Asma

Definicin:
o Es una inflamacin crnica de las vas areas asociada a hiperreactividad bronquial
o Se caracterizaa clnicamente por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos.
o Existe un grado variable de obstruccin que es reversible
o En preescolares no se habla de asma, sino de episodios de sibilancias recurrentes y/o tos persistente
en donde el asma es probable.
Epidemiologa
o Prevalencia en escolares de 15 a 18%
Fisiopatologa
o Exacerbaciones
La inflamacin crnica aumenta en respuesta a un desencadenante
Hay disminucin del calibre de la VA por edema, hipersecrecin, broncoconstriccin, y
acumulacin de detritus
Lo anterior provoca alteracin V/Q que revierte con aumento del trabajo respiratorio pero
lleva a la falla respiratoria por agotamiento
Clnica
o Sntomas principales:
Sibilancias
Disnea
Tos: Irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal
Opresin torcica
Se presentan de forma episdica, espontnea o tras exposicin a ciertos agentes (virus,
alrgenos, humo, ejercicio, aire fro, etc)
Presentan variabilidad diaria, acentundose en la noche y al despertar
Los sntomas alivian con broncodilatador
Hay antecedentes familiares de asma e historia personal de dermatitis atpica y/o rinitis
alrgica
o Examen fsico
Exacerbaciones: Tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada, disminucin del MP,
signos de hiperinsuflacin (aumento del dimetro AP e hipersonoridad)
Exacerbaciones graves: Dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea,
dificultad para hablar y alimentarse
Signos de dermatitis atpica y rinitis alrgica.
Diagnstico diferencial: Fibrosis qustica, malformaciones congnitas de la VA (RN), RGE (tos), cuerpo
extrao, disquinesia ciliar, tuberculosis, cardiopatas congnitas.
Diagnstico CLINICO
o Se apoya en
Historia clnica y examen fsico sugerente: Sintomas episdicos de obstruccin
Demostracin de obstruccin con reversibilidad a broncodilatadores
Exclusin de otros diagnsticos
o Exmenes
Espirometra Se realiza con broncodilatador
Evala obstruccin (a partir de los 6 aos)
Resultados
o Normal: Sobre el p5
 o Alteracin: VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido,
CVF normal
o Respuesta broncodilatadora (apoya el diagnstico) (tras 4 puffs de SBT IDM
15 antes de espirometra)
Aumento del VEF1 > 12%
FEF 25-75% 30% sin modificacin de la CVF (menor valor)
o En nio estable, la espirometra es normal. Si la respuesta broncodilatadora
es negativa realizar test cutneo y test de ejercicio-metacolina.
Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y/o metacolina Evala hiperreactividad
bronquial
Metacolina Alta sensibilidad, baja especificidad (descarta asma si es negativo)
Test de provocacin con ejercicio Alta especificidad, baja sensibilidad (confirma si
es positivo)
Evaluacin de alergias Test cutneo o pruebas in vitro
Determinan sensibilidad a alrgenos inhalantes (los alimentarios no son
precipitantes de asma)
Limitacion Test positivo no indica que la causa del asma es la alergia
Radiografa de trax Solo si se sospecha complicacin (infeccin, ruptura alveolar)
Clasificacin Segn nivel de control
o El control del asma considera dos
componentes
Control actual Sntomas,
nivel o limitacin de actividad,
terapia de rescate y funcin
pulmonar
Riesgo futuro Probabilidad
de deterioro, exacerbaciones y
declinacin de la funcin
pulmonar
Tratamiento
Descansa en 4 pilares
Educacin y autocuidado
Control de los agravantes
Farmacoterapia
Manejo de las exacerbaciones
o Educacin y autocuidado
Nivel de control del asma
Tcnica inhalatoria
Auto-evaluacin
Reconocimiento precoz de la descompensacin
Adherencia al tratamiento
o Control de los factores agravantes
Prevencin
Control ambiental: Evitar el humo de tabaco (principal desencadenante), alrgenos,
irritantes
Beneficio es controversial pero el costo beneficio le hace recomendable
Medidas intradomiciliarias
Eliminar el tabaquismo
Manejo de caros
 o Uso de fundas y cubre colchones (reduce la hiperreactividad)
o Lavar sbanas y frazadas cada 6 semanas
o No tener objetos que acumulen polvo (peluches, libros, etc)
o Aseo con paos hmedos
o No hacer aseo
o Ventilar y disminuir la humedad
o Evitar mascotas con pelos o plumas
o Evitar contaminantes: aerosoles, olores irritantes y qumicos,
Medidas extradomiciliarias
No ventilar la casa en das de alta contaminacin ambiental
Mantener ventanas del auto cerradas en carreteras
Evitar ir al campo en primavera, por la concentracin de polen
Evitar infecciones respiratorias
Evitar contacto con personas con
IRAs
No ir a lugares muy concurridos
Cumplir con las inmunizaciones
o Farmacoterapia
Clasificar al paciente segn el grado
de control y otorgar el tratamiento
escalonado en 5 pasos
Medicamentos pueden ser
controladores (uso diario) o
aliviadores (SOS)
Sntomas ocasionales
Paso 1 Medicacin de rescate
o SABA: SBT 2 puffs SOS
Alternativa: Bromuro de ipatropio
Paso 2 Uso de SBT > 3 x semana y/o exacerbacin en los ltimos 2 aos que haya
requerido corticoides sistmicos
o Inicial Corticoide inhalado en dosis baja (CIDB)
Alternativa: ALT
Sin control despus de 2 3 meses
Paso 3
o > 4 aos CIDB o CIDM + LABA (Salmeterol)
Alternativa: Subir dosis de CI a DM
Alternativa: ALT + CI
o < 4 aos Subir dosis de CI
Alternativa: CIDB + ALT
Paso 4
o Subir dosis a CIDM + LABA
Alternativa en < 4 aos CIDM + ALT
o Derivar al especialista
 Uso de corticoides orales
Paso 5
o Agregar corticoide oral
o En > 6 asos con altos niveles de IgE y frecuentes hospitalizaciones
Omalizumab (anticuerpo anti IgE)
Consideraciones
Evaluaciones
o Al inicio del tratamiento
o Control mensual para cambio de tratamiento si fuera necesario
o Una vez controlado visita cada 3 meses
Cambios en el tratamiento
o A los 3 meses
Buen control con CIDM o CIDA reducir en un 50% la dosis.
Buen control con CIDM o CIDA + LABA reducir en 50% el CI o
suspender LABA
o Asintomtico por 1 ao Suspender CIDB
Asma por ejercicio
o Indicador de mal control, por lo que se debe subir un paso en el tratamiento
o SBT (2 puff) o ALT antes del ejercicio.
Sospecha de asma de difcil control
o Paso 4 sin control a pesar de cumplimiento ptimo Derivar
o Manejo de las exacerbaciones
Clasificar las crisis en leves, moderadas o severas: GINA (> 3 aos) y TAL (< 3 aos)
 Leve: 0-5 puntos; Moderada: 6-8 puntos; Grave: 9 12 puntos

Evidencias
Hipoxemia O2 por mascarilla o bigotera para Sat > 94%
SABA es la terapia SOS
BA de dosis medida (IDM) son ms eficientes que las NBZ en ausencia de hipoxemia
Uso precoz de corticoides en las primeras 48 horas y los corticoides sitmicos en la
primera hora disminuyen el riesgo de hospitalizacin
Corticoides VO tienen similar eficacia que los EV (se prefiere VO)
Anticolinrgicos
o Bromuro de ipatropio tiene efecto aditivo a los BA en crisis severa
Mejoran la funcin pulmonar
o Usar dosis mltiples (dosis nicas no son efectivas)
Crisis severa usar sulfato de magnesio EV Disminuye el riesgo de hospitalizacin
Manejo de las crisis leves
Clnica: Aumento de la FR, sibilancias al final de espiracin, sin retraccin ni
desaturacin
Tratamiento
o SABA en IDM 2-8 puff x 3 veces cada 10 minutos
o Reevaluar
o Agregar Prednisona 2 mg/kg (max 40 mg)
Manejo de la crisis moderada
Clnica: Aumento de la FC y FR, retraccin y sibilancias intensas. Saturacin entre 90
93%.
Tratamiento
o O2 para saturar > 93%
o SABA en IDM 2-8 puff x 3 veces
o Bip 2 6 puff
o NBZ de Bip + SBT o Berodual + S. fisiolgico (3,5 ml en < 20 kg; 1 ml en > 20
kg)
o Corticoides
Prednisona oral 2 mg/kg
Si no hay VO: Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis EV
o Reevaluar en 1 hora
Hospitalizar si
Sat 90-93% Sala
Sat < 90% UTI
 Manejo de las crisis severas
Clnica: Muy agitado, taquicardico, polipneico, intensa retraccin y sibilancias
audibles a odo, habla con palabras sueltas y satura < 90%. Si se agota hay asincrona
toracoabdominal y disminucin de la FR y retraccin o torax silencioso o cianosis.
Tratamiento
o Hospitalizar en UCI
o Monitorizacin
o O2 por mascarilla al 100%
o Via venosa permeable
o GSA: PCO2 normal o alta es signo ominoso
o ELP: Controlar K que baja con BA
o S. Fisiolgico en bolo
o NBZ con SBT 2,5 5 mg en dosis repetidas cada 20 minutos.
o NBZ con anticolinergico + BA: si no hay respuesta con BA solo.
Berodual 0,5 ml + S. fisiolgico (3,5 ml en < 20 kg; 1 ml > 20 kg)
o Corticoides EV: Hidrocortisona 7 10 mg/kg / Metilprednisolona
1mg/kg/Dosis
o Sulfato de magnesio (broncodilatador) 50 mg/kg EV
Criterios de alta Estable en SV usando IDM, saturando > 93% sin retraccin
Indicaciones
o Prednisona 2 mg/kg/da por 48 horas, luego 1 mg/kg/da por 3-5 das
o Uso frecuente de SABA cada 3 4 horas
o Consulta en urgencia si requiere > 10-12 puff de BA en 1 hora
o Control con pediatra en 48 horas
o Control con broncopulmonar en crisis severas