Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Urticaria. Angioedema
M.J. Snchez Gonzlez*, J. Barbarroja Escudero, D. Antoln Amrigo y M. Rodrguez Rodrguez
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Keywords: Abstract
- Skin allergy Urticaria. Angioedema
- Antihistamines Concept. Urticaria is a skin disease, acute or chronic, with hives that last less than 24 hours and usually
- Hive accompanied by angioedema.
- Urticaria Pathophysiology. Histamine, released by mast cells and basophils, is the main mediator involved in its
pathophysiology.
- Angioedema
Classification. It is divided into subgroups according to its etiology, being the cholinergic urticaria the
most frequent one.
Etiopathogenesis It has been related to food pseudoallergens, infections (Helicobacter pylori, hepatitis B
and C, dental infections), parasites, Anisakis simplex and autoimmunity alterations.
Diagnosis. Diagnosis is clinical and occasionally a biopsy is required for the differential diagnosis,
autologous serum test helps determine autoreactivity.
Treatment. Initial treatment are non-sedating antihistamines, other second-line drugs such as
cyclosporin and omalizumab have proven their efficacy.
Concepto
La urticaria es una enfermedad cutnea heterognea que pue-
de ser aguda o crnica, intermitente o persistente, que aparece
aislada o asociada a angioedema (AE).
*Correspondencia Se define como la aparicin sbita de habones prurigino-
Correo electrnico: medicimj@yahoo.es sos, estos son lesiones epidrmicas sobreelevadas con infla-
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)
macin central, de tamao variable, asociadas a eritema cir- con hiperactividad de la lipooxigenasa, lo que conduce a la
cundante y prurito o sensacin de quemazn. Los habones produccin de leucotrienos y a la activacin mastocitaria y
desaparecen generalmente en las primeras 24 horas sin dejar por mediadores no mastocitarios. En ocasiones, puede ocu-
lesiones residuales, aunque algunas lesiones tardan en remitir rrir un trastorno en el aumento de produccin de cininas sin
hasta 48 horas. Pueden aparecer en cualquier localizacin y que participen los mastocitos como se observa en el dficit
son polimorfas1,2. de C1 inhibidor y en el AE provocado por inhibidores de la
El AE es una inflamacin repentina de la dermis que sue- enzima convertidora de angiotensina (IECA) como capto-
le producir dolor ms que picor y con frecuencia afecta a las pril, enalapril, lisonipril y quinapril. En cuadros caractersti-
mucosas. Su resolucin en ms lenta que la urticaria, puede cos con episodios de AE recidivante en adultos, pueden estar
tardar hasta 72 horas en resolverse3,4. implicados otros medicamentos antihipertensores del grupo
La prevalencia de la urticaria y el AE vara segn la po- de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
blacin, se estima en un 8,8%, bajando al 1,8% si se trata de como candesartn, eprosartn, irbesartn y losartn7.
urticaria crnica (UC)4. Mediante la liberacin de histamina y otros mediadores
Aproximadamente un 10-20% de la poblacin tendr un como el PAF, citoquinas y el stem cell factor, que es un meca-
episodio de UA en algn momento de su vida, y el 0,6-2% nismo independiente de IgE8, se produce vasodilatacin, es-
tendr una UC espontnea5. timulacin de receptores nerviosos, extravasacin de plasma
Gaig et al. determinaron una prevalencia de urticaria de y reclutamiento celular. Los habones se caracterizan por ede-
0,8% en una poblacin espaola durante un ao, 0,6% para ma de la parte superior y media de la dermis, vasodilatacin
UC, siendo ms frecuente entre mujeres de edad compren- de vnulas y vasos linfticos. En el AE los cambios tienen
dida entre los 35 y 60 aos (media de edad 40 aos)6. La lugar en la parte inferior de la dermis y en la hipodermis. En
mayor incidencia de urticaria se da en adultos jvenes, la pre- la piel con habones existe un infiltrado inflamatorio mixto y
valencia es el doble en mujeres que en hombres 1,5. de intensidad variable, con neutrfilos y/o eosinfilos, ma-
crfagos y clulas T, sin necrosis de la pared vascular, que es
un signo de la urticaria vasculitis. Algunos autores indican
Patofisiologa que tambin existe un elevado nmero de mastocitos.
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
URTICARIA. ANGIOEDEMA
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)
plex se determina por pruebas en prick test o por IgE espec- Urticaria y etiologa alrgica
fica17.
La prevalencia de Blastocystis hominis vara del 10% en La alergia alimentaria mediada por IgE es una causa infre-
pases desarrollados, al 50% en el resto. Hay variacin en los cuente de UC.
resultados de distintas investigaciones, pero se recomienda Si se sospecha de un determinado alimento o medica-
determinarlo en heces si el rea geogrfica es endmica y mento, el paciente debe evitarlo para comprobar la mejora
hacer tratamiento con metronidazol si aparece16. de la clnica sin el desencadenante sospechoso y realizar el
estudio alergolgico.
Las principales causas de UA alrgica son los alimentos,
Urticaria y tiroides los frmacos, el ltex, las picaduras de himenpteros, etc. En
estos casos, es necesario realizar un estudio alergolgico di-
La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves se ha rigido, mediante la prctica de pruebas cutneas (prick-test,
asociado con UC idioptica (UCI). Los anticuerpos antiti- prick-prick o intradermorreaccin), determinacin de IgE es-
roideos se encuentran en el 27% de pacientes con UCI y el pecfica o/y pruebas de exposicin controlada con el alrge-
19% tiene una funcin tiroidea no normal. En esos casos se no implicado o alternativas.
puede detectar una elevacin de anticuerpos antitiroglobuli- Existe la posibilidad de exacerbacin de la UC por cier-
na y antiperoxidasa. En la poblacin general sin enfermeda- tos alimentos y aditivos alimentarios que pueden favorecer
des tiroideas estas alteraciones se ven en el 3-4%. reacciones pseudoalrgicas o agravar una UC, como ya se ha
La aparicin simultnea de anticuerpos antitiroideos y comentado anteriormente. La propuesta de llevar a cabo una
anti-FcRI_ en algunos pacientes con UCI indica la existen- dieta libre de pseudoalrgenos en UC con clnica diaria o
cia de una enfermedad o estado con alteracin de la regula- casi diaria ha tenido xito en diferentes pases, la cual debera
cin autoinmune. Rottern enfatiza este concepto sugiriendo mantenerse al menos durante 3 semanas para ver los resulta-
que no hay datos que apoyen una conexin entre la presencia dos22.
de anticuerpos antitiroideos y la patognesis de la UC, por lo Medicamentos como los AINE pueden no solo producir
que seran eventos paralelos, como ocurre en las enfermeda- una reaccin alrgica tipo urticaria, si no tambin agravar una
des autoinmunes. En conclusin, hay que determinar los an- UC existente. Otros factores que pueden exacerbar una UC
ticuerpos antitiroideos para detectar de forma precoz las espontnea es tener asociado un cierto grado de urticaria fsi-
disfunciones del tiroides18. ca, los sntomas empeoran cuando se da el estmulo, como
podra ser presin, fro, calor, etc.
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
URTICARIA. ANGIOEDEMA
virus de Epstein-Barr, radiografa de trax y sedimento uri- minar si hay autorreactividad. Aunque el TAB no tiene buen
nario25-27. soporte ni evidencia para la evaluacin y manejo de la UC4,33.
La frecuencia de positividad de TSA en la UC vara del 4,1
Urticaria pigmentosa al 76,5% segn distintos criterios, incluyendo confirmacin
Es la ms frecuente de las mastocitosis, enfermedad cutnea por liberacin de histamina. La discrepancia en los resulta-
con hiperplasia de mastocitos. La mastocitosis puede ser cu- dos puede ser atribuida a la seleccin del paciente, gravedad
tnea (85% de los casos en nios y 95% de los casos adultos), de la urticaria, metodologa e interpretacin de los resulta-
llamada entonces urticaria pigmentosa, sistmica o maligna. dos. La frecuencia de TSA positivo estableciendo una dife-
Las manifestaciones clnicas de la mastocitosis son urticaria, rencia de dimetro respecto al control negativo de 1,5 mm
prurito, dermografismo, rubefaccin, nuseas, vmitos, dolor sera del 45,5%, si se establecen 2 mm de diferencia la fre-
abdominal diarrea y cefalea. El signo de Darier es patogno- cuencia sera del 43,5%. En TSA positivo diramos que esta-
mnico en la mastocitosis, consiste en la aparicin de una mos ante una UC autorreactiva16,34,35.
roncha con prurito o ardor minutos despus de una friccin Se recomienda realizar estudios analticos cuando la urti-
suave sobre el rea afectada, sin extenderse a la piel de alre- caria es crnica o grave, que determinaremos segn los test de
dedor de aspecto normal. Se hace manifiesto an con la pres- actividad de la enfermedad (Urticaria Activity Score o UAS) y
cripcin de antihistamnicos o corticoides (CE). Aunque la de calidad de vida (CU-Q2oL). En las pruebas complementa-
mastocitosis no es una enfermedad atpica, las enfermedades rias se incluye: hemograma, velocidad de sedimentacin glo-
alrgicas son comunes en la poblacin general y pueden bular, estudio del complemento, funcin tiroidea, heptica y
coexistir en pacientes con mastocitosis25,28,29. renal, descartar parasitosis en reas endmicas (sobre todo
La forma sistmica, por acumulacin de mastocitos en Blastocystis hominis), Ig E especfica para Anisakis simplex (como
otros tejidos aparte de la piel, puede tener afectacin de la factor agravante en muchos casos) y hepatitis vricas16.
mdula sea, tracto gastrointestinal, mdula sea, hgado,
bazo y ganglios linfticos. Estos pacientes con mastocitosis
sistmica son ms susceptibles de tener reacciones anafilac- Diagnstico diferencial
toides y anafilaxias graves si se exponen a antgenos a los que
estn sensibilizados, debido al incremento de mastocitos en En el diagnstico diferencial es necesario en ocasiones hacer
los tejidos cutneos y en otras localizaciones. La mastocitosis una biopsia, tambin si se sospecha urticaria-vasculitis, y hay
maligna es una leucemia mastoctica28. que tener en cuenta enfermedades o sndromes que cursan
En la urticaria pigmentosa las lesiones cutneas pueden con lesiones urticariales como enfermedades autoinflamato-
variar, son mculas, maculoppulas o maculohabones, de co- rias y sndrome de Schnitzler, as como enfermedades con
lor variable, con una distribucin simtrica con frecuencia. lesiones urticariformes fijas, es el caso del lupus eritematoso
Por protocolo y confirmacin diagnstica se recomienda cutneo, erupciones fijas medicamentosas, penfigoide bullo-
efectuar una biopsia cutnea con la menor manipulacin ti- so, mucinosis eritematosa reticular y eritema multiforme.
sular posible28.
Tratamiento
Curso natural y diagnstico
Si se trata de una urticaria inducible, lo primero ser evitar
El curso natural de la UC es impredecible, puede remitir de el estmulo o el alrgeno si es una urticaria de causa alrgica.
forma espontnea, como tener perodos de remisin y de Los antihistamnicos anti-H1 (AH) de segunda genera-
empeoramiento. Algunos estudios epidemiolgicos han estu- cin son el tratamiento principal de la urticaria, entre ellos se
diado la duracin de los sntomas. Se ha determinado una encuentran los siguientes: azelastina, bilastina, cetirizina,
duracin de la enfermedad de 1 a 5 aos en el 8,7% de los desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadi-
casos y ms de 5 aos en 11-14%6. na, mizolastina y rupatadina. Fexofenadina y desloratadina,
En un estudio prospectivo de 139 pacientes seguidos du- al ser metabolitos de AH de segunda generacin, tambin
rante ms de 5 aos, la duracin de la urticaria se correlacio- son considerados como AH de tercera generacin. Hay estu-
naba con la gravedad de la misma, la presencia de AE y marca- dios de alta calidad de estos antihistamnicos utilizados en
dores de autoinmunidad como TSA positivo y anticuerpos urticaria leve/moderada. La efectividad es muy alta, son se-
antitiroideos6,30 No hay estudios que hayan analizado la in- guros y bien tolerados. Debido a su buena tolerabilidad y
fluencia del tratamiento en el curso natural de la enfermedad31. seguridad se recomienda subir la dosis cuando no se contro-
El diagnstico se basa en una detallada historia clnica, la la clnica con las dosis recomendadas4,36.
sin necesidad de realizar un estudio alergolgico, salvo que la Dos grupos, uno europeo de la Academia Europea de
historia sugiera un mecanismo alrgico32. Alergia e Inmunologa Clnica (EAACI) y otro estadouni-
El diagnstico se basa, fundamentalmente, en una histo- dense (Joint Task Force on Practice Parameters JTF), han pu-
ria clnica detallada y una exploracin fsica exhaustiva, des- blicado guas para la evaluacin y manejo de la urticaria. En
cartando causas de otros tipos de urticaria o la posible pre- ambas guas se recomienda el uso de antihistamnicos como
sencia de enfermedades relacionadas con la urticaria. primera lnea de tratamiento en la urticaria4,33. En la figura 4
Podemos utilizar el test de activacin de basfilos (TAB) se muestra un esquema de lo recomendado en las guas men-
y el TSA para identificar autoanticuerpos en la UC y deter- cionadas.
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
URTICARIA. ANGIOEDEMA
vidad de omalizumab en pacientes con UC o/y AE refracta- matosas en extremidades, cara, palmas y plantas, con intenso
rios a tratamiento con altas dosis de AH. Varios estudios prurito, pueden coalescer y formar placas urticariales. Suele
multicntricos, aletatorizados y controlados con placebo an remitir a las 2 semanas del parto, ocasionalmente empeora
se estn llevando a cabo. Algunos ya publicados con resulta- tras el mismo. Se trata con CE tpicos y AH, a veces requie-
dos alentadores, aunque hay casos que no responden. Dada ren tratamiento con CE parenterales38.
la eficacia y seguridad de omalizumab, hacen del frmaco el La dermatitis autoinmune por progesterona del embara-
futuro frmaco de eleccin en el tratamiento de la UC resis- zo se caracteriza por erupcin papulopustular, artritis, eosi-
tente a tratamiento y se recomienda en el embarazo con ca- nofilia y una hipersensibilidad retardada a progesterona in-
tegora B, segn la JTF, EAACI/WAO. Las limitaciones tradrmica. Se puede asociar a abortos espontneos.
principales son la limitada disponibilidad, el alto coste y los La urticaria en el embarazo debe tratarse con la mnima
beneficios a largo plazo31,38,41. medicacin posible. Los AH que se pueden utilizar son los de
nivel de evidencia B para gestantes y lactancia (levocetirizina,
cetirizina, loratadina y clorfeniramina y dexclorfeniramina),
Ciclosporina ya que no los hay de tipo A. Existen numerosos estudios so-
bre la seguridad de los AH en estas pacientes, cetirizina en 10
Amin et al. encontraron una respuesta a ciclosporina en el mg/da y loratadina en 10 mg/da parecen seguros y se excre-
33% de los pacientes con UC. Hay otros dos estudios que tan en niveles muy bajos en leche materna. Es mejor utilizar
demuestran una mejora en el 26% de los pacientes con UC los de segunda generacin, no sedantes, pero si se desea o se
refractaria a AH. La dosis ptima no est bien establecida, se necesita este efecto podemos utilizar clorfeniramina o dex-
han hecho mantenimientos crnicos de hasta 10 aos. Hay clorfeniramina como primera opcin.
que vigilar la tensin arterial, la funcin renal y la heptica. Los CE pueden exacerbar la hipertensin del embarazo,
El 50% de los pacientes lleg a una remisin completa a los diabetes gestacional e inducir un parto prematuro. Se pone
9 meses de tratamiento, en el estudio de Di Gioacchino. En tratamiento con AH y ocasionalmente ciclos cortos de CE
otro estudio posterior se encontr reaparicin de la urticaria orales para brotes graves, con monitorizacin de cortisol y
al suspender ciclosporina2,38. posibilidad de posponer la lactancia unas horas si se toma
prednisona, que es segura en estos casos38.
Inmunoglobulina intravenosa
ODonnell et al. publicaron por primera vez un estudio de Nios
10 casos de UC con TSA y TAB positivos, resistente a otros
tratamientos, en el que 9 pacientes respondieron al trata- Algunos estudios indican que del 20 al 30% de los nios con
miento con IVIG, tres de ellos con remisin total tres aos UA tienen riesgo de desarrollar una UC. Los AH de segunda
despus. Posteriormente se han publicado otras series unas generacin son el tratamiento de eleccin. En el estudio de
con xito y otras no. El tratamiento con IVIG es relativa- Simos et al. se observ una disminucin significativa de las
mente seguro con algunos efectos adversos conocidos como exacerbaciones en el 16,2% de los pacientes, en tratamiento
cefalea, mialgias, nuseas y raramente anafilaxia, meningitis con levocetirizina, as como una reduccin del 60% en los
asptica y fallo renal. Se debera dejar para pacientes que no episodios urticariales31,38.
han respondido a otras alternativas teraputicas38. Du Toit et al. tuvieron respuesta en todos los nios tra-
En la urticaria vasculitis normocomplementmica el tra- tados con cetirizina y muy pocos requirieron aadir CE al
tamiento se har con CE y AINE, solo si empeoran la urti- tratamiento42. No hay estudios peditricos sobre la utiliza-
caria o no son efectivos cambiaremos a colchicina, dapsona o cin de LTMA, ciclosporina y omalizumab en el tratamiento
hidroxicloroquina, principalmente. de la urticaria, aunque hay ensayos clnicos en la actualidad
En la urticaria pigmentosa se pone tratamiento con para valorar la eficacia y seguridad de omalizumab en nios
anti-H, anti-H2, ketotifeno y psoralenos con rayos UVA con UC. Sin embargo, hay experiencia clnica de mejora con
(PUVA). Se pueden utilizar tambin CE tpicos. ciclosporina y con omalizumab43.
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (VII)
Conflicto de intereses
21. Cugno M, Marzano AV, Asero R, Tedeschi A. Activation of blood coagulation
in chronic urticaria: pathophysiological and clinical implications. Intern
Emerg Med. 2010;5:97-101.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
22. Bunselmeyer B, Laubach HJ, Schiller M, Stanke M, Luger TA, Brehler R.
Incremental build-up food challengea new diagnostic approach to evaluate
pseudoallergic reactions in chronic urticaria: a pilot study: stepwise food cha-
llenge in chronic urticaria. Clin Exp Allergy. 2009;39:116-26.
Bibliografa
23. lvarez-Perea A, Rodrguez Mazariego E, Nez CabezasT, Pelta Fernndez
R. Alergia de la piel y de las mucosas. Urticaria, angioedema, anafilaxia. Medi-
cine. 2013;11(29):1778-87.
r Importante rr Muy importante
24. Gorevic PD. Cryopathies: cryoglobulins and cryobrinogenemia. En: Austen
KF, Frank MM, Atkinson JP, Cantor H, editors. Samters immunologic disea-
Metaanlisis Artculo de revisin ses. 5th ed. Boston: Little Brown; 1995. p. 951-74.
4. rr
Dermatol. 2011;56(5): 485-9.
Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z,
30. Toubi E, Kessel A, Avshovich N, Bamberger E, Sabo E, Nusem D, et al. Clini-
cal and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration: a pros-
Canonica GW, et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline pective study of 139 patients. Allergy. 2004;59:869-73.
for the definition, classification, diagnosis, and management of urti-
caria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014;69:868-87.
31. rr Ferrer M, Bartra J, Gimnez-Arnau A, Jauregui I, Labrador-Horrillo
9. rr
2011;83(9):1078-84.
Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW,
34. Sabroe RA, Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria with functional autoan-
tibodies: 12 years on. Br J Dermatol. 2006;154:813-9.
Church MK, Gimnez-Arnau A, et al. EAACI/GALEN/EDF/WAO
guidelines: definition, classification and diagnosis of urticaria. Aller- 35. r Konstantinou GN, Asero R, Ferrer M, Knol EF, Maurer M, Raap U,
gy. 2009;64:1417-26. et al. EAACI taskforce position paper: evidence for autoimmune urtica-
11. Federman DG, Kirsner RS, Moriarty JP, Concato J. The effect of antibio-
tic therapy for patients infected with Helicobacter pylori who have chro-
37. Hide M, Yagami A, Togawa M, Saito A, Furue M. Efficacy and safety of bilas-
tine in Japanese patients with chronic spontaneous urticaria: A multicenter,
nic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2003;49:861-4. randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase II/III stu-
12. Tharp MD, Thirlby R, Sullivan TJ. Gastrin induces histamine release from
human cutaneous mast cells. J Allergy ClinImmunol. 1984;74:159-65
38. rr
dy. Allergol Int. En prensa 2016.
Snchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, Bernstein JA,
13. Lessof MH, Gant V, Hinuma K, Murphy GM, Dowling RH. Recurrent
urticaria and reduced diamine oxidase activity. Clin Exp Allergy. 1990;20:
Canonica GW, et al. Diagnosis and treatment of urticaria and angioede-
ma: a worldwide perspective. World Allergy Organ J. 2012;5:125-47.
373-6.
39. Di Lorenzo G, DAlcamo A, Rizzo M, Leto-Barone MS, Bianco CL, Ditta V,
16. rr Criado PR, Jardim Criado RF, Wakisaka Maruta C, Silva dos
Reis VM. Chronic urticaria in adults: state-of-the-art in the new
41. Godse KV. Omalizumab in severe chronic urticaria. Indian J Dermatol Vene-
reol Leprol. 2008;74:157-8.
millennium. An Bras Dermatol. 2015; 90(1):74-89.
42. Du Toit G, Prescott R, Lawrence P, Johar A, Brown G, Weinberg EG, et al.
Descargado para Anonymous User (n/a) en ClinicalKey Espanol Colombia, Ecuador & Peru Flood Relief de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.