ACTIVIDAD

FSICA EN
PACIENTES CON
RIESGO CARDIO 2014
METABLICO

Prof. Paola Torres Gonzlez

 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

Tabla de contenido
SNDROME METABLICO...............................................................................................3
LAINACTIVIDADFSICACOMOFACTORDERIESGOPARADESARROLLAREL
SNDROMEMETABLICO............................................................................................................5
DIABETESMELLITUSTIPO2YEJERCICIO.............................................................................6
FISIOPATOLOGAYASPECTOSCLNICOSDELADIABETESMELLITUSTIPO2..............8
DIAGNSTICODELADIABETESTIPO2......................................................................11
BENEFICIOSDELEJERCICIOENLADIABETESTIPO2.................................................12
CONSIDERACIONESQUEHAYQUETENERPREVIOAUNPROGRAMADEEJERCICIOS
ENPERSONASCONDIABETESMELLITUSTIPO2.......................................................................14
EJERCICIOENPACIENTESCONCOMPLICACIONESASOCIADASALADIABETES........15
NORMASYMEDIDASRECOMENDADASPORLAAMERICANDIABETESASSOCIATION
PARAUNEJERCICIOLIBREDERIESGOSENPERSONASCONDIABETES....................................15
EJERCICIOPARALAPREVENCINDELADIABETESMELLITUSTIPO2:
RECOMENDACIONESACTUALES...............................................................................................16
PRESCRIPCINDEPROGRAMASDEEJERCICIOSPARAPERSONASCONDIABETES...18
RESUMENYCONCLUSIONESDELAPRESCRIPCINDEEJERCICIOSENPACIENTES
CONDIABETESTIPO2...............................................................................................................21
OBESIDADYEJERCICIO......................................................................................................22
FISIOPATOLOGADELAOBESIDAD...........................................................................23
CAUSASDELAOBESIDAD..........................................................................................24
DIAGNSTICODELAOBESIDAD................................................................................26
BENEFICIOSDELEJERCICIOENLAOBESIDAD............................................................27
CONSIDERACIONESQUEHAYQUETENERPREVIOAUNDISEODEUNPROGRAMA
DEEJERCICIOPARAPACIENTESCONOBESIDAD.......................................................................28
PRESCRIPCINDEPROGRAMASDEEJERCICIOSPARAPERSONASCONOBESIDAD.30
CONCLUSIONESDELAPRESCRIPCINDEEJERCICIOSENPACIENTESCONOBESIDAD
32
REFERENCIAS.....................................................................................................................33

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CAPITULO 2

EJERCICIO FSICO EN PACIENTES CON
SNDROME METABLICO: DIABETES
MELLITUS TIPO 2 Y OBESIDAD

Alfinalizarlaunidad,elalumnosercapazde:

Manejar el concepto de Sndrome Metablico.

Reconocer la inactividad fsica como un problema de salud.
Conocer los beneficios del ejercicio fsico en pacientes con diabetes tipo 2 y
obesidad.
Conocer los distintos tipos de prescripciones de ejercicios para pacientes con
diabetes tipo 2 y obesidad.

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SNDROME METABLICO

El sndrome metablico (SM) es una entidad clnica que describe una agrupacin de
varios factores de riesgo cardiovascular que incluyen la obesidad abdominal, dislipidemia
(alteraciones en la concentracin de lpidos en la sangre), hipertensin arterial y
resistencia a la insulina (RI).

La existencia de SM confiere un elevado riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus
tipo 2 y aumenta hasta 34 veces el riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades
cardiovasculares (todo tipo de enfermedades relacionadas con el corazn o los vasos
sanguneos). Por lo tanto, para algunos autores el SM podra ser considerado como un
equivalente de enfermedades cardiovasculares.

Respecto de la edad de los candidatos a padecer de SM, ste ha ido bajando de forma
dramtica. Si antes se hablaba de pacientes que bordeaban los 50 aos, ahora el grupo de
riesgo est situado en torno a los 35 aos, ello porque desde etapas muy tempranas de la
vida, las personas adoptan malos hbitos de alimentacin y escaso ejercicio fsico.

Los criterios diagnsticos para el SM han sido propuestos por diferentes
organizaciones con pequeas variaciones de estos criterios, como se muestra a
continuacin:
Definiciones del Sndrome Metablico
OMS GERI PNEC FID
Presencia de uno de los Resistencia a la Presencia de 3 de los Obesidad central (m)
siguientes: insulina y dos o ms siguientes (2001): y 2 de las siguientes:
1) DM de los siguientes: 1) Obesidad 1) TG elevados
2) IG 1) Obesidad central (f) (n)
3) AGA central (d) 2) Dislipidemia 2) Reduccin de
2) Dislipidemia (g) HDL (o)
Ydosdelossiguientes: (e) 3) PA130/85 3) PA elevada
1) PA 140/90 3) PA 140/90 4) GA110 (p)
2) Dislipidemia (a) 4) GA110 mg/dl 4) GA elevada
3) Obesidad central mg/dl (q)
(b) Actualizado(2004):
4) Microalbuminuria 1) Circunferenci
(c) a de cintura
elevada (h)
2) TG elevados
(i)
3) Reduccin de
HDL
(j)(colesterol
bueno)
4) PA elevada
(k)
5) GA elevada (l)

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OMS:OrganizacinMundialdelaSalud,GERI:GrupoEuropeoparaelEstudiodelaResistenciaa
la Insulina, PNEC: Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol. FID: Federacin
Internacional de Diabetes, DM: diabetes mellitus, IG: Intolerancia a la glucosa, AGA: alteracin
glucosaenayunas,PA:presinarterial,GA:glucosaenayunas,TG:triglicridos,HDL:lipoprotena
dealtadensidad.
a) TG1.695 mmol/l y HDL0.9 mmol/l (hombres), 1.0 mmol/l (mujeres).
b) ndice cintura/cadera >0.90 (hombres), 0.85 (mujeres), o ndice de masa
corporal >30kg/m2.
c) ndice de excrecin urinaria de albumina20g/min o ndice
albumina/cratinina30mg/g.
d) Circunferencia de cintura94 cm (hombres), 80 cm (mujeres).
e) TG2.0mmol/l y/o HDL<1.0mmol/l o tratado por dislipidemia.
f) Circunferencia de cintura102cm (hombres), 88cm (mujeres).
g) TG1.7mmol/l y HDL<40mg/dl (hombres, <50mg/l (mujeres).
h) Hombre 102cm, mujeres 88cm.
i) 150mg/dl (1.7mmol/l).
j) Hombres <40mg/dl (1.03mmol/l) y mujeres <50mg/dl (1.29mmol/l)
k) 130/85mmHg o que utilice medicamentos para la hipertensin.
l) 100mg/dl (5.6mmol/l) o que utilice medicamentos para la hiperglicemia.
m) ndice de masa corporal 30kg/m2.
n) TG150mg/dl (1.7mmol/l).
o) HDL<40mg/dl (1.03mmol/l) en hombres, <50mg/dl (1.29mmo/l) en mujeres.
p) PA sistlica 130 o diasto lica 85 mm Hg.
q) GA100mg/dl (5.6mmol/l) o diagno stico de DM tipo 2.

Figura 1. Resumen del sndrome metablico.

Es de gran importancia combatir el SM, empezando con la modificacin del estilo de
vida, incorporando la actividad fsica, que debiera ser una prctica casi cotidiana, y una
dieta sana y equilibrada.

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En resumen, el sndrome metablico, adems de un primer paso hacia la diabetes,

constituye un problema sanitario de primera magnitud y es imprescindible desarrollar
estrategias para combatirlo. Diagnosticar el sndrome, lgicamente, es fundamental y
cuanto ms precozmente se haga mayores beneficios obtendr el paciente.

LA INACTIVIDAD FSICA COMO FACTOR DE RIESGO PARA

DESARROLLAR EL SNDROME METABLICO

Lainactividadfsica(fig.2)conducealaresistenciaalainsulinaenelmsculoesqueltico,lo
queprovocaunahiperinsulinemia(excesodeinsulina),porqueelorganismonopuederegularla
glucosacon eficaciayel pncreas(rganoquesecretainsulina)respondeconunaumentodela
cantidad de insulina. Al mismo tiempo al disminuir la carga de trabajo del msculo, hay una
remodelacindeltipodefibras:disminuyendolacapacidadoxidativa,mayoratrofiayhaymayor
fibratipoIIdecontraccinrpidasglicolticas.Estoasuvezinhibelaoxidacindecidosgrasosy
enltimainstancialacaptacin.

Durantelaingestadealimentos,lahiperlipemia(nivelaltodesustanciasgrasasenlasangre)
se produce debido a una disminucin de la depuracin plasmtica de grasa de la dieta. Esto
aumentaelflujodelpidosdeladietaalosrganosysetraduceenelalmacenamientodegrasa
ectpica (la grasa que se almacena fuera del tejido adiposo, es lo que causa las consecuencias
principalesdelaobesidad)conconsecuenciassobrelasensibilidadalainsulina.

Lahiperinsulinemiaestasociadaalosdepsitosdegrasavisceralenlazonaabdominal,por
loquellevaunmayorflujodecidosgrasoslibres(AGL)haciaelhgado.Porotrolado,elmayor
flujo AGL al hgado estimula la sntesis de triglicridos con aumento de la secrecin de lpidos,
adems de las contribuciones procedentes de la dieta har que aumenten los triglicridos
provocando en conjunto hiperlipemia y almacenamiento de grasa ectpica. Para finalmente
desencadenarenconjuntoelsndromemetablico.

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InactividadFsica

Inactividad Disminucindelacargade
trabajodelmsculo

Bajautilizacindeenergaporel
msculo Remodelacindelmsculo Grasade
ladieta

Acumulacindelpidos
Bajacapacidadoxidativa+atrofia+fibras


Aumentode
Resistenciaalainsulina
cidosgrasos

Hiperinsulinemia


Aumentocidosgrasosen
elhgado

Depsitodegrasaectpica Aumentodetejidograso
enhgado,msculo,huesos (centralyperifrico)




SndromeMetablico

Figura 2. Resumen de la inactividad fsica como inductor del Sndrome Metablico

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y EJERCICIO

Nuestro organismo necesita de energa para mantener una actividad funcional normal.
Como fuente de energa tenemos carbohidratos, grasas y protenas. Una vez ingerida la
energa exgena procedente de la alimentacin diaria, el cuerpo humano puede utilizar
inmediatamente esta energa o almacenarla en forma de grasas o glucgeno. ste ltimo
puede ser almacenado nicamente en el hgado o en clulas del msculo esqueltico,
accin facilitada por la insulina (hormona secretada por el pncreas). La energa es
repuesta despus de las comidas, y movilizada durante las fases de ayuno. El glucgeno
almacenado puede producir hasta 1,000 2,000 kcal, mientras que los triglicridos
(almacenados en forma de grasa) pueden llegar a producir hasta 250,000 kcal. Las
protenas tambin pueden utilizarse como fuente energtica mediante la conversin de
aminocidos a glucosa en la fase de ayuno prolongado, pero la prdida de un 40% de las
protenas del cuerpo humano puede dar lugar a consecuencias fatales. Por lo tanto, son

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las grasas y los hidratos de carbono las fuentes de energas ms importantes, y se

utilizar unas u otros en funcin de las condiciones de ese momento de consumo.

La glucosa es un hidrato de carbono necesario para el funcionamiento normal de
rganos tan importante como el cerebro. El cerebro llega a utilizar hasta el 80% de la
glucosa metabolizada en condiciones de reposo y ayuno. La obtencin de glucosa por el
cerebro depende en gran medida de un correcto mantenimiento de los niveles de glucosa
en sangre. Los niveles de glucosa en sangre son dependientes del equilibrio entre el ritmo
de produccin de glucosa por el hgado y la utilizacin de sta por los tejido perifricos
fundamentalmente por el msculo esqueltico. De esta manera, la homeostasis
(equilibrio) de la glucosa consiste en mantener unos niveles normales de glucosa en
sangre (euglucemia), dependientes de la ingesta exgena de glucosa a travs de los
alimentos, de la produccin endgena de glucosa por parte del hgado (paso de glucosa
del hgado a la sangre), y de la captacin de glucosa por los rganos del cuerpo,
fundamentalmente por clulas nerviosas y musculares.

A nivel de la clula muscular (principal consumidor de glucosa despus de una comida
y durante el ejercicio), hay dos tipos de transportadores de glucosa GLUT 1 y GLUT 4. El
GLUT 1 es importante para transportar glucosa del espacio extracelular al interior de la
clula en condiciones de ayuno y reposo. Sin embargo, la activacin de GLUT 4 es
importante para permitir el transporte de glucosa despus de haber ingerido alimentos y
durante el ejercicio.

Las vas clsicas de sealizacin de la insulina se pueden resumir de la siguiente
manera (fig. 3). El transporte de glucosa al msculo esqueltico est regulada por la
insulina a travs de la accin coordinada de varias protenas, como se observa en la
siguiente figura:

Receptorde
insulina(IR)

Accincoordinadadevarias
protenas:PI3K,AKT.

Protenatrasportadorade
glucosareguladaporlainsulina.

Figura3.Transportedeglucosaalmsculoesqueltico

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La insulina se une a su receptor en la membrana plasmtica del msculo esqueltico,
esto activa una serie de protenas que finalmente la protena Akt o Pkb conduce al GLUT
4 a la membrana plasmtica para facilitar el transporte de glucosa por difusin al interior
del msculo.

La grasa infiltrada en el msculo (producto por ejemplo de la inactividad) es lo que
puede llevar al cuerpo a sufrir una resistencia a la accin de la insulina, primer paso
previo a la diabetes. Esta grasa podra obstaculizar (rayo rojo) la sealizacin coordinada
de las protena, inhibiendo la accin del GLUT 4. Provocando mayores concentraciones
de glucosa en la sangre, debido a que no puede entrar al msculo.

FISIOPATOLOGA Y ASPECTOS CLNICOS DE LA DIABETES MELLITUS

TIPO 2

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metablica caracterizada por la
presencia de hiperglucemia (cantidad excesiva de glucosa en las sangre) crnica, que
resulta de la resistencia a las acciones de la insulina en los tejidos perifricos (msculo
esqueltico), as como la secrecin inadecuada de insulina y una alteracin de la
secrecin de glucagn en respuesta a la glucosa ingerida. Por lo tanto, la DM2 implica al
menos dos mecanismos patgenos primarios: (a) una disminucin progresiva de la
funcin de las clulas betas () del pncreas que resulta en una reduccin de la secrecin
de insulina y la supresin de secrecin de glucagn, y (b) la resistencia perifrica a la
insulina que resulta en una disminucin en las respuestas metablicas a la insulina. Es
ampliamente reconocido que tanto la secrecin de insulina y la resistencia a la insulina
son elementos importantes en la patognesis de la diabetes tipo 2. Los sujetos con
resistencia a la insulina requieren ms insulina para promover la captacin de glucosa
por los tejidos perifricos (msculo esqueltico), y los individuos predispuestos
genticamente, pueden carecer de la capacidad secretora de las clulas . La deficiencia
de insulina, altera la regulacin de la produccin de glucosa en el hgado y es un elemento
clave en la patognesis de la intolerancia a la glucosa. Pero siempre que la clula beta es
capaz de secretar cantidades suficientes de insulina para compensar la gravedad de la
resistencia a la insulina, la tolerancia a la glucosa permanece normal. Esta interaccin
dinmica entre la secrecin de insulina y resistencia a la insulina es esencial para el
mantenimiento de la tolerancia normal a la glucosa, una interrupcin de sta interaccin
entre las clulas beta y los tejidos perifricos resulta en el deterioro progresivo de la
homeostasis de la glucosa (fig. 4).

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Figura 4. Hiperglucemia.

La obesidad est muy ligada a la diabetes tipo 2. Ms del 50% de los pacientes con
diabetes tipo 2 son obesos, particularmente est asociada a la obesidad central
(abdominal y visceral). De esta manera la diabetes tipo 2 es ms frecuente en hombres
que en mujeres en una relacin 3:2, ya que los hombres tienden a almacenar grasa en la
regin abdominal ms que las mujeres. La grasa intrabdominal ha sido relacionada con la
predisposicin a desarrollar diabetes tipo 2. Los elevados niveles de cidos grasos en
circulacin son responsables de inhibir la utilizacin y el metabolismo de la glucosa.
Adems producto de esto se inhibe el camino de sealizacin relacionado con la
activacin del transporte de glucosa por la insulina (fig. 5). Generalmente, pacientes
obesos con diabetes tipo 2 estn caracterizados por una resistencia a la insulina en los
tejidos perifricos, mientras que los pacientes no obesos con esta enfermedad se asocian
ms a una patologa ligada a una disminucin de la secrecin de insulina por parte del
pncreas. Probablemente los primeros desarrollan la enfermedad como consecuencia de
la obesidad, mientras que en los segundos hay ms un factor gentico responsable de la
patologa. Adems de la obesidad, las personas con diabetes tipo 2 tambin presentan
fenmenos de hiperlipidemia, hipertensin, sedentarismo y estrs. Todos estos
trastornos son factores de riesgo en la aparicin de la diabetes tipo 2, y se conocen en
conjunto como sndrome metablico. Es muy frecuente observar ms de uno de estos
factores de riesgo e incluso varios a la vez en las personas que desarrollan la diabetes tipo
2.

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cidos grasos inhiben la sealizacin de la

insulina, para activar GLUT 4, que captar
la glucosa al interior de la clula. Lo que
provoca altas cantidades de glucosa en
sangre.

Figura 5. cidos grasos inhiben la captacin de glucosa.

La diabetes tipo 2 en estadios iniciales es asintomtica, por lo que en muchos
pacientes la enfermedad no es diagnosticada hasta bastante tiempo despus de
padecerla. Sin embargo en etapas tardas se manifiesta con polidipsia (sed excesiva),
poliuria (produccin de cantidades anormales de orina), polifagia (comer en exceso) y en
algunos casos prdida de peso. La diabetes tipo 2 est asociada a problemas de
arterosclerosis, angina e infarto de miocardio. Retinopata, neuropata y nefropata son
tambin patologas asociadas a esta enfermedad.

Se distinguen diferentes fases en la evolucin de la patologa de la diabetes mellitus
tipo 2:

Fase inicial: Se observa Resistencia a la Insulina. Para intentar mantener los
niveles de glicemia normal el pncreas responde secretando ms insulina frente a
un estmulo de hiperglucemia, compensando as la resistencia a la insulina. Con
esto se siguen manteniendo niveles normales de glucosa en sangre, pero se
observan niveles de insulina en sangre superiores a lo normal (hiperinsulinemia).
Por lo tanto, aunque exista resistencia a la insulina, la glicemia es mantenida a
costa de una hiperinsulinemia (fig. 6).

Fase intermedia: La hiperinsulinemia no es capaz de mantener los valores
normales de glucosa en sangre debido a que los tejidos perifricos se vuelven
todava ms resistentes a la insulina, y una mayor produccin de insulina por el
pncreas no es suficiente para compensar la resistencia a la insulina, y por lo tanto
se observan fenmenos de hiperglucemia acompaado de hiperinsulinemia.

Fase intermediaavanzada: Perodos elevados de hiperglucemia pueden inhibir la
produccin de insulina por el pncreas (toxicidad de la glucosa), y as, fenmenos
de hiperglucemia e hiperinsulinemia son seguidos por perodos de hiperglucemia
e hipoinsulinemia, a esto se le llama intolerancia a la glucosa (fig. 6).

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

Fase avanzada: La patologa no solo se caracteriza por resistencia a la insulina,

sino que adems se acompaa por un cese prcticamente completo en la
produccin de insulina por el pncreas, producindose una deficiencia de insulina,
Diabetes (fig.6).

Figura 6. Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2.

La obesidad, el sedentarismo y la nutricin inadecuada han sido identificados como

factores de alto riesgo asociados a la aparicin de la diabetes tipo 2. El papel que
desempea la prctica de actividad fsica regular es crucial para reducir la aparicin de la
diabetes tipo 2.

DIAGNSTICO DE LA DIABETES TIPO 2

Los criterios de diagnstico de la diabetes son los siguientes:

Niveles de glucosa en plasma 200 mg/dl en cualquier hora del da,
independiente de la hora en que se haya realizado la ltima comida, junto con
una sintomatologa tpica de la diabetes mellitus (polidipsia, poliuria, polifagia
o prdida de peso).
Niveles de glucosa en plasma 120 mg/dl en condiciones de ayuno.
Niveles de glucosa en plasma 200 mg/dl durante la realizacin de la prueba
oral de 2 horas de tolerancia a la glucosa (curva de la glucosa). Esta prueba
consiste en la toma de una bebida equivalente a 75 g de glucosa disuelta en
agua.

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Los pacientes con resistencia a la insulina tienen valores superiores a los normales,
pero no llegan a calificarse como diabticos:

Niveles de glucosa en el plasma 100 mg/dl y 120 mg/dl en condiciones de
ayuno.
Niveles de glucosa en plasma 140 mg/dl y < 200 mg/dl durante la realizacin
de la prueba oral de 2 horas de tolerancia a la glucosa.

En algunas ocasiones estos individuos resistentes a la insulina no manifiestan unos
niveles elevados de glucosa en plasma, ste fenmenos es debido a que la resistencia a la
insulina se ve compensada por una mayor produccin de insulina por parte del pncreas,
y as, aunque la accin de la insulina sea menor, hay una compensacin con mayores
niveles de insulina en plasma (hiperinsulinemia).

BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LA DIABETES TIPO 2

Desde hace tiempo que la actividad fsica aporta beneficios de salud importantes para
las personas con diabetes tipo 2. El ejercicio influye positivamente en la homeostasis de la
glucosa al potenciar el transporte de glucosa y la accin de la insulina en el msculo
esqueltico, que es el principal tejido responsable de la utilizacin de la glucosa. El
ejercicio crnico (es decir, el entrenamiento fsico) aumenta la actividad y el contenido
mitocondriales del msculo esqueltico, lo cual aporta un mecanismo adicional para la
mejora de la sensibilidad a la insulina, que se produce a travs del ejercicio. Los efectos
del ejercicio provocan un aumento del transporte de glucosa en el msculo esqueltico, la
actividad mitocondrial y la sensibilidad a la insulina, estos pueden explicar la clara
evidencia epidemiolgica que indica que la actividad fsica regular previene y/o retrasa el
inicio de la diabetes tipo 2, adems de reducir la dosis de insulina o de medicamentos
orales por parte de estos pacientes. A pesar de la importancia fisiolgica del ejercicio en
la regulacin del transporte de glucosa y la funcin mitocondrial en el msculo
esqueltico, los mecanismos moleculares se conocen tan slo en parte. La identificacin
detallada de los mecanismos revelar sin duda nuevos objetivos para el tratamiento, a la
vez que proporcionar un conocimiento fundamental de este complejo proceso
fisiolgico.

Los avances en las tcnicas de biologa molecular han demostrado que la accin de la
insulina es mejorada considerablemente en el msculo esqueltico despus de un
programa de actividad fsica. La prctica regular de ejercicio fsico aumenta el contenido
del transportador GLUT 4. Se observan cambios a nivel molecular no slo de receptor de
la insulina, sino tambin despejando el camino de sealizacin intracelular, que est
bloqueado por grasa, desencadenando la activacin del trasportador de glucosa (GLUT 4).

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

Un mecanismo adicional propuesto para explicar la mejora de la sensibilidad a la

insulina con la prctica regular de ejercicio fsico es un aumento en la vascularizacin del
msculo esqueltico, que permite un mayor flujo sanguneo a nivel muscular y por lo
tanto mayor exposicin a travs de la circulacin sangunea de glucosa a la clula
muscular.

Estudios a nivel molecular han demostrado que la contraccin muscular por s sola
activa el transporte de glucosa independiente de la accin de la insulina (fig. 7). Por lo
tanto, la actividad fsica regular no slo aumenta el transporte de glucosa mediante la
contraccin muscular por cada una de las sesiones de ejercicio individuales, sino que,
adems, la prctica regular de ejercicio tendra un efecto sobre la accin de la insulina. Lo
principal que se debe observar en la figura6 son los crculos rojos, esto muestra como el
ejercicio provoca una va independiente a la accin de la insulina, por lo tanto el ejercicio
tambin activa el GTU4 a travs de una protena llamada AMPK y de esta forma se capta
la glucosa al interior del msculo esqueltico.

Durante el ejercicio fsico, las contracciones musculares dan lugar a cambios del
estado de energa celular (por ejemplo, un aumento del AMP por sobre el ATP celular).
Esto pone en marcha una activacin de la protena AMPK, una molcula que interviene en
numerosos procesos, como el metabolismo de glucosa/lpidos, la sntesis proteica y la
transcripcin gnica. Sobre la base de los estudios en los que se utiliz el activador de
AMPK, se propuso que est era la principal seal responsable del transporte de glucosa
en el msculo estimulado por la contraccin.

Figura 7. Ejercicio como va independiente a la insulina en la captacin de glucosa.

Adems el entrenamiento fsico induce un aumento de la capacidad oxidativa
(transformndose de las IIb a IIa a IIC o I, de fibras glicolticas a oxidativas) la cantidad de
mitocondrias) y cambios del tipo de fibra en el msculo esqueltico (de las II a las I),
adaptaciones que tienen una importancia crucial para reducir los cidos grasos libres y el
riesgo de resistencia a la insulina y diabetes.

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

En conclusin, las investigaciones demuestran que la actividad fsica es beneficiosa

para personas con diabetes tipo 2, y que la actividad regular mejor a la accin y la
sensibilidad a la insulina por parte de la clula muscular. Estos efectos de ejercicio
regular pueden durar hasta meses despus de haber finalizado el programa de
entrenamiento.

CONSIDERACIONES QUE HAY QUE TENER PREVIO A UN PROGRAMA DE

EJERCICIOS EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

Aunque el ejercicio fsico demuestra grandes beneficios en personas con diabetes, el
ejercicio no est exento de riesgos, especialmente en este tipo de pacientes, que son
normalmente sedentarios, obesos, hipertensos, etc. Por esta razn, antes de iniciar un
programadeejercicio,lapersonacondiabeteshandepasarunaevaluacinquedebeincluir:

Datos antropomtricos (altura, peso, talla, porcentaje de grasa corporal,
relacin cintura/cadera). Como ya hemos mencionado, la obesidad es un factor
de riesgo para la aparicin de la diabetes tipo 2, en especial la obesidad
central. Conocer el grado de obesidad es importante para complementar con
una dieta el programa de ejercicio.
Control glucmico. Se debe determinar el grado de diabetes del paciente, y
conocer el tipo de tratamiento (inyeccin de insulina o medicamentos) al que
se est sometiendo.
Historial y exmenes cardiovasculares que incluya determinacin de presin
arterial, nivel de lpidos en sangre y electrocardiograma en reposo.
Prueba de esfuerzo. Recomendado para todo tipo de personas que comienzan
un programa de ejercicio. Esta prueba evala el estado cardaco de la persona,
ya que, recordemos, las cardiopatas estn muy asociadas a la diabetes.
Determinacin del consumo mximo de oxgeno (VO2max), puede ser con
evaluacin directa o indirecta del consumo. La determinacin del V02max es
importante a la hora de determinar los lmites de trabajo en la prescripcin del
programa de entrenamiento.
Evaluacin de fuerza y flexibilidad muscular.
Determinar la sensibilidad en los pies, ya que las personas con diabetes tienen
menor sensibilidad en estos.
Hemograma: nivel de glucosa en sangre, triglicridos.
Historial del paciente, en el que incluya:
Historial cardiolgico, u otra ciruga cardaca.
Dolor en el pecho.
Tratamiento de la diabetes en la actualidad.
Historial familiar.
Consumo de tabaco, alcohol.
Nivel de actividad fsica diaria.

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

EJERCICIO EN PACIENTES CON COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA

DIABETES

Personas con sensibilidad en los pies y extremidades (neuropata perifrica):

Los pacientes con diabetes avanzada presentan complicaciones a nivel arterial
y neuronal que pueden limitar la actividad fsica debido a problemas
circulatorios. Estos pacientes deben evitar ejercicios que impliquen correr y,
en general, toda actividad fsica que implique un traumatismo en el pie y de
alto impacto. Una alternativa para estos pacientes es la bicicleta o natacin. En
stos es importante usar un calzado que proteja adecuadamente el pie.

Personas con retinopatas e hipertensin: Deben evitar ejercicios con pesas o
isomtricos. Estos pacientes deben realizar ejercicios controlados asociados
con extremidad inferiores, que tienen a aumentar menos la presin arterial
que ejercicios ligados al tronco y extremidades superiores.

Evitar episodios de hipoglucemia en las 12 a 24 horas posteriores a la prctica
de ejercicio aerbico o anaerbico. Para evitar episodios de hipoglucemia es
preferible disminuir la dosis de insulina, as como la de frmacos, a aumentar
el consumo de comida, especialmente si el programa de ejercicio est ligado a
un programa de dieta para perder peso.

NORMAS Y MEDIDAS RECOMENDADAS POR LA AMERICAN DIABETES

ASSOCIATION PARA UN EJERCICIO LIBRE DE RIESGOS EN PERSONAS CON
DIABETES

En pacientes que usen insulina como tratamiento, evitar el ejercicio en el
estadio pico de la accin de la insulina, y administrar sta en msculos no
activos durante la actividad fsica.
Estar alerta a signos ligados a la hipoglucemia durante o varias horas despus
de realizar el ejercicio, y por supuesto tener siempre acceso a una tableta de
glucosa (dulce).
Tomar suficiente lquido antes, durante y despus de la sesin de ejercicio
para evitar la deshidratacin.
Es importante tomar mediciones de glucosa en sangre antes, durante, despus
y algunas horas despus de hacer ejercicio, sobre todo al inicio de un programa
de ejercicio fsico. No se debe iniciar la sesin de ejercicio si los niveles de
glucosa son superiores a 250 mg/dl, ya que los riesgos de acidosis son muy
elevados.

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

Individuos con diabetes suelen presentar durante el ejercicio una frecuencia

cardiaca mxima ms baja a la correspondiente por su edad debida a
neuropatas y a complicaciones sanguneas, entre otras. Por lo tanto debemos
tener este factor en cuenta para prescribir la intensidad de trabajo adecuada.

EJERCICIO PARA LA PREVENCIN DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2:

RECOMENDACIONES ACTUALES

Las actuales recomendaciones para la actividad fsica de numerosas agencias de salud
pblica, incluyendo el Colegio Americano de Medicina Deportiva y la Asociacin
Americana de la Diabetes:

Por lo general recomiendan al menos 150 minutos por semana de ejercicio
aerbico moderado a vigoroso, para prevenir y tratar las enfermedades
metablicas crnicas, incluyendo diabetes tipo 2 (grfico 1). Estas
recomendaciones se basan en la evidencia cientfica que demuestran que la
actividad fsica regular contribuye a la prevencin primaria y secundaria de la
diabetes mellitus tipo 2, las enfermedades cardacas y todas las causas de
mortalidad.

Grfico 1. El grfico muestra el porcentaje de incidencia de diabetes y los aos para
padecer dicha enfermedad. Se evaluaron a 3234 personas con glucosa elevada en ayuna. Se
les hizo un seguimiento de 2.8 aos. Placebo: Sin ninguna intervencin; Metformina:
medicamento que disminuye los niveles de glucosa; Lifestyle: modificacin del estilo de vida,
estos realizaban actividad fsica por lo menos 150 minutos a la semana. Cambios en el estilo
de vida y el tratamiento con metformina redujeron la incidencia de las personas con alto
riesgo de padecer diabetes. La intervencin del estilo de vida fue ms eficaz que la
metformina (Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with
lifestyle intervention or metformin. New England Journal of Medicine 2002;346:393403).

16

 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

Mientras que la mayora de los organismos nacionales estn de acuerdo en que

un mnimo de 30 minutos de actividad fsica continua, de intensidad moderada
y preferiblemente todos los das de la semana, es necesario para lograr
beneficios para la salud.

Otros, como la Asociacin Americana del Corazn, afirman:

Los requerimientos diarios de actividad fsica pueden ser acumulados en el
transcurso del da en varios episodios de una duracin mnima de 10 minutos.
Sin embargo, en la actualidad no est claro si este mtodo es tan eficaz en la
reduccin de los factores de riesgo, como lo son las series de ejercicios diarios
tradicionales.

Agregando a la confusin del debate en torno a la receta ms adecuada para reducir
los factores de riesgo de mortalidad, las ltimas propuestas implican:

La inclusin de ejercicios de fuerza y la cantidad de actividad se increment a
60 minutos de ejercicio aerbico realizado la mayora de los das de la semana.
Esta ltima premisa se basa en la relacin dosis respuesta entre la cantidad
de ejercicio realizado (a partir de aproximadamente 700 a 2.000 kcal de gasto
energtico por semana) y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en
las poblaciones de mediana y avanzada edad.

Por ltimo, trabajos recientes han demostrado claramente que, al menos en el
corto plazo (hasta 10 semanas), una vez al da, entrenamientos de corta
duracin y de intervalos de alta intensidad (HIT) induce mejoras similares en
la sensibilidad a la insulina y en la funcin del endotelio vascular, que el
entrenamiento de resistencia tradicional, en hombres y mujeres no
entrenados. De hecho, parece que las mejoras inducidas por el ejercicio en la
sensibilidad a la insulina estn influenciadas por la intensidad del ejercicio
ms que por la duracin, tanto en individuos obesos, como en los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.

La importancia de la intensidad del ejercicio y los beneficios del ejercicio vigoroso
ms que los ejercicios de intensidad moderada, no es un concepto nuevo. De hecho, fue
aludido por Morris y sus colaboradores en 1978, al informar sobre la mortalidad por
todas las causas, en funcionarios quienes la participacin en deportes vigorosos y otras
actividades de ocio vigorosas redujeron considerablemente el riesgo, en comparacin con
sus compaeros menos activos, a pesar de que ambos tenan trabajos sedentarios. La
importancia de la intensidad del ejercicio ha sido desde entonces en varias ocasiones
confirmada en diversos estudios, donde ponen de manifiesto que la actividad fsica
vigorosa puede reducir a la mitad el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Por lo tanto, las
nuevas recomendaciones de ejercicio estn progresando ms all de realizar actividad

17

 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

fsica moderada para todos, ahora se est recomendando tambin el ejercicio vigoroso
para aquellos que es seguro y apropiado.

Sin embargo, aunque existe un claro consenso de que el ejercicio tradicional (~ 3060
minutos de ejercicio de intensidad moderada 57 das a semana) tiene beneficios
sustanciales para la salud y ha sido ampliamente promovido mediante campaas
nacionales durante muchos aos, estos objetivos no se han alcanzado por la mayora de la
poblacin en muchos pases. De hecho, la creciente prevalencia de la inactividad se
pretende que sea el factor clave en las tendencias actuales de aumento de la obesidad y
muchas enfermedades crnicas y se piensa que empeorar en los prximos 20 a 30 aos
al envejecer la poblacin. Por lo tanto, es de vital importancia que existan estrategias
alternativas que permitan a ms personas obtener los beneficios del ejercicio.

Una prescripcin de ejercicio que se est investigando en la actualidad consiste en la
prctica de ejercicios intermitentes de alta intensidad (HIT). Los resultados de varias
investigaciones preliminares sugieren que el HIT puede superar algunos de los
obstculos que han tenido los ejercicios tradicionales, facilitando de este modo cambios
sostenibles en el estilo de vida y la promocin asociados a los beneficios en la salud.

PRESCRIPCIN DE PROGRAMAS DE EJERCICIOS PARA PERSONAS CON

DIABETES

Para una prescripcin de ejercicio eficaz hemos de tener en cuenta aspectos tanto de
intensidad, duracin, frecuencia y modalidad de ejercicio, como los riesgos asociados a
estos pacientes. En general, los principales objetivos de un programa de ejercicio para
personas con diabetes deben estar ligados a una reduccin del riesgo cardiovascular, y a
una disminucin de peso y grasa corporal, as como a una mejora en el nivel fsico y
psquico de la persona, y por supuesto encaminado hacia un mejor control glucmico. Sin
embargo, los objetivos pueden varias en la funcin de las necesidades individuales de
cada paciente, por lo que debemos individualizar la prescripcin del programa. As, por
ejemplo, en algunos casos nos planteamos la disminucin del peso, de la grasa y de la
obesidad como objetivo, mientras que en otros casos podramos utilizar la actividad fsica
como efecto anti estrs para una mejora del control glucmico.

Tambin debemos analizar la mala adherencia de estos pacientes al programa de
entrenamiento. Hemos de tener en cuenta que por lo general estamos tratando con
personas sedentarias que llevan mucho tiempo sin realizar ejercicio fsico o que nunca lo
han realizado. Para evitar abandonos en las fases iniciales hemos de empezar el
programa de forma progresiva, con sesiones fciles y agradables para poco a poco ir
aumentando con la adaptacin del paciente al ejercicio. Inicialmente se puede comenzar
con 3 sesiones a la semana a intensidades bajas (50% V02max) para llegar en la tercera
semana hasta la cinco sesiones semanales a intensidades medias a altas (70% V02max

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

90%V02max). En muchos casos si se trabaja con personas obesas y de edad avanzada

quizs se necesitar perodos ms largos de adaptacin. Para que el ejercicio se convierta
en algo cotidiano es importante enfocar el programa de entrenamiento no slo desde el
punto de vista fsico, sino que tambin educacional. Las sesiones educativas son
fundamentales para que la persona tome conciencia sobre la importancia y los beneficios
que tiene la prctica regular de ejercicio, no slo en el tratamiento de la diabetes, sino
tambin en la salud y el bienestar general.

1.2.8.1 INTENSIDAD DE EJERCICIO

La mejor manera de prescribir la intensidad de ejercicio en personas con diabetes es
mediante el % de V02max, y con menor medida en base al % de frecuencia cardiaca.
Intensidades bajas de ejercicio que inducen un aumento en el gasto calrico (5060%
V02max) son suficientes para ver cambios positivos en algunos factores de riesgo
asociados a la diabetes tipo 2 (obesidad, presin sangunea, nivel de lpidos). Sin
embargo, la eficacia de programas de ejercicio a estas intensidades bajas sobre la accin
de la insulina est menos clara. Se ha ido demostrando una mejora significativa con
intensidades ms altas ( 75% V02max).

1.2.8.2 MODALIDAD DE EJERCICIO FSICO:

Elegir modalidades de ejercicios que involucren grandes grupos musculares que
puedan trabajar durante un perodo prolongado de forma aerbica, ya que as
incrementan significativamente el gasto calrico diario.

Estudios han demostrado la eficacia del trabajo de fuerza para la prevencin y el
tratamiento de la diabetes tipo 2. Tambin se ha demostrado la eficacia del trabajo de
fuerza (programa de 16 semanas) en la disminucin de grasa abdominal. El trabajo
muscular mejora la composicin corporal y previene la prdida de masa muscular
asociada a la edad y a dietas hipocalricas. La importancia de estos cambios radica en un
mayor % de msculo induce un aumento del gasto calrico diario, adems de un mayor
consumo de glucosa y por lo tanto un mejor control glucmico (la clula muscular es el
mayor consumidor de glucosa despus de ingerir alimentos). Para prescribir trabajo de
fuerza se puede utilizar la evaluacin sub mxima, obteniendo as sus porcentajes de
carga. Se debe iniciar un trabajo de poco peso pero varias repeticiones (2030 40)
utilizando 3 series con 2 minutos de pausa. Seleccionar aquellos que involucren grandes
grupos musculares entre 5 6 (bceps, trceps, pectoral, cudriceps, abdominales, etc.).

Teniendo en cuenta que la "falta de tiempo " es la barrera ms comnmente citada por
las personas a la realizacin de ejercicio regular, independientemente de su sexo, edad,
origen tnico o estado de salud y la adherencia a los programas de ejercicios
estructurados basados en ejercicios continuos sub mximos (es decir, < 70 % del

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

VO2max.) con sesiones prolongadas (3060 min ) es pobre, esto plantea la posibilidad de
que ejercicios de ms corta duracin (15 min) a alta intensidad (> 75 % del VO2 mx.)
pueden ser la estrategia ms eficaz para mejorar la salud metablica y reducir el riesgo
del sndrome metablico .

El ejercicio HIT ha demostrado que mejora la condicin metablica, incluso en mayor
medida que el entrenamiento de intensidad moderada en una variedad de poblaciones,
incluyendo las personas con enfermedad coronaria y/o insuficiencia cardaca congestiva,
adultos con sndrome metablico e individuos obesos. De hecho, en muchos casos, el
aumento de la capacidad cardiorrespiratoria despus de HIT es superior al alcanzado por
el ejercicio continuo. Los estudios que utilizan protocolos HIT de bajo volumen, en
personas que podran estar en riesgo de trastornos metablicos o pacientes con
enfermedades crnicas relacionadas con la inactividad, son en la actualidad, limitada,
pero cada vez se estn investigando ms acerca de estos tipos de ejercicios, ya que lo que
se ha encontrado hasta ahora ha sido muy beneficioso.

1.2.8.3 FRECUENCIA

Menos de 2 veces a la semana no se obtiene una mejora en el consumo mximo de
oxgeno. La frecuencia mnima necesaria para obtener mejoras en ste es de 3 das.
Pacientes que quieran mejorar la accin de la insulina es necesario realizar al menos 3
sesiones a la semana de HIIT o hacer cinco a siete sesiones a la semana de ejercicio
aerbico tradicional, en pacientes con obesidad, sobre todo si no estn sometidos a un
programa de nutricin.

1.2.8.4 DURACIN:

Si se realizan ejercicios aerbico se sugiere sesiones de 30 minutos son suficientes
para alcanzar el gasto calrico ptimo en pacientes con diabetes tipo 2, la duracin de la
sesin estar en funcin de la intensidad y la frecuencia de las mismas.

Si se quiere realizar el protocolo HIT hay distintos tipos, como por ejemplo, 1 minuto
de ejercicio en bicicleta a una intensidad del 90% V02max seguido de 2 minutos de
descanso, repetido por 10 veces, esto hace una duracin total de 30 minutos de
entrenamiento.

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

RESUMEN Y CONCLUSIONES DE LA PRESCRIPCIN DE EJERCICIOS EN

PACIENTES CON DIABETES TIPO 2

A pesar de una gran cantidad de evidencia que demuestra la eficacia de la actividad
fsica regular para mejorar la resistencia a la insulina y tratar o prevenir la diabetes tipo
2, junto con recomendaciones slidas de las autoridades nacionales e internacionales de
salud pblica, la gran mayora de las personas fallan en realizar suficiente actividad fsica
diaria. Gran parte de la apata de realizar ejercicio es productos de que las
recomendaciones actuales de salud pblica son totalmente irreal e inalcanzable para la
gran mayora de la poblacin: las personas que actualmente no logran realizar 30
minutos de ejercicio continuo, son ms improbable de que alguna vez realicen el doble de
actividad. Es evidente que se necesita un nuevo enfoque. Es por ello que se ha presentado
el HIIT como una forma de intervencin teraputica eficiente en tiempo y bien tolerado,
para aumentar la capacidad cardiorrespiratoria en individuos con sndrome metablico,
en los pacientes con insuficiencia cardiaca y para mejorar el control glucmico en
pacientes con diabetes tipo 2. Tal prescripcin de ejercicio es una estrategia prctica que
se puede incorporar fcilmente en la vida diaria y ser usado en combinacin con otras
terapias para la prevencin y el tratamiento de enfermedades relacionadas con la
inactividadcrnicas.

Tambin es importante, una evaluacin previa al comienzo del programa de
entrenamiento para conseguir no slo los mximos beneficios que tiene el ejercicio fsico
en la diabetes, sino tambin para minimizar los riesgo y adems para que los pacientes
vean una diferencia de pre y post evaluacin despus del programa de ejercicios y
valoren lo que han logrado. Se debe hacer conciencia a los pacientes sobre los beneficios
que tiene el ejercicio en el tratamiento de la diabetes, pero tambin sobre los riesgos.
Adems los programas de entrenamiento deben ser individualizados en funcin en las
limitaciones fsicas del paciente, y de los objetivos mdicos y personales.

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

OBESIDAD Y EJERCICIO

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulacin anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para la salud.

El ndice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relacin entre el peso y
la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los
adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla
en metros (kg/m2).

La definicin de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) es la siguiente (fig. 1):

Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.
Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

El IMC proporciona la medida ms til del sobrepeso y la obesidad en la poblacin,
puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin
embargo, hay que tener cuidado, ya que posible que no se corresponda con el mismo
nivel de grosor en diferentes personas.

Tabla 1. Clasificacin del IMC.

La obesidad es el quinto factor principal de riesgo de defuncin en el mundo. Cada ao
fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso
o la obesidad. Adems, la obesidad supone un factor de riesgo para patologas como el
sndrome metablico, la diabetes mellitus tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, el
hgado graso no alcohlico, el asma, algunos tipos de cncer, la apnea del sueo y/o
dificultades del aparato locomotor. A esto cabe aadir las consecuencias psicosociales
como, por ejemplo, la baja autoestima, la depresin y la discriminacin social. Es la
segunda causa de muerte prevenible en la mayora de los pases desarrollados.

La obesidad es una enfermedad crnica que se trata mediante dieta y programas de
ejercicios, modificacin de la conducta, medicamentos y, en casos extremos, ciruga.

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrs eran considerados un problema propio

de los pases de ingresos altos, actualmente ambos trastornos estn aumentando en los
pases de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos. La obesidad
provoca actualmente un enorme gasto econmico, adems se suman otros, como el
desgaste personal del individuo en su batalla por perder peso.

FISIOPATOLOGA DE LA OBESIDAD

El porcentaje de grasa corporal en un varn adulto de peso normal se encuentra
alrededor del 15% y en la mujer alrededor del 25% (Tabla 2). Cada vez se le da ms
importancia a la localizacin y distribucin de esa grasa en el organismo. De hecho, no
todas las personas obesas presentan factores de riesgo cardiovascular o de diabetes. Si el
exceso de grasa se encuentra en la zona subcutnea, el perfil metablico es normal, con
poca grasa intramuscular y heptica. En cambio, la grasa en exceso localizada
selectivamente en la zona abdominal y/o visceral es la que ms se correlaciona con el
riesgo de resistencia a la insulina y sndrome metablico. En este caso, el contenido de
grasa de msculo esqueltico, cardaco y de hgado es elevado, y por tanto, aumenta el
riesgo de enfermedades cardiovasculares y de diabetes tipo 2.

Valores de referencia de grasa corporal (American Council on Exercise)
Clasificacin Mujeres (% grasa) Varones (% de grasa)
Grasa esencial 1012 24
Deportistas 1420 613
Adultos fsicamente activos 2124 1417
Aceptable 2531 1825
Tabla 2. Valores de referencia de grasa corporal.

En el abordaje teraputico de la obesidad se debe considerar en primer lugar que los
sujetos afectados de esta condicin ya no reaccionan a los estmulos de la vida diaria con
una respuesta fisiolgica, sino que su metabolismo funciona de manera anormal o
fisiopatolgica. Algunos ejemplos de esto provienen del metabolismo de glucosa donde se
encuentra un compromiso en la sensibilidad a la insulina, la tolerancia a la glucosa y
respecto al metabolismo de grasas esto se traduce en una menor capacidad de
movilizacin y de oxidacin de grasas que van llenando no solamente el tejido adiposo
sino que tambin otros tejidos, comprometiendo su funcin. Ambas condiciones pueden
estar presentes en sujetos aparentemente sanos.

Los obesos en su mayora no son deportistas. Por ello, su metabolismo de sustratos es
muy distinto al fisiolgico (o normal) producto de la sarcopenia (prdida de masa
muscular por desuso) funcional ocasionada por la lipotoxicidad (exceso de triglicridos)
que afecta al msculo esqueltico as como tambin al hgado, todo ello como resultado
del exceso de ingesta y la inactividad fsica. Uno de los posibles errores en este sentido es
por ejemplo, indicar a los obesos ejercicios de baja o moderada intensidad con el

23

 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

fundamento de que esa modalidad es la que quema ms grasa. Esta aseveracin es

parcialmente verdadera solamente en personas con buena capacidad fsica o deportistas.
Una baja capacidad fsica produce una disfuncin muscular (sarcopenia funcional) donde
el metabolismo tanto durante como despus del ejercicio utiliza casi exclusivamente la
glucosa a distintas intensidades de ejercicio, ya que su sistema aerbico oxidativo es
ineficiente (menor cantidad de mitocondrias para poder quemar las grasas).

1.3.1.1 SARCOPENIA Y BAJA CONDICIN FSICA

Lo ms probable es que la mayora de las personas que no ejercitan su musculatura;
particularmente de extremidades inferiores y superiores, presentan algn grado de
sarcopenia (prdida de masa muscular por desuso), lo que provoca no slo una prdida
de la fuerza muscular sino que tambin de la funcin muscular. Si a la disminucin de
masa muscular se asocia el compromiso metablico determinado por el depsito excesivo
de grasa a nivel muscular, tendremos la base de las alteraciones en el metabolismo de
glucosa y grasas. Esto permite concluir que las condiciones de vida actual nos estn
llevando a un proceso de depsito ectpico de grasas en tejidos distintos al tejido adiposo
que conllevan a lipotoxicidad en msculo, hgado, pncreas, entre otros y al proceso de
enfermedad metablica. Este aspecto se ha tornado en uno de los ms relevantes en la
investigacin cientfica.

No existen mtodos sencillos para establecer adecuadamente la existencia y la
magnitud de la sarcopenia. No obstante lo anterior, podemos obtener una aproximacin
funcional mediante la evaluacin de la capacidad aerbica empleando pruebas de fuerza
muscular de piernas o de caminata, entre otras, que evalan la masa muscular ms
empleada en las actividades cotidianas y en ejercicios que implican el desplazamiento del
peso corporal.

CAUSAS DE LA OBESIDAD

En la obesidad, como en muchos otros aspectos del ser humano, incide de forma
importante tanto los genes como el ambiente. Los pacientes obesos, generalmente, tienen
un estilo de vida no saludable, con malos hbitos alimenticios y una vida muy sedentaria.
Se ha comprobado que, en algunas ocasiones, la necesidad de comer varias veces al da,
conlleva a una ingestin exagerada de caloras, y es motivada por factores genticos,
muchas veces asociado a cuadros psicolgicos. Por lo tanto los orgenes de la enfermedad
son mltiples y se explican con mayor detalle a continuacin.

Entre las causas dietticas que han favorecido el aumento de la obesidad se cree que
es por la mayor densidad energtica de las dietas actuales, pobres en fruta y verduras. El
nmero de alimentos consumidos ha bajado, y ha aumentado el tamao medio de las
raciones. Adems, realizar dietas de adelgazamiento equivocas durante perodos

24

 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

intermitentes provocan el denominado efecto rebote que contribuye a un aumento

progresivo de la grasa corporal.

Entre las causas relacionadas con el ejercicio fsico, se sabe que aumentan la masa
muscular y reducen la masa adiposa corporal, mientras que la inactividad fsica suele
acompaarse de un descenso de la masa muscular y un aumento de la adiposidad. Se ha
demostrado, a travs de estudios, una relacin estrecha ente la vida sedentaria, por
ejemplo ver televisin durante muchas horas al da, y la obesidad.

El incremento del ejercicio fsico de las personas obesas suele ocasionar un consumo
energtico mayor del aporte alimentario y motivar un adelgazamiento significativo. De
hecho, incluso un episodio aislado de ejercicio agotador aumenta el consumo energtico
basal durante varias horas despus de suspender la actividad fsica. Como la actividad
muscular es, sin duda, el medio ms importante para consumir energa, el incremento del
ejercicio fsico suele representar un mtodo eficaz para reducir los depsitos de grasa.

Entre las causas psicolgicas, la depresin, la ansiedad, situaciones de estrs con
frecuencia llevan a una mayor ingesta de alimentos, especialmente de determinados
alimentos muy calricos, como el chocolate, o un consumo excesivo de bebidas
alcohlicas. Tambin pueden dar lugar a determinados trastornos del comportamiento
alimentario, como comer de forma compulsiva o comportamientos bulmicos.

Otra causa relacionada con la obesidad es la disminucin del gasto energtico, la cual
puede ocurrir como consecuencia del sedentarismo, que es la causa principal o por un
metabolismo basal bajo como ocurre en el hipotiroidismo.

Tradicionalmente, en relacin al aporte energtico se han considerado tres
situaciones:

1) Que sea igual al gasto, en cuyo caso el peso corporal en principio se mantendr
estable.
2) Que sea mayor que el gasto. El peso corporal y el porcentaje de grasa aumentarn.
3) Que sea menor que el gasto. ste es el caso interesante, puesto que es as como se
puede inducir a una reduccin de la grasa y el peso corporal.

La obesidad definitivamente se acumula en las familias, siendo el causante de esta los
factores genticos. Ha resultado difcil conocer la funcin exacta de la gentica en la
obesidad, puesto que los miembros de la familia comparten, en general, los mismos
hbitos alimentarios y pautas de actividad fsica. De todas maneras las pruebas actuales
indican que de un 20% a un 25% de los casos de obesidad obedecen a factores genticos.

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

Entre las causas mecnicas, enfermedades como artritis o artrosis, dificultades

respiratorias, incontinencia, o apnea del sueo, pueden dificultar la movilidad y reducen
la prctica de actividad fsica.

Otra de las causas que se relaciona con la obesidad es el bajo nivel socioeconmico.
En los pases desarrollados hay una mayor prevalencia de obesidad entre las personas
con niveles socioeconmicos bajos, especialmente entre las mujeres. Un bajo poder
adquisitivo reduce mucho las posibilidades de seguir una dieta saludable y de realizar
actividades de ocio.

Muchas de estas causas se han convertido incluso en crculos viciosos y contribuyen
activamente a la progresin de la obesidad.

DIAGNSTICO DE LA OBESIDAD

En la prctica clnica el diagnstico de obesidad se realiza utilizando mtodos simples
y mundialmente consensuados. Para diagnosticarla correctamente, se debe, adems de
constatar el peso elevado, evaluar si ste es debido a un aumento de la masa grasa. Para
ello tenemos que analizar la composicin corporal. Algunos mtodos de evaluacin de la
composicin corporal se fundamentan en la distribucin de la masa corporal en cuatro
componentes o tipos de tejido: grasa, tejido seo, msculo y tejido visceral. Otros
investigadores solo contemplan dos (peso graso y peso libre de grasa o peso magro).

Se emplean, adems, los siguientes ndices para valorar grado y tipo de obesidad
presente:

a) I.M.C (ndice de Masa Corporal): Se define como el peso en Kg. dividido por la
talla en metros al cuadrado. Un aumento del mismo indica aumento en la masa grasa.

b) Bioempedancia elctrica (Tanita): Esta tcnica se basa en la resistencia que
ofrece el agua y los tejidos corporales al paso de una corriente elctrica. Esta resistencia
viene determinada por el contenido de agua y el de electrolitos.

c) Pliegues Cutneos: La medicin de los pliegues en la regin bicipital, tricipital,
subescapular y suprailaca permite medir y cuantificar la grasa del tejido subcutneo.

d) ndice Cintura/Cadera: Es el cociente entre el permetro de la cintura y el de la
cadera. Define la distribucin de la obesidad. ndices mayores a 0.90 en las mujeres y
mayores a 1 en los varones se correlacionan con mayor riesgo cardiovascular.

26

 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LA OBESIDAD

El mecanismo a travs del cual operan las modificaciones inducidas por el ejercicio
sobre la arquitectura y la funcin del msculo esqueltico tienen su explicacin en el
aumento de la capilarizacin, el mejoramiento en la irrigacin muscular, cambios en la
capacidad oxidativa al aumentar el nmero y tamao de las mitocondrias (biognesis
mitocondrial), la cantidad y actividad de las enzimas vinculadas a la oxidacin de glucosa
y grasas, la capacidad de transporte y utilizacin de sustratos en condiciones de reposo y
de ejercicio. Son estas modificaciones las que aumentan el gasto energtico y mejoran el
perfil metablico en la utilizacin de grasas y glucosa antes, durante y despus del
ejercicio. El ejercicio para cumplir con estos fines debe ser dosificado, lo cual implica
tomar en cuenta la capacidad fsica del sujeto.

Segn la intensidad del ejercicio realizado, se reclutan diferentes tipos de fibras
musculares (oxidativas o glicolticas), las cuales experimentan cambios intracelulares
tambin diferentes. Del mismo modo, segn la intensidad del ejercicio y el compromiso
sistmico que ocasionen, se comprometern los factores centrales (respiracin,
circulacin sangunea) de manera diferente, alterando la fisiologa del sujeto de manera
aguda y tambin en forma crnica al mantenerse el estmulo. Por esto, no es suficiente
con una actividad fsica cualquiera para producir un aumento de la capacidad funcional
antes descrita. Esto ocurre solamente cuando los umbrales o niveles de ejercicio (dosis)
son lo suficientemente intensos para desencadenar los mecanismos estructurales y
funcionales que en definitiva son los responsables del mejoramiento del metabolismo
oxidativo y tambin de la consolidacin de los cambios de hbitos de ejercicio y actividad
fsica. En este sentido, no siempre el ejercicio involucra prdida de peso, lo que si
debiramos perseguir es la reduccin de la grasa corporal.

El ejercicio fsico dosificado puede incidir sobre los siguientes procesos metablicos:

o Incremento del gasto energtico
o Aumento del metabolismo basal
o Control en la ingesta alimentaria
o Disminucin de la grasa corporal
o Incremento en la capacidad de movilizacin de cidos grasos
o Aumento de la cantidad y tamao de las mitocondrial (biognesis
mitocondrial)
o Incremento en la oxidacin de grasas
o Aumento de la micro circulacin perifrica
o Incremento en la sensibilidad a la insulina
o Reduccin de frecuencia cardiaca y presin arterial
o Estimulacin de la sntesis de protenas

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

CONSIDERACIONES QUE HAY QUE TENER PREVIO A UN DISEO DE UN

PROGRAMA DE EJERCICIO PARA PACIENTES CON OBESIDAD

Antes de realizar un programa de ejercicios, se realizar una anamnesis general con
un doble fin: por un lado, realizar un diagnstico correcto del paciente en relacin con su
obesidad y con posibles patologas asociadas, y por otro lado, asegurarnos de un que no
existan contraindicaciones que puedan limitar o incluso impedir la realizacin de un
ejercicio fsico continuado.

Composicin corporal: Se debe evaluar la composicin corporal con algn
mtodo descrito anteriormente. Se debe observar la distribucin de la grasa y
del permetro cintura/cadera.

Anlisis de sangre: Se debe hacer hincapi en el perfil lipdico y la glucosa
basal.

Evaluacin del aparato locomotor: Se debe realizar un examen para corroborar
el correcto funcionamiento de las articulaciones. Se deben descartar posibles
lesiones, especial atencin a las extremidades inferiores y la columna.

Pruebas de condicin fsica: Se recomienda una evaluacin global de la
condicin fsica que incluya parmetros de fuerza, flexibilidad, equilibrio y
resistencia cardiorrespiratoria.

La evaluacin a travs de una prueba cardiorrespiratoria es siempre una
cuestin prctica y bastante regulada, pero particularmente en poblaciones de
riesgo, como son los sujetos obesos.

Hay varias modalidades disponibles para la evaluacin objetiva del nivel de
condicin fsica, pudiendo clasificarlos en dos tipos: Test de laboratorio y Test de
campo. Los primeros proporcionan una evaluacin muy completa de todos los sistemas
implicados en la ejecucin del ejercicio (alta tecnologa). Tienen la ventaja de que se
realizan bajo unas condiciones muy controladas, sin embargo su uso es limitado
cuando se quiere evaluar la condicin fsica en el contexto deportivo, escolar, as
como en estudios epidemiolgicos. Los test de campo proporcionan informacin
bsica, pero son de baja tecnologa y son ms fciles de aplicar. Son una buena
alternativa a los test de laboratorio por su fcil ejecucin, escasa necesidad de
recursos econmicos, ausencia de aparataje tcnico sofisticado, as como de tiempo
necesario para realizarlos. Adems se puede evaluar a un gran nmero de sujetos de
forma simultnea.

Test de campo que pueden ser utilizados en pacientes con obesidad:

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

Test de Caminata de 6 minutos: El sujeto evaluado debe recorrer la mxima

distancia posible caminando, durante 6 minutos. Ha de realizarse en un pasillo continuo,
sin obstculos ni trnsito de personas y con suelo slido y plano.

Test de Caminata 2 K (UKK): Es utilizado para evaluar la condicin fsica y as
extrapolar el VO mx. Se aplica en una pista atltica de 400 metros de planos. Cada
sujeto debe realizar cinco vueltas a la pista, de forma individual, caminando de manera
enrgica, a un ritmo tan rpido como le sea posible, completando 2000 metros.

Para evaluar la flexibilidad de extremidad inferior se puede utilizar la prueba Sit and
Reach Test (figura 8).

Figura 8. Sit and Reach test.

Para evaluar la flexibilidad de extremidad superior se puede utilizar la prueba Back
Scratch (figura 9).

Figura 9. Back Scratch test.

Para evaluar equilibrio se puede utilizar la prueba de estacin unipodal: elequilibrio
es normal, si mantiene la posicin por ms de 5 segundos. El equilibrio est alterado, si la
persona registra menos de 4 segundos sobre la extremidad de apoyo.

Otros aspectos adicionales: Resulta imprescindible preguntar al sujeto sobre
hbitos tabquicos, consumo de alcohol, patologas tanto presentes como
pasadas y presencia de enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes en
su entorno familiar.

29

 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

PRESCRIPCIN DE PROGRAMAS DE EJERCICIOS PARA PERSONAS CON

OBESIDAD

Una vez realizada la evaluacin del sujeto, procederemos a prescribir el programa de
entrenamiento fsico, intentando a la vez modificar y mejorar aspectos relacionados con
la dieta, hbito tabquico, etc. En cualquier caso, no debemos olvidar que, adems del
efecto a corto plazo de reduccin de peso, grasa corporal y mejora de la condicin fsica,
es esencial educar al sujeto para modificar su estilo de vida con el fin de que el programa
siga siendo efectivo a largo plazo.

El dficit energtico diario dependera de los das de la semana en que se quiere
realizar el programa y del peso que se quiera perder. As, si se considera que el programa
se realice siete das a la semana, el dficit diario se cifrara en 1.100 kcal para perder 1kg
de peso y en 550 kcal si la prdida semanal pretendida fuese de 0,5 kg. Si la frecuencia
semanal fuese menor, habra que reajustar estos valores; as, por ejemplo, si se escoge un
programa de solo 5 das a la semana, habra que reajustar el dficit diarios a 1.540 y 770
kcal, respectivamente.

En un principio podra resultar difcil o muy exigente tratar de conseguir este dficit
nicamente con ejercicio o con restriccin calrica, por lo que se suele recomendarse
combinar ambos enfoques. Un trabajo cientfico ha demostrado que una combinacin de
dieta ms 30 minutos de ejercicios, 4 o 5 veces por semana durante 7 meses produce una
disminucin significativa en el porcentaje graso.

1.3.6.1 TIPOS DE EJERCICIO:

Se pueden realizar ejercicios aerbicos (3060 minutos), ya que al utilizar grandes
grupos musculares y trabajar de forma dinmica, cclica y prolongada, permiten un gasto
energtico mayor. Tambin se pueden incluir dos o tres sesiones a la semana de ejercicios
de musculacin, que tonifican la musculatura y mejoran la postura.

Actividades como caminar, correr, nadar, andar en bicicleta o alternar marcha con
carrera, son actividades apropiadas para estos fines. No obstante, se debe sealar que las
posibles complicaciones asociadas a la obesidad contraindicaran las actividades
aerbicas que produzcan alto impacto. Es importante adems, que se pueda cuantificar el
programa para realizar una buena progresin.

Otro tipo de ejercicios es el HIT, existe variedades de protocolos pero la mayora
involucra ejercicios corto de alta intensidad, seguido de un periodo de descanso de baja
intensidad o reposo total. La evidencia sugiere que el HIT puede provocar una reduccin
en la grasa corporal subcutnea y abdominal (grfico 2). Algunos mecanismos que
provocan la reduccin de grasa inducida por HIT incluyen, la oxidacin de grasas durante

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

y despus del ejercicio y el apetito suprimido. El HIT regular ha demostrado aumentar

significativamente tanto la capacidad aerbica, como la anaerbica y produce
incrementos en la capacidad del msculo esqueltico para oxidar las grasas.

Algunos protocolos de HIT han incluido 8 segundos de ejercicio en bicicleta de alta
intensidad seguido por 12 segundos de baja intensidad por un perodo de 20 minutos. 15
segundos de ejercicio de alta intensidad seguido por 15 segundos de baja intensidad en
bicicleta por un perodo de 20 minutos y otro 2 minutos de alta intensidad, seguido de 3
minutos de baja intensidad en bicicleta por un perodo de 20 min. Las intervenciones
fluctan entre 816 semanas con frecuencia semanales de 3 veces por semana. Un reto
para futuras investigaciones es identificar la dosis mnima de HIT para el mximo
beneficio de la salud.

Grfico 2: Change in fat mass: prdida en masa grasa (a) y Change in central abdominal
fat (kg): la prdida de grasa abdominal (b) despus de 15 semanas de ejercicio de alta
intensidad intermitente. Hiie: ejercicios intermitentes de alta intensidad, SSE: un ejercicio
tradicional, Cont: control, no realiz ningn tipo de ejercicio. Hiie, redujo
significativamente la masa grasa. Boutcher, Stephen. HighIntensity Intermittent Exercise and Fat Loss.
Journal of obesity. Volume 2011.

1.3.6.2 INTENSIDAD APROPIADA:

Asumiendo que la persona que comienza un programa de ejercicios posee una
condicin fsica baja, podra recomendrseles una intensidad regulada por su frecuencia
cardiaca. Se podra sealar una intensidad correspondiente a un 6070% de la frecuencia
cardiaca mxima como apropiado para la mayora.

En el caso de realizar ejercicios intermitentes de alta intensidad la frecuencia cardiaca
mxima debera corresponder a ms de un 80% o un VO2 max. entre 80 100%.

Lo que hay que tener claro es que nadie podra aconsejar a una persona con baja
capacidad fsica a realizar esfuerzos de alta intensidad de manera sostenida por varios

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

minutos, ms an cuando los sujetos comienzan a una determinada intensidad y van

progresivamente disminuyendo la carga de trabajo en la medida que aparecen los signos
de cansancio. Esto ocurrir solo si la persona ejercita en condiciones de vida libre, no as
al someterse a una trotadora u otro equipo con una carga constante prefijada. En esos
casos es donde el ejercicio de alta intensidad con duracin de varios minutos continuos
no debe ser empleado por poner en riesgo la salud o la vida del sujeto. Lo que se necesita
es ms bien hacer uso de un entrenamiento intermitente de <1 min de duracin,
intercalados con perodos de reposo de igual o el doble de duracin. De esa manera los
participantes podran ejercitar al mximo de su capacidad por 1 min y descansar 1 min.
Al final de un periodo de 30 min, las personas habrn ejercitado 15 min y descansado la
misma cantidad de tiempo.

Con respecto a ejercicios de sobrecarga (mtodo con pesas), corresponden a ejercicios
de varias repeticiones (3040) con un peso que corresponda a un 4050% del peso
mximo que pueda levantar, el individuo debe lograr la fatiga muscular durante las
repeticiones, luego sigue un descanso de 2 minutos y se repite el mismo ejercicio hasta
completar 3 series.

1.3.6.3 FRECUENCIA SEMANAL DE EJERCICIOS

Si lo que se desea es incidir sobre la obesidad, es decir, perder peso corporal, se
deberan realizar actividades aerbicas al menos cinco veces por semana.

Si se pretende conseguir beneficios cardiorrespiratorios independientes a la prdida
de peso, pueden recomendarse tres sesiones a la semana, de ejercicio aerbico.

Si la falta de tiempo es un factor limitante en la realizacin de ejercicio fsico en
pacientes con obesidad, lo ideal seran ejercicios de HIIT 3 veces por semana, estos
incidiran en la mejora cardiorrespiratoria y en la disminucin de la grasa corporal, como
postulan varios estudios cientficos.

CONCLUSIONES DE LA PRESCRIPCIN DE EJERCICIOS EN PACIENTES

CON OBESIDAD

De la misma forma que la obesidad es un problema multifactorial se sigue abordando
en su prevencin y tratamiento con estrategias que buscan incentivar una ingesta en
cantidad y calidad adecuadas, el ejercicio se sigue empleando como un coadyuvante de
las dems iniciativas. Es difcil abordar ambos temas de manera resumida, especialmente
porque la mayora de los profesionales esperan obtener una especie de receta (derivado
de su falta de conocimiento) para poder aplicarla de manera pragmtica en sus pacientes.
Esto constituye una mala prctica profesional, ya que en su desempeo profesional jams
indicaran una dieta, ni mucho menos medicamentos, sin poseer un adecuado diagnstico

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 CAPACITACIONNACIONALDEPORTIVA

de la condicin fsica del paciente. Es as como enfatizamos que ningn profesional

debera indicar ejercicio sin antes haber realizado una evaluacin de la capacidad fsica y
muscular del sujeto o paciente.

"Su cuerpo es una carga que usted debe llevar a travs de su vida. Ms pesada sea esta
carga, ms corto ser su viaje" (Arnold Glasgow).

REFERENCIAS

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