciones
de la sensibilidad y del tono motor. VALORACIN CLNICA
Cuando la prdida de fuerza afecta a una extremidad En toda prdida de fuerza la valoracin clnica debe per-
se habla de monopleja o monoparesia; cuando afecta a un mitir determinar la causa de la misma y su localizacin ana-
hemicuerpo, de hemipleja o hemiparesia; cuando afecta a tmica. Para ello se debe de realizar una correcta anamne-
las extremidades inferiores, de parapleja o paraparesia y sis y exploracin clnica.
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La anamnesis debe recoger los antecedentes personales nados grupos musculares, como los oculomotores en la mias-
y familiares de porfiria, parlisis peridicas familiares o dfi- tenia gravis, que puede resultar caracterstica. La fatigabili-
cit de colinesterasa, los factores de riesgo vascular; el con- dad es caracterstica de la afectacin postsinptica de la
sumo de frmacos, la exposicin y consumo de sustancias unin neuromuscular.
txicas, los traumatismos previos. Tambin es importante La exploracin fsica debe permitir determinar si la lesin
buscar la presencia de sntomas generales o neurolgicos se encuentra a nivel de la primera o segunda motoneuro-
acompaantes, entre los que destacan la fiebre, la astenia, na, para ello debe cuantificarse el grado de prdida de fuer-
la anorexia, la cefalea, las crisis convulsivas, las alteracio- za, a travs de escalas (Tabla 3) y su distribucin, el tono
nes sensitivas, el ortostatismo, los mareos, la disfuncin muscular, la existencia de reflejos osteotendinosos, la pre-
sexual, la prdida de control de esfnteres, las alteraciones sencia de reflejos patolgicos, como el Babinski, la existen-
del lenguaje y los sntomas de hipertensin craneal. Se debe cia de alteraciones sensitivas o atrofias musculares y la pre-
hacer hincapi en la forma de comienzo, progresin, rapi- sencia de clonus o fasciculaciones. Es importante que los
dez de instauracin y distribucin de la prdida de fuerza. hallazgos se anoten y evalen de forma peridica para obte-
Las parlisis ascendentes son caractersticas del sndrome de ner patrn evolutivo de la prdida de fuerza. La prdida de
Guillain-Barr, mientras que las parlisis descendentes son fuerza debida a una lesin de las neuronas motoras supe-
ms propias del botulismo o la difteria. El grado de afecta- riores cursan con aumento del tono muscular (espasticidad),
cin mxima se puede alcanzar en segundos, como en los hiperreflexia, afectacin de extremidades ipsilaterales, pre-
ictus, en pocos minutos, como en las parlisis peridicas, en sencia del signo de Babinski y afectacin de mltiples ner-
horas, como en las parlisis debidas a consumo de marisco vios craneales, especialmente cuando hay debilidad moto-
o por mordedura de serpiente o en das como en el sndro- ra o dficit sensitivo en la pierna y/o el brazo contralaterales.
me de Guillain-Barr. Generalmente una debilidad muscu- Cuando la prdida de fuerza se debe a una lesin en la neu-
lar proximal tiene origen mioptico y una distal neuropti- rona motora inferior o en la unidad motora existe una dis-
co, si bien algunas afectaciones neuropticas, como el minucin del tono muscular, unos reflejos atenuados y cam-
sndrome de Guillain-Barr o las porfirias pueden tener una bios en la masa muscular (atrofia o hipertrofia) que se pueden
debilidad proximal. Otras enfermedades afectan a determi- acompaar por cambios trficos en la piel y el pelo.
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Nervio perifrico
Cuerpo celular
FIGURA 1. VA PIRAMIDAL CRUZADA.
Neurona motora
Asta anterior de la mdula
Placas motoras
Funcin motora Puntuacin
Sin contraccin 0
Contraccin que no desplaza la articulacin 1
Desplazamiento articular sobre plano 2
Fibras musculares
Desplazamiento articular contra gravedad 3
Movimiento contra resistencia 4
FIGURA 2. UNIDAD MOTORA. Fuerza normal 5
Se deben realizar pruebas complementarias que apo- del tronco o la mdula, enfermedades desmielinizantes o si
yen la valoracin clnica que se realice a travs de la his- los datos clnicos no son coincidentes con las imgenes
toria clnica y la exploracin. La determinacin srica de de la TAC. La RNM espinal se debe realizar de urgencia si
las enzimas de origen muscular (CPK, transaminasas, LDH existen datos de lesin medular compresiva aguda. La pun-
y aldolasa) es en las sospechas de miopatas, en donde sue- cin lumbar, debe realizarse ante la sospecha de infeccio-
len estar elevadas. La tomografa axial computarizada (TAC) nes (meningitis y/o encefalitis) y ante la sospecha del sn-
craneal: se debe plantear ante cualquier sospecha de lesin drome de Guillain-Barr, en donde la disociacin
cerebral y la resonancia nuclear magntica (RNM) craneal albmino-citolgica, hiperproteinorraquia sin pleocitosis,
y la espinal se deben solicitar ante la sospecha de lesiones es caracterstica, apareciendo a partir de la primera sema-
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TABLA 5. DATOS CLNICOS DE PRDIDA DE FUERZA CAUSADOS POR LESIONES DE DIFERENTE LOCALIZACIN
ZONA LESIONAL TIPO PRDIDA DE FUERZA SIGNOS ASOCIADOS
Motoneurona superior
Corteza cerebral Hemiparesia Hemianestesia, convulsiones, hemianopsias o cuadrantanopsias,
apraxias
Cpsula interna Hemiparesia Dficit sensitivo, hemianopsias-cuadrantanopsias
Tronco Hemiparesia Vrtigo, nuseas, vmitos, alteraciones pares craneales, altera-
cin del nivel de conciencia
Mdula Tetraparesia en lesiones de mitad proximal cervical Nivel sensitivo, afectacin esfnteres
Paraparesia en lesiones desde la mitad del cuello
hacia abajo y regin dorsal
Unidad motora
Motoneurona espinal Prdida de fuerza difusa, puede afectar al habla Fasciculaciones y atrofia muscular conservando sensibilidad
y la deglucin termoalgsica
Raz espinal Prdida de fuerza de distribucin radicular Prdida de la sensibilidad en el dermatoma; dolor radicular si
hay lesin compresiva
Nervio perifrico
Polineuropata Debilidad distal, habitualmente simtrica Prdida distal de la sensibilidad
Mononeuropata Prdida de fuerza en territorio de un solo nervio Alteracin sensitiva en territorio de un solo nervio
Unin neuromuscular Prdida de fuerza por fatiga muscular; con afectacin Sensibilidad y reflejos conservados
ocular, produciendo diplopa y ptosis palpebral
Msculo Prdida de fuerza proximal Sensibilidad y reflejos conservados
na del inicio de la sintomatologa. Si se sospecha la exis- Lesiones del sistema nervioso central
tencia de una miastenia gravis se debe realizar el test de Incluye las lesiones producidas en los hemisferios cere-
Tensil, y la arteriografa dplex de troncos supraarticos y brales, en el tronco enceflico, en la mdula espinal y las
la angiorresonancia magntica en las patologas cerebro- lesiones de la neurona motora superior.
vasculares. La realizacin de un electroencefalograma (EEG)
urgente se debe plantear ante la sospecha de una parlisis Lesiones de los hemisferios cerebrales
poscrtica (parlisis de Todd). Estas lesiones cursan con hemiparesia y, raramente, con
monoparesia. Se asocian a otros dficits neurolgicos foca-
LOCALIZACIN CLNICA DE LAS LESIONES les, como las alteraciones sensitivas, las disfasias (cuando
Una correcta valoracin clnica permite determinar si se afecta el hemisferio dominante), las hemianopsias y las
la prdida de fuerza se debe a una afectacin del sistema cuadrantanopsias homnimas contralaterales y la desvia-
nervioso central, del sistema nervioso perifrico o de los ms- cin ocular hacia el lado del hemisferio lesionado. No hay
culos (Tablas 4 y 5). atrofia muscular y, en las fases iniciales, existen una hipo-
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tona e hiporreflexia, que con el tiempo se transforma en Nivel Motor Sensitivo Reflejo
hipertona. C4 Diafragma
C5 Deltoides Flexin codo Hombro bicipital
Lesiones del tronco enceflico C6 Extensin mueca Dedo pulgar Bicipital, tricipital
C7 Trceps Tercer dedo mano Tricipital
Este tipo de lesiones pueden producir hemiparesia o tetra-
C8 Flexores dedos 5 dedo mano Tricipital
paresia y, menos frecuentemente, monoparesia. La afecta- T1 Intrnsecos mano
cin cruzada de pares craneales, contralateral a la paresia, T2-T9 Intercostales
ayuda a establecer con mayor precisin la regin topogr- T4 Mamila
fica alterada. Con frecuencia se asocia a una disminucin T6 Apndice xifoides
del nivel de conciencia, por compromiso de la sustancia reti- T9-T10 Abdominales altos
T10 Ombligo Cutneo abdominal alto
cular, y a signos de afectacin cerebelosa, como la disme-
T11-T12 Abdominales bajos Cutneo abdominal bajo
tra (incoordinacin y descomposicin de movimientos), la
L2 Flexin cadera (ileopsoas) Rotuliano
disdiadococinesia (dificultad en la realizacin de movimientos L3 Extensin rodilla (cudriceps) Rtula Rotuliano
rpidos alternantes) o la ataxia troncal (inestabilidad). L4 Dorsiflexin pie (tibial anterior) Malolo interno Rotuliano
L5 Peroneos Primer dedo pie Aquleo
Lesiones de la mdula espinal S1 Flexin plantar Malolo externo Aquleo
Son lesiones que cursan con paraparesia, tetraparesia o S4-S5 Perianal
de la musculatura dependiente del tronco enceflico y, ms Si se excluyen los traumatismos, una forma de instala-
raramente, una hemiparesia. Clnicamente se caracteriza por cin aguda, de segundos o minutos, es tpica de los acci-
la existencia de una paresia flccida con atrofia muscular dentes cerebrovasculares enceflicos o medulares, de pro-
y fasciculaciones que no se acompaan de alteraciones sen- cesos compresivos agudos, como los hematomas o las hernias
sitivas. discales, o de las parlisis desencadenadas por las altera-
ciones del potasio o las hipoglucemias. Si la forma de ins-
Lesiones del sistema nervioso perifrico tauracin es subaguda, de horas o das, se debe pensar en
Incluyen las lesiones de las races nerviosas, los nervios la existencia de una patologa vascular cerebral, en una com-
perifricos y de la unin neuromuscular. presin subaguda producida por tumores o abscesos, en una
polirradiculoneuropata tipo Guillain-Barr o en una mono-
Lesiones de la raz nerviosa neuropata por atrapamiento. Si la prdida de fuerza es tran-
La lesin de la raz nerviosa de los nervios perifricos se sitoria, las causas ms frecuentes de prdida de fuerza son
denomina radiculopata. Se define como la prdida o dis- los accidentes isqumicos transitorios (AITs), las migraas
minucin de la funcin sensitiva o motora de una raz ner- con aura, las crisis epilpticas y las hipoglucemias resueltas.
viosa y su distribucin es la de un dermatoma especfico. Por ltimo, cuando exista una debilidad generalizada y epi-
Existe una hipo o arreflexia osteotendinosa de la raz corres- sdica, las causas se pueden deber a alteraciones electrol-
pondiente. Cuando la afectacin no es de una nica raz ner- ticas, sobre todo el potasio, a alteraciones musculares, debi-
viosa, sino de un conjunto o red de races se habla de ple- das a trastornos de conduccin o defectos metablicos, a
xopata. trastornos de la unin neuromuscular, como la miastenia gra-
vis o a alteraciones del sistema nervioso central motivados
Lesin del nervio perifrico por AITs del tronco enceflico, isquemia cerebral global tran-
La lesin del nervio perifrico se denomina neuropata sitoria o esclerosis mltiple.
y, dependiendo del nmero de nervios afectos, se habla de Tambin se puede hacer una aproximacin diagnstica
mononeuropata o polineuropata. en funcin de si la distribucin de la prdida de fuerza es
En la mononeuropata la lesin se limita a un solo ner- simtrica o asimtrica (Figuras 4 y 5).
vio. Su origen suele ser secundario a compresin, estira-
miento o atrapamiento de un nervio o presentarse como Prdida de fuerza simtrica
la manifestacin inicial o aislada de una mononeuropa- Si la prdida de fuerza afecta a la musculatura proximal,
ta mltiple, en la que existe una afectacin secuencial los reflejos son normales y no existe un dficit sensitivo, se
o simultnea de dos o ms nervios perifricos. debe valorar la existencia de una miopata de cintura esca-
En la polineuropata existe una lesin difusa de los ner- pular o pelviana, una enfermedad metablica del msculo
vios siendo la afectacin distal, bilateral y simtrica. La (glucogenopatas en nios o adultos), una atrofia muscular
alteracin puede afectar de forma individual o celectiva espinal, una miopata congnita, generalmente progresiva y
a las fibras motoras, sensitivas o autonmicas, por lo que con frecuencia familiar, una miastenia gravis, una distrofia
se puede producir sintomatologa por exceso o por defec- muscular o una polimiositis.
to de las distintas funciones. Suele haber una prdida de Si la prdida de fuerza afecta a la musculatura distal, se
fuerza o fasciculaciones, cuando se afectan las fibras debe explorar la presencia de los reflejos osteotendinosos.
motoras, prdida de sensibilidad en guante o calcetn, Si stos estn presentes, se debe valorar el tono muscular. Si
o dolor y parestesias, cuando la afectacin es sensitiva, existe una hipotona y est asociada a fasciculaciones, se debe
e hipotensin ortosttica, alteraciones de la sudoracin, pensar en una enfermedad de la motoneurona, y si no se aso-
gastrointestinales o genitourinarias en la afectacin de cia a fasciculaciones en una miopata distal. Si el tono es nor-
los nervios autnomos. mal, se debe valorar la existencia de una distrofia miotni-
ca. Si los reflejos osteotendinosos estn ausentes, se debe
Lesiones en la unin neuromuscular explorar la sensibilidad. Si no existe una alteracin sensitiva
Estas lesiones afectan a la transmisin neuromuscular, lo y el cuadro es de instauracin aguda o subaguda, se debe rea-
que origina una prdida de fuerza por fatiga muscular, sin lizar una puncin lumbar para efectuar un anlisis del lqui-
que se vean afectados ni la sensibilidad ni los reflejos. do cefalorraqudeo (LCR). Si en el LCR existe una disociacin
albmino-citolgica se debe pensar en un sndrome de Gui-
Lesiones musculares llain-Barr y, si fuera normal, en la existencia de una porfiria
Se denominan miopatas y se caracterizan por presen- (porfirinas positivas en orina) o en un lupus. Si La afectacin
tar una prdida de fuerza muscular progresiva, simtrica y de la musculatura distal se acompaa de una alteracin sen-
de predominio proximal en la cintura escapular o pelvia- sitiva y el cuadro tiene una instauracin subagudo, se debe
na. No se alteran los reflejos ni la sensibilidad y los refle- valorar la existencias de una polineuropata crnica, de ori-
jos se pierden y aparece atrofia en las fases avanzadas. gen diabtico, urmico, alcohlico, txico o hereditario.
Si la afectacin muscular es proximal y distal se debe
APROXIMACIN DIAGNSTICA valorar si existe una afectacin sensitiva y a qu nivel. Si
La prdida de fuerza es siempre una urgencia neurol- existe una afectacin sensitiva pero no tiene una localiza-
gica y se puede hacer una aproximacin diagnstica basn- cin metamrica, se debe pensar en un sndrome de Gui-
dose en su forma de instauracin o en su distribucin. llain-Barr o en una porfiria. Si la afectacin sensitiva tiene
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Ausente Presente
Ausente Presente
Ausente Presente
una localizacin metamrica y no se acompaa de una afec- Si la prdida de fuerza tiene un comienzo insidioso y pro-
tacin de los esfnteres, se debe pensar en una radiculopa- gresivo, existe una espasticidad e hiperreflexia, afecta a las
ta, mientras que si se acompaa de ella, en una afeccin extremidades del mismo lado y tiene un Babinski positivo;
aguda de mdula espinal. el diagnstico ms probable es el de una tumoracin o enfer-
medad degenerativa del SNC.
Prdida de fuerza asimtrica
Si la prdida de fuerza tiene un comienzo agudo o suba-
gudo y existe una flacidez y arreflexia, se debe valorar la dis- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
tribucin muscular que tiene esta prdida de fuerza. Si la Camacho Salas A, Parrilla Reverter G, Gonzlez Martnez V. Pr-
afectacin corresponde a msculos inervados por un solo dida de fuerza. En: Blanco Echevarra A, Cea Calvo L, Garca
Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz Delgado G, Ola-
nervio, se debe pensar en una mononeuropata de origen
lla J, Verona JF, eds. Manual de diagnstico y teraputica mdica.
vascular o compresivo mientras que, si corresponde a ms- Madrid: Hospital Universitario 12 de Octubre; 2003. p. 901-12.
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a una polineuropata o una plexopata debida a una lesin Garca Trujillo AJ. Neurologa Prctica. Bases para el Diagnsti-
del SNC o de raz nerviosa. Si la afectacin muscular corres- co. Barcelona: Edika Med; 1994.
ponde a las extremidades del mismo lado se debe pensar en Mondjar Marn B, Vidal Garca B, Cabeza lvarez CI. Manual de
una lesin vascular del SNC. protocolos y actuacin en Urgencias. Bayer Healthcare, Fiscam,
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Mononeuropata Polineuropata
o plexopata Hemipleja
SEMES Castilla-La Mancha y Comunidad de Castilla-La Man- micas difusas, a problemas estructurales del sistema nervio-
cha. 2 ed. 2005. p. 509-22. so central.
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rology. Chicago: The Year Book Medical Publishers Inc.; 1988. est formado por subgrupos cuya proporcin vara segn la
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rology. Philadelphia: B.C. Decker Inc.; 1987. nstica y teraputica.
El objetivo principal de este captulo consiste en crear un
marco de referencia para el reconocimiento y el manejo de
los pacientes con disminucin del nivel de conciencia, sin
perder de vista las peculiaridades de la asistencia urgente.
DEFINICIN
9.25 Alteracin del nivel Se define conciencia como el estado en el cual uno se
da cuenta de s mismo y del ambiente, siendo el coma lo
de conciencia opuesto. Entre la conciencia y el coma queda un amplio aba-
nico de estados intermedios.
F.J. Aramburu Vilario, A. Nez Touceda, C. Prez Lpez La disminucin de la conciencia es una alteracin carac-
terizada por el deterioro de la capacidad para pensar con
claridad y para percibir los estmulos, responder ante ellos
INTRODUCCIN y recordarlos.
Las alteraciones del nivel de conciencia son causa fre- Las definiciones especficas de los diferentes niveles de
cuente de consulta hospitalaria urgente. El coma es una mani- conciencia son tiles para establecer una base y descubrir
festacin que presentan hasta un 3% de los ingresos hospi- los cambios en el estado del paciente. La somnolencia es la
talarios en los servicios de urgencias. Est causado por una tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes ver-
gran diversidad de patologas, desde enfermedades sist- bales simples y complejas, as como a estmulos dolorosos.
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TABLA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW TABLA 2. CAUSAS NEUROLGICAS O ESTRUCTURALES DEL COMA
Puntuacin Lesiones supratentoriales Hemorragia cerebral
Apertura ocular Infarto cerebral extenso
Espontnea 4 Hematoma subdural
A la orden verbal 3 Hematoma epidural
Tras estmulos dolorosos 2 Tumor cerebral
Ausente 1 Absceso cerebral
Respuesta verbal Lesiones infratentoriales Hemorragia cerebelosa o protu-
Orientada 5 berencial
Confusa 4 Tumor
Inapropiada 3 Infarto
Ininteligible 2 Absceso cerebeloso
Ausente 1
Lesiones neurolgicas difusas Meningitis
Respuesta motora Encefalitis
Obedece rdenes 6 Estatus epilptico
Localiza dolor 5 TCE: edema cerebral, lesin axo-
Retira ante dolor 4 nal difusa
Flexin anmala ante dolor 3 Hemorragia subaracnoidea
Extensin ante dolor 2
Ausente 1 TCE: traumatismo craneoenceflico.
La obnubilacin es un grado ms marcado de disminucin cia. Para evitar los errores de interpretacin, la estrategia ms
del nivel de conciencia, caracterizado por la respuesta a eficaz es determinar si el paciente est alerta, despierto o no
rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos; no hay res- responde, y describir las respuestas ocular y motora a las
puesta adecuada a rdenes verbales complejas. El estupor rdenes verbales y los estmulos dolorosos. La EG es com-
consiste en la falta de respuesta a todo tipo de rdenes ver- plementaria.
bales, pero con reaccin adecuada a estmulos dolorosos. El
coma es un estado de falta de respuesta y de vigilia, en el ETIOLOGA
que no es posible provocar una respuesta intencionada. Los Dos tipos generales de procesos patolgicos pueden daar
pacientes en un estado de coma ligero responden a est- la conciencia.
mulos dolorosos con una serie de reflejos de proteccin; El primero, lo constituyen los procesos neurolgicos
mientras que los que estn en coma profundo no responden o estructurales (Tabla 2) debidos a lesiones ocupantes de
de ningn modo. espacio o afectacin difusas del tejido cerebral. Dentro de
Estos trminos son de uso generalizado en la literatura las lesiones ocupantes de espacio estn las hemorragias intra-
mdica, por lo que es preciso comprenderlos. La informa- craneales o procesos tumorales benignos o malignos locali-
cin ms til consiste en describir lo que se ve, ms all del zados supratentorial o infratentorialmente y que cursan con
uso de trminos inespecficos que provoquen confusin y no signos de focalidad. Dentro de las afectaciones difusas se
ayuden a quien los valore posteriormente. encuentran las meningitis, las encefalitis o las hemorragias
Se han desarrollado escalas matemticas basadas en los subaracnoideas. El segundo lo constituyen los procesos toxi-
hallazgos neurolgicos para definir los estados mentales alte- cometablicos (Tabla 3) que son los ms frecuentes, afec-
rados. La escala de Glasgow (EG) es el mtodo ms gene- tan de forma difusa o multifocal al tejido cerebral y que sue-
ralizado y una EG de ocho o inferior se ha utilizado como len cursar sin focalidad, ni meningismo. Los producen la
definicin alternativa de coma (Tabla 1). Sin embargo esta presencia de sustancias txicas, de origen exgeno o end-
definicin slo es vlida si se acompaa de la no apertura geno, o los dficit metablicos. Dentro de las sustancias txi-
de los ojos cuando se da una orden verbal. Limitaciones sig- cas se encuentran el etanol, los frmacos o las elevaciones
nificativas de la EG son la reproducibilidad variable, la medi- de urea o calcio y, dentro de los dficit metablicos, se
da inexacta del nivel de conciencia, la atencin excesiva a encuentran las hipoxias o las hipoglucemias en otros.
la funcin cerebral izquierda, una relevancia clnica limita-
da (clasifican a los pacientes, pero sin ser una herramienta FISIOPATOLOGA
diagnstica). Otra objecin surge en los pacientes en coma El conocimiento de las estructuras anatmicas responsa-
que necesiten intubacin traqueal, sedacin, analgesia o bles de la conciencia y la fisiopatologa de la mente ayuda
relajacin muscular; que interfieren en su valoracin. Se han a interpretar los hallazgos fsicos y a optimizar la atencin
desarrollado otras escalas para abordar estos problemas (esca- al paciente en la urgencia. La conciencia en s misma es
la APACHE II, escala de coma de Liege); sin embargo, debi- un concepto poco claro. William James la defini en el ao
do a su facilidad y aceptacin, la EG sigue siendo el siste- 1890, como el conocimiento de s mismo y del ambiente.
ma de puntuacin habitual en nuestro medio. Integra dos funciones: la vigilia y la cognicin. Ambas se
El frecuente mal uso de los trminos por parte de los mdi- localizan en dos zonas neuroanatmicas diferentes. La vigi-
cos y otros profesionales de la salud an aade ms confu- lia en el tronco enceflico y la capacidad cognitiva en la cor-
sin a la descripcin de la reduccin del nivel de concien- teza cerebral.
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TABLA 3. CAUSAS TOXICOMETABLICAS DEL COMA caractersticas, el coma es de instauracin progresiva y gene-
ralmente sin signos neurolgicos de lesin estructural. Son
Metablicas Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica frecuentes los movimientos involuntarios, como las mioclo-
Coma hiperosmolar nas, la asterixis, el temblor y las convulsiones multifocales.
Uremia En cuanto a la FR existen tres formas principales de afec-
Encefalopata heptica tacin: la compresin supratentorial, la compresin infra-
Hiponatremia tentorial y las lesiones intrnsecas del tallo enceflico. Casi
Mixedema siempre se acompaan de focalidad neurolgica. La lesin
Hiper o hipocalcemia
supratentorial produce aumento de la presin intracraneal y
Hipxicas Insuficiencia cardiaca congestiva desplaza los hemisferios provocando su herniacin y la lesin
Insuficiencia respiratoria crnica secundaria del tronco cerebral, con hipofuncin del sistema
Anemia intensa
reticular activador ascendente (SRAA); y por tanto dismi-
Encefalopata hipertensiva
nucin del nivel de conciencia. Como caractersticas apa-
Txicas Metales pesados recen signos focales propios de la lesin y un coma de ins-
Monxido de carbono
tauracin paulatina con deterioro rostrocaudal. La lesin
Frmacos (barbitricos, benzodiazepinas)
Drogas de abuso (opiceos) infratentorial produce dao directo sobre el tronco cerebral
Alcohol con hipofuncin del SRAA. Como caractersticas, el coma
es de rpida instauracin y pueden aparecer signos focales
Fsicas Hipotermia
Golpe de calor propios de la lesin en el tronco.
Herniacin cerebral. La cavidad craneal se encuentra
Carenciales Encefalopata de Wernicke
separada en compartimientos por pliegues de la duramadre:
los dos hemisferios cerebrales estn separados por la hoz del
La vigilia o estado de alerta requiere la integridad fun- cerebro, y las fosas anterior y posterior, por la tienda del cere-
cional de un sistema autnomo vegetativo constituido por belo. Una hernia consiste en el desplazamiento de tejido
la formacin reticular (FR) neuronal situada en las regiones cerebral hasta ocupar otro compartimiento. Las denomina-
centrales del tronco cerebral, desde el hipotlamo hasta la remos hernias centrales (o transtentoriales) y hernias unca-
protuberancia. Esta FR tiene al menos dos subsistemas de les (o laterales).
vas ascendentes: uno inespecfico, llamado sistema reticu- En la herniacin central (o transtentorial) aparecen sig-
lar activador ascendente (SRAA), proyectado difusamente nos de deterioro rostrocaudal con un patrn caracterstico.
por el crtex. Este sistema modula la actividad cortical y La clnica comienza con un sndrome dienceflico precoz
puede mantener el estado de alerta aun sin estimulacin sen- en el que a la obnubilacin sigue una respiracin de Chey-
sorial, de ah el nombre de activador. Otro especfico, lla- ne-Stokes, pupilas puntiformes y reactivas, presencia de
mado sistema lemniscal, que media los impulsos sensoria- reflejos oculoceflicos y reflejos plantares extensores. El
les y activa el crtex desde los ncleos del tlamo. A su vez, paciente puede presentar tambin paratona. El paso siguien-
vas descendentes desde la corteza cerebral modulan la FR, te es similar pero los reflejos oculoceflicos son ms vivos
establecindose as un sistema de retroalimentacin. La situa- y el estmulo, o no provoca respuesta motora, o aparece
cin del sistema reticular a lo largo del tronco cerebral y decorticacin bilateral (sndrome dienceflico tardo). Si no
su proximidad a los ncleos que regulan la funcin pupilar aparece mejora se presenta taquipnea, pupilas medias fijas,
y motilidad ocular van a determinar la importancia de stas ausencia de reflejo cilioespinal y oculovestibulares difci-
en el diagnstico del coma. les de obtener. Puede aparecer diabetes inspida, hiper o
La cognicin o contenido de la conciencia es el otro hipotermia, ausencia de respuestas motoras o descerebra-
componente afectado en estos trastornos. Est determinada cin bilateral. Todo ello constituye el sndrome mesencef-
por la suma de funciones intelectuales y afectivas. El sustra- lico-protuberancial. Finalmente, aparecen los signos de dao
to anatmico para la prdida de conciencia se sita en el cr- bulboprotuberancial con respiracin superficial, pupilas
tex y sus reas de relacin. Cuando se alteran ambos hemis- medias arreactivas, ausencia de reflejos oculares y flacci-
ferios cerebrales, el grado de alteracin de la conciencia dez. El dao bulbar final provoca una respiracin irregu-
depende del tamao de la lesin y de la velocidad con la que lar y midriasis fija.
progresa. Los trastornos pueden ser difusos o focales. En la herniacin uncal (o lateral) el signo ms precoz es
En general, las causas de los cambios en el estado de con- la dilatacin pupilar. Una vez progresa la hernia aparecen
ciencia a nivel fisiopatolgico radican en enfermedades bila- signos de disfuncin mesenceflica: coma, ausencia de foto-
terales de la corteza cerebral o la en supresin de la FR del motores, oftalmopleja y hemipleja del lado de la lesin.
tronco cerebral. Tambin se puede dar una combinacin de Progresivamente los signos motores se van haciendo bila-
ambas. terales y el dao avanza de forma caudal, de manera simi-
Las causas ms frecuentes de afectacin cortical bilate- lar a la herniacin central.
ral son los txicos como el etanol y otras drogas, o los dfi-
cit metablicos de oxgeno y glucosa. No suelen acompa- CLNICA
arse de signos neurolgicos focales. Producen alteracin En muchos casos la causa del coma es evidente de inme-
de la conciencia por afectar de forma difusa el funciona- diato (traumatismo, frmacos). En el resto de las situaciones
miento de los hemisferios cerebrales, el SRAA o ambos. Como a menudo se dispone de escasa informacin acerca de la ins-
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ORL: otorrinolaringologa; HTA: hipertensin arterial: DM: diabetes mellitus; HSA: hemorragia subaracnoidea.
tauracin del coma, pero ciertos aspectos de la historia cl- ral del paciente en coma se debe iniciar con la valoracin
nica revisten una utilidad especial como son: de la va area, la respiracin y la circulacin, seguidos de
Las circunstancias y la rapidez con la que se desarro- los signos vitales. Los hallazgos ms importantes de la explo-
llan los sntomas neurolgicos. racin fsica y su interpretacin se recogen en la Tabla 4.
Los detalles de cualquier sntoma mdico neurolgico Son cinco los elementos clave en la exploracin de estos
anterior al coma, como cefalea, confusin, fiebre, con- enfermos:
vulsiones o vmitos.
El uso de frmacos, sustancias de abuso o alcohol. Nivel de conciencia
El antecedente de enfermedad crnica cardiaca, hepti- Hay que valorar la intensidad del estmulo a la voz, la
ca, pulmonar, renal u otra enfermedad mdica. palmada, el grito, la sacudida o el dolor que es necesario
Es muy importante en la evaluacin inicial realizar un para obtener alguna respuesta, as como el tipo de respues-
interrogatorio directo o mediante contacto telefnico, a la ta que se obtiene. Es necesario tener en cuenta que las res-
familia y los testigos. Los tcnicos de la ambulancia que han puestas a estos estmulos pueden variar de un minuto a otro
realizado el transporte, a menudo proporcionan una infor- y que lo ms til son las exploraciones repetidas. La EG valo-
macin til. ra la respuesta ocular, verbal y motora a estmulos y ha teni-
El objetivo inicial del mdico consiste en diferenciar las do especial xito en la valoracin del traumatismo craneo-
enfermedades estructurales y focales de los trastornos meta- enceflico (TCE). La puntuacin oscila entre quince
blicos globales. Nada sustituye inicialmente al enfoque (normalidad) y tres (ausencia de respuestas), debindose
estndar de la atencin urgente. La exploracin fsica gene- escoger la puntuacin ms favorable.
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ojos quedan en la posicin primitiva, sin ningn tipo de La asimetra de la movilizacin espontnea de las extre-
desviacin. Cuando se usa agua caliente las respuestas midades o cuando se aplica un estmulo doloroso al enfer-
son a la inversa. mo nos hace sospechar una lesin cerebral focal. Si el coma
Otros patrones de movimiento o desviacin ocular son: es profundo no existe ninguna respuesta motora y el pacien-
El bobbing ocular consiste en una desviacin conjuga- te puede estar completamente hipotnico.
da brusca hacia abajo y regreso lento a su posicin de En cuanto al resto de la exploracin fsica, prestar aten-
origen. Indica lesin protuberancial. cin a la presencia de signos menngeos, que nos har sos-
La convergencia de la mirada hacia abajo y adentro (hacia pechar meningitis, hemorragia subaracnoidea o hemorragia
la nariz) indica lesin talmica. intraventricular.
La mirada desconjugada puede ser debida a lesin del
III par (desviacin del ojo homolateral hacia fuera y Exploraciones complementarias
abajo) o del VI par (desviacin del ojo homolateral hacia La exploracin fsica exhaustiva, en muchas ocasiones,
dentro). nos permite establecer una clasificacin preliminar del coma
Los movimientos errticos oculares son manifestacin de como metablico o estructural, lo que a su vez nos permi-
lesin hemisfrica difusa (ojos en ping-pong) e indican te un enfoque ms apropiado para la peticin de pruebas
indemnidad del tronco cerebral. complementarias. La realizacin de una analtica general
debe incluir hemograma completo, bioqumica srica con
Posicin corporal, movimientos espontneos y respuestas glucemia, funcin renal, iones, transaminasas, osmolaridad
motoras a estmulos plasmtica, coagulacin y gasometra arterial. El hemogra-
Las vas y los centros motores estn lejos de los centros ma rara vez es til en el coma cuando se sospechan causas
reguladores de la conciencia y por esto no guardan relacin metablicas o txicas. El recuento leucocitario (RL) es un
directa entre ellos. El paciente en coma puede presentarse marcador poco sensible e inespecfico de infeccin. Un RL
en una postura normal, en decbito supino e inmvil, o pre- muy bajo puede sugerir infeccin fulminante, con inmuno-
sentar de modo espontneo posturas con movimientos de supresin que requiere tratamiento inmediato con antibiti-
decorticacin, descerebracin y similares. cos de amplio espectro. Un recuento plaquetario bajo hace
En lesiones corticosubcorticales difusas de reas fronta- pensar en hemorragia intracraneal o septicemia. Si existe
les, suelen aparecer signos regresivos, tales como chupeteo, trombocitopenia, la puncin lumbar (PL) puede estar con-
paratona o gasping, que no suelen ser de valor diagnsti- traindicada hasta que sta sea corregida por el riesgo de
co del coma y son ms propios de enfermedades crnicas. hemorragia subaracnoidea medular yatrognica. Siempre
Las vas piramidales lesionadas seran indicadas por la pre- que sea posible se debe obtener glucemia capilar de todos
sencia de inmovilidad y signos de piramidalismo unilatera- los pacientes en coma antes de administrar dextrosa de forma
les. Puede existir focalidad neurolgica en algunas encefa- emprica. La reversin precoz del coma con dextrosa endo-
lopatas metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, uremia) venosa seguida de la confirmacin de hipoglucemia desde
as como movimientos espontneos propios: temblor irre- el laboratorio suele hacer innecesarios otros estudios. Debe
gular y grosero, asterixis, que desaparece en el coma pro- obtenerse el nivel de glucosa en los casos obvios de intoxi-
fundo; mioclono multifocal. cacin por etanol ya que el alcoholismo puede disminuir las
Es necesario valorar de forma crtica la respuesta a est- reservas de glucgeno y desencadenar un coma. La bio-
mulos dolorosos. La presin sobre los nudillos o las promi- qumica sangunea se realiza de forma sistemtica para inves-
nencias seas es una forma humanitaria de estimulacin tigar encefalopatas metablicas, txicas o inducidas por dro-
dolorosa. El pellizco en la piel causa equimosis y no suele gas o frmacos. Los principales hallazgos suelen ser las
ser necesario. alteraciones electrolticas. La coagulacin tambin ha de
Respuestas normales: a un estmulo dbil doloroso el solicitarse de forma sistemtica siendo de especial inters
paciente intenta quitarlo, retirar la extremidad y hacer gesto en pacientes anticoagulados o ante la sospecha de hemo-
de dolor. Indica que el sistema corticoespinal desde la cor- rragia intracraneal. La pulsioximetra se debe realizar en
teza contralateral a la mdula espinal homolateral est todos los pacientes con estado mental alterado porque es un
intacto. mtodo ms rpido y econmico, as como menos cruen-
Respuestas anormales: to, que la gasometra para determinar hipoxemia. Sin embar-
Ausencia de respuesta. Indica lesin bilateral de las vas go recurriremos a la gasometra arterial para la clasificacin
o debilidad muscular. de alteraciones cido-bsicas.
Rigidez de decorticacin. Consiste en la flexin-aduccin Las determinaciones especficas como la determina-
anormal el brazo con extensin de la pierna, rotacin cin de txicos, alcohol, abuso de drogas, niveles de antie-
interna y flexin plantar del pie. Indica causas metab- pilpticos y otros frmacos potencialmente txicos, se soli-
licas o lesiones hemisfricas con afectacin diencefli- citarn en funcin de las sospechas clnicas. El anlisis
ca. toxicolgico es necesario en cualquier situacin de coma en
Rigidez de descerebracin. Extensin del brazo y pier- la que el diagnstico no est claro de forma inmediata.
na con flexin plantar, aduccin e hiperpronacin. A El electrocardiograma puede aportar la presencia de
veces se acompaa de trismos y opisttonos. Se presen- alteraciones sugerentes de determinadas intoxicaciones o
ta en lesiones dienceflicas bilaterales y del tronco, pero enfermedades. La radiologa simple incluir proyecciones
tambin en encefalopatas metablicas. de columna cervical, trax y otras segn sospecha. La pun-
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cin lumbar (PL) cada vez se usa ms debido a que la tomo- En las causas de origen estructural (Tabla 2), las lesio-
grafa axial computarizada (TAC) excluye de manera eficaz nes supratentoriales producen coma si son muy grandes y
las hemorragias intracerebrales y la mayor parte de las hemo- afectan a ambos hemisferios, mientras que la lesin infra-
rragias subaracnoideas. Sin embargo, el anlisis del lqui- tentorial se acompaa de signos de focalidad. La ausencia
do cefalorraqudeo (LCR) es indispensable para el diagns- de stos debe hacer sospechar un origen metablico o txi-
tico de meningitis o meningoencefalitis y en los casos de co. La presencia de deterioro rostrocaudal es seal de causa
sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal. estructural y un coma de comienzo sbito apunta a una lesin
Cuando la meningitis es de alta sospecha no debe demorar- infratentorial, sobre todo con signos vestibulares. No se debe
se la PL. La TAC craneal se debe solicitar cuando no es posi- olvidar que las alteraciones pupilares u oculomotoras pue-
ble determinar un origen metablico para el coma en la eva- den ser anteriores al desarrollo del coma y que algunos
luacin inicial. Las ventajas de la TAC son la velocidad, el comas, como el hipoglucmico, pueden producir focali-
coste y la disponibilidad, convirtindola en tcnica de elec- dad neurolgica.
cin, incluso en pacientes inestables. Se solicitar una TAC En las lesiones supratentoriales los accidentes cerebro-
con contraste si hay sospecha de tumores, infecciones u otras vasculares (ACV) isqumicos o emblicos por lo general,
enfermedades inflamatorias; no obstante, la TAC urgente del salvo dao muy extenso, no causan coma, al igual que
paciente en coma se hace sin contraste y va dirigida a detec- los accidentes isqumicos transitorios (AIT). Los infartos
tar una hemorragia intracraneal. Hay que tener en cuenta cerebelosos con edema e hipertensin intracraneal (HTC)
que el concepto de que una TAC normal excluye lesiones en la fosa posterior, as como las hemorragias intracra-
anatmicas como causa del coma es errnea, puesto que los neales, s lo pueden producir.
infartos hemisfricos precoces, las pequeas lesiones del El hematoma subdural debe sospecharse en ancianos, trau-
tronco enceflico, la meningoencefalitis, el desgarro mec- matizados, alcohlicos y pacientes que reciben anticoa-
nico de axones secundario a traumatismo craneal cerrado, gulantes orales con cambios agudos del estado mental.
la trombosis del seno sagital y los hematomas subdurales iso- El hematoma epidural casi siempre se relaciona con trau-
densos respecto al tejido cerebral vecino son algunas de las matismo craneal de gran importancia. A diferencia de la
lesiones que pueden pasar inadvertidas con la TAC. Sin hemorragia subdural, que es venosa, la epidural se debe
embargo, si la etiologa del coma sigue siendo desconocida al desgarro de la arteria menngea media y su empeora-
se deber realizar una TAC o incluso una resonancia mag- miento es rpido.
ntica. El empiema subdural se sospechar en presencia de pro-
La electroencefalografa rara vez es til para valorar al cesos otorrinolaringolgicos. Puede acompaar tambin
paciente en coma en urgencias y la peticin de otras prue- a una meningitis aguda.
bas, como la ecografa abdominal o el ecocardiograma, ser Las neoplasias cerebrales rara vez presentan como snto-
valorada en cada caso particular segn el resultado de la ma de inicio un coma. Es ms probable que haya con-
evaluacin inicial. vulsiones y que el estado poscrtico sea prolongado.
La evolucin clnica se relaciona con la etiologa y la En las lesiones infratentoriales la oclusin de la arteria basi-
duracin del proceso. El coma no traumtico tiene una mor- lar compromete el riego sanguneo del tallo enceflico ori-
talidad del 46% tras el primer ao en nios y del 60% en ginando cambios en el nivel de conciencia. Suelen pre-
adultos; la hemorragia subaracnoidea y otras alteraciones sentarse prdromos neurolgicos, diplopa, disartria,
cerebrovasculares e isqumicas tienen peor pronstico fren- vmitos, alteracin de los movimientos oculares y respuesta
te a las hepatopatas y otras metabolopatas. Cuanto ms corneal y paresia asimtrica de las extremidades.
duradero sea el cuadro peor ser el pronstico. La hemorragia cerebelosa se debe generalmente a rotura
Segn la EG se pueden establecer cinco evoluciones dis- no traumtica de malformaciones arteriovenosas. Pre-
tintas que son las de muerte, estado vegetativo persistente, senta cefalea occipital, vrtigo repentino, paresia de la
discapacidad grave, discapacidad moderada y buena recu- mirada y vmitos.
peracin. La hemorragia protuberancial es una lesin aguda y nefas-
Existen una serie de signos considerados de mal prons- ta en el parnquima del tallo enceflico, que comienza
tico, como son la ausencia de reflejos del tronco, la ausen- de forma repentina, objetivndose pupilas puntiformes,
cia de respuestas adecuadas a estmulos o la hipotensin. La prdida de los movimientos oculares reflejos y de la
puntuacin del EG al ingreso se correlaciona inversamente repuesta corneal y meningismo.
con el pronstico. Hay que tener presente que las lesiones estructurales difu-
sas, producidas por la meningitis, la encefalitis, el esta-
DIAGNSTICO tus epilptico o la hemorragia subaracnoidea, pueden
Debemos diferenciar el coma de otras causas de dismi- presentar disminucin del nivel de conciencia y coma.
nucin del nivel de conciencia. El examen fsico y las prue- Las causas toxicometablicas (Tabla 3) son las princi-
bas complementarias permiten clasificar las causas de la alte- pales responsables de los casos de coma que se evalan en
racin de la conciencia en trastornos txicos, metablicos o los servicios de urgencia. La presencia de coma con con-
infecciosos, por un lado, y lesiones estructurales supraten- servacin de reflejos del tronco cerebral indica un dao de
toriales e infratentoriales, por el otro. Se debe tratar de lle- ambos hemisferios cerebrales de probable origen metab-
gar a un diagnstico etiolgico de origen estructural o toxi- lico. El dao metablico es de instauracin lenta y el coma
cometablico. suele estar precedido de una disminucin paulatina del nivel
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de conciencia, expresada en forma de somnolencia, obnu- El mutismo acintico es la situacin en la que el pacien-
bilacin o estupor. La simetra en las alteraciones de las pupi- te est total o parcialmente despierto, es capaz de formarse
las, los reflejos oculomotores y las respuestas motoras sue- impresiones de las cosas y de pensar, pero permanece inm-
len indicar un origen metablico, al igual que la presencia vil y en silencio, en especial cuando carece de estmulos. Ocu-
de temblor, mioclonias y asterixis. rre en lesiones frontales, hidrocefalia comunicante y lesiones
La hipoglucemia es una de las causas principales de dis- de la formacin reticular (FR) del diencfalo posterior que res-
minucin del nivel de conciencia en pacientes diabti- petan las vas corticoespinales. El trmino abulia se utiliza
cos, con tumores pancreticos, sarcomas retroperitone- para describir un estado de lentitud mental y fsica con falta
ales y alcohlicos crnicos con hepatopata. La ingestin de impulso para la actividad, que es en esencia una forma leve
de antidiabticos orales puede producir hipoglucemia de mutismo acintico, con el mismo origen anatmico.
grave y coma, mientras que la cetoacidosis diabtica rara El sndrome de cautiverio o estado de enclaustramiento
vez se acompaa de l. En los ancianos es caracterstico describe un pseudocoma, en el cual el paciente no puede
el coma hiperosmolar. hablar, ni hacer movimientos voluntarios de los miembros,
En etapas avanzadas de la cirrosis y otras hepatopatas la cara y la faringe para indicar que est despierto, pero los
degenerativas se observan cambios cerebrales encefli- movimientos oculares verticales y la elevacin palpebral per-
cos, sobre todo debido a la acumulacin de amonio no manecen indemnes, lo que permite al paciente comunicar-
metabolizado que contribuyen a la depresin del estado se con el explorador. Se debe a lesiones de la protuberancia
mental. En la insuficiencia heptica aguda suele apare- que interrumpen las vas corticobulbares y corticoespinales,
cer disminucin del nivel de conciencia que, en su grado o a neuropatas motoras graves (sndrome de Guillain-Barr).
IV, constituye el coma. El estado vegetativo consiste en la condicin clnica en
En la uremia, aparece el coma debido a los cambios en la que el sujeto est plenamente desconectado de s mismo
la osmolaridad plasmtica que produce el aumento del y del medio, acompaado de preservacin de los ciclos
nitrgeno ureico en sangre. sueo-vigilia y de las funciones hipotalmicas y vegetati-
La hiponatremia es una causa frecuente de coma en vas del troncoencfalo. El estado vegetativo persistente se
pacientes hospitalizados con cifras de sodio plasmtico define como el estado vegetativo que se mantiene un mes
menor a 125 mEq/L. Otros trastornos electrolticos que despus del dao cerebral traumtico o no traumtico, o pre-
producen coma son la hipo-hipercalcemia y la hipofos- sente por lo menos durante un mes en enfermedades meta-
fatemia. blico-degenerativas o en alteraciones del desarrollo. El esta-
Las alteraciones del sistema cardiorrespiratorio originan do vegetativo permanente significa un estado irreversible,
hipoxia cerebral lo que contribuye al establecimiento del cuando el diagnstico de irreversibilidad se puede estable-
coma. Un gasto cardiaco bajo, producido por arritmias cer con un alto grado de certidumbre clnica.
o por disminucin de la contractilidad miocrdica, causa La catatonia es un cuadro psiquitrico, tambin deno-
descenso del riego cerebral. En los ancianos esto se puede minado coma psicgeno. No refleja ninguna lesin orgni-
deber a tratamientos hipotensores que disminuyen rpi- ca. Es caracterstico, pero no constante, que las extremida-
damente la tensin arterial. El aumento rpido de la pre- des de los pacientes mantengan la postura en la que el
sin parcial de dixido de carbono, que ocurre en las explorador las haya colocado, por extraa que sea (flexibi-
agudizaciones de las neuropatas crnicas, guarda estre- lidad crea o catalepsia).
cha relacin con la aparicin de sntomas neurolgi- El sndrome confusional agudo (SCA) es una entidad dif-
cos, cosa que no sucede en la hipercapnia crnica en cil de encuadrar. En general se dice que un paciente est
donde el encfalo se ajusta a ella. La anemia grave dis- confuso cuando es incapaz de pensar con la rapidez y cla-
minuye el aporte de oxgeno al encfalo. ridad habituales. Puede acompaarse de desorientacin y
La intoxicacin aguda por etanol produce diferentes gra- alteraciones en la percepcin. Suele apreciarse en pacien-
dos de alteracin del nivel de conciencia, igual que la tes mayores, con enfermedad de base, en el contexto de
ingesta de drogas de abuso o la sobredosis de frmacos. un proceso mdico o tras una intervencin quirrgica. El
Tanto una temperatura corporal menor de 32 C como delirio es un tipo especial de cuadro confusional, que cursa
mayor de 42 C pueden deprimir la funcin neurolgica con alteraciones en la percepcin, agitacin y alucinacio-
e incluso causar coma. Muchos pacientes con hipo o nes. El ms frecuente es el delirium tremens, que padecen
hipertermia graves sufren trastornos neurovasculares y los alcohlicos por deprivacin. La muerte cerebral es la pr-
suelen quedar con secuelas neurolgicas graves. dida irreversible de todas las funciones cerebrales (cortica-
La encefalopata de Wernicke por sobrecarga de car- les, subcorticales y del tronco cerebral).
bohidratos y falta de tiamina puede originar coma, lo
mismo que los pacientes con desnutricin grave en los TRATAMIENTO
que existe dficit de cobalto, magnesio o cinc. El coma representa una emergencia mdica y lo primor-
dial es proteger de inmediato el cerebro frente a lesiones irre-
Diagnstico diferencial versibles, por lo que las medidas teraputicas deben esta-
Existen una serie de entidades que pueden confundirse blecerse incluso antes de la filiacin etiolgica y de una
con el estado de coma, pero que son consecuencia de alte- anamnesis y una exploracin fsica detalladas.
raciones en otras estructuras diferentes a las que condicio- Ante todo paciente que llegue en coma se deben realizar
nan un coma: una serie de medidas encaminadas a asegurar la va area,
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Valoracin inmediata
Paciente con disminucin
del nivel de conciencia o SCA
No
TAC Es la analtica diagnstica?
S
No S
Puncin lumbar Diagnstica? Tratamiento especfico
No
Diagnstica? Otras pruebas complementarias: EEG, RM...
S
conseguir una estabilizacin hemodinmica y valorar posi- sin parcial de dixido de carbono entre 20-30 mmHg. La
bles traumatismos, inmovilizando el cuello si fuera necesario. corticoterapia resulta eficaz en el edema cerebral vasogni-
A continuacin, se deben administrar los siguientes fr- co secundario a tumores o abscesos. Dexametasona, 4-8
macos: mg/intravenosamente cada 6 horas. Una vez estabilizado el
Tiamina como prevencin de la encefalopata de Wer- paciente, se debe valorar el tratamiento definitivo segn la
nicke/Korsacoff. lesin: evacuacin del hematoma subdural o epidural, extir-
Glucosa al 50%, a no ser que la glucemia capilar sea nor- pacin de la neoplasia, etc.
mal, sin demorar su administracin aunque no haya tia- Si se sospecha que el coma se debe a una afectacin
mina disponible, puesto que una nica dosis de gluco- difusa, el tratamiento depender del origen de la misma. En
sa no desencadenara la encefalopata de Wernicke. las encefalopatas metablicas es vital mantener los sustra-
Si se sospecha una sobredosis de narcticos opiceos tos bsicos del metabolismo cerebral, tensin arterial, flujo
(33% de los comas que se atienden en urgencias) se debe sanguneo cerebral, glucosa y oxgeno. Si la encefalopata
administrar naloxona. es de origen infeccioso se debe iniciar, de forma precoz, un
Si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas se debe tratamiento antibitico emprico hasta que existan datos
administrar flumacenilo, excepto si existe sospecha de microbiolgicos. Adems se debe realizar un tratamiento
sobredosis conjunta con antidepresivos tricclicos o uso especfico segn la etiologa del cuadro (encefalopata hep-
crnico de benzodiacepinas, por la posibilidad de desen- tica, uremia, etc.).
cadenar un estado epilptico. Siempre se deben realizar medidas generales de man-
Si se sospecha sobre ingestin de frmacos se debe pro- tenimiento, consistentes en realizar un correcto control
ceder a la realizacin de un lavado gstrico, y a la adminis- metablico, iniciar una nutricin enteral precoz, realizar
tracin de los antdotos correspondientes profilaxis de la enfermedad tromboemblica y del ulcus de
Si se sospecha que el coma es debido a lesiones foca- estrs, los cambios posturales y tratamiento fisioterpico.
les supra e infratentoriales, se deben iniciar medidas que
disminuyan la presin intracraneal elevando la cabecera, TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
evitando la sobrecarga de fluidos (1.000-1.500 mL/da), admi- Todo paciente que llegue a un servicio de urgencias con
nistrar agentes osmticos (manitol al 20%, 0,5 mg/kg de alteracin del nivel de conciencia debe ser manejado de
peso), hiperventilando al enfermo, para mantener una pre- acuerdo con el algoritmo propuesto en la Figura 2.
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de la consciencia ETIOLOGA
Las causas del SCoA son mltiples, en muchos casos com-
J. Nogueira Dios, F. Rodrguez-Triana Gonzlez, partidas con las causas del coma, y tienen que ver con lesio-
J.R. Rodrguez lvarez nes especficas de las reas cerebrales implicadas en el sis-
tema de atencin o, ms frecuentemente, con disfuncin
difusa y bilateral de la corteza cerebral. En la Tabla 1 se deta-
INTRODUCCIN llan algunas de las causas ms comunes. De esta multipli-
Las alteraciones agudas del contenido de la conciencia cidad etiolgica se derivan indudables retos en el manejo
constituyen la causa ms frecuente de alteracin conductual diagnstico y teraputico de los enfermos con SCoA en el
en los hospitales generales. Ocurren en el 5-15% de los enfer- rea de urgencias.
mos ingresados en el rea mdica, 15-30% de los ingresa-
dos en el rea quirrgica, 5-20% de los pacientes de unida- FISIOPATOLOGA
des coronarias y hasta un 80% de los enfermos geritricos El trmino conciencia es un concepto de difcil defini-
en algn momento durante una hospitalizacin, relaciona- cin pues implica el conocimiento de nosotros mismos y del
do, quizs, con enfermedades concomitantes propias de la entorno y la capacidad de reaccin a la estimulacin exter-
senilidad. Puede aparecer en personas que no poseen nin- na y a las necesidades internas, y por tanto engloba por una
guna enfermedad de base, pero es muy comn que lo haga parte el nivel de conciencia (estado de vigilia y atencin)
en aquellas que s la presentan como, por ejemplo, un cua- y, por otra, el contenido de la conciencia (la calidad y
dro de demencia. Las causas ms frecuentes son de tipos coherencia del pensamiento y la conducta) que representa
metablico, infeccioso y txico, entre otras. todas las funciones cognitivas.
Es necesario diferenciarlo del uso dado en psiquiatra Existen una serie de factores predisponentes como son la
al trmino delirio como sntoma de enfermedad y que es edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, el retraso men-
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TABLA 1. CAUSAS COMUNES DEL SNDROME CONFUSIONAL AGUDO nert, que ejercen una accin moduladora continua sobre
el tlamo y, a travs de l, sobre las neuronas corticales).
Causas metablicas, nutricionales
Hipoglucemia e hiperglucemia Existen dos vas anatmicas de la SRAA, una directa, ori-
Trastornos electrolticos (Na, Ca, Mg, Zn) ginada en centros dienceflicos y que se proyecta a la cor-
Hipoxia/hipercapnia teza, en la que intervienen varios neurotransmisores (nora-
Encefalopata heptica drenalina, acetilcolina, serotonina). Y otra indirecta, con
Uremia origen en el mesencfalo, relevo en el tlamo y de ah, pro-
Encefalopata pancretica yeccin sobre la corteza, siendo su neurotransmisor funda-
Alteraciones tiroideas
mental la acetilcolina, y de ah la capacidad de los frma-
Alteracin suprarrenal
Enfermedad de Wilson cos y sustancias con efecto anticolinrgico para inducir
Porfiria aguda intermitente cuadros confusionales.
Dficit vitamnicos (B1, B12, flico) El contenido de la conciencia, funciones cognitivas, se
Hipervitaminosis A, D halla distribuido de forma difusa en la corteza cerebral, tanto
Txicos en reas corticales especficas para determinadas funciones
Disolventes industriales, ter, pegamentos (visual, sensitiva, etc.) como en reas de asociacin multi-
Metales pesados modales, en las que se integra la informacin de diversas
Organofosforados reas sensoriales, memoria, emocional.
Frmacos Lesiones de reas especficas de la corteza cerebral pue-
Antiarrtmicos den dar lugar a trastornos selectivos de la atencin, de modo
Anticolinrgicos que la corteza prefrontal se relaciona con la focalizacin de
Antiparkinsonianos la atencin motora, por ejemplo, dirigiendo la mirada hacia
Neurolpticos
un determinado estmulo; las reas de asociacin polimodal
Opiceos
Hipnticos, benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la recapta- y la corteza parietal del rea sensitiva primaria se encargan
cin de la serotonina (ISRS) de modalidades especficas de atencin dirigida a estmulos
sensitivos, la corteza cingulada y el sistema lmbico de la
Infecciones
Sistmicas atencin dirigida por las emociones. Adems el hemisferio
Sepsis derecho es dominante para la atencin visuoespacial.
Infecciones urinaria, respiratoria, abdominal El sistema de atencin debe mantener la atencin sobre
Endocarditis subaguda un estmulo determinado, pero tambin escrutar el entorno
Infecciones del SNC para detectar y valorar la importancia de estmulos inespe-
Epilepsia rados. La corteza parietal posterior y otras reas de asocia-
Enfermedades cerebrovasculares cin polimodal son las responsables de esta vigilancia y del
entorno y desplazamiento de la atencin, a travs de un cir-
Traumatismos
cuito de retroalimentacin con el ncleo reticular del tla-
Postoperatorios mo, un modulador del input sensorial sobre la corteza cere-
Agentes fsicos bral desde el tlamo, que acta como primer nivel de
Golpe de calor recepcin de las grandes vas sensitivas.
Hipotermia De esta compleja relacin estructural y funcional se dedu-
Electrocucin ce que lesiones estructurales especficas dan origen a tras-
Miscelnea tornos de la atencin, pero esta alteracin tambin puede
Tumores deberse a una alteracin funcional, difusa como un trastor-
Paraneoplsico (encefalitis lmbica) no metablico o txico que altere la trasmisin de estmu-
Hidrocefalia
los entre todas estas estructuras.
Enfermedades desmielinizantes
Sndrome neurolptico... Las alteraciones del nivel de conciencia sern debidas
a lesin o disfuncin del SRAA, o bien a lesiones extensas y
bilaterales de la corteza cerebral. Su etiologa y aproxima-
tal, el traumatismo craneal, los estados posoperatorios, el cin diagnstica est expuesta en otro captulo de est libro.
estrs emocional, la sobrecarga sensorial, como la hospita-
lizacin en una UCI, la deprivacin sensorial o de sueo, la CLNICA
alteracin del ciclo vigilia-sueo, la inmovilizacin prolon- El comienzo del SCoA es agudo y el curso, fluctuante,
gada, el uso de medicamentos anticolinrgicos o la enfer- siendo los sntomas cardinales, como ya se ha comentado
medad psiquitrica previa. Estos factores tienen un efecto en la definicin, el dficit de atencin, trastornos del pen-
sinrgico entre s. samiento, trastornos perceptivos, alteraciones de la conducta
El nivel de conciencia o estado de alerta depende de la motora, alteraciones del ciclo vigilia-sueo, otros trastornos
integridad del denominado sistema reticular activador ascen- cognitivos y alteraciones conductuales y emocionales.
dente (SRAA), el cual est integrado por un complejo agre-
gado de grupos neuronales que se extienden desde la regin Dficit de atencin
rostral de la protuberancia, mesencfalo hipotlamo y tla- Es el sntoma cardinal. El paciente se distrae ante cual-
mo (ncleos del rafe, locus ceruleus y ncleo basal de Mei- quier estmulo, sea importante o no, es incapaz de selec-
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cionar y sostener su atencin, monitorizar el entorno o foca- nes comportamiento indolente. Disminucin de la capaci-
lizar su atencin cuando es necesario. Se puede explorar dad de juicio y abstraccin. Labilidad emocional y disforia
esta alteracin mediante el test de repeticin de dgitos (repe- (estado de nimo inapropiado a la situacin).
tir una serie de dgitos expuesta por el explorador, bien en En muchas ocasiones la informacin que se recoge en la
el mismo orden, debiendo repetir 5-7 dgitos, o bien en orden historia clnica ha de obtenerse de un familiar o un testigo
inverso, 4-6 dgitos). O tambin mediante el test de restas del comienzo del cuadro. Es esencial acopiar informacin
seriadas. sobre enfermedades previas, tratamientos activos, abuso
de drogas, exposicin ocupacional o ambiental a txicos,
Trastornos del pensamiento traumatismos recientes, o sntomas que hayan precedido al
Se altera el flujo del pensamiento, con intrusiones y comienzo del cuadro.
fugas, son incapaces de llevar a cabo una actividad secuen-
cial u organizar una conducta dirigida a un fin concreto. Examen del estado mental
En las formas letrgicas, el pensamiento est enlentecido y De la definicin del SCoA se deduce la importancia de
en el subtipo agitado est acelerado. La alteracin del curso valorar la atencin y el nivel de vigilancia. El enfermo puede
del pensamiento se refleja en el lenguaje, que es impreci- oscilar entre somnolencia fcil y dificultad para despertar
so, dubitativo, circunloquial, con repeticiones y perseve- o un estado de agitacin psicomotriz. Es necesario observar
raciones. la presencia de alteracin del lenguaje, grado de coheren-
cia de las respuestas verbales, actividad motora espontnea,
Trastornos perceptivos estado de nimo, alucinaciones o ilusiones.
Lo ms habitual es la disminucin de la percepcin por El examen de la atencin se basa en pruebas de repeti-
unidad de tiempo: omiten cosas o sucesos que ocurren en cin de series, pruebas de vigilancia y pruebas de respues-
su entorno. Se producen tambin ilusiones o interpretacio- tas alternantes. Los test de repeticin de series consisten en
nes errneas de estmulos reales, y alucinaciones que, a dife- presentar al paciente series de dgitos o palabras y valorar la
rencia de las ilusiones, no parten de un estmulo real. Las repeticin de la serie por el paciente: una persona sana repe-
alucinaciones son ms frecuentes en jvenes y de tipo visual tir 7 2 dgitos. Las pruebas de vigilancia consisten en que
(75% de los casos) o auditivas, aunque estas ltimas sue- el paciente realice una tarea continua como sealar en un
len insertarse en cuadros psicticos. Tambin pueden pre- texto todas las letras A o que indique qu palabras de las
sentarse otras alteraciones de la percepcin, como yuxta- que est oyendo comienzan por A. Test de respuestas o ta-
poner sucesos; o las paramnesias reduplicativas, que consisten reas alternantes como, por ejemplo, que repita una secuen-
en reemplazar recuerdos de lugares o personas debido a una cia de movimientos como voltear las manos-aplaudir-cerrar
disminucin de la capacidad de integrar observaciones recien- puos.
tes con la memoria remota (p. ej., decir que el hospital en Ser necesario tambin valorar la orientacin temporo-
el que estn es el que est al lado de su casa, o el sndro- espacial y personal. Un error de ms de tres das con res-
me de Capgras en el que el paciente afirma que un familiar pecto al da fecha del mes, dos das respecto al da de la
suyo ha sido sustituido por un doble). semana o cuatro horas respecto a horario actual, deben con-
siderarse como desorientacin temporal. La memoria a corto
Alteraciones de la conducta motora plazo se valorar por el recuerdo de una serie de tres tems.
Pueden situarse en dos extremos, o bien hiperactividad Habr que fijarse en la existencia de amnesia antergrada o
verbal y motora, con agitacin e hiperfuncin autonmica, retrgrada con fabulaciones (esto ltimo frecuente en el sn-
lo que es ms frecuente en cuadros asociados a abuso o drome de Korsakoff).
deprivacin de sustancias txicas. O en el otro extremo, hipo- Habr que valorar el lenguaje: emisin espontnea, nomi-
actividad muchas veces intercalada con periodos lcidos. nacin, repeticin, comprensin, presencia de jergafasia,
sintaxis, con el fin de diferenciar las afasias del SCoA. Y tam-
Alteraciones del ciclo vigilia-sueo bin la presencia de apraxia mediante la repeticin de una
Es frecuente la somnolencia diurna e insomnio noc- figura geomtrica o la realizacin de una tarea secuencial
turno. (servirn las pruebas estandarizadas en el mini-mental test
de Folstein).
Otros trastornos cognitivos
Desorientacin en tiempo y posteriormente en espacio. Examen fsico
La desorientacin en persona es rara. Disminucin de la Deber ir orientado a la bsqueda de signos de focalidad
memoria reciente, en parte debida al trastorno de atencin, neurolgica, meningismo, hipertensin intracraneal y signos
pero tambin influida por aspectos emocionales de la memo- de enfermedad sistmica, o de traumatismo craneoceflico.
ria influidos por el sistema lmbico. Alteracin de la escri- La presencia de mordedura de lengua e incontinencia de
tura con omisin de letras o palabras, desalineacin, per- esfnteres puede orientar al diagnstico de estado postictal.
severacin, errores en el deletreo. La hiperactividad del sistema nervioso autnomo, como la
diaforesis profusa, la palidez o la taquicardia, en los cuadros
Alteraciones del comportamiento y emocional de delirio/agitacin, anuncian el posible desarrollo de com-
Ideas delirantes poco sistematizadas a diferencia de los plicaciones graves como deshidratacin, alteraciones elec-
cuadros psicticos; introspeccin empobrecida. En ocasio- trolticas o taquiarritmias.
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TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL SNDROME CONFUSIONAL, DEMENCIA, AFASIA DE WERNICKE Y ESQUIZOFRENIA
Clnica SCoA Demencia Afasia de Wernicke Esquizofrenia
Curso Comienzo en horas, das Comienzo insidioso Sbito Insidioso
Atencin Alteracin marcada Normal al inicio Normal Normal o alteracin leve
Afectacin tarda
Fluctuacin Prominente en atencin Escasas fluctuaciones Ausentes Ausentes
Percepcin Ilusiones, alucinaciones Menos frecuentes, Normal Alucinaciones, con frecuen-
visuales, paramnesia paramnesia cia auditivas y autorreferentes
Habla y lenguaje Claridad, velocidad y coherencia Anosmia temprana, Parafasias y neologismos, Desorganizado
alteradas, disnomia, disgrafia comprensin normal no comprensin
Otras alteraciones Desorientacin temporoespacial, Desorientacin en tiempo No necesariamente Desorientacin en persona,
cognitivas alteracin de memoria reciente y espacio, apraxias, contenido delirante
y visuoespacial agnosias estructurado
Conducta Letargia o agitacin, delirio no Desinters, desinhibicin, Puede desarrollarse Delirio sistematizado,
sistematizado, labilidad depresin u otras alteraciones paranoia conducta bizarra
emocional psiquitricas
EEG Enlentecimiento difuso, voltajes Enlentecimiento tardo Normal Normal
bajos, patrones ictales
cia en unidades de cuidados intensivos son factores predis- Otras enfermedades cerebrovasculares asociadas con fre-
ponentes. cuencia a SCoA son las hemorragias subaracnoideas, ence-
falopata hipertensiva, y las vasculitis. Pero tambin la migra-
Otras causas no neurolgicas a, en particular en nios, provoca un sndrome confusional
Los estados spticos e infecciones sistmicas condicio- en el 5-8% de los casos.
nan con frecuencia un sndrome confusional, ms frecuen- En todo caso, siempre habr que establecer un claro diag-
te cuando inciden en un paciente con deterioro cognitivo nstico diferencial con las afasias, y en particular la moda-
previo, y en este sentido destacan las infecciones urinarias lidad sensitiva, aunque suele haber signos motores y/o sen-
en los pacientes con grados moderados, o moderadamente sitivos de afectacin del hemisferio dominante.
graves, de demencia. Los cuadros patolgicos presumible-
mente infecciosos y acompaados de estado confusional Epilepsia
pueden adems ser debidos a infecciones del sistema ner- Se asocia a sndrome confusional en distintas situaciones
vioso central como las encefalitis y meningitis y, ante esta como: crisis tipo ausencias o parciales con sintomatologa
sospecha, la puncin lumbar y anlisis del LCR sern de gran compleja; estado posictal en las crisis generalizadas y en las
ayuda. parciales complejas; estado de mal epilptico generalizado
Los procesos paraneoplsicos pueden alterar el conteni- o focal; o como consecuencia de efectos cognitivos de la
do de la conciencia a travs de la produccin de hormo- medicacin antiepilptica.
nas como la ADH, que provocarn una alteracin hidroe-
lectroltica. Pero tambin pueden afectar de forma directa al Diagnstico diferencial
sistema nervioso central, como en la encefalitis lmbica y en La multitud de causas posibles del SCoA plantea un tra-
la leucoencefalitis multifocal. bajo suplementario en la evaluacin diagnstica de estos
La exposicin profesional a txicos industriales orgni- enfermos. Pero, adems, hay que tener presente siempre la
cos o bien a metales pesados como el plomo, bismuto o talio, posibilidad de que en un paciente determinado estn inter-
entre otros, ha de ser considerada en casos determinados. Y actuando varios factores etiolgicos, no siendo siempre posi-
tambin habr que tener en mente metabolopatas que se ble dilucidar el peso de cada uno de ellos. La mayora de las
pueden manifestar en la edad adulta, como la porfiria aguda causas son tratadas en extensin en otros captulos de este
intermitente. libro por lo que resumiremos los aspectos ms relevantes de
las mismas.
Enfermedades cerebrovasculares Un problema especial de diagnstico diferencial es el
Los estados confusionales en los pacientes con ictus son que se plantea con la demencia, la afasia sensitiva y las psi-
ms frecuentes en aquellos que afectan a las reas de aso- cosis agudas, aunque el curso, y las diferencias en las mani-
ciacin polimodal que se encuentran en la regin posterior festaciones clnicas, con respecto a los sntomas cardinales
de lbulos temporales y parietales (infartos de la divisin del SCoA, ayudan a establecer la diferencia, como se resu-
posterior de la arteria cerebral media y sobre todo infartos me en la tabla adjunta (Tabla 2).
bilaterales en el territorio de la arteria cerebral posterior.
Estos ltimos afectan a las areas occipitotemporales y ori- TRATAMIENTO
ginan cuadros caractersticos de agitacin acompaados de El tratamiento del SCoA ha de ir dirigido a la elimina-
dficit campimtricos o ceguera cortical. cin de la causa siempre que sea posible, pero tambin
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Sospecha de SCoA
Crisis PLEDS
Complejos peridicos
a paliar las manifestaciones clnicas y los factores agra- las mismas son tratadas en un captulo especfico sobre la
vantes, sobre todo aquellos que dificultan el abordaje y agitacin.
valoracin del paciente, e incluso pueden representar una En general, debe evitarse la administracin de hipn-
amenaza para la integridad del propio paciente, como la ticos y sedantes, sobre todo aquellos de vida media larga
presencia de agitacin psicomotriz, delirio o alucinacio- como el fenobarbital, y siempre sern utilizados en las
nes. Muchas de estas medidas han de ponerse en marcha dosis ms bajas posibles, para evitar que interfieran en la
de forma simultnea a la valoracin clnica y la etiolgi- evaluacin del paciente, ya que podran enmascarar un
ca y sin esperar los resultados de las pruebas comple- empeoramiento y evolucin del cuadro hacia el estupor y
mentarias. coma.
Debe evitarse el exceso de estmulos ambientales, tanto
como la deprivacin sensorial. El enfermo ha de ser situa- TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
do en un ambiente sosegado, poco ruidoso y con ilumina- La valoracin de todo paciente con sndrome confusio-
cin tenue que le permita el control visual del entorno, con nal agudo en un servicio de urgencias deber hacerse de
apoyo emocional y proporcionndole informacin peridi- acuerdo con el esquema de la Figura 1.
ca y frecuente sobre el lugar, tiempo y situacin en que se
encuentra.
Ser necesario administrar tiamina (100 mg i.m./da)
para evitar desencadenar una encefalopata de Wernicke y REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
asegurarse de la ausencia de hipoglucemia (o corregirla de Mndez MF. Acute confusional states. En: Bradley WG et al,
eds. Neurology in clinical paractice. Principles of diagnosis
forma urgente si existiera). Corregir la hipoxia, hipercap-
and management. Boston: Butterworth-Heinemann; 1991. p.
nia y alteraciones metablicas o hidroelectrolticas detec-
31-40.
tadas. Con respecto a este ltimo aspecto, hay que recor-
dar la necesidad de corregir la hiponatremia de forma Molina JA, Berbel-Garca C, Gmez-Escalonilla C. Sndrome
progresiva y lenta para evitar desencadenar una mielinli- confusional agudo. Coma y muerte cerebral. En: Molina JA,
sis central (corregir un tercio del dficit calculado, cada 24 Luquin MR, Jimnez-Jimnez FJ, eds. Manual de diagnstico y
teraputica neurolgicas. Barcelona: Viguera Editores; 2007.
horas).
p. 15-42.
Entre las medidas iniciales ha de encontrarse la monito-
rizacin de constantes vitales, y la correccin de las mismas, Small SA, Mayeux R. Delirium and dementia. En: Rowland LP, ed.
a fin de mantener una situacin hemodinmica estable. Merritts Neurology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
La agitacin psicomotriz, alucinaciones, ansiedad, deli- Williams; 2005. p. 4-8.
rio, son tratadas generalmente con la administracin de neu- Taylor D, Lewis S. Delirium. En: Hughes RCA. Neurological emer-
rolpticos y benzodiacepinas. La eleccin y dosificacin de gencies. London: BMJ Publishing Group; 1997. p. 76-100.
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Disfagia 475
Disfagia
Historia clnica
Descartar globo farngeo, odinofagia
Sospecha de disfagia
Estudios especficos
S No S No
La relacin con el momento de la deglucin y la consis- deben buscar la presencia de sibilancias o soplos (disfagia
tencia de los alimentos que la provocan pueden indicar la ilusoria) y en la palpacin abdominal descartar la existencia
localizacin y el trastorno que origina la disfagia. Una dis- de masas en epigastrio. Se debe realizar una exploracin
fagia desencadenada por alimentos slidos sugiere una alte- neurolgica buscando localidad neurolgica.
racin mecnica, desencadenada por lquidos; una disfagia Dentro de las exploraciones complementarias la prue-
paradjica, tpica en las fases iniciales de los trastornos moto- ba de eleccin para la valoracin de una disfagia es la endos-
res esofgicos y, si la desencadenan los lquidos y los sli- copia digestiva alta ya que, adems de proporcionar una
dos, un trastorno motor. Cuando la disfagia aparece al ini- visin directa del tubo digestivo, permite tomar biopsias y
cio de la deglucin, sugiere un origen orofarngeo mientras realizar maniobras teraputicas. En ocasiones ser necesa-
que si aparece al final de la misma, una disfagia esofgica. rio un estudio baritado gastroduodenal, si la sospecha de
Existen una serie de factores que agravan o alivian la dis- trastorno motor es muy elevada, sobre todo si existe o se
fagia. El estrs o la ingesta de productos fros pueden agra- piensa en la existencia de un divertculo faringo-esofgico,
var la disfagia debida a la acalasia y la ingesta de carne o ya que la posibilidad de perforacin durante la endoscopia
pan puede sugerir un anillo de Schatzki (steak-house syn- es mayor. Este estudio es de eleccin si la endoscopia no
drome). Por el contrario, en la acalasia la ingesta forzada de se puede realizar por problemas tcnicos o por rechazo del
lquidos, las maniobras de Valsalva o echar los hombros hacia paciente. Tambin es til por aportar informacin valiosa
atrs alivian la disfagia y, en la esclerodermia el alivio se pro- para la realizacin de la endoscopia, ya que permite deter-
duce con la sedestacin. minar la longitud de las estenosis, la presencia de reflujo gas-
Existen una serie de sntomas asociados, que pueden suge- troesofgico, la existencia de membranas o anillos y valo-
rir el origen de la disfagia. As, la odinofagia se asocia a la racin de la coordinacin deglutoria y de la peristalsis. El
ingesta de determinados frmacos, infecciones, tumores estudio baritado est contraindicado cuando existe riesgo
mediastnicos o ingesta de custicos. El dolor torcico sugie- elevado de aspiracin bronquial. Otras pruebas de que se
re la existencia de una trastorno motor o una enfermedad puede tener inters en realizar en la urgencia es la radiolo-
por reflujo; la pirosis, la tos, las sibilancias, la anorexia y ga de trax, que permitira ver niveles hidroareos sugesti-
la prdida ponderal, la existencia de una neoplasia o acala- vos de divertculos o acalasia, masas mediastnicas y, segn
sia y los vmitos y regurgitacin, la existencia de una aca- el agente etiolgico que se sospeche una TAC cerebral o cer-
lasia avanzada. vicotorcica.
En la exploracin fsica se debe prestar atencin al esta-
do nutricional del paciente as como a la presencia de telan- DIAGNSTICO
giectasias o calcicosis. En la inspeccin orofarngea, se deben El diagnstico debe basarse en la clnica del paciente,
buscar signos de muguet, placas purulentas en amgdalas o siendo de utilidad seguir el algoritmo Castell y Donner, que
eritema farngeo y en la palpacin del cuello la presencia de permite identificar correctamente el origen de la disfagia en
bocio o adenopatas. En la auscultacin cardiopulmonar se el 85% de los casos (Figura 1). Es importante excluir otros
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sntomas que pueden confundirse con disfagia, como el globo das no son eficaces o se pueden practicar se debe recurrir
farngeo o la xerostoma. a la ciruga.
Desde un punto de vista clnico es importante diferen-
ciar entre disfagia orofarngea y esofgica, ya que la prime- Carcinoma de esfago
ra requiere estudios ms especficos. La disfagia esofgica Este tipo de cncer tiene una incidencia geogrfica muy
ocurre al inicio de la deglucin y se acompaa de tos, atra- variable, existiendo regiones del mundo donde su preva-
gantamiento, babeo, masticacin continuada, disartria. lencia es muy elevada y una serie de factores predisponen-
tes entre los que destacan la ingesta abundante de bebidas
CUADROS CLNICOS MS FRECUENTES alcohlicas y el tabaquismo. Los tipos histolgicos ms fre-
Y SU TRATAMIENTO cuentes son el carcinoma epidermoide, que predomina en
el tercio medio del esfago, y el adenocarcinoma, que pre-
Cuerpos extraos domina en el tercio inferior. La disfagia es progresiva, primero
La mayor parte de los casos de ingestin de cuerpos extra- a slidos, luego a semislidos y, finalmente, a lquidos, y
os se resuelven por s solos y no requieren ms que man- generalmente se acompaa de un sndrome constitucional
tener al paciente en observacin. La endoscopia digestiva marcado. La endoscopia alta es el mtodo diagnstico de
alta es el mtodo ms eficaz para la extraccin de cuerpos eleccin ya que permite la toma directa de biopsia y su tra-
extraos. Est indicada su realizacin cuando existe riesgo tamiento depende del tipo histolgico y de su localizacin.
de obstruccin o perforacin gastrointestinal; el objeto con- Los tumores del tercio inferior y de cardias se tratan con
tiene componentes txicos (pilas) o el tamao, la forma o la reseccin quirrgica con o sin irradiacin coadyuvante, mien-
longitud del objeto imposibiliten su eliminacin sin com- tras que los tumores de los tercios superiores y medio se tra-
plicaciones. Tras la eliminacin del cuerpo extrao se debe tan con radioterapia o reseccin quirrgica.
reevaluar la morfologa y funcin esofgica para comprobar
su integridad y descartar otras posibles causas de la disfagia. Anillo esofgico inferior
Si la endoscopia no fuera ineficaz se debe recurrir a la extrac- El sntoma central de este trastorno es la disfagia epis-
cin quirrgica. dica para los alimentos slidos. Su confirmacin diagnsti-
Antes de realizar la endoscopia, se debe obtener la mxi- ca se hace mediante la realizacin de un estudio con bario
ma informacin sobre las caractersticas del cuerpo extrao y/o una endoscopia que demuestren la existencia de un ani-
y el tiempo trascurrido desde su ingestin. Tambin es impres- llo concntrico de la mucosa, de 2 a 4 mm de espesor, que
cindible realizar radiografas de columna cervical y de trax se proyecta sobre la luz del esfago distal. El tratamiento
para descartar signos de mediastinitis o perforacin y poder se realiza con dilataciones endoscpicas.
definir mejor el cuerpo extrao si ste es radioopaco.
La utilizacin de procinticos, glucagn o bebidas gaseo- Acalasia
sas, no ha demostrado una utilidad clara. Es un trastorno de etiologa desconocida que se caracte-
riza por aperistalsis esofgica y ausencia de relajacin del
Estenosis pptica benigna esfnter esofgico inferior. Se inicia tpicamente en los adul-
Este trastorno suele ser consecuencia de un reflujo cr- tos jvenes con edades entre los 20 y los 40 aos. La com-
nico de cido gstrico, aunque tambin puede ser una secue- binacin de disfagia progresiva y regurgitacin del mate-
la de la ingesta de custicos, la utilizacin de radioterapia o rial ingerido debe hacer sospechar una anomala motora,
de tratamientos endoscpicos, especialmente la esclerosis como la acalasia. La enfermedad de Chagas (tripanosomia-
de varices esofgicas. Clnicamente se caracteriza por la apa- sis) tiene, a nivel digestivo, unas caractersticas clnicas, fun-
ricin de ardor una o dos horas despus de comer, que fre- cionales y anatmicas indistinguibles de la acalasia, sien-
cuentemente se acompaa de pequeas regurgitaciones de do sus manifestaciones cardiacas las que la diferencian de
contenido gstrico. Cuando aparece la estenosis, suele ate- sta.
nuarse el ardor e iniciarse una disfagia para slidos que puede El tratamiento farmacolgico no es muy eficaz y, como
progresar hasta dificultar el paso de los lquidos, cuando la mucho, proporciona alivio temporal. El nifedipino, a dosis
estenosis es muy avanzada. de 20 a 40 mg por va sublingual antes de las comidas, dis-
El tratamiento incluye la eliminacin de alimentos y agen- minuye o elimina la sintomatologa en algunos pacientes
tes que disminuyan la presin del esfnter esofgico inferior pero en ocasiones produce hipotensiones graves. El dini-
(EEI), como el chocolate, las bebidas alcohlicas y el taba- trato de isosorbide, a dosis de 5 mg por va sublingual antes
co; la instauracin de medidas antirreflujo, como la eleva- de las comidas, es tan eficaz como el nifedipino pero pro-
cin de la cabecera de la cama y la eliminacin de manio- duce efectos colaterales molestos, como cefalea y rubor facial.
bras que incrementen la presin intraabdominal y, por La dilatacin endoscpica mediante balones hidrostticos
ltimo, el empleo de frmacos que disminuyan el pH gs- es el tratamiento de eleccin. El tratamiento quirrgico se
trico, especialmente inhibidores de la bomba de protones reserva para pacientes muy jvenes, debiendo realizarse en
(omeprazol y derivados) que inicialmente se deben utili- centros con experiencia, y el tratamiento con inyecciones
zar a altas dosis. Si la estenosis es muy marcada y causa dis- de toxina botulnica en el EEI, por va endoscpica, para los
fagia grave, el tratamiento no es suficiente y se debe recu- pacientes ancianos o con morbilidad marcada en los que el
rrir a la realizacin de dilataciones endoscpicas, mediante riesgo de perforacin de la dilatacin endoscpica es ina-
balones hidrostticos o dilatadores de Savary. Si estas medi- sumible.
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Diarrea 477
Disfagia orofarngea
En el 80% de los casos, la disfagia orofarngea se pro-
duce por alteraciones neuromusculares desencadenadas por
enfermedades tipo ACVA, Parkinson, esclerosis mltiple, neu- 9.28 Diarrea
ropata diabtica o miastenia gravis y, en el 20% restante,
por alteraciones estructurales a nivel de la unin faringoe- A. Gonzlez Lpez, J.L. Gmez Gil, J. Iglesias Canle
sofgica producida por enfermedades como el divertculo
de Zenker, el carcinoma orofarngeo, los abscesos cervica-
les o el bocio. Est presente en el 20-40% de los pacientes INTRODUCCIN
con enfermedades neurolgicas, en el 50% de los pacientes La defecacin es probablemente la funcin corporal ms
con Parkinson, en el 20-40% de los pacientes con ACVA y variable e influenciable por factores externos al propio cuer-
en el 30-60% de los que padecen miastenia gravis. po. Los hbitos intestinales varan considerablemente de unas
Se debe sospechar esta entidad en todo paciente con sn- personas a otras y estn afectados por la edad, la fisiolo-
tomas neurolgicos o enfermedades neurolgicas que pre- ga, la dieta y las influencias sociales y culturales.
senten disfagia al inicio de la deglucin, acompaada de tos, La diarrea no debe entenderse como una enfermedad en
atragantamiento, babeo o cada de la comida de la boca o s, sino como un sntoma de un trastorno cuya gravedad
masticacin continuada. Su confirmacin diagnstica es depende de la causa que lo origine, pero la preocupacin
compleja, debiendo descartarse, en primer lugar, las causas del individuo por sus hbitos intestinales causa a veces pro-
mecnicas potencialmente tratables (tumores, divertculo de blemas injustificados y forman parte de un significativo nme-
Zenker), para poder realizar, posteriormente, pruebas ms ro de demandas de atencin urgente.
especficas que permitan el diagnstico de enfermedades Aunque generalmente se manifiesta de forma aislada,
neuromusculares. puede presentarse de forma epidmica como en los brotes
El tratamiento de este tipo de disfagia es multidisciplinar, en hospitales o residencias, o en las toxiinfecciones ali-
debiendo involucrarse en l neurlogos, gastroenterlogos, mentarias. En estos casos representa un problema de salud
nutricionistas, rehabilitadores y cirujanos. Debe basarse en pblica y puede colapsar los servicios sanitarios. La ade-
el aprendizaje de maniobras deglutorias de apoyo, la elec- cuada seleccin de los grupos de riesgo y la valoracin cl-
cin de comidas de consistencia aumentada o agua geli- nica permitirn la ordenacin adecuada de la asistencia en
ficada y en la colocacin de una sonda de gastrostoma estas situaciones.
percutnea por va endoscpica, cuando el riesgo de bron- En los pases industrializados, la diarrea aguda consti-
coaspiracin sea muy elevado. tuye una de las causas ms frecuentes de consulta mdica.
En nios y ancianos, debido a que presenta mayor morbi-
Disfagia infecciosa mortalidad, constituye una de las causas ms frecuentes de
En los pacientes con inmunosupresin extrema, la exis- ingresos hospitalarios.
tencia de agranulocitosis facilita la infeccin del esfago por
microorganismos que normalmente no lo invaden, como DEFINICIN
el virus del herpes simple, el citomegalovirus o la Candida, Se considera diarrea si hay incremento en la evacuacin
originando disfagia. El agente etiolgico ms frecuente suele de heces por encima de los 200 g/da o de 10 mL/kg/da. Se
ser la candidiasis esofgica, ya que en su colonizacin tam- puede definir la diarrea como la presencia anormal de lqui-
bin interviene la toma regular de antibiticos. La confir- dos en las heces, con disminucin en su consistencia y un
macin diagnstica se realizar con una esofagoscopia. aumento en la frecuencia de las evacuaciones.
Segn su duracin se puede definir como aguda si es infe-
rior a 2 semanas, persistente si dura entre 2 y 4 semanas y
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS crnica si dura ms de 4 semanas.
AGA technical review on management of oropharingeal dysphagia. Debe diferenciarse de la seudodiarrea con eliminacin
Gastroenterology 1999; 116: 455-78. frecuente de heces en pequeas cantidades que se acom-
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Diarrea 479
TABLA 1. AGENTES ETIOLGICOS Y FACTORES DE RIESGO Estudio de parsitos en heces si hay sospechas de infec-
cin parasitaria.
Alimentos o factores de riesgo con mayor
Etiologa asociacin La determinacin de toxinas de C. difficile por el mto-
do ELISA debe realizarse en pacientes con uso previo de anti-
Estafilococo Comidas altas en protenas
microbianos y en la diarrea nosocomial.
Manipulador de alimentos con lesiones
purulentas Se determinarn antgenos frente a Giardia, Cryptospo-
ridium y virus (rotavirus), si se sospecha la infeccin por ellos.
Bacillus cereus Arroz frito conservado a temperatura tibia
La rectoproctosigmoidoscopia debe considerarse si las
Macarrones con queso
pruebas anteriores son negativas y ms si se presenta diarrea
C. perfringens Carne sin recalentamiento adecuado con sangre (sospecha de enfermedad inflamatoria intesti-
E. coli O157:H7 Carne mal cocinada na, colitis isqumica, colitis pseudomembranosa).
Salmonella Cscara de huevo contaminada Es importante determinar el curso clnico de la diarrea ya
que nos ayudar a establecer la naturaleza de su causa. Pode-
Shigella Ensaladas de huevo y patata mos encontrarnos con dificultades para establecer el perio-
C. jejuni Aves, leche cruda do de incubacin ya que no necesariamente otros individuos
Vibrios Moluscos y crustceos que ingieren la misma comida contaminada desarrollan dia-
rrea y la mayora de alimentos contaminados no tienen nin-
E. coli enterotoxignica Ensaladas
guna caracterstica de sabor u olor que hagan sospechar la
Botulismo Comidas poco acdicas (pH > 4,4), conser- contaminacin. En este sentido, en la diarrea de origen bac-
vas caseras de vegetales, frutas y pescado teriano, un periodo de incubacin inferior a 12 h sugiere una
Miel
diarrea provocada por un microorganismo productor de ente-
Metales pesados Bebidas acdicas (limonada, carbonatadas) rotoxina, mientras que la presencia de fiebre y de leucoci-
en envases metlicos corroidos o en tos en las heces sugiere un patgeno invasivo. En el caso de
mquinas
diarrea por virus, que ocasiona entre el 30 y 40% de los epi-
Sndrome del Abuso en la condimentacin con sodios en el mundo occidental, el periodo de incubacin es
restaurante chino glutamato monosdico corto (1-3 das) y el cuadro se presenta de forma aguda con
diarrea sin productos patolgicos, en general autolimitada,
aunque puede prolongarse por espacio de una semana, y
Dentro de las exploraciones complementarias, puede ser acompaada a veces de vmitos, fiebre y postracin. Los
til el examen micro y macroscpico de las heces. Debe virus causantes de diarrea ms frecuentes son rotavirus, nora-
observarse la consistencia, el volumen y la presencia de san- virus, adenovirus entricos y astrovirus. En pacientes inmu-
gre (manifiesta u oculta), moco, pus o exceso de grasa. La nodeprimidos siempre hay que tener presentes los citome-
microscopia puede confirmar la presencia de leucocitos, que galovirus, el cuadro suele tener una mayor gravedad con
indicara ulceracin o invasin bacteriana, as como la pre- aparicin de diarrea con sangre y repercusin sistmica.
sencia de grasa no absorbida, fibras de carne o infestacin Las diarreas no inflamatorias cursan con abundantes depo-
de parsitos. El pH de las heces, normalmente superior a 6,0, siciones lquidas sin sangre ni pus, sin fiebre o con febrcu-
disminuye con la fermentacin bacteriana de los hidratos de la, vmitos ocasionales y con dolor abdominal tipo retor-
carbono y las protenas no absorbidas en el colon. La alca- tijones. Suele estar relacionada con infecciones por virus
linizacin de las deposiciones puede revelar el color rosa- (rotavirus, noravirus), bacterias (Escherichia coli enteroto-
do de la fenolftalena, un laxante del que se abusa frecuen- xgena, Vibrio cholerae, estafilococo y Clostridium) o pro-
temente. En caso de grandes volmenes, deben medirse los tozoos como Cryptosporidium o Giardia.
electrlitos en las heces para determinar si la diarrea es osm- La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones
tica o secretora. muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco,
La determinacin de leucocitos fecales es til para apo- sangre y/o pus; se acompaa de fiebre que puede ser eleva-
yar el diagnstico de diarrea inflamatoria y la necesidad de da, vmitos, tenesmo rectal y dolor abdominal intenso y per-
efectuar cultivo de heces. Si la prueba es negativa, los cul- sistente. Se caracteriza por la presencia de abundantes leu-
tivos pueden ser innecesarios. A mayor nmero de leucoci- cocitos en heces. Su origen puede estar en infecciones
tos, mejor el valor predictivo de tal manera que, si se obser- (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli ente-
van campos llenos de leucocitos, las posibilidades de una rohemorrgica, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica
diarrea invasiva o inflamatoria son muy altas. Se deber recor- o Yersinia) o en causas no infecciosas como la enfermedad
dar que la enfermedad inflamatoria intestinal, colitis por inflamatoria intestinal, la colitis isqumica, la colitis por
radiacin y diverticulitis dan un resultado positivo. radiacin o la diverticulitis.
La lactoferrina es un producto proveniente del metabo- Por ltimo, hacer referencia a la diarrea por parsitos que
lismo de los leucocitos, por lo que tiene igual significacin en nuestro medio se presenta en nios (Giardia) y en pacien-
diagnstica que la anterior. tes con SIDA, susceptible de cronificarse si no se trata ade-
El coprocultivo est indicado en pacientes con aspecto cuadamente.
txico, con disentera, en pacientes inmunosuprimidos, en El pronstico de la enfermedad vendr determinado por
la diarrea del viajero; si hay determinacin positiva de leu- el estado de hidratacin y sus repercusiones sobre el equili-
cocitos fecales y lactoferrina. brio cido-bsico y la funcin renal (Tabla 2).
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TABLA 2. PRUEBAS DIAGNSTICAS COMUNES EN LA DIARREA AGUDA En procesos diarreicos que cursan con deshidratacin
moderada deben utilizarse soluciones de rehidratacin oral
Gasometra arterial
(SRO). Hay soluciones especficas como la de la OMS, que
Hemoglobina, hematocrito
contienen sodio, glucosa, bicarbonato y potasio en canti-
Recuento leucocitario y frmula
dades similares a las que ocasionan las prdidas intestina-
Plaquetas
les. La solucin de la OMS se prepara en un litro de agua,
Estudio de coagulacin
con 20 g de glucosa, 3,5 g de ClNa, 2,5 g de bicarbonato
Iones
sdico y 1,5 de ClK. Aunque haya nuseas, la reintroduc-
Glucemia
cin de pequeas cantidades como 1 cucharada cada 10
Urea
min, y luego pequeos sorbos, es de gran ayuda. Si persis-
Creatinina
ten los vmitos debe pautarse rehidratacin intravenosa.
La rehidratacin intravenosa no solamente est indicada
DIAGNSTICO en casos de deshidratacin grave sino ante la presencia ais-
Es eminentemente clnico teniendo importancia a la hora lada o asociada a deshidratacin grave, emesis repetida,
de instaurar tratamiento realizar un diagnstico etiolgico oligo-anuria, alteracin de la consciencia, leo paraltico,
de presuncin que diferencie entre causas infecciosas y no incapacidad para ingerir lquidos y pacientes inmunode-
infecciosas. Esto se podr conseguir con la realizacin de primidos o con enfermedades de base.
algunas pruebas de laboratorio, mencionadas anteriormen-
te, que sern ms especializadas cuanto menos comn sea Modificaciones dietticas
el agente causal. No hay datos cientficos que corroboren la creencia popu-
lar de que la ingesta de alimentos agrava el proceso diarrei-
TRATAMIENTO co por ello y, dado que es una fuente de caloras que con-
Los principales componentes del tratamiento son: repo- trarresta el estado hipercatablico asociado a la diarrea, debe
sicin de lquidos y electrlitos, modificaciones dietticas y mantenerse con una serie de condicionantes. Sin embargo
uso de frmacos. deben evitarse especialmente la leche y los derivados lcte-
os a excepcin del yogur, ya que tanto los virus como las
Reposicin de lquidos y electrolitos bacterias patgenas suelen provocar un dficit transitorio de
La reposicin de lquidos y electrolitos puede pautarse lactasa en el intestino, tambin inicialmente hay que excluir
por va oral o intravenosa de acuerdo con el grado de des- los alimentos ricos en fibras ya que aumentan el volumen
hidratacin y la tolerancia oral. intestinal y estimulan el peristaltismo, por ltimo estn pros-
En diarreas leves la hidratacin puede ser domiciliaria critos los alimentos ricos en grasas, el caf, el cacao y el
y no es necesario emplear soluciones de rehidratacin oral, alcohol.
sta puede realizarse con soluciones que contengan gluco-
sa y sodio para facilitar el mecanismo de cotransporte en Frmacos
la absorcin de agua y aminocidos. Pueden emplearse agua Los frmacos nunca deben plantearse como primer esca-
e infusiones, refrescos sin cafena, zumos o soluciones para ln en el tratamiento de un proceso diarreico no compli-
rehidratacin en deportes (en casos de diarrea moderada o cado.
grave deben evitarse por su contenido hiperosmolar y esca- Los frmacos empleados pueden pertenecer a dos cate-
so en electrlitos). goras: antidiarreicos y antimicrobianos.
Diarrea 481
tentes, la presencia de signos compatibles con deshidrata- gradable que precede al vmito durante la cual se produce
cin, como son los ojos hundidos o rasgones (lgrimas) dis- relajacin gstrica y aumento del tono del intestino delga-
minuidos, la sequedad de piel y mucosas, la presencia de do con reflujo del contenido de ste al estmago; la arca-
signo del pliegue positivo, hipotensin ortosttica u oligo- da que es una contraccin espasmdica de la musculatura
anuria y cambios en el estado mental con irritabilidad, apa- abdominal y torcica en la que el contenido gstrico sube
ta o letargo. Tambin las complicaciones se pueden deber al esfago, y la regurgitacin que es la ascensin pasiva del
a una baja respuesta o intolerancia a la terapia de rehidra- contenido gstrico hasta la boca.
tacin oral (vanse Tablas 3 y 4 en pginas anteriores).
ETIOLOGA
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS Los vmitos pueden ser la manifestacin principal o
Actitud a seguir en un servicio de urgencias ante la pre- secundaria de diversas enfermedades digestivas, psicoso-
sencia de un proceso diarreico agudo, se recoge en laFigu- mticas, del sistema nervioso central, de enfermedades sis-
ra 1 de la pgina anterior. tmicas graves, como sepsis o shock, hormonales, o ser la
expresin de un dolor intenso. En la edad infantil el vmi-
to es un sntoma frecuente en la enfermedad obstructiva de
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS tipo mecnico, como la estenosis pilrica o los vlvulos.
Guerrant RL. Practice guidelines for the management of infectious Segn la forma de presentacin del vmito, la etiologa de
diarrhea. Clin Infec Dis 2001; 32: 331-51. los mismos cambia.
Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS. Practice Guidelines for Los vmitos de presentacin aguda pueden estar cau-
the Management of Infectious Diarrhea. IDSA Guidelines 2001; sados por enfermedades digestivas, como la gastroente-
32: 331-50. ritis aguda, la apendicitis, la colecistitis, la pancreatitis,
la isquemia intestinal, el clico biliar, las hepatitis fulmi-
Nuermberger E. Current Issues in the diagnosis, evaluation, and
management of gastrointestinal infections. Gastroenterol 2005; 5: nantes y la quimio-embolizacin de los tumores hepticos
90-7. o por problemas intestinales obstructivos, desencadenados
por hernias, adherencias, tumores, enfermedad inflama-
Porter SC. The value of parental report for diagnosis and mana- toria intestinal, leo biliar, estenosis, vlvulos o invagina-
gement of dehydration in the emergency department. Ann Emerg
ciones (Figura 1). Tambin se encuentran en las infeccio-
Med 2003; 41: 196-205.
nes sistmicas, las enfermedades cardiacas, como el
Quintana Prada MR, Pea Quintana L, Santana Ramrez A. Mane- infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca y las
jo teraputico actual de la gastroenteritis aguda. BSCP Can Ped ablaciones por radiofrecuencia; las enfermedades endo-
2001; 25: n 3. crinolgicas, como la uremia, la hipoxemia, la cetoaci-
Rivern Corteguera RL. Fisiopatologa de la diarrea aguda. Rev dosis diabtica, la insuficiencia suprarrenal y las enferme-
Cubana Pediatr 1999; 71: 86-115. dades tiroideas e hipoparatiroideas y las enfermedades
neurolgicas, como los vrtigos, la migraa, las meningi-
World Health Organization: A manual for the treatment of acute
diarrhea. WHO/CDD/SER/80-2. tis, las encefalitis, los tumores, el infarto cerebral, las hemo-
rragias cerebrales y las lesiones focales del SNC. Un gran
nmero de frmacos y sustancias txicas; pueden ser res-
ponsables de la presentacin aguda de los vmitos, des-
tacan la digoxina, la teofilina, los opiceos, los antipar-
kinsonianos, los diurticos, los antihipertensivos, los
antiarrtmicos, los hipoglucemiantes orales, las sulfasala-
cina, los quimioterpicos, los anestsicos, el alcohol y el
9.29 Vmitos monxido de carbono. Por ltimo, tambin se pueden pre-
sentar vmitos tras la realizacin de ciruga y administra-
J. Mera Guerrero, M. Muiz Rodrguez, J. Cubiella Fernndez cin de radioterapia.
Se habla de vmitos crnicos cuando stos persisten
durante ms de una semana. Sus causas pueden ser de tipo
INTRODUCCIN obstructivo, producidas por dificultad del vaciado gstrico,
Nos encontramos ante un sntoma motivo de consulta fre- por ulcus pptico, tumores gstricos o neoplasias de pn-
cuente en los servicios de urgencias que puede ser expre- creas o pseudo-obstructivas, de tipo hereditario, parane-
sin clnica de muy diversas enfermedades y tener como con- oplsico o idioptico. Tambin se producen por alteracio-
secuencia complicaciones graves. nes de la motilidad, debidos a enfermedades como la
diabetes, amiloidosis, esclerodermia, polimiositis, dermato-
DEFINICIN miositis o lupus eritematoso sistmico; a utilizacin de fr-
El vmito es la expulsin violenta del contenido gstri- macos anticolinrgicos, agonistas -adrenrgicos y antide-
co por la boca. Debe diferenciarse de otros conceptos que presivos tricclicos, y a vagotoma o ciruga gstrica. En la
pueden acompaar al vmito y se diferencian de l en que gestacin, la hiperemesis gravdica es la forma ms grave
no existe expulsin de contenido gstrico al exterior. Den- de la presencia de vmitos crnicos, mientras que en las
tro de ellos se encuentra la nusea, que es la sensacin desa- enfermedades neurolgicas stos se debern a la presen-
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Vmitos 483
cia de hipertensin intracraneal, por tumores, abscesos u Existe un rea denominada rea de activacin de los qui-
obstruccin de la salida de lquido cefalorraqudeo (Figura miorreceptores o rea postrema, situada en suelo del IV
2). Los trastornos psicgenos pueden originar vmitos cr- ventrculo, que es rica en receptores H1 (histaminrgicos),
nicos autoinducidos, que son ms frecuentes en las mujeres M1 (muscarnicos), D2 (dopaminrgicos), 5-hidroxitripta-
jvenes. Por ltimo, tambin se pueden producir vmitos mina, 5HT3 (serotonina), NK1 (neurokinina1) y cuya acti-
cclicos de carcter idioptico. vacin genera impulsos que estimulan el centro del vmito.
Determinadas reas anatmicas activan selectivamente algu-
FISIOPATOLOGA nos de estos receptores, as en las alteraciones labernticas
El vmito es un complejo acto reflejo que se origina por slo estimulan los receptores H1 (histaminrgicos) y M1 (mus-
un conjunto de estmulos digestivos, quimiotcticos, cere- carnicos), mientras que los estmulos vagales activan los
brales y vestibulares que son vehiculizados a travs del sis- receptores 5HT3. Esto ha condicionado las nuevas terapias
tema simptico y del parasimptico hasta el centro del vmi- antiemticas. En general este rea puede ser activada por
to, situado en la formacin reticular lateral del bulbo la hipoxia, las alteraciones metablicas, por frmacos eme-
raqudeo. Desde all se trasmiten rdenes, de tipo motor, a tizantes y por la radioterapia.
travs del nervio vago, el nervio frnico y los nervios de la
mdula espinal. Estas rdenes llegan al diafragma, los ms- CLNICA
culos abdominales y torcicos y las musculaturas esofgica, Los vmitos pueden acompaarse de una amplia varie-
gstrica y duodenal (Figura 3), quienes realizarn una serie dad de sntomas que pueden orientar hacia el origen de los
de acciones que darn origen al vmito. En primer lugar se mismos. As, en las gastroenteritis agudas, los vmitos se aso-
produce la contraccin de la musculatura de la pared abdo- cian a fiebre, diarrea y dolor abdominal de tipo clico. En
minal, lo que aumenta la presin abdominal, seguida de una el infarto agudo de miocardio se asocian a dolor torcico y
relajacin del estmago y del esfnter gastroesofgico, lo que a la presencia de un cortejo vegetativo, debindose tener en
facilita la progresin del contenido gstrico hacia el esfa- cuenta que, en los pacientes diabticos o ancianos, las nu-
go. A continuacin se produce una contraccin de la mus- seas o vmitos pueden ser el sntoma principal. En las enfer-
culatura torcica y la diafragmtica que aumenta la pre- medades abdominales se acompaan de dolor que puede
sin intratorcica y facilita la progresin del contenido ser localizado o difuso, segn el rgano afecto, y puede
esofgico hacia la boca. El contenido esofgico alcanza la acompaarse de fiebre o ictericia. En las obstrucciones intes-
boca despus de producirse el cierre de la glotis, la suspen- tinales agudas, adems de los vmitos, suele existir un dolor
sin de la respiracin y la elevacin del velo del paladar, abdominal clico o intermitente, que se puede localizar en
con lo que se evita el paso del contenido esofgico a las vas funcin de la zona obstruida. En las obstrucciones altas el
respiratorias y a la rinofaringe y se facilita la expulsin al dolor se localiza en epigastrio, en las obstrucciones medias
exterior del contenido esofgico. en la zona periumbilical y en las obstrucciones colnicas en
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hipogastrio. Tambin suelen existir distensin abdominal y nuclear (RMN) o la angiografa mesentrica ante la sospe-
timpanismo. En las cefaleas crnicas, la presencia de vmi- cha de isquemia intestinal.
tos proyectados, que no suelen ir precedidos de nuseas,
puede sugerir hipertensin intracraneal. Sin embargo, los DIAGNSTICO
vmitos que acompaan a cefaleas episdicas, pulstiles y El diagnstico debe basarse en la valoracin de signos
hemicraneanas, orientan hacia la migraa. Las afecciones y sntomas asociados a los vmitos y en la realizacin de
del laberinto cursan, adems de con nuseas y vmitos, con una detallada anamnesis. As, los vmitos matutinos son
movimientos o giros de objetos, sudoracin fra o acfenos. caractersticos del embarazo pero puede aparecer en el alco-
La anorexia, bulimia o trastornos de conducta previos orien- holismo, la uremia, las gastritis por reflujo, despus de la
tan hacia vmitos de origen psicgeno. ciruga de un ulcus gstrico y en hipertensin intracraneal.
Las exploraciones complementarias deben realizarse Cuando los vmitos son en escopetazo debe pensarse en
segn las necesidades y las sospechas clnicas. Se debe rea- la existencia de hipertensin intracraneal, mientras que si
lizar un hemograma completo, buscando la existencia de los vmitos aparecen despus de la ingesta, en una obs-
anemia, que indique un sangrado digestivo, de leucocito- truccin gstrica o un trastorno motor. La presencia de san-
sis que sugiera la existencia de un proceso inflamatorio aso- gre con el vmito sugiere la existencia de una lcera o un
ciado o de hemoconcentracin que sugiera deshidratacin. tumor gstrico o el sndrome de Mallory-Weiss. La presen-
Dentro de la bioqumica, es importante valorar pruebas de cia de bilis con el vmito, indica la existencia de comuni-
funcin heptica y renal, as como la realizacin de amila- cacin entre duodeno y estmago y excluye una obstruccin
sa, lipasa e iones. El equilibrio cido-bsico debe realizarse gstrica. Un vmito de olor fecaloideo sugiere una obstruc-
ante la presencia de vmitos graves, que cursarn con una cin o isquemia intestinal, una peritonitis con leo-paralti-
alcalosis hipoclormica. El sedimento urinario debe reali- co, una fstula gastroclica o estasis intestinal con creci-
zarse ante la sospecha de una infeccin de vas urinarias, y miento bacteriano secundario.
la determinacin de iones y creatinina en orina, para orien- El diagnstico diferencial se debe establecer con la
tar las causas de una insuficiencia renal. En las mujeres en regurgitacin que se observa en el divertculo de Zenker, la
edad frtil, la presencia de un test de embarazo positivo debe acalasia o los tumores de esfago. La autoinduccin de la
hacer sospechar la existencia de una hiperemesis gravdica. emesis es un hecho frecuente en pacientes anorxicos o bul-
El electrocardiograma debe realizarse en pacientes con edad micos.
superior a 40 aos que presenten molestias inespecficas de
hemiabdomen superior. TRATAMIENTO
La radiologa simple de abdomen y/o en bipedestacin El tratamiento de los vmitos debe centrarse en tres aspec-
se debe realizar buscando colelitiasis, nefrolitiasis, aerobi- tos fundamentales. El primero debe ir encaminado a corre-
lia o signos de obstruccin intestinal. La ecografa abdomi- gir la causa desencadenante del mismo, con medidas tran-
nal, cuando se sospeche colelitiasis, colecistitis, coledoco- sitorias o definitivas. As, en las obstrucciones gstricas o de
litiasis, dilatacin de conductos biliares, masas pancreticas, intestino delgado, se debe descomprimir el tubo digestivo
hidronefrosis, gestacin, alteraciones de trompa y ovarios con la colocacin de una sonda nasogstrica, antes de rea-
o lquido libre peritoneal. La TAC abdominal debe realizar- lizar un tratamiento definitivo; en la insuficiencia suprarre-
se ante la sospecha de trastornos inflamatorios intraperito- nal, instaurar tratamiento con hidrocortisona o, en los vmi-
neales, mientras que la TAC craneal debe hacerse ante sos- tos inducidos por frmacos, suprimir o reducir la dosis. El
pecha de patologa endocraneal. La resonancia magntica segundo aspecto que debe contemplar el tratamiento es corre-
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Vmitos 485
gir las complicaciones, derivadas de los vmitos, como las domperidona. Esta ltima tiene efectos antiemticos peri-
alteraciones hidroelectrolticas. El ltimo aspecto a tener en fricos pero sin los efectos secundarios centrales de la
cuenta debe ser el de utilizar medidas profilcticas para metoclopramida, ya que no atraviesa la barrera hema-
las situaciones potencialmente emetgenas. En determina- toenceflica.
dos procedimientos quirrgicos, en los cuales el riesgo de Benzodiacepinas. Se utilizan como tratamiento coadyu-
aparicin de vmitos es moderado o alto y en los que se han vante para mejorar el control de los vmitos agudos secun-
valorado el procedimiento quirrgico y, anestsico a utilizar darios a la quimioterapia o como prevencin antiemti-
y los factores individuales del paciente, se pueden utilizar 4 ca relacionada con la quimioterapia. Los ms utilizados
mg i.v. de dexametasona a dosis de 1 y 2 mg i.v. de ondan- son el alprazolam y el loracepan.
setrn al inicio de la intervencin. Si a pesar de ello el vmi- Frmacos antagonistas de la serotonina. Son antago-
to se estableciese, se deben usar antagonistas serotoninr- nistas de los receptores de la serotonina (5HT3) y se uti-
gicos o droperidol, si la respuesta al primero es mala. El lizan en el tratamiento de los vmitos provocados por la
droperidol produce alargamiento del QT e induccin de arrit- terapia antineoplsica, en las intoxicaciones por digital
mias ventriculares, por lo que su uso debe limitarse. Tam- o teofilinas y en la prevencin de vmitos secundarios a
bin la coutilizacin endovenosa del ondansetrn y de la procedimientos quirrgicos. Los ms utilizados son el
metoclopramida pueden producir bradiarritmias, ritmos de ondansetrn, el tropisetrn y el granisetrn.
escape de la unin y bigeminismos ventriculares. El princi- Glucocorticoides. Estn indicados en el tratamiento de
pal factor que se debe tener en cuenta en la prevencin de los vmitos inducidos por la quimioterapia. Los ms uti-
los vmitos por tratamiento quimioterpico es la citotoxi- lizados son la metilprednisolona y la dexametasona.
cidad de los frmacos, pudiendo utilizarse los antagonistas Cannabinoides. Se utilizan en las emesis graves secun-
de los receptores de la serotonina y la dexametasona, aso- darias a las terapias antineoplsicas, cuando se han ago-
ciados o no al aprepitant. En las gastroparesia y en el reflu- tado las otras posibilidades teraputicas. Se utilizan can-
jo gastroesofgico, el uso de antiemticos y procinticos nabinoides sintticos.
mejora la sintomatologa. Antagonista de la sustancia P. Son sustancias antago-
Una vez instaurados los vmitos, se dispone de un amplio nistas competitivas de la de la sustancia P, muy eficaces
catlogo de frmacos antiemticos que se pueden agrupar en el tratamiento preventivo de los vmitos secundarios
en los siguientes grupos: a la quimioterapia. El ms utilizado es la aprepitant.
Frmacos anticolinrgicos. Son antagonistas de los recep- Otros. Tambin se pueden utilizar los antagonistas de
tores muscarnicos (M1) y son tiles en las cinetosis y en la motilina, como la eritromicina, que es til en el tra-
las patologas del odo interno. La escopolamina es el fr- tamiento de la gastroparesia, y los anlogos de la soma-
maco ms representativo, pero actualmente est en desu- tostatina, que son tiles en pseudobstruccin intestinal.
so. Puede tener utilidad en los cuidados paliativos al com-
binar su accin antiemtica con su accin reductora de Debido a que constituye un motivo frecuente de consul-
las secreciones bronquiales. ta de los servicios de urgencias, los vmitos en el pacien-
Frmacos antihistamnicos. Actan bloqueando los te oncolgico merecen un apartado especial. El motivo de
receptores histaminrgicos (H1). Dentro de este grupo se consulta de estos pacientes suele ser por vmitos originados
encuentran el dimenhidrinato, el clorhidrato de prome- por los tratamientos quimioterpicos, aunque no se debe
tacina y la difenhidramina, que tienen utilidad en los olvidar que existen otras causas que los pueden desencade-
vmitos cuyo origen es la disfuncin del odo interno. nar, como son los tratamientos con opioides, la existencia
No actan en la zona reflexgena quimiorreceptora y no de hipertensin intracraneal, la hipercalcemia o la obstruc-
son tiles en otras causas de vmitos. cin intestinal. El tratamiento de la emesis aguda secunda-
Fenotiazinas. Actan bloqueando los receptores dopa- ria a quimioterapia que se comienza en las primeras 24 horas
minrgicos (D1) e histaminrgicos (H1). La tietipiperazi- de iniciado el ciclo, se debe hacer con un frmaco antise-
na est indicada en vmitos de origen laberntico y la rotoninrgico. Se utilizarn 3 mg i.v. de granisetrn, 5 mg
clorpromacina tiene utilidad en el tratamiento de los vmi- i.v. de tropisetrn u 8 mg i.v. de ondansetrn, disueltos en
tos secundarios al tratamiento quimioterpico, por su 100 cc de suero fisiolgico y administrados en 20-30 minu-
efecto anticolinrgico. tos. Se utilizar ondansetrn si, como tratamiento profilc-
Butirofenonas. Tienen un efecto anticolinrgico y anti- tico de los vmitos, se ha utilizado tropisetrn y este ltimo
dopaminrgico y actan a nivel de la zona reflexgena si la profilaxis se hizo con ondansetrn. Si el tratamiento no
quimiorreceptora. Son efectivos en los vmitos causa- fuera suficiente, se aade metoclopramida endovenosa a
dos por determinados grupos de frmacos, como los opi- dosis de 1 a 3 mg/kg/8 horas. Tambin se pueden asociar
ceos, los anestsicos, los quimioterpicos y por radiacio- fenotiazinas, de acuerdo a las siguientes pautas: clorpro-
nes. Los ms utilizados son el droperidol y el haloperidol. mazina, i.m. o i.v., a dosis de 25-50 mg/8 h, tietilpiperazina
Antidopaminrgicos. Son antagonistas selectivos de la por va oral o rectal a dosis de 6,5 mg/8 h o haloperidol, i.m.
dopamina y por su efecto colinrgico perifrico favore- o i.v. a dosis de 5 mg/8 h. Las fenotiazinas se pueden susti-
cen el vaciamiento gstrico por lo que estn indicados tuir por benzodiacepinas, como el loracepan por va oral a
en la gastroparesia. Son ms tiles que las fenotiazinas dosis de 1 mg/8 h. Cuando no se ha realizado profilaxis antie-
en el control de las nuseas y los vmitos intensos. Los mtica, se desconoce el frmaco que se us en ella, los vmi-
ms utilizados son la cleboprida, la metoclopramida y la tos aparecen despus de las primeras 24 horas de iniciado
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FIGURA 4. DESGARRO LINEAL EN UNIN ESFAGO-GSTRICA CON VASO VISIBLE (SN- FIGURA 5. HIDRONEUMOTRAX DERECHO Y NEUMOMEDIASTINO EN SNDROME
DROME DE MALLORY-WEISS). DE BOERHAAVE.
Vigilar estabilidad
hemodinmica
Dx y tto. especfico
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Vmitos 487
Ictericia 489
Ictericia 491
CEP CBP
CBP: cirrosis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; CPRE: colangiografa retrgrada endoscpica.
tados con suplementos vitamnicos e incrementar la ingesta mo epilptico conocido?, puede ser el comienzo de una
de grasas a partir de triglicridos de cadena media. Ante la epilepsia?, existe causa desencadenante de la crisis? Saber
presencia de prurito se debe iniciar tratamiento con resi- diferenciar entre lo que es una crisis comicial y lo que es
nas captadoras de cidos biliares, como la colestiramina a epilepsia nos ayudar a una mejor comprensin de este pro-
dosis de 4 a 16 g/da y en funcin de la respuesta se pueden blema.
aadir progresivamente fenobarbital, rifampicina e incluso
naloxona. En la cirrosis biliar primaria la administracin DEFINICIONES
de cido ursodesoxiclico, en dosis de 13 a 15 mg/kg/da,
ralentiza la progresin de la enfermedad, incrementndose Crisis comicial
la supervivencia tras 4 aos de tratamiento ininterrumpido Es un episodio limitado, caracterizado por una descar-
y mejorndose los patrones bioqumicos de colestasis y de ga ocasional, excesiva y sincronizada, de un grupo de neu-
dao histolgico. ronas corticales que son capaces de provocar unas altera-
Tambin existen tratamientos especficos encaminados a ciones clnicas observables por el paciente o un testigo. Estas
la mejora de patologas colestticas especficas que van desde alteraciones clnicas consisten en una modificacin brusca
la administracin de corticoides en las hepatitis autoinmu- del nivel de conciencia que puede estar acompaada de
nes, pasando por el tratamiento antiviral en las hepatitis vri- fenmenos motores, sensitivos, sensoriales o paroxsticos.
cas hasta alcanzar el trasplante heptico ortotpico en casos
seleccionados. Epilepsia
Es un trastorno crnico de etiologa diversa, caracteriza-
do por la existencia de crisis convulsivas recurrentes. Habla-
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trointest Endosc 2002; 55: 17-22. cromosmicas, las enfermedades heredo-familiares, la fie-
bre y las alteraciones hidroelectrolticas, como la hipona-
tremia, la hipernatremia, la hipercalcemia y la encefalopa-
ta heptica.
Las crisis convulsivas (CC) pueden clasificarse conside-
rando los factores etiolgicos en cuatro grandes grupos:
Crisis convulsivas producidas por un proceso agudo
9.31 Convulsiones que determina una disfuncin cerebral, focal o difusa.
Crisis convulsivas producidas por un proceso crnico
M.A. Surez Briones, F.J. Garca Vega, E.M. Cebrin Prez que determinan una alteracin cerebral focal o difusa de
carcter estructural.
Crisis convulsivas relacionadas con una presumible
lesin estructural no detectable.
INTRODUCCIN Crisis convulsivas relacionadas con una alteracin de
Ante un paciente que acude al servicio de urgencias (SU) origen gentico.
con la sospecha de haber sufrido una crisis convulsiva ten-
dremos que ser cuidadosos en el diagnstico diferencial y FISIOPATOLOGA DE LAS CONVULSIONES
etiolgico de dicho fenmeno, plantendonos las siguientes En el sistema nervioso central existe un equilibrio entre
preguntas: ha sido una verdadera crisis convulsiva?, si fue los estados de excitabilidad y los estados o procesos de inhi-
una crisis, fue focal o generalizada?, se trata de un enfer- bicin.
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Convulsiones 493
Las convulsiones se producen por una descarga elctri- Con marcha Jacksonniana, en donde las contraccio-
ca paroxstica de alto voltaje sincronizada, que se origina nes musculares clnicas suelen comenzar en el pul-
por una alteracin neuronal entre los potenciales postsi- gar y se transmiten a regiones contiguas.
npticos excitatorios y potenciales postsinpticos inhibito- Crisis parciales simples sensitivas, cuando las crisis se
rios. manifiestan por sintomaloga que van desde la desvia-
Para que se manifieste clnica y electroencefalogrfica- cin conjugada de los ojos, cabeza y algunas veces el
mente una convulsin es necesario, no slo que se produz- tronco hacia el lado opuesto de la descarga hemisfri-
ca una descarga elctrica, sino que sta se mantenga y se ca (crisis parcial simple versiva) a alteraciones vocales
propague. El mantenimiento de la descarga se produce por (crisis parcial simple fonatoria), visuales (crisis parcial
la sincronizacin de una poblacin neuronal en la regin simple visual) u olfatorias (crisis parcial simple olfato-
afectada. Su propagacin se realizar a travs de trayectos ria). Tambin pueden aparecer sudores, nusea o pali-
cerebrales funcionalmente intactos. dez.
Todo proceso patolgico que origine un predominio de
la excitabilidad del sistema nervioso central originar una Crisis parciales complejas
descarga excesiva y sincrnica de neuronas. Son las ms frecuentes y se producen por afectacin del
lbulo temporal del cerebro, donde se controla el funcio-
CLNICA namiento de las emociones y la memoria. La convulsin
Es necesario realizar una correcta historia clnica en la suele durar entre uno y dos minutos y generalmente el
que se recojan los antecedentes familiares y personales del paciente pierde el conocimiento. Pueden presentarse con-
paciente. Tambin es necesario realizar una detallada des- ductas extraas, como tragar repetidamente, relamerse,
cripcin de la crisis a travs del interrogatorio del pacien- correr, gritar, llorar o rerse. Superado el episodio convul-
te y de los testigos que presenciaron lo ocurrido. El pacien- sin el paciente se siente cansado o somnoliento, perodo
te debe describir detalladamente todo lo que recuerde, postictal.
especialmente lo ltimo sucedido antes de perder la con- Pseudoausencias. Son crisis parciales complejas de mayor
ciencia o el primer sntoma que recuerde, si no la perdi. duracin que las ausencias y se acompaan de estupor
A los testigos hay que instarles a que representen mmica- poscrtico.
mente la secuenciada del episodio, intentando establecer
cmo se inici, desarroll y termin el cuadro. Tambin Crisis parciales secundariamente generalizadas
es importante hacer referencia a la situacin previa a la cri- La actividad epilptica en las crisis parciales, sean sim-
sis (sueo, comida, actividad motora, luz, ruido ambiental), ples o complejas, pueden propagarse a la totalidad del cere-
que puedan haber actuado como factores precipitantes. Los bro y dar lugar a una crisis generalizada. En estas situacio-
ms frecuentes son la hiperventilacin, la estimulacin lum- nes, al recuperarse de la crisis puede aparecer la parlisis de
nica intermitente, la suspensin del tratamiento anticomi- Todd, que es un fenmeno clnico consistente en la prdida
cial, la abstinencia alcohlica, la fiebre y los hbitos txi- de fuerza poscrtica en un hemicuerpo o en una extremidad
cos y farmacolgicos. y que dura desde minutos hasta una hora.
Atendiendo al origen anatmico y a las manifestacio-
nes clnicas de la crisis, stas se pueden clasificar en: Crisis generalizadas
Corresponden al 40% de las crisis epilpticas. Son gene-
Crisis parciales o focales ralizadas desde el comienzo. El individuo pierde la con-
Corresponden al 60% de las crisis epilpticas. Las des- ciencia de inmediato por una descarga que difunde instan-
cargas neuronales estn limitadas o localizadas en un rea tneamente a los dos hemisferios cerebrales.
focal del cerebro, dependiendo de que estas descargas par- Ausencias (petit mal). Se dan en nios y adolescentes.
ciales impliquen o no alteracin del conocimiento del Se caracterizan por ser episodios muy frecuentes, con-
paciente que las sufre. La persona puede experimentar un sistentes en una suspensin brusca y muy breve, entre
aura antes de que ocurra la convulsin, en especial en las 5 y 15 segundos, de la conciencia. El enfermo se queda
convulsiones focales complejas. El aura es una sensacin con la mirada fija y durante ese tiempo mantiene la misma
extraa, que se manifiesta por trastornos visuales, anoma- postura, pudiendo mover la boca, la cara o pestaear.
las de la audicin o cambios en el sentido del olfato. Estas Finalizada la crisis, puede no recordar lo acontecido y
crisis pueden ser: continuar con sus actividades, como si nada hubiera pasa-
do. Estas convulsiones pueden ocurrir varias veces al da.
Crisis parciales simples Algunas veces este tipo de crisis se confunde con un pro-
La sintomatologa que presenta el paciente depende del blema de aprendizaje o de conducta.
rea del cerebro afectada. Cursan sin alteracin del nivel de Crisis tonicoclnicas generalizadas (grand mal). Se
conciencia y suelen durar menos de un minuto. Pueden ser: caracteriza porque el paciente de forma brusca presenta
Crisis parciales simples motoras, cuando existan sntomas un sonido gutural y cae al suelo, iniciando una fase tni-
motores que se pueden manifestar: ca en la que se produce una hipertona de todos los gru-
Sin marcha jacksonniana, donde las contracciones pos musculares, incluidos los maseteros, que provocan
musculares clnicas que afectan a un segmento cual- que el individuo se muerda la lengua. Durante esta fase
quiera de un hemicuerpo. hay apnea, cianosis, midriasis y relajacin del esfnter
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vesical con miccin involuntaria, sobre todo si la vejiga trax y una TAC craneal, con y sin contraste, si se sospechan
est llena. Esta contraccin tnica, que dura unos 30 procesos hemorrgicos o isqumicos cerebrales. La puncin
segundos y va seguida de la fase clnica en la que se lumbar debe realizarse ante la existencia de fiebre y/o sos-
suceden contracciones y relajaciones musculares (con- pecha de infeccin del sistema nervioso central.
vulsiones), que suelen durar 1-2 minutos. Despus de Las crisis convulsivas pueden evolucionar hacia un epi-
esta fase se produce la resolucin de la crisis con la inte- sodio aislado o reproducirse en un corto periodo de tiempo.
rrupcin de las convulsiones y la presencia de relajacin Si el paciente presenta una crisis prolongada que son aque-
muscular, respiracin agitada, salivacin espumosa. Pro- llas cuya duracin es superior a 30 minutos, o bien dos o
gresivamente el paciente pasa a un estado postictial con ms crisis, sin recuperacin del nivel de conciencia entre
estupor, confusin mental, problemas visuales y habla ellas, se hablar de estatus convulsivo (SC), que es una emer-
incoherente, seguidos de un sueo profundo. Al des- gencia mdica, con una elevada morbi-mortalidad. La mor-
pertar puede presentar cefalea, cansancio o dolores por fologa clnica del estatus depende del tipo de crisis, pudien-
todo el cuerpo, as como amnesia de lo sucedido. do diferenciarse entre status convulsivo generalizado y estatus
Crisis mioclnicas. Son convulsiones consistentes en no convulsivo.
movimientos rpidos o sacudidas bruscas de un grupo El estatus convulsivo generalizado es una actividad moto-
muscular. Estas crisis tienen tendencia a aparecer en gru- ra tnica y/o clnica continua que se asocia a altera-
pos, es decir, ocurren varias veces en un da o durante ciones de la conciencia. Es la ms frecuente y grave y se
varios das seguidos. caracteriza por la presencia de descargas bilaterales en
Crisis atnicas. Son convulsiones en las que se produ- el EEG.
ce una prdida sbita del tono muscular, que se mani- El estatus no convulsivo se caracteriza por la ausencia de
fiestan una cada al suelo, si el paciente est de pie, o convulsiones tnico clnicas. Se puede presentar como
por una cada repentina de la cabeza. Durante la crisis, un sndrome confusional de larga duracin sin prdida
el enfermo est sin fuerzas y no responde. de la conciencia, hablndose entonces de un SC par-
La distincin entre crisis focales y las generalizadas, es cial complejo, o como un cuadro de ausencias en el que
importante ya que las primeras, en un porcentaje alto, pueden objetivarse mioclonias y automatismos, habln-
son secundarias a una enfermedad cerebral orgnica, dose entonces de SC de ausencias. El EEG es fundamen-
mientras que las segundas habitualmente son de natu- tal para su diagnstico.
raleza idioptica y/o metablica.
Si las crisis convulsivas son desencadenadas por depri- DIAGNSTICO
vacin alcohlica son generalizadas. Si en el contexto de la El diagnstico es fundamentalmente clnico, permitin-
deprivacin las crisis tienen un inicio focal, se presentan ms donos las pruebas complementarias orientar el origen etio-
de tres crisis o se repiten pasadas 12 horas, hay que des- lgico de las mismas.
cartar lesiones focales, que pueden estar en relacin con un El diagnstico diferencial debe realizarse con cual-
traumatismo. quier episodio de inicio brusco, duracin corta y origen
Si las crisis convulsivas tienen un origen metablico sue- cerebral. Existen una serie de trastornos, como las sacu-
len ser generalizadas y aisladas, repitindose slo si la alte- didas motoras, las contracciones musculares, las pareste-
racin metablica persiste. La presencia de crisis convulsi- sias, los trastornos amnsicos y las percepciones anma-
vas en la fase aguda del ictus es variable, siendo de tipo las, que pueden parecer crisis convulsiva y con los que
parcial con o sin generalizacin secundaria, cuando se pre- habr que realizar un diagnstico diferencial. A estos tras-
sentan. tornos se los denomina trastornos paroxsticos no epilpti-
En el anciano predominan las crisis parciales (70%) con cos (TPNE) y se clasifican en 5 grupos: los originados por
o sin generalizacin secundaria. Se debe tener en cuenta que hipoxia cerebral, que son los ms frecuentes, los origina-
la causa ms frecuente de prdida de conocimiento en esta dos durante el sueo, las manifestaciones de tipo extrapi-
poblacin es el sncope y stos pueden provocar convulsio- ramidal, los de origen psicgeno-psiquitrico, que apare-
nes y confusin transitoria despus del episodio sincopal. En cen con carcter agudo y paroxstico y representan la
el anciano con una crisis nica tiene ms probabilidades que segunda causa de error diagnstico con las crisis y, por lti-
un paciente joven de sufrir nuevas crisis. mo, las miscelneas (Tabla 1).
Debe realizarse una exploracin fsica general y neu-
rolgica, que busque cualquier focalidad que pueda orien- TRATAMIENTO
tar hacia una crisis de inicio focal. Ante todo paciente que haya presentado o presente una
Pruebas complementarias. Se realizar un hemogra- crisis durante su atencin en el servicio de urgencias se deben
ma y una bioqumica general donde se recojan los valores tomar una serie de medidas generales consistentes en garan-
de CPK y prolactina. La prolactina se eleva unos 20 minutos tizar la permeabilidad de la va area, administrar oxgeno
despus de una crisis generalizada tnico-clnica o una cri- en caso de convulsiones y/o hipoxia (ya que, durante el epi-
sis focal, pudiendo diferenciar stas de las pseudocrisis. Tam- sodio comicial, la demanda de oxgeno en el cerebro aumen-
bin se determinarn niveles plasmticos de anticomiciales, ta hasta un 60%), canalizar una va venosa, prevenir las com-
si el paciente es un epilptico en tratamiento, txicos en plicaciones y no sujetar al paciente durante la crisis, aunque
orina y vitamina B 12 en pacientes ancianos y en los alco- se debe intentar controlar sus movimientos para evitar que
hlicos. Se deben de realizar un ECG y una radiologa de se lesione.
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Convulsiones 495
TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS impregnacin, una solucin de fenitona con 20 mg/kg,
diluida en 250 cc de suero fisiolgico durante 30 minu-
TPNE originados por hipoxia cerebral
Sncopes tos. Posteriormente se administrar una dosis de manteni-
Espasmos de sollozo miento a razn de 6 mg/kg diluidos en 500 cc de suero
Apnea-bradicardia del lactante fisiolgico durante 24 h. A lo largo de la administracin
TPNE relacionados con el sueo se debe monitorizar el ritmo cardiaco y la tensin arterial.
Terrores nocturnos Tambin se puede utilizar valproato sdico intravenoso a
Sonambulismo razn de 15-20 mg/kg durante 5 minutos, seguidos de per-
Narcolepsia fusin de 1 mg/kg/h, sin exceder los 25 mg/kg/da.
Mioclonias nocturnas Si el paciente presenta un estatus tnico clnico, se debe
Manifestaciones de tipo extrapiramidal iniciar un tratamiento encaminado a yugular las crisis pre-
Tics cozmente y prever sus recurrencias. Tambin es muy
Discinesias paroxsticas importante identificar las causas que han desencadenado
TPNE de origen psiquitrico: pseudocrisis el estatus y tratar las complicaciones secundarias al mismo.
Crisis de pnico Por eso en los primeros 10 minutos es muy importante
Hiperventilacin aplicar las siguientes medidas. En primer lugar se deben
Miscelnea aplicar las medidas de soporte vital bsico, administran-
Vrtigo paroxstico do oxgeno, monitorizando el pulso, la tensin arterial y
AIT frecuencia respiratoria. Se debe tomar la temperatura,
Migraa con aura canalizar dos vas venosas perifricas y realizar de forma
AGT
inmediata una determinacin de glucemia capilar. Si exis-
tiera hipoglucemia se administrarn 100 mg de tiamina y
Varias son las situaciones que se pueden dar en los pacien- glucosa al 50% por va intravenosa. Se remitirn al labo-
tes que son valorados en un servicio de urgencias, con cri- ratorio muestras de sangre que permitan obtener una gaso-
sis convulsivas: metra arterial, un hemograma, una bioqumica con prue-
Si el paciente est asintomtico pero existe la sospecha bas de funciones heptica, renal y electrolitos, as como
de que haya tenido una crisis convulsiva se debe realizar determinar niveles de sustancias txicas y frmacos antie-
historia clnica, una exploracin general y otra neurol- pilpticos, si los tomara el paciente.
gica, manteniendo al enfermo en observacin entre 12 y Una vez establecidas estas medidas y dentro de los pri-
24 horas. Si el paciente tomara medicacin anticomicial, meros 30 minutos, se aplicar un tratamiento anticon-
se realizar un ajuste de la misma. vulsivante con benzodiacepinas, siendo de eleccin la
Si el paciente llega en situacin poscrtica franca, se deben utilizacin de clonacepan a dosis de 1 mg i.v., que puede
establecer las medidas de mantenimiento, evaluando los repetirse a los 10 minutos tras la primera dosis. La dosis
datos relevantes de la historia clnica y de las explora- de mantenimiento es de 0,2 a 0,4 mg/kg/da hasta un
ciones general y neurolgica. Se mantendr en obser- mximo de 40 mg. Tambin se puede emplear el diaze-
vacin durante 12-24 horas, para vigilar la reaparicin pam a la dosis descrita previamente. Como frmacos alter-
de nuevas crisis y, si el paciente tomara medicacin anti- nativos a las benzodiacepinas estn la fenitona y el cido
comicial, se realizar un ajuste de la misma. valproico a la dosis descrita con anterioridad.
Si durante la estancia en urgencias el paciente presenta Una vez administrados los frmacos anticonvulsivantes y
una crisis convulsiva, se deben realizar las normas gene- dentro de los 60 primeros minutos, se trasladar al pacien-
rales indicadas anteriormente asegurando la permeabili- te a UCI, debiendo controlarse hasta entonces las cons-
dad de va area, administrando oxgeno y protegiendo tantes vitales. El traslado se debe hacer con monitoriza-
al enfermo para que no sufra algn traumatismo. cin y si fuera necesario con intubacin endotraqueal.
Se administrar diazepam, por va intravenosa, a una velo- El tratamiento anticomicial, debe de complementarse con
cidad inferior a 2 mg/min, para ello se diluir una ampo- otras medidas en determinadas situaciones. Si la crisis est
lla de 10 mg (2 cc) en 8 cc de suero fisiolgico (1 cc = 1 motivada por deprivacin alcohlica el tratamiento, a dems
mg), hasta un mximo de 20 mg. Si se originara la depre- de utilizar la medicacin indicada anteriormente, se debe
sin respiratoria se antagonizar con la administracin administrar tiamina y clometiazol para prevenir la aparicin
de una ampolla de flumazenilo (anexate) intravenoso. del delirium. Si las crisis estn motivadas por alteraciones
Tambin puede utilizarse midazolam intrabucal. Para ello metablicas el tratamiento consiste en solucionar el desor-
se administra, con una jeringuilla de 1 mL, 5 mg de la den metablico.
solucin intravenosa entre la mejilla y la enca. Este pre- Toda crisis convulsiva desencadenada en el curso de un
parado se puede tener guardado en nevera a 4 C, eti- ACVA debe ser tratada de acuerdo con las pautas estable-
quetado con la fecha de preparacin y tapado el cono de cidas anteriormente. Las crisis convulsivas en los pacientes
la jeringuilla con un tapn de conexin Luer. Si la crisis ancianos deben ser tratadas de la misma forma que en un
no cede al cabo de un minuto se puede aplicar una segun- paciente joven aunque, ante una primera crisis sin causa
da dosis y hasta una tercera si fuera necesario. desencadenante y con exploracin neurolgica normal, no
Si la crisis se prolonga durante ms de 3 minutos se utili- se debe indicar tratamiento con frmacos antiepilpticos
zar fenitona intravenosa. Se administrar, como dosis de (Tablas 2 y 3).
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TABLA 2. FRMACOS ANTIEPILPTICOS DE PRIMERA Y SEGUNDA LNEAS SEGN Si es la primera crisis convulsiva y la exploracin y prue-
LOS TIPOS DE CRISIS bas complementarias son normales, se debe dejar al enfer-
Tipo de crisis Primera lnea Segunda lnea mo en observacin durante un periodo de 12-24 horas.
Si tras el periodo de observacin no se presenta ningn
Crisis generalizadas
episodio, se dar de alta al enfermo y se le remitir a
Ausencias cido valproico Lamotrigina
Etusuximida Benzodiacepinas las consultas de neurologa. Se debe informar de las acti-
Fenobarbital vidades a evitar, si realiza un trabajo de riesgo.
Primidona Si las crisis convulsivas han sido generalizadas o foca-
Crisis mioclnicas cido valproico Clonacepam les y existe una alteracin neurolgica, se debe ingre-
Lamotrigina sar al enfermo, valorando si se inicia tratamiento con feni-
Fenobarbital tona , gabapentina si es un anciano polimedicado o
Primidona levetiracetam (Tabla 3).
Crisis tnico-clnicas cido valproico Benzodiacepinas Si el paciente ha llegado en estado poscrtico, no tiene
Lamotrigina Fenobarbital antecedentes ni hay exploracin y las pruebas com-
Fenitona Topiramato plementarias son normales, se debe mantener en obser-
Gabapentina vacin entre 12 y 24 horas. Si tras el periodo de obser-
Levetiracetam vacin el paciente est asintomtico, se dar de alta al
Primidona
enfermo y se le remitir a las consultas de neurologa. Se
Crisis parciales Carbamacepina Clonacepam debe informar de las actividades a evitar si realiza un tra-
Fenitona Oxcarbacepina bajo de riesgo.
cido valproico Lamotrigina
Si el paciente es un epilptico conocido, ha presentado
Topiramato
Levetiracetam una nica crisis y la exploracin y las pruebas son nor-
Gabapentina males, se debe mantener en observacin entre 12 y 24
horas. Si tras el periodo de observacin el paciente est
asintomtico, se dar de alta al enfermo y se le remitir
COMPLICACIONES a las consultas de neurologa. Se debe ajustar el trata-
Las principales complicaciones que se presentan en un miento anticomicial, segn los rangos teraputicos en
paciente que ha sufrido una crisis convulsiva son de tipo sangre antes de ser dado de alta el enfermo.
traumtico o neumonas por aspiracin. Si el paciente presenta varias crisis convulsivas con un
desencadenante conocido, presenta crisis focales no cono-
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS cidas o focalidad neurolgica, debe ser ingresado para
La actitud a seguir, en un servicio de urgencias, ante las completar estudio y tratamiento.
crisis convulsivas variarn segn las circunstancias que rode- A todo enfermo con crisis convulsivas que es dado de
en a las mismas. alta de un servicio de urgencias se le debe informar para que
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Hematuria 497
evite actividades de riesgo, se abstenga de ingerir alcohol, orientacin diagnstica desde urgencias es compleja, pero
mantenga un ciclo sueo-vigilia regular y del riesgo que corre muy importante en el pronstico. As, por ejemplo, la deri-
si suprime la medicacin anticomicial que pueda tomar. vacin al especialista inadecuado, debido a una deficiente
orientacin diagnstica, genera una dilacin en la atencin
pertinente, lo que sin lugar a dudas puede ser un determi-
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS nante pronstico.
Beghi E, De Mara G, Gobbi G, Veneselli E. Diagnosis and treat- Por ello, el mdico de urgencias no debe limitarse al tra-
ment of the first epileptic seizure: guidelines of the italian lea- tamiento de los aspectos urgentes y a la remisin sistemti-
gue against epilepsy. Epilepsia 2006; 47 (Suppl 5): 2-8. ca al urlogo, sino que, al contrario, debe generar hiptesis
Casas Fernndez C, Gil-Nagel Rein A, Serratosa Fernndez J. Evi- diagnsticas que orienten las posibilidades diagnsticas en
dencia Cientfica en Epilepsia. 1 ed. Madrid: IM&C; 2006. una determinada direccin.
Chen DK, So YT, Fisher RS; Therapeutics and Technology Assess-
ment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Use DEFINICIN
of serum prolactin in diagnosing epileptic seizures: report of the Se define como la presencia de sangre en la orina, con-
Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the cretamente de ms de dos hemates por campo en el sedi-
American Academy of Neurology. Neurology 2005; 65: 668-75. mento de orina centrifugada. Puede ser microscpica o
macroscpica, sabiendo que la primera tambin recibe la
Garca-Ramos R, Siz Daz RA, Floriach i Robert M, Pea Mayo
denominacin de microhematuria y la segunda de macro-
P. Crisis comiciales. En: Gonzlez de la Aleja Tejera J, Rodrguez
Pea-Marn M, Seplveda Snchez, eds. Urgencias en Neurolo- hematuria.
ga. 1 ed. Madrid: Jarpyo; 2006. p. 87-105. Hablamos de microhematuria cuando la presencia de
hemates no modifica significativamente la coloracin de la
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MR, Jimnez-Jimnez FJ, eds. Manual de diagnstico y teraputi-
pico del sedimento urinario o por un examen qumico de la
ca neurolgicos. 2 ed. Barcelona: Viguera editores; 2007. p. 205-
35. orina. Para considerar que la hematuria es real se debe cons-
tatar la presencia de dos o ms hemates en dos o ms mues-
Gutirrez Martn F, Garca-Tun Villaluenga L, Macarrn Vicen- tras de orina adecuadamente recogidas. Es evidente que la
te JL. Crisis convulsivas. En: Callado Moro FJ, Richard Espiga F, adecuacin en la recogida tiene gran importancia para evi-
eds. Urgencias en medicina. 3 ed. Burgos: Librera Berceo; 1999. tar la falsa hematuria, que consiste en la presencia de san-
p. 275-81.
gre en orina no procedente del aparato urinario, como la que
Herranz JL, Argumosa A. Frmacos antiepilpticos genricos. Gua se podra producir en una mujer en fase menstrual si no se
Oficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia. Espaa, tiene en cuenta este hecho.
2004. Del mismo modo cabe destacar que uretrorragia no es
Martnez Berniz I. Estado epilptico. En: Rey Prez A. Emergen- estrictamente igual a hematuria. En la primera el sangrado
cias Neurolgicas. 1 ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 45-64. procede de la uretra, de una zona por debajo del esfnter
estriado. Se diferencian clnicamente porque en la uretro-
Melndez R, Batista D, Font D, Bausa T, Hijano A, Rocha A, Elas
C. Tratamiento de las convulsiones prolongadas con midazolam rragia el sangrado no tiene relacin con el acto de la mic-
intrabucal en una poblacin de pacientes con discapacidad grave cin, mientras que la hematuria s.
y epilepsia rebelde. Neurologa 2006; 21: 411-3. Los mtodos ms eficientes para detectar hematuria
microscpica son la tira de orina colorimtrica y el examen
Salas-Puig J, Gonzlez-Delgado M, Antn C, Rodrguez S. Estado
del sedimento urinario.
de mal epilptico. Neurologa suplemento 2006; 2: 18-22.
La hematuria se vuelve macroscpica, es decir, se detec-
ta por la simple inspeccin de la orina, cuando el nmero
de hemates por campo, en el sedimento, es mayor de 100,
o cuando hay ms de 1,5 mL de sangre por litro de orina.
La coloracin de la macrohematuria vara en funcin de
la intensidad de sta y de su origen, de modo que es rojo
vivo cuando la afectacin se localiza en las vas bajas, y ms
9.32 Hematuria oscura en las enfermedades de las vas altas.
TABLA 2. ETIOLOGA MS FRECUENTE DE LA HEMATURIA EN FUNCIN DE LA dolor pero s disuria, polaquiuria y nicturia la patologa pros-
EDAD ttica podra estar implicada.
Cuando se trata de un paciente diabtico que adems de
Adultos Nios
la hematuria presenta fiebre, lumbalgia y anuria junto con
Infecciones y litiasis (50%) Infecciones e idioptica (50%) la eliminacin por la orina de trozos de tejidos habra que
Glomerulopatas, tumores benignos Glomerulares y otras (50%) pensar en una papilitis renal necrotizante.
y malignos, otras (50%) Finalmente, cuando la hematuria est relacionada con
una fibrilacin auricular es adecuado especular en la posi-
vas urinarias inferiores (como en la hipertrofia benigna de bilidad de una embolia renal.
prstata, el cncer de prstata, plipos y tumores benignos Los antecedentes familiares, a su vez, tienen importan-
de vejiga y urteres o en las cistitis de diferentes causas). cia. Si bien es cierto que el mdico de urgencias habitual-
Cabe sealar que un determinado nmero de hematurias mente no dispone de tiempo suficiente para indagar en dichos
tienen un origen incierto. Tal es el caso de la hematuria benig- antecedentes, tambin lo es el hecho de que interrogar sobre
na, la hematuria del ejercicio o la hematuria facticia. los aspectos ms relevantes de dichos antecedentes no con-
En la Tabla 1 se pormenorizan las diferentes posibilida- sume mucho tiempo, y ayudan al manejo del paciente. As,
des etiolgicas. los antecedentes familiares de tendencia a hemorragias pue-
En relacin a las causas ms frecuentes de hematuria den orientar hacia una coagulopata, por lo que la hematu-
en funcin de la edad del paciente, conviene resear que ria no sera subsidiaria de tratamiento urolgico. Si en los
tanto en la edad peditrica como en el adulto la etiologa antecedentes familiares destaca la sordera, junto con una
infecciosa es la ms frecuente, seguida en los adultos por la enfermedad renal y trastornos oculares, como cataratas o
litiasis y en los nios por la idioptica. En la Tabla 2 se deta- queratocono, lo ms probable es que estemos ante un sn-
llan dichas causas de hematuria tanto en adultos como en drome de Alpont, trastorno hereditario ligado al cromosoma
nios. X que cursa como una glomerulonefritis crnica y que, por
consiguiente, se debe remitir al nefrlogo, no al urlogo.
CLNICA La anamnesis sobre la medicacin que consume el pacien-
te es importante, sobre todo en busca de la ingesta de medi-
Signos y sntomas camentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios que
La hematuria no suele expresarse de modo aislado, pues puedan, por s mismos, justificar el cuadro.
las causas que la originan se asocian a su vez a diversas mani- Siempre hay que tener en cuanta que la hematuria suele
festaciones clnicas, en muchas ocasiones clave para el com- ir acompaada de otras manifestaciones clnicas que el urgen-
pleto diagnstico etiolgico y de localizacin. De este modo, cilogo debe valorar con la intencin de iniciar el tratamiento
cuando se asocia a fiebre y lumbalgia unilateral con puo- ms adecuado posible y orientar al paciente en un diagns-
percusin renal positiva, estaremos, posiblemente, ante una tico de presuncin, el cual es muy importante para iniciar
pielonefritis aguda. Si en lugar de lumbalgia contina el dolor cuanto antes el tratamiento definitivo.
de tipo clico, es posible que la causante de la hematuria En la exploracin fsica se detectan diversas manifesta-
sea una litiasis reno-ureteral. Aunque si en este mismo con- ciones clnicas que pueden justificar el origen de la hema-
texto se observan cogulos vermiformes, puede tratarse de turia. Cuando despus de una palpacin se aprecia una nefro-
una enfermedad destructiva del rin, como la tuberculosis megalia unilateral no dolorosa, es posible que se trate de un
renal o el cncer. cncer renal. Sin embargo, si la nefromegalia es bilateral,
Si el dolor es en hipogastrio, irradia a pene y se asocia cobra fuerza la posibilidad de una poliquistosis renal. Cuan-
a tenesmo podra tratarse de una litiasis vesical. Si no hay do la nefromegalia, adems de unilateral es dolorosa, y exis-
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Hematuria 499
ten antecedentes de un clico renal reciente, podra tratar- Finalmente, la biopsia puede ser necesaria. Con la ayuda
se de una uronefrosis litisica. de un uretrocistofibroscopio se pueden biopsiar lesiones de
La hematuria asociada a hipertensin arterial y edemas la vejiga, como ya se ha comentado. La prstata se puede
debe hacer indagar sobre la posibilidad de un sndrome nefr- biopsiar por va rectal guiados por la palpacin o, mejor, por
tico. Manifestaciones drmicas, como el eritema malar, aso- control ecogrfico. Incluso el rin se puede biopsiar, pre-
ciadas a artritis, sobre todo en una mujer, deben dirigir nues- feriblemente bajo control tomogrfico.
tro pensamiento hacia la posibilidad de que un lupus
eritematoso sistmico sea el causante de la hematuria. Otras DIAGNSTICO
manifestaciones, como prpura, artralgias y dolores abdo- El diagnstico de hematuria se establece ante la presen-
minales orientan ms hacia la prpura de Henoch-Schn- cia de ms de dos hemates por campo en el sedimento de
lein como posibilidad diagnstica. orina centrifugada en dos o ms muestras de orina adecua-
Todas las manifestaciones clnicas, solas o en combina- damente recogidas. Adems del examen del sedimento se
cin, pueden tener un significado etiolgico muy til para considera tambin eficiente el mtodo qumico mediante el
una priorizacin teraputica. El manejo de toda esta semio- anlisis de una tira de orina colorimtrica. Evidentemente,
loga clnica distinguir al autntico mdico especialista mediante el examen directo del aspecto de la orina se puede
en medicina de urgencias de aquel cuyo nico objetivo sea realizar un diagnstico de sospecha de hematuria macros-
el remitir a su paciente hacia otro especialista, sin atender a cpica, pero se debe confirmar puesto que pudiera tratarse
ms criterios que la simple presencia de hematuria. de una pseudohematuria, tal y como se detalla ms ade-
Las exploraciones complementarias bsicas son las que lante, en el diagnstico diferencial.
habitualmente se pueden realizar en los servicios de urgen- Una vez sabido que la hematuria es verdadera, procede
cias, no debiendo faltar un hemograma y el estudio bio- buscar su origen anatmico dentro del sistema urinario. Una
qumico sanguneo con al menos urea, creatinina, sodio y aproximacin clnica a este hecho es la entrevista o la obser-
potasio. Se realizar tambin un estudio de la coagulacin vacin directa sobre el momento de la miccin en el que se
sangunea. Tambin se solicitar una analtica de orina con produce la hematuria. Cuando sta sucede al principio de
sedimento urinario y un examen qumico. Y, si se sospecha la miccin (hematurias iniciales) la sospecha clnica es que
de infeccin del tracto urinario se solicitar, adems, un cul- el origen del sangrado sea uretral, prosttico o de cuello vesi-
tivo de la orina. cal. Por el contrario, cuando sucede al final (hematurias ter-
Aunque son muchas las pruebas complementarias que se minales) se puede sospechar de un origen vesical. Final-
pueden realizar para el estudio de una hematuria, no siem- mente, cuando sucede a lo largo de toda la miccin
pre procede hacerlas en urgencias, sino nicamente cuan- (hematurias totales) el origen suele ser supravesical.
do el pronstico inmediato del paciente dependa de su pre- La prueba de los tres vasos de Guyon es otra manera de
mura, como es el caso de un traumatismo renal o de litiasis analizar este hecho, y consiste en hacer orinar al paciente
renoureterales complicadas. en tres vasos consecutivos, con lo cual se puede observar
Los estudios por imagen comprenden bsicamente la si la hematuria es inicial, terminal o total.
radiologa convencional, la tomografa axial computarizada Las exploraciones complementarias, antes mencionadas,
y la ecografa. Con todas ellas se pretende encontrar signos completan el diagnostico etiolgico de la hematuria y sus
morfolgicos que orienten definitivamente al diagnstico o posibles repercusiones clnicas.
las posibles complicaciones asociadas. La radiologa simple
de abdomen nos puede aportar informacin sobre el tama- Diagnstico diferencial
o renal o la presencia de clculos radioopacos, que nos Una orina con aspecto hematrico no siempre traduce la
haga temer por un sufrimiento renal, dirigindonos hacia presencia de hemates. Por eso, ante la sospecha de hema-
una actitud teraputica concreta. turia se debe realizar un diagnstico diferencial con otros
Adems de la radiologa simple se pueden realizar otros procesos que producen una orina de aspecto falsamente
estudios como la urografa excretora o la pielografa retr- hematrico.
gada. Esta ltima es un mtodo invasivo que consiste en la La pseudohematuria es una falsa hematuria que puede
colocacin de un catter en el urter por va retrgada de estar producida por mltiples causas. Una de las ms
modo que se pueda administrar un contraste en sentido ascen- frecuentes es la contaminacin de la orina, en el acto de
dente. Se puede utilizar ante la sospecha de una obstruccin la miccin, con sangre procedente del aparato genital
ureteropilica en un paciente con un grado tal de insufi- femenino, sobre todo durante la menstruacin. La con-
ciencia renal que no pueda excretar el contraste adminis- taminacin tambin puede proceder de sangre rectal,
trado por va intravenosa para realizar una urografa excre- aunque esto es menos frecuente. Este tipo de contami-
tora. nacin debe sospecharse con una correcta anamnesis.
La endoscopia de vas urinarias es otro sistema de estu- Si los datos de la entrevista clnica sugieren la posibili-
dio por imagen til cuando la sospecha del origen de la dad de contaminacin hemtica, la orina debe recoger-
hematuria sea de causa vesical o prosttica. Adems, con se tras una adecuada limpieza de la zona genital, sobre
esta prueba se pueden tomar muestras de tejido para su estu- todo en la mujer, y la colocacin de una sonda vesical
dio antomo-patolgico. La realizacin de una arteriografa que nos evite dicha contaminacin. En ocasiones es nece-
debe plantearse ante la sospecha de tromboembolismo de sario incluso realizar una inspeccin vaginal y de cue-
la arteria renal. llo uterino con la ayuda de un espculo para saber si
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realmente existe un sangrado ginecolgico. Del mismo La mioglobinuria es la eliminacin de mioglobina por la
modo, el tacto rectal en busca de sangre en heces puede orina. La mioglobina es una protena muscular que se libe-
ser una necesidad. Finalmente, la inspeccin de toda la ra en los procesos de destruccin muscular extensa, como
zona perineal nos puede avisar de la presencia de heri- en el sndrome de aplastamiento de un miembro, en los
das, erosiones u otras lesiones que puedan explicar la intensos y duraderos esfuerzos musculares o en las con-
contaminacin hemtica. vulsiones prolongadas, entre otras. Al igual que suceda
En ocasiones la orina de aspecto hematrico es causada con la hemoglobinuria, en la mioglobinuria las reaccio-
por la ingestin de algn alimento o medicamento, o bien nes qumicas para detectar sangre en orina pueden dar
por la presencia de pigmentos biliares o de porfirinas. positivo. Sin embargo, una vez ms no se detectan hema-
Entre los alimentos destaca la remolacha, la zanahoria y tes en el sedimento, lo que orienta el diagnstico.
el zapallo, que pueden dar un aspecto rosado, rojo o ana-
ranjado a la orina. Medicamentos como la fenitona, fena- TRATAMIENTO
zopiridina, antipirina, fenolftalena, dantrona, rifampici- Dado que la hematuria puede tener mltiples causas su
na, sulfametoxazol, sulfisoxazol, fenotiazinas y vitamina tratamiento necesariamente implica incidir sobre su origen.
B12, pueden dar a la orina ese mismo aspecto rosado, rojo Cuando la microhematuria est causada por una infec-
o anaranjado. Otros medicamentos, como la nitrofuran- cin urinaria su terapia pasa por tratar dicha infeccin. En
tona, cloroquina, sulfamidas, metildopa, fenacetina, sali- el caso de que su origen sea calculoso, evidentemente el tra-
cilatos, levodopa y desferroxamina pueden teir la orina tamiento deber ir dirigido al control de dicha causa, sabien-
de una coloracin marrn oscura. Del mismo modo, la do que la hematuria ceder una vez que la terapia contra la
presencia de pigmentos biliares o porfirinas tie la orina litiasis sea eficaz. Del mismo modo, todas las posibles cau-
de color marrn. Cuando la coloracin caracterstica sas etiolgicas deben ser investigadas y tratadas. Natural-
de la orina es por estas causas, no se apreciarn hemat- mente esto no es siempre posible realizarlo en un servicio
es en el sedimento urinario y tampoco habr una reac- de urgencias, por lo que la funcin del mdico urgencilo-
cin positiva para la presencia de sangre en el examen go, en estos casos, ser la de orientar el diagnstico y remi-
qumico de la orina, lo que nos har sospechar que, efec- tir al especialista adecuado, que no siempre es el urlogo.
tivamente, la coloracin no es de origen hemtico. Evi- La adecuada orientacin diagnstica realizada por el
dentemente, para determinar la cusa de esa coloracin, mdico urgencilogo va a ser determinante en el tiempo de
una vez ms habr que recurrir a la historia clnica. La respuesta teraputico, adquiriendo por ello el urgencilo-
anamnesis sobre la medicacin que toma o los alimen- go un papel relevante.
tos que consumi recientemente pueden ser la clave, Pero no slo se debe incidir sobre las causas. En deter-
como la presencia de ictericia en la piel o mucosas cuan- minadas ocasiones la hematuria mantenida puede determi-
do la causa sea por la presencia de pigmentos biliares en nar una anemia crnica, sin manifestaciones clnicas signi-
la orina, los cuales, adems, se pueden detectar en el ficativas asociadas, o un sndrome anmico; ambos se deben
mismo examen qumico de orina. detectar y tratar. Incluso puede llegar a producir una alte-
La uretrorragia consiste en la salida de sangre de colo- racin hemodinmica cuando las prdidas hemticas son de
racin rojo vivo, sin mezclarse con la orina, a travs del evolucin rpida, debiendo entonces realizarse una estabi-
meato uretral. La uretrorragia no tiene que, necesaria- lizacin hemodinmica hasta el tratamiento urgente defi-
mente, estar relacionada con la miccin, manifestndo- nitivo.
se fuera de este acto. Causa frecuentes de uretrorragia es Es posible que el paciente con hematuria est recibien-
la traumtica, en ocasiones originada por la colocacin do algn tratamiento que interfiera con la coagulacin san-
de una sonda vesical. Del mismo modo, el dao que pro- gunea. Esta terapia puede ser la causante o, simplemente,
duce un clculo vesical al eliminarse puede causar ure- coadyuvante al sangrado urolgico. Ante esta situacin se
trorragia. Tambin las uretritis o los tumores uretrales son deben realizar los ajustes pertinentes en la medicacin, ajus-
otras posibilidades. tes que variarn en funcin del motivo por el que consume
La hemoglobinuria es una causa importante a tener en dicha terapia y del anlisis de riesgos-beneficios de su reti-
cuenta en el diagnstico diferencial de una hematuria. rada o ajuste. Naturalmente, para hacer estas intervenciones
En estos casos la orina es de coloracin marrn rojizo o teraputicas es necesaria una completa historia clnica y un
caoba. Se debe tener presente que cuando se realiza el conocimiento exhaustivo, no slo de la patologa urolgica,
examen qumico de orina dar una reaccin positiva, sino de todos los aspectos clnicos que puedan estar impli-
debido a la presencia de hemoglobina, lo que confun- cados.
de todava ms el diagnstico. Sin embargo, en la obser- Finalmente, la hematuria macroscpica puede originar
vacin del sedimento urinario no se encontrarn hema- cogulos que determinen una obstruccin y, consecuente-
tes, aspecto clave para el diagnstico. La liberacin de mente, una retencin urinaria. Para evitar esta complicacin
la hemoglobina del glbulo rojo se produce por la lisis se deben realizar lavados vesicales mediante la colocacin
de ste en el torrente sanguneo, como sucede, por ejem- de una sonda vesical de triple va. Una vez colocada se ini-
plo, en las anemias hemolticas. Cuando se sobrepasa la ciarn lavados vesicales con agua estril utilizando una jerin-
capacidad de captacin de la hemoglobina por el siste- ga de 50 a 100 mililitros, intentando evacuar los cogulos
ma reticuloendotelial se filtrar a travs del glomrulo y formados a travs de la aspiracin manual para, despus,
se eliminar por la orina. realizar un lavado continuo con suero fisiolgico.
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Tos 501
Como regla general, suele ser adecuado aconsejar la Villanueva V. Enfoque diagnostico de la hematuria. Revista de
abundante ingesta de lquidos al alta del servicio de urgen- Postgrado de la Ctedra VIa Medicina 2001; 101: 31-5. [En lnea]
cias, con la intencin de aumentar la creacin de orina que [Citado de 7 de mayo de 2007] Disponible en: URL: http://
ejerza un efecto de limpieza desde el interior. med.unne.edu.ar/revista/revista101/enfoque_diag_hematuria.htm.
Hipo 503
COMPLICACIONES
Se producen por presin ejercida en el interior del trax
9.34 Hipo
y abdomen por los msculos espiradores durante el golpe
I. Prez Garrido, I. Barreira Vivian, J.L. Carballo Prez
de tos. Esto puede ocasionar problemas cardiovasculares,
como hipotensin, prdida de conocimiento, rotura de capi-
lares o arritmias, problemas neurolgicos, como sncopes,
cefaleas, ictus o convulsiones, o alteraciones genitourina- INTRODUCCIN
rias, como incontinencia urinaria, prolapso vesical y/o ute- El hipo es un suceso fisiolgico frecuente y la mayor parte
rino. Tambin se pueden ocasionar alteraciones musculoes- de las veces banal que no parece tener un propsito til.
quelticas, como fracturas costales o lesiones musculares, Aunque suele ser un fenmeno transitorio que no refle-
respiratorias, como enfisema, neumotrax o neumomedias- ja una patologa grave, en algunos casos se hace persisten-
tino, y gastrointestinales, como RGE, rotura de bazo o her- te o intratable, provocando insomnio, prdida de peso, dehis-
nias inguinales. cencia de suturas e incluso bloqueo auriculoventricular. En
estos casos debe ser estudiado ya que puede reflejar alguna
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS patologa subyacente.
Su valoracin en los servicios de urgencias debe ir enca- El hipo transitorio afecta a prcticamente al 100% de la
minada a descartar situaciones de riesgo para la vida del poblacin en algn momento de la vida, objetivndose ata-
paciente, como las mediastinitis, neumotrax o cuerpos extra- ques de hipo desde el periodo fetal intrauterino. Los recin
os en las vas respiratorias. Ante la sospecha de dichas pato- nacidos, especialmente prematuros, tienen hipo con ms fre-
logas se deben realizar las pruebas que permitan su diag- cuencia que nios ms mayores y adultos.
nstico, Rx y TAC, y se debe proceder a su tratamiento de
urgencias. El ingreso de los pacientes se realizar cuando DEFINICIN
presente patologas que pongan en peligro la vida del enfer- Conocido mdicamente como singulto (sollozo), es un
mo o en aquellos pacientes que precisen rpido diagnsti- sonido inspiratorio que resulta de la contraccin brusca,
co, como son las personas mayores de 80 aos, que pre- espasmdica, involuntaria e intermitente del diafragma y los
senten alguno de los siguientes signo o sntomas, disnea msculos inspiratorios y que finaliza debido a un cierre brus-
importante, dolor torcico, esputo coloreado, fiebre de ms co de la glotis.
de 38,5 C, prdida de peso y astenia. Tambin se debe plan- Segn su duracin distinguimos dos tipos de hipo, el
tear un ingreso cuando la duracin de la tos sea superior a agudo o transitorio que dura menos de 48 horas, y el per-
15 das, sea nocturna y se asocie a insuficiencia cardiaca, sistente, que dura ms de 48 horas y se presenta bien como
asma u otras enfermedades respiratorias, o no mejore con un ataque prolongado o bien como ataques recurrentes. En
tratamiento de una semana o cuando se asocie a estridor res- estos casos debe plantearse el estudio de su causa. Cuando
piratorio. la duracin es superior a un mes se denomina intratable.
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Hipo 505
renal y pancretica, electrolitos y calcio, y se solicitar una tal enrgica sobre los nervios frnicos por detrs de las arti-
investigacin toxicolgica, cuando se crea necesario. La Rx culaciones esternoclaviculares o realizar un lavado gstrico
de trax y abdomen nos aportarn alteraciones en el parn- con aspiracin continua para aliviar la distensin gstrica.
quima pulmonar, el corazn, el mediastino o el diafragma.
La realizacin de un ECG puede ser interesante ante la sos- Tratamiento farmacolgico
pecha de un infarto. La mayora de las veces se realizar un tratamiento emp-
Dependiendo de la sospecha clnica y de los resultados rico ya que en los servicio de urgencias es difcil llegar a un
de las pruebas complementarias iniciales se pueden plan- diagnstico etiolgico del hipo. En estos casos es importan-
tear estudios ms sofisticados, tales como la ecografa abdo- te conocer que la clorpromacina es el nico frmaco apro-
minal, la endoscopia digestiva, la resonancia magntica bado para esta patologa aunque, dados los buenos resul-
nuclear (RMN), la tomografa axial computarizada (TAC) tor- tados obtenidos con el baclofeno, este ltimo se recomienda
cica, la puncin lumbar o pruebas de funcin pulmonar. como frmaco de primera eleccin en el tratamiento ambu-
La evolucin clnica depender de la causa etiolgica, latorio. Tambin se han conseguido buenos resultados con
pudiendo plantearse el ingreso cuando se sospeche una pato- la gabapentina en caso de resistencia al baclofeno o como
loga de base que no permita estudio ambulatorio y/o la sin- asociacin de ambos. Al mismo nivel que el baclofeno pare-
tomatologa dificulte el desarrollo de las actividades de la ce que actan la metoclopramida, el haloperidol y el cido
vida diaria del paciente. valproico (Tabla 2).
Al alta del servicio de urgencias sera interesante cubrir
DIAGNSTICO la causa ms comn del hipo, el reflujo gastroesofgico, por
El diagnstico es fundamentalmente clnico, estando lo que se recomienda la combinacin de baclofeno y ome-
caracterizado por el sonido tpico onomatopyico caracte- prazol o famotidina.
rstico del mismo. La realizacin de una correcta historia cl- Si se conoce el agente etiolgico causante del hipo se
nica, una buena exploracin fsica y la correcta interpreta- deben utilizar los frmacos ms adecuados para su trata-
cin de las pruebas complementarias debera orientar el miento.
origen del mismo.
Tratamiento quirrgico
TRATAMIENTO Excepcionalmente, si falla todo lo anterior y tras un estu-
No hay que esperar el resultado de las pruebas diagns- dio completo de todas las posibles causas etiolgicas, puede
ticas para iniciar el tratamiento farmacolgico, ya que el hipo realizarse la ablacin del nervio frnico, bloqueo del glo-
persistente es un proceso muy invalidante para el que lo pade- sofarngeo o la colocacin de un marcapasos diafragmtico.
ce. Una vez descubierta la etiologa debe actuarse sobre ella.
Si se desconoce la causa, que suele ser habitual en un Tratamientos especiales
principio, pueden ensayarse tanto medidas farmacolgicas En los pacientes oncolgicos, la distensin gstrica, la
como no farmacolgicas: irritacin diafragmtica o los tumores cerebrales son las prin-
cipales causas de la presencia de hipo, por lo que el fr-
Tratamiento no farmacolgico maco de eleccin para el tratamiento es la clorpromacina.
Son medidas encaminadas a la eliminacin del hipo por Adems, se deben tratar las situaciones reversibles, como la
distintos mecanismos. Se puede aumentar la PaCO2 e inhi- distensin gstrica, con metoclopramida, 10 mg/4-6 horas o
bir la actividad del diafragma mediante una serie de reten- las tumoraciones cerebral con dexametasona.
ciones prolongadas en inspiracin profunda o mediante res- El hipo es ms frecuente durante el embarazo. El baclo-
piraciones profundas dentro de una bolsa de papel. Se deben feno tiene categora de riesgo C (no hay estudios disponi-
evitar las bolsa de plstico ya que podran pegarse a las ven- bles) por lo que slo deben administrarse si el efecto bene-
tanas nasales. Se puede realizar una estimulacin vagal, ficioso potencial justifica el riesgo para el feto. Durante la
bebiendo con rapidez un vaso de agua, deglutiendo pan seco lactancia la categora de riesgo es de L2 (bastante seguro).
o hielo picado, induciendo el vmito o aplicando una trac- Rara vez se recomiendan agentes farmacolgicos en los
cin sobre la lengua. Tambin se puede aplicar presin digi- nios.
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La combinacin de omeprazol y baclofeno parece eficaz nstico etiolgico preciso y s solucionar el problema obs-
para el hipo idioptico crnico. La dosis de baclofeno ser tructivo urgente. Posiblemente la primera referencia histri-
de 10-15 mg/24 horas distribuidos en tres tomas. ca, con una perfecta descripcin de este cuadro clnico, se
debe a Hipcrates de Cos: Si la vejiga de la orina est dura
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS y dolorosa, es sntoma muy grave y mortal, sobre todo cuan-
Si el hipo no tiene una repercusin clnica importante y do se agrega una fiebre continua Una supresin de orina
a travs de la historia clnica se puede llegar a una aproxi- con pesadez en el hipogastrio anuncia una estranguria cer-
macin diagnstica, el enfermo debe de ser dado de alta con cana, siendo sta ms larga en el hombre de cierta edad que
tratamiento farmacolgico. en el joven. La incidencia, aunque muy variable, se puede
Si el hipo es agotador y no hay una orientacin diag- estimar en torno a 10-15 casos/1.000 personas/ao.
nstica por la historia clnica, se deben realizar las prue-
bas complementarias que se estimen oportunas y se debe DEFINICIN
dejar al enfermo en observacin para comprobar la respuesta Consiste en la incapacidad sbita para el vaciado volun-
al tratamiento. tario de la vejiga mediante la miccin. El cuadro es inespe-
El ingreso hospitalario se indicar cuando el hipo sea rado y doloroso y suele estar precedido de una historia pro-
debido a una enfermedad cuyo diagnstico y tratamiento as gresiva de prdida de fuerza en la emisin del chorro urinario.
lo requieran. Desde un punto de vista clnico y pronstico se clasifica
en espontnea o provocada: la retencin de orina espont-
nea aparece sin ningn episodio desencadenante y forma
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS parte habitual de la historia natural de la hiperplasia benig-
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tata y en la mujer los procesos tumorales ginecolgicos. La
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Mdica AWWE; 2006. p. 486-7. originan tumores, cogulos, clculos, esclerosis cervical, ure-
teroceles o urteres ectpicos. A nivel prosttico la obstruc-
cin se puede producir por hiperplasia benigna de prstata,
prostatitis aguda o abscesos prostticos y adenocarcinomas.
En la uretra las causas pueden ser por estenosis, uretritis,
roturas, tumores, litiasis, divertculos, cuerpos extraos, este-
nosis del meato, hipospadias, fimosis o parafimosis. Tambin
9.35 Retencin aguda de orina. se puede producir una retencin por la compresin que pue-
den ejercer los rganos adyacentes a la vejiga y la uretra. En
Oligoanuria la mujer estn relacionados con aparato genital, destacan-
do los hematocolpos, los tumores de cuello uterino, las infec-
M. Blanco Parra, R. Bugarn Gonzlez, ciones, la craurosis senil, los traumatismos vulvares, el fibro-
S. Fernndez-Arruty Ferro
ma uterino pediculado y la retroversin uterina en la
embarazada. A nivel anorrectal, tambin son responsables
los tumores, la ciruga, la impactacin fecal, las infecciones
INTRODUCCIN y los abscesos.
La retencin aguda de orina (RAO) es, junto con la hema- Dentro de los procesos no obstructivos, la retencin de
turia y las infecciones del tracto urinario, una de las urgen- orina se puede producir por enfermedades neurolgicas,
cias urolgicas ms frecuentes. De origen multifactorial, suele como las lesiones traumticas que afectan a la neurona moto-
afectar con ms frecuencia a varones de edad media o avan- ra, superior o inferior, o a los nervios perifricos, los acci-
zada. La causa ms frecuente es obstructiva y ms de un dentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la
hombre de cada diez entre 70 y 79 aos corre el riesgo de esclerosis mltiple, la seccin medular, el sndrome de Gui-
retencin aguda de orina en los siguientes 5 aos. Obliga llain-Barr, la compresin medular metastsica, la mielitis
a un diagnstico sindrmico y a un tratamiento rpido, que transversa, la siringomielia, la tabes, la diabetes, el absce-
alivie el intenso dolor del paciente y ello con la menor yatro- so epidural, el herpes zoster, las hernias discales a nivel de
genia. En urgencias no es imprescindible llegar a un diag- L4-L5 o L5-S1 y la ciruga que lesione el plexo plvico.
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TABLA 1. PRINCIPALES FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR RETENCIN URINARIA Existen una serie de factores desencadenantes que favo-
recen la aparicin de una retencin aguda de orina. Los
Simpaticomimticos y antihistamnicos
Efedrina. Fenilefrina. Fenilpropanolamina. Difenhidramina. Pseudo- pacientes con hiperplasia benigna prosttica sintomtica
efedrina. Terbutalina. Salbutamol. Isoproterenol. Metaproterenol. pueden desarrollar una RAO sin que exista ningn desen-
Clorfeniramina. Hidroxicina cadenante aparente o tras la ingesta de frmacos que difi-
Analgsicos culten el vaciado vesical. El riesgo aumenta en pacientes
Opioides (morfina, fentanilo, tramadol, codena) aosos, con sntomas prostticos de larga evolucin, con
AINES (indometacina, inhibidores COX-2) prstatas de ms de 30 cc de volumen y residuo postmic-
Anestesia epidural e intratecal cional de ms de 50 cc. Tambin tienen mayor riesgo los
Psicofrmacos, antiparkinsonianos, antidepresivos, antipsicticos pacientes con PSA (antgeno prosttico especfico) elevado.
Imipramina. Nortriptilina. Doxepina. Levodopa. Bromocriptina. Determinadas sustancias que aumentan la produccin de
Haloperidol. Clorpromazina. Benzodiacepinas orina, como el alcohol o los diurticos, tambin pueden
Anticolinrgicos desencadenar una RAO, as como el estreimiento, la impac-
Atropina. Belladona. Escopolamina. Oxibutinina. Flavoxato. Bromu- tacin fecal, el dolor postoperatorio, fundamentalmente cuan-
ro de ipratropio. Propantelina do se trata de ciruga abdominal baja, el estrs y la mic-
Miscelnea cin infrecuente durante viajes prolongados en vehculos.
Nifedipino. Indometacina. Carbamacepina. Anfetaminas. Diurticos
mercuriales. Dopamina. Vincristina. Morfina. Cocana. Quinidina. CLNICA
Procainamida. Disopiramida. Furosemida. Hidralacina. Isoniazida. La RAO se presenta de una manera brusca y se caracte-
Estrgenos. Progesterona riza por un deseo miccional intenso con imposibilidad total
para orinar, lo que provoca dolor hipogstrico por distensin
Tambin existen mltiples frmacos que pueden desen- vesical. El paciente refiere una necesidad imperiosa de ori-
cadenar retencin urinaria por mecanismos anticolinrgi- nar que no puede ser satisfecha y que frecuentemente se
cos, lo ms frecuente, o mecanismos simpaticomimticos. acompaa de intranquilidad y sudoracin. En ocasiones,
Es importante tener en cuenta que estas causas pueden pasar puede producir dao del tracto urinario superior, provocan-
desapercibidas ya que el agente responsable puede ser un do ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia renal aguda
simple descongestionante o antigripal. Las sustancias que reversible. Durante la resolucin de la retencin se puede
estimulan la produccin de orina tambin pueden estar impli- objetivar hematuria que puede sugerir un tumor de vas uri-
cados al distender y debilitar el detrusor (Tabla 1). Los tras- narias, habitualmente vesical, en cuyo caso tambin pueden
tornos psicolgicos, aunque raros, pueden ser responsa- aparecer otra serie de signos y sntomas acompaantes, como
bles de la retencin urinaria, debiendo considerarse como la astenia, la anorexia, el adelgazamiento o el dolor seo
causa por un proceso de exclusin frecuente en mujeres y por metstasis. Tambin se pueden objetivar fiebre y dolor
nios. perineal cuando la RAO se produjo por una infeccin (pros-
tatitis).
FISIOPATOLOGA
La fisiologa de la miccin, llenado y vaciado de la veji- Exploracin fsica
ga, ocurren por integracin de funciones musculoesquelti- En ella se detecta una masa suprapbica, ms o menos
cas, neurolgicas y psicolgicas complejas. Anatmicamente redondeada, de consistencia dura, dolorosa a la palpacin
existen tres estructuras que regulan los procesos de miccin y mate a la percusin que exacerba el deseo miccional al
y la continencia que son el msculo detrusor, responsable palparla (Figura 1). Comnmente se denominada globo vesi-
de la contractilidad de la vejiga y los esfnteres interno (cue- cal y su palpacin puede ser posible con una acumulacin
llo vesical) y externo (uretra prosttica). La miccin se pro- urinaria de tan slo 150 ml de orina. La presin arterial est
voca mediante una contraccin del detrusor y una relajacin elevada debido a la estimulacin del reflejo vesicovascular.
de los esfnteres y la continencia se produce mediante un En las mujeres se debe realizar una exploracin completa
mecanismo inverso al anterior. El control de la misma depen- y en los varones, un tacto rectal para valorar la prstata, si
de de la inervacin simptica y parasimptica de la vejiga. bien es recomendable aplazar estas exploraciones hasta haber
La inervacin simptica se realiza a travs del nervio hipo- solucionado la RAO. La palpacin prosttica no debe ser
gstrico, formado por fibras nerviosas procedentes de D11, intensa para evitar, en los casos de prostatitis, provocar una
D12, L1 y L2. A nivel del msculo detrusor y del esfnter, bacteriemia, debindose valorar el tamao, la sensibilidad,
existen receptores beta y alfa, respectivamente, de forma que la consistencia, la movilidad, el surco medio, la simetra y
un efecto simpaticomimtico disminuye la contractilidad la presencia de ndulos o induraciones. Si la palpacin se
vesical y aumenta el cierre del esfnter, es decir, aumenta la realiza estando vigente la RAO, puede aparecer un falso
continencia y, por tanto, favorece la retencin. Por el con- agrandamiento prosttico que disminuye en gran medida una
trario, la inervacin de tipo parasimptico, procedente del vez que se descomprime la vejiga. Aunque lo habitual es
nervio plvico (S2, S3, S4), favorece el proceso de miccin encontrar una prstata aumentada de tamao, un volumen
y posibilita la contraccin voluntaria del esfnter externo. normal no excluye dicha glndula como causante de la obs-
Una definicin fisiolgica de la retencin aguda de orina truccin. La palpacin de una masa irregular y dura, puede
sera la incapacidad del msculo detrusor para producir una sugerir la existencia de un carcinoma y, si se tratara de un
presin intravesical mayor que la presin de cierre uretral. paciente oncolgico conocido, es habitual la presencia de
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DIAGNSTICO
La realizacin de un correcto diagnstico debe basarse
FIGURA 1. ABDOMEN CON GLOBO VESICAL.
en una correcta anamnesis y una buena exploracin fsica.
En la mayor parte de los casos se trata de un paciente con
antecedentes de enfermedad prosttica sintomtica con nece-
signos secundarios al tratamiento hormonal, como la atro- sidad imperiosa de orinar que no es capaz de realizar, en el
fia testicular y la disminucin del vello pbico. El tacto rec- que se palpa un globo vesical. Es imprescindible investigar
tal tambin puede revelar la existencia de un fecaloma. el consumo de frmacos, antecedentes traumticos, gineco-
Ante un posible origen uretral, peneano o escrotal, se lgicos, quirrgicos o de enfermedades.
deben explorar detalladamente dichas regiones buscando
masas, induraciones, fimosis extremas, supuraciones o ure- Diagnstico diferencial
trorragias. En pacientes jvenes o personas con anteceden- Debe hacerse con la anuria excretora y la oligoanuria.
tes sugestivos de problemas neurolgicos debe realizarse un En la anuria excretora, el paciente no orina, pero no tiene
examen neurolgico, valorndose la sensibilidad perineal, deseo miccional, ni globo vesical en la exploracin fsica
el tono del esfnter anal, el reflejo bulbo-cavernoso o clito- donde el hipogastrio es indoloro. El diagnstico se confirma
rideoanal. mediante la ecografa abdominal, donde la vejiga est vaca
y se aprecia, en los casos secundarios a uropata obstructi-
Exploraciones complementarias va supravesical, una ectasia bilateral del tracto urinario supe-
En la mayora de los casos no son necesarias. Tan slo se rior. Se debe hablar de anuria cuando la diuresis es inferior
recomiendan ante una duda diagnstica razonable, ante- a 50-100 ml en 24 horas. Se habla de oligoanuria cuando el
cedentes quirrgicos plvicos, traumatismos, hematuria, fie- volumen urinario diario es inferior a 400-500 ml y la expli-
bre o sospecha de insuficiencia renal. La radiografa sim- cacin del cuadro se realiza al final del captulo.
ple de abdomen puede mostrar en ocasiones una masa
plvica redondeada, tenuemente opaca que se corresponde TRATAMIENTO
con la vejiga distendida y a veces litiasis vesical o del apa- El tratamiento de la RAO consistir en la evacuacin, tem-
rato urinario superior. La ecografa abdominal permite visua- prana y asptica, de la orina retenida en la vejiga, median-
lizar la replecin vesical y el estado del tracto urinario supe- te sondaje uretrovesical o cistostoma suprapbica. Inicial-
rior. La urografa intravenosa o la tomografa computarizada mente se debe optar por el sondaje uretrovesical, realizado
prcticamente nunca estn indicadas en urgencias. Ante una con sonda estndar autorretentiva de tipo Foley, preferen-
hematuria prolongada e intensa puede ser necesaria una temente acodada y de punta semirrgida, especialmente en
determinacin de la hemoglobina y en las retenciones cr- varones de ms de 50 aos. En los varones la lubricacin
nicas se debe solicitar un estudio de la funcin renal con uretral es preferible a la lubricacin directa de la sonda y, al
urea, creatinina y electrolitos. Si se sospecha infeccin, el finalizar el sondaje, es obligado recolocar el prepucio en su
hemograma suele mostrar leucocitosis con desviacin hacia posicin inicial para evitar el desarrollo de parafimosis. Con-
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trariamente a lo que se piensa, la cateterizacin uretral se ma prudencia en los pacientes ancianos, deshidratados o
consigue ms fcilmente con sondas de gran calibre. Si la con comorbilidad importante por hipertensin o enferme-
retencin presenta hematuria importante y cogulos se debe dad cardiaca.
elegir una sonda de tres vas y gran calibre (20-22 Fr) que
permita realizar un lavado vesical con suero salino que ini- TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
cialmente se realizar con una jeringa de 50 cc para elimi- La primera decisin que se debe tomar en un servicio de
nar los cogulos y luego se conectar a circuito continuo de urgencias es si la RAO se debe solucionar con la colocacin
lavado. Las principales contraindicaciones del sondaje vesi- de una sonda uretral o se debe realizar una cistostoma supra-
cal son la infeccin uretral aguda, la infeccin prosttica pbica. De forma general, se debe optar por el sondaje ure-
aguda y la sospecha de rotura uretral post-traumtica. Cuan- tral, pero no hay que olvidar que la puncin suprapbica
do el sedimento sugiera infeccin o si se prev mantener puede tener ciertas ventajas, como son la ausencia de trau-
la sonda durante un tiempo prolongado, se debe asociar tra- matismo uretral, la disminucin de las infecciones, la posi-
tamiento antibitico. bilidad de realizar estudios radiolgicos vesicouretrales, la
Ante la imposibilidad de conseguir un sondaje, se debe comprobacin, previo taponamiento de la sonda, de la exis-
realizar una puncin suprapbica. Igualmente es la tcnica tencia de miccin voluntaria y la ausencia de modificacio-
de eleccin ante una infeccin prosttica o uretral aguda y nes de la causa obstructiva. Existe una contraindicacin abso-
ante la sospecha de una rotura uretral. Esta tcnica est con- luta para realizar la puncin suprapbica, si se sospecha la
traindicada si se sospecha un tumor vesical o existen alte- presencia de un tumor vesical, por el riesgo de siembra tumo-
raciones graves de la coagulacin. Las intervenciones abdo- ral y una contraindicacin relativa si existe el antecedente
minales previas y las anomalas anatomotopogrficas vesicales de ciruga abdominal.
son contraindicaciones relativas que requieren una puncin La siguiente decisin que se debe tomar es si se ha de
dirigida por ecografa. Las estenosis graves de meato uretral retirar la sonda uretral o mantenerla tras el vaciado completo
pueden solventarse con meatotoma quirrgica en urgencias. de la orina. Lo habitual es mantener la sonda durante unos
Los inhibidores de la 5--reductasa, como el finasteride das ya que existe alta posibilidad de recurrencia, aunque
y el dutasteride y los -bloqueantes, como la alfuzosina, la no hay una postura unnime al respecto. Se puede optar por
doxazosina, la terazosina o la tamsulosina, mejoran los sn- la retirada inmediata cuando la RAO se produce en el post-
tomas prostticos, diminuyen las recurrencias y pueden pre- operatorio y cuando los volmenes sean inferiores a 700 ml
venir la necesidad de ciruga, aunque su prescripcin no y la orina sea clara y no existan cogulos. En las retenciones
debe realizarse en un servicio de urgencias, sino en las con- de ms de 1.000 ml y en pacientes prostticos, se recomienda
sultas del mdico de familia y/o urlogo, donde se podr el cateterismo prolongado. El uso profilctico de antibiti-
realizar una valoracin completa y un seguimiento. cos no se recomienda salvo en pacientes con infeccin sin-
tomtica y el sistema de drenaje debe ser cerrado.
COMPLICACIONES Durante la estancia en urgencias del paciente se plan-
Las complicaciones ms frecuentes de la RAO estn pro- tear una interconsulta al urlogo cuando exista una inca-
ducidas por el cateterismo uretral. Son de tipo infeccioso, pacidad para la colocacin de una sonda uretral, se objeti-
como las uretritis, las cistitis, las prostatitis, las epididimitis, ve una hematuria franca que pueda hacer sospechar una
la bacteriemia y la sepsis, o traumticas por dislaceracin, neoplasia urinaria, haya signos clnicos y analticos de infec-
perforacin y falsa va uretral o uretrorragia. La realizacin cin grave, la retencin urinaria se acompae de insuficiencia
de la tcnica con una adecuada asepsia y prudencia dismi- renal obstructiva grave o exista una compresin medular.
nuyen su frecuencia. Se plantear ingresar al enfermo o mantenerlo en obser-
La insuficiencia renal aguda que en ocasiones acompa- vacin, de acuerdo con el urlogo cuando se haya coloca-
a a la retencin suele solventarse, despus de la resolucin do una sonda de tres vas para el lavado de una hematuria
del cuadro, en horas o pocos das. La diuresis polirica post- profusa, exista una infeccin grave asociada o se requiera
obstructiva es un fenmeno de aparicin variable, general- monitorizar la evolucin de una insuficiencia renal obs-
mente autolimitado y asociado a obstruccin crnica que tructiva.
requiere observacin estrecha y rara vez desencadena una
verdadera uropata pierde sal o diuresis osmtica grave. OLIGOANURIA
En caso de diuresis superior a 200 ml/hora durante ms de Se define como oliguria aquella situacin en la que la
4 horas es preciso el ingreso o la observacin durante horas diuresis diaria no excede de los 400-500 ml, cifra por enci-
para la determinacin de presin arterial y control del sodio ma de la cual, si la funcin renal es normal, el hombre puede
srico. La reposicin excesiva de lquidos puede perpetuar mantener su homeostasis. Cuando la diuresis es inferior a
su mecanismo, por lo que se recomienda no reponer ms de 50-100 ml/24 horas se habla de anuria, en cuyo caso la pri-
dos tercios de las prdidas diarias de volumen y vigilar los mera causa a tener en cuenta es la existencia de una reten-
niveles sricos de electrolitos. A veces la descompresin vesi- cin urinaria.
cal puede provocar hematuria ex vacuo o hipotensin. Cl- La oliguria puede tener un origen fisiolgico o patolgico.
sicamente se recomienda que el vaciado sea gradual, pin- La oliguria fisiolgica se produce por un balance hdrico defi-
zando la sonda durante 15-20 minutos cada 300 ml de orina citario y la correspondiente adaptacin renal para ahorrar
evacuados, para evitar dicha complicacin. El nivel de evi- agua. La funcin renal es normal y se diagnostica al com-
dencia de esta medida es bajo aunque se recomienda la mxi- probar la existencia de un balance hdrico negativo en los lti-
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mos das y su rpida reversibilidad, al aumentar la adminis- Es importante tener en cuenta que en la oligoanuria fun-
tracin de lquidos. Si dicha oliguria se mantiene, a pesar del cional el parnquima renal est indemne y por ello pue-
aumento de lquidos, aparece la llamada oliguria patolgica, den ponerse en marcha los mecanismos de autorregulacin
la cual tambin puede presentarse de novo. La oliguria u oli- que implican un ahorro tubular de sodio y de agua que se
goanuria patolgica es reflejo de fracaso global de las fun- traduce por una osmolaridad urinaria alta con bajas con-
ciones renales que se caracteriza por la incapacidad de eli- centraciones de sodio y un sedimento urinario normal. Por
minar los productos de desecho, originando la retencin de el contrario, cuando se afectan las estructuras renales, los
sustancias nitrogenadas (hiperazoemia) y la elevacin plas- mecanismos de autorregulacin estn alterados, lo que se
mtica de la urea, la creatinina y el potasio, entre otras sus- traduce por una osmolaridad urinaria baja, con altas con-
tancias. Dos sndromes producen oligoanuria patolgica, la centraciones de sodio y un sedimento urinario patolgico.
insuficiencia renal aguda y la insuficiencia renal terminal.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, existen tres mecanis- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Las lesiones tubulares se producen por hemlisis, trau-
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pientes o intoxicacin por metales pesados, solventes, gli- Prez-Fentes D, Blanco-Parra M. Uropata obstructiva. En: Casais
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o paracetamol. Por ltimo, las lesiones intersticiales se na de urgencias. Santiago de Compostela: Ofelmaga; 2005. p.
deben a procesos spticos, necrosis papilar o hipersen- 839-46.
sibilidad a frmacos. La necrosis tubular aguda supone el Resnick M. Anuria and oliguria. En: Resnick, Elder, Spinak, eds.
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El mecanismo posrenal u obstructivo se produce por 2004. p. 18-9.
obstruccin de los conductos excretores de la orina. Se Roehrborn C, McConnell J. Etiologa, fisiopatologa, epidemiolo-
denomina obstruccin supravesical cuando sta se pro- ga y evolucin natural de la hiperplasia prosttica benigna. En:
duce por encima de la vejiga y en ambos urteres e infra- Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbell Uro-
vesical, cuando el obstculo est por debajo de dicha loga. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2004. p. 1417-61.
estructura anatmica y origina, por tanto, una retencin Rosenstein D, McAninch JW. Urologic emergencies. Med Clin
urinaria. Dentro de las causas posrenales estn los cl- North Am 2004; 88: 495-518.
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Las causas prerrenales y renales causan oliguria pero rara naria. Arch Esp Urol 2005; 58: 95-108.
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ria. La exploracin fsica permite diferenciar la retencin uri- co: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 712-22.
naria del resto de causas de oligoanuria ya que se objetiva Yilmaz U, Yang C. Urgent and emergent management of acute uri-
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dumbre, como la obesidad, la ecografa puede resultar deter- gencies. A practical guide. Totowa, New Jersey: Humana Press
minante. Inc.; 2005. p. 281-91.
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Infarto de miocardio
Disfuncin miocrdica
Sistlica Diastlica
SIRS
IL-6, TNF, NO
Gasto cardiaco Presin al final
Volumen sistlico de la distole en VI Revascu-
Congestin pulmonar larizacin
Perfusin Hipotensin
sistmica Hipoxemia
Presin de perfusin
coronaria
Isquemia Mejora de la isquemia
Vasoconstriccin
compensadora
Progresiva disfuncin
miocrdica
Supervivencia con buena
calidad de vida
Muerte
Disfuncin del ventrculo izquierdo curvatura en el septo ventricular. Esta alteracin en la geo-
Frecuentemente, el grado de disfuncin miocrdica con metra tambin afecta a la funcin sistlica del VI.
el que se inicia el SC no es grave. Como se muestra en la Figu-
ra 1, una disminucin de la perfusin coronaria reduce el Vascularizacin perifrica, neurohormonas e inflamacin
gasto cardiaco, lo que disminuye la perfusin del corazn y La hipoperfusin de las extremidades y rganos vitales
de otros rganos vitales. El flujo coronario puede estar com- es una caracterstica del SC. La disminucin del gasto car-
prometido, adems de por la arteria ocluida que ocasiona el diaco causado por un IAM y sostenido por la isquemia en
infarto, por la ateroesclerosis de otros vasos coronarios. La curso, desencadena la liberacin de catecolaminas, que pro-
hipoperfusin causa la liberacin de catecolaminas, que ducen constriccin a nivel de las arteriolas perifricas para
aumentan la contractilidad y el flujo de sangre perifrica, mantener la perfusin de rganos vitales. Tambin en el IAM
aumentando la demanda miocrdica de oxgeno que tienen se produce un aumento de los niveles de vasopresina y angio-
efectos txicos y proarrtmicos a nivel miocrdico. tensina II, que mejoran la perfusin coronaria y perifrica,
La compleja fisiopatologa del SC permite que graves alte- aumentando la postcarga, lo que perjudica an ms la fun-
raciones de la contractilidad no den lugar a shock, mientras cin miocrdica. As pues, un IAM puede ser causa de un
que fracciones de eyeccin (FEVI) moderadamente depri- sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), cuya
mida desarrollen SC. La FEVI sigue siendo un indicador pro- vasodilatacin inadecuada perjudica la perfusin del trac-
nstico en los pacientes con SC, pudiendo evaluarse la fun- to intestinal, permitiendo una migracin bacterias y el desa-
cin contrctil con ecocardiografa o angiografa del VI. Es rrollo de una sepsis secundaria. El SIRS se desarrolla ms fre-
probable que las anomalas de la relajacin ventricular y cuentemente cuando el shock tiene una mayor duracin Por
la compliance contribuyan al SC en la mayora de los casos. ltimo hay que resear que la hipoperfusin tisular activa la
cascada neurohormonal tratando de mejorar la misma con
Disfuncin del ventrculo derecho la retencin de agua y sodio, lo que exacerba el edema pul-
La disfuncin del VD puede causar o contribuir al desa- monar.
rrollo del SC. El fallo del VD puede limitar el llenado del VI
a travs de una disminucin del gasto cardiaco, la interde- Shock cardiognico yatrgnico
pendencia ventricular, o ambos. El tratamiento de pacientes Tras un IAM aproximadamente el 75% de los pacientes
con disfuncin de VD y shock se ha centrado tradicional- que desarrollan un SC lo hacen en el hospital. En algunos de
mente en mantener sus presiones de llenado, el gasto car- ellos, el uso de -bloqueantes, IECAS y diurticos pueden con-
diaco y la precarga; sin embargo, los pacientes con SC debi- tribuir a su desarrollo. En la Figura 2, se observa que el IAM
do a la disfuncin del VD tienen muy alta la presin diastlica puede dar lugar a un edema agudo de pulmn (EAP), por dis-
final, a menudo > 20 mmHg. Esta elevacin de la presin minucin del gasto cardiaco y de la compliance del VI. La
diastlica final del VD puede provocar el desplazamiento redistribucin de volumen intravascular en los pulmones da
del septum interventricular hacia la cavidad del VI, lo que lugar a una disminucin neta del volumen de plasma circu-
incrementa la presin en la aurcula izquierda y perjudica a lante que puede ser mayor con la administran de altas dosis
la presin de llenado del VI debido al efecto mecnico de la de diurticos. Por lo tanto en el tratamiento del EAP se debe-
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Oclusin coronaria
Edema pulmonar
Alteraciones geomtricas del VD
Diurticos que deterioran el valor de llenado
y la funcin sistlica del VI
Beta
bloqueantes Menor gasto cardiaco
IECA Hipotensin
Nitratos
Shock cardiognico
ran usar dosis bajas de diurticos y nitratos adems de las (pH inferior a 7,35 con disminucin del exceso de bases),
medidas de posicin para disminuir la precarga (posicin sen- motivada por el incremento de la produccin del cido lc-
tada con las piernas hacia abajo) para no desencadenar el tico. Frecuentemente se observan hiperglucemias que pue-
shock. El exceso de volumen de carga en pacientes con infar- den ser muy importantes, incluso en enfermos no diabti-
to de VD tambin puede causar o contribuir al shock. cos, originadas por la descarga de catecolaminas y el dficit
en la produccin de insulina por hipoperfusin pancretica.
CLNICA En los estados ms avanzados de shock es frecuente la pre-
El shock es un sndrome clnico de instauracin relativa- sencia de alteraciones de la coagulacin y de la funcin nor-
mente aguda, que se caracteriza por la presencia de hipo- mal de las plaquetas, pudiendo desencadenarse estados de
tensin arterial, signos de hipoperfusin tisular y manifesta- coagulacin intravascular diseminada (CID) que contribuye
ciones clnicas de insuficiencia cardiaca congestiva. La a producir una mayor alteracin de la hipoperfusin tisular
hipotensin arterial vendr definida por una presin arterial y desarrollar procesos hemorrgicos. Por ltimo, la hipo-
sistlica inferior a 90 mmHg de, al menos, 30 minutos de perfusin de diversos rganos se pondr de manifiesto por
duracin, y en enfermos hipertensos por una reduccin del la existencia de hipoxemia, aumento de creatinina, altera-
30% respecto al nivel basal anterior, de idntica duracin. ciones electrolticas y aumento de la bilirrubina.
Esta hipotensin se acompaa de una hipoperfusin tisular El ECG puede ser anormal o presentar las alteraciones
que se manifiesta por la presencia de sntomas y signos que tpicas de su cardiopata de base como en el caso de IAM-
indican una disfuncin de rganos vitales. De ellos desta- CEST. La radiografa de trax relevar signos de congestin
can la presencia de acidosis lctica, la existencia de palidez y edema pulmonar y el ecocardiograma aportar informa-
y frialdad de la piel, sudoracin fra, pilo-ereccin y ciano- cin acerca de la funcin sistlica y de las causas mecni-
sis perifrica con coloracin marmrea, oliguria, con diure- cas que pudieran desencadenar esta situacin, como una
sis inferiores a 20 mL/h y concentracin urinaria de Na infe- rotura del msculo papilar, insuficiencia mitral aguda, rotu-
riores a 30 mEq/L, alteracin del estado mental, que se ra de pared o el taponamiento cardiaco, por lo que es reco-
pueden manifestar por obnubilacin, excitacin o deterioro mendable realizarlo de forma precoz.
mental y la existencia de una gran postracin del paciente.
Entre las manifestaciones cardiacas de la insuficiencia car- DIAGNSTICO
diaca congestiva destacan la presencia de disnea, ortopnea, El diagnstico de SC debe de hacerse despus haberse
taquipnea superficial (> 30/min), estertores pulmonares y/o documentado la existencia de una disfuncin miocrdica y
distensin venosa yugular. haberse descartado otras causas de shock, como el hipovo-
lmico.
Pruebas complementarias Para establecer un diagnstico clnico, se deben tener en
En la analtica sangunea, la hipoperfusin tisular se pone cuenta los signos y sntomas ya comentados, hipoperfusin
de manifiesto por la existencia de una acidosis metablica perifrica, oliguria, acidosis lctica, hipotensin mantenida
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y congestin pulmonar. La utilizacin de aparatos de moni- guneo renal, la filtracin glomerular, la diuresis. A dosis
torizacin hemodinmica ayudan a establecer el diagnsti- medias (4-10 g/kg/min) acta sobre los receptores 1, lo que
co y el control exhaustivo del enfermo y el ecocardiogra- produce un aumento de la contractilidad miocrdica, de la
ma permite valorar la funcin sistlica y establecer las causas frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco. A dosis altas (> 10
del shock. g/kg/min) acta sobre los receptores 1, aumentando las
resistencias vasculares perifricas, la presin sangunea y la
Diagnstico diferencial vasoconstriccin renal. El efecto dopaminrgico no se pier-
El diagnstico diferencial se debe establecer con el shock de a dosis altas, pero es contrarrestado por el efecto . Parte
hipovolmico y el distributivo. El shock hipovolmico se pro- del efecto de la dopamina se debe a la liberacin de nore-
duce por causas hemorrgicas (traumticas, gastrointestinal, pinefrina por el miocardio, lo que hace que sea menos til
vascular) o por prdida de lquidos (diarrea, vmitos, inso- en situaciones de insuficiencia cardiaca avanzada donde las
lacin, quemaduras, tercer espacio), mientras que el shock reservas de norepinefrina estn disminuidas.
distributivo se produce por vasodilatacin extrema cuyo ori-
gen puede ser infeccioso, como respuesta a una inflamato- Dobutamina
ria sistmica, (pancreatitis, quemaduras, politraumatismo), Es una catecolamina sinttica, que acta estimulando los
txico o anafilctico (drogas, toxinas, reacciones transfu- receptores 1 y 2 del miocardio. Tiene un efecto cronotr-
sionales, metales pesados), entre otros. pico positivo menor que otras catecolaminas, no liberando
noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas, y
TRATAMIENTO produciendo una moderada vasodilatacin perifrica por su
efecto 2. A dosis de 5 a 10 g/kg/min, tiene un considera-
Medidas generales ble efecto inotrpico con escasa modificacin de la fre-
Se debe tratar la patologa de base. Los inotrpicos nega- cuencia cardiaca. En presencia de bajo gasto, si las resis-
tivos y los vasodilatadores (nitroglicerina incluido) deben tencias vasculares son normales o discretamente altas es
evitarse. Se debe mantener una oxigenacin arterial ade- capaz de producir un aumento significativo de la presin
cuada para minimizar el proceso isqumico y adecuar el pH arterial y del gasto cardiaco, as como de disminuir las resis-
a cifras normales. La terapia intensiva con insulina mejora tencias vasculares pulmonares. Se puede asociar a dosis bajas
la supervivencia en pacientes hiperglucmicos. Se protege- de dopamina para mejorar la funcin renal.
r la va area con intubacin orotraqueal y ventilacin mec-
nica si es necesario, teniendo en cuenta que una presin Adrenalina
positiva al final de la espiracin disminuye la precarga y post- Tiene accin sobre los receptores 1, 2 y , siendo sus
carga. efectos perifricos y cardiaco 1 muy importantes y su efec-
to perifrico 2 menos intenso. La frecuencia cardiaca y la
Tratamiento farmacolgico contractilidad miocrdica estn incrementadas con cualquier
Incluye agentes inotrpicos y vasopresores que deben uti- dosis de adrenalina debido a la estimulacin directa de los
lizarse las dosis ms bajas posible ya que las dosis altas se receptores 1 y 2, no considerndose un agente inotrpico
asocian con una disminucin de la supervivencia. Los agen- de primera lnea debido a existir otros agentes con menor
tes inotrpicos tienen un papel fundamental en el tratamiento efecto sobre la frecuencia cardiaca y la vasoconstriccin
debido a que existe un fallo en la contractilidad. Lamenta- perifrica. Sin embargo, es til como agente de segunda lnea
blemente, producen un aumento del consumo miocrdico combinado con dopamina o dobutamina para aumentar la
de ATP, por lo que la mejora hemodinmica se consigue a contractilidad miocrdica, sobre todo cuando las resisten-
costa de aumentar la demanda de oxgeno, en un corazn cias perifricas son bajas. Las dosis varan entre 0,06-0,18
que ya est limitado. Sin embargo, el uso de agentes ino- g/kg/min, siendo su efecto dosis dependiente. A dosis de 1-
trpicos y vasopresores es siempre necesario para mantener 2 g/min, incrementa la frecuencias cardiaca y la contracti-
una perfusin coronaria y sistmica adecuada, al menos hasta lidad miocrdica (estimulacin 1 y 2). A dosis entre 2 y 10
que se coloque un baln de contrapulsacin o hasta que el g/min, aumenta las resistencias perifricas (efectos ) y, a
shock se resuelva. dosis de 10-20 g/min produce una vasoconstriccin inten-
Los datos sobre la comparacin de vasopresores son esca- sa al enmascarar la estimulacin de los receptores alfa, los
sos. El American College of Cardiology y la American Heart efectos cardiacos estimulantes.
Association (ACC/AHA) recomiendan la noradrenalina para
el tratamiento de la hipotensin grave por su gran potencia Noradrenalina
vasopresora. En ocasiones la noradrenalina y la dopamina se Es una amina simpaticomimtica natural, con una poten-
asocian a la dobutamina, por sus propiedades inotrpicas. te accin agonista de los receptores y 1, que se diferen-
cia de la adrenalina en producir una menor estimulacin de
Dopamina los receptores 2. Sus efectos hemodinmicos dependen de
Es una catecolamina precursora de la sntesis de nore- la dosis de administracin y son muy variables. El incremento
pinefrina, siendo sus efectos teraputicos dosis dependien- de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco se deben a la
tes. A dosis bajas ( 3 g/kg/min), acta sobre los receptores activacin directa de los receptores 1 miocrdicos, que se
dopaminrgicos, produciendo una vasodilatacin perifri- puede asociar a un incremento de la resistencia vascular peri-
ca, sobre todo mesentrica y renal, mejorando el flujo san- frica total debido a la estimulacin de los receptores 1 y
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2. La vascularizacin renal es extremadamente sensible al rrgicos estn condicionados por el grado de deterioro de la
efecto vasoconstrictor de la noradrenalina, disminuyendo el contractilidad segmentaria de ambos ventrculos y la edad
flujo sanguneo renal y la diuresis. Las dosis teraputicas va- del paciente. En presencia de infartos amplios, con zonas
ran entre 0,025 y 0,1 mg/kg/min. aquinticas extensas, la mortalidad quirrgica supera el 50%,
Existen una serie de frmacos que requieren una mayor especialmente en enfermos de edad avanzada.
investigacin antes de recomendarse su utilizacin en el
tratamiento del SC. Dentro de este grupo se encuentran la Insuficiencia mitral aguda
vasopresina, el levosimendn, agente desensibilizante del Disfuncin de los msculos papilares. La rotura de la
calcio, con propiedad inotrpica que no aumenta las nece- estructura de la vlvula mitral puede ser debida a isquemia,
sidades de oxgeno y refleja en algunos estudios una mejo- traumatismo o endocarditis infecciosa y siempre produce un
ra hemodinmica en los pacientes con resistencias vascu- cuadro de IC grave o SC. Su incidencia es muy baja y el diag-
lares perifricas y la protena C activada, que ha sido nstico se realiza con relativa facilidad al demostrar median-
relacionada con el soporte mecnico en la miocarditis. te ecocardiografa la rotura de parte del aparato subvalvular.
Al igual que en la rotura del tabique interventricular, los resul-
Tratamiento de reperfusin tados quirrgicos dependen del grado de deterioro de la con-
Numerosos estudios han confirmado un incremento de traccin segmentaria ventricular, consiguindose una super-
la supervivencia, del SC debido a IAM, con la revasculari- vivencia quirrgica superior al 50%, cuando sta est
zacin precoz, ya sea percutnea (AGTP) o quirrgica. El tra- conservada. La presencia de insuficiencia mitral sin rotura
tamiento tromboltico es menos eficaz pero est indicado de los msculos papilares es relativamente frecuente des-
cuando la AGPT no es posible o la demora en su realizacin pus de un IAM y est producida por isquemia de los ms-
es superior a tres horas desde la instauracin del IAM y el culos papilares o por dilatacin del ventrculo. Cuando el
SC. Las ACC/AHA recomiendan revascularizacin temprana grado de regurgitacin mitral es importante, puede ser un
en todos los pacientes menores de 75 aos con SC y en factor contribuyente al shock.
pacientes seleccionados mayores de 75 aos que lo presen-
ten. El restablecimiento precoz del flujo coronario, inde- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
pendientemente del mtodo utilizado, ha demostrado ser la Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG
mejor estrategia para los pacientes con shock secundario a et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of
infarto de miocardio. mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial
La estrategia ptima de revascularizacin para los pacien- registry. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 340-8.
tes con enfermedad coronaria multivaso y SC no est clara. Guidelines for the management of patients with ST-elevation myo-
Se recomienda intentar una AGPT multivaso en pacientes cardial infarction-executive summary: areport of the American
seleccionados que presenten estenosis crticas mltiples. College of Cardiology/American Heart Association Task Force
Cuando la revascularizacin percutnea relativamente com- on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999
pleta no sea efectiva, se debe considerar la ciruga. Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocar-
dial Infarction). Circulation 2004; 110: 588-636.
Tratamiento del shock cardiognico debido a complicaciones Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley
mecnicas JD et al. Early revascularization in acute myocardial infarction
Las complicaciones mecnicas del IAM, incluyendo la complicated by cardiogenic shock: SHOCK Investigators: Should
ruptura del septo ventricular, de la pared libre del VI y de los We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardio-
msculos papilares, producen el 12% de los casos de SC, genic Shock. N Engl J Med 1999; 341: 625.
siendo la ruptura del septo ventricular (RSV) la de mayor mor- Lim HS, Farouque O, Andrianopoulos N, Yan BP, Lim CS, Brennan
talidad (87%). Las mujeres y los ancianos son las poblacio- AL et al. Survival of Elderly Patients Undergoing Percutaneous Coro-
nes de mayor riesgo y, en los pacientes de edad avanzada, nary Intervention for Acute Myocardial Infarction Complicated by
el riesgo es mayor en los pacientes tratados con fibrinolisis Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol Intv 2009; 2: 146-52.
que en los tratados con AGPT. Navarro-Lpez F, De Teresa E, Lpez-Sendn JL, Castro Beiras A,
Anguita M, Vzquez de Prada JA et al. Guias de prctica clnica
Rotura del tabique interventricular de la Sociedad Espaola de Cardiologia en Insuficiencia cardia-
Es una complicacin poco frecuente del infarto de mio- ca y shock cardiognico. Rev Esp Cardiol 2002.
cardio, pero generalmente provoca un deterioro hemodin- Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts
mico muy importante, por lo que su presencia debe descar- and improving outcomes. Circulation 2008; 117: 686-97.
tarse en todos los pacientes con SC. En la auscultacin se
suele apreciar un soplo sistlico en mesocardio y en el estu- Ruiz Bailn M, Rucabado Aguilar L, Expsito Ruiz M, Morante
Valle A, Castillo Rivera A, Pintor Mrmol A et al. Cardiogenic shock
dio eco-Doppler se puede visualizar la comunicacin inter-
in acute coronary sndrome. Med Sci Monit 2009; 15: 57-66.
ventricular en el 90% de las ocasiones, as como valorar el
deterioro de la contraccin segmentaria de las paredes ven- Sanjos Garagarza JM, Gutirrez Morlote J. Contrapulsacin intra-
triculares. Cuando la rotura del tabique interventricular se artica en el shock cardiognico postinfarto. Un recurso infrau-
acompaa de IC grave o shock, el nico tratamiento efecti- tilizado? Med Intensiva 2004; 28: 316-8.
vo es el quirrgico, ya que la mortalidad en estos enfermos Singh M, White J, Hasdai D, Hodgson PK, Berger PB, Topol EJ et
es del 100% durante la fase hospitalaria. Los resultados qui- al. Long-term outcome and its predictors among patients with ST-
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elevation myocardial infarction complicated by shock: insights los pacientes hospitalizados y del 40% al cabo de 1 ao.
from the GUSTO-I trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1752-8. El 45% de los pacientes hospitalizados con IC aguda sern
The Task Force on Heart Failure of the European Society of Car- rehospitalizados al menos una vez (y un 15% al menos dos
diology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: veces) en un plazo de 12 meses.
736-53. En Espaa se calcula que se producen cerca de 80.000
Urban P, Stauffer JC, Bleed D, Khatchatrian N, Amann W, Bertel ingresos hospitalarios al ao por IC. La IC aguda es la pri-
O et al. A randomized evaluation of early revascularization to treat mera causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos y supo-
shock complicating acute myocardial infarction. The (Swiss) Mul- ne un 5% de todas las hospitalizaciones, consumiendo el 1-
ticentre Trial of Angioplasty for Shock-(S) MASH. Eur Heart J 1999; 2% del gasto sanitario de los pases europeos (siendo el 75%
20: 1030-8. debido a gastos de hospitalizacin).
Aunque la IC es un grave problema de salud pblica,
Webb JG, Lowe AM, Sanborn TA, White HD, Sleeper LA, Carere
RG et al. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock todava no se han puesto en marcha campaas para su pre-
in the SHOCK trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1380-6. vencin de un modo similar a como se hacen las campaas
de prevencin del cncer de mama o de prstata. La IC se
White HD, Assmann SF, Sanborn TA, Jacobs AK, Webb JG, Slee- puede prevenir en gran medida, por ejemplo, tratando la
per LA et al. Comparison of percutaneous coronary interven-
HTA y otros factores de riesgo.
tion and coronary artery bypass grafting after acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock: results from the
Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for DEFINICIN
Cardiogenic Shock (SHOCK) trial. Circulation 2005; 112: 1992- A lo largo del tiempo se han propuesto mltiples defini-
2001. ciones de IC debido a que se trata de un sndrome comple-
jo que es la va final comn de mltiples patologas. Braun-
wald propone en su libro la siguiente definicin: la IC es un
estado fisiopatolgico en el que el corazn es incapaz de
bombear sangre suficiente para satisfacer los requerimien-
tos metablicos de los tejidos o si lo hace es a expensas de
mantener unas presiones de llenado elevadas.
10.2 Insuficiencia cardiaca. Edema La Sociedad Americana de Cardiologa (AHA / ACC) nos
dice que la IC es un sndrome clnico complejo que es la
agudo de pulmn consecuencia de trastornos estructurales y/o funcionales que
deterioran la capacidad del ventrculo para llenarse o para
D. Gamero Donis, E. Cebrin Patio, A. Camino Lpez eyectar sangre. En esta definicin est implcita la existen-
cia de fallo diastlico al hacer referencia a la incapacidad
del ventrculo para llenarse. Tambin se refiere a las conse-
cuencias clnicas de la IC, dejando claro que las manifes-
INTRODUCCIN taciones cardinales de la IC son disnea y fatiga, que limi-
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome que cons- tan la capacidad de ejercicio y la retencin de lquidos, que
tituye la va final comn de mltiples enfermedades. Es impor- puede llevar a congestin pulmonar y edema perifrico. Estas
tante tener claro que la IC es un sndrome clnico que puede manifestaciones no tienen por qu estar presentes en el mismo
estar causado por diversas causas. No todos los pacientes grado al mismo tiempo, pudiendo predominar unas sobre
con insuficiencia cardiaca tendrn disfuncin sistlica con otras, de este modo algunos pacientes pueden referir pre-
una fraccin de eyeccin disminuida. Muchos tendrn una dominantemente sntomas de bajo gasto con intolerancia al
valvulopata como, por ejemplo, estenosis artica con una ejercicio y pocos sntomas de retencin de lquidos mien-
funcin sistlica preservada pero alteracin en la funcin tras que otros pueden quejarse principalmente de edema.
diastlica. Un alto porcentaje son pacientes ancianos con El grado de limitacin funcional que presenta un pacien-
historia de hipertensin arterial, un buen nmero de pacien- te con IC se valora de acuerdo a la clasificacin de la NYHA
tes tiene ms de una causa que puede conducir a insufi- (New York Heart Association). Esta clasificacin asigna a los
ciencia cardiaca como sera el caso de un paciente anciano pacientes a una clase funcional que va de I a IV dependiendo
con historia de diabetes, HTA y cardiopata isqumica. del grado de actividad fsica necesaria para desencadenar
La prevalencia e incidencia de la IC van en aumento tanto los sntomas, de manera que un paciente puede tener snto-
en Estados Unidos como en Europa. El envejecimiento de la mas en reposo (clase IV), con una actividad fsica menor que
poblacin (la edad es el principal factor de riesgo para tener la ordinaria (clase III), con una actividad fsica ordinaria (clase
IC) y la mejora de la supervivencia despus de un infarto II) o a un nivel de actividad que causara sntomas a un indi-
agudo de miocardio (IAM) han aumentado el nmero de viduo normal (clase I).
pacientes con IC crnica. Adems, la AHA/ACC propone que la IC tiene un carc-
Algunos de los principales estudios sobre IC han objeti- ter evolutivo y progresivo y clasifica la IC en cuatro estadios
vado una supervivencia del 50% a los 5 aos del diagns- evolutivos: en el estadio A los pacientes estn asintomticos
tico del sndrome. La mortalidad entre los pacientes con IAM y sin enfermedad estructural aparente pero s con riesgo de
acompaado de IC grave llega a alcanzar el 30% a los 12 desarrollarla. En el estadio B los pacientes tienen alteracin
meses. En el EAP se ha descrito una mortalidad del 12% entre estructural pero nunca han tenido sntomas de IC. En el esta-
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dio C los pacientes tienen alteracin estructural con snto- a la prdida de miocardio contrctil y disfuncin diastlica
mas actuales o pasados de IC. El estadio D es el estadio final inicialmente en relacin con la isquemia aguda y despus
en el que el paciente tiene sntomas graves de IC refracta- por la disminucin en la distensibilidad en relacin con la
ria al tratamiento convencional. En esta clasificacin un sustitucin de miocardio contrctil por un tejido fibroso que
paciente puede progresar del estadio A hasta el D a menos es menos distensible.
que dicha progresin sea frenada o parada por el tratamiento,
pero nunca puede seguir el camino inverso, es decir, un Otros trminos descriptivos de IC
paciente en estadio C nunca puede volver a un estadio B, La IC derecha y la izquierda se refieren a los sndromes
por ejemplo. Es importante resaltar que este estadiaje no que se presentan predominantemente con congestin sist-
debe confundirse con la clase funcional de la NYHA, en la mica o pulmonar, pero no indican necesariamente cul de
que es posible pasar de una clase a otra en cualquier direc- los dos ventrculos est ms daado. Los trminos gasto car-
cin, es decir, un paciente con clase funcional III puede al diaco alto o bajo, antergrada o retrgada, son otros trmi-
ser tratado correctamente pasar a clase II, y tambin un nos que se usan ocasionalmente y son meramente descrip-
paciente con IC crnica en clase funcional I puede pasar a tivos, no aportan informacin sobre la etiologa y por lo tanto
clase III si sufre una agudizacin o descompensacin. no son tiles a la hora de establecer un tratamiento actual
La Sociedad Espaola de Cardiologa define la IC como de la IC.
un estado fisiopatolgico en el que alguna anomala de la La clasificacin de IC leve, moderada, grave, se refiere a
funcin cardiaca es responsable de la imposibilidad del cora- una descripcin de los sntomas del paciente, por leve se
zn para bombear sangre en la cantidad requerida por las entiende que el paciente tiene cierta limitacin en su capa-
necesidades metablicas tisulares. cidad de ejercicio y por grave si que el paciente est muy
Las definiciones de IC son por lo tanto mltiples pero, en sintomtico y necesita atencin mdica frecuente y mode-
resumen, nos dicen que en el diagnstico de la IC se deben rada si los sntomas tienen una gravedad intermedia entre
tener en cuenta aspectos clnicos, hemodinmicos, neuro- los otros dos.
hormonales y moleculares as como la progresividad de la
enfermedad. ETIOLOGA
Como se ha comentado, la IC es la va final comn de
Trminos descriptivos en la insuficiencia cardiaca muchas enfermedades. Se puede diferenciar entre causas pri-
marias (predisponentes y determinantes) y causas desenca-
Insuficiencia cardiaca aguda frente a insuficiencia denantes:
cardiaca crnica Causas predisponentes y determinantes (primarias).
El trmino IC aguda se utiliza para designar la IC aguda La cardiopata isqumica (CI) es la causante del sndro-
de novo o a la descompensacin de la IC crnica, que se me de IC en el 60-70% de los casos, especialmente en
caracteriza por presentar signos de congestin pulmonar los pacientes mayores de 65 aos. Entre los ms jvenes,
incluido el edema pulmonar. La manifestacin ms comn es ms frecuente una miocardiopata dilatada, una arrit-
de IC es la de un estado de IC crnica con exacerbaciones mia, una enfermedad cardiaca valvular o congnita, o
agudas ocasionales. una miocarditis.
Las principales causas primarias podran dividirse en:
Insuficiencia cardiaca sistlica frente a insuficiencia cardiaca Miocardiopatas: primarias (dilatada, hipertrfica,
diastlica restrictiva) o secundarias (isqumica, infecciosa,
La IC sistlica ocurre en presencia de una disfuncin sis- txicas).
tlica ms o menos grave. La clnica se caracteriza por sn- Sobrecargas: de presin (HTA, estenosis artica) o
tomas de bajo gasto y/congestivos. Tpicamente nos encon- de volumen (insuficiencia mitral, insuficiencia arti-
traramos con un corazn dilatado con alteracin en la ca).
contractilidad segmentaria o global y fraccin de eyeccin Alteraciones en el llenado ventricular (estenosis mitral,
disminuida. Los ejemplos tpicos son la miocardiopata dila- hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopatas res-
tada y la disfuncin sistlica secundaria a un IAM. trictivas o constrictivas).
La IC diastlica aparece cuando los signos y sntomas de Arritmias (bradicardia, taquicardia, taquimiocardio-
IC aparecen en presencia de una funcin sistlica preserva- pata).
da (fraccin de eyeccin normal) en reposo. Tpicamente nos Causas desencadenantes.
encontramos un ventrculo de dimensiones normales, con Pueden ser cardiacas (arritmias, isquemia miocrdica)
un grosor parietal normal o aumentado y con alteracin en o extracardiacas (abandono del tratamiento, infeccin).
la relajacin. Los ejemplos tpicos seran la HTA o la este- En la Tabla 1 figuran las principales causas y factores
nosis artica. La consecuencia de la dificultad para el lle- desencadenantes de ICA.
nado ventricular es la elevacin de las presiones de llenado
que causa congestin pulmonar y/o sistmica. FISIOPATOLOGA
Es necesario resaltar que en la mayora de las situacio-
nes no existen situaciones puras sino que se da una mez- Fisiopatologa de la IC izquierda
cla de las dos. El ejemplo tpico es el paciente con un infar- El ventrculo izquierdo (VI) se encarga de impulsar san-
to de miocardio extenso, presenta disfuncin sistlica debido gre correctamente oxigenada al resto de los tejidos. Esta fun-
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TABLA 1. CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA carga. Al disminuir la contractilidad, para mantener el
GC se aumenta la precarga mediante mecanismos de
1. Descompensacin de una insuficiencia cardiaca crnica preexis-
tente retencin hidrosalina. El incremento del volumen tele-
2. Sndromes coronarios agudos diastlico produce estiramiento de los sarcmeros, inten-
3. Crisis hipertensiva sificando la contraccin. Sin embargo, cuando este meca-
4. Arritmias nismo es excesivo, se intensifica la tensin parietal y la
5. Valvulopatas contractilidad disminuye. Al final, el VI no puede mane-
7. Factores precipitantes no cardiovasculares jar adecuadamente este aumento del volumen teledias-
Falta de cumplimiento del tratamiento mdico
tlico, por lo que se produce congestin retrgrada al
Modificaciones del tratamiento farmacolgico
Sobrecarga de volumen, disfuncin renal aumentar la presin hidrosttica de los capilares pulmo-
Infecciones, especialmente neumona o septicemia nares. Tambin se produce una dilatacin de la cavidad
Dao cerebral grave ventricular, lo que provoca un aumento de las demandas
Postoperatorio de ciruga mayor miocrdicas de O2 y un deterioro mayor de la eficacia
Reduccin de la funcin renal ventricular, mantenindose as el mecanismo de la IC.
Asma Hipertrofia miocrdica: el corazn se adapta as ini-
TEP
cialmente a un aumento mantenido de la poscarga, pero
Adiccin a drogas
Abuso de alcohol a costa de disminuir su complianza, lo que produce una
Feocromocitoma necesidad de presin de llenado mayor y la entrada en
8. Sndromes de alto gasto insuficiencia cardiaca diastlica, caracterizada por man-
Sepsis tener la contractilidad.
Tirotoxicosis Remodelamiento ventricular: son cambios en el tama-
Anemia o, masa y forma del ventrculo, que responden a modi-
Sndromes de cortocircuito
ficaciones hemodinmicas tras sobrecargas de presin o
9. Otros: miocarditis aguda, taponamiento cardiaco, diseccin arti-
ca, miocardiopata posparto de volumen. Se produce por la proliferacin o crecimiento
de miocitos, fibrosis intersticial y apoptosis.
Mecanismos neurohormonales, citoquinas y otros fac-
cin se evala mediante el conocimiento del gasto cardia- tores: la alteracin del GC provoca un aumento del tono
co (GC), que a su vez depende de 4 factores: simptico y un incremento en la actividad del sistema
Precarga: se define como la tensin de la pared al final de renina-angiotensina. El aumento del tono simptico pro-
la distole. En trminos prcticos est representado por el voca aumento de la RVS por vasoconstriccin, y aumen-
volumen telediastlico del VI. Representa el grado de dis- ta tambin la FC. El aumento de la RVS provoca an ms
tensin del ventrculo justo antes de la sstole. Est influi- dificultad para la eyeccin ventricular, perpetuando el
do por la volemia, la funcin del VD y la contraccin auri- fallo cardiaco. A su vez, la vasoconstriccin a nivel renal
cular. En la prctica, la PCP (presin de enclavamiento produce aumento de la actividad del sistema renina-angio-
capilar pulmonar) se correlaciona con la PTDVI, y la PVC tensina, que tambin produce vasoconstriccin perif-
con la PAD (presin de AD), reflejo del retorno venoso. rica, con lo que disminuye an ms el GC. Por otra parte,
Inotropismo: fuerza contrctil que se genera respecto a el aumento de la aldosterona produce retencin de agua
un determinado grado de distensin diastlica. Vara direc- y sodio, necesarios para el aumento del volumen tele-
tamente con la precarga e inversamente con la poscar- diastlico y el funcionamiento del mecanismo compen-
ga. Se mide principalmente mediante el clculo de la sador de Frank-Starling visto antes. Tambin se encuen-
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). tran aumentados en la IC los niveles de endotelinas (con
Postcarga: resistencias vasculares perifricas (RVP), que efecto vasoconstrictor potente y que produce aumento
son las que debe vencer el corazn durante la sstole. de la poscarga), el TNF-alfa y el pptido natriurtico cere-
Con fines prcticos se considera la presin sistlica ar- bral (BNP), que produce natriuresis, aumento del volu-
tica como la principal determinante de la postcarga. men urinario, disminucin de resistencias vasculares y
Frecuencia cardiaca (FC). En principio, si la precarga y de la accin del sistema renina-angiotensina.
la contractilidad son normales, la poscarga es un factor
poco relevante, ya que incluso cambios bruscos en la Fisiopatologa del edema de pulmn cardiognico
misma se compensan con facilidad. Sin embargo, con El EAP se caracteriza por la aparicin de un trasudado
alteraciones en la contractilidad, la poscarga puede ser (bajo en protenas) en el intersticio pulmonar y en los alv-
el principal factor determinante del GC. olos. El principal factor etiolgico es el incremento agudo y
Al alterarse el GC por el mecanismo que sea, se pone en rpido en las presiones de llenado del VI, usualmente aso-
marcha una serie de mecanismos compensadores que inten- ciado a una reduccin en el gasto cardiaco.
tan mantener el GC en rangos normales, que inicialmente El trasudado se debe a un aumento en la presin capi-
son beneficiosos pero a largo plazo son deletreos. La sin- lar pulmonar, que es el resultado de la elevacin de presin
tomatologa de la IC se debe en gran parte a estos meca- en las venas pulmonares y aurcula izquierda. Debido a ello,
nismos, que podemos dividir en: se ponen en marcha mecanismos de compensacin simila-
Mecanismo de Frank-Starling: la eficiencia miocrdica res a los descritos, principalmente la activacin del sistema
depende de la interaccin entre la contractilidad y la pre- renina-angiotensina y el SNS, lo que produce taquicardia y
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elevacin en la RVS. Esto acaba siendo deletreo ya que al las demandas metblicas durante el ejercicio debido a la
disminuirse la duracin de la distole se dificulta el llenado reduccin del volumen/latido y de la frecuencia cardiaca).
ventricular y la elevacin de la RVS aumenta la poscarga y Otros sntomas incluyen fatiga y debilidad generalmente por
por tanto la tensin de la pared ventricular y el aumento bajo gasto. En la IC la fatiga y la debilidad tambin pueden
de las demandas de oxgeno en el miocardio. Esto provoca ser debidas a hiponatremia y/o hipovolemia, generalmente
a su vez la formacin de ms edema y se establece un cr- en relacin con un tratamiento diurtico excesivo y con res-
culo vicioso. triccin de sal en dieta. En casos ms graves pueden apare-
El acmulo de lquido en el pulmn depende tambin de cer sntomas cerebrales, como un sndrome confusional.
la capacidad del sistema linftico de eliminar el exceso de El edema agudo de pulmn cardiognico es el snto-
lquido, que a su vez depende de la duracin de la enfer- ma ms dramtico de IC izquierda. El deterioro en la fun-
medad. En pacientes con elevaciones de la presin capilar cin sistlica y/o diastlica, la estenosis mitral o cualquier
pulmonar de forma rpida, el edema de pulmn sucede con otra situacin que curse con elevacin de la presin en la
PCP de 18 mmHg. Sin embargo, en pacientes con IC cr- aurcula izquierda o en la presin capilar pulmonar con-
nica, el sistema linftico ha incrementado su capacidad y no duce a edema pulmonar cardiognico. Esta situacin inter-
sucede hasta alcanzarse una PCP de 25 mmHg. fiere con el intercambio gaseoso de oxgeno. Al mismo tiem-
po, el paciente presenta sensacin de sofocacin y opresin
CLNICA torcica que le angustia todo, lo cual conlleva un aumento
de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial. El aumen-
Signos y sntomas to del disconfort y del trabajo respiratorio contina agra-
En la insuficiencia cardiaca los sntomas pueden encua- vando la situacin, la hipoxia deprime la funcin cardiaca
drarse en dos grupos principales, los congestivos, por reten- y, si este circulo vicioso no se interrumpe, conduce a la muer-
cin de lquido, bien sea a nivel pulmonar o perifrico, y por te. El edema agudo de pulmn se diferencia de la ortopnea
bajo gasto. La disnea, el sntoma princeps de disfuncin ven- y de la DPN en que se desarroll de un modo muy rpido
tricular, puede presentarse con niveles de severidad creciente y grave. El paciente se encuentra taquipneico y muy dis-
como: 1) disnea de esfuerzo; 2) ortopnea; 3) disnea paro- neico de forma sbita, lo cual le lleva a sentirse muy ner-
xstica nocturna; y 4) edema agudo de pulmn. La principal vioso, respira ruidosamente, se incorpora, tose y, a veces,
diferencia entre disnea de esfuerzo en un sujeto normal y en expectora un lquido rosado.
un paciente con IC es el grado de actividad necesario para
provocar el sntoma. Ortopnea es la disnea que aparece en Exploracin fsica
decbito, se desarrolla rpidamente a los pocos minutos del Los pacientes con insuficiencia cardiaca leve o mode-
decbito y con el paciente despierto. No es especfico ya rada pueden tener un aspecto normal, manifestando dis-
que puede ocurrir en un paciente con capacidad vital muy nea al desvestirse o en decbito. En la auscultacin cardia-
disminuida como, por ejemplo, en caso de una ascitis muy ca se aprecia una taquicardia con ritmo de galope y en la
marcada o en presencia de derrame pleural importante. El pulmonar, crepitantes en las bases de ambos hemotrax. Pue-
paciente con ortopnea generalmente duerme con la cama den existir incremento de la presin yugular, hepatomegalia
elevada y en estadios avanzados puede ser tan grave que y edemas en funcin del grado de estasis venoso.
obligue al paciente a pasar la noche sentado. La tos puede Los pacientes con EAP se encuentran muy ansiosos, sudo-
ser causada por congestin pulmonar y se alivia con el tra- rosos, mal perfundidos, cianticos y con intensa taquipnea.
tamiento de la IC. La disnea paroxstica nocturna suele ocu- El paciente suele estar incorporado en la cama, para respi-
rrir, como su nombre indica, por la noche, el paciente se des- rar mejor, aprecindose una respiracin muy ruidosa con
pierta con ansiedad y sofocacin y se levanta buscando el tiraje intercostal, supraclavicular, utilizacin de la muscula-
aire; a veces se acompaa de sibilancias y broncoespas- tura abdominal, tos y a veces con expectoracin de un lqui-
mo, debido a congestin de la mucosa bronquial y al edema do rosado. En la auscultacin pulmonar pueden orse sibi-
intersticial, que comprime la va area de pequeo calibre lancias y crepitantes en ambos campos pulmonares y la
(asma cardial). Los episodios de DPN, a diferencia de la auscultacin cardiaca puede estar interferida por los rui-
ortopnea, tardan ms en resolverse y pueden crear gran ansie- dos respiratorios. A menos que estemos en situacin de shock
dad en el paciente de modo que le asuste volver a quedar- cardiognico, la tensin arterial estar elevada debido a la
se dormido. vasoconstriccin mediada por estmulo adrenrgico en res-
La hepatomegalia congestiva puede producir dolorimiento puesta a esta dramtica situacin. Debido a la presencia
y pesadez en hemiabdomen superior y particularmente en de hipertensin arterial puede sospecharse errneamente
epigastrio e hipocondrio derechos; otros sntomas pueden que el edema pulmonar sea debido a cardiopata hiperten-
ser anorexia, sensacin de plenitud gstrica, dolor y dis- siva. Existe una elevacin de la presin yugular por el aumen-
tensin abdominales. to de la presin venosa sistmica, que se acompaa de hepa-
Otra de las principales manifestaciones de la IC es la tomegalia lisa y dolorosa y edemas, fundamentadamente en
reduccin de la capacidad de ejercicio o intolerancia al ejer- pies y maleolos.
cicio que en la mayora de los casos se debe a disnea cau-
sada por congestin pulmonar y al fallo del sistema cardio- Exploraciones complementarias
vascular de aportar suficiente sangre a los msculos (bajo Algunas de las pruebas diagnsticas mencionadas a con-
gasto, es decir, gasto cardiaco inadecuado para responder a tinuacin no aportan datos definitivos para el diagnstico de
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diaco condiciona sus manifestaciones: cuando un individuo La clasificacin de Killip se basa en signos clnicos y en
presenta de modo brusco una lesin anatmica o funcio- hallazgos de las radiografas de trax. Proporciona una esti-
nal en su corazn sin que haya tiempo para que se pongan macin clnica de la gravedad del trastorno miocrdico en
en marcha mecanismos compensadores, suelen aparecer sn- el IAM:
tomas de congestin (sobre todo el edema pulmonar agudo) Killip I: no hay insuficiencia cardiaca. No hay signos de
o de hipoperfusin (shock cardiognico), sin que se produzca descompensacin cardiaca.
acmulo global de fluidos, el aumento de peso y la cardio- Killip II: insuficiencia cardiaca. Los criterios diagnsticos
megalia, que son caractersticos de las formas crnicas de incluyen estertores crepitantes, galope por tercer ruido e
IC. A menudo representa un riesgo para la vida y requiere hipertensin venosa pulmonar. Congestin pulmonar con
un tratamiento urgente. estertores hmedos en la mitad inferior de los campos
La IC puede presentarse por tanto de una forma aguda de pulmonares.
novo (comienzo nuevo de IC en un paciente sin disfuncin Killip III: insuficiencia cardiaca grave. Edema pulmonar
cardiaca previa conocida) o como descompensacin aguda franco con estertores en la totalidad de ambos campos
de una IC crnica. pulmonares.
Siguiendo las guas de la Sociedad Europea de Cardio- Killip IV: shock cardiognico. Los signos incluyen hipo-
loga para la IC aguda, la IC aguda puede presentarse como tensin (presin arterial sistlica 90 mmHg) y eviden-
una o varias de las siguientes situaciones clnicas: cia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cia-
Insuficiencia cardiaca descompensada aguda, de novo nosis y diaforesis.
o como descompensacin de una insuficiencia cardiaca La clasificacin de Forrester se basa en signos clnicos
crnica. Los signos y sntomas son leves y no cumplen y en caractersticas hemodinmicas. Los pacientes se clasi-
los criterios de shock cardiognico, edema de pulmn o fican clnicamente basndose en la hipoperfusin perifrica
crisis hipertensiva. (pulso filiforme, sudoracin fra, cianosis perifrica, hipo-
Insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva: la clnica de tensin, taquicardia, confusin, oliguria) y la congestin pul-
insuficiencia cardiaca se acompaa de presin arterial monar (estertores, radiografa de trax anormal), y hemodi-
elevada y funcin ventricular izquierda relativamente pre- nmicamente basndose en un ndice cardiaco deprimido
servada, con radiografa de trax compatible con edema ( 2,2 L/min/m2) y una elevacin de la presin capilar pul-
agudo de pulmn. monar (> 18 mmHg). Se definan as cuatro grupos (I-IV) con
Edema agudo de pulmn (corroborado por radiografa su estrategia de tratamiento y con una mortalidad estimada.
de trax) acompaado de una importante dificultad res- La clasificacin segn gravedad clnica ha sido vali-
piratoria, con crepitantes pulmonares y ortopnea, y con dada desde el punto de vista pronstico en un servicio de
una saturacin de O2 normalmente por debajo del 90%, miocardiopatas. Se basa en los hallazgos clnicos, es decir,
antes del tratamiento (previamente en este texto se ha en la observacin de la circulacin perifrica (perfusin) y
descrito con detalle esta situacin). en la auscultacin pulmonar (congestin). Es aplicable a
Shock cardiognico: se define como la evidencia de una pacientes con insuficiencia cardiaca crnica descompensa-
hipoperfusin tisular inducida por insuficiencia cardia- da.Los pacientes pueden ser clasificados como clase I (grupo
ca despus de la correccin de la precarga. Se caracte- A) (caliente y seco), clase II (grupo B) (caliente y hmedo),
riza normalmente por una reduccin de la presin arte- clase III (grupo L) (fro y seco) y clase IV (grupo C) (fro y
rial (sistlica < 90 mmHg o un descenso de la presin hmedo).
arterial media de > 30 mmHg) y/o baja diuresis (< 0,5
mL/kg/h), con una frecuencia cardiaca > 60 lat/min con Pronstico
o sin evidencia de congestin orgnica. Hay un continuo Definir el pronstico en la IC aguda es complejo debido
desde el sndrome de bajo gasto cardiaco hasta la ins- a las mltiples etiologas, la existencia de comorbilidad de
tauracin del shock cardiognico. forma frecuente, distinto curso y desenlace en cada pacien-
La insuficiencia cardiaca por alto gasto se caracteriza te, pudiendo haber una muerte sbita o una muerte por IC
por un gasto cardiaco elevado, normalmente con una fre- progresiva. Los pacientes con IC aguda tienen un pronsti-
cuencia cardiaca alta (causada por arritmias, tirotoxico- co desfavorable. La mortalidad es particularmente elevada
sis, anemia, enfermedad de Paget, yatrognica u otros entre los pacientes con infarto de miocardio que se acom-
mecanismos), con extremidades calientes, congestin paa de insuficiencia cardiaca grave ya que llega a alcanzar
pulmonar y, a veces, con una presin arterial baja, como un 12% entre los pacientes hospitalizados y un 40% al cabo
en el shock sptico. de un ao.
La insuficiencia cardiaca derecha se caracteriza por un
sndrome de bajo gasto cardiaco con un aumento de la DIAGNSTICO
presin venosa yugular, hepatomegalia e hipotensin. Muchos de los sntomas y signos de la IC no son espe-
cficos y adems los datos clnicos de IC con funcin sist-
Otras clasificaciones de la IC aguda usadas en las uni- lica preservada, tambin llamada IC diastlica, son indis-
dades de cuidados intensivos cardiolgicos son la clasifica- tinguibles de la IC con disfuncin sistlica. No obstante, de
cin de Killip y la de Forrester, las cuales han sido validadas modo general el diagnstico de IC con funcin sistlica pre-
en IC aguda secundaria a IAM y por tanto aplicable a una IC servada es clnico y ser la presencia de signos y sntomas
aguda de novo. de IC en el contexto de presiones de llenado elevadas con
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funcin sistlica conservada. Normalmente se utiliza la frac- cultacin pulmonar normal, as como la Rx de trax. En
cin de eyeccin como medida de la funcin sistlica que la GAB se aprecia caractersticamente hipoxemia con
fcilmente puede obtenerse por ecocardiografa. De modo hipocapnia y en el ECG hay taquicardia sinusal y a veces
ideal debera documentarse tambin la funcin diastlica. eje derecho o imagen de BRD.
Los primeros intentos de sistematizar el diagnstico de IC En las crisis asmtica, el paciente suele tener historia
surgieron del estudio de Framingham y se basan en la pre- de crisis previas. Durante el ataque de asma no suele pre-
sencia concomitante de una serie de criterios. Se precisan sentar sudoracin profusa y, aunque puede estar hip-
dos criterios mayores o uno mayor y dos menores de los men- xico, generalmente no se acompaa de cianosis, el trax
cionados a continuacin: criterios de Framingham para el est hiperinsuflado y hay disminucin del murmullo vesi-
diagnstico de IC: cular y predominio de sibilancias, sin otros ruidos respi-
Criterios mayores: DPN u ortopnea, ingurgitacin yugu- ratorios sobreaadidos.
lar, estertores pulmonares, cardiomegalia en la Rx de
trax, edema agudo de pulmn, galope por tercer ruido, TRATAMIENTO
aumento de la presin venosa central (PVC > 16 cm de Los objetivos inmediatos del tratamiento son mejorar los
H2O en la aurcula derecha), tiempo de circulacin > 25 sntomas y estabilizar las condiciones hemodinmicas, para
seg, reflujo hepato-yugular, congestin visceral o car- ello se debern establecer las siguientes medidas teraputi-
diomegalia en autopsia, prdida de peso > 4,5 kg en 5 cas:
das en respuesta al tratamiento para la IC.
Criterios menores: edema maleolar bilateral, tos noc- Medidas generales
turna, disnea con los esfuerzos habituales, hepatome- El control del paciente con IC debe iniciarse lo antes posi-
galia, derrame pleural, taquicardia, reduccin de la capa- ble una vez que ha llegado al servicio de urgencias, a la vez
cidad vital en un tercio respecto al valor mximo que se llevan a cabo mediadas diagnsticas dirigidas a deter-
registrado, taquicardia (> 120 lpm). minar la etiologa. El tipo y grado de control requeridos por
Las ltimas guas de actuacin en la IC de la Sociedad cada paciente depende de la gravedad de la descompensa-
Europea de Cardiologa establecen unos requerimientos para cin cardiaca y de la respuesta al tratamiento inicial. Se debe
el diagnstico que hacen necesaria la combinacin de cl- realizar un control no invasivo de forma sistemtica, deter-
nica compatible con IC con la evidencia de que hay una ano- minando la presin arterial, la temperatura, la frecuencia res-
mala funcional evidente en reposo. Los criterios para el diag- piratoria y la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardiaca
nstico de IC segn la Sociedad Europea de Cardiologa son y realizar un ECG. La monitorizacin electrocardiogrfica
los siguientes: 1) sntomas de fallo cardiaco, en reposo o en es necesaria durante la fase de descompensacin aguda espe-
ejercicio; 2) evidencia objetiva de anomala de la funcin cialmente cuando la causa del episodio agudo es isquemia
cardiaca, en reposo; 3) respuesta al tratamiento especfico o arritmia. Mientras, se obtienen las pruebas de laboratorio
de IC, en casos de diagnstico dudoso. Los criterios 1) y 2) previamente mencionadas (hemograma, bioqumica bsica,
se deben cumplir en todos los casos. marcadores de lesin miocrdica, etc.). Es importante sea-
En el siguiente apartado se comentarn las pruebas com- lar que debe evitarse en lo posible la realizacin de gaso-
plementarias que se usan en un paciente con sospecha de IC. metra arterial en pacientes que estn anticoagulados y no
En el caso de la IC aguda, el diagnstico se basa en la debe ser realizada si el paciente es candidato potencial a
anamnesis e historia clnica previa del paciente, sus snto- fibrinolisis por el riesgo de hematomas.
mas y los hallazgos clnicos, y se apoya en tcnicas com- El mantener una TA adecuada durante el inicio del trata-
plementarias como el ECG, la radiografa de trax, los bio- miento es muy importante y por consiguiente debe moni-
marcadores y la ecocardiografa Doppler, como se ha descrito torizarse frecuentemente hasta que la dosis de diurtico,
previamente. El paciente debe ser clasificado como con dis- vasodilatador o incluso inotrpico se ha estabilizado. El pul-
funcin sistlica y/o diastlica, aunque las pruebas com- sioxmetro es un dispositivo no invasivo que permite medir
plementarias no deben retrasar el inicio del tratamiento en la saturacin arterial de oxgeno. Debe ser utilizado de forma
los casos graves como el EAP. constante en un paciente inestable que est recibiendo ox-
Diagnstico diferencial. Las principales entidades a des- geno.
cartar en caso de disnea aguda son la reagudizacin de la Segn la situacin del paciente puede ser necesario un
EPOC, el TEP y las crisis asmticas. control invasivo de los parmetros hemodinmicos, preci-
En la reagudizacin de la EPOC, suele haber historia pre- sndose una va arterial y una va de presin venosa central.
via de tabaquismo, tos y expectoracin crnica e ingre- La va de presin venosa central permitir, adems de un
sos previos por reagudizaciones. En la auscultacin se control de la presin venosa central, medir la saturacin
aprecia disminucin de MV, roncus y sibilancias, alar- de oxgeno en la vena cava superior y la administracin de
gamiento de la espiracin... En la Rx se pueden apreciar fluidos y de frmacos.
signos de enfisema, HTP, etc. La GAB suele mostrar hiper- El catter arterial pulmonar (catter de Swann-Ganz), que
capnia y en el ECG suele haber imgenes de sobrecarga permite medir las presiones en cava superior, aurcula dere-
de cavidades derechas y/o arritmias supraventriculares. cha, ventrculo derecho y en arteria pulmonar, entre otras
En el TEP, suelen encontrarse factores de riesgo de enfer- funciones, no suele ser necesario para el diagnstico de IC
medad tromboemblica. La disnea suele ser de inicio aguda. Puede ser necesario para el control de pacientes com-
brusco y acompaarse de dolor torcico, siendo la aus- plejos que no responden de un modo predecible al trata-
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miento, ya que permite diferenciar entre un mecanismo car- edema de pulmn secundario a sndrome coronario agudo
diognico de otro no cardiognico y dirigir el tratamiento. con elevacin del segmento ST).
La monitorizacin invasiva se debe llevar a cabo en las uni-
dades de cuidados intensivos mdicos o de cuidados inten- Tratamiento farmacologico (Tabla 2)
sivos cardiolgicos (unidad coronaria).
La insuficiencia cardiaca aguda se asocia con un empe- Morfina
oramiento del control metablico. A menudo se acompaa Accin: la morfina induce venodilatacin y una ligera
de hiperglucemia. Si el paciente est siendo tratado con anti- dilatacin arterial, y reduce la frecuencia cardiaca, apar-
diabticos orales stos deben ser retirados y el control de la te de su efecto analgsico y sedante.
glucemia debe hacerse con insulina de accin rpida (en la Utilizacin y dosis: se suelen administrar bolos intra-
fase aguda). Un buen control de la glucemia mejora la super- venosos de 3 mg de morfina, que se pueden repetir cada
vivencia en pacientes diabticos. Frecuentemente nos encon- 5-10 minutos.
tramos cuadros de IC aguda asociados a inicios de diabetes, Indicaciones: indicada en la fase inicial del tratamien-
especialmente en los casos de cardiopata isqumica, como to, especialmente si se asocia con agitacin y disnea.
el sndrome coronario agudo. Precauciones y contraindicaciones: utilizar con pre-
Tambin hay que prestar especial atencin a la funcin caucin en pacientes con enfermedad pulmonar grave
renal ya que existe una estrecha relacin entre funcin renal concomitante, por su potencial efecto depresor del cen-
e insuficiencia cardiaca. Los dos sndromes pueden causar, tro respiratorio.
agravar o influir en el resultado clnico del otro. El mante- Efectos secundarios: bradicardia, hipotensin, depre-
nimiento de la funcin renal debe tenerse en cuenta a la hora sin respiratoria.
de dirigir el tratamiento. Otro aspecto que ha de tenerse en
cuenta en insuficiencia cardiaca avanzada es la mayor sus- Vasodilatadores
ceptibilidad a infecciones que pueden ser responsables del Los vasodilatadores son muy tiles en el tratamiento de
empeoramiento del estado general del paciente. la IC reagudizada porque en el lecho arterial producen reduc-
cin de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares
Medidas especficas y por tanto de la postcarga y en el lecho venoso aumentan
la capacitancia, disminuyen el retorno venoso y por tanto la
Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria precarga, siendo el efecto neto un aumento del gasto car-
Se debe mantener la SatO2 dentro del rango normal (95- diaco. Los ms usados son los nitratos y el nitroprusiato. Indi-
98%). Para ello hay que asegurar primero una va area des- cados en la mayora de los pacientes como tratamiento de
pejada y luego administrar una FiO2 aumentada, mediante primera lnea, si la TA es adecuada y hay signos de conges-
el uso de mascarillas de oxigenoterapia tipo Venturi o con tin con baja diuresis.
reservorio si es preciso para asegurar una correcta oxige-
nacin tisular. Nitratos (nitroglicerina)
Si esto no se consigue con oxigenoterapia convencio- Accin: su mecanismo de accin est mediado por la
nal ser necesario pasar al soporte ventilatorio con o sin intu- liberacin de xido ntrico. Su accin vasodilatadora se
bacin endotraqueal segn el caso. Para el soporte ventila- ejerce en distintos lechos vasculares segn la dosis que
torio sin intubacin endotraqueal (ventilacin no invasiva o administremos. A dosis baja producen venodilatacin
semiinvasiva), se utilizan dos tcnicas, la CPAP (presin posi- marcada. A dosis mayores producen una dilatacin de
tiva continua en la va respiratoria) o la NIPPV (ventilacin las arterias, incluidas las arterias coronarias. Con una
no invasiva con presin positiva). La adicin de PEEP a la dosis apropiada, los nitratos ejercen una vasodilatacin
asistencia ventilatoria puede dar lugar a una forma de CPAP equilibrada del lecho venoso y arterial de la circulacin
conocida como BIPAP (soporte de presin positiva de dos y, por tanto, reducen la precarga y la poscarga del ven-
niveles). Los beneficios son similares a los de la CPAP pero trculo izquierdo sin empeorar la perfusin tisular, pro-
incluyen tambin la asistencia inspiratoria, que reduce el tra- ducindose as un aumento del ndice cardiaco y una dis-
bajo respiratorio. El uso de soporte ventilatorio sin intuba- minucin de las presiones pulmonares.
cin reduce la necesidad de intubacin traqueal y ventila- Utilizacin y dosis: desde un punto de vista prctico se
cin mecnica pero no se ha demostrado hasta ahora que debe alcanzar una reduccin de 10 mmHg en la presin
reduzca la mortalidad. Para ms informacin, se remite al arterial media. Inicialmente, los nitratos deben admi-
lector al captulo correspondiente de este libro. nistrarse por va oral o sublingual, aunque los nitratos
En cuanto a la intubacin traqueal, en principio no debe intravenosos tambin son bien tolerados, y en general es
utilizarse para revertir la hipoxemia, que puede ser mejo- prctica habitual utilizarlos por esta va. La nitrogliceri-
rada con oxigenoterapia o VNIPP, sino para revertir la fatiga na es el nitrato de uso ms extendido por va i.v. Su ini-
muscular respiratoria inducida por la insuficiencia cardiaca cio de accin es casi inmediato y la vida media, muy
aguda. La ventilacin mecnica Invasiva debe usarse nica- corta (2-3 min). Cuando se prepare una perfusin se deben
mente si la insuficiencia respiratoria aguda no responde a tener en cuenta los siguientes aspectos: debe ser admi-
los vasodilatadores, la terapia con oxgeno y/o la NIPPV, aun- nistrada con bomba de perfusin, lo ideal es usar para la
que, naturalmente, hay casos en los que se requiere intu- perfusin suero glucosado al 5%, con el fin de disminuir
bacin inmediata (por ejemplo, pacientes inestables con el aporte salino. Las dosis usadas suelen oscilar entre los
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0,2 y 10 g/kg/min. Hay que monitorizar el estado hemo- Utilizacin y dosis: el nitroprusiato sdico debe ser titu-
dinmico del paciente de forma invasiva o mediante con- lado con precaucin y requiere un control arterial inva-
troles frecuentes. Una vez controlado el cuadro agudo se sivo y una estrecha supervisin. Tiene un efecto hemo-
deben introducir los vasodilatadores por va oral y redu- dinmico rpido, reversible y predecible. Su dosificacin
cir las dosis de nitroglicerina i.v. debe reducirse de manera paulatina para evitar un efec-
Indicaciones: ICA con TA adecuada. to rebote.
Precauciones y contraindicaciones: una vasodilatacin Indicaciones: se recomienda en pacientes con insufi-
inadecuada puede inducir una brusca y profunda reduc- ciencia cardiaca grave y en los que cursen con hiper-
cin de la presin arterial que puede dar lugar a una ines- tensin o al menos con presiones adecuadas para man-
tabilidad hemodinmica. Hay que utilizarlo con mucha tener una buena perfusin. En la ICA causada por un
precaucin en pacientes con estenosis artica aunque la sndrome coronario agudo, los nitratos estn ms reco-
terapia puede ser de ayuda en estas situaciones com- mendados que el nitroprusiato sdico, ya que este lti-
plejas. La dosis de nitratos debe reducirse si la presin mo puede causar sndrome del robo coronario.
arterial sistlica desciende por debajo de 90-100 mmHg Precauciones y contraindicaciones: la administracin
y debe interrumpirse definitivamente si se reduce an de nitroprusiato precisa que se tenga en cuenta lo siguien-
ms. En principio sus contraindicaciones seran una TAS te: siempre se administrar en perfusin continua con
< 90 y el tratamiento con sildenafilo. bomba de perfusin. Debe protegerse el sistema de goteo
Efectos secundarios: cefalea, hipotensin, taquicardia. de la luz, ya que la luz puede hidrolizar la solucin gene-
Problemas: desarrollo de tolerancia, especialmente si se rando cianuro. Debe hacerse un control estrecho de los
administran por va intravenosa en dosis altas. Se desa- parmetros hemodinmicos del paciente. Para evitar su
rrolla con rapidez, siendo importante a partir de las 24- toxicidad la perfusin no debe mantenerse ms de 48
48 horas, y desaparece tambin con rapidez y es cruza- horas ni deberan usarse dosis superiores a 10 g/kg/min.
da. Para preparar la perfusin se utilizar suero glucosado al
5%, a dosis iniciales entre 0,1-0,5 g/kg/min, ajustando
Nitroprusiato la dosis con incrementos cada 10 min hasta lograr el efec-
Accin: produce una importante vasodilatacion arterial. to deseado. La retirada debe ser paulatina para evitar efec-
El nitropriusiato es metabolizado a xido ntrico, que to rebote. Puede causar toxicidad debido a sus metabo-
es el que realiza la accin vasodilatadora. El efecto vaso- litos, el tiocianato y el cianato, y debe evitarse sobre todo
dilatador se produce en vasos arteriales y venosos. Su en pacientes con insuficiencia renal o heptica grave.
vida media es muy breve y el comienzo de su accin, Efectos secundarios: hipotensin, hipotiroidismo, toxi-
bastante rpido. cidad metablica debido a sus metabolitos tiocianato y
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cianuro. Debe evitarse su administracin en pacientes palmente, lo que conlleva una reduccin del volumen
con insuficiencias renal y heptica. plasmtico, una disminucin de las presiones de llena-
do y un descenso de la congestin perifrica y el edema
Otros vasodilatadores de pulmn. El pico de diuresis ocurre a los 30 min de
El nesiritide es un pptido natriurtico recombinante de la administracin i.v. Hay que destacar que la adminis-
tipo B que es idntico a la hormona endgena (BNP). tracin intravenosa tambin tiene un efecto venodilata-
Tiene propiedades vasodilatadoras venosas, arteriales y dor perifrico que tambin disminuye la precarga, que
coronarias que reducen la precarga y la poscarga car- es muy precoz y aparece antes que la natriuresis, median-
diacas, y aumenta el gasto cardiaco sin tener efectos ino- do en la mejora de los pacientes con congestin pul-
trpicos directos. Tiene tambin un efecto diurtico, al monar.
producir un aumento de la excrecin de sodio. Adems Utilizacin y dosis: la opcin preferida es la adminis-
presenta efectos neurohormonales, reduciendo los nive- tracin de furosemida o torsemida por va i.v. La dosis
les de noradrenalina y aldosterona. El efecto secunda- debe titularse segn la respuesta diurtica y alivio de sn-
rio ms caracterstico es la hipotensin, que es ms dura- tomas congestivos. Clsicamente se han usado median-
dera que la de otros vasodilatadores. No es un frmaco te la administracin de bolos i. v. Existe un nivel de con-
de uso habitual. centracin de frmaco en orina a partir del cual no
Antagonistas del calcio: diltiazem, verapamilo y dihi- lograremos una mayor respuesta diurtica y s ms toxi-
dropiridinas no estn recomendados para el tratamiento cidad. La dosis de estos bolos depender de la funcin
de la IC aguda. renal. La frecuencia de administracin de los bolos
depende de la vida media de cada frmaco y de la res-
IECA puesta obtenida. En casos de mala respuesta al diurti-
Accin: los efectos hemodinmicos de los IECA se deben co y en presencia de funcin renal aceptable los bolos
a la disminucin de la formacin de angiotensina II y al se administrarn con ms frecuencia, cada 6-8 horas en
aumento de la concentracin de bradicinina que, a su caso de furosemida. En casos de aclaramiento de crea-
vez, reduce las resistencias vasculares perifricas totales tinina disminuidos se incrementar la dosis de diurtico
y promueve la natriuresis. El tratamiento a corto plazo se hasta que la dosis eficaz sea identificada. El uso de diu-
acompaa de una disminucin de la angiotensina II y de rticos de asa en perfusin continua puede lograr una
la aldosterona, as como de un aumento de la angioten- mayor respuesta diurtica y adems la respuesta ser ms
sina I y de la actividad de la renina plasmtica. persistente y predecible, las prdidas de electrolitos
Utilizacin y dosis: se debe evitar el uso de IECA por va menores, as como las dosis de diurtico. La perfusin
intravenosa. continua debe ir precedida de un bolo de carga para
La dosis inicial de un IECA debe ser baja y aumentarse alcanzar rpidamente niveles adecuados. Las tiacidas
progresivamente despus de una estabilizacin precoz y espironolactona pueden usarse en combinacin, sien-
dentro de las primeras 48 h, con control de la presin do ms eficaz la combinacin de dosis bajas que el uso
arterial y la funcin renal. La duracin de la terapia una a dosis altas de un nico diurtico. La combinacin del
vez que se ha iniciado debe ser al menos de 6 semanas. diurtico con dopamina, dobutamina o nitratos tambin
Indicaciones: los inhibidores de la enzima de conver- es mejor que el aumento de dosis diurtica solamente.
sin de la angiotensina (IECA) no estn indicados en la En caso de alcalosis metablica se recomienda el uso de
estabilizacin precoz de los pacientes con insuficiencia acetazolamida.
cardiaca aguda. No obstante tienen un papel en el mane- Indicaciones: la administracin de diurticos est indi-
jo precoz de los pacientes con insuficiencia cardiaca cada cuando hay sntomas secundarios a la retencin de
aguda con infarto agudo de miocardio. fluidos.
Precauciones y contraindicaciones: en pacientes que Precauciones y contraindicaciones: la administracin
tomaban previamente IECA, deben suspenderse o dismi- de dosis altas (> 1 mg/kg) en bolo puede producir vaso-
nuir su dosis en caso de hipotensin, IRA o hiperkalemia. constriccin refleja. La diuresis excesiva puede reducir
Asimismo, deben utilizarse con precaucin en pacientes la presin venosa, la presin pulmonar y el llenado dias-
con gasto cardiaco reducido, ya que pueden reducir de tlico, lo que conduce a una reduccin del gasto car-
forma significativa la filtracin glomerular. El riesgo de diaco.
intolerancia a un IECA aumenta con la administracin Efectos secundarios: los efectos secundarios son fre-
concomitante de frmacos antiinflamatorios no esteroi- cuentes y pueden ser debidos a la accin diurtica del
deos, as como en presencia de estenosis bilateral de arte- propio frmaco, como las alteraciones hidroelctrolti-
rias renales. cas o el deterioro de la funcin renal. Su importancia
Efectos secundarios: IRA (insuficiencia renal aguda). depender de la intensidad del tratamiento. Las altera-
ciones hidroelectrolticas ms frecuentes son: hipopota-
Diurticos semia, que ser tanto ms frecuente e intensa cuanto
mayores sean las dosis usadas y cuanto ms tiempo ten-
Diurticos de asa gan que mantenerse estas dosis altas. La hipopotasemia
Accin: producen un aumento del volumen urinario al puede favorecer el desarrollo de arritmias y la intoxica-
favorecer la excrecin de agua y cloruro sodico princi- cin digitlica. Hay que asegurar una adecuada reposi-
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cin de K preferentemente en forma de cloruro potsio. La decisin de usar un tratamiento inotrpico y la selec-
Alcalosis metablica hipoclormica. La mejor manera de cin del agente deberan reflejar los diferentes objetivos de
corregirla es aportando ion. Por lo tanto, al aportar ClK terapia para cada paciente. Se pueden usar para: 1) dar sopor-
combatimos dos de las alteraciones electrolticas ms fre- te crtico hasta instaurar el tratamiento definitivo, como en
cuentes que pueden aparecer durante el tratamiento con el shock cardiognico; 2) dar soporte hasta la resolucin de
diurticos, hiponatremia e hipomagnesemia. El empeo- situaciones que hayan descompensado al paciente ya sean
ramiento de la funcin renal se produce debido a la reduc- cardiacas, como el infarto de miocardio, o no cardiacas,
cin del volumen circulante (asociado al bajo gasto car- como la neumona; 3) resolver una situacin de conges-
diaco) que causan los diurticos lo que provoca la tin con empeoramiento de la funcin renal; 4) como tra-
disminucin del flujo renal. A veces es posible corregir- tamiento puente al trasplante cardiaco y/o a asistencia mec-
la teniendo en cuenta que los casos en que se deba a una nica circulatoria; 5) como tratamiento paliativo en situaciones
prdida excesiva de volumen ser necesario disminuir la de enfermedad terminal.
dosis de diurtico e incluso aportar volumen. Cuando Los pacientes que requieren estos frmacos requieren de
existe deterioro de la funcin renal pero se requiera an una monitorizacn estrecha de los parmetros hemodin-
mayor diuresis por sobrecarga de volumen, se puede micos.
intentar mantener la funcin renal y la respuesta diurti-
ca usando vasodilatadores e inotrpicos. Dopamina
La resistencia a los diurticos es un estado clnico en el Acta sobre receptores dopaminrgicos, receptores beta
que la respuesta a los diurticos est disminuida o se y alfa dependiendo de la dosis a la que se administre.
ha perdido antes de que el objetivo teraputico de aliviar Accin: a dosis bajas (menor o igual a 4 g/kg/min) acta
el edema se haya alcanzado. Es ms frecuente en pacien- preferentemente sobre los receptores dopaminrgicos
tes con IC grave y crnica que han recibido terapia diu- produciendo vasodilatacin perifrica y sobre todo
rtica a largo plazo. La resistencia a los diurticos puede aumento de flujo en el lecho vascular renal y, mesent-
atribuirse a muchos factores entre ellos la hipertrofia del rico. Su accin puede mejorar el flujo sanguneo renal,
epitelio del tbulo distal de la nefrona, que aumenta la la tasa de filtracin glomerular, la diuresis y la tasa de
reabsorcin de sodio a ese nivel. La adicin de un diu- excrecin de sodio, con un aumento de la respuesta a los
rtico tiazdico ayuda a superarla ya que acta bloque- agentes diurticos, en pacientes con hipoperfusin renal
ando la zona de la neurona donde se produce esa hiper- e insuficiencia renal.
trofia. Con dosis intermedias (5-10 g/kg/min) estimula los recep-
tores -adrenrgicos, lo que produce un aumento de la
Inotrpicos contractilidad miocrdica y del gasto cardiaco.
Los pacientes con IC presentan reagudizaciones a lo largo A dosis mayores (11-20 g/kg/min) la dopamina acta
de su enfermedad; algunas de estas reagudizaciones son gra- sobre los receptores alfaadrenrgicos y produce un
ves, no responden al tratamiento convencional y requerirn aumento de la resistencia vascular perifrica que, aun-
tratamiento con frmacos inotrpicos que precisan moni- que puede ser potencialmente til en pacientes hipoten-
torizacin de los parmetros hemodinmicos. El objetivo del sos, puede ser deletrea en pacientes con insuficiencia
tratamiento con inotrpicos es aliviar los sntomas conges- cardiaca aguda, ya que aumenta la poscarga del ventr-
tivos, lograr una diuresis adecuada y mejorar la perfusin de culo izquierdo, la presin arterial pulmonar y la resis-
los rganos vitales. Hay que hacer notar que un porcentaje tencia pulmonar.
elevado de estos pacientes estn tratados con betabloque- Utilizacin y dosis: debe usarse por va intravenosa en
antes y se necesitan dosis altas de dobutamina/dopamina perfusin continua y tiene una vida media corta. Debe
para contrarrestar el efecto de los primeros. Esto lleva con- monitorizarse la TA y el ritmo cardiaco (Tabla 2).
sigo un aumento de la frecuencia cardiaca y riesgo de pro- Produce con mayor frecuencia que la dobutamina, taqui-
vocar isquemia. cardia sinusal y arritmias.
El uso de frmacos inotrpicos est indicado en las des-
compensaciones de la IC refractaria al tratamiento con diu- Dobutamina
rticos y vasodilatadores o como paso intermedio a un tra- Accin: acta principalmente a travs de la estimulacin
tamiento ms definitivo como puede ser la revascularizacin de los receptores -1 y -2. Su principal efecto cardia-
miocrdica o incluso el trasplante cardiaco. La mayora de co es el aumento del gasto cardiaco, al aumentar la con-
los inotrpicos usados producen un aumento de los niveles tractilidad miocrdica. Tambin produce un aumento de
de AMPc intracelular, que incrementa los niveles de calcio la frecuencia cardiaca aunque en menor medida que sobre
intracelular y, consiguientemente, la fuerza contrctil del la contractilidad. A dosis bajas, la dobutamina induce
miocardio. En este grupo de inotrpicos se encuentran los una vasodilatacin arterial leve que aumenta el volumen
agonistas adrenrgicos o simpaticomimticos, como la adre- de eyeccin por disminucin de la poscarga. A altas dosis
nalina, la noradrenalina, la dopamina y la dobutamina, as produce vasoconstriccin y por tanto mayor aumento de
como los Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona y eno- la presin arterial por efecto sobre receptores alfa. La FC
ximona). Existe una nueva generacin de inotrpicos con un aumenta de forma dosis dependiente en menor medida
mecanismo de accin diferente, ya que actan como sen- que con otras catecolaminas. Sin embargo, en pacientes
sibilizadores del calcio (levosimendn). con FA, la FC puede aumentar hasta tasas indeseables
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debido a la facilitacin de la conduccin auriculoven- La trombocitopenia es poco comn, tanto con la milri-
tricular. nona (0,4%) como con la enoximona. En diversos estu-
En general, la presin arterial sistmica aumenta un poco, dios randomizados se ha visto que producen un aumen-
pero puede permanecer estable o incluso disminuir. La to de la mortalidad.
mejora de la diuresis observada durante la infusin de
dobutamina es el resultado de un aumento del flujo san- Levosimendn (Simdax)
guneo renal en respuesta a un mayor gasto cardiaco. Accin: tiene dos mecanismos de accin: 1) la sensibili-
Utilizacin y dosis: la dobutamina se utiliza para aumen- zacin al Ca2+ de las protenas contrctiles, (troponina C)
tar el gasto cardiaco. El tratamiento se inicia a un ritmo sin aumentar los niveles de calcio citoslico. De este
de infusin de 2-3 g/kg/min sin dosis inicial, pudiendo modo incrementan los efectos del calcio sobre los mio-
aumentarse hasta 20 g/kg/min de acuerdo con los sn- filamentos y mejoran la contraccin con un bajo coste
tomas, la respuesta diurtica o el control hemodinmi- energtico; 2) favorece la apertura de los canales de K+
co. Tiene una vida media corta (2-3 minutos) de modo del msculo liso, que causan la vasodilatacin perifri-
que, al interrumpir su infusin, los efectos desaparecen ca. De este modo el levosimendn aumenta el gasto car-
rpidamente. diaco sin incrementar el consumo miocrdico de ox-
En pacientes que reciben tratamiento bloqueador beta geno. El levosimendn tiene un potente metabolito
con metoprolol, las dosis de dobutamina deben aumen- acetilado que tambin es un sensibilizador al calcio. La
tarse hasta 15-20 g/kg/min para restaurar su efecto ino- vida media del levosimendn es de una hora y la de su
trpico. El efecto de la dobutamina difiere en pacientes metabolito de unas 80 horas, lo que puede explicar los
que reciben carvedilol, ya que puede producir un aumen- prolongados efectos hemodinmicos.
to en la resistencia vascular pulmonar durante la infusin A diferencia de la dobutamina, no tiene interacciones far-
de dosis crecientes de dobutamina (5-20 g/kg/min). macolgicas con los betabloqueantes. En consecuencia
Entre los efectos adversos ms frecuentes estn la taqui- el levosimendn no obliga a suspender por completo el
cardia sinusal y las arritmias. La infusin prolongada de tratamiento con betabloqueantes. En los estudios clni-
dobutamina (por encima de 72 horas) se asocia con tole- cos en los que se ha comparado el levosimendn con
rancia y prdida parcial de los efectos hemodinmicos. la dobutamina se ha descrito un resultado clnico favo-
Cuando se suspende el tratamiento es aconsejable que rable. En el estudio SURVIVE, publicado recientemen-
la disminucin de la dosis sea progresiva. A veces es nece- te, no ha demostrado beneficio, en cuanto a mortalidad,
sario tolerar cierto grado de hipotensin o insuficiencia respecto a la dobutamina.
renal durante esta fase. Utilizacin y dosis: slo se puede administrar de forma
intravenosa, en infusin continua en suero glucosado al
Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona y enoximona) 5% a una dosis de 0,05-0,1 g/kg/min durante 24 horas,
Accin: su mecanismo de accin consiste en inhibicin dosis de carga 12-24 g/kg en 10 minutos. No se reco-
de la fosfodiesterasa, que degrada el AMPc intracelular, en mienda una administracin ms prolongada ya que no
la fibra miocrdica y en el msculo liso vascular. De este se obtienen beneficios hemodinmicos mayores y aumen-
modo produce un aumento de la contractilidad miocrdi- ta el riesgo de efectos adversos. El levosimendn est indi-
ca y un efecto vasodilatador arterial y venoso pulmonar. cado en pacientes con insuficiencia cardiaca con un gasto
Dicha vasodilatacin es notable en el lecho vascular pul- cardiaco reducido sintomtico secundario a disfuncin
monar, originando una disminucin de las resistencias vas- sistlica sin hipotensin grave. Antes de iniciar el trata-
culares pulmonares. El efecto neto es un aumento del gasto miento deben asegurarse unas adecuadas presiones de
cardiaco y la disminucin de las presiones en la aurcula llenado y monitorizar la frecuencia cardiaca y la TA.
derecha, en la arteria pulmonar y en la presin de encla-
vamiento pulmonar. Su perfil hemodinmico se encuentra Vasopresores
en una zona intermedia entre el de un vasodilatador puro,
como el nitroprusiato, y el de un agente predominante- Adrenalina y noradrenalina
mente inotrpico, como la dobutamina. Accin: la adrenalina es una catecolamina con una gran
Como su lugar de accin es distal al de los receptores de afinidad por los receptores de tipo beta-1, beta-2 y alfa.
tipo -adrenrgicos, los inhibidores de la fosfodiesterasa Se usa generalmente en forma de infusin a dosis de 0,05-
mantienen sus efectos incluso durante la terapia conco- 0,5 g/kg/min cuando hay resistencia a la dobutamina
mitante con bloqueadores beta. y la presin arterial permanece baja. En esta situacin es
Utilizacin y dosis: en la prctica la milrinona se admi- necesaria monitorizacin invasiva de los parmetros
nistra en un bolo de 25 g/kg/en 10-20 min seguido de hemodinmicos. La noradrenalina es una catecolamina
una infusin continua a 0,25-0,75 g/kg/min, con una con gran afinidad por los receptores tipo alfa y se usa
dosis mxima de 1,20 mg/kg/da. La enoximona se admi- generalmente para aumentar la resistencia vascular sis-
nistra de modo similar. La hipotensin causada por una tmica. Los aumentos en la frecuencia cardiaca induci-
venodilatacin perifrica excesiva es un efecto indesea- dos por la noradrenalina son menores que los inducidos
ble observado fundamentalmente en pacientes con bajas por la adrenalina. La dosificacin es similar a la de la
presiones de llenado. Puede evitarse empezando la infu- adrenalina. A menudo se combina con la dobutamina
sin sin ningn bolo. para mejorar el estado hemodinmico.
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larizacin coronaria) o corregirse espontneamente (mio- nmica, se debe considerar la posibilidad de usar un sopor-
carditis). te mecnico con un dispositivo de asistencia del ventrculo
Precauciones y contraindicaciones: no debe usarse en izquierdo. El manejo agudo de la insuficiencia cardiaca
pacientes con enfermedad perifrica grave, diseccin ar- izquierda o el edema de pulmn debe ser similar al que se
tica o insuficiencia aortica significativa, IC de causa no utiliza para otras etiologas, aunque se debe tener en cuen-
corregible o fallo multiorgnico. ta que los agentes inotrpicos pueden ser deletreos, por
lo que se debe considerar el uso de un BCA. A largo plazo
Dispositivos de asistencia ventricular debe utilizarse una terapia a largo plazo con inhibidores del
Accin: los dispositivos de asistencia ventricular son bom- sistema renina-angiotensina-aldosterona y betabloqueantes.
bas mecnicas que reemplazan parcialmente el trabajo La insuficiencia cardiaca aguda derecha se relaciona nor-
ventricular. Algunos de estos dispositivos incluyen un sis- malmente con la isquemia aguda del ventrculo derecho. Se
tema de oxigenacin extracorprea. Recientemente se recomienda una revascularizacin precoz de la arteria coro-
han desarrollado varios tipos de dispositivos para sopor- naria derecha y de sus ramas ventriculares. El tratamiento de
te circulatorio mecnico a corto plazo en pacientes con soporte debe centrarse en la administracin de fluidos y en
ICA o agudamente descompensada. los frmacos inotropos.
Precauciones y contraindicaciones: cuando la recupe-
racin de una ICA o el trasplante no son posibles, el uso Enfermedad valvular
de dispositivos de asistencia ventricular es inaceptable. La insuficiencia aguda de la vlvula mitral o artica, la
Problemas: las complicaciones ms comunes asociadas insuficiencia valvular aguda por endocarditis, la estenosis
con el uso de dispositivos de asistencia ventricular son mitral o artica, la trombosis de una vlvula protsica o la
el tromboembolismo, las hemorragias y las infecciones. diseccin artica, se asocian a cuadros de ICA.
Tambin son frecuentes la hemlisis y el mal funciona- En pacientes con endocarditis, el tratamiento inicial ha de
miento de la bomba. ser conservador, con antibiticos y medidas para tratar la ICA.
La intervencin quirrgica debe realizarse de forma pre-
Ciruga coz en la insuficiencia artica o mitral aguda grave y de forma
Indicaciones: en el shock cardiognico tras IAM con afec- urgente en los pacientes con endocarditis y con insuficien-
tacin multivaso, la CIV post-IAM, la rotura de pared libre cia artica aguda grave.
tras IAM, la enfermedad valvular: la IM o la IAo aguda
(rotura msculo papilar, endocarditis), la disfuncin o la Trombosis de vlvula protsica
trombosis protsica, la descompensacin aguda de val- Se asocia con una alta mortalidad y el manejo de estos
vulopata previa, la rotura de aneurisma artico y la disec- pacientes sigue siendo controvertido. La tromblisis se usa
cin artica intrapericrdica. para vlvulas protsicas del lado derecho y para candida-
El trasplante cardiaco puede considerarse como una tos a ciruga de alto riesgo, mientras que la ciruga est ms
posibilidad en la insuficiencia cardiaca aguda grave que se indicada para la trombosis de vlvula protsica del lado
sabe que tiene un mal pronstico. Es el caso de la miocar- izquierdo.
ditis aguda grave o la miocardiopata pospuerperal, o el infar- En pacientes con trombos muy grandes y/o mviles, la
to de miocardio extenso con un resultado clnico malo des- terapia tromboltica se asocia con un riesgo mucho mayor
pus de la revascularizacin. Sin embargo, el trasplante no de embolismo y accidente cerebrovascular. En estos pacien-
es posible hasta que la situacin clnica del paciente se haya tes, la intervencin quirrgica debe ser considerada como
estabilizado con ayuda de dispositivos y bombas artificiales. una alternativa, as como en los casos en los que la trom-
blisis no es capaz de resolver la obstruccin.
COMPLICACIONES
Las mayora de las complicaciones se deben a la asocia- Diseccin artica
cin de la insuficiencia cardiaca con la enfermedad desen- Puede presentarse con sntomas de insuficiencia car-
cadenante de la misma, como la cardiopata isqumica o las diaca con o sin dolor. Se debe realizar un diagnstico inme-
valvulapatas. diato, con ecocardiografa o TAC, y proceder con la mxima
rapidez a la intervencin quirrgica.
Sndrome coronario agudo
Es la etiologa ms frecuente de insuficiencia cardiaca Hipertensin arterial
aguda. Cuando se asocian ambas enfermedades se debe rea- La insuficiencia cardiaca aguda es una complicacin bien
lizar una coronariografa, pues la reperfusin puede evitar conocida de las urgencias hipertensivas. Los signos clnicos
el desarrollo de ICA. Si no es posible, se recomienda la fibri- de la ICA asociados con una crisis hipertensiva son casi exclu-
nolisis en los casos de SCACEST. Todos los pacientes con sivamente los signos de una congestin pulmonar, que pue-
infarto agudo de miocardio y con signos y sntomas de insu- den ser leves o muy graves, con edema pulmonar bilateral,
ficiencia cardiaca deben someterse a un estudio ecocardio- que en algunos casos es de comienzo muy rpido (edema
grfico. La estabilizacin temporal del paciente se puede de pulmn de tipo flash).
conseguir mediante un adecuado reemplazo de fluidos, BCA, La funcin sistlica suele estar preservada. Por el con-
soporte farmacolgico inotrpico, nitratos y ventilacin arti- trario, son frecuentes las anomalas diastlicas con reduc-
ficial. Cuando no se puede estabilizar la situacin hemodi- cin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo.
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El tratamiento inicial se puede realizar con diurticos de con IC y aumenta a medida que empeora la clase funcio-
asa, nitroglicerina o nitroprusiato, e incluso considerar un nal. Los pacientes con IC toleran peor la FA que los indivi-
calcioantagonista, como el nicardipino. duos sin IC. Si el paciente est hemodinmicamente inesta-
Hay que ser cuidadoso, ya que la normalizacin com- ble se debe realizar cardioversin urgente. El tratamiento
pleta y rpida de la TA podra dar lugar a un deterioro de de la FA se fundamenta en dos hechos: 1) la prevencin de
la perfusin orgnica. episodios emblicos, en los pacientes con FA paroxstica o
Los -bloqueantes no estn recomendados si hay EAP crnica, con anticoagulantes y 2) el control de la respuesta
concomitante, salvo si la crisis HTA esta en relacin con un ventricular y/o control de ritmo. Si se decide cardiovertir a
feocromocitoma. ritmo sinusal y tratar de mantener el ritmo sinusal (control del
ritmo), el uso de frmacos queda limitado casi exclusivamente
Insuficiencia renal (IR) a la amiodarona. Los frmacos de los grupos IA e IC estn
La IR puede ser la causante de una IC o viceversa. La IC contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca por-
produce hipoperfusin renal directamente y por mecanis- que incrementan la mortalidad. Adems, hay que tener en
mos neurohormonales, y por la terapia con IECA, diurticos cuenta que el tratamiento correcto de la IC puede prevenir la
y AINE puede producir IR. El deterioro leve-moderado es aparicin de recurrencias de FA. Si se decide controlar la res-
normalmente asintomtico y bien tolerado, aunque tambin puesta ventricular sin tratar de mantener el ritmo sinusal (con-
se asocia a peor pronstico. trol de frecuencia), los betabloqueantes son los frmacos de
La IRA concomitante a la IC requiere el manejo de alte- eleccin en disfunciones sistlica y diastlica. La digoxina
raciones asociadas (anemia, alteraciones electrolticas, aci- est indicada en la disfuncin sistolica y los antagonistas del
dosis metablica), debiendo valorarse para la instauracin calcio estn contraindicados en disfuncin sistlica.
de otros tratamientos, como digoxina, espironolactona o El manejo del flutter es similar al de la FA. Los pacientes
IECA. En el caso de los IECA una Cr > 3,5 contraindica su deben estar anticoagulados, cuando el control de la fre-
utilizacin. cuencia no es posible. Lo mejor es realizar una cardiover-
La IR moderada-grave (Cr 2,5-3) se asocia a una respuesta sin elctrica. El flutter tpico puede ser tratado de forma
menor a los diurticos, por lo que puede ser necesario aumen- definitiva con tcnicas de ablacin.
tar su dosis o asociar otro de diferente accin.
La IR grave con retencin de fluidos resistente a trata- Taquiarritmias ventriculares
miento puede obligar a la utilizacin de la hemofiltracion La fibrilacin ventricular y la taquiarritmia ventricular
venovenosa continua junto con el uso de inotrpicos para inestable requieren tratamiento elctrico inmediato. La amio-
mejorar la funcin renal. Puede, incluso, ser necesaria la di- darona y los agentes bloqueadores beta pueden prevenir la
lisis. repeticin de estas arritmias.
En caso de arritmias ventriculares recurrentes y pacien-
Bradiarritmias tes hemodinmicamente inestables se debe realizar inme-
La presencia de bradricardias importantes en la IC requie- diatamente una angiografa y una prueba electrofisiolgica.
re la utilizacin de atropina a dosis iniciales de 0,25-0,5 mg, En los casos en los que haya un sustrato arrtmico localiza-
que se pueden repetir si fuera preciso. En casos de disocia- do, la ablacin por radio es eliminar la tendencia arrtmica.
cin AV con respuesta ventricular baja, sin respuesta a la Si no se encuentra un factor causal corregible los pacientes
atropina se puede usar isoproterenol, aunque debe evitarse con este tipo de arritmias precisarn un desfibrilador auto-
en situacin de isquemia. La FA lenta puede mejorar con teo- mtico implantable (DAI). El DAI disminuye de forma drs-
filina que tambin se puede usar en bradicardia resistente tica el riesgo de muerte sbita en pacientes seleccionados
a tratamiento en el contexto de un IAM. La mejor alternati- con disfuncin ventricular.
va a estos tratamientos, es el marcapasos temporal o defi-
nitivo. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Ante un paciente con signos clnicos de ICC, EAP, shock
Taquiarritmias supraventriculares o hipoperfusin, hay que realizar una serie de pasos (Figu-
En los pacientes con IC, la incidencia de taquiarritmias ras 1 y 2 y Tabla 3).
supraventriculares y ventriculares es muy superior a la de la Despus de haber iniciado el tratamiento indicado, hay
poblacin general. Las consecuencias hemodinmicas de que tratar de establecer la etiologa ms probable de la
stas son mucho ms graves en presencia de disfuncin ven- IC, sobre la base de los antecedentes personales del
tricular. paciente, la historia clnica, la exploracin fsica y las
Las taquiarritmias pueden ser la causa directa de la dis- pruebas complementarias disponibles de forma inme-
funcin ventricular e IC o, con mucha frecuencia, compli- diata.
cando el curso de la enfermedad. Si se sospecha una taqui- Si hay hipovolemia, administrar fluidos, hemoderiva-
miocardiopata se debe tratar la arritmia y tambin mantener dos, realizar intervenciones especficas y valorar vaso-
el tratamiento de la IC. En estos casos la funcin ventricular presores.
puede recuperarse. Si existe una arritmia, aplicar el protocolo correspon-
Las taquiarritmias supraventriculares ms frecuentes que diente de taquicardia o bradicardia.
complican el curso de la IC son la fibrilacin auricular (FA) Si hay un fallo de bomba, valorar la TA y, si existe, el
y el flutter. La FA es especialmente prevalente en pacientes EAP.
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nic heart failure treated with angiotensin-converting enzyme inhi- un modo sencillo y con implicaciones para su manejo en los
bitors. N Engl J Med 1993; 329: 1-7. SU (Tabla 1): 1) frecuencia cardiaca: de un modo arbitrario,
The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mor- los trastornos del ritmo cardiaco con una frecuencia ventri-
tality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med cular por encima de 100 latidos/minuto (lpm) se denominan
1997; 336: 525-33. taquiarritmias y aquellos con una respuesta ventricular por
Urestsky BF, Young JB, Shahidi FE, Yellen LG, Harrison MC, Jolly debajo de 60 lpm constituyen las bradiarritmias. Sin embar-
MK, on behalf of the PROVED Investigate Group. Randomized go, el rebasar estos lmites de frecuencia no indica siempre
study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with patologa (taquicardia sinusal como respuesta al ejercicio
mild to moderate chronic congestive heart failure: results of the o estrs, o bradicardia sinusal de las situaciones de reposo);
PROVED trial. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 955-62. 2) duracin (anchura) del complejo QRS: la despolariza-
cin ventricular normal se inicia de un modo sincrnico
en 3 lugares distintos (zona distal de los hemifascculos ante-
rior y posterior de la rama izquierda del haz de His y zona
distal de la rama derecha del citado haz), desde donde el
impulso elctrico se dirige al miocardio ventricular. Por tanto,
la despolarizacin ventricular normal exige que se encuen-
10.3 Arritmias cardiacas tren indemnes las citadas estructuras y que el impulso elc-
trico siga dichas vas. Todo ello da lugar al denominado com-
A. Martn Martnez, C. del Arco Galn, F. Arribas Ynsaurriaga plejo QRS estrecho o normal (duracin < 120 mseg, tres
cuadrados pequeos del papel del ECG). As, un complejo
QRS de ms de 120 mseg (arritmia de QRS ancho) puede
ser causado por la existencia de un bloqueo de rama estruc-
INTRODUCCIN tural o funcional (desencadenado por la taquicardia) o bien
Las arritmias cardiacas constituyen un grupo heterogneo porque la despolarizacin ventricular sigue otro camino:
de enfermedades del corazn. Dentro de ellas se incluye todo existe una va accesoria que acta como cortocircuito entre
ritmo cardiaco que difiera del ritmo sinusal normal, es decir, la aurcula y el ventrculo sin pasar por el nodo AV ni las
aquel que se genera en el nodo sinusal con unos lmites arbi- ramas del haz de His o se inicia en el ventrculo (taquicar-
trarios de frecuencia entre 60 y 100 latidos/minuto. dia ventricular). Por el contrario, una duracin del QRS <
Las arritmias cardiacas representan un problema relevante 120 mseg, desde un punto de vista prctico, asegura que
en los servicios de urgencias (SU). Por un lado, constituyen el origen de la taquicardia se encuentra en estructuras cra-
una causa mayor de morbimortalidad en los pases occi- neales a la bifurcacin del haz de His (la aurcula o el nodo
dentales: 1) las arritmias ventriculares son la principal causa AV), y que adems est indemne el sistema especfico de
de muerte en los pacientes cardipatas; 2) otras arritmias, conduccin; 3) Regularidad: una arritmia es regular cuan-
como la fibrilacin auricular (FA), asocian una elevada mor- do el intervalo entre los complejos QRS (intervalo R-R) se
talidad y morbilidad tanto cardiaca como relacionada con mantiene constante durante la misma.
fenmenos emblicos; y 3) la muerte sbita de origen car- En base a estos conceptos las arritmias cardiacas las cla-
diaco es debida en la mayora de las ocasiones a arritmias sificaremos como se recoge en la Tabla 1.
cardiacas, y constituye un grave problema de salud pbli-
ca que implica de un modo directo a la medicina de urgen- EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON ARRITMIAS
cias. Por otro lado, constituyen un problema prevalente para CARDIACAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
los SU, ya que son en nuestro medio el escaln asistencial Independientemente del tipo de arritmia que presente, es
al que acuden los pacientes con clnica aguda o crnica rea- preciso observar siempre una rutina en la evaluacin de estos
gudizada, especialmente ancianos y cardipatas, los grupos pacientes en el SU y determinar algunos hechos fundamen-
de poblacin en los que las arritmias son ms prevalentes. tales.
La gran diversidad de aspectos clnicos a tener en cuen-
ta y los avances en el diagnstico y tratamiento aparecidos Estabilidad hemodinmica
en las ltimas dcadas han incrementado la complejidad del Se denomina inestabilidad hemodinmica causada por
manejo de estos pacientes. Por ello resulta fundamental el una arritmia a la cada sintomtica de la tensin arterial (TA)
tratar de implementar estrategias de actuacin coordinadas de 30 mmHg con respecto a la previa o una TA por debajo
entre los diversos profesionales implicados. de 90/50 mmHg, la cual se puede asociar a disfuncin org-
nica (aparicin de sintomatologa que conlleve riesgo vital
CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS inmediato como consecuencia de la arritmia: angor seve-
Las arritmias cardiacas presentan unas prevalencia, etio- ro, insuficiencia cardiaca grave, hipoperfusin perifrica,
loga, pronstico y tratamiento muy diferentes. Por ello, es disminucin del nivel de conciencia u otras situaciones que
conveniente dividirlas en grupos sindrmicos que, aunque impliquen riesgo vital a muy corto plazo). Su aparicin depen-
con un origen y fisiopatologa diversos, presentan afinida- de de muchos factores (cardiopata estructural, frecuencia
des en su manejo y pronstico vital. Existen 3 conceptos cardiaca, duracin del cuadro, frmacos, etc.) y no define
electrofisiolgicos fundamentales que permiten clasificar per se el origen de la arritmia. Por tanto, es muy importan-
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te conocer que la tolerancia hemodinmica a la arritmia son normales: 1) anamnesis detallada: ausencia de clnica
gua la rapidez de actuacin, pero no orienta al origen de cardiolgica previa y de episodios de insuficiencia cardia-
la misma (es un error grave y potencialmente peligroso pen- ca; 2) exploracin fsica cardiolgica: 3) ECG: valorando
sar que una taquicardia de QRS ancho no es de origen ven- especialmente la presencia de signos de necrosis, bloque-
tricular por ser bien tolerada). Como norma general debe os de rama, alteraciones especficas de la repolarizacin y
primar siempre la seguridad del paciente frente a la efec- crecimiento de cavidades; y 4) radiografa de trax: sin hallaz-
tividad de las estrategias de manejo; por ello, cuando exis- gos desde el punto de vista cardiolgico. Ante la anomala
tan dudas en el diagnstico de una arritmia, en el SU siem- de cualquiera de estos parmetros, se primar la seguridad
pre debe tratarse como si fuera el tipo ms grave (no ocurre del paciente y se le manejar como si tuviera una cardio-
nada si se trata de una taquicardia supraventricular como pata estructural significativa.
si fuera de origen ventricular, pero el caso contrario puede
acarrear consecuencias muy graves para el paciente). Evaluacin clnica y exploraciones complementarias
La anamnesis y exploracin fsica, al igual que en el
Cardiopata estructural significativa resto de las enfermedades, son piezas fundamentales en la
Se considera significativa para el uso de medicacin antia- evaluacin de estos pacientes; as, junto con la toma de la
rrtmica, a toda cardiopata estructural salvo a la miocar- TA (imprescindible en todo paciente con arritmia cardiaca),
diopata hipertensiva con hipertrofia del ventrculo izquier- permite establecer la presencia o no de inestabilidad hemo-
do leve o moderada (espesor parietal < 1,4 cm) y al prolapso dinmica. Adems, es importante recoger la patocronia de
mitral sin insuficiencia valvular u otras valvulopatas sin tras- los sntomas, los factores o maniobras desencadenantes, su
cendencia hemodinmica (esclerosis o deformidades valvu- aparicin paroxstica o incesante, la asociacin con clni-
lares con insuficiencias o estenosis triviales o leves). En ausen- ca cardinal cardiaca (disnea, angina, sncope, etc.) y la tole-
cia de un ecocardiograma se puede estimar con alta rancia clnica a los episodios. Con vistas a su manejo pos-
probabilidad que el paciente no es portador de una cardio- terior, es fundamental precisar los antecedentes del paciente,
pata significativa cuando todos los siguientes parmetros en especial la existencia de cardiopata estructural, uso de
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frmacos (no slo antiarrtmicos), factores de riesgo emb- tar y tratar correctamente las escassimas complicacio-
lico, el riesgo hemorrgico, el nivel de independencia, la nes de la tcnica. Por ltimo, es preciso registrar el ECG
existencia de episodios arrtmicos previos y su diagnstico durante el bloqueo AV, ya que el trazado resultante puede
y la realizacin de estudios o el implante de dispositivos dar el diagnstico (flutter, taquicardia auricular) o demos-
intracardiacos. La realizacin de otras exploraciones com- trar la desaparicin de la arritmia y contribuir ex-juvan-
plementarias ser guiada por la situacin clnica y las pers- tibus al mismo (taquicardias AV por reentrada).
pectivas de tratamiento. La actuacin sobre dispositivos intracardiacos (mar-
capasos, desfibriladores) mediante la colocacin de un
Documentacin de la arritmia imn sobre la piel adyacente a la carcasa del mismo puede
En todo paciente con un trastorno del ritmo cardiaco debe ser til en algunos casos. Esta tcnica slo debe practi-
obtenerse siempre un ECG de 12 derivaciones durante la carse si se ha realizado un diagnstico firme y en un entor-
arritmia y en los periodos de sntomas, pieza fundamental no de estricta monitorizacin y con facilidades para la
para el manejo del paciente, tanto en el SU como para su reanimacin cardiopulmonar y la estimulacin elctrica
tratamiento definitivo posterior. Aunque tiles, los trazados cardiaca. Se requieren conocimientos no slo del tras-
de monitorizacin (tiras de ritmo) no permiten establecer torno sino de la respuesta del dispositivo al imn.
adecuadamente el origen de la arritmia. Estos pacientes pre- Electrodo esofgico: la introduccin de un electrodo
sentan episodios en los momentos ms inesperados y son conectado al aparato de ECG mediante una fina sonda
candidatos a acudir a los SU cuando tienen sintomatologa nasogstrica constituye una prueba mnimamente inva-
cardinal. Por tanto, es preciso que se les asigne una priori- siva y de gran utilidad para localizar la actividad auri-
dad elevada en la clasificacin, para obtener cuanto antes cular (ondas p), ya que la pared del esfago est en nti-
un ECG de 12 derivaciones (antes de que desaparezcan los mo contacto con la aurcula derecha.
sntomas), ya que puede ser la nica documentacin de la Otras exploraciones diagnsticas: en casos seleccio-
arritmia disponible para plantear su manejo definitivo pos- nados puede iniciarse el estudio del paciente en el SU,
terior. y ser de utilidad la ecocardiografa (transtorcica y trans-
Adems de aportar el ECG a la historia del paciente, es esofgica), el Holter-ECG (en especial el Holter implan-
preciso realizar una descripcin y estudio minuciosos del table, de gran utilidad en mltiples arritmias y en el estu-
trazado: existencia o no de ondas p, regularidad de las mis- dio del sncope), el registrador de eventos o el test de la
mas, relacin entre ondas p y complejos QRS (1:1, 2:1, etc.), mesa basculante, como se detalla en las guas de prc-
morfologa, duracin y eje de ondas p y complejo QRS, lon- tica clnica referidas en la bibliografa.
gitud de ciclo (frecuencia del QRS), intervalo R-R (regular o Estudio electrofisiolgico: consiste en la evaluacin
irregular), intervalo QT (imprescindible su medicin antes invasiva de la actividad elctrica del corazn, de su pro-
de prescribir antiarrtmicos y en la evaluacin de todo pacien- pensin a desarrollar arritmias y de los mecanismos que
te con sncope), repolarizacin ventricular, datos de preex- las provocan. Para ello se introducen de forma percut-
citacin, espigas de marcapasos o resincronizadores, y com- nea y bajo anestesia local, una serie de catteres dentro
probar siempre que la velocidad del papel (25 mm/sec) y de las cavidades cardiacas, a travs de los cuales se pue-
amplitud del trazado (1 mm/0,1 mV) corresponden a la estan- den registrar la actividad elctrica del corazn, estimu-
darizacin habitual. Tambin resulta importante estudiar los lar elctricamente e inducir arritmias. Adems del diag-
efectos de determinadas maniobras y frmacos sobre la arrit- nstico, permite la aplicacin de tratamiento especfico:
mia y es preciso realizar siempre un ECG de 12 derivacio- implante de marcapasos o desfibriladores o bien la abla-
nes tras la terminacin de la arritmia. cin con catter del sustrato de la arritmia.
Frmacos antiarrtmicos
Aunque durante la ltima dcada se han incorporado
opciones teraputicas no farmacolgicas, los frmacos antia-
rrtmicos (FAA) conservan un papel muy importante en el
manejo de los pacientes con arritmias en los SU. Constitu-
yen el tratamiento de la mayora de los aspectos de la fibri-
lacin auricular, y estn indicados en el tratamiento agudo
de otras arritmias supraventriculares as como en el control
de recurrencias en caso de no recurrirse a tcnicas de abla-
cin. Tambin se emplean para la interrupcin de episodios
sostenidos de taquicardias ventriculares monomorfas, y en
el control sintomtico y prevencin de recurrencias en algu-
nos casos (pacientes sin cardiopata, con buena funcin ven-
tricular o en portadores de un DAI).
TABLA 3. DOSIS RECOMENDADAS Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS DE LAS CLASES I Y III
Frmaco Dosis inicial Dosis mantenimiento Efectos adversos
Clase I-A
Procainamida 10 mg/kg en 20 min 2-6 mg/min i.v. (dosis mxima TA, QRS, proarritmia (raro)
total: 17 mg/kg)
Lidocana 1-3 mg/kg en 2 min 1-4 mg/min (1 g en 250 mL glucosado Parestesias, convulsiones, alteracin nivel conciencia,
5% a 30-60 mL/h) agitacin
Clase I-C
Flecainida 300 mg (oral), 1,5-3 100-150 mg/12 h (oral) TA, flutter 1:1, TV, ICC
mg/kg i.v. en 20 min
Propafenona 450-600 mg (oral), 1,5-2 TA, flutter 1:1, TV, ICC, GI
mg/kg i.v. en 20 min 150-300 mg/8 h (oral)
Clase III
Amiodarona 5-7 mg/kg i.v. en 30 min 200 mg/da TA, QT, hiper/hipotiroidismo. Toxicidad pulmonar,
Luego 1.200 mg/da hepatotoxicidad, fotosensibilidad, depsitos corneales,
(infusin continua) o cutnea, polineuropata, neuropata ptica, interaccin
400 mg/8 h (oral) con acenocumarol, bradicardia, Tdp (infrecuente)
Sotalol 10 mg en 1-2 min 80-320 mg/12 h TA, bloqueo AV, ICC, QT, Tdp
TA: tensin arterial; QT: intervalo QT; Tdp: torsin de puntas (torsade de pointes); GI: gastrointestinal; i.v.: intravenosa; QRS: complejo QRS; ICC: insuficiencia cardiaca.
cacin digitlica y como alternativa a amiodarona en la do, efectivo y con una correcta tolerancia al esfuerzo), en
fibrilacin ventricular refractaria a la desfibrilacin elc- las taquiarritmias secundarias a estmulo adrenrgico (hiper-
trica. Fenitona carece de indicaciones actualmente como tiroidismo, consumo de cocana/anfetaminas, estrs emo-
antiarrtmico en los SU aunque clsicamente se ha vin- cional o fsico, sndrome febril, anemia, etc.), en las que
culado al tratamiento de las arritmias por intoxicacin incorporan en su circuito al nodo AV (intranodal o aurcu-
digitlica. Mexiletina prcticamente carece de indica- lo-ventricular por va accesoria) y tras ciruga torcica y en
ciones clnicas en la actualidad. la prevencin de recurrencia de arritmias ventriculares (sos-
FAA de clase I-C: son potentes y bien tolerados en ausen- tenidas o no). As, tanto por va oral como i.v., son FAA de
cia de cardiopata estructural; por ello, son los frmacos eleccin en el SU, seguros y muy efectivos (Tabla 4). Su uso
de eleccin en la cardioversin de la FA, y se emplean en solamente se ve limitado en broncopata grave, arteriopata
las taquicardias supraventriculares por reentrada (intrano- perifrica, insuficiencia cardiaca aguda grave o bloqueo AV.
dal o por va accesoria ortodrmica). Su posologa y efec- Su posologa y efectos adversos se exponen en la Tabla 4.
tos adversos se exponen en la Tabla 3. En fase aguda pue-
den utilizarse por va oral o i.v., aunque la primera es igual FAA de clase III
de efectiva y no asocia riesgo de hipotensin arterial. La amiodarona es ampliamente conocida y utilizada en
los SU. Constituye el FAA de eleccin en la fibrilacin ven-
FAA de clase II (-bloqueantes) tricular/taquicardia ventricular sin pulso (recurrencia tras las
Son FAA muy tiles en el tratamiento de diferentes pato- desfibrilaciones iniciales), en la taquicardia ventricular refrac-
logas cardiovasculares. As, estn indicados para el control taria, en las recurrencias de taquicardias ventriculares y para
de frecuencia en pacientes con FA (permiten un control rpi- el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA y
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TABLA 4. DOSIFICACIN Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS DE LAS CLASES II (-BLOQUEANTES), CLASE IV (CALCIOANTAGONISTAS) Y
DIGOXINA
Frmaco Dosis de carga Comienzo Mantenimiento (i.v.) Mantenimiento (oral) Efectos adversos
Clase II
Esmolol 0,5 mg/kg en 1 min 5 min 0,05-0,2 mg/kg/min --- TA, broncoespasmo, bradicardia,
bloqueo AV, ICC
Metoprolol 2,5-5 mg/kg en 2 min 5 min --- 25-100 mg/12 h Idem
(mx. 3 dosis)
Propranolol 0,15 mg/kg 5 min --- 80-240 mg/da Idem
(varias dosis)
Clase IV
Diltiacem 0,25 mg/kg en 2 min 2-7 min 5-15 mg/h 120-360 mg/da TA, bloqueo AV, ICC
(varias dosis)
Verapamilo 0,075-0,15 mg/kg en 2 min 3-5 min --- 120-360 mg/da Idem + interaccin con digoxina
(varias dosis)
Digitlicos
Digoxina 0,25 mg/2 h (mx. 1,5 mg) 2 horas 0,125-0,25 mg/da 0,125-0,325 mg/da Bloqueo AV, bradicardia, intoxicacin
digitlica (ocular, digestiva, neurolgica,
proarritmia)
TA: tensin arterial. AV: aurculo-ventricular. ICC: insuficiencia cardiaca. i.v. : intravenoso. Min: minutos. h: horas.
cardiopata estructural. Es importante recordar que es poco TABLA 5. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE PROARRITMIA DURANTE
efectiva en la cardioversin de la FA de reciente comienzo. EL TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTIARRTMICOS
Aunque es bien tolerada en pacientes con disfuncin ven-
Alteraciones electrolticas: hipopotasemia e hipomagnesemia
tricular grave (< 30%), sus frecuentes efectos secundarios
Insuficiencia renal
extracardiacos y su larga duracin de accin obligan a un Presencia de cardiopata estructural: cardiopata isqumica, insufi-
cuidadoso balance antes de indicarla al alta del SU. El sota- ciencia cardiaca o hipertensin arterial con hipertrofia ventricular
lol presenta efectos clase III y betabloqueante. Est indica- moderada-grave (> 1,4)
do para el mantenimiento del ritmo sinusal de la FA en Antecedentes de taquicardia o fibrilacin ventricular
pacientes con cardiopata estructural (especialmente isqu- Presencia de QT largo antes o despus del tratamiento
mica) sin disfuncin ventricular grave (FE > 30%), y para la Bradicardia o taquicardia
PR corto, como traduccin de conduccin nodal acelerada
prevencin de recurrencias de taquicardias ventriculares
Interacciones farmacolgicas: macrlidos, antihistamnicos u otros
(especialmente en la displasia arritmognica). Aunque cl- antiarrtmicos
sicamente se ha considerado que su eficacia cardioversora Proarritmia previa
es comparativamente menor que la de evitacin de recu- Sexo femenino (QT fisiolgicamente ms largo)
rrencias, datos recientes le otorgan una efectividad similar
a amiodarona (ambos por va oral). Hay otros FAA en este
grupo, como ibutilid2 y dofetilide, efectivos en el control del miento con un frmaco a dosis o concentraciones plasmti-
ritmo de la FA asociada a cardiopata estructural, pero que cas no txicas. Constituye un factor decisivo a la hora de
no estn comercializados en nuestro pas. Su posologa y plantear el uso de FAA, y debe evaluarse sistemticamente
efectos adversos se exponen en la Tabla 3. el riesgo que existe para su desarrollo antes de indicar un
FAA en el SU. Los principales factores de riesgo para desa-
FAA de clase IV (calcioantagonistas) rrollarla se detallan en la Tabla 5. Si existen dudas razona-
Los no dihidropiridnicos (diltiazem y verapamilo) pre- bles sobre la seguridad del FAA es preferible recurrir a la car-
sentan indicaciones muy similares a las de los de clase II dioversin elctrica, ya que asocia mayor efectividad con
para la interrupcin de las taquicardias regulares de QRS menos efectos secundarios.
estrecho y el control de frecuencia en la FA. Son FAA rpi- Existen datos clnicos tiles para prevenir este efecto,
dos, seguros, efectivos, cmodos de dosificar (sobre todo dil- especialmente evitar la politerapia antiarrtmica y evaluar
tiazem) y con una amplia experiencia de uso en los SU (Tabla las interacciones con otros frmacos con efecto proarrtmi-
4). En general, la decisin de usar FAA de clase II o IV en los co directo (anti-H1, macrlidos, procinticos, etc.) o indi-
SU depender del perfil clnico del paciente: -bloqueantes recto (hipopotasemia por diurticos, prolongacin QT por
en cardipatas, calcio-antagonistas en broncpatas. Su poso- anticolinrgicos, etc.). Por ltimo, es fundamental buscar
loga y efectos adversos se exponen en la Tabla 4. marcadores sencillos y accesibles de proarritmia, como el
intervalo QT, que debe valorarse sistemticamente en todos
Proarritmia farmacolgica los pacientes antes de prescribir FAA, durante el seguimien-
Se define como la aparicin de una arritmia o el agra- to de los mismos y siempre que el paciente consulte por sn-
vamiento de una preexistente como consecuencia del trata- cope o clnica sugestiva de arritmias.
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Estimulacin elctrica transitoria FIGURA 3. ALGORITMO DIAGNSTICO DE LAS TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS
Consiste en la aplicacin de corriente elctrica al mio- ESTRECHO.
No cede
FIGURA 7. LOCALIZACIN ANATMICA DE LAS TAQUICARDIAS REGULARES DE COM-
PLEJO QRS ESTRECHO DE MAYOR RELEVANCIA CLNICA. Verapamilo 10 mg i.v.
Diltiazem 0,25 mg/kg i.v.
No cede
A
FIGURA 9. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
POR REENTRADA INTRANODAL O VA ACCESORIA (ORTODRMICA).
algunas taquicardias auriculares con respuesta ventricular ponde al trmino clnico FA de reciente diagnstico.
variable (cuyo manejo no difiere del expuesto previamente); FA paroxstica: los episodios se autolimitan, habitual-
2) la taquicardia auricular multifocal, desencadenada gene- mente, en menos de 48 horas.
ralmente por enfermedades infecciosas, broncopata obs- FA persistente: la arritmia no se autolimita y precisa inter-
tructiva o insuficiencia cardiaca y que habitualmente no pre- vencin (farmacolgica o elctrica) para la reversin a
cisa otro tratamiento que el de la enfermedad causal y el ritmo sinusal. En ella se suelen incluir tambin los epi-
control de la frecuencia cardiaca con bloqueantes del nodo sodios de duracin desconocida.
AV (calcioantagonistas, que tambin pueden influir en la FA permanente: el paciente est todo el tiempo en FA,
reduccin del nmero y frecuencia de descarga de los focos), bien porque no se haya conseguido la reversin a ritmo
ya que no se considera que se asocie a riesgo de trombo- sinusal o porque no se ha intentado (al juzgar que las pro-
embolismo arterial); y 3) la FA que, por su extraordinaria babilidades es de conseguirlo son muy escasas y/o las de
relevancia para el especialista en urgencias, merece un estu- recurrencia son muy elevadas).
dio detallado. Para el manejo en el SU, existen otros 2 conceptos de
inters clnico:
Fibrilacin auricular FA de reciente comienzo: aquel episodio en el que es
posible tener una certeza razonable de una duracin
Epidemiologa e importancia clnica 48 horas. Marca el lmite de seguridad para realizar el
Constituye la arritmia sostenida ms frecuente en la prc- control del ritmo sin riesgo de embolismo postcardio-
tica clnica de diversos mbitos asistenciales, incluidos los versin. Los episodios de duracin desconocida deben
SU. As, en Espaa representa el 3% de las urgencias mdi- manejarse como si sta fuera superior a 48 horas.
cas generales con una prevalencia creciente debido a ml- FA secundaria: consecuencia de una enfermedad aguda
tiples factores (envejecimiento de la poblacin, aumento en (sepsis, infarto, hipertiroidismo, txicos, pericarditis, ciru-
la esperanza de vida de los pacientes cardipatas, incremento ga torcica). En este caso la FA es un problema secun-
de la realizacin de tcnicas como la ciruga cardiaca, mayor dario, y su recurrencia es poco probable tras la solucin
prevalencia de hipertensin arterial o cardiopata isqumica, de la enfermedad desencadenante. Constituye el 5-7%
etc.). En los estudios GEFAUR, realizados en los SU de Espa- del total de pacientes con FA en los SU.
a, se observ que la FA afecta fundamentalmente a ancia-
nos y que los principales factores asociados son la hiper- Manejo general
tensin arterial (58%) y la existencia de cardiopata estructural Como en todos los dems pacientes, en primer lugar se
(47%); sta puede ser de etiologa valvular (36%), isqumica determinar la existencia de inestabilidad hemodinmica:
(36%), hipertensiva (20%) o dilatada (8%). se proceder a la cardioversin elctrica sincronizada con
Por otro lado, la FA es una enfermedad grave. Constitu- la mxima energa disponible y al ingreso en el rea de cui-
ye un factor independiente de mortalidad, cuyo riesgo dupli- dados agudos cardiolgicos. En los pacientes estables, se
ca. Adems, afecta muy significativamente la calidad e vida plantear si existe algn desencadenante (el ms frecuente
de los pacientes por su asociacin con diversos fenmenos: en los SU es la sepsis, sobre todo en ancianos) para tratarlo
1) prdida de la sstole auricular: puede ser responsable de en primer lugar. Por ltimo, debe recordarse que habitual-
la aparicin de astenia, debilidad y, en casos extremos como mente no es preciso el ingreso hospitalario para realizar
la estenosis mitral y la miocardiopata hipertrfica, de insu- las estrategias de manejo de la arritmia ni para el estudio de
ficiencia cardiaca y shock; 2) la irregular y elevada respuesta la misma. En lneas generales, se debe ingresar a los pacien-
ventricular origina a su vez sintomatologa de palpitaciones tes con FA que presenten complicaciones (angor, ictus, insu-
o de deterioro hemodinmico; adems, puede llevar al desa- ficiencia cardiaca), imposibilidad de control de la frecuen-
rrollo de una taquicardiomiopata (disfuncin ventricular sis- cia cardiaca (si provoca sntomas graves), inicio de
tlica que aparece como consecuencia de frecuencias car- tratamientos con riesgo de proarritmia o inestabilidad hemo-
diacas elevadas de forma sostenida y prolongada), que se dinmica.
manifiesta como insuficiencia cardiaca; 3) la FA es un fac- El manejo de la FA tiene como objetivos aliviar los sn-
tor de riesgo independiente para el desarrollo de trombo- tomas, prevenir las complicaciones (deterioro hemodinmi-
embolismo arterial, que sucede en el 75% de las ocasiones co, taquimiopata, embolismo) y, en casos seleccionados, la
en el territorio cerebral; as, la FA asocia un riesgo de ictus curacin del paciente. Para ello se dispone de 3 estrategias
5 veces superior al control, con mayor mortalidad, discapa- de manejo: 1) tromboprofilaxis; 2) control de la frecuencia
cidad residual y recurrencias que los accidentes isqumicos cardiaca; y 3) control del ritmo (restauracin del ritmo sinu-
de otras etiologas. Por ltimo, la probabilidad de restaurar sal y mantenimiento postcardioversin).
el ritmo sinusal es mayor cuanto ms precoz es la actuacin
teraputica. Todo esto ilustra la importancia de un manejo Profilaxis del tromboembolismo arterial
adecuado de la FA en los SU y en coordinacin con otras Dadas las catastrficas consecuencias del ictus en la FA,
especialidades. todas las sociedades cientficas consideran que la profila-
xis tromboemblica es siempre un objetivo teraputico en
Clasificacin los pacientes con FA, sea cual sea el escaln asistencial en
Primer episodio de FA: se detecta la arritmia por prime- que sean manejados. As, los enormes beneficios que se deri-
ra vez, y no se conoce todava su patrn temporal. Corres- van para los pacientes justifican sobradamente esta estrate-
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FR elevado
AIT/ictus isqumico o embolia arterial perifrica No S
Valvulopata miral
Prtesis valvular Betabloqueantes Tratamiento de la ICC
o
FR moderado Calcioantagonistas*
Digoxina i.v.
HTA
Diabetes mellitus Control? Control?
Insuficiencia cardiaca
Fraccin eyeccin VI 35% No No
Edad > 75 aos
Recomendaciones teraputicas Asociar digoxina Diltiacem i.v.**
Anticoagulacin 1 FR elevado o 2 FR moderado
Anticoagulacin o antiagregacin 1 FR moderado*
Antiagregacin/no tratamiento Sin FR ICC: insuficiencia cardiaca; i.v.: va intravenosa.
gia en los SU, de forma coordinada con otras especialida- hemorragia grave (intracraneal) es bajo (0,3%) si se mantie-
des e individualizada segn las caractersticas de cada rea. ne una intensidad anticoagulacin adecuada (INR entre 2-3).
La FA asocia riesgo emblico, independientemente del Por ltimo, es preciso estratificar el riesgo emblico segn
tipo de la misma (paroxstica, persistente o permanente), por una serie de factores de riesgo, y prescribir dicumarnicos a
lo que no deben hacerse diferencias al prescribir la profila- los pacientes de riesgo emblico ms elevado, y antiagre-
xis. Los fenmenos emblicos pueden presentarse en tres gacin con aspirina (300 mg/da) en los pacientes de riesgo
situaciones clnicas diferentes (en todas las tromboprofila- bajo o en los que presenten contraindicaciones para la anti-
xis reduce significativamente el riesgo de embolismo): 1) pro- coagulacin o rechazo a la misma, segn las recomenda-
filaxis en la restauracin del ritmo sinusal: si la FA tiene ciones de las guas clnicas que se recogen en la Tabla 6.
menos de 48 horas de evolucin y en ausencia de valvulo-
pata mitral o antecedentes de embolismo previo, se consi- Control de la frecuencia cardiaca (control de frecuencia)
dera que el riesgo emblico es bajo y se puede intentar rea- El control de frecuencia es siempre un objetivo terapu-
lizar la cardioversin con seguridad. Si duracin es superior tico en la FA para aliviar los sntomas, impedir el deterioro
a 48 horas o desconocida, o cuando existe valvulopata mitral hemodinmico y evitar la aparicin de taquimiocardiopata
o antecedentes de embolismo arterial, el riesgo de embolis- e insuficiencia cardiaca. Para ello se busca mantenerla entre
mo es > 5%, por lo que es precisa la anticoagulacin con 60-80 lpm en reposo y 90-115 lpm durante la actividad fsi-
dicumarnicos (INR: 2-3) 2-3 semanas antes y 3 semanas des- ca moderada. Adems de controlar los desencadenantes (infec-
pus del intento de cardioversin. Una estrategia alternati- cin, hipoxemia, etc.), el principal factor de decisin es la
va consiste en realizar un ecocardiograma transesofgico y, existencia de insuficiencia cardiaca aguda: si es as, se debe
si no se detectan trombos intracardiacos, administrar 1 dosis proceder al tratamiento de la misma y, si no es suficiente, a
de heparina previa a la cardioversin y continuar con dicu- la digitalizacin del paciente (Figura 12). En el resto de pacien-
marnicos 4 semanas tras el intento. El riesgo de embolismo tes se deben utilizar -bloqueantes o calcioantagonistas no
no difiere entre la cardioversin elctrica o farmacolgica, dihidropiridnicos, ya que son los frmacos ms potentes,
por lo que las indicaciones de profilaxis son las mismas; 2) efectivos, rpidos y que permiten un control de la frecuencia
FA asociada a valvulopata mitral: dado que la incidencia al esfuerzo (y, por tanto, una mejor calidad de vida). La elec-
de embolismo es del 22-32%/ao, se debe anticoagular a cin entre los 2 grupos depender de la co-morbilidad del
todos estos pacientes de forma indefinida (probablemente paciente (-bloqueantes en cardiopata isqumica, calcioan-
extensible a otras cardiopatas embolgenas, esencialmente tagonistas en broncpatas graves, etc.), evitando su utiliza-
la miocardiopata hipertrfica obstructiva); 3) FA no valvu- cin simultnea por el riesgo de bradicardia. Si no se logra
lar: la incidencia anual de embolismo es superior al 5%, y al el control en monoterapia, puede aadirse digoxina.
12% cuando han ocurrido episodios previos. Existen reco-
mendaciones de manejo muy claras basadas en abundante Control del ritmo
evidencia cientfica, que demuestran que la anticoagulacin La restauracin del ritmo sinusal y el mantenimiento pos-
oral reduce el riesgo de embolismo en un 62%, con una reduc- terior del mismo constituyen una tcnica electiva a realizar
cin de la mortalidad global del 33%, y que los antiagregantes en un nmero seleccionado de pacientes. As, en todos los
plaquetarios lo hacen slo un 24%. Esta eficacia en los ensa- pacientes se realizar el control de frecuencia y la profilaxis
yos clnicos se ha comprobado en la prctica diaria, y cons- del embolismo, y posteriormente se plantear el control del
tituyen un tratamiento efectivo y seguro. As, el riesgo de ritmo en base a 4 niveles de decisin (Figura 13): 1) seguri-
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A
Enfermedad cardiaca?
Ablacin
catter
taquicardias ventriculares. Esta actitud sigue el principio de FIGURA 15. A) TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMRFICA. B) TAQUICARDIA VEN-
primar la seguridad del paciente, ya que si la arritmia es TRICULAR POLIMRFICA.
supraventricular no ocurrir nada si se trata como ventricu-
lar (se lograr la reversin sin ningn riesgo aadido) pero,
si adopta la estrategia opuesta, el riesgo de complicacio- conveniente para el mdico de urgencias profundizar en
nes muy graves es completamente inaceptable. su conocimiento.
A A
S
TV No
S No
TV
Disociacin aurculo-ventricular?
S
TV No
FIGURA 18. DIAGNSTICO ECG DE LAS TVMS. DURACIN DEL COMPLEJO QRS Criterios morfolgicos para TV tanto en V1-V2 como en V6?
(MORFOLOGA DE BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA CON INTERVALO RS > 160 MSEG).
S No
TV
Patrn de tipo BRD
TSV con conduccin aberrante
V6 R/S < 1
mismos. Todo ello, unido a la complejidad de los criterios
Patrn de tipo BRI morfolgicos y a la dificultad de su valoracin correcta en
situaciones urgentes, ilustran la necesidad de contar con cri-
V1 r en taqui > r en sinusal
terios diagnsticos sencillos y accesibles a todas las situa-
1: 30 mseg
ciones del SU. As, el antecedente de cardiopata estructu-
2
V2 1 ral (o si se puede inferir por los criterios clnicos, ECG y
2: muesca
radiolgicos previamente descritos), tiene un valor predicti-
3: 70 mseg
vo positivo para TV del 95% y, si el paciente ha padecido un
3 infarto de miocardio, de ms de un 98%. Por tanto, en el SU
V6 qR
toda taquicardia de complejo QRS ancho en paciente con
cardiopata estructural debe considerarse TV, sin necesidad
FIGURA 19. DIAGNSTICO ECG DE LAS TVMS. MORFOLOGA DEL QRS EN PRE-
de memorizar complejos criterios ECG.
CORDIALES (V1-V2 Y V6).
B
pacientes con alto riesgo de sufrir muerte sbita por fibrila-
cin ventricular debido al llamado sndrome de Brugada,
una anomala de origen gentico (autosmico dominante)
que afecta al canal de sodio cardiaco. Su diagnstico es cl-
nico-ECG basado en la ocurrencia de episodios de sncope
y/o muerte sbita (causados por crisis de taquicardia ventri-
FIGURA 22. TAQUICARDIA POLIMRFICA EN TORSADE DE POINTES. A) CON INTER- cular polimrfica rpida) en pacientes con un corazn estruc-
VALO QT NORMAL. B) ASOCIADA A QT LARGO. turalmente normal y con un patrn ECG tpico (Figura 24A):
elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales
V1 a V3, con una morfologa que se parece a un bloqueo de
gnita o adquirida. Sin embargo, la administracin de iso- rama derecha. Existen, sin embargo, ECG menos caracters-
proterenol est contraindicada en TdP causadas por un sn- ticos que slo son reconocidos si existe un alto ndice de
drome de QT largo congnito, y debe tambin evitarse en sospecha, fundamentalmente en la evaluacin de pacientes
pacientes con isquemia miocrdica. con sncope en el SU. La administracin de ajmalina, pro-
cainamida o flecainida constituyen un test til para provo-
Fibrilacin ventricular y muerte sbita de origen cardiaco car cambios en el ECG que ayuden al diagnstico (Figura
Se define muerte sbita como aquella que aparece de 24B), o colocar los electrodos de las derivaciones V1 y V2
forma brusca no violenta, inesperada y en menos de 1 hora un espacio intercostal ms alto de lo habitual (Figura 24C).
(24 horas segn la clasificacin de la OMS) desde el inicio El tratamiento consiste en el implante de un DAI (Figura 24D),
de los sntomas o del cambio clnico del paciente. En la mayo- por lo que toda sospecha de sndrome de Brugada debe ser
ra de los casos es de origen cardiaco, y constituye un pro- derivada para su estratificacin de riesgo.
blema de salud pblica en los pases occidentales, donde se
intentan implementar estrategias que permitan prevenirla. BRADIARRITMIAS
Por otro lado, se denomina fibrilacin ventricular a la Se definen como aquellas arritmias cuya respuesta ven-
presencia de un ritmo ventricular rpido (> 250 latidos por tricular es inferior a 60 latidos/minuto, ya que se considera
minuto), irregular, de morfologa catica y que lleva irre- frecuencia cardiaca normal a la que oscila entre 60-100. Sin
mediablemente a la prdida total de la contraccin cardia- embargo, estos lmites se han elegido de un modo arbitrario
ca, deterioro hemodinmico y muerte del paciente. Es el y son poco representativos de los reales, por lo que se con-
ritmo final identificado en la mayora de pacientes que sufren sidera que los lmites de 50 a 90 lpm son ms adecuados.
una muerte sbita. En el ECG se identifica como un ritmo Dentro de este apartado se encuentran 2 grandes grupos de
ventricular rpido (300 a 500 lpm), con grandes ondula- arritmias: los bloqueos AV y la enfermedad del nodo sinusal.
ciones irregulares del QRS, de diferentes grados de ampli-
tud, altura y frecuencia, sin diferencia clara entre el QRS y Enfermedad del nodo sinusal
el segmento ST-T (Figura 23). La fibrilacin ventricular apa-
rece especialmente en pacientes con cardiopata isqumi- Concepto y etiologa
ca, fundamentalmente en la fase aguda del infarto de mio- Es una disfuncin del nodo sinusal caracterizada por una
cardio, y tambin en otras cardiopatas evolucionadas, tras incapacidad, transitoria o permanente, para generar los impul-
la administracin de FAA, en hipoxia grave y, excepcional- sos cardiacos, condicionando una frecuencia cardiaca ina-
mente, en pacientes con FA en el sndrome de Wolff-Par- propiada para los requerimientos fisiolgicos del organismo.
kinson-White. En un 5% de los pacientes, la fibrilacin ven- Constituye una entidad definida por el ECG, que contempla
tricular aparece sin que exista evidencia de cardiopata la bradicardia sinusal inapropiada, las pausas sinusales (por
estructural (fibrilacin ventricular idioptica). Dentro de este paro sinusal o por bloqueo sinoatrial), el sndrome bradi-
grupo, recientemente se ha identificado a un subgrupo de cardia-taquicardia y la FA y flutter con respuesta ventricular
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A A
tente y debilidad en la bradicardia sinusal inapropiada y la gran importancia una alta sospecha diagnstica especial-
incompetencia cronotrpica. Es muy importante pensar en mente en ancianos polimedicados, y debe figurar siempre
esta enfermedad en los pacientes con sncope que acuden en la lista de diagnstico diferencial del paciente que acude
al SU, especialmente en los ancianos que presentan FA paro- con sncope al SU. Respecto al tratamiento, ste deber indi-
xstica, ya que pueden asociar una bradiarritmia que fuera vidualizarse segn los sntomas y las alteraciones ECG que
la causante de los sntomas (sndrome bradicardia-taquicar- los ocasionen. En todos los casos debe plantearse si existe
dia). Por ello, es preciso observar y monitorizar a los pacien- un desencadenante, sobre todo farmacolgico, que precipi-
tes, retirar la medicacin bradicardizante y evitar aadir ms te o agrave el cuadro. El tratamiento farmacolgico posee
FAA. escasa efectividad (-estimulantes, etc.), por lo que la esti-
mulacin elctrica cardiaca permanente supone el trata-
Expresin ECG miento de eleccin de los pacientes sintomticos, segn las
Bradicardia sinusal inapropiada: no est causada por indicaciones y modos de estimulacin recogidos en las guas
medicamentos, es persistente y no se incrementa pro- de prctica clnica.
porcionalmente con el ejercicio (diferente de la bradi-
cardia de sujetos normales durante el sueo y atletas, en Bloqueos aurculo-ventriculares
los que no existe incompetencia cronotrpica). Se denomina as a cualquier retraso o fallo en la con-
Pausa sinusal: se produce por un fallo transitorio en la duccin entre las aurculas y los ventrculos. Pueden locali-
activacin de las clulas del marcapasos del nodo sinu- zarse a cualquier nivel del sistema de conduccin AV (nodo
sal, resultando en una pausa electrocardiogrfica mayor AV, tronco del haz de His o en sus ramas) y se deben a ml-
de 2 segundos que caractersticamente no es mltiplo del tiples causas: hipertona vagal, infarto, miocarditis, cardio-
intervalo PP precedente. Una duracin de las pausas patas congnitas, frmacos (digital, -bloqueantes, calcio-
mayor de tres segundos suele ser manifestacin de dis- antagonistas), enfermedades degenerativas (Lev, Lenegre),
funcin sinusal, aun cuando sean asintomticas, mien- valvulopatas, cardiopata isqumica crnica o miocardio-
tras que entre 2 y 3 segundos pueden verse en sujetos patas. Segn el patrn ECG se distinguen 3 grados de blo-
sanos, especialmente en deportistas. queo AV, con implicaciones en la presentacin clnica y el
Bloqueo de salida sinoauricular: se produce cuando un manejo en el SU.
impulso sinusal generado con normalidad no abandona
la regin del nodo sinusal para alcanzar la aurcula. A Bloqueo AV de primer grado
diferencia de lo que ocurre en la pausa sinusal, la dura- Todos los impulsos auriculares se conducen a los ventr-
cin del periodo de asistolia por bloqueo sinoauricular culos, pero con tiempos de conduccin AV anormalmente
es mltiplo del intervalo PP precedente. Se clasifican largos. En el ECG se distinguen por un PR prolongado (> 200
de manera anloga a los AV, pero los de primer y tercer mseg) (Figura 26A). No precisa tratamiento, salvo en pacien-
grados no pueden diagnosticarse mediante el ECG con- tes con sncope y bloqueo AV de primer grado asociado a
vencional. En el bloqueo de segundo grado tipo Wenc- bloqueo de rama bifascicular, ya que puede tratarse en ese
kebach (Mobitz I) se produce un acortamiento progresi- caso de un bloqueo AV completo paroxstico.
vo del intervalo PP previo a la prdida de la onda P, lo
que no ocurre en el tipo Mobitz II. Bloqueo AV de segundo grado
Sndrome bradicardia-taquicardia: es el ms frecuente Fallo intermitente de la conduccin a los ventrculos, de
(constituye el 50%) y se caracteriza por alternancia en el forma que algunas ondas p no van seguidas del correspon-
mismo paciente de bradiarritmia y taquiarritmia supra- diente QRS. Se distinguen 2 tipos:
ventricular (generalmente fibrilacin auricular paroxsti- Bloqueo tipo Mobitz I o Wenckebach: se produce un alar-
ca). Asocia la ms elevada incidencia de sncope por gamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda
enfermedad del nodo, que ocurre tpicamente durante la p queda bloqueada y no va seguida de un complejo QRS
prolongada pausa sinusal que puede seguir a la cardio- (fenmeno de Wenckebach) (Figura 26B). Suele localiza-
versin espontnea de la taquiarritmia. se a nivel del nodo AV y no suelen ser sintomticos per se.
Otras arritmias: la FA permanente con respuesta ventri- Bloqueo Mobitz II: fallo brusco de la conduccin AV, de
cular lenta, el ritmo de escape de la unin AV y la pre- forma que una o ms ondas p se bloquean sin que exis-
sencia de pausa sinusal prolongada tras cardiovertir una ta un alargamiento previo del PR (Figura 26C). Se locali-
FA, son altamente sugestivas de enfermedad del seno. za generalmente en el sistema de His-Purkinje, se asocia
Con frecuencia estos pacientes presentan adems alte- habitualmente a bloqueos de rama y puede ser precur-
racin en la conduccin AV, hecho clave a la hora de ele- sor de un bloqueo AV paroxstico de alto grado, por lo
gir el tratamiento definitivo. que debe evaluarse el implante profilctico de un mar-
capasos.
Manejo en el SU
El diagnstico de los pacientes sintomticos consiste en Bloqueo AV de tercer grado o completo
la demostracin ECG de la bradiarritmia causal, bien duran- Interrupcin permanente de la conduccin AV, de forma
te su acudida a urgencias o tras la realizacin de explora- que ninguna onda p es conducida a los ventrculos, los cua-
ciones complementarias (Holter-ECG, Holter implantable, les se activan por marcapasos subsidiarios situados por deba-
estudio electrofisiolgico, test autonmicos, etc.). Resulta de jo de la zona de bloqueo (Figura 26D). Puede localizarse en
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GRADO (PR 280 MSEG). B) BLOQUEO AV DE 2 GRADO MOBITZ I (WENCKEBACH).
Laguna P, Martn A, Del Arco C, Milln I, Gargantilla P, on behalf
C) BLOQUEO AV DE 2 GRADO MOBITZ II. D) BLOQUEO AV DE 3ER GRADO O
the GEFAUR-2 investigators. Differences among clinical classifi-
COMPLETO (DISOCIACIN AV). E) BLOQUEO AV AVANZADO.
cations schemes for predicting stroke in atrial fibrillation: impli-
cations for therapy in daily practice. Acad Emerg Med 2005; 12:
828-34.
cualquier lugar del sistema de conduccin AV, y esta loca-
Martn A, Merino JL, Del Arco C, Martnez J, Laguna P, Arribas F
lizacin ser la responsable de la frecuencia ventricular y la
et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrila-
morfologa del QRS: suprahisianos (QRS estrecho y frecuencia
cin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Panel
aceptable, 40-60 lpm) e infrahisianos (QRS ancho y escapes de Consenso del Grupo de Arritmias Cardiacas SEMES y la Sec-
lentos con peor tolerancia hemodinmica ya que los snto- cin de Electrofisiologa y Arritmias SEC. Rev Esp Cardiol 2003;
mas dependen de esta frecuencia de escape). En pacientes 56: 801-16.
con QRS ancho y/o sncope, es preciso plantear tratamien-
Martn A, Peinado R, Gonzlez E, Ormaetxe J, lvarez M, Del
to en el SU: monitorizacin inmediata, tratamiento de los
Arco C et al. El desfibrilador automtico implantable: actualiza-
desencadenantes (especialmente los frmacos, sobre todo cin para mdicos de urgencias. Emergencias 2007; 19: 77-87.
en ancianos) y aceleracin de la frecuencia cardiaca. Para
ello puede utilizarse atropina (til en bloqueos suprahisia- Merino Llorens JL. Arritmologa clnica. 1 ed. Madrid: Momento
nos) o isoproterenol (en infrahisianos; a evitar en la cardio- Mdico Iberoamericana; 2003.
pata isqumica), pero la tcnica de eleccin es la estimu- Muoz J. Sndrome de QT lago y torsade de pointes. Emergencias
lacin elctrica transitoria, primero de forma transcutnea y 2004; 16: 85-92.
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Peinado R, Martn A, Gonzlez E, Laguna P, Ormaetxe J, Suero El SCACEST generalmente refleja una oclusin coronaria
C et al. Manejo de los pacientes portadores de un desfibrilador completa que origina una necrosis miocrdica, que se deno-
automtico implantable en los servicios de urgencias hospitala- mina infarto agudo de miocardio (IAM), con elevacin del
rios. Emergencias 2005; 17: 180-96. segmento ST (IAMCEST) y que debe ser tratado de forma
Zipes DP, Camm AJ, Borggrfe M, Buxton AE, Chaltman B, Fromer inmediata con teraputicas de reperfusin coronaria. El SCA-
M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of SEST refleja una oclusin coronaria parcial que, en fun-
patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sud- cin de su intensidad, desarrolla o no una necrosis miocr-
den cardiac death-executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 2099- dica, denominndose en el primer caso IAM sin elevacin
140. del segmento ST (IAMSEST) y, en el segundo, angina ines-
table. El SCASET debe ser tratado con terapias que alivien la
isquemia cardiaca y sus sntomas.
Segn la definicin universal de infarto de miocardio, el
trmino IAM debe usarse cuando existe evidencia de necro-
sis miocrdica, en un contexto clnico compatible con isque-
mia miocrdica. Esta necrosis se puede poner de manifies-
10.4 Sndrome coronario agudo to por cualquiera de las siguientes situaciones:
1. Deteccin de un aumento y/o disminucin progresiva de
M. Marin Blanco, C. Bibiano Guilln, P. Lpez Riquelme los biomarcadores cardiacos (preferiblemente, troponi-
na) acompaada, al menos, por una de las siguientes
manifestaciones isqumicas: a) sntomas de isquemia, b)
INTRODUCCIN aparicin de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG, c)
La cardiopata isquemia contina siendo una causa impor- aparicin de nuevos cambios isqumicos en el ECG (seg-
tante de morbi-mortalidad en los pases desarrollados, situn- mento ST/onda T o nuevo BRI), d) evidencia, con tc-
dose como primera causa de mortalidad entre los varones y nicas de imagen, de una nueva prdida de masa mio-
la tercera en mujeres, esperndose que para el ao 2020 tam- crdica o de una nueva alteracin de la contraccin
bin lo sea en los pases en vas de desarrollo. miocrdica.
La complejidad de manejo de la cardiopata isqumica y 2. Presencia de muerte sbita de origen cardiaco, incluyendo
la dificultad de establecer un diagnstico rpido y definitivo, la parada cardiaca, que a menudo va acompaada de sn-
ha obligado a realizar una aproximacin interdisciplinar con tomas y signos (ECG) de isquemia miocrdica y/o evi-
estos pacientes, en donde los sistemas de urgencias prehos- dencia de trombo fresco en angiografa y/o autopsia. sta
pitalarios y hospitalarios tienen un papel fundamental. debe suceder antes de haberse obtenido los biomarca-
dores cardiacos.
DEFINICIN 3. En el intervencionismo coronario percutneo (ICP), la ele-
El sndrome coronario agudo (SCA) es la manifestacin vacin de los biomarcadores cardiacos, previamente nor-
aguda de la cardiopata isqumica que se caracteriza por la males, indica una necrosis miocrdica relacionada con
presencia de un dolor torcico de caractersticas isqumicas la tcnica. La elevacin de los biomarcadores debe ser
de al menos 20 minutos de duracin, o su equivalente cl- de al menos 3 veces el valor de referencia.
nico, cuyo sustrato fisiopatolgico es la rotura de la placa 4. En el bypass coronario, la elevacin de biomarcadores
de ateroma de las arterias coronarias y cuya expresin cl- cardiacos, previamente normales, indica una necrosis
nica puede ser la angina inestable, el infarto de miocardio miocrdica relacionada con la tcnica. La elevacin de
o la muerte sbita. En el nivel de conocimientos actuales, el los biomarcadores cardiacos debe ser al menos 5 veces
manejo clnico del SCA debe realizarse segn las alteracio- el valor de referencia y asociarse al menos a una de las
nes electrocardiogrficas que ste presente en el momento siguientes condiciones: a) presencia de ondas Q nuevas,
de ser valorado en un equipo de urgencias. Cuando en el b) presencia de nuevo BCRI, c) documentacin angio-
electrocardiograma (ECG) existe una elevacin sostenida del grfica de oclusin del injerto o de una arteria corona-
segmento ST, se habla de sndrome coronario agudo con ria, d) evidencia, con tcnicas de imagen, de una nueva
elevacin de ST (SCACEST) y, cuando esta elevacin no prdida de masa miocrdica o una nueva alteracin de
existe, se habla de sndrome coronario agudo sin eleva- la contraccin miocrdica.
cin de ST (SCASEST). Se define como una elevacin per- 5. Hallazgos anatomopatolgicos de infarto agudo de mio-
sistente del segmento ST, a la elevacin del punto J, de al cardio.
menos un milmetro ( 1 mm), en dos o ms derivaciones Por ltimo, se debe considerar como angina inestable
contiguas del ECG, mantenida durante 20 minutos, a pesar cualquiera de las siguientes situaciones clnicas: a) dolor
del tratamiento con nitroglicerina. En las derivaciones V2 y anginoso de al menos 20 minutos de duracin que aparece
V3 esta elevacin debe ser mayor o igual a dos milmetros en reposo, b) angina grave de reciente comienzo que al
( 2 mm) en los hombres, y mayor o igual a un milmetro y menos tenga un grado de gravedad III, segn la escala de
medio ( 1,5 mm) en las mujeres. Tambin se considera como la Canadian Cardiovascular Society (CCS), c) toda angina
elevacin sostenida del segmento ST a todo bloqueo com- estable que, al incrementar su gravedad, al menos en un
pleto de rama izquierda (BCRI) nuevo o presumiblemente grado, alcance un grado III o IV en la CCS. d) la angina post-
nuevo. IAM.
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te al colgeno. Tambin liberan los factores protrombnicos roma. El resultado de esta inclusin ser el crecimiento asin-
y procoagulantes, que precipitarn la formacin del trombo tomtico de la placa de ateroma.
en los sitios donde se produce la rotura de la placa.
Otros mecanismos fisiopatolgicos
Trombosis arterial Existen diversas situaciones clnicas, no relacionadas con
En el lugar donde se produce la rotura de la placa se la ruptura de la placa de ateroma, que pueden desencade-
desencadena una trombosis arterial de cuya intensidad y pos- nar un SCA, independientemente de la existencia o no de
terior estabilidad dependen tres factores. El primero y prin- estenosis arterial. Su sustrato fisiopatolgico se basa en la
cipal factor es la exposicin al torrente circulatorio del sus- ruptura del equilibrio entre el aporte y el consumo de ox-
trato trombognico de la placa. Se conoce que las placas geno miocrdico, pudindose originar un SCA, tanto por
ateromatosas ricas en lpidos son la ms trombognicas y situaciones clnicas que aumenten el consumo miocrdico
que la formacin local de trombina, la activacin de pla- de oxgeno por encima de los umbrales de suministro, como
quetas y la formacin de fibrina, se producen por la expo- por situaciones clnicas que disminuyan el aporte de ox-
sicin de las sustancias trombognicas de estos ncleos lip- geno por debajo de las necesidades basales. En el primer
dicos. La intensidad de estos procesos depende de la cantidad grupo se encontraran la fiebre, la taquicardia supraventri-
de sustancias trombognicas expuestas que, a su vez, sern cular sostenida, la tirotoxicosis, el estado hiperadrenrgico,
proporcionales al tipo de lesin de la placa (ulceracin, fisu- la aparicin de un estrs emocional sbito y el aumento de
ra o rotura). la poscarga ventricular izquierda, originado por la hiper-
El segundo factor que influye en la formacin del trom- tensin arterial o a la estenosis artica. En el segundo grupo
bo son las alteraciones que la placa ateromatosa y su rotu- se encontraran la anemia, la metahemoglobinemia, la hipo-
ra producen en el flujo sanguneo de la arteria afectada. Se xemia, la neumona, el asma, la EPOC, la hipertensin pul-
ha demostrado que la mayora de las plaquetas tienden a monar y la fibrosis pulmonar intersticial.
depositarse en el vrtice de la placa, que es la zona donde
se originan la mayora de las roturas. Por otra parte, las alte- MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO
raciones que la rotura de la placa producen en el flujo arte- Los profesionales de los servicios de urgencias, en el pri-
rial originan un depsito de plaquetas en el lugar de la lesin mer contacto con un paciente con dolor torcico agudo,
que se modula por el grado de estrechamiento que origina. deben ser capaces de identificar, mediante una correcta eva-
Adems, las plaquetas y el mismo trombo liberan sustancias luacin clnica, si el dolor es indicativo de la existencia de
vasoconstrictoras como la serotonina, el tromboxano A2 y la un SCA y determinar, mediante un ECG, si correspondera a
trombina, que produce un vasoespasmo en la zona afecta- un SCA con elevacin del segmento ST (SCACEST) o no (SCA-
da, que incrementa la trombosis al reducir ms la luz de la SEST). El tratamiento y supervivencia del paciente depende
arteria. de que esta primera evaluacin sea correcta.
El ltimo factor que interviene en la trombosis coronaria
es la actividad procoagulante sistmica que tenga el indivi- Evaluacin clnica
duo, la cual depende de los factores de riesgo coronario y El sntoma capital es el dolor torcico de caractersticas
de la presencia del factor tisular circulante. opresivas. Generalmente se localiza en la regin retroes-
ternal o epigstrica y que puede irradiarse al cuello, man-
Consecuencias clnicas de la trombosis coronaria dbula, hombro izquierdo o brazo izquierdo. En ocasiones
Las repercusiones clnicas de la trombosis coronaria van se acompaa de disnea, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
a depender del grado de estenosis que produzca el trombo y diaforesis y sncope. El dolor torcico generalmente es de
de la facilidad que tenga ste para organizarse, fragmentar- instauracin repentina, de intensidad creciente que suele ser
se o lisarse. Generalmente las roturas profundas de la placa mxima a los 2-5 minutos de su inicio, teniendo una dura-
ateroma produce una oclusin completa y persistente de la cin superior a 20 minutos. En ocasiones puede ser inter-
arteria, debido a la gran exposicin de los componentes trom- mitente y su intensidad disminuye o desaparece con la admi-
bognicos del ncleo lipdico. Esto origina una necrosis mio- nistracin de nitroglicerina. Es muy importante recoger en
crdica transmural que se expresa clnicamente como un IAM- este primer contacto la existencia de factores de riesgo coro-
CEST. Cuando la fractura de la placa es menos profunda y/o nario, especialmente la presencia de diabetes mellitus o insu-
existen factores sistmicos o locales que favorecen la lisis del ficiencia renal, as como los antecedentes de enfermedad
trombo, la oclusin arterial no es completa. Esto no produce coronaria previa, como el IM, las intervenciones coronarias
una necrosis miocrdica y su expresin clnica corresponde percutneas (ICP) o los bypass aorto-coronarios.
a la de una angina inestable. Si el trombo inicial se fragmenta En los pacientes jvenes (25-40 aos), los ancianos (> 75
en porciones relativamente grandes, se producen emboliza- aos), las mujeres, los pacientes con diabetes, insuficiencia
ciones en las arterias distales miocrdicas que origina necro- renal crnica o demencia, son frecuentes las presentaciones
sis miocrdicas menos intensas. Estas necrosis que no com- atpicas del SCA, que se manifiestan como un dolor epi-
prometen todo el espesor del msculo cardiaco, se expresan gstrico, una sensacin de indigestin de aparicin recien-
clnicamente como un IAMSEST. Por ltimo, cuando las lesio- te, un dolor torcico transfisivo o de caractersticas pleurti-
nes de la placa son superficiales, se produce una trombosis cas, una disnea creciente, cansancio o sincope. Tambin
menos pronunciada, lo que permite una organizacin del se debe considerar como SCA la existencia de una angina
trombo que finalmente quedar incluido en la placa de ate- grave de reciente comienzo, la desestabilizacin creciente
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de una angina previa y la angina post-infarto de miocardio TABLA 1. CLASE FUNCIONAL DE KILLIP
(vase definiciones). Los dolores torcicos de segundos de
Sntomas
duracin, as como los de horas o das, los de caractersti-
cas pleurticas y los que se reproducen al presionar sobre el Killip I Sin insuficiencia cardiaca
Sin signos ni sntomas de insuficiencia cardiaca izquierda
trax, es poco probable que correspondan a un SCA, aun-
que deben tenerse en consideracin cuando se acompa- Killip II Insuficiencia cardiaca moderada
en de factores de riesgo coronario. Crepitantes en bases pulmonares, tercer ruido cardiaco o
aumento de la presin venosa yugular
Los signos clnicos que puede presentar un paciente con
SCA son completamente inespecficos, pudiendo llegar a Killip III Edema agudo de pulmn
tener una exploracin fsica normal. Los pacientes pueden Crepitantes hasta campos medios pulmonares, taquipnea,
tiraje, sudoracin, palidez, tos, expectoracin rosada (oca-
presentar palidez, sudoracin o hipotensin debido a la acti- sional), enfermo en posicin de sentado
vacin sistema nervioso autnomo, as como pulso irregu-
lar, bradicardia o taquicardia. En la auscultacin cardiaca se Killip IV Shock cardiognico
Hipotenso (TAS < 90 mmHg), presin venosa > 20 mmHg,
puede apreciar un tercer ruido y en la auscultacin pulmo- mala perfusin perifrica, sudoracin profusa, oliguria y
nar, crepitantes. Los signos de insuficiencia cardiaca o ines- cianosis
tabilidad hemodinmica deben acelerar el diagnstico y el
tratamiento. Una correcta exploracin fsica permite excluir
causas no isqumicas de dolor torcico, como la embolia mine la situacin hemodinmica del paciente y sus posibles
pulmonar, la diseccin artica, la pericarditis, las valvulo- complicaciones, establecer la topografa de la lesin mio-
patas, el neumotrax, la neumona o el derrame pleural. crdica mediante el ECG y obtener muestras sanguneas para
la realizacin de una analtica bsica y de enzimas mio-
Electrocardiograma crdicas.
Ante la sospecha de un dolor torcico sugerente de SCA
se debe realizar, dentro de los 10 primeros minutos de la Clnica
evaluacin, un ECG de 12 derivaciones, que puede ampliar Se deben recoger todos los factores de riesgo coronarios,
con ms derivaciones ante la sospecha de afectacin poste- as como los antecedentes mdicos y quirrgicos que pue-
rior (V7 y V8) o del ventrculo derecho (V4R). Se catalogar al den condicionar la realizacin de fibrinolisis. En la clnica,
paciente como SCACEST cuando exista una elevacin del aparte de lo descrito anteriormente, pueden encontrarse sn-
punto J mayor o igual a un milmetro ( 1 mm) en al menos tomas de disartria, afasia, parlisis facial o hemiparesias cuan-
dos derivaciones contiguas del ECG, excepto en las deriva- do se asocia a un accidente vascular. En la exploracin fsi-
ciones V2 y V3 cuya elevacin debe ser mayor o igual a dos ca, el paciente puede estar plido y sudoroso, con el puo
milmetros ( 2 mm) en los hombres, y mayor o igual a un cerrado sobre el pecho (signo de Levine) y con una facies
milmetro y medio ( 1,5 mm) en las mujeres. Tambin se angustiada y cenicienta. Puede existir febrcula o fiebre como
considera elevacin del segmento ST a todo BCRI nuevo o respuesta inespecfica a la necrosis miocrdica y signos de
presumiblemente nuevo. Cuando no exista la mencionada alteraciones neurolgicas, como asimetra facial y hemipa-
elevacin del punto J, el paciente se catalogar como SCA- resia. En la auscultacin cardiaca puede existir un desdo-
SEST. En este caso el ECG puede mostrar alteraciones de blamiento del segundo tono o un ritmo de galope y en la
isquemia miocrdica, como la depresin persistente o tran- auscultacin pulmonar, crepitantes. La hipertensin y la taqui-
sitoria del segmento ST, o la inversin, aplanamiento o seu- cardia se producen por un aumento del tono simptico y son
donormalizacin de las ondas T, e incluso ser normal. propios de los infartos de cara anterior, mientras que la hipo-
El establecimiento de estos dos tipos de SCA conlleva tensin y bradicardia se producen por aumento del tono
la realizacin de dos actuaciones teraputicas distintas, ya vagal, como en los infartos de cara inferior o con adminis-
que el SCACEST refleja la existencia de una oclusin coro- tracin de opioides. Es muy importante para el tratamiento
naria completa, mientras que el SCASEST refleja una obs- valorar el grado de insuficiencia cardiaca que tenga el enfer-
truccin coronaria incompleta. El primero debe ser tratado mo, siendo muy til usar la gradacin de Killip (Tabla 1).
de forma inmediata con terapias de reperfusin, mientras
que el segundo precisa una evaluacin ms detallada antes Pruebas complementarias
de aplicar un tratamiento definitivo. Como se ha comentado anteriormente, se debe obtener
un ECG en los 10 primeros minutos de valoracin de un
MANEJO DEL SCACEST paciente con dolor torcico sugerente de SCA. Este ECG,
El manejo del paciente con SCACEST debe de ir enca- adems de distinguir entre los dos grandes grupos de SAC,
minado a conseguir un rpido restablecimiento de la cir- permitir determinar la localizacin y extensin de la isque-
culacin en la arteria obstruida, mediante tcnica de reper- mia miocrdica (Tabla 2).
fusin tempranas. La rapidez de dicha teraputica determinar Durante la fase inicial de la atencin del SCACEST se
la supervivencia del paciente y la presencia de complica- debe obtener una muestra de sangre para determinar los mar-
ciones. cadores sricos de necrosis miocrdica, sin que la espera de
Antes de iniciar el tratamiento de reperfusin se debe sus resultados deba demorar el tratamiento de reperfusin
finalizar la evaluacin clnica inicial con una completa his- coronaria. La elevacin de estos marcadores puede ayudar,
toria clnica, una exploracin clnica minuciosa que deter- en determinadas situaciones como en el bloqueo completo
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TABLA 2. LOCALIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA DEL SCACEST TABLA 3. SITUACIONES CLNICAS QUE PRODUCEN ELEVACIN DE TROPONINAS
Cara anterior ST en V1 a V3 Insuficiencia cardiaca congestiva
Anterolateral ST en V4 a V6 Diseccin artica
Lateroapical ST en I y aVL Valvulopata artica
Anterior extenso ST en V1 a V6 Miocardiopata hipertrfica
Cara inferior ST en II, III y a VF Contusin miocrdica
Cara posterior ST en V1 y V2 con ondas T (+) y picudas Ablacin, marcapasos, biopsia endomiocrdica
o Enfermedades inflamatorias: miocarditis, miopericarditis
ST en V7 y V8 Crisis hipertensiva
Ventrculo derecho ST en VR3 y VR4 Taquiarritmias y bradiarritmias
TEP, hipertensin pulmonar grave
Hipotiroidismo
de rama izquierda, a decidir sobre la realizacin de un tra-
Sndrome apical Ballooning
tamiento de reperfusin. Actualmente los nicos marcado-
Insuficiencia renal aguda y crnica
res de necrosis miocrdica que tienen validez son las tro-
Ictus/ACVA hemorrgico
poninas I o T y la isoenzima MB masa de la creatincinasa
Amiloidosis
(CK-MB masa), cuyas elevaciones confirman la existencia de
Hemocromatosis
un IAM.
Sarcoidosis
Las troponinas son las enzimas de eleccin para deter-
Rabdomiolisis
minar la existencia de necrosis miocrdica. Su elevacin
Pacientes crticos sobre todo sepsis e insuficiencia respiratoria
se inicia a las 4-6 horas, del inicio del dolor torcico y es
Quemaduras con superficie corporal afectada > 30%
progresiva hasta alcanzar su pico mximo entre las 10 y
Toxicidad farmacolgica: adriamicina, 5-fluoruracilo
las 24 horas. En el SCACEST se deben realizar determina-
Venenos de serpiente
ciones de troponinas a la llegada del paciente al servicio de
urgencias, a las 6-9 horas de la llegada y a las 12 - 24 horas
si existe negatividad en las determinaciones previas y la sos- miocrdica (troponinas o CK-MB masa), por encima de sus
pecha de IM es muy alta. Estas enzimas pueden permanecer valores de referencia. No obstante, dada la repercusin cl-
elevadas entre 5 y 14 das despus de un IM por lo que no nica que tiene el IAM, ante la elevacin del segmento ST, en
deben usarse para evaluar la existencia de reinfartos. Se debe el ECG de un paciente con clnica sugerente de SCA, se debe
tener presente que pueden elevarse en un gran nmero de establecer el diagnstico inicial de SCACEST e iniciar tra-
circunstancias (Tabla 3), por lo que no se debe diagnosti- tamiento de reperfusin. Posteriormente, una vez obtenidos
car a un paciente de IM, si dicha elevacin no se acompa- los resultados de los marcadores de necrosis miocrdicos,
a de una clnica sugerente de SCA. se confirmar la existencia de un IAM (IAMCEST).
La CK-MB masa sera la nica enzima miocrdica que
tendra una validez similar a las troponinas para la detec- Diagnstico diferencial
cin de necrosis miocrdica, aunque su utilizacin slo es Se debe de establecer con otras enfermedades que cur-
recomendada cuando no se puede disponer de troponinas. san con dolor torcico, como son la diseccin artica, el
Su elevacin se inicia a las 6-8 horas de iniciado el cuadro tromboembolismo pulmonar, la pericarditis aguda, la lce-
y es mxima a las 12-24 horas, no detectndose a partir de ra perforada, el neumotrax a tensin, la rotura esofgica
las 48 horas, por lo que puede tener validez para la detec- con mediastinitis, el reflujo gastroesofgico o los trastornos
cin de reinfartos. psicolgicos, como la ansiedad o el pnico. En estas cir-
El ecocardiograma bidimensional detecta alteraciones en cunstancias puede tener una gran utilidad la realizacin de
la movilidad miocrdica, a los pocos segundos de produ- un ecocardiograma bidimensional que descarte la existen-
cirse la oclusin coronaria cuando todava no se ha produ- cia de alteraciones en la motilidad miocrdica.
cido la necrosis miocrdica. La ausencia de alteraciones
en la movilidad de la pared excluye la presencia de isque- TRATAMIENTO DEL IAMCEST
mia miocrdica importante, por lo que se ha convertido en En todo paciente diagnosticado de SCACEST, se deben
una prueba muy til para el diagnstico de IAMCEST, en establecer de forma inmediata una serie de medidas gene-
situaciones difciles y para diferenciarlo de otras causas de rales que permitan el control evolutivo de la enfermedad y
dolor torcico. Se debe tener en cuenta que las alteraciones su tratamiento. stas deben incluir la monitorizacin del
en la motilidad no son especficas de un IAMCEST, pudien- ritmo cardiaco, la tensin arterial y la saturacin de oxge-
do observarse en la isquemia miocrdica o en un infarto pre- no del enfermo, la administracin de oxgeno continuo (2-
vio y que la realizacin del ecocardiograma no debe retra- 4 L/m), la realizacin de ECG seriados y obtencin de mues-
sar la instauracin del tratamiento de reperfusin. tras sanguneas que permitan determinar los niveles sricos
de los marcadores de necrosis miocrdica. Se deben evitar
DIAGNSTICO DE IAMCEST las punciones arteriales en lugares donde sea difcil realizar
El diagnstico de IAMCEST slo se puede realizar cuan- una compresin manual en caso de necesidad.
do un paciente con clnica de SCA y elevacin del segmen- El tratamiento debe recoger tres aspectos fundamentales
to ST, presenta un aumento de los marcadores de necrosis que son el alivio del dolor y la ansiedad del paciente, la
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reperfusin del tejido miocrdico y la prevencin de las zona de la estenosis. Segn su relacin con el tratamiento
re-estenosis coronarias. Tambin debe comprender el trata- fibrinoltico, se puede clasificar en ACTP primaria, ACTP faci-
miento de las complicaciones que se presenten durante su litada o ACTP de rescate.
permanencia en el servicio de urgencias. ACTP primaria. Se define como el ACTP realizada sin tra-
tamiento fibrinoltico previo o concomitante y dentro de
Eliminacin del dolor y la ansiedad unos tiempos establecidos. Actualmente se la considera
El alivio del dolor es importante, no slo por la necesi- la terapia de reperfusin de eleccin, siempre que sea
dad de mejorar el confort del enfermo sino para no empe- realizada por un equipo experimentado. Esto se logra en
orar la isquemia miocrdica ya que el dolor, al activar el sis- los hospitales en los que existe un equipo de cardiologa
tema nervioso simptico, produce una vasoconstriccin intervencionista todos los das del ao, durante las 24
generalizada que aumenta el trabajo cardiaco y la deman- horas del da. La implantacin sistemtica de un stent,
da de oxgeno miocrdico. El frmaco de eleccin para el reduce los problemas de revascularizacin de la arteria
control del mismo es la morfina, que debe administrarse por afectada, pero no se asocia con una reduccin en el
va endovenosa a dosis iniciales de 2 a 4 mg, en bolo lento, nmero de muertes o reinfartos al compararlo con la ACTP
pudiendo repetirse dosis de 2 a 8 mg, tambin en bolo lento, primaria. Si los stents son liberadores de frmacos, redu-
cada 5-15 minutos hasta controlarlo. La administracin de cen el riesgo de reintervencin al compararlos con los
morfina puede presentar efectos secundarios, como nuseas stents que no los llevan, pero su uso no tiene ninguna
y vmitos que se pueden tratar con antiemticos o hipo- incidencia sobre los reinfartos o las muertes.
tensin y bradicardia, que responden bien a la administra- La ACTP primaria debe ser realizada en un periodo de
cin de volumen y atropina. En caso de depresin respira- tiempo inferior a dos horas, contabilizadas desde el
toria, se administrar oxgeno y, en casos de necesidad, momento en que el paciente tuvo el primer contacto
antagonistas opioides, como la naloxona. Nunca deben admi- mdico (PCM) y la dilatacin del baln. Este tiempo se
nistrarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos recomienda reducirlo a 90 minutos, cuando el paciente
los antiinflamatorios selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX- establece su primer contacto mdico antes de las dos
2), ya que aumentan la mortalidad y los reinfartos. Esto se horas de haberse iniciado los sntomas y si el infarto es
debe a su posible efecto protrombtico, a que su uso empe- extenso. Adems, la ACTP primara est siempre indica-
ora la hipertensin y la insuficiencia cardiaca y que favo- da en los pacientes con shock cardiognico y en aque-
recen las roturas miocrdicas. llos en los que est contraindicada la fibrinolisis, inde-
Tambin es importante eliminar la ansiedad generada por pendientemente del tiempo de demora
el dolor y las circunstancias que rodean al SCA, siendo sufi- ACTP facilitada. Est pensada para salvar los retrasos en
ciente, en la mayora de los casos, la administracin de opi- la realizacin de la ACTP. Se define como la ACTP reali-
ceos. Si el paciente se encuentra muy alterado se puede recu- zada inmediatamente despus de la administracin de
rrir a la administracin de tranquilizantes, como las un tratamiento de reperfusin farmacolgica. Su realiza-
benzodiacepinas. cin se ha experimentado con dosis completas de fibri-
nolticos, con la asociacin de fibrinoltico, a mitad de
Reperfusin del tejido miocrdico dosis, e inhibidores GP IIb/IIIa y slo con inhibidores GP
La reperfusin del tejido miocrdico se consigue por el res- IIb/IIIa, sin haberse obtenido claros beneficios. Actual-
tablecimiento del su flujo sanguneo, interrumpido por la trom- mente est contraindicada su realizacin con dosis com-
bosis coronaria. Actualmente, el restablecimiento de este flujo pletas de fibrinolticos y la ACC/AHA slo recomiendan
se puede conseguir mediante la angioplastia coronaria trans- su utilizacin en los pacientes de alto riesgo en los que
luminal percutnea (ACTP) o con tratamientos farmacolgi- no se ha podido realizar la ACTP en los primeros 90 minu-
cos (fibrinolisis) y su realizacin debe ser el objetivo funda- tos y que, adems, tengan un bajo riesgo de sangrado.
mental del tratamiento del IAMCEST. Slo estn indicados ACTP de rescate. Se define como la ACTP realizada en
estos procedimientos en aquellos pacientes cuyos sntomas una arteria coronaria que permanece ocluida a pesar del
clnicos se iniciaron en las doce horas anteriores a realizarse tratamiento fibrinoltico. Siempre se debe realizar den-
el procedimiento. La eleccin del procedimiento depender tro de las primeras 12 horas de inicio de los sntomas y
de la disponibilidad de los mismos, de los tiempos de demo- sus principales indicaciones son en los pacientes que,
ra en su realizacin, de la extensin del infarto, de la presen- despus del tratamiento fibrinoltico, presenten shock
cia de shock cardiognico y de la existencia de contraindi- cardiognico, insuficiencia cardiaca grave y/o edema
caciones para realizar la fibrinolisis. El esquema general de agudo de pulmn (EAP) (Killip III) o arritmias ventricu-
tratamiento se puede ver en la Figura 3 de la pgina 568. lares con compromiso hemodinmico. Tambin se debe
considerar su realizacin si existe evidencia electrocar-
Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) diogrfica de fracaso en la reperfusin, definido como
La ACTP es una tcnica en la que se introduce un cat- una reduccin del incremento del segmento ST en la deri-
ter, con un baln en la punta, por una arteria de la ingle, vacin ms afectada, inferior al 50%, a los 60-90 minu-
para hacerlo llegar a la zona afectada (estenosis) de la arte- tos del inicio de la fibrinolisis. Los pacientes con IAM-
ria coronaria. En este punto se infla el baln, el cual com- CEST anterior, IAMCEST inferior con afectacin de VD,
prime la placa de ateroma y dilata la arteria. La tcnica se inestabilidad elctrica o hemodinmica y/o persistencia
puede complementar con la implantacin de un stent en la de sntomas isqumicos, despus del tratamiento fibri-
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la formacin de nuevos trombos originados por la disfuncin antes posible en todo paciente con SCACEST. Est con-
y dao endotelial, que produce la tcnica de reperfusin. En traindicada en la alergia al AAS, en el sangrado gas-
el caso de la fibrinolisis, la utilizacin de frmacos que poten- trointestinal activo, cuando existan alteraciones de la coa-
cian los fenmenos lticos sanguneos produce un efecto de gulacin conocidas y en la enfermedad heptica grave.
rebote en la coagulacin sangunea, que aumenta la forma- El efecto secundario ms frecuente es la intolerancia gs-
cin del cogulo al tratar de compensar el incremento de la trica y, ocasionalmente, puede desencadenar broncoes-
lisis sangunea. Con objeto de prevenir estos fenmenos y pasmo, por lo que debe darse con precaucin en los
mantener la perfusin de la arteria afectada, se deben utili- asmticos. La principal va de administracin es la oral,
zar combinaciones de frmacos que, actuando sobre la agre- debiendo evitarse su administracin con recubrimiento
gacin plaquetaria (antiagregantes plaquetarios) o sobre la entrico, ya que retarda el comienzo de la accin. Las
cascada de la coagulacin (anticoagulantes), impidan la for- dosis recomendadas segn el tratamiento fibrinoltico
macin del trombo. administrado se recogen en la Tabla 6.
No se debe administrar ningn otro AINE, incluyendo los
Tratamiento antiagregante plaquetario inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), ya que
El objetivo de este tratamiento es la inhibicin de la agre- aumenta el riesgo de muerte, reinfarto y rotura cardiaca.
gacin plaquetaria. Tres son los frmacos que se han demos- En los pacientes con SCACEST que tomen estos frmacos
trado ser tiles en el tratamiento del IAMCEST. se recomienda suspender su administracin.
cido acetilsaliclico (AAS). La aspirina inhibe irreversi- Clopidogrel. Su mecanismo de accin se debe a la inhi-
blemente la COX-1 en las plaquetas, lo que bloquea la bicin selectiva de uno de los tres receptores plaquetarios
sntesis de tromboxano A2 y, por tanto, la activacin de para el ADP, lo que produce activacin incompleta de las
las plaquetas y su agregacin. Su eficacia ha sido amplia- plaquetas y, por tanto, una bloqueo parcial de la agrega-
mente demostrada, por lo que debe ser administrada lo cin plaquetaria. Se puede administrar conjuntamente con
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la AAS, tanto en los pacientes en que se vaya a realizar Fondaparina. Es un pentasacrido sinttico que se une a
una ACTP primaria, como en los que vayan a recibir tra- la antitrombina inhibiendo el factor Xa de la coagulacin.
tamiento fibrinoltico. En los pacientes mayores de 75 Se puede administrar, en las dosis que se recogen en la
aos, que reciban tratamiento fibrinoltico, se debe redu- Tabla 6, a los pacientes sometidos a reperfusin con estrep-
cir la dosis por el riesgo de sangrado. Tambin se debe tocinasa y en los pacientes en que no se ha realizado tera-
administrar en pacientes a los que no se haya podido rea- pia de reperfusin y no se ha administrado heparina. No
lizar ningn procedimiento de reperfusin (Tabla 6). se recomienda su utilizacin en los pacientes sometidos
Inhibidores GP IIb/IIIa. Lo constituyen un grupo de fr- a ACTP primaria, por asociarse su uso a incrementos sig-
macos que, al unirse a los receptores glucoprotenicos nificativos de trombosis del catter e incrementos no sig-
plaquetarios (GP) IIb/IIIa de las plaquetas, impiden la nificativos de muertes y reinfartos. Todo paciente tratado
unin de stas al fibringeno, bloqueando as el paso con fondaparina, al que se le vaya a realizar una corona-
final de la agregacin plaquetaria. Actualmente existen riografa, se les debe administrar un bolo de 5.000 U de
tres frmacos inhibidores GP IIb/IIIa, el abciximab, la epti- heparina intravenosa para evitar la trombosis del catter.
fibatida y el tirofibn.
Su utilizacin con los fibrinolticos mejora las tasas de Otros tratamientos farmacolgicos
reinfartos y procedimientos coronarios, pero a expen- Adems de los procedimientos teraputicos y farmaco-
sas de un incremento de los incidentes hemorrgicos, por lgicos explicados existe otra serie de frmacos que deben
lo que no se aconseja su empleo. Sin embargo, su utili- ser utilizados en el tratamiento del IAMCEST.
zacin en la ACTP ha demostrado tener un efecto bene- Nitratos. Su administracin sublingual o endovenosa pro-
ficioso, sobre todo en el caso del abciximab, por lo que ducen una rpida vasodilatacin coronara, por lo que
su uso se recomienda en las actuales guas de tratamiento es til su administracin en los primeros momentos del
del IAMCEST. Su dosificacin se recoge en la Tabla 6. IAMCEST, para controlar el dolor. Se debe iniciar el tra-
tamiento con tres administraciones de nitroglicerina s/l
Tratamiento anticoagulante (1 comprimido o dos pulsaciones) en intervalos de 5 minu-
El objetivo de este tratamiento es inhibir la accin de la tos. Si con esta administracin inicial, persistiera el dolor,
trombina, por inactivacin de sus sustancias precursoras o se puede iniciar una perfusin continua endovenosa, a
por inhibicin directa de la misma. dosis de 5-10 g/min que se aumentar entre 5 y 20
Heparina. Se utiliza tanto la heparina no fraccionada g/min, cada 10 minutos, hasta controlar el dolor. Tam-
(HNF) como la heparina de bajo peso molecular (HBPM). bin se debe usar nitroglicerina endovenosa en los pacien-
Ambas heparinas se unen a la antitrombina, formando tes con IAMCEST que presenten hipertensin arterial o
un complejo que acta inhibiendo la trombina y el fac- insuficiencia cardiaca. El tratamiento debe ser suspendi-
tor Xa de la coagulacin. Las HNF inhibe ambas sus- do siempre que se objetive una presin arterial sistlica
tancias con la misma intensidad, mientras que con las inferior a 100 mmHg. El uso de nitroglicerina est con-
HBPM esta inhibicin es ms potente sobre el factor Xa. traindicado cuando la presin sistlica sea inferior a 90
La trombocitopenia es el principal efecto adverso y la mmHg o haya una disminucin de 30 mmHg con rela-
hemorragia la complicacin ms frecuente de los trata- cin a la normal, en el infarto del ventrculo derecho, en
mientos con heparina. Ambas situaciones son ms fre- la estenosis artica grave, en la bradicardia con una FC
cuentes en los tratamientos con HNF. En la ACTP prima- inferior a 50 l/m, en la taquicardia superior a 100 l/m y
ra se recomienda el uso de la HNF ya que, aunque los cuando el paciente haya tomado, en las 24 horas previas,
estudios con HBPM parecen demostrar que tiene una efi- inhibidores de la fosfodiesterasa.
cacia superior a la HNF, el escaso nmero de los mismos Betabloqueantes. Su uso prolongado en el IAM ha demos-
no aconseja generalizar su utilizacin. En el tratamiento trado una disminucin de la mortalidad. Su utilizacin
fibrinoltico se aconseja utilizar enoxaparina por ser ms oral est recomendada, dentro de las primeras 24 horas,
eficaz y presentar menos complicaciones que la HNF. En en todos los pacientes que no presenten contraindica-
los pacientes en los que no se haya podido realizar reper- ciones. Su utilizacin intravenosa no est claramente esta-
fusin se pueden utilizar ambas heparinas, con las mis- blecida, aunque parece razonable su administracin en
mas dosis y recomendaciones que para los casos de fibri- los pacientes con hipertensin arterial que no presen-
nolisis (Tabla 6). ten contraindicaciones. Se deben considerar como tales
Bivalirudina. Es un inhibidor directo de la trombina, la insuficiencia cardiaca, los signos clnicos de bajo gasto,
pudiendo actuar tanto sobre la trombina circulante, como los pacientes con alto riesgo clnico de shock cardiog-
sobre la unida al cogulo. Se puede utilizar en pacientes nico, la bradicardia, el bloqueo cardiaco y la hiperacti-
sometidos a ACTP primaria, a las dosis recogidas en la vidad bronquial.
Tabla 6, estando su utilizacin asociada a un mayor nme- Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
ro de trombosis agudas del stent. No se aconseja su uti- (IECA). Se debe administrar en las primeras 24 horas, a los
lizacin en pacientes sometidos a tratamiento fibrinol- pacientes con infarto anterior extenso, con una fraccin
tico ni en aquellos que no han recibido terapia de de eyeccin ventricular inferior al 40% o en los que hayan
reperfusin, aunque en ambas situaciones puede ser una presentado insuficiencia cardiaca durante la fase aguda
alternativa a la heparina, si el paciente presentan ante- del infarto, siempre que no exista hipotensin o con-
cedente de trombocitopenia inducida por la heparina. traindicaciones. La administracin sistemtica de estos
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frmacos se recoge en las guas de la Sociedad Europea renal avanzada (aclaracin de creatinina < 30 mL/min) son
de Cardiologa y de la American Heart Association, pudien- las mismas que para los pacientes sin insuficiencia renal.
do recurrirse a los bloqueadores de los receptores de la No obstante, se debe tener presente que la administracin
angiotensina (BRA) si existiera una intolerancia a los IECA. del contraste durante la ACTP primaria y uso de IECA, BRA
Otros frmacos. Las estatinas se deben administrar en la y diurticos puede empeorar la funcin renal.
fase aguda, dentro de las primeras 24 h si es posible y a
altas dosis. COMPLICACIONES DEL SCACEST
No est indicada la utilizacin de calcioantagonistas de
forma sistemtica, ni la lidocana de forma profilctica. Parada cardiaca
Los calcioantagonistas se asocian a una evolucin nega- Es una complicacin que aparece en las primeras horas
tiva del IAMCEST y la lidocana, si bien reduce la fibri- del IAMCEST, siendo la causa fundamental la fibrilacin ven-
lacin ventricular (FV), aumenta la mortalidad debida a tricular (FV). La supervivencia de los pacientes depende de
asistolia y bradicardia. El magnesio y las infusiones de la realizacin de una correcta resucitacin cardiopulmonar,
altas dosis de glucosa-insulina-potasio, no han demos- que permita realizar una desfibrilacin precoz y un sopor-
trado su efectividad por lo que tampoco se recomienda te vital cardiovascular avanzado (SVCA) efectivo.
su utilizacin.
Insuficiencia cardiaca
Tratamiento de situaciones especiales Es una complicacin que generalmente se desencadena
Infarto del ventrculo derecho. En los infartos de ventr- por el dao miocrdico ocasionado por la isquemia, pero
culo derecho existe una disminucin de la precarga que tambin puede deberse a la presencia de arritmias o com-
origina distintos grados de hipotensin y shock por lo plicaciones mecnicas, como la regurgitacin mitral o la
que, siempre que sea posible, se debe evitar el uso de comunicacin interventricular. La aparicin de insuficien-
frmacos vasodilatadores, como los opiceos, los nitra- cia cardiaca en la fase aguda del IAMCEST es un indicador
tos, los diurticos, los IECA o los BRA. Se recomienda de mal pronstico a corto y largo plazos. La intensidad del
una rpida carga de fluidos i.v. con una estrecha moni- tratamiento debe ser acorde al grado de insuficiencia, por lo
torizacin de los parmetros hemodinmicos. El infarto que la escala de gradacin de Killip es de utilidad. En las IC
del ventrculo derecho suele complicarse con la fibrila- moderadas (Killip II), se recomienda la utilizacin de ox-
cin auricular (FA) o con el bloqueo auriculoventricular geno, diurticos de asa, como la furosemida, nitratos endo-
(BAV), los cuales deben tratarse, con antiarrtmicos o mar- venosos e IECA. Los BRA, como el valsartan, se pueden uti-
capasos, lo ms rpidamente posible para evitar el empe- lizar cuando exista una intolerancia a los IECA. Si existe una
oramiento del llenado ventricular derecho. En estas situa- IC grave con EAP (Killip III), se deben utilizar frmacos ino-
ciones se recomienda realizarse una angioplastia lo ms trpicos, como la dopamina o dobutamina, y realizar una
rpidamente posible. La eficacia del tratamiento fibrino- revascularizacin precoz. Cuando exista shock cardiogni-
ltico no est claramente establecida, si bien se debe rea- co (Killip IV), a dems de las medidas mencionadas se puede
lizar en todo paciente hipotenso al que no se le pueda recurrir al baln de contrapulsacin artica (BCA) o un dis-
realizar una ACTP primaria. positivo de asistencia ventricular, siendo preferente la reali-
Infarto de miocardio en pacientes diabticos. Los pacien- zacin de una ACTP primaria precoz o un procedimiento
tes diabticos con IAMCEST tienen el doble de mortali- quirrgico. Si estas medidas no estuvieran disponibles o exis-
dad que los pacientes no diabticos, lo que en parte puede tiera una gran demora para su realizacin se debe recurrir a
atribuirse a que estos pacientes no reciben un tratamiento la fibrinolisis farmacolgica.
tan exhaustivo como los pacientes no diabticos por el
miedo a la presencia de complicaciones relacionadas con Arritmias
los tratamientos. El tratamiento fibrinoltico no est con- Las arritmias son, frecuentemente, la primera manifes-
traindicado por la existencia de retinopata diabtica y tacin del SCA pero, una vez instaurado ste, indican la pre-
el tratamiento con estatinas, betabloqueantes e IECA es sencia de problemas latentes graves, como la isquemia per-
tan efectivo y seguro como en los pacientes no diabti- sistente, la insuficiencia cardiaca o las alteraciones
cos. Existe una importante alteracin glucometablica, metablicas originadas por los niveles de K, la hipoxia o las
como respuesta al estrs producido por la alteracin sbi- alteraciones del equilibrio cido-bsico. Existen una serie
ta de la funcin del VI, que debe ser tratada correcta- de arritmias como la taquicardia ventricular (TV), la fibrila-
mente ya que las elevadas concentraciones de glucosa cin ventricular (FV) y el BAV completo, que son potencial-
se asocian con un aumento de mortalidad. Se aconseja mente mortales al ser las responsables de la muerte sbita
mantener las concentraciones de glucosa entre 90 y 140 de origen cardiaco, por lo que deben ser tratadas inmedia-
mg/dL (5-7,8 mmol/L), debiendo evitarse concentracio- tamente. Aunque la FV y la TV pueden estar presentes en
nes inferiores a 80-90 mg/dL (4,4-5 mmol/L), ya que la el 20% de los pacientes con IAMCEST, su incidencia ha dis-
hipoglucemia induce isquemia. El tratamiento inicial minuido gracias a los tratamientos de reperfusin, al uso de
de la hiperglucemia se realizar con perfusiones conti- los beta bloqueantes y al mantenimiento de los niveles de K
nuas de insulina, seguida de un manejo estndar. y Mg por encima de 4 mEq/L y 2 mEq/L, respectivamente.
Pacientes con insuficiencia renal. Las indicaciones de tra- La necesidad y la urgencia de tratarlas dependen de la esta-
tamiento en los pacientes con IAMCEST e insuficiencia bilidad hemodinmica y del tipo de arritmia. Los ritmos ect-
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picos ventriculares, frecuentes en las fases iniciales, son pre- nes clnicas son las de un EAP o shock cardiognico y su tra-
dictores de la FV, pero no tienen tratamiento especfico. Las tamiento es quirrgico, siendo necesaria la utilizacin de
TV monomrficas no sostenidas (duracin < 30 seg) no se tra- BCA hasta la realizacin del mismo.
tan si son aisladas y cursan con estabilidad hemodinmica,
mientras que si se presenta frecuentemente en salvas sinto- MANEJO DEL SCASEST
mticas se deben tratar con amiodarona, sotalol u otro beta- El manejo de los pacientes con SCASEST debe ir dirigido
bloqueante i.v. Cuando la TV monomrfica es sostenida y se a la realizacin de un diagnstico precoz y a la estratifica-
acompaa de inestabilidad hemodinmica, se debe realizar cin del riesgo isqumico y hemorrgico que permita indi-
una cardioversin elctrica, pudindose aadir amiodarona, vidualizar el tratamiento.
lidocana o sotalol i.v., si la TV es refractaria a la cardiover-
sin. Si la TV es ventricular polimrfica y el QT es normal, se Clnica
debe administrara beta bloqueantes, preferentemente sotalol, El sntoma primordial es el dolor torcico, cuyas caracte-
amiodarona o lidocana y si el QT esta alargado, se deben rsticas y forma de presentacin son similares a las referidas
corregir las alteraciones electrolticas existentes y valorar la en el apartado de SCACEST, pero que tambin puede expre-
aplicacin de marcapasos directo, isoproterenol o lidocana. sarse como un dolor de angina inestable, cuyas caractersti-
Si existe una FV o una TV sin pulso, se debe aplicar una des- cas se recogen en el apartado de definiciones. La exploracin
fibrilacin elctrica directa e iniciar los protocolos de SVCA, fsica habitualmente es normal salvo en las situaciones de
pudindose valorar la perfusin continua de lidocana ms inestabilidad hemodinmica y/o insuficiencia cardiaca y debe
betabloqueante despus de la resucitacin. La fibrilacin auri- permitir excluir otras causas no cardiacas de dolor torcico.
cular (FA) es ms prevalerte en los ancianos, los IAM de ven-
trculo izquierdo y las insuficiencias cardiacas. Su tratamien- Pruebas complementarias
to debe dirigirse al control de la frecuencia ventricular, de El ECG en reposo es una herramienta bsica en la valora-
acuerdo con los protocolos establecidos, reservndose la car- cin de los pacientes con sospecha de SCASEST. Como se
dioversin elctrica para los casos de inestabilidad hemodi- ha explicado con anterioridad, debe realizarse dentro de los
nmica, isquemia intratable o falta de control de la frecuen- primeros 10 minutos del primer contacto con el personal sani-
cia ventricular a pesar del tratamiento farmacolgico. tario y ser interpretado por un mdico experto de forma inme-
La bradicardia sinusal se asocia a IAM de cara inferior, diata. En el SCASEST las alteraciones del ECG pueden no exis-
pudiendo los opioides ser responsables de la misma. Su tra- tir o apreciarse cambios en el segmento ST y/o en la onda T
tamiento con atropina o marcapasos externo slo est indi- que indican una mayor extensin y gravedad de la isquemia
cado si existe una inestabilidad hemodinmica. El BAV de y, consecuentemente, de peor pronstico. Una depresin del
1er grado se asocia a IAM de cara inferior, suele ser transito- ST > 1 mm se relaciona con una tasa de mortalidad e IM cer-
rio y no precisa tratamiento, mientras que el BAV de 2 grado cana al 10%, que se incrementa hasta 6 veces ms cuando la
(Mobitz II) o el BAV de 3er grado, con bradicardia, hipoten- depresin es > 2 mm. Igualmente, los cambios dinmicos del
sin o insuficiencia cardiaca, se deben tratar con atropina y mismo, en los que la depresin del segmento ST se combina
marcapasos externo, si sta no es efectiva. con una elevacin transitoria del ST, se identifican con gru-
pos de alto riesgo. Un ECG normal en pacientes con clnica
Complicaciones mecnicas sospechosa no excluye el diagnstico de SCASEST, aunque un
Se producen por rotura de la pared ventricular o por regur- ECG normal durante un episodio de dolor torcico importante
gitacin mitral. Si la rotura se produce de forma aguda y en debe hacer sospechar otras posibilidades diagnsticas. El ECG
la pared libre ventricular se origina una disociacin electro- se debe repetir por lo menos a las 6, a las 24 horas y antes del
mecnica, con persistencia de la actividad elctrica y pr- alta y siempre que se presenten nuevos episodios de dolor
dida del gasto cardiaco, que es mortal. Sin embargo, cuando torcico, en cuyo caso, el ECG obtenido se debe comparar
en la rotura de la pared ventricular libre se producen trom- con los existentes para detectar alteraciones en el trazado. Si
bos o adhesiones que la sellan, la instauracin de la clnica el paciente presenta un ECG no diagnstico pero la clnica es
es subaguda y suele ser posible instaurar un tratamiento ade- sugestiva y persistentes, se recomienda repetirlo cada 15-30
cuado. En estos casos la clnica suele ser de taponamiento minutos para valorar alteraciones del segmento ST.
cardiaco y el tratamiento es el de ciruga inmediata. La rotu-
ra de la pared ventricular a nivel del septo se manifiesta por Marcadores bioqumicos
un empeoramiento clnico grave y sbito, que se acompaa Se deben determinar marcadores de dao miocrdico a
de un soplo sistlico en la auscultacin y que se debe con- todos los pacientes con sospecha de SCASEST. Las troponi-
firmar con la realizacin de una ecocardiografa. El trata- nas T e I (TnT, TnI) se consideran los marcadores de dao
miento es quirrgico, pudindose, hasta la realizacin del miocrdico ms sensibles y especficos. No solamente per-
mismo, administrar nitroglicerina i.v. o colocar un BCA. miten predecir el riesgo de muerte y/o infarto a corto y largo
La regurgitacin mitral es una complicacin que suele plazos, sino que tambin son tiles para elegir el tratamien-
presentar a los 2-7 das del IAMCEST. Se puede producir por to ms adecuado. Se debe obtener su resultado en los 60
dilatacin anular de la vlvula mitral debida a la dilatacin minutos iniciales y una nica determinacin negativa de tro-
y disfuncin del VI, por disfuncin del msculo papilar, gene- poninas no es suficiente para descartar dao miocrdico. Se
ralmente causada por un infarto inferior o por rotura del cuer- debe realizar nuevas determinaciones a las 6 y a las 12 horas
po o los extremos del msculo papilar. Las manifestacio- del inicio del dolor torcico y tras cualquier nuevo episodio
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del mismo. Como ya se ha mencionado, existen otras situa- TABLA 7. ESCALA DE RIESGO TIMI PARA SCASEST
ciones clnicas que pueden producir aumentos de los nive-
Edad < 65 aos 1
les de troponinas de origen no cardiaco (Tabla 3).
3 factores de riesgo de cardiopata isqumica 1
Adems de las troponinas, existen otros marcadores bio-
Antecedentes familiares
qumicos que podran tener utilidad en el SCASEST. La pro- HTA
tena C reactiva es un marcador de actividad inflamatoria, Diabetes mellitus
muy utilizado en diversos ensayos clnicos pero que, en el Hipercolesterolemia
momento actual, no ha demostrado su utilidad en la fase Hbito tabquico
aguda del SCASEST. Los marcadores de la activacin neuro- Enfermedad coronaria conocida 1
hormonal, como los pptidos natriurticos, son muy sensi- Infarto de miocardio previo
bles y especficos en la deteccin de la disfuncin ventricu- Intervencionismo o ciruga previa
lar izquierda y su elevacin es un indicador de mal pronstico, Estenosis coronaria > 50%
a medio plazo. Los marcadores de funcin renal, como el AAS en los ltimos 7 das 1
aclaramiento de creatinina, la tasa de filtracin glomerular, Elevacin de los marcadores bioqumicos cardiacos 1
la concentracin de creatinina srica o la cistatina C, permi- Angina grave creciente (< 24 h) 1
ten medir el deterioro de la funcin renal que est asociado
Elevacin de los marcadores cardiacos 1
con una tasa mayor de mortalidad. Es preferible utilizar el
Desviacin del segmento ST > 0,5 mm 1
aclaramiento de creatinina y/o la tasa de filtracin glomeru-
lar que la concentracin de creatinina srica ya que esta lti- Puntuacin de riesgo (0-7): bajo riesgo TIMI de 0 a 4; alto riesgo TIMI de 5 a 7.
ma est influenciada por diversos factores, como la edad, el
peso, la masa muscular o la medicacin. La cistatina C podra ceso evolutivo, dinmico y variable que ha de ser actualizado
ser mejor marcador que el aclaramiento de creatinina o la a medida que evoluciona el paciente o existen cambios tanto
tasa de filtracin glomerular, pero no est disponible en todos de la exploracin fsica como de las pruebas complementarias.
los laboratorios. En la actualidad se recomienda realizar deter- Existen distintas escalas de riesgo utilizadas y valida-
minaciones de troponinas como marcador del riesgo agudo das, como la escala de Grace, Pursuit Risk Score, FRISC store
y determinaciones de aclaracin de creatinina y BNP o NT- o el TIMI risk score (Tabla 7), debindose evitar, desde el
pro-BNP para la estimacin del pronstico a largo plazo. punto de vista prctico, las escalas complejas que dificulten
La realizacin de un ecocardiograma tiene la misma uti- la interpretacin y su aplicacin en la vida diaria. Es sufi-
lidad que en el SCACEST. ciente aquellas que permitan establecer si el paciente es
de alto riesgo o bajo riesgo con el fin de determinar si se
DIAGNSTICO DEL SCASEST debe seguir una estrategia invasiva o conservadora. Se con-
El diagnstico de SCASEST se debe basar en la presen- sideran pacientes de alto riesgo aquellos que presenten una
cia de un dolor torcico de caractersticas coronarias que no de las siguientes caractersticas: a) troponinas elevadas; b)
presenta alteraciones electrocardiogrficas que cumplan cri- alteraciones ECG con patrn de alto riesgo definido como
terios de SCACEST. El objetivo primordial debe ser el diag- descenso ST > 2 mm en ms de 2 derivaciones, descenso
nstico precoz y la estratificacin correcta del riesgo con el generalizado del ST y elevacin ST en aVR o cambios din-
fin de realizar el tratamiento ms adecuado a cada paciente. micos del ST o la onda T (sintomticos o no); c) escala TIMI
5 puntos o puntuacin de GRACE 109; d) inestabilidad
Estratificacin del riesgo hemodinmica, considerando como tal la angina refractaria
Es muy importante en el abordaje de los pacientes con pos-IAM o pos-intervencin coronaria percutnea, las arrit-
SCASEST para poder individualizar el tratamiento. En las lti- mias ventriculares graves o el compromiso hemodinmica
mas guas para el tratamiento del SCASEST publicadas por grave (Killip III o IV). Tambin se pueden considerar tambin
la Asociacin Americana del Corazn (AHA), Asociacin pacientes de alto riesgo aquellos con TIMI 3-4 y diabetes
Europea de Cardiologa (ESC) y la Asociacin Espaola de mellitus. Se consideran pacientes de bajo riesgo aquellos
Cardiologa se recogen, no slo la necesidad de identificar que no presentan ninguna caracterstica de alto riesgo.
a aquellos pacientes con mayor probabilidad de muerte o Por ltimo, se debe resaltar que las alteraciones elec-
infarto de miocardio (riesgo isqumico), sino tambin a aque- trocardiogrficas del ST y la disminucin del aclaramiento
llos pacientes que tiene ms probabilidad de presentar com- de creatinina son los mejores predictores de muerte y rein-
plicaciones hemorrgicas (riesgo hemorrgico), ya que ambas farto en los pacientes con SCASEST.
condicionan la estrategia teraputica a seguir.
Riesgo hemorrgico
Riesgo isqumico En el SCASEST las complicaciones hemorrgicas se aso-
La estratificacin del riesgo de muerte e infarto, no slo cian con un incremento de la mortalidad y representan la com-
tiene implicaciones pronosticas, sino que tambin sirve para plicacin no isqumica ms frecuente. Por lo tanto, la eva-
identificar aquel grupo de pacientes de alto riesgo que se bene- luacin del riesgo de sangrado debe ser prioritario tambin en
ficiara de una estrategia intervencionista a corto plazo. Ini- estos pacientes. Los principales factores de riesgo de sangra-
cialmente la estratificacin del riesgo se basar en la historia do son la edad avanzada, el sexo femenino, los antecedentes
clnica, exploracin fsica y ECG, completndose posterior- de hemorragia, la anemia, la va de acceso en la ICP o el dete-
mente con la analtica y las escalas de riesgo. Debe ser un pro- rioro de la funcin renal que destaca del resto (Figura 1).
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Mujeres
Bajo riesgo*
Tratamiento anticoagulante
En negrita: tratamiento de eleccin
* Al menos dos factores
** Inhibidores GP IIb/IIIa si es necesario Tratamiento invasivo (ICP) Tratamiento no invasivo
FIGURA 1. ESQUEMA DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN EL SCASEST, BASADO EN EL RIESGO ISQUMICO Y HEMORRGICO (MODIFICADO DE BERTRAND Y COLS. EUR
HEART J 2008; 29: 279-80).
traindicaciones son similares a las recogidas en el trata- TABLA 9. TOMA DE DECISIN DE PARA EL TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIN
miento del IAMCEST. EN EL SCASEST
Betabloqueantes. El beneficio ms importante que pre- Alto riesgo
sentan estos frmacos en los pacientes con SCASEST es Cateterismo urgente (4-24 horas)
que reducen la progresin del mismo hacia un IAMCEST, Inestabilidad hemodinmica
al disminuir el consumo de oxgeno del miocrdico debi- - Angina refractaria
do a la inhibicin competitiva sobre las catecolaminas - Angina recurrente con cambios ECG
circulantes en el miocardio. Se utilizarn por va oral, en - Arritmias ventriculares graves (FV/TV)
- Compromiso hemodinmico grave
las primeras 24 horas, salvo contraindicaciones, tratan-
Cateterismo precoz (24-72 horas)
do de alcanzar una frecuencia cardiaca de 50-60 lat/min, Troponinas elevadas
quedando reservada la va intravenosa para los estados Alteraciones del ECG con patrn de alto riesgo
hipertensivos. - Descenso ST > 2 mm en ms de 2 derivaciones
Antagonistas del calcio. Debe valorarse su utilizacin en - Descenso generalizado del ST y elevacin ST en aVR
aquellos pacientes en que existan contraindicaciones para - Cambios dinmicos del ST o cambios en la onda T (sintomticos
el uso de betabloqueantes y/o asociados a stos cuando o no)
Escala TIMI mayor de 5 puntos (o riesgo intermedio-alto segn GRACE)
existe un mal control del dolor. Son el tratamiento de
Diabetes mellitus
eleccin en la angina vasoespstica. Disfuncin renal (TFG < 60 mL/min) o FEVI < 40
Angina pos-IAM o pos-intervencin coronaria percutnea
Otros frmacos y medidas teraputicas ICP o ciruga de revascularizacin 6 meses previos
Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina Bajo riesgo
(IECA). Estn indicados en todos aquellos pacientes con Prueba de esfuerzo para valorar isquemia y en funcin de resulta-
una fraccin de eyeccin ventricular inferior al 40% o dos valorar actitud a seguir
con datos de insuficiencia cardiaca, dentro de las pri- Ninguna caracterstica de alto riesgo
meras 24 horas de inicio del cuadro. Pueden sustituirse No cambios en ECG
por los bloqueadores del receptor de la angiotensina si Seriacin de troponinas sin alteraciones al llegar, 6 horas y 12 horas
existe intolerancia a los IECA.
Estatinas. Como en IAMCEST, se deben administrar en las un cateterismo urgente (< 24 horas), precoz (24-72 horas) o
primeras 24 horas, por sus efectos sobre los estabiliza- programado se recogen en la Tabla 9.
dores de la placa, efectos antiinflamatorios y de restau- Las recomendaciones para la eleccin de la tcnica de
racin del endotelio. Se recomienda durante la fase aguda revascularizacin en los SCASEST es similar a las de los pro-
atorvastatina, 80 mg, salvo contraindicaciones. cedimientos de revascularizacin electivos. En los pacien-
Oxgeno. Se debe administrar durante las 6 primeras horas tes con enfermedad de un vaso, el tratamiento de eleccin
a todos los pacientes con SCASEST, mediante gafas nasa- es la angioplastia con colocacin de stent, mientras que, en
les, tanto en pacientes con saturaciones de O2 normales, la enfermedad multivaso, la decisin de utilizar una tcnica
como bajas. Posteriormente el aporte de oxgeno se har invasiva o quirrgica se debe hacer de forma individuali-
en funcin de la existencia o no de hipoxemia. zada.
Analgesia (vase el apartado de tratamiento del IAMCEST).
COMPLICACIONES DEL SCASEST
Tratamiento de revascularizacin coronaria Dentro de este apartado se deben incluir, adems de las
El objetivo de este tratamiento es abrir la arteria obs- complicaciones isqumicas, como la insuficiencia cardiaca
truida, con el fin de evitar la progresin de la trombosis o o las arritmias; las complicaciones no isqumicas de las que
nuevas obstrucciones que desencadenen un IM o la muerte. la hemorrgica es la ms frecuente.
La revascularizacin coronaria se puede realizar mediante La gravedad de la misma depende de distintos parme-
tcnicas invasivas a travs del ICP o por tcnicas quirrgicas tros clnicos, como la localizacin o las alteraciones hemo-
de revascularizacin. La eleccin de una u otra tcnica dinmicas, de la necesidad de transfusin sangunea o de la
depender de los hallazgos angiogrficos y de los factores magnitud del descenso de la hemoglobina. La hemorragia
clnicos e individuales del paciente. La indicacin de estas se considera grave cuando pone en peligro la vida del pacien-
tcnicas se debe hacer siempre que el beneficio, en trmi- te. Existen una serie de factores que favorecen la aparicin
nos de supervivencia o mejora de parmetros clnicos, supe- de las hemorragias, como son a edad avanzada, el sexo feme-
re al de las complicaciones. nino, los antecedentes de hemorragias previas, la realiza-
El cateterismo cardiaco es una tcnica invasiva que per- cin de ICP, la insuficiencia renal y el uso de inhibidores del
mite definir la situacin de las arterias coronarias y evaluar receptor de GP IIb/IIIa.
la factibilidad de realizar una revascularizacin percut-
nea y/o una tcnica quirrgica. La indicacin y el momen- TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
to de su realizacin deben hacerse en funcin de la estrati- Ante todo paciente con sospecha de sndrome coronario
ficacin del riesgo isqumico, habindose constatado en agudo se debe actuar de una forma estructurada para que
diversos estudios que la realizacin de angioplastia urgente cada paciente reciba el tratamiento ms acorde a su situa-
(< 24 horas), salvo en situaciones de gran riesgo vital, no cin clnica, lo que repercutir en su pronstico y en la dis-
mejoran el pronstico. Las indicaciones de cuando realizar minucin de las complicaciones. En numerosas ocasiones
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No S ACTP primaria S No
Fibrinolisis Fibrinolisis
Efectiva Efectiva
S No ACTP rescate No S
Coronariografa
*Tiempo de primer contacto mdico-baln < 120 minutos en general y < 90 minutos si tiempo de aparicin del primer sntoma < 2 horas o IAM extenso.
las caractersticas individuales del paciente pueden obligar Actuacin ante un SCACEST. Se monitorizar al enfermo
a los profesionales sanitarios a desviarse de la estrategia ini- y se obtendrn muestras sanguneas para la determina-
cial. cin de troponinas, que se repetirn a las 6 y 12 horas.
Los pasos que debe seguir el mdico de urgencias a la Se iniciar tratamiento para el dolor, con nitroglicerina
hora de enfrentarse a un paciente con sospecha de SCA son: y morfina y se administrar oxgeno, AAS y clopidogrel.
Evaluacin inicial. Ante la sospecha de sndrome coro- La administracin de betabloqueantes se recomienda
nario agudo, se deben realizar en los primeros 10 minu- hacer dentro de las primeras 24 horas (Figura 2). Se pro-
tos una anamnesis completa, una exploracin fsica y un ceder de forma urgente, sin esperar al resultado anal-
ECG. La anamnesis y la exploracin fsica permiten eva- tico, a realizar un procedimiento de reperfusin, con
luar el tipo de dolor torcico, as como los factores de ACTP o fibrinolisis, segn el entorno donde se produz-
riesgo cardiovascular, lo que ayuda a definir la probabi- ca el evento y los medios teraputicos de que se dis-
lidad de enfermedad coronaria. El ECG, que tambin se ponga (Figura 3).
debe realizar e interpretar en los primeros 10 minutos, Actuacin ante un SCASEST. Se monitorizar al enfermo
permite establecer si se trata de un SCACEST o un SCA- y se obtendrn muestras sanguneas para la determina-
SEST (Figura 2). cin de troponinas que se repetirn a las 6 y 12 horas y
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No
Prueba de esfuerzo
se realizarn ECG seriados. Se iniciar tratamiento para diagnstico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin ele-
el dolor, con nitroglicerina y morfina, y se administrar vacin del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiologa.
oxgeno, AAS y clopidogrel. La administracin de beta- Rev Esp Cardiol 2007; 60: 1070.e1-e80.
bloqueantes se recomienda hacer dentro de las primeras Bertrand ME, Collet JP, Montalescot CG. Non-ST-segment eleva-
24 horas (Figura 2). Se proceder a estratificar el riesgo tion acute coronary syndromes: an algorithm for decision. Eur
isqumico y el hemorrgico, para determinar si se opta Heart J 2008; 29: 279-80.
por un tratamiento invasivo o conservador y el tipo de Boden WE, ORourke RA, Teo KK et al for the COURAGE Trial
anticoagulante a utilizar (Figura 4). Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for
stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-16.
inhibitors after percutaneous coronary intervention or acute coro- TABLA 1. ETIOLOGA DE LAS PERICARDITIS AGUDAS
nary syndrome. Circulation 2009; 120: 2322-9.
Infecciosa
Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Virus
Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal defi- Bacterias
nition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 20: 2525-38. Micobacterias
Hongos
Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. Guas de Prctica Clnica de
Parsitos
la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC). Manejo del infarto
agudo de miocardio en pacientes con elevacin persistente del Neoplsica
segmento ST. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Car- Primaria
diologa (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio Metastsica
con elevacin del segmento ST (IAMCEST). Rev Esp Cardiol 2009; Enfermedades del colgeno
62: e1-e47. Lupus eritematoso sistmico
Fiebre reumtica
Vera A, Garca Paredes T, Escudero Varela JC. Modelos de estra-
Esclerodermia
tificacin de riesgo en el SCA. En: Lpez Messa JB, ed. Medicina Artritis reumatoide
Crtica Prctica. Sndrome coronario agudo. Barcelona: Edika Med;
2007. Traumatismo torcico
Herida penetrante
Ruptura de pseudoaneurisma
Diseccin de aorta
Cateterismo
Farmacolgica
Procainamida
Hidralazina
10.5 Pericarditis aguda Penicilina
Isoniacida
J. Chirinos Hoyos, M. Marin Blanco, V. Arribas de Paz Miscelneas
Idioptica
Radiaciones
Uremia
INTRODUCCIN Infarto agudo de miocardio
El pericardio es una membrana que rodea el corazn for- Autoinmune
Mixedema
mando un saco. Tiene dos capas, una interna, serosa, adhe-
rida al corazn, que se denomina pericardio visceral o epi-
pericardio y otra que recubre a la primera, fibrosa, que se tambin pueden ser de origen bacteriano o tuberculoso,
denomina pericardio parietal. Entre ambas capas existe un detectndose en los pacientes con SIDA micobacterias at-
espacio virtual que en condiciones normales puede conte- picas, como el Mycobacterium avium.
ner hasta 50 mL de lquido. Aparte de las enfermedades infecciosas, existen una
La incidencia y la prevalencia de la pericarditis son dif- amplia variedad de enfermedades del tejido conectivo que
ciles de determinar. Estudios realizados en autopsias mues- originan pericarditis. Tambin los tumores de origen pri-
tran una prevalencia de alrededor del 1% en la poblacin mario o metasttico y algunos frmacos, como la procai-
general, lo que sugiere que la presentacin en ocasiones namida o la hidralazina, pueden causar la enfermedad. Hay
se hace de manera subclnica. Representa un 5% de los dolo- que tener en consideracin que una amplia variedad de situa-
res torcicos no isqumicos que acuden a urgencias. ciones clnicas, como la uremia, los traumatismos, el infar-
to del miocardio o las radiaciones, entre otras, pueden ori-
DEFINICIN ginar pericarditis (Tabla 1).
La pericarditis aguda es una enfermedad producida por
la inflamacin del pericardio, que se caracteriza por la tra- FISIOPATOLOGA
da de dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones elec- Los agentes etiolgicos originan una inflamacin aguda
trocardiogrficas en la repolarizacin ventricular. Es el prin- y un engrosamiento del pericardio, que en determinadas cir-
cipal proceso patolgico del pericardio. cunstancias tambin puede afectar a la superficie del mio-
cardio. La cantidad y calidad de la reaccin celular depen-
ETIOLOGA dern de la causa etiolgica, originando una exudacin de
La pericarditis es un proceso que raramente afecta de lquido, el depsito de fibrina y la formacin de adheren-
forma exclusiva al pericardio. La mayora de las pericarditis cias.
agudas se consideran idiopticas, debido a que los estudios El pericardio es una membrana rgida pero distensible.
etiolgicos no detectan un origen causal, si bien se sospe- Al acumularse lquido aumenta la presin intrapericrdica
cha que en realidad son de origen viral no detectado. Los lo cual disminuye el llenado ventricular y de forma secun-
virus son la causa ms frecuente de pericarditis infecciosa, daria aumenta la presin venosa yugular y disminuye el volu-
destacando los virus Coxsackie A y B, virus echo, parotidi- men de eyeccin ventricular y la tensin arterial. De forma
tis, adenovirus hepatitis y VIH. Las pericarditis infecciosas experimental pequeos acmulos de lquido en el espacio
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CLNICA
La triada clsica de la pericarditis aguda la constituyen
el dolor torcico, el roce pericrdico y las alteraciones elec-
trocardiogrficas, que pueden estar precedidos de fiebre, FIGURA 1. PERICARDITIS AGUDA (ESTADIO I): SE OBSERVA LA ELEVACIN DE CON-
ausente muchas veces en los ancianos, malestar general y CAVIDAD SUPERIOR DE FORMA DIFUSA, AS COMO EL DESCENSO DE PR. (TOMADA
mialgias. DE GUA CLNICA DE PERICARDITIS, DEL PORTAL DE FISTERRA - WWW.FISTERRA.COM.)
El dolor torcico se localiza a nivel retroesternal o en la
zona precordial del hemitrax izquierdo y ocasionalmente
en la regin epigstrica, simulando un abdomen agudo. Tiene
caractersticas pleurticas, aunque en ocasiones puede simu-
lar un cuadro isqumico y se puede irradiar al cuello o al
trapecio izquierdo. Suele aumentar con la inspiracin pro-
funda, la tos, la deglucin y la posicin supina y mejorar con
la incorporacin a la posicin de sentado. Puede acompa-
arse de sensacin de falta de aire.
En la exploracin fsica se puede detectar un roce peri-
crdico durante la auscultacin cardiaca, siendo considera-
do este signo como patognomnico de la pericarditis. El roce
pericrdico es un ruido alto, rasposo y spero que se ase-
meja al ruido producido por la friccin de cuero y que se
produce por el roce de las hojas inflamadas del pericrdi-
co durante los movimientos del corazn. Tiene una intensi-
dad variable y puede ser monofsico, bifsico o trifsico,
segn la relacin que tenga con los movimientos cardiacos
durante la sstole auricular, sstole ventricular y el llenado
ventricular rpido. Si es monofsico se puede confundir con
un soplo sistlico mitral o tricspide. Puede ser transitorio y FIGURA 2. IMAGEN EN CANTIMPLORA. (TOMADA DE GUA CLNICA DE PERICARDI-
sus caractersticas cambian segn el rea auscultada y la TIS, DEL PORTAL DE FISTERRA - WWW.FISTERRA.COM.)
posicin del paciente. Se ausculta mejor a nivel de meso-
cardio y en la parte baja del borde esternal y es ms audible
al final de la espiracin con el paciente inclinado hacia delan- no debe ser interpretada como un signo de enfermedad per-
te. Por ello es aconsejable realizar la auscultacin varias sistente. En la fase IV el ECG se normaliza.
veces en el borde esternal izquierdo y mesocardio, durante En la radiografa de trax, la silueta cardiaca es normal
la espiracin forzada y con el paciente sentado e inclinado si no existe derrame pericrdico, observndose una silueta
hacia delante. Se detecta roce pericrdico en el 60-85% cardiaca en forma de tienda de campaa o cantimplora cuan-
de los pacientes y la existencia del mismo no est relacio- do el derrame es superior a 250 mL (Figura 2). La radiogra-
nado con la existencia de derrame pericrdico. fa de trax puede ser til para determinar la etiologa pul-
monar de las pericarditis, como en el caso de la tuberculosis
Pruebas complementarias o las neoplasias. En una cuarta parte de pacientes se detec-
Se encuentran alteraciones electrocardiogrficas en el 80% ta un derrame pleural, habitualmente en el lado izquierdo,
de los pacientes con pericarditis aguda. Las alteraciones elec- lo que lo diferencia de los derrames pleurales debidos a insu-
trocardiogrficas ms caractersticas se desarrollan en cuatro ficiencia cardiaca, que suele presentarse en el lado derecho.
fases. En la primera fase existe una elevacin difusa del seg- En la analtica sangunea se puede encontrar leucocito-
mento ST con una concavidad hacia arriba, indicativa de dao sis o leucopenia, y la determinacin de iones, urea, creati-
subepicrdico, con T positivas. Puede existir una depresin nina, CPK y troponina ayuda al esclarecimiento de la causa
del PR, indicativo de dao auricular. Estos cambios pueden etiolgica, como en la pericarditis urmica en la que se apre-
durar desde varias horas a varios das (Figura 1). En la fase II cia una elevacin de la urea y la creatinina, o indicar la pre-
el segmento ST vuelve a la lnea isoelctrica, permaneciendo sencia de dao miocrdico asociado por la elevacin de la
las alteraciones del segmento PR. La fase III se caracteriza por CPK o las troponinas.
la presencia de T negativas, que se normalizan en varios das, La principal utilidad del ecocardiograma es la deteccin
pero que pueden persistir durante semanas o meses y que del derrame pericrdico pero este hallazgo no es, por s
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mismo, diagnstico de pericarditis, aunque s apoya el diag- carditis. En un tercio de los pacientes con pericarditis exis-
nstico en un paciente con un cuadro clnico sugestivo. Un ten cambios electrocardiogrficos compatibles con isque-
ecocardiograma normal no excluye el diagnstico. mia miocrdica. En estas situaciones es muy importante tener
La evolucin y el pronstico de las pericarditis son muy en cuenta que los cambios electrocardiogrficos del seg-
variables y dependen de su etiologa. La gran mayora de mento ST son difusos en las pericarditis mientras que en la
las pericarditis idiopticas tienden a la curacin espontnea, isquemia miocrdica slo se presentan en las derivaciones
presentndose en el 15-20% de los casos de recidiva (peri- de la regin miocrdica afectada. En las pericarditis las enzi-
carditis recidivantes). Las pericarditis recidivantes se presen- mas cardiacas, CK-MB y troponinas, pueden estar ligera-
tan tras varias semanas o meses de haber finalizado el cua- mente elevadas mientras que en el IAM su elevacin es fran-
dro agudo y se autolimitan despus de varios brotes a lo largo ca (Tabla 2).
de los aos. Cuando esto no sucede se presentan proble- El embolismo pulmonar puede confundirse con la peri-
mas teraputicos. Aproximadamente entre un 30 y 50% de carditis aguda, cuando el dolor es de caractersticas pleur-
las pericarditis tuberculosas y purulentas evolucionan hacia ticas y un roce pericrdico monofsico puede confundirse
una pericarditis constrictiva grave que precisa la realiza- con el soplo de la insuficiencia mitral o tricspide, o con un
cin de una pericardiectoma. Las pericarditis idiopticas o defecto del septo ventricular.
vricas pueden presentar, durante la fase aguda y de forma
transitoria, pericarditis contractivas leves o moderadas, sien- TRATAMIENTO
do muy infrecuentes la existencia de cuadros graves. La base del tratamiento farmacolgico lo constituyen los
AINEs, debido a sus efectos antipirtico, antiinflamatorio y
DIAGNSTICO analgsico. El frmaco de eleccin es el cido acetilsalicli-
El diagnostico de la pericarditis aguda es eminentemen- co (AAS) a dosis de 500 a 1.000 mg/6 horas, que debe man-
te clnico. Los criterios diagnsticos clsicos los constituye tenerse mientras persistan la fiebre y el dolor. Cuando la sin-
la triada de dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones tomatologa ha remitido se iniciar una reduccin progresiva
electrocardiogrficas. Para poder establecer el diagnstico de la dosis, pasando a 500 mg/8 horas durante una semana
de pericarditis aguda es necesario que se cumplan al menos y posteriormente a 250 mg/8-12 horas durante dos semanas
dos de estos tres criterios mencionados. La presencia de roce ms. Si el paciente no responde al AAS o est contraindi-
pericrdico establece por s solo el diagnstico, aunque su cado se pueden usar otros AINEs, solos, asociados entre s o
ausencia no debe descartar la misma. asociados al AAS. La Sociedad Europea de Cardiologa reco-
mienda la utilizacin del ibuprofeno a dosis de 300-800
Diagnstico diferencial mg/6-8 horas, al tener menos efectos secundarios, un efec-
La pericarditis aguda debe diferenciarse de otras patolo- to beneficioso sobre las arterias coronarias y permitir un
gas que producen sntomas y signos similares, teniendo en mayor rango de dosificacin. Tambin se puede usar la indo-
cuenta que sta puede ser parte de una enfermedad genera- metacina a dosis de 75-225 mg/da, aunque debe evitarse
lizada, presentarse de manera aislada o ser parte de una en pacientes ancianos al disminuir el flujo coronario y el
enfermedad que afecta a un rgano adyacente. paracetamol a dosis de 2 a 4 g/da.
Es importante diferenciar entre las pericarditis, en su fase La asociacin de colchicina y AINEs ha demostrado redu-
inicial, y el infarto del miocardio agudo (IAM). Cuando el cir la incidencia de recurrencias y mejorar de forma signi-
dolor de las pericarditis se localiza en el rea precordial se ficativa la sintomatologa. Se recomiendan dosis iniciales de
diferencia del dolor del IAM en ser cortante, tener mayor colchicina entre 1 y 2 mg/da, las primeras 72 horas, con una
duracin, modificarse con los movimientos del tronco y no disminucin posterior entre 0,5 y 1 mg diarios hasta la desa-
responder a la terapia vasodilatadora. Un dolor aislado o paricin de la sintomatologa. Si fuera preciso utilizar anti-
referido a los msculos trapecios es muy sugestivo de peri- biticos para el tratamiento de la pericarditis, debe evitar-
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se la combinacin de colchicina y macrlidos debido a la to sobre la replicacin viral. En su tratamiento se debe usar
aparicin de efectos secundarios graves. una combinacin de colchicina y AINEs. La colchicina se
El uso de corticoides en las pericarditis es muy contro- administra en dosis de 0,5-1,5 mg/da, durante un periodo
vertido. Se ha demostrado que su utilizacin es un factor de de 6 a 12 meses, con una reduccin progresiva de los AINEs.
riesgo en el desarrollo de las recidivas, que el empleo fre- En ocasiones hay que recurrir a los corticoides, segn las
cuente y prolongado es responsable de graves complicacio- pautas indicadas anteriormente.
nes y que su uso combinado con la colchicina disminuye la
eficacia de sta en la prevencin de la pericarditis recurrente. Pericarditis constrictiva
La utilizacin de los corticoides permite un rpido control La pericarditis constrictiva es debida a una inflamacin
del dolor, pero una buena utilizacin de los antiinflamato- crnica del pericardio, lo que genera alteracin del llenado
rios y analgsicos puede ser igual de eficaz y evitar su ventricular. Se caracteriza clnicamente por congestin veno-
empleo. Por todos estos motivos se desaconsejan la utiliza- sa sistmica grave asociada a bajo gasto cardiaco, distensin
cin de corticoides en el primer episodio de pericarditis. Su venosa yugular, hipotensin, distensin abdominal, edema
uso debe quedar limitado a pacientes que presenten dolor y prdida de masa muscular. La pericardiotoma es el nico
intenso y persistente, acompaado de fiebre alta de al menos tratamiento.
7 10 das de duracin, que no ha respondido a un correc-
to tratamiento con antiinflamatorios y analgsico y en los TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
que se haya descartado la tuberculosis como causa etiol- Es imprescindible realizar una historia clnica y explora-
gica de la pericarditis. Cuando se decida la utilizacin de cin clnica completa as como solicitar las pruebas com-
corticoides stos deben administrarse durante un mnimo de plementarias bsicas (hemograma, bioqumica bsica, enzi-
2-4 semanas, iniciando el tratamiento con dosis de 40-60 mas cardiacas, ECG y radiografa de trax), que permitan
mg de prednisona o su equivalente, que se mantendrn mien- confirmar el diagnstico, orientar la etiologa y descartar la
tras persista el dolor, la fiebre o el derrame pericrdico. Pos- presencia de afectacin cardiaca o complicaciones.
teriormente se realizar una disminucin progresiva hasta Ante la sospecha de derrame pericrdico, taponamien-
completar 4-6 semanas de tratamiento. to cardiaco o duda diagnstica se debe avisar al cardilo-
Todo paciente con pericarditis debe realizar un reposo go para la realizacin de un ecocardiograma.
relativo, vida cama/silln, mientras persistan la fiebre y el Las pericarditis agudas, sin cardiomegalia, signos de tapo-
dolor. namiento y con dolor en el momento de su valoracin en
urgencias se debe iniciar tratamiento con AINEs y perma-
COMPLICACIONES necer en observacin durante varias horas, en el rea de
Las principales complicaciones de las pericarditis son: urgencias, para ver su evolucin y ajustar el tratamiento.
Los pacientes con fiebre > 38 C, pericarditis subagudas,
Derrame pericrdico inmunodeprimidos o con tratamiento anticoagulante, peri-
El derrame pericrdico producido por la acumulacin de carditis traumticas, miopericarditis, derrames pericrdicos
lquido en el espacio pericrdico. La composicin de este graves o taponamiento cardiaco, deben de ingresar en el hos-
lquido puede ser de trasudado, exudacin, pus o sangre. En pital a cargo de cardiologa.
las pericarditis neoplsicas, tuberculosas, urmicas, parasi- A los pacientes que presenten taponamiento cardiaco se
tarias, mixedematosas o por colesterol, se producen derra- les debe practicar una pericardiocentesis bajo control eco-
mes pericrdicos graves. La presencia de derrame pericr- cardiogrfico.
dico debe sospecharse ante la presencia de tonos cardiacos La mayora de los pacientes pueden ser tratados de mane-
apagados y disminucin del voltaje y alteraciones del seg- ra ambulatoria, con controles mdicos peridicos realiza-
mento ST en el ECG. dos por un facultativo familiarizado con la enfermedad o car-
dilogo.
Taponamiento cardiaco El tratamiento farmacolgico de eleccin debe ser el AAS,
El taponamiento cardiaco se produce cuando el conte- debiendo evitarse el empleo de corticoides en las pericar-
nido del espacio pericrdico, que puede incluir lquido peri- ditis agudas.
crdico, sangre, pus o gas, produce una compresin signifi-
cativa del corazn lo que repercute en la contractilidad
miocrdica. Clnicamente se manifiesta por la presencia de REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
hipotensin, elevacin de la presin venosa central, pulso Braunwald E. Enfermedades del pericardio. En: Koper DL ed. Harri-
paradjico, taquicardia, disnea o taquipnea, con ausculta- son. Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mxico: McGraw-
cin pulmonar normal. Hill; 2005. p. 1564-71.
Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Poma-
Pericarditis recidivante ri F et al. Colchicine in addition to convencional therapy for acute
La pericarditis recidivante se produce en el 15-20% de pericarditis.Results of the colchicine for acute pericarditis (COPE)
los pacientes que han presentado un episodio de pericardi- trial. Circulation 2005; 112: 2012-6.
tis aguda. Su aparicin est relacionada con el uso de cor- Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Ierna S, Demarie D, Ghisio
ticoides, ya que stos exacerban los daos ocasionados por A et al. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circu-
los virus en el pericardio, probablemente debido a su efec- lation 2007; 115: 2739-44.
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FISIOPATOLOGA
En condiciones normales, la presin venosa perifrica
10.6 Taponamiento cardiaco es superior a la presin venosa central y sta, a su vez, es
mayor que la presin intrapericrdica. Esta diferencia de pre-
J. Velilla Moliner, A. Gimnez Valverde, M. Marin Blanco siones permite la existencia de un flujo sanguneo continuo
desde el sistema venoso hacia el corazn derecho. Cuando
se acumula lquido en la cavidad pericrdica por encima
INTRODUCCIN de 50 mL, la presin en el mismo se eleva hasta igualar la
El pericardio es una membrana que rodea el corazn a presin venosa central, lo que disminuye el gradiente entre
modo de saco y puede resultar afectada por agentes etiopa- la presin de la aurcula derecha y el sistema venoso perif-
tognicos mltiples que van desde agentes infecciosos, virus, rico. Si el lquido intrapericrdico se sigue acumulando y la
bacterias u otros microorganismos, hasta enfermedades neo- presin intrapericrdica alcanza los 10 Torr, la presin veno-
plsicas, pasando por inflamaciones inespecficas y afec- sa central y presin venosa perifrica se igualan, lo que difi-
ciones pericrdicas secundarias a enfermedades cardiacas o culta el llenado de la aurcula derecha. A partir de ese momen-
sistmicas. Las manifestaciones clnicas de estas etiologas to, cualquier elevacin de la presin intrapericrdica supone
se pueden englobar en tres grupos; el primero grupo com- un incremento de las otras dos. La consecuencia final de esta
prenden los sntomas derivados de la inflamacin pericr- igualdad de presiones es que el ventrculo derecho se colap-
dica, como son el dolor torcico y la fiebre; el segundo inclu- sa, en parte por la accin directa del lquido intrapericrdi-
ye los sntomas producidos por el derrame pericrdico, cuya co y en parte por la disminucin del flujo sanguneo, que le
manifestacin extrema es el taponamiento cardiaco; y el ter- llega desde la aurcula derecha. Esto produce una disminu-
cero, los sntomas debidos al engrosamiento, retraccin y cin del flujo sanguneo en la circulacin pulmonar y en el
calcificacin del pericardio. volumen diastlico que llega al ventrculo izquierdo, lo que
determina la reduccin del gasto cardiaco. Esta disminucin
DEFINICIN del gasto cardiaco produce un aumento del tono simptico
Se define como taponamiento cardiaco la compresin para tratar de mantener una perfusin adecuada de los rga-
cardiaca producida por el aumento de la presin intraperi- nos vitales, aumentando el volumen circulante mediante el
crdica, debida a la acumulacin de lquido en la cavidad aumento de la frecuencia cardiaca, el aumento de las resis-
pericrdica, lo que origina una limitacin progresiva del lle- tencias vasculares perifricas y la disminucin de la excre-
nado diastlico ventricular y una reduccin del gasto car- cin de sodio urinario y del factor natrurtico.
diaco. El taponamiento cardiaco se produce de una forma El pericardio, en su mayor parte, es una membrana fibro-
progresiva, comenzando con un derrame pericrdico, que sa que slo permite estiramientos ante elevaciones progre-
tiene mnimos efectos sobre el llenado cardiaco y que va sivas de presin, lo que condiciona su capacidad de disten-
aumentando hasta alcanzar una situacin de taponamiento. sin y la forma de presentacin del taponamiento cardiaco.
Cuando esto sucede se produce una grave afectacin hemo- Cuando ste se produce por una acumulacin aguda de lqui-
dinmica, que lleva al colapso circulatorio e incluso a la do, la capacidad de distensin pericrdica es muy baja y
muerte, si no se instaura un tratamiento adecuado. el cuadro clnico de taponamiento cardiaco se produce con
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ETIOLOGA
10.7 Miocarditis aguda La MCA puede estar producida por una gran variedad de
enfermedades diferentes, la mayora de ellas infecciosas
(Tabla 1). A nivel mundial, la enfermedad de Chagas, pro-
S. Hernndez Albjar, A. Garca Tobaruela,
ducida por Tripanosoma cruzi y endmica en Centro y Suda-
R. Dalmau Gonzlez-Gallarza
mrica, es la causa ms frecuente de MCA. En los pases
desarrollados, sin embargo, la etiologa viral es la ms fre-
cuente, siendo el grupo de los enterovirus, fundamental-
INTRODUCCIN mente Coxsackie A y B, los ms prevalentes. Algunos virus
La miocarditis aguda (MCA) es un proceso inflamatorio muestran patrones estacionales; as, la infeccin por Echo-
del miocardio secundario a diferentes causas y que presen- virus es ms frecuente en verano y otoo, mientras que el
ta una gran variedad de manifestaciones clnicas. virus Influenza se observa con mayor frecuencia en invier-
Aunque poco frecuente en los pases occidentales, puede no. No obstante, el diagnstico etiolgico es difcil de esta-
conllevar un riesgo vital potencialmente importante y una blecer ya que las determinaciones de anticuerpos y el cul-
gran morbilidad. Por ello es fundamental que los mdicos tivo del virus son, habitualmente, negativos. Otros virus,
de urgencias conozcan las manifestaciones clnicas inicia- como Citomegalovirus y parsitos como Toxoplasma gon-
les de la MCA para su reconocimiento clnico, diagnstico dii, se observan fundamentalmente en pacientes inmuno-
precoz y correcto manejo teraputico. deprimidos.
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diaco por una ICC avanzada. Entre los pacientes con ICC Diagnstico diferencial
aguda y arritmias la mortalidad es alta, con 15-20% de muer- IAM: es el error diagnstico ms frecuente. Ante un
tes al ao del diagnstico y 50% a los 4 aos aproximada- paciente joven con dolor torcico de caractersticas isqu-
mente. En pacientes con presentaciones menos graves la mor- micas y alteraciones tpicas en el ECG pero con coro-
talidad es ms baja, con un resultado a largo plazo ms nariografa normal se debe descartar una MCA.
favorable. Patologa valvular aguda: fcilmente descartable median-
Se asocian con mal pronstico (mayor riesgo de muerte te la ecocardiografa. Hasta la realizacin de la misma tanto
o de trasplante): sncope, bloqueo de rama o FE < 40% en la insuficiencia mitral aguda como la artica producen
el momento de la presentacin clnica, ICC avanzada (NYHA cuadros severos de edema de pulmn y/o shock cardio-
clase III-IV), hipertensin pulmonar, insuficiencia respira- gnico superponibles a las formas fulminantes de MCA.
toria aguda, shock cardiognico, taquicardia ventricular, blo- Otras miocardiopatas y enfermedades del pericardio.
queo auriculoventricular completo y fallo multiorgnico. La
existencia de comorbilidad o la inmunosupresin tambin TRATAMIENTO
se asocian a mayor mortalidad. En los pacientes que requie-
ren trasplante cardiaco el pronstico es peor que en tras- Medidas generales
plantados por otras etiologas (supervivencia al ao: 58 vs Dieta hiposdica y reposo absoluto en cama. La restric-
80%). cin de la actividad fsica disminuye el trabajo cardiaco,
mejora la lesin miocrdica y facilita la cicatrizacin.
DIGNOSTICO Control de constantes (tensin arterial, temperatura y satu-
El diagnstico de la miocarditis durante el episodio agudo racin de oxgeno) y monitorizacin cardiaca continua
puede resultar complicado debido a la variabilidad de pre- (para la deteccin precoz de arritmias y trastornos de la
sentacin clnica y a la ausencia de mtodos diagnsticos conduccin).
con una especificidad y sensibilidad aceptables. La MCA Oxigenoterapia: si existe hipoxemia o bajo gasto cardia-
debe ser sospechada en cualquier paciente que se presente co (para mantener saturacin por encima del 90%). Si per-
con anomalas cardiacas de reciente inicio y sin una causa siste hipoxemia severa se plantear ventilacin mecnica.
explicable, tales como ICC, IAM, arritmias o alteraciones de Antiinflamatorios no esteroideos, excepto salicilatos por
la conduccin. el peligro de pericarditis hemorrgica y antipirticos,
como paracetamol o metamizol.
Criterios diagnsticos (clasificacin) Anticoagulacin: se utilizarn heparinas de bajo peso
En el ao 1986 se propuso una clasificacin histopato- molecular para evitar fenmenos tromboemblicos (dal-
lgica (criterios de Dallas) para establecer el diagnstico defi- teparina, 100 UI/kg/24 h, o enoxaparina, 1 mg/kg/24 h
nitivo de la MCA. Sin embargo, utilizando estos criterios slo subcutneamente). Se recomienda anticoagulacin oral
se diagnosticaban un nmero reducido de casos por su baja si hay trombos intracavitarios, fibrilacin auricular o en
sensibilidad. Por tanto, esta clasificacin es poco til en la pacientes con ICC avanzada (FE < 20%).
prctica clnica.
Lieberman y colaboradores propusieron la siguiente cla- Manejo de las complicaciones de la MCA
sificacin clinicopatolgica: Tratamiento de la ICC: las presiones ventriculares ele-
Miocarditis fulminante: despus de un prdromo viral, vadas deben tratarse con diurticos intravenosos y vaso-
los pacientes presentan un grave compromiso cardio- dilatadores tales como nitratos. Tras la estabilizacin
vascular y DSVI que se resuelve espontneamente o bien hemodinmica inicial, el tratamiento debe continuar con
evoluciona a la muerte del paciente. El estudio histol- las recomendaciones de la ACC/AHA para el manejo de
gico muestra mltiples focos de miocarditis activa. la DSVI que incluye los inhibidores de la enzima de con-
Miocarditis aguda/subaguda: presenta un inicio ms versin de angiotensina y beta bloqueantes en todos los
insidioso de enfermedad. Existe DSVI establecida y alta pacientes y el uso selectivo de antagonistas de la aldos-
probabilidad de progresin a MCD. terona en pacientes con sntomas persistentes (clase III-
Miocarditis crnica activa: los pacientes afectados IV de la NYHA).
tienen recadas clnicas e histolgicas frecuentes y desa- En casos de ICC severa y situaciones de shock cardio-
rrollan DSVI asociada a cambios inflamatorios crni- gnico el arsenal teraputico incluye: inotrpicos (dopa-
cos, incluyendo clulas gigantes en el estudio histol- mina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina); baln de
gico. contrapulsacin artico; y asistencia ventricular, gene-
Miocarditis crnica persistente: se caracteriza por infil- ralmente utilizada como puente al trasplante cardiaco
trados histolgicos persistentes con focos de necrosis mio- (indicado en ICC progresiva y refractaria al tratamiento).
ctica y sntomas cardiovasculares tales como dolor tor- Tratamiento de las arritmias: las arritmias ventriculares
cico o palpitaciones pero sin DSVI. deben ser tratadas con cardioversin urgente, y las arrit-
Sin embargo, todava es necesario redefinir la enferme- mias recurrentes, con frmacos antiarrtmicos. La taqui-
dad cardiaca viral y autoinmune con los nuevos mtodos cardia ventricular no sostenida sintomtica puede tratar-
diagnsticos y realizar nuevos criterios que incluyan aspec- se cautelosamente con frmacos antiarrtmicos, como
tos clnicos, histopatolgicos, PCR viral, anticuerpos car- amiodarona, y en pacientes sin ICC significativa se pue-
diacos y pruebas de imagen. den usar con precaucin beta bloqueantes o antagonis-
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tas del calcio. Debido a los efectos inotrpicos negativos REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
y proarrtmicos, otras clases de antiarrtmicos clases I y Baughman KL. Diagnosis of Myocarditis: death of Dallas criteria.
III se deben evitar. En los pacientes con bradiarritmias Circulation 2006; 113: 593-5.
sintomticas y trastornos de la conduccin est indicada Brady WJ, Ferguson JD, Ullman EA, Perron AD. Myocarditis: emer-
la colocacin de un marcapasos transitorio. gency department recognition and management. Emerg Med Clin
North Am 2004; 22: 865-85.
Tratamiento especfico
Burian J, Buser P, Ericsson U. Myocarditis: the immunologists view
Inmunosupresin (azatioprina, ciclosporina, corticoi- on patogenesis and treatment. Swiss Med Wkly 2005; 135: 359-64.
des): su eficacia es controvertida. Los inmunosupresores
no deberan prescribirse como tratamiento rutinario de Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000; 343:
la MCA, a pesar de que se recogen casos aislados de efec- 1388-98.
tos espectaculares tras su administracin; por ello, en Gaviln Guirao F, Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Miocar-
el contexto del paciente grave se justifica su empleo (reco- ditis aguda. En: Berlango Jimnez A, Caldern de la Barca Gz-
mendacin clase IIb). Adems, tambin est indicado en quez JM, Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, eds. Medicina de
la MCA de clulas gigantes y la asociada a enfermeda- Urgencias y Emergencias: Gua diagnstica y protocolos de actua-
des autoinmunes. cin. Madrid: Elsevier; 2004. p. 198-201.
Inmunoglobulina: tiene efectos antivirales e inmuno- Guilln-Ortega F, Soto ME, Reyes PA. Miocarditis aguda prima-
duladores y podra jugar un papel en el tratamiento de la ria. Experiencia de 10 aos en el Instituto Nacional de Cardiolo-
MCA, pero no hay datos que lo recomienden de mane- ga Ignacio Chvez. Arch Cardiol Mex 2005; 75: S3, 81-8.
ra rutinaria en pacientes con MCA aunque s se ha visto Laraudogoitia E, Dez I. Aplicacin actual de la Resonancia Mag-
mejora en MCD crnica. ntica: Miocarditis y miocardiopatas. Rev Esp Cardiol 2006; 6
Tratamiento antiviral: administrados muy precozmente, (Supl): 21E-9E.
el interfern alfa y la ribavirina han demostrado reducir
Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: current trends in diagnosis
la severidad de las lesiones miocrdicas y la mortalidad
and treatment. Circulation 2006; 113: 876-90.
en estudios animales, pero su beneficio en humanos es
incierto. Debe considerarse en MCA fulminante, neo-
natos y en casos adquiridos en laboratorio.
Tratamiento especfico de la infeccin: se instaurar el
tratamiento antimicrobiano especfico si conocemos el
proceso infeccioso causal.
cacin oral, si persisten las cifras elevadas de PA. Hay que la hemorragia produce aumento de presin intracraneal,
constatar que el paciente ha tomado su medicacin habi- lo que condiciona un estricto control de cifras. Para las
tual, de no ser as la restauracin de su pauta puede corre- situaciones de hemorragia intracraneal con presin sis-
gir el problema. tlica mayor o igual de 185 mmHg o presin diastlica
Se pueden emplear ansiolticos como primer escaln tera- mayor o igual de 105 mmHg se debe, mediante empleo
putico ante sospecha de situacin de estrs o cuadros de de labetalol, nitroprusiato o nicardipino, mantener cifras
ansiedad y si fracasa esta pauta se aadirn frmacos hipo- entre 160-140 mmHg, vigilando cualquier signo de hipo-
tensores. Se debe emplear captopril, nifedipino o furose- perfusin. En la hemorragia subaracnoidea, con pacien-
mida, por va oral, segn pautas que se explican en el apar- te consciente es de suponer que la presin de perfusin
tado de medicacin. El empleo de uno u otro vendr cerebral es la adecuada, tratando la hipertensin arterial
condicionado por las caractersticas de cada paciente, la para evitar nuevo sangrado o ruptura de estructuras vas-
patologa concomitante y el tratamiento habitual. Las dosis culares; con alteracin de nivel de conciencia se debe
de los frmacos pueden repetirse hasta en tres ocasiones. evitar empleo de hipotensores. El frmaco de eleccin
Cuando se consigue controlar las cifras, con una PAD en hemorragia subaracnoidea es el labetalol, evitando
menor de 100 mmHg, habr que dejar pautado tratamien- nitroprusiato o nitroglicerina que por efecto vasodilata-
to con el frmaco empleado a la dosis ms baja, o bien ajus- dor producen aumento de la presin intracraneal. El uso
tar el tratamiento previo, aumentando las dosis o asociando de nimodipino precisa de estrecha monitorizacin por
otro principio activo. posible efecto hipotensor.
Los casos que se asocian a insuficiencia renal, retino- Encefalopata hipertensiva. Ante la sospecha de esta
pata, neuropata o alteracin cardiovascular, as como en entidad se debe iniciar tratamiento aun en espera de los
embarazo o hipertensin arterial secundaria, se deberan resultados de las pruebas complementarias, pues en
remitir a la consulta de nefrologa. horas puede degenerar a coma y muerte. El tratamien-
La persistencia de cifras elevadas condiciona el comien- to de eleccin es el nitroprusiato sdico, aunque pueda
zo del tratamiento endovenoso y la posibilidad de ingreso o producir vasodilatacin y aumento de presin intracra-
permanencia en unidad de observacin. neal. De segunda eleccin sern labetalol, urapidil o
nicardipino.
Tratamiento de las emergencias hipertensivas Cardiopata isqumica. El descenso de las cifras tensio-
Se debe buscar un descenso de presin arterial media de nales debe ser progresivo para no inducir defectos de per-
un 25% en un periodo que oscila de minutos a 2 horas. Pos- fusin aadidos a la isquemia coronaria, buscando cifras
teriormente se deben manter cifras tensionales en torno a de PAS que se aproximen a 100 mmHg.
160/100 mmHg. La va de administracin de los frmacos El frmaco de eleccin es la nitroglicerina intravenosa,
debe ser la parenteral. que genera efecto vasodilatador coronario y descenso de
Se deben adoptar una serie de medidas generales en todo resistencias vasculares perifricas. En espera de acceso
paciente con una emergencia hipertensiva, monitorizando venoso perifrico se puede iniciar pauta sublingual o
su presin arterial y el ritmo cardiaco, canalizando una va transdrmica.
perifrica y realizando valoraciones horarias del nivel de El labetalol, el nitroprusiato y los antagonistas de cana-
conciencia. Se colocar una sonda vesical y se controlar la les del calcio son alternativos a empleo de la nitroglice-
diuresis. rina. Quedan contraindicados aquellos frmacos que
Segn el rgano diana afectado, se adoptarn distintas aumentan el gasto cardiaco, como la hidralazina y el dia-
pautas de tratamiento: zxido.
Accidente cerebrovascular agudo. La pauta de trata- Insuficiencia cardiaca. El frmaco de eleccin es la nitro-
miento depender de que el accidente cerebrovascular glicerina en asociacin con la furosemida. De segunda
sea hemorrgico o isqumico. eleccin ser el nitroprusiato. El tratamiento se puede
En los eventos isqumicos no se recomienda tratar la complementar segn la afectacin clnica con oxigeno-
presin arterial, suspendindose los hipotensores en los terapia y con cloruro mrfico.
das posteriores, salvo en los casos en que las cifras ten- Estn contraindicados los frmacos que aumentan el gasto
sionales sean mayores o iguales a 220/120 mmHg, o cardiaco, como suceda en el caso del sndrome coro-
coexistan diseccin de aorta o insuficiencia cardiaca. nario agudo, y los que disminuyan la contractilidad car-
Si se va a realizar tratamiento fibrinoltico, se debe ini- diaca, como son los betabloqueantes.
ciar tratamiento hipotensor cuando las cifras sean mayo- Diseccin artica. Se debe buscar una reduccin de la
res de 185/110 mmHg. El frmaco de eleccin es el labe- PAS hasta valores no superiores a 120 mmHg, siempre
talol, siendo el nitroprusiato de segunda eleccin por que sean bien tolerados por el paciente, y reducir la con-
su posibilidad de aumentar la presin intracraneal. Se tractilidad cardiaca. Para ello se emplea labetalol o bien
debe vigilar la aparicin de signos de hipoperfusin nitroprusiato asociado a betabloqueante (esmolol).
cerebral. Eclampsia. Para los casos de embarazo con hipertensin
Para los eventos hemorrgicos (hemorragia intracraneal, arterial grave el frmaco de eleccin es la hidralazina
hemorragia subaracnoidea) la pauta a seguir es ms con- endovenosa. Otras alternativas son el labetalol y nicar-
trovertida pues, si bien la presin elevada favorece el san- dipino. Estn contraindicados en gestacin el nitropru-
grado, la reduccin de sta produce isquemia. Adems, siato y los IECAs.
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cin de cada tratamiento la posible aparicin de efectos de medicina de urgencia obedece a dos razones. La primera,
adversos y/o complicaciones. As, descensos bruscos de la debida a que su manifestaciones clnicas de dolor, edema
presin arterial producirn situaciones de hipoperfusin o signos inflamatorios en la pierna suelen ser causa de con-
tisular. sulta en los servicios de urgencia hospitalarios (SUH), y la
segunda, debida a que muchos paciente atendidos en los
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS SUH padecen procesos considerados como factores de ries-
Deben ir encaminadas a buscar el control de PA, en la go de la ETEV, por lo que precisan tratamiento de trombo-
crisis hipertensiva y siguiendo un plan especfico para cada profilaxis.
emergencia hipertensiva (Figura 2 de la pgina anterior). El progreso en el conocimiento de los factores de riesgo
(FR) y la generalizacin de las heparinas de bajo peso mole-
cular (HBPM) han permitido en muchos casos evitar y en
REFERENCIAS BIBLIOGRFIAS todos los casos diagnosticados, iniciar el tratamiento de esta
Lombera F, Barrios V, Soria F, Placer L, Cruz JM, Abadal LT et al. enfermedad, incluso en el medio domiciliario.
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa
en hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 56: 66-90. DEFINICIN
Menassa A, Gutirrez H, Torres A, Varona JF. Hipertensin La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) se define
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VJ, Muoz G et al, eds. Manual de Diagnstico y Teraputica luz de la vena y dificulta el drenaje sanguneo. Cuando esto
Mdica. Hospital 12 Octubre. Madrid: Grupo MSD; 2003. p. sucede en una vena profunda, generalmente en una extre-
183-98. midad inferior y menos frecuentemente en una extremidad
Roca A. Hipertensin arterial en urgencias. En: Jimnez AJ, ed. superior, la pelvis u otros territorios venosos, se habla de TVP.
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. La TVP puede evolucionar hacia la resolucin espontnea o
Toledo: Grupo MSD; 2003. p. 133-9. condicionar el acmulo de sucesivas capas de fibrina que
hacen crecer el trombo. ste puede fragmentarse y des-
Wu MM, Chanmugam A. Hipertension. En: Tintinalli JE, Kelen GD,
Stapczynski JS, eds. Medicina de Urgencias. Mjico: McGraw- prenderse total o parcialmente, pudiendo asentarse en el pul-
Hill Interamericana; 2006. p. 456-67. mn a travs de su circulacin arterial, dando lugar al TEP.
La prdida de la funcin de las vlvulas venosas en las que
asienta condiciona a largo plazo una insuficiencia venosa
crnica y da lugar a un proceso clnico que conocemos como
sndrome postrombtico (SPT).
ETIOLOGA
10.9 La enfermedad En la prctica clnica, muchos de los pacientes con ETEV
presentan alguna causa o antecedente congnito o adquiri-
tromboemblica venosa do que participa en la gnesis de la enfermedad. Los FR
adquiridos no inducen la trombosis, sino que su capacidad
S. Jurez Alonso, O. Madridano Cobo, M.C. Fernndez Capitn de provocarla depende de la situacin clnica del sujeto y
de la coexistencia de otros FR genticos o adquiridos, espe-
cialmente la edad (Tabla 1). No obstante, en la mayor parte
de las series se estima que entre un 25-50% de las TVP son
INTRODUCCIN idiopticas.
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV), trmino La incidencia de la ETEV, en Espaa, es de 118/100.000
propuesto por Moser en 1990, incluye dos entidades, la trom- habitantes y aumenta con la edad. La incidencia mxima
bosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmo- est en la sptima dcada de la vida, debido a los factores
nar (TEP). Ambos procesos constituyen manifestaciones de asociados al envejecimiento tales como el aumento de pro-
una sola entidad y comparten etiologa, patogenia y trata- cesos patolgicos, el diferente rgimen de vida y la involu-
miento. El pronstico del primero es benigno y resultan ser cin natural de la calidad de la pared vascular y su tono mus-
muy importantes su diagnstico y tratamiento precoces para cular. Entre los FR que no estn ligados a la edad, destacan
evitar la aparicin del segundo que, en ocasiones, puede el antecedente traumtico (11%), el cncer (35%), las inter-
resultar fatal. La lgica de esta visin unitaria radica en que venciones quirrgicas (31%), las enfermedades mdicas
la principal complicacin de la TVP es el TEP y el origen del (14%), la inmovilizacin por cualquier causa (21%) y la obe-
95% de los TEP procede de la preexistencia de una TVP. Datos sidad cuando la masa corporal es superior al 29%.
actualizados y presentados recientemente en una reunin La incidencia entre los hombres y las mujeres es prcti-
de expertos (Lisboa, 2003) estiman que esta enfermedad camente igual y, en relacin con la raza, su incidencia es
en EE.UU. puede causar tantas muertes como la suma de las algo mayor entre los caucasianos y los afroamericanos y
producidas por el SIDA, el cncer de mama y los acciden- menor entre los hispanos y los asiticos, probablemente por
tes de circulacin. tener menor incidencia de FR tromboflicos.
La TVP, a pesar de ser un proceso leve, es potencialmente Se estima que alrededor del 30% de las TVP recurren
grave por ser el origen del TEP. Su inclusin en un tratado durante los primeros 10 aos, existiendo una predisposicin
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a la recurrencia entre las personas portadoras de factores monar produce una liberacin de serotonina, lo que origi-
tromboflicos genticos o adquiridos y las personas que pade- na una vasoconstriccin pulmonar y una broncoconstric-
cen enfermedades crnicas. La identificacin de estos pacien- cin refleja. Estos fenmenos originan la disfuncin del ven-
tes es importante para mantener de forma crnica el trata- trculo derecho que se manifiesta por la presencia de disnea,
miento anticoagulante. cianosis, hipotensin, ingurgitacin yugular, shock irre-
Los portadores de factores tromboflicos congnitos o versible y muerte.
adquiridos suelen presentar ETEV a edades ms tempranas
y suelen cursar con episodios recurrentes. Su nmero est CLNICA
en aumento y su expresividad clnica es variable, siendo posi- Aunque la TVP y el TEP constituyen partes de un mismo
ble que para que aparezca un episodio de ETEV que no sea proceso, la enfermedad tromboemblica venosa, por razo-
suficiente con la existencias de un FR gentico sino que ade- nes didcticas, vamos a describir separadamente las mani-
ms precise de la coexistencia de una de las situaciones de festaciones clnicas y el diagnstico de ambas entidades. Se
riesgo adquirido descritas en la Tabla 1. debe tener presente en la historia natural de estas enferme-
dades que el 70% de pacientes con TEP sintomtico tienen
FISIOPATOLOGA TVP proximal y que el 60% de pacientes con TVP sintom-
Desde el punto de vista fisiopatolgico y, de acuerdo tica proximal tiene TEP asintomtico. Esto condiciona que
con la trada establecida por Virchow (1846), la existencia clnicamente se encuentren formas agudas en donde nica-
de una trombosis requiere la presencia de una lesin endo- mente existan sntomas de TVP o TEP a pesar de tener trom-
telial, una estasis circulatoria y un estado de hipercoagula- bosis en ambos lugares.
bilidad, pudiendo cualquiera de los tres factores poner en
marcha el proceso trombtico. Por lo general la formacin Clnica de la TVP de MMII
del trombo comienza en una zona de estasis circulatoria, Las manifestaciones clnicas en un paciente portador con
donde se produce un depsito continuo de hemates, fibri- TVP de un miembro inferior (MI) son poco especficas y sen-
na y plaquetas que comprometen el flujo venoso. Este con- sibles. Slo un 40% de los pacientes con TVP presentan sig-
glomerado constituye el trombo inicial al que se van aa- nos clnicos de trombosis y slo la mitad de los enfermos
diendo capas de fibrina que hace crecer el trombo proximal con sntomas clnicos de TVP la tienen. Es importante al rea-
y distalmente, obliterando total o parcialmente la luz de lizar la historia clnica la bsqueda de FR presentes o desen-
la vena. En el 90-95% de los casos, este fenmeno se loca- cadenantes y las manifestaciones clnicas de TEP. El dolor,
liza en las extremidades inferiores, fundamentalmente en de intensidad variable y localizado en la regin gemelar o
las venas de la pantorrilla y, menos frecuentemente, en el en el muslo, aparece en el 35% de los casos, pudiendo acom-
rea ileofemoral y el segmento femoropoplteo. De forma paarse de impotencia funcional en el tobillo. El edema de
natural, este trombo puede autodisolverse, lo que ocurre en la pierna o del muslo est presente en el 80% de los casos
la mitad de los casos, o crecer, produciendo fenmenos y se asocia a dolor en el 62%, mientras que el eritema de la
inflamatorios locales, a nivel de su implantacin y extrava- zona (24%) y la dilatacin de la red venosa superficial (5%)
sacin de lquido secundaria a la obstruccin circulatoria son menos frecuentes. En la exploracin fsica se pueden
de retorno. El trombo formado puede fragmentarse y des- confirmar los sntomas y signos referidos y en el 11% de los
prenderse total o parcialmente, asentndose sus fragmentos casos desencadenar dolor en la pantorrilla o en el tendn de
en el territorio de las arterias pulmonares, lo que origina un Aquiles de la pierna afecta, al realizar, con la pierna en exten-
TEP. La impactacin de los fragmentos en la arteria pul- sin, la flexin dorsal del pie (signo de Homans).
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Pruebas complementarias
Las determinaciones analticas son inespecficas, tenien-
do valor nicamente la realizacin del dmero-D, cuya uti-
lidad diagnstica es como valor predictivo negativo. No obs-
tante, es importante establecer el tiempo de evolucin de los
sntomas si la prueba es negativa cuando stos son de varias
semanas de evolucin, por lo que en estos casos no se puede
excluir la existencia de TVP, hasta que las pruebas de ima-
gen no la descarten.
Dentro de las pruebas de imagen, el eco-Doppler veno-
so es la prueba de eleccin para el diagnstico de la TVP. Es
una tcnica sencilla, rpida, accesible y no invasiva que tiene
una sensibilidad cercana al 100% en el sector venoso pro-
ximal y del 88-95% en las venas infrapoplteas. La flebografa
con contraste actualmente slo se utiliza cuando existe una FIGURA 1. ANGIOGRAFA POR TC HELICOIDAL.
elevada sospecha de TVP y exploracin con eco-Doppler es
negativa o no concluyente. La resonancia nuclear magnti-
ca (RNM) y tomografa computarizada (TC) permiten la visua- la ausencia de alteraciones no excluye el diagnstico de TEP.
lizacin del sector infrapoplteo proximal, la cava y las venas El electrocardiograma se altera en el 70% de los pacientes,
plvicas, debiendo reservarse su realizacin a casos selec- siendo los hallazgos ms frecuentes la taquicardia sinusal,
cionados. las alteraciones inespecficas de la repolarizacin, los sig-
nos de sobrecarga derecha, el bloqueo de rama derecha del
Formas clnicas de TVP haz de His (BRDHH) o el patrn S1Q3T3, que slo est pre-
De acuerdo con los hallazgos de las pruebas de imagen sente en un 6-11%. Alrededor de un 76% de los pacientes
se distinguen distintas formas clnicas de TVP. Las formas dis- con TEP tienen alteraciones en la radiologa de trax aun-
tales son aquellas en las que se detecta trombosis en el terri- que, en la mayora de los casos, stas son poco especfi-
torio infrapoplteo, pudiendo afectarse la vena tibial ante- cas. Los hallazgos ms habituales son las atelectasias lami-
rior, la vena peronea, la vena tibial posterior, las venas nares, el derrame pleural o elevacin diafragmtica. Es una
gemelares o el plexo sleo. Las formas proximales son aque- prueba muy importante para descartar otros procesos pul-
llas en las que se detecta trombosis a nivel poplteo (vena monares muy prevalentes, como la neumona, el neumot-
popltea), a nivel femoropoplteo (vena femoral comn, vena rax o la insuficiencia. Es importante sealar que la especi-
femoral superficial y vena safena) o a nivel ileofemoral, afec- ficidad de estas pruebas complementarias bsicas es baja
tando a la vena ilaca hasta la bifurcacin, cabalgndose en por lo que la normalidad de todas ellas no excluye la pre-
ocasiones hasta la vena ilaca contralateral y la cava inferior, sencia de TEP.
bloqueando la circulacin del miembro afecto. La flegma- Existen otras pruebas de imagen que son ms importan-
sa alba dolens y la flegmasa cerlea dolens son formas pro- tes para establecer el diagnstico de TEP. La angiografa por
ximales graves, poco frecuentes, que se acompaan de edema TC helicoidal (angio-TCH) es una tcnica no invasiva, segu-
y compromiso arterial, por lo que pueden evolucionar hacia ra y eficaz, que slo requiere la inyeccin de contraste yoda-
la gangrena venosa. Estas dos ltimas entidades suelen pre- do y una mnima colaboracin del paciente. Su sensibilidad
sentarse en pacientes con patologa grave asociada, como y especificidad para los vasos centrales y segmentarios es
las neoplasias. del 90%, disminuyendo para las ramas perifricas. Tiene una
mayor especificidad y concordancia que la gammagrafa pul-
Clnica del TEP monar, ofreciendo diagnsticos alternativos y estableciendo
Las manifestaciones clnicas del TEP son poco especfi- la localizacin y extensin de los trombos. Su desventaja
cas y comunes a otras muchas enfermedades cardiopulmo- frente a la gammagrafa es la necesidad de utilizar contras-
nares, pudiendo incluso, en un 40-50% de los casos, estar tes yodados (Figura 1).
completamente asintomtico el paciente. Los sntomas ms La gammagrafa pulmonar ha sido el primer proce-
frecuentes son la disnea (72%), el dolor torcico (66%), la dimiento de screening durante ms de 20 aos. Es una tc-
tos (37%), la hemoptisis (13%) y las palpitaciones (10%). En nica muy sensible pero muy inespecfica, aumentando su
la exploracin clnica podemos encontrar taquipnea (30%), especificidad con la gammagrafa de ventilacin. Una gam-
taquicardia (20%), aumento del 2 ruido cardiaco (23%), fie- magrafa normal con una sospecha clnica baja descarta
bre y sudoracin (10%) y, menos frecuentemente, roce pleu- el TEP, mientras que un patrn de alta probabilidad combi-
ral, crepitantes pulmonares o cianosis. nado con una sospecha clnica alta confirma el TEP. El resto
de los patrones no permiten tomar decisiones definitivas,
Pruebas complementarias por lo que la prueba ha quedado relegada a los centros
Puesto que la clnica del TEP es muy inespecfica, es nece- donde no se dispone de angio-TCH. La angiografa por reso-
sario que apoyen la sospecha diagnstica. En la gasometra nancia magntica obtiene una imagen directa de la trom-
arterial los hallazgos ms frecuentes son la hipoxemia, la bosis utilizando contraste no ionizante (gadolinio). Tiene
hipocapnia y la alcalosis, debiendo tenerse en cuenta que una alta sensibilidad (85%) y especificidad (96-100%) y
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TABLA 2. MODELO PREDICTIVO DE WELLS PARA TVP TABLA 3. ESCALA DE WELLS PARA EL TEP
Criterios Puntuacin Variable Puntuacin
Neoplasia activa 1 Sntomas y signos de TEP 3,0
Parlisis o yeso reciente 1 Primera posibilidad diagnstica de TEP 3,0
Inmovilizacin o ciruga mayor reciente 1 Taquicardia > 100/min 1,5
Dolor localizado en trayecto de la vena 1
Inmovilizacin o ciruga en las 4 semanas previas 1,5
Tumefaccin de la extremidad 1
Historia clnica de TEP o TVP 1,5
Asimetra de permetro > 3 cm en tobillo 1
Hemoptisis 1,0
Edema con fvea en la pierna afecta 1
Neoplasia (en tratamiento, tratada en los ltimos
Venas superficiales dilatadas 1
6 meses o en cuidados paliativos) 1,0
Diagnstico alternativo probable -2
Baja probabilidad < 2 puntos; moderada probabilidad: entre 2-6 puntos; alta pro-
Probabilidad: alta: > 2 puntos; mediana: 1-2 puntos; baja: menos de 1 punto. babilidad: > 6 puntos; improbable: 4 puntos; probable: 4 puntos.
es una prueba alternativa al angio-TCH, sobre todo en las El inters de la determinacin de troponina es su alto valor
embarazadas y en los pacientes alrgicos al contraste. La predictivo negativo (97-100%) para la presencia de com-
arteriografa digital es considerada como la prueba de refe- plicaciones, ya que su elevacin se relaciona con el shock
rencia, desde hace aos, en el diagnostico del TEP. Tiene la cardiognico y con la mortalidad por lesin miocrdica. La
ventaja de ser cmoda y rpida, pero es cara, invasiva y no elevacin de la troponina o del pro-BNP, en paciente con
exenta de complicaciones. sospecha de TEP, tiene ms valor pronstico que diagnsti-
co, al estar relacionado con un aumento de la mortalidad.
Curso clnico y pronstico del TEP Dentro de los signos ecocardiogrficos de disfuncin del
La mayora de los pacientes con TEP presentan un curso ventrculo derecho, se relacionan con la gravedad y el pro-
clnico benigno ya que el tratamiento con anticoagulantes nstico del TEP, la dilatacin del ventrculo derecho, el movi-
permite mantener cifras normales de tensin arterial y una miento paradjico del septo, la hipertensin pulmonar y la
funcin normal del ventrculo derecho. Sin embargo, algu- insuficiencia tricuspdea.
nos pacientes pueden presentar un rpido deterioro clnico
que puede conducirle a la muerte, motivado por una dis- DIAGNSTICO DE LA ETEV
funcin grave del ventrculo derecho. Por este motivo, es Los mtodos en los que se basa el diagnstico de ETEV
muy importante conocer una serie de marcadores clni- slo estn disponibles en el medio hospitalario por lo que,
cos, electrocardiogrficos, biolgicos y ecocardiogrficos ante una sospecha clnica, se debe remitir al paciente a dicho
que indican la gravedad del TEP. Los marcadores clnicos medio con carcter inmediato. Es importante establecer el
de mal pronstico son la disnea intensa, la cianosis, la hipo- tiempo de evolucin de los sntomas que, en la mayor parte
tensin arterial, el sncope, la ingurgitacin yugular y el de los casos, se remontan a menos de una semana, pero que
refuerzo del segundo tono o el soplo de la insuficiencia tri- algunos pacientes pueden remontarse a varias semanas. En
cuspdea. Tambin se considera un criterio de gravedad que stos la prueba diagnstica del dmero-D puede ser normal,
el ndice de shock (FC/TAS), descrito por Kucher, sea supe- lo que no excluye el diagnstico si el de imagen es con-
rior a 1. Este ndice se obtiene de dividir la frecuencia car- cluyente.
diaca (FC) por la tensin arterial sistlica (TAS) en mmHg. Dada la variabilidad e inespecificidad de la sintomato-
La presencia de alteraciones electrocardiogrficas, como el loga, se han establecido modelos predictivos utilizando esca-
patrn S1Q3T3 o el bloqueo completo o incompleto de la las de puntuacin que determinan el grado de prediccin
rama derecha del haz de His, as como la inversin de la clnica. Los ms validados son los de Wells (Tablas 2 y 3).
onda T desde V1 a V4 o el patrn Qr en V1, indican una sobre- Estos modelos predictivos deben complementarse con la
carga y probable disfuncin del ventrculo derecho y orien- determinacin del dmero-D y la realizacin de las pruebas
tan hacia la necesidad de realizar marcadores de dao mio- de imagen, indicadas anteriormente, para confirmar el diag-
crdico (troponina) o un ecocardiograma. Se deben utilizar nstico.
como marcadores biolgicos de mal pronstico la tropo- La determinacin del dmero-D, producto de degrada-
nina y el pptido natriurtico (pro-BNP). Su elevacin indi- cin de fibrina, tiene un valor predictivo negativo del 95%,
ca un desequilibrio entre el aumento de la demanda de tanto para TVP como para TEP de instauraciones recientes.
O 2 del ventrculo derecho, secundaria a la dilatacin del Existen tcnicas de determinacin cuantitativas, como el Elisa
mismo, y la disminucin de su oferta, debido a la hipo- rpido o la turbidimetra y determinaciones cualitativas, como
perfusin de la arteria coronaria derecha, que es secunda- la aglutinacin de hemates, la aglutinacin en ltex, la inmu-
ria a la hipotensin arterial desencadenada por la disfun- nocromatografa o el inmunofiltrado. La mayor parte de los
cin ventricular. Su elevacin se puede producir despus laboratorios utilizan el sistema ELISA o ltex por su fiabili-
de 6-12 horas de haberse iniciado el proceso y, ocasional- dad en la fase aguda de la ETEV. Como en casi todas las tc-
mente, puede producirse una lesin miocrdica isqumica. nicas de laboratorio, existe una renovacin permanente, por
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lo que es importante que el clnico est al corriente de estas enfermo. Para las TVP los objetivos teraputicos deberan ser
renovaciones. Conviene sealar que menos del 25% de mejorar la sintomatologa, evitar la progresin de la enfer-
pacientes con sospecha de ETEV tienen un dmero-D nor- medad, prevenir la aparicin de un tromboembolismo pul-
mal. Su valor disminuye en pocas semanas o das por lo que, monar, prevenir la recurrencia de la TVP y prevenir o mini-
en estas situaciones, un diagnstico positivo de ETEV por mizar el sndrome postrombtico a largo plazo. Sin embargo,
eco-Doppler prevalece sobre una determinacin negativa los objetivos teraputicos del TEP deberan ser estabilizar
del dmero-D. Tambin se han encontrado algunas series en hemodinmicamente al paciente cuando la situacin clni-
las que persista un dmero-D elevado un mes despus de ca lo requiera, mejorar la sintomatologa, resolver la obs-
acabar el tratamiento anticoagulante; se relaciona con un truccin vascular y prevenir los embolismos recurrentes.
mayor riesgo de recurrencias de ETEV. La principal limita- La consecucin de estos objetivos va a depender de tres medi-
cin del dmero-D es su baja especificidad, numerosas situa- das de actuacin sobre el paciente que son la indicacin del
ciones como neumona, IAM, intervenciones quirrgicas, destino donde debe ser tratado el paciente, de las medidas
pueden mostrar aumento de su concentracin en sangre. fsicas que se utilicen y del tratamiento farmacolgico que
establezca.
Diagnstico diferencial de la TVP de MMII
Existen en las extremidades inferiores y tambin en otras Destino del paciente
localizaciones, como las extremidades superiores, la pared Depender la afectacin clnica que presente. La mayor
torcica o la pared abdominal, otros procesos venosos super- parte de los pacientes con TVP, una vez diagnosticados e ini-
ficiales, las trombosis venosas superficiales (TVS), que cons- ciado el tratamiento anticoagulante (TRA) en el servicio de
tituyen una patologa de menor riesgo y que conocen como urgencia (SU), pueden ser remitidos a su domicilio para con-
varicoflebitis, tromboflebitis, tromboflebitis supurativas o tinuar tratamiento bajo control de su mdico de atencin pri-
tromboflebitis migrans. En un porcentaje variable se asocian maria. Se aconseja la hospitalizacin cuando exista un edema
a la existencia de TVP, menos frecuentemente a un TEP y, invalidante o no se pueda realizar un correcto tratamiento
ocasionalmente, pueden extenderse a las venas profundas. anticoagulante en el domicilio por cualquier causa. Sin
Sus manifestaciones clnicas son superficiales, aprecindo- embargo, todos los pacientes diagnosticados de TEP deben
se un cordn indurado, doloroso, enrojecido y caliente a permanecer hospitalizados para realizar un correcto TRA. La
nivel de la zona afecta. En ocasiones es necesario descar- hospitalizacin en la UCI debe realizarse en los casos de TEP
tar su asociacin a una TVP mediante el eco-Doppler. Su inestable, masivo o submasivo. Al alta es aconsejable segui-
localizacin en las extremidades superiores o en la pared miento en una unidad de ETEV.
torcica o abdominal tiene poco inters y su repercusin cl-
nica es menor. Medidas fsicas
Adems de TVS, hay una serie de procesos que compar- En el caso de la TVP, consistirn en la elevacin de los
ten con la TVP manifestaciones. Entre ellos destacan el edema MMII, en la cama, la movilizacin precoz para disminuir
secundario a traumatismos o ciruga, las lesiones muscula- el dolor, el edema y las recurrencias y la utilizacin, en el
res con hematoma, la oclusin arterial aguda por lesin o miembro afecto y en bipedestacin, de una media de com-
trombosis, el sndrome compartimental, las celulitis, linfan- presin gradual ascendente de 20-30 mmHg, una vez haya
gitis o el linfedema agudo, la insuficiencia venosa crnica, remitido el edema inicial. En el TEP se debe establecer una
el edema de origen cardiaco, metablico o renal, la com- vigilancia de las constantes para comprobar la estabilidad
presin o rotura de un quiste de Baker, la compresin por del proceso, administrar oxgeno para conseguir una satu-
aneurismas arteriales o tumores o metstasis extrnseca y racin superior al 92% y en el TEP inestable, masivo o sub-
el sndrome posflebtico. Todos estos procesos tienen mani- masivo, un control continuo en la UCI.
festaciones clnicas propias que pueden ser diagnosticadas
mediante exploraciones complementarias, como el eco-Dop- Tratamiento anticoagulante (TRA)
pler venoso o la determinacin del dmero-D. Constituye el elemento ms importante de la teraputi-
ca. Dentro del mismo se pueden utilizar los siguientes fr-
Diagnstico diferencial del TEP macos anticoagulantes.
Es importante realizar un correcto diagnstico diferen-
cial del TEP ya que la actitud teraputica puede ser radical- Heparina no fraccionada (HNF)
mente distinta. Se deben descartar la existencia de neumo- Es un pentasacrido con actividad antitrombtica que se
nas, EPOC reagudizado, infarto de miocardio, neumotrax, administra, por va endovenosa, mediante un bolo inicial de
diseccin artica, crisis de ansiedad y patologa osteomus- 5.000 UI, seguido de una infusin continua de 20.000 UI/12
cular. Cada uno de estos procesos es habitual en el manejo horas en 500 mL de dextrosa o suero salino, a un ritmo de
del enfermo en urgencias y fcilmente diferenciable median- 1.680 UI/h. La dosis mxima inicial en 24 horas debe ser de
te una correcta anamnesis y unas adecuadas exploraciones 40.000 UI. Requiere un control analtico mediante la deter-
complementarias. minacin de tiempo de tromboplastina parcial activado
(aPTT), cuyo rango teraputico debe mantenerse entre 1,5-
TRATAMIENTO DE LA ETEV 2,3 del control. Su administracin requiere hospitalizacin
Los objetivos teraputicos que se deben perseguir en la de al menos una semana y su efecto adverso agudo ms
ETEV variarn en funcin de la afectacin que presente el importante es la aparicin de hemorragias. La neutralizacin
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del efecto farmacolgico de la HNF se consigue con la admi- la ausencia de actividad antitrombina. Los estudios experi-
nistracin endovenosa de sulfato de protamina, debiendo mentales han mostrado mayor eficacia antitrombtica que
tenerse en cuenta que 1 mg de protamina neutraliza 1 mg la HNF y la HBPM y un menor riesgo hemorrgico. Las hemo-
de HNF. Sus indicaciones en la ETEV se han ido limitando rragias inducidas experimentalmente se reducen con la admi-
con el tiempo, considerando la mayora de los autores que nistracin de protamina. Su administracin no requiere con-
su utilizacin debe limitarse a la sospecha de TEP masiva, troles de hemostasia y para el tratamiento de la ETEV las dosis
con compromiso hemodinmico y riesgo inmediato para la recomendadas son de 7,5 mg subcutneos, una vez al da,
vida del paciente, y para las formas muy graves de TVP, como para pacientes entre 50 y 100 kg, y de 5 mg para pacientes
la flegmasa cerlea dolens o la TVP ileofemoral masiva hasta con menos de 50 kg. En los pacientes de ms de 100 kg la
la mejora del cuadro clnico. Tambin se debe utilizar como dosis se debe aumentar a 10 mg.
tratamiento de mantenimiento despus de realizar una trom-
bolisis en un TEP masivo. Anticoagulantes orales (AO)
Son sustancias antagonistas de la vitamina K, lo que pro-
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) duce una inactivacin de los factores vitamina K depen-
Ha desplazado a la HNF, en casi todas las indicaciones dientes (II, VII, IX y X). Son derivados de la 4-hidroxicu-
de la ETEV, debido a su seguridad teraputica, su comodi- marina, siendo la warfarina sdica la ms utilizada en los
dad de administracin (subcutnea) y su comodidad para el pases anglosajones y el acenocumarol, el ms utilizado en
paciente, ya que previene o acorta la hospitalizacin, evita otros pases, entre ellos Espaa. Ambos son los frmacos de
el mantenimiento de la va venosa y no precisa de controles eleccin para el tratamiento a medio y largo plazo de la
de laboratorio. La dosis se ajusta segn el peso y puede admi- ETEV. Su administracin se debe iniciar al mismo tiempo
nistrarse cada doce o cada 24 horas (Tabla 4). No atraviesa que se comienza el tratamiento con HBPM, a dosis de 3-4
la barrera placentaria, el propio paciente se la puede admi- mg/diarios durante 3 das, tiempo necesario par que su
nistrar en el domicilio y constituye una alternativa razona- accin se ponga de manifiesto. Al tercer da debe realizar-
ble al tratamiento con anticoagulantes orales (AO). Se debe se un control del tiempo de protrombina, que se expresar
ajustar la dosis en la insuficiencia renal, ya que inhibe la mediante el international normalized ratio (INR) y que debe
secrecin de aldosterona en diabticos, en la acidosis meta- encontrarse en un rango entre 2-3 para el tratamiento de la
blica y en los hipertensos que toman IECA. Puede produ- ETEV. Su eficacia est plenamente demostrada en la pre-
cir trombopenia, aunque es diez veces menos que con la vencin y tratamiento de la ETEV, pero su manejo es deli-
HNF. No obstante, si esto ocurre y es inmunolgicamente cado, precisando controles analticos individualizados, ya
inducida debe suspenderse el tratamiento. Si aparecen hemo- que la dosis eficaz y la dosis txica (hemorrgica) estn muy
rragias se pueden neutralizar con sulfato de protamina, como prximas. Los efectos adversos ms frecuentes son la hemo-
en la HNF. rragia, o la aparicin de equimosis o hematomas. Su utili-
zacin est completamente contraindicada en el embara-
Fondaparina zo, los procesos hemorrgicos activos o potenciales, la
Es el ltimo frmaco anticoagulante incorporado por la hepatopata o la neuropata grave y en los pacientes con
VIII Conferencia de la American College of Chest Physicians varices esofgicas. Tienen contraindicaciones relativas en
(ACCP) como tratamiento de la ETEV. Se trata de un penta- la lcera pptica, cuando no se puedan realizar controles
sacrido sinttico que posee mayor afinidad por la trombi- o cuando exista una falta de cooperacin del enfermo o
na que el pentasacrido presente en las heparinas. Su prin- su familiar para realizar los mismos. Los anticonceptivos
cipal diferencia, con ellas, es su mayor actividad anti Xa y orales (ACO) interactan con numerosos medicamentos, los
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TABLA 5. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO TROMBOLTICO TABLA 6. GUA DE INICIO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE CON HBPM
Y AO EN LA ETEV
Absolutas
Ictus hemorrgico Disponer de datos analticos basales (APTT, INR y hemograma)
Ictus isqumica en los seis primeros meses No existencia de contraindicacin de anticoagulacin
Enfermedad del SNC (incluyendo neoplasia) Administrar HBPM (dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzapa-
Ciruga o traumatismo craneal en las tres semanas previas rina, bemiparina)
Sangrado gastrointestinal en el mes previo Comenzar la AO (acenocumarol) el da 1 con 4 mg ajustando la
Sangrado activo dosis a partir del da 3 segn INR
Relativas Realizar un recuento de plaquetas entre los das 3 y 5
Trombopenia en los seis meses previos Suprimir el tratamiento de HBPM despus de al menos 5 das de la
Tratamiento con AVK terapia combinada cuando el INR sea > 2 (en dos determinaciones
Embarazo o primera semana del puerperio sucesivas)
RCP Mantener la AO al menos durante 3 meses con un INR entre 2 y 3
Hipertensin refractaria (TAS > 180 mmHg) Dalteparina: 200 anti-Xa UI/kg/da SC. La dosis nica no debe exceder de 18.000
UI. Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h SC o 1,5 mg/kg/da SC. La dosis nica no debe
Enfermedad heptica avanzada exceder de 180 mg. Nadroparina: 171 anti-Xa UI/kg/da SC. La dosis nica no
Endocarditis infecciosa debe sobrepasar los 17.100 UI. Tinzaparina: 175 anti-Xa UI/kg/da SC. Bemipa-
lcera pptica activa rina: 115 anti-Xa UI/kg/da SC.
cuales pueden potenciar o inhibir su accin anticoagulan- HBPM. En la Tabla 6 se recogen los aspectos bsicos del ini-
te, por lo que es aconsejable consultar las guas de admi- cio del tratamiento. En todos los casos la HBPM puede ser
nistracin cuando sea preciso asociarlos a otros medica- sustituida por HNF, realizando controles de aTTP en estos
mentos. Si aparecen manifestaciones hemorrgicas leves o casos. Segn la VIII Conferencia de la ACCP (2008), la HBPM
el INR es superior a 3, se deben administrar 5 mg orales o puede ser sustituida tambin por fondaparina, sin necesidad
2 mg endovenosos de vitamina K junto con la retirada tem- de controles.
poral del frmaco. Si las manifestaciones hemorrgicas son En la mayor parte de los pacientes el tratamiento anti-
graves, se aconseja la hospitalizacin del paciente y la trans- coagulante se debe iniciar desde el momento del diagns-
fusin urgente de concentrados protrombnicos, a dosis tico, con HBPM en dosis ajustada al peso del paciente y
de 20-40 UI/kg, asociados a plasma fresco y 10 mg de vita- mantenerse durante cinco das. Simultneamente se debe
mina K endovenosa, que se debe repetir a las doce horas iniciar, desde el primer da, la anticoagulacin oral hasta
del primer tratamiento. Una vez controlado el cuadro cl- que el INR sea igual o superior a 2 durante dos das con-
nico, se debe reinstaurar el tratamiento dicumarnico o sus- secutivos. A partir del quinto da, si se cumplen estas con-
tituirlo por HBPM. diciones, se suprime la HBPM y se mantiene la anticoagu-
lacin oral durante un periodo de tiempo que variar en
Frmacos trombolticos funcin de una serie de factores. Si es el primer episodio de
Son frmacos que slo se deben utilizar como el TEP TVP y sta es debida a un factor de riesgo transitorio, inde-
hemodinmicamente inestable o las TVP ileofemorales pendientemente de que las venas afectadas sean distales
masivas con compromiso arterial. Los frmacos utilizados (pantorrilla) o proximales, debe mantenerse el tratamiento
son la estreptoquinasa a dosis de 1,5 millones de unida- durante un mnimo de 3 meses. Es aconsejable en las for-
des cada 2 horas o el rTPA, a dosis de 100 mg cada 2 horas. mas proximales mantener el tratamiento durante 6 meses.
Su administracin se realiza por va endovenosa y por per- Si es el primer episodio de TVP y su origen es idioptico, se
sonal entrenado. Sus contraindicaciones se recogen en debe mantener el tratamiento durante un mnimo de 6-12
la Tabla 5. meses. En estos casos la tasa de recurrencia al interrumpir
el tratamiento est entre el 7 y el 10%, independientemen-
Nuevos frmacos anticoagulantes te de que se haya mantenido 6, 12 24 meses, por lo que
Recientemente se han incorporado dos nuevos frmacos podra ser razonable mantener el tratamiento de forma inde-
para la profilaxis de la ETEV en la artroplastia de rodilla y de finida, si no han aparecido hemorragias y el paciente lo tole-
cadera, estando todava en fase de ensayo su utilizacin como rara bien. Si el primer episodio de TVP coinciden con el
tratamiento en la ETEV. Estos frmacos son el dabigatran, diagnstico de cncer, se recomienda que el tratamiento se
inhibidor directo de la trombina (anti II), y el rivaroxaban, mantenga entre 3 y 6 meses slo con HBPM (una inyeccin
inhibidor directo del factor Xa. La administracin de ambos diaria) y mantener TRA de forma indefinida o hasta que se
es por va oral una vez al da y no precisan controles de labo- haya resuelto el problema oncolgico. Si el primer episo-
ratorio. dio de TVP se debe a anticuerpos antifosfolpido o defectos
tromboflicos hereditarios o es una TVP idioptica de repe-
Tratamiento de la TVP ticin (dos o ms episodios), se debe mantener el TRA de
forma indefinida.
Tratamiento anticoagulante
En ms del 90% el tratamiento inicial debe llevarse a cabo Tratamiento tromboltico
con HBPM y AO de forma simultanea, considerando prefe- Debe realizarse de forma sistmica cuando exista una
rentemente la administracin de una sola dosis diaria de TVP ileofemoral masiva, de inicio reciente, en jvenes o
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pacientes con riesgo de gangrena secundaria a la obstruc- das en la Tabla 5. Los frmacos y las dosis son las recogi-
cin venosa. Clnicamente suelen manifestarse como fleg- das en el apartado anterior, debiendo tenerse en cuenta que
masa celrea dolens. la administracin por va perifrica y en pautas cortas de
2 horas son ms eficaces y seguras que las largas de 12
Colocacin de un filtro en la vena cava inferior 24 horas.
Se debe considerar como en el tratamiento inicial cuan-
do exista una contraindicacin hemorrgica para la antico- Trombectoma
agulacin. Tambin se debe considerar en aquellos pacien- Se debe reservar para los TEP masivos con contraindi-
tes que presenten episodios recurrentes de TVP a pesar del cacin o fracaso de la trombolisis. Puede realizarse quirr-
TRA. El tratamiento se realizar mediante la colocacin de gicamente o por va percutnea. En centros especializados
un filtro temporal en la vena cava inferior que se puede reti- y con personal experto, puede realizarse la fragmentacin
rar das despus de su implantacin. En todos los casos se mecnica del trombo junto con una trombolisis.
recomienda reiniciar el TRA tan pronto como sea posible
despus de la colocacin del filtro, una vez superada la com- Tratamiento de la hipertensin pulmonar
plicacin que motiv su implantacin. En los pacientes con hipertensin pulmonar secundaria
a TEP se aconseja mantener tratamiento AO con un INR entre
Tratamiento del TEP 2 y 3 y en pacientes seleccionados se puede plantear la rea-
Tratamiento anticoagulante. Debe realizarse con hepa- lizacin de una endarterectoma pulmonar, previa coloca-
rina, preferiblemente HBPM, salvo en los casos de insufi- cin de un filtro en la vena cava.
ciencia renal con creatinina > 3 mg/dL o alto riesgo de san-
grado, o con fondaparina. El tratamiento inicial con HBPM, Tratamiento de formas especiales
HNF o fondaparina debe ser de al menos 5 das y se deben
asociar a anticoagulantes orales (acenocumarol o warfari- Tratamiento de la flegmasa cerlea dolens y TVP ileofemoral
na) desde el primer da, debiendo suspenderse la heparina extensa
o la fondaparina cuando el INR sea > 2 dos das sucesi- Debe hacerse en pacientes seleccionados con trombo-
vos. Se debe hacer un control de plaquetas, a los 3 y 14 das lisis mediante cateterismo directo, aunque ocasionalmen-
de tratamiento, por riesgo de trombopenia. Si existe una te se puede utilizar la trombectoma percutnea o la HNF
cada de las plaquetas de un 50% o su cifra total es inferior intravenosa, segn las pautas descritas, hasta la regre-
a 100.000/mm 3, se debe suspender la heparina y utilizar sin del cuadro clnico. Posteriormente se debe continuar
hirudina o argatroban. El tratamiento anticoagulante se debe con HBPM y AO como en las dems TVP. Se debe contar
mantener al menos durante 3 meses, si la causa ha sido con personal especializado para la realizacin de esta tc-
un factor de riesgo reversible que ha desaparecido, y entre nica.
6 y 12 meses si la causa es idioptica. En los pacientes con
TEP sintomtico y sin factores de riesgo conocidos, se debe Tratamiento de la TVP de los miembros superiores
mantener el tratamiento durante un mnimo de tres meses, Aunque clsicamente las TVP de los miembros superio-
que se puede prolongar si la AO es bien tolerada. Cuando res se han considerado irrelevantes, la evidencia cientfica
se trate de un segundo episodio de TEP y no existan facto- lo niega ya que constituyen entre un 4-13% de las TVP, lo
res de riesgo conocidos, se recomienda una AO indefinida. que supone una incidencia de 3 casos por 100.000 habi-
Si el TEP se asocia a cncer se recomienda tratamiento con tantes ao. A su incremento han contribuido la utilizacin,
HBPM hasta que se haya resuelto el problema oncolgico, cada vez ms frecuente, de catteres venosos centrales, los
debiendo continuarse con AO de forma indefinida. En marcapasos y la posibilidad de realizar su diagnstico por
pacientes asintomticos con TEP, se aconseja el mismo tra- mtodos no invasivos, como la ecografa. Se debe sospechar
tamiento que para los pacientes con TEP sintomtico. No en pacientes portadores de tumores malignos, ADVP, poli-
existe recomendacin sobre la realizacin de pruebas de traumatismos y episodios previos de TVP. Sus manifesta-
imagen (angio-THC) que confirmen la resolucin de los ciones clnicas incluyen inflamacin, edema, dolor y apari-
trombos antes de suspender el tratamiento, aunque puede cin de circulacin venosa colateral, del miembro afecto.
ser una prctica razonable. S se recomienda realizar dme- Como en las de extremidades inferiores, pueden ocasionar
ro-D tres semanas despus de suspensin del tratamiento, TEP en el 7-36% de los casos, un sndrome postrombtico
ya que su elevacin tiene un valor predictivo de recidiva en en el 0-36% y ocasionar muerte en el 10-12% de los casos,
los tres meses siguientes. generalmente en aquellos pacientes con tumores terminales
o de edad muy avanzada.
Tratamiento tromboltico El tratamiento es similar al de la TVP de MMII, debin-
Se debe utilizar en aquellos pacientes con TEP agudo dose iniciar el tratamiento con HBPM o HNF, seguido de tra-
hemodinmicamente inestables, debido a que acelera la tamiento con AO o mantener entre tres a seis meses la HBPM.
lisis del cogulo, si bien no existen diferencia con hepari- Si el dolor y el edema son persistentes se recomienda el uso
na, en cuanto a la resolucin del cogulo, despus de 5- de vendajes elsticos para un alivio sintomtico. En pacien-
7 das de tratamiento. Tambin se recomienda en pacien- tes seleccionados, con riesgo hemorrgico, se recomienda
tes estables pero con disfuncin ecogrfica de ventrculo una tanda corta de tratamiento tromboltico directo, como
derecho. Se deben valorar las contraindicaciones recogi- terapia inicial.
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Tratamiento de la ETEV en el embarazo, parto y puerperio y sustituir la AO por HBPM tan pronto como se conozca su
El embarazo y puerperio se consideran factores de riego condicin de gestante. Tambin se puede emplear una opcin,
para la ETEV. Su incidencia es diez veces mayor que en las menos arriesgada, que es sustituir la anticoagulacin con dicu-
pacientes de la misma edad no embarazadas, alcanzando marnicos por HBPM, de forma continua, en cuanto la mujer
cifras de 0,5 a 3 por 1.000 embarazos. Esto supone una inci- quiera quedarse embarazada.
dencia anual de 0,067%, inferior a la incidencia general,
debido a la juventud de estas pacientes. No obstante, en COMPLICACIONES
EE.UU., la TVP que desemboca en un TEP constituye la pri-
mera causa de muerte en gestantes antes del parto y la segun- Manifestaciones hemorrgicas
da causa si incluimos el parto. Desde el punto de vista fisio- Las complicaciones ms frecuentes de los pacientes anti-
patolgico , durante el embarazo ocurren una serie de coagulados por ETEV son las manifestaciones hemorrgi-
cambios en el medio interno, como son un aumento de fac- cas. Ante estas complicaciones se debe valorar el momen-
tores de la coagulacin (fibringeno, factores II, VII, X y VIII, to de inicio de las manifestaciones hemorrgicas, el
reduccin de protena S y de los factores XI y XIII), un aumen- tratamiento que lleva el paciente, la repercusin clnica y
to de la resistencia a la protena C activada, una reduccin analtica de la hemorragia y si la hemorragia est en fase
de la actividad fibrinoltica y un aumento de la agregacin activa o el sangrado es autolimitado. Dependiendo del tipo
plaquetaria, lo que produce un disbalance entre factores pro- de anticoagulante que est utilizando el paciente, la acti-
coagulantes y anticoagulante. Adems, los cambios fsicos, tud debe ser distinta. Cuando la anticoagulacin sea con
como el aumento de la capacidad y distensibilidad de las AO (dicumarnicos), la actitud depender de la gravedad de
venas y la compresin de la cava, contribuyen a una dis- la hemorragia y del valor del INR. Si el cuadro clnico es
minucin de la velocidad de la circulacin de la sangre y a grave y el INR es superior a 4, se debe hospitalizar al pacien-
una estasis venosa. te y realizar una transfusin urgente de concentrado pro-
Su diagnstico puede ser difcil ya que los datos clnicos trombnico, a razn de 20-40 UI/kg, que se asociar a la
son bastante inespecficos y poco sensibles. La normalidad transfusin de plasma fresco y a la administracin de 10 mg
del dmero-D tiene valor predictivo negativo tanto durante de vitamina K endovenoso, repitiendo la terapia a las doce
el embarazo como en el puerperio, pero su elevacin puede horas. Si el cuadro no es grave, tiene escasas manifestacio-
ocurrir en ausencia de ETEV. La ecografa Doppler es la prue- nes clnicas y el INR est entre 3 y 4, se deben administrar
ba de eleccin ya que su sensibilidad y especificidad son 5 mg orales o 2 mg endovenosos de vitamina K. La reins-
superiores al 95%, desaconsejndose la venografa. Si exis- tauracin del tratamiento con AO se realizar una vez con-
te la sospecha de un TEP, aunque el eco-Doppler sea nega- trolado el cuadro. Cuando la anticoagulacin sea con HNF,
tivo, la gammagrafa de V/P sigue considerndose la prueba el tratamiento se realizar con sulfato de protamina, debien-
de eleccin aunque se puede recurrir al angio-TCH ya la que do tenerse en cuenta que 1 mg de sulfato de protamina neu-
radiacin para el feto es muy pequea. traliza 1 mg de HNF. Si el anticoagulante fuera HBPM, el
El tratamiento durante la gestacin es diferente a la tratamiento tambin se debe realizar con sulfato de prota-
paciente no gestante, los anticoagulantes orales habitua- mina, aunque se debe tener en cuenta que la neutralizacin
les acenocumarol o warfarina atraviesan la barrera pla- de la actividad anti Xa slo se neutraliza parcialmente, debi-
centaria, por lo que estn contraindicados. La terapia anti- do a la menor afinidad de la HBPM por la protamina. Es
trombtica se debe realizar con HBPM, hincndose en el importante en las hemorragias producidas por HBPM deter-
momento del diagnstico y finalizndose al final de la ges- minar la cantidad de plaquetas, ya que se ha descrito una
tacin. Se debe tener presente que la vida media de la HBPM trombopenia de carcter inmune, que se pone de manifiesto,
durante el embarazo es ms corta, por lo que se aconseja al menos 15 das despus del comienzo del tratamiento y
administrar las dosis ajustadas al peso cada 12 horas en vez que obliga a suspender definitivamente el tratamiento con
de cada 24 horas. Se aconseja que las gestantes anticoagu- esta heparina.
ladas, por padecer ETEV o por profilaxis, se les programe el
parto y se suspenda la HBPM 24 12 horas antes del mismo, Manifestaciones trombticas
segn la pauta que lleve la enferma. Si el parto se produce Con frecuencia los pacientes tratados con AO o HBPM
espontneamente, se debe neutralizar la HBPM con sulfa- presentan persistencia de la sintomatologa, a pesar del tra-
to de protamina. Despus del parto se aconseja continuar tamiento o recurrencia del proceso a los meses de haberse
tratamiento anticoagulante durante al menos seis semanas, iniciado el tratamiento. Cualquiera de estas complicaciones
pudindose administrar anticoagulante oral (acenocuma- obliga a replantearse el tratamiento o a iniciar uno nuevo
rol o warfarina), a partir de la primera semana despus del hasta que se controle el proceso.
parto. Existe controversia sobre la utilizacin de anestesia
epidural, en estas pacientes y, aunque no existe evidencia Otras complicaciones
cientfica de un mayor riesgo de hematoma epidural, la Las dos complicaciones ms graves de la ETEV son la
paciente debe ser informada de este riesgo si se utiliza duran- insuficiencia cardiaca en el curso de TEP masivo o subma-
te el parto. sivo que puede conducir una parada cardiaca irreversible
La VIII Conferencia ACCP sugiere que aquellas mujeres anti- y la obstruccin arterial en la TVP ilaca extensa (flegmasa
coaguladas de forma crnica con AO que deseen quedarse cerlea) que puede conducir a la gangrena del miembro afec-
embarazadas, deben realizar frecuentes pruebas de embarazo to. Adems, dado que la ETEV tiene una etiologa muy exten-
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Dmero-D Dmero-D
() (+) () (+)
Individualizar
Angio-TCH
Gammagrafa
() (+)
Ecografa venosa
(+) ()
Considerar
sa, se pueden producir numerosas complicaciones deriva- ca. El mdico de urgencias debe pensar en ella ante pacien-
das de la patologa subyacente del paciente que del proce- tes con procesos complejos y pluripatologa crnica que, en
so trombtico. muchas ocasiones, consultan reiteradamente en los SUH. Es
importante tener presentes modelos predictivos de Wells y
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS utilizar, cuando la sospecha clnica lo indique, aquellas prue-
El aspecto ms importante del manejo del paciente con ba objetivas, como el eco-Doppler venoso, el dmero-D y el
ETEV en urgencias es sospechar la existencia de la enfer- angio-TCH, que permitan confirmar el diagnstico. De una
medad. Como se ha mencionado a lo largo del captulo, este forma breve se pueden resumir las decisiones en urgencia
hecho puede ser difcil, dada la inespecificidad de su clni- en lo siguientes apartados.
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Manejo de la TVP de MMII Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: opti-
El destino del paciente debe ser el domicilio, salvo si exis- mization of small pulmonary artery visualization at multi-detec-
te un edema invalidante, una TVP ileofemoral masiva o pato- tor row Ct. Radiology 2003; 227: 445-60.
loga asociada que requiera vigilancia hospitalaria. Se deben RIETE. Enfermedad tromboemblica venosa. Epidemiologa asis-
medidas fsicas de forma precoz, como las medias de com- tencial de la ETV en Espaa. S&H Medical Science Service; 2006.
presin y la movilizacin precoz. Se debe iniciar en la urgen- Weitz JI. Emerging themes in the treatment of venous trombo-
cia el tratamiento anticoagulante e indicar claramente las embolism. Tromb Haemost 2006; 96; 239-41.
pautas a seguir en el domicilio o en el ingreso hospitalario.
Por ltimo, la decisin del alta de un paciente con TVP recien- White RH. The Epidemiolgy of Venous Thromboembolism. Cir-
te debe comportar la certeza de que, tanto las medidas fsi- culation (Suppl) 2003; 23; 4-7.
cas como el TRA, se van a realizar y controlar correctamen-
te, de lo contrario es preferible la hospitalizacin del paciente.
Para ello es importante disponer de protocolos consensua-
dos con Atencin Primaria.
La embolia arterial representa el 60% de la isquemia TABLA 1. CAUSAS DE TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA
aguda en extremidades. Es la oclusin brusca de una arte-
Intrnsecas
ria, previamente sana, por un mbolo. Se define como mbo- Arteriopatias degenerativas
lo un cogulo sanguneo (trombo) que se origina lejos de Arterioesclerosis
la oclusin arterial, generalmente en el corazn. Existen otras Aneurismas
causas de embolia como el aire, la grasa, el lquido amni- Neurosis qustica de la media
tico o el tejido tumoral. Displasia fibromuscular
Las embolias a nivel de las extremidades son la segun- Vasculitis
Trombo-angetis obliterante (TAO)
da localizacin ms frecuente despus de la cerebral. Las
Poliarteritis
embolias en extremidades inferiores son 5-10 veces ms fre- Lupus
cuentes que en las superiores, siendo las bifurcaciones arte- Otras arteritis
riales la localizacin habitual de los mbolos, como en la
Extrnsecas
arteria femoral. En la extremidad superior la localizacin Traumatismos arteriales
ms frecuente es la subclavio-axilar. Se localizan en zonas Abiertos
de bifurcacin o en acodaduras donde se genera una turbu- Cerrados
lencia sangunea. Lesiones yatrognicas
La trombosis arterial aguda se define como la obstruc- Cateterismos arteriales
cin brusca de una arteria por un cogulo sanguneo for- Frmacos
Contraceptivos orales
mado en el mismo sitio donde se produce la oclusin. Con-
Betabloqueantes
trariamente a las embolias, la trombosis presupone la Compresiones
existencia de una enfermedad arterial previa, como la arte- Subclavia. Sndrome del desfiladero del estrecho torcico superior
rioesclerosis o las enfermedades degenerativas. A esta situa- Popltea. Enfermedad qustica adventicial
cin de enfermedad se le aade un factor desencadenante Tumores o masas
como el bajo flujo sanguneo (shock), o las alteraciones hema- Edemas diversos
tolgicas (hiperviscosidad y/o hipercoagulabilidad). Las cau- Hematomas postraumticos (sndrome compartimental)
sas de trombosis arterial aguda son de tipo intrnseco, como
las arteriopatas degenerativas (arterioesclerosis, aneurismas, culacin colateral. Otro factor importante es el nivel de oclu-
neurosis qustica de la media o displasia fibromuscular o las sin, cuanto ms proximal, ms isquemia por mayor calibre
vasculitis (trombo-angetis obliterante TAO, poliarteritis, de la arteria.
lupus u otras arteritis). Tambin son de origen intrnseco debi- El efecto final de la isquemia depende del balance entre
das a traumatismos arteriales, abiertos o cerrados, lesiones aporte sanguneo y la demanda metablica de cada teji-
yatrognicas por cateterismos arteriales o secundarias a la do. Se presentan parestesias, anestesia o parlisis, as como
ingesta de frmacos, como contraceptivos orales o los beta- necrosis musculares irreversibles despus de 4-8 horas de
bloqueantes. Tambin se presentan por compresiones, como isquemia.
en el sndrome del desfiladero del estrecho torcico supe- Se producirn trombosis secundarias, incluso en el sec-
rior (compresin entre escalenos anterior y medio y prime- tor venoso, como consecuencia de la estasis, el aumento de
ra costilla), la enfermedad qustica adventicial en las arterias la permeabilidad capilar, la hiperviscosidad sangunea y la
subclavias, los tumores o masas que comprimen y ocluyen activacin plaquetaria. La hipoxia tisular desencadena edema
la luz arterial, como en las arterias poplteas, edemas de celular que conduce a la muerte celular. Se produce un efec-
causa diversa o hematomas postraumticos, que originan un to domin desde la lesin hacia la periferia.
sndrome compartimental (Tabla 1).
Las trombosis arteriales agudas tambin son ms fre- Clnica
cuentes en las extremidades inferiores (9 a 1), siendo el sec- Se describen cinco signos que, asociados, enmarcan el
tor femoropoplteo el ms afectado. sndrome isqumico agudo. Se conocen como la clnica de
las 5P.
Fisiopatologa Padecimiento o dolor (pain), que se localiza distalmente
La falta de aporte de sangre arterial a un territorio con- en la extremidad y que es mayor cuanto ms grave es
lleva la isquemia tisular, que de mantenerse conduce a la el proceso. Est presente en un 80% de los casos, sien-
muerte celular y necrosis (gangrena). Esta secuencia no siem- do intenso y sin respuesta a analgsicos. Si remite o
pre llega a completarse si existe una circulacin colateral desaparece es debido a la efectividad de la circulacin
(de suplencia) adecuada, y sta depende del grado de arte- colateral (favorable). Si es irreversible, la isquemia afec-
riopata previa. En definitiva, depende de la situacin basal ta a las terminaciones nerviosas provocando disestesias,
de las arterias y de la agudeza del proceso. Existe una rela- parestesias y anestesia (desfavorable) por muerte neu-
cin entre tiempo de instauracin de la lesin isqumica y ronal.
las consecuencias de la misma. A menor tiempo, ms gra- Ausencia de pulso (pulselessness) distal a la oclusin.
vedad. Palidez (pallor), distal al lugar de la oclusin que apare-
Los sitios selectivos del emplazamiento del mbolo son ce con rapidez. Posteriormente puede surgir un motea-
las bifurcaciones, donde existe una disminucin de la luz. do ciantico que se extiende en direccin proximal hasta
Esto conlleva una mayor afectacin al imposibilitar la cir- la raz del miembro. Se acompaa de frialdad.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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femoropopliteal polytetrafluorethylene graft thrombectomy with
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Se debe mantener un gasto cardiaco adecuado, median- Alfayate JM, Acn F, Bueno A, March JR, Lpez-Quintana A, Cancer
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Se debe proteger el miembro isqumico, con arcos pro- Matesanz JM, Acn F. Traumatismos arteriales. En: Balibrea JL, ed.
Tratado de Ciruga. Barcelona: Toray; 1988. p. 644-9.
tectores y almohadillado con algodn estril en las zonas
de roce o presin, y con abundante hidratacin cutnea. Mitchell ME, Moler ER, Carpenter JP. Acute arterial occlusion of
Es prioritario evitar la aparicin de ulceraciones que com- the lower extremities. Revista UpToDate, septiembre 2006.
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subyacente. perifricos difciles. Clin Quir Nort Amer 1997. p. 853-70.
Anticoagulacin. Su objetivo debe ser controlar la pro-
gresin proximal y la distal del trombo secundario, as
como evitar la aparicin de trombosis venosas distales
asociadas. Una vez establecido el diagnstico sindrmi-
co es vital la inmediata administracin de heparina. sta
estar contraindicada si la isquemia se asocia a un trau-
10.11 Sndrome varicoso
matismo abierto, un hemopericardio o un hemotrax. y sus complicaciones
Aunque hay discrepancia, segn los autores, en el uso de
los frmacos de anticoagulacin, sigue prevaleciendo la J.C. Abad Almendro, J. Gonzlez Castell
heparina sdica. Su administracin inicial se har con
bolo de 5.000 UI (50 mg) seguido de perfusin continua
(1.000-2.000 UI/h) bajo control analtico del APTT que INTRODUCCIN
debe mantenerse en el doble de su valor basal. Las lti- Entre un 10 a un 40% de la poblacin sufre algn tipo de
mas tendencias son el uso de heparina de bajo peso mole- trastorno del sistema venoso, mayoritariamente de los miem-
cular (bemiparina, enoxaparina, dalteparina, nadropari- bros inferiores. El diagnstico clnico de la insuficiencia veno-
na, tinzaparina) ajustando sus dosis segn el peso. No sa crnica y su consecuencia, el sndrome varicoso, se defi-
precisan un control analtico como la heparina sdica y nen, no slo a travs del anlisis de la historia clnica y de
tienen la misma eficacia. La utilizacin de heparinas mejo- la exploracin fsica del paciente, sino que juegan un papel
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DEFINICIN
Podramos definir al sndrome varicoso como la presen-
cia de una larga lista de manifestaciones clnicas que van
desde el estado asintomtico al desarrollo de lceras veno-
sas, motivadas por un estado de insuficiencia venosa cr-
nica (IVC). En este estado aparecen las varices que son dila-
taciones, alargamientos y tortuosidades permanentes del
sistema venoso superficial.
ETIOLOGA
Fundamentalmente son tres las causas que motivan la
aparicin de varices que, con el tiempo, conllevarn la apa-
ricin del sndrome varicoso:
Congnitas: flebectasia congnita; fstula arteriovenosa
congnita, aplasia del sistema venoso profundo.
Primarias o esenciales (de las vlvulas): defecto valvu-
lar congnito.
Secundarias a oclusin o insuficiencia del sistema veno-
so profundo: traumatismo, ligadura quirrgica, trombo- FIGURA 1.
sis, parlisis del miembro.
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TABLA 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ECCEMA VARICOSO VS CELULITIS SPTICA TABLA 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL LCERAS
Eccema varicoso Celulitis sptica Venosa Arterial
Eritema, calor, doloroso, Eritema, calor, dolorosa, Historia Insuficiencia venosa Enfermedad arterial
sensible al tacto sensible al tacto crnica perifrica, dolor en reposo
Crnico Subaguda (24-72 h) Lugar Supramaleolar interno Pie, tobillo, dedos pie
Difuso, mal delimitado Bien delimitada Bordes Lineales, Inclinados Profundos, excavados
Exudativo No exudativa Exudado Frecuente y abundante Escaso
Picor No picor Dolor Leve salvo infeccin o Dolorosa an sin infeccin
edema asociado
Descamacin No descamacin
Edema Asociado a edema de Raro, salvo el pie de
Tratamiento con esteroides tpicos Antibiticos sistmicos
extremidad langosta
Trastornos Eccema venoso Signos de gangrena pueden
asociados estar presentes
mica, o por una vena que aparezca en el fondo de una Tratamiento de las complicaciones cutneas
lesin ulcerosa. Evitar la utilizacin de frmacos tpicos (flebotnicos,
Suele producirse con mayor frecuencia a nivel distal. antibiticos o antihistamnicos) que con frecuencia pro-
En ocasiones, es el rascado que provoca el prurito en estas ducen sensibilizacin.
reas el que ocasiona la rotura varicosa. Aplicar compresas hmedas y corticoides tpicos de
La varicoflebitis es el trmino que hace referencia a los potencia moderada (metilprednisona al 01% durante
hallazgos clnicos de dolor, induracin, eritema, calor y el episodio agudo de dermatitis de estasis).
palpacin de un cordn venoso en el trayecto de una vena Anabolizantes como el estanozolol se han utilizado para
superficial, debido a inflamacin, infeccin y/o trombo- el tratamiento de la lipodermatosclerosis, pero sus resul-
sis. Lo habitual es que evolucione progresando por los terri- tados no fueron estadsticamente significativos frente a
torios venosos prximos especialmente haca la raz de las placebo, por lo que no se recomienda su uso.
extremidades en forma de varicotrombosis aguda ascen- Las medias de compresin gradual presentan una alta efi-
dente. Con mayor frecuencia se inicia en los tercios medios cacia.
y superiores de las piernas. Si se desarrolla en las venas
safenas tiene el riesgo de progresar hasta introducirse en lceras vasculares
el sistema venoso profundo, dada la insuficiencia de los La compresin es el pilar bsico del tratamiento de la
cayados de las mismas en la mayora de los pacientes con lcera varicosa. Un vendaje compresivo suele ser eficaz,
sndrome varicoso y ocasionar una trombosis venosa pro- pero tambin se pueden usar bandas tubulares elsticas o
funda (TVP) y/o embolismo pulmonar (EP). mecanismos neumticos. El nivel de presin ms eficaz esta-
Cuando alcanza el muslo suele producirse tambin dolor ra en alrededor de 40 mmHg. Es muy til la elevacin de la
inguinal y, en el tercio postero-superior de la pierna, dolor extremidad porque reduce el edema y mejora el flujo de la
en el hueco poplteo. microcirculacin.
La extensin verdadera del trombo puede no correspon- El uso de apsitos ayuda a acelerar la curacin de la lce-
derse con el segmento duro y enrojecido, pues existe una ra y proporciona un ambiente local que facilita la reepiteli-
propagacin silenciosa de trombo blando que slo se zacin. Existen varios tipos de apsitos:
detectar con la exploracin con eco-Doppler, de ah Apsitos de prolipropileno, parafina o silicona artifi-
la peligrosidad de esta complicacin. cial. Generalmente para heridas secas o con exudado
Ms del 50% de los casos son mujeres, de ms de 50 ligero.
aos. Apsitos oclusivos hidrogeles o hidrocoloides, de almi-
Trombosis venosa profunda: la formacin de un trom- dn, o compuestos de gelatina y pectina. Preferentemente
bo en el sistema venoso profundo, junto con su migra- en heridas con exudado moderado y lceras profundas.
cin al rbol arterial pulmonar, se engloba bajo el tr- Alginatos son iones de calcio y sodio en una matriz de
mino de enfermedad tromboemblica, cuyo manejo gel de alginato y fibroso, muy tiles en presencia de exu-
pertenece a otro captulo de este libro. La enfermedad dados severos y cavidades profundas.
varicosa esencial multiplica por diez el riesgo de pade- Bandas impregnadas de pasta de cinc (bota de Unna).
cer una trombosis venosa profunda en el miembro. Favo- Conviene saber que diferentes estudios randomizados no
rece su aparicin la lentitud de la corriente sangunea o han mostrado diferencias en el porcentaje de lceras que
la progresin del trombo por el sistema de las venas safe- curan ni en la velocidad a la que lo hacen. Sin embargo, los
nas (varicoflebitis) a travs de sus cayados, insuficientes pacientes tratados con apsitos oclusivos tenan menos dolor.
principalmente, o ms excepcionalmente a travs de grue- La llamada bota de pasta de Unna consiste en un ven-
sas perforantes insuficientes. daje oclusivo impregnado en xido de cinc, glicerina y cala-
El edema, rubor o cianosis, y dolor, sobre todo en la pan- mina, desde los dedos al hueco poplteo y presin decre-
torrilla al provocar una flexin forzada del pie (signo de ciente en ese sentido. Esta bota de pasta se cambia cada 7-21
Homans) o con la compresin gemelar, ofrecer el diag- das y facilita la curacin, necesita personal entrenado en su
nstico clnico que se confirmar con la exploracin con aplicacin, al contrario que los apsitos que el propio pacien-
Doppler y/o flebografa. te se los puede cambiar cada 5-7 das. Aunque se sigue usan-
do en EE.UU., hay detractores de ella porque puede desa-
TRATAMIENTO rrollar dermatitis de contacto y por la relativa complejidad
El tratamiento en general de los pacientes con sndro- que lleva asociada.
me varicoso debe ir dirigido a corregir la insuficiencia veno- Los antibiticos slo estn indicados si se sospecha infec-
sa para reducir el edema, eliminar la lipodermatosclerosis y cin debido al aumento de dolor en la zona, eritema peri-
curar las lceras venosas. En el captulo que nos ocupa debe- lesional, linfangitis, aumento del tamao de la lcera o con-
mos centrarnos en el manejo de las complicaciones puesto centracin > 100.000 microorganismos por gramo de tejido.
que van a ser stas los motivos de consulta frecuentes en los Los microorganismos responsables ms frecuentes son
servicios de urgencias. Podemos adelantar aqu que, como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Strepto-
medida barata y eficaz, bastar con hacer algo tan sencillo coccus beta-haemolyticum. El planteamiento de la terapia
como elevar el miembro afectado. Esta simple maniobra faci- antibitica se realiza segn la gravedad de la lcera:
litar el retorno venoso y nos ayudar a corregir la patolo- En las infecciones leves se debe administrar tratamiento
ga de nuestro paciente. por va oral y durante 2-3 semanas. Los antibiticos de
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primera eleccin son la cloxacilina (500 mg cada 6 h), Carrasco Carrasco E, Esteban Solano JM. lceras vasculares de
la amoxicilina/clavulnico (500/125 cada 8 h) o las cefa- extremidades inferiores. En: Manejo de las vasculopatas perifri-
losporinas de primera generacin, como cefalexina (250- cas en atencin primaria. Barcelona: EDIKAMED; 2006. p. 51-7.
500 mg/6 h) o cefadroxilo (500 mg/12 h). De segunda Carrasco Carrasco E, Esteban Solano JM. Varices. En: Manejo de
eleccin son el ciprofloxacino (750 mg/12 h) y, si es posi- las vasculopatas perifricas en atencin primaria. Barcelona: EDI-
ble, asocindolo a clindamicina (300 mg/6 h). KAMED; 2006. p. 19-29.
En las infecciones graves se debe realizar un desbrida- Corominas Roura C, Lozano Vilardell P, Juli Montoya J, Gmez
miento quirrgico y administrar antibioterapia intraveno- Ruiz F. Anatoma del sistema venoso de los miembros inferiores.
sa: imipenem 0,5 g/6 h o meropenem, 1 g i.v./8 h o levo- En: Latorre Villalonga J, eds. Insuficiencia linfovenosa de los miem-
floxacino, 0,5 g i.v./24 + metronidazol, 500 mg/6-8 h. bros inferiores. EDIKAMED; 1997. p. 4-17.
De Burgos Marn J, Garca Criado EI, Tirado Valencia C, Torres Tri-
Tratamiento farmacolgico de las lceras venosas llo M, Palomar Aguacil V. Manejo urgente de la insuficiencia veno-
Los frmacos flebotnicos no se han mostrado eficaces sa crnica en atencin primaria. En: Urgencias en Atencin Pri-
en la curacin de las lceras venosas. La pentoxifilina ha maria. SEMERGEN 24(10): 839-44.
mostrado efectos beneficiosos, sobre todo en lceras resis-
Eklff Bo et al. Revisin of the CEAP classification for chronic
tentes al tratamiento con medidas fsicas, en las lesiones ulce-
venous disorders. Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40:
rosas mayores de 5 cm2 y en los pacientes intolerantes al tra- 1248-52.
tamiento compresivo.
El cido acetilsaliclico a dosis de 300-325 mg/da puede Gesto Castromil R. Patologa venosa de los miembros inferiores.
acelerar la curacin de las lceras venosas crnicas. Com- Grupo Aula Mdica. Formacin continuada. 1995.
parado con placebo demuestra una reduccin del tamao Grey JE, Harding KG, Enoch S. Venous and arterial leg ulcers. BMJ
de la lcera. Es recomendada en pacientes que no tienen 2006; 332; 347-50.
contraindicacin para su uso. Layton AM, Ibbotson SH, Davies JA, Goodfield MJ. Randomised
trial of oral aspirin for chronic venous leg ulcers. Lancet 1994;
Tratamiento local de la lcera venosa 344: 164-5.
El primer paso es la limpieza correcta de la herida y el
desbridamiento mecnico de la lcera para eliminar la fibri- Lozano Snchez F. Introduccin a la patologa venosa. En: Cua-
dernos de patologa vascular. Vol. I. Madrid: Arn Ediciones; 2005.
na y los detritus. Se recomienda emplear suero fisiolgico o
p. 163-214.
solucin de Ringer para la limpieza.
El desbridamiento puede ser de 2 tipos. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an
Enzimtico: estreptoquinasa, colagenasa, etc. Las curas update. International Consensus Committee on Chronic Venous
se deben realizar cada 24 horas. Disease. J Vasc Surg 1995; 21: 635-45.
Autoltico: son apsitos con hidrocoloides, poliureta- Ryan TJ. Local applications to wounds-II. Dressings for wounds
nos o hidrogeles. Es la forma de desbridamiento ms selec- and ulcers. Drug Ther Bull 1991; 29: 97.
tiva, atraumtica e indolora. Ryan TJ. Local applications for wounds-II. Derm Clin 1993; 11: 207.
Quirrgico: es la forma ms rpida de eliminar escaras o
tejidos necrticos. Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg
ulcers. BMJ 2004; 328: 1358-62.
Tratamiento de las complicaciones vasculares
La varicorragia se trata con elevacin de la extremidad
y vendaje compresivo.
La rotura venosa interna hay que tratarla con elevacin
de la extremidad, asociada a un vendaje elstico o apli-
cacin de heparinoides sintticos tpicos.
10.12 Diseccin artica
En la varicoflebitis se aplicar un vendaje compresivo, y aneurismas articos
asociado a antiinflamatorios y deambulacin precoz. No
est clara la indicacin de heparina de bajo peso mole- S. Sarr Moreto, J.A. Gonzlez Tejada, J. Segura Olle
cular (HBPM) en estos casos. En los casos de varicofle-
bitis proximales en muslo cercanas al cayado de la safe-
na interna, en que el riesgo de progresin a TVP sea INTRODUCCIN
mayor, sera aconsejable la utilizacin de HBPM duran- Con el aumento de la expectativa de vida de la pobla-
te 2 semanas. cin en pases industrializados, las enfermedades crnicas
El tratamiento de la trombosis venosa profunda se men- con sus efectos secundarios y complicaciones son cada vez
cionar en otro captulo de ste Tratado. ms frecuentes en los servicios de urgencias. Es as como las
enfermedades o patologa de la aorta, en especial la disec-
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS cin y la ruptura del aneurisma, cobran relevancia, dentro
Arnold TE, Stanley JC, Fellows EP, Moncada GA, Allen R, Hut- del ejercicio mdico de urgencias como diagnsticos prin-
chinson JJ et al. Prospective, multicenter study of managing lower cipales y diferenciales del paciente con dolor torcico y abdo-
extremity venous ulcers. Ann Vasc Surg 1994; 8: 356-62. minal.
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5. Hematoma
1. Normal 3. Aneurisma intramural
FIGURA 1. CLASIFICACIN DE LA DISECCIN ARTICA. 1. DE BAKEY TIPO I, STAN- FIGURA 2. CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA ARTICA.
FORD TIPO A. 2. DE BAKEY TIPO II, STANFORD TIPO A. 3. DE BAKEY TIPO IIIA,
STANFORD TIPO B. 4. DE BAKEY TIPO IIIB, STANFORD TIPO B.
Aneurisma artico
Se define como el crecimiento por dilatacin, que invo-
lucra todas las capas de la arteria. Se considera que el tama-
DEFINICIN o debe ser superior a dos veces la desviacin estndar del
Aunque nos centremos en la diseccin y aneurismas de tamao normal para un individuo determinado. El valor acep-
la aorta, es importante definir otros conceptos de la pato- tado por la mayora de los autores clnicos, como dimetro
loga artica, evitando generar confusin segn el tipo de medio de la arteria aorta, en la poblacin de tamao medio,
lesin que afecta a la pared vascular. es de unos 2 cm.
Los aneurismas se pueden clasificar, segn su localiza-
Diseccin artica cin en torcicos, abdominales y toracoabdominales, cuan-
Se define como un desgarro sbito de la intima de la arte- do se prolongan por debajo del diafragma. Segn su forma
ria, por donde la sangre penetra la pared del vaso separan- o aspecto macroscpico en fusiformes con forma de huso
do la media en un trayecto de longitud variable. Esto oca- que originan una lesin dilatada difusa que compromete toda
siona una falsa luz, limitada por una capa formada por la la circunferencia del segmento arterial, y en sacciformes con
intima y la media y una segunda formada a su vez por la forma de saco que se originan por una evaginacin de la
media y la adventicia. La diseccin tiende a aumentar y pro- pared arterial y slo afectan a una porcin de la circunfe-
yectarse hacia la porcin distal del vaso gracias al flujo pul- rencia.
stil arterial y, en algunos casos, es posible que genere un Hematoma intramural. Es una coleccin hemtica de la
segundo desgarro al final del trayecto, produciendo la reen- capa media del vaso sin solucin de continuidad con la nti-
trada de sangre a la luz arterial original. ma, se produce por rotura del vasa vasorum de la capa media
Las clasificaciones ms usadas son la Stanford y de De de la arteria.
Bakey, quien en 1955 realiz la primera reparacin satis- Pseudo aneurisma. Se diferencia del aneurisma verda-
factoria y estableci los principios del diagnstico y trata- dero en que no compromete las tres capas arteriales, pre-
miento quirrgico; en 1965 Wheat (Universidad de Stanford) sentando una solucin de continuidad de las capas intima y
introdujo el tratamiento mdico para algunos tipos de disec- media del vaso; la dilatacin est rodeada solamente por
cin (Figura 1). la adventicia y puede presentar en su interior un cogulo o
trombo que tapiza la dilatacin (Figura 2).
Clasificacin de Stanford
Tipo A: la diseccin involucra la aorta ascendente (De DISECCIN ARTICA
Bakey tipo I-II). Generalmente requieren ciruga para su
tratamiento. Etiologa
Tipo B: la diseccin no involucra la aorta ascendente (De No existe una nica causa que sea responsable de la gene-
Bakey tipo III). Requiere manejo mdico electivamente racin de la diseccin y de los aneurismas de aorta, aunque
y, bajo ciertas condiciones, reparacin quirrgica. ambas comparten causas comunes.
Las patologas comnmente relacionadas con la disec-
Clasificacin de De Bakey cin artica son: la hipertensin arterial sistmica, respon-
Tipo I: la diseccin comprende aorta ascendente, caya- sable del 75% de las disecciones articas. La necrosis qus-
do artico y aorta descendente. tica de la media, entendida como la degeneracin de las
Tipo II: la diseccin queda confinada a la aorta ascen- fibras elsticas y de colgeno de la arteria, que asociada a
dente. la prdida de clulas en la capa media, genera grietas con
Tipo III: la diseccin queda confinada a la aorta des- material mucoide en la pared del vaso, originan la diseccin.
cendente distal a la arteria subclavia izquierda. Enfermedades hereditarias, como el sndrome de Marfan, el
IIIa: abarca desde la arteria subclavia izquierda hasta de Ehlers-Danlos y el de Noonan. Patologas congnitas
la aorta supra-diafragmtica. estructurales de la aorta, como la coartacin, la presencia
IIIb: abarca desde la arteria subclavia izquierda hasta de vlvula artica bicspide. Arteritis de clulas gigantes,
la aorta infra-diafragmtica. arteritis de Takayasu, el lupus sistmico. El embarazo en muje-
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res sanas durante el tercer trimestre. El consumo de cocana sacin de muerte. Hemoptisis por ruptura drenada al pul-
en forma de crack . El traumatismo torcico o abdominal. mn; hemotrax. Hematuria, oliguria y anuria por compro-
Disecciones yatrognicas derivadas de procedimientos qui- miso de arterias renales.
rrgicos cardiacos, articos y carotideos. Cambios hemodinmicos como: hipotensin por esti-
mulacin vagal, taponamiento cardiaco, hipovolemia; hiper-
Fisiopatologa tensin 2/3 de los pacientes la presentan por aumento
La pared artica esta formada por tres capas: la intima, de las catecolaminas o por HT esencial; disminucin, asi-
la media y la adventicia. Los aneurismas y la diseccin ar- metra o prdida de pulsos perifricos, asimetra de tensin
tica son presentaciones de la enfermedad arteriosclertica, arterial.
generados por una debilidad de la capa media. Se pueden presentar sntomas aparentemente no rela-
Con relacin a la diseccin artica, los datos epidemio- cionados como: dolor abdominal, que puede ser severo y
lgicos revelan que la incidencia en EE.UU. es de 5-10 casos difuso por afeccin de la vasculatura visceral. Fiebre de ori-
por 100.000; siendo ms frecuente en hombres (relacin gen desconocido.
3:1); el 75% de lo casos se presentan entre los 40-70 aos.
El 90% de las disecciones se originan en la aorta ascenden- Exploraciones complementarias
te a pocos centmetros de la vlvula artica (Stanford tipo A, Generalmente la analtica sangunea es normal. El des-
70%, Stanford tipo B, 20%). El 75% de los pacientes con censo de la hemoglobina y el hematocrito sugieren disec-
diseccin artica presentan hipertensin arterial asociada. cin con ruptura, el incremento del BUN/urea y la creati-
El 50% de las disecciones de aorta en mujeres menores de nina una afectacin de las arterias renales. La troponina y la
40 aos estn relacionadas con el embarazo por raznes creatn-quinasa (CK) se pueden elevar en caso de compro-
todava desconocidas. miso coronario con isquemia miocrdica.
La diseccin artica se considera aguda cuando se diag- El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventri-
nostica en los primeros 14 das desde la aparicin de los sn- cular izquierda secundaria a hipertensin crnica. La pre-
tomas; la diseccin distal (Stanford tipo B) est asociada a sencia de cambios isqumicos es rara pero su presencia no
edad ms avanzada, tabaquismo, EPOC e hipertensos que la descarta la diseccin. Las ondas de bajo voltaje sugieren
diseccin proximal (Stanford tipo A). derrame pericrdico. La diseccin puede afectar al tabique
La diseccin artica se produce por la combinacin de interauricular generando un bloqueo cardiaco: El electro-
tres factores, que son el desgarro en la ntima, los cambios cardiograma es indispensable para descartar un proceso coro-
degenerativos en la capa media y la fuerza hemodinmica nario primario; por lo tanto, en el paciente con dolor tor-
generada por el flujo sanguneo, las cuales contribuyen a cico, enzimas y electrocardiograma dentro de la normalidad,
propagar la diseccin. debe evaluarse la posibilidad de que est presentando una
La diseccin de la ntima arterial genera una falsa luz, diseccin artica.
que acta comprimiendo la luz verdadera, este falso con- La radiografa de trax tiene una baja sensibilidad y espe-
ducto presenta una dbil pared externa, lo cual provoca una cificidad, sin embargo el 90% presenta anormalidades que
dilatacin progresiva. La pared artica adyacente al desga- pueden sugerir la diseccin. El ensanchamiento del medias-
rro inicial es el punto ms dbil y por tanto es el lugar ms tino, la obliteracin de la empuadura artica, la disparidad
frecuente de rotura. entre el dimetro de la aorta ascendente y la descendente,
la doble densidad por una falsa luz, la desviacin de la tr-
Clnica quea o del esfago, la diferencia de 1 cm entre la capa nti-
Signos y sntomas. El sntoma ms comn (90% de los ma calcificada y el borde de la aorta a nivel de la empua-
casos) es el dolor torcico, descrito como intenssimo, lace- dura y el derrame pleural izquierdo que se presenta en el
rante y de inicio sbito, en contra del dolor por isquemia 27% de los casos. El 12% de las radiografas de pacientes
coronaria que se describe como de incremento gradual (in con diseccin artica son normales.
crescendo). Este tipo de dolor puede irradiarse a diferentes El ecocardiograma transesofgico es la prueba pti-
regiones anatmicas (mandbula, cuello, espalda, abdomen, ma para el tamizaje primario; tiene unas sensibilidad y espe-
zona lumbar) de acuerdo con la progresin de la diseccin cificidad superiores al 97%; presenta como ventajas: el rea-
desde su origen; el paciente puede presentar sntomas como lizarse con un equipo porttil, no invasivo y que no utiliza
sudoracin profusa, nuseas, emesis o mareos por la esti- medios de contraste. Sin embargo su uso es limitado ya que
mulacin vagal. depende de que sea realizado por un operador entrenado
La presencia de sncope puede estar relacionada con el y es poco accesible en los hospitales de baja complejidad.
derrame pericrdico producido por una ruptura en el peri- La tomografa axial computarizada (TAC), con una sen-
cardio o con una lesin de isquemia cerebral. Existen snto- sibilidad del 82% y especificidad del 90%, constituye la
mas neurolgicos en el 20% de los casos; alteracin del esta- prueba ideal en los hospitales de baja complejidad. La
do de conciencia, paresia, hemipleja, afasia, disartria, etc. TAC muestra el tipo de lesin, su localizacin y evala rpi-
La compresin de rganos adyacentes presenta diversa damente la luz verdadera y la falsa. Presenta como incon-
sintomatologa como: sndrome de Horner por compresin venientes: el traslado para la realizacin de la prueba en un
ganglionar simptica; disnea y/u ortopnea, causada por com- paciente inestable, con el consecuente aumento del ries-
presin traqueal o bronquial o insuficiencia cardiaca con- go; la utilizacin de medios de contraste y no proporcio-
gestiva; disfagia por compresin del esfago; ansiedad y sen- nar informacin sobre la regurgitacin artica.
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La resonancia magntica (RNM) tiene una sensibilidad en las siguientes dos semanas. Los casos no tratados de disec-
del 90% y una especificidad del 95%. Presenta la ventaja cin distal presentan una mortalidad del 40% durante el pri-
de detectar el punto de rasgado en la ntima y de infor- mer mes y un 20% anual en los siguientes aos. La tasa de
mar de presencia de regurgitacin artica. Tambin discri- supervivencia de los pacientes que han podido ser tratados
mina las velocidades de flujo en las luces del vaso (ver- a 5 aos es del 75%, y a los 10 aos de entre un 40-70%;
dadera/falsa) y puede revelar el compromiso de las ramas ningn paciente puede considerarse curado, toda vez que la
articas. Adems no utiliza contrastes yodados. Como des- diseccin artica presenta una alta tasa de reintervenciones
ventajas destacan la necesidad de trasladar a un paciente por complicaciones tardas.
inestable, necesitar un tiempo de exploracin prolongado,
estar contraindicado en paciente con prtesis metlicas. Diagnstico
Tambin est limitado por la experiencia de quien lo inter- Se consideran para establecer el diagnstico de disec-
preta y por su escasa disponibilidad en hospitales de baja cin artica los siguientes criterios:
complejidad. El dolor torcico, presente en el 90% de los casos; requie-
La arteriografa tiene una especificidad y una sensibili- re un alto ndice de sospecha clnica, pues las manifes-
dad del 95%. Se considera el estndar de oro para el diag- taciones clnicas pueden ser confusas o atpicas.
nstico de la diseccin de aorta ya que permite evaluar la La exploracin fsica cardiovascular cuidadosa y deta-
aorta y el compromiso de sus ramas e identifica la ruptura llada: la hipertensin est presente en el 75% de los casos;
de la ntima. A dems detecta complicaciones como la insu- es importante evaluar todos los pulsos perifricos, toda
ficiencia artica, la trombosis de la falsa luz y la afecta- vez que entre el 50-60% de los pacientes presentan soplos
cin de las arterias coronarias. Tiene la desventaja de ser pro- o prdida de pulso
cedimiento invasivo, de usar contraste yodado en una En la exploracin neurolgica completa, el 20% de los
cantidad considerable, de depender de una operacin e inter- pacientes presentan algn dficit focal secundario a la
pretacin experimentadas, de tener que trasladar al pacien- isquemia relacionada con la diseccin artica.
te y de requerir un tiempo de exploracin prolongado. La presencia de taponamiento cardiaco: roce pericrdi-
co, ingurgitacin yugular, pulso paradjico, disminucin
Curso clnico del tono en ruidos cardiacos e hipotensin; se conside-
Una vez establecida la diseccin su progresin presen- ran como signo ominoso de la presencia de la diseccin
ta sntomas que aparentemente no se relacionan o se tornan artica.
complejos o confusos. Es posible que disminuyan los sn- Evidenciar la diseccin en imgenes diagnsticas (TAC,
tomas y su gravedad, si se produce la reentrada de sangre en ecocardiograma, RMN, arteriografa) es diagnstico ine-
la luz verdadera de la aorta, provocando falsa sensacin quvoco de la diseccin artica.
de tranquilidad.
Las disecciones articas pueden segn el punto de rup- ANEURISMAS ARTICOS
tura drenar hacia el pericardio, mediastino o abdomen, gene-
rando taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca con- Etiologa
gestiva o hemorragia masiva. La ruptura ms frecuente es en Las patologas relacionadas con el desarrollo de aneu-
la aorta ascendente; la ruptura en el segmento distal se aso- rismas articos son: la ateroesclerosis, asociada con mayor
cia a derrame pleural izquierdo, que se observa en casi la frecuencia; el tabaquismo; la necrosis qustica de la media;
totalidad de pacientes con disecciones tipo I y III de De Bakey la hipertensin arterial y las valvulopatas; enfermedades
sin rotura diagnosticados durante las primeras 72 horas; las congnitas, como el sndrome de Marfan y el de Ehlers-Dan-
disecciones se pueden propagar hacia la proximal compro- los tipo IV.
metiendo la vlvula artica, generando insuficiencia val- Los procesos infecciosos tienen una importante repercu-
vular aguda o comprometiendo las coronarias generando un sin etiolgica, destacando la sfilis: causa periaortitis y meso-
infarto de miocardio. La diseccin puede comprimir la vena aortitis, que lesiona las fibras elsticas debilitando y dila-
cava superior o la arteria pulmonar generando insuficiencia tando la arteria; el 90% de los aneurismas por sfilis se
cardiaca congestiva. localizan en la aorta ascendente y el cayado. La tuberculo-
La diseccin se puede extender y comprometer cualquier sis: afecta la aorta torcica. Los procesos infecciosos origi-
rama artica por lo cual el paciente puede presentar lesio- nados por estafilococos, estreptococos y por salmonela, rela-
nes isqumicas cerebrales, renales, intestinales, de las extre- cionados con los aneurismas micticos.
midades superiores e inferiores e incluso se han descrito Entre las enfermedades reumatolgicas destacan las vas-
casos de isquemia de la mdula espinal con parapleja secun- culitis, como la arteritis de clulas gigantes y la Takayasu; se
daria por compromiso de las ramas vertebrales de la aorta. asocian a lesiones en el cayado y aorta descendente. La
espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide, artritis pso-
Pronstico risica, policondritis recidivante; el sndrome de Behet y el
Se estima que hay un 1-2% de muertes cada hora en de Reiter estn asociadas a aneurismas en la aorta ascen-
pacientes con diseccin artica, en las primeras 24 a 48 horas dente.
de inicio de la ruptura. Es as que la mortalidad, en pacien- Otras causas relacionadas son los traumatismos toraco-
tes con diseccin proximal no tratados es de un 25% en abdominales y las patologas congnitas, como la coartacin
las primeras 24 horas, de un 50% en 48 horas y de un 75% artica y vlvulas articas bicspides.
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La arteriografa es raramente utilizada cuando se sos- TABLA 1. TASA DE RUPTURA ANUAL BASADA EN EL TAMAO DEL ANEURISMA
pecha ruptura del aneurisma y est relativamente contrain- ABDOMINAL
dicada; es til en aneurismas contenidos y presentaciones Dimetro mximo del aneurisma (cm) Tasa de ruptura anual (%)
inusuales como la fstula a vas urinarias o gastrointestina-
< 4,0 2
les. Tiene como desventajas: ser un procedimiento invasivo,
que utiliza contraste yodado en una cantidad considera- 4,0-4,9 3-12
ble; depende de un realizador e interpretacin experimen- 5,0-5,9 25
tada; limitada por el traslado y tiempo de exploracin pro- 6,0-6,9 35
longado del paciente inestable.
> 7,0 75
Curso clnico
Cuando el diagnstico clnico de ruptura de aneurisma
es claro, el curso clnico depender de la evaluacin por Los aneurismas de la aorta abdominal generalmente son
parte del cirujano vascular y la ciruga reparadora. Los estu- asintomticos, sin embargo el aneurisma abdominal roto
dios o pruebas complementarias no deben retardar el pro- se caracteriza por: masa abdominal pulstil; dolor lumbar o
cedimiento quirrgico; la ruptura de un aneurisma es una abdominal e hipotensin; la evidencia del aneurisma o sus
urgencia quirrgica. complicaciones en imgenes diagnsticas son conclusivas
El derrame pericrdico y el taponamiento cardiaco son para la presencia del mismo.
signos de mal pronstico y constituye una emergencia qui-
rrgica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En un paciente con diagnstico de aneurisma artico no Establecer un diagnstico diferencial es muy complejo,
roto se debe iniciar la prevencin secundaria: dejar de fumar, toda vez que existe una serie de entidades que presentan sig-
cambios en la dieta, control de la hipertensin, dislipide- nos y sntomas que pueden confundir el diagnstico; es as
mias y diabetes, para posteriormente evaluar la necesidad como la diseccin artica y los aneurismas articos se con-
de reparacin quirrgica. vierten en diagnstico diferencial para otras patologas que
tienen una incidencia mayor en la poblacin general y habi-
Pronstico tualmente stos son considerados opciones diagnsticas de
Estadsticamente 1 de cada 3 pacientes con ruptura de segunda eleccin.
un aneurisma torcico ingresa sin vida en el hospital y de La diseccin artica es una gran simuladora pues sus sn-
los que llegan vivos, el 20% fallecen en el hospital. La rup- tomas son vagos, imprecisos y migratorios de acuerdo a cmo
tura de un aneurisma abdominal tiene una gran mortalidad, avanza la diseccin; es frecuente que se considere que el
2 de cada 3 pacientes mueren antes de ingresar al hospital paciente presenta un evento coronario agudo o un acciden-
y la quinta parte mueren despus de la ciruga; la tasa de te vascular cerebral como el diagnstico principal y no un
mortalidad de la ciruga electiva es del 5%, y de la ciruga evento secundario a la diseccin artica.
urgente del 60%. Los aneurismas abdominales son frecuentemente diag-
Se ha relacionado con una tasa de mortalidad mayor al nosticados como clico renal dadas las caractersticas del
80% si presenta: edad mayor de 80 aos, shock por san- dolor que presenta, desconociendo la masa pulstil presen-
grado intra abdominal, hipotensin refractaria a la reani- te. En la Tabla 2 se relacionan los diagnsticos diferenciales
macin, parada cardiaca antes de la ciruga. Se consideran por patologa.
factores predictores adversos asociados con la mortalidad
temprana posquirrgica: paro cardiaco (81%), prdida de TRATAMIENTO
conciencia (72%), presin sangunea menor de 80 mmHg La diseccin artica y el aneurisma roto al tener muchos
(62%), factores predictores adversos para el segundo da pos- elementos comunes dentro de la etiologa, fisiopatologa y
toperatorio: fallo renal (75%) y fallo respiratorio (69%). La signos y sntomas; para algunos autores stos constituyen
media de edad para la ruptura del aneurisma abdominal es una sola entidad definida como patologa artica aguda.
de 70,6 aos para los hombres y de 77,3 aos para las muje- Por lo anterior el tratamiento es comn y tiene dos compo-
res. Algunos aneurismas abdominales presentan un trombo nentes: el tratamiento mdico, cuyo objetivo es estabilizar
mural lo cual incrementa el riesgo de embolismo arterial al paciente, controlar el dolor, disminuir la tensin en la
perifrico. pared vascular (dP/dT), previniendo las complicaciones y el
El riesgo de ruptura se incrementa directamente con el tratamiento quirrgico, siendo el objetivo controlar el san-
tamao del aneurisma y la sintomatologa presentada; los aneu- grado y reparar la lesin.
rismas articos abdominales presentan igualmente un riesgo El tratamiento tiene a su vez dos escenarios: la atencin
de ruptura relacionado con el tamao del mismo (Tabla 1). prehospitalaria, con medidas que deben ser realizadas por
el personal sanitario: asegurar la va area, mantenimien-
Diagnstico to de la oxigenacin; tratamiento de shock: es importante
El diagnstico del aneurisma artico torcico se realiza canalizar dos vas perifricas del mayor calibre posible;
teniendo en cuenta los siguientes signos y sntomas: dolor obtener la mayor informacin posible de la historia clni-
torcico, hipotensin, taponamiento cardiaco y la eviden- ca en cuanto a antecedentes y la exploracin fsica; el
cia del aneurisma en imgenes diagnsticas. paciente debe ser trasladado en el menor tiempo posible
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al hospital; deben informar al hospital de destino para que miembros inferiores y en pacientes con enfermedades del
ste disponga de los recursos apropiados para intervenir al colgeno, como el sndrome de Marfan.
paciente. En la diseccin artica tipo B (Stanford), est indicado el
El otro escenario en la atencin hospitalaria, en donde tratamiento mdico, el cual ofrece resultados similares en
se deben realizar las siguientes medidas: garantizar la va cuanto a la tasa de mortalidad que el quirrgico.
area con mantenimiento de la oxigenacin; asegurar dos Los pacientes con diagnstico de aneurisma torcico o
vas perifricas del mayor calibre posible, idealmente del abdominal ntegro (no roto) no requieren ingreso hospita-
calibre 16; realizar la toma de analtica de sangre y reservar lario inmediato, sin embargo deben ser valorados de forma
4 unidades de CH; tratamiento de shock, reanimacin con prioritaria por ciruga para intervencin electiva. Los pacien-
lquidos endovenosos, inicialmente con cristaloides; moni- tes con diagnstico de aneurisma torcico o abdominal nte-
torizacin continua de constantes vitales. gro deben iniciar medidas de prevencin secundaria: dejar
Es fundamental el control de la hipertensin y la taqui- de fumar, cambios en la dieta, control de la hipertensin,
cardia, que se presentan ms frecuentemente en la diseccin dislipidemias y diabetes, para posteriormente evaluar la nece-
artica y por lo tanto se indica un control agresivo de la hiper- sidad de reparacin quirrgica.
tensin y la taquicardia, reduciendo la progresin de la disec-
cin; para lograr el control efectivo, se indica el uso de beta COMPLICACIONES
bloqueadores y de nitroprusiato sdico, asociado con el con- Los pacientes con patologa artica aguda presentan ml-
trol del dolor con opiceos, con la morfina como primera tiples complicaciones derivadas de la patologa misma con
eleccin. En la Tabla 3 se presentan los frmacos electivos tasas de mortalidad elevada; la tasa de mortalidad por com-
para el tratamiento mdico, as como sus indicaciones, reco- plicaciones en el postoperatorio del 15-25% de todos los
mendaciones, precauciones y dosis. casos. En la diseccin artica crnica la complicacin ms
Idealmente se debe mantener la tensin arterial (TA) entre temida es la ruptura secundaria a la dilatacin de la pared
100-120 mmHg, la frecuencia cardiaca (FC) entre 60-80 lati- externa de la falsa luz.
dos/min, garantizando la perfusin de fin del rgano, por lo La utilizacin de trombolticos en pacientes con dolor
cual se debe monitorizar o evaluar peridicamente el esta- torcico y cambios electrocardiogrficos, diagnosticados
do neurolgico, cuantificar la diuresis y evaluar los pulsos como infarto agudo de miocardio, es una complicacin fre-
perifricos. cuente, puesto que pueden generar confusin en el diag-
Realizado lo anterior, es imprescindible la valoracin por nstico, con lo cual se considera prudente antes de la trom-
ciruga; es el cirujano quien define la conducta a seguir y bolisis tener una radiografa de trax, as como evaluar todas
evala la realizacin de estudios diagnsticos complemen- las presiones arteriales y pulsos perifricos.
tarios; el paciente debe ser trasladado para su manejo en Los fallos en el diagnstico inicial por confusin con los
UCI. La reparacin quirrgica urgente est indicada en la diagnsticos diferenciales del aneurisma abdominal roto pue-
diseccin artica tipo A (Stanford) y la ruptura aneurismti- den ocurrir entre el 30-60% de los casos, retardando el tra-
ca; en la diseccin artica tipo B (Stanford) la reparacin tamiento adecuado y la reparacin quirrgica.
quirrgica est indicada cuando presenta compromiso de Las complicaciones intraoperatorias ms comunes son
rganos vitales, riesgo inminente de ruptura; isquemia de las lesiones de los vasos venosos de gran calibre, que pre-
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sentan difcil control del sangrado y las complicaciones post- diagnsticos disponibles, si se requiere trasladarlo, o la uti-
operatorias que ms frecuentemente se presentan son: el fallo lizacin de medios de contraste de acuerdo a la funcin renal
renal agudo, el fallo multiorgnico, el fallo respiratorio, inclu- del paciente. Confirmado el diagnstico mediante imgenes,
yendo las neumonas. se debe decidir realizar una intervencin quirrgica, indi-
cada en la diseccin artica (tipo A de Stanford, tipo III de
TOMA DE DESICIONES EN URGENCIAS De Bakey) y el aneurisma roto o trasladar a UCI al pacien-
Con la patologa artica aguda especialmente con la te con patologa artica aguda y con tratamiento mdico
diseccin artica el mdico de urgencias se enfrenta a un electivo. Es fundamental evaluar el nivel de complejidad y
cuadro clnico complejo, donde los signos y sntomas son los recursos disponibles en el hospital puesto que, de no con-
precisos pero comunes a varias patologas de diferente ori- tar con los medios apropiados, el paciente debe derivarse en
gen, por lo tanto debe tener en cuenta los siguientes pasos el menor tiempo posible a un hospital con los recursos que
para enfocar el diagnstico y establecer la conducta a seguir. el paciente necesita.
La evaluacin del paciente, contar con una historia cl-
nica completa, un examen fsico detallado y la radiografa REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
de trax permiten tener una sospecha diagnstica, con lo Bonnegra M, Zuaza MA. Diseccin artica. En: Carrasco Jimnez
cual inicia el tratamiento mdico: soporte vital (ABC), moni- MS, de Paz Cruz JA, eds. Tratado de Medicina de Urgencias.
torizacin continua y completa, tratamiento farmacolgico, Madrid: Arn Ediciones; 2000. p. 291-303.
solicitar la valoracin por ciruga (cardiaca y/o vascular, si Brown L. Diseccin artica y aneurismas. En: Cline DM, Ma OJ,
los hay en el hospital); completado esto y logrando la esta- Tintinalli E, Kelen GD, Stapczynki JS, eds. Manual de medicina
bilizacin del paciente, se pueden realizar las imgenes de urgencias. 5 ed. Mxico D.F.: McGraw-Hill Interamericana;
diagnsticas, donde su realizacin depende de los medios 2000. p. 202-6.
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Broncoespasmo 613
Signos y sntomas
INTRODUCCIN Los signos fsicos indicadores de asma grave son los
El bronquio es un rgano tubular cuya funcin es trans- siguientes: taquipnea, pulso paradjico, uso de los ms-
portar el aire inspirado a los alvolos pulmonares, y desde culos accesorios, diaforesis y rechazo al decbito, silen-
stos al exterior para ser espirado. cio auscultatorio, cianosis y, por ltimo, alteracin del
Con el broncoespasmo, entra menos aire al pulmn, apa- estado mental, agotamiento fsico e hipotensin arte-
reciendo un aumento de la frecuencia respiratoria (taquip- rial.
nea) y tos. Los sntomas son ms frecuentes durante la noche o
la maana: disnea paroxstica, sibilancias, tos crnica y
DEFINICIN expectoracin.
El broncoespasmo es la mxima expresin de la hiper-
reactividad bronquial. Se traduce clnicamente por disnea, Exploraciones complementarias
tos, pitos, auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser La mayora de las crisis asmticas no requerirn pruebas
reversible. complementarias, habiendo que realizar una valoracin indi-
vidualizada de dichas pruebas.
ETIOLOGA
La inflamacin es el sustrato patognico de la enferme- Curso clnico
dad asmtica. La inflamacin bronquial est inducida por Al empeorar el broncoespasmo y la inflamacin de las
la sensibilidad y subsiguiente exposicin a alergenos ambien- vas areas, disminuye la capacidad del paciente para espi-
tales, (caros del polvo, plenes, esporas de hongos, etc.). En rar, provocando, trastornos de la ventilacin y de la oxige-
el asma del adulto, el elemento inductor es desconocido. nacin, apareciendo hipoxemia, hiperinsuflacin pulmonar
y aumento de la resistencia al flujo inspiratorio, que inten-
FISIOPATOLOGA sifica el trabajo respiratorio.
Las consecuencias fisiolgicas de la obstruccin al flujo
de aire son: el aumento de la resistencia en las vas areas, Pronstico
la disminucin del flujo pico, el atrapamiento de aire, el Hay evidencias morfolgicas, funcionales y epidemiol-
aumento de la presin en las vas areas, trastorno de la ven- gicas, que demuestran que el asma bronquial mal tratados,
tilacin perfusin, la hipoxemia, la hipercapnia, aumento produce alteraciones permanentes de la va area con obs-
del trabajo respiratorio, pulso paradjico y fatiga de los ms- truccin bronquial crnica (OCFA).
culos respiratorios y fallo ventilatorio.
En el asma coexisten factores desencadenantes genticos DIAGNSTICO
y ambientales. El diagnstico clnico del asma debe estar basado en: la
historia clnica y sintomatologa, el examen fsico y las medi-
Factores desencadenantes das de la funcin pulmonar.
Hay determinados agentes desencadenantes del asma
bronquial: Criterios diagnsticos
Frmacos: (AINES, -bloqueantes o vagolticos, sedan-
tes); ejercicio fsico; sustancias irritantes; aditivos; reflujo Historia clnica y sintomatologa
gastroesofgico; infecciones virales; factores emocionales; En todos los casos deber recogerse la edad de inicio de
factores laborales y enfermedades concomitantes. los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, estmulos
capaces de provocarlos y los tratamientos previos, as como
Patogenia los antecedentes personales y familiares de atopia.
El sustrato patognico del asma bronquial es el proceso
inflamatorio subyacente. Examen fsico
Se manifiesta con tos, espiracin prolongada, sibilancias Siempre se realizar la toma de constantes vitales, pul-
y disnea. sioximetra y comprobar la permeabilidad de la va respi-
Se puede describir en tres fases: ratoria y ventilacin.
Fase temprana: broncospasmo. La exploracin fsica: el tipo de respiracin, la presencia
Fase tarda: edema e hiperreaccin bronquial. o ausencia de sibilancias, la utilizacin de los msculos acce-
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sorios, las alteraciones en la exploracin cardiovascular y el Los pacientes con buena respuesta al tratamiento (PEF >
nivel de conciencia. 70%) sern dados de alta, recomendando -adrenrgicos
y corticoides orales.
Medidas de la funcin pulmonar Si la respuesta al tratamiento despus de 2 horas es ina-
Las dos medidas utilizadas son FEV1/FVC (volumen espi- decuada, el paciente debe ser ingresado en el hospital.
ratorio forzado en el primer segundo de la capacidad vital Aquellos pacientes en que, a pesar de los inhalado-
forzada) y PEF. res, los corticoides por va sistmica y las otras medidas,
La obstruccin se define a partir de la reduccin de la continan con un PEF < 70%, taquipnea, pulso parad-
relacin FEV 1/FVC, < 75% en adultos y de un 85% en jico, SatO2 baja e hipercapnia, ingresarn en UCI.
nios indica una limitacin del flujo areo.
La medida del PEF indica el grado de severidad del asma
a travs de das, semanas o meses. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Asma Bronquial. Enfoque intensivo. Hospital Universitario Calix-
Diagnstico diferencial to Garca. Unidad de Cuidados Intensivos.
Se debe realizar un diagnstico diferencial con determi- Chalhub M, Saldias F. Asma Bronquial. En: Temas de Medicina
nadas enfermedades cardiopulmonares (IVI), drogas, otras Interna. Abril 2001.
enfermedades pulmonares (OCFA, tumores, TEP, neumonas,
Jurado Gmez B, Martn Prez MA, Caldern de la Barca Gz-
etc.), anemia y trastornos psicolgicos.
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cin en Medicina de Urgencias. Madrid: Mosby/Doyma 1995.
TRATAMIENTO
Moya Mir MS. Insuficiencia Respiratoria. Normas de Actuacin
Acciones de sostn en Urgencias. 3 ed. Madrid: Panamericana; 2005.
Reposo, monitorizacin de constantes, canalizacin de
vena perifrica, sonda vesical, oxigenoterapia, hidratacin
y fisioterapia torcica y postural.
ses anglosajones. En Espaa apenas ha existido variacin de rrollados, en el sentido de aumentar el consumo de alimen-
la prevalencia en el grupo de edad de 13-14 aos pero s ha tos precocinados y muy elaborados en detrimento del con-
existido un claro aumento en los nios de 6-7 aos coinci- sumo de alimentos frescos y de preparacin sencilla, se ha
diendo tambin con el aumento de enfermedades alrgicas, traducido por un aparente aumento de la prevalencia de
como la rinitis y la dermatitis. asma.
El asma bronquial es una enfermedad cara para la socie-
dad dado su carcter crnico y su elevada prevalencia, por PATOGENIA
lo tanto tiene un elevado impacto socioeconmico. Se con- De una forma conceptual resumida, el mecanismo pato-
sidera que un 70% del coste total de la enfermedad est oca- gnico del asma bronquial podra describirse de tal mane-
sionado por su mal control, incluyndose aqu los gastos por ra: uno o varios factores desencadenantes (que a continua-
bajas o incapacidades laborales, jubilaciones anticipadas y cin sern tratados con ms detalle) provocan un estmulo
muertes prematuras o por complicaciones, as como los gas- a nivel de la pared bronquial que se traduce, por una parte,
tos por visitas a urgencias e ingresos hospitalarios. por una activacin de las clulas inflamatorias y, por otra
parte, por reacciones y cambios de las clulas estructurales;
DEFINICIN dicha respuesta al estmulo desencadenante conduce a tra-
En la actualidad se considera que no existe una defini- vs de los efectos de los diversos mediadores qumicos de
cin suficientemente precisa de asma, de manera que las la inflamacin, al establecimiento de los fenmenos fisio-
diversas sociedades mdicas internacionales han estableci- patolgicos caractersticos en el asma bronquial: hiperres-
do una definicin basada en el consenso y fundamentada en puesta bronquial, obstruccin bronquial variable y, en lti-
los aspectos clnicos de la enfermedad. As pues, se define ma instancia, alteracin estructural (el llamado fenmeno
asma como aquel proceso inflamatorio crnico de las vas de remodelado bronquial).
areas que se asocia a la presencia por un lado de hiper-
respuesta bronquial y, por otro lado, a un mayor o menor La respuesta celular inflamatoria
grado de obstruccin al flujo areo el cual es reversible, bien El asma es una enfermedad caracterizada por una gran
de forma espontnea o con tratamiento. Se considera que en infiltracin de clulas inflamatorias en la pared bronquial.
dicho proceso inflamatorio crnico tienen un papel desta- Los efectos inflamatorios se deben a la liberacin de media-
cado determinadas clulas y mediadores de la inflamacin, dores por las distintas estirpes celulares. Se implican dife-
y que la manifestacin sindrmica clnica de dicho estado rentes lneas celulares destacando el papel de los eosinfi-
inflamatorio es la produccin de episodios recurrentes de los, los linfocitos T-CD4+ (subgrupo Th2) y linfocitos B, y los
sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, especialmente mastocitos. Los eosinfilos son las clulas ms caractersti-
durante la noche o la madrugada. Se ha propuesto tambin cas de la inflamacin asmtica y son considerados las clu-
y por otra parte, una definicin epidemiolgica de asma basa- las con mayor responsabilidad en la respuesta tarda del asma.
da en la demostracin de la hiperrespuesta bronquial y la Son capaces de producir la mayora de los mediadores de la
presencia de sntomas sugestivos en el ltimo ao. inflamacin, amplifican la respuesta inflamatoria e inducen
dao epitelial por la liberacin de protena bsica y radi-
ETIOLOGA cales libres del oxgeno. Los linfocitos T h2 estn implica-
Se considera que en la gnesis del asma intervienen fac- dos en la conservacin de la memoria inmunolgica espe-
tores genticos as como una serie de reconocidos factores cfica al alrgeno y son los coordinadores de la reaccin
ambientales que interactan con dicha susceptibilidad gen- inflamatoria a travs de la produccin de un patrn propio
tica. En este sentido existen diversos loci en los cromosomas de interleuquinas. Los linfocitos B se encargan de la pro-
5, 6, 11, 12 y 13, que ms consistentemente se han relacio- duccin de la IgE bajo el estmulo de la IL-4. Por ltimo, los
nado con el asma, bien por codificar protenas asociadas mastocitos a travs de las sustancias procedentes de su degra-
al fenotipo o bien involucradas en su fisiopatologa. En el nulacin estn relacionados, por un lado, con la respuesta
asma existe adems una susceptibilidad de gnero que hace broncoconstrictora inmediata (a travs de la histamina y los
que los varones sean ms susceptibles de padecer sibilan- leucotrienos) y, por otro lado, con el mantenimiento de la
cias con una relacin 2:1 hasta la adolescencia, momento inflamacin bronquial y por tanto con papel en los cambios
en el que ambos sexos se igualan. De entre todos los facto- estructurales del remodelado bronquial (a travs de la enzi-
res ambientales es la exposicin a alrgenos el de mayor ma triptasa que estimula los fibroblastos). Se sabe que los
importancia. El momento de la vida en que se produce dicha asmticos tienen mayor proporcin de mastocitos infiltran-
exposicin as como la dosis a la que se est expuesto pare- do el msculo liso de la pared as como en la luz bronquial,
cen tener su relevancia. En un segundo escaln de impor- y que adems estos mastocitos tienen mayor facilidad para
tancia se sita el tabaco. No parece existir duda de que el degranularse ante estmulos ya sea de tipo alergnico at-
hbito de fumar materno incrementa el riesgo de asma. Sin pico IgE mediados o que afecten a la osmolaridad del medio,
embargo y por el contrario, a lo que se suele pensar la con- como la hiperventilacin o el ejercicio.
taminacin atmosfrica parece contribuir poco al aumento
de casos de asma. En cuanto a los factores nutricionales, la La respuesta celular estructural
obesidad parece ser un factor de riesgo de asma y espe- Se considera que el proceso inflamatorio en el asma deri-
cialmente en las mujeres. Se ha observado que el cambio en va de una mayor susceptibilidad del epitelio a diferentes agre-
las pautas y conductas de alimentacin en los pases desa- siones procedentes del medio ambiente. Es un hallazgo habi-
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tual en el asma la presencia de amplias zonas denudadas de puesta a los estmulos desencadenantes. Dicha hiperrespuesta
la membrana basal epitelial hecho que permitira que part- se explica por la inflamacin, los cambios estructurales cr-
culas inhaladas pudieran acceder con facilidad al resto de nicos, y por los factores genticos subyacentes.
la estructura de la pared bronquial, si bien se ha constatado
que dicha prdida epitelial es una de las fases ltimas del Obstruccin reversible
proceso inflamatorio del asma. A nivel de la membrana basal Se produce por la constriccin del msculo liso bron-
se producen depsitos de colgeno I y III formando la deno- quial (broncoespasmo), por la hipersecrecin mucosa y por
minada lmina reticular, hecho que se ha explicado por la el edema de la pared bronquial. Dicha obstruccin es ini-
demostracin de la existencia de mayor nmero de fibro- cialmente reversible de forma caracterstica, a diferencia de
blastos a ese nivel. Existe adems un mecanismo de angio- lo que ocurre en otras enfermedades bronquiales. En par-
gnesis inducida por la inflamacin que da lugar a la for- metros funcionales, la obstruccin se ve reflejada en la cada
macin de mayor nmero de capilares, siendo stos ms del FEV1 y del ndice FEV1/FVC(%), y es caracterstico que
permeables y por tanto con mayor facilidad para la produc- estas alteraciones reviertan a los pocos minutos de inhalar
cin de edema a nivel de la pared bronquial. Se sabe tam- un agonista beta-adrenrgico.
bin que la prdida epitelial se acompaa de cambios hiper-
trficos e hiperplsicos tanto en las glndulas mucosas como Obstruccin irreversible
en el msculo liso hecho que explica, por una parte, la habi- En el contexto evolutivo del asma el fenmeno de remo-
tual hipersecrecin y formacin de tapones mucosos y, por delado bronquial va a condicionar engrosamiento y mayor
otra, la especial capacidad de producir constriccin bron- rigidez de la pared bronquial, con prdida del calibre bron-
quiolar. En definitiva, el conjunto de estos cambios histol- quial y peor respuesta al tratamiento. Quiere esto decir que,
gicos en la pared bronquial inducidos por la inflamacin en fases avanzadas de la enfermedad, la obstruccin es poco
crnica es lo que se conoce como fenmeno de remodela- reversible y responder menos a broncodilatadores y glu-
do bronquial. cocorticoides.
de un broncodilatador en forma de mejora o incremento de mienda realizar pruebas cutneas (prick test) dado su bajo
estos parmetros permite establecer una demostracin de la coste, simplicidad, rapidez de realizacin, seguridad y alta
reversibilidad de la obstruccin al flujo areo. Como frmaco sensibilidad, as como buena correlacin con las pruebas de
broncodilatador para efectuar el test se puede administrar provocacin bronquial especfica. Los alrgenos que se deben
salbutamol 2,5 mg nebulizado o 200 g en inhalador pre- investigar ante sospecha de asma alrgica son: a) plenes de
surizado, o bien terbutalina 1 mg en turbuhaler. La espiro- gramneas, malezas y diversos rboles; b) caros; c) epitelios
metra se repite a los 10 minutos de haberse administrado el animales (gato, perro, conejo, caballo, cobaya, hmster, cuca-
broncodilatador. As pues, se considera que existe respues- racha); d) hongos (Alternaria, Aspergillus, Cladosporium); y e)
ta broncodilatadora significativa si se produce: a) un incre- ltex. La presencia de pruebas cutneas positivas se presenta
mento del FEV1 de un 12% y 200 mL respecto a los valores en los asmticos con una frecuencia del 75-80%.
medidos previos a la inhalacin del broncodilatador; o b) un
incremento del FEV1 de un 9% en relacin a un valor teri- Evolucin clnica y pronstico
co de referencia calculado. Para valorar este aspecto se ha desarrollado una clasifi-
cacin estandarizada que permite estimar la gravedad del
Medicin del flujo espiratorio mximo (PEF) asma de un paciente, aplicable cuando el paciente se encuen-
Consiste en utilizar un medidor porttil para obtener datos tra en situacin de estabilidad o no agudizacin de su pro-
de flujo espiratorio mximo, mnimo y su variabilidad a lo ceso. Esta clasificacin se basa en la realizacin de pregun-
largo del da. Se acepta como significativa una amplitud de tas clave. En base a las respuestas a dichas preguntas y de
variabilidad en el PEF superior al 20%. La variabilidad se cal- conjunto con el estudio de las pruebas de funcin pulmo-
cula con la frmula (valor mayor PEF - valor menor PEF) x nar, se puede estimar la situacin evolutiva y por tanto hacer
100/valor mayor PEF. No obstante habr que considerar la una valoracin pronstica.
medicin del PEF como prueba de valor diagnstico slo ante En el adulto las preguntas clave son: cuntas veces se
un paciente con sntomas compatibles y siempre que no se despierta por tos, pitos u opresin torcica?, cuntas veces
pueda disponer de espirometra con test broncodilatador. los pitos, la tos o la opresin torcica interfieren en su acti-
Cabe destacar que la medicin del PEF resulta de gran ayuda vidad habitual? y cuntas veces usa su inhalador de resca-
especialmente en el diagnstico de asma ocupacional. te por pitos, tos u opresin torcica? Segn las respuestas a
estas preguntas los niveles de gravedad clnica del asma se
Test de provocacin bronquial detallan en la Tabla 1.
Consiste en la administracin inhalada de sustancias bron- En cambio, para la valoracin en nios, las preguntas clave
coconstrictoras como metacolina, histamina o adenosina, deben ir dirigidas a la frecuencia de las exacerbaciones y la
para valorar posteriormente mediante espirometra la res- existencia o no de sntomas con el ejercicio (Tabla 2):
puesta del FEV1. As pues, con una concentracin de meta-
colina menor o igual a 8 mg/mL se establece como test posi- DIAGNSTICO
tivo para demostracin de hiperrespuesta bronquial una
disminucin del FEV1 igual o mayor al 20% del previo. Un Criterios diagnsticos de asma
test de provocacin negativo puede excluir un diagnstico La base sobre la que se sustenta el diagnstico de asma radi-
de asma, no obstante un test positivo no siempre implica ca, en primer lugar, en la existencia de una presentacin cl-
diagnstico de asma ya que la hiperrespuesta bronquial es nica compatible y, en segundo lugar, la demostracin de una
un fenmeno que se ha descrito en otras enfermedades, como obstruccin reversible al flujo areo. Se presenta a continua-
EPOC, bronquiectasias, rinitis alrgica o fibrosis qustica. cin un algoritmo para el diagnstico del asma (Figura 1):
TRATAMIENTO
Sospecha clnica Se describirn en este apartado las diferentes alternativas
farmacolgicas, as como sus combinaciones e indicaciones
Espirometra segn la gravedad clnica del paciente con asma estable.
Tambin se desarrollarn los diferentes aspectos de la tera-
pia no farmacolgica del asma
Patrn obstructivo Patrn normal
Tratamiento farmacolgico del asma
Prueba broncodilatadora
Dispositivos de administracin de los frmacos por va
Medida variabilidad inhalatoria
Significativa No significativa
PEF 15 das En el tratamiento del asma, la va inhalatoria es la de pri-
mera eleccin, sin embargo su principal inconveniente radi-
ca en la dificultad de la tcnica. Se dispone de los siguien-
Variabilidad > 20% Variabilidad < 20%
tes dispositivos: a) inhalador presurizado; b) inhalador de
autodisparo; c) inhalador presurizado junto con cmara
Estudio provocacin espaciadora (para nios hasta 6 aos); d) dispositivos de
polvo seco (turbuhaler y accuhaler); y e) nebulizadores. El
principal inconveniente del inhalador presurizado es la nece-
Diagnstico de asma Positivo Negativo sidad de una correcta coordinacin entre la pulsacin y la
inhalacin, de manera que el uso de cmaras espaciadoras
No concluyente evita por un lado el problema de la coordinacin y mejo-
Re-evaluacin ra la distribucin del frmaco, y por otro lado tambin se
ha demostrado que reduce la posibilidad de desarrollar la
FIGURA 1. ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DEL ASMA. candidiasis oral que se puede derivar del uso de corticoi-
des inhalados. En cambio, los dispositivos de polvo seco tie-
nen en general una tcnica de inhalacin ms fcil. En la
tir en un mismo paciente y entonces el diagnstico resulta
actualidad, el uso de los nebulizadores est reservado para
ms difcil. Datos que orientaran hacia la EPOC seran el
urgencias y plantas de hospitalizacin, y no se consideran
inicio de la enfermedad despus de los 40 aos, la casi cons-
dispositivos de eleccin para un tratamiento de manteni-
tante presencia del hbito tabquico, la menor variabilidad
miento.
de los sntomas, la no significatividad de la reversibilidad de
la obstruccin o existencia de no reversibilidad, y una menor
y ms variable respuesta a los corticoides. Otras enferme- Agonistas adrenrgicos 2 de corta duracin
dades con las que se plantea el diagnstico diferencial del Tienen un inicio de accin a los 3-5 minutos de realizarse
asma son: a) enfermedades pulmonares: bronquiectasias, la inhalacin, pico mximo de efecto a los 60-90 minutos,
bronquitis eosinoflica, enfermedades pulmonares intersti- y duracin del efecto de entre 3 y 6 horas. El ms usado es
ciales difusas, tumores broncopulmonares, tromboembo- el salbutamol mediante inhalador presurizado, estando tam-
lismo pulmonar; b) enfermedades larngeas: disfunciones de bin disponibles terbutalina y fenoterol en dispositivos pre-
cuerdas vocales, malformaciones larngeas, tumores larn- surizados o de polvo seco.
geos; c) enfermedades traqueales: traquetis, traqueomala-
cia, tumores traqueales; d) cuerpo extrao inhalado; e) enfer- Agonistas adrenrgicos 2 de larga duracin
medades cardiacas: valvulopatas, insuficiencia cardiaca Se caracterizan por una duracin del efecto de 11-12
izquierda; f) enfermedades digestivas: reflujo gastroesofgi- horas. Disponibles tanto en inhalador presurizado como
co; g) frmacos: tos por IECAs; y h) enfermedades mentales: en dispositivo de polvo seco. El formoterol tiene un inicio
disnea psicgena. y pico mximo de efecto ms rpido que el salmeterol.
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TABLA 3. Metilxantinas
La aminofilina se considera en la actualidad adyuvante en
Dosis bajas Dosis medias Dosis elevadas
(g) (g) (g) los pacientes con mala respuesta al tratamiento de base con
2-adrenrgicos y corticoides. Tambin en el segundo esca-
Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000
ln de tratamiento en las exacerbaciones agudas (Tabla 4).
Budesonida 200-400 400-800 > 800
Fluticasona 100-250 250-500 > 500 Inmunoterapia con alrgenos
Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 > 2.000 Varios estudios han sugerido que en pacientes con asma
de tipo alrgico la administracin de dosis crecientes de
Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 > 2.000
un alrgeno para reducir la sensibilidad a ste podra pro-
Ciclesonida 100-200 200-400 > 400 porcionar algn beneficio a estos pacientes. En el momento
actual, la inmunoterapia debe considerarse en aquellos
pacientes sensibilizados a un solo alrgeno, y que no estn
Bromuro de ipratropio bien controlados pese al tratamiento farmacolgico com-
Especialmente til como asociacin a los agonistas de pleto y siempre que no presenten una forma grave de la enfer-
corta duracin, pero nunca como sustitucin de stos ni medad.
de los corticoides sistmicos.
Recomendaciones vacunales
Glucocorticoides inhalados En la actualidad slo se recomienda la vacuna antineu-
Existen presentaciones diversas que permiten administrar moccica en pacientes asmticos mayores de 65 aos, y la
dosis bajas, medias y elevadas. No existen evidencias sufi- vacuna antigripal en pacientes con asma moderado-grave.
cientes para utilizarlos en las crisis agudas, pero s en el tra-
tamiento de mantenimiento (Tabla 3). Tratamiento no farmacolgico
El tabaco es un factor desencadenante muy importante,
Antagonistas de los receptores de leucotrienos y adems dificulta el buen control teraputico de la enfer-
Se denominan montelukast y zafirlukast. Estn indicados medad, de manera que ser preceptivo informar al pacien-
como tratamiento complementario a los agonistas-2 y glu- te y a su entorno de que el humo del tabaco es perjudicial
cocorticoides inhalados, sobre todo para intentar una reduc- para su enfermedad, as como aconsejar el abandono del
cin de las dosis de esteroides inhalados. consumo de tabaco a los fumadores activos.
Se debe aconsejar evitar el consumo de frmacos que se
Glucocorticoides orales consideren o hayan demostrado ser desencadenantes de exa-
Su uso queda limitado para el asma grave o tratamientos cerbaciones de asma. Se considera que entre un 4 y un 28%
al alta de las crisis asmticas. Se usan prednisona, metil- de los adultos con asma, afectados tambin por sinusitis y
prednisolona y deflazacort. poliposis nasal, son susceptibles de presentar crisis en rela-
cin con la ingesta de aspirina u otros AINEs (ASA-trada o
Cromonas trada de Samter y Beers), crisis que adems suelen ser gra-
Cromoglicato o nedocromil se han usado con finalidad ves e incluso pueden ser mortales. As pues estos pacientes,
preventiva de los casos de crisis asmtica inducidas por el en caso de precisar analgsicos, deberan consumir parace-
ejercicio fsico, administrados unos minutos antes de la rea- tamol, codena o tramadol. Por otro lado, deben evitarse el
lizacin del ejercicio. consumo de betabloqueantes tanto si son administrados por
TABLA 1. ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA ESTABLE SEGN NIVEL DE GRAVEDAD CLNICA
Intermitente leve Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Escaln 1 Agonista 2 de corta duracin inhalado a demanda (de rescate)
Escaln 2 Corticoide inhalado dosis Corticoide inhalado a dosis Corticoide inhalado a dosis elevada
media-baja media-baja
Antagonista de leucotrienos como Agonista 2 de larga duracin Agonista 2 de larga duracin
alternativa al esteroide inhalado inhalado inhalado
Escaln 3 Antagonista de leucotrienos para Antagonista de leucotrienos si mala
reducir dosis de esteroide inhalado respuesta al tratamiento anterior o
para reducir dosis de esteroide
inhalado
Escaln 4 Aminofilina oral si mala respuesta al
tratamiento anterior
Corticoide oral si control clnico
insuficiente
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Nebulizaciones
salbutamol (+ bromuro de ipratropio)
hasta 3 veces
Intervalo cada 20-30 minutos
No mejora
Corticoides i.v. (adultos)
Valorar mejora clnica
Corticoides inhalados (nios)
a los 60 minutos
metilprednisolona, hidrocortisona
No mejora
Sulfato de magnesio i.v.
Aminofilina i.v.
No mejora
Unidad de observacin
Mejora Oxigenoterapia VMK 40-50%
12-24 horas Nebulizaciones cada 4-6 horas
Corticoides i.v. cada 6 horas
Tratamiento al alta
Control gasomtrico
Beta2 larga duracin + corticoide inhalado
Beta2 corta duracin (de rescate) No mejora
Corticoide oral pautado
Revisin por mdico de primaria en 24-48 horas Ingreso hospital
va oral como tpica-conjuntival, por la posibilidad de desen- vital ante la posibilidad de proceder a intubacin y venti-
cadenar o empeorar cuadros de broncoespasmo. lacin mecnica y/o protocolo de RCP. As pues, la valora-
Clsicamente se han considerado medidas de control cin inicial debe incluir siempre: a) rpida historia y explo-
ambiental para evitar la exposicin a los neumoalrgenos racin fsica atendiendo especialmente a la coloracin
en los pacientes afectos de asma de tipo alrgico, sin embar- cutnea, auscultacin de sibilancias, nivel de conciencia y
go la evidencia que existe sobre la utilidad de estas medidas frecuencias respiratoria y cardiaca; b) estimacin de la satu-
es escasa. Reseemos en este apartado las medidas que cl- racin arterial de oxgeno mediante pulsioximetra; y c) medi-
sicamente se han recomendado, como son, el uso de cober- cin del FEV 1 o PEF si estuviera disponible. La medicin
tores anti-caros para colchones y almohadas, el evitar el de la saturacin de oxgeno servir como criterio para rea-
uso de humidificadores, el retirar las mascotas del domici- lizar gasometra arterial (indicada siempre que la saturacin
lio, el evitar las actividades al aire libre en pocas de altas sea menor o igual del 92%) y tomar decisiones teraputicas.
tasas de polinizacin, el uso de aire acondicionado con La radiografa de trax estar indicada siempre y cuando los
filtro antipolen o viajar en los coches con las ventanillas datos de la anamnesis y/o exploracin orienten hacia pato-
cerradas. loga aadida tal como neumona, neumotrax o atelecta-
sia, o bien en el paciente que no responda al tratamiento ini-
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS: VALORACIN Y cial que se administre.
MANEJO DEL PACIENTE CON CRISIS ASMTICA (Figura 2) En base a diversos hallazgos de la anamnesis y explora-
Ante un paciente que acude al servicio de urgencias pre- cin fsica del paciente con crisis asmtica se puede esta-
sentando un cuadro clnico sugestivo de exacerbacin o cri- blecer una clasificacin por nivel de gravedad. Estos datos
sis asmtica habr que realizar una valoracin inicial enca- se resumen en la Tabla 5.
minada en primer lugar a la confirmacin del origen asmtico
de la crisis y, en segundo lugar, a clasificar al paciente en Tratamiento en urgencias del paciente adulto con crisis asmtica
funcin de la gravedad, identificndose rpidamente cual- Se inicia con: 1) nebulizaciones de salbutamol 5 mg,
quier paciente que presente un cuadro de asma de riesgo pudindose aadir a la nebulizacin bromuro de ipratro-
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TABLA 5.
Crisis leve Crisis moderada Crisis grave Crisis muy grave
Nivel de conciencia Normal Normal Disminuido Confuso
Presentacin de la disnea Al andar Sentado Al hablar
Capacidad para el habla Prrafos Frases Palabras Incapaz hablar
Sibilancias Espiratorias Inspiratoria/espiratoria Inspiratoria/espiratoria Silencio
Frecuencia cardiaca < 100 100-120 > 120 Bradicardia
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30
Musc. resp. accesoria No Intercostal Aleteo nasal Respiracin paradjica
Saturacin O2 > 95% 90-95% < 90%
PEF > 70% 50-70% 33-50% <33%
PO2 Normal < 60% < 60%
PCO2 < 45% < 45% > 45%
pio 0,5 mg; las nebulizaciones se pueden repetir cada 30 global (pH < 7,30 y PO2 < 60 mmHg o PCO2 > 50 mmHg)
minutos hasta en 3 ocasiones; 2) administracin intraveno- a pesar del tratamiento con oxigenoterapia con FiO2 igual o
sa de corticoides: metilprednisolona 40-60 mg iv o hidro- superior al 50%.
cortisona 200 mg i.v. (no se han demostrado efectos mejo-
res con dosis ms altas); y 3) oxigenoterapia con Ventimask Tratamiento al alta de urgencias
al 40-50% si la saturacin es inferior al 92%. Durante la cri- Si el paciente despus de recibir este tratamiento ha pre-
sis asmtica tambin puede considerarse como alternativa sentado mejora suficiente, en el momento del alta hospi-
la nebulizacin de corticoides. Debe valorarse si existe mejo- talaria se le proporcionar un plan escrito del tratamiento
ra a los 60 minutos y, en caso de no mejora con el trata- as como indicaciones para revisin por su mdico de aten-
miento inicial, puede aadirse sulfato de magnesio 1-2 g i.v. cin primaria en 24-48 horas. El plan de tratamiento para el
en 20 minutos y/o aminofilina 5 mg/kg i.v. durante 20 minu- alta incluir la prescripcin de: a) agonista 2-adrenrgico
tos. Si, pese a estas medidas de tratamiento, el paciente no de larga duracin ms corticoide inhalado a dosis alta o com-
ha mejorado lo suficiente, estar indicado el ingreso en uni- binacin de ambos en una misma presentacin; b) agonis-
dad de observacin o planta de hospitalizacin. El trata- ta 2-adrenrgico de corta duracin de rescate; y c) corti-
miento para la unidad de observacin o planta incluira las coide oral tipo prednisona, 40-60 mg/da o equivalente.
nebulizaciones pautadas cada 4-6 horas, hidrocortisona 100
mg i.v. (o equivalente) pautada cada 6 horas, oxigenotera-
pia al 40-50% para mantener una saturacin mayor del 92% REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
y control de gasometras arteriales cada 2-4 horas. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Net-
work. British guideline on the management of asthma. Thorax
Tratamiento en urgencias del nio con crisis asmtica 2003; 58 (Supll 1): 1-94.
Se basar en la oxigenoterapia siempre que la satura-
Busse W, Holgate S. Mecanismos de accin de los frmacos emple-
cin sea menor del 91% as como la administracin de sal-
ados en el tratamiento del asma y la rinitis. London: De Medical
butamol a dosis de 0,2-0,4 mg cada 20 minutos hasta 3 Trends; 2005.
veces, bien nebulizado o mediante inhalador presurizado
con cmara espaciadora. Si la crisis es moderada-grave, se Casan P, Burgos F, Barber JA, Giner J. Espirometra. En: Burgos F,
recomienda asociar a la 2 y 3 tandas de salbutamol bro- Casan P, coords. Manual SEPAR de procedimientos. Madrid:
muro de ipratropio inhalado a dosis de 0,5 mg. Cuando EGRAF; 2002.
el nio no responde de forma rpida y completa a los bron- Cates C. Holding chambers versus nebulizers for betaagonist
codilatadores se aaden en un segundo escaln corticoi- treatment of acute asthma. Cochrane Database Sys Rev 2000(3).
des inhalados u orales (prednisona, 0,5-1 mg/kg/da o equi- CD001491.
valente). El sulfato de magnesio se administrar slo en las Global strategy for asthma management and prevention (update
crisis graves a 25-75 mg/kg (mximo, 2,5 g) por va intra- 2006): global Initiative for Asthma (GINA). http://ginasthma.org.
venosa.
Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Brono-
coneumol. 2003; 39 (S5): 1-42.
Tratamiento de la emergencia asmtica o asma de riesgo vital
Precisar intubacin y ventilacin mecnica y por tanto Manser R, Reid D, Abransson M. Corticosteroids for acute seve-
ingreso en UCI. Los criterios que deben tenerse en cuenta re asthma in hospitalized patients. Cochrane Database Sys Rev
para considerar al paciente subsidiario de ingreso en UCI 2001(3).
son: a) parada cardiorrespiratoria; b) deterioro progresivo del Rowe BH, Breztlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA. Mag-
nivel de conciencia o coma; y c) insuficiencia respiratoria nesium sulfate for treating acute asthmatic exacerbations of acute
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asthma in emergency department. Cochrane Database Sys Rev el humo del tabaco. Aunque en la EPOC se afecta princi-
2001(2). CD001490. palmente el pulmn, tambin se producen significativas con-
Sobradillo V, Miravitlles M, Jimnez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa secuencias sistmicas.
JF et al. Estudio IBERPOC en Espaa: prevalencia de sntomas res- En todas las normativas comentadas, el diagnstico de la
piratorios habituales y de limitacin crnica al flujo areo. Arch EPOC debe ser considerado en cualquier paciente que pre-
Bronconeumol 1999; 35: 159-66. senta sntomas como tos, aumento de la produccin de espu-
Sobradillo V, Viejo JL. Inflamacin y remodelado en los procesos to o disnea, o antecedentes de exposicin a los factores de
obstructivos respiratorios. Madrid: Medical & Marketing Com- riesgo de la enfermedad. El diagnstico de certeza slo resul-
munication; 2003. ta posible establecerlo mediante la confirmacin espiro-
mtrica de un cociente volumen espiratorio forzado en el
Thiadens HA, de Bock GH, Dekker FW. Value of measuring diur-
primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) post-
nal peak flow variability in the recognition of asthma: a study in
general practice. Eur Respir J 1998; 12: 842-7. broncodilatador 70%.
EPIDEMIOLOGA
La mayora de la informacin disponible sobre la preva-
lencia, morbilidad y mortalidad de la EPOC proviene de los
pases desarrollados. Sin embargo, incluso en estas zonas, es
difcil y muy costoso obtener datos epidemiolgicos preci-
11.3 Enfermedad pulmonar sos. En general, los datos de prevalencia y morbilidad infrava-
loran el impacto total de la enfermedad debido a que no se
obstructiva crnica (EPOC) suele diagnosticar hasta que es muy evidente y moderadamente
avanzada. La definicin imprecisa y variable de la EPOC ha
P. Piera Salmern, E. Snchez-Parra Marn, R. Zalacan Jorge hecho difcil cuantificar su morbi-mortalidad tanto en pases
desarrollados, como en aquellos en vas de desarrollo. Los datos
de mortalidad tambin la infravaloran como causa desenca-
DEFINICIN denante del fallecimiento, debido a que es frecuentemente cita-
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es da como un factor contribuyente y no como la causa subya-
una de las enfermedades respiratorias crnicas ms frecuentes cente de muerte. Incluso puede no ser mencionada en absoluto.
y, desde luego, ms graves. La EPOC es un trastorno muy frecuente y que presenta
La terminologa ha constituido un obstculo persistente importantes variaciones entre pases y tambin locales. La
para comprender y evaluar las enfermedades que afectan de enfermedad est ligada estrechamente al consumo de tabaco,
forma crnica al flujo areo, esencialmente porque en un lo que explica las diferencias entre gneros en aquellas zonas
mismo enfermo pueden coexistir procesos diversos y porque en las que la incorporacin de la mujer al hbito de fumar ha
se han utilizado trminos diferentes para referirse al mismo sido ms tarda. Las previsiones de la prevalencia de la EPOC
tipo de trastorno, lo cual ha llevado a una gran confusin en son de incremento muy importante en los prximos 30 aos
las ltimas dcadas. con un aumento muy significativo de su morbilidad y morta-
En la actualidad, buena parte de la prctica clnica se lidad en la mujer. Los estudios epidemiolgicos muestran que
basa en las recomendaciones elaboradas por las sociedades la EPOC est insuficientemente diagnosticada y tratada. En
cientficas o por paneles de expertos, que se establecen a este hecho concurre una falta de inters del paciente por acu-
partir de un anlisis crtico de la bibliografa y de acuerdo dir al mdico y la falta de utilizacin de espirometras en el
con la evidencia cientfica disponible. En el caso de la EPOC, diagnstico y seguimiento de la enfermedad.
han aparecido en la ltima dcada numerosas recomenda- En nuestro entorno, el estudio IBERPOC ha permitido
ciones y guas clnicas, como las de la Amercican Thoracic conocer la epidemiologa de la EPOC y sentar las bases para
Society (ATS), la European Respiratory Society (ERS), la Bri- que el diagnstico y tratamiento se realicen sobre unos datos
tish Thoracic Society o la Canadian Respiratory Society, o el reales. Este proyecto consisti en un estudio epidemiolgi-
consenso Global Initiative for Obstructive Lung Disease, cuyo co transversal, multicntrico, de base poblacional, con selec-
primer documento se public en el 2001. En nuestro pas, cin probabilstica de los participantes a partir de las pobla-
destaca la publicacin de un documento de recomendacin ciones correspondientes a siete zonas geogrficas diferentes,
por parte de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga que comprendan poblaciones rurales y urbanas con climas
Torcica y de una Gua de actuacin clnica en la EPOC variables. De una poblacin diana de 236.412 sujetos entre
elaborada por el Grupo de Estudio de la EPOC de la Socie- 40 y 69 aos, se extrajo de forma aleatoria una muestra estra-
dad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. tificada por gnero y edad. El diagnstico de EPOC se bas
Segn el ltimo consenso internacional, se define la enfer- en la ausencia de un diagnstico de asma y en la presen-
medad pulmonar obstructiva crnica como un estado de cia en la espirometra de una obstruccin no reversible con
enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza por una broncodilatadores, definida de acuerdo a los criterios inter-
limitacin al flujo areo que no es totalmente reversible. nacionales. Los resultados del estudio IBERPOC mostraron
La limitacin al flujo areo es normalmente progresiva y est una prevalencia global del 9,1%. Estas cifras extrapoladas a
asociada a una respuesta inflamatoria anmala de los pul- la poblacin espaola suponen que 1.232.000 ciudadanos
mones a partculas o gases nocivos, siendo la principal causa entre 40 y 69 aos padecen la enfermedad.
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1,0 50
Discapacidad
-59% -64% -35% +163% -7% 25
0
1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 Muerte
FIGURA 2.
En Estados Unidos de Amrica, la mortalidad ajustada por
edad atribuible a la EPOC experiment un incremento del
71% entre 1966 y 1986. Esta tendencia contrasta con la evo-
lucin de la mortalidad originada por las enfermedades car- causa de la EPOC. Estudios ms recientes, procedentes de
diovasculares, que disminuy un 45%. Es llamativo que este pases desarrollados, demuestran que la prevalencia de EPOC
incremento de la mortalidad de la EPOC corresponde espe- es casi igual en hombres que en mujeres, lo que probable-
cialmente a una mayor mortalidad en mujeres (Figura 1). mente refleje cambios en los hbitos tabquicos. Adems,
La EPOC es responsable de una parte significativa de con- algunos estudios han sugerido que las mujeres son ms sus-
sultas mdicas, visitas a los servicios de urgencias y hospi- ceptibles a los efectos del humo del tabaco.
talizaciones. Supone la cuarta causa de muerte a nivel mun- Los factores medioambientales de mayor importancia son
dial y puede estimarse un aumento de la prevalencia y la el humo del tabaco, la exposicin a polvos y sustancias qu-
mortalidad por esta enfermedad en las prximas dcadas. En micas industriales (vapores, irritantes, humos) y la conta-
Estados Unidos, la mortalidad por EPOC es muy baja entre minacin ambiental, ya sea en espacios abiertos (atmosfri-
las personas menores de 45 aos, pero asciende a la cuar- ca) o cerrados. Tambin se ha propuesto que las infecciones
ta o quinta posicin como causa de muerte entre los indi- respiratorias, algunas carencias nutricionales y un bajo nivel
viduos mayores de 45 aos. socioeconmico aumentan el riesgo de la enfermedad.
El Estudio del Impacto Global de las Enfermedades aus- El consumo de tabaco es el factor de riesgo ms pode-
piciado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha roso para el desarrollo de EPOC. Aproximadamente, entre
estimado la repercusin de la mortalidad e invalidez atri- el 75 y el 85% de los pacientes diagnosticados de EPOC son
buibles a las principales enfermedades y lesiones, utilizan- o han sido fumadores, si bien slo un 15-20% de los fuma-
do una medida compuesta por el impacto de cada proble- dores son susceptibles de desarrollar EPOC a lo largo de su
ma de salud, conocido como ao de vida ajustado por vida. Un reciente estudio poblacional realizado en nuestro
invalidez (Disability-Adjusted Life Year, DALY), equivalen- pas ha conformado que el 15% de los fumadores de 40 a
te a la suma de los aos perdidos por mortalidad prematu- 65 aos tenan una EPOC. Los fumadores con EPOC fue-
ra y aquellos otros vividos con incapacidad, ajustados por ron ms frecuentemente varones de 46 o ms aos de edad,
la gravedad de la propia incapacidad. Segn estas proyec- con bajo nivel educacional y que haban fumado ms de 30
ciones, la EPOC pasar de ser la decimosegunda causa mun- paquetes x ao. En ellos, se encontr un mayor grado de
dial de prdidas DALY en 1990, a convertirse en la quinta dependencia de la nicotina y ms altas concentraciones de
causa en 2020, por detrs de la cardiopata isqumica, la monxido de carbono exhalado. Los estudios de Fletcher
depresin mayor, los accidentes de trfico y la enfermedad demostraron que existe una poblacin susceptible al humo
cerebrovascular. de los cigarrillos que experimenta un descenso acelerado
del FEV1 (Figura 2).
FACTORES DE RIESGO La presencia de infecciones respiratorias graves durante
Los factores de riesgo de la EPOC incluyen los propios la infancia se ha asociado a una disminucin de la funcin
del husped y otros relacionados con la exposicin al medio pulmonar y a un aumento de los sntomas respiratorios en
ambiente. El factor de riesgo gentico mejor documentado adultos. No obstante, la relacin causal no est claramente
es el dficit de alfa-1 antitripsina. Sin embargo, es poco habi- establecida. Durante las exacerbaciones infecciosas de los
tual y slo est presente en un 1-2% de pacientes con EPOC. pacientes con EPOC, se ha observado una cada de la fun-
La hiperrespuesta bronquial y un desarrollo pulmonar cin pulmonar, de la que los enfermos tardan en recupe-
incompleto tambin se han propuesto como factores de ries- rarse o no lo llegan a hacer. Por tanto, s es claro que las
go para el desarrollo de EPOC ligados al husped. El papel infecciones respiratorias de repeticin contribuyen a la pro-
del gnero como factor de riesgo de EPOC es an incierto. gresin de la enfermedad (Figura 3).
En el pasado, la mayora de los estudios demostraban que En la actualidad, existen evidencias crecientes que algu-
los hombres tenan una mayor prevalencia y mortalidad a nos factores dietticos, particularmente antioxidantes como
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Factores amplificadores
Inflamacin pulmonar
Antioxidantes Antiproteasas
FIGURA 4.
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FIGURA 5.
El leucotrieno B4 (LTB4) es un quimiotctico de neutr- dantes y antioxidantes favorece el estrs oxidativo. De hecho,
filos y linfocitos T producido por los macrfagos, las clu- en la EPOC estable, se encuentran elevados muchos marca-
las epiteliales y los propios neutrfilos. dores de estrs oxidativo y se incrementan todava ms en
Factores quimiotcticos, como el CXC, y citoquinas, como las exacerbaciones.
la interleucina-8 (IL-8) y el -oncogn relacionado con Esta situacin favorece la inactivacin de antiproteasas y
el crecimiento, producidos por macrfagos y clulas epi- estimula la produccin de moco. Tambin puede amplificar
teliales. Atraen hacia las vas areas clulas circulatorias la inflamacin favoreciendo la activacin de factores de trans-
y amplifican las respuestas inflamatorias. cripcin, tal como el factor nuclear kappa-beta, lo que ori-
Citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis gina la expresin de genes de mediadores pro-inflamatorios.
tumoral- y las interleucinas-1 y 6.
Factores de crecimiento como el factor de transforma- Fisiopatologa
cin del crecimiento (TGF-), que puede promover direc- La destruccin de las paredes alveolares, la fibrosis peri-
tamente la fibrosis de las vas areas o mediante la libe- bronquiolar y el aumento de la secrecin de moco tienen
racin de otras citoquinas, como el factor de crecimiento importantes consecuencias fisiopatolgicas.
del tejido conectivo.
El desequilibrio proteasa/antiproteasa est originado por Hipersecrecin mucosa y disfuncin ciliar
un incremento en la produccin o en la actividad de prote- La hipersecrecin mucosa causa una tos crnica produc-
asas y una inactivacin o disminucin de la produccin de tiva. Esto es caracterstico de la bronquitis crnica, pero no
antiproteasas. El humo del cigarrillo y la propia inflamacin est necesariamente asociado con la existencia de limitacin
favorecen el estrs oxidativo, que induce a diversas clulas al flujo areo, y no todos los pacientes con EPOC tienen hiper-
inflamatorias a liberar diversos tipos de proteasas, al tiempo secrecin mucosa sintomtica. La hipersecrecin es debida
que inactiva antiproteasas por oxidacin. a metaplasia escamosa, al incremento del nmero de clu-
Las principales proteasas implicadas en la patogenia de la las caliciformes y al aumento del tamao de las glndulas
EPOC son las liberadas por los neutrfilos (proteasas-elasta- submucosas bronquiales que se producen como respuesta a
sas sricas, catepsina G y proteasa 3) y por los macrfagos la irritacin crnica de las vas areas por partculas noci-
(cisten-proteasas y catepsinas E, A, L y S), as como varias vas y gases. La disfuncin ciliar es debida a la metaplasia
metaloproteasas de la matriz (MMP-8, MMP-9 y MMP-12). escamosa de las clulas epiteliales, lo que origina un barri-
Las principales antiproteasas implicadas en la patogenia del do mucociliar anormal y dificulta la expectoracin.
enfisema son la alfa-1 antitripsina, el inhibidor de la secrecin
de leucoproteasas e inhibidores tisulares de metaloproteasas. Obstruccin al flujo areo, atrapamiento areo
En la EPOC existe un predominio de sustancias con acti- e hiperinsuflacin
vidad oxidante. Las fuentes de oxidantes incluyen el humo La obstruccin al flujo areo se produce principalmen-
de cigarrillo y las especies reactivas de oxgeno (ROS) libe- te en las pequeas vas areas de conduccin, que son meno-
radas por las clulas inflamatorias. El desequilibrio entre oxi- res de 2 mm en el dimetro. Esto es debido a la inflamacin
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y estrechamiento (por el remodelado de las vas areas), durante los inviernos, sobre todo en los pacientes con mayor
as como al exudado inflamatorio que se produce en las hipersecrecin bronquial, que van a agravar el pronstico
pequeas vas areas. Otros factores que contribuyen a la por la liberacin de mediadores de la inflamacin y protea-
limitacin al flujo areo son la prdida de retraccin els- sas que aumentan el dao pulmonar. La disnea de esfuerzo,
tica pulmonar, debido a la destruccin de las paredes alveo- generalmente progresiva, no suele aparecer hasta la sexta
lares, y la desaparicin del soporte alveolar a travs de las dcada de la vida, cuando la mayora de los pacientes lle-
uniones alveolares. van fumando durante aos.
La obstruccin al flujo areo favorece que, al final de la La tos crnica y productiva es habitualmente el primer
espiracin, cada vez quede ms aire atrapado dentro de sntoma. Al principio resulta intermitente, y ms tarde per-
los pulmones. Al progresivo aumento del volumen pulmo- siste durante todo el da, aunque suele predominar por la
nar se le denomina hiperinsuflacin y se habla de hiperin- maana. La tos supone la segunda causa de todos los moti-
suflacin dinmica cuando este fenmeno se potencia duran- vos de consulta en atencin primaria. No obstante, los fuma-
te el ejercicio. Esta situacin dificulta la inspiracin, puesto dores ignoran durante aos su tos y expectoracin. Estos sn-
que requiere que el paciente realice un mayor trabajo res- tomas son considerados por la mayora de los pacientes como
piratorio, y justifica buena parte de la disnea y de la limita- normales en fumadores, relegando su importancia.
cin al ejercicio que tienen los enfermos con EPOC. La iden- La expectoracin es debida a la hipersecrecin muco-
tificacin de obstruccin al flujo areo por espirometra es sa, con aumento de la cantidad y con modificaciones en los
un requisito previo para el diagnstico de EPOC. componentes habituales del moco. La expectoracin habi-
tual consiste en esputos mucoides, ms abundantes por las
Alteraciones en el intercambio gaseoso maanas, y que no excede de 60 mL/da. Cuando el espu-
Ocurren en la enfermedad avanzada y se caracterizan to es hemoptoico puede que la causa sean las alteraciones
por hipoxemia arterial con o sin hipercapnia. El principal morfolgicas propias de la EPOC, pero ser obligado esta-
responsable de las alteraciones en el intercambio de gas es blecer un diagnstico diferencial con el carcinoma bronco-
el desequilibrio ventilacin/perfusin, debido a los cambios pulmonar o con infecciones respiratorias.
anatmicos encontrados en la EPOC. El grado de afectacin La disnea es el sntoma que ms incomoda y angustia
de la capacidad de difusin de monxido de carbono en rela- al paciente, y el principal motivo de consulta mdica. Se
cin al volumen alveolar se relaciona con la gravedad del trata de un sntoma frecuente producido por mltiples cau-
enfisema. sas, difcil de definir y cuantificar de una manera objetiva
por lo que a veces es un problema clnico complejo de eva-
Hipertensin pulmonar luar. De forma consensuada, se acepta como definicin de
Se desarrolla en pacientes con EPOC cuando experi- este sntoma la sensacin subjetiva de dificultad en la res-
mentan alteraciones graves en el intercambio gaseoso. Entre piracin, que engloba sensaciones cualitativamente distin-
los factores contribuyentes, se incluye la vasoconstriccin tas y de intensidad variable. Su origen es multifactorial,
hipxica, la disfuncin endotelial, el remodelado de las arte- pudiendo estar influida por factores fisiolgicos, psquicos,
rias pulmonares (con hipertrofia e hiperplasia del msculo sociales y medioambientales. Aunque la disnea generalmente
liso) y la destruccin del lecho capilar pulmonar. se incrementa de forma proporcional a la gravedad del pro-
Estos cambios estructurales en las arteriolas pulmona- ceso causal, existen discrepancias importantes entre la inten-
res originan hipertensin pulmonar persistente e hipertro- sidad del sntoma referido por el paciente y las medidas obje-
fia o dilatacin del ventrculo derecho con disfuncin del tivas de la funcin respiratoria.
mismo (cor pulmonale). La escala de disnea modificada del British Medical Re-
search Council (MRC) es el instrumento ms empleado para
Efectos sistmicos de la EPOC su cuantificacin. Grada el sntoma en cinco niveles, desde
La inflamacin sistmica y el deterioro de la muscula- su aparicin al correr o realizar un ejercicio de alta inten-
tura esqueltica contribuyen a la limitacin al ejercicio de sidad hasta la disnea, que condiciona actividades cotidianas
pacientes con EPOC y empeora su pronstico con indepen- del paciente (lavarse, vestirse o peinarse).
dencia del grado de obstruccin al flujo areo. Estos enfer- En la EPOC, la disnea se desarrolla de una manera lenta
mos tambin tienen un mayor riesgo cardiovascular, que se y solapada. La respiracin se hace cada vez ms dificultosa,
asocia con un incremento de la protena C reactiva. al principio durante los grandes esfuerzos y al final con
pequeos esfuerzos, creando problemas en las actividades
MANIFESTACIONES CLNICAS diarias del enfermo. En casos de EPOC leve o moderada, la
Aunque el diagnstico de confirmacin de la EPOC se disnea aparecer slo con esfuerzos importantes pero, a
lleva a cabo mediante la realizacin de una espirometra, se medida que avance la enfermedad, se producir tambin
puede sospechar por medio de la anamnesis y la explora- durante el ejercicio leve o incluso en reposo. Esto dar lugar
cin fsica. a que el paciente reduzca las actividades que le desenca-
La trada de sntomas principales de la EPOC consiste en denan disnea, y origina un desentrenamiento muscular y car-
disnea, tos y expectoracin mucosa. Suelen manifestarse a diovascular, que limita an ms su capacidad fsica. As,
partir de la quinta dcada de la vida, comenzando con tos esfuerzos cada vez menores generarn disnea con la subsi-
crnica y expectoracin matutina en el 80% de los casos. guiente reduccin de la actividad del paciente, cerrando un
Son frecuentes las infecciones respiratorias de repeticin crculo vicioso. Todo esto va a determinar que sea incapaz
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de realizar sus actividades laborales, y tambin a que su acti- siderar el diagnstico diferencial con el asma. Es importan-
vidad social se restrinja progresivamente. te cuantificar la intensidad del hbito tabquico del pacien-
Al menos en la EPOC grave, la disnea de esfuerzo no se te. Para ello, se suele emplear el nmero de paquetes x ao,
explica solamente por la presencia de una sobrecarga mus- que representa el sumatorio entre el nmero de cigarrillos
cular o mecnica, sino tambin por el desarrollo de atra- fumados por el nmero de aos fumados dividido entre 20.
pamiento areo. La disnea de esfuerzo es el parmetro que Por ejemplo, un paciente que ha fumado 15 cigarrillos al da
mejor se relaciona de forma individual con la percepcin de durante 40 aos, tendr un ndice de (15 x 40)/20 = 30 paque-
la calidad de vida relacionada con la salud. tes x ao. Este ndice, que permite la evaluacin tanto de
En el curso de la EPOC, con frecuencia pueden produ- la duracin como de la intensidad del tabaquismo, se rela-
cirse exacerbaciones, que cursan con un aumento de toda ciona con el grado de obstruccin al flujo areo.
la sintomatologa habitual. En tal circunstancia, se intensifi- A causa de la heterogeneidad de la EPOC, los pacien-
ca la disnea, la tos y la expectoracin, que se hace purulenta tes pueden mostrar una amplia gama de fenotipos clnicos.
y aumenta su consistencia. En la mayora de las ocasiones, Adems, el examen fsico puede ser normal, sobre todo en
las exacerbaciones son causadas por infecciones vricas o pacientes con enfermedad leve. En las formas graves, es posi-
bacterianas, suponiendo hasta el 75% de las mismas. Los ble identificar cianosis perifrica, hiperinsuflacin torcica,
restantes casos son debidos a otros procesos, como inhala- respiracin con labios fruncidos, empleo de msculos acce-
cin de irritantes, neumotrax o cardiopatas. sorios, tiraje, hipoventilacin alveolar y movimiento para-
La incidencia de la prdida de peso es particularmente djico de las costillas inferiores aunque estos hallazgos tam-
elevada entre pacientes con EPOC grave e insuficiencia res- bin estn presentes en otras enfermedades respiratorias
piratoria crnica, en los que puede alcanzar prcticamente crnicas, por lo que, adems de su baja sensibilidad, no
el 50%. Se desconoce el origen de estas alteraciones nutri- alcanzan una elevada especificidad.
cionales. La prdida de peso puede ser consecuencia del Algunos pacientes con EPOC grave pueden mostrar sig-
mayor gasto energtico basal, debido a un incremento en el nos compatibles con cor pulmonale (ingurgitacin yugular,
consumo de oxgeno de los msculos respiratorios por un refuerzo del segundo tono pulmonar, soplo de insuficiencia
aumento del trabajo respiratorio secundario a la obstruccin tricspide, edema perifrico y hepatomegalia).
crnica al flujo areo. Si este incremento del consumo ener-
gtico no est compensado por una ingesta calrica supe- Diagnstico diferencial de la EPOC
rior se producira un balance energtico negativo y la pr-
dida de peso. Otras posibles causas etiolgicas seran, una Caractersticas clnicas usuales
malabsorcin intestinal de nutrientes o los efectos de la infla- EPOC:
macin sistmica sobre la masa muscular. La prdida de peso Aparicin en la edad media.
en los pacientes con EPOC es un fenmeno con relevancia Sintomatologa lentamente progresiva.
clnica. La supervivencia del enfermo con bajo peso es sig- Antecedentes de tabaquismo.
nificativamente menor que la del paciente que no pierde Disnea sntoma caracterstico con el ejercicio.
peso durante el curso de la enfermedad, siendo un valor pro- Limitacin del flujo areo poco reversible.
nstico independiente. Asma:
En general, se acepta que los pacientes con EPOC tienen Inicio en la infancia.
una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) Variabilidad de los sntomas.
que los sujetos sanos y que pacientes con otras enfermeda- La disnea no siempre es un sntoma caracterstico.
des crnicas. La relacin entre deterioro de la CVRS y la gra- Asociacin con alergia, rinitis y/o eccema.
vedad de la EPOC es dbil. Sin embargo, la CVRS mantiene Historia familiar.
una muy estrecha relacin con la intolerancia al ejercicio, Limitacin del flujo areo generalmente reversible.
con la disnea y con la existencia de comorbilidad. Los cues- Insuficiencia cardiaca congestiva:
tionarios especficos ms habitualmente empleados para La auscultacin pulmonar muestra crepitantes en ambas
medir la CVRS en la EPOC son el Cuestionario de las Enfer- bases.
medades Respiratorias Crnicas (CRQ) y el Cuestionario Res- La radiografa de trax muestra cardiomegalia y edema
piratorio St. George (SGRQ). pulmonar.
Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin
DIAGNSTICO sin limitacin del flujo areo.
Se debera sospechar EPOC en cualquier fumador habi- Bronquiectasias:
tual o exfumador que consulte por disnea, opresin torci- Gran cantidad de esputo purulento.
ca, sibilancias, expectoracin, tos, infecciones respiratorias Con frecuencia asociado con infecciones bacterianas.
frecuentes o intolerancia al ejercicio. Sin embargo, tambin Estertores gruesos a la auscultacin/acropaquia.
puede existir una EPOC en ausencia de sntomas claros, por La radiografa de trax muestra dilataciones bronquia-
lo que es importante considerar esta posibilidad diagnsti- les y engrosamiento de la pared bronquial.
ca en fumadores o ex-fumadores. Tuberculosis:
Durante la historia clnica, es necesario prestar especial Inicio a cualquier edad.
atencin a algunos elementos que pueden sugerir este diag- La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares
nstico o alguna alternativa. En especial, es importante con- o lesiones cavitadas.
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hospitalaria o en el domicilio del propio paciente, el alta Mantiene una muy buena correlacin con los hallazgos
mdica o el ingreso en una unidad especializada se funda- patolgicos y permite diferenciar el tipo de enfisema. El enfi-
mentan en el valor de la PaO2. No es de extraar, pues, que sema centroacinar presenta reas focales, predominantes en
se insista en la importancia de asegurar la correccin de su lbulos superiores, de atenuacin reducida similares a quis-
determinacin analtica. La variabilidad de la determinacin tes simples, pero sin pared definida y con una arteriola focal
de la PaO2, aun en las mejores condiciones analticas, no es prxima al centro de la lesin. El enfisema panacinar se mani-
desdeable y se sita alrededor de los 8 mmHg. fiesta como grandes reas de atenuacin reducida de carc-
En muchos casos, generalmente con fines de monitori- ter difuso y con mrgenes laterales mal definidos, predo-
zacin, la saturacin de oxihemoglobina obtenida median- minando en lbulos inferiores. El enfisema acinar distal se
te un pulsioxmetro proporciona una estimacin indirecta caracteriza por reas focales de densidad atenuada en reas
de la PaO2. Debe recordarse que esta determinacin no sus- subpleurales de los pulmones, adyacentes a pared torcica
tituye a la PaO2 para la toma de decisiones clnicas impor- lateral, mediastino y cisuras mayor y menor. A diferencia del
tantes, pero es de gran ayuda en el control de los pacientes enfisema centroacinar, las lesiones tienen una pared fina y
con EPOC. En los pacientes fumadores, la SatO2 que se obtie- carecen de vasos interiores.
ne en el pulsioxmetro no descarta la posibilidad de que exis- La tomografa computarizada est indicada en el estudio
tan valores elevados de carboxihemoglobina y puede pro- de reseccin de bullas y en la ciruga de reduccin de volu-
porcionar una falsa sensacin de seguridad. men. Los enfermos ms idneos para ciruga reductora son
Finalmente, una determinacin de gran importancia cl- aquellos que tienen lesiones heterogneas, de predominio
nica y sobre la que tambin se fundamentan numerosas deci- en lbulos superiores y signos de hiperinsuflacin. El por-
siones es la PaCO2. Aunque es menos variable que la deter- centaje de rea con enfisema grave y la relacin entre la den-
minacin de PaO2, debe tambin obtenerse en condiciones sidad de atenuacin en lbulos superiores e inferiores tiene
basales estrictas y reproducibles, ya que se producen osci- capacidad de prediccin de la respuesta del FEV 1 y de la
laciones durante el da o la noche que pueden modificar las mxima capacidad de ejercicio a la reduccin de volumen.
decisiones teraputicas. Las indicaciones de conexin o des-
conexin de un ventilador, ya sea con tecnologa invasiva o Otras exploraciones complementarias
no invasiva, se basan a menudo en el valor del pH y de la El electrocardiograma resulta til para valorar la exis-
PaCO2. No es de extraar, pues, que deba exigirse siempre tencia de una cardiopata isqumica asociada. Los signos
su obtencin con el mximo rigor y meticulosidad. clsicos de cor pulmonale crnico (desviacin a la dere-
Adems de la exploracin funcional, que resulta impres- cha del eje del QRS, amplitud de la onda P > 0,20 mV y
cindible para establecer el diagnstico de EPOC, existen patrn S1S2S3) son poco sensibles, pero resultan especficos
otros procedimientos que pueden aportar informacin til y son predictores de mortalidad.
en el diagnstico de estos pacientes. A continuacin, se revi- La ecocardiografa slo est indicada en caso de sospe-
san brevemente algunos de ellos. cha de hipertensin pulmonar o de disfuncin ventricular
izquierda. La evaluacin del flujo tricuspdeo retrgrado
Tcnicas de imagen mediante ecografa-Doppler es el mtodo ms aconsejable
La radiografa de trax debe incluirse en la valoracin para la valoracin cuantitativa de la presin en la arteria pul-
inicial de todo paciente con EPOC. Aunque puede resultar monar de forma no invasiva, aunque su aplicacin en pacien-
normal en algunos enfermos, los hallazgos ms habituales tes con EPOC est limitada por la hiperinsuflacin.
son hiperinsuflacin (aumento de la altura del pulmn dere- El hemograma es til para la deteccin de anemia o de
cho, aplanamiento diafragmtico y ensanchamiento del espa- poliglobulia. El estudio de la alfa-1 antitripsina se aconseja
cio retroesternal), oligohemia, engrosamiento de las paredes en pacientes jvenes con EPOC o en los que existe una his-
bronquiales e intensificacin de tractos lineales en las bases. toria familiar de la enfermedad aunque, en funcin de una
Tambin es til para detectar signos de hipertensin pulmo- reciente recomendacin de la OMS, se podra plantear su
nar y cor pulmonale, aunque el calibre de las arterias pul- determinacin en todo paciente con EPOC, al menos una
monares tiene una muy dbil correlacin con la presin arte- vez en la vida. El diagnstico se basa en la deteccin de
rial pulmonar. En las reagudizaciones, estar indicado repetir un nivel de alfa-1 antitripsina en plasma menor del 35% del
la radiografa ante la sospecha de neumotrax, neumome- valor de referencia del laboratorio, acompaado del examen
diastino, neumona o carcinoma broncopulmonar. fenotpico de alfa-1 antitripsina. La cuantificacin de alfa-
La tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) 1 antitripsina en muestras de gota seca tiene una excelente
es el procedimiento radiolgico ms rentable para el diag- sensibilidad y correlacin con el mtodo estndar en plas-
nstico de enfisema. Proporciona una mejor imagen ana- ma, por lo que podra extenderse a procedimientos de escru-
tmica, sin superposicin de estructuras, y con una resolu- tinio en la poblacin general.
cin muy superior a la radiografa convencional. Identifica
reas de baja atenuacin, opacidades en vidrio deslustrado, EVOLUCIN
bullas, engrosamiento de las paredes bronquiales, hiperin- Como ya se ha mencionado con anterioridad, la EPOC
suflacin, atrapamiento areo y dilatacin arterial central. es un trastorno progresivo, en el que se produce un deterio-
Tiene una elevada sensibilidad en la deteccin precoz de ro paulatino de la funcin pulmonar, pudiendo precipitar
enfisema clnicamente relevante, aunque tambin identifica una insuficiencia respiratoria, un grado considerable de inca-
lesiones en sujetos sin evidencia funcional de enfermedad. pacidad fsica y hasta el fallecimiento del paciente.
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se en un incremento progresivo del tratamiento basado en TABLA 2. CLASIFICACIN FUNCIONAL DEL PACIENTE TENIENDO EN CUENTA SU
la gravedad de la enfermedad. DISNEA BASAL
Un plan de tratamiento efectivo de la EPOC incluye cua- Grado 0 No hay disnea, excepto con ejercicio intenso
tro componentes:
Grado I Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronun-
1. Evaluacin y supervisin de la enfermedad.
ciada
2. Reduccin de los factores de riesgo.
3. Tratamiento de la EPOC estable. Grado II Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad
4. Tratamiento de las exacerbaciones.
respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en
Si bien el principal objetivo debe ser la prevencin de la llano al propio paso
EPOC, una vez diagnosticada la enfermedad los objetivos
Grado III Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a
del tratamiento eficaz de la EPOC consisten en:
los pocos minutos de andar en llano
Prevenir la progresin de la enfermedad.
Aliviar los sntomas. Grado IV La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado general de salud.
Prevenir y tratar las complicaciones. Infeccin de las vas respiratorias altas en los ltimos 5
Prevenir y tratar las exacerbaciones. das.
Reducir la mortalidad. Fiebre sin otra causa aparente.
Aumento de las sibilancias.
AGUDIZACIN DE LA EPOC Aumento de la tos.
Aumento de la frecuencia respiratoria o cardiaca en el
Definicin 20% sobre los valores basales.
Se puede definir agudizacin como el aumento de la dis- 2. Moderada. Cuando aparecen dos de los tres sntomas
nea, de la produccin de esputo y/o de la purulencia. Esta cardinales.
definicin, preconizada por Anthonisen, tiene una clara ten- 3. Grave. Cuando aparecen los tres sntomas cardinales.
dencia a considerar, casi en exclusiva, el origen infeccioso La infeccin respiratoria es la causa de agudizacin ms
de la agudizacin. Siguiendo esta tendencia la Sociedad frecuente (60% de los casos).
Espaola de Aparato Respiratorio y Ciruga Torcica (SEPAR) Tambin es importante a la hora de iniciar un tratamien-
define agudizacin como el deterioro de la situacin basal to en un enfermo con EPOC agudizada conocer su clasifi-
del paciente que cursa con aumento de la expectoracin, cacin funcional. En la mayora de las ocasiones en urgen-
esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier com- cias nos encontramos con que ni el enfermo ni la familia
binacin de estos sntomas. Recientemente y tras un con- conocen cul es su grado de afectacin. Para ello podremos
senso entre la American Thoracic Society (ATS) y la Euro- recurrir a la Escala modificada del British Medical Research
pean Respiratory Society (ERS) se ha definido agudizacin Council para evaluar la disnea (Tabla 2).
de la EPOC como un evento en el desarrollo natural de la Teniendo en cuanta esta clasificacin podemos conside-
enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos rar con una EPOC grave a todo aquel con que presente una
y/o expectoracin basales del paciente ms all de la varia- disnea basal de grado II o superior.
bilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio del
tratamiento habitual. Fisiopatologa de las agudizaciones
Durante las mismas, se produce un incremento de la infla-
Clasificacin macin neutroflica y, en las exacerbaciones leves, un aumen-
Una de las caractersticas de la evolucin de los pacien- to del nmero de eosinfilos. En las exacerbaciones leves,
tes con EPOC es la aparicin de agudizaciones caracteri- apenas se incrementa la obstruccin al flujo areo. Por el
zadas por cambios en los sntomas basales, por lo que es contrario, las exacerbaciones graves se asocian a un dete-
importante conocer cul es el estado previo de la EPOC para rioro del intercambio gaseoso por la fatiga de los msculos
poder valorar la gravedad de la agudizacin. Es un concep- respiratorios y por un mayor desequilibrio ventilacin/per-
to difcil de establecer ya que no existe ninguna prueba obje- fusin. Este ltimo es debido a la inflamacin de las vas
tiva que lo defina, y a veces los propios pacientes no saben areas, al edema, a la hipersecrecin mucosa y a la bron-
distinguir los sntomas habituales de los de la reagudizacin, coconstriccin, que reducen la ventilacin y causan vaso-
sobre todo en los casos leves y moderados. constriccin hipxica de las arteriolas pulmonares que, a su
La forma ms habitual de clasificar las agudizaciones vez, empeoran la perfusin.
se basa en los criterios de Anthonisen y colaboradores, que La fatiga de los msculos respiratorios y la hipoventila-
establecen tres grados de gravedad: cin alveolar pueden contribuir a la hipoxemia, hipercap-
1. Leve. Cuando aparece uno de los tres sntomas cardi- nia y acidosis respiratoria y desencadenar una insuficiencia
nales: respiratoria grave, que lleve al paciente a su muerte. A su
Empeoramiento de la disnea. vez, la hipoxia y la acidosis respiratoria pueden inducir vaso-
Aumento de la purulencia del esputo. constriccin pulmonar, que aumenta la postcarga del ven-
Aumento del volumen del esputo. trculo derecho y, junto con cambios renales y hormona-
Y, adems, uno de los siguientes hallazgos: les, origina edema perifrico.
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FEV1
taciones clnicas propias de la insuficiencia cardiaca 0,85
derecha.
El parmetro que mejor predice el pronstico de la EPOC
es el FEV1: cuanto menor sea ste o mayor su descenso anual,
peor es el pronstico. Las dos nicas medidas capaces de 0,80
mejorar el pronstico de la EPOC y aumentar su supervi-
vencia son: el abandono del tabaco y, cuando est indica-
da, la oxigenoterapia continua domiciliaria.
Los factores que empeoran el pronstico de la EPOC: 0,75
Persistencia del hbito tabquico. 0 1 2 3 4
Presencia de hipoxemia o de hipercapnia. Aos
Existencia de hipertensin pulmonar y cor pulmonale.
FIGURA 6. LOS ENFERMOS QUE TIENEN MS DE TRES EXACERBACIONES (PUNTO BLAN-
Edad avanzada.
CO) AL AO MUESTRAN UN MAYOR DESCENSO DE LA FUNCIN PULMONAR QUE
Malnutricin (IMC < 25 kg/m2). AQUELLOS CON MENOS EXACERBACIONES (PUNTO OSCURO). DONALDSON GC. EUR
Episodios frecuentes de agudizacin. RESPIR J 2003; 22: 931-6.
Comorbilidad.
Agudizacin y funcin pulmonar larmente alta en aquellos que por motivo de su agudizacin
A pesar de la existencia de escasas evidencias, en la actua- tuvieron que ingresar en una unidad de cuidados intensivos
lidad existen trabajos que llevan a pensar que las agudiza- donde el ndice de mortalidad puede alcanzar el 24%. La
ciones incrementan la disminucin en la funcin pulmonar, mortalidad hospitalaria de los enfermos ingresados con hiper-
que es la caracterstica de la EPOC. Hay estudios que demues- capnia alcanza el 11%, situndose en el 43% en los siguien-
tran que los enfermos con EPOC que sufren tres exacerba- tes dos aos tras de la hospitalizacin. Aproximadamente una
ciones por ao tienen una disminucin ms rpida en la fun- cuarta parte de los pacientes con EPOC hospitalizados con
cin pulmonar que aquellos con exacerbaciones menos una agudizacin morirn en el ao siguiente a su ingreso.
frecuentes. Estos enfermos tambin sufren un mayor nme- Podemos concluir que las agudizaciones constituyen la prin-
ro de ingresos anuales que aquellos que tienen menos agu- cipal causa de muerte en los enfermos con EPOC.
dizaciones. En los enfermos con mayor nmero de agudiza-
ciones tambin apreciamos que desarrollan mayor nmero Impacto de las agudizaciones
de sntomas, tardando ms tiempo en recuperase de los epi- Las agudizaciones son el principal motivo de consulta al
sodios. Lo que resulta cada vez ms evidente es que, las rea- mdico de Atencin Primaria y a los servicios de urgencias,
gudizaciones frecuentes dejan su impronta en los pacientes as como del ingreso hospitalario en los pacientes con una
con EPOC (Figura 6). EPOC. La exacerbacin genera, adems, enormes costes. La
Las exacerbaciones aumentan la velocidad del descenso hospitalizacin representa algo ms del 72% de todos los
de la funcin pulmonar. costes directos atribuibles a esta enfermedad. Los pacien-
Los enfermos que tienen ms de tres exacerbaciones tes con EPOC sufren en promedio unas dos agudizaciones
(punto blanco) al ao muestran un mayor descenso de la anuales y una de cada 6 agudizaciones acaba en ingreso
funcin pulmonar que aquellos con menos exacerba- hospitalario. Aproximadamente el 60% de todas las visitas
ciones (punto negro). a urgencias y hospitalizaciones son producidas por un grupo
reducido de pacientes, alrededor del 12%, el llamado EPOC
Agudizacin y mortalidad de alto consumo sanitario. Estos casos podran ser los res-
La hospitalizacin tiene un impacto importante en los ponsables de cerca del 73% del gasto producido por esta
pacientes con EPOC. Desde su primer ingreso, la supervi- enfermedad, siendo por tanto un subgrupo de especial inte-
vencia media de un paciente con EPOC se ha estimado en rs. En general, los pacientes con EPOC de alto consumo
5,7 aos. La EPOC junto con el cncer de pulmn son las pri- sanitario presentan un perfil de mayor gravedad.
meras causas de muerte. Casi una de seis personas ingresa-
das en un hospital por una agudizacin de la EPOC muere Prevencin de las agudizaciones
durante su ingreso. Este ndice de mortalidad es ms alto que La vacunacin antigripal, realizada con carcter anual,
el hallado entre pacientes ingresados por infarto agudo de es fundamental para prevenir las exacerbaciones infeccio-
miocardio. Se ha comprobado que la mortalidad es particu- sas de la EPOC y disminuir su gravedad.
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Se recomienda administrar la vacuna antineumoccica suficientemente importante que le hace consultar en urgen-
cada 5-7 aos. cias.
Los broncodilatadores de accin prolongada disminuyen Es nuestro deber, no slo tratar a estos enfermos, sino que
la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones. tambin debemos orientarles sobre los pasos que deberan
Los pacientes con exacerbaciones frecuentes se benefi- seguir para un correcto diagnstico y seguimiento de su enfer-
cian de la utilizacin de corticoides inhalados. medad.
Otras medidas teraputicas, como la utilizacin de N- De esta forma pensamos que la actitud ms adecuada en
acetilcistena, disminuyen el nmero de exacerbaciones en urgencias sera:
pacientes con EPOC leve-moderada en los que no est indi- Enfermo que consulta en urgencias con clnica compa-
cado el uso de esteroides inhalados. tible con una agudizacin de la EPOC y rene criterios
En los ltimos meses han aparecido varios estudios que clnicos de padecer la enfermedad debemos tratar la rea-
pueden hacer cambiar el manejo de los enfermos con EPOC. gudizacin, iniciar tratamiento y, si no precisa ingreso,
En ellos se demuestra, por un lado, que el uso de tiotropio derivar con carcter preferente a consulta externa de neu-
redujo significativamente la incidencia de exacerbaciones mologa o centro de salud si dispone de la posibilidad de
de la EPOC, se reducen las hospitalizaciones, aumenta el hacer una espirometra.
tiempo a la primera exacerbacin y hospitalizacin. Por otro Enfermo que consulta en urgencias sin clnica de agudi-
lado, estudios con 2 de larga duracin asociados a corti- zacin pero que durante la anamnesis encontramos cri-
coides inhalados demuestran una reduccin de la mortali- terios clnicos de EPOC debemos derivarlo con carcter
dad por cualquier causa en un 17% en un grupo de pacien- preferente a consultas externas de neumologa o a cen-
tes seguidos durante tres aos y tratados con terapia tro de salud si dispone de la posibilidad de hacer una
combinada, reduciendo el nmero de exacerbaciones en un espirometra para diagnstico e inicio del tratamiento.
25% comparado con placebo y incrementando la calidad de De esta forma, desde los servicios de urgencias, contri-
vida medida con el cuestionario St. George. buiremos a que cada da el nmero de pacientes que pade-
Estos resultados pueden contribuir a hacer un replantea- cen la enfermedad y no tienen un diagnstico puedan ir dis-
miento del tratamiento de la EPOC en fase estable de tal minuyendo, con lo que conseguiremos a enfermos que
manera que se intente conseguir el reducir el nmero de agu- puedan poner, de forma anticipada, los medios precisos para
dizaciones que son tan perjudiciales para estos enfermos. enlentecer y evitar, en la medida de lo posible, el progreso
de la enfermedad y no que tengamos a enfermos en los que
Estrategias destinadas a reducir la frecuencia el diagnstico se realiza en fases avanzadas de la enferme-
de las reagudizaciones de la EPOC dad con lo que su funcin pulmonar se encuentra ya muy
De eficacia demostrada: comprometida.
Dejar de fumar.
Optimizar el tratamiento de la EPOC en fase estable. Factores desencadenantes de la agudizacin
Tratamiento con corticosteroides inhalados en pacien- Los factores ms frecuentemente implicados en la agu-
tes con FEV1 < 50%. dizacin de la EPOC son los que a continuacin se expo-
Administrar vacunas antigripal y antineumoccica. nen, destacando por su frecuencia las infecciones respira-
Tratamiento antibitico erradicador en las agudizacio- torias:
nes. Infecciones.
Tratamiento con corticosteroides orales en las agudi- Incumplimiento teraputico.
zaciones. Factores ambientales: cambios climticos y contamina-
Rehabilitacin respiratoria. cin.
Educacin sanitaria, plan de autocuidados de la enfer- Disfuncin cardiaca.
medad. Tromboembolismo pulmonar, sobre todo en pacientes
De eficacia cuestionada: con cor pulmonale.
Inmunomoduladores. Contusiones o fracturas costales.
Antioxidantes. Yatrgeno:
Mucolticos. Hipnticos.
Morfina.
Actitud en urgencias ante un paciente no diagnosticado Benzodiacepinas
y criterios clnicos de EPOC Betabloqueantes.
De todos es sabido que la EPOC es una enfermedad infra- Oxgeno a altas concentraciones.
diagnosticada, hasta dos de cada tres enfermos no tienen un Otras enfermedades pulmonares: alteraciones pleurales
diagnstico de EPOC a pesar de padecer esta enfermedad. como derrame o neumotrax, neumona.
En multitud de ocasiones en la urgencia nos enfrenta- Alteraciones tiroideas, anemia, problemas abdominales,
mos a enfermos que, sin un diagnstico de EPOC, s pre- etc.
sentan evidencias clnicas de padecer la enfermedad y que
consultan por una agudizacin. En ocasiones, el primer Manejo de la agudizacin de la EPOC en urgencias
contacto del enfermo con EPOC con el sistema sanitario lo La atencin a un paciente con EPOC reagudizado se ini-
tiene debido a sufrir una agudizacin de su enfermedad lo cia con una historia clnica y examen fsico.
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Los broncodilatadores preferidos para el tratamiento de Aumento de la disnea habitual del enfermo.
la exacerbacin son los beta-2-agonistas inhalados/nebuli- Aumento del volumen de esputo.
zados de accin rpida (salbutamol 0,4-0,6 mg o 0,5-1,0 mg Aumento del grado de purulencia del esputo.
de terbutalina, cada 4-6 h) a dosis elevadas. Si no existe una Fiebre en ausencia de otro foco infeccioso.
respuesta satisfactoria, se pueden aadir anticolinrgicos. La Estos criterios se han ampliado posteriormente a todos
combinacin de ambos tiene un efecto aditivo. Durante la aquellos episodios de EPOC que se acompaan de insufi-
agudizacin el paciente no interrumpir los otros frmacos ciencia respiratoria aguda (o crnica agudizada) (nivel de
que utilice habitualmente para enfermedades asociadas. evidencia B).
En estos casos es preciso administrar dosis elevadas de La agudizacin de una EPOC grave siempre debe tratar-
broncodilatadores. Siempre se intentar alcanzar la dosis se con antibiticos por el riesgo que comportara un fraca-
mxima ptima, con asociacin de frmacos (2,5-10 mg de so teraputico.
beta-2-agonista, +0,5-1,0 mg de bromuro de ipratropio cada 1. Los pacientes que no requieren ingreso hospitalario no
4-6 h). En las agudizaciones de pacientes con EPOC grave suelen tener los factores de riesgo antes mencionados
que no respondan al tratamiento broncodilatador inicial se y, por lo tanto, la recomendacin ser tratarlos de forma
puede asociar aminofilina intravenosa, con una dosis ini- emprica, sin necesidad de establecer el diagnstico
cial de 2,5-5,0 mg/kg (no se administra si el paciente utiliza microbiolgico.
teofilinas en su tratamiento), administrada en 30 minutos 2. En los pacientes que requieren hospitalizacin es impo-
seguida de una perfusin continua a razn de 0,2-0,5 mg/kg/h. sible pretender para todos un diagnstico microbiolgico
correcto. En esta poblacin lo ms lgico es seleccio-
Glucocorticoides nar a aquellos que pueden tener riesgo de microorga-
Administrados por va oral o intravenosa, los glucocorti- nismos poco habituales (P. aeruginosa) o resistentes a los
coides son eficaces en el tratamiento de la agudizacin de antibiticos. As, en los casos con tratamiento antibiti-
la EPOC (nivel de evidencia A). De forma emprica, se reco- co en los cuatro meses previos, tratamiento prolongado
miendan dosis iniciales de 0,5 mg/kg/6-8 h de prednisolona con corticosteroides, ms de cuatro agudizaciones en el
oral o dosis de 0,4-0,6 mg/kg/6-8 horas de 6-metilpredniso- ao previo u obstruccin muy grave al flujo areo (FEV1
lona (nivel de evidencia D). < 30%), es aconsejable obtener una muestra de secre-
En la EPOC leve-moderada no es necesaria la utilizacin ciones respiratorias para su estudio microbiolgico.
de corticoides para tratar las agudizaciones, aunque no se 3. En aquellos pacientes con EPOC que deben ser ingresa-
interrumpir este tratamiento si el paciente reciba gluco- dos en una UCI, con ventilacin mecnica o no, siempre
corticoides inhalados en su tratamiento de base. Sin embar- es aconsejable intentar obtener un diagnstico microbio-
go: si la exacerbacin se acompaa de broncoespasmo, o lgico. La razn es doble: primero, porque en estos casos
de evolucin no favorable, es aconsejable asociar gluco- suelen coincidir los factores de riesgo antes mencionados
corticoides orales. y, en segundo lugar, porque la gravedad de la agudizacin
En las agudizaciones de la EPOC que requieran ingreso aconseja que el tratamiento antibitico sea lo ms ajus-
hospitalario: glucocorticoides, 0,4-0,6 mg/kg de metilpred- tado posible en relacin a la etiologa microbiana.
nisolona cada 6-8 h por va sistmica, durante 3 4 das, y 4. En aquellos otros pacientes que presenten una agudiza-
se reducir de forma progresiva. cin con mala respuesta al tratamiento emprico, lo cual
Los glucocorticoides sistmicos han demostrado ser ti- se evidencia por la persistencia de signos y sntomas capi-
les en la agudizacin, acortan el tiempo de recuperacin y tales de la agudizacin a las 72 horas de iniciado el tra-
restauran la funcin pulmonar con mayor celeridad. La dosis tamiento, es aconsejable intentar efectuar un diagnsti-
no est claramente establecida, recomendndose el empleo co microbiolgico.
de 30-40 mg de prednisolona oral no ms de 14 das y en
pauta descendente en los pacientes que no quedan ingresa- Tipos de muestra
dos y precisan glucocorticoides.
Sangre
Antibiticos La mayora de los pacientes con agudizacin de su EPOC
El uso de antibiticos en el tratamiento de las agudiza- no suelen tener bacteriemia, por lo que no es til obtener
ciones de la EPOC es controvertido. Cuando se utilizan tc- muestras de sangre para cultivo. Debe reservarse para los
nicas diagnsticas invasivas y sofisticadas (como cepillado enfermos febriles y los ingresados en UCI con una agudi-
protegido del rbol traqueobronquial por va endoscpi- zacin grave.
ca), slo se aslan grmenes potencialmente patgenos en
alrededor del 65% de los episodios de agudizacin. Slo en Suero para diagnstico indirecto
estos casos (y posiblemente no en el 35% restante) estara No est justificada la obtencin de suero. Slo en caso
indicado el empleo de antibiticos en la agudizacin. Sin de estudios epidemiolgicos deben realizarse tcnicas sero-
embargo, estas tcnicas diagnsticas invasivas no suelen uti- lgicas.
lizarse en la prctica clnica diaria. Por ello, siguiendo las
recomendaciones de Anthonisen et al, se aconseja el trata- Muestras de vas respiratorias
miento con antibiticos en las EPOC que cumplan al menos Debe tenerse en cuenta que muchos de los pacientes con
2 de los siguientes criterios: agudizacin de una EPOC han recibido alguna o varias dosis
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de tratamiento antibitico previamente a la obtencin de las pleada en la AEPOC por estar disponible por va oral, pero
muestras, y ello puede afectar de forma significativa a la sen- la existencia, cada vez mayor, de neumococos resistentes y
sibilidad del mtodo. Hecha esta advertencia, las posibles la aparicin en Espaa de una cefalosporina de tercera gene-
muestras de vas respiratorias a obtener son: racin por va oral (cefditoren pivoxilo), activa frente a la
Esputo: obtener una muestra de esputo para tincin de mayor parte de los neumococos, hace que cambiemos la
Gram y cultivo es la tcnica ms simple de las existen- recomendacin. El cefditoreno es la ms activa in vitro, con
tes. Se considerar una muestra vlida aquella que pre- valores de CMI90 similares a los de algunas cefalosporinas
sente un predominio de polimorfonucleares sobre clu- parenterales de tercera generacin, como cefotaxima y cef-
las epiteliales escamosas, segn la escala de Murray y triaxona, dos a cuatro veces menores que los de cefpodo-
Washington. Con la muestra obtenida se proceder a efec- xima y ocho a diecisis veces inferiores a los de cefuroxima.
tuar una tincin de Gram y cultivo en medios habituales. Tanto la cefixima como el ceftibuteno deben excluirse de las
No existen estudios amplios que hayan comparado la ren- posibles opciones de tratamiento de la infeccin respirato-
tabilidad de la tincin de Gram y el cultivo del esputo ria porque, si bien son muy activos frente a H. influenzae,
con tcnicas de referencia como el catter protegido. Por apenas lo son frente a S. pneumoniae, incluso frente a las
lo tanto, las muestras de esputo es muy probable que ten- cepas sensibles a la penicilina.
gan los sesgos habituales descritos en la neumona comu- Las otras cefalosporinas de tercera generacin activas
nitaria. frente a neumococo se utilizan por va parenteral (ceftria-
Se recomienda considerar la obtencin de una muestra xona y cefotaxima), lo mismo que la cefepima (de cuarta
de esputo nicamente en los pacientes hospitalizados generacin).
con alguno de los factores de riesgo antes mencionados. Los betalactmicos es preferible darlos en dosis altas y
Broncoaspirado: en pacientes intubados y ventilados espaciadas ms que en dosis ms pequeas y frecuentes ya
mecnicamente, la aspiracin simple a travs del tubo que penetran en la luz bronquial cuando hay un gradiente
orotraqueal es equivalente a la muestra de esputo en el suficiente (que se consigue con una concentracin sangu-
paciente no ventilado. En este caso s se han validado nea alta) y luego permanecen durante largo tiempo en la luz
estas muestras con tcnicas de referencia, como el cat- del bronquio (lo que permite espaciar la dosis).
ter telescopado, con muy buena concordancia. En prin-
cipio, por su facilidad de obtencin y buen rendimiento, Fluorquinolonas
el broncoaspirado es de eleccin en el paciente con una Las nuevas quinolonas (levofloxacino y moxifloxacino)
va area artificial. son activos frente a la prctica totalidad de las bacterias que
Los antibiticos que pueden utilizarse en la AEPOC deben ocasionan la AEPOC. Tanto el levofloxacino como el moxi-
ser efectivos frente a los tres grmenes que habitualmente floxacino son activos frente a cerca del 100% de las cepas
producen la exacerbacin (neumococo, Haemophilus y de S. pneumoniae y H. influenzae, y alcanzan una concen-
Moraxella catarrhalis). Existen cuatro grupos de antibiti- tracin en la secrecin bronquial que es varias veces supe-
cos tiles: rior al valor de la CMI para estos microorganismos. Ello,
unido a su efecto bactericida rpido y dependiente de la con-
Penicilinas centracin, los convierte en las opciones teraputicas ora-
Entre las penicilinas, la asociacin amoxicilina-cido cla- les potencialmente ms eficaces para el tratamiento de las
vulnico, administrada por va oral en dosis de 875/125 mg/8 agudizaciones de la EPOC grave o muy grave. El moxiflo-
horas, y su formulacin de liberacin retardada de 2.000/125 xacino es cuatro a ocho veces ms activo que el levofloxa-
mg/12 horas, generan una concentracin srica que perma- cino frente a S. pneumoniae. Si bien la concentracin sri-
nece por encima del valor de la CMI90 de las cepas de S. ca de levofloxacino es superior a la de moxifloxacino, para
pneumoniae y H. influenzae aisladas en los ltimos aos en obtener un valor del rea bajo la curva similar a la de ste,
Espaa durante ms del 50% del intervalo entre dosis. Sin el levofloxacino debe administrarse a dosis de 500 mg/12
embargo, la concentracin en la secrecin bronquial puede horas o 750 mg/24 horas. El moxifloxacino ha demostrado
ser insuficiente para una eficacia ptima frente a cepas con prolongar el periodo libre de agudizacin comparado con
valores de CMI90 2 mg/L. Afortunadamente, la prevalen- el tratamiento con antibiticos considerados de referencia
cia actual de estas cepas es baja y slo limita el empleo de (amoxicilina, cefuroxima o claritromicina). El estudio MOSAIC
amoxicilina-cido clavulnico por va oral en las agudiza- demostr que los pacientes tratados con moxifloxacino te-
ciones de la EPOC grave, en las cuales es necesario consi- nan un periodo libre de sntomas de 132 das, frente a 118
derar, junto a otras opciones teraputicas, el empleo de la das en el grupo control (p = 0,03). Este efecto se atribuye
va parenteral. a una mayor erradicacin bacteriana, especialmente en com-
paracin con los macrlidos.
Cefalosporinas
Como hemos indicado, con ellos el porcentaje de reci- Macrlidos
divas es menor. Tienen el inconveniente de que no son acti- Son activos frente a bacterias atpicas, pero la existencia
vos frente a bacterias atpicas, pero tambin debemos tener de ms de un 30% de neumococos resistentes a macrlidos
en cuenta el bajo porcentaje que estos grmenes represen- y el hecho de que la mayora de los Haemophilus influen-
tan en la AEPOC. La cefuroxina axetilo es una cefalospori- zae son resistentes a claritromicina hace que slo sea reco-
na de segunda generacin que ha sido ampliamente em- mendable azitromicina.
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TABLA 6. CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES CON EPOC Y PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO RECOMENDADAS EN LAS EXACERBACIONES EN
FUNCIN DE LOS MICROORGANISMOS MS PROBABLES
En el consenso acordado por diversas sociedades cient- vulnico a dosis de 2.000/125 mg/12 horas se considera una
ficas entre las que participa la Sociedad Espaola de Medi- alternativa. Si la gravedad de la agudizacin o la existencia
cina de Urgencias y Emergencias clasifica a los pacientes de comorbilidad hace aconsejable el ingreso hospitalario,
con agudizacin de la EPOC en tres grupos teraputicos debe considerarse la opcin de tratamiento parenteral con
segn los siguientes criterios: levofloxacino (500 mg/12 horas), amoxicilina-cido clavu-
1. Gravedad de la EPOC, determinada por el valor del FEV1. lnico (1-2 g/6-8 horas), cefotaxima (1-2 g/8 horas) o cef-
2. Existencia o no de comorbilidad significativa (diabetes triaxona (1 g/12-24 horas). Se puede hacer una terapia secuen-
mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica o cial con el uso de una cefalosporina parenteral que puede
cardiopata). ir seguido de tratamiento oral con cefditoreno.
3. Riesgo de participacin de P. aeruginosa en la agudiza- Para concluir, los pacientes incluidos en el grupo II que
cin (establecido por el antecedente de haber recibido cumplen criterios de riesgo de infeccin por P. aerugi-
tratamiento antibitico en los ltimos tres meses o en ms nosa pueden recibir tratamiento por va oral con dosis altas
de cuatro ocasiones en el ltimo ao). de ciprofloxacino o levofloxacino. Sin embargo, dado que
En el grupo I se incluyen las agudizaciones de los pacien- la tasa actual de resistencia de P. aeruginosa a ambas fluo-
tes que tienen EPOC leve o moderada (FEV 1 >50%). Este roquinolonas es superior al 30%, antes de iniciar el trata-
grupo se subdivide de acuerdo con la existencia o no de miento es conveniente solicitar el cultivo de una muestra de
comorbilidad que puede determinar el fracaso teraputico. esputo. En casos graves es necesario iniciar el tratamiento
Los pacientes incluidos en el grupo I y sin comorbili- por va parenteral con un antibitico betalactmico activo
dad no requieren la prctica de estudios microbiolgicos frente a P. aeruginosa (cefepima, ceftazidima, piperacilina-
complementarios. El tratamiento antibitico dirigido frente tazobactam, imipenem o meropenem), solo o preferible-
a H. influenzae y S. pneumoniae puede hacerse con amo- mente asociado con un aminoglucsido (tobramicina o ami-
xicilina-cido clavulnico a dosis de 875/125 mg/8 horas kacina) durante los primeros tres a cinco das. Levofloxacino
durante siete das; la formulacin de liberacin retardada de o ciprofloxacino pueden sustituir al aminoglucsido en caso
2.000/125 mg, administrada cada 12 horas durante cinco de que existan contraindicaciones para su empleo y la cepa
das, se ha mostrado equivalente a la pauta anterior. En los sea sensible (Tablas 6 y 7).
pacientes en que por alergia a la penicilina (no anafilctica)
o por cualquier otra causa no pueda emplearse amoxicilina, Oxigenoterapia
la alternativa es cefditoreno a dosis de 400 mg/12 horas por La administracin de oxgeno suplementario es la medi-
va oral durante cinco das o, en segundo lugar, un macr- da teraputica bsica. Utilizando la mnima concentracin
lido (azitromicina o claritromicina). inspiratoria de oxgeno (FIO2) para conseguir una PaO2 supe-
En el grupo II los que tienen EPOC grave o muy grave (FEV1 rior a 60 mmHg (o saturacin de O2 > 90%) sin que se pro-
50%). La divisin de este grupo se realiza de acuerdo con duzca disminucin importante del valor del pH arterial (<
la existencia o no de riesgo de infeccin por P. aeruginosa. 7,30). Cualquier medida capaz de aumentar la ventilacin
Los pacientes del grupo I con comorbilidad y los del alveolar, y con ello la eliminacin de CO2, contribuir a evi-
grupo II sin criterios de infeccin por P. aeruginosa pue- tar la acidosis y normalizar el equilibrio cido-bsico (nivel
den tratarse con moxifloxacino, a dosis de 400 mg/24 horas de evidencia A).
durante cinco a siete das, o con levofloxacino a dosis de El control de la FiO2 con las gafas nasales es poco pre-
500 mg/12-24 horas durante siete das, administrados por ciso; son ms cmodas que las mascarillas, lo que facilita el
va oral. En este grupo de pacientes, amoxicilina-cido cla- cumplimiento de la oxigenoterapia, pero en la prctica la
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TABLA 8.
Inicial 4-8 horas 12-24 horas
Actuacin mdica Historia Evolucin clnica Evolucin clnica
Exploracin Valorar una nueva gasometra arterial Seguir/ajustar el tratamiento
Pruebas diagnsticas Seguir/ajustar el tratamiento Valorar la gasometra arterial
Valoracin de la gravedad Alta/seguimiento/ingreso Alta/ingreso
Iniciar tratamiento Pautar el tratamiento de ingreso o
Diagnstico etiolgico de la agudizacin ambulatorio segn proceda
Actuacin Acogida del paciente Control de los signos vitales Control de los signos vitales
de enfermera Valoracin del paciente al ingreso Seguir las prescripciones Seguir las prescripciones
Control de signos vitales Cumplimentar la hoja de enfermera Cumplimentar la hoja de enfermera
Va venosa Vigilar la oxigenoterapia
Iniciar oxigenoterapia Monitorizar la oximetra
Monitorizar oximetra (opcional)
Planificacin de cuidados de enfermera
Aplicar las prescripciones mdicas
Realizacin de pruebas diagnsticas
Pruebas Analtica Gasometra (opcional) Gasometra (opcional)
complementarias Radiografa de trax
Gasometra
Electrocardiograma
Esputo (s criterios)
Hemocultivos (s criterios)
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sarn ingreso en UCI el 9%, por lo que se puede decir que Cuanto ms grave es la neumona, ms tcnicas se utili-
el 50-80% de las NAC sern tratadas ambulatoriamente, tras zan y se llega en mayor nmero de ocasiones al diagnsti-
ser atendidas en estos servicios. co etiolgico.
El mdico de urgencias est obligado a realizar un buen Segn la indicacin de tratamiento ambulatorio, ingreso
enfoque diagnstico y un tratamiento correcto con la mayor hospitalario o en UCI, los factores del husped y la epide-
rapidez posible, ya que el mismo influir en el pronstico miologa se aslan diferentes microorganismos.
y mortalidad de los pacientes. El agente infeccioso ms frecuente es el S. pneumoniae
Existen mltiples guas y recomendaciones sobre el mane- (20-65%). Se estima que en los casos no diagnosticados por
jo de la NAC. El empleo de escalas pronsticas para decidir mtodos convencionales hasta en 30-40% la etiologa es
el ingreso o tratamiento ambulatorio, el uso del antibitico neumoccica.
adecuado, segn las recomendaciones de las sociedades Otros grmenes implicados en la NAC son: Mycoplasma
cientficas, su administracin precoz y el seguimiento correc- pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneu-
to del proceso, son determinantes en la morbimortalidad de mophila, Haemophilus influenzae, virus influenza A, Coxie-
los pacientes. lla burnetii, Chlamydophila psittaci, Staphylococcus aureus
y bacilos gramnegativos (Tabla 1).
DEFINICIN As, en funcin del lugar del tratamiento del paciente, la
La neumona es un proceso inflamatorio agudo del parn- etiologa variara de forma que:
quima pulmonar, que afecta a estructuras de la va area dis- La NAC con tratamiento ambulatorio esta originada fun-
tal; puede estar provocado por agentes infecciosos, fsicos o damentalmente por M. pneumoniae y S. pneumoniae .
qumicos, que llegaran a la va area inhalados o por aspi- Otros son: Chlamydophila sp, C. burnetii, Legionella sp.
racin. La NAC del paciente hospitalizado esta causada sobre
Desde el punto de vista clnico, se define neumona todo por el S. pneumoniae seguido de los patgenos at-
como un cuadro infeccioso compatible (fiebre, tos, dolor picos, fundamentalmente el M. pneumoniae. Otros cau-
torcico, expectoracin, crepitantes, soplo tubrico) de santes seran los virus, Legionella sp, H. influenzae, etc.,
menos de una semana de evolucin y su demostracin finalmente enterobacterias y S. aureus.
radiolgica. La NAC que requiere ingreso en UCI suele estar causa-
Las neumonas adquiridas en la comunidad o extrahos- da por S. pneumoniae y Legionella sp (ms del 50%).
pitalaria (NAC) son aquellas que se desarrollan en la pobla- Otros grmenes relacionados sern enterobacterias, S.
cin general, que no han estado ingresadas en ninguna ins- aureus.
titucin. Existen una serie de factores epidemiolgicos o condi-
Las neumonas intrahospitalarias o nosocomiales (NN) cionantes que predisponen a los pacientes a padecer neu-
son las que aparecen en pacientes que llevan ms de 48 horas monas por determinados agentes (Tabla 2).
ingresados en el hospital y las que se presentan durante los
10-14 das despus del alta hospitalaria. Algunas guas FISIOPATOLOGA
americanas incluyen en esta definicin a los pacientes ins-
titucionalizados en residencias de ancianos, personas que Factores desencadenantes
reciben tratamiento i.v. domiciliario, quimioterapia o hemo- Los principales factores de riesgo para el desarrollo de
dilisis. una neumona adquirida en la comunidad son:
Consumo de tabaco > 20 cigarrillos/da.
ETIOLOGA Enfermedades crnicas: EPOC, diabetes, neoplasias, hepa-
El diagnstico etiolgico de la NAC es difcil de estable- topatas, cardiopatas, enfermedad renal.
cer, incluso cuando se emplean mtodos diagnsticos inva- Malnutricin.
sivos o complejos; generalmente slo se identifica el agen- Esplenectoma.
te infeccioso en el 40-60% de los casos. Edad avanzada o infancia (< 5 aos).
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FIGURA 1. FIGURA 2.
siguiente, son de dos tipos: generales, como fiebre, males- haber dolor a nivel costal aunque si malestar torcico, moti-
tar, escalofros y cefalea, y respiratorios, como tos, disnea, vado por los golpes de tos seca. Tambin pueden acompa-
taquipnea y anomalas en la auscultacin torcica; la semio- arse de vmitos o diarreas y, en ocasiones, alteracin del
loga vara segn el agente etiolgico, ya que mientras unos nivel de conciencia as como un discreto exantema macu-
dan lugar a una consolidacin pulmonar localizada origi- lopapular. La radiologa es variable, desde afectacin mul-
nando un soplo tubrico, otros provocan una inflamacin tifocal a patrones intersticiales (Figura 2).
ms difusa auscultndose crepitantes. Las neumonas vricas se suelen acompaar de un cor-
Las neumonas bacterianas tpicas producidas por neu- tejo sintomtico ms amplio, al menos al inicio, con fre-
mococo se caracterizan por fiebre alta y de presentacin cuente participacin de otros tramos de las vas respiratorias
aguda y afectacin del estado general; en ocasiones stas (rinofaringitis, laringotraquetis, bronquitis o bronquiolitis).
son las nicas manifestaciones clnicas aparentes al comien- La fiebre, la tos y la afectacin del estado general son varia-
zo del cuadro. A menudo hay escalofros y dolor en un cos- bles; por lo general son poco importantes, pero en ocasio-
tado (o, como equivalentes, dolor abdominal o meningis- nes hay fiebre alta o tos intensa o afectacin significativa del
mo), as como letargo o irritabilidad y vmitos; habitualmente estado general.
hay tos, pero a veces es mnima, y en nios pequeos puede
ser quejumbrosa. En la Rx de trax, habitualmente, se obje- Exploraciones complementarias
tiva una condensacin bien delimitada y homognea con Las exploraciones complementarias que deben practi-
broncograma areo (Figura 1). carse en un paciente con sospecha de NAC dependen sobre
Las neumonas causadas por Legionella, Chlamydia pneu- todo de la gravedad estimada y por lo tanto de si el trata-
moniae y Chlamydia psittaci pueden presentar este mismo miento va a ser ambulatorio u hospitalario. En general se uti-
cuadro clnico aunque el inicio suele ser menos brusco y se lizarn ms tcnicas diagnsticas cuanto ms grave es la neu-
suele acompaar de otras manifestaciones como: cefalea, mona.
diarrea, bradicardia e hiponatremia. Las recomendaciones en nuestro pas se basan en la soli-
Las denominadas neumonas atpicas, cuyo paradigma citud de las siguientes pruebas:
es la producida por micoplasma, dan lugar a un cuadro de NAC de bajo riesgo y tratamiento ambulatorio, ante la
comienzo subagudo, sin demasiada afectacin del estado sospecha podr iniciarse administracin de antibiticos
general. Los sntomas ms importantes son la tos seca y la desde el centro de salud. Se solicitarn Rx de trax PA
fiebre, que prcticamente no faltan nunca. Aunque general- y L, para confirmacin diagnstica y descartar compli-
mente la fiebre se acompaa de malestar general y mialgias, caciones.
no suele ir precedida de escalofros. Con frecuencia hay la NAC atendidas en el hospital: se solicitar Rx de trax PA
cefalea y presencia concomitante de sntomas correspon- y L, hemograma y bioqumica elemental, as como gaso-
dientes a rinitis, faringitis, miringitis o traqueobronquitis. En metra arterial, si la SatO2 es 92 o la FR > 20 rpm.
cualquier caso, la tos es el sntoma predominante y en su Valorar en cada caso el antgeno de neumococo y Legio-
ausencia hay que poner en duda el diagnstico. No suele nella en orina, as como Gram y cultivo de esputo.
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FIGURA 3. FIGURA 4.
Si el paciente va a ingresar se solicitar Gram y cultivo cardiaca, tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmo-
de esputo, dos hemocultivos y antgeno de Legionella y nar, etc.
neumococo en orina. La resolucin radiolgica suele ser posterior a la clnica,
Si el enfermo presenta derrame pleural se realizar tora- incluso puede tardar hasta 8 semanas en desaparecer el infil-
cocentesis, cursando pH, ADA, bioqumica Gram y cul- trado, pero es imprescindible la realizacin de una radiografa
tivo aerobio y anaerobio, antgeno de neumococo y Legio- de control para confirmar la resolucin de la neumona.
nella y citologa, si procede.
Coagulacin y otras pruebas como serologas y tincin Hemograma
de Ziehl-Neelsen se solicitarn de forma individualiza- Leucocitosis o leucopenia intensa pueden orientar sobre
da. Cada vez es ms generalizado el uso de marcadores la gravedad del paciente.
de respuesta inflamatoria, como la procalcitonina (PCT)
y la protena C reactiva (PCR) por su utilidad en la toma Bioqumica bsica
de decisiones. La presencia de hiponatremia, hiperglucemia, o insufi-
ciencia renal pueden tener valor pronstico y servir para
Radiografa de trax PA y lateral detectar patologas no conocidas y que influirn en la evo-
Debe solicitarse en todos los casos para el diagnstico, lucin del cuadro.
extensin y localizacin de la NAC. Servir para descartar
complicaciones como el derrame pleural o la cavitacin. Saturacin de O2 por pulsioximetra y/o gasometra arterial
La afectacin bilateral o multilobar y la existencia de Se realizarn cuando existan datos de insuficiencia res-
derrame pleural son indicadores de gravedad (Figura 3). piratoria en jvenes y siempre en personas mayores o con
La radiologa puede ser poco demostrativa en fases ini- patologa de base. Tiene gran utilidad a la hora de decidir el
ciales, deshidratacin, neutropenia e infeccin por deter- ingreso hospitalario, an ms si se sospecha alteracin del
minados patgenos (P. jiroveci en inmunodeprimidos). equilibrio cido-bsico, retencin de CO2 o sepsis.
En pacientes con patologa pulmonar previa o ciruga
torcica la interpretacin puede resultar difcil. Coagulacin elemental
En las neumonas causadas por neumococo, la conden- til en casos seleccionados para descartar situacin de
sacin suele ser bien delimitada y homognea (Figura 4). sepsis.
En las neumonas causadas por microorganismos atpi-
co, la radiologa es variable, desde una afectacin multifo- Marcadores de respuesta inflamatoria
cal a patrones intersticiales. PCR y PCT pueden ser de gran utilidad en algunos casos.
No existe un patrn radiolgico que permita establecer La PCT srica es un marcador de infeccin bacteriana ms
la etiologa. especfico que la PCR. Los ttulos aumentan a las 4 horas de
En pacientes que consultan por dolor torcico de carac- la infeccin y no lo hacen en procesos inflamatorios. Puede
tersticas pleurticas, debe prestarse atencin a los senos cos- ser til en el diagnstico de infeccin bacteriana en la NAC.
tofrnicos ya que puede tratarse de un derrame pleural meta-
neumnico en fases iniciales. Hemocultivos
En la Rx de trax, se pueden valorar la presencia de ade- Se recomienda la extraccin de dos muestras, antes del
nopatas hiliares o mediastnicas, atelectasias que nos orien- inicio del tratamiento antibitico en todo paciente que vaya
taran a la presencia de neoplasia pulmonar subyacente. a ingresar. En caso de ser positivos, son tiles para ajustar
No todo infiltrado pulmonar corresponde a una neumo- tratamiento e identificar a un paciente de alto riesgo, ya que
na, hay que descartar otros procesos como: insuficiencia la bacteriemia se asocia a una mayor mortalidad. Dada la
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baja rentabilidad, slo se obtendrn en aquellos casos que TABLA 3. ESCALA DE FINE (PNEUMONIA SEVERITY INDEX [PSI] NDICE DE
presenten: comorbilidad asociada, temperaturas extremas, SEVERIDAD DE LA NEUMONA)
hipotensin o ausencia de tratamiento antibitico previo. Caractersticas del paciente Puntos asignados
Factores demogrficos
Anlisis de esputo (tincin de Gram y cultivo)
Edad hombres N de aos
Es poco solicitado en general y controvertido. En algu- Edad mujeres N de aos -10
nos casos puede ser til: la presencia de abundantes diplo- Interno residencia de ancianos N de aos +10
cocos Gram positivos es diagnstica de neumona neumo-
Comorbilidad
ccica, en pacientes graves con sospecha de microorganismo Enfermedad neoplsica +30
no habitual. La inmunofluorescencia directa para detectar Hepatopata +20
Legionella puede ser til aunque su sensibilidad es baja. Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Determinacin en orina de anfgeno de neumococo y Legionella Nefropata +10
La determinacin de anfgeno de neumococo puede ser Examen fsico
til en casos graves; su sensibilidad en orina directa es del Alteracin del nivel de consciencia +20
66%, pero la especificidad es del 100% y el resultado ade- Frecuencia respiratoria 30 rpm +20
ms se obtiene en pocos minutos. Si la determinacin se rea- TA sistlica < 90 mmHg +20
Temperatura axilar < 35 C o > 40 C +15
liza en orina concentrada la sensibilidad es mayor, pero el
Frecuencia cardiaca 125 lpm +10
resultado se demora. Pueden existir falsos positivos en colo-
nizacin por neumococos o infecciones por otros estrepto- Hallazgos de laboratorio
pH arterial < 7,35 +30
cocos.
Urea > 62 mL/dL o Cr > 1,5 mg/dL +20
La determinacin del anfgeno de Legionella se solici- Na < 130 mEq/L +20
tar en casos graves y epidemiolgicamente posibles, el resul- Glucosa > 250 mg/dL +10
tado es menos rpido ya que la orina se debe concentrar y Hematocrito < 30% +10
aplicar tratamiento trmico para obtener una sensibilidad PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% +10
adecuada. Es preciso tener en cuenta que slo detecta sero- Derrame pleural +10
grupos de tipo I.
La antigenuria positiva puede durar semanas o meses tras tores que puedan retrasar su curso clnico) y a partir del quin-
una neumona. to da en el resto de casos.
Siempre que la evolucin clnica no sea la esperada, es
Curso clnico necesario una reevaluacin meticulosa con historia clnica
El paciente diagnosticado de NAC, tras el inicio de tra- exhaustiva, revaloracin microbiolgica con broncoscopia
tamiento antibitico y medidas teraputicas adecuadas segn y tomografa axial computarizada para diagnstico de com-
la gravedad de la enfermedad, suele experimentar una mejo- plicaciones locales, neoplasia e infarto pulmonar.
ra clnica a las 24-48 horas. Las causas ms frecuentes de neumona progresiva y de
La fiebre tiene una duracin aproximada de 2-4 das, sien- neumona que no responde al tratamiento son las infeccio-
do la resolucin ms rpida en la neumona por neumococo. sas por lo que tras la reevaluacin es necesario un cambio
Los signos fsicos, como los crepitantes, pueden persistir en el tratamiento antibitico emprico inicial.
despus del sptimo da en el 40% de los pacientes. La mortalidad en estos dos grupos de pacientes puede
La leucocitosis suele resolverse en el cuarto da de tra- llegar a ser hasta tres veces mayor que la mortalidad global
tamiento. de los pacientes ingresados por neumona.
La resolucin radiolgica de la neumona es ms lenta
que la mejora clnica. En el 40% de los pacientes menores Pronstico
de 50 aos sin comorbilidad y con neumona neumoccica Los factores pronsticos relacionados con la morbimor-
presentan alteraciones radiolgicas a las cuatro semanas del talidad de la NAC sern de dos tipos:
inicio de la enfermedad. En pacientes con enfermedades cr- Dependientes del paciente: la edad y las enfermedades
nicas o de edad avanzada, la resolucin radiolgica an asociadas.
puede ser ms lenta y slo en una cuarta parte de los mis- Dependientes del proceso infeccioso: hallazgos clnicos,
mos la Rx ser normal a las cuatro semanas. analticos y radiolgicos. Para valorar el pronstico y gra-
vedad de los pacientes diagnosticados de NAC existen
Neumona progresiva numerosas escalas pronosticas, entre ellas las ms utili-
Cuando la evolucin clnica del paciente empeora rpi- zadas son:
damente en las primeras 24 horas. Se observa un aumento
de los infiltrados pulmonares que precisan cambios rpidos Pneumonia Severity Index (PSI) o ndice de gravedad
en el diagnstico y tratamiento. de la neumona, elaborada por Fine et al. (Tabla 3)
Esta escala combina 20 variables: demogrficas, clnicas y
Neumona que no responde al tratamiento analticas para predecir la mortalidad a los 30 das. Esta escala
Cuando la evolucin clnica del paciente diagnosticado asigna puntos a cada una de las variables y estratifica a los pacien-
de NAC no es la adecuada al tercer da (en pacientes sin fac- tes en cinco categoras o clases de riesgo de Fine (Tabla 4).
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TABLA 4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO SEGN LA ESCALA DE FINE En el mbito extrahospitalario, en ocasiones se utiliza la
CURB-65 prescindiendo de la urea.
Clases de Mortalidad a
riesgo Puntuacin los 30 das (%) Destino probable De este modo la escala quedara:
Grado 0: manejo domiciliario.
I No predictores 0,1 Domicilio
de riesgo < 51
Grados 1-2: precisan valoracin hospitalaria.
Grados 3-4: ingreso hospitalario.
II 70 0,6 Domicilio, algunos casos Independientemente de estas escalas pronsticas debe-
observacin 24 horas y
reevaluacin
mos hacer una valoracin individual de cada caso, por lo
que la mayora de las guas recomiendan seguir tres pasos
III 71-90 0,9-2,8 Observacin hospitalaria para decidir el ingreso o el tratamiento domiciliario de las
o UCE 24-48 h, valoracin
individualizada
neumonas:
1. Valorar los condicionantes que dificulten la asistencia
IV 91-130 8,2-9,3 Ingreso hospitalario domiciliaria: problemas sociales o psiquitricos que hagan
V > 130 27-29 Ingreso hospitalario sospechar mala cumplimentacin del tratamiento, con-
sumo de drogas, etilismo activo, intolerancia tratamien-
to oral o insuficiencia respiratoria.
Las clases I y II recibirn tratamiento ambulatorio. (La 2. Valorar riesgo con las escalas pronsticas PSI o CURB-65.
clase II puede tener observacin breve 24 horas en 3. Tras la valoracin clnica, con todos los elementos dis-
urgencias con reevaluacin.) ponibles, se adoptar en casos dudosos la decisin ms
La clase III precisar observacin de 24-48 horas con ree- segura para el paciente.
valuacin para ingreso o alta. En este punto habr que tener en cuenta las caracters-
Las clases IV-V precisarn ingreso hospitalario, valoran- ticas de cada hospital: disponibilidad o no de rea de obser-
do la necesidad de ingreso en UCI. vacin en urgencias, existencia o no de UCE que permitan
En general esta escala es aplicable en la mayora de vigilar al paciente las primeras 24 horas y reevaluarlo pos-
pacientes, principalmente en mayores de 65 aos, pero debe- teriormente y decidir el ingreso o alta domiciliaria del mismo.
mos tener en cuenta: En la decisin de ingreso hospitalario, siempre prevalece-
De las 20 variables utilizadas, algunas se obtienen median- r el juicio clnico y la valoracin individual de cada enfermo.
te anlisis limitados al mbito hospitalario.
Confiere mucho peso a la puntuacin relacionada con la Criterios de gravedad de la NAC de la ATS (American
edad en > 65 aos, y puede infravalorar la gravedad en Thoracic Society)
pacientes jvenes. Para valorar el ingreso de un paciente en UCI, se puede
No tiene en cuenta factores sociales ni circunstancias per- indicar con una puntuacin > 3 en la escala CURB-65, pero
sonales que pueden influir en la decisin de ingreso hos- son ms sensibles otras escalas de gravedad como la de la
pitalario. ATS y actualmente la de la ATS modificada.
Por estas razones, se estim que se deberan incluir como
pacientes con mayor mortalidad y morbilidad a algunos de Criterios de gravedad en la NAC (ATS)
los grupos I-III que presentarn insuficiencia respiratoria. NAC grave:
Es lo que se conoce como escala de Fine ajustada o Alteracin del nivel de consciencia.
modificada, en la que se indica ingreso hospitalario a los Taquipnea 30 rpm.
enfermos de los grupos IV-V y a los de las clases I-III con Hipotensin.
desaturacin de O2 o una PaO2 < 60 mmHg. Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg).
Oliguria (diuresis < 20 mL/h).
Escala CURB-65 Anemia.
Fue elaborada por la British Thoracic Society (BTS). Hipoalbuminemia.
Consta de cuatro variables y la edad y da un punto a cada Afectacin de 2 lbulos.
elemento presente: Derrame pleural.
C: Confusin, desorientacin tiempo, espacio o persona. NAC muy grave:
U: Urea plasmtica > 42 mg/dL. Shock.
R: Frecuencia respiratoria > 30 rpm. Coma.
B: TA sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg. Coagulacin.
65: Edad 65 aos. Insuficiencia diseminada.
Meningitis.
Estratificacin del riesgo Necesidad de ventilacin mecnica.
0-1 puntos: mortalidad baja (0,7-2,1%). Posibilidad de Necesidad de dilisis.
tratamiento ambulatorio.
2 puntos: mortalidad intermedia (9,2%). Considerar tra- Criterios ATS modificados de ingreso en UCI en la NAC grave
tamiento hospitalario. Mayores:
3-5 puntos: elevada mortalidad (con 3 el 14,5%; con 4 Necesidad de ventilacin mecnica.
el 40%). Ingreso hospitalario. Considerar UCI si 4 5. Shock sptico.
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Es importante elegir los que menos efectos adversos e inte- Tratamiento antimicrobiano emprico
racciones farmacolgicas tengan. La posologa es impor- Segn la gravedad del cuadro y la decisin de ingreso o
tante para la buena cumplimentacin. tratamiento domiciliario, la mayora de las sociedades cien-
En pacientes hospitalizados es importante la terapia tficas proponen el siguiente tratamiento:
secuencial, se iniciar tratamiento intravenoso (de 2-4
das), que pasaremos a va oral cuando el proceso est Pacientes con tratamiento ambulatorio
estabilizado. Se intenta con esto reducir la estancia media Se recomienda tratamiento con moxifloxacino o levo-
hospitalaria y el coste econmico sin comprometer la floxacino o telitromicina va oral. Durante 10 das.
seguridad del paciente. Como alternativa se puede utilizar amoxicilina a dosis
Los criterios para la terapia secuencial son: altas (1 g/8 h) asociada a un macrlido (azitromicina, 3-5-
Capacidad para la ingesta oral. 10 das o claritromicina, 10 das).
Ausencia de fiebre (< 37,8 C). Otra opcin es utilizar, siempre asociado a un macrli-
Mejora o resolucin de los signos y sntomas. do, amoxicilina-clavulnico de accin prolongada (2.000/
Estabilidad hemodinmica (Fc 100 lpm, PA sistlica 125 mg/12 h) durante 7-10 das o cefditoren, 400 mg/12
90 mmHg, FR 24 rpm). h por 14 das.
PO2 60 mmHg o saturacin de O2 90%.
Ausencia de confusin mental. Pacientes que precisan ingreso hospitalario
La duracin total del tratamiento antibitico, en general, Se recomienda el uso del levofloxacino inicialmente en
ser de 7 a 10 das en las NAC que no precisen ingreso. En monoterapia, 500 mg/12-24 h. Despus podra pasar a tra-
las que ingresan en el hospital debe ser de 10-14 das. Las tamiento oral con levofloxacino o moxifloxacino.
producidas por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa Otra opcin es el uso de cefalosporina de tercera gene-
deben de tratarse no menos de 14 das. Cuando existe sos- racin (ceftriaxona o cefotaxima) o amoxicilina-clavul-
pecha de infeccin por anaerobios el tratamiento puede durar nico con un macrlido (azitromicina o claritromicina).
varias semanas. El tratamiento debe durar de 10 a 14 das, siendo i.v. al
Adems del tratamiento antibitico, las medidas genera- inicio para pasar a la va oral cuando se alcanza la estabi-
les para tratar una NAC incluyen: hidratacin, antitrmicos, lizacin de la NAC.
analgsicos, oxigenoterapia y reposicin de lquidos. En caso
de insuficiencia respiratoria grave ser precisa la ventilacin Pacientes que precisan ingreso en UCI
mecnica. Se recomienda la asociacin de ceftriaxona, cefotaxi-
En pacientes con EPOC y NAC graves se debe conside- ma o cefepima con levofloxacino o un macrlido por va
rar inicialmente la ventilacin mecnica no invasiva, antes intravenosa. La duracin del tratamiento debe ser de 14 das.
de plantearse la intubacin y ventilacin mecnica, dado el
mal pronstico y complicaciones de la segunda. Sospecha de infeccin por Pseudomonas sp
Es preciso conocer los patrones de sensibilidad de los En pacientes con EPOC con VEMS < del 40% y ms de
microorganismos, con objeto de adecuar el tratamiento emp- cuatro ciclos de tratamiento antibitico al ao, trasplanta-
rico. En Espaa las resistencias del neumococo frente a dos, fibrosis qustica, bronquiectasias, neutropenia, trata-
macrlidos se han incrementado en los ltimos aos hasta miento con corticoides ms de un mes, etc., se recomien-
un 25-40%, por lo tanto no se recomienda la monoterapia da el uso de cefepima asociada los primeros 3-5 das a un
con macrlidos. aminoglucsido (tobramicina o amikacina) o a ciprofloxa-
Los neumococos resistentes a la penicilina tambin han cino.
aumentado hasta un 25-50%, resistencia que se puede con- Como alternativa se puede utilizar imipenem, merope-
trarrestar aumentando la dosis de los -lactmicos. nem o piperacilina-tazobactam.
Por el uso extendido y a veces inadecuado de las fluo- En la neumona progresiva y la neumona que no res-
roquinolonas se est produciendo un incremento en las resis- ponde al tratamiento ser preciso un cambio del tratamien-
tencias del neumococo frente al levofloxacino entre el 3- to antibitico emprico inicial, que d cobertura a anaero-
8%, mientras que al moxifloxacino se mantienen por debajo bios, P. aeruginosa y S. aureus , as como a patgenos
del 1%. habituales, como S. pneumoniae y Legionella. El tratamien-
Actualmente algunos autores recomiendan utilizar dosis to recomendado es un -lactmico antipseudomnico (pipe-
ms altas de levofloxacino (750 mg en lugar de 500 mg) racilina/tazobactam, imipenem, meropenem, cefepima) aso-
acortando la duracin de 10 a 5 das, ya que la eficacia es ciado a una quinolona, como el levofloxacino o un
similar y puede reducir el aumento de resistencias bacte- macrlido, ambos por va intravenosa.
rianas. Si existe sospecha fundada de infeccin por Pseudomonas
En las NAC graves, en las que requieren hospitalizacin aeruginosa , deben utilizarse dos antibiticos antipseudo-
y en ancianos, se recomienda el inicio del tratamiento con mnicos: -lactmico antipseudomnico y ciprofloxacino o
levofloxacino, en dosis de 500 mg/12 h y luego pasar a 500 un aminoglucsido ms un macrlido endovenoso.
mg/da.
Entre los macrlidos est indicado el uso de azitromici- Embarazadas
na frente a claritromicina por tener la primera menos inter- Inicialmente se seguirn las mismas recomendaciones,
acciones farmacolgicas. teniendo en cuenta la situacin clnica, gravedad de la misma,
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Sospecha de NAC
No S
Presenta: NAC probable clase II-V Fine
Neoplasia
Hepatopata
Insuficiencia cardiaca Rx de trax PA y L
Enfermedad cerebrovascular
Nefropata
No Confirmada NAC
Presenta:
Alteracin del nivel consciencia
FR 30 rpm Clase II Clase III Clase IV Clase V
FC 125 lpm
TAS < 90 mmHg
Temperatura < 35 C Tratamiento Observacin INGRESO HOSPITALARIO
domiciliario o UCE
No
NAC probable clase I Fine
Valorar condicionantes que comprometan VALORAR UCI
o dificulten asistencia domiciliaria
Rx de trax PA y L
riesgos-beneficios para la madre y el feto y utilizando las Insuficiencia renal y/o heptica
recomendaciones de antimicrobianos en la mujer embara- Es preciso ajustar la dosis de antibitico segn el filtrado
zada y lactante. glomerular y el grado de insuficiencia heptica.
Pautas de tratamiento emprico en la NAC (Tabla 5).
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Neumotrax 657
Light RW, Lee YCG. Textbook of pleural diseases. London: Arnold; CLASIFICACIN
2003. Neumotrax espontneo:
Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jim- Neumotrax espontneo primario.
nez de Anta MT et al. Gua de teraputica antimicrobiana. Bar- Neumotrax espontneo secundario.
celona: Masson; 2005. Neumotrax traumtico.
Neumotrax yatrognico.
Rodrguez Panadero F. Manejo del paciente con derrame pleural.
En: Soto Campos JG, ed. Manual de diagnstico y teraputica
en Neumologa. Madrid: Ergon; 2005. p. 239-47. Neumotrax espontneo primario
El neumotrax espontneo primario ocurre en pacien-
Romero Candeira S, Hernndez Blasco L, Romero Brufao S. Tra- tes sin patologa pulmonar evidente. Su base lesional son las
sudados frente a exudados pleurales. Criterios discriminantes. Cau-
ampollas subpleurales preexistentes, cuya pared externa es
sas de trasudado pleural y aproximacin diagnstica. En: Prez
Rodrguez E, Villena Garrido MV, eds. Enfermedades de la pleu-
sumamente fina y cuya rotura pone en comunicacin un rea
ra. Monografas Neumomadrid. Madrid: Ergon; 2003. p. 57-68. de presin 0 (presin atmosfrica) correspondiente al tejido
pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presin nega-
Viejo Bauelos JL. Pleuritis. Empiema. En: Martn Escribano P, tiva, por lo que con suma facilidad, siempre que no exista
Ramos Seisdedos G, Sanchs Alds J, eds. Medicina Respirato- una snfisis pleural previa, aparece el NE con el consiguiente
ria. Madrid: Aula Mdica; 2005. p. 1139-52.
colapso pulmonar.
Villena V, Lpez-Encuentra E, Garca-Lujn R et al. Clinical impli- En estos pacientes encontramos bullas o lesiones sub-
cations of appearance of pleural fluid at thoracentesis. Chest 2004; pleurales, de predominio en pices, entre el 70-80% de los
125; 156-9. pacientes sometidos a ciruga toracoscpica y virtualmente
Villena V, Lpez-Encuentra E, Pozo F et al. Measurement of pleu- en todos los pacientes sometidos a toracotoma. Mediante TAC
ral pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Respir Crit Care tambin se pueden apreciar bullas ipsilaterales en la mayora
Med 2000; 162: 1534-8. de los pacientes con neumotrax espontneo primario.
Est relacionado con la edad, siendo ms frecuente en
pacientes jvenes, entre los 20-40 aos de edad y de sexo
masculino.
Asimismo, se ha comprobado tendencia familiar y se
ha asociado al halotipo A2B40.
El tabaco tambin aumenta el riesgo de aparicin de neu-
11.6 Neumotrax motrax espontneo primario. Parece evidente que la inci-
dencia de neumotrax es proporcional al consumo de ciga-
P.I. Fernndez Prez, P. Piera Salmern, C. Cinesi Gmez rrillos. El riesgo de desarrollar neumotrax en mujeres
fumadoras es del 12%, comparado con el 0,1% de las no
fumadoras. Recientemente, British Thoracic Society (BTS)
INTRODUCCIN Pleural Disease Group enfatiza en la fuerte asociacin entre
Neumotrax se define como la presencia de aire en el la recurrencia de neumotrax y el consumo de tabaco, con
espacio pleural (Itard, 1803). Esto supone pasar de una cavi- el fin de parar su consumo.
dad virtual a otra real.
En definitiva, una parte ms o menos importante de la cavi- Neumotrax espontneo secundario
dad pleural queda ocupada por aire y, de este modo, se pro- Es el que aparece sobre patologa pulmonar previa (Tabla
duce una prdida de volumen pulmonar y, en consecuen- 1). Si bien aparece en pacientes con patologa pulmonar cuya
cia, una disminucin de la capacidad ventilatoria (sndrome existencia ya es conocida (enfisema panacinar difuso, tuber-
de amputacin funcional), cuya repercusin clnica estar en culosis, asma bronquial o fibrosis intersticial difusa), en otros
relacin, por un lado, con la reserva ventilatoria del sujeto casos puede ser el primer signo de una lesin desconocida
y, por otro, con el grado de colapso pulmonar. Si tenemos (histiocitosis X), o ser la forma de manifestar la presencia de
en cuenta estos dos parmetros, podemos deducir fcilmen- metstasis pulmonares.
te que un neumotrax importante en un paciente joven puede
no tener prcticamente repercusin sobre la funcin ventila- Neumotrax traumtico
toria, y un pequeo neumotrax en un enfermo portador de El neumotrax traumtico puede ser abierto o cerrado.
una severa bronconeumopata (EPOC) puede inducir, a veces Abierto cuando hay una solucin de continuidad en la pared
rpidamente, una insuficiencia respiratoria importante. torcica que pone en contacto la cavidad torcica con el exte-
El neumotrax espontneo primario es un problema de rior. Cerrado por lesin del parnquima pulmonar por una
salud importante, con una incidencia del 18 al 28 por cada fractura costal, por rotura alveolar secundaria a aumento brus-
100.000 hombres/ao y 1,2 a 6 por cada 100.000 mujeres/ao co de presin o menos frecuente por rotura traqueobronquial.
(Bense, 1987; Melton, 1979). La admisin hospitalaria por neu-
motrax primario y secundario se sita entre 16,7 por 100.000 Neumotrax yatrgeno
hombres/ao y 5,8 por cada 100.000 mujeres (Gupta, 2000). Como consecuencia de la realizacin de una prueba diag-
El curso del neumotrax espontneo puede ser imprede- nstica o teraputica. Por ejemplo, puncin-biopsia pulmo-
cible con una recurrencia de entre el 25-50%. nar, canalizacin de vas centrales
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DIAGNSTICO Observacin
El diagnstico del neumotrax est basado en la historia Cada vez se discute ms esta medida conservadora, que
y el examen fsico y se confirma con pruebas de imagen. queda reservada para el primer episodio de neumotrax pri-
El neumotrax espontneo generalmente ocurre con el marios pequeos (< 15% del hemitrax), sin clnica ni reper-
paciente en reposo, raramente con el ejercicio. El dolor tor- cusiones funcionales.
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Neumotrax 659
CIRUGA
La ciruga se recomienda segn SEPAR para las siguien-
tes circunstancias:
Frente a la primera recidiva, cuando el paciente haya sido
tratado con drenaje en el episodio anterior.
Frente a la primera recidiva, si hubo neumotrax anterior
FIGURA 2.
comprobado clnica y radiolgicamente.
Cuando en el primer episodio se ha detectado mediante
toracoscopia o radiologa la presencia de ampollas sub-
La administracin de oxgeno a alta concentracin ayuda pleurales.
a aumentar la velocidad de reabsorcin del neumotrax. Neumotrax contralateral a otro que fue tratado con ciru-
Requiere ingreso hospitalario y si en 5 das no se ha ga o intubacin pleural.
resuelto est indicado el drenaje torcico. Neumotrax bilateral simultneo, que puede ser opera-
do en un tiempo (estereotoma media), o en dos tiempos
Aspiracin simple (toracotoma bilateral).
La aspiracin simple es un mtodo vlido en el caso de Frente a un hemoneumotrax.
neumotrax primarios que ocupen ms del 15% del hemi- Cuando existe una enfermedad de base susceptible de
trax y clnicamente estables. La aspiracin simple tiene xito tratamiento quirrgico (quiste hidatdico, absceso pul-
en un 70% de los casos. Si el paciente es mayor de 50 aos monar, neoplasia broncopulmonar, etc.).
o se aspira ms de 2,5 litros de aire este procedimiento tiene O bien frente a la presencia de una fibrosis intersticial
mayor posibilidad de fracaso. que se acompaa de neumotrax, caso en el que se efec-
Recientemente se ha publicado una revisin Simple aspi- ta el tratamiento convencional (sonda endopleural), aso-
ration versus intercostal tube drainage for primary sponta- ciado o no a mtodos alternativos de pleurodesis qumi-
neous pneumothorax in adults (Review) 1 Copyright 2007. ca, en estos casos dejando la indicacin quirrgica para
The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, situaciones especiales.
Ltd., en la que no se encuentran diferencias entre la puncin En relacin con ciertas situaciones socioprofesionales
simple y el drenaje torcico en los pacientes que cumplan (viajante, conductor de camin, deportista, etc.), que pue-
los requisitos anteriores. den colocar al paciente en situacin de compromiso si
se repite el neumotrax.
DRENAJE TORCICO Actualmente se aceptan dos mtodos de ciruga, la ciru-
Est indicado en caso de neumotrax primarios mayores ga convencional y ciruga videotoracoscpica (CVT) siendo
del 15% de la superficie del hemitrax, recidiva de neu- posible esta ltima gracias a los avances del material endos-
motrax primarios y neumotrax secundarios. cpico. Es un procedimiento menos agresivo, ya que evita la
Desde el punto de vista tcnico, la intervencin quirrgi- seccin muscular y la separacin del espacio intercostal, y
ca se efecta con anestesia local, introduciendo la sonda tor- comporta en general un postoperatorio ms confortable y una
cica a travs del II espacio intercostal, lnea clavicular media, menor estancia hospitalaria. Sin embargo, entre un 2 y un 5%
o del V espacio intercostal a nivel de la lnea axilar anterior o de los pacientes con neumotrax espontneo primario y hasta
media. Inmediatamente se conecta a un drenaje subacuti- un 29% de los pacientes con neumotrax espontneo secun-
co tipo Blau, dejando que el aire salga de forma lenta o suave, dario requieren pasar de ciruga videotoracoscpica a mini-
para evitar la expansin pulmonar brusca que puede provo- toracotoma por dificultades tcnicas de la intervencin.
car una crisis de dolor intenso con manifestaciones neuro- En el procedimiento quirrgico se realizan tcnicas de
vegetativas, o un edema pulmonar secundario a la recupera- abrasin pleural que eviten la recidiva, ya sea mediante la
cin del volumen pulmonar, cosa que ocurre ms fcilmente instilacin de un agente irritante (tetraciclina, talco) o
en caso de neumotrax de ms de 48 h de evolucin. mediante abrasin mecnica (gasa seca).
Segn las recomendaciones SEPAR (Sociedad Espaola Dos estudios clnicos prospectivos compararon ambas
de Neumologa y Ciruga Torcica) si pasados tres das no se tcnicas quirrgicas y las conclusiones dieron como supe-
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TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA EMBOLIA GRASA TABLA 2. ESCALA DE SHIER
Clnicos Lugar de la fractura Puntuacin
Pacientes jvenes Cabeza de fmur 2
Politraumatismos
Cuerpo de fmur 4
Fracturas cerradas de huesos largos
Postergacin en la reduccin e inmovilizacin de fracturas Pelvis, tibia, hmero 2
Radio, cbito, peron 1
Anatmicos
Estrechez del canal medular
Enclavijamiento en canales de largo dimetro Tambin se ha descrito embolia grasa asociada a diferen-
Colocacin de clavos medulares gruesos tes etiologas: artroplastia total de cadera o rodilla, linfan-
Escariar un canal medular pequeo giografa, traumatismos que afectan a rganos grasos (hgado),
esternotoma media, masaje cardiaco cerrado, transfusin san-
nos y sntomas, haciendo que muchas veces se diagnostique gunea, trasplante de mdula sea, sndrome de descompre-
en la autopsia. sin, shock sptico, pancreatitis aguda, diabetes mellitus,
El sndrome de embolia grasa se produce, fundamental- bypass cardiopulmonar, corticoterapia, anemia drepanocti-
mente, por las fracturas de los huesos largos. La presenta- ca, quemaduras, infusin de lpidos (por ejemplo, despus de
cin clsica consiste en un intervalo asintomtico seguido la inyeccin de una sustancia oleosa en ambos glteos, con
de manifestaciones pulmonares y neurolgicas, combinadas fines estticos), administracin de ciclosporina y liposuccin.
con hemorragias petequiales. El sndrome sigue un curso cl-
nico bifsico. Los sntomas iniciales son probablemente cau- FISIOPATOLOGA
sados por un mecanismo de oclusin de mltiples vasos san- El sndrome de embolia grasa (SEG) se fundamenta en
guneos por glbulos grasos que son de demasiado tamao dos teoras patognicas principales. Probablemente puedan
para pasar a travs de los capilares. El otro acontecimiento complementarse para explicar la presentacin bifsica de la
de la embolia es que la oclusin vascular que produce es clnica de los pacientes.
frecuentemente temporal o incompleta, porque los glbulos Una teora mecnica, que propone que tras la lesin sea
grasos no obstruyen completamente el flujo de sangre de los o la manipulacin quirrgica, el contenido de la mdu-
capilares por su fluidez y deformidad, por lo que la pre- la sea entra al sistema venoso y se impacta como mbo-
sentacin tarda es el resultado de la hidrlisis de la grasa los en los pulmones, mientras que gotas ms pequeas
y la irritacin de los cidos grasos libres, que emigran a otros de grasa (7 a 10 micrones de dimetro) podran viajar a
rganos por la circulacin sistmica. travs de los capilares pulmonares y pasar a la circula-
cin sistemtica y de ah al cerebro y otros rganos. El
DEFINICIN embolismo graso puede causar cor pulmonale si la ade-
La embolia grasa es la presencia de grasa en los vasos cuada vasodilatacin compensadora no ocurre.
sanguneos ocluyndolos, acompaada o no de manifesta- Segn esta teora, la embolia grasa se producira por una
ciones clnicas. El conjunto de sntomas generados por la entrada directa de glbulos de grasa, provenientes de teji-
embolia grasa que se instauran de forma brusca o progresi- dos lacerados (generalmente tejidos adiposos o mdula
va a niveles respiratorio, neurolgico, cutneo y hematol- sea) a vasos venosos en el rea de trauma.
gico, conforma el sndrome de embolia grasa (SEG). Por tanto, Esta teora justificara la aparicin de los sntomas iniciales.
siempre que exista un SEG habr una embolia grasa de base, Una segunda teora, la bioqumica, sugiere que la grasa
pero no a la inversa. embolizada sufre un proceso de degradacin a cidos
grasos libres por las lipasas sricas, afectando directa-
ETIOLOGA mente a los neumocitos y al endotelio capilar en el pul-
La incidencia en la poblacin oscila desde menos del 2 mn, generando una respuesta inflamatoria, mediante la
al 22% en diferentes estudios. produccin de intermediarios txicos, dando lugar a
La embolia grasa presenta una incidencia de un 0,5 al hemorragia intersticial, edema y neumonitis qumica.
2% de las fracturas de huesos largos y alcanza de un 5 a Esto explicara el sndrome de embolia grasa de origen
un 11% como complicacin de fracturas mltiples asocia- no traumtico, en la que participaran elementos grasos
das con lesin de la pelvis. derivados del plasma, tales como quilomicrones, o lpi-
El riesgo de desarrollar embolia grasa (Tabla 1) lo mide dos administrados por va intravenosa. Tambin explica-
la escala de Shier, cuya puntuacin total es la suma de los ra esta teora los sntomas tardos del SEG.
puntos de cada fractura (Tabla 2):
Los pacientes con fracturas que afectan a las partes medias CLNICA
y proximales del fmur son las de mayor probabilidad de El sndrome de embolia grasa suele manifestarse clni-
embolia grasa. camente en las 24 a 72 horas posteriores a la lesin inicial,
Tambin tienen ms probabilidad de provocar una embo- aunque se han descrito casos una semana despus del trau-
lia grasa las fracturas cerradas que las abiertas. matismo. Tambin existe una forma fulminante que se pre-
La edad parece ser tambin un factor en el desarrollo del senta con cor pulmonale agudo, fallo respiratorio y/o fen-
embolismo graso: los hombres jvenes con fracturas tienen menos emblicos que conducen a la muerte a pocas horas
un riesgo aumentado. de la lesin.
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Los pacientes suelen presentar una trada clsica, carac- TABLA 3. CRITERIOS DE GURD Y WILSON PARA EL DIAGNSTICO DE EMBOLIA
terizada por disnea (96%), alteraciones neurolgicas (59%) GRASA
y rash petequial (33%). Criterios mayores
1. Las manifestaciones pulmonares son las ms caracte- Insuficiencia respiratoria (hipoxemia: PO2 < 60 mmHg)
rsticas y son los hallazgos iniciales ms frecuentes. Apa- Depresin del SNC
recen disnea, taquipnea, temperatura elevada, hipoxe- Petequias axilares/subconjuntivales
mia e hipocapnia, pudiendo desarrollarse un sndrome Criterios menores
indistinguible del SDRA. Aproximadamente un 50% de Hipertermia: T > 38 C
los pacientes con embolia grasa causada por fracturas de Taquicardia: FC > 110 lpm
huesos largos desarrollan hipoxemia severa y requieren Fondo de ojo anormal
ventilacin mecnica. Ictericia
Alteraciones renales
2. Las alteraciones neurolgicas se presentan en la mayo-
ra de los pacientes y suelen aparecer despus del desa- Criterios analticos
rrollo del SDRA. La manifestacin ms frecuente es un Anemia
Trombocitopenia
estado confusional con variable deterioro del nivel de
VSG
conciencia. Las convulsiones y los dficit neurolgicos Macroglobulinemia precoz
focales, aunque han sido descritos, son infrecuentes. En
la mayora de los pacientes el compromiso neurolgico
es transitorio y no deja secuelas. Estas manifestaciones
estn causadas por el edema cerebral y la hipoxemia, TABLA 4. SNTOMA/SIGNO DE PUNTUACIN SEGN ESCALA DE SCHONFELD
presente en todos los pacientes con embolia grasa. Petequias 5
3. El caracterstico rash petequial puede ser el ltimo com- Infiltrados alveolares difusos 4
ponente de la trada. Un 20-50% de los pacientes con Hipoxemia 3
embolia grasa tienen petequias y suelen aparecer a par- Confusin 1
tir del 2 da de la lesin. El rash aparece sobre la parte Fiebre 38 C 1
superior y anterior del cuerpo, incluyendo el trax, cue- Frecuencia cardiaca 120 lpm 1
llo, parte superior del brazo, axila, hombro, las mem- Frecuencia respiratoria 30 rpm 1
branas mucosas orales y conjuntivas, y es considerado
un signo patognomnico de embolia grasa; sin embar-
go, aparece tarde y frecuentemente desaparece en unas Las exploraciones complementarias pueden mostrar:
horas. Estas petequias se producen por oclusin de los
capilares drmicos por glbulos de grasa, lo que condu- Datos de laboratorio
ce a una extravasacin de los eritrocitos. No se han Los hallazgos no son especficos y los ms frecuentes son:
demostrado alteraciones en la funcin plaquetaria. El rash Hipoxemia: el desarrollo del SEG conduce a una situa-
desaparece en un periodo de 5 das. cin de insuficiencia respiratoria con PaO2 inferior a 50
4. Adicionalmente puede presentarse un nmero variable de mmHg en las primeras 72 horas. Al inicio puede apare-
manifestaciones menores. Algunos, tales como escotomas cer hipocapnia debido a la hiperventilacin para suplir
(signo de Purtscher) y afectacin renal (que se puede mani- la hipoxia. Sin embargo, a medida que se instaura la insu-
festar como hematuria, proteinuria y lipiduria), son atri- ficiencia respiratoria aparece acidosis con hipercapnia.
buidos directamente a una embolizacin sistmica de Anemia, trombocitopenia e hipocalcemia: pueden ser-
grasa. Otros hallazgos, tales como fiebre, alteraciones de vir de ayuda para el diagnstico.
la coagulacin (las cuales simulan una coagulacin intra- La anemizacin es secundaria a la agregacin y la hem-
vascular diseminada) y depresin miocrdica parecen ser lisis.
el resultado de la liberacin de mediadores txicos. La trombocitopenia asociada se considera un marcador
fiable de la severidad del dao pulmonar.
DIAGNSTICO La hipocalcemia se puede presentar debido a la afinidad
El sndrome de embolia grasa es un diagnstico clnico de los cidos grasos por el calcio, es raramente sinto-
y de exclusin. mtica. No se considera criterio analtico para el diag-
Se caracteriza por la presencia de insuficiencia respira- nstico de la embolia grasa.
toria, compromiso neurolgico y rash petequial, general- Hiperlipidemia en sangre, glbulos grasos en orina y
mente dentro de las 48 horas posteriores. aumento de la actividad de la lipasa srica.
El diagnstico de SEG requiere la presencia de al menos Descenso del hematocrito: ocurre dentro de las 24-48
un criterio mayor y 4 menores ms macroglobulinemia grasa horas y se atribuye a hemorragia intraalveolar.
en la analtica (Tabla 3). Aumento de la VSG.
La escala propuesta por Schonfeld et al (Tabla 4) para
confirmar el diagnstico de SEG va de 0 a 16 puntos, dando Radiografa de trax
5 como mnimo para llegar al diagnstico clnico. No puede En la mayora de los pacientes no muestra alteraciones.
ser utilizada en presencia de TCE grave ni de traumatismo Una minora muestra infiltrado bilateral (Figura 1), inters-
torcico o abdominal importante. ticial o alveolar (apariencia de tormenta de nieve) y dila-
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Sospecha clnica
Tratamiento
Los signos de mal pronstico son: coma, SDRA, neu- Uzun O, Findik S, Danaci M, Katar D, Erkan L. Pulmonary and
mona y fallo cardiaco congestivo asociados. cerebral oil embolism after hysterosalpingography with oil solu-
Es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en ble contrast medium. Respirology 2004; 9: 134-6.
pacientes con fracturas no complicadas. Villa P, Sisn M. Otros fenmenos emblicos: Embolia grasa, gase-
osa y de lquido amnitico. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A,
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS Ortiz C, Bonet A, eds. Manual de Medicina Intensiva. 2 ed.
Madrid: Harcourt; 2001. p. 219-22.
Vase la Figura 2 de la pgina anterior.
TABLA 1. NATURALEZA DEL CUERPO EXTRAO Crnicos: que seria el periodo de las complicaciones a
largo plazo.
Vegetales (cacahuetes, pipas de girasol, nueces) 60%
Cuando se introduce el cuerpo extrao, el primer perio-
Metlicos 23%
do postaspiracin se manifiesta por una tos sbita, violenta,
Dentales 3%
con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. En este
Varios 14% periodo habitualmente y gracias a la tos se suele expulsar el
material aspirado en la mayora de los casos, de no ser as,
Hay que tener en cuenta que ocurre una incidencia impor- sern necesarias maniobras urgentes para evitar que la obs-
tante de aspiraciones de cuerpo extrao en adultos que pasa truccin sea irreversible.
desapercibida tras superarse la primera fase de atragantamiento. Tras esta fase, si el paciente ha superado el periodo asfc-
Hay series que publican que hasta un 64% de hallazgos endos- tico sin expulsar el cuerpo extrao, puede haber un periodo
cpicos de cuerpos extraos en la va area son casuales. asintomtico de entre minutos a meses dependiendo de la
Respecto a la mortalidad, se siguen refiriendo unas 300 localizacin del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que
muertes anuales en EE.UU. y en nuestro medio se ha cifra- produzca y de la reaccin inflamatoria local que genere.
do en torno al 0,9%. El diagnstico en esta fase es ms complicado debido a
A pesar de no estar hablando de un problema muy fre- la escasez de sntomas y adems en esta fase el material aspi-
cuente, hay que recordar que el ahogamiento por cuerpo rado puede cambiar de localizacin cambiando los sntomas.
extrao representa el 40% de las muertes accidentales en En la tercera fase la patologa y la clnica dependern de
menores de un ao de vida, siendo nada despreciable la pre- la reaccin inflamatoria generada por el cuerpo extrao
valencia de encefalopata hipxica secundaria a la bronco- dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre,
aspiracin. sibilancias y a veces hemoptisis.
Atragantamiento. Aspiracin