Demencias PDF

NEUROSCIENCE
7561 EXE LIB 03 05

Consenso Espaol sobre
Coordinador:
Dr. Manuel Martn Carrasco
Autores:
Dr. Manuel Martn Carrasco Dra. Mara Castellano Arroyo
Dr. Luis Agera Ortz Dr. Enrique Villanueva Caadas
Dra. M Isabel Snchez Ayala Dr. Manel Snchez Prez
Dr. Raimundo Mateos lvarez Dr. Jorge Cervilla Ballesteros
Dr. Manuel Franco Martn
Participantes:
Luis Agera Ortz Maximino Lozano Surez
Vicente Balanz Martinez Manuel Martn Carrasco
Primera edicin: Octubre 2005
Jos Antonio Blanco Garrote Raimundo Mateos lvarez
Jos Carbonell Casass Jos Ignacio Mendezona Pea
Exter V, S.L. Mara Castellano Arroyo Jesus Monforte Porto
Jorge Cervilla Ballesteros Angel Morigo Dominguez
Eugenio Chinea Cabello Javier Olivera Pueyo
Coordinacin: Dr. Manuel Martn Carrasco
Dolores Claver Martn Carmelo Pelegrn Valero
Redactores:
Exter - Departamento Mdico Valentin Conde Lpez Francisco de Ass Prez Crespo
Jos M Costa Molinari Pedro Pozo Navarro
Diseo, ilustraciones y maquetacin: Pilar de Azpiazu Artigas Francisco Primo Herrero
Exter Comunicacin & Marketing Jos de Blas Soto Joaquin Pujol Domenech
Muntaner, 200, 08036 Barcelona Avelino de Dios Franco Miquel Roca Bennassar
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los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en M Dolores Franco Fernandez Manel Snchez Prez
las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por Blanca Franco Lovaco Pedro Saz Muoz
cualquier medio o procedimiento
Manuel A. Franco Martn Jos Ramn Silveira Rodrguez
Esta obra pretende ser un manual informativo, los autores Alejandro Garca Caballero Manuel Soria Dorado
y editores no se responsabilizan de ningn dao o perjuicio Alfonso Garca Escudero Oscar Taboada Daz
derivado, directa o indirectamente, del uso y la aplicacin Marcos Huerta Gonzlez Mikel Urretavizcaya Sarachaga
de los contenidos de la presente obra Alvaro Huidobro Perez Villamil Luis Velilla Dez
Celso Iglesias Garca Joan Vilalta Franch
Jose M Lomba Borrajo Enrique Villanueva Caadas
ndice
1. Introduccin
Dr. Manuel Martn Carrasco 3/29
2. Proceso diagnstico
Dr. Luis Agera Ortz
Dra. M Isabel Snchez Ayala 31/51
3. El manejo del paciente

con demencia
Dr. Raimundo Mateos lvarez
Dr. Manuel Franco Martn 53/89
4. Aspectos legales y ticos

Dra. Mara Castellano Arroyo
Dr. Enrique Villanueva Caadas 91/117
5. Tratamiento del dficit

cognoscitivo en las demencias
Dr. Manuel Snchez Prez
Dr. Manuel Franco Martn 119/147
6. Tratamiento de los sntomas

psicolgicos y conductuales
de las demencias (SPCD)
Dr. Jorge Cervilla Ballesteros 149/177
7. El estrs de los cuidadores

de las personas con demencia
Dr. Raimundo Mateos lvarez 179/193
1
Captulo 1. Introduccin
Dr. Manuel Martn Carrasco
Concepto y definicin
Clasificacin y criterios diagnsticos
Epidemiologa
Diagnstico diferencial del sndrome

demencial
Entidades clnicas principales
Bibliografa
3
1. Concepto y definicin
Tabla 1.1. Criterios de Diagnstico de Demencia del DSM-IV-TR
(Resumidos)
En su concepto actual, la demencia puede definirse como un sndrome
adquirido, de naturaleza orgnica, caracterizado por un deterioro perma- A. Desarrollo de dficit cognoscitivos mltiples que se manifiestan por:
nente de la memoria y de otras funciones intelectuales, frecuentemente (1) Alteracin de la memoria (alteracin de la capacidad de aprender
acompaado de otras manifestaciones psicopatolgicas y del comporta- nueva informa-cin o de recordar informacin previamente aprendida).
miento, que ocurre sin alteracin del nivel de la conciencia, afectando al (2) Una o ms de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
funcionamiento social y/o laboral del sujeto afectado 1. La demencia es (a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades
un sndrome clnico de etiologa mltiple, por lo general de curso crni - motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta)
co, pero no necesariamente irreversible ni prog resivo. (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a
pesar de que la funcin sensorial est intacta)
(d) funciones ejecutivas (p. ej., planificacin, organizacin, secuencia-
cin y abstraccin)
2. Criterios diagnsticos y Clasificacin B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un
deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una
2.1. Criterios diagnsticos merma importante del nivel previo de actividad.
C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium
Los criterios diagnsticos de demencia ms empleados en la actualidad
son los de la CIE-102 y el DSM-IV-TR3, de igual manera que el resto de
Tabla 1.2. Criterios de Diagnstico de Demencia de la CIE-10
trastornos psiquitricos. No existen diferencias importantes en el concep-
(Resumidos)
to de demencia que se recoge en ambos, aunque los primero tienen un
carcter ms restrictivo, adecuado para el estudio epidemiolgico, y los 1. Deterioro de la memoria.
segundos estn ms orientados hacia su empleo en la clnica. Las tablas Alteracin de la capacidad de registrar, almacenar y recuperar infor-
1 y 2 recogen, respectivamente, ambos grupos de criterios. macin nueva.
Prdida de contenidos mnsicos relativos a la familia o al pasado.
Aunque el elemento central de la definicin de demencia en las dos Cla- 2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento.
Reduccin del flujo de ideas.
sificaciones es el deterioro cognoscitivo, en ambas se enfatiza la presen-
Deterioro en el proceso de almacenar informacin:
tacin generalizada de alteraciones psicopatolgicas y del comporta-
- Dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez.
miento (SPCD), que condicionan la gravedad del cuadro clnico. - Dificultad para cambiar el foco de atencin.
3. Sntomas presentes en la exploracin psicopatolgica y en la anamnesis
El deterioro cognoscitivo debe ser objetivado a travs de la exploracin obtenida de un tercero.
neuropsicolgica, y corroborado por un informador fiable. La repercusin 4. Interferencia en la actividad cotidiana.
funcional, social o laboral, debe valorarse teniendo en cuenta el contex- 5. Conciencia clara. Posibilidad de superposicin delirium/demencia.
6. Sntomas presentes al menos durante seis meses.
to sociocultural del sujeto. Dado que el diagnstico de demencia supone
un deterioro intelectual y funcional con respecto a un nivel previo, es
necesario valorar el estado clnico desde una perspectiva biogrfica. presencia de afectacin de la memoria como un requisito necesario para
el diagnstico de demencia. Este hecho deriva de la importancia del
Existe una tendencia en ambos sistemas de clasificacin a destacar la deterioro de la memoria como sntoma capital en la demencia de la
4 Introduccin Introduccin 5
enfermedad de Alzheimer (EA), considerada el paradigma de las demen-

cias por su frecuencia4. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay Tabla 1.3. Causas de Demencia
formas de demencia en el que el deterioro de la memoria no es un sn- 1. DEGENERATIVAS 8. TXICAS
toma precoz ni predominante5. Es frecuente que la aparicin de cambios a. Corticales a. Alcohol y otros txicos
en la personalidad, sntomas delirantes, trastornos afectivos u otras mani- Enfermedad de Alzheimer Demencia alcohlica
Demencia con cuerpos de Lewy Demencia en politoxicomana
festaciones psicopatolgicas seale el inicio de la demencia. Demencia frontotemporal b. Frmacos
b. Subcorticales Anticonvulsivantes
2.2. Clasificacin Enfermedad de Parkinson Anticolinrgicos
Enfermedad de Huntington Antineoplsicos
Parlisis supranuclear progresiva Corticosteroides, AINES
Los criterios de clasificacin ms empleados en la actualidad hacen refe- Degeneracin espinocerebelar Antihipertensivos
rencia a las caractersticas clnicas del sndrome demencial y a su etiolo- Calcificacin de ganglios basales c. Metales
Enfermedad de Wilson Demencia postintoxicacin con metales
ga. En cuanto a la clnica, podemos hablar de demencia subcortical o
Degeneracin nigroestriatal pesados (ej. Pb, Mg, Bi, Hg)
cortical, segn las reas cerebrales donde se concentran los cambios Demencia talmica d. Productos industriales o contaminan-tes
patolgicos, que se corresponden con los sntomas cognoscitivos y psi- c. Otras Disolventes orgnicos (ej. tolueno,
Demencia asociada a enfermedad de percloroetileno)
copatolgicos que preferentemente se manifiestan. Esta clasificacin no neurona motora Monxido de carbono
debe entenderse en trminos absolutos, ya que con frecuencia existe un Trastornos desmielinizantes Pesticidas, Insecticidas
grado de solapamiento importante entre ambas, tanto en la clnica como Esclerosis mltiple 9. ENDOCRINO / METABLICAS
Otros a. Anoxia
en los cambios histopatolgicos subyacentes, por lo que tambin puede Esclerosis lateral amiotrfica Enfermedad cardiaca
hablarse de demencia crtico-subcortical. As pues, las enfermedades de Epilepsia mioclnica de Lafora Insuficiencia pulmonar
Alzheimer y Pick constituiran ejemplos de demencia cortical, mientras Enfermedad de Hallervorden-Spatz Anemia
2. VASCULARES (Tabla 4) b. Insuficiencia Renal
que en las enfermedades de Parkinson o Huntington lo seran de demen- Demencia multiinfarto Encefalopata urmica
cia subcortical. En cambio, la demencia vascular ofrece con frecuencia Estado lacunar Demencia por dilisis
formas crtico-subcorticales. Enfermedad de Binswanger c. Insuficiencia heptica
3. HIDROCEFLICAS Encefalopata portosistemica
Comunicante, a presin normal Degeneracin hepatocerebral adqui-rida
Otra forma de clasificacin relevante desde el punto de vista clnico es la No comunicante d. Endocrinopatas
que se realiza atendiendo a la fase evolutiva del sndrome demencial. 4. TRAUMTICAS Hiper-hipotiroidismo
Para ello se han utilizado diferentes instrumentos, la mayor parte de ellos Demencia postraumtica Hiper-hipoparatiroidismo
Demencia pugilstica Sndrome de Cushing
derivados del estudio evolutivo de la enfermedad de Alzheimer. As pues, Demencia posthemorragia subarac-noidea Hiper-hipoglucemia recurrente
la validez fundamental de los mismos concierne a esta enfermedad y su Hematoma subdural crnico Enfermedad de AddisonA
aplicacin a otras patologas es incierta. Los instrumentos de gradacin 5. INFECCIOSAS e. Dficits vitamnicos
Complejo Demencia-SIDA Dficit de vitaminas (ej. B1, B6, B12)
de uso clnico en la enfermedad de Alzheimer ms importantes son la Enfermedad de Creutzfel-Jakob Dficit de folatos
Clinical Dementia Rating Scale (CDR) 6 y la Global Deterioration Scale Neurosfilis f. Porfiria
(GDS)7. Para el resto de demencias, puede emplearse la gradacin pro- Meningitis crnica g. Otras
puesta en el DSM-IV (leve, moderada y grave). Encefalitis viral Hiper-hiponatremia
Leucoencefalopata multifocal pro-gresiva Trastornos hematolgicos
6. DEMENCIAS NEOPLSICAS 10. TRASTORNOS INFLAMATORIOS
La clasificacin etiolgica es la ms empleada y, adems, la reconocida Tumores (primarios o secundarios) CRNICOS
por las clasificaciones internacionales. La tabla 3 8 recoge una lista no Sndromes paraneoplsicos Lupus eritematosos sistmico
Otras colagenopatas
exhaustiva de las causas de demencia. La inclusin en el listado no impli
ca que de todas se tenga el mismo grado de conocimiento ni igual defi- cias en la incidencia anual global de demencia, pero las mujeres parecen
nicin de enfermedad en el sentido clsico del trmino (cuadro clnico, tener una incidencia superior de enfermedad de Alzheimer a edades ms
etiologa y anatoma patolgica bien definidas). Suelen considerarse tres avanzadas, mientras que los hombres presentan una incidencia superior
grandes grupos etiolgicos: demencias degenerativas primarias (ej. enfer- de demencia vascular a edades ms tempranas.
medad de Azheimer); demencias secundarias (ej. demencia vascular) y
demencias combinadas o de mltiple etiologa (ej. demencia mixta o En cuanto a los datos referentes a Espaa, los distintos estudios difieren
demencia tipo Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada). en cuanto a muestra seleccionada e instrumento de evaluacin, por lo
que los resultados no son concordantes. Hay que tener en cuenta que la
tasa de institucionalizacin es relativamente baja en nuestro pas en
3. Epidemiologa torno al 9% de la poblacin de edad igual o superior a 65 aos por lo
que el considerar o no a esta poblacin en la muestra de estudio no
Tomando los datos de la bibliografa internacional en conjunto, puede modifica de forma considerable es resultado final. Segn se desprende
afirmarse que la prevalencia de demencia bien establecida en individuos de los trabajos realizados, la prevalencia de sndrome demencial en
de edad superior a los 65 aos es del 8%, pero la cifra puede doblarse poblacin de edad igual o superior a 65 aos se encuentra entre el 5-
si incluimos a los sujetos con formas leves de demencia o con deterioro 10%. En cuanto a subtipos de demencia, la ms frecuente es la demen-
cognoscitivo superior al esperado para su edad y nivel educativo. La tasa cia degenerativa primaria tipo Alzheimer (48%), seguida de las demen-
de conversin de pacientes con demencia leve o deterioro cognoscitivo cias vasculares (21,8%), demencias de mltiple etiologa (25,7%) y
significativo a casos confirmados de demencia se sita en el 10%-12% demencias secundarias (4,5%) 10.
anual. Existe unanimidad al considerar que la tasa de demencia depende
sustancialmente de la edad, doblndose cada 5 aos desde el 1% a 2%
a los 65-70 aos, hasta el 30% o ms despus de los 85 aos. La tasa 4. Diagnstico diferencial
contina aumentando incluso en las edades ms avanzadas 9. Prctica-
mente en todos los pases la forma de demencia ms frecuente es la El diagnstico del sndrome demencial requiere un proceso de evalua-
enfermedad de Alzheimer (66%), seguida de las demencias vasculares y cin que debera incluir, al menos, los siguientes aspectos:
la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, con un 10-14%
para cada una. Es posible que la frecuencia de cada subtipo de demen- Identificacin de presencia de deterioro cognoscitivo y alteracio-
cia vare con la edad. La prevalencia de la demencia por cuerpos de Lewy nes psicopatolgicas y del comportamiento.
puede ser superior a lo que se crey en un principio, pero permanece sin Caracterizacin clnica de estos sntomas como demencia.
determinar. Tambin se desconoce si la mayor prevalencia de demencia Diagnstico de presuncin de la forma de demencia.
vascular encontrada en poblaciones asiticas se debe a problemas meto- Grado de repercusin funcional, social y familiar.
dolgicos o a una distribucin diferente de factores genticos y/o epide-
miolgicos. La incidencia anual global de sndrome demencial es de Este diagnstico debe de ser complementado con una valoracin de las
0,085-0,088% para todas las edades, y del 1% para sujetos mayores de necesidades de apoyo del paciente, teniendo en cuenta la disponibilidad
65 aos. La incidencia anual tambin aumenta con la edad, y se duplica de recursos, as como las necesidades de los cuidadores. El diagnstico
cada cinco aos a partir de los 65 aos, pasando de menos del 1% en de demencia es fundamentalmente clnico, basado en la entrevista con
el grupo de 65-70 aos al 6-9% en el de ms de 85 aos. No parece el paciente y sus familiares o cuidadores y en la exploracin neuropsico-
existir una disminucin de esta tendencia en las edades ms extremas. lgica y psicopatolgica. Adicionalmente, existen determinadas pruebas
Por lo que respecta a la distribucin por sexos, no parece haber diferen-
complementarias (ej. Neuroimagen) que pueden ayudar a precisar o a zan la intensidad suficiente como para merecer el diagnstico de demen-
ampliar los datos de la anamnesis y de la exploracin. Es muy recomen- cia. En los ltimos aos ha crecido de forma extraordinaria el inters por
dable que las acciones encaminadas al diagnstico y a la caracterizacin este tipo de cuadros, dado que en muchos casos constituyen una fase
de la demencia se realicen de forma protocolizada. prodrmica del sndrome demencial.
El diagnstico diferencial del sndrome demencial incluye una serie de El Trastorno cognoscitivo leve es una categora diagnstica de la CIE-10
entidades que cursan con deterioro cognoscitivo, como el envejecimien- (F06.7), caracterizada por la presencia de una disminucin del rendi-
to normal, el retraso mental, el delirium, la depresin, o los dficit cog- miento cognoscitivo, que puede incluir deterioro de la memoria y dificul-
noscitivos selectivos. Es preciso recordar que en numerosas ocasiones tades de aprendizaje o de concentracin. Estas anomalas suelen detec-
pueden coexistir varios trastornos que afecten simultneamente al fun- tarse en las pruebas objetivas, y su evolucin depende de la de la
cionamiento cognoscitivo. Por ejemplo, pueden presentarse a la vez un enfermedad causal. Este cuadro puede preceder, acompaar o suceder a
sndrome demencial y un delirium. infecciones o trastornos somticos, cerebrales o sistmicos muy diversos.
La propia Clasificacin establece el carcter dudoso de los lmites de esta
4.1. Envejecimiento categora. La tasa de conversin a demencia puede establecerse en torno
al 10-12% anual.
No existe una diferencia ntida entre los cambios cognoscitivos que se
producen en el envejecimiento normal y el sndrome demencial inci- A su vez, el DSM-IV-TR presenta la categora de deterioro cognoscitivo rela-
piente. Aunque los cambios cognoscitivos asociados a la edad varan de cionado con la edad (R41.8), aunque su definicin es muy poco precisa.
individuo a individuo, los ancianos presentan por lo general un rendi- Puede utilizarse cuan-do el foco de atencin clnica es una disminucin en
miento peor en tareas de resolucin de problemas y en la capacidad de el funcionamiento cognoscitivo, asociado al envejecimiento, pero que se
procesamiento de la informacin. La diferencia fundamental con el sn- encuentra dentro de los lmites normales para la edad del sujeto. Se trata
drome demencial radica en la falta de progresin y generalizacin de los de un diagnstico aplicable a sujetos sanos, en los que no puede reali-
dficit, que no afectan de forma relevante al funcionamiento social y ocu- zarse un diagnstico de demencia o de otro trastorno que se asocie con
pacional del sujeto. deterioro cognoscitivo, y que pueden presentar dificultades para recordar
nombres o citas, o dificultades para resolver tareas complejas.
4.2. Retraso mental
4.4. Delirium
La demencia supone un declive de un nivel de funcionamiento cognos-
citivo normal, mientras que el sujeto con retraso mental nunca lleg a Es un trastorno de carcter agudo o subagudo (das o semanas), carac-
dicho nivel. Por lo tanto, es esencial la historia clnica, contando con la terizado por la presencia simultnea de trastornos de la conciencia y
informacin aportada por un familiar cercano. La anamnesis permite des- atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la psico-
cubrir en el retraso mental una historia de fracaso escolar o de rendi- motilidad, de las emociones y del ciclo sueo-vigilia. Se trata de un sn-
miento laboral limitado. drome cerebral inespecfico polimorfo, cuyo rasgo fundamental es el des-
censo fluctuante del nivel de conciencia, con una capacidad disminuida
4.3. Trastornos cognoscitivos leves para focalizar, mantener o variar la atencin. Los rasgos ms importantes
para diferenciarlo del sndrome demencial radican en su evolucin rpi-
Consisten en cuadros de deterioro cognoscitivo que afectan a la memo- da, la disminucin del nivel de conciencia y la fluctuacin circadiana de
ria y a alguna otra rea de funcionamiento intelectual, pero que no alcan- los sntomas. Tambin debemos tener en cuenta que la demencia y el
delirium se presentan con frecuencia simultneamente, ya que el sndro- 5. Entidades clnicas

me demencial favorece la aparicin de delirium. Los cuadros de delirium
se presentan con frecuencia en el medio hospitalario, donde alcanza una 5.1. Enfermedad de Alzheimer
prevalencia de hasta el 50% en pacientes, segn las distintas Unidades,
y es un cuadro especialmente grave, con una mortalidad elevada11. 5.1.1. Definicin
4.5. Dficit selectivos de las funciones corticales superiores La enfermedad de Alzheimer es una demencia degenerativa primaria de
inicio insidioso y curso progresivo que se caracteriza clnicamente por la
Determinados sndromes focales cerebrales pueden confundirse con prdida de memoria y otras funciones cognoscitivas, as como por una
la demencia. Es estos casos, orientan hacia la presencia de demencia serie de sntomas no cognoscitivos, entre los que destacan los de tipo
la caracterstica afectacin de varias funciones y la repercusin funcio- depresivo o psictico, y los trastornos del comportamiento, y desde el
nal global. punto de vista anatomopatolgico, por la presencia de una serie de lesio-
nes a nivel cerebral - acmulo de protena beta-amiloide autoagregante
4.6. Depresin con formacin de placas neurticas extraneuronales; alteracin de la pro-
tena tau del citoesqueleto neuronal, que da lugar a los ovillos neurofi-
La depresin y la demencia son dos trastornos que pueden surgir de brilares, astrogliosis, y prdida de sinapsis y muerte neuronal en regiones
forma independiente o estar relacionados entre s (por ejemplo, la depre- cerebrales selectivas - que, en su conjunto, son patognomnicas.
sin en e curso de una demencia). La depresin en el anciano se acom-
paa con frecuencia de un cuadro de disfuncin cognoscitiva, con dficit 5.1.2. Clnica
de memoria, atencin disminuida y enlentecimiento del pensamiento.
Por otra parte, existen una serie de sntomas que pueden aparecer con La EA es la causa ms frecuente de sndrome demencial en el anciano.
frecuencia en ambos sndromes, como la apata. La prominencia y per- Al periodo de tiempo en que ya ha comenzado la afectacin cerebral
sistencia de los sntomas afectivos - tristeza, anhedonia, desinters - es pero sin que se hayan producido repercusiones funcionales se le deno-
clave para el diagnstico diferencial. mina fase silente o preclnica de la enfermedad. Se desconoce la
duracin de la fase preclnica; es posible que la afectacin neuronal
4.7. Otras enfermedades psiquitricas comience dcadas antes de que aparezcan los primeros sntomas. Con la
aparicin de los primeros sntomas se inicia la fase clnica de la enfer-
Aunque la principal fuente de error son los trastornos depresivos, pueden medad, aunque en un principio los sntomas todava no son tan impor-
producirse problemas de diagnstico diferencial con otras entidades, tantes como para poder diagnosticar un sndrome demencial. Ms tarde,
como la esquizofrenia, los trastornos conversivos, o el consumo abusivo en un momento dado de la evolucin, la afectacin es tan grave que se
de alcohol u otras sustancias txicas. considera que se ha instaurado una demencia; a partir de entonces se
habla de fase demencial de la enfermedad. Como media, el tiempo
que transcurre desde que aparecen los primeros sntomas hasta que
puede realizarse un diagnstico de demencia es de 2,5 aos. El tiempo
medio estimado desde el comienzo de la enfermedad hasta la muerte
del sujeto es de 5-10 aos. Contamos por lo tanto con tres tipos de sn-
tomas: neuropsicolgicos, psiquitricos y neurolgicos.
Entre las caractersticas neuropsicolgicas encontramos deterioro progre- sntomas psiquitricos, como ansiedad, etc. pueden alcanzar un 20%. Los
sivo de la memoria y del lenguaje, declive en capacidades visoespaciales trastornos conductuales, como la agresividad (20%) o la deambulacin
y motoras, y alteraciones en las funciones ejecutivas tales como la capa- incontrolada (70%) tambin son frecuentes, as como los trastornos del
cidad de abstraccin y de juicio. El trastorno de la memoria se caracteri- sueo (20%), del apetito (30%) y del impulso sexual (10%).
za por alteracin de la capacidad de nuevo aprendizaje y de reproduccin
de nuevos contenidos. Asimismo, la memoria de reconocimiento est Finalmente, los sntomas neurolgicos solo aparecen en la ltima fase de
alterada, y se beneficia poco de pistas o claves. Por ltimo, la memoria la EA. Tpicamente consiste en rigidez generalizada, incapacidad para la
remota est menos alterada que la reciente, pero tambin se afecta con- marcha y la deglucin, incontinencia, y aparicin de reflejos primitivos
forme la enfermedad progresa. Muy relacionada con la prdida de (prensin, succin). Pueden aparecer mioclonas, y el 15% de los pacien-
memoria, aparece tpicamente una desorientacin, en principio temporal tes tiene crisis epilpticas. Tambin se manifiestan ocasionalmente snto-
y posteriormente topogrfica y personal. mas del sndrome de Kluver-Bucy, como hiperoralidad. Las causas ms
frecuentes de muerte son la aspiracin, y la sepsis por infeccin respira-
La alteracin del lenguaje se caracteriza por afasia nominal, prdida de toria o urinaria.
fluencia, tendencia a la repeticin y deterioro progresivo de la compren-
sin verbal. La capacidad de repeticin se conserva hasta una fase avan- Dentro de la enfermedad de Alzheimer se establecen dos caractersticas
zada, y con frecuencia se manifiestan trastornos de repeticin como eco- que permiten agrupar a los pacientes para facilitar su estudio: la edad de
lalia y palilalia. Los trastornos motores incluyen una gama amplia de comienzo (mayor o menor a 65 aos) y la presencia o no de agregacin
trastornos, desde la dispraxia visoespacial, ideomotora, motora hasta familiar (existe agregacin familiar si dos o ms familiares de primer
la abulia cognitiva. Aunque difciles de valorar, la capacidad de reconocer grado han padecido o padecen enfermedad de Alzheimer). La forma ms
objetos y caras (agnosia y prosopagnosia) est tpicamente disminuida. frecuente de la enfermedad de Alzheimer es la de inicio tardo sin agre-
La capacidad de planificacin, de juicio y de pensamiento abstracto y gacin familiar, seguida de la de inicio tardo con agregacin familiar.
otras funciones mediadas por el lbulo frontal tambin se ven afectadas Ambas representan el 98% de todos los casos de EA. Dentro de los
de forma progresiva en la enfermedad. Como resultado del declive cog- casos de inicio precoz encontramos a su vez formas con o sin agregacin
noscitivo, se produce un deterioro en el funcionamiento personal y social, familiar, ambas muy raras.
tanto en actividades bsicas de autocuidado (AVD) como en actividades
instrumentales (AIVD), y una dependencia creciente. 5.1.3. Epidemiologa
Los sntomas psiquitricos son tambin tpicos de la EA. Se ha descrito La EA comienza tpicamente a edad avanzada, generalmente tras los 60
una amplia gama de fenmenos psicopatolgicos, con una frecuencia de aos (90% de los casos), aunque excepcionalmente puede comenzar
presentacin alta (50-83%), aunque variable a lo largo de la enferme- antes, incluso a los 30 aos. Pese a que existen ms de 90 estudios
dad. Al comienzo de la enfermedad son tpicos los cambios de persona- sobre la prevalencia de la enfermedad, sta no se conoce con exactitud,
lidad, por lo general apata o disminucin de intereses previos junto con debido a problemas metodolgicos que entorpecen la comparacin entre
una acentuacin de rasgos premrbidos, que puede aparecer en el 70% ellos. No obstante, existe un alto grado de acuerdo en que la prevalencia
de los casos. Los sntomas depresivos son frecuentes, especialmente en para la poblacin mayor de 65 aos se encuentra entre el 6-8 %, dobln-
los estadios iniciales y medios de la enfermedad, aunque existen discre- dose cada 5 aos a partir de dicha edad, de manera que ms del 30%
pancias notables sobre su prevalencia, oscilando desde el 25 al 85 %. de la poblacin de edad superior a los 85 aos estara afectado. Existen
Los trastornos del contenido del pensamiento alcanzan el 30%, mientras muchos menos estudios de incidencia, pero la incidencia anual puede
que la presencia de alucinaciones se sita en el 15%. En conjunto, otros establecerse en el 0,6% entre los 65-70 aos, para aumentar hasta el
3.5% entre los 80-85 aos. En nuestro pas puede haber un nmero el DSM-IV-TR no incluye ningn aspecto no cognoscitivo especfico y no
total de 600.000 individuos aquejados de EA, cifra que puede tripli- requiere una duracin precisa.
carse en los prximos 30 o 40 aos, a causa del envejecimiento de la
poblacin. En lneas generales, podemos decir que no existen diferencias funda-
mentales entre ellos: ambos hacen nfasis en la necesidad de un diag-
Los factores de riesgo bien establecidos para la EA son la edad, y la pre- nstico de inclusin, establecen la prioridad para el diagnstico del dete-
sencia de antecedentes familiares de la enfermedad o de sndrome de rioro cognoscitivo, especialmente de la memoria, y consideran accesorios
Down. Otros factores ms dudosos son el sexo femenino, la presencia de otros sntomas no cognoscitivos o psiquitricos. Esta supremaca del
enfermedad cerebrovascular y sus factores de riesgo asociados, los trau- paradigma cognoscitivo puede resultar un lastre para el avance cientfi-
matismos craneoenceflicos con prdida de conciencia, el nivel educati- co en el campo. Otra limitacin de los sistemas de diagnstico actuales
vo bajo, y los antecedentes de depresin. es la falta de indicaciones para categorizar determinados sntomas que
con frecuencia aparecen tanto en la EA como en otro tipo de demencias,
5.1.4. Diagnstico como los de tipo extrapiramidal o los que sugieren afectacin frontal.
La heterogeneidad clnica por ejemplo, en edad de inicio, ritmo de pro- 5.2. Demencia vascular
gresin de la enfermedad, tipo de deterioro cognoscitivo y de sntomas
psiquitricos es el mayor obstculo para el diagnstico de la enferme- 5.2.1. Definicin y Clasificacin
dad de Alzheimer. El diagnstico de la EA exige la presencia de un cua-
dro clnico similar al descrito y la confirmacin anatomopatolgica de la El trmino de demencia vascular (DV) hace referencia a una enfermedad
enfermedad. Con el diagnstico clnico y la exclusin de otras causas de vascular que causa lesiones cerebrales y alteraciones cognoscitivas ml-
demencia se consigue una fiabilidad diagnstica confirmada por la autop- tiples; dicho de otro modo, es la demencia causada por lesin vascular
sia del 85%-90%. En la actualidad existen tres criterios de diagnstico cerebral, tanto de tipo isqumico como hemorrgico o hipxico. A estos
ampliamente reconocidos: los de la clasificacin internacional CIE-10, los dos requisitos (presencia de demencia y de enfermedad vasculocerebral)
del DSM-IV-TR y los criterios NINCDS-ADRDA 12, estos ltimos empleados se une un tercero: el de la relacin razonable entre ambos requisitos. La
especialmente en investigacin. Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR pro- DV est caracterizada por un amplio abanico de signos y sntomas neu-
porcionan en primer lugar los criterios para el diagnstico del sndrome rolgicos y neuropsicolgicos, reflejo de la heterogeneidad de las lesio-
demencial, y ms adelante se especifican las pautas para el diagnstico nes responsables.
etiolgico, por ejemplo de la enfermedad de Alzheimer o la demencia
vascular. Recomendamos el empleo de la CIE-10 o el DSM-IV-TR para el Las definiciones de DV han ido evolucionando a la luz de los conoci-
diagnstico de la enfermedad de Alzheimer. mientos cientficos. La epidemiologa de la DV contina sin conocerse a
fondo, su fisiopatologa es variada y, hoy por hoy, no existe una clasifica-
Los dos sistemas concuerdan en cuatro criterios diagnsticos: declive de cin etiopatgenica vlida. As pues, la DV se considera un sndrome con
las funciones cognoscitivas que compromete el funcionamiento social; patogenia multifactorial y patologa vascular heterognea. La DV sera
deterioro de la memoria, ya sea para incorporar nueva informacin o "una complicacin tarda de diversas enfermedades vasculocerebrales,
para recordar la antigua; alteracin de otras funciones cognoscitivas y la susceptible por tanto de prevencin primaria y secundaria".
existencia de criterios de exclusin. Sin embargo, tambin difieren en
ciertos aspectos: la CIE-10 incluye la alteracin del control emocional y Se han propuesto diversos criterios para clasificar las DV: neuropatolgi-
exige una duracin de los dficits de al menos 6 meses, mientras que cos, neuropsicolgicos, clnicos, topogrficos y etiopatognicos. Habitual-
mente se utilizan criterios neuropatolgicos basados en la clnica y en mente, que nunca haban sufrido un ictus. Adems, tambin puede
datos aportados por la neuroimagen, que muestra alteraciones resultan- observarse un curso fluctuante en otras demencias.
tes de lesiones cerebrales isqumicas y hemorrgicas, as como hipxi-
cas. La DV sera un sndrome que incluira las categoras diagnsticas En general se acepta que, en los estadios iniciales, la prdida de memo-
recogidas en la tabla 4. ria en comparacin con la EA, es menor y son ms acentuadas las alte-
raciones del humor. La labilidad emocional y la sintomatologa depresiva
suelen ser ms frecuentes y hay una mayor conservacin de la persona-
Tabla 1.4. Clasificacin de las demencias vasculares
lidad. Cuando la demencia est muy evolucionada puede ser indistingui-
1. ISQUMICAS ble de la EA y la supervivencia es menor con respecto a la misma.
Cortical
Demencia multiinfarto En cuanto a la clnica no hay un nico cuadro especfico, dada su hete-
Demencia por infarto estratgico
Demencia por enfermedad de pequeos vasos rogeneidad etiopatognica, por lo que una descripcin de las manifesta-
Subcortical ciones clnicas slo tiene sentido si se describen las distintas entidades
Leucoencefalopata subcortical arteriosclertica (Enfermedad de Binswanger) que causan DV. No obstante, apoyan el diagnstico de DV los siguientes
Estado lacunar
Angiopatas hereditarias (CADASIL)
signos clnicos:
2. ISQUMICO-HIPXICAS
Infartos incompletos de sustancia blanca - Inicio brusco en los 3 meses siguientes tras un ictus y presentan-
Infartos de zona frontera
do curso escalonado.
3. HEMORRGICAS
Hematoma subdural crnico - Historia de cadas frecuentes o de trastornos de la marcha.
Hemorragia subaracnoidea - Signos neurolgicos focales.
Hematoma cerebral - Cambios de humor, depresin y labilidad emocional.
Angiopata amiloidea
4. COMBINADAS
Con respecto a la exploracin fsica, se prestar especial atencin tanto a
los signos neurolgicos (pseudobulbares, trastornos de la marcha, extra-
piramidales, enlentecimiento psicomotor y alteracin esfinteriana) como
5.2.2. Clnica a los cardiovasculares.
La descripcin clsica del perfil clnico de la DV hace nfasis en el inicio No existen bateras especficas neuropsicolgicas para el diagnstico de
brusco de los sntomas, en su relacin con una isquemia cerebral y en su DV, aunque se sugiere que podran ser ms sensibles aquellas pruebas
curso fluctuante. Sin embargo, no siempre se encuentran estas caracte- que incluyen medidas de tiempo de realizacin, alteraciones en la plani-
rsticas. Por el contrario, diferentes formas de DV muestran variabilidad en ficacin y secuenciacin, en la velocidad de procesamiento de la infor-
cuanto a su inicio (brusco, insidioso) y a su curso (estable, en remisin, macin, as como aspectos motores del lenguaje.
progresivo)
5.2.3. Epidemiologa
Por otra parte, en ocasiones no se puede determinar si el inicio fue brus-
co y, ms an, un inicio insidioso no descarta una DV (se considera que Las cifras de prevalencia son muy variables de unos estudios a otros;
un 50% de las DV comienzan de forma insidiosa). Tampoco es despre- entre el 3,1% y el 20,8%. La heterogeneidad de la etiopatogenia y la dis-
ciable el nmero de pacientes diagnsticados de DV anatomopatolgica- paridad de los criterios diagnsticos pueden contribuir a ello. En las series
anatomopatolgicas de pacientes con demencia ocupa la segunda causa Las tcnicas de neuroimagen son un requisito necesario para el
de demencia despus de la EA y puede alcanzar el 25% de los casos. En diagnstico de la DV. La demostracin de lesiones vasculocerebra-
los pases orientales como Japn, la prevalencia es mayor, probablemen- les junto con la clnica incrementan la fiabilidad del diagnstico de
te como reflejo de una mayor prevalencia de las enfermedades cardio- DV. No hay imgenes patognomnicas de DV ni en la TAC ni en la
vasculares y cerebrovasculares. En dicho pas se calcula que la DV es res- RNM.
ponsable del 50% de todos los casos de demencia. Es posible que la c) Los estudios funcionales hemodinmicos (ecodoppler carotdeo, p. ej.).
prevalencia de la DV sea minusvalorada por la baja sensibilidad de los
procedimientos diagnsticos utilizados. Un reciente estudio ha sugerido En el caso de la DV existe una mayor pluralidad en cuanto a criterios de diag-
que la DV es ms prevalente que la EA en los pacientes muy ancianos nstico que en la enfermedad de Alzheimer. Podemos destacar los criterios
(85 y ms aos). Con todo, la DV se perfila en los pases occidentales CIE-10, DSM-IV-TR, ADDTC (California Alzheimer Treatment Centers (Alz-
como la segunda causa de demencia despus de la EA. En Espaa la DV heimers Disease Diagnostic and Therapeutic Centres), NINDS/AIREN13
tambin ocupa el segundo lugar tras la EA, oscilando su prevalencia entre (tabla 5) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke- Associa-
el 0,6%-6,2%. tion Internationale pour la Recherche et lensignement en Neurosciences)1
- un grupo de consenso americano-europeo - y CAMDEX14.
Suele asumirse que los factores de riesgo para la DV son los mismos que
para la enfermedad cerebrovascular, aunque esta asociacin no est 5.3. Demencia debida a mltiples etiologas
demostrada plenamente. Los factores de riesgo ms estudiados son los
tradicionalmente asociados al ictus. La edad avanzada, la hipertensin, la Clsicamente, el trmino demencia mixta haca referencia a aquellas
historia previa de ictus, la diabetes, el consumo de alcohol, el hematocri- demencias en las que haba lesiones neuropatolgicas correspondientes a
to elevado, la obesidad, el consumo de tabaco, las hiperlipemias, las car- ambas entidades; la EA y la DV. La asociacin de lesiones degenerativas y
diopatas, la exposicin a pesticidas y el sexo masculino se han mostrado vasculares parece ser algo ms que meramente casual, y responder a
significativamente asociados a la DV. Tambin se ha postulado el nivel de mecanismos etiopatognicos compartidos. Actualmente se considera
estrgenos circulantes en las mujeres postmenopusicas como un posi- demencia mixta a aqulla que clnicamente orienta haca una EA, aunque
ble factor de riesgo. Se ha sugerido que la hipotensin, las enfermeda- las pruebas de neuroimagen y los factores de riesgo orienten hacia una DV.
des que cursan con hipoxemia, los estados de hipercoagulabilidad, algu-
nos factores inmunolgicos y los factores genticos pueden desempear La llamada demencia mixta representa, en la mayor parte de los estudios
un papel fundamental en la etiopatogenia del deterioro cognoscitivo de epidemiolgicos, la segunda o la tercera causa de demencia, tras la EA y
origen vascular. la DV. No hay criterios diagnsticos, clnicos o patolgicos que definan
claramente el concepto de demencia mixta. Representa actualmente,
5.2.4. Diagnstico desde un punto de vista nosolgico, un concepto controvertido y no
resuelto. La DSM-IV-TR la incluye dentro del concepto demencia debida
La DV slo puede diagnosticarse si hay un sndrome demencial, una evi- a mltiples etiologas (F02.8) y la ICD-10 en el de demencia en la
dencia suficiente de patologa vascular cerebral y si sta, a su vez, est enfermedad de Alzheimer atpica o mixta (F00.2). La NINDS-AIREN
relacionada con la demencia, y para ello nos basamos en: recomienda no utilizar dicho trmino y en su lugar proponen el de EA
con enfermedad vasculocerebral asociada.
a) La informacin clnica, la historia y la exploracin neuropsicol
gica y fsica. Recomendamos el empleo del punto de vista adoptado en el DSM-IV-TR, consig-
b) Las pruebas de neuroimagen. nando en el enunciado diagnstico todas las entidades presuntamente implicadas.
5.4. Demencia por degeneracin frontotemporal

Tabla 1.5. Criterios NINDS-AIREN: criterios clnicos actuales para el
diagnstico de demencia vascular
5.4.1. Definicin
1. Los criterios para el diagnstico clnico de probable DV incluyen todos los siguientes:
1.1. Demencia, definida por deterioro cognitivo que se pone de manifiesto en alteraciones de memoria y en
dos o ms dominios cognitivos (orientacin, atencin, lenguaje, funcin visoespacial, funciones ejecutivas, con- Se denomina as a un conjunto de entidades con diversas formas clnicas
trol motor y praxias). Este deterioro tiene que ser lo suficientemente intenso como para interferir en las activi-
dades de la vida diaria. y anatomopatolgicas, pero que se caracteriza en conjunto por una atro-
fia cerebral progresiva que predomina en los lbulos frontales y regiones
Criterios de exclusin: casos de trastornos de la conciencia, delirium, psicosis, afasia grave o altera-
ciones sensoriomotoras importantes que impidan la evaluacin neuropsicolgica. Tambin quedan anteriores de los lbulos temporales, y una clnica en la que predominan
excluidos los trastornos generalizados u otras enfermedades cerebrales (como EA) que pudiesen expli- las alteraciones del comportamiento, del lenguaje y un trastorno de las
car por s mismos los dficit de memoria y cognicin.
funciones ejecutivas. Tpicamente, la memoria est preservada en las
1.2. Enfermedad cerebrovascular, definida por la presencia de signos focales neurolgicos y por neuroimagen fases iniciales. En el momento actual, existen datos que permiten supo-
(TC o RM).
1.3. Relacin entre la demencia y la patologa cerebrovascular, lo que se manifiesta o infiere por la presen- ner que existe una entidad nosolgica comn subyacente. La enferme-
cia de una o ms de los siguientes: dad de Pick, con unas caractersticas ms precisas, reconocida en las cla-
1.3.1 Inicio de la demencia durante los tres meses siguientes a un accidente cerebrovascular reconocido.
1.3.2 Deterioro repentino de las funciones cognitivas; o progresin fluctuante, escalonada de los dfi- sificaciones CIE-10 y DSM-IV-TR, quedara incluida en este concepto.
cit cognitivos.
2. Caractersticas clnicas compatibles con el diagnstico de probable DV 5.4.2. Clnica

2.1. Trastornos de la marcha tempranos
2.2. Inestabilidad y cadas frecuentes
2.3. Sntomas urinarios no explicables por alteracin urolgica En la demencia por degeneracin frontemporal (DDFT) existen tres
2.4. Parlisis pseudobulbar
2.5. Cambios de personalidad y de humor, abulia, depresin, incontinencia emocional, u otros dficit sub-
patrones de clnicos caractersticos. La alteracin ms frecuente es un
corticales incluyendo el retraso psicomotor y funcin ejecutiva anormal. cambio profundo de la personalidad caracterizado por la inercia, la prdi-
3. Caractersticas que hacen el diagnstico dudoso o poco probable
da de la capacidad volitiva, la desinhibicin social y la distraibilidad, con
3.1. Inicio temprano del dficit de memoria y empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones la memoria conservada. Suele denominrsele demencia frontemporal
cognitivas (afasia sensorial transcortical, apraxia, agnosia) sin las correspondientes lesiones focales en la ima-
gen cerebral.
(DFT). Hay un aplanamiento afectivo y falta de introspeccin. El compor-
3.2. Ausencia de signos neurolgicos focales. tamiento es estereotipado y perseverante. El habla est muy limitada, lle-
3.3. Ausencia de lesiones cerebrovasculares en neuroimagen (TC o RM)
gando hasta el mutismo en congruencia son su estado amotivacional. Los
4. El diagnstico de posible DV debe hacerse en caso de: dficit cognitivos se observan a nivel de la abstraccin, de la planificacin
4.1. Demencia con signos neurolgicos focales en pacientes sin estudios de neuroimagen
4.2. Ausencia de clara relacin temporal entre la demencia y el accidente cerebrovascular y de la resolucin de problemas, con un sndrome disejecutivo, mientras
4.3. Inicio insidioso y curso variable (meseta o mejora) de los dficit cognitivos, con indicios de trastorno cere- que el lenguaje, la percepcin y las funciones espaciales estn conserva-
brovascular asociado
das. No se detectan amnesias, aunque pueden haber rendimientos bajos
5. Los criterios para el diagnstico definitivo de DV son: en las pruebas de memoria, debido a los dficit de atencin. Hay pacien-
5.1. Criterios clnicos de probable DV
5.2. Confirmacin histopatolgica, con biopsia o autopsia, de patologa cerebrovascular tes que presentan hiperactividad y desinhibicin en lugar de la apata y
5.3. Ausencia de ms ovillos neurofibrilares y placas neurticas de los esperados por la edad desmotivacin.
5.4. Ausencia de otra alteracin clnica o patolgica que pudiese producir demencia
6. Con propsitos de investigacin, la DV puede clasificarse en DV cortical, DV subcortical, enfermedad de Otra forma clnica es la afasia no fluente progresiva (ANFP). En estos
Binswanger y demencia talmica
enfermos se observa un gran esfuerzo por hablar, habiendo errores fono-
El trmino EA con patologa cerebrovascular deber reservarse para clasificar a los pacientes que satis-
fagan los criterios clnicos de posible EA y a la vez presenten indicios clnicos o de neuroimagen de
lgicos y gramaticales importantes y dificultades para encontrar las pala-
patologa cerebrovascular. Tradicionalmente, estos pacientes eran incluidos con la DV en los estudios bras. Se mantiene la comprensin. El resto de las funciones cognitivas no
epidemiolgicos. El trmino demencia mixta empleado hasta ahora debe evitarse.
presentan alteraciones. En el estudio anatomopatolgico se encuentra
una atrofia asimtrica que afecta al rea frontotemporal izquierda.

Tabla 1.6. Criterios del Grupo Internacional de Consenso (CDCFT): perfil
clnico, caractersticas centrales y de apoyo para el diagnstico de DDFT
La tercera forma clnica es la demencia semntica (DS). En este cuadro
hay una alteracin importante en la capacidad de denominacin y com- A. Perfil Clnico
prensin y aparece en un contexto de habla fluida, sin esfuerzo y grama- 1. Cambio de carcter y conducta social alterada tanto al inicio como a lo largo de la enfer-medad.
ticalmente correcta, siendo capaz de repetir, leer en voz alta y escribir 2. Funciones instrumentales intactas o relativamente bien conservadas de percepcin, habi-
lidades espaciales, praxias y memoria.
palabras de manera correcta. Hay una incapacidad de reconocer el signi-
B. Caractersticas Centrales
ficado de lo que percibe visualmente. En la DS la degeneracin se pro-
1. Inicio insidioso y progresin gradual
duce a nivel del lbulo temporal anterior, de manera bilateral. 2. Deterioro precoz de la conducta social interpersonal
3. Alteracin precoz de la regulacin de la conducta personal
4. Embotamiento emocional precoz
5.4.3. Epidemiologa 5. Deterioro precoz de la capacidad de introspeccin
C. Caractersticas de Apoyo
La DDFT puede representar en conjunto el 9-12% de todas las demen- 1. Trastornos del comportamiento
cias, aunque en los casos de demencia de inicio precoz, por debajo de Deterioro en la higiene y cuidado personal; rigidez mental e inflexibilidad; distraibilidad e
falta de persistencia; hiperoralidad y cambios dietticos; comportamiento perseverativo y
los 65 aos, puede alcanzar hasta el 20%15. estereotipado; conductas de utilizacin.
2. Habla y lenguaje
5.4.4. Criterios de diagnstico Produccin lingstica alterada (bien por la presencia de economa del habla y falta de
espontaneidad, bien por presin del habla); discurso estereotipado; ecolalia; persevera-cin;
mutismo.
Se aplican los criterios del Grupo Internacional de Consenso 16 (tabla 6). 3. Signos fsicos
Reflejos primitivos; incontinencia; acinesia, rigidez y temblor; presin arterial baja y lbil.
4. Pruebas Complementarias
5.5. Demencia con Cuerpos de Lewy a. Neuropsicologa: deterioro significativo en las pruebas del lbulo frontal en ausencia de
amnesia grave, afasia o alteracin perceptivo-espacial
b. Electroenccefalografa: EEG convencional normal, a pesar de datos clnicos de de-mencia
5.5.1. Definicin c. Neuroimagen (estructurales y/o funcional): anormalas predominantes en lbulos fronta-
les y/o temporales anteriores.
Se trata de un sndrome demencial acompaado de la presencia de cuer- D. Caractersticas excluyentes
pos de Lewy diseminados por la corteza cerebral y/o otras regiones cere- 1. Absolutas
a. Inicio abrupto con procesos ictales.
brales. Los lmites de esta entidad no estn claros ya que existe un solapa- b. Lesiones en la cabeza relacionadas con el inicio.
c. Grave amnesia inicial.
miento frecuente con otras enfermedades neurodegenerativas, d. Desorientacin espacial precoz (perderse en el entorno cercano, localizacin defec-tuosa
especialmente la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson. de objetos).
e. Grave apraxia inicial.
Algunos autores consideran que la DCL es slo una variante de la EA mien- f. Discurso logoclnico, con prdida rpida del hilo del pensamiento.
g. Mioclonas.
tras que para otros son entidades diferentes que en algunos casos pueden h. Dficit crtico-bulbares y espinales.
i. Ataxia cerebelosa.
coexistir. Aunque existen unas caractersticas clnicas que son diferentes a j. Coreo-atetosis.
las de la EA (predominio en varones, evolucin ms rpida, sntomas par- k. EEG marcadamente patolgico al inicio.
l. Imgenes cerebrales con dficit estructural o funcional predominantemente post-cen-
kinsonianos, sintomatologa psictica precoz, fluctuacin del nivel de con- tral. Lesiones cerebrales multifocales en CT o MRI.
m. Pruebas de laboratorio que indiquen afectacin cerebral o enfermedades inflamatorias
ciencia, etc.), tambin hay descritos casos de DCL confirmados histopato- tales como esclerosis mltiple, sfilis, SIDA y encefalitis por herpes simple.
2. Relativas
lgicamente cuya sintomatologa clnica es idntica a la de la EA. a. Historia de alcoholismo crnico.
b. Hipertensin prolongada.
c. Historia de enfermedad vascular (como angina de pecho, claudicacin).
5.5.2. Clnica
Tabla 1. 7. Criterios para el diagnstico clnico de demencia con cuerpos de Lewy
El perfil clnico se caracteriza por:
A. La caracterstica esencial requerida en el diagnstico de DLB es un deterioro
Demencia, que se asocia a fluctuaciones notables del nivel de cognitivo pro-gresivo de suficiente magnitud como para interferir con el normal
funcionamiento social y ocupacional. No es necesaria una alteracin destacada
conciencia.
o persistente de la memoria en los es-tados iniciales, pero normalmente se hace
Sntomas psicticos, especialmente alucinaciones. Predomi- evidente segn avanzan. Por otra parte, los dficit en pruebas de atencin y fun-
nan las de carcter visual y son muy estructuradas y con una ciones fronto-subcorticales pueden resultar especialmente pro-minentes.
gran viveza.
Hipersensibilidad a los neurolpticos: que suelen utilizarse para el B. Son imprescindibles dos de las siguientes caractersticas centrales para el diag-
tratamiento de la sintomatologa psictica, los cuales deben evi- nstico de probable DLB; y una, para el de posible DLB:
1. Fluctuacin cognitiva, con variaciones notables en atencin y nivel de vigilia.
tarse en estos casos.
2. Alucinaciones visuales recurrentes, tpicamente bien formadas y detalladas.
Signos parkinsonianos, que pueden preceder a la demencia. En 3. Signos motores espontneos de parkisonismo.
muchos casos, el diagnstico inicial es el de enfermedad de Par-
kinson. En la mayora de los casos la demencia es anterior a los C. Son caractersticas de apoyo al diagnstico:
sntomas parkinsonianos. Es caracterstico que la respuesta a la 1. Cadas repetidas
L-Dopa y otros agonistas dopaminrgicos sea escasa. 2. Sncope
3. Prdida de conciencia transitoria
4. Hipersensibilidad a los neurolpticos convencionales
5.5.3. Epidemiologa 5. Delirios sistematizados
6. Alucinaciones en otras modalidades
Su prevalencia vara notablemente, segn se emplee el criterio clnico o
histopatolgico. En algunas series ha alcanzado el 20-30% de los casos, D. Un diagnstico de DLB es menos probable en presencia de:
empleando el criterio patolgico, alcanzando el segundo puesto entre las 1. Enfermedad cerebrovascular, detectada por medio de signos focales neurol-
gicos o imgenes cerebrales.
demencias degenerativas del anciano.
2. Indicios sugestivos de alguna enfermedad fsica u otra alteracin cerebral que
pudiese explicar el cuadro clnico.
5.5.4. Diagnstico
Se aplican los criterios del Grupo Internacional de Consenso 17 (tabla 7). 5.6.2. Clnica
5.6. Demencia en la enfermedad de Parkinson La demencia asociada a la EP (DEP) se caracteriza por un predominio de
las alteraciones en las funciones ejecutivas (iniciar respuestas, planifica-
5.6.1. Definicin cin y cambio del entorno o set-shifting), en las habilidades visuespa-
ciales, en la memoria de recuerdo libre y en la fluidez verbal. Las funcio-
Se trata del sndrome demencial que acompaa en ocasiones a la enfer- nes del lenguaje diferentes de la fluidez estn conservadas y el patrn
medad de Parkinson (EP) idioptica. El riesgo de demencia en la EP es neuropsicolgico es muy similar al encontrado en las demencias fronto-
muy superior a la encontrada en los individuos con la misma edad sin EP. temporales. El test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST) reve-
La identificacin de la demencia en la EP es importante, ya que dificulta la alteraciones en los estadios iniciales de la demencia.
el manejo farmacolgico y aumenta la mortalidad.
No existe unanimidad en cuanto a las diferencias clnicas entre la EA y la 6. Bibliografa

DEP, del que existen varias revisiones. Hay investigadores que afirman
que las diferencias son notables y otros, que son casi indistinguibles 1. Grupo de Trabajo sobre Demencias SEP. Consenso Espaol sobre Demencias. Madrid:
desde el punto de vista fenomenolgico. La diferencia que ms se des- Drug Pharma, S.L., 2000.
taca es el fallo de la memoria en recuerdo diferido. En la EA el recuerdo 2. OMS. CIE-10. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermeda-des.
diferido as como la memoria de reconocimiento estn severamente alte- Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico.
Madrid: Meditor, 1992.
radas, sin embargo, en la DEP estas funciones pueden permanecer nor-
3. APA. DSM-IV-TR Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Madrid:
males. Los fallos en la DEP son correlacionables con los fallos en la capa- Masson, 2002.
cidad de atencin. Los fallos de memoria en la EA son alteraciones en la 4. Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias SEP. Guias en Demen-
codificacin de la informacin, mientras que en la DEP estn relaciona- cias. Conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Revi -
dos con la recuperacin de la informacin, debido a un error en el pro- sin 2002. Barcelona: Masson, 2003.
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200/100.000 habitantes. La prevalencia aumenta a medida que aumen- ne. Washington, DC: The American Psychiatric Publishing, 2005: 131-169.
ta la edad. La edad media de comienzo son los 65 aos. Ms del 1% de 9. Lopez-Pousa S, Vilalta-Franch J, Llinas-Regla J, Garre- Olmo J, Roman GC. In-cidence of
las personas mayores de 80 aos tiene enfermedad de Parkinson. dementia in a rural community in Spain: the Girona cohor t study. Neu-roepidemiology 2004;
23(4):170-177.
10. Lpez-Pousa S. Epidemiologa de las demencias. In: Alberca R, Lpez-Pousa S, edi-
La prevalencia de la demencia en los EP vara segn los diferentes estu- tors. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Editorial Mdica Panamericana,
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son (DAEP) aumenta desde el 0% en las personas menores de 50 aos, 12. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diag-
hasta 789/100.000 en los mayores de 79 aos. Los factores de riesgo nosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group un-der the auspices of
Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology 1984;
dentro de la EP para desarrollar demencia son la edad avanzada, el
34(7):939-944.
comienzo tardo de la EP, la gravedad de la sintomatologa motora, la
13. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH et al. Vas-
depresin, la mala tolerancia a la L-DOPA y los efectos secundarios cular dementia: diagnostic criteria for research studies. Repor t of the NINDS-AIREN International
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Dement Geriatr Cogn Disord 2004; 17(4):265-268.
16. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S et al. Fronto-temporal
Se basa en la presencia de una enfermedad de Parkinson correctamente lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998; 51(6):1546-1554.
diagnosticada a la que se asocia un sndrome demencial con las caracte- 17. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA et al. Consensus
rsticas descritas. No existen criterios de diagnstico especficos guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report
of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47(5):1113-1124.
Captulo 2. Proceso diagnstico

Dr. Luis Agera Ortiz
Dra. Isabel Snchez Ayala
Introduccin al proceso diagnstico
Anamnesis y exploracin psicopatolgica
Examen fsico y exploracin

neurolgica
Exploracin complementaria
Valoracin funcional
Estadiaje
Bibliografa
30 31
1. Introduccin al proceso diagnstico

Tabla 2.1. Historia clnica del paciente con demencia
Con el proceso del envejecimiento se pueden afectar determinadas reas Anamnesis
cognoscitivas, pero la lnea divisoria entre declive cognoscitivo fisiolgico y
demencia viene dada por la repercusin de dichas alteraciones sobre la fun- Motivo de consulta Inicio Insidioso, brusco
y enfermedad actual
cionalidad del paciente Repercusin que afectar de forma inversamente Curso Rpido o lentamente progre
proporcional a como se adquieren los distintos componentes de la funcin. sivo/Escalonado/Fluctuante
Es decir, declinar primero de aquellas actividades avanzadas (estrechamen- Tiempo desde el inicio
Clnica
te relacionadas con el nivel cultural y social del paciente), a continuacin las
Antecedentes mdicos Especial atencin a: Hipertensin, ACV, diabetes,
llamadas actividades instrumentales (manejar dinero, compras, telfono, y frmacos Factores de Riesgo Vascular dislipemias, obesidad
domsticas etc.) y, por ltimo, las actividades bsicas de la vida diaria (ves- Delirium previos
tirse, comer, asearse, control de esfnteres, deambulacin autnoma). Enfermedades metablicas,
endocrinas, infecciosas
Anestesia
Es por ello que, en la recogida de datos de un paciente con demencia, Txicos: Alcohol, frmacos
es primordial evaluar no solamente la cognicin o los trastornos conduc- con toxicidad cognitiva,
sustancias de abuso
tuales, sino la funcin (autonoma del paciente) tanto de la situacin Traumatismos craneoenceflicos
actual como del cambio que supone respecto al nivel previo. Ambos Otras enfermedades del SNC
requisitos son necesarios para establecer el diagnstico de demencia. El Antecedentes psiquitricos Personales Antecedentes de Demencia,
Familiares S. de Down, otros
diagnstico es bsicamente clnico basado en la entrevista al paciente y Situacin Sociofamiliar Recursos familiares y sociales Redes de apoyo
sus cuidadores. Las distintas pruebas complementarias, tanto de labora- Sobrecarga familiar
torio como de neuroimagen, permiten apoyar la sospecha clnica o el
Exploracin Psicopatolgica
diagnstico diferencial pero no son diagnsticas per se, habindose esta-
blecido diversos consensos sobre la extensin y recomendacin de las rea cognoscitiva Nivel de consciencia Inicio
mismas. La Tabla 1 muestra un modelo de Historia Clnica donde se reco- Memoria, Evolucin
Orientacin Progresin
gen los datos ms importantes en la valoracin de la demencia
Atencin, concentracin
Lenguaje: Comprensin
De los datos citados, conviene resaltar la importancia de algunos aspec- y expresin
tos que no suelen ser recogidos de forma habitual en Psiquiatra: Gnosias
Praxias
Los factores de riesgo vascular, por su posible papel en el desen- Funciones ejecutivas
cadenamiento o progresin de la demencia. rea no cognoscitiva Apariencia y contacto Inicio
Las capacidades sensoriales (auditivas y visuales) as como el de uso Cambios en personalidad Factores desencadenantes
Instrospeccin Frecuencia e intensidad
y adecuacin de las correspondientes prtesis incluidas las dentales. Sensopercepcin Evolucin
La realizacin de la valoracin neuropsicolgica y la utilizacin de Curso y contenido Grado de repercusin
escalas estandarizadas para su correcta medicin. del pensamiento
Afectividad
La valoracin de la funcionalidad mediante la repercusin que tiene Alteraciones conductuales
la enfermedad en las actividades de la vida cotidiana y la deteccin especficas
del grado de sobrecarga familiar y recursos de apoyo disponibles. Conducta instintiva
Patrn de sueo
32 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 33

Este proceso diagnstico ha de ser ordenado siguiendo los siguien-

rea funcional Actividades avanzadas Evolucin temporal
Actividades instrumentales Grado de repercusin
tes pasos 1:
Actividades bsicas 1) Establecer la presencia de deterioro cognoscitivo y de SCPD
2) Caracterizar estas alteraciones como demencia (Diagnstico sindrmico)
Exploracin Neuropsicolgica Instrumental
3) Identificar el tipo de demencia (Diagnstico etiolgico)
Pruebas Bsicas y de cribaje Finalidad: Determinar 4) Valorar el grado de repercusin funcional, familiar y social que representa
Bateras exhaustivas presencia de deterioro
y su grado. El diagnstico no acaba con el apellido etiolgico de la demencia, ste
Aplicacin segn nivel cultural debe ser complementado con una valoracin de cuidados tanto del
Diagnstico diferencial paciente como del familiar o cuidador, es decir, junto al diagnstico debe
Evolucin
elaborarse precozmente un plan teraputico que ir modificndose
Exploracin fsica segn la evolucin del paciente. Las necesidades del paciente as como
las de sus cuidadores irn cambiando a lo largo del tiempo, requiriendo
reas especialmente Neurolgica unas respuestas adaptadas a las mismas, de ah que el seguimiento del
relevantes Cardiovascular paciente no finaliza en el momento en el que se ha cerrado el
Agudeza visual y auditiva diagnstico, sino que se prolonga a lo largo de toda la evolucin
Movimiento y deambulacin
de la enfermedad. Por el contrario, ms bien es en ese momento cuan-
Pruebas complementarias do empieza la autntica alianza con el paciente que sufre una demencia
y su familia o cuidadores.
Laboratorio Protocolo bsico de Finalidad: Diagnstico
demencias diferencial
Otras segn hallazgos
2. Anamnesis y exploracin psicopatolgica
Neuroimagen Estructural Finalidad: Diagnstico
Funcional diferencial
El proceso clnico de diagnstico se inicia con la queja del paciente o de sus
Diagnstico familiares, ms frecuentemente de estos ltimos, ya que una de las carac-
tersticas frecuentes de la demencia es la prdida de la capacidad de intros-
Sndrmico Criterios estandarizados DSM-IV-TR, CIE-10 peccin y la ocultacin o, al menos, la minimizacin de los sntomas. La
Etiolgico queja sintomtica puede ser de tipo cognoscitivo o bien comportamental.
Gravedad de la demencia Escalas de gravedad CDR, GDS, FAST
Debido a los problemas de memoria del paciente y a su tendencia a
Plan teraputico
minimizar los dficit o a rellenar las lagunas mnsicas, la informacin
Paciente Farmacolgico Informacin segn nivel debe ser recogida con la ayuda de familiares o cuidadores que conozcan
No farmacolgico de comprensin bien al enfermo. Se deberan hacer, tanto entrevistas con el paciente a
Familiar o cuidador Informacin acerca de la Deteccin sobrecarga solas, como entrevistas con la familia, ya que la calidad y la cantidad de
enfermedad y recursos del cuidador datos obtenidos en estas dos situaciones pueden diferir.
asistenciales/sociales Actividades de apoyo
Mdico de Atencin Informacin y Coordinacin Corresponsabilidad en el
Primaria manejo del paciente La anamnesis debe incluir, como se ha dicho, no slo la investigacin de
los sntomas cognoscitivos, sino tambin del resto de los posibles snto-

mas psicolgicos y conductuales. .Un examen psiquitrico completo es

un elemento imprescindible en el proceso diagnstico. Tabla 2.3. Exploracin neuropsicolgica de las funciones cognoscitivas
Exploracin neuropsicolgica abierta:

2.1. La exploracin neuropsicolgica
Realizacin de pruebas en funcin de la clnica.
Exploracin neuropsicolgica estructurada
La exploracin neuropsicolgica es ineludible en el diagnstico de la Pruebas breves y de despistaje.
demencia. Ello sin embargo, no ha de producir temores ni reticencias al - Examen Cognoscitivo Mini-Mental(*)
- Test de Pffeiffer
psiquiatra poco familiarizado con la misma. Se trata en la mayora de los
- Test de fluidez verbal categorial(*)
casos de procedimientos nada sofisticados, que estn ya muy estandari- - Test del dibujo del reloj(*)
zados, que resultan sencillos de aplicar y con los que el psiquiatra debe - Test del dibujo de un cubo en perspectiva
estar al corriente. Las funciones o capacidades acerca de las que debera - Test de los siete minutos
- Test MIS
obtenerse informacin aparecen en la Tabla 2. - Test SEV (Minimental para enfermos graves)
Pruebas de duracin Intermedia.
- CAMCOG: Subescala cognoscitiva de la entrevista CAMDEX (*)
- SIDAM Entrevista Estructurada para el Diagnstico de Demencias de Tipo Alz-
Tabla 2. 2. reas de exploracin neuropsicolgica en las demencias heimer, Multi-infarto y de otra Etiologa segn criterios DSM-III-R y CIE-10
(SIDAM)
Nivel de consciencia - ADAS: Alzheimers Disease Assessment Scale.
Atencin y concentracin - Test Barcelona abreviado.
Orientacin personal y temporoespacial - SIB: Severe Impairment Battery
Pruebas extensas.
Memoria.
- Test Barcelona
Pensamiento abstracto. - Batera de Luria-Nebraska
Lenguaje oral y escrito: Percepcin y expresin. Pruebas frontales
Praxias: En especial, las constructivas grficas. - Exit
Gnosias: Visuales, tctiles y corporales. - Stroop
- Wisconsin
Capacidades ejecutivas y funcin frontal.
- Torre de Londres
- BREF
(*) Pruebas especialmente recomendadas
El examen neuropsicolgico precisar de diferente grado de extensin

en funcin de las dificultades y grado de deterioro que ofrezca cada
La exploracin puede hacerse de forma estructurada y estandarizada,
caso concreto, pero debera de ser siempre ms extenso que una sim-
valindose de cuestionarios o test preestablecidos o bien de forma abier-
ple prueba de memoria o un test de cribaje. Esta valoracin ha de tener
ta, realizando pruebas segn los dficit concretos que muestre el paciente.
siempre en cuenta el nivel cultural y educativo del paciente, as como
su edad. La Tabla 3 resume los modos de exploracin de funciones
La exploracin neuropsicolgica abierta, es decir, que no est estructura-
cognoscitivas ms reconocidas especialmente recomendadas en la
da en forma de una batera o de un instrumento estandarizado, requiere
prctica clnica.
entrenamiento tanto en su aplicacin, como en la valoracin de los resul-
tados. Sin embargo, en muchos casos el grado de profundidad necesario
para la exploracin de un estado demencial se basa en pruebas o test

simples que estn al alcance de cualquier profesional mdico intere- En cualquiera de sus versiones este test es la prueba breve ms
sado en la materia. usada, tanto en la clnica como en los estudios de investigacin. Es
un test sencillo, que puede ser aplicado por el personal mdico o de
La exploracin neuropsicolgica estructurada utiliza test con diferente enfermera en un corto espacio de tiempo. Sin embargo no es un
grado de sofisticacin para obtener de forma sistemtica la informacin test perfecto, ya que est muy cargado de aspectos de lenguaje y
que se resumi en la Tabla 2. En ella se hace una mencin especfica a presenta un rendimiento diferente en funcin del nivel cultural y de
las pruebas frontales, con independencia de su duracin, ya que son de estudios 5,7.
trascendental importancia y con frecuencia no se incluyen de manera sis-
temtica en la exploracin. El test de Pffeiffer 8,9 es una prueba an ms breve, a pesar de lo cual
presenta una aceptable capacidad discriminativa. Es muy usada en el
2.2. Exploracin neuropsicolgica estructurada medio de atencin primaria y en pacientes geritricos con enfermedades
agudas, hospitalizados o ambulatorios.
Los instrumentos estandarizados de valoracin neuropsicolgica pueden
dividirse segn el nivel de complejidad en pruebas de screening o criba- El test de fluidez verbal categorial, basado en el Set Test 10
do, pruebas intermedias y bateras extensas. consiste en pedir al paciente que nombre el mximo de compo-
nentes de una categora dada, por ejemplo animales, en un minuto
Las pruebas de cribado o screening, son instrumentos que tienen la ven- de tiempo. A pesar de su simplicidad, la prueba resulta til y exis-
taja de precisar un corto espacio de tiempo para su aplicacin y ser de ten puntos de corte adecuados que orientan hacia la presencia de
uso sencillo. En s mismas no son pruebas diagnsticas ya que la infor- deterioro cognoscitivo.
macin que aportan debe ser considerada exclusivamente orientativa. Se
trata de una informacin que es sin duda valorable, pero slo en el con- El test del dibujo del reloj 11,13 es una sencilla prueba, que resulta
texto del resto de la informacin que ha de ser obtenida. muy discriminativa. Consiste en pedir al paciente que dibuje la esfe-
ra de un reloj con las doce horas y las manecillas sealando las once
Las pruebas de screening ms importantes, cuyo uso est ms extendido horas y diez minutos. La aplicacin, en combinacin con el miniexa-
en nuestro medio son las siguientes: men cognoscitivo, ha mostrado altos ndices de sensibilidad y espe-
cificidad para la demencia 14. Adems, repetida a intervalos de varios
El Examen Cognoscitivo Mini-Mental. Es la versin actual espaola meses de tiempo, puede mostrar de forma bastante grfica el even-
validada del Mini Mental State Examination o MMSE 2. La primera valida- tual deterioro evolutivo.
cin espaola fue el Miniexamen Cognoscitivo o MEC 3, que consta
de 35 tems a diferencia del Mini Mental Examination que cuenta con 30. Otros test breves recientemente validados e introducidos en nuestro
El MEC ha sido muy ampliamente usado en nuestro pas y cuenta con pas son el test de los 7 minutos 15 y el test MIS (Memory Impair-
muy buenos valores predictivos, pero presenta el inconveniente de la ment Scale) 16,17. El primero ha demostrado un alto grado de fiabilidad
diferente puntuacin total respecto a la versin anglosajona lo que difi- diagnstica. Pese a su nombre, requiere un tiempo superior a siete
culta la comparacin en estudios internacionales. La nueva versin espa- minutos para su realizacin y tiene un importante componente de exa-
ola ms recientemente introducida es la denominada Examen Cognos- men de la memoria. El test MIS es ms breve y su aplicacin resulta
citivo Mini-Mental y consta de 30 items. Tambin tiene una alta sencilla y fcilmente aplicable en entornos con gran presin asistencial
capacidad predictiva 4 y permite este tipo de comparaciones, por lo que como es la Atencin Primaria.
a partir de ahora es la recomendada.

Existen pruebas estandarizadas de valoracin neuropsicolgica ms incluye un tem de valoracin global. Estas categoras son paranoia y deli-
extensas, que aportan una informacin ms completa, aunque necesitan rios, alucinaciones, trastornos de la actividad, agresin, trastornos del
un mayor tiempo para su aplicacin, as como cierto mayor grado de sueo, del humor, y de ansiedad.
adiestramiento. Las ms usadas en nuestro medio y que cuentan con la
validacin en la poblacin espaola son el CAMCOG (subescala cognos- Escala de Blessed 31. De amplia difusin, contiene una parte que recoge
citiva de la entrevista CAMDEX) 18,19, el ADAS 20,23 y el test Barcelona 24,25. sntomas no cognoscitivos, aunque de forma muy somera.
Para la valoracin de las formas avanzadas de demencia debe usarse la
batera SIB 26 ya que est diseada especficamente para explorar capa- CAMDEX 18,19 Es una entrevista estandarizada completa, que recoge
cidades cognoscitivas ms bsicas, para las que los test convencionales sintomatologa psiquitrica y mdica en general, aplicable tanto a
no muestran suficiente fiabilidad diagnstica. pacientes con deterioro cognoscitivo como a los que no lo tienen. Su
aplicacin completa es larga y puede llevar ms de una hora. Tiene
La exploracin de las funciones frontales merece consideracin aparte, ya la ventaja de cubrir un amplio campo psicopatolgico y neuropsico-
que no siempre estn suficientemente representadas en los instrumentos lgico y de contar con algoritmos que sugieren diagnsticos espec-
comnmente utilizados. Existen procedimientos estandarizados de gran ficos segn sistemas estandarizados. Existe una versin espaola de
utilidad como son, entre otros, el test Exit 27, el de Stroop, las tarjetas la versin revisada CAMDEX-R 32.
de Wisconsin, el test BREF o el test de las torres de Londres 12.
Existen asimismo escalas que miden aspectos parciales, como por
2. 3. La exploracin de los sntomas psicolgicos y conductuales ejemplo la escala de Cohen-Mansfield 33,34 para la agitacin. Se trata
de una escala diseada para evaluacin de ancianos institucionalizados,
La exploracin de la sintomatologa no cognoscitiva se rige por las mis- por parte del personal de enfermera. Recoge 29 tipos de comporta-
mas pautas que en el paciente no demente, aunque atendiendo a las miento agitado, en una gradacin de 7 puntos segn la gravedad y fre-
especiales caractersticas del mismo. Tambin puede apoyarse en escalas cuencia del comportamiento.
estandarizadas de valoracin. Las principales aparecen en la Tabla 4 De
entre ellas, las de mayor utilidad son: Para el registro de sintomatologa depresiva es necesario hacer uso
de escalas especficas, ya que las generales como la de Hamilton no
NPI: Neuropsychiatric Inventory 28,29. Es un instrumento que mide una serie muestran suficiente fiabilidad en este contexto. As es preferible usar
de sntomas comunes en funcin de la frecuencia de aparicin y la intensidad una escala diseada para la depresin en pacientes con demencia,
con que aparecen, aportando tambin una puntuacin global que es la suma como es la de Cornell 35,36.
de las anteriores. La informacin se obtiene a travs de una entrevista con el
paciente que se complementa con otra con un cuidador. Es un instrumento til,
que ha mostrado suficiente sensibilidad al cambio sintomatolgico como para
poder ser usado tambin en estudios de investigacin, siempre que el evalua-
dor tenga suficiente formacin psicopatolgica. En la actualidad es la escala
estndar en este campo.
Behave-AD. 30. Es una escala de valoracin global de patologa compor-

tamental diseada especficamente para la enfermedad de Alzheimer.
Consiste en 25 tems organizados en torno a siete categoras y tambin

nas pruebas complementarias como Radiografa de trax o ECG pueden

Tabla 2. 4. Escalas y pruebas estandarizadas para los sntomas ser tambin tiles.
psquicos y comportamentales de la demencia
4. 1. Pruebas de laboratorio
Instrumentos generales
- NPI: Neuropsychiatric Inventory
- CAMDEX. Cambridge Examination for mental disorders in the elderly Se suele recomendar una serie de determinaciones de forma sistemti-
- Escala de Blessed ca, que constituyen un cribado para la deteccin de formas reversibles de
- ADAS no-COG.
demencias como las de origen metablico, infeccioso o carencial, o de
- BPRS Brief Psychiatric Rating Scale
- Behave-AD otras enfermedades que cursan con disminucin de la funcin mental 37.
- Protocolo CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease).
- Escala FBI (Frontal behavioural Inventory ) En general puede hacerse una divisin entre determinaciones habitua-
Instrumentos para sntomas concretos
- Cohen-Mansfield. (Agitacin)
les, que son pruebas bsicas que han mostrado un rendimiento sufi-
- Escala Cornell para depresin en la demencia ciente como para justificar su peticin rutinaria y determinaciones adi-
- RAGE (V. Patel) cionales, que pueden pedirse segn lo sugiera la clnica o el resultado
de las pruebas bsicas citadas. Estas pruebas de laboratorio aparecen
en la Tabla 5. Es preciso aadir, en todo caso, que la aparicin de
hallazgos fuera del rango normal en alguna de estas pruebas, no pre-
3. Examen fsico y exploracin neurolgica supone obligatoriamente que esa sea la etiologa precisa de la enfer-
medad del paciente, o al menos no la nica. As, por ejemplo, un dfi-
Se debe realizar un examen fsico, que ha de incluir siempre mediciones cit en vitamina B12, hallazgo no infrecuente en pacientes geritricos,
bsicas como el peso y la tensin arterial, con el fin de obtener una infor- puede ser la nica causa del deterioro cognoscitivo del paciente, agra-
macin basal que permita hacer comparaciones ulteriores. La extensin var el producido por una Enfermedad de Alzheimer subyacente, o no
del examen fsico estar determinada por los datos de la anamnesis y tener una gran repercusin clnica.
deber incluir siempre una exploracin neurolgica.
Tabla 2. 5. Determinaciones de laboratorio en el diagnstico de demencia

4. Exploracin complementaria Determinaciones habituales Determinaciones adicionales
El diagnstico de la demencia es fundamentalmente clnico. El uso de las Hemograma completo. VSG Protenas
distintas exploraciones complementarias tiene que someterse a las carac- Bioqumica bsica con iones Perfil Frrico
tersticas de sensatez en su seleccin y de rendimiento de las propias y enzimas hepticos. Cerulosplasmina
pruebas y orientarse segn los datos de la anamnesis y de la exploracin. Lpidos: Colesterol, triglicridos Pruebas de VIH
Creatinina. Otras serologas segn sospecha
Algunos procedimientos, juiciosamente usados, pueden ayudar a precisar
Hormonas tiroideas Txicos
el diagnstico y a descartar las enfermedades coadyuvantes u otras cau- Vitamina B12 y cido flico Estudio del Lquido Cefalorraqudeo
sas de deterioro cognoscitivo, reversibles o no. Serologa de les
Examen bsico de orina
Las pruebas ms habituales son las pruebas de laboratorio aunque algu-

4. 2. Determinaciones genticas Estas pruebas deben ser efectuadas con posterioridad a la anamnesis, a la
exploracin clnica y neuropsicolgica, y orientarse por los resultados de stas.
Mencin aparte merecen las determinaciones genticas, algunas de las
cuales ya estn disponibles con relativa facilidad, como por ejemplo la de 4. 4. 1. Neuroimagen estructural
la Apolipoprotena E. Diferentes acuerdos de consenso han establecido
que en el estado actual de los conocimientos, estas determinaciones han Para precisar el diagnstico de demencia, se utiliza el apoyo de la neu-
de quedar reservadas al campo de la investigacin o han de ser realiza- roimagen estructural (TAC o RMN) 42. Aunque en la investigacin la neu-
das con fines diagnsticos en casos muy seleccionados, ya que an no roimagen ha proporcionado informacin relevante cuando ha sido rea-
tienen suficiente poder discriminativo como para ser realizadas de forma lizada en series largas, los datos que aporta no suelen ser, con
generalizada 38,40. frecuencia, concluyentes para el diagnstico de los casos individuales.
Las pruebas de neuroimagen estructural pueden ser tiles para discri-
4. 3. Pruebas neurofisiolgicas minar formas de demencia distintas a la enfermedad de Alzheimer y
otros problemas, entre los que se encuentran las lesiones vasculares
Las pruebas neurofisiolgicas como el electroencefalograma simple extensas, las demencias frontales, los tumores cerebrales y otras lesio-
o el anlisis espectral o los potenciales evocados no tienen sufi- nes ocupantes de espacio, como los abscesos o los hematomas, la
ciente poder discriminativo en el diagnstico positivo de la mayora hidrocefalia y otras formas de demencia potencialmente reversibles.
de las demencias, aunque s pueden ayudar en el diagnstico dife-
rencial, por ejemplo en casos de rpida evolucin. Por tanto, han de En la actualidad la mayora de los protocolos incluyen la realizacin de al
considerarse optativas en funcin de la presencia de otros hallazgos. menos una prueba de neuroimagen. La Tabla 6 muestra las situaciones
As, un trazado muy alterado, en presencia de un sndrome demen- clnicas en que ms claramente suele ser necesaria la indicacin de la
cial moderado, es sugestivo de una encefalopata; la presencia de Neuroimagen estructural en el proceso diagnstico de la demencia.
alteraciones focales puede denotar patologa vascular. En ocasiones,
es posible encontrar el patrn de onda trifsica peridica caracters-
tico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En la enfermedad de Tabla 2. 6. Situaciones clnicas que suelen hacer claramente necesa-
Alzheimer se suele encontrar un registro normal, con acentuacin de ria la indicacin de la neuroimagen estructural cerebral en el diag-
nstico de demencia
los cambios comunes del envejecimiento, o bien un enlentecimien-
to simtrico difuso con predominio de ritmos delta, especialmente Comienzo presenil de la enfermedad.
en fases avanzadas 41. Declive cognoscitivo muy rpido (en semanas).
Instauracin de signos claros de demencia en menos de 2 aos.
4. 4. Pruebas de neuroimagen Historia de hemorragia o uso de anticoagulantes.
Traumatismo craneal reciente grave.
La pruebas de neuroimagen completan el proceso diagnstico y diag- Historia de neoplasia con riesgo de metstasis cerebral
nstico diferencial de la demencia, por lo que el psiquiatra debe tener Historia de incontinencia o alteraciones de la marcha de forma precoz
pleno acceso a ellas. En cualquier caso, un conocimiento limitado de en la enfermedad.
Signos de focalidad de aparicin reciente.
estas tcnicas y su interpretacin no puede ser considerado nunca un
Historia familiar o personal de enfermedades neurodegenerativas.
impedimento para que el psiquiatra realice un diagnstico correcto del
Sntomas neurolgicos mal definidos o explicados por la exploracin.
sndrome demencial.

4. 4. 2. Neuroimagen funcional. Adems de estas escalas que miden tipos de actividades concretos, exis-
ten escalas multidimensionales que miden ambas clases, junto a aspec-
Adems de la neuroimagen estructural, en la actualidad se dispone de tos conductuales. Quizs la ms usada sea la escala de Blessed 31. Esta
pruebas de imagen capaces de reflejar el funcionamiento cerebral. Las escala recoge de manera especfica actividades instrumentales de la vida
ms usadas en el estudio de la demencia son la PET (tomografa de emi- diaria, actividades bsicas y cambios en la conducta y la personalidad.
sin de positrones) que se destina habitualmente a investigacin y la Se han desarrollado asimismo escalas funcionales que se basan en la
SPECT (tomografa de emisin de fotn nico). La SPECT es una prueba informacin obtenida a travs de un informador, familiar o cuidador, que
habitualmente accesible en nuestro medio. Se han descrito patrones tpi- tambin presentan altos valores predictivos en la valoracin de la demen-
cos de distintas enfermedades como la de Alzheimer, la demencia fron- cia. El principal es el TIN (test del informador) 47,48 derivado de la IQCO-
tal o enfermedad de Pick, la demencia vascular e incluso la depresin. DE 49.La valoracin de la incapacidad funcional es un punto fundamental
no slo en el proceso diagnstico, sino en el de la planificacin de los
cuidados, ya que es el exponente de las consecuencias tangibles de la
5. Valoracin funcional enfermedad y de la necesidad de ayuda.
La interaccin entre la sintomatologa cognoscitiva y la no-cognoscitiva

tiene como consecuencia la progresiva incapacitacin del paciente para 6. Estadiaje
realizar las actividades de la vida diaria que acostumbraba a hacer antes
del inicio de la enfermedad, as como la limitacin para desarrollar acti- Para la gradacin de los dficit, se han usado diferentes instrumentos, la
vidades alternativas o emprender otras nuevas. Esta incapacidad fun- mayor parte de ellos derivados del estudio evolutivo de la enfermedad
cional tambin ha de ser valorada. Ello puede hacerse mediante de Alzheimer. As pues, la validez fundamental para esta enfermedad y su
medios clnicos o a travs de instrumentos estandarizados 43. aplicacin a otras patologas es incierta. Para las formas de demencia dis-
tintas a la Enfermedad de Alzheimer, se recomienda utilizar la estratifica-
Generalmente los dficit funcionales se suelen dividir en dos tipos: cin en tres niveles de gravedad (leve, moderado y grave) que propone
la clasificacin DSM 50.
5. 1. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
La utilidad de estadificar o de definir las distintas fases de la demencia es
Se trata de actividades complejas como llevar la casa, las finanzas, salir evidente, ya que ayuda al diseo teraputico y a la planificacin de los cui-
a divertirse, manejar aparatos, preparar comidas, controlar la medica- dados. Sin embargo, este hecho tiene como contrapunto la dificultad que
cin o llamar por telfono. Pueden ser cuantificadas con instrumentos supone la gran heterogeneidad clnica de la enfermedad, tanto por sus dis-
como el test de Lawton 44. tintas etiologas como por la propia presentacin clnica, especialmente en
el caso de la enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, la diferenciacin en
5.2. Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD). estadios puede no ser siempre tan clara y aplicable como sera deseable.
Son funciones cuyo manejo se pierde en los estadios ms avanzados. El nmero de instrumentos de estadificacin desarrollados hasta la actua-
stas incluyen la autonoma en el cuidado personal: peinarse, lavarse, lidad es elevado, sin que pueda decirse que exista uno de eleccin. La
comer, o conservar la continencia de orina y de heces. Puede precisarse prctica ha llevado a una cierta diferenciacin entre los que se usan habi-
mediante el ndice de Barthel 45 o el test de Katz 46. tualmente con una finalidad clnica y los que se emplean en la investiga-
cin farmacolgica. Los instrumentos de estadificacin global de uso cl-

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Captulo 3. El manejo del paciente con demencia

Introduccin
Principios bsicos del modelo

asistencial
Paciente/Familia
Equipo de Atencin Primaria
Equipos de Salud Mental
Unidad Funcional de Demencia

y Deterioro Cognoscitivo
Atencin Urgente y Hospitalizacin
Otros recursos sanitarios y

sociosanitarios
Conclusiones
Bibliografa
52 53
1. Introduccin menos importante, la enorme repercusin que tiene tanto sobre el cui-
dador (tanto por el desempeo de su rol social como sobre su misma
En este apartado se contextualiza el saber clnico actual sobre el trata- salud) como sobre la familia de la persona con demencia. Este ltimo
miento de las demencias dentro del marco asistencial y social. Se refle- aspecto obliga a considerar como usuarios de la red asistencial y deman-
xiona sobre todo las circunstancias que van a condicionar, en la prctica, dantes de cuidados no solo a la persona con demencia sino tambin a
la calidad de la atencin a una persona con demencia. su familia a la que tambin habr que valorar e incluso intervenir tanto
con carcter preventivo (evitando un sufrimiento del cuidador y una quie-
El captulo se desglosa en dos apartados. Inicialmente se plantean los bra de cuidados) como teraputico, cuando aparece patologa conse-
aspectos a tener en cuenta en la atencin a la persona con demencia y cuente al estrs mantenido (ver ltimo captulo).
se describen los principios que se deben tener en cuenta en la interven -
cin asistencial de la demencia. Posteriormente, se analiza el modelo A todo ello hay que aadir los aspectos ticos y legales que pueden tam-
asistencial que, desde la perspectiva psiquitrica y teniendo en cuenta la bin aparecer y que puede obligar a determinar la capacidad de la per-
organizacin actual de la red asistencial, parece ms adecuada para sona para la realizacin de actos civiles (herencias, ventas) o incluso
implementar con garantas de calidad y con criterios de eficiencia en el estar alerta ante posibles maltratos tanto en su domicilio como en insti-
sistema sanitario espaol, independientemente de la Comunidad Aut- tuciones. En consecuencia, se trata de un problema complejo que debe
noma que lo haga, y que sin duda repercutira en una mejora asistencial evitar cualquier planteamiento reduccionista, que habitualmente resulta-
que actualmente se hace preciso. r por ello insuficiente.
Por otra parte, un aspecto diferencial en la intervencin en personas con

demencia es que se hace precisa una intervencin prolongada, lo cual
2. Principios bsicos del modelo asistencial hace que inicialmente puedan ser aplicables muchos principios de la reha-
bilitacin psiquitrica. Sin embargo, de momento nos enfrentamos a la
Lo primero que se debe tener en cuenta en la evaluacin y tratamiento
paradoja de poner en marcha una rehabilitacin que, de antemano,
de la demencia es que supone el ejemplo ms claro de la puesta en
sabemos que no podr devolver al sujeto a su nivel de funciona-
prctica de los principios de la psiquiatra geritrica 1,2,3. Se trata de una
miento normal o previo, ni tan siquiera estabilizarlo, sino mejorar su
situacin clnica compleja, que involucra aspectos mdicos y socia-
calidad de vida y la de sus cuidadores. Tal paradoja no siempre resulta
les, profundamente interrelacionados. La complejidad del problema
compatible con el llamado furor curandi de los profesionales sanitarios,
mdico se pone de manifiesto tanto por el nmero de las especialidades
que les hace propensos a desmoralizarse ante el sin sentido de tratar a
que pueden jugar un papel destacado en el mismo, como por el hecho
un paciente del que lo nico que sabemos seguro es que ir empeoran-
evidente (aunque con frecuencia olvidado) de que la persona con
do progresivamente, y que ha justificado la difusin de un planteamiento
demencia es biolgicamente frgil y, por tanto, ms vulnerable a cual-
nihilista frente a la demencia, que lleva a asimilar su tratamiento con la
quier proceso morboso intercurrente (ya sea somtico o psiquitrico). La
intervencin paliativa, obviando todo tipo de intervencin teraputica,
complejidad social se deriva no slo de la condicin de enfermedad cr -
planteamiento que incluso en ocasiones se extiende a gestores y polticos.
nica profundamente invalidante y que ocasiona una dependencia del
entorno, sino del estigma social que supone su padecimiento, de los ele-
Finalmente en la asistencia a la persona con demencia se tiene que
vados costes asociados a la misma (tanto los directos, derivados de la
tener en cuenta que el diagnstico precoz constituye un objetivo pri-
prestacin de los cuidados, como los indirectos, al disminuir el rendi -
mordial para el profesional, condicionando en gran parte la evolucin
miento laboral de los otros miembros de la familia) y, por ltimo, y no
del paciente con demencia. Evita las peregrinaciones mdicas, explora-
54 El manejo del paciente con demencia El manejo del paciente con demencia 55
ciones complementarias innecesarias, incremento del gasto sanitario, institucionalizacin, se deber promover un ambiente que las personas
sufrimiento del enfermo y su familia.... Asimismo, el abordaje precoz del con demencia puedan seguir percibiendo como familiar. Este objetivo,
trastorno mejora las perspectivas futuras a nivel de autonoma y funcio- entre otros, justifica el tratamiento de la persona con demencia, ms all
nalidad del sujeto afecto. de intervenciones paliativas.
Todos estos aspectos referidos en prrafos anteriores han de ser teni- Normalizacin: El objetivo ltimo es facilitar el uso de la red asistencial
dos en cuenta en el planteamiento asistencial que por encima de todo y aprovechar al mximo los recursos tanto sociales como sanitarios pro-
deber ser integral e integrado, en el cual para cumplir con los criterios pios de la misma. Es decir, hay que aprovechar las redes de salud y de
de calidad y eficiencia en la asistencia, y teniendo en cuenta las carac- salud mental en el mayor grado posible, evitando en lo posible el desa-
tersticas diferenciales de la demencia, deber considerar los siguientes rrollo de recursos paralelos, lo cual no excluye que para mejorar la apli-
Principios Bsicos: cacin de programas interdisciplinares se planteen unidades funcionales
que estn claramente integradas en la red general.
Abordaje Comunitario e Integral: es preciso realizar la atencin en
el entorno habitual del usuario. En definitiva, se debe promover el trata- Accesibilidad: En una doble acepcin: espacial entendido como cer-
miento en el entorno comunitario en el que se encuentra el paciente, y cana al paciente, es decir, debe ser una atencin que facilite el acceso
retrasar la institucionalizacin lo ms posible. Esto es especialmente rele- del paciente a los recursos mediante su cercana espacial. Un ejemplo
vante para el caso de las personas que viven en el medio rural. Estudios es el referido a la poblacin rural que se encuentra a ms de 100 Km.
comunitarios recientes muestran que los pacientes con demencia estn de los Hospital de referencia y que por tanto cuando se trata de per-
ms frecuentemente en contacto con los servicios sanitarios que el resto sonas mayores tienen dificultades de seguimiento si los recursos se ins-
de los ancianos4. Parece entonces fundado el razonamiento que afirma talan en las zonas urbanas. Esto es especialmente notable para el caso
que los ms beneficiados de una asistencia integral seran los ciudada- de los centros de da. Por otro parte, la accesibilidad debe vincularse a
nos que quieran seguir cuidando a sus familiares en el hogar. Y a la inver- la facilitacin en el acceso a los recursos, es decir, eludir los obstculos
sa, si los Estados quieren seguir beneficindose del apoyo de las familias, burocrticos, que enlentezcan o retrasen la atencin. Nuevamente, por
debern animarlas y apoyarlas en su labor. La puesta en prctica de este su cercana a la comunidad, los Centros de Salud y los Equipos de
principio tropieza, sin embargo, con la disponibilidad de una red de Salud Mental deben tener un papel clave en la asistencia y cuestionan
apoyo social adecuada a tal fin y con los costes (tangibles e intangibles) la confinacin de la atencin a las unidades especficas. Estas, cuando
que conlleva mantener al paciente en la comunidad. Finalmente, este se ponen en marcha, deben de estar, desde el primer momento, inte-
principio obliga necesariamente a tener en cuenta a la Atencin Primaria. gradas en la red normalizada y emplear fundamentalmente los recursos
ms cercanos al paciente 5.
Retraso de la Institucionalizacin: como se ha indicado en el prin-
cipio anterior, uno de los objetivos principales del tratamiento es que el Atencin Prolongada y Continuidad de Cuidados: el curso crni-
paciente permanezca en la comunidad el mayor tiempo posible, para lo co y, en la mayor parte de los casos, con carcter progresivo, del pro-
cual se hace preciso fomentar la autonoma del paciente hasta estadios ceso demencial hace preciso aplicar un tratamiento prolongado que,
avanzados del proceso, y por tanto, retrasar la dependencia que obligue por tanto, debe contar con el menor nmero de restricciones posibles.
a la institucionalizacin en residencias. La institucionalizacin de la per- En este sentido, no pueden preverse qu tipo de complicaciones, de
sona con demencia ser el ltimo recurso teraputico a contemplar en carcter somtico o conductuales, va a presentar un paciente concreto,
un plan de atencin, aunque, deber asumirse como un recurso igual- ni en qu momento del proceso evolutivo sobrevendrn los mayores
mente vlido y necesario en caso necesario. En cualquier caso, y tras la problemas, ni cuando claudicar su red de apoyo informal. Ello obliga
a mantener el sistema de cuidados en un constante estado de alerta En otras palabras, el problema no se resuelve con la creacin de recur-
o vigilancia. De otro modo, las complicaciones que indefectiblemente sos puntuales de elevada calidad, sino que exige la organizacin de redes
aparecern, pueden conducir rpidamente a un problema de salud y/o asistenciales13. Solamente una cobertura integrada de los dos sistemas de
de crisis familiar grave. Es decir, es preciso la monitorizacin o replante- atencin, el sanitario y el social, garantizar a la persona enferma la utili-
amiento frecuentes de las estrategias teraputicas, en definitiva, la conti- zacin de los servicios continuados sin convertirse en vctima de las desa-
nuidad de los cuidados. venencias entre los diferentes dispositivos que presten asistencia. Esto
debe tambin ponerse de manifiesto en la estrategia teraputica, que
Multidisciplinar e Interdisciplinar: Las peculiaridades de este pro- deber realizarse a travs de un Plan Individualizado de Atencin y
blema de salud hacen necesario un abordaje interdisciplinar. Se debe Cuidados integral, en que se consideren todos estos aspectos 19.
permitir la participacin de todos los profesionales que trabajan en la
atencin de estos enfermos y de sus familias, de una forma integral, con- Alianza teraputica: De todo lo anterior se deduce la necesidad de
tinuada, y con una metodologa de trabajo en equipo, dirigiendo los conseguir una alianza teraputica entre el equipo asistencial y la unidad
esfuerzos del Sistema Sanitario a la realizacin de intervenciones de cali- funcional constituida por el paciente con demencia y sus cuidadores
dad y con una gestin racional de los recursos existentes. En este senti- informales (habitualmente sus familiares) cuando aquel permanece an
do, se debe tener en cuenta la actuacin de profesionales de atencin en su domicilio, situacin mayoritaria en nuestro medio.
primaria, la red de salud mental en su conjunto, los profesionales de la
geriatra y de la neurologa, en el mbito de la salud, as como de los pro-
fesionales de la red de servicios sociales, en un planteamiento de coor- 3. Modelo asistencial
dinacin sociosanitaria. Debe tenerse en cuenta que el trmino Interdis-
ciplinar supone un nivel de comunicacin y co-responsabilidad entre los Para cumplir con todos estos principios es preciso plantear un modelo
profesionales superior al de la mera yuxtaposicin de los mismos (pluri- horizontal que permita una mejor coordinacin entre las dos redes asis-
disciplinariedad) 6. tenciales, la sanitaria y la social (la coordinacin sociosanitaria real), evi-
tando as el peregrinaje del enfermo con deterioro cognoscitivo y su fami-
Multiplicidad y Coordinacin de Servicios: Al describir las caracte- lia. De alguna manera, se deber tener como objetivo superar una
rsticas que deben reunir los servicios que aspiren a cubrir las necesida- estructura jerarquizada entre redes y niveles asistenciales, y priorizar una
des de estos pacientes, la literatura coincide en unos postulados funda- continuidad en la atencin en donde los recursos, independientemente
mentales, tanto si se analiza esta patologa concreta 7,8,9,10,11,12,13,14, como si de su relacin jerrquica, desarrollen su labor de un modo complemen-
se enmarca en el contexto de la psiquiatra geritrica15,16,17,18. En sntesis, tario. En esta funcin, los profesionales de enfermera de los dos niveles
se necesitara: asistenciales sanitarios (primaria y especializada) pueden ser los que
Disponibilidad de una gran variedad de servicios (sanitarios y ocupen el pasillo de comunicacin que se debe establecer entre la
sociales) accesibles a esa poblacin. asistencia sanitaria y sociosanitaria, y los afectados por el problema, esta-
Exhaustividad en la cobertura de las necesidades, no slo del blecindose los canales de comunicacin que se consideren necesarios
paciente, sino tambin de sus cuidadores informales o naturales. (lnea telefnica directa, e-mail, sesiones clnicas, etc.). De esta manera,
Coordinacin entre los servicios y la complementacin funcional se permitir una atencin accesible, continuada, de calidad, que evite la
de los mismos, evitando que los servicios se utilicen slo como repeticin de actividades ya realizadas, y mejorando as la eficiencia del
ltimo recurso, cuando el cuidador se encuentra sobrepasado. sistema. Igualmente, y por su cercana a la comunidad y el abordaje bio-
Contar con el papel crucial de la familia, sin perjuicio de que en los pa- psico-social que requiere la demencia, los Equipos de Atencin Pri-
ses europeos se considere que el papel del estado es fundamental. maria y los Equipos de Salud Mental, por su composicin de profe-
sionales, constituyen instrumentos claves en el abordaje real de la despistaje cada cierto tiempo. Se tratara de actuar de modo
demencia en el medio comunitario. En este contexto el que hara el abor- similar a lo que se hace en otras patologas como cncer de
daje ms directo sera el Equipo de Atencin Primaria, si bien la red de mama, cncer genital, etc . En definitiva, se tratara de detec-
salud mental debera tener una labor de supervisin y diseo de inter- tar el inicio del deterioro cognoscitivo incluso antes que el
venciones. paciente acuda al centro de salud, lo cual como se ha plantea-
do a lo largo de este documento constituye un elemento clave
Bsicamente, y teniendo en cuenta lo anterior, se propone un circuito en el diagnstico. Se tratara de identificar el problema en la
asistencial constituido por los siguientes elementos: situacin clnica de deterioro cognoscitivo leve.
Paciente/ Familia 3. Incluir la evaluacin cognoscitiva en la valoracin peridica y de

EAP ( Equipo de Atencin Primaria) salud de la poblacin asignada, al igual que se hace con los an-
ESM ( Equipo de Salud Mental) lisis de sangre. Esto permitira una deteccin precoz al poderse
Unidad Funcional de Demencia y Deterioro Cognoscitivo comparar los rendimientos cognoscitivos longitudinalmente y no
Hospitalizacin: solo de modo transversal.
- Unidad Psiquitrica de Hospital General.
- Unidad de Convalecencia Psiquitrica/Unidad de Media Adems, toda la red asistencial debe implicarse en el apoyo al cuidador
Estancia/Unidad de Cuidados Intermedios. En principio informal. Este debe estar informado y ser asesorado sobre el momento en
se emplear el primer trmino por su correspondencia el que se produce un cambio cualitativo; es decir, aquel en el que el cui-
con la terminologa para el resto de unidades mdicas. dador ya no puede seguir asumiendo por s solo el cuidado y necesita la
cooperacin de otras personas (sea un cuidador remunerado o algn tipo
de prestacin de los servicios sociales) y/o el ingreso del paciente en un
4. Paciente/Familia centro (ya sea el Centro de Da o una Residencia). Por este motivo, una
funcin importante de los dispositivos de la red asistencial en las demen-
Habitualmente, la solicitud de demanda asistencial parte de las quejas cias lo constituye el apoyo a los cuidadores del paciente con demencia
del propio paciente (principalmente fallos mnsicos, prdida de capa- (habitualmente en nuestro medio: la esposa, hija o nuera del mismo). Al
cidad de aten-cin-concentracin, distraibilidad) o de su familia (alte- respecto, se deben considerar las siguientes medidas de prevencin:
raciones conductua-les, cambios en el ciclo sueo-vigilia...). No obstante,
habra que favorecer una situa-cin de alerta activa que no dependa ni- a) Prevencin primaria: dar seguridad a la familia y absorber su
camente de la familia o paciente. As, se proponen inicialmente las angustia mediante entrevistas de apoyo con la debida frecuen-
siguientes actividades mnimas desde la red asistencial que permita cia; promover la organizacin de grupos de autoayuda, poner a
actuar de forma comunitaria sobre las familias y potenciales pacientes: los cuidadores en contacto con las fuentes de informacin ade-
cuadas para resolver sus necesidades sociales.
1. Informacin a la comunidad sobre los primeros sntomas de
demencia y las posibilidades de intervencin. b) Prevencin secundaria: detectar los signos de sobrecarga del
cuidador y los consiguientes cuadros depresivo-ansiosos o psi-
2. Podra ser conveniente el envo de una carta a las personas con cosomticos. Considerar, a todos los efectos a estos usuarios
ms de 65 aos sobre la evolucin previsible de las funciones como un grupo de riesgo y poner en marcha, a tal fin, las medi-
cognitivas y la conveniencia de efectuar revisiones peridicas de das oportunas habituales desde la correspondiente estructura
asistencial. Tratar los referidos cuadros psiquitricos reactivos tico y el tratamiento de las enfermedades mentales es actualmente uni-
con la intensidad y modalidad teraputica oportunas. versalmente reconocida, en coherencia con la moderna investigacin epi-
demiolgica, y ello tambin es ampliable al rea de la demencia.
c) Prevencin terciaria: vigilar el sistema familiar, previniendo las con- Las funciones del EAP en relacin a la demencia se concretaran en los
secuencias que la enfermedad del cuidador principal pueda tener siguientes puntos:
para los otros familiares integrantes de la unidad de convivencia,
habitualmente el cnyuge o los hijos del cuidador principal. 1. Sospecha diagnstica.-Diagnstico Precoz.
Habitualmente el estadio evolutivo en que el paciente acude a la con-
En la aplicacin de estas medidas se debern implicar preferentemente sulta por primera vez vara segn las responsabilidades que tenga enco-
los Equipos de Atencin Primaria y de Salud Mental. mendadas el anciano que se demencia y el medio sociocultural del que
procede. As, en el medio urbano cualquier alteracin, la simple deam-
bulacin errante, altera la convivencia familiar, mientras que en el medio
5. Equipo de Atencin Primaria rural la persona con demencia suele ser bien aceptado hasta que apare-
cen trastornos de conducta graves o agitacin nocturna. En consecuen-
Durante la fase inicial del proceso de deterioro cognoscitivo, ms o cia, es preciso que el EAP mantenga una actitud activa hacia las demen-
menos larga segn el tipo de demencia, se produce el paso del enlente- cias, que posibilite el diagnstico precoz de la enfermedad 20,
cimiento tpico de las funciones cognoscitivas de la persona mayor a la especialmente en el medio rural. Esta actuacin de diagnstico (detec-
aparicin de problemas en su rendimiento cotidiano, ya sea en el mbi- cin precoz) deber incluir lo siguiente:
to profesional o en el de las responsabilidades que su grupo social le
encomienda (las tareas del hogar del ama de casa, la colaboracin en 1.1. Cribaje en la comunidad.
faenas del campo en el agricultor que vive rodeado de su familia etc.). La 1.1.1. Mediante la sensibilizacin de todos los profesionales de
mayora de las veces este cambio es progresivo (demencias degenerati- Atencin Primaria a travs de la formacin para valorar el
vas) y el paciente es consciente de sus limitaciones, con las consiguien- posible deterioro cognoscitivo en las personas mayores que
tes reacciones de angustia o de sobrecompensacin. La familia no suele acuden a consulta.
entender unas ni otras, con lo que frecuentemente responde a su vez 1.1.2. Sensibilizar a la sociedad sobre el problema.
con crispacin, inicindose una peligrosa espiral. Es en este momento 1.1.3. Aplicar pruebas de cribado sencillas. Habitualmente se inclu-
cuando habitualmente se acude al centro de salud de atencin primaria yen en los planes de gestin de atencin primaria de
en busca de una explicacin e intervencin en el problema. muchas Comunidades Autnomas.
1.2. Valoracin integral:
De este modo, el Equipo de Atencin Primaria habitualmente constituye el 1.2.1. Valoracin clnica que incluya diagnstico de los problemas
primer nivel de contacto sanitario del paciente con sospecha de deterioro ms relevantes del anciano.
cognoscitivo, con lo que sus funciones principales seran la de deteccin e 1.2.2. Valoracin de la capacidad funcional para desarrollar activi-
intervencin en las primeras fases de la demencia as como colaborar y dades bsicas de la vida diaria.
apoyar el tratamiento y continuidad de cuidados. La mayora de las perso- 1.2.3. Valoracin de la funcin emocional y cognoscitiva
nas con demencia que se diagnostican est en su domicilio y, sin duda, lo 1.2.4. Valoracin Social, en cuanto a red de apoyo familiar y social,
estn la prctica totalidad de aquellos que an no han sido diagnosticados. situacin econmica y de vivienda, cambios de domicilio y
utilizacin del ocio y tiempo libre.
La trascendencia de la implicacin de la Atencin Primaria en el diagns-
2. Derivacin a Atencin Especializada o Unidades Especficas para La desigual cobertura de la red de Equipos de Atencin Primaria,
alcanzar el diagnstico definitivo de la demencia, y en el caso que se pre- especialmente en algunas Comunidades Autnomas.
cise de visado para el tratamiento farmacolgico especfico, poder lograr La actitud nihilista de algunos profesionales que consideran la demen-
que se instaure cuanto antes. En este sentido, parece recomendable el cia como un trastorno sin tratamiento til y por tanto se difiere la inter-
desarrollo de un protocolo de deteccin precoz y seguimiento as como vencin.
de derivacin de los pacientes con sospecha de demencia desde la Aten- La demora para solicitar o lograr la atencin especializada, y la falta de
cin Primaria a la Atencin Especializada. respuesta satisfactoria de la misma.
3. Teraputicas: Colaborar en el seguimiento teraputico del paciente, e

instaurarlo cuando proceda. Esto incluye tanto los tratamientos farmaco- 6. Equipos de Salud Mental
lgicos como los no farmacolgicos.
El Equipo de Salud Mental (E. S. M.) constituye la unidad bsica de la Red
4. Informacin continuada. de Salud Mental y Asistencia Psiquitrica, sobre la que se articulan el resto
4.1. A la familia. El objetivo ser la prevencin y deteccin precoz de dispositivos. Por su cercana a la Atencin Primaria y ser el dispositivo
del sndrome del cuidador y potenciar la capacitacin en cui- de mayor orientacin comunitaria y de atencin integral y multidisciplinar
dados, el apoyo emocional y el fomento de la autoayuda y par- (psiquiatra, psiclogo, enfermera de salud mental y trabajador social)
ticipacin de los cuidadores familiares en la Comunidad. constituye un dispositivo clave en la atencin accesible de la demencia.
4.2. En la derivacin. Tanto al paciente, como a los profesionales a Adems, podr tener, como parte del servicio de psiquiatra del rea, una
los que se deriva el paciente. relacin prxima con la unidad Funcional de Demencia y Deterioro Cog-
noscitivo, con lo que tambin constituir un recurso idneo para apoyar la
5. Continuidad de Cuidados. intervencin en la comunidad de los trastornos con deterioro cognoscitivo
Colaborar activamente en el seguimiento del paciente y mantenerse en planificados por aquella. Igualmente, tiene programas especficos de
comunicacin fluida con los especialistas (psiquiatras, neurlogos y geria- seguimiento de casos, como los de enfermedad grave y prolongada que
tras fundamentalmente). pueden ser tambin empleados como apoyo a lo anterior.
Por otra parte, es preciso reconocer que las demencias son un problema
6. Coordinacin con Servicios Sociales. que concierne directamente a la psiquiatra debido a:
Este un aspecto importante, por su proximidad, de la actuacin de la
Atencin Primaria, desde la cual se tendr que hacer especial nfasis para - Sus manifestaciones psicopatolgicas.
coordinarse con los servicios sociales bsicos (pertenecientes con fre- - Su repercusin familiar.
cuencia a la administracin local prxima) y garantizar una atencin inte- - Sus modalidades de tratamiento, tanto psicofarmacolgico como
gral y coordinada a la persona con demencia. las intervenciones no farmacolgicas.
En general, y como se ha descrito, los Equipos de Atencin Primaria tie- Por todo lo anterior, es necesario que los Equipos de Salud Mental tomen
nen un papel relevante en la atencin a la demencia. En este sentido, su un papel decisivo en la atencin de la demencia, al igual que sucede en
carcter universal, multidisciplinar y comunitario pone a estos equipos en la mayor parte de pases europeos, garantizando una valoracin e inter-
una situacin clave en la intervencin en demencias. Por otro lado, los vencin integral y comunitaria del trastorno, ya que se trata de un pro-
puntos dbiles seran: blema en el que el reduccionismo a la clnica hospitalaria no servir para
alcanzar los objetivos y principios de toda intervencin en demencia.
Desde el punto de vista de metodologa asistencial, el paciente debe lle- a la confirmacin diagnstica y elaboracin de un plan de atencin indi-
gar al E.S.M. con sospecha de deterioro cognoscitivo derivado, en su vidualizado que en su mayor parte deber ser tutelado por el Equipo de
mayor parte, desde Atencin Primaria, y segn algunas de las indicacio- Salud Mental, y aplicado por ste junto al Equipo de Atencin Primaria.
nes antes referidas. Existe la posibilidad tambin de recepcin desde En consecuencia, deber mantener un contacto estrecho y directo con la
otros dispositivos como son el servicio de Urgencias del Hospital Gene- Unidad Funcional y cuando el paciente es dado de alta, regresar de
ral (derivacin efectuada por el psiquiatra de guardia), y otros servicios nuevo a este dispositivo. La comunicacin fluida entre las dos unidades
hospitalarios (a travs de interconsulta efectuada a la Psiquiatra de permite optimizar los recursos disponibles y favorecer la atencin conti-
Enlace). Sin embargo, y al tratarse de un trastorno que exige una inter- nua al paciente, que en ltima instancia es el objeto de todo el sistema
vencin preferente o rpida pero no urgente, y el importante papel que sanitario. E igualmente, deber ser un intermediario entre la Unidad fun-
tiene la Atencin Primaria, se considera preciso seguir el protocolo habi- cional y el Equipo de Atencin Primaria de referencia con el que debe
tual y que SIEMPRE el paciente tenga una valoracin previa en el EAP. tener un contacto directo.
Por otra parte, el ESM debe tener tambin un papel importante en cuan-
to al apoyo de la atencin al deterioro cognoscitivo en las residencias de Su actividad bsica consistira en las siguientes funciones:
la tercera edad, evitando, en la medida de lo posible, los desplazamien-
tos a los Hospitales y Centros de Salud, suponiendo un apoyo, junto a 1. Evaluacin inicial: que incluir la Anamnesis y Valoracin del estado
la atencin primaria y geriatra, al tratamiento integral y en el propio cen- del paciente por patrones de salud. En todos los casos se deber realizar
tro de las personas con demencia. tambin una entrevista al cuidador principal para recoger datos referen-
tes al enfermo, y la carga de cuidados y efectos que tienen sobre el
Por otra parte, hay que tener en cuenta que es frecuente que cuando el mismo. Un aspecto importante en la evaluacin es que en ella debern
paciente acuda al Equipo de Salud Mental lo haga por la aparicin de implicarse tanto el psiquiatra como el psiclogo, repartindose tareas,
acontecimientos muy problemticos, que sin duda tendrn gran impacto perteneciendo al primero preferentemente la valoracin del estado men-
en los cuidadores: fugas del hogar, accidentes domsticos, incapacidad tal general, la psicopatologa y los trastornos de conducta, la valoracin
del paciente para gestionar sus recursos econmicos, etc... Incluso, no es somtica, el diagnstico y el estadiage; y al segundo preferentemente la
raro que existan tambin sntomas psicticos: alucinaciones, delirios, agi- valoracin de las actividades de la vida diaria y un estudio neuropsicol-
tacin e incluso puede aparecer o agravarse el sndrome depresivo. Todo gico ms profundo. No obstante, en cada Equipo de Salud Mental se
ello se traducira en un significativo aumento de la "carga" del cuidador podr efectuar una asignacin preferencial de funciones. Otro aspecto
que por tanto se podra considerar tambin un usuario de la red de salud importante es que la valoracin de un problema de deterioro cognosciti-
mental, y que obligan a una valoracin especfica de la patologa psi- vo exigir en tiempo (y consecuentemente, en espacio de agenda) el
quitrica asociada la demencia. equivalente a 2 o 3 primeras consultas (entre dos y tres horas) lo cual
deber ser tenido en cuenta a efectos de gestin. Quiz posteriormente
Posteriormente, y tras efectuar la valoracin del paciente y confirmar la exis- el nmero de revisiones no sea tan frecuente que en otros procesos de
tencia de deterioro cognoscitivo, el ESM podr proceder o no a la derivacin salud mental pero la evaluacin exige un mnimo de rigor. En la evalua-
a la Unidad Funcional de Demencia y Deterioro Cognoscitivo, en donde se cin se deber entonces incluir lo siguiente:
dispondr de recursos suficientes para efectuar una exploracin neuropsico-
lgica ms pormenorizada, neurolgica, neurorradiolgica, somtica general, 1.1. Exploracin General. Que incluir un examen general, la eva-
etc con la aplicacin, si es preciso, de nuevas tecnologas. luacin de Comorbilidad y las medicaciones innecesarias,
entre otras.
El papel que la Unidad Funcional debe tener para el ESM es el de apoyo
1.2. Exploracin de la capacidad cognitiva: para ello ser preciso la 3. Apoyo a la Atencin Primaria. El Equipo de Salud Mental participar
aplicacin de pruebas generales estndar tanto con carcter en las tareas de intervencin y seguimiento y apoyar las asignadas a los
de despistaje, como de evaluacin algo ms pormenorizada. Equipos de Atencin Primaria, as como en lo relativo a la gestin de
1.3. Exploracin Neurolgica Bsica. casos, pudiendo aplicarse muchas de las tareas antes descritas tambin
1.4. Exploracin Psicopatolgica. Siendo til la aplicacin de una a los Equipos de Salud Mental.
escala de depresin (GDS) y de valoracin ms general.
1.5. Exploracin Funcional: que incluye el empleo de escalas que valo- 4. Apoyo a Residencias Geritricas. Es conocida la elevada prevalencia
ren las Actividades Bsicas e Instrumentales de la Vida Diaria. de demencias en las instituciones residenciales, especialmente en las lla-
1.6. Exploraciones Instrumentales que deberan incluir un estudio madas residencias asistidas, de lo que se deriva la necesidad de dispo-
analtico (si no ha sido realizado por atencin primaria), neu- ner de programas especficos en las mismas para este tipo de pacientes.
roradiolgico (TAC/RNM), neurofisiolgico, etc. En respuesta a esta necesidad, deber promoverse la actuacin del psi-
1.7. Historia Social: que necesariamente deber incluir la evalua- quiatra, psiclogo y enfermera de salud mental en este mbito, siendo
cin de la Red Social y de la Carga del Cuidador. En este mbi- recomendable, para cada demarcacin territorial, una articulacin de la
to es tambin preciso efectuar una evaluacin de la historia forma en que se concretar este tipo de apoyo. Este al menos deber
familiar y situacin de la misma de forma abierta o mediante incluir lo siguiente:
entrevista semiestructurada.
1.8. Valoracin de la Dependencia. Este es un aspecto principal 4.1. La formacin de todo el personal que interacte con este tipo
para poder efectuar el seguimiento y evolucin del paciente de pacientes.
de forma global. 4.2. El impulso de medidas y programas farmacolgicos y no far-
1.9. Realizacin de diagnstico y estadiaje del deterioro cognosciti- macolgicos para la atencin de la demencia.
vo, valorando la necesidad de pruebas adicionales o ms 4.3. Apoyo especializado a los sanitarios de las residencias.
especializadas como la derivacin a neurologa, unidad funcio-
nal de demencia Para esta actividad deber contar con el apoyo de la unidad funcional.
Tras toda esta evaluacin el ESM efectuar un informe en el que se inclu- 5. Informacin a Cuidadores: El ESM, en colaboracin con los Equipos de
yan las pruebas realizadas, resultados de las mismas, diagnstico y pro- Atencin Primaria y Unidad Funcional de Demencia y Deterioro Cognosciti-
puestas de intervencin. vo, deber proporcionar informacin bsica y general sobre la demencia.
Igualmente, deber promover Grupos Psicoeducativos que permitan el
2. Establecer y garantizar el seguimiento del Plan Individualizado de manejo del estrs del cuidador, tal como se ha indicado anteriormente.
Cuidados y Tratamiento. Deber definir una plan de atencin, cuidados
y seguimiento teniendo en cuenta la cartera de servicios del centro de 6. Intervencin Social: El trabajador Social del servicio de psiquia-
salud respecto a la demencia. Adems, el ESM debe efectuar el segui- tra (con carcter de intervencin en el rea) marca las pautas a
miento de las intervenciones, especialmente de las farmacolgicas. Con seguir en materia de intervencin social en el resto de unidades
respecto a las intervenciones teraputicas no farmacolgicas ser tam- (EAP, ESM), para garantizar la cobertura asistencial al paciente en
bin Atencin Primaria, con el soporte y colaboracin del ESM (psiquia- este campo. Tambin deber tener un papel destacado en la obten-
tra, psiclogo y enfermera de salud mental), la encargada de su aplicacin de recursos de apoyo a la persona con demencia y su cuidador,
cin, siempre en colaboracin e impulso de la Unidad Funcional de as como en la coordinacin con los servicios sociales, y las posibles
Atencin a la Demencia y Deterioro Cognoscitivo. comisiones sociosanitarias de zona. Tambin deber prestar su
apoyo a las Asociaciones de Autoayuda, e incluso, en la medida que Anamnesis.

sea posible, poder efectuar un Asesoramiento legal como por ejem- Exploracin General.
plo en lo relativo al testamento vital. Exploracin Neurolgica
Exploracin Neuropsicolgica.
7. Registro de Casos: Participar, junto a la unidad funcional, en la con- Exploracin Psicopatolgica.
feccin de un registro acumulativo de casos que existir y servir de refe- Exploracin Funcional.
rencia para el control y garanta del seguimiento y para la gestin de Exploraciones Instrumentales.
recursos y programas en funcin de las caractersticas de la demanda.
En esta unidad se debern aplicar escalas de evaluacin ms complejas
(Test Barcelona) y sobre todo tests y escalas especficas por funciones
7. Unidad Funcional de Demencia y Deterioro cognitivas. Lgicamente, y como consecuencia de una adecuada coordi-
nacin, parte de las exploraciones deberan ser remitidas desde la unidad
Cogniscitivo de procedencia (SS/BQ, y ECG). La participacin de otros profesionales
sanitarios tambin posibilitar mejorar la agudeza diagnstica.
Se plantea la necesidad de desarrollar unidades funcionales de demencia
y deterioro cognoscitivo en las diferentes reas de salud, con actividad 2. Colaborar en la elaboracin de un Plan Individualizado de
sobre una o varias, segn su tamao, que integrara a los servicios de Psi-
Cuidados y Tratamiento. Consiste en colaborar con el ESM en esta-
quiatra, Neurologa, Geriatra y Atencin al paciente/usuario, destinada a
blecer un programa integrado de intervencin y ayuda a domicilio que
aquellos pacientes con sospecha de deterioro cognoscitivo, y cuyo funcio-
considere los problemas psquicos, sociales, la evolucin de la enferme-
namiento se enmarcara en el mbito hospitalario y de rea. En esta direc-
dad y la situacin de los cuidadores. Ser de gran relevancia para garan-
cin, parece probada la necesidad de disponer en cada demarcacin terri-
tizar la continuidad de cuidados y en el mismo se debern incluir los dife-
torial de equipos superespecializados de psiquiatra geritrica, acordes con
rentes tratamientos, farmacolgicos y no farmacolgicos, as como la
las recomendaciones de la OMS al respecto1,2, los cuales debern estar
secuencia y responsabilidad en su aplicacin, pudiendo derivarse la inter-
integrados en el marco de una unidad funcional de atencin a la demen-
vencin a los Equipos de Salud Mental y/o de Atencin Primaria.
cia y deterioro cognoscitivo. En este sentido, se recomienda que haya un
psicogeriatra y un neuropsiclogo que sean miembros de estas unidades.
3. Intervenciones teraputicas. Se debern valorar e iniciar los trata-
mientos farmacolgicos y no farmacolgicos. Pero lo ms importante
Las funciones bsicas que tendra esta Unidad Funcional seran las siguientes:
ser la implantacin y difusin de los programas de tratamiento no far-
macolgico en toda el rea de salud de modo que puedan ser tambin
1. Evaluacin y diagnstico confirmado de Demencia: La evalua-
participados por los Equipos de Salud Mental en su elaboracin de su
cin clnica en el centro deber realizarse en dos-cuatro sesiones, prefe-
propio plan de cuidados.
rentemente en no ms de este nmero. Todo ello dependiendo de la
capacidad del paciente para realizar las pruebas. En esta Unidad se debe-
4. Intervencin Social. Desde la Unidad se debern marcar tambin
r realizar una valoracin integral de la demencia que permita el diagns-
las pautas a seguir en materia de intervencin social por el resto de uni-
tico definitivo y filiacin del tipo de Demencia, as como el grado de
dades (EAP, ESM), para garantizar la cobertura asistencial al paciente en
dependencia y psicopatologa y trastornos asociados. Por tanto, deber ser
este campo. Igualmente seran de apoyo los Trabajadores sociales de los
sometido a una exploracin global que abarcar los siguientes aspectos:
EAP y ESM como contacto con la red social bsica y especializada.
5. Informacin a Cuidadores. Desde la Unidad Funcional y en cola- les en el marco de la red asistencial, proponindose que por aportar
boracin con los EAP y ESM, se proporcionar la Informacin Bsica y mayor nmero de profesionales (psiquiatras y psiclogos) y la vincula-
General a los cuidadores /familiares (responsables) del paciente con cin posterior de los Equipos de Salud Mental, la ubicacin fsica debe-
deterioro cognoscitivo. Ponindoles en conocimiento de los aspectos r encontrarse en o prxima a los servicios de psiquiatra hospitalarios.
ms relevantes del proceso, evolucin, estrategias ante la enfermedad y Asimismo, se destacan los siguientes aspectos a tener en cuenta en la
sobretodo, infundindoles la confianza necesaria para abordar los proble- Unidad Funcional:
mas que vayan surgiendo. Asimismo, debern ofertar programas psicoe-
ducativos generales para toda el rea de salud, tanto para pacientes como 1. Derivacin:
para familiares. Finalmente, deber establecer criterios consensuados con Equipos de Salud Mental
toda el rea de salud sobre el momento recomendable para la institucio- Especialidades Hospitalarias
nalizacin dependiendo de la capacidad funcional, deterioro cognoscitivo, Servicio de Neurologa.
exigencias del entorno y red social de apoyo formal e informal. Dispositivos Geritricos (con geriatra responsable)
6. Otras intervenciones: Adems se incluyen otras actuaciones de Es decir, los profesionales de los Equipos de Salud Mental pueden
importancia complementaria como por ejemplo: derivar a la Unidad, al igual que los profesionales de las distintas espe-
cialidades hospitalarias a travs de los servicios de psiquiatra, Neu-
Asesoramiento legal y en Ayudas Tcnicas rologa y Geriatra
Seguimiento de los Casos para comprobar la calidad de la eva-
luacin y tratamientos y corregir todas aquellas desviaciones que La remisin de los pacientes, desde cualquiera de estos dispositivos, se
se identifiquen sobre el modelo de calidad propuesto efecta acompaada de la Hoja de Derivacin y se estableceran los
Registro de Casos garantizando una uniformidad en toda el siguientes criterios:
rea de salud.
Formacin: La Unidad dispone y promueve programas de forma- Duda diagnstica del ESM tras el primer estudio. Se incluyen las
cin tanto para el personal propio como para otros profesionales segundas opiniones.
que se relacionen con el mismo Evolucin subaguda del deterioro cognoscitivo.
Investigacin: mediante ensayos clnicos y estudios con nuevas Casos de evolucin clnica complicada.
intervenciones, con el objetivo de impulsar proyectos de investi-
gacin aplicada y de innovacin. Igualmente, se estiman los siguientes motivos para la derivacin a neurologa:
Desarrollo de metodologas que sirvan para la mejora en la
asistencia a este grupo de pacientes. Presencia notable de sntomas extrapiramidales.
Presencia de signos y sntomas neurolgicos mayores.
Es importante considerar esta unidad funcional como una unidad de Lesiones neurorradiolgicas importantes.
asistencia a una o ms reas de salud que incorporara una participacin Deterioro cognoscitivo con factores de riesgo vascular.
multidisciplinar en la que se integren profesionales de la psiquiatra, psi- Sospecha de deterioro asociado a lesin subcortical.
cologa, geriatra, neurologa, enfermera de salud mental y trabajadores
sociales, aunque su pertenencia seguira siendo a sus servicios hospita- 2. Recepcin, evaluacin y diagnstico:
larios de origen. Sin embargo, y a travs de la definicin de procesos y
actuaciones se podra coordinar la actuacin de todos estos profesiona- Cualquiera de los profesionales de la unidad debe estar capacitado para
realizar la recepcin del paciente, previamente remitido desde alguno de y actuar de consultor de esos recursos y finalmente, se valoren los resul-
los dispositivos citados, con su correspondiente hoja de derivacin, con tados del plan individualizado de intervencin.
lo que la recepcin depender de los servicios solicitados.
En la primera cita se deber recoger la mayor informacin posible tanto El PITC con el que el paciente es dado de alta requiere ser revisado peridica-
del paciente como del cuidador directo que ha de servir para completar mente, si bien el seguimiento del tratamiento farmacolgico es llevado a cabo
la historia clnica y se realizar tanto la exploracin general como explo- por el profesional de referencia (mdico de Atencin primaria, psiquiatra).
raciones especficas (neurolgica, somtica, psicopatolgica, funcional y
grado de dependencia y neuropsicolgica) para lo cual podr requerirse La Unidad funcional planifica la estrategia de intervencin no farmacol-
la colaboracin de los diferentes miembros de la Unidad. gica e inicia su aplicacin; asegura su continuidad desde el apoyo del
ESM (psiclogo, enfermera y terapeuta ocupacional) y la supervisa con
A partir de la evaluacin, se establecer un diagnstico que deber servir carcter de apoyo (no sancionador) de forma peridica. Todas estas
al equipo para reunirse y valorar cada caso de forma individualizada e actuaciones podrn ser efectuadas tambin directamente por el ESM.
integral. Este permitir la realizacin de un Plan Individualizado de
Tratamiento y Cuidados (PITC) (tratamiento farmacolgico/ no far- El calendario de visitas de control, se estipula segn las necesidades
macolgico). El PITC deber ser dado a conocer al paciente, su familia y detectadas, con un mnimo de una consulta semestral En este punto la
consensuarlo con ellos. Tambin deber incluir la asignacin de un pro- Unidad Funcional de Demencia y Deterioro Cognoscitivo adquiere el
fesional del equipo para el seguimiento, aunque sea a distancia y que se papel de tutor del caso garantizando a travs de la red sanitaria los cui-
encargue de la ejecucin real del Plan de Atencin Individualizado. Este dados y atencin del paciente.
profesional podr ser diferente segn los aspectos que sean ms rele-
vantes a tratar: la dependencia y los problemas somticos (geriatra), los 4. Registro de Casos.
trastornos de conducta y psicopatologa (psiquiatra), el deterioro cognos-
citivo (neuropsiclogo) la provisin de cuidados (enfermera), etc No El sistema de registro de datos es un sistema acumulativo, en el que cada
obstante, este profesional asignado ser el responsable del seguimiento vez que es detectado un cuadro de deterioro cognoscitivo en la unidad,
y ejecucin del plan, si bien todo el equipo deber estar implicado en el queda incluido en el sistema, siempre con la proteccin legal que mere-
seguimiento del paciente. Finalmente, el Plan deber consensuarse con ce este tipo de informacin (Ley de proteccin de Datos). La Unidad Fun-
el Equipo de Atencin Primaria al que pertenece el paciente, as como cional tendra la misin del impulso y mantenimiento de este registro, si
asignar al mismo una serie de tareas y responsabilidades en el segui- bien el acceso e inclusin de casos estara abierto a toda red de salud
miento, al igual que sucede con el Equipo de Salud Mental, segn lo que mental (ESM).
se ha planteado en los apartados previos.
5. Coordinacin de rea.
3. Seguimiento:
Impulsara la realizacin de reuniones trimestrales de rea entre la Uni-
La estancia del paciente en la unidad es temporal, viene definida por las dad funcional y los Equipos de Salud Mental que garantizara la continui-
necesidades y evolucin del mismo. No hay un tiempo estipulado y cada dad de cuidados y las necesidades detectadas en el rea.
caso se evala de forma individual. Tras el alta el paciente es remitido a
su unidad de referencia (EAP, ESM) manteniendo siempre un canal de La existencia de esta unidad funcional posibilitara disponer de profesio-
comunicacin abierto que garantiza el seguimiento indefinido del caso en nales cualificados con formacin especfica en Deterioro Cognoscitivo y
el que se garantice la ejecucin del Plan Individualizado, permita apoyar la posibilidad de efectuar evaluaciones ms sofisticadas y fiables de estos
problemas. En principio, es posible que a pesar de esta distribucin de 5. Neurlogo: Intervendr fundamentalmente en las fases iniciales y en
funciones y asignacin de tareas no todos los Equipos de Salud Mental las reagudizaciones o complicaciones neurolgicas del proceso. Igual-
sean capaces o estn motivados por realizar evaluaciones neuropsicol- mente, tendr una participacin activa en el diagnstico etiolgico y sin-
gicas precisas, ni que los psiquiatras puedan valorar las peculiaridades de drmico de la demencia, as como de patologa neurolgica asociada. El
la psicopatologa asociada a la demencia. Por ello, esta Unidad funcional neurlogo participar tambin en la realizacin del informe y el Plan Indi-
podr dar respuesta estas dificultades y permitir que algunos miembros vidualizado de Tratamiento y Cuidados en sus aspectos neurolgicos.
de la red de salud mental se especialicen en este campo y con la ayuda
del geriatra que deber tener un papel activo e importante en la valora- 6. Psiquiatra: Tendr un papel destacado en la valoracin de la psico-
cin global e integral del paciente, y del neurlogo como consultor de la patologa asociada a la demencia as como los problemas funcionales y
patologa neurolgica asociada al deterioro cognoscitivo, puedan llevar a de conducta. Es conveniente el que disponga de una formacin comple-
cabo un programa integral de atencin y puedan cubrir en cada rea o mentaria en psicogeriatra. Su orientacin comunitaria e integral ser de
conjunto de reas todas las necesidades que puedan tener las personas gran importancia en la valoracin de los problemas de estrs y sobrecar-
con demencia. Se trata de un equipo multidisciplinar en el que existen ga del cuidador y plantear un plan de cuidados para el mismo, as como
circuitos giles de consulta entre los distintos componentes funcionando de la valoracin psicosocial de la demencia y de la intervencin sobre la
como un todo en beneficio del paciente. Si bien hay funciones que por calidad de vida y psicopatologa asociadas. Adems, y junto al neuropsi-
su especificidad son realizadas por profesionales concretos. clogo, ser capaz de planificar la intervencin no-farmacolgica del pro-
blema: rehabilitacin cognitiva, intervencin conductual, terapia de vali-
Se plantea que los profesionales que la integren sean al menos los siguientes: dacin y orientacin a la realidad. entre otras. Deber plantear el
tratamiento psicofarmacolgico asociado al especfico para la demencia
1. Personal administrativo. que posteriormente ser seguido por el Equipo de Salud Mental con el
apoyo del psiquiatra especializado. Igualmente, valorar y plantear el tra-
2. Profesional de Enfermera: Participar en la coordinacin general tamiento especfico farmacolgico para el deterioro cognoscitivo.
de la unidad y en la valoracin funcional y del estado de salud del pacien-
te. Tambin tendr responsabilidad en la coordinacin con los Equipos 7. Geriatra: Valorar el estado general de salud, los tratamientos mdi-
del Salud Mental y de Atencin Primaria. Es necesario que tenga la espe- cos asociados y la consideracin de la demencia dentro de un cuadro
cialidad de salud mental y una orientacin comunitaria. pluripatolgico que muchas veces se presenta asociado. Por tanto, efec-
tuar una valoracin somtica global y funcional de la persona con
3. Trabajador Social: Su funcin ser la realizacin de un estudio demencia y aplicar tambin la perspectiva comunitaria. En caso que el
social y buscar apoyos tanto para el paciente como para la familia en la rea de salud no cuente con geriatra ser conveniente la incorporacin
comunidad. Tambin trabajar en la coordinacin con los Equipos de de un mdico especialista en medicina interna, si bien se recomienda
Salud Mental y de Atencin Primaria, as como en una adecuada coordi- preferentemente la intervencin del geriatra.
nacin e integracin en la asistencia con la red social.
8. Terapeuta Ocupacional: Constituye un profesional cuya presencia
4. Psiclogo: Deber tener una formacin neuropsicolgica con capaci- en la unidad funcional para la demencia resulta de importancia para el
dad para efectuar un despistaje cognoscitivo, una evaluacin neuropsico- diseo de programas comunitarios no farmacolgicos, complementarios
lgica profunda y plantear programas de intervencin no farmacolgica con los definidos por el neuropsiclogo y psiquiatra, y para junto a la
de la demencia. Deber tambin promover la realizacin de programas enfermera de salud mental, poder potenciar en el medio comunitario
psicoeducativos para familiares de personas con demencia. (Equipo de Salud Mental y Equipo de Atencin Primaria) la utilizacin y
empleo de estas terapias, mediante el diseo, formacin, supervisin y no solo desde el servicio de urgencias sino tambin de forma progra-
apoyo a estos equipos, e incluso con la intervencin directa en algunas mada desde los ESM
zonas bsicas de salud.
Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica (Hospital General):
No todos los profesionales propuestos debern estar a jornada completa
sino en muchos casos en calidad de colaboradores y siempre con un Por lo que concierne a las Unidades de Hospitalizacin Psiquitrica de los
objetivo de integracin y equipo. Hospitales Generales, es necesario que se tenga en cuenta el que haya una
adecuada disponibilidad de camas psiquitricas para esta poblacional as
Finalmente, consideramos que la Unidad debe contar preferentemente como cierta adecuacin a las peculiaridades de estos pacientes. Entre stas
con un espacio fsico propio al que acudan los distintos profesionales cabe destacar la necesidad de una ausencia de barreras arquitectnicas y la
y que permita la realizacin del trabajo en equipo interdisciplinar. Se faci- disponibilidad de espacios y programas teraputicos especficos para estos
litar as la consecucin del objetivo fundamental de esta Unidad que pacientes. Estos programas debern ser impulsados desde la Unidad fun-
consistir en la prestacin de una atencin integral, continuada y de cali- cional de atencin a la demencia y deterioro cognoscitivo. No obstante, sera
dad de los enfermos con deterioro cognoscitivo y sus familias. El espacio tambin aceptable y viable el ingreso de este tipo de pacientes en unidades
fsico propio facilitara, no solo el desarrollo de las actividades, la comu- de geriatra bien equipadas, estando en estos casos tambin bajo la res-
nicacin y la coordinacin entre los profesionales de la Unidad, sino tam- ponsabilidad de la unidad funcional de demencia y deterioro cognoscitivo.
bin la coordinacin entre los distintos niveles asistenciales sanitarios y
sociales. Entendemos tambin que debido a que la mayor parte de pro- En consecuencia, se justifica la necesidad que todas las Unidades de Psi-
fesionales debern ser aportados por el servicio de psiquiatra (enferme- quiatra de Hospital General dispongan de programas especficos de aten-
ra de salud mental, neuropsiclogo, psiquiatra y terapeuta ocupacional) cin y cuidado a personas mayores, e incluso, siempre que sea posible,
parece razonable que la ubicacin de estas unidades se realicen en el se disponga de una unidad especfica o zona especfica en la que se ten-
marco de los servicios de psiquiatra, sin perjuicio de la participacin en gan en cuenta tanto las necesidades funcionales de atencin (controles
ellas de los profesionales de la neurologa y geriatra cuya participacin especficos, terapias ocupacionales y de estimulacin cognitiva) como
deber ser activa. Igualmente, esto posibilitar una actuacin ms cerca- estructurales (accesibilidad, facilidad en la identificacin, mayor control de
na en caso de Hospitalizacin, ya que esta habitualmente se produce cadas, ratio de personal, etc). Todo ello favorecera la accesibilidad real
como consecuencia de la dificultad de manejo de sntomas conductuales de los recursos sanitarios a la poblacin con demencia, ya que sobre todo
y psicopatolgicos y se produce por ello en las Unidades de Psiquiatra en el medio rural nos encontramos con dificultades en el desplazamiento
de Hospital General. para poder acudir a consulta, pero tambin en las barreras para el ingre-
so. No hacerlo as provocar que se siga reforzando la actitud nihilista que
desde muchos sectores asistenciales se hace de estos problemas.
8. Atencin Urgente y Hospitalizacin
En general, se plantean como criterios principales de ingreso en los
A lo largo del proceso de demencia puede ser necesaria la atencin pacientes con demencia principalmente los siguientes:
sanitaria urgente y hospitalizacin del paciente, sin que su condicin
patolgica deba constituir una causa de discriminacin. Para ello es pre- Riesgo de suicidio.
ciso que las Unidades de Hospitalizacin estn suficientemente dota- Trastornos graves de Conducta no manejables en entornos comunitarios.
das y acondicionadas para la atencin de este tipo de pacientes. Tam- Deterioro cognoscitivo rpido sin causa aparente.
bin, debe considerarse la posibilidad de ingreso de estos pacientes, Necesidad de realizacin de pruebas complejas.
El objetivo del ingreso deber ser la estabilizacin del cuadro agudo. En Unidad de Convalecencia Psiquitrica:
muchas ocasiones y debido al curso evolutivo de la enfermedad no es
fcil conseguirlo y el ingreso puede prolongarse en exceso. En estos Es una unidad de estancia media, destinada a patologa psiquitrica en
casos puede hacerse uso de otros recursos como la unidad de convale- general. Sus funciones se concretan en facilitar el alta de la unidad de
cencia psiquitrica o en algunas ocasiones la de convalecencia geritrica. psiquiatria del hospital general cuando hay una estabilizacin del cuadro
Esto permitir cumplir con los criterios de gestin de las unidades agu- aunque no haya capacidad para que el paciente pueda vivir en la comu-
dos en las que se abordara la fase aguda del cuadro clnico y posterior- nidad; y el constituir una va de soporte y respiro para determinadas pato-
mente completar el tratamiento en este tipo de unidades de cuidados logas con carga sociosanitaria importante. Por ello, se trata de unidades
intermedios. de gran utilidad para el caso de las personas con demencia. En definiti-
va, trataran de tener una funcin mixta de atencin en rgimen hospita-
Un aspecto importante es que estas unidades estn equipadas de mate- lario a personas que no requieran una intensidad de cuidados tan alta
riales especficos para la poblacin psicogeritrica, que disponga de una como en la unidad de psiquiatra de Hospital General, pero que su situa-
adaptacin para esta poblacin con identificadores, sistemas de accesibi- cin clnica (habitualmente subaguda o estable con necesidad de
lidad y vigilancia, etc as como un programa especfico de cuidados psi- muchos apoyos sanitarios) dificulta su retorno a la comunidad. En los
cogeritricos y de atencin mdica-psicogeritricos con programas espe- casos de personas que vivan en residencias psicogeritricas los recursos
cficos de intervencin a cargo de un psicogeriatra que se coordinar con de esta permitiran hacer un escaso uso de unidades de este tipo. Igual-
los recursos sociosanitarios de la zona para el alta, en colaboracin con mente, algunas actividades de esta unidad podran tambin solaparse con
la trabajadora social de salud mental o de atencin al paciente, y que las residencias psicogeritricas, especialmente en lo relativo a los aspectos
efectuar una valoracin integral del paciente, apoyndose para ello en de respiro. En este sentido, parece que la realizacin de hospitalizaciones
el geriatra y neuropsiclogo, de modo que la atencin no se limite ni- programadas de 1 a 3 semanas pueden ser de gran utilidad para el
camente a la valoracin e intervencin en los aspectos psquicos o de paciente y favorecer el mantenimiento del paciente en la comunidad tanto
enfermedad mental sino tambin se valoren otros aspectos fsicos y de por el ajuste del tratamiento como por su accin de respiro 21.
entorno social. Igualmente, desde el ingreso se deber disponer de un
programa de atencin al cuidador para los casos de personas que vivan Bsicamente los criterios de ingreso ms habituales en este tipo de uni-
en la comunidad y precisen del mismo con el objetivo de evitar la quie- dades ser la de poder realizar una observacin clnica prolongada para
bra de cuidados y garantizar el mayor grado de calidad de vida del cui- el Diagnstico, cuando este es complejo; la falta de red social de cuida-
dador. Finalmente, tambin el neurlogo podra disponer de un contexto dos que haga preciso disponer de tiempo para la coordinacin con la red
en el que agilizar la realizacin de pruebas que puedan apoyarle en la social (respiro); servir de respiro familiar ante un incremento de la inten-
filiacin de la demencia bajo estudio. sidad de cuidados necesarios; y completar el tratamiento hasta la estabi-
lizacin clnica tras una fase inicial de control de la fase ms aguda. Por
Un problema de gestin especfica es la estancia media que precisa la tanto, cuando se requieran cuidados sanitarios de nivel intermedio.
poblacin ingresada en una unidad de psiquiatra de hospital general, de
modo que se deber aceptar un GRD diferenciado para la poblacin psi- En consecuencia, la Unidad de Convalecencia Psiquitrica se podr utili-
cogeritrica de modo que la atencin se adecue a las caractersticas de zar en los siguientes casos:
habitual pluripatologa que presenta y a los tiempos de adaptacin que
esta poblacin precisa. Cuando el ingreso se prolongase por encima de los 15 das y el nivel
de cuidados de atencin fuese menor: necesidad de cuidados inter-
medios. Esto especialmente en los casos de unidades de psiquiatra
de Hospital General que no dispongan de unidad especfica de psicogeriatra. Proveer cuidados a la persona mayor dependiente.
Para casos de respiro asistencial en el que el paciente estuviese Proporcionar y aplicar terapias no farmacolgicas que requieran una
con trastornos importantes de conducta pero de intensidad importante especializacin y que se administren con carcter intensivo.
moderada o no suficiente para recomendar el ingreso en una uni- En consecuencia, su organizacin podra realizarse tanto desde el mbi-
dad hospitalaria para pacientes en situacin aguda. to sanitario como social. En cualquier caso, deberan estar en conexin
En situaciones de extrema necesidad Sociosanitaria, en las cuales con la red asistencial para ser parte del plan de atencin individualizado
la persona con deterioro cognoscitivo, no tenga red social en ese de la persona con demencia, si bien deber predominar un carcter fle-
momento y debido a su dependencia no pueda estar slo. xible y dinmico que permita una multifuncionalidad.
Tras el alta, bien desde el Hospital General o desde la Unidad de Conva- Se tratara de un dispositivo intermedio con el que se potenciara la per-
lecencia el paciente, dentro de la red sanitaria, deber ser seguido por el manencia de la persona en el medio comunitario, se evitara la institu-
Equipo de Salud mental en coordinacin con la Unidad funcional de cionalizacin de la persona con demencia, especialmente durante los pri-
Demencia y los EAP. meros estados, y se apoyara suficientemente al cuidador informal para
evitar la quiebra de cuidados.
9. Otros Recursos Sanitarios y Sociosanitarios Hospital de Da Psicogeritrico.
Centro de Da Psicogeritrico. Constituye un dispositivo sanitario intermedio dirigido a una intervencin

Psicogeritrica que requiera de la complejidad hospitalaria y en el que se
Constituye un dispositivo intermedio entre la atencin comunitaria pro- pueda emplear tecnologas hospitalarias tanto en la evaluacin como en
piamente dicha y la institucionalizacin. Resulta de gran inters en cen- el tratamiento, pero que la existencia de una red social buena, la proxi-
tros urbanos de tamao medio-grande, pero de menor importancia clni- midad de su lugar de residencia y la posibilidad de manejo del paciente
ca en el caso de poblaciones rurales, ya que solo es til si la accesibilidad en su domicilio. Segn estas ltimas variables se han llegado a constituir
al mismo es alta. tanto Hospitales de Da Psicogeritricos de da como de noche.
Su funcin sera la de poder proporcionar programas diseados por En general, se trata de un recurso complementario a los anteriores, que
la unidad funcional de demencia as como proveer cuidados y respi- puede mejorar la gestin de este tipo de pacientes en un rea asisten-
ro familiar. Se dirigira a personas con demencia en estados evoluti- cial, si bien su utilidad va a venir determinada en gran medida por las
vos de la enfermedad en los que la persona presentase un grave caractersticas sociodemogrficas del entorno. As, resultan de ms utili-
deterioro cognoscitivo y/o trastornos de conducta que dificulten la dad en grandes urbes.
autonoma y requieran el apoyo casi constante de cuidados. La per-
sona con demencia se encontrara en el mismo durante gran parte Residencia Asistida.
de las horas diurnas, manteniendo su domicilio en el medio comu-
nitario. El paciente acudira diariamente o un nmero importante de Se trata de un recurso que inicialmente es de un perfil ms social, en el
das a la semana y pasara en el centro un nmero de horas tambin que se tiene en cuenta que en el marco propio de residencia de perso-
determinado por el plan teraputico. Son centros de carcter socio- nas asistidas hay personas con problemas psicogeritricos, muchos de
sanitario que tendran una doble funcin: ellos relacionados con el deterioro cognoscitivo. En estos casos, se preci-
sa de una serie de necesidades difciles de prestar en centros normaliza-
dos y que requerirn, bien de una residencia psicogeritrica que aporte tricciones fsicas y de reacciones catastrficas21. Igualmente, y debido
ese plus de cuidados, bien de una unidad de psicogeriatra que forme en gran medida a la especializacin de los profesionales que trabajan
parte de la residencia de personas con necesidad de asistencia. en ellas parece que se consigue un menor empleo de psicotropos y de
En estos casos la atencin psicogeritrica deber prestarse en el lugar en sujeciones mecnicas. Adems, y desde un punto de vista de costes,
el que se encuentra institucionalizado del paciente, cuya evolucin de la cuando se emplean, como es su fin, con indicaciones prioritariamente
enfermedad y prdida de autonoma le impide vivir en la comunidad. Se paliativas (puesto que la indicacin de estas unidades es en fases muy
requerir por tanto la consultora o presencia en plantilla (segn la avanzadas de la demencia) se consigue un menor nmero de ingresos
dimensin) de un psicogeriatra que garantice un adecuado uso de la hospitalarios, una mayor satisfaccin por parte de familiares y pacien-
medicacin, controle las alteraciones de conducta con la mayor celeridad, tes y un coste global menor. Tambin reduce el nmero de accidentes
evite y controle los posibles efectos secundarios de la medicacin, pro- y lesiones de los pacientes en ellas ingresados.
mueva actividades estimulantes, apoye a los cuidadores para evitar la
presencia de cuadros depresivos, etc Igualmente, deber disponerse Otros Recursos.
de programas ocupacionales y de terapias no farmacolgicas, como la
psicoestimulacin, intervencin de conducta, terapia reminiscencia o vali- Existen otros recursos que pueden complementar la asistencia del
dacin, etc.. que hagan del tratamiento una intervencin integral. paciente a lo largo de su enfermedad:
Igualmente, en estos centros deber haber un programa especfico diri- 1. Recursos de carcter sanitario:
gido a los cuidadores directos de modo que se puedan atender las Hospital de da geritrico
necesidades bsicas de esta poblacin, as como comprender a algunos Hospitalizacin a domicilio
de los usuarios que han perdido la capacidad de comunicacin, etc..
Deben tambin controlarse la expresividad emocional de los cuidadores Ambos pueden ser empleados en el caso de la demencia aunque no son
con programas de manejo del estrs y que eviten cuadros depresivos o especficos de la misma.
de ansiedad intensa.
2. Recursos de carcter social: se enumeran algunos a continuacin
Finalmente, este tipo de centros o unidades debern tener una dispo- para que sean tenidos en cuenta, especialmente en la coordinacin
sicin estructural y funcional especfica para esta poblacin con espa- sociosanitaria, aunque por el carcter de este documento, su descripcin
cios muy accesibles que eviten los obstculos, controles de movi- exceden de los objetivos de este documento.
mientos que dificulten las prdidas del usuario durante el da as como
control nocturno de movimientos, sistemas que faciliten la orientacin Centros de da:
de la persona, la creacin de un ambiente lo ms estimulante posible Asociaciones de Alzheimer
aunque sin requerimientos cognitivos intensos para manejarse en Estancias diurnas: en residencias de ancianos, hogares y
ellos. En definitiva, se deber tener en cuenta las caractersticas clni- clubes de ocio
cas y limitaciones especficas de estos usuarios y tenerlas en cuenta Centro de da psicogeritrico
en el diseo de estas unidades. Centros de noche.
Ayuda domiciliaria
En cuanto a su utilidad, hay que significar que en diferentes investiga- Servicio de Telealarma y Teleasistencia
ciones parece apoyarse su empleo y puesta en marcha ya que inter- Voluntariado, asociaciones familiares
viene sobre una reduccin de la agitacin, de tener que efectuar res- Estancias temporales en residencias ( hasta 3 meses, plazas de respiro)
Plazas de urgente necesidad 5. La necesidad de ingresos prolongados y para favorecer la accesibilidad

Institucionalizados: a tratamientos en rgimen hospitalario hace necesario la puesta en
Unidad de Asistidos marcha de unidades de convalecencia psiquitrica o unidades de
Unidad de Psicogeriatra media estancia.
Y a todo ello habra que aadir la importancia de las comisiones socio- 6. Para prevenir la hospitalizacin e institucionalizacin de estos pacien-
sanitarias de rea o zonas que se estn desarrollando en la mayor parte tes, en las grandes urbes es necesario implementar los llamados cen-
de la comunidades autnomas y que pueden ser de inters para la tros de da psicogeritricos.
coordinacin de todos los recursos mencionados dentro de un territo-
rio determinado. En este sentido, se considera imprescindible la parti-
cipacin de al menos un miembro de la red de salud mental en las cita- 11. Bibliografa
das comisiones.
1. World Health Organization. Psychiatry of the Elderly. A Consensus Statement:
WHO/MNH/MND 1996; 7. (Traduccin espaola en: Revista de Psicogeriatra 2001:1(2):6-11)
2. World Health Organization. Organization of Care in Psychiatry of the Elderly. A Tech-
10. Conclusiones nical Consensus Statement: WHO/MSA/MNH/MND 1997; 3.(Traduccin espaola en: Revista
de Psicogeriatra 2001:1(2):11-18)
Por su necesidad en la organizacin y desarrollo de recursos es preciso 3. World Health Organization. Education in Psychiatry of the Elderly. A Technical Con-
que se tenga en cuenta lo siguiente: sensus Statement. WHO/MNH/MND 1998; 4. (Traduccin espaola en: Revista de Psicogeria-
tra 2001:1(2):18-21)
1. La necesidad de orientar la asistencia a la demencia hacia el mbito 4. Livingston G; Thomas A; Graham N et al. The Gospel Oak Project: the use of health and
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2. La especificidad de la demencia y deterioro cognoscitivo (en diagns - ola de Gerontologa y Geriatra: Actas del Simposio sobre La Interdisciplinariedad en Geronto-
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Equipos de Salud Mental y por extensin la red de salud mental y asis - 7. World Health Organization. Dementia in Later Life: Research and Action. Report of a
WHO Scientific Group. Technical Report Series 1986; n 730.
tencia psiquitrica de cada rea el dispositivo esencial para garantizar
8. Philp I, McKee KJ, Meldrum P, Ballinger BR, Gilhooly ML, Gordon DS, Mutch WJ, Whit-
una buena atencin a la demencia. tick JE. Community care for demented and non-demented elderly people: a comparison study
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3. La especializacin en el diagnstico, la necesidad en ocasiones de 1503-1506.
emplear nuevas tecnologas, la pluripatologa y plurimedicacin de 9. Burns A, Hope T. Clinical aspects of the dementias of old age. En: Jacoby R, Oppenhei-
estos paciente hace necesario la puesta en marcha de unidades fun- mer C, editores. Psychiatry in the elderly (2ed.). Oxford: Oxford University Press 1997; p. 456-93.
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4. La orientacin comunitaria y multidisciplinar hace preciso la implica- tia patients: predictors for service utilization. Int J Geriatr Psychiatry. 1997; 12(11): 1119-26.
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14. Comisin Asesora de Psicogeriatra. Plan Galego de Atencin enfermo de Alzhei-
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18. Mateos R, Ybarzbal M. Demencias en la vejez: Problema socio-familiar y sanitario.
Un estudio de ellas en Galicia. En Jimnez Herrero F, Ribera JM, Gestal JJ, Lzaro M, editores:
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21. Doody RS, Stevens JC, Beck C, Dubinsky RM, Kaye JA, Gwyther L, Mohs RC, Thal LJ,
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evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Aca-
demy of Neurology. Neurology. 2001;56(9);1154-66.
Captulo 4. Aspectos legales y ticos

Dra. Mara Castellano Arroyo
Dr. Enrique Villanueva Caadas
Catedrticos de Medicina Legal. Universidad de Granada.
Introduccin
Derecho Civil y
Capacidad de Obrar
Demencia y Derecho Penal
Bibliografa
90 91
1. Introduccin la voluntad o capacidad de elegir y decidir), situadas en la base de los

actos humanos, y de las que se deriva la trascendencia jurdica de los
Desde el punto de vista de la Medicina Legal, hemos de diferenciar dos gran- mismos3,5.
des grupos de Demencias atendiendo a su mecanismo de produccin1:
En el Derecho Civil 6, la integridad de las funciones psquicas (inteligencia
1.1. Demencias de naturaleza violenta y voluntad) es el pilar sobre el que se asienta la Capacidad de Obrar o
Capacidad Civil, concepto que supone la presuncin de validez de los
Consecutivas a mecanismos violentos (externos a la persona y originados compromisos y contratos entre las personas.
por fuerzas ajenas al propio individuo). Esta circunstancia exige, desde la
En el Derecho Penal7, la integridad de las funciones psquicas (inteligen-
perspectiva jurdica, la investigacin de la forma en que se origin el
cia y voluntad) es, igualmente, el pilar sobre el que asienta la Imputabi-
mecanismo, las personas responsables de que este sucediera, y obtener
lidad; esta integridad permite poder atribuir a las personas la conducta
todos los datos que lleven a esclarecer las responsabilidades penales y
que ejecutan no slo de forma material, sino tambin moralmente (de
civiles que permitan reparar e indemnizar el dao causado a la persona
forma comprendida y elegida). Por ello, cuando las funciones psquicas
en el menoscabo de las cualidades psicofsicas que estn en la base de
estn ntegras y la persona es imputable, jurdicamente se le exige res-
su inteligencia y su libertad. En este grupo estaran las demencias pos-
ponsabilidad o deber de responder y reparar el dao causado, cuando se
traumticas consecutivas a traumatismos craneoenceflicos, tan frecuen-
ha realizado un hecho que la ley tipifica como delito.
tes en accidentes de trfico, laborales, o fortuitos, o a agresiones con ins-
trumentos contundentes, armas de fuego, etc. Tambin seran de
En ambos casos, los procesos demenciales, al afectar a las funciones
naturaleza violenta las demencias de origen txico, igualmente accidental
integradas en la inteligencia y/o a la voluntad, afectarn tambin, en
o intencional (CO, barbitricos, etc.).
mayor o menor grado y de forma permanente o temporal, a la capacidad
civil y/o a la imputabilidad. De esta manera, pueden generarse conflic-
En estos casos, aunque lo primordial sea el tratamiento mdico del pacien-
tos o dilemas de tipo legal, que afectan a los psiquiatras, ya que deben
te, es preciso una pericia especializada para hacer la valoracin del dao.
tomar decisiones ajustadas a los aspectos mdicos del conflicto, pero
La valoracin pericial debe tener en cuenta en cuenta el estado anterior de
tambin a los aspectos legales. Por ello, consideraremos a continuacin
la vctima, el estado en que ha quedado, la relacin de causalidad entre el
algunos aspectos especialmente problemticos, proponiendo pautas de
agente agresivo y el dao sufrido, y propondr el valor material que tiene
actuacin al respecto.
el detrimento sufrido en la salud fsica o psquica por la vctima.
1.2. Demencias de origen natural

2. Derecho Civil y Capacidad de Obrar
Causadas por mecanismos internos de base bioqumica o morfolgica.
Constituyen el grupo de demencias ms frecuentes 2, y son las que ms El Derecho Civil, como derecho privado, regula los actos civiles de las per-
interesan en este captulo. sonas, y en concreto los contratos por los que se establece un compro-
miso mutuo de intercambio de bienes, servicios o intereses. Desde este
Los aspectos mdico-legales de las demencias son comunes a ambos punto de vista, toda la normativa civil presupone a la persona como un ser
grupos, ya que estn en relacin con la afectacin de las funciones ps- inteligente y libre; estas dos funciones comprenden, de un lado la capaci-
quicas (deterioro de la inteligencia, juicio, raciocinio, memoria, etc., y de dad de comprender, de razonar y de enjuiciar, a lo que sigue la eleccin
libre de aquello que la persona considera ms favorable para s misma 8,9.
92 Aspectos legales y ticos Aspectos legales y ticos 93

De este modo, la Autonoma de las personas, como capacidad de com- incapacitacin, ya que los trminos enfermedad o deficiencia psquica
prender y elegir, se convierte en el eje del Derecho Civil y hablamos de coinciden con la afectacin y el dficit como disminucin o prdida del
Capacidad de Obrar o Capacidad Civil, para referirnos a la cualidad de la nivel intelectual o de comprensin que se produce como consecuencia
persona que la hace hbil para ejercitar por s misma sus propios derechos del proceso demencial.
y, en general, para desenvolverse con autonoma en la vida jurdica 10.
Los criterios que debe cumplir la enfermedad o deficiencia para ser sub-
11
Segn Kraft-Ebing , la capacidad supone, desde el punto de vista mdi- sidiaria de incapacitacin son:
co-legal, la presencia de los siguientes elementos:
- Criterio Psicopatolgico. El trastorno psquico, por su naturaleza
- Una suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes y profundidad, ser suficientemente grave como para justificar las
sociales y de las reglas de la vida en sociedad. consecuencias jurdicas de la incapacitacin. Este proceso afecta-
r a las funciones integradas en la inteligencia (memoria, percep-
- Un juicio suficiente para aplicarlos en un caso concreto. cin, juicio, razonamiento, etc., as como a la voluntad como
capacidad de elegir con libertad).
- La firmeza de voluntad precisa para inspirar una libre decisin.
- Criterio Cronolgico. El trastorno tendr unas caractersticas de per-
A stos habra que aadir una madurez e integridad biolgicas que permanencia que justifiquen la adopcin de la medida, ya que, aunque
mitan aplicarlos en las actividades cotidianas, de forma que las decisio- esta es reversible, se trata de procesos judiciales, largos y complejos.
nes puedan expresarse de forma comprensible, verbal, por signos ine-
quvocos, o por escrito. - Criterio Jurdico. Como consecuencia de dicho trastorno, el
enfermo ser claramente incapaz de satisfacer sus necesidades
Dentro del Derecho Civil se presentan con mayor frecuencia las siguien- en los diversos rdenes, y por lo tanto no toma las decisiones
tes situaciones en el caso de las demencias. ms favorables para su persona o para sus bienes. La declaracin
de incapacidad estar condicionada a las posibilidades de auto-
2.1. Incapacitacin gobierno de la persona afectada; por ello, ms importante que el
puro diagnstico psiquitrico es analizar la intensidad del trastor-
La incapacitacin es la modificacin por la que se restringe o anula la no y sus repercusiones en la conducta.
capacidad de obrar o capacidad civil 12. El Cdigo Civil13 dice al respecto
... son causas de incapacitacin las enfermedades o deficiencias per- Esto ha llevado a la creacin del concepto de peligrosidad civil, que viene
sistentes de carcter fsico o psquico que impidan a la persona gober- a expresar el riesgo real que tiene una persona de que por sufrir un dfi-
narse por s misma. (Art. 200). cit intelectual tome decisiones equivocadas sobre si misma o sobre sus
pertenencias, que originen perjuicios personales o econmicos impor-
El proceso judicial que la determina es un proceso de los denominados tantes. Esta peligrosidad civil est en relacin con la posicin social, la
especiales, en el que es obligada la intervencin del Ministerio Fiscal profesin, los cargos que se desempeen o los intereses a salvaguardar
que refuerza las garantas judiciales sobre el acierto de la medida res- en cada caso, ponindolas en relacin con las condiciones mdico-psi-
pecto al beneficio del incapacitado. quitricas del presunto incapaz.
Las demencias cumplen habitualmente los criterios necesarios para la En funcin de estos elementos: grado de incapacidad y pronstico de futuro

en cuanto a su permanencia, el juez declara la extensin y lmites de la inca- de cualquiera de ellos. Si no la pidieren los representantes legales, lo
pacitacin y las medidas adecuadas para la proteccin del incapacitado14. har el Ministerio Fiscal. (Art. 757).
No se puede olvidar que la incapacitacin de una persona es una figura Otros artculos relevantes afirman:
pro-tectora del Cdigo civil, que se ejecuta, segn el artculo 215, como
sigue: La guarda y proteccin de la persona y bienes o solamente de la 1. La sentencia que declare la incapacitacin determinar la extensin
persona o de los bienes. Se realizar mediante: 1. La tutela. 2. La cura- y los lmites de esta, as como el rgimen de tutela o guarda a que haya
tela. 3. El defensor judicial. El artculo 222 establece: Estarn sujetos a de quedar sometido el incapacitado, y se pronunciar, en su caso, sobre
tutela: 2. Los incapacitados cuando la sentencia lo haya establecido. la necesidad de internamiento, sin perjuicio de lo dispuesto en el art-
culo 763. 3. La sentencia que declare la prodigalidad determinar los
Los ancianos afectados de procesos demenciales podran estar com- actos que el prdigo no puede realizar sin el consentimiento de la per-
prendidos en este apartado 2, y se podr decidir sobre ellos la guarda sona que deba asistirle (Art. 760).
y proteccin de la persona y de sus bienes; la guarda y proteccin de la
persona, solamente; o de los bienes solamente. Para ello podrn utili- 1. La sentencia de incapacitacin no impedir que sobrevenidas nue-
zarse como medidas la Tutela, la Curatela, o el Defensor Judicial. vas circunstancias, pueda instarse un nuevo proceso que tenga por
objeto dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitacin ya
Las garantas sociales exigen que slo se declare la incapacitacin si es en establecida. La sentencia que se dicte deber pronunciarse sobre si
beneficio del enfermo, ofreciendo el procedimiento judicial todas las procede o no dejar sin efecto la incapacitacin, o sobre si deben o no
garantas de prueba sobre la certeza de que la medida est indicada, y que modificarse la extensin y los lmites de esta (Art. 761).
esta se aplica de forma personalizada en sus lmites y extensin. Por ello,
dice el Cdigo Civil: Nadie puede ser declarado incapaz sino por sen- Atendiendo a esto, cuando el mdico psiquiatra observe que el paciente
tencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley (Art.199). con demencia est perdiendo o ha perdido su capacidad 15 para tomar las
decisiones ms favorables para su persona y sus bienes, informar, al
La Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil, que ha introducido modificacio- familiar responsable de sus cuidados, sobre la conveniencia de iniciar un
nes en este tema, establece: 1. La declaracin de incapacidad pueden proceso de incapacitacin como medida de proteccin legal de sus inte-
promoverla el cnyuge o quien se encuentre en una situacin de reses. En el caso de que stos se desentiendan de dicha obligacin, y se
hecho asimilable, los descendientes, los ascendientes, o los hermanos estime que la incapacitacin es necesaria para preservar los interese per-
del presunto incapaz. 2. El Ministerio Fiscal deber promover la inca- sonales y materiales del enfermo, lo pondrn en conocimiento del Minis-
pacitacin si las personas mencionadas en el apartado anterior no terio Fiscal, mediante un Informe Clnico somero, para que sea ste el
existieran o no la hubieran solicitado. 3. Cualquier persona est facul- que, en defensa del presunto incapaz, tome las decisiones oportunas.
tada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que
puedan ser determinantes de la incapacitacin. Las autoridades y fun- Cualquier persona, como ciudadano, estara obligada a hacer esta gestin
cionarios pblicos que, por razn de sus cargos, conocieran la exis- si observara desamparo en el presunto incapaz, pero esta obligacin se
tencia de posibles causas de incapacitacin en una persona, debern hace ms patente en el mdico que se ocupa de su cuidado y diagnos-
ponerlo en conocimiento del Ministerio Fiscal5. La declaracin de tica su proceso, que es asimilado al funcionario pblico, cuando ejerce su
prodigalidad slo podr ser instada por el cnyuge, los descendientes, actividad en la medicina pblica
o ascendientes que perciban alimentos del presunto prdigo o se
encuentren en situacin de reclamrselos y los representantes legales El mdico psiquiatra que es citado en un proceso de incapacitacin como

testigo o como testigo-perito - el testigo deja constancia de lo que ha ella dice el Cdigo Civil que debe aplicarse a: 3. Los declarados pr-
observado, el perito interpreta cientficamente estas observaciones, a los digos. (Art. 288).
efectos legales -, lo har siempre con verdad y en beneficio del presun-
to incapaz y con el propsito de que el nombramiento de un tutor supon- Esta circunstancia podra darse en ancianos en los que una demencia en
ga una figura protectora que garantice los cuidados y decisiones que el fase inicial de lugar a gastos descontrolados y con prdida del sentido admi-
incapaz no puede tomar por s mismo. nistrativo mostrado por esta persona en anteriores etapas de su vida. Tam-
bin podra estar indicada para ancianos que poseen un importante patri-
En el seguimiento de la Tutela, el mdico psiquiatra puede ser llamado monio, con la conveniencia de que el tutor nombrado por el Juez administre
para asesor sobre la evolucin del paciente con demencia, aportando los bienes, pero conservando para el sujeto, mientras sea posible, el dere-
acerca de la conveniencia o no de mantener la medida, siempre en bene- cho a decidir sobre su persona (Ej. Dnde vivir, a donde ir, etc.)17.
ficio del paciente. En el caso de que sobrevinieran nuevas circunstancias
que mejoraran la situacin del incapaz, aportar los datos para que la Esta restriccin del derecho personal a administrar los propios bienes
sentencia de incapacitacin se adapte a la nueva situacin. debe, tambin quedar justificado por el beneficio del parcialmente tute-
lado. Por ello, dice el Cdigo Civil: la curatela no tendr otro objeto
La funcin pericial debe ser independiente de la clnico-asistencial. El psi- que la intervencin del curador en los actos que losprdigos no pue-
quiatra que est tratando al paciente, no debe ser el que realice la peri- dan realizar por s solos (Art. 288). Y especifica ms adelante: La cura-
cial mdica en el proceso de incapacitacin. Es recomendable, desde el tela de los incapacitados tendr por objeto la asistencia del curador
punto de vista deontolgico, que el perito acte sin previo conocimiento para aquellos actos que expresamente imponga la sentencia que la
de los datos clnicos y teraputicos del paciente 16. El psiquiatra que sea haya establecido (Art. 289).
requerido como perito en la incapacitacin de una persona no paciente
suya, afectada de demencia, debe tener en cuenta que: En la curatela, la actitud del mdico psiquiatra ser similar a la propuesta
en la incapacitacin completa. Tanto en la incapacitacin como en la cura-
- La enfermedad o deficiencia de carcter fsico o psquico que tela, si surgen problemas entre los intereses del tutelado y los del tutor o
padezca debe cumplir el criterio psicopatolgico de afectar a la curador, de los que tenga conocimiento el mdico psiquiatra, los pondr
capacidad de comprensin y juicio y a la voluntad, el criterio cro- en conocimiento del Ministerio Fiscal, que considerar la conveniencia de
nolgico de permanencia y el criterio jurdico de "peligrosidad la intervencin de un Defensor Judicial, figura prevista para estos casos.
civil" o el poner en riesgo el patrimonio.
2.3. Relacin Mdico-Enfermo: Consentimiento Informa-
- En cuanto a las deficiencias fsicas se deben tener en cuanta las do, Instrucciones Previas y Autorizacin para Internamientos
situaciones en las que, an habiendo comprensin y voluntad, el
paciente no puede expresarse ni de forma verbal o escrita, de tal 2.3.1. Consentimiento Informado
modo que la comunicacin interpersonal, con el rigor que exigen
los negocios jurdicos, est prcticamente abolida. En general, con todos los pacientes hay que cumplir los deberes en mate-
ria de informacin, obtencin del consentimiento, respeto a la intimidad,
2.2. Curatela participacin en investigaciones, etc. previstos en la Ley 41/2002 de Auto-
noma del Paciente18. La negativa a recibir tratamiento por parte del
La curatela es una forma de incapacitacin parcial que limita el ejercicio paciente ser respetada, a no ser que est relacionada con un trastorno
de la autonoma de la persona slo a la administracin de los bienes. De mental que le impidan comprender lo que es ms favorable para l y deci-

dir conforme a esta comprensin. Siguiendo el Convenio Europeo de Bio- dados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento,
tica19, el mdico que trata con pacientes que padecen demencia, debe sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. El otorgante
superar las exigencias que marca la Ley, mejorando la calidad del acto del documento puede designar, adems, un representante para que, lle-
mdico que persiguen las normas deontolgicas, adaptando la informa- gado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo
cin al grado de comprensin de la persona, procurando que sta parti- sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas....
cipe en el proceso asistencial, en la medida en que esto sea posible.
Con relacin a ste tema, en el caso de los pacientes con demencia el
Los estados de deterioro intelectual incipiente, son los adecuados para mdico psiquiatra debe recomendar que estas decisiones se expresen por
que el mdico psiquiatra proponga a la persona anciana, cuando an escrito cuando el paciente est todava en condiciones de formularlas,
puede hacerlo, que elija y designe a la persona de su mayor confianza dando as la oportunidad a que quede constancia de sus deseos, para el
para que compartan con l la relacin con su mdico, y para que llega- momento en que no los pueda expresar, El representante al que se refie-
do el caso tome las decisiones por l. De esta forma, el mdico podr re la Ley, podra ser el mismo que hemos propuesto, antes, como interlo-
informar a este familiar o allegado de todos los extremos de la enferme- cutor y apoyo del anciano en la relacin continuada mdico-paciente.
dad y, de acuerdo con l, dosificar y personalizar la informacin que se
le va dando al anciano, la forma de hacerlo y el momento ms oportuno. 2.3.3. Internamientos
Esta persona, designada por el paciente, podr tomar las decisiones y
otorgar los consentimientos que sean preceptivos, cuando la persona Toda la normativa en materia de Derecho Mdico coincide en que el
anciana no pueda hacerlo por s mismo; estaramos as en el caso del interna-miento en un centro sanitario o sociosanitario para recibir trata-
consentimiento por representacin. Cuando el paciente tiene familia miento requiere siempre el consentimiento de la propia persona. En
directa muy amplia, se recomienda al mdico, solicitar el acuerdo fami- aquellas circunstancias en las que el paciente est inconsciente o tiene
liar para designar a la persona o personas, en nmero reducido, que afectadas las funciones psquicas que estn en la base de la autonoma,
mantendran la relacin continuada con el mdico y la toma de decisio- no podr otorgar un consentimiento vlido, por lo que sern otros los
nes respecto a las medidas a tomar sobre el paciente. En el caso del que tomen la decisin por l 20.
paciente incapacitado legalmente, las decisiones debe tomarlas su repre-
sentante legal. Si se trata de un paciente con capacidad de decisin limi- Siguiendo la lnea jurdica de respeto absoluto a la autonoma de la per-
tada, pero no incapacitado legalmente, el psiquiatra contar con una persona, junto a la proteccin judicial del que no est en condiciones de
sona designada por acuerdo familiar, iniciando simultneamente el decidir por s mismo, los internamientos por razn de trastorno psquico
proceso de incapacitacin civil. van a estar tutelados siguiendo el mismo modelo de la incapacitacin. Es
decir, ser el Juez el que autorice el internamiento y compruebe que est
2.3.2. Instrucciones previas indicado para el beneficio del enfermo, y el Ministerio Fiscal tendr par-
ticipacin para comprobar, en representacin del enfermo que se dan los
Otro aspecto es el derecho de las personas a hacer expresin de las ins- requisitos que garantizan la mayor y mejor proteccin. De esta forma se
trucciones previas, (llamadas, en otras normativas voluntades anticipadas evitan abusos en internamientos no justificados, clnicamente, y que jur-
o testamento vital), recogido por la mencionada Ley 41/2002: Por el dicamente se corresponderan con detenciones ilegales.
documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz
y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta A este respecto, reproducimos la redaccin contenida en el Art. 763 de la Ley
se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas cir- de Enjuiciamiento Civil, la cual ha venido a modificar el 211 del Cdigo Civil
cunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cui- y a introducir una serie de precisiones procesales de inters mdico-legal.

El internamiento por razn de trastorno psquico, de una persona que Las personas con demencia se someten a internamiento en centros muy
no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la variados: residencias, similares a veces a establecimientos hoteleros, cen-
patria potestad o a tutela, requerir autorizacin judicial, que ser reca- tros geritricos, hospitales, etc., de carcter pblico o privado. El ingreso
bada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el en cualquiera de estas instituciones supone un contrato de servicios,
internamiento. explcito o no, entre el centro y el interno, lo que exige que el paciente
preste su consentimiento al respecto. El consentimiento debe obtenerse
La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que razones de en todos los casos en los que la persona est en condiciones de opinar
urgencia hicieren necesaria la inmediata adopcin de la medida. En y decidir si quiere ingresar en un centro o en qu centro hacerlo. Sin
este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el embargo, es frecuente que la persona, en procesos demenciales inci-
internamiento deber dar cuenta de ste al tribunal competente lo pientes o francos, no est en condiciones de decidir por s la convenien-
antes posible y, en todo caso dentro del plazo de veinticuatro horas, a cia de su ingreso o el lugar donde hacerlo, por lo que el ingreso se con-
los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificacin de dicha trata o se acuerda con los familiares, en ocasiones sin contar con la
medida, que deber efectuarse en el plazo mximo de setenta y dos anuencia del anciano.
horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal...
3. Antes de conceder la autorizacin o de ratificar el internamiento que A este respecto hay que tener en cuenta la Instruccin 3/1990 de la Fis-
ya se ha efectuado, el tribunal oir a la persona afectada por la deci- cala General del Estado, que hace mencin especial al ingreso de per-
sin, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia sonas en Residencias de la tercera edad, en la que se establece que:
estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida.
Adems, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba - Debe estarse al consentimiento del titular del bien jurdico, siem-
que estime relevante para el caso, el tribunal deber examinar por s pre que se manifieste como expresin de una voluntad libre y
mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y or el dictamen de consciente. Es el propio anciano quien contrata con el Centro las
un facultativo por l designado... 4. En la misma resolucin que acuer- condiciones y servicios a prestar por este ltimo durante el tiem-
de el internamiento se expresar la obligacin de los facultativos que po de su internamiento.
atiendan a la persona internada de informar peridicamente al tribunal
sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los dems - En caso de enfermedad o deficiencia de carcter fsico o psqui-
informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. co, deber recabarse preceptivamente la autorizacin judicial.
Autorizacin que se acordar de conformidad con el artculo 763.
Los informes peridicos sern emitidos cada seis meses, a no ser que el y, por tanto, previo cumplimiento de los requisitos que en el
tribunal atendida la naturaleza del trastorno que motiv el internamien- mismo se establecen.
to, seale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal,
previa la prctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescin- - En el caso de que el deterioro fsico o mental, como consecuen-
dibles, acordar lo procedente sobre la continuacin o no del interna- cia del avance de la vida, sea producido con posterioridad al
miento. momento en que tuvo lugar el internamiento, deber comunicar-
se por el Centro a la autoridad judicial que, previos los trmites
Sin perjuicio de lo dispuesto en los prrafos anteriores, cuando los facul- previstos en el mencionado artculo 763, dictar la correspon-
tativos que atiendan a la persona internada consideren que no es nece- diente autorizacin judicial.
sario mantener el internamiento, darn el alta al enfermo, y lo comuni-
carn inmediatamente al tribunal competente. El cumplimiento estricto de estas medidas ser la mejor manera de evi-

tar que se produzca ningn tipo de abuso (econmico, psquico o fsico) - El asumir eficacia solamente despus de la muerte del tes-tador.
sobre los ancianos, compromiso en el que debemos involucrarnos todos
para una proteccin integral de las personas mayores. - La capacidad de disponer exclusivamente de la propia fortuna
y propiedades.
Respecto a la aplicacin de medidas coercitivas (por ejemplo, sujecin
mecnica o confinamiento en la habitacin) se deben tener en cuenta - La libertad, en cuanto la disposicin se hace con independencia de
los siguientes criterios los compromisos con otros o de la interferencia de la voluntad ajena.
- Estas medidas siempre deben considerarse actuaciones terapu- Toda persona a la que la Ley no se lo prohba expresamente puede otor-
ticas sujetas a prescripcin mdica. gar testamento; se requiere ser mayor de 14 aos y estar en su cabal jui-
cio en el momento de realizarlo: Estn incapacitados para testar... 2 el
- Como en cualquier actuacin teraputica, es necesario contar con que habitual o accidentalmente no se hallare en su cabal juicio (Art.
el consentimiento del paciente. Si este no puede otorgarlo entra- 662 del Cdigo Civil).
r en funcionamiento el principio de Beneficencia (hacer lo mejor
por y para el paciente) y este se aplicar por el familiar respon- La testamentifaccin es un acto personal de importantes repercusiones
sable o el designado por el paciente, si ste lo hubiera hecho. Si civiles, por ello requiere las exigencias psquicas de inteligencia (capaci-
la decisin de este fuera claramente perjudicial para los intereses dad de comprensin y de juicio) y de libertad para que sea vlido. Como
del paciente, se impondra la decisin de la persona que en esos ya hemos indicado, al referirnos a la capacidad necesaria para la validez
momentos actuara como garante, posicin que en ltima instan- de los actos civiles, la inteligencia, el juicio, la capacidad de comprensin
cia le corresponde al mdico. y raciocinio, etc. y la libertad pueden disminuir o perderse por causas
patolgicas de naturaleza endgena o exgena.
- Existe un derecho fundamental del mdico, cual es la libertad de
prescripcin y de mtodo. Del ejercicio de estas facultades el El testamento se realiza cuando la persona goza de plena conciencia y
mdico responde ante el paciente y la sociedad con la responsa- libertad; sin embargo, slo ser conocido tras el fallecimiento. Esta carac-
bilidad penal y civil. terstica particular la coloca en disposicin de decidir teniendo slo en
cuenta sus autnticos sentimientos y afectos y en conciencia, circunstan-
2.3.4. Otorgar testamento (Testamentifaccin) cia que a veces lleva a decisiones que, despus de su muerte, pueden
sorprender a propios y extraos. Es un momento estrictamente personal,
El testamento, en trminos jurdicos, es el acto por el cual una persona que merece todo el respeto posterior, siempre que como decimos, la
dispone, para despus de su muerte, de todos sus bienes o de parte de persona que dispone se encuentre en pleno uso de sus facultades ps-
ellos. Son caracteres esenciales de los testamentos 21: quicas, o como dice la ley, en su cabal juicio, lo cual nos obliga a con-
siderar este acto civil en relacin con los procesos demenciales.
- La unilateralidad, en el sentido de que se trata de un acto estric-
tamente personal. A los efectos del tema que comentamos es de inters citar los siguientes
artculos del Cdigo Civil:
- La revocabilidad, lo que concede validez al ltimo que se hizo en
pleno uso de facultades psquicas. El testamento hecho antes de la enajenacin mental es vlido (Art. 664).

Siempre que el incapacitado por virtud de sentencia que no contenga pro- en los que expongan el estado mental del paciente, la afectacin de su
nunciamiento acerca de su capacidad para testar pretenda hacer testa- memoria, orientacin, comprensin, pensamiento y juicio, as como la
mento, el notario designar dos facultativos que previamente le reconozcan, afectacin de su voluntad y capacidad de decidir. La interpretacin jurdi-
y no lo autorizar sino cuando stos respondan de su capacidad (Art. 665). ca de esta situacin clnica es tarea pericial que requiere un nivel espe-
cfico de formacin mdico-legal, y deber hacerse por un mdico dife-
Para apreciar la capacidad del testador se atender nicamente al rente al responsable de la asistencia del paciente.
estado en que se halle al tiempo de otorgar el testamento(Art. 666).
2.3.5. Otorgamiento de poderes, contratos y otros documentos
Las personas afectadas por procesos demenciales no podrn ser testigos
de testamentos, al estar comprendidos en el apartado 4 del artculo Todo lo dicho con respecto a la capacidad para testar hay que aplicarlo
681: ... los que no estn en su sano juicio. cuando el objeto de la pericia es determinar la capacidad en un momen-
to concreto y respecto a un documento concreto.
De acuerdo con la letra y el espritu de la ley, la capacidad para testar se
considera la regla, no la excepcin, por lo que se entiende as a falta de As sucede cuando la persona anciana visita el despacho del notario o
prueba en contrario. Conforme a este espritu, dos son las condiciones recibe la visita del notario en el domicilio, en el Centro en el que vive, o
exigibles desde el punto de vista psicolgico para considerar vlido un en el Servicio hospitalario en el que est temporalmente ingresado, con
testamento 22: la finalidad de que otorgue un Poder General a favor de determinadas
personas, o con el motivo de firmar un contrato de compra-venta. Menor
- El testador debe tener conciencia completa de lo que significa, confianza merecen contratos de compraventa o disposiciones documen-
desde el punto de vista material y legal, el acto testamentario; tales que aparecen tras la muerte del interesado y que tienen carcter
poseer una nocin clara de la trascendencia de las disposiciones privado, al haberse realizado en presencia de testigos, pero sin la partici-
que formula, tanto para l mismo como para los interesados, y dis- pacin del notario.
poner, al mismo tiempo, de los medios de hacer conocer su volun-
tad de una manera clara y limpia, ya sea oralmente o por escrito. La manera de actuar del notario, en los casos en los que se solicita su
presencia, y tiene dudas sobre la capacidad del testador, debe ser la
- La manifestacin de la voluntad del testador debe ser libre, es decir, misma que la ley dispone para el caso de que una persona incapacita-
que no haya sido inducida a error por violencias fsicas o morales o, da desee otorgar testamento.
en fin, por trastornos patolgicos de su actividad mental.
Ante estos casos, nos remitimos a lo dicho para el testamento y otros actos
Como recomendacin, el mdico psiquiatra debe prestar especial aten- puntuales, en los que, como dice el Cdigo Civil, lo que cuenta es el esta-
cin a situaciones en las que familiares del paciente con demencia pro- do de la persona, al tiempo de realizar el acto concreto. Aqu es preciso
ponen al mdico la visita del notario para realizar testamento, en el caso poner en relacin la complejidad econmica y de otro tipo con la capacidad
de pacientes ingresados. O lo que entraa ms riesgo, que certifique que de comprensin del paciente y la integridad de su libertad para decidir.
el paciente est en condiciones de decidir y de testar. Estos documentos
posteriormente al fallecimiento del paciente pueden ser impugnados y el Se recomienda que el mdico psiquiatra preste especial atencin a las
mdico puede verse implicado en un proceso en el que tendr que jus- situaciones en las que la familia, o lo que es ms delicado, alguno de los
tificar el fundamento cientfico de lo que escribi en su da. En estos familiares de forma aislada, solicite certificados con efecto legal, para
casos, los mdicos deben atenerse a la realizacin de informes clnicos aportar al notario de cara a la validez de documentos legales (concesin

de usufructos, donaciones, ventas, poderes generales, etc.). Es importan- recomendacin deontolgica de que el mdico asistencial no debe asu-
te proporcionar informes de contenido clnico, remitiendo a la pericia mir tareas periciales sobre su paciente. La misma actuacin se reco-
especializada posterior. mienda respecto a la posesin y uso de armas de fuego 23.
2.3.6. Otros actos de trascendencia civil: conduccin

de vehculos a motor y posesin de armas de fuego 3. Demencia y Derecho Penal
Habida cuenta de que se trata de la restriccin de derechos, y que esto El Derecho Penal se ocupa de las conductas que por accin u omisin son
slo debe producirse por sentencia judicial, se actuar con prudencia, constitutivas de faltas o delitos24. Estn tipificadas - descritas con precisin
ponderando siempre el beneficio del paciente, y los mejores derechos de -, y penadas -cada una, atendiendo a su gravedad, tiene asignada la pena
terceros. Siempre se tendr en cuenta que el deber de confidencialidad correspondiente -. Desde esta perspectiva, la persona demenciada por su
es un derecho primordial del paciente, cualquiera que sea su situacin. vulnerabilidad puede ser sujeto pasivo de faltas o delitos y, al mismo tiem-
La obligacin legal de denunciar se cie exclusivamente a lo previsto en po por el deterioro de sus funciones psquicas, puede ser autor o sujeto
la Ley de Enjuiciamiento Criminal e incluye a posibles delitos y situacio- activo de conductas antijurdicas. En ambos casos, la pericia mdica tendr
nes sospechosas de criminalidad, y no afecta por lo tanto a las situacio- que atender a la forma en que la patologa psicofsica que esta persona
nes consideradas en este apartado. sufra, intervendr en la conducta y modificar la consideracin penal que
sta tenga. En cuanto a la repercusin para el mdico psiquiatra, es con-
Por todo ello, nuestra propuesta de actuacin consiste en: veniente recordar que la obligacin legal de denunciar es exclusivamente
la prevista en la Ley de Enjuiciamiento Criminal e incluye a posibles delitos
- Efectuar una recomendacin del mdico psiquiatra al propio y situaciones sospechosas de criminalidad (atencin a lesionados e intoxi-
paciente, en los estadios iniciales de su deterioro, acerca de la cados), y se hace a travs del Parte de Lesiones, documento en el que se
inconveniencia y prohibicin mdica de conducir (por la medica- comunica al juez los datos del mdico y del paciente, el tipo de lesiones
cin prescrita, por los propios efectos de la patologa, etc.). atendidas, el tratamiento administrado y el mecanismo de produccin, refe-
rido por el paciente y/o deducido por el mdico 25. Las demencias pueden
- Reforzar esa recomendacin en el familiar responsable de los cuida- estar en la base de las circunstancias que seguidamente consideramos.
dos del paciente, proporcionando esta recomendacin por escrito.
3.1. La persona con demencia como sujeto pasivo del delito
- A los efectos de salvar una posible responsabilidad si del hecho
de conducir se derivaran daos para el propio paciente o de ter- A causa de la enfermedad demenciante, la persona pierde su capacidad
ceros, se dejar constancia escrita en la historia clnica de que se de comprender y se afecta su voluntad y su capacidad de elegir, lo que
ha advertido por escrito al familiar responsable de los cuidados le coloca en una situacin equiparable a la definida con el trmino
del enfermo, de la seriedad de esta prohibicin. especialmente vulnerable, lo que se considera agravante para el autor
de un delito contra la persona que se encuentra en dicha situacin.
Cuando al mdico psiquiatra se le solicita informacin sobre la capacidad
o no para que un paciente obtenga o contine con el permiso de con- 3.1.1. Delitos comunes
ducir, slo proporcionar un informe clnico escueto sobre la patologa
del paciente y su estado actual, y deben ser otros profesionales los que La persona con demencia puede ser sujeto pasivo de cualquier delito
valoren y den efecto legal a esta informacin. Esta pauta coincide con la

comn (Ej. Robo), pero dadas sus peculiares circunstancias somticas y La violencia sobre los ascendientes se tipifica en el Cdigo Penal de
psquicas, estos hechos pueden revestir en l pueden revestir una mayor 1995, en su artculo 153 al ejercer violencia fsica de forma habitual,
gravedad a igualdad de circunstancias, incardinndose una serie de cau- considerando por primera vez a las personas mayores entre las vctimas
sas cuya valoracin mdico-legal debe hacerse con precisin para una del delito de maltrato familiar, al ampliar la relacin de vctimas diciendo
justa tipificacin y valoracin del dao ocasionado. sobre su cnyuge o persona a la que se halle ligado de forma estable
por anloga relacin de afectividad, o sobre los hijos propios o del cn-
Es preciso indicar aqu que el Cdigo Penal en su artculo 25 dice: a yuge o conviviente, pupilos, ascendientes o incapaces que con l
los efectos de este cdigo se considera incapaz a toda persona, haya convivan, o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela o guar-
sido o no declarada su incapacitacin, que padezca una enfermedad de da de hecho de uno u otro.
carcter persistente que le impida gobernar su persona o sus bienes por
s misma. Esto guarda relacin con el hecho de que son numerosos los El trmino ascendientes hace referencia a padres o abuelos, circunstan-
delitos cuya pena se agrava cuando la vctima es una persona vulnerable cia que lleva aparejada una cierta edad. El trmino incapaces que con
o incapaz, en cuyos trminos estaran comprendidas las personas ancia- l convivan, segn lo ya comentado, afecta tanto a personas declaradas
nas afectadas por un proceso demencial, al estar disminuida su capaci- incapaces por sentencia, como a los que no estn en condiciones de
dad para defenderse. atender sus propias necesidades. Sin embargo, jurdicamente, esta tipifi-
cacin recorta considerablemente las situaciones, ya que su aplicacin,
3.1.2. Violencia contra las personas con demencia ante un caso de maltrato fsico a una persona mayor, deberan cumplirse
los requisitos de ser ascendiente del que ejerce el maltrato (era, por
La extraordinaria necesidad de atencin que plantean las demencias tanto, un delito que slo podan cometer los hijos o nietos de la vctima,
explica que el riesgo de convertirse en vctimas sea muy alto para las per- no nueras o yernos, o personas de servicio en la misma casa).
sonas que las padecen, y que el maltrato adquiera diferentes formas y
grados de gravedad, que pueden ir desde la soledad, a la desnutricin, la Tras promulgarse e iniciarse la aplicacin prctica del artculo 153, (en la
falta de aseo, la sobremedicacin que persigue la sedacin, o en el extre- mayora de los casos ante malos tratos a mujeres), se puso de manifies-
mo, el maltrato fsico o el abuso sexual directo, mucho ms raro. Bastan- to que la violencia fsica casi siempre estaba acompaada de violencia
te comn en cambio es el abuso econmico disponiendo de sus bienes, psquica y que esta alcanzaba tanta gravedad como los golpes o las heri-
o la restriccin de autonoma, limitando su derecho a tomar decisiones das. Por ello, la primera reforma del Cdigo penal, de 1999 dej la
en aquello para los que est capacitado. siguiente redaccin para este artculo 153: El que habitualmente ejer-
za violencia fsica o psquica sobre quin sea o haya sido su cnyu-
El diagnstico mdico del maltrato a los sujetos con demencia es difcil, ge o sobre persona que est o haya estado ligada a l de forma esta-
especialmente si son ancianos, porque con frecuencia no se caracteriza por ble por anloga relacin de afectividad, o sobre los hijos propios o del
lesiones fsicas evidentes, sino que la sintomatologa del abandono, la des- cnyuge o conviviente, pupilos, ascendientes o incapaces que con l
nutricin, la deshidratacin, o la sobremedicacin, pueden quedar enmas- convivan o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogi-
caradas por las enfermedades propias de la ancianidad, y ocurre igual con miento o guarda de hecho de uno u otro.
lesiones como las quemaduras o las contusiones cuyo diagnstico acciden-
tal o intencional suele ser muy difcil. En cambio, la situacin de soledad o La ltima modificacin en este terreno se ha producido con la Ley Org-
de abandono es ms fcil de objetivar. Por ejemplo, algunos trabajos cifran nica 11/2003, de 29 de septiembre, de medidas concretas en materia
en el 49% la tasa de los ancianos ingresados en centros gerontolgicos que de seguridad ciudadana, violencia domstica e integracin social de
no reciben nunca visitas de sus familiares ms prximos. extranjeros. Con esta Ley, se ha vuelto a modificar el Cdigo penal en

aspectos muy importantes, de los que destacamos aquellos que afectan descendientes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adopcin o
de forma concreta a las personas mayores vctimas de maltrato. afinidad, propios o del cnyuge o conviviente, o sobre los menores o
incapaces que con l convivan o que se hallen sujetos a la potes-
La primera gran modificacin ha sido elevar a categora de delito las con- tad, tutela, curatela, acogimiento o guarda de hecho del cnyu-
ductas que anteriormente estaban tipificadas como faltas (golpear sin ge o conviviente, o sobre persona amparada en cualquier otra
causar lesin, o la agresin leve que se ocasiona por primera vez, etc.). relacin por la que se encuentre integrada en el ncleo de su
Todas estas conductas se encuentran actualmente dentro del contenido convivencia familiar, as como sobre las personas que por su
del artculo 153, que queda redactado como sigue: El que por cualquier especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o
medio o procedimiento causara a otro un menoscabo psquico o una guarda en centros pblicos o privados, ser castigado con la pena
lesin no definidos como lesin en este Cdigo, o golpeara o maltrata- de prisin de seis meses a tres aos, privacin del derecho a la tenen-
ra de obra a otro sin causarle lesin, o amenazara a otro de modo leve cia o porte de armas de dos a cinco aos, y en su caso, cuando el juez
con armas u otros instrumentos peligrosos, cuando en todos estos casos o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o incapaz, inhabili-
el ofendido fuera alguna de las personas a las que se refiere el artculo tacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela,
173.2, ser castigado con la pena de prisin de tres meses a un ao o guarda o acogimiento por tiempo de uno a cinco aos, sin perjuicio de
trabajos en beneficio de la comunidad de treinta y uno a ochenta das las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se
y, en todo caso, privacin del derecho a la tenencia y porte de armas de hubieran concretado los actos de violencia fsica o psquica. .
uno a tres aos, as como, cuando el juez o tribunal designe adecuado
al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial para el ejercicio Esta modificacin del Cdigo Penal, es fundamental en el tema que nos
de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo ocupa, ya que la nueva redaccin ha introducido, por primera vez en el
de seis meses a tres aos. Cdigo penal, la tipificacin del maltrato institucional contra los ancianos.
Es cierto que est expresado de una forma general, pero infligir un trato
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando el delito se per- degradante que menoscabe gravemente la integridad moral de la vcti-
petre en presencia de menores, o utilizando armas, o tenga lugar en el ma, o ejercer violencia fsica o psquica, a personas con especial vul-
domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen quebran- nerabilidad y/o sometidas a custodia o guarda en centros pblicos o
tando una pena de las contempladas, en el artculo 48 de este Cdigo, privados, son situaciones coincidentes, con mucha frecuencia, con la
o una medida cautelar o de seguridad de la misma naturaleza situacin en la que viven actualmente muchos ancianos abocados a pro-
cesos de deterioro.
Al mismo tiempo que las faltas adquieren gravedad de delito, esta modi-
ficacin ha trasladado las conductas delictivas, contenidas hasta entonces De la situacin de abandono hemos de decir que es delito dejar de pres-
en el artculo 153, al captulo del Cdigo que se ocupa de los delitos contar la asistencia necesaria legalmente establecida para el sustento de los
tra la integridad moral, a los que considera de mayor gravedad, califican- ascendientes que se hallen necesitados. Son los artculos 142 y siguien-
do estas conductas como trato degradante. La redaccin de este artcu- tes del Cdigo Civil y la abundante jurisprudencia del Tribunal Supremo
lo 173 ha quedado como sigue: 1. El que infligiera a otra persona un la que establece el alcance de prestar asistencia, teniendo en cuenta que
trato degradante, menoscabando gravemente su integridad moral, ser cuando el legislador habla de deberes asistenciales no se refiere exclusi-
castigado con la pena de prisin de seis meses a dos aos. 2. El que vamente a obligacin alimenticia o de materia econmica, sino que
habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien sea o haya engloba todos los deberes, incluidos los morales. La propia ley incluye
sido su cnyuge o sobre persona que est o haya estado ligada a l por expresamente la asistencia mdica.
una anloga relacin de afectividad aun sin convivencia, o sobre los

Es frecuente que las personas con demencia, especialmente si son ancia- abandono o maltrato, a los efectos de comprobacin por este rgano
nos, sean discriminadas por razn de edad y/o enfermedad, no solo en protector de las personas que se encuentren en situacin de desamparo.
terapias excepcionales, sino en terapias convencionales y en exploracio- En estas situaciones el mdico es el garante del beneficio del paciente y
nes. Este problema puede abordarse desde tres planos: cientfico, el tico debe cumplir con este deber legal y deontolgico.
y legal. En general, lo que es cientficamente correcto suele ser tica-
mente correcto y ajustado a la ley. 3.2. La persona con demencia como sujeto activo del delito
En principio, nadie puede ser discriminado por razn de edad, mxime Los delitos en los que se ven implicados con mayor frecuencia las per-
cuando se imponga el deber de socorro, pero el mdico se puede ver en sonas con demencia, especialmente si son ancianas, son las agresiones
un dilema en determinadas situaciones. Por ejemplo, que no haya recur- en el medio familiar y los abusos a menores, aunque siempre en una
sos para todos los que tienen necesidad, como ocurre en los trasplantes proporcin mnima y como hechos aislados, y generalmente teniendo
o en el acceso a los instrumentos de reanimacin, en los casos en los como sujeto pasivo a la mujer en el primer caso y a nios de corta edad
que se hace un diagnstico de enfermedad incurable con necesidad de en el segundo.
cuidados paliativos, o en claros casos de distanasia con un alargamiento
artificial de un proceso irreversible y una vida sin esperanza. Cuando las conductas delictivas son consecutivas a una anomala o alte-
racin psquica, como en el caso de la demencia, sta se constituye en
En un plano estrictamente tico podramos jerarquizar los principios de causa eximente o atenuante de la responsabilidad criminal, siendo preci-
Justicia, Autonoma y Beneficencia. En el caso que nos ocupa, nos encon- so un peritaje especfico y riguroso que determine las reas afectada y la
traramos que el de Autonoma no puede aplicarse a no ser que la per- relacin de la patologa con la conducta antijurdica enjuiciada.
sona haya emitido un documento de instrucciones previas -, mientras
que el de Justicia, planteado mediante una ptica utilitarista de buscar lo 3.3. Agresin en el medio familiar
que origine mayor beneficio y felicidad al mayor nmero de personas, lle-
gara a una decisin distinta a aquella que se inspirara en una tica per- Las agresiones en el caso de las personas con demencia tienen rara vez
sonalista, desde la que se considerar exclusivamente lo ms favorable un carcter sistemtico, ni poseen gran intensidad. Los casos ms graves
para el anciano en cuestin. pueden ocurrir en fases iniciales de demencia. El sujeto pasivo de las
agresiones suele ser mujeres, bien la propia hija o esposa, o las cuida-
Este anlisis nos lleva a la conclusin de que en estos casos siempre doras. En la agresin a la esposa pueden jugar un papelimportantes las
queda como protagonista el principio de Beneficencia y que es el mdi- ideas paranoides de despojo de sus bienes o prdida de sus atribuciones
co el que se convierte en rbitro de la situacin y el que se ve en el en su familia (Ej. Autoridad, toma de decisiones, etc.), o celotpicas.
deber y el derecho de conciliar todos los intereses en conflicto. Son situa-
ciones que en la prctica deben resolver el mdico y el fiscal. Lgicamente, la actitud ms adecuada ante el riesgo de agresin es la
preventiva, establecindose una colaboracin estrecha entre el psiquiatra
Por ello, el mdico psiquiatra debe estar alerta ante los casos en los que y los familiares, y tomando todas las medidas oportunas en funcin de la
pueda apreciar cualquiera de las circunstancias comentadas, de forma valoracin del riesgo.
que acte ponindolas en conocimiento del Juez de Instruccin median-
te el correspondiente Parte de lesiones. En los casos ms dudosos, 3.4. Abusos sexuales
puede hacer una comunicacin prudente y discreta al Ministerio Fiscal en
el que transmita los datos clnicos indicativos de posible situacin de Las demencias dan lugar generalmente a una disminucin del impulso

sexual, pero en ocasiones ocurre lo contrario, y aparecen conductas 21. Lpez Gmez L, Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal, 3 ed. Saber, Valen-
desinhibidas. En personas ancianas, el sujeto puede comportarse sin inhi- cia, 1970. Valencia: Saber, 1970.
22. Lpez Gmez L. Testamentifaccin. Valencia: Publicaciones de la Aca-demia Valen-
bicin ni tacto social; la conducta puede ser exhibicionista, o de toca-
ciana de Jurisprudencia y Legislacin. Cuaderno n 17, 1949.
mientos de nias o nios que suelen ser nietos o allegados a la familia. 23. Gutheil TG, Appelbaum, P.S. Clinical Handbook of Psychiatry and the Law, 3 ed. Bal-
Precisamente las denuncias suelen presentarse cuando las vctimas son timore: Williams & Wilkins, 2000.
extraas y desconocen la situacin del anciano. Como en el caso ante- 24. Ruiz Maya M. Psiquiatra penal y civil. Madrid: Plus Ultra, 1931.
rior, la actitud preventiva es las ms aconsejable, aunque en ocasiones 25. Lpez Sainz I, Codn JM. Psiquiatra jurdica penal y civil. Burgos: Alde-coa, 1959.
puedan tomarse medidas de otro tipo, incluidas las farmacolgicas.
4. Bibliografa
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Captulo 5. Tratamiento farmacolgico del dficit

cognoscitivo en las demencias
Dr. Manuel Snchez Prez
Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental, Martorell (Barcelona)
Introduccin
El Sistema Colinrgico en
la Enfermedad de Alzheimer
Frmacos eficaces en las fases

leves o moderadas con accin
sobre la acetilcolinesterasa
Asociacin de frmacos antidemencia
Frmacos eficaces en las fases

avanzadas de la enfermedad
de Alzheimer
Tratamiento de otras demencias

diferentes de la enfermedad
de Alzheimer
Tratamiento farmacolgico
y tratamiento global de la demencia
Terapias no farmacolgicas
Bibliografa
118 119
1. Introduccin Adems de estos grupos farmacolgicos, actualmente estn en desarrollo

tratamientos orientados a eliminar las causas de la prdida neuronal ,
Las aportaciones de la farmacoterapia al tratamiento de las demencias y, mediante el bloqueo de los efectos neurotxicos del pptido beta amiloi-
en concreto, de la Enfermedad de Alzheimer (EA), es relativamente de, como los inhibidores de la gammasecretasa y las vacunas contra el
reciente. En la actualidad existen ms de 60 frmacos en fase de desa - beta amiloide. La aparicin de algunos casos de encefalitis autoinmune
rrollo para el tratamiento sintomtico de la EA de los que posiblemente entre pacientes vacunados fren su aplicacin en humanos en 2002, aun-
alguno podra llegar a incidir en el desarrollo de la enfermedad. que la investigacin con modelos animales, incluyendo primates, no se ha
Los frmacos disponibles en la actualidad pueden clasificarse a grandes rasgos en: detenido y es posible todava pensar en su disponibilidad en un futuro
1. Frmacos potenciadores de la funcin colinrgica.

2. Frmacos que reducen la sntesis de radicales libres. 2. El Sistema Colinrgico en la Enfermedad de Alzheimer
3. Miscelnea de sustancias naturales.
A las clsicas lesiones histopatolgicas descritas en la EA (ovillos neuro-
Diversas sustancias han sido utilizadas en el tratamiento del dficit cog- fibrilares y placas seniles) se aade como alteracin fundamental de la
noscitivo. En la actualidad, solamente los frmacos inhibidores de la acte- enfermedad la afectacin de la va de neurotransmisin colinrgica. La
tilcolinesterasa (IACE) tienen la indicacin especfica para el tratamiento presencia de dichas alteraciones se encuentra firmemente unida a la
de la Enfermedad de Alzheimer aunque tambin empiezan a mostrar evi- afectacin de la memoria y el deterioro cognoscitivo y, adems, existe
dencia de eficacia en otros tipos de demencia (demencia vascular, enfer- cada vez mayor evidencia acerca de su relacin con los trastornos neu-
medad por cuerpos de Lewy). ropsiquitricos presentes en el cuadro clnico de la EA 1,2.
Las sustancias utilizadas, como agentes antoxidantes y otros en el tratamiento El ncleo basal de Meynert, principal punto de produccin cerebral de coli-
de las demencias se relacionan en la tabla I. La utilizacin de estas sustancias nacetiltransferasa (ChAT), est implicado en los estados emocionales y moti-
ha ido reducindose a medida que frmacos ms especficos y eficaces como vacionales. La ChAT es conducida hacia la sinapsis de las neuronas colinr-
los IACE se han introducido en el mercado. El grado de eficacia de estas sus- gicas donde interviene en la sntesis de acetilcolina que finalmente es
tancias oscila desde la evidencia demostrada hasta la efectividad dudosa y, liberada en el espacio sinptico. La inervacin colinrgica ejerce su accin
generalmente, con un amplio margen de variabilidad. sobre estructuras corticales y de la amgdala mediante receptores muscarni-
cos y nicotnicos, de los que se conocen cinco tipos (M1 a M5). El ncleo
basal de Meynert se afecta notablemente en la EA lo que provoca un dficit
Tabla 5.1. Sustancias antioxidantes y otras sustancias usadas en el de ChAT y, por ende, de sntesis de acetilcolina (Ach). Este dficit acaba por
tratamiento farmacolgico de la Enfermad de Alzheimer y en otras alterar la integracin lmbico-neocortical dando como resultado una disrup-
demencias cin entre procesos cognoscitivos y emocionales. El contenido en acetilcoli-
na se ve reducido entre un 7590 % en las regiones cerebrales con signifi-
Vitamina E cacin en la conducta (hipocampo y crtex parietal, frontal y temporal) 3,4.
Selegilina
Extractos de gynko biloba
Piracetam Otros sistemas de neurotransmisin (adrenrgico, serotoninrgico), ade-
Estrgenos ms de la Ach se ven afectados en la EA y pueden tener significacin cl-
Antiinflamatorios nica en los trastornos psiquitricos que presenta. El desequilibrio entre el
balance colinrgico-monoaminrgico se ha relacionado con la patogenia
120 Tratamiento farmacolgico del deficit cognoscitivo en las demencias Tratamiento farmacolgico del deficit cognoscitivo en las demencias 121
de los trastornos afectivos, mientras que el sistema dopaminrgico pare- Los sntomas psicticos y la prdida de memoria se relacionan ambos
ce relativamente preservado en la EA. con el dficit colinrgico que puede ser ms severo en los lbulos tem-
porales e, incluso, evidenciable histopatolgicamente por una mayor con-
Mediante las tcnicas de neuroimagen funcional, tomografa por emisin centracin de placas seniles y ovillos neurofibrilares en esta localizacin.
de positrones (PET) y tomografa por emisin de fotn simple ( SPECT),
resulta posible la observacin del paralelismo entre las reas de menor No ocurrira lo mismo con los sntomas depresivos, ya que la plena expre-
perfusin y metabolismo reducido y las reas con predominio de dficit sin de stos (sintomatologa depresiva mayor) requerira una relativa
colinrgico en aqullos pacientes afectos de EA que presentan trastornos indemnidad del sistema colinrgico, de modo que la progresin del dfi-
psiquitricos y conductuales (p.e. reduccin de la actividad detectada en cit colinrgico, en realidad, puede atenuar la intensidad de los sntomas
regin medial, fronto-lateral y antero-temporal en pacientes con sntomas depresivos. En este sentido, los estudios con frmacos colinrgicos no han
de apata) 5. Otras enfermedades estn tambin asociadas al dficit coli- mostrado cambios significativos en la clnica depresiva de estos pacientes
nrgico en su fisipopatologa (Tabla 2) o, en todo caso, ligeros incrementos de los sntomas depresivos. Los
pacientes con EA que muestran sintomatologa depresiva mayor presen-
tan mayor concentracin de alteraciones histopatolgicas en el nucleo
Tabla 5.2. Enfermedades relacionadas con dficit del sistema colinrgico dorsal del rafe, locus coeruleus y sustancia negra y elevados niveles de
colinacetiltransferasa en tlamo, amgdala y ncleo caudado, as como
Enfermedad de Alzheimer incremento en las concentraciones de dopamina del crtex enthorinal.
Demencia por cuerpos de Lewy
Parlisis supranuclear progresiva con demencia
Enfermedad de Parkinson con demencia
Delirium 3. Frmacos eficaces en las fases leves a moderadas de la enfer-
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (algunos casos)
Demencia relacionada con el alcohol
medad de Alzheimer con accin sobre la acetilcolinesterasa
Tomado de Levy, Cummings y Kahn-Rose, 1999 1 Los agentes colinrgicos incrementan la transmisin colinrgica median-
te la inhibicin de las enzimas que degradan la acetilcolina: acetilcoli-
El dficit colinrgico se halla tambin implicado en los casos de EA que nesterasa (ACE) y butirilcolinesterasa (BuCE) 8,9. Los frmacos inhibidores
presentan sntomas psicticos, con evidencia de correlacin entre la pre- de la ACE actan mediante la inhibicin reversible de la enzima (tacrina,
sencia de dichos sntomas y la reduccin del metabolismo y perfusin de donepezilo, galantamina), pseudorreversible (fisostigmina, rivastigmina)
reas frontales y temporales, adems de la observacin clnica no infre- o irreversible (metrifonato). El uso de Tacrina primer frmaco anticolines-
cuente de aparicin de sntomas psicticos en pacientes sometidos a tra- tersico comercializado conra la demencia, es prctcamente excepcional
tamiento con frmacos anticolinrgicos 6. en la actualidad debido a su perfil de hepatotoxicidad 10.
Los sndromes de agitacin en el curso de la EA pueden obeceder a mlti- La capacidad de ciertas sustancias para inhibir la BuCE, adems de la ACE
ples causas (dolor, infecciones, sntomas psicticos, etc.), pero cuando no es puede tener, adems, importantes implicaciones para el manejo tera-
posible la identificacin clara de su origen, tambin en estos casos pueden putico de los sntomas psiquitricos en las demencias. La actividad de
observarse reducciones del metabolismo y la perfusin en regiones cortica- la BuCE ha demostrado ser mayor que la ACE en la amgdala humana y
les antero-temporales y dorsolaterales pre-frontales, empeorando tambin coexiste con la actividad de la ACE en las regiones clave hipocmpicas
los sntomas en presencia de agentes anticolinrgicos 7. implicadas en las respuestas emocionales y conductuales. Adems, la
BuCE se encuentra en acmulo junto con la sustancia _-amiloide en las un rango teraputico entre 3 y 12 mg/da. La rivastigmina inhibe la coli-
placas extracelulares que se concentran en el sistema lmbico en el curso nesterasa cuatro veces ms en el sistema nervioso central (especialmen-
de la Enfermedad de Alzheimer. La cantidad de BuCE presente en las pla- te en corteza cerebral e hipocampo) que en los tejidos perifricos,
cas guarda relacin con el potencial neurotxico y se incrementa con la actuando preferentemente sobre la forma G1 que, adems, es la predo-
severidad de la enfermedad. minante en los cerebros de pacientes con EA. Se absorbe rpidamente
por va oral y presenta interferencia con la ingesta simultnea de alimen-
3.1. Donepezilo tos, retrasndose en el pico mximo plasmtico en unos 30 minutos por
esta causa. Presenta una dbil unin a protenas plasmticas (40%) por
Es un inhibidor selectivo y reversible de la ACE, con mucha menor afinidad por la lo que presenta escasa interacciones con frmacos con afinidad proteica.
BuCH, de posologa cmoda, una sola toma diaria, por su mayor semivida plas- Adems, el metabolismo heptico es mnimo, lo que incrementa su per-
mtica (unas 70 horas, alcanzando el estado de equilibrio en aproximadamente fil favorable para las interacciones. No obstante, como en el caso de
3 semanas tras el inicio del tratamiento) y carente de efecto hepatotxico. Se une donepezilo, no debe asociarse a frmacos tipo succinilcolina durante la
a protenas plasmticas en un 95 % y se metaboliza por va renal y heptica (cito- anestesia por el riesgo de incrementar la relajacin muscular. Su principal
cromos P450, isoenzimas 3A4 y 2D6). Las reacciones adversas ms frecuentes va de eliminacin es la renal.
incluyen diarrea, calambres musculares, fatiga, nuseas, vmitos e insomnio. Ms
raramente, bloqueo sinoauricular o auriculoventricular, convulsiones, agitacin, Las reacciones gastrointestinales (nuseas y vmitos) son los efectos
agresividad o alucinaciones. Se han comunicado casos de lcera y hemorragia adversos ms comunes, ms frecuentes en la fase de escalado de la
gastroduodenal, de mayor riesgo en pacientes con antecedentes de enfermedad dosis y en relacin con sta. Los mareos, somnolencia o astenia tambin
ulcerosa o tratamiento con AINEs. Las interacciones farmacolgicas con inhibido- pueden darse. No se ha demostrado un aumento en la incidencia de
res del CYP3A4 y 2D6 inhiben el metabolismo de donepezilo incrementando sus lcera pptica o de sus complicaciones.
concentraciones como sucede con ketoconazol, quinidina, itraconazol, eritromici-
na, fluoxetina o paroxetina. Inversamente, los niveles de donepezilo pueden redu- La inhibicin dual de ACE y BUCE puede resultar especialmente relevan-
cirse por la interaccin con inductores enzimticos tales como rifampicina, fenito- te cuando se encuentran asociados determinados sntomas como apata,
na, carbamazapina y alcohol. Farmacodinmicamente, su asociacin con dficits atencionales y trastornos conductuales 12.
frmacos con actividad antcolinrgica puede potenciar el efecto relajante muscu-
lar durante la anestesia. Potencialmente, puede aumentar los efectos de los beta- 3.3. Galantamina.
bloqueantes sobre la conduccin cardiaca. Se administra en dosis de 5 a 10
mg/da que se han demostrado eficaces tambin en la reduccin de los snto- Acta inhibiendo la acetilcolinesterasa de forma selectiva, competitiva y reversi-
mas psiquitricos de la EA y en series de casos de demencias por cuerpos de ble, con afinidad equivalente para las formas G1 y G4 y, tambin, mediante
Lewy. Los pacientes con EA carentes de ApoE _4, constituiran un subgrupo con modulacin alostrica de los receptores nicotnicos, aumentando la actividad de
mejores niveles de respuesta teraputica al donepezilo. Algunos estudios han la acetilcolina sobre estos receptores, a partir de ciertas concentraciones 13. Ade-
demostrado eficacia, en relacin con la tasa de deterioro calculada para los ms, tambin se produce un aumento de la densidad de unin de la nicotina
pacientes no tratados, hasta 4,9 aos tras el inicio del tratamiento 11. a los receptores nicotnicos de corteza e hipocampo.
3. 2. Rivastigmina Su administracin con alimentos reduce la velocidad de absorcin aunque se

recomienda hacerlo as para reducir los efectos secundarios colinrgicos. Se
Es un inhibidor dual pseudoirreversible de la ACE y BuCE, con accin une dbilmente a protenas plasmticas (18%) y su metabolismo es princi-
selectiva en hipocampo y crtex, que precisa de dos tomas diarias, con palmente heptico. Presenta una semivida de eliminacin de 7-8 horas.
Como en los otros frmacos de este grupo, los efectos adversos gas- El efecto teraputico de los IACE equivale al retraso en la evolucin de los
trointestinales son los ms frecuentes, al inicio y durante el escalado de sntomas de la enfermedad de 1 a 2 aos de promedio, aunque con un
las dosis. Dolor abdominal, diarrea, prdida de peso, cefalea o mareos, amplio margen de variabilidad individual respecto del que todava existe
entre oros, pueden darse tambin 14,15. un cierto debate sobre si los efectos sobre los sntomas pueden dar la
sensacin de retraso de la progresin de la enfermedad pero, en realidad,
Pueden darse interacciones con frmacos inhibidores de los sistemas de cito- solamente mejoraran el punto de partida clnico al que seguira un ritmo
cromos P450 produciendo un incremento de la biodisponibilidad de galantami- de deterioro similar al observado en pacientes no tratados. Se cree que la
na y un incremento de efectos secundarios, principalmente nuseas y vmitos. inhibicin de la BuChE puede retrasar la evolucin de la enfermedad de
Esto puede darse con la interaccin con paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, qui- Alzheimer mediante la prevencin de la formacin de placas neurticas,
nidina, eritromicina, ritonavir y ketoconazol. Tal como sucede con los otros inhi- aunque todava se precisan estudios clnicos adecuados que confirmen
bidores de la acetilcolinesterasa, puede interactuar con relajantes musculares uti- esta hiptesis. En este sentido, el frmaco ideal sera el que tuviese efec-
lizados en anestesia. Dosificacin desde 8 a 24 mg/da, en dos tomas. tos beneficiosos en los sntomas y retrasase la evolucin de la enferme-
dad produciendo efectos favorables significativos que realmente aumen-
tasen con el tiempo en comparacin con el deterioro natural.
Tabla 5.3. Comparacin entre los Inhibidores de la AchE
Los IACE, adems, ejercen su efecto tanto sobre la cognicin como sobre
Propiedad Donepezilo Rivastigmina Galantamina la capacidad funcional y los trastornos psiquitricos y del comportamien-
to. La mejora en los resultados teraputicos que han evaluado el retraso
Aparicin en Espaa 1998 1999 2001
en la prdida de capacidad funcional y en los trastornos del comporta-
Clase qumica Piperidina Fenilcarbamato Acaloide de miento ha sido ms evidente para tacrina y rivastigmina. Probablemente
Fenantreno este efecto se encuentre relacionado con la capacidad de inhibicin dual
Colinesterasa inhibida AChE AChE y AChE de AChE y BuChE. En el caso de rivastigmina, adems, puede estar aso-
ciado, tambin, a la selectividad del frmaco por por la forma G1 de la
BuChE
AChE y la selectividad por regiones enceflicas resultante. Estos efectos,
Mecanismo indirectamente, suponen tambin una mejora significativa en la calidad
de accin rpidamente lentamente rpidamente de vida de los cuidadores a quienes afectan, fundamentalmente, los pro-
reversible reversible reversible blemas de comportamiento y la dependencia funcional de los enfermos
a quienes atienden. Existe, asimismo, evidencia del retraso en la institu-
Metabolismo
cionalizacin de estos pacientes cuando han sido tratados con IACE
dependiente de P450 S No S desde fases precoces de la enfermedad.
Selectividad preferente
por isoformas Los principales efectos secundarios son de tipo gastrointestinal (nuseas,
vmitos, diarrea, anorexia) y son debidos a la accin colinrgica perifri-
de AChE ninguna G1 ninguna
ca. Pueden aumentar su presencia con dosis ms altas y, tambin, tras
Posologa 5-10 mg/24h 1,5-6 mg/12h 4-12 mg/12h un escalado demasiado rpido de la posologa (Tabla IV).
Semivida eliminacin 70 h 1-2 h 5-7 h
Modificado de Farlow MR (2002) 16
Deben retirarse siempre que el paciente deba recibir anestesia con fr-
Tabla 5.4. Factores que mejoran o empeoran la tolerabilidad a corto macos tipo succinilcolina, aunque no tienen un perfil de interacciones
plazo de los IACE complejo. No deben asociarse dos IACE entre s, aunque s pueden com-
binarse con memantina.
Factores que mejoran la Factores que empeoran la
tolerabilidad a corto plazo tolerabilidad a corto plazo
El tratamiento con IACE debera instaurarse tan pronto como se establez-
Aumento lento de la dosis Aumento rpido de la dosis
ca el diagnstico clnico de la enfermedad de Alzheimer y siempre que
no existan contraindicaciones. La nica contraindicacin absoluta para su
Administracin durante/poco despus Grandes aumentos de dosis uso es la hipersensibilidad al frmaco o a sus derivados, aunque debe
de una comida completa valorarse cuidadosamente su utilizacin en pacientes con afectacin
heptica severa, lcera pptica, asma, enfermedad pulmonar obstructiva
Notable deficiencia colinrgica, p.e. Bajo dficit colinrgico, p.e. voluntarios
crnica, alcoholismo o dificultades previas en la tolerancia a otros inhibi-
EA y demencia ms intensas, donde sanos, pacientes con deterioro cogniti-
los signos de dficit colinrgico son vo leve, algunos pacientes con demen-
dores de la acetilcolinesterasa.
mayores, p.e. pacientes con DCL cia vascular
La duracin del tratamiento no est bien establecida ya que su utilidad
Sexo masculino Sexo femenino no est uniformemente demostrada en fases avanzadas de la enferme-
dad. La retirada, no obstante, del tratamiento en dichas fases puede
Peso corporal elevado Bajo peso corporal
seguirse de un empeoramiento funcional o conductual de los pacientes.
Tratamiento previo con colinesterasas Ausencia de tratamiento previo con
Esta eventualidad debera por s sola justificar una atenta consideracin
colinesterasas antes de decidir la suspensin del tratamiento. La introduccin de
memantina (antagonista NMDA) puede seguir permitiendo el manteni-
Tratamiento dopaminrgico Ausencia de sensibilizacin/bloqueo miento de un tratamiento eficaz en las fases ms avanzadas.
a largo plazo de los receptores dopaminrgicos en
el rea postrema del hipotlamo
La valoracin del momento en el que un IACE debe ser retirado debera
Utilizacin concurrente coincidir con la fase de la enfermedad en la que claramente el paciente
de antipsicticos ya no se beneficia del tratamiento. La experiencia comn de un empeo-
ramiento acelerado tras su retirada obliga a valorar con prudencia esta
Utilizacin concomitante de decisin y de llevarse a cabo, debera realizarse de forma escalonada, con
antiemticos de accin central reducciones progresivas de la dosis en periodos no inferiores a un mes
Un momento particularmente crtico lo constituye el ingreso del paciente
Utilizacin concomitante de un Utilizacin concomitante de un inhibi-
inductor del metabolismo dor del metabolismo farmacolgico en una institucin, habitualmente motivado por el empeoramiento de su
farmacolgico (p.e. carbamazepina) (p.e. paroxetina) condicin funcional o conductual. Aunque esta circunstancia marca un
punto de inflexin en la evolucin de la enfermedad no debe implicar el
final de la indicacin de este tratamiento.
Tomado de Inglis, F., 2002
DCL= Demencia por Cuerpos de Lewy
Los problemas de intolerancia a un IACE o su posible falta de eficacia
pueden aconsejar el cambio a otro IACE. En este caso se aconseja no
asociar ambos frmacos durante el periodo de cambio y esperar a ins-
taurar el nuevo un periodo de tiempo equivalente a unas cinco veces la avanzadas de la demencia y su uso concomitante con IACE no est con-
semivida del que se retira. traindicado. Algunas asociaciones, por ejemplo con donepezilo, han
mejorado incluso las fases ms precoces de la enfermedad, tal como
Aunque en la actualidad el tratamiento con IACE est nicamente autori- se ha mencionado ms arriba. Los pacientes con demencia vascular de
zado para la Enfermedad de Alzheimer, se ha documentado eficacia tera- leve a moderada tratados con 20 mg/da de memantina han mostra-
putica en otras demencias como la asociada a la enfermedad de Par- do un menor deterioro cognitivo a las 28 semanas, pero los efectos
kinson, demencia por cuerpos de Lewy, sndrome de Down con deterioro desde el punto de vista clnico pueden no ser apreciables en la capa-
cognoscitivo, demencia vasculary demencia mixta. cidad de realizacin de actividades de la vida diaria o en la impresin
clnica de cambio 19.
4. Asociacin de frmacos antidemencia En general, memantina es un frmaco bien tolerado. Las reacciones
adversas ms comunes incluyen alucinaciones, confusin, mareos, cefa-
As como ya se ha citado la no conveniencia de la asociacin de dife- leas y cansancio. Ms raramente puede observarse ansiedad, hipertona,
rentes IACE entre s, la administracin simultnea de memantina y un cistitis, aumento de la lbido y vmitos.
IACE se ha documentado como ms eficaz 17. El estudio de Tariot
sobre 403 pacientes tratados previamente con donepezilo a los que
se aadi tratamiento combinado con memantina, evidenci mejoras 6. Tratamiento de otras Demencias diferentes de la
significativas de la asociacin tras un tratamiento de 24 semanas en Enfermedad de Alzheimer
funcin cognitiva y progresin de la enfermedad. En la esfera con-
ductual, la depresin e irritabilidad se presentaron con menor fre- Dentro del amplio grupo de las denominadas Demencias no Alzheimer
cuencia e intensidad. relacionadas en el apartado de clasificacin de las demencias, dos de
ellas, por su frecuencia despus de la EA, merecen atencin especial en
Algunos estudios de farmacovigilancia han constatado una buena toleran- relacin a las recomendaciones sobre su tratamiento y en atencin a su
cia de la asociacin de memantina con donepezilo, rivastigmina o tacrina 18 etiologa o a sus caractersticas clnicas. Nos referimos, concretamente, a
junto con mejora clnica en las fases moderadamente grave y grave. la Demencia Vascular y a la Demencia por Cuerpos de Lewy.
Demencia Vascular
5. Frmacos eficaces en las fases avanzadas de la
enfermedad de Alzheimer Tal como se ha citado en la seccin correspondiente, la demencia vascu-
lar (DV) es considerada en la actualidad como un sndrome en una fase
Memantina. Es un antagonista no competitivo de los receptores N MDA avanzada de la evolucin de diferentes alteraciones cerebrovasculares
(N-metil-D-Aspartato) que acta sobre la va del glutamato, implicada en heterogneas y de causa multifactorial. En este contexto se comprende
los procesos de aprendizaje y memoria (neurotransmisin glutamarg ica que hayan sido utilizadas numerosas y variadas estrategias teraputicas
en hipocampo) y en la neurodegeneracin, ya que una actividad gluta- farmacolgicas para su tratamiento (tabla V), aunque con un relativamen-
margica excesiva tiene efectos neurotxicos. La dosis de mantenimien- te escaso soporte de ensayos clnicos controlados para esta indicacin.
to es de 20 mg/da, en 2 tomas tras un escalado semanal de 5 en 5 mg
durante 4 semanas. Actualmente su empleo est autorizado en las fases
muestra de pacientes con sulodexida, un agente utilizado en el trata-

Tabla 5.5. Tratamientos utilizados en la Demencia Vascular miento de la enfermedad vascular perifrica y el infarto de miocardio, ha
evaluado, tambin, su eficacia en DV 20.
Antioxidantes
Antitrombticos Aspirina. Dosis de 325 mg/da mostraron en un seguimiento a tres aos
Reduccin de la presin arterial
CDP-Colina
mejoras en el rendimiento cognoscitivo del 19,8 % frente al 3,8 % en el
Ginko Biloba grupo placebo en pacientes con DV. Paralelamente, la perfusin cerebral
Hydergina fue significativamente mejor en el grupo tratado con aspirina durante los
Nimodipino dos primeros aos del seguimiento 21. En general se acepta la recomen-
Pentoxifilina dacin de utilizar dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg/da) como pre-
Piracetam vencin de futuros eventos vasculares y menor potencial de efectos
Propentofilina
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
secundarios 22. Clopidrogel o dipiridamol pueden utilizarse con este fin en
pacientes que no toleran aspirina.
Seguidamente se relacionan algunas de las medidas teraputicas para la 6.1.2. Reduccin de la presin arterial
DV que cuentan en la actualidad con mayor evidencia demostrada: tera-
putica antitrombtica y control de la presin arterial. Para el resto de tra- Las medidas no farmacolgicas en el manejo de la hipertensin deben
tamientos citados no existe hasta el momento actual, evidencia de efica- ser contempladas en primera instancia: reduccin de peso, evitar el exce-
cia claramente demostrada en el tratamiento de la DV. so de alcohol cantidades reducidas pueden resultar beneficiosas en la
enfermedad cerebrovascular y en la coronaria- reducir la ingesta de sal y
6.1.1. Antirombticos el ejercicio fsico regular. Los frmacos tiazdicos o los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), pueden requerirse para
La DV puede seguir a accidentes cerebrovasculares (ACV) extensos o de reducir las cifras de presin arterial.
localizacin estratgica o la acumulacin en el tiempo de mltiples ACV
de menor extensin. A pesar de que esta secuencia no es capaz de expli- 6.1.3. Otras medidas
car todos los casos, la etiologa aterotrombtica de muchos AVC ha
supuesto un objetivo natural para los tratamientos que intentan limitar la Supresin del tabaco El hbito tabquico guarda mayor relacin con
aparicin de DV. la enfermedad cerebrovascular que con la DV en s misma, aunque tam-
bin es aconsejable suprimirlo.
La existencia de estudios prospectivos, randomizados a doble ciego es ms
escasa para el tratamiento de la DV que para el de la enfermedad vascular Tratamiento de la fibrilacin auricular El tratamiento eficaz de esta
cerebral. Adems, aunque muchos pacientes con DV han tenido discretos condicin (digoxina, betabloqueantes, diltiazem, nimodipino o anticoagu-
episodios isqumicos cerebrales, ninguno de los ensayos clnicos para ACV lantes) se asocia con menor probabilidad de futuros AVC y menor dete-
ha evaluado especficamente eficacia teraputica en pacientes con DV. rioro cognoscitivo.
De los diferentes agentes antiagregantes plaquetarios utilizados en la pre- Reduccin del colesterol La reduccin mediante estatinas de los
vencin de ACV, solamente la aspirina ha sido evaluada en el tratamien- niveles elevados de LDL-Colesterol reduce el riesgo de otros AVC e infar-
to y la prevencin de la DV. Un pequeo estudio con una reducida tos de miocardio y, por extensin, de mayor deterioro hacia la DV.
6.1.4 Frmacos antidemencia

Tabla VI. Tratamientos utilizados en la Demencia por Cuerpos
Existe cada vez mayor evidencia sobre la implicacin de la va colinrgica de Lewy
en la DV. Los pacientes con DV muestran reducida significativamente la
actividad de la acetilcolintransferasa en varias regiones cerebrales inclu- Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Neurolpticos
yendo los ncleos caudado y putamen, hipocampo y lel crtex del lbu-
Antiparkinsonianos
lo temporal 23. Carbamazepina
Clormetiazol
Diversos estudios han mostrado grados variables de eficacia de los dife- Benzodiacepinas
rentes frmacos antidemencia en demencia vascular o mixta, con una Baclofn
tendencia a mejorar su efectividad en las formas ms prximas a la enfer- Vitamina E
Neurotrofinas
medad de Alzheimer (demencia mixta). As, se ha documentado en tra-
bajos con galantamina 24, rivastigmina 25 y donepezilo 26,27,28. Modificado de Byrne, EJ; 2003 30
Tambin han sido publicados estudios con memantina en los que se han 6.2.1. Inhibidores de la Colinesterasa
evidenciado mejoras en las fases leve a moderada de la DV 19,29.
El dficit de aceticolintransferasa en la DCL, especialmente en crtex
Actualmente, no obstante, este grupo de frmacos no est formalmente
temporal y parietal puede ser incluso mayor que en la enfermedad de
aprobado para su uso la demencia vascular.
Alzheimer 31,32,33. La afectacin de la butirilcolinesterasa tambin juega un
papel destacado en la evolucin del dficit cognoscitivo en la DCL 34.
Cuanto mayor es el dficit colinrgico con mayor frecuencia se presentan
6.2. Demencia por Cuerpos de Lewy sntomas alucinatorios 35. Varios estudios abiertos o aleatorizados a doble
ciego han demostrado eficacia de los IACE en el control de los sntomas
Las necesidades de tratamiento farmacolgico en la Demencia por Cuer- psiquitricos de la DCL 36, especialmente sobre la ansiedad, apata, deli-
pos de Lewy (DCL) vienen a menudo marcadas por la clnica psiquitrica y rios y alucinaciones. As en Tacrina 37,38, Donepezilo 39,40,41,42, Galantamina 43
conductual prominente en este tipo de demencia. Al igual que en la y Rivastigmina 44,45,46.
demencia vascular, varios tratamientos han sido utilizados desde que su
conceptualizacin nosolgica ha sido mayoritariamente aceptada (Tabla VI). A pesar de estos estudios, como sucede en el caso de la Demencia Vas-
cular, la DCL no aparece actualmente como indicacin de tratamiento en
la ficha tcnica de los IACEs.
6.2.2. Neurolpticos
Los neurolpticos deben usarse con precaucin en la DCL. El sndro-

me por sensibilidad a los neurolpticos 47 que incluye inicialmente
sedacin excesiva seguida de rigidez importante, inestabilidad postural
y cadas frecuentes, es altamente prevalente en los pacientes con DCL.
Aparece con mayor intensidad con el uso de neurolpticos clsicos
(84 %) y, en menor medida, aunque sin desaparecer totalmente el ries- Tepapias no farmacolgicas
go (especialmente si se trata de risperidona o clozapina) con los neuro-
lpticos atpicos (16 %). Durante mucho tiempo, debido en parte a la inexistencia de una visin
globalizadora de la persona con demencia degenerativa as como cier to
6.2.3. Antiparkinsonianos nihilismo teraputico sobre la misma e infravaloracin de las capacidades
residuales, los tratamientos farmacolgicos han sido ampliamente des-
No existen datos concluyentes sobre el balance teraputico en la DCL de prestigiados y desde algunas instancias administrativas se ha llegado a
los antirparkinsonianos, levodopa fundamentalmente, entre el efecto recomendar su no empleo 51. Del mismo modo, los tratamientos no far-
sobre los sntomas motores y los sntomas psiquitricos. Como en la macolgicos se redujeron a una atencin socio-asistencial sin fines tera-
Enfermedad de Parkinson, la mejora de los primeros puede seguirse de puticos 52. Hoy, todava en muchas instituciones las intervenciones no
un empeoramiento de los segundos, especialmente sntomas psicticos, farmacolgicas son planteadas como actividades de ocio o de asistencia,
con el uso de estos frmacos. La ausencia de datos consistentes radica que carecen de diseo, planificacin e implantacin y seguimiento por
en que los indicadores de mejora clnica en los diversos estudios publi- parte de personal no capacitado. Sin embargo, recientemente la presin
cados (generalmente series de casos de escaso nmero de pacientes), social de muchos de estos pacientes y la extensin de conceptos como
frecuentemente han utilizado la evolucin de los sntomas extrapirami- la calidad de vida estn llevando a que progresivamente en algunos cen-
dales como primer marcador de eficacia, sin valorar, en muchos de ellos, tros se estn intentando el empleo de estrategias no farmacolgicas,
los efectos sobre el estado mental y la conducta. muchas de ellas dirigidas a mantener e incluso mejorar alguno de los sn-
tomas de la demencia, especialmente en las fases leve, moderada e
Se ha utilizado levodopa con carbidopa a dosis iniciales de 50 mg y 12,5 incluso en muchos casos en la grave. Es el caso de la rehabilitacin neu-
mg, respectivamente, dos veces al da, con incrementos progresivos de la ropsicolgica o entrenamiento cognitivo que debera ser adecuadamente
dosis hasta obtener respuestas favorables. Selegilina a dosis de 5 mg y indicado y aplicado por personal experto. Es sabido que el cerebro tiene
hasta 10 mg/da tambin ha sido utilizada 48. una importante neuroplasticidad y capacidad adaptativa incluso cuando
est deteriorado, con lo que sera razonable el que las tcnicas de inter -
vencin psicoteraputica y de estimulacin resultaran tambin beneficio -
7. Tratamiento farmacolgico y tratamiento global de sas para la detencin y en ocasiones mejora, de la enfermedad de Alz-
la Demencia heimer.
La incorporacin y el desarrollo de los frmacos anti-demencia 49, no Por tanto, un punto de partida en el que se debe asentar este tipo de
deben implicar menores niveles de compromiso en el seguimiento glo- intervencin terapetica no farmacolgica es el concepto de neuro-
bal de estos pacientes. Incluso durante el curso de estos tratamientos, la plasticidad, entendida como la respuesta del cerebro para adaptarse
enfermedad sigue mostrando su amplia gama de situaciones y requeri- a las nuevas situaciones para restablecer su equilibrio alterado 53. Se
mientos cambiantes que justifican plenamente la necesidad de una aten- trata de una flexibilidad morfolgica del sistema nervioso que posibilita
cin continuada y prxima al enfermo y su familia y que no se reduzca a algunos fenmenos como la neurognesis, la sinaptognesis y el boto-
un control farmacolgico espaciado en el tiempo 50. namiento axonal y colateral, y la modificacin de conexiones entre neu-
ronas 54. Se ha evidenciado la capacidad de las neuronas lesionadas para
regenerarse y establecer conexiones nuevas, as como la posibilidad de
que las neuronas supervivientes a una lesin puedan recuperarse y adap -
tarse funcionalmente. En trminos generales, la plasticidad neuronal es
gobernada por dos tipos de factores: la informacin gentica o factores puestas optimizadas si se parte del nivel defectual de cada paciente y se
intrnsecos y las influencias ambientales o factores extrnsecos como por persigue la prevencin de la prdida funcional, as como el manteni-
ejemplo la educacin. Sobre stos ltimos factores ambientales, es posi- miento de habilidades residuales y de las actividad de la vida diaria o
ble incidir mediante los tratamientos no farmacolgicos de las personas recuperacin de las olvidadas. En el caso de la demencia este tipo de
con deterioro cognitivo 55. No obstante, se plantea que en la enfermedad intervencin es especialmente recomendable en las fases tempranas de
de Alzheimer hay una aparente reduccin de la plasticidad neuronal que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. El tratamiento deber ser
justifica el que las ayudas e intervenciones dirigidas a mejorar la memo- aplicado de forma progresiva desde las reas en que el paciente mues-
ria en estos pacientes pueden resultar intiles debido a sus limitaciones tra problemas para las actividades de la vida diaria hasta las menos afec-
fisiolgicas. Sin embargo, esto no ha de ser visto como una limitacin para tadas, y que en el caso de la demencia es especialmente recomendable
la eficacia de estos tratamientos ya que hay datos que establecen la utili- iniciar la intervencin sobre las funciones que intervienen en los proce-
dad clnica del entrenamiento en memoria en este grupo poblacional 56. sos de memoria 57.
Solo las fases muy avanzadas de la enfermedad de Alzheimer permiten
indicar que se pierde toda la neuroplasticidad al haberse perdido gran En este sentido, hay que significar que ya desde hace tiempo se ha visto
cantidad de masa neuronal, desarborizacin sinptica y bloqueo de neu- que tras el entrenamiento en funciones cognitivas se produce una exten-
rotransmisores. sin de la ganancia a funciones no entrenadas, lo cual est en la lnea de
la propuesta que posteriormente ha hecho Israel y cols. (1994) sobre el
Para dar respuesta a esta necesidad existen un nmero importante de principio de transferencia del aprendizaje 58.
intervenciones no farmacolgicas, entre las que destacan las intervencio-
nes de rehabilitacin cognitiva, entendida como un entrenamiento espe- Un aspecto importante de estas terapias es que al incidir sobre los aspec-
cfico de las funciones cognitivas dirigido a un fin determinado, y de psi- tos ms conservados de la persona, y si se aplican bien, conseguirn
coestimulacin, entendida como un entrenamiento inespecfico y reforzar a la persona de Alzheimer ya que no trabajan sobre los dficits
generalizado de las funciones cognitivas que contribuyen a una activacin (que producira frustracin) sino sobre sus partes conservadas. Todo ello
general del cerebro. A ello habra que aadir distintas tcnicas que con- influir en los aspectos emocionales de la persona y la autoestima, lo
tribuyen a mejorar la eficiencia de las funciones cognitivas conservadas, cual secundariamente servir para la mejora global de la conducta y esta-
as como la intervencin ambiental para disminuir los requerimientos do de nimo. Este es un aspecto importante sobre el que se asienta la
cognitivos necesarios para tener un adecuado nivel de adaptacin. intervencin psicoteraputica en la enfermedad de Alzheimer (EA), ya
que lo que se hace es reforzar y preservar las capacidades que se tienen
En general, en la intervencin cognitiva hay que tener presente con lo cual se podr aspirar a mejorar los aspectos emocionales y con-
que si el paciente est en un proceso deterioro cognitivo (demen- ductuales de la persona y a conservar las capacidades cognitivas. Todo lo
cia), hay que intervenir sobre todo en lo que tiene conservado cual redundar necesariamente en una mayor satisfaccin del usuario y
(rehabilitacin cognitiva-errorless); mientras que si el paciente un incremento de su calidad de vida.
solo tiene un trastorno de memoria asociado a la edad, se debe-
r desarrollar preferentemente entrenamiento multimodal (psi- Es importante que este tipo de intervenciones se caractericen por ser
coestimulacin). continuadas, sistematizadas, reforzadoras y estimuladoras para el pacien-
te, evitando la rutina y reiteracin, y en el que se potencien aquellas acti-
As, las teraputicas basadas en modelos cognitivos establecen estrate- vidades que incidan ms positivamente sobre las actividades de la vida
gias individuales de tratamiento cognitivo a partir del deterioro del diaria y que adecundose a las capacidades y dficits cognitivos del
paciente, y se sustentan sobre la base de la posibilidad de conseguir res- paciente, le sean significativas.
Por otro lado, hay que significar tambin, en un contexto teraputico estudio de revisin es la existencia de una tendencia haca la eficacia que
general, las ventajas de este tipo de terapias: no puede demostrarse estadsticamente.
No generan efectos secundarios ni interacciones farmacolgicas, lo Otro aspecto por el que se cuestionan este tipo de intervenciones es por-
cual inicialmente es de gran importancia por la polimedicacin y que se plantea que los efectos de las mismas no es duradero, es decir,
enfermedades aadidas que suelen presentar las personas con muestran ganancia tras la aplicacin de la intervencin pero se carecen
Demencia, aunque pueden no estar exentos de problemas si no se de suficientes estudios que muestren la conservacin de la ganancia en
aplican adecuadamente. Como siempre, no obstante, se ha de hacer el tiempo. No obstante, hay una serie de investigaciones que sealan el
una valoracin individualizada de la indicacin de estas terapias. mantenimiento de las ganancias en un intervalo temporal amplio 61.
Son ms humanas al facilitar el contacto personal con el tera- Finalmente hay que significar tambin que la intervencin cognitiva tam-
peuta y otras personas, independientemente de la longitud de la bin aporta efectos positivos relativos a la salud mental de los cuidado-
terapia, e incluso aunque esta se aplique con un ordenador. En res. Adems, las ganancias obtenidas con este tipo de intervenciones, no
definitiva, intervienen positivamente sobre el estado de nimo y solo se circunscriben al rea cognitiva del paciente, sino que se amplia a
secundariamente sobre la conducta. aquellas reas ms emocionales. En consecuencia, es necesario tener en
cuenta en el momento de aplicar este tipo de terapias que no solo es
Los objetivos que inicialmente se tiene que plantear la rehabilitacin neurop- relevante el efecto positivo sobre la actividad cognitiva sino tambin el
sicolgica en la enfermedad de Alzheimer han de ser fundamentalmente 59: bienestar emocional asociado.
Permitir el mantenimiento de las funciones conservadas Teniendo en cuenta lo anterior es recomendable la aplicacin de inter-
Lograr la recuperacin de la funcin perdida debido a las alteracio- venciones cognitivas que acten en diferentes niveles:
nes estructurales neuronales consecuencia de la degeneracin.
Conseguir la llamada recuperacin de los objetivos, es decir, que 1. Rehabilitacin cognitiva tipo errorless (entrenamiento cognitivo
a travs del empleo de otras funciones cognitivas pueda mante- en evitar el error) consistente en intervenir especficamente (prctica-
ner la funcionalidad previa. Es decir, desarrollar mecanismos com- mente con carcter exclusivo) en las funciones conservadas de modo
pensatorios a la funcin cognitiva perdida, aunque este punto, en que se evitan los fallos del paciente y con ello la frustracin ante su inte-
realidad, supone ms bien un mtodo para conseguir el objetivo raccin con el medio. Se inicia con tareas muy sencillas en las que el
que un objetivo en s mismo paciente no tenga fallos para posteriormente incrementar gradualmente
la dificultad de la tarea. En parte se fundamenta en que con la metodo-
Inicialmente, resulta ms eficaz cuando se combina con terapias farma- loga tradicional de ensayo y error existe un aprendizaje implcito del error
colgicas portencindose ambas 60. Un problema en la aplicacin de que puede interferir en el proceso de psicoestimulacin. De este modo
estas terapias es que hasta ahora muchas de ellas no han alcanzado evi- se pretende fomentar la autoestima y facilitar la interaccin que ocasio-
dencia de eficacia. Sin embargo, tampoco han probado evidencia de ine- nar una generalizacin de la mejora del paciente, as como evitar en la
ficacia. Si bien existe un respaldo terico de eficacia y estudios que van medida de lo posible la progresin del deterioro cognitivo. Para su apli-
en esta direccin, sin embargo an no disponen de suficientes estudios cacin, es precisa una evaluacin cognitiva previa muy precisa a partir de
clnicos que proporcionen muestras suficientes para alcanzar una eviden- la cual se pueda realizar una intervencin especfica mediante la aplica-
cia de utilidad. En estas condiciones resulta difcil compararse en eficacia cin de ejercicios especficos que el terapeuta deber componer aten-
a los ensayos clnicos farmacolgicos, y por ello lo que se obtiene del diendo a las necesidades del paciente. En este sentido, en Espaa se dis-
pone de paquetes de ejercicios o talleres que podrn ser la base de la liares, que tambin tendrn un efecto positivo sobre el estrs familiar lo
que escoger aquellos que sean especficos para la persona, incluyendo la cual ser tambin beneficioso para el paciente.
aplicacin de metodologas computacionales 62.
4. Estimulacin sensorial ambiental. Va a tener efectos benficos en
2. Psicoestimulacin: mediante la aplicacin de los llamados talleres diversas reas psicolgicas (relaciones personales, satisfaccin...). Se
de memoria en los que a travs de sesiones estructuradas se estimulan trata de crear un ambiente enriquecido que va a ser beneficioso tambin
las distintas funciones cognitivas. Es importante que la psicoestimulacin para la plasticidad neuronal del paciente. Entre ellas destacara la terapia
est estructurada y no se trate de ejercicios cognitivos inconexos. En ocupacional o la realizacin grupal de actividades de la vida diaria, los
cuanto a la metodologa de aplicacin resulta de importancia el que se efectos de la msica, el contacto fsico y el juego pueden influir en acti-
haga en pequeos grupos que faciliten la interaccin y socializacin, se tudes positivas en pacientes con demencia o enfermedad de Alzheimer.
trabaje tambin aspectos relacionados con la metamemoria que haga Igualmente, est el ejercicio fsico que es ampliamente conocido por sus
que el paciente sea ms eficiente y la utilizacin de ayudas tcnicas para efectos positivos en la salud fsica y el bienestar. En esta misma lnea, se
la memoria. Existen, en este sentido paquetes-talleres que pueden cons- situara la musicoterapia. Finalmente, debern ser tenidos en cuenta una
tituir herramientas de primer orden para la aplicacin de este tipo de serie de nociones bsicas en la aplicacin de este tipo de intervenciones
intervenciones. A ello podra aadirse tambin la intervencin individual con el objetivo de mejorar su eficiencia:
con tcnicas mnemotcnicas que suponen un complemento de la psico-
estimulacin en sentido amplio, por cuanto facilita el recuerdo del 1. Los programas se deben basar en aquellas tareas que no requieran la
paciente con limitaciones en la memoria. Desde un punto de vista neu- contribucin de reas cognitivas que estn gravemente daadas por la
ropsicolgico, el objetivo del entrenamiento mnemotcnico es lo que se patologa cerebral del paciente con demencia.
conoce como una recuperacin de objetivos, es decir, emplea funciones 2. Los programas desarrollados dentro del mbito personal, familiar y
cognitivas conservadas para lograr que sustituyan o compensen las fun- social, tienen ms probabilidad de generalizar sus efectos. Especial men-
ciones alteradas. No se dirige a recuperar la funcin cognitiva especfica cin, cabra sealar si estn implicados cuidadores directos del pacien-
que se ha perdido sino a recuperar los objetivos que tena la funcin per- te. Esto llevado al terreno de las nuevas tecnologas abre una potencia-
dida, aunque en ocasiones tambin puede contribuir a su recuperacin. lidad muy grande para la aplicacin de programas de intervencin
psicoteraputica y de psicoestimulacin a travs de la red telemtica. En
3. Intervencin Ambiental: es preciso evaluar y analizar el contexto esta lnea estamos trabajando actualmente con el proyecto Telecog.
en que se desenvuelve el paciente de modo que se disminuyan al mxi- 3. La incorporacin de aspectos tanto cognitivos como no cognitivos
mo los requerimientos cognitivos del paciente. Se trata de realizar cam- en los programas refuerzan la relacin de ambos. El desarrollo de
bios en el medio ambiente en que se desenvuelve el paciente con la las actividades de la vida constituyen una parte ntegra de los pro-
modificacin de actividades y tareas cotidianas, incorporacin de adapta- grama de entrenamiento cognitivo, ya que se utilizan como ayudas
ciones ambientales y ayudas tcnicas que faciliten al paciente la realiza- externas de la memoria 63.
cin de actividades instrumentales y de la vida diaria. Adems, se trata de 4. El compromiso por parte del propio paciente y del cuidador puede por
evitar frustraciones y disminucin de la autoestima. Este tipo de inter- un lado reducir los niveles de ansiedad y depresin de ambos, debido
venciones adems de mejorar el rendimiento cognitivo y la autonoma de a las limitaciones generadas por la enfermedad; por otro lado favorece
la persona, disminuye el nmero de alteraciones de conducta y la apari- la continuidad del programa una vez que ste ha finalizado.
cin de psicopatologa. Es recomendable efectuar esta intervencin tanto Evidentemente, y aunque aqu hemos tratado de realizar una justificacin
individualmente, segn el contexto en que vive el paciente como con la terica de las mejoras de una intervencin psicoteraputica, hay que ser
familia, como a travs de intervenciones psicoeducativas sobre los fami- consciente que se trata especficamente de un planteamiento clnico. En
cualquier caso, parece que, como ya se ha descrito, existen fundamentos ques of aging from those of dementia. Annals of Neurology, 1994; 36, 722-
tericos slidos que justifican la mejora clnica de una persona con EA 10. Qizilbash N, et al., Cholinesterase inhibition for Alzheimers disease: a meta-analysis
of the tacrine trials. J Am M Association, 1998, 280; 20: 1777-1782
cuando recibe una intervencin psicoteraputica, y que hay una tenden-
11. Rogers SL, Doody RS, Pratt RD, et al. Long term efficacy and safety of donepezil in
cia de los profesionales clnicos a emplear este tipo de terapias, as como the treatment of Alzheimers Disease : final analysis of a US multicentre open-label study. Euro-
la solicitud que familias y pacientes hacen de ellas. Ciertamente, no exis- pean Neuropsychopharmacology, 2000; 10:195-203.
te una evidencia rotunda por falta de estudios y financiacin de los mis- 12. Giacobini, E., Spiegel, R., Enz, A., Veroff, AE., Cuttler, NR. Inhibition of acetyl and
mos, pero parece razonable pensar, que este tipo de intervenciones butyryl-cholinesterase in the cerebrospinal fluid of patients with Alzheimers disease by rivastig-
resultan beneficiosas para la persona con EA retrasando la progresin de mine: correlation with cognitive benefit. Journal of Neural Transmission, 2002; 109, 1053-1065.
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la enfermedad y mejorando la conducta y nimo. Sern precisos un
lates nicotinic receptors: effects on the course of Alzheimers Disease. Biol Psychiatry, 2001, 49;
mayor nmero de estudios de estas caractersticas e incluso con otras
3: 289-299
innovaciones metodolgicas preferentemente multicntricos con pocos 14. Tariot PN, et al., A 5-month, randomized, placebo-controlled trial of galantamine in
casos por centro (lo cual podra facilitar la realizacin de un ensayo clni- AD. Neurology 2000, 54, June (2 of 2) 2269-2276.
co doble ciego) que permitan confirmar estos planteamientos que aqu 15. Tariot PN, Current status and new developments with galantamine in the treatment
se hacen. Hasta entonces, la no existencia de una confirmacin emprica of Alzheimers Disease. Exp Op on Pharmacotherapy, 2001 2 (12) 2027-2049
contundente no debe llevar a considerar que no existe eficacia clnica. 16. Farlow MR, Cyrus PA, Metrifonate Therapy in Alzheimers Disease: a pooled analysis
of four randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Dement Geriatr Cogn Disord 2000;
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17. Tariot PN,et al. Memantine/Donepezil dual-therapy is superior to placebo/donepezil
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Captulo 6. Tratamiento de los sntomas

psicolgicos y conductuales
de las demencias (SPCD)
Dr. Jorge Cervilla Ballesteros
Profesor Titular de Psiquiatra
Instituto de Neurociencias, Facultad de Medicina,
Universidad de Granada
Generalidades
Tratamiento psicofarmacolgico
de los sntomas psicticos
Tratamiento psicofarmacolgico
de los sntomas conductuales
(agitacin)
Tratamiento de la depresin
en los pacientes con demencia
Tratamiento de los trastornos
de ansiedad
Tratamiento de los trastornos
del sueo
Tratamiento no farmacolgico
de los SPCD
Otros tratamientos
Bibliografa
148 149
1. Generalidades colinrgicos y la sedacin. Los efectos paradjicos e interacciones son

tambin ms frecuentes, con lo que puede empeorar la motricidad, con
La labor del psiquiatra en el manejo de la demencia, por otra par te ine- un mayor riesgo de cadas, y la cognicin, pudiendo desencadenar cua-
xorablemente multidisciplinar, es esencial dada la relevancia de los Sn- dros confusionales agudos (delirium)2.
tomas Psicolgicos y Conductuales de las Demencias (SPCD). En efecto,
los SPCD han formado parte esencial de las demencias desde las des- Entre las recomendaciones generales del uso de psicofrmacos en el
cripciones iniciales del sndrome demencial a lo largo del siglo XIX. Kahl - anciano con demencia destacamos:
baum en 1863 ya describi su presbiofrenia como caracterizada por la
presentacin de confabulacin, delirios, errores en el reconocimiento y 1. El tratamiento farmacolgico ha de evitarse siempre que no sea
alteraciones de la memoria. Ms tarde, Alois Alzheimer describi el pri - absolutamente necesario
mer caso de la ahora denominada enfermedad de Alzheimer (EA) como 2. Es recomendable evitar dentro de lo posible frmacos que blo-
caracterizada por la presencia de delirios paranoides y alteraciones con - queen los receptores adrenrgicos y colinrgicos, aquellos que
ductuales. A pesar de estos orgenes conceptuales, el paradigma cognos- sean muy sedativos o con larga vida media, y los que inhiban las
citivo ha sido el predominante en la nosologa de la demencia del siglo enzimas metabolizadoras hepticas
XX y slo a finales del mismo el estudio de los SPCD ha comenzado a 3. Iniciar con dosis bajas y aumentarlas ms lentamente que en el
tener el lugar que le corresponde. Dicha recuperacin en relevancia viene adulto joven monitorizando atentamente la tolerabilidad la cual
dada entre otros motivos por: 1) el aumento del nmero absoluto de nos debe marcar el lmite superior de dosis (como norma gene-
casos de demencia con el consiguiente problema de asistencia sanitaria; ral, raramente se recomiendan dosis superiores a la mitad de las
2) el hecho de que los sntomas mentales son muy prevalentes en las usadas en el adulto)
demencias, a veces la primera manifestacin de las mismas y siempre 4. En lugar de tratar efectos secundarios con otro frmaco, es pre-
una de las principales fuentes de estrs emocional tanto en el paciente ferible cambiar el frmaco que los origina por una alternativa.
como en sus familiares o cuidadores; 3) Las tasas de respuesta al trata - 5. Mantener la pauta medicamentosa tan simple como sea posible,
miento sintomtico de la psicopatologa (SPCD) son superiores a da de idealmente en una toma diaria.
hoy a los logros obtenidos en el tratamiento de los sntomas cognitivos. 6. Recordar que a veces la polimedicacin psicofarmacolgica
puede empeorar los SPCD por induccin de efectos iatrognicos
Es cierto, no obstante, que el estudio aislado de SPCD sin tener en cuen - como en el caso del delirium.
ta sus interconexiones con el estado funcional y cognitivo del paciente
puede abocar a una parcialidad inaceptable en la valoracin y tratamien - Es conveniente recordar que, en muchas ocasiones, el control de los sn-
to del paciente con demencia. Adems, la mayor par te de pacientes con tomas conductuales o psiquitricos en los pacientes dementes puede
demencia son ancianos por lo que los aspectos generales del tratamien - conseguirse, eficazmente mediante la aplicacin de medidas no farma-
to psicofarmacolgico de este grupo etario aplican con particular rele- colgicas1,3. Estas medidas precisan un estrecho contacto con la familia,
vancia 1,2. As, sabemos que con el envejecimiento ocurren una serie de con el doble objetivo de orientar sobre el manejo de estas situaciones
cambios en los mecanismos de metabolizacin y eliminacin que pue- (reduccin de las situaciones potencialmente desencadenantes de las
den afectar a la farmacocintica y farmacodinamia de estos medicamen- reacciones incontroladas del paciente, medidas de comunicacin eficaz,
tos, afectando a sus concentraciones plasmticas, a la velocidad de eli- higiene del sueo, etc.) as como reducir la carga soportada por el prin-
minacin, a la capacidad de acumulacin. Asimismo, en el paciente cipal cuidador del paciente. Esta carga resulta siempre directamente pro-
anciano, adems, existe una mayor sensibilidad a algunos efectos secun - porcional a la intensidad y frecuencia de los trastornos psiquitricos que
darios como la hipotensin ortosttica, el parkinsonismo, los efectos anti- presenta el enfermo.
150 Tratamiento de los sntomas psicolgicos y conductuales de las demencias (SPCD) Tratamiento de los sntomas psicolgicos y conductuales de las demencias (SPCD) 151
2. Tratamiento psicofarmacolgico de los sntomas En general, el uso de estos nuevos frmacos tambin puede inducir com-
plicaciones y se ha de valorar en todo caso si el beneficio es mayor que
psicticos el riesgo. Ello no es bice para indicar que la necesidad de un visado para
el uso de APA en mayores de 65 aos es, a criterio del consenso, poten-
Los sntomas psicticos son frecuentes en las demencias con prevalen -
cialmente discriminatorio de los derechos de este grupo de pacientes por
cias de presentacin a lo largo del sndrome demencial que oscilan entre
motivos de edad. Actualmente, slo risperidona tiene la indicacin espe-
el 20% y el 60%. En muchos casos constituyen un factor de peor pro-
cfica en nuestro pas. Asimismo, actualmente el nico no autorizado es
nstico y una importante fuente de distress para el paciente y el cuida-
la olanzapina. No existe comunicacin explcita sobre la indicacin del
dor. Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico de los sntomas psic-
resto (a la hora de redactar este consenso) y, por tanto, su uso ha de ser
ticos hay que descartar la existencia de alteraciones somticas
estimado individualmente, caso a caso, y siempre en base a la evidencia
subyacentes (ej., delirium, etc.)1,4. En estos casos el tratamiento de dichos
disponible de su utilidad clnica.
problemas mdicos primarios es prioritario y, a menudo, suficiente para
resolver el problema. Asimismo, a menudo relacionados con la aparicin
2.2. Antipsicticos
de SPCD tienen que ver con los cambios en el entorno del paciente
(cambios de residencia, de cuidadores, situaciones de soledad, ausencia
Los antipsicticos son los nicos que han demostrado eficacia en el con-
o exceso de estimulacin ambiental, etc.). La identificacin y correccin
trol de los sntomas psicticos de las demencias2,5,6. Tambin han demos-
de estos factores puede contribuir a la tranquilizacin del paciente y la
trado su utilidad para el control de la agitacin y de otras alteraciones
remisin de los sntomas sin que se precise recurrir a los frmacos.
conductuales 1,7,8. A pesar de su amplia utilizacin clnica en estos pacien-
tes, no existe un gran nmero de ensayos clnicos controlados con pla-
2.1. Eleccin de un antipsictico cebo. Los diferentes tipos de antipsicticos no parecen demostrar dife-
rencias significativas en cuanto a la eficacia de unos sobre otros,
Todos aquellos antipsicticos para los que se han realizado estudios com-
distinguindose bsicamente en su perfil de efectos secundarios y/o en
parativos han mostrado similar eficacia en el control de los sntomas psi-
su repercusin sobre sntomas cognitivos y funcionalidad. Especial aten-
cticos asociados a la demencia. La eleccin de uno de ellos debera
cin ha de tomarse en aquellos casoso de demencia por cuerpos de
basarse en el perfil de efectos secundarios y en sus efectos sobre el ya
Lewy, dada su hipersensibilidad a los neurolpticos que agravan los sn-
mermado funcionamiento desde los parmetros cognitivo y funcional. En
tomas extrapiramidales de este tipo de trastorno. Es por todo ello que los
este sentido, como se ha comentado ms arriba, existe evidencia de un
antipsicticos atpicos son actualmente los frmacos de eleccin en el
mejor perfil en el caso de antipsicticos atpicos tipo risperidona o que-
tratamiento de las psicosis concurrentes con sndromes demenciales.
tiapina y se presumen ventajas similares en atpicos introducidos ms
recientemente en el vademcum disponible en nuestro pas.
2.2.1. Antipsicticos tpicos
Recordaremos aqu el warning emitido por la Agencia Espaola del
El uso de antipsicticos tpicos o convencionales (APT) est progresiva-
Medicamento contra el uso de Olanzapina en estos pacientes y las res-
mente decayendo en la prctica clnica no slo en el caso de demencia
tricciones recomendadas para el uso de otros APA. Mencionaremos tam-
avanzada sino en el paciente psicogeritrico en general. La principal razn
bin aqu las precauciones que se han de tomar en la prescricin de
para dicho declive estriba en su mayor tendencia a inducir efectos secun-
antipsicticos en casos de demencia con parkinsonismos asociados (Ej.,
darios indeseables y no se debe a limitaciones de su eficacia, por otra
demencia por cuerpos de Lewy), aconsejndose el uso de aquellos antip-
parte sobradamente contrastada. La tabla 1 muestra recomendaciones
sicticos menos inductores de efectos extrapiramidales.
generales en el uso de antipsicticos en pacientes con demencia.
pacientes con demencia por riesgo a aparicin de varios efectos secun-

TABLA 6.1. Recomendaciones generales en el uso de antipsicticos darios entre los que se incluye una particular tendencia a inducir arritmias
por su capacidad de alargamiento del espacio Q-T. De hecho, por ejem-
Prescribir idealmente slo un antipsicptico a la vez plo, el Committee on Safety of Medicines britnico ha retirado a la tiori-
No usar estos frmacos slo para inducir sedacin dazina del mercado farmacolgico del Reino Unido. Ms recientemente,
Usar la dosis ms baja posible este frmaco tambin ha sido retirado en Espaa. La tabla 2 muestra las
Usar el rgimen ms sencillo posible sin combinaciones innecesarias
Evitar o usar con precaucin los frmacos anticolinrgicos
dosis mximas permitidas en adultos y en ancianos de los principales
En el uso de antipsicticos depot antipsicticos tpicos.
Usar una dosis baja previa de prueba
Empezar con la dosis ms baja posible
Administrar usando el mximo intervalo entre dosis Tabla 6.2. Dosis recomendadas, eficacia y toxicidad de los principa-
Ajustar la dosis slo tras adecuada re-valoracin les antipsicticos tpicos
Frmaco D. Mx. Ancianos (Mx.) NNT NNH

Modificado de Katona & Livingston, 2003
Haloperidol 30 10 4-6 9
2.2.1.1. Eficacia de los antipsicticos tpicos Trifluoperazina 50 10 5 2
Loxapina 250 100 4 3
Tanto el haloperidol 0.5-4 mg/d como el tiapride 100-300mg/d tienen Tiapride 600 300 5 17
bajos niveles de NNT (numbers needed to treat) similares a los de los Zuclopentixol 150 50
Clorpromazina 1000 300
nuevos antipsicticos atpicos (APA)9. Sin embargo, stos presentan cifras
claramente ms bajas de NNH (numbers hended to harm), lo cual indi-
ca su menor tendencia a inducir efectos secundarios 9. En un meta-anli- Modificado de Maudsley Prescribing Guidelines, 2003
NNT: Numbers needed to treat comparado con placebo; NNH: Numbers needed to harm comparado con
sis reciente de la fundacin Cochrane 10, el haloperidol demostr ms efi- placebo. D.Max: Dosis Mxima
cacia que placebo en el control de la agresividad, posiblemente derivada
de sintomatologa psictica fragmentaria, aunque recomiendan un uso de 2.2.1.2. Efectos Secundarios de los antipsicticos tpicos
este frmaco de modo muy individualizado en determinados casos en los
que la tolerabilidad sea aceptable. Por otra parte, ni este ni otros estudios Los principales efectos secundarios de los APT son:
justifican el uso indiscriminado del haloperidol en casos de agitacin o 1. Efectos secundarios extrapiramidales (ESEP): Debidos a la
trastorno conductual del paciente con demencia 11,12,13. accin bloqueante de lso APT sobre los receptores dopaminr-
gicos D2 en las vas dopaminrgias nigro-estriatales. Los ancia-
En otra revisin sistemtica de la fundacin Cocharne 14 se evala la evi- nos son ms propensos a la aparicin de ESEP, sobre todo aque-
dencia de eficacia y utilidad del otro APT ms tradicionalmente usado en llos de inicio precoz post-tratamiento, por ejemplo el
el tratamiento de los sntomas psicticos en las demencias: la tioridazina. parkinsonimo y la akatisia. La incidencia acumulada de discine-
Dicho meta-anlisis mostr que, comparada con placebo, la tioridazina sia tarda en ancianos tratados con APT es del 5% anual 12.
era eficaz en la reduccin de sntomas ansiosos pero no influa en las 2. Hiperprolactinemia: Debido al bloqueo D2 a nivel de la va
medidas de cambio clnico global. La tioridazina s que aumentaba la sen- dopaminrgica tubero-infundibular. Se manifiesta clnicamente
sacin de mareo de forma significativa comparada con placebo y/o con con amenorrea, galactorrea, ginecomastia y/o impotencia.
benzodiacepinas. Este estudio desaconsejaba el uso de la tioridazina en 3. Efectos secundarios anticolinrgicos: Son debidos a la accin
bloqueante de los APT sobre los receptores muscarnicos. Las

manifestaciones pueden ser centrales (agitacin, confusin, Tabla 6.3. Principales Interacciones de los antipsicticos ms usados
empeoramiento de la funcin cognitiva) y perifricos (sequedad
Frmaco Interacciones Consecuencias
de boca, estreimiento, retencin urinaria o/y glaucoma). Apa-
recen ms frecuentemente con el uso de APT del tipo fenotiaci- Fenotiazinas Cimetidina Sedacin
nas como la clopromacina o la tioridazina. Haloperidol Fluoxetina Extrapiramidalismo
4. Efectos secundarios antiadrenrgicos: Causados por el blo- Terfenadina Toxicidad antihistamnica
queo de receptores adrenrgicos _1 responsable de la aparicin Clozapina Litio Neurotoxicidad
de hipotensin postural (que puede inducir cadas, etc). Tam- Benzodiazepinas Depresin respiratoria
Citotxicos Riesgo Discrasia Sangunea
bin ms frecuente tras el uso de fenotiacinas.
Risperidona ISRS Aumento niveles circulantes
5. Sedacin: Secundaria a la accin antihistaminrgica H1 de los Quetiapina ISRS, ketoconazol Aumento niveles circulantes
APT y cuya aparicin puede frecuentemente empeorar la capa- Olanzapina Fluvoxamina Aumento niveles circulantes
cidad cognitiva ya limitada del paciente con demencia y aumen- Ziprasidona Cimetidina Aumento niveles circulantes
tar la severidad de episodios confusionales concurrentes. Carbamazepina Descenso niveles circulantes
Zotepina Diazepam, Fluoxetina Aumento niveles circulantes
En definitiva, los APT tienen cada vez una indicacin ms limitada en
pacientes con demencia dado su alta toxicidad potencial. Los APT han
demostrado una repercusin negativa tanto en la funcin cognitiva de los 2.2.2.1. Risperidona
pacientes como en su capacidad global o funcionalidad15. Se sabe que
pueden inducir mayor gravedad al declive cognitivo del paciente con La risperidona tiene una accin como antagonista de los receptores D2 y
demencia, al menos en aquellos sujetos que son APOE e4 positivos 16, lo una potente accin antagonista de los receptores 5HT2, debida a su
cual se ha constatado tambin a nivel de estudios neuropatolgicos post- componente ritanserina. Risperidona fue, tras la clozapina, el primer APA
mortem. Adems, se ha demostrado que en un gran nmero de pacien- introducido en clnica por lo que tenemos ms experiencia prctica y exis-
tes con demencia la retirada de los APT prescritos previamente no reper- ten ms datos en la literatura. Ha mostrado eficacia en sintomatologa
cute negativamente en un agravamiento de la sintomatologa psictica o psictica de las demencias y en el momento actual es el nico que
conductual17. posee oficialmente la indicacin para su uso en demencia en Espaa. Su
eficacia y tolerabilidad en demencia ha sido avalada por varios estudios
2.2.2. Antipsicticos Atpicos tanto abiertos como controlados con placebo 20, 21. Un rango til de
dosis en demencia oscila entre 0,25 y 3 mg al da, si bien lo habitual es
Los antipsicticos atpicos (APA) pueden considerarse, en general, como que una dosis de 1 miligramo al da sea suficiente en muchos casos. Se
los frmacos de eleccin en pacientes con demencia y sntomas psicticos. ha de comenzar por 0,5 mg o incluso 0,25 en pacientes frgiles y
A su similar eficacia se le aaden un mejor perfil de efectos adversos18 y aumentar a razn de un mximo de 0,5 mg cada 5-7 das. No obstante,
una mejor repercusin tanto en la capacidad cognitiva como en la funcio- dichas dosis corresponden a cantidades meramente orientativas ya que,
nalidad global del paciente con demencia comparados con los APT 19. obviamente, la posologa particular de cada caso ha de valorarse indivi-
A continuacin veremos las principales particularidades de cada miembro dualizadamente.
de esta familia de frmacos. La tabla 3 describe las principales interac-
ciones de algunos de estos y otros antipsicticos. Prcticamente no tiene efectos anticolinrgicos por lo que no repercute
negativamente en la funcin cognitiva del paciente con demencia. Entre
sus efectos secundarios destacan la aparicin, en dosis altas (raramente trastornos de conducta asociados a demencia y por tanto no debe utili-
en pacientes con dosis de hasta 2mg/d), de efectos secundarios extrapi- zarse en este grupo de pacientes.
ramidales (EPSE). Otros efectos secundarios potenciales incluyen: la
hipotensin con el consiguiente riesgo de cadas (se debe monitorizar la A pesar de todo, en la prctica, la olanzapina tiene tambin varias venta-
tensin arterial hasta que se haya estabilizado la dosis, particularmente jas como su bajo riesgo de efectos secundarios extrapiramidales o de
entre aquellos en tratamiento antihipertensivo), dolores abdominales y alargamiento del espacio Q-T en el electrocardiograma. Las dosis usadas
agitacin. Recientes estudios han postulado un exceso de accidentes hasta ahora en pacientes con demencia eran bajas con lo que el riesgo
cerebrovasculares, habitualmente leves, en pacientes con risperidona de efectos secundarios adversos deviene necesariamente menor, osci-
aunque la relevancia de este hallazgo est an por dilucidar en contras- lando generalmente entre 2,5 y 10 mg. que puede administrarse en una
te con sus beneficios 22,23,24. En nuestro pas la nota informativa 2004/04 sola toma diaria. Curiosamente dosis ms altas de 10mg son menos efi-
de comunicacin sobre riesgos de medicamentos emitida por la agencia caces y no se han distinguido significativamente de placebo 28.
espaola de medicamientos y productos sanitarios restringe las condicio-
nes de uso de la risperidona en pacientes con demencia. En concreto se 2.2.2.3. Quetiapina
afirma que el Consejo de Seguridad de Medicamentos y Productos Sani-
tarios (CSMH) concluye que el balance beneficio-riesgo de risperidona La quetiapina tiene una baja afinidad por los receptores D1, D2 y 5HT2 y
en pacientes ancianos con demencia slo es favorable en el tratamiento una moderada afinidad por los receptores adrenrgicos _1 y _2. Al ser
sintomtico de episodios graves de agresividad o cuadros psicticos relativamente especfica su accin en el circuito mesolmbico no aumenta
severos que no respondan a otras medidas y para los que se hayan des- la prolactina srica ni induce ESEP en dosis bajas. La quetiapina es un APA
cartado otras etiologas, manteniendo el tratamiento durante el menor de reciente aparicin que ha demostrado utilidad en el control de snto-
tiempo posible. mas psicticos y otros SCPD asociados a la demencia en dosis entre 25 y
100 mg/d29,30,31. En general, existe informacin creciente que hace de la
2.2.2.2. Olanzapina quetiapina el frmaco de eleccin en demencia por cuerpos de Lewy y en
demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, en la
La olanzapina es un bloqueador de los diferentes receptores dopaminr- actualidad no est licenciada para uso en demencias en nuestro pas.
gicos D2 y tambin de los receptores serotoninrgicos 5HT2. Olanzapina
tambin ha demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento de psico- 2.2.2.4. Clozapina
sis asociada a la demencia 25 aunque actualmente no est autorizada para
este uso por posible aumento de riesgo de sufrir accidentes cerebrovas- La clozapina es el arquetipo de los antipsicticos atpicos (APA) y ha
culares26 diabetes27 o mortalidad (Agencia Espaola del Medicamento, ref. demostrado una alta eficacia en el tratamiento de sndromes psicticos,
2004/03). Es difcil saber hasta qu punto dicha ausencia de autoriza- en concreto esquizofrenia, refractarios a otros tratamientos. Produce
cin no est mediada en parte por polticas de control del gasto, pues fr- muchos efectos secundarios los cuales, adems, pueden afectar en
macos tipo APT con serios riesgos para la salud no han sufrido un con- mayor medida a los ancianos. Entre sus efectos secundarios ms graves
trol poltico tan estricto, cuando existe evidencia de que pueden inducir se encuentra la neutropenia (con una incidencia del 3%) y agranulocito-
tambin mltiples efectos secundarios, algunos tan graves como la disci- sis (0.8%), lo cual obliga a unos estrictos y repetidos controles hemato-
nesia tarda18 y patologa cerebrovascular 26. Adicionalmente, los APT tam- lgicos en todos los pacientes que tienen este tratamiento. Junto a ello
poco tienen indicacin explcita. No obstante, la realidad es que en la est su tendencia producir efectos anticolinrgicos, lo cual puede perju-
actualidad para la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sani- dicar la ya limitada funcin cognitiva de pacientes con demencia avanza-
tarios, la olanzapina no est autorizada para el tratamiento de psicosis o da, delirium y miocarditis. Sus dosis en pacientes ancianos no deben
superar los 200 mg. No existe ninguna evidencia de que su uso en 2.2.2.7. Aripiprazol
pacientes con demencia tenga ninguna ventaja sobre ninguno de los
otros APA y claramente s tiene inconvenientes serios por lo que se desa- Este nuevo antipsictico tiene un mecanismo de accin en el que se com-
conseja su uso en este grupo de pacientes. bina un agonismo parcial de la actividad dopaminrgica a nivel de recep-
tores D2 y D3 con una actividad agonista de receptores 5HT 1A y antago-
2.2.2.5. Ziprasidona nista de los 5HT2A. Es posiblemente el primer antipsictico eficaz que no
tiene una accin de antagonismo total sobre los D2. Existe evidencia esca-
La ziprasidona posee una alta afinidad por los receptores 5-HT 2 frente a
sa, publicada en media docena de abstracts de presentaciones a congre-
los D2. Al mismo tiempo, es un agonista potente 5-HT 1a y antagonista 5- sos, de una buena eficacia, tolerabilidad y seguridad, con dosis en torno a
HT2C y 5-HT1D , presenta una moderada actividad alfa-1 adrenrgica, inhi- 5mg/d, para su uso en pacientes con demencia en general y en pacien-
be la recaptacin de noradrenalina y serotonina y tiene no tiene actividad tes con enfermedad de Alzheimer y demencias por cuerpos de Lewy.
muscarnica prcticamente nula 32. Ziprasidona no inhibe significativa-
mente las vas de metabolizacin de los enzimas del citocromo P-450, en
especial del 2D6 por lo su capacidad de producir interacciones farma- 3. Tratamiento psicofarmacolgico de los sntomas
colgicas es baja, lo cual es especialmente interesante en el anciano. Su conductuales (agitacin)
presentacin de efectos secundarios extrapiramidales es muy baja. En su
contra est el hecho de ser uno de los APA con mayor predisposicin al Inicialmente se han de descartar las causas de origen somtico inducto-
alargamiento del espacio S-T. No existen ensayos clnicos especficos en ras de agitacin ya que estos casos respondern preferentemente al tra-
pacientes con demencia, aunque el perfil del frmaco hace que se pueda tamiento de la causa primaria. Tambin se ha de resaltar que, frecuent-
prever una utilidad en el manejo de sntomas psicticos de las demen- mente, el uso de medidas ambientales y conductuales puede inducir una
cias en dosis de hasta 80mg/d. mejora parcial o total de la sintomatologa agitada, por lo que esta apro-
ximacin ha de estar siempre inculuida en el manejo del demente ag ita-
2.2.2.6. Amisulpride do. Asimismo, es frecuente el uso de antipsicticos en el control de la
agitacin severa asociada a la demencia y, para evitar reiteraciones,
Al igual que el sulpiride, el amisulpride tiene una selectividad dosis- comentamos que todo lo comentado en el apartado anterior sobre efi-
dependiente por los receptores presinpticos D4 y postsinpticos D2. En cacia, tolerabilidad y recomendaciones de uso de antipsicticos en el
dosis bajas (hasta 300mg/d) su afinidad principal es por los receptores control de sntomas psicticos, es aplicable al uso de este tipo de psico -
auto-inhibitorios D4. El control inhibitorio de la liberacin de dopamina frmacos en el manejo de la agitacin. En todo caso, se ha de usar el
est consecuentemente disminuido con el consiguiente aumento de la arsenal psicofarmacolgico atendiendo a los clusters de agitacin que
liberacin de dopamina al espacio intersinptico. En dosis ms altas blo- predominen en el paciente en ese momento concreto de evolucin de
quea los receptores postsinpticos D2 con cierta selectividad por las su cuadro. Por ejemplo, si la agitacin tiene un origen psictico identifi-
zonas lmbicas en lugar de las estriatales, lo que se traduce en una baja cable, claramente el tratamiento de eleccin son los APA; si, por el con-
presentacin de extrapiramidalismo inducido. Su principal efecto secun- trario, se trata de agitacin cronificada de moderada intensidad o all
dario es el aumento de la prolactinemia. No existen datos de su adecui- donde predomine la sintomatologa afectiva, el uso de I SRS o trazodona
dad en demencias aunque su perfil bajo de efectos secundarios lo puede ser altamente efectivo; Si, en cambio, predomina a irritabilidad o
hacen un candidato plausible para el control de sntomas psicticos en impulsividad, se puede encontrar eficacia en el uso de anticonvulsivantes
las demencias. (ver ms adelante). Tambin puede ser til el empleo de antipsicticos
en formato intramuscular en situaciones de agitacin grave (haloperidol, tia- respuesta clnica o hasta alcanzar concentraciones en sangre de 50-60
pride, zuclopentixol), aunque la experiencia con los APA es mucho ms limi- ng/ml37,38. Las dosis de gabapentina oscilan entre 300 y 900 mg en tres
tada. Por otra parte, a veces puede ser conveniente para el mejor cuidado tomas, aunque cabe aqu en ocasiones la administracin nica si se
del paciente el empleo de contencin mecnica, algo de cuyos aspectos ti- desea cubrir un periodo determinado de tiempo, como la noche.
cos y legales se habla en el captulo mdico-legal del consenso.
3.2. Otras sustancias
3.1 Anticonvulsivantes
Se han utilizado otras sustancias para el tratamiento de la agitacin en los
Existen datos sobre la eficacia de la carbamazepina 33 y el valproato sdi- pacientes con demencia. En el pasado se han usado frmacos como la bus-
co34 en el tratamiento de la agitacin, de la labilidad emocional y de la pirona, el litio o los betabloqueantes, los cuales en la actualidad han que-
irritabilidad en los pacientes con demencia. Otros nuevos anticonvulsi- dado relegados para un uso anecdtico, al menso en nuestro entorno. La
vantes tambin han sido postulados como opciones teraputicas pero sin evidencia sobre su eficacia se basa en estudios sobre series de casos ms
la demostracin mediante ensayos clnicos controlados (Gabapentina, reducidas que las realizadas con las sustancias referidas anteriormente.
lamotrigina, oxcarbamacepina). Entre ellos destaca la Gabapentina que es
un frmaco en general bien tolerado y que, por su accin en los sistemas 3.2.1. Trazodona
gabargicos de neurotransmisin, tiene capacidad para mejorar los snto-
mas de ansiedad, inquietud psicomotriz e insomnio. Lamotrigina y topi- Administrada en dosis de entre 50 y 300 mg/da ha demostrado su uti-
ramato son tambin otros nuevos anticonvulsivantes con potencial uso lidad para el tratamiento de la agitacin en los pacientes con demencia.
en demencia, pero la informacin disponible en esta indicacin es an Puede producir sedacin, hipotensin postural y sequedad de boca. En
muy escasa los pacientes ms jvenes puede producir priapismo. Generalmente se
administra antes de acostarse 39,40,41.
Los efectos secundarios asociados con ms frecuencia a la carbamazepi-
na son la somnolencia, la ataxia y la confusin. En un 10% de los casos 3.2.2. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
puede observarse una leucopenia transitoria leve y, ms raramente, hipo-
natremia o supresin de la mdula sea, por lo que es conveniente, Existen estudios sobre la eficacia de este grupo farmacolgico en el tra-
antes de iniciar el tratamiento, conocer la frmula leucocitaria del pacien- tamiento de la agitacin. Podran tratarse con los ISRS los casos ms
te y realizar evaluaciones peridicas de la misma y de las concentracio- leves en los primeros estadios de la enfermedad de Alzheimer 42,43.
nes de electrolitos 35,36. Con la utilizacin de valproato puede aparecer ata-
xia y alteraciones digestivas y, ms raramente, aplasia medular o toxicidad 3.2.3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa
heptica. Conviene monitorizar, tambin, el hemograma y la funcin
heptica37,38. Existen estudios para esta indicacin con estas sustancias que han comu-
nicado mejoras de los sntomas psiquitricos especialmente las alucina-
La carbamazepina puede administrarse entre dos y cuatro veces al da, ciones de los pacientes tratados con rivastigmina, donepezilo y galanta-
comenzando por 100 mg/da hasta el control de los sntomas o hasta mina 44,45,46, sobretodo en las demencias con mayor componente
alcanzar concentraciones en sangre de 8-12 ng/ml. Las dosis de mante- alucinatorio (demencia por cuerpos de Lewy). La memantina, un frma-
nimiento habituales, para esta indicacin, oscilan entre 200 a 300 co antidemencia de efecto diferente, por su accin antiglutaminrgica
mg/da35,36. El valproato puede administrarse en dos o tres dosis diarias puede tambin ayudar al control de la agitacin.
desde 125 a 250 mg/da con incrementos graduales, en funcin de la
4.Tratamiento de la depresin en los pacientes con el retraso en la conduccin cardaca les hace especialmente peligrosos
en caso de sobredosis. Los efectos anticolinrgicos como, visin borrosa,
demencia estreimiento, retencin urinaria, sequedad de boca, taquicardia, afecta-
cin cognitiva, sedacin y delirium, pueden ser especialmente negativos
La indicacin fundamental de los antidepresivos en la demencia, es el
en los pacientes ancianos. Estos se presentan en menor medida con la
tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer a lo largo
nortriptilina y la lofepramina (ahora retirada del mercado), y con mayor
de toda su evolucin. Aunque es ms frecuente o ms fcil de reconocer
intensidad con la utilizacin de la amitriptilina y la imipramina 53,54. En
en las fases iniciales, tambin se encuentra presente en fases avanzadas
47,48,49,50
general los tricclicos tienen un uso muy linmitado y slo aplicable a
. La existencia de una importante afectacin cognitiva en algunos
casos muy particulares dada su gran toxicidad potencial.
casos de depresin en ancianos (sndrome demencial de la depresin)
es especialmente agradecida al tratamiento con antidepresivos, aunque
4.1.3. Inhibidores selecticvos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
debera seguirse su evolucin con atencin, dado que en ms de la mitad
de los casos se observa una evolucin hacia un autntico cuadro de
Los ISRS presentan un perfil de efectos secundarios ms tolerable, lo
demencia en seguimientos a ms de cinco aos 50, aunque posiblemente
que, junto a su eficacia clnica, los convierte actualmente en frmacos de
slo en varones 51. Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo deberan
primera eleccin (excepto en las depresiones de los pacientes demen-
evaluarse correctamente los posibles problemas mdicos subyacentes (p.
ciados con sntomas parkinsonianos) 42,43,55,56. A pesar de ello, el trata-
ej. el hiper o el hipotiroidismo) o el uso o abuso de sustancias poten -
miento con ISRS puede producir nuseas, vmitos, prdida de apetito y
cialmente productoras de sntomas depresivos (betabloqueantes, cor ti-
de peso, ansiedad, agitacin, acatisia, parkinsonismo y disfuncin sexual,
costeroides y benzodiacepinas).
si bien en proporcin diferente, en funcin del ISRS utilizado (fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram)53,55. La
4.1 Antidepresivos ausencia de efectos anticolinrgicos hace que no afecten al rendimiento
cognoscitivo. Su buen perfil de tolerabilidad les hace ser considerados
4.1.1. Eficacia como los antidepresivos de primera eleccin en pacientes depresivos con
demencia. El menor ndice de interacciones por inhibicin de enzimas
Aunque existe un nmero limitado de estudios controlados sobre el uso hepticas favorece el uso de sertralina, citalopram o escitalopra, lo cual
de antidepresivos en los pacientes demenciados, la eficacia del trata- puede suponerles una ventaja intraclase en este grupo de pacientes.
miento de la depresin en los enfermos con demencia est bien contras- Existe reciente evidencia de eficacia en casos resistentes usando como
tada. Un problema importante lo constituye la diferenciacin clara entre potenciador de los ISRS al metilfenidato en dosis bajas (2,5-10 mg.).
los sntomas depresivos, propiamente dichos, y los sntomas debidos a la
propia demencia, de los que pueden llegar a ser indistinguibles (falta de 4.1.4. Venlafaxina
concentracin, apata, trastornos del sueo o del apetito, etc.) 52,53,54.
Pertenece a los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
4.1.2. Toxicidad y efectos secundarios y la noradrenalina. Presenta un perfil de accin similar a los heteroccli-
cos, pero con un perfil de tolerancia cardiovascular muy aceptable, sin
Los antidepresivos heterocclicos se han utilizado ampliamente y se dis- efectos anticolinrgicos, aunque debe manejarse con precaucin en los
pone de gran experiencia clnica, si bien su perfil de efectos secundarios pacientes hipertensos no tratados o con tendencia a la descompensa-
no les convierte en frmacos de primera eleccin para esta indicacin. cin. El consenso consider, en general, a este frmaco como la mejor
Los efectos cardiovasculares, especialmente la hipotensin ortosttica, y alternativa a los ISRS en caso de poca eficacia de los mismos.
4.1.5. Trazodona r la gua a la hora de decidir uno u otro grupo de antidepresivos. En el

caso, por ejemplo, de pacientes con obstruccin prosttica o problemas
No es un ISRS a pesar de actuar sobre la transmisin serotoninrgica. de conduccin cardaca, convendra evitar, especialmente, los antidepre-
Suele ser bien tolerado en los ancianos. Puede causar hipotensin ortos- sivos tricclicos. Si se opta por frmacos de este grupo conviene, an as,
ttica y priapismo. Tiene un potente efecto sedante que puede ser apro- evitar los de una elevada actividad anticolinrgica (amitriptilina, imipra-
vechado en casos de depresin con importante componente ansioso e mina). En el caso de la nortriptilina se pueden comenzar con dosis de 10
insomnio. Debido a este efecto tambin se ha incluido en las pautas de a 25 mg/da hasta 100-150 mg/da, incrementando las dosis en interva-
tratamiento de la agitacin39,40,41. los de 5-7 das. Con lofepramina (ahora retirada del mercado espaol)
pueden alcanzarse dosis diarias de 70 a 140 mg/da. Con los ISRS, con-
4.1.6. Mianserina siderados como grupo de primera opcin en esta indicacin, pueden
manejarse dosis de 20 mg/da de fluoxetina (con atencin a su poder
Junto con trazodona, es otro de los denominados antidepresivos atpicos ansigeno y su semivida prolongada), 100 a 300 mg/da de fluvoxami-
con amplia utilizacin en el pasado en los pacientes ancianos, dada la na, 50 a 150 mg/da de sertralina, 20 a 40 mg/da de paroxetina, 20 a
menor incidencia de efectos anticolinrgicos. Su efecto sedante permite su 30 mg/da de citalopram y 10-15 mg de escitalopram. La instauracin del
utilizacin en depresiones acompaadas de insomnio. Su utilizacin exige tratamiento con ISRS puede hacerse en un periodo de entre una sema-
control hematolgico por la posible presentacin de discrasias sanguneas. na y diez das. En casos resistentes pueden asociarse inhibidores selecti-
vos de la recaptacin de noradrenalina (reboxetina) a dosis bajas y/o
4.1.7. Mirtazapina sustitucin por un frmaco de accin dual (venlafaxina, mirtazapina). El
tratamiento con venlafaxina debe comportar una vigilancia estrecha de la
Incrementa la liberacin presinptica de la noradrenalina, tiene efecto presin arterial, especialmente al inicio del tratamiento. Puede iniciarse
sedante y no se han descrito importantes efectos secundarios. Aunque ya con dosis de 37,5 mg dos veces al da hasta un mximo de 150-225
existe experiencia de su utilizacin en pacientes geritricos, todava es mg/da. El tratamiento con trazodona puede iniciarse con dosis de 25-50
insuficiente para pacientes demenciados con depresin. mg/da hasta las dosis mximas de 300-400 mg/da.
4.1.8. Reboxetina
5. Tratamiento de los trastornos de ansiedad
Es un inhibidor selectivo de la recaptacin de la noradrenalina. Todava no
se posee experiencia en el tratamiento de pacientes ancianos con demen-
El tratamiento de la ansiedad en el paciente con demencia no presenta
cia, aunque existen ya algunos estudios en ancianos deprimidos 57. Los
particulares diferencias de aquel habitualmente usado en pacientes
efectos secundarios ms frecuentes son el estreimiento, el insomnio, la
ancianos sin demencia pero con trastornos de ansiedad. Desde una pers-
sequedad de boca y el incremento de la sudoracin. Su utilidad puede ser
pectiva global hemos de distinguir si la ansiedad es aguda, en cuyo caso
mayor en aquellos casos con predominio de la sintomatologa aptica.
tendran ms aplicabilidad las benzodiacepinas o el clometiazol, de una
ansiedad crnica en la que el empleo de ISRS sera de eleccin, tenien-
4.1.9. Posologa y dosis
do como alternativas otros frmacos (tipo trazodona, o incluso, en casos
graves, podran estar indicados los antipsicticos). Es evidente que la
A dosis equivalentes la mayora de los antidepresivos presentan una efi-
idenficacin de posibles causas subyacentes y su tratamiento puede ser
cacia similar para esta indicacin52,53. Como en otras ocasiones, el perfil
de primera eleccin cuando l a ansiedad no es primaria.
de efectos secundarios a evitar o a aprovechar, en algunos casos, marca-
5.1. Benzodiazepinas mo oxidativo heptico y carecen, a su vez, de metabolitos activos, son el

oxacepam (de 7,5 a 15,0 mg/da, en una a cuatro tomas diarias) y el lora-
5.1.1. Eficacia cepam (de 0,5 a 1,0 mg cada 4 a 6 horas). El alprazolam, de semivida
intermedia, suele ser bien tolerado por los pacientes ancianos (0,25 a
An existen menos estudios controlados sobre la eficacia de las benzo- 1,5 mg/da en dos tomas diarias). Las benzodiacepinas de semivida pro-
diacepinas para el control de la agitacin en los pacientes demenciados longada (diacepam, cloracepato potsico) en administraciones repetidas
que sobre la de los neurolpticos. A pesar de ello, parecen haber demos- (no en una utilizacin puntual) se han relacionado con una mayor inci-
trado mayor eficacia que el placebo para esta indicacin, aunque menor dencia de cadas en los ancianos (2, 9, 19). Debe respetarse siempre la
eficacia que los neurolpticos 1,2. norma de iniciar gradualmente la dosificacin y, tambin, proceder pau-
latinamente a su retirada.
5.1.2. Toxicidad y efectos secundarios
El uso de benzodiacepinas en el anciano, demenciado o no, comporta la 6. Tratamiento de los trastornos del sueo
posibilidad de presentacin de algunos efectos secundarios que deben
ser tenidos en cuenta, dado el frecuente uso que se realiza de este grupo Los trastornos del sueo son frecuentes en el curso de las demencias y a
farmacolgico. Los efectos secundarios observados con mayor frecuencia menudo constituyen una causa importante de estrs para los cuidado-
son la sedacin excesiva, la confusin (a veces el delirium), la ataxia, el res1,48. Su tratamiento farmacolgico, no obstante, no est exento de ries-
empeoramiento del rendimiento mnsico y, en algunos casos, las reac- gos, por lo que antes de iniciarlo convendra siempre evaluar la necesidad
ciones de ansiedad paradjica. Como consecuencia de alguno de estos del mismo en funcin de la capacidad disruptiva real que el trastorno gene-
efectos secundarios o de una combinacin de ellos, puede incrementar- ra sobre el propio paciente o sobre sus cuidadores. Asimismo, convendra
se el riesgo de cadas y, por lo tanto, de fracturas, en estos pacientes. Las tambin, evaluar la eficacia de los medios de tratamiento no farmacolgi-
benzodiacepinas de semivida ms larga o con metabolitos activos de cos, especialmente la instauracin de una adecuada higiene del sueo
accin prolongada son las que se han relacionado con un mayor riesgo (regularidad de los horarios, evitacin de la sobreestimulacin, restriccin
de estos problemas 53. de lquidos al final del da, evitacin de las siestas diurnas, etc.) 3.
5.1.3. Posologa y dosis 6.1. Eficacia
Las benzodiacepinas pueden resultar tiles en los pacientes demenciados Existen escasos estudios que valoren la eficacia de los tratamientos far-
que presentan sntomas de ansiedad asociados a sus trastornos de con- macolgicos para los trastornos del sueo en los pacientes con demen-
ducta o en aqullas ocasiones en las que es preciso controlar el compo- cia, o que la hayan comparado con los tratamientos no farmacolgicos.
nente ansioso asociado a la realizacin de una exploracin mdica o una
pequea intervencin (por ejemplo de tipo odontolgico). Deber tenerse Los tratamientos con benzodiacepinas para esta indicacin, especialmen-
en cuenta, no obstante, la posibilidad de aparicin de los efectos secunda- te las de semivida larga, estn asociados con una mayor incidencia de
rios citados y valorar la relacin riesgo-beneficio para el paciente 1,2. sedacin diurna, con el empeoramiento del rendimiento cognoscitivo y
con el incremento de la incontinencia. Las benzodiacepinas de semivida
Generalmente resultan preferibles las benzodiacepinas de semivida corta corta pueden ser particularmente tiles en las alteraciones del sueo
a las menores dosis eficaces posibles y durante el menor tiempo posible. puntuales relacionadas con momentos de cambio en el entorno del
Las benzodiacepinas de eleccin, ya que no dependen de un metabolis- paciente (cambio de residencia, de cuidadores, etc.) 3,53. El zolpidem tam-
bin se ha mostrado til para inducir el sueo en estos pacientes, as sonas relacionadas con el entorno de cuidados del paciente, quienes
como el clometiazol 58. Una alternativa en casos muy resistentes ha sido debern aplicar la tcnica siempre que aparezca el problema. Los pro-
el empleo de dosis bajas de fenotiacinas a pesar de que su potencial gresos obtenidos deberan ser trasladables a las diversas circunstancias o
anticolinrgico puede resultar contrproducente desde el punto de vista lugares en que pueda encontrarse el paciente, adems de la circunstan-
cognitivo. Tambin han demostrado eficacia la trazodona y la mianserina. cia y lugar en la que esa conducta ha logrado ser modificada. Esta tcni-
ca exige perseverancia y aceptar pequeos avances, antes de pasar a
6.2. Posologa y dosis otros de mayor grado. Asimismo, resulta imprescindible la realizacin de
registros pormenorizados que permitan evaluar los cambios obtenidos, a
La estrategia ms conveniente de tratamiento del insomnio en los veces aparentemente modestos y producidos lentamente.
pacientes con demencia consiste en asociar su tratamiento con el del
trastorno psiquitrico de base, es decir, con un antipsictico si se relacio- Estas tcnicas se han dirigido, entre otras, hacia el control del vagabun-
na con trastornos delirantes o alucinatorios, con un antidepresivo de per- deo, los trastornos del sueo, la incontinencia y las micciones inadecua-
fil sedativo en el caso de depresin o con benzodiacepinas en el caso de das, las reacciones catastrficas, los problemas en la alimentacin, en el
sntomas de ansiedad, preferentemente de semivida corta. En el caso de aseo y el bao, en la comunicacin, en los estados de apata y en las
ausencia de los sntomas psiquitricos citados puede resultar til el zol- manifestaciones sexuales inapropiadas.
pidem a dosis de 5 a 10 mg al acostarse, la trazodona a dosis de 25 a
100 mg. o el clormetiazol. 7.2. Abordajes estructurados
Estas intervenciones pretenden estimular el desarrollo de programas indi-

7. Tratamiento no farmacolgico de los SPCD vidualizados de cuidados del paciente con demencia mediante tcnicas
especficas, como la orientacin en la realidad, la reminiscencia y la vali-
Las intervenciones no farmacolgicas para el tratamiento de los sntomas dacin afectiva.
no cognitivos en las demencias pueden agruparse en dos grandes grupos:
las tcnicas de modificacin de conducta, aplicadas a problemas concre- 7.2.1. Orientacin en la realidad
tos y los abordajes estructurados, actualmente denominados "aproxima-
ciones positivas al cuidado", no siendo estrictamente psicoterapias 59. Mediante esta tcnica se persigue que el anciano con demencia reciba
constantemente referencias de realidad de su entorno de cuidados, tanto
7.1. Tcnicas de modificacin de conducta individualmente como en pequeos grupos (no se aconsejan grupos de
ms de 6 pacientes) respecto al tiempo, al espacio y a las personas con
La aplicacin de las tcnicas de modificacin de conducta se orientan a la quienes se relacionan habitualmente. Consiste en la facilitacin constan-
resolucin de problemas concretos, en este caso las alteraciones comporta- te mediante el uso de carteles, dibujos, mensajes verbales etc. de infor-
mentales de los pacientes con demencia, atendiendo al principio de estas macin real sobre la orientacin en el espacio en el que se mueve regu-
tcnicas segn el cual, la actuacin sobre los antecedentes o los hechos larmente el paciente, el tiempo en el que vive y las personas (familia,
consecuentes de la conducta-problema, puede ayudar a modificarla60. cuidadores) a quienes puede confundir de nombre o entre s. Aunque los
resultados con esta tcnica han sido muy desiguales, el objetivo final
Para su puesta en prctica es necesario definir previamente y de forma radica en la reduccin de la ansiedad inherente al desconcierto que
clara cul es la conducta a modificar, implicando en ello a todas las per- sufren estos pacientes 61.
7.2.2. Validacin afectiva 8. Otros tratamientos

Esta tcnica intenta retornar las respuestas del cuidador hacia el enfermo 8.1. Terapia electroconvulsiva
con la empata emocional, a travs del lenguaje verbal y no verbal, de
quien intenta ponerse en el lugar de la persona que sufre a causa de su No existen muchas publicaciones sobre empleo de la TEC en los pacien-
confusin y desorientacin 62,63,64. tes con demencia68,69. An as, hay suficiente experiencia clnica como
para sugerir que pueda resultar til en los pacientes que no han respon-
7.2.3. Reminiscencia dido o no toleran los tratamientos psicofarmacolgicos con antidepresi-
vos70. Los pacientes sometidos a TEC son ms susceptibles de sufrir deli-
Consiste en el aprovechamiento de la mejor conservacin de la memo- rium e incremento en la prdida de memoria, aunque ambos se
ria remota en los enfermos de demencia para, mediante la rememora- recuperan en el plazo de unos das a varias semanas. Estos efectos cog-
cin de hechos del pasado, especialmente susceptibles de ser comparti- nitivos pueden reducirse aplicandose de forma unilateral, en lugar de bila-
dos en grupo, estimular el contacto social. Se suele acompaar de la teral, y dos veces por semana, en lugar de tres, hasta un total de unas seis
ayuda de material iconogrfico o de grabaciones de la poca y lugar de sesiones en primera instancia, con posibilidad de prolongarlas hasta 8-12
procedencia del paciente o de los hechos que le fueron familiares, para sesiones, en funcin de la respuesta clnica y de la afectacin mnsica 70.
estimular el recuerdo y la participacin en el grupo. En ocasiones, esta
reminiscencia puede centrarse en la propia biografa del paciente, con el La presencia de cuadros confusionales tras este tratamiento puede estar
intento de rescatar una idea de sentido de su periplo vital 65. favorecida, adems de por la existencia del deterioro cognitivo propio de
la demencia, por la existencia previa de un accidente vascular cerebral,
7.2.4. Psicomotricidad por el tratamiento con benzodiacepinas, litio o antidepresivos con efecto
anticolinrgico, as como por el uso de dosis altas de energa y por la apli-
La terapia psicomotriz consiste en utilizar el cuerpo y su movimiento para cacin bilateral.
alcanzar o modificar vivencias afectivas. Es un medio de abordar la sinto-
matologa para obtener una mayor adaptacin al medio. Est basada en El dficit cognitivo aadido, especialmente las amnesias de tipo anter-
conceptos generales como el esquema corporal, la vivencia del espacio y grado y retrgrado, suele ser de poca intensidad y se recupera entre unas
el tiempo, el tono y la armonizacin tnica y los polos de la relajacin y semanas y unos meses tras el TEC. En los casos de pseudodemencia
el movimiento. Puede resultar especialmente til en estados leves y depresiva, la recuperacin del dficit cognitivo previo puede ser espe-
moderados de la demencia, ya que se pueden abordar aspectos emo- cialmente evidente.
cionales e indirectamente tambin cognitivos, sin que el lenguaje, a
menudo comprometido en mayor o menor medida, tenga un protago-
nismo esencial 66. El apoyo musical ha resultado especialmente til. Com-
prende tcnicas activas (movimiento de partes del cuerpo, equilibrio,
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coordinacin con o sin objetos, marcha y juego teraputico) y tcnicas 1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with
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Captulo 7. El estrs de los cuidadores

de las personas con demencia
Introduccin
Circunstancias externas implicadas

en el cuidado de la demencia
Otras circunstancias asociadas

a la demencia
Influencia de las caractersticas

personales en la carga y estrs del cuidador
Intervencin en la carga y estrs

del cuidador del paciente con demencia
Bibliografa
178 179
1. Introduccin
Tabla 7.1. Trastornos asociados al estrs del cuidado
del enfermo con demencia.
La demencia aboca progresivamente a una situacin de dependencia de
ayuda externa. Esta es prestada la mayora de las ocasiones por personas no Consecuencias Fsicas Consecuencias Psicolgicas
profesionales, los llamados cuidadores informales o (como ellos prefieren
ser denominados) cuidadores principales del enfermo demente, en la Disminucin de las Defensas
mayora de los casos, miembros de su familia 1. e inmunidad celular.
Incremento de infecciones, Trastornos de Ansiedad.
especialmente vricas.
El trmino carga del cuidador alude a las consecuencias fsicas, psico- Dolor Crnico de aparato Locomotor. Trastornos Depresivos.
lgicas, sociales y econmicas debidas a la atencin y cuidados a perso- Cefaleas Tensionales. Sentimientos de infelicidad.
Fatiga crnica. Aislamiento.
nas con dependencia, y en este caso con demencia 2. La experiencia sub- Ulcera pptica. Disminucin de los Autocuidados.
jetiva de la misma es muy variable. Una investigacin cualitativa sobre los Hiperlipemia. Trastornos Adaptativos.
problemas del cuidador y sus percepciones, muestra que los cuidadores Patologa Cardiovascular. Trastornos del sueo.
Hipertensin (leve). Automedicacin con psicofrmacos.
describen su experiencia con expresiones muy diferentes, tales como
estar centrados en cuidar; incrementar el estrs y la frustracin;
padecer por las prdidas que se producen; integrar la demencia en sus
vidas conservando la integridad; adaptarse a un continuo cambio y La principal implicacin clnica y asistencial de estas investigaciones es
encontrar el sentido y disfrute 3. que la calidad de vida del paciente ser una funcin de la calidad de
vida del cuidador. As el cuidador estresado responder ms en funcin
La Tabla 1 resume resultados de las investigaciones cuantitativas que de sus estados emocionales que de las demandas reales del paciente 8.
demuestran que los cuidadores de personas demenciadas presentan Adems, la mala situacin anmica del cuidador repercutir en mltiples
mayor cantidad de problemas psquicos y somticos que la poblacin aspectos de la enfermedad: en la propia conducta del paciente, aspec-
general 2,4. Tambin consumen el doble de psicofrmacos que los no cui- tos econmicos (costes de institucionalizacin y atencin), sanitarios
dadores 5. Y si se comparan con los cuidadores de otros procesos crni- (atencin que requiera el propio cuidador, mayor intensidad de cuida-
cos sin deterioro cognoscitivo, presentan ms problemas laborales, dedi- dos al paciente, etc), sociales (necesidades de recursos de apoyo,
can ms horas a los cuidados en detrimento de su ocio y relaciones incremento de los cuidados formales, etc), legales (al carecer de tutor
familiares y experimentan una mayor sensacin de sometimiento a la y gestor de la atencin), etc...
labor de cuidados 6. Incluso estas repercusiones perduran bastante tiem-
po despus del cese de la labor de cuidados, ya sea por institucionaliza- Las implicaciones clnicas de las consideraciones apuntadas comienzan
cin o la muerte del paciente 7. desde la fase diagnstica de la demencia, en la que se debe valorar
detalladamente tanto las necesidades del paciente como las del cuida-
dor. Dichas necesidades deben ser elucidadas en profundidad y con la
participacin de ambos protagonistas y no solo desde la perspectiva de
los profesionales, para preparar el plan de actuacin que se describe
ms adelante 9.
En definitiva, los cambios vitales y psicolgicos que va a sufrir el familiar

y cuidador de la persona con demencia van a dar lugar, desde el inicio
180 El estrs de los cuidadores de las personas con demencia El estrs de los cuidadores de las personas con demencia 181
de la misma, a un importante estrs y sobrecarga vital cuya intensidad e 3. Otras circunstancias asociadas a la demencia
importancia dependern tanto de las caractersticas de la demencia (tipo
clnico, gravedad, tiempo de evolucin, etc) como de las caractersticas La sintomatologa depresiva asociada a la demencia se traduce en mayor gra-
personales del propio cuidador (carcter, estilo de afrontamiento de pro- vedad clnica y mayor carga y estrs del cuidador 12.
blemas, etc), como de las circunstancias externas sociales o de con-
texto (p.ej. de las ayudas que recibe de la administracin y la sociedad Los trastornos de conducta asociados al curso de la demencia son snto-
en su conjunto). A todo ello habra que aadir los problemas de salud mas relativamente frecuentes que constituyen uno de los motivos ms
fsica o psquica que el propio cuidador aquejara previamente. habituales de demanda asistencial y sobrecarga en los cuidadores 13,14,
adems de favorecer la institucionalizacin precoz y una prolongacin de
la estancia en la residencia, as como un incremento del coste de la
2. Circunstancias externas implicadas en el cuidado enfermedad 15. Lo que no se ha encontrado es una relacin directa entre
de la demencia un tipo determinado de alteracin de conducta y la sobrecarga del cui-
dador. Finalmente, el retraso en el diagnstico de la demencia tambin
Los avances teraputicos y el desarrollo de sofisticadas ayudas tcnicas han influye negativamente sobre el incremento de carga y estrs en el cuida-
enlentecido la progresin de la enfermedad, alargado su supervivencia y dor, aspecto a tener en cuenta en los programas de intervencin.
mejorando la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, los cambios
en la organizacin social y estilos de vida dificultan una respuesta adecuada
a los problemas de dependencia al estilo tradicional 10. La tabla 2 recoge una 4. Influencia de las caractersticas personales en la
serie de cambios sociales bien conocidos que estn contribuyendo a limitar carga y estrs del cuidador
la capacidad de los cuidadores informales. Debe recordarse que cuando las
estructuras de cuidado informal (tradicional) no pueden soportar la carga de El modelo terico inicial, en el que el estrs y carga del cuidador se aso-
cuidados, existe el riesgo del abandono total de dichas tareas 11. ciaba casi exclusivamente a las caractersticas de la demencia y las reper-
cusiones sobre los miembros de la familia, ha dado paso a otros mode-
los psicolgicos ms complejos que parten de las propuestas que
Tabla 7.2. Algunas Cambios Sociales que incrementan la carga del cuidador.
clasifican los estresores a los que se enfrentan estos cuidadores en estre-
Cambios en la estructura familiar. sores primarios (los relacionados directamente con el enfermo y los cui-
Incorporacin de la mujer a la vida laboral. dados que se le aplican) y estresores secundarios (relacionados con las
Disminucin del nmero de hijos y por tanto, de los potenciales cuidadores. evaluaciones que el cuidador hace de sus propios recursos y sus interac-
Incremento de divorcios, separaciones y la aparicin de nuevos matrimonios. ciones con otras personas) 16,17. Algunos autores diferencian tres compo-
Mayor movilidad geogrfica con familias separadas.
nentes en los estresores primarios: la gravedad del deterioro cognosciti-
Incremento de personas mayores en el entorno rural.
Disminucin del tamao de la vivienda y con ello la convivencia de varias vo, las deficiencias en el autocuidado y las alteraciones conductuales,
generaciones. subrayando el peso de estas ltimas 18. La Tabla 3 recoge diversas varia-
Feminizacin del envejecimiento. bles personales que influyen en la carga percibida por el cuidador.
Incremento notable de la esperanza de vida.
Apoyo familiar por personas de edad avanzada.
El descenso en las obras sociales y de apoyo a los cuidadores por
fundaciones y entidades financieras.
Las necesidades de intervencin con los cuidadores varan a lo largo de

Tabla 7.3. Variables personales que influyen en la carga percibida del la evolucin de la enfermedad. En la fase del diagnstico los cuidadores
cuidado de un paciente demenciado. precisan informacin sobre las caractersticas de la enfermedad y la dis-
ponibilidad de servicios, as como apoyo emocional. Posteriormente,
Gnero del cuidador. necesitarn consejo y apoyo sobre el modo de la atencin al familiar,
ayuda para afrontar el sentimiento de prdida y los problemas emocio-
Edad del cuidador.
nales que el cuidado produce y finalmente, apoyo para mantener otras
Conflictos familiares derivados de la situacin de cuido. actividades fuera del entrono de cuidado 24.
Formacin o aos de estudio.
Por otra parte, se ha comprobado que la receptividad del cuidador a
cualquier intervencin sobre el mismo es mayor en los primeros esta-
En cuidadores de sexo femenino se ha observado una percepcin ms dios de la enfermedad 25, y de ah la importancia de efectuar una valo-
alta de la carga 12 y, con metodologa ms objetiva, una mayor incidencia racin holstica del problema desde el primer momento. Esta debe dar
de trastornos afectivos 19. La mayor edad del cuidador incrementa las lugar a una intervencin focalizada en el cuidador, con el objetivo de
consecuencias del estrs, originando mayor nmero de problemas fsicos minimizar este estrs y con ello favorecer, tanto el mantenimiento de
20
, lo que se atribuye a una mayor afectacin del sistema inmune en per- la persona demenciada en la comunidad, como el apoyo de los cuida-
sonas mayores, como consecuencia del estrs mantenido. Lo mismo dos informales 24.
ocurre cuanto menor es su nivel de escolarizacin 21, lo cual subraya la
importancia de recoger este dato en la anamnesis. En cuanto al paren- Esta evaluacin integral del paciente y su cuidador debe ser aplicada
tesco, un estudio encontr que las hijas del enfermo presentaban un tanto por los profesionales de Atencin Primaria como por los espe-
mayor estrs que las esposas 22. cialistas que traten las demencias. No obstante, en el modelo asisten-
cial espaol el eje asistencial sobre el que se vertebre la puesta en
marcha y seguimiento de un programa de atencin al cuidador deben
ser los Centros de Salud y sus Equipos de Atencin Primaria, contan-
5. Intervencin en la carga y estrs del cuidador del
do con la tutela y apoyo de los Equipos de Salud Mental. Estos pro-
paciente con demencia gramas deben incluir a los profesionales de enfermera, para los cua-
les debern promoverse programas de formacin especfica 26. La
La importancia clnica de la sobrecarga y estrs del cuidador requie- enfermera podra constituir un eje regulador y normalizador de las
ren, como prerrequisito, que sean tenidos en cuenta de forma rutina- relaciones que se establecen entre los tres componentes de la llama-
ria por parte del clnico responsable del tratamiento 23. Adems, como da triada de atencin al paciente con demencia: mdicos, familiares
la mayor parte de los enfermos reciben los cuidados en casa por cuidadores y enfermos con demencia. Su acercamiento a la comuni-
parte de sus familiares, debern desarrollarse programas de interven- dad les permitir efectuar un papel clave en la armonizacin de las
cin que mejoren, en la medida de lo posible, su bienestar. De hecho, relaciones y contactos entre estos tres componentes de la triada. Exis-
los propios cuidadores con frecuencia demandan informacin y entre- ten programas especficos para los profesionales de enfermera de
namiento como elementos esenciales para poder seguir prestando salud mental destinados a prevenir la sintomatologa depresiva y
atencin a sus familiares. estrs entre los cuidadores de personas con demencia 27.
En esta valoracin se puede recurrir a instrumentos estructurados como
la Zarit Burden Interview 28, el Indice de esfuerzo del cuidador 29, o el Los objetivos de la Intervencin sobre el cuidador forman parte del Tra-
Inventario de Situaciones Potencialmente Estresantes (ISPE) que sirve tamiento Holstico de las demencias, y persiguen resultados tanto en el
para identificar los elementos asociados a la demencia que provocan paciente como en el propio cuidador:
carga o estrs en el cuidador 30. Ninguna de estas escalas sustituye a una
buena anamnesis y valoracin clnica pero son de gran utilidad para la A) Sobre el paciente: frenar el deterioro cognoscitivo, controlar los
objetivacin y cuantificacin de la carga y estrs a las que se encuentra trastornos de la conducta, fomentar la autonoma.
sometido el cuidador en su actividad. B) Sobre el cuidador: educacin sanitaria ad hoc del cuidador
y formacin en tareas rehabilitadoras bsicas, mediante la utili-
La tabla 4 esquematiza el tipo de actuaciones necesarias para reducir el zacin flexible de los programas disponibles.
estrs del cuidador y la tabla 5 resume los efectos beneficiosos de los
programas de intervencin constatados en diversos estudios 2,31. Es preciso repetir que se debern abordar todos los aspectos generado-
res de estrs en el cuidador. La intervencin priorizar el mantener la
mayor capacidad cognoscitiva y autonoma posibles del paciente, as
Tabla 7.4. Fases de las actuaciones dirigidas a prevenir o atenuar como tener un adecuado control de la conducta. Ello requiere un segui-
el estrs del cuidador del paciente con demencia. miento asiduo del paciente y el fomento de medidas preventivas que evi-
ten las alteraciones conductuales, as como el control de la sintomatolo-
Evaluacin Integral de la demencia (incluyendo aspectos socio-familiares).
Evaluacin de las necesidades del cuidador. ga depresiva. Al respecto se ha comprobado que el tratamiento con
Empleo de escalas de valoracin especfica de la carga del cuidador. inhibidores de la acetilcolinesterasa conlleva una reduccin significativa
Tratamiento de los sntomas cognoscitivos y no cognoscitivos. de las puntuaciones en las escalas de carga del cuidador.
Valorar ayudas tcnicas y sociales.
Informacin al cuidador.
Intervencin ambiental y de conducta. Deber proporcionrseles una adecuada informacin y educacin sanita-
Valorar e intervenir en la sintomatologa depresiva del paciente. ria sobre los aspectos mdicos, psicolgico y legales de la demencia, as
Intervencin Psicoeducativa y de habilidades de cuidado.
Promover programas y medidas de respiro. como sobre la necesidad de planificar la prdida futura de las capacida-
des cognoscitivas y funcionales del enfermo; es decir, servir para la iden-
tificacin de los sntomas actuales y prever las manifestaciones futuras 32.
Otros temas sern la capacitacin en algunas habilidades especficas de
Tabla 7.5. Beneficios de la aplicacin de programas de atencin al cuidador.
cuidado a la persona con demencia como en la estimulacin del pacien-
Beneficios sobre el paciente: te, comunicacin, modificacin de conducta y en el desarrollo de las
Menor riesgo de institucionalizacin. habilidades bsicas de la vida diaria 33. Entre los aspectos cruciales sobre
Menor nmero de trastornos de conducta.
Menor nmero de trastornos psiquitricos.
los que hay que informar al cuidador estn los principios bsicos de la
Mejora de la Inmunidad celular y resistencia fsica del organismo. relacin y atencin al paciente con demencia (Tabla 6) 32.
Mejora de su calidad de vida.
Beneficios sobre el cuidador:

Mayor capacidad de afrontamiento ante circunstancias inesperadas.
Menor riesgo de aparicin de depresin y estrs.
Menor riesgo de sntomas fsicos.
Menor riesgo de suicidio.
Mayor calidad de vida.
vencin del estrs, como por ejemplo el aprendizaje de tcnicas de reso-

Tabla 7.6. Normas bsicas de manejo del paciente que se deben lucin de problemas y/o entrenamiento en relajacin 35. Tambin mere-
ofrecer a los cuidadores de enfermos con demencia. ce abordarse la ambivalencia y sentimientos de culpa que se pueden pro-
ducir frente al proceso de cuidados, el cual lleva en ocasiones a los
Mantener un nivel de demandas, solicitando al paciente que contine ejecu-
tando tareas sencillas, evitando las que sean ms complejas y con mayor pro-
cuidadores a no emplear los recursos de apoyo con que cuentan 36.
babilidad de fracaso. Con ello se previene la frustracin del paciente.
Evitar la confrontacin con el paciente. Un requisito de todos estos programas debe ser su flexibilidad, es decir,
Diferir las indicaciones o temas que causen enfado al paciente.
En caso que el paciente se altere, mantenerse calmado, firme y dando apoyo.
la capacidad de adaptarse a las necesidades especficas de cada cuida-
Mantener rutinas de conducta, evitando cambios innecesarios. dor y su enfermo y poderse integrar en el marco de un programa de
Facilitar al paciente datos que favorezcan su orientacin, as como recordato- intervencin multifactorial 24.
rios y explicaciones. Ante la falta de respuesta del paciente a este tema, evitar
tanto los interrogatorios como el dejar de ofrecer una respuesta.
Identificar las limitaciones de su capacidad funcional para adaptar las deman- Intervenciones que favorezcan el respiro de los cuidadores. Desde
das y expectativas a su capacidad real. el primer momento conviene dar a conocer estos recursos (los centros
Acudir al centro sanitario cuando haya una evolucin brusca o rpida del dete-
de da y las estancias de respiro en instituciones gerontolgicas o psico-
rioro cognoscitivo.
geritricas) y educar al cuidador en su empleo de forma que pueda con-
ciliar el cuidado del familiar con su vida laboral y de ocio, evitando que
Respecto a los trastornos de la conducta, hay que disociarlos de la volun- el cuidador tenga que llegar al lmite de su resistencia psquica y fsica
tariedad del paciente y dejar claro que son debidos a lesiones cerebrales. para iniciar el empleo de estos recursos. Se ha utilizado el llamado
Adems, debe informarse sobre la existencia de tratamientos eficaces, modelo en crculo, consistente en formar conjuntamente a familiares y
que no solo aportan comodidad en el manejo del paciente, sino que pue- voluntarios en el cuidado de la persona con demencia (grupos psicoe-
den producir una recuperacin funcional parcial, lo que en definitiva ducativos), para posteriormente sustituir de forma programada las activi-
redundara en una mejora global del paciente (APA, 2002)32. dades del cuidador por voluntarios 37. Esto permita posteriormente el
compartir experiencias de cuidado entre ellos con una mayor empata
En cuanto a la secuencia de la informacin que se oferte, no debe limi- sobre los problemas y dificultades en la atencin a estos pacientes. Inclu-
tarse a una nica intervencin especfica o programa recortado, sino que so, los propios cuidadores mostraban satisfaccin por el conocimiento de
debe proporcionarse de forma regular. la enfermedad que ellos obtenan del trato con los cuidadores familiares.
En general, parece que este tipo de intervenciones psicoeducativas pre- En Espaa se han desarrollado en prcticamente todas las provincias Aso-
vienen el estrs y la depresin del cuidador y mejoran la capacidad de ciaciones de familiares de enfermos de Alzheimer con las que conviene
afrontamiento de ste, si bien tambin parece que pueden incrementar que contacten los cuidadores ya que a travs de la misma podrn recibir
los niveles de ansiedad en algunos casos, atribuyndose esto a que tanto apoyo emocional, como informacin ajustada a su medio sobre el
pueda anticiparse la sensacin de prdida 34. En cualquier caso, en este problema y el modo de afrontarlo. Adems, este tipo de asociacionismo
tipo de intervenciones, al igual que sucede con la mayor parte de tera- debera servir como una va de expresin de los cuidadores para exponer
pias psicosociales para la demencia, las dificultades metodolgicas y la sus necesidades y demandas a la administracin y profesionales de la aten-
falta de apoyo econmico son la causa de la escasez de estudios riguro- cin clnica y social. Sin duda, un reto asistencial es poder identificar ade-
sos y amplios que demuestren su eficacia. cuadamente los problemas de los cuidadores y qu recursos les son tiles,
as como conocer la capacidad del cuidador y la familia para colaborar en los
Otras intervenciones complementarias pueden estar dirigidas a la pre- esfuerzos y cargas de los cuidados 38.
Cabe prever que la dispersin geogrfica en algunas zonas de Espaa de estrs van a influir su bienestar psquico y fsico. Todos estos aspec-
dificultar la intervencin sobre el cuidador. Tal ocurre con la poblacin tos sern de importancia para pronosticar el futuro del paciente con
rural, ms envejecida y con menos estructuras sociales y sanitarias de demencia ya que una intervencin exitosa no solo lograr una mejora en
apoyo. En estos casos puede resultar til el empleo de las nuevas tec- el bienestar del paciente y del cuidador, sino que tambin puede lograr
nologas, especialmente en aquellos casos en que estas estn accesibles mejoras objetivas de las capacidades del paciente, retrasar el momento
en el medio rural. El telfono puede servir para dar apoyo y disminuir el de la institucionalizacin, favorecen la integracin y participacin de los
estrs del cuidador, llegando a ser en algunos casos ms til para la pacientes y, como corolario, un menor coste social y econmico de la
expresin de sus emociones y preocupaciones que la propia entrevista atencin a la persona con demencia. A todo ello habra que aadir que
cara a cara 25. Con este mismo objetivo puede emplearse la videoconfe- el hecho de ser mujeres la mayor parte de las cuidadoras de las perso-
rencia (telepsiquiatra) (Tabla 7). nas con demencia, la intervencin a este nivel contribuira tambin a la
igualdad de gnero en la sociedad europea y ms concretamente a la
conciliacin de la vida familiar y laboral.
Tabla 7.7. Posibles funciones de apoyo al cuidador de un sistema
de telepsiquiatra.
Monitorizar el nivel de estrs de los cuidadores y recomendar la visita a un pro- 6. Bibliografa

fesional.
Facilitar el acceso a una red de apoyo a cuidadores a travs del telfono. 1. Gonzlez Salvador MT. Cuidado del paciente psicogeritrico. Papel de los familiares y cuida-
Acceso a un panel de expertos en demencias. dores. En Agera L, Martn Carrasco M, Cervilla J (eds): Psiquiatra Geritrica. Barcelona: Masson 2002.
Entablar conversacin mantenida con la persona demenciada, entretenindo- 2. Light E, Niederehe G, Lebowitz BD (eds). Stress Effects on Family Caregivers of Alzheimer's
la y proporcionando respiro al cuidador. Patients. New YorK: Springer Publishing Company 1994.
Facilitar la comunicacin entre familiares espacialmente lejanos. Esta es una de 3. Butcher HK, Holkup PA, Buckwalter KC. The experience of caring for a family member with
las funciones que con mayor frecuencia se utiliza.
Alzheimers disease. West J Nurs Res. 2001; 23(1):33-55.
Recordatorios de pautas de medicacin, citas con el mdico, etc
4. Torti FM,Jr, Gwyther LP, Reed SD, Friedman JY, Schulman KA. A multinational review of
Contacto y comunicacin entre cuidadores a modo de grupos de discusin,
debate y autoayuda sin tener que abandonar las tareas de cuidado o tener que recent trends and reports in dementia caregiver burden. Alzheimer Disease and Associated Disorders
desplazarse. 2004;18(2):99-109.
- Proporciona informacin sobre recursos comunitarios de apoyo y de respiro. 5. Grafstrom M, Fratiglioni L, Sandman PO, Winblad B. Health and social consequences for
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Igualmente, Internet puede resultar un buen medio tanto para dar una detailed comparison between dementia and nondementia caregivers. Gerontologist 1999; 39: 177-185.
informacin veraz para los cuidadores, como para el desarrollo de pro- 7. Grant I, Adler KA, Patterson TL, Dimsdale JE, Ziegler MG, Irwin MR. Health consequences of
Alzheimers caregiving transitions: effects of placement and bereavement. Psychosomatic Medicine
gramas psicoeducativos o dar apoyo emocional a los cuidadores. En
2002; 64:477-486.
general, las nuevas tecnologas parecen aportar eficacia y eficiencia, si 8. Marriot A, Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Effectiveness of cognitive-behavioral family inter-
bien tendrn que ser evaluadas en cada medio concreto. Lo que s pare- vention in reducing the burden of care in carers of patients with Alzheimers disease. Brit J Psychiat,
ce probado es que la gente no tiene problema en utilizarlas si percibe 2000; 176:557-562.
que les resultan tiles. 9. Hancock GA, Reynolds T, Woods B, Thornicroft G, Orrell M. The needs of older people with
mental health problems according to the user, the carer, and the staff. Int J Geriatr Psychiatry. 2003
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Uno de los retos en la investigacin en demencia es conocer las necesi- 10. OMS. Hacia un consenso internacional sobre la poltica de atencin de salud a largo plazo
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NEUROSCIENCE

7561 EXE LIB 03 05

3. El manejo del paciente

4. Aspectos legales y ticos

5. Tratamiento del dficit

6. Tratamiento de los sntomas

7. El estrs de los cuidadores

Clasificacin y criterios diagnsticos

Diagnstico diferencial del sndrome

Entidades clnicas principales

enfermedad de Alzheimer (EA), considerada el paradigma de las demen-

delirium se presentan con frecuencia simultneamente, ya que el sndro- 5. Entidades clnicas

5.4. Demencia por degeneracin frontotemporal

2. Caractersticas clnicas compatibles con el diagnstico de probable DV 5.4.2. Clnica

una atrofia asimtrica que afecta al rea frontotemporal izquierda.

Se trata de un sndrome demencial acompaado de la presencia de cuer- D. Caractersticas excluyentes

No existe unanimidad en cuanto a las diferencias clnicas entre la EA y la 6. Bibliografa

Captulo 2. Proceso diagnstico

Introduccin al proceso diagnstico

Anamnesis y exploracin psicopatolgica

Examen fsico y exploracin

1. Introduccin al proceso diagnstico

32 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 33

Este proceso diagnstico ha de ser ordenado siguiendo los siguien-

34 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 35

mas psicolgicos y conductuales. .Un examen psiquitrico completo es

Exploracin neuropsicolgica abierta:

(*) Pruebas especialmente recomendadas

El examen neuropsicolgico precisar de diferente grado de extensin

36 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 37

38 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 39

Behave-AD. 30. Es una escala de valoracin global de patologa compor-

40 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 41

nas pruebas complementarias como Radiografa de trax o ECG pueden

Tabla 2. 5. Determinaciones de laboratorio en el diagnstico de demencia

42 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 43

44 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 45

La interaccin entre la sintomatologa cognoscitiva y la no-cognoscitiva

46 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 47

48 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 49

50 Proceso diagnstico Proceso diagnstico 51

Captulo 3. El manejo del paciente con demencia

Principios bsicos del modelo

Equipo de Atencin Primaria

Equipos de Salud Mental

Unidad Funcional de Demencia

Atencin Urgente y Hospitalizacin

Otros recursos sanitarios y

Por otra parte, un aspecto diferencial en la intervencin en personas con

Paciente/ Familia 3. Incluir la evaluacin cognoscitiva en la valoracin peridica y de

3. Teraputicas: Colaborar en el seguimiento teraputico del paciente, e

apoyo a las Asociaciones de Autoayuda, e incluso, en la medida que Anamnesis.

9. Otros Recursos Sanitarios y Sociosanitarios Hospital de Da Psicogeritrico.

Centro de Da Psicogeritrico. Constituye un dispositivo sanitario intermedio dirigido a una intervencin

Plazas de urgente necesidad 5. La necesidad de ingresos prolongados y para favorecer la accesibilidad

mendaciones. Barcelona: EDIDE 1999 (Con la colaboracin de Bayer).

Captulo 4. Aspectos legales y ticos

Demencia y Derecho Penal

1. Introduccin la voluntad o capacidad de elegir y decidir), situadas en la base de los

1.2. Demencias de origen natural

92 Aspectos legales y ticos Aspectos legales y ticos 93

94 Aspectos legales y ticos Aspectos legales y ticos 95

96 Aspectos legales y ticos Aspectos legales y ticos 97