Gua Clnica: Insuficiencia Cardaca Capacidad funcional (CF)

DEFINICIN:La IC es un sndrome complejo que resulta

de cualquier anormalidad estructural o funcional que
compromete el llene o la eyeccin ventricular. Puede
resultar de alteraciones del pericardio, del
miocardio, de los vasos coronarios, de las vlvulas, de
los grandes vasos o de ciertas anormalidades
metablicas. Clnicamente se presenta con sntomas y
signos tpicos que resultan de las anormalidades
mencionadas.

Sntomas y signos de IC
Disnea de esfuerzos progresiva Estadios evolutivos de la enfermedad y etiologa
Disnea paroxstica nocturna
Ortopnea
Fatigabilidad
Edema vespertino de extremidades inferiores
Aumento de peso
Distensin venosa yugular
Reflujo hepato yugular
Tercer ruido Se reconocen 4 estadios de la enfermedad en consideracin a
Desplazamiento del choque de la punta
la presencia de:
Soplos de insuficiencias valvulares
Crepitaciones pulmonares - factores de riesgo que predisponen a IC [HTA, Diabetes
Derrame pleural mellitus (DM)]
Hepatomegalia -anormalidades estructurales cardacas [dilatacin de
Ascitis cavidades con cada de la fraccin de eyeccin (FE),
Palidez y frialdad de piel
Cianosis
hipertrofia ventricular izquierda (HVI)secuelas de infarto]
-la aparicin de sntomas y su evolucin en relacin con las
CLASIFICACIN terapias habituales de estaenfermedad.
La IC se clasifica segn los siguientes parmetros:
Tiempo de evolucin de la enfermedad Etiologia:
-IC aguda: los sntomas y signos de IC ocurren Isquemica:
habitualmente en el transcurso de las primeras
No Isquemica:
24 horas
-IC crnica: es la presentacin ms frecuente, los
sntomas o signos ocurren en das o semanas. 1. ICFER, etiologa isqumica, estadio C, CF III.
Se caracteriza por su evolucin progresiva en el tiempo, Se refiere a un paciente con sntomas y signos de la
con perodos intercurrentes de descompensaciones enfermedad, con FEVI inferior a 40%, secundaria
de la enfermedad
a cardiopata coronaria, con disnea a esfuerzos menores.
Sntomas predominantes 2. ICFEP, etiologa hipertensiva, CF II.
- IC izquierda: predominan los sntomas y signos de Se refiere a un paciente con sntomas y signos de la
congestin pulmonar o bajo gasto cardaco
(disnea en sus diferentes presentaciones o fatigabilidad). enfermedad, con FEVI 50%, secundaria a cardiopata
-IC derecha: predominan los sntomas y signos de hipertensiva, con disnea a esfuerzos moderados.
congestin sistmica (edema, hepatomegalia, 3. ICFER, etiologa miocardiopata dilatada (MD), estadio B,
distensin venosa yugular) CF I. Se refiere a un paciente con ausencia de sntomas y
- IC global o congestiva: se presentan sntomas y signos
combinados de congestin pulmonar y
signos de la enfermedad, con FEVI 40%, secundaria
sistmica. a MD, sin limitaciones frente a actividad fsica. Tambin
conocida como disfuncin VI asintomtica
Fraccin de eyeccin ventrculo izquierdo (FEVI)
Existen 2 grupos claramente establecidos:
-IC con FEVI reducida (ICFER)
-IC con FEVI preservada (ICFEP)
Objetivos de las guas de insuficiencia cardaca
Impacto sanitario
Disminuir las de mortalidad por IC y la
Rehospitalizacion, ademas de mejorar la calidad
de vida de estos pacientes

Efectividad
Mejorar el acceso a atecion medica de forma
oportuna, el proceso diagnostico, terapeutico y
tratamientos para mejorar la sobrevida

Efectos sobre la gestin

1. Disminuir las consultas en los servicios de
urgencia por descompensaciones de la
enfermedad.
2. Reducir los costos asociados a la IC,
especialmente la rehospitalizacin por
descompensaciones.
3. Reducir las inequidades en el acceso a
tratamiento tanto por sector publico como privado
y la descentralizacion.
 3.1.1 Evaluacin clnica inicial de los pacientes con
sospecha de IC (Algoritmo 1)
Pacientes se presentan de esta forma
-Sndrome de intolerancia al ejercicio (disnea-fatiga)
-Sndrome edematoso
-Disfuncin ventricular asintomtica
Se les realiza una evaluacin inicial observando
1. Evaluar la severidad clnica de la IC por:
Hstoria y examen fsico (en este ultimo se usan los
criterios de Framingham como herramienta
complementaria al diagnostico)
*Para el diagnstico de IC se requieren 2 criterios
mayores o 1 criterio mayor y 2 menores
2. Evaluar la estructura y la funcin cardaca
3. Determinar la etiologa de la IC, con especial inters en
las causas reversibles de la enfermedad
4. Evaluar enfermedad coronaria e isquemia miocrdica
5. Evaluar el riesgo de arritmias graves
6. Identificar factores desencadenantes o agravantes de la
enfermedad
7. Identificar comorbilidades que puedan influir en la
eleccin del tratamiento
3.1.2. Evaluacin inicial de laboratorio de los
pacientes con sospecha de IC
Hemograma, funcin renal y heptica, glicemia,
electrolitos plasmticos, albmina, cido rico, orina
completa, funcin tiroidea.
Utilidad de los pptidos natriurticos en el
diagnstico de la IC
Los pptidos natriurticos son neurohormonas que se
liberan en el miocardio en respuesta a sobrecargas
de presin y/o volumen o dao miocrdico.
3.1.3. Evaluacin inicial con exmenes de exploracin
cardiovascular en pacientes con sospecha de IC
Nivel de complejidad I
-Electrocardiograma:
presencia de un ndice cardiotorcico > a 0,5 y congestin
venosa pulmonar son indicadores de funcin cardaca
anormal y sugieren la presencia de elevacin en la presin
de llenado ventricular.
La ausencia de cardiomegalia, no descarta la IC.
Derrame pleural.
La radiografa de trax permite adems el diagnstico
diferencial con enfermedades pulmonares.
(Nivel de evidencia C)
-Radiografa de trax
Nivel de complejidad II
-Ecocardiograma Doppler color
3.1.4. Otros exmenes de exploracin cardiovascular
en pacientes con diagnstico establecido de IC
Nivel de complejidad II
-Evaluacin de enfermedad coronaria y/o isquemia en
pacientes con IC.
Estos exmenes tienen como objetivo evaluar la etiologa
isqumica de la IC,
-Coronariografa
-Tomografa axial computarizada multicorte coronario
(Angio-TAC coronario)
-Estudios de imgenes para detectar isquemia miocrdica y
viabilidad (ecocardiograma de estrs
con dobutamina, cintigrama de perfusin miocrdico)
Los objetivos del tratamiento de la IC incluyen:
Prevenir la aparicin y la progresin de la enfermedad
Reducir las tasas de mortalidad y hospitalizaciones
Aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida
Los tratamientos disponibles en la actualidad para el
tratamiento de la IC consideran:
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento elctrico (DAI-TRC)
Tratamiento quirrgico (ciruga de revascularizacin,
reconstruccin ventricular, ciruga valvular
mitral, asistencia circulatoria mecnica y trasplante
cardaco)
Tratamientos disponibles en la ICFER
-Terapias no farmacolgicas: prevencin, tratamiento
adecuado de factores de riesgo CV (FRCV), alimentacin
saludable, ejercicio regular
-Tratamiento etiolgico si est indicado (ciruga coronaria,
ciruga valvular)
-Terapia farmacolgica recomendada en las dosis ptimas
-Dispositivos utilizados en la IC (Terapia de resincronizacin
cardaca, desfibrilador automtico implantable)
-Asistencia circulatoria mecnica (ACM), trasplante de
corazn
3.2.1. TRATAMIENTO DE LA ICFER SEGN ESTADIO
(ALGORITMO 3)
INSUFICIENCIA CARDACA ESTADIO A
Corresponde a pacientes con factores de riesgo (HTA,
DM, dislipidemia, etc.), sin cardiopata estructural y sin
sntomas.
INSUFICIENCIA CARDACA ESTADIO B
Corresponde a pacientes que no han desarrollado
sntomas de IC, pero que presentan alteraciones
estructurales, tales como HVI, cicatriz de un infarto y/o
funcin VI disminuida . En este grupo,el objetivo de la
terapia es reducir el riesgo de progresin del dao
ventricular y la disfuncin VI.
INSUFICIENCIA CARDACA ESTADIO C
Corresponde a pacientes con evidencia de funcin
sistlica disminuida y sntomas de IC. En este grupo de
pacientes el objetivo del tratamiento es mltiple: educar
al paciente en relacin a su enfermedad, controlar los
sntomas, prevenir hospitalizaciones y disminuir la
mortalidad.
Terapia no farmacolgica
-La restriccin de sodio en pacientes con HTA u otras
comorbilidades puede reportar otros beneficios de salud
-La restriccin rutinaria de lquidos en todo paciente con
IC independiente de la presencia de sntomas no ofrece
beneficios. Sin embargo, una restriccin de 1,5 a 2 litros
al da puede considerarse en el paciente con
hiponatremia e IC avanzada para aliviar los sntomas y
evitar la congestin.
-Se debe promover el autocontrol del peso al menos dos
veces a la semana. En caso de un aumento
de 2 o ms kilos en un plazo menor a 3 das el paciente
debe contactar al equipo multidisciplinario a
su cargo o modificar la dosis de diurtico de acuerdo a la
indicacin de su mdico tratante.
-La ingesta est permitida slo en pequeas cantidades.
En caso de sospecha de miocardiopata alcohlica
se recomienda la cesacin total y definitiva del consumo
de alcohol.
-Todo paciente que presente una IC estable debe ser
motivado a realizar actividad fsica aerbica
diaria, evitando la actividad fsica extenuante o
competitiva.
-Los pacientes con IC deben conocer el efecto de los
viajes en lo que se refiere a cambios en la dieta,
temperatura, altura y humedad. Adems, deben ser
instruidos sobre eventuales cambios en el balance
hidrosalino y sus implicancias en el tratamiento diurtico.
Viajes prolongados en avin no son
recomendados en pacientes en CF III a IV, debiendo
evaluar cada caso en particular
Medicamentos concomitantes
Los siguientes medicamentos deben ser usados con
extrema precaucin vigilando estrictamente
cualquier deterioro en la CF:
Drogas antiinflamatorias no esteroidales
Corticoesteroides
Litio
Broncodilatadores con efecto simpaticomimtico
El uso de los siguientes medicamentos est contraindicado
en pacientes con IC:
Antidepresivos tricclicos
Antiarrtmicos Clase I
Bloqueadores de canales de calcio del tipo no-
dihidropiridinas (verapamil, diltiazem)
Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridnicos de
primera generacin (nifedipino).
Rosiglitazona
Anorexgenos (fenfluoramina, sibutramina)
Simpaticomimticos (efedrina, seudoefedrina)
INSUFICIENCIA CARDACA ESTADIO D
El estadio D o IC refractaria se caracteriza por la presencia
de sntomas en reposo, a pesar de tratamiento con los
frmacos de probada utilidad en IC en las dosis mximas
toleradas. Aun cuando la definicin de IC estadio D no est
absolutamente consensuada, se consideran en este estadio
aquellos pacientes que son candidatos para cuidados
especializados como terapia dialtica para manejo de
volumen, infusiones inotrpicas continuas o intermitentes,
soporte mecnico, trasplante cardiaco, o aquellos que son
candidatos para medidas paliativas.
Tratamiento no farmacolgico
Todas las medidas no farmacolgicas sugeridas para etapas
previas son tiles y necesarias de implementar en los
pacientes con IC refractaria, pero su importancia crece en
este grupo.
Tratamiento farmacolgico
Los estudios sugieren que los pacientes con IC refractaria se
benefician con el tratamiento farmacolgico
de la IC de manera similar a los pacientes en estadios
previos, aun cuando presentan una
menor tolerancia y desarrollan ms efectos adversos.
Inhibidores de la enzima de conversin
Los pacientes con IC refractaria tienen menor tolerancia a
los IECA, desarrollando ms hipotensin y falla renal, por lo
cual en muchas ocasiones toleran menores dosis a las
recomendadas, siendo necesario en algunos casos el uso de
vasodilatadores alternativos como la asociacin
hidralazinaisosorbide.
En este grupo de pacientes se debe monitorizar
estrechamente la funcin renal y la aparicin de trastornos
electrolticos.
Betabloqueadores
Su uso en la IC refractaria es de probada utilidad, pero debe
reevaluarse peridicamente de acuerdo a la situacin clnica
tanto en su mantencin como en la reduccin de la dosis. En
casos de descompensacin no siempre debe suspenderse el
BB, a veces la dosis slo requiere disminuirse. Su
suspensin se recomienda en aquellos pacientes que se
encuentren en estadio fro y hmedo (bajo dbito y
congestivo). Una vez estabilizado, siempre debe reevaluarse
su reinicio, comenzando con la menor dosis recomendada, y
su incremento debe ser progresivo. La tolerancia a los BB en
este grupo de pacientes es menor. A pesar de ello existe un
beneficio significativo en la sobrevida, la disminucin
de las hospitalizaciones y mejora de sntomas
Diurticos
Los pacientes con IC refractaria presentan mayor grado de
retencin hdrica, mayor prevalencia de enfermedad renal
y menor respuesta a diurticos de asa, por lo que
frecuentemente requieren un incremento progresivo de la
dosis y/o la asociacin de otro diurtico, habitualmente
una tiazida (metolazona, hidroclorotiazida).
La restriccin de sal y lquidos, as como el monitoreo
diario del peso deben ser estrictos.