FICHA DE NOTIFICAO DE ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO

ALUNO DE GRADUAO
1. IDENTIFICAO

Nome do aluno: ____________________________________________N USP____________

2. DISCIPLINA EM QUE OCORREU O ACIDENTE

Nome da disciplina:___________________________________________________________

Docente responsvel:_________________________________________________________
3. ACIDENTE BIOLGICO

Tipo de exposio:
( ) percutnea ( ) oral ( ) mucosa ocular

( ) pele no ntegra ( ) pele ntegra ( ) ignorada

( ) outro Qual?
Data do acidente: _____/_____/_____ Horrio _____:_____

Instituio em que ocorreu o acidente:____________________________________________

Encaminhado para: ( ) Hospital Emlio Ribas ( ) Hospital Universitrio

Data do Atendimento: _____/_____/_____

Concluso (ao final de 6 meses): ( ) alta ( ) abondono

OBSERVAO:

O formulrio deve ser preenchido e enviado ao e-mail da Professora Maria Clara Padoveze
Fonseca Barbosa (padoveze@usp.br) com cpia para o Servio de Graduao da EEUSP
(gradee@usp.br).