EPIDERMOLIZA BULOASA

- EB se refera la un grup de boli ereditare care prezinta la nastere sau devreme in viata bule
la nivelul pielii sau mucoaselor
- bulele pot aparea spontan dar cel mai adesea apar dupa traumatisme minore
- din acest motiv grupul mai este cunoscute si sub denumirea de boli mecano-buloase
- afectiunea a fost grupata in mod traditional in functie de nivelul de separare in epiderm, la
nivelul JDE sau in dermul superior
- variantele cu implicare mai profunda sunt cele care cel mai adesea scar?
- principala problema este suprainfectia secundara a eroziunilor, care se vindeca foarte greu
- frecvent alte structuri epiteliale, precum parul, unghiile, dintii si mucoasa orala sunt implicate
- complicatii neobisnuite precum distrofia musculara, sindactilia, stenoza esofagiana si atrezia
pilorica, acompaniaza unele variante
- EB apare la toate rasele si este egala la baieti si fete
- prevalenta poate fi doar estimata, dar este 1:20000 - 1:100000 in SUA si Europa
- aceste cifre includ toate subtipurile, indicand cat de rare sunt unele dintre variante
- exista variatii in frecventa unor subtipuri in anumite populatii si reflecta fondul genetic al
populatiei

Patogeneza si clasificare:
- diferitele tipuri de EB sunt cauzate de anomalii in proteinele structurale de la nivelul
jonctiunii dermo-epidermice
- au fost identificate mutatii la nivelul genei 13 care codifica componentele esentiale ale
epidermului sau ale jonctiunii dermo-epidermice, precum ar fi proteinele hemidesmosomale,
filament sau fibrile de ancorare
- pierderea functiei sau absenta unei proteine duce la aderenta diminuata in cadrul epidermului
sau intre epiderm si derm si poate duce la un spectru mare de manifestari clinice
- clinic: bule, eroziuni, cicatrici, milia, alopecie, distrofie unghiala, keratoza palmoplantara,
intoleranta la leucoplast si fragilitate mucoasa cu mici ulceratii
- heterogenicitatea genetica este atat de marcata incat o clasificare moleculara a EB este
impracticabila
- aproape fiecare familie sau pacient are propria lui boala
- multe din subtipurile identificate anterior nu sunt afectiuni separate ci variante aleleice
- grupurile majore sunt definite in functie de nivelul de separare:
EB simplex(EBS) separarea este in epidermal suprabazal sau la nivelul keratinocitelor
bazale
EB junctionala(EBJ)
EB distrofic(EBD)
Sdr. Kindler(SK)
- o caracteristica a tuturor formelor de EB este formarea de nevi melanocitari atipici mari=EB
nevus (diagnostic diferential cu melanomul). Fara potential malign

1
 CLASIFICARE

I. EB simplex(EBS)
1. SUPRABAZALA
1) Sindrom de fragilitate cutanata (de displazie ectodermermica)
2) EB acantolitica letala
2. BAZALA
1) EBS localizata
2) EBS generalizata
3) EBS Dowling-Meara
4) EBS cu distrofie muscular
5) EBS cu pigmentatie
6) EBS OGNA
7) EBS cu atrezie pilorica
8) EBS cu eritem migrator
II. EB junctionala(EBJ)
1) EBJ Herlitz
2) EBJ Non-Herlitz
3) EBJ cu atrezie pilorica
III. EB distrofic(EBD)
1. RECESIVA
1) EBD severa generalizata recesivs
2) EBD generalizata recesiva
3) EBD inversata recesiva
2. DOMINANTA
1) EBD dominant generalizata
2) EBD dominant acrala
3. ALTE SUBTIPURI
1) EBD pruriginoasa
2) EBD dominant pretibiala
3) Dermoliza buloasa tranzitorie a nou-nascutului
4) EBD dominant cu afectarea doar a unghiilor
IV. Sdr. Kindler(SK)

2
 EB DISTROFICA(EBD)

- Clivaj la nivelul partii superioare a dermului papilar, in zona de ancorare a fibrelor de

colegen. Vindecare cu cicatrici
- Mutatii la nivelul colagenului VII, AR sau AD
-
EBD recesiva

1) EBD recesiva(sevara generalizata)(=Hallopeau-Siemmens)

Etiologie/patogenie: mutatii in COL7A1, de codificare pentru colagenul VII->lipsa fibrilelor de

ancorare chiar si in pielea clinic indemna.

Clinic: - pacienti cu invaliditati severe, cu speranta de viata redusa

- afectiune prezenta de la nastere sau imediat dupa
- absenta congenital a pielii este posibila
- pielea este ff fragila, cu formare de bule flasce, hemoragice, mai frecvent acrale sau pe spate
- se vindeca prin cicatrici atrofice, hipo/hiperpigmentari
- dispar dematoglifele de pe varful degetelor
- milia: frecventa in special la nivelul urechilor si pe fata dorsala a mainilor
- hiperhidroza si acrocianoza palmelor/talpilor pot fi prezente. Restul tegumentului: uscat
- unghiile: absente/distrofice
- par: rar, cu cicatrici alopecice.
- cicatrici extreme ale mainilor/picioarelor=cea mai devastatoare problematica=>degetele sunt
inglobate intr-un sac atrofic/sindactilie
- contracturi la nivelul articulatiilor
- afectare mucoasa: orala, genitala, anala(scaune dureroase->constipatie), ocular(sinechii)
- anomalii dentare: comune-lipsa/dinti deformati/carii dentare. Limba devine mai putin mobile
datorita cicatricilor

Histopatologie: - cartografierea antigenica arata bula in dermul superficial chiar deasupra

laminei densa. Colorarea pentru colagenul VII-redusa/absenta
- microscopia electronica: absenta ancorarii fibrililor si confirma nivelul clivajului

Evolutie/prognostic: - alimentatie dificila, pierdere proteica, sangerari, anemie, incetinirea

cresterii
- stricture esofagiene: comune
- degenerescenta maligna-carcinom scuamos(mainile cel mai adesea implicate).
- metastaze: comune, agresive->deces datorita acestora inaintea varstei de 40 ani. Carcinoame
scuamoase orale si esofagiene au fost de asemenea raportate

2) EBD recesiv generalizata(=EBD non-Hallopeau- Siemens)

Etiologie/patogenie: mutatii tip deletii la nivelul COL7A1->defecte in colagenul VII+ defecte

de ancorare ale fibrilelor

3
Clinic: - lez. Initiale sunt aceleasi cu cele din EBD generalizata insa bulele sunt mai putin severe
si nu apare sindactilie sau mutilari.
- bulele sunt prezente de la nastere
- forma generalizata/limitata(acral)
- vindecare cu cicatrici/milia
- afectarea orala, a dentitiei, unghiilor, a parului: mai putin extensive ca in EBD severa
generalizata

Histopatologie: - cartografiere antigenica: bula mai jos de lamina densa, insa colorarea
antigenica releva prezenta colagenului VII
- microscopie electronica: fibrilele de ancorare prezinta anomalii structurale/reduse ca numar

Evolutie/prognostic: - forma localizata: prognostic bun

- risc mare de a dezvolta carcinom scuamos->follow-up++.

3) EBD recesiva inversa(EBD inversa Gedde-Dahl)

Etiologie/patogenie: - AR, mutatii in COL7A1->defecte ale colagenului VII si defecte de

ancorare ale fibrilelor

Clinic: - bule imprastiate inca din copilarie, cu inaintarea in varsta se limiteaza in zonele
intertriginoase sau dispuse la nivelul centurilor(reg.sacrala, gat).
- afectare orala/esofagiana: severe, aproape la fel de grave ca cele descries la forma non-
inversata
-> cicatrici. Milia nu e obisnuita. Degetele nu se inglobeaza in sacul atrophic
- afectarea dintilor si a unghiilor +/-
- eroziunile corneei pot pune probleme.

Histologie: - cartografiere antigenica: bula mai jos de lamina densa, insa colorarea antigenica
releva prezenta colagenului VII
- microscopia electronica: fibrilele de ancorare prezinta anomalii structural/reduse ca numar
Evolutie/prognostic: bule generalizate in perioada neonatala->bule concentrate pe trunchi in
perioada copilariei, iar mai apoi prin falduri mari

EBD dominanta

1)EBD generalizata, dominant(EBD dominant Pasini, EBD albopapuloida)

Etiologie/patogenie: mutatii heterozigote in COL7A->sinteza redusa de collagen VII si defecte

de ancorare ale fibrilelor

Clinic: - bulele apar in prima copilarie, insa aparitia lor diminua cu inaintarea in varsta. Induse
de sters mecanic
- bulele se asociaza cu milia, cicatrici, distrofie unghiala
- posibila afectare mucoasa insa dintii sunt indemni

4
- patognomonic: lez.albopapuloide=papule perifoliculare albe ce apar pe trunchi, la pubertate
- in timp ce unele dintre acestea pot fi cicatrici, altele par s apar n pielea normal.
- cel mai comun loc: reg. L-S
- lez.cresc incet pana la aproximativ 1.5 cm

2)EBD dominant acrala(=EBD localizata, EBD Cockayne-Touraine)

Etiologie/patogenie: mut.heterozigote in COL7A1->sinteza redusa de collagen VII si defecte de

ancorare ale fibrilelor

Clinic: - bulele apar in prima copilarie. Mai tarziu, doar zonele expuse traumelor vor fi afectare
- cele mai multe bule sunt acrale, asociate cu milia, cicatrici si distrofie unghiala
- fara afectare mucoasa, dintii sunt indemni

Histopatologie: - cartografiere antigenic: bula sub lamina densa. Colorarea pentru colagenul VII:
pozitiva
- microscopia electronica: fibrilele de ancorare prezinta anomalii structurale/reduse ca numar

Evolutie/prognostic: de obicei imbunatatire cu inaintarea in varsta. La varsta adulta, doar stresul

mecanic marcat va duce la formarea bulelor.

EBD alte subtipuri

* EBD pruriginoasa
- rara. Se descriu cazuri AD, AR , sporadice
- bulele si cicatricile se asociaza cu prurit intens, prurigo nodular-like, lez.lichenificate,
distrofie unghiala, lez.albopapuloide
- apar devreme in copilarie->a2-a, a3-a decada de viata
- mutatii la nivelul colagenului VII
* EBD dominant pretibiala
- AD, AR. Mutatii in colagenul VII
- lez.in regiunea pretibiala
- +/- distrofii unghiale, cicatrici, leziuni albopapuloide, leziuni hiperkeratozice prurigo-like
* Dermoliza buloasa tranzitorie a nou-nascutului:
- AR/AD. Bule mai jos de lamina densa.
- Se pare c exist defecte de stocare sau de secreie a colagenului VII de catre
keratinocitele bazale/mutatii in gena colagenului VII->varianta alelica de EBD.
- bule generalizate si eroziuni la nastere cu ameliorare rapida in primii 2 ani dupa
nastere+/- chiar daca mai persista cateva bule, milia si cateva cicatrici atrofice.
* EBD cu atrofie unghiala
- mutatii in colagenul VII.
- distofie unghiala izolata FARA fragilitate cutanata/mucoasa.
- Descendentii acestor pacienti pot prezenta o afectare mai marcata a bulelor cutanate, dac
se ntmpl s moteneasc att mutaia dominant care cauzeaz distrofia unghiilor cat
si o a 2-a mutaie recesiv.

5
 TRATAMENTUL E.B

- nu exista tratament curativ. Scopul terapiei este de a ajuta pacientul sa aibe o via cat mai
normala. Trebuie acceptat c copiii vor trece prin faze cu vezicule infectate, dar acest lucru nu
exclude dezvoltarea fizico-motorie normal.
- fiecare pacient ar trebui daca este posibil sa consulte un centru specializat in EB. Acolo
ingrijirea multidisciplinara poate fi coordonata si pot fi elaborate planuri de tratamente pe termen
lung de catre clinicieni experimentati care pot sa se adreseze la multiplele probleme care apar la
diferite organe. De exemplu un dentist care vede un copil cu EB este coplesit; un dentist care
vede 10 copii cu EB pe saptamina este un expert.
Terpaia topica
- evitarea traumei, ingrijirea meticuloasa a pielii.
- veziculele trebuie intepate, sparte si dezinfectate, ranile curatate, si pielea hidratata cu o lotiune
usor de intins.
- antibiotice locale trebuie folosite doar pentru infectii secundare in timp ce steroizi locali trebuie
rezervati pentru dermatitele secundare.
- pansamente cu materiale neaderente, cum ar fi bandaje acoperite cu silicon, tifon impregnat cu
grasime si pansamente tubulare.
Leocoplastul/bandaje adezive nu trebuie niciodata folosite la pacientii cu EB.
Terapie sistemica:
- NU exista terapie sistematica. Multiple studii au aratat ca, corticosteroizi sistemici si fenitiona
nu sunt eficienti.
- retinoizii, vitamina E si antibioticele-esec cand au fost incercate pe un grup mai mare de
pacienti.
- utilizarea de antihistaminice pentru a ajuta la controlul pruritului i de a reduce numrul de
vezicule auto-infectate este rezonabila.
Tratament chirurgical:
Chirurgi specializati in chirurgia mainii cu experienta in EB pot fi foarte folositori in mentinerea
functionarii degetelor in EBD severa generalizata. O alta procedura folositoare este dilatarea
esofagului. Probabilitatea recidivei dupa ambele proceduri este extrem de mare asa ca ar putea fi
nevoie de interventii repetate. Planificarea individuala este necesara. Implantarea unei
gastrostomii poate fi benefica in cazul pacientilorr cu stenoza esofagiana, deoarece este o
modalitate usoara de a restabili statusul nutriional.
Recomandari aditionale:
Terape fizica: - contracturile din cauza cicatricilor pot fi evitate sau semnificativ imbunatatite cu
terapie fizica precisa pentru a ajuta la meninerea flexibilitii articulatiilor.
- eficacitatea terapiei fizice in reducerea riscului deformri manusei de box n DEB severa
generalizata este neclar.
Dieta:
O dieta adecvata si echilibrata este factorul cheie in sustinerea pacientilor cu EB. Leziunile
dureroase ale mucoasei interfera foarte mult cu consumul de alimente asa ca multi pacienti sunt
subponderali si anemici. O diet de consisten moale sau plcut la gust, dar bogat in calorii

6
vitamine, minerale si fibre nu numai c va asigura c pacientul va menine o stare general bun,
dar va ajuta, de asemenea, la vindecarea rnilor.
Ajutor psiho-social:
Acesti pacienti si familiile lor de multe ori au nevoie de suport psiho-social ++
Consiliere genetica si diagnostic prenatal:
Tuturor familiilor ar trebui sa li se ofere consigliere genetica din partea unui genetician. Odata ce
diagnosticul exact si mutatia a fost determinata, modul de motenire pote fi identificat i riscul
pentru urmatori frai poate fi evaluat. Aceasta informatie este extrem de bine venita pentru cele
mai multe familii pentru ca elimina un element de incertitudine si permite planificarea. In plus,
cele mai severe forme de EB pot fi identificate prin biopsie de viloziti coriale in saptamana 10-
12 de sarcina.