FISA SOLICITARE BI/TRIPLU TEST

FISA DE SOLICITARE CALCUL RISC DE SARCINA

BI TESTUL se efectueaza pentru varstele gestationale cuprinse intre 9-13saptamani.

TRIPLU TEST se efectueaza pentru varstele gestationale cuprinse intre 14-21 saptamani.

PENTRU INTERPRETARE REZULTATELOR SUNT NECESARE:

1. Proba de sange
2. Ecografie recenta (maxim 1 saptamana anterior recoltarii)
3. completarea urmatorului chestionar

NUME _______________________ PRENUME ___________________________

DATA NASTERII:

ADRESA:

TELEFON:

1. SARCINE ANTERIOARE (Nr. TOTAL) CU:

NASTERI:
AVORTURI SPONTANE (CAUZA):
AVORTURI LA CERERE:

2. DURATA SI REGULARITATEA CICLULUI MENSTRUAL:

(CU/FARA ANTICONCEPTIONALE ORALE)(ex:28-30)

3. DATE DESPRE SARCINA ACTUALA:

Medicul ginecolog care urmareste sarcina:
Data ultimei menstruatii: (daca nu sunteti sigura, precizati
intervalul de timp):
Greutatea actuala si data ultimei cantariri:
Tratamente (vitamine, acid folic, utrogestan, gravibinon, duphaston)
curente/interupte:
Radiografii efectuate in primele 2 luni de sarcina:
Diabet zaharat: DA/NU
Sarcina obtinuta prin FIV DA/NU
Sarcina gemelara DA/NU
Data ultimei ecografii:
Fumatoare (nr. de tigari pe zi) DA .. NU

DATA: SEMNATURA PACIENT: