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INFECO DO TRATO URINRIO ALTO


PACIENTE SINTOMTICO*

Hemograma
EAS
Urocultura

Quadro sintomtico
leve Quadro
sintomtico grave

Tratamento Oral** Tratamento venoso***


10-14 dias 48-72 h

Avaliao Ambulatorial Com melhora Sem melhora


pelo Urologista clinica clnica

Encaminhar para servio


Manter tratamento tercirio para avaliao
por 14 dias Urolgica de emergncia

* Sinais e sintomas: dor no flanco, febre > 38C, nuseas/vmitos e punho percusso presente.
** Preferencialmente quinolona.
*** Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactan, Aminoglicosdeo, Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao e
Imipenem+cilastatina.

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CLICA URETERAL
Definio: sintoma urolgico muito freqente e expressa uma obstruo ureteral aguda de etiologia
diversa. Tem sintomatologia tpica e dificilmente confundida com sintomatologia de outros rgos.
O tratamento inicial o controle da dor que pode ser iniciado da seguinte forma:
- Dipirona 03 mL
EV - Hioscina 02 mL
- gua destilada 10 mL
IM - Diclofenaco sdico 75 mg
A metoclopramida pode ser adicionada a este esquema.
Quando no for conseguida resposta adequada deve ser associado opiide.
Nos casos de clculos < 6 mm sem infeco ou dilatao, nos quais ser tentado o tratamento conser-
vador, pode ser prescrito hioscina associada dipirona e um anti-inflamatrio no esteride por via oral.

HISTRIA/EXAME FSICO

Sintomas Caractersticos Duvidosos

Analgesia

EAS/RX de abdome/USG Clculo ureteral TC Helicoidal sem contraste

ITU associada, Hidronefrose Sem infeco, dilatao leve, ou


moderada a severa ou dor ausente e Dor controlada
refratria

Abordagem
Intervencionista Clculo < 6mm Clculo > 6mm

Observar por 4 semanas Hospital Tercirio


Encaminhar para servio (com analgesia via oral) (Ambulatrio)
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia

Resoluo No Resoluo
Espontnea

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HEMATRIA
A hematria pode representar a nica manifestao de diversas doenas do TGU. Logo um sinal
clnico de grande significado. O objetivo da investigao afastar o diagnstico de afeces graves e potencialmente
curveis mediante interveno precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematrias microscpicas e assintomticas
ocorrem por doenas urolgicas significantes e 13% so representados por neoplasias.

Hematria

EAS + Urocultura
+ Infeco

Creatinina + pesq. + Seguimento


anemia falciforme

-
Anomalias congnitas Ambulatrio de Urologia
Litase Ao PS Urologia
Urografia Excretora
Alterao de vias excretoras Ambulatrio de Urologia
Massa renal Ecografia

Normal

Ambulatrio de Cisto simples Massa slida


Urologia

FIM Ambulatrio de
Urologia

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HEMATRIA MACIA
Estabilizao hemodinmica do paciente

Encaminhar para servio tercirio para


avaliao Urolgica de emergncia

SVD Sonda Vesical de Demora 3 vias


e irrigao contnua com SF gelado

Cistoscopia com drenagem de cogulos e cauterizao

ANRIA OBSTRUTIVA
Estado de Insuficincia Renal Aguda com parada total ou quase total da diurese provocada por obstru-
o da via excretora. Pode estar associada litase renoureteral e vesical ou a obstruo infra-vesical, sendo a sua
complicao mais grave. portanto, uma emergncia mdico-cirrgica, impondo a desobstruo rpida da via
excretora. Na presena de anria, se ao exame fsico for constatado globo vesical palpvel, a medida inicial a
passagem de sonda vesical de demora e, nos casos em que este procedimento no for conseguido, deve ser feita
cistostomia supra-pbica por puno com trocter. Na ausncia de globo vesical palpvel devem ser feitos exames
de imagem para diagnosticar o local de obstruo. Na presena de dilatao da via excretora o paciente deve ser
submetido a interveno cirrgica o mais precoce possvel. importante ressaltar que sempre devem ser feitos
exames complementares para avaliar a funo renal e diagnosticar emergncia dialtica.

HISTRIA DE ANRIA

Sim Globo vesical palpvel? No

Passar sonda vesical RX de abdome


ou Cistostomia +USG ou TC

Sucesso? Dilatao da via excretora Ausncia de


bilateral ou em rim nico dilatao

Sim No Encaminhar para servio Investigar causa


tercirio para avaliao no obstrutiva
Urolgica de emergncia

Manter observao da
funo renal

Queda da creatinina +
fase polirica? No

Sim Encaminhar para


Ambulatrio de Urologia

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RETENO URINRIA AGUDA


definida como a incapacidade miccional associada sintomatologia dolorosa suprapbica irradiada,
ou no, para a regio periuretral. Os pacientes se apresentam ansiosos com o quadro de dor intensa podendo ser
notado o abaulamento suprapbico (bexigoma). O tratamento consiste em drenagem da urina retida, por cateteris-
mo uretral ou por cistostomia.
Algumas medidas importantes no podem ser esquecidas:
O cateterismo vesical dever ser tentado aps a introduo cuidadosa de 15 a 20ml de xilocaina 2%
gelia na uretra do paciente.
A passagem do cateter dever ser efetuada sem resistncia.
A insuflao do balo s dever ser feita aps a sada de urina atravs do cateter, confirmando a sua
posio intravesical, a fim de evitar leses uretrais iatrognicas.
A drenagem da urina dever ser lenta, de modo a evitar o sangramento agudo da mucosa cervical
(hemorragia ex vcuo).
Solicitar hemograma, uria, creatinina, EAS, urocultura, US de vias urinrias. (Caso seja homem maior
de 45 anos, solicitar US prosttica e PSA).
Os pacientes em uso de sonda devem t-las trocadas a cada 15-20 dias em postos de sade at
definio de conduta ambulatorial por urologista.

RETENO
URINRIA AGUDA

Cateterismo Vesical

Sim Sucesso? No

Encaminhar ao Se Bexigoma palpvel e


Ambulatrio de paciente muito incomodado,
Urologia do Hospital proceder puno supra pbica
Regional mais com jelco, a fim de aliviar a
prximo sintomatologia

Nova tentativa de Encaminhar para servio


Sondagem Vesical tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia

Sucesso?

Sim No Ecografia Cistostomia

AO AMBULATRIO DE
UROLOGIA

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PRIAPISMO
definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, frequentemente dolorosa, desencadea-
da ou no por estmulo sexual. Pode ser classificado como de baixo (venoclusivo) ou alto fluxo (arterial).

Priapismo de baixo fluxo:


o tipo mais comum.
Mltiplas causas.
Caracterizado pela diminuio do retorno venoso, estase vascular, determinando a hipxia tecidual e
acidose.
Geralmente doloroso em razo da isquemia tecidual.
As causas mais comuns so: vasodilatadores intracavernosos, alteraes hematolgicas como ane-
mia falciforme e leucemia, psicofrmacos e idiopticos.

Priapismo de alto fluxo:


Caracteriza-se pelo aumento de fluxo arterial com retorno venoso normal.
Geralmente indolor.
Na maioria das vezes causado por trauma perineal ou peniano.
O estudo metablico realizado por meio de gasometria cavernosa associada a presso parcial de O2,
que abaixo de 40mmHg indicativo de priapismo de baixo fluxo, enquanto valores acima de 80mmHg sugerem
priapismo de alto fluxo.
O objetivo do tratamento do priapismo obter a detumescncia com o mximo de rapidez para prevenir
danos permanentes ao tecido, assim como o alvio efetivo da dor.
Observao: Todo paciente tratado por priapismo deve ser orientado sobre os riscos de evoluir para
disfuno ertil.

Tratamento:
A primeira conduta aspirao dos corpos cavernosos, avaliando a gasometria sangunea.
Caso no se tenha gasometria, no deve injetar agonistas -adrenrgicos.
No caso de priapismo de alto fluxo, o diagnstico dever ser confirmado por doppler peniano ou arteri-
ografia seletiva, pois geralmente ocorre resoluo espontnea, caso contrrio, o paciente dever ser submetido a
embolizao arterial.

TODOS PACIENTES COM ESSA PATOLOGIA DEVEM


SER ENCAMINHADOS PARA SERVIO TERCIRIO
PARA AVALIAO UROLGICA DE EMERGNCIA

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PARAFIMOSE
caracterizada por dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da retrao do prepcio
com anel estentico para trs da glande. Pode ser iatrognica (principalmente durante sondagem vesical, pelo fato
de no voltar o prepcio para sua posio habitual ); manipulao do pnis pelas crianas e adolescentes ou durante
atividade sexual.
O exame fsico do paciente suficiente para o diagnstico. O tratamento consiste na reduo manual
e, se no houver sucesso, manobras invasivas.

MANOBRAS NO INVASIVAS

Perodo precoce (poucas horas de evoluo, pouco edema, sem necrose de


glande): reduo manual da glande atravs do anel estentico com auxilio de gel
lubrificante, exercendo uma presso firme sobre a glande, como polegar, enquanto se
traciona o prepcio com os outros dedos em forma de pina.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de
emergncia

Perodo precoce (apresentando edema importante, mas sem necrose de glande):


tentar manobras para reduzir edema antes da reduo manual (como foi descrito
anteriormente).
Manobras para reduzir edema: comprimir de maneira firme e suave a rea
edemaciada e utilizar gelo sobre a rea edemaciada.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de
emergncia

MANOBRAS INVASIVAS

Perodo Tardio (paciente com varias horas de evoluo, edema prepucial importante,
presena de necrose de prepcio e glande): Sempre encaminhar para servio
tercirio para avaliao urolgica de emergncia.
Manobras invasivas para reduo de parafimose: Procedimentos devem ser
realizados sob anestesia local.
Manobra 01: utilizao de agulha e realizar mltiplas perfuraes em rea
edemaciada no intuito de drenar o liquido intersticial e reduzir o edema para facilitar a
reduo manual.
Manobra 02: em falha da manobra 01, realizar inciso do anel estentico, na regio
dorsal do pnis aps infiltrao anestsica local. Deve-se incisar a pele no sentido
longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a rea de estenose do
prepcio.
Manobra 03: em casos de sofrimento vascular da glande, avaliar individualmente cada
caso, sendo necessrio levar ao centro cirrgico para realizao de postectomia e
desbridamento de tecidos necrticos.
Alta hospitalar em uso de AINE e antibitico oral, retorno ambulatorial para seguimento
do caso.

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ESCROTO AGUDO
Dor testicular aguda ou escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Compreen-
de diferentes afeces dos componentes escrotais com quadros clnicos peculiares, por vezes de difcil diferencia-
o que demandam teraputica individualizada, algumas no mbito emergencial. Diagnstico Diferencial: orquiepidi-
dimite aguda, abscesso testicular, toro do cordo espermtico ou apndices intra-escrotais e outras.
Toro testicular: principal causa de dor escrotal aguda na infncia (25 a 30%) e na adolescncia
(60%), com mediana de idade 14-15 anos. Apresenta-se como dor testicular unilateral, incio abrupto, geralmente
com sinais flogsticos locais, naseas e vmitos. Ao exame fsico o testculo pode adquirir posio horizontalizada,
com epiddimo em sua face anterior. O reflexo cremastrico est ausente. A teraputica no deve ser postergada sob
o risco de perda deste testculo (geralmente em 4-6 horas).

DOR TESTICULAR AGUDA UNILATERAL

Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia

TRAUMA RENAL I
Durante a avaliao do politraumatizado (ATLS), deve-se suspeitar de leso renal na presena de
hematria, escoriaes ou hematoma em regio lombar ou flanco, fratura dos ltimos arcos costais ou das primeiras
vrtebras lombares. Sua etiologia envolve traumas contusos e penetrantes, alm de traumas que envolvem mecanis-
mos de desacelerao brusca.
O exame padro ouro para avaliar e classificar o trauma renal a tomografia computadorizada de
abdome (sem e com contraste iodado: 1ml/kg), podendo-se realizar tambm a urografia excretora (UGE) ou ultras-
sonografia, na impossibilidade de realizao da TC ou a depender do estado hemodinmico do paciente.
Pode-se ainda realizar um nico filme da UGE com 10 minutos (one shot) utilizando 2 ml/kg de
contraste iodado EV em bolus, no centro cirrgico, no pr ou no transoperatrio. Sempre que possvel, deve-se
classificar o grau da leso renal para conduta e seguimento.

Grau I Contuso simples; hematoma subcapsular sem expanso, sem lacerao do pernquima
Grau II Hematoma peri-renal estvel, confinado ao retroperitneo; leso do parnquima < 1 cm sem
leso do sistema coletor
Grau III Leso do parnquima > 1 cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina.
Grau IV Lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Lacerao vascular de artria ou veia renal,
com hemorragia controlada (trauma de desacelerao, geralmente apresentado como no captao renal de con-
traste e hematoma local)
Grau V Lacerao com rim fragmentado / leso cominutiva. Avulso parcial ou total do pedculo renal

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TRAUMA RENAL II
CONTUSO PENETRANTE

Hematria SE: Hematria Hematria


Microscpica Instvel Macroscpica Macro ou Micro
Criana
Grande desacelerao

Estvel
hemodinamicamente

Instvel Estvel
Observao
Laparotomia TC abdomen
Exploradora (UGE)**

UGE** com 10
(one shot) no
Centro Cirrgico Grau I - II Grau III V*

Anormal ou Observao Explorao Renal


Inconclusiva Seletiva*

Explorao
Renal
Sangramento Persistente
Complicaes Locais
Instabilidade Hemodinmica

* Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia


** UGE Urografia Excretora

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TRAUMA URETRAL
Representado por sangramento no meato uretral geralmente aps trauma plvico, queda a cavaleiro ou
por leso iatrognica durante tentativa de sondagem vesical. Nunca tentar sondagem uretral em caso de suspeita de
leso uretral.

TRAUMA URETRAL SUSPEITO

Paciente em Estabilidade hemodinmica


Paciente em Choque

Encaminhar para servio tercirio para


Cistostomia
avaliao urolgica de emergncia

Encaminhar ao Ambulatrio de urologia do


Uretrografia
Hospital Regional mais prximo

Tentativa de realinhamento
primrio se possvel ou cistostomia

TRAUMA VESICAL
Ruptura Traumtica da Bexiga.
Pode ser decorrente de trauma abdominal contuso ou penetrante, bem como pode ser por leso iatrognica.

TRAUMA VESICAL SUSPEITO

Estabilidade Paciente em choque


hemodinmica

Avaliao trans-operatria
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia Extraperitoneal Intraperitoneal

Uretrocistografia Leso uretral? Manter sonda


15 dias
Sutura cirrgica da Proceder
Extraperitoneal Intraperitoneal bexiga e manter No Sim cistografia de
sonda por 15 dias controle e
retirar sonda
se cistografia
Manter sonda 15 dias normal
Proceder cistografia
Sutura cirrgica da bexiga e cistostomia. Encaminhar ao
de controle e retirar
Ambulatrio de urologia do Hospital Regional mais prximo,
sonda se cistografia
mantendo cistostomia.
normal

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FRATURA PENIANA
Representado por dor e estalo no pnis, geralmente durante intercurso sexual, seguido de detumes-
cncia peniana e hematoma peniano. Todos os casos devero ser encaminhados para servio tercirio para avalia-
o urolgica de emergncia.

FRATURA PENIANA Explorao Cirrgica Sutura do corpo cavernoso

TRAUMA GENITAL
O trauma genital classificado em traumas contuso e penetrantes. Podem ser isolados ou associados
ao politrauma. Os paciente politraumatizado deve receber atendimento conforme o protocolo do ATLS, sendo que as
leses genitais comeam a ser indentificada na fase C, do ABCDE do trauma com o controle de sangramento e
posterior tratamento definitivo.

AGENTES CAUSADORES:
ACIDENTES Automobilstico; Esportivos; Animais

ESFERA SEXUAL Masturbao; Intercurso Sexual; Prtica Bizarra

Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos por arma branca;


CRIMINOSOS
Automutilaes ou mutilaes

TRAUMA DE PNIS
Devem ser conduzidos conforme cronogramas abaixo:

CONTUSO PENIANA LEVE

Tratar com AINH e gelo local

CONTUSO PENIANA GRAVE E FRATURA DE PNIS.

FERIMENTOS CORTANTES EM PNIS

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FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS

Explorao Cirurgica
Atendimento Urolgico Antibioticoterapia
FERIMENTOS PENETRANTES EM PNIS de Urgncia em Analgesia
Hospital Tercirio Avaliar Destilbenol (3mg/dia)
Inibir Ereo Noturna.

AMPUTAO DE PNIS
Atendimento Urolgico de Urgncia em
hospital tercirio Reconstruo cirurgica o
Conservar coto peniano em soluo mais precoce possvel
AMPUTAO DE PNIS salina , com Heparina e Antibitico. Microanastomoses dos
SF0,9% 250 ml nervos e vasos dorsais
Heparina 5ml Anastomose uretral
Gentamicina 160 mg

TRAUMA DE ESCROTO
O Escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes as leses podem ser
corrigidas com sutura primria.

FERIMENTO DE ESCROTO

Em casos em que no h pele para


Superficial e sem Perda de Pele
recobrir os Testculos.
Atendimento Urolgico de Urgncia
em Hospitalar Tercirio

Procedimento Cirrgico. Sutura primria.


Lavar Exaustivamente a leso e os Atualizao de vacinas
Testculos e se possvel posicionar
as gnadas no subcutneo da raiz
da coxa.
Aguardar granulao e posterior en-
xerto

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TRAUMA DE TESTCULO
O trauma testicular se divide em fechados e penetrantes.
O diagnstico e conduta teraputica devem se basear principalmente na histria e achados do
exame fsico.
O mtodo de imagem de escolha no trauma testicular a Econografia.
O tratamento conservador deve ser realizado com analgsicos, AINH, compressa de Gelo e sus-
pensrio escrotal.
O tratamento cirrgico se d pela explorao escrotal, com drenagem do hematoma e hematocele,
lavagem abundante, debridamento do tecido e tbulos seminferos necrticos, sntese da albugnea com sutura
absorvvel, dreno de Penrose por 24 a 36 horas e antibitico de largo espectro por 7 dias.

TRAUMA TESTICULAR

Contuso Penetrantes

Avaliao Clnica Tratamento


Cirrgico *

Sugestiva Ausncia
de Leso Duvidosa de Leso
Testicular Testicular

US
Cintilografia

Tratamento Tratamento
Cirrgico* Clnico

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CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE


DADOS CLNICOS

TOQUE VAGINAL

Colo dilatado Colo fechado

US
Abortamento inevitvel

US BCF(-) BCF(+)

Abortamento Ameaa de
Completo Incompleto
Retido Abortamento

Conduta
conservadora
Repouso
Esvaziamento*

Nos casos em que a mulher for Rh(-), mandatria a utilizao de imunoglobina Anti-D.

* Utilizar preferencialmente Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU

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CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO


DADOS CLNICOS

TOQUE VAGINAL

Colo dilatado Colo fechado

US US

BCF(+) BCF(-) BCF(-) BCF(+)

Ameaa de
Abortamento abortamento
em curso

INDUO
(misoprostol/ocitocina)

Conduta
conservadora
Aguardar -Curetagem Mecnica Repouso
evoluo Esvaziamento -Curetagem Aspirativa
-AMIU

Nos casos em que a mulher for Rh (-), mandatria a utilizao de imunoglobulina Anti-D.

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ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL

DEMANDA

ESPONTNEA DELEGACIA CENTRO DE SAUDE

EMERGNCIA
OBSTTRICA

SALA DA MULHER

- Acolhimento
ENFERMEIRA - Pedido de exames: teste rpido
do HIV, VDRL, hepatite A, B e C

- Anamnese
- Exame fsico completo
- Coleta de material da vagina que
MDICO dever ser colocado em papel filtro
- Anticoncepo de Emergncia
- Profilaxia anti-HIV, lues, hepatite e
vaginoses.

ENCAMINHAMENTO PARA
TCNICO DE REFERNCIA
ASSISTENTE SOCIAL

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GESTAO PROLONGADA
IDADE GESTACIONAL (IG)
CONFIRMADA (Avaliao clnica e
Ultrassonogrfica)

SIM NO

**USG + ILA***
IG > 42 SEM IG 40 a 41
sem e 6 dias

**USG + ILA***
Parto Avaliar Vitalidade
*CTG NORMAL DIMINUDA
Fetal
Amnioscopia

Vitalidade Fetal
NORMAL ALTERADA Preservada

SIM NO

Aguardar Trabalho de parto


(Orientar mobilograma,
reavaliar vitalidade com 48
horas) PARTO

*CTG Cardio Tocografia Gestacional


**USG Ultrassonografia Gestacional
***ILA - ndice de Lquido Amnitico

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TRABALHO DE PARTO

ADMISSO PERODO DE DILATAO PERODO EXPULSIVO

-Camas de PPP
-Posio semi-sentada, sentada ou de
-Anamnese -Ambiente de PPP
ccoras
-Leitura e interpretao do carto -Presena de acompanhante
- BCF de 5/5 minutos
pr-natal -Estmulo a deambulao
-Episiotomia s com precisa indicao
-Exame obsttrico -Preservao da integridade das
-Puxos espontneos
- Avaliao de risco para o parto membranas
-No utilizar manobra de Kristeller
-Banho e vestimenta apropriada -BCF de 30/30 minutos
-Recm nascido entregue a me logo
-Exames de rotina: ABO, VDRL, -Preenchimento do partograma
ao nascimento
Teste rpido p/HIV quando no
-Ligadura do cordo quando cessarem
fez no pr-natal
os batimentos

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CONDUTA NA AMNIORREXE PREMATURA

AMNORREXE PREMATURA

COM INFECO SEM INFECO

AVALIAO

< 28 SEM. 28 34 SEM. > 34 SEM

- Avaliao de IG
- Apresentao Fetal US
- Biometria Fetal
- ILA

Particularizao casos
Avaliao da
vitalidade fetal

Decidir com os pais

COMPROMETIDA NO
COMPROMETIDA

Conduta expectante
(*) At 34 sem.

ANTECIPAO DO PARTO

COLO COLO
Sem condies Com condies

CESREA (Falha) INDUO

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PLACENTA PRVIA

Sangramento Sangramento Abundante


discreto/moderado

Estabilizao do quadro clnico


Qualquer IG Tratamento do choque
Avaliao obsttrica sumria

IG < 36 SEM IG > 36 SEM


CESREA

- Internamento
CONDUTA - Repouso
CONSERVADORA - Ferro oral
- Manter Hg > 8g/dl
- Manter sangue de reserva
- Corticoterapia entre 28 e 34 sem
INTERRUPO
DA GESTAO

Avaliao da maturidade fetal a - USG


partir de 34 sem - Amniocentese

Avaliar intensidade do
sangramento, vitalidade fetal, tipo
de placenta e condies cervicais

Maturidade presente

Colo desfavorvel e/ou - Sangramento discreto


Placenta prvia total e/ou - Placenta prvia marginal
Sangramento abundante - Colo favorvel
e/ou Comprometimento da
vitalidade fetal
PARTO NORMAL
(vigilncia rigorosa)

IG Idade Gestacional

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PR-ECLMPSIA GRAVE

INTERNAO OBRIGATRIA
-Hemograma
-Contagem de plaquetas
-Funo Renal (uria, Ac. rico, creatinina)
Avaliao Materna -Funo heptica (TGO, TGP, DHL, bilirrubinas)
-Proteinria 24hs
-Coagulograma
-EAS

-Cardiotocografia
Avaliao Fetal -Dopplervelocimetria
-USG (ILA/Biometria fetal)

HIPOTENSOR (***)

No melhora
Melhora (mantidas ou agravadas) (**)

Reavaliao permanente
materna e fetal

Mantidas Alteradas

Maturidade Fetal ANTECIPAO DO PARTO (*)

PR-ECLMPSIA GRAVE / PR TERMO E TERMO


(*) Via de Parto: Indicao Obsttrica
(**) Corticides: Usar entre 28 e 34 semanas.
(***) Hipotensores:
1 Sulfato de Magnsio (vide ECLMPSIA)
2 Hidralazina 50 a 200mg/dia
3 Nifedipina 20 a 60mg/dia

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ECLAMPSIA

Internao obrigatria

Diagnstico Conduta

Sulfato de magnsio:
Pr-eclampsia com Dose de ataque - 4g a 10% - IV.
aparecimento de Tratamento Dose de manuteno - S.G. a 5% de
convulses. Anticonvulsivante sulfato de magnsio a 10% (16
gotas/min)

Hidralazina
Tratamento Hipotensor Diluir 20 mg em 9 ml de S.F. a 0.9%.
Aplicar 2,5 ml (IV) de 20/20 minutos.

Restabelecimento do equilbrio cido


Tratamento dos bsico, eletroltico e condies respi-
Distrbios Metablicos ratrias

Decbito elevado a 30!.


Cuidados Gerais Cateter Nasal com O" (oxignio)

Estabilizao do quadro materno


Conduta Obsttrica Antecipao do parto em qualquer
idade gestacional.

Obs: Paciente deve ser assistida em hospital com UTI

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ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN) NA SALA DE PARTO


Equipamentos disponveis em todas as salas de partos
Pessoal apto a realizar
todos os passos da
reanimao
Fonte de calor Material para Material para Medicamentos.
radiante. aspirao. ventilao.

Recepo do RN Recepo do RN a
de risco termo e vigoroso

1. Colocar sob calor radiante.


2. Aspirar traquia: se mecnio espesso sob visualizao direta O RN vigoroso pode e deve
(laringoscpio) ser atendido junto me,
3. Secar e remover campos midos. fonte de calor natural.
4. Posicionar (leve extenso do pescoo). Dar preferncia para a la-
5. Aspirar a boca, depois narinas. queadura tardia (at cessarem
6. Fazer estimulao tctil (opcional). os batimentos) do cordo
umbilical.

Avaliar RN

Respirao presente Respirao presente FC


FC > 100, Respirao, FC e Cor > 100, RN rseo ou
RN c/cianose central cianose extremidades
(Generalizada)
Respirao presente Apnia ou gasping
O2 inalatrio
e FC < 100 (*) Rotina da Sala de parto
(Ver Cuidados Imediatos ao
Recm Nascido na prxima
VPP c/O2 a 100% ! CFR ou Balo e mscara pgina).

15 - 30 seg.

Avaliar o RN
Continuar Respirao
VPP c/O2 a FC 60 a 100 espontnea e
Respirao, FC e Cor O2 inalatrio
100% FC > 100

FC < 60

Manter VPP c/O2 a 100% + MCE

30 seg.
Avaliar o RN

Respirao, FC e Cor

FC < 60

VPP - Ventilao com Presso Positiva


Medicao MCE - Massagem Cardaca Externa

166
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(*) CUIDADOS IMEDIATOS AO RECM-NASCIDO


Este protocolo tem sua base terica inspirada nas seguintes aes:
1. Iniciativa Hospital Amigo da Criana-IHAC;
2. Curso de Reanimao Neonatal;
3. Aes da Associao Paulista de Estudos e Controle de infeco Hospitalar;
4. Bases do desenvolvimento neuro-psico-motor do recm-nascido.
Dessa forma:
A recepo do beb normal dever ser feita preferencialmente junto me;
Enxugar o beb e trocar os panos midos;
Manter o beb junto me, desde o nascimento, sempre que ambos tiverem condies e assim desejarem;
Estimular a suco ao seio e reforar benefcios do aleitamento materno para ambos;
A credeizao, a vacina anti-hepatite b e o Kanakion devero ser feitos no colo da me entre 30 e 60 minutos de vida
do beb e preferencialmente durante suco do beb ao seio, pois neste momento h minimizao significativa da dor;
A higienizao dever ser feita em torno de duas horas de vida, em bero de acrlico, com gua morna,
sabonete neutro e gaze no estril;
A limpeza do bero dever ser feita com gua e sabo e posteriormente aplicao de lcool 70%;
Utilizar o bero aquecido para um beb de cada vez, trocando-se o lenol aps o uso;
mais saudvel que o beb espere pelo banho junto me;
Evitar filas de espera para o banho onde, em geral, o mesmo bero compartilhado por vrios bebs com
contato e troca de secrees e aumento do risco de infeco cruzada.
EXCEES
A higiene do beb dever ser feita o mais rpido possvel nas seguintes condies e/ou quando houver indicao
do mdico: Me HIV positivo; contaminao do RN com fezes materna; sinais de amnionite e ou infeco materna

DROGAS NO ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN)

* ET - Endotraqueal

INTUBAO TRAQUEAL: INDICAES.


- Necessidade de aspirao traqueal (mecnio).
- Ventilao com balo e mscara ineficaz.
- Ventilao com balo e mscara prolongada (> 5 min).
- Suspeita ou presena de hrnia diafragmtica.
- Considerar intubao traqueal se:
h indicao de massagem cardaca.
h indicao de administrao de adrenalina.
h indicao de surfactante profiltico.
RN prematuro extremo

CNULA TRAQUEAL: QUAL TAMANHO?


Cnula (Di - mm) Peso (Kg) IG (semanas)
2,5 <1 < 28
3,0 1e2 28 e 34
3,5 2e3 34 e 38
4,0 >3 > 38

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DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA


1- Introduo

Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades


freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte,
segundo as estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira
causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por
DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do sculo
passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de
morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No Brasil, em alguns
hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelham se s dos melhores
centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a realidade na maioria dos
hospitais brasileiros.

O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista
experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos seleciona-
dos. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vascu-
lares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima
de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um
importante fator de risco.

Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial,
ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqu-
mico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta,
cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial
grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao,
enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem
ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distr-
bios hematolgicos.

O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico
sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes:
hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de
conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e
cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de
dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em
menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completa-
mente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso
arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em exces-
so, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico
diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas;
esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagns-
tico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado.

2- Elementos Tericos

O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente
substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir
eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a
pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final.
Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao.
Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de
proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais
devem ser obtidos (Tabela 1).

168
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Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV


Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea,
velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem contraste, RX de Trax e
ECG.

O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de


preveno secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser
uma forma compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis
de presso arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica.

Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico
exceto em casos de hipertenso extrema (> 220x120mmHg) ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia
coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes
para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC
hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse
caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao
neurolgica (Tabela 2).

Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda.


Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato.
Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril).

Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa


fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais
podem ser teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o
mais precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e
identificar sinais precoces de isquemia cerebral.

Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica.


OCLUSO OUTROS (E.G.
ATEROSCLEROSE DE
EMBLICO PEQUENAS VASCULOPATIAS E
GRANDES ARTRIAS COAGULOPATIAS)
ARTRIAS
Dficit
Dficit sensitivo ou
desproporcionado
Dficit motor
mximo no incio;
desproporcionado proporcionado
afasia isolada e Paciente jovem, histria pessoal e
flutuante; HAS, DM, isolado sem perda
Histria sbita; cegueira familiar de tromboses, trauma,
tabagismo, cognitiva; HAS, DM,
cortical; Cardiopatia infeco recente; cervicalgia.
dislipidemias, tabagismo,
dilatada; Fibrilao
obesidade. dislipidemia,
atrial; Valvulopatia
obesidade.
mitral; IAM prvio.

TC: infarto pequeno


Exames ECG: fibrilao atrial; Sopro carotdeo; TC: Arteriografia, VHS, provas de
subcortical at
complementares TC: infarto cortical. infarto cortical. coagulao, alteradas.
1,5cm.

169
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Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE).


Outras causas
Malformaes Distrbios da inclusive vasculites,
Hipertenso Arterial
arteriovenosas (MAV) coagulao infeces, Trauma
(HAS)
e Aneurismas Tromboses de seios intoxicaes
neoplasias.
HAS, sndrome .Uso de Qualquer faixa etria
HAS fumo, Alcoolismo, Histria de trauma,
nefrtica, rgos-alvos anticoagulantes inclusive crianas e
hereditariedade. cirrose heptica
atingidos. Gravidez puerprio idodos.
Hemorragia em HCE atpicas inclusive
Hemorragia Hemorragia
ncleos da base, corticais e podem ser Hematomas sub e,
subaracnidea, subaracnidea,
tronco cerebral e mltiplas, uni ou extradurais,
hematomas lobares hematomas lobares
cerebelo. Hemorragias bilaterais. Quadros Eventualmente
Diagnstico TC, LCR, Diagnstico TC, LCR,
intraventriculares. mais leves, Doenas intraparenquimatosos
Angiografia. Diag. de Angiografia. Diag. de
Diagnstico por TC de sistmicas. Diag = TC mltiplos.
MAV = Ressonncia MAV = Ressonncia.
crnio e RMN e bipsia.
Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial.

A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou


a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente,
mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas, coagulopatias,
disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Deve-
se ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode
sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas para deciso teraputica aps
nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de 12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular
devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa profunda.

Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja
contra-indicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que
no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados
concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente
possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia
ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia).

Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais


desta droga incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso
arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema,
anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em DCV.
Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias transtentoriais
decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de
infartos extensos.

Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral),


em casos de hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns
casos de hidrocefalia secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita
de cirurgia. Na profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea
reduz substancialmente o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes
sintomticos (imediatamente aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico
instalado) com estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados
criteriosamente por neurologista experiente.

Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes,
ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda).
Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da
DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol
ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar vasculite do SNC.

At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica.
Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para
DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico
na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.

170
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ATENDIMENTO AO PACIENTE COM


DOENA CEREBROVASCULAR (DCV) AGUDA
SINAIS DE ALERTA

ANAMNESE E EXAME CLNICO E NEUROLGICO COMPATVEL COM DCV

Chamar Torporoso/
Vigil
Neurologista Coma

Exames de rotina Medidas gerais Exame de


Medidas gerais rotina + Hemogasometria

Internar em UTI/rotinas de
DCV/rotinas coma

Isqumico (AVC I) Diagnstico diferencial da DCV Hemorrgico (AVC H)

Aterosclerose
Lacuna Embolia Indeter Outras Tronco Gnglios Cerebelar HSA Lobar
de grandes
Cardiognica minada etiologias Cerebral basais
r vasos

Tratar HAS ou
Dislipidemia Tratamento Pequeno e Rotina exames
Considerar Definir clnico estvel arteriografia
Protocolo de diagnstico p/
Tromblise Tto adequado
Volumoso
e/ou
deteriorando
Repetir TC
em 48h
Tratamento Piora clnica Aneurisma Sem Leso
clnico Herniao ou MAV Vascular
Edema

Isqumico Transformao
hemorrgica Convocar Neurocirurgio
Tratamento Cirrgico

Anticoagular Repetir TC
aps 7 dias
Distrbio de
coagulao?
Arterite?
Sistema carotdeo Sistema vrtebro-basilar Vasculopatia?
Estenose/Placa Gravidade X critrios clnicos Outras?

Estenose Estenose > 70% Alto risco Baixo risco


< 70% ou placa ulcerada
Tratamento
Clnico
AAS / Clopidogrel ou Ticlopidina Cirurgia vascular Anticoagular AAS Clopidogrel
Anticoagulante oral endarterectomia ou Ticlopidina
em casos especiais

171
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ATENDIMENTO AO PACIENTE EM COMA


Suporte ventilatrio e hemodinmico se necessrio
Anamnese e exame fsico
Acesso venoso, cateterismo vesical, sonda nasogstrica
Exames laboratoriais de rotina
Administrar Tiamina 1-2mg/Kg EV direto e Glicose a 50% 25 a 50mg EV; Naloxone 0,4 a 0,8mg EV.
Convocar neurologista

Tronco Cerebral Intacto Leso anatmica ou funcional da


(Comprometimento cerebral bilateral) FRAA (Tronco Cerebral Lesado)
1. Investigao toxicolgica
2. TC ou RM ou arteriografia

Semiologia neurolgica
Leses Cirrgicas Leses no Cirrgicas TC ou RM normais

Tratamento Tratamento Clnico LCR Sugestiva de Hrnia Sem evidncia de


Neurocirrgico Enceflica Cerebral Hrnia Enceflica

1. Avaliao da Investigao p/
Infeco Hemorrgico (HSA) Normal Neurocirurgia intoxicao e
2. Manitol a 20% - doenas metablicas
1g/kg EV + TC ou RM
Antibiticos ou Acyclovir Arteriografia 3. TC ou RM
10mg/kg/ dose 8/8h Cerebral Tratamento
Neurolgico
Clnico
Cirrgico Normal No Cirrgico

Normal Aneurisma ou MAV Avaliao


Neurocirrgico

Tratamento Tratamento Reavaliar anamnese, ex.


Clnico e Neurocirrgico
Profilaxia do
fsico e neurolgico.
Vasoespasmo Considerar outros exames
Aneurisma ou MAV laboratoriais; RM; arterio- LCR
grafia; EEG
Reavaliao clnica para
outras causas de
sangramento Ressonncia
magntica e nova Infeco Normal
Inconclusiva arteriografia

TRATAMENTO Tratamento
Conclusiva ESPECFICO Clnico

TC= Tomografia computadorizada Exames de rotina


RM= Ressonncia magntica; MAV= Malformao arteriovenosa Hemograma; glicemia; funo renal;
HSA= Hemorragia subaracnodea; FRM = Formao reticular funo heptica; hemogasometria; eletrlitos, CK,
mesenceflica; LCR= Lquido cefalorraquiano. CKMB, Rx do trax; ECG.

172
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ESTADO DE MAL EPILPTICO


1- Apresentao do Assunto

Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas
prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma
condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de
alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente.

Principais fatores precipitantes:


- lcool
- Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE)
- Drogas ilegais (cocana)
- Trauma
- Epilepsia refratria
- Metablicos/Parada cardiorrespiratria
- Tumores,
- Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias.
-Doenas cerebrovasculares.

Tnico-Clnico
Clnico
Primariamente
Generalizado Mioclnico
EME convulsivo sutil
Convulsivo

CPSG*
Secundariamente
Generalizado Tnico
EME Generalizado

Ausncia
No Ausncia atpica
Convulsivo
Atnica?
Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado

Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico)


EME Parcial
Complexo (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )

*CPSG - Crise Parcial Secundariamente Generalizada

173
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TRATAMENTO DO EME
CONVULSES

0 5 Minutos
Suporte bsico: Levantar informaes
Sinais vitais e temperatura (quando possvel):
Leito com grades ou proteo lateral Antecedentes mdicos e neu-
Manter vias areas prvias: posicionar cabea rolgicos, trauma, infeco cr-
(decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel) nica/aguda
Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n
Monitorar ECG
Hipotenso arterial = drogas vasoativas Realizar exames
Hipotenso = no tratar at o controle das crises laboratoriais:
(Acesso venoso 2 vias) Hemograma, Glicemia, Eletr-
litos (Na, K, Ca, Mg), Funo
Renal e Heptica, CPK,
Cessam
Screening Toxicolgico e dosa-
No 5 Minutos gem de DAE, Gasometria
arterial (*)
Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mxi
mo de 30mg.
Soluo Glicosada.............................50% 40 - 60ml
Investigao Complementar:
Tiamina..............................................100mg
Tomografia computadorizada
do crnio; lquido cefalorra-
quiano; ressonncia magnti-
No 7 - 8 Minutos
ca; monitorizao por EEG.
Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo em SF
0,9% at 50mg/min em adultos

No 10 Minutos
Repetir Diazepam at 40mg

No 30 60 Minutos

Completar a dose de FNT at 30mg/Kg

No 60 Minutos

Fenobarbital (FB) sdico 20mg/Kg em SF 0,9%


(1,5mg/Kg/min) 100mg/min adulto

No

ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO

Drogas Anti Epilpticas (DAE) dose de Manuteno

174
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ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO

Internar na UTI

Intubao orotraqueal e ventilao


mecnica, se no realizada
previamente.

Iniciar Thionembutal conforme dose abaixo

Opes teraputicas

Pentobarbital (Nembutal):

Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou
depresso acentuada no EEG

Tiopental Sdico (Thionembutal):


Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar 0,1mg/Kg/min a
cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG

cido Valprico (VA):


para EME Ausncia at 1 - 2g

Lidocana:
1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas)

Halotano e Isoflurano
Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para
1 a 3mg/Kg/h
Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h

Obs: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia
de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as
crises devem ser submetidos monitorizao por EEG.

Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME:

Ausncia: VA ou Etossuximida
CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA.
Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA.

Complicaes do EME:

- Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular)


- Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen)
- Acidose (Hiperventilao)
- Leucocitose
- L.C.R. com pleocitose
- Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises)
- Edema pulmonar
- Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel

Obs.: CTCG= Crise tnico-clnica generalizada.

175
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ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE


EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo

Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A
epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica
ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e
psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem eventualmente
evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto
por diversas razes esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so
fenmenos que no ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e
nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia,
distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite,
TCE) ou de epilepsia primria.

Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese


detalhada com a caracterizao do evento neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico
diferencial e conduta teraputica.

2- Aspectos clnicos

Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou
doenas da me no perodo de gestao; Histria familiar; crises anteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios
metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas;
stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros
distrbios do comportamento social.

Caracterizao do evento: Exame fsico dados vitais; sinais de doena crnica


1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura) (Uremia, DPOC, hepatopatia);
2- Manifestaes crticas (crise) Ex. Neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos,
3- Manifestaes ps-crise. Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao Menngea

Exames complementares de rotina:


Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos. Obs.: para o diagnstico de epilepsia se impe histria
Clcio srico; CPK, dosar a DAE; RX de Trax; de duas ou mais crises epilpticas.
ECG; EEG.

176
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ATENDIMENTO DE CRISE EPILPTICA


NA UNIDADE DE EMERGNCIA
Crise epilptica

Histria clnica; Exame fsico

Epilptico Sem Histria prvia


de Epilepsia

Crise Isolada Duas ou mais crises Crise Isolada

Na ausncia do neurologista, convoque-o.


Inicie DAE

Uso irregular da DAE Uso regular da DAE. Sintomtico, ou nova crise ou Ex.fsico e laboratoriais de
exames anormais rotina e TC

Ex. de rotina, e nvel srico Ex. fsico ou Observar, se estvel,


Reintroduzir a DAE de DAE, TC e /ou LCR se complementar anormal exames normais e
necessrios assintomtico

Paciente estvel e Internar para tratamento Encaminhar para


assintomtico. Normal Neurolgico. Ambulatrio de Neurologia.

Alta para ambulatrio de


neurologia

DAE = Droga antiepilptica.


TC = Tomografia computadorizada
LCR = Lquido cefalorraquiano.

177
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ATENDIMENTO DE EMERGNCIA AO PACIENTE


COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (ECA)
1- Consideraes gerais

Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada
por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e
intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.

2- Aspectos clnicos sinais e sintomas

Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita


Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica
Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias extra-
oculares; e nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas)
Ausncia de sinais focais persistentes.
Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores)
Achados eletroencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta rtmica
bissncrona, ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base).

Causas de E.C.A:

Sistmicas Intoxicaes
- Spsis - Drogas ilcitas
- Uremia aguda - lcool
- Insuficincia heptica - Metais pesados
- Insuficincia cardaca - Medicaes (anticolinrgicos em idosos)
- Insuficincia respiratria
- Infeco respiratria
- Infeco urinria Infeces do SNC
- Distrbios hidroeletrolticos - Encefalite
- Porfrias
- Sndrome carcinide
Leses intracranianas
- TCE
Endocrinopatias - Leses agudas (parietal, occipital bilateral, tal-
- Tireide mica e frontal mesial)
- Paratireide - Hematoma subdural
- Disfuno adrenal - Abcesso cerebral
- Disfuno hipofisria
- Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia
pancretica)
Encefalopatia hipertensiva

Deficincias nutricionais
Psiquitricas
- Tiamina (encefalopatia de Wernicke)
- Mania
- Niacina
- Esquizofrenia
- Vitamina B12
- Depresso
- Folato

Sndromes de abstinncia Outros


- lcool
- Drogas

178
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ESTADO CONFUSIONAL AGUDO


Histria
Antecedentes mdicos
Suporte bsico de vida
Sinais vitais
Exame fsico completo
Vias areas prvias
Acesso venoso (2 vias)
Escala de Glasgow

Medidas Iniciais

Glicose 50% 25 a 50mg EV


Tiamina 100mg EV
02 sob cateter via nasal 2l/min
Monitorizar E.C.G
Hemograma, glicemia, eletrlitos
Screening para intoxicao e etanol
Gasometria arterial
Radiografia de Trax
Tomografia computadorizada do crnio
Acionar neurologista.

DROGAS UTILIZADAS NA FASE AGUDA


DOSE INDICAO OBSERVAES

Meperidina 10-30mg IV Agitao/dor Depresso respiratria

Naloxone 0,4-0,8mg IV Usurios de narcticos

- Evitar em idosos, demenciados e


Irritados, impulsivos e cometidos por encfalopatia heptica
Diazepam 10-40mg IV
abstinncia alcolica - Depresso respiratria
- Efeito paradoxal

- Diminui limiar epilptico


5-10mg IM - Efeitos extrapiramidais (contra-
Haloperidol 1-5mg IV (repetir 30/30min Agitados, violentos e TCE indicado em doena de Parkinson)
at 40mg SN) - Risco de sndrome neurolptica
maligna
25-50mg IM - Diminui limiar epilptico
(mx. 200mg/dia em - Efeitos extrapiramidais (contra-
4 aplicaes) indicado em doena de Pakinson)
Clorpromazina Psicticos, agressivos
50-200mg VO - Risco de sndrome neurolptica
(mx. 800mg/dia em maligna
4 tomadas) - Efeito cardiovascular
- Evitar em idosos e demenciados e
cometidos por encfalopatia heptica
Irritados, impulsivos e
Midazolam 0,15-0,2mg/kg IV - Depresso respiratria
abstinncia alcolica
- Efeito paradoxal
- Taquifilaxia

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ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA


DE SNCOPE NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Consideraes gerais
A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e temporria
do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro etiolgico amplo e varia
desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque cardiognico (ex. no IAM) e insuficincia
do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com crises epilpticas, AIT, disautonomia primria ou adquirida e
sncope neurocardiognica implica em uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de emergncia.

2- Anamnese
Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum
prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado, impacto com
a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,mico, tosse, vmitos), fenmenos motores
e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a
sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos).

3- Exame fsico
Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos os membros superiores em decbito e
ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico.

4- Exames de rotina
Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, RX do Trax.

ATENDIMENTO DO PACIENTE COM SNCOPE


Relato de perda da conscincia

Distrbios psiquitricos converso,


Anamnese, ex. fsico, ex. rotina Sndrome do Pnico

Arritmia cardaca, sintomas e sinais Suspeita diagnstica Convoque o psiquiatra. Se no for


sugestivos de cardiopatia ou IAM compatvel com sncope, possvel, chame o Neurologista
com outros distrbios
neurolgicos ou
inconclusiva
Convoque o cardiologista

Na ausncia do neurologista,
Transfira para a UTI cardiolgica convoque-o

SD Sncope neurocardiognica Diagnstico diferencial da


sncope com outras condies

Avaliaes especiais teste da Drop Attack; epilepsia; labirintopatia,


mesa inclinada especialmente neuronite vestibular;
enxaqueca; doena cerebrovascular TRATAMENTO
(especialmente insuficincia ESPECFICO
vertebrobasilar, hemorragia
subaracnideo), hipoglicemia, drogas

180
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DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA

Paciente em coma profundo com sinais de irreversibilidade

Diagnstico conhecido? No Investigao diagnstica

Sim
Conclusiva Inconclusiva

H condies de exceo?
Choque, hipotermia, drogas Sim Manter tratamento clnico e INTERROMPE O PROTOCOLO
depressoras do SNC, corrigir tais distrbios.
distrbios metablicos

Distrbios corrigidos?
No

Sim No
Exame neurolgico:
ausncia de funes corticais No MANTER TRATAMENTO
e do tronco cerebral?

Sim

Exames:
- Doppler Transcraniano*
- Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC) Observao por tempo adequado e
- Angiografia cerebral repetio de exame clnico conforme
- Radioistopos (SPECT, PET) resoluo CFM n 1.480, de 8/8/97.

No
No
Ausncia de atividade ou Sim Confirmado morte enceflica?
perfuso cerebral?
Sim

EEG = Eletroencefalograma Preencher termo de declarao de


PEA-TC = Potencial evocado auditivo tronco cerebral morte enceflica (anexo) e
PESS = Potencial evocado somatossensitivo comunicar ao rgo Controlador
PET = Positron Emission Tomography** Estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography***
* No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano.
** Tomografia por emisso de psitrons.
*** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico.

181
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TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA


PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA

ANEXO
IDENTIFICAO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA
(Res. CFM n. 1.480, de 8/8/97)

Nome:_________________________________________________________________________________________
Pai:____________________________________________________________________________________________
Me:___________________________________________________________________________________________
Idade: ____ anos ______ meses ________ dias______ Data de Nascimento __________________
Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: _________________________________

a. Causa do Coma:
a.1. Causa do coma
a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame

a) Hipotermia Sim ( ) No ( )
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( ) No ( )
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo

b. Exame Neurolgico
Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:

Idade Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 06 horas

(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo).

Elementos do exame neurolgico Resultados


1 exame 2 exame
Coma apreceptivo ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Pupilas fixas e arreativas ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexo crneo-palpebral ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexos oculoceflicos ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de respostas s provas calricas ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexo de tosse ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Apnia ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No

c. Assinaturas dos Exames Clnicos


(Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo
e transplante).

1 Primeiro Exame 2 Segundo Exame


Data: _____________ Hora: ___________ Data: __________Hora: _________________
Nome do Mdico: ____________________ Nome do Mdico:______________________
CRM: ___________ Fone: _____________ CRM: _________ Fone: _________________
End.: ______________________________ End._________________________________
Assinatura: _________________________ Assinatura: ___________________________

182
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d. Exame Complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel.
1. Angiografia 2. Cintilografia 3. Doppler 4. Monitorizao 5. Tomografia
cerebral radioisotpica Transcraniano da Computadorizada
Presso com Xennio
Intracraniana
6. Tomografia 7. EEG 8. Tomografia por 9. Extrao 10. Outros (citar)
por emisso de cerebral
emisso de psitrons de oxignio
fton nico

e. Observaes:

1 Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal.


Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa
medular) tais como: reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo
ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos
membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical.

2 Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio
que dificulte ou impea a correta realizao do exame.

2.2 Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus Celsius em cada ouvido.
2.3 Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares.

3. Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao
alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre
a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja
integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo:

3.1 Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.


3.2 Desconectar o ventilador.
3.3 Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4 Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO 2
atingir 55 mmHg.

4. Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame


complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade
eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo
de exame e faixa etria.

5 Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:

5.1 Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano,


monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT.
5.2 Atividade eltrica: eletroencefalograma.
5.3 Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.

6 Para pacientes abaixo de 2 anos:

6.1 De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas.


6.2 De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3 De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h.

7. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente
ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).

183
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ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA

1- Consideraes Gerais

Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com
medidas gerais.

A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.


B- Correo de distrbios hemodinmicos.
C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.
D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo.
E- Histria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo,
uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias,
cirrose, insuficincia renal.
F- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas
intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas.
G- Proteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes
relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia da lcera de stress.

2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma

1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico
rpido e um tratamento adequado.
2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das
seguintes alternativas:

a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.


b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.
c) Leses associadas dessas duas estruturas.

3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:

a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor


cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).
b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos
os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).
c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao
reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).

4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com


ausncia de resposta.

5- A chave para o diagnstico consiste em:

a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo.
b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do
paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.

184
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Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma


1-Massas ou leses supratentoriais que
2- Massas infratentoriais ou leses que
comprimem ou deslocam o diencfalo ou tronco
causam coma:
cerebral:
a) Histria anterior de disfuno do tronco
enceflico
a) Sinais de disfuno progressiva rostro-caudal. b) Rpida instalao do coma.
b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma c) Sinais de comprometimento do TE proce-
determinada regio do encfalo. dendo ou concomitante. (Paresias ou paralisias
c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos. de nervos cranianos).
d) Aparecimento precoce de disfuno neuro-
vegetativa.
3- Coma de origem metablica, txica ou 4- Distrbios psiquitricos causando falta de
infecciosa: resposta aos estmulos:
a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais
a) Fechamento ativo das plpebras.
motores.
b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas).
b) Sinais motores, quando presentes, freqentemente
c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico.
simtricos.
d) Tnus motor inconsistente ou normal.
c) Reaes pupilares usualmente conservadas.
e) Eupnia ou hiperventilao so usuais.
d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so
f) Nenhum reflexo patolgico est presente.
comuns.
g) EEG normal.
e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.

c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a


natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos so os
recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios psiquitricos que
mimetizam o estado de coma.

3- O Exame neurolgico do paciente em coma

a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes:


- Resposta verbal
- Abertura ocular
- Resposta motora

b) Ritmo respiratrio

c) Fundoscopia

d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
- Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao
de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular.
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse- Resposta motora

e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais

f) Sinais de irritao meningo-radicular

g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica)


Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.

185
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ATENDIMENTO A PACIENTES COM


CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA

1- Introduo:

De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma
das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies,
como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria
como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por
ano. Estima-se que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia.
Em um estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados
randomicamente 1.200 fichas de pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia
durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%).
Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter
informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao,
freqncia, sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j
utilizados e seu padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o
interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico
sugerido pela anamnese.
Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia
que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia
orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro
sintoma e nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias
sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias
cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente
esto associadas com vmitos e febre.

Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o
que caracterstico das neoplasias intracranianas.
Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre
totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos
pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o
caso da enxaqueca, da cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias.
Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada
por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas
com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando
presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos.
Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em
particular no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos
hospitais pblicos no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como
compostos ergotamnicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais
parenterais. Por outro lado, drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente
utilizadas em outros pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica
do Norte e Europa disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente
no existem estudos sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no
Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. ,
portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados,
adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de
seu real papel no tratamento das cefalias agudas.
A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente.
O Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia
tensional em um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica,
alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte
das vezes em que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos.
Assim tais drogas apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais
aprofundados.

186
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CEFALIA
ANAMNESE
(sinais de alerta)
Dor de incio aps 50 anos Dor severa e/ou
sbita?
Instalao sbita

Piora progressiva (durao,


freqncia e/ou intensidade) - SIM NO
Piora com tosse, esforo
excessivo e/ou atividade sexual - Algum sinal de alerta?

Confuso mental

Perda de memria, distrbios visuais


NO SIM Hemograma, VHS, SIM NO
Tontura intensa, vmitos
Glicemia,
Eletrlitos,
Distrbio da coordenao motora e do SIM Gasometria,
equilbrio
E.C.G. RX Trax
TCC
EXAME FSICO
Hipertenso e febre NO SIM NO
Consulta
Alterao de conscincia neurolgica
S.I.M.
F.O: papiledema, hemorragia, Melhora Se necessrio:
anisocoria e/ou pupilas pouco Espontaneamente? RM
reativas, queda da plpebra. LCR
Hipoestesia em face ou membros Arteriografia
Fraqueza muscular SIM NO cerebral
Assimetria de ROT
Resposta plantar anormal
Incoordenaco e desequilbrio
Alterao do pulso carotdeo 1.Tratar a dor.
2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia

Obs.:
- Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das
cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica.
- Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado de Mal
Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria.

Tratamento (sugesto do autor)


Cateter Heparinizado ou
Infuso Venosa (a critrio do plantonista) R.O.T. = Reflexos osteotendinosos
Dipirona 2ml + Glicose 25% 8ml, lentamente S.I.M. = Sinais de irritao menngea
Metoclopramida 1 ampola EV. F.O. = Fundo do olho
AINH EV AINH = Antiinflamatrio no hormonal
TCC = Tomografia computadorizada do crnio.
Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca) RM = Ressonncia magntica
utilize, se possvel, um triptano.

187
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INFECO INTRACRANIANA - SUSPEITA

1- ASPECTOS CLNICOS:

Anamnese: idade, dados epidemiolgicos.


Histria
Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos repetidos, crises
epilpticas, febre)
Durao dos sintomas
Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite)
Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias)
Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides)
Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)

Exames Laboratoriais de Rotina


Hemograma, eletrlitos, glicemia
Exame fsico: hemocultura; urocultura
Nvel de conscincia, orientao, afasia. tempo de protrombina
Petquias ou rush. hemogasometria arterial;
Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia. RX do trax
Sopro cardaco. Guardar soro da fase aguda
Sinais de trauma.
Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.

ATENDIMENTO

Febre ou sinais e sintomas de infeco do SNC?

Anamnese, ex. fsico, ex. rotina

Chamar neurologista
Sinais e Sintomas:
LEVES Internar
Irritabilidade TC do
Crnio LCR Hemorrgico Investigar HSA,
Letargia Encefalite por herpes, Vasculites Tratar
Cefalia
Vmitos Puno LCR Turvo Antibiticos conforme agente
Sinais de Irritao Menngea Lombar etiolgico e corticosteride (?)

MODERADOS Internar em UTI


Crises epilpticas LCR Claro + Sinais Leves aguarda resultado e tratar
Sinais focais + Sinais Moderados e Graves Iniciar Acyclovir IV
Distrbio da conscincia Avaliar fator de risco para HIV
Papiledema
Agitao psicomotora Normal observar Tratar Hipertenso Craniana
GRAVES Internar em UTI PIC
Status Epilepticus Elevada Tratar Diag. Diferencial:
Dficit focal persistente Abcessos
Coma Toxoplasmose
Sinais de herniao Vasculites granulomatosas
Intoxicaes exgenas
Sind. Reye
Outros processos expansivos

188
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3 TRATAMENTO

Recm-Nascidos Crianas Adultos Idosos


Bacilos Gram Negativos Hemfilos ( 48%) Pneumococos Coliformes por
Streptococos grupo B Meningococos (20%) Meningococos infeces ps TCE,
Listeria Pneumococos ( 13%) Hemfilos Neoplasias ou DM

Tratamento Antimicrobiano
* para agente suspeito ou documentado

Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G,


S. pneumoniae
Vancomicina
N. meningitidis
Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol
H. influenzae
Cefotaxime, Ceftriaxone
S. aureus (meticilina sensvel)
Nafcilina, Oxacilina
S. aureus (meticilina resistente)
Vancomicina + Rifampicina
T. monocitogenes
Ampicilina
Streptococos (grupo A, B, etc)
Penicilina G, Ampicilina
Bacilos Gram Negativos
Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ
Enterobacterias
Ceftriaxone, Cefotaxime
P. aeruginosa
Aminoglicosdeo + Ceftazidime
S. epidermidis
Vancomicina + Rifampicina
Anaerbios
Cefotaxime + Metronidazol + Rifampicina
Herpes vrus
Acyclovir
Citomegalovrus
Gancilovir

DOSES
ANTIBITICOS CRIANAS ADULTOS
DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO
Acyclovir 10 mg/Kg/dose 8h 10mg/Kg/dose 8h
Ampicilina 300-400mg/Kg 8h 12g 4/4h
Cefotaxime 200mg/Kg 8h 8-12g 4/4h
Ceftriaxone 100mg/Kg 12h 8-10g 12h
Ceftazidime 150mg/Kg 8h 6-8g 8h
Cloranfenicol 50-100mg/Kg 6h 4-6g 6h
Ganciclovir 10mg/Kg/dose 12h 10mg/Kg/dose 12h
Gentamicina 4mg/Kg 8h 200mg 8h
Metronidazol 30mg/Kg 12h 1,5g 6h
Nafcilin 200mg/Kg 6h 9-12g 4h
Oxacilina 400mg/Kg 4h 9-12g 4h
Rifampicina 20mg/Kg 8h 600mg 8h
Penicilina 400Ku/Kg 4h 24 milhes u 4h
TMP-SMZ 20mg/Kg 6h 20mg/Kg 6h
Vancomicina 60mg/Kg 6h 2g 12h

Durao do Tratamento: Adultos 10 -14 dias; RN acima de 21 dias;


Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias de tratamento.

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FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA

1- Consideraes gerais

Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em
muitas situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e
o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico
desses pacientes.

2- Informaes importantes para a conduta

a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao
(sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de
dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes:
trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo,
episdios prvios, claudicao intermitente.

b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo
respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa
mioneural, do comprometimento do SNP ou do SNC.

c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica.

d) Exames de rotina:
Hemograma com plaquetas, VHS, glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), CPK, aldolase,
TGO, uria, creatinina, sumrio de urina, RX do trax, ECG.

Obs.: guardar soro da fase aguda.


SNC = Sistema Nervoso Central
SNP = Sistema Nervoso Perifrico

190
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ATENDIMENTO NA FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA

Fraqueza Muscular Aguda

Observar nvel de conscincia,


Dispnia objetiva ou sinais de
funo respiratria e
insuficincia respiratria
hemodinmica

Sem distrbios respiratrios


Intubar, ventilar, dar suporte
hemodinmico e ex. rotina.

Histria, exame fsico e ex. rotina.


Internar na UTI rotina clnica
Convocar Neurologista
para insuficincia respiratria

Avaliao Avaliao Plio?


compatvel com compatvel com
mielopatia? (nvel neuropatia
sensitivo e perifrica ou
comprometimento poliomielite? Compatvel com Compatvel com Diagnstico por
de esfncteres) (Reflexos distrbio da placa miopatia? excluso.
hipoativos ou mioneural? (Reflexos normais Possvel
abolidos) ou levemente neurastenia.
diminudos,
Investigar: fraqueza proximal)
Trauma
raquimedular;
Tumores medulares Investigar:
(Primrios e Sndrome de Investigar: Investigar: Reavaliar para
Mestastticos); Guillain Barr; Miastenia Gravis; Polimiosite; excluir causas
Compresses Porfiria; Botulismo; Miopatia orgnicas.
inflamatrias; Neuropatias Intoxicao por metablica ou
Mielopatias Txicas; organofosforado. txica (lcool);
infecciosas Inflamatrias Miopatia
(Esquistossomose; Infecciosas; infecciosa.
Vrus, Bactrias); vasculites;
Esclerose Mltipla; Paraneoplsicas. Teste do Tensilon VHS, CPK e Alta para o
Vasculites;
ou Prostigmine; Aldolase. Ambulatrio
Mielopatia Txica.
ENMG, Exames
Toxicolgicos.
Exame do LCR;
Rx da coluna Sorologias, VHS,
torcica ou Exame de urina
cervical Pesquisa:
Ressonncia Porfiria, chumbo e
nuclear outros metais
magntica da pesados,
coluna, LCR

INTERNAR PARA TRATAMENTO NEUROLGICO

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ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL

SOLICITAO DA FAMLIA PARA NO INFORMAR AO PACIENTE SOBRE SUA DOENA

Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta.
Solicitar entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do
paciente sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de
conhecimento desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.

INFORMAO DO DIAGNSTICO AO PACIENTE TERMINAL

Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar
com a situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente. Avaliar
o quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar
ao paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o
paciente expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada,
utilizando-se de um eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes,
fornec-las de forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adapta-
o psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de
forma breve, descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos. Assegurar
a continuidade do atendimento e dos cuidados mdicos.

Evitar tticas de distanciamento do tipo:

Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao
(prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao,
mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informa-
es prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevis-
ta; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperan-
as; Minimizar a situao de sofrimento.

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE


EMERGNCIAS PSIQUITRICAS NO DF
PACIENTE VIOLENTO

O paciente violento um dos problemas mais difceis na prtica mdica de urgncia. Devem-se observar os
seguintes comportamentos para avaliar o potencial de violncia:
1) postura: manter-se em p, andar de um lado para o outro e atitude tensa sugerem potencial agressivo.
2) discurso: o volume da voz proporcional possibilidade de agressividade. Pacientes com discurso
acelerado, voz alta e intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora.
3) atividade motora: o paciente que apresenta dificuldade em permanecer sentado, acatar orientao e
permanecer observando fenmenos circundantes indica maior potencial violento.

Diagnstico:

O maior indicativo de agressividade seria uma histria pregressa de agressividade.


Organizamos o diagnstico diferencial em trs eixos principais que facilitem a procura dos determinantes do
quadro, as avaliaes necessrias e as condutas a adotar.

1) Quadros de etiologia orgnica: so quadros que, freqentemente, apresentam alteraes de conscin-


cia, orientao e outras funes cognitivas e humor, conhecidos como Delirium. Podem apresentar alteraes brus-
cas de comportamento. A abordagem dever, simultaneamente, pesquisar os distrbios orgnicos e promover o
tratamento da disfuno somtica, como garantir a proteo do paciente e reduzir a expresso comportamental
observada. Vide mais informaes em Transtorno Mental Orgnico.

192
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2) Quadros psicticos agudos: referem-se como os mais importantes a Esquizofrenia, outras psicoses
delirantes e Mania. Podem representar o incio de uma psicose, ainda sem tratamento, ou mesmo a reagudizao de
quadros prvios, por interrupo do tratamento, por exemplo.

3) Quadros no psicticos e no orgnicos: Destacam-se os Transtornos de Personalidades e situaes


secundrias a problemas sociais. So situaes de menor gravidade mdica imediata, mais suscetveis aborda-
gem verbal e situacional. Interveno medicamentosa, quando necessria, dever utilizar baixas doses.

Tratamento:

Conteno fsica: se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao
da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
A conteno fsica visa exclusivamente a proteo do paciente, equipe e outras pessoas presentes e permitir
a avaliao clnica. Deve, portanto, durar tempo limitado e implica em reavaliaes freqentes - pelo menos de hora
em hora e tentar a conteno qumica.
Sempre que obtiver a tranquilizao em perodo de tempo breve, como observado em quadros no psicticos,
deve-se promover a suspenso da conteno e seu encaminhamento teraputico conseqente imediato.

Tratamento medicamentoso: o tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao,


reduo da ansiedade e hiperatividade.

Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 doses aps 01 hora,
dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc
alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50
mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com
ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de cons-
cincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de
internao ou ambulatorial.
A prescrio, quando de alta, deve prover pequena quantidade de medicamentos ao paciente para prevenir
processos de automedicao, tratamentos inadequados e dependncias.

SUICDIO

H consenso geral de que as taxas detectadas de suicdio revelam apenas uma parte dos suicdios realmente
existentes. Isto se deve a problemas no registro deste evento causados pelas atitudes culturais em relao ao fato,
pela superposio de suicdio com outros diagnsticos como ferimento por arma de fogo ou arma branca, intoxica-
es exgenas (lcool e outras), acidentes e, particularmente em nosso pas, a baixa confiabilidade dos dados
oficiais por problemas de coletas, armazenamento e processamento.

Alm disso, h uma srie de eventos que podem ser tentativas de suicdio (no sentido que o individuo objetiva
a auto-eliminao), mas cuja caracterizao enquanto tal bastante difcil: acidentes de carro, dose excessiva de
medicamentos, abandono de tratamentos, descumprimentos de orientaes mdicas (por exemplo, diabticos que
interrompam o uso de insulina e passem a ingerir acar em grandes quantidades) etc.

Aps todas essas consideraes, vamos mencionar alguns dados para melhor dimensionar o problema.Em
todos os pases ocidentais, o suicdio est entre as dez primeiras causas de morte. Estima-se, que, a cada dia,
mais ou menos 1.000 pessoas cometem suicdio no mundo.
Existem sete doenas do SNC que se associam com maior freqncia a suicdio:
1. Epilepsia;
2. Traumatismo craniano
3. Doena cardiovascular
4. Coria de Huntington
5. Demncias
6. AIDS
7. Esclerose Mltipla

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importante lembrar que todas estas doenas podem se associar a Transtorno de Humor, orgnicos ou
funcionais e disponibilidade de medicaes freqentemente utilizadas em tentativas de suicdio. Ou seja, a maioria
dos suicdios ocorre secundariamente a Transtornos Mentais. Seriam eles:
Depresso Maior; Abuso de Substncias; Esquizofrenia e; Transtornos de Personalidade Grave.
Sumarizando:
1) Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicdio unidade de emergncia, a
prioridade para os cuidados clnicos devem incluir testes abrangentes para deteco de drogas comumente utiliza-
das para tentativas de suicdio, mesmo que o meio aparente no seja este.
2) J nesta fase deve-se tentar obter o mximo de informaes possvel dos acompanhantes sobre as
condies imediatas e mediatas onde ocorreu a tentativa.
3) A avaliao psiquitrica conclusiva deve ser feita apenas aps a desintoxicao completa.
4) A pesquisa de transtornos psiquitricos e fatores de estresse social e psicolgico deve ser extensiva.
5) Os principais fatores de risco a serem observados so: sexo masculino, acima de 45 anos, sem
cnjuge, desempregado, sem suporte familiar, acesso fcil a meios potencialmente letais, com doena crnica,
depresso, psicose, transtorno de personalidade ou dependncia de lcool ou outras substncias psicoativas, ten-
tativa prvia de suicdio, ideao suicida persistente e tentativa violenta.
6) Quanto deciso sobre a conduta a ser tomada, deve-se levar em conta as condies do paciente,
suporte de familiares e amigos e condies de tratamento extra-hospitalar.
7) No existe qualquer verdade no mito de que falar sobre o suicdio pode induzi-lo.

TRANSTORNOS ANSIOSOS

A ansiedade pode se apresentar como emergncia psiquitrica pura ou ser diagnosticada a partir de seus
sintomas somticos, ou seja, aps a avaliao clnica geral.
No vamos nos estender aqui sobre os sintomas somticos de ansiedade e seu diagnstico diferencial com
patologias orgnicas. Uma vez estabelecido que o distrbio proeminente o Transtorno Ansioso, resta fazer a
seguinte distino:
Ansiedade normal: aquela que se apresenta como reao compreensvel a fenmenos vivenciais. Por
exemplo, aps assalto, morte de ente querido, etc.
Ansiedade patolgica: aquela secundria a alguns dos vrios Transtornos Ansiosos como o Transtor-
no do Pnico, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, entre outros.
Ansiedade associada a outras patologias psiquitricas: a ansiedade como sintoma em Transtornos
do Humor e/ou quadros psicticos.

Tratamento:

No primeiro caso, a medicao ansioltica pode ser evitada, bastando, na maioria das vezes, uma atitude
suportiva e continente. A presena de amigos e familiares e a certeza da ausncia de patologia ou risco fsico
iminente podem ser suficientes para a reduo dos sintomas. Caso contrrio, o uso de benzodiazepnicos por via
oral, em doses baixas, indicado. No deve ser prescrita medicao de manuteno.
Na ansiedade secundria a Transtornos Ansiosos, a ausncia de patologia ou risco fsico iminente tambm
so importantes, mas devem ser associados administrao de benzodiazepnicos por via oral.
O encaminhamento para tratamento ambulatorial , provavelmente, a conduta mais importante . A prescrio
de benzodiazepnicos para o perodo (que deve ser curto) entre a alta do servio de emergncia e o incio do trata-
mento ambulatorial, pode ser benfica.
Quando a ansiedade for secundria a quadro psictico, o tratamento deste com neurolptico a conduta mais
adequada. Neste caso a utilizao de neurolpticos de alta potncia por via intramuscular o mais adequado. A
sugesto o uso de haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at de 8/8 horas, associado a prometazina 25 mg VO/ 50 mg
IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Quando for secundria a Transtorno do Humor, a prescrio de benzodiazepnicos pode ser utilizada at que
o tratamento especfico promova a melhora do quadro. Neste caso, o inicio rpido de ao a varivel mais importan-
te, sugerimos ento o uso de diazepan 5mg VO, que pode ser repetido aps uma hora, caso a sintomatologia
ansiosa no tenha cedido. Caso haja a previso do reaparecimento da sintomatologia depois de cessado o efeito da
medicao, esta dever ser prescrita para uso dirio. A a varivel mais importante a meia-vida longa do benzodia-
zepnico. Novamente, o diazepam uma boa alternativa em doses de 5 a 20mg ao dia, dependendo do grau de
sedao do paciente.

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Em ambos os casos, dependendo da intensidade do transtorno, o tratamento hospitalar uma hiptese a ser
considerada.

GESTAO E PUERPRIO

A reao da paciente e sua famlia pode variar conforme a estruturao psicolgica de cada um. As reaes
gravidez e ao puerprio so influenciadas por fatores culturais e devem ser avaliados de acordo. Determine se os
membros da famlia e amigos da paciente consideram seus pensamentos e comportamentos anormais.
As situaes mais comumente encontradas so:
Incio de sintomas ou agravamento destes durante perodo gestacional ou puerprio;
Mulheres com risco alto de apresentarem quadro psiquitrico puerperal e que planejam amamentar.
Psicose Puerperal uma Sndrome que ocorre aps parto, caracterizada por grave depresso e delrios. A
maioria dos casos ocorre dois a trs dias aps o parto. As queixas iniciais de insnia, inquietao e labilidade
emocional evoluem com confuso, irracionalidade, delrios e preocupaes obsessivas em relao criana. So
caractersticos os pensamentos de querer lesar o recm-nascido ou a si mesma.

Tratamento:

O tratamento medicamentoso deve ser evitado durante a gestao e a amamentao. A abordagem


medicamentosa envolve a comparao entre o risco da administrao para o feto com o risco de no oferecer o
medicamento para a me. Em geral, evite dar medicamentos durante a gestao, principalmente nos 03 (trs)
primeiros meses, j que podem ser teratognicos ou causar outros efeitos txicos sobre o feto.
A emergncia mais comum em gestantes e purperas o quadro psictico. Pode ser usado um neurolptico
de alta potncia e mais antigo, portanto mais estudado ex: haloperidol, em dose de 5mg a 20 mg por dia, VO ou IM,
conforme necessrio. A clorpromazina 25 mg VO ou IM, tambm uma droga segura e bem estuda. Quando
necessrio, em casos de agitao intensa e insnia, um benzodiazepnico pode ser associado.
Precaes contra suicdio; no deixar o recm-nascido sozinho com a me, se houver presena de delrios ou
se houver ruminaes acerca da sade da criana.
Encaminhamento para internao e/ou tratamento ambulatorial.

SNDROMES MENTAIS ORGNICAS

De acordo com o DSM III R, delirium deve ser diagnosticado quando houver reduo da capacidade de
manter e/ou mudar o foco da ateno, pensamento desorganizado e pelo menos dois dos seguintes:
Diminuio do nvel de conscincia; distrbios senso-perceptivos (iluses ou alucinaes); distrbios no ciclo
sono-viglia com sonolncia diurna e insnia noturna; aumento ou diminuio da atividade psicomotora; desorienta-
o tmporo -espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao.
Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo.
Deve haver tambm a evidncia de um fator orgnico especfico ao qual se possa atribuir o quadro ou ausncia
de outros quadros psiquitricos que possam justificar estas alteraes.
A presteza na interveno adequada pode ser decisiva no curso do quadro e na determinao de seqelas
posteriores.
Existem outros quadros psiquitricos que podem mimetizar delirium como: depresses graves; psicoses;
agitaes manacas e; ansiedade extrema.
Apesar disso, se aps avaliao adequada for mantida a suspeita de delirium, as condutas devem seguir,
prioritariamente, este diagnstico.
Pacientes com idade avanada ou comprometimento cerebral prvio so mais suscetveis a apresentarem
quadros de delirium mesmo com alteraes clnicas leves.
Existem vrias causas de delirium, apontaremos aqui, apenas como lembrete, tipos de patologias cerebrais e
extracerebrais que podem se associar a quadros de delirium:
1) Uso ou abstinncia de substncias psicoativas;
2) Isquemia cerebral difusa ou em territrio vrtebro-basilar;
3) Hipxia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, hormonais e carncias vitamnicas graves;
4) Falncia de outros rgos (insuficincias renais, hepticas, cardacas etc);
5) Quadros ictais e ps-ictais;
6) Traumatismo craniano;

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7) Leses expansivas;
8) Doenas infecciosas do SNC ou de outros rgos (encefalites, AIDS,...);
9) Doenas inflamatrias do SNC;
10) Causas mistas.
Deve-se utilizar dados de histria, exame fsico cuidadoso e investigao laboratorial complementar e exames
de imagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica de crebro). sempre importante lembrar que a
identificao de uma causa no exclui a presena de outras. Por exemplo, pacientes alcoolistas com delirium
podem apresentar, concomitantemente, abstinncia e infeco de SNC.

Medidas Gerais:

Algumas medidas gerais podem facilitar o manuseio destes pacientes:


Ambientes mal iluminados facilitam o aparecimento de distrbios senso-perceptivos, deve-se, portanto,
manter o ambiente sempre iluminado.
Indicadores que facilitam a orientao do paciente (relgios, calendrios e vista da luz do dia).
Prover orientao adequada ao paciente, nos perodos de lucidez, em relao ao ambiente e eventual
uso de equipamentos e manipulaes, ainda que seja necessrio repetir vrias vezes a mesma informao.
Muitas vezes necessrio manter o paciente contido no leito, mesmo quando ele no est confuso no
momento, pela flutuao do quadro. Quando isto ocorrer, deve ser explicado clara e insistentemente ao paciente a
causa deste procedimento. A conteno , por si s, um estressante ambiental importante que pode ensejar reaes
de agressividade ou medo nos pacientes.
Orientar a famlia e os amigos sobre o delirium e tranqiliz-los de que os dficits do paciente so
geralmente temporrios e reversveis.

Tratamento Medicamentoso:

Quando agitao estiver presente, deve ser dada preferncia ao uso de neurolpticos de alta potncia
pelo fato de que so os que causam o menor grau possvel de rebaixamento de conscincia e baixo risco de
complicao cardiolgica.
O haloperidol pode ser utilizado por via oral ou por via intramuscular quando o controle rpido neces-
srio. O esquema sugerido o mesmo apresentado no item sobre os pacientes violentos.
Quando houver contraindicaes ao uso de neurolpticos (Parkinson, falncia heptica) ou quadros
associados a convulses e abstinncia de lcool/sedativo-hipnticos, podem ser utilizados benzodiazepni-
cos, particularmente lorazepam/diazepam/clonazepam, tendo em mente o risco de causarem sedao e pior
desempenho cognitivo.
A avaliao clnica do paciente com delirium (inclusive pacientes psiquitricos) deve obedecer a rotina
que se impe a qualquer avaliao clnica inicial na prtica mdica. Neste sentido, alm da anamnese com-
pleta, recomenda-se a investigao de algumas funes especficas, dada a alta correlao entre suas anor-
malidades e sintomas psquicos.

INVESTIGAO LABORATORIAL BSICA


PARA O PACIENTE COM DELIRIUM

Hemograma completo e plaquetas; TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina; uria e creatinina; funo tireoi-
deana; glicemia; urinlise; eletrlitos; clcio, magnsio e fsforo; albumina; RX do trax; gasometria arterial ou
saturao de oxignio; ECG.

1) Ataques de Pnico
2) Episdios Dissociativos
3) Mania ou Hipomania
4) Sndrome Neurolptica Maligna
5) Discinesias Agudas
6) Abstinncia Alcolica
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas
8) Agitao/Agressividade

Ateno maior quando se tratar de primeira crise e, nestes casos, sempre se deve descartar causa orgnica.

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QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS


EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL

1) Ataques de Pnico:
Taquicardia; sudorese; dor pr-cordial; respirao curta.
Situao que exige realizao do diagnstico diferencial com: hipocalemia, hipertireoidismo, IAM, an-
gina e hipoglicemia.

Tratamento:
Benzodiazepnicos so teis durante o tratamento inicial para alvio mais urgente de ansiedade anteci-
patria e dos ataques de pnico incapacitantes. Alprazolam pode ser efetivo na dose de 1 a 2 mg/dia, embora muitos
pacientes necessitem de 5 a 6 mg/dia, em doses divididas de 2 a 4 vezes/dia; outros benzodiazepnicos so efetivos
em dosagens equivalentes.

2) Episdios Dissociativos:
Amnsia psicognica (localizada); alterao da conscincia (discreta); alterao da memria (eventos de
curto perodo); incio abrupto; alteraes motoras voluntrias (contores de mos e braos)
Situao que exige realizao de diagnstico diferencial com: TCE, TU cerebral, acidentes cardio-vasculares e uso
de substncias.

Tratamento:
Benzodiazepnicos (clonazepam) quando a desregulao afetiva apresenta-se como ansiedade; neuro-
lptico, em doses baixas, para descontrole comportamental grave.

3) Mania ou Hipomania:
Agitao psicomotora; humor eufrico e/ou irritvel; aceleramento no discurso e pensamento; dificulda-
de de concentrao.
Situao que exige diagnstico diferencial com: uso de substncias (anfetaminas e estimulantes),
hipertireoidismo, esclerose mltipla, tumor cerebral e outras doenas neurolgicas. Ateno quando sintomas inici-
arem aps 50 anos, o que raro, e fala mais para organicidade.

Tratamento:
Controlar rapidamente agitao, agressividade e impulsividade. Benzodiazepnico pode ser til em cur-
to prazo; neurolpticos VO ou IM nos casos mais graves.

4) Sndrome Neurolptica Maligna:


Febre; rigidez muscular; diminuio do nvel de conscincia; taquicardia; labilidade de presso arterial;
sudorese excessiva ; aumento da enzima creatofosfoquinase (CPK); leucocitose; uso de neurolpticos.
Situao que ocorre em decorrncia do uso dos chamados neurolpticos tpicos (antagonistas dos recep-
tores dopaminrgicos), tambm podendo aparecer pelo uso dos atpicos (alm de bloquear receptores dopaminrgicos
atuam tambm nos serotoninrgicos). Todos os neurolpticos tm o potencial de desencadear sintomas graves, inde-
pendente de ser tpico (haloperidol, periciazina, tioridazina,...) ou atpico (olanzapina, risperidona e clozapina).
Exige diagnstico diferencial com hipertermia maligna, insolao, encefalites e outras infeces do SNC.

Tratamento:
Deve ser feito em regime de Terapia Intensiva. O neurolptico deve ser interrompido imediatamente,
sendo oferecida medidas de suporte geral com controle dos sinais vitais e encaminhamento para internao em
unidade psiquitrica, em hospital geral (Hospital de Base do DF).

5) Distonias Agudas:
Contraes musculares; crises oculogiratrias; torcicolos; protuso da lngua; laringoespasmo; uso de
Neurolpticos.
Situao que ocorre,em geral,nas primeiras horas ou dias aps a introduo de medicao
neurolptica.

Tratamento:
Anticolinrgicos; em geral utilizado o biperideno, por via oral ou intramuscular, at de 8/8 horas ou a
prometazina. O laringoespasmo uma situao de risco de vida, exigindo tratamento imediato com estas medica-
es via endovenosa.

6) Sndrome de Abstinncia Alcolica:


Situao que ocorre quando as pessoas que bebem de forma excessiva diminuem ou param a sua
ingesta habitual.
No complicada:
Tremor; irritabilidade; nuseas e vmitos; taquicardia; aumento da presso arterial; sudorese; hipoten-

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so ortosttica; febre; insnia; inquietao psicomotora.

Tratamento:
Verificar anemia, dficit vitamnico, glicemia e descompensaes hidroeletrolticas; investigar compro-
metimento dos aparelhos gastrointestinal/circulatrio/respiratrio e SNC.
Aporte hdrico e nutricional. Sedao com benzodiazepnicos: Diazepam 10mg VO a cada hora at
sedao leve. Na maior parte dos casos no necessria dose extra. Suplementar dose, se necessrio, aps avalia-
o clnica. cido flico 1 mg VO 04 vezes ao dia; Tiamina 100 mg VO 04 vezes ao dia; Complexo multivitamnico VO
01 vez ao dia; Sulfato de magnsio 1g IM a cada 06 horas por 2 dias; se houver abstinncia seguida por convulses (Mg
um cofator para o metabolismo da tiamina) .

Com Delirium Tremens:


Situao com incio cerca de 72 horas aps a ltima dose e durao de 2 a 6 dias.
Estado confusional flutuante; estreitamento do campo vivencial; desorientao temporo-espacial; dficit de
memria de fixao; desagregao do pensamento; alucinaes visuais e tteis; delrios persecutrios; labilidade do afeto.

Tratamento: necessidade de internao em hospital geral, conteno mecnica e cuidados gerais como
repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao.
Tiamina: 300 mg /dia IM. Se apresentar confuso mental, ataxia, nistagmo, aumentar a dose.
Diazepam 10 a 20 mg VO de hora em hora ou; Clordiazepxido 50 a 100 mg VO de hora em hora ou ;
Lorazepam (nos casos de hepatopatias graves) 2 a 4 mg VO de hora em hora at sedao leve.
Se convulso: diazepam 10 mg EV na crise; Se alucinose alcolica: haloperidol 5 mg IM.

O QUE NO FAZER:
Administrar glicose indiscriminadamente (risco de precipitar a Sndrome de Wernicke causada pela
deficincia de tiamina). A glicose deve ser aplicada parenteralmente aps administrao de tiamina.
Administrar clorpromazina ou outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle da agita-
o (pode induzir convulses). O mais adequado o haloperidol.
Hidratar indiscriminadamente

Exames Complementares:
Hemograma Completo; Provas de funo heptica: TGO, TGP, Gama-gt, tempo de protrombina, albumina e
protena total e fraes; Eletrlitos (Ca, Mg, Na e K); Provas de funo renal: uria e creatinina; Glicemia; Colesterol
e triglicerdeo; ECG; EAS; RX de trax.

7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas:


Situaes em que o tratamento, de um modo geral, envolve observao de possveis overdoses, avali-
ao de possvel intoxicao por mltiplas substncias e patologias clnicas concomitantes, alm de tratamento de
suporte, como, por exemplo, proteger o paciente de leses. Maiores informaes vide Manual de Procedimentos de
Assistncia aos Pacientes de lcool e Drogas (Cosam/SES 2006).

8) Agitao/Agressividade:
Situao das mais difceis na prtica mdica de urgncia. Deve-se observar o comportamento para
avaliar o potencial de violncia, colher histria com familiar e traar conduta a ser seguida.

Tratamento:
Conteno fsica se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realiza-
o da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
O tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e
hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 dose aps 01
hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos
QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/
50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressivida-
de com ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de
conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em
regime de internao ou ambulatorial.

198
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TRAUMAS QUMICOS

Queimaduras qumicas por lcalis,


cidos, contatos com animais e
vegetais.

Instilar 01 gota de colrio


anestsico e lavar
abundantemente com soluo
de soro fisiolgico.

CRNEA OPACA

Colrio de Tobramicina e
Atropina 1% e aps,
Encaminhar para o P.S. de
oftalmologia do HBDF

LACERAES OCULARES

Lacerao do Globo Ocular

Lacerao Palpebral

Contuses Oculares com Hifema

Ocluso do olho afetado com curativo oftlmico


antibiticoterapia e sedativo para dor

Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia HBDF

199
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CORPOS ESTRANHOS (CE) CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS


CORPO ESTRANHO (CE) VISVEL

Instilar colrio anestsico e


remover

CE REMOVIDO CE NO REMOVIDO
Tratar com pomada de antibitico Encaminhar para P.S. de
curativo oclusivo e retornar em 24 Oftalmologia do HBDF.
a 48 horas.

TRAUMA OCULAR

PIO - Presso Intraocular

200
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OLHO VERMELHO
DOR ?

Diminuio da NO
Acuidade Visual?

Avaliar hemorragia subconjuntival, olho seco leve,


alergia ocular, pterigeo, etc; tratamento com col-
rios sintomticos: lgrimas artificiais, vasoconstrito-
res, AINHs

NO:alterao s conjuntival? NO

CE; trauma Historia (protocolo especfico)

SIM Uvete R C A (protocolo especfico)


Ulcera/ceratite Crnea Flor + (protocolo especfico)
Glaucoma PIO alta (> 25) (protocolo especfico)

Secreo purulenta, papilas. tobramicina, AINHs,


Conjuntivite bacteriana
lubrificantes, compressas geladas, higiene.
Secreo serosa ou mucoide, irritao > prurido,
folculos, linfonodo pr auricular +, acompanha
quadro viral de vias areas superiores. AINHs,
Conjuntivite viral
lubrificantes, compressas geladas, higiene. A
presena de pseudomembranas, ceratite ou
nubeculas virais indica o uso de fluormetolona
Secreo serosa, prurido > irritao, papilas, atopia
Conjuntivite alrgica +. AINHs, lubrificantes, dexametasona,
antialrgicos, compressas geladas, higiene
Olho vermelho crnico (+30d), secreo geralmente
Conjuntivite por
serosa, fta Abs p/clamidia +. Azitromicina 1g VO 1x,
Clamdia
ou 10mg/kg x3d. pomada de tetraciclina 6/6h
Hiperemia localizada
Pingueculite/episclerite AINHs/fluormetolona/cicloplegico

* NEONATOS: tempo de incubao/etiologia da conjuntivite


24 horas Qumica
At 48 72h Gonoccica
5 a 7 dias Bacteriana
10 a 15 dias Clamdia

201
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UVETES
Possui alterao vitreorretiniana?

NO
SIM (dilatar sempre
ambos os olhos)

Uvete
Endoftalmite Uvete Uvete anterior
facoanafilatica
Iniciar tratamento com Catarata total ou
midritico, dexameta- morganiana.
sona, hipotensor ocu- Midritico, Internar p/ extrao
Historia de cirurgia dexametasona cristaliniana;
lar se houver envolvi-
ocular ou infeco colrio, midritico,
mento da cmara
sistmica grave. In- hipotensor dexametasona
anterior ou aumento
ternar para puno ocular colrio, hipotensor
da PIO. Solicitar:
vtrea + injeo de ocular,
VHS, hemograma
antibitico intravtreo acetazolamida
completo, PPD, VDRL,
toxoplasmose IgM e
IgG, HIV. *1

*1 : Uveite por toxoplasmose: sulfametoxazol + trimetoprim 2 comp. VO 12/12h;


pirimetamina 25mg 1 comp. VO por dia; prednisona 20 a 100mg/dia; cido Folnico
5mg - 2x por semana; avaliar hemograma semanalmente.

DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA

202
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ABRASES CORNEANAS
Antibioticoterapia com Tobramicina tpica:
Considerar prescrio de analgsico oral e ocluso de rea extensa ou muita dor

LCERA DE CRNEA
Bacteriana Antibioticoterapia tpica com colrio de ciprofloxacina e Atropina 1% colrio.
Fngica - Natamicina 5% colrio e pomada / colrio de Fluconazol 2%
Antibioticoterapia e internao se extensa ou no responder a tratamento em 48 a 72 h.

REA FLOR POSITIVA - : ESTA INFECTADA?

SIM
(colher GRAM) NO

Caractersticas de lcera
infectada: dor significativa,
LCERA olho vermelho, hipopio,
Colrio de ciprofloxa- RCA, infiltrado corneano,
BACTERIANA
cino ou gentamicina secreo.
Dor muito forte, hipe-
fortificada 15-15 min,
remia intensa, infil-
30-30 min, 1-1h,
trado presente, RCA,
midritico, AINH.
hipopio

LCERA VIRAL (HSV) OLHO SECO


Acyclovir pomada. Ocluso, lubrifica-
Padro geogrfico, Deficincia de lubri-
5x ao dia o com colrios, gel
sem historia de trau- ficao tipo dellen
Lubrificantes ou pomada, ocluso
ma, RCA leve, sen- ou irregularidade de
Midritico de pontos lacrimais
sibilidade corneana, tecido
ciprofloxacino
pode acompanhar le-
profiltico
ses de pele. Ocluso, AINH, lu-
brificao com col-
Pimaricina 5% col- rios, gel ou pomada,
LCERA ESTRIL
rio, 5x ao dia. Segun midritico, ciproflo-
LCERA FUNGICA {auto imune, em
da escolha: anfoteri- xacino profiltico,
(filamentoso fusarium) escudo (alergia),
cina B colrio (mani- dexametasona para
Pouca dor, evoluo ps trauma, txica
pular no PS) alrgica/auto-imune.
arrastada, trauma com (medicamentosa, p.
Lubrificantes No caso de ceratite
vegetal, leses satli- ex. aps tratamento
Midritico qumica lavar com
tes de lcera bacte-
ciprofloxacino SF mesmo que j
riana), qumica}.
profiltico tenha sido lavado
em outro servio;
LCERA DE evitar ocluso.
Teste teraputico
AGENTE
com antibitico A
INFECCIOSO
enquanto aguarda-
INDEFINIDO
se o gram /cultura.
Colher tambm cultura

203
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GLAUCOMA

Acuidade Visual Projeo Luminosa


(Exceto catarata total)

SIM NO

Atropina 1% 12/12h +
Cmara Anterior rasa? Glaucoma
Dexametasona 4x ao dia
absoluto
Injeo retrobulbar de
Dor do olho
dipirona 2ml
cego
Evisceraao

SIM NO

Glaucoma crnico/ neo


Maleato de Timolol
vascular descompensa do/
Avaliar trabeculectomia
recesso angular x trauma
Glaucoma Facotopico (2 Extrao cristalino
posio cristalino) Maleato de Timolol
Glaucoma facoanafilatico (2 Dexametasona
protenas cristalino) Avaliar trabeculectomia

Uvete Ver protocolo especfico

Descontinuar:
Corticide e colrios
Por uso corticides
anti-hipertensivos
Avaliar trabeculectomia

Pilocarpina 2% 2 vezes, ambos os olhos


- bloqueador
Glaucoma agudo agonista
acetazolamida 250mg 2 comp. VO 1x
indicar iridotomia laser ou cirrgica
Midriticos
Secluso pupilar/ Maleato de Timolol
ris bomb Dexametasona
Avaliar iridotomia / Trabeculectomia
Glaucoma Midritico
maligno (ps Maleato de Timolol
oper. / trauma) Dexametasona
Avaliar com US Puno vtrea
Todos as
patologias com
Tabela acima
cmara anterior
normal

204
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TUMOR PALPEBRAL
EST INFLAMADO?

SIM NO

Benigno / sem
Compressas mornas Benignidade duvidosa
sintomas
Localizado, AINH VO
sem febre Tobramicina local Acompanhamento /
Dexametasona local Biopsia excisional
biopsia excisional

Compressas mornas
AINH VO
Tobramicina local
Disseminado
Dexametasona local
/ com febre
CT rbitas
Cefalexina VO
Bipsia

CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO


SOLAR OU POR SOLDA ELTRICA
Ocluso com pomada de Tobramicina e controle em 24 h.

CELULITE ORBITRIA
CT de crnio e rbita
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia no HBDF
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta

DACRIOCISTITE
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
Se grave encaminhar ao P. S. do HBDF
Encaminhar ao Ambulatrio de Plstica Ocular

205
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CONJUNTIVITE BACTERIANA
Sintomas Sinais

Vermelhido, Secreo purulenta moderada a leve,


Sensao de corpo estranho, Reao papilar, Hiperemia conjuntival,
Prurido. Quemose.

CONDUTA
- Swab conjuntival para cultura e antibiograma de rotina e colorao de Gram;
- Antibitico tpico (ofloxacina ou ciprofloxacina 04 vezes ao dia, pomada de tobramicina ou
bacitracina 04 vezes ao dia por 05 a 07 dias.

CONJUNTIVITE VIRAL
Sintomas Sinais

Vermelhido, Secreo muco aquosa,


Sensao de corpo estranho, Folculos na conjuntiva tarsal,
Prurido, Plpebras vermelhas e edemaciadas,
Ardncia, Ndulo pr-auricular palpvel,
Histria de infeco respiratria do trato superior, Membrana ou pseudomembrana,
Contato com algum com olho vermelho. Infiltrados subepteliais.

Conduta
Lgrimas artificiais, 06 vezes ao dia (01 a 03 semanas);
Compressas frias vrias vezes ao dia;
Se houver membrana ou pseudomembrana: remoo;
Se houver infiltrados subepteliais ou membrana: esteride tpico (fluormetolona ou acetado de prednisolona
0,125% de 06 em 06 horas por sete dias, reduzindo lentamente;
- Lavar as mos com freqncia e orientaes para evitar contgio

CONJUNTIVITE POR HERPES SIMPLES


Pode haver histria prvia de herpes simples ocular

Sinais Sintomas

Sensao de corpo estranho, Reao conjuntival folicular unilateral,


dor e ardncia. Vesculas herpticas,
Ndulo pr-auricular palpvel.

Conduta
Sensao de corpo estranho, dor e ardncia.
Se a pele estiver envolvida:
Pomada antibitica duas vezes ao dia, para as leses de pele;
Pomada de Aciclovir tpica 03 vezes ao dia.
Se a margem palpebral estiver comprometida:
acrescentar pomada de Aciclovir
Se a crnea estiver envolvida:
Pomada de Aciclovir
Cicloplgico, se houver reao de cmara anterior;
Reduo de esterides tpicos, caso em uso, at retir-los completamente, quando h doena epitelial de crnea;
Debridamento do epitlio infectado.
* Observao Quando h suspeita de doena herptica primria: Aciclovir 400mg, via oral, cinco vezes ao dia
(por 07 a 14 dias)
* Contra-indicado em pacientes grvidas e/ou com doena renal.

206
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CONJUNTIVITE ALRGICA
Sintomas Sinais

Pruridos, Quemose,
Secreo aquosa Papilas conjuntivais,
Histria prvia de alergia Plpebras vermelhas e com edema.

Conduta
Eliminar o agente causador;
Compressas frias;
Lgrimas artificiais;
Anti-histamnico de 06 em 06 horas (emedastina colrio)
Em casos mais severos, usar esterides tpicos leves (fluormetolona por 02 semanas e anti-
histamnico oral).

CONJUNTIVITE PRIMAVERIL/ATPICA
Sintomas Sinais

Prurido, Papilas conjuntivais grandes sob a plpebra superior ou


Secreo espessa filamentosa ao longo do limbo,
sazonal recorrente lcera corneana superior, em forma de escudo,
Histria de atopia prvia Ceratopatia puntacta superior superficial,
Pontos brancos palpebrais (ponto de Horner-Trantas)

Conduta
Tratar como alergia e iniciar olopatadina ou cromoglicato de sdio por duas a trs semanas
antes do incio da estao;
Se houver lcera: esteride tpico 04 vezes ao dia, antibitico tpico 04 vezes ao dia,
cicloplgico (03 vezes ao dia).

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Sintomas Sinais

Olho vermelho, irritao branda, Sangue subconjuntival localizado


geralmente assintomtica.

Conduta
Colrio vaso constritor;
Compressas frias
Se houver irritao branda: usar lgrimas artificiais 04 vezes ao dia, durante 2 semanas.
Investigar distrbio de coagulao, uso de Aspirina, coceira ocular, trauma, Valsalva, levantamento de peso,
tosse crnica, hemorragia subconjuntival recorrente;
Descartar leso conjuntival, verificar presso intra-ocular;
Pesquisar hipertenso arterial sistmica (existncia ou controle insuficiente);
Se houver hemorragias subconjuntivais recorrentes, investigar: tempo de sangramento, tempo de
tromboplastina parcial e contagem sangnea completa com plaquetas e protenas C e S, tempo de
protrombina;

207
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HORDOLO/CALZIO
Sintomas Sinais

Tumorao localizada, edema, dor, Ndulo subcutneo visvel ou


hiperemia palpebral, sensibilidade palpvel, no interior da plpebra;
Edema e Eritema palpebral,
sensibilidade localizada palpao;

Conduta
Examinar as glndulas de Meibmio e everter a plpebra comprometida para visualizar o ndulo;
Compressas de gua morna 04 vezes ao dia, de 15 a 20 minutos;
Antibitico tpico, pomada de tobramicina de 12 em 12 horas, por 10 a 15 dias;
Corticosteride tpico colrio de Dexametasona, por 10 a 15 dias;
Se permanecer a tumorao sem sinais flogsticos (Calzio), aps 03 a 04 semanas de tratamento, indica-se
inciso e curetagem da leso.

BLEFARITES
Sintomas Sinais

Prurido, sensao de corpo estranho, Margens palpebrais com crostas vermelhas e espessas,
lacrimejamento, ardncia, dor leve, com vasos sangneos proeminentes e/ ou glndulas
crostas ao redor do olho ao despertar sebceas espessadas nas margens palpebrais
Injeo conjuntival, plpebras edemaciadas, ceratite
puntacta superficial, descarga mucosa leve;
Infiltrado corneano e flictnulas podem estar presentes

Conduta
Lavar as margens palpebrais com xampu palpebral ou infantil, com cotonete;
Compressas quentes por 15 minutos, 04 vezes ao dia;
Lgrimas artificiais, 04 a 08 vezes ao dia;
Se moderada, pomada de tobramicina, 04 vezes ao dia (por 07 dias);
Quando recorrente, utilizar tetraciclina 250mg VO, 04 vezes ao dia, ou doxaciclina 100mg VO, 02 vezes ao dia
(por 01 ou 02 semanas).
Observao:
Tetraciclina no deve ser usada em mulheres grvidas ou que estejam amamentando, ou em crianas abaixo de oito
anos. Pode-se substituir por eritromicina 250mg VO, 04 vezes ao dia.

EPISCLERITE
Sintomas Sinais

Hiperemia e dor leve em um ou Hiperemia setorial, por ingurgitamento dos vasos


em ambos os olhos, geralmente episclerais, amolecimento leve a moderado sobre as
recorrente. reas de injeo episcleral, ou ndulo que se pode
mover levemente sobre a esclera subjacente.

Conduta
Fenilefrina 2,5% no olho afetado, reavaliando em 10 a 15 minutos aps, e os vasos devem ficar
menos congestos;
Lgrimas artificiais 04 vezes ao dia;
Dexametasona colrio, 04 vezes ao dia, durante 2 semanas;
Antiinflamatrios orais no hormonais.
Obs: caso haja recidiva, investigar doena reumtica.

208
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HIPERCALCEMIA

Hipercalcemia
(Ca > 10,5 mg/dl)
PTH
diminudo
PTH aumentado

Dosar PTH-rp se
disponvel
Hiperparatireoidismo
primrio
Aumentado Normal

Encaminhar para
cirurgia se preencher
indicaes

Hipercalcemia da Dosar vitamina D e


malignidade metablitos

Tratar conforme Aumento de Aumento de 1,25


nveis sricos de calcidiol dihidroxicole-
clcio: calciferol
Hidratao
Bifosfonados
Calcitonina

Ingesto
excessiva de Investigar linfoma e
vitamina D doenas
granulomatosas

Corrigir
hipercalcemia Tratar hipercalcemia
Orientar dieta Boa resposta com
corticides

209
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CRISE TIREOTXICA
SUSPEITA CLNICA:
Febre
Taquicardia (sinusal, supra ventricular, fibrao atrial), ICC
Disfuno de SNC
Sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,
ictercia)

FATORES PRECIPITANTES:
131
Infeco, cirurgia, radioiodoterapia (I ), sobrecarga de iodo, interrupo de
antitireoidianos, uso de amiodarona, excesso de hormnios tireoidianos
exgenos, cetoacidose diabtica IC, toxemia gravdica, parto, embolia
pulmonar, acidente vascular cerebral, isquemia mesentrica, trauma.

SISTEMA DE PONTUAO DE BURCH E WARTOFSKY > 45 PONTOS

EXAMES COMPLEMENTARES (no devem retardar o incio do tratamento):


Hiperglicemia, hipercalcemia, aumento de enzimas hepticas e bilirrubinas
Aumento de T3, T4 e T4 livre e TSH suprimido
ECG

TRATAMENTO

PTU Iodo Corticoides -bloqueador Suporte Fator


Propiltiouracil Precipitante

Ataque 600 a Iodeto de Hidrocortisona Preferncia: Oxignio Colher culturas


1000 mg via oral potssio 5 ataque de 200 a Propranolol EV Hidratao Procurar e tratar
Manuteno 200 gotas de 6/6 300 mg EV 1 mg em 5 Correo de fatores
a 300 mg de 6/6 horas OU seguido de 100 minutos pode eletrlitos precipitantes
a 4/4 horas Lugol 8 a 10 mg de 8/8 horas ser repetida se Monitorizao de Suspeita de
(1200 a gotas de 6/6 OU necessria VO glicemia infeco
1500mg/dia horas OU Dexametasona 2 40 a 120 mg Dipirona 1 a 2g EV antibiticos
Acido a 4 mg EV de 5/6 de 6/6 horas de 6/6 horas
iopanico 0,5 horas Resfriamento
a 1,5g de externo
12/12 horas Tratamento da IC
e arritmias

210
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

COMA MIXEDEMATOSO
SUSPEITA CLNICA:
Exame geral sugestivo de hipotireoidismo: edema facial ou periorbitrio, macroglossia,
reflexos tendinosos hipoativos
Antecedente de hipotireoidismo ou m aderncia ao tratamento
Alterao do nvel de conscincia
Alterao de sinais vitais: hipotermia, hipotenso, bradicardia
Hipoventilao com hipoxemia e hipercapnia
Hiponatremia
Hipoglicemia

FATORES PRECIPITANTES:
M aderncia reposio de T4, infeco, exposio ao frio, medicamentos, drogas,
doena pulmonar, AVC, ICC, sangramento digestivo, trauma ,cirurgia.

EXAMES COMPLEMENTARES:
Aumento de rea cardaca, ECG com baixa voltagem, anemia, hipotermia, aumento de
creatinina, elevao de CPK, hipercolesterolemia, hipoglicemia, hipoxemia, acidose
respiratria

COMA MIXEDEMATOSO

REPOSIO HORMONAL: TERAPIA DE SUPORTE: TRATAMENTO DE DOENAS


Escolha: T4 Aquecimento PRECIPITANTES OU
Dose de ataque: 300 a 500 mg VO Ventilao mecnica ASSOCIADAS:
Manuteno: 50 a 100 mg/dia Expanso volmica e vasopressor, se Infeco: antibilticos
necessrio Fluidos e eletrlitos
Administrao de glicose ICC
Evitar narcticos, sedativos AVC
Hidrocortisona: 100 mg endovenoso
de 8/8 horas

211
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

HIPOGLICEMIA
Suspeitar em rebaixamento do nvel de conscincia (RNC) ou dficit neurolgico

Realizar imediatamente uma glicemia capilar

GLICEMIA CAPILAR < 60 mg/dL

SIM NO

Procurar outra causa


para o RNC

No conseguiu acesso venoso?

Acesso venoso imediato


Colher uma bioqumica e
glicemia
Glicose a 50 %: 60 a 100 mL EV

Glucagon: 1 a 2 mg IM

Risco de encefalopatia de
Wernicke?
Desnutrio
Alcoolista

Prescrever TIAMINA junto com a glicose


ou glucagon
Dose da tiamina: 100 mg EVou IM

212
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)


Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl -,
hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, RX de trax, ECG e cetonria.

Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 l na primeira hora (15 a 20 ml/kg de peso).

Fluidos IV Insulina Potssio Avaliar necessidade de BIC

Grau de hidratao Insulina regular bolus de < 3,3 > 5,0 pH < 7,0 pH > 7,0
0,15 U/kg IV mEq/l mEq/l

Choque Hipotenso Choque No h


hipovolmico leve cardiognico Insulina No dar Insulina IV indicao
regular em insulina de BIC
bomba de
infuso IV
Manter 1 L/h UTI e cateter de (0,1 U/kg/h) K+(20 a 30 No dar K+ Bicarbonato
at estabilizar Swan-Ganz mEq) IV lento, medir de 2/2 indicado
diludo em SF horas
0,9% em 1 h pH > 6,9 e
Glicemia capilar 1/1 h medir K+ aps < 7,0
Sdio a infuso pH < 6,9
Sdio
corrigido >135 corrigido <135
mEq/l mEq/l 50 mEq de
A glicemia capilar deve BIC + 200ml
cair 50 a 70 mg/h K+ entre 3,3 e5,0 mEq/l 100 mEq de
BIC + 400ml de de gua IV
gua IV em 2 em cada 1
horas hora
Soro a 0,45% Soro a 0,9% Dar insulina (se
250 a 500 250 a 500 Se cair < 50 mg/h, ainda no foi
ml/h (4-14 ml/h (4-14 dobrar a taxa de prescrita)
ml/kg/h) infuso da insulina IV Repetir BIC a cada 2 horas,
ml/kg/h)
at que esteja > 7,0

K+ (20 a 30 mEq) em cada litro de soro


infundido para manter entre 4,0 e 5,0 mEq/l

Quando a glicemia chegar a Checar K+ de 2/2 a 4/4 horas


250 mg/dl

Trocar o soro para NaCl 0,45% com 5% de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento, pode-
se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dl.

Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel.
Aps, resoluo da CAD, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria

213
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO (EHH)


Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl-,
hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, radiografia de trax, ECG e cetonria.

Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 L na primeira hora (15 a 20 mL/kg de peso)

Fluidos IV Insulina Potssio

Grau de hidratao Insulina regular bolus de 0,15 U/kgIV < 3,3 mEq/l > 5,0 mEq/l

Choque Hipotenso Choque Insulina regular em bomba


hipovolmico leve cardiognico de infuso IV 0,1 U/kg/h No dar Prescrever
insulina insulina

Glicemia capilar 1/1 h K+(20 a 30mEq) IV


Manter 1L/h at UTI e catter de lento, diludo em
estabilizar Swan-Ganz SF0,9% medir K+
aps infuso
A glicemia capilar deve cair 50 a 70 mg/h

Sdio corrigido > Sdio corrigido Se cair < 50 mg/h, dobrar a


135 mEq/l <135 mEq/l taxa de infuso da insulina IV +
K entre 3,3 e 5,0 mEq/l

Dar insulina
(se ainda no foi prescrita)
Soro a 0,45% 250 a Soro a 0,9% 250
500 mL/h (4- 14 a 500 mL/h (4-14
mL/kg/h) mL/Kg/h)
+
K (20 a 30 mEq) em cada litro
de soro infundido, para manter
entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Quando a glicemia chegar a 250 mg/dL

+
Trocar o soro para NaCl 0,45 com 5% de glicose e manter 150 a 250 Checar K de
ml/h, nesse momento, pode-se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 2/2 a 4/4 horas
U/kg/h, pra manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dL.

Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel
Aps, resoluo da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme
glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria

214
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INSUFICINCIA ADRENAL
Pacientes em risco:
Terapia com corticoesteroides prolongada ou em altas doses.
Doena tromboembolica em anticoagulao, ps operatrio com coagulopatia espontnea ou
iatrogenica, infeces graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados.

Sintomas: Sinais: Laboratrio :


Fraqueza, anorexia, perda de peso Hiperpigmentao Hiponatremia
Sincope Hipotenso Hipercalemia
Queixas do TGI* inespecficas. Azotemia
Dor abdominal Anemia

Possvel insuficincia adrenal

Doente estvel hemodinamicamente Doente instvel hemodinamicamente

Cortisol plasmtico aps 30 a Iniciar hidrocortisona


60 minutos imediatamente: 100 a 200 mg EV.

Cortisol > 18 mg/dl Cortisol < 18 mg/dl Identificar causa bsica


Insuficincia adrenal Insuficincia adrenal Terapia de manuteno
descartada confirmada
TGI - Trato Gastrointestinal

CRISE FALCMICA

CRISE APLSICA?

NO SIM

Venclise Tratar como choque hi-


Hidratao IV povolmico,
Analgsicos (Ex.: Aceto- S transfundir papa de
minofem 4x dia) hemcias se Hb < 6,0g%
Medidas Gerais

MEDIDAS GERAIS:
Venclise
O2 sob catter nasal
Analgsicos
cido flico, 2,5mg/dia
Pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico)
Pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, EAS.

215
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TRANSFUSO SANGUNEA

Exsanguineotransfuso
Sangue Habitualmente indicado em:
Concentrado
Transfuso reconstitudo - Bypass cardiopulmonar
de hemcias
10 a 15 ml/kg - ECMO
- Transfuso macia

RN e Lactente < 4m Lactente > 4m Condies especiais

Ht < 20% Perda sangunea > 20% - Perda cirrgica > 15%
Sintomtico e Ret no responsiva a volume - Pac oncolgicos e Ht <
10 a 15 ml/kg Anemia aguda Ht<20% 30%
D pulmonar grave e - D medular crnica
NO ECMO com Ht<40% assintomtica e Ht <
Cardiopatia congnita 20%
Ht<30%
ciantica com Ht<40 a 55% - Anemia crnica com
- capuz de O2 < 35% ou cnula nasal
10 a 15 ml/kg risco de vida
- ventilao mecnica (VM) ou presso
- Anemia hemoltica
positiva < 6cm H2O
auto-imune com
- bradicardia e apnia importante
instabilidade ou falncia
- baixo ganho de peso
de rgos
- perda sangunea aguda
- Paciente crtico e/ou
10 a 15 ml/kg
grave com Ht< 20%
10 a 15 ml/kg
NO

Ht < 36%
- capuz de O2 > 35% NO NO
- VM ou presso positiva > 6cm H2O
as
- anemia nas 1 24 h
- perda cumulativa > 10%
10 a 15 ml/kg Consultar banco de
sangue

NO
Ht < 40%
- dependncia crnica de O2 (A)
10 a 15 ml/kg Obs.: Tentar
manter Hb=10%
NO
Ht < 45%
- ECMO
NO
- cardiopatia congnita ciantica
- RN < 1 sem de muito baixo peso
10 a 15 ml/kg

216
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TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Transfuso SIM H NO Transfuso


Teraputica Sangramento? Profiltica

3
- RN e lactente < 4m e PI < 100.00/mm RN e lactente < Lactente < 4m e Condies
- Criana e lactente > 4m e PI < 4m Criana especiais
3
100.000/mm e acometimento de SNC
e/ou ocular;
- Criana e lactente > 4m e PI <
3
50.000/mm se sangramento em outros 3 3 3
locais. < 30.000/mm <10.000/mm <10 a 20.000/mm
3
- Cir. cardaca se sangramento difuso ou < 50.000/mm : - Oncolgicos - Puno lombar
3
perda aumentada, defeito qualitativo e - Sangramento estveis <20.000/mm
ECMO independente da contagem. pulmonar - Falncia de - Bipsia ssea
(OBS 1 e 2) - Sangramento produo <50.000/mm3
3
intraventricular <20.000/mm - Cateter venoso central
anterior - LMA-M3 - EDA
NO - Peso < 1000g e < - Oncolgicos - Broncocospia
1 semana de vida instveis - CIVD
- Coagulopatia de - Oncolgicos - Cirurgia grande porte
consumo que no possam - Transfuso macia
- Prvio a cirurgia ser observados - Procedimentos em
ou exsanguneo (OBS 1 e 2) cirrticos
Obs1: - Prpura aloimune - Instalao peridural
3
Transfundir plaquetas na dose de <100.000/mm - Extrao dentria
3
10ml/kg para RN pr-termos e ECMO <50 a 100.000/mm
crianas at 10 kg e na dose de 4 (OBS 1 e 2) - Bipsia heptica
2 3
a 6 UI/m sc para as demais <100.000/mm
- Bypass, cirurgia
neurolgica, cirurgia
oftlmica
Obs2: (OBS 1 e 2)
Quando componentes Rh+ forem
NO NO NO
tranfundidos em pacientes do sexo
feminino Rh-, recomenda-se NO
Imunoglobulina anti RhD
Consultar
(Rhogan ou Matergan)
Hemoterapeuta

217
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TRANSFUSO DE PFC (PLASMA FRESCO CONGELADO)

Plasma fresco
congelado (PFC)

RN e lactente RN > 4m e
< 4 meses crianas

- Preenchimento de ECMO - Deficincia congnita ou adquirida de fatores de


- Hemorragia por dficit de fatores coagulao (exceto as passveis de reposio com fatores
dependentes de vit K industrializados: VIII, IX, VII, XIII, VIII rico em von
- Utilizao nas mesmas condies descritas Willebrand e complexo protrombnico) na preveno ou
para lactentes > 4m e cas, porm com vigncia de sangramento
maior ateno devido ao consumo mais - CIVD com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA > 1,5x o
rpido pelos RNs e lactentes < 4m e valor do controle
mantendo contra-indicao de utilizao de - Hepatopata com sangramento e INR > 1,5 e/ou TTPA >
CPP e fator VII ativado devido ao risco de 1,5x o valor do controle
trombose nesta idade - Transfuso macia com sangramento e INR > 1,5 e/ou
TTPA > 1,5x o valor do controle
- PTT
NO SIM - Reverso rpida de dicumarnicos se no houver
Obs3 Obs2 Complexo Protrombnico
- Preveno em hematopatas com sangramento e INR >
1,5 e/ou TTPA > 1,5x o valor do controle e que sero
submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos
No transfundir Transfundir 10 a - Trombose por dficit de ATIII (se no houver ATIII
SIM industrializado disponvel)
- Consultar 15 ml de PFC /
hemoterapeuta kg de peso Obs1 - Edema angioneurtico

NO
Obs2

Obs1 Obs3
Advertncias: Considerar antes da transfuso de CONTRA INDICAES FORMAIS AO USO DE
PFC: PLASMA FRESCO CONGELADO
- Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex.: ! Expansor volmico
Aspirina) ! Manuteno da presso onctica
- Reverso de anticoagulao (Utilizao de vitamina ! Sangramento sem coagulopatia
K e /ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC ! Imunodeficincia
na dose de 5 a 8 mL/kg pode ser suficientes. ! Septicemia sem CIVD
- Uso de drogas farmacolgicas para diminuir ! Grandes queimados
sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP). ! Fonte de imunoglobulina
- Para lactentes > 4m e crianas a disponibilidade de ! Frmula de reposio nas tranfuses macias
hemoderivados especficos, como complexo ! Acelerar processo de cicratizao
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII ! Desnutrio e como complemento da nutrio
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate), parenteral
fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX ! Preveno da hemorragia intra-ventricular do
(Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin recm nascido
P) ! Reposio de volume de sangria teraputica

Obs2
Para recm nascidos e lactentes < 4 a
disponibilidade de hemoderivados especficos, como
fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von
Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix
Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P). Nesta
faixa etria no h indicao devido ao risco de
trombose dos seguintes produtos: complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate)

218
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TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO

INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS


IMEDIATOS (AT 24 HORAS) TARDIOS (APS 24 HORAS)

Reao hemoltica aguda Reao hemoltica tardia

Reao febril no hemoltica Hepatite B (HVB)

Reao alrgica leve Hepatite C (HCV)

Reao alrgica moderada HIV/aids

Reao alrgica grave Doena de Chagas

Sobrecarga volmica Sfilis

Contaminao bacteriana Malria


Edema pulmonar no cardiognico/ Transfusion
HTLVI / II
Related Lung Injury (Trali)
Reao hipotensiva Doena do enxerto contra o hospedeiro/GVHD
Aparecimento de anticorpos
Hemlise no imune
irregulares/isoimunizao
Outros. Especificar: Outros. Especificar:

219
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

REAES TRANSFUSIONAIS

Reao Hemlise Reao


Hemoltica no
aguda imune Hipotensiva

Reao Incidentes Edema pulmonar


febril no transfusionais no
hemoltica imediatos cardiognico/TRALI

Reaes alrgicas Sobrecarga Contaminao


(leves, moderadas,
graves) Volmica bacteriana

REAES FEBRIS

220
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REAO ALRGICA

Reaes
Alrgicas

Suspender transf. se o pac Suspender transf em caso de prurido Reaes moderadas e


tiver histria de alergia intenso, generalizado, + de 5 placas de graves, suspender transf e
urticria ou placa urticariforme extensa pedir cultura para aerbios,
anaerbios e fungos

Conduta

R leves: usar R moderadas: hidrocortisona IV e, R graves: adrenalina SC ou


antihistamnicos ou se broncosespasmo, usar IV, podendo chegar a usar
corticide broncodilatadores ou adrenalina manobras de reanimao
cardio-respiratria

REAES HEMOLTICAS
Soro fisiolgico rpido: 1000ml em uma a duas
horas;
Monitorizao cardaca;
Furosemida 20 a 80mg IV;
Balano hdrico para prevenir hiper-hidratao;
Diurese horria para avaliao do fluxo renal;
Choque: dopamina de 1 a 10 mcg/kg/min (5 ampolas
em 500ml de soro glicosado a 5% tem aproximada-
mente 5 g/gota);
Exanguneo transfuso volumosa.

O mdico deve:

Solicitar ao Laboratrio de Imunohematologia:


investigao de reao transfusional;
Solicitar ao Laboratrio de Microbiologia: cultura da
bolsa n____ para germes aerbios, anaerbios e
fungos;
Solicitar ao Laboratrio Geral do Hospital:

- Hemograma com contagem plaquetria;


- TAP, PTT, fibrinognio e PDF;
- Uria e creatinina;
- Hemoglobina livre;
- Haptoglobina;
- E.A.S. (para avaliao de hemoglobinria).

221
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NEUTROPENIA FEBRIL - I

Febre (temp> 38,3C) ou > 38C por pelo


menos 1 hora Neutropenia (< 500/mm3) ou <
1000u com queda para < 500 invisvel.

Mucosite grave/profilaxia quinolona/colonizado com


S. aureus resistente ou S. pneumoniae
resistente/infeco decorrente cateter/hipotenso

SIM NO

Vancomicina + cefalosporina 3 ou 4 gerao +


avaliar aminoglicosdeo e fluconazol Monoterapia

SIM NO

Cefepima ou Aminoglicosdeo +
ceftazima ou cefepima/
imipenem ou ceftadizidima/
meropemen. imipenem/
Avaliar fluconazol meropemen
Avaliar fluconazol

Manter por 72 horas . Vide Neurotropenia Febril - II

EXAMES:
Hemograma
RX trax PA e P
EAS
Bioqumica
Hemoculturas
Uroculturas

222
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

NEUTROPENIA FEBRIL - II

PERSISTE FEBRE APS 72 HORAS DE TRATAMENTO OU PIORA CLNICA?

SIM NO

Etiologia Sem febre no dia 3


identificada

Neutrfilos > 500mm no dia 7

SIM NO

Guiar troca Colher novas


antibiticos culturas com SIM NO
por culturas pesquisa de
fungos

Mudar os antibiticos Interromper Baixo


e/ou acrescentar terapia Risco
vancomicina e/ou
ampliar cobertura
para gram-negativo

Persiste com febre


dias 5 - 7? SIM NO
Clinicamente bem Mucosite/neutrfilos
< 100mm / Sinais
instveis

SIM NO
Interromper Continuar
quando sem febre antibiticos
5 - 7 dias
Avaliar Manter
introduo de avaliao
anfotericina B

223
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO


1 PNEUMONIA INTERSTICIAL.
BACTRIM
CLARITROMICINA, ERITROMICINA OU AZITROMICINA.
ACICLOVIR.

2 CELULITE.
ADICIONAR VANCOMICINA.

3 ABSCESSO PERIANAL OU DOR ABDOMINAL AGUDA OU GENGIVITE NECROTIZANTE.


CEFEPIME + METRONIDAZOL.

4 DOR RETROESTERNAL.
ACICLOVIR + ANFOTERICINA B.

5 LESES ULCERATIVAS EM PALATO OU MUCOSA NASAL.


ANFOTERICINA B.

6 HEMOCULTURA (+) PARA MARSA OU S. Epidermidis.


VANCOMICINA.

OBS.: A) HEMOCULTURA GRAM (+) NO COAGULASE NEGATIVO OU MARSA:


RETIRAR VANCOMICINA.
B) HEMOCULTURA GRAM (-) SE PRODUTOR DE BETALACTAMASE:
TROCAR CEFEPIME POR CARBAPENEM.

COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA

FEBRE + CRIANA COM IDADE 2


MESES OU CEFEPIME
NEUTRFILOS 500

SINAIS DE CEFEPIME
TOXEMIA

QUADRO INFECCIOSO DE FERIDA


OU
SINAIS DE TOXEMIA

TRATAR CONFORME O
INFECO DE STIO DA INFECO E
FERIDA O GERME MAIS
FAVORVEL.

1) sinais de gravidade: 2) alteraes laboratoriais:


- idade inferior a 6 meses - leuccitos 1000 ou neutrfilos 500
- ictercia - plaquetas 50000
- fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe) - creatinina srica ! 2x o maior valor de
- edema generalizado referncia
- sinais de toxemia - atividade de protrombina 70%
- desnutrio grave - bilirrubina acima do maior valor de referncia
- co-morbidades - albumina 2,5 g/d
- enzimas hepticas acima de 5x maior que o - co-morbidades
valor de referncia.

224
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA - I

+
Dficit de H2O Dficit de H2O Excesso de Na
Corporal total e Corporal total e Corporal total. Excesso
+
dficit maior de dficit maior de Na mais acentuado de H2O
+
Na corporal total corporal total corporal total

Depleo do
volume circulante Pequeno aumento do Aumento do VCE
efetivo (VCE) VCE (edema)
(sem edema)

Perdas Renais: Perdas Extra-Renais:


Deficincia Sndrome
- diurtico deficincia - Vmito, Diarria Insuficincia
Glicocorticides, Nefrtica, Renal
de mineralocorticides - Terceiro Espao, Quei-
- nefrite perdedora de madura, Pancreatite, Ms- Hipotireoidismo, Cirrose, Aguda e
culo lesado Dor, Psicose, Insuficincia Crnica
sal - cetonria
Drogas, Cardaca
- diurese osmtica (gli-
SIHAD
cose, uria, manitol)

+ + + + +
[Na ] urina [Na ] urina [Na ] urina [Na ] urina < [Na ]urina >
> 20mEq/L < 20mEq/L > 20mEq/L 10mEq/L 20mEq/L

Soluo fisiolgica Restrio


isotnica Restrio H2O
H2O livre livre

NORMONATREMIA

225
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

HIPONATREMIA II

(Por dficit de sdio)


Excluir pseudo-hiponatremia

Hipertrigliceridemia?
Hiperuricemia?

Sintomtico

SIM NO

Convulses Choque Outros Calcular reposio

Calcular dficit
D = 0,6 x peso x (140 -
+
Benzodiazepnicos Na medido)
+
30ml/kg de SF 0,9%
60ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5% 1 a ou NaCl 7,5% 1 a
4ml/kg 4ml/kg Reposio

No Melhorou +
145 - Na Srico x 0,2 x Peso
*Tratar Melhorou
convulses

30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
Manter infuso Dosar Na
+ 1 a 4ml/kg
de SF 0,9%

Programar para no ultrapassar, na reposio, 1mEq/h no nvel srico de sdio ou 10 mEq/dia ou no


exce-der 130 mEq/l nas primeiras 48 horas.
O tempo da reposio depende da durao da perda.
(*) Semelhante ao tratamento do Estado de Mal Epiltico (EME)

226
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HIPOCALEMIA I

+ +
Perda extra-renal K urinrio < 20meql K urinrio > 40mEql Perda renal
bicarbonato srico hipocalemia > 1 semana Hipocalemia Presso Sangnea
perda extra-renais Perda renal

Elevada Normal
Elevado Normal Diminudo pH arterial renina bicarbonato
plasmtica srico

Vmitos, uso de Catrtico Diarria pH < 7,36 pH de 7,36 a 7,42 pH >7,43


diurticos. sudorese Fstulas gastro- Acidose Redistribuio Diurticos Baixo Alto
intestinais baixas tubular renal celular Mg++ vmitos com
Fstulas gstricas excessiva uretero sig- Cisplatina bicarbonatria
moidostomia diurese osmtica mineralocorticoi-
Acidose
ureteroileosto- aminoglicosdeos des Tubular renal
Cloreto
pH arterial mia (longa ou leucemias urinrio
obstruda)

Baixa Alta <10mEq/d >10mEq/d


< 7,36 7,36 a 7,42 > 7,43
+
Diarria Ingesta K Vmitos Hipertenso maligna
(qualquer sudorese sem Aldosterona Renovascular
causa) excessiva bicarbonatria TU secretor de renina Vmitos
plamtica
(equilbrio)

Alta Baixa
Diurticos
S. de Batter
Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo Sndrome de Cushing
primrio
Normotenso
Uso de mineralocorticides Depleo de magnsio
Hiperplasia supra renal con- Depleo macia de potssio
gnita

227
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

HIPOCALEMIA - II

Alteraes Eletrocardiogrficas*

No Sim

Reposio oral ou reposio venosa Repor pela frmula


(basal 0,7 a 0,9 mEq/kg/dia EV) (K+ desejado - K+ medido) x 20

- Monitorizar ECG
- Soluo dever ser diluda em 100ml
e gotejar no mnimo, em 1h

*ALTERAES ST:

infradesnivelamento ST
onda T com durao acentuada
onda U proeminente
BAV I - II grau
arritmias

228
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

HIPERCALEMIA - I
Hemlise?
Plaquetose?
Leucocitose?

Sim No

+
[K ] plasma Alto Hipercalemia
verdadeira

+
Normal Excreo urinria de K

Pseudo-hipercalemia

Alta
Causas Baixa
Renais
Causas extra-renais
Diurese
Aporte de potssio
Normal Baixa
Elevado Normal
Aldosterona plasmtica

Oligria (1) Deficincia de insulina


(2) Bloqueadores
Baixa Normal (3) Acidose
(4) Hiperosmolaridade plasmtica
Insuficincia Renal
Dosar renina (5) Necrose tissular, hematoma, he-
Defeito aguda /crnica
mlise e sangramento gastrointestinal
tubular

Baixa Alta
Pesquisar
causas

Hipoaldosteronismo Heparina Medicaes: Doenas:


Hiporeninmico Doena de Addison Espironolactona Nefrite intersticial
Hipoaldosteronismo isolado Triamtereno Obstruo urinria
Amilorida Nefrite lpica
Ciclosporina Necrose papilar
Transplante renal

229
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HIPERCALEMIA - II
Alteraes ECG*

Sim No

Gluconato de clcio 10% Redistribuio/pseudohipercalemia


1 a 2 amp EV lento

Sim No

Observar Sol. Polarizante


SG 5% + Insulina
10 UI por 60 min
checar glicemia
+
NaHCO3 (1/3 dose calculada)
+
enzimas de troca
(Sorcal 30g em enema de
reteno + 15g VO de 6/6h)

Entrar em
contato com
nefrologista

*ALTERAES ECG:
- + Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo
simetria Dilise
- K+ = 7,0: alargamento QRS
- K+ > 7,0: diminuio de amplitude e aumento da
durao da onda P aumento de PR
- K+ > 8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P
- K+ > 9,0: QRS e T = complexo multifsico
clculo normal: NaHCO3 = peso X BE X 0,3

230
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HIPERCALEMIA - III
EFEITO NO K+
INCIO EFEITO NO K+ MECANISMO
TRATAMENTO INDICAO DOSE DURAO CORPORAL OBSERVAES
DE AO PLASMTICO DE AO
TOTAL

Ao rpida.
Monitorizar ECG.
Repetir em 5
Reduz o limiar do
minutos se as
10ml da potencial de ao
Hipercalemia alteraes no ECG
soluo a e antagoniza a
Gluconato severa com 1a5 persistirem.
10% EV 30 minutos Nenhum Nenhum toxidade
de clcio alteraes minutos A associao com
em 2 a 3 neuromuscular e
no ECG digital pode ser
minutos cardaca da
perigosa. utilizado
hipercalemia
para o tratamento
da complicao
aguda.

A glicose
desnecessria
5 ou 10U de
se houver
insulina
Desloca o hiperglicemia.
Insulina e Hipercalemia regular em 15 a 45
4 a 6 horas Reduz Nenhum potssio para Se necessrio,
glicose moderada 50ml de minutos
dentro das clulas repetir a insulina a
glicose a 50%
cada 15 min.
EV
Acompanhada de
infuso de glicose.

Mais efetivo na
presena de
90 mEq
Desloca o glicose.Risco de
Bicarbonato Hipercalemia (~2amp)
Imediato Curta Reduz Nenhum potssio para sobrecarga de
de sdio moderada EV em 5
dentro das clulas sdio. Atentar para
minutos
o risco de tetania
hipocalcmica.

Hipercalemia
20 a 40mg til em condies
moderada e 15
Furosemida (1 a 2amp) 4 horas Reduz Reduz Caliurese de baixa excreo
creatinina < minutos
EV de potssio.
3mg%

retal: 30g de Repetir a cada 4


sorcal em horas. Usar com
200ml de cautela em
Hipercalemia
Resina Sorbitol sorbitol 20% 1 hora 4 a 6 horas Reduz Reduz Remove potssio pacientes com
moderada
enema com insuficincia
reteno de Cardaca
45min congestiva.

Hipercalemia
com
Dilise Imediato Varivel Reduz Reduz Remove potssio
insuficincia
renal

231
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

HIPERMAGNESEMIA

Diagnosticar a causa (interromper a


administrao, se houver)

Parada cardaca/respiratria Hemodinmica estvel

Gluconato de Reflexos ( - ) Reflexos ( + )


clcio (1g/3min)

Observao
Diurese salina/ dbito urinrio
diurticos de ala

Dilise Persistncia sintomtica

Administrao de clcio
(15mg/kg/4 horas)

232
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

HIPOMAGNESEMIA

++
Dosagem do Mg em
ultrafiltrado do plasma*

Baixo Normal (suspeita de depleo)

++ ++
Mg urinrio/24h Mg urinrio/24h

> 1,5 - 2,5 mmol < 1mmol Baixo Normal

(Teste de sobrecarga (Eumagnesemia)


++
de Mg )
Perda renal de Outras causas de
magnsio hipomagnesemia

Negativo Positivo

Mg
++
intracelular Hipomagnesemia
extra-renal

Baixo Normal

++
Depleo de Mg Eumagnemesia

++
*Dosagem do Mg em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio).
**O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas
clnicos prvios.

233
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HIPERCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)


Clcio Srico > 11 mg/dl

Leve e Assintomtico Moderada Grave


11-12 mg/dl Clcio Srico 12-14 mg/dl Clcio Srico > 14 mg/dl

No tratar Assintomtica Sintomtica Tratamento


Eliminar as causas
Uso de furosemida - ex-
creo renal
Prednisona 2mg/kg/dia (ini-
be a reabsoro de clcio
No tratar Tratar nos ossos, intestino e rins)
Dilise- em casos refrat-
rios
Calcitonina 4-8 UI/Kg Sc ou
IM 6-8 horas
Pamidronato 60 a 90mg EV
em 250 a 500ml SF 0,9%
em 4h

HIPOCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Clcio srico < 7mg/dl ou


Clcio ionizado < 3-3,5

Assintomtico ou pouco Sintomticos (Tetania ou


Sintomtico Convulses)

! Fazer Gluconaco de Cl- ! Push de Gluconaco de


cio a 10% 4ml/Kg/dia clcio 10% 2ml/Kg ev lenta-
! Manter por 24 a 48 horas mente
! Monitorizao cardaca
! Manuteno 4ml/Kg/dia

234
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HIPONATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)


+
Na Srico < 130 mEq/l

Com VEC diminudo ou normal Com VEC aumentado

+
RN sintomtico ou Na > 120 mEq/l
+
Na < 120 mEq/l

Restrio hdrica + furosemida


1-2 mEq/Kg/dia

Restrio hdrica

Corrigir o sdio p/ 125mEq/l com sdio a 3%.


Na frmula:
+ + +
mEq Na = (Na desejado Na atual) x Peso x 0,6,
em 1 a 4 horas

HIPERNATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)

+
Na srico > 150 mEq/l

Com VEC aumentado Com VEC normal ou diminudo

Reduo da taxa de Aumentar administrao de gua livre


administrao de sdio (SG 5%)
+
SG 5% = Peso x 0,6 (Na atual -140)
+
Na atual

235
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HIPERPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)


+
K Srico > 6 mEq/l

Leve ou moderada Grave


Com manifestaes Eletrocadiogrficas ou
+
K srico > 7 mEq/l

Suspender Aporte de Potssio Gluconato de Clcio 10% 1 mEq/l em 5 10 min.


Bicarbonato de sdio 3% 1-3 mEq/Kg em 10 min
Insulina simples 0,2U para cada grama de glicose + 0,5g/Kg
de glicose a 5% ou 10%
Salbutamol 4 mg/Kg EV por 30 min ou via inalatria
Resinas de trocas (poliestirenos, sulfoneto de sdio ou de
clcio) 1 g/Kg de 6/6 h VO ou retal (RNT)
Diurtico de ala (furosemida) 2-4 mg/Kg de 6/6 h ou em
infuso contnua
Dilise peritoneal na ineficcia dos procedimentos
anteriores.

HIPOPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Potssio Srico < 3,5 mEq/l

Leve ou Moderada Grave


+ +
K 2,5 3,5 mEq/l K < 2,5 mEq/l

+
Aumento do Aporte dirio EV na dose Infuso de K de 0,4 mEq/Kg/h
2,5-3,5 mEq/Kg/dia alm da Por 4 a 6 horas
manuteno

236
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HIPERMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)


++
Mg > 2,8 mg/dl

Assintomticos ou sintomas leves Sintomtico (grave)

Expectante por 48 horas Clcio 10% 1 ml/kg EV


Aumentar diurese
Hidratao venosa
Ventilao Mecnica
Exsangneo transfuso.

HIPOMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)


++
Mg Srico > 1,5 mg/dl

++
Sintomas com Mg + srico < 1,2 mEq/dl, tremores, hiperexcitao, tnus
aumentado, abalos, convulses, cianose, vmitos, intolerncia alimentar,
choro estridente, insuficinica cardaca.

Usar sulfato de Magnsio 50% usar


0,2ml/Kg/dose IM.
Repetir com 8 horas aps se necessrio.

OBS: Sulfato de Magnsio 50%= 4 mEq/ml.


Sulfato de Magnsio 12,5%= 1 mEq/ml.

237
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HIPOGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)


Glicemia Plasmtica < 40 mg/dl

RN PIG e prematuros: 6h 12h 24h


RN de Me Diabtica: 1h 2h 3h 6h 12h 24h
Doena hemoltica por fator Rh aps exsanguneo
transfuso:
6h 12h 24h e 6h aps exsanguneo-transfuso
RN com desconforto respiratrio leve j iniciar HV com
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) = 4 mg/kg/min.

Glicemia Plasmtica > 40 mg/dl

NO SIM

Manter triagem

SINTOMTICO ASSINTOMTICO

Push na convulso com 2ml/kg Iniciar a perfuso com Taxa de Infuso de Glicose (TIG)
diludo em gua destilada em 1 entre 4 e 8 mg/Kg/min.
minuto. Posteriormente, manuteno Se glicemia persistir baixa aumentar a taxa de infuso
com TIG entre 5 e 8mg/Kg/min Se mesmo assim persistir, iniciar hidrocortisona na dose
de 10 mg/kg/dia durante 2 a 3 dias
No havendo resposta usar Glucagon dose de ataque
de 0,2 mg/kg - IV ou IM
Se mesmo assim persistir usar Diazxido de 10-
15mg/kg/dia VO de 8/8h

HIPERGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)


Concentrao sangunea de glicose > 125mg/dl ou glicemia plasmtica > 145mg/dl

Fatores desencadeantes:
Diabetes mellitus transitrio neonatal
Diabetes por leso pancretica
Prematuridade
Drogas (Metilxantinas e glicocorticides)
Infeces
Asfixia
Nutrio parenteral
Dor e estresse

Tratamento
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) gradativamente 1 mg/kg/min por vez at atingir o
objetivo
Usar insulina exgena nos casos em que no h reduo da glicemia aps
diminuio da Taxa de Infuso de Glicose (TIG) dose 0,1 a 0,2 U/kg. Monitorizao
glicmica 1h, 2h e 4h aps o uso.

238
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PIODERMITES
Staphylococcus aureus Streptococos
impetigo, impetigo,
foliculite erisipela
celulite e celulite
furnculos linfangite

FATORES PREDISPONENTES
Escoriaes; Fissuras; Queimaduras; Higiene deficiente
Clima quente; Cirurgias; Drogas imunossupressoras.
Uso de cateteres, sondas; Doenas sistmicas (diabete
obesidade, alcoolismo, desnutrio, AIDS etc.)

Impetigo no bolhoso Impetigo Bolhoso


(mais freqente)

Etiologia
Estreptocos Grupo A ,Staphylococcus
Etiologia
aureus , ou ambos
Estafilococo do Grupo II

Clnica Clnica
Mcula eritematosa, vescula ppula. Leses vesiculosas flcidas,
Bolhas superficiais efmeras, o contedo bolhas rotas, formando
seroso desseca se resultando em crosta eroses circundadas por
melicrica que caracterstica do impetigo. restos de bolhas na periferia
da leso.

Tratamento Tratamento
Limpeza e remoo com gua morna com sabone- Cuidados locais semelhantes ao
tes com hexaclorofeno ou leo mineral aquecido. impetigo no bolhoso
Pomada de neomicina, gentamicina ou mupirocina Oxacilina 50 mg/kg/dia de 6/6 hs.
(2 a 3 vezes ao dia).
Em leses disseminadas antibiticos sistmicos,
penicilina, cefalosporina, ou eritromicina.

239
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CELULITE E ERISIPELA
So infeces cutneas caracterizadas por eritema, edema e
dor. Na maioria dos casos h febre e leucocitose. Ambas
podem ser acompanhadas por linfangite e linfadenite

Fatores predisponentes: locais de trauma, abrases, leses


psorasicas, eczematosas ou tinha. Podem se desenvolver
em pele aparentemente normal

Erisipela Celulite
Envolve as camadas mais superficiais da pele Se estende aos tecidos subcutneos
e os linfticos cutneos

Etiologia Etiologia
Estreptococo beta hemoltico grupo A, P. aeruginosa, estreptococos do grupo B.
S.aureus no adulto,e Hemophilus influenzae As culturas dos locais de entrada,
tipo B em crianas com menos de 3 anos de espcimes de aspirado, espcimes de
idade. bipsia e hemoculturas facilitam a seleo
do antibitico apropriado para esses
pacientes

Clnica Clnica
A rea de inflamao est elevada em relao a No h distino clara entre a pele
pele circundante e h uma demarcao distinta infectada e a pele no infectada.
entre a pele envolvida e a pele normal. Tipicamente ocorre prximo a feridas
A parte inferior das pernas, face e orelhas so cirrgicas ou uma lcera cutnea.
atingidas mais freqentemente. Podem existir Episdios recorrentes de celulite aparecem
bolhas, a porta de entrada nos membros com anormalidades anatmicas locais que
inferiores so lceras de perna, fissuras comprometem a circulao venosa ou
plantares, e dermatomicose interpodatilares linftica.
Crianas-Infeco bucal a mais comum

Tratamento Tratamento
Repouso, elevao do membro afetado. Repouso, elevao do membro afetado
Penicilina procana 600.000.U de 12/ 12 h; Dicloxacilina 500 a1000mg VO de 6/6hs,
dicloxacilina 500 a 1000mg VO de 6/6hs; cefalosporina.
eritromicina 500mg de 6/6hs; cefalosporina. Casos graves-.nafcilina- 500mg a 1500mg IV 4/4hs
Casos graves - nafcilina-500mg a 1500mg IV Um aminoglicosdeo deve ser considerado em
4/4hs pacientes sob risco de infeco por gram-negativos
Alguns adultos podem ser infectados por Hemophilus
influenzae, e requerem antibiticos adequados.
Crianas - Certificar-se de que no h formao de
gs e/ou colees de pus, pois essas leses
requerem drenagem cirrgica agressiva e
debridamento.

240
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

FURNCULO
Definio Abscesso - cavidade formada por
Coleo delimitada de pus que uma loculaes digitiformes de tecido de
massa dolorosa, firme ou flutuante. granulao e pus que se estende para
Celulite pode preceder ou ocorrer fora ao longo dos planos de menor
concomitantemente a ele. resistncia.

ETIOLOGIA
Em geral a microbiologia reflete a microflora da parte anatmica envolvida
Estafilococos aureus (no folculo piloso e glndula sebcea ) o mais
comum.. Outros organismos podem ser encontrados como: Aerbios -
E.coli, P. aeruginosa, S.faecalis;Anaerbios - Bacterides, Lactobacillus,
Peptostresptococcus

CONDIES PREDISPONENTES:
reas com sudorese e atrito intenso.
Ocluso da virilha e das ndegas pelas roupas, sobretudo em pacientes
com hiperhidrose. Anormalidades foliculares , como comedes, ppulas e
pstulas acneiformes so encontradas com freqncia nas ndegas e
axilas de indivduos com furunculose recidivantes.

CLINICA
Inicia-se como ppula vermelha profunda, sensvel, firme, que
aumenta rapidamente formando um ndulo sensvel e profundo que
permanece estvel e doloroso por dias, tornando-se flutuante.
A temperatura normal e no h sintomas sistmicos. A dor torna-se
moderada a grave a medida que o material purulento se acumula.
freqente nos pacientes HIV- positivos.

TRATAMENTO
Compressas quentes e midas
Inciso, drenagem e compresso
Antibiticos anti-estafiloccicos

241
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HERPES VRUS
HERPES SIMPLES

Definio Infeco viral freqente que pode comprometer pele e mucosas. causada
pelo Herpes virus homines, tipos I e II. A transmisso por via direta (pessoal).

Quadro clnico Geralmente assintomtico. Logo aps a


infeco, o vrus permanece em estado latente nos gnglios
sensoriais, manifestando-se clinicamente, quando ocorre
diminuio da imunidade

Primo infeco herptica: Forma recidivante :


Perodo de incubao 3 a 10 dias. Caracteriza-se por vesculas agrupadas
Caracteriza-se por erupo vsico-ulcerativa sobre base eritematosa, agrupadas em
da mucosa oral ou genital acompanhada de bouquet. mais comum em adultos, e tem
adenopatia, febre e mal-estar. A regresso como principais fatores desencadeantes
ocorre dentro de 1 a 2 semanas. estresse, exposio solar, traumas fsicos e
qumicos, infeces virais e bacterianas.

Diagnstico diferencial
Aftas, candidase oral, candidase genital,
Sndrome de Stevens-Johnson, impetigo,
dermatite vesicante (Pot)

Tratamento
Cuidados locais:
Aciclovir* - adulto 200mg 5x dia por 5 dias;
crianas10mg/kg/dia por 05 dias, casos graves
05 a 10 mg/kg/dia EV.

242
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HERPES VRUS
HERPES ZOSTER
DEFINIO
Infeco causada pelo vrus varicela-zoster. mais comum
em indivduos com doenas sistmicas, particularmente
imunodepresso

QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base
eritematosa, dispostas em faixa unilateral acompanhando
trajeto de nervo. Dor nevrlgica pode anteceder o quadro e,
em 20% dos casos, a nevralgia intensa e persistente. Isto
ocorre principalmente em doentes idosos e/ou que se
submetem a tratamento imunossupressor. As leses cutneas
regridem em aproximadamente duas semanas e podem deixar
manchas e cicatrizes .

TRATAMENTO
Cuidados locais: compressas com gua boricada ou KMNO4.
Aciclovir 800mg 5 x ao dia durante 7 dias.
Fanciclovir 250mg de 8/8horas durante 7-10 dias.
Valaciclovir 1g de 8/8horas durante 7-10 dias
Analgsicos

ECTIMA

ETIOLOGIA
Streptococcus pyogenes do grupo
A, e/ou Staphylococcus aureus

CLNICA
Uma vescula inicial fugaz deixa uma
ulcerao superficial. Mais freqente nas
crianas e nas pernas.

TRATAMENTO
Semelhante ao impetigo: uma vescula
inicial fugaz.

243
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

REAES HANSNICAS
A hansenase uma doena de curso crnico que afeta preferencialmente a pele e os nervos. As reaes so
episdios de agudizao que podem causar graves danos neurais, e correspondem a mudanas sbitas do estado
imunolgico do paciente. Cerca no ps-alta.

REAO REVERSA OU REAO TIPO I

Ocorre na Hansenase Tuberculide e Hansenase Dimorfa

CLNICA
As leses antigas tornam-se intumescidas, edematosas e podem. surgir novas leses em outros
locais do corpo. Os sintomas gerais em geral so pouco intensos. Os MHD podem apresentar
edemas em torno dos orifcios naturais e edemas de mos e ps. freqente haver neurite em um
ou mais troncos neurais

EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS


EPF (pesquisa de estrongiloidase). Quando houver importante comprometimento geral realizar os
mesmos exames solicitados para o eritema nodoso, inclusive hemocultura e RX de trax. Esses
pacientes costumam estar em uso de corticide por perodos prolongados ficando expostos a
infeces
OBS: Pode ocorrer leve leucocitose

TRATAMENTO
Reao reversa sem neurite:
Prednisona 0,5mg -1mg/kg/dia at o dia at o controle do quadro reacional, e ento iniciar o
desmame. Paciente dever sair com uma consulta marcada com o mdico dermatologista.
Reao reversa com neurite, leses em face ou prximas a troncos nervosos importantes, ou mo
e p reacionais
Prednisona 1-2mg/kg/dia

NEURITE HANSNICA
DEFINIO:
Processo inflamatrio agudo ou crnico de nervos perifricos, podendo evoluir com ou sem dor e
com ou sem dficit sensitivo ou motor. a manifestao mais grave uma vez que pode ocasionar
incapacidade e deformidade.Pode ocorrer isoladamente ou acompanhando uma reao reversa ou
eritema nodoso.

SINTOMAS CLNICAS:
Dor aguda no local e/ou no trajeto do nervo acometido
Perda da sensibilidade ou perda motora no local inervado pelo tronco neural correspondente:

TRONCOS NEURAIS DE COMPROMETIMENTO MAIS FREQENTE:


Ulnar e mediano - sensitivo-motor (antebraos mos e quirodctilos), Fibular - motor- inicialmente
perda dos chinelos e depois p cado.
Tibial posterior sensibilidades dos ps, pododctilos e regies plantares

TRATAMENTO:
Prednisona 1-2mg/kg/dia
Imobilizao do membro afetado
Encaminhar ento para o servio de referncia. Em caso de abscesso neural, encaminhar
imediatamente para servio especializado para realizao de cirurgia apropriada.

244
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ERITEMA NODOSO HANSNICO (ENH) OU REAO TIPO II

MH Dimorfa e MH Virchowiana. FATORES DESENCADEANTES


Costuma ocorrer at a negativao da Infeces (inclusive cries dentrias), estresse
baciloscopia fsico e emocional, gravidez

CLNICA
Ndulos que s vezes confluem formando placas eritemato-violceas, dolorosos, em MMSS, MMII,
tronco e face. Pode ocorrer epididimite, orquite, ceratite, irite, iridociclite, poliartralgia e poliatrite.
Grande comprometimento do estado geral com febre, adenopatia generalizada, mal estar, astenia.
freqente o envolvimento neural. Leve leses cutneas em pequeno nmeros, com pouco ou
nenhum acometimento do estado geral. Moderado leses cutneas disseminadas, com
acometimento geral presente Grave leses cutneas generalizadas, com grave
comprometimento do esto geral, prostrao, limitao funcional, perda de peso intensa

ALTERAES LABORATORIAIS EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS:


Leucocitose com neutrofilia, piria Hemograma completo, EAS, eletrlitos, funo heptica
discreta, alteraes discretas das (especialmente quando em uso de PQT). Quando
transaminases necessrio urinocultura

TRATAMENTO NO HOMEM TRATAMENTO NA MULHER


Leve: Leve:
Talidomida 100mg/dia Anti-inflamatrio no hormonal
Anti-inflamatrio no hormonal (AINH)- (AINH) Paracetamol 1,5-2g/dia ou
Paracetamol 720mg 2-3x ao dia Prednisona - 0,5mg/dia
Diclofenaco 50mg-2-3x/dia Moderada:
Moderada: igual ao anterior
Talidomida 100mg de 12/12/dia Grave:
Grave: Anti-inflamatrio no hormonal
(Ou acompanhados de ENH necrtico, mo (AINH)
e p reacional, orqui-epididimite, irite, Paracetamol 1,5-2g/dia ou
iridociclite, Neurite) Prednisona-1,5-2g/dia
Talidomida 100mg 8/8horas e Prednisona Clofazimina- 300mg/dia
1 mg/kg/dia

Observao: Depois de devidamente atendidos na emergncia os pacientes s podero receber


alta aps estarem agendados para consulta com os mdicos responsveis pelo tratamento, uma
vez que os medicamentos devero ser reduzidos de acordo com a evoluo clnica, caso contrrio
os pacientes estaro sujeitos a recidivas severas, danos neurais graves e aos efeitos colaterais das
drogas.

245
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DOENA MENINGOCCICA
(MENIGOCCCEMIA SEM MENINGITE; MENINGITE COM
OU SEM MENIGOCCCEMIA; MENINGOENCEFALITE)

Com sinais de choque. Sem sinais de choque.

Acesso venoso pro- Antibitico Emprico Corticoterapia*


fundo; monitoramen- Ceftriaxone 2g EV de 12/12h ou
to da PVC e diurese; Penicilina Cristalina 3 a 4
S.F 0,9% - 20 ml/kg milhes UI- EV de 4/4h ou
at 3 vezes Ampicilina 2g EV de 4/4h(at
confirmao diagnstica me- Puno Lombar**
lhor: Penicilina ou Ampicilina).
Mudar antibitico s se houver
resposta insatisfatria

Bacterioscopia Bacterioscopia
Persiste choque Recuperao negativa positiva
hemodinmica.

Ceftriaxone por Penicilina ou


Noradrenalina Continuar 5 a 7 dias. Ampicilina por 5
infuso contnua tratamento: a 7 dias.
3 g/kg/min ou Hidratao
outras drogas venosa
vasoativas;e antibitico;
UTI. 5 a 7 dias.

*Corticoterapia:
Iniciar o uso de corticide 20 minutos antes do incio da antibioticoterapia ou simultaneamente
Na doena meningoccica (com necrose de supra-renais, utilizar hidrocortisona 200mg EV de 6/6h).
Na meningite ou meningoencefalite sem menigococcemia, usar dexametasona 10mg EV de 6/6/h
durante 4 dias.

**Colher lquor em 2 frascos estreis, uma para o laboratrio do hospital e outro para o LACEN, juntamente
com meio de cultura (4 gotas do lquor) para cocos piognicos em tudo adequado.

Isolamento Respiratrio por 24 hs.


Contatar Vigilncia Epidemiolgica para profilaxia dos Contactantes.

246
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

Paciente que apresentar febre acompanhada de esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia ou


citopenia; ou caso confirmado. (Notificar a Vigilncia Epidemiolgica).

Sem sinais de alerta (1) e sem Com sinais de alerta(1) ou com


sinais de gravidades (2) sinais de gravidade(2)

Pancitopenia Encaminhar ao hospital de


referncia para internao

No Sim
Teste sorolgico reagente ou
exame parasitolgico positivo
Avaliar e continuar Sorologia
investigao e exame
diagnstica parasitolgico Sim No

Considerar o
No disponvel Disponvel tratamento e continuar
em 24h em 24 h a investigao

Obter material para


Colher material e iniciar Grave Sem sinais de
diagnstico e
tratamento gravidade
aguardar resultado

Ver algoritmo Tratar com


Resultado Resultado de condutas Antimoniato de
negativo Sorologia (RIF)
positivo Sorologia e para Meglumina.
>1:80 e/ou Avaliao
parasitolgico parasitolgico pacientes
Avaliar clinicamente clnica e
confirmados negativos graves laboratorial
o resultado do teste sistmica
teraputico
Tratar e Investigar outros
acompanhar diagnsticos Evoluo para
Negativo Positivo gravidade

Investigar outros Presena de Paciente com


diagnsticos sinais de alteraes Sim No
(3)
gravidade (3) laboratoriais
Continuar avaliao e
acompanhamento do caso
Sim No Sim
HRAS pediatria
Ver algoritmo de Avaliao, Ver algoritmo de HUB - adulto
condutas para acompanhamento condutas para
pacientes graves de rotina e alta. pacientes graves

*** importante lembrar que a prova teraputica deve ser cautelosamente indicada principalmente nos cenrios onde a leishmaniose
visceral no a causa mais importante da sndrome de febre, hepato-esplenomegalia e citopenias. (1), (2) e (3).
(1) Sinais de Alerta: (2) Sinais de Gravidade: (3) Alteraes laboratoriais;
Crianas com idade entre 6 m e 1 ano. Idade inferior a 6 meses e superior a 65 Leuccitos <100.000mm ou neutrfilos
Adultos com idade entre 50 e 65 anos; anos; <500/mm;
Quadro infeccioso suspeito; Ictercia; Plaquetas <50.000/mm;
Casos de recidiva de LV; Fenmenos hemorrgicos (exceto Creatinina srica acima de duas vezes o maior
Edema localizado; epistaxe); valor de referncia;
Diarria e/ou vmitos; Edema generalizado; Atividade de protombina <70%;
Febre h mais de 60 dias. Sinais de toxemia; Bilirrubina acima do maior valor de referncia;
Desnutrio grave; Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior
Co-morbidade. valor de referncia;
Albumina, 5g/dl.

247
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

CONDUTA DE SUPORTE PARA PACIENTES


GRAVES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

Paciente de LV com Crianas com idade Antibiticos recomendados


presena de sinais de < 2 meses ou pela CCIH ou ceftriaxona +
gravidade.(1) (2) neutrfilos <500/mm oxaciclina
(ver dose no protocolo)

Solicitar exames Ceftriaxona


laboratoriais e RX de 75 -100mg/kg/dia
trax, conforme +
protocolo. Sinais de Oxaciclina
toxemia 100-200mg/kg/dia
por um perodo
mnimo de 10 dias

Quadro infeccioso
Tratamento especfico definido ou sinais de
para LV toxemia.

Tratar conforme o stio de


Insuficincia renal infeco e o germe mais
estabelecida ou provvel, de acordo com
Infeco
transplantado renal as normas da Comisso de
definida
Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH).IH)

Sim No

Anfotericina B Desoxicolato de
lipossomal Anfotericina B. Na Hemoglobina < 7g/dl Concentrado de hemcias
impossibilidade,
utilizar o
Antimoniato de
Meglumina.

Sangramento Plasma
Plaquetas < 20 mil/mm grave no fresco
Concentrado
ou 20 mil e < 50 mil responsivo ao congelado e
de plaquetass
com sangramento concentrado de vitamina k
plaquetas.
Anfotericina B Toxidade ou
lipossomal resistncia

(1)
SINAIS DE GRAVIDADE (2)
HOSPITAIS DE
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;
ictercia; REFERNCIA
Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe); HRAS Pediatria
Edema generalizado; HUB - Adulto
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Comorbidades.

248
DENGUE
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve
ser notificado Vigilncia Epidemiolgica.
Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia,
prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.

GRUPO A* GRUPO B*

SINTOMATOLOGIA SINTOMATOLOGIA
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao) Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem
Ausncia de sinais de alerta. repercusso hemodinmica.
Ausncia de sinais de alerta.
EXAMES COMPLEMENTARES
Especfico:
Em perodo no epidmico: para todos os casos. Normal Alterado
Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia)

Inespecficos (recomendado):
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais:
gestante, idoso (> 65 anos), hipertenso arterial, diabete melito, asma brnquica, doena Hematcrito aumentado em at 10% Hematcrito aumentado em at 10%
hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cido- acima do valor basal ou, na ausncia acima do valor basal ou, na ausncia
pptica ou doena auto-imune. deste, as seguintes faixas de valores: deste, as seguintes faixas de
valores:
crianas: > 38% e < 42%
mulheres: > 40% e < 44% crianas: > 42%
Normal ou no realizado Alterado homens: > 45% e <50% mulheres: > 44%
e/ou homens: > 50%
Plaquetopenia entre 50 e 100.000 e/ou
CONDUTA cls/mm Plaquetopenia < 50.000 cls/mm
Tratamento ambulatorial Leucopenia < 1.000 cls/mm
Hidratao oral: 60 a 80ml/kg/dia; um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos
Conduta
caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.)
Leito de observao
Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo Conduta Hidratao oral supervisionada ou
Orientar sobre sinais de alerta Tratamento ambulatorial parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do
NO UTILIZAR SALICILATOS Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia), volume infundido nas primeiras 4 a 6
No h subsdio cientfico que d suporte clnico ao uso de antiinflamatrios no hormonais como orientado para o grupo A horas e na forma de soluo salina
ou corticides. Avaliar o risco de sangramentos. Analgsicos e antitrmicos isotnica
Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre. Orientar sobre sinais de alerta Reavaliao clnica e de hema-tcrito
Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo. Retorno para reavaliao clnico labo- aps a etapa de hidratao
ratorial em 24 horas e reestadiamento.

(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado.
(2) Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
Melhora?

Obs:
Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia < 50.000/mm3, avaliar a indicao de
transfuso de plaquetas. Sim No
Pacientes com plaquetopenia < 20.000/ mm3 sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.
As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas.
*Anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
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249
continua
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GRUPO C E D*

SINTOMATOLOGIA

Presena de algum sinal de alerta e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes
Obs.: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento.

EXAMES COMPLEMENTARES

Especfico: obrigatrio. Inespecficos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme


necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultra-sonografia)

Sem hipotenso (grupo C) Sem hipotenso ou choque (grupo D)

Conduta Conduta

Leito de observao ou hospitalar Hidratao EV imediata (fase de expanso):


Hidratao EV imediata: 25ml/kg em 4 horas, sendo 20ml/kg/hora com soluo salina isotnica sob
1/3 deste volume na forma de soluo salina superviso mdica (at 3 vezes)
isotnica Leito de observao ou hospitalar
Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e
de plaquetas aps 12 horas. hematcrito aps 2 horas
Sintomticos Sintomticos

Melhora clnica e laboratorial? Melhora?

Sim No Sim No

Etapa de Avaliar Hemoconcentrao


manuteno, com
Repetir conduta
25ml/kg em 8 e 12 Hematcrito em
(at 3 vezes) Em queda
horas asceno ou
hipoalbuminemia
Avaliar
Melhora clnica e sangramentos e
laboratorial? Melhora? Expansor Plasmtico
coagulopatias de
Albumina: 3ml/kg/hora consumo
Substitutos artificiais

Sim No
Concentrado de
hemcias e avaliao Sim No
Re-estadiar Sim No de especialista

Hiperidratao?
Tratamento Verificar sinais de ICC
ambulatorial
retorno em 24h Melhora?
Sim No

Sim No Diurticos

Unidade de cuidados intensivos

250
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HANTAVIROSE
SNDROME CARDIO-PULMONAR

Pessoa com exposio rural* nos ltimos 60 dias, apresentando febre e


mialgias acompanhadas de dois ou mais sintomas entre: cefalia, tosse,
nuseas/vmitos, tontura, ou dispnia

Notificar Vigilncia Epidemiolgica

Hemograma e RX de trax urgente


Uria, creatinina, AST, ALT
Sorologia para hantavrus (10 ml em tubo sem anticoagulante)

Hematcrito > 50%, SINAIS DE ALERTA Hematcrito < 50%


Plaquetas 150.000/ mm, Hipotenso arterial Plaquetas > 150.000/mm
Leucocitose c/ ou s/ desvio Piora da dispnia RX de Trax - Normal
esquerda e/ou
Infiltrado pulmonar intersticial
bilateral ou misto. Reavaliar caso
Observar no mnimo 24 h.
Em caso de alta, orientar
Cuidados intensivos para os sinais de alerta.

ABORDAGEM TERAPUTICA

Suporte hemodinmico Oxigenioterapia assistncia


Corrigir distrbios hidroeletrolticos; ventilatria precoce
Evitar sobrecarga hdrica;
Usar drogas vasoativas conforme
parmetros hemodinmicos.

*Entende-se por exposio rural: visitar, trabalhar ou morar em chcaras, bosques, matas, fazendas,
pescarias, acampamentos, entre outros.

Obs.: usar corticides EV, na fase inicial da pneumonite. Essa conduta tem melhorado o quadro
respiratrio e reduzido a letalidade em alguns servios no Brasil e no Chile.

Notificao compulsria e investigao obrigatria, visando: identificar local e fonte de infeco, fatores
de risco, e desencadeamento de medidas de controle.

251
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ESTADO DE MAL CONVULSIVO (EMC) NA CRIANA


ABORDAGEM TERAPUTICA DA CRISE

Estabilizao, Avaliao e
0-9 MIN tratamento especficos.

Abordagem das crises


epilpticas
40-60 MIN

1 Escolha 2 Escolha
MIDAZOLAN DIAZEPAN
0,1 a 0,2 mg/kg/dose 0,3 mg/kg/dose IV, Intra
IV, IM, RETAL, Intra sseo (IO) ou 0,5
sseo (IO), NASAL mg/kg/dose retal
(MAX=5MG) (mx.10mg)

SE AS CRISES NO CESSAM

FENITONA FENOBARBITAL
20mg/kg/dose FENITONA 20 a 25 mg/kg/dose,
IV, Intra sseo (IO) Mais duas doses de IV, Intra sseo (IO)
(max. 100mg ) 5 mg/kg/dose nvel max. Infuso =
Nvel mx. 30 mg/min.
infuso:1mg/kg/min
EMC REFRATRIO

1 Opo 1 Opo
MIDAZOLAN UTI
MIDAZOLAN
ATAQUE: 0,1 a 0,2 ATAQUE: 0,1 a 0,2
mg/kg/dose mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0 IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora mg/kg/hora
Aumentar at controle Aumentar at controle
das convulses das convulses

Alternativas Teraputicas no
EMC REFRATRIO

LIDOCANA
ATAQUE: 1 2 mg/kg/dose ANESTESIA INALATRIA
IV CONTNUO : 1 6 mg/kg/hora FLUORANO, HALOTANO

252
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CRISE EPILPTICA AGUDA


SUPORTE AVANADO DE VIDA

Paciente com crise Histria, antecedentes.


epiltica prolongada

Avaliar necessidade de 02
Monitor cardaco A e B da reanimao
Sim Estabilizao cervical No 1.Iniciar oxigenoterapia - FiO2 =
Oximetria de pulso
Via area permevel e 100%;
ventilao adequada? 2.Monitorao cardaca;
3.Oximetria de pulso;
4.Ventilao bolsa - mscara -
vlvula
5.Avaliar necessidade de
Posicionamento do intubao endotraqueal, se:
0 a 5 min paciente PaO2 < 100 mmHg e/ou paCO2
> 40 mmHg, com
1. Obter acesso vascular; suplementao de O2
2. Iniciar reanimao flu-
dica com SF 0,9 % mas se
aps 90 seg. de insucesso Avaliar
vascular, considerar aces- Sim instabilidade 1.Monitorizar presso arterial e
so intrasseo (IO) Cardiocirculatria sinais de hipoperfuso;
(crianas < 6 anos) 2. Manter paciente hidratado
3. Avaliar sinais de hipertenso
intracraniana (HIC)

SF 0,9% 10 a 20 ml/kg na
Acesso venoso efetivo
velocidade de 1 a 2 ml/kg/min
Reanimao fludica
at estabilizao circulatria

6 a 9 min
1. Glicemia ou dextrostix;
2. Eletrlitos; Dosagens laboratoriais Iniciar tratamento especifico
3. Hemograma e coagula- (consideraes etiologia) 1. Se hipoglicemia, glicose 10%
o; 2. Suspeita de ingesto de drogas
4. Gasometria arterial; (naloxone = 0,01 mg/kg/EV)
5. Triagem toxicologica; 3. Controle de hipertermia/hipotermia
6. Mtodos diagnsticos: 4. Manuteno do equilbrio cido
A Imagem bsico;
B Eletrofisiolgico 5. Correo dos distrbios eletrolticos
6. Tratamento da patologia de base

Tratamento das convulses

253
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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA - U.T.I.P.


HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO.

Para fins de equacionar o dficit atual no nmero de leitos, otimizar o atendimento dos pacientes peditricos
que necessitam de internao em UTI - Peditrica e considerando a disponibilidade de recursos diagnsticos e
teraputicos de cada Unidade, estabelecemos:

1. ADMISSO NOS SERVIOS:

As admisses nas U.T.I. Peditricas da S.E.S.-D.F. obedecero aos critrios normatizados pela A.M.I.B.
(Associao de Medicina Intensiva Brasileira) e pelo Ministrio da Sade, atravs da portaria n 3432, no que se
referem ao nvel de cuidados secundrios ou tercirios disponibilizados em cada Unidade, baseada na sua estrutura
fsica, recursos materiais e humanos assim como na estrutura do hospital ao qual pertena. Estas Unidades esto
atualmente assim classificadas:

A- Unidade Terciria U.T.I. Peditrica / H.B.D.F.


Receber preferencialmente pacientes politraumatizados, que necessitem de atendimento
das especialidades neurocirrgicas, cirurgia cardaca, cirurgia peditrica, oncologia, broncoesofagologia, ci-
rurgia vascular.

B- Unidade Secundria U.T.I. Peditrica / H.R.A.S.


Receber preferencialmente pacientes clnicos e de cirurgia peditrica .

C- Unidade Secundria- U.T.I. Peditrica / H.R.T.


Receber preferencialmente pacientes clnicos

2. HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO:

Os pacientes internados em Unidades Secundrias que necessitem de recursos de uma Unidade Terciria
devero ser transferidos para U.T.I. Peditrica / H.B.D.F., ou U.T.I. do INCOR. em caso pacientes que necessitem de
cirurgia cardaca a depender da existncia de vaga disponvel. Caso no haja vagas na rede pblica, ver possibilidade
de tranferncia para rede privada.
Caso no haja naquele momento leito disponvel na U.T.I.P./ H.B.D.F., avaliar possibilidade de troca de pacientes
Se no houver esta possibilidade o paciente dever permanecer na U.T.I. de origem aguardando a disponibili-
zao de leito para remoo com ou sem troca, o que ocorrer primeiro.
Quando no houver leitos suficientes para atender as solicitaes concomitantes de internao de diversas
Unidades, devero ser utilizados os critrios de admisso (A.M.I.B.).
Nos casos de remoo com troca de pacientes, avaliar sempre os riscos inerentes ao transporte.
Pacientes fora de possibilidade teraputica permanecem na Unidade de origem.

Os casos polmicos que porventura venham a gerar discordncia devero ser dirimidos entre
os chefes das U.T.I.

CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO

I-INDICAES PARA INTERNAO EM U.T.I.P.

Pacientes que necessitam de tratamento intensivo com possibilidade de reversibilidade.


Pacientes que necessitam de monitorizao com possibilidade de reversibilidade.
Quando no houver vagas para admisso de todos os pacientes que necessitam de leitos de U.T.I. considerar
o critrio da prioridade

II-CRITRIOS DE PRIORIDADES
PRIORIDADE 1: pacientes com necessidade de tratamento intensivo

Pacientes crticos instveis que necessitam de tratamento intensivo como suporte ventilatrio, infuso de drogas
vasoativas, mtodos dialticos. So pacientes que tm por caracterstica a falncia de um ou mais sistemas orgnicos.
Esses pacientes recebem teraputica ilimitada, devendo-se dispender todo esforo necessrio para obt-la.

254
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Os pacientes de prioridade1 tm prioridade sobre os pacientes com necessidade de monitorizao intensiva

PRIORIDADE 2: pacientes que necessitam somente monitorizao;

Pacientes cuja condio requer monitorizao clnica ou tecnolgica freqente ou contnua, beneficiando-se
com a utilizao de recursos de vigilncia intensiva pelo risco de necessitarem imediato atendimento intensivo.
Inclui-se nesta categoria pacientes com doena de base que desenvolvam doena ou procedimento de risco subja-
cente (cirurgia...). Esses pacientes tambm no tm limites teraputicos.
Os pacientes de Prioridade 2 tm prioridade sobre os pacientes terminais ou com mau prognstico de recuperao

PRIORIDADE 3: pacientes terminais ou de mau prognstico

Pacientes crticos, instveis, cujas condies prvias (bsicas ou agravantes) reduzem severamente a possi-
bilidade de recuperao e benefcio pelo tratamento intensivo. Esses pacientes recebem tratamento intensivo para
resolver as complicaes agudas, mas os esforos teraputicos podem ser suspensos quando houver a necessida-
de de medidas de exceo.
Em casos de pacientes com mesma classificao de prioridade considerar ordem do pedido de vaga.
Em casos de polmica considerar a avaliao da comisso de tica do Hospital, e as chefias.

NORMAS PARA ALTA DA U.T.I.P.

1. Toda alta dever ser decidida preferencialmente na reunio aps discusso com a equipe.

2. Os pacientes devero ser encaminhados preferencialmente para os servios de origem


Se necessitar permanecer internado no Hospital, seja para diagnstico ou tratamento especializado
deve ser encaminhado ao setor especializado aps consulta ao responsvel.

3. A sada da criana s dever ser efetivada aps conversa com os pais ou responsveis.

4. O hospital ou setor que ir receber a criana dever ser contactado pela central de regulao e pelo
plantonista da U.T.I.P., antes da alta para providenciar as acomodaes que o paciente necessitar. O paciente s
dever ser liberado pela U.T.I.P. aps a confirmao da vaga pela enfermeira.

5. Todos os pacientes devero receber alta com dois relatrios: um para o servio que vai receber a criana, e
outro para os pais.

6. No caso do paciente necessitar de transporte, este deve ser feito com medidas de segurana (acesso
venoso, tubos, etc.).

7. Marcar o retorno para acompanhamento ambulatorial (marcar na agenda) de todos os pacientes ao receber alta

NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES PARA A U.T.I.P.

O contato telefnico (Para a U.T.I.Peditrica ou Central de Regulao) dever preceder a transferncia que
ser autorizada pelo plantonista quando o leito e os equipamentos estiverem prontos para receber o novo paciente
que deve ser o mais rpido possvel (Ideal 30 min.).

O plantonista da U.T.I. dever avisar a Unidade de Emergncia quando estiver aguardando a transferncia de
pacientes de outra unidade hospitalar.

Antes do transporte U.T.I. dever ser verificada a estabilidade fisiolgica do paciente.


Pacientes com deslocamento de tubo oro-traqueal, bradicrdicos ou em parada crdio-respiratria devero
ser estabilizados.

O transporte dever ser feito em MACA de transporte adequada, providas as condies adequadas para
manuteno do paciente durante o transporte (i.e., oxignio, equipamento para ventilao, acesso venoso, coberto-
res, monitores se disponveis).

Todos os pacientes devem ser acompanhados por um mdico durante o transporte para a U.T.I.. Pacientes
provenientes de outros hospitais devem ser acompanhados por um profissional do Hospital destino no trajeto at a
U.T.I. com a funo de orient-lo no interior do hospital..

255
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DRENAGEM TORCICA FECHADA NA CRIANA

Preparo e
posicionamento do
paciente

Escolha da via de
acesso

Se pneumotrax:
Se derrame pleural:
2 ou 3 EIC anterior na
4 a 6 EIC na linha
linha mdia clavicular ou
mdia axilar
linha axilar anterior

Sedao e analgesia*
Assepsia + antissepsia local
Anestsico local

Introduo do
cateter de drenagem

Fixao do cateter
de drenagem

Escolha do tipo de drenagem:


Drenagem passiva ou
Drenagem ativa.

Radiografia de trax
ps-drenagem

*Ver protocolo Sedao e analgesia

256
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SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM UTIP


I- INDICAES:
Procedimentos diagnsticos Procedimentos teraputicos Procedimentos cirrgicos
Puno arterial/venosa Cateterizao vesical Acessos venosos profundos
Broncoscopia Intubao e extubao traqueal Traquestomias
Puno lombar Insero de sondas Debridamentos
Exames de imagem Ventilao mecnica Curativos
( CT; RM) Insero/remoo de dreno
Aspirao traqueal

II- SUGESTES TERAPUTICAS:

1)paciente em ventilao mecnica:


a)analgesia-fentanil, morfina
b)sedao-midazolan, diazepan
c)miorrelaxante- rocurnio, pancurnio
2)pacientes sem ventilao mecnica:
a)dor moderada ou intensa-ps-operatrio de grandes cirur-gias, queimaduras, fraturas: fentanil, morfi-
na, meperidina. Se necessrio AINH (naproxen, diclofenaco de sdio, ibuprofeno).
b)dor moderada e leve-paracetamol, codeina, dipirona, AINH.
3)procedimentos dolorosos:
ketamina, fentanil,
4)intubao e induo anestsica:
atropina, thionembutal, fentanil, ketamina, se necessrio curare. Todo paciente curarizado deve estar
sedado e com analgesia.
5)insuficincia heptica:
Para sedar - fentanil
nas convulses - hidantal
para curarizar - rocurnio.
evitar benzodiazepnico
6)hipertenso intracraniana:
sedao -midazolan droga de escolha
propofol (> 3anos)
analgsico-fentanil
7)broncoespasmo:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil*, ketamina, propofol (pode ter efeito broncodilatador, e contraindicado para crian-
as menores do que 03 anos)
8)insuficincia cardaca congestiva:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil, morfina(escolha na crise hipoxmica)
9)insuficincia renal:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil
OBS: antes de qualquer procedimento doloroso, realizar medidas que diminuam a dor e ou estresse,como: oferecer
glicose oral no nutritiva dois minutos antes do procedimento nos recm nascidos e lactentes,aplicar anestsico
local tpico(EMLA) quando procedimento no for urgente ou infiltrao cutnea tpica nos casos urgentes.

III)-AVALIAO DA DOR E DO GRAU DE SEDAO/ANALGESIA

ESCALA COMFORT COMPORTAMENTAL


1 Alerta
Sono Profundo 1
Sono leve 2
Cochilando 3
Totalmente acordado e alerta 4
Hiperalerta 5
2-Calma/agitao
calmo 1
Levemente ansioso 2
Ansioso 3
Muito ansioso 4

257
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Avaliao:
valores = ou < 10 = sedao excessiva
de 11 a 22 = sedao adequada, mas necessita avaliaes
= ou > 23 = sedao insuficiente.

As medidas avaliativas devem ser aferidas a cada 6 ou 8 horas e devem ser documentadas.

OBS: SEDAO EXCESSIVA ASSIM COMO INSUFICIENTE, SO PREJUDICIAIS AO PACIENTE. AJUSTAR


SEMPRE PARA A DOSE IDEAL.

IVdrogas mais usadas em UTIP para sedoanalgesia

SEDATIVOS E ANALGESICOS MAIS UTILIZADOS EM PEDIATRIA


Via de
Medicao Dose (mg/kg) Dose Mxima (mg) Precaues
Administrao

Analgsico e Doena viral lcera


VO 10 -15 975
aspirina pptica

lcera pptica
Ibuprofeno VO 5 -10 800
Usado no RN para
Acetaminofeno VO 10 - 15 975
fechamento canal
Indometacina VO 0,3 1 150
arterial
Dose ataque 0,4 a
1,0 Pode ser dado por
Cetorolaco IV , IM 150
Manuteno 0,2 a 0,5 via oral
a cada seis horas
Sedativos IV,IM,VO
Depresso
Analgsicos VR (no 0,1 0,3 10
Respiratria
Morfina recomendado)

0,001 0,005 com 1/3 da dose em


Fentanil
IV,IM aumentos de 0,5 0,05 paciente < seis
1mg/kg/min meses

258
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Via de
Medicao Dose (mg/kg) Dose Mxima (mg) Precaues
Administrao
Codena VO
0,2
Sedativos IV, VR 7, 5
0,05 0,2
Diazepam IM (no 10
0,5
recomendado
Cuidado com a
Lorazepam IV,IM 0,02 -0,05 2
associao com
Midazolam IV,IM 0,01 -0,08 4
narcticos
Hidrato de cloral VO 1.000
Doena heptica
Pentobarbital IV,IM 200

Hipotenso
Tiopental IV 3-5
Depresso
Propofol IV 0,025 0,130mg/min 500
Cardio-respiratria

SEDAO E ANALGESIA EM UTIP

PACIENTES SEM PACIENTES EM


VENTILAO MECNICA VENTILAO MECNICA

ANALGESIA LONGO PRAZO > 48HS


DOR LEVE: Midazolan - 0,05mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h
Dipirona ou acetominofen - 10mg/kg-6/6hs ou Morfina - 0,1 mg/kg/h

DOR MODERADA:
Morfina - 0,1 a 0,3 mg/kg IV- 6/6hs ou 4/4hs

DOR INTENSA:
Fentanil - 0,1ucg/kg/h
CURTO PRAZO < 48HS
SEDAO Iniciar:
Midazolan - 0,05 a 0,1 mg/kg-IV ou propofol - Midazolan - 0,05 mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h ou
0,5 mg/kg IV Propofol - 1mg/kg/h + fentanil 1ucg/kg/h ou
Dexmedetomidina - 0,4ucg/kg/h (Indicado em ps - operatrio)
SEDOANALGESIA
Dexmedetomidina - 0,2ucg/kg-IV

SITUAES ESPECIFICAS:

1 - Pacientes com asma grave e/ou instabilidade 2 - Pacientes com tolerncia as drogas
hemodinmica
Adicionar clonidina - 0,05 a 2 ucg/kg/d ou
Com hipotenso: Dexmedetomidina - 0,2 a 0,7 ucg/kg/h
Quetamina - 1 a 2 mg/kg/h + midazolan - 0,1-
mg/kg/h

Sem hipotenso:
Fentanil + midazolan ou propofol

Monitorar a sedoanalgesia com avaliao com uso de escalas a cada 6 horas.Adotar a escala
mais pratica e conhecida pela equipe.
Sugestes para uso da S A S e a Escala COMFORT comportamental.

259
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ABORDAGEM INICIAL DAS INTOXICAES


O primeiro atendimento de primordial importncia na sobrevida e preveno de complicaes ou
seqelas. O Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgicas do Distrito Federal (CIAT-DF),
atende atravs de uma central telefnica, em regime de planto permanente, sendo guiado por bancos
de dados nacionais e internacionais. Serve como fonte de informaes aos profissionais de sade,
objetivando prestar o melhor atendimento como rgo de assessoria e consultoria na rea de urgncia
e emergncia, a fim de agilizar o tratamento e evitar iatrogenias. A abordagem inicial do paciente
intoxicado difere muito pouco da preconizada pelos algoritmos universais para o paciente grave.

AVALIAR RESPONSIVIDADE

Responde No Responde

Observe
Solicite orientao ao CIAT SOLICITE AJUDA

Descontaminao
Avalie a respirao

Respirando No respirando
Coloque em posio lateral Libere as vias areas
Faa duas ventilaes
Avalie pulso

Com pulso
Respirao de resgate
Sem pulso
Oxignio
Iniciar RCP**
IOT* o mais breve possvel

RCP** com sucesso

Ligar para o CIAT

CIAT - Centro de Informao e Assistncia


Toxicolgica do Distrito Federal.
Chame ou pea para algum ligar:
*IOT= Intubao Orotraqueal 08006446774
**RCP= Reanimao Cardiopulmonar
08007226001

260
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ATENDIMENTO INICIAL INTRA - HOSPITALAR


O paciente intoxicado frequentemente representa uma emergncia de incio agudo, com
comprometimento de mltiplos rgos, se assemelhando frequentemente a pacientes
politraumatizados. Alm do tradicional ABC de reanimao, no paciente intoxicado so
necessrias outras medidas gerais de desintoxicao, como a descontaminao e administrao
de antdotos.
O mdico deve sempre tentar identificar o agente txico, mas sua busca no deve nunca retardar
o incio das medidas teraputicas vitais para o paciente.

Paciente com suspeita de intoxicao

Inconsciente (Glasgow < 8) ou consciente


com insuficincia respiratria

Assegurar permeabilidade de vias areas

APNIA

Intubao orotraqueal imediata

Canular veia perifrica com cateter calibroso


Monitorizar ECG; SaO2 e PAM
Dosar glicemia

Histria e exame fsico

Agente txico identificado ou


Quadro clnico sugestivo

Ligar para o CIAT

Iniciar tratamento

261
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SNDROMES TOXICOLGICAS
O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente
intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma
classe especfica de envenenamento.

SNDROME ESTIMULANTE SNDROME SEDATIVA-HIPNTICA

Inquietao Sedao
Verborria Confuso mental
Atividade motora excessiva Delrio
Tremor Alucinao
Insnia Coma
Taquicardia Parestesias
Alucinaes Disestesias
Diplopia
Viso turva
Lentificao da fala
Ataxia
Nistagmo
OPICIO
Alterao do estado mental
Miose
Bradipnia SNDROME ANTICOLINRGICA
Dispnia
Bradicardia Hipertermia
Diminuio dos rudos abdominais leo
Hipotermia Rubor
Taquicardia
Reteno urinria
Pele seca
Viso turva
SNDROME COLINRGICA Midrase
Salivao Diminuio dos ruidos abdominais
Lacrimejao Mioclonia
Liberao esfincteriana Coreatetose
Diarria Psicose
Emese Alucinaes
Broncorria Convulso
Bradicardia Coma

262
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EFEITOS DAS TOXINAS


O campo de ao da substncia txica causadora do envenenamento amplo, requerendo um grande
conhecimento farmacolgico e um adequado exame fsico focado no nvel de conscincia e sinais vitais
incluindo a temperatura corporal.

COMA PUPILAS
lcool Chumbo Miose Midrase

Anticolinrgicos Ltio Colinrgicos Anticolinrgicos


Arsnico Opiides Clonidina Meperidina

Beta-bloqueadores fenciclidina Nicotina Simpatomimticos


Colinrgicos Fenotiazinas Fenotiazinas Abstinncia

Monxido de carbono Salicilatos Fenciclidina


Antidepres. tricclicos Sedativos-hipnticos

ESFORO RESPIRATRIO FREQNCIA CARDACA

Diminudo Aumentado Taquicardia Bradicardia


lcool CO, CN Anticolinrgicos Alfa-bloqueadores
Barbitricos Acidose metablica Antidepres. tricclicos Beta-bloqueadores
++
Benzodiazepnicos Insuficincia heptica Simpatimimticos Bloq. dos canais de Ca
Opiides Metahemoglobinemia Cocana, anfetamina Glicosdios cardacos
Salicilatos Abstinncia Colinrgicos
Cianeto, Nicotina

PRESSO ARTERIAL TEMPERATURA

Hipertenso hipotenso Hipertermia Hipotermia

Similar taquicardia CO,CN Anticolinrgicos Beta-bloqueadores

Antidepres. tricclicos IMAOs CO

Ferro Metais Colinrgicos

Opiides Fenotiazinas Etanol

Nitratos Salicilatos Hipoglicemiantes

Fenotiazinas Simpaticomimticos Sedativo-hipnticos

Sedativo-hipnticos Abstinncia

Teofilina

263
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ANAMNESE
Aps estabilizao hemodinmica deve-se prosseguir com a anamnese e exame fsico.
ANAMNESE
Os 5 Ws.
1. Who: quem - Identificar o paciente, suas condies, patologias de base e uso de medicamentos
2. What: o qu - Identificar o agente txico
3. Where: onde - Via e local da exposio
4. When: quando - Horrio do evento
5. Why: porque - Motivo e circunstncia da exposio

EXAME FSICO
O exame fsico deve ser detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicolgicos, facilitando o
reconhecimento de uma sndrome toxicolgica.

Sinais neurolgicos Sinais vitais


especficos

Secrees salivares Odores


Secrees brnquicas

Motilidade Tamanho Temperatura


intestinal pupilar corporal

264
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BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO


O paciente intoxicado deve ser tratado objetivando prevenir, eliminar e tratar todas as
conseqncias do agente txico.

CIAT - Centro de Informao e


Assistncia Toxicolgica do
Ligar para o CIAT
Distrito Federal.
Chame ou pea para algum
ligar:
Lavar pele e olhos 08006446774
08007226001

Exposio
diluio mese - lavagem gstrica
carvo ativado - colestiramina

Absoro

Circulao

Inibidores
metablicos
Metabolizao detoxificao

Quelantes
Antdotos
Imunoterapia
Carvo ativado
Eliminao Remoo
Extra-corprea
rgo alvo Antdotos

O2 azul de metileno oximas


receptores: atropina-naloxona- flumazenil

Efeito txico Tratamento sintomtico

265
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DESCONTAMINAO
A descontaminao deve ser feita o mais breve possvel para:
Diminuir a exposio a txicos e toxinas
Prevenir a leso
Evitar ou diminuir a leso
Reduzir a absoro

Descontaminao
cutnea

Usar proteo individual durante Material:


todo o procedimento gua e sabo

Lavagem prolongada de toda a


Remover a roupa contaminada superfcie incluindo cabelos; unhas;
pregas cutneas

Medicamentos
LAVAR SEMPRE
Agrotxicos

Base forte
cido forte NO LAVAR

DESCONTAMINAO OCULAR

Retirar lentes de contato Usar anestsicos locais

Irrigar com gua: Encaminhar ao oftalmologista


Baixa Presso;
Por 30 min. ou mais.

A neutralizao de cidos e lcalis


NUNCA est indicada

266
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DESCONTAMINAO GASTRO-INTESTINAL

DILUIO
A diluio deve ser sempre realizada com o paciente consciente. Tm indicaes especficas.
Preferencialmente deve ser feita com gua ou leite

Diluio

Imediatamente Nunca Complicaes

lcalis cidos concentrados Vmitos


cidos fracos Substncias custicas Broncoaspirao
Hidrocarbonetos Conscincia Perfurao
Reflexo da deglutio Agravamento das leses
Depresso respiratria pr-existentes
Dor abdominal

267
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INDUO DA MESE
A induo dos vmitos um mtodo no-invasivo, simples e que no necessita de hospitalizao. Deve
ser sempre feita com o paciente consciente e com os reflexos preservados. Tcnicas:
gua morna com sal;
Detergente neutro diluido em gua;
Mtodo mecnico;
Apomorfina ou ipeca.
mese

Indicaes Contra - indicaes Complicaes graves

Paciente consciente Depresso do SNC Pneumonia aspirativa


Ingesta recente de dose txica Risco de convulses Esofagite hemorrgica
Instabilidade hemodinmica Sndrome de Mallory-Weiss
6 meses de idade Ruptura diafragmtica
Idosos Pneumomediastino
Pacientes debilitados Hemorragia intracraniana
Ingesto de custicos
Corrosivos e
Hidrocarbonetos

LAVAGEM GSTRICA
Est indicada em ingestas recentes (< 2h) de uma dose txica
Este intervalo pode alargar-se em caso do paciente em coma ou aps a ingesto de substncia que retardam
o esvaziamento gstrico ou que tenham absoro lenta como: salicilatos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas,
opicios ou anticolinrgicos
Deve ser precedida:
administrao de 60-100g de carvo ativado adulto
administrao de 1g/kg de carvo ativado crianas
Ter sempre preparado uma sistema de aspirao
Deve ser precedida por Intubao Orotraqueal (IOT) em pacientes em coma ou com distrbios de deglutio
O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo e em leve Trendelemburgo com as pernas semi-flexionadas
Utilizar sonda oro ou nasogstrica de grosso calibre, lubrificada
Comprovar a correta localizao da sonda, ingetando ar e verificando o som no epigstrio.
Aspirar todo o contedo gstrico antes de iniciar a lavagem
Realizar a lavagem com gua morna ligeiramente salinizada(soro glicosado + fisiolgico)
Mobilizar a sonda se a quantidade de lquido que retorna menor que a injetada.Fazer massagem epigstrica
enquanto pratica as manobras de lavagem gstrica.
Quantidade de soro preconizada
RN: 500ml de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml
Lactentes: 2 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml ou 5ml/kg
Pr-escolares: 2-4 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 100ml
Escolares: 2-5 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 150ml
Adultos: 3-6 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml
Lavagem gstrica

Indicaes Contra-indicaes Complicaes

Nunca fora do hospital Via area no protegida Espasmo larngeo


Pessoal experiente Cirurgia Gastro Intestinal recente Regurgitao gstrica
Paciente cooperativo Instabilidade hemodinmica Leses esofgicas e gstricas
Posio: Decbito Lateral. Esquerdo Distrbios cardiovasculares
IOT: paciente inconsciente Hipernatremia
Sonda gstrica de grosso calibre

268
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CATRTICOS
Os catrticos so substncias que aumentam o trnsito intestinal. Os mais usados so: sorbitol, manitol,
sulfato de magnsio e fenolftaleina.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA)/RETIRADA CIRRGICA

Indicaes Complicaes

Diagnstico e avaliao de leses digestivas Rompimento de drogas ilcitas,


Retirada de pilhas, drogas ilcitas e outros objetos pilhas e baterias

ADSORVENTES
Os adsorventes so substncias que tem a capacidade de se ligarem ao agente txico, formando um com-
posto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes.
Vrias substncias so utilizadas com esta finalidade, dentre elas o Carvo ativado e a colestiramina.
O carvo ativado administrado por via oral ou por SNG. Deve ser precedido pela administrao de catrticos
afim de previnir a impactao e de antiemticos.

Indicao de mltiplas doses:


Frmacos que possuem tempo de esvaziamento gstrico prolongado.
Frmacos que fazem o ciclo entero-heptico

Administrao do carvo ativado


Dose:
Crianas < 12 anos = 1g/kg - Adultos at 1g/kg
dose de ataque = 50 a 60g em 250ml SF
Manuteno = 0,5g/kg 4 a 6h
Recomendaes:
Eficcia mxima at 2h aps a ingesto
Deixar fechada a sonda por 2h ( aps lavagem)
Administrar antiemtico (metoclopramida) EV
Administrar catrticos- 1dose
Limitar seu uso por at 48h devido s complicaes intestinais.
A Colestiramina uma resina de troca inica que atua sobre os cidos biliares, impedindo sua reabsoro e
interrompendo seu ciclo entero-heptico. Desta maneira aumenta a sua eliminao fecal.

Carvo ativado

Indicaes Contra-indicaes Complicaes

Substncias que se Via area desprotegida Bronco aspirao


ligam ao carvo ativado Risco de perfurao e hemorragia Vmitos
Necessidade de EDA Constipao
Ingesto de cidos ou lcalis Obstruo intestinal
Ingesto de hidrocarbonetos Desidratao
Distrbio hidroeletroltico
Aspirao pulmonar

269
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MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO


Os txicos se eliminam fisiolgicamente do organismo por via respiratria, heptica e renal. Outras opes
so postas em prtica por meios artificiais de depurao.
A diurese forada e alcalina s so indicadas naquelas intoxicaes graves em que o produto txico ou seu
metablito ativo se eliminem prioritariamente por esta via. A hemodilise auxilia na eliminao do txico atravs de
sua passagem atravs de uma membrana semipermevel, para isto, o txico precisa ser hidrossolvel, de baixo
peso molecular, com pequeno volume de distribuioe e com baixa ligao protica.

ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que tm a capacidade de inibir ou atenuar a ao do txico, quelar ou aumen-
tar a velocidade de absoro

Princpios gerais para a incluso de um antdoto em um determinado nvel assistencial:


Que esta substncia seja efetiva e de eficcia comprovada
Urgncia na aplicao do antdoto
Frequncia da intoxicao no meio
Relao risco-benefcio
Acessibilidade
Custo

270
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AGENTE TXICO ANTDOTO

Opiides Naloxona

Paracetamol N-acetilcisteina

Isoniazida Piridoxina

Inseticidas organofosforados Pralidoxima

Paraquat Terra de fuller

Cumarnicos Vitamina k

Beta bloqueadores adrenrgicos Glucagon

Cianeto Hipossulfito de sdio

Antidepressivos, fenotiazinas, salicilatos Bicarbonato

cido ciandrico, sais solveis de


Edta dicobltico
cianureto
Frmacos ou produtos com ao
Fisiostigmina
anticolinrgica

Insulina ou hipoglicemiantes orais Glicose

271
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ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA


DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO
AVALIAO E TRATAMENTO CLNICO/CIRRGICO

Caber ao mdico o preenchimento da Ficha de Notificao


Compulsria para Acidentes e Violncias no DF.
Nos casos graves dos pacientes menores e idosos (abuso
sexual e espancamento), tambm notificar ao posto policial ou
delegacia de polcia.
No caso de violncia sexual contra a mulher, vide prancha
especfica.

Coletar amostras de sangue e urina (deve ser


aproveitado o material colhido para os exames
rotineiros) e informar ao laboratrio para armazenar
as amostras at que o IML solicite.

Projteis e demais corpos estranhos:


Identificar com o nome do paciente, local da
extrao e nome do mdico cirurgio para ser
encaminhado Delegacia de Polcia
Circunscricional.

Recuperao Alta Remoo Vide rotina especfica bito

Alta hospitalar com relatrio Solicitar ao IML a necropsia,


mdico em duas vias : fazer relatrio clnico e resumo
Entregar uma ao paciente dos resultados de exames
Arquivar a outra no pronturio laboratoriais e de imagem. Se
possvel anexar as radiografias,
tomografias e outras imagens.

272
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273
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ACIDENTES DE TRABALHO
FATAIS, GRAVES E COM CRIANAS E ADOLESCENTES

Inclui-se ainda o acidente ocorrido


Leso por em qualquer situao em que o
causa externa trabalhador esteja representando
(acidente) ou interesses da empresa ou agindo
em defesa de seu patrimnio

Paciente
estava
No
Sim trabalhando?

Ignorado

H indcios
de que estava
Sim trabalhando? No

Paciente
Leso Sim indo ou
grave voltando do
ou fatal? trabalho?
Sim
No

Paciente
Sim menor No
de 18
anos?

Notificar no
SINAN e No notificar
disparar a
investigao
do acidente

Todos os acidentes de trabalho devem ser comunicados ao Servio Especializado de


Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT).

274
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO COM RISCO
PARA TRANSMISSO DO HIV( PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL)

SITUAO DO PACIENTE-FONTE (A)

HIV + assintomtico ou carga viral HIV + sintomtico, AIDS ou carga viral Fonte desconhecida
sconhecida (2) Pa
Paciente-fonte HIV negativo
baixa (<que 1500 Cpias/ml) (1) elevada (> que 1500 cpias/ml) (1) co
com sorologia
anti-HIV
T des
desconhecida (2)
I
P + grave 3 drogas* + grave 3 drogas
O No se
Em geral no sse
recomenda
D - grave 2 drogas ** - grave 3 drogas recomenda. Consid
Considerar 2
drogas de acordo com
E (A) e (B).
E
X
P No se
Grande Grande
2 drogas 3 drogas Em geral no se recomenda
O Volume Volume
recomenda. Consid
Considerar 2
S drogas de acordo com
I (A) e (B).
Pequeno Considerar 2 Pequeno 2 drogas
volume drogas *** volume

O
(B)
Todos os acidentes com exposio a material biolgico devem ser registrados com a Ficha de Notificao Compulsria
Compuls prpria e comunicados ao Servio
Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)

Exposio Percutnea Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra


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275
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CONCEITOS UTILIZADOS NO ALGORITMO:

(+) GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou
agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente.
(-) GRAVE leso superficial, agulha sem lmen.

PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao.


GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco.

(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500
cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.

(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida ou o paciente fonte e desconhecido, o


uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do
acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV + ou
histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua
manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem paciente-fonte
conhecidos).

* 3 drogas = esquema de 2 drogas + incluso 1 IP (geralmente IND/r ou LPV/r ou NFV).


** 2 drogas = 2 ITRN (geralmente AZT + 3TC). Considerar, naqueles indivduos assintomticos e sem
nenhuma informao complementar laboratorial, a possibilidade de utilizar trs drogas.
*** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da expo-
sio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.

Material biolgico com risco de transmisso do HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsu-
datos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico: peritoneal; articular: amnitico.
Materiais sem risco de transmisso do HIV: urina, fezes, escarro, vmito, lgrima a presena de sangue
nestes materiais, torna o material com sendo de risco.

O primeiro atendimento ao trabalhador vitima de acidente de trabalho com exposio a materiais biolgicos
deve ocorrer em Pronto-Socorro. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ao Centro de Referncia em DST/
AIDS mais prximo de sua residncia: Taguatinga, Ceilndia, Sobradinho, Planaltina, Asa Norte, Asa Sul ou Gama.

276
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ANEXOS

BIBLIOGRAFIA

277
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MEDICAMENTOS
DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES

278
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TABELA 1. RECEPTORES DE CATECOLAMINAS E SUAS AES

DA = Receptor Dopaminrgico

TABELA 2. RECEPTORES ATIVADOS PELAS CATECOLAMINAS

(DA) receptor dopaminrgico; (+) atividade baixa; (++) atividade moderada; (+++) atividade alta

TABELA 3. CATECOLAMINAS

*As catecolaminas devem ser administradas em bomba de infuso continua

TABELA 4. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE

* Administradas em bomba de infuso

279
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INFORMAES GERAIS

CATEGORIAS DE RISCOS DO USO DE FRMACOS SOBRE O FETO NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ


A - Sem problemas para o feto
B - Sem problemas para fetos animais, mas sem estudos em humanos
C - Estudos humanos contraditrios, podendo ser usado apesar dos riscos
D - Evidncia de riscos para o feto humano. Uso depende do riscos versus be neficio materno
X - Alteraes fetais em animais e humanos com riscos maiores do que os possveis benefcios

AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS I

DROGA DOPAMINA NORADRENALINA ADRENALINA DOBUTAMINA

Comercial Revivan Levophed Adrenalina Dobutrex

Indicao Vasopressor Vasopressor Vasopressor Inotrpico


10 mL = 50 mg e
Ampola 4 mg 1 mg/mL 250 mg/20 mL
5 mL = 200 mg
250 mg/ 250 mL ou
Diluio 16 mg 234 mL 2 mg/250 mL 250 mg/230 mL
200 mg/ 200 mL
Cc. diluio 1.000 g/ml 64 g/ml 8 g/ml 1.000 g/ml

Dose inicial 2 g/ml/min. 0,01 g/ml/min. 0,005 g/ml/min. 2 g/ml/min.


Dose de
at 25 g/kg/min. At 2 g/ml/min. At 0,1 g/ml/min. At 30 g/ml/min.
manuteno
Cefalia, arritmias, Euforia, arritmias, Euforia, arritmias,
Arritmias, angina,
piloereo, dispnia, hemorragia hemorragia
Efeitos colaterais HAS, hipotenso na
alargamento do cerebral, HAS, EAP, cerebral, HAS, EAP,
hipovolemia
QRS dispnia dispnia
Gravidez C C C B

AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS II

DROGA AMRINONA MILRINONA LEVOSIMENDAN

Comercial Inocor Primacor Syndax

Indicao Inotrpico (inibio da fosfodiesterase) Descompensao aguda da ICC


5 mL = 12,5 mg e 10 mL = 25
Ampola 100 mg/ 20mL 20 mg/ 20 mL
mg
40 mg/SF ou SG 210
Diluio 200 mg/SF 210mL 12,5 mg/ SG 495 mL
mL
Cc. diluio 800 g/ml 160 g/ml 0,025 mg/mL
0,75 a 3 mg/kg em 2 a 3
Dose inicial 50 g/ml em 10 min. 12-24 g/ml em 10 min.
min.
Dose de
4 a 10 g/kg/min. 0,3 a 0,7 g/ml/min. 0,1 a 0,2 g/ml/min.
manuteno
Hipotenso, taquicardia,
Nuseas, diarria,
Arritmias ventriculares, cefalia,
Efeitos colaterais arritimias, hipotenso,
hipotenso, angina diminuio Hb, ESV, FA,
plaquetopenia
hipocalemia, tontura
Gravidez C D ?

280
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281
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ANALGSICOS II

DROGA CLONIDINA V.O. CLONIDINA E.V. DEXMEDETOMIDINE

Comercial Antesina Clonidin Precedex

Indicao HS, analgesia, sedao, abstinncia a opiide Analgesia e sedao

Ampola 1 cp = 150 ou 200 g 1 amp = 1 ml = 150 g 2 ml = 200 g

Diluio - 2 amp/18 ml 1 amp + SF 50 ml

Cc. diluio - 15 g/ ml 4 g/ ml

Dose inicial 150 a 300 g 2 a 6 g/ ml 1 g/kg em 10 min.

Dose de 150 a 300 g


2 g/kg 0, 2 a 0, 7 g/kg/h
manuteno 12/12h a 4/4h
Sonolncia, xerostomia, constipao, fraqueza, dor
muscular, agitao, cefalia, insnia, taquicardia, Hipotenso, bradicardia,
Efeitos colaterais
bradicardia, exantemas, alucinaes, crise hipertensiva nuseas, boca seca, hipxia
com a suspenso sbita.

Gravidez C C

ANTAGONISTAS

DROGA NALOXONE FLUMAZENIL NEOSTIGMINE PROTAMINA

Comercial Narcan Lanexat Prostigmine Protamina

Agente colinrgico
Antagonista Neutralizar a ao da
Indicao Antagonista opiide Antagonista dos
benzodiazepnico heparina
curarizantes

Ampola 0, 4 mg 0, 5 mg 1 mg = 0, 5 mg Ampola com 5 ml

Diluio - - - -

Cc. diluio - - - -

2, 5 a 5 mg 1 ml neutraliza 1.000
Dose inicial 0, 4 a 2 mg 0, 3 mg
(associar atropina) UI de heparina
0, 1 a 0, 4 mg/h
Dose de A cada 3 min. at
at dose max = 2 - -
manuteno total de 10 mg
mg
Hipotenso, reaes
Nuseas,
Bradicardia, miose, alrgicas,
abstinncia em
Efeitos colaterais - vmitos, diarria, isoladamente pode
narctico-
clicas abdominais apresentar efeito
dependentes
anticoagulante

282
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SEDATIVOS I
DROGA MIDAZOLAM DIAZEPAM LORAZEPAM PROPOFOL 1% ETOMIDATO

Comercial Dormonid Valium Lorax Diprivam Hipnomidate


Sedativo, Sedativo, Sedativo, Sedativo, Hipntico de
Indicao
hipntico hipntico hipntico hipntico ao rpida
2mg/ ml ou 10 ml = 20
Ampola 5, 15 e 50 mg 10 mg 200 a 500 mg
1 e 2 mg/cp mg
20 e 50 ml de
Diluio 50 mg + SF 250 ml - - -
emulso lipdica
Cc.diluio 0, 2 mg / ml - 1mg / ml 10 mg / ml 2mg/ ml
0, 02 a 0, 8 mg/kg 0, 03 a 0, 1 mg/kg 0, 02 a, 06mg/kg 0, 05 a 0, 8
Dose inicial 0, 03 mg/kg
2/2h a 30/30min. 6/ 6h a 30/30min. 6/ 6 a 2/ 2h mg/kg
Dose de 0, 01 a 0, 1
0, 04 a 0, 2 mg/ kg/h - 5 a 80 g/kg/min. -
manuteno mg/kg
Diminuio mais
Bradipnia, nuseas, Hipotenso,
Efeitos acentuada PA, NTA, acidose
diminuio PA, Aumento (*)
colaterais flebite, agitao ltica
agitao paradoxal triglicerdeos
paradoxal

Gravidez B B B D C

(*) Calafrios, apnia, Broncoespasmo, reaes anafilactides, movimentos clnicos espontneos, dor local da
injeo, hipotenso, oligria e supresso reversvel da funo adrenocortical.

283
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SEDATIVOS II
DROGA HALOPERIDOL TIOPENTAL

Comercial Haldol Thionembutal

Indicao Agitao psicomotora Sedao Coma barbitrico

Ampola 5mg 1g 1g

Diluio 10 amp + SF 250 ml 2, 5g + SF 250 ml 2, 5g + SF 250 ml

Cc. Diluio 0, 16mg/ ml 10mg/ ml 10mg/ ml

Dose inicial 0, 5 a 10 mg IM/EV 50 a 100 mg At 20 mg/kg

Dose de 2 a 10 mg EV de 8/8 at 2/2h


0, 01 a 0, 1mg/kg/h 2 a 8 mg/kg/h
manuteno Infuso: at 30 mg/h
Prolonga intervalo QT, alterao
Efeitos extrapiramidais, agitao paradoxal, Excitao paradoxal, nuseas, alergia,
Colaterais hipotenso apnia, hipotenso
ortosttica, galactorria, ginecomastia

Gravidez C D

VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS I
MONONITRATO-5 NITROPRUSSIATO HIDRALAZINA
DROGA NITROGLICERINA
DE ISOSSORBIDA DE SDIO E.V.

Comercial Tridil Monocordil Nipride Apresolina

Insuficincia Insuficincia
Coronariana, Coronariana,
Indicao HAS, EAP HAS, DHEG, ICC
diminuio da pr- diminuio da pr-
carga carga
Ampola 10 ml = 25 ou 50mg 1 ml = 10mg 2 ml = 50mg 20mg
40-100mg/SF 100
Diluio 50mg/SF 240 ml 1 amp/SG 248 ml 1 amp/SG 200 ml
ml
Cc. Diluio 200 g/ ml 0, 4 a 1mg/ ml 200 g/ ml 0, 1mg/ ml

Dose inicial 10mg EV


0, 8 a 1 mg/kg de
5 a g/min.
Dose de 8/8h
0, 05 a 0, 3 0, 5 a 8 g/kg/min. 1mg/h
manuteno (bolus ou infuso
g/kg/min.
contnua)
diminuio PA,
Cefalia, diminuio aumento FC,
Angina, aumento
Efeitos PA, aumento FC, diminuio PA, cefalia tontura,
FC, sndrome
Colaterais tontura, nuseas, aumento FC coma, acidose
lupus-like
vmitos e anafilaxia. toxicidade por
cianeto.

Gravidez C C D B

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VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS II
DROGA LABETALOL ESMOLOL METOPROLOL ATENOLOL CARVEDILOL

Normodyne/
Comercial Brevibloc Seloken Atenol Cardiol
trandate
HAS, diminuio
Overdose FC, diminuio
HAS, ICC, HAS,
Indicao HAS De cocana, HAS, demanda,
diminuio FC angina
Antiarrtimico miocrdica de
O2
3, 125; 6, 25;
Ampola ou 10 ml = 100mg 5 ml = 5mg 25, 50 e
100mg 12, 5 e 25
Comprimido(cp) ou 2, 5g e 100mg/cp 100mg/cp
mg/cp
300mg/SF 250
Diluio 2, 5g/SF 240 ml - - -
ml
Cc. Diluio 1mg/ ml 10mg/ ml - - -
5mg de 5/5min. 3, 125mg
Dose inicial 1mg/kg 500 g/Kg/min. 25mg
at 15mg 12/12h
Dose de 1 a 3 g/kg/min. 50-100mg VO 3, 125 a 25 mg
200 g/Kg/min. 25-100mg/dia
manuteno ou 2 a 3 mg/min. de 12/12h 12/12h
Cautela em doentes com ICC, bronco espasmo, insuficincia heptica, insuficincia
Efeitos
arterial perifrica. Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra-indicado em
Colaterais
BAVT, bradicardia sinusal, choque.
Gravidez B B B B C

VASODILATADORES E ANTI HIPERTENSIVOS III

DROGA PROPANOLOL CAPTOPRIL NIMODIPINA MINOXIDIL FENTOLAMINA

Comercial Inderal Capoten Oxigen Loniten Regitina


Indicao HAS, asrritimias, HAS / ICC Hemorragia HAS grave Antihipertensivo
Insuficincia coro- Subaracnidea (feocromocitona)
nariana, hiperti-
reoidismo,
cadiomiopatia
hipertrfica,
feocromocitona
Ampola 10, 40, 80 mg /cp 12, 5; 25 e 50 50 ml = 10 mg 10 mg / cp 5 mg / amp.
mg / cp 30 mg / cp
Diluio - - Sem diluio - Sem diluio
Cc.diluio - - - - -
Dose inicial 10 a 60 mg 12/12 6, 25 a 25mg 15 g/kg/h em 2h 5 a 10 mg Dose diagnostica
ou 8 / 8h 12 / 12h = 5 mg
Dose de 40 mg 6 / 6, 6, 25 a 50 mg 30 g/kg/h ou 5 a 20 mg de Antes da remoo
manuteno 80 mg 8 / 8, 60 mg VO de 4 / 4h do TU, 2 a 5 mg
160 mg 12 / 12h 4/4h na cirurgia, 1 mg
ou mais
Efeitos colaterais Cautela em Tosse, anemia, Cefalia, flush, aumento FC, Tontura, flush,
doentes com ICC, broncoespasmo febre, angina, diminuio PA, Hipoglicemia,
broncoespasmo, , hipercalemia, aumento FC, hirsutismo diminuio PA
insuficincia erupes diminuio PA arritmia, angina
arterial.pode cutneas,
mascarar creatinina
sintomas de
hipoglicemia.
Contra- indicado
em BAVT,
diminuio PA
E diminuio FC
Gravidez B C/D B C C

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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

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